Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg; Stand van discussie - Yperen - Universiteit Utrecht

Yperen

Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg; Stand van discussie

Samenvatting

De effectiviteit van de jeugdzorg is voor verbetering vatbaar. Zo blijkt er nog weinig met ‘evidence-based’ hulpverleningsmethoden te worden gewerkt. Er is echter discussie over de vraag of implementatie van dergelijke methodieken verbetering biedt. Een veelgeciteerde studie van Lambert zou uitwijzen dat 40% van de uitkomst wordt bepaald door factoren buiten de therapie, 30% door algemeen werkzame factoren, 15% door placebo-effecten en slechts 15% door specifieke methodiek. Deze bijdrage doet een verslag van een literatuurstudie naar de vraag of dit idee klopt. De studie laat zien dat er geen robuuste uitspraken zijn te doen over wat de verhouding is tussen de verschillende factoren. Er is weliswaar een duidelijke trend die laat zien dat de algemeen werkzame factoren verhoudingsgewijs een sterk effect lijken te hebben, maar de rol van specifieke methodieken is nog onvoldoende ontrafeld. Daar komt bij dat het beeld van de dominante algemeen werkzame factoren is gebaseerd op het verleden. Onze stelling is dat – door de potentie van specifieke methodieken beter te gaan benutten - in de toekomst de verdeling over de genoemde factoren er heel anders uit kan komen te zien. De conclusie is dat dan ook dat de discussie over de verhouding tussen de algemeen werkzame factoren en specifieke methoden nog lang niet is beslecht. De ‘proof of the pudding’ is door met deze methodieken te gaan werken en de resultaten ervan te onderzoeken.

Inleiding

Debat over verbeterslagen in jeugdzorg:

• Meer werken met specifieke interventies die ‘evidence-based’ zijn.
• Geen specifieke interventies, maar effectiviteit van hulpverleners.
  
  • Dodo bird verdict: algemene hulpverleningsprincipes bepalen in hoge mate de effecten van de hulp, toegevoegde waarde van specifieke hulpverleningsmethoden is gering.

3 vragen in dit vraagstuk:

1. Wat weten we over verhouding tussen werkzaamheid algemene factoren en specifieke methoden?
2. Wat is de stand van discussie over weging van algemene factoren en specifieke methoden in dat verband?
3. Wat kunnen we hulpverleners in de praktijk het beste adviseren?

Beeld van de huidige effectiviteit jeugdzorg

Metastudies laten zien dat therapie effect heeft, meer effect dan placebo (Cohens d: .7). Maar: critici wijzen erop dat veel studies geen betrekking hebben op hulpverlening in de dagelijkse praktijk doordat studies uitgaan van enkelvoudige problematiek (> Cohens d: .4).

Waar is effectiviteit aan toe te schrijven? Model Lambert c.s.

• Cliënt- en omgevingsfactoren: bijv. een kind dat intelligent is en daardoor instructies van therapeut begrijpt.
• Algemeen werkzame factoren: bijv. kwaliteit van relatie tussen hulpverlener en cliënt.
• Placebo-effect: hoop en verwachting > cliënt doet beter mee in behandeling.

• Argument: hecht niet te veel waarde aan specifieke interventies. Consequenties:
  • Signaal dat veel ontwikkeling en onderzoek gericht op de effectiviteit van specifieke hulpverleningsmethoden uiteindelijk niet meer oplevert dan marginale winst voor de praktijk.
  • De informatie over effectieve methoden die te vinden is in uiteenlopende databanken is voor de praktijk weinig relevant.
  • De noodzakelijke verbetering van de zorg moet vooral komen van het investeren in algemeen werkzame factoren.

Nadere beschouwing: aandeel algemeen en specifiek werkzame factoren

Kloppen de percentages van Lambert?

• Het model is geen statistische berekening maar een kwalitatieve schatting.
• Een gedateerd beeld: vermelde percentages zijn gebaseerd op gedateerd onderzoek.

Alle doelgroepen zijn op één hoop gegooid > veelvoorkomende problemen die ongeacht de therapie-stroming al voor een deel aan te pakken zijn, domineren het beeld.

• • Andere auteurs: gedrags- en cognitieve methoden zijn effectiever, wat kan betekenen dat deelgroepen met specifieke symptomen wellicht beter op deze aanpakken reageren. Technieken kunnen dus ook een bijdrage leveren aan resultaten van hulp (niet alleen algemene werkzame factoren).
• Er is sprake van verschillende terminologie.
• Er is sprake van verschillende cijfers. Twee manieren van tegen percentages aankijken:
  
  • Het percentage variantie toekennen aan verschillende factoren, gerelateerd aan de totale verandering die cliënten laten zien in een periode waarin ze therapie krijgen.
  • Het percentage variantie toekennen aan verschillende factoren, gerelateerd aan de verandering die therapie teweeg brengt bij cliënten.

Welke techniek heeft Lambert dan in zijn model gebruikt? Lijkt dat het gaat om techniek A.

Thomas (2006) schatting van verdeling volgens therapeuten en cliënten:

• Percentages zijn uiteenlopend > geen robuuste uitspraken mogelijk.
• Patroon van cliënten in studie Thomas anders dan bij anderen. Mogelijke verklaring: t.a.v. het hulpverleningsproces hechten cliënten veel waarde aan de relatie, maar t.a.v. resultaten van therapie vinden ze technieken die worden toegepast belangrijk.
• Afgezien van studie Thomas, is de algemene trend dat de bijdrage van verschillende specifieke therapievormen hoogstens matig is. Mogelijke verklaringen:
  
  • Diverse therapieën kunnen overeenkomstige effecten laten zien.
  • Verschillende uitkomsten kunnen niet zijn opgespoord door gehanteerde onderzoeksopzetten.
  • Common factors approach: gemeenschappelijke factoren in verschillende benaderingen kunnen verantwoordelijk zijn voor het resultaat.

Dus: de voorlopige conclusie is dat er nog geen robuuste uitspraken zijn te doen over wat de verdeling van percentages is.

Algemeen werkzame factoren: de ingrediënten van de hulp die tot het resultaat bijdragen ongeacht de soort behandeling en doelgroep. Daarnaast lijkt routinematig monitoren van de effectiviteit van de behandeling gedurende de uitvoering tot betere resultaten te leiden.

• Relatie-factor: persoonlijke kenmerken van hulpverlener en technieken. Verband kwaliteit relatie in therapeutisch proces en uitkomsten van behandeling: 24-40% van de totale effectiviteit van behandelingen. Verband wordt beïnvloed door factoren:
  • Type probleem: bij externaliserende problematiek is verband sterker dan bij internaliserende problematiek.
  • Tijdstip van meten: sterker wanneer later in therapie gemeten. Hoe korter de hulp, hoe belangrijker inhoud, hoe langer hulp, hoe belangrijker de goede relatie.
  • Type informant: volgens therapeut is verband sterker dan bij ouder/jeugdige.
  • Ontwikkelingsfactoren als cognitieve en psychosociale rijpheid van kinderen kunnen capaciteit om alliantie te vormen beïnvloeden.
• Hermanns en Menger (2009) keken breder tegen algemeen werkzame factoren aan:
  
  • Het vermogen om consistente verklaringen te bieden voor iemands problemen en een hiermee samenhangend behandeling te bieden.
  • Het geloof en de verwachting van de therapeut dat zijn behandelingsstrategie zal werken en zijn vermogen deze verwachting over te dragen op de cliënt.
  • De mate waarin de therapeut in staat is allianties aan te gaan met veel verschillende soorten mensen.

De algemene invloed van methoden en technieken

Methodiek: de leer hoe te handelen (fasering, beschrijving van frequentie, intensiteit, gewenste omgeving) en welke technieken er worden toegepast (specifieke handelswijze). Literatuur laat zien dat er verwevenheid bestaat tussen de ‘common factors’ en toegepaste technieken:

• Er zijn basistechnieken die het karakter hebben van een algemeen werkzame factor (zoals gestructureerd werken).
• Er zijn veel basistechnieken die een uitwerking hebben op de kwaliteit van algemeen werkzame factoren.

Ook bestaat er verwevenheid betreft het feit dat ook de toepassing van technieken die specifiek zijn toegesneden op de problematiek, doorwerkt in de kwaliteit van de algemeen werkzame factoren.

• Juist doordat de hulpverlening wordt toegesneden op de specifieke aard v/d problematiek en de hulpvraag v/d cliënt, een goede relatie tussen hulpverlener en cliënt. Een hulpverlener die op de juiste manier op de specifieke problemen v/d cliënt inspeelt en laat zien dat hij er verstand van heeft, zal als een betere hulpverlening worden ervaren. Daarnaast heeft de toepassing van specifieke techniek een structurerende werking aan de behandeling.
• Wampold (2001): adherence (getrouw volgen van aanpak) en allegiance (geloven in een specifieke aanpak). Allegiance-factor is veel belangrijker.

De specifieke invloed van methodieken en technieken

Hebben specifieke technieken wel een eigenstandig effect, buiten de ‘common factors’ om? Ja: specifieke technieken lijken wel degelijk een aparte rol te spelen. Voor kinderen en jongeren lijken deze effecten wel groter te zijn dan bij volwassenen.

Naast het eigenstandig effect is ook de mate waarin de methodiek goed geïmplementeerd is belangrijk. Hierbij valt te denken aan wel/niet getraind personeel. Daarnaast zou het gebruik van behandelprotocollen het verschil in effect tussen behandelvormen kunnen aanwakkeren. Het gebruik van protocollen leidt tot objectief te onderscheiden gedrag van therapeuten, ook leidt het tot minder verschillen in uitkomsten per therapeut. Dus: mogelijk sturen specifieke, geprotocolleerde methodieken het handelen van hulpverleners bij bepaalde cliëntgroepen in zo sterke mate, dat dit beter zichtbaar gaat worden bovenop de algemeen werkzame factoren.

Een andere aanwijzing voor het belang van specifieke technieken zijn de aanwijzingen voor wat therapeuten vooral niet moeten doen bij specifieke cliëntgroepen, willen zij averechtse effecten of negatieve bijwerkingen van therapie voorkomen.

Conclusie: overzien we het bovenstaande, dan is onze conclusie dat de potentie van specifieke methodieken mogelijk wordt onderschat. Er zijn aanwijzingen dat door gebruik van deze methodieken, mits goed geïmplementeerd, er een betere koppeling tot stand komt tussen de specifieke problemen waar de jeugdige en/of de opvoeder mee kampt en de handelingen die de hulpverlener in dat kader het beste kan verrichten om te problemen te verhelpen. Dat kan een behoorlijke bijdrage leveren aan de effecten van de behandeling. Ook kan het ertoe leiden dat averechtse effecten of negatieve bijwerkingen worden voorkomen.

Verbetering effectiviteit jeugdzorg: wat te doen?

Wat is er al gedaan?

• T.a.v. algemeen werkzame factoren is meer aandacht besteed aan routinematig monitoren van effecten, zowel op cliëntniveaus als in teams > stimulans om verbeteracties door te voeren.
• T.a.v. specifieke methodiek: door de jaren heen zijn er betere resultaten bereikt door specifieke methodische principes zo goed mogelijk toe te passen.

Hieruit volgend lijkt het logisch om in de toekomst ook weer te focussen op de algemeen werkzame factoren en specifieke methodiek > verdeling van percentages kan sterk veranderen:

• Voormalige extratherapeutische factoren komen door nieuwe methodieken binnen de reikwijdte van de behandeling.
• Door te investeren op de algemeen werkzame factoren verbetert onder meer de aansluiting bij de motivatie van cliënten, de kwaliteit van de cliënt-hulpverlener-relatie, de structurering van de hulp etc.
• Ook het placebo-effect kan in absolute zin wat sterker worden (in ons voorbeeld van d = 0,06 naar d = o,18). Immers, omdat de hulp sterk verbetert, stijgt ook de hoop en verwachting van cliënten, hetgeen hen sterker kan motiveren deel te nemen in de hulp.  
• Daarnaast zetten we veel in op de implementatie en goede uitvoering van de specifieke methodiek.

Conclusie!