Notes bij Vraagstukken psychisch functioneren (2013-2014)

Bevat aantekeningen van de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2013-2014

HC 1 – Inleiding

Psychiatrische stoornissen komen heel vaak voor, namelijk wel 1:4. Als we daarbij stilstaan, dan is dat gigantisch. De life-time prevalentie is daarmee heel erg hoog. 30-40% van de mensen maakt ooit een psychiatrische stoornis door. Een angststoornis krijgt ongeveer 20% en 15-20% een depressie. Dit betekent ook dat elke arts heel veel patiënten met een psychiatrische stoornis zal tegenkomen. Patiënten met een appendicitis zonder psychiatrische stoornis hebben kans op complicaties (25%), maar als de patiënt schizofrenie heeft, is er een drie keer hogere kans op complicaties.

Erfelijkheid bij psychiatrische stoornissen is hoog, maar wisselend. De erfelijke component van verschillende stoornissen is anders: psychose is bijvoorbeeld meer erfelijk dan angststoornissen. Hieruit blijkt dat als men belast is met ‘slechte genen’, het gaat om kwetsbaarheid, want niet iedereen waarvan een ouder een psychiatrische stoornis heeft krijgt het ook. De andere component is de omgeving. Omgevingsinteracties zijn heel belangrijk.

De symptomen van depressie zijn te vinden in het DSM classificatie systeem. Nu werkt men nog met de DSM-IV in Nederland, maar in Amerika is al de SM-V. Hij is al in Nederlandse vertaling, maar we werken nu met de DSM-IV.

Het brein heeft ongeveer 86 miljard neuronen, maar het kunnen er ook meer zijn. Het brein is ontzettend belangrijk en het gebruikt 20% van het zuurstof van het hele lichaam. Er gebeurt heel veel en men weet er relatief weinig over. Met functionele MRI’s weet men intussen dat er in heel veel hersengebieden heel veel functionele en structurele veranderingen optreden bij psychiatrische stoornissen, dus er is een steeds moeilijker onderscheid tussen neurologie en psychiatrie

Ontregeling endocriene systemen: stress. Er gebeurt van alles onder invloed van stress, zoals bij de HPA-as met cortisol. Deze as is bij veel mensen met depressie ontregeld. Ook zijn er veel veranderingen op neurotransmitter niveau.

Stigma: het is veel makkelijker om tegen de buitenwereld te zeggen dat je een gebroken been hebt met gips, dan om te zeggen dat je een depressie of psychose hebt. Mensen voelen zich gestigmatiseerd en dat worden ze vaak ook. Het kan veel narigheid geven voor iemand. Er is een vicieuze cirkel, waardoor iemand zich steeds slechter voelt en dat kan de stoornis in stand houden. Het is frappant, want de overheid speelt er ook een rol in. Minister Schippers wil de eigen bijdrage in de GGZ wegdoen, maar dit is raar, want dan zou je als je Parkinson hebt niks hoeven te betalen, maar bij een depressie wel alles zelf moeten betalen. Dit is niet te doen.

Hoe ga je om met patiënten met bijzondere karaktertrekken? Hoe zou je het vinden om iemand te zien die heel erg verward/agressief/boos is? Daar moet je een manier voor vinden en het is goed om te weten hoe je er zelf tegen aan kijkt. Wat ook kan gebeuren is dat je iemand prednison geeft, maar dan wordt hij/zij twee dagen later manisch. Dat kan een direct effect zijn van psychofarmaca. Het hanteren van tegenoverdracht is onderdeel van professioneel gedrag.

Het psychiatrisch onderzoek gaat om: eerste indrukken, cognitieve functies, affectieve functies en conatieve functies. Wat vaak gezegd wordt, is dat psychiatrie vaag is. Dit is de manier om afwijkingen in psychische functies vast te stellen. Het is een manier van objectiveren. Het is heel belangrijk om ook de diagnose te kunnen stellen.

Algemene manier van klinisch redeneren:

• Klinische presentatie: anamnese, psychiatrisch onderzoek, psychiatrische VG.

• DD: belangrijkste klachten en symptomen, DD, werkdiagnose, syndroom diagnose, structurele analyse, DSM-IV classificatie.

• Diagnostisch actieplan

• Behandelplan volgens 6-step

Als je dit toepast op psychiatrie, dan is het hetzelfde als bij een internist, alleen zit er een psychiatrisch onderzoek bij. Wat ook anders is, is dat er meer wordt gekeken (structurele analyse) naar alle factoren die een rol kunnen spelen: biologisch, psychologisch en sociaal. Uiteindelijk krijgt men dan een diagnose en die kan binnen de DSM geclassificeerd worden. Eerst moet de arts kijken of er nog aanvullende informatie nodig is en dan kan je een behandeling instellen. Het gaat uit van een kwetsbaarheidsmodel: genen, stressoren, etc. Uiteindelijk kan het zijn dat zo veel dingen opeen stapelen dat het over een grens gaat en dat er symptomen ontstaan. Als dat zo is, dan kan men de symptomen onderscheiden in cognitief, affectief en conatief. Dat leidt tot syndroom diagnoses. Syndromen zijn psychotische stoornissen, cognitieve stoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen. Dan is er een structurele analyse met predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren. Als je dat helemaal rond hebt, dan kan je komen tot een DSM classificatie.

HC 2 – Inleiding Kinderpsychiatrie

Als een kind 5-6 jaar is, dan is het niet raar als een kind bijvoorbeeld nog een beetje druk is. Als een kind echter net zulk gedrag vertoont als het 10 jaar is, dan wordt er meer aandacht aan besteed. Wat is er bijzonder aan kinder en jeugd psychiatrie (KJ-psychiatrie)? Het is een aandachtsgebied in de volledige psychiatrie. Er is een grote overlap in de verschillende stoornissen. In DSM-IV was er een aparte sectie met stoornissen voor de kindertijd en dat onderscheid is er in de DSM-V niet meer. Het is zo dat sommige stoornissen heel specifiek zijn voor kinderen en jeugd, zoals separatie angststoornissen (kinderen die heel angstig zijn als ze gescheiden worden van hun ouders). Ook afhankelijk zijn van ouders is specifiek voor de kindertijd.

Wat maakt KJ verder zo bijzonder? Ontwikkeling: wat is de normale ontwikkeling en deze ontwikkeling verandert in de tijd, want wat op de ene leeftijd normaal is, is op andere leeftijd abnormaal. Verder gaat het om het systeem, dus een groep/omgeving waarin een kind verblijft. Ten slotte is er een derde aspect en dat is juridisch, omdat kinderen minderjarig zijn.

Wat is specifiek aan de ontwikkeling? Functioneren is leeftijdsspecifiek. Functioneren of disfunctioneren is het kernpunt in het hebben van een stoornis. Dus iemand heeft niet een stoornis ‘omdat hij druk is’, maar als hij ‘hyperactief is en disfunctioneel is op bijv. school of thuis’. Bij kinderen is het standaard zo dat de therapeut met het kind zit en ook met de ouders. Iets dat op latere leeftijd afwijkend is, kan op vroege leeftijd normaal zijn en dat gaat om heel veel, zoals obsessie om op zebrapaden te lopen (dwangmatigheid). Heel veel mensen hebben op de puberleeftijd tics en die gaan vaak over, maar als ze lang duren en gaan storen dan is het een probleem. De maturatie/ontwikkeling is niet lineair en gaat niet van minder naar meer; er is een variatie in. Wat ook specifiek is, is de heterotypische continuïteit. Dat wil zeggen dat een stoornis soms van aard kan veranderen: kinderen die vroeger een depressie hebben gehad, kunnen later een gedragsstoornis hebben. De stoornis is dus wel continue, maar verandert van aard.

Ontwikkeling en agressie: het is normaal dat een baby uitbarst en zijn nagels ergens in zet, omdat hij het ergens niet mee eens is. Als een kind ouder is, komt er ook nog agressie voor. Dat is heel normaal. Als het blijft duren en kinderen op 5-6 jarige leeftijd ook nog plots woede uitbarstingen hebben, dan is het een probleem. Dat heeft te maken met de hersenontwikkeling. We weten dat kinderen vooral de lage hersenen, zoals de amygdala, hebben en daar zijn impulsen. Er is dus onmiddellijke activatie, dus emoties overheersen. Omdat de voorste hersenen nog minder ontwikkeld zijn, zijn de basale impulsen te weinig overheerst.

Als de puberteit komt, dan is er sprake van discontinue ontwikkeling. Tijdens de adolescentie is men veel meer beloningsgericht en men gaat veel meer op de korte termijn denken en het risico op de lange termijn ontkennen. Dan komt er een periode van egocentrisch zijn, met overschatting van begrip en impulsie. Hierna is er een tijdelijke toename van leeftijdsspecifieke problemen. Bij meisjes zijn dit angst en depressie en bij jongens van toename gedragsproblemen en drukte. Dit kan allemaal lange tijd blijven bestaan en het kan ook weer overgaan. Het heeft dus te maken met discontinuïteit bij de puberteit. Ook dat kan men zien in de hersenontwikkeling. Wat zien we? Er is toename van geheugen (stijgende lijn) en bij sociaal redenering juist een dalende activiteit. Dus adolescentie maakt sterk (beter leren) en zwakker (minder in staat sociaal te redeneren). Adolescenten zijn dus impulsieve, sociaal beperkte leermachines.

Ook is het systeem belangrijk: de ouders zijn belangrijk, zowel in diagnostiek als in behandeling. Hoe jonger een kind is, hoe meer belang men hecht aan de ouders. In het kader van diagnostiek gaat men observeren. In de diagnostiek komt men het meeste te weten van de ouders en vooral van de moeder, want die moet vertellen hoe de ontwikkeling is geweest. Naarmate een kind ouder wordt, komt er ook in zijn/haar gedrag een periode dat men steeds meer in staat is met hem/haar te krijgen, dus krijgt het kind zelf een rol in de diagnostiek.

Symptomen hebben vaak ook een betekenis in een systeem. Dus een ziektebeeld moet men nooit op zichzelf zien. De symptomen ontstaan niet door het systeem, maar het kan wel zo zijn dat het systeem niet goed functioneert. Ook kan het soms zijn dat kinderen symptomen ontwikkelen als ouders steeds ruzie maken. In andere gevallen kan het zijn dat de moeder veel meer last heeft van drukte van het kind, omdat ze eigen problemen heeft. Diagnoses hebben dus heel vaak een betekenis binnen het systeem en daarom mag men een kind nooit op zichzelf zien. Het is het geheel met de ouders erbij. Ook anderen zijn van belang naast het gezin, zoals school (vaak een andere visie op ontwikkeling en leren en opvoeding) en vanaf de puberteit is er groeiende invloed van leeftijdsgenoten. De leeftijdsgenoten nemen dan de rol van de ouders bij wijze van over. Die rol van leeftijdsgenoten is veel sterker dan men ooit dacht, dat is ook uit hersenonderzoek gebleken. Als we pubers een spel laten spelen, waarbij ze risico’s inschatten, dan zien we dat jong adolescenten alleen net zo goed in staat zijn als volwassenen om risico’s in te schatten. Als ze het spel spelen met leeftijdsgenoten, dan zien we dat ze veel minder in staat zijn om risico’s in te schatten. Dus er is grote invloed van leeftijdsgenoten. Het kan echter ook positief zijn: jongeren kunnen veel meer van elkaar leren.

Juridisch

Dat is van belang als arts ten opzichte van kinderen, ook op somatisch domein. Tot 18 jaar staat een kind onder voogdij. De WGBO is er met betrekking tot informatiedelen. Tot 12 jaar toestemming door ouders. 12-16 jaar: ouders én kinderen toestemming. Vanaf 16 jaar: beslist het kind zelf. Daarnaast is er een specifieke wetgeving: adolescentenstrafrecht (straf + pedagogisch). Dit is uitgebreid voor jongeren tot 23 jaar en het is anders dan strafrecht voor volwassene. Het is niet alleen beoogd om jongeren vast te zetten, want het heeft ook een pedagogische ondertoon en het heeft daarmee ook als doel om de jongeren te heropvoeden en terug op het goede spoor te brengen. Civielrecht is er ook voor bescherming van jongeren, dus voor als ze mishandeld/misbruikt worden.

Het is gebleken dat ernstige psychiatrie vaak heel vroeg begint. Men weet uit onderzoek dat van alle volwassenen die een ernstige stoornis ontwikkelen, ongeveer 80% voor het 18^e jaar al een stoornis had. Vroeg identificeren is dus van belang. Vooral ADHD en dergelijke komen voor bij jongeren onder de 18. In hetzelfde onderzoek bleek iets over heterotypische continuïteit. Van iedereen die ooit een angststoornis heeft gehad op jonge leeftijd, heeft het grootste deel later een angststoornis, maar ook kan het op oude leeftijd ontwikkelen zonder dat het er vroeger was. Als er op vroege leeftijd een gedragsstoornis is, dan heeft een groot deel later ook een angststoornis. Mensen die een angststoornis hadden en later blijven hebben: homotypische continuïteit. En gedragsstoornissen naar angst is heterotypisch. Dat is heel erg van belang, ook in het opvolgen van mensen.

In de KJ-psychiatrie zijn er drie groepen stoornissen:

• Internaliserend: problemen op affectief-emotioneel vlak. Depressie, angststoornis, eetstoornis; naar intern gericht.

• Externaliserend: problemen op gedragsmatig vlak (waar buitenwereld last van heeft). ODD, gedragsstoornis, ADHD.

• Ontwikkelingsstoornis: problemen op sociaal vlak en/of in het denken. Dat is bijvoorbeeld autisme. Er zijn kinderen die helemaal onder een stolp leven, maar ook kinderen die nog wel naar anderen toekomen maar wel sociaal gestoord zijn.

Van belang is dat iemand niet een stoornis heeft, alleen maar door symptomen te hebben. Mensen zeggen vaak dat ze vroeger ADHD hadden, maar dat dit nooit is vastgesteld. Dit klopt vaak niet. Het is pas een stoornis als het aanleiding geeft tot disfunctioneren. Dit kan zijn op het vlak van school, familie of sociaal. Daarbij zijn er specifieke criteria voor een bepaalde stoornis in de DSM. Bijvoorbeeld: ADHD is geen stoornis door drukte of minder concentreren, maar wel als een kind minder goede resultaten heeft en niet in staat is vriendjes te maken. Dat is van belang, ook in het kader van de discussie over DSM. De classificatie is vooral voor communicatie. Voor behandeling is veel meer nodig. ADHD op zich zegt weinig. Het zegt: iemand scoort hoog op een selectie van de 18 symptomen waardoor disfunctioneren. Welke symptomen het zijn, kan heel wisselend zijn. Behandeling is niet per definitie nodig. Interactie is belangrijker dan de individuele aanwezigheid van risicofactoren.

Beschrijvende diagnostiek is essentieel: op basis van een mix van symptomen en andere symptomen of kenmerken, bijv. IQ of agressie. De ene ADHD’er is de andere niet. Ook omgeving is van belang: hoe gaan ouders ermee om etc.? Behandeling is op basis van de balans van risico’s en beschermende factoren.

Diagnostiek wordt gedaan bij meerdere informanten en met behulp van meerdere technieken. Het gaat nooit op basis van één enkele lijst. De diagnostiek start gezamenlijk met een kind-ouder intake gesprek. Dit is erg van belang in verband met de vertrouwensrelatie. Voor kinderen is het ook spannend. In dit gesprek worden verwachtingen gedeeld, wordt duidelijkheid over het verloop gegeven en wordt gepraat over geheimhouding. Waar gaat alles naartoe? Wat komen ouders wel en niet te weten van wat het kind vertelt? Men gaat dus van intake tot diagnostiek en het eindigt gezamenlijk met advies, ongeacht de leeftijd van het kind.

Kinderen krijgen pas vragenlijsten vanaf ongeveer 10 jaar. Daarvoor kan men ze alleen spelend observeren (gedrag, controle, samenspel etc.). Een kind ontkent vaak de problemen, voor hen is er vaak helemaal niks aan de hand; alles gaat goed en wel en ze willen er niks van weten. Een kind kan zich in een één op één situatie anders presenteren, vergeleken met in een groep. Dat is van belang als er bij de huisarts een kind komt. Een dergelijke situatie is voor drukke kinderen heel boeiend. Het is voor hen allemaal nieuw en interessant en de meest drukke ADHD’er kan zich dan heel rustig houden. Kinderen denken vaak op de korte termijn en dus geven ze vaak ook heel sociaal wenselijke antwoorden.

Ouders zijn essentieel, want die leven en praten met het kind en observeren het kind. Ze kunnen bijvoorbeeld ook dingen opnemen, in plaats van alleen vertellen. Ouders weten ook veel niet van het kind, zoals emoties. Dus men moet zich bewust zijn, dat ouders dingen vaak ook niet weten. Gedrag weten ze vaak wel. Wat ze zelf vertellen over de emoties van het kind, wordt beïnvloed door eigen emoties/problemen. Er is vaak een verschil in kijk tussen moeder en vader en dit kan soms heel extreem zijn. Soms is er een correlatie van 0,3-0,4 met het kind. Dat is best wel weinig. Dus ouders hebben vaak een heel andere kijk op kinderen. Moeders hebben vaak veel meer last van drukte van kinderen. Kinderen presenteren zich ook heel anders, zoals heel rustig bij vader en veel drukker bij moeder.

Leerkrachten zijn ook van belang, want die kunnen informatie geven over het leervermogen, de taakgerichtheid en de sociale omgang. Ook zij zien heel veel niet en ze zijn vaak blind voor emoties van kinderen. Ze zijn blij als kinderen rustig zijn. Ze trekken vooral aan de bel bij gedragsproblemen. Ervaring van leerkrachten is vaak een bepalende factor. Leerkrachten die werken met zeer moeilijk opvoedbare kinderen zijn het gewend om dit soort kinderen te zien. Zij observeren veel minder gedragsproblemen.

Ten slotte is de verwijzer een informant. Dit is meestal een huisarts of een andere selectie. Zij formuleren het probleem en de verwachting. Daarnaast hebben zij kennis van voorgeschiedenis, verloop, context gegevens en somatische condities.

De diagnostiek gaat dus met behulp van meerdere informanten, het is ontwikkelingsspecifiek en er zijn meerdere technieken.

Ontwikkelingsspecifiek betekent dat men nagaat wat normaal en afwijkend is in elke leeftijdsfase. Men probeert het verloop van groei en ontwikkeling in kaart te brengen en men gaat na wat nu leeftijdsadequaat is.

Er zijn meerdere technieken, zoals vragenlijsten, interviews, observaties, testen en somatisch onderzoek. Het gaat dus allemaal op basis van verschillende instrumenten. Bij een gevoel van pluis/niet pluis: goed diagnostisch observeren. KJ-psychiatrische stoornissen kan men niet vaststellen in een kwartier. Men moet veel informatie hebben van verschillende informanten en op basis van verschillende vragenlijsten. Er is geen enkele test die 100% diagnostisch is, ook niet voor concentratie. Er is verder geen enkele somatische test voor kinderpsychiatrische stoornissen.

Het verloop begint bij het 1^e gesprek, bij voorkeur met ouders en kind. Dan probeert men het probleem te definiëren. Daarna komt het psychiatrisch onderzoek van het kind. Hierna is de ontwikkelingsanamnese en de heteroanamnese met de ouders. Er kunnen dan bijkomende onderzoeken gedaan worden en er wordt afgesloten met een gezamenlijk adviesgesprek (BHO).

HC 3 – Veroudering en de Psyche

Psychiatrie kom je tegen in elk specialisme waar je gaat werken. Psychiatrische aandoeningen bevinden zich in het brein.

In 2040 is het aantal ouderen van ouder dan 65 bijna een kwart van de bevolking. Dat is heel veel. Vanaf het 65^e levensjaar is er een toenemend vrouwen overschot. In 2010 was ongeveer 15% van de totale populatie ouder dan 65. De demografische druk gaat over het aantal mensen dat eigenlijk niet meer productief is, dus vanaf ongeveer 65 jaar zijn mensen niet meer productief. Van de 100 mensen kunnen er 65 niet werken. Het overige percentage moet zorgen voor die 65%. In 2040 loopt dit op naar 88%, dus 12% moet zorgen voor die 88%. De leeftijdsopbouw verandert in de loop van de jaren. Vroeger was het een piramide, want men overleed heel snel, omdat er weinig behandelopties waren. In onze tijd is het aantal behandel opties heel groot en heel duur, dus men moet gaan kiezen wie wel en niet behandeld wordt en waarom. We zitten nu in een ‘ui-vorm’, wat komt door een babyboom. Uiteindelijk zal het in 2050 een blok worden.

Ouderen zijn een specifieke doelgroep. Men moet complex kunnen denken bij ouderen. Er is verlies van werk, gezondheid (top drie van beperkende ziekten bij ouderen bestaat uit: gewrichtsziektes, HVZ en psychiatrische ziektes), zintuigen (gehoor, visus etc.) en cognitie (veel mensen verliezen vanaf hun 70^e de cognitieve functies). Er is ook verlies ervaringen doordat mensen overlijden, zoals partner, geliefden, vrienden, familie en binnen sociaal netwerk. Ongeveer 50% van de vrouwen van 65+ heeft haar partner verloren. Van de mannen boven de 65 is 15% zijn partner verloren. Eenzaamheid is een voorspellende factor voor ziekte en comorbiditeit in het algemeen. Er is daarnaast verlies van mobiliteit en van autonomie. Verlies van autonomie is bijvoorbeeld dat men zichzelf niet meer kan aankleden, niet meer zelf naar het toilet kan gaan etc. Dit is heel ingrijpend en heeft effect op de psyche.

Als je het hebt over veroudering, dan heb je het over achteruitgang. Somatische ziektes komen veel voor; kanker staat op nummer 4. De vele ziektes maken dat ouderen veel medicatie nodig hebben: polyfarmacie. Het is een samenspel tussen lichamelijke aandoeningen en de effecten van medicatie. Er zijn cognitieve functiestoornissen en hierdoor komen trauma’s ook terug. Dit kan leiden tot lichamelijk klachten of een posttraumatische stress stoornis. Ook als ouderen gaan dementeren, komen oude trauma’s weer boven. Verder zijn er zintuigstoornissen, functionele beperkingen in mobiliteit en ADL, lange levensgeschiedenis en 3^e/4^e levensfaseproblemen (hoe ga je de laatste fase van je leven invullen), waaronder vereenzaming.

Veroudering is endogeen en exogeen. Genen, levensstijl en omgevingsfactoren bepalen niet alleen hoe oud we worden, maar ook hoe we oud worden. Psychiatrische aandoeningen zijn een resultaat van aanleg versus omgeving. Bij HVZ is dat ook zo, want als je genetisch kwetsbaar bent en je zit de hele dag op de bank te roken en vet te eten, dan verhoog je zelf de kans op een infarct. Bij psychiatrische aandoeningen is het verhaal hetzelfde. Als je ouder wordt, krijg je kleinere hersenen: neuronen worden kleiner en het aantal dendrieten en verbindingen tussen neuronen neemt af. Volume neemt toe en de herseninhoud neemt af. Hersengewicht wordt lager door atrofie. Veroudering in de hersenen kan vasculair zijn, door witte stof afwijkingen, of amyloïde plaques (eiwitneerslagen).

Als je ouder wordt, hoe gaat het dan met psyche? Ouderen hebben meer moeite met overzicht en planning. Het geheugen blijft stabiel, maar is wel minder gedetailleerd. De (reactie)snelheid en het actief gebruik van het werkgeheugen daalt. De persoonlijkheid blijft waarschijnlijk tamelijk stabiel, met wat toename van introversie en rigiditeit. De persoonlijkheid is de manier waarop je zelf omgaat met jezelf en de omgeving. Borderline is ineffectief omgaan met jezelf. Er zijn coping stijlen: meer passieve coping (afstand nemen, positieve herinterpretatie en acceptatie). Bij jongeren is er actieve coping, dus de situatie willen veranderen, confronteren en steun zoeken bij anderen.

Ouderen en psychiatrische stoornissen

Ouderenpsychiatrie houdt zich bezig met alle psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd van 65 jaar of ouder, ongeacht de leeftijd waarop de psychiatrische stoornis is ontstaan en ongeacht de etiologie. Het kan ook zijn dat een vrouw komt die haar heup heeft gebroken en al haar hele leven al in behandeling is voor schizofrenie. Ze is af en aan opgenomen geweest in psychiatrische ziekenhuizen vanaf haar 25^e. Gebeurde vaak dat ze medicatie niet nam, etc. Ze heeft dus een zwaar leven. Ze zit dan op een chronische afdeling met ouderen met psychiatrische stoornissen. Ze valt, breekt haar heup en ze komt in het ziekenhuis. De chirurg roept dan direct de psychiater erbij.

Psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd ontwikkelen volgens het biopsychosociaal model. Of een psychiatrische stoornis ontstaat, is afhankelijk van psychopathologie gedurende het leven eraan voorafgaand. Ook is het afhankelijk van belangrijke risicofactoren en beschermende factoren (resilience) voor psychopathologie op oudere leeftijd. Een heteroanamnese kan gedaan worden als de patiënt zelf niet meer weet of hij/zij behandeld is tijdens het leven etc. Dus heeft ze bijvoorbeeld medicatie gebruikt voor depressie o.i.d. Wat zijn beschermende factoren? Gezond eten, uitgebreid sociaal netwerk, etc.

Bij ouderen is er achteruitgang van regelsystemen & psychopathologie. Cardiovasculaire achteruitgang is logisch, want vaten slibben dicht en dan gaat er minder zuurstof naar hart en hersenen. Mensen die een CVA meemaken, hebben meer kans op het krijgen van een depressie. De HPA-as is het stress systeem dat een organisme laat functioneren in zijn omgeving. Als er gevaar is, moet er een reactie komen. Eerst is er amygdala adrenaline release en daardoor kan men alert en gefocust met een moeilijke situatie omgaan. Als mensen niet van de stress situatie kunnen bijkomen en dus constant in stress situatie zijn, dan neemt het cortisol het over. Dit is het chronische stress hormoon. Mensen die chronisch blootstaan aan stress krijgen dus een hoog cortisol. Dat heeft allerlei bijwerkingen, zoals depressie en aan de huid. Het stress systeem wordt minder alert. Er zijn negatieve effecten op hersencellen en de vraag is hoe je het in balans houdt en hoe je gezond oud wordt.

De top vier van psychiatrische stoornissen bij ouderen bestaat uit:

1. Depressie

2. Dementie

3. Apathie: mensen zitten de hele dag in een stoel en het ‘zal allemaal wel’.

4. Delier

Twee A’s bij kinderen: autisme en ADHD.

Als iemand depressief is, dan gaat het niet alleen om labuitslagen, maar het gaat er ook om wat de patiënt met de arts doet. Dus de arts moet registeren wat een patiënt met hem/haar doet. Hoe vaak komt depressie voor bij ouderen? Dit is lastig te zeggen. Ongeveer 25% heeft risico op een depressie. Het gaat via vragenlijsten, maar die kunnen verschillen en men kan ook kijken naar momenten van depressie, maar er zit prevalentie verschil in. Waarom is het zo moeilijk om bij ouderen de diagnose ‘depressie’ te stellen? Depressieve verschijnselen worden beschouwd als een onvermijdelijk gevolg van ‘oud zijn’ en alle verliezen. Depressieve verschijnselen worden toegeschreven aan comorbide somatische ziekten; welke ziekte moet je uitsluiten? Schildklieraandoeningen. Depressieve verschijnselen worden ‘overheerst’ door lichamelijke klachten en symptomen. Het onderscheid met rouw en cognitieve achteruitgang kan moeilijk zijn.

Er zijn criteria voor de diagnose depressie. Men moet in elk geval één van de twee volgende kernsymptomen hebben: depressieve stemming of vermindering van interesse of plezierbeleving. Daarnaast zijn er zeven aanvullende kenmerken: verandering in gewicht of eetlust, verandering in slaappatroon, agitatie of remming, moeheid of verlies van energie (moeilijk bij ouderen, want kan ook komen door andere factoren), gevoelens van waardeloosheid of inadequate schuldgevoelens (ik heb niks gedaan, voor niemand heb ik waarde etc.), besluiteloosheid of concentratieprobleem, doodsgedachten of suïcidaliteit. Men moet bij een patiënt altijd vragen naar suïcidaliteit: ‘bent u soms zo somber, dat u denkt van mij hoeft het niet meer’? De stemming is het meest beroerd in de ochtend, want mensen zien als een berg op tegen de dag.

Risicofactoren voor een depressie op oudere leeftijd zijn verlies van een partner, afgenomen ADL, alleen zijn met herinneringen, depressie in de voorgeschiedenis of een somatische ziekte.

Wat zijn de gevolgen van een depressiespectrum bij ouderen?:

• Afgenomen dagelijks functioneren

• Verminderd cognitief functioneren

• Lagere kwaliteit van leven

• Meer somatische comorbiditeit

• Meer gezondheidszorggebruik

• Hogere morbiditeit en mortaliteit

HC 4 – Diagnose en classificatie in de psychiatrie

Er zit bij een diagnose in de psychiatrie altijd een zekere mate van onzekerheid omheen. Er zijn drie verschillende diagnoses:

• De klinische diagnose: gaat vooral om de validiteit. Er wordt veel moeite gestopt in het volledig krijgen van het verhaal. Dit is de belangrijkste diagnose vorm.

• De research diagnose: gaat voornamelijk om de betrouwbaarheid. Als er diagnostische variatie in zit, dan hoeft dit voor onderzoek niet heel erg te zijn.

• DBC diagnose: gaat om de vraag of het geld dat wordt uitgegeven, goed besteed wordt. Oftewel: is een behandeling geïndiceerd en werkt het ook? Het gaat om kosten-baten.

Het begint bij de symptomen, met behulp waarvan men bij een syndroomdiagnose komt. Van daar gaat men naar een structuurdiagnose. Classificatie gaat voornamelijk op basis van de syndroomdiagnose. Dit is over het algemeen de werkwijze. Dit is niet anders dan in andere disciplines. Bij psychiatrie houdt men zich bezig met stoornissen van de geest. Het begint met de klinische presentatie en men begint dan met de anamnese, het psychiatrisch onderzoek, de voorgeschiedenis en overige gegevens. Dus de psychiater begint met het verzamelen van informatie. Daarna wordt de informatie geordend en dat wordt samengevat in de syndroom diagnose. Daar komt achtergrond informatie bij: wat is belangrijk bij het ontstaan van deze syndroomdiagnose? Dan komt men tot een structuurdiagnose en een classificatie. Dan is het ordenen van informatie klaar en kan het aangewezen zijn om aanvullend onderzoek te doen. Dit doet men in psychiatrie veel minder dan in andere disciplines. In de psychiatrie maakt men er zelfs bijna geen gebruik van, maar in onderzoek wel (FMRI: veel te zien aan het brein). Het is duidelijk dat er markers zijn, maar de klinische diagnostische betekenis (specificiteit en sensitiviteit om diagnose te stellen) is laag. Wat men wel doet is komen tot een behandelplan met behulp van een 6-step.

Waar gaan de symptomen om? Het gaat dan om cognitieve, affectieve en conatieve symptomen. Cognitief: denken en kennende functies. Affectief: voelen, de stemming, de emoties. Conatief: psychomotoriek, motivatie en gedrag. Ook zijn er nog lichamelijke symptomen.

Symptomen bij depressie:

• Sombere stemming: affectief

• Verlies van interesse of plezier (anhedonie): affectief

• Gewichtsverlies/toename: lichamelijk

• Slapeloosheid/overmatig slapen: lichamelijk

• Agitatie of remming: conatief

• Moeheid/verlies van energie: lichamelijk

• Waardeloosheid/schuld: cognitief

• Concentratie/besluiteloosheid: cognitief

• Gedachten aan dood: cognitief/conatief

De syndroomdiagnose kan zijn: stemmingsstoornis, depressieve stoornis, bipolaire stoornis, manische stoornis etc. Manische personen zijn altijd opgewekt en het komt in episoden.

De hoofdgroepen van psychiatrische syndromen zijn:

• Cognitieve stoornissen: dementie

• Psychotische stoornissen: schizofrenie

• Stemmingsstoornissen: depressie

• Angst- en dwangstoornissen: paniekstoornis

• Stress- en aanpassingsstoornissen: PTSS

• Somatoforme stoornissen: conversie (uit zich vooral in lichamelijke verschijnselen die van neurologische aard zijn)

• Conatieve stoornissen: verslavingen

• Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen: antisociale persoonlijkheidsstoornissen

Deze psychiatrische stoornissen hebben een hiërarchie. Het is nooit helemaal duidelijk waarom dit de volgorde is. Bovenaan staan lichamelijke ziektes, want bij cognitief is het heel duidelijk dat het een ziekte van het brein is, en helemaal onderaan bij de persoonlijkheidsstoornissen is het niet duidelijk dat het vanuit het brein komt.

Als iemand met een depressieve stoornis onder een FMRI ligt en men geeft een taak waarbij de frontale gebieden actief moeten worden, dan blijven ze inactief. Er is geen verschil in morfologie. Dus in zekere zin is de hiërarchie gebaseerd op lichamelijk of niet lichamelijk, maar dit klopt niet helemaal. Een angststoornis kan ontstaan vanuit een cognitieve stoornis. Wat je in de hiërarchie ziet, is dat als er symptomen zijn die hogerop in de hiërarchie geplaatst kunnen worden, dan plaats je ze liever hoger dan lager. Op die manier heeft de hiërarchie met de diagnostiek te maken. Ook voor behandeling: men behandelt eerder hoger dan lager.

Andere verdeling is tussen organisch en functioneel. Bij organische stoornissen ga je er vanuit dat er iets aanwijsbaar mis is in het brein en bij functioneel is er dysfunctie van het brein, maar die kan je niet aanwijzen. Dus het is geen beschadiging aan het brein. Cognitief is organisch. Psychotisch: organisch en functioneel. Vaak wordt een psychotische aandoening gezien als functioneel, maar juist bij een psychotische aandoening ziet men soms ook organische afwijkingen, zoals bij een hersentumor. Bij de andere aandoeningen is het minder frequent, maar kan het ook. Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen zijn organisch en functioneel. Het kan zijn dat iemand een ongeluk krijgt en hersenletsel oploopt, waardoor het planningsvermogen en de zelfverzorging verminderen.

De laatste indeling is naar psychotisch of neurotisch. Dit is een vrij oude indeling. Neurose wordt bijna niet meer gebruikt. Stemmingsstoornissen horen klassiek bij neurotisch, maar er zijn geregeld ook psychotische symptomen. Bij een psychotische stoornis is er een gestoorde realiteitsbeleving. Een neurotische stoornis heeft dat niet. Het is echter niet altijd zo zwart-wit.

Vanuit de syndroomdiagnose wil men naar een structuurdiagnose. Wat men gaat doen is gedachte toevoegen over etiologie en over hoe het komt. Men gaat kijken naar predisponerende factoren (maken kwetsbaar om stoornis te krijgen), luxerend (spelen rol bij begin stoornis) en onderhoudende factoren (stoornis herstelt daardoor niet). Niet zelden zijn luxerende factoren ook onderhoudende factoren als ze nog steeds een rol spelen. De factoren kunnen gezocht worden in de neurobiologische factoren (lichamelijke kant) en de psychosociale factoren. Men denkt in de psychiatrie steeds na over biologische, psychologische en sociale factoren: biopsychosociaal model. Er zijn ook etiologische factoren, zoals dat mensen worden geboren met een zekere aanleg. Men gaat ervan uit dat genetische factoren er een rol bij spelen en temperament. Dit is kwetsbaarheid en weerbaarheid. Je wordt ermee geboren en het maakt je kwetsbaar of weerbaar voor dingen die in het leven gebeuren. Vervolgens gaat iemand zijn levenspad in en maakt van alles mee. Het kan gaan om gebeurtenissen die van psychologische, sociale of lichamelijke aard zijn. Wat men weet van het brein is dat leereffecten het hele leven worden meegenomen. Dus er is een leergeschiedenis: conditionering en beschadiging. Iedereen heeft een leergeschiedenis, zoals de taal die men spreekt. En dan is er als laatste de omgeving, waar men nú in zit en men nú meemaakt. Die heeft invloed op hoe iemand zich voelt en hoe iemand de wereld ervaart.

Een andere indeling is naar stabiele factoren. Dan gaat het om kwetsbaarheid en veerkracht. Dit zijn allerlei factoren die in de voorgeschiedenis van iemand een rol spelen, zoals trauma, lage SES etc. Het kan ook gaan om factoren die nu nog steeds een rol spelen en die onveranderlijk zijn. Predisponerende factoren zijn vaak onveranderlijk. Het is een gegeven waarmee iemand aankomt op het moment dat de stoornis begint. De factoren liggen allemaal in het biopsychosociaal model.

De dynamische factoren zijn de veranderlijke factoren, zoals een lichamelijke ziekte, gebeurtenis, trauma, etc. Trauma in de jeugd is een stabiele kwetsbaarheidsfactor.

Een voorbeeld van een structuurdiagnose bij een depressieve stoornis:

• Kwetsbaarheid: depressie in de familie (neurobiologisch), emotionele verwaarlozing (psychologisch/sociaal)

• Luxerend: verkoudheid (neurobiologisch) en problemen op werk (psychologisch/sociaal)

• Onderhoudend: problemen op werk (psychologisch/sociaal)

De classificatie gaat op basis van de DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4^th edition. Er is een wereldwijd classificatie system en dat is de ICD-10. De patiënt heeft klachten en verschijnselen die niet in een vakje passen. Om het in een classificatie onder te brengen wil men het wel in een vakje onderbrengen en dat is het verschil tussen diagnostiek en classificatie. Dus wat doet men? Na een patiënt gesproken te hebben en de symptomen verzameld te hebben, komt men tot een syndroom diagnose, structuurdiagnose, prognose en behandeling. De syndroomdiagnose kan worden ingedeeld in een classificatie systeem. Het boek staat vol met criteria om te kunnen vaststellen in welk hokje een diagnose onderverdeeld kan worden. Elke ziekte heeft in de classificatie een nummertje en dat is voornamelijk bedoeld voor administratief doel. Er worden vijf assen onderscheiden. Op as 1 syndroomdiagnose (komen en gaan), met uitzondering van persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke beperkingen, want die horen bij as 2 (eigenschap die men permanent heeft). Op as 3 zijn de lichamelijke aandoeningen die van belang zijn voor psychiatrische diagnostiek. Op as 4 de psychosociale problematiek. Op as 5 de mate van beperkingen, zoals de Global Assessment of Functioning (GAF) en deze loopt van 0-100.

Er is heel veel kritiek geweest op de DSM-V. Het idee bestond dat de psychiatrie erop uit was om iedereen ziek te maken en als men nog niet ziek was, dan zou er nog wel iets bedacht worden. Dat was de teleur van de discussie. Dit is ook wel zo als men kijkt naar de symptomen, want iedereen heeft wel 1 of 2 symptomen. Als je iedereen gaat vragen naar symptomen, dan ontstaat er een staafdiagram waarin mensen gemiddeld 3 klachten hebben. Dit geldt voor alle klachten die men in lichamelijke of psychische sfeer kan vaststellen. Er is een zekere verdeling in de populatie en de symptomen komen in een zekere frequentie voor. In alle verdelingen is er niet ergens een blokje voor de stoornis. Dus je zou een verdeling willen hebben van de normale populatie zonder ziekte en dan zou je een verdeling willen van de patiënten, maar dat is nooit het geval. De vraag is waar het afkappunt komt, dus vanaf waar is het een ziekte? Als een stoornis ernstiger en duidelijker wordt, dan kan ook duidelijker de diagnose gesteld worden, maar er is ook een grijs gebied tussen wel of geen diagnose. De classificatie was niet bedoeld om op basis daarvan een syndroomdiagnose te stellen, maar dat is wel wat er nu steeds meer gebeurt.

Dus wat je moet leren is een systematiek van kijken. Daarnaast gebruikt men ook ervaring. Het afvinken van symptomen is geen diagnostiek.

Ontwikkelingen:

• Meer in stadia bekijken: voorgeschiedenis, duur

• Gradaties van ernst: specifieke symptomen, ernst, mate van dysfunctie

• Profilering: subtypering

• Context betrekken: gebeurtenissen, ken de patiënt.

HC 5 – Psychologische mechanismen en psychopathologie

Wat is psychopathogenese? Het is een proces tussen de oorzaak en het ontstaan van ziekte. Als we kijken naar de psychiatrie, dan zijn er een aantal indelingen. Het gaat over lichaam en geest. Lichaam: substraat hersenen, neurobiologie, objectief, verklaren, ziekte, fysiopathogenese en farmacotherapie. Geest: functies (psyche), psychologie, subjectief, begrijpen, lijden, psychopathogenese en psychotherapie.

Er zijn verschillende modellen van psychopathogenese:

1. Stress-kwetsbaarheidsmodel

2. Psychoanalytische model

3. Leertheoretische model

4. Cognitieve model

5. Systeemtheoretische model

Stress-kwetsbaarheidsmodel

Als er heel veel stress is, dan neemt de draaglast toe. Datgene wat uit evenwicht tot symptomatologie leidt, is dat de draaglast groter wordt dan de draagkracht. Dat is een dynamisch fenomeen en uiteindelijk leidt het tot syndroompathologie. Een voorbeeld is cannabis en psychosen. Sommige gebruikers van cannabis zijn vatbaarder voor psychosen dan anderen. Hoe komt dat? Onder andere door omgeving en door genen. Een ander voorbeeld is schizofrenie en migratie. Men vindt een verhoogde incidentie van schizofrenie bij 1^e en 2^e generatie migranten. Omgevingsfactoren spelen een rol, maar men weet nog niet precies welke. Er zijn allerlei interacties tussen de genetische kwetsbaarheid en de omgeving. Die interactie leidt uiteindelijk tot bepaalde psychopathologie. Wat zijn voorbeelden van levensgebeurtenissen die leiden tot draaglast? Verliefd worden, afgewezen worden, op kamers gaan, gaan studeren, veranderen van baan, etc.

Psychoanalytisch model

Dit gaat over psychodynamische modellen. Psychoanalyse is begonnen bij Sigmund Freud. Binnen de psychiatrie was de psychoanalyse één van de voornaamste referentiekaders voor het ontstaan van de DSM, in begin van 20^e eeuw tot jaren 70. Psychoanalytische gedachten binnen de psychiatrie spelen nog steeds een rol, maar dan niet zo zeer met betrekking tot ziektebeelden, maar wel als het gaat om hoe moet men kijken naar een patiënt om de patiënt te begrijpen. Uitgangspunten zijn:

1. Theorie en praktijk gebaseerd op klinische ervaring en theorievorming.

2. Onbewuste processen zijn bepalend voor bewust denken en voelen. Dus als mensen keuzes maken in het leven, dan zijn dat nooit alleen maar rationele keuzes.

3. Richt zich primair op de subjectieve beleving.

4. Het psychisch functioneren is het resultaat van een genetische predispositie en een leergeschiedenis.

5. “het kind is de vader van de man” – datgene wat je als kind geleerd hebt, neem je weer mee en het wordt je identiteit.

Overdracht: de patiënt zal in een relatie tot de dokter bepaald gedrag vertonen wat hij geleerd heeft, bijvoorbeeld in een relatie met significante anderen, zoals ouders of leerkrachten. Deze patronen van gedragen zie je terug in interactie met de dokter. Dat is een centraal begrip in de psychoanalyse. Omgekeerd ook: voor een arts is het makkelijker om naar bepaalde patiënten te luisteren in vergelijking met andere patiënten. Dat is tegenoverdracht. Als je op een professionele manier wilt werken, dan leer je zicht krijgen op de interactie tussen jou en patiënt en op overdrachtsfenomenen. Je kijkt ook vooral naar tegenoverdrachtsrelaties: wat zijn nu jouw reacties en hoe uit zich dit in je gedrag en wat roept dit aan emoties op.

Er zijn verschillende psychoanalytische modellen:

• Freud en ego-psychologen:

  • Topografisch gezichtspunt

  • Trauma versus conflict theorie

  • Structureel gezichtspunt

• Post-freudianen:

  • Object relatie psychologie

  • Zelfpsychologie

  • Hechtingstheorie

Psychoanalyse heeft nog andere uitgangspunten:

• De mens streeft ernaar zich optimaal te voelen

  • Coping (bewust)

    • Externe en/of interne locus of control

    • Praktisch en/of emotioneel

  • Afweermechanismen (automatisch, onbewust) die helpen om het leven draaglijk te maken.

    • Primitief, neurotisch, adaptief

    • Er zijn heel veel verschillende afweermechanismen, zoals loochenen, projectie, passief agressief, acting-out, fantasie, dissociatie, verplaatsing, isolatie, reactieformatie, uitstellen, sublimatie en altruïsme. Mensen zijn in staat om situaties te hendelen.

• De mens is een relationeel wezen. Eerdere ervaringen werken door in relaties met anderen: overdracht en tegenoverdracht.

Topografische gezichtspunt

Hierbij gaat het om het psychisch leven van de mens als terrein waarop emotionele conflicten worden uitgevochten. Dit is geheel of gedeeltelijk onbewust. Er zijn drie instanties, namelijk het superego (idealen, normen en waarden), het id (wensen, verlangens en motieven met passende emoties) en het ego (bemiddelaar).

Men heeft afweermechanismen en die zijn te onderscheiden in drie categorieën, namelijk adaptief (beheersen, anticiperen, sublimeren, humor), neurotisch (verdringen, onderdekken door tegendeel, ongedaan maken, isoleren van affect, rationaliseren en verschuiven) en primitief (ageren, splitsen, idealiseren, devalueren, ontkennen, passieve agressiviteit, projecteren, projectieve identificatie en externalisatie). Met die afweermechanismen moet men wat kunnen. Stel er is een patiënt die heel angstig is en de arts vraagt de patiënt in de spreekkamer om te vertellen wat er aan de hand is. Er komt dan een verhaal waarin wordt uitgelegd waar de patiënt bang voor is, zodat je als behandelaar er nauwelijks tussenkomt. Die afweer is dan dat de patiënt heel veel praat om zijn angst te verberen. Als de patiënt even stil is, dan denkt hij dat de angst weer gaat toenemen. Er is een conflict driehoek. Waarom zal de angst toenemen? Omdat de patiënt misschien bang is dat de dokter niet goed naar hem luistert, omdat hij bang is door de mand te vallen, of omdat hij bang is dat er iets mis gaat. Allerlei gevoelens gaan dan een rol spelen. Er zijn relaties die zich herhalen in contact met de dokter. Het kan zijn dat een patiënt behoefte heeft aan het krijgen van erkenning, omdat hij dat nooit gekregen heeft. Behandeling is dat de patiënt zich bewust wordt van zijn afweer, toestaat dat hij angstig wordt en zich bewust wordt van zijn verlangen om erkenning te krijgen.

Hechtingstheorie

Hierbij horen de proeven van Harry Harlow. Conclusies waren dat men een natuurlijke tendens heeft tot het zoeken van nabijheid en veiligheid, dit is primair. Voor een normale ontwikkeling zijn goede affectieve banden met moeder, vader, andere ouderen en leeftijdsgenoten van groot belang. Één van de onderzoeken was met apen en deze apen werden in een kooi verwaarloosd. Het bleek dat de apen liever wel elektrische prikkels kregen dan niet, omdat er dan nog beter contact was met een object.

Er zijn verschillende hechtingsstijlen, namelijk veilig gehecht en onveilig gehecht. Als iemand veilig gehecht is, dan is er een positief zelfbeeld, men durft zich kwetsbaar op te stellen, er is vertrouwen in de anderen en er is vermogen te reflecteren over het eigen gemoedsleven. Als iemand onveilig gehecht is, dan is men gepreoccupeerd (negatief zelfbeeld, claimend, opdringerig), vermijdend (geen intieme relatie, negatief objectbeeld) en gedesorganiseerd.

Object-relatie theorie

Gevoelens spelen een centrale rol bij het ontwikkelen van gedrag en cognitie. Veronderstel dat men een kleine baby heeft, van een paar maanden oud. Wat voelt dit kind? Het kind voelt zich veilig of niet veilig. Dat gevoel refereert aan het object (moeder/vader) en moeder/vader kan reageren door te praten o.i.d. Het kind kan zich dan verdrietig voelen etc. Er bestaat al een primitief beeld tussen gevoel, affect en een cognitie over zichzelf (goed of slecht) en over de ander. In de gehele ontwikkeling die men doorgaat, incorporeert men representaties van jezelf en van anderen op basis van affect. Affecten bepalen uiteindelijk de onbewuste motieven. Er is dus niet altijd psychopathologie door trauma of driftconflict, maar ook door affectieve verwaarlozing (passieve traumatisering).

Behaviorisme/Leertheoretisch model

Er kwam een reactie in de jaren ‘70, omdat gezegd werd dat de psychoanalyse heel suggestief was en alles kon ermee verklaard worden en het is niet te falsificeren. Als reactie kwam het behaviorisme. Pavlov maakt hier deel van uit. Uitgangspunten zijn:

• De mens is een machine die aan wetmatigheden is onderworpen.

• Gedrag en deviant gedrag zijn aangeleerd.

• Gaat om objectief waarneembaar gedrag.

• Gaat over input en output.

• Black box.

• Dier experimenteel onderzoek.

• Conditioneren

  • Klassiek of respondent: hond wordt voedsel aangeboden en hij gaat kwijlen. Bij het laten horen van een bel gebeurt er niks. Wat men daarna doet is een neutrale stimulus (bel) koppelen aan voedsel. Als dit een aantal keer gebeurd is, dan is na conditionering alleen de bel genoeg om het kwijlen op te wekken. Dus bij het herhaald aanbieden van een ongeconditioneerde stimulus met een neutrale stimulus, ontstaat er een geconditioneerde stimulus met reactie. Bij het herhaald aanbieden van CS zonder UCS kan extinctie ontstaan, maar het aangeleerde verband verdwijnt niet geheel. Bij eenmalig hernieuwde combinatie van UCS en CS is er opnieuw opflakkeren van symptomen.

  • Operant. Belonen werkt beter dan straffen en intermitterend belonen (straffen) werkt beter dan continue belonen. Een stimulus wordt gemakkelijker een geconditioneerde stimulus, wanneer die contingent op het gedrag wordt gegeven.

• De hond van Pavlov

Cognitieve model/Cognitivisme

Het heeft te maken met bepaalde overtuigingen en een bepaalde manier van denken. Uitgangspunten van cognitieve therapie zijn:

• Theorie en praktijk gebaseerd op klinische ervaring en empirisch onderzoek.

• Overtuigingen van beslissende invloed op gedrag en emoties.

• Richt zich primair op maladaptieve denkpatronen.

• Psychopathologie wordt in ieder geval onderhouden door maladaptieve denkpatronen.

Het model van cognitieve therapie is: basale veronderstellingen (disfunctioneel) - informatie verwerking (vertekening) - automatische gedachten (denkfouten) - emotionele of gedragsproblemen. Wat zijn de vier basale emoties? Angst (gevaar), verdriet (verlies), woede (onrecht) en blijheid (winst).

Systeemtheoretisch model

Dit is causaal: als er wordt gevraagd hoe laat het is, dan kan men op meerdere manieren reageren. Iemand kan zeggen ‘5 voor 12’, of ‘het college heeft lang genoeg geduurd’, etc. De verschillende reacties op de vraag kunnen ondergebracht worden in categorieën: kind, volwassene of ouder. Men kan in interactie met de patiënt ook nauwkeurig bekijken wat er gebeurt. Het systeemtheoretisch model gaat erom dat de mens functioneert in allerlei systemen. Systemen kunnen een doorslaggevende rol spelen bij het genereren van stressoren. Symptomen kunnen een circulair proces op gang brengen.

Er zijn wetten van de communicatie: parallelle transacties gaan oneindig door; kruis transacties verstoren het doorgaan; in meervoudige transacties wordt de afloop bepaald door het psychologische niveau.

HC 6 – Serotonerge en noradrenerge systemen

De serotonerge en noradrenerge systemen spelen een hele belangrijke rol in het ontstaan van angst en depressie. Emotie en stemming zijn belangrijke aspecten van het mens zijn. De neurotransmitters spelen een belangrijke rol bij het kleuren van die emoties. Noradrenaline heeft enkele stimulerende functies en is nauw verwant aan de functie in de rest van het lichaam: stimulerend. Het heeft in het CZS allerlei functies die ermee samenhangen: gevoel van energie, interesse en waakzaamheid. Serotonine is meer betrokken bij het bewaken van de interne homeostase. Het heeft lichamelijke en geestelijke aspecten. Het is meer een hormoon dat betrokken is bij een gevoel van tevredenheid. Dat heeft het ook in de rest van het lichaam, war het betrokken is bij voedselverwerking en bloedstroom veranderingen. Dopamine is een hormoon dat heel sterk betrokken is bij onze plicht naar buiten en naar binnen. Het zorgt voor een beloningsgevoel, plezier en motivatie. Alle drie de neurotransmitters spelen een belangrijke rol bij cognitie, stemming en emotie. Serotonine en dopamine zorgen ook nog voor andere dingen: slaap, seksualiteit, eetlust en agressie. Noradrenaline en dopamine zorgen voor het sturen van de motivatie.

Al die verschillende functies zijn moeilijk te reguleren door drie simpele neurotransmitters. Er zit een systeem tussen: receptoren die voornamelijk voor serotonine bestaan en in mindere mate voor dopamine en noradrenaline. Er zijn allerlei serotonine receptoren, die allemaal verschillende functies hebben. Doordat de receptoren op verschillende plekken van de hersenen zitten, kunnen ze betrokken zijn bij verschillende functies. Door medicamenten op een subtype te richten, kan een heel specifieke functie beïnvloed worden. De specificiteit voor de subtypes is heel moeilijk te bereiken, dus er is ook altijd wel effect op andere types receptor, wat zorgt voor bijwerkingen.

Ondanks het enorme belang van de neurotransmitters, worden ze maar op heel weinig plekken geproduceerd. Noradrenaline wordt voor 80-90% geproduceerd in de locus coeruleus, die aan de bovenkant van de hersenstam zit. Daar zitten ongeveer 100.000 cellen en die produceren noradrenaline in de hersenen. Het gaat via uitlopers van zenuwcellen en dan is er projectie naar andere delen van de hersenen, vooral heel sterk naar de frontale gebieden. Serotonine wordt voor 80-90% geproduceerd in de raphe kernen (de bovenste). De onderste raphe kernen spelen een rol bij pijn. Er zijn ongeveer 80.000-90.000 cellen, die serotonine produceren voor de hersenen. Ze hebben invloed via uitlopers. Door het netwerk van vertakkingen heeft het heel veel verschillende functies.

Depressie

Bij depressie is er een verminderde activiteit van monoaminerge neurotransmitter systemen. Dit is een belangrijk aspect van depressie. Een verminderde activiteit van noradrenaline geeft effecten, zoals verlaagde energie, interesse en motivatie. Ook is er minder beweging. Bij een serotonine tekort: libido verlies, agressie, verlaagde impuls regulatie en constipatie.

De verschillende hersengebieden waar de noradrenerge en serotonerge projecties naartoe gaan, zijn bijvoorbeeld allerlei diepere, basale gebieden (amygdala, waar bijvoorbeeld allerlei stemmingsaspecten worden gereguleerd), hersenstam, hypothalamus (vitale functies, slaapstoornissen, eetlust), prefrontale gebieden (waar cognitieve stoornissen samen hangen met depressie) en cerebellum. Bij elk van deze gebieden kan men subtypes met receptoren kunnen zien. Symptomen die optreden zijn: een depressieve stemming, concentratie problemen, psychomotorische retardatie, agitatie, insomnia of hypersomnia, schuldgevoel, gedachten aan de dood, verlies van eetlust, gewichtsverlies of –toename en een verlies van plezier. Alles bij elkaar is een depressie.

Waarom is de activiteit van de noradrenerge neuronen verminderd? Dit blijkt uit een afname van serotonine uit de synapsspleet. Andere aanwijzingen zijn upregulatie van postsynaptische receptoren en presynaptische autoregulatoren. Ook zijn er chronische postreceptor veranderingen. In hoeverre de veranderingen primair of secundair zijn, is nog niet helemaal duidelijk. Voorbeelden van chronische postreceptor veranderingen zijn in regulatie- en groeifactoren, neuro-endocriene veranderingen (ACTH, AVP), neuro-immunologische veranderingen, psychosociale veranderingen, coping en cognitie. Het is een complex geheel, want hoe alles aan elkaar gekoppeld is, weet men niet zo goed.

Er zijn farmacologische mechanismen ter verhoging van 5HT- en NA-activiteit bij depressie. Als mensen worden behandeld met serotonine en noradrenaline, dan worden ze in de loop van de tijd duidelijk wel beter. Hoe kan men de neurotransmitters verhogen? Hiervoor zijn verschillende farmacologische middelen. Wat kan men doen? Afgifte stimuleren (precursor geven: 5hydroxytiptamine), heropname remmen (belangrijkst, want normaal worden neurotransmitters heropgenomen door de synaps: recycling. Als dat wordt geremd, dan blijft er meer serotonine in de synapsspleet. Dit kan met TCAs [amitriptyline], SSRIs [citalopram] en SNRIs [venlafaxine]), blokkade presynaptische inhiberende autoreceptoren (inhibitie loop kan men doorbreken door de autoreceptoren te blokkeren. Dit kan door alfa-2-antagonisten [mirtazapine] en door 5HT1a-antagonisten [pindolol]) en het remmen van de afbraak (MAO-A-remmers: moclobemide).

XTC zorgt voor een acute verhoging van de afgifte van serotonine. Dan ziet men heel goed wat de effecten zijn van dat serotonerge systeem. Er is toename van allerlei aspecten die te maken hebben met stemming en emotie. Ook zorgt het voor een verhoogde afgifte van oxytocine. Het zijn hele sterke stimulansen. Het effect van XTC duurt heel kort. Na de plezierige gevoelens door XTC is er vaak een periode van stemmingsvervlakking en dit kan leiden tot depressie. Een acute dosis van een serotonine heropname remmer (SNRI) zorgt ervoor dat sombere gezichten als vrolijk gezien worden. De amygdala speelt een belangrijke rol bij stemming en emotie.

Behandeling van depressie met medicamenten:

1. Toename concentratie serotonine in synapsspleet;

2. Downregulatie postsynaptische effector receptoren (door chronische verhoging) en presynaptische autoreceptoren;

3. Normalisering chronische postreceptor veranderingen in 4-6 weken.

Bij een depressie is er voornamelijk een verlaagde activiteit van serotonine, met tot gevolg dat de balans gestoord is. Door de hoeveelheid serotonine te verhogen met een SSRI, komt de balans weer in evenwicht.

Wat zijn de belangrijkste antidepressiva? MAOI’s, SSRI’s, tricyclische antidepressiva (veel bijwerkingen, maar kunnen ook nuttig gebruikt worden) en NaSSAs/SNRIs. De bijwerkingen zijn vooral gevolgen van centrale (over)stimulatie door antidepressiva. Overstimulatie van NE geeft verwardheid en overstimulatie van 5HT geeft suïcidaliteit, hyperthermie en een verminderde ejaculatie. Kenmerken van antidepressiva zijn onder andere REM slaap reductie, diarree en misselijkheid.

Er zijn ook bijwerkingen die het gevolg zijn van perifere (over)stimulatie. Dit kan perifere noradrenerge symptomen geven, zoals hypertensie, orthostatische hypotensie en tachycardie. Perifere serotonerge symptomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, obstipatie/diarree en bloedingsneiging. Er zijn veel serotonine receptoren in de trombocyten en deze gebruiken dezelfde heropname transporter als hersencellen gebruiken.

Het serotonerg syndroom is een intoxicatie met centrale en autonome symptomen. De symptomen moeten samenvallen met introductie of dosisverhoging van serotonerge stof in de afgelopen 1-4 weken. Er moeten ten minste drie van de volgende verschijnselen aanwezig zijn: mentale veranderingen (verwardheid of hypomanie), agitatie, myoclonieën (spierschokjes), hyperreflexie, transpiratie, tremoren, rillen, coördinatiestoornissen/ataxie, hyperthermie en diarree. Verder moeten andere oorzaken zijn uitgesloten, zoals infectie, metabole ontregelingen, misbruik of onttrekking van verslavende middelen. Ten slotte moet het metabole neuroleptica syndroom zijn uitgesloten. Daarbij is er geen introductie of dosisverhoging van een dopamine-antagonist en geen CK-verhoging. Oorzaken zijn bijvoorbeeld auto-intoxicaties met antidepressiva, combinaties van serotonerge medicamenten en overstimulering van het systeem. Het is niet makkelijk te herkennen.

Angststoornissen

Bij angststoornissen is er verhoogde activiteit van monoaminerge neurotransmitter systemen. Er is een grote afleidbaarheid. Ook leidt het tot lusteloosheid. De serotonerge systemen leiden tot slapeloosheid. Dit samen leidt tot angst en prikkelbaarheid. De betrokken hersengebieden zorgen voor slaapstoornissen, verhoging van het stresshormoon, angst etc. De amygdala speelt een rol bij het ontstaan van onder andere angst.

Er zijn allerlei soorten angststoornissen. In de DSM-IV:

• Gegeneraliseerde angststoornis

• Paniekstoornis

• Sociale fobie (sociale angststoornis)

• Agorafobie (pleinvrees)

• Specifieke fobie

• Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis)

• Posttraumatische stressstoornis

Wat is de pathofysiologie van angststoornissen? Er kan een verhoogde noradrenerge activiteit zijn. Dan zijn er centrale verschijnselen, zoals onrust, concentratiestoornissen en slapeloosheid. Ook zijn er perifere verschijnselen, zoals hartkloppingen, bloeddrukverhoging, transpireren, diarree etc. Er kan ook een verhoogde serotonerge activiteit zijn (of verlaagd in gebieden betrokken bij de controle van angstreacties). De amygdala geeft dan angstgevoelens en de frontale cortex geeft preoccupatie etc.

Er zijn farmacologische mechanismen ter verlaging van monoaminerge activiteit bij angststoornissen:

1. Blokkade van postsynaptische noradrenaline receptoren met bètablokkers. Bètablokkers worden ook wel gebruikt door podium kunstenaars. Je krijgt een minder gejaagde hartslag en heeft ook heeft het centraal rustgevende effecten. Men kan bijvoorbeeld atenolol geven.

2. Stimulatie presynaptische inhiberende receptoren. Dit kan met behulp van alfa2-agonisten (clonide), 5HT1a-agonisten buspirone en 5HT-heropname-remmers (SSRIs en SNRIs).

3. GABa-erge middelen: benzodiazepines (lorazepam en alprazolam). Er zitten veel GABA receptoren op cellen die noradrenaline of serotonine produceren.

Al deze effecten treden snel op en een angststoornis kan men dus heel snel doorbreken, want men hoeft alleen maar de medicatie in voldoende hoge dosis te geven om verbetering van de angst te krijgen. Wel treedt het weer heel snel op. Een heropname remmer wordt vaak toegepast, maar dan worden mensen eerst alleen maar meer angstig. In het begin gaat het dus de verkeerde kant op. Wat men dan hoopt, is dat er tolerantie optreedt en dat gebeurt binnen een paar weken. Wat er eigenlijk gebeurt, is dat er bij angst een overmaat is van noradrenaline en serotonine. Door heropnameremmer (SS/NRI) is er downregulatie van de receptoren en dan herstelt het alsnog.

Samenvatting

Serotonine en noradrenaline zijn belangrijke neurotransmitters bij de regulatie van stemming, angst, cognitie en aandacht. Bij depressie is de activiteit van deze neurotransmitter systemen chronisch verlaagd. Antidepressiva leiden acuut tot verhoogde monoaminerge activiteit, waardoor het vermogen tot tevredenheid verbetert. Dit leidt op termijn tot remissie van depressie, gepaard met normalisering van chronische postreceptorveranderingen. Depressie herstelt niet als mensen alleen in hun flat blijven zitten met een SSRI. Er moet wel iets meer gebeuren. Bijwerkingen van antidepressiva hangen samen met (over)stimulatie van centrale en perifere monoaminerge systemen.

Bij angststoornissen is de activiteit van monoaminerge neurotransmittersystemen in de amygdala en frontale cortex verhoogd. Deze overmatige activiteit kan worden verminderd door remming van monoaminerge neuronen. Dit kan door stimulatie van noradrenerge auto-inhibitie remming van noradrenerge neuronen. Op langere termijn is adaptatie van serotonerge systemen waarschijnlijk noodzakelijk voor een chronisch anxiolytisch effect: coping, stress-responsen en SS/NRIs(downregulatie/adaptatie).

HC 7 – Dopaminerge systemen

Dopamine is een heel belangrijke neurotransmitter met twee gezichten: een mesocorticaal en mesolimbisch gezicht. Beide systemen kunnen overactief zijn, maar normaal houden ze elkaar in evenwicht. Bij schizofrenie is er een verminderde prefrontale activiteit en een verhoogde mesolimbische activiteit.

Er zijn veel dopaminerge systemen en allemaal hebben ze een aparte plek:

• Mesolimbisch (emotioneel circuit):

  • Hippocampaal deel: emotionele informatieverwerking. Is iets bekend, is iets vertrouwd?

  • Ventraal tegmentaal deel (nucleus accumbens): ‘wanting and liking’ en eetgedrag. Dit is het beloningscentrum.

• Bulbus olfactorius (emotioneel circuit): dit is een mini dopaminerg systeem. Bij de ziekte van Parkinson is dit één van de eerste systemen die zal afwijken. Patiënten verliezen namelijk als eerst hun reuk.

• Mesocorticaal (cognitief circuit): alles wat je waarneemt, krijgt een plaats op een ‘sorteertafel’. Op die tafel kan men allerlei dingen bijhouden:

  • Werkgeheugen, tijdsoriëntatie

  • Analyseren en beredeneren

  • ‘gedachtenbewegingen’

  • Initiatief en motivatie

• Nigrostriataal (motorisch circuit):

  • ‘ondersteunende’ motoriek – bewegingen worden op elkaar afgestemd als je gedachten ergens anders zijn.

  • Psychomotoriek – hierdoor kan je aan iemand zien hoe iemand zich voelt en je kan iemand op afstand herkennen aan beweging etc.

• Tuberoinfundibulair (neuro-endocrien circuit):

  • Onderdrukking prolactine afgifte – prolactine is een heel belangrijk hormoon voor de lactatie. Dit is een lichamelijke exponent van emotionele invloeden van dit systeem.

  • Metabole activiteit

• Area postrema in bodem van vierde ventrikel (neuro-endocrien circuit):

  • Braakcentrum – wordt gestimuleerd door dopaminerge activatie. Het ligt net buiten de bloed-hersenbarrière, dus als je iets gegeten hebt wat niet goed is voor de hersenen, dan komt het in dit gebied terecht en als het schadelijk is, leidt het tot een braakreflex via dopamine.

Wat gebeurt er nu als deze gebieden (over)stimulatie krijgen via dopamine?

• Mesolimbisch

  • Hippocampus: hallucinaties en wanen (uitingen van psychose en ‘positieve verschijnselen’ van schizofrenie). Wanen zijn dereationele waardering en erkenning. Als iemand bij alles wat hij ziet het idee heeft dat hij het al eerder gezien heeft en het dreigend is, terwijl het niet op ervaring berust, dan zit het op de grens van waan en hallucinatie.

  • Nucleus accumbens: lustgevoelens (drugs).

• Nigrostriataal: overtollige bewegingen en tics. De motoriek wordt dus overgestimuleerd. Dit noemt men dyskinesieën en het komt voor bij Parkinson.

• Area postrema: misselijkheid en braken. Deze kern wordt geactiveerd door drugs. Alle drugs geven activering van het beloningssysteem en daarom worden ze vaak gebruikt.

Wat gebeurt er nu bij dopaminerge remming?

• Mesolimbisch

  • Hippocampus: onverschilligheid

  • Nucleus accumbens: anhedonie. Dan levert niks meer plezier op.

• Bulbus olfactorius: anosmie. Men kan dan niet meer ruiken.

• Mesocorticaal: geheugenstoornissen (vooral in werkgeheugen), ongeorganiseerd redeneren, chaotisch denken en sociale isolatie. Dit zijn de negatieve verschijnselen van schizofrenie. Men kan geen patroon meer ontlenen aan de ‘sorteertafel’.

• Nigrostriataal: bewegingsarmoede en rigiditeit. Dit ziet men soms bij Parkinson.

• Tuberoinfundibulair: hyperprolactinemie, seks functie stoornissen en metabool syndroom.

Heel veel symptomen zijn kenmerkend voor Parkinson: onverschilligheid, anhedonie, anosmie, geheugenstoornissen, inflexibiliteit, traagheid, ongemotiveerdheid, bewegingsarmoede en rigiditeit. Verder kan men heel veel oplossen met neuroleptica, namelijk alles behalve de anosmie.

In de vroege kindertijd is er informatieverwerking via het mesolimbische systeem. De gyrus parahippocampalis herkent denken en geeft daar kleur aan, zodat de sensore associatieve cortex kan besluiten of iets veilig of bekend is. De prefrontale cortex heeft daar nauwelijks invloed op bij kinderen, want deze is dan nog niet goed ontwikkeld. Het komt pas laat in de ontwikkeling van het brein tot uiting. Vanaf de puberteit ontstaat er controle vanuit de prefrontale cortex en dat merkt men, want er is verhoging van het werkgeheugen, organisatie, logica etc. Dit wordt geassocieerd met volwassenheid. Ze zorgen voor prefrontale remming op diepere mesolimbische gebieden. Dit is zodat iets wat wordt waargenomen niet direct wordt geassocieerd met angst etc. Dit komt dus doordat de logica het overneemt. Ook vanuit andere gebieden is er invloed op de prefrontale cortex, zoals via neurotransmitters. Deze spelen een grote rol bij zowel de verklaring van effecten van drugs en medicamenten, als bij aanknopingspunten van medicamenten voor schizofrenie. Bij schizofrenie is er een verminderde prefrontale controle en daardoor is er mesolimbische ‘overinterpretatie’. Het submesolimbische deel is dan autonoom en het werkt zoals bij een kind, dus alles heeft te veel betekenis en alles kan bedreigend zijn. Dit leidt tot paranoïdie en psychose. De verminderde prefrontale controle leidt ook tot gestoord werkgeheugen, desorganisatie en chaotisch redeneren. Als men de dopamine activiteit van de mesolimbische gebieden gaat verminderen, dan heeft men weliswaar afname van hallucinaties, wanen en paranoïdie, maar er is ook afname van de prefrontale controle en deze is nodig om goed met sensorische waarnemingen om te kunnen gaan.

Schizofrenie is dus een stoornis in de informatie verwerking. Bij de werkgeheugen stoornissen en remming van de mesolimbische activiteit spelen farmacologische veranderingen een rol: toename 5HT2, afname NMDA en afname D2. Bij mesolimbische overactiviteit is er verhoging van D2 activiteit ter plaatse.

Hoe weten we deze dingen? Men heeft heel veel geleerd van psychomimetica. Deze medicijnen kunnen een verandering van sensorische waarneming veroorzaken, zoals met ketamine. Ketamine leidt tot levendige hallucinaties en verbetering van de stemming. Tegenwoordig wordt het gebruikt om depressie kortdurend te behandelen. Het is een NMDA receptor antagonist. Dit leidt tot verminderde prefrontale remming. Overstimulatie van D2 mesolimbisch gebeurt door 5HT2a agnosten (LSD, mescaline), dopaminerge afgifte stimulatoren (cocaïne, d-amfetamine, metamfetamines), dopaminerge heropnameremmers (d-amfetamine, metamfetamines) en dopamine-agonisten (Parkinson: dopamine-precursors en dopamine-agonisten).

De effecten van psychomimetica hebben geleid tot de ontwikkeling van antipsychotica, want deze medicijnen doen precies het tegenovergestelde. De belangrijke antipsychotica zijn nog steeds de D2 antagonisten. Klassiek zijn neuroleptica met een heel hoge affiniteit en dus blokkade van alle dopaminerge activiteit, leidend tot anhedonie, rigiditeit, metabool syndroom etc. Er zijn ook atypische antipsychotica (5HT2a-antagonisten) en die binden veel minder vast (lagere affiniteit). Als er endogeen dopamine wordt afgegeven, zoals bij een plezierige gebeurtenis, dan kan de dopamine antagonist van de receptor gehaald worden. Verder zijn er partiële D2-agonisten (aripiperazol) en deze probeert eigenlijk tussen de mesolimbische remming en de mesocorticale activiteit door te gaan. Het remt het mesolimbische systeem een beetje en stimuleert het mesocorticale systeem een beetje. Er is een sterke correlatie tussen affiniteit voor de D2 receptor en antipsychotische werking, onafhankelijk van of ze atypisch of klassiek zijn. Heel veel receptoren worden beïnvloed door de middelen en die bepalen de bijwerkingen van de middelen.

5HT2a activatie geeft indirect remming van de DA-afgifte. Alfa1 remming geeft orthostase

H1 remming geeft sedatie. M1 remming geeft geheugen vermindering, accommodatie stoornissen, droge mond, urine retentie en obstipatie. Daar kunnen mensen met chronische neuroleptica dus over klagen. Het is makkelijk op te lossen door ander neuroleptica te geven met een ander receptor profiel.

Bijwerkingen kunnen makkelijk verklaard worden, want het zijn de remmingen van de dopaminerge systemen. Waar veel mensen over klagen is onverschilligheid; niets is meer leuk. Bijwerkingen van neuroleptica zijn onder andere extrapiramidale bijwerkingen en toename van negatieve verschijnselen. Verder: libido verlies, impotentie en HVZ.

Acute extrapiramidale syndromen zijn parkinsonisme, tremoren, dystonieën en akathisie. Men kan de dosis van de antipsychotica verlagen, maar dan komt de psychose terug. Wel kan er steunbehandeling gegeven worden. Akathisie kan behandeld worden met bètablokkers.

Tardieve extrapiramidale syndromen treden pas na jaren op en komen dus voor bij mensen die chronisch voor psychose of schizofrenie worden behandeld. Ze kunnen ook voorkomen bij mensen die stoppen met de medicatie. Wat ontstaat er? Tardieve dyskinesie (na weken/jaren of na stoppen/verlagen).

Maligne neuroleptica syndroom, oftewel maligne hyperthermie. De symptomen moeten samenvallen met dopamine onttrekking in de afgelopen 1-4 weken: start/dosis verhoging van dopamine antagonist bij schizofrenie of stop/dosis verlaging van dopamine agonist bij Parkinson. Er kan spierschade optreden en er is spierrigiditeit. Verder is er hyperthermie. Men moet het CK aanvragen, want dat is een spier enzym dat bij deze aandoening sterk verhoogd is. Er moeten ten minste vijf van de volgende bijkomende criteria aanwezig zijn: mentale veranderingen (verwardheid, sedatie), tachycardie, hypertensie of hypotensie, transpiratie of speekselvloed, tremoren, incontinentie, verhoging CK of urine myoglobine, leukocytose of metabole acidose. Andere oorzaken moeten zijn uitgesloten, zoals infecties, metabole ontregelingen en misbruik/onttrekking van verslavende middelen. De behandeling bestaat uit spierverslappers.

WG 1 – Inleiding, diagnose en classificatie

Objectivering van de klacht is het zorgen dat iets wat je waarneemt, zekerder wordt door het aan de patiënt te vragen. Bij het psychiatrisch onderzoek bestaat een groot deel uit de anamnese en daarna komt de conclusie. Tijdens de anamnese doet men het psychiatrisch onderzoek. Daarmee gaat men zo objectief mogelijk beschrijven wat je hebt gezien. Vaak wordt er begonnen met ‘we zagen…’. Wat men verder inschat is of de patiënt er jonger/ouder uitziet dan zijn/haar kalenderleeftijd (subjectief), hoe de verzorging is, hoe het contact is (wil iemand wel of geen hand geven?). Deze punten kunnen allemaal iets zeggen over de ziekte. Als iemand manisch ontremd is, dan kunnen deze personen heel joviaal zijn. Iemand kan ook juist heel somber zijn en dan is er een hele andere eerste indruk. Via de status mentalis wordt de patiënt beschreven: cognitief, affectief en conatief. Men begint met het bewustzijn, want als het bewustzijn heel laag is, dan wordt het moeilijk om iets over affectie etc. te zeggen. Er moet een trias van oriëntatie zijn: tijd, plaats en persoon.

Gestoorde waarneming uit zich in hallucinaties. Er is een onderscheid tussen waarneming en denken. Een stoornis in de waarneming is een hallucinatie: een stoornis die te maken heeft met zintuigen (horen, zien, ruiken etc.). Een stoornis in denken kan zijn wat betreft vorm en inhoud. Bij een stoornis in de vorm, moet men letten op hoe iemand spreekt. Spreekt iemand snel (versnelde vorm), is er geen touw aan vast te knopen (incoherent) of geeft de patiënt antwoord op een volstrekt andere vraag (tangentieel)? Bij een stoornis in de inhoud gaat het om preoccupaties (de patiënt kan een bepaald onderwerp niet loslaten en komt steeds terug bij dit onderwerp) en wanen (solide overtuiging waarbij iemand, ondanks bewijs van het tegendeel, niet vanaf te brengen is). Als het denken beschreven is, gaat men door naar de cognitie. Daarna naar de affectieve functies. De stemming is het ‘klimaat’ en het affect is het ‘weer’. Dus de stemming is de grote lijn: kan wel ineens omslaan, alleen dan slaat het niet weer ineens om. Het affect is hoe iemand reageert op blij/slecht nieuws. Dit schommelt dus veel meer.

Als er een normaal modulerend affect is, dan reageert iemand zoals verwacht op iets wat er wordt gezegd. Als het niet moduleert, dan is er een vlak affect. Er is dan geen verandering in het affect, ook als er dingen worden verteld die juist vrolijk of verdrietig zijn. Het kan ook heel labiel zijn, dus een heel sterke modulatie: het ene moment is iemand in tranen van het lachen en daarna heel verdrietig. De stemming kan normaal, verhoogd (eufoor) of verlaagd (dysfoor) zijn. Na de affectieve functies komen de conatieve functies, waarbij het gaat om psychomotoriek, gedrag en motivatie. Wat men bijvoorbeeld kan opschrijven, is dat iemand geremd is, nauwelijks beweegt en verstreken gelaatstrekken heeft. Vanuit het psychiatrisch onderzoek komt er een stuk tekst, wat elke psychiater kan begrijpen. Na de anamnese en het psychiatrisch onderzoek maakt de arts een beschrijvende diagnose. Hierin wordt vermeld wie het betreft, wat de VG is en alle andere factoren die een rol hebben gespeeld.

Het bewustzijn kan onder andere helder, slaperig of comateus zijn. Als iemand een nihilistische waan heeft, dan denkt hij/zij bijvoorbeeld dat hij/zij dood is.

Bij manische decompensatie gaat iemand manisch gekleed, heeft joviaal contact (hand op knie dokter) en praat heel snel en veel. De aandacht is te trekken, maar niet te behouden. De patiënt springt van de hak op de tak (incoherent) en is verhoogd associatief (niet onnavolgbaar, maar er zijn heel veel snelle associaties) en de dokter komt er bijna niet tussen. Deze mensen voelen zich ‘on top of the world’ en daarom willen ze vaak geen behandeling, want ze voelen zich beter dan ooit. De stemming is eufoor, maar kan heel snel en makkelijk omslaan naar geagiteerd of dysfoor (bijvoorbeeld als de arts het woord wil). Mensen kunnen zich in één dag ten gronde richten, doordat ze bijvoorbeeld een bedrijf opzetten of veel geld uitgeven in hun eufore stemming

Er is altijd een eerste episode van een manie, maar het kan ineens erger worden en dan gaan de alarmbellen rinkelen. Een medicijn is lithium, een stemmingsstabilisator. De stemming moet niet te ver naar boven en niet te ver naar beneden kunnen wiebelen. De mensen kunnen voor hun gevoel niet meer echt voelen en ze krijgen een ‘brievenbus’ visus (doordat ze de ‘on top of the world’ ervaring hebben gehad). Heel veel patiënten staken hun lithium en dan schieten ze peracuut weer in de manie. Bij het staken van lithium, schieten ze vaak terug in een manie, die wordt gevolgd door een depressieve episode. Lithium is geen garantie om niet terug te vallen. Er zijn bepaalde genetische factoren, die iemand gevoelig maken en vaak is er dan een cascade aan gebeurtenissen.

Een vlak affect bestaat vooral bij een normale of een dysfore stemming, maar bijna nooit bij een eufore stemming. Het gaat erom wat de persoon beschrijft en of je dat ook waarneemt.

Een voorbeeld van een paranoïde waan of een achtervolgingswaan is het idee dat de CIA achter iemand aan zit. Grootheidwaan is bijvoorbeeld het denken dat iedereen naar je luistert en doet wat je zegt (goed of slecht). Bij dergelijke patiënten moet benadrukt worden dat de patiënt in het ziekenhuis is en dat de artsen willen helpen en de patiënt willen verzorgen. Ze moeten het vertrouwen van de patiënt winnen. Verder moet men vragen wat er aan de hand is en wat er is gebeurd. Vaak wordt de patiënt daarna op de afdeling geobserveerd om meer informatie te winnen over zijn/haar psychose. Hierna wordt medicatie gegeven, waarbij wordt gezegd dat de patiënt er minder angstig door zal zijn en er minder mee bezig zal zijn.

WG 2 – Psychologische mechanismen

Er zijn twee stromen van behandeling:

• Cognitieve gedragstheorie: begonnen met Pavlov.

  • Stimulus - Respons (eten - kwijlen). Hierbij is er een ongeconditioneerde stimulus. Het is een reactie, waar men niks aan kan doen. Als er tussen stimulus en respons een andere stimulus wordt toegevoegd, zoals een belletje, dan zal er na verloop van tijd ook alleen na een belletje een respons zijn (kwijlen). Dan is er een geconditioneerde stimulus. Dit is klassiek conditioneren.

  • Operante conditionering: dit heeft te maken met beloning en straffen.

  • Het hele idee van stimulus en respons heeft iets ertussen: het organisme. In het organisme vinden allerlei processen plaats. Bij CGT is er dus een stimulus en er is een respons. Wat er tussenin gebeurt, dat zijn de cognities. De cognities wil je zo aanpassen, dat de respons anders wordt. CGT grijpt dus terug op het pavloviaanse denken.

• Psychoanalytische theorie: begonnen met Freud.

  • Baby’s die geboren worden, hebben alleen nog maar het id: driftmatige verlangens, zoals voedsel, aanraking; dit is allemaal heel erg op jezelf gericht.

  • Na verloop van tijd ontwikkelt zich het ego, dat is wie je zelf bent. Dit gaat om welke beslissingen je daarin neemt. Je kunt bijvoorbeeld de acute wens om iets te eten uitstellen. In het ego wordt er onderhandeld tussen het id en het superego.

  • Tussen 6-10 jaar (en daarna) ontwikkelt het superego. Dit zijn de wensen en verlangens van onze omgeving, moraliteit, hoe moet je je gedragen, etc. Je gaat je gedragen zoals het sociaal aanvaardbaar is.

  • Het superego bevindt zich in drie lagen: onderbewustzijn, bewustzijn en bovenbewustzijn. Het ego bevindt zich in het bovenbewuste en het bewuste, terwijl het id zich in het onderbewuste bevindt. Id is datgene, wat ons door het leven drijft. Ieder mens gebruikt afweermechanismen om dat wat te pijnlijk is, onder water te houden. Binnen de afweer zijn er verschillende niveaus van volwassenheid. Een volwassen afweer is anticiperen of humor. Een onvolwassen vorm van afweer, is de massieve ontkenning, terwijl iets heel evident is. Afweermechanismen: adaptief, neurotisch en primitief.

Bij posttraumatisch stress syndroom in de acute situatie, dus als de patiënt heel angstig is, dan geeft men een benzodiazepine. Dit zijn medicijnen die eindigen op –pam. Ze mogen nooit voor meer dan 3 weken achter elkaar voorgeschreven worden, want ze zijn verslavend en er treedt gewenning op. Na drie weken moet er daarom ook een tijd van drie weken niet behandeld worden met benzodiazepine.

EMDR en cognitieve gedragstherapie zijn behandelingen van een posttraumatische stress stoornis. Bij EMDR ga je op zoek naar het pijnlijkste moment van het trauma. Dat moet de patiënt zo gedetailleerd mogelijk vertellen en tegelijkertijd bied je een andere stimulus aan, zoals het heen en weer bewegen van een vinger of het tikken op de hand. Dit helpt bij het verwerken van het trauma. Men weet niet goed waarom dit werkt, maar uit onderzoek is wel gebleken dat het werkt. Bij CGT wordt er gepraat over hoe de patiënt de gebeurtenis interpreteert en hoe de patiënt dit anders kan doen. Hierbij gaat men de (verkeerde) cognities van een patiënt onderzoeken en daarbij probeert men te onderzoeken of er alternatieve cognities zijn. Op deze manier haalt men de verkeerde cognities weg en men krijgt goede cognities.

Bij een fobie kan men een exposure in vivo therapie doen. Hierbij wordt de prikkel steeds meer opgebouwd. Een voorbeeld is een fobie voor spinnen. Eerst wordt de spin achter een raam bekeken, dan zonder raam, dan een nepspin op je hand, dan een echte spin op je hand etc. Door de prikkel langzaam op te bouwen, ontstaat er een vorm van vertrouwen.

De klassieke psychoanalyse is dat de patiënt op een sofa ligt en de therapeut zit er niet zichtbaar achter. Hierbij gaat de patiënt volgens het principe van vrij associëren vertellen wat er in hem omgaat. Op deze manier gaat de patiënt zijn psyche aftasten en ontdekken waar hij zoal mee zit. Deze psychoanalyse duurt jaren en wordt het liefst dagelijks gedaan. Deze vorm van therapie is aan het uitsterven en in plaats daarvan is er nu de psychodynamische therapie. Met behulp van die therapie ontdekt men wat zijn/haar eigen afweermechanismen zijn, men ontdekt overdracht en tegenoverdracht. Het gaat om automatisch gedrag, dat te maken heeft met de eigen psychomotoriek. Elke psychiater moet 50 sessies van deze therapie ondergaan, om zijn/haar eigen dingen te ontdekken.

Primitieve afweermechanismen (afweer is per definitie onbewust):

• Ageren: het in gedrag uitleven van wensen.

• Splitsen: radicaal gescheiden houden van positieve en negatieve gevoelens ten aanzien van een persoon of een groep.

• Ontkennen: zeggen dat iets niet is gebeurd.

• Projecteren: je eigen ongemakkelijke gevoelens neerleggen bij de ander.

• Externaliseren: je eigen verantwoordelijkheid helemaal ontkennen en bij een ander neerleggen. ‘Hoe komt het toch dat het maar niet opschiet met de behandeling?’, met als reactie: ‘Dat komt doordat jullie medicatie niet goed is’.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn stoornissen, waarbij bepaalde persoonlijke kenmerken in versterkte mate aanwezig zijn. Er zijn drie clusters, cluster A, B en C.

• Cluster A: de ‘paradijsvogels’ (schizoïde, paranoïde). Deze patiënten zijn altijd een beetje ramp psychotisch, maar ze kunnen er redelijk mee leven. Soms kunnen ze decompenseren en opgenomen worden, maar dan kan het ook snel over zijn.

• Cluster B: borderline, antisociaal, narcistisch. Gaat heel erg over het gedrag naar andere mensen toe.

• Cluster C: de ‘zielenpieten’ (obsessieve persoonlijkheidsstoornis, afhankelijke persoonlijkheidsstoornis).

Veel mensen die een persoonlijkheidsstoornis hebben, maken gebruik van de premature/lager gekwalificeerde afweermechanismen.

De DSM werkt met vijf assen:

1. Primaire psychiatrische aandoeningen.

2. Persoonlijkheidsstoornis ja/nee?

3. Somatische aandoeningen.

4. Sociale omgeving: werkproblemen, woonproblemen, in sociale omgeving, etc.

5. Functioneren: GAF score. Loopt van 0-100, waarbij 0 dood is en 100 dat alle mensen naar jou toekomen om te zeggen wat een geweldig persoon je bent. Iedereen zit daar ergens tussen.

HC 8a – Angststoornissen

Als we het hebben over angststoornissen, hebben we het over veel voorkomende aandoeningen. In een recente studie uit 2011 heeft men gekeken naar hersenaandoeningen in Europa. Een groot deel bestaat uit psychiatrische aandoeningen. De angststoornis is de meest prevalente mentale aandoening en treft ongeveer 61 miljoen mensen in de EU.

Angst is een emotie en dit is niet zo zeer iets wat je altijd voelt, maar het is een samengesteld iets van een aantal lichamelijke verschijnselen, psychische verschijnselen en een gedragscomponent. We spreken van een angststoornis als er sprake is van extreme angst, irreële angst. Belangrijk is dat de angst een duidelijke negatieve invloed moet hebben op het algemeen functioneren van een persoon en men moet zich afvragen waar men bang voor is en wat er nu eigenlijk vermeden wordt.

Extreme en irrationele angst komen voor bij alle groepen van de psychiatrische stoornissen, maar bij de angststoornissen zal de angst het meeste op de voorgrond staan. We kennen verschillende angststoornissen: de specifieke/enkelvoudige fobie (arachnofobie, hoogtevrees, prikangst), de paniekstoornis (met of zonder straatvrees), de sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis door een middel (koffie) of een lichamelijke ziekte (schildklier afwijking), post-traumatische en acute stress-stoornis en een dwangstoornis (OCD).

Een arachnofobie is een voorbeeld van een enkelvoudige of specifieke fobie en houdt in dat er angst is voor spinnen. Een enkelvoudige fobie komt heel regelmatig voor. Bij een specifieke fobie is er angst voor en vermijding van specifieke situaties of voorwerpen (hoogtes, bloed, insecten, onweer). Vaak is voor een buitenstaander niet duidelijk waar de persoon nu zo bang van wordt.

De paniekaanval is het belangrijkste symptoom van wat we de paniekstoornis noemen. Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, met 4 of meer van de volgende symptomen, welke binnen 10 minuten een maximum bereiken:

• Cognitieve symptomen: “ik ga dood”, “ik word gek” of de gedachte om de zelfbeheersing te verliezen. Met dit soort symptomen worden mensen voor de eerste keer aangetroffen op de eerste hulp. Verder is er vaak sprake van derealisatie, waarbij de omgeving als onecht wordt gezien. Ook kan er depersonalisatie zijn wat dus betekent dat iemand het gevoel heeft buiten de werkelijkheid te staan.

• Lichamelijk symptomen: hartkloppingen, transpireren, gevoel van ademnood, misselijkheid, trillen, tintelingen, duizeligheid, opvliegers of koude rillingen. Mensen hebben het idee dat ze onderuit zullen gaan, maar meestal vallen ze niet daadwerkelijk flauw.

We kennen drie soorten paniekaanvallen. De onverwachte paniekaanval ontstaat vaak wanneer men bijvoorbeeld op de bank tv zit te kijken.  Er is hierbij geen duidelijke aanleiding. Daarnaast zijn er situatie gebonden paniekaanvallen  en de situationeel gepredisponeerde paniekaanval. Voor de diagnose paniekstoornis moet je recidiverende onverwachte paniekaanvallen hebben, met daarbij na ten minste 1 paniekaanval een maand met 1 van de volgende symptomen:

• Voortdurende ongerustheid over een volgende aanval

• Zorg over de gevolgen van de aanval

• Gedragsverandering welke veroorzaakt is door de paniekaanvallen

Bij het opstellen van de differentiaal diagnose moet je je afvragen of er niet nog andere angststoornissen in het spel zijn, waardoor uiteindelijk de paniekaanvallen worden veroorzaakt. Daarnaast kan een paniekaanval voorkomen bij een depressie, psychotische stoornis, bij gebruik van bepaalde middelen en somatoforme stoornissen. Het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van het karakter van de paniekaanval. Er moet worden gevraagd hoe de eerste paniekaanval eruit zag. Er kan worden gevraagd naar nachtelijke paniekaanvallen, mensen schrikken dan ’s nachts wakker. Verder moet er gevraagd worden wat er wordt vermeden en daarnaast is er tussendoor een verhoogd arousal. Dit betekent dat men de aanval wel voelt aankomen, maar dat het uiteindelijk niet door breekt.

De paniekaanvallen komen heel veel voor, ongeveer 1 op de 10 heeft er last van. Meestal zie je het debuut van dit soort klachten in de late adolescentie. Je kunt een chronisch beloop krijgen, maar vaak hebben mensen een perioden van klachten waarna het weer een tijdje verdwenen is. 30% Van de mensen heeft na 10 jaar geen klachten meer, maar 1/3 van de mensen heeft na 10 jaar nog klachten van de paniekstoornis. De behandeling van paniekaanvallen gaat multidisciplinair. Het is belangrijk dat er in de behandeling wordt gekeken naar de vermijding, maar ook naar het functioneren van de persoon.

Een gegeneraliseerde angststoornis houdt in dat er sprake is van een overdreven angst en bezorgdheid. Komt meer wel dan niet voor en de bezorgdheid gaat over dagelijkse activiteiten zoals bijvoorbeeld het werk. Verder zie je vaak rusteloosheid, gespannenheid, makkelijk vermoeid, moeite met concentreren, geïrriteerd, spierspanning en slaapstoornis (moeite met in slaap vallen of in slaap blijven). Mensen met deze stoornis vinden het vaak heel moeilijk om de bezorgdheid of angst onder controle te houden.

Sociale angst stoornis gaat vooral om angst om blootgesteld te zijn aan de kritische blik van anderen. Deze mensen zijn heel erg bang dat ze iets raars zullen gaan doen, dat ze niet uit hun woorden komen, dat ze gaan blozen enzovoorts. Het kan plaatsvinden op heel veel verschillende momenten en het zorgt ervoor dat mensen dit soort sociale situaties gaan vermijden. Sommige vermijden het niet, maar kunnen dan alsnog niet uit hun woorden komen. Er is een gegeneraliseerde angststoornis, waarbij het in allerlei situaties kan optreden.

Verder is er performance angst, waarbij mensen heel angstig worden als ze een verhaal voor een groep moeten houden. Het is een veel voorkomende aandoening, welke behoorlijk invaliderend kan zijn. In deze situatie kan het wel eens voorkomen dat mensen ook een paniek aanval krijgen in een sociale situatie. De stoornis komt vaak voor bij mensen die je niet kent, maar het kan ook prima gebeuren bij mensen die je wel goed kent. Zo vermijden deze mensen vaak verjaardagen, terwijl ze hier de mensen meestal toch wel kennen. Ook voor een ander kunnen dit soort stoornissen worden gezien. Je ziet vermijding en trucjes om enge situaties uit de weg te gaan. Daarnaast komt het vaak voor dat mensen overmatig alcohol gaan gebruiken.

HC 8b - Angststoornissen

Een post-traumatische stress stoornis ontstaat na een ernstige traumatische gebeurtenis. Het is de enige psychiatrische aandoening waarbij de etiologie heel duidelijk is. Het mag niet zomaar een gebeurtenis zijn, maar het moet een gebeurtenis zijn die bedreigend is voor jezelf of voor een ander. Een symptoom bij deze stoornis is de herbeleving, waarbij iemand het moment steeds weer voor zich ziet. Daarnaast zie je in het begin vaak een verdoofd gevoel, slaapstoornissen, prikkelbaarheid en concentratiestoornissen. Een politieagente die een trauma heeft ondergaan krijgt bijvoorbeeld paniekaanvallen op het moment dat de telefoon weer gaat, of wanneer er een politieauto wordt gezien. Het is een veelvoorkomende angststoornis, de prevalentie in Nederland is niet goed bekend. Bekend is wel dat de prevalentie in Amerika rond de 90% is. Een post-traumatische stress stoornis kan nog jaren na het voorval optreden, in tegenstelling tot de acute stress stoornis.

Een van de kenmerken van obsessieve compulsieve stoornis is de dwanghandeling. Mensen doen dit, omdat ze anders de gedachte hebben dat er iets ernstigs gaat gebeuren. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat iemand per se vijf keer de deur moet controleren, omdat als ze dat niet doet er ’s nachts inbrekers komen. Er is dus een combinatie van dwanghandeling en dwanggedachte. Dwanggedachtes zijn terugkerende en aanhoudende gedachtes, waarvan mensen heel goed weten dat het eigen gedachten zijn maar welke toch raar en misplaatst zijn. Het is belangrijk dat mensen weten dat de beelden van zichzelf zijn, wanneer dit niet het geval is zal je eerder denken aan een psychose. Dwanghandelingen is herhalend gedrag waartoe de patiënt zich gedwongen voelt i.v.m. dwanggedachte. We noemen het pas een dwangstoornis als de symptomen duidelijk leiden veroorzaken, of wanneer ze meer dan een uur per dag voorkomen. Dit vanwege het feit dat bijna iedereen wel een bepaalde tic heeft die vaak wordt herhaald. De life time prevalentie ligt rond de 4% en begint vaak in de vroege volwassenheid.

Het is goed om een onderscheid te maken tussen OCD en de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Hierbij willen mensen vooral zelf de touwtjes in handen houden  en ze zijn vaak perfectionistisch. Ze vertonen een grote mate van controle en perfectie in het dagelijks leven, waarmee ze er voor willen zorgen dat alles overzichtelijk blijft.

Dwanghandelingen en dwanggedachten komen ook voor bij de eetstoornissen, daarnaast kan er ook sprake zijn van een specifieke fobie, een depressie of een psychotische stoornis. Bij 50% van de mensen met een dwangstoornis zal je ook depressie aantreffen. Daarnaast is er vaak middelengebruik en is er een andere angststoornis aanwezig. Er kan sprake zijn van Gille de la Tourette. Tijdens de anamnese moet je vragen naar het karakter van de dwangklachten, maar moet er rekening worden gehouden met schaamte en gewenning. Het is een neuropsychiatrische aandoening die ook de basale kernen betreft.

Al met al moet je bij spontane paniekaanvallen denken aan een paniekstoornis. Een paniekaanval in sociale situaties duidt op een sociale fobie en een aanval in andere situaties of door voorwerpen duidt meer op een specifieke fobie. Wanneer er een trauma aan vooraf is gegaan zal je eerder denken aan PTSS. Bij aanwezigheid van piekeren en continu aanwezige angst is er een gegeneraliseerde angststoornis.

Wanneer men last heeft van een angststoornis komt diegene in feite in een vicieuze cirkel terecht. Genetische factoren, vroegere gebeurtenissen, middelengebruik en stress kunnen triggers zijn voor het beginnen van een angststoornis. Bijvoorbeeld: men heeft angst voor een bepaalde factor, waardoor het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd en er symptomen als hartkloppingen, zweten en trillen ontstaan. Men zal kan bijvoorbeeld gaan denken “ik ga stikken”, waardoor de angst nog groter wordt. Uiteindelijk leidt dit alles tot gedragsveranderingen en vermijding van bepaalde situaties.

De vatbaarheid voor het krijgen van de angstklachten is multifactorieel bepaald. Wanneer je iets angstig ziet, gaat de informatie naar het visuele gedeelte van de thalamus, naar de amygdala en de visuele cortex en uiteindelijk naar het ruggenmerg. Op deze manier wordt de fight, fright, flight respons geactiveerd.

De behandeling van angststoornissen kan worden gedaan aan de hand van medicijnen en gedragstherapie. Qua medicatie zijn de serotonine heropname remmers de meeste effectieve middelen om angststoornissen te behandelen. Dit heeft te maken met de projectie naar allerlei systemen en kernen (basale kernen/limbisch systeem) die te maken hebben met de angststoornissen. De behandeldoelen zijn het verminderen van de overmatige angst, verminderen van het vermijdingsgedrag, behandelen van de bijkomende stoornissen (bijv. depressie of alcoholmisbruik), normaliseren van het algemeen functioneren en korte- en lange termijn herstel. Met adequate behandeling kan men zo’n 70-90% van de patiënten goed behandelen. Het is niet zo dat de behandeling wordt gestopt wanneer er verbetering optreedt. Het blijkt dat na een half jaar tot een jaar behandeling nog steeds verbetering kan worden gezien bij patiënten. Daarnaast is er bij stoppen van de behandeling kans op een terugval, met name wanneer de angststoornis al langer bestaat. Daarnaast wordt cognitieve therapie gebruikt als onderhoudsbehandeling. Dit schijnt zinvol te zijn wanneer er sprake is van een terugval en daarnaast beschermt het mogelijk tegen terugval op medicatie. 

HC 9a – Stemmingsstoornissen

Mensen die een echte depressie hebben doorgemaakt geven aan dat ze niet met woorden kunnen beschrijven hoe dit was, omdat het zo heftig en overweldigend is. Dit is dus heel iets anders dan dat je je soms een dag of een week rot voelt. Een depressie is een ziekte van de geest en een ziekte van de hersenen. Wij mensen creëren in onze hersenen continu een soort bewustzijn, dit noemen we in feite de geest. De geschiedenis beschrijft dat dit werd gegeneraliseerd in de epifyse. Het wordt duidelijk dat depressie een ziekte is van de geest en het brein, omdat zowel psychotherapie als medicamenteuze therapie werken bij mensen met een depressie.

Een patiënt met een psychiatrische stoornis wordt onderzocht aan de hand van de anamnese, daarna het psychiatrisch onderzoek en het lichamelijk onderzoek. Eventueel kan er nog een aanvullend onderzoek worden gedaan. Op het moment dat je de diagnose hebt gesteld, kan men het classificeren. Tijdens de anamnese probeer je de aard en de ernst van de klachten te achterhalen. Je kunt bijvoorbeeld vragen of iemand zich de hele dag somber voelt, of dat er episodes zijn. Ook wordt er gevraagd naar de chronologie en naar factoren die klachten kunnen beïnvloeden. Zijn er bepaalde situaties of gedachtes die ervoor zorgen dat iemand zich somber gaat voelen, of juist helemaal niet.

In de praktijk wordt het psychiatrisch onderzoek (PO) tegelijk met de anamnese gedaan. Het PO is eigenlijk niets meer dan het vaststellen van de psychische functies. Dit doe je aan de hand van vragen, maar ook vooral door inspectie van de patiënt. Het begint al met de eerste indruk in de wachtkamer en gaandeweg in de anamnese kun je een aantal psychische functies testen. Je merkt of iemand snel of juist langzaam spreekt. Je begint met het uiterlijk, daarna de klachtenpresentatie, wat roept iemand bij je op, de cognitieve functies, affectieve functies en de conatieve functies. De cognitieve functies kunnen worden uitgevraagd door te vragen naar de dag en naar de datum. Dit vraag je echter niet altijd, het ligt er aan wat voor patiënt je voor je hebt.

Als je een waan hebt ben je per definitie psychotisch: er is een stoornis in het denken. Als je hallucineert is er een stoornis in de waarneming. Zowel wanen als hallucinaties vallen onder een verminderde cognitieve functies. Ander cognitieve functies zijn geheugen, intellectuele functies, bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarnemen, voorstelling en denken.

De affectieve functies bestaan uit stemming en affect. De stemming kun je definiëren als de grondtoon van het gevoelsleven, dit is voor langere tijd stabiel. Bovenop de stemming heb je het affect, dit moduleert normaal gesproken. Bij iemand met een ernstige depressie zal dit echter helemaal vlak zijn. Als de psychiater een grap maakt, zal de patiënt er waarschijnlijk niet op reageren. Ook lichamelijke klachten vallen onder de affectieve functies.

Onder de conatieve functies verstaan we de psychomotoriek en de motivatie van de patiënt, ook deze wordt getest tijdens het psychiatrisch onderzoek. Onder psychomotoriek verstaan we de bewuste, vanuit de hersenen gestuurde beweging.

Huisartsen moeten altijd heel alert zijn op depressie, zeker bij aanhoudende moeheid. De kernsymptomen van een depressie zijn een sombere stemming en verlies van interesse en plezier. Daarnaast zijn er nog heel veel klachten die er bij voor kunnen komen. Er kunnen ook lichamelijke verschijnselen zijn. Een depressie komt heel vaak voor, alleen al in Nederland is de schatting dat er per jaar bijna één miljoen mensen last hebben van een depressie en het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Mensen die een depressie doormaken, kunnen overlijden door suïcide. De kans op suïcide is bij depressie het grootst van alle psychiatrische stoornissen. Daarnaast hebben mensen met een depressie een verhoogde kans op het ontwikkelen van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. Dit geldt ook andersom, de mechanismen hiervan zijn echter nog niet bekend. Daarbij is het zo dat de kans op een recidief verhoogt bij een eerdere episode van een depressie.

Het lijkt vaak zo te zijn dat het beter is om niet over suïcide gedachten te beginnen tijdens een spreekuur. Het idee erachter is dat je mensen juist op ideeën zal brengen. Echter, uit de praktijk blijkt dat het juist goed is om hierover te spreken. Dit lucht voor mensen heel erg op. Het aantal suïcides stijgt, gemiddeld is de incidentie 10 per 100.000. Vrouwen doen meer suïcide pogingen, maar de mannen zijn diegene die daadwerkelijk overlijden. Dit heeft te maken met de agressiviteit van het geslacht. Vrouwen zullen vaker kiezen voor een overdosis medicatie, terwijl mannen eerder van een flat gebouw af zullen springen.

Alle psychiatrische stoornissen zijn stoornissen die ontstaan door verschillende factoren. Het is een samenspel van genen en omgeving. Er zijn een aantal endocriene en adrenerge systemen die betrokken zijn bij depressie. Vroeger dacht men dat het alleen te maken had met serotonine, maar uiteindelijk dekt dit niet de hele lading. Ook noradrenaline en dopamine zijn betrokken bij een depressie. De stress komt binnen via de thalamus, waarna de prikkels worden doorgestuurd naar andere hersengebieden. Aangetoond is dat bijvoorbeeld de hippocampus bij depressieve personen verkleind en minder actief is. 

Uitgaande van het feit dat de meeste mensen met een depressie zich eerst bij de huisarts melden, begin je eerst met de basisinterventies. Als deze niet werken kom je bij stap 1 interventies: ondersteuning en zelfhulp. Daarna kan er psychologische therapie worden gedaan. De basisinterventies bestaan uit: psycho-educatie, actief volgen van de patiënt en een dag structurering aanbrengen. Psycho-educatie is uitleg over de stoornis. De huisarts kan dus bijvoorbeeld uitleggen dat de meeste depressies vanzelf weer overgaan. Stap 1 interventies houden onder andere in dat mensen gestimuleerd moeten worden om te gaan bewegen. Er is aangetoond dat bewegen goed is voor de stemming.

Als deze twee behandelingen beide niet helpen, gaat men over op de psychologische behandelingen. Cognitieve therapie richt zich op negatieve cognities. Heel veel mensen hebben deze, zonder dat ze daar bij stil staan. Het idee is dat je mensen bewust maakt van die gedachtes en ze vervangt voor betere en positieve gedachtes die ook kloppen. Dit wordt gedaan aan de hand van veel oefenen waarbij de patiënten ook huiswerkopdrachten meekrijgen. Daarnaast doet men ontspanningsoefeningen. Interpersoonlijke psychotherapie bekijkt de patiënt in relatie tot belangrijke anderen. In de therapie richt men zich op stressvolle life-events en de verwerking daarvan. De therapie richt zich hierbij niet op de specifieke gebeurtenis, maar meer op hoe je in het algemeen om moet gaan met stress in het leven. Als je mensen met psychotherapie behandetd en je legt ze onder de MRI, zie je hetzelfde effect als bij behandeling met medicatie.

Basaal is er een tekort aan veel neurotransmitters en dit kun je verhogen door ofwel de afgifte te stimuleren, ofwel de afbraak te remmen, ofwel de heropname te remmen. Echter, antidepressiva werken vaak alleen goed bij mensen met een ernstige depressie en worden dus tegenwoordig niet meer voorgeschreven bij mensen met een milde depressie. Als iemand behandeld is met antidepressiva is het belangrijk om door te behandelen. Verschillende antidepressiva die worden gebruikt bij de behandeling zijn de SSRI’s, TCA’s, MAO-remmers en lithium.

ECT is elektro convulsie therapie. Hierbij worden als het ware een stroomstoot gegeven en wordt er een epileptisch insult veroorzaakt. Hierdoor zouden bepaalde psychiatrische aandoeningen behandeld kunnen worden. In Nederland voert men dit uit op de OK, waarbij de patiënt onder narcose wordt gebracht en er spierverslapping wordt toegediend. Deze behandeling is ontdekt nadat bleek dat mensen met een depressie zich beter voelde nadat zij een epileptisch insult hadden gehad.

HC 9b - Stemmingsstoornissen

De bipolaire stoornis werd vroeger ook wel manisch depressieve stoornis genoemd. Het is een stoornis waarbij mensen zowel depressies als manieën hebben. Daarbij is de stemming niet aan de onderkant van de baseline, maar aan de bovenkant. Mensen voelen zich heel euforisch. Iedereen heeft wel eens een wat wisselende stemming, maar mensen met een manie zijn zo opvallend euforisch dat ze bijvoorbeeld ook psychotisch zijn of hele rare dingen doen. Mensen praten heel snel, heel veel en zijn heel snel afgeleid. Wat gevaarlijk is, is dat ze heel risicovol gedrag gaan vertonen. Bijvoorbeeld seksuele ontremming komt heel veel voor en mensen hebben een overdreven zelfvertrouwen. Het lastige is, dat mensen die manisch zijn het vaak zelf niet door hebben. Een andere vorm is nog de hypomanie. Hierbij heb je dezelfde symptomen, maar het is wel iets minder erg. De symptomen zijn er, maar er zijn geen wanen/hallucinaties, geen duidelijke beperkingen in de het algeheel functioneren en het duurt minimaal 4 dagen. Er is dus wel duidelijk een afwijking van het normale.

Als er sprake is van een manische episode bij een patiënt is er per definitie sprake van een biopolaire 1 stoornis, terwijl er bij een hypomanie sprake is van een biopolaire 2 stoornis. Typisch voor een bipolaire 1 stoornis is een ernstige manie, waarna het gevolgd wordt door een depressie en vaak daarna een hypomanie. Bij de bipolaire 2 stoornis zal een depressie afgewisseld worden door een hypomanie.

De prevalentie van de bipolaire stoornis is een stuk lager dan die van depressie, rond de 1%. De man-vrouw verhouding is nagenoeg gelijk en vrouwen hebben vaker een bipolaire 2 stoornis. Bij mannen is er vaak een debuut met een manie en bij vrouwen begint het meestal met een depressie. Een bipolaire stoornis is, veel meer nog dan depressie, erfelijk. De erfelijkheid ligt rond de 80%. Het gemiddelde beloop van de bipolaire stoornis is 8-10 episodes in het leven, dit is dus ernstig. Wat ook gezien kan worden is een manie die zich heel snel afwisselt met een depressie en daarna weer een manie. Dit wordt rapid cycling genoemd.

Als er sprake is van een manie moet er in de differentiaal diagnose ook altijd gedacht worden aan middelenmisbruik. Cocaïne en XTC kunnen bijvoorbeeld een manie veroorzaken, maar ook alcohol kan een dergelijk effect hebben. Daarnaast zijn er geneesmiddelen zoals prednison en cytostatica die een manisch beeld, eventueel met psychose, kunnen geven. Verder kan een manie voorkomen bij schizofrenie, dementie en een beschadigd brein.

Wat belangrijk is om te realiseren, is dat er een enorme vertraging is in het stellen van de diagnose en het optreden van de verschijnselen. De behandeling van een bipolaire stoornis start vaak pas 10 jaar na het optreden van de eerste klachten. Deze stoornis wordt heel vaak niet herkend. Als je als arts denkt aan stemmingswisselingen kun je zelf de stemming in kaart brengen, dit heet de life-chart methode. Je kijkt naar de stemming als functie van de tijd. Je begint op dit moment en gaat terug in de tijd met de patiënt om het verleden in kaart te brengen. Er is een base-line waarop de stemming kan worden weergegeven. Wanneer pieken en dalen elkaar afwisselen, is de kans groot dat er sprake is van een stemmingsstoornis.

Een manie kan worden uitgelokt, ook bij mensen die geen genetische anamnese hebben, bij slaaptekort, een jetlag, na een bevalling, medicijnen, drugs/alcohol of na levensproblemen of positieve life-events. De luxerende factoren voor depressie zijn medicijnen (bèta-blokkers), na een bevalling, somatische aandoeningen, levensproblemen en een gebrek aan sociale steun. De etiopathogenese is deels anders dan bij depressie, wel wordt er ook bij deze stoornis een verkleinde hippocampus gevonden. Daarnaast is overactiviteit in het limbisch-thalamo-corticale circuit. Hierin vindt de identificatie van een emotionele stimulus plaats en het bepaalt de gemoedstoestand. De overactiviteit is er ook in het limbisch-striatale-pallidale circuit waarin het plannen, uitvoeren en reguleren van emotioneel gedrag zich bevindt. Mensen met een manie kunnen slecht plannen en het uitvoeren gaat moeilijker. Waar er bij een depressie een verlaagde dopamine activiteit is, is er bij een manie juist een hogere dopamine activiteit. Er is een dysfunctie van de ion-kanalen en een afwijkende immuunrespons. De immuniteit heeft er mee te maken, maar men weet nog niet precies hoe dit in elkaar zit.

Een behandeling van een bipolaire stoornis gaat in ieder geval aan de hand van het behandelen van de episode. Als je de episode hebt gestabiliseerd, weet je dat de kans op een nieuwe ontregeling heel erg groot is. De onderhoudsbehandeling is heel belangrijk, bij de bipolaire stoornis is de medicatie dus altijd nodig. Dit is zeker lastig bij mensen die manisch zijn, omdat zij zich erg goed voelen en dus het liefst met alles willen stoppen. Verder speelt de psycho-educatie een belangrijke rol en is er begeleiding.

Medicamenteuze behandeling bij een bipolaire stoornis bestaat uit:

• Stemmingsstabilisatoren: lithium is de meest bekende en de eerste keus bij een manie. Het is belangrijk dat je een bloedspiegel controle doet bij lithium, omdat het therapeutische venster maar heel smal is. Een verhoogde dosis kan schadelijk en zelfs dodelijk zijn voor de patiënt. Bijwerkingen van o.a. lithium: dorst en drinken, sufheid, gewichtstoename, sufheid, concentratiestoornissen, trillen, cardiale/schildklier problemen.

• Zo nodig erbij: antipsychotica, antidepressiva en een slaapmiddel. Als je iemand met een ernstige bipolaire depressie behandelt met antidepressiva moet er altijd een stemmingsstabilisator worden gegeven. Dit vanwege het feit dat mensen met een bipolaire depressie vaak in een manie terecht komen bij behandeling met antidepressiva.

Met moet altijd bedacht zijn op een lithium intoxicatie. Intoxicatie kan optreden wanneer iemand expres meerdere tabletten heeft opgenomen, in het kader van een suïcide poging. Naast lithium zijn er meerdere stemmingsstabilisatoren en dit zijn allemaal anti-epileptica. Wat deze in feite doen is dat ze de pieken en de dalen weer een beetje naar de base-line trekken. Heel vaak wordt er een combinatie van meerdere stemmingsstabilisatoren gegeven, omdat één middel niet voldoende is.

HC 10a – Neurobiologische mechanismen

Als een pil iemand minder depressief maakt en we weten waar die pil op aan grijpt, weet je in ieder geval iets van de ziekte. Op deze manier kan farmacologie dus worden gebruikt voor behandeling, maar ook om een ziekte te kunnen begrijpen. Per jaar wordt er ongeveer 1 miljoen keer een recept uitgeschreven voor antidepressiva.

Er zijn verschillende neurotransmitters in ons brein. Serotonine koppelen we aan de depressie. Daarnaast wordt dopamine geassocieerd met somatische aandoeningen, maar ook met een symptoom van depressie: anhedonie. Ook zijn er nog GABA en glutamaat welke een rol spelen in het brein. Al deze neurotransmitters hebben met elkaar bijna 30 verschillende receptoren. Daarnaast zijn er ook nog een hoop neuropeptiden (zoals vasopressine, oxytocine, angiotensine enzovoorts) in ons brein. Zo zijn er bijvoorbeeld orexine en MSH en deze spelen een rol bij onder andere het eten. Eén van de symptomen van een depressie is een verminderde eetlust en dus kan men zich ook gaan bedenken of depressie misschien wordt veroorzaakt door een van deze neuropeptiden. We weten dit echter nog niet, deze theorieën zijn allemaal nog in ontwikkeling.

Als je de prefrontale schors kwijt bent, word je heel impulsief. Dit blijkt uit het ongeluk van Phineas Gage, bij wie een spoorstaaf zijn hersenen doorboorde. Tegenwoordig kunnen we aan de hand van MRI kijken welke hersengebieden er worden geactiveerd. Zo kan bij een angstige patiënt een overbelichte amygdala worden gezien. De hippocampus wordt gekoppeld aan epilepsie en schizofrenie, de frontale cortex aan Alzheimer en schizofrenie. Verder is er nog de nucleus caudatus, welke wordt geassocieerd met Parkinson en de nucleus accumbens met depressie, schizofrenie en verslaving.

Noradrenaline zorgt voor waakzaamheid, energie, interesse enzovoorts. Elke neurotransmitter heeft een paar selectieve functies, maar heel veel functies overlappen ook met bijvoorbeeld serotonine en dopamine. Dit neemt niet weg dat we sommige middelen kunnen koppelen aan het ziekteproces. Antidepressiva doen iets met serotonine, maar wat en of het selectief is weet men nog niet. Ditzelfde geldt voor de antipsychotica, welke aangrijpen op de dopamine D2 receptoren. Men weet dat deze medicatie helpt, maar of dit het enige probleem is bij een psychose weet men niet.

De farmacologie kan aangrijpen op 3 manieren: op de aanmaak, de werking en de afbraak. De meeste antidepressiva werken in op de afbraak. De mono-amine oxidase remmers zorgen ervoor dat het serotonine minder wordt afgebroken. De tricyclische antidepressiva zijn helemaal niet selectief. Ze grijpen aan op het serotonine systeem, maar ook op de histamine receptoren, de muscarine receptoren en de noradrenerge receptoren. Dit is in principe niet goed, omdat je dan weet dat er veel bijwerkingen zullen optreden. Het is dan wel weer zo dat hoe specifieker de heropname remmer is, hoe minder goed de werking uiteindelijk zal zijn. Dit bleek uit een studie, waarbij bij depressieve mensen er een beter effect werd gezien bij behandeling met TCA’s in vergelijking met SSRI’s. Dus wanneer bijvoorbeeld een SSRI niet goed werkt bij een patiënt, gaat men alsnog weer terug naar de TCA’s.  Voor de behandeling van psychiatrische ziektes wordt er een soort stappenplan van medicamenteuze behandeling aangehouden. Men start met verschillende SSRI’s en wanneer deze onvoldoende effect hebben stapt men over op verschillende TCA’s. Eventueel kan hierbij lithium worden toegediend, zowel bij een bipolaire als een unipolaire depressie. Daarna zijn er nog de MAO’s die men kan voorschrijven en de laatste behandeling is de ECT.

De mono-amine theorie zegt dat depressie wordt veroorzaakt door een tekort aan verschillende neurotransmitters, waaronder serotonine. Echter, er zijn verschillende problemen bij deze theorie. Een verlaging van de mono-amines wordt vaak gezien, maar slechts 15% van de mensen heeft dan ook daadwerkelijk een depressie. Daarnaast is het 5-HT in het CSF bij 25% van de patiënten met een depressie laag, bij 60% normaal en bij 15% is het zelfs verhoogd. Een ander opvallend feitje is dat het minimaal 3 weken duurt voordat er een klinisch zichtbaar effect optreedt van de medicatie. Dit terwijl de heropname remming medicatie maar een paar uur nodig heeft om zijn werking uit te voeren. Als laatste zijn SSRI’s niet alleen werkzaam bij depressies, maar ook bij angststoornissen, OCD en somatische afwijkingen. Dit zou betekenen dat een zelfde probleem (verlaagd serotonine) zorgt voor verschillende ziektebeelden. Dit bewijst dus dat er ook nog andere mechanismen ten grondslag zullen liggen aan het ontstaan van de verschillende psychiatrische ziekten.

HC 10b – Neurobiologische mechanismen

Genetische variabiliteit heeft niets te maken met mutaties, maar met variaties in de genen. Dit heeft vaak te maken met enkele aminozuren die verschillen tussen genomen, maar ook inserties kunnen de oorzaak zijn van variatie. Een haplotype is een enkele nucleotide of een insertie die overerven. Nu blijkt het zo te zijn dat er variatie zit in het serotonine transporter gen. Deze variëren allemaal in de promotor regio op het gen dat codeert voor het serotonine transporter eiwit. Een gen codeert voor een eiwit en in dit geval zal het eiwit een pomp zijn. De promotor bepaalt hoe actief dat gen is. Het blijkt zo te zijn dat sommige mensen een stukje in de promotor hebben wat korter is en bij sommige is het wat langer (een kort en een lang allel). Dit betekent dat het gekoppeld is aan meer of minder aanmaak van de serotonine pompen. Toen men dit vond, dachten ze dat het geassocieerd zou kunnen zijn met depressie en het ontstaan daarvan.

We zien een grafiek waarin het aantal stressvolle gebeurtenissen is uitgezet tegen het aantal depressieve symptomen. Er waren drie groepen, waarin de mensen waren onderverdeeld in homozygoot voor het korte allel (s/s), heterozygoot(s/l) en homozygoot voor het lange allel(l/l). Als er helemaal geen stressvolle levensgebeurtenissen zijn opgetreden in hun leven, is er geen verschil in deze drie groepen en hebben alle groepen hetzelfde aantal symptomen. Maar, als er meer stressvolle gebeurtenissen hebben plaatsgevonden blijkt dat de mensen met het s/s genotype meer symptomen hebben. Het betekent dus dat mensen met een s/s genotype veel kwetsbaarder zijn voor een depressie. Echter, je kunt ook zeggen dat mensen met het l/l genotype een beschermde factor dragen. Dus, serotonine speelt zeker een rol bij het ontstaan van een depressie, maar niet bij iedereen.

Een andere studie toont een grafiek waarin de CESD score (mate voor depressie) is uitgezet tegen een controle groep en groep verzorgende vrouwen. Het idee hierachter is dat de verzorgende vrouwen meer stress meegemaakt zullen hebben in hun leven dan de controle groep. Wat je ziet is dat  er een heel groot verschil zit (de lijn loopt heel stijl) tussen de controle groep en de verzorgende vrouwen bij een s/s genotype. Deze lijn loopt bij het l/l genotype veel vlakker. Dit betekent dus ook weer dat de ene conditie (namelijk l/l) een beschermende factor is voor het ontwikkelen van een depressie en de ander juist een risicofactor.

Er is heel veel gekeken naar de rol van genen in het ontstaan van depressie. Wat ook heel belangrijk is, is dat het vroege leven ook heel bepalend kan zijn voor het ontstaan van een depressie. Het three hit model  beschrijft dat vroege levenservaringen, late levenservaringen en genetica alle drie belangrijk zijn voor het bepalen van de kwetsbaarheid voor een depressie. Je kunt hele langdurige effecten bewerkstelligen door het manipuleren in het vroegere leven. Het idee is dus dat verwaarlozing en kindermishandeling ook kunnen zorgen voor een vergrote kwetsbaarheid.

In het DNA kan er een methyl groep op een cytosine (C) molecuul worden gezet. Op deze manier is het DNA meer/minder toegankelijk voor allerlei factoren. In de meeste gevallen resulteert dit in minder transcriptieactiviteit. Dit werd aangetoond aan de hand van proeven op muizen. Sommige muizen werden voor 24 uur weggehaald bij hun moeder in de eerste 21 dagen van hun leven. Dit leidt tot allemaal methyl bindingen in het DNA, welke niet aanwezig waren bij de muizen die wel de volledige 3 weken bij de moeder waren gebleven. De muizen met de methyl veranderingen vertoonden duidelijk ander gedrag dan de rest van de muizen.

Een andere studie werd gedaan onder suïcide mensen. De groep werd verdeeld in mensen die wel misbruikt waren in de vroegere jeugd en mensen bij wie dit niet het geval was. Uit deze studie bleek dat er bij de misbruikte mensen een significant ander methylatie patroon te zien was, wat ook weer duidt op een verandering in het DNA door bepaalde gebeurtenissen in het verleden. Men denkt nu dus dat vroege ervaringen leiden tot langdurige veranderingen in de bedrading van het zenuwstelsel en dat de langdurige modificatie van DNA hierbij een rol speelt.

Grote psychische belasting/stress kan wel degelijk een risico zijn om een depressie te laten ontstaan. Het meeste onderzoek splitst zich toe op het cortisol. Het is ook belangrijk om je te realiseren dat stress niet hetzelfde is als cortisol, cortisol is een onderdeel van de stressrespons. CRH is veel belangrijker, maar is minder goed te meten. Hoe is dat cortisol nou belangrijk? Waarom zou het zo zijn dat je depressief wordt als er een te hoog stress hormoon is.

Je stress hormoon cortisol kan bepalend zijn of serotonine wel werkt. Op de een of andere manier zorgt cortisol ervoor, via binding aan de receptor, dat bepaalde hersenstructuren niet meer naar serotonine willen luisteren. Dit is een goede link tussen stress en depressie, want veel stress zorgt voor een verhoogd cortisol en dus voor een verlaagde serotonine activiteit. Ditzelfde geldt voor noradrenaline. Als je een neuron stimuleert met een beetje noradrenaline, zal het neuron harder gaan vuren. Hoe meer noradrenaline, hoe meer er wordt gevuurd. Maar, in de aanwezigheid van cortisol ziet men dit effect helemaal niet. Het neuron vuurt nog maar weinig, dus noradrenaline wordt geremd door cortisol.

Dit laatste is echter tegengesteld, want dit zou betekenen dat het ene stress hormoon het andere stress hormoon remt. Dit betekent dat er geen fight fright flight respons meer kan zijn. Echter, dit zit hem in de tijd. Noradrenaline wordt verhoogd in de acute situatie, soms binnen 10 seconde, wat er voor zorgt dat je opzij kunt springen als je bijna wordt aangereden. Daarentegen gebeurt de afgifte van cortisol pas na een tijdje, soms wel 5 minuten. Dit maakt het hele concept logischer. Na een stressor is er dus eerst activatie van het autonome zenuwstelsel. Minstens 20 minuten later zie je pas de effecten van het cortisol. Cortisol zorgt er op deze manier voor dat de stress respons weer een beetje gedempt wordt.

HC 11 – Internaliserende stoornissen in de kinder- en jeugdpsychiatrie

Internaliserende stoornissen is een term die vooral in de kinderpsychiatrie gebruikt wordt. We hebben het hierbij over de combinatie van angststoornissen en stemmingsstoornissen. Bij kinderen moet je steeds rekening houden met de ontwikkelingsfase, want een kind van 2 ziet er heel anders uit dan een kind van 12. Een angststoornis gaat meestal vooraf aan een depressie. Angststoornissen komen over het algemeen vroeger voor dan een depressie en ze kunnen ook nog wel eens overgaan in elkaar. Dit is kenmerkend voor internaliserende stoornissen.

Daarnaast is er een grote overlap in symptomen, dit is in de volwassenheid ook wel zo. Ook is er veel co-morbiditeit waarbij er depressie en angststoornissen tegelijkertijd zijn. Van gevaar moet je leren en in de jeugd heeft dit nog een extra functie. Jongeren leren namelijk van nieuwe, spannende ervaringen, omdat stresshormonen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van het brein.

Om te bepalen of er sprake is van abnormale angst bij kinderen, moet men de normale angstontwikkeling bij kinderen in gedachte houden:

• Baby’s (0-6 maanden): ze hebben angsten voor harde geluiden, hier schrikken ze van en worden er bang van. Ook fel licht geeft angstgevoelens.

• Peuters (6 maanden – 2 jaar): bij peuters zie je de 8^e maand angst. Ze zijn bang gescheiden te worden van de ouder, voor vreemden en onbekende dingen. Ze gaan het onderscheid zien tussen vertrouwde mensen en vreemden. Daarnaast worden ze bang voor water en hoogtes.

• Kleuters (2-6 jaar): er zijn angsten voor onrealistische dingen, maar ook voor reële gevaren. Ze kunnen angsten hebben voor dieren die ze wel eens tegen zijn gekomen, maar ook voor bijvoorbeeld de dokter. Daarnaast hebben ze ook veel angsten die voortkomen uit de fantasie zoals spoken en monsters. Er bestaat bijvoorbeeld de angst voor de krokodil onder het bed, omdat ze nog niet het vermogen hebben om te kunnen bedenken dat dit in Nederland niet logisch is.

• Kinderen (6-12 jaar): het denken is al verder ontwikkeld er komt meer informatie via TV, boeken enzovoorts. Er zijn angsten voor criminaliteit, terrorisme, natuurrampen en scheiding van de ouders. Daarnaast is er de angst om gepest te worden en kunnen kinderen faalangst ontwikkelen.

• Adolescentie (12-18 jaar): op deze leeftijd ontstaat de invloed van de mensen om je heen, de zogenoemde peergroup. Er is de angst om niet geaccepteerd te worden en de angst voor afwijzing. Daarnaast speelt drugsgebruik in deze leeftijd een grote rol. Ook de identiteitsontwikkeling vindt plaats in deze periode. Er is onzekerheid over de seksuele identiteit en de maatschappelijke oriëntatie (studie- en beroepskeuze).

Wat je ziet bij een angststoornis is dat de angst in intensiteit anders is en niet per se de vorm van de angst. Het is de meest voorkomende diagnose in de jeugd, zo’n 5-10% van de kinderen en adolescenten heeft de diagnose. De symptomen zijn bij de jeugd afhankelijk van de levensfase. In de DSM-IV vallen separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, specifieke fobie en paniek stoornis met of zonder agorafobie allemaal onder de angststoornissen. In de DSM 5 is selectief mutisme er aan toegevoegd. Dit houdt in dat kinderen eigenlijk niet spreken en alleen maar een beetje praten in de thuis situatie. Ook worden de obsessieve-compulsieve stoornis en PTSS onder aparte groepen geschaard in de DSM 5.

Separatiestoornissen komen met name voor in de jeugd. Wat je ziet is een tegenzin of weigering om weg te gaan van thuis of van vertrouwde personen. Kinderen willen niet op kamp of logeren bij bijvoorbeeld opa en oma. Daarnaast is er een overdreven bezorgdheid over de mensen aan wie het kind gehecht is. In de volwassenheid kan een separatiestoornis zich uiten in de volwassene die continu haar partner belt om te vragen of alles nog wel goed gaat. De gegeneraliseerde angststoornis kenmerkt zich door buitensporige angst over van alles en nog wat (schoolprestaties, verkeer, milieu enzovoorts). Er wordt continu gepiekerd en dit duurt minimaal 6 maanden voor men mag spreken van een gegeneraliseerde angststoornis. De angst is meer wel dan niet aanwezig.

Een sociale fobie houdt in dat er angst is voor contact met volwassenen en leeftijdsgenoten. Er is angst om naar een feestje te gaan, men gaat twijfelen of ze wel de juiste kleren aan hebben. Daarnaast is er de sterke angst om afgewezen te worden. Ook deze moet minimaal 6 maanden aanwezig zijn. Bij de specifieke fobie is er een vrees voor een specifieke situatie, bijvoorbeeld voor liften of spinnen. Bij een paniekstoornis zie je een plotselinge heel heftige angst en bij agorafobie zie je een angst op plaatsen waar ontsnappen moeilijk is. Bij beide zie je vaak lichamelijke klachten. In de DSM-IV kent men nog de paniekstoornis met of zonder agorafobie. In de DSM 5 zijn hier twee aparte classificaties voor opgesteld. Zowel de paniekstoornis zonder als met agorafobie gaat vaak gepaard met veel lichamelijke symptomen, zoals zweten, hartkloppingen, trillen enzovoorts.

We zien in de jeugd vaak veel lichamelijk klachten in combinatie met de angststoornis. Dit komt omdat ze het nog niet zo goed kunnen vertellen. De lichamelijke klachten zijn een soort primitieve vorm van reageren op angst. Dit is een van de redenen waarom angststoornissen in de jeugd vaak onopgemerkt voorbij gaan. Daarnaast is er in de jeugd veel comorbiditeit. Als kinderen een angststoornis hebben, hebben ze 50% kans dat ze nog een angststoornis hebben. Daarbij komt het vaak voor in combinatie met een depressie.

De amygdala vertoont overactivatie in het geval van angststoornissen. De amygdala wordt actief als er emoties ervaren worden, dit is met name zo bij negatieve emoties. Daarnaast liggen in de prefrontale cortex onze gedachten, ons denken en onze cognitie. In de ontwikkeling zal het denken meestal veel meer controle krijgen over deze emoties. Bij angststoornissen zal men een verminderde activiteit in de prefrontale cortex hebben. Hierdoor is er dus minder controle over de emoties en zullen er sneller angststoornissen optreden.

Als je kinderen tegenkomt met een angststoornis is er een grotere kans dat de ouders ook angstige mensen zijn. Dit geldt ook andersom, als de ouders last hebben van een angststoornis hebben, is de kans groot dat het kind het ook heeft of het ontwikkelt. Als men een ouder heeft die steeds heel angstig is, is dit een voorbeeld voor het kind waardoor deze zelf ook angstig wordt. Daarnaast is er de genetische aanleg en de opvoedingsstijl welke meespelen. Wat je nog wel eens ziet bij angstige kinderen is dat ouders een over beschermde opvoedingsstijl hebben. Onbedoeld is dit een in stand houdende factor, omdat het kind niet leert om gaan met de angsten. Daarnaast versterkt dit de vermijding, waardoor kinderen het dus niet kunnen leren. Dit maakt dat ouders betrokken moeten worden bij de behandeling van de angststoornissen van hun kinderen.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie worden er altijd meerdere informanten geraadpleegd om de diagnose te kunnen stellen. Je praat met het kind zelf, met de ouders en met de leerkracht. Deze laatste is een belangrijke bron van informatie. Je ziet nog wel eens dat de informatie van die bronnen heel verschillend is. Vooral bij angststoornissen wordt dit veel gezien. Het karakteristieke angstige kind is het kind dat stil in een hoekje zit, dat niet opvalt en vooral niet lastig is. Als je wilt weten hoe angstig dat kind is, moet je het aan het kind zelf vragen.

Omdat de angststoornissen niet altijd zichtbaar zijn, is het heel goed om rekening te houden met de risicofactoren of de onderhoudende factoren:

• Erfelijkheid: deze wordt geschat op ongeveer 40%. Als je angststoornissen bij ouders ziet is er een 3-5 keer verhoogd risico voor de kinderen.

• Temperament: je hebt twee patronen van gedragingen in nieuwe situaties. De ene helft gaat actief op onderzoek uit en de andere groep gaat in een hoekje zitten en de kat uit de boom kijken. Dit laatste noemen we gedragsinhibitie en als een kind dit temperament heeft, heeft een grotere kans op een angststoornis.

• Anxiety sensitivity; als we angstig zijn heb je er ook lichamelijke symptomen bij, hartkloppingen. Sommige mensen zijn heel gevoelig voor het merken van deze symptomen. In dat geval zorgen de hartkloppingen dan voor nog meer angstgevoelens.

• Life-events: deze zijn heel vaak de trigger voor het ontstaan van angststoornissen. Je kunt hierbij denken aan een scheiding, aan een ouder die ernstig ziek is, een grootouder die overleden is, een verhuizing.

• Disfunctionele cognities: mensen met angststoornissen hebben vaak hele negatieve cognities. Dit wordt dus gebruikt in de behandeling met cognitieve gedragstherapie.

• Onveilige gehechtheid: als een kind uit een gezinssituatie komt waarin het tijdens de ontwikkeling geen veilige gehechtheid heeft opgebouwd, zal het een grotere kans hebben op een angststoornis. Dit komt voor wanneer een van de ouders een psychiatrische aandoeningen heeft gehad, een scheiding van de ouders enzovoorts.

• Opvoedingsstijl

Schoolweigering is geen psychiatrische stoornis, maar het komt wel heel vaak voor. In heel veel van de gevallen zit er wel een angststoornis achter. Het is eerder een symptoom, maar je moet het onderscheiden van spijbelen. Bij schoolweigering zijn ouders vaak op de hoogte dat het kind niet naar school gaat. Je ziet een heftige emotionele reactie, dit is bij spijbelen niet het geval. Bij spijbelen zien we vaak ook andere sociale kenmerken zoals winkeldiefstal, vuur stoken enzovoorts: er zijn geen antisociale stoornissen.

Veel kinderen kennen rituelen en bijgeloof, bijvoorbeeld als ik dit groene stoplicht niet haal ga ik straks een slecht cijfer halen voor mijn proefwerk. Dit komt heel veel voor, vooral bij kinderen van 6-10 jaar. Dit is allemaal geen probleem en wordt als normaal gezien. Het wordt pas ernstig als er rituelen een dwingend karakter krijgen welke zijn ingegeven door angst. We spreken dan van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). Hierbij treden er ernstige belemmeringen op in het dagelijks functioneren.

De post-traumatische stressstoornis valt in de DSM 5 niet meer in de categorie van de angststoornis. Het wordt veroorzaakt door blootstelling aan een traumatische ervaringen. 3 clusters van symptomen:

• Herbeleving: dit zie je vaak in de vorm van nachtmerries

• Vermijding: mensen durven bijvoorbeeld niet meer naar buiten in het donker, omdat het trauma is opgetreden in het donker.

• Prikkelbaarheid: sneller geïrriteerd en sneller boos, maar ook worden kinderen vaak drukker als ze onder stress staan of als ze angstig zijn. Trauma’s worden niet altijd geregistreerd door kinderen, dus als je opeens een gedragsverandering ziet bij kinderen moet je ook aan PTSS denken.

Onder de 4 jaar gelden de criteria voor PTSS nog niet en zijn er alternatieve criteria. Je ziet bij deze kinderen bijvoorbeeld dat ze terug gaan naar een voorgaande ontwikkelingsfase. Verder zie je enorm aanklampend gedrag, ze zoeken troost en steun bij de primaire verzorgers. Voor kinderen boven de 4 jaar geldt dat de symptomen langer dan 1 maand aanwezig moeten zijn en het moet lijden of beperkingen in functioneren veroorzaken.

De behandeling gaat aan de hand van cognitieve gedragstherapie. Er wordt veel geoefend in kleine stapjes, waarbij moeilijke processen worden veroverd. Als het lijden heel ernstig is, ga je overschakelen naar de SSRI’s. Zoals al eerder gezegd is het belangrijk om de ouders bij de behandeling te betrekken.

Een depressie kan er op de kinderleeftijd heel anders uit zien. De gewone symptomen zie je vaak ook bij kinderen, maar op de voorgrond staat vaak verhoogde prikkelbaarheid. Dit wordt vaak gezien als een lastige en opstandige puber. Een tweede belangrijk symptoom in de jeugd is een verminderde interesse en plezier in dingen. Bij volwassenen zie je voortdurend de depressieve grondstemming, terwijl je bij kinderen ziet dat ze toch wel vrolijk kunnen zijn op bijvoorbeeld een feestje. Verder zie je gewichtsvermindering/toename, overmatig of verminderd slapen, agitatie of remming (kleine kinderen die niet lekker in hun vel zitten, kunnen heel druk gedrag uiten), moeheid/verlies van energie, gevoel van waardeloosheid met of buitensporige en onterechte schuldgevoelens, concentratieproblemen of besluiteloosheid (kinderen presteren slecht op school) en suïcidaliteit. Bij kinderen kunnen depressies ook worden gezien in tekeningen die kinderen maken of spelletjes die ze spelen. Verder kan het ook in opstellen op school worden gelezen.

Naarmate kinderen ouder worden gaat het beeld steeds meer lijken op de symptomen van volwassenen. Je gaat meer dag schommelingen zien, daarnaast zijn er meer wanen, geremdheid en anhedonie. Onafhankelijk van de leeftijd zijn er nog slapeloosheid, slechte concentratie en de suïcidale gedachte als symptomen.

De depressie is ook afhankelijk van de ontwikkeling:

• 1-3 jaar: kinderen hebben een verdrietig of expressieloos gezicht, waarbij ze vaak staren. Ze zijn geïrriteerd en achterdochtig. Om zichzelf een beetje prettig te voelen doen ze aan auto-erotisch gedrag (bijvoorbeeld masturberen in het openbaar) en daarnaast is er regressie. Ook hier zie je dat de kleintjes vaak sterk aanklampend gedrag vertonen. Als dit geen resultaat boekt (ouder heeft geen aandacht voor het kind), kun je krijgen dat de kinderen zich terugtrekken op zichzelf en interesses verliezen.

• 3-5 jaar: ze hebben een verdrietig uiterlijk, zijn vaak labiel en geïrriteerd. Er is verlies van eetlust en een daling van het gewicht. Er zijn slaapproblemen, vermoeidheid, weinig activiteit en lichamelijke klachten. In tekeningen en spel herken je vaak thema’s terug van vernietiging, dood, straf en mislukken. Kinderen gaan vaak gevaarlijke spelletje doen en het maakt ze niets uit dat ze gewond kunnen raken

• Basisschool leeftijd 6-12 jaar: kinderen hebben nergens zin in en ondernemen niets. Ze voelen zich stom en niet populair. Daarnaast zijn slechte schoolprestaties een heel belangrijk symptoom. Er zijn bij 70% van de kinderen tekenen van lichamelijke klachten. Verder is er een verminderde eetlust en treden er slaapproblemen op. Kinderen krijgen suïcidale gedachten en hebben dagdromen over verlating, dood en suïcide. Eventueel zouden er nog auditieve hallucinaties kunnen optreden op deze leeftijd.

• 12-18 jaar: naarmate ze ouder worden krijg je steeds meer overeenkomsten met volwassen. Maar je ziet ook vaak depressies met aspecifieke kenmerken.

De 3 maands prevalentie bij kinderen is 2.8% en bij adolescenten is dit 5.7%. Als we het hebben over de epidemiologie, kinderen kunnen het zelf niet goed rapporteren en vaak vallen deze kinderen niet op. Ze zijn stil en terug getrokken en geven weinig aanleiding tot irritatie en overlast. Bij meisjes treedt het eerder op dan bij jongens.

De behandeling van depressie gaat door middel van cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke psychotherapie. Wanneer er na 3 maanden onvoldoende respons is, wordt er medicatie toegevoegd in de vorm van SSRI’s. Daarnaast krijgen kinderen running therapie, beweging werkt goed voor de stemming. Verder is er nog de E-health, waarbij kinderen thuis achter de computer de therapie krijgen door middel van computerprogramma’s. Fluoxetine is de enige SSRI met een positief bewezen effect bij kinderen, dus hier wordt mee begonnen. In de jeugd is er een heel groot placebo respons, wat betekent dat ze meer reageren op aspecifieke dingen zoals de relatie met de therapeut.

Bij 1-jarigen is het lastig om een depressie te behandelen met de huidige therapieën. Bij deze kinderen moet je eerder in de omgeving gaan zoeken, omdat de gevoelens vaak vanuit de omgeving komen. Je moet dus gaan kijken naar de ouders, deze moeten genoeg aandacht besteden aan de kinderen.

HC 12 – Autisme spectrumstoornis

Er is een ontzettende stijging in het aantal diagnoses van autisme in verschillende leeftijdsgroepen. Dit heeft te maken met onder andere betere herkenning. We stellen de diagnose pas vanaf de 2^e wereldoorlog en autisme geeft daarbij veel vaker aanleiding tot disfunctioneren. De maatschappij stelt daarnaast veel meer eisen aan sociale emotionele intelligentie, dus mensen die hier wat minder van hebben zullen makkelijker uit de boot vallen. Ook oudere vaders zorgen ervoor dat de incidentie van autisme en ADHD iets meer toenemen. Dit heeft te maken met de copy number variations, er zullen altijd een aantal onderdelen van het genoom zijn die verdwijnen of zich gaan vermenigvuldigen. Meestal is dit geen probleem, maar het toeval wil dat het af en toe wel eens gebeurt.

Eigenlijk zijn alle mensen met autisme verschillend en dit geeft vaak misverstanden. Geen enkel verhaal is gelijk, wat het moeilijk maakt in de diagnostiek. Mensen denken vaak dat mensen met autisme heel slim zijn, maar dit komt maar heel weinig voor. Vaak zie je kindjes die wel standaard dingen doen, maar welke niet heel functioneel zijn. Wat ook speelt is dat autisme vaak gezien wordt als een gave.

In het begin van de 20 eeuw hebben twee psychiaters de symptomen van autisme beschreven. In het begin werd het heel erg gezien als een teruggetrokken individu, maar later is het ook uitgebreid. Het zijn ook personen die naar buiten komen en heel veel praten, maar eigenlijk sociaal inadequaat. Voorheen werd gedacht dat het werd veroorzaakt door de moeder, maar nu zie je dat de kinderen eigenlijk ook geen interactie maken met de ouders. De moeder trekt zich terug, omdat de kinderen geen interactie maken.

De autisme spectrum stoornis bestaat uit een triade van kenmerken

• Er zijn problemen in het sociaal contact: ze maken soms wel contact, maar het is alleen maar vanuit henzelf. Ze pikken totaal niet op wat de ander zegt. De intelligente mensen met autisme zijn vaak in staat om daarin te groeien, omdat ze kunnen leren naar anderen te luisteren. Verder is er geen initiatief: als kinderen niet gevraagd worden om mee te spelen, zullen ze alleen blijven spelen.

• Er zijn problemen in de communicatie, zowel verbaal als non-verbaal. Er is geen congruentie, de communicatie is wat vreemd en vaak in één richting.

• Er is duidelijke rigiditeit in gedrag en denken. Kinderen met autisme zijn meer vasthoudend dan gemiddeld. Veel kinderen hebben bepaalde vaste interesses. Dit is bij kinderen met autisme ook het geval, maar eigenlijk in het kwadraat. Ze blijven maar spelen met dinosaurussen, terwijl de “hype” al weer over is. Verder zie je dat kinderen heel vaak vaste patronen nodig hebben. Als het ochtendritueel niet gaat zoals ze gewend zijn, raken ze in paniek.

In de DSM-IV zijn er nog verschillende subtypes van autisme die beschreven worden, in de DSM 5 worden deze subtypes verwijderd. Eerst werd er onderscheid gemaakt tussen

• Kernautisme: hierbij is de triade helemaal aanwezig, alle punten zijn terug te vinden in de desbetreffende persoon.

• Asperger: er zijn sociale problemen en de rigiditeit is aanwezig, maar de taal is technisch wel beter ontwikkeld.

• Autisme spectrum stoornis: hierbij zijn er problemen in 1 of 2 aspecten van de triade.

De opdeling werd ook nog wel eens op een andere manier gedaan. Je hebt de hele actieve autist, active but odd genoemd. De persoon komt wel naar mensen toe en zal in de spreekkamer onmiddellijk op de schoot van de arts komen zitten. Het kind maakt contact, maar dit is volledig inadequaat. Dit is de groep die op latere leeftijd ook een grotere kans heeft op een psychotische stoornis. De passieve autist zal heel passief en gedwee mee gaan met anderen. Ze zullen nooit zelf actief op iemand af stappen en alleen mee doen als ze dus worden gevraagd. De aloof autist is heel rustig en teruggetrokken en bijna afgesloten van de rest van de wereld om zich heen.

Tijdens het eerste consult moet er vooral niet naar symptomen worden gevraagd. De diagnose van autisme is ontzettend moeilijk en daarom is het belangrijk om als eerste te vragen naar het disfunctioneren. Op basis daarvan kan er worden doorverwezen of kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Er moet worden gevraagd hoe het gaat op school (gaat het leren goed, aanpassing in de klas), is er contact met leeftijdsgenoten en hoe gaat het in het gezin (loopt opvoeding naar behoren, relatie met anderen). Aanmelding bij de arts gaat meestal via de ouders/moeder. Ze komen met het verhaal dat het kind anders is en dat anderen dingen hebben opgemerkt. Het kind vindt geen aansluiting of er zijn gedragsproblemen.

Autisme is sterk genetisch bepaald voor ongeveer 70% en dit is gebaseerd op tweelingstudies. Als we nu gaan kijken naar specifieke genen, is het bijzondere dat er tot noch toe slecht 10-20% wordt verklaard door specifieke genvariaties. Genetische kwetsbaarheid wordt vaak uitgelokt door omgevingsfactoren, zoals infecties of stress tijdens de zwangerschap. Onderliggend speelt bij autisme:

• Theory of mind: het vermogen om een standpunt van anderen in te nemen. Dit is een van de redenen waarom mensen met autisme vaak veel minder humor hebben. Ze kunnen zich niet verplaatsen in het verhaal van de ander. Dit heeft te maken met empathie. Bij mensen met autisme mist vooral de cognitieve empathie: ze kunnen zich niet verplaatsen in de anderen. Ze hebben wel emotionele empathie: ze hebben wel gevoelens, maar ze begrijpen de emoties van de anderen niet. Het gevolg is dat ze de complexe sociale situaties niet snappen, vooral als ze een achterliggende betekenis hebben. Mensen moeten hele concrete informatie krijgen; heel duidelijk gestructureerd.

• De capaciteit om zowel op detail als op het geheel te letten: wij zijn in staat om heel veel te filteren, om alleen te letten waar we op moeten letten. Anders zouden we gek worden van alle details. Mensen met autisme kijken daarnaast ook naar hele andere details. Dit kan worden aangetoond met eye tracking, waarbij er met een camera wordt gekeken waar de persoon naar kijkt. Bij kleuters met autisme zien we dat ze heel anders kijken naar personen. De typische mens kijkt meer naar de ogen en in mindere mate naar de mond. Dit is bij mensen met autisme bijvoorbeeld andersom. Het gevolg hiervan is dat er duidelijkheid moet worden geboden aan kinderen met autisme. Zaken moeten concreet worden uitgelegd. Mensen weten al op voorhand dat ze dingen zullen gaan missen uit een gesprek.

• Spiegelneuronen: dit zijn neuronen die activeren bij het zien van gebieden die ook instaan voor het uitvoeren. Kindjes doen bijvoorbeeld heel vaak dingen na van volwassenen, omdat op hun leeftijd de spiegelneuronen nog niet onderdrukt zijn. Dit is ook op sociaal vlak van belang, we leren door het te spiegelen en te zien. Waarschijnlijk is er bij mensen met autisme een stoornis in de spiegelneuronen en zijn ze niet in staat om dingen van anderen te spiegelen.

Autisme is een toestand waarin mensen minder in staat zijn op het standpunt van anderen te zien, ongestructureerd details opnemen zonder het geheel te zien en minder dan gemiddeld leren uit sociale situaties. 

Bij het opstellen van de differentiaal diagnose is dit in de praktijk heel moeilijk. Het is geregeld zo dat mensen met autisme ook anderen stoornissen hebben. Zo hebben ze minder goede ervaring met de omgeving en kunnen ze ook een gedragsstoornis ontwikkelen. Daarnaast zijn er andere stoornissen met stereotype gedragingen zoals tics en dwangstoornissen. We zien ook dat de hele actieve autisten vaak overgaan in patiënten met een psychotische stoornis.

Autisme is een lange termijn diagnose, maar het kan in sommige gevallen verdwijnen. Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het feit dat op jonge leeftijd de kinderen nog niet in staat zijn om zich in te leven. De diagnose wordt vaak gesteld doordat met de leeftijd de ontwikkelingsdeficit groter wordt. Dit betekent dat het verschil tussen de normale ontwikkelingen en hun ontwikkeling steeds groter wordt. Tijdens de overgang van de lagere school naar de middelbare school komt dit vaak tot uiting. Op de middelbare school wordt het vermogen om zich aan te passen moeilijker. De intellectuele autisten kunnen wel leren sociaal contact te maken, maar de deficit om zich in te leven zal blijven.

Er is geen genezende behandeling voor autisme, maar de behandeling is wel heel essentieel. De eerste stap is heel belangrijk, psycho-educatie. Dit kan soms tijd vergen, want mensen moeten eerst over de diagnose heen komen, waarna er kan worden uitgelegd wat autisme inhoudt. De aanpak is vooral gedragsmatig er wordt minder gefocust op de gedachtegang. Het wordt gedaan aan de hand van voorspelbaarheid. De capaciteiten moeten gestimuleerd worden en de zwaktes geremedieerd. Ook belangrijk is het doorverwijzen van ouders naar ouderverenigingen, waardoor zij veel informatie kunnen uitwisselen. In enkele gevallen wordt psychofarmaca toegepast, maar dan alleen maar symptomatisch. Er is geen genezende werking van de medicatie. Het probleem is dat ouders het wel willen, waardoor ze vaak naar alternatieve behandelingen neigen. Bij gedragsproblemen kunnen er neuroleptica worden gegeven zoals, risperidon. Bij hyperactiviteit en aandachtsproblemen geef je dezelfde medicatie als ADHD (methylfenidaat). Bij dwang- angst- en stemmingsproblemen is fluoxetine de belangrijkste en eerste keus van medicatie.

HC 13 – Persoonlijkheidsstoornissen

Men weet niet heel precies wat persoonlijkheidsstoornissen nu eigenlijk zijn. Het gaat om een patroon van innerlijke gedragingen en ervaringen, dat binnen de cultuur afwijkt van de verwachtingen dat zich uit in cognities, affecten, contact en impulsen. Wat belangrijk is, is dat het een duurzaam patroon is wat vanaf de adolescentie bestaat. Het gaat gepaard met klinisch lijden of beperkingen in het functioneren en vaak gaat het om een rigide of maladoptief functioneren in relatie tot de omgeving. Mensen ervaren het vaak als “dat hoort bij mij of dat ben ik”, dit noemt men egosyntoon. De persoonlijkheidsstoornis is een botsing tussen de omgeving en het individu. Dit zou betekenen dat er geen persoonlijkheidsstoornis zou bestaan, wanneer men zich bevindt op een onbewoond eiland.

Het is belangrijk voor psychiaters om het te herkennen, want je krijgt er heel veel mee te maken. Maar, iedere dokter (niet alleen psychiaters) heeft er mee te maken want persoonlijkheidsstoornissen zijn niet zeldzaam in de populatie. Bij een aantal van deze stoornissen speelt een rol dat ze zich ook kunnen presenteren met lichamelijke klachten. Er komt altijd een dynamiek tussen diegene met de persoonlijkheidsstoornis en de dokter. Dit kan gaan leiden tot botsingen, waardoor de begrippen overdracht en tegenoverdracht heel belangrijk zijn bij deze stoornis.

Structuur duidelijkheid en een neutrale attitude helpen bij deze patiënten. In de boeken worden het temperament, het karakter en de persoonlijkheid onderscheiden. Temperament is de neurobiologische/erfelijke constitutie, het is de biologische achtergrond waartegen je je persoonlijkheid begrijpt. De een wordt makkelijker emotioneel dan de ander. Het is echter niet beperkt tot alleen maar de genetische en omgevingsfactoren. Je wordt geboren met een temperament, vervolgens ga je het leven in en ga je van alles en nog wat meemaken. De combinatie van het temperament en je ervaringen noemen we het karakter. Vervolgens kom je met dat karakter in de samenleving en ga je functioneren en dit noemen we de persoonlijkheid. Mensen met een karakter kunnen meer of minder adaptief functioneren, waardoor de persoonlijkheid wordt bepaald.

Volgens hippocrates werd het karakter bepaald door een menging van de vier sappen (gele gal, zwarte gal, bloed, slijm). Als je meer van het ene hebt krijg je een ander karakter, dan wanneer je minder van die stof hebt. Je kunt het dus zien als een mix van eigenschappen. Als je vooral gele gal hebt zit je meer aan de vasthoudende, actie, opvliegende kant enzovoorts. Op basis van deze manier van denken zou je het temperament kunnen begrijpen, maar het is niet meer de manier van denken van tegenwoordig. Het psychologische model gaat uit van de big 5: autonoom, ordelijkheid, extraversie, mildheid en emotionele instabiliteit. Dit wordt door psychologen veel gebruikt, maar niet door psychiaters.

In de psychiatrie wordt er anders gekeken naar persoonlijkheidsstoornissen, vanuit de DSM systematiek. Hierin worden 10 verschillende persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden: paranoïde, schizoïde, schizotypisch, theatrale, narcistische, borderline, antisociale, afhankelijke, ontwijkende en obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De verschillende persoonlijkheidsstoornissen komen tussen de 0 en 2% voor, er is dus weinig variatie. Als je in psychiatrische populaties gaat kijken vind je het percentage veel hoger, dit is ongeveer 60% van de patiënten welke ook een persoonlijkheidsstoornis hebben. Binnen de psychiatrische patiënten zien we het minst de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Mensen zijn tegenwoordig heel erg bezig met de borderline persoonlijkheidsstoornissen, dit heeft te maken met het feit dat dit de groep is die zich het meest aanbieden in de zorg.

We hebben de persoonlijkheidsstoornissen ingedeeld in clusters. Dit heeft te maken met het feit dat er veel kenmerken overeenkomen. Een schizoïde patiënt heeft al gauw ook kenmerken van de schizotypische en de paranoïde stoornissen. We verdelen het op in clusters A, B en C. Cluster A noemen we ook wel het zonderlinge cluster. Het zijn de mensen met wat vreemd, bizar, excentriek gedrag en ze zijn vaak sociaal teruggetrokken. Meestal is er sprake van een beperkte emotionele expressie:

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: kenmerken van deze patiënten zijn sensitief, achterdochtig en snel jaloers. Ze hebben een wantrouwen jegens de wereld en voelen zich snel tekort gedaan. Daarnaast zijn ze vaak koppig, snel geïrriteerd en boos. Er moet wel een onderscheid worden gemaakt met de paranoïde waanstoornis. De persoonlijkheidsstoornis duurt vaak veel langer, terwijl een waanstoornis plots kan ontstaan. Er is een periode van normaal functioneren, waarna er weer een periode is van een waan.

• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: de kern hiervan is dat het gaat om mensen die eigenlijk niet zoveel behoefte hebben aan gezelschap. Dit is niet omdat ze mensen willen mijden, maar ze hebben er weinig zin in. Ze zijn afstandelijk in sociale situaties, onverschillig voor lof en kritiek en hebben een beperkt bereik van emoties. Het kan lijken op een autisme spectrum stoornis, maar dit begint al bij de geboorte.

• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: cognitieve en perceptuele vervormingen of eigenaardigheden. Er zijn betrekkingsideeën en overwaardige denkbeelden. Er is sprake van achterdocht en magisch denken. Ze hebben vaak ongebruikelijke waarnemingen, zoals gedachtenlezen, en vaak is er sprake van een aparte spraak. In de differentiaal diagnose moet er onderscheid worden gemaakt met de psychotische stoornis.

Cluster B is het dramatische type en heel anders dan het A type. Dit zijn juist de mensen die overmatig hun emoties uiten. Ze zijn ook extrovert en met impulsief gedrag. Alle stoornissen in dit cluster overlappen met elkaar.

• Narcistische persoonlijkheidsstoornis: men heeft de overtuiging bijzonder te zijn en er zijn gevoelens van grootheid (zowel in fantasie als gedrag). Verder is er behoefte aan bewondering en een gebrek aan empathie en exploitatie van anderen. Mensen denken vaak dat anderen niet zo goed als zij kunnen worden.

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis: er is een gebrek aan schuldgevoel en normbesef, er is geen empathie voor en onverschilligheid jegens anderen. Er zijn vaak wetsovertredingen en deze mensen zijn heel impulsief en prikkelbaar. Het ontbreekt ze aan spijtgevoelens, wat mensen nog wel eens in de problemen doet laten komen.

• Theatrale persoonlijkheidsstoornis: vaak is er een overtrokken en snel wisselende emotionaliteit. Men staat graag in het middelpunt van de belangstelling en gebruikt vooral het uiterlijk voor de aandacht. Mensen zijn vaak te intiem jegens anderen, bijvoorbeeld sneller mensen aanraken enzovoorts. Wanneer iemand met een theatrale persoonlijkheidsstoornis op het spreekuur komt met een lichamelijke klacht, kan al snel gedacht worden dat men overdrijft. Er moet dus duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen lichamelijke ziekten, maar ook affectieve stoornissen en de borderline persoonlijkheidsstoornis.

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: we komen het veel tegen en de kern is instabiele relaties, zelfbeeld en emoties. Ze hebben veel last van emotionaliteit. Ze vertonen impulsief en beschadigend gedrag met soms kortdurende psychotische overschrijdingen. Daarnaast zijn er gevoelens van leegte en verveling. Er is veel co-morbiditeit tussen as 1 en as 2 van de DSM classificatie. Borderline moet gedifferentieerd worden van ADHD, PTSS, een bipolaire 2 stoornis en een psychose.

Cluster C kenmerkt zicht door angst, introversie en geremde emoties.

• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: men heeft een buitensporige behoefte aan verzorging. Er is vaak onderdanig gedrag een verlatingsangst. Mensen hebben moeite met het nemen van beslissingen en besteden de verantwoordelijkheid liever uit dan hem zelf te nemen.  Ook gaan ze conflicten liever uit de weg. Deze stoornis moet met name gedifferentieerd worden van de gegeneraliseerde angststoornis.

• Vermijdende persoonlijkheidsstoornis: mensen zijn vaak erg geremd in gezelschap. Ze hebben het gevoel dat ze tekort schieten en zijn overgevoelig voor een negatief oordeel. Het kan lijken op een sociale fobie, maar het is dus wel degelijk iets anders.

• Obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis: dit is anders dan OCD. De persoon vindt hierbij ook echt dat het zo moet zijn, terwijl bij OCD men wel weet dat het niet hoeft wat ze doen. Mensen geven de voorkeur aan ordelijkheid, perfectionisme, beheersing en controle, regels, details enzovoorts. Ze zijn snel veroordelend jegens anderen. Ze hebben vaak geen gevoel voor humor, zijn scrupuleus en gewetensvol, besluiteloos en star. Bij een verstoring van hun zorgvuldige geordende routine, kunnen ze ontzettend agressief worden.

Persoonlijkheidsstoornissen worden onder andere bepaald door het temperament, de aanleg die je hebt. Ondanks dat men het nog niet precies weet, lijkt toch 60-70% genetisch bepaald te zijn. Ook vroege stress in de kindertijd kan zorgen voor de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. Verder is het zo dat mensen al hun hele leven een persoonlijkheidsstoornis hebben, waarmee ze goed hebben kunnen functioneren. Op een gegeven moment kan er iets gebeuren, waardoor de balans tussen draagkracht en draaglast uit evenwicht raakt. Op deze manier kan de stoornis tot uiting komen. De behandeling is er dan op gericht om de balans weer te herstellen.

De behandeling gaat aan de hand van acceptatie en validatie, welke heel belangrijk zijn om de relatie met de patiënt intact te houden. Verder is er structuur nodig, in steunen en grenzen stellen. Als je geen grenzen stelt geeft het namelijk ook onduidelijkheid. Praktische probleemoplossende strategieën, psycho-educatie en het systeem (omgeving) betrekken bij de behandeling zijn allemaal heel belangrijk. Specifiek is er natuurlijk geen medicament om de persoonlijkheid te herstellen, maar er is wel medicatie die wordt gebruikt om de symptomen te reduceren. Zo kan men gebruik maken van SSRI’s, stemmingsstabilisatoren en neuroleptica. Men geeft liever geen benzodiazepines. Naast de farmacotherapie, kan men ook psychotherapie geven. Hierbij gaat het vooral om de cognitieve gedragstherapie, welke zich vooral richt op de achterliggende gedachte.

HC 14 – Somatoforme stoornissen

We hebben het bij somatoforme stoornissen over mensen die leiden aan lichamelijke klachten. Ze wekken de suggestie van een lichamelijk aandoening, maar ze worden er niet/ of niet volledig door verklaard. Ze worden ook niet verklaard door middelenmisbruik of andere stoornissen. Het geeft aanzienlijk leiden en/of beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren. Een somatische onverklaarbare aandoening (SOLK) is niet hetzelfde als een somatoforme stoornis. Een somatoforme kan vaak niet psychisch worden verklaard, dit is alleen het geval bij een conversie stoornis.

Hoe kom je nu van een lichamelijke klacht naar een somatoforme stoornis? We hebben allemaal wel eens kortdurende lichamelijke klachten, dit is normaal. Gelukkig gaan de meeste vanzelf over, maar soms blijven ze bestaan zonder dat daar direct een verklaring voor is. Dan spreken we van somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK). Als je ook nog heel beperkt wordt in het dagelijks functioneren spreken we van een somatoforme stoornis. Dit kan nog overgaan in een invaliderende stoornis waarbij iemand ADL afhankelijk wordt.

Er zijn verschillende somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV classificatie. Deze worden weer onderverdeeld in bepaalde subgroepen. In de eerste subgroep (somatisch-symptoomstoornis) vinden we de pijnstoornis, de ongedifferentieerde somatoforme stoornis en de somatisatie stoornis. De tweede groep (ziekteangststoornis) bevat hypochondrie en de morfodysforie (BDD). Als laatste is er nog de conversie stoornis, welke ook in een aparte groep wordt vermeld.

Somatoforme stoornissen komen in de huisartsenpraktijk bij ongeveer 16% van de patiënten voor. In de specialistische poliklinieken is het nog iets erger: 20-40%. Voor de SOLK liggen deze percentages nog wat hoger.

Subgroep 1: het gaat over chronische lichamelijke klachten en over het algemeen staat de beperking in het functioneren centraal. De oorzaak van deze stoornissen is heel verschillend, het kan beginnen met een virus infectie, na een chirurgische ingreep, na een paniekaanval, enzovoorts. Het beginpunt zegt dus niet zoveel over de oorzaak van de stoornis. Het is juist het beloop wat heel bepalend is. Er is hier sprake van een stoornis van het herstel, lichamelijke klachten die tegen de verwachting in maar niet over gaan.

• Pijnstoornis: patiënten laten zien dat ze pijn hebben, pijngedrag. De pijn is zo ernstig dat ze er hulp voor zoeken. Verondersteld wordt dat psychische factoren een rol spelen bij het begin, de ernst, de verergering en het voortduren van de pijn. Mensen kunnen uit angst voor de pijn, minder gaan bewegen. Dit zorgt echter voor een verminderd herstel van de klachten, waardoor de pijn chronisch wordt. De pijnstoornis komt veel voor, 10% van de bevolking heeft een chronische pijnstoornis. Voorbeelden zijn: spanningshoofdpijn, chronische buikpijn, RSI etc.

• Somatisatie stoornis: bij deze stoornis is er een voorgeschiedenis van veel lichamelijke klachten, welke al begonnen zijn voor het 30^e levensjaar. De klachten brengen ernstige beperkingen met zich mee. In de loop van de stoornis moet aan de volgende criteria zijn voldaan: vier pijnklachten, twee gastro-intestinale klachten, een seksueel symptoom en een pseudo-neurologisch symptoom. Je kunt je voorstellen dat je niet snel aan al deze criteria voldoet, toch wordt de diagnose heel vaak (ten onrechte) gesteld.

• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: het gaat om een of enkele somatische onverklaarde lichamelijke klachten. Er is al tenminste 6 maanden last van de klachten. De prevalentie van deze stoornis is ongeveer 13%. Voorbeelden van deze stoornis zijn: chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, prikkelbare darmsyndroom, niet cardiale pijn op de borst, oorsuizen enzovoorts.

Aanwezigheid van een pijnstoornis geeft in 50% van de mensen een depressie en bij 30% van de mensen is er ook sprake van een angststoornis. Andersom geldt ook dat bij 60% van de patiënten met een depressie pijnklachten worden gevonden. Hierbij staat de depressieve stemming op de voorgrond en zijn de pijnklachten secundair. Het is dus geen causaal verband, maar eerder een circulair verband. Beide stoornissen kunnen elkaar versterken: het aanwezig zijn van een depressie kan het herstel van de pijn negatief beïnvloeden.

Subgroep 2: Deze groep wordt gekenmerkt door onvrede en/of angst door wijze waarop het lichaam wordt ervaren. De emotionele reacties op het lichaam staan centraal. Bij hypochondrie staat angst bijvoorbeeld centraal. De oorzaak van deze stoornissen zijn niet bekend, maar er zijn aanwijzingen dat traumatische ervaringen (ziekte en pesten ) een rol kunnen spelen.

• Hypochondrie: bij deze stoornis denkt men bij elke klacht dat er iets ernstigs aan de hand zal zijn. Bijvoorbeeld iemand met een beetje buikpijn, wie meteen denkt dat hij/zij darmkanker heeft. De opvatting is gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. De angst en zorgen zullen aanhouden ondanks uitgebreid lichamelijk onderzoek en de geruststelling van de arts. De stoornis duurt tenminste 6 maanden en de prevalentie is 1.1%. 

• Morfodysforie (BDD): bij deze stoornis heeft men een totaal verkeerd beeld van zichzelf. Men denkt heel lelijk te zijn, terwijl dit totaal niet het geval is. De ongerustheid is duidelijk overdreven, omdat er misschien maar een geringe lichamelijke afwijking aanwezig is. De stoornis begint vaak rond het 13^e jaar en vrouwen en mannen zijn er even gevoelig voor. De prevalentie ligt tussen de 0.7% en 3%. Belangrijk is dat deze patiënten heel vaak overgaan op plastische chirurgie. Het probleem echter is dat ze ook na de operatie niet tevreden zijn over het uiterlijk. BBD heeft een hele grote impact op het leven: 1 op de 2 patiënten overweegt suïcide en 1 op de 4 doet ook daadwerkelijk een poging.

Comorbiditeit komt vaak voor. Bij hypochondrie zie je naast de primaire stoornis ook vaak symptomen van een depressie of angststoornissen. Bij morfodysforie zie je vooral depressies, sociale fobieën, middelmisbruik en obsessieve-compulsieve stoornis. Een sociale fobie wordt vaak ontwikkeld, omdat men zich niet durft te vertonen buitenshuis. Mensen blijven veel binnen, de sociale contacten nemen af en ze raken compleet in isolement.

Subgroep 3: de conversiestoornis wordt gekenmerkt door een uitval van functies waarbij wel een psychische functie wordt geacht de oorzaak te zijn. Psychische factoren worden verondersteld met de klachten samen te hangen, omdat het begin van de klachten voorafgegaan wordt door conflicten of stressvolle gebeurtenissen. De veronderstelde psychische stoornis moet blijken uit het moment waarop de stoornis optreedt en uit het verloop in de tijd. De klachten ontstaan en verergeren in een reactie op blootstelling aan het conflict of de stressor. Je kunt hierbij denken aan iemand die stemklachten ontwikkelt na het overlijden van zijn vader. Wanneer de stem weer verdwijnt tijdens het praten over de gebeurtenis, kan men denken aan een conversiestoornis. De prevalentie van deze stoornis is heel laag. Bij 12-15% die in eerste instantie als conversie stoornis zijn gediagnosticeerd bleek uiteindelijk toch een somatisch verklaring voor de klachten gevonden te kunnen worden. Een conversie stoornis is hoog geassocieerd met trauma.

De behandeling van somatoforme stoornissen is lastig. Bij de behandeling van hypochondrie, BDD en chronische pijn speelt medicatie, met name antidepressiva, een belangrijke rol. Daarnaast ziet men steeds vaker dat antidepressiva goed werken tegen ongedifferentieerde somatoforme stoornissen. Voor al deze bovenstaande diagnoses geldt dat cognitieve gedragstherapie ook bewezen effectief is. De cognitieve gedragstherapie bij deze stoornissen is niet per se gericht op de psychische oorzaak van de klachten, maar eerder op het leren omgaan met de klachten. Voor de conversiestoornis wordt vaak aangeraden te beginnen met een combinatie tussen cognitieve gedragstherapie en fysiotherapie.

WG3 – Angststoornissen

De PSWQ (Penn State Worry Questionnaire) wordt vaak gebruikt bij piekerstoornissen om te meten hoe het met de patiënt gaat. Bij mensen die CGT krijgen, hoopt men een duidelijke verbetering te zien in de loop van de tijd. Als men dit niet ziet, dan weet men niet of dit ook gebeurd zou zijn als er geen CGT toegepast zou worden. Daarom wordt er bij onderzoek een controle groep gebruikt. Aan het begin moeten de groepen gerandomiseerd worden. Het kan zo zijn dat de controle groep geen verbetering laat zien en de groep die CGT krijgt wel. Hiermee heeft men nog niet aangetoond dat CGT werkt, want het placebo effect is onder andere nog niet uitgesloten. Een patiënt kan namelijk ook vooruit gaan vanwege het feit dat hij/zij wekelijks met iemand praat of bijvoorbeeld altijd een half uur moet fietsen naar de arts. Het is heel moeilijk om te bewijzen dat de inhoud van psychotherapie beter is dan bijvoorbeeld medicatie. Het is dus ook heel moeilijk om een goed onderzoek op te zetten naar het effect van psychotherapie.

In het gevolgenmodel wordt er gefocust op de gevolgen van een klacht. De gevolgen kunnen dan weer instant houdend zijn voor de klacht. Als men dit weet te doorbreken, dan wordt in feite de cirkel doorgeknipt en dan hoopt men dat de klachten zullen verdwijnen.

Predisponerende factoren zijn gebeurtenissen die ervoor zorgen dat iemand als het ware een ‘litteken’ heeft. Dit kunnen gebeurtenissen zijn zoals affectieve verwaarlozing, opvoedingsstijl of een ernstig trauma etc. Luxerende factoren zijn bijvoorbeeld het recent overlijden van een ouder. Dit gebeurt dus op latere leeftijd.

Casus

Stabiele factoren - hierbij horen de predisponerende factoren:

• Opvoedingsstijl: beschermende opvoeding.

• Temperament: verlegen, piekeraar.

• Genetische factoren: tante met smetvrees.

Dynamische factoren:

• Biologisch: -

• Psychologisch (hoe de patiënt er zelf mee omgaat): dreigende overlijden van vader en oplopende stress door afronden scriptie.

• Sociaal (omgeving): sociale isolatie, eenzaamheid.

Symptomen:

• Cognitief: ze denkt dat ze een hartaanval krijgt; preoccupatie met lichamelijke klachten.

• Affectief: angstige stemming

• Conatief: stoppen met sport, drukke plekken vermijden, niet in eentje op pad durven, lift nemen in plaats van trap.

Lichamelijke symptomen behoren volgens de status mentalis in het leerboek bij de affectieve symptomen.

Dan komen we bij de syndroomdiagnose: angststoornis. De structuurdiagnose: het betreft een 25-jarige vrouw met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Ze komt met klachten van transpireren, druk op de borst.

Na de structuurdiagnose kan er een classificatie komen met behulp van de DSM. Het moet ook geclassificeerd worden met behulp van de 5 assen. Bij de geclassificeerde diagnose past een behandeling door middel van een 6-STEP. Bij deze patiënte:

1. As 1: 300.21 paniek stoornis met agorafobie. Een paniekstoornis is een angststoornis.

2. As 2: cluster C persoonlijkheidstrekken. Wat men eigenlijk moet neerzetten is ‘geen diagnose’, want er is geen verder onderzoek naar gedaan, of ‘diagnose uitgesteld’, want er is een vermoeden, maar dit vermoeden heeft nog niet genoeg aandacht gehad.

3. As 3: geen diagnose.

4. As 4: studie problemen en problemen met steunsysteem.

5. As 5: GAF-score is ongeveer 50/60. Geeft indicatie voor haar functioneren en heeft verder geen consequenties.

Acute stresstoornis ontstaat binnen 4 weken. Iemand wordt blootgesteld aan acute stress en blijft erin hangen, wat leidt tot freeze/shock. Dit houdt aan, waardoor iemand verdwaasd is en alles ‘door een mist’ ziet.

Bij een paniekstoornis zijn er pieken/aanvallen, tijdens welke een patiënt het gevoel kan hebben dat hij/zij dood gaat. Bij het PTSS is er in eerste instantie niets aan de hand.

Men past ECT toe, als CGT niet meer nuttig is doordat de situatie te ernstig is.

WG 4 – De sombere of eufore patiënt

Mensen met een bipolaire stoornis hebben de neiging om manisch te worden. Een manie kan echter ook komen door SSRI’s, al is dit nooit bewezen. In feite weet men vaak niet of het een manie is door een bipolaire stoornis of door de SSRI’s. Bipolair 1 is een manie en een depressie en bipolair 2 is een hypomanie en een depressie. Bij bipolair 2 zit men tegen de grens aan van wat men manie noemt. Wat is het verschil tussen manie en hypomanie? Bij negatieve invloed op het functioneren heet het een manie. Het kan dus voorkomen met dezelfde verschijnselen. Over het algemeen zijn verschijnselen ernstiger als ze het functioneren beïnvloeden, maar dit hoeft niet zo te zijn.

Een bipolaire stoornis is een heel lastige aandoening. Patiënten zijn manisch en dan worden ze behandeld, waarna ze weer in een depressie kunnen schieten. Als het dan volgens hen weer iets beter gaat, kan het zijn dat ze weer in een manie schieten. Op deze manier blijft het heen en weer schommelen. Een patiënt kan heel eufoor zijn, maar het dysfore zit er ook altijd een beetje in, dus er hoeft maar heel weinig te gebeuren om de patiënt geagiteerd te laten worden. Deze agitatie zit er altijd ‘onder’, dus een verkeerde vraag kan dit naar voren laten komen. Dit zijn vaak ook de patiënten die het niet eens zijn met de psychiater/arts en daarom het dossier opvragen en dan klachten indienen. Bij deze patiënten is het vaakst de behandelrelatie verstoord.

Bij paranoïde wanen (schizofrenie, psychotische stoornis) die behandeld zijn, zegt de patiënt vaak dat hij/zij nu niet meer achtervolgd wordt of dat de CIA gestopt is met hem/haar volgen. Ze zullen dus niet zeggen dat ze zich vergist hebben, maar ze zeggen dat het gestopt is. Als mensen hallucinaties hebben, dan gaan ze vaak andere prikkels zoeken: harde muziek, schreeuwen, neuriën etc.

Stemmingsstabilisatoren:

1. Lithium: 0,6-1,2 mg. Op de lange termijn gaan de nieren er kapot aan.

2. Carbamazepine (tegretol): 6-12 mg.

3. Valproaat (dapakine): 60-120 mg.

Er is ook nog lamotrigine, maar naar dit geneesmiddel is nog het minst onderzoek gedaan.

Als men een MAO-remmer gebruikt, dan mag er geen thyramine gegeten worden. Dit zit onder andere in Franse kaas.

Bij een depressie zijn medicamenteuze behandelopties:

1. SSRI (citalopram, fluoxetine, paroxetine etc.);

2. TCA (clomipramine, imipramine, amitriptyline, nortriptyline etc.);

3. Benzodiazepine (oxazepam, lorazepam etc.);

4. MAO-remmers: deze medicatie kan gegeven worden voordat er ECT gestart wordt.

 Men moet alert zijn op de interactie tussen SSRI’s en NSAID’s, want dan is er kans op een maagbloeding.

Citalopram heeft een lage halfwaardetijd, dus met dit medicijn mag direct gestopt worden als er een andere SSRI gegeven gaat worden. De respons wordt dan na vier weken bekeken en om de twee weken wordt gecontroleerd hoe het gaat.

Bij een depressie doet men ook psycho-educatie. Bij een ernstige depressie voelt men niks meer. Als een ernstig depressief persoon evidente wanen heeft en suïcide gedachtes, dan is er een heel hoog suïcide risico.

Bij ECT wordt een EEG gemaakt om de duur van het insult te bepalen. Bij ECT worden mensen in slaap gebracht en daarna worden er spierverslappers toegediend. Vóór de toediening van spierverslappers wordt er een band aangebracht om arm of been, waardoor de spierverslappers niet in dat lichaamsdeel komen. Op die manier komt het motorisch insult alleen in dat lichaamsdeel tot uiting. Men wil dit niet in de rest van het lichaam, want dan worden patiënten wakker met erge spierpijn of ze kunnen in hun tong gebeten hebben. Er wordt elektriciteit door elektroden gejaagd en dan ontstaat het insult. Een insult van 30 seconden geeft vaak een goed resultaat. Het gaat om het motorische insult, want het neurologische insult duurt meestal langer (het insult op EEG). ECT wordt bijvoorbeeld toegepast bij een ernstige psychotische depressie met suïcidaliteit. Het is geen eenmalige behandeling. Mensen komen bijvoorbeeld zes weken en krijgen dan twee keer per week behandeling. De belangrijkste bijwerking is een korte termijn geheugen stoornis van voorbijgaande aard.

HC 12 – Autisme spectrumstoornis

Er is een ontzettende stijging in het aantal diagnoses van autisme in verschillende leeftijdsgroepen. Dit heeft te maken met onder andere betere herkenning. We stellen de diagnose pas vanaf de 2^e wereldoorlog en autisme geeft daarbij veel vaker aanleiding tot disfunctioneren. De maatschappij stelt daarnaast veel meer eisen aan sociale emotionele intelligentie, dus mensen die hier wat minder van hebben zullen makkelijker uit de boot vallen. Ook oudere vaders zorgen ervoor dat de incidentie van autisme en ADHD iets meer toenemen. Dit heeft te maken met de copy number variations, er zullen altijd een aantal onderdelen van het genoom zijn die verdwijnen of zich gaan vermenigvuldigen. Meestal is dit geen probleem, maar het toeval wil dat het af en toe wel eens gebeurt.

Eigenlijk zijn alle mensen met autisme verschillend en dit geeft vaak misverstanden. Geen enkel verhaal is gelijk, wat het moeilijk maakt in de diagnostiek. Mensen denken vaak dat mensen met autisme heel slim zijn, maar dit komt maar heel weinig voor. Vaak zie je kindjes die wel standaard dingen doen, maar welke niet heel functioneel zijn. Wat ook speelt is dat autisme vaak gezien wordt als een gave.

In het begin van de 20 eeuw hebben twee psychiaters de symptomen van autisme beschreven. In het begin werd het heel erg gezien als een teruggetrokken individu, maar later is het ook uitgebreid. Het zijn ook personen die naar buiten komen en heel veel praten, maar eigenlijk sociaal inadequaat. Voorheen werd gedacht dat het werd veroorzaakt door de moeder, maar nu zie je dat de kinderen eigenlijk ook geen interactie maken met de ouders. De moeder trekt zich terug, omdat de kinderen geen interactie maken.

De autisme spectrum stoornis bestaat uit een triade van kenmerken

• Er zijn problemen in het sociaal contact: ze maken soms wel contact, maar het is alleen maar vanuit henzelf. Ze pikken totaal niet op wat de ander zegt. De intelligente mensen met autisme zijn vaak in staat om daarin te groeien, omdat ze kunnen leren naar anderen te luisteren. Verder is er geen initiatief: als kinderen niet gevraagd worden om mee te spelen, zullen ze alleen blijven spelen.

• Er zijn problemen in de communicatie, zowel verbaal als non-verbaal. Er is geen congruentie, de communicatie is wat vreemd en vaak in één richting.

• Er is duidelijke rigiditeit in gedrag en denken. Kinderen met autisme zijn meer vasthoudend dan gemiddeld. Veel kinderen hebben bepaalde vaste interesses. Dit is bij kinderen met autisme ook het geval, maar eigenlijk in het kwadraat. Ze blijven maar spelen met dinosaurussen, terwijl de “hype” al weer over is. Verder zie je dat kinderen heel vaak vaste patronen nodig hebben. Als het ochtendritueel niet gaat zoals ze gewend zijn, raken ze in paniek.

In de DSM-IV zijn er nog verschillende subtypes van autisme die beschreven worden, in de DSM 5 worden deze subtypes verwijderd. Eerst werd er onderscheid gemaakt tussen

• Kernautisme: hierbij is de triade helemaal aanwezig, alle punten zijn terug te vinden in de desbetreffende persoon.

• Asperger: er zijn sociale problemen en de rigiditeit is aanwezig, maar de taal is technisch wel beter ontwikkeld.

• Autisme spectrum stoornis: hierbij zijn er problemen in 1 of 2 aspecten van de triade.

De opdeling werd ook nog wel eens op een andere manier gedaan. Je hebt de hele actieve autist, active but odd genoemd. De persoon komt wel naar mensen toe en zal in de spreekkamer onmiddellijk op de schoot van de arts komen zitten. Het kind maakt contact, maar dit is volledig inadequaat. Dit is de groep die op latere leeftijd ook een grotere kans heeft op een psychotische stoornis. De passieve autist zal heel passief en gedwee mee gaan met anderen. Ze zullen nooit zelf actief op iemand af stappen en alleen mee doen als ze dus worden gevraagd. De aloof autist is heel rustig en teruggetrokken en bijna afgesloten van de rest van de wereld om zich heen.

Tijdens het eerste consult moet er vooral niet naar symptomen worden gevraagd. De diagnose van autisme is ontzettend moeilijk en daarom is het belangrijk om als eerste te vragen naar het disfunctioneren. Op basis daarvan kan er worden doorverwezen of kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Er moet worden gevraagd hoe het gaat op school (gaat het leren goed, aanpassing in de klas), is er contact met leeftijdsgenoten en hoe gaat het in het gezin (loopt opvoeding naar behoren, relatie met anderen). Aanmelding bij de arts gaat meestal via de ouders/moeder. Ze komen met het verhaal dat het kind anders is en dat anderen dingen hebben opgemerkt. Het kind vindt geen aansluiting of er zijn gedragsproblemen.

Autisme is sterk genetisch bepaald voor ongeveer 70% en dit is gebaseerd op tweelingstudies. Als we nu gaan kijken naar specifieke genen, is het bijzondere dat er tot noch toe slecht 10-20% wordt verklaard door specifieke genvariaties. Genetische kwetsbaarheid wordt vaak uitgelokt door omgevingsfactoren, zoals infecties of stress tijdens de zwangerschap. Onderliggend speelt bij autisme:

• Theory of mind: het vermogen om een standpunt van anderen in te nemen. Dit is een van de redenen waarom mensen met autisme vaak veel minder humor hebben. Ze kunnen zich niet verplaatsen in het verhaal van de ander. Dit heeft te maken met empathie. Bij mensen met autisme mist vooral de cognitieve empathie: ze kunnen zich niet verplaatsen in de anderen. Ze hebben wel emotionele empathie: ze hebben wel gevoelens, maar ze begrijpen de emoties van de anderen niet. Het gevolg is dat ze de complexe sociale situaties niet snappen, vooral als ze een achterliggende betekenis hebben. Mensen moeten hele concrete informatie krijgen; heel duidelijk gestructureerd.

• De capaciteit om zowel op detail als op het geheel te letten: wij zijn in staat om heel veel te filteren, om alleen te letten waar we op moeten letten. Anders zouden we gek worden van alle details. Mensen met autisme kijken daarnaast ook naar hele andere details. Dit kan worden aangetoond met eye tracking, waarbij er met een camera wordt gekeken waar de persoon naar kijkt. Bij kleuters met autisme zien we dat ze heel anders kijken naar personen. De typische mens kijkt meer naar de ogen en in mindere mate naar de mond. Dit is bij mensen met autisme bijvoorbeeld andersom. Het gevolg hiervan is dat er duidelijkheid moet worden geboden aan kinderen met autisme. Zaken moeten concreet worden uitgelegd. Mensen weten al op voorhand dat ze dingen zullen gaan missen uit een gesprek.

• Spiegelneuronen: dit zijn neuronen die activeren bij het zien van gebieden die ook instaan voor het uitvoeren. Kindjes doen bijvoorbeeld heel vaak dingen na van volwassenen, omdat op hun leeftijd de spiegelneuronen nog niet onderdrukt zijn. Dit is ook op sociaal vlak van belang, we leren door het te spiegelen en te zien. Waarschijnlijk is er bij mensen met autisme een stoornis in de spiegelneuronen en zijn ze niet in staat om dingen van anderen te spiegelen.

Autisme is een toestand waarin mensen minder in staat zijn op het standpunt van anderen te zien, ongestructureerd details opnemen zonder het geheel te zien en minder dan gemiddeld leren uit sociale situaties. 

Bij het opstellen van de differentiaal diagnose is dit in de praktijk heel moeilijk. Het is geregeld zo dat mensen met autisme ook anderen stoornissen hebben. Zo hebben ze minder goede ervaring met de omgeving en kunnen ze ook een gedragsstoornis ontwikkelen. Daarnaast zijn er andere stoornissen met stereotype gedragingen zoals tics en dwangstoornissen. We zien ook dat de hele actieve autisten vaak overgaan in patiënten met een psychotische stoornis.

Autisme is een lange termijn diagnose, maar het kan in sommige gevallen verdwijnen. Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het feit dat op jonge leeftijd de kinderen nog niet in staat zijn om zich in te leven. De diagnose wordt vaak gesteld doordat met de leeftijd de ontwikkelingsdeficit groter wordt. Dit betekent dat het verschil tussen de normale ontwikkelingen en hun ontwikkeling steeds groter wordt. Tijdens de overgang van de lagere school naar de middelbare school komt dit vaak tot uiting. Op de middelbare school wordt het vermogen om zich aan te passen moeilijker. De intellectuele autisten kunnen wel leren sociaal contact te maken, maar de deficit om zich in te leven zal blijven.

Er is geen genezende behandeling voor autisme, maar de behandeling is wel heel essentieel. De eerste stap is heel belangrijk, psycho-educatie. Dit kan soms tijd vergen, want mensen moeten eerst over de diagnose heen komen, waarna er kan worden uitgelegd wat autisme inhoudt. De aanpak is vooral gedragsmatig er wordt minder gefocust op de gedachtegang. Het wordt gedaan aan de hand van voorspelbaarheid. De capaciteiten moeten gestimuleerd worden en de zwaktes geremedieerd. Ook belangrijk is het doorverwijzen van ouders naar ouderverenigingen, waardoor zij veel informatie kunnen uitwisselen. In enkele gevallen wordt psychofarmaca toegepast, maar dan alleen maar symptomatisch. Er is geen genezende werking van de medicatie. Het probleem is dat ouders het wel willen, waardoor ze vaak naar alternatieve behandelingen neigen. Bij gedragsproblemen kunnen er neuroleptica worden gegeven zoals, risperidon. Bij hyperactiviteit en aandachtsproblemen geef je dezelfde medicatie als ADHD (methylfenidaat). Bij dwang- angst- en stemmingsproblemen is fluoxetine de belangrijkste en eerste keus van medicatie.

HC 15 – Psychiatrie vanuit het perspectief van de huisarts

We zien in de huisarts praktijk heel vaak mensen met een psychiatrische ziekte, omdat deze ziektes vaak chronisch zijn. Ze kunnen ernstige gevolgen hebben voor het functioneren en zijn vaak wel goed behandelbaar. 41,2% Van de Nederlanders tussen de 18-65 jaar heeft ooit een psychiatrische aandoening gehad en ongeveer 25% leed afgelopen jaar aan een dergelijke aandoening.

Casus 1
Mevrouw Jager, 32 jaar, komt met rugpijn welke aanhoudt. Ze is een alleenstaande moeder van 2 kinderen. In de voorgeschiedenis staat hoofdpijn waarvoor ze bij de neuroloog is geweest en een globus gevoel waarvoor zij de KNO arts bezocht. Ze is de afgelopen tijd vrij vaak op het spreekuur geweest, voor onder andere een blaasontsteking, bobbeltje in de borst, verkoudheid enzovoorts. De vraag is of we hier nu aan iets psychiatrisch moeten denken, omdat er zoveel klachten zijn geweest in de afgelopen tijd. Mevrouw komt telkens voor iets anders, dus het zou best wel die kant op kunnen leiden.

Casus 2
We zien meneer Lenze, 50 jaar, met een voorgeschiedenis van hypertensie, maagklachten, CABG 4 maanden. Hij is gehuwd met twee uitwonende kinderen. Hij komt voor de bloeddruk controle: deze is 180/110 met een pols van 80 regulair equaal. Deze man heeft verder geen andere klachten, dus de kans op een onderliggende psychische aandoening is erg klein.

Mensen met een chronische lichamelijke aandoening hebben een grotere kans op psychische stoornissen. Ze vergroten daarbij ook de kwetsbaarheid voor het aanhouden van een psychische stoornis. Wanneer er een combinatie van de twee is zorgt dit voor extra verslechtering van het functioneren. Overweeg angst of depressie bij anamnestische klachten over angst, spanning en somberheid. Daarnaast moet men er aan denken als er wisselende klachten zijn in combinatie met frequent spreekuurbezoek. Wanneer er aanhoudende klachten zijn waarvoor nooit een lichamelijke oorzaak wordt gevonden, kunnen dit SOLK klachten zijn. Maar, de kans op een aanwezige psychische stoornis is groter. Andere punten waar op gelet moet worden; slaapproblemen, culturele factoren, alcohol en drugsproblemen, ernstige lichamelijke ziekte/chronische ziekte, voorgeschiedenis met een psychische ziekte, eerstegraads familieleden met psychiatrie of problemen in de sociale situatie.

De patiënt
We zien een jongen met zijn moeder op het spreekuur, toen het anderhalve maand al niet zo goed met hem ging. Hij had heel veel kleine klachten, waarbij zijn moeder zei dat het een beetje te ver ging. Hij had smetvrees, wat steeds erger werd. Het begon op een gegeven moment met kleding wisselen midden op de dag en heel lang douchen, wat wel vreemd werd. Hij vond het zelf ook goed om langs de huisarts te gaan, om te kijken of hij hulp kon krijgen. Zo gauw hij thuis kwam wilde hij eerst douchen, want hij was buiten geweest. Thuis ging hij met steeds meer dingen zijn handen wassen, als hij dingen had aangeraakt vooral. Slapen ging steeds slechter. De angst kwam voort uit de gedachte dat hij een ernstige ziekte (kanker) zou krijgen als hij niet vaak genoeg zijn handen zou wassen. Bij elke klacht dacht hij “oh dit is kanker, ik ga dood”. Hij dacht dat het wassen tegen kanker zou beschermen. Zijn beste vriend heeft drie jaar geleden zelfmoord gepleegd, dit was erg onverwacht. In die tijd heeft hij een depressie gehad, maar hij wilde geen hulp. Hier is hij uiteindelijk wel een soort van overheen gekomen, maar hij denkt dat hij daardoor een angst voor de dood heeft gekregen.

De klachten van de patiënt worden via de SOEP manier genoteerd. Bij de S(subjectief) staat het verhaal van de patiënt in het kort, O (objectief) is wat je ziet, de E is de evaluatie dus daarin zet je aan welke differentiaal diagnose je denkt en bij de P zet je het plan, dus hoe je gaat behandelen. De patiënt is doorverwezen naar de crisisdienst, waar moet worden bepaald naar welke lijn werd doorgestuurd. Hij is doorgestuurd naar de eerstelijns psycholoog. Hij vond het fijn dat hij eindelijk kon praten met iemand, maar de klachten werden niet minder, het ging er niet veel beter op. De dwanghandelingen bleven.

Toen er asbest werd gevonden op zijn werk, werd de angststoornis erger. Hij durfde helemaal niet meer naar zijn werk, waarna hij doorverwezen is naar de psychotherapeut. Deze heeft de diagnose OCD gesteld. De huisarts besloot hem door te sturen naar de crisisdienst en daar is hij met een behandeling met medicatie gestart. Omdat hij nog op de wachtlijst stond, was de medicatie een tijdelijke oplossing. Hij kreeg een antipsychoticum, zodat in ieder geval het slapen weer wat beter werd en hij weer redelijke nachten zou maken. Met behulp van de psychotherapeut is gezorgd dat de symptomen in de tussentijd niet erger zouden worden. Alle handelingen werden opgeschreven, waarna werd bepaald dat het niet erger mocht worden. Dingen als: “je doucht nu een half uur en dat ga je niet langer doen”, “je gebruikt vier handdoeken, dus je mag er niet meer gebruiken”. Op het moment dat hij in behandeling ging bij de GGZ, kreeg hij ook nog een antidepressiva. Antidepressiva werkt in de hoogste dosering ook erg goed tegen angststoornissen. Daarnaast krijgt hij een psychotherapeut, waarmee hij cognitieve gedragstherapie ging uitoefenen. Er werd bepaald wat de angst nu eigenlijk in hield, waar deze vandaan kwam. Daarna wordt hij blootgesteld aan zijn angsten en deze blootstellingen werden steeds groter. Op deze manier leer je dat het minder wordt als je doorbijt. Sinds die tijd gaat het steeds beter.

HC 16a – Dwang en drang in de psychiatrie (juridische aspecten)

Casus 1
Een man van 75 jaar, met een gemetastaseerd longcarcinoom. Hij is agressief en de mantelzorg is uitgeput. De oplossing zou kunnen zijn dat iemand wordt opgenomen in een verpleeghuis met een IBS (in bewaring stelling). De IBS wordt gesteld door de burgemeester. Er moet in eerste instantie met de man worden gepraat, onder andere met de huisarts. Hij blijft echter agressief. De IBS is een soort orde maatregel, het niet iets wat per se de bedoeling heeft om patiënten te helpen. Maar eerder zodat alles in de maatschappij goed verloopt, je kunt het niet hebben dat mensen zomaar dingen in de brand steken. Daarom moeten sommige mensen worden opgenomen wanneer ze een gevaar zijn voor zichzelf en voor de omgeving. Een psychiater moet beoordelen of er een situatie is die een IBS zou rechtvaardigen. Als die het geval is, gaat het naar de burgemeester met de vraag of hij hier mee akkoord gaat. De wet WOPZ (wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) gaat over gedwongen opnames. Hierin staan de voorwaarden waaraan moet worden voldaan bij een gedwongen opname:

• Er moet sprake zijn van een psychische stoornis

• Er moet sprake zijn van gevaar, (patiënt zelf, omgeving en openbare orde)

• Er moet een oorzakelijk verband zijn tussen de stoornis en het gevaar

• Er is geen andere mogelijkheid om het gevaar af te wenden, dan een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis

• De patiënt is niet bereid zich vrijwillig te laten opnemen

In dit geval kan het gedrag ontstaan zijn door hersenmetastasen van het longcarcinoom. Het is dus wel de vraag of er nu sprake is van een psychiatrische stoornis. Is er sprake van gevaar? De mantelzorgers kunnen het niet meer aan, maar men weet niet of er hier meteen sprake is van gevaar. Het is allemaal een beetje op het randje. Het grote voordeel van het feit dat deze man in een verpleeghuis zit, is dat de omgeving weer even rustig kan worden en kan nadenken over de toekomst. Eigenlijk had de oplossing een andere moeten zijn. Er had een spoedopname moeten zijn. Dit is echter wel het probleem. Als een verpleeghuis wordt gebeld, dat iemand met spoed moet worden opgenomen omdat de omgeving het niet meer aan kan, dan zeggen ze dat er geen spoedbedden meer zijn. Als iemand echter een IBS krijgt, is de instelling verplicht om hem op te nemen. Ze kunnen dan niet meer zeggen dat er geen tijd is, geen bedden zijn of dat het pas volgende week mag worden gedaan.

Casus 2

Een onbekende man van 30 jaar komt op de eerste hulp met een suïcide poging met behulp van alcohol en medicatie. Er is geen communicatie mogelijk met de patiënt en een maagspoeling is geïndiceerd. Kunnen we nu zomaar zijn maag gaan spoelen? De man is wilsonbekwaam op dit moment. Als iemand wilsonbekwaam is en hij heeft wel een indicatie om behandeld te worden, dan moet het gesprek worden gevoerd met diegene die de patiënt vertegenwoordigd. Als deze persoon er niet is, doe je het gene wat in het belang van de patiënt is en je gaat er van uit dat de patiënt dit zelf ook wil. Dit is geregeld in de WGBO en niet in de BOPZ. Bij deze patiënt moet je je afvragen of deze patiënt de behandeling wel wil hebben. Wanneer de patiënt echter een briefje op zijn blouse heeft gespeld met: ”ik wens geen enkele medische behandeling, BLIJF VAN ME AF!!” wordt het verhaal anders. In het belang van het patiënt zou het goed zijn om te behandelen, maar je weet niet wanneer hij dit briefje heeft geschreven. Heeft hij dit gegeven terwijl hij cognitief goed functioneerde, dan zou het beter zijn om geen behandeling te geven. Maar je moet je ook afvragen of dit briefje wel door de persoon zelf is geschreven, hier kun je namelijk niet zomaar van uit gaan. Het is wel in de WGBO geregeld dat je schriftelijk kunt aangeven dat je niet meer wil worden behandeld in de toekomst als je iets overkomt. Zo’n schriftelijke wilsverklaring is geldig. Zo is het bijvoorbeeld ook zo dat Jehova getuigen geen bloedtransfusies mogen ondergaan. Vaak dragen zij een verklaring bij zich waarin staat dat ze geen bloedtransfusies willen ondergaan, dus als je zo’n briefje tegen komt op de eerste hulp mag je deze persoon niet behandelen, zelfs niet als die persoon dan zal overlijden.

Als iemand al wat ouder is en wordt een tumor in de borst gediagnosticeerd, kan dit voor hen een teken zijn voor de gelegenheid tot de dood. Je mag dan ook niet meer behandelen, als de patiënt dit niet wenst. Het is anders wanneer iemand zich niet wil laten behandelen omdat ze bang is voor de risico’s van de operatie. Bekend is dat deze vrouw periodes van psychoses heeft doorgemaakt. In zo’n geval kun je zeggen dat de angst irreëel is, omdat er bijna niemand overlijdt aan de operatie voor borstkanker. De vrouw wordt wilsonbekwaam ingeschat, ondanks dat dit misschien niet zo lijkt. De BOPZ zegt dat je mensen wel kunt behandelen, wanneer ze deze weigeren door een psychische stoornis waar zij aan leiden.

HC 16b – Dwang en drang in de psychiatrie (juridische aspecten)

Casus 3
Een forensisch geneeskundige wordt gebeld door de plaatselijke politie. Er wordt een vrouw uit de trein gehaald, omdat ze zich heeft misdragen in de trein. Ze is weggelopen uit het psychiatrisch ziekenhuis, waar zij gedwongen was opgenomen. De vrouw is psychotisch en er is geen normaal gesprek met haar mogelijk. De vrouw verblijft op het politiebureau, waarnaar de forensisch geneeskundige wordt gebeld. Dit is normaal, want de medische zorg voor arrestanten hoort bij GGD artsen.

De psychiater van de instelling vraagt aan de ambulance dienst om de patiënt te gaan ophalen. Echter de plek waar de vrouw is gevonden, is buiten de regio, dus wil de ambulance dit niet doen. De regionale ambulance dienst uit de desbetreffende regio wordt gebeld, maar deze hebben geen ambulances beschikbaar. Ze geven aan dat er de dag daarna weer ambulances beschikbaar zijn. De politie is ook niet bereid om de vrouw terug te brengen. Daarna is nog gebeld met de crisisdienst, deze willen ook niets doen. Dit vanwege het feit dat de vrouw een rechterlijke machtiging heeft en daar kan de crisisdienst dus niets aan doen. Het psychiatrisch ziekenhuis kan de patiënten niet opnemen vanwege te weinig bezetting, maar ondertussen wil de politie de vrouw wel weghebben.

Deze situaties komen in Nederland veel voor en de zorg voor deze patiënten is niet helemaal goed geregeld hier. Iedereen vindt dat de verantwoordelijkheid bij een ander ligt. Uiteindelijk werd de vrouw ’s nachts met de taxi opgehaald door een van de verpleegkundige die dienst had in haar eigen instelling.

Sinds 1994 is er de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), waarin het uitgangspunt vooral het gevaar is wat de patiënt voor zichzelf en de omgeving vormt. Daarvoor was er de krankzinnigenwet, waarin meer centraal stond wat het beste zou zijn voor de patiënt. In de toekomst komt er de wet verplichte GGZ en Wet zorg en Dwang, waarin deze twee wetten welke al bestonden weer een beetje samen zullen komen.

De Wet BOPZ gaat over de psychiatrie, psychogeriatrie, zorg voor verstandelijk gehandicapten en psychiatrische opname na strafrechtelijke veroordeling. Het is niet gericht op het behandelen van de patiënten, maar het is gericht op het wegnemen van het gevaar.

Onvrijwillige opneming kan op een aantal manieren worden gedaan:

• Voorlopig machtiging (RM): deze is voor maximaal 6 maanden een kan eventueel gevolgd worden door een machtiging voortgezet verblijf voor maximaal een jaar.

• Inbewaringstelling (IBS): kan eventueel gevolgd worden door een machtiging tot voortzetting van de IBS.

• Rechterlijke machtiging op eigen verzoek voor 6-12 maanden.

• Voorwaardelijke machtiging

• Zelfbindingsmachtiging: hiermee moet de cliënt zich aan de zelfbindingsverklaring houden. Hierin staat dat er een zelfbindingsmachtiging wordt gegeven op het moment dat het niet goed gaat met de patiënt. Dit betekent ook de zorgverleners de behandeling mogen geven die nodig is.

Voor de RM en de IBS zijn een aantal criteria waaraan moet worden gedaan. Er moet sprake zijn van een stoornis van de geestvermogens en gevaar als gevolg van de stoornis. Het gevaar is niet op een andere manier weg te nemen en de betrokkene is niet bereid zich te laten opnemen.

Veel patiënten die zijn opgenomen weigeren een behandeling. Op dat moment kan er een dwangbehandeling worden ingezet als de behandeling noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt en de omgeving te verminderen. Daarnaast moet het aannemelijk zijn dat het gevaar zonder behandeling niet in korte termijn kan worden weggenomen.

HC 17 – ADHD & gedragsproblemen

ADHD leidt wel eens tot interessante discussies in de media. Er is terechte kritiek op de diagnose. Er is discussie over sommige criteria en de vaagheid in de DSM. Dit omdat heel vaak de term “vaak” gebruikt wordt, want wat is vaak? Het kan zo zijn dat mensen te snel de diagnose krijgen. Er is nog steeds een stijging van de diagnose ADHD en er is een stijging in het voorschrijven van ritalin (methylfenidaat).

Er is een toename van het aantal diagnoses ADHD, maar men weet niet echt waar dit door komt. Er is meer diagnostiek, wat betekent dat er vaker naar gekeken wordt. Er is veel meer herkenning van voorheen gemiste ADHD. Kinderen die vroeger heel druk waren, kregen eerst geen diagnose en nu wel. Daarnaast is er veel meer vals positieve herkenning, terwijl er dus eigenlijk geen ADHD is. Ten derde is er verandering en verruiming van de criteria van de overgang van DSM-IV naar DSM 5. In de DSM-IV moesten de symptomen aanwezig zijn voor het 7^e levensjaar, terwijl in de DSM 5 de symptomen aanwezig moeten zijn voor het 12^e levensjaar. Hier is kritiek op, omdat als het op latere leeftijd ontstaat er een grotere kans is dat het gedrag een gevolg is van iets anders.

Verder is er een toename door maatschappelijk factoren. Er is een toenemend disfunctioneren van kinderen, omdat er veel hogere eisen worden gesteld. Dit geldt onder andere in het onderwijs, waardoor kinderen met ADHD tegenwoordig meer opvallen. Doordat de eisen hoger zijn, is de kans dat iemand uitvalt veel hoger. Destigmatisering is ook belangrijk. De diagnose van ADHD was voorheen een taboe, maar dit is tegenwoordig niet meer zo. Dit kan positief zijn, maar de drempel voor diagnose kan hierdoor ook te klein zijn. Daarnaast is alle financiering tegenwoordig afhankelijk van het hebben van een diagnose. Tot voor kort was het essentieel voor een kind om een diagnose te krijgen, om naar speciaal onderwijs te gaan. Zonder diagnose wordt alles niet gefinancieerd. Vroeger werd wel behandeld zonder diagnose, omdat het kind niet functioneerde, maar tegenwoordig is dit dus niet meer mogelijk.

Ten derde zijn er de biologisch factoren die een rol spelen bij de diagnoses van ADHD. Zwangere vrouwen die in de omgeving wonen van een boerderij waar heel veel chemische stoffen gebruikt worden voor de landbouw hebben een 60% verhoogd risico om een kind met autisme te krijgen. Ditzelfde lijkt ook te gelden voor ADHD. Ten twee zorgen oudere vaders ervoor dat er een toename is van het copy number variations. Steeds vaker zijn er kinderen die bij vroeggeboorten is leven gehouden worden. We weten dat kinderen zich goed kunnen ontwikkelen, maar de kans is groot dat er ontwikkelingsstoornissen optreden. Als laatste kan voeding mogelijk invloed hebben op de diagnose ADHD. Dit heeft er waarschijnlijk mee te maken, dat de darmflora een connectie heeft met het brein en beide sterk aangestuurd worden door serotonine en dat bepaalde stoffen zowel invloed hebben op de darmen als op het brein.

Drukte en gedragsproblemen horen bij opgroeiende kinderen, dus we hoeven ons niet per se meteen zorgen te maken. Wel als er tegelijk een belangrijke risicofactor aanwezig is. Bijvoorbeeld wanneer de gedragsproblemen extreem zijn of langdurig. Daarnaast kan het zijn dat kinderen heel kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld door een laag IQ. Waar we altijd rekening mee moeten houden is het moment van ontstaan. Kinderen met ADHD zonder gedragsproblemen kunnen zich doorgaans goed ontwikkelen. Als het wel samen gaat met gedragsproblemen moet er wel wat worden gedaan. Je moet je zorgen maken om kinderen die al heel vroeg gedragsproblemen krijgen. Dit kan zich uiten in vechten, stelen liegen enzovoorts. Dit is vooral de groep die ook in een omgeving moeilijkheden ondervindt. Verder heb je ook nog de zogenoemde adolescent gelimiteerde groep. Deze vertonen vooral tijdens de puberteit drukte en gedragsproblemen. Deze ontstaan enerzijds door maturity gap (de kloof tussen de biologische rijping en de gegunde verantwoordelijkheid) en anderzijds door de beïnvloeding van leeftijdsgenoten.

Agressie kent een bijzonder ontwikkelingsverloop, waarbij we weten dat kinderen al vroeg heel agressief zijn. Dit hoort er eenmaal bij. Tussen de 2 en 3 jaar is de meest agressieve periode in het leven. Daarna is er een daling, vanaf 6-7 jaar zien we een daling in het aantal kinderen met agressie maar ook een vergeldingsagressie. 5% Van de jongens blijft agressief, bij meisjes ligt dit percentage nog iets lager.

De disruptieve gedragsstoornissen kunnen onderverdeeld worden in drie groepen:

• Aandachttekort stoornis met hyperactiviteit (ADHD): bij ADHD zijn er enerzijds aandachts- en concentratieproblemen. Anderzijds is er de hyperactiviteit (het niet stil kunnen zitten, continue bewegen) en de impulsiviteit (dingen doen zonder er bij na te denken, mensen in de rede vallen).

• Oppositioneel opstandige stoornis (ODD): dit is een stoornis waarbij het kind heel dwars, opstandig, koppig en stuurs is. Daarbij overtreedt het vaak de regels. Meerdere van deze kenmerken moeten voorkomen gedurende een langere periode. Aanvullend criteria is dat de kenmerken niet mogen ontstaan na een bepaalde gebeurtenis, maar continu aanwezig moeten zijn. Op jonge leeftijd voldoet meer dan 10% van de kinderen aan deze criteria en bij de meeste gaat het ook gewoon weer over. Door de ontwikkeling van het kind worden de problemen minder.

• Norm overschrijdend gedragsstoornis: deze stoornis is veel ernstiger dan ODD. Er is een repetitief en persisterend verloop van antisociaal gedrag. Er is een inbreuk op basis rechten van anderen of de sociale normen. Bij deze stoornis ziet men potentieel gevaarlijk en agressief gedag, waarbij een significante stoornis in het functioneren duidelijk wordt.

Er is een sterke samenhang tussen de verschillende problemen. We moeten ons hier zeker zorgen om maken, want we zien dat combinaties vaak voorkomen. Iemand die ADHD heeft, heeft bijna 11 keer meer kans om een gedragsstoornis te hebben. Ditzelfde geldt ook voor ADHD en depressie.

Voor ADHD zijn er geen simpele lijstjes op basis van alleen symptomen. Er moet per individu af gewogen worden wat de kenmerken zijn en wat de impact op het functioneren is. De symptomen moeten bekeken worden in de context van aanwezige risicofactoren. Op deze manier kan worden ingeschat hoe groot de kans is dat er daadwerkelijk ADHD speelt. Voor ADHD zelf is er dus geen test, de diagnose wordt gesteld door observatie. Niet alleen observatie in een 1 op 1 ruimte, want hier kunnen kinderen zich vaak goed gedragen. ADHD is een stoornis waarbij kinderen behoefte hebben aan nieuwe prikkels. Dus als ze naar een nieuwe plek of ruimte gaan, hebben ze bij uitstek dat geheel van nieuwe prikkels. Zo’n observatie in de spelkamer is dus wel van belang, maar er is ook observatie van andere vlakken nodig (school, thuis). Andere stoornissen moeten worden uitgesloten. Aandachtsproblemen kunnen bijvoorbeeld ook komen door trauma of depressie. Woede uitbarstingen kunnen ontstaan door een autisme spectrum stoornis.

Aanpak betekent levensstijl, ze zijn niet de oplossing maar het helpt wel om beter te concentreren en de drukte iets te minderen. Het slaappatroon moet continu zijn, er moet goed gegeten worden en er wordt geadviseerd genoeg te bewegen. De behandeling van ADHD gaat aan de hand van psycho-educatie. Wanneer er een milde vorm is volstaat men met gedragstherapie alleen. Bij een ernstige vorm van ADHD is het beter om naast de gedragstherapie medicatie toe te dienen. Tijdens de psycho-educatie wordt er uitleg gegeven aan de ouders en het kind wat het precies is en wat het voor hen betekent. Het is de eerste stap naar het specifiek aanpakken van de stoornis. Duidelijkheid is bij kinderen heel belangrijk, kinderen moeten weten waar ze aan toe zijn. De medicatie bestaat uit stimulantia (methylfenidaat). Onderzoek toonde aan dat dit bij 70% van de kinderen werkt. Daarnaast werkt het op de korte termijn (binnen 30 minuten), maar het heeft maar een werking van ongeveer 4-5 uur. Dit wil zeggen dat er zowel bij de ochtend als bij de lunch een pilletje moet worden genomen. Er zijn geen bekende lange termijn bijwerkingen. Op de korte termijn kan er hoofdpijn optreden, evenals het rebound fenomeen (een terugslag op het moment dat de dosis is uitgewerkt, het kind wordt heel prikkelbaar) en teruggetrokken gedrag. Veel van deze korte termijn bijwerkingen hebben te maken met de dosis. Als er te hoog gestart wordt, krijg je meer bijwerkingen. Het geven van methylfenidaat is nooit diagnostisch, het werkt namelijk bij iedereen die zich niet perfect kan concentreren. Uit onderzoek bleek dat de medicatie vooral op korte termijn werkt, maar na ongeveer 2 jaar is de werking al aanzienlijk minder.

Cognitieve gedragstherapie wordt bij hele jongere kinderen niet toegepast. De ouders moeten het kind sturen en daarom moet met de ouders worden gezocht naar de beste manier van spelbeleid, beloning enzovoorts. Naast de ouders moeten ook de leerkrachten worden betrokken bij de therapie. Zij zien het kind een groot deel van de dag en het is belangrijk dat het onderwijs op het juiste niveau wordt gegeven.

Bij gedragsstoornissen is de behandeling vooral gericht op psycho-educatie. Vaak, zeker bij jonge kinderen, is de behandeling gericht op het systeem. Dus op de ouders, het kind, het gezin enzovoorts. Bij 12+ kunnen er soms wel individuele behandelingen worden gegeven. Medicatie wordt alleen gedaan als andere aanpak niet mogelijk is. De medicatie is dan ook alleen om de symptomen te bestrijden, maar niet om de ziekte te behandelen.

HC 18 – Complexe problematiek K&J

Als we een grafiek uit zetten waarin de normale populatie wordt vergeleken met de populatie van jongeren die zijn opgenomen, zien we een opvallend verschil. Bij de “gedetineerde” jongeren zien we een groter aantal met andere problemen. Vooral depressies komen veel meer voor bij de gedetineerde jongeren dan bij de normale populatie. Verder is er een duidelijk verschil tussen de gedetineerde jongens en meisjes. De lijn van de jongens loopt nog aanzienlijk lager, wat betekent dat zij minder vaak een psychiatrische aandoening hebben. Meisjes met gedragsproblemen zijn vaak een probleem voor dokters. Ze zijn onvoorspelbaar (veel meer dan jongens), discussiëren veel, volgen adviezen niet op en verwaarlozen zichzelf. Soms zijn ze zelf (verbaal) agressief. Bij meisjes hangen de gedragsproblemen voor een groot deel samen met emotionele problemen. Deze zijn vaak veroorzaakt door een trauma. Er kunnen dan triggers zijn in de toekomst, welke de emotionele gedachten weer doen oplaaien. Die triggers zijn allemaal kleine elementen die ervoor zorgen dat het trauma plotseling kan worden herbeleefd.

Naast de gedragsproblemen gebruiken deze jongeren vaak ook heel veel middelen. Dit zijn voorspellers van moeilijk gedrag en gedragsproblemen. Binnen een normale populatie zullen diegene met veel gedragsproblemen veel meer middelen gebruiken. De cijfers zijn duidelijk. Gedetineerde jongeren komen vaak uit gezinnen waarvan de ouders gescheiden zijn, waar er geen vader of moeder aanwezig is, werkloze ouders, veel verhuizingen enzovoorts.

Meisjes met gedragsproblemen zijn vaak vroeger mishandeld of misbruikt. Ondanks deze traumatische ervaring, zie je dat het patroon behouden blijft. Dit bleek uit onderzoek waar 80% van de meisjes tijdens het eerste onderzoek misbruik of mishandeling rapporteerde. Dat patroon was 5 jaar later nog steeds aanwezig, ze zoeken het in feite zelf op. Ze kiezen zelf agressieve partners uit. Het merendeel van de jonge meisjes heeft onder de 19 jaar al een eerste kind. Het kind staat dan vaak onder toezicht van de rechtbank. Meestal is er geen contact meer met vader van het kindje. Daarnaast bleek uit onderzoek dat moeders met gedragsproblemen dit doorgeven aan hun kinderen.

Dit soort meisjes met gedragsproblemen komen vaak bij een arts. Ze hebben vaak gewone ziektes maar in een hogere frequentie. Dit wordt veroorzaakt door de ongezonde levensstijl. Daarnaast geeft een vroege zwangerschap een reden om de arts te bezoeken. Veel van deze meisjes doen suïcide pogingen en ze zijn vaak slachtoffer van agressie die ze zelf aanrichten of agressie door partners. Tot slot is een belangrijke reden de SOA”s, welke ze vaak al heel vroeg in belangrijke mate hebben.

Deze meisjes kunnen veel problemen veroorzaken voor artsen, maar ook voor de teams van artsen. Ze zijn heel manipulatief, dit heeft te maken met hoe ze zich voelen bij iemand. Als ze zich goed voelen bij iemand kunnen ze daar goed mee omgaan, maar bij de ander niet. Hierdoor krijg je het fenomeen van splitsen. Over de ene arts worden alleen maar positieve gevoelens en gedachtes geuit, terwijl de andere arts bij wijze van spreken helemaal niets goed kan doen. Dit is vaak wat in een team van artsen voor veel gedoe kan zorgen. Het is dus van belang om te weten dat het zo iemand is, zodat je er goed mee om kunt gaan. Overdracht en tegenoverdracht zijn belangrijk. Overdracht is wat iemand anders op jou teweeg brengt en tegenoverdracht is hoe je daar als arts weer op reageert. Meiden die getraumatiseerd zijn, zijn hier heel gevoelig voor omdat ze continue op scherp staan.

Je moet herkennen als er zo iemand komt en je moet je bewust zijn van je houding. Deze mag niet worden veranderd, je moet altijd respectvol blijven naar anderen, ook naar deze meisjes. Wanneer men het idee heeft dat er problemen zijn met een cliënt is het belangrijk om hierover te praten met anderen.

WG 5 – ASS Kind en adolescent

Aanleg voor autisme ontstaat in de zwangerschap als de hersenen zich ontwikkelen. In de eerste paar levensjaren is er een vergroting van de hersenen en tegelijkertijd worden er netwerken van informatieverwerking aangelegd, en die worden steeds handiger. Daarna zijn er heel veel netwerken en daarvan gaan er een aantal wegvallen, omdat die niet meer nodig zijn. De hersenen gaan dus gebruikmaken van de meest efficiënte informatie verwerkingsnetwerken. Bij autisme gebeurt dit afsterven niet, waardoor er meer netwerken overblijven. Daardoor kunnen deze patiënten soms op heel accurate manier informatie verwerken, maar doordat het via heel veel netwerken gaat is er een vertraging van de informatieverwerking. Daarnaast zijn bepaalde verbindingen bij autisme niet aangelegd. Uiteindelijk gaat het dus om de connectiviteit in de hersenen en de snelheid waarmee mensen kunnen schakelen. Autisme is een neurologische stoornis en dus is er sprake van hersenabnormaliteit. Er wordt onderzoek gedaan naar hersenstructuur en het blijkt dat de hersenstructuur bij autisme anders is. Bij autisme kunnen de hersendelen niet goed met elkaar communiceren. Autisten ervaren de wereld totaal anders.

ASS kent een triade: sociaal, communicatief en stereotype. Ieder kind zit aan een bepaalde kant van deze triade en dit bepaalt van welke aandoening er uiteindelijk sprake is.

WG 6 – Complexe problematiek

Opname is een contra-indicatie bij Borderline, want vaak wordt dan gezien dat de symptomen erger worden en dat de patiënt dan niet meer uit de opname kliniek weg wil. Het erger worden van de symptomen noemt men regressie. Bij iemand met Borderline die wel acuut wordt opgenomen, omdat de patiënt bijvoorbeeld langs het spoor liep, zijn externaliserende vragen (zoals: ‘ik zie dat je een tattoo hebt, hoe lang al?’) beter dan internaliserende vragen (zoals: ‘ik hoorde dat je langs het spoor liep, vertel daar eens wat over’). Wat doet men als een Borderline patiënt vrijwillig is opgenomen en zegt dat hij/zij naar buiten wil, omdat hij/zij zich voor een trein wil werpen. Als deze situatie zich voordoet, gaat de psychiater met de patiënt in gesprek (‘je brengt niet alleen jezelf in gevaar, maar ook anderen’). Wanneer de patiënt na dit gesprek nog steeds hetzelfde plan heeft, wordt er een IBS aangevraagd. Door een IBS zal de patiënt nog zeker drie weken in de inrichting mogen zitten, waar deze patiënt in feite heel blij mee is. Borderline patiënten doen er namelijk alles aan om te zorgen dat ze langer in de inrichting mogen blijven. Bij een IBS komt er na vijf dagen een rechter, die komt beoordelen of de IBS echt met drie weken verlengd zal worden. Op dat moment is het vaak zo dat de patiënt zich vijf dagen voorbeeldig heeft gedragen op de afdeling, maar als de rechter komt, zegt de patiënt weer dat hij/zij nog wel denkt aan zelfdoding. Daardoor zorgt de patiënt ervoor dat hij/zij nog drie weken in de inrichting mag zitten. Voor de rechter zijn er een aantal criteria, want er moet een stoornis zijn, er moet gevaar zijn en er moet causaliteit zijn.

Overdracht is datgene wat de patiënt denkt over de psychiater/arts (‘hij zal dit verhaal vast heel saai vinden’). Wat de psychiater dan denkt over en voelt bij de patiënt is tegenoverdracht (‘wat een zielig persoon, ik moet wat meer aandacht aan hem/haar geven’). In de psychoanalytische theorie doet iedereen met wie je spreekt een appel op je verleden: iedereen doet je denken aan iemand uit je verleden. Dit gaat onbewust. Die processen roepen een reactie in je op en dat is dan tegenoverdracht.

Bij mensen met Borderline komen heel veel dissociatieve symptomen voor: het voelt alsof ze niet in hun eigen lichaam zitten. Het kan zijn dat ze op een dergelijk moment iets doen en als ze dan ‘wakker’ worden hieruit, dan weten ze niet meer wat ze hebben gedaan. Daarmee komt de verantwoordelijkheid voor het gedrag buiten zichzelf te liggen.

Ingrediënten in een behandeling van adolescenten met BPS:

• Hoge mate van structuur voor cliënt en therapeut.

• Duidelijk theoretisch model van BPS dat helder gecommuniceerd wordt naar cliënt en staf.

• Nadruk ligt op het hier en nu en op een combinatie van veranderingsgerichte en accepterende strategieën.

• Meerdere modaliteiten in de behandeling en meerdere therapeuten per cliënt.

• Veel support, intervisie en supervisie voor de therapeuten.

Bij Borderline worden benzodiazepines afgeraden, want er is gevaar van afhankelijkheid en een mogelijke versterking van onaangepast gedrag.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: bang voor contact, trekken zich terug uit het sociale leven en zijn het liefst op zichzelf (kluizenaars).

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: mensen die allerlei theorieën en ideeën hebben over hoe dingen in elkaar zitten; de mensen die in ufo’s geloven (de excentrieke dorpsgek).

Laatste deel

WG 7 – Psychotische stoornissen

Bij schizofrenie is er een splijting in de geest, maar daarmee wordt niet bedoeld dat er gespleten persoonlijkheden zijn. De verschillende functies van de geest werken niet meer goed samen. Clozapine kan als bijwerking een agranulocytose geven, wat heel gevaarlijk kan zijn. Dit komt voor bij 1% van de patiënten die clozapine gebruiken. Als iemand wordt ingesteld op clozapine moet er wekelijks een vena punctie gedaan worden om de witte bloedcellen te controleren. Clozapine is het medicijn van derde keuze bij schizofrenie. Voordat men begint met dit medicijn, moeten er al twee verschillende antipsychotica gegeven zijn. De antipsychotica zijn klassiek (1^e generatie) of atypisch (2^e generatie). Onder de bijwerkingen van klassieke antipsychotica vallen de extrapyramidale bijwerkingen (dus bewegingsstoornissen) en onder de bijwerkingen van atypische antipsychotica valt het metabool syndroom. Een atypisch antipsychoticum kan bijvoorbeeld zorgen voor een sterke gewichtstoename in korte tijd. Een klassiek antipsychoticum is bijvoorbeeld haloperidol (stijfheid, bewegingsonrust).

Men moet een half jaar psychotisch zijn om de diagnose schizofrenie te stellen. Bij een gesprek met de patiënt wordt niet direct gezegd dat er wordt gedacht aan schizofrenie, want dat werkt heel stigmatiserend. Er wordt eerst langer onderzoek gedaan en pas als er echt sprake is van een dalende lijn, dan wordt de diagnose gesteld.

Antipsychotica blokkeren de dopamine D2-receptor. Bij schizofrenie/psychoses zijn twee dingen heel belangrijk, namelijk het frontale systeem en het mesolimbisch systeem. Mesolimbisch is er een teveel aan dopamine en frontaal is er een tekort aan dopamine. Dit wordt in stand gehouden door feedback loops. De belangrijkste rol van dopamine is dat het werkt als de markeerstift van het brein. Het zorgt ervoor dat men weet ‘dit is nu belangrijk en daar moet ik nu mijn aandacht op focussen’. Als er een gesprek wordt gevoerd, terwijl er op de achtergrond auto’s rijden, dan zorgt dopamine ervoor dat de aandacht gefocust kan worden op het gesprek. Als dit niet zou gebeuren, komt alles als een massief blok aan informatie op ons af. Salience is het zuigen van aandacht. Stel dat je ergens binnenkomt en er staat een pan hete soep op het randje van de tafel, dan trekt dit jouw aandacht. Het is dus de gewaarwording/bewustwording van bepaalde dingen. Als iemand psychotisch is, dan is er heel veel dopamine in het mesolimbisch systeem en daardoor wordt de aandacht door allerlei dingen zo sterk getrokken. De aandacht wordt dan de hele tijd gevestigd op dingen, waarvan men eigenlijk denkt: ‘waarom eigenlijk?’. Een heleboel stappen verder komen er wanen en hallucinaties: iemand heeft dit vergiftigd en daarom wordt mijn aandacht er naar toe getrokken. Frontaal is het systeem waar je plant, organiseert etc. Daar is te weinig dopamine en daardoor ontstaan negatieve symptomen. Antipsychotica blokkeren de dopamine D2-receptoren en daardoor gaan de positieve symptomen verminderen, want in het mesolimbisch systeem vermindert het dopamine effect. De negatieve symptomen gaan vaak verergeren, want frontaal is een nog kleiner dopamine effect.

Een floride psychose is een ‘bloeiende’ psychose, dus het ‘spat ervan af’. Daarbij heeft iemand overduidelijke denkstoornissen etc.

6-STEP (zie blokboek casus bij WG7)

1. Evalueer problemen: 20 jarige patiënt met schizofrenie, eerste acute epidose met positieve symptomen (hallucinaties, wanen) en negatieve symptomen (geen energie, vervlakt affect). Heeft laatste half jaar af en toe cannabis gebruikt.
   Evalueer bestaande behandeling: op dit moment gebruikt de patiënt geen medicatie voor de gestelde as 1 diagnose.

2. Gewenste behandeldoelen: hoofd behandeldoel is psychotische symptomen in kader van schizofrenie verlichten. Volledig herstel moet worden nagestreefd met focus op: opklaren inhoudelijke denkstoornissen, formele denkstoornissen, verminderen auditieve hallucinaties, herstellen van gedrag naar gedrag van voor 6 maanden geleden, beter modulerend affect, proberen contact met vrienden en ouders te herstellen en voorkomen van een recidief of terugval.

3. Behandelopties: antipsychotisch (klassiek typisch of nieuw atypisch). Klassiek is haloperidol en atypisch is risperidon, olanzapine, clozapine en quetiapine.

4. Meest geschikte behandeling: niet beginnen met clozapine vanwege bijwerkingen. Geen voorkeur voor atypische of klassieke antipsychotica. Beginnen met bijvoorbeeld haloperidol.

5. Definitieve behandeling: haloperidol of olanzapine. Maar ook steunen structurerend contact, vertrouwensband opbouwen en steun voor familie.

6. Controle maatregelen: verminderen psychotische symptomatologie (zie stap 2). Het wordt aanbevolen pas na 3 weken te evalueren of de behandeling effectief is gebleken, tenzij er al eerder een duidelijke verslechtering is. Mogelijke bijwerkingen zijn extrapyramidale bijwerkingen bij haloperidol. Bij alle antipsychotica moet men letten op ontwikkeling van het maligne neuroleptica syndroom. Dit is een heel ernstige bijwerking.

Als er een antipsychoticum wordt gegeven waarbij er extrapyramidale bijwerkingen kunnen ontstaan, dan kan men biperideen (akineton) geven wat deze bijwerkingen bestrijdt.

Bij een waan zal de patiënt blijven vasthouden aan deze waan als er duidelijke argumenten/bewijzen zijn waarom de waan niet klopt.

HC 19– Psychotische stoornissen

Een psychose is een mentale toestand, gekenmerkt door afwijkingen in het denken, de waarneming en/of het gedrag. Afwijkingen in het gedrag zijn altijd context gebonden. Het is bijvoorbeeld helemaal niet gek om gehurkt de krant te lezen. Maar, als je de krant gaat lezen in een museum op een pilaar waar normaal een kunstwerk op staat, is er wel afwijkend gedrag. Hierbij moet men zich dus afvragen of er sprake is van een psychose.

In de DSM 5 zien we als psychotische symptomen zowel positieve als negatieve symptomen welke worden onderscheiden. Als er in de cortex schade ontstaat, krijg je uitval van functie. Maar de cortex heeft ook de functie om informatie uit het oudere gedeelte van het brein te onderdrukken. Dit wordt de hele dag door gedaan. De theorie beschrijft dat er uitval van functie is bij schade aan de corticale gebieden. Maar, er is ook desinhibitie van het oudere gedeelte van het brein. Dit veroorzaakt de zogenaamde positieve symptomen: dingen die er bij zijn gekomen en er voorheen niet waren (wanen, hallucinaties, formele denkstoornissen en katatone symptomen). De negatieve symptomen zijn de dingen die er horen te zijn, maar nu afwezig zijn. Dit heeft dus te maken met de uitval van functies.

Het eerste positieve symptoom is de waan. Er worden heel veel verschillende soorten wanen onderscheiden:

• De grootheidswaan, waarbij iemand denkt dat hij veel beter is dan eigenlijk het geval is. Bijvoorbeeld mensen die zichzelf heel gespierd vinden en dit ook daadwerkelijk in de spiegel zien, terwijl dit niet het geval is.

• De betrekkingswaan is al wat moeilijker, het betekent dat mensen overmatig dingen op zichzelf betrekken. Stel er staat een groepje in de stad en op het moment dat jij daar loopt beginnen ze te lachen. Mensen met een betrekkingswaan zullen dan meteen denken dat ze lachen om hem, terwijl ze misschien gewoon lachen om iets grappigs wat in de groep verteld wordt.

• De paranoïde waan houdt in dat er overmatig veel achterdocht en wantrouwen is. Mensen kunnen denken dat ze continu achtervolgd worden. 

• De beïnvloedingswaan: hierbij hebben mensen het gevoel hebben dat ze iets doen, maar dat ze denken dat het niet hun eigen beslissing is geweest.

• De gedachte insertiewaan: mensen hebben het idee dat gedachten van buitenaf in hun hoofd worden gestopt. Dit gaat meestal over seksuele wanen of moord wanen.

• De somatische waan: deze zijn vaak wat erger dan de SOLK klachten. Hierbij zijn de lichamelijke klachten toegeschreven aan de psyche. Mensen denken bijvoorbeeld dat ze een vieze geur verspreiden via de huid of de mond of dat het lichaam besmet is met parasieten. 

• Het syndroom van Capgras: mensen weten als ze iemand ontmoeten dat ze deze persoon eerder hebben gezien, maar ze kunnen diegene niet identificeren.

• Het syndroom van Frégoli: een persoon neemt de identiteit van iemand anders over. Iemand denkt bijvoorbeeld continu dezelfde persoon te zien, maar in een andere vermomming. In werkelijkheid zijn het steeds andere personen. Patiënten kunnen hier een paranoïde gevoel van krijgen, alsof ze worden achtervolgd.

• Syndroom van Cotard: mensen hebben zelf al het idee dat ze overleden zijn.

• Syndroom van de Cléreambault: de pathologische verliefdheid. Dit zijn mensen die verliefd zijn op een hoger geplaatst persoon en hierbij zijn ze er heilig van overtuigd dat dit wederzijds is. Bijvoorbeeld iemand die verliefd is op Koning Willem-Alexander en zeker weet dat hij ook verliefd is op haar.

• Folie a deux: kenmerkend hierbij zijn twee mensen waarvan de ene (inductor) al een psychotische waan heeft. De ander gaat hierbij de waan overnemen. Als de inductor bijvoorbeeld denkt afgeluisterd te worden, gaat de patiënt ook dit soort beelden ontwikkelen.

Als we het hebben over wanen en overtuigingen is er een heel grijs gebied, waarover we eigenlijk niets weten. De één gelooft in God, de ander gelooft in Allah. Je moet dus altijd navragen of sommige dingen passen bij de religie, familie tradities over culturele opvattingen voordat je daadwerkelijk kunt spreken van een waan. Er zijn zat mensen die geloven dat ze met God kunnen praten. Dit heeft niets te maken met een waan, maar met de overtuiging van de religie.

Hallucinaties
We weten allemaal dat er vijf zintuigen zijn, echter in de psychiatrie worden er 15 onderscheiden. We kennen allemaal de reuk, het is ontzettend naar als je niets kunt ruiken. Maar er kunnen ook geuren ontstaan die niet uit de omgeving afkomstig zijn. Dit kan optreden bij de temporale epilepsie, maar vaker bij een psychotische stoornis. De smaak is lastig, maar meestal wordt er niet uitgesproken over geklaagd. Het is moeilijk om te bepalen of er smaak hallucinaties zijn. Akoestische hallucinaties komen we heel veel tegen, het wordt echter pas een probleem als er disfunctioneren bij komt kijken. Patiënten in de kliniek hebben vaak hele nare stemmen, welke bijvoorbeeld zeggen dat ze niets waard zijn. Mensen kunnen naast stemmen ook muziek horen. Dit is uitermate hinderlijk als je de hele dag muziek in je hoofd hoort. Visuele hallucinaties bestaan in heel veel soorten. Het kan uiteen lopen van hele eenvoudige dingen (lijnen, stippen) tot hele landschappen. Mensen met een visuele hallucinaties zien daadwerkelijk iets, er kan een waan ontstaan wanneer mensen er van overtuigd zijn dat het er echt iets is en dat anderen hun voor de gek houden.
De tactiele hallucinatie houdt vaak in dat mensen denken dat ze worden geprikt, of geslagen enzovoorts. De somatische hallucinatie is het gevoel van binnenuit, maar verder lijkt het op de tactiele hallucinaties. Mensen hebben bijvoorbeeld het gevoel dat er iets binnen in het lichaam zit. De proprioceptieve hallucinaties houden in dat mensen echt het gevoel hebben dat hun arm bijvoorbeeld gebogen is, terwijl deze al tijd gestrekt ligt. Bij een kinesthetitische hallucinatie hebben mensen het idee dat ze bewegen, terwijl ze in werkelijkheid stil staan. Een coenesthetische hallucinatie is iets heel aparts. Het heeft te maken met het gevoel van lichamelijke identiteit. Men heeft bijvoorbeeld het idee dat ze in een dier veranderd zijn, dat ze eruit zien als een hond. Seksuele hallucinaties komen mensen niet snel mee. Het kunnen onder andere orgastische gevoelens zijn, welke op ongepaste momenten optreden. Het is goed om hiernaar te vragen, omdat mensen zich hier voor schamen en er niet snel mee zullen komen. Verder kent men nog de sence presence. Iedereen heeft wel eens het gevoel dat er iemand in huis is, terwijl je alleen thuis bent. Dit is in principe niet erg, maar het wordt wel ernstig als deze gedachte regelmatig terugkeert. Verder kunnen mensen een hele bizarre tijdsbeleving hebben. Er zijn mensen die ervan overtuigd zijn dat de klok vooruitgaat als ze naar links lopen en achteruit wanneer ze naar rechts zullen gaan. Ook onderscheidt men de extracampiene hallucinaties, waarbij mensen de stemmen niet via hun oren horen, maar via hun arm alsof daar een akoestisch orgaan zit. Als laatste zijn er nog de synesthesieën, waarbij men kleuren hoort. Dit hoeft niet altijd per se pathologisch te zijn. Mensen horen een bepaalde toon en associëren hier een bepaalde kleur bij. Ze zien deze kleur dan ook daadwerkelijk.

Sommige hallucinaties tellen niet mee en worden niet als psychotisch beschouwd. Als mensen zeggen dat hallucinaties in hun slaap optreden, dan noemen we dit dromen en is het niet pathologisch. Verder heb je ook nog wel eens de zogenoemde droomrest. Hierbij gaat de droom nog een paar seconde door, nadat je al wakker geworden bent. Iemand kan dan het idee hebben dat zijn overleden vader in de kamer staat, een paar seconde later is dit beeld verdwenen. Daarnaast hoort iedereen weleens een deurbel gaan, terwijl deze in werkelijkheid helemaal niet ging.

Formele denkstoornissen
Als we het denken beoordelen kijken we eerst naar het tempo, is er vertraagd of versneld denken. We kijken naar gedachtestop, incoherentie, onlogisch denken en verhoogd associatief denken. Dit laatste houdt bijvoorbeeld in dat het gesprek gaat over de lunch en dat iemand uiteindelijk uitkomt op maanreizen. Er wordt dan gedacht aan de maanzaadbroodjes die worden verkocht in de kantine en zo komt iemand uiteindelijk bij maanreizen uit. Je hebt hier verschillende vormen van: derailment (niet-verwante gedachten volgen elkaar op) en tangentieel denken (iemand geeft antwoord op een volstrekt andere vraag). Bij circumstantiality krijg je wel een antwoord, maar dit heeft weinig te maken met de vraag. Bij persevereren wordt een bepaald woord continue herhaald. Clanging is de klanknabootsing. Echolalie komen we vaak tegen, je zegt iets waarna de patiënt precies hetzelfde zeggen. Bij concretisme kunnen mensen de dingen niet in figuurlijke zin opvatten, maar wordt alles heel letterlijk genomen. Als laatste zien we nog de neologismen, waarbij mensen volstrekt nieuwe worden verzinnen. Wanneer men denkstoornissen onderzoekt, wordt naar al deze punten gekeken. 

Katatone symtomen
In de kliniek zie je bijvoorbeeld mensen die heel lang (uren tot dagen) in dezelfde houding kunnen blijven liggen. Het zijn hele bijzondere beelden en als je er oog voor hebt komt het heel veel voor. Op de opname afdeling zie je het bij 5-17% van de mensen. De DSM beschrijft een aantal criteria waaraan men moet voldoen voordat er gesproken mag worden van katatonie:

• Motorische onbeweeglijkheid

• Overmatige motorische activiteit (ongericht)

• Extreem negativisme of mutisme

• Vreemde willekeurige bewegingen: katatone houding/stereotype bewegingen

• Echolalie of echopraxie (onwillekeurig nadoen van bewegingen die men bij een ander ziet)

Naast de positieve symptomen kunnen mensen dus ook dingen missen: de negatieve symptomen. Zo kan er sprake zijn van apathie, waarbij mensen de drive missen om nog iets te gaan doen. Verder kan er anhedonie zijn, verlies van interesse en plezier. Er  kan sprake zijn van sociaal terugtrekgedrag, anergie(afwezigheid van reactie) en een vlak affect. 

De psychotische stoornissen bestaan niet alleen maar uit schizofrenie. Bij het stellen van je diagnose is altijd het tijdsaspect van belang. Als het tot een maand duurt zonder behandeling met medicatie, noemen we dit een kortdurende psychotische stoornis. Als het langer duurt, moet je er al aan gaan denken of het schizofrenie kan zijn. Tussen de 1 en 6 maanden spreken we meestal van een schizofreniforme stoornis. Als het 6 maanden of langer duurt dan stelt men vaak wel de diagnose schizofrenie. In deze 6 maanden moet er sprake zijn van 2 van onderstaande symptomen:

• Wanen

• Hallucinaties

• Formele denkstoornissen (katatonie, negatieve symptomen)

Daarnaast moet er sprake zijn van sociaal en/of beroepsmatig disfunctioneren en moet de duur minstens 6 maanden bedragen, waarvan tenminste 1 maand in de actieve fase. Er mag geen sprake zijn van een stemmingsstoornis, somatische oorzaak of een autisme spectrum stoornis.

HC 20 – Schizofrenie

Schizofrenie is een stoornis welke is gebaseerd op een rijtje van symptomen. We denken dat dopamine een heel belangrijke rol speelt bij het ontstaan van schizofrenie. Dopamine stoffen (zoals cocaïne) kunnen bijvoorbeeld een psychose uitlokken. Daarnaast kunnen antipsychotica de dopamine receptor blokkeren, waardoor de psychose verdwijnt. Beiden geven dus aanwijzing voor de rol van dopamine bij schizofrenie. Er zullen meerdere neurotransmitters een rol spelen, maar van dopamine weten we het bijna zeker. Dopamine speelt een rol bij de interesse in dingen, maar het is niet goed om overmatige interesse te hebben. Dan heb je namelijk teveel triggers. Dit wordt door dopamine gereguleerd. Dit gebeurt vooral frontaal en het in limbisch systeem.

Hoe komt het nu dat het dopamine het niet goed doet? Het aandeel van genetica is rond de 70-80%, dit blijkt uit recent onderzoek. Toch is dit niet het hele verhaal, want niet iedereen met een verhoogde kans krijgt ook daadwerkelijk schizofrenie. Er zal ook sprake zijn van een gen-omgeving interactie. Verschillende omgevingsfactoren kunnen een rol spelen bij het ontwikkelen van psychoses: gebruik van middelen (cannabis), sommige geneesmiddelen (antidepressiva), urbanisatie (in een grote stad is er een hogere kans), ondervoeding van de moeder tijdens de zwangerschap, psychosociale stress en double bind. Dit laatste houdt in dat er continue dubbele boodschappen worden gegeven, waarvan niet echt duidelijk is wat er mee wordt bedoeld. Als dit vaak voorkomt in het gezin, geeft dit ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van psychoses. Al met al denken we dus dat er sprake is van een multifactorieel model met een final common pathway. Verschillende factoren bij elkaar, leiden er uiteindelijk toe dat er een psychose ontstaat.

De life time prevalentie ligt rond de 1%, dit betekent dat 1 op de 100 mensen in een populatie schizofrenie heeft. In Nederland zijn er ongeveer 120.000 mensen met schizofrenie, de meeste hiervan zijn in behandeling bij zorginstellingen. Maar, er zijn ook wel mensen die zich aan de zorg onttrekken. Er is een verhoogde incidentie bekend bij migranten, dit geldt het meest bij de Marokkaanse mannen. De mechanismen hierachter zijn niet helemaal duidelijk, het lijkt iets te maken te hebben met het hebben van sociale stress en discriminatie. Een psychose kan op iedere leeftijd beginnen. Bij mannen begint het gemiddeld tussen 18-25 jaar en bij vrouwen zijn er twee pieken. Rond de menopauze en rond het 30^e levensjaar. Mensen presenteren zich in de huisartspraktijk vaak met lichamelijke klachten, niet met psychotische klachten. Ze zullen namelijk niet zo snel zeggen dat ze stemmen horen. De huisarts moet dus vooral oog hebben voor mensen die met klachten komen die tot niets leiden, maar ook voor mensen met hele vreemde klachten. De huisarts krijgt ook te maken met de bezorgde ouders, welke aangeven dat het kind zo raar doet. Dit kan van alles zijn. In de adolescentie wordt er ook nog experimenteer gedrag gezien, maar het kan ook zomaar zijn dat iemand een psychose aan het ontwikkelen is.

Als mensen in de psychiatrie worden onderzocht gaat dit aan de hand van het psychiatrisch onderzoek. Er zijn een aantal componenten welke worden bekeken/uitgevraagd:

• De eerste indruk: de patiënt kan er bijvoorbeeld heel onverzorgd uit zien, of iemand geeft geen hand wanneer deze binnenkomt. Dit soort dingen vallen allemaal onder de eerste indruk en geven al heel wat informatie.

• Psychomotoriek: mensen kunnen er heel rustig bij zitten, of je kunt juist het idee hebben dat je alles subtiel moet formuleren omdat mensen elk moment uit hun slof kunnen schieten. Verder kan er een traagheid van en gebrek aan bewegingen zijn. Dit komt voor bij mensen met schizofrenie.

• Bewustzijn: helder, verlaagd, vernauwd. Wanneer het bewustzijn vernauwd is, houdt dit in dat mensen moeite hebben om hun aandacht van het een naar het ander te verplaatsen. Ze zijn heel erg gefocust op een bepaald thema.

• Oriëntatie in tijd, plaats en persoon: vaak is de oriëntatie in persoon nog wel intact bij mensen met schizofrenie. De oriëntatie in tijd en plaats kunnen echter wel sterk verminderd zijn.

• Intelligentie: schizofrenie slaat geen enkele sociale klasse over, dus zowel hoogopgeleiden als lager opgeleiden kunnen zich in de praktijk presenteren. Er moet dus rekening worden gehouden met het normale intelligentie niveau van de persoon.

• Aandacht, inprenting en geheugen: zeker het geheugen is vaak nog intact. Mensen kunnen heel verward zijn, maar wanneer men achteraf wordt gevraagd wat er precies is gedaan en gezegd kunnen ze dit prima navertellen.

• Het formele denken: hierbij kijkt men naar alle aspecten welke hierboven al zijn vernoemd. Gedachtestop, verhoogd associatief denken, tempo enzovoorts.

• Gedachte inhoud: je bepaalt of er wel of geen wanen aanwezig zijn.

• De waarneming: hallucinaties, illusies, metamofopsieën. Deze laatste zijn vervormingen. Mensen zien bijvoorbeeld gebouwen scheef staan, terwijl dit niet het geval is. Ze kunnen vaak zelf niet goed uitleggen wat ze verkeerd zien.

• Stemming en affect: de stemming is hoe iemand zich voelt. Men voelt zich bijvoorbeeld somber. Het affect is de verandering van moment tot moment. Als je je tentamen hebt gehaald ben je vrolijk, maar een uur daarna wordt je fiets gestolen en ben je boos. Dit is het affect.

• Ziektebesef en inzicht: je bekijkt of mensen doordrongen zijn van het feit dat er iets aan de hand is en dat ze bij een dokter moeten zijn voor dit probleem. Dit noemen we het ziektebesef. Het ziekte inzicht houdt in dat ze weten wat ze wel en niet moeten doen. Ze moeten begrijpen dat ze beter niet kunnen blowen en dat medicatie een positieve invloed heeft of de psychosen.

• Suïcidaliteit: sommige mensen doen midden in een psychose een suïcide poging, maar vaak wordt het gedaan wanneer iemand weer aan het opknappen is. Ze gaan zich dan realiseren hoeveel ze zijn kwijtgeraakt door de psychoses en zien het dan niet meer zitten.

Aanvullend onderzoek wordt bij de verdenking op schizofrenie altijd gedaan. Er wordt altijd bloed geprikt en op indicatie kan er nog verder onderzoek worden verricht. In de DD staan een aantal ziektebeelden, waaronder een bipolaire stoornis en een delier. Maar ook middelengebruik (cannabis, cocaïne, XTC, GHB en alcohol) kan de oorzaak voor een psychose zijn. Verder zijn er nog heel veel metabole stoornissen (schildklier disfunctie, SLE, hypoglycemie enz.) die een oorzaak kunnen zijn van een psychose. Men moet altijd bedacht zijn op de temporale epilepsie. Hierbij is maar een klein deel van het brein betrokken en lijken de symptomen meer op psychotische symptomen dan op een echte epilepsie aanval.

Voordat we een behandeling gaan aanbevelen moet er eerst worden gekeken of het wel nodig is. 25% van de patiënten met een psychose herstelt spontaan, zonder medicatie. Als we denken dat er wel behandeling nodig is, moet je eerst kijken of de patiënt wel behandeld wil worden. Veel schizofrene mensen willen absoluut geen medicatie innemen bijvoorbeeld. Daarnaast moet je je afvragen of de patiënt wel behandeld kan worden en of er een noodzaak voor is. Wanneer patiënten opgenomen moeten worden kan dit vrijwillig, maar ook kan er een dwangmaatregel nodig zijn. Behandeling wordt gedaan met  klassieke of atypische antipsychotica. Klassieke antipsychotische middelen hebben een heel sterk effect, maar ze geven ook veel extrapiramidale bijwerkingen (zoals parkinsonisme). De atypische middelen daarentegen hebben een iets milder effect op de psychose en werken dus goed bij milde vormen. Daarnaast geven ze veel minder extrapiramidale bijwerkingen, maar kan wel het metabool syndroom ontstaan(dikker worden, suikerziekte). Naast de antipsychotica kan men eventueel een stemmingsstabilisator toevoegen, dit gebeurt echter maar in enkele gevallen. Benzodiazepines worden liever niet gegeven, omdat er verslaving op kan treden. Echter, voor de katatonie verschijnselen kunnen ze in heel hoge dosis goed werken. 

Bij schizofrenie patiënten speelt er vaak enige weerstand tegen behandeling, op dat moment is vaak niet duidelijk waar de weerstand vandaan komt. Soms komt het voor dat mensen jaren later wel kunnen vertellen waar deze weerstand uit voortkwam. Voor mensen die medicatie weigeren is het medicatie depot een goede oplossing. Deze hoeft maar eens in de twee weken worden gegeven. Het geeft daarnaast een goede therapietrouw, omdat je het dus niet kunt vergeten. Wanneer de antipsychotica hun werk niet goed doen kan men nog overstappen op clozapine. Dit middel grijpt aan op meerdere neurotransmitter receptoren, waardoor er dus een veel breder werkingsmechanisme is. Het werkt heel goed, maar het is niet de eerste keus vanwege het bijwerkingsprofiel. Naast het metabool syndroom, kan het ook agranulocytose geven. Er komen minder witte bloedlichaampjes en de weerstand daalt, waardoor mensen praktisch kunnen overlijden aan een simpel griepje. Patiënten die op clozapine zijn ingesteld moeten regelmatig het bloedbeeld laten controleren om deze reden.

Naast de medicatie wordt er ook psychotherapie geboden. Over het algemeen is dit niet iets heel hoog cognitiefs, maar meer gericht op de gedachtes en het gedrag. Er wordt gevraagd naar gedachtes, het gevoel erbij, het gedrag enzovoorts. Er wordt ook psychoeducatie gegeven, er wordt onder andere uitgelegd wat de stoornis precies inhoudt. Er wordt uitleg gegeven over de draagkracht, draaglast, medicatie noodzaak en de bijwerkingen. De psychoeducatie wordt niet alleen aan de patiënt gegeven, maar ook aan de direct omgeving. Dit is belangrijk omdat ook zij moeten leren omgaan met de stoornis.

Tijdens de behandeling wordt er ook uitgebreid stil gestaan bij de rouwverwerking. Mensen raken heel veel kwijt in het leven als ze in een kliniek belanden en dit geeft vaak veel verdriet. Daarnaast wordt er uitleg gegeven over de erfelijkheid van de stoornis. Wanneer de moeder of vader schizofrenie heeft, is er een kans van 10% dat het kind het ook zal krijgen. Als beide ouders schizofrenie hebben loopt deze kans zelfs op tot 50%. Ook huisvesting is belangrijk. Wanneer men uit de kliniek wordt ontslagen is het belangrijk dan men begeleid kan wonen of in een omgeving waar mensen het afwijkende gedrag accepteren. Veel schizofrene patiënten hebben ook autistische trekken, ze kunnen zich bijvoorbeeld slecht verplaatsen in een ander. Hiervoor krijgen de patiënten sociale vaardigheidstrainingen.

Als laatste wordt er een crisissignaleringsplan opgezet. Mensen moeten terug kijken naar de periode voordat ze psychotisch werden. De gebeurtenissen/gedragingen worden op papier gezet. Wanneer iemand nu doorheeft dat dit soort dingen weer gaan gebeuren, kan men aan de bel trekken. Er kan preventief met antipsychotica worden gestart, of iemand kan tijdelijk opgenomen worden.

Als alle behandeling met antipsychotica en aanvullingen niet of niet voldoende helpen kan men nog overstappen op ECT. Dit doet men echter liever niet. Sommige mensen kunnen er wel degelijk baat bij hebben, maar het is niet de beste behandelmethode in het kade van psychose bij schizofrenie. Bij katatonie en een depressie is wel bewezen dat ECT effectief is.

HC 21 – Geestelijke gezondheid, perspectief van de bedrijfsarts

Overspannenheid bestaat volgens de psychiaters niet, maar toch komt het in het bedrijfsleven heel veel voor. Er zijn ontzettend veel mensen die hier aan lijden. Werkstress is een “hot topic”. Men maakt zich zorgen om de enorme hoeveelheid mensen die last heeft van werkstress en waarvan ook een groot deel ziek wordt.

Casus 1
Een vrouw van 37 jaar, heeft zich nog niet ziek gemeld. Geeft wel aan dat het allemaal veel te veel is geworden en alles lukt niet meer. Het speelt al een paar maanden. Ze slaapt slecht, piekert, kan heel makkelijk huilen, heeft geen zin om leuke dingen te doen enzovoorts. Ze is anamnist en ze heeft een tijd extra moeten werken. Er is een reorganisatie, waarbij er nieuwe technieken moeten worden aangeleerd. Het stapelde zich allemaal op en het ging niet goed. Verder heeft ze te horen gekregen dat ze kon doorstromen naar een andere functie, maar na de reorganisatie bleek dit niet meer het geval te zijn. Ze woont samen met haar partner en heeft een kindje. Ze heeft geprobeerd met de leidinggevende te praten en deze gaf aan wat minder taken te doen. Dit hielp heel even, maar heel snel moest ze terug naar haar oude takenpakket.

Overspanning/burn-out: in het verleden werd dit duidelijk gescheiden van elkaar, maar in de huidige manier van denken niet meer. Het wordt ook wel chronische stress genoemd, waarbij je allerlei klachten kunt krijgen op allerlei gebieden. Er kunnen emotionele klachten zijn, maar ook lichamelijke of cognitieve klachten.

Vanuit de richtlijn van de bedrijfsartsen moet voor een burn-out worden voldaan aan alle drie van de onderstaande criteria:

• Er moet sprake zijn van overspannenheid

• De klachten moeten langer dan 6 maanden geleden begonnen zijn

• Moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond

Klachten bij stress en overbelasting worden onderscheiden in lichamelijke klachten, psychische klachten en veranderd gedrag. Lichamelijke klachten zijn moeheid, slecht slapen, pijnen, maagpijn/darmstoornissen, minder weerstand en daardoor meer kans op verkoudheid en griep, hartkloppingen/hoge bloeddruk/verhoogd cholesterol, beven en trillen. Psychische klachten zijn een opgejaagd gevoel, prikkelbaar/snel geïrriteerd, somber/huilbuien/piekeren, angstig, kan niet meer genieten, slecht beslissingen kunnen nemen, concentratie verminderd, onzeker, weinig zelfvertrouwen en schuldgevoelens. Veranderingen in gedrag kun je zien doordat mensen haastig of ongeduldig worden, ze krijgen een kort lontje, worden juist een enorme workaholic of gaan meer drinken/snoepen/roken.

Als iemand op het spreekuur van de bedrijfsarts komt, ga je eerst kijken wat precies de klachten zijn. Verder kijk je naar hoe iemand functioneert en of er dingen zijn die de stress in stand houden. Daarnaast wordt gekeken naar de coping van de patiënt, je moet inschatten hoe iemand omgaat met de klachten. Wat ook van belang is, is de visie van de persoon op het traject dat gevolgd moet worden. Als iemand denkt dat anderen het voor hem op gaan lossen, wordt de behandeling al een stuk lastiger.

Bedrijfsartsen vertellen de mensen altijd dat het een proces is van drie fasen. De eerste fasen is de crisisfase: de druppel die de emmer doet overlopen. De stress bouwt zich over een bepaalde periode op, waarna ineens iets gebeurt wat maakt dat de hele zaak omvalt. In deze fase kunnen mensen alleen maar huilen, zien geen goede toekomst, in verhalen springen ze van de hak op de tak, het is een chaotisch gesprek. De tweede fase is de probleem- en oplossingsfase. Hier is het hele emotionele er af en kunnen ze gaan nadenken over hoe ze in deze situatie terecht zijn gekomen. De bedoeling hiervan is dat mensen weer de controle krijgen over hun eigen situatie. Het probleem wordt dus niet overgenomen door de arts, maar mensen moeten zichzelf helpen. Ze worden hierbij geassisteerd en er worden mogelijkheden gegeven, maar het werkt dus alleen als ze zelf actief mee doen. De derde fase is de toepassingsfase, waarbij ze de oplossingen daadwerkelijk gaan toepassen.

Er is onderzoek gedaan naar factoren in het werk die bijdragen aan het krijgen van overspannenheid en burn-out. Het kan bijvoorbeeld zijn dat het werk veel te saai is. Als mensen een VWO-diploma hebben en ze doen werk onder hun niveau, krijgen ze geheid een burn-out. Als de agenda maar wordt volgepropt en mensen niet zelf kunnen beslissen, geeft dit ook snel problemen. Als je ergens werkt, maar je hebt totaal geen contact met collega’s, dan is dit op de  lange duur helemaal niet fijn. Weinig sociale steun van de werkgever geeft enorme werkstress.

Casus vervolg
Mevrouw heeft zich toch ziek gemeld, ze heeft een psycholoog bezocht en is hier al een paar keer geweest. Daarnaast heeft ze de piekeropdracht gedaan. Dit houdt in dat mensen verplicht een uur per dag, overdag, moeten gaan piekeren. Dit zorgt ervoor dat ze dit ’s nachts niet meer doen en daardoor beter slapen. Daarnaast heeft ze alle stressoren op een rijtje gezet, wat ervoor zorgt dat mensen de stressoren zelf aan kunnen gaan pakken. Deze vrouw kon 3 maanden na het verzuim weer volledig aan het werk.

In de gezondheidszorg hebben we te maken gehad met drie denkmodellen. Het eerste model is het medisch model. Dit beschrijft dat iemand niet kan werken, als hij/zij ziek is. De werkgever moet hierbij wachten op toestemming van de bedrijfsarts, welke aangeeft of de werknemer weer kan gaan werken. Het tweede model is het belasting/belastbaarheid mode. Dit is een soort evenwicht en wanneer iemand ziek wordt raakt het evenwicht uit balans. De belasting wordt dan te zwaar, omdat men niet meer zoveel kan hebben. Dit houdt in dat de werkgever het dan altijd fout doet, want die zal een te hoge belasting blijven geven. Deze twee modellen werkten niet optimaal, dus is er een nieuw model gevonden: het gedragsmodel. Hierin wordt beschreven dat verzuim een vorm van gedrag is. Ziek zijn overkomt je, maar verzuim is een keuze. De werkgever moet dus samen met de werknemer actief werken aan het herstel of aan het voorkomen van verzuim. De bedrijfsarts kan hier in ondersteunen.

Als je klachten hebt kun je de klachten ontkennen of normaliseren. Daarnaast kun je een paracetamol innemen tegen bijvoorbeeld de pijn (zelfmedicatie) of je doet een beroep op de huisarts. De omgeving heeft invloed op hoe je omgaat met ziekte en welk gedrag je gaat vertonen. Als je als kind altijd thuis mocht blijven, zal dit ervoor zorgen dat mensen veel eerder verzuimen van werk. Wanneer de moeder bij hoofdpijn zei dat je gewoon naar school moest gaan, zal je dit gedrag later ook overnemen. Daarnaast is gedrag beïnvloedbaar. Wanneer iemand zijn been gebroken heeft, maar een zittende baan heeft, kan hij prima werken. Het probleem is misschien dat hij er niet kan komen. Het is dan aan de werkgever om een oplossing te bedenken, bijvoorbeeld door een taxi te bellen, zodat de werknemer toch op zijn werk kan verschijnen.

Er is een bepaalde wetgeving op het gebied van ziekte en verzuim. De WULBZ is de wet loon doorbetaling bij ziekte. Het houdt in dat de werkgever bij ziekte van de werknemer maximaal 2 jaar het loon van de werknemer moet doorbetalen. Voorheen was er een ziektewet, waardoor het loon werd overgenomen door de overheid. Hierdoor was er geen prikkel voor de werkgever om iets te doen om de werknemer terug op het werk te brengen. De ziekte van de werknemer kostte de werkgever in principe weinig, terwijl in de nieuwe wet het wel veel geld kost om een werknemer te betalen voor thuis zitten.

De wet verbetering poortwachter houdt in dat je in een vroeg stadium allerlei actie moet ondernemen, om te voorkomen dat mensen langdurig ziek blijven. Bij ongeveer 6 weken ziekte moet de bedrijfsarts een probleemanalyse schrijven, waarin staat waarom iemand niet kan werken, of er knelpunten zijn, arbeidsverhoudingen enzovoorts. Aan de hand van deze analyse maakt de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak.

Verder geldt ook nog de geheimhoudingsplicht en de wet BIG. Als bedrijfsarts mag je bijvoorbeeld niet tegen de werkgever vertellen wat de werknemer mankeert.