NHG-standaarden - Geneeskunde - Thema: Hart-vaatstelsel

Anamnese

Tijdens de anamnese moet gevraagd worden naar de aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie van de klachten, uitlokkende factoren, begeleidende vegetatieve verschijnselen, duur van de klachten, hoe lang de klachten al bestaan, een voorgeschiedenis en familie anamnese over hart- en vaatziekten bij verdenking op angina pectoris. Verder moet er gevraagd worden naar de mate van inspanning, een eventuele recente verergering, medicatiegebruik, intoxicaties en comorbiditeit. Angina pectoris wordt gekenmerkt door retrosternale klachten, zoals een beklemmend, drukkend, of samensnoerend gevoel op de borst. Verder vindt provocatie van de klachten plaats bij inspanning of emoties. De klachten verdwijnen in rust en/of door sublinguale nitraten binnen twee tot vijftien minuten.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij angina pectoris bestaat uit het meten van de pols, de bloeddruk, auscultatie van het hart, de frequentie en ritme en souffles en auscultatie van de longen.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij verdenking op angina pectoris bestaat uit een rust-ECG en inspannings-ECG. Ook kan het Hb en TSH bepaald worden als er een vermoeden bestaat op anemie of hyperthyreoïdie.

Behandeling

De behandeling van angina pectoris bestaat uit voorlichting, een niet-medicamenteuze behandeling en een medicamenteuze behandeling. De voorlichting bestaat uit uitleg over de aard en het beloop van de aandoening, provocerende momenten, leefregels en behandelingsmogelijkheden. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het stoppen met roken, voldoende bewegen, gezond eten, en een gewichtsreductie bij een BMI dat hoger is dan 25 en een reductie van alcohol tot twee eenheden per dag. De medicamenteuze behandeling bestaat uit isosorbidenitraat bij een aanval, acetylsalicylzuur ter preventie van een aanval. Wanneer meer dan twee aanvallen per week voorkomen moet gestart worden met twee maal daags metoprolol. Verder moet de bloeddruk gereguleerd worden, de hypercholesterolemie behandeld worden en patiënten met diabetes mellitus type twee moeten goed ingesteld worden.

Follow-up van patiënten met stabiele angina pectoris

De patiënten moeten wekelijks gecontroleerd worden totdat de behandeling adequaat is ingesteld en zij stabiel zijn.

Bij atriumfibrilleren is het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld. Er is geen samenhangende contractie doordat de atria snel en onregelmatig geactiveerd worden. Atriumfibrilleren is geen geïsoleerde aandoening maar onderdeel van vasculaire morbiditeit, meestal is er ook sprake van hartfalen, hypertensie, DM, hartklepafwijkingen en/of ischemische hartziekten.

Atriumflutter

Atria contraheren versneld, maar het ritme is hierbij regelmatig. Komt minder vaak voor en wordt door de cardioloog behandeld.

Atriumfibrilleren kan worden geclassificeerd in vier groepen:

• eerst aanval van atriumfibrilleren

• paroxismaal atriumfibrilleren: aanvallen die niet langer dan 7 dagen duren. Kan optreden onder verschillende omstandigheden.

• persisterend atriumfibrilleren: > 7 dagen

• permanent atriumfibrilleren: > 7 dagen en ritmestoornis wordt geaccepteerd, er wordt geen poging tot cardioversie meer ondernomen.

Incidentie en prevalentie van atriumfibrilleren zijn laag maar stijgen sterk met de leeftijd en altijd hoger bij mannen dan bij vrouwen. Screening wordt niet aanbevolen, bij controle van de bloeddruk moet men ook het hartritme beoordelen.

Normaal depolariseert de sinusknoop het eerst, waarna het atriumweefsel contraheert op een gecontroleerde manier, dan wordt de AV knoop geactiveerd, waarna via de bundel van His de ventrikels worden geprikkeld. Bij atriumfibrilleren zijn er in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig, die door elkaar heen lopen en elkaar versterken / uitdoven. Er is een snelle onregelmatige activering van de atria en geen samenhangende contractie waardoor de atria functioneel stil staan. De AV knoop geeft niet alle prikkels door, waardoor een snel en onregelmatig ritme ontstaat. Door stase van bloed kunnen trombi ontstaan, met embolieën als gevolg (meestal naar de hersenen). De stoornis wordt in stand gehouden omdat er veranderingen in de myocardcellen ontstaan.

Klachten

Hartkloppingen, verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, duizeligheid (licht in het hoofd), wegrakingen, druk op de borst. Risico op een TIA en een CVA. Maar atriumfibrilleren kan ook asymptomatisch verlopen.

Risicofactoren voor atriumfibrilleren

• Hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie, DM, ischemische hartziekten, na MI of hartchirurgie, koorts (herstel sinusritme na daling koorts), anemie, alcoholgebruik, koffie, drugs, medicamenten, hyperthyreoïdie, fysieke inspanning en psychische stress.

• Lone Atrial fibrillation: geen onderliggende causale pathologie gevonden na uitgebreid cardiologisch onderzoek.

Risicofactoren voor het optreden van trombo-embolische complicaties

• Paroxismaal atriumfibrilleren, fibrilleren langer dan 48 uur, comorbiditeit.

• Veel voorkomende co-morbiditeit: hartfalen, DM, klepafwijking of ischemische hartziekten.

• Complicaties: CVA, veranderingen in myocardcellen.

Herstel sinusritme vs. verlaging ventrikelfrequentie

Wanneer atriumfibrilleren 50% van de gevallen weer spontaan over in een sinusritme, na 48 uur wordt de kans op spontaan herstel kleiner.

Door middel van medicamenteuze (antiaritmica oraal / i.v.) of elektrische cardioversie (algehele anesthesie, elektroshocks) wordt geprobeerd het sinusritme te herstellen.

> 48 uur aanwezig betekent eerst antistolling gedurende 3-4 weken voorafgaand aan behandeling. Cardioversie wordt alleen aanbevolen als noodbehandeling, wanneer klachten daartoe aanleiding geven en bij

Anamnese

Denk aan atriumfibrilleren bij kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, druk op de borst, TIA of CVA.

Gericht op actuele klacht, ritmestoornis, mogelijke oorzaken en comorbiditeit. Diagnose atriumfibrilleren wordt alleen gemaakt o.b.v. ECG.

Vragen naar: hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, klachten passend bij hartfalen, angineuze klachten, koorts, anemie, hyperthyreoïdie, stress, mogelijkheid tot lichamelijke inspanning, koffie- en alcoholgebruik, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddrukmeting, auscultatie van het hart (ritme, frequentie, souffles, wisselende luidheid 1^e toon) en onderzoek naar tekenen van hartfalen (crepitaties, verhoogde CVD, oedeem, gestuwde halsvenen, heffende/ verbrede ictus cordis, leververgroting en ascites). Een hartsouffle kan wijzen op een klepgebrek

Diagnostiek

• ECG met daarop irregulaire QRS-complexen en afwezige P-toppen.

• Holter registratie bij vermoeden op paroxismaal atriumfibrilleren.

• Labonderzoek:

  • TSH en vrij T4

  • Hb (anemie)

  • Glucose

  • Creatinine en kalium ( uitgangswaarde voor de behandeling met digoxine)

• Bij vermoeden op hartfalen prik dan ook op BNP of NT-proBNP.

• Echocardiografie

Beleid

<

p>Direct per ambulance naar het ziekenhuis bij hemodynamische instabiliteit of bij instabiele AP in rust. Indien de patiënt jong is (

Behandeling

Atriumfibrilleren dat 48 uur of langer bestaat, van onbekende duur of paroxismaal atriumfibrilleren -> antitrombotische therapie.

Patiënten met een hoog risico op een embolie krijgen een cumarinederivaat, mensen met een laag risico (

Contra-indicaties zijn: hypertensie, bloedingen in het GI-tract, CVA van het bloedingstype, lever/nierinsufficiëntie, ernstige cognitieve functiestoornis of diabetische retinopathie met fundusbloeding. Leeftijd is op zichzelf geen contra-indicatie. De dosering wordt bepaald aan de hand van de INR (2.0 – 3.0). Voeg eventueel een maagbeschermer toe.

Op indicatie wordt geprobeerd de ventrikelfrequentie te verlagen.

• Dit is bij patiënten met een ventrikelfrequentie in rust van meer dan 90 slagen per minuut en bij patiënten met klachten bij inspanning en een ventrikelfrequentie van meer dan 110 slagen per minuut bij geringe inspanning. Hierdoor betere vulling ventrikels, betere CO en dus verbeterende inspanningstolerantie.

• Bij patiënten met kort bestaand fibrilleren zonder aanwezig voorafgaand hartfalen is het eerste 48 uur acceptabel een frequentie tot 110 slagen per minuut in rust.

• Bètablokkers of calciumantagonist, bij onvoldoende daling (max. Dosis bètablokker of calciumantagonist) digoxine toedienen.

Controles

• bij de eerste aanval de patiënt na twee dagen terug zien. Check: ritme, frequentie. Bij aanwezig fibrilleren start antitrombotische medicatie.

• Controleer wekelijks totdat je met medicatie de patiënt weer op de goede frequentie hebt zitten. Houdt tekenen van hartfalen in de gaten.

• Controleer elk jaar de medicatie en de risicofactoren en pas beleid daarop aan. Meet ook ieder jaar creatinine en kalium in geval van digoxinegebruik en pas eventueel de dosis daarop aan.

Verwijs een patiënt die:

• onder de 65 jaar is en langer dan 48 uur atriumfibrilleren heeft

• bij een ventrikelfrequentie

• persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie.

• een hoge frequentie van aanvallen heeft ondanks behandeling

• mogelijk een hartklepafwijking heeft

• mogelijk Wolff-parkinson-white syndroom heeft

• iemand in de familie heeft die is overleden door plotse hartdood

• paroxismaal atriumfibrilleren heeft en wanneer de patiënt medicamenteuze therapie voor de preventie van aanvallen of vermindering van het aantal aanvallen wil. Contra-indicaties voor het gebruik van anti-aritmica moeten worden uitgesloten door cardioloog.

Cardiovasculair risicomanagement bestaat uit de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals de advisering over de leefstijl en begeleiding van patenten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte. Er moet altijd een risicoprofiel gemaakt worden bij cardiovasculair risicomanagement. Risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen zijn hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, diabetes mellitus, reumatoïde artritis en chronische nierschade, een positieve familie anamnese, een verhoogde systolische bloeddruk en totaal cholesterolgehalte en mensen die roken en ouder zijn dan 50 jaar.

Begrippen

Cardiovasculair risicomanagement: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten inclusief leefstijladviezen en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op eerste/nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten.

Hart- en vaatziekten: door athero-trombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties.

• Risicoprofiel: is een overzicht van de risicofactoren, namelijk: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucosegehalte, cholesterolgehalte, familieanamnese, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, BMI, middelomtrek.

• Risicoschatting: berekening van de hoogte van het absoluut risico op een hart- en vaatziekte voor een patiënt. In de tabel wordt gebruikt gemaakt van: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, TC/HDL-ratio.

Mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zijn:

• Patiënten met een eerder doorgemaakte hart- en vaatziekte en/of met Diabetes Mellitus type 2

• Patiënten zonder hart- en vaatziekten of Diabetes Mellitus type 2: een risicoprofiel wordt opgesteld

  • SBD > 140 mmHg

  • TC> 6.5 mmol/l

  • Roken > 50 (man) of 55 (vrouw)

  • Behandeling met statines of antihypertensiva

Diagnostiek

Bestaat uit twee hoofdgroepen:

1. Vaststellen risicoprofiel met behulp van de risicofactoren (zie hierboven). Bepalen van de bloeddruk gebeurt bij een zittende patiënt en wordt tweemaal tijdens een consult afgenomen. De bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. Bij een RR > 140 mmHg wordt een tweede consult afgesproken. Indien de bloeddruk thuis wordt gemeten geldt een streefwaarde van

Voor start van de behandeling worden serum creatinine en serum kalium bepaald. Het meten van het serum kalium is belangrijk indien er antihypertensive worden gegeven. Daarnaast kan overwogen worden om een ECG te laten maken en de urine te testen op microalbuminurie.

De creatinineklaring = 1,23 x [140 - leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg)/serumcreatinine (in µmol/l). Bij vrouwen x 0,85.

2. Schatting risico met behulp van SCORE- risicofunctie: schatting wordt gebaseerd op de volgende factoren (bepaald uit het risicoprofiel): leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio. Deze SCORE kan niet gebruikt worden voor mensen met Diabetes Mellitus type 2 -> bij deze groep wordt er 15 jaar bovenop de echte leeftijd opgeteld en dan naar de risicotabel gekeken. De kleurencodering wordt gebruikt om een globale indicatie voor behandeling te stellen.

   • Groen: 0-10 % risico: leefstijladviezen

   • Geel: 10-20 % risico: leefstijladviezen, overweeg medicatie bij additionele risicofactoren

   • Rood: > 20 % risico: leefstijladviezen en vaak medicatie

De tabel geeft een schatting van het risico voor rokende en niet-rokende patiënten van 40 t/m 65 jaar. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog.

Anamnese bij het opstellen van een risicoprofiel voor cardiovasculaire aandoeningen

De anamnese bestaat met name uit de familieanamnese. Verder wordt er gevraagd naar roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het bepalen van de lengte, het gewicht, het BMI, de middelomtrek. Het meten van de bloeddruk speelt ook een centrale rol bij het lichamelijk onderzoek bij het opstellen van het risicoprofiel.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek bij de risicoschatting bestaat uit de nuchtere glucose, TC/HDL-ratio en het serumcreatinine. Verder kan het (micro)albumine nog bepaald worden, evenals het serumkalium, LDL en triglyceriden. Een ECG kan gemaakt worden en het CK kan bepaald worden.

Beleid bij mensen met veel risicofactoren

Het beleid bestaat uit een niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het geven van leefstijladviezen, zoals niet roken, voldoende bewegen, goede voeding, beperkt gebruik van alcohol, optimaliseren van het gewicht. Verder moeten stressfactoren aangepakt worden en moeten patenten doorverwezen worden naar gespecialiseerde zorgverleners. De medicamenteuze behandeling bij mensen zonder diabetes mellitus, hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis en reumatoïde artritis kunnen antihypertensiva zijn. Deze worden voorgeschreven als de systolische bloeddruk hoger is dan 140 mm Hg en/of een LDL van 2,5 mmol/L of groter. Patiënten die diabetes mellitus of reumatoïde artritis hebben krijgen antihypertensiva voorgeschreven als de systolische bloeddruk hoger is dan 140 mm Hg en/of een LDL van 2,5 mmol/L of groter. Bij patiënten die al bekend zijn met hart- en vaatziekten moet acetylsalicylzuur voorgeschreven worden na een TIA of CVA in combinatie met dipyridamol. Wanneer iemand overgevoelig is voor acetylsalicylzuur moet het vervangen worden door clopidogrel. Wanneer iemand atriumfibrilleren heeft, een kunstklep of vaatprothese en wanneer iemand een structurele hartafwijking heeft moet een coumarinederivaat worden voorgeschreven. Antihypertensiva worden voorgeschreven bij een systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger, bij bekendheid met een coronaire hartziekte en na coronaire revascularisatie, hartinfarct, of hartfalen en na een TIA of CVA. Statines tenslotte worden gegeven bij een LDL van 2,5 mmol/L of groter en bij symptomatisch coronairlijden, of een doorgemaakt hartinfarct.

Follow-up

De follow-up bestaat uit het informeren naar de therapietrouw, de leefstijl, systolische bloeddruk meten, LDL bepalen, de CK en transaminasen bepalen, serumcreatinine bepalen en de nuchtere glucose.

Vervangt: TIA & CVA richtlijnen (CH.45 & CH.81)

Een beroerte wordt gezien als een plotseling optredende focale uitval in de hersenen als gevolg van ischemie of een spontane intracerebrale bloeding. Er is sprake van een beroerte wanneer focale uitvalsverschijnselen aanwezig zijn die acuut op zonder voortekenen zijn begonnen, binnen vijf minuten ontwikkeld hebben en te verklaren zijn vanuit een stoornis in één cerebraal stroomgebied.

Anamnese bij beroerte

Bij verdenking op een beroerte, moet de FAST-test uitgevoerd worden (face, arm, speech, time). De tanden moeten worden laten zien, beide armen moeten naar voren horizontaal gestrekt worden waarbij de handpalmen naar boven gedraaid moeten worden. Verder moet gevraagd worden of er veranderingen zijn opgetreden in de spraak en er moet gevraagd worden vanaf wanneer de klachten zijn begonnen. Verder moet gevraagd worden naar de aard van de uitvalsverschijnselen, het tijdstip van ontstaan, een acuut of geleidelijk begin, voortekenen, beloop, eerdere episoden en het gebruik van anticoagulantia en risicofactoren. Risicofactoren zijn overmatig alcoholgebruik, pijn op de borst, onregelmatige hartslag, roken, migraine met aura, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, diabetes, obesitas, drugsgebruik en gebruik van systemische hormonale medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het beoordelen van de klinische toestand, de stabiliteit en het bewustzijn. Ook moet de ABCDE worden nagegaan. De bloeddruk moet gemeten worden en het hart moet geausculteerd worden. Ook moet de bloedglucosewaarde worden bepaald. De aanwezigheid, ernst en aard van de uitvalsverschijnselen moet worden uitgezocht.

Beleid

Het beleid bij een beroerte is vooral gericht op revalidatie. Er moet besproken worden wat de beperkingen zijn, of de patiënt voldoende steun ervaart, andere problemen en een revalidatieprogramma. Communicatie en waarneming, maar ook de aanwezigheid van cognitieve stoornissen en belastbaarheid van de mantelzorg moeten worden besproken. Leefstijlinterventies zijn ook erg belangrijk ter preventie van een nieuwe beroerte. Nadat iemand een beroerte heeft doorgemaakt, moet levenslang behandeld worden met acetylsalicylzuur, dipyridamol, simvastatine en antihypertensieve medicatie.