Pharmacotherapy for aggressive behaviours in persons with intellectual disabilities: treatment or mistreatment? - Tsiouris (2010) - Artikel

Antipsychotica wordt naar schatting voor 30-50% van alle psychofarmaca voor personen met een ID voorgeschreven. Hoewel de prevalentie van psychotische stoornissen slechts 3% van deze populatie.

Dit artikel onderzoekt te vraag of het overmatig gebruik van antipsychotica bij personen met een ID kan worden gerechtvaardigd indien hun agressief gedrag wordt geassocieerd met voornamelijk psychotische stoornissen en niet andere psychiatrische stoornissen.

Resultaten

Agressief gedrag bij personen met VB heeft verschillende functies en verschillende factoren dragen bij aan de aanvang, onderhoud en verergeringen of verzwakking, inclusief de meeste psychiatrische en persoonlijkheidsstoornissen.

Genetische aandoeningen, vroeg slachtofferschap, niet-verrijkte en beperkende omgeving tijdens de kindertijd of later op en traumatisch hersenletsel, zijn bij personen met VB geassocieerd met agressief gedrag en met voornamelijk niet-psychotische stoornissen bij mensen met en zonder VB.

Fundamenteel onderzoek impliceert dat GABA en serotonine pre-post-synaptische receptoren in de hersenen de aanvang, modulatie en remming van agressief gedrag beïnvloeden bij dieren. Maar wordt nog niet ondersteund door klinische onderzoeken! Activatie van dopamine receptoren leidt tot verdedigende agressie.

Conclusie

Veel personen met VB en agressief gedrag hebben geen diagnose van een psychische stoornis. Ook is er onvoldoende bewijs voor de anti-agressieve eigenschappen van antipsychotica. Het overmatig gebruik van antipsychotica bij de VB kan verklaard worden doordat agressief gedrag vaak is geassocieerd met psychische stoornissen.

De zoektocht naar de 'snelle oplossing' moet worden opgegeven en de bevordering antipsychotica als anti-agressief middel moet worden ontmoedigd. Er moet op zoek worden gegaan naar een op lange-termijn oplossing i.p.v. een op korte-termijn en het vermijden van het zoeken naar één type oplossing voor de agressie kan een kans geven om de kwaliteit van leven van mensen met VB te verbeteren.

Meest voorkomende psychiatrische diagnoses bij personen met VB:

1) Gedragsproblemen

2) Psychische stoornissen (zoals psychoses voor kinderen en schizofrenie voor volwassenen)

• Typische antipsychotica medicatie zijn geïntroduceerd in 1950 en de a-typische in 1990 en zij hebben de behandeling verbeterd en ook kwaliteit van leven van VB die psychische stoornissen hebben.

• Anti-psychotica zijn er altijd al voor bedoeld om agressief en ander uitdagend gedrag bij mensen met een VB te beperken en controleren, los van de onderliggende psychiatrische diagnose.

• Sinds de introductie van de atypische antipsychotica is meer dan 30% van de medicatie voorgeschreven voor kinderen met autisme en meer dan 50% voor volwassenen met VB.

Agressief gedrag 

Verschillende variabelen en functies van agressief gedrag zijn:

• Probleemgedrag = maladaptief, uitdagend en ongepast gedrag.

• Agressief gedrag kan proactief (aanvallend) zijn of reactief (verdedigend) en gepland (met voorbedachten rade) of impulsief (ongeremd).

Antipsychotica als behandeling

• Mesoridazine was bestemd voor VB kinderen met hyperactiviteit.

• Haloperidol voor autistische kinderen met stereotiep gedrag en gedragsproblemen. Risperidone voor volwassenen met autisme.

• Risperidone controleerde prikkelbaar en agressief gedrag bij jonge adolescenten met autisme.

Zijn antipsychotica anti-agressie drugs?

Onderzoek bij dieren suggereert dat post-synaptische 5-HT1B receptoren agressie moduleren en presynaptische 5-HT1A en 5-HT1B autoreceptoren onder bepaalde voorwaarden invloed hebben op agressie, terwijl GABA receptoren fungeren als modulatoren. Onderzoeker concludeerde dat 'antipsychotica niet meer mag worden beschouwd als een aanvaardbare routine behandeling voor agressieve uitdagend gedrag bij mensen met een VB.

SSRI's verbeterde agressief gedrag in 50% van de personen met een VB en het meest uitgesproken effect was bij personen met een onderliggende angst stoornissen waaronder OCD.

Zijn er veranderingen in de behandeling voor agressief gedrag op komst?

Ze zijn nog steeds op zoek naar een ‘magische anti agressie pil’.
Het gebruik van antipsychotica bij personen met ID als behandeling voor de bestrijding van agressief gedrag is alleen gerechtvaardigd als er duidelijke tekenen van een psychotische proces met tekenen van dreiging (paranoïde ideevorming).

Verbeteren van de diagnose en behandelingsproces

Psychiatrisch model

Behandeling van de psychiatrische stoornis of syndromen i.p.v. het agressieve gedrag.
Clinici en onderzoekers hebben bepaalde dingen ontwikkeld die helpen om de moeilijke taak te volbrengen om een psychiatrische diagnose te maken: vragenlijsten, beoordelingsschema’s, screeninginstrumenten, diagnostische richtlijnen. Factoren als mishandeling, middelengebruik, gebrek aan onderwijs zijn geassocieerd met agressie en psychische klachten.

Etiologische modellen

1. Genotype model. Agressief gedrag zijn geassocieerd met genetische syndromen zoals fragiele X, Down, Prader Willi. Uit een onderzoek kwam dat 43% van volwassen VB een lage MAO-A hadden, het blijkt dat dit geassocieerd is met gevoeligheid voor agressie.

2. The early life victimisation model. Als een kind vroeger slachtoffer is geweest van geweld is de kans groter dat het kind later zelf gewelddadiger is. Het is bekend dat veel VB als kind slachtoffer zijn geweest van geweld of geweld hebben meegemaakt. Draagt dit verder bij aan de aanleg van agressieve daden? – dit moet verder onderzocht worden.

3. Het beperkte en niet verrijkende omgeving model. Beperkend omgevingen of veranderingen in de leefomgeving spelen een belangrijke rol in de psychopathologie, het type frequentie en ernst van agressief gedrag bij mensen met VB. Een ongestructureerde, lawaaierige, drukke, veeleisende omgeving verergeren agressief gedrag.

4. De gevolgen van het traumatisch hersenletsel model. Depressie en angststoornissen zoals PTSS en bipolaire stoornis komen veel voor bij mensen met traumatisch hersenletsel en correleren met temporale kwab en letsel aan amygdala. Dit kan veranderingen geven in iemands persoonlijkheid en impulsieve-agressie. Groot percentage van personen met ernstige VB hebben een verleden met traumatisch hersenletsel.

Gedragsmodellen

1. Het huiselijk geweld model. George (2006) merkte op dat daders van huiselijk geweld bij personen zonder VB dezelfde psychobiologische kenmerken vertonen:

• Verhoogde gevoeligheid voor omgevingsfactoren, angst, geconditioneerde angst en gedrag resulteert in angst vermijden

• Verminderde corticale input voor een gevoelige amygdala, resulterend in een reflexieve vecht / vluchtreactie of afsluiten in reactie op aversieve stimuli (extern of intern).

• Lage niveaus van serotonine en een hoog niveau van testosteron in de cerebrospinale vloeistof (CSF) (proefpersonen waren mannen daders van huiselijk geweld zonder ID).

• Daders van huiselijk geweld zijn gediagnosticeerd met angst, depressie, stoornissen in de impulsbeheersing en borderline persoonlijkheidsstoornis, maar niet psychotische stoornissen.

2. Gepland of met voorbedachten rade agressie model. Agressie die gepland is of met voorbedachten rade begint bij de leeftijd van 6,5 jaar en is geassocieerd met agressieve rollen in het gezin en een positieve houding tegenover agressie. Ze voelen geen schuld, angst of spijt. Dit komt bij LVB voor, maar wel weinig. Vaak bij Borderline en dit gedrag komt vaak voor bij daders die huiselijk geweld plegen.

Review

Review over agressief gedrag zegt:

1. Agressief gedrag houdt niet direct verband met de grote psychiatrische aandoeningen;

2. De prevalentie van psychotische stoornissen bij personen met VB is slechts 3%;

3. Anti psychotische medicijnen (typische en atypische) hebben geen anti-agressieve eigenschappen en mogen niet voorgeschreven worden om agressief gedrag te controleren bij kinderen, adolescenten en volwassenen met VB.

Allen zeggen: observeer het gedrag, maak een psychiatrische diagnose en begin dan pas met een lage dosis medicatie en verhoog dit langzaam. Als er andere variabelen meespelen bij het ontstaan van het gedrag (die beschreven zijn in het artikel) en waarvoor medicatie dus niet geïndiceerd is, moet het ook niet worden voorgeschreven! Er zijn meer studies nodig om de beste behandeling te vinden op basis van hun associaties, type en functie.