NHG-standaarden - Geneeskunde - Thema: Endocriene klieren, voeding, metabolisme

DM II wordt gekenmerkt door onvoldoende productie van insuline door de bètacellen in de pancreas en door een insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel (metabool syndroom). Kenmerken van metabool syndroom: grote middelomvang, verhoogde bloeddruk, verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden, verhoogde triglyceriden en verlaagde HDL cholesterol. De behandeling richt zich op afname van hyperglycemie, aanpak van cardiovasculaire risicofactoren, bescherming van de nieren en preventie/behandeling van retino- en neuropathie. Bij sommige patiënten kan het lastig zijn om onderscheid te maken in type: er kan sprake zijn van type 1 diabetes, latent autoimmune diabetes in adults (LADA) of maturity-onset diabetes of the young (MODY).

In Nederland zijn er 600.000 diabetespatiënten, wat neerkomt op een prevalentie van 36-39/1000. Verhouding man: vrouw = 1:1. Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en Hindoestaanse mensen hebben een verhoogde prevalentie. Bij de laatste groep komen complicaties ook vaker voor. Complicaties van DM2 zijn nefropathie met nierfalen, diabetische ulcera en retinopathie.

De pathologie van diabetes mellitus type twee heeft te maken met enerzijds onvoldoende insulinesecretie door disfunctie van de bètacellen en anderzijds insulineresistentie van de lever, spieren en het vetweefsel. De incretines spelen hierbij ook een belangrijke rol, zoals GLP1 en GIP. Er is resistentie voor GIP en een verminderde productie van GLP1. De insulineproductie wordt onvoldoende gestimuleerd en de glucagonafgifte onvoldoende geremd.

Epidemiologie

In 2007 waren er 740.000 mensen in Nederland met diabetes. Wanneer mensen tussen de 40 en 70 jaar oud zijn komt diabetes meer vrouw bij mannen dan bij vrouwen, terwijl het bij mensen vanaf 75 jaar meer bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. De prevalentie is 40-41 per 1000 mensen.

Complicaties

Er kunnen verschillende complicaties optreden als gevolg van diabetes mellitus type twee, zoals cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, neuropathie en retinopathie en een diabetische voet.

Comorbiditeit

Diabetes mellitus gaat vaak gepaard met andere ziekten, zoals depressie, cognitieve stoornissen, schizofrenie, seksuele disfunctie, infecties en kanker.

Diagnostiek

Symptomen die vooraf kunnen gaan aan diabetes mellitus type twee zijn dorst, vermagering, polyurie, pruritus vulvae, recidiverende urineweginfecties en balanitis, maar ook mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Wanneer mensen een BMI hebben van hoger dan 27, diabetes mellitus type twee in de familie zit, hypertensie of vetstofwisselingsstoornissen hebben, maar ook wanneer ze van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Hindoestaanse afkomst zijn moet de bloedglucosewaarde bepaald worden eens per drie jaar. Tijdens de nuchtere bloedglucosewaarde moet acht uur niets ingenomen zijn en moet twee keer gemeten worden. Wanneer deze iets hoger is dan zeven millimol per liter wordt gesproken van een gestoord nuchtere glucose en daarboven van diabetes mellitus type twee. Bij een gestoorde glucosetolerantie is de niet-nuchtere glucosewaarde lager dan 7,8 of hoger dan 11,0 millimol per liter. Bij mensen met een verhoogd risico moet de bloedglucosewaarde jaarlijks gecontroleerd worden.

Risicoprofiel

Wanneer iemand gediagnosticeerd wordt met diabetes mellitus type twee wordt een risicoprofiel gemaakt. De huisarts gaat het cardiovasculaire risicoprofiel na, maar ook de familiebelasting met cardiovasculaire aandoeningen. Ook bepaalt hij het BMI, de bloeddruk, de HbA1c, het nuchtere lipidenspectrum, de creatinine en de albumine.

Behandeling

De behandeling van diabetes mellitus type twee bestaat uit voorlichting en educatie, waarbij de praktijkondersteuner informatie geeft over de ziekte zelf, de niet-medicamenteuze behandeling, de medicamenteuze behandeling en eventuele complicaties die op kunnen treden. Educatie kan ervoor zorgen dat gedragsverandering bij de patiënt plaats gaat vinden als de informatie aansluit op de wensen en behoeften van de patiënt. Bovendien wordt een influenzavaccinatie sterk aanbevolen, omdat dit de complicaties van diabetes mellitus type twee vermindert. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit adviezen over stoppen met roken, voldoende bewegen, af te vallen indien nodig, een gezonde voeding en eventueel advies van een diëtist. De streefwaarden voor de nuchtere glucose zijn tussen de 4,5 en acht millimol per liter en minder dan negen van een glucose twee uur postprandiaal. De medicamenteuze behandeling bestaat uit metformine en gevolgd door gliclazide. Vervolgens kan met insulinetherapie gestart worden. De bloeddruk kan verlaagd worden met een ACE-remmer, het lipidengehalte kan verlaagd worden met een statine. Wanneer hypoglycemie (

Follow-up

Wanneer de diagnose diabetes mellitus type twee is gesteld moet driemaandelijkse controle plaatsvinden voor de HbA1c waarde en jaarlijks wordt aanvullend onderzoek in het lab gedaan naar albumine, creatinine, eGFR en serumkalium. De fundus wordt iedere twee jaar gecontroleerd.

Screening van bloedglucose bij:

• Bestaan van klachten die DM doen vermoeden: dorst, polyurie, vermagering, pruritis vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

• Driejaarlijkse screening bij risicogroepen: bij aanwezige risicofactoren zoals obesitas (vanaf 45 jaar screenen), Hindoestaanse bevolking (vanaf 35 jaar screenen), vrouwen die een zwangerschapsdiabetes doormaakten.

Vaststelling: diagnose wordt gesteld indien er bij twee metingen enkele dagen na elkaar een verhoogde nuchtere (8 uur niet eten) bloedglucose gevonden wordt. Factoren als stress en infectieziekten kunnen de bloedglucosespiegel tijdelijk doen verhogen.

Als DM2 is vastgesteld maakt de huisarts een risicoprofiel aan de hand van de cardiovasculaire pathologie (MI, AP, hartfalen, CVA, TIA, claudicatio), hart- en vaatziekten in familie en leefstijl. Hij bepaalt de BMI en de bloeddruk en vraagt de volgende lab bepalingen aan: HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter), kreatinine, albumine/kreatinine ratio of albumineconcentratie. Aanvullende diagnostiek is gericht op nefro- en retinopathie en voetproblemen:

• Berekening kreatinineklaring.

• Jaarlijkse meting van albumine in urine.

• Screening op diabetische retinopathie, doorverwezen naar oogarts.

• Inspectie van voeten: kleur, standsafwijkingen, drukplekken, eelt, ulcera, amputaties, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën.

Complicaties bij diabetes mellitus zijn; cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, neuropathie, diabetes voet en retinopathie.

Comorbiditeit die voorkomt bij diabetes mellitus; depressie, cognitieve stoornissen, schizofrenie, seksuele disfunctie (vooral bij gebruik van ACE-remmers en beta-blokkers), infecties en kanker.

Beleid

1. Educatie: leren over ziekte, instrueren over wat te doen bij complicaties. Leefstijladviezen; stoppen met roken, voldoende bewegen, afvallen, gezonde voeding. Het is ook belangrijk voor de patiënt te weten waar hij op moet letten indien zich een hypo- of hyperglycemie voordoet, evenals een diabetesvoet.

2. Stappenplan: ga naar volgende stap als dosisophoging niet mogelijk is en streefwaarden (HbA1c > 7% en nuchter glucose van 4-7) niet gehaald worden.

   1. Metformine.

   2. BMI 27: zonder HVZ of hartfalen metformine + sulfonylureumderivaat, met HVZ maar zonder hartfalen metformine + pioglitazon.

   3. Stap 2 + 1 dd insuline (pioglitazon eerst staken).

      1. 2 dd NPH-insuline of mix-insuline.

      2. 4 dd insuline.

3. Ook hypertensie, hypercholesterolemia en albuminurie moeten behandeld worden.

Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar. Er bestaan enkele varianten van diabetes die kunnen lijken op type-2-diabetes: maturity-onset diabetes of the young (MODY) en latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

Ontregeling van diabetes, kunnen zich zowel uiten in een hyper- als in een hypoglykemie. Men spreekt van een hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde

Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijk omdat obesitas gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven (quality of life, QOL). QOL is de waardering die de patiënt zelf aan het leven geeft, gelet op het fysiek, psychologisch en sociaal functioneren van de patiënt. Voor het vergelijken van QOL bestaat een scoreschaal. Bij de aanpak van obesitas zijn omgevingsfactoren (zoals het gezin) van belang, waardoor de huisarts bij uitstek geschikt is voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding daarvan. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt zelf ondersteuning wenst. Gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een duidelijke gezondheidswinst. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn.

Achtergronden

Diabetes mellitus type 2 (DM2), cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten en slaapapneu zijn aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met obesitas. Deze patiënten hebben daarnaast een verhoogde kans op kanker en galstenen, en obese vrouwen hebben een verlaagde kans op spontane zwangerschap. De partus bij obese vrouwen gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties. De levensverwachting is naar schatting verminderd met 6 tot 7 jaar. Voor kinderen geldt grotendeels hetzelfde. De behandeling is lastig en vaak ineffectief aangezien het lichaam tegenregulatiemechanismen heeft die gewichtsvermindering bemoeilijken. Echter, ook zonder gewichtsverlies hebben een gezondere voeding en beweging een positief effect op de comorbiditeit en risicofactoren.

Begrippen

Body Mass Index (BMI): gewicht(kg) / (lengte(m))2

Volwassenen: obesitas bij BMI≥30, morbide obesitas bij BMI≥40. Omdat de BMI niet altijd goed correleert met het vetpercentage, wordt ook gebruik gemaakt van de buikomvang. De buikomvang is vergroot wanneer de omtrek groter is dan 94cm bij mannen en 80cm bij vrouwen. Het effect van de behandeling wordt mede aan de hand van de buikomvang gecontroleerd.

Kinderen: classificatie van obesitas in drie graden van ernst, afhankelijk van de BMI.

Epidemiologie

Bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking had in 2009 overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas. De prevalentie van morbide obesitas is 1 tot 1,5%. Een lagere sociaal economische status (SES), Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn geassocieerd met een verhoogde kans op obesitas.

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat wanneer gedurende langere tijd een disbalans bestaat in de energie in- en output. Omgevings-, individuele en genetische factoren spelen hierbij een rol. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij kinderen. Erfelijke aanleg en aangeleerde eetgewoonten spelen hierbij een rol. Bepaalde ziektebeelden gaan gepaard met gewichtstoename (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing), maar deze zijn zelden de oorzaak van obesitas. Hetzelfde geldt voor bepaalde geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden). Binge eating disorder kan wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan/in stand blijven van obesitas. Bij deze stoornis worden eetbuien niet gevolgd door braken, zoals bij boulimie wel het geval is. Bij boulimia nervosa is zelden sprake van obesitas omdat compensatoir gedrag wel optreedt. Verwaarlozing, seksueel misbruik, geweld en negatieve gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.

Anamnese

De anamnese bestaat uit het vragen naar symptomen van onderliggende oorzaken, zoals chronische ziekten, bewegingsbeperking, PCS, hypothyreodie, neurologische afwijkingen en een verminderde visus. Verder wordt gevraagd naar klachten als gevolg van de obesitas, zoals pijn op de heupen of knieën en dyspneu en slaapapneu. Verder wordt gevraagd naar psychische aandoeningen, zoals een depressie, eetstoornis, of sociale fobie. Bij kinderen wordt er nog extra gevraagd naar psychosociale problematiek, het voorkomen van obesitas, diabetes, cardiovasculaire risicofactoren, of andere aandoeningen bij de ouders en de groeicurve.

Lichamelijk onderzoek

Wanneer sprake is van obesitas wordt de lengte, het gewicht, de buikomvang en het BMI berekend.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij obesitas bestaat uit het opstellen van een risicoprofiel voor cardiovasculaire aandoeningen en screenen op diabetes. Verder moet bij kinderen nog een nuchtere glucosewaarde worden bepaald wanneer zij tien jaar of ouder zijn.

Behandeling

Er wordt een individueel behandelplan opgesteld wanneer de patiënt begeleiding vraagt, wanneer diegene overgewicht en gerelateerde aandoeningen heeft en wanneer iemand een verhoogd risico loopt op cardiovasculaire aandoeningen. Er moet informatie worden verschaft over de complicaties die obesitas met zich mee kan brengen, wat realistisch is om qua gewicht te verliezen en wat het effect daarvan zal zijn en de rol die leefstijlaanpassingen hierbij kunnen spelen. Een leefstijlinterventie bestaat uit gezonde voeding, minimaal een uur per dag matig intensief bewegen en eventueel (cognitieve) gedragstherapie wanneer iemand daarbij gebaat is.

Follow-up

De follow-up van obesitas bestaat uit een driemaandelijkse controle waarin het behandelplan wordt besproken, de motivatie van de patiënt en de haalbaarheid van het doel. Verder wordt tijdens dit consult het gewicht en de buikomvang bepaalt.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar symptomen van onderliggende oorzaken, klachten die gepaard gaan met obesitas (dyspnoe, gewrichtspijn, slaapapneu) en naar psychische aandoeningen (depressie, eetstoornissen, fobie). Bepaal tijdens het lichamelijk onderzoek de lengte, gewicht en buikomvang. Als aanvullend onderzoek kan gekeken worden naar DM2, cardiovasculaire aandoeningen of hypothyreoïdie.

Beleid

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op en informeer over complicaties, belang van leefstijlaanpassingen, effect van gewichtsverlies, percentage haalbaar gewichtsverlies (5-10%). Betrekking van de omgeving is zeer belangrijk. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijlinterventie: gezonde voeding, minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen en eventueel cognitieve gedragstherapie. De begeleiding is het eerste jaar gericht op gewichtsvermindering, het tweede jaar op gewichtsbehoud waarbij driemaandelijks afgesproken wordt. Vervolgens kunnen halfjaarlijkse controles aangeboden worden. Verwijs naar specialist bij vermoeden op een onderliggende oorzaak, slaapapneusyndroom of voor bariatrische chirurgie.