College 1: Gezondheidsgedrag verklaren

Introductie

Gezondheidspsychologie richt zich op de relatie tussen lichaam en geest, waarbij chronische ziektes, revalidatie, eHealth, preventie, promoten van een gezonde levensstijl, stress en stress-gerelateerde ziektes en vele andere zaken komen kijken.

Primaire preventie richt zich op gezonde mensen die (nog) niet ziek zijn en op hoe je dit het beste zo kunt houden. Secundaire preventie start nadat de eerste symptomen zichtbaar zijn, maar worden behandeld in een vroege fase. Tertiaire preventie wordt pas gestart als latere, soms onveranderbare symptomen opduiken. Hierbij komt vooral revalidatie van pas.

Gezondheid in perspectief

Gezondheid heeft meer dan één manier om te bekijken. Je kunt het zien als niet ziek zijn, sterk zijn, gezond gedrag, fitness, mentale gezondheid, de mogelijkheid om te functioneren zoals je wil en te doen wat je wil, etc. De World Health Organisation heeft haar eigen definitie van gezondheid, die te vinden is op slide 15.

Net zoals dat er veel perspectieven op gezondheid zijn, zijn er ook meerdere modellen over gezondheid. Het biomedische model bijvoorbeeld, is een dualistisch model, waarbij psychologische en fysieke ziektes verklaard worden door fysieke factoren. Dit model laat echter geen ruimte over voor psychologische factoren die ziekte kunnen veroorzaken. Ziek worden heeft te maken met het immuunsysteem dat jou niet kan beschermen tegen besmettelijke stoffen wanneer je daaraan wordt blootgesteld.

Het biopsychosociale model heeft drie benaderingen die samen gezondheid vormen: biologie, psychologie en sociale context (zie ook slide 19). In dit model wordt ziekte (of juist gezondheid) bepaald door zowel lichaam als geest, waartussen ook veel interactie is. Het biopsychosociale model stelt ook dat er verschillende factoren zijn die de lengte van je leven bepalen. Hoe lang je leeft hangt af van: slaap, eten, gewicht, beweging, alcoholgebruik en roken.

Gezondheidsgedraging

Matarazzo stelt dat er twee types gezondheidsgedragingen zijn: gedragspathogenen zijn slecht voor je gezondheid (bijvoorbeeld substantiemisbruik) en gedragsimmunogenen zijn juist goed voor je gezondheid (bijvoorbeeld beweging).

Waarom we gedrag moeten veranderen:

• Gezondheidsgedrag heef een relatie met sterfte. Levensstijl kan ziekte verminderen: de sterftecijfers van een bepaalde ziekte ging vroeger al omlaag voordat er daadwerkelijk een medicijn voor werd gevonden. Dit kwam dan waarschijnlijk door de verandering van levensstijl!

• Gezondheidsgedrag is gelinkt aan morbiditeit en levenskwaliteit.

• De prevalentie van ongezond gedrag is hoog. Veel mensen tonen risicovol gedrag, bijvoorbeeld: ondanks de ontmoediging door de overheid om te roken rookt 28% van de volwassenen!

• Verschillen in socio-economische statussen en gezondheidsgedrag zijn gelinkt: verschillen in gezondheidsgedrag tussen socio-demografische groepen kan leiden tot grotere socio-economische verschillen tussen deze groepen. Maar ook verschillend gezondheidsgedrag kan komen door socio-economische verschillen (niet elke gezonde levensstijl is voor iedereen betaalbaar).

• Is gezondheidsgedrag wel wat we een “informed choice” noemen? Niet altijd. De maatschappij maakt het moeilijk om geen ongezond eten te kopen etc. Daarnaast weet je niet over alles dat slecht is voor je.

Máár:

• Socio-economische status beïnvloedt gezondheidsgedrag ook!

• Iemand vertellen om iets niet te doen maakt ze soms alleen maar meer vastberaden om het gedrag wel te tonen! (bijvoorbeeld roken)

• Stigmatisering kan soms ook een probleem vormen: bijvoorbeeld als je iemand die dik is patat ziet eten, dan kun je zeggen “niet heel gek dat ze dik is!”, terwijl het overgewicht ook door een ziekte kan worden veroorzaakt.

Motivatie

Motivatie bepaalt gedrag. Er zijn veel factoren die te maken hebben met motivatie. Je kunt ze allemaal terugvinden op slide 39, maar de hoofdcategorieën zijn, op volgorde van hoe dichtbij ze een individu staan: individuele factoren, interpersoonlijke factoren, maatschappelijke factoren, gezondheidssysteemfactoren en structurele factoren.

Het Health Belief Model is een sociaal cognitiemodel door Rosenstock et al. Het richt zich op perceived vulnerability (/waargenomen kwetsbaarheid: cognities die zich richten op het risico om ziek te worden of een bepaalde conditie te krijgen) en perceived severity (/waargenomen ernst: cognities die zich richten op hoe ernstig een bepaald risico zou zijn). Een schematisch overzicht staat op slide 43. Angst en response efficacy bepalen samen de kans dat het gedrag vertoond wordt.

De theory of reasoned action door Fishbein en Alzen heeft enkele hoofdtermen: attitude (de waargenomen kans op een uitkomst als je een bepaalde actie doet, en hoe deze uitkomst gewaardeerd wordt door die persoon) en subjectieve norm (verwachting van de persoon over hoe anderen (ook wel referents) dit gedrag zullen waarderen en hoe gemotiveerd ze over deze normen zijn).

Sociale normen

• Descriptieve normen beschrijven hoe dingen altijd gebeuren.

• Injunctieve normen beschrijven hoe dingen zouden moeten gebeuren.

• Groepsnormen beschrijven hoe dingen gaan binnen een bepaalde groep. Als jij lid bent van meer dan één groep, zouden verschillende groepsnormen in conflict kunnen zijn met elkaar.

• Sociale support kan ook een invloed hebben, op zowel een positieve als een negatieve manier.

Kun je het?

Of je iets kan en hoe goed je van jezelf denkt dat je het kan beïnvloedt soms je gezondheidsgedrag. De social learning theory van Bandura richt zich precies hierop. Gedrag wordt bepaald door een persoon en hun efficacy-overtuigingen: kan ik dit? Schematische overzichten van dit model kun je vinden op slide 49 en 50. Zoals je daar kunt zien zijn er meerdere factoren die de self-efficacy direct beïnvloeden en indirect het gedrag beïnvloeden.

De protection motivation theory (bescherming- en motivatietheorie) van Rogers richt zich op angst in overtuiging: angst beïnvloedt onze beslissingen. Deze theorie stelt dat de componenten van een fear appeal, iets dat angst uitlokt, zijn: grootte van angstgevoelens, de kans dat het voorkomt en geloven of je de gepaste respons kunt uitvoeren. Deze componenten leiden, samen met verwachtingen over blootstelling tot die fear appeal en het geloof of je de juiste response kan tonen , tot protection motivation, welke weer leidt naar een verandering van attitude over of je de neiging om de gewenste response kan tonen.

Effectieve interventies

Interventies zijn effectief als ze mensen doen geloven dat ze een ziekte of conditie kunnen geloven en dat dit slecht zou zijn, als daarna de kans om deze ziekte te krijgen verkleind wordt of minder ernstig wordt gemaakt, als de interventie minder kost dan het oplevert en als de mensen geloven dat ze het kunnen (self-efficacy).

De theory of planned behaviour voegt iets toe aan dit model, namelijk perceived behaviour control (in hoeverre je je gedrag denkt te kunnen beïnvloeden), zoals je kunt zien op slide 53. Intenties worden beïnvloed door perceived behavioural control en beïnvloeden op hun beurt weer gedrag.

Conclusie

Deze sociale cognitiemodellen richten zich op attitude, sociale normen en self-efficacy.

College 2: Gezondheidsgedrag veranderen

Vorige week leerden we over waarom we zouden moeten proberen om gezondheidsgedrag te veranderen en wat er bij zulke veranderingen komt kijken. Deze week leren we:

Wat veroorzaakt gedrag? Wanneer ben je gemotiveerd om een bepaald gedrag uit te voeren?

1. Vroeger dacht men dat motivatie kon worden verwerkt door te zeggen “dit kan jou overkomen!”. Het Health Belief Model en de Protection Motivation Theory zijn hier onderdeel van. Angst is een grote factor binnen ziekte en binnen deze modellen. Ik kan deze ziekte krijgen, dit kan mij overkomen: perceived vulnerability. Hoe kunnen we angst induceren? Bijvoorbeeld: “roken is dodelijk”-stickers op sigaretverpakkingen, foto’s van longkanker, filmpjes over de negatieve gevolgen van roken. Kunnen we ook angst induceren bij iemand door ze te richten op wat we “anticipated regret”, geanticipeerde spijt, noemen? Bijvoorbeeld: ‘je zal er later spijt van hebben als je dit condoom nu niet gebruikt!’. Het Paralell Process Model stelt dat angst twee gevolgen kan hebben: men wil ofwel de angst controleren, ofwel de gevaren controleren. Als de dreiging groot is en de efficacy (overtuiging of je er iets aan kunt doen) hoog is, is gevarencontrole een waarschijnlijke reactie. Als de efficacy echter laag is bij zo’n grote dreiging, is er vaak sprake van een ontkenningsreactie: angstcontrole. Als de dreiging klein is en de efficacy laag, is er geen reactie, want de individu merkt het gevaar niet eens op of ziet het als iets irrelevants. Als de dreiging klein is maar de efficacy hoog, dan is er een beetje (maar niet veel) gevarencontrole, want de situatie is toch niet heel dreigend.

2. Angst werkt alleen in combinatie met response-efficacy (ik kan deze dreiging aanpakken of kleiner maken) en self-efficacy (ik kan mijn gedrag controleren). Dit is waarom latere theorieën zich meer richtten op “Je kan het!”. De hoofdtermen in de Social Cognitive Theory van Bandura zijn efficacy beliefs (kan ik dit bepaalde gedrag uitvoeren?) en outcome expectancies (wat gebeurt er als ik dit bepaalde gedrag uitvoer?). Self-efficacy judgements, oordelen over self-efficacy, zijn gebaseerd op behaalde resultaten, plaatsvervangende ervaringen, sociale overtuigingen, psychologische toestanden en emotionele toestanden. Deze self-efficacy judgements bepalen je gedrag. De Theory of Reasoned Action en de Theory of Planned Behaviour hebben attitude (de waargenomen kans van “als ik dit doe, zal dit de uitkomst zijn”) en subjectieve norm (hoe denkt de individu dat dit gedrag wordt gewaardeerd door anderen (de referents)? En hoe gemotiveerd zijn zij over deze normen?) als hoofdtermen, evenals perceived behavioural control, intentie en gedrag. Dit is te zien op slide 20.

De protection motivation theory heeft een model van cognitieve mediërende processen, waar men een maladaptieve respons of een adaptieve respons kan hebben, die beide naar protection motivation kunnen leiden. De maladaptieve respons begint met intrinsieke en extrinsieke beloningen die samen met een hoge waargenomen kwetsbaarheid (perceived vulnerability: dit kan mij overkomen…) en hoge waargenomen ernst (perceived severity:…en dat zou verschrikkelijk zijn!) leiden tot threat appraisal, een beoordeling van de dreiging. Men kan ook een coping appraisal hebben: een hoge response efficacy en een hoge self-efficacy met lage responskosten kunnen leiden tot een coping appraisal.

Self-efficacy vergroten

Bandura’s social learning theory benoemt enkele factoren die kunnen leiden tot self-efficacy: doelen, stap-voor-stap leren, instructies, specifiek zijn, realisme, oefening en feedback. Zorg dat je in ieder geval één van deze factoren is verwerkt in je campagne om gezondheidsgedrag te promoten! De dreiging kan helpen en mensen ergens bewust van maken, maar je hebt ook efficacy nodig om verandering in gezondheidsgedrag te promoten.

Hoe kun je precies self-efficacy vergroten? Je kunt succesverhalen delen (“Zij is gestopt met roken! Ze vertelt hier hoe…”). Motivatie is echter niet altijd hetzelfde op elk moment, maar self-efficacy is pas effectief als de motivatie hoog is. Motivatie is niet altijd alleen maar hoog of laag: soms is het ambivalent: “aan de ene kant moet ik echt sporten; aan de andere kant wil ik graag op de bank blijven zitten”.

3. Motivatie hangt ook af van hoe graag je iets wilt: is het een onderdeel geworden van je identiteit? “Dat gedrag is niet wie ik ben.”. Dit is waarom nieuwere theorieën dachten dat “als je het echt wil” motivatie kan induceren. Self-regulation, je eigen gedrag sturen om je doelen te behalen, is hierin een hoofdterm. Je moet een doel kunnen stellen, je eigen gedrag kunnen monitoren, de uitkomsten van dat gedrag kunnen evalueren en het gedrag kunnen veranderen als het huidige gedrag niet de gewenste uitkomsten heeft. Gedrag heeft een doel. Dit doel wordt bepaald en gekozen door de “zelf” van een persoon. Doelen bepalen acties en geven betekenis aan gedrag. Contextualisatie is centraal hierin: de doelen van bepaalde gedragingen identificeren kan je helpen om gedrag te begrijpen. Hoe kan je onderliggende motivaties dan vaststellen? Je zou kunnen vragen: “Wat wil je veranderen? Waarom is dat belangrijk voor je? Waarom is dat dan belangrijk voor je? En waarom is dat weer belangrijk voor je?”

Bagozzi en Edwards deden precies dat en zij probeerden de derde lagen van onderliggende motieven om gewicht te verliezen te vergelijken. “Je goed voelen”, “er goed uitzien”, “sociale vergelijking” en “zelfvertrouwen” waren centraal bij vrouwen. “Je goed voelen”, “er goed uitzien” en “sociaal geaccepteerd worden” waren centraal bij mannen. Zie slide 28 voor het hele overzicht. Wanneer je een groep met hetzelfde doel probeert te motiveren, is het belangrijk rekening te houden met het feit dat hun onderliggende motieven wel nog anders kunnen zijn!

Carver en Scheier kwamen met de Control theory. Garder paste deze theorie weer aan. Je kunt het model vinden op slide 29. De hoofdtermen binnen dit model zijn feedback, actieplanning en doelen stellen.

De theorie van mogelijke “zelven” (Theory of Possible Selves) van Markus vergelijkt de toekomstige mogelijke zelven (Gewenste Zelf, Gevreesde Zelf en de Zelf die je zou moeten zijn) met de Huidige Zelf. De persoon moet gemotiveerd zijn om de huidige zelf zo snel mogelijk naar de Gewenste Zelf te krijgen. Als er een verschil is tussen deze twee zelven of er is een te langzame verandering, kan dat emoties oproepen.

Het Health Behaviour Goal Model door Gebhart et al. is te vinden op slide 32. Het richt zich op persoonlijke doelen.

De self-determination theory van Deci en Ryan richt zich meer op de basisbehoeften van autonomie, competentie en verwantschap. Hoe meer het doel van een bepaald gedrag deze basisbehoeften vervult, hoe meer intrinsiek dit gedrag is. De schaal van motivatie (van onpersoonlijk naar intern) kun je vinden op slide 35.

Hoe kan men dan intrinsieke motivatie vergroten om zo een bepaald gedrag uit te voeren? Probeer om de identiteit van de doelgroep te koppelen aan het gedrag en maak het gedrag betekenisvol voor ze. Het moet passen bij hun identiteit, doelen, waarden en motieven!

Relaps

Waarom zou je een gedrag niet tonen of uitvoeren? Enkele redenen/oorzaken hiervoor staan op slide 38 en kunnen variëren van simpelweg vergeten dat je het moest doen naar twijfelen of je het wel echt wil of moet doen. Verleidingen om te falen kunnen groot zijn, zoals een donut je kan verleiden om je dieet naast je neer te leggen. Het overtredingseffect (violation effect) van Marlatt en Gordon gebeurt wanneer een persoon zijn of haar doel of de gewenste actie laat vallen. Dat kan omdat je het simpelweg niet leuk vindt, je kunt twijfelen aan of het doel wel echt tevreden stelt, de self-efficacy kan te laag zijn en het “what-the-hell-effect” kan optreden (“Ik kan toch nooit iets, waarom zou ik dit dan doen?”) kunnen je demotiveren, andere doelen en compenserende overtuigingen kunnen ertoe leiden dat je je intenties toch overschrijdt. Maak het gewenste gedrag daarom automatisch en onthoud je intenties! Alleen dan kan je doel behaald worden en is het effectief om dit doel te stellen.

4. De laatste theorieën kwamen met een “Houd je aan je plan(nen)”. Beschrijf precies wat de gewenste actie is, wanneer je het moet uitvoeren, welke obstakels je in de weg zouden kunnen zetten en hoe je daar dan overheen moet komen. Hoe kan je je intenties invoeren in de praktijk? Beschrijf het heel erg specifiek: waar en wanneer (welke situatie) en wat (het gewenste gedrag). Maar: plannen die je zelf maakt zijn vaak niet van de beste kwaliteit en je moet heel erg toegewijd zijn aan het plan om het echt effectief te maken! Je moet je doel onthouden, dus herinner jezelf daaraan, maak de gezonde optie makkelijker voor jezelf (zorg dat je altijd nootjes in huis hebt zodat je niet naar de ongezonde snack grijpt), zorg dat je de ongezonde opties weghaalt (dit is vaak je gewoonte, dus zorg dat de snack niet in de buurt is) en koppel de gewenste acties herhaaldelijk aan de onderliggende doelen.

Conclusie

Je gedrag veranderen vraagt om een sterke wil, de gewenste actie moet bij je identiteit en idealen passen, het moet andere doelen faciliteren (conflicten tussen verschillende doelen zorgen voor goal violation!) en basisbehoeften en het moet makkelijk te onthouden zijn: herinner jezelf er dus aan. En maak het leuk! Verandering is een proces, niet iets statisch. Als je terugvalt, is dat een relapse. Leer van je fouten! De meeste theorieën proberen gedrag te verklaren door de onderliggende motieven te verklaren.

College 3: Gezondheidspromotie op de werkvloer

Geschiedenis van gezondheidspromotie op de werkvloer/worksite health promotion (WHP)

De eerste gezondheidspromotie-initiatieven waren eigenlijk voor andere redenen dan gezondheid van de werknemers! Roken was bijvoorbeeld verboden omdat het onveilig was, niet schoon was of slecht voor het product was: ze letten toen meer op de kwaliteit van de producten.

Later veranderde dit naar een focus op top management.

Daarna veranderde dit naar medische risicofactoren, zoals risico voor hart- en vaatziekten, etc. Vanaf toen focuste de gezondheidspromotie zich meer op het werk dan op de producten.

Daarna veranderde het naar gezondheidsgedrag. Een vijfde generatie wordt later in dit hoorcollege nog toegevoegd.

Voordelen van gezondheidspromotie in werksetting

Is het wel effectief of rendabel om gezondheid te promoten op de werkvloer? Dit heeft zekere voordelen! Een gezonde werknemer is een productievere werknemer (hoge risico-werknemers zijn zelfs 12% minder productief dan lage risico-werknemers), is minder vaak absent en kost minder geld (via gezondheidszorg en absentie).

Het kan je zelfs geld kosten om sommige WHP’s níét te doen. Bepaalde kosten zijn geassocieerd met ongezonde levensstijlen, bijvoorbeeld:

• Mensen met overgewicht zijn vaker absent en daardoor minder productief. Ze hebben ook een hoger risico’s op werkhandicaps.

• Mensen die bewegen zijn minder vaak absent en herstellen sneller.

• Roken kost ook geld: rokers kosten hun werkgevers meer geld door vaker absent te zijn, meer werkhandicaps te hebben, etc.

Hoewel het niet inzetten van deze WHP’s je veel geld kan kosten, kan het ook geld kosten om ze wél te implementeren. Wegen de kosten van interventies op tegen de kosten van het ongezonde gedrag van de werknemers? Dit hangt natuurlijk af van de interventie. Op slide 10 kun je zien in welke interventies de werkgevers het meest investeren. Je kunt zien dat er veel interventies zijn over je gordel dragen, want herstellen van ongelukken waar je je gordel niet om had kost heel veel geld en het is een relatief gemakkelijke interventie: de moeite om een gordel om te doen is klein. De kosten van de interventie zijn dus lager dan de kosten van het niet dragen van een gordel, dus dit is zeker winstgevend.

Terborg maakte een lijst van verschillende redenen om WHP’s te implementeren: de managers kunnen zich toewijden aan een gezonde levensstijl op persoonlijk niveau, je kunt inspelen op wat de werknemers willen, je kunt een beetje sturen naar een gewenst bedrijfsimage (“hier bij Google willen wij het beste voor onze werknemers!”), je kunt je werknemers tevreden houden zodat ze bij je bedrijf blijven werken en misschien zo zelfs nieuwe werknemers aantrekken en je kunt het werknemersmoraal verbeteren.

Prevalentie WHP-programma’s

Het gebruik van WHP-programma’s is erg toegenomen in de jaren 80. In1992 had 81% van alle werkplekken WHP’s geïmplementeerd en in 2000 was dat zelfs 90% van alle grote werkplekken! De interesse in eten, gewicht, fitness, bloeddruk en stress is gegroeid. WHP’s die fysieke fitheid en roken aanpakken komen het vaakst voor.

In Nederland gebruikt 75% van de grote bedrijven WHP’s. De meest populaire betreffen roken, werkhouding en bewegen.

WHP-programma’s die zich richten op gezondheidsgedrag en –risico’s

Zoals besproken is in het eerste college: primaire preventie richt zich op gezonde mensen die (nog) niet ziek zijn en op hoe je dit het beste zo kunt houden. Secundaire preventie start nadat de eerste symptomen zichtbaar zijn, maar worden behandeld in een vroege fase. Tertiaire preventie wordt pas gestart als latere, soms onveranderbare symptomen opduiken. Hierbij komt vooral revalidatie van pas.

Johnson & Johnson ontwikkelden het Live for Life-programma. Het doel was om gezonde levensstijlen te promoten door sturing te geven en faciliteiten aan te bieden, om uiteindelijk de kosten minimaal te houden. Dit programma bestond uit een gezondheidsscreening en -consult, een seminar, cursussen, materiaal, feedback, beloningen en follow-ups. De richtlijnen werden ook doorgevoerd in de omgeving. Er waren meerdere interventies binnen het programma, zoals je kunt zien op slide 21. De werknemers mochten elke interventie kiezen en 60% koos er minstens 1. Het programma had een positief effect op gewicht, fitness, bloeddruk, roken en absentie na 1 jaar, en na 2 jaar bleef dit positieve effect voor fitness en roken.

Het Staywell programma had ook meerdere interventies, zoals je kunt zien op slide 23. Eerst maken ze de werknemers bewust van het gedrag en dat het nodig is om te veranderen; daarna volgt de assessment; daarna implementeren ze de verandering en daarna is het de kunst om het zo te houden. Er zijn dus drie fases. Het maakt gebruik van sociaal-culturele processen: actieteams worden gevormd, vrijwilligers en informele leiders creëren een gezonde omgeving en vormen ook supportgroepen. Verschillende soorten technieken worden gebruikt in dit programma, zoals sessies met een instructeur, zelfstudie, campagnes en brochures.

Er zijn meer programma’s zoals Seattle 5 a day, Take Heart en Working Well Trial. De laatste richt zich op kankerpreventie door dieet en rookgedrag aan te passen. Het bleek niet effectief tegen roken, maar wel voor voeding!

Wederom: voordelen van gezondheidspromotie in werksetting

Waarom zou je een gezondheidsprogramma invoeren op een werkplek? Omdat je veel volwassenen bereikt, de goede en stabiele doelpopulatie hebt, de juiste sociale context, een organisatiestructuur beschikbaar is en je op verschillende niveaus interventies kunt doen.

Gezondheidsprogramma’s leiden tot minder gezondheidsrisico’s! Het maakt mensen minder risicovol voor tabakgebruik, vet eten, hoge bloeddruk, hoge cholesterolniveaus, risicovol drankgebruik, gebruik van gezondheidszorg en algemene gezondheid en welzijn. Er zijn nog steeds dingen die meer onderzoek en empirisch bewijs nodig hebben.

Effectiviteit van WHP’s

Hoe effectief zijn programma’s waarbij mensen worden gescreend en waarbij ze dan feedback krijgen?

Gezondheid-welzijn programma’s

We spraken al eerder van een verschuiving van de focus van WHP-programma’s, en nu komt er een 5^e generatie. De focus ligt nu op gezondheid en welzijn, waar de kwaliteit van het werk ook verwerkt wordt in het programma, naast het welzijn van de werknemers. Je werk bepaalt ook je welzijn: via stress bijvoorbeeld! Zie slide 36 voor een overzicht van omgevingstheorieën over stress. Een acute stressrespons op een stressor wordt een chronische als het lang duurt. Dat beschadigt je lichaam en vermindert je immuunsysteem, zodat je meer risico loopt op ziektes.

Het transactionele model van Lazarus (zie slide 37) start met een potentiele stressor dat twee maal ingeschat wordt (wat is deze stressor, en kan ik er mee omgaan?) en er wordt mee omgegaan. Uiteindelijk leidt dit tot stress in de vorm van emotionele, gedragsmatige, psychologische en cognitieve responsen.

Stress Management Interventies richten zich op individuen en werden vooral gebruikt in de 4^e generatie van WHP-programma’s. Werkstressoren hebben ook invloed op fysieke en mentale gezondheid via zelfvertrouwen.

Het job demand-control model van Karasek en Theorell, te vinden op slide 40, stelt dat leren en risico op ziekte afhangen van werkeisen en werkcontrole, terwijl Tetrick en Winslow stellen dat het meer gaat over de werkeisen en recources/faciliteiten die beschikbaar zijn.

De 5^e generatie WHP’s heeft individuele factoren (risico’s, gezondheidsgedrag, hoe je omgaat met dingen), werkfactoren (eisen, support, etc.), werknemersgezondheid en werknemerswelzijn als hoofdfactoren, waartussen veel interactie is.

Interventies kunnen zich richten op individuen, zoals interventies over fysiek bewegen en gezondheidseducatie. Je kunt ook interventies doorvoeren op een organisatie- en omgevingsniveau, zoals interventies over verandering van levensstijl (faciliteiten beschikbaar stellen, maar ook richtlijnen, etc.). Deze laatste interventies kunnen de benadering van Participate Action Research gebruiken: werknemers doen mee aan discussies over problemen, het verzamelen van data, het interpreteren en definiëren van deze data en interventies evalueren. Het doel is om werkcontrole bij de werknemers te vergroten. En dat is ook gebeurd: de mentale gezondheid, absentie en prestaties zijn verbeterd!

Interventies combineren op individueel en organisatieniveau werken het beste!

Gezonder werk bij Brabantia heeft enkele hoofdfactoren, die je kunt zien op slide 50. De Nederlandse wet heeft enkele wetten over welzijn op de werkplek, de Arbowet. Sinds 2007 richt deze wet zich ook op de psychosociale druk op werk. Interventies kunnen ook gebaseerd zijn op deze werksituatie, zoals training, taakgroepen, een beleid met beloning, etc. Toen dit werd ingevoerd bij Brabantia, waren gezondheidsrisico’s na 1 jaar verminderd, net als absentie en werksituatie werden verbeterd. Uiteindelijk had dit ook financiële voordelen!

Conclusies

De werkplek is een goede setting om gezondheidsgedragprogramma’s in te voeren. Hopelijk doen WHP-programma’s meer dan alleen de levensstijl van de werknemers verbeteren: het verbetert ook het welzijn van de werknemers omdat het de werksituatie verbetert!

College 4: Ziekte en symptoomperceptie

1. Symptoomperceptie, interpretatie en respons

20-50% van alle klachten die bij een huisarts komen blijven onverklaard. Dit is verrassend veel. Onverklaard houdt in dat je geen fysieke oorzaak of verklaring kunt vinden voor het symptoom/de symptomen. In het Symptom Perception model, te zien op slide 19, kun je vinden dat aandacht nodig is om de aanwezigheid van pijn te herkennen. Pijn wordt ergens aan toegeschreven (bijvoorbeeld: “het kan mijn migraine zijn”), wat kan leiden tot een fysiek symptoom. De symptoomperceptie activeert even later bepaalde netwerken, waardoor, als je dezelfde pijn later opnieuw ervaart, associaties worden geactiveerd om de pijn sneller toe te schrijven aan de oorzaak van de vorige pijn (zoals migraine). Hierdoor komen er verbanden tussen bepaalde netwerken. De hoofdtermen in dit model zijn aandacht, interpretatie en attributie (toeschrijving).

Van Laarhoven et al. onderzochten dit model en de rol van attentional focus, de focus van je aandacht. Als je je focust op de fysieke symptomen, zoals pijn of jeuk, wordt deze intenser. Dus afleiding kan de symptomen reduceren op de korte termijn, maar het helpt niet op lange termijn. Daarnaast leidt negatieve stemming tot meer pijn en jeuk. Dit was onderzocht bij patiënten met en zonder fibromyalgie. Negatieve stemmingen, zowel angst als boosheid, kunnen de pijndrempel verlagen. Als één van de hoofdtermen “attributie” is, moet je ook rekening houden met “misattributie” . In de studie van Pennebaker werd gevonden dat mensen die informatie kregen over een bepaalde ziekte, meer symptomen rapporteerden van die ziekte. Informatie over symptomen kunnen jouw symptomen dus beïnvloeden!

Het placebo-effect werd ook onderzocht in het onderzoek van Benedetti. Het placebo-effect is gebaseerd op verwachtingen over iets. In een onderzoek werden verwachtingen, die ofwel slecht (dit gaat pijn doen) ofwel goed (ik zal niets voelen) waren, geïnduceerd. Het effect van placebo’s is afhankelijk van je verwachting. De grootte van de pil, het doosje, wat je zegt over het effect, de kleur, het aantal pillen dat je moet nemen, het soort placebo (het kan ook iets anders zijn dan een pil), de prijs, het merk, hoe het er uit ziet, de frequentie waarin je het moet nemen, en zelfs waar je woont kunnen allemaal beïnvloeden wat het effect van een placebo is. Placebo’s kunnen zelfs verslavend zijn! Er is alleen een placebo-effect als de placebo wordt toegediend terwijl de patiënt toekijkt.

Het nocebo-effect, de verwachting dat niets zal helpen en/of de ziekte zal erger worden, is het tegenovergestelde van het placebo-effect en heeft ook ongeveer dezelfde hoeveelheid invloed als een placebo.

Wat is de neurobiologische werking van het placebo-effect? De verwachting dat iets je symptomen zal verminderen beïnvloedt het breinnetwerk dat betrokken is bij pijn en pijnreductie. Endogene opioïden worden vrijgelaten: zij verminderen de pijn. Met name Parkinsonpatiënten scheiden dopamine uit in het dorsale motorstriatum na het krijgen van een placebo.

Er zijn twee systemen gerelateerd aan het placebo- (en nocebo-) effect: het HPA-as-systeem en het immuunactiviteit-systeem.

Placebo heeft ook te maken met enkele leerprincipes: een placebo heeft een korte-termijn effect (door bewuste processen) als het samengaat met verbale suggesties (bijvoorbeeld zeggen “95% van alle personen ervaart jeuk tijdens deze behandeling”). Conditionering laat je echter écht een effect verwachten (door impliciete processen), dus het effect blijft ook op de lange termijn werken. Het placebo- (of nocebo-) effect is het sterkste wanneer zowel verbale suggesties als conditionering worden ingezet.

Kun je eerst negatieve verwachtingen induceren en achteraf positieve verwachtingen induceren? Het ziet er naar uit van wel: je kunt inderdaad het nocebo-effect dat je eerst induceerde omdraaien.

Implicaties van symptoomperceptie in de klinische praktijk

Symptoomperceptie is heel belangrijk voor, bijvoorbeeld, diabetes, omdat je een erg strak overzicht van je bloedniveaus nodig hebt. De hoeveelheid vertrouwen die de patiënt heeft in de behandeling en zorg, de communicatie tussen de dokter(s) en de patiënt(en) en de informatie die de patiënt krijgt over de bijwerkingen zijn van belang. Een dokter moet rekening houden met het placebo-effect, dat kan verklaren waarom een patiënt zelfs al bijwerkingen kan hebben voordat hij bijvoorbeeld de pillen al heeft genomen.

2. Medisch consult

Een medisch consult kan kort en onpersoonlijk zijn. Verschillende factoren die bijdragen aan de tevredenheid over het consult en zelfs de effectiviteit van het consult staan op slide 57. Een medisch consult heeft meestal 5 fases:

1. Een relatie tussen dokter en patiënt wordt vastgesteld

2. “Waarom ben je hier?”

3. Verbaal (en soms fysiek) onderzoek

4. Een beschouwing over de staat van de patiënt (ziek of gezond?)

5. Het plannen van een behandeling of verder onderzoek

Om een goed consult te hebben, moet de dokter kennis naar de patiënt communiceren, een goede relatie met de patiënt hebben, begrijpen waar het probleem van de patiënt vandaan komt, begrijpen hoe de patiënt zijn of haar eigen probleem begrijpt en ziet, samen met de patiënt een beslissing maken en begrijpen hoe hij of zij dat doet. Hoewel het een korte tijd is, moet de dokter ook zorgen dat de patiënt zich niet gehaast of opgejaagd voelt.

In de patient-centered approach, een benadering die draait om de patiënt, houdt de dokter rekening met de wil van de patiënt, luistert hij zorgvuldig naar de patiënt, moedigt hij de patiënt op een professionele en persoonlijke manier aan en stimuleert hij de patiënt om mee te doen in het gesprek en het maken van beslissingen. Een leuk feitje is dat mensen graag hun beslissingsproces gelijk delen met hun dokter. Onthoud dat er altijd een patiënt-dokter-interactie is! Wees altijd bewust van de setting en de context. Creëer ook een open sfeer in het gesprek.

3. Klinische voorbeelden

Je kunt een voorbeeldcasus van Yasmin op slide 69 en een hypochondrias patiënt op slide 73 en een pijnmanagementcasus op slide 76. Er zijn ook veel e-health programma’s tegenwoordig, die kunnen helpen bij vele soorten patiënten.

College 5: Stress-gerelateerde responsen

Stresssymptomen

Stress heeft een associatie met prestatie (de wet van Yekes-Dodson: prestatie hangt af van hoe opgewonden je bent) en is een belangrijke factor in gezondheid en ziekte. Hoe meer stress je hebt, hoe hoger de kans op ziekte en hoe ernstiger deze vaak ook is. Wat is stress? Het is moeilijk te omschrijven, definities zijn altijd subjectief. Het boek definieert stress op drie verschillende manieren:

1. Stress als een fysiologische respons

Er zijn twee stresssystemen: het sympathisch zenuwstelsel, dat werkt met catecholamines, en de HPA-as, die werkt met uitscheiding van glucocorticoïden.

Stress: functioneel?

Stress kan functioneel zijn: het is een fysiologische response na dreigingen or dreigende situaties. Een zebra moet een stressresponse ervaren om weg te kunnen rennen van de leeuw. Maar dat duurt niet erg lang (acute reactie). Tegenwoordig kan een stressresponse weken tot zelfs maanden duren bij mensen (chronische stress). Op de lange termijn is een stressrespons erg ongezond om te hebben. Veel delen van het lichaam worden verwaarloosd omdat ze even worden “uitgezet”, terwijl het lichaam ze wel nodig heeft. Dus acute stress kan functioneel zijn, maar chronische stress kan zelfs schaden.

Allostatische lading: Allostase is de aanpassing van je lichaam aan veranderingen. Je lichaam kan nog best grote veranderingen aan! De allostatische lading gebeurt als er veel stress is gedurende een lange tijd: de schade stapelt zich op. Uiteindelijk kan je niet terug naar je oude staat en systemen (vooral je hart- en vaatsysteem) kunnen zelfs kapotgaan!

Homeostase is een beetje hetzelfde als stabiliteit of balans, en je lichaam zal hier altijd naar streven. Hiervoor wordt allostase gebruikt.

Seyles’ model van stress stelt dat het lichaam altijd homeostase wil bereiken en behouden. In de eerste fase (alarm) is er meer opwinding. Daarna komt verzet: het lichaam past zich aan aan de stressor en verdedigt zichzelf, terwijl het alle bronnen en opslag gebruikt. De derde fase is uitputting, waar de opslag (vrijwel) helemaal op is. Critici zeggen echter dat de response altijd afhangt van de stressor.

Psychoneuroimmunologie stelt dat stress (psychologisch) en het immuunsysteem (fysiek) elkaar kunnen beïnvloeden op een bi-directionele manier.

Stress heeft een belangrijk verband met het immuunsysteem. Een acute stressor versterkt het immuunsysteem. Maar als de stress chronisch is, vermindert de activiteit van het immuunsysteem juist. Op de lange termijn zal deze response je lichaam verslijten. Kunnen we het immuunsysteem boosten? Volgens enkele onderzoeken is het antwoord daarop ‘ja’. Personen kregen een korte training met veel technieken voor stressmanagement. Hierna moesten ze deze technieken inzetten in een stresstaak. Dit kan je immuunsysteem juist boosten! Maar er is nog een lange weg te gaan.

Stress en het brein

Stress beïnvloedt de hippocampus, amygdala en frontale cortex. Er kan zelfs een volumeverlies zijn! Deze gebieden kunnen cortisol verminderen: dus wanneer deze kleiner worden komt er meer cortisol vrij, wat het brein weer aantast, wat de cortisol weer vermeerdert, etc. De amygdala heeft echter juist meer activiteit: er wordt meer gevaar ervaren: meer stress. Cognitieve prestaties worden ook aangetast door stress: vooral geheugen en aandacht, wat verklaart waarom je bij een stressvol tentamen soms iets bent vergeten of je niet kunt concentreren.

Cortisol is dus een hoofdregulator in dit proces! Het geeft negatieve feedback aan de HPA-as, tast bepaalde hersengebieden aan en vermindert de vaardigheden om je aan te passen aan stress. Het laat je echter ook voelen alsof je meer energie hebt!

2. Stress als stimulus

In deze definitie is stress gerelateerd aan bepaalde gebeurtenissen, zoals traumatische ervaringen, belangrijke levensgebeurtenissen of zelfs de kleine probleempjes die dagelijks voorbij komen in het leven (daily hassles). Cumulatieve levensstress beïnvloedt zelfs indirect de kans op depressie en PTSD na een ziekenhuisopname, maar is gemedieerd door bepaalde tussenstappen. Angst als karaktertrek en levensgebeurtenissen zijn ook grote factoren hierin, maar geslacht, leeftijd en variaties op de HPA-as spelen ook een rol.

3. Stress als subjectieve ervaring (het transactionele model van stress)

Het transactionele model van stress door Lazarus richt zich op een interactie tussen stressoren en persoonlijke karakteristieken. Het hoofdidee is cognitieve appraisal (waardering): interpretaties van situaties en kijken of iets stressvol is. Primaire appraisal richt zich op schade en verlies, dreiging en uitdaging. Secundaire appraisal heeft meer persoonlijke factoren: “heb ik alles dat ik nodig heb en kan ik dit?”. Dit was uitgebreid van alleen cognities naar ook emoties, zoals te zien op slide 30.

Veel van deze concepten worden vandaag de dag nog steeds onderzocht! Dus onthoud dat deze verdeling van eisen en bronnen (demands and resources) belangrijk is. Maar hoe kunnen deze twee interageren? Zijn het zelfstandige entiteiten? Zijn ze beide nodig? Heb je meer resources nodig dan dat je demands hebt, of werkt het niet zo? Dit weten we nog steeds niet.

Als je resources verliest kan dat stress induceren, volgens het Conservaton of resource model van Hobfoll. Iets verliezen dat je hebt is stressvol. De betekenis van dit verlies is niet persoonlijk (wat in Lazarus’ theorie wel zo is), het verschilt niet per individu. In Lazarus’ theorie telde niet alleen de situatie van het verlies, maar ook de persoonlijke appraisal hiervan.

Stress en ziekte

Burn-out en PTSD zijn (direct) stress-gerelateerde stoornissen; meer indirecte stress-gerelateerde stoornissen zijn chronische pijn, depressie en hart- en vaatziekten. Als een situatie (zoals een baan) niet past bij de resources van een persoon is er een mismatch. De job demand control theory stelt dat beroepsstress wordt bepaald door de eisen van de baan, of je er controle over kunt uitoefenen, of je het kunt voorspellen, en hoe ambigu het is.

Metingen

Je kunt stress meten tijdens bepaalde stresstaken en de response van mensen meten, of met zelfrapportage-vragenlijsten, of zelfs speekselsamples en bloedsamples. Kijk ook altijd naar mediators en/of moderators!

(Inter)persoonlijke invloeden op de stressresponse en de appraisal zijn de volgende:

1. Copingdimensies: de meeste mensen denken dat probleemgerichte coping (het probleem onder de ogen zien en componenten van het probleem verminderen) effectiever is dan emotiegerichte coping (je eigen response op het probleem managen), maar deze effectiviteit hangt af van de stressor – ze kunnen ook beide tegelijk voorkomen! Benaderinggerichte coping (naar de bron van de stress gaan) staat tegenover vermijding (bijvoorbeeld: jezelf afleiden). Copingstijlen zijn net als een karaktertrek: onveranderbaar. Dat is niet gerelateerd aan een stressor. Copingstrategieën kunnen echter wel worden veranderd en kunnen afhankelijk zijn van het soort stressor en de context. Copingdoelen houden in dat je plannen of idealen en doelen hebt over hoe je ergens mee om wil gaan en wat je wil bereiken – hier is nog niet veel onderzoek over.

2. Persoonlijkheid: van de vijf karaktertrekken/traits (te zien op slide 43) is neuroticisme de meest onderzochte karaktertrek, omdat het gerelateerd is aan ziekte. Alle andere traits zijn positief gerelateerd met gezondheid (bijvoorbeeld: als je extravert bent, kun je vaak meer weerstand bieden tegen ziekte). Negatieve affectiviteit is een neiging om alles negatief te interpreteren en je meer van slag te voelen.

• Er zijn vier persoonlijkheidstypes:

  • Type A = vijandig, boos, ongeduldig, snel geprikkeld. Heeft een zwakke dispositie voor kransslagader hartziekten (dit komt vooral door de vijandigheid).

  • Type B = het gezonde type, met welke je de andere types vergelijkt.

  • Type C = passief, onderdrukking van emoties. Er is een zwakke associatie met kanker.

  • Type D = van slag, negatieve affect, sociaal geremd, weinig sociale support. Sterker gerelateerd aan hartaandoeningen dan type A.

• Perseveratieve cognities: herhalende gedachten over emotionele toestanden en hun gevolgen. Als het over de toekomst gaat, heet het zorgen maken/worry. Als het het verleden betreft, noemen we het ruminatie.

3. Cognities: de waargenomen locus van controle (de mate waarin je denkt controle te hebben over situaties). Interne locus van controle: denken dat je verantwoordelijk bent voor uitkomsten; dit is gerelateerd aan betere uitkomsten. Externe locus van controle: denken dat externe factoren de uitkomsten bepalen; dit is gerelateerd aan ziekte. De locus van controle is gerelateerd aan self-efficacy, maar het onderscheid tussen de twee is dat locus van controle gaat over hoe veranderbaar een situatie is, en de self-efficacy over of jij dat kan veranderen.

4. Emoties: stress kan direct handelen (via fysieke symptomen) en indirect (via appraisals, ongezond gedrag, directe fysiologische paden en je niet capabel voelen om te zoeken naar sociale support). Emotionele disclosure, zoals het bijhouden van een dagboek, kan een moderator zijn voor coping.

5. Sociale support: sociale support is een hele belangrijke bron/resource en kan coping en appraisal beïnvloeden:

• Instrumentale support: zoals geld.

• Emotionele support: zoals zorgen en luisteren.

• Informationele support: zoals advies.

Mensen kunnen de hoeveelheid support die ze krijgen anders waarnemen dan hoeveel ze eigenlijk echt krijgen. Ze kunnen heel veel help krijgen, maar voelen alsof ze helemaal niets krijgen. Dit is waarom de waargenomen hoeveelheid sociale support een betere predictor is dan de daadwerkelijke hoeveelheid sociale support. Sociale support kan je ego boosten en je bloeddruk verminderen. Cortisolniveaus beïnvloeden de cognitieve appraisal en maken je copingresponse proactiever. Sociale support van ouders telt ook: prenatale stress bij de moeder kan gezondheidsproblemen veroorzaken bij de baby, zoals ademhalingsproblematiek en meer.

Stress en leeftijd kunnen gecombineerd voor ziekte zorgen: je immuunsysteemfuncties verminderen ook bij leeftijd.

Geslacht: over het algemeen ervaren vrouwen meer stress dan mannen, en vrouwen ervaren vooral meer interpersoonlijke stress, waar mannen taak-gerelateerde stress en prestatiestress ervaren.

Negatieve moderators staan op slide 59. Onthoud dit altijd om betere follow-ups te krijgen! Positieve moderators staan op slide 60. Onthoud dit voor betere therapieën!

College 6: Omgaan met chronische ziektes & de psychosociale gevolgen

Chronische ziektes: disease en illness

Chronische disease is van lange duur, heeft meer dan één oorzaak, heeft geen definitieve behandeling en verandert langzaam over de tijd. Chronische illness is een verstoring in de gezondheid over een langere tijd, gerelateerd aan een disease (die vaak chronisch is).

Psychosociale, fysieke en psychologische gevolgen

Je kunt pijn voelen, zwakheid, vermoeidheid, duizeligheid, minder libido, minder eetlust, en de lijst gaat door en door. Je kunt problemen hebben met concentratie, geheugen, woorden vinden, multitasking, etc. Psychologische gevolgen kun je vinden op slide 15.

Welke aandoening heeft het grootste effect op de levenskwaliteit?

Het antwoord staat op dia 21. Maar kun je deze groepen wel echt vergelijken? Ja en nee. Het heeft wel grenzen: het meet alleen bepaalde limitaties van een ziekte. Vergeet ook het belang van de timing niet: hoe lang geleden was de diagnose op het moment van meting? Iemand die de diagnose net heeft gehoord scoort anders dan iemand die al zes jaar met de ziekte omgaat.

Een interessante vraag is: is permanent verlies makkelijker om je aan aan te passen dan verlies waar je van kunt herstellen? Interessant genoeg heeft een onderzoek gevonden dat mensen met een permanente stoma een betere levenskwaliteit hadden dan mensen met een tijdelijke stoma!

Aanpassingsmodellen

Het idee achter fasemodellen over aanpassing is dat gezondheidsverlies hetzelfde is als het verlies van een dierbare:

• Eerst is er een fase van onzekerheid

• Dan komt de ontwrichting, met meer duidelijkheid: dit is de diagnose (en dit is het plan)

• Streven naar herstel

• Je welzijn herstellen

Critici zeggen echter dat het niet dynamisch is en dat sommige fases tegelijk kunnen voorkomen. Je kunt ook omgaan met de ziekte op verschillende manieren op verschillende gebieden: zoals acceptatie in je werk, maar niet in je persoonlijke leven (bijvoorbeeld: ik accepteer dat ik delen van mijn baan niet meer kan doen, maar niet dat ik geen kinderen kan krijgen).

Het model van Lazarus en Folkom stelt dat je iets waardeert (appraisal) op meer dan één niveau:

1. Eerste – wat betekent dit voor mij?

2. Tweede – wat kan ik doen?

Maar hierin mist de invloed van de omgeving (zoals sociale support).

Het model van Maes, Leventhal en de Ridder heeft dit wel: het is meer dan alleen appraisal, het is ook de kenmerken van de ziekte, de invloed van grote levensgebeurtenissen, etc. Dit model vertelt je ook wat het uiteindelijke effect is en hoe effectief de aanpassing is.

Er wordt niet expliciet gesproken over het positieve effect van een ziekte: sommige mensen (50-80%) vinden dat de ziekte hen sterker maakt: we noemen het benefit-finding of “posttraumatische groei”. Dit is wat aanpassingsmodellen stellen: het hoofdidee is dat mensen zoeken naar een betekenis: ze vragen “waarom?” of “wat heb ik fout gedaan?”. Dit zal uiteindelijk helpen om het zelfvertrouwen te herstellen. Het is dus een manier om beter te worden.

Sommigen zeggen dat benefit-finding een illusie is. Onderzoek hierover is er nog niet over uit, maar dit onderwerp is ook nog maar een recente interesse. Maar je kunt dit idee wel stigmatiserend noemen: alsof je de boodschap wil geven dat je je sterker móét voelen nadat je kanker hebt gehad, want als je er goed mee bent omgegaan, zou je je sterker moeten voelen. Als je dat niet voelt, heb je niet hard genoeg gevochten.

Stanton et al. maakten een model over aanpassing:

1. Zelf-management: aanpassingstaken leren (goed zijn in ziektegerelateerde taken, zoals je medicijnen nemen, niet je ziekte negeren)

2. Absentie van psychologische stoornissen

3. Weinig negatieve affect en veel positieve affect

4. Meedoen in de maatschappij

5. Heb je een goede levenskwaliteit?

Ontkenning en non-expressie

Het kan eigenlijk best adaptief zijn om de diagnose nog even te negeren als je hem net hebt gekregen, maar na een tijdje kan dit schadelijk zijn. Er is een uitzondering: het hangt af van je culturele context: sommige Aziatische culturen waarderen emotionele expressie niet echt, dus dan zou het beter kunnen zijn om de emoties niet te uiten. Dus of ontkenning goed voor je is hangt dus af van de fase van je ziekte en de culturele context.

Aanpassing aan de chronische ziekte

Ben je kwetsbaarder voor ziekte als je emoties negeert of zelfs symptomen? Als je depressief bent, heb je een grotere kans op chronische ziekte. En mensen die een chronische ziekte hebben hebben 2,5 keer meer kans op depressie na hun diagnose. Als je depressief bent na een hartaanval heb je een grotere kans op sterfte.

Moeilijkheden van sociale context

Er zijn stigma’s: chronisch zieke mensen zeggen dat het moeilijk is om ziek te zijn, omdat het zo onvoorspelbaar is en moeilijk voor mensen om te begrijpen dat je de ene dag alles kan doen, en de volgende dag je bed niet uit komt. Ook is de ziekte niet altijd even zichtbaar van buitenaf.

Mensen zijn eerst sympathisch, maar na een tijdje wordt de patiënt sociaal geïsoleerd omdat mensen het saai gaan vinden door het afzeggen van sociale afspraken etc.

Het is ook erg moeilijk voor mensen om te accepteren dat ze hulp nodig hebben, en het is ook moeilijk voor de zorgverleners in hun leven om zoveel tijd van hun leven op te geven.

In de VS is 29% van alle volwassenen een informele zorgverlener: iemand helpen zonder financiële compensatie. Zoals in Nederland de participatiemaatschappij bestaat. Houd er rekening mee dat dit de sociale relaties kan bemoeilijken! Dit is moeilijk om te onderzoeken, omdat de last van de situatie afhangt van de relatie, de tijdlijn, de stabiliteit van de ziekte en de ziekte zelf (bijvoorbeeld Alzheimer, waar de persoonlijkheid ook kan veranderen), etc.

Zorgverleners kunnen van slag zijn door de hoge eisen, financiële situaties, boosheid, schuldgevoel, rouw, zorgen en daardoor kunnen ze gaan “overcaren”, wat het juist weer moeilijker maakt voor de patiënt en zichzelf.

College 7: Pijn

Pijn komt voor in heel veel verschillende medische condities, maar kan ook voorkomen zonder een fysiek probleem. In de praktijk hebben we geleerd dat pijn veel wordt ervaren, omdat 50% van alle fysieke symptomen pijn is.

De definitie van pijn

Pijn: “Een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd is met daadwerkelijke of mogelijke weefselschade, of beschreven is in termen van zulke schade” (ISAP, 1989). De definitie is ontwikkeld door de Internationale Associatie van Pijn. Pijn is niet alleen sensorisch, het heeft ook een emotioneel component (mensen lijden van de pijn die ze ervaren). Weefselschade (of letsel aan het lichaam) is niet nodig voor pijn: het is mogelijk om pijn te ervaren zonder fysiek probleem. Pijn kan beschreven worden als een subjectieve ervaring, omdat het sensorische informatie en een subjectieve interpretatie van fysieke sensaties bevat. De ernst of intensiteit van de pijn wordt bepaald door een interactieproces (van sociale, psychologische en gedragsfactoren en fysieke pathologie).

Hoofdpijn en lage rugpijn zijn de meest voorkomende redenen om een arts te raadplegen. In de meeste gevallen is er geen duidelijke fysieke oorzaak gevonden. Er is geen één-op-één associatie tussen fysieke problemen en pijn, dus psychologie is hier belangrijk!

Voorbeelden van pijn zijn: hoofdpijnen, spier- of gewrichtspijnen, buikpijnen (zoals irritable bowel syndrome of de ziekte van Chrohn), post-chirurgische pijn of kankergerelateerde pijn (oorzaak kan een tumor zijn, maar ook de therapie kan het veroorzaken). De prevalentie van pijnervaringen verschilt. Geslacht speelt een rol in de lifetime prevalentie van hoofdpijnen: bij vrouwen is het 83 % en bij mannen 62%.

De definitie van life time prevalentie is het aantal mensen die een bepaald soort pijn minstens één keer in hun leven ervaren.

De classificatie van pijn

Er zijn twee manieren om pijn te classificeren, namelijk:

• Op basis van oorzaak;

• Op basis van duur.

Classificatie van pijn op basis van oorzaak

Nociceptieve (of spier-)pijn: dit soort pijn wordt veroorzaakt door weefselschade (zoals schade in de spieren of botten). Een voorbeeld van een oorzaak die kan leiden tot nociceptieve pijn is een botbreuk of brandwond. Nociceptors zijn gespecialiseerde pijnreceptoren. Bij activatie van deze receptoren komt er nociceptieve pijn.

Neuropathische pijn: dit soort pijn wordt veroorzaakt door welk soort pijn of ziekte in het zenuwstelsel dan ook. Bijvoorbeeld Multipele Sclerosis: de formatie van plaques leidt tot de ontwikkeling van pijn; dit is een pathologie van de zenuwen. Neuropathische pijn is moeilijk te behandelen. Het wordt vaak chronisch en alleen maar erger. Patiënten geven een erg typische beschrijving voor deze pijn: bijvoorbeeld een gevoel van branden, vriezen of het prikken van een naald.

Patiënten rapporteren sensorische veranderingen die door de pijn komen, zoals allodynia en hyperalgesie. Als patiënten pijn ervaren in een situatie die normaal geen pijn oproept, heet het allodynia. Als patiënten disproportionele pijn ervaren waar men normaal een normale of subtiele pijn zou moeten voelen, heet het hyperalgesie. Bijvoorbeeld: een prik krijgen kan voor hen onverdraagbaar zijn. Deze patiënten hebben een lagere pijngrens, dus ze ervaren veel pijn.

Gemixte pijn: dit soort pijn bevat zowel nociceptieve als neuropathische elementen. Bijvoorbeeld in de situatie van een herniadisc.

Idiopathische pijn: dit soort pijn wordt ervaren als er geen duidelijke organische oorzaak kan worden gevonden. Er is geen duidelijke diagnose die verwijst naar een fysiek (organisch) probleem. Dus er is geen structurele abnormaliteit die de pijn kan veroorzaken.

Patiënten die lijden aan fibromyalgie ervaren overal in hun lichaam pijn. Een aanname van deze diagnose is dat de pijn op minstens 11 van de 18 drukpunten wordt ervaren (deze drukpunten zijn verspreid over de 4 kwadranten van het lichaam). De pijn moet ervaren worden met een druk van 4 kg. Deze diagnose is alleen gebaseerd op de symptomen die patiënten ervaren. Fibromyalgie heeft een hoge co-morbiditeit (70-80%) met Chronic Fatigue Syndrome.

Classificatie van pijn op basis van duur

Op basis van de duur van de pijn kun je acute en chronische pijn van elkaar onderscheiden.

• Acute pijn: pijn die korter dan 3 tot 6 maanden duurt. Acute pijn heeft verschillende types:

  • Acute pijn als gevolg van bijvoorbeeld een letsel. Dit type komt maar één keer voor. In deze situatie stopt de pijn als het letsel genezen is.

• Acute pijn die terugkomt, bijvoorbeeld episodes van migraine hoofdpijn.

• Chronische pijn: is het tegengestelde van acute pijn en duurt langer dan 3-6 maanden. Er zijn twee types chronische pijn:

  • Chronische pijn met identificeerbare oorzaak (bijvoorbeeld reumatoïde artritis of kankerpatiënten). Dit soort pijn is progressiever.

  • Chronische pijn zonder onderliggende identificeerbare oorzaak (bijvoorbeeld fibromyalgie en chronische rugpijn).

Gevolgen van chronische pijn

Economische gevolgen

Economische gevolgen kunnen worden verdeeld in directe en indirecte gevolgen. Voorbeelden van directe gevolgen zijn gerelateerd aan doktersbezoeken, medicatie, veel onderzoeken, etc. Voorbeelden van indirecte gevolgen zijn handicap (de patiënt kan bijvoorbeeld niet meer fulltime werken) of ziekteabsentie (helemaal niet meer naar werk kunnen).

Psychologische gevolgen

Voorbeelden van psychologische gevolgen zijn angst, frustratie (als er geen behandeling is), slaapproblemen (constante pijn kan tot slaapproblemen leiden en andersom) en depressie (er bestaat een wederkerige relatie tussen ziek zijn en depressief zijn: als mensen depressief zijn zijn ze waakzamer, dus gevoeliger om een pijn of chronische pijn te ontwikkelen. Dit werkt als een vicieuze cirkel).

Sociale gevolgen

Sommige voorbeelden van sociale gevolgen zijn sociale isolatie (of problemen in het sociale netwerk) en problemen in de relatie met een partner of kinderen van de patiënt.

Verklarende modellen

Verklarende modellen kunnen worden onderverdeeld in biologische, psychobiologische en psychologische modellen.

1. Biologische modellen maken een duidelijk onderscheid tussen lichaam en geest. Een pijnstimulus activeert gespecialiseerde pijnreceptoren, die een signaal door de ruggengraat sturen naar de hersenen. Dit model gaat er van uit dat de ervaring van pijn een direct effect is van letsel of een wond: een fysiek probleem. Maar mensen ervaren ook wel eens pijn zonder fysieke oorzaak, dus dit model is niet compleet.

2. Psychobiologische modellen

3. Gate-Control theory (Melzack & Wall, 1965): deze theorie gebruikt een analogie van een poort om de pijnervaring te verklaren. De essentie is dat pijn een resultaat is van twee verschillende processen. Het eerste proces is hetzelfde proces als in het biologische model; namelijk dat het pijnsignaal naar het brein reist. Het tweede proces vindt plaats in het brein; namelijk de cognities en de emoties die gerelateerd zijn aan de pijn. De activatie van beide systemen resulteert in substanties, zoals endorfines. Deze substanties kunnen een “poort” openen (de pijn wordt erger) of dichtdoen (de pijn wordt minder). Het niveau van pijn dat je ervaart is het resultaat van de interactie tussen proces 1 en 2. De gate-control theorie verklaart waarom psychologische factoren de pijnervaring kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld: letten op de pijn en een negatief humeur kunnen de pijn verergeren. Deze theorie is belangrijk voor psychologen, omdat het de invloed van psychologische factoren geloofwaardig maakt.

4. Het uienmodel (Loeser, 1980): bestaat uit 4 verschillende lagen:

5. Nociceptie: dit is de binnenkant van de ui. Dit deel bevat de pijnstimulus en de activatie van pijnreceptoren.

6. Pijnperceptie: de pijnreceptoren sturen het pijnsignaal naar het brein, dus in deze fase zijn mensen zich bewust van de pijn.

7. Pijn lijden: deze fase bevat het lijden aan de pijn. De perceptie van pijn kan leiden tot negatieve emoties (zoals je verdrietig voelen of angst).

8. Pijngedrag: deze fase bevat het gedrag als resultaat van de pijnervaring. Bijvoorbeeld: uiting van de pijn, klagen over de pijn of proberen van de pijn af te komen (naar de dokter gaan, medicijnen nemen of het vermijden van fysieke activiteit). Psychologen richten zich op laag 2, 3 en 4.

Psychologische theorieën

1. Psychodynamische theorie: het belang van onbewuste processen is hier centraal. De pijngevoelige persoonlijkheid (Engel, 1959) bevat een onvermogen om om te gaan met problemen zoals woede. Het bevat ook ontkenning van andere emotionele of interpersoonlijke problemen. Als een patiënt deze persoonlijkheid heeft, is hij of zij meer gevoelig om persistente pijn te voelen.

2. De leertheorie: in 1898 formuleerde Thorndike de Wet van Effect. Deze theorie stelt dat alles dat gevolgd wordt door een positief gevolg weer opnieuw zal gebeuren. Volgens Skinner’s Operante Conditionering leren mensen van de gevolgen (straf of beloning) van hun gedrag.

   • De leertheorie en chronische pijn: Fordyce was de eerste die het paradigma van operante conditionering op pijn toepaste. Hij dacht dat pijnresponsen het resultaat zijn van een leerproces dat in stand wordt gehouden door reinforcement. Zijn theorie verklaart waarom het gebruik van medicatie leidt tot pijnverlossing (dit heet negatieve reinforcement). De leertheorie is beperkt tot slechts het gedragscomponent, het houdt geen rekening met cognitieve of emotionele factoren.

3. Het cognitieve gedragsmodel: dit model houdt rekening met de rol van gedrag, cognities en emoties. Enkele voorbeelden van cognitieve factoren die een rol kunnen spelen bij het proces van pijnervaring zijn: aandacht (afleiding van de pijn kan helpen bij sommige patiënten. Afleiding is mogelijk door een film te kijken of een spel), attributie (het proces van de pijn die je voelt ergens aan toeschrijven. Er is een groot verschil in pijnperceptie als je denkt dat je arm pijn doet door een blauwe plek versus een botbreuk. Als iemands attributie van iets heel erg is, leidt dit tot veel meer pijn) en verwachtingen (verwachtingen over bijvoorbeeld tolerantie en controle van de pijn en over pijnverlichting. Het placebo-effect speelt een grote rol in pijnverlichting). Het C-B-model kijkt ook naar emoties. Angst, depressie en frustratie (als de pijn niet makkelijk weggaat) kunnen een belangrijke rol spelen. Angst (anxiety) leidt tot ruminatie, zorgen maken (worries) en bijvoorbeeld pijn-gerelateerde angsten (fears). Emoties, cognities en gedrag beïnvloeden elkaar: je kunt het zien als een soortvan vicieuze cirkel.

Pijnassessment

Het is belangrijk om pijn te meten, omdat het kan leiden tot een duidelijk(er) beeld van het probleem. Pijn is een complex fenomeen. Multidimensionale assessment is nodig. Pijn kan niet direct geobserveerd worden, omdat het een subjectieve ervaring is, dus het is nodig om zelfrapportagemetingen in te schakelen. Belangrijke dimensies om rekening mee te houden bij de assessment zijn:

1. Pijnperceptie: perceptie van pijn bevat verschillende factoren, zoals intensiteit, duur, frequentie, en kwaliteit van de pijn. Het kan gemeten worden met de visuele analoge pijnschaal of een andere schaal (1-5/1-7). Het is ook mogelijk om een pijndagboek bij te houden. Het is vooral belangrijk dat dit tegen het einde van de behandeling wordt gedaan.

2. Psychologische dimensie: bevat een emotionele en cognitieve dimensie. Deze dimensies kunnen gemeten worden door de Symptom Checklist-90 R (SCL-90R, met negen subschalen) af te nemen. De Pain Catastrophing Scale (PCS) kan ingezet worden om het cognitieve component te meten. Het bevat de subschalen ruminatie, hulpeloosheid en uitvergroting. De Pain Coping Strategies Questionnaire (CSQ) kan ingezet worden om het copingscomponent te meten. Deze vragenlijst heeft 6 subschalen, namelijk: aandacht afleiden, de pijnsensatie herinterpreteren, catastroferen, sensaties negeren, bidden of hopen, en statements over coping.

3. Gedragsdimensie: bijvoorbeeld verbale, non-verbale expressie van de pijn, of gedragingen om de pijn te verminderen. De McGill Pain Questionnaire is multidimensionaal en bevat vier hoofdvragen:

4. Waar is je pijn?

5. Hoe voelt het?

Deze dimensie kan gemeten worden door groepen van 20 woorden te gebruiken die een specifieke pijn beschrijven, met toenemende intensiteit.

• Hoe verandert het over de tijd?

Ga dieper in op welke situaties of objecten de pijn verergeren en welke de pijn verlichten. Kom ook meer te weten over het patroon van de pijn: is het constant?

• Hoe sterk is jouw pijn?

Behandeling van Acute Pijn

Kan onderverdeeld worden in medische behandeling (pijnstillers) en psychologische behandeling.

1. Psychologische behandeling: enkele voorbeelden van psychologische behandeling van acute pijn zijn afleiding (een film kijken of een boek lezen), ontspanning en hypnose. Deze drie typen behandeling zijn bewezen effectief na operatiepijnen en bij kinderen die kanker hadden (en dus veel pijnlijke en ingrijpende procedures hebben meegemaakt, zoals een punctuur). In het geval van afleiding kan de patiënt in een meeslepende virtuele wereld terecht komen door gebruik te maken van een virtuele realiteit. Dit kan goede afleiding zijn van de pijn. Spiderworld is effectief bij adolescenten die een brandwond hebben. Ze gaven de pijn een minder hoog cijfer dan mensen die met de Nintendo speelden. Snowworld is ook effectief bij volwassenen met een brandwond. Het effect van Snowworld of Spiderworld op de pijnervaring kan verklaard worden door de gate control theory. De bewuste aandacht van de patiënt is nodig om pijn te ervaren, dus door een virtuele wereld in te gaan, is de aandacht van de patiënt afgeleid van de fysieke pijn en geleid naar de virtuele wereld. Maar we moeten wel opmerken dat de patiënten in dit onderzoek veel pijnstillers kregen. Dus het effect van een virtuele wereld moet gezien worden als een toevoeging, een extra effect, naast het effect van de medicatie. Psychologische behandeltechnieken: ontspanning, biofeedback, meditatie, hypnose, gedragsinterventies (gebruikt technieken die gebaseerd zijn op het principe van operant conditioneren en leertheorieën) en cognitieve gedragsmodellen.

2. Ontspanning beïnvloedt de pijn direct (verandering in spieraanspanning en bloeddoorstroming verminderen pijn) en indirect (je voelt je relaxter, je kunt beter omgaan met de pijn).

3. Biofeedback lijkt op ontspanning. Ontspanning richt zich op één spier(groep). Biofeedback geeft objectieve informatie over spanning van spieren. Laat aan de patiënt zien dat de spanning minder is geworden!

4. Mindfulness Based Stressreductie is een vorm van Mindfulness meditatie, ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn. Kabat-Zinn: het gaat om bewustzijn van de omgeving, richt de aandacht op één ding. Observeer sensaties, maar probeer er niet vanaf te komen. Uit onderzoek kwamen goede resultaten van deze interventie. Na één jaar was er nog steeds een effect, maar niet op pijn (er was nog een effect op de manier van omgaan met pijn).

5. Hypnose is gebaseerd op de theorie van diepe ontspanning. Het werkt, omdat patiënten de verwachting hebben dat de pijn beter wordt (suggestie). Patiënten herinterpreteren de pijn en worden afgeleid (cognitief gezien brengt het wel echt een verandering teweeg).

Medische behandelingen werken omdat ze de transmissie van een pijnsignaal door de ruggengraat naar het brein verstoren. Alle medische behandelingen zijn gebaseerd op het biologische model. Operatie-interventies voorkomen transmissie van de pijnsignalen, omdat ze de neurale paden die die signalen geleiden blokkeren. Het werkt op korte termijn, maar niet op de lange termijn, omdat receptoren uiteindelijk een nieuwe manier vinden om de hersenen te bereiken. Een bijwerking van operaties is dat het zenuwstelsel beschadigd kan worden, wat juist leidt tot neuropathische pijn. Een voorbeeld van een neurofysiologische interventie is het gebruik van TENS: Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation. Hier sturen kleine elektroden kleine pulsen, die de pijnsignalen blokkeren. Onderzoek laat zien dat dit effectief is, maar het lijkt erop dat dit alleen op de korte termijn is. In dit geval heb je ook het probleem van pijnsignalen die een andere manier gaan zoeken naar andere paden. Voorbeelden van pijnmedicatie zijn: pijnstillers, narcotica, anxiolytica, corticosteroïden, NSAIDS en antidepressiva (stress, spieraanspanning en pijn verminderen). In psychologische behandeling is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen factoren die de pijn veroorzaken en factoren die de pijn onderhouden. Als spieren slapper zijn geworden, kan dit leiden tot een gebrek aan fysieke activiteit.

Gedragsinterventies

Het doel is om gezond gedrag toe te laten nemen. Dit kun je bereiken door gezond gedrag te reinforcen en het ongezonde en slechte gedrag te laten uitdoven. Deze interventie is effectief in patiënten die lijden aan chronische onderrugpijn. In Cognitieve gedragstherapie (CBT) staan irrationele catastrofale overtuigingen, pijngerelateerde angsten en vermijdingsgedrag centraal.

Rationele Emotieve Therapie (Albert Ellis) is een CBT-model. RET daagt irrationele automatische gedachten uit door het ABC-schema (Actual situation, irrational Belief en Consequences) te gebruiken. CBT blijkt effectief bij chronische pijn.

Groepstherapie voor verschillende chronische pijnproblemen is even effectief als individuele therapie. Groepstherapie is kost-effectiever en de groepsdynamica kunnen positieve effecten hebben. De ideale groepsgrootte is 5 tot 7 patiënten.

Nog een voorbeeld van therapie is een zelfhulpprogramma (met een boek of het internet). Een voordeel van zelfhulp is dat het ook kost-effectief is. Maar een interventie moet eigenlijk wel een vorm van contact hebben om effectief te zijn…

Samenvatting

Pijn is complex en subjectief, het heeft een multidimensionale assessment nodig. Vaak is er geen duidelijke fysieke oorzaak te vinden voor de pijn die patiënten hebben. CBT is effectief: het richt zich op realistische doelen, self-efficacy en gedachten.

College 8: Chronische ziekte & psychologische interventies

Interventies structureren in chronische ziekte

We kunnen interventies structureren met een model van Maes, dat bestaat uit drie dimensies:

• Doel van de interventie: iets doen aan de levenskwaliteit (quality of life: QoL) of zelf-management (beide is ook mogelijk)

• Niveau (individu, groep (met of zonder partner) of omgeving (gemeenschap of fysieke omgeving)

• Vorm (hoe wordt het aangeboden aan patiënten). Er is een onderscheid tussen direct (face to face contact) en indirect (niet door psychologen, andere gezondheidszorgprofessionals aangeboden, soms door leken (die getraind zijn en gecontroleerd worden door psychologen), of door zelfhulpinterventies).

Dit model vormt de basis van dit hoorcollege.

Doelen van interventies

1. Quality of life interventies: men kan fysieke trainingsprogramma’s, stressmanagementprogramma’s (dit vormt de meerderheid van de QoL-interventies), sociale support (altijd gecontroleerd door een psycholoog) en palliatieve zorg (als herstel of genezing niet mogelijk is). QoL-interventies richten zich op het herstellen en verbeteren van de QoL. Ze richten zich niet alleen op de fysieke omgeving, maar ook op het psychologische, emotionele en sociale welzijn. QoL-interventies richten zich op:

• Stress verminderen

• Pijn verminderen (prevalentie hiervan is namelijk hoog)

• Problemen die gerelateerd zijn aan prestatie op dagelijkse activiteiten (remmingen op sociaal, emotioneel of fysiek vlak).

• Fysieke trainingsprogramma’s: in de meeste gevallen zijn deze programma’s onderdeel van een groter programma. Fysieke trainingsprogramma’s hebben voordelige effecten op co-morbiditeit en sterftecijfers bij CHD-patiënten en diabetespatiënten. Als mensen doorgaan met dit programma, voelen ze zich emotioneel gezien beter. Het effect is echter niet heel groot en tijdelijk. Je moet echtdoorgaan met fysieke beweging om het effect te behouden.
   

• Stress management programma’s: deze programma’s hebben een positief effect op QoL, vooruitgang en mortaliteit bij (bijvoorbeeld kanker-, hart-, vaatziekten- en HIV-) patiënten. Het programma beïnvloedt ziektemanagement en coping, zo beïnvloedt het uiteindelijk ook sterfte en comorbiditeit. Stress management programma’s zetten interventietechnieken zoals training in levensvaardigheden, tijd-management training, (mindfulness) meditatie, relaxatie en cognitieve herstructurering in.

• Cognitieve herstructurering: het basisidee is dat de perceptie van een situatie een impact heeft op hoe je je voelt en gedraagt. Als je iets wil doen aan wat je voelt of hoe je je gedraagt, moet je je cognities veranderen. “The Hook” is een voorbeeld van een programma dat zich richt op cognitieve herstructurering. Het doel is om post-MI patiënten te helpen met het terugkrijgen van controle over ervaringen en emoties in dagelijkse stressvolle situaties. Het programma richt zich op type A-persoonlijkheden: mensen die hoog scoren op vijandigheid. In het begin van het programma moeten de patiënten denken aan een incident waar ze heel boos of geagiteerd werden. Nadat ze deze situatie beschrijven, stelt de groep 3 vragen over het incident (zie slide 9 en 10). Het is belangrijk dat patiënten uiteindelijk begrijpen dat ze een keuze hebben als ze geconfronteerd worden met een stressvolle situatie, namelijk: de situatie veranderen of de perceptie van de situatie veranderen. Het is ook belangrijk om de patiënten bewust te maken van wat voor type stressor hun emoties en humeur beïnvloedt en wat tot irritaties leidt. Als de perceptie van de situatie verandert, zakt het niveau van emotionele opwinding, wat tot hogere waargenomen controle over je emoties leidt.

• Relaxatie: komt in de meest simpele vorm neer op ademhalingsoefeningen. De meeste interventies zijn in groepssetting (maar oefeningen thuis is hier erg belangrijk). Diepe ademhalingsoefeningen op dagelijkse basis helpen om je relaxter te voelen. Er zijn verschillende soorten relaxatie, zoals guided imagery, progressieve relaxatie en ademhalingstechnieken. Onderzoek heeft gevonden dat relaxatie effectief was bij behandeling van hypertensie: net zo effectief bij het naar beneden brengen van de bloeddruk als medicatie! Een voorbeeld van een relaxatieprogramma om stress te verminderen is het Ornish programma, speciaal voor patiënten met hart- en vaatziekten. Het is een erg streng programma, waarbij patiënten een uur per dag oefeningen moeten doen. Pas wel op met strenge programma’s: als het te streng is, kan het demotiverend werken.

• Mindfulness (meditatie): gaat over mentale en fysieke ontspanning. Je observeert gedachten en emoties en accepteert ze zoals ze zijn. Er is steeds meer aandacht voor mindfulness in de praktijk en literatuur.

• Tijd-management: het managen van de tijd van de patiënt (rekening houdend met eventuele remmingen die de patiënt kan ervaren). Kijk naar wat je moet doen (verplichtingen) en persoonlijke doelen (wat je leuk vindt om te doen).

• Life skills training: sociale vaardigheden verwerven (zodat je kunt communiceren over je ziekte en symptomen, zodat je om hulp kunt vragen als dit nodig is). Probleemoplossing is ook een onderdeel van life skills training, dit is belangrijk in geval van praktische problemen.

2. Sociale Support Interventies: zijn erg belangrijk. Er zijn twee verschillende types: sociale supportgroepen (een zelfhulpgroep onder supervisie van een psycholoog) en assertiviteitstraining.

• Het ontvangen van sociale support is belangrijk. Mensen met een goed sociaal netwerk (kwantitatief en kwalitatief gezien) lijken beter te copen met hun ziekte (invloed op hoe je voelt, ziektemanagement, het volgen van medisch advies). De familie is een belangrijke factor in opvolging van medisch advies. Het identificeren van je sociale supportnetwerk is belangrijk (op welke mensen kan ik rekenen?) net als deze bronnen goed gebruiken. De behoefte aan de soort hulp kan verschillen van tijd tot tijd. Sommige patiënten hebben praktische hulp nodig, anderen alleen emotionele support. Familieleden hebben ook sociale support nodig in het geval van zorgverleners (zoals partners van Alzheimerspatiënten).

• Assertiviteitstraining: kan helpen bij patiënten die lijden aan sociale angstsymptomen (het praten over de angst vermindert de schaamte over de angst). Training in assertiviteit kan een positieve invloed hebben op de QoL en op ziektemanagement.

• Sociale supportgroepen: dit zijn groepen waarin patiënten informatie kunnen uitwisselen en elkaar kunnen ondersteunen. Dit kan helpen bij het overkomen van schaamte. Onderzoek laat een positief effect op morbiditeit en sterfte zien.
  Spiegel (1989) ontwikkelde een sociale supportgroep voor borstkankerpatiënten. Zijn interventie was effectief, direct na de interventie was de pijnervaring verminderd en humeur verbeterd. Na 10 jaar had de interventie effect op overleving.
  Meerdere onderzoeken probeerden de vindingen van Spiegel te repliceren, maar dit is niet gelukt.
  Fawzy (1993) ontwikkelde een sociale supportgroep voor melanoompatiënten. Hij voegde educatie, stress, management en copingvaardigheden toe aan het programma. Hij vond een klein effect op welzijn, immuunfunctie en overleving, maar de onderzoekspopulatie was heel klein. Na 6 jaar waren de overlevingspercentages hoger in de interventiegroep.

• Palliatieve zorg: dit soort interventies richten zich op de acceptatie van de ziekte, als de ziekte niet te genezen is of het herstel niet uitvoerbaar is. De zorg richt zich op terminaal zieke patiënten. Het bevat zelfhulpgroep die psychotherapie doen (gericht op angst en depressie).
  Lutgendorf et al. (1995) is een voorbeeld van een QoL-interventie. Dit programma was ontworpen om angstgevoelens en depressie in HIV-zeropositieve homoseksuele mannen te verminderen na hun eerste diagnose. Het programma bestond uit een 10 weekse cognitieve=gedrags-stressmanagement groepsprogramma. Het programma bevatte de volgende onderdelen: cognitieve gedragstherapie (het doel was om de copingstijl te verbeteren door de waargenomen controle van de patiënten te vergroten), relaxatieoefeningen (progressieve relaxatie), en assertiviteitstraining (leren om te communiceren over HIV, verbeteren en je sociale netwerk intact houden). CBT richt zich op de percepties die coping beïnvloeden. De maladaptieve gedachten werden vervangen door functionele gedachten en copingstrategieën werden aangepast. De resultaten waren angstreductie en vermindering van depressie, en verbetering in copingstrategieën, immuunsysteem en sociale support. Dit model met meerdere componenten verbeterde niet alleen QoL, het beïnvloedde ook fysieke status en psychologisch welzijn.

• Zelfmanagement-interventies: het hebben van een chronische ziekte betekent een verandering in levensstijl en je moet medische adviezen goed opvolgen. Het is belangrijk om ongezonde gedragingen te veranderen en gezonde gedragingen aan te nemen. In het geval van bijvoorbeeld diabetes zijn self-management gedragingen erg belangrijk, zoals het monitoren van de bloedsuikerwaarden. Sommige gedragstechnieken om zelf-management te vergroten zijn:
   

• Zelf-monitoring: je eigen gedrag, de gevolgen van je gedrag en de antecedenten van gedrag observeren.

• Doelen stellen: bij deze techniek bepalen patiënten hun eigen gezondheidsdoelen die ze willen behalen.

• Het veranderingsproces “shapen”: kleine (gedrags)stapjes nemen kan helpen met het behalen van het doel.

• Reinforcement van jezelf: jezelf belonen als je een doel.

• Stimuluscontrole: de stimuli inperken, door bijvoorbeeld je aan te passen aan de omgeving (zoals alle asbakken uit je huis halen als je wil stoppen met roken).

• Gedragscontracten: een contract opstellen tussen de gezondheidsprofessional en de patiënt (bevat doelen, beloningen, straffen, etc.).

• Modelling: ook wel observationeel leren genoemd.

Self-management interventies combineren verschillende interventietechnieken. Deze interventies resulteren in sterkere effecten op de uitkomsten dan alleen educatieve interventies (educatieve interventies zijn gelimiteerd tot alleen informatie over de ziekte en diens gevolgen geven).

Voorbeeld van een zelf-management programma:

• Arthritis Self-Management Program (ASMP) (Lorig et al., 1993)

• Veel interventies baseren zich op ASMP, die de basis vormt voor andere interventies.

Rheumatoïde Arthitis (RA) symptoms

Autoimmuunziekte: inflammatie van gewrichten. Ook pijn, vermoeidheid en stijfheid komen erbij kijken.
Er was een interventie die was gericht op milde tot gemiddelde RA-patiënten. Het doel van de interventie is om de gezondheidsgedragingen en gezondheidsstatus te verbeteren.
Duur: 6 weken (6-10 is normaal). Er was supervisie door leken (waarvan enkelen zelf RA-patiënten waren). Patiënten stellen elke week een doel en hielden dit zelf bij.

Componenten/ technieken in ASMP

• Psychoeducatie (informatie geven bij lezingen)

• Doelen stellen en feedback

• Modelling en rollenspel

• Cognitieve technieken (pijncontrole door af te leiden)

Resultaten

Een follow-up na een jaar vond een positief effect op pijn (maar niet direct na de interventie). Direct na de interventies waren er wel positieve effecten op self-efficacy, gezondheidsgedragingen, depressie en algemeen humeur. Er kan dus geconcludeerd worden dat een multi-componenten zelf-management interventie hier een invloed op heeft.

Interventieniveau

Individueel, groep of omgeving?
Meeste psychologen denken dat een interventie direct, face-to-face en individueel moet zijn om effectief te zijn. Maar dit houdt in dat je veel moet doen voor een klein aantal patiënten, dus het is niet heel kost-effectief. Hierdoor kwamen de groepsinterventies op (soms ook patiënten met partners), die wat kost-effectiever zijn.

Het Nederlandse hart- en gezondheidsprogramma (van Elderen et al., 1994)

Het doel van het programma was om QoL en gezondheidsgedrag te verbeteren. De groepen bestonden uit 8 patiënten (met of zonder partner) tijdens herstel van hartziekten. Het programma duurde 8 weken en bestond uit wekelijkse sessies (2 uur per sessie). Elke sessie besteedde aandacht aan een specifiek onderwerp, maar het was allemaal op dezelfde manier gestructureerd.

• Deel I sessies: het informatieve deel: hierin werd informatie geven en vragen beantwoord

• Deel II sessies: richten zich op irrationele gedachten die een negatieve invloed hebben op het herstel en de hersteldoelen. De gedachten werden geïdentificeerd, uitgedaagd en vervangen door functionele en rationele gedachten.

De interventie had een positief effect op QoL, roken, gebruik van gezondheidsfaciliteiten en eetgewoonten. Uiteindelijk werden dus QoL en zelf-management beïnvloed.

Interventies die zich richten op het omgevingsniveau

• Social engineering: het doel hiervan is om omgevingen aan te passen zodat de omgeving het normale dagelijkse functioneren faciliteren. Psychologische expertise kan belangrijk en relevant zijn, bijvoorbeeld in het geval van acceptatie van veranderingen in de omgeving. Het accepteren van veranderingen in de omgeving betekent ook dat de ziekte progressief is, dus hierbij is begeleiding van een psycholoog nodig (om te helpen bij acceptatie van het feit dat de ziekte progressief is en dat je dus niet meer kan doen wat je vroeger wel kon). Daniel (1999) ontwikkelde een interventie op niveau van de samenleving. Het bleek een positief effect te hebben op bloeddruk (maar niet op bloedglucoseniveaus).

Interventiekanalen

Het is mogelijk om een onderscheid te maken tussen directe en indirecte interventies. Indirecte interventies bestaan uit face-to-face contact met een andere gezondheidsprofessional, een leek, internet of een boek (de interventie word gegeven door iemand anders dan een psycholoog). Een groepsinterventie is kost-effectiever dan individuele interventies. Niet alle patiënten hebben intensieve of directe interventies nodig. Gezondheidsprofessionals, die een indirecte interventie aanbieden, moeten wel getraind worden in de psychologische principes.

Motivationeel interviewen en zelf-regulatie in RA patiënten (Knittle et al., 2015)

Deze interventie bevat: psycho-educatie en motivationele interviews (door een therapeut). Het bevat ook zelfregulatie-coaching (door een gespecialiseerde zuster). De zelfregulatie-coaching bestaat uit face-to-face sessies (met een werkboek), het vergrote van self-efficacy, self-managementtechnieken leren en het helpen bij het integreren van activiteiten in hun dagelijks leven. Interventies die fysieke activiteit promoten kunnen helpen, maar vaak verdwijnen de resultaten na verloop van tijd weer (zie slide 42).

Een voorbeeld van een trainingsprogramma dat gemaakt is door leken is het Weight Watchers programma (opgericht door Stunkard). Mantovani (1996) ontwikkelde ook ene programma dat zich richtte op de QoL van oudere kankerpatiënten, die ook leden aan angst en depressie tijdens de chemotherapie. Vrijwilligers gaven de patiënten praktische hulp, informatie en support. De interventie had positieve effecten op pijncontrole, stress en waargenomen remmingen in functies in het dagelijks leven. Maar de effectiviteit van de interventies hing af van de supervisie op de vrijwilligers en hoe compleet de training was.

Een voorbeeld van een interventie die zich baseert op een handleiding is The Heart Manual (Lewin et al., 1999). Dit zelfhulpprogramma duurde 6 weken. Het was gebaseerd op doelen stellen en lopen, cognitieve herstructurering en relaxatie. De participanten hadden om de week telefonisch contact met een getrainde zuster (om de vooruitgang te evalueren en de patiënt te motiveren). De interventie bleek na een jaar een effect te hebben op angst (verminderde) en depressie (verminderde) en het gebruik van gezondheidszorg (verminderde). 

Source

These lecture notes are based on the subject Health and Medical Psychology from the year 2015-2016