Samenvatting van Seksuologie van Gijs et. al. - 2e druk

Wat is seksuologie? - Chapter 1 (2)

Wat houdt seksuologie in?

Seksuologie heeft zich in de laatste jaren ontwikkeld tot een interdisciplinaire studie van seksualiteit. Er is steeds meer aandacht gekomen voor de behandelmethoden en de verscheidene invalshoeken, zoals het bekijken van seksualiteit vanuit een cognitief- of een genetisch oogpunt. In 1987 kwam het eerste leerboek over seksuologie uit, echter was dit boek alleen bedoeld voor artsen en artsen in opleiding. Pas elf jaar later werd er een boek gepubliceerd dat bedoeld was voor iedereen in de gezondheidszorg. Door de vooruitgang in onderzoeksmethoden is seksuologisch onderzoek in de jaren ’90 in een stroomversnelling geraakt en hebben we veel nieuwe inzichten verkregen. Zo is er de evolutionaire psychologie, die uitgaat van het idee dat de effecten van de evolutie op onze psychische huishouding het menselijke gedrag sturen. Binnen deze visie doet men onder andere onderzoek naar verschillen tussen mannen en vrouwen.

Welke recente ontwikkelingen zijn er in de seksuologie?

Informatieverwerkingsmodellen vormen het seksuele systeem, waarbij seksuele stimuli binnenkomen en bewust of onbewust verwerkt worden. Deze stimuli krijgen een seksuele betekenis en zorgen voor seksuele opwinding en/of seksueel gedrag. De toegenomen medicalisering heeft de nodige effecten gehad op de seksuologische hulpverlening, bijvoorbeeld door de opkomst van Viagra. Dit heeft geleid tot een verschuiving van psychologische interventies naar farmacologische interventies in de behandeling van seksuele disfuncties. Voor vrouwen zijn er minder succesvolle interventies ontwikkeld dan voor mannen. Daarnaast worden seksuele disfuncties gebruikt als indicatie voor andere gezondheidsproblemen zoals hart en vaatziekten. Doordat we tegenwoordig in een multiculturele samenleving leven is er ook meer aandacht voor het cross-culturele aspect van seksualiteit.

Wat is de opbouw van het boek Seksuologie van Gijs & Gianotten?

In het boek Seksuologie van Gijs & Gianotten zijn dit de belangrijkste thema’s:

1. Seksualiteit leidt vaak tot complex gedrag. Het is daarom van belang om kennis vanuit verschillende benaderingen op te doen. Voor seksuologisch onderzoek biedt het biopsychosociaal paradigma een goed uitgangspunt. Dit paradigma bekijkt de seksuologie namelijk vanuit meerdere perspectieven: het biologische-, psychologische- en sociale perspectief.

2. De seksuologie gaat uit van methodische pluriformiteit, dit wil zeggen dat de seksuologie wordt gekenmerkt door een grote mate van heterogeniteit. De toetsing van hulpverleningsstrategieën laat vaak nog te wensen over.

3. Seksuologie behandelt zowel de normale als de abnormale seksualiteit.

4. Seksuologie heeft invloed op de maatschappij en omgekeerd. Onderzoekers dienen met respect om te gaan met de seksuologische bevindingen, zodat er geen maatschappelijk misbruik op kan treden.

5. Kernvariabelen waarmee de seksuologie seksualiteit onderzoekt zijn: seksuele oriëntatie, seksuele interactie, seksuele gezondheid, sekse, seksueel gedrag, seksuele functie, genderidentiteit, seksuele relatie, genderrol en seksuele identiteit.

Hoe is de seksuologie ontstaan? - Chapter 2 (2)

Europese ontwikkelingen

Seksuologie heeft zich rond 1900 tot een wetenschappelijke discipline ontwikkeld. Het jaar 1906 kan worden gezien als het geboortejaar van de seksuologie als wetenschap, vanwege de publicatie van “Das Sexualleben unserer Zeit” van de Duitse seksuoloog Bloch. Vanaf dit moment gaat de ontwikkeling van seksuologie als wetenschap heel snel: er verschijnt voor het eerst een seksuologisch tijdschrift in 1908, in 1913 worden er twee seksuologische verenigingen opgericht en de Duitse seksuoloog Hirschfield richt in 1919 het eerste seksuologische onderzoeksinstituut op (Institut für Sexualwissenschaft). De Duitse psychiater Von Krafft-Ebing speelde in deze periode een belangrijke rol. Zijn beschrijvingen richten zich voornamelijk op afwijkingen en ziektebeelden. In deze periode vindt er een verschuiving plaats van een religieuze, morele benadering naar een medische (psychiatrische) en een psychologische benadering van seksualiteit. Dit betekent dat de seksuologie meer kijkt naar gezonde en ongezonde seksualiteit.

Freud is de grondlegger van de psychoanalyse. Hij stelt dat seksualiteit een biologisch instinct is, dat hij libido noemt. De ontwikkeling van dit instinct doorloopt een aantal fasen en is zeer complex. De psychoanalytische behandeling van Freud is gebaseerd op problemen in de ontwikkeling van seksualiteit, door de verschillende fasen heen. Freud stelt ook dat het normale seksuele doel heteroseksuele geslachtsgemeenschap is. De persoon tot wie we ons aangetrokken voelen wordt ook wel het seksuele object genoemd.

Amerikaanse ontwikkelingen

In 1933 wordt het Institut für Sexualwissenschaft verwoest door de Nazi’s. Dit incident was dan ook meteen het einde van de eerste bloeiperioden van de seksuologie. Onder seksuologen bestaat een meningsverschil over de condities waaraan de maatschappij moet voldoen om seksuele gezondheid te bereiken. Vooral Europese artsen zijn betrokken bij de ontwikkeling van de seksuologie. Toen na de Tweede Wereldoorlog de seksuologie als wetenschap langzaamaan weer op gang kwam, deden vooral Amerikanen onderzoek naar seksualiteit. Bovendien kwam de aandacht voor de seksuologie niet langer alleen uit de medische hoek. Zo was het zoöloog Kinsey die met zijn collega´s een grootschalig seksuologisch onderzoek uitvoerde. Dit werd gedaan door middel van het interviewen van mannen en vrouwen over hun seksueel gedrag. In die tijd was dit onderzoek baanbrekend en sommige resultaten waren shockerend, vooral voor die tijd. Een voorbeeld hiervan is de bevinding dat 40 tot 50% van de mannen die op het platteland zijn opgegroeid seksueel contact met een dier heeft gehad. De boeken die Kinsey heeft geschreven, worden nog steeds veel gelezen. Deze boeken zijn nu beter bekend als de Kinsey-studies. De onderzoeken van Kinsey presenteerden ook een nieuwe visie over wat normaal en abnormaal was, zij wezen erop dat de voorgaande beoordeling voornamelijk gebaseerd was op morele argumenten en niet op empirische bewijzen. Kinsey kwam ook met de Kinsey schaal. Op deze schaal wordt iemands seksuele voorkeur bepaald op een continue schaal (0 = alleen heteroseksueel, 6 = alleen homoseksueel).

De gedragsendocrinologie (invloed van hormonen op gedrag) is vooral ontwikkeld door Beach. Money deed een baanbrekend onderzoek naar de ontwikkeling van genderidentiteit bij kinderen met een intersekseproblematiek. Hij was ook degene die samen met collega Hampson het begrip gender introduceerde. Dit begrip werd, en is nog steeds, een belangrijk onderzoeksonderwerp binnen de seksuologie. In 1966 en 1970 kwamen werken van Masters en Johnson uit die van grote invloed zouden blijken. Zo introduceerden zij de seksuele responscyclus, die de reactie van de mens op seksuele prikkels beschrijft. Deze responscyclus en de sekstherapie die op basis hiervan ontwikkeld werd door Masters en Johnson zullen verderop in dit overzicht nog uitgebreid aan bod komen. Hoewel het nu een redelijk algemeen geaccepteerd verschijnsel is, werd homoseksualiteit tot 1974 als psychische stoornis gezien en ook als zodanig in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (de meest gebruikte diagnostische handleiding in de psychologie en psychiatrie) opgenomen. In 1974 besloot de American Psychiatric Association homoseksualiteit te schrappen als psychische stoornis. Hiermee veranderde ook het normatieve ijkpunt van wat normale seksualiteit is. Voortplanting was niet langer de norm, het gaat om seks tussen instemmende partners. In Nederland was homoseksualiteit al vanaf midden jaren ’60 enigszins geaccepteerd.

Gagnon en Simon verwierpen het idee van het seksuele instinct van Freud. Zij gaan er vanuit dat seksueel gedrag een vorm van sociaal (rol)gedrag is en dat dit tot stand komt door cultureel bepaalde scripts. Deze scripts bestaat uit twee aspecten: een intrapsychisch aspect, hierdoor heeft een persoon een psychologische representatie van seksualiteit en een schema en een bepaald seksueel gedrag dat de persoon nastreeft. Het interpersoonlijke aspect heeft te maken met de seksuele omgang tussen mensen. Samengevat: seksueel gedrag is niet de uiting van een vaststaand instinct, maar het op een sociale manier betekenis geven aan biologische mogelijkheden. Brownmiller en Foucault stelden het machtsmechanisme van verkrachting centraal, Plummer stelt dat seksuele afwijking een gevolg is van specifieke sociale regels. De publicatie van Hite is gebaseerd op een onderzoek naar seksualiteit dat zij bij vrouwen uitvoerde. Zij vond onder andere dat het niet wenselijk is om een gelijktijdig orgasme tijdens de geslachtsgemeenschap na te streven, omdat maar 1 op de 3 vrouwen klaarkomt tijdens de coïtus. In de jaren ’90 van de 20e eeuw maakten de biomedische en biologische benaderingen van seksualiteit een comeback en zijn inmiddels misschien wel de meest invloedrijke benaderingen. Vooral de introductie van Viagra heeft hieraan bijgedragen. In 1973 wordt de International Academy of Sex Research opgericht. Hun doel was het bevorderen van interdisciplinair seksuologisch onderzoek vanuit een biopsychosociaal perspectief. In 1978 wordt de World Association for Sexology opgericht, deze associatie heeft zich als doel gesteld om de seksuele gezondheid over de hele wereld te bevorderen en gedurende de gehele levensloop. Dit proberen ze te bewerkstelligen door het ontwikkelen, bevorderen en steunen van de seksuele rechten en de seksuologie.

Nederlandse (en Vlaamse) ontwikkelingen

Voor Nederland was voornamelijk de Duitse seksuologische literatuur van belang in het begin van de 20e eeuw. De gynaecoloog Theodoor van de Velde is de bekendste Nederlander van dat moment op het gebied van de menselijke seksualiteit. Zijn visie dat mensen vooral moesten genieten van seks was op zijn zachts gezegd zeer progressief voor die tijd. Premsela en Emde Boas vielen ook op door hun vooruitstrevende visies, in het geval van Premsela gaat het om het presenteren van seksuologie als medisch specialisme. Emde Boas was van mening dat de seksualiteit vier functies had: de lustfunctie, de institutionele functie, de relationele functie en de procreatieve functie.

In de oorlogsjaren en de jaren daarna (de wederopbouw) lag de ontwikkeling van de seksuologie logischerwijs plat. De ideeën van de Vlaamse Van Ussel pasten goed in de tijd van de emancipatie, de pil en de vrije liefde. Dit was ook de tijd van de seksuele revolutie (ongeveer tussen 1960 en 1975) die zorgde voor grote proseksuele veranderingen in het gedrag. Het proefschrift van Van Ussel had dan ook betrekking op de houding van de Westerse samenleving ten opzichte van seksualiteit door de jaren heen en hij stelde dat de proseksuele samenleving ontstaan is door de socio-economische ontwikkelingen in de 20e eeuw. Vooral in de jaren 70 van de 20e eeuw leefde de Nederlandse seksuologie weer enorm op. Ook werd het interesseveld en daarmee het onderzoeksveld van de seksuologie uitgebreid, met onderwerpen als vrouwenemancipatie en de lust en het plezier van seks. De nadruk werd vooral gelegd op de invloed die maatschappelijke en sociale determinanten hadden op seksueel gedrag, een leertheoretische benadering. In 1967 werd het Nisso (Nederlands Instituut voor Sociaal Seksuologisch Onderzoek) opgericht. Deze organisatie had als doel om een bijdrage te leveren aan een beleid dat optimale seksbeleving bevordert en hulpverlening biedt die de belemmeringen van de seksbeleving opheft. Het Nisso gaat uit van symbolisch interactionistische en sociologische ideeën. In Amsterdam en Rotterdam wordt in deze tijd veel gedragsendocrienologisch onderzoek gedaan.

Ook in het onderwijs werd de seksuologie verder uitgebreid. Colleges seksuologie werden gegeven als onderdeel van studieprogramma’s aan verschillende medische, sociale en psychologische faculteiten. Er werd veel aandacht besteed aan attitudevorming in de colleges seksuologie. In de jaren ’60 en ’70 beleefde de Nederlandse Vereniging voor Seksuele Hervorming haar hoogtijdagen. Uit deze organisatie is bijvoorbeeld de Rutgers Stichting voortgekomen. Rond 1970 werden er bijzondere leerstoelen seksuologie gecreëerd, in Leiden en in Amsterdam. Eind jaren ’70 werden ook voor het eerst hoogleraren seksuologie benoemd. Een belangrijke mijlpaal in de levensloop van de seksuologie is het verschijnen van het boek Handbook of Sexology van Money en Musaph. In de periode van ongeveer 1980 tot 2000 werd het onderzoek dat in de jaren ’70 was gestart verder uitgewerkt en kwamen nieuwe onderzoeksonderwerpen naar voren. Bij deze nieuwe onderwerpen kun je denken aan neuroanatomische grondslagen van seksualiteit en gender en biomedisch onderzoek naar seksuele disfuncties en hormonale determinanten van transseksualiteit. Ook thema’s als homoseksualiteit en seksueel geweld worden onderwerp van de seksuologie.

De Vereniging voor Seksuologie (VVS) is in 1981 opgericht, deze vereniging is later de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS) gaan heten. Doelstellingen zijn het stimuleren van interdisciplinaire samenwerking en het waarborgen en bevorderen van de kwaliteit van de seksuologie. Ondanks een professonaliseringscampagne is het beroep seksuoloog in Nederland nog niet erkend, wel is de vereniging geslaagd in het waarborgen van de kwaliteit van de seksuologie door middel van het opzetten van postdoctorale basisopleidingen seksuologie en door het opstellen van een tuchtreglement en een beroepsreglement. Er bestaan ook nog twee andere seksuologische verenigingen, namelijk de Nederlandse Vereniging voor impotentie-onderzoek en de Vereniging voor Forensische Seksuologie. Het Tijdschrift voor Seksuologie is nauw verbonden met de Nederlandse en Vlaamse seksuologische verenigingen.

In de beginperiode van de seksuologie was met name de psychoanalytisch georiënteerde psychiater in beeld, later verschoof het zwaartepunt naar de klinisch psycholoog en dan met name als deze gericht is op gedragstherapie. Met de verschuiving naar de medicalisering kwamen de medische beroepen weer meer in beeld, zoals de gynaecoloog, de uroloog en de psychiater. Over de jaren is de nadruk op een bepaald gebied dus gepaard gegaan met verschuivingen in behandelaars. De komst van de anticonceptiepil koppelde seks los van voortplanting, waardoor mensen bewust konden kiezen voor het krijgen van kinderen. In het voorschrijven van de anticonceptiepil speelt de huisarts dus ook de rol van adviseur en voorlichter. Toch vinden huisartsen het vaak lastig om met patiënten om te gaan die kampen met seksuele problemen. Vaak zijn seksuele problemen ook niet zo gemakkelijk te verhelpen omdat er vaak nog veel meer factoren een rol spelen bij het probleem, hierdoor schoven huisartsen patiënten met deze problematiek vaak door naar andere behandelaars. Door de komst van medische oplossingen voor seksuele disfuncties voor voornamelijk mannen, werd de huisarts weer belangrijker. Ook voor vrouwen zijn farmacotherapeutische behandelmethoden ontwikkeld, maar die zijn minder succesvol dan die voor mannen. De oorzaak hiervan is nog niet achterhaald. Maar er moet wel worden bedacht dat een seksuele disfunctie meestal samenhangt met relatieproblemen of psychische comorbiditeit en dit wordt niet opgelost door medische interventies.

De Vlaamse seksuologie bestaat uit de Gentse en de Leuvense traditie. De Gentse traditie is gebaseerd op de ideeën van Van Ussel en Kruithof. De kern van deze traditie bestaat uit emancipatie en een sociogenetische visie (seksuele problemen hebben hun oorsprong in maatschappelijke condities). De traditie hield zo ongeveer op tegen de tijd dat Van Ussel naar Nederland vertrok. In de jaren ’90 werd er nieuw leven geblazen in de Gentse traditie, met als thema’s onder andere de homoseksuele identiteitsvorming en genderproblematiek. De Leuvense traditie is opgericht vanuit een levensbeschouwelijke achtergrond, Suenens (een kardinaal) was één van de grondleggers van deze traditie. Aan de Leuvense universiteit werd een doctoraat seksuologie aangeboden, omdat de overtuiging was dat het nodig was seksualiteit grondig wetenschappelijk te onderzoeken. De Leuvense traditie richtte zich voornamelijk op een de behandeling van seksuele disfuncties binnen een relatie en op (anti)conceptie. Deze traditie kiest voor een hermeneutische methodologie. In Antwerpen wordt in het Universitair Forensisch Centrum onderzoek gedaan naar seksueel geweld en de behandeling van daders van seksueel geweld.

Seksuologie is door Bloch gedefinieerd als de interdisciplinaire wetenschappelijke studie van seksualiteit. Deze biopsychosociale visie is nog steeds sterk aanwezig. Dat neemt echter niet weg dat er met de erkenning van dat uitgangspunt binnen de seksuologie een diversiteit is ontstaan. Deze betreft minimaal drie facetten: theorie, methode en normativiteit.

Het is opvallend dat de seksuologie en de samenleving nogal eens een antagonistische relatie hebben. In de periode 1970-2000 heeft de seksuologie een bloeiperiode gehad in Nederland, maar dat betekent niet dat er geen uitdagingen meer zijn. De hoogleraren die de afgelopen 25 jaar veel bijdrage geleverd hebben aan de seksuologie, zijn voor een groot deel aan het begin van deze eeuw met pensioen gegaan. Vaak waren er opvolgers voor hen.

Seksuologie is de interdisciplinaire wetenschappelijke studie van seksualiteit en wordt beschouwd als onderdeel van de klinische psychologie.

Hoe kan er onderzoek gedaan worden binnen de seksuologie? - Chapter 3 (2)

In de 19e eeuw werd het eerste wetenschappelijk onderzoek naar de menselijke seksualiteit uitgevoerd. Decennia lang speelden medici de belangrijkste rol in seksuologisch onderzoek, maar toch lag de nadruk vooral op het rechtvaardigen van morele regels. Vanwege de verschillende functies die seks kan vervullen, is het tot nu toe onmogelijk gebleken om een theorie te ontwikkelen die alle fenomenen overkoepelt. Alle verschillende studies die zich bezighouden met de seksualiteit, onderzoeken allemaal hun eigen onderdeel hiervan. Om een voorbeeld te geven: de antropologen onderzoeken de expressie en culturele context van de seksualiteit. Ook de gebruikte onderzoeksmethoden zijn divers.

Seksuologisch onderzoek

De externe validiteit van een onderzoek verwijst naar de mate waarin de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar andere onderzoekspopulaties. De interne validiteit is de mate waarin we kunnen vertrouwen op de onderzoeksresultaten. Betrouwbaarheid handelt met de verschillen tussen de geobserveerde waarde en de echte waarde. Hoe kleiner dit verschil, hoe betrouwbaarder het onderzoek. Een belangrijke beperking van seksuologisch onderzoek is dat seks een gevoelig onderwerp is voor veel mensen. Bij een binnen-groepsvergelijking dient iedere proefpersoon als zijn eigen controle.

Het postmodernisme gaat uit van het feit dat alle gegevens worden beïnvloed door de visie van de onderzoeker. Binnen de seksuologie zijn er niet echt theorieën, maar meer conceptuele raamwerken. In de essentialistische theorieën wordt er vanuit gegaan dat bepaalde verschijnselen universeel zijn, onvermijdelijk en vaak ook biologisch vastgelegd. Experimentele methoden zijn hiervoor bij uitstek geschikt, bijvoorbeeld onderzoek in farmacologische, chemische en psychologische laboratoria. Sociaal-constructionistische theorieën stellen dat onze beleving niet los kan staan van onze sociale omgeving. Taal is van belang bij het ordenen van onze waarnemingen en voor het delen van ervaringen met anderen. Biologie speelt wel een rol, maar is niet allesbepalend. Een bekend voorbeeld is de scripttheorie. Deze stelt dat seksualiteit bepaald wordt door cultureel bepaalde scripts, die voorschrijven wat wel en niet seksueel is en hoe (seksuele) relaties eruit horen te zien. Het biopsychosociale model staat tussen de ideeën van de essentialisten en de sociaal constructionisten in.

Klinische seksuologie

Klinisch seksuologisch onderzoek richt zich op mensen met een seksueel probleem. Het doel van dergelijk onderzoek is het verwerven van kennis en het toepassen hiervan. In descriptief onderzoek worden fenomenen beschreven die belangrijk zijn voor verder onderzoek. Het kan hierbij zowel gaan om de beschrijving van een enkel geval als om de beschrijving van algemene wetmatigheden. Deze fase is onmisbaar voor verder onderzoek, omdat het essentieel is duidelijk te definiëren waar je onderzoek naar doet.

Op basis van verwachtingen kan exploratief onderzoek worden uitgevoerd, om zo tot toetsbare hypothesen te komen. Aan exploratief onderzoek zelf liggen geen duidelijk geformuleerde hypothesen ten grondslag. Om resultaten van exploratief onderzoek serieus te nemen is nauwkeurige, gerichte replicatie noodzakelijk. Exploratief onderzoek komt veel voor binnen de epidemiologie. Bij dergelijk onderzoek wordt meestal gebruik gemaakt van observatie-onderzoek. Een andere vorm is explorerend factoranalytisch onderzoek, hierin ligt de nadruk op de statische waarden die voortkomen uit het onderzoek. De laatste paar jaar ligt de nadruk met name op de evidence-based benadering. Deze benadering probeert hulp te bieden aan de hand van de meest recente stand van zaken binnen het wetenschappelijk onderzoek. Hierbij gaat het meestal over experimenteel klinisch onderzoek, waarbij gebruik gemaakt wordt van een klinische steekproef. In een meta-analyse kunnen de resultaten uit verschillende onderzoeken worden samengevat, op deze manier kan het gevonden resultaat beter bestudeerd worden. Er is nog maar weinig kwalitatief en methodologisch hoogstaand onderzoek verricht naar de psychologische invloeden op seksueel functioneren.

Het is onwaarschijnlijk dat er een psychologische placebobehandeling kan worden ontwikkeld, waardoor het altijd de vraag blijft of de proefpersoon verbeterd is door de interventie of door spontaan herstel, of door het krijgen van aandacht. Vaak is random toewijzing aan verschillende onderzoekscondities niet mogelijk vanwege praktische of ethische redenen. Je kunt een hulpbehoevende bijvoorbeeld niet behandeling ontzeggen omdat het beter uitkomt voor je onderzoek.

Door de verschillen tussen de groepen zoveel mogelijk te controleren kan de onderzoeker compenseren voor het gebrek aan randomisatie. Hoe kleiner deze verschillen, hoe betrouwbaarder de onderzoeksresultaten. Er wordt binnen experimenteel klinisch onderzoek vaak gebruik gemaakt van voor- en nametingen. Er zijn ook speciale onderzoeksopzetten voor single case studies. Toepassingsgericht onderzoek handelt met het repliceren van onderzoeksresultaten in het dagelijkse leven. Hierbij wordt dus een andere onderzoeksgroep gebruikt en de omstandigheden zijn vaak genuanceerder.

Het voordeel van klinisch onderzoek is de hoge ecologische validiteit omdat de omstandigheden waaronder het onderzoek wordt uitgevoerd sterk lijken op de omstandigheden in de dagelijkse klinische praktijk. Klinisch onderzoek heeft ook de nodige nadelen. Zo is het vaak niet mogelijk om randomisatie toe te passen, het kan moeilijk zijn genoeg deelnemers te vinden met dezelfde kenmerken.

Proefpersonen kunnen een duidelijke voorkeur hebben voor een bepaalde behandeling, die dan niet zomaar geweigerd kan worden, want dit kan een negatieve invloed hebben op de motivatie van de proefpersoon. Ook kunnen allerlei factoren de voormeting vertroebelen, zoals spanning voor het testen of sterk verhoogd zelfbewustzijn. Bovendien roept een meting ook reacties op bij de proefpersoon, waardoor de meting een onderdeel kan vormen van de interventie, wat natuurlijk niet de bedoeling is. Als de voormeting sterk lijkt op de nameting kunnen er leereffecten optreden. Een ander belangrijke beperking van klinisch onderzoek is de representativiteit van de steekproef, dus in hoeverre de steekproef een afspiegeling is van de gehele populatie die onderzocht wordt. Zo is er een selectiebias doordat sommige mensen wel mee willen doen aan klinisch onderzoek en anderen niet, dit kan al een belangrijk verschil tussen beide groepen aangeven. In een klinisch setting is een strikt experimentele opzet eigenlijk nooit mogelijk. Hierdoor kunnen er niet altijd uitspraken worden gedaan over causaliteit en de richting hiervan.

Vormen van onderzoek

Bij observationeel onderzoek worden verschijnselen in hun natuurlijke omgeving bestudeerd. Seksualiteit heeft veel verschillende natuurlijke omgevingen. De kern van observationeel onderzoek is dat het onderzoek niet intervenieert. Er zijn verschillende onderzoeksdesigns mogelijk bij observationeel onderzoek. Doordat er geen interventie of manipulatie plaatsvindt, kan er geen uitspraak worden gedaan over de causaliteit. Je kunt wel stellen dat er een samenhang is tussen twee variabelen, maar niet welke richting dit verband heeft. Door zijn proefpersonen nauwkeurig te selecteren kan de onderzoeker de contaminerende variabelen enigszins controleren. Observatie-onderzoek in engere zin is onderzoek door directe observatie. Longitudinaal kan zowel observationeel onderzoek zijn als interventieonderzoek. In longitudinaal onderzoek worden dezelfde kenmerken bij dezelfde proefpersonen over verloop van tijd telkens weer gemeten. Ook over resultaten die in dit soort onderzoek worden gevonden, kunnen geen uitspraken worden gedaan over causaliteit. Bij sommige onderzoeksvragen is observationeel onderzoek de enige mogelijkheid. Bovendien is het vaak makkelijker te realiseren dan experimenteel onderzoek en heeft het voor sommige onderzoeksvragen een grotere ecologische validiteit. Longitudinaal onderzoek heeft voordelen voor de interne validiteit omdat de samenhang op meer dan één punt in de tijd wordt gemeten. Het nadeel van observationeel onderzoek lijkt vrij duidelijk: er kunnen geen causale uitspraken worden gedaan, wat de interne validiteit ondermijnt. Dit terwijl de externe validiteit wel goed is vanwege de hoge ecologische validiteit. Een ander belangrijk nadeel is dat het voor kan komen dat de onafhankelijke variabele in zijn geheel niet optreedt tijdens het observationeel onderzoek, waardoor de onderzoeksopzet faalt.

Met behulp van vragenlijsten en interviews kan informatie direct van de proefpersoon zelf worden verkregen. Zelfrapportage heeft weliswaar een lagere status dan de hardere onderzoeksmethoden, maar door haar unieke karakter heeft zelfrapportage een onmisbare functie. Globale zelfrapportage gaat over globale kenmerken van de persoon, specifieke zelfrapportage handelt met specifieke gevoelens en ervaringen, over stabiele kenmerken of over tijdelijke verschijnselen. Zelfrapportage kan gaan over innerlijke processen, maar ook over uiterlijk observeerbaar gedrag. Er zijn zelfrapportagemethoden die de proefpersoon meteen duidelijk maken waar het over gaat en methoden die het doel verbergen. Er kan gevraagd worden naar een enkele ervaring of naar een hele reeks ervaringen. Sommige vragenlijsten en interviews hebben open vragen, anderen meerkeuzevragen. Er zijn verschillende zelfrapportagemethoden ontwikkeld om seksualiteit te meten. Veel seksuele verschijnselen zijn moeilijk direct observeerbaar, hiervoor is zelfrapportage een uitkomst. Error is een meetfout, het verschil tussen de testscore en de werkelijke score (true score). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen systematische en willekeurige meetfouten. Bias is een vertekening, het instrument meet niet wat je ermee wilt meten. Voordat vragenlijsten in de klinische praktijk kunnen worden gebruikt is het belangrijk dat de psychometrische kwaliteit van de lijsten is onderzocht.

Betrouwbaarheid en validiteit

Er is een aantal manieren om de betrouwbaarheid van een vragenlijst te onderzoeken. Eén hiervan is herhaalbaarheid over verschillende vormen van het instrument. Meestal wordt gebruik gemaakt van een parallelle vorm van de test. Vooral van tests die vaker moeten worden afgenomen, worden nog wel eens verschillende versies gemaakt om leereffecten te voorkomen. Een tweede vorm van betrouwbaarheid is herhaalbaarheid van de test, dit wordt ook wel de test-hertest betrouwbaarheid genoemd. Het gaat er hierbij omdat dat de score die een persoon haalt op een test op tijdstip A niet significant verschilt van de score van dezelfde persoon op tijdstip B. De invloed van mogelijke leereffecten moet dus geminimaliseerd worden. De tijdstippen A en B mogen ook niet te ver uit elkaar liggen, omdat de kans op verandering van de werkelijke score dan te groot is. Dit is een afweging die de onderzoeker moet maken. Een volgende vorm van betrouwbaarheid is herhaalbaarheid bij verschillende beoordelaars, ook wel de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid genoemd. Hierbij is het van belang dat de beoordelingen van een vragenlijst van verschillende beoordelaars niet significant van elkaar verschillen. Bij interviews is de invloed van de onderzoeker waarschijnlijk groter dan bij vragenlijstonderzoek. De laatste vorm van betrouwbaarheid is herhaalbaarheid van de metingen van de verschillende onderdelen van een instrument, ook wel interne inconsistentie genoemd. Hier gaat het om de mate waarin de verschillende vragen in de test hetzelfde construct meten.

Ook zijn er verschillende manieren om de validiteit van een test te onderzoeken:

1. De constructvaliditeit zegt iets over de mate waarin de test het beoogde construct meet. Dit kun je onderzoeken door de resultaten te vergelijken met andere tests die hetzelfde construct beogen te meten, maar ook door ze te vergelijken met resultaten van tests die andere constructen meten, om te zien of er overlap is, of de test niet toch een ander construct meet. Het is de bedoeling dat de correlatie met tests die hetzelfde construct meten hoog is en de correlatie met tests die andere constructen meten laag is. De correlatie met soortgelijke tests mag ook niet te hoog zijn, omdat de test dan zo goed als overbodig is.

2. De inhoudsvaliditeit laat zien hoe goed de test een afspiegeling is van de verschillende facetten van de beoogde construct. Omdat er geen objectieve methode is om de inhoudsvaliditeit te toetsen, wordt er gestreefd naar consensus tussen vakgenoten. Een belangrijk aspect is de algemene bruikbaarheid van de test.

3. De criteriumvaliditeit meet de mate waarin de geobserveerde score overeenkomt met de werkelijke score. Dit wordt gedaan door het vergelijken van de scores op de test met de uitkomsten van andere methoden die hetzelfde construct meten.

Meestal zijn mensen eerlijk en bereid de juiste informatie te bieden. Ook zijn zelfrapportages goedkoop en gemakkelijk te verkrijgen. Veel informatie over de seksualiteit is ook niet op een andere manier dan via zelfrapportage te verkrijgen, het gaat immers vaak om innerlijke belevingen en ervaringen. Voornamelijk bij onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van seksuele problemen is zelfrapportage erg belangrijk. Een belangrijk nadeel van zelfrapportage is dat personen bewust of onbewust oneerlijk antwoord geven op de vragen. Een bekend voorbeeld hiervan is sociaal wenselijk antwoorden, mensen zullen bijvoorbeeld perverse seksuele voorkeuren niet zo snel toegeven. Een ander nadeel is dat er goed gelet moet worden op de manier waarop een vraag wordt gesteld. Een vraag moet eenduidig zijn, omdat de vraag deels bepaalt hoe het antwoord eruit komt te zien. Zelfrapportage is contextgevoelig, de voorgaande vragen hebben invloed op de antwoorden op latere vragen.

Experimenteel en psychofysiologisch onderzoek

Bij experimenteel onderzoek zijn er verschillende groepen die elk een andere behandeling krijgen. De proefpersonen worden random aan de verschillende condities toegewezen. Er wordt gemeten wat het effect is van één of meer onafhankelijke variabelen op duidelijk geoperationaliseerde afhankelijke variabelen, terwijl alle andere variabelen zo veel mogelijk gelijk worden gehouden. Ook door matching kan de invloed van storende variabelen worden geminimaliseerd. Bij matching wordt ervoor gezorgd dat een storende variabele gelijkmatig verdeeld is over de verschillende condities. Dit versterkt de externe validiteit van het design. Experimenteel onderzoek kan worden uitgevoerd bij zowel klinische als niet-klinische groepen. Hoe heterogener de steekproef is, hoe meer vertrouwen we kunnen stellen in de gevonden resultaten. Helaas is de steekproef in seksuologisch onderzoek eigenlijk nooit heterogeen.

Bij psychofysiologisch onderzoek wordt de relatie tussen psychologische en fysiologische verschijnselen onderzocht. Dit wordt vooral toegepast bij het bestuderen van seksuele opwinding. Er kunnen verschillende fysiologische reacties optreden bij seksuele opwinding, een aantal van deze reacties is specifiek voor seksuele opwinding, anderen komen ook voor bij andere emotionele situaties. Een marker is een fysiologische reactie die samenhangt met een psychologische activiteit. Een belangrijke lichamelijke verandering die samenhangt met seksuele opwinding is de toename van doorbloeding in de geslachtsdelen. Bij mannen zorgt dit voor de erectie, bij vrouwen voor het vochtig worden van de vagina. Aan de hand van de mate van toename van doorbloeding, kan de mate van opwinding worden bemeten. Een lichte prestatiedruk lijkt opwindingsverhogend te werken in sommige situaties.

Experimenteel onderzoek levert een nog sterkere bias op dan ander seksuologisch onderzoek. Ook zijn in experimenteel onderzoek de informatieprocedures van nog groter belang. Zo is de inrichting van de onderzoekskamer belangrijk, de proefpersoon moet zich op zijn gemak voelen. Experimenteel psychofysiologisch onderzoek kan te veel nadruk leggen op genitale reacties, dit brengt het risico van medicalisering met zich mee en verwaarloost de subjectieve ervaring van seksuele opwinding van de proefpersoon. Ondanks de bovenstaande nadelen heeft een experimentele onderzoeksopzet wel de voorkeur. Helaas zijn niet voor alle seksuologische vraagstukken experimentele opzetten mogelijk.

Bij seksuologisch onderzoek bestaat een sterke zelfselectiebias. Het is heel waarschijnlijk dat de mensen die mee willen werken aan seksuologisch onderzoek op bepaalde vlakken verschillen van mensen die niet mee willen werken. Ook zijn mensen meestal eerder bereid mee te werken aan vragenlijstonderzoek dan aan psychofysiologisch onderzoek. Vooral resultaten uit psychofysiologisch onderzoek kunnen dus niet zomaar worden gegeneraliseerd naar grotere populaties. Responsbias is een ander probleem, mensen reageren soms anders op seksuologisch onderzoek dan op onderzoek naar andere onderwerpen. Dit vormt een gevaar voor de interne validiteit.

Steeds vaker wordt het verband tussen seksuologisch onderzoek en farmaceutische industrie bekritiseerd. Er worden steeds meer ethische commissies opgericht die het onderzoek in goede banen moeten leiden. In Nederland moet elk medisch en risicovol onderzoek door de Medisch Ethische Commissie worden goedgekeurd. Helaas is het onduidelijk welk onderzoek hier wel en niet onder valt. Hoe dan ook, onderzoek moet ethisch verantwoord zijn en dat betekent dat proefpersonen met respect en eerlijkheid worden behandeld, ook betekent het dat de proefpersoon niet in gevaar komt.

Verder is het informed consent erg belangrijk. Hierover zijn internationale richtlijnen opgesteld. Wat ethisch verantwoord is kan veranderen door een altijd veranderend maatschappelijk klimaat. Vooral bij psychofysiologisch onderzoek is een goede voorbereiding van de proefpersoon en goede nazorg van groot belang. De maatschappij heeft ook grote invloed op welke manieren en onderwerpen van seksuologisch onderzoek wel en niet gepast zijn. Ook culturele en politieke factoren beïnvloeden seksonderzoek.

Wat is de biologische/medische invalshoek van de seksuologie? - Chapter 4 (2)

Er is de laatste paar jaar steeds meer aandacht gekomen voor seksualiteit vanuit de biologische, medische hoek. Dit kan met zich mee brengen dat de menselijke seksualiteit in vergaande mate wordt gemedicaliseerd en dit is over het algemeen geen positieve ontwikkeling. Medicalisering degenereert de seksualiteit tot een optelsom van genen, hormonen en anatomie. Liever gaan we uit van een holistische benadering. Deze samenvatting beschrijft slechts de grote lijnen van de biologie van seksualiteit, om het begrijpelijk en duidelijk te maken. Voor de details is het nodig het boek te bestuderen.

Masters en Johnson gaan uit van het principe van een seksuele responscyclus van vier fasen, namelijk opwinding, plateau, orgasme en herstel. Kaplan stelt dat er nog een fase is, namelijk verlangen dat vooraf gaat aan opwinding. Basson heeft een alternatieve responscyclus opgesteld, die meer rekening houdt met de subjectieve en affectieve beleving van de verschillende fasen.

Hormonen spelen een faciliterende, maar geen noodzakelijke rol bij het optreden van een seksuele respons. Bij de prenatale ontwikkeling van meisjes heeft testosteron een blijvende invloed op de hersenontwikkeling. Meisjes die in de prenatale ontwikkeling zijn blootgesteld aan een hoge testosteronconcentratie in het bloed van de moeder, vertonen als kleuter meer jongensachtig spelgedrag.

De gonaden (geslachtsklieren) worden bij meisjes eierstokken. Bij jongetjes worden de gonaden testikels. Bij jongens vindt er wel prenatale hormoonafscheiding plaats: testosteron dat ervoor zorgt dat de genitalia en de hersenen zich mannelijk ontwikkelen en anti-Müllerhormoon dat de ontwikkeling van de buizen van Müller blokkeert. Rond vijf weken na de conceptie differentiëren de inwendige genitalia zich. Het grondpatroon van de mens is vrouwelijk, invloed van hormonen zorgt ervoor dat het embryo/ foetus zich mannelijk ontwikkelt. Voor de ontwikkeling van de genderidentiteit en genderrol bij kinderen zijn ook de sociale invloeden van belang.

In de puberteit komen de secundaire geslachtskenmerken naar voren. Al twee jaar voorafgaand aan de puberteit begint de bijnierschors met het afscheiden van geslachtshormonen. Gonadeotrophin releasing hormone (GnRH) (geproduceerd in de hypothalamus) zorgt voor de afgifte van LH en FSH vanuit de hypofysevoorkwab, wat weer zorgt voor productie van de geslachtshormonen. De geslachtshormonen zorgen voor de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, zoals borstgroei en de groei van oksel- en schaamhaar. De ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken verloopt meestal volgens een vast patroon. Bij meisjes begint de reeks met de borstgroei en het krijgen van gepigmenteerde pubisbeharing, bij jongens met de groei van de testikels, het groter worden van de penis en de groei van gepigmenteerd pubishaar. Bij meisjes begint de puberteit eerder (gemiddeld op een leeftijd van 10 jaar en acht maanden) dan bij jongens (11 jaar en vier maanden). Een te vroege puberteit (bij meisje voor het achtste jaar en bij jongens voor het negende jaar) brengt met zich mee dat de groei te vroeg stopt waardoor het kind klein blijft, bovendien treden er vaak psychosociale problemen op. Dit kan verschillende oorzaken hebben, net als vertraagde puberteit. De behandeling van vertraagde puberteit bestaat meestal uit het geven van een lage dosis testosteron bij jongens en een lage doses oestradiol bij meisjes.

Tijdens de menstruatiecyclus treden er schommelingen op in de hormoonspiegels. Er is veel onderzoek gedaan naar veranderingen in seksueel functioneren tijdens de menstruatiecyclus, tot nu toe is er nog geen eenduidig verband gevonden. In sommige onderzoeken lijkt de gevoeligheid voor seksuele opwinding wel cyclisch te verlopen en in sommige onderzoeken juist niet. Door het gebruik van de anticonceptiepil worden de hormoonschommelingen verminderd, soms verdwijnen ze zelfs in zijn geheel. Dit kan echter ook voor bijwerkingen zorgen, zoals een verminderd libido. Het premenstrueel syndroom (PMS) begint na de ovulatie en eindigt na het doorbreken van de menstruatie. Het gaat hierbij vooral om onprettige symptomen zoals pijnlijke borsten, hoofdpijn en emotionele labiliteit. Ook hebben vrouwen met PMS in deze periode vaak weinig of geen behoefte aan seks. Het syndroom lijkt te worden veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid voor de normale hormonale schommelingen. Androgenen spelen waarschijnlijk een belangrijke stimulerende rol bij seksueel verlangen van vrouwen. Wanneer vrouwen een tekort aan androgenen hebben, noemt men dat female androgen insufficiency.

De overgang vindt plaats tussen de 45 en 55 jaar, er wordt meer FSH en LH geproduceerd en minder androgenen. De menopauze is wanneer de vrouw een jaar lang niet gemenstrueerd heeft en er in haar bloed hoge LH- en FSH- waarden zijn gevonden. Daarna is ze in de postmenopauze. Door de lage concentraties geslachtshormonen worden de organen die bij seksualiteit betrokken zijn minder gevoelig. De subjectieve ervaring van opwinding blijft wel hetzelfde, net als hun seksueel gedrag. Lage oestrogeenspiegels maken het vaginaslijmvlies gevoeliger voor pijn en het scheurt sneller. Om de seksuele motivatie en het welbevinden van postmenopauzale vrouwen te verbeteren, kan er substitutie met oestrogenen en lage doses testosteron worden toegepast.

De concentraties van geslachtshormonen bij mannen blijven ongeveer gelijk vanaf de puberteit, tot om en nabij het 50e levensjaar. Daarna beginnen de concentraties van bepaalde hormonen af te nemen. Uit onderzoek blijkt dat testosteron een stimulerend effect heeft op seksueel gedrag, seksuele gedachten, orgasme en vitaliteit. De werking van testosteron is echter nog onduidelijk, er wordt wel gedacht dat het de seksuele motivatie kan stimuleren. Bij mannen vindt een verschijnsel plaats dat andropauze genoemd wordt, dit is een verminderde productie van testosteron en daardoor een verminderde LH-reactie. Andere namen voor dit verschijnsel zijn Partial Androgen Deficiency of the Aging Male (PADAM) of late onset hypogonadism. Hoe ouder mannen worden, hoe groter het risico is op een erectiestoornis. Wonderlijk genoeg is het ook zo dat mannen naarmate ze ouder worden minder problemen hebben met hun erectiestoornis. Seksuele reacties zijn vertraagd bij oudere mannen en soms beleven zij ook minder plezier aan seks. Er zijn verschillende redenen waarom ouder wordende mannen minder seksueel actief zijn: ze eten of drinken te veel, ze raken uitgekeken op hun partner, de partner heeft geestelijke of lichamelijke klachten, ze hebben zelf geestelijke of lichamelijke klachten of last van vermoeidheid, ze zijn te druk met hun carrière of ze ervaren een te hoge prestatiedruk.

Er bestaan grote inter-individuele en intra-individuele verschillen in seksuele respons, het is belangrijk voor hulpverleners om hier rekening mee te houden. Het schema van de seksuele respons is een praktische hulpmiddel bij de anamnese. Elke fase in de cyclus brengt fysiologische en anatomische veranderingen met zich mee. Een korte samenvatting per fase voor de vrouw:

• Opwinding: vasocongestie van clitoris, vaginale lubricatie, de baarmoeder (uterus) komt rechter op te staan, buitenste schaamlippen (labia majora) gaan uit elkaar, de binnenste (labia minora) worden dikker en langer, tepels worden stijf, door vasocongestie neem het borstvolume toe, snellere hartslag, hogere bloeddruk, rond de maagstreek kunnen rode vlekjes ontstaan die zich langzaam uitbreiden. Tot slot is er sprake van willekeurige en onwillekeurige spiercontracties.

• Plateau: maximale stijfheid tepels en groei borsten, seksblos, meer spiercontracties (zowel willekeurig als onwillekeurig), snellere ademhaling en hartslag, hogere systolische druk, de vagina wordt nauwer door vasocongestie (zo ontstaat het orgasmeplatform), tent effect in het midden-vaginavlak, afscheiding van een paar druppels slijmerig vocht door de klieren van Bartholin, de glans en de schacht van de clitoris trekken zich terug, de buitenste schaamlippen krijgen een diepere rode kleur, de baarmoeder wordt gevoeliger en de buitenste schaamlippen worden verder vergroot.

• Orgasme: verlies van willekeurige spiercontrole, ook onwillekeurige samentrekkingen van de sluitspier parallel aan de samentrekkingen van de vagina (van het orgasmeplatform), de intensiteit van de seksblos is soms evenredig met de (subjectieve) intensiteit van het orgasme, hyperventilatie, tachycardie, verdere stijging in systolische en diastolische bloeddruk, vergrootte pupillen door de adrenaline en contracties van de baarmoeder.

• Herstel: de spierspanning en de stijfheid van de tepels verdwijnt, de frequentie van de ademhaling wordt weer normaal, ook de bloeddruk en de hartslag normaliseren, de seksblos verdwijnt, dun laagje zweet over het hele lichaam, de clitoris en de baarmoeder nemen hun gewone positie weer aan, de vagina krijgt de normale kleur terug, de buitenste schaamlippen keren terug naar hun normale dikte en positie en de binnenste schaamlippen worden kleiner en krijgen een licht roze kleur.

Een korte samenvatting per fase voor de man:

• Opwinding: bij een aantal mannen worden de tepels stijf, begin seksblos, voornamelijk willekeurige spiercontracties, toename in hartslag en bloeddruk, snel optredende erectie, door het korter worden van de cremasterspier komen de testes hoger te liggen, de gladde spieren trekken samen, het scrotum zwelt op door de vasocongestie en de scrotale zak wordt platter.

• Plateau: soms zwelling tepels, toename in willekeurige en onwillekeurige spiercontracties, sommige willekeurige contracties worden gebruikt als stimulatietechniek, de ademhaling wordt sneller, stijging van de hartslagfrequentie en systolische en diastolische bloeddruk, de erectie is maximaal, de glanspenis bereikt maximaal volume en wordt dieper van kleur, het scrotum is maximaal verkort en het scrotale huis is maximaal verdikt, de klieren van Cowper scheiden enkele druppels slijmerig vocht af en maximale 50% groei van het testisvolume.

• Orgasme: goed ontwikkelde seksblos, pupillen zijn vergroot door de adrenaline, mogelijk verlies van willekeurige spiercontrole, onwillekeurige samentrekkingen van de sluitspier, hyperventilatie, tachycardie, de systolische en diastolische bloeddruk nemen toe, contracties over de gehele lengte van de penis en de spieren rond de penis, de contracties van de prostaat, zaadblazen, urethrakringspieren en ampul leiden tot het gevoel van de onvermijdelijkheid van de ejaculatie en de start van het ejaculatieproces.

• Herstel: eventuele tepelerectie verdwijnt, soms onwillekeurige transpiratie, de spierspanning en de seksblos verdwijnen, de ademhaling, bloeddruk en hartslag keren terug naar hun normale niveau, verslapping van de penis: de vasocongestie verdwijnt snel, het verkleinen tot de uitgangsgrootte duurt veel langer, de scrotale huid keert terug naar de uitgangspositie, hierdoor kunnen ook de testes weer indalen. De snelheid van deze veranderingen kan afhankelijk zijn van de duur van de plateaufase.

Het is voor seksuologische hulpverleners van groot belang op de hoogte te zijn van deze fysiologische reacties. De verschillende fasen hebben elk hun eigen tijdsduur; de opwindingsfase duurt uren tot minuten, de plateaufasen minuten tot seconden, de orgasmefase duurt seconden, de herstelfase duurt minuten, het herstel gaat sneller als er een orgasme heeft plaats gevonden. Ook in de tijdsduur zijn er veel individuele verschillen. Het is niet goed mogelijk een complete definitie te geven van een orgasme. Bij mannen wordt een orgasme gekenmerkt door de ejaculatie, meestal hebben mannen daarna een refractaire periode waarin seksuele stimulatie niet effectief is. Vrouwen kunnen meestal meerdere orgasmen na elkaar hebben, bovendien duurt het orgasme van de vrouw vaak langer dan dat van de man. Tijdens het einde van de plateaufase en de orgasmefase is de persoon voornamelijk gericht op zichzelf (solofase), de rest van de tijd is de aandacht mee gericht op de partner (interactiefase). Ook dit is van belang voor de hulpverlening, orgasmeproblematiek kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden doordat de persoon moeite heeft zich op zichzelf te richten. Bancroft heeft de psychosomatische cirkel van seks opgesteld, deze cirkel bevat een aantal centra waarop stimulerende en remmende mechanismen kunnen werken. Remmende mechanismen kunnen leiden tot seksuele disfuncties.

De testes produceren testosteron, de ovaria produceren testosteron, oestradiol en progesteron. LH en FSH zijn gonadestimulerende hormonen, ze worden geproduceerd in de hypofysevoorkwab onder invloed van GnRH. Tussen de hypothalamus, de gonaden en de hypofysevoorkwab bestaat een negatieve feedbackrelatie.

Geslachtshormonen hebben een steroïde structuur. Gonadotrofinen (LH en FSH) hebben een eiwitstructuur. In het bloed zijn geslachtshormonen gebonden aan het eiwit SHBG (sekshormoonbindend globuline) en het eiwit albumine. Het niet gebonden deel wordt ook wel de vrije fractie genoemd, dit deel is actief en zorgt voor de feedback. Steroïde hormonen dringen door het celmembraan heen en binden zich aan een receptor in de cel, dit complex gaat dan de celkern binnen en activeert mRNA-transcriptie. Dit leidt tot veranderingen in celfunctie en eiwitsynthese. Androgenen zijn steroïden. Het voornaamste androgeen bij vrouwen is androsteendion (geproduceerd in de bijnierschors en de ovaria), bij mannen zijn dat testosteron en DHT (dihydrotestosteron).

Uit DHEA (dehydro-epiandrosteron) kan oestradiol of testosteron ontstaan, DHEA wordt geproduceerd in de bijnierschors. Behalve afwijkingen in geslachtshormonen, kunnen ook afwijkingen in andere hormonen seksualiteit in negatieve zin beïnvloeden.

Meestal is de sekse van het kind duidelijk bij de geboorte, door bepaalde afwijkingen kan het moeilijk zijn de sekse te bepalen. Tegenwoordig kan het geslacht van een kind met onduidelijke uitwendige genitalia via DNA vast gesteld worden en de aard van de inwendige genitalia kan worden bepaald met behulp van beeldvormende technieken.

Enkele voorbeelden van verstoorde geslachtsontwikkeling zijn:

• Dysgenesie van de gonaden, de gonade is dan tijdens de embryonale/foetale ontwikkeling abnormaal ontwikkeld, meestal als gevolg van een afwijking in het chromosomenpatroon.

• Verder is er ovariële dysgenesie (XO/XY of 45-XO), hierbij zijn de inwendige genitalia vrouwelijk, terwijl de uitwendige vermannelijkt kunnen zijn.

• Vrouwen met het syndroom van Turner (45-XO) hebben geen ovaria, terwijl de uitwendige genitalia vrouwelijk zijn, ze zijn onvruchtbaar, klein, en komen niet in de puberteit.

• Bij testiculaire dysgenesie, ook wel syndroom van Klinefelter (47-XXY) genoemd, zijn de testes klein en ontbreken de zaadcellen.

• Bij asymmetrische dysgenesie ontbreekt de gonade aan een kant of is er zowel testiculair en ovarieel weefsel aanwezig. Hoe de uitwendige genitalia eruit zien hangt af van de hoeveelheid androgenen die in de embryonale/ foetale fase geproduceerd zijn.

• Vrouwelijk pseudo-hermafroditisme: 46-XX, de inwendige genitalia zijn vrouwelijk, maar de uitwendige zijn vermannelijkt.

• Mannelijk pseudo-hermafroditisme: De inwendige genitalia zijn mannelijk of vrouwelijk, de uitwendige zijn vrouwelijk. Ook de secundaire geslachtskenmerken zijn meestal vrouwelijk.

Aangeboren genitale afwijkingen bij mannen:

• Micropenis (als de penis meer dan 2,5 standaarddeviaties kleiner is dat het gemiddelde voor die leeftijd),

• Hypospadie (de penis is klein en naar beneden gekromd vanwege een vergroeiing van de urinebuis),

• Cryptorchisme (een of beide testes liggen niet in het scrotum) en

• Fimosis (de voorhuid is dusdanig vernauwd dat hij niet normaal over de glans penis kan worden teruggeschoven).

Aangeboren genitale afwijkingen bij vrouwen:

• Vaginaseptum (er zijn twee schedes, compleet of incompleet, een dwars septum kan de vagina geheel afsluiten),

• Hymen imperforatus (een niet geperforeerd maagdenvlies, hierdoor kan menstruatiebloed niet weg) en

• Vaginale agenesie (afwezigheid van de vagina door een ontwikkelingsstoornis van de buizen van Müller).

De anatomie van de uitwendige mannelijke genitalia

De penis bestaat uit het centraal corpus spongiosum en een linker en een rechter corpus cavernosum. De stijfheid van de penis in erectie komt met name door de bloedstuwing in de verwijde bloedvaatjes van de corpora cavernosa. De eikel (glanspenis) is een voortzetting van het corpus spongiosum en wordt omgeven door de voorhuid (preputium).

Ongeveer één derde van de mannen heeft asymmetrie als de penis in erectie is, bij ongeveer 10 tot 15% is er asymmetrie als de penis slap is. De ziekte van Peyronie is een sterke asymmetrie tijdens de erectie als gevolg van een harde bindweefselvorming in één van de corpora cavernosa. De dikte en de lengte van de penis varieert sterk persoon. Mannen hechten vaak veel meer waarde aan de grootte van hun penis dan vrouwen waarde hechten aan de grootte van de penis van de man waarmee ze seks hebben.

De urinebuis wordt ingedeeld bij de uitwendige genitalia. Het scrotum is de plek waar de testes relatief koel liggen opgeslagen. Het scrotum is een structuur met twee helften, elke helft bevat een testis, een bijbal en een zaadleider. Het uiterlijk van het scrotum kan sterk variëren tussen personen. Een liesbreuk, ontstekingen of andere aandoeningen aan het scrotum kunnen een rol spelen bij seksuele problemen.

De anatomie van de inwendige mannelijke genitalia

Meestal is de rechter testis iets groter dan de linker en hangt de linker testis iets lager wanneer de man staat. De testis bestaat voor het grootste deel uit tubili seminiferi, in deze buisjes worden de spermatozoën ontwikkeld. Bij langdurige opwinding zonder orgasme kan er pijn ontstaan in het scrotum. Infecties of trauma kunnen de testes gevoelig maken bij aanraking.

De bijbal (epididymis) is een opslagplaats van spermatozoën, hier wordt ook vloeistof aan de spermatozoën toegevoegd en wordt het geheel de zaadleiders ingeperst. De bijbal is een kronkelige buis en ligt rond de testis in de vorm van een komma. Door de samentrekkingen van het gladde spierweefsel in de buizen wordt het zaad getransporteerd. De zaadleider verbindt de bijbal met de urinebuis. De zaadblaasjes (vesticulae seminales) produceren die slijmerige vloeistof die het grootste gedeelte van het ejaculaat vormen. Het zijn ongeveer vier cm lange zakjes (twee stuks) die tussen het rectum en de urineblaas liggen.

De ejaculatie bestaat uit de emissiefase, waarin de spermatozoën en de zaadvloeistof de urinebuis in worden geperst, dit komt reflexmatig tot stand. In de expulsiefase worden de zaadcellen en de vloeistof verder naar het einde van de urinebuis gebracht, door ritmische samentrekkingen van het gladde spierweefsel in de urinebuis wordt het uiteindelijk naar buiten geperst. Het orgasme is het ervaren van deze laatste samentrekkingen. Door het samentrekken van de wand van de zaadblaasjes tijdens de emissie wordt de vloeistof de urinebuis ingeperst.

De prostaat heeft de grootte van kastanje en bestaat uit bindweefsel, klierweefsel en glad spierweefsel. Aandoeningen aan de prostaat kunnen een zeer negatieve invloed hebben op het seksuele functioneren.

De klieren van Cowper (glandulae bulbo – urethrales) zijn net twee erwtjes in het diafragma urogenitale. Deze klieren produceren het voorvocht.

De anatomie van de uitwendige vrouwelijke genitalia

De vulva is het gedeelte van de vrouwelijke genitalia dat je van buitenaf kunt zien. De binnenste schaamlippen (labia minora) steken bij de meeste vrouwen verder naar buiten dan de buitenste schaamlippen (labia majora). De buitenste schaamlippen zijn meestal behaard en bevatten voornamelijk onderhuids vet. Zij sluiten de vagina af als ze tegen elkaar aan liggen. De binnenste schaamlippen (labia minora) zijn meestal vochtig, dun en haarloos. Door seksuele opwinding verkleuren ze en wijken ze uiteen.

De ruimte tussen de labia minora wordt ook wel het voorhof van de schede (vestibulum vaginae) genoemd. Hierin liggen de uitgangen van de vagina en de urinebuis. De vagina wordt vernauwd door het maagdenvlies (hymen), dit kan heel elastisch zijn, maar ook stug.

De clitoris is een zwellichaam waarvan een heel deel onderhuids ligt en niet zichtbaar is. De clitoris bestaat uit twee crura, een corpus en een glans. De glans is uiterst gevoelig in erotisch opzicht. In de opwindingsfase vindt vasocongestie plaats in de clitoris, in de plateaufase trekt de glans zich terug onder het preputium. De zwellichamen van het voorhof (bulbi vestibuli) vormen eigenlijk een deel van de clitoris.

De klieren van Bartholin (glandulae vestibulares majores) zijn kleine kliertjes die aan de zijkanten van de vagina liggen, deze kliertjes scheiden tijdens seksuele opwinding kleine hoeveelheden vloeistof af. De afvoerbuisjes van deze klieren liggen in het dorsale gedeelte van het voorhof van de vagina.

Er zijn ook nog kleine voorhofklieren (glandulae vestibulares minores) die in het hele voorhof liggen. De urinebuis ligt vlak voor de vagina. Aandoeningen aan de uitwendige genitalia kunnen de oorzaak zijn van seksuele problematiek. Borsten bestaan met name uit vetweefsel en hebben het grootste gedeelte van de tijd vooral een erotische functie.

De anatomie van de inwendige vrouwelijke genitalia

De vagina heeft van nature een zuur milieu door de Döderleinse bacillen, dit zure milieu zorgt ervoor dat schadelijke mechanismen niet kunnen overleven in de vagina.

Bij seksuele opwinding wordt de elastische buis van de vagina bevochtigd doordat de vasocongestie in de vagina de vloeistof laat lekken door de binnenbekleding van de vagina. Door de elastische vezels en de lubricatie is de vagina in staat uit te zetten (tent-effect), zodat er penissen van allerlei groottes in passen. Ook de spanning in de omliggende spieren is belangrijk voor de toegankelijkheid van de vagina. Een deel van deze spieren kan met opzet worden aangespannen om de vagina te vernauwen. Er kunnen samentrekkingen in de vagina optreden tijdens een orgasme.

Een aantal auteurs stelt dat er een G-plek bestaat. Aan het bestaan van deze erotische plek wordt nog wel eens getwijfeld. De G-plek zou tegen de urinebuis aanliggen in de vagina en vooral gevoelig zijn voor diepe druk.

Uit onderzoek is voortgekomen dat ook vrouwen een soort ejaculatie kunnen hebben, dat komt niet bij alle vrouwen voor. De aard en het punt van oorsprong van dit ejaculaat zijn nog onduidelijk. De baarmoeder (uterus) is direct verbonden met de vagina. De positie van baarmoeder verandert nog al eens, onder andere door de vulling van het rectum en de blaas. Tijdens seksuele opwinding vindt er een soort tent-effect plaats.

De ligging van de eierstokken (ovaria) kan met name na een zwangerschap nogal variëren. De eileiders (tubae uterinae) verbinden de ovaria met de baarmoeder. Na de menopauze worden de eierstokken kleiner.

Dyspareunie (pijn bij het vrijen) kan het gevolg zijn van aandoeningen aan de inwendige organen. Pijn kan ook veroorzaakt worden door zwangerschap. Door veranderingen in hormonen worden de ligamenten in het bekken ontspannen, wat onder andere tot bekkeninstabiliteit kan leiden.

De anatomie van de bekkenbodem

De bekkenbodemspieren zijn erg belangrijk bij seksuele opwinding en orgasme. Het is een complex proces van het aan- en ontspannen van de verschillende spieren, een proces dat grotendeels onbewust plaatsvindt. Door het aanspannen van bepaalde spieren in de bekkenbodem kan de ingang van de vagina erg nauw worden, waardoor het binnendringen van de penis erg pijnlijk kan zijn. De bekkenbodemspieren zijn niet alleen van belang bij seks, maar ook bij plassen en poepen en ze zorgen ervoor dat de inwendige organen niet verzakken.

Er zijn drie lagen te onderscheiden:

• Perineale spieren (aan de oppervlakte)

• Diafragma urogenitale

• Diafragma pelvis (de eigenlijke bekkenbodem, het diepst gelegen).

Het diafragma pelvis bestaat uit ligamenten, spieren en bindweefsel. Deze structuur is dun en heeft de vorm van een trechter. Het diafragma pelvis is aan veel verschillende plaatsen gehecht en dus heeft elk onderdeel een eigen functie. Zo zal het samentrekken van de mm. levatores ani de vagina vernauwen, omdat deze er als een lus omheen ligt.

Vrouwen die problemen hebben het aan- of ontspannen van hun bekkenbodemspieren, kunnen onder begeleiding van een bekkenbodem-fysiotherapeut leren hiermee om te gaan. Het diafragma urogenitale van de man bevat de klieren van Cowper. Ook bevat deze structuur een spier die belangrijk is voor de continentie. De structuur is een driehoek, een plaat van bindweefsel en spiertjes. De perineale spieren zijn dwarsgestreept, wat betekent dat ze bewust aangespannen kunnen worden, maar meestal gebeurt dit onwillekeurig.

Het centraal zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij seksualiteit. Vooral de hypothalamus is belangrijk voor de autonome processen die seksualiteit sturen. Door aminozuren, aminen, neuropeptiden en acetylcholine vindt het overbrengen van chemische boodschappen plaats. De hypothalamus is opgedeeld in verschillende nuclei. De hypothalamus van de man en die van de vrouw verschillen in structuur en in de boodschappen die ze voortbrengen.

Vanaf de geboorte staat de hypothalamus onder invloed van geslachtshormonen. De testosteronspiegels bij jongetjes zijn vooral hoog halverwege de zwangerschap en vlak na de geboorte. Dit beïnvloedt de ontwikkeling van de hersenstructuren voorgoed. Dit zou ook de basis vormen van ons gender en de seksuele oriëntatie. Het mag duidelijk zijn dat de differentiatie van de hersenen later plaatsvindt dan de differentiatie van de genitalia, dit kan verklaren waarom iemand zich vrouw kan voelen terwijl hij mannelijke genitalia heeft. Deze genderproblematiek wordt ook wel transseksualiteit genoemd. Zowel genetische factoren als prenatale invloeden (verstoring van de hormonale balans) kunnen de kans op transseksualiteit vergroten. Zo zijn er ook dergelijke factoren die de kans op homoseksualiteit vergroten.

Bij dieren hebben androgenen een belangrijke directe invloed op de ontwikkeling van de hersenen, bij de mens is dit niet het geval. De grootte van de centrale kern van de bed nucleus stria terminalis lijkt kenmerkend te zijn voor het gevoel man (grote BSTc) of vrouw (kleine BSTc) te zijn. Dit wordt al vroeg in de ontwikkeling bepaald en latere hormonen hebben hier geen invloed meer op. Toch kunnen er nog geen conclusies worden getrokken over de structurele verschillen in de hypothalamus en de relatie met gender en seksuele oriëntatie, omdat dit onderzoeksterrein nog erg jong is. Behalve de hypothalamus is er nog een complex van hersenstructuren betrokken bij seksualiteit.

De hersenen zijn essentieel voor het tot stand komen van seksuele gedragingen. Efferente informatie komt uit het centraal zenuwstelsel. Het efferente gedeelte bestaat uit een somatisch deel dat verantwoordelijk is voor het willekeurige deel en een autonoom deel dat verantwoordelijk is voor het onwillekeurige deel. Afferente informatie van met name de uitwendige genitalia is belangrijk voor de sensatie van seksuele opwinding. De afferente zenuwen lopen van de periferie naar het centrale zenuwstelsel. Vooral de afferente neuronen van de spierspoelen in de bekkenbodemspieren zouden van belang zijn bij het opwekken van een orgasme. Het is nog niet duidelijk welke rol feromonen spelen in de menselijke seksualiteit. Efferente informatie loopt dus via het autonome en het somatische zenuwstelsel.

Het autonome zenuwstelsel bestaat uit een parasympathisch en een sympathisch gedeelte. Het parasympathische deel is belangrijk voor de reflexmatige erectie. Deze structuren hebben invloed op het gladde spierweefsel in zwelweefsel en zijn essentieel voor onder andere het zwellen van de clitoris en de lubricatie. Het sympathische deel heeft onder andere invloed op het gladde spierweefsel van de bijbal, de prostaat en de baarmoeder. Ook is het sympathische systeem betrokken bij emissie. Het sympathische systeem probeert nogal eens de parasympathische activatie tegen te gaan. Het somatische zenuwstelsel is betrokken bij de ejaculatie.

Bij seksuele processen zijn veel verschillende neurotransmitters en neuromodulatoren en dus ook verschillende receptoren betrokken. Zo is voor het activeren van een erectie niet alleen de werking van het cholinerge systeem, maar ook de remming van het adrenerge systeem van belang. Maar dit zijn niet de enige neurotransmittersystemen die betrokken zijn bij een erectie. Oxytocinerge en dopaminerge systemen zijn in het centraal zenuwstelsel van belang voor het tot stand komen en het behouden van een erectie. Bij de ejaculatie is serotonine belangrijk.

Van de rol van neurotransmitters bij vrouwelijke seksualiteit is niet veel bekend. De doorbloeding van de uitwendige genitalia is essentieel, vooral de doorbloeding van de zwellichamen in de penis, anders komt er geen erectie tot stand. Als er aandoeningen zijn aan de zwellichamen of de bloedvaten in en naar deze structuren, kan dit leiden tot erectiestoornissen.

Welke psychologische benaderingen bestaan er binnen de seksuologie? - Chapter 5 (2)

Elke psychologische benadering van de seksualiteit probeert antwoorden te geven op een aantal belangrijke vragen, die vragen hangen samen met een viertal dimensies:

1. De sociaalpsychologische dimensie

2. De functieleer en de persoonlijkheidspsychologische dimensie

3. De klinisch psychologische dimensie

4. De ontwikkelingspsychologische dimensie

Er is tot nu toe nog geen theorie gevormd die alle kennis over seksualiteit samenvoegt. Het is ook de vraag of zo’n theorie wenselijk is, maar er moet ook geen al te grote theoretische versnippering optreden. Alle verschillende benaderingen hebben de overeenkomst dat de nadruk wordt gelegd op empirisch onderzoek.

Evolutionaire benadering

De evolutionaire benadering gaat er vanuit dat kenmerken via voortplanting worden doorgegeven. Een survival of the fittest principe bepaalt welke eigenschappen wel en niet worden doorgegeven. Waarschijnlijk duurt het generaties voordat genetische veranderingen bij de mens duidelijk worden. Hierdoor is het nodig rekening te houden met de oude succesvolle reproductiestrategieën, omdat deze nog steeds doorwerken.

De evolutionaire psychologie heeft drie kernbegrippen:

1. Ruis, dit zijn random effecten van een evolutieproces. Ruis heeft geen invloed op reproductief succes.

2. Adaptatie is een responsmechanisme dat eerder in de evolutie een probleem heeft opgelost om de kans op genetisch reproductief succes te verhogen.

3. Een neveneffect is een soort bijwerking van een adaptatie die zelf geen oplossing is om de kans op reproductief succes te verhogen.

De indeling in een van deze categorieën is ook belangrijk voor de manier waarop er tegenaan gekeken wordt. Een voorbeeld: het mannelijk orgasme is nodig voor de voortplanting en is dus een adaptatie, het vrouwelijk orgasme vergroot de kans op voortplanting waarschijnlijk niet en is dus misschien maar een neveneffect. Dit staat overigens wel ter discussie. Er zijn ook onderzoekers die stellen dat het vrouwelijk orgasme wel degelijk een adaptatie is. Er is een aantal universele psychologische adaptaties die worden genoemd: emoties, het streven naar status, jaloezie, ouderschapsmotivatie en het zoeken naar reproductieve partners.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen proximate en ultimate factoren. Ultimate factoren verwijzen naar verklaringen in het verleden, die laten zien hoe de gedraging heeft bijgedragen aan reproductie. Proximate factoren zijn factoren in het heden die invloed hebben op de gedraging.

Kenmerken van een huwelijk of een vergelijkbare formele relatie zijn dat er seksuele rechten zijn, kinderen juridisch gezien erkend worden, er een verplichte band is tussen de partners en dat er verwacht mag worden dat deze band blijft bestaan tijdens de zwangerschap en de opvoeding.

Seks is niet voorbehouden aan dergelijke formele, langdurige relaties. Het is niet zo dat iedereen evenveel kans heeft om als sekspartner geselecteerd te worden, mensen hebben duidelijke voorkeuren in hun partnerkeuze. Mannen zijn over het algemeen veel meer geïnteresseerd in casual sex en kortdurende seksuele relaties dan vrouwen. Mannen willen ook meer seksuele partners dan vrouwen, meer variatie en hebben meer fantasieën. Ook verschillen mannen en vrouwen in de kwaliteiten die ze zoeken in een partner, mannen zijn meer gericht op het uiterlijk en vrouwen op de status. Mannen vertonen ook meer seksueel gedrag, zowel in de vorm van masturbatie als met een partner. Voor kortdurende seksuele relaties is de fysieke aantrekkelijkheid van de partner vaak het belangrijkst. Mannen vinden het erger als hun vriendin/vrouw seks heeft met een ander, terwijl vrouwen het erger vinden als hun vriend/man verliefd wordt op een ander. Vrouwen hebben een grotere erotische flexibiliteit. Er bestaat nog steeds een dubbele standaard als het op seksualiteit aankomt; als een vrouw elke week een ander heeft, wordt ze een slet genoemd. Een man die elke week een ander heeft is the man. Alle bovenstaande verschillen tussen mannen en vrouwen zijn relatief, er is natuurlijk de nodige inter-individuele variatie.

Buss maakt gebruik van de ouderschapsinvesteringstheorie van Trivers. Behalve interseksuele competitie (partnerselectie), bestaat er ook intraseksuele competitie. Dit is de competitie tussen individuen van hetzelfde geslacht om toegang te krijgen tot de andere sekse.

Verschillen tussen mannen en vrouwen

De vrouw investeert over het algemeen meer in het ouderschap en zal daarmee selectiever zijn in de keuze van een partner voor een zo groot mogelijk reproductief succes. Vrouwen zullen onderling dus ook strijden om goede partners. De onderlinge strijd tussen mannen is sterker omdat ze zullen proberen met zoveel mogelijk vrouwen het bed te delen. Mannen en vrouwen hebben dus verschillende paringstaken. Voor mannen geldt dat ze toegankelijke vrouwen moeten identificeren, vruchtbare vrouwen moeten herkennen en het aantal potentiële partners moeten vergroten zonder al te veel betrokkenheid en investering. Kort gezegd: een korte-termijnstrategie. Daarom letten mannen vooral op kenmerken van vrouwen die op vruchtbaarheid duiden. Voor vrouwen is het zaak om mannen te identificeren die bereid zijn om een langdurige relatie aan te gaan en die voor bescherming kunnen zorgen. Vrouwen moeten mannen herkennen die in staat zijn voor hen en hun kinderen te zorgen (eten, onderdak, kleding, enz.) en die goede opvoedingskwaliteiten hebben. Daarom letten vrouwen op kenmerken van mannen die aangeven dat ze voor de vrouw kunnen zorgen. Kort gezegd: een lange-termijnstrategie. Soms is het voor een vrouw handig een korte termijnstrategie te kiezen, bijvoorbeeld voor voedsel of bescherming.

Seksueel geweld

Vrouwen zijn vaker het slachtoffer van seksueel geweld, mannen zijn vaker de dader. Dit geldt voor alle culturen, want helaas komt seksueel geweld overal voor, hoewel niet overal even sterk. Malamuth houdt in zijn confluence model of sexual aggression rekening met ultimate en proximate factoren. Het evolutionaire perspectief is nodig omdat dit kan verklaren waarom in alle culturen mannen de baas zijn en hoe het kan dat elk mens agressief gedrag vertoont. Verkrachting kan dan verklaard worden doordat het een strategie kan zijn voor reproductief succes, bovendien is een vrouw die zwanger is geraakt door verkrachting niet meer toegankelijk voor andere mannen. Verkrachting is een seksueel gemotiveerde coercive tactic. Er is nog geen overeenstemming bereikt over of verkrachting een adaptatie of een neveneffect is. Verkrachting wordt wel beïnvloed door de omgeving en de omstandigheden, dit verklaart waarom sommige mannen wel verkrachten en anderen niet en waarom in bepaalde culturen verkrachting vaker voorkomt dan in andere.

Het confluence model gaat uit van twee mogelijke paden. Het eerste is een gender (socialisatie) traject, dat stelt dat een positieve houding tegenover geweld en een vijandige houding tegen vrouwen de kans op seksueel geweld tegen vrouwen zal vergroten. Het andere pad is een criminogeen traject, dat stelt dat seksuele agressie voortkomt uit seksuele promiscuïteit, wat weer voortkomt uit een delinquente levensstijl. Een dergelijke levensstijl komt nogal eens voort uit ouderlijk geweld of seksueel misbruik in de jeugd.

De informatieverwerkingsbenadering handelt met vragen als hoe we seksueel bewust worden, hoe een bepaalde stimulus als seksueel waargenomen wordt, hoe we seksuele beslissingen nemen en ons op seksuele actie voorbereiden en hoe seksualiteit wordt opgeslagen in ons geheugen. Deze benadering stelt dat een seksuele ervaring een complexe ervaring is, waarbij verschillende factoren een rol spelen, sommige zijn bewust, andere onbewust.

Verschillende modellen

Masters en Johnson hebben een model met vier fasen ontworpen, de fasen zijn: opwinding, plateau, orgasme en herstel. Ze stellen dat psychologische invloeden een rol kunnen spelen in fysiologische processen. Zo is er een aantal negatieve psychologische invloeden, denk maar aan faalangst, seksnegatieve socialisatie en de toeschouwersrol. Deze invloeden kunnen een seksuele responscyclus verhinderen. Kaplan en Lief pasten het model van Masters en Johnson aan door de fase van het verlangen toe te voegen en de plateaufase te schrappen. Wel dacht ook Kaplan dat seksualiteit grotendeels biologisch bepaald wordt. Een belangrijk punt van kritiek op beide modellen is dat seksualiteit geen vaste volgorde hoeft aan te houden, het verlangen kan bijvoorbeeld pas na de opwinding optreden. Basson stelt dat opwinding en verlangen elkaar kunnen versterken en dat intimiteit een stimulus kan zijn voor het activeren van de seksuele responscyclus. De fase van het herstel wordt in bijna alle latere seksuele responscycli verwaarloosd.

Het seksuele systeem produceert de seksuele respons, dit kan bestudeerd worden met behulp van algemene psychologische modellen. Janssen en collega’s hebben een informatieverwerkingsmodel opgesteld van het seksuele systeem. Zowel psychologische als fysiologische opwinding vinden plaats wanneer een persoon zijn aandacht richt op seksuele stimuli. Er wordt gesteld dat we door het waarnemen van seksuele stimuli een beleving construeren op eerdere ervaringen, dus zou het geheugen hierbij een rol spelen. Het is niet duidelijk of er stimuli bestaan die voorgeprogrammeerd zijn als zijnde seksueel. Het expliciete geheugen bevat bewuste herinneringen, het impliciete geheugen is onbewust.

De combinatie van een op dat moment aanwezige stimulus, informatie uit de hippocampus (expliciet geheugen) en informatie van de amygdala (emotionele opwinding) zorgt voor een onmiddellijke bewuste ervaring, dit gebeurt door het werkgeheugen. Het werkgeheugen integreert als het ware alle informatie zodat de seksuele ervaring tot stand komt. Emotionele informatie kan op twee manieren verwerkt worden: van de sensorische thalamus direct naar de amygdala (onbewust) of van de sensorische thalamus via de sensorische cortex naar de amygdala. De amygdala zorgt voor de emotionele reactie bij beide soorten verwerking. Vervolgens vindt er een aantal evaluatieprocessen plaats die bepalen of het gedrag dat voorbereid wordt ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd.

Seksuele opwinding wordt meestal als iets spontaans ervaren en dat maakt het moeilijk te definiëren. Omdat de informatieverwerkingsbenadering hiermee geen genoegen kan nemen, wordt er gesteld dat seksuele opwinding gezien kan worden als een emotie. Genitale reacties zijn een marker voor seksuele opwinding. Genitale seksuele opwinding bepaalt maar voor een deel de seksuele ervaring, bij mannen is het verband sterker (sterkere opwinding leidt tot sterkere erectie). Bij vrouwen is het verband veel minder sterk, het is zelfs zo dat er genitale reacties van seksuele opwinding kunnen optreden zonder dat de vrouw seksuele opwinding ervaart. De activatie van de emotie seksuele opwinding is voor het grootste gedeelte onbewust.

Seksuele motivatie (verlangen) kan verklaard worden door middel van de incentive-motivatietheorie: de aantrekkelijkheid van eventuele beloningen en de bijkomende emoties wekken seksueel verlangen op. Zo’n beloning kan in gedachten worden opgeroepen (fantasie), door taal of het kan gaan om beloningen in de buitenwereld. Zo is bijvoorbeeld intimiteit een incentive voor veel vrouwen.

Dan is er nog het energetische aspect van de motivatie, dus hoe sterk of intensief de doelen worden nagestreefd. Er zijn biologische factoren die de gevoeligheid van het seksuele systeem kunnen beïnvloeden, zoals testosteron. De term (centrale) seksuele opwindbaarheid duidt de gevoeligheid van het seksuele systeem aan.

Seksueel verlangen zal ervoor zorgen dat er motorische acties worden voorbereid. Holstege onderscheidt een emotioneel motorisch systeem en een somatisch motorisch systeem. Both en Everaerd stelden een model voor dat via de amygdala, het ventrale tegmentale gebied, de nucleus accumbens en de globus pallidus de primaire behoeftebevrediging omzet in motorische acties, die het doel hebben de behoefte te bevredigen. Dopamine speelt een belangrijke rol in dit systeem. Het voorbereide gedrag zal alleen worden uitgevoerd als de persoon in de gelegenheid is om het uit te voeren. Sociale regels bepalen deze gelegenheden.

Byrne heeft een sociaalpsychologisch model van seksualiteit opgesteld: het gedragssequentiemodel. De variabelen verwachtingen, affect, verbeelding, karakteristieke gedragspatronen, evaluatie, cognitie en fysiologische opwinding sturen seksualiteit. De gedragssequentie wordt verder nog beïnvloed door de gevolgen van het gedrag en de omgeving. Persoonlijkheidstrekken bepalen seksuele verschillen en deze persoonlijkheidstrekken worden gevormd door leerervaringen in de jeugd volgens Byrne.

Een trek die genoemd wordt is die van positieve versus negatieve reactie op seksuele stimuli (erotofilie versus erotofobie). Het is bij dit model nodig te bepalen welke persoonlijkheidstrekken seksueel gedrag bepalen en wat de relaties zijn tussen bovenstaande variabelen. Dit model is toegepast op anticonceptie; erotofobische mensen doen minder kennis op over anticonceptie en zijn vaak minder consequent met het gebruik van anticonceptie.

Huidig onderzoek naar de invloed van persoonlijkheidstrekken op seksueel gedrag richt zich op de dimensies die door Eysenck werden genoemd: neuroticisme, seksualiteit, psychoticisme en extraversie. Tegenwoordig wordt de aandacht meer gericht op de dimensie van de Big Five: openheid, neuroticisme, aardigheid, consciëntieusheid en extraversie. Deze dimensies zouden deels erfelijk bepaald zijn. Dat betekent dus ook dat seksueel gedrag stabiel is over tijd en over situaties.

Het meeste seksuele gedrag vindt plaats in de context van een intieme relatie. Met dit gegeven in het achterhoofd is het sociaal uitwisselingsperspectief ontwikkeld, waarbij rekening wordt gehouden met de relatie tussen psychologische kosten en baten. De basisprincipes van het uitwisselingsperspectief zijn dat individuen ernaar zullen streven hun opbrengsten te maximaliseren en hun kosten te minimaliseren, sociaal gedrag bestaat uit interpersoonlijke uitwisselingen en individuen zullen proberen hun relationele opbrengsten evenredig te beantwoorden. De opbrengsten en kosten kunnen van alles zijn.

• Opbrengsten – kosten = kwaliteit relatie

De billijkheidstheorie gaat er vanuit dat mensen proberen hun relationele opbrengsten te maximaliseren, groepen proberen hun gezamenlijke opbrengst te maximaliseren door op een billijke manier de kosten en baten over de groepsleden te verdelen. Stress en ontevredenheid zijn het gevolg van onbillijkheid in een relatie (dit kan komen door teveel kosten of te veel opbrengsten) en personen zullen proberen de onbillijkheid te veranderen naar billijkheid.

De interdependentietheorie (Rusbult) houdt ook rekening met de toegankelijkheid van alternatieven om te verklaren waarom mensen soms in relaties blijven die hen veel kosten. Vaak blijven mensen in een relatie omdat ze voor belangrijke behoeften afhankelijk zijn van hun partnerrelatie.

• (Beloningen – kosten) – de vergelijkingsstandaard = satisfactie

• Satisfactie – de vergelijkingsstandaard voor alternatieven + de gedane investeringen = betrokkenheid

Of iemand stopt of doorgaat met de relatie, hangt af van de mate van betrokkenheid. Dit kan worden toegepast op seksuele satisfactie, hiervoor gelden de volgende vergelijkingen:

• Seksuele baten – seksuele kosten

• De vergelijkingstandaard voor seksuele baten – de vergelijkingstandaard voor seksuele kosten

• Gelijkwaardigheid van seksuele baten – de gelijkwaardigheid van seksuele kosten

Het uitwisselingsperspectief is op een aantal gebieden in relaties toegepast, zoals het nemen van initiatief in seksueel gedrag, buitenechtelijke seksuele relatie, start van seksueel gedrag, seksuele satisfactie en partnerselectie.

De seksuele satisfactie vermindert bij mannen sneller dan bij vrouwen, dit kan komen doordat mannen seks belangrijker vinden dan vrouwen. Hoe groter de dissatisfactie is, hoe meer kan ontstaat op een buitenechtelijke affaire. Er zijn vier soorten reacties mogelijk op buitenechtelijke affaires:

• Constructief passief gedrag (afwachten)

• Constructief actief gedrag (uitpraten, therapie)

• Destructief passief gedrag (negeren, vermijden)

• Destructief actief gedrag (de relatie verbreken)

Helaas heeft tot nu toe geen van de hierboven besproken theorieën geleid tot klinische toepassingen.

De verschillende psychologische benadering leggen elk hun eigen nadruk op bepaalde onderwerpen. Ze kunnen moeilijk met elkaar vergeleken worden, omdat ze andere thema’s bestuderen (selectiviteit) en in de nabije toekomst zit integratie van alle visies er waarschijnlijk nog niet in. Ook worden de invloed van de maatschappij op de onderwerpen van seksuologisch onderzoek en dus theorievorming vaak verwaarloosd. Een ander belangrijk probleem is dat veel visies de externe validiteit uit het oog verliezen, omdat ze zich te sterk richten op de interne validiteit. Ook wordt psychologisch onderzoek nog lang niet genoeg vertaald naar de klinische praktijk.

Wat is de seksuele levensloop? - Chapter 6 (2)

Mensen spelen zelf een actieve rol in de ontwikkeling van hun seksualiteit door de gehele levensloop. Hierbij staat de mens constant in interactie met zijn omgeving. In huidige theorieën over seksuele ontwikkeling wordt er vanuit gegaan dat seksueel gedrag en seksuele beleving voortkomen uit de interactie tussen biologische, sociale en psychologische factoren.

Er zijn verschillende uitgangspunten voor de seksuele ontwikkeling:

• De ontwikkeling is levenslang

• De ontwikkeling is contextgebonden

• De ontwikkeling is plastisch

• De ontwikkeling is multi-directioneel

• De ontwikkeling is multi-dimensioneel

• De studie van ontwikkeling is multidisciplinair

Verschillende modellen

Het model van Bancroft gaat er vanuit dat de genderidentiteit, de relatievorming en de seksuele responsiviteit zich in de kindertijd redelijk onafhankelijk van elkaar ontwikkelen. In de adolescentie begint de interactie tussen deze gebieden en in de volwassenheid zijn de gebieden nauw met elkaar verweven.

Het symbolisch interactionisme heeft meer aandacht voor de invloeden vanuit de omgeving. Binnen deze visie past ook de seksuele script theorie. Een script bevat regels en betekenissen van seksualiteit, eerst zijn vooral culturele invloeden van belang, als iemand meer ervaring opdoet wordt het script persoonlijker.

Rademakers en Straver gaan uit van een trapsgewijze interactie, waarin jongeren stap voor stap in hun eigen tempo ervaringen kiezen om competentie in seksuele interactie op te doen. Van Zessen bouwde hierop voort door de aanvulling van de invloed van de persoonlijke geschiedenis op de interactiecompetentie.

Er komt vaak veel weerstand als er gesproken wordt over de seksualiteit van kinderen. Seksueel misbruik is het onderwerp van de meeste studies naar de seksualiteit van kinderen. Hoeveel kinderen slachtoffer worden van seksueel misbruik is niet duidelijk, deels doordat niet altijd precies duidelijk is wat onder seksueel misbruik wordt verstaan.

Genderidentiteit

Ook komt er meer aandacht voor de ontwikkeling van de genderidentiteit. Al op hele jonge leeftijd leert een kind onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen. Vanaf het moment dat het kind geboren is, is bekend aan de omgeving van welk geslacht het kind is. Als peuter begint het kind zichzelf en anderen als jongetje of meisje te zien en in te delen. Ook beginnen peuters voorkeuren te ontwikkelen voor spelletjes die passen bij hun gender. Als kleuter leert het kind dat gender een vast gegeven is en welke gedragingen bij welk gender hoort. Het kind gaat zich ook aanpassen aan deze rollen, hierbij gaat er ook een grote invloed van de leeftijdsgenootjes uit. Jongetjes en meisjes spelen vooral met individuen van hun eigen sekse en doen door vriendschappen ervaring op met relaties. Vriendschappen tussen meisjes zijn anders dan die tussen jongens. Jonge kinderen (tot ongeveer zeven jaar) kennen de seksuele functie van de geslachtsorganen niet en weten niet waar kinderen vandaan komen. Rond een jaar of negen leert het kind dat seks ook andere functies kan hebben dan voortplanting. Kinderen krijgen voornamelijk informatie van hun ouders en van school, maar de informatieverstrekking is meestal nogal selectief. Op latere leeftijd (vanaf ongeveer 10 jaar) komt de informatie ook van leeftijdsgenoten en de media.

Al vanaf zeer jonge leeftijd raken kinderen hun geslachtsorganen aan. Interesse voor het lichaam van anderen (vooral dat van de ouders en oudere broers en zussen) ontstaat rond het tweede levensjaar. Naarmate kinderen ouder worden gaan ze hun seksuele gedrag steeds meer verbergen. Rond de leeftijd waarop de bijnierschors geslachtshormonen gaat produceren, worden gevoelens van opwinding ervaren. Vaak is dit bij jongens eerder dan bij meisjes en wordt meestal opgewekt door visuele stimuli. Bij meisjes is fysiek contact belangrijker. Het is een nadeel dat bij onderzoek naar seksualiteit bij kinderen gebruik moet worden gemaakt van de observaties van ouders en van retrospectief onderzoek. Dit zijn niet de meest objectieve methoden. In de leeftijd tussen 12 en 13 jaar beginnen de secundaire geslachtskenmerken te ontwikkelen, hierover voelen jongeren zich vaak onzeker. De aandacht voor het eigen lichaam en het lichaam van anderen neemt in die tijd toe. Seksueel contact gaat op deze leeftijd meestal niet verder dan zoenen en strelen. Rond het 14e en 15e levensjaar worden leden van de andere sekse interessanter en de contacten met de andere sekse persoonlijker, ook gaat het seksuele contact verder. Meisjes hebben op hun 16e en 17e levensjaar vaak meer seksuele ervaring dan jongens. De eerste serieuze relaties worden vaak aan het einde van de puberteit gevormd, zo rond het 18e levensjaar. In de jaren daarna volgt een patroon van seriële monogamie.

Tekenen van homoseksuele oriëntatie kunnen al zo vroeg als op vijf- of zesjarige leeftijd aanwezig zijn. In de puberteit kan een homoseksuele oriëntatie zorgen voor extra verwarring. Veel van deze jongeren hebben eerst ook heteroseksuele ervaring, bijvoorbeeld omdat ze denken dat het dat is wat van hen verwacht wordt (sociale druk). Dit kan ook komen door gebrek aan homoseksuele voorbeelden in de omgeving. Bij vrouwen is seksuele oriëntatie minder standvastig dan bij mannen. Vaak wordt de homoseksuele oriëntatie pas onthuld als het individu zelf zeker is van zijn zaak.

In de emerging adulthood, de vroege volwassenheid, staat het ontdekken van verschillende levensstijlen centraal. De combinatie van onafhankelijkheid en weinig verantwoordelijkheden geeft de mogelijkheid om op het gebied van emotionele en lichamelijke intimiteit verschillende mogelijkheden uit te proberen. Deze emerging adulthood komt niet in alle culturen voor.

Het komt steeds vaker voor dat mensen niet hun hele leven bij een partner blijven. De kans op een scheiding is bij ongehuwd samenwonen groter dan bij gehuwden. Er is echter niet echt een verschil in scheidingsreden.

Fasen binnen een relatie

Naarmate ze ouder worden hebben steeds meer mensen een vaste relatie, de meeste heteroseksuele langdurige relaties zijn monogaam. De meeste homoseksuele relaties zijn open. Relaties doorlopen in grote lijnen de volgende fasen:

• De kennismakingsperiode

• Het vormen van een vaste verbintenis (huwelijk, samenwonen)

• Opvoeding van de kinderen

• De midlife-problematiek

• Weer samen zijn nadat de kinderen het huis uit zijn gegaan

• Pensionering

• Eventueel kleinkinderen krijgen

Het niet hebben van kinderen doet niets af aan de volgorde van de fasen, maar er is wel een aantal relationele en seksuele invloeden afwezig. Elke fase vereist een eigen balans tussen de partners om de relatie te behouden.

Langdurige relaties krijgen vaak een meer vriendschappelijk karakter. Vriendschap wordt over het algemeen gekenmerkt door ontspanning, identiteitsbevestiging, intimiteit, overeenkomsten en richt zich op het geestelijke aspect, terwijl seksuele aantrekkingskracht voort komt uit verschillen, identiteitsoverschrijding, lust, spanning en het lichamelijke aspect. Zowel seksuele aantrekkingskracht als vriendschap speelt een rol in de partnerkeuze.

Relatieduur is een belangrijke voorspeller voor de vrijfrequentie: er wordt minder gevreeën naarmate de relatie langer duurt. Ook wordt er minder lang gevreeën en wordt het seksuele gedragsrepertoire beperkter. Dit kan bijvoorbeeld komen door gewenning. Wel waarderen mensen in een langdurige relatie hun seksleven meer dan mensen met losse contacten of korte relaties.

Tegenwoordig vinden er veel scheidingen plaats. Door scheiding of overlijden van de partner, zijn veel mensen op latere leeftijd op zoek naar een (nieuwe) partner, vaak doen ze dat door gerichte zoekmethoden, bijvoorbeeld door middel van contactadvertenties.

De derde levensfase

De derde levensfase is van 55 tot 75 jaar: de relatief actieve en gezonde senioren. De vierde levensfase handelt met senioren ouder dan 75 jaar. Vanuit seksuologisch oogpunt kunnen de groepen grotendeels samen worden genomen. Veel jonge mensen willen graag leven in de illusie dat ouderen niet meer seksueel actief zijn. Ook ouderen zelf gaan er soms vanuit het seniorenleven aseksueel hoort te zijn, bijvoorbeeld omdat ze seks alleen met voortplanting associëren. Ouderen die regelmatig seks hebben voelen zich vaak gezonder en zijn dat vaak ook. Seks op oudere leeftijd wordt vooral bepaald door intimiteit. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar seksualiteit bij ouderen in Nederland en het onderzoek dat wel gedaan is bevat veel imperfecties. Toch is er een aantal longitudinale studies in de aantocht, waardoor de kennis over de seksualiteit van ouderen snel toeneemt.

Seksueel functioneren is mogelijk tot op hoge leeftijd. Ondanks dat seksuele activiteit wel afneemt als men ouder wordt, stopt het niet, seksuele interesse neemt niet af. Geslachtsgemeenschap wordt op oudere leeftijd deels vervangen door strelen en masturbatie. Doordat ouderen zich vrijer voelen en veel geleerd hebben, ervaren ze meer plezier aan seks. Ouderen zijn vaak tevreden met hun seksleven. Seksueel gedrag lijkt individueel niet eens zoveel te veranderen.

Nederland vergrijst doordat mensen steeds ouder worden. Hierdoor wonen veel ouderen nog met een partner. Door verlies van gezondheid en van dierbaren kan seksueel verlangen veranderen. In de oudste leeftijdsgroepen zijn de vrouwen in een absolute meerderheid.

Het huwelijk geniet lang niet altijd de voorkeur bij intieme relaties die op latere leeftijd worden gevormd. De meeste seksuele problemen bij ouderen komen voort uit het verlies of gemis van een partner, problemen met de seksuele opwinding, verlies van seksuele interesse en pijnproblemen. Sommige van deze problemen zijn ontstaan in eerdere levensfasen, anderen worden veroorzaakt door onwetendheid over normale verouderingsverschijnselen en onzekerheid.

Op oudere leeftijd komen regelmatig seksuele disfuncties voor, in het bijzonder erectiestoornissen. De samenhang tussen seksuele tevredenheid en seksueel functioneren is niet direct, zeker niet op oudere leeftijd. In behandeling van de seksuele disfuncties bij ouderen dient de hulpverlener rekening te houden met beperkende factoren.

In instellingen zoals verzorgingstehuizen en verpleegtehuizen is vaak weinig ruimte voor seksualiteit en intimiteit, ondanks dat een deel van de ouderen in deze instellingen daar wel behoefte aan heeft. Soms worden echtparen zelfs uit elkaar gehaald als de partners verschillende maten van verzorging nodig hebben. Ook de sociale druk in instellingen kan een negatieve invloed hebben op de seksualiteit van ouderen. Dat geldt nog sterker voor ouderen met een homoseksuele oriëntatie. De huidige generatie ouderen (babyboomers) zullen hun seksualiteit niet zomaar opgeven (zij hebben de seksuele revolutie in de jaren ’60 en ’70 ontketend) en dit zal de nodige veranderingen met zich mee brengen.

Veel seksuologisch onderzoek is niet generaliseerbaar naar de gehele populatie, ook is er nog weinig bekend over de normale seksuele ontwikkeling.

Welke seksuologische diversiteit is er? - Chapter 7 (2)

Er bestaat veel diversiteit in de wereld van de seksuologie. Diversiteit verwijst naar het geheel van verschillen en overeenkomsten op basis van verschillende dimensies. Een aantal dimensies die een belangrijke rol spelen, zijn etnische achtergrond, sekse, religieuze overtuiging, sociaal-economische status, maar ook factoren als de mate van seksuele ervaring en interesse in seksuele zaken. Bij therapie maar ook bij voorlichtingsprogramma’s is het belangrijk dat er rekening wordt gehouden met diversiteit.

Diversiteit van sekse

De diversiteit van sekse is het meest onderzocht en ligt het meest voor de hand. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door de fysiologische/anatomische geslachtskenmerken die wezenlijk verschillen tussen mannen en vrouwen. Naast de lichamelijke verschillen bestaan er ook duidelijke sekserollen in verschillende samenlevingen.

Een belangrijk punt is de dubbele moraal voor vrouwelijke en mannelijke seksualiteit die nog steeds van kracht is. De vrouwelijke seksualiteit kan goed of slecht zijn, seksueel vrouwelijk gedrag kan haar status verminderen, terwijl de mannelijke seksualiteit als natuurlijk wordt gezien en alleen zijn status verhoogt. Daarnaast bestaat er de objectivering en seksualisering van de vrouw in de westerse cultuur. Beide factoren hebben significante invloed op de individuele ervaring.

In vooral Europa en de VS is er veel onderzoek gedaan naar de verschillen tussen mannen en vrouwen. Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat vrouwen vooral intimiteit zoeken terwijl mannen meer gericht zijn op lichamelijke opwinding. Mannen staan positiever tegenover casual sex, terwijl vrouwen positiever staan tegenover seksuele minderheden. Mannen geven meer geld uit aan seksuele producten, ze masturberen meer, hebben meer partners en staan zijn seksueel assertiever. Vrouwen zijn meer terughoudend, seksueel passiever en weigeren seks meer.

Ook cognitief verschillen mannen van vrouwen. Mannen herinneren zich eerder een seksueel expliciet feit terwijl vrouwen eerder een romantisch feit herinneren. Vrouwen hebben meer de mogelijkheid tot systematische inhibitie van opwinding terwijl mannen deze mogelijkheid veel minder bezitten. Dit zou een oorzaak kunnen zijn van het grootste verschil tussen mannen en vrouwen: de prevalentie en incidentie van seksueel geweld. Voortvloeiend hieruit scoren vrouwen hoger op negatieve gevoelens tegenover seks, zoals schaamte en schuld. Ook seksuele satisfactie is minder hoog bij vrouwen. In Nederland komen de resultaten van deze studies grotendeels overeen bij zowel jongeren als ouderen. Verder blijkt dat vrouwen veel meer flexibel zijn gedurende hun leven en crosscultureel ten aanzien van hun normen en waarden tegenover seks. Dit wordt door Baumeister female erotic plasicity genoemd. Diamond hanteert de term sexual fluidity om dit verschijnsel te verklaren.

Ook al lijken de verschillen tussen mannen en vrouwen gigantisch, in werkelijkheid valt dit wel mee. Er bestaat een substantiële overlap tussen de seksen en grote variabiliteit tussen individuen. Alleen op normen en waarden ten aanzien van casual sex zijn de verschillen substantieel groot.

Naast het feit dat er bij deze onderzoeken heel veel overlap bestaat, is er nog het probleem van responsbias. Het hogere aantal seksuele partners van mannen is namelijk een raadsel als je nagaat dat de wereldbevolking uit evenveel mannen als vrouwen bestaat. Het hogere percentage homoseksuele mannen of mannelijk bezoek aan prostituees verklaren dit verschil niet afdoende. Een deel van het verschil kan worden verklaard door bewuste of onbewuste foutieve rapportage. Er bestaat namelijk een wezenlijk verschil voor vrouwen in lichamelijk opwinding en subjectieve beleving.

Vrouwen rapporteren minder snel seksuele ervaringen omdat zij minder snel de seksuele beleving aan de lichamelijke aspecten verbinden. Vrouwen onderrapporteren door de heersende moraal dat de man beter wordt van seks en de vrouw niet altijd. Alexander en Fisher laten zien in een onderzoek dat mensen zich laten leiden door sociale wenselijkheid.

Als laatste moet worden aangegeven dat veel van het onderzoek naar de verschillen zijn gedaan onder jongere kandidaten. Deze groep bezit andere eigenschappen dan bijvoorbeeld een oudere groep kandidaten waardoor het algemene beeld niet representatief is voor de gehele populatie.

Het is ook belangrijk om te bedenken dat de aandacht voor evolutionaire psychologie de laatste jaren is toegenomen en hierdoor ook de aandacht voor het verschil in sekse. Verschillen in sekse kunnen echter maar deels worden verklaard door genetische factoren. Ook de maatschappelijke en culturele context is van belang. Door de dubbele moraal is de positie van de vrouw een andere dan die van de man wanneer het aankomt op seks. Het blijkt dat een assertieve rol van een seksuele partner leidt tot een passievere houding van de andere partner.

Diversiteit naar seksuele voorkeur

Seksuele voorkeur is de noemer voor het onderscheid tussen heteroseksuele, homoseksuele, lesbische en biseksuele personen (holebi’s). In andere landen worden ook wel de termen seksuele identiteit en nonheterosexuality gebruikt. Lange tijd is homoseksualiteit gezien als een verstoorde ontwikkeling en een persoonlijkheidsstoornis. Pas in 1973 is homoseksualiteit als geestelijke stoornis verwijderd uit het DSM. Dit is grotendeels te danken aan de homo emancipatiebewegingen uit de jaren zeventig.

De hoeveelheid holebi’s is afhankelijk van de definitie van homoseksualiteit en de tijdsperiode en cultuur waarin men leeft. Nederland als voorbeeld scoort vrij hoog op tolerantie en een gunstig sociaal en politiek klimaat ten aanzien van homoseksualiteit. Opvallend is dat vrouwen nu eerder geneigd zijn om toe te geven dat zij ooit seksuele verhoudingen hebben gehad met een vrouw dan twintig jaar geleden. Toch is zelfbenoeming bij vrouwen nog steeds beduidend minder. Vrouwen noemen zichzelf veel eerder biseksueel dan lesbisch, terwijl mannen zich vaker homo noemen. Onderzoek naar de cijfers is moeilijk aangezien de maatschappij voortdurend haar standpunt aanpast ten aanzien van non-heteroseksualiteit.

De eerste verklaringen voor homoseksualiteit komen van de biologie. Voor mannen bestaat er enig bewijs dat genetische invloeden van belang zijn maar voor vrouwen bestaat dit bewijs vrijwel niet. Hieruit komt ook het inversiemodel voort: Homoseksuele mannen zouden zich vrouwelijker gedragen dan heteroseksuele mannen en lesbische vrouwen zouden zich mannelijker gedragen. Er bestaat echter grote diversiteit in de homoseksuele wereld dat dit model moeilijk in zijn geheel te handhaven is. Dit gedrag wat gender nonconformity wordt genoemd wordt wel meer waargenomen bij homoseksuele mannen en lesbische vrouwen maar is zeer contextafhankelijk en cultureel variabel.

De vrouwelijke ontwikkeling tot zowel een hetero als homoseksuele voorkeur is anders dan die bij mannen en is in grote mate meer geleidelijk. Vooral de veranderlijkheid van de vrouwelijke seksualiteit draagt hier aan bij.

Verschillen tussen sekse lijken groter dan verschillen in voorkeur. In een studie van Baily worden de kandidaten op 7 psychoseksuele aspecten met elkaar vergelijken. Hieruit blijkt dat de verschillen tussen de sekse meerdere malen groter zijn dan de verschillen in seksuele voorkeur. Wat blijkt uit ander onderzoek is dat homoseksuele mannen over het algemeen meer seks hebben en hier ook opener over zijn, dan heteroseksuele mannen. Bij vrouwen wordt dit verschil niet gevonden. Vrouwen, zowel heteroseksueel als lesbisch, zouden in vergelijking seks meer zien als een vorm van intimiteit dan mannen.

Discriminatie van homoseksuelen blijft een groot thema in de literatuur. Er is onder homoseksuele populatie een hogere prevalentie van depressie, laag zelfbeeld en andere psychologische klachten. Jongeren met homoseksuele gevoelens voelen zich vooral minder over zichzelf als zij een mindere relatie met hun vader en leeftijdsgenootjes hebben.

Ook is er onderzoek gedaan naar gezinnen met lesbische ouders. Hieruit blijkt dat onder hun kinderen geen hogere prevalentie voorkomt voor psychologische klachten of pesten. In ouder onderzoek werd er vanuit gegaan dat homoseksueel gedrag universeel is, terwijl nu blijkt dat het in grote mate historisch en cultureel specifiek is. Een groot verschil is dat in de westerse wereld homoseksualiteit wordt gezien als een identiteit, buiten de westerse wereld wordt het gezien als gedrag. In sommige (vooral Afrikaanse landen) is homoseksualiteit illegaal en wordt het gezien als onnatuurlijk. Zuid-Afrika is een grote uitzondering op dat gebied.

Crossculturele diversiteit

Margaret Mead was de eerste die een onderzoek verrichte naar crossculturele diversiteit van seksualiteit. In de afgelopen decennia is duidelijk geworden hoe groot de verschillen zijn wanneer het aankomt op wetgeving, huwelijksvormen, interpersoonlijke dynamiek maar ook moedersterfte, SOA’s en HIV/AIDS en seksueel geweld, als je kijkt naar de verschillende continenten.

Er doen helaas tal van stereotypes de ronde over het verschillende seksuele gedrag in de wereld. Moeilijk aan stereotypen is dat zij aan de ene kant een stukje waarheid bezitten maar aan de andere kant leiden tot wetenschappelijke bias. Een aantal bekende stereotypen is: de assertiviteit van Latijnse mannen, de passiviteit van Aziatische vrouwen en de promiscuïteit van Afrikaanse mannen. Dit laatste lijkt niet te kloppen.

Uit onderzoek blijkt dat mannen uit de ontwikkelde wereld gemiddeld meer seksuele partners hebben dan de mannen uit de ontwikkelingslanden. De hogere mate van HIV besmetting zou eerder verklaard worden door het mindere gebruik van condooms. Volgens (feministische) Afrikaanse historici waren de verhoudingen tussen mannen en vrouwen veel minder stereotiep in het prekoloniale Afrika. Vrouwen werden niet systematisch gediscrimineerd en bezaten leidinggevende posities. Pas toen de westerse ideologie werd geïntroduceerd veranderde dit ook. Vooral de christelijke en islamitische ideologie zorgde voor de controle op vrouwelijke seksualiteit.

De stereotype van de Afrikaanse seksualiteit als wild en gevaarlijk heeft ook invloed gehad op de aids-epidemie. Omdat de link tussen promiscuïteit en de aidsepidemie in Afrika systematisch werd gelegd, resulteerde dit in een beeld van de hypergeseksualiseerde mannelijke identiteit van de Afrikanen en een passief beeld van de Afrikaanse vrouwen. De aids-epidemie die doorraasde werd daarna gebruikt als bewijsstuk voor de promiscuïteit.

De verschillen tussen ontwikkelde landen en ontwikkelingslanden op het gebied van gezondheidszorg ten aanzien van seksualiteit zijn nog steeds zeer groot. Een aantal voorbeelden hiervan zijn dat vrouwen in ontwikkelingslanden driemaal vaker een abortus ondergaan en zelfs 24 maal vaker als het gaat om een illegale abortus. Een op de vier abortussen wordt uitgevoerd op een tienermeisje. Onveilige abortus verdubbelt de moedersterfte in ontwikkelingslanden. HIV-medicijnen zijn nog lang niet algemeen beschikbaar voor alle mensen in ontwikkelingslanden. In ontwikkelingslanden wordt één op de vijf meisjes seksueel misbruikt.

Al deze voorbeelden geven aan dat de toegang tot seksuele educatie en seksuele en reproductieve zorgsystemen (zoals anticonceptiepillen) internationaal gezien nog gebrekkig is. Dit komt onder andere door de negatieve houding van het Vaticaan, het regime van president Bush en de aanscherping van de islamitische fatsoenseisen. Er is ook goed nieuws: uit onderzoek van Cleland en Ali komt naar voren dat er over het algemeen genomen in lichte stijging bestaat van het gebruik van anticonceptiemiddelen in Afrika.

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de seksuele gezondheidsproblematiek er minder gunstig voor staat voor de allochtone bevolking dan voor de autochtone bevolking. Surinaamse en Antiliaanse vrouwen rapporteren minder tevredenheid en vaker een onvervulde kinderwens. Turkse en Marokkaanse mannen rapporteren ook problemen in de vorm van seksuele en relationele stress. Ook worden zij geconfronteerd met schuldgevoelens tegen over een conservatieve houding van familieleden. Naast deze problemen blijkt dat Turkse meisjes laag scoren op mate van kennis over seksuele zaken. Zij hebben gemiddeld minder ervaring met seks en zijn minder op seks gericht dan autochtone, Surinaamse of Antilliaanse meisjes.

Naar voren komt dat vooral jongeren met een zwakke sociale positie en van islamitische afkomst problematische seksueel gedrag vertonen waaronder seksueel geweld. Dit is een vorm van acting out tegen over hun slechtere positie in de maatschappij. Dit is een kwestie van eer die goed moet worden verdedigd door mannen. Er is ook een positievere tendens waar te nemen. De tweede generatie Turkse en Marokkaanse jongeren voelt minder de druk om zich te conformeren aan de islamitische eisen en houdt er minder rigide houdingen op na.

Een theoretisch perspectief op diversiteit

Er zijn twee relevante perspectieven te noemen ten aanzien van diversiteit: het essentialistische perspectief en het sociaal-constructionistische perspectief.

Het essentialistische perspectief verwijst naar de essentie van diversiteit. Dit is vooral gebaseerd op de biologische invalshoek. Door de populariteit van evolutionaire psychologie is dit perspectief vooral op de voorgrond komen te staan wanneer het gaat om gender.

Het sociaal-constructionistische perspectief benadrukt de sociale en culturele context waardoor normen en waarden de seksuele ideologie bepalen. Ook van belang zijn socialisatieprocessen en van geïnstitutionaliseerde praktijken die naar voren worden gebracht. Daarnaast wordt ook gewezen op de grote invloed van maatschappelijke verhoudingen als het aankomt op de seksuele ideologie.

De laatste decennia is vooral vanuit het sociaal-constructionistisch perspectief naar voren gekomen dat diversiteit een continue sociaal proces is. Sekse is niet een deel van de identiteit maar juist deel van een activiteit. Dit filosofische concept wordt ook wel performatieve gender genoemd.

In het model van Deaux en Major (interactive model of gender-related behavior) komt het antwoord op de vraag waarom sommige sekseverschillen zich soms wel en soms niet voordoen. Volgens het model is gendertypisch gedrag afhankelijk van de persoon zelf, diens interactiepartner, de bredere context en van triggers die al dan niet werkzaam zijn in die situatie. Het hangt dus van een hoop factoren af of een persoon wel of niet gendertypisch gedrag vertoont.

Diversiteit moet dus worden gezien als een proces dat constant verandert door verschillende factoren, zoals de biologische en genetische kenmerken van de interacterende personen en de ideologische, religieuze en politieke kenmerken van de maatschappelijke context.

Wat is de rol van commercie binnen de seksuologie? - Chapter 8 (2)

Seks verkoopt, of het product dat verkocht moet worden nu wel of niet met seks te maken heeft. Porno wordt gemaakt om seksuele lust te stimuleren. Er zijn verschillende vormen van porno: van foto’s tot telefoonseks tot geschreven porno.

Tegenwoordig wordt ook het aanbod van porno op het internet steeds groter. Het woord porno betekent ‘ontucht’ en heeft dus een negatieve betekenis. In bijna alle landen is kinderporno verboden (dat wil niet zeggen dat er niet op grote schaal in gehandeld wordt). Sinds de seksuele revolutie is porno in de meeste westerse landen in ieder geval voor een deel gelegaliseerd.

De meeste consumenten van porno zijn mannelijk, vooral de markt voor homoporno is relatief groot. De mannen die veel gebruik maken van porno zijn vaak seksueel actiever, ook adolescente jongens zijn vaak geïnteresseerd in porno. Vrouwen zijn vaak niet geïnteresseerd in porno of walgen er zelfs van. In porno is de man vaak dominant en die wordt als schadelijk gezien en als kwetsend voor de vrouw. Vooral het feminisme ziet porno als vrouwonterend en vrouwonvriendelijk. Er is geen duidelijk verband gevonden tussen de consumptie van porno en seksueel geweld. Veel mensen die in de pornowereld werkzaam zijn, hopen op roem en rijkdom, maar dit wordt slechts voor een kleine groep werkelijkheid. Het werk brengt ook veel stress met zich mee omdat je er altijd goed uit moet zien en vanwege het risico van geslachtsziekten.

Telefoonseks lijkt groot gezien de vele reclames (iedereen die ‘s nachts televisie kijkt weet wat hier bedoeld wordt). Het is relatief goedkoop, biedt de klant veel ruimte voor de inbreng van persoonlijke fantasie, het is anoniem en veilig. Er is veel verloop bij telefonistes van sekslijnen, de meeste telefonistes proberen werk en privé strikt gescheiden te houden.

Prostitutie

Prostituees bieden seks aan voor geld. De meeste prostituees zijn vrouwen, de meeste klanten zijn mannen. Veel mensen vinden prostitutie immoreel en een uitbuiting van de vrouwen. Sinds oktober 2000 is prostitutie in Nederland legaal, daar is Nederland uniek in. De legale status biedt de prostituees rechten en plichten. Er is geen wettelijke overeenstemming over prostitutie tussen de landen in de EU. Ook prostitutie is een kwestie van vraag en aanbod, dat wordt bijvoorbeeld ook duidelijk door het feit dat er seksreizen naar bijvoorbeeld Thailand worden georganiseerd en dat toeristen naar Amsterdam komen vanwege het ‘red light district’. Er is veel mobiliteit onder prostituees, in een rosse buurt kom je vaak heel wat nationaliteiten tegen. Ook trekken prostituees vaak van de ene naar de andere plek omdat ze hopen dat het daar beter is en hopen als nieuw gezicht in die buurt meer klanten te trekken. Prostituee is veelal een leeftijdsgebonden beroep. De redenen om de prostitutie in te gaan zijn meestal economisch en omdat de vrouwen denken dat er geen alternatieven zijn of omdat prostitutie de beste mogelijkheid lijkt. Voor verslaafden kan prostitutie een manier zijn om hun verslaving te bekostigen. Veel prostituees drinken alcohol of gebruiken drugs om hun werk makkelijker te kunnen doen. De meeste prostituees maken zelf de keuze om het vak in te stappen, een deel wordt echter gedwongen en dit valt onder mensenhandel. Vrouwen worden bijvoorbeeld onder valse voorwendselen gelokt en daarna gedwongen om te werken als prostituee. Een andere mogelijkheid is die van loverboys. Deze mannen verleiden een meisje, laat haar de familiebanden verbreken en als ze geïsoleerd is, wordt ze tot prostitutie gedwongen. Minderjarigen in de prostitutie is illegaal en deze meisjes worden vaak sterk uitgebuit.

Prostituees worden in de maatschappij vaak veroordeeld, dit kan ertoe leiden dat een prostituee gedwongen wordt een dubbelleven te leiden. Veel prostituees raken geïsoleerd in de wereld van de prostitutie en een verleden als prostituee kan de persoon nog lang achtervolgen, zelfs als iemand uit het vak gestapt is. Ook het risico van geslachtsziektes wordt gezien als een beroepsrisico, vooral in ontwikkelingslanden zijn veel prostituees besmet. Veel prostituees krijgen op den duur last van depersonalisatie en emotionele uitputting, ze kunnen als het ware de knop niet meer omzetten.

Redenen voor prostitueebezoek kunnen zijn: het niet hebben van een seksuele partner of het vaker seks willen hebben dan de partner, net als het verlangen naar variatie. Voordeel is dat er geldt ‘no strings attached’ en dat een prostituee soms dingen wil doen die de klant niet durft te verlangen van een partner. Ook mensen die om de een of andere reden geen partner kunnen vinden is de prostitutie een uitkomst, deze mannen worden vaak een vaste klant van een prostituee. Mannen die vaak prostituees bezoeken kunnen later moeite hebben met het vinden van seksuele bevrediging in een normale relatie.

Producten

Er zijn verschillende producten die bij kunnen dragen aan de seksuele ervaring. Deze producten zijn onder andere te krijgen op eroticabeurzen en in seksshops. Afrodisiaca zijn middelen waarvan gedacht wordt dat ze potentieverhogend en/of seksstimulerend werken. Hieronder vallen ook partydrugs. Ook zijn er tegenwoordig farmaceutische seksdrugs op de markt, met name erectiepillen worden relatief veel gebruikt. Voor vrouwen is er nog niet zoiets ontwikkeld. De medicalisering wordt heftig bekritiseerd.

Wat is het belang van voorlichting en preventie binnen de seksuologie? - Chapter 9 (2)

Omdat gedrag (dus ook seksueel gedrag) door meerdere factoren wordt bepaald, is het moeilijk te veranderen door voorlichting. Seksuele gezondheid is een staat van een emotioneel, sociaal, fysiek en mentaal welzijn gerelateerd aan seksualiteit. Ook gaat het hier over het respecteren van seksuele rechten van mensen. Seksuele rechten gaan bijvoorbeeld over het zich kunnen informeren over en beschermen tegen negatieve consequenties van seks. Ook hier zal voorlichting zich op moeten richten. Seksuele voorlichting is bedoeld voor het verkrijgen van informatie en het vormen van een mening over uiteenlopende aspecten van seksualiteit en het ontwikkelen van vaardigheden die hierbij aansluiten.

Health promotion probeert gezonde leefcondities en gezond gedrag te stimuleren. Dit gebeurt door een combinatie van voorlichting, regelgeving en voorzieningen. Vier mogelijke doelen van health promotion:

1. Positieve gezondheid (bijvoorbeeld empowermentprogramma’s)

2. Primaire preventie (voorkomen van gezondheidsproblemen)

3. Secundaire preventie (vroege opsporing)

4. Tertiaire preventie (patiëntenzorg, bijvoorbeeld ook buddy – projecten)

Preventie

Preventie is breder dan voorlichting. Gezondheidsbevordering maakt gebruik van sociaalwetenschappelijke theorieën en modellen. Gezondheidsbevordering is effectiever als er verschillende interventiestrategieën en methoden worden gebruikt.

De effectiviteit van interventies kan worden vergroot door planmatig en systematisch werken. In de planning is het van belang te identificeren wat het probleem is en hoe groot het is, welke omgevings- en gedragsfactoren het probleem veroorzaken en wat de determinanten zijn van deze factoren. Vervolgens moet een gepaste interventie ontwikkeld worden en dan worden geïmplementeerd. De evaluatie verloopt via de omgekeerde volgorde. Het effect van een interventie is meestal pas op de lange termijn te meten.

Tegenwoordig bestaan er goede protocollen voor behoefteanalyse en evaluatie zoals Intervention Mapping (begint nadat de probleemanalyse is uitgevoerd). Programmaontwikkeling vindt plaats in vijf stappen:

1. Het specificeren van concrete en haalbare programmadoelen

2. Het vinden van een theoretische methodologie en het selecteren van de te gebruiken strategieën, materialen en activiteiten voor de voorlichting. Een veel gebruikt raamwerk is het Stages of Change model: precontemplatie (geen gedragsverandering gepland) -> contemplatie (overweegt een gedragsverandering) -> voorbereiding (plannen van een gedragsverandering) -> actie (het uitvoeren van de gedragsverandering) -> gedragsbehoud (de gedragsverandering houdt langer dan 6 maanden aan). Een ander belangrijk model is het Persuation-communicationmodel van McGuire: voor gedragsverandering is het nodig dat er aandacht voor de voorlichting is en dat de boodschap begrepen wordt, het moet mensen motiveren om te veranderen en het moet mensen de mogelijkheid bieden hun voornemens om te zetten in gedrag. Hiervoor zijn vaak verschillende methodes nodig.

3. Het ontwerpen, produceren en voortesten van het voorlichtingsprogramma (wie de voorlichting gaat uitvoeren en op welke wijze)

4. Het ontwerp van een theorie and evidence based strategie voor het implementeren van het programma

5. Het opstellen van een plan om het effect en het proces te evalueren (het opstellen van evaluatiedoelen). Het IM vereist vanaf het begin een samenwerking tussen onderzoek en praktijk.

Elke fase kan terugkoppelen naar eerdere fasen. Voorlichting moet dus aangepast worden aan de fase waarin iemand zich bevindt om echt effectief te zijn.

Seksuele voorlichting

Er wordt veel aandacht besteed aan seksuele voorlichting voor jongeren in het algemeen en voor specifieke groepen. Behalve thema’s als anticonceptie en risico’s van onveilige seks, worden ook onderwerpen als seksueel geweld en seksuele intimidatie behandeld. Ook andere groepen dan alleen jongeren vormen een doelgroep voor seksuele voorlichting, bijvoorbeeld homoseksuelen en allochtonen. Behalve in het onderwijs zijn voorlichtingsactiviteiten meestal niet ingebed in organisaties en beleid.

In Nederland is seksuele vorming een verplicht onderdeel van de lesstof, in Vlaanderen niet. Er valt nog veel te verbeteren aan de kwaliteit van de implementatie van voorlichtingscampagnes. Grofweg kunnen er vijf categorieën cognitieve antecedenten van gedrag worden onderscheiden: identiteitsoverwegingen, attitude, actiecontrole, self-efficacy en vaardigheden en sociale invloeden. Voorlichting moet zich richten op deze cognitieve antecedenten. Het is niet genoeg om kennis over te dragen als je seksueel gedrag wil veranderen. De Sociaal Cognitieve Theorie gaat uit van het gegeven dat gedragsverandering voortkomt uit observerend leren en oefening.

Oefenen onder begeleiding en met gebruik van feedback is effectief, dit wordt ook wel modeling with guided enactment genoemd.

Wat is de rol van anticonceptie binnen de seksuologie? - Chapter 10 (2)

Anticonceptie is alle methoden en middelen om seks te hebben zonder het risico van zwangerschap. In Nederland en België wordt goed en bewust gebruik gemaakt van anticonceptie, bovendien zijn de gebruikte middelen hier van een goede kwaliteit en dus betrouwbaar. In Nederland is meestal het falen van de anticonceptie de reden dat een vrouw een abortus wil. In Nederland is abortus toegestaan. Het verschil met de Verenigde Staten is dat in Nederland jongeren worden voorbereid op seks en de daarmee gepaard gaande keuzes en de jongeren in de Verenigde Staten niet. Bepaalde subgroepen vrouwen ondergaan vaker een abortus dan anderen.

De openheid over seks en de toegankelijkheid van de gezondheidsvoorzieningen zorgt voor de relatief lage abortus- en tienerzwangerschapscijfers in Nederland. In Nederland heerst er een voorzichtig ontmoedigende en pragmatische houding ten aanzien van seksualiteit van jongeren. Tieners kunnen anticonceptie (de pil) krijgen via de huisarts, die hen dan vaak ook voorlicht. Wel wordt er vaak weinig informatie verstrekt over alternatieve anticonceptiemethoden, de pil wordt vaak automatisch voorgeschreven.

Ook ouders zijn een belangrijke informatiebron bij vragen over seks. Een positieve houding ten opzichte van seksualiteit en anticonceptie bevordert het gebruik van anticonceptie. Als partners onderling goed kunnen communiceren is dat niet alleen bevorderlijk voor een positieve sekservaring, maar ook voor het gebruik van anticonceptie, het gaat om een gevoel van controle. De toegankelijkheid en de kosten van een anticonceptiemiddel bepalen de mate waarin het middel gebruikt wordt.

Bij verschillende subpopulaties van etnische minderheden komen vaker ongewenste zwangerschappen voor. Dit wordt veroorzaakt door cultuurspecifieke factoren en taalbarrières die bijvoorbeeld de voorlichting bemoeilijken. In lagere sociale milieus wordt een ongewenste zwangerschap vaak als onvermijdelijk gezien en dus wordt er minder aandacht besteed aan anticonceptie. Ook laagopgeleide jongeren vormen een risicogroep, net als dertigers die na het verbreken van een langdurige relatie weer de ‘relatiemarkt’ opgaan.

De keuze van een anticonceptiemiddel wordt gemaakt op basis van de voor en nadelen van de methode, een kosten- en batenanalyse. Het ideale anticonceptivum bestaat (nog) niet. Een aanzienlijk deel van de jongeren gebruikt zowel de pil als een condoom (Double Dutch).

Sinds de legalisatie van de anticonceptiepil in 1971 is dit een veel gebruikt anticonceptiemiddel. De pil wordt niet alleen gebruikt voor zwangerschapspreventie, maar bijvoorbeeld ook voor het reguleren van bloedverlies. Nadelen van de pil zijn dat de pil niet beschermt tegen SOA’s, het maakt de vrouw alleen verantwoordelijk voor de anticonceptie en het verhoogt de kans op trombose. Ook kan het gebruik van de pil een negatieve invloed hebben op het libido, vooral pillen met een hoge oestrogeendosering hebben dat effect. Bij pilgebruik is het heel belangrijk consequent te zijn, anders gaat dat ten koste van de betrouwbaarheid. Hiervoor is bijvoorbeeld de pilpleister ontwikkeld.

Het condoom (dus ook het vrouwencondoom) beschermt tegen geslachtsziekten en zwangerschap. Condoomgebruik wordt nogal eens gezien als storend tijdens de seks en daarom soms achterwege gelaten.

Het intra-uterine device (IUD, ofwel het spiraaltje) zorgt ervoor dat er cytotoxische stoffen worden geproduceerd die een zaaddodend effect hebben. Dit apparaatje is gemaakt van plastic en koperdraad en wordt in de baarmoeder geplaatst. Het spiraaltje is net zo betrouwbaar als de pil, maar wordt relatief weinig gebruikt.

Sterilisatie kan plaatsvinden bij zowel de vrouw als de man. De leeftijd waarop sterilisatie plaatsvindt stijgt doordat men steeds later kinderen krijgt. Sterilisatie is meestal niet omkeerbaar, maar er kan spontaan herstel optreden. Andere opties zijn het hormoonhoudend staafje, de minipil en de prikpil. Elk van de methoden heeft eigen voor en nadelen.

Ook zijn er methoden van natuurlijke geboorteregeling. Een bekend voorbeeld is coïtus interruptus, beter bekend als ‘voor het zingen de kerk uit’. Deze methode is onbetrouwbaar en storend tijdens de seks. Voor periodieke onthouding is een goede kennis nodig van de eigen cyclus en een hoop discipline. Tegenwoordig zijn er apparaatjes te krijgen die de vruchtbare periode van de vrouw vast kan stellen. Toch is deze methode van onthouding niet volledig betrouwbaar. Lactatieamenorroe wil zeggen dat zolang de vrouw volledig borstvoeding geeft de kans op een nieuwe zwangerschap kleiner is dan 1%. Vooral in ontwikkelingslanden is dit een veel gebruikte methode.

Als er al onbeschermde seks heeft plaatsgevonden of als de anticonceptiemethoden gefaald hebben is er de mogelijkheid van de morning after pil en eventueel als de vrouw zwanger is abortus (medicamenteus of instrumenteel). De meeste preventie richt zich op het voorkomen van geslachtsziekten en veel minder over het voorkomen van ongewenste zwangerschap. Er is te weinig aandacht voor de rol van de man bij anticonceptie.

Hoe kunnen geslachtsziekten worden voorkomen? - Chapter 11 (2)

Er zijn drie groepen seksueel overdraagbare aandoeningen te onderscheiden:

1. Virale infecties (vaak ongeneesbaar zoals HIV (Humaan Immuundeficiëntie Virus))

2. Bacteriële aandoeningen (meestal te genezen met antibiotica, zoals chlamydia)

3. Overige aandoeningen zoals schaamluis.

Naar schatting lopen per jaar minstens 100.000 mensen een SOA op. Tot de jaren ’80 steeg het aantal SOA’s, waarna het sterk daalde door het begin van de HIV epidemie. Homoseksuelen vormen de grootste groep HIV positieven. In jaren ’40 werd in penicilline het medicijn gevonden tegen gonorroe en syfilis. In de jaren ’70 werden er nieuwe geslachtsziekten ontdekt en door de vrije liefde nam de hoeveelheid besmettingen enorm toe. Waar tegenwoordig met veilig vrijen wordt gedoeld op vrijen met condoom, bedoelde men vroeger met veilig vrijen niet vrijen voor of buiten het huwelijk.

Er is nog geen middel ontwikkeld dat aids kan genezen, wel zijn er aids-remmers die zorgen voor een betere kwaliteit van leven. Door de medische vooruitgang is het nu niet meer zo dat iedereen die het HIV-virus oploopt ook aids ontwikkelt en sterft. Dit brengt met zich mee dat preventie zich tegenwoordig ook richt op vroegtijdig behandelen van mensen die besmet zijn met HIV-virus, het opsporen van hun (seksuele) contacten en voorlichting. Er moeten zo min mogelijk barrières zijn voor mensen om zich te laten testen en eventueel te laten behandelen.

Er zijn maatregelen (wetgeving), voorzieningen (goedkope condooms) en voorlichting nodig voor het bevorderen van veilig vrijen. De invloed van voorlichting op gedrag is indirect. Er zijn drie belangrijke componenten waar aandacht aan moet worden besteed: gedragsmatige vaardigheden, informatie en motivatie. Vooral risicogroepen zoals homoseksuelen en immigranten uit gebieden waar veel HIV infecties voorkomen zullen doelgroepen vormen voor voorlichting.

Programma’s voor het algemene publiek worden vaak via massamedia overgebracht, denk maar eens aan de reclames van de campagne ‘wie laat zich dan ook naaien zonder condoom’. Vooral jongeren zijn de doelgroep bij dit soort campagnes, daarom wordt op de middelbare school aandacht besteed aan SOA-preventie. Voorbeelden van dergelijke lespakketten zijn Grenzeloos Verliefd (voor multiculturele klassen) en Lang Leve de Liefde. Via telefoonhulplijnen en internetsites kan ook het individu persoonlijk worden geïnformeerd.

Homoseksuelen zijn vaak het ‘doelwit’ van programma’s voor specifieke groepen. Bij outreachwerk treden vrijwilligers in contact met de doelgroep om ze op deze manier voor te lichten. Ook het trainen van vaardigheden die de kans op veilige seks verhogen zijn belangrijk. Voor allochtone groepen wordt vaak geprobeerd voorlichting te bieden in hun eigen taal, rekening houdend met hun cultuur.

De effectiviteit van programma’s wordt vaak gemeten door vermindering in het aantal infecties met HIV of SOA’s. Bij een effectstudie is het nodig een controlegroep te hebben die niet aan het programma is blootgesteld. Dit is de reden dat het effect van massamediacampagnes zo moeilijk is na te gaan. Wel is duidelijk geworden dat de risicogroepen meer gebruik maken van condooms. Ook de lespakketten op scholen blijken effectief te zijn, tenminste als het aankomt op veilig vrijen. HIV test counseling gaat gepaard met informatie vooraf en een briefing achteraf. Er is gebleken dat alleen besmette personen hun gedrag aanpasten na de counseling. Sociaal-psychologisch georiënteerde counseling is effectiever dan educatieve counseling. Meestal zijn groepsinterventies effectief wat betreft het verminderen van risicogedrag. Ook outreachprojecten zijn effectief, net als voorlichting in groepen allochtonen door een lid van deze groep.

Helaas is er nog geen interventie ontwikkeld die constant effectief is. Bovendien is er maar weinig bekend over de effectiviteit van interventies. Wel zijn er effecten gevonden op intenties tot gedragsverandering en op determinanten van gedrag. Campagnes met seksuele abstinentie als thema zijn ineffectief.

Groepsinterventies zijn effectiever dan individuele interventies. Het is essentieel dat de boodschap in de interventie past bij de doelgroep.

Hoe kan seksueel geweld worden voorkomen? - Chapter 12 (2)

Sinds halverwege de jaren ’70 is een groeiende aandacht voor seksueel geweld. De thema’s die in de spotlight stonden veranderden nogal; van seksueel geweld binnen het huwelijk naar seksueel misbruik bij kinderen, naar mannelijke slachtoffers.

Definities

Er is een juridische definitie en een psychologische definitie van wat seksueel geweld is. In het Nederlands strafrecht staan vier artikelen over seksueel misbruik van kinderen: het is verboden geslachtsgemeenschap te hebben met iemand onder de 16, ontuchtige handelingen uit te voeren met iemand jonger dan 16. Ook verboden is ‘het verleiden van (met giften en beloften) of door misbruik van de positie bewegen van iemand jonger dan 18 tot het dulden of plegen van ontuchtige handelingen’ en ‘het plegen van ontucht met een (stief)kind, pleegkind of een andere persoon onder de 18 die aan het gezag onderworpen of aan de waakzaamheid toevertrouwd is’.

Draijer stelt dat seksueel misbruik plaatsvindt als de volwassene seksuele handelingen met het kind verricht en het kind als gevolg van emotionele of lichamelijke druk het gevoel geeft deze handelingen niet te kunnen weigeren. De juridische definitie van verkrachting luidt: het door geweld of een andere feitelijkheid of bedreiging met geweld of een andere feitelijkheid iemand te dwingen tot het ondergaan van handelingen die bestaan uit of mede bestaan uit het seksueel binnendringen van het lichaam’. Bij aanranding gaat het om ontuchtige handelingen onder dwang. In het strafrecht bestaat er een apart artikel voor gemeenschap met een wilsonbekwaam persoon.

Onder verkrachting valt in de onderzoeksliteratuur ook geslachtsgemeenschap of een poging daartoe als het slachtoffer de handelingen toestaat door verminderde weerbaarheid (drank of drugs) of uit angst of door groepsdruk. Er bestaan wettelijke maatregelen tegen seksuele intimidatie op de werkvloer en in het onderwijs. Er moet veel aandacht worden besteed aan de preventie van seksueel geweld vanwege de enorme en langdurige gevolgen die het kan helpen voor de slachtoffers en de samenleving.

Sekseverschillen

Van de vrouwen heeft 19% voor haar 16e een ongewenste seksuele ervaring gehad. Bij de mannen is dat 4%. Bij 40% van deze gevallen gaat het om (poging tot) verkrachting. Jongens zijn gemiddeld bij aanvang van het misbruik 11 jaar, meisjes 10 jaar. 42% van de vrouwelijke slachtoffers is door familie misbruikt; het duurt vaak lang voordat het slachtoffer hierover praat. Buiten het gezin worden meisjes vaker misbruikt, ook voor jongens is het risico van misbruik buitenshuis groter. Vaak gaat het hier om bekenden van het kind die de dader zijn van het misbruik. Op school is de dader meestal een medeleerling.

Andere situaties waar seksueel misbruik voor komt zijn sport, in het uitgaansleven en via internet. Ook is er de laatste tijd veel aandacht aan ‘loverboys’ besteed. Dat zijn jongens/mannen die meisjes aanzetten tot prostitutie door valse beloftes te doen. Seksueel misbruik komt vaker voor bij kinderen met een (verstandelijke) handicap. De daders zijn vaak andere (verstandelijk) gehandicapten en mensen uit de thuissituatie.

Uit onderzoek blijkt dat 1,7% van de volwassen vrouwen en 0,5% van de volwassen mannen slachtoffer is van seksueel geweld. Homoseksuele mannen lopen een verhoogd risico om slachtoffer te worden. De meerderheid van de vrouwelijke slachtoffers kende de dader. Bij bijna de helft van de slachtoffers ging het om een vriend, partner of ex-partner.

Voor mannen zijn er nog geen cijfers van partnergeweld in Nederland. Seksuele intimidatie op de werkvloer of in de opleiding is een veel voorkomend verschijnsel. Vrouwen hebben hier meer last van dan mannen. Seksuele intimidatie komt vooral voor in door mannen gedomineerde werkplekken. Prostitutie is in Nederland niet meer strafbaar, behalve als er sprake is van dwang of uitbuiting. De gedwongen prostitutie van volwassenen neemt elk jaar toe.

Preventie

Om een evidence based programma te ontwikkelen, moet men meerdere soorten kennis hebben: hoe gedrag tot stand komt, seksueel gedrag en geweld, risicogroepen en risicofactoren en effectiviteit van preventieprogramma’s. Veranderbare risicofactoren zijn belangrijk voor de inhoud van het preventieprogramma, onveranderbare risicofactoren geven aan wat risicogroepen zijn. Het is belangrijk dat we het slachtoffer nooit de schuld geven van het seksueel geweld, ook is het belangrijk eraan te denken dat seksueel geweld altijd het resultaat is van een interactie, waarin beide mensen betrokken zijn.

Vanwesenbeeck en anderen hebben het model van seksuele interactiecompetentie ontworpen. Hierin staat de interactie van de pleger en het slachtoffer centraal. Volgens de auteurs is deze competentie het vermogen om in sociale interactie persoonlijke doelen te bereiken en tegelijkertijd een positieve relatie met de ander te behouden. De verschillende factoren die hier van invloed op zijn, zijn: achtergrondfactoren (zoals sekse, etniciteit en gezinsomstandigheden), factoren in de intermediërende context (bijvoorbeeld negatieve attitude tegenover vrouwen), leerprocessen en situatiegebonden factoren (zoals weinig sociale controle, drugs en oorlogsgebieden).

Er is weinig onderzoek gedaan naar omgevingsfactoren die van belang zijn. Mogelijke preventiemethoden zijn voorlichtingsprogramma’s, weerbaarheidstrainingen en combinaties. Weerbaarheidstrainingen kunnen zich richten op fysieke en op mentale weerbaarheid. Bij jonge kinderen ligt de nadruk op mentale weerbaarheid, bij oudere kinderen op beide.

Voorlichting en gecombineerde programma’s maken vaak deel uit van het algehele seksuele voorlichtingsprogramma. Hierbij is de assertiviteit van belang: maak duidelijk wat je wel en niet wilt. Weerbaarheidsprogramma’s zijn vaak effectief, ook op de lange termijn, maar of het voorkomt dat kinderen misbruikt worden is nog maar de vraag. Het programma is pas effectief als het kind er actief bij betrokken wordt en kan oefenen, er minimaal vier sessies zijn, visuele informatie wordt gebruikt, de ouders en leraren erbij betrokken zijn en als er gebruik gemaakt wordt van herhaling. Actief oefenen blijkt effectiever te zin dan audiovisueel materiaal. Preventieprogramma’s kunnen lichte angst voor volwassenen veroorzaken, maar dit blijkt geen langdurige, negatieve consequenties te hebben.

In de Verenigde Staten worden programma’s op jongere leeftijd aangeboden dan in Nederland. In Nederland zijn er niet veel programma’s voor volwassenen. De programma’s voor volwassenen richten zich vooral op slachtoffers. Programma’s voor plegers komen niet veel voor in Nederland.

Weerbaarheidstrainingen zijn vooral gericht op het vergroten van het zelfvertrouwen, ontdekken van eigen kracht en angst, vergroten van regie en controle, aanleren van zelfverdedigingstechnieken en verkennen van risico’s en mobiliseren van hulp en steun. Er is een aantal specifieke programma’s voor risicogroepen zoals prostituees en mensen met een verstandelijk handicap. Ook komt er steeds meer aandacht in Nederland voor huiselijk geweld.

De weerbaarheidsprogramma’s lijken positieve effecten te hebben, de effectonderzoeken zijn helaas wel sterk verouderd, zodat het onduidelijk is wat de effecten van zo’n programma nu zijn. In de Verenigde Staten zijn programma’s ontwikkeld voor de preventie van date rape (verkrachting na het toedienen van een verdovend middel in het drankje), de voornaamste doelgroep wordt gevormd door studenten. In de programma’s worden verschillende werkvormen gebruikt. Over de effectiviteit bestaat nog veel onduidelijkheid. Bij mannen leidde het date rape-programma tot attitudeveranderingen op korte termijn, maar op lange termijn verminderen de resultaten weer.

Bij preventie van seksueel misbruik bij kinderen is er te weinig aandacht voor de dader en de context van het misbruik. Ook is er weinig aandacht voor de risicofactoren bij kinderen en het proces van grooming dat daders van seksueel misbruik gebruikt. Al met al kan de conclusie worden getrokken dat er nog veel verbeterd kan en moet worden aan de preventie van seksueel geweld.

Hoe kan binnen de klinische seksuologie hulpverlening plaatsvinden? - Chapter 13 (2)

De seksuologische hulpverlening bestaat uit een wijd spectrum van relaties. Zo bestaat er de medisch-somatische hulpverlening waarbij de relatie vooral lijkt op die van een arts en zijn patiënt. Aan de andere kant van het spectrum bevindt zich de hulpverlening die gebaseerd is op de maatschappelijk-emancipatoire bewegingen. Daarnaast vereist het werken met kinderen die slachtoffer zijn van seksueel misbruik weer een andere hulpverleningsrelatie. In dit hoofdstuk staat vooral de communicatie tussen de hulpverlener en cliënt centraal. Dit is het belangrijkste behandelingsmiddel bij de seksuologische hulpverlening. Lichamelijk onderzoek, medicatie, fysiotherapie of operatieve ingrepen blijven buiten beschouwing.

Uitgangspunten voor de (seksuologische) hulpverleningsrelatie

Er wordt in dit hoofdstuk primair gekeken naar de kenmerken van de hulpverlener en van de hulpverleningsrelatie die nodig zijn voor een optimaal diagnostisch en therapeutisch resultaat. Hierbij wordt gekeken naar het therapeutisch contract, de professionele houding en de functionaliteit.

Het therapeutisch contract houdt in dat de hulpverlener met erkenning en respect voor de autonomie van de cliënt te werk gaat en binnen zijn mogelijkheden de cliënt zo goed mogelijk probeert te helpen. Dit contract wordt reeds in de diagnostische fase afgesloten waarin wordt opgesteld wat beide partijen van elkaar kunnen verwachten. Dit kan mondeling of schriftelijk gebeuren. Een professionele houding van een hulpverlener bestaat uit verschillende onderdelen. Belangrijke persoonlijke kwaliteiten zijn inlevingsvermogen, openheid, acceptatie, maar ook kritische reflectie. Naast deze persoonlijke kenmerken bestaan er wettelijke eisen waaraan een hulpverlener moet voldoen. Dit heeft vooral te maken met het respecteren van privacy en geheimhoudingsplicht. Daarnaast moet een hulpverlener de lichamelijke integriteit van de cliënt respecteren en mag er geen seksuele verhouding ontstaan tussen de cliënt en de hulpverlener. Functionaliteit van de hulpverlening houdt in dat de hulpverlener doelen formuleert die planmatig en transparant zijn en vervolgens helpen bereiken van deze doelen. Deze plannen worden ontwikkeld aan de hand van de seksuele klachten en problemen van de cliënt.

Een centraal punt in de seksuologische hulpverlening is de hulpvraag. De hulpvraag bestaat eigenlijk uit twee vragen en is de reden waarom mensen hulpverlening zoeken. De eerste vraag is de klacht waar de cliënt vanaf wil. De tweede vraag is de eigen machteloosheid van de cliënt die ontstaat als deze er achter komt dat die zijn eigen problemen niet op kan lossen. Het oplossen van deze machteloosheid wordt in de psychotherapie opheffing van demoralisatie genoemd. Bij seksuologische hulpverlening speelt deze demoralisatie een even grote rol als het inhoudelijke probleem. Dit leidt namelijk tot een vicieuze cirkel waarin seksueel falen leidt tot demoralisatie, wat op zijn beurt weer leidt tot vermijding van seksualiteit. Er komt dan zoveel druk op seks te liggen dat een nieuwe ervaring weer leidt tot machteloosheid.

Het oplossen van de inhoudelijke problemen is vooral een educatief proces, waarbij de hulpverlener optreedt als coach om het denken van de cliënt ten aanzien van seksualiteit te veranderen. Het oplossen van de demoralisatie is een samenwerkingsproces tussen de cliënt en de hulpverlener om ervoor te zorgen dat de demoralisatie het leerproces niet in de weg staat. Hierin verschilt sekstherapie van seksuele educatie. Het is niet alleen een beschrijving van de sociale context waarin veranderingen plaatsvinden, maar het is een instrument om cognities, gedrag en emoties van cliënten te veranderen. Vaak vloeien vormen van therapie en educatie bij seksuologische hulpverlening in elkaar over.

Werkalliantie bestaat uit het therapeutisch contract en uit het vertrouwen en verbondenheid tussen de cliënt en de hulpverlener.

Op zoek naar de waarheid

Voor de hulpverlener is het van belang dat hij de relevante aspecten van het seksuele probleem haalt uit het verhaal van zijn cliënt. Het probleem hierbij is dat het verhaal van de cliënt grotendeels uit subjectieve en in tijd veranderende informatie bestaat. Alleen de cliënt zelf kan vertellen hoe erg het probleem is.

Het verhaal van de cliënt evolueert dus tussen het intakegesprek en het afrondingsgesprek. Dit is namelijk een van de doelen van de therapie, om de cliënt op een andere manier naar zijn problemen te laten kijken. Bij seksuologische hulpverlening ontbreekt dus een objectieve toetssteen om het verhaal van de cliënt aan te testen. Wat overblijft, is de overeenstemming tussen de hulpverlener en de cliënt over zijn of haar problemen en de mogelijke oplossingen daarvoor. Er wordt dus veelal met subjectieve informatie gewerkt, het gaat immers om de ervaringen die een cliënt aan de gebeurtenis overgehouden heeft, in plaats van de feitelijke gebeurtenis.

Uit de statistiek weten we dat een meting betrouwbaar is als hij repliceerbaar is. Omdat de informatie van de cliënt subjectief en tijdsgebonden is, is er geen mogelijkheid om herhaald te meten. De manier van ondervraging van de cliënt is de enige manier om een vorm van betrouwbaarheid te waarborgen. Hierdoor bevelen Masters en Johnson het werken in gemengde therapeutenparen aan.

Ook al vertelt een cliënt elke keer hetzelfde verhaal, dan kan dit verhaal nog steeds systematisch afwijken van de werkelijkheid. De cliënt kan de problemen bagatelliseren of juist groter maken dan dat ze in werkelijkheid zijn. Vooral bij maatschappelijke taboes zoals incest komt het voor dat slachtoffers systematisch een vertekend beeld laten zien.

Er is een aantal redenen waarom een cliënt niet eerlijk over zijn of haar ervaringen zou zijn. Belangrijk hierbij te vermelden is dat dit zowel bewust als onbewust ingezet kan worden. De eerste is het feit dat de gevoelens te bedreigend zijn voor de cliënt om ze toe te laten in het bewustzijn. Uit onderzoek blijkt dat herinneringen niet kunnen worden vergeten maar wel in zekere mate kunnen worden onderdrukt. Als tweede kunnen de gevoelens te bedreigend zijn om met anderen te delen. Vooral schuld en schaamtegevoelens spelen daarbij een belangrijke rol. Sommige cliënten zijn wantrouwig tegenover hun hulpverlener aangezien zij niet weten wat hij met de informatie gaat doen. Ook binnen een partnerbehandeling zijn er redenen om niet geheel de waarheid te spreken. Sommige cliënten willen iets kwijt aan de hulpverlener zonder dat hun partner dit hoort. Over de efficiëntie hiervan zijn de meningen verdeeld. Sommige hulpverleners zijn ervan overtuigd dat bij een succesvolle partnerbehandeling er geen geheimen mogen bestaan. Anderen geven aan dat deze geheimen weinig afdoen aan de effectiviteit van de therapie. Daarnaast kan een cliënt ook een vertekend beeld geven om een positieve indruk van zichzelf of de partner bij de hulpverlener achter te laten.

Een laatste belangrijke verstorende factor is overdracht. Dit houdt in dat gevoelens van de cliënt geprojecteerd worden op de hulpverlener, zonder dat deze in werkelijkheid aanwezig zijn.

De aanpak van de hulpverlener is essentieel bij de manier waarop de cliënt zijn verhaal vertelt. Als de hulpverlener veel ruimte geeft, dan volgt er waarschijnlijk een uitgebreider verhaal dan wanneer er minder ruimte gegeven wordt. Een objectieve manier van observeren houdt in dat het ordenen, interpreteren en weergeven van de verkregen informatie overeenkomt met die van collega’s.

De geprotocolleerde seksuologische diagnostiek staat nog in de kinderschoenen. Daarnaast is standaardisatie van bijvoorbeeld het intakegesprek lang niet altijd wenselijk, door de subjectieve aard van de verhalen. Objectiviteit is dus bij de seksuologische hulpverlening maar in beperkte mate haalbaar.

Het is naast objectiviteit ook belangrijk om nauwkeurig in kaart te brengen wat nu precies de problemen zijn. Dit gebeurt door zoveel mogelijk door te vragen op wat de cliënt inbrengt. Wat daadwerkelijk het probleem is en wat de cliënt ervaart als het probleem komt niet altijd overeen. Hierbij kan gelet worden op non verbale signalen. Daarnaast is het belangrijk gevoelig te zijn voor de emotionele ondertoon van de cliënt. Ook is het soms handig om een samenvatting te geven van de gegeven informatie zodat de cliënt vaagheden zelf kan aangeven.

Persoonlijke overtuigingen van de hulpverlener kunnen soms in de weg staan van een juiste interpretatie van het verhaal van de cliënt. Het is daarom belangrijk dat de hulpverlener zijn valkuilen kent. Voor de hulpverleningsrelatie is het belangrijk dat de cliënt het gevoel krijgt dat de hulpverlener naar hem luistert, hem serieus neemt en geen genoegen neemt met vaagheden.

Het is belangrijk voor de hulpverleningsrelatie dat de hulpverlener zijn taalgebruik aansluit op dat van zijn cliënt. Bij seksuologische hulpverlening wordt regelmatig afgesproken welke woorden gebruikt worden binnen de therapie. Een voorbeeld hiervan is een vrouw die haar vagina pruim noemt. Dit kan de hulpverlener ongemakkelijk laten voelen. Het is belangrijk dat beide partijen zich op hun gemak voelen.

Een open en eerlijk contact

In een goede hulpverleningsrelatie kan de cliënt open en eerlijk vertellen over zijn of haar problemen. Helaas dreigt wel het gevaar bij zo’n relatie van overbetrokkenheid van de hulpverlener en het mogelijk doorschieten in intimiteit. Het is daarom belangrijk dat de hulpverlener een zekere mate van professionele afstand bewaart naar zijn cliënt toe.

Empathie is het vermogen om zich te verplaatsen in de belevingswereld van een ander. Het uiten van empathie van een hulpverlener naar een cliënt correleert positief met de uitkomst van de therapie. Het is dus belangrijk dat de therapeut weet of de cliënt zich begrepen voelt. Empathie houdt echter niet in dat de therapeut zijn kritische houding moet laten varen. Soms kan te veel empathie problemen opleveren bijvoorbeeld bij het op tijd doorverwijzen naar een andere instantie.

Met respect voor de cliënt wordt bedoeld dat de hulpverlener de opvattingen, gevoelens en gedragingen van de cliënt accepteert en in zijn waarde laat. Ook moet de autonomie van de cliënt worden erkend. De hulpverlener moet laten zien dat hij vertrouwen heeft in het feit dat de cliënt zijn eigen problemen kan oplossen. Dit is vooral lastig wanneer de denkbeelden of gedragingen van de cliënt haaks staan op de overtuigingen van de hulpverlener.

Integriteit is een belangrijke voorwaarde voor het vertrouwen dat opgebouwd moet worden voor een goede hulpverlenersrelatie. Echtheid heeft vooral te maken met de balans tussen dynamische en een meer beschouwende manier van optreden. Oprechtheid in de intentie om de cliënt te helpen is belangrijk bij de hulpverlener. Het is belangrijk dat de hulpverlener zijn menselijkheid laat zien aan de cliënt. Zelfonthulling van de hulpverlener kan hier aan bijdragen maar heeft niet altijd een positief effect op de integriteit van de hulpverlener. In sommige gevallen hebben cliënten liever een hulpverlener met dezelfde seksuele voorkeur, zoals dat dikwijls het geval is bij homoseksuelen. Helaas is er gebrek aan onderzoek om te bewijzen of matching tussen de therapeut en de cliënt een positieve uitwerking heeft op het resultaat van de therapie. Zorgvuldigheid is ook zeer belangrijk bij de hulpverlener. Deze moet vooral transparant te werk gaan en een hulpverleningscontract sluiten met de cliënt. Omdat de verhouding tussen de cliënt en de hulpverlener niet gelijkwaardig is, moet de hulpverlener waken voor onzorgvuldigheden.

Empathie, vertrouwen en respect zijn zeer belangrijk in een hulpverlenersrelatie maar het mag nooit de kritische kijk vertroebelen. Een zekere vorm van afstand is essentieel voor het grip houden op de eigen gevoelens van de therapeut. Vooral emotionele reacties van de hulpverlener op zogenaamde overdrachtsgevoelens van de cliënt kunnen het leerproces dwarsbomen. Er is op dat moment sprake van emotionele overbetrokkenheid (zie figuur 13.1). De therapie heeft een goed verloop wanneer de cliënt met een probleem komt die hij zelf niet op kan lossen, maar wel opgelost kan worden nadat er een goede communicatie en professionele betrokkenheid van de hulpverlener is geweest. Hierna hoort de relatie tussen hulpverlener en cliënt ten einde te komen. Gebeurt dit niet dan is er sprake van emotionele overbetrokkenheid. Vooral het exposurebeleid kan leiden tot grensoverschrijdend gedrag waarbij de cliënt nog een keer getraumatiseerd raakt. Bij een partnerbehandeling kan de hulpverlener verstrikt raken in een driehoeksverhouding waarbij hij de bliksemafleider is tussen het koppel.

Seksueel contact tussen de hulpverlener en de cliënt is uit den boze maar het komt helaas regelmatig voor. Uit onderzoek blijkt dat 5 tot 10% van de mannelijke hulpverleners weleens over deze grens zijn gegaan. Bijna 80% van de mannelijke hulpverleners voelt zich weleens seksueel aangetrokken tot een cliënt en heeft hier seksuele fantasieën over. Bij vrouwen zijn deze percentages veel lager. Praten over seks kan een vorm van intimiteit veroorzaken die in het dagelijks leven wordt gecombineerd met seksueel contact. Het is daarom voor de seksuologische hulpverlener heel belangrijk dat zij de intimiteitsgrenzen goed bewaken.

De betrouwbare hulpverlener

Naast het feit dat het verhaal van de cliënt betrouwbaar is, is het ook belangrijk dat de informatie die de hulpverlener aan de cliënt verschaft betrouwbaar is. Het humeur, de emotionele staat en de fysieke staat van de hulpverlener kan deze betrouwbaarheid negatief beïnvloeden. Daarnaast kunnen er misverstanden ontstaan doordat aandacht verslapt.

Ook storende geluiden tijdens de therapiesessie kunnen van invloed zijn op de uitkomst. De verstoringen die veroorzaakt worden door de hulpverlener kunnen geminimaliseerd worden door het goed onderhouden van lichaam en geest. Daarnaast kan er worden deelgenomen aan een intervisiegroep waar plaats is voor het kritisch analyseren van de eigen gevoelens. Als verstoringen worden veroorzaakt door de cliënt zelf kan dit een bedreiging vormen voor de therapietrouw.

Het vertrouwen van de cliënt in de hulpverlener is niet alleen gebaseerd op de integriteit en zorgvuldigheid van de hulpverlener maar ook door zijn of haar deskundigheid. Evidence based onderzoeken naar de behandelingsmethoden die worden gebruikt bij seksuologische hulpverlening zijn maar moeilijk uit te voeren. Daarom is de hulpverlener vooral afhankelijk van zijn kritische oordeel jegens zijn eigen handelen.

Daarnaast is educatieve deskundigheid belangrijk. De hulpverlener moet op een goede manier kunnen uitleggen wat een behandeling inhoudt, wat het gewenste resultaat is en welke andere opties er bestaan. Tijdens de behandeling moet de hulpverlener zijn inzichten en interventies kunnen overbrengen naar de cliënt zodat deze ze kan begrijpen en kan gebruiken om het gedrag aan te passen. Daarnaast wordt er ook veel gewerkt met huiswerkopdrachten waarvan de evaluatie een deel is van de therapie. Ook hierbij is het belangrijk dat de hulpverlener goed kan overbrengen wat er van de cliënt verwacht wordt. Om een goede hulpverlenersrelatie te onderhouden is het belangrijk dat de hulpverlener in staat is om de cliënt iets te leren, maar ook vertrouwen kan scheppen met bijvoorbeeld hun aanpak. Als dit het geval is maakt dit de cliënt wel afhankelijk van de hulpverlener. In de afrondende fase van de therapie moet de cliënt weer leren op zijn eigen benen te staan en ook kunnen functioneren zonder de hulpverlener.

Het therapeutisch proces

De drie pijlers van een succesvolle behandeling zijn veiligheid, uitdaging en bekrachtiging. Om de cliënt dit te bieden bestaan er drie soorten interventies: steunen, structureren en confronteren.

Cormier en Hackney geven vier functies van een hulpverlenersrelatie, namelijk:

• De therapie moet een veilige haven zijn zodat de cliënt zich kan open stellen

• De hulpverlenersrelatie moet een medium zijn dat sterke gevoelens bij een cliënt kan oproepen. Voordat de cliënt zich hieraan overgeeft, moet hij of zij zich wel eerst begrepen en gerespecteerd voelen

• De hulpverleningsrelatie moet een sterk motiverende functie hebben

• De hulpverleningsrelatie kan een modelfunctie vervullen over wat een constructieve relatie met een ander persoon kan zijn. Voor seksuologische hulpverlening heeft het werken met echtparen een aantal voordelen namelijk dat het probleem beter in kaart wordt gebracht van verschillende invalshoeken, dat er ook direct aan de onderlinge relatie wordt gewerkt en de grenzen van intimiteit duidelijk aanwezig zijn

Bij therapie wordt wel eens een surrogaatpartner of vervangende partner gebruikt. Het verschil is dat de vervangende partner door de cliënt zelf wordt uitgekozen terwijl de surrogaatpartner door de hulpverlener wordt toegewezen. Met een surrogaatpartner kan worden geoefend met intimiteit, lichamelijk contact en vrijen. Er zijn enkele onderzoeken waar goede resultaten uitkomen met therapieën met surrogaatpartners maar in Nederland ligt dit ethisch nog moeilijk.

Therapieontrouw betekent dat er o.a. actieve weerstand is tegenover de inzichten en interventies van de hulpverlener. Dit kan de therapie ernstig belemmeren. Ook kan er therapieontrouw worden veroorzaakt door passieve processen zoals systematische verstoringen.

Weerstand tegen de therapie kan zich uiten in openlijk verzet, maar kan zich ook afspelen onder de oppervlakte. Vaak is er bij een partnerbehandeling sprake van ongelijke motivatie. Een van de partners is vrijwel altijd minder gemotiveerd dan de andere. Een zekere mate van weerstand is normaal en hoeft geenszins verontrustend te zijn. Dit waarborgt een kritische houding van de cliënt tegenover de therapie. Als er sprake is van ernstige weerstand is het beter om eerst de oorzaak van de weerstand op te lossen voordat er verder wordt gegaan met de behandeling. Ook de behandeling van weerstand wordt op een planmatige manier aangepakt. Als de weerstand wordt veroorzaakt door de hulpverleningsrelatie zelf dan is het belangrijk om te achterhalen waar het fout gaat. Welke drie van de pijlers is te zwak om vertrouwen bij de cliënt te creëren. Het kritisch bekijken van de relatie kan bijdragen aan een verbeterde relatie.

Hoe worden binnen de seksuologie diagnoses gesteld? - Chapter 14 (2)

Een hulpverlener moet alert zijn op seksuele disfuncties omdat veel cliënten hun seksuele problemen niet zo snel uit zichzelf melden. In de DSM IV wordt een aantal groepen seksuele stoornissen onderscheiden: parafilieën, genderidentiteitsstoornissen, psychoseksuele disfuncties, seksuele disfuncties door middelengebruik, seksuele disfuncties door somatische aandoeningen en een restgroep.

classificatie

Voor de classificatie van seksuele problemen is de ‘Codering seksuele problemen’ ontwikkeld. De categorieën zijn: problemen met de seksuele opwinding, problemen met het orgasme, parafilie, seksuele ontevredenheid, genderidentiteitsproblematiek, seksuele pijn problemen, seksueel misbruik/ seksueel geweld en niet primaire seksuologische problemen. Het diagnostische proces kan bestaan uit een klachtenanalyse (dit vormt de basis), een probleemanalyse, een ernstanalyse, een oorzaakanalyse en een indicatie-analyse. Vaak vormt het geheel een diagnostische cyclus.

De rationalistische visie op het diagnostische proces gaat uit van de statistiek, van objectieve procedures. De romantische visie gaat uit van het ‘verstehen’ van intuïtie. Het is optimaal om het beste te halen uit beide visies. Behalve een anamnese kan het nodig zijn verder psychologisch/ psychiatrisch en/ of lichamelijk onderzoek uit te voeren.

Bij voorkeur wordt ook de partner betrokken bij de anamnese. De anamnese vindt meestal plaats door middel van een interview (soms meerdere). Ook kunnen er vragenlijsten worden gebruikt, een voorbeeld is de Vragenlijst voor het signaleren van Seksuele Disfuncties. De seksuele anamnese bestaat uit:

1. Een analyse van het probleem en de gevolgen ervan voor de cliënt en de partner

2. De lasten en het beloop van de klacht

3. Eventuele comorbiditeit

4. De voorgeschiedenis van de persoon (zowel de medische voorgeschiedenis, als de psychologische en de eventuele traumatische voorgeschiedenis)

5. Detaillering van de hulpvraag en de verwachtingen en de ideeën van de cliënt.

Medische seksuologie

Medisch seksuologisch onderzoek kan zich richten op metingen van hormoonspiegels, lichamelijk onderzoek en psychofysiologisch onderzoek. Dit gebeurt bij voorkeur door medische specialisten. Lichamelijk onderzoek heeft als functie inzicht bieden in de somatische factoren van de seksuele disfunctie. Daarnaast heeft lichamelijk onderzoek een educatieve functie: door iemand iets te leren van de fysiologie en anatomie van zijn geslachtsorgaan.

Lichamelijk onderzoek is niet prettig en daarom is het van groot belang dat er aan de cliënt wordt uitgelegd hoe, waarom en met welke instrumenten het onderzoek wordt uitgevoerd. Ook moet de cliënt in de gelegenheid worden gesteld vragen te stellen en opmerkingen te maken. Het kan positief werken iemand via een handspiegel mee te laten kijken als ze dat willen. Het is belangrijk oogcontact te houden omdat dit veel informatie oplevert over de beleving van de cliënt.

Onderzoek van de bekkenbodemspieren kan heel informatief zijn bij zowel mannen als vrouwen. Zowel voor de cliënt als voor de uitvoerende arts is gynaecologisch onderzoek ongemakkelijk. De eigenschappen van degene die het onderzoek uitvoert zijn belangrijker dan de sekse van de onderzoeker voor de beleving van het onderzoek. Er wordt bij de training van studenten gebruik gemaakt van docenten gynaecologisch onderzoek, vrouwen die zowel als cliënt als docent fungeren.

Hormoonbepalingen worden niet standaard uitgevoerd omdat er nog te veel vraagtekens zijn rondom de rol van hormonen. Bij psychofysiologisch onderzoek wordt seksuele opwinding gemeten, vaak om een samenhang te ontdekken tussen psychische en lichamelijke variabelen.

Psychologisch onderzoek

Vaak is psychologisch onderzoek handig, belangrijke vragenlijsten hierbij zijn:

• De Zelfinventarisatielijst Posttraumatische Stressstoornis (ZIL)

• De Symptoom Check List 90 (SCL-90)

• De Beck Depression Inventory (BDI-II)

De volgende vragenlijsten worden gebruikt om communicatieve en probleemoplossende vaardigheden binnen een relatie in kaart te brengen:

1. De Interactionele Probleem Oplossings Vragenlijst (IPOV)

2. De Korte Klachten Lijst (KKL)

3. De Standardised Assesment of Personality

4. Abbreviated Scale (SAPAS)

5. De Nederlandse Relatie Vragenlijst (NRV)

6. De Maudsley Marital Questionnaire (MMQ)

Behandeling

Bij de indicatiestelling gaat het om de bepaling van de meest geschikte vorm van behandeling. Meestal brengt de hulpverlener een wel overwogen advies uit aan de cliënt (er wordt een evidence based medicine benadering gebruikt), uiteindelijk wordt de beslissing genomen op basis van de voorkeuren van de cliënt. Vaak wordt het principe van stepped care toegepast; er wordt eerst gekozen voor een behandeling die zo minimaal mogelijke kosten met zich meebrengt, maar waarvan wel succes mag worden verwacht. Als deze behandeling niet aanslaat zal er gekeken worden naar een behandeling die kostbaarder is enzovoort. Een andere belangrijke keuze is wie de behandeling uit gaat voeren en in welke setting.

Het boek Behandelingsstrategieën bij seksuele disfuncties (Hengeveld en Brewaeys) bevat richtlijnen voor behandeling en diagnostiek. De diagnostische cyclus wordt afgesloten met de keuze van een behandeling of de keuze geen behandeling te ondergaan. Voor de presentatie van een behandelplan is het belangrijk met de cliënt en de partner te bespreken wat de klacht is, waardoor deze veroorzaakt of in stand gehouden wordt. Voor sommige cliënten is het diagnostische proces alleen al genoeg voor verbetering.

De psychoanalyse had de voornaamste invloed op de behandeling van seksuele problematiek tot ongeveer 1970. Vanaf eind 1950 kwam er een vroege gedragstherapeutische benadering op. De behandeling bestond vaak uit systematische desensitisatie met ontspanning. Daarna volgde de periode van Masters en Johnson en de neo – Masters en Johnson periode. In de jaren ’80 kwam de psychobiologische benadering op met het gebruik van medicatie.

De ideeën van Masters en Johnson komen er op neer dat door een restrictieve seksuele opvoeding mensen niet van seks kunnen genieten, ten minste niet van hun eigen sensaties. De sensate focus behandeling van Masters en Johnson richt zich op het verkennen van elkaars lichaam, effectief communiceren over wat wel en niet lekker is. Dit proces gaat stapje voor stapje, waarbij geslachtsgemeenschap pas in de laatste stap is toegestaan. De nadruk wordt dus gelegd op het genieten en niet op het presteren. Dit is de reden dat er kleine stappen genomen worden in ‘wat toegestaan’ is. Dit is een vorm van exposure in vivo.

Bij cognitieve gedragstherapie wordt geprobeerd foutieve cognities bij te stellen en dit vervolgens gedragsmatig aan te passen. Systeemtherapie gaat ervan uit dat seks een communicatief proces is, waar meerdere personen bij betrokken zijn.

Tegenwoordig behoort medicatie tot de behandelingsmogelijkheden. Sildenafil wordt voorgeschreven aan mannen met erectiestoornissen. Relationele en psychische problemen worden niet opgelost met medicatie en dit is daarom niet altijd de ideale oplossing. Ook wordt er veel gebruik gemaakt van fysiotherapie, met name voor de bekkenbodem, wordt bijvoorbeeld toegepast bij dyspareunie en vaginisme. Nog maar zelden wordt er gekozen voor een chirurgische ingreep.

Wat zijn seksuele disfuncties bij vrouwen? - Chapter 15 (2)

Er is sprake van een seksuele disfunctie als de persoon (of haar partner) klachten heeft rondom het hebben van seks en het niet verklaard kan worden door een andere as I stoornis of door inadequate seksuele stimulatie. De ervaren sexual distress hangt samen met de emotionele relatie met de partner: hoe meer emotionele problemen, hoe meer sexual distress. De classificatie gebeurt meestal aan de hand van de klachtenpresentatie. De combinatie van gebrek aan zin en het hebben van pijn tijdens de seks komt vaak voor. Bij de diagnostiek en de indicatiestelling zijn verschillende disciplines betrokken.

Categorisatie

Een belangrijk onderscheid is of de disfunctie primair (heeft altijd al bestaan) of secundair (verworven) is. Een ander onderscheid dan kan worden gemaakt is of de klacht in alle situaties optreedt (gegeneraliseerd) of alleen tijdens een specifieke situatie (situationeel). Nog een onderscheid is of de stoornis een directe oorzaak heeft (voor of tijdens het optreden van de seksuele disfunctie) of een meer verwijderde oorzaak (de seksuele disfunctie is een uitdrukking van een ander belangrijk probleem).

Verminderd seksueel verlangen; hierbij kunnen veel verschillende factoren een rol spelen, zo kan ‘geen’ verlangen ook betekenen een ‘ander’ verlangen dan de partner. Bij deze diagnose is veel ruimte voor de interpretatie van de clinicus. Verminderd seksueel verlangen zoals het in de DSM-IV-TR genoemd wordt, wordt gekenmerkt door aanhoudend of recidiverend gebrek aan (of het ontbreken van) seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Volgens incentive-motivatiemodellen is zin de uitkomst van confrontaties met seksuele prikkels (of visuele representaties daarvan): je raakt opgewonden van het bezig zijn met seks. Voor het activeren van het seksuele proces is het nodig dat het seksuele systeem in orde is, dat er adequate seksuele stimuli aanwezig zijn en dat er mogelijke partners voor handen zijn. Volgens Regan en Berscheid ervaren mannen en vrouwen het seksueel verlangen als een toestand om een doel te bereiken.

Mannen en vrouwen hebben echter niet hetzelfde doel. Mannen zien de seksuele activiteit als doel op zich, terwijl vrouwen vaker emotionele intimiteit, betrokkenheid en liefde als doel noemen. Basson heeft in haar recente versie van het seksueel responsmodel voor vrouwen verschillende uitgangspunten voor seksuele activiteit. Verminderd seksueel verlangen komt het vaakst voor bij postmenopauzale vrouwen. Als aanmeldingsklacht komt het relatief weinig voor, maar binnen de eerste lijn is het de meest gerapporteerde klacht. Er is nog geen duidelijk verband aangetoond tussen verlaagde androgeenspiegels en verminderd seksueel verlangen die er mogelijk wel is.

Factoren

Allerlei psychische factoren kunnen leiden tot een afname van seksueel verlangen, zoals stress en relatieproblemen. Bij depressie komt ook vaak een verminderd seksueel verlangen voor, ook bestaat er veel comorbiditeit met andere seksuele disfuncties. Bij een gegeneraliseerd verminderd seksueel verlangen is vaak geruststelling van de partner heel belangrijk. Bij een verworven verminderd seksueel verlangen is het goed om partnerrelatie therapie rond seksualiteit toe te passen, ook kan het goed zijn om met elke partner apart een gesprek te hebben.

Er moet altijd gevraagd worden naar somatische factoren die een invloed kunnen hebben op het seksuele verlangen zoals medicijngebruik en ziektes. Bij vrouwen met een verminderd seksueel verlangen kan een luisterend oor en wat voorlichting al voldoende zijn. De effectiviteit van hormoonsubstitutie wordt sterk betwijfeld, deze behandeling wordt dan ook zelden toegepast. Verminderd seksueel verlangen is moeilijk te behandelen, meestal wordt een multimodale behandeling toegepast, deze kan bestaan uit onderdelen als bewustwording, communicatieoefeningen en gedragsinterventies gericht op de seksualiteit.

Aversie

Seksuele aversie is volgens de SM-IV-TR een aanhoudende of steeds terugkerende weerzin en vermijding van genitaal seksueel contact, het gaat om negatieve emoties die met seks gepaard gaan. Meestal is de afkeer globaal, dus tegen alles dat met seks te maken heeft, soms is het specifiek, bijvoorbeeld tegen sperma. Seksuele aversie kan leiden tot vermijdingsgedrag in verschillende maten.

Voor het ontstaan van seksuele aversie is klassieke conditionering verantwoordelijk volgens Mowrers model voor vrees en operante conditionering voor vermijding. De afgelopen jaren wordt er ook nog onderscheid gemaakt tussen preparatorische conditionering (uiting van ‘verwachtingsleren’ of ‘signaalleren’) en evaluatieve conditionering (uiting van referentieel leren). Dit verschil heeft consequenties voor de behandeling. Als aanmeldingsklacht komt seksuele aversie weinig voor.

Primaire seksuele aversie komt vaak door de opvoeding; deze mensen krijgen hun leven lang te horen dat seks vies is, waardoor zij een afkeer ontwikkelen tegen seks. Secundaire seksuele aversie komt vaker door andere seksuele problemen die op latere leeftijd ontstaan. Bij de anamnese is het belangrijk te achterhalen wat de aversie oproept. Als angst de overheersende emotie is kan er gekozen worden voor exposure in vivo of voor exposure in vitro.

De effecten van dergelijke behandelingen zijn relatief goed bij angststoornissen, en dus mogelijk ook bij seksuele aversie die op angst gebaseerd is. Als walging de overheersende emotie is, is het goed te kiezen voor contraconditionering en/ of cognitieve technieken om de affectieve betekenis van de seksuele stimulus te veranderen. Dit werkt in ieder geval bij vrouwen die slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld.

Soorten stoornissen

Opwindingsstoornissen: een verstoring van de genitale veranderingen (vaginale lubricatie) vormt de basis van de diagnose volgens de DSM IV, bovendien moet de seksuele stimulatie adequaat zijn. Neurologische schade heeft gevolgen voor de genitale doorbloeding, maar niet direct voor de subjectieve opwinding. Een probleem met de opwinding wordt vaak niet in eerste instantie gerapporteerd, het is dus aan de clinicus om alert te zijn. Bij een opwindingsstoornis is informatie van de partner vaak van belang. Er zijn geen specifieke interventies ontwikkeld voor het behandelen van opwindingsstoornissen.

Orgasmeproblematiek volgens de DSM-IV-TR: vertraagd of ontbrekend orgasme volgend op een normale opwinding. Ongeveer 10% van de vrouwen heeft hier last van, meestal komen zij in de eerste lijn van de hulpverlening terecht. Veel vrouwen komen niet klaar tijdens de geslachtsgemeenschap, dit is dan ook geen orgasmestoornis. Trauma aan het centraal zenuwstelsel, medicatie en androgeentekort kan het orgasme negatief beïnvloeden. Vrouwen met een primaire orgasmestoornis vinden het bijvoorbeeld vaak moeilijk de controle te verliezen tijdens een orgasme, ook kunnen relationele factoren een rol spelen.

Een goede klachtenanamnese is belangrijk, ook is het goed te informeren naar attitudes over seksuele gedragingen en naar eventueel medicijngebruik. Masturbatietrainingen zijn erg effectief bij vrouwen die nog nooit een orgasme hebben gehad. Bij deze trainingen worden de vrouwen voorgelicht, moeten ze hun geslachtsdelen en erogene zones verkennen en leren wat ze lekker vinden, later kan de partner erbij betrokken worden. Geslachtsgemeenschap is altijd pas de laatste stap. Bij vrouwen die wel eerder orgasmen hebben beleefd (verworven orgasmestoornis) is partnerrelatie therapie rond seksualiteit meestal een beter alternatief.

Dyspareunie is terugkerende of aanhoudende genitale pijn die samengaat met geslachtsgemeenschap bij de man of vrouw. Dit kan het resultaat zijn van een somatische aandoening. Bij oppervlakkige dyspareunie wordt pijn ervaren bij het naar binnengaan van de vagina, ook van een tampon of een vinger. Soms is elke aanraking van het genitale gebied pijnlijk. Dit laatste wordt ook wel Vulvaire Vestibulitus Syndroom (VVS) genoemd als er ten minste geen somatische verklaring is. Diepe dyspareunie is pijn bij de penetratie, dit kan komen door somatische factoren.

Dyspareunie klachten komen voor bij 5% van de vrouwen, meestal gaat het om oppervlakkige dyspareunie. Lichamelijk onderzoek moet altijd worden uitgevoerd omdat er veel somatische factoren zijn die de dyspareunie kunnen veroorzaken. Het cognitief – gedragsmatig verklaringsmodel gaat er vanuit dat een pijnlijke geslachtsgemeenschap tot een vicieuze cirkel van negatieve emoties en bijbehorende lichamelijke reacties (verminderde lubricatie, verhoogde spanning van de bekkenbodem spieren) kan leiden. Uit sommige studies blijkt dat vrouwen met dyspareunie klachten meer conservatieve opvattingen over seksualiteit hebben.

Essentiële vulvodynie is een chronische pijn aan de vulva zonder somatische oorzaak en moet ook als chronisch pijnprobleem worden behandeld. Bekkenbodem problematiek moet hierbij worden uitgesloten, informatie van de partner kan in dit geval handig zijn.

Als dyspareunie een somatische oorzaak heeft, verdwijnen de klachten vaak na behandeling van de somatische oorzaak. Bij oppervlakkige dyspareunie wordt ook nogal eens verdovende zalven en glijmiddelen gebruikt. Bij VVS wordt er vaak gekozen voor een combinatie van voorlichting, seksuologische interventies, coïtusverbod en ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem spieren. Ook wordt er soms gekozen voor vestibulectomie (operatieve ingreep).

Vaginisme is een onwillekeurige samentrekking van de spieren rondom de vagina (zonder dat de vrouw dat wil) zodat de geslachtsgemeenschap wordt belemmerd. Ook het inbrengen van een tampon of een vinger wordt belemmerd. 0,5 tot 1% van de vrouwen heeft dit probleem. Vaginisme is een klacht waarvoor vaak hulp wordt gezocht, vooral door jonge vrouwen en vrouwen met een kinderwens.

Bij primaire vaginisme is ook vaak sprake van VVS. Er is meestal geen somatische verklaring te vinden. Een vaginistische reactie kan worden gezien als een geconditioneerde reactie op een bedreigende stimulus van buitenaf. In de anamnese is het belangrijk uit te zoeken in welke situaties een vaginistische reactie optreedt. De behandeling bestaat meestal uit seksuele educatie, sensate focusoefeningen en systematische desensitisatie.

Wat zijn seksuele disfuncties bij mannen? - Chapter 16 (2)

Bij de anamnese is het belangrijk zoveel mogelijk informatie in te winnen over de klacht, bij voorkeur wordt ook de partner hierbij betrokken. Ook moet er geïnformeerd worden naar eventuele seksuele trauma’s. Soms is lichamelijk of verder psychologisch onderzoek geïndiceerd. Andere somatische diagnostiek kan nodig zijn, te denken valt aan cholesterolmetingen (erectieproblemen kunnen komen door achteruitgang van de conditie van het vasculaire stelsel), een gestoorde bloedsuiker (bij diabetes of het metabool syndroom), hormoonbepalingen (met name testosteron en prolactinespiegels kunnen van belang zijn) en de werking van het erectiemechanisme.

Verminderd seksueel verlangen is volgens de DSM-IV-TR aanhoudend of recidiverend gebrek aan (of ontbreken van) seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Verminderd seksueel verlangen wordt meestal gepresenteerd in een relationeel kader en leidt meestal ook tot problemen in de relatie. Het gaat hierbij om het gemis, een afwezigheid van een beleving. Er is weinig bekend over de prevalentie en incidentie van verminderd seksueel verlangen bij mannen. Verminderd seksueel verlangen kan veroorzaakt worden door relatieproblematiek en erectieproblemen.

Verminderd seksueel verlangen komt vaak voor bij depressie en is ook niet ongebruikelijk bij het ouder worden. Ook vermoeidheid en ziekte kunnen een negatief effect hebben op het seksuele verlangen. Testosterontekort (hypogonadisme) zorgt voor een verminderd seksueel verlangen, net als een verhoogde prolactinespiegel.

Ziekten en chronische middelenmisbruik kunnen ook leiden tot verminderd seksueel verlangen. Het testosterondeficiëntie syndroom (TDS) kan na het veertigste levensjaar optreden, de symptomen zijn vaak vaag. Wanneer het testosterontekort samen gaat met de symptomen uit tabel 16.2 kan men van TDS spreken. Hypotestosteronemie moet uitgesloten worden.

Psychologische factoren die een negatieve invloed kunnen hebben op het seksuele verlangen zijn te hoge seksuele verwachtingen en weinig zelfvertrouwen. Hypotestosteronemie kan worden behandeld met testosteronsubstitutie. Bij verminderd seksueel verlangen kan cognitieve gedragstherapie en sekstherapie worden gebruikt.

Volgens de DSM-IV-TR spreekt men van een erectiestoornis wanneer er een voortdurend of terugkerend onvermogen een adequate erectie te krijgen of te behouden tot de voltooiing van de seksuele activiteit. Opwindingsstoornissen uiten zich in erectiele disfunctie. Dat wil zeggen dat de man geen erectie kan krijgen of houden en dat hij of zijn partner daar last van heeft. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een tijdelijk of een blijvend probleem, dit kan verworven zijn of altijd hebben bestaan, gegeneraliseerd of situatief zijn en kan verschillende maten van ernst hebben: mild, matig en compleet. Een intact lichaam en seksuele stimulus en de cognitieve capaciteit om deze stimulus te verwerken zijn nodig om tot een erectie te kunnen komen.

Zowel somatische als sympathische en parasympathische innervatie is betrokken bij de erectie. Dit proces wordt aangestuurd door een positieve of een negatieve feedbacklus. De positieve lus loopt als volgt:

Eisen (impliciet of expliciet) om een erectie te krijgen -> positieve verwachtingen, positief affect, gevoel van beheersing en een accurate waarneming van een erectie -> de aandacht wordt gericht op erotische prikkels -> meer fysiologische opwinding -> efficiëntere focus op erotische prikkels -> goed functionerende erectie -> toenadering.

De negatieve feedbacklus: eisen om een erectie te krijgen -> negatief affect, gebrek aan gevoel van beheersing, onderschatting van de erectie en negatieve verwachtingen -> meer fysiologische opwinding -> aandachtsfocus steeds meer op het falen van de erectie -> disfunctionerende erectie -> vermijding.

Faalangst kan zowel de oorzaak als het gevolg van erectiele dysfunctie zijn. Mannen met erectiele disfunctie focussen te veel op hun lichamelijke sensaties (toeschouwersgedrag). Ongeveer 15% van de mannen boven de 18 heeft wel eens last van erectiele disfunctie. Risicofactoren zijn psychosociale factoren (bijvoorbeeld depressie), somatische factoren (bijvoorbeeld diabetes mellitus), ongezonde leefgewoonten (roken), leeftijd en medicatie. Vaak loopt de man enige tijd rond met de klacht voordat hij hulp gaat zoeken, de reden hiervoor is dat mannen zich vaak schamen. Bij een systematisch afgenomen anamnese is het vaak duidelijk wat de oorzaak is van de disfunctie, hierbij kan ook de partner betrokken worden.

Vasculair onderzoek kan handig zijn om anatomische en functionele afwijkingen in beeld te brengen als vermoed wordt dat de oorzaak van de erectiele disfunctie ligt bij reconstrueerbare vaatstoornissen. Als er neurologische problemen vermoed worden, kan dit onderzocht worden, maar meestal voegt dergelijk onderzoek weinig toe. Door de erectie tijdens de slaap te meten kan er gekeken worden of het erectiemechanisme intact is en of er dus sprake is van een somatische of een psychogene erectiestoornis. Binnen psychofysiologisch diagnostisch onderzoek wordt vaak geprobeerd een erectie op te wekken.

Tegenwoordig wordt er meestal gekozen voor een medicamenteuze behandeling zoals het orale middel sildenafil (Viagra). Wat vaak over het hoofd gezien wordt is dat bij het gebruik hiervan wel eerst een erectie tot stand moet worden gebracht, omdat het middel met name zorgt voor het tot langer in stand houden van de erectie en niet voor het tot stand brengen van de erectie. Bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen moet de clinicus een inschatting maken van het risico van seksuele inspanning en kan er besloten worden dat het risico te groot is om de erectiele disfunctie te behandelen.

Erectiele disfunctie kan ook een bijwerking zijn van bepaalde medicatie. In dit geval val geniet medicamenteuze behandeling niet de voorkeur, maar is het de enige optie. Een erectieprothese implanteren is een soort laatste strohalm. Andere behandelingen zijn voorlichting, counseling, sensate focus behandeling en het veranderen van foutieve cognities. Voor de behandeling en de diagnostiek is samenwerking van verschillende disciplines nodig.

Er zijn verschillende vormen van orgasmestoornissen, bijvoorbeeld te langzaam klaarkomen of juist te snel. Premature ejaculatie is een te snelle zaadlozing, de controle over het moment van ejaculatie ontbreekt. Meestal is premature ejaculatie een primaire stoornis, alleen het wordt niet altijd direct als een probleem ervaren. Ongeveer 10% van de mannen heeft wel eens last van premature ejaculatie. Er lijken twee groepen mannen te zijn met premature ejaculatie: jonge mannen die sterk seksueel gevoelig zijn en oudere mannen die ook erectieproblematiek hebben na een actief seksleven.

Over de biologische verklaringen is nog steeds weinig duidelijk. Meestal wordt gekozen voor sensate focus oefeningen, cognitieve gedragstherapie en farmacologische therapie of een combinatie hiervan. Hierbij kun je bijvoorbeeld denken aan start-stopoefeningen om controle te krijgen over het moment van ejaculatie, hier kan de knijp-techniek aan worden toegevoegd.

Ook is het belangrijk eventuele disfunctionele cognities aan te passen. Farmacologische therapie heeft verschillende vormen. Zo kan de prikkelbaarheid van de penis verminderd worden door verdovende crèmes. De erectie kan in stand gehouden worden na een ejaculatie door middel van een injectie. Ook kan de ejaculatie worden geremd door orale medicatie, zodat de latentietijd toeneemt. Voorbeelden van deze medicatie zijn clomipramine en SSRI’s. Medicatie zoals ICI kan ervoor zorgen dat de penis niet verslapt na ejaculatie.

Geremd klaarkomen kan primair of secundair zijn en wordt niet eens altijd als een probleem gezien omdat de man in staat is lang te vrijen. Uit recent onderzoek blijkt dat ongeveer 3% van de Nederlandse mannen last heeft van geremd klaarkomen. Voor de behandeling wordt meestal gekozen voor sekstherapie. Wanneer een man nog nooit een orgasme heeft gehad, moet daar eerst aan gewerkt worden. Het is vooral belangrijk dat de druk van het “moeten” wordt weggenomen en dat de nadruk komt te liggen op het genieten.

Dyspareunie is volgens de DSM-IV-TR het herhaald of intermitterend optreden van genitale pijn verbonden aan de seksuele activiteit. Pijn bij de seks kan regionaal, lokaal en algemeen zijn.

• Onder regionale pijn valt: pijn in de bekkenbodem, liesbreuk en pijnen die niet direct aan seksualiteit gerelateerd zijn.

• Lokale pijn: ontstekingen, een overgevoelige glans, SOA’s, phimosis (hierbij is de vernauwing van de voorhuid van de penis stug), de Ziekte van Peyronie (kromme penis), te kort frenulum en ook seksueel misbruik kan zorgen voor pijn tijdens de seks.

• Algemene pijn: orgasme hoofdpijn (hevige hoofdpijn die ontstaat voor of tijdens het orgasme en enige minuten aanhoudt).

Tijdens de seks kunnen er ook zenuwpijnen en pijnen in het hart en vaatstelsel en het spier en skeletstelsel ontstaan door belasting tijdens de seksuele activiteit.

Goede psychodiagnostiek bij mannen met seksuele disfuncties is belangrijk omdat er zo psychologische factoren kunnen worden gevonden die het ontstaan van de disfuncties kunnen verklaren. Ook kan er psychopathologie opgespoord worden die eventueel invloed heeft op de disfunctie.

Wat is genderproblematiek? - Chapter 17 (2)

Bij genderproblematiek komt het biologische geslacht niet overeen met de genderidentiteit. Crossgenderidentiteit wil zeggen dat het lichamelijke geslacht niet overeenstemt met de genderidentiteit. Bij genderdysforie voelt het individu zich ongemakkelijk door het verschil tussen geslacht en gender. Transseksualiteit is een vorm van genderdysforie waarbij de persoon een geslachtsaanpassing wil. Transvestitisme is een episodische vorm hiervan. Bij transgenderisme gaat de persoon door het leven als het andere geslacht zonder een volledige geslachtsaanpassing te willen.

De term genderidentiteitsstoornis (DSM IV) bestaat uit alle gradaties van genderdysforie. Criteria voor de diagnose zijn dat er een sterke en aanhoudende crossgenderidentificatie moet zijn, dat de stoornis niet samen mag gaan met een lichamelijke interseksuele aandoening, de persoon moet zich voortdurend ongemakkelijk voelen met zijn sekse of ongemakkelijk in zijn genderrol en de stoornis moet leiden tot beperkingen in het functioneren of tot lijden. Ook de genderidentiteitsstoornis kan primair of secundair zijn. Er is een discussie over de vraag of de genderidentiteitsstoornis als een mentale stoornis moet worden gezien.

Cross-gendergedrag komt in veel culturen voor, de mate waarin het geaccepteerd wordt, varieert nogal. Genderdysforie is geen nieuw verschijnsel. Hoeveel mensen een genderidentiteitsstoornis hebben is niet duidelijk. Over het algemeen komt een genderidentiteitsstoornis vaker voor bij mannen. Tegenwoordig is de sekseratio veel kleiner dan eerst.

Geslachtsdifferentiatie vindt stap voor stap plaats, elke stap heeft een kritische periode waarna de differentiatie vast ligt. In elke stap kan het organisme zich mannelijk of vrouwelijk ontwikkelen (bipotentialiteit). Normaal gesproken wordt elke stap gestuurd door de voorgaande stap. Soms gaat dit mis en komen bijvoorbeeld de sekse van de inwendige genitalia en de sekse van de uitwendige genitalia niet overeen. Deze differentiatie vindt voor een groot gedeelte in de hersenen plaats.

De psychoanalytische visie van genderdifferentiatie gaat er vanuit dat genderdifferentiatie komt door de waarneming van het anatomische geslachtsverschil ten opzichte van de genderidentiteit (genital awareness). Nieuw is dat onderzoeksgegevens uit de neurobiologie geïntegreerd zijn in de psychoanalyse. Zo wordt er gekeken naar processen in de hersenen die hier mogelijk verband mee hebben. Ook de interactie met de ouders heeft invloed op de genderdifferentiatie. De sociaal-cognitieve leertheoretische visie stelt dat de ontwikkeling van de genderidentiteit met name in de eerste levensjaren plaatsvindt (de stadia zijn in tabel 17.2 vermeld). In deze tijd leert een kind mannen en vrouwen te onderscheiden en zichzelf in te delen. Een mijlpaal is het besef van genderconstantie. Op basis van de kennis over gender maakt het kind keuzes over het gedrag en kiest het rolmodellen.

Er zijn geen duidelijke biologische factoren gevonden die invloed hebben op de ontwikkeling van crossgenderidentiteitsfactoren, wel wordt er gedacht dat prenatale hormonen een rol spelen. Er is geen overtuigend bewijs gevonden dat de identificatie met de moeder of de afwezigheid van de vader een rol speelt (bij jongens). Jongens met genderidentiteitsstoornissen vertonen vaker tekenen van een separatiestoornis dan meisjes. Bij meisjes zou het psychologisch afwezig zijn van de moeder een rol spelen. Ook zou de genderidentiteitsstoornis een vorm van dissociatie kunnen zijn na een traumatische gebeurtenis. Kinderen met een genderidentiteitsstoornis lopen achter in het proces van gender learning. Intolerantie van de maatschappij ten opzichte van homoseksualiteit zou de kans op genderdysforie kunnen vergroten.

Waarschijnlijk is de genderidentiteitsstoornis het resultaat van de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren in een kritische fase van de ontwikkeling. Er zijn zowel algemene als specifieke kindgebonden factoren en algemene en specifieke omgevingsfactoren. Deze theorie richt zich alleen op genderidentiteitsstoornissen bij kinderen. Diagnostiek bij kinderen richt zich op het onderzoeken van factoren die bijdragen aan het ontstaan van genderdysforie, vaststellen in hoeverre het kind voldoet aan de criteria van de genderidentiteitsstoornis en of er sprak is van comorbiditeit. Bij de anamnese is informatie nodig van het kind zelf, maar ook van de ouders en de school. Er is vaak een aantal sessies nodig voor het stellen van de diagnose, ook omdat er ingrijpende gevolgen aan vast kunnen zitten als de diagnose verkeerd gesteld wordt.

Volwassenen komen vaak zelf hulp zoeken als ze genderproblematiek ervaren. De hulpverlener moet de graad van genderdysforie inschatten en de hulpvraag omschrijven, ook andere psychologische problemen moeten geïnventariseerd worden. Voor sommige mensen kan psychotherapie voldoende zijn om zich beter te voelen. Met geslachtsaanpassende behandeling moet men voorzichtig zijn omdat deze behandeling grotendeels onomkeerbaar is en daardoor ingrijpend. Het diagnostische proces is lang om de hulpverlener de kans te geven een goed oordeel te vormen en om de persoon die om hulp vraagt de tijd te geven om goed over de beslissing en de consequenties hiervan na te denken. Als besloten wordt tot geslachtsaanpassende behandeling wordt er een multidisciplinair team ingezet.

Het diagnostische proces bestaat uit twee fasen. In de eerste fase wordt een zeer uitvoerige anamnese afgenomen, er wordt een diagnostisch profiel opgesteld aan de hand van de assen van de DSM IV. Zo kan ook een beeld gevormd worden van het functioneren en eventuele comorbiditeit. Het is belangrijk differentiële diagnoses te overwegen omdat deze misschien behandeld kunnen worden met minder ingrijpende methoden. De tweede diagnostische fase bevat de real life test, waarin de persoon een tijdlang verwacht wordt te leven in de rol van het gewenste geslacht. Soms wordt ook meteen met een hormoonbehandeling gestart en in sommige centra is psychotherapie in deze fase verplicht. Deze periode duurt behoorlijk lang (vaak zo’n twee jaar), zo heeft de persoon de tijd om aan de vele veranderingen te wennen en te bepalen of dit echt is wat ze willen.

Hoe kinderen met een genderidentiteitsstoornis behandeld moeten worden is onduidelijk, vaak wordt gekozen voor een pragmatische aanpak. Deze aanpak richt zich niet op het veranderen van de genderidentiteit, maar op de ontwikkeling van het kind. Dat gebied waar de stagnatie plaats vindt wordt aangepast. In Nederland zijn er echter wel mogelijkheden tot geslachtsaanpassing voor kinderen in tegenstelling met vele andere landen. Als de adolescent aan strenge vereisten voldoet kan besloten worden met hormoonbehandeling te proberen de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken te blokkeren. Hierdoor is er meer nadenktijd voordat de ingreep daadwerkelijk onomkeerbaar wordt.

De behandeling van kinderen die geboren zijn met ambigue geslachtsorganen die een genderidentiteitsstoornis ontwikkelen, is zeer complex. De meningen zijn over de aanpak van hiervan verdeeld. De ene groep vindt dat het kind zo snel mogelijk geopereerd moet worden, de andere groep vind juist dat het pas later in het leven van het kind moet gebeuren.

Voor volwassenen die geen full blown genderidentiteitsstoornis hebben is psychotherapie meestal de aangewezen behandeling. In deze therapie wordt in eerste instantie gedoeld om een goede omgangsvorm met de genderidentiteitsstoornis. Ook kan psychotherapie een bruikbare aanvulling zijn op een geslachtsaanpassende behandeling.

Als er geen hormonale of chromosomale afwijkingen gevonden worden, kan er met hormoonbehandeling begonnen worden. Eerst wordt er gekozen voor hormonen die de oorspronkelijke geslachtskenmerken onderdrukken, daarna hormonen die voor het creëren van geslachtskenmerken van het gewenste geslacht zorgen. Ook is er vaak logopedie en epilatietechnieken (tegen baardgroei) nodig. Bij man-naar-vrouwveranderingen worden oestrogenen gebruikt, bij vrouw-naar-manveranderingen worden androgenen gebruikt. De meest voorkomende bijwerking van de hormoonbehandeling is trombose ten gevolge van de inname van oestrogenen.

Als de real life test met succes is doorlopen en de persoon definitief het andere geslacht aan wil nemen, kan overgegaan worden tot geslachtsveranderende operaties. Bij een man-naar-vrouwverandering worden de penis en de testikels weggehaald en wordt er een neovagina gecreëerd, soms wordt er ook nog een borstvergroting uitgevoerd.

Bij een vrouw-naar-manverandering wordt er een neoscrotum en een neofallus gecreëerd en worden de borsten verkleind. Ook worden de eierstokken, de baarmoeder en de schede weggehaald. Later kan ook nog een erectieprothese worden geplaatst. Meestal is geslachtsaanpassing een succesvolle behandeling voor genderdysforie (vooral bij de ernstigere vormen). Vaak is behandeling op jonge leeftijd gunstiger om een beter resultaat te behalen. Toch is het niet zo dat na een operatie alle problemen verdwenen zijn. Het is dan ook belangrijk dat de personen ook na de operatie hulp kunnen krijgen van een psycholoog.

Wat zijn gevolgen van seksueel geweld voor slachtoffers en hoe kan behandeling plaatsvinden? - Chapter 18 (2)

Symptomen

Er zijn zeer uiteenlopende symptomen die kunnen duiden op seksueel misbruik tijdens de kinderleeftijd. Voorbeelden hiervan zijn: angst, seksualiserend gedrag en automutilatie. Er bestaan veel mythes over seksueel geweld, bijvoorbeeld blaming the victim en denken dat de dader een gestoorde vreemde is. Tegenwoordig spreekt men liever van survivor dan van slachtoffers van seksueel geweld. Niet alle kinderen vertonen symptomen, hierdoor kan opsporing moeilijk zijn.

Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van symptomen, zoals:

• Variabelen die samenhangen met de ernst en de aard van het geweld

• Kindvariabelen

• De relatie met de dader en de mate van steun en opvang

Sommige symptomen verdwijnen na verloop van tijd, andere symptomen ontstaan pas later.

Multipele dynamische modellen betrekken alle bovenstaande factoren bij het verklaren van seksueel geweld. Informatieverwerkingsmodellen gaan uit van een tegengewerkte verwerking van het trauma. Ontwikkelingsmodellen stellen dat seksueel misbruik de normale ontwikkeling verstoort, bijvoorbeeld door het verhinderen van een veilige hechtingsband. Leertheoretische modellen zien de reacties van de slachtoffers als geconditioneerde reacties.

Posttraumatische stress en andere emotionele problemen zijn veelvoorkomende gevolgen van seksueel misbruik, die vooral op de lange termijn naar voren komen. De gevolgen hiervan zijn vaak verstrekkend. Zo ontwikkelen misbruikte kinderen vaak een negatief zelfbeeld, een negatief wereldbeeld en een negatief toekomstbeeld. Het voorkomen van geheugenverlies en verdrongen herinneringen aan het trauma wordt tegenwoordig deels betwist in het hervonden herinneringen debat. Zo is het niet duidelijk of de gebeurtenissen daadwerkelijk vergeten kunnen worden.

Dissociatieve stoornissen komen ook voor bij slachtoffers, de mate van dissociatie kan verschillen. Misbruik op jonge leeftijd kan tevens doorwerken in de ontwikkeling van de persoonlijkheid, dit kan bijvoorbeeld leiden tot een borderline persoonlijkheidsstoornis. Zelfs hersenfuncties kunnen beïnvloed worden door seksueel misbruik op jonge leeftijd (de hersenen zijn dan immers nog in ontwikkeling).

Slachtoffers van seksueel geweld ontwikkelen regelmatig een negatief lichaamsbeeld, schamen zich voor hun lichaam of walgen er zelfs van. Bovendien leiden de psychische problemen bij de slachtoffers nogal eens tot gezondheidsproblemen, bijvoorbeeld hoofdpijn. Soms zijn zelfs inwendige organen zoals de baarmoeder beschadigd door het misbruik.

Door het verraad dat kinderen ervaren hebben door de dader van het misbruik, hebben slachtoffers later in het leven soms moeite met het aangaan van intieme relaties. Bovendien kan het kind seks leren zien als een handelswaar om bijvoorbeeld liefde te verkrijgen (bekrachtigend). Slachtoffers van seksueel geweld op kinderleeftijd ervaren vaak een gevoel van machteloosheid, waardoor ze het risico lopen om ook als volwassene verzeild te raken in een gewelddadige en ongezonde relatie. Als seksueel gedrag bekrachtigend is voor de persoon, kan seks ook met pijn en negatieve emoties geassocieerd worden. Seksuele problemen kunnen dan dienen als een vermijdende copingstrategie.

Veel vrouwen die slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld hebben seksuele problemen, vooral bij incestslachtoffers komt dit veel voor. Mannelijke slachtoffers schamen zich vaak erg, hierdoor praten ze vaak liever niet over het misbruik. Ook mannelijke slachtoffers ervaren veel problemen door het misbruik, bijvoorbeeld doordat het misbruik gebagatelliseerd wordt.

Behandeling

Bij de opvang voor misbruikte kinderen is het vooral belangrijk het kind in veiligheid te bieden en lichamelijke klachten te behandelen. Voorzichtig kan men proberen te achterhalen wat er precies gebeurd is. Cognitieve gedragstherapie is een effectieve interventie voor slachtoffers van seksueel geweld. Tenzij de ouder(s) de dader(s) is (zijn), moet(en) deze bij de behandeling betrokken worden, onder andere vanwege de steunende functie die de ouder kan vervullen voor het kind. Voor jongeren met een eenmalig trauma is er in Nederland STEPS. STEPS is een groepsbehandeling op basis van cognitieve gedragstherapie. De effectiviteit van STEPS is nog niet bekent.

Slachtoffers van seksueel geweld (volwassenen die als kind misbruikt zijn bijvoorbeeld) kunnen zowel in de eerste als in de tweede lijn terecht komen voor hulp. Meestal wordt gekozen voor een fasegerichte benadering met de volgende stappen: stabilisatie en symptoomreductie, behandeling van traumatische herinneringen en integratie en rehabilitatie.

Er bestaan verschillende evidence-based behandelprotocollen voor slachtoffers van seksueel geweld. Al deze protocollen hebben met elkaar gemeen dat de cliënt de mogelijkheid krijgt te praten over het misbruik, te reflecteren op het misbruik en er een nieuwe betekenis aan te geven. Deze protocollen leiden allemaal tot vermindering van de klachten. De seksuele problemen moeten tegelijkertijd met eventuele andere problematiek aangepakt worden, hierbij moet bijvoorbeeld aandacht besteed worden aan angstreductie, educatie en cognitieve interventies ten opzichte van seksualiteit.

Posttraumatische stressstoornis komt vaak voor bij mensen die op volwassen leeftijd slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld, net als angst en depressie. Soms zijn er ook blijvende lichamelijke gevolgen, bijvoorbeeld besmetting met HIV. De seksuele problemen die voortkomen uit het geweld kunnen hardnekkig zijn, de problemen kunnen zowel algemeen als specifiek zijn. Bij jongere slachtoffers treden achteraf vaker problemen op dan bij oudere slachtoffers.

De kenmerken van het delict hebben invloed op het eventueel ontstaan van problemen. Hierbij kan gedacht worden aan: cognitieve en emotionele factoren vanuit het slachtoffer, sociale steun, demografische factoren van het slachtoffer en seksueel geweld in de voorgeschiedenis van het slachtoffer. Ook de copingstijl is een voorspeller voor het ontstaan van problemen. Mensen die het misbruik een betekenis in hun leven kunnen geven zijn vaak beter af dan mensen die dat niet kunnen.

Misleidend kan zijn tijdens het misbruik dat vrouwen een genitale respons kunnen vertonen (nat worden) zonder dat zij zich opgewonden voelen. Het lijkt of de vagina zich op deze manier probeert te beschermen tegen beschadiging door penetratie. Dit kan verklaren waarom sommige vrouwen een genitale respons vertonen tijdens een verkrachting.

Crisisinterventie

Acht op de 1000 vrouwen zijn zwanger geraakt door verkrachting, dit vormt een zeer complex probleem. Het slachtoffer komt als hij/zij aangifte doet eerst terecht bij de politie voor opvang, daarna volgt contact met slachtofferhulp, daarna is er meestal hulp nodig van professionals. Medisch onderzoek is vaak noodzakelijk vanwege de kans op SOA’s en zwangerschap en voor het verzamelen van eventueel bewijs. Dit proces is altijd erg vervelend voor het slachtoffer en moet met beleid worden uitgevoerd om verdere traumatisering te voorkomen.

Crisisinterventie duurt zes tot acht weken, daarna wordt er over gegaan op langdurigere therapievormen. Seksuele problemen moeten snel aangepakt worden om te voorkomen dat de problemen chronisch worden. De cognitieve gedragstherapie van Becker en Skinner (speciaal ontwikkeld voor aanhoudende seksuele problemen als gevolg van seksueel geweld) probeert seks weer een positieve betekenis te geven. Deze therapie is effectief gebleken, vooral als deze in groepstherapie wordt gegeven.

Er zijn in Nederland verschillende zorgprogramma’s voor verschillende hulpvragen, dit betekent dat het slachtoffer soms bij verschillende hulpverleners moet zijn voor verschillende problemen die allemaal voortkomen uit het seksueel geweld. Vooral een goede therapeutische relatie is van belang voor het succes van de behandeling. In de toekomst zou het wenselijk zijn speciale crisiscentra in te richten voor de opvang van slachtoffers van seksueel geweld waar alle nodige hulpverlening op één plek samenkomt.

Hoe kan behandeling van seksueel delinquenten plaatsvinden? - Chapter 19 (2)

Seksueel geweld is een ernstig maatschappelijk probleem. Er is veel crossculturele variatie in de prevalentie van seksueel geweld. De meeste daders van seksueel geweld zijn mannen. Seksuele interacties zijn verboden als ze tegen de wil en dus zonder instemming van de ander plaatsvinden, of als de ander niet in staat is om instemming te geven. Strafbaar seksueel gedrag wordt ingedeeld aan de hand van drie kenmerken:

1. Het al dan niet penetreren van het slachtoffer

2. Het al dan niet gebruiken van geweld of dwang

3. De leeftijd van het slachtoffer

Wanneer er fysieke dwang of geweld aan te pas komt, wordt dat verkrachting genoemd, anders is er sprake van ontucht. Lang niet alle slachtoffers doen aangifte van het delict, dat maakt het moeilijk een schatting te maken van het aantal slachtoffers. Hoogopgeleide, jonge vrouwen lopen een groter risico om slachtoffer te worden van seksueel geweld.

Ook bij seksueel misbruik van kinderen zijn de meeste daders mannen, de daders zijn meestal bekenden van het kind. Het meeste misbruik vindt plaats tussen het achtste en het twaalfde levensjaar. Het aantal minderjarige daders stijgt de laatste jaren enorm.

Verklaringen

Er is een aantal theoretische verklaringen ontwikkeld over seksuele delinquentie. Onder de algemene integratieve theorieën vallen het vier factorenmodel en het confluentiemodel. Dit laatste model gaat er vanuit dat er twee paden zijn die kunnen leiden tot seksuele agressie tegenover vrouwen:

• Het criminogene traject loopt van delinquentie (komt voort uit ouderlijk geweld en/ of seksueel misbruik) via opvattingen die geweld ondersteunen en vijandige masculiniteit naar seksuele agressie

• Het promiscuïteitstraject loopt van delinquentie (komt voort uit ouderlijk geweld en/ of seksueel misbruik) via seksuele promiscuïteit naar seksuele agressie

Malamuth en Hoffman geven ook de evolutionaire optiek van verkrachting: verkrachting als reproductiestrategie.

De biopsychosociale leertheorie gaat uit van de interactie tussen biologische factoren, situatieve factoren, culturele factoren en opvoedingsfactoren. De puberteit is in deze theorie de kritieke ontwikkelingsfase. Het is echter de vraag in hoeverre deze theorie in de praktijk opgaat.

Bij monocausale theorieën wordt de nadruk gelegd op een predisponerende determinant, bijvoorbeeld cognitieve vervorming. Hierbij is voor hechtingsproblematiek en de gevolgen hiervan extra aandacht. Impliciete theorieën van een dader kunnen zijn:

‘Het slachtoffer wil het zelf ook graag’, ‘Kinderen hebben dezelfde seksuele verlangens als volwassenen’, ‘Kinderen zijn onderschikt, ik heb er recht op’, ‘Kinderen zijn veiliger dan volwassenen’, ‘Misbruik is niet te voorkomen omdat de wereld onverbiddelijk is en niet te controleren valt’, ‘Wat ik doe is geen misbruik, want het schaadt het kind niet’.

Dergelijke cognities bestaan ook bij daders van seksueel geweld jegens vrouwen. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de dominante rol van cognitieve vervormingen en dus is het moeilijk conclusies te trekken over de geldigheid van de theorie.

Hoewel er een bepaalde mate van interesse voor het delictgedrag aanwezig moet zijn, hoeft dat niet heel veel te zijn. Het kan ook zijn dat de remming van het gedrag tekort schiet, waardoor het gedrag uitgevoerd wordt. De afwijkende interesses kunnen op verschillende manieren ontstaan, door eigen misbruik in de jeugd, deviante conditionering en door biologische afwijkingen.

Terugvalpreventie

Het terugvalpreventie model (Pithers) is een beschrijvend model dat gebruik maakt van een delictscenario. Het model beschrijft ook risicofactoren voor terugval. Het zelfregulatiemodel van Ward en Hudson gaat er van uit dat mensen doelgericht zijn, hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen toenaderingsdoelen en vermijdingsdoelen. Bij problematische zelfregulatie is het doel sociaal onaanvaardbaar, bij onderregulatie faalt de controle over de seksuele motieven. Verkeerde regulatie wil zeggen dat het proberen om afwijkende motieven en emoties onder controle te houden leidt tot verlies van controle.

In typologieën van Ward en Sorbello van daders van seksuele delicten wordt er vanuit gegaan dat antisociale cognities (opportunistisch ingesteld), afwijkende seksuele scripts (vaak zelf seksueel misbruikt), intimiteitsproblemen (voornamelijk incestdaders) en emotionele disregulatie (misbruik gebruiken als copingstrategie) werkzaam zijn in het delictproces. Het delictproces bestaat uit achtergrondkenmerken, doelvorming, toenadering, voorbereiding, delict en postdelict. In de tweede typologie worden drie routes naar seksueel geweld beschreven door Polaschek en anderen. In de eerste route proberen de plegers hun positieve gemoedstoestand te versterken. In de tweede route proberen ze aan hun negatieve gemoedstoestand te ontsnappen en in de derde route gaat het om vergelding.

Het Massachusetts Treatment Center heeft een typologie ontwikkeld vanuit een empirische achtergrond. De classificatie heeft twee assen: fixatie op kinderen en sociale competentie op as 1 en de hoeveelheid contact die de pleger met kinderen onderhoudt op as 2. Het geslacht van het slachtoffer en de controle over ondermijnende omstandigheden worden niet meegenomen in dit model. Uiteindelijk komen ze op drie typen. De drie basisdimensies die de typen onderscheiden zijn: affectdefect, antisocialiteit en seksualisering.

Taxatie van de risico’s op terugval kan zowel op een gestructureerde als op een ongestructureerde manier plaatsvinden, tegenwoordig in het gestructureerde klinische oordeel populair, bijvoorbeeld met behulp van de STATIC-99. Het algemene deel van de diagnostiek voor zedendelinquenten bestaat uit de diagnostiek die voor alle patiëntgroepen gebruikt wordt. Het specifieke deel richt zich op het zedengedeelte. In een forensische setting wordt gebruik gemaakt van (zelf)vragenlijsten (deze zijn niet altijd betrouwbaar), semigestructureerde interviews en psychofysiologische of neuropsychologische tests. Er zijn verschillende soorten tests om seksuele voorkeur van iemand te meten, bijvoorbeeld de Card Sort test, de PPg, en de VRT. Wanneer iemand een seksueel delict gepleegd heeft en een voorkeur heeft voor seksueel delictgedrag is de kans groter dat ze een seksueel delict herhalen dan wanneer iemand die voorkeur niet heeft.

Behandeling

In de behandeling wordt gestreefd naar controle over het afwijkende seksuele gedrag en het voorkomen van terugval. ‘Genezing’ in veel gevallen een te hoog doel. De ambulante behandeling is meestal het gevolg van een juridische maatregel, de behandelaar is als het ware een social agent die de patiënt wijst op de strafbaarheid van het gedrag. Vaak is er gebrek aan motivatie bij de patiënt, vooral in het begin van de behandeling. Er moet in het begin vooral gewerkt worden aan directe veiligheidsrisico’s.

De intramurale behandeling vindt plaats in forensische instituten, de behandeling is in eerste instantie vaak niet eens gericht op het seksuele karakter van het delict en de daarmee samenhangende factoren. Hoe ernstiger de persoonlijkheidsproblematiek is, hoe belangrijker de kwaliteit van de therapeutische relatie is. De hulpverlener moet de patiënt als het ware deels heropvoeden. Het is zeer onwerkzaam als de hulpverlener de patiënt ziet als een monster dat moet boeten voor zijn daden. Maar ook een te meegaande houding ten opzichte van de patiënt werkt averechts.

Tijdens de behandeling moet de patiënt voortdurend gemotiveerd worden om te willen veranderen, hiervoor moeten cognities worden aangepast. Behandeling is meestal educatief en wordt in groepsverband gegeven. Het individuele gedeelte bestaat onder andere uit het opstellen van een delictketen en daarbij passende behandelmodules. Deze methode is redelijk effectief gebleken.

De kans op terugval verschilt voor de verschillende types verkrachters. Pedoseksuelen met een voorkeur voor jongens vallen het vaakst terug. Comorbiditeit met andere psychische stoornissen verhoogt de kans op recidive, dat geldt ook voor het voortijdig afbreken van de behandeling. Steeds vaker wordt medicatie gebruikt als aanvulling om de therapie, er kan gekozen worden voor hormoonbehandeling en voor psychofarmaca, afhankelijk van de problematiek van de patiënt. Er valt nog veel te verbeteren aan de behandeling van zedendelinquenten, bijvoorbeeld door de behandeling toe te spitsen op de risicofactoren.

Wat zijn parafilieën en aanverwante stoornissen? - Chapter 20 (2)

Het psychopathologische paradigma ziet afwijkende seksualiteit als een stoornis. Een voorbeeld hiervan is de classificatie van seksuele objectstoornissen (parafilieën) in de DSM. Het interpersoonlijke paradigma ziet afwijkende seksualiteit als een overschrijding van sociale norm in die samenleving. Dit paradigma maakt wat de norm is voor afwijkend en normaal seksueel gedrag dus cultuurgebonden. Deze paradigma’s bestaan al een tijd, dan is de één een periode populairder, dan de andere. Tegenwoordig is het psychopathologische paradigma meer in trek, omdat deze beter aansluit bij de toenemende medicalisering in de seksuologie. De paradigma’s zijn sinds de beginjaren ook dichter naar elkaar toe gegroeid.

Het onderscheid tussen agressieve seksuele deviatie en parafilie is onduidelijk. De DSM-IV-TR definieert parafilieën als terugkerende hevig seksueel opwindende fantasieën, seksuele gedragingen of impulsen die minimaal zes maanden aanhouden en betrekking hebben op: niet-menselijke objecten, kinderen of andere niet-instemmende personen en het lijden of vernederen van zichzelf of van de partner. De fantasieën, impulsen of gedragingen moeten het functioneren belemmeren en moet het gedrag storend zijn in het normale leven van de persoon.

De grootste kritiek op de DSM is dat de DSM parafilieën classificeert als psychopathologische stoornissen. Er is geen bewijs dat een parafilie een psychische stoornis is. Er gaan stemmen op om parafilie als deviante seksuele oriëntatie te definiëren: sexual preference hypothesis/sexual oriëntation conceptualisation. Niet iedereen met afwijkende seksuele neigingen handelt er ook naar. De ICD 10 spreekt van stoornissen van seksuele voorkeur. Er is weinig bekend over de prevalentie en incidentie van parafilieën, bovendien is seksuele deviatie cultuurgebonden. Er wordt gedacht dat parafilie in de adolescentie ontstaat of naar voren komt.

Parafilie

Parafilieën komen vaker voor bij mannen. Dit zou kunnen worden verklaard doordat mannen visueel gevoeliger zijn, mannen een grotere biologische plasticiteit hebben, mannen zich moeten de-identificeren met hun moeder of omdat de mannelijke seksualiteit sociaal meer geaccepteerd is. Kaplan stelt dat dezelfde perversies bestaan bij mannen als bij vrouwen, maar dat ze het anders uiten onder de invloed van de sociale stereotypen. Het komt voor dat één persoon meerdere parafilieën heeft, dit kan volgens Money het gevolg zijn van één onderliggende stoornis.

Binnen de pathologische theorieën zijn er verschillende visies. De leertheoretische en sociaal cognitieve benadering ziet parafilie als een product van herhaaldelijke koppeling van een orgasme aan een bepaalde stimulus. Zoals Kinsey ziet parafilie als een toevallige conditionering. Tegenwoordig gaat men uit van deze conditionering en het ontbreken van sociale afstraffing hiervan waardoor de parafilie een onderdeel wordt van de identiteit. Ook wordt in deze benadering gewezen op kwetsbaarheidsfactoren. De theorie van de hofmakingsstoornissen (courtship disorders) gaat uit van een stoornis in de normale volgorde van seksuele interactie. Psychoanalytische visies gaan uit van heteroseksuele coïtus als seksueel doel. Hiervoor is het doorlopen van de psychoseksuele ontwikkelingsstadia nodig. Fixatie in een bepaald stadium leidt dan tot parafilie.

De deviante lovemap theorie (Money) stelt dat mensen door ervaringen als kind lovemaps vormen. Deze map bestaat uit ideeën over seksuele partners en seksuele activiteiten. De kritieke periode voor de ontwikkeling van deze lovemaps ligt voornamelijk tussen de 8 en de 10 jaar. Als de normale seksuele ontwikkeling verstoord wordt kan dit leiden tot pathologische lovemaps, dus ook tot parafilie.

Biopathologische visies zien parafilieën als een defect in de hormonen, genen of hersenen. Zo zouden pedofielen een verstoorde serotoninehuishouding hebben en zouden prenatale en postnatale neurohormonale factoren invloed kunnen hebben op het ontstaan van pedofilie. Een andere biopathologische benadering van parafilie is dat het een ontregeling in de evolutie is. Volgens het evolutionaire standpunt van Wilson is parafilie een aanpassing van mannen die hun seksualiteit in stand proberen te houden doordat ze er niet aan te pas komen bij vrouwen.

Normaliteitstheorieën zien parafilie als normale variatie. Psychologische visies zien seksueel verlangen als iets dat in interactie met de omgeving tot stand komt, deze omgeving geeft de norm aan. Baumeister is van mening dat parafilie een copingsmechanisme is om aan de geïndividualiseerde persoonlijke identiteit te ontsnappen. Er is nog veel onderzoek nodig naar alle bovenstaande theorieën.

Behandeling

In de hulpverlening bij parafilieën is het mogelijk om te leren aan de patiënt hoe hij kan omgaan met de parafilie en deze te accepteren. Ook kan geprobeerd worden de parafilie te bestrijden. De keuze tussen deze mogelijkheden hangt af van de parafilie en de wens van de patiënt. Soms komt de patiënt bij de hulpverlening terecht vanwege klachten van de partner. In de klinische praktijk wordt een probleemanalyse gemaakt met een biologische, een sociale, een fenomenologische en een psychopathologisch dimensie. Soms worden ook nog een strafrechtelijke en een gevaarlijkheidsdimensie toegevoegd.

Er bestaan verschillende parafilieën. Hieronder volgen de verschillende parafilieën en de definities zoals die in de DSM IV staan:

• Seksueel masochisme: vernederd, geslagen, vastgebonden of anderszins gepijnigd worden.

• Fetisjisme: seksueel erotische focus ligt op niet levende objecten

• Voyeurisme: het zonder toestemming kijken naar andere(n) bij seksuele activiteiten, uitkleden of naakt zijn.

• Exhibitionisme: tonen van de geslachtsorganen aan een niets vermoedende vreemdeling.

• Seksueel sadisme: toebrengen van psychisch of lichamelijk lijden bij een slachtoffer.

• Transvestisch fetisjisme: dragen van kleding van de andere sekse.

• Frotteurisme: zonder instemming aanraken en wrijven tegen een andere persoon.

• Pedofilie: prepubertair kind of jonger dan dertien jaar als seksueel erotische focus.

• Niet anderszins gespecificeerde parafilieën: parafilieën die buiten de vorige vallen, voorbeelden hiervan zijn:

• Necrofilie (lijken)

• Klismafilie (rectaal inbrengen van vloeistof)

• Coporfilie (ontlasting)

• Telefoonscatologie (obsceniteiten over de telefoon)

• Urofilie (urine)

• Partialisme (lichaamsdeel)

• Oöfilie (dieren)

Bij parafilieën bestaat er een hoge comorbiditeit met andere stoornissen, bijvoorbeeld angststoornissen en middelenmisbruik. Parafilie kan ook voorkomen bij neurologische aandoeningen. Voor de diagnostiek worden het klinisch interview, het seksuologisch interview, psychologische tests en penisplethysmografische metingen het meest gebruikt.

Cognitief gedragstherapeutische behandelingen zijn gebaseerd op leertheoretische en sociaal cognitieve visies. Deze behandelingen bestaan uit de volgende onderdelen: ongepaste opwinding afleren en gepaste opwinding aanleren, sociale vaardigheden trainen, parafiele cognitieve processen aanpassen, relationele vaardigheden trainen, het leren oplossen en omgaan met uitdagingen van levenslooptaken en terugvalpreventie. De nadruk komt tegenwoordig meer op het niet-seksuele aspect van de parafilie te liggen. De meest effectieve houding van de hulpverlener lijkt te zijn een begrijpende houding met duidelijke grenzen.

Er zijn verschillende psychoanalytische behandelingen, al deze behandelingen doorlopen vier stappen om succesvol te zijn. Eerst moet er een goede indicatiestelling plaatsvinden, dan moet er een veilig therapeutisch klimaat gecreëerd worden, vervolgens vind er een analyse naar de narcistische pathologie plaat en tot slot een analyse van de parafilie zelf.

Er zijn drie biomedische behandelingen voor parafilie: castratie, neurochirurgie en farmacologische interventies. Wegens ethische problemen wordt de voorkeur aan de laatste gegeven. Bij hormonale interventies wordt het testosteronniveau onder het kritische punt gebracht waardoor de persoon minder goed seksueel gaat functioneren. Er kunnen ook psychofarmaca gebruikt worden, deze hebben als voordeel dat ze sneller werken dan een hormonale interventie.

Er bestaat ook de mogelijkheid dat er geen aantrekking is tot afwijkende objecten, maar dat de seksuele zelfregulatie wel ontregeld is. De personen die hier last van hebben, hebben geen controle meer over hun seksuele gedrag. Deze stoornis valt niet onder parafilie, maar wordt seksverslaving genoemd. Er zijn verschillende behandelingen voor een seksverslaving mogelijk, onder andere cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en een psychofarmacologische behandeling. De effectiviteit van deze behandelprogramma’s is nog niet onderzocht.

Psychoanalytische behandelingen proberen in de volgende stappen de patiënt te genezen: goede indicatiestelling, het creëren van een veilig therapeutisch klimaat, analyse van narcistische pathologie en analyse van de parafilie. Tegenwoordig wordt geen gebruik meer gemaakt van castratie en neurochirurgie. Farmacologische interventies worden wel nog gebruik, bij voorkeur als aanvulling op psychotherapeutische interventies.

Bij intense parafilie en een grote kans dat daar naar gehandeld gaat worden kan gekozen worden voor hormoonbehandeling. Bij comorbiditeit met psychische stoornissen kan gebruik worden gemaakt van psychofarmaca. Hoe groter het gevaar van de parafilie, hoe eerder er gekozen zal worden voor farmacologische interventies.

Eerder werden psychofarmaca weinig gebruikt, waarschijnlijk vanwege de bijwerkingen. Tegenwoordig worden psychofarmaca weer vaker gebruikt omdat ze wel effectief zijn en snel werken. Bovendien hebben moderne psychofarmaca minder bijwerkingen. Cognitief gedragstherapeutische en hormonale behandelingen verkleinen de kans op terugval.

Behalve parafilieën en seksverslaving bestaan er ook nog andere vormen van afwijkend seksueel gedrag. Zoals seksueel obsessief compulsief gedrag en andere stoornissen in de seksuele impulscontrole. Kafka noemt deze aan parafilie gerelateerde stoornissen. Het blijft discutabel wanneer de hoeveelheid seks “te veel” is. Omdat er geen standaarden bestaan over een normale intensiteit, frequentie en controle van seksualiteit. Carnes gaat er van uit dat aan parafilie gerelateerde stoornissen cyclisch zijn en een progressief verloop kennen. Dit is echter nog niet bewezen.

Wat zijn de invloeden van ziekte en handicap op seksualiteit? - Chapter 21 (2)

Ziekte of een handicap beïnvloedt de seksualiteit, dit is niet noodzakelijk negatief. Seks kan immers ook dienen ter ontspanning tegen de pijn. Tevens kan seks heel belangrijk zijn om zich bemind en aantrekkelijk te blijven voelen. Helaas is er veel stilzwijgen rondom ziekte en seksualiteit. Voor de diagnostiek van seksuele problemen bij ziekte en de behandeling hiervan is het belangrijk dat de hulpverlener seksuele problemen en mogelijke oplossingen signaleert en bespreekbaar maakt. Vooral interventies die de geslachtsorganen aantasten beïnvloeden het seksuele functioneren negatief, maar ook andere interventies kunnen dit effect hebben. De meeste problemen zijn van tijdelijke aard. Satisfactie op seksueel gebied komt bij ziekte vaak voort uit de ervaren intimiteit.

Voor seksualiteit zijn fysiologische factoren, situatie of ziektegebonden psychologische factoren, aan de partnerrelatiegebonden factoren, persoonlijk afhankelijke psychologische factoren en sociale factoren belangrijk. Elk van deze factoren kan verstoord worden, soms op verschillende momenten. Fysiologische schade kan leiden tot een onvermogen tot opwinding, orgasme of geslachtsgemeenschap. De seksuele anamnese bij ziekte en handicap hecht nog meer dan normaal waarde aan een veilige atmosfeer. Ook zal er dieper in moeten worden gegaan op de fysiologische details.

Hulpverlening

Er zijn verschillende vormen hulpverlening voor seksuele problemen bij ziekte of handicap die elkaar kunnen aanvullen. Zelfhulp en lotgenotencontact bevatten een belangrijk informatief aspect. Hierdoor weet de persoon wat wel en wat niet mogelijk is op het gebied van de seksualiteit en welke seksuele hulpmiddelen eventueel gebruikt kunnen worden. Het kan heel handig zijn om schriftelijke informatie aan te bieden zodat de persoon het nog eens na kan lezen. Het is belangrijk de houding van de persoon tegenover seksualiteit mee te nemen. Het bespreken van de betekenis van seksualiteit is het effectiefst als dit gebeurt met lotgenoten, partner of vrienden. Ook het versterken van sociale vaardigheden maakt deel uit van zelfhulp, hierbij is hulp van lotgenoten vaak essentieel.

Soms is zelfhulp niet voldoende en is professionele hulp nodig. Deze psychologische seksuologische hulp is meestal gedragstherapeutisch en directief, wanneer mogelijk wordt ook de partner erbij betrokken. Medische hulp kent vier niveaus van aanpak. Niveau 1 is de echte oorzaak van de disfunctie, niveau 2 handelt met remmende factoren, niveau 3 is het tekort aan stimulerende factoren. Bij niveau 4 is er geen restfunctie meer. Medische hulp richt zich vooral op de niveaus 1 en 4. Bij mannen gaat het bijvoorbeeld om methoden om weer tot een erectie te komen. Bij vrouwen is het probleem vaak verminderde lubricatie wat tot dyspareunie kan leiden, glijmiddel kan een uitkomst bieden. De keuze van de therapie is gebaseerd op het voornaamste probleem en de oorzaken hiervan.

De veranderingen per ziektebeeld verschillen. CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen, dus kortademigheid en hoesten) bestaat uit verschillende aandoeningen met verschillende symptomen. Kortademigheid komt bij bijna alle aandoeningen voor, dit kan hinderlijk zijn bij de seks, het kan ook de zin in seks verminderen. De aard van de aandoening is de cruciale factor bij mannen met CARA, bij vrouwen niet. Omdat opwinding een aanval kan uitlokken, vinden patiënten seks soms beangstigend. Ook zijn er allerlei factoren die de problemen in stand houden zoals schaamte, minder zelfvertrouwen en eventuele bijwerkingen van gebruikte geneesmiddelen. Vormen van seks die minder inspannend zijn en seks op momenten dat iemand zich heel fit voelt kunnen een oplossing vormen.

Bij nierziekte zijn vaak veel zeer vervelende symptomen aanwezig. Alleen al de slechtere lichamelijke conditie brengt de nodige seksuele problemen met zich mee. Niertransplantaties of dialyse vermindert het voorkomen van seksuele problemen. Veel klachten zijn veroorzaakt door uremie, vermoeidheid is vaak het grootste probleem. Bij erectieproblematiek kan gekozen worden voor het toedienen van Viagra, bij verminderde libido kan toedienen van testosteron een uitkomst bieden. Bij vrouwen is verminderde lubricatie vaak het probleem, hierbij is het gebruik van een glijmiddel vaak de oplossing.

Hart en vaatziekten zijn een veel voorkomend probleem in Nederland. De lichamelijke inspanning die gepaard gaat met seksuele activiteit verhoogt het risico dat op bijvoorbeeld een hartaanval. Dit risico kan leiden tot angst voor seksuele activiteit, terwijl dit eigenlijk niet nodig is. Toch neemt de frequentie van seksuele activiteit en vaak ook het verlangen af na een hartaanval of iets vergelijkbaars. Bij mannen zijn soms operaties noodzakelijk om weer tot een erectie te kunnen komen.

Voorlichting is heel belangrijk, maar artsen vinden dit vaak moeilijk. Het aannemen van een gezonde levensstijl en het zorgen voor een goede conditie nemen veel van de risico’s weg. Medicatie die voorgeschreven wordt om bijvoorbeeld de bloeddruk te verlagen kunnen erectieproblemen veroorzaken.

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA’s) kunnen seksuele activiteit pijnlijk maken of onaantrekkelijk voor een partner. Toch zijn het vooral de emotionele gevolgen die de seksuele activiteit remmen, zo kan de persoon bang zijn om zijn partner te besmetten. SOA’s hebben altijd een bepaalde impact op een relatie, deze impact kan ook leiden tot seksuele disfuncties. Bovendien kunnen verschillende SOA’s ook blijvende lichamelijke schade zoals onvruchtbaarheid opleveren. Een groot probleem bij SOA’s is dat een persoon besmet kan zijn zonder zelf symptomen te vertonen, deze persoon kan op die manier andere onbewust ook besmetten, met alle gevolgen van dien.

Huidcontact heeft een belangrijke emotionele waarde, een huidziekte kan dit verstoren, hier zal van kind af aan aandacht aan moeten worden besteed. Een huidziekte kan ervoor zorgen dat een persoon zich onaantrekkelijk voelt en is hierdoor misschien angstig om seksuele relaties aan te gaan. Het is voornamelijk heel belangrijk dat de partner geen afkeer heeft voor de zieke huid en dat deze niet bang is de huid aan te raken. Communicatie is ook bij huidziekten van groot belang. De waarde van huidcontact wordt dikwijls onderschat.

Diabetes mellitus heeft twee vormen. Bij type I wordt er geen insuline aangemaakt en zijn injecties dus noodzakelijk, deze vorm ontstaat vaak al op jonge leeftijd. Type II is meestal het gevolg van een ongezonde levensstijl, en ontstaat meestal pas op oudere leeftijd. Diabetes komt steeds vaker voor. Vaak is er bij diabetes sprake van neuropathie wat kan leiden tot erectieproblemen. Over het algemeen worden er meer problemen gevonden bij type I diabetes, zowel bij mannen als vrouwen. Wel met het verschil dat de problemen van de mannen meestal van lichamelijke aard zijn en die van vrouwen van emotionele aard. Seksuele problemen komen bij ongeveer één op de drie diabetes patiënten voor. Het mag duidelijk zijn dat het nodig is dat seksualiteit een thema zou moeten zijn in de hulpverlening voor diabetes.

Gynaecologische operaties kunnen het seksueel functioneren van de vrouw op verschillende manieren beïnvloeden. Zo kan sterilisatie een positief effect hebben omdat het risico van een ongewenste zwangerschap weg is. Hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) kan er toe leiden dat vrouwen zich geen vrouw meer voelen, wat natuurlijk negatief doorwerkt op hun seksualiteit. Toch verbetert een hysterectomie het seksueel functioneren over het algemeen, het zijn vooral vrouwen die al voor de ingreep problemen hadden die dit ook hebben na de ingreep.

Het corrigeren van verzakking van de voor of de achterwand van de vagina kan leiden tot dyspareunie. Het verwijderen van de eierstokken zorgt ervoor dat een vrouw vervroegd in de overgang raakt, de libido en de seksuele gevoeligheid van de vrouw kunnen hierdoor afnemen. Het is mogelijk hiervoor androgene substitutie te gebruiken.

Chronische pijn heeft ook veel geestelijke consequenties en deze zijn meestal negatief. Bovendien werken ook de lichamelijke klachten op zich belemmerend. Bij chronische pijn is er regelmatig sprake van een voorgeschiedenis van mishandeling en/ of misbruik, hier zal de hulpverlener zich bewust van moeten zijn omdat de behandeling van de seksuele problemen niet effectief kan zijn zolang hier geen aandacht aan besteed wordt. Al deze factoren beïnvloeden de seksualiteit op een negatieve manier. De behandeling bestaat vooral uit het bevorderen van de communicatie tussen de partners.

Multipele Sclerose (MS) tast het centrale zenuwstelsel aan, deze ziekte wordt vaker bij vrouwen gevonden. Het is niet bekend wat de ziekte veroorzaakt en er is geen genezing. Het ziekteverloop is grillig en onvoorspelbaar, de seksuele problemen komen meestal pas na verloop van tijd naar voren. Bij vrouwen gaat het vooral om stoornissen in het gevoel: een bepaalde plaats is ongevoelig, of juist overgevoelig. Tevens kan het gaan om een afname in van seksueel verlangen. Dit laatste komt vaak door een MS haard in de hersenen.

Bij mannen zijn de meest voorkomende problemen erectieproblemen, dit wordt vaak door psychische problemen veroorzaakt. Ook de psychische problemen die de ziekte met zich meebrengt kunnen hun neerslag hebben op de seksualiteit. Deze patiënten hebben een genuanceerde begeleiding nodig op het gebied van seksualiteit.

Bij een dwarslaesie is het gevoel onder de laesie verdwenen. Een dwarslaesie kan het gevolg zijn van een trauma, een ziekte of een tumor in het ruggenmerg. Bij tetraplegie is ook de functie van de hand en de arm verstoord. Hoe hoger de laesie, hoe meer uitval van functies. Bij een incomplete laesie is nog een deel van de zenuwbanen intact. Rond T11-L2 ligt het gedeelte dat bij de vrouw zorgt voor lubricatie en het uteriene deel van het klaarkomen, bij mannen draagt dit gedeelte bij aan de erectie een het eerste deel van de ejaculatie. Bij het segment S2-S4 ligt de functie van het clitorisorgasme bij de vrouw en het tweede deel van de ejaculatie van de man.

Het is dus afhankelijk van de plaats van de laesie en of de laesie al dan niet compleet is tot wat voor seksuele activiteit de patiënt nog in staat is. Dwarslaesie patiënten moeten langdurig revalideren, ook op seksueel gebied. Vaak is een erectie nog wel enigszins mogelijk, ejaculatie wordt moeilijker. Hiervoor is er een vibrator ontwikkeld voor mannen zodat zij een ejaculatie kunnen krijgen. Dit wordt met name ingezet als er een kinderwens is.

Voor vrouwen zijn de problemen vaak minder groot. Verminderde lubricatie kan verholpen worden door glijmiddel te gebruiken. Daarnaast ervaren vrouwen met een dwarslaesie vaker een orgasme dan mannen met een dwarslaesie. Een relatie met een partner kan bevredigend blijven zolang de patiënt en zijn partner maar bereid zijn zich aan te passen aan de nieuwe situatie en nieuwe dingen uit willen proberen.

De ziekte van Parkinson beïnvloedt de motoriek door het afsterven van zenuwcellen in de hersenen, voornamelijk van zenuwcellen die dopamine produceren. Er is (nog) geen genezing mogelijk, wel bestaan er medicijnen om de symptomen te verminderen en te remmen. Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben vaak een verminderd libido. Mannen hebben problemen met de erectie, vrouwen met het orgasme. De slechtere motoriek bemoeilijkt de seks nog meer en daar komt de invloed van de depressie die veel patiënten ervaren nog bij. Een veel voorkomend probleem hierbij is de slechte communicatie tussen de partners. Het verbeteren van de communicatie kan al veel problemen oplossen. Ook dopaminerge stoffen kunnen een positieve bijdrage leveren.

Omdat de hersenen een belangrijke rol spelen bij seks kan hersenletsel leiden tot seksuele problemen. Onder een cerebrovasculair accident vallen zowel een hersenbloeding als een herseninfarct. De grootte en de locatie van het letsel bepaalt de uitval van functies. Cognitieve veranderingen, lichamelijke gevolgen en psychologische veranderingen kunnen het seksuele functioneren beïnvloeden. Zowel directe als indirecte factoren hebben invloed, zo kan een cerebrovasculair accident het seksuele zelfrespect behoorlijk aantasten zonder dat er fysiologische problemen zijn. De kans op een volgend accident tijdens de seks is verwaarloosbaar, al zijn patiënten hier soms wel bang voor. Traumatisch hersenletsel bij jonge kinderen verhoogt de kans dat ze misbruikt worden. Ook bij mensen die al seksuele ervaring hebben, verandert het traumatische hersenletsel de seksualiteit en kunnen er seksuele problemen optreden.

Tegenwoordig is kanker niet altijd dodelijk, de behandelmethodes hebben echter ook gevolgen voor de kwaliteit van het leven van de patiënten, waaronder de seksualiteit. Omdat de nadruk ligt op het overleven, wordt er vaak weinig aandacht besteedt aan de consequenties die de ziekte kan hebben op de seksualiteit. Bij vrouwen is borstkanker de meest voorkomende vorm, soms is het zelfs nodig de borst te amputeren. Ook kunnen bestraling en chemotherapie nodig zijn. Als een vrouw een of beide borsten kwijtraakt, kan zij zich verminkt en onaantrekkelijk voelen. Behandeling kan leiden tot verminderd verlangen en een vervroegde overgang. De vermoeidheid en de verstoorde hormoonhuishouding zijn het grootste probleem voor de seksualiteit.

Kanker in de baarmoederhals of de baarmoeder leidt tot onvruchtbaarheid. Bij een operatie wordt de baarmoeder weggehaald en vaak ook de eierstokken, en het bovenste gedeelte van de vagina. Ook hier worden vaak bestraling en chemotherapie aan toegevoegd. Verwijdering van de baarmoeder en dergelijk kan er voor zorgen dat een vrouw zich geen vrouw meer voelt, ook kan er een tekort aan geslachtshormonen ontstaan. Ook het orgasme kan veranderen. Opwinding is niet altijd optimaal, maar toch zijn de vrouwen meestal tevreden over de intimiteit. Kanker in de vulva en de vagina is vrij zeldzaam en komt meestal voor bij oudere vrouwen. Na verwijdering van een deel van de vulva en de vagina kan geslachtsgemeenschap pijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. Bij kanker aan de eierstokken kan verwijdering van de eierstokken nodig zijn, wat leidt tot gedaalde hormoonspiegels.

Prostaatkanker is bij mannen een van de meest voorkomende vormen van kanker. Meestal bestaat de behandeling uit het verwijderen van de prostaat en radiotherapie. Na de operatie is er vaak sprake van erectiele disfunctie en retrograde ejaculatie. Behandeling vermindert vaak het libido. Bij testiskanker moet de zaadbal verwijderd worden en is bestraling vaak nodig. Dit kan negatieve effecten hebben voor de vruchtbaarheid. Het lichaamsbeeld kan negatief beïnvloedt worden door de verwijdering van de zaadbal, een testisprothese kan een oplossing vormen hiervoor. Een tumor aan de penis komt vooral voor bij oudere mannen, soms is het nodig de penis en het scrotum in zijn geheel te verwijderen.

Blaaskanker leidt tot pijn bij het plassen, dit vermindert de zin in seks. Soms is een operatie nodig, soms is bestraling voldoende. Het nodig hebben van een stoma kan ook een nadelige invloed hebben op de seksualiteit. Bij darmkanker is vaak een darmstoma nodig, dit levert vaak emotionele en psychische problemen op. Seksueel disfunctioneren komt vaak voor na een operatie, vaak door beschadiging van zenuwen. Lymfeklierkanker wordt vaak behandeld met chemotherapie soms in combinatie met bestraling. Dit kan leiden tot erectieproblemen bij mannen en tot verminderde lubricatie bij vrouwen en tot onvruchtbaarheid (bij mannen kan dit tijdelijk zijn, bij vrouwen is het permanent). Het onderzoek naar seksualiteit bij ziekte, handicap of een medische ingreep kan vertekend zijn, hierdoor kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken.

Wat zijn de invloeden van psychiatrische aandoeningen op seksualiteit? - Chapter 22 (2)

Psychiatrische aandoeningen en psychofarmaca kunnen invloed hebben op de seksualiteit. Voor de classificatie van psychiatrische aandoeningen wordt meestal de DSM gebruikt. Depressie valt onder de stemmingsstoornissen en is de meest gestelde diagnose bij volwassenen. Waarbij vrouwen een groter risico op depressie hebben dan mannen. Bij een depressie is mogelijk de neurotransmitterhuishouding verstoord, met name van dopamine en serotonine.

Bij een depressie is er vaak sprake van een verminderd seksueel verlangen, een kleine groep heeft daar echter een toegenomen verlangen naar. Ook opwindingsproblemen komen vaak voor bij depressieve mensen. Omdat mensen die depressief zijn soms nergens plezier aan beleven, komen er ook problemen met het orgasme voor. De depressie op zich kan dus al voor seksuele problemen zorgen. Daarnaast kunnen ook de neurofysiologische verstoringen die gepaard gaan met depressie leiden tot seksuele disfuncties.

De seksuele problemen kunnen ook secundair het gevolg zijn van het ziektebeeld dat de depressie veroorzaakt heeft, of als gevolg van een seksuele disfunctie. Ook kan seks en vooral masturbatie een rol vervullen als stemmingsregulator.

De bipolaire stoornis is wat de meeste mensen kennen als manische depressiviteit, ook dit valt onder de stemmingsstoornissen. Androgene hormonen lijken van invloed te zijn op de stemming en spelen hierbij mogelijk een rol. In een manische periode kan een patiënt psychotisch zijn. In een manische periode is er vaak een toegenomen behoefte aan seks. Dit kan met de eigen partner of met iemand anders. Dit kan risicogedrag veroorzaken met het oog op SOA besmetting en zwangerschap. In de depressieve periode geld hetzelfde als bij een unipolaire stoornis (zie hierboven).

Eetstoornissen worden vooral gevonden bij jonge vrouwen. Bij anorexia nervosa is de seksuele verstoring meestal ernstiger dat bij boulimia nervosa. Boulimia en anorexia bij mannen zijn de patiënten vaak homoseksueel of biseksueel.

Bij schizofrenie wisselen perioden van psychotisch gedrag en perioden met restsymptomen elkaar af. Deze stoornis is chronisch en komt vaker en heftiger voor bij mannen. Meestal openbaart de stoornis zich tijdens de adolescentie. Bij schizofrenie komen veel seksuele problemen voor, de medicatie die gebruikt wordt bij schizofrenie vergroot die kans hierop. Mensen met schizofrenie hebben dezelfde seksuele belangstelling en behoefte als mensen zonder schizofrenie. De seksuele problemen dienen dus zoveel mogelijk behandeld te worden waarbij voorlichting van risico’s van seks heel belangrijk zijn.

Bij dementie verdwijnt bij mannen vaak het vermogen tot het krijgen van een erectie. De meerderheid van de patiënten wordt ook minder seksueel actief, een klein deel wordt juist actiever. Mannen worden nog wel eens agressiever als gevolg van een dementie. Dementie heeft vaak een grote invloed op de relatie. Er wordt helaas in de hulpverlening weinig aandacht besteed aan seksualiteit bij dementie, dit kan vooral voor de niet demente partner erg moeilijk zijn.

Er zijn verschillende soorten angststoornissen met betrekking tot seksuologie, deze ontstaan vaak al op jonge leeftijd. De meeste vormen van angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen. Faalangst is een bekend probleem in de seksuologie. Bij mensen die leiden aan paniekaanvallen komt seksuele aversie en seksuele problematiek voor. Bij sociale fobie komen seksuele problemen voor bij ongeveer een derde van de patiënten. Bij obsessief compulsieve stoornissen en posttraumatische stresstoornissen komen ook vaak seksuele problemen voor, dit kan ook veroorzaakt worden door de gebruikte medicatie.

Autisme is een pervasieve ontwikkelingsstoornis en is vaak in de kinderjaren al aanwezig. Door de slechte sociale vaardigheden en de verstandelijke handicap die ook vaak wordt aangetroffen bij autistische mensen is seksuele voorlichting heel belangrijk. De meeste mensen met autisme masturberen wel, maar slechts een derde heeft ervaring met seks met een partner.

De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) betreft vaak mensen die heel erg gericht zijn op seks en voor wie seksualiteit een belangrijk onderdeel vormt van hun zelfbeeld. Deze stoornis komt voornamelijk voor bij vrouwen en vaak is er sprake van een voorgeschiedenis van mishandeling of misbruik. Vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn vaak assertief op seksueel gebied en gaan impulsief seksuele relaties aan en nemen regelmatig deel aan risicovolle seksuele activiteiten. BPS kan samen met de volgende verschijnselen voorkomen: impulsiviteit, het seksualiseren van contacten en relaties, angst voor verlating en seksuele vermijding. Mannen met BPS zijn vaker homoseksueel dan mannen zonder BPS, bij vrouwen is er geen verschil. Wel zijn mensen met BPS vaak onzeker over hun seksuele identiteit.

Koro is een ziektebeeld dat slechts voorkomt in Aziatische landen. Hierbij hebben mannen de waan dat hun geslachtsdeel krimpt en zich in het lichaam terug trekt. Ook bestaat er een soort dwangmatige verliefdheid die de werking heeft van een antidepressivum, dit komt voornamelijk bij vrouwen voor. Bij erotomanie leeft iemand in de waan dat een ander verliefd op hem of haar is, dit kan leiden tot stalken.

Bij psychiatrische ziektebeelden kan ook seksuele ontremming voorkomen. Seksuele ontremming kan ook veroorzaakt worden door een beschadiging van de hersengebieden die zorgen voor de controle en de fijne afstemming. Een andere oorzaak kan een metabole ontregeling zijn en intoxicatie (gebruik van drugs of alcohol).

Hyperseksueel gedrag breng risico’s met zich mee, bijvoorbeeld op SOA’s en zwangerschap. Ook roept hyperseksualiteit vaak gevoelens van schaamte en schuld op bij de patiënt. De oorzaak van de seksuele ontremming zal moeten worden achterhaald, hiervoor is goede neuropsychologische diagnostiek nodig. Meestal wordt gekozen voor een medicamenteuze behandeling.

Psychofarmaca werken tegenwoordig goed en verhogen de kwaliteit van leven voor de patiënt, maar hebben ook de nodige bijwerkingen, onder andere op seksueel gebied (tabel 22.1). Seksualiteit wordt beïnvloed door neurotransmitters en hormonen. Psychofarmaca grijpen meestal bepaalde neurotransmitters aan, zoals dopamine en serotonine. De invloed van psychofarmaca kan zowel direct als indirect zijn. Onder de directe effecten valt de invloed op de verschillende fasen van de seksuele respons. Onder de indirecte effecten vallen bijvoorbeeld hoofdpijn en jeuk door het gebruik van de medicatie.

Benzodiazepinen vallen onder de anxiolytica en verminderen angst. Een van de bijwerkingen is het vertragen van het orgasme. Antipsychotica wordt voorgeschreven aan mensen met psychotische stoornissen. Vooral de traditionele antipsychotica hebben seksuele bijwerkingen door hyperprolactinemie. Hierdoor kunnen de erectie, de ejaculatie en het orgasme geremd worden.

Stemmingsstabilatoren zoals lithium hebben een stabiliserende werking. Bij de meeste patiënten vermindert de zin in seks, de erectie en het orgasme, bij een klein deel neemt de zin in seks en het orgasme juist toe. Antidepressiva normaliseren de stemming, meestal hebben ze ook een anxiolytisch effect. Traditionele antidepressiva (TCA’s) remmen alle fasen van de seksuele responscyclus. SSRI’s remmen vooral het orgasme. Antidepressiva worden ook gebruik als behandeling bij premature ejaculatie. SSRI’s leveren veel klachten op voor seksuele disfuncties. Soms zijn de bijwerkingen zo vervelend dat er gekozen wordt te stoppen met de medicatie. Bij mannen komen vaker disfuncties voor als gevolg van het gebruik van antidepressiva, maar vrouwen ervaren de disfuncties sterker.

Seksuele bijwerkingen vergroten de kans op therapieontrouw. Daarom zal hier aandacht aan moeten worden besteed in de behandeling. Het is nodig te weten hoe het seksuele functioneren was voordat de behandeling begon en hoe die is tijdens de behandeling. Als er seksuele problemen optreden kan er gekeken worden of er andere medicatie is met minder vervelende bijwerkingen.

Het is belangrijk dat de hulpverlener het seksuele probleem erkent en uitlegt dat dit een bijwerking is van de medicatie, soms treedt er dan spontane remissie op. Als dit na enige tijd niet voorgekomen is, kan gekozen worden om de dosis te verlagen of om een medicatievrije interval in te lassen voor het vrijen. Als dat niet werkt kan er overgestapt worden op een ander antidepressivum of er kan besloten worden een antidotum toe te voegen aan de medicatie. Als ook dit niet lijkt te werken kan seksuologische begeleiding een uitkomst bieden.

In psychiatrische instellingen waar mensen langdurig zijn opgenomen vinden vaak seksuele handelingen plaats met wisselende effecten. Vaak krijgt de seksualiteit van een psychiatrisch patiënt niet genoeg aandacht van de omgeving. Hulpverleners moeten zich bewust zijn van de seksuele behoeften van de patiënten. Deze onbevredigde behoefte kan leiden tot seksuele contacten tussen patiënten. Ook moet de hulpverlener zich bewust zijn van overdrachtsgevoelens.

Vroeger werden mannen en vrouwen gescheiden behandeld, tegenwoordig is dat meer gemengd. Ook psychiatrische patiënten hebben recht op seksualiteit en moeten hiervoor ook de ruimte voor krijgen. Psychiatrische patiënten zijn kwetsbaar en lopen een groter risico op misbruik en onveilige seksuele activiteiten. De instelling is verantwoordelijk voor de patiënten en zal hen moeten beschermen tegen anderen en tegen zichzelf. Hierbij speelt voorlichting een belangrijke rol. Seks heeft een aantal helende functies die bij psychiatrisch patiënten misschien nog wel meer opgaan dan bij geestelijk gezonde mensen. Denk hierbij aan de troost, angstreductie en zelfwaardering die seks brengt. Ook leert men bepaalde grenzen te verkennen en contacten te leggen. Negatieve gevolgen zijn jaloezie en teleurstelling, maar ook SOA’s, zwangerschap en misbruik. Ook kunnen hulpverleners zich aangetrokken voelen tot patiënten, dit kan leiden tot seksueel grensoverschrijdend gedrag. Voor de patiënt is dit bijna altijd negatief. Ook kan de patiënt de hulpverlener seksueel lastigvallen. Aan dit aspect van het werk moet aandacht worden besteed in de opleiding en tijdens het werk van de hulpverlener.

Wat is de invloed een verstandelijke beperking op seksualiteit? - Chapter 23 (2)

Lange tijd werd gedacht dat mensen met een verstandelijke beperking geen seksuele verlangens en behoeften zouden hebben. Als de algemene ontwikkeling immers ver achter zou blijven, zou dat ook het geval zijn voor de seksuele ontwikkeling. Er zijn verschillende benaderingen voor een verstandelijke beperking. Zo zijn er de biomedische, de functionele, de mensenrechten en de omgevingsbenadering. Tegenwoordig worden mensen met een verstandelijke beperking niet meer direct afgeschreven, maar wanneer mogelijk kunnen zij zelfstandig of begeleid wonen en een baantje hebben.

Er wordt gesproken van een verstandelijke beperking bij cognitief disfunctioneren en beperkte adaptieve vaardigheden. Bij een IQ van onder de 70 punten is er sprake van een verstandelijke beperking. Ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking heeft een verstandelijke beperking. Meestal gaat het daarbij om een milde vorm.

De oorzaak van een verstandelijke beperking is zeer complex en handelt met veel verschillende factoren. Zo zijn er prenatale oorzaken zoals chromosomale defecten, aangeboren stofwisselingsstoornissen en leefgewoonten en omstandigheden van de moeder. Onder de perinatale oorzaken vallen intra-uterine stoornissen en neonatale stoornissen. Postnatale oorzaken zouden hersenletsel, epilepsie, verwaarlozing, vergiftiging, degeneratieve stoornissen en infecties kunnen zijn.

Bij aangeboren beperkingen zal de seksuele ontwikkeling in de rest van de ontwikkeling integreren, bij verworven beperkingen kan het zo zijn dat de seksuele en de cognitieve ontwikkeling uit elkaar lopen, wat voor problemen kan zorgen. De fysieke kenmerken zijn wel die van een volwassen persoon, terwijl de persoon de cognitieve en seksuele ontwikkeling van een kind van 9 kan hebben.

De meeste mannen met een verstandelijke handicap ontwikkelen zich lichamelijk normaal, al zijn mannen met het syndroom van Klinefelter en het syndroom van Down onvruchtbaar. Bij meisjes is de lichamelijke ontwikkeling grotendeels afhankelijk van de oorzaak van de beperking. Kinderen met een verstandelijke beperking lopen achter in het proces van het vormen van een genderidentiteit en hebben relatief weinig kennis over hun eigen lichaam.

De seksuele ontwikkeling bij mensen met een milde beperking is over het algemeen normaal, of iets trager. Veel mensen met een beperking nemen deel aan seksuele activiteiten. De woonomgeving van de verstandelijk gehandicapte hangt hierbij samen met het vertoonde seksuele gedrag.

De kennis over seksualiteit bij seksueel gehandicapten is vaak zeer beperkt. Ze hebben niet de kennis die nodig is om zich bewust te zijn van de gevolgen van hun gedrag, om intieme relaties aan te gaan en om te begrijpen hoe ze kunnen voorkomen dat ze slachtoffer worden van seksueel misbruik. Voorlichting is dus heel belangrijk, dit kan het best worden gegeven door een professional.

Misbruik komt regelmatig voor bij mensen met een verstandelijke beperking, vaker dan bij mensen zonder beperking. Mensen met een verstandelijke beperking zijn een makkelijker slachtoffer, omdat ze minder goed begrijpen wat er gebeurt en omdat ze zich minder goed kunnen verweren. Het misbruik gaat vaak ook langer door dan bij mensen zonder beperking, omdat ze afhankelijk blijven van een volwassene. Doordat ze veel verzorging nodig hebben en er dus veel mensen beroepsmatig aan hen moeten zitten, wordt de grens sneller overschreden. De meeste slachtoffers zijn vrouwen. Een deel van het misbruik wordt begaan door mensen die zelf een verstandelijke beperking hebben. Dat kan komen doordat ze zelf misbruikt zijn en/of weinig sociaal gewenst seksueel gedrag vertonen. Ook is het geweten en de impulscontrole van de dader vaak minder goed ontwikkeld (als gevolg van een achterstand in de algehele ontwikkeling).

Verstandelijke beperking brengt de nodige ethische dilemma's met zich mee op het gebied van seksualiteit, zo is er nog niet zolang geleden veel te doen geweest over een eventuele gedwongen sterilisatie van mensen met een verstandelijke beperking. Hierbij speelt de vraag in hoeverre mensen met een verstandelijke beperking in staat zijn het ouderschap op zich te nemen. Vooral mensen met een lichte verstandelijke beperking hebben nog wel eens een relatie met iemand zonder beperking. En ook al zijn deze relaties vaak kwetsbaar, het kan wel goed werken, vooral als de partners elkaar goed aanvullen.

In veel van deze relaties komen ook kinderen. Bij mensen met een IQ van onder de 60 wordt er vanuit gegaan dat ze geen goede ouders kunnen zijn. Er zijn relatief veel risicofactoren aanwezig die de opvoeding kunnen verstoren, goede sociale steun en hulp waar nodig kan veel problemen voorkomen. Ook door middel van trainingen in ouderschap en opvoedingsvaardigheden kan geprobeerd worden de ouderschapscompetentie te verhogen.

Sterilisatie is definitief en daarom is het controversieel of deze methode mag worden gebruikt bij mensen met een verstandelijke beperking, vooral als dit buiten de persoon zelf om beslist wordt. Sterilisatie is aan de andere kant wel makkelijk omdat er niet steeds aan gedacht hoeft te worden zoals bij de pil. De kwestie van anticonceptie gaat vooral op voor vrouwen met een lichte beperking die in staat zijn redelijk zelfstandig te wonen. De anticonceptiemethode die gekozen wordt moet effectief zijn en zo min mogelijk kosten met zich meebrengen. De hormoonpleister of het hormoonstaafje kunnen goede minder definitieve oplossingen zijn.

Wat is vruchtbaarheid en welke problemen met betrekking tot vruchtbaarheid zijn er? - Chapter 24 (2)

Lange tijd werd voortplanting gezien als de belangrijkste en eigenlijk de enige functie van seks. Door de komst van anticonceptie is dit veranderd. Tegenwoordig vervult seks een belangrijke rol van genot. Daarnaast bestaan er nu ook technieken om zonder geslachtsgemeenschap zwanger te worden. Een deel van de bevolking is onvruchtbaar of verminderd vruchtbaar. Seksueel functioneren kan de vruchtbaarheid beïnvloeden, seksuele problemen kunnen ook ontstaan als gevolg van fertiliteitsproblematiek.

Een kinderwens kan de seksualiteit veranderen, seks wordt meer gepland en de hormoonspiegels kunnen veranderen door het stoppen met de anticonceptie. Twijfel over een kinderwens kan bij mannen leiden tot seksuele problemen. Het fertile window loopt van vijf dagen voor de ovulatie tot de ovulatie, dit moment is moeilijk bepalen. Hoe vaker er geslachtsgemeenschap plaatsvindt, hoe groter de kans op zwangerschap is.

De optimale frequentie van ejaculatie is elke dag tot om de dag, een hogere frequentie beïnvloedt de vruchtbaarheid negatief. Sterkere opwinding van de man zorgt voor beter sperma, sterkere opwinding van de vrouw creëert omstandigheden waarin de spermatozoïde beter kan overleven. Bovendien treedt dan een tenting effect op waardoor het sperma er minder makkelijk uit kan lopen. Het effect van een vrouwelijk orgasme is nog onduidelijk.

Vruchtbaarheidsproblemen

Er wordt van een vruchtbaarheidsprobleem gesproken als een vrouw na meer dan een jaar goed proberen (regelmatige geslachtsgemeenschap zonder anticonceptie) nog niet zwanger is. Hoe ouder de vrouw is, hoe meer kans er is op vruchtbaarheidsproblemen. Tegenwoordig komen er steeds meer fertiliteitsbehandelingen.

De meest gebruikte technieken zijn kunstmatige inseminatie en zelfinseminatie, ovulatie inductie (plannen van de eisprong), eiceldonatie (als de vrouw geen vruchtbare eicellen heeft), cryopreservatie (bevriezen van zaadcellen en embryo’s), intra-uteriene inseminatie (alleen bewegende zaadcellen worden ingebracht), microchirurgische epididymaire sperma aspiratie (zaadcellen worden uit de zaadleider gehaald) en in-vitrofertilisatie (bevruchting buiten het lichaam).

Het fertiliteitprobleem kan bij één van beide partners liggen of bij alle twee, afhankelijk hiervan wordt een behandelingsmethode gekozen. Een fertiliteitsprobleem kan zeer stressvol zijn. Om toch een kind te krijgen doorloopt een stel verschillende fasen, namelijk:

• Het uitblijven van de zwangerschap. Deze fase is iets tussen de twee partners, daar worden geen buitenstaanders bij betrokken. Seks wordt steeds meer een plicht die vervuld moet worden om zwanger te kunnen raken.

• In de diagnostische fase wordt er hulp ingeroepen van hulpverleners en artsen. In deze fase vindt lichamelijk onderzoek plaats en een uitgebreide anamnese. Dit kan heel vervelend zijn voor de betrokken mensen. Als blijkt dat men zelf geen eigen kinderen kan voortbrengen, kan een rouwproces optreden. Bovendien brengt het besef onvruchtbaar te zijn vaak psychische problemen met zich mee.

• De behandelingsfase biedt weer hoop, in deze fase wordt gestart met de behandeling. Deze behandeling kan wel heel ingrijpend zijn. Bijna altijd vindt de ingreep bij de vrouw plaats. De problemen nemen af op het moment dat de vrouw zwanger raakt. Als paren ongewenst kinderloos blijven kan dit hun algemene gevoel van welzijn verlagen.

Tijdens het actieve behandelingsproces is er weinig aandacht voor seksuele problemen. Toch is het belangrijk dat hieraan gewerkt wordt. Erectie- en ejaculatieproblemen zijn regelmatig het probleem bij infertiliteitsproblematiek. Als de man immers niet intravaginaal klaar kan komen, kan het sperma de baarmoeder niet bereiken en dus kan er geen bevruchting plaatsvinden. Deze disfuncties kunnen worden behandeld met de methoden zoals die in eerdere hoofdstukken besproken zijn.

Soms kan gekozen worden voor kunstmatige inseminatie of zelfinseminatie om de druk van het presteren tijdens de geslachtsgemeenschap af te halen en toch te proberen een kind te krijgen. Ook vaginisme zorgt ervoor dat er geen bevruchting kan plaatsvinden. Seksuologische therapie en inseminatietechnieken kunnen hier een uitkomst bieden.

Zwangerschap

Zwangerschap neemt de noodzaak tot geslachtsgemeenschap weg en verandert de seksualiteit. In het eerste trimester kunnen de hormonale veranderingen ervoor zorgen dat de vrouw geen behoefte heeft aan seks. In het tweede trimester neemt de behoeft aan seks meestal toe en bereiken de meeste vrouwen makkelijker een orgasme. Vrouwen voelen zich vaak heel mooi tijdens hun zwangerschap en veel partners ervaren dat ook zo. In het derde trimester verandert het orgasme en gaat bijvoorbeeld de dikke buik een hindernis vormen bij het vrijen.

Veel stellen zijn bang dat seks vroeg in de zwangerschap tot een miskraam zou kunnen leiden en dat seks in de laatste fase de bevalling te vroeg op gang zou kunnen brengen, dit is echter niet het geval. Een orgasme kan pas leiden tot het beginnen van de bevalling als het kind voldragen is. De eerste paar weken na de bevalling wordt er meestal niet gevreeën, omdat dit tot infecties kan leiden. Bovendien kan het voor de vrouw vervelend zijn als zij is uitgescheurd of ingeknipt om dan seks te hebben. In de eerste maanden na de bevalling is de gevoeligheid van de vrouw voor seksuele stimuli ook minder.

Zolang vrouwen borstvoeding geven hebben ze minder behoefte aan seks. De komst van een kind verandert natuurlijk ook de partnerrelatie, ineens zijn de partners ouders. Mannen kunnen hun partnerschap en hun ouderschap beter van elkaar scheiden dan vrouwen dit kan voor spanningen zorgen in de relatie.

De meeste seksuele problemen ontstaan in de eerste maanden na de eerste bevalling. De man wordt ook beïnvloed door de zwangerschap van de vrouw, dit kan zich op allerlei psychosomatische manieren uiten. Ook veranderen de hormoonspiegels bij mannen met zwangere partners. Er is nog veel onderzoek nodig naar deze relatie tussen seksualiteit en conceptie.

Wat voor invloed kunnen drugs en andere genotsmiddelen hebben op seksualiteit? - Chapter 25 (2)

Drugs en genotsmiddelen worden meestal gebruikt door gezonde mensen. Alcohol kan het subjectieve verlangen versterken, maar de prestatie verminderen. Alcohol zorgt voor achteruitgang in de seksuele functie. Matig alcoholgebruik kan de testosteronspiegel verhogen wat leidt tot meer verlangen. Bovendien is het zo dat als men verwacht dat men na het drinken van alcohol losser wordt, men dit ook wordt. Alcohol kan barrières wegnemen. Ook bij misbruik is er regelmatig alcohol in het spel. Als langdurig alcoholgebruik leidt tot beschadiging van de lever of tot testisatrofie, heeft dit een nadelige invloed op het seksuele functioneren.

Benzodiazepinen werken angstdempend, ontspannend en zijn verslavend. Verkrachters gebruiken deze drugs soms omdat het de slachtoffers gewilliger maakt en kan leiden tot retrograde amnesie. GHB is een partydrug met een stemmingsregulerend effect. Het wordt ook gebruikt om de seksuele beleving te maximaliseren. Ook kan het leiden tot perioden van bewusteloosheid, amnesie en spierverslapping. Deze drug wordt regelmatig gebruikt bij date rape. Amylnitriet kan een euforische gevoel opleveren. Omdat deze stof de kringspier ontspant en de erectie harder maakt wordt deze drug regelmatig in de homoscene aangetroffen.

Cannabisgebruik in combinatie met erectiogene stoffen kan amylnitriet leiden tot een gevaarlijke bloeddrukdaling. Lichte mate van gebruik verhoogt het seksuele functioneren, bij een hogere dosis verslechtert het seksuele functioneren. XTC is een populaire partydrug en vergroot de beleving van seksuele activiteit. Wel kan de erectie haperen door XTC gebruik, ook kunnen er achteraf negatieve gevoelens optreden. Amfetaminen stimuleren het centraal zenuwstelsel. Het vertraagt het orgasme en versterkt de opwinding en het verlangen. Cocaïnegebruik vertraagt het orgasme. De seksuele effecten van cocaïne zijn zeer afhankelijk van de dosis, bij een hogere dosis vindt er geen erectie meer plaats. Morfine en heroïne zijn opiaten en werken als pijnbestrijders. Deze middelen zijn zeer verslavend en beïnvloeden de seksualiteit op negatieve wijze. De seksuele effecten van methadon zijn onduidelijk.

Seksuologie van Gijs e.a. - BulletPoints

Wat is seksuologie? Ch.1

• Er is steeds meer aandacht gekomen voor de behandelmethoden en de verscheidene invalshoeken, zoals het bekijken van seksualiteit vanuit een cognitief- of een genetisch oogpunt.

• Informatieverwerkingsmodellen vormen het seksuele systeem, waarbij seksuele stimuli binnenkomen en bewust of onbewust verwerkt worden. Deze stimuli krijgen een seksuele betekenis en zorgen voor seksuele opwinding en/of seksueel gedrag.

• Voor seksuologisch onderzoek biedt het biopsychosociaal paradigma een goed uitgangspunt. Dit paradigma bekijkt de seksuologie namelijk vanuit het biologische-, psychologische- én sociale perspectief.

• Seksuologie behandelt zowel de normale als de abnormale seksualiteit.

• Kernvariabelen waarmee de seksuologie seksualiteit onderzoekt zijn: seksuele oriëntatie, seksuele interactie, seksuele gezondheid, sekse, seksueel gedrag, seksuele functie, genderidentiteit, seksuele relatie, genderrol en seksuele identiteit.

Hoe is de seksuologie ontstaan? Ch.2

• Het jaar 1906 kan worden gezien als het geboortejaar van de seksuologie als wetenschap, vanwege de publicatie van “Das Sexualleben unserer Zeit” van de Duitse seksuoloog Bloch.

• De psychoanalytische behandeling van Freud ten opzichte van de seksuele ontwikkeling (van het libido) is gebaseerd op problemen in de ontwikkeling van seksualiteit, door de verschillende fasen heen. Freud stelt ook dat het normale seksuele doel heteroseksuele geslachtsgemeenschap is.

• Het onderzoek van zoöloog Kinsey, waarbij hij met zijn collega’s mannen en vrouwen interviewde over hun seksueel gedrag, leverde voor die tijd schokkende resultaten op. Deze kinsey-studies worden als een baanbrekend onderzoek gezien. Kinsey kwam ook met de Kinsey schaal, die seksuele voorkeur meet (0 = alleen heteroseksueel, 6 = alleen homoseksueel).

• In 1974 besloot de American Psychiatric Association homoseksualiteit te schrappen als psychische stoornis. Hiermee veranderde ook het normatieve ijkpunt van wat normale seksualiteit is.

• In 1978 wordt de World Association for Sexology opgericht, deze associatie heeft zich als doelen gesteld om de seksuele gezondheid over de hele wereld te bevorderen. Rond deze tijd werd het onderzoekveld ook uitgebreid met onderwerpen als vrouwenemancipatie en de lust en het plezier van seks.

• Waar de seksuologie eerst met name gericht was op de psychoanalytisch georiënteerde psychiater, verschoof de focus later naar de klinisch psycholoog, met name gericht op gedragstherapie.

Hoe kan er onderzoek gedaan worden binnen de seksuologie? Ch.3

• Een belangrijke beperking van seksuologisch onderzoek is dat seks een gevoelig onderwerp is voor veel mensen.

• De scripttheorie stelt dat seksualiteit bepaald wordt door cultureel bepaalde scripts die voorschrijven wat wel en niet seksueel is en hoe (seksuele) relaties er uit horen te zien.

• Klinisch seksuologisch onderzoek richt zich op mensen met een seksueel probleem. In descriptief onderzoek worden fenomenen beschreven die belangrijk zijn voor verder onderzoek. Op basis van verwachtingen kan exploratief onderzoek worden uitgevoerd om zo tot toetsbare hypothesen te komen.

• Er wordt binnen experimenteel klinische onderzoek vaak gebruik gemaakt van voor en nametingen. Er zijn ook speciale onderzoeksopzetten voor single case studies.

• Bij observationeel onderzoek worden verschijnselen in hun natuurlijke omgeving bestudeerd, waarbij dus geen interventie mag plaatsvinden. Hierdoor kan er geen uitspraak worden gedaan over de causaliteit.

• Zelfrapportage (met behulp van vragenlijsten en interviews) heeft weliswaar een lagere status dan de hardere onderzoeksmethoden, maar heeft wel een onmisbare functie.

• Er zijn verschillende soorten betrouwbaarheid: test-hertestbetrouwbaarheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Er zijn ook verschillende vormen van validiteit: constructvaliditeit, inhoudsvaliditeit en criteriumvaliditeit.

• Bij seksuologisch onderzoek bestaat een sterke zelfselectiebias, doordat het vaak een bepaald soort mensen is dat mee wil werken aan het onderzoek, zij verschillen significant van mensen die liever niet meewerken.

Wat is de biologische/medische invalshoek van de seksuologie? Ch.4

• Masters en Johnson gaan uit van het principe van een seksuele responscyclus van vier fasen, namelijk opwinding, plateau, orgasme en herstel. Kaplan stelt dat er nog een fase is, namelijk verlangen, dat vooraf gaat aan opwinding.

• Gonadeotrophin releasing hormone (GnRH) (geproduceerd in de hypothalamus) zorgt voor de afgifte van LH en FSH vanuit de hypofysevoorkwab, wat weer zorgt voor productie van de geslachtshormonen, die de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken aansturen.

• Het premenstrueel syndroom (PMS) begint na de ovulatie en eindigt na het doorbreken van de menstruatie. Er ontstaan onprettige symptomen zoals pijnlijke borsten, hoofdpijn en emotionele labiliteit.

• De overgang vindt plaats tussen de 45 en 55 jaar, er wordt meer FSH en LH geproduceerd en minder androgenen. De menopauze is wanneer de vrouw een jaar lang niet gemenstrueerd heeft.

• Er bestaan verschillende aangeboren genitale afwijkingen, zoals micropenis, hypspadie, cryptorchisme en fimosis bij mannen en vaginaseptum, hymen imperforatus en vaginale agenesie bij vrouwen.

• De penis bestaat uit het centraal corpus spongiosum en een linker en een rechter corpus cavernosum. Het scrotum is een structuur met twee helften, elke helft bevat een testis, een bijbal en een zaadleider.

• De binnenste schaamlippen (labia minora) steken bij de meeste vrouwen verder naar buiten dan de buitenste schaamlippen (labia majora). De clitoris is een zwellichaam waarvan een heel deel onderhuids ligt en niet zichtbaar is.

• Het centraal zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij seksualiteit. Vooral de hypothalamus is belangrijk voor de autonome processen die seksualiteit sturen.

Welke psychologische benaderingen bestaan er binnen de seksuologie? Ch.5

• Elke psychologische benadering van de seksualiteit probeert antwoorden te vinden aan de hand van een viertal dimensies: de sociaalpsychologische, functieleer- en en persoonlijkheeidspsychologische, klinisch psychologische en ontwikkelingspsychologische dimensie.

• Ultimate factoren verwijzen naar verklaringen in het verleden (de evolutie), die laten zien hoe de gedraging heeft bijgedragen aan reproductie. Proximate factoren zijn factoren in het heden die invloed hebben op de gedraging.

• Behalve interseksuele competitie (partnerselectie) bestaat er ook intraseksuele competitie, dit is de competitie tussen individuen van hetzelfde geslacht om toegang te krijgen tot de andere sekse.

• Het confluence model gaat uit van twee mogelijk paden: een gender (socialisatie) traject en een criminogeen traject.

• Janssen en collega’s hebben een informatieverwerkingsmodel opgesteld van het seksuele systeem. Zowel psychologische als fysiologische opwinding vinden plaats als een persoon zijn aandacht richt op seksuele stimuli. Het is niet duidelijk of er stimuli bestaat die voorgeprogrammeerd zijn als zijnde seksueel.

• Volgens het gedragsequentiemodel sturen de variabelen verwachtingen, affect, verbeelding, karakteristieke gedragspatronen, evaluatie, cognitie en fysiologisch opwinding de seksualiteit.

• Huidig onderzoek naar de invloed van persoonlijkheidstrekken op seksueel gedrag richt zich op de dimensies van de Big Five. Deze link betekent dus ook dat seksueel gedrag stabiel is over tijd en over situaties.

Wat is de seksuele levensloop? Ch.6

• De uitgangspunten voor seksuele ontwikkeling zijn dat deze levenslang, contextgebonden, plastisch, multi-directioneel en multi-dimensioneel is en dat de studie ervan multidisciplinair is.

• Het model van Bancroft gaat er vanuit dat de genderidentiteit, de relatievorming en de seksuele responsiviteit zich in de kindertijd redelijk onafhankelijk van elkaar ontwikkelen. Het symbolisch interactionisme heeft meer aandacht voor de invloeden vanuit de omgeving.

• Rond de leeftijd waarop de bijnierschors geslachtshormonen gaat produceren, worden gevoelens van opwinding ervaren. In de leeftijd tussen 12 en 13 jaar beginnen de secundaire geslachtskenmerken te ontwikkelen. De eerste serieuze relaties worden vaak aan het einde van de puberteit gevormd, zo rond het 18^e levensjaar.

• De fases van een relatie zijn, in grote lijnen: kennismakingsperiode, vormen van vaste verbindtenis, opvoeding van kinderen, midlife-problematiek, weer samen zijn nadat de kinderen het huis uit zijn, pensionering en eventueel kleinkinderen krijgen.

• Relatieduur is een belangrijke voorspeller voor de vrijfrequentie: er wordt minder gevreeën naarmate de relatie langer duurt. Ook wordt er minder lang gevreeën en wordt het seksuele gedragsrepertoire beperkter.

• Ouderen die regelmatig seks hebben voelen zich vaak gezonder en zijn dat vaak ook. Seks op oudere leeftijd wordt vooral bepaald door intimiteit. Doordat ouderen zich vrijer voelen en veel geleerd hebben, ervaren ze meer plezier aan seks.

Welke seksuologische diversiteit is er? Ch.7

• Er bestaat veel diversiteit in de wereld van de seksuologie. Een aantal dimensies die een belangrijke rol spelen, zijn etnische achtergrond, sekse, religieuze overtuiging, socio-economische status, maar ook factoren als de mate van seksuele ervaring en interesse in seksuele zaken.

• De diversiteit van sekse is het meest onderzocht en ligt het meest voor de hand. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door de fysiologische/anatomische geslachtskenmerken die wezenlijk verschillen tussen mannen en vrouwen. Een belangrijk punt is de dubbele moraal voor vrouwelijke en mannelijke seksualiteit die nog steeds van kracht is.

• Vrouwen zoeken meer intimiteit, staan positiever tegenover seksuele minderheden, zijn meer terughouden, seksueel passiever en weigeren seks meer. Mannen zoeken meer lichamelijke opwinding, staan positiever tegenover casual seks, besteden meer geld aan seksuele producten, masturberen meer, hebben meer partners en zijn seksueel assertiever.

• Zelfbenoeming met betrekking tot seksuele oriëntatie is bij vrouwen nog steeds beduidend minder. Vrouwen noemen zichzelf veel eerder biseksueel dan lesbisch, terwijl mannen zich vaker homo noemen.

• Moeilijk aan seksuele stereotypen is dat zij aan de ene kant een stukje waarheid bezitten maar aan de andere kant leiden tot wetenschappelijke bias. Een aantal bekende stereotypen is: de assertiviteit van Latijnse mannen, de passiviteit van Aziatische vrouwen en de promiscuïteit van Afrikaanse mannen.

• De toegang tot seksuele educatie en seksuele en reproductieve zorgsystemen (zoals anticonceptiepillen) is internationaal gezien nog gebrekkig. Dit komt onder andere door de negatieve houding van het Vaticaan, het regime van president Bush en de aanscherping van de islamitische fatsoeneisen.

Wat is de rol van commercie binnen de seksuologie? Ch.8

• In bijna alle landen is kinderporno verboden (dat wil niet zeggen dat er niet op grote schaal in gehandeld wordt). Sinds de seksuele revolutie is porno in de meeste westerse landen in ieder geval voor een deel gelegaliseerd.

• De mannen die veel gebruik maken van porno zijn vaak seksueel actiever, ook adolescente jongens zijn vaak geïnteresseerd in porno. Vrouwen zijn vaak niet geïnteresseerd in porno of walgen er zelfs van.

• Telefoonseks is relatief goedkoop, biedt de klant veel ruimte voor de inbreng van persoonlijke fantasie, het is anoniem en veilig. Er is veel verloop bij telefonistes van sekslijnen, de meeste telefonistes proberen werk en privé strikt gescheiden te houden.

• Sinds oktober 2000 is prostitutie in Nederland legaal, daar is Nederland uniek in. De legale status biedt de prostituees rechten en plichten.

• De redenen om de prostitutie in te gaan zijn meestal economisch en omdat de vrouwen denken dat er geen alternatieven zijn of omdat prostitutie de beste mogelijkheid lijkt. Voor verslaafden kan prostitutie een manier zijn om hun verslaving te bekostigen.

• Mannen die vaak prostituees bezoeken kunnen later moeite hebben met het vinden van seksuele bevrediging in een normale relatie.

Wat is het belang van voorlichting en preventie binnen de seksuologie? Ch.9

• Seksuele gezondheid is een staat van een emotioneel, sociaal, fysiek en mentaal welzijn gerelateerd aan seksualiteit. Seksuele rechten gaan bijvoorbeeld over het zich kunnen informeren over en beschermen tegen negatieve consequenties van seks. Seksuele voorlichting is bedoeld voor het verkrijgen van informatie en het vormen van een mening over uiteenlopende aspecten van seksualiteit en het ontwikkelen van vaardigheden die hierbij aansluiten.

• Vier mogelijke doelen van health promotion zijn: positieve gezondheid, primaire preventie, secundaire preventie en tertiaire preventie.

• Het Stages of Change-model bestaat uit de volgende fasen: precontemplatie, contemplatie, voorbereiding, actie, gedragsbehoud. Dit wordt vaak gebruikt voor voorlichting.

• Elke fase in een voorlichtingsmodel kan terugkoppelen naar eerdere fasen. Voorlichting moet dus aangepast worden aan de fase waarin iemand zich bevindt om echt effectief te zijn.

• Grofweg kunnen er vijf categorieën cognitieve antecedenten van gedrag worden onderscheiden: identiteitsoverwegingen, attitude, actiecontrole, self-efficacy en vaardigheden en sociale invloeden. Voorlichting moet zich richten op deze cognitieve antecedenten.

Wat is de rol van anticonceptie binnen de seksuologie? Ch.10

• Anticonceptie zijn alle methoden en middelen om seks te hebben zonder het risico van zwangerschap.

• In Nederland is abortus toegestaan. De meestvoorkomende reden dat vrouwen een abortus willen, is het falen van de anticonceptie.

• De openheid over seks en de toegankelijkheid van de gezondheidsvoorzieningen zorgt voor de relatief lage abortus- en tienerzwangerschapscijfers in Nederland.

• Tieners kunnen anticonceptie (de pil) krijgen via de huisarts, die hen dan vaak ook voorlicht. Ook ouders zijn een belangrijke informatiebron bij vragen over seks.

• Bij verschillende subpopulaties van etnische minderheden komen vaker ongewenste zwangerschappen voor. In lagere sociale milieus wordt een ongewenste zwangerschap vaak als onvermijdelijk gezien en dus wordt er minder aandacht besteed aan anticonceptie. Ook laagopgeleide jongeren vormen een risicogroep.

• Het intra-uterine device (IUD, ofwel het spiraaltje) zorgt ervoor dat er cytotoxische stoffen worden geproduceerd die een zaaddodend effect hebben. Dit apparaatje wordt in de baarmoeder geplaatst.

Hoe kunnen geslachtsziekten worden voorkomen? Ch.11

• Er zijn drie groepen seksueel overdraagbare aandoeningen te onderscheiden: virale infecties (zoals HIV/AIDS), bacteriële aandoeningen (zoals chlamydia) en overige aandoeningen (zoals schaamluis).

• Waar tegenwoordig met veilig vrijen wordt gedoeld op vrijen met condoom, bedoelde men vroeger met veilig vrijen niet vrijen voor of buiten het huwelijk.

• Er is nog geen middel ontwikkeld dat aids kan genezen, wel zijn er aids-remmers die zorgen voor een betere kwaliteit van leven. Door de medische vooruitgang is het nu niet meer zo dat iedereen die het HIV-virus oploopt ook aids ontwikkelt en sterft.

• Er zijn drie belangrijke componenten waar bij voorlichting aandacht aan moet worden besteed: gedragsmatige vaardigheden, informatie en motivatie.

• Bij outreachwerk treden vrijwilligers in contact met de doelgroep om ze op deze manier voor te lichten. Voor allochtone groepen wordt vaak geprobeerd voorlichting te bieden in hun eigen taal, rekening houdend met hun cultuur.

• Groepsinterventies zijn effectiever dan individuele interventies. Het is essentieel dat de boodschap in de interventie past bij de doelgroep.

Hoe kan seksueel geweld worden voorkomen? Ch.12

• Sinds halverwege de jaren ’70 is een groeiende aandacht voor seksueel geweld. De thema’s die in de spotlight stonden, variëren van seksueel geweld binnen het huwelijk tot seksueel misbruik bij kinderen, tot mannelijke slachtoffers.

• Draijer stelt dat seksueel misbruik plaatsvindt als de volwassene seksuele handelingen met het kind verricht en het kind als gevolg van emotionele of lichamelijke druk het gevoel geeft deze handelingen niet te kunnen weigeren.

• Onder verkrachting valt in de onderzoeksliteratuur ook geslachtsgemeenschap of een poging daartoe als het slachtoffer de handelingen toestaat door verminderde weerbaarheid (drank of drugs) of uit angst of door groepsdruk.

• Seksuele intimidatie op de werkvloer of in de opleiding is een veel voorkomend verschijnsel. Vrouwen hebben hier meer last van dan mannen.

• Het model van seksuele interactiecompetentie beschrijft het vermogen om in sociale interactie persoonlijke doelen te bereiken en tegelijkertijd een positieve relatie met de ander te behouden.

• Mogelijke preventiemethoden zijn voorlichtingsprogramma’s, weerbaarheidstrainingen en combinaties. Weerbaarheidstrainingen kunnen zich richten op fysieke en op mentale weerbaarheid.

Hoe kan binnen de klinische seksuologie hulpverlening plaatsvinden? Ch.13

• De communicatie tussen de hulpverlener en cliënt is het belangrijkste behandelingsmiddel bij de seksuologische hulpverlening.

• Het therapeutisch contract houdt in dat de hulpverlener met erkenning en respect voor de autonomie van de cliënt te werk gaat en binnen zijn mogelijkheden de cliënt zo goed mogelijk probeert te helpen. Functionaliteit van de hulpverlening houdt in dat de hulpverlener doelen formuleert die planmatig en transparant zijn en vervolgens helpen bereiken van deze doelen.

• De hulpvraag bestaat eigenlijk uit twee vragen en is de reden waarom mensen hulpverlening zoeken. De eerste vraag is de klacht waar de cliënt vanaf wil. De tweede vraag is de eigen machteloosheid van de cliënt die ontstaat als deze er achter komt dat die zijn eigen problemen niet op kan lossen.

• Sekstherapie is niet alleen een beschrijving van de sociale context waarin veranderingen plaatsvinden, maar het is een instrument om cognities, gedrag en emoties van cliënten te veranderen. Vaak vloeien vormen van therapie en educatie bij seksuologische hulpverlening in elkaar over.

• Ook al vertelt een cliënt elke keer hetzelfde verhaal, dan kan dit verhaal nog steeds systematisch afwijken van de werkelijkheid. Vooral bij maatschappelijke taboes zoals incest komt het voor dat slachtoffers systematisch een vertekend beeld laten zien.

• De geprotocolleerde seksuologische diagnostiek staat nog in de kinderschoenen. Objectiviteit is dus bij de seksuologische hulpverlening maar in beperkte mate haalbaar.

• Empathie is het vermogen om zich te verplaatsen in de belevingswereld van een ander. Het uiten van empathie van een hulpverlener naar een cliënt correleert positief met de uitkomst van de therapie.

• Therapieontrouw betekent dat er o.a. actieve weerstand is tegenover de inzichten en interventies van de hulpverlener. Dit kan de therapie ernstig belemmeren.

Hoe worden binnen de seksuologie diagnoses gesteld? Ch.14

• In de DSM IV wordt een aantal groepen seksuele stoornissen onderscheiden: parafilieën, genderidentiteitsstoornissen, psychoseksuele disfuncties, seksuele disfuncties door middelengebruik, seksuele disfuncties door somatische aandoeningen en een restgroep.

• Voor de classificatie van seksuele problemen is de ‘Codering seksuele problemen’ ontwikkeld. De categorieën zijn: problemen met de seksuele opwinding, problemen met het orgasme, parafilie, seksuele ontevredenheid, genderidentiteitsproblematiek, seksuele pijn problemen, seksueel misbruik/ seksueel geweld en niet primaire seksuologische problemen.

• Bij voorkeur wordt ook de partner betrokken bij de anamnese. De anamnese vindt meestal plaats door middel van een interview (soms meerdere). De anamnese bestaat uit een analyse van het probleem en de gevolgen, de lasten en het beloop, eventuele comorbiditeit, de voorgeschiedenis en detaillering van de hulpvraag en de verwachtingen van de cliënt.

• Vaak wordt bij de indicatiestelling het principe van stepped care toegepast; er wordt eerst gekozen voor een behandeling die zo minimaal mogelijke kosten met zich meebrengt, maar waarvan wel succes mag worden verwacht.

• De sensate focus behandeling van Masters en Johnson richt zich op het verkennen van elkaars lichaam, effectief communiceren over wat wel en niet lekker is. Dit proces gaat stapje voor stapje, waarbij geslachtsgemeenschap pas in de laatste stap is toegestaan, waardoor de nadruk ligt op genieten en niet op presteren.

Wat zijn seksuele disfuncties bij vrouwen? Ch.15

• Er is sprake van een seksuele disfunctie als de persoon (of haar partner) klachten heeft rondom het hebben van seks en het niet verklaard kan worden door een andere as I stoornis of door inadequate seksuele stimulatie.

• De disfunctie kan primair (heeft altijd al bestaan) of secundair (verworven) zijn. Ook kan het zijn dat de klacht in alle situaties optreedt (gegeneraliseerd) of alleen tijdens een specifieke situatie (situationeel). Tot slot kan de stoornis een directe oorzaak hebben (voor of tijdens het optreden van de seksuele disfunctie) of een meer verwijderde oorzaak (de seksuele disfunctie is een uitdrukking van een ander belangrijk probleem).

• Verschillende seksuele disfuncties zijn: verminderd seksueel verlangen, seksuele aversie, opwindingsstoornissen, orgasmeproblematiek, dyspareunie, essentiële vulvodynie en vaginisme.

Wat zijn seksuele disfuncties bij mannen? Ch.16

• Bij de anamnese is het belangrijk zoveel mogelijk informatie in te winnen over de klacht, bij voorkeur wordt ook de partner hierbij betrokken. Denk verder aan onderzoek naar seksuele trauma’s, lichamelijk of psychologisch onderzoek en andere somatische diagnostiek.

• Seksuele disfuncties die bij mannen kunnen voorkomen zijn: verminderd seksueel verlangen, erectiestoornissen, dyspareunie en orgasmestoornissen.

• Zowel somatische als sympathische en parasympathische innervatie is betrokken bij de erectie. Dit proces wordt aangestuurd door een positieve of een negatieve feedbacklus.

• De positieve lus loopt als volgt: Eisen (impliciet of expliciet) om een erectie te krijgen -> positieve verwachtingen, positief affect, gevoel van beheersing en een accurate waarneming van een erectie -> de aandacht wordt gericht op erotische prikkels -> meer fysiologische opwinding -> efficiëntere focus op erotische prikkels -> goed functionerende erectie -> toenadering.

• De negatieve lus loopt als volgt: Eisen om een erectie te krijgen -> negatief affect, gebrek aan gevoel van beheersing, onderschatting van de erectie en negatieve verwachtingen -> meer fysiologische opwinding -> aandachtsfocus steeds meer op het falen van de erectie -> disfunctionerende erectie -> vermijding.

Wat is genderproblematiek? Ch.17

• Crossgenderidentiteit wil zeggen dat het lichamelijke geslacht niet overeenstemt met de genderidentiteit. Bij genderdysforie voelt het individu zich ongemakkelijk door het verschil tussen geslacht en gender. Transseksualiteit is een vorm van genderdysforie waarbij de persoon een geslachtsaanpassing wil. Transvestitisme is een episodische vorm hiervan. Bij transgenderisme gaat de persoon door het leven als het andere geslacht zonder een volledige geslachtsaanpassing te willen.

• Cross-gendergedrag komt in veel culturen voor, de mate waarin het geaccepteerd wordt, varieert nogal. Over het algemeen komt een genderidentiteitsstoornis vaker voor bij mannen.

• Geslachtsdifferentiatie vindt stap voor stap plaats, elke stap heeft een kritische periode waarna de differentiatie vast ligt. Soms gaat dit mis en komen bijvoorbeeld de sekse van de inwendige genitalia en de sekse van de uitwendige genitalia niet overeen. Deze differentiatie vindt voor een groot gedeelte in de hersenen plaats.

• Jongens met genderidentiteitsstoornissen vertonen vaker tekenen van een separatiestoornis dan meisjes. Bij meisjes zou het psychologisch afwezig zijn van de moeder een rol spelen. Ook zou de genderidentiteitsstoornis een vorm van dissociatie kunnen zijn na een traumatische gebeurtenis.

• Het diagnostische proces bestaat uit twee fasen. In de eerste fase wordt een zeer uitvoerige anamnese afgenomen, er wordt een diagnostisch profiel opgesteld aan de hand van de assen van de DSM IV. De tweede diagnostische fase bevat de real life test, waarin de persoon een tijdlang verwacht wordt te leven in de rol van het gewenste geslacht.

Wat zijn gevolgen van seksueel geweld voor slachtoffers en hoe kan behandeling plaatsvinden? Ch.18

• Er zijn zeer uiteenlopende symptomen die kunnen duiden op seksueel misbruik tijdens de kinderleeftijd. Voorbeelden hiervan zijn: angst, seksualiserend gedrag en automutilatie.

• Factoren die een rol spelen bij het ontstaan van symptomen zijn de ernst van het geweld, kindvariabelen en de relatie met de dader en mate van steun en opvang.

• Multipele dynamische modellen betrekken alle factoren bij het verklaren van seksueel geweld. Informatieverwerkingsmodellen gaan uit van een tegengewerkte verwerking van het trauma. Ontwikkelingsmodellen stellen dat seksueel misbruik de normale ontwikkeling verstoort, bijvoorbeeld door het verhinderen van een veilige hechtingsband. Leertheoretische modellen zien de reacties van de slachtoffers als geconditioneerde reacties.

• Posttraumatische stress en andere emotionele problemen zijn veelvoorkomende gevolgen van seksueel misbruik, die vooral op de lange termijn naar voren komen. Dissociatieve stoornissen komen ook voor bij slachtoffers, de mate van dissociatie kan verschillen. Misbruik op jonge leeftijd kan tevens leiden tot een borderline persoonlijkheidsstoornis.

• Veel vrouwen die slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld hebben seksuele problemen, vooral bij incestslachtoffers komt dit veel voor. Mannelijke slachtoffers schamen zich vaak erg, hierdoor praten ze vaak liever niet over het misbruik.

• Meestal wordt bij behandeling gekozen voor een fasegerichte benadering met de volgende stappen: stabilisatie en symptoomreductie, behandeling van traumatische herinneringen en integratie en rehabilitatie.

• Crisisinterventie duurt zes tot acht weken, daarna wordt er over gegaan op langdurigere therapievormen. Seksuele problemen moeten snel aangepakt worden om te voorkomen dat de problemen chronisch worden.

Hoe kan behandeling van seksueel delinquenten plaatsvinden? Ch.19

• Strafbaar seksueel gedrag wordt ingedeeld aan de hand van drie kenmerken: het al dan niet penetreren van het slachtoffer, het al dan niet gebruiken van geweld of dwang en de leeftijd van het slachtoffer. Wanneer er fysieke dwang of geweld aan te pas komt, wordt dat verkrachting genoemd, anders is er sprake van ontucht.

• Het confluentiemodel gaat er vanuit dat er twee paden zijn die kunnen leiden tot seksuele agressie tegenover vrouwen: het criminogene traject (loopt van delincuentie via opvattingen die geweld ondersteunen en vijandige masculiniteit naar seksuele agressie) en het promiscuïteittraject (loopt van delinquentie via seksuele promiscuïteit naar seksuele agressie).

• De biopsychosociale leertheorie gaat uit van de interactie tussen biologische factoren, situatieve factoren, culturele factoren en opvoedingsfactoren. De puberteit is in deze theorie de kritieke ontwikkelingsfase.

• Bij monocausale theorieën wordt de nadruk gelegd op een predisponerende determinant, bijvoorbeeld cognitieve vervorming. Hierbij is voor hechtingsproblematiek en de gevolgen hiervan extra aandacht.

• Het terugvalpreventie model (Pithers) is een beschrijvend model dat gebruik maakt van een delictscenario. Het model beschrijft ook risicofactoren voor terugval. Het zelfregulatiemodel van Ward en Hudson gaat er van uit dat mensen doelgericht zijn, hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen toenaderingsdoelen en vermijdingsdoelen.

• Tijdens de behandeling van daders moet de patiënt voortdurend gemotiveerd worden om te willen veranderen, hiervoor moeten cognities worden aangepast. Behandeling is meestal educatief en wordt in groepsverband gegeven. Het individuele gedeelte bestaat onder andere uit het opstellen van een delictketen en daarbij passende behandelmodules.

Wat zijn parafilieën en aanverwante stoornissen? Ch.20

• De DSM-IV-TR definieert parafilieën als terugkerende hevig seksueel opwindende fantasieën, seksuele gedragingen of impulsen die minimaal zes maanden aanhouden en betrekking hebben op: niet-menselijke objecten, kinderen of andere niet-instemmende personen en het lijden of vernederen van zichzelf of van de partner.

• De grootste kritiek op de DSM is dat de DSM parafilieën classificeert als psychopathologische stoornissen. Er is geen bewijs dat een parafilie een psychische stoornis is. Er gaan stemmen op om parafilie als deviante seksuele oriëntatie te definiëren.

• Parafilieën komen vaker voor bij mannen. Kaplan stelt dat dezelfde perversies bestaan bij mannen als bij vrouwen, maar dat ze het anders uiten onder de invloed van de sociale stereotypen.

• De leertheoretische en sociaal cognitieve benadering ziet parafilie als een product van herhaaldelijke koppeling van een orgasme aan een bepaalde stimulus. Tegenwoordig gaat men uit van deze conditionering en het ontbreken van sociale afstraffing hiervan waardoor de parafilie een onderdeel wordt van de identiteit. Psychoanalytische visies gaan uit van heteroseksuele coïtus als seksueel doel. Hiervoor is het doorlopen van de psychoseksuele ontwikkelingsstadia nodig. Fixatie in een bepaald stadium leidt dan tot parafilie.

• De deviante lovemap theorie (Money) stelt dat mensen door ervaringen als kind lovemaps vormen. Deze map bestaat uit ideeën over seksuele partners en seksuele activiteiten. Biopathologische visies zien parafilieën als een defect in de hormonen, genen of hersenen. Normaliteitstheorieën zien parafilie als normale variatie. Psychologische visies zien seksueel verlangen als iets dat in interactie met de omgeving tot stand komt, deze omgeving geeft de norm aan

• De volgende parafilieën worden genoemd in de DSM IV: Seksueel masochisme, fetisjisme, voyeurisme, exhibitionisme, seksueel sadisme, transvestisch fetisjisme, frotteurisme, pedofilie, overige parafilieën (necrofilie, klismafilie, coporfilie, telefoonscatologie, urofilie, partialisme, zoöfilie).

• Cognitief-gedragstherapeutische behandelingen zijn gebaseerd op leertheoretische en sociaal cognitieve visies. Er zijn drie biomedische behandelingen voor parafilie: castratie, neurochirurgie en farmacologische interventies. Psychoanalytische behandelingen proberen in de volgende stappen de patiënt te genezen: goede indicatiestelling, het creëren van een veilig therapeutisch klimaat, analyse van narcistische pathologie en analyse van de parafilie.

Wat zijn de invloeden van ziekte en handicap op seksualiteit? Ch.21

• Ziekte of een handicap beïnvloedt de seksualiteit, dit is niet noodzakelijk negatief. Seks kan immers ook dienen ter ontspanning tegen de pijn. Tevens kan seks heel belangrijk zijn om zich bemind en aantrekkelijk te blijven voelen.

• Er zijn verschillende vormen hulpverlening voor seksuele problemen bij ziekte of handicap die elkaar kunnen aanvullen. Zelfhulp en lotgenotencontact bevatten een belangrijk informatief aspect. Soms is zelfhulp niet voldoende en is professionele hulp nodig. Deze psychologische seksuologische hulp is meestal gedragstherapeutisch en directief, wanneer mogelijk wordt ook de partner erbij betrokken.

• Kortademigheid (CARA) komt bij bijna alle aandoeningen voor, dit kan hinderlijk zijn bij de seks, het kan ook de zin in seks verminderen.

• Bij nierziekten worden klachten veroorzaakt door uremie, vermoeidheid is vaak het grootste probleem.

• Bij hart- en vaatziekten verhoogt de lichamelijke inspanning die gepaard gaat met seksuele activiteit het risico dat op bijvoorbeeld een hartaanval.

• Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA’s) kunnen seksuele activiteit pijnlijk maken of onaantrekkelijk voor een partner.

• Huidcontact heeft een belangrijke emotionele waarde, een huidziekte kan dit verstoren, hier zal van kind af aan aandacht aan moeten worden besteed.

• Vaak is er bij diabetes sprake van neuropathie wat kan leiden tot erectieproblemen. Over het algemeen worden er meer problemen gevonden bij type I diabetes, zowel bij mannen als vrouwen.

• Bij vrouwen gaat het bij MS vooral om stoornissen in het gevoel: een bepaalde plaats is ongevoelig, of juist overgevoelig. Tevens kan het gaan om een afname in van seksueel verlangen. Bij mannen zijn de meest voorkomende problemen erectieproblemen.

• Het is bij een dwarslaesie afhankelijk van de plaats van de laesie en of de laesie al dan niet compleet is tot wat voor seksuele activiteit de patiënt nog in staat is.

• Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben vaak een verminderd libido. Mannen hebben problemen met de erectie, vrouwen met het orgasme.

• Operaties in het geval van kanker kunnen bij zowel mannen als vrouwen effect hebben op vruchtbaarheid, hormoonspiegels, libido, lichaamsbeeld en pijn bij het vrijen.

Wat zijn de invloeden van psychiatrische aandoeningen op seksualiteit? Ch.22

• Psychiatrische aandoeningen en psychofarmaca kunnen invloed hebben op de seksualiteit. Bij een depressie is er vaak sprake van een verminderd seksueel verlangen, een kleine groep heeft daar echter een toegenomen verlangen naar. Daarnaast kunnen ook de neurofysiologische verstoringen die gepaard gaan met depressie leiden tot seksuele disfuncties.

• De bipolaire stoornis is wat de meeste mensen kennen als manische depressiviteit, ook dit valt onder de stemmingsstoornissen. In een manische periode is er vaak een toegenomen behoefte aan seks. In de depressieve periode geld hetzelfde als bij een unipolaire stoornis (zie hierboven).

• Eetstoornissen worden vooral gevonden bij jonge vrouwen. Bij anorexia nervosa is de seksuele verstoring meestal ernstiger dat bij boulimia nervosa.

• Bij schizofrenie wisselen perioden van psychotisch gedrag en perioden met restsymptomen elkaar af. Bij schizofrenie komen veel seksuele problemen voor, de medicatie die gebruikt wordt bij schizofrenie vergroot die kans hierop.

• Bij dementie verdwijnt bij mannen vaak het vermogen tot het krijgen van een erectie. De meerderheid van de patiënten wordt ook minder seksueel actief, een klein deel wordt juist actiever.

• Bij mensen die leiden aan paniekaanvallen komt seksuele aversie en seksuele problematiek voor. Bij sociale fobie komen seksuele problemen voor bij ongeveer een derde van de patiënten. Bij obsessief compulsieve stoornissen en posttraumatische stressstoornissen komen ook vaak seksuele problemen voor.

• De meeste mensen met autisme masturberen wel, maar slechts een derde heeft ervaring met seks met een partner.

• Vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn vaak assertief op seksueel gebied en gaan impulsief seksuele relaties aan en nemen regelmatig deel aan risicovolle seksuele activiteiten.

Wat is de invloed een verstandelijke beperking op seksualiteit? Ch.23

• Lange tijd werd gedacht dat mensen met een verstandelijke beperking geen seksuele verlangens en behoeften zouden hebben. Als de algemene ontwikkeling immers ver achter zou blijven, zou dat ook het geval zijn voor de seksuele ontwikkeling.

• Bij aangeboren beperkingen zal de seksuele ontwikkeling in de rest van de ontwikkeling integreren, bij verworven beperkingen kan het zo zijn dat de seksuele en de cognitieve ontwikkeling uit elkaar lopen, wat voor problemen kan zorgen.

• De meeste mannen met een verstandelijke handicap ontwikkelen zich lichamelijk normaal, al zijn mannen met het syndroom van Klinefelter en het syndroom van Down onvruchtbaar. Bij meisjes is de lichamelijke ontwikkeling grotendeels afhankelijk van de oorzaak van de beperking.

• De seksuele ontwikkeling bij mensen met een milde beperking is over het algemeen normaal, of iets trager. Veel mensen met een beperking nemen deel aan seksuele activiteiten.

• De kennis over seksualiteit bij seksueel gehandicapten is vaak zeer beperkt. Ze hebben niet de kennis die nodig is om zich bewust te zijn van de gevolgen van hun gedrag, om intieme relaties aan te gaan en om te begrijpen hoe ze kunnen voorkomen dat ze slachtoffer worden van seksueel misbruik.

• Verstandelijke beperking brengt de nodige ethische dilemma's met zich mee op het gebied van seksualiteit. Hierbij speelt ook de vraag in hoeverre mensen met een verstandelijke beperking in staat zijn het ouderschap op zich te nemen.

Wat is vruchtbaarheid en welke problemen met betrekking tot vruchtbaarheid zijn er? Ch.24

• Een deel van de bevolking is onvruchtbaar of verminderd vruchtbaar. Seksueel functioneren kan de vruchtbaarheid beïnvloeden, seksuele problemen kunnen ook ontstaan als gevolg van fertiliteitproblematiek.

• Twijfel over een kinderwens kan bij mannen leiden tot seksuele problemen. Het fertile window loopt van vijf dagen voor de ovulatie tot de ovulatie, dit moment is moeilijk bepalen.

• De optimale frequentie van ejaculatie is elke dag tot om de dag, een hogere frequentie beïnvloedt de vruchtbaarheid negatief. Sterkere opwinding van de man zorgt voor beter sperma, sterkere opwinding van de vrouw creëert omstandigheden waarin de spermatozoïde beter kan overleven.

• Er wordt van een vruchtbaarheidsprobleem gesproken als een vrouw na meer dan een jaar goed proberen (regelmatige geslachtsgemeenschap zonder anticonceptie) nog niet zwanger is.

• De meest gebruikte technieken zijn kunstmatige inseminatie en zelfinseminatie, ovulatie inductie, eiceldonatie, cryopreservatie, intra-uteriene inseminatie, microchirurgische epididymaire sperma aspiratie en invitrofertilisatie.

• De fasen die een stel doorloopt bij een fertiliteitprobleem zijn: het uitblijven van de zwangerschap, de diagnostische fase en de behandelingsfase.

• Zwangerschap neemt de noodzaak tot geslachtgemeenschap weg en verandert de seksualiteit. In het eerste trimester kunnen de hormonale veranderingen ervoor zorgen dat de vrouw geen behoefte heeft aan seks. In het tweede trimester neemt de behoeft aan seks meestal toe en bereiken de meeste vrouwen makkelijker een orgasme.

Wat voor invloed kunnen drugs en andere genotsmiddelen hebben op seksualiteit? Ch.25

• Alcohol kan het subjectieve verlangen versterken, maar de prestatie verminderen. Alcohol zorgt voor achteruitgang in de seksuele functie. Matig alcoholgebruik kan de testosteronspiegel verhogen wat leidt tot meer verlangen.

• Alcohol kan barrières wegnemen. Ook bij misbruik is er regelmatig alcohol in het spel. Als langdurig alcoholgebruik leidt tot beschadiging van de lever of tot testisatrofie, heeft dit een nadelige invloed op het seksuele functioneren.

• Benzodiazepinen werken angstdempend, ontspannend en zijn verslavend. Verkrachters gebruiken deze drugs soms omdat het de slachtoffers gewilliger maakt en kan leiden tot retrograde amnesie.

• GHB is een partydrug met een stemmingsregulerend effect. Het wordt ook gebruikt om de seksuele beleving te maximaliseren. Ook kan het leiden tot perioden van bewusteloosheid, amnesie en spierverslapping.

• Amylnitriet kan een euforische gevoel opleveren. Omdat deze stof de kringspier ontspant en de erectie harder maakt wordt deze drug regelmatig in de homoscene aangetroffen.

• Cannabisgebruik in combinatie met erectiogene stoffen kan amylnitriet leiden tot een gevaarlijke bloeddrukdaling. Lichte mate van gebruik verhoogt het seksuele functioneren, bij een hogere dosis verslechtert het seksuele functioneren.

• Door XTC-gebruik kan de erectie haperen en kunnen achteraf negatieve gevoelens optreden.

• Amfetaminen stimuleren het centraal zenuwstelsel. Het vertraagt het orgasme en versterkt de opwinding en het verlangen. Cocaïnegebruik vertraagt het orgasme. De seksuele effecten van cocaïne zijn zeer afhankelijk van de dosis, bij een hogere dosis vindt er geen erectie meer plaats.

• Morfine en heroïne zijn opiaten en werken als pijnbestrijders. Deze middelen zijn zeer verslavend en beïnvloeden de seksualiteit op negatieve wijze.

Begrippenlijst bij het boek Seksuologie van Gijs e.a.

Wat is seksuologie? Ch.1

Hoe is de seksuologie ontstaan? Ch.2

Hoe kan er onderzoek gedaan worden binnen de seksuologie? Ch.3

Wat is de biologische/medische invalshoek van de seksuologie? Ch.4

Welke psychologische benaderingen bestaan er binnen de seksuologie? Ch.5

Wat is de seksuele levensloop? Ch.6

Welke seksuologische diversiteit is er? Ch.7

Wat is de rol van commercie binnen de seksuologie? Ch.8

Wat is het belang van voorlichting en preventie binnen de seksuologie? Ch.9

Wat is de rol van anticonceptie binnen de seksuologie? Ch.10

Hoe kunnen geslachtsziekten worden voorkomen? Ch.11

Hoe kan seksueel geweld worden voorkomen? Ch.12

Hoe kan binnen de klinische seksuologie hulpverlening plaatsvinden? Ch.13

Hoe worden binnen de seksuologie diagnoses gesteld? Ch.14

Wat zijn seksuele disfuncties bij vrouwen? Ch.15

Wat zijn seksuele disfuncties bij mannen? Ch.16

Wat is genderproblematiek? Ch.17

Wat zijn gevolgen van seksueel geweld voor slachtoffers en hoe kan behandeling plaatsvinden? Ch.18

Hoe kan behandeling van seksueel delinquenten plaatsvinden? Ch.19

Wat zijn parafilieën en aanverwante stoornissen? Ch.20

Wat zijn de invloeden van ziekte en handicap op seksualiteit? Ch.21

Wat zijn de invloeden van psychiatrische aandoeningen op seksualiteit? Ch.22

Wat is de invloed een verstandelijke beperking op seksualiteit? Ch.23

Wat is vruchtbaarheid en welke problemen met betrekking tot vruchtbaarheid zijn er? Ch.24

Wat voor invloed kunnen drugs en andere genotsmiddelen hebben op seksualiteit? Ch.25