Hoorcollege vroegkinderlijke diagnostiek. Universiteit Utrecht

HC4 Diagnostiek

Vroegkinderlijke diagnostiek

Pijlers van de cursus Diagnostiek

1. De Diagnostische cyclus: een systematische aanpak

   1. Onderkenning (klacht- probleemanalyse), verklaring, indicatie, advies

2. Het Hypothese Toetsend Model: een onderzoeksmatige aanpak. 

   1. Onderkennende, verklarende hypothese, onderzoekshypothese

3. Functioneren en gedrag op diverse ontwikkelingsdomeinen. 

   1. Cognitief, sociaal-emotioneel, neuromotorisch

4. Diagnostische meetinstrumenten: Operationalisatie

   1. IQ test, vragenlijsten, observaties enz.

5. Ontwikkelingsfases: vroegkinderlijke diagnostiek

Het functioneren van jonge kinderen

• Hoe gaat het met het kind?

• Hoe gaat het met de ouders?

• Wat is de kwaliteit van de interactie en relatie tussen ouders en kind?

• Wat is de kwaliteit van de opvoeding van de ouders?

Baby’s: Bewustzijnstoestand → vormt de basis van reactiemogelijkheden (diepe slaap, lichte slaap, slaperig, alert (weinig motorische activiteit maar wakker), mopperig (veel motorische activiteit), huilen)

Ontwikkelingsdomeinen

• Somatische ontwikkeling; groei en gezondheid

• Neuromotorische ontwikkeling

  • Neurologisch functioneren; kwaliteit van bewegen; fijne en grove motorische vaardigheden

• Cognitieve ontwikkeling

  • Logisch redeneren; executieve functies; ruimtelijk inzicht; geheugen; kennis; taalvaardigheden

• Sociaal emotionele ontwikkeling

  • Temperament; hechting; gedragsproblemen; emotionele expressie; sociale vaardigheden; morele ontwikkeling

Normen: welk gedrag is goed, goed genoeg, gewenst of niet goed?

• ‘Communication referenced’: kwalitatieve beschrijvingen van opvallend gedrag

• Criteriumgericht - ‘Criterion referenced’: instrumenten waarmee bekeken wordt of een vaardigheid aanwezig is, of niet (bijv. didactische toetsen)

• ‘Norm-referenced’: genormeerde toetsen die duidelijk maken of een kind functioneert op een niveau dat past bij de leeftijd. 

Bayley Ontwikkelingsschalen

• Mentale en motorische ontwikkeling en gedragsobservatie

• BOS 2-30

• BSID II

• Bayley - III- NL

  • Cognitie

  • Fijne en grove motoriek

  • Taalbegrip en taal expressie

Ages and Stages Questionnaire ASQ: 24 mnd

• Problemen oplossen:

  • Zet vier voorwerpen zoals blokken of auto’s in een rij, terwijl uw kind kijkt. Doet uw kind dit na of imiteert het u door vier voorwerpen in een rij te plaatsen? 

• Grove motoriek

• • Kan het kind met twee voeten tegelijk van de grond omhoog springen?

ASQ social emotional: 24 mnd

• Luistert het kind graag naar verhaaltjes of zingt hij liedjes?

• Wanneer u weggaat, blijft uw kind dan langer dan een uur van streek en huilerig?

Temperamentsvragenlijsten ITSEA

• Infant-Toddler Social Emotional Assessment; meet sociaal emotionele competentie 12-36 maanden

• Huilt of klampt zich aan uw vast wanneer u weg probeert te gaan

• 139 items

• BITSEA = verkorte versie; 42 items

Vragenlijst naar gedragsproblemen CBCL 1.5 - 5

• Totaal, Internaliserende en Externaliserende problemen

  • Emotionele, angstige/depressieve-, somatische klachten, teruggetrokken gedrag, slaap-, aandachts- en agressieve problemen

  • DSM: affectieve-angst, pervasieve-ADHD en oppositionele problemen.

Gehechtheid

• Basis gevoel van vertrouwen en veiligheid

• Strange situation procedure - Ainsworth

• Vermijdend, veilig en ambivalent

• Veilig: balans exploratie en nabijheid zoeken. Opvoeder is veilige basis bij stress en gevaar. Bij scheiding huilen (of niet). Geruststelling door ouder en spel wordt hervat

• Vermijdend: Balans doorgeslagen naar exploratie. Geen teken van stress bij verlaten moeder.

• Ambivalent: Opvoeder is onvoorspelbare basis. Te onveilig voelen om te exploreren. Nabijheid leidt tot boosheid, geen vertrouwen.

• Gedesorganiseerd: tegenstrijdige gedragspatronen. Verstarren, stereotype gedrag

Carter et al. 2004: Psychopathologie bij baby’s en peuters

• Uitdagingen

  • Snelheid van ontwikkeling

  • Gebrek aan richtlijnen mbt beoordeling

  • Beperkte informatie mbt daadwerkelijke problemen bij kind of binnen gezin

  • Moeilijkheden mbt beoordeling kind

  • Ontwikkeling en vaardigheden in verschillende domeinen nog sterk verweven

  • Context: verzorging (sterke invloed van ouders en wederkerige relatie; gezin); cultuur (etniciteit); risicofactoren

• Prevalente van problemen: diagnoses bij 10-15%

Tak et al., 2014

• Accenten in de diagnostiek 

  • Omgeving, momentopname, verwevenheid ontwikkelingsdomeinen, DC 0-3R, individuele verschillen 

• Theoretische kaders 

  • Ontwikkelingsperspectief, systeemperspectief, temperament, gehechtheid, gedrag, neuropsychologie, interactive, opvoeding, Greenspan - synthese 

• De praktijk van diagnostisch onderzoek 

  • Ouders, screening, gericht onderzoek, observaties 

• Bijzondere vraagstellingen 

  • Neuropsychologisch onderzoek, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, hyperactiviteit en regulatiestoornissen, verstandelijke handicap

• Ordening en rapportage

Greenspan: integratie piagetiaanse en psychoanalytische ontwikkelingspsychologie

• Aandacht voor verbinding tussen cognitieve en emotionele ontwikkeling

• Organiserend vermogen om emotionele en cognitieve ervaringen op te nemen in stabiele patronen neemt toe met de leeftijd 

• Daarmee worden ook fasegebonden wensen, plezierbeleving, angst, nieuwsgierigheid en humor duidelijk 

• 6 fases tussen 0 en 4 jaar worden onderscheiden

Model van Greenspan

1. Zelfregulatie en belangstelling voor de omgeving: 0-3 mnd 

   1. Aanpassing aan de omgeving

2. Intimiteit: 2-7 mnd - vroege gehechtheidsontwikkeling

3. Wederkerige intentionele communicatie: 3-10 mnd

4. Probleem oplossen, zelfbewustzijn, complexe communicatie: 9-18 mnd - complex gedrag en grenzen leren kennen

5. Voorstellend vermogen en emotionele ideeën: 18-30 maanden - om taal, gedrag, denken en emoties te sturen.

6. Emotioneel denken en verbindingen leggen tussen ideeën: 30-48 mnd - logisch redeneren, passend bij de realiteit, verbinding leggen tussen eigen ideeën en die van anderen.

Klinische diagnose

Een gedetailleerd en omvattend beeld met een verklaring voor de problemen van de cliënt en zijn/haar situatie, uitmondend in een advies.

Diagnose wordt dus ruim gedefinieerd! 

Een diagnose wordt benoemd in termen van een classificatiesysteem zoals DSM-5; ICD 10 of DC 0-3R

Neurobiologische ontwikeklingsstoornissen DSM-5

Verstandelijke beperking 

Specifieke Leerstoornis: Dyslexie, Dyscalculie, schrijfproblemen Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis: ADHD 

Communicatiestoornissen: Taalstoornis (spraakklank, stotteren, sociale communicatiestoornis) 

Autismespectrumstoornis 

Coördinatie ontwikkelingsstoornis 

Stereotype-bewegingsstoornis

Ticstoornissen

DSM-5 diagnoses

Disruptieve impulsbeheersingsstoornissen (gedragsproblemen)

Angststoornissen (separatie angst, gegeneraliseerde angst, specifieke fobieen, sociale fobie, paniekstoornis, dwanggedrag) 

Stemmingsstoornissen (Depressie, bipolaire stoornis) 

Posttraumatische stress stoornis

Kindermishandeling (Fysiek, sexueel, verwaarlozing) 

Somatische gezondheid en gedrag 

Slaapproblemen 

Zindelijkheidsproblemen (Enuresis, encopresis) 

Eetstoornissen (Failure to thrive, Obesitas, Anorexia Nervosa, Boulimia nervosa) Verslavingsproblemen 

Diagnostiek 0-3 jarigen DC: 0-3

• Zero to three; diagnostische classificatie van ontwikkelingsstoornissen bij ‘infants’ 

• Vijf-assig classificatie systeem voor kinderen < 4 jaar 

  • As I: Primaire diagnose kind 

  • As II: Ouder-kind relatiestoornissen 

  • As III: Aandoeningen op lichamelijk, neurologisch, psychiatrisch en ontwikkelingsgebied 

  • AS IV: Psychosociale stress factoren 

  • As V: Functioneel Emotioneel Ontwikkelingsniveau

AS I: Klinische stoornissen: primaire diagnose

Slaapstoornissen 

• Slaapstoornis is het enige probleem: geen bijkomende problemen in de sensorische reactiviteit of verwerking, 

• Problemen met het in- of doorslapen soms ook problemen met het zelf tot rust komen en met overgangen van waken naar slapen en andersom. 

Eetstoornissen 

•  Problemen met het bereiken van een regelmatig eetschema met adequate voedselinname. Afwezigheid van algemene regulatieproblemen of interpersoonlijke luxerende factoren (zoals separatie, trauma, contactafweer).

Post Traumatische Stress Stoornis 

1. Herbeleving, in spel, herinneringen, nachtmerries, angstige associaties of dissociatie (zonder verbetering)

2. Terugtrekkend gedrag, sociaal of emotioneel, of verlies van vaardigheden (zindelijkheid, taal, relaties) of beperking in spel

3. Toegenomen waakzaamheid, nachtelijke paniek, moeilijk inslapen, herhaaldelijk wakker worden, concentratieproblemen, overdreven schrikreacties

4. Nieuw angstig of agressief gedrag, negatief zelfdestructief of manipulerend gedrag

5. Nonverbale reacties

Aanpassingsproblemen (Adjustment) 

• Milde voorbijgaande en situatiegebonden verstoringen die gerelateerd zijn aan duidelijke externe gebeurtenissen, die niet langer dan 4 maanden duren

Emotionele problemen (Affect) - angst

• Anxiety Disorders of Infancy and Early Childhood 

  • Separatie Angst 

  • Specifieke Fobie 

  • Sociale Angst Stoornis 

  • Gegeneraliseerde AngstStoornis 

  • Angst Stoornis – niet gespecificeerd (NOS) 

Emotionele problemen: Depressie

• Depression of Infancy and Early Childhood 

  • Type I: Major Depression 

  • Type II: Depressive Disorder NOS 

  • Mixed Disorder of Emotional Expressiveness 

    • Ontbreken van affectuitingen 

    • Beperkt scala van emotionele uitingen 

    • Niet passende intensiteit van emoties 

    • Omkering van affect (lachen bij angst of verdriet)

(Reactieve hechtingsstoornis met depresivatie/mishandeling)

• Aanhoudende verwaarlozing of mishandeling, fysiek of psychologisch, door de verzorgers, die het basisgevoel van veiligheid en gehechtheid ondermijnt. 

• Veelvuldige verandering of inconsistente aanwezigheid van primaire verzorgers. 

• Andere belemmerende factoren in de omgeving die een stabiele hechting onmogelijk maken

Regulatie stoornissen 

• Type 1: hypersensitief

  • Bang en voorzichtig 

    • Gedragspatronen: excessieve voorzichtigheid, geremdheid en/of angst. 

    • Motorische en sensorische patronen: overreactie bij aanraking, harde geluiden of fel licht. 

• Negatief en dwars 

  • Gedragspatronen: negatief, koppig, controlerend en dwars. 

  • Motorische en sensorische patronen: overmatige reactie op aanraken en op geluid; vaak intacte visueel-ruimtelijke vaardigheden; minder goede auditieve verwerking; goede spiertonus en houdingscontrole; maar moeite met fijn motorisch coördinatie en/of motorische planning; enige achterstand in fijnmotorische coördinatie

• Type 2: hyporeactief

  • Teruggetrokken en moeilijk te benaderen

    •  Gedragspatronen: Lijkt niet geïnteresseerd in relaties, beperkte exploratie van spel en materiaal. Lijkt apathisch, snel vermoeid en teruggetrokken. 

• Motorische en sensorische patronen: hyporeactief ten aanzien van geluiden en beweging in de ruimte; hyper- of hyporeactiviteit ten aanzien van aanraking: intacte visueel-ruimtelijke verwerkingscapaciteiten. maar auditief verbale verwerkingsproblemen: zwakke motorische kwaliteit en motorische planning.

• In zichzelf gekeerd 

  • Gedragspatronen: creatief en fantasierijk, met neiging tot opgaan in eigen gevoelens, gedachten en stemmingen, 

  • Motorische en sensorische patronen: verminderde auditief-verbaal verwerkingscapaciteiten 

• Type 3: motorisch gedesorganiseerd, impulsief

  • Gemengde sensorische reactiviteit en motorische verwerkingsproblemen.

  • Sommigen zijn meer agressief, zonder vrees en destructief, terwijl anderen meer impulsief en bang overkomen.

  • Gedragpatronen: hoog activiteitsniveau, waarbij het kind contact en stimulering zoekt door middel van sterke aanraking/druk. Het kind komt roekeloos over. 

  • Motorische en Sensorische patronen: sensorische hyporeactiviteit en motorische ontlading. 

• Type IV: Overige

Relatie en Communicatie stoornissen

• DSM-IV concept van de Pervasieve Ontwikkelingsstoornis of Multisysteem Ontwikkelingsstoornis 

• Multisysteem Ontwikkelingsstoornis: 

  • 1 Significante beperking in, niet afwezigheid, van vermogen emotionele en sociale relaties aan te gaan met de primaire verzorger. 

  • 2 Significante beperking in het initiëren, onderhouden of uitbouwen van communicatie. 

  • 3 Significante disfuncties in de auditieve prikkelverwerking. 

  • 4 Significante disfuncties in de verwerking van andere prikkels en motorische planning (bewegingsreeksen).

Patronen in multisysteem ontwikkelingsstoornis

Patroon A (> 5 maanden) 

• Deze kinderen gedragen zich doelloos en zijn meestal niet bij interacties betrokken, met ernstige problemen in de motorische planning, zodat zelfs de uitvoering van eenvoudige intentionele gebaren problemen geeft. 

Patroon B (>9 maanden) 

• Deze kinderen zijn van tijd tot tijd relationeel betrokken en soms in staat tot eenvoudige intentionele handelingen. 

Patroon C (> 15 maanden) 

• Deze kinderen vertonen een meer consistent/geïntegreerd gevoel voor relaties, zelfs als zij ontwijkend en rigide gedrag vertonen.

AS II: ouder - kind relatie classificatie

Overbetrokken 

Onderbetrokken 

Angstig / gespannen 

Boos / vijandig 

Mixed 

Mishandelend (verbaal, fysiek, sexueel)

AS III: Medische en ontwikkelingsproblemen

• Een gezondheids- en daar aan gerelateerd ontwikkelingsprobleem

• Anamnese en dossieronderzoek is van belang bij alle betrokken disciplines; mogelijk ook testonderzoek

AS IV: Psychosociale stressoren

• The child's loss of basic safety, security, and comfort - that is, the protective, supportive "envelope" that should constitute an infant's immediate caregiving environment, because of psychosocial stressors

AXIS V: Functional Emotional Developmental Level

• Essentiële domeinen in emotioneel functioneren: 

  • Wederkerige aandacht (alle lft) 

  • Wederkerige betrokkenheid (vanaf 3-6 mnd.) 

  • Intentionaliteit en wederkerigheid (vanaf 6 -8 mnd.) 

  • Representatie/affectieve communicatie (±18 mnd.) 

    • Emotionele thema’s 

• Representatie uitgewerkt (± 30 mnd.) 

  • Symbolisch spel 

• Representatie differentiatie I (± 36 mnd.) 

  • Logisch denken 

• Representatie differentiatie II (± 42 mnd.) 

• • Logisch denken; verbinding van meerdere concepten