Study Notes bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - UL (2015-2016)

Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2015-2016 met de relevante thema's bij het vak voor het collegejaar 2016/2017:

Notes (Thema 1 - Knieklachten)

HC: Welkom, Patiëntendemonstratie

Een gewricht is een verbinding tussen twee beenderen. Binnen een gewricht vindt beweging plaats. Een synoviaal gewricht bestaat uit een aantal onderdelen:

1. Gewrichtsoppervlak hyaliene kraakbeen: dit is zacht elastisch materiaal, het is ongeveer 1,7 mm dik en bestaat voor driekwart uit water. Het hyaliene kraakbeen wordt niet doorbloed. De functie van het kraakbeen is het absorberen van schokken en het verdelen van de belasting. Het heeft een lage weerstand.

2. Fibreus kapsel: bestaat uit sterk collageen dat de botten in positie houdt.

3. Synoviaal membraan: dit is de binnenzijde van het kapsel. Het zorgt voor secretie van synoviaal vocht voor lubricatie en nutritie. NB: het fibreus kapsel en het synoviaal membraan vormen samen het gewrichtskapsel.

4. Ligament: dit maakt de connectie bot-naar-bot. Het zorgt voor restrictie van de gewrichtsfunctie en het stabiliseert het gewricht.

De meniscus is een kraakbeen schijf die zorgt voor maximale support. Zonder meniscus is er een verhoogde druk in het kniegewricht waardoor vroegtijdige slijtage kan optreden.

De algemene anamnese bestaat uit informatie over: de leeftijd, het geslacht, de voorgeschiedenis (andere ziekten, trauma, artritis, eerdere gewrichtsklachten, aangeboren afwijkingen, rook- en drinkgedrag), familieanamnese, medicatie, beroep/sport/hobby’s en hulpmiddelen.

Voor de analyse van anamnestische gegevens bij gewrichtsproblemen moet men denken aan de leeftijd, voorgeschiedenis, soort klacht (pijn of instabiliteit etc.), mono of multipele locatie, acuut of chronisch, intra-, peri-articulair of ossale oorsprong. De speciele anamnese bij knieklachten kan vragen omvatten zoals: zit de pijn aan beide knieën? Is het chronische pijn? Voelt het zeurend aan? Zit de pijn in de mediale gewrichtsspleet? Heeft de patiënt pijn bij traplopen? Is er sprake van slotklachten of startpijn? Laat de patient tijdens het lichamelijke onderzoek de pijnlijke plaats met 1 vinger aangeven.

Chronische knieklachten worden als volgt ingedeeld:

1. Articulair: artrose, corpus liberum, artritis

2. Peri-articulair: tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair, systemisch

HC: Veelvoorkomende Knieklachten in de HA-Praktijk – Algemeen

Huisartsen hebben regelmatig te maken met knieklachten. 10-30% van de bevolking heeft last van ‘chronische’ knieklachten. Hoe hoger de leeftijd is, hoe hoger het percentage mensen is met chronische knieklachten. De incidentie bij de huisarts is ongeveer 13,7-31/1000 patiënten per jaar. Voor de differentiaal diagnose knieklachten moet je onderscheid maken op basis van leeftijd, duur van de klachten en lokalisatie in de knie.

Er zijn drie leeftijdscategorieën:

• Jonge kinderen: vaak standsafwijkingen, zelden pijnklachten

  • Bij een rechte beenstand liggen de mediale femurcondylen en malleoli in een lijn in de rugligging. Een asymmetrische afwijking is bijna altijd pathologisch. Intoeing is geen standsafwijking van de knie maar versterkte endorotatie van de heup of exorotatie van het onderbeen. Baby’s hebben O-benen, wat op twee jarige leeftijd rechttrekt tot een rechte beenstand. Als kinderen ouder worden, krijgen zij X-benen. Vanaf ongeveer 7 jaar moet de knie recht staan.

• Pijn aan de knie bij oudere kinderen: vaak in strekapparaat als het niet-traumatisch is.

  • De DD bij niet traumatische klachten bij kinderen en adolescenten, bestaat uit drie aandoeningen:

• Ziekte van Osgood-Schlatter – dit komt vaak voor als iemand in de groeispurt zit en het is vaak eenzijdig. Er is een (druk)pijnlijke zwelling rond de tuberositas tibiae. De pijn is het hevigst bij knielen en de knie blijft vaak dik. De klachten kunnen enkele maanden aanhouden. Na de groeispurt is er spontaan herstel. Het komt vaker voor bij sporters.

• Patello-femorale pijnsyndroom – Dit komt klassiek voor als mensen de knie belasten in de gewone stand, zoals bij fietsen. Er is sprake van disfunctie van het patellofemorale gewricht. Het gaat er om dat het gehele gewicht op de knie staat, zoals bij fietsen of traplopen. Een synoniem voor deze aandoening is RPCP: retro patellaire chondropathie. Er is overbelasting in combinatie met stands-afwijkingen. De pijn zit op of rond de patella en de pijn neemt toe bij lang zitten met gebogen knieën, traplopen of fietsen. De pijn neemt af in rust en bij het strekken van de knie. Therapie bestaat uit het doen van spierversterkende oefeningen voor de m. quadriceps.

• Jumper’s knee – hierbij zit het letsel in de pees. Het is een overbelastingsblessure van het strek apparaat van de knie. Een synoniem is apexitis patellae. Deze ziekte komt vrijwel uitsluitend voor bij een voltooide groei en het komt vaak voor bij ‘springsporten’ (basketbal). Er is sprake van (druk)pijn aan de onder- of bovenrand van de patella. Pijn wordt gevoeld bij extensie van de knie tegen weerstand en bij het springen. Er kan spontane genezing zijn, door een vermindering van de belasting.

• Pijn aan de knie bij volwassenen. De DD omvat in dit geval de volgende aandoeningen:

• Peri-articulair: Bursitis prepatellaris, Tractus iliotibiales frictiesyndroom, cellulitis/erysipelas

• Intra-articulair: Gonartrose, Artritis, meniscusletsel

• Ossaal: zeldzaam in de huisartsen praktijk

Gonartrose komt voornamelijk voor bij ouderen. Een risicofactor hiervoor is overgewicht. Bij gonartrose is sprake van vermindering in dikte en kwaliteit van het kraakbeen en osteofytvorming. Hierdoor is er een benige verbreding van het gewricht, eventueel is varus of valgus stand. Deze patiënten hebben last van startpijn en soms voor een korte periode ochtendstijfheid. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen crepitaties worden waargenomen. De behandeling bestaat uit regelmatig bewegen, afvallen, paracetamol en eventueel verwijzen naar specialist.

Traumatische knieklachten kunnen ook zowel intra- als peri-articulair voorkomen:

1. Intra: fractuur tibiaplateau, ruptuur kruisband, scheur meniscus

2. Extra: letsel collaterale band

Bij de algemene anamnese van knieklachten moeten de volgende dingen worden uitgevraagd: locatie pijn, duur en beloop klachten, zwelling en/of slotverschijnselen, omstandigheden die pijn verergeren, klachten aan andere gewrichten en belemmeringen dagelijks leven. In het geval van trauma moet ook het tijdstip, omstandigheden, aard van trauma, belastbaarheid, instabiliteit uitgevraagd worden.

Het lichamelijk onderzoek bij knieklachten bestaat uit inspectie en palpatie. Tijdens de inspectie moet men letten op zwelling, atrofie, littekens, verbreding, stand been en patella, belastbaarheid. Ook kan er sprake zijn van een bonnetse stand, dit is de voorkeursstand bij intra-articulaire zwelling en is 15-25 graden flexie. Zo heeft het vocht de meeste ruimte in het gewricht. De zwelling kan een hydrops of hemartros zijn. Een hydrops ontstaat langzaam en bestaat uit vocht. Een hemartros bestaat uit bloed en ontstaat vrijwel direct. Bij palpatie moet men letten op roodheid, warmte, fluctuatie, temperatuur en ballottement patella. De volgende bewegingsonderzoeken kunnen worden uitgevoerd: actieve en passieve flexie en extensie, palpatie mediale en laterale gewrichtsspleet, valgiseren en varisen van de licht gebogen knie. Daarnaast moet ook de heup onderzocht worden.

HC: Veelvoorkomende Knieklachten in de HA-Praktijk – Mechanisch

Artritis is een gewrichtsontsteking. Er is sprake van een synovitis: een ontsteking van het gewrichtskapsel (synovium). Doordat de ontsteking zich afspeelt, kan het kapsel vocht gaan aan maken, waardoor het kapsel dikker wordt. Dit leidt uiteindelijk tot een verdikking van de knie. Door de ontsteking is er namelijk infiltratie van ontstekingscellen. Aangezien er een ontsteking afspeelt, zijn de vijf tekenen van een ontsteking aanwezig: rubor, calor, tumor, dolor en functio laesa.

In de anamnese moet er gelet worden op de leeftijd en de voorgeschiedenis. Er moet gevraagd worden of er een voorafgaand trauma is. Verder moet de arts onderzoeken of het acuut of chronisch is, of het intra- of extra-articulair is en of er ontstekingsverschijnselen zijn. Het symptoom pijn moet ook uitgevraagd worden: aard, ernst, chronologie en provocatie. Hierbij is de chronologie het belangrijkst: pijn bij in bed gaan liggen of bij bewegen? Artritis is articulair, het kan acuut en chronisch zijn, er is geen voorafgaand trauma, er is sprake van pijn, zwelling en eventueel roodheid en koorts. De pijn is ‘vlammend’ of stekend en de pijn is ernstig. Er is sprake van nachtelijke pijn en rustpijn. Bewegen is beperkt.

Na de anamnese wordt het lichamelijk onderzoek gedaan. Ter plaatse van het gewricht kijkt men naar pijn, zwelling, bewegingsbeperking, warmte en roodheid. Een ontstoken gewricht zal zich verzetten tegen overstrekking. Belangrijk is dat niet elke gewrichtszwelling een artritis is. Een zwelling kan ook ontstaan door een andere oorzaak.

Naast een artritis, zijn er aandoeningen die ook een dikke knie kunnen veroorzaken: tenditis, bursitis, pees- of ligamentbeschadiging of oedeem. Er kan onderscheid gemaakt worden op basis van een aantal karakteristieken, zoals de locatie. Een tenditis is een probleem aan de pees. De zwelling en pijn volgen dan het beloop van de pees. De knie is pijnlijk, warm en dik en er is bewegingsbeperking. Dit kan getest worden door middel van een provocatietest. Bij een bursitis zijn de bewegingsbeperking en extensie beperking minder aanwezig. Bij artritis is de extensie beperking heel belangrijk. Bij een bursitis is de knie pijnlijk, warm, dik en soms is er bewegingsbeperking. Het is beperkt tot de bursa en fluctuatie is vaak uitgesproken. Bij een pees- of ligamentbeschadiging is er instabiliteit of totaal geen beweging. De knie is dik en pijnlijk en er is bewegingsbeperking. Verder is er vaak een voorafgaand trauma en een hematoom. Bij oedeem kunnen er putjes gedrukt worden in de regio om het gewricht heen. Het ledemaat is pijnlijk en dik en er is bewegingsbeperking. Verder is er verkleuring en veneuze insufficiëntie. Het is heel belangrijk om dit onderscheid te maken.

Er zijn nog enkele andere mogelijkheden: hydrops, cellulitis, artrose en deformatie RA. Bij hydrops is er vocht in het gewricht. Normaal gesproken zit er een beetje vocht in het gewricht om het te smeren, maar dit wordt meer bij een trauma of ontsteking. Bij een chronisch trauma (chronische knieklachten met osteofyten) kan er een reactie zijn van het synovium, waardoor er een klein beetje extra vocht aangemaakt wordt. Hierdoor kan er bij artrose ook zwelling zijn, maar er zijn dan geen ontstekingscellen in de punctie. Bij hydrops is de knie dik en pijnlijk. Er is soms bewegingsbeperking en er is een oud of chronisch trauma. Cellulitis is een ontsteking van de huid die kan leiden tot zwelling van de knie. De knie is dan pijnlijk, warm en dik. Soms is er sprake van bewegingsbeperking. Bij twijfel moet je een cellulitis behandelen als septische artritis.

Bij artrose zijn er veel osteofyten. De knie is pijnlijk en dik en er is een bewegingsbeperking. Er is sprake van een harde zwelling (benig) en het is een typische locatie. Ten slotte is er deformatie RA, waarbij er een dikke knie is met bewegingsbeperking. Er is geen vocht en er is sprake van een benige zwelling. Dit kan komen door allerlei ontstekingen in het verleden.

Een artritis moet vroeg herkend worden, omdat het ernstige gevolgen kan hebben. Het kan namelijk invaliderend zijn en zelfs potentieel dodelijk. Vroege herkenning biedt kans op een vroege behandeling, waardoor overlijden en blijvende invaliditeit voorkomen kunnen worden. Het kan invaliderend zijn, doordat er blijvende schade aan het gewricht kan ontstaan. Als er aan artritis niks gedaan wordt, dan wordt de gewrichtsspleet smaller en er ontstaan meer osteofyten, want als reactie op het aantasten van het kraakbeen is er extra botvorming.

Bij een artritis in de knie is er vaak sprake van een septische artritis. Als dit niet behandeld wordt, dan heeft het een mortaliteit tot 15%. Dit is in de hedendaagse maatschappij hoog. 50% van alle gevallen van septische artritis betreft de knie.

Een monoartritis kan verschillende oorzaken hebben:

• Kristalartritis – onder de microscoop zijn kristallen te zien. Een kristalartritis kan jicht of pseudojicht geven. Symptomen zijn koorts, zeer hevige pijn, roodheid en pijn die ’s nachts begon. Risicofactoren zijn leeftijd, geslacht, alcohol-inname. Er zijn naaldvormige kristallen aanwezig. Tophus is een ophoping van kristallen in de huid. Pseudojicht heeft een geleidelijke beloop, waarbij er minder pijn is, geen koorts en de grote gewrichten zijn aangedaan. Risicofactoren zijn leeftijd, familie en een onderliggende ziekte. Bij pseudojicht zijn er ruitvormige kristallen. Op een röntgenfoto is een wittig streepje te zien in de gewrichtsspleet. Dit wijst op chondrocalcinose.

• Septische artritis – er zijn bacteriën aanwezig bij een gram-kweek. Symptomen zijn koorts, koude rillingen en een porte d’entrée (een wond). 

• Reactieve artritis – geen kristallen of bacteriën aanwezig, maar wel een ontsteking. Hier is er sprake van een voorafgaande infectie, in bijvoorbeeld darmen of keel. Er zijn leukocyten aanwezig, maar geen bacteriën.

• Hemartrose - kan komen door een trauma of door het gebruik van anticoagulanten. De synoviale vloeistof is rood/bruin als er sprake is van verdund bloed en er kan sprake zijn van een verhoogde temperatuur.

• Hydrops - er is normaal, helder synoviaal vocht en de leukocyten zijn niet verhoogd aanwezig.

• Beginnende RA – er is ook pijn aan andere gewrichten en er zijn noduli.

Het onderscheid kan gemaakt worden op basis van bloedtesten en een punctie van het synoviumvocht. Voordat dit gedaan wordt, moet er eerst een foto gemaakt worden. Stel dat er namelijk een tumor in de knie zit, dan wil men daar niet in prikken. Bij alle vormen van monoartritis is het CRP (C-reactieve proteïne: een acute fase eiwit dat hoog kan zijn bij inflammatie), het BSE (bezinking snelheid erytrocyten: als dit snel gaat, dan plakken de erytrocyten beter aan elkaar door allerlei ontstekingseiwitten in het bloed) en leukocyten aantal verhoogd. Door volumewerking kan de knieschijf omhoog geduwd worden.

Bij septische artritis is er spoed. Er zijn een aantal verwekkers van een septische artritis, die vaak voorkomen:

• S. aureus in 50% van de gevallen. Vaak bij kunstgewrichten en beschadigde gewrichten.

• N. gonorrhoeae/N. meningitidis. Vaak bij jonge en gezonde personen. Het is verspringend (van gewrichten).

• (Streptococcen, E. coli en andere).

Risicofactoren zijn immuunsuppressie of een verminderde afweer, kunstgewrichten en implantaten, beschadigde gewrichten, cellulitis en persisterende strooihaarden. Het kan leiden tot schade aan het gewricht. Bij hematogene verspreiding kan het leiden tot een bacteriemie, sepsis MOF en strooihaarden. Als er twijfel is over de diagnose, moet die expert geraadpleegd worden. Bij artritis wordt er altijd een punctie gedaan, voor gram kweken, leukocyten en kristallen. Afhankelijk van wat de punctie oplevert, wordt het beleid bepaald.

Als er bacteriën aanwezig zijn, is er vaak opname. Verder: antibiotica, bedrust, draineren en pijnstilling. Bij bedrust moet contractuur voorkomen worden. Contractuur: dat een gewricht nog maar in één stand kan staan. Bij kristallen worden er NSAID’s voorgeschreven en wordt er afgewacht. Als het onduidelijk is, wordt de patiënt opgenomen en worden antibiotica voorgeschreven tot de kweken bekend zijn.

PD: Mono artritis knie

(geen patiënt, verkeerd ingeroosterd)

Orthopedie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de behandeling van afwijkingen en ziekten van het steun en bewegingsapparaat. De afdeling orthopedie in het LUMC is gespecialiseerd in de behandeling van reuma, plexus/perifeer letsel en oncologie.

Als er artrose van de knie is, kan er aanvullend onderzoek gedaan worden. Radiologisch kan artrose gezien worden door aanwezigheid van osteofyten, subchondrale cysten, sclerose en een verminderde gewrichtsspleet. Vaak is er op meerdere plekken artrose. Er zijn enkele conservatieve behandelingen, zoals gewichtsvermindering, oefentherapie, sporten, hulpmiddelen (brace) en pijnstillers. Als er invaliderende gonartrose is, dan kan er gekozen worden voor een operatieve behandeling. Dit kan via:

• Artroscopie - hierbij kan een degeneratieve meniscuslaesie gezien worden, een intacte meniscus en kaal bot (zonder kraakbeen).

• Osteotomie  - hierbij wordt gezorgd dat de belastingsas weer recht is.

• Artrodese – dit wordt zelden toegepast. Er wordt een pen gezet in onderbeen en bovenbeen. Het been kan dan niet meer gebogen worden, waardoor er beperkingen zijn.

• Totale knieprothese – 95% van de protheses zit na 15 jaar nog in de knie, zonder reoperatie. Een gevaarlijke complicatie die kan optreden na het plaatsen van een prothese is een impact infectie.

De preventie van gonartrose bestaat uit gewichtsvermindering. Dit kan bereikt worden met diëten, 10% gewichtsverlies heeft al effect, of een maagbandje. Een liposuctie is zinloos. Het is risico op gonartrose is 4 maal hoger voor mensen met obesitas, slechts 40% krijgt het advies om af te vallen.

De kans op een impact infectie binnen 2 jaar na totale knieprothese is kleiner dan 2%, als je een BMI hebt boven de 40 neemt dit risico toe tot 8%. De toename van impact infectie komt door:

1. Betere detectie microbiele biofilms

2. Meer prothesiologie

3. Langere overleving protheses

Bij acute knieprothese infectie is er sprake van zwelling, roodheid, warmte, koorts, gevoeligheid/pijn, verminderde functie en verminderde belasting aangedane bot. S. Aureus is de meest voorkomende verwekker bij acute en chronische (tot 2 jaar na operatie) infecties. Daarna is het waarschijnlijker dat coagulase negatieve stafylococci (CNS) de boosdoeners zijn, dit heeft een hematogene oorzaak. Bij een impact infectie wordt het DABS protocol gevolgd:

• Debridement

• Antibiotica

• Behouden knieprothese

• Spoelen

Patiëntgebonden risicofactoren voor een impact infectie zijn: verlaagde afweer, re-OK bij prothese, roken (gestoorde osteogenesis door verminderde vascularisatie, verhoogd risico trombose), oudere leeftijd, DM, obesitas en malnutritie.

De steriliteit van het OK-personeel speelt een belangrijke rol in de afname van wondinfecties. Zo moeten ze hun handen vlak van te voren poetsen met ethanol, dragen ze maskers en dubbele handschoenen die ze regelmatig moeten verwisselen en opereren ze korter. Ook antibiotica profylaxe en afname van het aantal personen op de OK heeft geholpen in de afname van wondinfecties.

HC: Anatomie Knie

De drie belangrijkste gewrichten in het been zijn de heup, knie en enkel. Daarnaast zijn er in de voet nog heel veel gewrichten te vinden. Wanneer je lichamelijk onderzoek doet bij een patiënt, dan moet je weten welke gewrichten waar zitten. De heup zit bijvoorbeeld verborgen tussen een grote massa spieren, die rondom de heup zitten. De palpabele structuren zijn in de bekken: de crista iliaca en het os pubis (schaambeen).

De palpabele structuren bij de knie, zijn de patella (bevindt zich in de eindpees van de m. quadriceps), de laterale en mediale epicondylen (bevinden zich boven het gewricht), de tibia (mediale oppervlakte), de kop van de fibula (lateraal) en de anterolaterale tibia knobbel. Bij de enkel zijn de laterale en mediale malleolus palpabel.

Een gewricht is een bot-bot verbinding. Een synoviaal gewricht is een bot-bot verbinding die heel soepel is, waardoor er beweging in kan plaatsvinden. Er zijn twee botten met een kraakbeen oppervlakte, waartussen een smeervloeistof zit: synoviale vloeistof. Door die vloeistof kunnen de twee botten goed bewegen. Als er te weinig vloeistof tussen de twee botten zit, dan levert dit problemen op. De synoviale vloeistof zorgt dus voor het smeren van de motoriek. De synoviale vloeistof wordt geproduceerd door het synoviale membraan, wat aan de buitenkant van de gewrichtsholte zit. Om het membraan zit een fibreus kapsel. Dit zorgt voor stevigheid van de bot-bot verbinding. Het kapsel zorgt ervoor dat het gewricht op zijn plaats blijft. Een gewrichtskapsel kan heel verschillend zijn in de verschillende gewrichten. Als er te veel vloeistof in de gewrichtsholte zit, dan zullen de kapsels en de ligamenten gaan oprekken, waardoor het gewricht instabiel wordt.

De bewegingsmogelijkheden van een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtsvlakken. De gewrichtsvlakken moeten wel goed op elkaar aansluiten, anders kan er luxatie optreden. Luxatie wordt gewoonlijk voorkomen door de ligamenten, spieren en de oppervlaktespanning door het synoviale vloeistof. De ligamenten spelen hierbij een belangrijke rol, maar sommige gewrichten kunnen al luxeren als enkel de spierspanning ontbreek, denk maar aan een zondagsarmpje bij kinderen.

Er zijn verschillende type gewrichten:

• Scharnier gewrichten. Dit gewricht heeft één as: extensie/flexie.

• Rol gewrichten. In een rol gewricht is er maar één as.

• Zadel gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

• Elipsoïde gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

• Kogel gewrichten. Dit gewricht heeft drie assen: abductie/adductie, flexie/extensie en rotatie.

• Platte gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

Gewrichten van het been:

• Heup: een kogel gewricht.

• Knie: een platte plaat gewricht van de tibia met de femurkop erboven. We kunnen ons onderbeen naar buiten bewegen. Dit kan niet in de extensie stand. Als we staan, dan kan de voet niet naar buiten gedraaid worden door een draai in de knieën. Het kan wel door een draai in de heup. In de knie kunnen de tibia en fibula en opzichte van het bovenbeen gedraaid worden.

• Enkel: een scharniergewricht.

In het heup gewricht zijn alle bewegingen mogelijk, maar de botten moeten wel tegen elkaar aan blijven liggen. Het kapsel is heel dik en heel sterk. De onderdelen noemt men ligamenten. Er zijn meerdere ligamenten, zoals het iliofemorale ligament (tussen ilium en femor) en het pubofemorale ligament (tussen pubis en femor). De ligamenten zorgen ervoor dat er geen luxatie is. Bij de knie zijn er twee grote condylen en het tibia. Alle structuren rondom de knie zorgen ervoor dat het gewricht zo stabiel mogelijk gemaakt wordt. Er zitten daarom heel veel banden omheen. Er zijn buitenste en dieper gelegen ligamenten, waardoor het een complex geheel vormt. In de enkel is dit iets simpeler, want daar is een scharniergewricht met een paar ligamenten erlangs, waardoor het stabiel blijft. De vorm staat niet zoveel andere bewegingsmogelijkheden toe, waardoor het stabieler is.

Het onderbeen bestaat uit twee botten, de tibia en de fibula. Deze botten moeten ook met elkaar verbonden zijn, wat gebeurt door middel van gewrichten. Aan de bovenkant zit articulatio tibiofibularis superior,dit is een echt gewricht want er wordt synoviale vloeistof aangemaakt, er is kraakbeen en beweging is mogelijk. Aan de onderkant zich tibiofibulaire syndesmosis, hier zit geen kraakbeen en wordt er geen synoviale vloeistof gemaakt. Over de gehele lengte van de tibia en fibula zit het membrana interossa, dit bevat veel collageen voor stevigheid.

Het algemeen lichaamszwaartepunt is een virtueel punt waar in feite al het gewicht van het lichaam in samenkomt. Dit punt zit ongeveer ter hoogte van de navel en dan iets naar achteren toe. Vanaf daar kan een zwaartekrachtlijn getekend worden, naar beneden. Deze lijn loopt achter het heupgewricht, voor de knie en voor de enkel. Door dit zwaartepunt wil de heup eigenlijk extenderen, maar dit kan hij slechts 10 graden hierdoor zijn er geen spieren nodig om de houding te handhaven. De knie wil ook graag extenderen, dit wordt voorkomen door de ligamenten. Voor de enkel zijn plantairflexoren nodig om het bovenste spronggewricht te stabiliseren.

De knie heeft een aantal ligamenten:

• Collaterale ligamenten: liggen buiten het kapsel. De laterale collaterale band ligt heel oppervlakkig en de mediale collaterale band is meer onderdeel van het kapsel: het is ermee vergroeid.

• Kruisbanden: liggen intra-articulair.

• Menisci: tussen femur en tibia lopen de menisci.

Deze ligamenten hebben verschillende functies. Als de knie rechtop staat, dan is de laterale collaterale band dun. Bij flexie van de knie, dan wordt de laterale band meer ontspannen: dikker. In de extensie stand is de laterale collaterale band gespannen. Als er teveel rek is van de collaterale banden dan kan een varus of valgus stand optreden, de femur kop komt dan los van het tibiaplateau. De kruisbanden voorkomen beweging van voor naar achteren van de tibia ten opzichte van de femur. De posterieure kruisband voorkomt beweging naar achteren van de tibia ten opzichte van de femur. De anterieur kruisband voorkomt beweging naar voren van de tibia ten opzichte van de femur.

De mediale meniscus zit vast aan het mediale collaterale kapsel en het ligament. De laterale meniscus is los van het laterale collaterale ligament, waardoor het kan bewegen. De condyl, die aan de voorzijde articuleert in de extensie stand, zit veel meer naar achteren in flexie stand. Hij is naar achteren bewogen, wat te zien is aan de laterale meniscus. Bij flexie is de laterale meniscus helemaal naar achteren verplaatst over het tibia plateau. De meniscus rijdt normaal mee met de tibia ten opzichte van het femur. Als deze los zit, dan kan het er tussen schieten, waardoor de knie op slot gaat.

De voorste kruisband is dus continu aangespannen, maar steeds zijn andere delen aangespannen. Dit geldt ook voor de achterste kruisband. Op het moment dat de kruisbanden en het laterale collaterale ligament bij flexie stand iets slapper beginnen te worden, dan is men in staat om het onderbeen te draaien ten opzichte van het bovenbeen. In gestrekte stand is het volledig gespannen. In flexie is dan voornamelijk de laterale collaterale band slap geworden, waardoor het tibia plateau geroteerd kan worden ten opzichte van het femur. De kruisbanden zijn dus steeds in verschillende fases in verschillende onderdelen aangespannen. Hoe de voorste en achterste kruisband ten opzichte van elkaar liggen, kan voorgesteld worden door de middelvinger (voorste kruisband) over de wijsvinger (achterste kruisband) te leggen.

Als de knie flecteert gaat de laterale meniscus dus naar achteren, dan kan exorotatie uitgevoerd worden waarbij de meniscus weer naar voren schuift. Bij maximale extensie van de knie kan de meniscus niet verder naar voren schuiven en vindt er slotreactie plaats (laterale femurcondyl transleert naar ventraal. De m. popliteus is een endorotator van het kniegewricht. Deze spier trekt het laterale femurcondyl weer naar dorsaal.

De patella is een sesambotje in een eindpees van een spier: de m. quadriceps femoris. De patella articuleert met de oppervlakte van het femur. Als een knie sagittaal wordt doorgesneden, dan ligt de patella anterior. Deze pees van de m. quadriceps femoris hecht aan op de tibia en gaat dus helemaal over de knie heen. Het beloop van de pees wordt veroorzaakt door de locatie van de patella. Als de patella er niet zou zitten, dan zou de pees heel dicht tegen het femur aan komen te liggen. Hierdoor zou de afstand een heel stuk kleiner worden. Als iets een afstand heeft en daar wordt een kracht over geleverd, dan geldt de moment wet (kracht x arm). De gewrichtsas ligt in de femur kop. De arm is groter als er wel een patella is, dan wanneer deze er niet zou zijn. Het moment is daardoor een heel stuk gegroeid, waardoor er een veel groter effect is op het onderbeen.

HC: Fractuurleer

Een fractuur is een wond van een bot, waardoor de natuurlijke samenhang van het botweefsel verstoord wordt. Bot heeft meerdere functies, want het geeft steun aan het lichaam, het zorgt voor de bescherming van organen, het zorgt voor beweging in de gewrichten, het vormt een opslagplaats van mineralen en het zorgt voor de vorming van bloedcellen in het rode beenmerg.

Fracturen kunnen ontstaan door ongevallen thuis, tijdens het sporten, op werk, in het verkeer etc. Een fractuur kan een traumatische oorzaak of een pathologische oorzaak hebben. Bij een traumatische oorzaak is er onderscheid tussen hoog energetisch en laag energetisch letsel, dit bepaalt het type letsel. Er zijn ook pathologische fracturen en dit zijn fracturen die ontstaan na een inadequaat trauma. Onder pathologische fracturen vallen ook stress fracturen, osteoporotische fracturen en fracturen bij bot metastasen.

Fracturen kunnen ingedeeld worden op basis van een aantal karakteristieken. De indeling is als volgt:

• Lokalisatie – bot is ingedeeld in een aantal regio’s. Het uiteinde is de epifyse. Dit zijn de gewrichtsgedeelten, aan de proximale en distale zijde. Het is dus vaak onderdeel van het gewricht en het bevat kraakbeen en spongieus bot. Dit spongieuze bot zorgt ervoor dat de botten niet te zwaar zijn. Het tweede deel is de metafyse. Dit is de overgang tussen de epifyse en de diafyse. Bij kinderen vormt zich in de metafyse de epifysair schijf: de groeischijf. Ook dit stuk bevat veel spongieus bot. Het derde deel is de diafyse, het middendeel. De meeste spieren en pezen hechten aan op dit gedeelte. De aanhechtingen zijn bijna nooit op de epifyse en soms op de metafyse. De diafyse bevat vaak geel beenmerg, wat relatief hol en leeg is. In totaal zijn er in het lichaam circa 206 botten.

• Soort bot – in het lichaam zijn er platte beenderen en pijpbeenderen. Voorbeelden van platte beenderen zijn de schedel, de ribben, het sternum, de bekken en de scapula. Deze botten bevatten vooral rood beenmerg. Pijpbeenderen zijn onder andere het femur, de tibia, de humerus en de tarsalia. Deze botten bevatten voornamelijk gel beenmerg.

• Breuklijnen – breuklijnen kunnen intra-articulair of extra-articulair zijn. Als ze intra-articulair zijn, dan moet er een onderbreking zijn van de cortex. Ook is er een indeling naar het type fractuur:

  • Segmentaal – dit is een meervoudige fractuur op verscheidene niveaus in het bot. Vaak is er hoog energetisch letsel geweest.

  • Communitief – er is sprake van één breuk, maar de breuk heeft een aantal fragmenten. Dit wordt ook wel verbrijzeling genoemd.

  • Dwars – het traumamechanisme is hoog energetisch. Een harde klap of direct letsel op het betreffende bot veroorzaakt deze fractuurvorm. Het bot is hierbij dwars doormidden.

  • Schuin – wordt veroorzaakt door een directe, hoog energetische kracht op het bot. Bij een schuine fractuur is er sprake van een schuine inwerkende kracht.

  • Geïnclaveerd – ingezakte/ingedrukte fracturen. Dis is een fractuur waarbij delen van de fractuur in elkaar gedrukt worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij verzwakking van bot door osteoporose.

  • Impressie – een fractuur die wordt veroorzaakt door scherp geweld of door hoge druk op het bot. Een voorbeeld is dat het femur een deel van de gewrichtsoppervlakte naar binnen duwt. Het spongieuze bot wordt dan in elkaar gedrukt, wat op een foto te zien is als iets witters.

  • Compressie – een fractuur die ontstaat door inzakking van een bot.

  • Avulsie – wanneer er door inwendig geweld een stuk van een bot afscheurt.

  • Kinderfracturen – in jong botweefsel ontstaat een Greenstick fractuur als het bot buigt en gedeeltelijk breekt. Dit noemt men ook wel een twijgbreuk: de buitenkant breekt wel, maar de binnenkant niet. Soms is het ook subtieler: het bot is gebogen, maar er is geen echte cortex onderbreking. Dit noemt men ook gebroken. Ook is er een torus fractuur, wat een combinatie is van plastische deformatie en een complete fractuur van de cortex. Het bot buigt wel, maar zakt een beetje in. Bij een epifysair schijf fracturen is de groeischijf betrokken, dit moet eigenlijk altijd operatief verholpen worden.

• Dislocatie – er kan bij een fractuur sprake zijn van dislocatie. Er zijn meerdere types dislocatie:

  • Dislocatio ad axim: hoekstand van botfragmenten.

  • Dislocatio ad latitudinem: verplaatsing in horizontale richting.

  • Dislocatio ad longitudinem: cum contractione (verkorting van het totale bot) of cum distractione (verlenging van het totale bot)

  • Dislocatio ad peripheriam: rotatie tussen botdelen

• Open of gesloten fracturen – hiervoor is een classificatie (Gustillo Andersom) die zorgt voor gradering van een open fractuur. Graad 1 is hierbij een prikgaatje door de huid en graad 3 een volledige open fractuur (veel weke delen letsel).

De fractuurgenezing gaat in stappen en het belangrijkste is dat de integriteit en functie van het bot weer herstellen. Eerst is er een reactieve fase met vorming van een hematoom, met een ontstekingsfase en met granulatie weefsel vorming. Hierna is de reparatie/herstel fase. Dan is er callus formatie en lamellair bot formatie. Ten slotte is er de remodelleringsfase met remodellering naar de oorspronkelijke botcontour.

1. Reactieve fase – deze fase begint direct na het trauma. Er ontstaat een fractuurhematoom. Heel veel groeifactoren komen hieruit vrij en die initiëren het botherstel, dus de bloeduitstorting is heel belangrijk. Deze fase is 1-7 dagen na de fractuur.

2. Primaire callus formatie – in deze fase worden de pijn en zwelling minder. Dit komt doordat er een callus ontstaat: een zwelling/bult rondom de fractuur die stevigheid geeft. Dit duurt 2 tot 3 weken. De vaatvoorziening gaat meer op gang komen en er komen osteoblasten. Er is een willekeurige configuratie van collageenbundels, waardoor de zwelling steviger wordt. Dit is relatieve fixatie van de botdelen. Er wordt jong ‘geweven’ bot gevormd.

3. Ossale callus formatie – in de callus worden mineralen en kalk gevormd. Dit gebeurt als er voldoende stabiliteit is door de zachte callus. Als er te weinig zuurstof is, dan gaat het via kraakbeen. Eerst wordt er dan kraakbeen gevormd en daarna is de vascularisatie in staat om door te groeien. Het kraakbeen wordt omgezet in bot: enchondrale botvorming (calcificatie). De calciumzouten slaan neer op collageen, waardoor de stabiliteit wordt vergroot. Deze periode duurt 3-4 maanden.

4. Remodelleringsfase – deze fase duurt maanden tot jaren. Het overtallige callusweefsel wordt geresorbeerd door osteoclasten. Er is vorming van parallel collageen en lamellair bot.

De genezing van bot met de vorming van callus, is secundaire botgenezing. Dit gebeurt onder normale omstandigheden. In bijzondere omstandigheden is het mogelijk om primaire botgenezing te bewerkstelligen. Dit kan gedaan worden door middel van een chirurgische behandeling.

Behandeling van fracturen

De behandeling heeft een aantal doelen: het niet-schade principe, snel functioneel herstel en het voorkomen van complicaties. Er zijn twee mogelijkheden voor behandeling, namelijk conservatief (gips) en operatief (osteosynthese). Het is heel belangrijk om hier over na te denken. Bij de meeste fracturen wordt gekozen voor een conservatieve behandeling. Dit kan gedaan worden als er sprake is van een gesloten fractuur en geen dislocatie (eventueel na repositie). Een nadeel van deze behandeling is dat er sprake is van immobilisatie en stijfheid. Er wordt een operatieve behandeling gegeven na een gefaalde conservatieve behandeling, bij anatomische repositie, bij open fracturen en bij multi-traumapatiënten. Als er een groot aantal letsels is, dan is iemand vrij lang niet functioneel en dan gaat men eerder opereren, want als een fractuur vast zit, dan kan men sneller weer iets doen. Operaties hebben een aantal nadelen en complicaties, zoals infecties en iatrogene zenuwschade of vaatschade.

Bij de operatieve behandeling van een fractuur, zijn er een aantal opties:

• Plaat osteosynthese/schroef osteosynthese. Hier is er genezing zonder callusvorming. De fractuur wordt neergezet, waar deze hoort te staat en dan gaat het bot aan elkaar groeien.

• Een intramedullaire pen. Dit kan beter gedaan worden dan een plaat, aangezien er voor deze ingreep slechts een klein wondje gemaakt hoeft te worden. Hierbij is er relatieve stabiliteit, maar er zijn nog wel microbewegingen mogelijk. Er is wel sprake van callusvorming.

• Een fixateur externe. Vaak is dit een tijdelijke oplossing, die gedaan wordt bij multi-trauma patiënten. Het wordt verder vaak gebruikt bij fracturen met ernstig weke delen letsel. Er is dan relatieve stabiliteit.

Fracturen die goed te reponeren zijn en in gips te immobiliseren zijn, worden vaak behandeld met een conservatieve behandeling. Voorbeelden zijn polsfracturen, proximale humerus fracturen, sleutelbeen fracturen en scaphoïd (scheepsvormig polsbotje) fracturen. Er wordt bij schachtfracturen van de lange pijpbeenderen vaak gekozen voor intra-medullaire osteosynthese. Voorbeelden hiervan een femur fractuur, een tibia fractuur of een humerus fractuur. Fracturen die tot in het gewricht doorlopen en dus intra-articulair zijn, daarbij wordt vaak anatomische repositie en rigide fixatie gedaan. Hierbij wil men namelijk dat het gewricht er weer anatomisch uitziet en alles weer op de zelfde plek staat. Voorbeelden zijn een enkelfractuur en een transcondylaire humerusfractuur (elleboog).

PD: Fractuurleer Rondom de Knie

Meneer is 64 jaar oud en is twee jaar geleden gevallen op zijn skivakantie. Hij viel omdat zijn knie op slot ging, de knie maakte toen een valgus en exorotatie beweging. Hij had erg veel pijn in zijn onderbeen en in zijn knie. De knie was gelijk dik en onbelastbaar. Meneer heeft een krak geluid gehoord tijdens de val en had het gevoel alsof het bot door zijn huid was gestoken (dit was gelukkig niet het geval). In een helikopter werd hij naar het ziekenhuis gebracht. Er werd gelijk een foto van zijn knie gemaakt.

Een goede rontgenfoto wordt van anterior-posterior en van lateraal gemaakt. Daarnaast moet de knie zelf in beeld zijn gebracht en een deel van het bovenbeen en het onderbeen. Meneer werd niet geopereerd, omdat hij bloedverdunners gebruikt. Wanneer iemand bloedverdunners gebruikt moet de patient minimaal 1 week voor de operatie gestopt zijn met het gebruik van bloedverdunners. Daarnaast heeft meneer ook COPD en diabetes type 2. Patienten met diabetes hebben een hogere kans op het krijgen van een infectie en daarnaast loopt de wondgenezing minder goed dan bij mensen zonder diabetes. Meneer kreeg wel gips om zijn knie.

Twee dagen na het ongeluk werd meneer naar Nederland terug gevlogen. In het LUMC werd opnieuw een foto gemaakt van de knie. Hierop was een tibiaplateau en een tibia- en fibula-schacht fractuur te zien. Wanneer er sprake is van een intra-artiulair fractuur moet er een CT-scan gemaakt worden. Toen meneer in het ziekenhuis in Nederland aan kwam moest hij getest worden op MRSA en BRNO. Deze testen waren negatief. Meneer gaf aan erg veel pijn te hebben onder zijn gips. Vervolgens werd het gips open gemaakt, er was een grote blaar op de knie zichtbaar. Deze blaar werd vervolgens verwijderd. Meneer moest stoppen met de antistolling en zou een week later geopereerd worden. Helaas had hij de week erop last van cellulitis en wondrand necrose. Hiervoor werd hij opgenomen en kreeg hij antibiotica. Niet lang daarna werd meneer toch geopereerd. Op de verkoeverkamer kreeg hij onhoudbare pijn in zijn been en had hij een extensiebeperking en sensibiliteitsverlies. Er was sprake van een compartiment syndroom. Bij dit syndroom ontstaat er een zwelling waardoor de druk in een compartiment erg hoog worden (hoger dan de druk in de capillairen, maar lager dan de arteriele druk). Er is vervolgens extensie beperking, pijn en afname van sensibiliteit in de eerste web space (tussen de eerste en tweede teen). Er werd vervolgens met spoed geopereerd. Een paar dagen later had meneer last van roodheid en jeuk over zijn gehele lichaam. Meneer bleek allergisch te zijn voor flucloxaciline (een antibiotica), er werd een ander antibiotica voorgeschreven.

Vervolgens kreeg hij weer koorts en was hij ondervuld. De differentiaal diagnose voor postoperatieve koorts is:

• pneumonie

• urineweginfectie

• wond

• trombosebeen/longembolie

Toen dit verholpen was kreeg meneer tot overmaat van ramp ook nog last van overvulling.

Meneer heeft nu nog een beetje last van zijn been. Hij kan echter wel erop lopen. In 10-15% van de gevallen wordt er uiteindelijk een knieprothese ingebracht.

WC: Knie

Casus 1: Oudere man gevallen van laag keukentrapje bij eerste hulp

Op de spoedeisende hulp wordt een oudere man binnengereden op een brancard die van een laag keukentrapje is gevallen. Hij kwam op zijn voeten terecht en heeft hierbij pijn in beide knieën op gelopen. Hij is ‘s ochtends thuis gevonden in de keuken door een kennis die hem zou komen ophalen voor een dagje zeilen. De pijn in zijn knieën verhinderde hem om op zijn been te staan. Hij kon aan zijn vriend goed vertellen wat er met hem was gebeurt. Activerende gegevens in dit verhaal zijn:

• Leeftijd

• Brancard

• Laag keukentrapje (laag energetisch)

• beide knieën

• is een zeiler (actief)

• kon verhaal goed vertellen

Bij de anamnese van knieklachten zijn algemene gegevens zoals voorgeschiedenis, medicatie-gebruik, allergieën, beroep, leefstijlgewoonten (roken/drinken), fitheid, eerdere knieklachten, eerdere operaties en laatste maaltijd belangrijk om functionele uitkomst te bepalen. De patiënt in de casus is 74 jaar oud en is een leraar. Hij heeft kort geleden een myocardinfarct doorgemaakt en slikt nu antistolling medicatie. Daarnaast heeft hij een fem-pop-bypass ondergaan tegen etalagebenen. Hij heeft geen allergieën of dergelijke. Meneer is aardig fit en speelt nog korfbal, echter hij rookt ongeveer 10 sigaretten per dag. Op het moment van aankomst op de SEH was meneer nuchter.

Vervolgens kan de speciele anamnese worden uitgevraagd:

• wanneer gevallen: vanochtend 7 uur

• traumamechanisme: indirect

• scheurend geluid gehoord: ja

• lokalisatie van de pijn: gehele knie

• snel zwelling: ja

• slotklachten: nee

• Waarom gevallen: onwel geworden

• Wat is hierna gebeurt: gevallen en gebraakt

• Andere pijnklachten: pijn linker schouder (-> myocardinfarct?)

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken (inspectie) naar de zwelling, contourverandering, stand van Bonnet en belastbaarheid (in een rolstoel binnengebracht?). Daarnaast vindt palpatie plaats om hydrops te bepalen en zullen een aantal tests worden uitgevoerd.

De knie is in principe een instabiel gewricht, omdat het een gebogen vorm op een plat vlak is. Er zijn statische en dynamische stabilisatoren nodig om de knie stabiel te houden. Statische stabilisatoren zijn de kruisbanden, collateraalbanden, meniscus, patella, distale femur en proximale tibia en fibula. Dynamische stabilisatoren zijn spieren rond het kniegewricht zoals de m. vastus, de spierspanning draagt bij aan de stabiliteit.

De differentiaal diagnose omvat de volgende mogelijke letsels: quadricepsruptuur, patellapeesruptuur en fractuur. Om de diagnose te kunnen stellen wordt aanvullend onderzoek verricht. Dit kan bestaan uit echografie (vocht), X-knie (fractuur), MRI (weke delen) of arthroscopie (wordt tegenwoordig niet meer voor diagnostische doeleinden gebruikt). Hieruit bleek dat het om een quadricepspees ruptuur ging.

Het doel van de behandeling is om de functionaliteit terug te krijgen en om een reruptuur te voorkomen. Aan de patiënt moet je informatie geven over de complicaties en duur van de behandeling en over de invaliditeit. Een ruptuur wordt niet operatief behandeld als er sprake is van een partiele ruptuur, de patiënt het been gestrekt kan heffen, de ruptuur zich in de spierbuik begeeft of als de patiënt inoperabel is vanwege comorbiditeit. In deze gevallen kan gekozen worden voor bovenbeengips of een loopkoker.

Voor de operatie is anesthesie nodig, dit kan via narcose, spinaal of locoregionaal. Bij een narcose is intubatie nodig om de luchtweg vrij te houden, want tijdens slaap en door pijnstilling verslapt hij. Er kan geen algehele narcose gegeven worden als de patiënt last heeft van decompensatio cordis, recent infarct of pulmonale problemen. Contra-indicaties voor locoregionale verdoving zijn: antistolling, wervelfractuur en lage bloeddruk. Na de behandeling moet je patiënt 3 weken bovenbeengips om, vervolgens 3 weken een scharnierbrace en daarna mag hij onbelast de knie gebruiken met behulp van (schaal-)krukken, looprekje of rollator. De complicaties van de behandeling kunnen zijn: diep veneuze trombose, secundaire dislocatie, compartiment probleem en drukplekken.

Casus 2: Patiënt van 22 jaar met de motor gevallen

Een patiënt van 22 jaar is met de motor gevallen op een verharde weg. De voorvork van de motor was hierdoor gebroken. Hij had een helm op en was helder en goed aanspreekbaar ter plaatse. Zijn rechter been lag in een vreemde houding en hij kon het been niet belasten. De ambulance bemanning vond dat de voet er bleek uitzag.

Bij zo’n ongeluk wordt er als eerst gekeken naar ABCDE (airway, breathing, circulation, disability en exposure). Vervolgens zullen de ambulancebroeders de wervelkolom beschermen met een plank en stifneck. Er worden twee infusen ingebracht, de een is gewoon reserve voor als er iets gebeurt met de andere. Daarna wordt de patiënt “glijdend” vervoerd om de patiënt zich zo comfortabel mogelijk te laten voelen tijdens de rit.

Op de SEH worden de gegevens van de patiënt geregistreerd in de vorm van MIST en AMPLE. MIST staat voor Mechanism of injury, Injury, Signs (ABCDE) en Treatment (wat is er al gedaan in de ambulance). AMPLE staat voor Allergy, Medicine, Past, Last meal en Event.

In het ziekenhuis is een X-knie gemaakt, hierop was een discongruentie van het gewricht te zien en een los fragment mediaal van de tibia. Dit zegt ons dat het om een knieluxatie ging, wat een hoog energetisch letsel is. Vanwege de bleke voet is ook een CT-angio gemaakt, hierop was de a. poplitia niet meer te zien vanaf de distale femur. Het belangrijkste is om de doorbloeding in het onderbeen weer aan de gang te krijgen, mogelijk kan repositie dit probleem oplossen. Vervolgens werd bij deze patiënt een fixateur externe aangebracht. De relatieve stabiliteit hiervan is afhankelijk van de plaatsing van de pennen. Bij fracturen geeft een fixateur externe callus formatie. Het kan gebruikt worden bij gecompliceerde letsels, maar het is vaak een tijdelijke oplossing.

De differentiaal diagnose voor vaatletsel bestaat uit:

• Verscheuring

• Intima flap

• Acute trombus

Na een aantal uur kreeg de patiënt ondraaglijke pijn in het onderbeen. De huidskleur was normaal, het been was pral gespannen, actieve functie was niet mogelijk en passieve functie deed heel veel pijn. Echter de perifere pulsaties waren aanwezig en normaal. Hier was sprake van het compartiment syndroom. In het onderbeen zijn vier compartimenten die aangedaan zouden kunnen zijn. Het kan ontstaan door een gebrek aan ruimte in het compartiment (gips, externe druk) of door een vergroot volume in het compartiment (bloeding, capillaire permeabiliteit/oedeem, drugs). Door de verhoogde druk in het compartiment is er verminderde perfusie, schade aan de spier of zenuw. Na 6 uur is de schade irreversibel en na langere tijd krijg je weefsel necrose en fibrose. Het compartiment syndroom komt het vaakst voor in het voorste (klapvoet) en diepe achterste compartiment (klauwtenen).

De symptomen zijn:

• pijn

• 24-48 uur tot 5 dagen

• niet comprimeerbare kuit

• passieve extentie van tenen pijnlijk

• motoriek

• sensibiliteit 1e webspace (n. peroneus prof.)

• normale pulsaties

Het compartiment syndroom wordt behandeld door middel van dermatofasciotomie, hierbij worden alle 4 de compartimenten open gemaakt. Dermatofasciotomie kan op twee manieren uitgevoerd worden:

• twee incisies lateraal: eenvoudig, minder kans op complicaties

• een incisie lateraal: lastiger, soms niet volledig, meer kans op schade a. peronea

HC: Stofwisseling bot

Calcium is belangrijk voor zenuwen en spiercellen. De darmen zijn belangrijk voor de opname van calcium vanuit voedsel. 98% van het calcium zit in het bot en dus is bot de bron van extra calcium. Ook de nieren zijn bij de calciumhomeostase betrokken. Deze drie organen staan onder invloed van calciotropische hormonen (regelen de calcium huishouding), namelijk vitamine D en bijschildklierhormoon. Door de drie organen is er een stabiele calcium homeostase.

Vitamine D heeft een aantal klassieke functies. Vitamine D dat voornamelijk uit zonlicht en voeding (vette vis en melkproducten) komt, wordt in de huid en darmen omgezet in vitamine D3. Dan is er hydroxylatie in de lever, waarna er 25(OH)D3 ontstaat. Hierna komen de nieren in actie om het product om te zetten in actief vitamine D (1,25(OH)D3) onder invloed van het hormoon PTH gemaakt door de bijschildklier. Bij nierfalen wordt vitamine D niet omgezet in actief vitamine D. De omzetting naar actief vitamine D is belangrijk voor de calcium opname door de darmwand. De actieve metaboliet van vitamine D is ook heel belangrijk om onder andere de proliferatie van bijschildklierhormoon te meten. De functie van vitamine D is het onderhouden van het serum calcium en fosfaat. Dit zorgt voor de mineralisatie van botten en dus is de skeletgezondheid ervan afhankelijk. Vitamine D heeft niet slechts effect op botten, maar ook op spieren en zenuwen.

Het humaan parathyroïd hormoon is het bijschildklierhormoon. De bijschildkliercel is een unieke hormooncel, wat het is de enige endocriene cel die een hormoon produceert die niet prikkelbaar is door een ander hormoon, maar door een binding met een mineraal calcium, waardoor signalerende pathways worden geïnduceerd. Het gevolg van dit signaal is dat er bijschildklierhormoon wordt gemaakt. Een mutatie in een bijschildkliercel kan leiden tot hypo- of hypercalciemie.Verder is er een vitamine D receptor in de cel en de actieve vorm van vitamine D is heel belangrijk voor het in de gaten houden van alle functies van de cel.

Het setpoint van calcium ligt tussen 2,15 en 2,55 mM. Als er een calcium te kort is, dan gaat er binnen een seconde/minuten PTH de circulatie in. Dit is mogelijk doordat het in de vesicles van de bijschildkliercel zit. Daarna is er binnen een uur stimulatie van PTH mRNA en gen expressie, waardoor de PTH synthese verhoogd wordt. Hierna is er parathyroïde hyperplasie en een verhoogde secretoire capaciteit, door cellulaire proliferatie. Vitamine D zorgt voor de opname van calcium en voor een goede functie van de bijschildklier cellen. PTH heeft biologische effecten op de drie calcium-regulerende organen. PTH werkt indirect op de darm door via de nieren actief vitamine D aan te maken, waardoor de calcium absorptie in de darm wordt verhoogd. PTH zorgt in de nier voor een verhoogde cAMP productie, wat leidt tot tubulaire terugresorptie van calcium en uitscheiding van fosfaat. Bot is het grootste reservoir voor calcium en bevat 8 tot 9%. Als er extracellulair te weinig calcium aanwezig is komt er een calcium efflux vanuit het bot. PTH stimuleert zowel de botaanmaak als de botafbraak (botreparatie) door activatie van osteoblasten en osteoclasten. Om de tien jaar heb je als het ware een nieuw skelet, wat belangrijk is voor de botkwaliteit en het voorkomen van schade en fracturen. Door middel van de skelet homeostase worden de botmassa en bot integriteit gehandhaafd. Mineralisatie van bot heeft calcium, fosfaat en vitamine D nodig. PTH zorgt ervoor dat nier-calcium in het extracellulaire vloeistof blijft zitten.

Hypocalciëmie

Een hypocalciëmie geeft klinisch neurologische en cardiovasculaire symptomen. Calcium is een heel belangrijk signaalmolecuul voor veel cellen. Als er te weinig calcium in de circulatie is, dan is de meest belangrijke manifestatie neuromusculaire irritabiliteit. Hierbij is er sprake van tintelingen, tetanie en epileptische aanvallen. De meest voorkomende reden is vitamine D gerelateerd. Als er te weinig vitamine D is, dan is het zo dat de feitelijke bron van calcium (voeding) niet binnenkomt. Vitamine D deficiëntie kan komen door een vermindering van blootstelling aan de zon (cultureel, sociaal, individueel, gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte), door een slechte inname via voedsel (gerelateerd aan leeftijd, een chronische ziekte of alcoholisme) of door intestinale malabsorptie (ziekte van Crohn, coeliakie, obesitas).

Door een vitamine D deficiëntie is er een geen mineralisatie van het bot. Hierdoor kan er bijvoorbeeld osteomalacia ontstaan. Er wordt wel bot aangemaakt, maar het wordt niet gemineraliseerd, waardoor het bot heel breekbaar is. Klachten hierbij zijn botpijn, spierpijn en spierzwakte. Bij kinderen wordt deze aandoening ‘Rickets’ genoemd met retardatie van de groei, deformiteit en een vergrote kans op fracturen. Looser’s zones zijn pseudofracturen bij deze aandoening, wat ook op een latere leeftijd kan optreden.

Naast hypocalciëmie die aan vitamine D wordt gerelateerd, is er PTH gerelateerde hypocalciëmie. Dit kan komen door hypoparathyroïdisme. Hiervoor zijn meerdere oorzaken, zoals operatieve verwijdering (gepland of accidentele schade) en idiopathisch (komt zelden voor). Dit laatste is bijvoorbeeld bij cataracts, intracraniële calcificaties, tand abnormaliteiten en mogelijke auto-immuun ziektes. Ook is er pseudo-hypoparathyroïdisme (PHP), een PTH resistentiesyndroom waarbij de endocriene klier ongevoelig wordt. Dit heeft een heel specifiek fenotype, namelijk een groei achterstand, een rond gelaat en heel specifieke handafwijkingen (korte 4e en 5e metacarpalia). Bij deze aandoening is een verhoogd serum PTH en een verlaagd calcium. Bij een PTH infusie test gaat de urinaire cAMP normaal gesproken sterk omhoog, maar bij PHP patiënten gebeurt dit nauwelijks.

Hypercalciëmie

De consequenties en effecten op de nieren zijn hierbij veel heftiger. Er is sprake van polyurie en polydipsie. Verder zijn er cardiovasculaire effecten, gastro-intestinale effecten, neurologische effecten en psychiatrische problemen. Er kan een nierfunctiestoornis, nefrocalcinose of nierstenen ontstaan. De meest voorkomende oorzaak is PTH gerelateerd (primaire HPTH) of door maligniteiten. Veel minder voorkomende oorzaken zijn vitamine D gerelateerd, genetische mutaties en andere oorzaken.

Wanneer het PTH geïnduceerd is, dan is het vaak chronisch, mild, asymptomatisch (bij 80%) en het wordt vaak incidenteel ontdekt. Bij de 20% bij wie er wel symptomen zijn, is er sprake van bones, stones and groans: men verliest bot (osteoporose), er zijn nierstenen en er is maagzuur/non-specifieke klachten. De meeste patiënten hebben een enkel adenoom en soms is er sprake van hyperplasie. Het komt heel zelden voor dat er een dubbel adenoom is of dat er een carcinoom is. Als één adenoom wordt weggehaald, kan er volledige genezing zijn.

Wanneer het geassocieerd is aan een maligniteit, dan is er vaak een recente onset, het is ernstig en symptomatisch. De hypercalciëmie wordt geassocieerd met osteolytische metastases. Er is release van calcium vanuit het bot, door een verhoogde osteoclast gemedieerde bot resorptie. 60 tot 70% van alle patiënten met borstkanker zal significante osteolytische metastases hebben, wanneer ze komen te overlijden. Er kan ook hypercalciëmie zijn in hematologische maligniteiten. Een voorbeeld is de ziekte van Kahler. Als er bijvoorbeeld multipele myeloma zijn, dan is er secretie van osteoclast activerende en osteoblast inhiberende factoren door de myeloma cellen. Er is een hoge incidentie van skelet complicaties, want er is botpijn bij meer dan 70%, osteoporose in 70-80%, vertebrale fracturen in 60% en hypercalciëmie bij 40%. De derde maligniteit die hypercalciëmie kan veroorzaken, is humorale hypercalciëmie van maligniteiten (HHM). Er is dan hypercalciëmie in de afwezigheid van skelet metastases. Het komt het meest voor bij plaveiselcel carcinomen (40%). In afwezigheid van secundaire laesies, zorgt het verwijderen van de primaire tumor tot een oplossing van de hypercalciëmie. Er is een verhoogde PTHrP secretie, waardoor er een verhoogde cAMP is, een verlaagde GFR, een verhoogd RTR calcium en een verhoogde bot resorptie. Dit leidt tot een effect dat op PTH lijkt en er is een verlaging van het PTH.

Ten slotte is er vitamine D gerelateerde hypercalciëmie: sarcoïdose. Er is dan een verhoogde extra-renale productie van 1,25(OH)2D door een actief sarcoïde granuloma. De extra-renale synthese is niet onderworpen aan de normale fysiologische regulatoire invloeden. Bij ongeveer 50% zal er op een bepaald moment hypercalciuria ontstaan en in 10% een milde tot ernstige hypercalciëmie. Er is een seizoensgebonden variatie in hypercalciëmie.

Notes (Thema 2 - Hand-, pols- en elleboogklachten)

HC: Anatomie onderarm

De motorische projectie van de handen in de cortex vormt een heel groot gedeelte van de cortex. Op de SEH in Nederland worden vaak handletsels gemist. Daarom is het van belang dat artsen kennis van handletsels hebben. Handen zijn heel belangrijke organen en als daar een letsel in is, dan kan men daar veel last van hebben. Wanneer men de vingers buigt, dan gebruikt men de extrinsieke flexoren. Er zijn ook intrinsieke flexoren. Men moet bij handtesten systematisch alle functies onderzoeken in verband met handletsel.

Er is een aantal palpabele botstructuren in de onderarm. Bij de elleboog zitten de epicondylus lateralis en medialis en het olecranon. Het olecranon is hetzelfde als de patella in de knie. Het verschil is dat het olecranon vast zit aan de ulna terwijl de patella los ligt. Bij de pols de processus styloideus radialis en processus styloideus ulnaris. Dit zijn belangrijke punten om ook goed LO te kunnen uitvoeren. Als men die punten niet goed in het hoofd heeft zitten, dan weet men niet goed waar de gewrichtsvlakken zitten. Verder zijn er de handwortelbeentjes, waaronder trapezium, pisiforme, triquetrum en capitatum.

De positie van de onderarm ten opzicht van de bovenarm is anders bij vrouwen, zij hebben een grotere valgusstand van de onderarm vergeleken met mannen. Er bestaat een theorie die zegt dat de valgusstand komt doordat vrouwen hun armen langs bredere bekkens moeten bewegen tijdens het lopen.

De bovenarm bestaat uit de humerus en de onderarm bestaat uit de ulna en de radius. De ulna ligt aan de mediale zijde en de radius ligt aan de laterale zijde. De ulna articuleert met de humerus voor een goede flexie en extensie beweging in de elleboog. Het is de radius, die ernaast zit, die kan bewegen ten opzichte van de ulna. Dit zorgt voor de pro- en supinatie. De elleboog bestaat dus eigenlijk uit 2 gewrichten. Onderaan zit de hand. De hand zit vast aan de radius en dus niet aan de ulna. De botten moeten met elkaar articuleren en daarom zijn er verbindingen. Er is een gewricht in de elleboog tussen de radius kop, een tussen de ulna en distaal is er een ulnair radiaal gewrichtsvlak met kraakbeen. Tussen beide botten zit een membraan. Dit membraan vormt een scheiding tussen de extensoren aan de achterkant en de flexoren aan de voorzijde van de arm. Dit membraan vormt enerzijds een aanhechtingsplaats voor de diepere spieren van de onderarm, anderzijds is het een belangrijke verbinding tussen twee botten die met elkaar articuleren. Deze functie maakt het membraan in feite een ligament. Zonder die structuren zouden de twee botten kunnen luxeren.

Als men in de anatomische positie staat, maar dan met de handrug naar frontaal, dan is dit pronatie. Als de hand omgedraaid wordt, zodat de handpalm frontaal is, dan is dit supinatie. In supinatie is de radius om de ulna gebracht, dus er is beweging van de radius om de ulna heen. Er zijn twee types van pronatie en supinatie. De echte pro- en supinatie kan men slechts uitvoeren als de arm op tafel ligt. Als men namelijk van pronatie naar supinatie gaat, terwijl de arm op tafel ligt, dan draait men om de pink heen. Als deze beweging in de lucht wordt uitgevoerd, dan draait de hand om de middelvinger heen. Dit heeft te maken met werking van de biceps.

In de elleboog zijn gewrichtskapsels en ligamenten te vinden. De ligamenten voorkomen dat de ulna en radius kunnen luxeren. Aan de laterale kant zijn er ligamenten die wijdverbreid zijn en naar de ulna gaan. Ze gaan dus niet naar de radius toe, omdat de radius moet kunnen draaien. Het ligament aan de laterale zijde loopt wel om het radiuskopje heen, waardoor dat kopje tegen de ulna wordt aan getrokken. Dit ligament wordt in veel boeken het ligamentum laterale radiale genoemd en dat geeft dus een verkeerde indruk. De ligamenten gaan zelf naar de ulna. Aan de mediale zijde gaan ligamenten tussen de humerus en ulna. De radius is omgeven door het ligamentum annulare, maar het zit in feite los van de humerus, waardoor hij geluxeerd kan worden. Spierkracht is hierdoor heel belangrijk bij het tegen elkaar houden van de radius en humerus. In het elleboog gewricht kan er flexie en extensie zijn ten opzichte van de ulna, en er kan pronatie en supinatie zijn. Flexie wordt gedaan door de m. biceps brachii. Deze spier gaat met zijn belangrijkste pees naar de radius toe, maar ook gaat deze oppervlakkig richting de ulnaire zijde toe met de aponeurose (vlies om de pees). Daar zit een oppervlakkig peesbot, waaraan de belangrijkste flexoren van de onderarm aan hechten. De spier trekt dus aan de radius, maar via spieren ook indirect aan de ulnaire zijde. Achter de m. biceps brachii ligt een andere spier: de m. brachialis. Deze spier heeft een groot oppervlakte en deze gaat wel naar de ulna. Het is een heel belangrijke flexor. Bij flexie wordt de m. biceps brachii gebruikt, maar ook de m. brachialis. Als er werklijnen worden getekend van de m. biceps brachii, dan zien we dat de werklijn aan de distale zijde van het ellebooggewricht uitkomt.

Een spier die ver van de as (in dit geval de humero-ulnaire gewrichtsas) ligt, heeft een groot moment waardoor het een grote beweger is van dit gewricht. De m. biceps brachii kan ook een supinatie moment veroorzaken ten opzichte van het radio-ulnaire gewricht. Deze spier maakt namelijk een lus om de radius, waardoor dit bot om zijn as gedraaid wordt. De spier duikt dus tussen de ulna en de radius door en hij hecht aan de onderzijde van de radius vast. Hier wordt de supinatie beweging door veroorzaakt. Veel andere spieren spelen ook een rol bij supinatie en pronatie.

Aan de ventrale zijde van de onderarm liggen de flexoren. Deze spieren hebben ook allemaal een pronatie functie. Een voorbeeld is de pronatus terus, een flexor van de elleboog. Deze spier heeft een schuin verloop, dwars op de onderarm. Andere spieren hebben ook een schuin verloop, al zij het iets minder. Doordat de spieren schuin lopen, zorgen ze voor pronatie. Aan de dorsale zijde van de arm zijn de spieren voor supinatie te vinden. Een voorbeeld is de m. abductor pollices longus. Dit is een abductor van de duim, die ook zorgt voor supinatie doordat deze spier schuin verloopt.

Aan de radius zit de hand vast. Ventraal en dorsaal zijn de handwortelbeentjes te zien, 8 stuks in totaal. De eerste rij articuleert met de radius en met de ulna. Er zit een afstand tussen de botjes en de ulna, maar hier tussen zit een discus (een meniscus). Hierdoor wordt het lege gebied opgevuld. De handwortelbeentjes in de eerste rij zijn: scaphoideum/naviculare (een van de belangrijkste; articuleert met de radius), lunatum, triquetrum en pisiforme. Het scaphoideum zorgt voor rotatie van de pols ten op zichte van de radius, samen met het lunatum kan het flexie-extentie en abductie-adductie van de pols bewerkstelligen. Het pisiforme is een ‘raar botje’; een sesambotje, dat los ligt van de rest en in een eindpees van een spier zit. In de tweede rij liggen trapezium, trapezoïdes, capitatum en hamatum. Het radiocarpale gewricht is het echte pols gewricht.

Het scaphoideum, lunatum en triquetrum articuleren met de radius en een klein beetje met de ulna. Het lijkt alsof het radiocarpale gewricht kan roteren, maar in feite kan het alleen flecteren-extenderen en abduceren-adduceren. In de pols loopt het ligament flexorum retinaculum. Dit heeft niks te maken met de ligamenten die de handwortelbeentjes en de onderarm tegen elkaar aan moeten houden. Het is een retinaculum dat zit bij de flexoren pezen van de onderarm. Dit kan men zien, want de pezen van de handwortelbeentjes lopen onder dat retinaculum heen. Dit is ventraal en dorsaal zo. Het retinaculum zorgt ervoor dat als iemand zijn spieren aanspant en de pezen trekken, dat ze tegen de botten aan blijven liggen. Dus het zorgt dat de structuur van de hand in tact blijft, want het zou erg onhandig zijn als de pezen naar voren zouden komen wanneer de vingers naar voren gebogen worden. Zonder retinaculum lopen de pezen veel verder van het gewricht af, waardoor er een grotere arm is en daarmee een groter moment. Nu worden de pezen tegen het bot gedrukt, waardoor het moment kleiner is, dus men moet meer kracht leveren voor hetzelfde effect. Het heeft echter ook een voordeel, want het grootste deel van de kracht zorgt ervoor dat de botten ten elkaar gedrukt worden. Hierdoor neemt de wrijving toe en wordt het stabiel. Dit heeft tot gevolg dat men de hand in allerlei standen kan zetten, omdat deze heel stabiel wordt. De functionele rol is dus het verkleinen van de bewegingscomponent, het vergroten van het gewrichtscomponent en stabilisatie van het gewricht.

Voor de aansturing van de hand zijn er extrinsieke en intrinsieke handspieren. De extrinsieke handspieren zijn de handspieren die de oorsprong buiten de hand hebben liggen. Dus deze komen vanuit de onderarm of zelfs vanuit de bovenarm en kunnen veel kracht leveren. De intrinsieke handspieren vinden hun oorsprong in de hand en zorgen voor de fijne bewegingen. De belangrijkste extensoren en flexoren van de hand komen vanuit de laterale en mediale epicondylus van de humerus. Deze spieren gaan over het elleboog gewricht heen, gaan over de pols en dan naar de vingers.

Ventraal liggen de oppervlakkige en diepe flexoren, waarvan de pezen door de carpale tunnel gaan. De flexor digitorum superfiscialis ligt een laagje hoger dan de flexor digitorum profundus. Sommige spieren liggen wat meer lateraal. Dorsaal liggen de oppervlakkige en diepe extensoren. Deze pezen lopen over de pols en zorgen voor pols strekking. Sommige lopen schuin en gaan door naar de duim.

Als we kijken naar het verloop van de pezen in het ulnaradiale gewricht, dan liggen er enerzijds pezen ventraal/dorsaal en radiaal/ulnair. Hierdoor hebben deze spieren, doordat ze toevallig mediaal lopen, een functie van abductie of adductie. Bij het aanspannen van die spieren is er dus niet slechts flexie, maar ook deviatie. Als men dit wil voorkomen, dan moet er samenspel zijn met andere spieren.

De tabatiere anatomique is de anatomische snuifdoos. Dit ligt tussen de m. abductor pollices longus en de m. extensor pollices brevis. In deze regio ligt ook het scaphoideum. Bij een fractuur van het os scaphoideum kan hier drukpijn gevoeld worden.

De intrinsieke handspieren liggen in de muis van de duim en de pink. Ze worden geïnnerveerd door de n. medianus, n. radialis en n. ulnaris. De intrinsieke handspieren zorgen voor abductie-adductie van de vingers en flexie-extentie van de aparte vingerkootjes. Deze bewegingen worden specifiek bewerkstelligd door de m. interossei en de spieren op de eindpezen van de mm. Flexores digitores. De laatste zijn erg belangrijk, want bij het aanspannen verkorten spieren normaal gesproken. Hierdoor neemt de kracht die de spier kan leveren af, dit wordt actieve insufficiëntie genoemd. De m. interossei moeten dus steeds verder verkorten om voldoende kracht te leveren, terwijl de spieren die op de pezen vastzitten op lengte blijven. Bij uitval van de n. ulnaris ontstaat er een klauwhand, bij uitval van de n. medianus een predikershand en bij uitval van de n. radialis een dropping hand.

HC: Vinger- en polsfracturen

Er kan een sensibiliteit-, flexie- of extensiestoring van de vingers zijn. De extrinsieke flexoren zijn de flexor digitorum profundus en superfiscialis. De flexor digitorum profundus gaat door de flexor digitorum superfiscialis heen. Met een eenvoudig testje kan je onderscheid maken tussen letsel aan de diepe of de oppervlakkige extensor. Er zijn proximale en distale IP-gewrichten. Als iemand zich heeft gesneden met bijvoorbeeld een mes moet je goed bedenken hoe het mes in de vinger is gegaan. Als je kijkt naar de onderarm en de pols dan heb je 3 kolommen. Een radiale, intermediale en een ulnaire kolom. De pols bestaat uit drie gewrichten maar heeft zes bewegingsvrijheden.

Een 82-jarige vrouw komt op het spreekuur. Ze is gevallen in huis en heeft pijn rond haar pols. Bij inspectie ziet men een gezwollen pols met een normale kleur en een afwijkende stand. Bij palpatie voelt men functio laesa (functie van het gewricht is beperkt), crepiteren en asdrukpijn. Deze bevindingen wijzen allemaal op een fractuur. Crepiteren (kraken) voel je vooral bij beweging van het gewricht.

De differentiaal diagnose die gemaakt kan worden is: distale radius fractuur, distale antebrachii fractuur( beide botten van de pols stuk), scaphoideum fractuur, hematoom door contusie of een peesletsel. Er wordt nu een röntgenfoto gemaakt. De röntgenfoto wordt altijd in 2 richtingen gemaakt. Namelijk in de AP (anterior-posterior) richting en lateraal. Er wordt een gewrichtslijn gezien zonder onderbrekingen. Je hebt een goede foto als het pisiforme over de distale pool van scaphoideum projecteert. Als de foto niet goed is moet men hem terug sturen en een nieuwe foto laten maken.

Supineren en proneren gebeurd ook in de pols. Men kan de AP-röntgenfoto in allerlei houdingen maken. Aan de radius kan men zien in welke stand de arm staat. Ventraal op de onderarm zitten de spieren die zorgen voor het proneren en dorsaal op de onderarm zitten de spieren die zorgen voor het supineren.

Er zijn een aantal classificaties om fracturen in te delen. Er is een groep A, B en C. Groep A is de groep waar de breuk extra-articulair is. Groep B is de groep waar er een enkelvoudige breuk in het gewricht zit. Een fractuur uit groep C loopt heel complex door in het gewricht.

Het doel van de behandeling bij een hand- of polsfractuur is de functie van het polsgewricht herstellen. De behandeling gaat via deze volgorde:

• Repositie

• Herstel gewricht

• Fixatie

• Fractuurgenezing

• Revalidatie

Conservatieve behandeling is een niet-operatieve behandeling en bestaat uit onderarmgips. Men begint met een laagje kousen en daaroverheen een laagje watten, vervolgens wordt het gipsverband aangelegd. Als je de vingers niet wil fixeren moet de bovenste rij middenhandsbotjes vrijgehouden worden. Het gips mag ook absoluut niet te strak zitten. Je kunt hierdoor een compartimentsyndroom krijgen in de arm. Er is dan ischemie van de onderarm.

Er zijn een aantal veel voorkomende distale radius fracturen:

• Dorsale angulatie (colles) fractuur: extra-articulair, stabiel, lengteverlies, dorsale communitie. Kan voorkomen bij een val met gestrekte hand.

• Volaire angulatie (Smith) fractuur: extra-articulair, instabiel (banden geruptureerd), lengteverlies, luxatie DRUG. Kan voorkomen bij een val op de rugzijde van de hand.

• Dorsale intra-articulaire (Barton) fractuur

Een dorsale intra-articulaire breuk is een type B fractuur van de distale radius. Je ziet een enkelvoudige intra-articulaire breuk. Dit is zeldzamer en het is instabiel. Als we niet goed kunnen zien hoe de fractuur precies loopt kunnen we een CT maken. Een dorsale intra-articulaire breuk opereren we meestal omdat het gewrichtsoppervlakte moet herstellen. Het gewricht moet dus mooi op elkaar aansluiten. Deze behandeling wordt ook wel ORIF genoemd (open repositie en interne fixatie).

Aan de dorsale zijde zie je het retinaculum en het eerste kolom waar 2 pezen in lopen. Je maakt het retinaculum open over het 3de compartiment. Je moet erg voorzichtig zijn want je zit vlak bij de n. radialis superfiscialis. Het lister tuberculum is het stuk bot in het midden van de radius wat naar boven uit steekt. Hierop kan men zich oriënteren. Bij een chirurgische ingreep wordt er van dorsaal geopereerd. Er wordt een incisie gemaakt over het 3de compartiment en de extensor retinaculum wordt doorgenomen. Vervolgens wordt het 3de compartiment opengemaakt en wordt de extensor pollices longus vrij gemaakt. Dan worden de radiaire en middelste kolom gefixeerd.

Intra-articulair fractuur kan je alleen maar genezen als je compressie krijgt over de fractuur. Een communitieve fractuur is niet goed te opereren. Deze breuk kan je met een fixateur externe behandelen. De breuk wordt onder spanning gezet waardoor het sneller kan genezen. Als de n. medialis wordt gekneld onder het retinaculum flexor spreken we van het carpaal tunnel syndroom. Mensen met deze aandoening krijgen pijn in het verzorgingsgebied van de n. medialis en hebben ook last van sensibiliteitsstoornissen in de hand. Deze aandoening kan operatief behandeld worden door het retinaculum flexor door te nemen. Als complicatie van deze ingreep kan er een compartiment syndroom optreden.

Een student van 24 jaar is ‘s nachts van zijn fiets gevallen. Hij komt nu op het spreekuur met pijn in zijn pols en hij kan zich niet meer goed herinneren wat er gebeurd is. Bij lichamelijk onderzoek wordt er asdrukpijn van de duim en drukpijn in de tibia anatomique gevonden. Tevens is er een zwelling en hij kan de hele pols alleen met moeite bewegen. Je moet altijd weten met wat voor een patiënt je te maken hebt. Dan weet je wat jet streven is.

Je hebt een m. abductor pollices longus en de m. extensor pollices brevis aan de basis van je duim. Hiertussen zie je een kuiltje, dit wordt ook wel de anatomische snuifdoos genoemd.

Een groot probleem bij scaphoideum fracturen, is dat het vaak wordt gemist en een foto laat het heel vaak niet zien. Vervolg diagnostiek kost geld en wordt daarom vaak niet gedaan. De breuk zal, onbehandeld, in beweging blijven. Er kan dan pseudoartrose ontstaan en beweging in een fractuur doet pijn. De pijn is er voornamelijk bij pronatie en supinatie. Het komt veel voor bij jonge patiënten die een trauma hebben doorgemaakt. Bij oudere patiënten zal je eerder een distale radius fractuur aantreffen. De arterie maakt een lus om het scaphoideum en de proximale pool krijgt dan geen bloed meer, want het bloed gaat naar distaal. Bij een klinische verdenking op een scaphoideum fractuur moet men altijd starten met behandeling. Het kan conservatief behandeld worden met naviculare gips, zodat alle gewrichten gefixeerd zijn (inclusief IP gewricht van de duim). Een breuk in het scaphoideum geneest heel langzaam, waardoor het gips voor 8 tot 10 weken gedragen moet worden. Bij een gedislokeerde fractuur, bij jongeren en bij compressie wordt er gekozen voor behandeling door middel van het operatief plaatsen van een schroef.

Bij duimletsel probeert men altijd om de fractuur goed te behandelen, want de duim kan niet gemist worden. De duim heeft een grote projectie op de motorische cortex. Bij duim en vingers zijn de handrugbeentjes heel belangrijk, net als de metacarpale, de proximale, middelste en falanx. De duim heeft slechts twee kootjes. De pezen liggen heel dicht tegen de botten aan. Bij de vingers zijn er twee pezen: twee extrinsieke handspieren. De massa ligt in de onderarm, dus er kan een grote kracht uitgeoefend worden. De pezen van de flexor digitorum superfiscialis en profundus (eronder) lopen naar het uiteinde van de vingerkootjes. De profundus gaat naar het distale kootje en de superfiscialis gaat naar het middelste kootje. Als men de distale vingerkootjes buigt, dan gebruikt men dus de flexor digitorum profundus.

Een skiduim wordt gekenmerkt door een ruptuur van de collaterale ulnaire band van het MCP1 gewricht. Er ontstaat dan zwelling aan de ulnaire zijde van de duim en drukpijn ter plaatse. Mensen met een skiduim kunnen nauwelijk actieve flexie van de duim uitvoeren en passief is het MCP1 gewricht instabiel. De flestest kan gebruikt worden om de ruptuur op te sporen. Operatieve behandeling is noodzakelijk bij een skiduim, pas daarbij op voor de n. interdigitalis.

Een Bennet-fractuur is een intra-articulaire fractuur aan de basis van MC1 waarop de m. abductor pollices longus. Als er heel hard aan deze pees wordt getrokken kan het bot waar hij aan vastzit breken. Deze fractuur geeft een hogere kans op artrose later. Een Bennet-fractuur kan herkent worden door zwelling aan de basis van de duim, asdrukpijn, functio laesa en rotatie-afwijking. De fractuur moet operatief gefixeerd worden.

HC: Chronische klachten vinger en pols

Artrose is een heterogene groep aandoeningen waarbij destructie van het hele gewricht optreedt. Het leidt tot pijn, stijfheid en beperking in functioneren. 1,5 miljoen mensen in Nederland zeggen artrose te hebben, voornamelijk in de knie maar handen en heupen komen ook vaak voor. Bij artrose zijn alle weefsels in het gewricht aangedaan, het is een samenspel tussen kraakbeen, bot, synovium, ligamenten en spieren. Er is kraakbeenschade en –verlies, dit veroorzaakt niet de pijnklachten vanwege de afwezige doorbloeding, ontstekingen van synoviaal weefsel en contracturen van ligamenten en spieren.

Bij artrose stimuleren mechanische krachten met biologische factoren het kraakbeen en synovium om katabole factoren te maken zoals TNFa. Dit resulteert in upregulatie van enzymen die het kraakbeen afbreken. Vervolgens komen de afbraakproducten in de synoviale vloeistof en stimuleren opnieuw de afbraak van kraakbeen. Bij artrose blijft deze vicieuze cirkel maar doorgaan waardoor er veel gewrichtsschade ontstaat. Toch worden er ook anabole factoren gestimuleerd wat zorgt voor osteofyten. Lokale, systemische en genetische factoren hebben allemaal invloed op de predispositie en dus de lokale biomechanische factoren.

De incidentie van artrose neemt toe vanaf 45-50 jaar, bij vrouwen het sterkst, maar neemt na een bepaalde leeftijd weer af. Overgewicht en obesitas zijn belangrijke risicofactoren voor artrose. Het komt het meeste voor in de wervelkolom, gevolgd door hand (DIP, PIP, CMC), knie, heup en voet (MTP1).

Kenmerken van handartrose: Het is chronisch, ze lopen er vaak al maanden of jaren mee rond. Als er pijn is hangt de pijn vooral samen met belasten. Er is startstijfheid en ochtendstijfheid die minder is dan een half uur. Je ziet benigne zwellingen en deformatie. Ook is er een bewegingsbeperking en soms een zachte zwelling. Deze zachte zwelling noemen we ook wel een flare. Het verschil met een artritis is dat een artritis chronisch en acuut kan zijn. Bij een artritis is de pijn onafhankelijk van belasten.

De ochtendstijfheid is meer dan een uur bij artritis. Bij een artritis staan de zachte zwellingen met warmte/roodheid en pijn centraal terwijl bij een artrose meer benigne zwellingen zijn. Een artritis wordt vooral gezien in de pols en in de MCP-gewrichten.

De pijn in artrose kan veroorzaakt worden door verschillende dingen:

• Processen in subchondraal bot

• Synovitis

• Peri-articulaire structuren (bursitis, tendinitis)

• Psychosociaal (vanwege immobilisatie en isolement nog meer pijn ervaren)

• Centraal zenuwstelsel (neuropathische pijn)

Het aanvullend onderzoek bestaat uit een X-Ray en soms labonderzoek om andere aandoeningen uit te sluiten. Op de X-Ray kan het volgende zichtbaar zijn bij artrose:

• Gewrichtsspleet versmalling

• Osteofyten

• Sclerosis

• Cysten

• Centrale erosies

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en de risicofactoren. Voor ondersteuning kan een X-Ray, punctie of labonderzoek gedaan worden. De MRI heeft onvoldoende sensitiviteit en specificiteit, het is wel handig voor de differentiaal diagnose.

DD bij de reumatoloog: inflammatoir reumatische aandoeningen waar vooral gedacht wordt aan de artritis psoriatica en de reumatoïde artritis. En er wordt gedacht aan metabole aandoeningen zoals ijzerstapelingsziekte. Dit kan een beeld geven wat heel erg lijkt op artrose en daarom noemen we het pseudoartrose. Ook kan er sprake zijn van hemochromatose kristalaandoeningen, poly-articulaire jicht of septische artritis. Als mensen op het spreekuur van de huisarts verschijnen en ze geven aan pijn te hebben in de handen dan moet de huisarts ook nog rekening houden met andere diagnoses zoals een carpaal tunnel syndroom, RSI, reumatoïde artritis ect.

Er zijn nog geen middelen die de artrose kunnen stoppen of kunnen terugdringen. Wat we wel kunnen is toch zorgen dat de pijn en de stijfheid wordt verlicht, het functieverlies en de progressie worden tegengehouden en de mobiliteit en onafhankelijk worden behouden. Er is dus alleen een conservatieve behandeling. We geven voorlichting over de aard van de ziekte en het beloop, wat is de invloed van belasting, wat is chronische pijn precies, zelfmanagement principes en het gebruik van pijnstillers. Ook kan er gebruik worden gemaakt van ergotherapie en er kan een reumaverpleegkundige helpen.

Er zijn verschillende hulpmiddelen die mensen met artrose kunnen helpen in het dagelijks leven. Ook kan de oppositie van de duim heel pijnlijk zijn en daarom kan er gebruik worden gemaakt van duimmuis spalken. Ook kan er gebruik worden gemaakt van medicatie. De eerste keus is paracetamol en veel mensen gebruiken ook NSAID’s. Veel mensen die artrose hebben zijn ouder en hebben comorbiditeit waardoor NSAID’s kunnen zorgen voor ernstige bijwerkingen. We kunnen het dan beter gebruiken als een smeersel want uit onderzoek is gebleken dat dit ook goed werkt en het heeft dan een stuk minder bijwerkingen. Bij hele heftige pijn kunnen corticosteroïden intra-articulair worden gegeven. Ook kan er operatief worden ingegrepen, ze halen dan een van de middenhandsbeentjes eruit waar het gewricht scharniert.

HC: Farmacologie artrose

Artrose is een kraakbeenaandoening en het is progressief. Het wordt steeds erger als je ouder wordt. Het begint meestal vanaf 40 jaar. Na het 75ste jaar heeft bijna iedereen wel artrose. De ene heeft er last van en de andere niet. Er is een onvermogen om het kraakbeen weer te herstellen. De primaire oorzaken zijn biomechanisch en biochemisch. Gewrichten die gevoelig zijn voor artrose zijn nek, knie, vingers, heup en ruggenmerg. Bij artrose veranderd de normale botstructuur in een irreguliere verdikking, is er remodellering van het bot met sclerose en cysten, is er een verdikking en fibrose van het gewrichtskapsel, is er fibrillatie en degradatie van het kraakbeen, zijn er osteofyten en is er een chronische synovitis.

Wat kunnen de doelen zijn van de behandeling? We willen dat de patiënt minder last heeft van de pijn en stijfheid en dat de hele vooruitgang van de ziekte en functieverlies worden afgeremd. Ook willen we dat de patiënt zijn mobiliteit en onafhankelijkheid behoudt. De niet-medicamenteuze mogelijkheden zijn: voorlichting, gewichtsverlies, oefentherapie (spierkracht, mobiliteit, stabiliteit, uithoudingsvermogen), ergotherapie (behoud functionaliteit en zelfredzaamheid), orthopedische schoenen. Met de niet-medicamenteuze behandeling kan je al heel veel bereiken.

Bij de medicamenteuze behandeling is de eerste stap paracetamol en als dat onvoldoende werkt stap je over naar een NSAID’s. Er zijn de non-opiaten de zwakke opiaten en de sterke opiaten. Bij non-opiaten gebruik je eerst de paracetamol dan een NSAID daarna een paracetamol met een NSAID. Als dit allemaal niet goed werkt kan je overgaan naar de zwakke opiaten en als het dan nog steeds niet werkt dan ga je over naar de sterke opiaten.

Er is perifere en centrale pijn transmissie. Als we naar de periferie kijken zie je dat er heel veel mediatoren een rol spelen bij het ontstaan van pijn. Nociceptoren zijn de pijnreceptoren die de stimulus doorgeven. Deze receptoren kunnen heel snel prikkels doorgeven naar het brein want daar moet het verwerkt worden. Je reactie hierop is dat je een terugtrekreflex krijgt. Als je een pijnstimulus hebt wordt het door bepaalde receptoren (bij hitte: warmtereceptoren, mechanische pijn: mechanische receptoren ect) doorgegeven naar het ruggenmerg. Dan gaat het naar de thalamus en daar wordt het verwerkt. Vervolgens komt er een reactie waardoor je een terugtrekreflex krijgt. Heel vaak wordt ook het autonome zenuwstelsel aangezet en krijg je heel veel adrenaline. Het is dus een beschermingsmechanisme. Dit gaat over de acute situatie maar er is ook chronische pijn en dat is niet hetzelfde. Daar heb je andere zenuwen voor nodig.

Werking van paracetamol is anti-pyretisch (het werkt goed tegen koorts) en analgetisch (tegen pijn) maar het werkt in het algemeen niet zo goed tegen ontstekingen. De halfwaardetijd is 2-3 uur. We weten wel dat het anders werkt dan een NSAID en we weten ook dat het heel toxisch kan zijn, vooral voor de lever.10g kan al fataal zijn als je het in een keer slikt. Het is in het algemeen best veilig en het heeft alleen maar milde bijwerkingen. Paracetamol wordt omgezet via een fase 1 en 2 reactie van CYP450.

NSAID’s zorgen ervoor dat de enzymen COX1 en 2 geremd worden. Deze enzymen zorgen ervoor dat arachideolies zuur wordt omgezet in PGG2. PGG2 zet allerlei processen in gang. Ze zorgen zo dat er geen ontsteking in gang wordt gezet en daarom zijn NSAID’s anti-inflammatoir en analgetisch (pijnstillend) en antipyretisch (koorts-remmend). Maar ze hebben ook een aantal bijwerkingen. Zo kunnen ze zorgen voor gastro-intestinale complicaties zoals een ulcus, bloedingen of erosies. De nier en lever functie kan omlaag gaan en er kan sprake zijn van water en natrium retentie. De halfwaardetijd van de verschillende NSAID’s is heel verschillend. NSAID’s gaan interacties aan met veel medicatie:

• ACE-remmer: verminderde nierfunctie

• Beta-blokkers: verminderd anti-hypertensief effect

• Statines: interactie op metabolisme

• SSRI: plaatjesaggregatie en maagbloedingen

• RAAS-remmers: NSAID’s inhiberen renale prostaglandinen waardoor er minder dilatatie is in de afferente arteriolen. RAAS-remmers zorgen voor minder constrictie van de efferente arteriolen. In totaal zal de nier dus minder doorbloed worden.

Er zijn ook medicamenten die alleen het enzym COX-2 remmen. Deze medicamenten worden ook wel coxibs of cox2-inhibitoren genoemd. Hierdoor kan je precies tegengaan wat je wilt tegengaan, want COX1 is constitutief aanwezig terwijl COX2 deels constitutief aanwezig is maar ook deels geïnduceerd wordt bij ontstekingen. Coxibs zijn anti-inflammatoir, antipyretisch en analgetisch. Ze hebben dezelfde bijwerkingen als de NSAID’s.

NSAID’s kunnen ook topicaal worden toegediend, maar dit geeft geen duidelijk effect en is dus minder goed dan orale toediening. Het voordeel is wel dat deze toedieningsvorm veiliger is. Het kan zowel als een gel of als een pleister worden toegediend.

HC: Beroepsoverbelasting vinger en elleboog

Een bedrijfsarts ziet tijdens zijn werk vooral mensen met klachten van overbelasting die zijn ontstaan tijdens het werken. Hij zorgt onder andere voor preventie van klachten, dat mensen niet ziek zullen worden van hun werk. Daarnaast zorgt hij dat zieke medewerkers weer kunnen re-integreren in hun werk na bijvoorbeeld een polsfractuur. Hij adviseert over gezond gedrag door kennis en inzicht te geven.

We zien een promovendus archeologie en hij heeft sinds vier weken een zeurende pijn in de onderarmen. Na het werken ging de pijn meestal weg, maar er is nu al een weekend voor nodig om de pijn weg te laten trekken. Hij is aan het promoveren, doet een onderzoek en is druk bezig om daar een verslag van te schrijven. We willen weten wanneer de pijn optreedt en welke arm zijn schrijfarm is. Het is belangrijk om bij de jongen langs te gaan om de werkplek en zijn schrijfhouding te bekijken. Daarnaast is het belangrijk om te vragen hoe hij zijn dag indeelt, hoe het met de promotie staat en of hij misschien zelf weet wat er aan de hand is. Ook moet gevraagd worden of hij gespannen is of stress heeft. Als laatste vragen we naar sportieve activiteiten van de jongen.

De bedrijfsarts maakt gebruik van het begrip KANS: Klachten Arm, Nek en Schouder. Dit houdt in dat er verschillende aspecten zijn die voor klachten van arm, nek en schouder kunnen zorgen. Als eerste is er de opstelling van de werkplek. Een bureau waar veel troep op ligt is een trigger voor klachten. Ten tweede is er het eenzijdige werk, dit betekent dat er geen afwisselende houding wordt aangenomen waardoor continu dezelfde spieren worden belast. Geen pauzes nemen is ook zeker een trigger voor klachten van overbelasting. Pauzes zijn juist goed om even de rust te pakken. Als laatste zorgt stress ook voor klachten van de arm, nek en schouder.

Wanneer men klachten krijgt is pijn er daar meestal een van. Op het moment dat er pijn optreedt, zal dit een signaal zijn dat je gedrag gaat beïnvloeden. Pijn kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat men het lichaamsdeel niet meer zal bewegen. Dit voelt op het moment zelf misschien goed, maar op lange termijn is dit totaal niet adequaat.

Bij mensen die beginnende klachten hebben van overbelasting is het heel belangrijk om het bewegingsgedrag te herstellen. Het is belangrijk dat mensen zullen gaan sporten, omdat ze hierdoor meer grip kunnen krijgen op de klachten. Ze gebruiken hierbij niet alleen de spieren die ze tijdens hun werk gebruiken, maar ook andere spieren. Een tweede manier is sport gerelateerde fysiotherapie. Mensen krijgen hierbij dus geen medicatie, maar ze gaan hun spieren proberen te versterken door middel van fysiotherapie. Door het versterken van de spieren zullen klachten van overbelasting in de toekomst voorkomen kunnen worden. Een laatste manier is mensen doorsturen naar het bewegingsadvies centrum. Dit is meer een revalidatie programma en wordt tegenwoordig niet vaak meer toegepast.

Buiten het behandelen van de klachten van mensen, doet de bedrijfsarts ook aan preventie. Het is belangrijk om mensen van te voren al voor te lichten over uitlokkende factoren, die kunnen zorgen voor klachten van overbelasting. Daarnaast is het belangrijk om de werkplekken te controleren. De bureaus en stoelen moeten op goede hoogte staan en de werkplek moet opgeruimd en georganiseerd zijn. Ook is het goed om oefeningen te doen om stress en overbelasting te voorkomen.

Wanneer iemand uitvalt op zijn werk vanwege overbelasting klachten zijn er een aantal mensen die betrokken zijn bij het ziekteverloop. We kunnen bijvoorbeeld denken aan de bedrijfsarts, de leidinggevende, de thuisomgeving, de huisarts, eventueel een specialist en de collega’s. De rol van de bedrijfsarts hierin is bijvoorbeeld het bespreken van de werkbelasting bij re-integratie. Daarbij kan de werkverdeling worden besproken en geeft hij ergonomische adviezen.

HC: Kleine kwalen bovenste extremiteit

Hand en polsklachten komen heel veel voor in de huisartspraktijk. Pijn aan de hand en pols die al langer dan 3 maanden aanwezig is komt in 10% van de mensen boven de 25 jaar voor. Er zijn veel aspecifieke klachten die mogelijk een verband hebben overbelasting. Tendinitis is geen ontsteking maar meer irritatie van de aanhechting van de pees aan het bot; eigenlijk dus tendinopathie. Tendovaginitis is wel ontstekingsproces. Pijn hierbij ontstaat door rek van het gewrichtskapsel, kraakbeen zelf is niet gevoelig. Het komt vaak voor in de noduli van Heberden (DIP) en Bouchard (PIP). Functieverlies ontstaat door een bewegingsbeperking (contractuur/zwelling), atrofie van de spieren, instabiliteit van het gewricht, verlies van de sensibiliteit of gewoon door pijn. Sensibiliteitsstoornissen of tintelingen hebben vaak een neurologische oorzaak.

Bij de anamnese zijn een aantal dingen belangrijk om te vragen: Heeft u last van tintelingen, wapperen, sensibiliteitsstoornissen? Is er een trauma geweest, is er een zwelling, bewegingsbeperking, krachtverlies, instabiliteit, ochtendstijfheid, startpijn, eerder dezelfde klachten, andere gewrichten, hinder of klachten in nek en schouder?

Na de anamnese doen we de inspectie. Bij inspectie moet je op de huid (littekens, roodheid/zwelling, temperatuur), botten/gewrichten (verdikking gewrichten, stand) en weke delen (peeszwelling/verkorting; atrofie spieren; kapsel) letten. Na de inspectie kan men bewegingsonderzoek van de pols gaan doen. De polsbewegingen moeten zowel actief als passief worden bekeken. Bij de pols is het belangrijk om flexie/extensie, pronatie/supinatie en ulnair en radiair deviatie uit te laten voeren door de patiënt. Verder moet de duim in het speciaal worden bekeken. Hierbij kijkt men naar het carpometacarpaal (CMC-1) gewricht en het metacarpofalangeaal (MCP-1) gewricht van de duim. Aanvullend zou men nog naar het opponeren van de duim naar MCP-5 kunnen kijken.Tijdens de palpatie voelt men de gewrichten, de pezen en de anatomische snuifdoos, waarin het os scaphoideum ligt. Als laatste is het ook belangrijk om te kijken naar de sensibiliteit van de hand. Als ze aan een hand aanzienlijk minder is, zou dit kunnen duiden op zenuwletsel.

Bij carpaal tunnelsyndroom is de n. medianus bekneld geraakt. Dit veroorzaakt pijn, tintelingen en spieratrofie in dig1-3. De klachten zijn ’s nachts erger en mensen wapperen met hun handen in de hoop dat het gevoel verbeterd. Het treft met name vrouwen van middelbare leeftijd, zwangere vrouwen en mensen met RA of DM. Bij de differentiaal diagnose moet men denken aan: cervicale radialispathie, ulnaropathie, polyneuropathie, onderliggende atrogene of tendomyogene aandoening van de pols of hand, aspecifieke hand- en polsklachten. De prognose is matig en de behandeling bestaat uit eventueel een spalk, injectie of operatie. Wanneer men denkt dat er een probleem is bij de n. medianus kunnen er een twee testen worden uitgevoerd. Allereerst is er de Tineltest, waarbij men aan de binnenkant op de pols gaat kloppen. Bij iemand met een vrij verloop van deze zenuw zal er niets aan de hand zijn, maar bij iemand met het Carpale tunnelsyndroom zullen er tintelingen in een deel van hand ontstaan. Daarnaast is er de test van Phalen. Hierbij worden de handruggen tegen elkaar aangedrukt, waarbij de hand in negentig graden staat ten opzichte van de pols. Op het moment dat er tintelingen ontstaan bij deze beweging zal er een n. medianus laesie zijn.

Contractuur van Dupuytren is een fibromatose van de palmaire aponeurosis. Bij het lichamelijk onderzoek kan men ook daadwerkelijk een hele hard streep voelen bij de ringvinger, middelvinger of pink. De middelvinger is wel de plaatst waar deze aandoening het meeste voorkomt. Als er niets aan deze aandoening wordt gedaan zal de vinger op den duur krom worden getrokken door de verdikte pees. Flexie van de vingers wordt dan bijna onmogelijk. Het is vaak familiair, het treft vaker mannen (rond de 50 jaar) dan vrouwen en 60% krijgt een recidief na een operatie.

Een trigger finger is een aandoening van de flexor pezen in de hand en de vingers (tenosynovitis). Dit wordt veelal veroorzaakt door een zwelling in de pees of een vernauwing van de peesschede. Dit heeft tot gevolg dat de pees niet meer makkelijk door de peesschede kan bewegen. Het leidt tot pijn bij buigen en “schieten” bij het strekken. De behandeling bestaat uit pijnstilling en eventueel operatief.

Een ganglion is een uitstulping van het gewrichtskapsel (pols) of de peesschede (vingers) die gevuld is met synoviale vloeistof, meestal aan de dorsale zijde van de pols. De oorzaak is niet duidelijk en heel soms is het degeneratief. Het geeft over het algemeen weinig klachten, de prognose is goed. Het komt voornamelijk voor in de leeftijdscategorie tussen de 20 en 40 jaar.

Tendovaginitis van Quervain is de meest voorkomende tendovaginitis. Bij de differentiaal diagnose moet rekening gehouden worden met CMC1 artrose. Bij het lichamelijk onderzoek kan men pijn en/of zwelling constateren aan de radiale zijde van de pols, daarnaast kan de Finkelsteinproef duidelijkheid geven. De behandeling bestaat uit NSAID’s (gel), corticosteroïd injectie of chirurgie.

Artrose komt gepaard met ochtendstijfheid, pijn en benige verdikkingen/deformaties van met name DIP en CMC1, ook PIP is in mindere mate gevoelig. Uit de anamnese zijn de volgende gegevens ook van belang om de diagnose te stellen: leeftijd, trauma (komt vaker voor na trauma), positieve familieanamnese, artrose knie/heup. Artrose van CMC1 kan leiden tot een squarehand, hierbij is sprake van een adductie contractuur en leidt tot hyperextentie MCP.

Fractuur van het os scaphoid ontstaat meestal door een val op de gestrekte pols en is soms pas laat zichtbaar op de foto. Het kan herkent worden aan drukpijn in het anatomische snuifdoosje.

Bij een malletfinger is er een ruptuur van de extensorpees ter hoogte van de eind falanx. Het is noodzakelijk om dan een foto te maken vanwege een mogelijke avulsiefractuur. Indien de avulsiefractuur meer dan 30% van het DIP gewrichtsoppervlak beslaat, dan moet de fractuur operatief worden verholpen. Conservatief kan een malletspalk worden gegeven, gedurende een aantal weken mag er absoluut geen flexie plaatsvinden in het DIP gewricht. Daarna mag de vinger geleidelijk weer gebogen worden.

PD: Chronische klachten elleboog

Mevrouw van 70 jaar komt op de polikliniek vanwege pijnklachten in haar arm na een val op de rechter elleboog. Ze heeft pijnklachten in haar linker en rechter elleboog en linker pols. De pijn is voornamelijk bij bewegen. Soms heeft ze er ’s nachts ook last van en de laatste tijd slaapt ze daardoor ook slechter. Ze heeft in het verleden al eerder pijnklachten in haar polsen gehad en toen is ze daaraan aan beide polsen geopereerd met een kunstgewricht. 3 jaar geleden heeft ze langzaamaan weer klachten gekregen. Ze is niet meer werkzaam, maar doet wel vrijwilligerswerk, waarbij ze vertelt dat zwaar werk niet goed lukt. Bij het huishouden, zoals afwassen en de was ophangen ervaart ze pijn, wat voorheen zonder problemen ging. Er is wat zwakte in beide armen, met name in de handen. Ze heeft ook last gehad van haar heupen en knieën, ze heeft een totale heupprothese rechts en een linker knieprothese in het verleden gekregen. Door de last in haar rechter knie is ze wat immobieler geworden en heeft ze ook steun nodig bij het opstaan en gaan zitten.

Om een onderscheid te maken tussen de diagnose artrose en reumatoïde artritis dienen een paar vragen gesteld te worden, waaronder ochtendstijfheid. De mevrouw heeft al sinds haar 35e levensjaar langer dan een half uur last van ochtendstijfheid. In haar voorgeschiedenis staat ook een erosieve artritis psoriatica. Ook heeft mevrouw een partiële trapeziectomie links gehad.

Het lichamelijk onderzoek met inspectie. Er zijn dorsale littekens over de lengte van beide polsen te zien, er is sprake van asymmetrische zwelling bij de dorsoradiale zijde van de pols met kleine afwijkingen aan de vingers. Ze heeft geen typisch beeld van reumahanden. De pols doet pijn bij aanraken, maar is niet rood. Dorsoflexie en palmairflexie worden getest en beide polsen geven een bewegingsuitslag van 20/0/20, dat is een beperkte bewegelijkheid. Een normale bewegingsuitslag is 60⁰ (30/0/30) om goed te kunnen functioneren. Mevrouw heeft ook een extensiebeperking.

De eerst volgende stap is het maken van een röntgenfoto van de pols. Op de X-foto is er osteolyse te zien rond het radiuscomponent en de carpalia zijn niet goed te zien door een nauwe relatie tussen het carpale en radiuscomponent. De ulna zweeft en er ontbreekt een distaal ulnair gewricht. Ook is er sprake van lokale zwelling van weke delen rondom. Voor de operatie zag de pols er normaler uit. Het ulnaire gewricht was toen nog aanwezig, dus er is momenteel sprake van een chirurgisch letsel. Het bot van de radius is progressief afgenomen in acht jaar.

Mogelijke oorzaken zijn een osteolytis door de prothese (een laaggradige infectie) of maligniteit (metastase van andere tumor is meest voorkomend op die leeftijd, primaire bottumor is zeldzaam). Om te testen op een infectie wordt er bloed geprikt. Deze persoon heeft een artritis psoriatica en er wordt een verhoogde CRP en een verhoogde bezinking gemeten. Ook kan een botbiopt, vocht op synovium biopsie worden afgenomen.

De keuze was om de prothese te verwijderen. De oorzaak was een polyethileen slijtage. Door metaal-metaal contact ontstaat er metaalslijpsel en dat wordt gefagocyteerd. Het gewricht ziet er dan zwart uit en er komt een soort stookolie uit. Dit kan leiden tot systemische effecten. De ontstekingsreactie verklaard de zwelling en resorptie van het bot.

De behandeling kan daarna bestaan uit het geven van een injectie, een artrodese (stijf zetten van het gewricht) of interne resectie artoplastiek. Soms is het beter om een amputatie te doen en een prothese te zetten. Ook kan er conservatief worden behandeld met injecties, oefentherapie en pijnstillers. Als de prothese wordt verwijderd zal er een heel groot gat achterblijven in het bot. Bij deze mevrouw werd een artrodese gemaakt, waardoor de vrouw geen beweging meer had, maar wel weer kracht en meer functie.

Normaal gesproken zijn bij een artrotische pols de chirurgische opties: een proximale rij carpectomie, lokale artrodese (Scapho-Lunatum-Radius artrodese), artrodese of een polsprothese. Bij een proximale rij carpectomie is het nadeel dat er lengte- en krachtsverlies optreedt. Heel veel polsprotheses krijgen na zeven tot acht jaar klachten van polyethileen slijtage, osteolyse en loslating (revisie). Zowel polsprothesen als artrodesen zorgen voor pijnreductie. Bij een polsprothese wordt de polsbeweging behouden, maar vaak beperkt en bij een artrodese is er sprake van totaal verlies van de polsbeweging. Een artrodese zorgt voor een verbetering van de handkracht en een ‘levenslang’ effect.

HC: Chronische klachten elleboog

De differentiaal diagnose hangt af van een heleboel dingen, zoals de leeftijd, of het traumatisch of niet traumatisch is, of het acuut of chronisch is, wat het moment van optreden was (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen (RA/eerder trauma), lokalisatie, enkel/dubbelzijdig en paresthesieën. Bij de anamnese wordt er gevraagd naar waar en wanneer de pijnklachten optreden, of er slotklachten zijn, de duur van de klachten, luxerend moment/trauma, dominantie, beroep/werkzaamheden, sport, voorgeschiedenis en wat de beperking is of wat het doel van de patiënt is. Dit laatste inschatten is heel belangrijk bij de bovenste extremiteiten, want de klachten die men het meest ziet, zijn overbelastingsklachten. Dus men moet kijken wat de patiënt hindert en wat de patiënt graag veranderd zou zien. Bij lichamelijk onderzoek worden stabiliteitstesten gedaan en functie onderzoek (actief/passief). Verder doet men inspectie en palpatie.

De elleboog is een belangrijk gewricht. Je kunt met de elleboog de hand van en naar het lichaam toe bewegen en het kan samen met de pols proneren en supineren. Het functionele bereik van de elleboog is 120/0/30. Er zijn meerdere gewrichten: één tussen capitellum en radius, één tussen radius en ulna en één tussen ulna en humerus. Deze laatste is het belangrijkst en verzorgt de meeste kracht. De laterale banden zijn het belangrijkste en soms heeft men een ‘O-arm’ (varus), vooral bij vrouwen zodat de armen gemakkelijk om de heupen kunnen bewegen. De n. ulnaris loopt via de achterkant van de elleboog. De andere vaten en zenuwen hebben hun weg gevonden aan de andere kant en die lopen dus in de elleboogholte. Bij een kapotte mediale band zijn er veel minder klachten dan bij klachten van het laterale banden complex. Aan laterale zijde zijn er nog meer structuren, zoals de aanhechting van strekpezen en de nervus ulnaris. Dit staat bekend als het telefoonbotje, dus bij hydrops van het elleboog gewricht of bij een stromatische afwijking (fractuur gehad), dan kan dit aanleiding geven tot n. ulnaris klachten.

Er is geen exacte incidentie van elleboog klachten bekend. Een onderzoek liet zien dat 3% van alle personen van >25 jaar in dat jaar elleboog klachten gehad hebben. Elleboogklachten zijn vaak werk of sport gerelateerd. Pijn is het belangrijkste symptoom en functie beperking is er soms wel en soms niet. Meestal is het strekken een probleem; het buigen is amper een probleem (flexie). Functioneel flexie/extensie is 110-30 graden. Als men komt met een functie beperking van 30 graden, dan is men terughoudend om er iets aan te doen want functioneel levert het weinig op. Slotklachten treden ook vaak op bij elleboogklachten. De klachten komen vaak post traumatisch of inflammatoir voor.

De meest voorkomende ziektebeelden bij chronische klachten zijn:

• Surmenage (lateraal/mediaal): overbelastingsklachten, meest voorkomend

• M. panner

• Corpora libera: dat zijn stukjes bot of kraakbeen die los in het gewricht zitten.

• Osteochondritis dissecans: er is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Er is een ophoping te zien op een MRI. Soms is er hydrops en soms synovitis. Als het verder is gevorderd dan leidt dit tot slotklachten. Komt vaak voor bij adolescenten en bij jong volwassenen. Er is een hogere kans op artrose. Het is vaak lateraal in de elleboog of mediaal in de knie. Er zijn corpora libera. In de circulatie van het bot ontstaat er een probleem en er zijn relaties gelegd met prednison gebruik, maar heel precies weet men het niet. Vaak is het na een trauma. Het lijkt een lokaal vascularisatie probleem. Omdat het vaak zo centraal in het gewricht zit, kan men artrose krijgen. De behandeling wordt vaak conservatief begonnen (dan is het kraakbeen nog in tact) en dan is het advies om de elleboog niet te zwaar te belasten en te wachten of het vanzelf weer wordt ingevuld met bot. Als dat niet gebeurt, dan moet er wat gedaan worden. Dit kan operatief via opboren. Men maakt dan gaatjes op het kraakbeen zodat er vanuit littekenweefsel een verdikking komt, wat een glij laagje geeft voor radius en humerus om langs elkaar te bewegen. Ook kunnen de corpora libera verwijderd worden. Het beleid is heel lang afwachtend.

• Letsel van het Laterale Ulnaire Collateraal Ligament (LUCL): peri-articulair probleem, vaak een chronisch sportletsel bij werpsporten. Dit leidt tot rotatoire instabiliteit. Het laterale bandcomplex is de meest belangrijke structuur voor stabiliteit van de elleboog. De onderarm kan overdreven ver supineren en dan opent het elleboog gewricht lateraal, waardoor de radiuskop luxeert naar dorsaal en er is ulna-humerale luxatie. Dit kan niet behandeld worden met alleen gips. In de acute fase: fixateur externe. Bij chronische instabiliteit is er ligamentaire reconstructie mogelijk.

• Primaire artrose: dit is relatief zeldzaam. Er is sprake van heel veel pijn en er is ook nachtpijn. Er kan dan een elleboog prothese geplaatst worden. De staven zitten in de ulna en humerus vast. Er kan een probleem zijn met fixatie door rotatiekrachten, waardoor er loslating of slijtage kan ontstaan. Het wordt gedaan bij oudere patiënten, van 70+ en bij secundaire artrose bij RA. De belasting is dan minder door handafwijkingen. Primaire artrose is zeldzaam en het is dus meestal secundair.

De pols heeft drie belangrijke ellipsoïde gewrichten, namelijk het distale radio-ulnaire gewricht, het radiocarpale gewricht en het ulnacarpale gewricht. 18% van de bevolking van 25+ heeft in het laatste jaar polsklachten gehad, waarvan de helft >3 maanden. Het geeft vaak beperkingen bij werk of bij ADL handfuncties. De meest voorkomende ziektebeelden zijn:

• Ganglion: een ganglion is een cyste uitgaande van een gewricht of peesschede, die soms als een benige zwelling kan aanvoelen. Er ontstaat een soort ventiel werking: men zet kracht in het gewricht en daardoor gaat synoviale vloeistof door schade aan het kapsel naar buiten toe. Dit wordt door het lichaam afgekapseld in de vorm van een soort ballonnetje. De consistentie is heel wisselend: week tot vast/hard. Het is mobiel ten opzichte van de onderlaag. De voorkeurslokalisatie is dorsaal proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaalgewricht. Het komt meestal voor bij jonge mensen van 20-40 jaar. Bij onderzoek is er een contourverandering en het kan lokaal drukpijnlijk zijn en er is geringe beperking in de eindstand. Als het dorsaal zit, kan het druk geven op een pees en dan kan het klachten veroorzaken. Het hoeft lang niet altijd pijnlijk te zijn. De meeste ganglia gaan vanzelf over binnen twee jaar, waardoor de behandeling expectatief kan zijn. Ook kunnen er corticosteroïden ingespoten worden en dan krijgt 30% een recidief. Ten slotte kan behandeling via resectie, waarna 10% een recidief krijgt.

• TFCC letsel: hierbij is er letsel aan het Triangulaire Fibrocartilagineus Complex. Dit is uitgespannen tussen de processus styloidii ulnae en de radius (DRU). Bij de distale radius is er vaak een laesie. Er is geforceerde rotatie bij ulnair deviatie. Deze aandoening is vaak degeneratief. Een ulna + is een risicofactor. Bij lichamelijk onderzoek wordt er pijn gevonden bij geforceerde ulnair deviatie en soms is er een ‘klik’ bij pronatie en supinatie. Er wordt een MRI en een artrografie gemaakt. De plek waar de ulna en carpus elkaar vaak raken toont erosie aan het bot. De behandeling kan conservatief, want vaak is er spontaan afname van de klachten, of operatief. Bij een operatieve behandeling wordt er een partiële excisie gedaan van het gescheurde gedeelte door middel van een artroscopie.

• Scaphoid Lunatum dissociatie (SL-dissociatie): een ontstaat een spleetje (Terry Thomas sign) door een ligament afwijking. Die neemt toe wanneer men meer kracht gaat zetten. Dit kan behoren tot het normaal ouder worden. Bij een röntgenfoto wordt een vuistopname gemaakt. Als behandeling kan een ligamentair herstel worden uitgevoerd, dit heet Brunelli plastief (FCR).

• Scaphoideum pseudoartrose: de primaire fractuur wordt vaak gemist. De röntgenfoto is in eerste instantie heel moeilijk te beoordelen. Hierdoor kan er pseudoartrose ontstaan. Dit is asymptomatisch (wordt vaak per toeval gevonden), er is een langzame fractuur genezing (soms langer dan zes maanden) en er is een avasculaire necrose aan de proximale pool. De behandeling kan conservatief: expectatief of via gips immobilisatie (zinvol tot ongeveer zes maanden). Ook kan de behandeling operatief, via een Matti-Russe procedure. Hierbij wordt er een botspaantje uit de distale radius in gezet. Dit geeft stabiliteit.

• Carpaal tunnel syndroom: er is compressie van de n. medianus in de carpale tunnel. De klachten zitten in de 2e tot 4e vinger, in elk geval niet in de 5e vinger. 14% van de Nederlanders heeft dit en het komt met name voor bij vrouwen van 40-50 jaar. Vaak klagen mensen van nachtpijn (nachtelijke paresthesieën). Oorzaken zijn een verdikt flexoren retinaculum (bij mensen die zwaar lichamelijke arbeid doen), synovitis in flexoren compartiment waardoor er druk is op zenuwen of het ontstaat na fracturen. Conservatieve behandeling bestaat uit het verminderen van de belasting in dorsaalflexie en supineren. Verder worden er lokale corticosteroïden toegediend. Operatieve behandeling gaat via het klieven van het flexoren retinaculum. Men moet goed oppassen, want er is één motorisch takje dat naar de thenar gaat (de abductor en opponens pollices). Als deze wordt beschadigd, is er functie verlies.

• Morbus Kienböck/osteonecrose: hierbij is er osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen de 15-40 jaar. De behandeling is vaak conservatief. Een operatieve behandeling gaat via een gevasculariseerde botspaan of via osteotomie. Er is echter weinig bewijs dat operatieve behandeling beter is dan conservatieve behandeling. M. Kienböck kan leiden tot secundaire artrose. Opties om dit te voorkomen zijn arthrodese en proximale rij carpectomie.

• Artrose radiocarpa al of CMC1 (primair en secundair) – primaire artrose is zeldzaam. Vaak komt het secundair voor, na een trauma, door M. Kienböck of door artritis (RA).

• Morbus de Quervain: dit is pijn die zich aan radius kant bevindt, maar meer bij de duim in het 1e extensoren compartiment. Er is een stenoserende pees schede ontsteking van dit 1e extensoren compartiment. Er is pijn bij knijpen en bij het maken van een vuist. De oorzaak is overbelasting en het komt voornamelijk voor bij vrouwen van 30-50 jaar, die zwaar fysieke arbeid doen (schoonmaken). Bij lichamelijk onderzoek wordt er drukpijn gevonden in het 1e compartiment en er is een positieve test van Finkelstein.

• Hypermobiliteitssyndroom/carpale instabiliteit: dit komt voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen. Er is sprake van aspecifieke pijn en een eindstandig radiocarpaal. Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest (de handwortel kan ten opzichte van de radius naar voren verplaatsen) en er is algehele hyperlaxiteit (vingers, duim en ellebogen: alles kan overstrekken).  Dit betekent dat alle kapsels en banden aangedaan zijn.

Er moet veel meer stabilisatie zijn door de dynamische stabiliteit: de spieren. De DD omvat aandoeningen zoals Marfan, Ehlers-Danlos en osteogenesis imperfecta. Bij Marfan is er sprake van lange extremiteiten, een dun postuur en het probleem is een erfelijke bindweefsel ziekte, waardoor er een aneurysma kan zijn van de aorta. Men moet op basis van het onderzoek een inschatting maken. Vaak gaan deze patiënten langs de klinisch geneticus om te laten testen op Marfan, indien ze aan de beschrijving voldoen.

De behandeling kan conservatief, via uitleg, training van de onderarmspieren en vaak is het zelf limiterend: na het 30e levensjaar is er vaak een spontane verbetering door relatieve verstijving van de gewrichten. Doordat de patiënt stijver wordt, nemen de klachten van hypermobiliteit af.

HC: Muziek overbelasting vinger-pols-elleboog

In Den Haag is er een speciaal medisch centrum voor dans en muziekgeneeskunde opgericht in 1 april 2005. In dit medische centrum wordt patiënt vaak onderzocht met zijn of haar muziek instrument. Röntgenfoto’s, CT, MRI en botscans voegen niet altijd toe. Zeker niet zonder goede anamnese en lichamelijk onderzoek. Er dient naar de patiënt geluisterd te worden, naar wat de patiënt voor functionele eisen en verwachtingen heeft. Vaak heeft een operatieve behandeling geen zin, omdat de soepele functie niet bewaard blijft.

Bij het vioolspelen roteert de muzikant zijn hoofd en nek naar links. De schouder komt helemaal naar binnen (adductie schouder) en de hand draait in (flexie linker pols), zodra de violist op de hoge positie, de E-snaar, speelt. Bij een lage positie, de G-snaar, draait de arm naar buiten (abductie rechter schouder). De flexie van de ellebogen hangt links af van welke positie de violist op de snaar speelt en hangt rechts af van de positie van de strijkstok. Ook ontstaat er een maximale supinatie van de linker pols. Hoe je speelt beïnvloedt hoe het lichaam belast wordt.

Een van de meest voorkomende klachten bij musici is dat ze met hun hoofd te ver naar voren zitten. Het menselijk hoofd weegt acht kilogram. Die mensen krijgen pijn in hun schoudergordel, de trapezius descendens. Vaak worden de schouders naar voren getrokken en daardoor ontstaat afknelling van de zenuwbanen met tintelingen en gevoelsstoornissen in de armen. De anteropositie van het hoofd kan getest worden met een liniaal test langs de gehoorgang, die in het midden van de schoudergordel zou moeten staan en de protractie van de schouders met een BH-bandje test, waarbij het beha-bandje achter de bolling van de schouders te zien moet zijn. De behandeling van de overbelaste protractie schouders is het doen van rekoefeningen van de pectoralis minor.

De nervus radialis, medianus en ulnaris hebben allemaal hun eigen verzorgingsgebied en kunnen elk voor zich afgekneld raken. Klachten die dit geeft noemen we postureel bepaalde cervicobrachialchie. Bij een drukneuropathie in de elleboog ontstaat een afknelling van de nervus ulnaris. 1 op de 10 musici krijgt een ulnaropathie. Een afknelling van de nervus radialis in het axillaris gebied heet een supinator syndroom omdat de geïnnerveerde spier een supinator is. Het carpale tunnelsyndroom is een afknelling van de nervus medianus in de handpalm. Door het verzorgingsgebied sensitief te testen zou je een diagnose kunnen maken.

Een veel voorkomend probleem in de schouder is het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS). Vroeger werd dat impingement syndroom genoemd. De patiënten klagen over een pijnlijk traject van 45 tot 135 graden abductie. Dat is veroorzaakt door een soort slijmbeursvlies ontsteking, soms samen met kalk in de schouder. Bij het bespelen van veel muziekinstrumenten is er een abductie-stand van de rechter schouder, vooral op de lage snaar. De linker arm en schouder bij viool en dwarsfluit staat vaak in een adductie stand met een forse kracht erop. Daardoor ontstaat er een soort uitwring fenomeen, waarbij de rotator cuff wat slechter doorbloedt wordt en dat geeft kans op peesontstekingen en klachten.

Bij onvoldoende stabilisering van de schoudergordel kantelen de schouderbladen voorover, met als gevolg vernauwing van de subacromiale ruimte en verergering of ontstaan van impingement. Dit fenomeen wordt scapula alata genoemd. Gaandeweg het spelen kan een bassist de kracht verliezen en een scapula alata stand krijgen, waarbij het schouderblad volledig wegdraait. Een scapula alata is een normaal fenomeen, want de scapula zit alleen verbonden met het skelet via het acromioclaviculair gewricht.

Bij ulnaropathie kan er ook sprake zijn van cubitaal tunnelsyndroom. De nervus ulnaris heeft een specifieke uitstraling en innerveert de intrinsieke handmusculatuur. Zenuwen houden niet van rek, wat gebeurt als je de elleboog heel erg buigt, wat muzikanten vaak als positie hebben. Soms ontstaat er ook druk in het verloop van de zenuwen, maar het belangrijkste bij vooral pianisten en de hoogste toon bij strijkinstrumenten is het gebruik van de pink en daarvoor is stabilisering van het os pisiforme nodig door de m. flexor carpi. De m. flexor carpi begint bij de elleboog en bij het aanspannen van deze spier wordt de nervus ulnaris verdrukt. Door levenslang de pink te belasten kan dip-artrose ontstaan met klachten van pijn en vals spelen. Dit wordt conservatief behandeld met een silverring splint. Dit werkt ook voor artrose in kleine handgewrichten als DIP, PIP en MCP.

Een simpele conservatieve therapie is door middel van een elleboogbeschermer druk en rek te vermijden in algemeen dagelijkse levensverrichtingen en bij het spelen met een muziekinstrument.

M. de Quervain is een tendovaginitis van de m. extensor pollicis brevis (EPB) en de m. abductor pollicis longus (APL). De diagnose van M. de Quervain is te baseren op het laten aanwijzen met één vinger waar de pijn zit. De hersenen zijn zich namelijk heel erg bewust van de pijnplek in de hand. Als de pijn zich net boven de plek van M. de Quervain bevindt, dan is er waarschijnlijk sprake van een CMC-1 artrose. Dan wordt er een röntgenfoto gemaakt en wordt er getest op crepitaties en een frictietest. Men krijgt dan een spalkje voor de duim om mee te spelen.

Na een polsfractuur hebben mensen vaak een supinatie beperking, een ulno-carpaal abutment. Bij het spelen van bijna alle snaarinstrumenten is 90 graden supinatie in de linker onderarm juist vereist. Een polsbreuk kan dus een enorme impact hebben en als arts moet je respect hebben voor de passie van je patiënt.

De belangrijkste supinator spieren zijn de m. supinator in gestrekte stand en de m. biceps brachii in gebogen stand. Hypermobiliteit wordt beoordeeld op basis van de Beighton criterea. Dat is soms een voordeel, maar soms ook een nadeel. Ter preventie van klachten wordt ook een silverring splint gegeven.

HC: Diagnose reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) herken je door ter plaatse van het gewricht pijn, zwelling, bewegingsbeperking (gewricht verzet zich tegen overstrekking) warmte en roodheid. RA moet je vroeg vaststellen, omdat vroeger vaststellen voor een betere prognose zorgt. Artritis is invaliderend en potentieel dodelijk. Ongeveer 1% van de bevolking heeft RA. Meer dan 75% zijn vrouwen. Het begint meestal rond de 35-50 jaar. Men met artritis krijgt vaak ook een werkverzuim. En het is een systeemziekte dus het zit niet alleen maar in de gewrichten.

Je ziet een plaatje van handen met RA. De gewrichten zijn kapot en vervormd. Er zijn noduli, dit zijn knobbels van de handen met veel ontstekingscellen. Bij RA wordt de rek en de trek van de pezen niet tegengehouden door een goed gewricht en een gewrichtskapsel en daardoor worden de hele handen vervormd. De middenhandsbeentjes zijn allemaal met elkaar gefuseerd. De middenhand valt naar beneden t.o.v. de onderarm dit kan lijken op een fractuur. De ulnaire deviatie is karakteristiek voor RA. De pezen zijn zo gespannen dat ze altijd naar ulnair zullen trekken. Zo zijn de pezen aangelegd. Ook kan er bursitis of necrose in het ontstekingsgebied optreden.

We kunnen nog niet heel lang RA effectief behandelen. We hebben pas sinds 10-15 jaar echt effectieve medicijnen. Ook de voeten kunnen aangedaan zijn. De voorvoet kan inzakken. De peessystematiek zorgt ervoor dat er klauwtenen gevormd. Men krijgt allemaal drukplekken waar ook beschadigingen van de huid zijn en dan kunnen er infecties ontstaan. De orthopeed kan het soms reconstrueren maar dit gaat gepaard met een erg lange revalidatie. Als we noduli buiten het gewricht zien dat betekend dat het al een systemische ziekte is en dat het dus al ver gevorderd is.

Kenmerkend voor RA zijn ook ontsteking van de sclera van het oog wat leidt tot blindheid. Ook zie je vaak vasculitis dit kan op veel verschillende plekken voorkomen. Ook komen er ulcera voor die niet willen genezen. Die kan je alleen genezen met een hoge dosis prednison. Maar het nadeel hiervan is dat de weerstand omlaag gaat en dat er dus bacteriën dus in de ulcus kunnen komen. Hartfalen komt ook veel voor bij RA en hart en vaatziekte. In de wervelkolom komt RA niet voor omdat de gewrichtjes er niet gevoelig voor zijn. Wel het ligament die de atlas en de draaier op elkaar houden is er gevoelig voor. Het gebeurt tussen de eerste en de tweede wervel. Het ligament die de dens op zijn plek houdt is wel gevoelig voor RA. Als deze wordt aangetast kan de dens gaan bewegen door de atlas en daar zit ook het ruggenmerg.

Hoe langer mensen reuma hebben hoe meer schade ze hebben en hoe groter de kans is dat ze zullen overlijden. We moeten het vroeg diagnosticeren voordat er meer dingen worden aangetast. Een vroeg stadium van RA is ongedifferentieerde artritis. Artralgie treedt vaak op voor RA. We kunnen risicofactoren voor het krijgen van RA vaststellen. Zo zijn er erfelijke factoren. Roken is een ernstig risicofactor voor het krijgen van RA vooral bij mensen die al een vorm van artritis hebben. In de algemene populatie komt een deel voor die een genetische predispositie hebben met ACPA.

Het beloop van de schade tussen mensen die het ineens krijgen en bij mensen die het langzaam krijgen is gelijk. Er zijn een aantal classificatiesystemen en die worden steeds aangepast omdat we mensen er sneller in willen hebben zodat we ze op tijd kunnen behandelen. Er bleek dat mensen die RA kregen al lang van te voren bezig waren met een bepaald soort antistof te maken. Als je iemand vindt die in korte tijd een toegenomen aantal antistoffen heeft dan is de kans groot dat er RA ontstaat. We kunnen hier al voor de diagnose is gesteld ingrijpen.

Mensen met reuma hebben veel meer verschillende ACPA antistoffen in het bloed en die houden ze ook. Ze komen opnieuw op in het verloop van de ziekte. Het opnieuw aanzetten van het afweersysteem is er al in een heel vroeg stadium. De knobbel van de pols gaat bij RA een stuk omhoog en de vingers zijn verdikt (vooral de PIP-gewrichten). Ontstekingscellen zijn grofweg de enige lichaamsonderdelen die niet vastzitten. Deze komen uit de capillairen aanzetten. Ergens is er een prikkel waar de lymfocyten worden geactiveerd en die komen uit de bloedbaan. De T-lymfocyten zetten andere cellen aan. Er zijn pro-inflammatoire cytokines en je hebt anti-inflammatoire cytokines. De lymfocyten geven het door aan de macrofagen. Die gaan cytokines produceren en die zetten weer andere cytokines aan. En deze cytokines zorgen voor allerlei processen. IL-1 is meer geassocieerd met schade maar omdat TNF IL-1 aanzet is deze ook geassocieerd met schade. Cytokines geven koorts, malaise, verhoogde CRP, BSE en anemie.

Uiteindelijk worden osteoclasten geactiveerd en die zorgen voor schade. In het gewricht komt enorme influx van ontstekingscellen in het synovium-vloeistof. Het gewrichtskapsel gaat plooien om ruimte te maken voor al die cellen. Eerst komen er veel meer lagen van cellen die vocht produceren. Normaal zijn het drie lagen maar het kan verdikken tot 20 lagen. Dit geeft spanning en pijn. Het ontstekingsweefsel van het synovium heet pannus en dat groeit in. Dit is het enige weefsel dat ergens ingroeit, waar het niks te zoeken heeft. Het gaat door de grens heen en het is heel agressief. Pannus groeit in het kraakbeen en bot op een röntgenfoto zie je een gat en dat is de erosie. Het is geen gat maar zit een ontsteking. Dit is ontstekingsweefsel van het gewrichtskapsel. Met een echo kan je vocht zien en een toegenomen vasculariteit. Met een MRI kijk je naar beenmergoedeem naar synovitis en erosies. Een deel van de erosies kan terug trekken als we zorgen dat de ontsteking uit het gewricht gaat.

Bij de behandeling van RA moet je een plan hebben. Een beetje werking is niet goed genoeg want de reuma moet onderdrukt worden. DAS: een combinatie van subjectieve en objectieve maten. Eerst moet het synoviaal vloeistof worden geanalyseerd en moet het BSE worden gemeten (minstens 2 uur van tevoren). Ook zou bloedonderzoek naar ACPA antistoffen een nuttig onderzoek zijn. Echo en MRI worden gebruikt voor het in beeld brengen van de artritis. Met ultrasound kan men een gewrichtsuitstorting, synoviale hypertrofie, hypervascularisatie en erosie zien. Met MRI kan beenmergoedeem, synovitis en erosies worden opgemerkt.

Als je met veel medicijnen begint bereik je sneller remissie en zal het sneller beter gaan met de patiënten. De winst zit hem nog steeds in de eerste twee jaar. Want dan heb je veel schade toename die je wilt remmen met medicatie. We beginnen met iedereen met een combinatietherapie. Als er dan remissie is bereikt ga je afbouwen dan verlies je wel wat remissie maar dan blijft het nog steeds op 67% van de oorspronkelijke remissie. Mensen die binnen 4 maanden geen remissie hebben bereikt hebben in het algemeen een slechtere prognose. We moeten goed blijven controleren of de ziekte echt weg blijft en anders begin je weer met behandelen.

HC: Behandeling reumatoïde artritis

Tegenwoordig wordt de behandeling van reumatoïde artritis steeds beter. Antireumamiddelen, ofwel disease modifying antireumatic drugs (DMARDs), kunnen worden opgedeeld in conventioneel synthetische en biologische middelen. Tegenwoordig wordt bij het behandelplan een doel gesteld, de disease activity score (DAS) moet onder de 2,4 zijn. De Health Assessment Questionnaire is opgesteld om een indruk te geven van de patiënt hoeveel beperkingen de persoon ondervindt in het dagelijkse leven, die score is per vraag van 0 t/m 3. In de BeSt test werd gevonden dat de helft van de RA patiënten moeite heeft.

Er bestaat een heel arsenaal aan medicijnen ter beschikking, onderverdeeld in de conventioneel synthetische DMARDs (methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine en goud), biologische DMARDs (anti-TNF, tolicizumab, abatacept en rituximab), corticosteroïden en ondersteunde pijnstillers, NSAIDs en COXIBs.

Methotrexaat is een folaat antagonist en remt de DNA opbouw. De precieze werking is niet zeker en kan bijwerkingen van nefrotoxiciteit, beenmergdepressie, mucositis, misselijkheid en geboorteafwijkingen geven. Het is eigenlijk een oud en niet heel goed werkzaam middel, maar makkelijk te gebruiken. Sulfasalazine heeft een onduidelijke werking, schijnt net zo effectief te zijn als methrotrexaat met een gelijk bijwerking profiel. Een ernstige bijwerking is het krijgen van een leucopenie, of zelfs een diepe granulopenie. Dit middel is wel veilig in de zwangerschap, maar leidt wel tot hypofertiliteit bij mannen. Leflunomide remt het enzym die noodzakelijk is voor de DNA opbouw. Een bijwerking is vaak hypertensie, diarree en leverenzymstoornissen. Dit komt namelijk in de enterohepatische cyclus en blijft maanden in je lichaam. Het geeft wel geboorteafwijkingen.

Intramusculaire injectie (in de bil) met goud onderdrukt de inflammatie, maar de precieze werking is onduidelijk. Sommige patiënten krijgen een allergische reactie, glomerulonefritis, mucositis, beenmergsuppressie en chrysiasis. Hydroxychloroquine is eigenlijk een anti-malaria middel en schijnt te werken bij milde RA, maar de werking is onduidelijk. Bijwerkingen van zonlichtgevoeligheid en psoriasis komen wel eens voor.

Anti-TNF middelen hebben vijf manieren om TNF te blokkeren, dus men kan afwisselen als het ene middel niet werkt. Als bijwerking is er een verhoogde kans op infecties en de rol in de zwangerschap is nog onduidelijk. Bij RA worden ontstekingscellen geactiveerd tot de aanmaak van TNF. Het lichaam zelf maakt al anti-TNF aan, maar dit is niet genoeg en dient aangevuld te worden met medicatie. Abatacept is een partiële blokker voor de CD80/86:CD28 co-stimulatie en remt zo de T-cel activatie. Als bijwerking kunnen een infusiereactie en verhoogd risico op infecties optreden. Tocilizumab remt vele mechanismen en heeft gelijke bijwerkingen. Een bijzonderheid is dat de CRP en de BSE altijd zakken, zelfs als de RA blijft bestaan. Rituximab bindt CD-20 en geeft B-cel depletie. De bijwerkingen zijn een infusiereactie, longoedeem en een JS virus. Dit middel wordt vaak als laatste gegeven, omdat het B-cellen voorgoed zou kunnen wegvangen.

JAK remmers zijn nieuwe middelen die waarschijnlijk volgend jaar op de markt komen. Na binding van een cytokine wordt er geen signaal meer gegeven.

De DAS wordt bepaald door een BSE-meting (minstens twee uur van tevoren), een gewrichtsonderzoek en een visual analogue scale (VAS) uit te voeren. Zodra de DAS boven de 2,4 is moet er een volgende behandelingsstap gemaakt worden. Zodra de DAS kleiner is dan 2,4 binnen zes maanden, dan is er sprake van remissie en moet de dosis van een monotherapie behouden worden. Na het derde jaar zou de DAS lager dan 1,6 moeten zijn om te kunnen stoppen met de behandeling, vooral als er op een vroeg moment is gestart met medicatie. Deze patiënten werden echter nog steeds goed onder controle gehouden. Herstart van infliximab was nodig is 5% van de gestopte patiënten. De meeste middelen hebben een jaar lang nodig om effectief te zijn, maar er zijn ook middelen als infliximab die sneller werkzaam zijn.

Ook werd onderzocht of behandeling preventief een werking zou hebben, maar dat effect was niet groot genoeg, dus preventieve behandeling wordt niet toegepast. Afbouwing, het stoppen van medicatie, minder bijwerkingen en minder kosten worden tegenwoordig als belangrijk geacht. De volgende stap in onderzoek zou genezing zijn.

PD: Artrose

Een mevrouw van 65 jaar komt bij de huisarts met handklachten. De mevrouw vertelt stijfheid in de ochtend te voelen die tegenwoordig wel kan oplopen tot een uur (startstijfheid) met in mindere mate zeurende pijn. Dit pleit eerder voor reumatoïde artritis, maar elke patiënt is anders, dus dit gegeven is niet doorslaggevend. Ook schijnt te pijn te verergeren bij belasting. De mevrouw gebruikt geen pijnstillers of andere behandelingen. De mevrouw gebruikt wel hulpmiddelen om de pijn bij dagelijkse gebruiken te verminderen. In het verleden heeft zij de diagnose sacoïdose en parkinson gekregen. Momenteel slikt de mevrouw medicatie, waaronder simvastatine, sinemet en pramipexol in verband met parkinson. Twee jaar geleden kreeg zij in beide heupen pijn, links meer dan rechts. Die pijn was vooral aan het eind van de dag en met name aan de buitenkant van de dijbenen. Ze heeft al vele jaren last van haar rug.

In haar familie komt artrose voor, want zowel haar vader als moeder hebben last van artrose. De mevrouw is zelf een secretaresse, maar merkt veel beperkingen in haar werkzaamheden. Huishoudelijke activiteiten worden haar steeds lastiger.

Bij de differentiaal diagnose zou er naast artrose ook nog gedacht kunnen worden aan inflammatoire reumatische aandoeningen als artritis psoriatica of reumatoïde artritis. Ook kan gedacht worden aan metabole aandoeningen als hemochromatose (ijzerstapelingsziekte) of een kristalaandoening als polyarticulaire jicht. Er kunnen bepaalde vragen gesteld worden om de differentiaal diagnose aan te passen. Na vragen antwoordt de vrouw geen rode vlekken (psoriasis), oogontstekingen of andere bijdragende klachten gehad te hebben. Ze had ook geen infecties voorafgaand gehad. De werkdiagnose was handartrose.

Het lichamelijk onderzoek begint met inspectie, waarbij er rode zwellingen zijn rondom de PIP en DIP gewrichten en ook bij de duimmuizen. Bij palpatie wordt een warme zwelling gevoeld, waarbij de vrouw een stekende pijn had bij aanraking. Sinds kort had de vrouw ook last in het MCP1 gewricht in beide handen, rechts meer dan links. In al deze gewrichten worden ook benige zwellingen gevonden. De vingers zijn knobbelig en het wordt steeds moeilijker om een vuist te maken (een beperkte vuistslot). Bij gewrichtsonderzoek wordt een flexiebeperking van de vinger opgemerkt. In de PIP2R wordt nog een zachte zwelling gevonden, zonder evidente synovitis. Endorotatie in de linker heup is groter dan in de rechter en wordt pijnlijk bevonden. De mevrouw ervaart meer drukpijn in de rechter trochantermassief dan in de linker. Op de wervelkolom was geen klop- of asdrukpijn en de bewegelijkheid was goed, want de VGA was 0 cm.

Aanvullend onderzoek begint met het maken van een röntgenfoto. Op de X-handen zijn er osteofyten zichtbaar, extra sclerose en subchondrale cystevorming tussen de gewrichtsspleten van de DIP en PIP-gewrichten en erosie met weke delen zwelling rondom PIP 2 en 5 rechts en DIP2 links. Het bot is op de plek van gewrichten iets verdikt. PIP5R is het meest aangedaan. Artrosekenmerken worden ook gevonden in beide CMC1 gewrichten. Er is sprake van een minimale gewrichtsspleetversmalling in het radiocarpale gewricht links.

Het aller belangrijkste in het beleid is om de mevrouw goed te informeren, wat kan de mevrouw wachten op het termijn en wat kan ze zelf doen, om beperkingen zo veel mogelijk te niet te doen. Ook behoort verwijzing voor eductie of ergotherapeutische adviezen tot het behandelplan.

DIP zwellingen worden Nodes van Heberden benoemd en PIP zwellingen Nodel van Bouchard. Vaak is er symmetrie van klachten te vinden in artrose. Één van de voorkeurslocaties bij artrose is de duimbasis, het CMC1 gewricht. Dit wordt zelden geïsoleerd gevonden en gaat meestal gepaard met vingerartrose. Dit geeft vaak meer beperking en pijn.

Notes (Thema 3 - Schouderklachten)

HC: Anatomie van de schouder

Met de schouder kan men allerlei alledaagse bewegingen uitvoeren, zoals het kammen van het haar. Het volledig omhoog brengen van de arm begint met een abductie van 90 graden in het glenohumerale gewricht. Het glenohumerale gewricht is de humeruskop in het glenoïd (kom). Het scapula dient ter ondersteuning van de arm en het beweegt mee zodra de arm verder omhoog wordt gebracht. Zodra het schouderblad een laterorotatie van 60 graden maakt zal er ook beweging ontstaan in het sternoclaviculaire gewricht, waardoor de clavicula meebeweegt. Als je beide armen maximaal gaat abduceren is er hyperextensie van de onderrug nodig waardoor de scapula een stuk verder kan lateroroteren. Dit kan bij overbelasting schadelijk zijn voor je rug. De ruggengraat maakt dan een lateroflexie van 30 graden. Als we dit bij elkaar optellen, komen we op 90 + 60 + 30 = 180 graden. De scapula zit vast aan de clavicula met het acromioclaviculaire gewricht. De clavicula is weer verbonden met het sternum door het sternoclaviculaire gewricht. Er is dus beweging in het sternoclaviculaire gewricht, het acromioclaviculaire gewricht en er is laterorotatie van de scapula. (Eventueel zou men nog met het heupgewricht een abductie beweging kunnen maken.) De mate waarin bewogen kan worden, kan verschillen van persoon tot persoon. Bovendien is het zo dat het altijd een gecombineerde beweging is van scapula en humerus.

Als de arm wordt bewogen in de ruimte, dan zijn er allerlei botten bij betrokken: scapula, humerus, elleboog, pols, vingers. Voor de grote bewegingsuitslagen van de scapula en humerus is een groot en krachtig spierstelsel voor nodig. Deze spieren werken nauw samen.

De spieren van de schouder kunnen ingedeeld worden:

• Spieren tussen romp en scapula: enerzijds vast aan wervelkolom/ribben en gaan dan naar scapula. Ze laten het schouderblad bewegen, dus niet de humerus. Pectoralis minor, serratus anterior, romboidei, trapezius en levator scapula.

• Spieren tussen romp en humerus: die spieren laten dus niet primair het scapula bewegen. Die laten de arm bewegen ten opzichte van de romp. Pectoralis major en latissimus dorsi.

• Spieren tussen scapula en humerus: die bewegen de arm ten opzichte van de scapula. Rotatoren, teres major, coracobrachialis, deltoideus en subscapularis.

• Spieren tussen scapula en het antebrachium (onderarm): bewegen onderarm ten opzichte van scapula. Biceps brachii (caput breve en longum) en triceps brachii (caput longum).

Aan de voorzijde zit de m. deltoideus die komt vanaf het acromion en de clavicula en gaat naar de humerus. De m. deltoïdeus is de belangrijkste abductor. De pectoralis major is een heel krachtige adductor (arm naar lichaam toe), die komt van het sternum en de clavicula.

De m. biceps brachii heeft 2 pezen de ene gaat naar het coracoïd en de ander loopt ook over de schouder heen. Bij het aanspannen van de m. biceps brachii ontstaat een flexie in de elleboog en een anteflexie in het schoudergewricht. Aan de binnenzijde van het schouderblad zit de m. subscapularis. Dit is een van de diepst gelegen spieren van de schouder. Dit is een endorotator. Het scapula zit via de clavicula vast aan het sternum. Aan de achterkant loopt de m. trapezius (loopt langs ruggengraat). Onder deze spier liggen nog heel veel andere spieren. De rotatoren cuff bestaan uit de m. subscapularis, de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Deze spieren zitten verbonden op het tuberculum van de humerus en zorgen ervoor dat luxaties worden voorkomen.

De vezels van de m. trapezius hechten aan op de scapula. Er komen vezels vanaf beneden (ascederende vezels), er zijn dwarse vezels en er zijn vezels vanaf boven (descenderende vezels). Om de functie van deze spier te bepalen moet men eerst de hoofdlijnen van de spiervezels tekenen. 1 schuin omhoog, 1 dwars en 1 naar beneden toe. Vervolgens moet men bepalen over welk gewricht de bepaalde vezels gaan. Het gaat over het acromioclaviculaire gewricht, het sternoclaviculaire gewricht en het ‘scapulothoracale glijvlak’ (beweging van schouderblad over de romp). Als het sternoclaviculaire gewricht helemaal vast zit, dan kan scapula niet bewogen worden. Retractie: schouderbladen aan achterkant naar elkaar toe (schouders naar achteren toe). Protractie: schouders naar voren bewegen. Het schouderblad kan een laterorotatie beweging maken als de angulus inferior naar opzij beweegt en mediorotatie als de angulus inferior naar de middellijn gaat. Je moet dan een pennetje in schouderblad kunnen steken, dus er moet een draaipunt zijn. Verder kan er elevatie of depressie zijn, wat translaties zijn.

Als we nu alleen aan de descenderende vezels trekken, dan is er sprake van een schuine kracht. De schuine kracht kan ontbinden worden in verticaal en horizontaal. Er is dus elevatie en retractie van het schouderblad. Als er een pen ingezet wordt, dan is er laterorotatie. Als de dwarse vezels worden aangespannen dan is er retractie van de scapula. Als de ascenderende vezels worden aangespannen, dan is er retractie en depressie van de scapula. Als er weer een draaipunt ingezet wordt, dan is er laterorotatie. Volledige laterorotatie van de scapula is wanneer de descenderende en ascenderende vezels tegelijk aanspannen. Hiervoor is de m. trapezium heel belangrijk. De spier wordt geholpen door de m. serratus anterior, die komt vanaf de ribben en hij gaat tussen het schouderblad en de ribben door naar angulus inferior. Als deze twee spieren samen gebruikt worden, dan is er laterorotatie van de scapula. De spieren kunnen dus heel veel verschillende functies hebben, maar ze moeten het altijd in combinatie met andere spieren doen.

De m. latissimus dorsi loopt vanaf de ruggengraat en gaat naar de bovenarm. Het is een grote dunne spier. Deze spier laat de arm ten opzichte van de romp bewegen, want hij beweegt niet primair het schouderblad. Als de latissimus dorsi wordt aangespannen, dan moet de scapula ook gerepositioneerd worden, maar dit is niet primair. Als we de functie van deze spier willen weten, dan moeten we denken aan de oorsprong en insertie, de as, de werklijn en het moment. De as is als het ware een pen die erdoorheen gestoken kan worden, waaromheen er bewogen wordt. De as van deze spier ligt in de schouder. De spiervezels lopen onder de as langs, waardoor er een moment is. Het is een adductor, want hij trekt de arm naar het lichaam toe. Maar het is ook een belangrijke endorotator. De rotatie as is een as die van boven naar beneden loopt. De spier loopt door de oksel heen, naar de voorkant van de humerus. Dus als er aan die spier getrokken wordt, dan gaat de humerus naar binnen draaien. Probeer altijd de assen in het gewricht te tekenen. De as van abductie en adductie loopt van ventraal naar dorsaal. De rotatie as is van craniaal naar caudaal. En nog een as aan de laterale kant voor flexie en extensie.

Het schoudergewricht is heel bijzonder. De articulatio capitis humeri is relatief instabiel, want de cavitas glenoidalis is klein ten opzichte van het caput humeri. Men wil luxatie voorkomen en daar zijn een aantal manieren voor. De rotatoren cuff, de rotatoren van schoudergewricht, zijn heel belangrijk voor het zorgen dat de kop tegen de kom wordt aangedrukt. Daarnaast is er nog het labrum, wat een voortzetting is van de kom, waardoor de kom iets groter is. Als je bijvoorbeeld een hele zware tas draagt gaat de scapula een beetje lateroroteren waardoor het glenoïd meer onder de humeruskop komt te staan. Zo wordt het voorkomen dat de humeruskop kan luxeren. Er is ook oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof, waardoor kop en kom tegen elkaar aan worden gezogen. Ook zijn er ligamenten die verstevigend zijn (capsula articularis). Bij kracht aan de arm gaat de scapula in laterorotatie, waardoor de kom onder de kop draait. Hierdoor kan de kop er minder goed afdraaien.

Het kapsel is een mooi gewrichtskapsel met een aantal verstevigende stukjes, die de luxatie moeten voorkomen. Er moeten namelijk grenzen zijn aan de bewegelijkheid van de schouder. Daarnaast zijn er ook aanhechtingen van de rotatoren. Die zitten aan het uiteinde van de kapsels op het bot. Het acromion en het ligamentum coracoacromiale vormen de bovenkant van de schoudergordel. Er is een heel kleine afstand tussen het acromion en de humeruskop. Er zit een bursa subdeltoidea en een pees en spier van de supraspinatus. Als er iets verdikt is, dan zit deze gang vast. Verder is er de rotatorenmanchet (rotator cuff) met allerlei werklijnen en spieren. Ze hebben allemaal een andere richting qua vezels en dus allemaal een andere functie.

De m. subscapularis loopt van het tuberculum minus op de humerus kop naar de binnenkant van het scapula. Hij ligt dus onder de ab- en adductie as (grootste deel van de vezels), waardoor het een belangrijke adductor is. De bovenste spiervezels liggen wel boven die as en dan kan het een abductor zijn. Op het moment dat iemand abductie doet, komen er steeds meer spiervezels boven de as te liggen. Dus gedurende de beweging zullen spieren die in anatomische stand een adductor zijn, een abductie functie krijgen doordat de vezels boven de as komen te liggen.

Als de schouder van bovenaf bekeken wordt, dan ziet men de rotatie as van endorotatie en exorotatie. De m. subscapularis is ook een belangrijke endorotator, want de werklijn ligt voor de rotatie as. Achter het schouderblad zitten de exorotatoren.

Impingement klachten kunnen optreden omdat de ruimte boven de rotator cuff zo ontzettend smal is en heel snel vast kan lopen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een peesontsteking. Hierdoor wordt de ruimte te klein voor een soepele beweging van de m. supraspinatus. Er wordt dan pijn ervaren bij abductie. Het gaat dan niet om het opzij brengen door de scapula, het gaat om de hoek tussen humerus en scapula want dan wordt de m. supraspinatus gebruikt. Als een patiënt in één spier of in een bepaald onderdeel van de keten pijn heeft, dan gaat de persoon extra laterorotatie uitvoeren om toch de arm goed te kunnen heffen. Dit zijn compensatiemechanismen en moet men als dokter heel goed onderzoek weten hoe de patiënt er mee om gaat.

HC: Schouderfracturen (04/01/2016)

Elke fractuur zorgt ook voor een weke delen letsel. Er loopt een plexus onder de schouder door naar de arm, met de n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, n. axillaris en n. musculocutaneus. De n. axillaris zorgt sensorisch voor het stukje zijkant van de bovenarm en motorisch voor de m. deltoideus. Vaak is er een praxie van deze zenuw. Bij een schouderluxatie zijn er vaak zenuwen aangedaan. Dit gebeurt ook wel eens bij een clavicula fractuur. Er is vooral vaak neurologische schade bij een combinatie, zoals een clavicula fractuur en een proximale humerus fractuur. Het is daarom altijd heel belangrijk om neurologisch onderzoek te doen.

Men moet ook letten op de vasculaire status. De a. subclavia gaat over in de a. axillaris en die gaat weer over in de a. brachialis. Vaak is er dissectie, waarbij een deel van de vaatwand los laat. Dan ontwikkelt men een ischemische arm. Het gebeurd maar heel weinig dat de hele ader is doorgesneden. Bij elke fractuur van de schoudergordel wil men weten of het neurogeen of vasculair intact is en dan gaat het voornamelijk om pulsaties in de a. ulnaris en a. radialis.

Er is een sternoclaviculair gewricht en daar kunnen vaak letsels in ontstaan. Naar lateraal is er een clavicula en een acromion (aanhechting aan schouder van clavicula zelf) en er zitten een aantal banden. Aan die banden kunnen ook letsel zijn. Er is een coracoclaviculair ligament en een coracoacromiaal ligament. De schouder zelf is geen dragend gewicht. Er wordt altijd een anterior/posterior (AP) en een axiale opname gemaakt, wanneer er een röntgenfoto gemaakt wordt. Als men een röntgenfoto van de schouder maakt is deze vaak heel lastig te beoordelen doordat er veel overprojecties zijn. Als we het niet goed kunnen beoordelen maken we een CT-scan om te zien waar de fractuur precies is gelokaliseerd.

In de proximale humerus zijn er vaak fracturen. De kop van de humerus heeft een anatomische nek (anatomisch begrenst dit het kapsel) en een chirurgische nek (nogal veel fracturen in dat gebied: subcapitaal). Er is een tuberculus majus en minus. Daar hechten een aantal pezen aan die ook horen bij bepaalde type fracturen. Een van de biceps pezen loopt daar tussendoor. Bij een breuk doet die pees vaak mee, bijvoorbeeld door tendinitis.

Er zijn een heleboel spieren te vinden bij de schouder. Over de hele schouder heen lopen de m. deltoideus, biceps pees, m. brachialis, m. pectoralis major en de m. pectoralis minor. Aan de achterzijde lopen de m. deltoideus, m. trapezius, rotator cuff, m. teres minor en m. teres major. Doordat er zoveel spieren om het schoudergewricht zitten komen open fracturen zelden voor. Er is bij een fractuur van de schouder wel vaak functieverlies van spieren. Vaak is er blijvend letsel bij een schouderfractuur. Als het ossaal helemaal genezen is kan er schade aan de spieren en kapsels blijven. Aan de rotator cuff kunnen allerlei chronische klachten, zoals impingement, of bepaalde fracturen ontstaan. Aan de voorzijde zit de m. subscapularis verbonden aan de tuberculus minus. Aan het tuberculum major hechten de m. infraspinatus en de m. teres minor, met erboven de supraspinatus pees.

De schouder heeft een aantal functies en het glenohumerale gewricht zorgt voor de grootste beweging. In dit gewricht kan retroflexie, anteflexie, abductie, adductie, endorotatie en exorotatie gedaan worden. Bij die bewegingen is een groot aantal spieren betrokken. Een ander gewricht is het scapulothoracale gewricht aan de achterzijde. Dit gewricht zorgt voor elevatie, depressie, laterorotatie, mediorotatie (trapezius en romboideus), protractie en retractie. Dan is er nog de clavicula, die de schouder een vrij complex gewricht maakt. Dit is een vrij statisch gegeven want het zit vast aan het sternum en het acromion. Het kan zorgen voor elevatie, depressie, protractie en retractie. Bij claviculafracturen wil het wel eens niet genezen, omdat er heel veel krachten op de clavicula ten uiting komen. Elevatie wordt gedaan door de m. trapezius.

De clavicula zorgt voor 2,6% van alle fracturen. Een fractuur is vaak activiteit gerelateerd, zoals motor of wielrennen en treedt op bij een directe val op de schouder of op de uitgestrekte hand. Dit gebeurt vaak in de jonge leeftijdscategorie en onder de 50 jaar meer bij mannen dan bij vrouwen. Pas daarna trekt het redelijk gelijk en dan komt het vaker voor bij vrouwen. De breuk kan mediaal of lateraal zijn. Het bot kan op meerdere plekken breken en het meest voorkomend is in het middengedeelte. Dit is ook de zwakste plek, omdat er in het middengedeelte geen spieren aanhechten. De daarna meest voorkomende fractuur is de laterale clavicula fractuur. Mediale fracturen komen heel zeldzaam voor, zoals bij combinatie van fracturen. Men probeert de fracturen in bepaalde types te onderscheiden met organisatie via de Robinson classificatie. Er is dan weer onderscheid tussen mediaal, midschacht en lateraal. Bij een midschacht fractuur loopt de clavicula in een S-bocht. De bocht is de zwakste plek, want daar komt de meeste spanning op te staan.

Wat men vaak ziet is dat het proximale deel omhoog gaat staan en dan achter het andere deel komt te staan. De m. sternocleidomastoideus trekt de clavicula proximaal omhoog. Een converservatieve behandeling is meestal de voorkeur. De beste behandeling is nog niet uitgezocht, maar er lopen nu onderzoeken naar. Er wordt niet gekozen voor een conservatieve behandeling, wanneer de huid bedreigd wordt door prikken vanuit clavicula, wanneer er een open fractuur is en wanneer er multitrauma is. Bij een multitrauma kan men minder goed mobiliseren met krukken als er bijvoorbeeld ook een beenbreuk is. Dit is dan een relatieve indicatie. Ook als er een dislocatie is van een schacht breedte of meer is het een indicatie om te gaan opereren. Bij opereren wordt er een plaat op gezet.

Een sternoclaviculaire luxatie kan komen door directe compressie van anterieur of posterieur, tegen de schouder. Dit komt zelden voor en het is onderdeel van hoog energetisch letsel. De clavicula komt of voor het sternum te staan (anterieur luxatie) of achter het sternum (posterieur luxatie). Dit laatste gebeurt als iemand voorover valt.

Bij posterieure luxatie kan er cave vaatletsel zijn of compressie van de grote vaten die daar lopen. Vaak wordt er via operatie gereponeerd. Soms is er ook een thorax chirurg bij, in verband met grote bloedingen die zouden kunnen optreden. Als er een anterieure luxatie is doen we er niks aan. Een acromioclaviculair luxatie ziet men vrij veel. Classificatie gaat via de tossy classificatie. Bij een val op schouder breekt het sleutelbeen niet, maar het gewricht luxeert. De banden tussen coracoid en acromion en sleutelbeen zijn of gedeeltelijk gekneusd/opgerekt (tossy 1) of er is geringe hoogstand (probleem in kapsel en banden tussen acromion en clavicula zelf [scheur]: type 2) of alle banden zijn doorgescheurd (hoogstand: type 3). Over het algemeen wordt dit conservatief behandeld. Vroeger vaak operatief, maar behandelingen slaagden vaak niet. Klinisch geeft het weinig klachten. Relatief vaak bij jonge mannen.

Bij scapula fracturen is er vaak sprake van hoog energetisch letsel. Het is een vrij dun bot, dat goed beschermd ligt door spieren aan de achterzijde. Het breekt bij direct letsel aan de achterzijde van de schouder. In 50% van de gevallen is er een scapulablad fractuur en in 25% scapula een nek fractuur. Die laatste is een lastige fractuur. Alles wordt conservatief behandeld, maar bij scapula nek wel operatief als er sprake van dislocatie is. Dan moet het gewricht gefixeerd worden. Het glenoïd moet nog goed staan, anders wordt er ook een operatie uitgevoerd. Een scapulafractuur gaat vaak samen met een ribfractuur. Intra-articulair wordt ook geopereerd, want anders functioneert het gewricht niet meer goed. Bij een breuk van de clavicula en nek ontstaat een losliggend gewricht. Bij die fractuur worden ossale structuren geopereerd, want anders kan er niet geoefend worden.

Als men precies op het acromion valt, dan zal er een fractuur ontstaan. Aan het coracoïd zitten een aantal pezen vast. Deze pezen kunnen losgeslagen worden. Over het algemeen doet men hier niets aan, behalve als hij over de basis verschoven is: reconstructie is dan noodzakelijk. Deze fractuur komt zelden voor. Bij glenoïdfracturen wordt er altijd een CT-scan gemaakt. Als het gewricht goed staat, wordt er niks gedaan. Als het niet goed staat, wordt er geopereerd.

Een schouderluxatie is in 96% van de gevallen anterior. Dat komt omdat aan de voorkant alleen de m. subscapularis ligt en aan de achterkant veel meer spieren waardoor het moeilijker is om naar achter te luxeren. De luxatie kan ook posterior zijn. De humeruskop luxeert alleen naar achter als de spieren heel hard aan de humerus kop trekken door bijvoorbeeld epileptische aanvallen. Behandeling wordt gedaan via repositie. Als de kop op de goede plek zit, dan zit de deltoideus eroverheen: normale contour. Humerus kop kan naar voren staan en dan gaat het ook om de plexus status. Als de schouderkop naar voren staat, staan alle zenuwen ook onder spanning, dus dan moet men kijken of het intact is. Het komt niet vaak voor dat hier letsel aan is. De spieren moeten worden opgerekt om de schouder weer terug te krijgen. Dit is heel pijnlijk.

Proximale humerus fracturen komen heel vaak voor. Bij de jongen groep ontstaat deze fractuur door een harde val. Bij ouderen gaat het voornamelijk om vallen op de distale radius. Het glenoïd is heel hard en breekt daarom zelden. Wanneer ouderen minder vitaal zijn, dan is er vaak een proximale humerus fractuur. Wanneer ze helemaal niet meer vitaal zijn, dan is er vaak een heup fractuur. Er is een Neer classificatie/AO. Deze classificatie is vrij lastig, maar het belangrijkste is dat het bij een proximale humerus fractuur vaak gaat volgens bepaalde mechanismes.

Er kan een fractuur zijn aan de kop van de humerus (1), de tuberculum majus (2), tuberculum minus (3) en de chirurgische nek (4). Stukken waar spieren de insertie hebben blijven dus intact. Het gaat er dan om hoeveel van deze delen gebroken zijn en hoeveel er gedisloceerd zijn. Waarom ontstaan er op deze plekken breuken? De kop kan breken, maar daar zit kraakbeen overheen dus het gebeurt niet zo snel. Als het wel gebeurt, kan er een split head zijn. Het tuberculum majus kan losschieten en hieraan zit de supraspinatus. Wat men over het algemeen ziet is dat de peesbot aanhechting heel sterk is, dus een peesscheur ziet men niet zo vaak. Wel ziet men dit bij ouderen, maar dan komt dit door een chronische tendinitis. Wat men vaak ziet is dat de pees intact is, maar dat het bot waaraan de pees zit kapot is. Bij een vier delen humerus fractuur zijn alle delen gebroken. Dit heeft voor de behandeling consequenties. Proximale humerus fracturen kunnen als volgt worden geclassificeerd. Het gaat er om wat wel en niet conservatief behandeld kan worden:

• 1-part fracturen (niet gedislokeerde fracturen) kan wel op meerdere plaatsen gebroken zijn, maar er is geen dislocatie. De behandeling is conservatief. Dit is het grootste deel van fracturen aan de proximale humerus, namelijk 70-80%.

• 2-part fracturen (één fractuurdeel met dislocatie): Subcapitaal humerusfractuur komt veel voor. Vaak ook anatomische nek fracturen. Vaak kan er ook gewoon geoefend worden. Een kogelgewricht kan in veel richtingen compenseren. Dit gebeurt vaak bij oudere vrouwen. Het geneest bijna altijd (behalve bij een pseudoartrose), want er is veel spongieus bot. Bij oudere vrouwen wordt er niet geopereerd, want dan is er een heel dunne schil. Deze schil zou als een ei uit elkaar kunnen vallen.

• 3-part fracturen (twee fractuurdelen met dislocatie): Dit ziet men veel minder vaak: 5% van de gevallen. Het kan dan gaan om het tuberculum majus complex. Er kan dan ook een luxatie zijn. Hoe meer delen, hoe complexer het is en hoe slechter de prognose is. Behandeling is conservatief bij geringe dislocatie, maar anders operatief.

• 4-part fracturen (drie fractuurdelen met dislocatie): komt slechts bij <1% voor. Er is dan in drie delen sprake van dislocatie. Er is dan ook een grote kans op nek necrose. De behandeling gaat via een operatie. Dit wordt gedaan bij oudere leeftijd, in verband met hemi-arthroplastiek. De vascularisatie van de kop kan minder worden, en hierdoor kan er kop necrose ontstaan. Een prothese neemt de pijn weg, maar zorgt wel voor beperking in de functie. Door kracht opzij kan de humeruskop op het glenoid geslagen worden. Hierdoor kan er een deuk naar binnen ontstaan, waardoor de tuberculus majus wordt weggeduwd en door de supraspinatus naar boven wordt getrokken.

HC: Schouderklachten posttraumatisch

De oorzaken van schouderklachten zijn op te delen in acute trauma’s, repeterende microtrauma’s (kleine letsels door herhaalde bewegingen), triviale ofwel alledaagse trauma’s (acuut moment bij al bestaand afwijking, thuisongelukken, overbelasting of inflammatie) en letsels bij kinderleeftijd. Vaak treden er gemiste diagnosen op bij acute trauma’s die latere gevolgen kunnen hebben. Als men ouder wordt is het normaal dat de spieren steeds meer scheurtjes zullen bevatten en atrofiëren. Ook de genezingskans daalt naar mate men ouder wordt. De stoornis die mensen hebben is vaak te diagnosticeren op basis van de leeftijd.

De schouder is er voor het positioneren van de hand in de ruimte. De wervelkolom, elleboog en pols hebben hetzelfde doel. Bij een klacht aan de schouder dient men passief en actief onderzoek te doen, bestaande uit observatie, kracht- en stresstest. Bij een probleem aan de schouder zijn er vaak pijnklachten in de bovenarm, want daar ligt het dermatoom C5. Men neemt pijn waar via het brein en de informatie komt daar via zenuwen in het dermatoom. Pijn op de schouder zelf wordt vaak veroorzaakt door een hernia in de nek, door het dermatoom C4. Vaak hebben patiënten ook beperkingen in algemeen dagelijkse levensverrichtingen.

Het schoudergewricht bestaat uit een klein glenoïd (2 euro munt grootte) en een grote humerus kop (sinaasappel grootte), wat daardoor snel uit de kom zou kunnen stabiel. Dat betekent dat er stabiliteit aangebracht moet worden door kapsel, banden, spieren etc. De spieren zijn essentieel om het ossale deel van de schouder stabiel te houden. De spieren van de rotator cuff sturen de botten in het schoudergewricht aan, waaronder de spieren: de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en de m. teres minor. De m. subscapularis zit vast aan het tuberculum minus en is een endorotator in adductie en een abductor in 60-70 graden abductie. De andere spieren zitten vast aan het tuberculum majus. Het gaat niet om de botten, maar om de spieren. Bij de heup zijn de spieren echter minder belangrijk.

Endorotatie en exorotatie in het schoudergewricht zijn voornamelijk glenohumeraal. Abductie, adductie, anteflexie en retroflexie worden meer thoracoscapulair geregeld. De clavicula is niet rigide (star) gefixeerd en maakt samen met de scapula elevatie, depressie, retractie en protractie beweging mogelijk. Bij elke stand van de armen zijn er verschillende spieren betrokken, wat onderverdeeld kan worden in intrinsieke of extrinsieke spiergroepen.

Wanneer er klachten ontstaan en er een behandeling gekozen moet worden is de functionaliteit van groot belang. Algemeen dagelijkse levensverrichtingen zoals aankleden, eten, haren wassen/kammen etc. kunnen beperkt worden. In het lichamelijk onderzoek wordt eerst inspectie gedaan, waarbij wordt gelet op de stand van de scapula (vanaf dorsaal geobserveerd) en de morfologie van gewrichten, maar vooral ook van de weke delen, waaronder de spieren, pezen en het kapsel. De mate van bewegelijkheid is afhankelijk per individu, sommige mensen zijn leniger van nature of hebben veel getraind op lenigheid. Ook moet er gekeken worden naar welke zenuwen de spieren aansturen en bij welk dermatoom de pijnklachten zullen ontstaan. C4 is voor de nek, C5 voor de schouder, C6 voor de m. biceps en C7 voor de strekkers.

De n. thoracicus longus innerveert de m. serratus anterior. De grote komvormige kraakbeenring van de schouder is het labrum. Door repeterende schouderluxaties kunnen er scheurtjes ontstaan in het labrum, wat uiteindelijk kan leiden tot volledige degeneratie van het labrum, waardoor het glenohumerale gewricht blijvend luxeert. Daarbij kan zenuwschade optreden bij de n. axillaris, n. suprascapularis, n. radialis, n. musculocutaneus, n. medianis en de n. ulnaris. 96% van de patiënten herstelt echter na 3-4 maanden. Er kan uitval van de n. supraspinatus optreden, zodra er een cyste de zenuw dichtdrukt. De n. axillaris draait om de humerus. Bij een humerusfractuur zal de axillaris daarom pijn doen en dit is vaak niet te opereren. Bij een luxatio erecta valt men op de axillaire zijde en is er sprake van een gehele plexusuitval.

De n. radialis zorgt voor een extensie beweging van de duim. De n. medianus zorgt voor een oppositie beweging waarbij de pink en duim elkaar aanraken. De n. ulnaris zorgt voor het adduceren van de vingers. Er kunnen letsels ontstaan in de aansturing, wat wordt opgedeeld in letsels in de bewegingsketen (bijvoorbeeld scapula diskinesie) en letsels in het zenuwstelsel (centraal of perifeer).

Scapula dyskinesie is een bewegingsstoornis van de scapula. Als de scapula verkeerd beweegt en men gaat alles bewegen, dan komen andere structuren in de knel. Dit kan leiden tot pijnklachten. Alle hulpspieren worden dan gebruikt om toch een bepaalde beweging te kunnen maken. Er zijn mensen die de schouder zelf uit de kom kunnen halen, zonder zenuwletsel. Dan is er vaak ook sprake van hyperlaxiteit (soepele gewrichten). Behandeling bestaat uit reconditioneren en het trainen van de m. propriocepsis, maar bestaat nooit uit operatie.

De meest voorkomende fractuur bij wielrenners is een hoog energetische clavicula fractuur, doordat ze voorover over het stuur van hun fiets vallen. Motorrijders hebben juist meer kans op een gehele plexus brachialis letsel, waarbij de gehele arm verlamd raakt. In de plexus brachialis zorgt C5 voornamelijk voor de schouder, C6 voor de flexoren in de elleboog, C7 voor de extensoren, C8 voor de flexoren in de onderarm en T1 voor de kleine handspieren. Dit is globaal, want eigenlijk is er sprake van overlap. Bij een plexusletsel kan er een compressie van de truncus inferior plexus brachialis optreden.

Als de m. trapezius niet werkt, kan je ook een scapula alata (loshangend schouderblad) krijgen. De m. trapezius wordt geïnnerveerd door de n. accessorius en die kan bijvoorbeeld beschadigd raken bij een operatieve resectie van een lymfeklier in de nek. Een veelvoorkomend letsel bij kinderen is een aangeboren plexusafwijking, doordat het gebied in de buik van de moeder door het heupbot werd afgekneld. Daardoor neemt het bot een andere vorm aan en is ook een scapula alata te herkennen. Een inflammatoire oorzaak van een scapula alata is neuralgische amyotrofie. Dit is een schoudergordel syndroom met hevige zenuwpijn en vermindering van de spiermassa. 80% van de patiënten herstelt binnen twee jaar.

PD: Chronische schouderklachten posttrauma en plexus

Meneer van 73 jaar heeft klachten van de rechter schouder met krachtsverlies en problemen met het bewegen. De rechterarm beweegt ook niet mee bij het lopen. Drie jaar geleden heeft de man ook problemen gehad aan de linker schouder en heeft daarvoor een reconstructieve spieroperatie gehad. Voor de operatie had de man pijn in rust en nachtelijke pijn. Hij slikte jaren pijnstillers, maar na de operatie waren de pijnklachten sterk verminderd. De man heeft nog steeds moeite met aankleden en hij kan zijn eigen rug niet wassen. De man heeft heel zwaar werk gedaan in de metaal industrie. Hij kreeg toen ook vaak rugklachten.

Het lichamelijk onderzoek begint met inspectie. Er zijn een aantal littekens zichtbaar. De man heeft opvallen atrofie van de m. deltoideus, waardoor de humeruskop ook iets naar voren staat. De m. biceps staat naar beneden gezakt, wat een teken is dat er in de schouder iets aan de hand is. De schouders zijn asymmetrisch, vooral de schoudercontour. Bij anteflexie en abductie beweging van de armen beweegt het schouderblad ter compensatie vanaf het begin van de beweging mee. Passief exo- en endorotatie lukken wel, exorotatie aan de rechter arm is echter veel minder sterk dan aan de linkerkant. De man heeft wel passieve bewegelijkheid, maar actief niet.

Om de m. subscapularis te testen wordt de lift-off test (volledige endorotatie) gebruikt. De man kan zijn hand wel op de onderrug leggen, maar niet optillen, dus de kracht van de m. subscapularis is verloren. Als de patiënt zijn handen niet op de onderrug kan leggen kan nog de belly-press test uitgevoerd worden om de m. subscapularis te testen. De meneer kan aan de ene kant zijn arm wel goed op de buik leggen en drukken op de buik, maar aan de andere kant heeft hij daar moeite mee en klapt de elleboog naar binnen langs het lichaam. Om de kracht van de m. infraspinatus en de m. teres minor te bepalen moet de actieve endorotatie worden getest.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt een grotere passieve ‘range of motion’ (ROM) dan actieve ROM gevonden. Het scapulo-humeraal ritme is veranderd. Bewegingen die hij moet maken om bijvoorbeeld bepaalde dingen op te pakken, voelen aan alsof hij constant zijn arm 180 graden opgetild heeft. Een actieve ROM is afhankelijk van de mobiliteit in het gewricht, de kracht door de musculatuur, de coördinatie en de stabilisatie in het gewricht.

De meest waarschijnlijke diagnose is een traumatische ruptuur van de m. subscapularis met een insertie links en een massale rotatorcuffscheur rechts. Dit zijn peri-articulaire letsels. Bij schouderklachten is de leeftijd belangrijk voor de diagnose. Jonge patiënten hebben vaak klachten van instabiliteit. Patiënten van middelbare leeftijd hebben meer kans op een frozen shoulder, tendinitis of impingement. Oudere patiënten hebben vaak meer kans op artrose of een cuff ruptuur door degeneratieve scheurtjes in pezen en spieren. De helingskans daalt ook sterk met de leeftijd.

Aanvullend onderzoek bestaat uit radiologisch onderzoek: röntgenfoto, echografie en MRI. Bij de man werd eerst een schouder röntgenfoto van een exo- en endorotatie gemaakt. Bij exorotatie is te zien dat de humeruskop niet goed past in het glenoïd en een hoogstand heeft. In de linker schouder ziet het gewricht er normaal uit, maar bij de sulcus zijn wat cyste vormingen waarneembaar. Het acromioclaviculaire gewricht is iets versmald. Dat duidt mogelijk op AC-artrose, maar dat is bij deze man niet het geval. Een röntgenfoto maakt het mogelijk om erosie/ cysten in de tuberculum majus, hoogstand en drooping te tonen. De diagnose glenohumerale artrose zou met X-ray bevestigd kunnen worden. MRI-artrografie is de gouden standaard bij verdenking op een rotator cuff letsel. In een MRI kunnen de supraspinatus en subscapularis pees in beeld gebracht worden. Op de MRI scan van de man is te zien dat de m. infraspinatus er netjes uitziet en dat de subscapularis pees is geruptureerd. De subscapularis pees is dun en teruggetrokken. Met echografie kunnen dynamische karakteristieken van de rotator cuff, subacromionale ruimte en degeneratieve veranderingen. Ook zijn calcificaties op een echo zichtbaar. Vervette spieren doen het niet meer, dus hoeven ook niet meer hersteld te worden.

Een rotator cuff ruptuur kan beginnen met tendinitis of impingement. Progressief kan er gedeeltelijk een ruptuur ontstaan, een partial articular surface tendon avulsie (PASTA), ook wel een partieel gewrichtszijde genoemd. Ook kan daarbij een partieel bursale zijde ontstaan en uiteindelijk een totale ruptuur. Zodra meer pezen zijn aangedaan is er sprake van massale ruptuur. Dit is vaak een combinatie van de m. infraspinatus met de m. supraspinatus of de m. subscapularis met de m. supraspinatus. Bij een rotator cuff-scheur kan er artrose ontstaan, wat behandeld kan worden met een reversed schouderprothese.

Onder de 55 jaar wordt de rotator cuff altijd geprobeerd te herstellen. Voorwaarden voor herstel zijn dat de retractie niet meer is dan 2 cm en dat er geen sprake is van vervetting in de rotator cuff spieren. Met een dubbelrijtechniek wordt de pees teruggehecht op de plek waar die vandaan kwam. Indien de pees niet herstelbaar is kan er een peestranspositie worden uitgevoerd. Daarbij wordt de peesaanhechting verplaatst om functie van de defecte pees over te nemen. Bij een m. subscapularis ruptuur wordt een pectoralis major transfer gebruikt en bij een m. infraspinatus ruptuur wordt een latissimus dorsi transfer gebruikt. Boven de 55 jaar is de behandeling voornamelijk conservatief, met driemalige toediening van subacromiale injecties, fysiotherapie en eventueel alleen nettoyage. Bij een m. subscapularis fractuur is een operatief vrijwel soms nog mogelijk als de kwaliteit van de spier nog goed is.

HC: Chronische schouderklachten impingement - I

Jonge patiënten hebben over het algemeen vaak last van instabiliteit. Dit is ook het gevoel dat de schouder uit de kom wilt vallen. Verder zijn er recidiverende luxaties, pijn, impingement en het gevoel van subluxatie. Een subluxatie is een niet volledige luxatie. In de anamnese vraagt men naar trauma, voorste/achterste luxatie, een subluxatie gevoel, problemen in werk/sport en het vertrouwen in de schouder.

Bij unidirectionele instabiliteit is het gewricht in één richting. Dit is in 98% van de gevallen anterieur, in 2% posterieur en in <1% erecta (kop van de schouder eronder). Bij anterieure schouderluxatie houdt de patiënt zijn hand met de andere hand vast, maar dit zou ook een teken van een fractuur kunnen zijn. Er is een classificatie, namelijk de Bayley triangle. Hierbij zijn drie poolen:

• Polair type 1: man van 20-40 valt met scooter. Recidiverende schouderluxatie bij minimaal trauma. Er is een bankart laesie en een hill-sachs defect. Dit is unidirectioneel. Type 1 is traumatisch en structureel, waarbij er vaak sprake is van letsels aan het labrum of avulsie van het bot en impressie in de humeruskop.

• Polair type 2: vrouw 15-40 jaar. Luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatie gevoel, hyperlaxiteit. Type 2 zijn recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma met laxiteit in ligamenten of het kapsel. Dus dit is niet traumatisch, maar wel structureel en multidirectioneel.

• Polair type 3: man 20-40. Schouderluxatie tijdens fitness. Frequent trainen adductoren o.a. de m. pectoralis major. Hierbij zijn er luxaties doordat de pectoralis relatief te veel doet. Er zijn recidiverende schouderluxaties bij kracht zetten. Er is musculaire disbalans: grote schouderspieren tegenover de RC. Het is niet traumatisch, niet structureel en musculair.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt de range of motion (ROM) actief en passief onderzocht. Verder doet men een apprehension test, relocation en sulcus sign. Door middel van deze testen kunnen de verschillende types onderscheiden worden. Bij een sulcus sign hangt de arm langs de zij en trekt men de arm opzij. Als er een deuk in de deltoïdeus ontstaat, dan is er te veel ligamentaire laxiteit in de schouder. Soms zit dit alleen in de schouders (beiderzijds), maar vaak zit het ook in andere gewrichten. Dit is een negatieve voorspeller voor chirurgische behandeling. Bij een apprehension test wordt de exorotatie van de arm in 90 graden abductiestand getest. Vervolgens wordt een relocation test gedaan, waarbij de patiënt met kracht tegendruk moet geven.

Oudere patiënten kunnen bijkomende letsel krijgen, zoals een scheur aan de rotator cuff. Men moet ook goed letten op n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel en fracturen (tuberculum majus). Aanvullend onderzoek bestaat bijna altijd uit een röntgenfoto. MRI artrografie en CT worden alleen gedaan, als er intenties zijn om er chirurgisch iets mee te willen en de conservatieve therapie niet aangrijpt. Patiënten met verhaal type 2 en een positief sulcus sign, hebben haast nooit een hill-sachs effect, want alle weefsels geven mee.

De behandeling van type 1 is altijd de eerste drie maanden conservatief. Hierna kan de rotator cuff en propriosepsis getraind worden. Ten slotte is er hierna eventueel een operatie. Dit gebeurt in 50% van de gevallen. Een type 2 wordt behandeld door RC training en proprioceptie. Dit wordt vooral niet geopereerd en moet uitgelegd worden aan de patiënt. Een type 3 wordt behandeld door het trainen van de antagonisten, vanwege de musculaire disbalans.

Er zijn verschillende indicaties voor een operatieve aanpak. Het gaat dan om recidiverende luxaties, bij inadequaat of geen trauma en bij sport met de wens de sport te blijven oefenen. Verder is er een indicatie als het vaker dan drie keer per jaar gebeurt, de patiënt de schouder niet vertrouwt, er een positieve relocation test of negatieve sulcus sign is en als er Bankart is (benig of niet benig). Met een capsulaire shift wordt het kapsel weer wat strakker gezet, zodat er passief meer stabiliteit is. Ook kan het labrum operatief worden hersteld bij Bankart. Wanneer het voorgaande allemaal niet lukt en het kapsel niet te herstellen is, is het laatste redmiddel een salvage latarjet. Daarbij wordt de processus coracoïdeus losgemaakt en op het glenoïd geschroefd. Een artrodese, het vastzetten van de humeruskop, is de allerlaatste optie.

Een capsulair patroon (frozen shoulder) wil zeggen dat er zich een verminderde ruimte in het kapsel bevindt. De oorzaak is meestal een (triviaal) trauma, maar kan ook ideopathisch, post-operatief of door andere schouderaandoeningen veroorzaakt zijn. De risicofactoren zijn een middelbare leeftijd, vrouwelijk geslacht, diabetes mellitus en een frozen shoulder aan de andere schouder. De schouder is als het ware bevroren, met veel pijn en bevriest na negen maanden weer en de ontdooi fase kan dan 20 maanden duren. De behandeling bestaat conservatief uit fysiotherapie en mogelijk corticosteroïden tabletten of injecties. Als dit niet werkt kan er worden gekozen voor het doorbewegen onder narcose, een chirurgische release, injectienaalden of hydrodilatatie, maar dit geeft vaak complicaties en is niet meer effectief. Een frozen shoulder is een self-limiting letsel. Posterieure luxaties zijn de meest gemiste letsels aan de schouder. Vaak wordt foutief de diagnose frozen shoulder gegeven. Het verschil is dat posterieure luxaties acuut zijn en een frozen shoulder niet acuut.

Bij artrose in het glenohumerale gewricht is er sprake van een beperkte passieve exorotatie en abductie. Het gaat met name over invaliderende pijn, met start stijfheid, die erger is aan het eind van de dag en na inspanning. Osteonecrose is een ander voorbeeld waarbij de locale bloedvoorziening van het subchondrale bot van de kop gestoord is. Artrose kan worden behandeld met een prothese, maar wordt vaak als laatste redmiddel gebruikt. Aan het functieverlies is vaak weinig te doen. Contra-indicaties voor een prothese zijn neurologische aandoeningen, een jonge leeftijd, hoge belasting, instabiliteit, actieve infectie en als de patiënt niet instrueerbaar is.

HC: Chronische schouderklachten impingement - II

Surmenage klachten zijn overbelastingsklachten die langzaam ontstaan met veel pijn, beperking en invaliditeit. Het hoeft niet altijd een gevolg te zijn van een herhalende beweging (RSI), want het treedt soms ook op bij statische belasting. Klachten van Arm, Nek en Schouder (KANS) worden onderverdeeld in pathofysiologische (specifieke) of cognitieve (aspecifieke) klachten. Aandoeningen worden door mensen verschillend ervaren (ziekteperceptie) en ze gaan er verschillend mee om (coping).

Epicondylitis lateralis humeri is een aandoening van de origo van de pols- en vingerextensoren die gepaard gaat met pijn op of rond de epicondylus lateralis. In de anamnese moet de lokalisatie van de pijn en eventueel uitstraling bepaald worden. Luxerende momenten kunnen worden getest met een wring of knijpbeweging. De pols vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog tegen weerstand geeft vaak pijn. De polsextensoren hechten aan de laterale epicondyl en de polsflexoren aan de mediale epicondyl.

De conservatieve behandeling bestaat uit bepaalde leefregels om uitlokkende beweging tijdelijk te vermijden. Wanneer niet te verdragen pijn start is er de mogelijkheid om NSAIDs of een cock-up spalk/ epitrain te geven. Ook kunnen corticosteroiden worden ingespoten (maximaal 3 spuiten). De pijnklachten verdwijnen snel na de injectie, maar zijn niet nuttig voor de lange termijn herstel. Chirurgisch kunnen de origo extensoren losgemaakt worden, een Hohman release. Bij 66% van de patiënten is er een succesvol beloop na 1 jaar.

Bij de ziekte Morbus de Quervain kan conservatieve behandeling met een spalk en infiltratie ook gebruik worden. Een chirurgische ingreep is hier zeer nuttig. Bij een trigger vinger, een veelvoorkomende tendovaginitis en focale synovitis ter hoogte van de distale MCP. Er ontstaat een nodulaire verdikking van de pees. De behandeling bestaat uit conservatieve infiltratie van corticosteroiden of het operatief klieven van de peesschede (pulley). Bij reumatoïde artritis gecombineerd met een trigger finger worden een synovectomie uitgevoerd.

HC: Chronische schouderklachten inflammatoir versus niet-inflammatoir

Als een patiënt schouderklachten heeft, dan moet men overwegen of het inflammatoir is (PMR) of non inflammatoir (artrose/slijtage). Reumatoïde artritis is onwaarschijnlijk, omdat dit meestal klachten aan de handen en voeten geeft. Bij polymyalgia reumatica (PMR) is er sprake van lange ochtendstijfheid, die beter wordt door bewegen, en krachtsverlies. Bij artrose is er pijn en is er sprake van korte startstijfheid, die erger is aan het eind van de dag en na inspanning. Bij artrose is de kracht in het gewricht nog wel goed, terwijl er bij artritis juist veel krachtverlies is. PMR is een ziekte van oudere mensen (50+) met pijn en stijfheid rond de schouder- en bekkengordel. De symptomen ontstaan vaak snel binnen een aantal dagen of weken. Over het algemeen zijn er symmetrische klachten. Betrokkenheid van de bovenarmen komt vaak voor en dan zijn er problemen bij het heffen van de armen boven de schouders. In de ochtend en avond zijn de klachten erger. De symptomen reageren snel en compleet op een lage dosis corticosteroïden.

Het stellen van deze diagnose gaat vaak op basis van een klassiek verhaal: krachtverlies in de ochtend en een stijve bekken- en schoudergordel. De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen starten is 70 jaar. Vrouwen hebben iets vaker PMR dan mannen. Verder kan men de diagnose stellen met behulp van bloedtesten, zoals BSE en CRP. Interleukine-6 zorgt ervoor dat de CRP stijgt. Er is inflammatie, waardoor bepaalde waardes heel hoog zijn. De behandeling wordt gedaan door de huisarts. Er wordt vaak behandeld met prednison. Hierop reageert men extreem goed. Als de symptomen niet weg zijn na 2-3 weken, dan moet men gaan nadenken over of de diagnose wel goed is. Anders misschien iets onderliggends, zoals RA en artritis psoriatica.

Er is een andere ziekte: artritis temporalis. Hierbij is er een ontsteking van de arteriën en ze kunnen daardoor gaan afsluiten. Als de arterie temporalis afsluit, dan ontstaat er ischemie van het oog wat leidt tot blindheid. Hierbij wordt er direct prednison gegeven, zodat het gezichtsvermogen gered wordt. Dit komt vaak voor met PMR. PMR en artritis temporalis komen voor bij dezelfde leeftijd, meer bij vrouwen dan bij mannen, er is een hoge bezinking en het reageert goed op prednison. Epidemiologische onderzoeken laten zien dat 16-21% van de patiënten met PMR ook giant-cell artritis temporalis hebben en toch zijn de ziektes anders. Het afweersysteem valt andere delen van het lichaam aan. Bij artritis temporalis zit het antigeen in de arterie (elastica interna) en bij PMR zit het in het synoviale weefsel. Het target tissue is dus anders. Beide ziektes zijn auto-immuun.

Bij giant-cell artritis (GCA) is er een ontsteking in grote en middelgrote arteriën. Het kan ook in de aorta zitten en zijn aftakkingen. Bij een afsluiting van de aorta, waardoor bijvoorbeeld de hand niet meer wordt voorzien van bloed, krijgt men een koude hand. Dit kan ontdekt worden door het voelen van de pols. Alle arteriën die een intern elastisch membraan hebben, kunnen afgesloten worden. De pathologie onder de microscoop ziet eruit als een granulomateuze ontsteking met infiltraat van lymfocyten, macrofagen en multinucleaire giant cellen. Die laatste cellen zitten in de intima-media junction. Bij PMR is er een milde synovitis die wordt gekarakteriseerd door de dominantie van macrofagen en CD4+ T-lymfocyten. Een 100% zekere diagnose wordt verkregen door echo of MRI. Men zoekt dan naar bursitis tendinitis of synovitis, wat aanwezig is bij PMR.

De diagnose wordt gesteld op de klinische blik. Er zijn systemische manifestaties, inclusief koorts, malaise, gewichtsverlies en anorexie. De koorts is vaak laaggradig en een nieuw ontstane hoofdpijn is het meest frequente symptoom bij 2/3 van de patiënten. Hoofdpijn komt voor in de temporale en occipentale regio’s, wat anders is dan normale hoofdpijn in de frontale regio. De helft van de patiënten heeft claudicatio bij kauwen. Klassiek komt het voor bij >50 jaar. Vaak is er bilaterale schouderpijn en een verhoogde bezinking. Er is een klinisch symptomen complex van ochtendstijfheid langer dan 45 minuten, bekken pijn of verminderde beweeglijkheid heup, afwezige reumafactoren of CCP, afwezigheid andere gewrichtspijn. De pathogenese is synovitis van het gewricht, slijmbeurs of peesschede.

Osteoartritis is een degeneratieve gewrichtsziekte. Bij de schouder komt het voornamelijk voor in het AC-gewricht. Invaliderende pijn is de indicatie voor een prothese, want als men een schouderprothese plaatst dan zal men niet de functie verbeteren. Verder zijn er secundaire indicaties, zoals functieverlies, posterieure luxatie, tumor en 3/4 part fractuur bij oudere patiënt. Contra-indicaties zijn er in groten getale en dan gaat het om factoren die de levensduur van de prothese verlagen. Voorbeelden zijn neurologische aandoeningen, jonge leeftijd, hoge belasting, instabiliteit, actieve infectie en een niet instrueerbare patiënt. Vaak wordt de prothese dan niet geplaatst.

Notes (Thema 4 - Uitgebreide traumata)

HC: Battle: heupimplantaat DHS versus kophals

Casus: boer van 70 jaar, nog steeds zeer actief in bedrijf, is bij binnenkomst gevallen over de stofzuigerslang waarmee zijn vrouw aan het werk was. Hij heeft gelijk veel pijn aan de rechter heup en wordt naar het LUMC gebracht. De X-heup laat een Garden 3 collumfractuur zien. Het is dus een licht gedislokeerde fractuur. Een ernstige dislocatie zou de anastomosen rondom het heupgewricht kapot kunnen maken waardoor heftige bloedingen kunnen ontstaan.

Behandelingsopties:

1. Conservatief: 14 weken bedrust, praktisch onmogelijk. Grote kans op secundaire dislocatie en hoge mortaliteit (bv. Pneumonie door bedrust). Dus deze optie valt eigenlijk gelijk af.

2. Operatief: DHS, gecannuleerde schroeven of KHP

Waarom gecannuleerde schroeven (interne fixatie)?

Het is een kleine ingreep met een kortere operatieduur, minder bloedverlies en een kleinere wond. De heuprichtlijn ondersteunt de keuze voor gecannuleerde schroeven bij onze patiënt. Verschillende RCT studies vergelijken KHP met de gecannuleerde schroeven. Uit een van die artikelen bleek dat de mortaliteit en functionaliteit hetzelfde zijn, maar dat bij gecannuleerde schroeven iets vaker een reoperatie noodzakelijk was. Echter, deze studie gebruikte niet 2 losse pennen als interne fixatie, dus het artikel is niet helemaal relevant. Een ander onderzoek kwam uit op dezelfde resultaten, helaas past onze patiënt niet in deze studiegroep. Het laatste onderzoek includeerde patiënten boven de 60 jaar en had een lange follow-up (5 jaar) in tegenstelling tot de andere onderzoeken. In deze studie onderzochten ze onder andere de pijn, functionaliteit, kwaliteit van leven, overleving en reoperaties. Helaas zijn tijdens het onderzoek veel mensen overleden door comorbiditeit waardoor de uiteindelijk groep erg klein was. Uit dit onderzoek bleek dat de categorieën hierboven significant verschillen tot 2 jaar na de ingreep, na 5 jaar zijn de verschillen niet meer significant behalve de reoperaties. De onderzoekers verwachten op langere termijn minder complicaties van de gecannuleerde schroeven, maar verder onderzoek is noodzakelijk om dit aan te tonen.

Waarom kop-hals prothese (KHP)?

Onder de 65 jaar bestaat een consensus om de heupkop te behouden door middel van schroeven of DHS, maar daarna is het een twijfelgeval. De voordelen van osteosynthese oftewel gecannuleerde schroeven zijn: behoud heupkop, kortere operatietijd en minder implantaat infecties (1%). Echter de voordelen wegen niet op tegen de nadelen:

• Non-union (35%)

• Osteonecrose (10-20%)

• Reoperatie (20-40%)

Daarnaast verwacht je op 70 jarige leeftijd osteoporose, waardoor de schroeven niet stevig in de heupkop kunnen blijven zitten. Studies met een follow-up van 5 jaar of langer tonen aan dat KHP het beter doet dan interne fixatie. Het probleem van de lange follow-up is wel dat veel patienten overleden waren voordat ze het eindpunt hadden bereikt. Hierdoor krijg je underpowering van de resultaten. Een ander onderzoek toonde aan dat de mortaliteit na 5 jaar hetzelfde is maar de pijn en reoperaties significant verschilden tussen interne fixatie en KHP. Na 5 jaar zijn dus al veel mensen overleden door comorbiditeit dus verschillen zijn op dat punt minder belangrijk. Het is belangrijk dat ze de tijd die ze hebben pijnloos en zonder operatie kunnen doorkomen.

HC: Trauma capitis

Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden om te spreken van licht traumatisch hersenletsel (=trauma capitis = commotio cerebri = licht schedel/hersen letsel (LSH)). Zo moet de glasgow coma score bij het eerste onderzoek tussen de 13 en 15 zijn. Indien iemand bewusteloos is geweest mag dit niet langer dan 30 minuten zijn geweest. Als iemand last heeft gehad van posttraumatische amnesie (PTA) mag dit niet een tijdperk langer dan 24 uur hebben bedragen. 10.000 patiënten per jaar komen op de SEH met licht traumatisch hersenletsel. 1-3% hiervan hebben een complicatie die de neurochirurg behoeft (bijvoorbeeld epiduraal of subduraal hematoom).

Je gaat pas een CT-scan maken bij verhoogd risico op complicaties. In de praktijk komt dit neer op iedereen met een trauma en bewustzijnsverlies of PTA. De specifieke indicaties zijn als volgt:

• EMV <15 (hieronder valt ook PTA)

• neurologische achteruitgang

• verdenking schedelfractuur

• voetganger/fietser versus auto

• uit voertuig geslingerd

• post traumatisch insult

• focale uitval

• stollingsstoornissen/ gebruik orale bloedverdunners

• persisterend braken

• leeftijd (> 40 jaar)

Als het EMV 15 is, er geen verdere problemen zijn en de CT-scan normaal is mag de patiënt naar huis. Vroeger werd nog een wekadvies gegeven, maar er is gebleken dat het wekadvies geen waarde heeft bij kinderen van 6 jaar en ouder en volwassenen. De rest van de patiënten moet opgenomen worden. Hiervoor zijn ook weer specifieke richtlijnen:

• Relevante afwijkingen op CT (bloed, oedeem, fractuur)

• EMV <15, ongeacht CT

• Focale uitval

• Onrust, agitatie

• Intoxicaties, of andere verontrustende tekenen voor clinicus

Bij de opname van een patiënt die antistolling gebruikt zijn er verdere richtlijnen. Als het om een hoofdtrauma gaat met CT afwijkingen en de patiënt coumarine derivaten gebruikt, dan moet vier factoren concentraat (cofact) en vitamine K (tot INR 1,5) worden gegeven. Overleg ook even met de stollingsarts, voor nieuwe orale anticoagulantia moet altijd de stollingsarts geraadpleegd worden. Bij hoofdtrauma zonder CT afwijkingen, gebruik van coumarine derivaten en doorgeschoten INR moet de medicatie gestopt worden en moet vitamine K toegediend worden. Overleg ook met de stollingsarts vooral als het om nieuwe orale anticoagulantia gaat.

Post-commotioneel syndroom kan ook na licht traumatisch hersenletsel ontstaan. De symptomen zijn: moeheid, hoofdpijn, concentratieklachten en prikkelbaarheid. De prognose is bij de meerderheid goed, het belangrijkste is dan ook geruststellen. Bij 7-8% duurt het herstel langer dan 3-6 maanden.

Na hersenletsel kunnen late complicaties optreden:

• Meningitis na schedel(basis)fractuur: dagen tot weken

• Chronische subduraal hematoom

• Epileptisch insult

• 5% na opname voor schedeltrauma

• 50% hiervan binnen de 6 maanden

• 80% hiervan binnen de twee jaar 

Wat is er nu specifiek voor kinderen?

Kinderhoofden zijn anders dan volwassen hoofden. Kinderen hebben ten opzichte van hun lichaam een groot hoofd. Ook is de schedel van een kind is nog niet volgroeid. Bij een zuigeling liggen de botdelen van de schedel nog los en het bot is ook nog niet zo dik. Verder bevat de schedel nog schedelnaden. De hersenen zijn bij dezelfde impact kwetsbaarder dan hersenen van volwassenen, omdat de schedel dus nog zachter is. Kinderen zijn verder gevoeliger voor ongelukken, want ze kunnen minder goed risico’s inschatten en ze zijn motorisch minder vaardig. Kinderen onder de twee jaar kunnen behoorlijk intracranieel letsel hebben met weinig symptomen. Hierdoor kan het moeilijk zijn om dit letsel te diagnosticeren. Kinderen zijn moeilijk te onderzoeken op de eerste hulp, want het geheugen is pas boven de 5 jaar betrouwbaar en als een kind in het ziekenhuis komt, dan is het meestal angstig. Men is heel afhankelijk van wat het kind als reactie geeft. Voor reflexen is het belangrijk dat iemand ontspant, maar dat is moeilijker bij kinderen. Ten slotte is CT-onderzoek belastend voor kinderen, vanwege de straling. Bij kinderen is het mogelijk dat er sprake is van niet-accidenteel letsel oftewel kindermishandeling. Omdat kinderen weinig mineralisatie van de botten hebben is de schedel heel buigzaam. Hierdoor kan bij een trauma capitis de schedel indeuken (pingpong of Pond-fractuur), er hoeft geen fractuur aanwezig te zijn. Repositie is ook niet altijd noodzakelijk.

Glasgow coma scale

De Glasgow coma scale wordt gebruikt om het bewustzijn te scoren. Deze schaal wordt gebruikt bij personen die ouder zijn dan vier jaar. Bij een kind jonger dan vier jaar wordt de kinder-GCS gebruikt. De score gaat EMV: eyes, movement, verbal. Kinderen hebben bijvoorbeeld een andere verbale respons, doordat ze nog geen woordjes kunnen zeggen. Om deze reden wordt de score van jonge kinderen anders gemeten. De hoogste score die behaald kan worden is E4M6V5.

Er zijn een aantal symptomen die intracraniële afwijkingen voorspellen. Hierbij gaat het om afwijkingen, waarvan men zegt ze de diagnose iets preciezer maken. Bij kinderen van 6 jaar en ouder worden de richtlijnen van volwassenen toegepast. Bij kinderen van 2-5 jaar is dit lastiger. Als er focale afwijkingen of insulten zijn of als men een schedelfractuur verdenkt, dan wordt er een CT-scan gemaakt. Ook bij braken, gedragsveranderingen en hoog energetisch trauma (val van 1 meter of hoger) wordt er een CT-scan gemaakt. Vooral gedragsveranderingen en braken zijn lastig te beoordelen. Het kind kan ook slaperig zijn of in paniek, maar de vraag is dan of dat neurologisch is of dat het door de omgeving komt. Als het beleid letterlijk wordt gevolgd, dan worden er heel vaak CT-scans gemaakt waarop niks te zien is. Bij kinderen onder de 2 jaar is een schedelhematoom ook een indicatie voor een CT-scan. 

Een belangrijke vraag bij schedelhersenletsel is wanneer men een CT-scan van het hoofd gaat maken. Hierbij zijn er bij kinderen een aantal problemen. Het kan namelijk zo zijn dat een kind symptomen heeft (zoals niet goed praten, braken of gesloten ogen), maar dat de scan normaal is. Dit is iets wat vaak wordt gevonden. Vaak verdwijnen de symptomen dan weer snel. Verder kan het zo zijn dat een kind geen symptomen heeft, maar dat de scan afwijkend is (2-16%). Als er op een scan afwijkingen gevonden worden, dan leidt dit slechts in 05-1,5% van de gevallen tot neurochirurgisch ingrijpen. Hierbij gaat het meestal om schedelbreuken, puntbloedingen en subdurale/epidurale hematomen zonder bewustzijnsverlies of uitval. In Nederland verschijnen 12.000 kinderen per jaar met licht schedelhersenletsel op de eerste hulp. 

Een cefaal hematoom is een subperiostale bloeding, de incidentie wordt geschat op 1-2%. Meestal ontstaat het na partus. 10-15% heeft ook een schedelfractuur. Het herstelt vaak spontaan binnen enkele weken of maanden. Soms ontstaat er hyperbilirubinemie of verkalking. Chirurgie is noodzakelijk bij verkalking, infectie of afwijkende groei.

Iets wat specifiek is voor kinderen, is de kindercontusie. Dit is vooral specifiek voor kinderen jonger dan 6 jaar. De kinderen hebben initieel geen bewustzijnsverlies, maar binnen 24 uur is er achteruitgang. Er is een daling van het bewustzijn en de kinderen worden slaperig tot (zelden) comateus. Er is verder sprake van hoofdpijn, misselijkheid, braken, verwardheid en occipitale blindheid. Bij enkele kinderen is er na triviaal trauma een ernstige vorm met insulten en coma, geassocieerd met mutaties in migrainegenen. Er kan activatie zijn van trigeminus vezels in de schedel, de dura en de cortex. Hierdoor is er hyperemie en een corticale verspreidende depressie, zoals bij een migraine aura. Dit is heel typisch voor jonge kinderen met hoofdtrauma. Bijna altijd is er een normale CT-scan. Deze kinderen worden vaak 24 uur in het ziekenhuis geobserveerd.

Growing skull fracture is een aandoening die te maken heeft met de onrijpheid van de schedel. Dit komt vaak voor bij kinderen onder de drie jaar met lineaire schedelfracturen. Vaak komt dit voor aan de fronto-pariëtale kant. Er kan dan een scheur zijn in de dura mater. Hierdoor gaat de breuk wijken en er is vochtophoping en hernia van hersenweefsel. Dit kan leiden tot ernstige beschadigingen. Het is een aandoening die zelden voorkomt: 0,05-1,6% van alle schedelfracturen op jonge leeftijd. Het is vaak reden voor een poliklinisch vervolg voor schedelfracturen.

Niet-accidenteel letsel heeft niet altijd te maken met opzet. Het kan namelijk ook te maken hebben met onmacht, zoals bij kinderen die blijven huilen. Als een kind geschud wordt, dan is er acceleratie en deceleratie. De hersenen krijgen een ander moment in de versnelling, waardoor er voorwaartse en achterwaartse beweging is bij de weke delen. Dit komt vaak voor bij kinderen onder de twee jaar. Er kan dan rekschade zijn aan veneuze structuren en axonen in de hersenen. Als de ankervenen scheuren, dan leidt dit tot subdurale hematomen. Verder kunnen er retinabloedingen zijn, loslating en diffuus axonale schade met microbloedingen. Er kan ook letsel elders op het lichaam zijn en als dit zo is, dan kan er sprake zijn van mishandeling. Men let daarbij op blauw plekken en fracturen van onder andere de lange pijpbeenderen en de dorsale ribben. Bij niet-accidenteel letsel moet men elk trauma tot in detail uitvragen, totdat de arts voor zich kan zien wat er gebeurd is. Als er een onduidelijke anamnese is en als de anamnese wisselend is, dan zijn er duidelijke aanwijzingen voor kindermishandeling. Ook als er een delay in presentatie is, wat inhoudt dat het trauma al lang geleden gebeurd is maar dat de patiënt nu pas langskomt, dan is dit een aanwijzing voor kindermishandeling. Als een kind ernstig is aangedaan (comateus), maar het kind zou slechts gestruikeld zijn bij het spelen, dan kan men ook denken aan kindermishandeling. Dit is dus zo als de ernst van het klinisch beeld niet past bij het trauma. Ook zijn er psychosociale stressfactoren. Het is altijd belangrijk om het gehele kind te onderzoeken: voor- en achterkant, boven- en onderkant, hematomen, breuken etc. Jonge kinderen geven niet altijd pijn aan bij de breuken, maar ze zullen de arm of het been gaan ontzien. Hierdoor is het moeilijk om breuken te vinden. Van belang is dat men altijd handelt vanuit het oogpunt dat het gaat om de veiligheid van het kind.

Uit onderzoek is gebleken dat kinderen onder de 8 jaar met ernstig traumatisch hersenletsel het na verloop van tijd slechter doen dan kinderen boven de 8 jaar. Kinderen boven de 8 jaar herstellen dus toch beter van ernstig hersenletsel.

HC: Trauma capitis

De neurotraumatologie is bedoeld voor schedel-hersenletsel, perifeer zenuwletsel en wervelkolomletsel. Perifeer zenuwletsel kan na trauma van de extremiteiten ontstaan, dit is vaak scherp letsel, of door tractie van de plexus brachialis of lumbrosacralis. Traumatisch hersenletsel kan vaak onverwacht tot de dood leiden door plotseling ontstaan van hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk.

Traumatische hersenletsel is doodsoorzaak nummer 1 bij mensen onder de 45 jaar. Bij kinderen is de incidentie van dodelijk hersenletsel zelfs nog hoger, toch verschuift de trend naar ouderen volgens onderzoeken (door valpartijen en bias). 20-25% van de mensen die zich op de SEH presenteren met traumatische hersenletsel hebben matig-ernstig tot ernstig letsel. Vaak komt het door verkeersongevallen, gevolgd door ongevallen thuis, op werk, tijdens het sporten en geweld. 3 keer zo veel mannen krijgen hersenletsel dan vrouwen. Tegenwoordig overlijden wel minder mensen door intensive care geneeskunde en beeldvormende technieken zoals CT.

Voor de klinische classificatie is de GCS, ademhaling, circulatie en morfologie (CT-scan) belangrijk. De GCS wordt als volgt ingedeeld:

• 13-15: licht hersenletsel

• 9-12: matig-ernstig hersenletsel

• 3-8: ernstig hersenletsel

Voor de ademhaling moet men letten op het cheyne-stokes fenomeen. Hierbij hyperventileren mensen waarna een apneu volgt. Wat de circulatie betreft moet men bedacht zijn op de cushing respons: hoge bloeddruk voor perfusie van de hersenen, gevolgd door irregulaire ademhaling en verlaging van het hartritme waardoor iemand kan overlijden. Beide fenomenen komen voor vlak voordat iemand dreigt te overlijden.

Een schedelbasisfractuur ontstaat door kracht op de schedel. Het letsel is uitwendig zichtbaar en ondanks dat het er erg uitziet is de prognose vaak zeer goed. Later kan echter blijken dat het dagelijks functioneren verstoord is. Bij een midden schedelbasisfractuur is soms het battle sign zichtbaar (blauwe plek achter de oren) en kan er liquor lekken uit het oor. Liquor lekkage is gevaarlijk omdat het de kans op meningitis vergroot. Bij een voorste schedelbasisfractuur kan een brilhematoom zichtbaar zijn en kan de liquor uit de neus lekken.

Een epiduraal hematoom is lensvormig en bevat arterieel bloed dat meestal uit de a. meningea media komt. Het letsel is niet zichtbaar, maar inwendig is er een groot hematoom. Er kan een schedelfractuur aanwezig zijn, vaak van het os temporale. 30-40% van de patiënten heeft een lucide interval. Zonder operatie overlijden patiënten met een epiduraal hematoom, als ze worden geopereerd is de prognose goed en herstellen ze vaak volledig en snel.

Traumatisch sub-arachnoidaal hematoom heeft ook geen zichtbaar letsel. De GCS is wisselend tussen patiënten. In eerste instantie moet een aneurysma uitgesloten worden, want als het wel om een aneurysma gaat moet er heel snel geopereerd worden. Om de verhoogde intracraniële druk bij een sub-arachnoidale bloeding te behandelen wordt een drain geplaatst. Het risico van dit soort bloedingen is hydrocephalus. De prognose is wisselend, eigenlijk weten we het niet.

Contusiehaarden zijn contre-coup oftewel aan de contralaterale zijde van het traumamechanisme. Het is een acuut letsel met risico op diffuus axonaal letsel. De contusie wordt vaak groter wat kan leiden tot stollingsstoornissen en hersenoedeem is de eerste dagen (als de druk te hoog wordt, overlijden mensen). De prognose en de functionele uitkomst zijn matig.

Diffuus axonaal letsel ontstaat door hoge acceleratie/deceleratie. Bij aanvang is dit letsel slecht herkenbaar vanwege afwezige neurologische problemen en afwijkingen op de CT-scan. Later is er wel bloed te zien op de CT-scan, MRI kan goed gebruikt worden om dit letsel aan te tonen. Bij diffuus axonaal letsel is centraal micro-letsel aanwezig en kan hersenoedeem ontstaan (drainage!). De prognose is slecht.

Acuut subduraal hematoom is vaak veneus bloed en contro-coup. Het is een acuut letsel met een lage GCS en oedeem. Het gevaar is een onderliggende contusie, die soms niet zichtbaar is. De prognose is vaak zeer slecht, er bestaat een kleine kans op overleving. Ouderen doen het iets beter, omdat zij meer ruimte hebben in hun schedel door atrofie.

Bij acuut traumatisch letsel is de aard van het letsel zeer belangrijk:

• Direct penetrerend letsel (bv. Geweld)

• Stompletsel (coup/contre-coup)

• Acceleratie/deceleratie met rotatie

Primair letsel ontstaat door direct contact en/of acceleratie/deceleratie. Hierdoor kunnen hypoxie, hypotensie en focale afwijkingen (bloedingen) optreden in de hersenen. Dit kan weer leiden tot secundair letsel: oedeem tgv ontstekingen, ischemie of verstoorde bloed brein barrière. De intracraniële druk kan gemeten worden met een sensor. Dit gebeurd pas bij een GCS lager of gelijk aan 8 met een abnormale CT-scan. De normaal waarden liggen tussen de 5 en 15 mmHg. De behandeling van traumatisch hersenletsel bestaat uit het waarborgen van de vitale functies, hyperosmolaire therapie (mannitol, hypertoon NaCl) en chirurgie. Spoedchirurgie kan bestaan uit chirurgische evacuatie met craniotomie/craniectomie, ventrikeldrainage of decompresserende craniectomie.  

HC: Basis neuromusculaire overgang en spierziekten

Spieren verschillen in volume, functie en innervatie (1 neuron op 1 spiervezel, 1:20, 1:00 etc.). de innervatie heeft betrekking op de neuromusculaire overgang vanwege verschillende zenuwen en aftakkingen. Creatinekinase (CK) is kenmerkend voor spierafbraak. Bij spierziektes wordt dus vaak de CK-waarde bepaald, normaal is deze rond de 200. Hij kan verhogen door letsel (blauwe plek na vallen) en door spierziektes (tot wel 20.000-50.000).

Bij veroudering neemt de spiermassa af van voornamelijk de kleine spieren (atrofie). Bij type 1 spiervezels (slow fibers) blijft het aantal spiervezels gelijk, de vezels worden dunner. Bij type 2 spiervezels (fast fibers) neemt het aantal spiervezels wel af. De spiervezels kunnen ook verloren gaan doordat een neuron verloren gaat bij het verouderen. Spierinnervatie en spierintegriteit spelen dus een rol bij veroudering.

De neuromusculaire ziektes kunnen ingedeeld worden op grond van een aantal zaken, zoals anatomie, ziekteverschijnselen en genetica. Met twee cellen (eerste en tweede motorneuron) komen de zenuwen vanaf de cortex bij de spieren. Alle ziektes die gekoppeld zijn aan het tweede motorneuron, vallen onder de neuromusculaire ziektes. Als de distale ledematen zijn aangedaan, dan zijn de zenuwen aangedaan. Als de proximale ledematen zijn aangedaan, dan moet men aan de spieren denken.

Als een eerste motorneuron is aangedaan, dan is slechts één helft van het lichaam aangedaan. Het uit zich dus altijd in een halfzijdig links-rechts verschil, zoals bij eenzijdige hypertonie. Vaak is een eerste motorneuron letsel het gevolg van een hersenbloeding of infarct. Een eerste motorneuron laesie heeft als gevolg een abnormaal verhoogde reflex. Daarnaast is bij een eerste motorneuron laesie een abnormale hoge spiertonus.

Als een zenuw van het tweede motorneuron is aangedaan, dan is er een symmetrisch patroon dat distaal begint. Als het letsel het cellichaam van de zenuw betreft dan kan dit leiden tot ALS (amyotrofe laterale sclerose) Het is een ziekte aan de pyramidebaan , dus vaak is er ook letsel van het eerste motorneuron. Het eerste motorneuron letsel wordt echter overschaduwd door het tweede motorneuronletsel. De verdeling van ALS is neuropathisch. Het uit zich vaak als eerst in de handen en voeten, en pas daarna uit het zich in de proximale ledematen. Deze ziekte leidt tot progressief krachtsverlies en verlamming. Mensen overlijden uiteindelijk vaak door verlamming van de ademhalingsspieren. SMA is spinale spier atrofie. Deze aandoening bevindt zich in het ruggenmerg en het is een ziekte van het cellichaam (de motorneuronen). Deze aandoening is erfelijk en het komt bij kinderen voor. SMA uit zich voornamelijk in de proximale ledematen. Bij een tweede motorneuronlaesie kan ook het axon aangedaan zijn, zoals bij polyneuropathie. Polyneuropathie begint distaal en vaak in de benen, omdat deze axonen langer zijn.

Bij de zenuw-spier overgang kan ook iets fout gaan, zoals bij myasthenia gravis. Het patroon hierbij is dat er proximale spierzwakte is, zwakte van het gelaat en de zwakte ontstaat van craniaal naar caudaal. Myopathie (ledemaatgordel) is een aandoening waarbij proximale ledematen zijn aangedaan, maar waarbij het gelaat vaak wordt gespaard. Deze twee ziektes gedragen zich dus als spier aandoeningen.

Bij een tweede motorneuron laesie is de reflex verlaagd/afwezig en bij een tweede motorneuron laesie is er sprake van een lage spiertonus.

De motorneuron kern ligt in het ruggenmerg, maar omdat de uitloper de zenuw bepaalt, noemt men dit motorneuron toch perifeer. De uitloper van het motorneuron gaat naar de spier. Vanaf de spier gaat er een sensibel signaal naar de ganglia. Dit kan op allerlei manieren fout gaan, zoals motorneuron ziektes, radiculopathie, polyneuropathie en myopathie.

HC: Hersen-, ruggenmerg- en zenuwanatomie

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit het ruggenmerg en het brein. Het ruggenmerg zelf is niet gesegmenteerd, maar de spinale zenuwen zijn wel gesegmenteerd. Elk segment bedient een plak van het lichaam en één spinale zenuw hoort bij één bepaald schijfje lichaam. In de centrale grijze stof van het ruggenmerg liggen de ventrale en dorsale kolom. De witte stof daaromheen bestaat uit de antero, anterolaterale, posterior en posterolaterale baan.  Het ruggenmerg bestaat uit een voorhoorn en een achterhoorn. De voorhoorn is motorisch en efferent. De achterhoorn is sensorisch en afferent. In de voorhoorn wonen de motorneuronen. De cellichamen hiervan wonen in het centrale zenuwstelsel. In de achterwortel wonen de pseudounipolaire neuronen. De cellichamen hiervan bevinden zich in de spinale ganglia: een ganglion in de periferie. De achterwortel bevat primaire sensibele neuronen. De voorhoorn is daardoor motorisch en de achterhoorn is daardoor sensibel.

De thoracospinale zenuwen komen elk uit een eigen ruggenmergschijf en verdelen zich in een voorste en achterste zenuw. De voorste innerveert de intercostale spieren en de achterste de rugspieren. De spinale zenuwen innerveren dus een segmentale eenheid. Voor de extremiteiten was een andere indeling noodzakelijk, daarvoor zijn de plexus brachialis en lumbosacralis ontworpen. Uit deze plexus ontspringen perifere zenuwen, deze innerveren gebieden die niet duidelijk zijn verdeeld volgens de segmentale grenzen.

De eerste motorneuronen bevinden zich in de motorcortex van het brein en het zijn pyramidale projectie neuronen die op de tweede motorneuronen aansluiten. De tweede motorneuronen/alfa-motorneuronen bevinden zich in de ventrale hoorn van het ruggenmerg en sluiten aan op de spieren. Elke spiervezel staat in contact met precies één axon. Dit axon komt uit het tweede motorneuron en het is gelokaliseerd in de ventrale hoorn van het ruggenmerg. De synaps tussen  tweede motorneuronen en spiervezels is heel groot en gespecialiseerd. Een twitch is een korte contractie van de spiervezel en is het resultaat van een actiepotentiaal in een spiervezel. De twitch is altijd langer dan de actiepotentiaal zelf. Terwijl de twitch bezig is, kan er dus nog een actiepotentiaal gegenereerd worden. Als er een 2e actiepotentiaal gegenereerd wordt, dan zal er nog een twitch zijn. Deze tweede twitch zal groter zijn dan de vorige. De spierlengte wordt dus gecontroleerd door de frequentie van de actiepotentialen.

Een tweede motorneuron kan meerdere spiervezels innerveren. Dit vormt een motor unit. Een motorunit kan tussen de één en honderden spiervezels bevatten. Hoe kleiner de motorunit is, hoe nauwkeuriger de controle is over die spier. Eén motorunit bevat spiervezels die zijn gelegen binnen één spier. Alle motorneuronen die met één spier te maken hebben, vormen een motorneuron pool. De grootte van een motorneuron is proportioneel met de grootte van een motorunit. Een motorneuron dat een veel spiervezels aanstuurt, zal veel groter zijn dan een motorneuron dat een klein aantal spiervezels aanstuurt. Hoe kleiner een motorneuron is, hoe minder energie er nodig is om het motorneuron te activeren. Dit betekent dat als er enkele actiepotentialen komen met een lage frequentie, dan zullen alleen de kleine motorneuronen geactiveerd worden.

De centrale patroon generator kan ritmische bewegingen veroorzaken door het intermediaire grijs te activeren. De centrale patroon generator is voornamelijk voor ritmische en repetitieve bewegingen, zoals lopen en zwemmen. Voor het overgrote deel is er controle via de (inhiberende) interneuronen in het intermediaire grijs. Pyramidale reuscellen van Betz zijn de enige motorneuronen die direct projecteren op de tweede motorneuronen. 

De voorhoorn bestaat uit twee gebieden: een lateraal en een mediaal gebied met motorneuronen. Dit noemt men motorkolommen (de laterale/mediale motorkolom). De mediale motorkolom verzorgt de axiale romp musculatuur (loopt over gehele lengte ruggenmerg) en de musculatuur van proximale delen van de extremiteiten. De laterale motorkolom innerveert voornamelijk het meest distale gedeelte van de extremiteiten (verloopt in verdikkingen).

Het corticofugale vezel systeem. Dit zijn vezels die komen van alle corticale gebieden naar de lagere gebieden. De meeste gaan naar de pons en daarna naar het cerebellum, sommigen naar het striatum. Een klein deel gaat naar de hersenstam en het ruggenmerg: via de cortico-bulbospinale baan en wordt gebruikt voor de controle van de motorkernen.

De motorcortex innerveert een aantal hersenzenuwen:

• De motorkernen van de trigeminus hebben bilaterale projectie en de zenuw zorgt voor kauwen.

• De dorsale facialis kernen hebben bilaterale projectie en ze zorgen voor de mimische musculatuur van de bovenste helft van het gezicht.

• De ambiguus heeft bilaterale projectie en zorgt voor slikken. De vezels komen uit in de IX, X en XI hersenzenuw.

• De ventrale facialis wordt contralateraal en unilateraal geïnnerveerd. Deze zenuw zorgt voor de mimische musculatuur van de onderste helft van het gezicht.

• De hypoglossus wordt contralateraal geïnnerveerd en zorgt voor de tongmusculatuur.

Een deel van de pyramide baan in het ruggenmerg kruist en een deel niet.

1. Gekruist: bilateraal naar mediale kolom, alleen cervicothoracaal

2. Ongekruist: contralateraal naar de laterale motorkolom

Een laesie in de centrale motorneuronen (1^e motorneurnen) in de hersenen die de informatie van armen, benen en gezicht leveren, zorgen ervoor dat er geen signaal naar de interneuronen gaat. Hierdoor zal er spasticiteit ontstaan en zeer levendige pees reflexen. Dit komt doordat de tonus niet onderdrukt wordt. Als er geen informatie gaat naar de perifere motorneuronen, dan treedt er verlamming op en bij kleine beschadiging verlies van de handigheid. Een van de levendige peesreflexen is het voetzoolreflex van Babinski (bij een piramidebaan laesie). De bilateraal geïnnerveerde motorneuron poolen zijn minder aangedaan.

Een laesie in de tweede motorneuronen zorgt ervoor dat de spier zelf niet meer geïnnerveerd wordt. Omdat er geen vrijwillige controle meer is ontstaat er een parese/paralyse en omdat de innervatie mist zal het een slappe parese/paralyse betreffen, zal het reflex afwezig zijn en zal atrofie optreden. Er zal geen verschil optreden tussen de axiale en distale extremiteiten.

De primaire visuele cortex geeft informatie door aan de posterior pariëtale cortex. Hierna gaat het via twee routes naar de primaire motorcortex, namelijk via de prefrontale cortex of via de premotorcortex. Uiteindelijk gaat de informatie via de primaire motorcortex en de premotorcortex naar de hersenstam en het ruggenmerg. Visuele input is dus een primaire bron van motorische reactie. Vanuit de primaire visuele schors gaat informatie parallel twee kanten op. De ventrale stroom gaat naar de fusiforme gyrus en de dorsale stroom gaat naar de posterior pariëtale cortex. In de fusiforme gyrus wordt verwerkt wat men ziet. In de posterior pariëtale cortex wordt gewerkt wáár dingen om ons heen gebeuren. Voor ‘wat’ en ‘waar’ zijn er dus twee aparte systemen. De posterior pariëtale cortex is een multisensorische cortex. In die cortex komt de informatie uit alle zintuigsystemen samen. Het is een oriëntatie systeem waar de visuele ruimte wordt gerepresenteerd. Verder wordt vanaf daar de attentie gericht op dingen die om ons heen gebeuren. De prefrontale cortex is de basis van de cortex. Hierin ligt de uitvoerende controle over de cognitie. Er wordt bedacht wat we gaan doen (intentie), wat het doel daarvan is en of het sociaal aanvaardbaar is. In dit gedeelte worden dus conflicterende gedachten verwerkt. Het is een executief gedeelte. De premotorcortex krijgt informatie vanuit de prefrontale cortex en de posterior pariëtale cortex. De prefrontale cortex levert informatie over de beloningswaarde en de posterior pariëtale cortex levert informatie over de waarde van de beweging wat betreft snelheid en richting. De premotorcortex wordt altijd geactiveerd vóórdat er iets gaat gebeuren. De premotorcortex beslist over het bewegingsdoel door de ontvangen informatie te koppelen. In Duitsland noemt men dit het Bereitschaftspotential. Hierna wordt de actie gepland. De premotorcortex en de motorcortex gaan samenwerken, waardoor er een bewegingssequentie wordt geselecteerd, gepland en geïnitieerd. Dit moet aan het cerebellum en aan de basale ganglia worden doorgegeven. De basale ganglia gaan regelen dat de beweging aangezet wordt: een Go-NoGo signaal via het basale ganglia-thalamus circuit. De prefrontale cortex en de premotorcortex bedenken een motor sequentie. Hierna signaleert de premotorcortex een ‘ready’, waarna de basale ganglia een ‘go’ signaal geven. De premotorcortex bereidt de bewegingssequentie voor en de motorcortex voert de motorische controle uit. Als de motorcortex en premotorcortex klaarstaan om te gaan bewegen, is er altijd subcorticale input naar de premotorcortex en motorcortex nodig om de beweging te laten plaatsvinden. Er moet dus altijd informatie uit de thalamus komen. Deze informatie komt uit de nucleus ventralis lateralis. Deze nucleus moet actief zijn, anders zal de beweging niet op gang komen.

Het striatum ontvangt via het corticofugale systeem informatie uit de prefrontale cortex, de premotor cortex en de primaire motor cortex. Van alle axonen die er voorbij komen, gaat er één axon naar het striatum. Het hele corticofugale systeem projecteert hierdoor op het striatum. Er is excitatie op het striatum. Het striatum projecteert inhiberend op het globus pallidus. Het globus pallidus projecteert inhiberend op de nucleus ventralis lateralis van de thalamus. Deze nucleus projecteert exciterend op de (pre)motorcortex.

Als het globus pallidus te actief is, dan is er teveel remming van de nucleus ventralis lateralis (in het vervolg: VL). Er is dan niet voldoende input in de motorcortex en de premotorcortex om beweging te indiceren. Hierbij is er sprake van hypokinetische ziektes, zoals Parkinson. Het tegenovergestelde is dat het globus pallidus niet actief genoeg is, waardoor andere invloed op het VL extra prikkels geven. Hierdoor is er teveel input in motorcortex en premotorcortex. Dit leidt tot hyperkinetische ziektes.

Het cerebellaire subcircuit verloopt als volgt: de pons krijgt alle informatie uit de cortex van het cerebrum. Deze vezels synapteren in de pons en ze kruisen naar de cerebellaire cortex (contralateraal). De cerebellaire cortex synapteert op de nuclei cerebelli. Vanuit de nuclei cerebelli gaan de vezels naar de contralaterale nucleus ventralis lateralis caudalis (VLc). De vezels projecteren vanaf daar naar de (pre)motorcortex. De vezelbanen kruisen dus twee keer, wat betekent dat de linkse cerebellaire cortex projecteert naar de linker kant. Hetzelfde geldt voor rechts. Verder gaat het linker deel van de pons naar het rechter deel van het cerebellum en gaat het rechter deel van het cerebellum naar de linker thalamus. Cerebellaire aandoeningen zullen dus leiden tot een ipsilateraal effect. Het cerebellum houdt bij wat het lichaam doet in tijd en ruimte. De cortex van het cerebrum bedenkt een plan. Via het corticofugale systeem en de pons vertelt de hele cortex aan het cerebellum wat ze van plan is. Het cerebellum checkt het plan tegen de huidige stand van het lichaam en zegt wat er moet worden aangepast om het plan uit te voeren. Dit gebeurt dus vóór de beweging wordt aangestuurd. De informatie vanuit het cerebellum gaat naar de motorcortex en de premotorcortex om het plan aan te passen.

De schedelbasis heeft allerlei gaten en het brein moet verpakt worden in vloeistof, daarom zijn er hersenvliezen. Van buiten naar binnen zijn er de dura mater, de arachnoïdea en de pia mater. Dit laatste vlies volgt de contouren van het brein: het gaat mee met elke lob. De dura doet het tegenovergestelde, want deze zit juist vergroeid aan de schedel. De arachnoïdea zit hier tussenin. Rondom de vliezen bevinden zich ruimtes. De epidurale ruimte is virtueel (maar is een echte ruimte in het ruggenmerg) en de subdurale ruimte is ook virtueel. De enige echte ruimte is de subarachnoïdale ruimte. Deze is soms ruim en soms smal en hij is gevuld met liquor cerebrospinalis om schokken te absorberen. De oppervlakkige arteriën en venen lopen ook in die ruimte. Het dura bestaat uit twee lagen (periostale en menigeale laag) en de diepere menigeale laag zakt naar beneden en komt weer naar boven. Een dura duplicatuur is een plek waar een dubbele dura is. In die dura bevinden zich veneuze sinussen: de veneuze collectoren van het bloed. Er zijn twee dura duplicaturen: het falx cerebri en het tentorium cerebelli. Tussen de linker en rechter hemisfeer ligt de falx cerebri. Falx betekent sikkel en het heeft ook de vorm hiervan. Het tentorium cerebelli zit aan de linker- en rechterkant en het ligt tussen het cerebrum en het cerebellum. Het is een soort tent en vormt de bodem van de rechter hemisfeer. Bij een tentoriale hernia worden hemisfeer structuren voorbij de tentoriale incisura geduwd door een te hoge intracraniele druk.

Wat zijn de stroomgebieden van de aa. cerebri?: 

• A. cerebri media: overgrote deel van het laterale gedeelte.

• A. cerebri anterior: klein takje die de mediale oppervlakte van de lobus frontalis en pariëtalis voorziet.

• A. cerebri posterior: deze voorziet het occipitale gedeelte van bloed. 

PD: ATLS

Een vrouw van 20 jaar kreeg, op 13 december 2013, met de scooter  een frontale botsing met een bestelbusje vanwege mistig weer op een boerenlandsweg. Hierbij is zij 12 meter door de lucht gevlogen over de bestelbus heen. Vervolgens is ze met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Mevrouw kan zich niets herinneren van het ongeluk of de eerste hulp (retrograde amnesie), ondanks dat zij op de eerste hulp helder overkwam (E3M6V5). Mogelijk komt dit door de pijnmedicatie. Op de eerste hulp bleek dat haar vitale functies goed waren. Toch had ze veel letsel opgelopen:

• Hersenbloeding

• Open cruris fractuur links

• Femur fractuur links

• Deglovement lies links

• Forse laceratie rechterknie zonder ligamentair letsel

• Bekkenfractuur

• C0 fractuur

• Distale radius fractuur links (pas later ontdekt)

Vanwege de goede vitale functies kon haar been intern gefixeerd worden met pennen. Allebei de pennen (bovenbeen en onderbeen) zijn via de knie ingebracht, wat opmerkelijk is. Normaal worden pennen van proximaal naar distaal ingebracht. Hier is gekozen voor het inbrengen van de bovenbeen pen via de knie omdat er sprake was van een floating knee en het dus mogelijk was. De deglovement is behandeld met een wondtoilet en VAC-therapie. De laceratie hebben ze kunnen verhelpen door wond debridement en primair sluiten van de wond. De bekkenfractuur stond goed en kon dus conservatief behandeld worden. Voor de C0 fractuur heeft het slachtoffer 2-3 maanden een harde nekkraag moeten dragen. Mevrouw geeft zelf toe dat ze dit niet goed heeft gedaan omdat ze de kraag erg onprettig vond.

Op 2 januari mocht mevrouw naar het revalidatiecentrum, hier heeft ze vervolgens een maand gerevalideerd. Hierna is ze 2 maanden poliklinisch gaan revalideren. Toen ze net in het revalidatiecentrum aankwam kon ze kleine stapjes lopen met de rollator, het duurde tot maart voordat ze eindelijk een trap kon oplopen.

Op de afdeling traumatologie merkte het slachtoffer en haar ouders voor het eerst veranderingen aan haar op door de hersenbloeding. Ze gedroeg zich erg berustend en had geen emoties. In januari merkte ze dat ze heel vergeetachtig was, zo nam ze vlak achter elkaar haar medicijnen omdat ze vergat dat ze de medicijnen al had ingenomen.  In het revalidatiecentrum werd dus ook gezorgd dat ze niet te veel prikkels kreeg hier kon ze niet mee omgaan vanwege de bloeding. De vele regelmaat en structuur in het centrum hielp. Eenmaal thuis werd ze nog vaak overprikkeld. Iedereen was zo blij dat ze thuis was en kwam langs, maar dit was eigenlijk nog te veel voor haar.

HC: Bekken- en acetabulumfractuur en vaatlaesies

Het bekken verbindt de wervelkolom met de onderste extremiteiten, het ondersteunt de romp, het draagt kracht over die van boven naar beneden gaat of andersom, het beschermt de organen (darmen, prostaat, ovaria, uterus, blaas en urethra) en het biedt een doorgang voor vaten, zenuwen en spieren. Het bekken is erg gevoelig voor trauma, namelijk vanaf de zijkant, vanaf de voor- of achterkant (AP) of sheer (door verschuiving). 

Het bekken bestaat uit het schaambeen (os pubis: ramus inferior en superior), het os sacrum, het darmbeen (os ilium), het zitbeen (os ischium), de symfyse, het foramen obturatorium, het staartbeen (os coccys) en het acetabulum (komvormige gewrichtsholte). 

Voor de classificatie van bekken fracturen is het van belang om de energie, het mechanisme en de richting van inwerkende kracht te bepalen. Ook is het belangrijk dat er op een standaard röntgenfoto (primaire onderzoek) 90% van alle bekken fracturen gezien wordt, voor de overige 10% is een CT-scan handig.

Type A: Bij lateraal compressie letsel komt iemand zijwaarts ergens op terecht en dan kan bijvoorbeeld de ramus inferior gebroken zijn. Laterale compressie fracturen zijn de minst ernstige fracturen en ze komen het meest voor (in 50-60% van de fracturen). Deze fracturen ontstaan door een laag energetisch trauma. Ook zijn deze fracturen over het algemeen stabiel en is de bekkenring intact.  

Een type B fractuur is een anterieur posterieur compressie letsel. Stel: iemand zit op de motor en er steekt een hond over, dan remt men, de rem blokkeert en men klapt met het onderlichaam op de tank. Dan splijt de symfyse, die klapt open en dan gaat aan de achterkant het sacro-iliacaal gewricht ook kapot. Dit noemt men ook wel eens een open boek fractuur en is vaak hoog energetisch trauma, dus hierbij is vaak ook meer bloedverlies. Verder is het iets instabieler: rotatoir instabiel, verticaal stabiel. De urethra kan ook beschadigd zijn, hiervoor wordt een retrograde urethrogram gemaakt. Bij dat onderzoek controleert men de integriteit van de urethra.

De typische patiënt met type C fracturen is de patiënt die van een aantal verdiepingen naar beneden springt. Deze persoon landt eerst op het ene been en dan op het andere been, waardoor eerst één deel van het bekken scheurt en vervolgens een tweede deel. De SI gewrichten (sacro-iliacaal) staan dan helemaal open. Dit geeft een enorm trauma. De wortels van de zenuwen en de vaten lopen er ook en als dit scheurt, dan levert dit een enorme bloeding op. Het is het resultaat van een hoog energetisch trauma. Het kan resulteren in een levensbedreigende situatie, want er kan 5 liter bloedverlies zijn. Het vereist dus onmiddellijke behandeling. Deze fracturen vormen slechts 20% van alle fracturen. Een type C fractuur is zowel rotatoir als anterior/posterior instabiel, het wordt ook wel vertical shearing genoemd.

 Als er een simpele fractuur is, dan is de mortaliteit minder dan 5%. Als er een onstabiele fractuur is (type C), dan is de mortaliteit al 20%. Als mensen ook nog ander letsel hebben, dan is de mortaliteit 50%. Het enorme bloedverlies is in 9/10 gevallen veneus, wat consequenties heeft voor de behandeling. Een voordeel is dat veneuze bloedingen met lage druk zijn, dus als het dik gedrukt of getamponneerd kan worden, dan stopt de bloeding. Een arteriële bloeding stopt niet uit zichzelf. Er is enorm bloedverlies door posterior disruptie. 90% van het bloedverlies komt dus uit de veneuze plexus, 1-5% komt uit de fractuur fragmenten en 5-20% komt uit de arteriële plexus. Arteriële bloedingen gaan heel snel. 

Wat kan men doen qua behandeling? Ten eerste moet men zorgen dat de bloeding gestopt wordt, omdat het grootste deel veneuze bloedingen zijn. Dit gebeurt door het stabiliseren van de fractuur, zodat de fractuur fragmenten stoppen met bloeden en men kan gaan tamponneren. Bij type B fracturen kan er heel veel bloed in. Bij type A wordt het volume juist kleiner, dus daar is er relatief weinig bloedverlies. Bij een type A fractuur wil men het bekken kleiner maken en dit gebeurt door een band om het bekken te doen. Men wil het compartiment verkleinen, zodat de bloeding tamponneert. Er kunnen uitgebreide operaties gedaan worden, maar dat is niet handig wanneer men acuut iets gaat doen op de EHBO vanwege het risico op hypothermie en coagulopathie. Er zijn ook complicaties mogelijk, zoals een hypovolemische shock en urethra schade.

Er zijn een aantal levensreddende handelingen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het dichtdrukken van het bekken met een band. Als het arterieel is, dan moet men iets anders gaan doen. Men gaat dan ABCDE-procedure uitvoeren, men verkleint het compartiment en men stabiliseert het bakken zo snel mogelijk. Hierbij wordt niet gewacht op de CT-scan. Er wordt een apparaat gebruikt dat genoeg druk produceert om de druk te verkleinen. In het ziekenhuis doet men dus bekken compressie, embolisatie en operatieve tamponade. Er wordt bij embolisatie een coil ingebracht bij een arteriële bloeding. Tamponade is de laatste optie en wordt gebruikt als compressie en embolisatie niet werken.

Een bedlaken kan gebruikt worden voor compressie, het is snel, makkelijk en goedkoop. Echter, het geeft weinig compressie. Vroeger had men de MAST (military anti-shock trousers): een compressiedoek. Ook was er de PASG: pneumatic anti-shock garment. De MAST perst de onderste extremiteiten samen en de veneuze compartimenten worden dan leeg geknepen. Een externe fixateur is ook mogelijk, maar dit vereist een operatie (het kost dus in de meeste gevallen te veel tijd, ook kan dit niet in elk ziekenhuis meteen gedaan worden). Het gaat om de voorkant van het bekken, maar men wil juist wat doen aan de achterkant van het bekken, want daar zit het vaatletsel. Er is ook een palvis C-clamp: men geeft dorsale compressie van het letsel, waardoor het ventraal ook sluit. Dit is efficiënt en effectief, maar men moet het wel kunnen. Ten slotte is er dus de bekken binder. Dat is de band voor om het bekken. Men kan van deze bekken binden wel drukplekken (decubitus) krijgen en daarom mogen ze slechts 24 uur gedragen worden. De drukplekken treden voornamelijk op bij het sacrum.

HC: Stoornis botstofwisseling

De functies van botten zijn: mechanisch, bescherming vitale organen en metabolisch (reservoir voor mineralen en bone remodelling). Er zijn verschillende types bot, namelijk trabeculair bot en corticaal bot. Corticaal bot is zeer compact, terwijl trabeculair bot spongieus is maar wel zeer actief. De vertrebra bestaan voornamelijk uit trabeculair bot en de pijpbeenderen bestaan voornamelijk uit corticaal bot.

Voor bone remodeling zijn osteoblasten, osteoclasten en osteocyten nodig. Binnen 10 jaar hebben deze cellen het skelet helemaal vernieuwd. Door micro-cracks in het bot komen er stoffen in het bot die osteoclasten aantrekken. Deze cellen stofzuigen vervolgens het bot. Osteoblasten zitten al aan het oppervlak van het bot, zodra de osteoclasten klaar zijn gaan zij aan het werk. Als de osteoblasten hun werk hebben gedaan kunnen ze in apoptose gaan of ze dalen in het bot en worden osteocyten. De osteocyten zijn gevoelig voor rek van de spieren op het bot. Als gevolg van de rek roepen zij de osteoclasten en osteoblasten. Als lange tijd de spieren niet gebruikt worden zal de totale hoeveelheid bot afnemen omdat de osteocyten niet worden geactiveerd.

De osteoclast hecht aan het bot met zijn podocyten en laat zure stoffen vrij die het bot afbreken. De afgebroken stoffen worden via de urine uitgescheiden, ook vrijgekomen mineralen kunnen in de urine gevonden worden. Als de afbraak te snel gaat kan er hierdoor hypercalciemie ontstaan. De osteoclast wordt in het beenmerg gemaakt. M-CSF1 en RANK ligand zijn noodzakelijk voor het activeren van osteoclasten. Als er een genetisch defect zit in een van deze stoffen kan dit leiden tot osteopetrose. Hierbij is er geen afbraak van bot, maar is er wel veel bot dat slecht van kwaliteit is. Osteopetrose wordt behandeld met een beenmergtransplantatie binnen het eerste levensjaar. Er bestaat ook een vorm van osteopetrose die op latere leeftijd voorkomt, hierbij is de behandeling conservatief. RANK ligand wordt gemaakt door de osteoblast, hiervoor zijn groeifactoren, hormonen en cytokinen noodzakelijk. Het ligand bindt receptoren op de prefusion, multinucleated en activated osteoclast om activatie te bewerkstelligen. Osteoprotegerin (OPG) remt de formatie, proliferatie en overleving van osteoclasten. Het voorkomt dat RANK ligand kan binden.

De progenitor van de osteoblast zit ook in het beenmerg. Osteocyten maken sclerotin wat proliferatie, matrix formatie, muturation en mineralisatie remt. Sclerosteosis von Buckens disease: sclerotin werkt niet waardoor de botgroei niet kan plaatsvinden.De botombouw is dus noodzakelijk voor botmassa, integriteit, calcium homeostase en mineralisatie. Premenopausaal is er nauwelijks afname van het bot, na de menopauze wel. Dit komt door een gebrek aan oestrogeen wat leidt tot osteoporose. Osteoporose kan ook ontstaan door corticosteroïden, aromatase inhibitors en androgeen deprivatie. Wanneer het bot onder een microscoop wordt bekeken kunnen trabeculaire perforaties te zien zijn bij osteoporose.

Bij een teveel aan parathyroid hormoon (hyperparathyroidie) wordt de botaanmaak gestimuleerd evenals de botafbraak. Dit leidt tot een verhoogde bot turnover. Echter, de botafbraak wint het van de aanmaak. Door het verlies aan bot, kunnen uiteindelijk structuren inzakken.

Bij de ziekte van Paget werken de osteoclasten niet goed. Bij Paget zijn er reuze osteoclasten (osteoclasten met enorm veel kernen), waardoor bot turnover versnelt. Het bot dat wordt gemaakt is heel rommelig, niet lamellair en niet stabiel. Omdat het zo rommelig is lijk het bot meer volume in te nemen waardoor het steal syndroom kan ontstaan. Deze ziekte uit zich lokaal; wanneer de ziekte zich in het femur uit, blijft Paget als het ware in het femur zitten en verspreidt zich niet.  De meeste patiënten hebben geen last van deze ziekte. De therapie is bifosfonaat therapie. Uiteindelijk kan deze ziekte leiden tot secundaire artritis, fracturen en deformaties.

Bij maligniteiten kunnen osteolytische laesies ontstaan in het bot. Radiologische zijn er bij metastasen kleine gaatjes te zien in het bot, deze gaatjes leiden vaak tot hypercalciemie. Bij multipele myeloma oftewel de ziekte van Kahler worden de osteoclasten gestimuleerd, de osteoblasten worden geremd. De afbraak leidt tot hypercalciemie, osteoporose en fracturen.

Voor veel botstoornissen waarbij de oorzaak bij de osteoclasten ligt kan bifosfaat gebruikt worden als therapie. Bifosfaat voorkomt de formatie van de podocyten aan de osteoclast, waardoor bot resorptie wordt geremd. Een nieuwe biological die tegenwoordig wordt gebruikt is denosamab. Het bindt RANK ligand zodat osteoclasten niet geactiveerd kunnen worden.

WC: De ernstige gewonde patiënt

Bij traumagevallen is er weinig tijd om creatief na te denken. Daarom zijn er rijtjes van handelingen opgesteld, zodat men zo min mogelijk over het hoofd ziet. De vereisten bij de behandeling van ernstige gewonde patiënten zijn dat er een zeer goede organisatie moet zijn van het trauma systeem, een gedegen voorbereiding en een standaard behandelstructuur. De ABCDE bepaling helpt vaak op meerdere manieren.

Casus: Op ongeveer 15 minuten bij het ziekenhuis vandaan is een motorrrijder met hoge snelheid uitgegleden op de snelweg. MIST zijn de eerste gegevens die de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) bij vooraankondiging en overdracht zou willen weten:

• M: Mechanisme van het trauma

• I: Injuries – verwachte diagnose

• S: (vitale) Signalen – ABCDE

• T: Treatment, ofwel behandelingsinitiatief

Een 38-jarige man gleed hoogenergetisch onderuit met de motor met een snelheid van 120 km/h op de snelweg. Hij is tegen de vangrail tot stilstand gekomen. Er wordt gedacht aan een heupfractuur en een onderbeen fractuur. Verder heeft hij veel schaafwonden over het gehele lichaam. Hij is nog goed aanspreekbaar (waarschijnlijk geen hersenletsel) en heeft een vrije ademweg met saturatie rond 95% (is aan de lage kant), met mogelijk rechts op de thorax wat verminderd ademgeruis. Hij heeft pijn in zijn buik, bekken en onderbeen. Zijn pols is rond de 120 met een tensie van 110/70 (tachycardie, mogelijke shock), waarop de ambulanceverpleegkundige twee infusen met zout heeft gegeven. Verder heeft hij een nekkraag om, ligt op de spineboard en krijgt zuurstof op een non-rebreathing masker. Zijn onderbeen zit in een vacuüm-spalk en hij heeft fentanol voor de pijn gekregen. Het MTT heeft bij het ongeval geholpen en men is daar ongeveer een half uur bezig geweest.

Bij de opvang van deze patiënt moet een heel team aanwezig zijn: anesthesist, radioloog voor buikechografie en röntgenfoto’s van de breuken, traumachirurg, SEH-arts, verpleegkundigen van de SEH en bij hersenletsel mogelijk een neuroloog. Er is dus sprake van team work met zo veel mogelijk zorg op maat. Het traumaprofiel is een term voor de behandelcapaciteiten en voorzieningen, deze is per ziekenhuis verschillend. De keuze naar welk ziekenhuis de patiënt moet is afhankelijk van de letselernst en de behandelbehoefte. Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen monodisciplinair en multidisciplinair. Het basisteam bestaat uit: SEH-arts, assistentie van de SEH en verpleegkundigen. Het traumateam bestaat uit: SEH-arts, assistentie van de SEH, anesthesioloog, assistenten anesthesiologie, radioloog en verpleegkundigen. Een consulent kan op aanvraag.

De patiënt wordt binnen gebracht en lijkt nog steeds goed aanspreekbaar te zijn. Na de MIST-overdracht van de ambulance gaat het team aan de slag. Als eerst wordt de ABCDE weer bepaald, dit noemt men de Advanced Trauma Life Support (ATLS). ATLS is een doctrine, een goede systematiek om met traumapatiënten om te gaan. ABCDE staat voor:

• Airway and cervical spine control

• Breathing

• Circulation and haemorrhage control

• Disability (bewustzijn)

• Exposure and environment

Hypotermie (=ernstige onderkoeling) geeft ritmestoornissen en stollingsproblemen, dus de patiënt dient warm gehouden te worden. Vervolgens komt de initiële beoordeling, de head-to-toe, waarbij de focus ligt op schade van de ledematen. Er zijn veel afkortingen die wereldwijd worden gebruikt. Dit zorgt voor gestandaardiseerde opvang wereldwijd en is voornamelijk ontworpen voor perifere ziekenhuizen:

• AF = ademhalingsfrequentie

• VAG = vasculair ademgeruis

• EMV = eyes motor verbal, de Glasgow Coma Score (dit rijtje moet je uiteraard uit je hoofd kennen!).

De ademfrequentie van de patiënt is 18x. De tensie is 120/80 met vulling, dat betekent dat er voorheen shock was. De man had drukpijn op de thorax. De man wordt klinisch verdacht voor een crurisfractuur en de bekken is bij testen pijnlijk. De EMV-score is 13, de pupillen zijn isocoor en op licht reagerend. De man heeft een temperatuur van 35,1⁰C met multipele schaafwonden over de romp en bovenbenen.

De eerste behandeling die wordt ingesteld is 15/O2 voor de luchtweg, twee infusen voor de circulatie, warme dekens en warme infuusvloeistoffen tegen onderkoeling. De diagnostiek wordt aangevraagd. Er wordt een echo van de buik gemaakt om bloedingen op te sporen. Er wordt een röntgenfoto van de thorax, ledenmaten en het bekken gemaakt. Doordat er vloeistoffen in het bloed worden gebracht, ontstaat verdunning van het bloed. Daarvoor wordt een foto van de cervicale wervelkolom (XCWK) gemaakt. Vervolgens wordt een CT-scan gemaakt om te testen of er bloedingen in het hoofd zijn opgetreden.

Op de thoraxfoto is een klaplong met meerdere ribfracturen aan één kant te zien. De pneumothorax kan veroorzaakt zijn door een rib die prikt in de intrapulmonale ruimte. Daardoor komt er lucht in de long, wordt een hoge druk opgebouwd, waardoor de long samen met de thoraxhelft wordt gedecomprimeerd. Zodra een bloedvat wordt geraakt kan er ook een contusie ontstaan. Een pneumothorax hoeft uiteraard niet acuut behandeld te worden. Een pneumothorax kan wel gevaarlijk zijn wanneer de thoraxhelft niet decomprimeert, wat kan leiden tot ritmestoornissen of overlijden.

Op de bekkenfoto is een vergrote spleet in het sacro-iliacale gewricht en een opgerekt symphisis pubis ligament te zien. Dit wordt geclassificeerd volgens AO. Dit heeft als doel om de ernst van het letsel te bepalen (reproduceerbaar) en de behandelingsprioriteiten te identificeren. De fysiologische bepaling is gebaseerd op de Revised Trauma Score (RTS) en de anatomisch bepaling op de Injury Severity Score (ISS) berekend uit de Abbreviated Injury Scale (AIS). Een combinatie daarvan is de Trauma Injury Severity Score (TRISS) en die berekent de ‘probability of survival’(Ps). Op de echo van het abdomen wordt geen vrij vocht gevonden. X-onderbeen toont een open cruris fractuur aan. Er zijn verschillende classificaties voor bekken en cruris fracturen. Letsels aan de weke delen worden bepaald volgens de Gustillo classificatie.

Op basis van al voorgaande gegevens bestaat de diagnose uit: pneumothorax rechts, ribfracturen rechts, longcontusie rechts, bekkenfractuur, open crurisfractuur, uitgebreide huid- en subcutis laceraties. Ter behandeling wordt gekozen voor een thoraxdrain voor de pneumothorax en longcontusie, een pelvic-binder voor de bekkenfractuur, een fixateur externe voor de crurisfractuur. De ribfracturen worden conservatief behandeld met veel pijnstillers.

Een indicatie voor een thoraxdrainage is een bedreigde ventilatie (pneumothorax of hematothorax). Ook wordt dit preventief toegepast bij transport van ribfracturen. Een thoraxdrainage wordt geplaatst aan zijkant en dan de onderkant van de ribbenboog (op de tepellijn, T4-T5) in de pariëtale viscera. Complicaties die kunnen optreden zijn: laceratie/ aanprikken van organen, introductie van een infectie, incorrecte positie van de drain, persisterende pneumothorax en uitbreiding van subcutaan emfyseem. Met een pelvic-binder verklein je het volume van het bekken, maar daarbij moet worden opgepast voor het optreden van veneuze bloedingen.

The deadly triad bestaat uit: coagulopathie, acidose en hypothermie. Hier moet extra op gelet worden. Door bloedverlies wordt de cardiac output minder, ontstaat er anemie en hypoxie. Dat leidt mogelijk tot (lactaat) acidose, waardoor de trombocytfunctie en activatie van stollingsfactoren vermindert. Dat leidt weer tot coagulopathie, wat weer leidt tot hypothermie. Daarbij wordt damage control surgery toegepast. Dit concept bestaat uit:

1. OK: bloedingscontrole, beperken contaminatie, intra abd. packing en externe fixatie

2. ICU: opwarmen, stollingscorrectie, ventilatie, hemodynamiek en diagnostiek

3. re-operatie: inspectie, packing verwijderen etc. en definitieve reconstructie

Na de operatie wordt de patiënt naar de intensive care (IC) gebracht. Hij herstelt voorspoedig en kan na 3 dagen naar de afdeling waar wordt gestart met fysiotherapie. De fysiotherapeutische behandeling bestaat uit mobilisatie met ademhalingsoefeningen en het beoefenen van gewrichten rond het onderbeen en het bekken, zodat de patiënt zo snel mogelijk uit het ziekenhuisbed kan.

Systemische bijwerkingen die kunnen optreden zijn: infectie/ sepsis obv. cystitis, pneumonie en trombo-embolie. Mogelijke lokale bijwerkingen zijn: nabloeding, wondinfectie en een vertraagde consolidatie van de fractuur.

Notes (Thema 5 & 6: Afwijkend looppatroon & Rugklachten)

Thema 5: Afwijkend looppatroon

HC: Het looppatroon

Bij het analyseren van het normale looppatroon van de mens, kan men dit in fasen opdelen.

Het begint met de standfase, waarbij er hielcontact is (calcaneus) en wordt ook wel de bipedale fase genoemd, omdat de mens een moment op twee voeten staat. Vervolgens plaatst men het gewicht op de gehele voet en komt het been achter ten op zichte van het andere been. Dit is de middelstand, waarbij het gewicht meer over de laterale kant en de bal van de voet is verdeeld. Als het been helemaal achter is komt de teenafzet, met voornamelijk de grote teen. Zodra de voet van de grond af komt heet het de unipedale fase. Het been wordt vervolgens in de zwaaifase weer naar voren bewogen.

Spieractiviteit is nodig bij het bewegen van een gewricht, het tegengaan van de (zwaarte)kracht en het tegengaan van (massa) traagheid. Bij het lopen dient een klapvoet voorkomen te worden, waarbij een kracht moet worden tegengegaan. Zwaartekracht heeft daar een flexiemoment in de knie en plantairflexie moment in de enkel. Om de zwaartekracht tegen te gaan hoeven alleen de (anterieure) extensoren van het bovenbeen aangespannen te worden, zodat men de voet vanuit doorsaalflexie met weerstand kan laten zakken. Wanneer men op twee voeten staat, in de bipedale fase, zijn de extensoren in de knie niet actief. In een gestrekte beenstand staat de knie op slot.

Bij het begin van de unipedale fase heeft de zwaartekracht een groot flexiemoment in de knie en het enkelgewricht. De (anterieure) extensoren van het bovenbeen en de (laterale) extensoren van het onderbeen worden dan actief om de zwaartekracht tegen te gaan. De m. gluteus maximus zorgt voor een actieve beweging met extensie in de heup.

Bij de middenstand van de unipedale fase heeft de zwaartekracht een dorsaalflexie moment in het enkelgewricht. De flexoren en de m. peroneus in het onderbeen worden actief en voeren een excentrische (verlengende) contractie uit. Een excentrische contractie is dat wanneer je de spier aanspant, je de spier ook langzaam loslaat. Bij een concentrische beweging span je de spier en wordt de spier ook korter. Bij de middenstandfase met de teenafzet is er een zwaartekracht die nog steeds een dorsaalflexie moment in het enkelgewricht heeft. Maar hierbij wordt ook de plantairflexie gegenereerd.

Bij de zwaaifase is er een flexie van de heup en een gebogen onderbeen nodig, om het slepen over de grond te voorkomen. De zwaartekracht heeft nu een plantairflexie moment in het enkelgewricht. De (posterieure) heup flexoren, bovenbeen flexoren en (anterieure) extensoren van het onderbeen zijn actief. Bij het einde van de zwaaifase zijn extensoren in de heup kortstondig actief en de flexoren in bovenbeen ook kortstondig actief. Dit is ter functie voor het remmen van de traagheid, ofwel het remmen van de flexie in heup.

Anatomie

De flexoren van de heup zijn rompspieren (m. iliopsoas) en de extensor van het bovenbeen is de m. quadriceps brachii. De m. gluteus maximus is een extensor van de heup en ook een rompspier. De flexoren van het bovenbeen zijn de hamstrings.

Als je onderbeen doorsnijdt, kan men 4 compartimenten onderscheiden:

• Oppervlakkige posterieure compartiment: (flexoren geven plantairflexie van de enkel)

  • m. triceps surae (zitten vast aan de calcaneus)

    • m. gastrocnemius lateralis en medialis

    • m. soleus

    • m. plantaris

  • innervatie door de n. tibialis

• Diepe posterieure (mediale) compartiment: (flexoren geven plantairflexie van de enkel en inversie van de voet)

  • m. tibialis posterior

  • m. digitalis longus

  • m. hallucis longus

  • innervatie door de n. tibialis

• Laterale compartiment/ peroneus loge: (geven plantairflexie en eversie van de voet)

  • m. fibularis/ peroneus longus

  • m. fibularis/ peroneus brevis

• Innervatie door de n. peroneus superficialis

• Anteriore compartiment: (strekkers van de enkel, dorsaalflexie van de voet)

  • m. tibialis anterior

  • m. extensor digitorum longus

  • m. extensor hallucis longus

  • m. fibularis/ peroneus tertius (afwezig bij 11% van de mensen)

  • innervatie door de n. peroneus profundus

De m. adductor longus, lopend van boven bij het schaambeen (onder acetatum) over de voorzijde van been tot aan de femur. Bij het aanspannen/ verkorten van de spier ontstaat een flexiemoment ten opzichte van het heupgewricht. De m. adductor magnus hechten onder bij schaambeen en geven juist een extensiemoment in het heupgewricht.

Wanneer men hele grote stappen maakt, gaat het hoofd als het ware meedansen en kan men zich slecht oriënteren in de ruimte. Bij iedere grote stap die wordt gemaakt draait het bekken met een endorotatie mee en gaat hoofd omhoog. Bekkenrotatie geeft dus juist ook het voordeel om grote stappen te kunnen maken. Op dat moment treedt er minder verlaging op van het algemeen lichaamszwaartepunt (ALZ). Het achterste been zorgt voor endorotatie van het femur in het acetabulum en zorgt voor endorotatie van de voet in het enkelgewricht.

Bij een endoroterende beweging gaat de voet naar binnen toe, dit is een inversie beweging. Dit gebeurt iedere stap. Wanneer men geen goede bekkenrotatie heeft, is er meer kans op verzwikking.

HC: Gestoord looppatroon

Als een patiënt op het spreekuur komt met een afwijkend looppatroon wil je een aantal gegevens weten: leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, aangeboren afwijkingen, degeneratief, nieuwvorming, neurologisch, vasculair, infectieus of trauma. De meeste informatie haalt de arts uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De arts kijkt al vanaf de wachtkamer, hoe de patiënt opstaat en naar de spreekkamer toe loopt. Lichamelijk onderzoek wordt zittend, staand, lopend of ligging op de bank uitgevoerd.

Als men de romp draait terwijl men met de voeten op de grond blijft staan, gaat het gewicht op de laterale zijde van het standbeen en de grote teen (mediale zijde) van de andere voet.

Men wil het lichaamszwaartepunt op één plek houden, zodat energie bespaard blijft.

Bij mensen met overgewicht ligt het zwaartepunt meer naar voren en leunt men naar achter voor balans.

Er is sprake van een pas van Trendelenburg, wanneer de aangedane heup uitzakt bij het op één been staan. Wanneer deze test positief is, betekent dat dat de m. maximus medius is aangedaan. Men probeert dan de kracht om op het been te staan te verlagen. Er is dus sprake van minder kracht van de abductoren en minder compressie op het heupgewricht. Wanneer iemand ook nog met heel het gewicht schuinhellend compenseert over de aangedane heup, is er sprake van een Duchenne gang. Het eerste kenmerk die men kan zien bij patiënten met Duchenne is dat ze op hun tenen lopen. Bij het opstaan vanaf een buikligging klimmen ze met de handen op de bovenbenen om rechtop te staan, dit is het Gauwers teken. Bij een 'hip hike' helt de patiënt juist naar de gezonde kant. Functioneel is het aangedane been te lang door extensie in de knie of door een knie arthrodese en zal de patiënt het aangedane been met een zwaaiende beweging naar voren brengen. Dit zie je vaak bij mensen die net een hersenbloeding hebben gehad.

Bij het bepalen van een scoliose gebruikt de arts een hangende lint achter het hoofd en kijkt of de lint tussen de bilspleet valt. Als dit niet het geval is, is er sprake van scoliose. Deze uitslag kan gemeten worden. Bij scoliose patiënten staat de neus vaak boven het zwaartepunt. Pseudoscoliose, is een scoliose die weggaat wanneer de heup op gelijke hoogte wordt gezet. Dit kan men testen door de patiënt te laten zitten of door de patiënt één been op een krukje te laten staan. De pseudoscoliose is dan veroorzaakt door een beenlengte verschil.

In sagittale vlak kunnen lordoses & kyphose beoordeeld worden. Iemand met een hyperkyphose zou ter compensatie zijn buik helemaal hol kunnen trekken (uitpuilende buik), waardoor de lordose lumbaal wordt vergroot en de 'hyperkyphose' niet goed te zien is. Dit is een aandoening voorkomend bij adolescenten. Na overgang krijgen vrouwen vaak een toegenomen kyphose. Bij mannen treedt dit ook op bij oudere leeftijd, maar in mindere mate. Als er sprake is van een heup flexie contractuur wordt er gecompenseerd met een lumbale hyperlordose.

Een spastisch looppatroon is te herkennen aan dat de patiënt wel kan lopen, maar niet kan staan, want bij het stoppen valt de patiënt meteen om. De patiënt loopt hoog op de tenen (spits) en de knieën blijven gebogen. Er is sprake van atrofie van het onderbeen en de hamstrings zijn sterker. Met de armen wordt een compenserende beweging gemaakt. Compensatiemechanismen dienen niet behandeld te worden, want als een compensatie mechanisme wordt verwijderd kan de patiënt niks meer. De hamstrings en quadriceps moeten in evenwicht zijn. Door het voorover leunen komt het zwaartepunt voor de knie te liggen. Ter balans dient de kuit verzwakt te worden. Als men de knie niet kan strekken, is dit een verspilling van energie.

Bij hemiplegie is de linker of rechterzijde verlamd. Bij biplegie is de boven of onderkant verlamd en bij quadriplegie zijn alle ledematen verlamd. Ataxie is te herkennen aan een dronkenmansgang. Dit is het gevolg van schade in het cerebellum.

Bij het studeren is het handig om te bestuderen wat de functie is van alle spieren bij het aanspannen, waar het zwaartepunt ligt en wat voor invloed dit heeft op de functie. Bij het beschrijven van het looppatroon dient men eerst te letten op de knieflexie en vervolgens op de landing van de voet. Normaal gesproken landt men eerst op de hak en rolt men de voet af. Wanneer iemand loopt op de voorvoet, is dit altijd de aangedane kant. Wanneer men constant benen kruist zijn de adductoren heel actief. Bij inspectie onderzoek wordt bekeken welke spieren aangespannen worden. De behandeling bestaat vaak uit het trainen van benodigde spieren voor versterking.

Bij het beschrijven van het looppatroon, worden de volgende gegevens bepaald:

• PERRY (hoef je niet te weten)

• Voetcontact

• Knieflexie of extensie

• Beschrijving van observaties

• Vergelijking van voor en na de behandeling

HC: De heup van jong tot oud

Wanneer de patiënt de vage term ‘heup’ noemt, kan hij de bil, de trochanter major of het bekken bedoelen. Hetzelfde geldt bij alles wat tussen knie en grote teen zit, wordt door de patiënt een enkel genoemd. De broekriem zit altijd op de bekkenkam. Het benige uitsteeksel dat je lateraal aan je bovenbeen kan voelen is de trochanter major.

Aan de femurkop zit een ligamentum capitatis femoris. Als deze losscheurt, bloedt dat nooit. De heupkom is een soort hoefijzer van kraakbeen, daarbij ligt vet. De a. femoralis ligt pal voor het heupgewricht. Als men het heupgewricht wil aanprikken, wordt dus eerst de a. femoralis gepalpeerd. De stabiliteit van het heupgewricht komt tot stand door de benige structuren, het kapsel, de ligamenten en de spieren.

De exorotatie kan worden getest bij de patiënt in rugligging met de heup 90 graden in flexie, waarbij je het onderbeen naar binnen draait, terwijl de knie boven de heup blijft. Endorotatie door het been naar binnen te draaien. Zodra een patiënt met heupklachten komt, wil de arts het volgende als eerste weten: leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, trauma en andere gewrichten. Leeftijd is de belangrijkste bepalende factoren voor het stellen van een diagnose bij heupafwijkingen. Je maakt bij uitvragen het verschil tussen gaat kind al naar school ja of nee, basisschool of middelbare school? Daarmee kan je de leeftijd inschatten en weet je eigenlijk de diagnose al.

Meest voorkomende diagnoses bij de bijhorende leeftijd:

• 0-2 jaar: ontwikkeling: luxatie/ dysplasie

• 2-5 jaar: coxitis fugax/ septische artritis

• 5-10 jaar: perthes/ coxitis fugax (zelden)

• 10-20 jaar: epifysiolysis caput femoris

• 20-50 jaar: osteo-artrose secundair

• 50-100 jaar: osteo-artrose primair

Heupdysplasie is een aandoening waarbij de heup (sub)luxeerbaar is. De incidentie is ongeveer 10-15 per 1000 personen. De adequate behandeling wordt gestart voordat het kind een half jaar oud is. Daarmee wordt bij 96% een normale functie bereikt. Risicofactoren van heupdysplasie zijn: belaste familie anamnese, stuit bevalling, congenitale afwijking elders (klompvoet), verhoogde laxiteit gewrichtskapsel en Down Syndroom. De houding tijdens de zwangerschap en na de geboorte zijn belangrijk voor de diagnose.

Bij heupluxatie is het been verkort en is er sprake van exorotatie van het been. Bij congenitale heupluxatie is er vaak een beenlengte afwijking, liesplooi afwijking en een asymmetrische abductie beperking. Dit kan in de familieanamnese voorkomen. Heupluxatie wordt getest met de test van Barlow, waarbij de heup uit de kom kan worden gedrukt, en de test van Ortolani. De behandeling van een persisterende luxatie bestaat uit het flecteren van de heup. Dan wordt een open of gesloten repositie met gipsbroek gegeven. Er kan ook worden gekozen voor een operatieve behandeling, een osteotomie van het femur. Bij een volwassen persoon wordt eerder een osteotomie van het bekken uitgevoerd, omdat de kom niet meer kan remodelleren.

Een ontsteking is een inflammatoir proces en een reactie op ‘iets’, dat kan auto-immuun of infectieus zijn. Een infectie is een reactie op micro-organismen en reageert op antibiotica. Een infectie is nog steeds een ramp. Bij een septische artritis is er sprake van een spoedverwijzing. Patiënten met een septische of reactieve artritis hebben koorts, terwijl dit niet zo is bij coxitis.

Legg Calve Perthes is een ideopatische avasculaire necrose en treedt meestal op bij het vijfde tot tiende levensjaar. Dit bestaat uit een aantal stadia: necrose, revascularisatie (subchondrale fractuur leidt tot vervorming), fragmentatie (afplatting heupkop) en regeneratie. Ze komen vaak met klachten van pijn in de liesstreek, pijn in de knie, ze lopen mank, kunnen niet op één been staan en hebben beperkte heupfuncties (rotaties). Het kan zijn dat dit vanzelf weggaat binnen een paar dagen, maar als dit na zes weken nog steeds aanwezig is kan dat leiden tot ernstige afwijkingen. De behandeling bestaat uit ‘supervised neglect’, dat is eigenlijk niks doen maar goed in de gaten houden. Soms krijgen kinderen een rolstoel voor lange afstanden en mogen ze niet sporten, moeten ze in bed blijven. Perthes kan operatief behandeld worden, waarbij de kom groter wordt gemaakt.

Epifysiolysis caput femoris is een groeischijfstoornis waarbij de epifyse van de groeischijf afgaat. Dit treedt vaker op bij jongens dan bij meisjes, rond de leeftijd van 10-17 jaar. Dit treedt vooral op bij kinderen met obesitas. Een kwart tot de helft heeft last beiderzijds. 11% ontstaat acuut en 90% chronisch. De heupkop glijdt er als het ware vanaf. Dit is te testen met de handgreep van Drehmann. De heup draait naar buiten toe als je probeert deze te flecteren. De behandeling bestaat uit een fixatie in situ, preventieve fixatie van de andere heup en mogelijk een operatieve correctie met osteotomie.

PD-11: Casus epifysiolyse heup

Een 87-jarige meneer heeft zo’n 20 jaar geleden beiderzijds een heupprothese gekregen vanwege slijtage. De man fitnest twee keer in de week en geeft de indruk van een veel jongere biologische leeftijd. Verder heeft meneer Sick Sinus Syndrome (SSS), waarvoor hij een pacemaker draagt. Na de prothese behandeling waren de klachten een aantal jaar verdwenen, maar de klachten kwamen de laatste jaren weer terug. Hij was bij de huisarts geweest, omdat hij weer pijn in het bovenbeen kreeg. Van tevoren heeft die heup altijd goed gefunctioneerd, maar opeens kreeg hij last bij lopen. De man heeft later tijdens een wandeling naar de keuken zijn heup gebroken (op gevoel) en was daardoor gevallen.

Daarna is hij opgenomen in het ziekenhuis, toen is hij naar een verpleeghuis voor drie maanden gestuurd, omdat ze niet wilden opereren gezien zijn leeftijd. Hij heeft een jaar met klachten gelopen. De waarschijnlijke diagnose was dat de heupprothese los was, een losse steel, ofwel een epifysiolyse van de heup. Het bot stond niet vast, de man liep met twee krukken en was hartstikke gehandicapt. Hij liep mank, met een duchenne gang.

De patiënt wilde toch een behandeling en vroeg een cementinjectie behandeling aan. De dokter gaf aan dat hij hier ‘te jong’ voor was. Een andere optie als behandeling is een operatie, een revisie. Bij een revisie wordt de oude prothese verwijderd en vervangen voor een nieuwe. Omdat de arts de biologische leeftijd juist jong vond, werd gekozen voor een operatie. De meneer werd met een plaatselijke verdoving geopereerd en was dus bij bewustzijn tijdens de operatie. Hierbij werd de stand gecorrigeerd. Een gecementeerde steel werd geplaatst met een operatieduur van 1 uur en 22 minuten. De eerste dag na de operatie had meneer een wondlekkage. De man sliep slecht, want hij stoorde zich aan het gehoest van de buurman, verder waren er geen problemen. Twee dagen na de operatie mocht de man weer naar huis. Na de operatie loopt de man momenteel nog steeds mank met een duchenne gang, maar ervaart de meneer geen last.

Wanneer een ziekenhuis op een heel hoge ranking staat van dat er weinig complicaties optreden na operatie, betekent dit niet dat dit het beste ziekenhuis is. Het kan namelijk de keuze van dit ziekenhuis zijn om een bepaald soort operaties gewoonweg niet uit te voeren.

Het verschil tussen primaire en secundaire osteo-artrose is dat secundair het gevolg is van een andere klacht, zoals congenitale of aangeboren dysplasie, perthus, osteonecrose, langdurige steroïdengebruik, maligniteiten met chemotherapie, hoge dosis prednison, alcohol etc. Dat is vaak ideopathisch. Een primaire osteo-artrose ontstaat gewoon door slijtage. De patiënt komt vaak met klachten van pijn in liesregio, functie beperking (met name de endorotatie), actie in de radius en er zijn hulpmiddelen nodig. Op een röntgenfoto zijn een gewrichtsspleetversmalling, sclerose, osteofyten en cysten te vinden.

De conservatie behandeling bestaat uit pijnstilling, het gebruiken van een stok, de belasting aanpassen en acceptatie. De heup kan operatief worden behandeld met heupprothesen. Dit wordt een succesoperatie genoemd bij een langdurige pijnvrije functie. Als de gecementeerde prothese steiler gaat staan, betekent dat hij losser zit. In de volksmond gaat een prothese 10 jaar (bij 95%) mee, maar in de praktijk is dit zo’n 20 jaar (85%). Er zijn grofweg twee groepen van heupprotheses. Bij ouderen wordt gekozen voor gecementeerde heupprothesen en bij jongere mensen ongecementeerde protheses.

Liespijn duidt mogelijk op: artrose, reumatoïde artritis, fractuur of radiculair syndroom L1-2. Bilpijn duidt op rugpathologie. Lateraalpijn duidt op een bursa trochanterica of ossificatie. Een probleem aan het heupgewricht kan gerefereerde pijn geven naar het bovenbeen of de knie. Spondylartrose aan de rug kan ook een oorzaak van heupklachten zijn. Bij het einde van de groeispurt is de groeischijf het zwakste deel en kunnen fracturen optreden.

WC: Heupklachten en het looppatroon

Casus 1: 54-jarige vrouw met pijnklachten rond de rechter heup

Een 54-jarige wat adipeuze vrouw meldt zich bij de huisarts met enige tijd bestaande pijnklachten rond de rechter heup. Ze is bekend met lage rugklachten zonder uitstraling naar de benen, waarvoor in het verleden fysiotherapie werd gegeven met een spontaan herstel. De huidige klachten zijn anders. De pijn is zeurderig van karakter, soms startpijn, zit meer in het heupgebied en straalt vaak uit naar de knie. Ze heeft geen zwelling, geen krachtsverlies of sensibiliteitsverlies. Belasting levert enige toename van de pijnklachten op, wat vooral wordt ervaren bij andere activiteiten zoals indoortennissen. Deze klachten echter verdwijnen dan weer na een of meer dagen. Soms wordt zij wakker van de pijn omdat zij op de aangedane zijde te slapen ligt. Ze gebruikt geen medicijnen. Zij is nooit eerder voor deze klachten bij de huisarts geweest. Behouden dat zij al jaren adequaat wordt behandeld voor eczeem staat op haar statuskaart verder geen bijzonderheden.

De werkhypothese van deze heupklachten bestaat uit: coxartrose, dysplasie, bursitis trochanterica of een tumor. De knieklachten kunnen ook te maken hebben met artrose, meniscuspathologie, een trauma of gerefereerde pijn van de heup. Rugklachten hebben mogelijk ook een verband.

De huisarts gaat achter de patiënte staan en constateert bij inspectie een beenlengte verschil van 1 cm. Men heeft over het algemeen altijd meer last van het lange been, omdat in de zwaaifase het been hoger moet worden opgetrokken en dit been meer abductie en tractie ondergaat. Een speciale term daarbij is long leg arthritis. Hij zag de patiënte normaal lopend de spreekkamer binnenkomen. Het buigen en strekken van de rug is licht beperkt, maar niet pijnlijk. De lumbale wervelkolom is verstijfd met een verstreken lordose. Er zijn verder geen neurologische stoornissen.

Bij het functieonderzoek wordt rechts een positief antalgisch looppatroon gevonden. Het bepalen van de bewegingsuitslagen levert niets op. De activerende gegevens zijn dat de vrouw obesitas heeft, een verstreken lordose, een antalgisch looppatroon, drukpijn en hypertonie in de rug. Voor de onderbouwing van de werkhypothese zijn bepaalde tests nog nuttig. Een abductie weerstandtest wordt uitgevoerd, voor het uitsluiten van een bursitis trochanterica.

De reden voor aanvullend onderzoek is het bevestigen van je diagnose of het uitsluiten van ernstige pathologie. Er wordt een bloedonderzoek verricht en een röntgen bekkenfoto gemaakt. Er is geen indicatie voor CT, MRI of botscintigrafie, maar een MRI zou eventueel ter bevestiging van een bursitis gemaakt kunnen worden.

De behandeling in de eerste lijn adviseert spontaan herstel van de bursitis trochanterica en de conditie en het looppatroon verbeteren bij een fysiotherapeut. Tijdelijk kunnen NSAID’s worden gegeven en glucosamide alleen bij gonartrose. Ter preventie wordt langdurige directe belasting, een lange afstand lopen (meer dan 5 km) en het voorkomen van piekbelasting geadviseerd. Zodra een patiënt zich presenteert bij de specialist, ofwel tweede lijn, is er meestal al sprake van chronische of ernstigere klachten.

Op de röntgenfoto van de heup is een versmalde gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose (witter worden van het bot) en een cyste gevonden, duidend op coxartrose op jonge leeftijd. Er is ook te weinig laterale overkapping, maar er is geen sprake van dysplasie.

In de tweede lijn wordt mogelijk oefentherapie toegepast, maar dit is helaas niet heel zinvol. Bij persisterende heupklachten zou prothesiologie een uitkomst kunnen bieden. Dan wordt er verschil gemaakt tussen ongecementeerde en gecementeerde kop-hals prothese (KHP). Een gecementeerde totale heupprothese is wereldwijd de meest uitgevoerde totale heupprothese operatie. Op een röntgenfoto is dit te zien als een groot wit vlak. Bot zal nooit ingroeien in plastic. Bij een ongecementeerde heupprothese groeit het bot in de prothese. Soms plaatst men één of twee schroeven. Hier is de acetabulumcup met een schroef vastgezet. Ook wordt met titanium extra bot aangebracht Grof genomen worden ongecementeerde prothesen toegepast bij jongeren en gecementeerde bij ouderen.

De diagnose is dus dat de mevrouw een secundaire bursitis heeft, bij een secundaire artrose, doordat ze al een lichte dysplasie had van de heup. Ter behandeling wordt gekozen voor een ongecementeerde kop-hals prothese. Er wordt geen kalk KHP gegeven, omdat er geen sprake is van osteoporose (botontkalking). De mevrouw krijgt een beetje ingroei van bot in het heupgewricht, waardoor een ruwer oppervlak ontstaat, maar dit is niet schadelijk.

Casus 2: Vrouw van 32 jaar met liesklachten

Een vrouw van 32 bezoekt uw spreekuur met liesklachten, de klachten treden vooral op tijdens belasting en nadat ze gesport heeft. De laatste maanden is de pijn toegenomen, maar de klacht bestaat eigenlijk al jaren. In de anamnese moet worden gevraagd naar voorafgaand trauma en haar voorgeschiedenis etc. Vaak heeft het zin om te vragen of de persoon in het verleden een spreidbroek heeft moeten dragen, duidend op dat de patiënt een aangeboren heupdysplasie in het verleden heeft gehad.

Bij het lichamelijk onderzoek vindt u een positief teken van Drehmann. Dat houdt in dat bij een patiënt in rugligging met de knie in 90⁰ flexie, het been bij een flexiebeweging de neiging heeft tot abductie en exorotatie. Bij het verdere onderzoek vindt u opgeheven heuprotaties en een flexiecontractuur (= extensiebeperking, door blijvende flecterende samentrekking) van 20⁰. Als u de patiënt op de bank laat liggen, zie u vaak een lumbale hyperlordose.

De werkhypothese bestaat uit: secundaire artrose op basis van een doorgemaakte septische artritis, heupluxatie, ziekte van Perthes of epifysiolyse.

Aanvullend onderzoek bestaat uit het maken van een röntgenfoto van het bekken. De linkerheup is vrijwel normaal, rechts is er sprake van een ellipsoïde heupkop (niet rond, maar een plat vlak) wat het eerste doet denken een de ziekte van Perthes. Dit is een dysplastisch acetabulum. De werkhypothese is een beginnende slijtage bij een ellipsoïde heupkop. Dan kan hij maar één kant op scharnieren.

Het behandeladvies is om te informeren dat ze in de toekomst daar nog meer last van gaat krijgen en er op dit moment geen effectieve behandeling voor is. De bewegingsbeperkingen die zij heeft zijn niet mogelijk te trainen, dus wordt geadviseerd te stoppen met sporten. Eventueel wordt een paracetamol of een NSAID ter pijnstilling voorgeschreven. Een osteotomie heeft geen zin meer aangezien er al een forse bewegingsbeperking is. Ze kan wel op de wachtlijst voor een heupprothese. Wanneer mensen een ziekteverzuim hebben voor deze klachten hebben ze wel een hoge indicatie voor een heupprothese.

Complicaties die bij een totale heupprothese kunnen optreden zijn: infecties, luxaties, een verhoogde kans op trombose, profylaxe, slijtage, prothese loslating op termijn en zenuwletsel. Totaal 2% heeft kans op een complicatie. Heel veel ouderen hebben een kunstheup zonder klachten en vergeten zelfs soms dat ze een prothese hebben gekregen.

De eventuele complicaties van een narcose dienen globaal ook met haar besproken te worden, alleen door een arts die in staat is om informatie daarover te verstrekken. Er is dan doorverwijzing naar de anesthesist nodig. Zeldzame complicaties hoeven niet vermeld te worden (<1%) tenzij het een enorme consequentie zou hebben voor de patiënt.

De patiënte is erg blij met de totale heupprothese en kan weer onbeperkt lopen. Maar na een tijd krijgt ze ineens heftige klachten bij het staan op het been. Er is sprake van een geluxeerde heupprothese. Op de röntgenfoto is de trochanter minor te zien, die ligt aan de achterkant van het femur en projecteert veel duidelijker bij exorotatie. Het been ligt op de röntgenfoto dus in exorotatie, wat duidt op een voorste luxatie.

Er zijn drie chirurgische benaderingen bij de operatie voor een anterieure luxatie. Het postolaterale compartiment kan worden geopend, of de gluteus spieren, of de exorotatoren. De patiënte krijgt pijnstilling en een beetje spierverslappers. Als een heup eenmaal geluxeerd is, is de kans op een tweede luxatie groter. U dient de patiënt opnieuw instructies te geven welke bewegingen ze niet mag maken.

HC: Loopstoornissen

Bij het lopen moet men letten op de houding en het gangspoor. Er zijn een heleboel kenmerkende looppatronen:

Een halfzijdig of eenzijdig spastisch looppatroon is asymmetrisch. Het been wordt niet in een rechte lijn naar voren gebracht, maar via een zwaai naar buiten (circumductie). Daarbij wordt de voet onvoldoende opgetild, zodat de voorvoet over de grond sloft. Het lopen gaat gepaard met abductie en flexie van de arm aan dezelfde kant ter compensatie. Het been voelt hypertoon aan en er is sprake van een functioneel spastisch hemi-parese. Dit is meestal ten gevolge van een enkelzijdige piramidebaanstoornis (contralateraal). Een laesie in een cerebrale hemisfeer, cerebrovasculair accident of geboortetrauma kan de oorzaak zijn. De afwijking zit aan de kant waar de patiënt naartoe helt. Steun met een stok wordt gedragen bij de niet-aangedane zijde. De arm staat in vleugelstand en het been staat in retrovatie (gestrekt) en in endorotatie. Daarbij valt de patiënt vaak en is de looppas langzaam. Ter diagnose dient een CT-scan van de hersenen te worden gemaakt, waarbij infarcten of encephalomalacie kan worden opgespoord.

Bij een dubbelzijdig spastisch looppatroon sloft de patiënt met beide voorvoeten over de grond. De patiënt loopt met stramme benen, waarbij de voeten en knieën vaak langs elkaar schuren. De adductoren zijn enorm sterk, waardoor beide bovenbenen naar elkaar toetrekken en over elkaar heen stappen (‘scharen’). Functioneel is er sprake van een spastische para-parese dubbelzijdig in de piramidebaan. Dit kan komen door een laesie in het ruggenmerg (trauma, multipele sclerose of een meningitis infectie) of een laesie in beide cerebrale hemisferen. Ook kan er een sluitingsdefect zijn door congenitaal fout aangelegde wervels. Bijkomende symptomen bij een laesie in het ruggenmerg zijn een sensibele grens (uitval beperkt tot een bepaald gebied) en een mictiestoornis van ‘urge’ incontinentie. Heel kenmerkend is de pijnzin en gnostische uitval, ofwel een gedissocieerde gevoelsstoornis, omdat die verbindingswegen last hebben van druk door de laesie centraal. Ter diagnose dient er een CT-scan van de wervels of hersenen gemaakt te worden. Syringomyelie is een term die wordt gebruikt om holtevorming in het ruggenmerg aan te geven, duidend op een verwijding van het centrale kanaal of verwijding na een trauma. Er is sprake van een brandend gevoel. De motorische uitval in het niveau van de motorische voorhoorcel zorgt voor atrofie, hypertonie en de voetzoolflex van Babinski. De achterstrengskwaliteiten blijven echter bewaard.

Het looppatroon bij distale spierzwakte kan zowel (meestal) symmetrisch als asymmetrisch zijn. De voet kan door zwakte van de voetheffers niet goed afgewikkeld worden en de voet komt met een hoorbare klap neer op de grond (‘klapvoet’). Bij ernstige zwakte (plegie) tilt de patiënt het hele been op om struikelen te voorkomen, waarbij de patiënt de slappe voet als het ware naar voren werpt (‘hanentred’). Functioneel is dit een voetheffersparese door een laesie in de n. peroneus. Dit kan zijn ontstaan door mononeuropathie (druk op het fibulaknopje) of polyneuropathie (diabetes). De patiënt neigt zijn romp afwisselend naar links en rechts om het zwaaibeen voldoende van de grond te krijgen, resulterend in een ‘waggelgang’. Het bekken aan de kant van het zwaaibeen zakt naar beneden in plaats van dat het opgetrokken wordt, dit is het teken van Trendelenburg. Functioneel is er sprake van een proximale parese in de bekkengordel door een spierziekte als Duchenne of een limb girdle. Mensen komen moeilijk op uit hun stoel.

Bij een atactisch (symmetrisch) looppatroon is er een verbreed gangspoor met onregelmatige staplengte en ritme. De kracht waarmee de voet op de grond komt wisselt per stap. De voeten komen nauwelijks van de grond. De armen bewegen niet mee, er ontbreken synkinesieën. Synkinesie is het bewegen van andere ledematen bij het lopen. Het looppatroon lijkt op een dronkenmansgang. Er is constant sprake van een valneiging (bij asymmetrie naar de symptomatische kant). Functioneel is dit een ataxie, ofwel coördinatiestoornis in het cerebellum of banen in de hersenstam. Dit kan zijn veroorzaakt door intoxicatie, een metabool of degeneratief probleem. Vaak is de oorzaak ook niet bekend en kan dit zowel centraal als perifeer zijn. Bij een stoornis in de achterstreng kan de positiezin gestoord zijn en krijgt men ook een ataxie met een schuifelend looppatroon.

Een choreatisch looppatroon lijkt deels op ataxie of parkinson. Er is een onregelmatigheid in het ritme, staplengte, stapbreedte. Functioneel is er sprake van hyperkinesie in de stamgangliën of nucleus caudatus. Dit is meestal een gevolg van medicatie. Ook kan men het hoofd niet stilhouden.

HC: Tropengeneeskunde (Orthopaedie overzee)

In Nederland zijn 17 miljoen inwoners en is het geboortecijfer 11 per 1000 inwoners per jaar, met een levensverwachting van 80 jaar. De verdeling van (600) orthopeden is niet gelijk verdeeld over de plaatsen in Nederland.

In Afrika is de levensverwachting 50 en in Indonesië 71 jaar. In Azië is de registratie van ziekten veel slechter, dus zijn incidentiecijfers moeilijk te bepalen. In Indonesië zijn er 18 geboortes per 1000 inwoners, met specifiek een klopvoetincidentie van 1 per 1000 personen. Een klompvoet geeft pijn en instabiliteit, waar de patiënt niet op kan staan. Vaak worden kinderen in ontwikkelingslanden gewoon niet behandeld door de levensomstandigheden, terwijl er wel een operatie nodig is. Het minimum inkomen is daar extreem laag en vaak hebben ze geen geld voor de zorg.

De spreker/arts vertelt uit ervaring dat in een Indonesisch ziekenhuis de medewerkers vaak erg behulpzaam en gedreven zijn. Een deel van het personeel is/spreekt Indonesisch, Nederlands of Engels. Indonesisch is een makkelijke taal, die nog veel Nederlandse woorden bevat door de kolonisatie. De operatiekamer is niet steriel, handschoenen worden gewoon afgewassen en hergebruikt, kortom de hygiëne is niet al te best. Als Westerse arts is het dus aan te raden eigen steriele materialen mee te nemen en rekening te houden met de omstandigheden.

Een algemene uitdrukking voor als je werkt in de tropen is:

‘Geef ze geen vis, maar geef ze een hengel en leer ze vissen!’

Het revalidatiedenken is meer gericht op wat men WEL kan, in plaats van wat met niet kan. Er wordt gedacht over wat er wel gedaan kan worden en hoe je iemand kunt laten MEEDOEN. Er wordt dus gezocht naar een andere oplossing, die ook betaalbaar is. In ontwikkelingslanden is er vaak een beperking tot het aantal kinderen, wat geopereerd kan worden. In het westen zou bij een niet-functioneel been bijvoorbeeld operatief een prothese ingebracht kunnen worden. Een veel goedkopere, maar ook effectieve non-operatieve oplossing, is een uitwendige prothese die onder de knie kan worden gedragen en ook weer eraf gehaald kan worden, zodat de patiënt alsnog kan lopen.

Ook heeft de arts in Indonesië meegemaakt dat een vrouw met haar kindje naar het ziekenhuis kwam, met de vraag of hij het kindje niet wilde adopteren, omdat ze niet weet wat ze met een invalide kind aan moet en dat er in Nederland een veel betere toekomst is.

In Nederland wordt bij een breuk vaak een gipsimmobilisatie of brace toegepast. Dat is vakwerk, wat ze in Indonesië nog niet zo goed beheersen. De vraag is of de westerse arts dan al zijn gips moet meenemen of dat de arts een andere oplossing moet zoeken. Toekomstplannen om de orthopedische zorg in Indonesië te helpen zijn: de lokale orthopeden opleiden, de operatiekamer, werkplaats voor prothesen en operatiematerialen vernieuwen en verbeteren. Financiering wordt gegeven aan materialen, lesmateriaal, reis- en verblijfskosten van westerse artsen.

HC: De voet en enkel

Bij het leren van verschillende afwijkingen aan de voet of enkel, denk dan ik groepen gebaseerd op: leeftijd, congenitaal of verworven, trauma, degeneratie, inflammatoir of niet-inflammatoir. De botstukken van de voet bestaan uit: talus, calcaneus, naviculare, cuboid, cuneiforme I-III, metatarsalen en phalangen. De belangrijkste enkelproblemen op volwassen leeftijd zijn overrekte enkelbanden (= het inversieletsel), fracturen, artrose of artritis.

In de enkel is plantair- en dorsaalflexie mogelijk met een minimale rotatie en kanteling. Subtalair kan er een varus of valgus kanteling zijn. Midtarsaal wordt de pro- en supinatie geregeld (hetzelfde als in de hand). Pronatie is vergelijkbaar met inversie. Wanneer iemand meer dan vijf tenen per voet heeft is er sprake van polydactylie.

In Nederland worden kinderen met klompvoeten altijd behandeld. Een klompvoetje ziet eruit als een kreeftenvoetje, met een typisch verdikte hallux. In het Engels heet dit een Clubfoot, omdat het op een golfclub lijkt. De incidentie in Nederland is 1 op de 1000 personen, iets vaker bij jongens dan bij meisjes. Bij 1/3^e van de gevallen treedt dit bilateraal op. De afwijking kan voorkomen bij spina bifida, poliomyelitis of thalidomide baby’s (gebruikte softenon). De behandeling is conservatief meteen na de geboorte met een Ponsetti techniek. Hierbij wordt een gipsredressie en een percutane AP tenotomie uitgevoerd. De behandeling duurt 6 – 12 weken. Als nabehandeling moet de pees twee jaar in de juist stand gehouden worden en patiëntjes krijgen twee schoenen met een beugel die de voeten naar buiten toe draaien. Meer dan 90% van de klompvoeten kan zo behandeld worden en hoeven niet geopereerd te worden. Wanneer een operatie moet worden uitgevoerd, moeten de achillespees, tibialis posterior en lange flexoren worden verlengd. Daarbij worden de kapsels van de enkel, talus-calcaneus en talus-naviculare losgemaakt.

Bij een platvoet (pes planus) staat de voet in een valgus stand. 90% van de kinderen met een platvoet hebben een asymptomatische soepele platvoet en dat komt vaak vanzelf goed. Als er sprake is van een stugge platvoet, is dat bijna altijd een coalitie, een botvergroeiing. Het kind moet dan worden behandeld voor de leeftijd van vier jaar. Met de test van Hubscher kan worden bepaald of het een soepele of stugge platvoet is. Daarbij wordt de teen omhooggetrokken en als er weer een boog in de voet is te zien is er sprake van een soepele platvoet. Zodra er geen boog te zien is, is er sprake van een doorgezakt mediaal gewelf. Congenitaal kan dit door een verticale talus of tarsale coalitie ontstaan. Een platvoet kan ook degeneratief ontstaan door m. tibialis posterior insufficiëntie. Alleen de stugge en verworven platvoet stuurt men door naar de orthopaedische chirurg, waarbij een arthrodose van de voetwortel en eventueel verlenging van de laterale kolom met peestranspositie kan worden uitgevoerd. Bij een soepele asymptomatische platvoet wordt er conservatief behandeld met steunzolen.

De volwassen voorvoet ‘Mortons neuroom’ is vaak een verworven aandoening door schoeisel (hoge hakken). Personen met reumatoïde artritis en diabetes hebben hier een hoger risico op. Er ontstaan voetklachten van tintelingen en/of pijn bij de interdigiti 2 (20%) of 3 (80%) door compressie op de n. digitalis of door een predispositie door fusie van de n. plantaris medialis en lateralis. De benaming ‘Mortons neuroom’ is eigenlijk fout, omdat er geen sprake is van een neuroom, maar van perineurale fibrose.

Metatarsalgie is het hebben van pijnklachten in de voorvoet in de metatarsale kopjes. De metatarsale kopjes dragen 50% van het lichaamsgewicht in een plantigrade voet (gehele voetzool op de grond). Er ontstaat een verhoogde druk bij beperkte dorsoflexie, een hallux valgus, een klauwstand van de tenen, ossa sesamoidea of door het dragen van hakken. De conservatieve behandeling bestaat uit het aanpassen van de schoenen en het dragen van steunzolen.

Bij een hallux valgus (meestal bilateraal) staat de 1^e teen in een valgus stand ten opzichte van metatarsale 1. De metatarsale 1 staat weer in een varus stand ten opzichte van het MTP-1 bunion. Dit komt vaker voor bij de vrouw dan de man op adolescente leeftijd door erfelijkheid. Bij middle age komt dit door het dragen van hoge hakken, verslapping van de voorspiertjes of door RA. Ter behandeling kan een osteotomie van het os metatarsale worden uitgevoerd. Ook is weke delen plastiek mogelijk. Maar het schijnt dat de meeste hallux valgus correcties niet werken.

Een hallux rigidus is een stijf MTP 1 gewricht door degeneratieve artrose (meestal bij mannen) of door jicht. De symptomen zijn een verstoorde en pijnlijke afwikkeling van de voet. De conservatie therapie bestaat uit schoenaanpassing en operatief zou een resectie arthroplastiek volgens Keller (bij oudere patiënten die weinig lopen), een MTP-1 arthrodese of een prothese experimenteel uitgevoerd kunnen worden.

Deformaties kunnen ook optreden aan de kleine tenen, zoals de hamerteen en klauwteen. Bij een hamerteen zit het probleem in het PIP-gewricht, waardoor de teen niet kan strekken en bij een klauwteen is er een probleem in de pees en is er sprake van luxatie van het teengewricht. Dit kan worden veroorzaakt door een hallux valgus, metatarsalgie of neurologisch probleem. De therapie bestaat uit het dragen van steunzolen of het ondergaan van een resectie arthroplastiek van het PIP-gewricht. Een typische reumatoïde artritis voorvoet heeft een hallux valgus, klauwtenen en een MTP luxatie.

Enkelartrose geeft klachten van pijn, beperkte loopafstand en startproblemen. Bij het onderzoek wordt getest op functiebeperkingen en crepiteren. De conservatieve behandeling bestaat uit het dragen van een hoge orthopedische schoen. Operatief kan worden gekozen voor arthrodese (vastzetten). Dit gebeurt meestal na een post-traumatische, post-artritis of neuromusculaire afwijking. Een prothese wordt soms toegepast bij RA, maar dit geeft matige resultaten. Dit wordt niet toegepast bij een mono-articulair probleem. Voetwortelartrose wordt conservatief behandeld met een schoen of operatief met een (corrigerende) arthrodese.

Bij de diabetische voet ontstaat een combinatie van neuropathie en angiopathie. Vaak ontstaat een wond of ulcera zonder de patiënt dit voelt, wat uiteraard ook weer langzamer tot niet geneest door de angiopathie. Angiopathie leidt ook tot weefselverval. Druk is altijd het probleem. Dus bij behandeling van een drukulcus, moet de druk weggenomen worden door middel van gips. Schoenen dienen aangepast te worden en gewichtsreductie helpt veel. Eventueel zou er een operatie of amputatie uitgevoerd kunnen worden.

PD: Heupfractuur

‘Heup’ is een algemene straatterm voor de regio van het heupgewricht. Een proximale femurfractuur behoort dus tot de heupfracturen. De incidentie is in Nederland gemiddeld 12 op de 10.000 personen. Door vergrijzing neemt de komende 20 jaar het aantal heupfracturen met 40% toe. Dit komt driemaal zo veel voor bij vrouwen dan mannen op een hogere leeftijd door osteoporose en een hogere valfrequentie. De kracht op het collum van de femur is drie maal het lichaamsgewricht.

De uitkomst van zorg is matig, want de kans dat men overlijdt rondom de operatie kan oplopen tot 20%. De mortaliteit binnen één jaar kan oplopen tot de helft van de populatie. Een collumfractuur is dus eigenlijk een symptoom dat de persoon in de laatste levensfase zit, maar de fractuur is op zich zelf niet dodelijk. Het is een ernstig revaliderende aandoening. De opnameduur is 5 à 7 dagen, mits goede nazorg, afspraken met verpleeghuizen en thuiszorg. In het ziekenhuis opgenomen blijven liggen maakt de patiënt juist vaak zieker, dus dit moet zo veel mogelijk voorkomen worden. Er is een zorgpad ontwikkeld voor proximale femur fracturen, als hulpsteuntje voor de arts. De behandeling met een zorgpad geeft meer kans op een goede uitkomst.

Mediaal van het heupgewricht liggen de meest vaten. Uit de a. profunda splitst een vat die rond om het collum van het femur heen gaat, de a. circum femoris medialis en lateralis. 80% van de bloedvoorziening gaat via perforaties, dus als het collum scheurt krijgt de kop geen bloed meer. Het ligamentum teres zorgt voor de overige 20% van de bloedvoorziening. Hoe stabieler een fractuur is, hoe gunstiger het verloop.

Er is een ‘Garden’ classificatie voor collumfracturen:

• Garden 1: redelijk stabiele fase, gebroken deel ligt er half op, als een ‘hoed op een kapstok’
• Garden 2: je ziet fractuurlijn lopen, maar er is geen dislocatie
• Garden 3: complete fractuur en een incomplete dislocatie
• Garden 4: complete fractuur en complete dislocatie, de grootste kans op kopnecrose

Er zijn een aantal patiëntparameters voor het beleid. De doelstelling is om pijnvrij, zo snel mogelijk te kunnen mobiliseren en complicaties te vermijden. Hierbij wordt een overweging gemaakt van het type fractuur. Het is de bedoel ouderen partieel niet te belasten. De natuurlijke kop is superieur over een prothese. Een prothese is meer ‘idiot-proof’, ofwel sterker dan osteosynthese.

Een kopsparende behandeling bij een mediale collum fractuur wordt uitgevoerd met drie dynamische heupschroeven (DHS). Dit wordt uitgevoerd tot de leeftijd van 75 jaar, omdat de kans op kopnecrose zo danig mogelijk is dat er een cut out of inzakking kan ontstaan. Een niet-kopsparende behandeling wordt uitgevoerd door hemi-arthroplastiek, ofwel een kop-hals prothese (KHP). Een halve kop-hals prothese wordt gebruikt bij collumfracturen en een gehele prothese waarbij het acetabulum wordt meevervangen bij artrosepatiënten. Dit wordt uitgevoerd bij een leeftijd hoger dan 80 jaar, bij wie de kans op kopnecrose groot is. Op een hogere leeftijd hebben de patiënten eerder valneigingen en dementie.

Een patiënt met een collumfractuur

De 57-jarige patiënt vertelt dat hij gister tijdens het naar huis rijden met zijn elektrische fiets met 26 km/h over de stoep heen vloog (hoog energetisch), waarna hij weer opstond en 50 km verder heeft gefietst wat steeds lastiger werd (een moeizame belasting). Dit duidt automatisch ook op dat hij nog helder was na het accident, hij heeft dus geen trauma capitis gehad. Hij had een pijn gelokaliseerd in de lies. De man heeft nooit eerder last gehad van de heupen en gebruikte toen nog geen medicijnen. Nu heeft hij wel pijnstilling gekregen, maar de man heeft contrastallergie (op een CT als galbulten te zien) en haldol geeft hallucinaties. In zijn ziektegeschiedenis staat een operatie voor de amandelen, een prostaatectomie in verband met prostaatcarcinoom en een operatie aan de knie links door een kraakbeenletsel.

Het lichamelijk onderzoek bij een traumapatiënt bestaat uit inspectie, palpatie, bewegingstesten en specifieke testen. De patiënt kwam met krukken naar de spoed eisende hulp. Er waren geen klachten of er was geen sprake van functio laesa in de (cervicale) wervelkolom. Onderzoek van de thorax gaf een rustige ademfrequentie met vesiculair ademgeruis (VAG, normaal geruis) beiderzijds en geen bijgeluiden. Het bekken was stabiel en met een soepele abdomen. De lange pijpbeenderen hadden ook geen bijzonderheden. Het been lag bij inspectie in exorotatie en was verkort, duidend op een collumfractuur.

Ter aanvullend onderzoek werd een röntgenfoto gemaakt anterior, posterior (AP) en lateraal van het bekken en de thorax. De lever en nierfunctie zouden daarna bepaald kunnen worden. In het bloedlab worden meestal de hemoglobinewaarde, hematocrietwaarde, lectrocytenwaarde en INR (international normalized ratio) bepaald. De INR is belangrijk voor de operatie, want het is een stollingsmaat van het bloed.

De patiënt werd opgenomen op de acute afdeling. Ter behandeling werd medicatie fraxiparine en pijnstilling voorgeschreven. Intraveneus werd een infuus gegeven. De opdracht voor de verpleging is om de patiënt nuchter te houden en de bedrust te verzorgen. De patiënt werd aangemeld voor een operatieprogramma en de aangedane zijde werd afgetekend. De doelstelling is om zo snel mogelijk pijnstillend en mobiliserend te behandelen.

Er werd gekozen voor een kopsparende operatie, omdat de patiënt nog jong is. De nabehandeling (lab en controle foto) is van belang om te controleren op complicaties die kunnen worden verwacht. Er dient bepaald te worden hoe het gaat met de mobilisatie van de patiënt. Als de patiënt naar huis gaat moet er een vervolgtraject worden geregeld. De man heeft als complicatie last gekregen van kopnecrose, nu moet de man toch een totale prothese krijgen.

HC: Afwijkend looppatroon surmenage

Het mediaal tibiaal stress syndroom (MTSS), ook wel shint splint genoemd, is de meest voorkomende inspanningsafhankelijke (start) pijn van het onderbeen. De pijn verdwijnt na het stoppen met belasten van het onderbeen. Dit type overbelasting komt vaak voor bij springers en hardlopers (op de harde ondergrond). Militairen en topsporters lopen dus een groot risico op dit syndroom. De pijn komt door periostitis, dit ontstaat door wrijving van het periost tegen de anterieure spierloge. Differentiaal diagnostisch kan ook nog gedacht worden aan een stress fractuur of chronisch compartiment syndroom. Bij lichamelijk onderzoek kan een pijnlijk traject van meer dan 5 cm over de diafyse van de tibia worden gevonden. Ook zijn er multipele verdikkingen van het mediale periost zichtbaar/voelbaar. Op een rontgenfoto zijn geen afwijkingen te zien, maar het kan wel gebruikt worden om de andere diagnoses uit te sluiten. De behandeling van MTSS in de acute fase bestaat uit: belastende sport reduceren/stoppen, icing in de eerste 1 a 2 dagen, NSAID en goed passend schoeisel. Voor het behandelen van chronisch MTSS is het aanpassen van het looppatroon belangrijk. Soms kan een orthosis uitkomst bieden, maar hier is geen bewijs voor.

Een stressfractuur ontstaat in normaal bot door abnormale belasting. Het geeft focale, axiale botpijn. De genezing duurt heel lang, vaak wel 6 maanden. Botten die heel gevoelig zijn voor stressfracturen zijn de tibia, metatarsale botten en het schaambeen. Het chronisch compartiment syndroom geeft een brandend gevoel in de kuit bij inspanning. Het is een klinische diagnose en wordt behandeld door middel van fasciotomie.

De botdichtheid heeft geen effect op genezing van een botbreuk. Regelmatige lichaamsactiviteit geeft verbetering van de botdichtheid van het totale skelet, dus niet alleen het bot wat veel belast wordt. Dit effect kan jaren lang aanhouden. Bedrust resulteert in 2% afname van de botdichtheid (dragende botten) per week. Wolffs law vertelt ons dat bot wordt geproduceerd onder belasting en wordt geresorbeerd zonder belasting.

Door elasticiteit komt een ligament na rekken terug bij het uitgangspunt. Hier zit echter wel een limiet aan. Achillespees overbelasting kan resulteren in vier verschillende problemen:

• Peritendinitis: acuut ontstaan, crepitaties, weefsel rondom pees geïrriteerd

• Tendinopathie: knobbels in pees, ochtendstijfheid, pijn na belasting

• Insertietendinitis: soms met bursitis, bot-pees overgang pijnlijk

• Partiele ruptuur: spieratrofie

Patella femoraal pijnsyndroom komt vaak voor bij jonge vrouwen zonder afwijkingen op MRI of röntgenfoto. De pijn treedt meestal beiderzijds op aan de voorzijde van de knie bij belasting. Soms is er drukpijn van het mediale patellafacet. Het ontstaat doordat bij sporten zoals hockey de m. vastus lateralis te veel getraind wordt. Hierdoor wordt de knieschijf naar buiten geduwd bij buigen, daar is de ruimte tussen de trochlea en femurcondyl het kleinste. Het conservatief behandelen van patella femoraal pijnsyndroom bestaat uit het trainen van de m. vastus medialis, tijdelijk kan de knieschijf naar mediaal worden getapet. Chirurgisch kan de patella verplaatst worden naar mediaal, maar dit is eigenlijk een overbodige behandeling.

Hamstrings tendinitis komt veel voor bij voetballers. Doordat er veel tractie komt op de hamstrings kan er een scheurtje ontstaan. Dit geeft pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting of pijn aan de tuber ischie insertie. Een spierruptuur ontstaat eigenlijk altijd op de overgang van spier naar pees en bijna nooit midden in een spier. Bij excentrische contractie wordt de spier eerst verlengd en daarna geflecteerd. Hierdoor is er minder energie nodig om te flecteren, daarom wordt vaak excentrisch getraind met sporten. Echter door de rek is de spier/pees gevoelig voor irritaties en/of scheurtjes. De behandeling van een hamstrings tendinitis bestaat uit het aanpassen van het trainingsschema, eventueel NSAID of infiltratie met lido/cortico.

Liespijn komt vaak voor bij voetballers en hardlopers. Vaak komt het door een verrekking of scheuring van de m. adductor longus. Door maximale extensie van de heup gevolgd door maximale flexie ontstaat er veel tractie wat kan leiden tot een scheurtje van de insertie. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een ontsteking van het schaambeen of een sportershernia. Vermindering van de piekbelasting momenten en totale belasting duur per dag helpt bij de genezing. Meestal herstelt verrekking of scheuring binnen 3 maanden. Bij het trainen moeten vooral de buikspieren en flexoren van de heup excentrisch getraind worden om herhaling te voorkomen.

Tractus iliotibialis frictiesyndroom, oftewel runner’s knee, geeft pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting. Het komt veel voor bij hardlopers en fietsers. De oorzaak ligt in wrijving van de peesplaat over de femurcondyl. Het aanpassen van het trainingschema kan vaak al veel helpen. Eventueel kunnen NSAIDS of een infiltratie met lido/cortico gegeven worden. Soms wordt een bursectomie uitgevoerd om de klachten te verhelpen.

Bij een snapping hip is een klik van de heup te horen bij beweging. Het geeft doorgaans geen pijn. Het wordt ook wel een iliotendinitis of dansersheup genoemd. De klik ontstaat door volume toename van de iliopsoas spier of pees, waardoor de ruimte waar de spier in het heupgewricht doorheen loopt te klein wordt. Dit kan ook leiden tot een bursitis. Snapping hip kan zowel intra- of extra-articulair zijn. De behandeling bestaat uit geruststelling en zelden het klieven van de peesplaat. Soms kan er ook sprake zijn van een corpora libera, dit leidt dan tot slotklachten.

Trochanter major pijn syndroom is de diagnose bij 1 op de 5 patiënten in de huisartsen praktijk. De incidentie is 1,8 op de 1000 en de definitie is als volgt: (druk) pijn laterale zijde proximale bovenbeen, soms uitstralend naar de knie. Artrose, RA, beenlengte verschil, hardlopen en adipositas zijn risicofactoren voor dit syndroom. Trochanter major pijn syndroom is eigenlijk een verzamelnaam voor een aantal oorzaken van de pijn, de pijn kan namelijk komen door:

• Bursitis trochanteria 2/3

• Tendinitis m. gluteus medius ½

• Wervelkolom pathologie 1/3

Een typische patiënt voor dit syndroom is een vrouw van 40-60 jaar, heeft focale nachtelijke (druk) pijnklachten, solitair en heeft een combinatie met intra-articulaire heuppathologie. De loopafstand is wisselend beperkt en het looppatroon is gestoord door zwakte van de m. gluteus medius. Bij inspectie kan een antalgisch, mankend (standfase verschil) of Trendelenburg looppatroon worden opgemerkt. Bij persisterende klachten, langer dan 3 maanden, kan een X-heup of X-knie worden gemaakt. Er is nog geen consensus over een echo of MRI analyse van de bursa trochanterica. Dit syndroom is vaak chronisch, de kans op gunstig herstel hangt af van het tijdsinterval tussen het ontstaan van de pijnklachten en het eerste bezoek aan de huisarts en van de afwezigheid van artrose. Na 1 jaar behandeling in de eerste lijn heeft 50% nog steeds klachten en na 5 jaar nog 25%. Oefentherapie staat op de voorgrond bij de behandeling, soms kan infiltratie verlichting geven.

HC: Femur fractuur

De eerste vraag bij een trauma patiënt is: Hoe gaat het? Wat zijn de vitale parameters – ABCDE? Hoe gaat het met het letsel en wat zijn de andere letsels? Traumaopvang is meestal gericht op overleving. Een belangrijk deel van het beleid wordt bepaald door de algehele conditie, leeftijd en overige letsels. De ernst van het letsel kan bepaald worden, bijvoorbeeld of het levensbedreigend is en hoe ernstig de wonden en complicaties zijn.

Er moet een beoordeling uitwendig (wonden, zwelling, circulatie en neurologische uitval), een foto (lokalisatie en type) en een beoordeling van de patiënt (leeftijd, geslacht, werk, sport, hobby’s, co-morbiditeit) worden gemaakt. Laag-energetische fracturen worden bij ouderen meestal veroorzaakt door osteoporose. De lokalisatie van een femurfractuur kan optreden proximaal in de kop, in de schacht of distaal in het uiteinde.

Een fractuur kan schuin, comminutief (verbrijzeld), spiraal of samengesteld zijn. Wanneer er sprake is van een open fractuur is de wond belangrijker dan de fractuur, want er treedt veel bloedverlies op en er is veel kans op infectie. Het bot kan afsterven als de wond niet goed geneest, dus daarom wordt de wond als eerste behandeld.

De Gustilo classificatie geeft de mate van ernst aan bij open fracturen;

• Graad 1: < 1 cm (inside-out) 0-2%
• Graad 2: > 1 cm, laag-energetisch met milde contusie 2-7%
• Graad 3: > 1 cm, hoog-energetisch met ernstige contusie `
  • 3a: geen weefselverlies, goede botbedekking 7-12%
  • 3b: weefselverlies, periosteale stripping 10-50%
  • 3c: geen zacht weefsel bedekking van bot 25-70%

Door een negatieve druk wondbehandeling kan een wond netjes genezen, doordat het granulatieproces wordt versneld. Bij een kinderfractuur is er meestal sprake van conservatieve behandeling met gipsimmobilisatie of een brace. Bij volwassenen wordt er eerder gekozen voor een operatieve behandeling, omdat het bot minder snel en goed geneest. De doorbloeding van de cortex komt van de mergholte of van het periost eromheen. Een pen molt een deel van het bot, maar botplaten worden om het bot geplaatst.

Een endomedullaire pen is de eerste keuze bij een schachtfractuur, want een pen kan worden ingebracht in de pijnbeenderen door middel van een heel klein gat. De repositie is niet altijd anatomisch. Bij dwarse fracturen met een endomedullaire penbehandeling kan er meteen belasting plaatsvinden. Na een plaatbehandeling kan het aangedane deel nooit meteen belast worden. Er is dan wel sprake van een mooie anatomische repositie. Dit is vooral een indicatie bij zeer distale fracturen, want met een pen zou er geen fixatie zijn. Ook worden platen gebruikt bij intra-articulaire fracturen, want die moeten anatomische gerepositioneerd worden. Een fixateur externe is een indicatie bij een open fractuur en bij ernstig weke delen contusie. Dit geeft stabiliteit, maar is zelden de definitieve behandeling. Meestal wordt het achteraf vervangen door een pen.

Bij een proximale collumfractuur kan er worden gekozen voor een korte pen, distale heupschroef (DHS) of kop-hals prothese. Bij een distale femurfractuur wordt meestal gekozen voor een pen via de knie of een plaat. Huidtracties worden genezen met kleefpleisters, snaartractie, een thomas splint en een spine board. Behandelingen zijn ook leeftijdsspecifiek. Als voor de leeftijd van 8 jaar een pen wordt gebruikt bij een fractuur, krijgt het kind waarschijnlijk een groeistoornis. Daarom worden mergpennen pas vanaf de leeftijd van 12 toegepast. Onder de 10 jaar is er ook een grote kans op kopnecrose. Prevotpennen zijn flexibele pennen.

Complicaties die kunnen ontstaan na de behandeling van fracturen zijn: non-union, compartimentsyndroom, necrose, ontsteking door infectie of pseudoartrose. Bij kinderen kan als complicatie ook een groeistoornis ontstaan.

HC: Afwijkend looppatroon surmenage

Het mediaal tibiaal stress syndroom (MTSS), ook wel shint splint genoemd, is de meest voorkomende inspanningsafhankelijke (start) pijn van het onderbeen. De pijn verdwijnt na het stoppen met belasten van het onderbeen. Dit type overbelasting komt vaak voor bij springers en hardlopers (op de harde ondergrond). Militairen en topsporters lopen dus een groot risico op dit syndroom. De pijn komt door periostitis, dit ontstaat door wrijving van het periost tegen de anterieure spierloge. Differentiaal diagnostisch kan ook nog gedacht worden aan een stress fractuur of chronisch compartiment syndroom. Bij lichamelijk onderzoek kan een pijnlijk traject van meer dan 5 cm over de diafyse van de tibia worden gevonden. Ook zijn er multipele verdikkingen van het mediale periost zichtbaar/voelbaar. Op een rontgenfoto zijn geen afwijkingen te zien, maar het kan wel gebruikt worden om de andere diagnoses uit te sluiten. De behandeling van MTSS in de acute fase bestaat uit: belastende sport reduceren/stoppen, icing in de eerste 1 a 2 dagen, NSAID en goed passend schoeisel. Voor het behandelen van chronisch MTSS is het aanpassen van het looppatroon belangrijk. Soms kan een orthosis uitkomst bieden, maar hier is geen bewijs voor.

Een stressfractuur ontstaat in normaal bot door abnormale belasting. Het geeft focale, axiale botpijn. De genezing duurt heel lang, vaak wel 6 maanden. Botten die heel gevoelig zijn voor stressfracturen zijn de tibia, metatarsale botten en het schaambeen. Het chronisch compartiment syndroom geeft een brandend gevoel in de kuit bij inspanning. Het is een klinische diagnose en wordt behandeld door middel van fasciotomie.

De botdichtheid heeft geen effect op genezing van een botbreuk. Regelmatige lichaamsactiviteit geeft verbetering van de botdichtheid van het totale skelet, dus niet alleen het bot wat veel belast wordt. Dit effect kan jaren lang aanhouden. Bedrust resulteert in 2% afname van de botdichtheid (dragende botten) per week. Wolffs law vertelt ons dat bot wordt geproduceerd onder belasting en wordt geresorbeerd zonder belasting.

Door elasticiteit komt een ligament na rekken terug bij het uitgangspunt. Hier zit echter wel een limiet aan. Achillespees overbelasting kan resulteren in vier verschillende problemen:

• Peritendinitis: acuut ontstaan, crepitaties, weefsel rondom pees geïrriteerd

• Tendinopathie: knobbels in pees, ochtendstijfheid, pijn na belasting

• Insertietendinitis: soms met bursitis, bot-pees overgang pijnlijk

• Partiele ruptuur: spieratrofie

Patella femoraal pijnsyndroom komt vaak voor bij jonge vrouwen zonder afwijkingen op MRI of röntgenfoto. De pijn treedt meestal beiderzijds op aan de voorzijde van de knie bij belasting. Soms is er drukpijn van het mediale patellafacet. Het ontstaat doordat bij sporten zoals hockey de m. vastus lateralis te veel getraind wordt. Hierdoor wordt de knieschijf naar buiten geduwd bij buigen, daar is de ruimte tussen de trochlea en femurcondyl het kleinste. Het conservatief behandelen van patella femoraal pijnsyndroom bestaat uit het trainen van de m. vastus medialis, tijdelijk kan de knieschijf naar mediaal worden getapet. Chirurgisch kan de patella verplaatst worden naar mediaal, maar dit is eigenlijk een overbodige behandeling.

Hamstrings tendinitis komt veel voor bij voetballers. Doordat er veel tractie komt op de hamstrings kan er een scheurtje ontstaan. Dit geeft pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting of pijn aan de tuber ischie insertie. Een spierruptuur ontstaat eigenlijk altijd op de overgang van spier naar pees en bijna nooit midden in een spier. Bij excentrische contractie wordt de spier eerst verlengd en daarna geflecteerd. Hierdoor is er minder energie nodig om te flecteren, daarom wordt vaak excentrisch getraind met sporten. Echter door de rek is de spier/pees gevoelig voor irritaties en/of scheurtjes. De behandeling van een hamstrings tendinitis bestaat uit het aanpassen van het trainingsschema, eventueel NSAID of infiltratie met lido/cortico.

Liespijn komt vaak voor bij voetballers en hardlopers. Vaak komt het door een verrekking of scheuring van de m. adductor longus. Door maximale extensie van de heup gevolgd door maximale flexie ontstaat er veel tractie wat kan leiden tot een scheurtje van de insertie. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een ontsteking van het schaambeen of een sportershernia. Vermindering van de piekbelasting momenten en totale belasting duur per dag helpt bij de genezing. Meestal herstelt verrekking of scheuring binnen 3 maanden. Bij het trainen moeten vooral de buikspieren en flexoren van de heup excentrisch getraind worden om herhaling te voorkomen.

Tractus iliotibialis frictiesyndroom, oftewel runner’s knee, geeft pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting. Het komt veel voor bij hardlopers en fietsers. De oorzaak ligt in wrijving van de peesplaat over de femurcondyl. Het aanpassen van het trainingschema kan vaak al veel helpen. Eventueel kunnen NSAIDS of een infiltratie met lido/cortico gegeven worden. Soms wordt een bursectomie uitgevoerd om de klachten te verhelpen.

Bij een snapping hip is een klik van de heup te horen bij beweging. Het geeft doorgaans geen pijn. Het wordt ook wel een iliotendinitis of dansersheup genoemd. De klik ontstaat door volume toename van de iliopsoas spier of pees, waardoor de ruimte waar de spier in het heupgewricht doorheen loopt te klein wordt. Dit kan ook leiden tot een bursitis. Snapping hip kan zowel intra- of extra-articulair zijn. De behandeling bestaat uit geruststelling en zelden het klieven van de peesplaat. Soms kan er ook sprake zijn van een corpora libera, dit leidt dan tot slotklachten.

Trochanter major pijn syndroom is de diagnose bij 1 op de 5 patiënten in de huisartsen praktijk. De incidentie is 1,8 op de 1000 en de definitie is als volgt: (druk) pijn laterale zijde proximale bovenbeen, soms uitstralend naar de knie. Artrose, RA, beenlengte verschil, hardlopen en adipositas zijn risicofactoren voor dit syndroom. Trochanter major pijn syndroom is eigenlijk een verzamelnaam voor een aantal oorzaken van de pijn, de pijn kan namelijk komen door:

• Bursitis trochanteria 2/3

• Tendinitis m. gluteus medius ½

• Wervelkolom pathologie 1/3

Een typische patiënt voor dit syndroom is een vrouw van 40-60 jaar, heeft focale nachtelijke (druk) pijnklachten, solitair en heeft een combinatie met intra-articulaire heuppathologie. De loopafstand is wisselend beperkt en het looppatroon is gestoord door zwakte van de m. gluteus medius. Bij inspectie kan een antalgisch, mankend (standfase verschil) of Trendelenburg looppatroon worden opgemerkt. Bij persisterende klachten, langer dan 3 maanden, kan een X-heup of X-knie worden gemaakt. Er is nog geen consensus over een echo of MRI analyse van de bursa trochanterica. Dit syndroom is vaak chronisch, de kans op gunstig herstel hangt af van het tijdsinterval tussen het ontstaan van de pijnklachten en het eerste bezoek aan de huisarts en van de afwezigheid van artrose. Na 1 jaar behandeling in de eerste lijn heeft 50% nog steeds klachten en na 5 jaar nog 25%. Oefentherapie staat op de voorgrond bij de behandeling, soms kan infiltratie verlichting geven.

HC: Steekverwonding

Bij penetrerend letsel is het belangrijk om bij de anamnese uit te vragen waarmee iemand is gestoken/geschoten, de vorm en lengte van het mes, hoe vaak iemand is geraakt en de locatie van de verwonding. Een pistool dat met een lage snelheid een kogel vuurt, laag-energetisch letsel, kan veel problemen veroorzaken doordat het in het lichaam gaat draaien en vervolgens blijft zitten. Een pistool dat schiet met hogere snelheid gaat vaak door het lichaam heen, dit geeft vaak minder letsel. De uitschotwond is wel groter dan de wond waar de kogel naar binnen gaat. Dit komt doordat de kogel gedraaid de loop uitkomt en hij bij minder vaart/meer weerstand weer gaat draaien en zo dus een grote diameter lijkt te hebben. Iemand met penetrerend letsel is een trauma patiënt, er moet dus volledig lichamelijk onderzoek worden gedaan (ABCDE). Vergeet ook vooral niet om de rug te inspecteren. Röntgenfoto’s, echo’s en CT-scans worden vaak gebruikt voor aanvullend onderzoek bij dit soort patiënten. De behandeling is afhankelijk van de locatie en soort wapen. Bij conservatieve behandeling mag de patiënt naar huis of wordt hij opgenomen voor observatie. Eerst moet wel lokale exploratie en behandeling van de wond plaatsvinden. Als er sprake is van vitale bedreiging kan een angiografie met embolisatie uitgevoerd worden, mits daar tijd voor is, of een operatie.

Hals

De hals wordt opgedeeld in drie anatomische zones:

1. Thoracale outlet vascularisatie, vertebrale en proximale a. carotis, longen, oesofagus, trachea, ruggenmerg, thoracale ductus, plexus brachialis

2. V. jugularis, vertebrale en common a. carotis, interne en externe a. carotis, trachea, oesofagus, larynx en ruggenmerg

3. Farynx, v. jugularis, a. vertebralis, distaal gedeelte interne a. carotis, ruggenmerg, n. hypoglossus en n. facialis

Zone 1 en 3 zijn zeer moeilijk bereikbaar door omliggende structuren. Aanvullend onderzoek wordt alleen gedaan bij stabiele patiënten. Voor pulsaties kan een echo doppler worden gedaan. CT met contrast is ook handig voor de vascularisatie. Daarnaast kan een oesofagie, fiber laryngo/bronchoscopie, endoscopie en laterale nek foto gemaakt worden. Bij instabiele slachtoffers moet er lokale druk uitgeoefend worden op de wond totdat ze naar de OK kunnen. Eventueel kan een blaaskatheter in de wond worden gelegd waarna de ballon opgeblazen wordt. Exploratie van de wond op de SEH is vaak een slecht idee en moet, indien nodig, wachten tot de OK.

Thorax

15-30% van de slachtoffers met een thorax verwonding hebben een operatie nodig, vaak kan een thoraxdrain al levensreddend zijn. Structuren in de thorax zijn: borstwand, longen, tracheobronchiale boom, hart, aorta en thoracale grote vaten, oesofagus, diafragma, ruggenmerg, thoracale ductus en thoracale wervels. Bij lichamelijk onderzoek moet allereerst de bloeddruk, pols, saturatie en ademfrequentie worden bepaald. Daarnaast is het van belang om te kijken naar thoraxexcursies, ademgeruis, gestuwde halsvenen en subcutaan emfyseem. Asymmetrische thoraxexcursies en eenzijdig ademgeruis kunnen duiden op pneumothorax. Gestuwde halsvenen duiden op een hart tamponade of een spanningspneumothorax. Bij subcutaan emfyseem hoor je een knisperend geluid wat duidt op en lucht (pneumothorax). Alleen grote of symptomatische pneumothorax worden behandeld, tenzij de patiënt wordt beademd! Bij een spanningspneumothorax kan de lucht de thorax inkomen via de verwonding, maar het kan er niet uit omdat een ‘flapje huid oid’ terugslaat vanwege de druk. Er komt dus steeds meer lucht in de thorax, de druk kan zo hoog oplopen dat het mediastinum opzij wordt geduwd. Hierdoor kan de v. cava inferior bedrukt raken waardoor het hart geen bloed meer ontvangt. Je moet bedacht zijn op een spanningspneumothorax bij de volgende symptomen: dyspneu, shock, angst, geen ademgeruis, hypersone percussie en gestuwde halsvenen. Bij een open thoraxletsel kan de lucht er wel uit, afplakken en des noods een drain is daarbij voldoende. Acute drainage kan gebeuren middels een naald in de 2^e intercostaal ruimte midclaviculair. Een thoraxdrain wordt ter hoogte van de 5^e intercostaal ruimte geplaatst in de voorste axillaire lijn. Hij wordt liever te hoog dan te laag geplaats, omdat mogelijk het abdomen geraakt kan worden. De thoraxdrain wordt ook gebruikt bij een hematothorax. Als er meer dan 1,5 l in een keer of meer dan 200 ml/uur gedurende 4 uur uit de drain komt, dan moet een thoracotomie uitgevoerd worden. Andere indicaties voor spoedthoracotomie zijn: hart tamponade, aortaruptuur (die niet via de lies gestent kan worden), trachea/bronchus ruptuur, oesofagus letsel en onvoldoende drainage. Bij een hart tamponade vult de pericardiale ruimte zich met bloed dat gaat stollen, hierdoor heeft het hart geen ruimte meer om te pompen. Een spoedthoracotomie wordt alleen op de SEH uitgevoerd als een patient met een steekverwonding in het hart met tensie wordt binnen gebracht en vervolgens in extremis raakt. De definitieve chirurgie vindt dan alsnog op de OK plaats. De overleving van een spoedthoracotomie bedraagt 8-32%.

Abdomen

De meest voorkomende letsels in het abdomen in afnemende mate zijn: lever, omentum, mesenterium, maag, diafragma en pleura, dunne darmen, dikke darmen en de milt. Lokale wond exploratie wordt uitgevoerd om penetratie van de fascie en het peritoneum uit te sluiten. Echografie wordt op de traumakamer alleen gebruikt om vrij vocht en lucht te zoeken. Op een CT kan nodig zijn voor verschillende letsel:

• Letsel retroperitoneum

• Letsels die interventie-radiologisch behandeld kunnen worden

• Penetratie peritoneum

• Intra-abdominaal letsel

• Noodzaak laparotomie

• Pad van verwonding

Diafragma en dunne darm letsel kunnen niet worden gezien op een CT-scan. Er zijn veel onnodige laparotomieën, wat kan leiden tot complicaties en een langer verblijf. Daarom moet het aantal onnodige laparotomieën afnemen. Het is echter wel direct noodzakelijk om een laparotomie uit te voeren als men de volgende symptomen opmerkt: shock, peritonitis, evisceratie, bloed uit de mond of anus en als het wapen er nog in zit.

Extremiteiten

Een schotwond in de extremiteiten betreft altijd een open (gecompliceerde) en gefragmenteerde (complexe) fractuur. Bij lichamelijk onderzoek moet gekeken worden naar weke delen letsel en de neurovasculaire status. Bij een forse bloeding moet er lokale druk uitgeoefend worden op de wond, eventueel middels een tourniquet.

Belangrijk om nog te weten is dat een kogel niet per se verwijderd hoeft te worden. een steekwond van het abdomen wordt vaak expectatief behandeld, een schotwond van het abdomen is meestal een operatie-indicatie. 75% van de thoraxletsels kan conservatief behandeld worden.

HC: Preventieve en sociale geneeskunde

Bewegen heeft effect op de fysieke en financiële gesteldheid, persoonlijke, sociale en emotionele waarde en op cognitief gebied. Op het fysieke gebied bestaat er al veel bewijs voor de associatie met bewegen. Zo is bekend dat bewegen ervoor zorgt dat de stofwisseling van cellen verandert waardoor de cellen beter energiebronnen kunnen opnemen en uitwisselen. Bewegen zorgt er dus voor dat cellen de suikerspiegel beter onder controle hebben, dit heeft een gunstig effect op DM. Botten en spieren worden ook steviger door bewegen. Echter, aandoeningen zijn meestal niet te voorkomen door bewegen, neem bijvoorbeeld reuma of nek- en rugklachten (determinanten niet bekend). Voor artrose zijn overgewicht en zware lichamelijke inspanning risicofactoren, hierbij speelt bewegen dus wel enigszins een rol. Hetzelfde geldt voor osteoporose, de botdichtheid is afhankelijk van beweging, voedingsstoffen en zonlicht. Bewegen kan dus niet alle aandoeningen voorkomen, maar het kan het erger worden van een aandoening wel beïnvloeden. Het advies voor reuma is dan ook om te blijven bewegen. Bij nek- en rugklachten wordt een juiste houding aangeleerd en worden de spieren soepeler en steviger gemaakt. Bewegen is voor artrose belangrijk om het gewicht te verminderen. Fysiotherapie speelt bij al deze aandoeningen ook een rol. Voor patiënten die langdurig in bed liggen, zoals op de IC, is bewegen ook heel belangrijk. Meer bewegen lijkt namelijk te helpen om spiermassa en botdichtheid te behouden en sneller te herstellen.

Er is de Nederlandse norm gezond bewegen, die zegt dat 18-55 jarigen minimaal vijf keer per week een half uur per dag matig intensieve lichamelijke activiteit (4 - 6,5 MET) uit moeten voeren. Bij 55+’ers is de regel hetzelfde, maar er zijn slechts 3-5 METs vereist. Voor jongeren <18 jaar: dagelijks één uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (5-8 MET). Van de jongeren voldoet ongeveer 25% aan de norm, van de 55+’ers ongeveer 70% en van de 18-55 jarigen 50%. MET is de energie die verbruikt wordt bij een bepaalde activiteit vergeleken met het energieverbruik in rust.

Inactiviteit veroorzaakt ongeveer 3,5% van de totale ziektelast door ziektes zoals DM, hart- en vaatziekten, neoplasma’s en stoornissen in het spijsverteringsstelsel. Aandoeningen van het bewegingsapparaat zelf hebben ook een grote ziektelast, zorgen voor veel werkverzuim en eisen ongeveer 6% van de zorgkosten op alleen al voor curatieve zorg.

De determinanten van bewegen zijn onder te verdelen in drie pijlers: (inter)persoonlijke factoren, omgeving en beleid. Bij omgeving spelen sociale steun, veiligheid buurt, mogelijkheden/urbanisatie en aantrekkelijkheid van de voorzieningen een rol. Veel determinanten zijn onderzocht in cross-sectionele studies, deze kunnen alleen associaties aantonen en geen causale relaties. Het meeste bewijs bestaat voor leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand, motivatie en eigen effectiviteit. Dus voor de individuele factoren. Er bestaat wel enig bewijs voor de omgevingsfactoren, met name wat betreft de mogelijkheid om te bewegen en de faciliteiten in de buurt (veiligheid, aantrekkelijkheid). Echter, determinanten kunnen verschillen tussen groepen. Om de bevolking meer te laten bewegen moeten de determinanten worden veranderd.

Maatregelen om de determinanten te veranderen kunnen in verschillende stadia aangrijpen. Zo kunnen mensen met een aandoening bereikt worden, mensen met een hoog risico of mensen zonder een verhoogd risico. Beweging kan gestimuleerd worden door beleidsmaatregelen (bv. Subsidies), omgevingsmaatregelen (bv. Ruimte creëren) of door voorlichting te geven. Het opsporen van risicofactoren en het adviseren hierover gebeurt in de zorgsector.

In de huisartsenpraktijk speelt bewegen ook een grote rol. Voor een huisarts moet het bespreken van bewegen net zo normaal worden als het afnemen van de bloeddruk. De huisarts moet vragen hoeveel en hoe vaak iemand beweegt. Zo kan hij inzicht krijgen in de risicofactoren. Als iemand te weinig beweegt moet de huisarts door middel van motivational interviewing iemand stimuleren om meer te bewegen. Het is daarvoor belangrijk om de patiënt het verband tussen bewegen en risico’s te laten zien. Een arts kan ook beweging voorschrijven aan de patiënt. Het is heel belangrijk om in het vervolg terug te komen op het beweeg gedrag van de patiënt.

Resultaten over de effectiviteit van grote interventies zijn nog niet altijd consistent. De korte termijn resultaten zijn vaak wel gunstig, echter langdurig meer bewegen lijkt moeilijker te realiseren. Om lange termijn effecten te kunnen meten is het nodig dat maatregelen ook langer gefaciliteerd worden.

HC: Anatomie wervelkolom

Vanaf de zijkant zit er een kromming in de wervelkolom. De wervelkolom bestaat uit allerlei kleine stukjes en de wervelkolom kan heel goed bewegen. Wat heel belangrijk is, is dat de wervelkolom het belangrijkste onderdeel van de romp is. De hele romp hangt namelijk aan de wervelkolom. Sommige mensen noemen de wervelkolom, de ‘ruggengraat’. Deze term gebruiken anatomen liever niet, dus gebruik ‘wervelkolom’. Het is een enorm lange kolom en dan is er enerzijds heel veel beweging mogelijk, maar anderzijds moet alles ook gevormd zijn om stabiliteit te geven. Te veel beweeglijkheid zorgt voor een instabiele romp, maar wanneer men heel stabiel is, dan staat men als een rechte plank omhoog en dan kan men helemaal niks. Dit is bijvoorbeeld zo als de rug vast zit. Dan kan men bijvoorbeeld het hoofd niet meer bewegen. De hele bouw van de wervelkolom is op verschillende niveaus aangepast op stabiliteit en beweging. Er is altijd een relatie tussen bouw en functie. Daarom zijn er allerlei verschillende niveaus in de rug, waar je op het ene niveau iets kan wat je op een ander niveau niet kan. De wervelkolom bestaat uit wervels en we herkennen vijf regio’s. Alle wervels zijn verbonden met elkaar door middel van gewrichten: synoviale gewrichten en symfyse: tussenwervelschijven. Tussen ieder wervellichaam zit een symfyse: discus intervertebralis. Ook zitten er allerlei ligamenten zodat de wervels niet kunnen luxeren. Er zijn intrinsieke rugspieren (spieren van de rug zelf) en er zijn extrinsieke spieren die de rug aansturen en die komen vanuit andere plaatsen.

De vijf regio’s van de wervelkolom zijn de cervicale wervels (7), thoracale wervels (12), lumbale wervels (5), het os sacrum met vijf aparte wervels die gedurende de embryonale ontwikkeling zijn versmolten en het coccyx (3-4 wervels). Bij deze laatste regio is ook vaak een draaipunt, dus het kan bewegen. Dieren met een staart hebben veel meer coccygeale wervels: staartwervels. Als we de wervelkolom vanaf de zijkant bekijken dan is deze niet recht. Er zitten hollingen en bollingen in. Er is een kyphose (bolling) op thoracaal en sacraal niveau. Er is een lordose (holling) op lumbaal en cervicaal niveau. De zwaartekrachtlijn loopt heel mooi door die wervelkolom heen: hij loopt langs al de lordosen heen. Waarom hebben wij standaard lordose en kyphose? Het zijn normale vormen en we hebben deze vormen met een reden, want als we lopen, dan is de wervelkolom door de krommingen in staat om de krachten op te vangen: hij gaat iets in elkaar deuken. Dit is bijvoorbeeld nodig bij stampen. Alle krachten worden dan netjes opgevangen, zodat de hersenen niet in de schedel bonken. Als foetus heb je alleen maar een kyphose. Bij de geboorte hebben baby’s een rechte rug, pas later ontstaan de lordose en kyfose (secundair).

Van alle vertebraten heeft alleen de mens een lumbale lordose. De lordose in de rug kan heel veel verschillende vormen hebben: minder erg tot heel erg. Er zijn mensen met een redelijke holle en een redelijk verstreken rug. Het hoeft helemaal niet slecht te zijn: er zitten variaties in. Een sterke lordose valt pas buiten de marges als iemand er last van heeft. Als iemand een hyperkyfose heeft, dan verplaatst het algemeen lichaamszwaartepunt zich. Normaal ligt dit punt ergens bij de navel, maar deze verschuift dan naar voren toe, naar ventraal. Er is dan een flexiemoment op de wervelkolom. Dit moet opgevangen worden en daarom zijn de rugspieren extra actief. Als iemand een bier buik heeft of zwanger is, dan moet dit ook steeds recht getrokken worden. Dus als je te zwaar bent, dan kan je makkelijk lage rugklachten krijgen. Als het lichaamszwaartepunt iets te ver naar voren ligt, dan ligt dit punt ook voor het heupgewricht, terwijl het normaal achter het heupgewricht ligt. In de heup is dan ook een flexiemoment en om dit te corrigeren moet er extensie van de heup zijn. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door de hamstrings of de gluteus maximus. Het bekken wordt dan achterover gekanteld. Het zwaartepunt wordt dan weer verplaatst naar dorsaal. Voorover buigen van het bekken gaat door middel van de m. iliopsoas, want dat is een belangrijke flexor. Op het moment dat het zwaartepunt te veel naar voren ligt, dan moet men proberen het bekken achterover te kantelen. Daarom wordt mensen geleerd om de hamstrings goed te trainen en de buikspieren ook. Een andere manier om het flexiemoment van de heup tegen te werken is je bekken naar voren houden en dan de rug naar boven bewegen, waardoor je een enorme lordose krijgt. Dit is erg belastend voor je rug, bekken naar achteren kantelen heeft dus de voorkeur.

Als je iets draagt, dan moet dit dichtbij de romp gedragen worden. Dit heeft te maken met de formule: het moment van de last = het moment van de spierkracht, dus last x lastarm = kracht x krachtarm, dus L x d_last= K x d_last. Als een last verder van het lichaam gedragen wordt, dan wordt de lastarm groter. Hierdoor moeten de spieren meer kracht gaan uitoefenen. De erector spinae heeft slechts een afstand van 5 centimeter tot het draaipunt in de rug.

Waaruit bestaat een wervel? Vanaf de bovenkant zien we het wervellichaam en de arcus. De arcus heeft een aantal uitsteeksels. Dwarse: processus transversus. Doorn uitsteeksel (naar achteren): processus spinosus. Aan de uitsteeksels zit de erector spinae vast. In de arcus zit een groot gat en daar loopt het ruggenmerg in. Aan de arcus zitten ook nog kleine uitsteeksels: facet gewrichten. Vanaf de zijkant zien we het wervellichaam en de uitsteeksels. Er is een intervertebraal foramen en door dit gaatje komen de zenuwen vanuit het ruggenmerg naar de laterale zijde toe.

Het is belangrijk dat er twee gewrichten zijn: synoviaal (aan de zijkant: facet gewrichten) en de symfyse. De facetgewrichten zijn echte gewrichtjes met een synoviale vloeistof. De symfyse bevindt zich tussen de wervels: de discus intervertebralis. Dit zijn zakjes met collageen en suikers, die heel veel water aantrekken, waardoor ze veel vervormingen toestaan. De zakjes zorgen ervoor dat men eigenlijk alle bewegingen kan doen. De facetgewrichten bepalen welke beweging wordt toegestaan op welk niveau. Het zijn platte gewrichtjes met 1 vlak. Ze vormen een glijvlak in x- en y-as. De positie van de gewrichtjes bepaalt welke beweging de wervelkolom maakt.

Iedere wervel heeft standaard ribaanleg tijdens de ontwikkeling. Echter alleen de thoracale wervels hebben een echte rib uiteindelijk. De ribben zijn cervicaal gefuseerd met de processus transversus. Door deze vergroeiing ontstaat er een extra boogje: daar loopt de arterie vertebralis in. De lumbale wervel heeft een arcus met de processus spinosus en uitsteeksels die lijken op dwarse uitsteeksels. De dwarse uitsteeksels zitten er eigenlijk net iets boven. De rib is wel een beetje uitgegroeid: de processus costales. Dit is het stukje dat lijkt op de processus transversus. Op sacraal niveau is er een breed stuk, wat bestaat uit allemaal gefuseerde ribben. De ribben zijn uitgegroeid en vervolgens zijn ze gefuseerd over de lengte.

De cervicale wervel is klein en heeft een gat in de processus transversus met de a. vertebralis (foramen transversarium). Er is een gespleten processus spinosus. De facetgewrichten liggen schuin omhoog, van ventro-craniaal naar dorsocaudaal. Hierdoor kunnen flexie, extensie en lateroflexie plaatsvinden in de cervicale wervels. In de nek zit nog een bijzonderheid, namelijk de bovenste twee wervels. Als we de wervelkolom doorsnijden zien we iets bijzonders: er zit geen kraakbeenschijf tussen het 1^e en 2^de wervellichaam. Dit langwerpig uitstekende wervellichaam zit alleen vast aan de tweede wervel arcus en heet de dens. De eerste wervel heeft dus geen wervellichaam en kan hierdoor roteren ten opzichte van de 2^de wervel. Rotatie van de nek vindt dus alleen plaats tussen de atlas (1^e wervel) en de axis (2^de wervel). Als er iets mis is op dat niveau, dan kan men het hoofd nauwelijks nog naar links en rechts bewegen (nog wel iets). Op het achterhoofd zitten ook gewrichtsvlakjes die op de atlas moeten vallen. Dit is gewoon een scharnier gewricht: ja knikken. Dus ja knikken tussen achterhoofd en wervel 1 en nee schudden tussen wervel 1 en 2.

Thoracale wervel: er zijn extra gewrichtsvlakjes voor de beweging van de ribben. Aan elke kant zitten er drie. De facetgewrichtjes staan iets schuiner, van ventro-lateraal naar dorso-mediaal. Hierdoor zijn lateroflexie, rotatie en geringe flexie/extensie mogelijk. De flexie en extensie zijn beperkt door de grote van de ribbenkast.

Lumbale wervel: veel groter en steviger omdat hij veel gewicht moet dragen. De facetgewrichten liggen in het sagittale vlak, van ventro-mediaal naar dorso-lateraal. Hierdoor kan men alleen flexie-extensie en lateroflexie doen op lumbaal niveau. Dus flexie/extensie gaat het best op lumbaal niveau, daarna op cervicaal niveau en daarna op thoracaal niveau. Rotatie beweging kan lumbaal bijna niet, maar kan wel goed cervicaal en thoracaal. Lateroflexie kan overal wel een beetje, maar het beste in de nek. Er zijn ook nog vier occipitale wervels (craniaal) die gefuseerd zijn, zij vormen de basis van het achterhoofd. De andere wervels articuleren met elkaar, behalve sacraal en coccygeaal articuleert deels.

Embryologie

Onder de neurale groeve bevindt zich de chorda ofwel notachord. De chorda induceert het zenuwstelsel en de vorming van het mesoderm aan beide zijden. Het paraxiale mesoderm vormt uiteindelijk de wervelkolom. Het paraxiale mesoderm is een lange ongesegmenteerde streep, maar gedurende de ontwikkeling verdeelt de streep zich van craniaal naar caudaal in verschillende somieten. Die somieten kunnen in drie dingen ontwikkelen: huid, spieren en botten. De somieten liggen aan beide kanten van de chorda, een wervellichaam vormt zich dus uit een linker en rechter deel.

De homeobox (hox) genen bepalen hoe de voorachterwaartse (anterior posterior as) differentieert. Op meerdere chromosomen zitten allemaal Hox genen achter elkaar gekoppeld. Het ene gen, anterieur gelegen op chromosoom, wordt als eerst afgelezen tijdens de embryogenese en dus tijdens de vorming van de meest craniale somiet. Elke keer als een gen wordt afgelezen op het chromosoom dan gebeurt dit iets later, waardoor er een heel andere identiteit ontstaat van een somiet verderop in het proces. De vorming van somieten kan ook fout gaan. Als er nu bijvoorbeeld een loss of function mutatie zit in Hox gen 2, dan wordt het tweede deel ook door het Hox gen 1 gedaan. Loss of function mutaties resulteren dus in anterieure homeotische transformaties. Stel dat Hox gen 2 een gain of function mutatie heeft waardoor hij eerder actief is, dan zullen de somieten daarboven ook de identiteit krijgen van gen 2. Een gain of function mutatie resulteert dus posterieure homeotische transformatie. Een cervicale wervel kan door een gain of function mutatie gethoracaliseerd worden: hij heeft een hals rib ontwikkeld. Er kan ook thoracalisatie zijn van een lumbale wervel (Lu1) of lumbalisatie van Sa1 door gain of funtion mutaties.

De ligamenten longitudinale anterius en posterius zorgen dat de wervels op elkaar blijven liggen. De ligamenten voorkomen dus luxatie, het gevaar van luxatie is natuurlijk een dwarslaesie. Bij de ziekte van Forestier verbenen deze ligamenten. Hierdoor wordt de wervelkolom steeds minder mobiel. DM2 en hypertensie geven een verhoogde kans op deze ziekte.

Thema 6: Rugklachten

HC: Rugklachten aspecifiek

Van alle 25+’ers heeft 44% het afgelopen jaar last gehad van rugklachten. Van al het ziekteverzuim wordt 16% gevormd door rugklachten, en 14% van alle langdurige arbeidsongeschiktheid is te wijten aan rugpijn. De directe en indirecte kosten van lage rugpijn zijn elk jaar rond de 4 miljard euro. De directe kosten zijn hoog, maar de indirecte kosten door ziekteverzuim zijn nog veel hoger. Het gaat dus om een groot medisch en maatschappelijk probleem. De indeling van rugpijn is naar duur, locatie en specifiek/niet-specifiek. Duur: langer of korter dan 12 weken.

Bij rugpijn gaat het om het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien. Er is vaak geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. Bij de diagnostiek is het heel belangrijk dat men behandelbare onderliggende aandoeningen uitsluit: ‘red flags’. Red flags zijn bijvoorbeeld: gewichtsvermindering (kanker; 0,7%), eenzijdige uitstraling naar het been (HNP; 5%), kromming wervelkolom door inzakking (osteoporose; 4%), m. Bechterew (0,3%) en diversen (aandoening buik-bekken organen, traumatische fractuur, cauda syndroom, infectie, aneurysma; 5%)

Welk percentage lage rugpijn heeft een specifieke oorzaak? 0-10%. 90-95% heeft geen aantoonbare oorzaak. Het meest voorkomend voor specifieke lage rugpijn is radiculair syndroom. Verder is er ook vaak een fractuur bij osteoporose. Dit zijn de red flags.

Herkenning ziektescripts: begin van lage rugpijn na 50^e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of beweging, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies en verhoogde BSE. Dit zijn triggers: men moet dan goed opletten.

Als er geen red flags zijn is het advies om over een paar weken terug te komen als de pijn niet over gaat. Men moet blijven bewegen in de tussentijd, pijnstillers en warm houden kunnen ook helpen. Als iemand na een paar weken terugkomt is het belangrijk om naar de yellow flags te kijken. Dit zijn psychosociale alarmsignalen samenhangend met een negatieve prognose. Yellow flags: veel behandelingen met ongewenste neveneffecten, in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen, diverse andere lichamelijke klachten, toenemend sociaal isolement, werkeloosheid, verlies van vertrouwen of conflicten met behandelaars werkgevers of anderen, beschrijving van de klachten in superlatieven, angst voor pijn en letsel bij bewegen of voor ernstige oorzaak, gevoel van hulpeloosheid en machteloosheid, steeds vragen om meer (specialistisch) onderzoek, angststoornis of depressie. Als we de rode en gele vlaggen gecontroleerd hebben gaan we over op begeleiding en behandeling op basis van de duur van de klachten. Het gaat er om hoe lang de klachten al aanwezig zijn.

Het beleid bij acute lage rugpijn (0-6 weken) bestaat uit uitleg over de oorzaak, het verloop, (on)mogelijkheden van nadere diagnostiek en therapie en de juiste wijze van omgaan met de pijn/beperkingen. Een fysiotherapeut is in dit stadium niet gewenst, omdat het een pijnlijke rug alleen pijnlijker wordt door veel bewegen. Men moet na 1 week terugkomen bij aanhoudende ernstige pijn. Of bij geen verminderde disfunctie na 3 weken. Meestal is de rugpijn echter na 4-6 weken weg.

Bij subacute pijn (6-12 weken) moet opnieuw gezocht worden naar een specifieke oorzaak en de plaats van de pijn. Bovendien moeten de beweeglijkheid van de patiënt en de yellow flags worden uitgevraagd. Voorderest is belangrijk om te weten of de patiënt op de juiste manier omgaat met de pijn en beperkingen. Het beleid van subacute lage rugpijn bestaat uit het verbeteren van prognostisch ongunstige factoren, adequaat ziektegedrag stimuleren (activerende tijdcontingente aanpak: op vaste tijdstippen pijnstillers nemen en de activiteiten steeds een beetje uitbreiden). Zo nodig inschakelen van fysio-, manueel- of oefentherapeut, psycholoog of bedrijfsarts.

Bij chronische lag rugpijn (>12 weken) ligt de nadruk op het accepteren van de status-quo, het omgaan met de klachten en het leggen van minder focus op pijn. Indien nodig worden er tijdcontingent pijnstillers toegediend. Let op dat een patient wel afhankelijk kan worden van pijnstillers. Indien geïndiceerd wordt er cognitieve-gedragsmatige therapie (CGT) gedaan. Verwijzen naar de tweede lijn: revalidatiecentrum en centrum voor arbeidsre-integratie. Bij het vermoeden op een zeldzame of specifieke oorzaak moet iemand doorverwezen worden naar de orthopeed, neuroloog of reumatoloog. Bij blijvend disfunctioneren dient iemand te worden verwezen naar een multidisciplinair team of behandelcentrum. Het lichamelijk onderzoek is bij lage rugpijn niet van groot belang en verder is rust niet de juiste therapie.

PD: Rugklachten inflammatoir

Rugklachten zijn een van de grootste problemen. Er zijn 3,3 miljoen personen van ouder dan 25 met langdurige klachten aan rug of nek. 62% met klachten na 12 maanden. Het is een veel voorkomende oorzaak van (langdurig) werkverzuim. Alleen al in Nederland is er 4,6 miljard dollar aan werkverzuim.

Wat is de DD van lage rugklachten? Er zijn heel veel oorzaken en veruit de grootste meerderheid is door aspecifieke lage rugklachten. Dit is eigenlijk heel gek, want eigenlijk weet men dus niet waarom iemand rugklachten heeft. Er zijn belangrijke mechanische rugklachten en niet mechanische rugklachten (onder andere inflammatoir). 1% van de bevolking heeft last van ontstekingsprobleem. Rugklachten zijn een groot medisch en economisch probleem. Axiale spondyloartritis is een specifieke vorm.

Ankyloserende spondylitis is de ziekte van Bechterew: progressieve verkromming van de rug door een ontstekingsproces. Typisch is dat het op jonge leeftijd begint. De wervels groeien aan elkaar vast via een brugje aan de voorkant. Hierdoor verdwijnt de beweeglijkheid van de rug en dit veroorzaakt de kromstand, want aan de voorkant wordt harder getrokken dan aan de achterkant. Er ontstaat een bamboo spine, want het ziet eruit als bamboe. Ook andere orgaansystemen kunnen aangedaan zijn, maar voornamelijk het SI gewricht en de rug zijn aangedaan. Vaak komen hart- en vaatziekte en slechte botten voor bij mensen met de ziekte van Bechterew. Ook kan er een artritis, dactylitis, enthesitis, colitis, ziekte van Crohn, uveitis of psoriasis ontstaan. Dus verschillende combinaties zijn mogelijk. Een entesitis is een pees aanhechtingsontsteking. Typische plek: achillespees. Deze pijn zit op de aanhechting aan het bot; bij overbelasting zit de pijn midden op de pees. Een dactylitis is een pees ontsteking aan alle zijdes van een vinger of een teen. De vinger gaat dan in zijn geheel dik worden: worst tenen of tenen. Vaak wordt dit geassocieerd met psoriasis (psoriasis plekjes en nagels). Een uveitis ontstaat spontaan in de voorste oogkamer. Meestal komt het maar aan 1 oog voor en gaat het vanzelf weer over. Het kan wel nog regelmatig terugkomen. Al deze ontstekingen zijn gerelateerd aan HLA-B27. Spondyloartritides is dus een groep van ziektes met verschillende manifestaties: spondyloartritis als groep. Het gaat om reumatische ontstekingsziektes. Er is een indeling naar voornamelijk ontsteking in rug (axiaal) of buiten de rug (perifeer). Er zijn ook veel mengvormen. Echter, niet al deze ontstekingen hoeven voor te komen, 58% heeft alleen last van de rug. Mannen en vrouwen krijgen allebei de ziekte van Bechterew, mannen hebben wel vaak een progressiever verloop van de ziekte.

Hoe behandel je ontstekingen van de rug? Met ontstekingsremmers: NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, etc.). Dit werkt goed in hoge dosering en het is een vrij goedkope behandeling. Als dat niet voldoende werkt, dan dure medicijnen: TNF alfa remmers. Deze medicijnen werken allemaal even goed.

De ziekte van Bechterew ontstaat voor het 40^ste levensjaar. Vaak is er sprake van een delay in diagnose van ongeveer 9 jaar. Het probleem met het stellen van de diagnose is dat de ziekte pas zichtbaar is op röntgenfoto’s als verkromming heeft plaats gevonden. Ankyloserende spondylitis is een complicatie van axiale spondyloartritis. Het duurt dus even voordat deze afwijkingen op een röntgenfoto te zien zijn. Er is dus een niet radiologisch stadium (niet radiografische axiale spondyloartritis: rugpijn) en een radiologisch stadium (AS: rugpijn etc.). Waarom is het nou zo moeilijk? Het vroege stadium dat jaren kan duren, maakt het een uitdaging om de diagnose te stellen. Zelfs al zijn er al afwijkingen, nog is het moeilijk om de diagnose te stellen. Dus er is een fors dokters delay in de diagnose. Röntgen afwijkingen zijn moeilijk vroeg te herkennen. Ankyloserende spondylitis als diagnose is een eindstadium.

Is een early diagnose mogelijk? Er zijn een aantal klinische criteria: a. rugpijn, b. limitatie in beweging van de lumbale wervels, c. gelimiteerde borst expansie. Men moet echter ook een radiologisch criterium hebben en dat is moeilijk. De vraag was toen of men niet kon kijken naar wat men nog meer heeft, behalve klachten aan de rug, en hoe dit herkend kan worden. Het beste is het doen van een MRI (STIR), want dit heeft een specificiteit en sensitiviteit van 90%. Ook het meten van het HLA-B27 is redelijk betrouwbaar, want dit komt veel voor bij deze patiënten.

ASIS inflammatoire rugpijn criteria – men krijgt niet zomaar een MRI; er moet een aanleiding zijn. Wat zijn inflammatoire rugklachten? Het is een patroon van klachten wat vaker bij een ontstekingsziekte van de rug voorkomt. Er is chronische rugpijn, langer dan drie maanden, wat sluipend begint, leeftijd <40 jaar, het is pijn die beter gaat met beweging (ontstekingsziekte die eruit gelopen kan worden), in rust is er geen verbetering maar juist verstijving, er is pijn ‘s nachts met verbetering bij opstaan en rondlopen. Deze kenmerken op zich zijn onvoldoende, want het kan ook bij een hernia voorkomen. 4 van de 5 criteria moeten aanwezig zijn, dan is er sprake van inflammatoire rugklachten. Dit is niet heel specifiek (72,4%) en sensitief (79,6%). Als iemand het heeft in de praktijk, dan is er 1/3 kans op een inflammatoire rugziekte.

HLA-B27 heeft een sterke associatie met spondyloartritis. 18% van de Nederlandse bevolking heeft dit, maar 90% van de patiënten met ankyloserende spondylitis heeft het. De MRI STIR was een grote doorbraak. Met deze MRI kan men allerlei ontstekingen vinden in de rug. Verder kan men ook de peesaanhechtingen zien. Dit kan zeer helpen bij het stellen van de diagnose, maar nog steeds moet er wel aanleiding zijn tot het maken van een MRI. Deze MRI kan ook de therapie vervolging helpen.

Dus er moet een tijdige diagnose zijn. Bij de anamnese moet men letten op of er 4 van de 5 kenmerken aanwezig zijn voor inflammatoire rugklachten, de familieanamnese, een goede reactie op NSAID’s en doorgemaakte uveitis/dactylitis/artritis etc. Het lichamelijk onderzoek kan helpen, door het ontdekken van psoriasis en artritis (vaak in de tweede lijn). Bij het laboratoriumonderzoek wordt het CRP en HLA-B27 gemeten. Beeldvorming gaat via MRI en röntgen.

Door het vastgroeien en verkromming van de wervelkolom neemt het risico op fracturen toe, daarbij is de kans op neurologisch groot. Vanwege de ontsteking is het moeilijk om de breuk goed te zetten tijdens een operatie. Door stijfheid van de wervelkolom wordt het ademen steeds moeilijker, waardoor deze patiënten een verminderde longfunctie krijgen en een groter risico hebben op longontsteking.

Sinds 5 jaar is het mogelijk om eerder de diagnose Bechterew te stellen. Hierdoor wordt tijdig behandelen mogelijk. Hopelijk vermindert dit klachten, wordt schade voorkomen en kan sterfte worden terug gedrongen.

HC: Acute rugklachten osteoporose en metastase

De casus geschiedenis bij de volgende vier casussen: 69 jarige vrouw die acute rugpijn heeft ontwikkeld bij het tillen van haar kleinkind.

Casus 1: er is geen relevante medische voorgeschiedenis. De moeder van de vrouw heeft op 70 jarige leeftijd een heup fractuur gekregen. Op de röntgenfoto is inzakking van drie wervels te zien (lengteverlies). Dit zou osteoporose kunnen zijn.

Casus 2: ernstige astma, waarvoor frequent gebruik van prednison voor meer dan tien jaar. Er is geen significante familiegeschiedenis. Röntgenfoto: wervelkolom is transparant en de meeste wervels zijn aangetast. Er is hier een diffuus proces en er zijn meer inzakkingen.

Casus 3: progressief onwel geworden in de afgelopen drie maanden, gewichtsverlies en gegeneraliseerde bot pijn. Er is geen significante familiegeschiedenis. Er is een wervelfractuur te zien aan twee wervels. Als dit het geval is, dan moet men direct denken aan iets ernstigs: Morbus Kahler of een tumor o.i.d. Dus een pathologische fractuur.

Casus 4: diffuse botpijn en moeilijkheden bij traplopen. Ze is onder controle voor chronische diarree. Dit kan duiden op de ziekte van Crohn. Hierbij moet er ook gedacht worden aan een vitamine D tekort. Op de röntgenfoto’s lijkt het alsof je de wervels kan indrukken, ze zien er zacht uit.

Een fractuur kan vertebraal of niet vertebraal zijn. Als het vertebraal is, dan moet men kijken naar de presentatie. De presentatie van een fractuur levert acute pijn, kyphose en hoogte verlies. De laatste twee zijn vaak asymptomatisch: hoogte verlies, zonder andere klachten. Daarna bevestiging via een X-foto en dan stelt men de DD op. Het kan komen door osteoporose (botmineraal dichtheid) of door iets anders. Als het iets anders is, dan kan het traumatisch, pathologisch of door een vertebrale deformiteit zijn. Pathologische oorzaken zijn metastases of m. myeloma. Vertebrale deformiteiten kunnen ontstaan door osteomalacie, scheurmann’s en ontwikkelingsstoornissen. De belasting in de wervelkolom komt van boven naar beneden, waardoor er een codfish ontstaat dat betekend dat de wervels in het midden zijn ingezakt. Dit is kenmerkend voor osteomalacie. Vertebraal fractuur - evaluatie:

• Geschiedenis en medicatiegebruik;

• Klinisch onderzoek (borst/lymfadenopathie);

• Laboratorium onderzoeken, zoals serum TSH, 25-OH-vitamine D, PTH;

• Bot mineraal dichtheid (DXA);

• Andere onderzoeken: CT-scan, bot biopsie.

Osteoporose is de meest voorkomende oorzaak van een wervel fractuur en van acute rugklachten. Het is een skelet afwijking gekarakteriseerd door verminderde bot sterkte, waardoor men een verhoogd risico op fracturen heeft. De bot sterkte wordt bepaald door twee factoren: bot massa en bot kwaliteit. De meest voorkomende fracturen door osteoporose zijn wervelfracturen, heupfracturen en polsfracturen. Ouderen hebben vaker een heupfractuur omdat ze minder goede reflexen en minder goede spierkracht hebben bij vallen. Ze vallen dan op de heup en dan ontstaat er een heupfractuur. Pols fracturen komen meer voor bij jongere mensen. De diagnose van osteoporose: er worden bepaalde plekjes gemeten, namelijk L1-L4 en op de heupen. Er is een BMD T-score: het aantal standaarddeviaties onder het gemiddelde van een jonge, gezonde vrouw van 20-30 vrouw. Als iemand er 1 SD onder zit, dan is het normaal. Als het 2,5 eronder zit: osteopenie. Als het meer dan 2,5 SD eronder zit: osteoporose. Elke SD onder de normaal verdubbelt het risico op het krijgen van een fractuur.

5% van de vrouwen van 50-54 jaar heeft een wervel fractuur, maar 25% van de 75-79 jarige heeft een wervel fractuur met klinische beelden of niet. Bij mannen van 50-54: 10%, die zijn nog aan het sporten en aan het klussen. 18% van de mannen van 75-79 jaar. De incidentie van deze fractuur is redelijk hoog op alle leeftijden. Hoe meer fracturen men heeft op een bepaald tijdstip, hoe hoger het risico wordt op niet alleen een nieuwe wervelfractuur (5x) maar ook op een heup fractuur (2x). Als een patiënt komt met verdenking osteoporose: foto van rug. 1/5 van de vrouwen zal een andere wervel fractuur krijgen binnen een jaar.

Osteoporose heeft een aantal consequenties: lengteverlies, kyphose, acute en chronische pijn. Elke thoracale fractuur vermindert het longvolume met 10%. Er is verlies van mobiliteit (1/2), onafhankelijkheid (1/3) en een verlies van kwaliteit van leven. Er is geen ruimte meer voor de buikorganen en daardoor krijgt men een uitpuilende buik. Reflux en andere GI symptomen komen ook vaak voor, net als terugkomende respiratoire infecties.

Hoe ontstaat osteoporose? Als er een disbalans is tussen afbraak en aanmaak. Er is een onderdrukking van factoren die de aanmaak stimuleren. Bij vrouwen komt botverlies het meest voor op oudere leeftijd of tijdens de menopauze. Door het oestrogenen te kort na de menopauze is er teveel afbraak en te weinig aanmaak van bot. Dit komt doordat de osteoclasten lui worden.

De FRAX is het 10-jarig risico op een fractuur. Risicofactoren die gebruikt worden in deze berekening, zijn: leeftijd, geslacht, lage BMI, voorgaand laag trauma fractuur, ouders geschiedenis van heup fractuur, corticosteroïden blootstelling, secundaire oorzaken van osteoporose (RA), sigaretten roken, hoge alcohol inname en de femorale nek BMD.

Glucocorticoïden induceren botverlies doordat de osteoblasten en osteocyten worden onderdrukt. Bij een negatieve balans wordt een gat nooit volledig gevuld en er is vermindering van productie van osteoprotegerin dat werkt tegen RANK ligand.

De preventie van osteoporotische fracturen kan gaan via niet-farmacologische maatregelen, zoals leefstijl maatregelen, preventie van vallen en verlaging van de impact van een val. Bij de leefstijl maatregelen kan gedacht worden aan een adequate calcium inname, adequate vitamine D inname, oefening, geen alcohol teveel en stoppen met roken. Er zijn ook farmacologische middelen voor de behandeling van osteoporose, namelijk inhibitoren van bot resorptie (HRT, SERMs, bisfosfonaten, RANK ligand antilichamen zoals denosumab) en stimulatoren van botformatie (PTH en sclerostin antilichamen).

Bisfosfonaten inhiberen de botresorptie door het voorkomen van de formatie van de podocyten: raffled border. De cellen gaan dan in apoptose. Men kan de verdere fracturen remmen tot 60%. Denosumab is een heel slim medicijn dat ontwikkeld is op basis van de kennis van de RANK ligand signaal pathway. RANK ligand bindt aan prefusion osteoclast en ze zorgen voor alle stappen van osteoclasten genezing. Denosumab is een biological dat lijkt op osteoprotegerin dat bindt aan RANK ligand en voorkomt dat osteoclast ontwikkelt.

Bij de ziekte van Kahler is er veel RANK ligand waardoor het aantal osteoclasten stijgt. De afbraak van bot is dus gestoord, maar de aanmaak ook. Bifosfonaat en denosumab zijn medicijnen die vaak worden gebruikt bij de ziekte van Kahler.

Terug naar de casussen

Casus 1: risicofactoren zijn leeftijd, menopausale status en familiegeschiedenis. Dus: osteoporose en wervelfractuur.

Casus 2: corticosteroïden, ontstekingsziekte (asthma), leeftijd en menopausale status zijn risicofactoren. Dus: botsterkte vermindert.

Casus 3: multipele myeloma, leeftijd en menopausale status. Er zijn kenmerken van een maligniteit. Dus: M. Kahler.

Casus 4: malabsorptie, vitamine D deficiëntie, leeftijd, menopausale status. Dus: osteomalacie. Codfish status en proximale spierzwakte zijn typisch voor osteomalacie.

PD: Wervelfractuur

Een meneer van 61 jaar is vorig jaar april in de slaapkamer gevallen op de achterkant van een houten bed. Hij denkt dat hij is gevallen doordat zijn knie wegdraaide. Na de val had hij veel last van zijn rug en is hij even bewusteloos geweest. Hij had geen last van neurologische stoornissen. Vanwege de pijn heeft hij dezelfde dag nog de huisartsenpost gebeld. Hij kreeg als advies om paracetamol met codeïne te slikken en om te bellen als de pijn erger werd. Hij wachtte liever totdat zijn huisarts weer bereikbaar was ivm paasweekend. Vervolgens kwam de co-assistent van de huisarts op huisbezoek bij meneer omdat zijn been steeds dikker werd. Het voorstel van de co was om het been te zwachtelen. Even later belde de huisarts naar de patiënt om hem door te verwijzen naar het ziekenhuis. De huisarts wilde namelijk een echo van zijn been met het oog op trombose.

Voorgeschiedenis: In 2002 kwam meneer erachter dat hij de ziekte van Bechterew had. Hij kwam op dat moment bij de fysiotherapeut en die wees hem erop vanwege zijn “bechterewbuikje”. Aanvullend onderzoek bevestigde de diagnose en meneer kreeg ontstekingsremmers van de huisarts. Ook ging hij door met fysiotherapie. Zelf heeft er nooit bij stil gestaan om ooit voor rugpijn naar de huisarts te gaan, toen hij jonger was. Hij dacht dat de pijn kwam door zijn lengte waardoor hij een beetje krom liep en zijn zware werk. Na 4 jaar fysio en ontstekingsremmers ging het toch niet goed met meneer en verwees de fysio hem via de huisarts naar de reumatoloog. Daar viel het meneer pas op hoe afwijkend zijn houding was en na verscheidene testen werd weer de diagnose Bechterew gesteld. Nu kreeg meneer andere medicatie, waarmee hij heel lang geen problemen heeft gehad totdat hij viel.

Toen hij de huisarts had gesproken, ging meneer gelijk naar het ziekenhuis. Hier heeft hij heel lang moeten wachten terwijl de pijn steeds erger werd. Ondertussen werd bloed bij hem geprikt en na 4-5 uur wachten werd ook een echo en X-rug gemaakt. Uit de echo bleek dat meneer geen trombose had. Op de foto leek L3 weg te zijn en het voorste ligament was gescheurd. Dit duidt op een shear fractuur-dislocatie, erg instabiel. Vanwege dit vermoeden werd ook een CT-scan gemaakt en een MRI om andere oorzaken uit te sluiten. 9 uur na binnenkomst werd de definitieve diagnose gesteld: chance fractuur.

Het was de bedoeling om de patient de volgende dag te opereren, maar dit kon helaas niet want vanwege zijn Bechterew waren speciale schroeven nodig. Toen de schroeven binnen waren kon meneer alsnog geopereerd worden. Helaas lieten de schroeven toch los. Een week later werd meneer daarom nog een keer geopereerd. Nu werd meer cement gebruikt, maar omdat een aantal wervels niet meer gebruikt konden worden moesten de bovenste schroeven meer craniaal geplaatst worden. Hierdoor was er een grote ruimte tussen de onderste en de bovenste schroeven en was de stand van de wervelkolom niet heel goed.

Een paar maanden later kreeg meneer tijdens het revalideren steeds meer last van zijn rechter bovenbeen. Het was uiteindelijk zo erg dat hij niet meer kon lopen. Hiervoor werd in september een nieuwe foto gemaakt. Ondanks dat meneer geen koorts had, werd er toch gedacht aan osteomyelitis omdat het de meest voorkomende complicatie is. Deze diagnose is later bevestigd waarna meneer met antibiotica begon. Ook moest het avitale weefsel en glycocalyx worden verwijderd omdat antibiotica daar niet kan komen. Omdat de ontsteking zich aan de voorkant van de wervelkolom voortzette moest meneer nogmaals geopereerd maar nu via de buik. Meneer hoopt dat hij weer kan gaan lopen en werken.

Andersson lesie: spontane fractuur bij Bechterew.

PD: Revalideren

In een revalidatie centrum/kliniek ziet men aandoeningen met neurologische, orthopedische, reumatologische, oncologische, cardiopulmonale aspecten en functie stoornissen. Het gaat om stoornissen in de motoriek of de aansturing daarvan.

Er zijn verschillende diagnosegroepen in de revalidatie. Bij volwassenen gaat het vaak om CVA/NAH, amputatie, dwarslaesie, NMA, chronische progressieve neurologie of zenuwstelsel. Bij kinderen gaat het om een cerebrale parese/NAH, NMA, spina bifida, DCD, gemengde ontwikkelingsstoornissen of reductie defecten.

Revalidatie indicatie:

• Probleem in de bewegingsvaardigheden
• Meervoudige complex probleem
• Er moet een hulpvraag zijn. De hulpvraag is heel direct aan het doel gekoppeld.
• Trainbaarheid, leerbaarheid en belastbaarheid
• Expertise

Prognose: niveau van functioneren veranderbaar en het best veranderbaar met behulp van revalidatieteam.

Een klinische revalidatie heeft als doel dat mensen weer naar huis kunnen.

Een revalidatie team bestaat uit een groot aantal specialisten, zoals een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist etc. De teams gaan samenwerken, zodat er interdisciplinaire revalidatie is. Er zijn revalidatieteams en medisch specialistische teams.

De ICF is de international classification of functioning, disability and health. Het gaat dan om gezondheid, functies en structuur (stoornis), activiteiten (beperkingen) en participatie (handicap). In een of meerdere van deze pijlers kan een probleem zich voordoen waardoor de beweging niet goed uitgevoerd kan worden.

Revalidatie activiteiten profiel (RAP): communicatie en cognitief functioneren, mobiliteit, persoonlijke verzorging, dagbesteding en relaties (hebben ze een partner/kinderen, hoe is de seksualiteit).

HC: Scoliose

Scoliose is een descriptieve term en geen diagnose. Er is een 3D deformiteit bij scoliose, kyfose en lordose zijn wel in 1 vlak. Er is een laterale component (de bocht) en een torsie component (gibbus): verkromming van de wervelkolom. Al in de tijd van Hippocrates dacht men na over het behandelen van een scoliose en toen bedacht men dat eroverheen gelopen moest worden. In de tijd van Pare werd er een brace gemaakt met allerlei gaatjes. Deze werd om de torso heen gedaan, alleen had deze geen banden. Het had daardoor geen enkel effect op de groei. Roux bedacht de distractie orthose: met een staaf wordt iemand met tractie op lengte gebracht, zodat de scoliose uit elkaar wordt getrokken. Pas een eeuw geleden werd de eerste spondylodese gedaan met metalen implantaten.

Er zijn vier typen van structurele scoliose, namelijk de congenitale, de idiopathische (treedt voornamelijk op tijdens de groeispurt), paralytische of neuromusculaire (kinderen met bijvoorbeeld Duchenne, waar er door spierspanning scoliose ontstaat) en de degeneratieve scoliose (waarbij de wervelkolom vervormt). Er zijn allerlei aandoeningen waardoor men scoliose kan krijgen, zoals neurofibromatosis (hierbij zijn er café au lait huidafwijkingen), reumatoïde artritis, trauma, tumoren, metabole stoornissen en osteomyelitis (door de pus en de reactiviteit ontstaat er een scoliose).

In Nederland zijn er ongeveer 60.000 scoliose patiënten, waarvan er 6000/jaar conservatief worden behandeld. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar, waarvan er slechts 4 zo ernstig aan toe zijn dat er een operatie gedaan moet worden. De nieuwe patiënten komen vooral uit de groep meisjes van 10-14 jaar.

Er zijn twee soorten bochten: C-scoliose (enkelvoudig) en S-scoliose (dubbele bocht). Een niet structurele scoliose is een secundaire scoliose. Dit is een compensatoire scoliose, zoals bij een beenlengte verschil van meer dan 3 cm of door houding. Dit kan men ontdekken bij het LO en het is niet progressief. Bij lichamelijk onderzoek verdwijnt de scoliose door te gaan zitten.

Bij congenitale sclerose is er sprake van segmenten: meerdere wervels zijn bijvoorbeeld aan elkaar vastgegroeid (blok vertebrae). Het vormt maar 1-2% van de scolioses. Bij formatie stoornissen wordt de grootste groep problemen gevormd door het feit dat een wervellichaam niet goed wordt aangelegd, waardoor een bepaalde wig blijft groeien. Dit leidt tot een kanteling van de gehele wervelkolom. De ernst is zeer variabel, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Het kan aangetoond wordne op een röntgenfoto of MRI. Het is belangrijk dat een structuur afwijking aan de wervelkolom die aangeboren is, vaak samen gaat met een afwijking in het hart of urogenitaal. De behandeling gaat niet via een brace, want dat heeft geen effect. Er zijn een aantal indicaties voor chirurgie: progressie, ernstige scoliose (barvorming en hemi), longfunctie afname en neurologische stoornissen. Als de bocht sterk toeneemt dan kan het ruggenmerg dit niet bijhouden, hierdoor komt ruggenmerg tegen de ruggenwervel aan, waardoor er neurologische stoornissen kunnen ontstaan: tethering. Dit kan aangetoond worden op MRI. Als er chirurgie wordt gedaan, dan wordt er of in situ spondylodese gedaan, of resectie en spondylodese of een meegroei implantaat.

Patiënten met neuromusculaire sclerose komen vaak in een rolstoel. Als je in een rolstoel zit, dan is het lastig om de wereld nog aan te kunnen kijken wanneer je krom bent. Men ziet vaak dat als iemand in de verlate groeispurt komt, dan wordt de scoliose zo erg dat men gaat hangen in de rolstoel. Er zijn meerdere oorzaken, zoals gegeneraliseerde spierzwakte, soms spasticiteit en zwaartekracht. Dit is snel progressief en met name tijdens de groeispurt. Er is vaak sprake van een C-vormige bocht en de patiënten zijn dus rolstoel afhankelijk. Verder is er bekken kanteling. De bocht kan gecompenseerd worden. Deze vorm van sclerose wordt meestal veroorzaakt door Duchenne, want dan is er spieratrofie en in de verlate groeispurt gaat de wervelkolom ernstig vervormd raken. Een conservatieve behandeling heeft weinig effect. De meest voorkomende indicatie voor operatie is een hoek van meer dan 50 graden. Andere indicaties zijn een progressieve verstoring van de zitbalans en vereisen fixatie van Th2 tot en met L5 of ileum. Bij de operatie legt men de wervelkolom bloot van de nek tot het sacrum. Men haalt allerlei draadjes langs de lamina en dat wordt er doorheen gevlochten. Daar kan men heel veel kracht op zetten. Het is in feite een interne korset. De zitbalans bepaald bij deze mensen de kwaliteit van leven. Er kunnen complicaties optreden: bij 5-15% zijn er neurologische stoornissen, wondinfectie, uitbreken implantaat, pijn en huidbedekking.

De degeneratieve scoliose is de meest voorkomende scoliose. De gemiddelde leeftijd is 60 jaar. Bij 90% is er sprake van kanaal stenose. Er is niet echt een behandeling voor: patiënt en arts weten niet wat te doen. Vaak komt een patiënt met de klacht dat de loopafstand afneemt en dat er pijn in beide benen is. Dit komt door kanaal stenose. Er is bij kanaal stenose neurogene claudicatio, door stenose in het gebied van de cauda. De patiënten hebben vaak ook al jaren rugklachten. Thoracaal is de snelste progressie. Er zijn twee typen: pre-existente scoliose (het was er al en wordt erger) of de novo. Vaak is het niet alleen scoliose, maar komt er ook kyphose bij. Bij vooroverbuigen is er geen verlichting van de kanaal stenose klachten. Er is drukpijn diffuus over de rug: spina iliaca posterior superior (chronische hypertonie van de lange rugspieren). Verder zijn er neurologische stoornissen, zoals foramen stenose. Hiervoor is de proef van Kemp. De patiënten krijgen een stijve wervelkolom. Een korset/brace in combinatie met low impact oefentherapie, facet blokkade en adequate systemische pijnmedicatie is de behandeling van eerste keus. Op de lange termijn is dit moeizaam. Het komt vaak weer terug na enkele maanden. Het kan ook operatief behandeld worden en indicaties zijn: persisterende pijn (zowel rugpijn en/of radiculaire pijn, ondanks conservatieve behandeling), toenemende deformiteit, hoog risico op progressie van de bocht en instabiliteit van de wervelkolom (hoofd staat te ver uit loodlijn/midlijn bekken). Het doel van operatieve behandeling is het corrigeren van de spinale balans, pijnreductie, lokale decompressie van wortel en/of cauda en solide spondylodese bereikt met pedikel schroef osteosynthese.

Bij idiopathische scoliose is een Cobbse hoek van meer dan 10 graden aanwezig. Het is een autosomaal dominante aandoening met een wisselende penetratie. Dus vaak zijn er families waarin het voorkomt. Er zijn twee groepen: een vroege groep (<5 jaar) en een groep waarbij het start op 10 jarige leeftijd (>5 jaar). Bij deze laatste groep stopt het vaak 1,5 tot 2 jaar na de menarche. Bij idiopathische scoliose zijn er in de vroege fase geen pijnklachten. Als er wel pijnklachten zijn, dan moet men een analyse doen voor een secundaire oorzaak. Vaak zijn er wel cosmetische klachten en is er een grote impact. Bij een ernstige Cobb is het ook cardiopulmonaal. In de late fase is er vermoeidheid en zijn er pijnklachten (secundaire artrose). Een enkelvoudige rechtse thoracale bocht is het meest frequent. Alle patiënten met rechter thoracale verkromming hebben een idiopathische scoliose. Bij een linkse (thoracale) bocht wordt de oorzaak geanalyseerd, want dan is er bijna altijd iets aan de hand (tumor of formatie stoornis o.i.d.). Vrouwen hebben tien keer zo vaak een scoliose als mannen. Een Cobb van meer dan 90 graden heeft een klinisch effect op de longfunctie. Er zijn veel fabels over scoliose, zoals dat men scheef groeit door bepaalde sporten, een zware schooltas, een verkeerde houding in schoolbanken en dat men niet meer mag sporten.

De familieanamnese moet goed gedaan worden. Er moet gevraagd worden naar scoliose in de familie, M. recklinghausen, spina bifida, M. scheuermann, spinale musculaire atrofie en Duchenne. Het is van belang om ouders en kind te betrekken in wat er wordt verwacht van de scoliose: de progressie. Het is ook van belang om uit te sluiten of er beenlengte verschil lis. Er zijn een aantal relevante doorgemaakte ziektes: rachitis, polio, tbc en trauma. Men wil weten of iemand die zich presenteert op een bepaalde leeftijd het bot heeft van die leeftijd. Dit wordt gemeten door het maken van een pols foto. Een voorbeeld is dat iemand 10 jaar is, maar dat deze persoon bot heeft van een 12 jarige. Ook helpt het om een bekken foto te maken, want de bekken kam heeft ook een groeischijf. Daar wordt gekeken naar rijping van de groeischijf. Dit is minder betrouwbaar dan een foto van de pols. Een ander iets is kijken naar de menarche leeftijd. Dit is het sterkst bepalend in de tijd dat men kan behandelen. Men heeft namelijk maar ongeveer 1,5 jaar om te behandelen.

Er is een structurele en een niet structurele scoliose. Het verschil is te zien als iemand zit op de onderzoeksbank. Bij niet-structureel zit het in je groeischrijven, dus dat zie je niet in de rug. Inspectie isopathische scoliose: hoofd uit loodlijn bekken, één schouder staat hoger, schouderblad staat hoger en meer prominent, evidente verkromming van wervelkolom, asymmetrische ruimte tussen arm en romp en eenzijdige meer prominent bekken. Bij lichamelijk onderzoek: bolling is convex en holling is concaaf, gibbus is significant >1 cm bij 90 graden, café au lait plekken, cavus voeten, looppatroon en asymmetrische buikreflex. Bij een structurele scoliose is er een rotatie deformatie. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een flexie test gedaan om de gibbus te zien.

Screening

Als men een kind onderzoekt, dan moet men in elk geval de buktest doen. Een vroegtijdige ontdekking is cruciaal voor adequate behandeling. Dit moet aan het eind van het 10^e jaar bij meisjes en bij jongens voor het 12^e jaar. De apicale rotatie kan gemeten worden met een scoliometer. In Nederland is men geheel afhankelijk van de schoolarts. Apicale rotatie meten door middel van een scoliometer: buig voorwaarts 90 graden in de heupen waarbij de benen gestrekt blijven, armen hangen richting de vloer met de handpalmen tegen elkaar gesloten en het hoofd naar beneden gericht. De onderzoeker beweegt de scoliometer over de wervelkolom van hoog thoracaal naar laag lumbaal. 80% bevolking 0-5%. De analyse is positief bij >5%. De cobbse hoek is de hoek op de röntgenfoto. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaats van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek die de scoliosehoek of de cobbse hoek genoemd wordt.

De behandeling van idiopathische scoliose. Als er bij controle in de tweede lijn een bocht van meer dan 20 graden is, of als de patiënt niet wordt behandeld en er progressie is van 5 graden in drie maanden, dan zijn er indicaties om iets te gaan doen. Boston brace: doel is om de progressie van de bocht te stoppen. Als men start met de behandeling, dan wordt dat ook ongeveer het eindpunt. Dit houdt in dat iemand die start met een bocht van 45 graden, ook zal eindigen met ongeveer die hoek. De hoek zal namelijk niet ineens kleiner worden.

Men begint al met behandelen bij 25 graden als het kind heel jong is, want dan kan het heel ernstig worden. Boven de 10 jaar ligt het iets lager. Als na twee jaar het skelet is uitgerijpt en de bocht is 30-40 graden, dan kan men bij zichzelf denken wat ermee gedaan moet worden: men vindt dat het belangrijk is dat als patiënt, ouders en dokter het met elkaar eens zijn dat de bocht heel erg gaat worden, dat het dragen van een boston brace geen zin heeft. Het is dan beter om het gewoon te laten gebeuren. Als men laag zit, 20-30 graden, dan kan men als er op tijd wordt begonnen het meest resultaat boek. Er zou dan ook een operatie voorkomen kunnen worden. Fysiotherapie is belangrijk om te leren de houding aan te passen in de boston brace: leren rechtop te staan. Als iemand begint op 10 jaar met een 30 graden bocht, dan is de kans dat die persoon in een bocht komt die leidt tot een operatie heel groot.

Bosten brace is de voorkeurstherapie. Na het bereiken van het volwassen skelet wordt het gebruik van de brace afgebouwd. In de eerste twee maanden moet de brace 23 uur per dag gedragen worden en daarna 20 uur per dag. Bij jongens wordt er bij de helft gestopt, omdat ze de brace niet dragen. Als de bocht tijdens de groei heel snel boven de 40 graden komt of bij een uitgerijpt skelet boven de 50, dan wordt er gekozen voor een operatieve behandeling. Er kan correctie zijn door tractie convexe zijde, distractie concave zijde en het leidt tot een 50-60% reductie van de bocht.

Keten zorg is belangrijk, want men moet naast aan de wervelkolom ook aan de bekken denken. Soms worden er ook schroeven in het bekken geplaatst om de kanteling te veranderen. Er zijn wel complicaties. Naast artrose is het crankshaft fenomeen heel belangrijk. Dit is progressieve wervelkolom deformiteit door solide posterieure fusie en groei van de wervelkolom aan anterieure zijde. Verder: infectie (5%), pseudoartrose (3%), neurologische stoornissen (0,7%) en afname longfunctie (vooral bij anterieure spondylodese).

Revalidatie is ook belangrijk om weer te re-integreren in het leven. Na enkele dagen volledig axiaal en torsie belasting. Men moet zich in het bijzonder op dagelijkse activiteiten richten. De soort sport is chirurg afhankelijk, maar men moet in principe regelmatig sporten. Contactsporten zijn ook toegestaan.

HC: Rugklachten na trauma

De incidentie van thoracolumbale wervel trauma’s is 50 patiënten per 1 miljoen inwoners per jaar. Adequaat trauma: hoog energetisch. 50% komt voor bij de thoracolumbale overgang (Th12-L1). 30% van de patiënten heeft ook neurologische stoornissen. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en 15% wordt initieel gemist.

De banden zie je niet op een normale röntgen foto maar ze zijn van belang voor stabiliteit. Het voorste longitudinale ligament en achterste longitudinale ligament (voor sterker dan achter) zijn belangrijk. De banden aan de achterkant zijn het meest van belang voor de stabiliteit van de wervellichaam. Dit komt door het hijskraan mechanisme. Aan de achterkant moet de wervelkolom op spanning worden gebracht. In axiale belasting is het stabiel. Een MRI-scan wordt vaak aanvullend aan een CT-scan gedaan, voor een indicatie van de beschadiging van de banden aan de achterkant.

Men kan bedenken wat voor schade ontstaat bij welke belasting. De morfologie van trauma mechanismes kan worden ingedeeld naar compressie, distractie en translatie/rotatie. Per morfologie is er ook een indeling, bijvoorbeeld compressie A3. Distractie: dit gebeurde vroeger vaak, want toen had men in de auto alleen een buikgordel om en niet een gordel die ook om de schouder heen gaat. Als men dan tegen paaltje zou aanrijden, leidde dit tot verscheuring van het wervellichaam. Dit ziet men nu veel minder dan vroeger. Translatie/rotatie letsel komt vaak voor bij motorrijders. De meest voorkomende fractuur is de A1 fractuur: osteoporotische compressie fractuur. Dit is per definitie stabiel, dus er hoeft geen MRI gemaakt te worden om de stabiliteit te checken. A3 fractuur is burst fractuur. Daar is het soms van belang om wel een MRI te maken. Type B fractuur (flexie/extensie) komt minder vaak voor en type C nog minder vaak. Bij type C is er wel vaak een MRI nodig. Sommige flexie/extensie letsels gaan door de weke delen heen en dit ziet men niet op een CT-scan, daarom moet er een MRI gemaakt worden. Het hoeft niet altijd verplaatst te zijn om een MRI te ‘mogen’ maken.

De meeste neurologische stoornissen treden op bij hoog energetisch letsel. A1 is laag energetische compressie, oftewel klassieke compressie. A3 is hoog energetische compressie = klassieke burst fractuur. Een autogordel type fractuur heeft hyperflexie en distractie. Het is instabiel. Een stuk uit het wervellichaam kan in het kanaal gedrukt zijn. Flexie-extensie letsel kan leiden tot ossale splijting. Translatie/rotatie fracturen zijn vaak instabiel. De neurologische incomplete uitval is ernstig en door een geruptureerd posterior ligamenten complex is het instabiel. Als er dislocatie is, dan is er sprake van een forse verplaatsing. Dit is instabiel en hoog energetisch. In 75% van de gevallen is er ook neurologisch uitval.

Er kunnen verschillende dingen zichtbaar zijn op een röntgenfoto:

• Afstand en malalignment tussen processus spinosus

• Afstand tussen pedikels

• Hoogteverlies corpus

• Kyfose

• Retropulsie botfragmenten.

Er zijn meerdere indicaties voor een CT-scan, zoals een compressie fractuur, een wighoek van >10 graden bij een compressie fractuur, translatie, malalignment en verdenking op ligamentaire schade. In oplopende ernst van mechanische destructie zijn de morfologie mogelijkheden van trauma: compressie fractuur, compressie fractuur type burst, distractie fractuur, translatie/rotatie, distractie/rotatie fractuur.

Wat is stabiel en wat is instabiel? Het indelen van instabiel en stabiel is niet eenvoudig. Er is een radiologische en chirurgische stabiliteit. De radiologische stabiliteit gaat via de Denis classificatie. Dit gaat uit van drie pijlers en is onbetrouwbaar. In het concept zijn ze namelijk de banden vergeten. Als aan de achterkant de ligamenten kapot zijn, dan is het instabiel, of als alle drie de pijlers een botbreuk hebben. Primaire instabiliteit komt door trauma en secundaire instabiliteit bijvoorbeeld door een insufficiënte operatie. Op de korte termijn is er neurologische schade en op de lange termijn deformiteit.

Het herstel van incomplete letsels gaat beter dan het herstel van volledige letsels. Een periode van functioneel herstel na compleet letsel duurt 9 maanden. Hierna is er geen verbetering te verwachten. Dus na 9 maanden bereikt men een eindsituatie. Het is onduidelijk of een vroege operatie bij een complete dwarslaesie leidt tot een beter herstel. Er zijn wel multicenter trials bezig. Decompressie en stabilisatie van incomplete dwarslaesie geeft binnen 8 uur een beter herstel. Binnen 8 uur moet een patiënt met een incomplete dwarslaesie dus geopereerd worden. Een incomplete dwarslaesie heeft om deze reden voorrang op een complete dwarslaesie.

Behandeling kan conservatief of operatief. Conservatief door middel van stabilisatie in gips. Verder: pijnstillers en een korset tegen de pijn. De platte bedrust gebruikt men niet meer. Bij uitstulping van wervellichaam in wervelkanaal, dan gaat er na een tijdje een hartje ontstaan. Dit komt door spontane bot remodelatie. Door lokale druk is er binnen twee jaar volledige remodelatie. Er zijn indicaties voor chirurgische stabilisatie.

Er is een TLICS: thoracolumbar injury classification and severity score. Hier gaat het om de morfologie van het trauma mechanisme, de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex en de neurologische status van de patiënt.

Het soort trauma bepaalt hoe snel een operatie plaats moet vinden. Als er geen uitval is of er is sprake van een totale dwarslaesie danmoet de operatie binnen 7 dagen plaatsvinden. Bij polytrauma patienten moet de operatie binnen 24 uur gedaan worden. Bij neurologische achteruitgang of een partiele dwarslaesie moet de operatie binnen 8 uur plaats vinden.

HC: Rugklachten specifiek

5-10% van de lage rugpijn klachten duiden op een specifieke oorzaak. Specifieke oorzaken van lage rugpijn kunnen zijn: trauma, ontsteking, neoplasma, referred pain, metabool, neurogeen, ernstig mechanisch-degeneratief proces, ernstig mechanisch-anomalie of ernstig houdingsprobleem. Tijdens de anamnese is het belangrijk om duur, ontstaanswijze, lokalisatie, uitstraling, provocerende/ontlastende klachten, beloop en ADL belemmeringen uit te vragen. Het lichamelijk onderzoek kan ook veel clues weggeven. Zo moet bij de inspectie gelet worden op de stand van het bekken en de wervelkolom. Met palpatie moet de pijn precies gelokaliseerd worden. Tot slot kunnen de bewegingen van de wervelkolom getest worden en kan neurologisch onderzoek plaats vinden.

Een voorbeeld van trauma is een wervelfractuur. Een red flag hiervoor is het ontstaan van lage rugpijn na een ongeval. Een flexie-deflexie fractuur wordt vaak gemist. Een röntgenfoto, CT-scan en MRI moeten uitwijzen of het om een stabiele of instabiele fractuur gaat. De behandeling van een instabiele fractuur bestaat uit een operatie. Een stabiele fractuur kan conservatief worden behandeld met een corset.

Een voorbeeld van een steriele ontsteking is spondylartritis. Red flags: jonge mannen, dag/nacht relatie, conjunctivitis/uveitis, artritis, psoriasis en eczeem. Bechterew is ook een voorbeeld van een steriele ontsteking. Wanneer je denkt aan een steriele ontsteking moet ook DISH in je differentiaal diagnose staan. Diffuse Idiopathische Skeletale Hyperostose is een ziekte waarbij anterieure zijdes van wervels met elkaar fuseren, dit leidt tot een functiebeperking en pijn na belasten.

Een patiënt met een septische artritis maakt een matig zieke (soms subfebriel) indruk, asdrukpijn en kloppijn van het thoracolumbale traject zijn aanwezig. Bovendien is er een functiebeperking van de wervelkolom. Als aanvullend onderzoek moet een röntgenfoto, CT-scan en bloedkweek gedaan worden. De bloedkweek is noodzakelijk om de bron aan te tonen, vaak gaat het om staph. Aureus. De red flag hier is de verwekker zelf. De behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van antibiotica en operatief verwijderen avitaal weefsel.

Een voorbeeld van een primair neoplasma is morbus Kahler oftewel multipele myeloma. Toenemende pijnklachten, geen dag/nacht ritme en algehele malaise zijn red flags voor primair neoplasma. Als aanvullend onderzoek kan het BSE, eiwitspectrum en Bence Jones in de urine worden aangetoond. Een röntgenfoto en biopt zijn ook belangrijk. Voor de behandeling moeten de patiënten chemotherapie en radiotherapie ondergaan. Een neoplasma metastase kan ontstaan afhankelijk van het soort primaire tumor. Een mamma, prostaat, nier of long neoplasma in het verleden is een red flag voor neoplasma metastase. Aanvullend onderzoek en de behandeling zijn afhankelijk van de lokalisatie en het soort tumor.

Referred pain van de lage rug kan ontstaan door myoma uteri, pyelitis/abces en aneurysma aortae. Red flags: vrijwel normale functie lage wervelkolom, pijn intra-abdominaal of retroperitoneaal.

Een voorbeeld van een metabole oorzaak van lage rugpijn is osteoporose. Red flags hiervoor zijn: acuut ontstaan, oudere vrouwen, familiair, prednison en weinig blootstelling aan de zon. Door de osteoporose kan een compressie fractuur ontstaan, dit kan komen doordat het lichaamszwaartepunt verschuift naar voor de wervelkolom. Het merendeel van de compressiefracturen kunnen conservatief worden verholpen. De conservatieve behandeling bestaat uit analgetica, brace en rust. 90% is na 3 maanden pijnvrij. Soms kan spondylodese of vertebroplastiek noodzakelijk zijn. Spondylodese is een invasieve behandeling dat hulp kan bieden bij neurologisch uitval. Echter er zijn matige resultaten bekend in osteopeen bot.

Hernia nucleus pulposi (HNP) en stenose canalis lumbalis zijn voorbeelden van neurogene oorzaken. Red flags hiervoor zijn: uitstralende pijn, drukverhogende momenten, krachtsverlies, sensibiliteitsuitval en claudicatio.

Voorbeelden van mechanische-degeneratieve houdingsproblemen zijn spondylolisthesis, ernstige spondylartrose en scoliose. Bochel, kromme rug en uitstralende pijn bij flexie en/of extensie zijn red flags voor deze oorzaak van lage rugpijn. Spondylolysis is een voorbeeld van een mechanische anomalie. Hierbij ontstaat tussen de proc. Articularis superior en inferior een lysis aan de posterieure zijde. Deze lysis kan door allerlei dingen ontstaan en kan leiden tot verschuiving van de wervel (listhesis). Bij lichamelijk onderzoek kan in 20% van de gevallen spinale deformatie worden gevonden en soms een trapje bij de proc. Spinosus. Daarnaast kan hypertonie van de hamstrings en de paralumbale spieren worden aangetoond. Dat trapje duidt eigenlijk al op spondylolisthesis. De ernst van spondylolithesis is afhankelijk van de mate van afglijden van de wervel. Het klassieke beeld bestaat uit een lichte listhesis van L5-S1, verkorte hamstrings, veranderd looppatroon en afwezigheid van neurologische stoornissen. Het merendeel bedraagt een graad 1 of 2 listhesis en kunnen dus conservatief worden behandeld. De conservatieve behandeling bestaat uit aanpassen sport, gericht oefenen en verminderen hevel benen. Indicaties voor chirurgie zijn:

• Radiculopathie

• Persisterende lage rugpijn met goede respons op tijdelijk dragen corset

• Instabiliteit bij röntgenopnames met flexie-deflexie beweging

• Ernstige listhesis

De operatie van voorkeur betreft PLIF spondylodese.

HC: Hoe te bewegen?

Lichamelijke activiteit is elke vorm van beweging van het lichaam die leidt tot energieverbruik. Vaak denkt men hierbij aan sport en vrijetijdsbesteding, maar ook met dagelijkse bezigheden (van en naar het werk gaan, huishoudelijk werk) doet men aan lichamelijke activiteit. Oefeningen zijn een vorm van lichamelijke activiteit die planmatig zijn en een doel dienen. Mensen kunnen dit zelf doen, of onder begeleiding van een professional zoals een sporttherapeut. Oefentherapie is het doen van oefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut.

Waar moet men aan denken bij lichamelijke activiteit? De duur moet bepaald kunnen worden, er moet bepaald kunnen worden hoe vaak het per week gebeurt (frequentie) en het gaat om de intensiteit in MET. Ook gaat het om hoe, wat, waar, met wie, etc. Het doen van oefeningen gaat ook om het aantal herhalingen, het aantal sets en pauzes.

De intensiteit wordt dus gemeten in MET. MET betekent metabolic equivalent (of tasks). Dit is gebaseerd op het ml zuurstofverbruik per kilogram lichaamsgewicht per minuut. De berekening wordt gedaan ten opzichte van de situatie in rust. Bijvoorbeeld: in rust 3,5 ml/kg/minuut en in inspanning 7,0 ml/kg/minuut. Energieverbruik is dan 2 MET. Rust of slapen geeft 1 MET, zitten 1,3 MET, rustig wandelen 3,5 MET, fietsen 5,8 MET, roeien op roeimachine 7,0 MET en hardlopen 12,8 MET. Op deze manier kan men van alle activiteiten die men kan doen in het dagelijks leven, bepalen hoe intensief ze zijn.

Er is een andere manier om naar de intensiteit te kijken: is het licht, matig of zwaar. Dan komt erbij kijken wat het doet met het lichaam. Lichte activiteit: als je gaat bewegen en er is geen toename van hartslag of ademfrequentie. Matig: enige mate van verhoogde hartslag of ademfrequentie. Zwaar intensief: hogere hartslag, hogere ademfrequentie, zweten en buiten adem raken. Deze beleving, of iets licht/matig/zwaar intensief is, is leeftijdsafhankelijk. Aan de activiteiten zijn METs gekoppeld, maar of het licht, matig of zwaar intensief is, dat is afhankelijk van de leeftijd. Met een toename van de leeftijd, zijn er qua METs minder intensieve activiteiten nodig om ze in de range van licht/matig/zwaar hoog intensief uit te laten komen. Een ouder persoon hoeft minder activiteiten te verrichten om het in zwaar intensief te laten vallen.

Er zijn gezondheidsnormen, waardoor men weet of er sprake is van veel of weinig lichamelijke activiteit. Er is de Nederlandse norm gezond bewegen. Deze zegt dat men minimaal vijf keer per week een half uur per dag matig intensieve lichamelijke activiteit uit moet voeren. Bij voorkeur elke dag van de week. Dit geldt bij 18-55 en dan is het aantal MET meer of gelijk aan 4. Bij 55+’ers is de regel hetzelfde, maar er zijn slechts 3 METs vereist. Voor jongeren <18 jaar: dagelijks één uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (> of = 5 MET), waarbij de activiteiten minimaal tweemaal per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid. Dit gaat allemaal over matig intensieve lichamelijke activiteit. Het kan zijn dat men niet voldoet aan deze norm, maar dat men wel een aantal keer per week zwaar intensieve activiteit doet. Daarom is er de fitnorm: minimaal 20 minuten zwaar intensieve lichamelijke activiteit op ten minste drie dagen van de week. Men moet voldoen aan deze norm, of aan de norm van de matige inspanning. De combinorm is het voldoen aan één van deze normen, of aan allebei.

Planmatige oefenprogramma’s moeten vier componenten bevatten, namelijk:

1. Cardiopulmonale conditie: minimaal 3 tot 5 keer per week

2. Spierversterkende oefeningen: minimaal 2 tot 3 keer per week

3. Lenigheidsoefeningen: minimaal 2 tot 3 keer per week

4. Neuromotore oefeningen (bv. Balans): minimaal 2 tot 3 keer per week

Er moet ook worden gekeken naar de tijd die in volledige rust wordt doorgebracht. ‘zitten is dodelijk’. Sedentair gedrag is heel belangrijk en dit is heel laag intensief bezig zijn (<1,5 MET) in combinatie met een zittende of liggende houding (niet slapend). De hoeveelheid sedentair gedrag is niet hetzelfde als het wel of niet voldoen aan gezondheidsnormen voor lichamelijke activiteit.

Sedentair gedrag is een onafhankelijke risicofactor voor een verhoogde mortaliteit en morbiditeit, dus onafhankelijk van de mate van lichamelijke activiteit. Er zijn nog geen internationale gezondheidsnormen voor sedentair gedrag. Voor 4- tot 11-jarigen wordt er gezegd dat deze kinderen niet meer dan 2 uur per dag mogen computeren of tv kijken. In sommige landen bestaat het advies om langdurig zitten te vermijden.

Kortdurende bedrust of inactiviteit kan al veel veranderingen in het lichaam te weeg brengen. Zo nemen de spierkracht en botmassa af en is er meer kans op infectieuze complicaties, trombose, decubitus en functionele achteruitgang. Bovendien zullen mensen sneller en vaker vallen.

Gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit. Regelmatig voldoende lichamelijke activiteit vermindert het risico op het ontstaan van ziekte: beroerte, hartziekten, diabetes, borstkanker, depressie, dikke darmkanker, osteoporose en dementie. Lichamelijke activiteit kan ook het beloop of de ernst van een aandoening die men heeft gunstig beïnvloeden: reumatoïde artritis, artrose, hart- en vaatziekten en diabetes.

Ouderen en mensen met chronische aandoeningen wordt geadviseerd om specifieke oefeningen te doen en ook lichamelijke activiteit. Het gaat om spierversterkende oefeningen, lenigheidoefeningen en balans oefeningen. Bewegen is belangrijk bij:

• Reumatoïde artritis - komt voor bij 1% van de bevolking en er zijn chronische gewrichtsontstekingen. Patiënten hebben last van pijn, stijfheid en vermoeidheid. De effecten van bewegen zijn gunstig op spierkracht, conditie, dagelijks functioneren en mentale gezondheid.

• Artrose - komt nog vaker voor dan RA. Meest voorkomende artrose is heup en knie artrose. Het wordt veroorzaakt door kraakbeen veranderingen en reactieve botwoekeringen (osteofyten). Er is last van pijn, ochtendstijfheid en startstijfheid. Dit komt voor bij een half miljoen mensen in Nederland. Beweging heeft een gunstig effect op pijn en dagelijks functioneren.

Hoe zou men de lichamelijke activiteit kunnen meten? Dit kan subjectief gedaan worden, dus door middel van een vraag, vragenlijsten of een dagboek. Meer objectief wordt het gemeten met apparaten (activiteitenmonitor), de hartslag en videoregistratie. Het meest simpel is het stellen van een vraag, zoals ‘hoeveel dagen per week heeft u gemiddeld ten minste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging?’. Voordat men de vraag stelt, wordt er uitgelegd wat lichaamsbeweging is en daarna wat matig intensieve lichaamsbeweging is.

Er zijn een aantal vragenlijsten, zoals de SQUASH en de IPAQ. De SQUASH betekent de short questionnaire to assess health enhancing physical activity. De IPAQ is de international physical activity questionnaire. De eenheid van beide vragenlijsten is in minuten en dagen per week matig tot zwaar intensief. De SQUASH kijkt naar de normale week in de afgelopen maanden en heeft geen sedentair gedrag erin. De IPAQ kijkt naar de afgelopen 7 dagen en heeft wel sedentair gedrag erin.

Bij de vergelijking van de resultaten van dezelfde vragenlijst in verschillende groepen, moet er rekening gehouden worden met verstorende variabelen. Het gaat dan bijvoorbeeld om leeftijd, geslacht en seizoen.

Objectieve metingen kunnen ook gaan via een accelerometer. De output is het aantal stappen, de versnellingen, het percentage tijd besteed aan lopen-zitten-staan-liggen, de afgelegde afstanden en de manier waarop (Move App). De relatie tussen objectieve en subjectieve maten voor lichamelijke activiteit is zwak.

Lichamelijke activiteit is een vorm van gedrag, als we dit willen beïnvloeden zijn we dus bezig met gedragsverandering. Bij gedragsverandering zijn motivatie en zelfregulatie heel belangrijk. Ook moet iemand zich realiseren dat het tijd kost om te veranderen.

Belangrijke aspecten:

• Er moet informatie zijn over de gezondheidseffecten van bewegen

• De individuele redenen of motivatie om meer te gaan bewegen: waarom zou het voor deze persoon belangrijk kunnen zijn om meer te gaan bewegen?

• Het stellen van concrete en realistische doelen, niet te ver af liggend van het huidige beweeggedrag

• Stappenplan, instructies, middelen (kosten)

• Terugkoppeling over resultaten

• Evaluatie door zorgverlener

• Weten wat te doen bij terugval

• Steun van directe omgeving

• Geloof in eigen kunnen

Notes (Thema 7, 8, 9: Multipele gewrichtsklachten, Zwelling & Aangeboren afwijkingen)

HC: Auto-immuun systeemziekten

Auto-immuun wil zeggen dat het afweersysteem lichaamseigen weefsel aanvalt. Systemisch wil zeggen dat in principe alle organen en weefsels in het hele lichaam aangedaan kunnen zijn. Vaak zijn de gewrichten aangedaan bij systeemziekten, waaronder deformaties. Daarom komen veel patiënten met systeemziekten primair bij de reumatoloog terecht. Het is van belang om bepaald alarmsymptomen te herkennen. Belangrijke auto-immuun systeem ziekten zijn: systemische lupus erythematodes (SLE), systemische sclerose, Sjörgen syndroom, sclerodermie, reumatoïde artritis en spondylartritis.

Het afweersysteem heeft men nodig om alle toxische stoffen van buitenaf te kunnen opruimen. Een afweerreactie tegen een micro-organisme begint vaak met langerhanscellen, die cytokinen gaan uitscheiden. Macrofagen en leukocyten zullen naar de plaats van infectie gaan door een verhoogde vaatwand permeabiliteit. Vervolgens zullen die cellen onderhuids de indringers fagocyteren en opruimen. Er ontstaat een koorts reactie, gepaard met malaise en gewichtsverlies. De leukocyten bezinking (BSE) en het C-reactief proteïne (CRP) gehalte kunnen worden bepaald in het lab.

Bij een immuunziekten worden lichaamseigen eiwitten aangevallen door specifieke antistoffen, waardoor er een chronische ontsteking ontstaat. Een voorbeeld van een multifactorieel immuunziekte is reumatoïde artritis, een symmetrische polyartritis. Een specifieke codering van de HLA-receptoren, roken, bepaalde micro-organismen en stress kunnen invloed hebben op het ontwikkelen van die specifieke antistoffen als anti-CCP en reumafactor. Een patiënt met een systemische auto-immuunziekte presenteert zich vaak met klachten van het bewegingsapparaat, waarbij er sprake is van diffuse pijn en ontsteking van gewrichten, pezen en spieren.

Bij inflammatoire klachten wordt meer pijn in de ochtend, met ochtendstijfheid langer dan een uur verwacht, een zwelling van het zachte weefsel, een verhoogd BSE en CRP-waarde en wordt verwacht dat behandeling met NSAID’s effectief is. Bij non-inflammatoire klachten is er juist meer sprake van pijn in de avond, geen of een benige zwelling, ochtendstijfheid korter dan 45 minuten, normale BSE en CRP-waarden en NSAID’s zullen geen effect hebben.

Een artritis herken je doordat er zwelling van het gewricht optreedt door een ontsteking van het synovium, wat gepaard gaat met warmte en roodheid. Vaak in de functie zowel passief als actief beperkt. Het patroon van artritis kan men opdelen in mono, oligo- en polyarticulair. Bij monoarticulaire artritis kan worden gedacht aan kristalartritis, septische artritis, reactieve artritis, osteoartritis (een flare bij artrose) of iets wat op een artritis lijkt, zoals een hemartros, bursitis of cellulitis. Oligo- en polyarticulair zijn weer op te delen in asymmetrisch (spondylartropathieën of gonokokkenartritis) of symmetrisch (RA, systeemziekten of virale artritis). Een hemartros en een ontsteking kan men onderscheiden door een punctie en kweek te verrichten, zodat men kan zien of er vocht, ontstekingscellen of bloed in het gewricht zit.

Redflags voor auto-immuun systeemziekten zijn over het algemeen malaise, koorts en gewichtsverlies. Er kan sprake zijn van huidafwijkingen als gevolg van overgevoeligheid voor zonlicht, verstrakking of ‘vlekjes’ van haaruitval (alopecia). Bij ‘winterhanden’, ofwel het Raynaud fenomeen reageren de handen enorm sterk op warme en koude prikkels. Ook kunnen er afwijkingen aan de nagels zijn. Rode, droge ogen en een droge mond zijn ook redflags. Verder kunnen er problemen zijn aan andere organen als het hart en de longen, met hartkloppingen, kortademigheid of een droge hoest. Er zou een functie beperking van het axiaal skelet kunnen zijn, wat kan passen bij Bechterew of spondylartritis. Interne pathologie duidt vaak ook op een systeemziekte. De reumatoloog kan een classificerende diagnose opstellen door middel van een combinatie van patroonherkenning van de artritis, het herkennen van extra-articulaire verschijnselen, het verrichten van labtesten (bloedonderzoek, gewrichtspunctie of beeldvorming) en het bestuderen van epidemiologische gegevens.

Jicht is te herkennen als mono-artritis met kristalvorming, wat eruit ziet als tandpasta. Er zijn een aantal extra-articulaire symptomen die ook optreden bij auto-immune gewrichtsziekten, bijvoorbeeld nefritis of longafwijkingen. Psoriasis behoort tot de spa- of spondylartritis en vaak zijn psoriatische putjes in de nagels te vinden. Splinterbloedingen in de nagelriemen passen bij vasculitis. Bij systemische sclerose is er sprake van verstrakking van het gezicht en sclerotische, kromme handen. Zeurende pijn in de onderrug kan duiden op spondyloartritis.

Bepaalde antistoffen zijn heel specifiek voor bepaalde ziekten. Reumafactor is te zien bij RA, SLE, systemische sclerose en Sjörgen syndroom en 5% bij gezonde mensen. Antinucleaire factor (ANF), hetzelfde als ANA, wordt gevonden bij SLE, RA, systemische sclerose, MCTD, Sjörgen syndroom en bij 10% van de gezonde jonge vrouwen. Anti-ds-DNA is typisch voor SLE. Typisch voor systemische sclerose zijn antiScl-70, anti-centromeren en anti-RNP (ook bij SLE en MCTD).

Ook moet bij het maken van een differentiaal diagnose rekening worden gehouden met de epidemiologie. De kans op reumatoïde artritis is het grootste, omdat dit gewoon het meeste voorkomt rond het 50^e-60^e jaar. Jicht komt meestal bij mannen op middelbare leeftijd voor, die veel alcohol gebruiken. Zij hebben vaak ook last van een soort metabool syndroom. Spondylartritis komt zowel evenveel bij mannen als vrouwen voor op jongere leeftijd 20-30 jaar en vaak worden juist geen autoantistoffen gevonden. Systemische sclerose is relatief zeldzaam en komt vaker bij vrouwen voor. Er zijn veel classificatie criteria opgesteld om het maken van een diagnose te versimpelen.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit het doen van een gewrichtspunctie, waarbij het aspect, leukocyten telling, microscopie en een gramkweek bepaald wordt. Beeldvormende diagnostiek kan bestaan uit het maken van een X-foto, echo, MRI of CT-scan. Eventueel kan de patiënt vervolgens doorgestuurd worden naar een andere specialist.

PD: Systemische Sclerose

Een man in middelbare leeftijd kreeg twee jaar geleden wondjes (ulcera) op de vingertoppen, waardoor hij bepaalde materialen als een hamer niet meer vast kon pakken. Dit was belemmerend voor zijn beroep in de bouw. Hij kreeg sluipende last van andere gewrichten met pijn zowel overdags als ‘s nachts. Bij het opstaan is er sprake van ochtendstijfheid langer dan een uur. De pijn begon bij de handen, met rode vlekken op de huid. De gewrichten zijn rood gezwollen en de huid staat strak en is verbindweefseld, kenmerkend voor systemische sclerose. De huid kan dan niet meer tussen de vingers worden opgepakt.

Eén nagel is een beetje gelig, wat duidt op dat de persoon rookt. De ademhaling werd steeds minder en hij had het gevoel dat hij ‘op plakjes liep’. De man heeft in zijn voorgeschiedenis een pneumonie staan en ervaart momenteel steeds meer ademproblemen. Daarom werd in het differentiaal diagnose ook gedacht aan een reactieve artritis als gevolg van de pneumonie. Maar systemische sclerose kan ook zorgen voor fibrosevorming van de longen. In de X-thorax is een toegenomen contour van het hart te vinden, duidend op vocht in het pericard. De man kreeg ook moeite met eten en slikken. Sclerodermie aan de wand van de darmen kan namelijk dysfagieklachten geven. Op een röntgenfoto is dan een vergrootte slokdarm te vinden. Ook zouden de nieren sclerotisch kunnen worden aangedaan, wat kan leiden tot renale crisis, maar daar had de man geen last van.

Typisch voor het fenomeen van Raynaud is het patroon van wit, blauw en rood. Dat betekent dat bij een koude prikkeling er een hyperreactie van vasoconstrictie ontstaat, wat leidt tot blauwe ‘winterhanden’ (cyanose) en dat bij een warme prikkeling er een hyperreactie van vasodilatatie optreedt, waarbij de handen super rood worden.

De bijpassende diagnose is systemische sclerose. Dit is een zeldzame aandoening met een incidentie van 4-19 per 100.000 personen. Het komt vaker voor bij vrouwen tussen de leeftijd van 40 en 60. Het is een ernstige aandoening, waar mensen aan zouden kunnen overlijden, vaak als gevolg van longfibrose. Systemische sclerose kan worden onderverdeeld in de typen: gelimiteerd cutaan en diffuus cutaan. Bij gelimiteerd cutaan blijven de klachten distaal van de ellebogen en knieën en het gelaat kan ook meedoen. Er kunnen daarbij klinische klachten optreden van calcinose (onderhuidse verkalkingen), teleangiëctastieën, pulmonale of arteriële hypertensie en gastro-intestinale problemen. Bij diffuus cutaan kan het hele lichaam meedoen met mogelijk hartafwijkingen, renale problemen en interstitiële longziekten. Diffuus cutaan is over het algemeen ernstiger, met een verminderde 5-jaars overleving.

Een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke belasting leidt tot systemische sclerose, maar het is niet precies bekend wat de aanleiding van de ziekte is. De belangrijke pathofysiologische processen hierbij zijn vaatafwijkingen, auto-immuun afwijkingen en toegenomen fibrose. Er is sprake van toename van het bindweefsel, wat leidt tot huidverstrakking. Met een microscoop op de nagelriem kunnen de bloedvaten in beeld worden gebracht. Bij systemische sclerose zijn verwijde bloedvaten als rode vlekjes te zien.

In de vroege fase zijn vooral afwijkingen van ulcera en het fenomeen van Raynaud. Later treedt er verbindweefseling in de endotheelcellen van bloedvaten.

Er zijn een aantal antistoffen die vaak worden gevonden in het bloed van patiënten met systemische sclerose, waaronder: anti-nucleaire factor ANF (=ANA), Anti Scl 70 (=anti-topo-isomerase), anticentromeren, anti-RNA polymerase III en Pm SCL. De verschillende auto-antistoffen gaan ook gepaard met een variabele presentatie van klachten.

Er is een scala aan behandelingsmogelijkheden. Metrotrexaat zou de huid soepeler kunnen maken. Mycophenolaat heeft effect op de huid en kan mogelijk longfibrose tegengaan. Cyclofosfamide kan nuttig zijn voor de stabilisatie van long- huid en hartafwijkingen. Prednison vermindert de spier- en gewrichtsklachten. Azathioprine wordt ook gebruikt voor de stabilisatie van longafwijkingen. Als het voorgaande allemaal niet helpt gaat men over op stamceltransplantatie, wat een goed effect heeft op de huid, maar wel een groot risico met zich meebrengt.

De man heeft een stamceltransplantatie (=beenmergtransplantatie) gekregen. Eerst worden de stamcellen van de patiënt verwijderd en indien er sprake is van een autologe transplantatie worden de cellen opgeslagen. De patiënt zit dan een dag aan een soort dialyse apparaat, vervolgens krijgt de persoon een enorme dosis van chemotherapie. Dat is een hele zware behandeling en tijdelijk is er ook geen afweer. Na de behandeling worden de stamcellen weer teruggebracht. Stamceltransplantatie resulteert in betere overleving, beter afremmen van de ziekte en beter functioneren op langere termijn. In het eerste jaar van de behandeling is er juist een grote risico op overlijden door de stamceltransplantatie. Maar als men door die periode heen komt, heeft men wel een beter prognose dan alleen behandeling met cyclofosfamide.

PD: Systemische Lupus Erythematodes

Een vrouw van middelbare leeftijd heeft in 2010 een hallux valgus correctie operatie aan de voet gehad. Ze zat daarna twee weken in het gips en zes weken thuis. Daarna begonnen hele rare klachten van algehele malaise, koorts, gewichtsafname, geen eetlust, koudheid, spierpijn (in de nek), hoofdpijn en wit verkleurende handen. De huisarts verwees haar door naar de reumatoloog, wat ze niet begreep, want ze dacht zelf eerder aan een behandeling bij de fysiotherapeut.

De klachten werden steeds erger en de handen werden steeds blauwer, zelfs tot een zwartkleuring. Dit fenomeen heet ernstige acro-cyanose. Haar linker elleboog werd dik en ze kon haar arm niet meer strekken. Dat ging dan weer een periode even weg, later kwam dat weer op. De mevrouw was in 1981 gediagnosticeerd met het palinsyndroom reumatoïde artritis en later in 1986 met seronegatieve RA.

Ze had ook een beetje last van de handen. De vrouw had geen moeite met op gang komen en bewegen zorgde niet voor pijnverlichting. De mevrouw nam bij ernstige pijn vaak een pijnstiller. De mevrouw had kleine bloedinkjes onder de nagels. Haar energie ging steeds meer achteruit, ze had het gevoel van instorten tijdens het fietsen en traplopen. De mevrouw voelde zich benauwd, kortademig en had totaal geen kracht meer in de spieren. De mevrouw had geen klachten van de ogen en ook geen droge mond.

Er werd bloed- en urineonderzoek verricht, de nieren en longen werden onderzocht en een klein stukje spierweefsel werd uit haar been gehaald (spierbiopt) voor onderzoek. In het bloedonderzoek werden veel antistoffen aangetoond, ANF en anti-ds-DNA waren positief en de CPK-waarde was verhoogd, wat duidt op enorme afbraak van spiercellen. De bijpassende diagnose is systemische lupus erythematodes. Momenteel zijn de klachten ‘onder controle’. Ze kreeg een heel palet van medicatie, waaronder prednison met een dosering van 40, momenteel opgehoogd tot 90, azathioprine en bloedverdunners. Ze zit nu een jaar aan haar basismedicatie om de immuunreactie te bedrukken. NSAID’s en hydroxychloroquine worden met name voorgeschreven bij patiënten met artralgie en geen afwijkingen aan de organen. In het geval van orgaanbetrokkenheid worden middelen als prednison, azathioprine, mycofenolzuur en cyclofosfamide toegevoegd. Nieuwe middelen zijn B-cel remmers, waaronder rituximab en belimumab.

SLE komt vaker voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (20-40 jaar). Het kan in alle organen voorkomen, met een voorkeur voor de huid, het haar, het hart, de longen en de nieren. Daarnaast is er vaak ook sprake van artritis. Klinische symptomen bestaan uit: moeheid, malaise, gewichtsverlies, koorts, spierpijn, artralgie, fotosensitiviteit, orale aftosis, alopecia, Raynaud fenomeen, vlinderexantheem (butterfly rash), discoïde rash (discus vorming op de wangen) en vasculitis met distale necrose. Die symptomen kunnen sequentieel optreden en hoeven niet allemaal op te treden. Ook kan er sprake zijn van hypertensie, oedeem, nierfalen, erythrocyturie, proteinurie, ontsteking van de pleura of het pericard, pijn bij het ademhalen en bukken en dyspnoe.

Oorzakelijke factoren voor SLE zijn: genetische aanleg, UV-licht, mogelijke virussen, medicatie (meestal autoantistoffen zonder ziekte) en hormonale factoren zoals anticonceptie. Dus een combinatie van genetische aanleg en omgevingsfactoren leiden tot de vorming van autoantistoffen, wat dan leidt tot klinische symptomen. Bij SLE gaat er iets mis met het fagocyteren van tot apoptose gekomen cellen, waardoor er intra-cellulair materiaal achterblijft en wordt gepresenteerd aan de immuuncellen.

PD: Jicht

Deze patiënt kreeg een zwelling aan zijn grote teen. Deze zwelling was rood, dik en pijnlijk en die pijn was er voornamelijk ’s nachts in rust. De periodes tussen de pijn werden steeds korter. Alle gewrichten gingen meedoen: elleboog, knie, etc. Meneer is toen doorgestuurd naar de reumatoloog. Hij kreeg een medicijn, wat goed werkte tegen deze aanvallen.

De 6 step is een denkschema. Het bestaat uit de volgende stappen:

1. Problemen van de patiënt en de pathofysiologie

2. Behandeldoelen

3. Behandelmogelijkheden en huidige therapie

   1. Chirurgisch

   2. Niet medicamenteus

   3. Medicamenteus

4. Keuze voor de individuele patiënt

5. Definitieve behandeling

6. Follow up

Problemen van de patiënt en de pathofysiologie: de patiënt heeft jicht met tophi (extra-articulaire ophopingen van urinezuur door afbraak van DNA in het bloed). Er worden uraatkristallen gevonden in het gewrichtspunctaat. Zowel dieet als nierinsufficiëntie en verhoogde DNA afbraak kunnen het urinezuur verhogen. Thiazidediuretica verhogen ook de kans op jicht. De pijn die bij jicht ontstaat komt door de activatie van het afweersysteem.

Behandelmogelijkheden en huidige therapie: jichtaanvallen kan men uitlokken door het eten van bepaald voedsel (vlees) en door te veel alcohol (bier). Er is dan te veel aanmaak van urinezuur, omdat de aanvoer te groot is. De overproductie van urinezuur kan geremd worden. Een ander voorbeeld van een medicijn is een xanthine oxidase remmer, zoals allopurinol. Als een medicijn zorgt dat er veel urinezuur uitgeplast wordt, dan kunnen er nierstenen ontstaan.

Er zijn patiënten die maar één keer per jaar een jichtaanval hebben. Dit is vaak in de grote teen, omdat de temperatuur daar lager ligt en op latere leeftijd vaak artrose aanwezig is wat het ontstaan van uraatkristallen bevordert. Vaak wordt er dan gekozen voor NSAID’s. Colchicine is een medicijn, dat zorgt voor de inhibitie van granulocyten migratie, de inhibitie van lymfocyten migratie & divisie en de depolarisatie van microtubuli. Dit medicijn is ook werkzaam tegen jicht. Het zorgt er niet voor dat de plasma-urinezuurspiegel wordt verlaagd.

Niet medicamenteuze behandeling van jicht kan gaan door een dieet of door alkaliniseren. Chirurgische behandeling gebeurt bij compressie van de zenuwen door tophi en bij ulceraties van tophi. De medicamenteuze behandeling kan gericht zijn op uitscheiding (benzbromaron), productie (allopurinol/feboxostat) en afbraak (uricase). Alcohol en overgewicht zijn de grootste risicofactoren voor het krijgen van jicht.

PD-19: Pijnloze zwelling gewricht en weke delen (04/02/2016)

Casus 1: Man van 33 jaar met een warm gezwollen enkel

Een man van 33 jaar komt met een warm gezwollen enkel links bij de huisarts, waarbij kan worden gedacht aan een inflammatoire ontsteking in de achillespees. De zwelling is in een verloop van dagen ontstaan. Hij vertelt vooral een pijnlijke voet in de nacht te hebben, maar hij heeft ook vaak stijve rugpijn in de eerste uren in de ochtend. De pijn verergert niet bij beweging. Hoog in het differentiaal diagnose staat dan de ziekte van Bechterew. Als aanvullend onderzoek zou een bloedonderzoek en röntgenfoto gemaakt moeten worden. Op de röntgenfoto waren benig vergroeide sacro-iliacale gewrichten te zien, die samen een ‘bamboe-spine’ vormen en de bezinking was licht verhoogd.

Casus 2: Vrouw van 65 jaar met een opgezette hals

Een vrouw van 65 jaar komt op het spreekuur met een opgezette hals. Ze heeft verder geen andere zwellingen. Bij navragen schijnt dat ze inflammatoire gewrichtsklachten heeft. De mevrouw heeft hele droge geïrriteerde ogen, kan niet goed meer doorslikken, is vaak moe en heeft overal pijn. Dit zijn typisch sicca-klachten, waardoor kan worden gedacht aan het syndroom van Sjörgen. Dit is een auto-immune ontsteking van de speekselklieren en van de traanbuizen. Primair betekent dat de ziekte op zichzelf staand is. Secundair betekent dat de patiënt ook een andere systemische auto-immuunziekte als RA, SLE of sclerodermie heeft, dat op de voorgrond staat. Aanvullend onderzoek geeft meestal een verhoogd BSE en een positieve uitslag voor de autoantistoffen ANF, SSA en SSB. Met de schirmertest kan de droogheid van de ogen worden bepaald, door het inbrengen van een papiertje in het oog. Vaak hebben de patiënten ook last van een droge mond, genaamd xerostomie.

Casus 3: 75-jarige man met een pitje met pus in het topje van de wijsvinger

Een 75-jarige man kwam op het spreekuur met een pitje in het topje van de wijsvinger waar pus uit kwam en de vinger was enorm dik. Dit was ontstaan in een aantal maanden, zo’n twintig jaar geleden. Na onderzoek kwam uit onderzoek dat hij diabetes mellitus type 2 heeft. Ze hebben het pitje in de wijsvinger eruit gehaald. Hij had later ook last van andere klachten. Hij kreeg stijve handen, waar hij dag en nacht van last had. Hij kon niet slapen van de pijn over zijn hele lichaam. Hij kreeg op een gegeven moment steeds meer zwellingen, waar hij geen pijn aan had. De man had geen last van koorts, maar de stijve gewrichten waren wel dik.

De diabetes werd voornamelijk behandeld. De man kreeg ook humira, ofwel adalimumab, een anti-TNF middel, voorgeschreven tegen de pijn. Later is daarbij de passende diagnose reumatoïde artritis opgevlamd, met als bijklacht nodulaire zwellingen over zijn PIP-, DIP-, MCP- en ellebooggewrichten. De zwellingen voelen vast, maar toch bewegelijk van consistentie aan. In die zwellingen zitten ook ontstekingscellen. Nodulosis kan zowel op de huid als op de organen voorkomen. De kans is groot dat zijn vinger secundair ontstoken is geraakt. Op een röntgenfoto zijn versmalde gewrichtsspleten en weke delen zwellingen te zien.

Casus 4: 44-jarige vrouw met zwellingen aan de handen en op haar linker voet.

Een 44-jarige vrouw heeft last van zwellingen aan de handen en op haar linker voet. Mevrouw heeft de eerste klachten gekregen in 1995, net nadat ze afgestudeerd was. Ze kreeg stijve gewrichten in de handen. Twee jaar later is ze bij de dermatoom geweest wegens grote rode eczeemplekken. De mevrouw raakte toen in verwachting en toen zijn haar huidproblemen hersteld. Hormoonveranderingen hebben namelijk veel invloed op auto-immuunziekten. In 2001 is de mevrouw opgenomen met hele ernstige spierpijnen. Ze kreeg een kuur van prednison voorgeschreven, omdat ze een ziekte heeft die de spieren afbreekt, een myositis. Later is ze bij de reumatoloog terecht gekomen door een ontsteking in de rechter hand en de vrouw had een versmald gezicht met een strakke huid. De mevrouw heeft hele koude vingers, die zelfs wit verkleuren. Ze heeft dus last van Raynaud klachten. De mevrouw heeft ook putjes in de vingers met een ontsteking bij het MCP1-gewricht links en onderhuidse knobbels. Er is dus sprake van sclerodactylie. Ze heeft geen last van koorts.

Hoog in het differentiaal diagnose staat systemische sclerose. Vaak hebben deze patiënten ook last van slikklachten door een sclerotiserende oesofagus, maar daar heeft de vrouw geen last van. Ook staat SLE in het differentiaal diagnose, dus zou naar klachten als alopecia en fotosensitiviteit gevraagd kunnen worden. De mevrouw zei wel een beetje last van zonlicht gehad te hebben, waarbij rode eczeemplekken op de huid ontstonden. Ze heeft geen last van haaruitval. Er is sprake van atrofie in de spieren van de vingers van de aangedane hand, omdat ze deze nauwelijks nog gebruikt. De vingers zijn ook in een gekromde stand, met een hele strakke huid.

Momenteel krijgt de mevrouw een antibiotica infuus. Geleidelijk aan is de huid minder rood geworden en voelen de gewrichten iets beter. Op een technetium scan, skeletscintigrafie, kan men de botaanmakende cellen zien. De intensiteit op de vingers zijn enorm verhoogd. De diagnose van systemische sclerose is het meest waarschijnlijk.

HC: Botstofwisselingziekten

Elke tien jaar wordt het volledige skelet vernieuwd door de botremodellering cyclus met de osteoclasten, osteoblasten en osteocyten. Het proces van afbraak duurt ongeveer 14 dagen, terwijl de botaanmaak zo’n drie maanden duurt. 20% van het bot zit op een gegeven moment in dit proces. Het bot bestaat voornamelijk uit collageen-1 en mineralen als calcium, fosfaat en vitamine D. Een collageenmolecuul bestaat uit drie pro-α-ketens die zijn verbonden met cross-links. Voor deze strands zijn verbonden heten dit procollageenmoleculen met terminale propetiden. Zodra die propeptiden eraf geknipt worden, kunnen deze worden gemeten als marker voor de botaanmaak bij onderzoek van het serum. Bij botafbraak komen beta crosslabs vrij en kan dit als marker worden gemeten.

Osteogenesis imperfecta is een dominant-overervende collagene aandoening. Het collageen wat wordt aangemaakt is van slechte kwaliteit en dun. Kinderen kunnen als gevolg heel variabele fracturen krijgen. Er is ook een mildere vorm, osteogenesis imperfecta type 1. De diagnose wordt gebaseerd op een fibroblastenkweek en een bepaling van hoeveel collageenproductie er is. Die patiënten hebben ook blauwe sclerae, doordat het collageen in de ogen is aangedaan en daarbij de bloedvaten goed te zien zijn. De patiënten hebben ook kans op tandafwijkingen, omdat collageen ook zit in dentine in de tanden. Vaak hebben patiënten ook gewrichtenproblematiek.

Bij een vitamine-D-deficiëntie kunnen er deformiteiten ontstaan van het bot, doordat het bot niet goed meer gemineraliseerd kan worden. Dit leidt voornamelijk tot kromme benen en dikke gewrichten. Bij kinderen zijn de groeischijven aangedaan, wat leidt tot een groeistoornis. Kinderen hebben vaak ook een niet volledige gesloten fontanel van de schedel. Ook is er sprake van vertraging van de mineralisatie, maar het bot groeit wel. Dit fenomeen heet osteomalacie.

Bij volwassenen is er ook sprake van te veel botaanmaak, waarbij het bot niet gemineraliseerd wordt. Daardoor ontstaat zwak bot, met een grote kans op fracturen. Een typische fractuur is de ‘loosers zone’, waarbij op een X-ray het lijkt alsof er een gat in het bot zit, maar dit plekje is wel bot, maar heeft alleen geen mineralisatie. Zo’n laesie is erg pijnlijk. Vitamine D is gemaakt van zonlicht. De nier zet 25 OH om naar 1,25 OH en dat zorgt voor de activatie van vitamine D. Bij patiënten met ernstige ‘renal rickets’ ofwel nierfalen is dit proces verminderd, waardoor ze niet genoeg mineralen resorberen.

De regulatie van osteoblasten begint bij de proliferatie van osteoblast progenitorcellen. Vroege osteoblasten vormen daarna een matrix. Deze matrix gaat rijpen door mineralisatie. De osteoblast kan dan een ‘lining cell’ of osteocyt worden en slechte cellen komen tot apoptose. De osteocyten dalen af en vormen een enorme botmatrix. Osteocyt-afgeleide sclerostine is een negatieve modulator (remmer) van de botformatie. Wanneer er sprake is van sclerosteosis, ofwel de ziekte van Buchem, zal er sprake zijn van extra botaanmaak. Bij progressieve sclerotiserende skeletale dysplasie is er ook sprake van sclerosteosis. Deze patiënten hebben vaak last van (faciale) pareses door versmalling van de foramina in de schedel. Ook hebben ze last van syndactylie, ofwel de vingers groeien samen.

De botformatie is afhankelijk van de osteoblast-activiteit, gonadale hormonen en het parathyreoïd hormoon (PTH)-gehalte. Een behandeling met glucocorticoïden kan de osteoblast-activiteit onderdrukken en het botafbraak proces versnellen door apoptose van osteocyten, wat leidt tot pathologisch botverlies. Daarbij is de kwaliteit van het bot verminderd en is er sprake van botontkalking.

Fibreuze dysplasie is een zeldzame genetische, maar niet-overervende botziekte, gekarakteriseerd door focale proliferatie van abnormaal fibreus weefsel in het beenmerg leidend tot pijn, deformiteiten en een verhoogde fractuurrisico. Hierbij is er een somatische mutatie in het GNAS-gen, wat leidt tot abnormale differentiatie van osteoblasten en een formatie van abnormaal bot met veel fibreus weefsel, wat veel kwetsbaarder bot is. De osteoblasten en osteocyten maken dan fibroblast growth factor (FGF) 23. Bij een te hoge productie ontstaat er lekkage van fosfaat in de nier en dat leidt tot verminderde mineralisatie van het bot. Dat kan weer leiden tot osteomalacie. Het grotendeel het monostotische fibreuze dysplasie, wat wil zeggen dat maar één botstructuur is aangedaan. Vaak heeft de patiënt geen klachten. Polyostotische patiënten hebben dysplasie bij meerdere botten en vaak ook huidafwijkingen als café-au-lait vlekken en endocriene afwijkingen daarbij.

PD: Weke delen zwelling

In de eerste lijn is zo’n 99% van de weke delen zwellingen goedaardig, maar bij één op de honderd patiënten is er sprake van maligniteit. Maligne zwellingen die kunnen optreden zijn: liposarcoom, fibrosarcoom, rabdomyosarcoom, maligne perifere zenuwschade tumor, angiosarcoom en synoviaal sarcoom. Dit hoef je apart niet te kennen, maar je moet wel weten wat je moet doen als een patiënt zich presenteert met een weke delen sarcoom. De gemiddelde overleving is matig, namelijk 50% overleeft na vijf jaar. Weke delen sarcomen komen met name voor in de extremiteiten (60%) en dit komt vaker voor bij mannen dan vrouwen, met een incidentie van 5 op de 100.000 personen. Verschillende diagnoses hebben hun voorkeursleeftijd, waarbij een liposarcoom namelijk voorkomt bij ouderen (50-80 jaar), maar een synoviaal sarcoom juist bij jongeren (15-40 jaar). Een fibrosarcoom komt meestal op middelbare leeftijd 30-40 jaar voor.

Een weke delen sarcoom is vaak niet pijnlijk (2/3^e) en de patiënt presenteert zich vaak met een gemiddelde diameter van 10 cm. Dat is dus veel te laat. Red flags voor een weke delen sarcoom zijn dat er geen ‘relevant’ trauma voorafgaand aan de zwelling was, dat er groei optreedt in een relatief lang bestaande laesie, dat de zwelling groter is dan 4 cm en onder het niveau van de spierfascie ligt, dat er een klinische verdenking is op invasieve of destructieve groei of verdenking op metastasering door palpabele lymfeklieren.

Voor dat de patiënt wordt behandeld moet de diagnose worden bepaald op basis van beeldvormend onderzoek. De belangrijkste techniek is het maken van een MRI. Echografie wordt alleen gebruikt om te screenen waar de laesie zit, om te kijken of het niet een vasculaire afwijking of atheroomcyste is. Bij oppervlakkige zwellingen kleiner dan 3 cm wordt een excisie biopt verricht en bij overige laesies aspiratiecytologie, dikke naaldbiopsie of incisiebiopsie.

Chirurgische behandeling bestaat uit een primaire resectie en-bloc met cuff gezond weefsel, inclusief biopsie van het kanaal en de eventuele drains. Daarbij wordt rekening gehouden met de vrije grenzen, ofwel margins. Dit wordt alleen voor zeer kleine (<3-5 cm) oppervlakkige tumoren uitgevoerd. Voor diepere laesies hebben de patiënten meestal voorafgaand radiotherapie gehad. Er ontstaan dan soms vroegtijdige complicaties. Onverwachte bevinden van een weke delen sarcoom worden WHOOPS-operaties genoemd, die worden dan vaak doorverwezen naar gespecialiseerde centra.

Bij chirurgie is het streven naar een acceptabele marge met behoud van de functie, ofwel 90% te sparen. Daarbij moet met de excisie de reactieve zone (oedeem/ pseudokapsel/ ontstekingscellen/ tumorcellen) worden meegenomen. Bestraling wordt steeds meer uitgevoerd voor de operatie, maar heeft als nadeel dat er meer complicaties van infecties, ontvelling en wonden ontstaan. Chemotherapie met ifosfamide en doxyrubicine kan controversieel worden uitgevoerd, maar hebben vaak niet een beter prognostisch effect.

Casus: Jonge dronken mevrouw met knieklachten na val

Een jonge mevrouw was toen zij dronken was gevallen tijdens El-Cid drie jaar geleden. Ze was aan het rennen en opeens bleef haar been recht staan. Ze kon na de val nog staan op haar knie en kon daarna ook gewoon lopen met pijn. Ze had voorheen nog nooit klachten aan de knie gehad. Ze had een continue stekende pijn aan de voorkant en achterholte van de knie. De knie was ook opgezwollen, met een Baker-cyste in de knieholte. Dit wordt vaak geassocieerd met een meniscusscheur. De huisarts dacht dat haar kniebanden verrekt waren en ze kreeg tramadol voorgeschreven en werd naar huis gestuurd, zonder dat er lichamelijk onderzoek werd verricht. De mevrouw was daarna niet tevreden, omdat de pijn erger werd met de dag. Ze moest hinkelen en heeft zelf krukken gepakt. Ze had liever meer pijnstillers, lichamelijk onderzoek en beeldvorming gehad. Een tip van de orthopeed is om bij traumaklachten naar de EHBO te gaan, in plaats van de huisartsenpost.

Toen is ze vervolgens naar een andere huisarts gegaan, waar dit allemaal wel werd gedaan. Bij lichamelijk onderzoek werd een intacte huid gevonden. De hydrops was niet te beoordelen door een forse adipositas. De knie was wel belastbaar, met pijn. Ze zakte niet door haar been. Op beeldvormend onderzoek werd niets gevonden. Later werd wel een stipje gevonden. Op een echo was bloed te zien, wat een hoog vermoeden van een avulsiefractuur posterior gaf. Het volgende onderzoek bestond een maand later uit het maken van een MRI bij een perifeer ziekenhuis, omdat ze eerst in het LUMC werd afgewezen. Toen heeft ze lang moeten wachten op een antwoord en toen werd ze weer teruggestuurd naar het LUMC, omdat ze het ook niet wisten. Als er verschillende signalen op een zwelling zijn te zien bij een contrast MRI, kan er snel worden gedacht aan een tumor.

Op een gegeven moment was de zwelling zodanig kwaadaardig dat ze moeite kreeg met lopen. Bij verdenking op een weke delen sarcoom moet een biopt worden afgenomen. Na afname van het biopt werd het duidelijk dat het om een kwaadaardige tumor ging en werd een PET-scan aangevraagd. Daarop was een enorme tumor activiteit te zien. Er werd ook een CT-scan van de thorax gemaakt, waarop kleine puntjes te zien waren. Maar het is moeilijk te bepalen of dit uitzaaiingen zijn, omdat bij 95% van gezonde mensen ook aspecifieke afwijkingen als een aantal puntjes te zien zijn. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een clearcell sarcoom of een metastase van een melanoom.

Vervolgens kreeg ze vijf weken lang elke werkdag een hoge dosis bestraling (25*2 Gy). Ze kon toen nog fietsen. Dan werd er een heel harnas om haar been gevormd, wat twee minuten bestraald werd. Ze ging gewoon door met haar leven en haar studie. Haar huid was verbrand, donker geworden en begon te schilferen. Achteraf was de tumor niet genoeg geslonken en wilden ze het been amputeren.

Dit wilde de mevrouw echter niet en heeft later een beensparende regionale perfusie behandeling in Rotterdam aangevraagd, met een hoge dosis chemotherapie in het been. Deze behandeling heet ‘isolated limb perfusion’ (ILP). Langdurige isolatie is mogelijk als de patiënt aan een hart-long machine gaat tijdens de behandeling. De tumor is daardoor iets meer geslonken, maar was nog steeds zeer actief. Ze had geen functie van het onderbeen en de voetzool. In zo’n geval heeft het been geen functie meer en zit het eigenlijk meer in de weg, dus vaak vraagt de patiënt uiteindelijk toch wel een amputatie aan. Na pathologisch onderzoek werd de diagnose epitheloïde maligne perifere zenuwschade tumor gesteld. Dat is een uitgebreide reactieve verandering.

Na de perfusie kreeg ze toch een en-bloc resectie operatie en werd ze vier dagen daarna naar huis gestuurd. De huid wilde niet genezen en iedere dag kwam iemand langs om haar wond schoon te maken. Ze kreeg antibiotica. Ineens kreeg ze klachten van koorts. Er was een spoedopname nodig door ernstige progressieve wondnecrose, ofwel necrotiserende fasciitis. Er was sprake van verslechtering van de algemene toestand. Haar pols was sterk verhoogd. Haar been werd geamputeerd. Toen ze wakker werd had ze niet het gevoel dat haar been geamputeerd was, maar wel heel veel pijn en wilde ze veel pijnstillers. Pas een paar dagen later realiseerde ze dat ze één been kwijt was. Ze had ook nog problemen met de wondgenezing, door de bestraling en chemotherapie. Ze kreeg een daarvoor een vacuümpomp, waardoor de wond binnen een maand toch kon genezen.

HC: Benigne bottumor

Zwellingen kunnen overal optreden, zowel op gewenste als ongewenste plekken. In de weke delen tumoren treden pijnklachten vaak op, omdat deze op een lastige plek zitten. De pijn komt hier niet uit de tumor in het weefsel zelf, maar door de verdrukking van andere structuren. Bij bottumoren is dit anders, door de groei van de tumor komt er druk op het periost waar heel veel nociceptoren in zitten. Er is bij deze tumoren dus veel sneller pijn in de botten zelf. Meer dan twee derde van de patiënten met een bottumor heeft pijn ten opzichte van een derde deel van de patiënten met een weke delen tumor.

We zien een man van 45 jaar met sinds 3 maanden pijn in de knieholte en pijn bij het hurken. Het is ontstaan na het hockeyen, de functie is niet beperkt, het is stabiel en de meniscus provocatie is dubieus positief. Hierbij moet je in je DD rekening houden met een Bakerse cyste ontstaan door meniscusletsel. Meneer werd meteen behandeld, maar op de arthroscopie waren geen afwijkingen te zien. Een maand later was er een palperende zwelling met persisterende pijn te voelen. Als aanvullend onderzoek maakt men een röntgenfoto en hier zien we een zwelling van het bot die aan het bot vast zit (juxtacorticaal). Het was beter geweest als er in eerste instantie een foto was gemaakt, want dit is makkelijk en niet invasief onderzoek. Als we hier een MRI van maken zien we een massa die op de cortex ligt in het periost, het is een bot houdende tumor. Vervolgens is er een en-bloc resectie en inlay allograft uitgevoerd.

Een indolente benigne tumor is inactief, groeit dus niet, en er is geen infiltratie en metastases treden niet op. Een agressieve benigne tumor kan gering ingroeien in het omliggende weefsel, maar ook hier treden geen metastasen op. Bij een maligne tumor is er groei, infiltratie en kunnen er metastases zijn. Bij een maligne tumor kunnen we nog onderscheid maken in laaggradig en hooggradig. Hooggradige tumoren metastaseren regelmatig groeien vaak uitgebreid in het omliggende weefsel, terwijl laaggradige maligne tumoren soms gering ingroeien en zelden metastaseren.

De tumoren kunnen worden onderverdeeld op basis van wat de matrix doet. Er bestaan tumoren welke kraakbeen maken: enchondroom, chondromyxoid fibroom, chondroblastoom, en een osteochondroom. Tumoren welke bot maken: osteoom, osteoid osteoom en een osteoblastoom. Tumoren welke bindweefsel maken: fibreuze dysplasie (FD), niet ossifecerend fibroom (NOF). Als laatste zijn er nog de zogenaamde rest tumoren: eosinofiel granuloom, de reuscel tumor (RCT) en een aneurysmatische botcyste.

Hoe kan men nu op basis van beperkte gegevens toch een diagnose stellen? Allereerst beginnen we met leeftijd. Men moet kijken of de groeischijf nog open is. Wanneer dit het geval is, is de kans groot dan men te maken heeft met een solitaire botcyste of een chondroblastoom. Wanneer de groeischijf echter gesloten is, is de kans groot dat er sprake is van een reuscel tumor of een chondrosarcoom. Daarna moet men bedenken waar in het bot het probleem nu eigenlijk zit (scheenbeen, dijbeen enz.). We kijken of het in diafyse, de metafyse of de epifyse zit. Bij jongere kinderen kan het ook nog in de groeiplaat zelf zitten.

De meest voorkomende actieve benigne tumor van de hand is een enchondroom, een kraakbeenvormige tumor. Op een röntgenfoto van de tumor is een verbreedde cortex tot aan het gewricht te zien. Door blastvorming kunnen er vaak breukjes ontstaan. Aan de tumor hoeft in principe niets gedaan te worden, tenzij het klachten geeft. Een enchondroom kan uiteindelijk wel uitgroeien tot een chondrosarcoom en dit is een laaggradige maligne tumor. Men moet hier op letten wanneer na de groei de tumor bijvoorbeeld opeens gaat groeien.

Het laatste criterium is de radiologische beschrijving. Men moet beschrijven wat er op röntgenfoto wordt gezien. Bij bottumoren is het zo dat je al heel veel over de tumor kunt zeggen op basis van een röntgenfoto. Zo kan men zien of er sprake is van een osteolytische of osteoblastische laesie. Osteolytisch: er is een verminderde kalkhoudenheid van het bot. Osteoblastisch: de tumor produceert bot en er is een verdikking (sclerose) te zien. Geografische botdestructie en sclerose suggereren langzame groei van de tumor en deze tumoren zijn daarom vaak benigne.

Een niet ossificerend fibroom is een benigne botafwijking. Hierbij wordt het bot vervangen door fibreus weefsel. In principe herstellen dit soort laesies in de loop van de jaren weer en wordt er dus conservatief behandeld. Bij een dreigende pathologische fractuur is er wel indicatie voor een operatie. Men kan een curettage doen met lokale adjuvante therapie, waarna het bot weer wordt opgevuld met botgraft.

Een osteochondroom is een indolente benigne tumor met een kraakbeenkap. Afhankelijk van de locatie kan de tumor klachten veroorzaken. Bij veel klachten kan de tumor verwijderd worden door marginale resectie. Dit gebeurt bij voorkeur alleen bij een uitgerijpt skelet, anders bestaat er een grote kans op een recidief. De dikte van deze kap kan over de tijd toenemen en wanneer deze dikker wordt dan 1.5 cm, kan deze kwaadaardige worden. Als de klachten in de loop van de tijd veranderen is er sprake van een redflag en moet er iets gedaan worden aan de tumor. Vaak wordt een marginale resectie uitgevoerd.

Bij fibreuze dysplasie is er sprake van een goedaardige bottumor. Het vormt een abnormale hoeveelheid fibreus weefsel in het beenmerg, maar men weet niet zo goed waar het moet worden geclassificeerd. Opvallend is de hoeveel fibrose producerende cellen, met name in de proximale femur. Door het fibreuze weefsel verzwakt het bot en wordt het poreus. Dit kan leiden tot vele botbreuken en uiteindelijk vervorming van je collum en het gevolg is een schaapherders kop (shepherd’s crook). Er is dan een ernstige varus stand en dit is een invaliderende aandoening. De meeste patiënten zijn onder 30 jaar, voornamelijk vrouwen. Het vormt 10% van alle goedaardige bottumoren. Het verloop van fibreuze dysplasie is onduidelijk. Het ontstaat door een mutatie van GNAS op chromosoom 20, hoe eerder de mutatie plaats vindt tijdens de ontwikkeling des te erger de ziekte verspreid is in het lichaam. In 90% van de gevallen zit het op een 1 plaats in het lichaam monostotisch, vaak in het dijbeen. De symptomen zijn: pijn, botbreuken en verkromming. Als dit wordt behandelend met een operatie, is er bijna altijd een recidief. Daarbij geeft het heel vaak een deformiteit en het is heel vaak wisselend. De behandeling is vrijwel altijd symptomatisch. Wanneer er geen klachten zijn wordt men vervolgd. Bij een kleine afwijking kan men het uitkrabben. Soms heeft men zoveel botbreuken, dat er een osteosynthese moet worden gedaan of een behandeling met bisfosfonaten. Bij 1 tot 2 % wordt de tumor over de tijd maligne. Wanneer een fibreuze plek wordt verwijderd heeft het bij deze mensen weinig zin om het op te vullen met het eigen bot. Er treedt bijna altijd heel snel resorptie op, dus is het meer zinvol om het bot op te vullen met donorbot.

HC: Benigne bottumor 2

Een reus cel tumor geeft een lytische laesie op de overgang van metafyse naar epifyse. Het is een agressieve benigne tumor. Gezien het feit dat de tumor zich dicht bij een gewricht bevindt kunnen er klachten optreden van bewegingsbeperking. Deze tumor zorgt voor een verhoogde afbraak van het gezonde bot, waardoor het bot zwakker wordt. Dit kan leiden tot pathologische fracturen. De behandeling gebeurt intra-laesionaal door middel van curettage en fenol/ethanol. Het fenol/ethanol is nodig om eventueel achtergebleven tumorcellen te doden, hierdoor wordt de holte necrotiserend. Hierna kan de holte uitgespoeld worden en gevuld worden met PMMA (botcement). Voor het botcement is hitte nodig, dit werkt ook tumorcel dodend. Dit is dus een gewricht besparende ingreep. Vervolgens wordt voor 12 maanden lang denosumab gegeven wat de botafbraak remt. Het bot wordt dan schottig gevormd over het cement. Het is moeilijk om alle tumorcellen weg te halen uit de holtes, omdat de tumorcellen dan opgesloten zitten onder het nieuwe bot kan dit leiden tot recidieven.

Een aneurysmale botcyste is een agressieve benigne tumor. Het komt veel voor bij kinderen en het veroorzaakt veel kleine gaatjes in het bot. De behandeling bestaat uit het wegkrabben van de cystes. Tegenwoordig gebeurt dit via een naald minimaal invasief. Een andere actieve benigne tumor is een osteoid osteoom. Dit veroorzaakt veel pijnklachten met name ’s nachts. Op de röntgenfoto’s is een witte plek te zien. De behandeling bestaat uit ablatie van de tumor. Hierbij wordt een naald in het centrum van de tumor gebracht en wordt de afwijking weg gebrand.

Naast de benigne vormen van tumoren zijn er ook een paar maligne tumoren die voor kunnen komen in het bot: chondrosarcomen, osteosarcomen en maligne fibreuze histiocytomen (ongedifferentieerd pleiomorf sarcoom). Chondrosarcomen kunnen zowel perifeer of centraal voorkomen. Dit is de meest voorkomende maligne bot tumor. Een chondrosarcoom ontstaat heel vaak secundair uit benigne tumoren: solitaire/multipele osteochondromen, Ollier of Maffucci. Toename in volume van de tumor nadat het skelet is uitgerijpt is een alarmsymptoom. Klinische symptomen zeggen weinig, daarom is screening met MRI noodzakelijk. Als de kraakbeenkap groter is dan 15 mm dan is de tumor maligne.

Een osteosarcoom is een hooggradige maligne bot tumor. Dit is de meest voorkomende hooggradige maligne tumor in Nederland. Het komt voornamelijk voor op jongere leeftijd, maar ook oudere kunnen te maken krijgen met deze soort tumor. Een osteosarcoom is ongevoelig voor bestraling. Er zijn 40 tot 50 nieuwe gevallen per jaar en komt meestal voor rondom de knie. De behandeling bestaat uit adjuvante chemotherapie, daarna een operatie en daarna nog een keer chemotherapie. Tegenwoordig worden er 4 chemotherapeutische middelen gebruikt die goed werkzaam zijn tegen een osteosarcoom: methotrexaat, cisplatine, adriamycine en ifosfamide. De genezingskans voor alle patiënten is 60% Hoe kan men een kwaadaardige tumor herkennen op een röntgenfoto? Men ziet mineralisatie van de tumor in de foto. Daarnaast ziet men een Codmanse driehoek meestal bij een osteosarcoom. Als laatste heeft de cortex geen tijd om op te lossen en de tumor groeit door de vaten heen naar buiten. Op de röntgenfoto ziet men allemaal vage streepjes en dit noemt men spiculae.

Maligne bottumoren worden net als alle andere tumoren gegradeerd. Stadium 1 kan worden onderverdeeld in twee groepen. Bij stadium 1A ligt de tumor in het bot en in 1 compartiment en bij stadium 1B ligt de tumor nog wel in 1 compartiment maar ook extra-ossaal. Bij stadium 2 bevindt de tumor zich in meerderde compartimenten en extra-ossaal. Bij stadium 3 zit de tumor in meerdere compartimenten en extra-ossaal, hierbij zijn metastases. Stadium 2 en 3 zijn hooggradige tumoren en bij stadium 3 is er bijna altijd sprake van metastases.

De meest voorkomende aantasting van het bot zijn metastasen, meestal veroorzaakt door nier cellen, long, prostaat en mammacarcinoom. Bij een lytische plek in het bot is er meestal sprake van longmetastasen. Bij een sclerotische plek prostaatmetastasen en bij een gemengde vorm metastasen van een mammacarcinoom. Het probleem bij bot metastasen is dat ze door het hele skelet kunnen voorkomen. Hierdoor is er een grote kans op pathologische fracturen. Een röntgenfoto kan het risico op botbreuken bepalen, als er meer dan 30 mm destructie is dan is er een dreigende fractuur.

Een 84-jarige man met in zijn voorgeschiedenis een sigmoidcarcinoom heeft nu last van een pijnlijk linker bovenbeen bij belasten sinds enkele weken en asdrukpijn. Op de röntgenfoto is destructie van meer dan 3 cm te zien. Om een breuk te voorkomen moet het been gefixeerd worden. Een botscan en aanvullend laboratorium onderzoek tonen aan dat er geen andere laesies zijn. Een paar weken later heeft meneer toch een botbreuk ondanks de mergpen. Het is dus heel agressief, normaal kan radiotherapie worden gegeven. Hier werd echter ook een biopsie genomen waaruit bleek dat het geen metastase was maar een osteosarcoom. Een osteosarcoom heeft een tweede piekincidentie rond het 70^ste levensjaar. Omdat een osteosarcoom ongevoelig is voor bestraling is de tumor uitgebroken naar de weke delen. De behandeling bestaat nu uit totale femurprothese, heupkop- en knieprothese. Uit deze casus blijkt dat het niet altijd om een metastase hoeft te gaan als iemand een carcinoom in zijn voorgeschiedenis heeft.

De klinische verschijnselen van een hooggradige maligne tumor zijn aspecifiek. De botpijn is het begin intermitterend, later is de pijn continu en ook aanwezig in rust. Bovendien is er nachtpijn aanwezig. De zwelling voelt hard en gefixeerd aan, het is ook druk pijnlijk. De ROM is verminderd en er treedt atrofie op. Na gering trauma, voornamelijk een draaibeweging, kan er al een fractuur ontstaan.

Een 7-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis is van een klimrek gevallen, hierbij heeft hij een spiraalfractuur opgelopen. Een paar maanden later blijkt op een controle röntgenfoto dat er meer osteolyse is dan aan het begin van de behandeling. De jongen werd voor een consult naar het LUMC gestuurd waar uit de biopsie bleek dat hij een osteosarcoom had. Bij het nemen van een biopsie is het belangrijk om goed na te denken over de richting waar je de naald insteekt, zodat je geen verspreiding veroorzaakt.

Principes van behandeling:

1. Biologie en potentiele morbiditeit: lokaal recidief en metastases

2. Modaliteiten: chirurgie, chemotherapie of radiotherapie

3. Marges: balans oncologisch en functionaliteit

HC: Maligne bottumor

Als er een kleine afwijking is waarbij je een laaggradige tumor hebt kan men deze uitkrabben. Bij een hooggradige tumor kan het fibreuze kapsel helemaal worden meegenomen, zodat de hele tumor eruit wordt gehaald. Hierdoor is er geen chemotherapie nodig. Als de tumor heel agressief is en in de weke delen zit moet men een hele ruime resectie doen. Dit eindigt bijna altijd met een prothese. Wanneer er uitzaaiingen zijn in het compartiment moet het hele bot worden verwijderd. Dit leidt tot een prothese of een amputatie. De marge tijdens het opereren is heel belangrijk, want op het moment dat men in de tumor snijdt weet je dat iemand een recidief zal krijgen. Dit zal uiteindelijk leiden tot de dood van die persoon. Chirurgie wordt in feite alleen gedaan bij een chondrosarcoom, een adamentinoom, een parosteaal osteosarcoom en een laaggradig intramedullair osteosarcoom.

Chirurgische marges:

• Intralesionaal

• Marginaal

• Ruim

• Radicaal

Vaak wordt bij operaties intra-operatieve CT navigatie gebruikt. Dit is handig om adequate marges te behouden en om zoveel mogelijk bot als mogelijk te behouden. Hierdoor kan een gewricht wel eens gered worden. Deze CT navigatie wordt ook gebruikt bij allograft of prothese plaatsing. Vooraf kan een operatie virtueel worden uitgevoerd door pre-operatieve navigatie. Hierdoor kunnen de juiste protheses worden aangemeten of ze kunnen worden aangepast. Soms is het noodzakelijk om door middel van 3D printing een prothese te maken.

Het is belangrijk om je te realiseren dat een delay in diagnostiek van bottumoren dodelijk kan zijn. Als je een afwijking in het bot ziet en twijfelt wat het is, raadpleeg dan de commissie voor bottumoren.

De meest voorkomende complicaties van operaties zijn een wondinfectie, loslating van het materiaal en functieverlies. Complicaties treden op bij 12% van de operaties. Bij een wondinfectie treedt er necrose op. Dit weefsel moet worden weg gehaald omdat er anders bijvoorbeeld een vlees etende bacterie in de wond terecht komt. Wanneer al het weefsel wordt verwijderd is er wel weefsel nodig om de prothese weer te bedekken. Er is een gevasculariseerde bedekking nodig. Wanneer er bijvoorbeeld een bovenbeen prothese is en al het weefsel wordt weg gehaald, kan men de m. gastrocnemius gebruiken om de prothese te bedekken. Men kan de functie van het onderbeen behouden met 1 kop van de gastrocnemius en wordt de andere kop over de wond heen gelegd. Als dit niet meer werkt kan een omkeerplastiek worden uitgevoerd. Hierbij wordt de voet 180 graden gedraaid zodat het als kniegewricht kan functioneren. Deze operatie kan een amputatie voorkomen. De voordelen van omkeerplastiek zijn volledige functionaliteit van de knie, volledige belastbaarheid, groeipotentie en geen fantoompijn. De nadelen zijn dat de ledemaat niet gespaard blijft, cosmetiek en rehabilitatie. Er blijft een goede kniefunctie over waardoor veel sporten mogelijk is.

PD: Oncologiepatiënt

Begin 2006 kreeg meneer klachten van zijn knie. Hij had al eerder last gehad van zijn knie. Hij had vroeger namelijk de ziekte Osgood-Schlatter. Dit komt vaker voor bij jonge kinderen, toen hij een jaar of 12 was, was de ziekte het meest actief. Meneer volleybalde toen veel en kreeg steeds meer last, hij kreeg het advies om tijdelijk te stoppen met sporten. Toen hij 17 was, groeide hij over de ziekte heen en kon hij weer sporten.

Toen hij 21 was (begin 2005) kreeg hij opnieuw last van zijn been. Dit was alleen in zijn linkerbeen en weer ter hoogte van de tibia. Hij merkte de pijn voor eerst op toen hij hielp met een verhuizing, hij kreeg buiten proportioneel veel pijn. De pijn was enigszins vergelijkbaar met de pijn van osgood-schlatter, maar deze pijn was meer zeurend. Hij heeft vrij lang met een gevoelige knie doorgelopen (een paar maanden), uiteindelijk is hij toch naar de huisarts gegaan. De huisarts merkte een lichte zwelling mediaal onder het kniegewricht op. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan een tendinitis of overbelasting. Zijn huisarts vertelde hem dat als de pijn in 3 weken niet was verminderd hij terug moest komen de voorlopige diagnose was een peesontsteking. De opdracht die hij meekreeg van de huisarts was om een beetje rust te houden: been omhoog leggen aan het einde van de dag en af en toe rusten. Maar doordat meneer een vrij druk leven had, had hij weinig rust. De pijn bleef aanhouden, maar dit vond hij zelf vrij logisch aangezien hij de knie niet had laten rusten. Hij besloot dus om nog niet naar de huisarts te gaan, maar om wat rust te houden. 3 maanden na zijn eerste bezoek aan de huisarts is hij uiteindelijk opnieuw naar de huisarts gegaan.

Anamnestische gegevens

De pijn was vooral aanwezig bij belasting, maar ook een poosje daarna. Hij heeft ook af en toe last van zijn knie in de nacht. Ook was er een zwelling aanwezig net onder zijn patella, hij had het idee dat deze zwelling er al een tijdje zat. De zwelling was vrij hard, niet rood, wel pijnlijk en een beetje warm. Meneer heeft geen trauma in het verleden gehad. Hij had geen koorts en slikte geen medicatie om de pijn te verminderen. Meneer had geen last van andere gewrichten en kon de pijn precies aanwijzen. Hij was wel erg vermoeid, had een ingevallen gezicht, maar was eigenlijk niet afgevallen. Mensen vonden toen der tijd dat hij er slecht uit zag. In zijn moeders familie komt reuma voor.

De huisarts voelde opnieuw aan zijn knie, en zei direct dat er een foto gemaakt moest worden. Op de foto was een grillige donkere afwijking zichtbaar mediaal net onder de groeischijf. De foto werd besproken tijdens een bezoek aan een orthopeed. Er was toen verteld dat er een MRI gemaakt moest worden, maar dat de zwelling waarschijnlijk wel goedaardig was.

De volgende dag moest hij terug komen voor het resultaat, de arts vertelde toen dat er nader onderzoek uitgevoerd moest worden (een longfoto en een CT-thorax). De MRI toonde namelijk een geperforeerde cortex, verschillende intensiteiten en tumor dichtbij groeischijf. Dit zijn typische bevindingen van een osteosarcoom. Er waren geen afwijkingen zichtbaar op de longfoto en de CT-thorax. Vervolgens moest meneer naar het LUMC daar werd de tumor aangekleurd (wanneer een tumor binnen 10 minuten aankleurt is er sprake van maligniteit) en een biopt genomen (minimaal 2cm tumorweefsel). Meneer moest toen ruim een week wachten op de diagnose.

Meneer kreeg na een week de diagnose osteosarcoom te horen. Hij kreeg toen chemotherapie (cisplatine). Hij moest voor deze therapie 2 dagen opgenomen worden in het ziekenhuis en vervolgens 2 weken thuis uitzieken. Hij werd wel misselijk en lamlendig van de chemotherapie, maar ging wel verder met zijn leven dat hij leidde. Hij had al snel uit voorzorg zijn hoofd kaal geschoren. Bovendien kreeg hij last van zijn slijmvliezen waardoor hij een tijdje alleen door een rietje kon eten. Achteraf gezien had hij zich de chemotherapie erger voorgesteld. Doordat je van deze vorm van chemotherapie onvruchtbaar kan worden, heeft meneer zijn zaadcellen in laten vriezen. Meneer wilde niks horen over de prognose, maar de arts vertelde vrijwel meteen dat vroeger de mortaliteit ongeveer 40% was, maar dat het been in de meeste gevallen wel gespaard kan worden. Om te kijken of de chemotherapie de tumor heeft verkleind werd er een MRI gemaakt. Helaas bleek de chemotherapie de tumor niet te hebben verkleind.

Meneer werd geopereerd en de knie werd gereconstrueerd (een prothese). Hij heeft toen een tijdje in het ziekenhuis gelegen, na 2 weken mocht hij naar huis. Thuis kreeg hij te horen dat waarschijnlijk de chemotherapie toch wel goed heeft uitgeslagen, aangezien de tumor uit 90% dode cellen bestond. Hij heeft in totaal 150 dagen in het ziekenhuis gelegen, maar dit heef hij als niet onprettig beschouwen. De periode daarna vond hij vervelender. Telkens weer de onrust en stress als hij terug moest komen voor controle, zijn leven draaide in het begin om die bezoeken. 7 jaar na het plaatsen van de prothese was hij versleten en 2 jaar later is de oude prothese vervangen door een nieuw soort.

HC: Aangeboren afwijking skelet lokaal en systemisch (08/02/2016)

Er zijn verschillende manieren van overerving: dominant of recessief autosomaal, dominant of recessief X-chromosomaal, multifactorieel of een somatische mutatie.

Multipele epifysaire dysplasie is een afwijkingen met een mutatie SLC26A2 en dit kan zowel optreden in dominante of recessieve erfelijke vorm. De aandoening treedt vaak op bij jonge kinderen rond de vijf jaar, met een incidentie 16 op 100.000 personen. Het klinisch beeld isvooral gewrichtspijn. Vaak hebben deze kinderen ook nog klompvoeten, scoliose en afwijkingen van het oor. Pathologisch is er sprake van kleine en regulaire ossificaties, die op laterale leeftijd kunnen zorgen voor klachten van slijtage.

Klompvoeten is een structurele misvorming van de voet en enkel. De voet is hol en de voorvoet staat in abductie, met een varusstand van de achtervoet en equinos. Dit heeft een incidentie van 300 kinderen per jaar in Nederland. Bij 40-50% is er sprake van een dubbelzijde afwijking. Binnen een familie is er 15-20% kans dat de volgende generatie de aandoening ook krijgt. De mate van erfelijkheid is echter niet bekend. Met een Posetti gipsdepressie wordt bij een baby de stand van de voeten hersteld, vervolgens moet er vier jaar lang een brace gedragen worden. Zodra deze behandeling niet voldoende werkt, kan een operatie uitgevoerd worden waarbij de achillespees wordt doorgenomen en bepaalde structuren verlengd moeten worden.

Leni-Weill dyschondrosteosis is een aandoening die niet geslachtsgebonden overerft, maar waarbij er wel sprake is van een mutatie op het geslachtschromosoom PAR1. Bij zowel een vrouwelijke als een mannelijke geslachtschromosoom is dit deel identiek, daarom heet dit ook wel de pseudo-autosomale regio. Een afwijking kan ontstaan bij een mutatie, intragene deletie of enhance deletie. Opvallend is dat in de erfelijke familiestamboom vaak de jongens in het gezin de ziekte overerven. De kinderen hebben uiterlijke kenmerken: kleine lengte, korte ledematen, madelungse deformiteit, spierhypertrofie en een verkorte 4^e metacarpaal. Een madelungse deformiteit is een abnormale groei van de distale radiale epifyse met premature vergroeiing van de ulnaire helft van de distale radiale epifyse. Met behandeling kan groei wel geremd worden, maar niet gestimuleerd worden. Bij ernstige gevallen wordt gekozen voor een behandeling met dorsale radiale sluiting met wig osteomie, wat leidt tot een verkortte ulna. Vaak wordt er eerder gekozen voor een afwachtend beleid.

Bij autosomaal dominante aandoeningen kan non-penetrante expositie optreden, wat het analyseren van een stamboom moeilijker kan maken. Een voorbeeld van zo’n aandoening is hereditaire multipele osteochondromen. Een multifactoriële overerving betekent dat zowel erfelijke als omgevingsfactoren een rol spelen, maar vaak is nog onbekend wat precies de relatie is.

Heupdysplasie bij baby’s kan worden vastgesteld door middel de test van Ortolani. De test is echter vaak ook bij gezonde baby’s positief dus er moet meer onderzoek verricht worden voor de diagnose kan worden gesteld. Er moet een röntgenfoto of echo gemaakt worden. Heupdysplasie kan ook voorkomen in het kader van neurologische stoornissen. Tot een jaar of tien heeft het kind geen last, daarna treden pas klachten op van pijn. De behandeling bestaat uit het geven van een Camp spreidbroek van gips onder narcose bij kinderen tot zes maanden oud of een Pavlik bandage en het maken van een artrogram. Vaak wordt vervolgens een afwachtend beleid toepast wat wordt gemonitord met het maken van foto’s. De patiënt kan ook nog worden doorverwezen naar de revalidatiearts. Bij oudere kinderen in soms een operatie nodig, wat mogelijk is als de aandoening congruent is. Dat wordt gevolgd door twaalf weken gipsimmobilisatie. In Nederland wordt bij alle kinderen met risicofactoren na drie maanden een luxatie screening uitgevoerd.

De meeste aandoeningen bij geboortes zijn geen erfelijke, maar somatische mutatie aandoeningen. Een voorbeeld hiervan is de aanlegstoornis, proximale femorale focale deformatie. Dit treedt over het algemeen op aan één kant. Dit is een defect in de groei, waarbij een korter (of geen) been ten op zichte van het andere ontstaat. Dit is een behoorlijk zeldzame aandoening met een incidentie van 5 op de 100.000 kinderen. Type A is de minst erge vorm. Vaak is er het probleem dat de heupkop niet vast zit aan de schacht. De uitdaging is om dat weer aan elkaar te krijgen en het been langer te maken. Behandeling bestaat uit het verlengen van het been met een pen en een motor, die ervoor zorgt dat het been en het bot iets langer worden. Voor hele ernstige vormen wordt (in Leiden) de Van Nes Omkeerplastiek uitgevoerd, waarbij de voet omgekeerd op de knie wordt geplaatst. De enkel fungeert dan als het kniegewricht.

HC: Fibreuze dysplasie

Fibreuze dysplasie is een zeldzame botziekte, waarbij gezond bot wordt omgezet is fibreus weefsel. Dit kan op verschillende manieren voorkomen, waaronder: monostotisch (één bot), polyostotisch (meerdere botten) en andere uitingen als McCune-Albright en Mazabraud Syndroom. Met een technetiumscan kan de botactiviteit gemeten worden. Vaak is er verhoogde botactiviteit in de schedel, ledematen (asymmetrisch) en mogelijk in de ribben. De aangeboren niet-erfelijke afwijking ontstaat door een postzygote mutatie op chromosoom 20 in de regio van het GNAS gen.

Op de celmembraan zitten allerlei receptoren die signalen doorgeven. Bij fibreuze dysplasie vindt er geen terugkoppeling plaats, waardoor het cAMP-gehalte veel te hoog wordt. Fibreuze dysplasie kan naast het bot ook voor endocriene klachten (Cushing klachten) zorgen en in de huid zorgen voor hyperpigmentatie. In de kliniek is de patiënt vaak asymptomatisch, met soms periodes van pijn bij groei, (recidiverende) fracturen en deformatie van het bot. Een herdersstafdeformiteit is een typische kromming van het femur. McCune-Albright syndroom is een polyostotische fibreuze dysplasie met endocrinologische afwijkingen en café-au-lait vlekken. Dit zijn vaak kinderen met pubertas praecox, hyperthyreoïdie, groeihormoon overproductie, prolactine overproductie, Cushing of Renal-Phosphate-Wasting-Syndroom.

Bot is in principe een collageen matrix met een cementlaagje met mineralen als calcium en fosfaat eromheen. Bij een deficiëntie van mineralen is het bot niet sterk genoeg. Het Mazabraud Syndroom is een combinatie van fibreuze dysplasie met intramusculaire myxomen. Een myxoom is een benige tumor, die ook GNAS-mutatie gerelateerd is. Vaak wordt de diagnose al op kinderleeftijd gesteld. Het wordt behandeld door oncologen als een bottumor, maar eigenlijk is het een aangeboren afwijking, geen tumor.

Radiologisch onderzoek bestaat dan uit röntgenfoto, skeletscintigrafie, MRI-scan en CT-scan. Bij bloedonderzoek worden verhoogde botmarkers opgemerkt. De activiteit van botformatie en osteoblasten kan in het bloed worden getest door de P1NP te meten. De bèta crosslabs in bloed of urine geven informatie over de botafbraak. Met het meten van FGF-23 kan een verhoogde productie door osteocyten met een GNAS mutatie worden opgespoord. Met histologie duiden vervormde osteoblasten en veranderde structuur van botweefsel op fibreuze dysplasie.

Meestal wordt gekozen voor een afwachtend conservatieve behandeling. Wanneer er sprake is van grotere plekken kan een chirurgische behandeling worden toegepast. De orthopedie behandelt dan het hele skelet, behalve de schedel. De schedel wordt behandeld door de neuro- of kaakchirurg. Een bottransplantatie kan corticaal of een allograft zijn. Corticaal bot wordt moeilijker afgebroken, dus blijft langer bestaan. Bij de chirurgische behandeling wordt soms een custom made implantaat met platen ingebracht. Een medicamenteuze behandeling is vaak ondersteuning van de chirurgie, die zorgt voor een balans in de botopbouw- en botafbraakcellen. De botactiviteit van osteoclasten kan bijvoorbeeld door bifosfonaten worden geremd. Bifosfonaten worden dan drie jaar lang elke drie maanden toegediend.

Met een CT segmentatie (Amira software) kan een 3D beeld worden gemaakt van de vorming van het bot. Bij te veel kromming zijn bepaalde platen en pennen niet meer mogelijk, want kromme pennen bestaan niet. Met een 3D printer zou een testmodel van het gekromde bot uitgeprint kunnen worden, om de operatie voor te bereiden op een testmodel. Vervolgens wordt de echte operatie pas uitgevoerd, met een verhoogde kans op effect.

Één op de twee mensen heeft een vitamine D tekort, maar dit geeft alleen problemen bij mensen met een botafwijking zoals bij ouderen met osteoporose.

PD: Osteochondroom

Osteochondromen zitten op het oppervlak van het bot en steken uit met een omliggend kraakbeenkapsel. Het beenmerg is continue met het onderliggende bot. Een osteochondroom komt vooral voor bij een jongere leeftijd dan 30 jaar. Histologisch zijn er gedesorganiseerde cellen van de groeischijf in het kraakbeen waarneembaar. Bij de meeste mensen (86%) met een osteochondroom is er sprake van een solitaire sporadische mutatie.

Soms is er sprake van hereditaire multipele osteochondroom syndroom (MO), een autosomaal dominante aandoening. Daarbij is er sprake van een mutatie in EXT1 of EXT2 en heeft de patiënten meer dan twee osteochondroom bulten. Osteochondroom formatie vindt meestal plaats bij de cellen van de groeiplaat, bij de groeve van Ranvier. Zodra een osteochondroom aggressief begint te groeien door een nieuwe mutatie, een ‘second hit’, wordt het een osteosarcoom genoemd. Dit is een lokaal probleem, dus niet geheel kwaadaardig. Het kwaadaardig worden van een osteochondroom treedt alleen op bij oudere leeftijd van het kind en treedt slechts bij 1% van de patiënten met osteochondroom op.

Patiënten casus: Een 30-jarige mevrouw werd op haar 25^ste levensjaar gediagnosticeerd met multipele osteochondroom (MO). Op haar 15^e leeftijd wisten ze al dat ze last had van osteochondromen, waarvoor ze al tweemaal geopereerd was. Ze is lid van een patiëntenvereniging. Ze vindt het fijn dat ze elke maand informatie krijgt over onderzoeken, bijeenkomsten en vragen die je zou kunnen stellen aan de fysiotherapeuten. Er zijn ongeveer 600 mensen met MO in Nederland en daarvan worden er in het LUMC 200 à 300 geholpen.

Op haar X-bekken zijn heel veel osteochondromen te zijn. Tegenwoordig zijn er weinig dagen dat ze er geen last van heeft en het is steeds erger geworden. Ze is drie keer geopereerd aan haar rechterheup, wat volgens haar ook een reden kan zijn van dat de klachten met de jaren erger worden. Onlangs is de mevrouw gestopt met werken en zit in de ziektewet, omdat ze niet acht uur lang kan zitten of staan. Het doel van de behandeling is om zo pijnvrij mogelijk door het leven te komen, maar dit is tot voor nu nog niet gelukt.

Ze heeft ook veel last van haar schoudergewricht. Niemand had tegen haar gezegd dat als een gewricht groter zou worden, dat ze naar de huisartsenpost zou moeten gaan. Daardoor werd het te laat gevonden en was meteen een operatie nodig, die in een vroeger stadium voorkomen had kunnen worden.

Ze heeft er inmiddels mee leren leven. De situatie van de vrouw is niet kwaadaardig. Ze kan haar been niet boven de 90⁰ flecteren. Ze heeft moeite met fietsen, schoenen aantrekken en rennen. Ze heeft ook moeite om lang te zitten, maar zodra de stoel zacht is heeft ze daar minder last van. Haar rechter knie slaat af en toe op slot, want aan de achterkant van de knie zit ook een osteochondroom knobbel. Tegenwoordig heeft ze ook last van de pols bij draaien en heeft ze een verminderde knijpkracht. Ze besluit geopereerd te willen worden, zodra ze er zodanig last van heeft dat ze een bepaalde functie als zitten gewoon niet meer kan doen.

HC: Fysiotherapie bij chronische rugpijn

De meest voorkomende chronische pijnklacht die bij de fysiotherapeut wordt gepresenteerd is pijn in de onderrug. Pijngedrag is observeerbaar uit verbale en non-verbale uitingen. Pijn is een vorm van aangeleerd gedrag en het aanleren daarvan is een onbewust proces. Pijn bij de patiënt is te herkennen aan de gezichtsuitdrukking, compensatie om pijn te vermijden. Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording, veroorzaakt door of toegeschreven aan bestaande of dreigende weefselschade. Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme en een aangepaste reactie tegen beschadiging van het lichaam.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische pijn. Bij acute pijn is er meestal een duidelijke oorzaak, bijvoorbeeld na een trauma. Bij chronische pijn, minimaal drie maanden durend, is de oorzaak niet altijd duidelijk aanwezig. 20% van de bevolking heeft last van chronische lage rugpijn of hoofdpijn. Chronische pijn kan zelfs worden ervaren als een ziekte, wat zou kunnen behoren tot de neurodegeneratieve ziekten. De hoogste frequentie van lage rugklachten zit tussen de 45 en 65 jaar.

Het model van Loeser is een opdeling van: pijngedrag, pijnbeleving, pijngewaarwording en nociceptie. Bij de afwezigheid van pijn kan er sprake zijn van een adaptieve reactie, aangeboren ongevoeligheid (hereditaire motorische en sensorische neuropathie) of verworven ongevoeligheid (diabetische neuropathie). In alle drie de gevallen kan er sprake zijn van een verminderde levensverwachting. Het beeld op radiologische afwijkingen hoeft geef relatie te hebben met de mate van pijn. Vaak worden afwijkingen per toeval gevonden tijdens radiologie, terwijl de patiënten er geen klachten van ervaart.

Bij een trauma is er een begin van een ontstekingsreactie (een lokale chemische reactie). Perifere zenuwen worden dan geprikkeld. Vervolgens worden centrale verwerkingsprocessen overactief en worden spontane impulsen gevormd. Een geheel dermatoom kan gevoeliger gemaakt worden. Dit proces kan uren, dagen, maar ook soms maanden duren. De thalamus is het centrale pijnregelsysteem. In de hersenschors wordt de pijngewaarwording pas gegenereerd (= het bewust worden van de pijn). Er zijn systemen in het lichaam die pijnprikkels kunnen activeren of juist inhiberen. Bij hevige concentratie kan de pijn bijvoorbeeld worden ‘vergeten’.

Pijn is het gevolg van activiteiten in verschillende gebieden van het brein. Verhoogde activiteit in hersengebieden zijn te bestuderen door (pijn)prikkels uit het lichaam, reacties uit de omgevingen, gedachten, opvattingen en emoties. Het biopsychosociaal model maakt een onderscheid tussen: sociale, psychologische en biologische factoren. Psychologische en psychosociale stress, pijn gerelateerd aan angsten, somatisatie en depressieve klachten kunnen pijnklachten induceren.

Er is sprake van een wind-up fenomeen zodra veranderingen in de receptieve veldgrootte worden veroorzaakt door spreiding van pijn naar gebieden in het centrale zenuwstelsel die normaal niet receptief zijn. Sensatie is eigenlijk herhaalde pijnprikkels die leiden tot het gevoeliger worden van het zenuwstelsel. Patiënten die door pijn niet bewegen, kunnen zo in een negatieve vicieuze cirkel belanden, dit wordt het disuse-syndroom genoemd. Vaak weten patiënten ook niet hoe ze wel goed moeten bewegen, dit wordt het misuse-syndroom genoemd.

De behandeling van pijnklachten is vaak het aanleren van nieuwe denkgewoonten De ernst van de pijn wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle. Dit betekent voor behandeling dat men de pijn minder dreigend moet maken, de focus op iets anders moet liggen, bijvoorbeeld het lezen van een boek etc. De fysiotherapeut is een specialist in het bewegend functioneren. Hij kan de patiënt door beweging later ervaren wat de fysieke mogelijkheden zijn van de patiënten in kwalitatief en kwantitatief opzicht. Chronische pijn zit in het brein, dus daar zou de therapie ook gericht op moeten zijn. Er moet meer worden gericht op de beperking, participatie, cognities en percepties van de patiënt. Daarbij moet oog zijn voor persoonlijke en omgevingsfactoren.

Met pijneducatie hoopt de arts de patiënt gerust te stellen. Het is belangrijk te informeren, het disuse/ misuse syndroom te bespreken, advies te geven, inzicht te vergroten en te zorgen voor reconceptualisatie van pijn. Het helpt om doelen te stellen, zelfmanagement te bevorderen, te activeren tot gedragsverandering en activiteit en exposure te graden. De patiënt geeft vaak een beetje weerstand. De arts moet voldoende tijd nemen en een empathische houding aannemen zonder te veroordelen.