Notes bij het vak Vraagstukken Borst en Nier - Geneeskunde - B2 - UL (2013-2014)

Bevat de collegeaantekeningen van het blok 'Vraagstukken Borst en Nier' van 2013-2014.

HC 1 – Opfriscollege Ademhaling

Er is een ‘COPD epidemie’ en deze epidemie zal nog even blijven stijgen. Waarschijnlijk is rond 2030 COPD de 3^e doodsoorzaak. COPD speelt dus een heel belangrijke rol. De schade die ontstaat door roken ontstaat pas na 20-30 jaar, dus hoewel men minder is gaan roken zal de epidemie van COPD nog blijven stijgen.

Anatomie

De longen zijn omgeven door visceraal pleura blad en ze zijn verdeeld in kwabben, rechts drie en links twee. De kwabben zijn van elkaar gescheiden door fissuren: viscerale pleura. De kwabben zijn in segmenten verdeeld. Bij bronchoscopie ziet men de segmenten en die zijn van binnenuit makkelijk te benoemen door vertakkingen. Ze zijn van elkaar gescheiden door septa (schotten). In principe is er geen lucht- en bloeduitwisseling tussen de segmenten. De segmenten hebben een bloedvoorziening middels de a. pulmonalis en dit geeft de functionele eenheden perifeer in de long, die niet 100% met elkaar communiceren. Een bepaald gebied kan niet zondermeer bloed en gas uitwisselen met een ander gebied, want daar zitten anatomische structuren tussen. De poriën van Kohn zorgen ervoor dat er wel gas uitwisseling kan zijn tussen de alveoli, maar die poriën zijn heel erg klein. Dus er is wel microscopische uitwisseling tussen de alveoli. Binnen een longkwab zijn er kleine functionele eenheden en daarin zijn de poriën van Kohn slechts heel beperkt aanwezig. Collaterale ventilatie is daardoor niet echt mogelijk.

De fissura major/obliquus (de schuine fissuur) loopt niet horizontaal. Aan de achterzijde van de long bevindt zich voornamelijk de onderkwab en aan de voorzijde voornamelijk de bovenkwab. Bij de rechterlang bevindt ook de middenkwab zich voornamelijk ventraal. Bij standaard condities (dus niet bij maximale in- of expiratie) en een rustige ademhaling is de long aan de ventrale zijde aanwezig tot de 6^e rib. De lever begint dus ongeveer bij de 6^e rib. De pleura over de leverkoepel heen reikt dieper en daardoor ontstaat er een sinus, waar een pariëtale pleura overgaat in een viscerale pleura. Daar zit een puntje lege ruimte en dit geeft extra ruimte die bij normale ademhaling nog niet helemaal is opgevuld. Het diafragma is koepelvormig en bij percussie kan het verschil gevonden worden. Een stukje van de long hangt ventraal over het diafragma heen en dus ook over de lever. Als er hard of zacht gepercuteerd wordt, kan men een iets andere longlever grens vinden. Bij hard percuteren hoort men de lever achter de long. Bij zacht percuteren hoort men de long over de lever. Dorsaal vinden we de fissura obliquus. Bij rustige ademhaling rijken de lateraal gelegen longen ongeveer tot Th10-11. Centraal in het lichaam komen de longen niet zo diep.

De anatomie is soms heel goed te zien bij thoraxfoto’s. De fissura obliquus is voornamelijk goed te zien vanaf de zijkant. Bij auscultatie kan er een duidelijk verschil te horen zijn tussen het ademgeluid in de verschillende long kwabben.

De thorax in beweging

De longen moeten ook steeds van volume veranderen voor het ventilatie proces. Daarvoor moeten de ribben en de thorax ook in beweging komen. De belangrijkste spier is het diafragma, dat als een soort zuiger werkt. Daarnaast zijn er de tussenribspieren die de ribben naar boven of beneden kunnen trekken. Als de ribben naar boven gaan, wordt de diameter van de thorax groter en dus is er meer inhoud. Als het diafragma naar beneden gaat, neem de intramurale druk af en dan zuigt de long lucht naar binnen. Als het diafragma paralytisch wordt, dan staat het diafragma hoger. De externe tussenribspieren zorgen voor inspiratie en de interne tussenribspieren zorgen voor expiratie. Het scharnierpunt van de ribben is aan de achterkant van de wervels. De spieren werken van het verst gelegen punt naar het dichtst bij gelegen punt. Dat verklaart de werking van de tussenribspieren.

De lymfedrainage

BALT: bronchus associated lymphoid tissue. Er zijn allerlei lymfeverbindingen bij de longen. Vooral bij nieuwvorming zijn de lymfebanen van groot belang, omdat tumorcellen via de lymfebanen bij de klieren terecht kunnen komen. De verspreiding is vaak eerst lymfogeen en daarna hematogeen, maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. De lymfeklieren spelen ook een belangrijke rol bij infecties. Bij lymfoma zijn ook lymfeklieren aangedaan en vaak worden ook de intrathoracale lymfeklieren aangetast.

Structuur-functie

De anatomie en fysiologie zijn heel goed op elkaar afgestemd. Dit geldt voor de mechanica van de long en ook voor de gaswisseling. De luchtwegen krijgen van centraal naar perifeer een andere structuur, waarbij er centraal complexere wanden zijn met kraakbeen en submucosale klieren voor de productie van slijm. De grote en kleine bronchi hebben dit dus. De bronchioli (bronchus wordt bronchiolus) hebben geen kraakbeen en slijmkliertjes meer in de wand. Er is een minder complexe opbouw. Er is een bindweefsellaagje en een spierlaagje (spiraalvormig). Als een bronchus spier samentrekt, dan wordt de diameter van de bronchus kleiner. De bronchiolus is een functionele eenheid qua ventilatie en perfusie en heeft geen contact met de naastgelegen bronchiolus. Het is ingebed in het omliggende alveolaire weefsel. De bronchiolus zou kunnen samenvallen, maar hij wordt opengehouden door de samenhang in de anatomie: de elastische vezels zijn verbonden tot de pleura en de bronchiolus wordt opengehouden door de ligging in een elastisch netwerk. Dus het wordt opengehouden door het parenchym. Naast een bronchiolus loopt een takje van de a. pulmonalis.

Proximaal zijn er dus kraakbeenhoudende luchtwegen met submucosale kliertjes (bronchi). Daarna komen er luchtwegen omgeven door parenchym (1mm en kleiner) zonder kraakbeen en kliertjes. Naarmate de bronchioli een aantal keer vertakt zijn, komen ze in de buurt van de alveoli en daar komt dan ook alveolair weefsel in de bronchiolaire structuur. Dus een bronchiolus die een paar niveaus hoger een rondje is in doorsnede maakt plaats voor steeds meer alveolair weefsel wat in de wand van de bronchiolus is ingebouwd. Er is een respiratoire en membraneuze alveolus. De respiratoire alveoli vertakken in alveoli.

Mechanica

Collageen weefsel en elastische vezels zijn allebei goed vertegenwoordigd in de alveoli en in de alveolaire septa. De elastiekjes zorgen voor spanning als de alveoli groter wordt en die trekken de long terug naar de normale stand bij diafragma ontspanning. Een pneumothorax toont de elasticiteit en ruststand van de long en de thorax. De long heeft de neiging om een heel klein volume aan te nemen door de elastische vezels. Longweefsel staat, als het opgeblazen is, dus constant onder spanning. De thoraxwand wil eigenlijk vrij groot zijn. Als die twee aan elkaar verbonden zijn door de twee pleurabladen met ‘olie’ ertussen, dan is het bij een gezond persoon zo dat ze elkaar in bedwang houden. In rust trekt de long even hard naar een klein volume als de thorax naar een groot volume trekt. De pariëtale pleura wordt naar buiten getrokken en de viscerale pleura naar binnen, dus daartussen heerst er een negatieve druk. Bij ademhaling in rust is de intrapleurale druk altijd negatief. Het is niet zo dat deze druk altijd negatief is, want na extreme uitademing, dan is er een flink positieve druk. Als de vacuüm zegel verbroken wordt (pneumothorax) ziet men welke volumes de long en thorax willen aannemen. Een pneumothorax ziet men vaak maar aan één kant, want de linker en rechter pleura holtes zijn gescheiden door het mediastinum wat komt door de embryologie. Er zijn wel plekjes waar de pleuraholtes dicht bij elkaar komen, namelijk aan de voorkant en de achterkant. Bij een buffalo chest is er wel een verbinding tussen de linker en rechter holte. Dit is congenitaal ontstaan. Als er dan aan één kant een pneumothorax is, dan zal de andere kant ook gaan meedoen. Als iemand constant een pneumothorax heeft, dan kan er een pneumodese gedaan worden, waarbij de twee pleura’s gewoon aan elkaar geplakt worden, waardoor de pleuraholte opgeheven wordt.

Een acinus is een functionele eenheid. Er is een terminale bronchiolus die een groepje van alveolaire takjes voorziet van lucht. Er komt zuurstofarm bloed langs dat zuurstofrijk wordt gemaakt. De vena pulmonalis klimt weer naar boven, naar de hilus. De acinus is een functionele eenheid die qua gas- en bloedwisseling nauwelijks kan communiceren met de buren. Als er een ventilatie/perfusie verhouding van 1 is (gas- en bloedtoevoer en de uitwisseling zijn), dan is het goed. Er kan ook een slijmprop in de acinus zitten en dan kan de ventilatie 0 worden en de perfusie is dan gewoon nog goed. Het zuurstofarme bloed blijft dan zuurstofarm en het gaat zich dan mengen met het andere zuurstofrijke bloed. Dit noemt men een fysiologische shunt: de anatomie is er, maar de fysiologie is er niet. Een andere extreme is de dode ruimte, waarbij de ventilatie perfect is, maar er is een stop in de perfusie. Dit komt voor bij een long embolie, een tumor embolie of een vet embolie. Dit komt vaak voor. Dit is fysiologische dode ruimte: geen gaswisseling. Het kost extra energie, maar het is niet alleen pathologisch: het kan ook in een gezonde long optreden. Shunts en dode ruimtes komen ook voor in de gezonde long. De arteria bronchialis takt af van de aorta en dat bloed voorziet alle wandjes van de alveoli en dan wordt het zuurstofarm gemaakt, omdat de spiertjes van de bronchioli de zuurstof opnemen. Daarna mengt dat zuurstofarme bloed zich bij de vena pulmonalis, die eigenlijk zuurstofrijk is. Het is een shuntje, waardoor er zuurstofarm bloed komt bij het zuurstofrijke bloed. Er is iets wat meer verantwoordelijk is voor het zuurstofverval van alveolus naar het gemengde bloed: de zwaartekracht.

De intrathoracale organen zijn op een thoraxfoto heel goed zichtbaar, zoals de aortaboog, de aorta en het hart. Als je de anatomie beheerst, dan kan je heel veel structuren op een foto plaatsen. De hilus is eigenlijk vooral bloedvat (pulmonaal arteriën en veneuze takken). Op de CT-scan is er nog meer te zien. We kijken vanaf het voeteneinde van de patiënt ertegenaan. De fissuren kunnen erin herkend worden, net als de vertakkingen van de arteria en vena pulmonalis. Witte puntjes zijn voornamelijk bloedvaten.

In het mediastinum lopen de oesofagus, de grote luchtwegen, de grote bloedvaten, het hart en een restje van de thymus. Het mediastinum staat vooral in de aandacht bij de oncologie. Bij endo-echografie kan men niet alleen in de longen kijken, maar ook tegen de rand van de luchtwegen aanleggen, om ook de omgeving te bekijken (klieren etc.). Er kan dan een naald in een klier gestoken worden, om te zien of die pathologisch is of niet. Het aortapulmonaal venster wordt gevormd door de aorta en de a. pulmonalis.

HC 2 – Hoest en hemoptoë

Waar komt hoest eigenlijk vandaan? Wat is er nou zo gevoelig waardoor je gaat hoesten? Dat zijn onder andere de luchtwegen. Maar hoe zit het in de pleura en in het longweefsel? Er zijn meerdere mechanismen te onderscheiden, namelijk mechanisch (slijm, tumor, corpus alienum), chemisch (pH, irritant gas, osmolariteit) en inflammatoir (pneumonie, pleuritis, astma hyper reactiviteit). Er zijn dus stoffen die een chemische prikkeling geven, en dat kan ermee te maken hebben dat ze vrije zenuwuiteinden aanraken of door pH. Inflammatoir is qua ontstaanswijze heel anders dan chemisch. Een heel bekende ziekte die inflammatoir hoesten kan geven, is astma, want daarbij is er een steriel ontstekingsproces in de luchtwegen. Hoe zit het dan neurologisch in elkaar? De sensitiviteit is terug te vinden in de bovenste luchtwegen (bij een KNO probleem kunnen er hoestklachten zijn en soms valt het onder een frequente oorzaak, waarbij troep uit het KNO gebied naar beneden druppelt en een prikkel geeft), de geleidende luchtwegen tot de kleine luchtwegen (met steeds gevoeligere technieken onderzoekt men tot waar ongeveer) en pleura. Long parenchym heeft geen innervatie of zintuigjes die een hoestprikkel kunnen geven.

Er kan bij een hoest probleem iets ‘bijzitten’, zoals een piep of ademgeruis. Dit kan de arts op weg helpen naar de diagnose. Als er koorts bij is, dan is het bijna altijd een infectie zoals een bronchitis of bovenste luchtweg infectie. Als mensen er flink ziek bij zijn, dan kan het ook een pneumonie zijn. Afhankelijk van de bevindingen bij LO, kan men bepalen of het meer in het parenchym zit, in de geleidende luchtwegen of in de bovenste luchtwegen. Er is sprake van chronische hoest als het langer duurt dan 6 weken of als het telkens terugkomt (recidiverend). B-symptomen zijn malaise, anorexie en niet lekker voelen. Bij chronische hoest met B-symptomen moet men heel goed letten op twee belangrijke diagnoses: longcarcinoom en TBC. Deze diagnoses komen niet vaak voor, maar mogen niet gemist worden. Bij chronische hoest met niks erbij, zijn de meest voorkomende diagnoses astma, reflux en postnasal drip.

Frequente oorzaken van kort bestaande hoest zijn virale (bovenste) luchtweginfectie en bacteriële luchtweginfectie. Er kan niet altijd een diagnose gesteld worden. Bij recidiverende/>6 weken hoest zijn de frequente oorzaken postnasal drip (40%), astma (25%), reflux (20%) en COPD/bronchiectasie (10%). Ook hier geldt dat niet altijd een diagnose gesteld kan worden. Er zijn dus ook oorzaken die niet vaak voorkomen, afhankelijk van waar je naar kijk (longarts versus huisarts), maar die oorzaken kunnen wel belangrijk zijn omdat ze een heel andere aanpak vereisen dan ‘gewoon’ een inhalatie medicijn of een doxycycline kuur etc. Het gaat dan om een pneumonie, aspiratie, decompensatio cordis, tbc, longcarcinoom, astma en COPD. Bij kinderen en zwakbegaafde mensen moet men denken aan aspiratie. Ver kan hartfalen hoestklachten geven. Het gaat dan om het hartfalen zélf of om de medicijnen ervoor.

Hemoptoë is hoesten waarbij er bloed mee komt. Het is de kunst om te achterhalen waar het bloed vandaan komt. Het kan komen door een wondje in de mond en hetzelfde gebeurt bij een neusbloeding. Het is dus goed om te checken waar het vandaan komt. Frequente oorzaken van hemoptoë zijn longcarcinoom, bronchiëctasieën, hartfalen (in combinatie met luchtweginfectie), vaatanomalie en longembolie. Anticoagulantia kunnen op zichzelf geen hemoptoë veroorzaken. Wel kan er makkelijker een bloeding ontstaan.

Wat doet een dokter bij een patiënt met hoesten? Een thoraxfoto staat meestal centraal (zit er ergens iets wat er niet thuishoort?). Ook is er een longfunctie nodig. Komt daar niets uit, dan gaat men een CT-scan en/of een bronchoscopie doen. Bij hemoptoë schuift de beeldvorming iets verder naar de voorgrond en een longfunctie is er niet zo bij nodig. Het gaat erom of er ergens een ‘boosdoener’ zit, die verholpen moet worden. Men doet dan een thoraxfoto, CT-scan en/of bronchoscopie. Eigenlijk moet er altijd wel een bronchoscopie gedaan worden, tenzij het al heel vaak gedaan is bij patiënten met bijvoorbeeld taaislijmziekte of bronchiëctasieën.

Casus TBC

Jonge man van 16 jaar die oorspronkelijk uit Afghanistan komt. Hij hoest met pijn sinds twee maanden. Er is thoracale pijn rechts en hij rookt niet. Rechtsboven worden er crepitaties gevonden bij de auscultatie. Bij X-thorax wordt er een infiltraat gevonden, met een soort cyste erin. Welke diagnose wordt hier waarschijnlijker? TBC. Wil men een TBC bewijzen, dan moet men de bacterie ‘te pakken krijgen’ en dat kan gedaan worden door een sputum onderzoek. Het is goed te behandelen, als er maar genoeg medicijnen gebruikt worden en men op tijd begint. Gekeken naar de incidentie, dan zijn de Afrikaanse landen het ergst aangedaan. In Europa is er een TBC-arm milieu. Wereldwijd is het nog steeds een belangrijke doodsoorzaak en hierbij heeft de HIV epidemie ook invloed, want mensen met een immuun stoornis krijgen makkelijker TBC en ze kunnen het dan ook makkelijk aan elkaar doorgeven. MDR: Multi-drug resistant. XDR: extreme drug resistant. Dit zijn TBC’s die resistent zijn geworden voor de standaard medicijnen en dat komt doordat mensen te kort worden behandeld of met te weinig medicijnen. Men moet minstens 6 maanden behandeld worden en dan de eerste 2 maanden minstens 3 middelen en de overige 4 maanden minstens 2 middelen. Dit heeft ook te maken met de voorzieningen en de bereikbaarheid van de gezondheidszorg. Er was in het Westen een spectaculaire daling in de 20^e eeuw, in incidentie, prevalentie en mortaliteit. Sinds 10-15 jaar is er een lichte opleving, wat komt door AIDS, transplantaties en veel reizen naar afgelegen plekken.

Als je wordt blootgesteld aan bacillen, hoeft het niet altijd tot besmetting te komen. Er kan wel een Mantoux omslag zijn en het immuunsysteem zegt daarmee dat het TBC herkent. Als er een Mantoux omslag is, dan eindigt het bij 10-15% met TBC. Er is een klein ontstekingshaartje in de long met daarbij vergrote klieren in de hilus: primair complex. Als dat ontstaat, dan zoeken de bacteriën hun weg via het bloed naar allerlei plekken in het lichaam: bacteriëmie. In deze fase is men nog niet ziek, maar naderhand komt het tot een orgaan TBC, bijvoorbeeld op een moment van verlaagde weerstand. De slapende bacillen kunnen dan infecties gaan veroorzaken. Dit gebeurt meestal in de longen, want de bacterie houdt van zuurstof. Vooral bovenin de long, want daar is een hoge V/Q verhouding. Dit is postprimaire TBC, oftewel orgaan tuberculose. Dit kan een behoorlijke tijd na de besmetting plaatsvinden. Meest besmettelijk: caverneus, waarbij er gaten ontstaan. Er groeien bacteriën, waarna er necrose is en dan komt er een kapje omheen: caverne. Het kapsel breekt door en dan ontstaat er een fistel naar de luchtwegen. Er gaat dan materiaal door de bronchiën naar boven. Dit materiaal zit stampvol bacteriën en het wordt dan opgehoest.

Als het sputum van een patiënt wordt bekeken ziet men met ZN kleuring rode staafjes. Kan ook d.m.v. een auramine kleuring of via PCR. Het sputum wordt in kweek gebracht en daaruit blijkt dan welke bacterie het is en of hij goed gevoelig is voor de normale tuberculostatica of dat er sprake is van resistentie vorming. Als er weinig bacteriën zijn, kan het 6-12 weken duren tot er bacteriën zichtbaar zijn. Moleculaire technieken zijn in opmars.

Bij miliaire TBC groeien de ontstekingshaarden in de longen door naar de bloedvaten. De bacteriën gaan dan overal zitten, van netvlies tot gewrichten.

Casus longcarcinoom

Een 51 jarige man, die altijd gezond is geweest, heeft een nare hoest sinds twee maanden. Hij heeft sinds twee dagen bloed bij het sputum. Hij rookt een pakje bij dag. Bij LO vindt men niks bijzonders. Het eerste onderzoek wat er nu gedaan gaat worden is een X-thorax. Het bovenste mediastinum blijkt niet in orde te zijn en er wordt nog een afwijking gezien. Bij een CT-scan ziet men een lymfadenopathie, waarbij de lymfeknopen vergroot zijn. De rechter onderkwab is samengevallen. Er is grote kans dat deze patiënt longkanker heeft.

Longcarcinoom kent 9000 nieuwe gevallen per jaar en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De mortaliteit is meer dan 8000 per jaar en daarmee is het bij mannen de nummer 1 mortaliteit van alle maligniteiten; bij vrouwen nummer 2. Er is een kleincellig en niet kleincellig carcinoom. Kleincellig is zeer agressief en op moment van vaststellen bijna altijd gemetastaseerd. Bij niet kleincellig kan er vaak een lokale behandeling gedaan worden, maar eerst moet er een stadiëring worden gedaan. Bij kleincellig: limited en extensive (gemetastaseerd). Bij niet kleincellig is de TNM classificatie en het is helaas zo dat het hoogste stadium het vaakst voorkomt. In stadium 1 en 2 gaat het vooral om resectabiliteit (is het resectabel of niet) en operabiliteit (kan de patiënt een operatie hebben?). Als er sprake is van gelimiteerde SCLC zijn de volgende gebieden aangedaan: mediastinum, supraclaviculaire lymfe gebied en één long. Is er tumor activiteit daarbuiten, dan is het extensive. De kansen gaan dan al snel naar beneden. De kans op genezing bij limited: 15-20% en bij extensive: 1-2%. NSCLC stadium I: alleen tumor; 2: met hilaire klieren; 3: mediastinale klieren; 4: metastasen op afstand (andere long of andere organen). Bij stadium I en II is de voorkeursbehandeling chirurgie. Bij III is het multimodaal: chemotherapie en radiatie. Bij IV is genezing niet mogelijk, dus de behandeling is palliatief met chemotherapie, biologicals en best supportive care.

Astma en COPD

Astma geeft een reversibele obstructie en COPD geeft een irreversibele obstructie, maar zo zwart-wit is het in de praktijk vaak niet. Allergische astma is de meest voorkomende astma en het start in de kindertijd. Deze soort astma is bij de grote meerderheid goed te behandelen. Niet-allergische astma is ‘intrinsiek’, dit is zeldzaam en start op middelbare leeftijd. Het komt meer voor bij vrouwen, op middelbare leeftijd, het is resistenter tegen therapie en er zijn weinig wetenschappelijke data. Bij COPD is allergie niet aan de orde en het heeft voornamelijk met roken te maken.

Astma: klinische, fysiologische en pathologische kenmerken. De longfunctie kent periodieke obstructie, met een reversibiliteit: er moet een toename van de FEV1 zijn met 12% en deze moet meer dan 200 ml zijn na acute bronchus verwijder of langdurige preventieve medicatie. Een normale longfunctie sluit astma niet uit. Een elementair kenmerk van astma is bronchiale hyperreactiviteit. Hiervoor wordt een test gedaan met methacholine. Bij deze test gebeurt het volgende: iemand begint met een FEV1 (de uitgangswaarde van 100%) en dan wordt er een prikkel toegediend in toenemende concentratie (histamine of methacholine). Als iemand gezond is, dan duurt het even voordat de FEV1 gaat dalen en het komt tot een maximale daling van 20%. Bij astma zijn er twee verschillen: er gebeurt al iets bij lagere concentratie en de daling is veel sterker. Het gaat om de waarde waarbij de FEV1 20% omlaag gegaan is en deze waarde geeft een indruk van de hyperreactiviteit van de patiënt. Hoe lager deze PC20 is, hoe hyperreactiever iemand is.

Wat is COPD? COPD is een niet (volledig) reversibele obstructie; meestal progressief en veroorzaakt door schadelijke gas/deeltjes (meestal roken); comorbiditeit. COPD bij FEV1/FVC<70%. Op basis van de FEV1 zijn er vier stadia: 1: >80%; 2: 50-80%; 3: 30-50%; 4: <30% of <50% met respiratoire insufficiëntie. Er is een BOLD index: BMI, obstructie, (long)vragenlijst en loopafstand (distance).

COPD heeft verschillende aangrijpingspunten. Fijnstof zorgt voor hypertrofie van de kliertjes in de centrale luchtwegen: chronische bronchitis. In de kleine luchtwegen: remodelling waardoor ze niet mooi openstaan en niet mooi open gaan staan (irreversibele obstructie). Het kan ook emfyseem geven in het longweefsel (alveoli). Het kan een mengeling zijn van deze drie uitingen. Oorzaken van COPD zijn fijnstof, roken, beroepsmatige expositie en een alfa1-antitrypsine deficiëntie (1 op 3000 mensen: het is genetisch; hierbij is vaak op jonge leeftijd al emfyseem).

Het onderscheid tussen astma en COPD kan gemaakt worden op klinisch profiel (roken – COPD; allergieën – astma), longfunctie (irreversibel of reversibel) en door een bedachtzaam clinicus.

Partiële reversibiliteit: FEV1 is behoorlijk te laag (41% van voorspeld). Daarna een bronchusverwijder en hij wint 200 ml erbij en dan zit dat ongeveer aan de 12% norm. Qua definitie voldoet het aan een reversibele obstructie en dus zou het astma moeten zijn. Maar na de bronchusverwijder is het nog lang niet wat het moet zijn, dus er is ook een stuk irreversibele obstructie. Partieel reversibel: COPD met partieel reversibel component of astma, met veel inflammatie waardoor er een irreversibel component bij is gekomen.

Bronchiëctasieën zijn een frequente oorzaak van hoest. Op de X-thorax ziet men parallelle ‘trambanen’ en verwijde luchtweg met een verdikte wand, waardoor parallel aan elkaar de luchtwegwand te zien is. Op een normale CT-scan is het normaal dat het kaliber van de luchtweg en de arterie op elkaar lijken, ze zijn ongeveer even breed. Op een CT-scan valt bij dit ziektebeeld op dat de luchtweg veel wijder is dan de arterie waar deze bij loopt. Er is luchtwegschade: vernauwde en verwijde trajecten. Longweefsel schade: gebieden met verlittekening. Vaak ontstaat er schade door iets. CF is de meest voorkomende oorzaak voor deze aandoening, in Nederland. Dan is er een afweerstoornis, waardoor er sputum klaring is die tekort schiet: het slijm komt niet omhoog. Dan ontstaan er recidiverende infecties en dat zorgt voor schade, die zich o.a. vertaalt naar bronchiëctasieën, die weer schadelijk zijn voor de sputumklaring: men raakt het slijm niet makkelijk kwijt. Behandeling gaat via verneveling (stoffen verneveling voor sputumklaring), antibiotica (recidiverende infecties behandelen) en sporten (voor klaren luchtwegen).

Patiëntdemonstratie 1

Mevrouw heeft last van hoesten en het komt soms terug en soms is het weg. Ze heeft er al een aantal jaren last van. Ze slikt er codeïne voor en dit werkt goed. Ze hoest productief (met sputum) en zonder bloed. Een aantal jaar terug is er een ernstige ziekte vastgesteld en daarvoor is ze behandeld, daarna is het hoesten begonnen. De patiënte heeft vroeger veel gerookt: een pakje per dag. Ze heeft ook een MI gehad.

Ze bleek een lichte vorm van COPD te hebben. Dit zou ook verantwoordelijk kunnen zijn voor de hoestklachten. Op een thoraxfoto was te zien dat rechts het diafragma hoger zit en het longvolume is rechts daardoor kleiner. Er zit ook een ‘blokje’ in de long, wat lijkt op een artefact. Dit is bestralingsfibrose rondom de rechter longhilus. Dat is de plek waar de tumor zat. De tumor wordt dus behandeld, maar het lichaam krijgt verlittekening van de bestraling.

In het aortapulmonale venster is er vaak sprake van lymfadenopathie. In dat venster is de aorta pulmonalis te vinden.

HC 3 – De stem en haar stoornissen

Wat heb je nodig voor stem? Stembanden, lucht uit de longen, tong, keel, tanden (om te articuleren) etc. Voelen vanaf de mandibula, in de middellijn. Daarna naar mondbodem. Eerste harde ding dat je tegenkomt: tongbeen. Daarna voel je de ruimte tussen hyoïd en thyroïd. Daarna komt de membrana cricothyroïdeus.

De larynx is heel ingewikkeld. Daar liggen onder andere de ware stembanden en de valse stembanden met een membraan ertussen. Er is een mondbodem met daarop een enorme tong. De larynx is opgehangen in het hoofdhalsgebied. De larynx staat als een pilaar in de voedselweg, om de luchtweg in de normale situatie open te kunnen houden. Het thyroïd en cricoïd aan de achterzijde (niet voelbaar) met twee arytenoidea. De stembanden worden grotendeels opgebouwd uit spierweefsel. Alleen het mediane gedeelte dat is het deel wat trilt en dat is het deel waar de sinusklanken gegenereerd worden. Drie functies van larynx: luchtweg openhouden, dichtmaken en stem geven. De larynx heeft allerlei spieren. Tongbeen: hyoïd. Daaraan zitten de suprahyoïdale spieren: van belang bij slikken en fixeren van larynx bij het spreken. Er zijn dus ook infrahyoïdale spieren. We hoeven de spieren niet uit ons hoofd te leren.

De larynx heeft een kraakbeenskelet. Aan de voorzijde zit alles dicht. Van boven naar beneden liggen er: hyoïd – membrana thyrohyoïdeus – thyroïd kraakbeen lamina – mediane cricothyroïdale ligament – cricoïd kraakbeen – trachea. De kortste weg naar de luchtwegen is via het mediane cricothyroïdeus ligament. Mocht er een probleem zijn met ademhaling: verticale incisie door de huid en dan door dat ligament een pen steken. De achterzijde van de larynx is open. Het postcricoïdale gebied geeft toegang naar de oesofagus. Het cricoïd is de enige kraakbenige cirkelvormige structuur in de luchtweg. Alles eronder of erboven is open. Tussen de kraakbeenringen zitten membraneuze stukken om ruimte te geven aan voedsel en de grote vaten. Er zijn twee kraakbeentjes die de stembanden aansturen. Het cricoïd is ventraal veel lager dan dorsaal: zegelringkraakbeen. Het kraakbeenskelet is er vooral voor insertie van de spieren. De musculus cricothyroïdeus is er voor het aanspannen van de stemband, waardoor de stem hoger wordt. Deze spier behoort tot de intrinsieke larynx musculatuur. De stemband is dus een spier: musculus thyroarytenoïdeus. Er zijn meerdere spieren die de larynx sluiten en daarmee ook de stembanden. Er is één spiergroep (m. cricoarytenoïdeus posterior/PCA) die de larynx openhoudt. De m. interarytenoïdeus, de m. thyroarytenoïdeus en de m. cricoarytenoïdeus lateralis (LCA) zorgen allemaal voor het dichtgaan van de stembanden. De PCA is de sterkste spier van allemaal. De larynx heeft dus intrinsieke larynxspieren, waarvan er slechts één niet gericht is op het sluiten van de stemband.

Het larynx skelet heeft zenuwen: n. recurrens (tak van de n. vagus). De n. recurrens is hetzelfde als de n. laryngeus inferior en deze zenuw is veruit het belangrijkst. Deze zenuw draait links om de aortaboog heen en rechts om de a. subclavia. Dit is van belang bij operaties. Als deze zenuw geraakt wordt, zorgt door voor het kwijtraken van de modulatie van de stem. De interne tak zorgt voor de sensibiliteit van de larynx. Er is een takje naar de PCA en er is een bundel naar voren, naar de intrinsieke adductoren (larynx sluiten). De zenuw heeft een broertje/zusje: n. laryngeus superior.

Bij inspiratoire stridor gaat de larynx niet open. Dan is het probleem extrathoracaal gelegen. 60% van de stemband is membraneus (spreek deel) en 40% is van kraakbeen (ademhalingsgedeelte). Een mannenstem trilt met 110 Hz., een vrouwenstem met 220 Hz. en een kinderstem met 300 Hz.

Als een stemband trilling een sinus trilling zou zijn en de stemband zou steeds op hetzelfde moment belicht worden, dan krijgt men een illusie. Als het steeds op een ander moment belicht zou worden, dan ontstaat er een samengesteld beeld. Keer op keer wordt er lucht door de stembanden geperst en die stembanden worden dan uit elkaar gezet. Elke keer dat ze bij elkaar komen, ontstaat er een impuls en dat gebeurt dus 110-300 maal per seconde – onder de voorwaarde dat de stem goed is. De mens is uniek wat betreft dit. De wand van de stemband is een spierwand, dan komt er een ligament (ligamentum vocale, met stuggere collageen en elastine vezels) en ten slotte is er de ruimte van Reinke. Deze ruimte wordt bedekt door 10-12 cellagen epitheel. Dat is van belang in de kliniek. Als er een zuivere stem is, dan betekent het dat die anatomie goed moet zijn. Dan is de trilling én de sluiting goed. Als aan één van deze voorwaarden niet voldaan wordt, dan is er een stem stoornis.

Wat heb je nodig voor een goede stem? Goede longen, twee stembanden die goed kunnen sluiten en trillen en vervolgens het ‘spraakorgaan’ (lippen, keel, neus). Het spraak gebied ligt tussen de 200 en 50 Hz. De grondtoon is bij een man 100 Hz, maar er zijn ook andere tonen en dit geeft de klank/kleur van onze stem. Klanken kunnen dan versterkt en verzwakt worden. Als een strottenhoofd eruit wordt gehaald, dan blijft iemand in een accent praten, want het articulatiesysteem wordt niet aangedaan. Zonder strottenhoofd kun je een stem hebben en de articulatie blijft hetzelfde.

Dus de geluidsbron zijn de stembanden waarin een basisfrequentie wordt gemaakt met boventonen. Het aanzetstuk is een versterker. De longen moeten een luchtstroom genereren. Het spraakorgaan fungeert als resonator. Stembanden geven de stem. Bij stoornis van welke aard dan ook, in de trilling of sluiting: stemstoornis. Is dat stuk goed, maar is er probleem in de spraak, dan is er een articulatie of resonantie stoornis: spraakstoornis. Bij een normale stem hoeft men niet naar het strottenhoofd te kijken.

Stemstoornissen hebben verschillende uitingsvormen, zoals:

• Afonie – stemloosheid (fluisteren).

• Dysfonie – afwijkend van de norm (heesheid, schorheid e.d.).

• Falsetstem – kopstem (heel hoog).

• Ventriculaire fonatie – praten met de valse stembanden.

Stemklachten – hoe vaak komt dat voor? Dat weet men eigenlijk niet zo goed. Wie houdt zich ermee bezig? KNO-arts en logopedist onder andere. Wat doen deze artsen ermee? Een foniatrisch spreekuur. Foniatrisch spreekuur: organisch en niet-organisch. Op basis van anatomie en fysiologie kan men beredeneren wat iemand heeft: is het organisch of niet-organisch. Organisch: morfologisch probleem (dus iets trilt niet goed – er is iets aan de stemband: (sub)epitheliaal) of neuro-musculaire systeem (de beweeglijkheid is niet goed – de stemband sluit niet). Dan is er nog een hele grote groep niet-organische oorzaken: mutationeel (puberteit: baard in de keel hoor je bij mannen en bij vrouwen hoor je niks), habitueel (‘onjuist stemgebruik’; waarschijnlijk een aanleg stoornis), psychogeen (psychosociale stressfactoren) of e.c.i. (oorzaak onbekend). Bij maligniteiten: je hoort een afwijking, maar je ziet niks. Dan moet men nog een keer onderzoeken. Als er niet naar de stembanden gekeken is en er een stemprobleem is, dan mag iemand niet naar de logopedist gestuurd worden, want er moet in elk geval één keer naar de stembanden gekeken zijn. De diagnose moet men dus stellen door luisteren én kijken. Mensen met een psychogene stemstoornis hebben bijvoorbeeld twee normale stembanden.

Stemverbeterende chirurgie:

• Inwendig: microlarynxchirurgie (MLC)

  • Structurele stembandafwijkingen: (sub)epitheliaal = eruit snijden.

  • Stilstaande stemband/massa verlies = opspuiten.

• Uitwendig: laryngeal framework surgery (LFS)

  • Stands- en/of spanningsprobleem van de stemband.

Benigne stembandafwijkingen:

• Stembandknobbeltjes/poliep/cyste: bolletje op een stemband. Dit zie je vaak bij zangers. Wat voor stemproblemen geeft dit? De stemband kan niet goed sluiten en de poliep interfereert ook met de trilling. Door een poliep op de ene stemband, kan er een laesie ontstaan aan de andere stemband. De chirurgie was tot 15 jaar terug het afknippen van de poliep, waarbij alleen de epitheellaag wordt geraakt. Wat nu vaak gedaan wordt, is het opensnijden van de epitheellaag en daarna het eruit halen van de poliep/cyste. Hierdoor wordt er niks van de epitheellaag weggeknipt.

• Reinkes oedeem: voornamelijk bij vrouwen die roken. Het komt ook voor bij mannen, maar die klagen er niet over. Dit geeft een verlaagde stem, door verminderde trilling. Hierbij is er dus massa toename van de stembanden. Het kan ook een ademhalingsprobleem geven.

• Contact granuloom: stukje op de processus vocalis en dat vormt een afwijking. Leidt voornamelijk tot een sluitingsdefect, want dat stukje zit ertussen.

• Vergeture

• Sulcus glottidis

Bij benigne stembandafwijkingen is er preoperatieve evaluatie/stroboscopie (diagnose en behandelplan), daarna expositie endolarynx (microscoop/instrumentarium). De stemband heeft een unieke structuur en er zijn standaard chirurgische principes.

(Pre)maligne afwijkingen – op basis waarvan komt iemand naar de arts? Voornamelijk met trillingsdefecten.

• Leucoplakie: kan in elk slijmvlies voorkomen en het is een witte plek. Er kan ook een erytroplakie zijn: een rode plek, of een erytroleucoplakie: roodwitte plekken. Een leucoplakie is op zichzelf geen diagnose. Men wil dan weten wat de histologische reden is van deze afwijking, dus er wordt een biopt genomen. Tumoren van de larynx zijn plaveiselcelcarcinomen.

• Stilstaande larynxhelft: kan komen door een maligniteit in de thorax waardoor n. recurrens stilvalt. Meestal heeft men geen flauw idee waardoor een stemband stilstaat. Klachten zijn een hese en zwakke stem, vermoeiende stemgeving, verslikken en minder krachtig ophoesten. Een behandeling is percutane injectie-augmentatie onder fiberscopisch zicht. Dit is een ‘quick-fit’ op de poli. De arts wil dat de stemband naar het midden gespoten wordt. Via de membrana cricothyroïdea men bij de stemband komen.

De stembanden zijn ongeveer 2 centimeter. Men kan onder plaatselijke verdoving aan de stembanden werken. LFS is laryngeal framework surgery. Het doel van LFS is stemverbetering, door een verhoogd trillingspatroon van de stembanden en een verlaagde turbulentie. Laryngoplastiek kan op verschillende manieren gedaan worden en bij verschillende indicaties: approximation (onvolledige glottissluiting), expansion (hyperadductie), relaxation (te hoge spanning) en tension (slappe stembanden). Het doel hiervan is stemverbetering. Er is een uitwendige benadering van de larynx en er is een correctie. Het kan een correctie van de stemband positie zijn (approximation en expansion) of een correctie van de stemband spanning (relaxation of tensioning).

HC 1 – Opfriscollege Ademhaling vervolg

In de alveoli is sprake van ventilatie en perfusie. De ventilatie kan gebeuren door de ademhalingsmusculatuur. De ventilatie is ook afhankelijk van de weerstand en de elasticiteit. De weerstand is omgekeerd evenredig met de 4^e macht van de straal. R = 8nl/πr⁴. Als je na 20 vertakkingen dus 2¹⁹ luchtwegen hebt klaarliggen om lucht te laten passeren, dan is elk buisje individueel dus een buisje met een hoge weerstand (want de straal daalt en dus stijgt de weerstand). Bij elkaar opgeteld is het totale stroomgebied van die kleine bronchioli na 19 vertakkingen toch groot en de totale weerstand van het gebied is daarmee dus heel laag. Er is een trompetmodel waarbij het stroomgebied alleen maar groter wordt en de weerstand alleen maar lager wordt. De middelgrote bronchi kennen de grootste weerstand. Bij obstructieve longziekten is er een grote impact op de weerstand in de kleine luchtwegen (neemt daar toe).

Perifere luchtwegobstructie

Die obstructie komt tot stand door een verdikking van de wand (COPD verlittekening) en er kan spasme bijzitten (astma – spier samentrekkingen). Daarnaast zijn de kleine bronchioli verstoken van kraakbeen en ze hebben dus geen stevigheid van zichzelf. Ze zijn afhankelijk van de alveoli eromheen die met elastische vezels eraan vastgeplakt zitten. De elasticiteit houdt de bronchioli open. Bij een proces zoals longemfyseem, waarbij er destructie is van alveoli, dan gaat het steunend netwerk van vezels kapot en dus gaat de luchtweg samenhangen (toename van weerstand door afname elasticiteit). Wanneer iemand met COPD/astma te veel sputum produceert en het zich ophoopt in kleine luchtwegen, dan is dat ook niet bevorderlijk voor de toegankelijkheid.

De bronchioli zijn dus opgehangen in het alveolaire netwerk. Als er een prikkel in de luchtweg komt, dan hangt het van de prikkel af wat de vernauwing is die optreedt. Dus: is er wel of geen vernauwing? Als de wand van luchtweg heel dik/stug/stijf is, dan zal het spierspasme die wand niet zo goed kunnen vernauwen. De mate van spier spasme is van belang: hoe krachtig trekt een spier nou samen? En belangrijk: wat zit er centraal van de spierlaag: astmatische luchtweg met veel oedeem en uitgezette capillairen of is het gewoon anatomisch correct? Als een spier samentrekt, dan leidt dat veel sneller tot een stijging van de weerstand. Verder is het van belang hoe de alveolaire aanhechtingen zijn. Dat bepaalt ook hoe makkelijk een luchtweg kan samentrekken.

Wat zijn gevolgen van bronchiolaire obstructie?

• Toename van weerstand en flowbelemmering (met name expiratoir: verhoogde ademarbeid).

• Air trapping met hyperinflatie: verhoogde ademarbeid. Het volume van de long neemt af en dan komt er een punt waarbij het zo ongeveer dicht zit en dat zal eerder gebeuren als de longwegen vernauwd zijn. Dat betekent dat als je een flow/volume curve maakt, of bij obstructie of bij hoge ademhaling: lucht gaat er makkelijk in en gaat er niet zo makkelijk uit, omdat bij de uitademing de longen op een bepaald punt dichtzitten. Dus bij elke uitademing blijft er een beetje lucht vastzitten: air trapping. Dit zie je vaak bij long emfyseem: een ton thorax.

• Verhoogd RV en FRC: er wordt de hele tijd een beetje lucht vastgehouden.

• Alveolaire hypoventilatie: de lucht wordt minder makkelijk ververst en de verversing leidt ertoe dat er alveolaire hypoventilatie is. CO₂ wordt niet makkelijk weggehaald en O₂ niet makkelijk aangevoerd.

• Ventilatie-perfusie mismatch – verdere verstoring van deze mismatch.

Normaal is de meeste weerstand in middelgrote bronchi, maar bij astma/COPD is er voornamelijk perifeer toename van de weerstand.

Pursed lip breathing is wat long emfyseem patiënten doen. De patiënt ademt tegen een weerstand uit en dan is er meer druk opbouw in de luchtwegen, waardoor de luchtwegen minder snel gaan samenvallen. Je drukt dus van binnenuit de luchtwegen een beetje open. Hierdoor kunnen deze patiënten vrijer, beter en langer uitademen.

Elasticiteit (stijfheid)

Elasticiteit is het tegenovergestelde van stijfheid. In een compliantie curve wordt de druk tegen het volume uitgezet. Er is een compliantie curve van long+borstwand en die kan ook uit elkaar gehaald worden in een borstwand curve en een long curve. Bij druk 0 is er een rust positie/streefvolume. Dan is te zien dat het streefvolume van de long heel klein is, want de elastische vezels zorgen ervoor dat de long samenvalt. Als de longen uit de thorax gehaald worden, dan is te zien dat de thoraxwand (ribben en diafragma) een groot volume nastreeft. Er is dus altijd elastische retractie kracht van de thoraxwand naar buiten en van de longen naar binnen. Bij rustige ademhaling is er een rustpunt, waarbij de thoraxwand even hard groter wil worden als dat de long kleiner wil worden. Ze houden elkaar dan in evenwicht. Om in te ademen is er kracht nodig om het hele systeem wat groter te maken en is voornamelijk energie nodig om de long op te rekken. De compliantie curve heeft een bepaalde vorm. Bij long emfyseem is er een heel slappe long en dan wordt de curve steiler. Bij long fibrose is er een heel stugge long, waarbij de curve vlakker wordt.

Alles wat van normaal afwijkt, leidt tot een toename van de ademarbeid en dat heeft een belangrijke rol bij kortademigheid.

Ventilatie/perfusie verhouding

Het contact tussen bloed en lucht moet ook heel goed verlopen, want anders heeft men niks aan de ademhaling. Hoe wordt zuurstof getransporteerd? Aan Hb gebonden. Een Hb saturatie/dissociatie curve is S-vormig, dus hoe meer O₂ er is, hoe hoger de saturatie. Binnen de fysiologische range van PO2, dan blijft de saturatie nog steeds behoorlijk intact. De hele curve kan heen en weer schuiven. Bij een hardwerkende spier is er veel CO₂ productie en dan gaat de pH dus omlaag. Dit zorgt voor een verschuiving naar rechts. Er is dan bij eenzelfde PO₂ een veel lagere saturatie en dat is goed, want het zuurstof moet naar de spier gaan. Bij een stijging van de pH en bij een daling in temperatuur is er een linksverschuiving. Deze verschuivingen zijn het Bohr effect.

Ideaal is een V/Q verhouding van 1. Als de ventilatie tekort schiet of als deze helemaal is afgesloten, dan is er een shunt effect. Omgekeerd kan er een dode ruimte effect zijn als er geen perfusie is. Dit is soms fysiologisch en soms anatomisch: hangt ervan af hoe de anatomie in een bepaald gebied is ingericht. Als een alveoli niet goed doorbloed wordt, dan is het fysiologisch, want de anatomie is intact maar fysiologisch gebeurt het niet. Hetzelfde geldt voor een shunt. Een anatomische shunt is bijvoorbeeld een gaatje in het hart of de shunt van zuurstofarm bloed van de bronchialis naar zuurstofrijk bloed van de v. pulmonalis. Zwaartekracht effect: helaas is V/Q niet 1 en dat komt door de zwaartekracht. In de apex (bovenin) heerst een sterker negatieve druk dan beneden (basis). In de apex wordt er meer aan het viscerale pleura getrokken, dus de transpulmonale druk (verschil in druk tussen alveoli en pleura) is apicaal groter dan basaal en dat betekent dat de alveoli bovenin verder worden open gezogen dan de alveoli onderin. Apicaal zijn er dus grote alveoli, maar ze ventileren slecht. De ventilatie neemt van basis naar apex af, want de alveoli zijn stijver. Hetzelfde verschil is er voor de perfusie, maar daar is er een groter verschil: basaal hoger dan apicaal, maar de helling van die curve is steiler. Ergens is er een kruispunt van V en Q en daar is de verhouding 1. In de apex is de V/Q verhouding dus wel hoog, want Q is nóg lager dan V.

Zuurstofspanning

De zuurstofdruk in de atmosfeer is 20 kPa. Alveolair (A): 11-16 kPa. Dit is  lager dan in de atmosfeer, wat komt doordat het gaat om partiële gastdrukken. De totale gasdruk wordt even groot in de alveolus, maar het aandeel van zuurstof wordt kleiner omdat in de alveoli ook CO₂ en H₂O te vinden is, dus de partiële druk neemt af. In gemengd arterieel bloed (a): 10-14 kPa. Die verdere verlaging (van alveolus naar arterie) heeft te maken met VQ mismatch (voor 2/3) en door een kleine shunt van de bronchiale circulatie (voor 1/3). Dit is het A-a verschil en het is normaal gesproken laag (<2 kPa). Wat kunnen we aan die P(A-a)O₂ zien? Hoe is de situatie bij de volgende problemen en wat gebeurt er bij toediening van extra zuurstof?

• Alveolaire hypoventilatie – er is te weinig ventilatie, dus weinig zuurstof komt binnen. De PO₂ daalt in de alveolus en dus ook in de arterie. De P(A-a)O₂ is normaal, want beide zuurstofdrukken dalen dan.
  Het effect van zuurstof toedienen is goed.

• Diffusiestoornis – barrière, zoals membraan te dik of klein. Dan is P(A-a)O₂ verhoogd, want in de alveolus is het hoger dan in de arterie.
  Bij zuurstof toedienen wordt de diffusie bevorderd, dus door toediening van extra zuurstof zal men de PO₂ vrij makkelijk kunnen repareren.

• Anatomische shunt en fysiologische shunt: P(A-a)O₂ verhoogd, want dan komt er nog zuurstofarm bloed bij het zuurstof rijke bloed, waardoor de PaO₂ daalt. Het toevoeren van extra zuurstof bij een shunt geeft maar een beperkte en moeizame correctie van de hypoxemie, want het probleem van de capillair die zuurstofarm bloed aanvoert blijft bestaan.

Ademregulatie – het regelsysteem in de hersenstam maakt een ritme voor de ademhaling en stuurt de spieren aan. In het lichaam zijn er centrale en perifere chemoreceptoren. De perifere chemoreceptoren (carotis/aorta etc.) zijn een beetje PCO₂ afhankelijk, maar vooral PO₂ afhankelijk. De andere chemoreceptoren (centraal; in medulla) meten vooral pH en de PCO₂. De centrale receptoren worden sterk geremd door analgetica en anasthetica. Een meting door de chemoreceptoren wordt vertaald naar wel of niet in orde en de ‘thermostaat’ zorgt dan dat de ventilatie wordt aangepast al naar gelang de metabole behoefte.

Er is een metabole hyperbool en die curve beschrijft de verhouding tussen ventilatie en de CO₂ die geldt voor het longstelsel. Bij meer ventilatie gaat de CO₂ omlaag en bij minder ventilatie omhoog. Als het verder dezelfde metabole toestand is, dan kan men de kenmerken van het geregelde systeem zien in de hyperbool. Als er dingen veranderen, zoals de inspiratoire CO₂ druk, dan is er een resetting waarbij men dan als het ware vanaf de normale situatie in een andere situatie terecht komt qua verhouding ventilatie en CO₂. De rechte lijn kunnen we construeren en deze zegt hoe de thermostaat is afgesteld. Ook zegt de rechte lijn hoe een andere metabole situatie door het regelsysteem opgevangen wordt.

In de kliniek ziet men voorbeelden van wat er fout kan gaan aan ademregulatie: obstructieve en centrale slaapapneu syndromen. Obstructief komt vaak voor bij adipeuze mensen en bij een bepaalde anatomie van de nek, waarbij in liggende houding de tong naar achter zakt en de boel afgesloten raakt. De regelaar is nog wel bezig om de ventilatie op gang te houden, dus er is beweging. Bij centraal apneu syndroom heeft het te maken met vertraagde perfusie, waardoor de circulatie tijd is afgenomen (zwak hart). Dat betekent dat bepaalde waardes van PO₂ en PCO₂ vertraging in hersencellen hebben. Dus als ze aan het dalen zijn, dan merkt het regelende systeem dat nog niet op en dan is het nog steeds aan het hypoventileren en ineens komt het met delay bij die regelaar, en dan is er even een ademstop. Dan PCO₂ oplopen en PO₂ dalen en die informatie komt weer te laat binnen en zo is er een systeem wat eigenlijk uit balans komt.

HC 4 – Van anatomie en fysiologie naar diagnostiek van longziekte

De diagnostiek van longziekten bestaat uit anamnese en LO. Het ene probleem wordt meer benaderd vanuit de fysiologische hoek; waarom functioneert een long niet goed? Dan gaat het om een verdenking op astma, COPD of een gastransportstoornis. Er is dan geen beeldvorming nodig. De longfunctie is diagnostisch voor astma en COPD. Er zijn ook dingen waar het meer gaat om hoe het eruit ziet: pathologie. Daarbij is wel beeldvorming nodig, want men wil weten hoe de long/bronchus eruit ziet. Het gaat dan om een verdenking op tbc, ILD, pneumonie en longcarcinoom. De longfunctie is niet diagnostisch maar kan wel anderszins van nut zijn. Een longfunctie test is soms handig om te kijken of een deel van de long eruit gehaald zou kunnen worden, want de longfunctie moet daarvoor op een bepaald niveau zitten.

De anamnese bestaat uit het uitvragen van de hoofdklacht (7 dimensies), allergie, bronchiale hyperreactiviteit (het fenomeen dat iemand de hoest- of benauwdheidsklachten door bepaalde stimuli krijgt zoals door iemand die net deodorant gespoten heeft in een ruimte), tractus anamnese, voorgeschiedenis, familie, woonomstandigheden, werk/hobby’s en huisdieren. Als het gaat om longklachten gaat het er ook om waar men aan blootgesteld wordt: werk/hobby’s en huisdieren. Astma en COPD klachten: het is goed om te kijken of iemand allergie heeft voor bepaalde dier- of plantensoorten etc. Allergenen moet men vaak opsporen en dan gaat het eerst om waar men mee te maken krijgt thuis/hobby/werk.

Laboratorium onderzoek: algemeen bloedonderzoek; IgE specifieke antilichamen (zeggen iets over allergie; meten in RAST of door huidtesten); IgG: precipiterende antilichamen – dan gaat het om type 2 of type 3 reacties; bij een aantal ziektebeelden is er ook een soort reuma serologie van belang en ACE/lysozyme (interstitiële beelden en sarcoïdose); sputum onderzoeken (banale infecties, TBC, cytologie voor longcarcinoom).

Een aantal ziektebeelden wordt vastgesteld door een longfunctie test en andere ziektebeelden hebben een longfunctie test nodig in de therapie.

Luchtweb obstructie kan reversibel of irreversibel zijn. Reversibel: spierspasme en ontsteking. Dit is bij astma. Het is r vanwege het spier spasme: een verkrampte spier kan men weer laten ontspannen. De ontsteking is ook reversibel. De obstructie kan ook irreversibel zijn, door bronchiolaire fibrose en bronchiolaire collaps. Verder kan er fibrosering zijn in de kleine luchtwegen, door chronische ontsteking. Omdat het te maken heeft met vernauwing van kleine luchtwegen zijn obstructieve aandoeningen vooral een probleem bij de uitademing.

Restrictieve longfunctie stoornissen zijn de tegenhanger van obstructie. De TLC is hierbij verlaagd, dus de longinhoud is te klein. Waar kan je dit bij voorstellen? Bij een stijve long (interstitiële longziekten en hartfalen), een stijve thoraxwand (long kan niet goed uitzetten), diafragma paralyse (één kant of beiderzijds en dan blijft het diafragma bovenin hangen, waardoor de gemeten longinhoud zal afnemen doordat de ruimte daalt) en kwab- of longresectie, want dan is de longinhoud ook kleiner geworden.

In de kliniek is het zo dat als er een histologisch beeld is met een bepaald CT beeld, dan kan men een diagnose krijgen. Dan noemt de patholoog een bepaald patroon dat hij ziet en met de kliniek erbij, maakt men een diagnose. Dus bij interstitiële longaandoening: klinisch beeld en een biopt met patholoog anatomisch substraat. De ernst van de aandoening kan vastgesteld worden door allerlei dingen en de oorzaak ook. Oorzaak komt men niet echt tegen door LO en longfunctie/gas. Een biopt is uiteindelijk de gouden standaard om een interstitieel beeld te diagnosticeren. Biopt en lab kan men niet gebruiken voor de ernst van de ziekte.

Interstitiële longziektes hebben veel verschillende oorzaken, waarvan de belangrijkste:

• Sarcoïdose

• Extrinsieke allergische alveolitis

• Idiopathische longfibrose

• BOOP: bronchiolitis obliterans organiserende pneumonie

Op een normale thoraxfoto kan je van alles herkennen. Bij een interstitieel beeld zie je er ineens een hele drukke tekening bij. Het kan soms de vorm hebben van kleine puntjes (noduli) en soms een heel netwerk van allerlei septa (reticulaire septum tekening). Bij een kyfoscoliose is de longinhoud beperkt. Diafragma hoogstand/paralyse leidt tot een hoger staand diafragma en daarmee neemt de longinhoud af.

Bij longfunctie onderzoek kan met obstructie en restrictie meten. Spirogram: VC is verschil tussen maximale inademing en maximale uitademing. FEV1: wat je in één seconde uitblaast. Wat gebeurt er bij obstructie? Dan loopt de long minder snel leeg, dus de leegloop lijn gaat vlakker lopen en dan wordt de FEV1 sterk lager en de VC is nog relatief normaal, of net iets verlaagd. Een spirometrie geeft de piekflow, de FEV1, de VC en de FEV1/VC. De vorm van de curve is voor een belangrijk deel niet inspanningsafhankelijk. Equal pressure point: bij een geforceerde manoeuvre (maximaal uitademen) loopt de druk in de luchtwegen geleidelijk af. Ergens komt het punt dat de druk de omvang heeft van de intrapleurale druk. Op het EPP is de druk precies gelijk. Meer richting de mond is de druk lager. Het geeft dus een samenpers effect van de luchtwegen. Het eerste stukje is afhankelijk van spierkracht en het tweede stukje van de elasticiteit van de long.

Reversibele obstructie: men moet meten voor en na bronchusverwijder. De VC is praktisch normaal, maar iets verlaagd, en neemt iets toe na bronchusverwijder. De FEV1 is te laag. Er moet ook gekeken worden naar FEV1 als percentage van de VC. Dit hoort rond de 80-85% te zijn en bij obstructie is dit percentage veel lager (>70%: sprake van obstructie). Waarom is dit belangrijk? Die volumes gaan ook omlaag bij een restrictief patroon, maar dan is de verhouding anders. Bij long fibrose is de VC sterk gedaald en FEV1 gedaald, maar ze zijn dan evenveel gedaald. Het herstelt met een bronchusverwijder.

Irreversibele obstructie: voor en na de bronchusverwijder is er geen verschil en dus doet het medicijn niks. De VC is iets te laag en de FEV1 is fors te laag. De FEV1%VC is sterk verlaagd.

Het kan gebeuren dat er een patiënt komt met een normale longfunctie. Bij toediening van een prikkeling wordt er dan gezocht naar hyperreactiviteit en dit gebeurt bij verdenking op astma en bij normale longfunctie. Men wil dan de ernst van de astma weten. Naarmate astma erger is en dus een ergere hyperreactiviteit heeft, dan gebeurt er bij lagere prikkel toediening iets. De FEV1 gaat dalen.

Restrictieve longfunctie: de VC en FEV1 zijn even sterk afgenomen, en de FEV1/VC zal dus normaal zijn. De curve zakt niet, maar de grafiek loopt wel weer heel snel af.

De FEV1/VC norm is leeftijdsafhankelijk. Het afkappunt van 70% en daaronder obstructie is niet slim en in de eerste lijn gebruikt men de 65-regel: boven de 65+ is het afkappunt 65%. Wat ook helpt is door te kijken naar de ondergrens en het normaal en dus niet alleen naar de voorspelde waarde. Reversibiliteit is alleen gedefinieerd naar de FEV1. Een toename van de VC betekent een afname van de RV. Er is dan minder hyperinflatie en dat merkt de patiënt bij zijn/haar ademhaling. Dus patiënten kunnen wel baat hebben bij bepaalde medicatie, ook al verbetert de FEV1 niet. Centrale obstructie geeft een heel kenmerkende curve.

Longfunctie onderdelen:

• Spirometrie (dynamische volumes) bij diagnostiek obstructie en bij ernst longfunctie daling bij obstructie/restrictie.

• TLC meting – nodig voor de diagnostiek van restrictie.

• Gastransport – CO-diffusie en bloedgassen.

• Compliantie meting

Voor een bronchoscopie zijn indicaties: bij een infiltraat/pneumonie die niet opknapt of bij een immuungecompromitteerde patiënt of bij een atelectase (samengevallen kwab of long). Er zijn verschillende methodes: fiberbronchoscopie of starre bronchoscopie. Het wordt gebruikt voor de diagnostiek van tumoren of infecties. Het werkt als therapie bij sputumplug/-retentie, corpus alienum en bij stenose. De starre scoop is behalve een scoop ook een instrument om te dilateren, stompe resectie te doen en te manipuleren. Het is een beademingspoort voor HFV en voor reguliere beademing.

Wat kan je doen bij een patiënt met een pleura effusie? Hierbij is er sprake van pleura vocht, dus vocht naast de long. Als het eenzijdig is, dan wil je ook weten waar het vandaan komt: infectie, tbc, tumorcellen etc.? Als iemand een mammacarcinoom gehad heeft, is het waarschijnlijk dat er tumorcellen in zitten. De diagnostiek kan gaan via echografie, pleurapunctie en een thoracoscopie. Bij een thorax echografie ziet men de longen niet goed, maar pleurale veranderingen wel. Op de echo zie je dan een echoarme ruimte (zwart) en dat duidt op vocht. Bij een pleurapunctie gaat men vaak over een rib heen en dan komt er vaak een diagnose uit het vocht. Als dit niet gebeurt, is er reden voor een thoracoscopie. Dan gaat men met een star kijkertje naar binnen en dan ziet men de oppervlakte van de long van binnen en ook de binnenkant van de thoraxwand. Dan kan men gericht kijken wat er nou zit. Met een happertje kunnen er dan biopten genomen worden en daaruit volgt dan vaak een diagnose.

HC 5 – Introductie anatomie: thorax

Thorax algemeen

De thoraxwand heeft een benig deel en een musculeus deel. Het benige deel bestaat dorsaal uit de wervelkolom en ventraal uit ribben en het sternum. De onderste thorax apertuur is de onderkant van de ribbenkooi en wordt afgesloten door het diafragma. Daardoorheen lopen de aorta, de VCI, de oesofagus, de n. vagus en de sympathische streng. De bovenste thorax apertuur wordt gevuld door veel vaatstructuren, zenuwen, de oesofagus en de trachea. Er is een interne verdeling: mediastinum (centraal) met aan weerzijde twee pleura holtes en een pericard holte.

De thorax holte zelf heeft organen van het respiratoir en het cardiovasculair systeem in zich en de thorax strekt zich zover naar beneden uit dat een deel van de buikorganen er ook nog binnen valt. Het skelet is een osteocartilagineuze structuur: benig en kraakbenig. De functies zijn het beschermen van organen; het vormen van een aanhechtingsplek voor spieren van nek, rug, bovenste ledematen en buik; het geven van mechanica aan de respiratie. Er zijn twaalf ribben paren, die aan de voorkant met kraakbeen aan het sternum vastzitten. Rib 1-7 zijn ware ribben: met eigen kraakbeen aan sternum. Rib 8-10 gebruiken het kraakbeen van bovengelegen ribben: valse ribben. Rib 11-12 zijn zwevende ribben: ze zitten niet vast aan het sternum. Ook zijn er 12 thoracale wervels met tussenwervelschijven en het sternum. Het sternum bestaat uit drie delen: manubrium, corpus en processus xyphoideus. De angulus sterni bevindt zich tussen de eerste twee delen. Deze structuur is palpabel en het vormt de aanhechting van de tweede rib. Het kan daardoor gebruikt worden om te beoordelen of het hart van een patiënt een vergrote apex heeft etc.

Er is een axiaal skelet en een appendiculair skelet. Het axiale skelet is dat wat binnen het thoraxskelet zelf valt en dus wat eraan vast hecht. Het appendiculaire skelet zijn de botten van de bovenste ledematen. De axioappendiculaire spieren zijn spieren met insertie zowel aan appendiculair als axiaal skelet: m. pectoralis major en minor en de m. serratus anterior. De belangrijkste functie is het bewegen van de bovenste ledematen, maar daarbij zijn het ook hulpademhalingsspieren. De m. pectoralis major heeft een brede insertie aan de clavicula, het sternum en de 6^e rib. De vezels insereren en lopen uit op de humerus. Daaronder zit de m. pectoralis minor en die loopt van rib 4-6 naar de processus coracoïdeus van het clavicula. De serratus anterior heeft allerlei uitlopers (9 tot 10) en ze ontspringen vanaf de ribben(rib 1-9). Vaak zijn er twee uitlopers vanaf de tweede rib en ze lopen uit naar achterkant, waar ze samenkomen en insereren op verschillende plekken van de scapula. Het zijn dus geen spieren die écht in de thoraxwand zitten. De echte thoraxwand spieren zijn: m. serratus posterior superior en inferior, m. intercostales externa, interna en intimi, m. subcostalis, m. thoracicus transversus en m. levator costarum. De m. serratus posterior superior gaat van de processus spinosus (Th1) naar de ribben en de spier heeft als functie het opheffen van de ribben (inspiratie). De m. serratus posterior inferior gaat van de processus spinosus (Th11) naar de ribben en deze spier helpt bij de geforceerde expiratie. Nu kijken we naar de m. intercostales. De interna en intimi horen een beetje bij elkaar, ook gekeken naar het vezelverloop. Van buiten naar binnen liggen er de: externa (vezelverloop is hetzelfde als de handen in de zakken steken), interna (vezelverloop omgekeerd aan externa) en intimi (zelfde vezelverloop als interna). Waarom wordt er dan toch onderscheid gemaakt tussen de intimi en interna? Tussen deze twee spierlagen liggen belangrijke structuren, namelijk de vena, arteria en nervus intercostales. Deze lopen aan de onderrand van de ribben. De externa lopen aan de voorkant en daar houden ze op, waarna ze overgaan in een soort membraan/vlies, terwijl de interna dit aan de achterkant hebben. Dit zijn de externe en interne intercostale membranen. De m. subcostalis zit aan de binnenkant en deze hecht aan op de ribben, maar ze passeren één of twee intercostaal ruimtes. Ze hechten dus over een langer deel aan. De m. levator costarum loopt van de processus transversus naar de ribben. De m. thoracicus transversus zit in ongeveer drie bundels en ze lopen van ribben naar sternum. Deze spier wordt vaak genoemd in relatie tot de arterie en vena die erachter lopen: de thoracica interna. Deze vaten worden vaak gebruikt voor bypass operaties. Ze lopen achter de spier langs en ontspringen beiderzijds uit de a./v. subclavia. Door uitgebreide collaterale bloedvoorziening kan die arterie opgeofferd worden voor een bypass. De meeste functie van al deze spieren is het heffen of dalen van de ribbenkast bij geforceerde respiratie. Expiratie is in feite passief, maar een paar van deze spieren kunnen er wel voor gebruikt worden.

De intercostaal arterie, vena en zenuw lopen dus parallel aan de ribben. De vaat- en zenuwstructuren lopen altijd aan de onderrand van de ribben. Dit is belangrijk, want bij het zetten van een drain/pleura punctie gaat men er dus aan de bovenkant van de rib langs. Van craniaal naar caudaal liggen er de venen, arteriën en zenuwen.

De vaatvoorziening van de thoraxwand loopt parallel aan de ribben. De arteriële voorziening is met name afkomstig van de thoracale aorta, de a. subclavia en de a. axillaris. De belangrijkste voorziening is door de anteriore en posteriore intercostale vaten. De anteriore ontspringen uit de thoracica interna en dus uit de a. subclavia. De posteriore intercostale vaten ontspringen uit de aorta descendens. Ze draineren allemaal via een veneus systeem, deels op de v. thoracica interna en deels op het hemiazygos systeem. Dit is een collateraal veneus systeem, dus een extra verbinding tussen de VCI en de VCS.

De innervatie van de thoraxwand gaat via de nervi intercostales. Deze zenuwen komen uit de spinale zenuwen, waarvan men er 12 heeft. De spinale zenuwen treden uit het ruggenmerg, gaan door het interventriculaire foramen en dan komen er een anteriore en posteriore tak die de innervatie verzorgen. De anteriore takken (aan de binnenzijde) vormen de intercostaal zenuwen en deze gaan dus langs de ribbenrand en doen de intercostaal spieren en de longvliezen. Bij Th12 hoort de 12^e rib, maar deze gaat niet naar het sternum. Daarom heet het vaatcomplex daar subcostaal, net als de zenuw. De posteriore ramus/tak is een deel van de spinale zenuw, maar deze voorziet de gewrichten, diepe rug spieren en de huid van de rug in de thoracale regio.

In de thoraxholte ligt het diafragma, waarop het hart rust op een asymmetrische wijze. Ventraal liggen namelijk het rechter atrium (RA) en het rechter ventrikel (RV). Dit komt doordat het hart asymmetrisch in de thorax ligt. Het linker atrium (LA) ligt verscholen achter het hart. Er is een veneuze pool: daar war de venen draineren. De vena jugularis interna en externe draineren het hoofdgebied en deze gaan naar de vena brachiocephalica (links en rechts). Er is maar één arterie tak van de brachiocephalicus, dus er draineert maar één v. brachiocephalicus op de VCS.

De nervus frenicus heeft zijn origine in C3-C5 en het is een perifere zenuw. Hij dient voor de motorische innervatie van het diafragma en de sensorische uitval van: pleura mediastinalis, pleura diafragmatica, fibreus en pariëtaal pericard, peritoneum diafragmatica en ‘referred pijn’. Als er dubbelzijdig uitval is van deze zenuw, dan kan men alleen nog maar ademen met behulp van een beademingsmachine. Bij referred pijn is er uitgestraalde pijn door prikkeling van de vliezen. Deze zenuw loopt over de m. scalenus anterior.

Er is ook innervatie vanuit het autonome zenuwstelsel en dat is heel belangrijk voor de regulatie van de functie van organen. Dit is verdeeld in sympathisch (n. splanchicus) en parasympathisch (n. vagus). Het is thoracaal lumbaal. Het zijn allemaal vezels die uittreden en dan gaan synapteren in ganglia, die liggen of in de cervicale ganglia of in de sympathische grensstreng. Vanuit de grensstreng gaan er vezels naar de eind organen waar het invloed uitoefent op de functie van het orgaan. De parasympathicus zorgt voor rust, het is cranio-sacraal en een groot deel gaat via de vagus. De linker vagus gaat onder de aortaboog door, daarna gaat er een tak terug: n. laryngis recurrens. Rechts gaat de vagus onder de a. subclavia door en deze is voor innervatie van de larynx.

In de longhilus liggen meerdere structuren: a. pulmonalis (above), bronchus (behind), v. pulmonalis (in vront). Achter de hilus ligt de n. vagus. Voor de hilus loopt de n. frenicus. Over de hilus loopt rechts de v. azygos en links de aortaboog.

Hart anatomie

Het hart ligt in het pericard. Van belang is dat de pericard holte de ruimte is tussen het pariëtale pericard en het epicard (op het hart). Dit is een virtuele ruimte, waarin soms een vochtophoping kan zijn. Normaal ligt de truncus pulmonalis iets voor en links van de aorta. De vaten kruizen elkaar om naar het juiste ventrikel te gaan. Het ligamentum arteriosum is een overblijfsel van de ductus arteriosum.

Het anteriore aangezicht van het hart: voornamelijk RV. Diafragma/inferior oppervlakte: voornamelijk LV, deels RV. Rechter pulmonale oppervlak: voornamelijk RA. Linker pulmonale oppervlak: voornamelijk LV.

Er is een verschil in morfologie van het linker en rechter atrium. Het rechter atrium heeft normaal gesproken mm. pectinati, terwijl het linkeratrium een gladde posteriore wand heeft. Het rechter atrium heeft ook crista terminalis (aan de buitenkant: sulcus terminalis) wat vaatplooien zijn tussen gladwandige delen en grote getrabeculariseerde delen. Het heeft een sinus venosus deel: gladwandig, wat uitkomt op VCS en VCI. Het hartoortje is een soort driehoekje. Het hartoortje van het linker atrium is opgekruld en er is een heel nauwe opening.

Er is ook een verschil in morfologie van het linker en rechter ventrikel. Het rechter ventrikel heeft grove trabecularisatie. In het RV liggen de tricuspidaal klep en de pulmonaal klep, waartussen allemaal spierweefsel zit: musculeus infundibulum. De twee bindweefselkleppen zijn dus gescheiden. Het LV heeft een glad septum en het bindweefsel van de mitralis klep gaat over in het bindweefsel van de aorta klep. De wand dikte van de LV is vaak veel dikker dan die van de RV, maar dit mag niet als morfologisch criterium gebruikt worden.

Het fossa ovalis is het primitieve septum primum, die later de valvula foraminis ovalis wordt en dat is een klepje dat het foramen afsluit. Dan is het de primitieve septum secundum. De sinus coronarius draineert ook op het hart in het RA.

Er zijn meerdere kleppen:

• Tricuspidaalklep: tussen RA en RV; drie slibben.

• Mitraalklep: tussen LA en LV; twee slibben.

• Aortaklep: tussen LV en aorta; semilunair klep; drie slibben.

• Pulmonaalklep: tussen RV en truncus pulmonalis; semilunair klep; drie slibben.

Er zijn ook nog een linker en rechter coronair arterie. De linker bestaat uit twee coronair arteriën, dus in feite zijn er drie coronair arteriën. De coronairen komen vanuit de aorta. De linker heeft een hoofdstam en een tak naar achter. De tak naar achteren is de ramus circumflex (RCx). Ook is er een andere tak: ramus descendens anterior (RDA). De RDA is ook wel de linker anteriore descendens (LAD). Deze loopt anterior naar het niveau van het interventriculaire septum. De rechter coronair arterie gaat via de rechter groeve naar achteren en geeft een takje naar de SA knoop (bij 60%) en naar de AV knoop (bij 80%). De rechter coronair geeft vaak aan de achterkant een equivalent af aan de RDA, namelijk de ramus descendens posterior (RDP). Deze loopt achter in de interventriculaire groeve en deze wordt meestal afgegeven door de rechter coronair. Dan is het hart rechts dominant. Dit is het geval bij 67% van de personen. 15% heeft een links dominant systeem (dus RDP vanuit RCx). De RDP bepaalt dus de dominantie van het hart. 18% heeft codominantie. Hierbij gaan takken van de RCA en de LCA naar de crux en daar geven ze takken af die in of dichtbij de posteriore interventriculaire groeve lopen.

Als het hart wordt uitgenomen, dan is zichtbaar waar de vaten heengaan: arteriële pool. Men kijkt dan op de kale ruimte van het pericard en als het hart er wel had gelegen, dan het het LA achter gelegen. Als men zijn/haar vingers tussen de het LA en het pericard doet, dan vindt men de sinus obliquus. Ook is er een sinus transversus: tussen de arteriële en veneuze pool. Daar kan zich vocht ophopen, maar verder heeft het klinisch weinig nut.

Long anatomie

De longen liggen ieder in een thorax holte, maar de pleura holte is de holte tussen de pleura pariëtalis (tegen lichaamswand) en de pleura visceralis (tegen orgaan zelf). De thoraxholte loopt uit tot buik nvieau en daar is een plek waar geen long zit: recessus diafragmaticus, waar zich vocht kan ophopen. Deze holte ligt dus op buik niveau.

De linker long bestaat uit twee kwabben met de fissura obliquus. De rechter long bestaat uit drie kwabben, een fissura obliquus en een fissura horizontalis. Het onderste deel van de bovenkwab is het equivalent van de middenkwab van de rechterlong. Perifeer liggen alveoli, maar die zijn met het blote oog niet te zien. Centraal liggen buizen en vezels. De longen bestaan uit bronchopulmonale segmenten, ongeveer 10 beiderzijds. Het zijn segmenten die worden voorzien door segmentale bronchi. Waarom zijn het segmentjes? Ze hebben een eigen septa, eigen bloedvoorziening en er is geen alveolair contact over septa, dat maakt dat ze de kleinste units zijn die een chirurg nog kan wegnemen in het geval van een longtumor.

De bronchiale boom ziet er als volgt uit: trachea – hoofdbronchus – lobaire bronchus – segmentale bronchus – terminale bronchus – terminale bronchiolus – respiratoire bronchiolus – ductus alveolus – alveolaire zak – alveolus. Vanaf de respiratoire bronchiolus is er sprake van ventilatie.

De longen hebben een dubbele circulatie, namelijk vanuit de a. bronchialis en de a. pulmonalis. De a. pulmonalis komt vanuit de truncus pulmonalis en is zuurstofarm. Deze truncus splitst in een linker- en een rechtergak en dan gaan ze de longen voorzien. Ze voorzien de capillairen van het alveolaire septum. De takken van de a. pulmonalis reizen mee met deze van de bronchi en bronchioli. Het zuurstofrijke bloed gaat vanuit de v. pulmonalis naar het LA en dan naar de circulatie. De a. bronchialis is een tak van de aorta en deze arterie voorziet al het longweefsel behalve de alveoli. De kleinste takjes komen ook uit in de pulmonale capillairen. Er zijn anastomoses tussen de bronchiale en pulmonale circulatie op het niveau van de junctie tussen geleidende en respiratoire delen. Hierdoor gaat het meeste bronchiale veneuze bloed de longen verlaten via de v. pulmonalis. Er gaat dus zuurstofarm bloed naar het zuurstofrijke bloed. Dit is een shunt.

Lymfatische systeem

Naast het veneuze en arteriële systeem, is er een lymfatisch systeem. De lymfe zorgt voor de afvoer van debris en allerlei stoffen die niet via het bloed worden afgevoerd. De lymfoïde organen zijn primair of secundair. Primaire organen zijn betrokken bij de formatie van immuuncellen (beenmerg en thymus). Secundaire organen worden bevolkt door die immuuncellen (milt, lymfeknopen, lymfe weefsel of mucosa/MALT, BALT, GALT). De milt is het enige orgaan, dat direct met de bloedbaan in contact staat.

De ductus thoracicus is het belangrijkste afvoer kanaal. In het hele lichaam zijn allerlei lymfeknopen (allemaal stationnetjes). Hoe gaat de afvoer? Bijna alles gaat via de ductus thoracicus. Deze begint op buikniveau en gaat naar de linker veneuze hoek (hoek tussen subclavia en jugularis) en is helemaal dorsaal gelegen. Het rechter bovenkwadrant van het lichaam draineert via de rechter lymfatische ductus naar de rechter veneuze hoek.

WC 1 – Lage luchtweginfecties

Infecties van de lagere luchtwegen gaan vaak gepaard met hoesten. Wat zijn de lagere luchtwegen? Dit zijn de luchtwegen vanaf onder de larynx.

Casus 1

Op het spreekuur komt een 17 jarige man, die voorheen gezond was. Hij heeft nu last van verkoudheid, keelpijn en heesheid. Daarna kwam een hoest, met groen sputum (groen is een ‘veilige’ kleur). De longen klinken sonoor en er is vesiculair ademgeruis (normaal), zonder bijgeluiden.

De verkoudheid kan komen door een rhinitis. De keelpijn kan komen door een pharyngitis of tonsillitis. De heesheid kan komen door een laryngitis. Hoesten met sputum kan komen door een acute bronchitis of door rhinitis/sinusitis met postnasal drip. De diagnose is een acute bronchitis. Wat kunnen verwekkers zijn van een acute bronchitis? Rhinovirus, adenovirus, influenza virus, para-influenza virus, overige respiratoire virussen of (secundair) bacterieel. Willen we hier nog meer weten of gaan we direct behandelen? Er wordt geen diagnostiek gedaan en de behandeling bestaat uit uitleg en instructie. Hoesten door een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat over het algemeen vanzelf over. Voor meer informatie: NHG standaard acuut hoesten.

Casus 2

Het gaat om een 21 jarige vrouw, die altijd gezond is. Ze heeft sinds 1 week last van keelpijn, moeheid en hoofdpijn. Ze heeft last van een hardnekkige, niet-productieve hoest en er is koorts (38-39 graden Celsius). Bij LO ziet u een matig zieke vrouw die dyspnoeïsch is. Er is vesiculair ademgeruis en er zijn geen afwijkingen.

De DD bestaat hier uit een pneumonie, bronchitis en longembolie. Er moet bij zulk soort klachten altijd gedacht worden aan een longembolie, ook als er wel of geen koorts is. Bij de aanvullende anamnese wordt er gevraagd naar pijn bij de ademhaling (nee), of andere personen ziek zijn (nee), specifieke exposities (geen contact met vogels, schapen en sauna bezoek) en de reisanamnese (geen recente reizen). Als aanvullend onderzoek wordt er een X-thorax gemaakt. Op een X-thorax is de hart contour normaal gesproken doorlopend te zien, maar bij deze vrouw is dat niet zo: het silhouet sign. Dit duidt op een pneumonie. De meest voorkomende verwekker is de streptococcus pneumoniae. Andere verwekkers zijn de bacteriën Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia (Psittacose), Coxiella (Q-koorts) en Legionella. Het kan ook viraal zijn, door influenza A/B of het adenovirus. De atypische verwekkers zijn de M. pneumoniae, Chlamydia en de Coxiella. Bij deze verwekkers is er over de longen weinig te horen, maar bij een X-thorax ziet men wel infiltraat. Bij deze vrouw zijn deze atypische verwekkers waarschijnlijk, want ze heeft geen sputum. Wel kan er een watje in de keel of neus-keelholte gedaan worden, om een sputum kweek te kunnen doen. Bij de behandeling moet er eerst nagedacht worden over of de patiënt opgenomen moet worden, wat bij deze patiënt niet hoeft te gebeuren. Welk antibioticum kan er voorgeschreven worden? Een penicilline/amoxicilline is niet geschikt voor de behandeling van de atypische verwekkers. Pneumococcen waren gram positieve coccen met celwand en de Mycoplasma heeft geen celwand en die zit intracellulair (net als de andere atypische verwekkers). Penicilline grijpt aan op de celwand, maar dit antibioticum werkt dus niet bij de atypische verwekkers. Macrolide, doxycycline of ciprofloxacine kunnen wel voorgeschreven worden. Wat is een contra-indicatie voor doxycycline? Een zwangerschap.

Casus 3

Het gaat om een 43 jarige vrouw met M. Hodgkin, waarvoor ze chemotherapie gehad heeft. Ze is sinds 10 dagen ziek met oplopende koorts, droge hoest en dyspnoe d’effort. Bij LO hoort men een sonore percussie, vesiculair ademgeruis en inspiratoire crepitaties over alle longvelden (links gelijk aan rechts). Crepitaties klinken een beetje als klittenband dat uit elkaar getrokken wordt. Wat men verder wil weten is hoe de ademfrequentie is, of ze cyanotisch is, etc. Aan welke verwekkers moet men hier denken? Het cellulaire immuunsysteem (T-cellen) is verstoord bij deze patiënt, ten gevolge van de chemotherapie. Deze cellen zijn nodig als het complement systeem en de granulocyten het niet af kunnen. Vanwege de cellulaire immuunstoornis is er een verhoogd risico op intracellulaire bacteriën (Legionella pneumophila en Mycobacterium tuberculosis), (herpes)virussen (CMV, HSV, VZV, influenza virus en adenovirus), schimmels (Pneumocystis jirovecii en bijzondere schimmels) en protozoa (Toxoplasma gondii).

Bij een X-thorax is er in beide longen te veel ‘wit’: een dubbelzijdige interstitiële pneumonie. Men moet zich dan afvragen of het Legionella of tuberculose of iets anders is. Een interstitiële pneumonie wordt voornamelijk veroorzaakt door iets viraals of door Pneumocystis. Er wordt voor de diagnostiek een broncho-alveolaire lavage gedaan, waarbij de PCR op Pneumocystis positief is. De behandeling bestaat uit co-trimoxazol en prednison, vanwege een te lage PO₂ (<9 kPa). Deze patiënten zijn vaak ziek door de immuunrespons.

Bij een pneumonie hoort men vaak een verschil tussen links en rechts, maar als dit niet gehoord wordt, kan er toch sprake zijn van een pneumonie. Bij koorts kan de pols iets hoger zijn, maar bij mensen met een hoge koorts en ineens een hartslag van rond de 160/min, waarbij men geen verschil hoort aan de longen, dan moet men dus denken aan een pneumonie en dan moet men direct ingrijpen. Wat er dan gedaan kan worden is bloedonderzoek op CRP. Indien dat verhoogd is, dan duidt dat op een pneumonie.

DD bij lage luchtweginfecties

De DD bestaat uit acute bronchitis, exacerbatie COPD of pneumonie. Het is belangrijk om het verschil te maken, want bij pneumonie kan de situatie van een patiënt in korte tijd sterk verslechteren. Om het onderscheid te maken of het om een pneumonie gaat of niet, daarvoor moet men de ernst beoordelen, de verwekkers vaststellen etc.

Hoe gaat het voorspellen van een pneumonie/verwekker? Dit gaat op basis van de anamnese en LO (incl. sputum aspect, specifieke expositie en specifieke klinische verschijnselen), risicofactoren van de patiënt, de epidemiologie en een X-thorax. Gegeven dat de vooraf kans op pneumonie 5% is, wat is dan de kans op pneumonie bij een typische anamnese en LO? Dan wordt de kans 30-60%. Er is dus een voorafkans (a priori odds) en er wordt dan een diagnostische test gedaan. Deze test kan een LR hebben van 1, >1 of <1. De post-test kans op pneumonie is dan voorafkans * LR. Losse symptomen helpen slechts een klein beetje, maar bij elkaar opgeteld geven ze wel een veel hogere LR.

Het sputum aspect kan heel verschillend zijn: geen of helder sputum, purulent sputum, roestkleurig sputum of bloederig sputum. De kleur van het sputum kan niet zeggen welke verwekker er is. Roze kleurig sputum (ruvum) wordt veroorzaakt door erytrocyten. Welke parameter geeft aan of sputum representatief is voor de lagere luchtwegen? De Q-score: verhouding van granulocyten (ontsteking van de patiënt) en plaveiselcellen. Bij veel plaveiselcellen is er een negatieve score en dan is het sputum niet representatief. Er kan specifieke expositie zijn, zoals contact met zieke mensen, contact met dieren (vogels, schapen, geiten), sauna’s, hotels, tentoonstellingen, beurzen, airconditioning en reizen.

Wat zijn specifieke klinische verschijnselen?

• Plots begin en koude rilling: kenmerkend voor pneumokok (ook bij influenza).

• Eerst een viraal beeld, waarna verslechtering: secundair bacterieel (pneumokok of S. aureus).

• Herpes labialis: pneumokok.

• Bij leverfunctiestoornissen: Q-koorts (Coxiella).

• Nierfunctiestoornis/thrombopenie: Legionella.

• Neurologische verschijnselen/CPK/nierinsufficiëntie: Legionella

Dit bovenstaande is niet pathognomonisch, maar ze helpen wel in de juiste richting.

Specifieke risicofactoren zijn een humorale afweerstoornis (risico op gekapselde bacteriën, zoals S. pneumoniae en H. influenza), cellulaire immuunstoornis (risico op intracellulaire micro-organismen, zoals PCP en L. pneumophila), chronische bronchitis (S. pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarralis), alcoholisme (S. pneumoniae of Klebsiella species) en bewustzijnsverlies/verwardheid/epilepsie/neuro (aspiratie pneumonie ontstaan, door anaeroben).

De indeling van pneumonie kan klinisch, ethiologisch of radiologisch zijn. Er kan op grond van de foto een verwekker gekozen worden. Wat is de waarde van een thoraxfoto bij evaluatie? Het wordt vooral gedaan voor evaluatie bij de differentiaal diagnose.

Bepaalde verwekkers geven een typisch beeld op de X-thorax:

• Bacterieel

  • S. pneumoniae: lobair of vlekkig (patchy).

  • Atypische verwekkers: vooral vlekkig of interstitieel.

  • Legionella: vooral lobair of vlekkig.

• Viraal

  • Influenza AB: vlekkig of interstitieel.

  • Adenovirus en overig viraal: vlekkig of interstitieel.

• Schimmel

  • Pneumocystis: vlekkig of interstitieel

  • Aspergillus: knollen/noduli.

De foto helpt dus wel, maar er is geen diagnose mogelijk op basis van de thoraxfoto alleen.

In de 1^e lijn is de oorzaak vaker viraal dan bacteriën. In de 2^e lijn, in het ziekenhuis, is een groot deel viraal, maar daar worden heel veel pneumococcen gezien.

In de praktijk

Bij pneumonie blijft men heel vaak zitten met een situatie waarin men eigenlijk nog steeds geen zekerheid heeft. In de praktijk gaat het erom: is er pneumonie?, wat is de ernst?, wat is de therapie?, is er opname nodig of niet?, is er risico voor anderen? en is er een meldingsplicht?

Er is een pneumonia severity index (PSI), die de prognose van een patiënt bepaalt door het voorspellen van de 30 dagen mortaliteit. Als iemand een hoge kans heeft op overlijden, dan wordt de patiënt opgenomen. Het gaat in stap 1 om 11 parameters. Het gaat om de leeftijd, de aanwezigheid van co-existente omstandigheden en om de aanwezigheid van abnormaliteiten bij lichamelijk onderzoek. Bij 1 of meer punten gaat men naar stap 2. Daar gaat het bijvoorbeeld om de Ht, de saturatie, de nierfunctie, etc. Wat hebben we er nu aan? Bij klasse 1 is de mortaliteit in 30 dagen 0,1%. Bij klasse 2: 0,6%; klasse 3: 0,9%; klasse 4: 9,3%; klasse 5: 27%. Wie worden er nu opgenomen? Dat zijn in elk geval de patiënten in klasse 4 en 5. Wat is nu het nadeel van deze PSI? Het is een complexe maat, want het is veel rekenwerk. Er is een eenvoudigere manier, namelijk de CURB-65/AMBU-65. Het daarbij gaat om de mentale verwardheid, het ureum, de ademfrequentie, de bloeddruk en de leeftijd van 65+. Men krijgt hier 0-5 punten. Bij 0-1 punt: lage sterftekans. Bij 2 punten: 9% sterfte. Bij 3-5 punten: 15-40% kans op overlijden. Patiënten worden opgenomen bij 3 tot 5 punten.

Therapiebesluit

Er moet gezorgd worden voor het optimaliseren van de oxygenatie: luchtweg verwijden, sputum afzuigen en zuurstof/beademing. Er moet een doel zijn, zoals de ziekteduur bekorten, het verminderen van de morbiditeit, het verminderen van de mortaliteit, het voorkomen van complicaties en het voorkomen van verspreiding.

Er zijn 5 stappen bij het therapiebesluit:

1. Is er sprake van een infectie?

2. Wat is de verwekker?

3. Is er behandeling mogelijk?

4. Is behandeling zinvol?

5. Wat is het middel van keuze?

   1. Werkzaamheid (rekening houden met resistentie patronen).

   2. Veiligheid (allergie, bijwerkingen, interacties, breedte spectrum).

   3. Geschiktheid (oraal, i.v.).

   4. Kosten.

De behandeling van een CAP exacerbatie gaat via:

• Pneumokok: penicilline. Bij allergie: clarithromycine of doxycycline.

• Pneumokok met exacerbatie COPD: hier is ook sprake van H. influenza en Moraxella. Behandeling gaat via amoxicilline.

• Chlamydophila psittaci: doxycycline, azitro/clarithromycine.

• Mycoplasma pneumonia: doxycycline, azitro/clarithromycine.

• Legionella spp.: ciprofloxacine, eventueel clarithromycine.

• Influenza virus: oseltamivir, zanamivir. Dit wordt altijd behandeld.

Wanneer isolatie? Bij influenza (contact en druppel isolatie), overige respiratoire virussen (RSV, para-influenza virus etc.) en tuberculose (aerogene isolatie). Er is geen isolatie voor pneumokok, Haemophilus, Stafylokokken (tenzij MRSA), Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella en Legionella. Wanneer is er een meldingsplicht? Bij tuberculose, Q-koorts, Legionella

Oefencasus 1

Het gaat om een 27 jarige man, die altijd goed gezond. Hij wordt plots ziek: koude rilling, hoge koorts en ziek gevoel. ’s Avonds is hij kortademig en hij heeft rechts thoracaal pijn bij de ademhaling. Hij hoest en er is geen sputum. De volgende ochtend is hij matig ziek, met een ademfrequentie van 30/min. Hij heeft 40 graden koorts, er is een koude rilling, een gedempte percussie rechts voor/boven, bronchiaal ademgeruis en een toegenomen stem fremitus. Bij de AMBU65 heeft hij precies 1 punt. Op de X-thorax is een bovenkwabs pneumonie rechts te zien. Er kan gedacht worden aan een Streptococcus pneumoniae. Influenza virus geeft een vlekkerig infiltraat of interstitieel. Pneumokok geeft een lobaire infiltratie. De therapie bestaat uit het behandelen door middel van penicilline G. Als de patiënt niet wordt opgenomen, dan wordt er voor de thuisbehandeling gekozen voor amoxicilline. Ongeveer 10% van de pneumokokken is resistent voor doxycycline.

Oefencasus 2

Het gaat om een 74 jarige man met COPD (FEV1: 1100 ml). Hij heeft sinds drie weken een exacerbatie en de laatste dagen voelt hij zich zieker. Hij heeft een koortsig gevoel, is meer kortademig en er is sprake van purulent taai sputum. U ziet een zieke, angstige man. De ademfrequentie is 35/min en de saturatie is slechts 88%. Hij ademt met behulp van zijn hulpademhalingsspieren, 35/minuut. De bloeddruk is 100/55, er is zacht ademgeruis en er zijn diffuus, deels voortgeleide rhonchi. Deze patiënt heeft drie punten op de AMBU65. Op de foto is een dubbelzijdige pneumonie te zien. Er zijn een aantal verwekkers mogelijk, zoals de H. influenza, de Moraxella catarralis of de Streptococcus pneumoniae. Deze laatste is het meest waarschijnlijk. De therapie gaat door middel van amoxicilline.

Oefencasus 3

Het gaat om een 63 jarige man met een recent CVA. Hij heeft afasie en slikstoornissen. Hij is kortademig en heeft koorts. Enkele dagen eerder heeft hij een hoestbui gekregen en hij kreeg het ‘Spaans benauwd’ tijdens het eten. U ziet een weinig zieke man met 38,7 graden koorts. Hij ademt 24 per minuut. De saturatie is 93% (desaturatie) en bij onderzoek hoort u een sonore percussie, vesiculair ademgeruis en crepitaties rechtsachter basaal. Op de X-thorax wordt er een onderkwabs pneumonie rechts gezien. De meest waarschijnlijke verwekkers zijn de anaeroben/keelflora, want er is sprake van een aspiratie pneumonie. Op basis van de foto kan het een pneumokokken pneumonie zijn, maar er is iets wat er tegen spreekt, namelijk dat het niet op een specifiek moment begonnen is. Het plotse begin pleit voor pneumokokken, maar dit is niet altijd betrouwbaar. Ook verwacht men patiënten wat zieker bij pneumokokken. Hoe wordt een aspiratie pneumonie behandeld? Met amoxicilline en clavulaanzuur.

Oefencasus 5

Het gaat om een 34 jarige Poolse man. Hij is sinds vier dagen ziek, heeft spierpijn, is verkouden en heeft last van hoesten. Sinds 1 dag is hij toenemend ziek, met erge dyspneu en hij hoest bloederig sputum op. Bij LO is er een ademfrequentie van 32/min en de zuurstof saturatie is te laag (81%). U ziet een erg zieke man. Op X-thorax is te zien dat beide longen onwijs wit zijn. De verwekker is hier de Stafylococcus aureus. Bloed ophoesten bij een virale pneumonie is heel uitzonderlijk. De consolidaties zijn te massief en het is niet interstitieel genoeg voor een voor een virale verwekker. Er is hier sprake van een secundaire bacteriële pneumonie. Dit heeft een mortaliteit van 80%. Zelfs bij behandeling overlijden er veel patiënten. Dit wordt behandeld met flucloxacilline.

Er is dus een relatie tussen patiënt karakteristieken en de verwekker. Bij aspiratie gaat het bijvoorbeeld om de keelflora en ook afweerstoornissen geven risico op specifieke verwekkers.

HC 6 – Longgeluiden Overzicht

De stroomsnelheid is het grootst in de trachea. Het trompet model: als per tijdseenheid even veel lucht over alle niveaus langsgaat en dat verdeelt zich over een groter stroomgebied, dan neemt de stroomsnelheid af. Vaste materie is de beste geleider van geluidsgolven. Water komt er ook bij in de buurt. De longgeluiden bestaan uit ademgeruis en bijgeluiden.

Casus 1

Een vrouw van 54 jaar is bekend vanwege coronair lijden. Ze heeft sinds een dag of twee last van hoesten en koorts. Er wordt gepercuteerd en er wordt een demping gevonden bij de rechter onderhelft van de thorax. Bij auscultatie wordt vesiculair ademgeruis gehoord. Er is een iets langere en luidere inspiratie dan expiratie. Vesiculair ademgeruis is niet bij iedereen identiek, want het kan ook scherp klinken. Het klinkt als ‘een briesje bij een boswandeling’. Bij de rechter onderkwab wordt een ander type geluid gehoord, namelijk bronchiaal, en er is een langer en luider exspirium. Wat is de diagnose bij deze patiënte? Een pneumonie met een open bronchus. Bij iemand met stuwing in zijn/haar longen (dus longoedeem) wordt er een ander geluid verwacht en dan zou het links en rechts hetzelfde moeten zijn (vocht in beide longen). Dit zijn twee redenen waarom het geen longoedeem kan zijn. Als er een obstructie infiltraat zou zijn, dan zou er (bijna) geen ademgeruis hoorbaar zijn. Op de X-thorax is het silhouet sign zichtbaar en er is een pneumonie te zien van de rechter midden- en onderkwab.

Hoe ontstaat het bronchiale ademgeruis? Lucht komt heel snel en turbulent naar binnen. Het bronchiale ademgeruis is eigenlijk lucht, dat heel turbulent naar binnen komt en dit is dus normaal hoorbaar in de trachea. Door luchthoudend longweefsel heen gaat de lucht naar de thoraxwand. De bron van wat men over perifere longdelen (vesiculair) hoort, zit in de centrale luchtwegen. Maar intussen is door het tussenliggende longweefsel het geluid veranderd: het wordt zachter en hoogfrequente geluidsgolven hebben de minste energie, dus deze worden er als eerst uitgefilterd. Men houdt dus een lagere en zachtere toon over. Bronchiaal ademgeruis is dus niet per definitie pathologisch, maar over de longvelden hoort men in het algemeen vesiculair ademgeruis. Dus wat gebeurt er bij de vrouw met de consolidatie? Waarom ontstaat daar bronchiaal ademgeruis? Als de long massief is geworden door de pneumonie (vol met slijm en ontstekingsinfiltraat), dan bevatten de alveoli allerlei rommel. De geleidingskarakteristieken van de long worden ineens veel beter, omdat de lucht voor een groot deel uit die kwab verdwenen is. Als er een zodanig massief karakter is bij een pneumonie, dan ontstaat er dus bronchiaal ademgeruis omdat men het geluid vanuit de trachea onveranderd blijft horen. Waarom is dan het exspirium verlengd bij bronchiaal ademgeruis? Het exspirium is eigenlijk niet verlengd. Het komt omdat we eigenlijk in onze terminologie een paar dingen niet goed benoemen. Het gaat over een verlengd exspirium, maar als men kijkt naar een in- en uitademing en die wordt uitgezet met volumeflow over de tijd, dan is te zien dat het bij inademing heel abrupt gaat (stijgt en daalt snel naar maximum en minimum). De uitademing gaat heel easy: dus er is gemiddeld een tragere stroomsnelheid. Er is een bepaalde flow nodig om iets te horen, dus hoe grotere volumestroom en hoe meer turbulentie, hoe meer men gaat horen. Van de inademing kunnen we een groot deel horen, maar de uitademing heeft een lage volumestroom en daardoor horen we er slechts een klein deel van. Dat heeft te maken met vesiculair ademgeruis over perifeer longweefsel, waarbij een groot deel van het geluid gedempt is. Bij pneumonie wordt er niks gedempt, dus de drempel om dingen te horen wordt ineens een heel stuk lager, want er wordt veel meer geleid. Bij een pneumonie kan men dus ook een lagere volumeflow horen. Bij bronchiaal ademgeruis hoort men dus simpelweg een groter deel van het exspirium.

Casus 2

We horen bronchiaal ademgeruis rechts bovenin de long. Bij deze patiënte moeten we oppassen. Er zou ook een pneumonie met een open bronchus kunnen zijn, maar waarom moeten we bij deze patiënte oppassen? Dit komt door de anatomie van de rechter bovenkwab en door wat de rechter bovenkwab gaat doen als deze afgesloten raakt. De rechter bovenkwab heeft een nauwe relatie met de trachea en het mediastinum. Wat houdt dat dus in? Stel dat het een kind betreft met een stukje pinda in de rechter bovenkwab, of een persoon met een tumor in de rechter bovenkwab; achter een dergelijke afsluiting kan er een atelectase ontstaan (resorptie atelectase), omdat de lucht niet naar binnenkomt, gaat de kwab dan samenvallen. Bij het samenvallen houdt hij contact met de trachea. Een ander fenomeen achter een afsluiting: er kan een obstructie infiltraat/consolidatie optreden, dus de kwab raakt gevuld met troep en slijm. Er ligt dan een klomp weefsel, die is samengevallen en massief is geworden tegen de trachea aan. Dat bronchiale ademgeruis wordt naar de voorkant voorgeleid. Als men dus in de rechter bovenkwab een verzwakt ademgeruis hoort, dan kan dit een obstructie infiltraat zijn, maar het maakt de conclusie nog niet zeker. Dus rechtsboven bronchiaal ademgeruis en een demping, dan kan het wel een pneumonie met open bronchus zijn, maar het kan op die plek ook betekenen dat er een obstructie infiltraat is. Er moet dan naderhand ook goed gecheckt worden of alles geneest en herstelt na een antibioticum kuur.  Er kan dan na een paar weken een foto gemaakt worden, om te zien of er geen afwijkingen zijn. Geldt dit linksboven ook? Dit fenomeen is in de linker bovenkwab minder relevant, want 1) de linker bovenkwab zit niet zo netjes tegen de trachea aan en 2) als de linker bovenkwab een beetje atelactatisch wordt, dan gaat deze tegen de voorwand aan liggen en niet tegen het mediastinum.

Casus 3

Het gaat om een vrouw van 56 jaar, die kortademig is en 2 jaar geleden geopereerd is aan een mammacarcinoom. Er wordt een demping rechtsonder in de long vastgesteld. In de linkerlong wordt vesiculair ademgeruis gehoord. Bij deze patiënte is een pneumonie met open bronchus onwaarschijnlijk. Daarbij verwacht men namelijk geen verzwakking van het ademgeruis, wat bij deze patiënte wel zo is in haar rechter onderkwab. Een pleura effusie en een obstructie infiltraat kunnen een verzwakking geven van het ademgeruis. Als er pleura effusie is, is er pleura vocht om de longkwab (de long hangt als een ballon ‘in een emmertje water’). Er is een heel scherp scheidsvlak tussen de lucht in de long en het water. De geluidsgolven komen aan en gaan voor een groot deel weer de andere kant op gekaatst worden, doordat het vocht in de pleura zit. Ondanks dat water/vocht een goede geleider is, hoort men bij pleura effusie dus alsnog vaak een demping van het ademgeruis. Bij pleura vocht is het zo dat de stem fremitus wat verlaagd is. De stem fremitus is sensitiever voor het controleren op pleura vocht, daarnaast is het een makkelijker onderzoek dan het maken van een X-thorax.

Ademgeruis wordt beoordeeld op drie dingen:

• Luidheid: stroomsnelheid, geleiding, weerkaatsing, afstand tot de bron en links/rechts verschil.

• Karakter: vesiculair of bronchiaal.

• In-/exspirium: het exspirium is schijnbaar verlengd bij bronchiaal ademgeruis en is echt verlengd bij obstructieve longziekten.

Casus 4

Het gaat om een Marokkaanse jonge man van 22 jaar, die nog niet zo lang in Nederland woont. Hij is progressief benauwd. Bij auscultatie wordt een piepend bijgeluid gehoord. Het exspirium is ook verlengd. Bij deze patiënt kan er gedacht worden aan astma. In warme landen kan dit minder tot uiting komen, waardoor deze man er pas in Nederland last van krijgt. Het kan komen door allergenen zoals de huisstofmijt, die houdt van vochtige plekken en pollen, die er in Nederland veel meer zijn dan in Marokkanen.

Er is kinetische energie (stroming/snelheid) en potentiële energie (de druk om de luchtweg wand open te drukken). De som van deze twee energieën blijft constant. Als de stroming dus hoger wordt, zal de druk lager worden, waardoor de wandjes samenvallen. Als dit gebeurt, gaat de kinetische energie weer afnemen en daardoor kan de druk weer groter worden, zodat de wand weer opengaat. Dit heet het effect van Bernouilly en het is in feite het meetrillen van de wandjes van het kanaal als er lucht doorheen gaat. Continu bijgeluid hoort bij obstructieve longaandoeningen. Bij een chronische ontsteking is er een lagere frequentie. Vooral bij de uitademing zullen er rhonchi zijn, want bij de uitademing worden de luchtwegen al nauwer. Rhonchi zijn een muzikaal bijgeluid en het is een uiting van samengevallen bronchioli. Het komt voor bij COPD en astma.

De diagnose is allergische astma met een ernstige exacerbatie, want het ademgeruis zelf wordt al amper meer gehoord. Er is dan weinig volume flow, wat duidt op een forse luchtweg obstructie.

Casus 5

Het gaat om een man van 56 jaar, die bekend is bij de cardioloog. Hij is sinds enkele weken kortademig en ook ’s nachts. Als dat gebeurt gaat hij rechtop zitten. Bovenin de longen wordt er een vesiculair ademgeluid gehoord. Onderin de longen is er een discontinu geluid en aan het eind van de inspiratie hoort men de alveoli open ploppen (‘toktoktok’). In de alveolaire wandjes zit iets, wat de wandjes dikker maakt. Als men dan uitademt, komen de wandjes tegen elkaar aan te liggen en die plakken dan tegen elkaar door alles wat erin zit. Bij de volgende inademing duurt het even voordat er voldoende druk is opgebouwd om de alveoli weer uit elkaar te laten spatten. Dit gebeurt niet precies synchroon en daardoor hoor je de alveoli achter elkaar open springen. Er is bij X-thorax een toegenomen tekening en de bloedvaten zijn prominenter aanwezig. Ook zijn er horizontale streepjes te zien in de basis lateraal: Kerley B lijnen. Een paar alveoli vallen samen doordat ze tegen elkaar aan komen te liggen, omdat ze zo gezwollen zijn en dan ontstaat er een plooi in de omliggende pleura. De Kerley B lijntjes zijn dus op vocht gebaseerde lijntjes in de septa van het long interstitium. De diagnose bij deze patiënt is decompensatio cordis. Bij de crepitaties wordt er gedacht aan longoedeem en dus aan hartfalen. Ausculteren doet men zigzaggend naar beneden en vooral basaal zijn de crepitaties te horen. Het oedeem zal toch vooral beneden zitten en naarmate de toestand ernstiger is, zul je ook in hogere regio’s crepitaties horen (dus als alles vol water staat). Ook begint het dan al vroeger in het inspirium.

Casus 6

Het gaat om een vrouw van 57 jaar, met reuma, die sinds enkele maanden progressief kortademig is. Bovenin de long is er vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden. Onderin de longen worden er crepitaties gehoord. Bij systeemziekten is er vaak long betrokkenheid en er zijn veel patiënten met reuma en met daarbij aantasting van de longen. Met name long fibrose is een aandoening die vaak voorkomt bij systeemaandoeningen. Dit is ook de diagnose bij deze patiënte. Door de verdikking van de alveolaire wandjes geeft dit ook crepitaties. Ook bij een relatief ‘droge aandoening’ (zoals long fibrose) zal er vooral onderin sprake zijn van crepitaties. Dit komt doordat de alveoli onderin kleiner van volume zijn en daardoor is het effect van de wandjes die op elkaar plakken en weer loslaten, groter dan apicaal. Dus crepitaties komen met name in het midden en onderin voor. Crepitaties zijn anders dan rhonchi.

Casus 7

Het gaat om een man van 68 jaar die bekend is met longemfyseem. Hij is verhuisd en het is zijn eerste bezoek op uw spreekuur. Bij longemfyseem is er sprake van een sterk verzwakt ademgeruis. De geleiding is dan namelijk minder. Er is een verlengd exspirium en er zijn crepitaties aan het begin van het inspirium. Er is hier slechts sprake van long emfyseem. Wat hier gebeurt (dus bij hele slappe longen), is dat ook de grotere luchtwegen niet helemaal worden opengehouden en dus gaan die bij de uitademing al samenvallen. Bij inademing moet de lucht dan al vrij snel passeren en dan schieten de grotere luchtwegen aan het begin van de inademing weer open. Bij crepitaties aan het begin van de inspiratie is er dus sprake van een slappe long en dit is compleet iets anders dan crepitaties aan het eind van de inspiratie. Bij deze patiënt moet er niet een hartprobleem behandeld worden of diuretica gegeven worden, want het komt niet door vocht. Wat kan er wel gedaan worden? In feite helemaal niets. Het moet alleen goed geïnterpreteerd worden. Bij hartfalen of long fibrose zal men telkens vaststellen dat de crepitaties ergens tijdens de inspiratie beginnen en dan tot het eind duren. Dit is dus in tegenstelling tot de crepitaties bij longemfyseem.

Casus 8

Er komt een patiënt met thoracale pijn links. Hij heeft pijn bij het ademen en dit heeft vaak te maken met pleurale irritatie. Het schuren van de pleura bladen kan gehoord worden en het klinkt als een soort crepitaties. Wat gehoord wordt, is dat de pleurabladen plakkerig langs elkaar schuren. Het klinkt als lopen in de sneeuw. Dit geluid is hoorbij bij de inspiratie en ook bij de expiratie. Als de pleura over elkaar wrijven, zijn de longoppervlaktes geïrriteerd, er is fibrine beslag of het is droog. Dit wordt niet zo vaak gehoord.

HC 1 – Het stelsel van de Nederlandse Gezondheidszorg (Lijn samenwerken en organisatie)

De Nederlandse gezondheidszorg is best heel goed vergeleken met andere landen. Hoe weet je of de gezondheidszorg goed of slecht is? Op basis waarvan wordt dit gemeten? De rijken betalen in Nederland veel meer dan de armen. Een groot stuk van het geld dat de overheid binnenkrijgt, gaat naar de zorg. Dat geld is bijna allemaal inkomensafhankelijk, waardoor de rijken dus veel meer betalen dan de armen. Het percentage onverzekerde mensen is niet heel hoog. Het percentage daalt en de meerderheid is man. 60% valt tussen de 20 en 40 jaar. Er is een wet opsporing onverzekerden.

Het doel van het ‘stelsel’ is het verbeteren van de volksgezondheid. Het gaat dus niet om het verbeteren van de individuele gezondheid, maar om de gemiddelde gezondheidszorg. Het gaat dan om een rechtvaardige verdeling van de zorg, billijkheid van financiële bijdrage, toegankelijkheid (financieel en geografisch), effectieve en veilige behandelingen en doelmatigheid (goedkoop het grootste resultaat bereiken). Toegankelijkheid kan ook gericht zijn op de cultuur, want misschien is de zorg voor vrouwen wel minder goed dan voor mannen.

Als het over zorg gaat, dan gaat het om een soort plein/markt van mensen die er een rol spelen: burgers en zorgaanbieders. Deze twee groepen vormen de markt van de zorgverlening. Vroeger was het in Nederland zo dat de rijken de dokter zelf betaalden. Armen werden ondersteund door de liefdadigheid van de kerk. De overheid speelde dus geen enkele rol. De weg naar een samenhangend stelsel was lang.

Er zijn drie verschillende stelsels:

1. Genationaliseerd/planmatig stelsel: Beveridge. De overheid beheerst de markt en de overheid bepaalt hierbij alles. Alles wordt door de overheid gefinancieerd en bekostigd. De voordelen zijn dat het gezondheidszorg stelsel voor iedereen hetzelfde is, er is vrije toegang en het is goed gereguleerd. Nadelen zijn dat het alleen gefinancieerd wordt op basis van belastinggeld (de burger heeft geen idee wat de zorg kost), wachtlijsten en de kwaliteit van de zorg (hoe goed is de overheid in staat om te bepalen wat goede en wat geen goede zorg is).

2. Gereguleerde markt: Enthoven. De markt waarin iedereen reclame maakt en geld probeert te verdienen. Burgers en verzekeraars staan samen en die staan tegenover de zorgaanbieders. De burgers verzekeren zich tegen de kosten voor zorg en betalen daarvoor premie. De verzekeraar betaalt de zorgaanbieder (= een natura stelsel) of de burger declareert bij de verzekeraar (= restitutie stelsel). De overheid staat hier vrijwel buiten. Voordelen zijn bijvoorbeeld dat er geen wachtlijsten zijn, omdat er de prikkel is voor artsen om je best te doen. Als er weinig regels zijn, dan kan iedereen produceren/doen wat hij wil. Er zal daardoor heel veel behandeld worden en er is heel weinig remming. Dit zijn nadelen. Er is geen rem op de inhoud en de prijs op de diensten.

3. Sociaal verzekeringsstelsel: Bismarck. In Nederland is er een gemengd stelsel ontstaan: Bismarck. Het huidige systeem is hybride, met kenmerken van het planmatige stelsel en van het marktstelsel. Dit komt doordat een deel wordt geregeld door premies en een deel doordat de overheid het betaalt. Een ander deel komt vanuit de markt, dus vanuit de premie die de burger aan de zorgverzekeraar betaalt. Hierover kan men onderhandelen. Een deel van het geld zit dus wel in de markt. Hetzelfde geldt voor de dokters. Dokters kunnen zeggen dat ze een galblaas verwijderen voor 600 euro, terwijl een ander het voor 550 euro doet. In het nieuwe stelsel is er sprake van solidariteit. Risico solidariteit is gelijke toegang tot de zorg voor mensen met een hoog risico op ziekte ten opzichte van mensen met een laag risico. Inkomenssolidariteit is gelijke toegang voor de zorg voor mensen met een laag inkomen ten opzichte van mensen met een hoog inkomen.

Er zijn beginselen van het ziektekosten verzekeringsstelsel. Er zijn sociale randvoorwaarden:

• Zorgverzekeraars hebben een acceptatie plicht voor de basisverzekering. Burgers hebben de plicht zich te verzekeren.

• Voor iedereen is er een gelijk basispakket, dat voor alle zorgverzekeraars en burgers hetzelfde is. Daarnaast kan men zich bijverzekeren voor alles wat men wil en dat zit dan in het markt stelsel deel.

• Er is een nominale premie voor alle verzekerden, ongeacht leeftijd, ziekterisico en inkomen.

• Er is een zorgtoeslag voor mensen met een laag inkomen, voor wie de nominale premie te hoog is.

• Er is risico-verevening: compensatie van verzekeraars met onevenredig groot aantal ouderen en chronisch zieken (afgeschaft).

• Keuzevrijheid van de verzekerde: ook jaarlijks veranderen.

• Meer concurrentie en invloed van de zorgverzekeraar.

Het idee achter de gereguleerde markt en de zorgverzekeringswet is dat aan de ene kant de regulering niet uit de hand loopt en aan de andere kant de kosten niet uit de hand lopen. Iets wat hierbij heel belangrijk is, is concurrentie. De zorgverzekeraars willen zich onderscheiden van elkaar en het idee is dat het om geld en kwaliteit gaat. De kwaliteit neemt toe en de burger zal proberen om het goedkoper te regelen, dus de kosten nemen af. Concurrentie is een effectief mechanisme om dat te bereiken. De verzekeraar doet hetzelfde met de dokter, want hij probeert de dokter zo goedkoop mogelijk te laten zijn maar wel een zo hoog mogelijke kwaliteit te laten leveren. Concurrentie tussen ziekenhuizen verloopt (ook) via de verzekeraar. Als de organisatie wordt aangepast, dan neemt enerzijds de kwaliteit toe, anderzijds neemt vaak ook de prijs af. De burgers worden ook uitgedaagd om naar zichzelf te kijken: wat wil ik wel en wat wil ik niet. Ze moeten immers een premie betalen van ongeveer 100 euro per maand. De burger moet dan weten waar hij/zij welke behandeling het beste kan laten doen. Het ziekenhuis moet dan aan de burger kunnen laten zien hoe goed ze zijn.

In de markt zijn er verschillende actoren: de patiënt/verzekerde, de verzekeraar/bekostiger en de zorgaanbieder/ondernemer. Er tussenin zit de overheid. Elke actor heeft een dubbele rol. De patiënt speelt een rol in de zorgverleningsmarkt, samen met de zorgaanbieder. De verzekerde en de verzekeraar spelen een rol in de verzekeringsmarkt. De ondernemer en bekostiger spelen een rol op de bekostigingsmarkt.

De zorgverleningsmarkt betreft verschillende vragen, zoals: Hoeveel zorg vraagt de zorgvrager? Hoe toegankelijk is de zorg? Hoe goed is de zorg? Wat is de neiging tot zorggebruik versus de mogelijkheid tot zorggebruik? Wat is de transparantie en wat is de kwaliteit? Deze vragen spelen een rol in deze markt. Elk jaar doen onder andere de Elsevier en het AD een onderzoek naar de kwaliteit van het ziekenhuis. Uit beide onderzoeken blijkt altijd iets compleet anders en daaruit blijkt dat het gaat om wat men weet. De Elsevier en het AD meten de kwaliteit dus op een compleet andere manier. Transparantie over de zorg krijgen is dus niet zo makkelijk. De overheid probeert er ook nog iets in de doen en dan gaat het om zichtbare zorg. Ze meten dan bepaalde items in elk ziekenhuis en op basis daarvan worden de resultaten neergezet.

Bij de verzekeringsmarkt is er een acceptatie plicht en de burger mag jaarlijks wisselen. Op basis waarvan kiest de burger zijn verzekering en waarom wisselt de burger jaarlijks van verzekeraar? Ongeveer 4% wisselt elk jaar van zorgverzekeraar.

Zowel de dokter als de zorgverzekeraar wil winst maken in de bekostigingsmarkt. De aanbieder en de bekostiger zijn dus beiden ondernemer. Hoe betaalt men de dokter? Hoeveel is de dienst die de dokter levert nou waard? Hoeveel kost een bepaalde behandeling? Vroeger stond dit vastgesteld: elke dokter kreeg een bepaald bedrag voor een bepaalde operatie. Tegenwoordig zijn er steeds meer dingen waar over onderhandeld mag worden. Het percentage behandelingen waarover onderhandeld mag worden, dat wordt steeds meer, tot het ongeveer 70% is.

De overheid is ‘de spin in het web’ en de overheid heeft als hoofddoel drie thema’s:

• Is de (zorg-)dienstverlening van voldoende kwaliteit?

  • Is het zorgaanbod goed afgestemd op de zorgbehoefte?

  • Is het zorgaanbod van voldoende kwaliteit?

  • Draagt de GZ daadwerkelijk bij aan gezondheidswinst?

  • Is er een goede verhouding preventie-cure-care?

• Zijn de voorzieningen even toegankelijk voor iedereen?

  • Tijdige toegankelijkheid: wachttijden.

  • Financiële toegankelijkheid: lijkt goed geregeld.

  • Geografische toegankelijkheid: goede spreiding van voorzieningen.

• Zijn de kosten van zorgsector betaalbaar voor de samenleving?

  • Hoeveel procent van het BNP mag/kan aan zorg worden besteed?

Ziekenhuizen zijn heel erg bezig met zichzelf in de markt zetten. Dit is ook wat patiënten doen. Patiënten raken bijvoorbeeld de weg kwijt in de diabetes zorg.

15% van de toename in zorguitgaven wordt veroorzaakt door vergrijzing. Andere oorzaken zijn prijsstijgingen en het de overgrote bulk van toename wordt veroorzaakt door toename in indicaties en toename in technologische ontwikkelingen. De toename in het volume is voornamelijk de oorzaak van de stijging van de zorguitgaven.

Afgezien van het geld wat een probleem kan worden, is er nog een probleem: de mensen. In 2025 zou de helft van de bevolking in de zorg moeten werken, om het goed te laten gaan. Dit komt door een groeiende vraag naar zorg en een afname van het aantal potentiële arbeidskrachten.

De zorg kan veel efficiënter volgens het VWS. Er zijn nieuwe zorgconcepten, zoals:

1. Zoveel mogelijk zorg dichtbij huis (substitutie)

2. Zorg in gestroomlijnde ketens (ook tussen instellingen)

3. Ondersteuning door ICT (EPD, interactief)

4. Cliënt wordt partner

5. Bekostiging van integrale zorg.

Dit alles levert veel voordelen, zoals gezondheidswinst en welbevinden, kostenbeheersing en personeelsbehoefte en arbeidssatisfactie. Om dit voor elkaar te krijgen is er een enorme behoefte aan innovatie en efficiëntie.

HC 2: Kennismaken met Lean (Lijn samenwerken en organisatie)

Organisatie van de gezondheidszorg

Lean gaat over verbeteren, organiseren, effectiever, efficiënter, sneller en goedkoper maken. Elke dag als dokter kijk je om je heen, zie je wat er gebeurt, en zie je wat er sneller en beter kan. Dit zie je niet alleen als dokter maar overal om je heen. Lean is een manier van denken waarmee je organisaties beter maakt.

Praktijkperikel voorbeeld 1: lean is helemaal hip in het verzorgingstehuis door en voor elkaar verbeteren. Bord ophangen waar ergernissen op kunnen worden geschreven.

Praktijkperikel voorbeeld 2: is een 74 jarige vrouw met postmenopauzaal bloedverlies. Na onderzoek bleek een poliep van de baarmoeder de boosdoener. Het onderzoek bestond uit vier bezoeken op de polikliniek, twee uitstrijkjes en drie gynaecologische onderzoeken. Het bleek uiteindelijk geen kanker te zijn. Patiënt vraagt zich af of dit allemaal niet beter en efficiënter kan.

Je moet je afvragen of aannames wel echt kloppen, je bekijkt het van verschillende kanten en dan spreek je van lean.

Amerikanen hebben een woord verzonnen voor de/een manier van werken die ze in Japan ontdekten. Ze wisten vorige eeuw nog niet hoe ze dit in de gezondheidszorg moesten toepassen. Vanaf deze eeuw worden lean principes toegepast in de zorg. De laatste paar jaren begint het in Nederland een bekend fenomeen te worden, beginnend in de bouw en verzekeringen en daarna in zorginstellingen. Het LUMC probeert ook lean toe te passen in de zorg.

Het eerste principe wat centraal staat is waarde voor de patiënt. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt duidelijkheid krijgt door het stellen van een diagnose.

Kwaliteit is een belangrijke voorwaarde om waarde te kunnen leveren. Kwantitatief aanpakken omvat: hoeveel patiëntvraag komt er binnen, hoeveel opnames, hoe goot is de klant vraag etc. Kwalitatief daarentegen gaat over wat is de waarde voor de patiënt. NIVEA staat voor “niet invullen voor een ander”. Uiteindelijk moet het leiden tot een tevreden patiënt of klant.

De waarde van de patiënt staat centraal, het wordt altijd geleverd door een heel aantal op een volgende activiteiten. Waarde wordt multidisciplinair geleverd en als je ze wilt aanpakken moet je dat ook multidisciplinair doen.
Een voorbeeld van een waardetoevoegende activiteit is een gesprek waarin wordt verteld wanneer de diagnose wordt gesteld, dit is een essentiële stap in hun zorgproces. Deze activiteiten hebben een toegevoegde waarde als het aan drie eisen voldoet, ten eerste moet de patiënt of klant bereid zijn om ervoor te betalen. De tweede regel: in het proces moet een transformatie plaatsvinden, dat betekent dat er iets veranderd moet zijn. Het is meer een processtuk. De derde regel geeft aan dat het in een keer goed moet zijn; als je iets overdoet is het geen waarde. Een heel aantal andere zijn niet waardetoevoegend, een goed voorbeeld is het wachten in het ziekenhuis. Noodzakelijk niet waardetoevoegend zijn zaken die je wel moet doen maar die geen verandering met elkaar mee brengen, denk aan controles in het proces, bijvoorbeeld checken of het lijstje goed is ingevuld.

Alle niet waardetoevoegende activiteiten worden eruit gehaald en alle waardetoevoegende activiteiten achter elkaar zetten en achter elkaar uitgevoerd. De kosten lopen op deze manier ook erg terug. Daarnaast neemt de kwaliteit toe. Hoe langer een proces duurt hoe groter de kans op fouten. Deze fouten moet je weer herstellen. De kans op fouten en de ingewikkeldheid of grootte van fouten neemt ook toe naarmate de tijd vordert.

Het is niet altijd haalbaar omdat het mensenwerk is. Er zijn veel zaken die je wel volgens een bepaalde standaard uit kunt voeren.

Als je met lean gaat verbeteren wordt de waardetoevoegende tijd veel groter. In ziekenhuizen waarbij wordt gefuseerd, ontstaat er dezelfde cirkel wat dus niet veel toegevoegde waarde heeft. Niet waardetoevoegende activiteiten noemen we ook wel verspillingen. Als je de acht verspillingen herkent kan je ze ook herkennen. De acht verspillingen zijn: wachten, voorraad, transport, bewegen, overprocessing, overproductie, opnieuw doen en onbenut talent. Transport en bewegen komen een beetje op hetzelfde meer. Transport van patiënten of van patiënt materiaal. Beweging van zorgmedewerkers zelf. Overprocessing is meer doen dan noodzakelijk. Opnieuw doen is precies hetzelfde doen.

Plan do check act: gestructureerde aanpak kiest, die aanpak heeft heel veel link met de aanpak die je ook leert als arts. Dokters zijn meteen geneigd om tot een diagnose en conclusie te komen. Belangrijk is om een goede anamnese te houden en te kijken naar de huidige situatie.

Lean is altijd een combinatie van harde factoren (de tools) en zachte (hardnekkige) factoren. Harde factoren moet je onder de knie krijgen. De harde kant is relatief makkelijk. Het is een gewoonte, een cultuur van continu verbeteren. Belangrijk is het verbeteren van de dagelijkse werkzaamheden. We missen nog iets ertussen, namelijk een verandercurve. Als mensen veranderen moet je altijd door een dipje heen, ook al hebben mensen de verandering zelf bedacht. Het gaat dus niet vanzelf en blijkt in de praktijk lastig te zijn.

HC 7 – Cardiovasculaire systeem/fysiologie

Met behulp van cardiac imaging kunnen er een heleboel aspecten van de cardiale functie in beeld gebracht worden. Technieken die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn onder andere MRI, contrast en röntgen, angiografie en echografie. De elektrische eigenschappen van het hart zijn vaak betrokken bij ritmestoornissen en deze kan men visualiseren. Er zijn dus veel methodes om het hart goed in kaart te brengen.

Model van het cardiovasculaire systeem

Als een arts een mening over het cardiovasculaire systeem wil vormen, dan gaat hij kijken naar onder andere hartfrequentie en bloeddruk. In alle gevallen geeft dit zeer incomplete informatie over het systeem. We stellen het cardiovasculaire systeem even voor als het hart in het centrum met organen die geperfundeerd worden. De bloeddruk wordt dan gemeten in de arm en de hartfrequentie wordt gemeten. Aan de hand van deze waardes probeert men iets te zeggen over dat gehele systeem en het is best wel gewaagd om uit deze weinige informatie conclusies te trekken. Eerst moet men dus een goed beeld hebben van hoe dat systeem er eigenlijk uit ziet. Dus men moet heel goed in staat zijn om met een soort concept/model van het systeem te kunnen voorstellen, wat er gebeurt als er iets mis gaat met bijvoorbeeld de nieren. Men moet dus in staat zijn om allerlei informatie die men niet heeft, te destilleren uit kennis uit andere delen van het systeem. Dit soort modellen zijn er in allerlei vormen en maten, afhankelijk van waar men precies naar op zoek is. Als het bijvoorbeeld over de regulatie gaat, dan is er bijvoorbeeld een soort model nodig waarin duidelijk is hoe factoren op elkaar ingrijpen. Modellen en concepten zijn dus belangrijk om de beperkte informatie die men heeft, om te zetten in een diagnose.

Waar gaat het allemaal om in het cardiovasculaire systeem? Één van de dingen is dat het hele organisme in leven gehouden moet worden en er zijn een aantal karakteristieken van een levend organisme: het in staat zijn om een eigen structuur/groei/reproductie te handhaven, het in staat zijn om interactie aan te gaan met de omgeving en het in staat zijn om goed te reageren op veranderende omstandigheden. Wat is hierin de rol van het cardiovasculaire systeem? Het gaat om metabolisme: alle chemische reacties in een levende cel, die zorgen dat het leven mogelijk is. Anabolisme is de energie die gebruikt wordt om bepaalde structuren op te bouwen. Katabolisme is het proces waarbij de substraten worden afgebroken om energie (vaak ATP) te produceren. Energie wordt verkregen van bepaalde substraten: koolhydraten, eiwitten en vetten. Ze hebben allemaal een andere energie inhoud en die van vetten is het hoogst: 9,4 kcal/gram. Glucose: 4,1 kcal/g. Aminozuren: 4,3 kcal/g. Het hart gebruikt voor 70% vetten en voor de rest voornamelijk koolhydraten. Het hart kan in principe van alles gebruiken, maar indien voorradig worden er vetten gebruikt. De cellen hebben een mechanisme nodig om te zorgen dat de substraten daar terechtkomen, waar ze gebruikt moeten worden. Hier komt de circulatie in beeld. Naast substraten moet er ook zuurstof aanwezig zijn, die nodig is voor de verbranding van de substraten. Hierbij speelt de circulatie een belangrijke rol.

Een cel heeft dus substraten nodig. Bij veel simpele organismen is het zo dat het celletje (het organisme) ronddrijft in een omgeving, waar voldoende substraten/voedingsstoffen aanwezig zijn. Door een concentratie gradiënt gaan deze stoffen de cel in en gaan afvalstoffen naar buiten. Dit is een heel eenvoudig systeem en daar is dus geen extra circulatie nodig. Bij hoge organismen is dit gecompliceerder. Over het algemeen is de metabolic rate hoger (het organisme doet meer en heeft dus meer nodig) en verder is het contact met de extracellulaire ruimte minder goed. Daardoor is er een behoefte aan iets anders: een manier om de spullen daar te krijgen en de afvalstoffen af te voeren. Evolutie heeft er voor gezorgd dat er circulatie-achtige systemen zijn, die ervoor zorgen dat er een gradiënt in stand gehouden wordt door een soort actief transport. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat er twee barrières zijn: De nutriënten moeten eerst in het bloed komen en vanaf daar naar de cel. Een groot voordeel is dat de voedingsstoffen concentratie in het bloed heel hoog is en de concentratie afvalstoffen heel laag, waardoor er effectief transport naar de cel is.

Zoogdieren hebben bijna altijd een dubbele circulatie. Één circulatie is gespecialiseerd in het uitwisselen van niet gasvormige stoffen en één circulatie is gespecialiseerd in het uitwisselen van O₂ en CO₂. Er zijn meestal ook twee pompen in het spel: één doet primair de ene circulatie en de ander primair de andere circulatie.

Het cardiovasculaire systeem heeft meerdere rollen. Het zorgt voor de verdeling van gassen (O₂ en CO₂) en andere moleculen, die nodig zijn voor voeding, reparatie en groei. Dan gaat het om allerlei stoffen, koolhydraten, vitamines en mineralen. Verder wordt het systeem heel effectief gebruikt om signalen te versturen en dan voornamelijk hormonen die via de vaten van de productie plek naar de effect plek worden getransporteerd. Ook zorgt het voor de thermoregulatie: warmte wordt afgevoerd en geproduceerd bij metabolisme. Ten slotte maakt ook het immuunsysteem gebruik van de circulatie: mediatie van inflammatoire en gastheer verdedigingsmechanismes.

Als het gaat over energieverbruik, dan wordt er vaak gesproken over zuurstof verbruik, dus dan wordt de maximale hoeveelheid zuurstof bepaald. Dit is een soort maat voor het energie verbruik. Waarom is dit handig? We hebben gezien dat één gram glucose 4,1 kcal energie levert. Als men iets wilt weten over energieverbruik, dan kan men kijken naar hoeveel gram substraat er verbrand is, maar het is veel handiger om te kijken hoeveel zuurstof er gebruikt is. Er wordt ongeveer 20 joule per gram zuurstof gebruikt. Om één gram glucose te verbranden is ongeveer 1 liter zuurstof nodig. Bij 1 gram vet ongeveer 2 liter zuurstof. Wat verbruikt men dan per dag? Men mag ongeveer 2000 kcal/dag. Als wordt uitgerekend hoeveel glucose hiervoor verbrand moet worden, dan komt men op 500 gram glucose uit. Uiteindelijk kom je uit op ongeveer 100 watt of 100 J/s. Dit is wat een mens gemiddeld verbruikt per seconde.

Zuurstof is gebonden aan hemoglobine. Er gaat bloed naar het hart toe, er zijn coronair vaten (links en rechts) en er is een microcirculatie waar de uitwisseling plaatsvindt. Dan is er een veneus systeem en dan gaat het naar de sinus coronarius in het rechteratrium. Dit is dus het bloed vanuit de coronairen. Wat heeft dit met zuurstof te maken? In het bloed zit hemoglobine en dat bindt met zuurstof. In het arteriële bloed is een saturatie van 100%: alle hemoglobine is verzadigd met zuurstof. Het kan wel iets minder zijn dan 100%. In het veneuze systeem is het zuurstof deels verdwenen en als de saturatie daar wordt gemeten, dan blijkt deze ongeveer 35% te zijn. 65% van het zuurstof is dus verbruikt. Hoe kan hieruit berekend worden wat het zuurstofverbruik van het hart is? Hiervoor moeten we de myocardial oxygen consumption bereken: het zuurstof gebruik van het hart. Hiervoor kan een formule worden opgesteld en daar zitten een aantal factoren in. Ten eerste moeten we weten hoeveel zuurstof erin en eruit gaat. Deze twee worden van elkaar afgetrokken (SaO₂ – SvO₂). Dan wordt dit vermenigvuldigd met de concentratie/hoeveelheid hemoglobine (Hb). Ten slotte is er nog een factor die bepaalt hoeveel zuurstof er per gram Hb in het bloed zit bij een saturatie van 100%. Deze factor is ongeveer 1,36 en deze factor is uitgerekend voor 1 milliliter bloed. Deze factor moet dan vermenigvuldigd worden met de coronaire bloed flow: CBF. Dus: mVO₂ = CBFx1,36xHbx(SaO₂-SvO₂). Als een van die factoren verandert,dan verandert de mVO₂. Het Hb kan bijvoorbeeld verhoogd of verlaagd worden. Ook de SaO₂ en de SvO₂ kunnen veranderen. Het is alleen lastig om de factor 1,36 te veranderen, want dit zou alleen kunnen door genetische manipulaties.

De CBF is in de orde van 0,25 liter per minuut, dus ongeveer 1 ml per gram per minuut. Dat is een typische coronair flow van een hart van ongeveer 250 gram. Normaal zit er 150 gram Hb/liter in normaal bloed. Als dit wordt vermenigvuldigd met de capaciteit van Hb om zuurstof te binden (aantal ml zuurstof dat 1 gram Hb kan bevatten: 1,36), dan komt men op 200 milliliter zuurstof per liter bloed (dat is 1,36xHb). Dus van elke liter bloed is 200 ml zuurstof. In de lucht is ongeveer 20% zuurstof, dus dezelfde hoeveelheid als in het bloed. Als alles uiteindelijk wordt uitgerekend, dan kom je op 325 ml O₂/min = ongeveer 600 joule/min = 10 Watt = 10 J/s.

Als we hiernaar kijken bij andere organen, dan is te zien dat de andere organen relatief minder zuurstof uit het bloed halen. Bloed uit de sinus coronarius is bijna zwart, door al de zuurstof die eruit gehaald is. In de vena cava zit uiteindelijk nog 80% van het zuurstof, dus er is een behoorlijke reservecapaciteit voor als iemand gaat inspannen. De totale flow kan ook toenemen, zodat er meer zuurstof naar de organen gaat. Wat de longen verbruiken, voor eigen metabolisme, is maar heel laag.

Waar wordt het zuurstof voor gebruikt? We beginnen bij zuurstof en substraten. Ze worden gebruikt om ATP te produceren, dat weer voor andere processen gebruikt kan worden. Bij die omzetting gaat een deel verloren als warmte. De efficiëntie van het proces naar ATP is ongeveer 60-70%, dus van de oorspronkelijke energie inhoud van de substraten gaat een gedeelte verdwijnen als warmte, maar ongeveer 60% wordt effectief gebruikt voor de ATP productie. Vervolgens is het nodig dat het hart een bepaalde arbeid verricht, want uiteindelijk gaat het erom dat het hart ervoor zorgt dat de circulatie op gang komt. Het hart verricht dus externe arbeid. Het ATP is er niet alleen om het bloed te laten stromen, want er is ook energie nodig voor de excitatie contractie koppeling. Ionen moeten getransporteerd worden en de cel weer uit. De exchangers en pompen e.d. kosten allemaal energie. Verder is er een basaal metabolisme: spiercellen moeten in leven blijven. Een deel van het ATP gaat dus naar de excitatie contractie koppeling en een deel naar het basaal metabolisme. Uiteindelijk blijft er van de rest ATP ongeveer 60-70% over. Alle mechanische energie die het hart gebruikt, wordt maar deels omgezet in externe energie. Uiteindelijk is er een efficiëntie van 20-25%, dus alleen dat wordt externe arbeid. Alle andere dingen worden ergens in het proces verbruikt.

Wat is een normaal zuurstof verbruik? Ongeveer 100 W en dit kan ook op een andere manier gezien worden. De normale cardiac output is ongeveer 5L/minuut. In die 5 liter zit 1 liter zuurstof per minuut, ongeveer. We hebben ook gezien dat van die zuurstof normaliter ongeveer 20% verbruikt wordt, dus ongeveer 200 ml zuurstof/minuut. Dit is normaal verbruik. 1 milliliter zuurstof komt overeen met 20 joule. Wanneer iemand arbeid verricht, kan je 10 keer zoveel verbruiken als in rust. In maximale arbeid kan men ongeveer 3 liter zuurstof per minuut verbruiken. Dan zijn er zelfs nog atleten die nog twee keer zoveel kunnen gebruiken, ongeveer 80-90 ml zuurstof/kg/min.

HC 7 – Cardiovasculaire systeem/fysiologie vervolg

Hart anatomie

Het hart heeft een aantal kleppen, namelijk de tricuspidaal, mitraal, pulmonaal en aorta klep. Als we op een dwarsdoorsnede van het hart kijken, dan ligt de aorta klep centraal, de pulmonaal klep ventraal, de mitralis klep links en de tricuspidalis klep rechts. Rechts om de tricuspidaal klep loopt de rechter coronair. Deze heeft een belangrijk takje, die de AV knoop voorziet. Bij een ritme probleem of een probleem aan de rechter coronair heeft dat vaak effect op de doorbloeding van de AV of de SA knoop. Links ligt de ramus circumflexus. Bijna al het veneuze bloed gaat naar de great cardiac vein en vanaf daar naar het rechter atrium. Een paar kleine takjes draineren onafhankelijk daarvan in het rechter atrium.

We kijken nu naar de rechter coronair arterie. Deze heeft een ramus conus, rechter ventriculaire takken, een ramus marginalis dextra/acutis en een tak naar de sinus knoop. We kunnen de RCA naar achteren vervolgen en daarvandaan loopt de ramus marginalis naar voren. Ook loopt er een ramus descendens posterior. Deze tak bepaalt of er een links of rechts dominant systeem is. Vanaf de RCA loopt ook een tak naar de AV knoop en er loopt en ramus posterolateralis dextra.

Nu kijken we naar de linker coronair arterie. Deze heeft een hoofdstam met daarna de ramus marginalis, de ramus circumflexus, de ramus descendens arterior, de septale takken en een diagonale tak. Soms komt de ramus descendens posterior vanuit de LCA en dan is er een links dominant systeem.

De driving pressure van de coronaire perfusie is de aortadruk. De andere kant van de druk wordt gevormd door de druk in het rechter atrium. De weerstand in het coronair systeem wordt beïnvloed doordat de spier (het hart) contraheert. De weerstand wordt vooral beïnvloed in de systolische fase, wanneer de spier samentrekt. Dan is de weerstand relatief hoog en de flow is daardoor lager dan wat men zou verwachten op basis van de perfusie druk die eroverheen staat. De meeste flow die het coronair systeem ingaat, vindt dus plaats tijdens de diastolische fase, want dan is de weerstand relatief laag. Bij een hogere hartfrequentie wordt met name de diastolische fase korter en de systolische periode blijft relatief hetzelfde. Mensen met een hoge hart frequentie hebben hierdoor een relatief korte tijd om het coronair systeem te perfunderen en dat kan een probleem vormen. Dit probleem ziet men voornamelijk links. Aan de rechter kant heeft het ventrikel een veel dunnere wand en dan is het weerstandseffect veel minder.

Het hart bestaat van klein naar groot uit myofilamenten (contractiele proteïnes), sarcomeren (contractiele eenheden), myofibrillen, myocyten, myovezels en het myocard (hart). Bij cross-bridge cycling is er overlap tussen actine en myosine. Actine is het dunne filament en myosine het dikke filament. Crossbridges maken uiteindelijk de verbindingen. Titine is een soort structureel eiwit dat deel uitmaakt van het sarcomeer. Het titine zorgt ervoor dat het hele stuk niet overrekt. Als het sarcomeer verder en verder uitrekt, dan wordt er aan titine eiwitten getrokken en die zijn heel stijf. Het zorgt er dus voor dat uitrekking steeds moeilijker wordt, waardoor het zorgt voor de handhaving van de structuur van het sarcomeer.

Wat gebeurt er nu bij de cross-bridge cyclus? Interactie tussen actine en myosine vindt plaats via deze crossbridges (kopjes aan myosine). Ze maken verbinding met specifieke bindingsplaatsen op het actine filament. Om de binding daar mogelijk te maken, zijn een paar dingen nodig: calcium en ATP. Als er geen ATP is, dan ontstaat er een hechte binding tussen actine en myosine, die heel stijf en vast is. ATP is dus nodig om het los te koppelen. ATP bindt op de bindingsplaats op de myosine kop en dan is er dissociatie van het actine-myosine complex. Vervolgens wordt het ATP gehydrolyseerd tot ADP en een los fosfaat. Dit zorgt ervoor dat de structuur in een andere positie komt: de cocked state. Het is nu gewapend om een volgende bindingsplaats te pakken. De fosfaatgroep gaat loslaten, waardoor de twee eiwitten in elkaar getrokken worden. Er is dan dus een mechanische verschuiving van de twee eiwitten ten opzichte van elkaar. Het ADP gaat eraf en dan is er weer een hecht gebonden toestand.

Dit zijn de stappen in de cyclus en ze worden dus mogelijk gemaakt door interactie en hydrolyse van ATP. Interactie tussen myosine en actine is er dus in spiercellen, maar ook in cellen waar beweging nodig is. Er is het myosine V, wat kan bewegen langs een actine filament. Het kan als het ware over het actine filament heen lopen. Dit zijn motor eiwitten. Ze kunnen bepaalde dingen in de cel van de ene plek naar de andere plek brengen.

Wat is nu de rol van calcium? Er is een bindingsplaats op het actine en de kop van het myosine wil daar een binding mee maken. De binding maken kan alleen als de bindingsplaats vrij is en die bindingsplaats wordt vrijgemaakt onder invloed van calcium. Er zit namelijk een troponine complex, dat onder andere bestaat uit troponine C. Het calcium kan binden aan troponine C en dan is er een vormverandering van het complex. Hierdoor komt de bindingsplaats vrij, waarna er een binding kan zijn tussen actine en myosine. Calcium zorgt er dus voor dat de cyclus kan gaan lopen.

Calcium is niet alleen nodig om bindingsplaatsen vrij te maken (als er meer calcium is, zijn er ook meer bindingsplaatsen). Met de calcium concentratie kan namelijk ook de kracht geregeld worden. Als er meer calcium is dan zijn er meer bindingsplaatsen, dus meer crossbridges en dus een grotere kracht. Het extracellulaire calcium is hoger dan het intracellulaire calcium. Als de calcium kanalen opengaan in fase twee van het actiepotentiaal, dan is er een verhoogde intracellulaire concentratie. Het gaat ongeveer een factor tien omhoog. Als de calciumconcentratie extracellulair hoger wordt, dan gaat er bij elk actiepotentiaal meer calcium naar binnen en dat resulteert in een verhoogde kracht. Er kan een curve getekend worden met calcium concentratie tegen de kracht en dit is een S-vormige curve. Bij heel weinig of geen calcium is er geen kracht en bij heel veel calcium is er een maximale kracht van 100%. Vanaf die concentratie kan het effect niet groter worden, want dan zijn alle bindingsplaatsen al vrijgekomen. Rond de normale calcium concentratie is het systeem het gevoeligst (steilste stuk op de grafiek). De kracht kan dus gereguleerd worden door de calcium concentratie. Het is een heel belangrijke messenger om de kracht af te stemmen op wat er op dat moment nodig is.

Calcium stroomt de cel binnen via ene pomp. Dan is er een versterkingsstap door het sarcoplasmatisch reticulum. Dit is een ruimte in de cel waar een heel hoge concentratie calcium opgeslagen ligt. Dit calcium kan released worden door de ryanodine receptor en deze wordt gestimuleerd door calcium. Dus er gaat weinig calcium de cel in en dan is er stimulatie van de receptoren, waardoor er uitstoot is van calcium uit het SR. Hierdoor ontstaat er een verhoging van de intracellulaire calcium concentratie en dan komt er een effectieve crossbridging op gang.

Het hart moet zich ook kunnen vullen: relaxeren. Calcium moet terug naar het SR en dat gaat via de SERCA pomp, die ATP afhankelijk is. Deze pomp zorgt ervoor dat calcium teruggaat naar het SR. Deze pomp staat constant aan en af en toe gaat er iets open, waardoor het SR weer vol kan stromen. Bij iedere actiepotentiaal moet er ook een bepaalde calcium concentratie de cel inkomen. Als er niks wordt gedaan, dan gaat het accumuleren. Daarom moet een deel van het calcium de cel uit en daarbij spelen pompen en exchangers een rol. Dit zorgt voor een herstel van de homeostase. Een aantal pompen zijn ATP afhankelijk.

De volgorde is dus actiepotentiaal (elektrisch), verhoging van de calcium concentratie (chemisch) en dan contractie (mechanisch).

Het hart genereert een cardiac output (CO), die afhankelijk is van de hartfrequentie (chronotropie), systolische functie (contractie: contractiliteit en inotropie), diastolische functie (relaxatie: compliantie en lusitropie), de preload en de afterload. Als de CO omhoog gaat, dan moet eerst de hartfrequentie omhoog. De preload is de druk waarmee het hart gevuld wordt en de afterload is de druk waartegen het hart in pompt. Alle factoren worden beïnvloed door de hoeveelheid circulerend volume (daarbij spelen de nieren een grote rol, want die zorgen voor het vasthouden of kwijtraken van vocht) en door de neurohormonale regulatie (vasoconstrictie of –dilatatie).

De starlin relatie is nodig om de pompfunctie te begrijpen. Als een spiertje contraheert (isometrisch: aan beide kanten gefixeerd), dan ontwikkelt het spiertje een bepaalde kracht. Als de spier van te voren wordt opgerekt (dus hogere preload/voorbelasting), dan is te zien dat een langere spier met een hogere preload een hogere kracht ontwikkelt. Hoe wordt een spiertje in het hart langer? Door het hart verder te vullen. Als ze dan worden geactiveerd, dan zijn ze in staat om een grotere kracht te genereren. Er zijn redenen waarom een spiertje zich zo gedraagt. Één daarvan is de overlap tussen actine en myosine. Als het sarcomeer oprekt, dan komt er een punt dat er optimale overlap is tussen het actine en myosine. Bij een kort spiertje is het niet zo optimaal. Bij te ver oprekken is er ook weer minder overlap, dus dan neemt de kracht weer af. Er is dus een optimum met de grootste kracht afhankelijk van de overlap. In de hartspier zitten de vezels in feite altijd op het optimale stuk van de curve van sarcomeer lengte tegen de relatieve kracht. Het kan dus amper overrekt worden, maar bijvoorbeeld wel bij hartfalen. Bij decompensatie is het zo dat als er extra vulling is, dan gaat de CO omlaag in plaats van omhoog. Een ander effect is dat als het sarcomeer oprekt, dan wordt hij langer en dunner. Hierdoor komen het myosine en actine dichter bij elkaar te liggen, wat ook een reden kan zijn van de verhoogde kracht. Het belangrijkste mechanisme is dat een grotere preload een grotere kracht geeft.

Er kan een passieve kracht-lengte relatie zijn. Dit is een mooie relatie tussen de preload en de kracht van een passieve spier. Er is een heel duidelijk verband tussen de lengte van een spier en de kracht die ontwikkeld kan worden. Dus men kan voorspellen wat de maximale kracht is van een spiertje, afhankelijk van een preload en een lengte. Dit geldt voor isometrisch contraherende spieren.

Wat gebeurt er nu als de spier wel contraheert, want dan speelt de lijn nog steeds een rol. Als het spiertje wel kan verkorten (dus slechts één kant is gefixeerd en aan de andere kant een gewichtje), dan is er een verschil. De spier bouwt dan een kracht op, tot die kracht gelijk is aan het gewicht van het blokje. Dan gaat de spier verkorten en dat ziet men tijdens de contractie (de kracht blijft constant). Grofweg is dit een isotoon effect: kracht blijft hetzelfde. Het is precies te zien wanneer de spier gaat verkorten, namelijk tot de kracht die hij zou genereren als hij een bepaalde lengte gehad zou hebben. De lijn geldt niet alleen voor isometrische contracties, maar ook voor een zich verkortende spier. Men kan dus altijd precies voorspellen wat er gebeurt bij isometrische of isotone contractie.

Bij de cardiale cyclus wordt de preload gevormd door de vullingsdruk (druk in LA) en de afterload door de druk in de aorta. Er is druk opbouw in de LV en dan is er weer elaxatie. Als de aorta opengaat, gaat de aortadruk ook weer omhoog en die lijnen volgen elkaar tot de aortaklep sluit. Er is een relaxeerde hart vulling en dan wordt de ventrikel weer stijver, waardoor de druk gaat stijgen. Bij een hoge druk gaat de aorta openen, er is verkorting van de spiertjes en dan is er ejectie. Aan het eind van de activatie gaat de spier weer relaxeren en de aortaklep sluit.

Als de mitralis klep opent, dan wordt het ventrikel gevuld. Daarna sluit de mitralis klep en is er isovolumische contractie. De aortaklep opent, waarna er ejectie is. Als de aorta klep weer gesloten is, is er isovolumische relaxatie, totdat de mitralis klep weer opent.

Er zijn een aantal belangrijke afkortingen, namelijk EDV (eind diastolisch volume), EDP (eind diastolische druk), ESV (eind systolisch volume), ESP (eind systolische druk), EDV-ESV=SV (slag volume), HR (hartslag in slagen/min), SV x HR = CO en SV/EDV=EF (ejectie fractie).

De systolische relatie bepaalt de contractie van het hart, dus de contractiele toestand. Een verbeterde systolische functie is er als de lijn steiler wordt en naar links verschuift. Diastolisch is het beter als de lijn lager ligt, want dan is hij meer compliant en dus makkelijker te vullen. Een heel stijf hart is heel moeilijk om te vullen.

Er zijn verschillende factoren, zoals een afname in slagvolume. De reden is overal anders. Bij afgenomen preload is het hart minder gevuld en bij toegenomen afterload wordt de druk hoger, dus er is een kleiner slagvolume. Een afname van de systolische functie/afname van de contractiliteit leidt ertoe dat het hart maar tot een lager punt kan samenknijpen, waardoor er een afname is van het slagvolume. Een verlaagde compliantie/diastolische functie zorgt voor een hogere lijn met minder compliantie, waardoor het hart minder gevuld kan worden. Deze factoren hebben allemaal invloed op elkaar.

De afterload is de arteriële druk (MAP). De preload is de centraal veneuze druk (CVP). Een verhoging van de MAP zorgt voor een afname van de CO, omdat de afterload hoger wordt. Een hogere CVP geeft een toename van de CO, want er is meer hart vulling. Doordat het een gesloten systeem is, geldt het omgekeerde voor de veneuze return (VR): CVP hoger geeft lager VR en hoger MAP geeft toename VR. Hierdoor kunnen de CO en VR op elkaar afgestemd worden.

Wat gebeurt er nu bij een plotselinge verbetering van de contractiliteit? Initieel geldt CO=VR. Bij een verhoging van de contractiliteit, dan gaat de CO omhoog. De VR is eerst hetzelfde, maar er is een disbalans tussen inflow en outflow. De MAP gaat stijgen, want er komt meer volume daar. De arteriële druk wordt dus hoger. Bij VR gaat er meer uit dan erin komt, dus VR volume gaat omlaag en dus gaat CVP omlaag. De toename in afterload zorgt ervoor dat de CO weer een beetje gaat dalen. De VR gaat juist omhoog, want die vindt dit prettig. Als ze elkaar tegenkomen, dan ontstaat er een nieuw evenwicht. Uiteindelijk zijn CO en VR allebei iets verhoogd. Er is dus een verschuiving van het volume van de veneuze naar de arteriële component.

Als de flow wordt verhoogd door de weerstand lager te maken, dan zijn VR en CO initieel aan elkaar gelijk. De weerstand van de systemische vaten wordt lager en dan gaat de flow omhoog, dus VR gaat omhoog. VR>CO en dan wordt de MAP leger (arterieel volume daalt) en de CVP gaat omhoog (veneus volume stijgt). Als de arteriële druk omlaag gaat, dan gaat het hart een hogere CO creëren. De VR gaat dan omlaag. Uiteindelijk is er een verhoging van de flow, maar er is een lagere arteriële druk.

Als het hart beter gaat werken, gaat de MAP omhoog en de CVP omlaag. Als de weerstand in de organen lager wordt, dan gaat de MAP omlaag en de CVP omhoog.

Bij systolisch hartfalen is er steeds meer moeite bij de contractie. Om toch een redelijk slagvolume te houden is er steeds verdere vulling, dus de preload moet steeds hoger worden om een redelijke druk en een redelijk slagvolume te krijgen. Dat is de reden waarom het systeem vocht gaat vasthouden, door bijvoorbeeld het RAAS systeem, zodat de CVP hoger wordt. Het systeem gaat werken bij hoge vullingsdrukken. De patiënt krijgt dan wel perifeer oedeem en longoedeem.

Bij diastolische dysfunctie wordt het hart tijdens de vulling steeds stijver en de enige oplossing is dan om t werken bij hogere vullingsdruk. Hoewel het onderliggend probleem heel ander is, is de oplossing die het systeem bedenkt hetzelfde, namelijk de hogere vullingsdruk. Dat zorgt ervoor dat de klachten, voornamelijk kortademigheid, in beide beelden precies hetzelfde zijn. Op basis van de klachten kan er dus geen onderscheid gemaakt worden tussen diastolisch of systolisch hartfalen.

HC 8 – Hartkloppingen, duizelingen en collaps

Men wil weten wat er gebeurd is, zoals bij een collaps + symptomen. Hoe is dit ontstaan? Wat had de patiënt voordat deze omviel klachten had of is het plotseling ontstaan? Aan de hand van de anamnese wil men weten wat er is gebeurd. Dit is de speciële anamnese. Aan de hand van de vragen die gesteld worden, kan men een beeld krijgen. Het is heel anders bij verschillende patiënten, zoals een jongeman of een oude man met hartproblemen in de voorgeschiedenis. Hier houdt men rekening mee bij het stellen van de vragen en bij welke kant men op gaat denken.

Wat is er aan de hand bij hartkloppingen? Hartkloppingen kunnen gepaard gaan met een collaps (omvallen). Het kan veel oorzaken hebben. Eigenlijk zijn er twee belangrijke delen bij hartkloppingen en collaps neiging, namelijk dat het hart te traag of te snel gaat. Als het hart te traag gaat, dan zijn er twee grote groepen: de sinusknoop, waar het hartritme ontstaat, is kapot of er is een AV blok (geleidingsstoornis tussen boezem en kamer). Als het hart te snel gaat, dan zijn er ook twee grote groepen: supraventriculaire (dus niet in de kamer zelf) tachycardie of ventrikel tachycardie (kamer ritmestoornis). Een ventrikel tachycardie kan goed komen zonder dat er een shock wordt toegediend.

Bradycardie

Sinusknoop dysfunctie

Die bevindt zich bovenin het rechteratrium bij de uitmonding van de vena cava superior. Op de dia zien we drie ECG’s. We kijken eerst naar de eerste. De P-top laat de boezem activiteit zien en dus de sinusknoop functie. Het QRS complex is de voortgeleiding naar de kamer. Bij dit ECG is er een heel traag ritme, want pas na drie seconde is er een volgende hartslag. De hartslag is dus 20/min. Meestal zijn deze mensen niet heel stabiel en dan is de hart frequentie ook niet stabiel. Een frequentie van 25/min kan men nog hebben in de slaap, maar daaronder is het pathologisch. Bij dit ECG is er sinusknoop dysfunctie. Bij de tweede ECG zien we een paar hartslagen, maar daarna duurt het heel lang voordat de volgende ontstaat: sinus arrest. Hiervan spreekt men als het meer dan drie seconde duurt. Het gaat erom dat er enorme irregulariteit is van de sinusknoop, dus die functioneert niet betrouwbaar. Als deze situatie te lang duurt, dan kan iemand gaan collapsen. Bij de 3^e ECG zien we dat de sinusknoop helemaal niet goed functioneert. Er is sprake van boezem fibrilleren: er is een hartritme in de boezem dat continu de boezem activeert, waardoor er stroom is die in de boezem rondloopt zonder dat de sinusknoop specifiek wordt geactiveerd. De kamer vul frequentie is dan heel onregelmatig. Het kan heel erg onregelmatig zijn, maar hier is het wel stabiel. Men kan een heel traag ritme hebben, of juist heel snel. Als een dergelijke patiënt de trap oploopt, gaat de hartfrequentie enorm omhoog. Bij zitten daalt de hartfrequentie sterk. Men kan hierbij last krijgen van hartkloppingen. Vaak is het zo dat als er in deze situatie medicijnen worden gegeven, dat de patiënten het niet goed kunnen verdragen vanwege een te laag hartritme en dan is er collaps. Het is dus een moeilijk samenspel tussen een snel en traag ritme. Het Sick Sinus Syndrome (SSS): boezem fibrilleren en dan is er weer sinus ritme, wat elkaar afwisselt. SSS is dus het hebben van een traag sinusritme dat onvoldoende versnelt bij inspanning koorts. Vaak is het aanwezig in combinatie met tachycardie en boezemritme stoornissen. Wat voor klachten geeft dit? Duizelingen, collapsneiging (Adam Stokes). Normaal voelt men het hart niet, dus het is afwijkend om het hart wel te voelen. SSS is een aandoening die vaak degeneratief is en dus vaak voorkomt bij oudere patiënten. De SA knoop gaat dan namelijk slijten. Hierdoor ontstaat de aandoening vaak niet plotseling, maar langzamerhand. Boven de 80 jaar heeft 10% last van boezem fibrilleren.

De T-top is de Repolarisatie van de kamers. Deze zit altijd achter het QRS complex. De P-top en de T-top kunnen in elkaar schuiven, maar de T-top kan nooit voor het QRS complex zitten. De P-top zit juist voor het QRS complex.

AV blok

Het is dus zo dat de boezem te traag gaat of dat de AV knoop niet goed kan voortgeleiden. De boezem genereert een hartritme en dat ritme wordt normaal gesproken 1 op 1 doorgegeven aan de kamer. We kunnen ons dit voorstellen als twee mannetjes: mannetje A en V. Mannetje A geeft het hartritme door aan mannetje V. Mannetje V is niet altijd even snel als mannetje A, dus er zijn een aantal mogelijkheden: V kan net iets trager zijn en wel elke slag pakken, V kan bijna net zo snel zijn en af en toe een slag laten vallen of V kan veel trager zijn en hierdoor een eigen hartritme hebben. Dit zijn de drie vormen van een hart blok: 1^e, 2^e of 3^e graads. De AV knoop geleidt het ritme dus van de boezem naar de kamer

1^e graads blok: de mannetjes werken de hele tijd samen. De boezem geeft het hartritme door aan het ventrikel. Het ventrikel is echter te traag, dus de geleidingstijd tussen boezem en kamer is langer dan gebruikelijk. Langer dan gebruikelijk is meer dan 200 milliseconden. Er is hierbij in feite geen blok, maar er is een normaal ritme van boezem naar kamer alleen iets trager. Het wordt dus vertraagd geleid.

2^e graads: de mannetjes werken niet de hele tijd samen. A geeft het ritme aan V en die pakt het ritme op. Als het volgende ritme komt, pakt V deze iets trager op en dit gaat zo door tot er een hartritme uitvalt. Af en toe valt er dus een ritme uit en soms is dat geleidelijk (de AV tijd wordt steeds langer) en soms is het plots (de kamer volgt niet). Deze graad is in feite alles tussen 1^e graads en 3^e graads. Het doorgeven van A naar V gaat fout.

3^e graads: er is helemaal geen relatie tussen A en V. A geeft het ritme door, maar V doet gewoon zijn eigen ritme. De boezemfrequentie kan dan 80 zijn en de ventrikel frequentie 35. Er is dus geen geleiding.

Wat zien we nu op de ECG’s op de dia’s? In het 1^e ECG zien we een P-top, een QRS-complex en een T-top. Daarna volgt er een random P-top die niet wordt gevolgd door een QRS complex. Wat gebeurt er hier? Het is niet 1^e graads, want niet elke P-top wordt gevolgd door een QRS complex. Het is ook niet 3^e graads, want er is wel een relatie tussen de P-top en het QRS complex Het is dus een 2^e graads blok. Bij het 2^e ECG is het weer zo dat niet elke P-top naar de kamer gaat. Het verschil is, dat de P-Q tijd steeds langer wordt. Er is dus een progressieve verlenging door een 2^e graads blok. Bij het 3^e ECG is er een regulair sinusritme, maar slechts één op de twee P-toppen wordt voortgeleid naar het ventrikel. Er is dus geleiding van boezem naar kamer, maar niet elke P-top wordt voortgeleid. Het is dus een 2^e graads blok. Bij het 4^e ECG hebben de P-toppen geen relatie met het QRS complex. De P-top is steeds ergens tussen twee QRS complexen. Er is geen relatie en dus is het een 3^e graads blok. De QRS complexen zijn de escape complexen: op een lager niveau het hartritme geven. Het is een veiligheidsritme dat het hart heeft, waardoor mensen minder ernstig/vaak collaberen. Mensen die dit hebben, komen met vermoeidheidsklachten en een onvermogen tot inspanning. De eigenschap van dit ritme is dat het niet kan oplopen met activiteit. Het blijft hangen op 30-35/minuut. Een nadeel is dat het niet altijd betrouwbaar is, waardoor mensen kunnen collaberen

Klachten bij een bradycardie door een AV blokkade zijn duizelingen, collapsneiging (Adam Stokes), moeheid en dyspnoe. De oorzaak is ook weer vaak degeneratief (beschadiging van het AV nodale gebied. Verder kan het komen door aangeboren afwijkingen of door medicatie.

Tachycardie supraventriculair

Supraventriculair: ontstaat in de bovenkant van het hart. Dit valt deels onder het boezem fibrilleren. Een onderdeel dat boezem fibrilleren kan inluiden zijn de premature atriale complexen: verstoring van het ritme. Onder een ritme stoornis verstaat men dat het langer duurt. Prematuur betekent juist dat er iets is wat daarna alweer weg is, dus het duurt veel korter. Wat ziet men op een ECG? Er is een normaal hartritme met P-toppen, QRS complexen en T-toppen. Dan ineens is er ergens iets wat veel te snel komt: Het komt te vroeg en het ziet er anders uit. De volgende P-top komt weer op het normale tijdstip na de vorige, dus die tijd is wel weer goed. Dit is een prematuur atriaal complex (PAC): het is iets wat in de boezem ontstaat en het activeert de boezem, maar er is geen sinus activiteit. Er is geen compensatoire pauze na een PAC. Het kan optreden na elke sinus slag. Atriale bigemini: na elke normale sinus slag volgt er een PAC.

We gaan nu kijken naar de ECG’s op de dia.

ECG1 laat boezem fibrilleren zien. Er zijn geen P-toppen en er is een onregelmatig basisritme. De QRS complexen zijn volledig irregulair, want er is een irregulaire voortgeleiding.

ECG2 laat boezem flutter zien. Dit lijkt op fibrilleren, maar bij fibrilleren zijn alle stroompjes in de boezem onregelmatig: alsof er een grote vijver is met fonteintjes die allemaal doen wat ze willen. Bij flutter is er nog een soort sprake van regelmatige activiteit: de fonteintjes gaan na elkaar omhoog. Er is dus een soort circuit in de boezem, wat maakt dat het hartritme in de boezem heel snel is (soms wel 300/min of hoger). Hierdoor is de kamerfrequentie wel regelmatig. De kamer volgt dan soms 2 op 1 en daardoor ziet men een flutter golf niet erg goed. Het is een zaagtand: boven-beneden-boven-beneden etc. Tussen elke twee QRS complexen zien we twee van deze zaagtanden. Het onderscheid tussen de T-top en de flutter golf is in dit geval heel lastig te maken. Het kan alleen herkend worden aan het feit dat de QRS complexen relatief regelmatig zijn en de T-top niet goed te zien is.

ECG3 laat een specifieke supraventriculaire tachycardie (SVT) zien. Al de ritmestoornissen hierboven noemt men SVT en er zijn twee grote ritmestoornissen: 1) boezem fibrilleren en flutter en 2) de small complex tachycardy. De small complex tachycardy zien we op de 3^e ECG. De term beschrijft wat er te zien is, want er is een heel smal QRS complex en het ritme is heel hoog. Wat is het verschil met het boezem fibrilleren en de flutter? De small complex tachycardy is eigenlijk een ritmestoornis, waarbij er een circuit is dat normaal geleidt over de AV knoop, maar ergens in de kleppen ring tussen boezem en kamer zit een extra verbinding. Die extra verbinding zorgt ervoor dat de geleiding in de kamer weer terug kan gaan de boezem in, dan naar de AV knoop en dan weer naar beneden. Dan gaat de stroom weer naar de extra verbinding en weer omhoog. Op deze manier kan het stroompje heen en weer blijven gaan. Dit is alleen mogelijk als men een extra verbinding heeft, wat de meeste mensen niet hebben. Het is niet degeneratief, dus het is heel anders dan flutter en fibrilleren. Niet iedereen kan dus een small complex tachycardy krijgen. De extra verbinding noemt men ook wel een re-entry. Het is een aangeboren afwijking, maar het komt bij jonge kinderen amper voor omdat men een geleidingsvertraging nodig heeft. Als er een jong, gezond persoon (25-30 jaar) komt met hartklopping, wordt er in eerste instantie aan deze aandoening gedacht. De geleiding heen is dus normaal en terug gaat het via een links gelegen concealed bypass of een extra verbinding. Het kan ook rechts voorkomen of in de AV knoop. Normaal is de AV knoop de snelweg voor boven naar beneden, maar soms kan het een rotonde worden. Dit komt doordat sommige cellen bepaalde eigenschappen hebben: ze kunnen een kortere refractaire periode hebben, waardoor ze sneller kunnen reactiveren. Een extra verbinding in de AV knoop komt vaker voor dan een extra verbinding buiten de AV knoop. De behandeling is medicamenteus (medicijnen zorgen dat het circuit niet kan ontstaan, door o.a. vertraging van de AV knoop) of door ablatie. Tegenwoordig doet men vaak een ablatie (ingreep). Hierbij kan men het stukje uitschakelen, dus of die extra verbinding of een deel van de AV knoop. Met een katheter vanuit de lies zoekt men naar de extra verbinding en maakt men daar een kleine beschadiging in. Hierdoor kan er geen geleiding meer zijn. Klachten zijn duizelingen, collaps neiging, polyurie en een plots begin en eind.

Tachycardie ventriculair

Prematuur ventriculair complex: PVC. Dit is makkelijk te herkennen, want op een ECG ziet men een vroegvallend complex dat bizar en breed van vorm is. Er is wel een compensatoire pauze na het afwijkende complex, want het duurt langer tot de volgende slag komt. Mensen voelen bij deze aandoening ineens het hart, wat men normaal niet voelt. Het voelt als een steek. De echte ventriculaire ritmestoornissen zijn meestal breed en boezem stoornissen zijn meestal smal. Dit is logisch, want de kamer stoornissen komen vanuit de kamer. Dit wil zeggen dat de activiteit die ontstaat in de hartkamer, van cel tot cel wordt doorgeven. Dit doorgeven ziet men, doordat het veel langer duurt en het complex is daardoor breder. Normaal is er activiteit vanuit de AV knoop en dan gaat het signaal via de bundeltakken naar de Purkinje vezels. Dit gaat heel snel en daardoor is er normaal een smal complex. Dit is het essentiële verschil tussen kamer en boezem ritme stoornissen.

We kijken nu naar de ECG’s op de dia.

Bij ECG1 zien we een regelmatig ritme, met een breed complex. Dit ontstaat dus in de hartkamer. Hierbij is er sprake van een ventrikel tachycardie. Dit kan meerdere oorzaken hebben, zoals een doorgemaakt MI, idiopatisch gedilateerde cardiomyopathie, hypertrofische cardiomyopathie, aritmogene rechterkamer dysplasie of myocarditis.

Bij ECG2 zien we een hartritme dat chaotisch is en om een as lijkt te draaien: torsades de pointe. Dit kan zich spontaan herstellen en het kan optreden bij mensen die bepaalde medicijnen krijgen omdat ze ionkanaal defecten hebben. Oorzaken van deze aandoeningen zijn het lange QT syndroom en medicatie (anti-arytmica, antibiotica en antipsychotica).

Bij ECG3 zien we ventrikel fibrilleren. Er is een chaotische ritmestoornis, waarbij het hartritme in de kamer volstrekt irregulaire en chaotisch optreedt. Er is hierdoor geen normale contractiliteit. Dit is de essentie van ventrikel fibrilleren: er is geen normale contractiliteit. Het hartritme is niet normaal en er is dus geen normale samentrekking van het hart. Deze patiënt zal omvallen en niet bijkomen, tot er een shock wordt toegediend. Men komt hier niet spontaan uit en dan kan er dus een hartstilstand zijn. Eigenlijk is dit dus helemaal geen stilstand, want het hart gaat juist heel snel en chaotisch. Oorzaken van ventrikel fibrilleren zijn een acuut MI, een doorgemaakt MI en WPW (snel geleidende extra verbinding).

Klachten bij de bovenstaande aandoeningen zijn duizelingen, collapsneiging, een plots begin en eind en het is inspanningsgebonden. De etiologie kan familiair zijn of door de voorgeschiedenis.

Patiëntdemonstratie

Deze patiënt is afgelopen woensdag op de poli geweest. De patiënt is bekend met hartafwijkingen: hij heeft meerdere MI’s gehad. Daar heeft de patiënt kamer ritmestoornissen aan overgehouden. Omdat de kamer wel erg beschadigd was, is er toen een implanteerbare defibrillator (ICD: implantabel cardial defibrillator) ingebracht. Met een defibrillator kan een hartritmestoornis genormaliseerd worden met een shock, zodat er weer een sinus ritme ontstaat.

De patiënt was maandag ergens en toen voelde hij zich niet goed worden. Hij is toen gevallen en toen heeft hij een shock gekregen van de ICD. Dit is wel vaker gebeurd. Hij was van te voren niet onwel geworden.

Een ICD wordt geïmplanteerd bij mensen met een risico op kamer ritmestoornissen. Bij een groot MI met een verminderde hart kracht wordt er een ICD geplaatst. Dat is met de bedoeling om kamer ritmestoornissen te behandelen. Dat apparaat heeft de opdracht om een shock toe te dienen bij een snel hartritme (boven de 220/minuut).

Deze patiënt heeft ook last van boezem fibrilleren. Dat kan heel snel voortgeleid worden en dan gaat het ICD toch een shock geven, want dan komt de HR boven die 220/min. Dit is dan een onterechte shock, want de shock is bedoeld voor de boezem ritmestoornis in plaats van de kamer ritmestoornis. De patiënt heeft eigenlijk nog nooit een terechte shock gehad.

De patiënt kwam op de poli en voelde zich helemaal niet goed. Hij voelde zich onwel en had hartritmestoornissen. Als hij naar 1 hoog loopt, dan is hij bekaf en dan moet hij bijkomen. Als hij naar 2 hoog loopt, dan moet hij gaan zitten om echt bij te komen. Hij heeft medicijnen gekregen en hij is recent opgenomen geweest. Bij de verminderde pompfunctie liep het eigenlijk spaak omdat de pompfunctie niet meer voldoende kon zijn om het bloed voldoende rond te pompen, waardoor het bloed een soort file vorming in de longen had. Dan blijft het daar staan en dan wordt iemand heel kortademig: links decompensatie/hart falen. Als men zoveel vocht heeft, dat het in de longen blijft staan, dan kan men heel erg benauwd worden. Met die klachten werd de patiënt opgenomen. Er is toen gestart met amiodaron, een heel sterk middel. Het werkt heel goed, maar het heeft heel veel bijwerkingen. Daarvan heeft de patiënt (nog) geen last, maar het werkt ook nog niet zo goed. Er werd begonnen met een ander medicijn (cordarone), dat werkt tegen boezem fibrilleren om het hartritme te normaliseren. Dan moet er een sinusritme ontstaan en dat doet men door cardioversie: een schok van buitenaf. Dat is bij meneer niet gelukt. Twee dagen terug is dat gedaan en er is nog steeds boezem fibrilleren. Nu moet er bedacht worden wat er wel gaat gebeuren. Hij heeft heel veel klachten van hartkloppingen en de collaps is ook een gevolg van de snelle hartslag door het boezem fibrilleren. Nu heeft hij de ICD, maar die is er niet voor het boezem fibrilleren. Er wordt dan andere medicatie gegeven. Uiteindelijk kan het beter zijn om de geleiding tussen boezem en kamer elektrisch door te nemen, want het is heel resistent tegen allerlei ingrepen. Men kan dan niet anders, dan zorgen dat er geen geleiding meer mogelijk is. Eigenlijk veroorzaakt men dan een 3^e graads AV blok, waardoor er een traag hartritme ontstaat. Daarom moet dan wel een pacemaker gegeven worden. Die ICD werkt ook als pacemaker, waarmee het hart gestimuleerd kan worden. Hiermee kan er gezorgd worden voor een normaal hartritme.

Bij deze patiënt komt het in de familie voor (MI’s zijn namelijk familiair). De patiënt had al last van angina pectoris en een drukkend gevoel op de borst, uitstralend naar de arm.

Als iemand een schok heeft gekregen van de ICD, dan mag er 2 maanden geen auto gereden worden. Ook als iemand een ICD krijgt, dan mag er 2 maanden niet auto gereden worden.

HC 9 – Hartgeluiden

Een stethoscoop heeft een platte kant en een klok. De platte kant is voor hoge tonen: de membraan. De andere kant is de klok en die is voor lage tonen. Als je heel hard drukt met de klok, dan gaat de huid als membraan fungeren en dan kan je alsnog hoge tonen horen. De derde en vierde harttoon zijn laag frequente tonen en mitralis stenose ook en dat luister je met de klok.

Er kan een splijting zijn van tonen. De linker en rechter harthelft zijn in feite twee aparte harten, maar ze zitten samengevoegd. Links pompt in principe net zoveel uit als rechts. Wat links en rechts gebeurt, gebeurt bijna gelijktijdig maar niet helemaal. De openingstoon is een klep die afwijkend is en dat kan ook bij het openen een toon geven. Bij een afwijkende aortaklep komt dit bijvoorbeeld voor. Er kan ook een klik zijn als een klepje doorbuigt, zoals bij de mitralis klep.

Er kan ook geruis zijn:

• Uitdrijvingsgeruis kan onschuldig zijn, want kan er ook zijn bij stress. Het kan er ook zijn als er een vernauwing is, zoals bij een aortaklep die vernauwd is. Bij uitstroom van rechterkamer: pulmonaal stenose kan leiden tot uitdrijvingsgeruis/ejectie geruis.

• Lekkage geruis komt voor bij mitralis insufficiëntie. Er is lekkage van de mitralis klep. Aorta klep insufficiëntie is minder makkelijk te horen. Tricuspidaal insufficiëntie hoor je over het algemeen niet, want dat is een lage druk systeem. Dit hoor je alleen bij pathologie: als de druk er oploopt.

• Ventrikel septum defect geeft een geluid: bloed gaat van een hoge druk systeem naar een lage druk systeem.

• Pericard wrijven: als het hartzakje ontstoken is, gaan de bladen over elkaar heen wrijven. Dan gaat pericard over epicard heen wrijven.

De normale harttonen zijn de eerste en tweede harttoon. Deze tonen ontstaan door het stuiten van een bloedmassa op sluitende kleppen. De eerste harttoon is het sluiten van de mitralis en tricuspidalis klep. We beginnen met de vulling en dan moeten de mitralis en tricuspidalis klep gaan sluiten, want het bloed komt net de kamer in vanuit de atria. Dus de atrioventriculaire kleppen links en rechts moeten dicht. Daarna is de uitdrijvingsfase en dan sluiten de semilunair kleppen: aorta klep en pulmonaal klep. De systole duurt korter dan de diastole, daarom is het 1-2-pauze-1-2-pauze. De rust fase duurt dus langer dan de ejectie/uitdrijvingsfase. Als de hartslag hoger wordt, zijn de tonen dan nog te horen? Als de hartslag te snel wordt, dan gaat dit ten koste van de diastole (dus de rustfase), dan hoor je dus 1-2-1-2 etc. Hoe kan je horen of het een diastolisch of systolisch geluid is, als dit niet goed hoorbaar is? Dan ga je de pols voelen. Als je hem voelt kloppen, dan is het de systole. Waar voel je de pols? Die voel je in de hals.

De splijting van de harttonen komt door inspiratie. De rechter harthelft krijgt meer bloed bij een inademing en daardoor is er een latere splijting van de pulmonaal klep. Dit hoor je het best in IC ruimte 2 links (pulmonaal klep). De aorta klep hoor je het beste in de 2^e IC ruimte rechts. Het geluid gaat met de stroom mee. De aorta klep is luider, want dat is een hoge druk systeem. Als je de splijting wilt horen, dan vraag je de patiënt om een keer diep in te ademen en dan luister je dus naar IC ruimte 2 links.

Wanneer is er nu meer splijting dan normaal? Bijvoorbeeld bij een geleidingsstoornis, zoals een rechter bundeltak blok. Dan wordt de rechter harthelft later geactiveerd. Er is dan een elektrische blokkade, waardoor eerst links wordt geactiveerd en daarna rechts. Je houdt wel het ademhalingseffect, maar er is meer splijting. De meeste splijting is te horen bij een atrium septum defect en dan gaat er bloed van het linkeratrium naar het rechteratrium (van hoge druk naar lage druk). Rechts krijgt dus meer aanbod van bloed.

Spiertonen: derde toon (III). Het aanspannen van de ventrikelwand aan het einde van de snelle vullingsfase veroorzaakt een lage, doorgaans onhoorbare toon. Deze toon valt in de rustfase, in de diastole. De vierde toon valt weer wat verder in de diastole. Bij een gedilateerde ventrikel is de derde toon hoorbaar. Op een echo zie je de mitralis klep opengaan begin diastolisch en dan gaat het bloed het ventrikel in en het ventrikel wordt dan voller. Daarna gaat de mitralis klep iets dichter. Dan is er atrium contractie en dan gaat de mitralis klep weer helemaal dicht. Bij de vulling van het ventrikel zijn er dus twee momenten van veranderende druk in de diastole. Als er een heel uitgerekt hart is, dan gaat het vullen vanuit het atrium heel makkelijk. De kamer hoort soepel te zijn om mee te gaan rekken, maar dat is het ventrikel hier niet meer want hij is al helemaal uitgerekt. Bij de vulling is er dan een soort trilling aan het eind en dat geeft die derde harttoon. Deze toon is een soort trillingstoon en deze hoor je dus met de klok van de stethoscoop. Deze toon is moeilijk te horen. Door de derde toon ontstaat er een soort galop geluid. Een jong persoon kan een derde harttoon hebben zonder dat er sprake hoeft te zijn van hartfalen. Bij iemand boven de 40 jaar met een derde harttoon is het pathologisch: hartfalen.

De vierde toon: bij trage relaxatie ondersteunt een krachtige atriumcontractie de vulling en daarbij ontstaat laat diastolisch een vierde toon (IV). Dus het komt door atriumcontractie aan het eind van de diastole: het atrium pompt het laatste beetje bloed in het ventrikel. Wie heeft er nu een stijve, dikwandige kamer? Dus bij wie komt deze harttoon voor? Bij mensen met hypertensie. Tegenwoordig kan hypertensie goed behandeld worden dus de vierde harttoon komt niet meer zo vaak voor. Stel dat er iemand komt met een bloeddruk van 160/100. Het kan dan zo zijn dat hij/zij gestrest is, maar als je dan luistert en een vierder harttoon hoort, dan gaat het om een langer bestaand probleem en dus moet de arts medicijnen geven. Als het heeft geleid tot LV hypertrofie en er is een 4^e harttoon, dan weet je dat het een langer bestaand probleem. Dus vierde harttoon komt voor bij een kleine stijve kamer en het is een eindstadium van hypertensie. 3^e harttoon duidt op hartfalen en 4^e harttoon duidt op hypertrofische kamer, zoals bij langer bestaande aorta stenose of bij hypertensie. Deze toon zit bij de atriumcontractie en dat is synchroon met de P-top op de ECG: vlak voor QRS complex. Dus: 4-1-2-4-1-2. De vierde harttoon zit dus vlak voor de eerste harttoon. Je hoort deze door te luisteren naar de apex van het hart.

Openingstoon: een gedeformeerde aortaklep (ook pulmonaal klep) kan een openingstoon produceren. Dit wordt een ejectietoon genoemd. Normale aorta klep heeft drie klep slipjes op de dwarsdoorsnede. Bij sommige mensen zijn twee aan elkaar geplakt en dan zijn er nog twee slippen over. Ongeveer 1% van de mensen heeft dat. Je kunt het beter niet hebben, want als je het hebt is er een grotere kans dat de klep gaat vernauwen/lekken. Vuistregel: een derde van de mensen krijgt rond de 40-50 jaar een zodanige vernauwing dat het vervangen moet worden; een derde krijgt gecombineerd vernauwen en lekkage; een derde krijgt er nooit last van. Gaat vaak gepaard met een verslapte aorta, waarbij er een grotere kans is dat de aorta wijder wordt. Als hij te wijd wordt, dan moet hij vervangen worden want anders kan er een aorta dissecans ontstaan.

De midsystolische klik: het prolaberen van een deel van een klepslip van de mitralis halverwege de systole veroorzaakt een klik. Het is geen derde toon, want hij zit tussen de 1^e en 2^e harttoon. Het geluid zit midden in de systole en de gehele diastole is vrij. Hoe stel je je dit voor? De mitralis klep sluit en waarom buigt hij normaal niet door? Dat komt doordat hij aan ‘touwtjes’ hangt, net als een parachute, die zorgen dat hij niet doorschiet. Als een paar touwtjes kapot zijn of uitgerekt zijn, dan schiet de klep door.

1^e en 2^e toon zijn normaal. 3^e en 4^e toon luister je met de klok van de stethoscoop. Splijting kan zijn als links en rechts afzonderlijk zijn en hoor je bij 2 of 3 links. Bij reuma was er vroeger een openingstoon van de mitralis klep. Bij Marfan: mitralis prolaps geeft extra klikje en dit komt doordat er een aanlegstoornis is in het bindweefsel.

Ejectie geruis: de aortaklep. Uitdrijven van bloed door een nauw ostium veroorzaakt een ejectie geruis, crescent-decrescent, ruw met pauze voor de tweede harttoon. Het zit tussen harttoon 1 en 2 en daarom is het systolisch geruis. De tweede toon is apart hoorbaar dus die is vrij van geruis. Dus het geluid houdt op voor de tweede toon. Wat is de DD bij ejectie geruis? Aortaklep stenose, pulmonaal klep stenose (rechtszijdige aandoeningen zijn over het algemeen aangeboren afwijkingen, dus die komen voornamelijk voor bij kinderen en het rechtszijdige systeem heeft minder slijtage), onschuldig (ejectie geruis kan onschuldig zijn: er zijn geen intrinsieke klep afwijkingen). Stel iemand zit aan de nier dialyse en hij/zij heeft een anemie (meestal Hb van 5-6), dan moet het lichaam veel bloed rondpompen om zuurstof rond te pompen. Er komt dan meer bloed langs de klep en dan gaat het vanzelf ruizen. Stenose geruis zonder stenose: als er meer bloed langs een normale klep gaat, dan geeft dit een relatieve stenose. De DD is dus: aorta stenose, pulmonaal stenose of onschuldig geruis. Bij een student zal het waarschijnlijk onschuldig zijn. Bij een 80-jarige zal het waarschijnlijk een aorta stenose zijn. 6% van de bevolking krijgt een aortaklep stenose die geopereerd moet worden. Er komt dan steeds meer kalk op de klep en uiteindelijk is deze zo nauw dat er haast geen bloed meer uit komt. Tegenwoordig brengt men kleppen in via de lies. Naarmate de stenose ernstiger is, is er meer uitstraling naar de carotiden. Als het heel ernstig is, dan voel je het ook trillen op de borst. Patiënten zeggen dat het voelt alsof er een motortje in hun borst zit. Het hart gaat trillen doordat het zo hard moet knijpen.

Lek geruis: mitralis insufficiëntie van LV naar LA. Het bloed dat weglekt uit de LV veroorzaakt een holosystolisch blazend geruis. Holosystolisch: gedurende de gehele systole hoor je een geruis. Dus tijdens de gehele systole steekt er bloed over van het ene compartiment naar het andere compartiment. Wat is de DD van een holosystolisch geluid? Ventrikel septum defect (perimembraneus ventrikel septum defect, dus het is een deel zonder spier. Als het in de spier zit (musculeus defect) dan knijpt de wand vanzelf dicht bij de systole en dan houdt het geluid op en dus is het niet holosystolisch), mitralis insufficiëntie of tricuspidalis insufficiëntie (deze hoort men over het algemeen niet want het is een lage druk systeem; je hoort het wel als de druk er omhoog gaat en dat gebeurt als er pulmonale hypertensie is). Bij bijna iedereen lekt de tricuspidaal klep en daardoor kan met het drukverschil over de tricuspidaal klep meten, namelijk door de snelheid waarmee het lekt, en daarmee kan de druk in de kleine circulatie geschat worden. Bij tal van ziektebeelden gaat de druk in de longen omhoog en dan ontstaan er heel veel klachten. Relevante tricuspidaal insufficiëntie is heel zeldzaam.

Aorta stenose geeft een ruw ejectie geruis, laag frequent. Een lekkage geeft een hoog frequent, blazend geluid. Bij een ernstige aorta stenose kan er angina pectoris zijn, want het hart pompt tegen een hogere druk in. Er is een hogere druk in het hart en die is het hoogst in de binnenrand en in de buitenrand minder. Subendocardiaal ontstaat er dan ischemie. Angina pectoris past dus bij een ernstige aorta stenose. Bij inspanning moet er meer bloed langs de klep, maar deze is vernauwd. Daardoor daalt de bloeddruk en dit kan leiden tot flauwvallen.

Als de aorta klep lekt, waar hoor je dan het geruis? De souffle begint direct na de tweede harttoon (protodiastolisch) en is descrendent. Er gaat bloed van de aorta terug naar het linkerventrikel, dus er is aortaklepinsufficiëntie. Er is dus diastolisch lek geruis. Als het lek heel erg is, dan is het geruis relatief kort. Het bloed dat er weer inkomt, moet er ook weer uit dus er ontstaat een relatieve stenose. Hoe beluister je een aorta klep insufficiëntie? Patiënt moet voorovergebogen zitten en dan bij 4^e IC ruimte links. Dus lekkage hoor je onder, want het bloed gaat naar beneden. Stenose gaat met de bloedstroom mee, dus dat hoor je naar boven.

Mitralis klep insufficiëntie van LV naar LA: bloed dat weglekt uit de LV veroorzaakt een holosystolisch blazend geluid. Waar hoor je dit het best? Het spuit van LV naar LA. Waar ligt het linkeratrium? Die ligt aan de achterkant, dus daar zou je hem het liefst horen. Als je naar de longen luistert op de rug, kan je hier dus naar luisteren. In de praktijk zit er nog wel eens vet op de rug en wat je dan doet: op linker zij liggen en dan valt hart tegen thoraxwand aan en dan luister je naar de apex.

Lekgeruis vanuit LV: ventrikel septum defect. Hierbij ontstaat een holosystolisch lekgeruis. De kamer vult zich en dan hoort de kamer een beetje mee te rekken. Op een bepaald moment is de kamer vol, dan gaan de kleppen een beetje dicht en dan is er boezemcontractie, waarna de kleppen helemaal dichtgaan. Derde toon: vroege vullingsfase gaat heel snel en wordt abrupt beëindigd. Dit gebeurt als het ventrikel ineens vol is. Dit geeft een trilling.

De meest voorkomende klep aandoeningen zijn mitralis klep insufficiëntie en aorta stenose. Septum defect gaat soms vanzelf over en anders wordt het chirurgisch opgelost. Een atrium septum defect kan dichtgemaakt worden met een parapluutje.

Pericard wrijven hoor je systolisch en diastolisch. Het geluid zwelt drie keer aan: trifasisch pericard wrijven. Welke hart fases zijn dit dan? Het ontstoken pericard schuurt, wat gebeurt er dan? 1. Bij de uitdrijving (hart verandert van vorm); 2. Vroege vulling (hart verandert van vorm); 3. Boezem contractie/atriale vulling. Dit zijn de drie momenten dat het hart van vorm verandert en dan wordt het geluid luider. Er zijn meerdere vormen van pericarditis, zoals uremisch (bij griep).

Onschuldig geruis kan overal op de borst hoorbaar zijn. Trillende borst: stenose en dus niet onschuldig. Een biologische kunstklep houdt het heel lang vol, maar hij kan wel ineens gaan slijten.

HC 10 – Een ECG wat moet je ermee?

Normaal vuurt de sinusknoop het snelst. Het punt dat het snelste vuurt, heeft de leiding van het hartritme en dat is dus de sinusknoop. De cellen daar hebben de snelste ontladingsfrequentie. Als de sinusknoop weg zou zijn, dan zou er een andere cel gaan ontladen. Ergens in de boezem gaat de cel het dan overnemen, dus die zal dan het snelste worden. Als in er in het boezem niks gebeurt, dan kan het in de AV knoop overgenomen worden. Hoe dieper je in het hart komt, hoe lager de intrinsieke hartslag is. Sinusknoop is ongeveer 60-80/min. Daarna is er activatie van de boezems: depolarisatie (cel-tot-cel voortgeleiding). Er is een fibreus schot, waardoor het signaal alleen via de AV knoop naar beneden kan. De AV knoop geleidt heel traag, zodat de boezems de tijd krijgen om eerst het bloed in de kamers te pompen en dat de kamers het daarna gaan wegpompen. Als het te snel gaan, dan zouden boezem en kamer tegen elkaar in gaan pompen. Er zijn situaties waarin dat gebeurt, namelijk bij een pacemaker met alleen een draad in de kamer. Dan kan de kamer pompen terwijl de boezem ook pompt. Het bloed kan dan niet de kamer in, dus dan gaat het bloed de andere kant op en dan ziet men enorme halsvenen. Dus er is vertraging in de AV-knoop. Via de bundel van His gaat het daarna naar de bundeltakken (linker en rechter bundeltak) en via de Purkinjevezels gaat het naar het myocard. Er is snelle geleiding door de bundeltakken en de Purkinjevezels. Dan worden beide harthelften bijna gelijk geactiveerd. Geleiding gaat heel snel en dat zie je op ECG, want het QRS complex is heel smal. Bij een geleidingsstoornis wordt het QRS complex breder. Uiteindelijk leidt de depolarisatie tot contractie van het kamer myocard en dan gaat het hart dus pompen.

Er is in feite één activatie front met een richting, dat door het hart gaat (van boven naar beneden). Al die activatie in de celletjes kunnen bij elkaar opgeteld worden en dan krijg je één amplitude en één richting. Normaal ontstaat het rechtsboven in de boezem en het gaat naar linksonder in de punt van het hart. Dus de vector is normaal naar linksonder gericht. Bij ECG kijkt men van verschillende kanten naar de prikkel. In de afleidingen kijk je steeds naar één activatie front dat van boven naar beneden loopt in het hart. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 precordiale afleidingen.

Driehoek van Einthoven: rechterarm, linkerarm, F (foot) linkerbeen. En dan heb je afleiding I, II en III. Het hart ligt in het midden. Afleiding AVF kijkt dan door de onderkant van het hart. Afleiding I kijkt naar de linker laterale wand van het hart. Afleiding II kijkt naar de onderkant van het hart. Als je de drie afleidingen met elkaar verbinden, dan kan je een nulpunt maken en vanuit daar kijk je naar elke richting. Bij een MI onderin het hart is er een afwijking in II, III en aVF. Als er een afwijking is aan de linker laterale wand, dan is er afwijking in I en aVL.

Er kan een soort assenstelsel gemaakt worden: richting van de vector. Je kunt kijken welke afleiding het hoogst wordt. Als hij in aVF de grootste uitslag heeft, dan is de vector vooral naar beneden gericht. De prikkel zit normaal tussen 0 en 90 graden, want hij loopt van rechtsboven naar linksonder.

Landkaart van het ECG: welke afleiding kijkt naar welk gebied van het hart? 1 en aVL: lateraal. II, III en aVF: inferior. V1 en v2: anteroseptaal. V3 en V4: anterior. V5 en V6: laterale wand. Door alle afleidingen kijk je dus naar een ander gedeelte van het hart. Als een prikkel evenwijdig loopt aan een bepaalde afleiding geeft dit een positieve uitslag.

V1 t/m V6 worden op een standaardmanier opgeplakt. Als ze op de verkeerde plek zitten, is de uitslag anders. V1: rechts van het sternum in 4^e IC ruimte. V2 aan andere kant van sternum in 4^e IC ruimte. V4 in 5^e IC ruimte midclaviculair. V3 tussen V2 en V4. Daarna van horizontaal naar lateraal V5 en V6 plakken. V6 moet in de mid-axillair lijn en V5 moet tussen V4 en V6 in.

Extremiteit afleidingen zitten vast aan het frontale vlak. De andere afleidingen zitten in het transversale vlak. Bij MI: kransslagader heeft een probleem. Het belangrijkst is dat je een relatie moet vinden tussen vernauwing in coronair die leidt tot afwijking in een bepaald gebied. Bijvoorbeeld: de linker anteriore descenderende vene gaat over de voorwand, dus als daar een stenose zit, zie je dat in V1 t/m V6. De laterale wand is vaak de ramus circumflexus.

De V afleidingen: V1 t/m V6. Wat valt op? In V5 is de uitslag veel hoger dan in V1. Hoe zou dat komen? Deze zit meer in de richting van de hartvector. Hij gaat bijvoorbeeld van V1 af, en daardoor is het vooral negatief complex, met een heel kleine positieve uitslag. R-top: eerste positieve uitslag. Die moet van V1-V4 toenemen en daarna mag hij gaan afnemen. Stel dat hij eerst toeneemt en dan alweer afneemt (bijvoorbeeld in V3 is hij veel lager of zelfs niet positief), dan kan het zijn dat er een oud hartinfarct is omdat er te weinig activiteit naar dat gebied gaat. Het kan ook zijn dat de plakker verkeerd geplakt is. Een verminderde R-top progressie is over het algemeen een teken van een doorgemaakt hartinfarct.

Registratie volgorde: ieder ECG wordt op dezelfde manier gemaakt. Eerst afleiding I, II en III. Daarna aVR, aVL en aVF. Daarna V1 – V6. Tegenwoordig wordt dit er vaak bijgedrukt. Er wordt millimeter papier gebruikt en standaard is 25 mm/s. dus 1 mm is 0,04 s of 40 ms. De hoogte in millimeters: 10 mm = 1 mV. De amplitude wordt weergeven in millimeters. Hoe hoger de piek, hoe dikker de spier die eronder ligt of hoe meer hij ligt in de richting van de vector. Bij hele hoge of lage hartslag moet men altijd controleren of de loop snelheid wel klopt.

Pieken en dalen op een ECG zijn allemaal standaard:

• Activatie/depolarisatie boezem: P-top

• Activatie ventrikels: QRS complex

• Eerste negatieve uitslag: Q; daarna positief: R; daarna negatief: S.

• QRS complex eindigt bij het J-punt, en daar komt het ST segment. Dat segment zegt iets over dischemie.

• Repolarisatie: T-top. Soms is er een U-golf te zien

Er zijn meerder metingen, zoals de PQ tijd. Deze loopt van het begin van de P-top tot begin van het QRS complex. Als die te kort is, dan komt de prikkel te snel naar beneden toe, dus te snel in ventrikel. Hoe zou dit kunnen komen? Er kunnen bepaalde verbindingen blijven ontstaan. Dan kan er een cirkel tachycardie gaan ontstaan.

QRS-duur: bij geleidingsstoornis (bundeltak blok) neemt de QRS duur, want dan duurt het langer voor de hele ventrikel geactiveerd zijn.

QT-tijd: hoe lang het geheel duurt van begin van activatie tot het einde. Als deze te lang wordt, dan is het hart extra kwetsbaar voor hartritme stoornissen. Er zijn medicijnen die deze tijd kunnen verlengen. QRS tijd moet gecorrigeerd worden voor hartfrequentie.

Op de ritmestrook loopt afleiding II helemaal door. Waarom is gekozen voor afleiding II? De P-top is het duidelijkst te zien in afleiding II. Ook kan V1 genomen worden, want daar is de P-top bifasisch. Normaal kiest men toch afleiding II, want P-top is daar het best te zien omdat hij goed in de richting van de hart vector loopt. De loopsnelheid is 25 mm/s. Het wordt 10 seconden opgenomen en dan als men het aantal complexen tellen en vermenigvuldigt met 6, dan heb je de hartfrequentie. Dit is een heel handige truc als het onregelmatig is.

Het ECG wordt systematisch beoordeeld in 10 punten:

• Ritme en regulariteit

  • Meestal sinusritme: elk QRS complex wordt voorafgegaan door een P-top die positief is in I, II en III.

  • Als er geen sinusritme is, wat is het dan wel? Veelvoorkomend is atrium fibrilleren (10-15% van de 80 jarigen heeft dit), atriaal ritme en nodaal ritme.

• Frequentie: aantal complexen in 10 seconden x 6.

  • Bradycardie bij frequenties <50/min. Officieel is het onder de 60, maar dit hebben heel veel mensen. Het wordt pas interessant vanaf onder de 50. Dit kan voorkomen bij een sinusbradycardie.

  • Tachycardie bij frequenties >100/min, zoals bij sinustachycardie. Een sinustachycardie ontstaat bij o.a. stress, Hyperthyreoïdie en anemie.

• Hart as: aan de hand van het assenstelsel bepalen wat de vector is van de prikkel die van boven naar beneden gaat. Afleiding I: als het complex hoofdzakelijk positief is, dan is de hartas gelegen in het vlak tussen -90 tot 90 graden waarin de I ligt. Dus je kijkt ernaar of het complex positief of negatief is in elke afleiding. Dan ligt de vector hier in het linker vlak. aVF is naar de voet gericht, als het complex daar positief is, dan ligt de vector in het ondervlak, dus gericht naar aVF. Bij deze twee afleidingen, ligt de hartvector in het linker onder kwadrant. Tussen -30 en 90 is het normaal en dit heeft 80-85% van de gevallen. Ventrikel tachycardie: hart wordt van onder naar boven geactiveerd, dus dan is de hartas naar boven gericht. Dus aan de hartas kan je zien dat de hartas van onder naar boven wordt geactiveerd. Als je nogal dik bent, dan gaat het vet het hart optillen, waardoor het hart iets meer naar links draait.

  • 90 tot -30 is normaal; 0 tot -30 is horizontaal; 0 tot 90 is intermediair.

  • -30 tot -90 is linker as

  • -90 tot + of – 180 is extreme as

  • + of – 180 tot 90 is rechter as

• P-top: weerspiegelt de atriumontlading en is het best te beoordelen in afleiding II en V1 (bifasisch). Normaal is de P-top in II lager dan 2,5 mm en smaller dan 0,12 s (3 mm). hoger dan 2,5: boezemhypertrofie. In V1 is het tweede deel van de P-top vaak negatief. Het tweede deel duidt op het linkeratrium. Het negatieve deel mag niet dieper en breder zijn dan het eerste positieve deel (<1 mm en <0,04s). Als het hart stijver wordt: linkeratrium vergroting.

• PR-interval/PQ-interval: maat voor de voortgeleiding van de elektrische impuls van atria naar ventrikels. Wordt gemeten vanaf het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. Normaal: 0,12-0,20 s.

  • Verkort bij kinderen, pre-exitatie (WPW syndroom)en sommige myopathieën.

  • Verlengd bij ischemie en/of beschadiging van geleidingsweefsel: AV blok.

• QRS-complex (duur, amplitude en morfologie): de breedte wordt uitgedrukt in seconden of milliseconden. De hoogte en diepte van de golven in millimeters. Het QRS-complex weerspiegelt de gang van de activatie golf door de ventrikels. Hij is normaal 0,06-0,10 s. Het geleidt ontzettend snel, dus daarom duurt het kort. Te kort kan eigenlijk niet en meer dan 0,10 is te lang. Wat duurt dan te lang? Als het ventrikel veel dikker is (linker ventrikelhypertrofie: 0,11 s) of bij een bundeltak blok (0,12 s of meer). Hoogte en diepte worden gemeten en opzichte van de basislijn. Een positieve uitslag naar boven, is altijd een R-top. De daaraan voorafgaande negatieve uitslag is een Q. De negatieve uitslag na de R-top is een S. Na de S kan er nog een positieve uitslag zijn en dat is een R’. Bij hypertrofie is er een hoge amplitude. Bij onder andere pericard vocht is er een lage amplitude.

• ST-segment: normaal ligt het ST-segment op de iso-elektrische lijn en loopt het glooiend op naar de T-top. Onder pathologische omstandigheden kan het ST-segment veranderen.

  • Elevatie van = of >1mm is pathologisch in afleiding I, II, aVL, aVF en V3-V6. Een elevatie van = of >2 mm is pathologisch in afleiding V1 en V2. Een elevatie kan voorkomen bij mensen, zonder dat het pathologisch is. Er moet dus ook naar de patiënt gekeken worden. Elevatie komt voor bij de acute fase van een MI, een aneurysma cordis (uitpuilen van een oud infarct – komt niet meer zo vaak voor) en een pericarditis. Bij acute fase MI: tijdelijke ST elevaties in een bepaald gebied op het ECG. Aneurysma cordis: blijvende ST elevaties in een bepaald gebied op het ECG. Pericarditis: ST elevaties in alle afleidingen van het ECG.

  • Depressie: abnormaal bij = of >1 mm. Bij horizontaal of aflopend ST segment = of >0,5 mm in I, II, aVL, aVF of V1-V6. Komt voor bij myocard ischemie, intraventriculaire geleidingsstoornissen, LVH, digitalis en tachycardieën. Downsloping is een slecht teken.

• T-top morfologie: wanneer is hij afwijkend? Een T-top moet concordant zijn met het voorafgaande QRS complex: als QRS hoofdzakelijk positief is, moet T-top dat ook zijn. Asymmetrisch verloop, waarbij het opgaande deel minder steil verloopt dan het neergaande deel. T-top mag negatief zijn in III, aVL (als R<5mm), V1 en V2.

• QT-tijd: wordt langer bij bepaalde medicamenten, zoals anti-arytmica. Pro-arytmogeen effect: je hebt boezem fibrilleren en dan geef je een middel zoals bisoprolol (beta blokker met arytmische activiteit). Dat verlengt de QT tijd en dan zet je de weg open voor ventriculaire ritmestoornissen. Die kunnen leiden tot fibrilleren en dan tot overlijden. Dus sommige arytmica kunnen erger zijn dan de kwaal zelf.

  De QT-tijd representeert de totale duur van de systole van de kamers, derhalve afhankelijk van de hartfrequentie. De QT-tijd is normaal ongeveer 420 ms bij een frequentie van 60/min. QT tijd moet je dus corrigeren voor de hartslag.

• Conclusie: op grond van de voorgaande negen punten worden conclusie en ECG diagnose gesteld.

HC 11 – Zelfmanagement: een belangrijke rol voor patiënt in de behandeling

Casus

Een 60 jarige mevrouw gaat naar de huisarts met hartkloppingen. Af en toe zijn ze heel erg luid en dat voelt ze dan op de borstkas. Het hart gaat niet snel en ook niet onregelmatig, maar ze is wel ongerust. In de familie komt een hoge bloeddruk voor. Bij LO wordt een bloeddruk gemeten van 165/95 mmHg en een hartslag van 70/min. Er zijn normale harttonen en geen souffles. Wel wordt er wat oedeem gevonden. Om de vrouw gerust te stellen wordt een ECG gemaakt, waarop een regulair sinusritme te zien. Er zijn geen aanwijzingen voor een ritme- of geleidingsstoornis. Wel zijn er tekenen van linker ventrikel hypertrofie, wat past bij hypertensie. In de 24-uurs urine zit 240 mmol natrium, wat te veel is.

Bij deze vrouw met een hoge bloeddruk is er dus al eindorgaan schade (linker ventrikelhypertrofie en proteïnurie), er is een sterk positieve familieanamnese en de zout inname is 240 mmol/24 uur (richtlijn is 100 mmol/24 uur).

Wat is het beleid bij deze vrouw? Zoutbeperking en medicatie. Leefstijl adviezen zijn dingen die de patiënt thuis doet. Dan gaat het ook over de rolverdeling tussen de arts en de patiënt: wat moet de arts doen en wat moet de patiënt doen?

Het gaat om een paar vragen:

• Wat kan de patiënt zelf doen?

• Medicijnen goed innemen, voeding (beperking zout), beweging, staken roken, rust inbouwen, monitoren (klachten, zelfmetingen), informatie zoeken en consult voorbereiden.

• Wat wil de patiënt zelf doen?

• Wil de patiënt wel behandeld worden? Hoe staat een patiënt tegenover het behandelvoorstel? Wat is de intrinsieke motivatie?

• De artsen heeft hier technieken voor, namelijk motiverende gespreksvoering en gezamenlijke besluitvorming.

• Wat moet de patiënt zelf doen?

Heeft de patiënt voldoende vaardigheden? Kennis/vaardigheden, communiceren, proactief zijn en self-efficacy (geloven in jezelf). Die vaardigheden zijn allemaal dingen die bij een patiënt spelen.

De patiënt staat centraal; meer verantwoordelijkheid/regie; beter geïnformeerd; mogelijkheden voor zelfmanagement.

De zorgverlener is meer gericht op coaching. Hierbij gaat het om drie vragen:

• Wat kan de arts doen?

  • Vaardigheid tot coachen (motivational interviewing) en shared decision making.

• Wat wil de arts doen?

  • In het algemeen heeft de arts een goede wil, maar soms is deze ook terughoudend. De arts gaat van een directieve naar een coachende rol (paradigma wisseling). Verder is er soms onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden. Een arts kan angst hebben voor het verlies van de controle over de behandeling.

• Wat moet de arts doen?

  • Optimale behandeling is alleen mogelijk als partners samenwerken. Dus de arts moet respecteren dat hij andere keuzes maakt dan de patiënt zelf doet.

Hoe gaat men in de toekomst hier meer mee om? De patiënt gaat aan de slag met zelfmanagement en de zorgverlener speelt hier een belangrijke coachende rol bij.

Wat is zelfmanagement? Zelfmanagement is een ingewikkeld iets. Er is een patiënt en als hij/zij met zelfmanagement bezig is, dan moet hij/zij dat doen en daarbij de resultaten vastleggen. Als dit gecommuniceerd moet worden met een arts, dan moet het ook gekoppeld zijn aan het medisch EPD. Bij zelfmanagement geeft de arts goede adviezen en de patiënt moet hier zelf dan wat mee doen.

WG 1 – Hoest, hemoptoë en stemverandering

Casus 1

Een meneer van 50 jaar heeft twee weken geleden een zware verkoudheid opgelopen. Hij hoest sindsdien en geeft sinds 5 dagen groen sputum op. Twee maanden geleden was er eenzelfde episode. Hij heeft geen koorts, maar voelt zich erg beroerd en is kortademig. Hij hoest al jaren en elke dag geeft hij ook wat fluimpjes op, vooral ’s ochtends. Hij werkt in de ICT en heeft nooit gerookt.

Bij auscultatie blijkt het exspirium verlengd te zijn ten opzichte van het inspirium en er zijn laag frequente rhonchi te horen aan het eind van de expiratie. Een verlengd exspirium wijst op een obstructie van de lagere luchtwegen. De differentiaal diagnose bestaat, vanwege het verlengde exspirium, uit COPD (ook niet-rokers krijgen COPD) en astma. Deze twee diagnoses zijn het meest waarschijnlijk. Minder waarschijnlijke diagnoses zijn kanker, pneumonie, hartfalen (luchtweg klachten kunnen het gevolg zijn van hart problemen) en bronchiëctasieën (bij deze patiënten is er vaak sprake van recidiverende pneumonie). Mensen hoesten door irritaties aan de longen. Er is prikkeling van de irritant receptoren in de longen en die zorgen voor een hoestreflex. Om de differentiaal diagnoses aan te tonen of uit te sluiten is vervolgonderzoek nodig, namelijk longfunctie (spirometrie) en X-thorax. X-thorax levert bij onze DD alleen iets op bij een tumor, kanker en pneumonie. Deze diagnoses waren minder waarschijnlijk, dus een X-thorax is niet van groot belang bij deze patiënt. Bullae zijn luchtbellen in de longen die bij ernstige COPD gezien kunnen worden.

COPD en astma kunnen onderscheiden worden door spirometrie. Dit kan bij de huisarts gedaan worden en bij de longarts. Bij spirometrie krijgt men een curve: op de y-as staat de flow en op de x-as staat het volume van de spirometer. Alles onder de 0-lijn is inspiratie en alles erboven is de expiratie. Er wordt eerst maximaal uitgeademd, waarbij de maximale flow in het begin van de uitademing behaald wordt. Na één seconde meet het apparaat de FEV1. Aan het eind van de uitademing wordt er weer ingeademd.

Bij deze patiënt blijkt de VC 90% van het normale te zijn en na luchtwegverwijder 95%. De FEV1 is 36% van het normale en deze verandert niet na luchtwegverwijder: het is irreversibel. Dus er is sterk belemmerd obstructief, irreversibel longlijden, wat kan duiden op COPD. Weten we nu zeker dat het COPD is? Als astma veel langer duurt (dus na de acute fase blijft de ontsteking bestaan), dan is er een gefixeerde vermindering van de luchtweg diameter. Hierdoor kan het overkomen als een irreversibele aandoening. Om te onderscheiden of het COPD of chronische astma is, wordt de test herhaald na twee weken oraal prednison. Een tweede iets waardoor niet met zekerheid gezegd kan worden dat het COPD is, wordt gevormd door meet omstandigheden, want het kan zo zijn dat de patiënt lucht op een andere manier heeft laten ontsnappen. In de praktijk stelt men pas na drie maal een spirometrie gedaan te hebben, de diagnose.

De behandeling bestaat uit zes weken een inhalatie steroïd en daarna de spirometrie herhalen. Als de resultaten hetzelfde blijven, is er sprake van COPD. In principe wordt COPD symptomatisch behandeld. Als mensen hypoxemisch zijn door de COPD, dan kan er zuurstof therapie gegeven worden. Heesheid is een bijwerking van beta-sympathicomimetica en dit medicijn wordt gebruikt bij de behandeling.

Casus 2

Er komt een meneer van 48 jaar, die tot zes weken geleden altijd gezond is geweest. Hij heeft toen problemen met hoesten gekregen. De hoest leek even te reageren op een doxycycline kuur, maar kwam daarna terug en is blijven bestaan. Gisteren en vanochtend kwam er bloed mee. De afgelopen twee weken heeft de patiënt ook het gevoel dat het eten na doorslikken moeilijk zakt, waarbij de eetlust verminderd is en hij drie kilogram is afgevallen. Daarnaast wordt de hals alsmaar dikker sinds een week met een vol gevoel in het hoofd, vooral ’s ochtends.

Waar wordt dit probleem gelokaliseerd? Er is compressie van de oesofagus of het zit in de oesofagus (eten zakt niet), dus het moet ergens bij de oesofagus zitten. Er wordt bloed opgehoest, wat van diep tot hoog in de longen kan zitten. De hals wordt dikker, wat kan komen door gestuwde halsvenen. Dit kan ook het gevoel in het hoofd veroorzaken, want dan is er druk in het hoofd. Dit wordt erger bij liggen (dus ’s morgens is de klacht het ergst), door de zwaartekracht die er is wanneer iemand staat. Deze klacht kan komen door het vena cava superior syndroom. Op welke plek komen de hiervoor genoemde structuren bij elkaar? Het mediastinum. De DD bestaat uit een lymfoom of een maligniteit (mediastinum, long, thymoom, schildklier etc.).

Welke vragen wil je nu stellen en welke niet verzamelde gegevens zijn van belang uit het LO met betrekking tot de DD? We willen iets weten over de familieanamnese, of de patiënt rookt, of de patiënt een andere afkomst heeft (TBC) etc. Bij LO wordt er gelet op de lymfeklieren en er wordt gevoeld aan de lever (i.v.m. lever metastasen). Als er opgezwollen lymfeklieren in de lies zijn, wordt een lymfoom waarschijnlijker.

Bij de thorax foto wordt een bolvormige tumor gezien bij de rechterlong. Het rechter diafragma staat altijd iets hoger dan links, maar bij deze patiënt is dat extreem. Het kan komen door een diafragma ziekte (parese of paralyse van de n. frenicus) of door atelectase (compressie van een deel van de long zorgt ervoor dat dit long deel niet kan uitzetten bij inspiratie). Bij deze patiënt is atelectase het meest waarschijnlijk. Verwachten we heesheid bij de man? Rechts is er geen nervus recurrens, dus het is minder waarschijnlijk dat er heesheid is.

De patiënt wordt naar de longarts verwezen. Welke twee elementaire vragen moeten beantwoord worden met behulp van verder onderzoek? De tumor moet in kaart gebracht worden (metastases, stadium etc.) vanwege de prognose en de behandeling. Een longtumor kan uitzaaien naar de lever, de hersenen en het mediastinum. Hiervoor kan er een CT-thorax gemaakt worden en een PET-scan. In plaats van een PET-scan kan er ook een echo gemaakt worden van de lever. Als er in de lever geen metastases zijn, dan is het niet waarschijnlijk dat er andere metastases zijn. Er kan nog een CT van de hersenen gemaakt worden om te onderzoeken of er metastases zijn in de hersenen. Met een bronchoscopie wordt de primaire tumor opgezocht om een biopsie te nemen van de tumor. Ook kan men een mediastinoscopie doen. Het tweede wat gedaan moet worden is het overwegen of de patiënt operabel is en hoe zwaar de behandeling kan/mag zijn. Het gaat er hierbij om wat het anesthesistisch risico is. Een longcarcinoom is altijd slecht nieuws. Een longcarcinoom kan kleincellig of niet kleincellig zijn. Een kleincellig carcinoom wordt vaak pas vastgesteld in een laat stadium, waardoor de prognose over het algemeen slechter is. De 5 jaars prognose van een uitgezaaid niet kleincellig longcarcinoom is ongeveer 0%. De prognose van een gelimiteerd niet kleincellig longcarcinoom is wel beter. Gelimiteerd kleincellig longcarcinoom heeft een prognose van 10-15%. Het kleincellig carcinoom is gevoeliger voor chemotherapie dan niet kleincellig. Bij biopsie wordt er een kleincellig longcarcinoom gezien bij deze patiënt.

Casus 3

Een meneer van 70 jaar is altijd gezond geweest. Enkele weken geleden is hij gaan hoesten met pijn links op de borst en koorts. Er is een antibioticum kuur gegeven, waardoor de koorts normaliseert maar het hoesten gaat door. Op een X-thorax is een afwijking te zien. Bij longauscultatie hoort men bronchiaal ademgeruis (komt door vocht, waardoor er een betere geleiding is) en crepitaties (past bij vocht). Dit komt door een pneumonie met open bronchus aan de linkerkant. Er is een saturatie van 91%, een pH van 7,42, een PCO₂ van 4,6 kPa en een PO₂ van 8,8 kPa. Op de X-thorax is een consolidatie/infiltraat te zien in de onderkwab van de linker long. Het linker deel van het diafragma staat iets hoger dan normaal, wat kan komen door volume verlies van de linkerlong. Aangezien de pneumonie niet weg is gegaan na de antibiotica kuur, is er sprake van een niet geresorbeerde pneumonie.

Waarschijnlijk is de patiënt/bacterie resistent tegen doxycycline. Ook kan het zo zijn dat de bacterie wel reageerde op het antibioticum, maar dat het infiltraat niet weg kan door bijvoorbeeld een bronchus tumor. Of het is een bacterie die intrinsiek niet gevoelig is voor doxycycline, zoals TB. Er kan verder sprake zijn van een virus infectie of een bronchio alveolair cel carcinoom. Ten slotte kan er een granulomateuze ontsteking zijn, zoals bij de ziekte van Wegener. Welke vragen wil je nu stellen? Als er sprake is van een atypische pneumonie, dan kan er een recent bezoek zijn geweest aan een sauna of hotels, of het komt door een zieke vogel etc. Dus er wordt gevraagd naar buitenland bezoek, verblijf in ruimtes waar massaal gedoucht wordt en naar huisdieren. In verband met een eventuele tumor wordt er gevraagd naar afvallen. De ziekte van Wegener geeft KNO-klachten en rode urine.

Welk aanvullend onderzoek wordt er in deze fase ingezet? Een sputum kweek. Het sputum kan verkregen worden door een bronchoscopie en een lavage. Ook kan er een serologie gedaan worden op Mycoplasma, Legionella en Psittacose (alle atypische verwekkers). Er kan een transcutaan biopt gedaan worden op kanker, maar hier is het bij deze patiënt nog te vroeg voor.

Hoe wordt een pneumonie behandeld? Door antibiotica die gericht zijn op de verwekker. Als er sprake zou zijn van de ziekte van Wegener (auto-immuun), dan wordt er behandeld met corticosteroïden. Indien er sprake is van kanker, wordt er een operatie overwogen.

HC 12 – Inleiding nierfysiologie

Nieren bestaan o.a. uit de glomeruli: de filtereenheden. Verder bestaan de nieren uit vaten, tubuli en het interstitium. In een nier biopt kan men alle verschillende aspecten van de nier zien. Als men niet weet wat een patiënt heeft, dan moet men altijd denken aan hoe een nier eruit ziet. Een acute nierinsufficiëntie kan pre-renaal, renaal of post-renaal zijn. Pre-renaal is er sprake van een creatinine stijging en een lage bloeddruk. Bij een post-renale oorzaak is er stijging van het kreatinine door bijvoorbeeld een te grote prostaat. Er is dan stuwing naar de nieren, waardoor het kreatinine stijgt. Het probleem kan ook renaal zijn en dan moet er gekeken worden naar de verschillende nier delen: vasculair (trombose, embolie of vasculitis van de grote en kleine vaten), glomeruli (veel verschillende soorten glomerulonefritis), tubuli (na een heel grote operatie kan het zijn dat een patiënt minder plast). De tubuli zijn dan ischemisch geweest en beschadigd geraakt. Het kan ook medicamenteus zijn) en interstitieel (door medicamenten, infecties en infiltratie). Een ziekte van het interstitium kan veroorzaakt worden door NSAID’s of door infiltratie door tumoren.

Kernmedicatie:

• ACE remmers: enalapril (renitec). Belangrijk bij proteïnurie en nefrotisch syndroom.

• Angiotensine 2 antagonisten: candesartan (atacand).

• Thiazides: hydrochloorthiazide.

• Lisdiuretica: furosemide (lasix).

• Corticosteroïden: prednisolon.

• Vitamine D analogen: cholecalciferol; alfacalcidol.

• Hematopoëtische groeifactor: erythropoëtine.

Hematurie

Bij rode urine doet men eerst een teststrook: is er rode urine? Als het niet zo is, dan is het klaar. Is het er wel, dan wordt er een urine sediment gedaan. Het kan zijn dat er geen erytrocyten zijn (bij heem/spierafbraak) of wel erytrocyten (hematurie). Erytrocyten kunnen normaal zijn (uit urinewegen of menstruatie: monomorf) of afwijkend (dysmorf of erytrocyten cilinders). Als het dysmorf is, dan betekent dit dat de erytrocyten uit de nier komen en dan wordt de patiënt naar de nefroloog gestuurd. Het is dan dus afkomstig uit de glomeruli. Dit komt voor bij glomerulonefritis of IgA nefropathie. Een actief sediment betekent dat de hematurie uit de nier afkomstig is. Dysmorfe erytrocyten zien eruit als zwembandjes/Mickey Mouse cellen. Het zijn acantocyten, met uitstulpsels doordat ze de hele weg door de tubuli moeten maken. Als erytrocyten vanuit de blaas komen, hoeven ze slechts een klein stukje af te leggen en dan zullen ze niet vervormd raken. De eerste stap is dus: is er dysmorfie en zijn er cilinders?

Albuminurie

Microalbuminurie is <0,3 gram eiwit/dag. Dit kan tijdelijk voorkomen, zoals bij koorts, zware inspanning of hypertensie. Als de test dan herhaald wordt, blijkt het alweer verdwenen te zijn. Het kan echter ook persisterend zijn en dan kan het komen door hypertensie, diabetes, metabool syndroom en atherosclerose. Als er meer dan 0,3 gram eiwit/dag in de urine zit, dan is er macroalbuminurie. Omdat er dusdanig veel albumine in de urine zit is er ook schade aan de glomeruli. Het kan ook komen, doordat een ander eiwit een rol speelt. Als de stick negatief is voor albumine, maar er is wel heel veel eiwit, dan kan dit de ziekte van Kahler zijn. Bij die ziekte verliest men veel andere eiwitten. Een andere oorzaak is tubulair of glomerulair. Uit de glomeruli kan het nefrotisch syndroom komen en dat heeft vier kenmerken, waaraan iemand moet voldoen. Dit zijn: oedeem, proteïnurie >3,5 gram/dag, hoog cholesterol en laag albumine. Het is primair of secundair. Glomerulair kan ook niet-nefrotisch zijn en daarbij zijn niet alle vier de kenmerken van het nefrotisch syndroom aanwezig. Wel is er een stoornis in de glomeruli en het kan heel veel oorzaken hebben. Er is dus wel forse proteïnurie.

Wat doen de nieren? Ze zorgen voor de handhaving van het milieu interieure. Ze zorgen voor urineproductie, door uitscheiding van afvalstoffen (klaring), volumeregulatie (zoutbalans), osmoregulatie (waterbalans), kaliumbalans en zuur-base regulatie (zuur-base balans). En ze zorgen voor hormoon en enzym productie: renine, epo en actief vitamine D. Bij een nierfunctiestoornis kan er dus bloedarmoede zijn, of een verstoorde bothuishouding, of een hyperkaliëmie etc. Een stoornis in de volume- en osmoregulatie zorgt voor een hoge bloeddruk en overvulling.

Het nefron is de functionele eenheid van de nier. Het bestaat uit een glomerulus, met een aanvoerend en afvoerend vat. Er is een tubulair systeem, met verschillende buizen:

• Proximale tubulus: reabsorptie water, ionen en organische voedingsstoffen.

• Lis van henle: verdere reabsorptie van water en zout (vooral in stijgende deel).

• Distale tubulus: uitscheiding van ionen, zuur, medicatie, toxines en evt. water absorptie.

• Verzamelsystemen: fine-tunen van water en van het Na/K/H+/Bicarbonaat.

Er zijn corticale (in de schors) en juxtamedullaire (in het merg) nefronen. Peritubulaire capillairen liggen er als een netje omheen, dus daar kan een heel goede uitwisseling plaatsvinden. Het is heel bloedvatrijk, dus bij een vasculitis is er ook een stoornis aan de nieren.

De nieren werken als filters. Er zijn bloedvaten met endotheel, daarna een basaalmembraan (met proteoglycanen die negatief geladen zijn; de doorlaatbaarheid van stoffen is afhankelijk van de grootte en de lading), podocyten (voetjes op de epitheelcellen, die eroverheen hangen) en de ruimte van Bowman. Bij kinderen kan er al heel vroeg een stoornis zijn aan de podocyten, in de verankering van de voetjes. Hierdoor is er lekkage van eiwitten.

Hoe wordt urine gemaakt? In de eerste plaats door filtratie van bloed naar lumen, daarna reabsorptie van lumen naar bloed, verder secretie van bloed naar lumen en uiteindelijk excretie van urine naar buiten. Filtratie gaat van de glomerulaire capillairen naar de tubuli en dan gaat het om plasma zonder eiwit (ultrafiltraat). Dit gebeurt door diffusie, cotransport, actief transport en countertransport. Resorptie gaat van de tubuli naar de peritubulaire capillairen. Het gaat dan om water, Na, Cl, glucose, ureum, urinezuur, eiwit, aminozuren, HCO3, fosfaat, calcium en magnesium. Secretie gaat van de peritubulaire capillairen naar de tubuli en dit gebeurt met H, K, NH4, creatinine en medicijnen. Ten slotte is er excretie en dat gaat van de verzamelbuizen, het nierbekken en de blaas naar buiten. Dit gebeurt met urine. Per medicament is er een advies over wat er moet gebeuren met de dosis, als de nier niet meer goed functioneert. Het medicijn wordt dan namelijk minder goed uitgescheiden door verminderde secretie.

De hoeveelheid urine per dag = hoeveelheid uitgescheiden osmolen per dag / osmolaliteit urine. Dagelijks wordt ongeveer 600 mOsm aan stoffen uitgescheiden (creatinine 10, ureum 360, natrium 100, chloor 75 en kalium 50 mmol). De osmolaliteit kan heel erg verschillen, namelijk tussen de 50 en 1200 mOsm/kg. Het volume varieert hierdoor ook tussen de 500 ml en 12 liter.

Klaring

Wat bepaalt de glomerulaire filtratie? De hydrostatische druk in de capillairen en die werkt positief voor de filtratie. Er zijn ook drukken die tegengesteld werken, namelijk de druk in het kapsel van Bowman en de colloïd osmotische druk in de capillairen. Filtratie kan uitgerekend worden: GFR = filtratiedruk x filtratie coëfficiënt (=permeabiliteit x oppervlakte). De GFR wordt van alle nefronen bij elkaar opgeteld en gemeten door het bepalen van de klaring. De klaring is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid door de nier van een stof ontdaan wordt. Voor een stof (inuline) die door de tubuli niet geresorbeerd of uitgescheiden wordt, geldt: hoeveelheid gefiltreerd = hoeveelheid uitgescheiden en GFR x plasmaconcentratie = UFR x urineconcentratie. Dus: GFR = UFR x urineconcentratie / plasmaconcentratie = UV/P. De GFR is een maat voor de nierfunctie. Om dat ideaal te doen moet men een stof gebruiken die volledig gefiltreerd wordt, zoals inuline. Dit moet echter toegediend worden via een infuus en het kost veel tijd. Daarom meet men altijd het creatinine. Dit is handig, want het bevindt zich in het lichaam en de klaring is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid door de nier van creatinine wordt ontdaan. Het wordt gefiltreerd, niet geresorbeerd, maar wel een beetje uitgescheiden. Hierdoor overschat de ECC (klaring) de GFR met ongeveer 10%. Het benadert de GFR dus. De klaring is heel belangrijk, want een bodybuilder kan een creatinine van 200 hebben en gezond zijn, maar een oud vrouwtje ligt met datzelfde creatinine aan de nier dialyse. GFR = UFRxUcreat/Pcreat. GFR is voor mannen 120±25 ml/min en voor vrouwen 95±20 ml/min. Waarom gebruikt men het ureum niet? Dit is ook verhoogd bij nierfunctie stoornissen en het is afhankelijk van de voeding, verhoogd bij bloedingen en afhankelijk van de vullingstoestand. De normaalwaarde van ureum is 2,5-7,5 mmol/l. Creatinine wordt bepaald door vlees in het dieet, spiermassa (geslacht, leeftijd, ziekte), GFR (nierfunctie) en tubulaire secretie. Normaalwaarde is 64-104 micromol/l.

Als iemand een daling krijgt van de klaring, dan kan het een tijdje duren voordat het creatinine omhoog gaat. De nierfunctie kan dus al gestoord zijn, terwijl pas later het plasma creatinine omhoog gaat. Er is altijd een balans: halvering nierfunctie geeft een verdubbeling van het serum creatinine om de balans tussen productie en uitscheiding te handhaven. Bij een toename van de GFR is er een toename van de tubulaire secretie van creatinine. Er is autoregulatie: over een hele wijde range is de druk in de nier gelijk. Bij een nierziekte is dat gebied veel kleiner en dan is er eerder een verandering van bloeddruk en dus een verandering in klaring. Hoe wordt de klaring constant gehouden? Dit gebeurt door factoren, zoals de sympathicus (vasoconstrictie afferente arteriolen), angiotensine II (vasoconstrictie afferente en efferente arteriolen) en prostaglandines (gaat vasoconstrictie sympathicus en ATII tegen). Bij een bloeddruk daling is er een vaatverwijding van de afferente arteriolen onder invloed van het myogene reflex en prostaglandines. De glomerulaire perfusie, druk en filtratie blijven op peil. Dan is er bij een nog lagere bloeddruk vasoconstrictie van het afvoerende vat (door ATII) en dan zijn perfusie en filtratie op peil. Dus de nieren kunnen dit zelf regelen met behulp van de bovengenoemde factoren.

De nier is instaat tot volumeregulatie (zoutbalans). Er is 28 liter binnen de cellen 14 liter buiten de cellen. Iemand die 70 kg weegt, bestaat voor 60% uit water en daarvan zit dus 28 liter in de vaten. Buiten de vaten zit het volume vasculair, tussen de cellen (transcellulair) en in het interstitium (interstitieel). Bij heel veel oedeem zit er vocht in het interstitium. Het arterieel volume betreft het deel van het extracellulaire volume dat zich in de arteriën bevindt en de weefsels ‘effectief’ van bloed voorziet. Het arterieel volume kan normaal variëren met het extracellulaire volume, maar bij ziekte kan het arterieel volume verlaagd zijn bij een laag, normaal of hoog extracellulair volume. Iemand op doe IC kan bijvoorbeeld een heel lage bloeddruk hebben, maar wel veel te veel vocht bij zich hebben. Dat is lastig, want de patiënt zou iets moeten krijgen tegen overvulling, maar hij/zij heeft ook een te lage bloeddruk.

Bij arteriële ondervulling zijn er meerdere oorzaken: verminderd extracellulair volume (diarree/weinig drinken), pericarditis/hartfalen en verlaagde oncotische druk/verhoogde capillaire permeabiliteit. Verdere oorzaken die arteriële vasodilatatie geven, zijn: hartfalen, sepsis, shock, levercirrose, arterioveneuze fistels, zwangerschap en arteriële vasodilatoren.

Er zijn sensoren voor ondervulling, namelijk vasculaire baroreceptoren. Dit zijn lage druk receptoren (cardiaal in de boezems en longen in vaatbed) en hoge druk receptoren (sinus carotis, aorta boog en juxtaglomerulair apparaat). Er zijn geen sensoren in het interstitium. Overal zijn er sensoren, die voelen dat er een te laag extracellulair volume is. Bij een veel te lage bloeddruk wordt dit overal gemerkt. Een verminderd effectief circulerend volume zorgt ervoor dat receptoren tegen de hersenen zeggen, dat de sympathicus moet worden gestimuleerd en dat ADH gemaakt moet worden. Dit zorgt ervoor dat minder zout wordt uitgescheiden en daardoor wordt zout en water vastgehouden. De nier zorgt dat het juxtaglomerulaire apparaat wordt gestimuleerd, waardoor renine en angiotensine geactiveerd worden en zout niet wordt uitgescheiden. Bij ondervulling moet er gestopt worden met ACE remmers.

De homeostase van pH wordt nauwgezet gecontroleerd. Extracellulair is het pH 7,4 en in het bloed 7,35-7,45. <6,8 of >8 is niet met het leven verenigbaar. Er is een acidose onder de 7,35 en een alkalose boven de 7,45. Bij ernstige nierziektes kan men heel zuur worden en ook kortademig. Respiratoire mechanismes duren minuten tot uren en renale mechanismes duren uren tot dagen. De nier kan zuur en basen uitscheiden en er is resorptie van HCO3 in de proximale tubulus. H+ wordt uigescheiden in de urine door te binden aan NH3.

De nier reguleert ook de osmoregulatie en dus de waterbalans. De osmolaliteit is de concentratie osmotisch actieve stoffen per kg water. De belangrijkste component is natrium met de anionen chloor en bicarbonaat. Als het snel berekend moet worden, dan doet men 2x[Na]+[glucose]. Dit is ongeveer 290. Het is heel nauw gereguleerd en zo niet, dan is er schade (meer dan 1-2% afwijking van 290 mosM/kg). De osmolaliteit is gelijk in alle lichaamscompartimenten, want water passeert vrij de grenzen. Uitzondering is het niermerg. Het handhaven van de waterbalans gaat door regulatie van water inname (dorst mechanisme; dorstcentrum in hypothalamus, waarbij osmolaliteit de mediator is) en door regulatie van water excretie (verdunning en concentratie urine door ADH). Bij een te hoge osmolaliteit krijgt iemand automatisch dorst. Als de osmolaliteit te laag is, dan is er oedeem van de cellen. Bij een te hoge osmolaliteit is er uitdroging van de cellen.

Concentratie is de uitscheiding van hyper-osmolaire urine door verwijdering van water uit de tubulusvloeistof. Hiervoor is de aanwezigheid van ADH en een hyperosmolair niermerg nodig. Verdunning is de uitscheiding van hypo-osmolaire urine door resorptie van stoffen (natrium en chloor) uit het opstijgende been van de lis van Henle en de distale tubuli. Daarnaast is remming van ADH nodig. ADH werkt op de distale tubulus en de verzamelbuis. Zonder ADH krijgt men een heel groot volume van verdunde urine. Hierdoor is er uitdroging. In aanwezigheid van ADH is er uitscheiding van een klein volume van geconcentreerde urine.

Als iemand een liter water drinkt, dan wordt dit eerder uitgescheiden dan als iemand een liter water krijgt via een infuus. De osmoregulatie gaat dus sneller dan de volumeregulatie.

De nieren zorgen ook voor aanmaak van hormonen:

• RAAS: bij een verlaagd effectief circulerend volume is er renine stimulatie. Dan wordt angiotensinogeen omgezet in angiotensine I en dat weer in angiotensine II. Hierdoor is er minder zout uitscheiding en minder water uitscheiding.

• Epo: epo stimuleert proliferatie en differentiatie van voorlopers in reticulocyten en remt apoptose. Bij te weinig epo is er bloedarmoede. Vroeger kende men epo nog niet en toen werd er bij een laag Hb vaak bloedtransfusie gedaan. Hierdoor was er veel ijzer toediening en het gaf een verminderde kwaliteit van leven.

• Vitamine D: calcium in de nier wordt omgezet in actief vitamine D. Dit zorgt voor mineralisatie van bot en voor de opname van kalk door de darm. Als dit gestoord is, dan is er geen goede opname en mineralisatie van bot.

Wat gaat er mis bij een stoornis in:

• Volume en bloeddruk regulatie: hypertensie/overvulling.

• Aanmaak rode bloedcellen: anemie en LV hypertrofie.

• Fosfaat uischeiding: vaat calcificaties.

• Productie van bicarbonaat: metabole acidose.

• Activatie van vitamine D: renale osteodystrofie; botstoornissen.

• Uitscheiding aminozuur metabolieten: uremie, vaatschade. Door uremie: vale/gele kleur patiënt.

WG 2 – Hartkloppingen

Een patiënte van 85 jaar is sinds een halve dag licht in het hoofd. Ze heeft minder energie. Voorgeschiedenis is cardiaal blanco, vorig jaar TIA gehad. Ze gebruikt Salbutamol in verband met COPD en ze rookt nog steeds. Ze heeft een onregelmatige pols van 30/min. Aangezien ze licht in haar hoofd is (duidt op verminderde perfusie van de hersenen), wordt ze doorverwezen naar de cardioloog. Hart frequentie is 120/min en de pols volstrekt irregulair. Welke differentiaal diagnose past hierbij, oftewel: wat geeft een irregulair ritme? Atrium fibrilleren (totaal irregulair), prematuur atriaal complex (PAC; atrium activatie van een bepaalde slag lijkt op een andere plek in het atrium gevormd te worden; voelt irregulair maar is niet pathologisch) en prematuur ventriculair complex (PVC; QRS complex is breed, in tegenstelling tot PAC; voelt ‘regulair irregulair’). Bij ventrikel fibrilleren is er over het algemeen geen pols en het kan heel snel leiden tot overlijden. Dit ziet men voornamelijk bij mensen die aan het sterven zijn door een hartinfarct. Atrium flutter is meestal regulair aan het hart, dus wat is er nodig om het irregulair te laten overkomen? De geleiding kan wisselen bij atrium flutter. Het sick sinus syndroom: waarbij sinus activatie soms uitvalt, waardoor er een hele trage hartslag is. Dit is meestal regulair.

Hoe wordt de definitieve diagnose gesteld? Door een ECG te maken. Er is een volstrekt onregelmatige volgorde van QRS-complexen. Er is geen P-top activiteit, wel af en toe complexen die eruit zien als een P-top, maar ze zijn klein en onregelmatig. Een normaal hartritme tijdens ECG sluit atrium fibrilleren niet uit, want er kan paroxysmaal atrium fibrilleren zijn. Het komt dan in aanvallen en die aanvallen wisselen af met ‘normale periodes’. Als een patiënt steeds vaker paroxysmaal atrium fibrilleren heeft, dan is dit vaak een voorbode voor een hartritmestoornis. Als er een ECG gemaakt is en deze blijkt normaal te zijn, dan kan men een Holter gebruiken (twee dagen het hartritme registreren d.m.v. Holter onderzoek). Een derde stap is een ‘device’, wat continu het hartritme registreert. De meeste mensen voelen niks van atrium fibrilleren. Als iemand symptomatisch atrium fibrilleren heeft, dan kan hij/zij een speciaal apparaatje mee krijgen, wat aangezet kan worden bij symptomen.

Is het zinvol om de patiënte grondig na te kijken op souffles aan het hart? Ja, het is zinvol. Van atrium fibrilleren zelf krijgt men geen souffles. Souffles duiden op turbulentie van de bloedstroom, zoals bij aortaklep stenose en aangeboren afwijkingen. Bij een 85 jarige vrouw zal het dan gaan om klep gebreken. Welk klep gebrek is geassocieerd met atrium fibrilleren? De mitralis klep.

Welk laboratorium onderzoek vraagt u aan en waarom? Welke hart markers worden er normaal geprikt? Creatinine kinase fractie MB (spiercel marker) en troponine. Als iemand geen infarct gehad heeft, is het nutteloos om deze markers te meten. Als een jonge vrouw gaat atrium fibrilleren, dan moet er gedacht worden aan de schildklier (hypothyreoïdie). Daarom wordt het TSH geprikt, net als het vrij T4. Ook wordt het Hb geprikt. Bij een heel extreme hypokaliëmie kan er atrium fibrilleren ontstaan en bij digoxine geeft een laag kalium een verhoogde kans op bijwerkingen, dus er wordt kalium geprikt.

Welke complicaties kunnen er optreden bij het atrium fibrilleren? Een herseninfarct (nummer één probleem bij atrium fibrilleren), lagere bloeddruk en decompensatio cordis (doordat de ventrikels niet genoeg vullen). Atrium contractie levert 15% van de cardiac output en atrium fibrilleren is zinloos fladderen, waardoor dit niks bijdraagt aan de cardiac output. Die 15% bijdrage van normaal verliest men dus en bij mensen (ouderen) met een hart probleem, kan dit een groot probleem geven.

CHADSVASc score bestaat uit: congestief hartfalen (1 punt), hypertensie (1 punt), >75 jaar (age; 2 punten), diabetes mellitus (1 punt), systemische embolie, beroerte of TIA (2 punten), vasculaire ziekte (1), 65-74 jaar (age; 1 punt) en vrouwelijk geslacht (sexual category; 1 punt). Bij 2 of meer punten is het risico op beroertes dusdanig verhoogd, dat men door antistolling een zinvolle reductie van het risico krijgt. Dan is er de HAS-BLED score: bij 3 punten of meer zijn er zoveel contra-indicaties tegen antistolling, dat er moet gedacht worden of deze score omlaag gebracht moet worden. Hypertensie (1), abnormale nier/leverfunctie (1-2 punten), beroerte (stroke, 1), bloeding (1), labiele INR waardes (1), >65 jaar (elderly; 1), medicijn/alcohol gebruik (drugs/1). Deze score helpt om het risico op een bloeding in te schatten.

Ondanks instelling op digoxine blijft de hartfrequentie boven de 100/min. Welk geneesmiddel schrijft u voor om de hartfrequentie te verlagen? Salbutamol is een beta2 sympathicomimeticum. Een beta-blokker is een beta2 sympathicolyticum, dus dat is niet handig. Er kan een andere klasse medicijnen gegeven worden, namelijk calcium antagonisten zoals non-dihydropyridine antagonisten.

Bespreek de invasieve behandelingsmogelijkheden bij atrium fibrilleren. Catheter ablatie: circuits die ontstaan, die komen uit de longvenen (overgang longvenen naar linker atrium) en dan kan men daar een catheter plaatsen en dan kan er een soort ring ablatie gedaan worden: elektrische ring in de venen en dan is er een circulair stroompje, dat alles doorbrandt. Hierdoor stopt het atrium fibrilleren. Het kan ook chirurgisch als er bijvoorbeeld ook een klep gebrek is en er daarvoor al geopereerd wordt. Dan wirdeb ook vaak de hart oren verwijderd want daar zitten vaak de stolsels die ontstaan bij atrium fibrilleren. Elektrische cardioversie: resynchronisatie van alle elektrische dingen door een ‘klap’. Is vaak alleen succesvol bij jonge mensen zonder een verwijd linker atrium.

ECG-casus

ECG van een 64 jarige man die al jaren bekend is met een verminderde nierfunctie en hypertensie. Hij gebruikt als anti-hypertensiva atenolol en perindopril. De patiënt zegt de laatste tijd klachten van benauwdheid te hebben. Beoordeling ECG:

1. Ritme: regelmatig, zaagtand fenomeen. Er is wel regelmatige boezem activiteit en dat herken je aan het zaagtand fenomeen.

2. Frequentie: bij ieder ECG met een frequentie van rond de 150 moet er gedacht worden aan een atrium flutter. Dan gaat men zoeken naar een zaagtand. De frequentie is hier ongeveer 144/min.

3. Hartas: intermediaire hartas. Meest gebruikelijk: intermediair en horizontaal (positief in 1 en aVF of 1 en 2). Links: negatief in 2. Rechts: negatief in 1.

4. P-top: wordt niet beoordeeld bij supraventriculaire tachycardie.

5. PQ- of PR-tijd: zie 4.

6. QRS-complex: niet in elke afleiding zie je een Q (in V2 bijvoorbeeld niet). Hoe bepaal je de tijd van het QRS complex? Daar waar het door de iso-elektrische lijn heen gaat, eindigt het QRS-complex. Hoe lang duurt het bij ons? 2 hokjes: 0,08 ms. Dat is normaal.

7. ST-segment: niet afwijkend, want vertoont geen elevatie. In V3 is er altijd een ‘schijnbare’ elevatie.

8. T-top: in aVR moet de T-top negatief zijn en in V1 en 3 mag de T-top negatief zijn. In de andere afleidingen moet de T-top positief zijn. Bij onze ECG is de T-top in I, V6 en V5 negatief. Dit kan duiden op ischemie, want daar passen negatieve T-toppen bij. De T-top moet positief zijn als het QRS-complex ook positief is: concordant. Als de T-top positief is en het QRS-complex negatief: discordant. Bij heel hoge hart activiteit kan het ook zo zijn dat er negatieve T-toppen zijn.

9. QT-tijd: 300 ms bij onze patiënt. Wordt gecorrigeerd voor de hartfrequentie. Er komt 80 ms uit en dat is normaal.

10. Conclusie: abnormaal; atrium flutter met een geleiding van 2 op 1; mogelijke aanwijzing op ischemie.

Is er bij een paroxysmale atrium flutter een indicatie voor orale anticoagulantia of kan worden volstaan met aspirine? Bij atrium flutter is indicatie voor antistolling minder hard dan bij fibrilleren. Het is afhankelijk van de uiteindelijke inschatting. Het risico op trombose is bij fibrilleren drie keer zo hoog als bij flutter. Meestal behandeling door anti-arytmicum.

ECG-casus 2

ECG van een 72 jarige man die een uur lang hevige pijn op de borst heeft. De man maakt een zieke indruk. Hij is dyspnoeïsch, klam en bezweet. De bloeddruk is 130/90 mmHg. Beoordeling:

1. Ritme: sinus ritme, want elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex. Het ritme is regulair.

2. Frequentie: ongeveer 80/min.

3. Hartas: in I positief en in aVF negatief. De hartas is 0 tot -30: horizontaal.

4. P-top: normaal.

5. PQ- of PR-tijd: 0,14 sec. en lijkt iedere keer hetzelfde (dus geen aanwijzing voor een blok).

6. QRS-complex: 0,08 seconde, dus normaal. Pathologische Q is groter dan een kwart van de volgende R-top en mogen niet langer duren dan 3 ms. Normaal.

7. ST-segment: elevatie in I, aVR, V2, V3, V4, V5 en V6; depressie in II, III en aVF. Deze depressies noemt men reciproke depressies: acuut myocard infarct. ST elevaties in een bepaald deel van het hart die gepaard gaan met reciproke depressies duiden op een acuut antero-ventraal infarct. Onderwand: II, III en aVF. Voorwand: V1 t/m V6.

8. T-top: de eerste dagen na een infarct zijn er negatieve T-toppen waar er eerst ST-elevaties waren en daarna zie je Q’s ontstaan en dan is het reversibel.

9. QT-tijd: 7,5 hokje = 0,30 seconden. Normaal.

10. Conclusie: sinus ritme van 80/min met normale geleidingstijden maar een groot MI van de laterale voorwand.

Wat gaan we doen met deze patiënt? Dotteren. Wat kan de huisarts nog doen in deze setting? Ascal en plavix geven. Geeft 10% revascularisatie dus 1/10 mensen overleeft daardoor het infarct.

HC 13 – Proteïnurie

Casus

Man van 53 jaar komt bij de huisarts met dat hij vaak kleine beetjes plast. Dipstick: eiwit positief en hematurie positief. De huisarts denkt hierbij aan een urineweginfectie, waarvoor een antibiotica kuur gegeven wordt. Patiënt kwam niet meer terug. Paar maanden later blijkt de man een hoge bloeddruk te hebben (180/110 mmHg). Er wordt een bloeddruk behandeling gestart en de bloeddruk neemt af tot 140/90 mmHg. Drie maanden later komt de man op de EHBO. Hij is kortademig, heeft hemoptoë en malaise. Hij blijkt een eindstadium nierfalen te hebben, met een kreatinine van 900 mmol/l en hemoglobine van 4,5 mmol/l. Dan wordt er onderzoek gedaan naar wat de oorzaak kan zijn en dan let men voornamelijk op de acute presentatie en antistoffen die de nier aanvallen (ANCA’s). Deze patiënt is ANCA positief en heeft de ziekte van Wegener. Er was actief sediment: urine cilinders in het sediment. Er wordt een longfoto gemaakt en dan blijken er vasculitis laesies te zijn in de longen. De patiënt is hemodialyse patiënt geworden en is arbeidsongeschikt geworden. De huisarts had op de hoogte moeten zijn van de mogelijke betekenis van het urine sediment.

Hoe ziet de nier er uit? In de schors zitten glomeruli. Nefronen liffen naast elkaar in de nier. Ingezoomd op glomerulus: efferente en afferente arteriolen, kapsel van Bowmann, macula densa (regelt/senst de bloeddruk = bloeddruk sensor van de nier). Er wordt een nier biopt gedaan bij een patiënt, die zich niet goed voelt en gigantische hypertensie heeft. In het nier kapsel blijkt een bloeding te zijn, waardoor er een enorme druk is in de nier en hierdoor wordt het juxtaglomerulaire apparaat samengedrukt. Hierdoor ontstaat er een enorme stimulus voor de bloeddruk regulatie.

Verder zijn er in de glomerulus twee belangrijke cellen: endotheelcellen aan de binnenkant en podocyten aan de buitenkant. Er zitten gaatjes in en dat moet, want er moet 180 liter ultrafiltreren per dag. Dat moet dan in de tubuli terug gersorbeerd worden. De mesangyale cel is de steuncel. De gaatjes zijn vrij groot en ze zijn zo groot dat eiwitten er direct doorheen zouden gaan en dan zouden we de hele dag eiwit lekken. Dat kan niet zo zijn in het echt. Wat over het hoofd gezien is: op de gaatjes zit een gel, glycocalyx. Dit zit in de gaatjes en dat spul is een soort suikerlaagje met water, dat voorkomt dat eiwitten erdoorheen lekken. Dat is best interesssant want het zit door het hele bloedvatenstelsel, waar heparine achtige moleculen zitten. Bloed stolt niet, doordat het suikerlaagje trombine activatie voorkomt. Het bindt ook allerlei eiwitten en als we dan teruggaan naar de ontstekingsprocessen, dan moeten witte bloedcellen kleven aan adhesie receptoren maar daar zit die gel voor. Pas als die gel eraf is, dan kan men een ontstekingsreactie krijgen. Als het endotheel ziek wordt, dan wordt de gel afgestoten en dan kunnen allerlei dingen ineens reageren op het oppervlakte van de cel. Dan is er endotheel activatie: endotheel wordt ziek en dan gaan bloedcellen eraan kleven etc. Dit leidt tot een ontstekingsproces wat tot schade leidt. Dat suikerlaagje stoot eiwitten af en als men het heparine laagje weghaalt, dan ziet men dat er gaatjes ontstaan en dan kan het eiwit erdoorheen gaan. Een kenmerkend voorbeeld is suikerziekte. Het bloedsuiker is heel strak geregeld en het endotheel kan er niet goed tegen als er grote fluctuatie is. Bij suikerziekte patiënten is er regelmatig te veel suiker, waardoor het laagje wordt geactiveerd. In de nier ontstaat nierschade door diabetes, want het suikerlaagje verdwijnt. Podocyten nemen de eiwitten dan op en dan worden ze ziek. Hierdoor is ontstaat er een gestoorde anatomie en dan is er diabetische nefropathie. Dit betekent dat als men het eiwit ziet verschijnen in de urine, dat dit proces aan de gang is en dat is nooit goed. Dus de eiwit lekkage correleert sterk met de hoeveelheid schade in de glomerulus. Podocyten vallen van de glomerulus af en daardoor blijven er naakte bloedvaten over. Dan is er een reparatie proces en cellen gaan oversteken. Hierna is er littekenvorming en dat is einde oefening voor die glomerulus, waarna het hele nefron daarna ook uitvalt.

Hoeveel eiwit zit er normaal in urine? Normaal <150 mg eiwit/dag. 60% laag moleculaire eiwitten (albumine <20 mg/dag) en 40% Tamm-Horsfall eiwit = uromoduline, afkomstig van tubulusepitheel (30-50 mg).

Albuminurie is dus nooit normaal en het duidt meestal op een glomerulair defect, al dan niet in combinatie met tubulus epitheel schade. Een uitzondering is functionele proteïnurie: bij inspanning en koorts is er reversibele endotheel schade. Dit is reversibel en de dag daarna weer over.

Kwantificatie: idealiter gebruikt men de 24-uurs urine. Albumine van 24 uur wordt verzameld en dan kijkt men hoeveel er precies in zit. Daarvoor zijn waardes gedefinieerd. Vooral bij patiënt met suikerziekte om die te vervolgen. Het is best wel ingewikkeld om de 24 uurs urine te verzamelen. Mensen hebben ook gekeken of het op andere manieren kan, namelijk door de ochtend portie en dan voornamelijk voor creatinine excretie. Dat wordt vanuit spieren uitgescheiden en dat is redelijk constant. In de huisartsen praktijk doet men een dipstick. Waarbij albustix positief is voor albumine: >100 mg/l. De aanwezigheid van een eiwitlek in de urine voorspelt nierfalen.

Als een podocoyt ziek wordt, dan wordt het endotheel ook ziek. Ze communiceren namelijk met elkaar. Dan kijken naar ziektes die optreden: vaatschade of immunologische ziektes. Er kunnen afweerstoffen neerslaan in een glomerulus. Voorbeeld: antistoffen voor glycocalyx en dan gaan afweerstoffen ontwikkelen en neerslaan op de podocyt. Hierdoor wordt het complement systeem ingeschakeld en dan ontstaat er een membrane attack complex. Er worden gaatjes gemaakt in de podocyt en dan gaat deze dood. Antistoffen en complement dat neerslaat, kan gezien worden onder de microscoop als een deposities: afval/celdelen die doodgaan. Er kunnen ook antistoffen tegen de eigen nier zijn, die neerslan. Bij membraneuze glomerulonefritis lijkt het alsof het een ziekte is, maar het is niets anders dan dat men aantoont dat er afweerstoffen neerslaan in de glomerulus en dat ze schade geven. Als de stoffen neerslaan, is er complement activatie. Hoe meer antistoffen, hoe meer er neerslaan in de nier en hoe groter de kans op eiwit lekkage. Er kunnen afweerremmende middelen gegeven worden, zoals prednison en als het lukt om de afweerstoffen omlaag te krijgen, dan gaat de lekkage helemaal weg. Komen de afweerstoffen terug, dan komt de eiwit lekkage terug.

Een patiënt komt binnen met proteïnurie. Eerst is er een reversibele reactie, maar daarna ontstaat er een irreversibele fibrose. Dit laatste is eindstadium nierfalen en dan kan men alleen nog maar dialyseren. Alkylerende middelen zijn effectief bij membraneuze glomerulonefritis (MBGN). Wat doet rituximab? Dit gaat op de B-cel zitten en als er een antistof op zit, dan wordt het herkend door het complement systeem. Hierdoor wordt de B-cel kapot gemaakt. In plaats van dat het hele beenmerg wordt platgelegd, wordt er één specifieke populatie aangepakt. Dit wordt veel beter verdragen door patiënten. Als de antistoffen omlaag gaan, dan ziet men tegelijkertijd een proteïnurie die verdwijnt.

Normaal gaan cellen dood in het lichaam door apoptose. Als apoptotische cellen dood zijn, dan moeten ze snel opgeruimd worden, want anders komt er DNA/RNA in het bloed. Bij SLE gaat dit niet snel genoeg, dus het blijft achter in onder andere de nieren. De antistoffen slaan tegelijkertijd neer in de nier en dit heeft een slechte prognose, dus men moet er snel bij zijn.
Ondanks een behandeling kan het steeds erger worden. Soms wordt rituximab gegeven om selectief alle B-cellen die de antistoffen maken, weg te halen. Dit kan wel een heel goed respons geven bij patiënten. Rituximab wordt vooral gebruikt bij therapie falen. B-cel depletie wordt sterk geassocieerd met response, maar is variabel.

Glomerulonefritis: antistoffen die in het bloed rondzweven en complexen vormen. Wat je dan krijgt is complexen die door het endotheel gaan en in de ondersteunende cel komen. Het endotheel wordt dan ziek, laagje gaat eraf en interactie raakt gestoord. Dan zijn er complex neerslagen. Bekendst is de IgA nefropathie. Het IgA molecuul, normaal gemaakt door darm, slijmvlies en tonsillen, moet eigenlijk niet steeds in het bloed zitten. Het zou er moeten zijn bij bacteriën in de darm. Er zijn mensen die in het molecuul een cel hebben waar ze minder versuikering hebben en dan kan er iets gebeuren. Het is niet heel erg, totdat het ‘per ongeluk’ in het bloed terecht komt. De te lage versuikering wordt herkend en dan ontstaan er antistoffen tegen IgA. Meestal is er dus een erfelijke aanleg en het komt best vaak voor. Bij luchtweg infecties, tonsilitis of darm ontsteking kunnen de stoffen per ongeluk in de bloedbaan komen en dan kan er secundair een auto-immuunreactie ontstaan tegen deze complexen. Ze kunnen niet goed afgebroken worden door het lichaam en dan lopen ze vast in de nier, waardoor er daar een ontsteking ontstaat. Dit komt veel voor. Als er iemand langskomt zonder eiwit lek, maar wel met erytrocyturie, dan heeft het doorgaans een gunstig beloop. Bij 75% van de mensen, voornamelijk bij luchtweg infectie, is er meer bloed in de urine. Soms zit er wat eiwit bij. Doorgaans gaat het goed en er ontstaan nooit nierfunctie stoornissen. Sommige mensen krijgen wel een probleem, namelijk ESRD. Dit zijn mensen met eiwitlekkage en dan heb je een hoog risico dat het verder ontwikkelt. Vaak is er dan een hoge bloeddruk die het gevolg is van nierschade. Klinische risicofactoren zijn hypertensie, proteïnurie >1 gram, mannelijk geslacht, persisterende hematurie en proliferatieve laesies in het biopt. Dan wordt afweerremmende therapie (prednison/rituximab) geven. Dit doet men pas als de nierfunctie achteruit gaat.

Podocytopathieën

Podocyten zitten aan de buitenkant. Ze zitten in een moleculaire ritssluiting en het belangrijkste is nefrine. Cellen kunnen elkaar zonder nefrine niet meer goed vasthouden en dan ontstaan er ontstekingsreacties en sclerose. Kinderen kunnen daardoor al het nefrotisch syndroom ontwikkelen. Virussen en geneesmiddelen kunnen de podocyt direct aanvallen. Hepatitis B kan leiden tot iets waartegen men antistoffen kan ontwikkelen.

De ziekte van Kahler is een plasmacel tumor. Deze tumor maakt veel antistoffen en dat meen men als een heel hoog eiwit. Doordat het bot vervangen wordt door tumor massa, is de calcium concentratie heel hoog. Calcium is voor de nier een prikkel om veel vocht te gaan verliezen. Een hoog calcium kan leiden tot hallucinaties. Hiervoor krijgt men chemotherapie: vat kuren. Ook krijgt men APD om de osteoclasten te remmen en dit geeft direct schade aan de podocyten.

De aanwezigheid van een eiwitlek in de urine voorspelt nierfalen. Dus albuminurie voorspelt nierfalen. Het is een heel sterke voorspeller voor de prognose van de patiënt. Hoe meer albuminurie, hoe erger de schade. De kans dat een patiënt aan de dialyse komt, gaat dus gepaard met de hoeveelheid albuminurie. Er is ook een hoger risico op hart- en vaatziekten.

Casus

Man van 63 jaar is al 15 jaar bekend met DM2. Hij heeft een RR van 160/90 mmHg en Hba1c 8%. Hoe groot is de kans op nierschade? Hba1c is wel hoog, dus er is wel een hoge kans op direct vaatschade vanwege dit suiker.

De endotheel schade kan ook te zien zijn in het oog, dus vaak wordt er in het oog gekeken. Dan zie je bloedingen en aneurysma’s. De meeste patiënten hebben geen nierschade. Als er reticulopathie is en sediment, dan kan de vaatschade op dat moment ontstaan zijn en dan gaat het meestal via een geleidelijke cascade met micoalbuminurie en dan macroalbuminurie en dan nierfalen. Vaak is er ook sprake van hart- en vaatziekten en dan overlijden patiënten vaak. Als er bloed in de urine zit, dan is de diagnose diabetische nefropathie. Omdat het vooral leidt tot eiwit lekkage (bij diabetes nefropathie vaak geen bloed in de urine), kan men ervan uit gaan dat als er wel bloed in de urine zit, er sprake is van een tweede nierziekte. Dat is bij 30% van de mensen het geval. Op dat moment wordt een biop genomen. Als er wel eiwit lekkage is, maar geen retinopathie, dan moet er ook gekeken worden naar andere diagnoses dan diabetische nefropathie. Bij diabetische nefropathie is er namelijk eerst retinopathie en daarna nefropathie. Bij diabetische nefropathie zijn patiënten onderweg naar de dialyse. Het is een vicieuze cirkel van endotheel schade – hoge bloeddruk – endotheel schade etc. De klaring is de maat voor de filtratie en dit is dan een rechte lijn omlaag bij de meeste patiënten. Het risico op nierfalen bij diabetes wordt veroorzaakt door: slechte suiker regulatie (grote fluctuaties in suiker), hoge bloeddruk, overgewicht, mannelijk geslacht en roken.

Er is een target bloeddruk: 130/85 mmHg. Druk op kapotte glomerulus zo laag mogelijk houden om verdere schade te voorkomen. Als dit lukt, dan werkt dat heel goed, want dan vlakt de klaring minder snel af en dan kan men dialyse langer uitstellen. Dan moet er wel vroeg begonnen worden, want laat is er weinig te halen. Bij hypertensie patiënten altijd kijken naar albuminurie. Als je vroeg ingrijpt, dan kan de glomerulaire schade tot stilstand gebracht worden door de druk heel laag te houden en het ontstekingsproces te moduleren. Meest gebruikte middel zijn de ACE remmers, die remmen het angiotensine systeem. Juxtaglomerulaire apparaat maakt renine en als je die uitschakelt, gaan de bloeddruk opzwepende effecten stoppen. ACE remmers zorgen ervoor dat er minder angiotensine II is om aldosteron te vormen. Hierdoor wordt constrictie voorkomen. Bloeddruk gaat omlaag door ACE en dan is er minder druk op de zieke filter en aan de achterkant, waar bloeddruk uitgaat, geeft het een extra drukverlagend effect in de nier zelf. Daarmee moet men wel uitkijken, want als de druk in de nier heel erg verlaagd is, dan is er weinig filtratie druk. De druk kan dus ook te laag zijn. In de huisartsenpraktijk gebeurt dat van tijd tot tijd en een voorbeeld is de queensland epidemie. Ineens waren er daar veel dialyse patiënten. Toen hebben alle patiënten ACE remmers gekregen en toen verlaagde de nierdruk verlaagd. Er was op dat moment een epidemie van noro virus. Hierdoor was er uitdroging en daarmee te weinig filtratie druk. ACE remmers moeten dus onder goede controle van de nierfunctie gegeven worden (stijgt de creatinine niet?).

Suiker controle werkt goed als er wordt begonnen, maar de nadelen (hypo’s) zijn groter dan de voordelen bij oudere patiënten of patiënten met hart- en vaatziekten. Bij oudere patiënten (DM2): het risico aan strenge suiker regulatie is dat hypo’s ontstaan en die kunnen leiden tot overlijden.

Weten voor examen:

• Albuminurie presentatie vorm van verschillende nierziekten;

• Albuminurie is nooit normaal en het is een uiting van glomerulaire of tubulaire schade;

• Micro-albuminurie is een teken van vroege nierschade bij diabetes;

• Mate van albuminurie voorspelt vaak beloop van nierziekte.

HC 14 – Nefrotisch syndroom

Nefrotisch syndroom: oedeem en hoog cholesterol. Ongeacht wat de oorspronkelijke oorzaak was. Als de nier helemaal wegvalt, dan ontstaan er ongeacht de oorzaak problemen met de kalk huishouding, bloed armoede etc.

Casus

Mevrouw van 30 jaar. Na griep infectie voelde ze zich niet lekker: oedeem (pitting). Hogere bloeddruk van 140/90 mmHg. Wat nu? Klinische presentatie is oedeem en dat kan van alles zijn: hartfalen, lever cirrose, renaal oedeem. Dan eerst kijken naar de urine. Positief voor albumine. Dus er was een nierziekte. Geen bloed in de urine, alleen expliciet albuminurie: 15 gram (best wel veel: massale albuminurie). Ze plaste geen zout meer uit (10 mmol natrium). Ze hield dus maximaal zout vast en dat werd gedeponeerd in het interstitium, waardoor er oedeem ontstond. Kreatinine in 24 uurs urine is 15 mmol. Vaak wordt er eerst kreatinine gemeten om te kijken naar de nierfunctie. Ze heeft een nefrotisch syndroom: veel albuminurie, weinig albumine in bloed, hoog cholesterol gehalte en oedeem. Dit is de definitie van nefrotisch syndroom. Het zegt niks over de oorzaak. Vrij zeldzaam: veel zeldzamer dan presentatie met gestoorde nierfunctie en/of hypertensie. Veel mogelijke onderliggende oorzaken, zoals primaire nierziekte, systeemziekte en infecties. Op biopt ziet men ook alleen maar een littekenrespons.

Wat moet ik bij een nefrotisch syndroom bepalen?

• 24 uurs urine op eiwit, kreatinine en natrium.

• Urine sediment: dysmorfe ery’s?

• Urinekweek: albuminurie en dan weet men dat er geen bacterie debris is

• Nuchtere bloedsuiker: soms is het heel onwaarschijnlijk dat iemand diabetes heeft. Dat gaat namelijk heel langzaam, dus dan is er niet ineens 15 gram albuminurie.

• Auto-immuun screen: complement, anti-dsDNA etc.

• Stollings screen (ATIII): met albumine verliest men remmers van het stollingssyteem, dus er kan risico op trombose zijn.

• Lipiden profiel

• Immuunglobulines: IgG deficiëntie? Virus partikels?

• Heaptitis/lupes/HIV serologie: is dit een oorzaak?

Ook wordt er een nier biopt genomen, waarin wordt gezocht naar podocyt schade en eventueel glomerulonefrose. Hoe gaat een nier biopt? Onder echo geleiding en dan lokale verdoving. Geen grote ingreep, maar er loopt wel heel veel bloed door de nier en het ligt retroperitoneaal dus een risico op bloeding is er. Als het gaat bloeden, dan gaat het heel hard bloeden en dan moet daar iets mee gebeuren. Als er een echte diabetes patiënt komt met retinopathie en de patiëntis vervolg (micro-albuminurie en daarna macro-albuminurie) en geen erytrocyturie, dan kan men afzien van een biopt. Bij een jonge patiënt bij wie gedacht kan worden aan een auto-immuunziekte, dan heeft het consequenties (prednison) en dan moet er wel een biopt gedaan worden.

Bij deze patiënt: op biopt werd niks gezien, behalve podocyten die vlak geworden waren. Er is dus endotheel schade: glycocalyx eraf. Er werd geen antistof neerslag gezien. Deze patiënt had dus een enorme hoeveelheid vocht in de benen. Hoe komt het dat zo iemand dat heeft bij albuminurie? Dat heeft te maken met klassieke fysiologie. Twee theorieën:

• Ondervullingshypothese: hypoalbuminemie veroorzaakt een verminderde colloïd osmotische druk in het plasma met verschuiving van vocht naar het interstitium

• Natrium retentie: proteïnurie veroorzaakt tubulaire natriumretentie.

Naar capillair bed: starling evenwicht. Er staat bloeddruk op en er wordt netto vocht uit gefilterd door de bloeddruk. Daardoor neemt de eiwit druk in het capillair bed toe en daardoor gaat er vocht terug, waardoor er evenwicht is. Netto gaat er iets uit en dat gaat via een lymfebaan afgevoerd worden. Bloed dikt dan een beetje in en door de eiwitdruk komt er weer een beetje vocht naar binnen: equilibrium. Bij een laag eiwitgehalte zakt het albumine heel hard en de eiwitdruk wordt dan 15 ipv 25 mmHg. Nog steeds gaat er een beetje vocht uit, er is minder bloed om in te dikken en dan is de terugzuigende kracht kleiner, dus vocht loopt makkelijk het interstitium in. Dan zou de patient hypovolemisch kunnen worden. Heel lang heeft men gedacht dat dit zorgt voor hypovolemie en dus zout retentie. Soms gebeurt dit ook en het ontstaat soms binnen een dag.

Onze patiënt had RR 140/90 (eerder te hoog dan te laag) mmHg. Wat er meestal aan de hand is, is dat het net iets ingewikkelder is. Er is een eiwit druk, maar in het interstitium zit ook eiwit. Als er netto wordt gefiltreerd, dan is de gradiënt ook verdund (want water gaat naar interstitium). Dus het verschil van de drukken, dus de terug zuigende kracht, blijft dan toch hetzelfde. Ondervulling als oorzaak van oedeem  komt zelden voor.

Bij nefrotisch syndroom is dus zelden ondervulling. Primaire zoutretentie zorgt voor oedeem. Waar is zout retentie? Hoeveel zout men uitplast wordt bepaald door het laatste stukje van het nefron: corticale verzamelbuizen. Het wordt bepaald door epitheliale natrium kanaaltjes: natrium wordt teruggehaald en kalium uitgeplast en dit gebeurt door de Na/K-ATPase pomp. Bij aldosteron: elektrisch gradiënt en dan natrium terugpompen. Bij albuminurie: albumine komt tegen de tubulus aan en wordt opgegeten door de tubulus. Respons is dat er heel veel van die kanaaltjes gemaakt worden en dat betekent dat het laatste stukje van de nier op scherp staat om natrium te resorberen. Therapie is het remmen van de natriumkanaaltjes met kalium sparende diuretica. Óf men moet het motortje uitzetten door middel van aldosteron blokkade. Dit is effectiever.

Helpt albumine infusie voor oedeem? Je plast het direct uit, want de nier is zo lek als een mandje. Patiënten met nefrotisch syndroom hebben heel veel extracellulair volume vanwege oedeem. Als je dan albumine gaat geven, dan zuig je tijdelijk al het vocht de bloedbaan in (want tijdelijke verhoging), dan induceer je acuut longoedeem en dat is heel gevaarlijk. Hoe behandelen we wel het oedeem? Het zit dus in het distale stuk van de nier. Wat je wilt doen is de kanaaltjes remmen, door amiloride triamtereen of door de pomp uit te zetten door spironolactone. Ook kan men plas tabletten geven. Diurectica werken aan de urine kant van het nefron en daar gaat het aan de pompjes zitten. Lis diuretica zijn het meest effectief want er is bulk transport van zout. De diuretica binden aan een eiwit en dan gaat het eiwit in de urine. Het is dan niet meer beschikbaar om de pompjes te blokkeren. Dus een normale dosis werkt helemaal niet bij albuminurie. Men moet een veel hogere dosis geven om de vrije fractie van diuretica te verhogen.

Hoe behandelen we oedeem?

• Strenge natrium beperking

• Hoge dosis lisdiuretica

• Combinatie therapie diuretica

• Bij nierfunctie achteruitgang moet men ultrafiltratie overwegen.

Diuretica resistentie:

• Meeste diurecita zijn albumine gebonden en werken vanaf luminale zijde;

• Soms resorptiestoornis door oedeem van de darmwand;

• Interstitieel oedeem in de nier zelf.

Dieetadvies, ongeacht de oorzaak, wordt gedaan om het symptomen complex beheersbaar te maken. Er is een natrium beperking. Bij een eiwit rijk dieet geeft men de lever brandstof om heel veel dingen te maken (fibrinogeen, etc.), maar de nier is zo lek als een mandje en dan verliest men alles. Omgekeerd: een eiwitarm dieet is ook niet goed, want de mensen verliezen heel veel albumine/eiwit. Dan worden de mensen heel katabool. Dus een beperking werkt ook niet. Er is dus een normaal eiwitdieet met strenge zoutbeperking. De lever raakt ontspoort door een laag albumine, dus een secundair gevolg is dat de lever heel veel eiwitten gaat maken en niet selectief albumine. Ook worden er veel lipoproteïnes gemaakt en het cholesterol gaat dan heel erg omhoog. Bij chronische albuminurie is er een risico op nierschade, maar ook op vaatschade.

Hoe behandelen we proteïnurie? Indien de primaire ziekte hiervoor gevoelig is, gebruikt men immuunsuppressie. Indien dat niet het geval is, dan wordt er symptomatisch behandeld, via bijvoorbeeld ACE remmers of angiotensine receptor blokkers.

Nog één complicatie. De patient begint met prednison en hoge concentratie diuretica. Ze begon te reageren en toen kwam ze met enorme pijn in nierstreek. Nierfunctie was ineens gestoord. Kreat gestegen naar 150 umol/l. Risico: een heel groot trombose risico. Deze patiënt had een niervene trombose gekregen. De flow keert dan om, doordat de nier helemaal ‘op slot zit’.

Antistolling geven:

• Bij bedrust en nefrotisch syndroom

• Bij heel laag albumine gehalte (<20 gram/liter)

• Bij aanwezigheid lupus anticoagulans

• Bij aanwezigheid van maligniteit

Leerpunten:

• Nefrotisch syndroom is een presentatie vorm van verschillende nierziekten

• Gekenmerkt door oedeem (primaire zoutretentie)

• Gekenmerkt door trombose en infectie risico

• Meestal nierbiopt nodig voor diagnose

• Indien mogelijk onderliggende oorzaak behandelen, anders in ieder geval sympatomatisch behandelen (ACE inhibitor, statine, diuretica, dieet, antistolling).

HC 15/PD – Hematurie

De patiënte is een vrouw van 53 jaar. Haar twee kinderen hebben hetzelfde als de patiënte. De vrouw werd (toen ze 20 jaar was) wakker met pijn in haar rechter zij. Ze was die tijd flink aan het sporten, dus ze dacht direct aan een blessure. De pijn bleef aanhouden en ’s morgens had haar urine een aparte kleur. De dag daarna is ze naar de huisarts gegaan met urine die rosé kleurig was. Toen ze de pijn had, was ze onrustig: bed in, bed uit. De huisarts dacht niet aan iets dat met sport te maken had, maar voor de zekerheid wilde hij de vrouw doorsturen naar het ziekenhuis. De vrouw had geen pijn bij het plassen en geen koorts. De kinderen van de vrouw hebben nog geen klachten en die zijn ongeveer 20 jaar. De aandoening komt voor in de familie en het erft autosomaal dominant over. Het gaat om autosomaal dominante polycysteuze nierziekte. Na de geboorte van haar kinderen is haar lever vergroot.

Één van de eerste symptomen was een hoge bloeddruk en daarvoor kreeg de vrouw bloeddrukverlagers. De bloeddruk werd zelfs te laag, dus ze is gestopt met de medicijnen. Mannen hebben veel minder last van polycysteuze nieren. De vrouw is een half jaar behandeld met injecties en in die periode is bekeken of de nier- en levervolumes verkleind waren. De nier was ongeveer 5% geslonken en de lever ongeveer 3%. Dit is positief, want bij deze aandoening gaan de organen normaal groeien.

Hematurie is de aanwezigheid van rode bloedcellen in een urine sample. Microscopische hematurie is er als er 3 of meer rode bloedcellen in de urine zitten. Macroscopische hematurie is zichtbaar met het blote oog. Wanneer er echt bloed wordt gezien, dan zit het vaak in de lagere urinewegen. Als de urine eruit ziet als coca-cola, dan komt het vaak vanuit de hogere urinewegen. Als er iemand binnenkomt met rode of bruine kleur van de urine, dan gaat het in eerste instantie om de leeftijd van de patiënt: jonger of ouder dan ongeveer 50. In dat omslaggebied is er een verandering in de oorzaken die er onder schuil gaan. Als het een jong persoon is en er is een verhaal met koliekachtige pijnen, dan is de eerste gedachte dat het om een steen gaat. Is er koorts en een voorafgaande urineweginfectie en daarna koude rilling en 39 graden koorts, dan is het waarschijnlijk iets infectieus. Dat komt met name bij vrouwen voor. In alle leeftijdscategorieën komt polycysteuze nierziekte voor en het kan op elke leeftijd symptomatisch worden. Bij een oudere patiënt kan het te maken hebben met een kwaadaardige aandoening, zoals een niercel-, prostaat- of blaascarcinoom. In grote lijnen zegt men dus dat er bij een oudere patiënt een grotere kans is dat er iets aan de hand is, wat kwaadaardig is.

Polycysteuze nierziekte

De nieren zijn ongeveer 12 centimeter bij een normaal persoon. Bij een persoon met deze aandoening zijn ze veel groter en er zijn op CT-scan cystes zichtbaar, die gevuld zijn met vocht. Dit zorgt voor een forse toename van de omvang van de buik. Bij deze ziekte zijn er nier- en levercystes. Als iemand levercystes heeft, dan kan het zijn dat er cystes zijn in nieren én lever (ADPKD) of het kan zijn dat er alleen cystes in de lever zijn (ADPLD). De kans is veel groter dat men te maken heeft met de eerste aandoening, want die komt veel vaker voor. Waarom komt ADPKD met leveraandoening veel vaker voor bij vrouwen? Er is een duidelijke relatie met hormonale verandering, zoals door zwangerschap en orale anticonceptie.

Hoe presenteert iemand zich? Het klassieke verhaal, maar gebeurt niet altijd, is: koliek verhaal met macroscopische hematurie na een trauma (excessieve sport ervaring). Het kan ook zo zijn dat het zich presenteert met een concentratie probleem van de urine: te veel water en zout kwijtraken. Klassiek is ook de flankpijn (UWI, stenen etc.), een bloeding (hoeft niet altijd een verandering in de urine te zijn), hoge bloeddruk en toename van de omvang van organen waardoor andere organen in de verdrukking komen. Het is een scala aan veranderingen en er zijn heel veel combinaties mogelijk. Meestal zal het gaan om een infectie of een steen, want deze aandoening is zeldzaam, maar toch moet men er aan denken bij dergelijke klachten.

Als er wordt gedacht dat het een bloeding of infectie in de nier is, dan kan men een PET/CT-scan doen. Hierbij kan men zien waar een hoge glucose turn-over plaatsvindt.

ADPKD – wat vervelend is, is dat het zich niet beperkt tot complicaties aan lever en nier. Er zijn ook complicaties aan het vaatstelsel, zoals aneurysma’s, dissecties, afwijkingen in de hersenvaten (vaak a. cerebri media; hoeft niet altijd problemen te geven), etc.

Een nier is opgebouwd uit nefronen en die bestaan uit een glomerulus en een tubulus appartaat. Glomerulus is het filter-/zeeforgaan en dat filtreert het bloed. De tubuli zijn er om er voor te zorgen dat het juiste binnen blijft en het juiste met de urine naar buiten gaat. Gekeken naar de pathofysiologie van deze aandoening: het gaat om afwijkingen die in de cilia zitten, die op het tubuli epitheel zitten. Die cilia zijn van belang in relatie tot de functie van die cellen, de functie die ze hebben als cellen die te maken hebben met grote transporten. De sensor functie is daar cruciaal bij. Als men daar een EM onderzoek doet, dan ziet men flink wat grote, afwijkende cellen. Doordat ze groeien, gaan ze de gezonde cellen onderdrukken. De cellen worden dysfunctioneel, want het wordt een holte gevuld met vocht. Een tubulus verandert dus in een dysfunctionele cyste en die gaat dan de naastgelegen tubuli verdrukken. Cystes moeten een bepaalde diameter hebben om gezien te worden om een MRI-scan. Op jonge leeftijd kan het zijn dat er geen cystes aantoonbaar zijn, maar dat sluit niet uit dat er cystes zijn. Pas tegen een jaar of 40 kan er gezegd worden dat, als MRI dan normaal is, het dan waarschijnlijk niet iemand is die het risico heeft meegekregen van de ouders. Op 20 jarige leeftijd een normale echo hebben, zegt dus niks over het wel of niet hebben van de aandoening.

1 papil in de nier heeft ongeveer 40 verzamelbuizen. 1 verzamelbuis heeft ongeveer 3000 tubuli. Één cyste in een medullaire verzamelbuis van 400 micrometer zorgt ervoor dat 6 verzamelbuizen zijn aangetast en dus ongeveer 18.000 nefronen. De voorurine is 200 liter per dag en hiervan wordt 198 liter teruggewonnen. Die 198 liter wordt door de tubulus epitheel cellen dus weer teruggehaald. Met de tijd ontstaan er nierfunctie problemen en rond de 50-60 jaar gaat de nierfunctie naar beneden. Steeds meer functionele eenheden raken erbij betrokken en dan is er een nierfunctie achteruitgang en dit is het enige dat zeker is dat zal gebeuren. Waarom de één wel of niet significant achteruitgaat, is volstrekt onduidelijk. Er is dus niet alleen een genetische factor, maar er spelen ook progressie factoren een rol (zoals bloeddruk etc.).

Waar zit dat polycystine gen in de tubulus epitheelcellen? Het is gelokaliseerd aan de cilia, de adherentie junctions en de basale oppervlakte. Er is een polycystine 1 gen (chromosoom 16; 90%) en een polycystine 2 gen (chromosoom 4; 10%). Polycystine 2 gen: pas op hogere leeftijd gaat de nierfunctie achteruit. Bij het polycystine 1 gen gaat het er ook om wat voor mutatie het is. Dit zijn allerlei factoren waardoor er verschillende presentaties zijn van deze aandoening.

Hoe goed is men geweest in het voorkomen van achteruitgang, zoals het voorkomen dat de bloeddruk achteruit gaat etc.? Niet zo indrukwekkend goed. Men moet andere dingen doen en men moet kijken waar de targets zitten die in de biochemie een rol spelen. In de tubuluscel is een hele reeks aan gebeurtenissen. cAMP krijgt de focus en er zijn twee belangrijke aangrijpingspunten: vasopressine 2 receptor en somatostatine receptor. Er worden bijvoorbeeld somatostatine analogen toegediend om te zien of die de groei en cystevorming kunnen verminderen. Uit de eerste trials met Tolvaptan (vasopressine 2 receptor antagonist) is gebleken dat in drie jaar tijd (is nog redelijk kort) de nieren van de mensen met een placebo meer gegroeid zijn dan de nieren van mensen die Tolvaptan kregen. Er was echter een grote spreiding, dus het is statistisch nog niet relevant. Gemeten wat er met de functie gebeurt, is er te zien dat de functie van de mensen met Tolvaptan minder daalt, maar ook dit is niet statistisch relevant. Wat loopt er verder? Onderzoek met een somatostatine receptor stimulator. Één keer per maand wordt er een injectie gegeven.

HC 16 – Hematurie

Rode urine wordt in de volksmond geassocierd met hematurie, terwijl er geen erytrocyten in hoeven te zitten. Dit is dus het eerste wat een arts moet oplossen. Een centrifuge zorgt ervoor dat er al veel te zien is. Na het centrifugeren ziet men of nog steeds een rode oplossing of men ziet urine met onderin een laagje rood. De cellen slaan neer als ze worden afgedraaid dus dan ontstaat er een sediment. Als het supernatant rood is, dan wordt er een dipstick gedaan op heem. Het kan negatief zijn en dan zit er ook geen heem in. Dan moet het om een kleurstof gaan, zoals porferie, beeturie, fenazupyridine. Het kan ook zijn dat de dipstick positief is en dan is het óf hemoglobine of myoglobine. Dan moet er naar het plasma gekeken worden en als het plasma helder is, dan is het myoglobine, en als het rood is, dan is het hemoglobine.

Als je een patiënt binnenkrijgt die zegt dat hij rode urine heeft gehad en er kan vastgesteld worden dat ze een bepaald medicijn gebruiken of bepaalde voedingsstof gebruiken, dan kan dat de oplossing zijn. Voorbeelden van medicijnen zijn Doxorubicin, Chloroquine, Deferoxamine, Ibuprofen etc.

Myoglobine is iets wat vrijkomt bij spierafbraak. Spierafbraak ziet men in traumatische situaties en bij bijvoorbeeld brandwonden. Als een patiënt met een dergelijk probleem binnenkomt, dan kan het zijn dat er een nier contusie is (bloed) of dat er myoglobine wordt uitgeplast. Dit is belangrijk, want myoglobine is ook schadelijk voor het nierweefsel, want het geeft toxische en ischemische effecten op relevante onderdelen van de nier. Hierdoor kan er een reversibele nierinsufficiëntie ontstaan. In dat geval is het vaststellen dat de rode urine niet te maken heeft met erytrocyten van grote relevantie voor de patiënt.

Als het wel degelijk hematurie is, dan moet er onderzocht worden of het structureel is of dat het iets is wat relevant is. Ook wil men weten of het van voorbijgaande aard is. Het is niet altijd een pathologisch proces. Als iemand hematurie heeft, is de eerste vraag of het door contaminatie (menstruatie van een vrouw) of infectie (cystitis en prostatis) kan komen. Deze oorzaken moeten worden uitgesloten. De regel is dat men het onderzoek altijd moet herhalen binnen een paar dagen: 2 of 3 keer en als het drie keer positief is, dan is het heel aannemelijk dat het niet van voorbijgaande aard is. Normale urine mag ongeveer 10.000 rode bloedcellen per milliliter bevatten. Als men een populatie zou nemen, dan zou bij 1 onderzoek bij ongeveer 40% hematurie worden gevonden en bij 2 onderzoeken nog maar bij 16%. Bij de meeste patiënten (ongeveer 60%) kan er geen duidelijke etiologie worden vastgesteld (recente koorts, infectie, inspanning, trauma?). Een belangrijke uitzondering op de typische benigne aandoeningen is bij patiënten boven de 50 jaar, vanwege risico op een maligniteit.

Als er alleen maar rode bloedcellen zijn, dan is de volgende vraag: ‘waar komt het vandaan?’. Komt het dus wel of niet uit de nier. De eerste belangrijke factor is de leeftijd, met een globale scheiding rond de 50 jaar. De belangrijke vraag is wat men eerst moet uitsluiten. Patiënten met macroscopische hematurie of oudere patiënten met microscopische hematurie moeten urologisch onderzocht worden. Bij een oudere patiënt met macroscopische hematurie is er een hogere kans op een maligniteit: urologische analyses nodig. Wat rechtvaardigt de keuze? Het is niet fijn om op 30 jarige leeftijd een cystoscopie te ondergaan. Als er stolsels zijn, dan komt het bijna nooit uit de nier. De nier maakt urokinase en dat voorkomt dat er stolsels ontstaan.

Normale rode bloedcellen zijn niet-glomerulair. Als er dysmorfe rode bloedcellen zijn, dan wijst dit op een glomerulaire oorzaak. De bloedcellen zijn dan in de vorm van cilinders en daaromheen zit het Tamm-Horsfall eiwit, wat alleen in de nieren wordt gemaakt. Er kunnen ook Mickey Mouse cellen zijn (acanthocyten) en deze zijn meer specifiek voor een glomerulaire bloeding.

Nefritisch syndroom: ontsteking met hematurie. Uiting van schade aan glomeruli. In andere gevallen heeft men te maken met een eiwitlek en dus proteïnurie. Dat sluit niet uit dat mensen met een actief sediment (nefritisch syndroom) een bepaalde mate van eiwitlek kunnen hebben. Er kan geïsoleerde hematurie zijn of een ziekte waarin de combinatie een rol speelt. Volgende vraag: beperkt de ziekte zich tot de nier of manifesteert het zich ook buiten de nier? Het kan primair of secundair zijn. Een primaire nierziekte is een primaire glomerulonefritis en een secundaire glomerulonefritis komt voor in combinatie met een systeemziekte (lupus etc.). Ook is het belangrijk of het gaat om een afwijking die erfelijk is, zoals familiaire cystenieren. Er zijn ook andere familiaire aandoeningen die hematurie geven en die een glomerulair beeld in het sediment opleveren (cilinders of acanthocyten) die onderscheiden moeten worden van de primaire glomerulonefritis. Daarbij is het sediment een belangrijke factor. Niet elk sediment met afwijkende rode bloedcellen is afwijkend. 40% van de bloedcellen moet afwijkend of dysmorf zijn en dan mag men ervan uitgaan dat het een glomerulaire aandoening is.

Casus

Het gaat om een 7 jarige jongen. Hij heeft rode urine en hij is aan het herstellen van een periode met koorts en een zere keel van twee weken terug. Zijn bloeddruk is 140/90 mmHg, hij heeft pitting oedeem en zijn urine is bruinachtig (coca-cola). Een dipstick laat Hb zien en eiwitten. Wat zijn jouw overwegingen? Het meest waarschijnlijk is iets infectieus. De drie meestvoorkomende aandoeningen na een bovenste luchtweginfectie, zijn een IgA nefropathie (meest voorkomende primaire nierziekte wereldwijd), een post-streptokokken glomerulonefritis (vooral bij jonge kinderen, twee weken na een bovenste luchtweginfectie) en een niet-specifieke mesangioproliferatieve glomerulonefritis. Bij deze casus is de diagnose een acute post-streptokokken glomerulonefritis na een infectie van de farynx twee weken eerder. Er is proliferatieve glomerulonefritis: een verhoogd aantal epitheliale, endotheliale en mesangiale cellen, net als neutrofielen in en rond de glomerulaire capillair loops. De klinische presentatie is asymptomatische microscopische hematurie of een nefritisch syndroom (hematurie en proteïnurie). Er kan serologie gedaan worden op ASO, anti-DNAse en complement. Het gaat vanzelf over en herstelt volledig in praktisch alle gevallen.

Er zijn meerdere oorzaken van persistente geïsoleerde hematurie, waarbij het verhaal vaak minder acuut is. Het is dan chronisch en per toeval worden er dan rode bloedcellen ontdekt in de urine. Wat zijn dan de meest voorkomende aandoeningen? We houden weer de 50 jaar leeftijdsgrens. Bij <50 jaar: IgA nefropathie, dunne basaal membraan ziekte (benigne familiaire hematurie), Alport’s syndroom (erfelijke nefritis) en milde focale glomerulonefritis. Bij <50 jaar zijn de oorzaken hetzelfde, op de dunne basaal membraan ziekte na. IgA nefropathie komt voornamelijk voor bij mensen met een Aziatische afkomst.

Casus

16 jarige jongen die sinds drie dagen rood/bruine urine heeft. Hij heeft kortgeleden een bovenste luchtweginfectie gehad. Er zijn geen eiwitten in de urine, maar wel rode bloedcellen. De nieren zijn normaal op echo, dus er zijn geen cystenieren. In het sediment zijn dysmorfe rode bloedcellen en in de familie zitten geen nierziektes, hypertensie of hematurie. Bij deze patiënt is er sprake van IgA nefropathie. De cellen tussen de capillair lisjes hebben ‘voetpaden’ ertussen lopen en dat pad zijn de IgA eiwitten die neergeslagen zijn. Primaire IgA nefropathie (Berger’s ziekte): klassiek begint het 3-5 dagen na een bovenste luchtweg infecite. Voornamelijk bij Aziaten. Bij 40-50% is er grote hematurie en bij 30-40% is het asymptomatisch en microscopisch. Het is niet geheel onschuldig, want er is ook een variatie waarbij er een vasculitis component zit (Henoch Schonlein Purpura). Dit komt met name voor op kinderleeftijd. Er worden dan purpura gezien op de strekzijden van de handen en benen. Er zijn ook deposities die in de nier gevonden worden in de context van een aantal ziektes, zoals coeliakie, lever cirrose en HIV. Dit is secundair. Op de slijmvliezen is een eiwit dat niet voldoende wordt voorzien van suikergroepen. Er worden auto-antilichamen gemaakt en die gaan complexen vormen, die steeds meer gaan vastlopen in de glomerulus. Hierdoor is er een ontstekingsreactie en dat leidt uiteindelijk tot hematurie.

Casus

Vrouw van 45 jarige leeftijd komt bij de arts en ze wil een nier aan haar zus geven. De arts gaat dan eerst onderzoeken of de zus een erfelijke ziekte heeft en of deze vrouw het dus ook kan hebben. Het gaat om een gezonde vrouw met een normale bloeddruk. In de urine wordt echter hemoglobine gevonden. Zou deze vrouw als donor moeten worden gezien? Nu wil men weten of het glomerulair, niet glomerulair of persistent is en of er sprake is van proteïnurie. Er is dus sprake van asymptomatische geïsoleerde microscopische hematurie. Er blijkt een subklinische nierziekte te zijn. Er wordt dan gekeken hoe het zit in de familie. Het blijkt dat het basaal membraan niet netjes is aangelegd, door het Syndroom van Alport. Dit gaat via een X-chromosoom, waarbij mannen ziek worden en vrouwen minder vaak. Het kan ook autosomaal recessief of dominant overerven. Bij jonge mannen geeft dit ook doofheid, afwijkingen aan de ooglens etc. Bij deze aandoening zitten er mutaties in de genen voor de alfa-3, alfa-4 en alfa-5 ketens van het type IV collageen. De initiële presentatie is asymptomatische microscopische hematurie. Met de tijd komen hier symptomen bij, zoals hypertensie, proteïnurie en nierfalen. Wat ziet men in een normale glomerulus aan de alfa-4 keten van het collageen? Dat volgt perfect de contouren van de capillair lissen. Bij de patiënte is de aanleg voor collageen alfa-4 keten op enkele plekken zelfs helemaal weg en niet aangelegd. De barrière functie voor erytrocyten is daardoor veel minder groot. Type-4 collageen wordt gemaakt uit een aantal ketens (monomeren). Er zijn een aantal combinaties mogelijk van de alfa-1 t/m alfa-6 ketens. Hieruit worden triple helixen gevormd. Alfa-1, -2 en -3 zitten in alle basaal membranen.  3, 4 en 5 zitten in nier, long, oor en oog. 5 en 6 zitten in de huid, nier, gladde spieren en de oesofagus. De klassieke vorm (alfa-5) komt dus ook voor in de huid en daar kan men ook kijken of het collageen wel netjes is aangelegd. Een andere naam voor deze ziekte is dunne basaal membraan nefropathie of benigne familiaire hematurie. Het komt frequent voor in de algemene populatie: 5-9%. De meeste patiënten hebben een goede lange termijn prognose en er is geen specifieke behandeling noodzakelijk. De familiegeschiedenis is bij 50% positief voor hematurie. Het is echter niet altijd een benigne ziekte, want er is wel onderliggende genetica die men nog aan het ontdekken is.

HC 17 – Nierpathologie

De glomerulus is een kluwe van vaatjes en normaal gesproken gaan er geen erytrocyten en eiwitten door de vaatwand heen. Door het mesangium wordt de vaatkluwe bij elkaar gehouden. Het intact zijn van de vaatwand is heel belangrijk voor de filtratie functie en het binnenhouden van alles wat men niet kwijt wil, zoals eiwitten. De microscopische anatomie van de glomeruli: capillair lus met basaal membraan, endotheel aan binnenkant en gefenestreerd epitheel aan buitenkant. Mesangium heeft een spierfunctie (wandspanning verhogen) en een relaxatie functie (wandspanning verlagen). Er is een bloed compartiment en een urine compartiment.

De meeste ziektes zijn ontstekingen en dan gaat het vaak om het humorale afweersysteem waarbij complexen worden geproduceerd, die kunnen gaan ophopen. Men moet dan kijken waar de antilichamen zitten, want dat verklaart wat er met de patiënt aan de hand is en het is belangrijk voor de therapie en de prognose. Er zijn vier compartimenten waar antilichamen kunnen worden aangetroffen. De vraag is dan wat de antilichamen op die plek veroorzaken qua symptomen bij de patiënt.

Compartiment 1

Onder het endotheel, dus tussen gefenestreerd endotheel en basaal membraan. Waar komen de antilichamen dan vandaan? Die komen vanuit de circulatie. In bepaalde omstandigheden kan er meer dan normaal antilichaam in het bloed zitten en dat kan resulteren in een ophoping onder het endotheel. Meestal gaat het niet alleen om antlichamen, maar ook om het eiwit waartegen het antilichaam gericht is. Het complex: antilichaam met eiwit. Die aggregeren en het kunnen twee soorten antilichamen zijn, namelijk auto-antilichamen (gericht tegen iets van jezelf) of antilichamen (gericht tegen iets vreemds). De antilichamen kunnen bijvoorbeeld gericht zijn tegen micro-organismes. Normaal gesproken zullen de antilichamen in het bloed de micro-organismes gaan afbreken en de immuuncomplexen die hieruit voortkomen worden dan opgeruimd. In zeldzame omstandigheden kan het gebeuren dat de immuuncomplexen gaan ophopen onder het endotheel van de glomeruli. De omstandigheden zijn niet precies bekend. Dan vindt men onder het endotheel aggregerende ophopende immuuncomplexen, bestaand uit een vreemd antigeen en een antilichaam.

Auto-antilichamen zijn bijvoorbeeld betrokken bij SLE, waarbij er antilichamen gemaakt worden tegen DNA afbraak producten. Die worden onder andere gedumpt in de bloed circulatie. Dan kan men plotseling antilichamen gaan maken. Dan zijn er in de circulatie complexen met DNA afbraak product met een auto-antilichaam.

Wat zijn de gevolgen van de ophoping van de immuuncomplexen onder het endotheel? Het complement systeem wordt dan geactiveerd en dit treft men onder het endotheel ook aan. Wat doet het geactiveerde complement? Dat gaat ontstekingscellen aantrekken en in eerste instantie granulocyten. Wat gebeurt er als een granulocyt in contact komt met het geactiveerde complement? Dan wordt deze geactiveerd en het gaat degranuleren. Daarbij komen een aantal stoffen vrij. Het hele doel is om de immuuncomplexen op te ruimen. Uit de granula komen verschillende stoffen vrij, zoals proteases (eiwit afbrekende enzymen). Die gaan alle eiwitten die ze tegenkomen, afbreken. Het basaal membraan is ook eiwit en daarom ontstaan daar ook gaatjes/scheurtjes in bij een acute glomerulonefritis. Hierdoor ontstaat er hematurie met dysmorfe erytrocyten. Behalve protease zit er nog meer in de granulocyten, zoals de groeifactor, want er moet een stimulatie zijn tot nieuwe groei. Wat gaan die doen? Die gaan alle cellen die daar zitten aanzetten tot cel proliferatie en groei. Als epitheel en endotheel gaan prolifereren, dan wordt het steeds moeilijker om er bloed doorheen te persen. Dus de bloedflow door de glomeruli wordt belemmerd en neemt af. Dat wil zeggen dat de hoeveelheid bloed die per tijdseenheid kan worden ontdaan van afvalstoffen, afneemt.  Nierfunctie: hoe is de GFR? Deze kan men meten en berekenen aan de hand van creatinine en ureum in het bloed. Deze mensen krijgen een nierfunctie verlies. Bij een nefritisch syndroom kan er ook hypertensie ontstaan. Als bloedflow moeilijker door de nieren kan, dan gaat de systemische bloeddruk omhoog door RAAS activatie. Een andere weg is via het veranderen van de zoutbalans. Dus er zijn drie symptomen: hematurie, nierfunctie stoornis en hypertensie.

Compartiment 2

Gebonden in de glomerulaire basaal membraan kunnen ook complexen liggen. Wat zou een oorzaak kunnen zijn van lineaire binding in het basaal membraan? Dan zijn het antilichamen tegen het basaal membraan zelf. Het gaat hier om auto-antilichamen die gericht zijn tegen iets in het GBM. In het GBM zit van alles, collageen, elastine etc. Tegen alle onderdelen kan er een afweerreactie geïnduceerd worden. In de patiënten ontspoort een B-cel kloon en die gaat antilichamen maken tegen iets in het GBM. Hetzelfde kan ook in de B-cel zitten van een ander orgaan, zoals de alveoli. Naast nier problemen zijn er dan ook longproblemen: ziekte van Goodpasture. GBM antilichamen met ziekte van Alport (genetische mutatie voor  eiwit dat codeert voor iets in GBM). Hierbij kan iets fout gaan bij transplantatie, want dan kan er een allo-immuunreactie ontstaan.  

Wat is hier het gevolg van? Er zijn antilichamen in het basaal membraan en ze steken er met de Fc staart uit. Hierdoor is er complement activatie. Eerst worden granulocyten en groeifactoren aangetrokken en daarna ontstaan er gaatjes in het epitheel. Dan gaat hetzelfde gebeuren als bij het vorige compartiment. Het is klinisch dus precies hetzelfde. Er is een acute proliferatieve glomerulonefritis. Deze mensen komen ook met hypertensie etc. Als men eraan denkt dat het GBM is, dan kan er bloed afgenomen worden en dit kan men testen op antilichamen tegen GBM. Als deze aanwezig zijn, is er een sterke aanwijzing. Behandeling gaat bij compartiment 1 en 2 met cytostatica en immuunsuppressie. Het kan ook met plasmaferese, waarbij men specifiek de vrije antilichamen uit het bloed verwijdert.

Compartiment 3

Immuuncomplexen tussen basaal membraan en epitheel. Hoe zou het kunnen dat daar immuuncomplexen gevonden worden? Twee oorzaken: (1) circulerende immuuncomplexen waarbij de binding tussen antilichaam en antigeen zwak is; het is altijd een evenwicht tussen immuuncomplex en het vrije antilichaam en antigeen (er wordt dus nooit alleen immuuncomplex gevonden, maar ook de vrije stoffen); de kans dat een los antigeen en antilichaam door de poriën kunnen is groter dan dat een immuuncomplex er doorheen gaat. Hoe lager de binding, hoe groter de kans dat de antilichamen en antigenen door het basaal membraan gaan lekken. Een deel wordt uitgeplast en een deel kan reaggregeren onder dat epitheel, tot een immuuncomplex.  Dit is membraneuze glomerulonefropathie. (2) Als het auto-antilichamen zijn die niet gericht zijn tegen DNA of GBM, maar tegen een molecuul dat zich normaal gesproken onder dat epitheel bevindt, zoals integrines (bindingseiwitten). Dan gaat het op die plek binden. De vrije antilichamen gaan dan in situ op die plek immuuncomplexen vormen.

Wat zijn de gevolgen van deze subepitheliale immuuncomplexen? Er is weer een antigeen met een antilichaam aanwezig en het antilichaam is gefixeerd. Er is complement activatie. De complement precursors kunnen meestal door poriën van het GBM gaan en ze binden aan gefixeerde immuunglobuline en dan is er geactiveerd en gefixeerd complement. Dat gaat dan ontstekingscellen aantrekken en de granulocyten komen dan langs. Die zien dan die complexen, maar het zit achter het GBM. De granulocyt kan niet door de basaal membraan heen. Hier krijgt men een ‘gefrustreerde chemotaxis’. Er is geen contact tussen granulocyt en geactiveerd complement en daardoor vindt de gehele cascade van degranulatie etc. niet plaats. Er gebeurt in feite dus helemaal niks. De subepitheliale immuuncomplexen zitten er en de patiënt merkt er helemaal niks van. Wat gebeurt er dan wel? Het is vergelijkbaar met een steentje in je schoen: je kan er heel lang mee doorlopen, maar uiteindelijk kan zelfs een klein steentje heel veel ellende veroorzaken. Het epitheel gaat geïrriteerd raken door de immuuncomplexen en de epitheelcel gaat datgene wat het moet doen, steeds minder doen. Wat is een belangrijke taak? Het is een eiwit fabriek en de informatie om dat te doen haalt het van het DNA. Het produceert voornamelijk eiwitten die in het GBM zitten, wat een gelachtige massa is. Dus het GBM wordt permanent aangemaakt door onder andere de epitheelcel en afgevoerd naar mesangium. Als het epitheel steeds geïrriteerder raakt, dan ontstaan er fouten in de aanmaak van het GBM. Er zijn twee dingen in het GBM van belang: selectie op grootte door poriën en selectie op lading door sulfaatgroepen op proteoglycanen. Wat gebeurt er dus? GBM gaat te veel matrix maken en hoopt zich op tussen immuuncomplexen. Ten tweede: in de productie van collagenen (poriën) en sulfaat worden fouten gemaakt, leidend tot toename van porie grootte en afname van de lading. De doorgankelijkheid voor eiwitten, die men normaal binnen wil houden, wordt steeds groter. De zeef gaat dus kapot en dan ontstaat er proteïnurie. Iedereen heeft proteïnurie, dus we zouden moeten spreken van hyperproteïnurie. In het begin van de glomerulaire eiwit lekkage zullen de tubuli nog eiwitten terughalen uit de voorurine, maar als de extra capaciteit wordt overschreden, dan ontstaat er proteïnurie en hypoproteïnemie. Dit leidt tot oedeem. Het leidt uiteindelijk tot het nefrotisch syndroom en dit is vaak chronisch, wat anders is dan het nefritisch syndroom.

Compartiment 4

De antilichamen worden aangetroffen in het mesangium. Dit kan twee oorzaken hebben: (1) auto-antilichamen tegen een antigeen dat daar normaal gesproken zit, zoals laminine epitopen; (2) circulerende immuuncomplexen die kunnen vastlopen. Het meest wordt IgA aangetroffen: IgA nefropathie. Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar waarom IgA hier vastloopt. Wat is daar het gevolg van? Men kan daar complement precursors krijgen. De granulocyten kunnen moeilijk in de buurt komen (lastiger, maar wel mogelijk) en dan is er een heel langzame chronische ontsteking, met een klein beetje hematurie. Het kan heel lang subklinisch verlopen met microscopische hematurie. Het wordt vaak ontdekt bij keuringen. Dit zijn patiënten die vaak al lang rondlopen, want het is wel een ontsteking maar het gaat heel langzaam. 

HC 18 – Immunologie en Nierziekten

Het immuunsysteem is van belang voor een heleboel dingen. Het heeft echter ook twee keerzijdes, namelijk afstoting na een orgaantransplantatie en auto-immuunziekten.

De factoren in het afweersysteem werken allemaal heel nauw met elkaar samen. Bijvoorbeeld de antilichamen, die worden geproduceerd door B-lymfocyten die in een plasmacel ontwikkelen. Voor de antilichaam productie is ook een T-Helper cel nodig en daarvoor zijn antigeen presenterende cellen nodig. Het is dus ingewikkeld om tot de productie van antilichamen te komen. Één van de antigenen die erbij gezien kunnen worden, zijn auto-antigenen. Antilichamen kunnen dus ook zorgen voor auto-immuunreacties. Voorbeelden zijn Goodpasture syndroom (IV collageen), SLE (grote variëteit) en Wegener’s granulomatosis (componenten neutrofiel). Antilichamen kunnen in de nier terecht komen, danwel omdat ze een antigeen in de nier herkennen of doordat ze immuuncomplexen deposities veroorzaken.

Antistoffen hebben twee kanten aan het molecuul: 1 voor antigeen herkenning, dus dit bepaalt de specificiteit voor de antigenen, en 1 is het Fc gedeelte, wat het constante deel is en belangrijk is voor de effector functie. Dit kan men terugzien in een schema, want de Fc staarten van antilichamen kunnen direct interactie hebben met neutrofielen of met macrofagen, maar antilichamen geven ook aanleiding tot complement activatie en dat is belangrijk bij die drie nierziektes.

Er zijn verschillende manieren om de complement cascade te activeren. Het is een verzameling van plasmaeiwitten die elkaar kunnen activeren. Drie manieren van activatie:

• Klassieke route

• Alternatieve route

• MBL  (Mannose Bindend Lectine) route

Die activatoren, met name klassiek en lectine route, geven aanleiding via een gezamenlijke route tot C2 en C4 en uiteindelijk tot C3. C3 is dé centrale factor. De alternatieve route is in staat zonder C2 en C4 direct aanleiding te geven tot activatie van C3. Het komt dus altijd uit bij C3. Wat zijn de inductoren van de routes? Alternatief door componenten op celwand van bijvoorbeeld bacteriën en antigenen. Lectine route: getriggerd door suiker componenten en met name gisten. Klassiek: initiatie door antigeen-antistof complexen, dus de immuuncomplexen. Bij klassiek binden de complexen aan C1q, dan C2-C4 en dan C3. Antilichamen komen in verschillende soorten, maten en smaken voor. Activatie van complement systeem via klassieke route gebeurt door IgM antilichamen, door IgG antilichamen (niet alle isotypen: 1 en 3 heel goed, 2 matig en 4 niet). IgE, IgD en IgA geven geen aanleiding tot de klassieke route. Dus er is nuancering voor betrokkenheid van de antilichamen bij activatie van complement.

Als het bij C3 is aangekomen, dan zijn er drie belangrijke effector functies die tevoorschijn komen. Er is C3 activatie en dan gaat het splitsen en dan valt het uiteen in C3a (zorgt voor chemotaxis – inflammatie) en C3b (bindt aan het oppervlakte waardoor er activatie was en dan wordt het complex door fagocyten gefagocyteerd). Ten slotte zorgt het samen met C3b voor activatie van C5 en dan is er via C6 t/m C9 van een membrane attack complex, wat direct lysis van cellen kan geven. Activatie van C3 zorgt dus voor inflammatie, opsonizatie en lysis.

De alternatieve route is niet alleen van belang om de cascade te initiëren, maar het is ook extreem van belang voor de amplificatie route van het C3. Er is accumulatie van C3 en dat is nodig om C5 te krijgen. Alles wat geactiveerd wordt en als cascasde rondgaat, moet ook geremd worden. Daarvoor zijn factoren in het bloed en allerlei moleculen op de oppervlakte van cellen, zoals factor H. Dat is de meest bekende remmer in serum voor het complement systeem.

In het geval van atypische HUS: hemolytic uremic syndrome. Karakteristiek zijn trombotische micro-angiopathie (extreme schade aan endotheel), hemolytische anemie en trombocytopenie en acuut nierfalen. Het is een ziekte die niet heel vaak voorkomt, maar het komt in heel veel gevallen voor in een familiaire setting. Mutaties in complement regulatoren zorgen ervoor dat de amplificatie (normaal onder controle) niet onder controle is. Dit is een ernstige ziekte die al kan voorkomen bij hele jonge kinderne en aanleiding geeft tot eindstadium nierfalen bij 50% en grote mortaliteit. Deze vorm van HUS wijkt af van de typische vorm. De typische vorm is de vorm die geassocieerd is met bacteriele infecties. Dit is 90% van HUS.

Er zijn veel nierziekten die gekarakteriseerd worden door excessieve immuun- of auto-immuun respons. Dus antilichamen spelen een belangrijke rol. Het is een interactie tussen het immuunsysteem via productie van antilichamen en de respons zoals die plaatsvindt in de nier.

SLE is een systemische auto-immuunziekte en wordt gekarakteriseerd door het ontbreken van tolerantie voor een groot aantal auto-antigenen. De auto-antilichamen zijn gericht tegen verschillende componenten en voornamelijk tegen componenten vanuit de kern van de cel, inclusief DNA. In de meeste gevallen hebben de patienten meerdere antilichamen. Wat is er typisch voor deze ziekte? In de context van SLE gaat het voornamelijk over immuuncomplexen die an sich in staat zijn om in de circulatie of in andere compartimenten aanleiding te geven tot complement activatie. Die complexen slaan neer in de nier en op dat moment worden ze opnieuw een doelwit voor verdere complement activatie. Het geeft een positieve cascade. Het geeft een full house biopt: IgG, C1q, C4, C3: alle componenten voor de complement routes komen erin voor. Dus het gaat via de klassieke route.

IgA nefropathie wordt gekarakteriseerd door mesangiale IgA deposities. De patiënten ontwikkelen in 30-50% van de gevallen een eind stadium nierfalen. Het probleem ligt niet intrinsiek in de nier, maar in de patient zelf. Na een niertransplantatie komt de IgA nefropathie namelijk vaak weer terug. Dus het zit in de immuunrespons van de patient. Het meest logische verantwoordelijke stofje is IgA. Er zijn in het biopt IgA deposities in mesangiale plekken. Er wordt niet of nauwelijks C1q of IgG gevonden. In bijna alle gevallen worden er C3 deposities gevonden. In de biopten wordt C4 gevonden en C3. Er is wel activatie van C4, dus het gaat via de lectine route. 25% is MBL positief. 75% wordt via de alternatieve route geactiveerd. Het gaat niet via de klassieke route want er is geen C1q aanwezig.

Membraneuze nefropathie: in een bepaalde vorm van deze ziekte (idiopathische) zijn er antilichamen aantoonbaar tegen receptoren op de podocyt van de nier (PLA2R: fosfolipase A2 receptor). Er zijn C3 deposities aanwezig. Het geeft aanleiding tot complement activatie. De antistoffen zijn bijna allemaal van het IgG4 type. IgG4 zou geen complement activatie geven, maar in deze situatie weet men dus niet hoe de complement activatie plaatsvindt.

Er zijn verschillende aspecten van belang. Het eerste wat duidelijk is, is dat er een genetische analyse nodig is van complement factoren en regulatoren. Het analyseren van verschillende complementen op biopt niveau is van belang om te begrijpen wat er lokaal gebeurt. In de rejectie processen zijn er antilichamen tegen HLA van de donor aanwezig en het eerste wat die tegenkomen als ze in de bloedbaan zitten, is endotheel. C4d aankleuring van complement activatie op niveau van peritubulaire capillairen is van steeds groter diagnostisch belang voor het karakteriseren van humorale afstoting. Wat is er systemisch te meten? In de circulatie kan men meten hoe het met de complement activatie of status van de patiënt is. Dan kan men denken aan: (1) meten van activatie producten zoals C3a en C5a, maar dit is lastig want ze zijn heel instabiel; (2) membrane attack complex meten; (3) eiwit componenten zelf meten: hoveel C3? C4?; (4) hoe zit het met de activiteit van het complement in een bepaald serum? Dit wordt gedaan via een klassieke manier en die zegt veel: kijkend naar de lysis van erytrocyten. Hoe? Bepalen CH50: er worden schaap erytrocyten genomen en geïntubeerd met antilichamen tegen erytrocyten. Ze worden toegevoegd aan serum van de patiënt met alle componenten van het complement systeem. Als een antilichaam wordt aangeboden gaat C1q eraan binden en dan is er complement activatie. Uiteindelijk ontstaan dan C5b-C9 en daarna lysis. Voor onderzoek naar de alternatieve route maakt men gebruik van konijnen erytrocyten. Die hoeven niet met antilichamen geopsonizeerd te worden. Ze zijn heel gevoelig voor de alternatieve activatie, wat per toeval ontdekt werd. Er is dan ook lysis van de erytrocyten en dan kan men de hemoglobine meten.

Bij deze onderozeken mist de lectine route. Daaorm zijn er op ELISA gebaseerde mogelijkheden. Dan wordt met gist de lectine route geactiveerd en als er dan activatie van complement plaatsvindt dan is er generatie van C5-C9.

Nieuwe therapeutische opties:

• Inhiberen of verwijderen van B-cellen: specifieke depletie (retuximab, anti-CD20)

• Verwijderen van antilichamen: plasmaferese/immuun absorptie

• Inhiberen van de effector functie: complement inhibitie.

HC 19 – Diagnostiek in Cardiologie

In de ideale wereld is het zo dat een positieve test leidt tot de conclusie dat er een ziekte is en een negatieve test leidt tot de conclusie dat er geen ziekte is. Een test heeft een sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Als er een test wordt gedaan, dan moet er ook iets mee gedaan worden.

Wat is een diagnostisch middel? Dit is alles dat kan helpen om een diagnose meer of minder waarschijnlijk te maken.

De pre-test waarschijnlijkheid is de kans dat een ziekte aanwezig is in een populatie voordat het test resultaat bekend is. Dit is N ziekte + / N in studie. De post-test waarschijnlijkheid is de kans dat een ziekte aanwezig is, als het test resultaat bekend is. Dit is N ziekte + / N test + of N ziekte - / N test -. Dit is de theorie van Bayes.

De diagnostiek in de cardiologie bestaat uit:

• Fietsproef: de patiënt moet fietsen met ECG plakkers op. Elektrische impulsen kunnen anders zijn dan normaal bij een hartaandoening. Indicaties hiervoor zijn symptomen van of bewezen coronair lijden na hartinfarct; verdenking inspanningsgebonden ritmestoornissen; screening op coronairlijden bij gezonde mensen; na CABG/PTCA; kleplijden; evaluatie behandeling hypertensie; evaluatie werking pacemakers. De meest gebruikte indicatie is het opsporen van pijn op de borst klachten. Wat is de sensitiviteit van een fietstest? Stel dat iemand coronair problemen heeft, hoe groot is dan de kans dat dit bij een fietstest gezien wordt? Dit is 45-50%. De specificiteit is 85-90%.
  Een fietsproef is goed voor de bepaling van conditie en van de symptomen in hartfalen en kleplijden. Het werkt matig voor de detectie van ischemie.

• Holter (24 uurs ECG): er wordt 24 uur lang een ECG gemaakt. Het is een draagbaar apparaat dat de elektrische activiteit van het hart 24 uur of langer meet. Men gebruikt dit bij hartkloppingen, controle op ritmestoornissen en bij de controle van de behandeling van ritmestoornissen. De sensitiviteit is 69% en de specificiteit is 90%. Er kan ook een Holter gedaan worden voor een week.
  Dit is goed voor het checken van de behandeling van ritmestoornissen. Het werkt beperkt voor de detectie van ritmestoornissen.

• Echocardiografie: het doel is het zichtbaar maken en kunnen meten van de anatomie, afmetingen en functie van de hartkamers, -kleppen, aorta thoracalis en het pericard. Met één en tweedimensionale echocardiografie en de dimensies, beweeglijkheid van hartspierwand en -kleppen onderzoeken, en met de (kleuren) dopplertechniek de bloedstroomprofielen en –snelheden meten. Dit werkt met ultrageluid. Het signaal komt 4000 keer zo zwak terug. Toepassingen zijn bij het inschatten van RV en LV functie bij hartfalen, LV restfunctie na een MI, LV functie en wanddikte bij hypertensie, klepafwijkingen, pericardafwijkingen, aorta-afwijkingen, congenitale afwijkingen en intracardiale afwijkingen. Er wordt vaak contrast bij gegeven.

  • Druk bepaling met echo: op deze manier kan men zien of er een te hoge longdruk is en of daardoor de kortademigheid ontstaat. Het doppler effect kan worden gemeten en is afhankelijk van snelheid en snelheid is afhankelijk van druk.

  • Slokdarm echocardiografie: hiermee kan men heel goed de kleppen bekijken en men kan heel dicht bij het hart komen.

  • Stressechocardiografie: sensitiviteit is 77% en de specificiteit is 87%. Hierbij is dus een redelijk hoge sensitiviteit.

• Coronaire angiografie: het doel is het aantonen van de aanwezigheid van of het bepalen van de ernst van een hartafwijking in aanvulling op non-invasief cardiologisch onderzoek. Dit onderzoek is de gouden standaard. Gedetecteerde afwijkingen zijn niet altijd klachten bepalend. Hart catheterisatie: toepassingen zijn coronair anatomie bij coronair lijden, linker ventrikel functie, hartklep afwijkingen, afwijkingen aan de aorta en congenitale aandoeningen.

• Cardiale CT: röntgen stralen worden tegengehouden door bot. Bij aderverkalking komt er kalken in de aders. Het begint met vervetting: lipiden en cholesterol hopen op in de wand van het vat. Uiteindelijk wordt het vat nauwer en dat ziet men op een angiografie. Wat er eerst gebeurt, is dat de inhoud van de bloedvatwand dikker wordt. Ten gevolge daarvan komt er kalk. Het heeft even nodig om kalk te krijgen, dus als iemand rond de 40 is, dan kan er een atherosclerotische plaque zijn. Men kan een calciumscore maken. Een lage calcium score geeft een zeer geringe kans op atherosclerose. De sensitiviteit is ongeveer 100% en de specificiteit 28-66%. Het doel is beoordeling van de aorta thoracale, aantonen/uitsluiten van atherosclerose, aantonen/uitsluiten pericard verdikking bij verdenking op pericarditis of cardiale tumoren.

HC 20 – Inleiding pijn op de borst

De helft van de consulten bij een cardioloog gaat over pijn op de borst. Als iemand pijn op de borst heeft gehad, dan is het de vraag of het door het hart komt of niet. Als het niet door het hart komt of als dat heel onwaarschijnlijk is, dan gaat het meestal vanzelf over. Er is een lange DD, van spierpijn tot maagklachten. Hartpijn kan men niet goed aanwijzen. Het hart zit van binnen en men kan niet goed voelen waar de pijn vandaan komt. Het voelt als een beklemming.

Een dysfunctie van het endotheel (binnenlaag van de vaten) kan ernstige gevolgen hebben. Endotheel moet bij inspanning NO afgeven, wat een vaatverwijder is. Hierdoor kan er veel meer bloed door de kransslagaders stromen (4-5 keer zo veel). Bij dysfunctie van het endotheel gebeurt dit in mindere mate, dus er is te weinig NO afgifte. Dit kan al voorkomen bij te veel cholesterol in de vaten. NO kan men aanvullen door het spuiten van nitraten onder de tong. Een nitraat geeft NO af. Nadeel van het nitraat is dat het hoofdpijn geeft, omdat het ook de vaten in het hoofd wijder maakt. Als men te veel sprayt, dan kan er een dusdanige bloeding ontstaan dat er een ambulance moet komen.

Casus

Man van 55 jaar krijgt pijn op de borst bij het buitenzetten van een zware vuilnisbak. Als hij naar binnengaat, zakt de pijn na enkele minuten af. Hier zijn er nog te weinig gegevens om te zeggen of er wel of geen coronair vaatlijden is.

Wat is typische angina pectoris? Hier zijn criteria voor: substernale pijn, aanwezig bij inspanning en binnen 15 minuten verdwijnend in rust en/of binnen enkele minuten door inname van nitroglycerine. Als alle symptomen aanwezig zijn, is het typische AP. Als 2 van de 3 symptomen aanwezig zijn, dan is het atypische AP. Aspecifieke thoracale klachten zijn er als er 0 of 1 symptoom aanwezig is. De kans dat er sprake is van coronair vaatlijden is afhankelijk van leeftijd en geslacht.

De zeven dimensies van AP:

• Lokalisatie: diep midden in de borst, in de keel en/of hoog in de buik. Uitstraling naar de armen (vooral linkerarm), de kaken, de rug en tussen de schouderbladen. Soms alleen beklemming of pijn in één van de uitstralingsgebieden.

• Karakter: drukkend, knijpend, beklemmend, omsnoerend; vrijwel nooit scherp of stekend.

• Kwantiteit: wisselend per patiënt. Bij sommigen alleen een moe gevoel, bij anderen een forse pijn.

• Chronologie: meestal steeds bij dezelfde mate van inspanning (bijv. na twee trappen lopen). Bij progressie is er verdenking op instabiele AP, want dan kan er sprake zijn van trombus vorming. Aanvallen duren kort en de pijn verdwijnt snel als de oorzakelijke factor wegvalt.

• Setting: inspanning, opwinding of emotie.

• Uitlokkende factoren: overgang warmte-koude, koude wind of zware maaltijd.

• Begeleidende factoren: misselijkheid, zweten, duizeligheid en wegraking. Dit zijn zogenoemde vegetatieve verschijnselen. Er kunnen ritmestoornissen ontstaan en daardoor zou er een wegraking kunnen ontstaan. Dit is niet vaak aan de orde.

Een slokdarm spasme kan ook uitstralende pijn naar de kaak geven. Hartfrequentie x systolische bloeddruk is het dubbel product. De leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor coronair lijden.

Vervolg casus

Pijn vooral rechts naast het sternum en treedt op bij krachtzetten met de rechterarm. Het is een stekende pijn. Gisteren heeft hij een nieuw pad in de tuin aangelegd en hij heeft zware stenen getild. Sindsdien heeft hij klachten. Deze klachten zijn allemaal heel atypisch. Hoe groot was de kans geweest op coronair vaatlijden als de klachten wél typisch waren? Dan is de kans 90%. De anamnese is dus ontzettend belangrijk bij AP. De kans op belangrijk coronair lijden neemt toe met de leeftijd en de kans is voor mannen hoger dan voor vrouwen. Hoe komt dit verschil tussen man en vrouw? Vroeger was het zo dat vrouwen minder rookten dan mannen, maar dat is niet meer zo. Wat men denkt is dat vrouwen voor de menopauze beschermd worden door hormonen. Hierdoor is het ook zo dat vanaf 70 jaar het verschil tussen man en vrouw veel kleiner is. Vrouwen hebben vaak minder erge vernauwing en relatief meer klachten. Inmiddels is het zo dat er meer vrouwen overlijden aan hart- en vaatlijden dan mannen. Het gaat voornamelijk om jonge mannen die overlijden en bejaarde vrouwen. Het blijft dus nog steeds een mannenziekte, want die zijn ‘eerder aan de beurt’ en hebben ernstigere vernauwingen.

Wat is de DD van pijn op de borst?

• Stap 1: maak onderscheid tussen perifere pijn (is het opwekbaar als er op wordt gedrukt) of centrale pijn.

• Stap 2:

  • Perifeer?

    • Pijn bij beweging en lokale drukpijn (ribben - trauma, metastase).

    • Pijn bij ademen/zuchten (pleura – pleuritis, longinfarct, pneumothorax).

    • Pijn met lokale demping of afwijkende longgeruisen (longen – pneumonie of tumor).

  • Centraal?

    • Grote vaten (aorta dissectie of aneurysma; embolie).

    • Mediastinum (tumoren, metastasen).

    • Tractus digestivus (reflux of oesofagitis; hernia diafragmatica of ulcera; cholelithiasis of cholecystitis).

    • Hart (AP, acuut coronair syndroom, pericarditis of mitralisklep prolaps).

Bij circa 40% van de patiënten die met pijn op de borst bij de cardioloog komen, wordt geen duidelijk vaatlijden gevonden.

Er zijn meerdere stadia van coronair vaatlijden. Eerst is er een atherosclerotische plaque aanwezig. Cholesterol zit in de wand en er is een kap overheen gegroeid. Dit is een stabiele toestand. De plaque kan gaan ruptureren. Hoe komt dit? De korst die eromheen zit, krijgt dan een scheurtje. De rommel die erin zit, maakt dan contact met het bloed. Dat activeert de trombocyten aggregatie. Dit zijn allemaal ‘handgranaatjes’, want daardoor worden er heel veel trombocyten geactiveerd. Waar het om gaat, is dat de kap om de rommel heen zit en die moet dus stevig zijn. Er gaat een acuut coronair syndroom ontstaan als die ruptuur ontstaat. Als iemand paracetamol slikt, dan is de trombocyten functie geremd. Hierdoor zullen er minder trombocyten geactiveerd worden, waardoor er nog wel bloed kan stromen. Soms ruimt het lichaam de afsluitende trombus zelf weer op. Dan groeit er weer een nieuwe kap omheen en op deze manier groeit de kap, want de plaque is uiteindelijk groter dan voor de ruptuur. Hoe kan voorkomen worden dat er een scheurtje komt in die kap? Als de bloeddruk hoog is, dan is er meer kans dat de kap scheurt (letterlijk ‘dood schrikken’). Er zijn medicijnen die de kap minder sterk maken, zoals NSAID’s. De kans dat het gebeurt, is niet heel groot, maar de kans is er wel. Kortom: er zijn medicijnen die de kap verslappen. Er zijn ook medicijnen die de kap versterken, zoals statines.

Stel je bent huisarts en er komt iemand met pijn op de borst. Wanneer wordt de patiënt dan doorverwezen? Hiervoor zijn meerdere indicaties: als het meer dan 15 minuten aanhoudt in rust of na nitraat; als er instabiele AP is zonder klachten in rust: binnen 24 uur; AP ondanks combinatie behandeling en met aanzienlijke beperkingen in het dagelijks leven; patiënten met een kans tussen de 30-70% op belangrijke coronair schade, bij wie een inspanningstest niet mogelijk is; patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld, zoals een lage maximale inspanningscapaciteit en forse inspanningsgeïnduceerde ischemie; AP patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.

Als iemand typische klachten heeft, is er 90% kans op AP. Er wordt dan een inspanningstest gedaan om te kijken wat die patiënt nog kan. Het is in principe niet diagnostisch, want het is al vrijwel zeker dat er een AP zal zijn en de fietsproef kan ook fout negatief zijn. Men kan wel inschatten hoe acuut het probleem is en hoe snel er gehandeld moet worden. Als iemand 30-70% kans heeft op een AP, dan kan de fietsproef als diagnostisch middel gebruikt worden.

Wat is pathofysiologisch het belangrijkste verschil tussen stabiele AP en acuut coronair syndroom? Bij beide ziektebeelden is er een discrepantie tussen zuurstofvraag en –aanbod. Bij stabiele AP berust dit op een verhoogde vraag bij een gemaximeerd aanbod en bij instabiele AP berust dit op een zuurstof belemmering door intracoronaire trombus vorming. Het al dan niet vormen van een trombus is dus het belangrijkste verschil. Dat maakt het tot een zeer bedreigende situatie, want men weet niet of het vat helemaal dicht zal gaan, of dat het deels dicht zal gaan. Als er een trombus is, wordt het vat geopend en met een draadje gaat men erdoorheen. Het wordt dan gedotterd, dus de rommel wordt weggeblazen met een ballon. Dit lukt meestal wel. Voor een patiënt is het fijner om te dotteren via de arm, maar daar zijn de vaten wel wat dunner. Na dotteren verdwijnt de rommel naar de periferie. Een andere oplossing is het plaatsen van een stent, een soort tunneltje van kippengaas. Biodegradable stents: stents die het lichaam zelf weer afbreekt. De klassieke stent is de metalen stent en als iemand vroeger een stent kreeg, dan was de kans 50% dat deze binnen één of twee dagen weer dicht zat. Hoe kwam dat? In die tijd waren er nog geen goede stolsel remmers (combinatie van aspirine en clopidogrel – twee remmers van de trombocyten functie). De nieuwe generatie stents geeft medicijnen af, die de woekering van gladde spiercellen in de vaatwand tegengaan: drug eluting stent. Hierdoor kan er geen spiercel woekering zijn van de vaatwand. Dit zorgt ervoor dat de kans dat het opnieuw dicht gaat zitten heel erg klein wordt. Het nadeel van deze stent is, doordat het hele regeneratie proces wordt tegengegaan, dat er remming is van celvorming en daarmee wordt ook het opnieuw groeien van het endotheel tegengegaan. Hierdoor is er heel langdurig een wondbed in dat vat. Als er dan even gestopt wordt met bloedverdunners, dan kan er weer een stolsel ontstaan. Er zijn dus altijd voor- en nadelen van iets nieuws. Na stent plaatsing is langdurige adequate antistolling aanwezig. Stoppen kan leiden tot instent trombose.

Bij verdenking op MI geeft men in de acute situatie NTG, acetylsalicylzuur en morfine. Progressieve klachten en status na recente cardiale ingreep maken instabiele AP waarschijnlijk.

PD – Pijn op de borst

De klachten van deze patiënt zijn in september 2013 begonnen. Hij was in het buitenland en drie maanden voor het MI was hij rustig bezig met weinig lichamelijke activiteit, maar op een avond ging hij naar bed en ’s nachts voelde hij ‘bubbeltjes in zijn hart’. Hij kreeg paracetamol en toen ging het goed. Daarna geen last meer van gehad. Toen twee dagen later kwam er pijn/druk rond het borstbeen. Het zat toen alleen op het borstbeen. Meneer voelde zich nog niet geremd in zijn functioneren. De dag daarna kwam er uitstraling naar de linkerarm. De druk kwam langzaam opzetten. De pijn/druk was heel laag: 2-3 op een schaal van 0-10. Op zondag is hij naar huis gevlogen. Hij had toen nergens meer last van en hij ging naar de huisarts. Dit noemt men instabiele angina pectoris: wel-geen klachten, niet altijd uitlokkende factoren (komt en gaat in rust), is paar dagen weg etc. Op woensdag had meneer meer druk op de borst en toen kwam hij bij de huisarts. Toen is hij met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. De klachten waren intensiever: zweten en vegetatieve verschijnselen. Voordat hij in de ambulance zat, stortte meneer in elkaar. In de ambulance werd een hartfilmpje gemaakt, hij kreeg een spray onder de tong en hij kreeg injecties. De patiënt kon direct gedotterd worden. Hij hield constante druk op de borst: een 6 op 0-10 schaal. Meneer is nooit benauwd geweest. Druk op de borst kan dus heel verschillend zijn: wel of geen kortademigheid, met name kortademigheid of helemaal niet etc. Het benauwde gevoel/drukkend is vaak wat het gemeen heeft.

Verleden van de patiënt: 18 jaar: polyneuritis (verlamming zenuwstelsel). Daarna veel problemen met ogen gehad: 23x geopereerd. Galblaas eruit gehaald. Voet gebroken bij sport. Labiele diabetes: komt en gaat. Heeft hoge bloeddruk. Dronk 2-2,5 liter bier per dag.

Op de ECG van deze patiënt waren ST elevaties te zien, die typisch zijn voor een MI infarct.

Wat krijgen patiënten die een acuut MI hebben? Aspirine, clopidogrel, GP2B3A-receptor antagonist (als de diagnose gesteld is op hartfilmpje; plaatjes remmer), O2, nitraat sublinguaal, eventueel pijnstilling met opiaten, eventueel diuretica bij decompensatie en eventueel anti-arytmica bij aritmie.

Een myocyt kan 20 minuten zonder zuurstof, dus een dotter behandeling moet zo snel mogelijk gebeuren om zoveel mogelijk schade te voorkomen.

Een dag na de PCI (percutane coronaire interventie/dotteren) bleek het CK maximaal 142 en het troponine 0,53. Deze waardes zijn allebei hoog en dit is een beperkt hartinfarct. Een groot MI zou een CK van 8000 hebben en ook veel hogere troponine waardes.

HC 21 Deel 1 – Farmacotherapie Pijn op de borst

Het hart wordt voorzien van zuurstof en voedingsstoffen via de coronair arteriën. De bloedtoevoer wordt bepaald door de weerstand in de coronairen. De voorziening van zuurstof vindt alleen plaats tijdens de diastole, want tijdens de systole zijn alle coronairen eigenlijk dicht geknepen. Zodra een hart meer zuurstof nodig heeft, gaat de weerstand in de coronairen verlagen, waardoor de bloedtoevoer toeneemt. Dit is autoregulatie. Het zuurstofgebruik van het hart wordt onder andere bepaald door de contractiliteit. Ook de hartfrequentie speelt een belangrijke rol. Verder bepaalt de wandspanning hoeveel zuurstof er nodig is. De wandspanning is de kracht die op de vezels staat en wordt bepaald door het ventriculair volume en de druk. Normaal gesproken heeft iedereen een coronaire stroom. Normaal is er een balans tussen behoefte aan en aanbod van zuurstof. Soms is de behoefte groter dan het aanbod en dan ontstaat er ischemie. Dat kan komen door een vermindering van de bloedtoevoer (door obstructie van coronair arterie) of doordat de coronairen onvoldoende kunnen verwijden door endotheel dysfunctie. Hierdoor ontstaat er zuurstoftekort. Ook kan de contractiliteit van het hart sterk zijn toegenomen. Verschillende aangrijpingspunten voor medicatie zijn:

1. Toename zuurstofaanbod door vasodilatatie: coronaire perfusie neemt toe. Vasodilatatie in venen geeft minder weerstand en daardoor meer perfusie tijdens diastole. Kan door nitraten en calcium antagonisten.

2. Afname van zuurstofbehoefte door verlagen van contractiliteit, HF of wandspanning. Medicatie: β-blokkers, nitraten en calcium antagonisten.

3. Voorkomen van vernauwing door lipide verlagende middelen of trombocyten aggregatie remmers.

Nitraten

Hoe werkt het vasculaire NO systeem? De vaatweerstand wordt onder andere gereguleerd door endotheelcellen en gladde spiercellen. Op het moment dat stoffen zoals bradykinine, acetylcholine en serotonine aan een endotheel cel binden, gaat het calcium in de cal omhoog. Het calcium gaat binden aan calmoduline en dat eiwit complex activeert het enzym NO synthase (NOS). Daardoor wordt arginine omgezet in NO. Dit diffundeert vervolgens naar de gladde spiercel, waar het enzym guanylaat cyclase wordt geactiveerd. Hierdoor wordt GTP omgezet in cGMP. Ten slotte is er relaxatie van de gladde spiercel en dan is er dus vasodilatatie.

Nitraten zorgen ervoor dat er extra NO door de endotheelcel wordt vrijgegeven. Daardoor is er heel snel vasodilatatie (binnen enkele minuten). Dit zorgt voor een verhoogde coronair perfusie. Vasodilatatie van de venen zorgt voor een verlaagde preload, waardoor er tijdens de diastole een betere doorbloeding is. Nitraten induceren binnen enkele minuten vasodilatatie en de meeste van die geneesmiddelen worden vanwege een groot first pass effect sublinguaal toegediend. Bijwerkingen zijn primair farmacologisch gerelateerd: hoofdpijn, blozen, duizeligheid en hypotensie met reflextachycardie (hartfrequentie kan iets omhoog gaan door verlaagde bloeddruk, want de baroreceptoren registreren dan een lagere bloeddruk en dan ontstaat er een hogere hartfrequentie). De medicijnen induceren tolerantie dus er zijn steeds hogere concentraties nodig voor hetzelfde effect. Om dit te beperken wordt er vaak een nitraat vrije periode ingelast. Medicatie voorbeelden zijn nitroglycerine of isosorbidemononitraat.

β-blokkers

Normaal gesproken reguleert het autonoom zenuwstelsel de contractiliteit en de hartfrequentie, door noradrenaline af te geven. Noradrenaline bindt aan β-receptoren aan het hart, wat leidt tot een hogere hartfrequentie en contractiliteit. Β-blokkers zullen dit blokkeren. Ze hebben een negatief inotroop effect en het verlaagt de hartfrequentie. Behalve dat ze β-receptoren in het hart remmen, gaan ook β-receptoren in vaten en luchtwegen geblokkeerd worden. Normaal gesproken zorgt β-2 stimulatie voor vasodilatatie of bronchodilatatie. Β-blokkers die aan de β-2 receptor binden, zorgen dus voor remming van vasodilatatie en bronchodilatatie. Bijwerkingen zijn daardoor koude extremiteiten (door verminderde contractie kracht en verlaging hartfrequentie), nachtmerries (bloed-hersenbarrière kan gepasseerd worden), vermoeidheid en depressie (ook vanwege bloed-hersenbarrière), hypoglycemie (door remming van glycogenolyse), benauwdheid (β-2 in longen) en bradycardie (bij hoge dosering). Om bijwerkingen in vaten en luchtwegen te beperken zijn er selectieve β-blokkers, die in mindere mate op β-2 aangrijpen en wel aangrijpen op β-1. Hierdoor worden de bijwerkingen beperkt. Β-blokkers verschillen in farmacokinetiek. De lipofiliteit is belangrijk, want een hydrofiele stof gaat niet door de bloed-hersenbarrière heen (dus nadeel aan lipofiliteit). Een voordeel van lipofiliteit is echter wel dat ze een gunstig effect hebben op het ontstaan van hartritmestoornissen. Verder verschillen ze vooral in halfwaardetijd (T1/2). Medicijnen zijn propranolol, sotalol, atenolol en metoprolol.

Calcium antagonisten

Wat is de rol van calcium bij de contractie van de hart cel? Wanneer er een actiepotentiaal langs het membraan van de cardiomyocyt komt, worden voltage gevoelige calcium kanalen getriggerd en dan gaat calcium de cel in. Daardoor is er in de cel een verhoging van de calcium concentratie. Dit is een trigger voor calcium kanalen op het SR: de ryanodine receptoren. Die zorgen ervoor dat er calcium vanuit het SR het cytoplasma ingepompt wordt. Het intracellulair calcium neemt dan nog meer toe. Het calcium bindt onder andere aan het troponine complex in het contractie apparaat en dat zorgt ervoor dat er filament verschuivingen kunnen zijn en dus zorgen ze voor contractie van de cel. Naast deze belangrijke rol in de cardiomyocyt, speelt calcium ook een belangrijke rol in skelet spiercellen en gladde spiercellen. In de skelet spiercellen is calcium instroom minder belangrijk, want het wordt daar meer verhoogd door calcium vanuit het SR. De calcium antagonisten remmen voornamelijk kanalen op het membraan en dus hebben ze voornamelijk effect op hartcellen en gladde spiercellen. Er zijn drie belangrijke calcium antagonisten, namelijk nifedipine, diltiazem en verapamil. Ze blokkeren de calcium voltage kanalen op het membraan van de cardiomyocyt en de gladde spiercel. Hierdoor is er minder verhoging van de intracellulaire calcium concentratie. De ryanodine receptoren worden dus ook minder/niet getriggerd. Daardoor is er minder calcium beschikbaar voor contractie. Het effect is vooral vaat verwijden en daarnaast negatief inotroop (remmen contractiliteit). De vaatverwijding in coronair vaten zorgt voor een verhoogde coronair perfusie: hoger zuurstofaanbod. Vermindering van contractiliteit zorgt voor een verlaagde zuurstof behoefte. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid, hypotensie en enkel oedeem. Diltiazem/verapamil zorgen voor bradycardie. Nifedipine geeft reflex tachycardie (de baroreceptoren bemerken de bloeddruk daling en daardoor gaat de hartfrequentie HF omhoog).

Nitraten zijn niet negatief inotroop, zorgen wel voor vaatverwijding en hebben geen invloed op de hartfrequentie. Β-blokkers zorgen niet voor vaatverwijding, maar wel voor een negatief inotroop effect en een verlaagde hartfrequentie. Calcium antagonisten zorgen voor vaatverwijding, een negatief inotroop effect en een verlaagde of gelijke hartfrequentie.

Lipide verlagende middelen

Het derde aangrijpingspunt was het voorkomen van vernauwing, dus het voorkomen van atherosclerotische plaques. Dit kan met behulp van lipide verlagende middelen. Het belangrijkst zijn de statines (meest voorschreven op dit moment). Deze medicijnen remmen de synthese van cholesterol, doordat ze hydroxymethyl-glutarylco-enzym A reduceren. Daardoor is er verminderde synthese/secretie van cholesterol. Ook heeft het effect op de LDL receptoren, waardoor de expressie omhoog gaat. Doordat er meer LDL receptoren op het lever membraan zitten, kan er meer cholesterol uit het bloed binden. Dit leidt uiteindelijk tot een verlaagde plasma waarde. Behalve dat de synthese geremd wordt, zijn er ook andere effecten van statines die gunstig zijn voor het tegenhouden van plaque vorming. De endotheel functie wordt namelijk verbeterd en de inflammatie wordt geremd (minder trombocyten activatie en dus minder vorming trombus). Bijwerkingen zijn hoofdpijn, maag problemen, vermoeidheid en koortsachtige symptomen.

Als statine niet goed verdragen wordt, is er een ander middel: ezetimibe. Dit remt de absorptie van cholesterol vanuit de darmen. Er wordt minder opgenomen en er gaat dus minder van enterocyt naar lever. Het zorgt ervoor dat er minder cholesterol er is. Ook gaat de expressie van LDL receptoren op de levercel omhoog, dus er wordt meer cholesterol gebonden. Belangrijke bijwerkingen zijn buikpijn, diarree en vermoeidheid. Soms wordt het gegeven in combinatie met statines en dan zijn bijwerkingen: hoofdpijn, spierpijn en rabdomyolyse (afbraak van skeletspieren en met name als myoglobine in het bloed komt is er meer kans op nierfunctie stoornissen).

HC 21 Deel 2 – De medicamenteuze behandeling van een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel

Men moet identificeren wie er voor preventie in aanmerking komt. Dit zijn:

1. Patiënten zonder HVZ, DM of RA, maar met:

   1. SBD > of = 140 mmHg

   2. Totaal cholesterol > of = 6,5 mmol/l

   3. Rokers > of = 50 jaar

   4. Belaste familie anamnese voor HVZ

2. Patiënten met HVZ, DM of RA

Wat zijn risicofactoren? Leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voeding, alcoholgebruik (gunstig voor de vaten), lichamelijke activiteit, systolische bloeddruk en BMI&middelomtrek.

Er is een grote tabel waarin allerlei factoren staan en dan staat er de kans dat er binnen 10 jaar een uiting is van HVZ. Het gaat om morbiditeit en mortaliteit. Wat staat er in? Geslacht, leeftijd, roken, ratio totaal cholesterol/HDL en systolische bloeddruk. Een laag HDL is een primair probleem, want bij een hoog cholesterol is er dan een heel hoge ratio en dat is een risicofactor. Bij een LDL onder de 2 en HDL boven de 2 zal er geen atherosclerose meer zijn. Leeftijd is heel belangrijk. De groene vakjes worden niet behandeld en deze mensen hebben 0-10% risico op ziekte en sterfte door HVZ. De gele hokjes geven 10-20% risico op ziekte en sterfte door HVZ. Bij deze mensen wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij aanvullende risicofactoren. De rode hokjes geven meer dan 20% risico. Deze patiënten worden meestal medicamenteus behandeld. Als iemand RA of DM heeft, dan moet men bij de actuele leeftijd 15 jaar optellen. Iedere zoveel jaar komt er een nieuwe tabel. In 2006 was er ook een tabel en daar zijn de getallen nog veel lager, want daar ging het om de mortaliteit. Men heeft uiteindelijk gezegd dat ze ook naar de morbiditeit wilden kijken. Overlijden is wel makkelijker om statistiek op te bedrijven, dan ziek worden. Het gaat er uiteindelijk om of er wel of niet behandeld moet worden.

Het cardiale risico bij vrouwen loopt sterk op na het 60^e levensjaar. Wat is een normaal cholesterol? 2,8. Moderne mensen zitten al rond de 5. Loont een nog agressievere LDL reductie? Het is een reversibel proces, dus de plaque kan verminderen. Alleen verdroeg bijna niemand die agressieve LDL reductie. Er zijn heel veel studies gedaan met cholesterol verlagers en uiteindelijk wil men het cholesterol zo laag hebben dat de kans op een event bijna 0 is. Als het gemiddelde cholesterol in een studie laag was, dan waren er minder events en minder risico. Door middel van intravasculaire echo (IVUS) metingen kan de hoeveelheid plaque in de coronairen worden bepaald.

Er zijn ook niet medicamenteuze behandelingen. Aan alle patiënten met HVZ/DM/RA of met een verhoogd 10-jaars risico worden leefstijladviezen gegeven:

• Stoppen met roken.

• Voldoende bewegen: 5 dagen per week/30 minuten per dag.

• Gezond eten: minder verzadigde en transvetten, vette vis, 200 gram groente en 2 stuks fruit, zoutbeperking (6 g per dag).

• Matig met alcohol: vrouwen max. 1 en mannen max. 2 glazen.

• Zorg voor optimaal gewicht: BMI < 25 kg/m2 of middelomtrek van <80 cm voor vrouwen en <94 cm voor mannen.

Waarmee gaat men behandelen?

• Start simvastatine 40 mg (hoogste dosis). Daarmee kan het LDL ongeveer gehalveerd worden.

• Indien niet op streefwaarde (LDL-C < 2,5 mmol/l), kan een hoge dosering atorvastatine of een andere statine worden voorgeschreven.

• Het LDL kan ook worden verlaagd met een cholesterol absorptie remmer: Ezetimibe 1x10 mg. Dit is een duur middel.

Voor alle patiënten met LDL van ten minste 2,5 mmol/l wordt behandeling met een cholesterol verlager (statine) geadviseerd. Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Gezien de beperkte invloed van het aantal bloeddruk- en cholesterol metingen op regulatie, wordt bij een stabiele instelling een jaarlijkse controle voldoende geacht.

Als mensen geen evidente klachten van iets hebben, dan is het moeilijker om ze elke dag medicatie in te laten nemen. Het moet gecontroleerd worden. Heel veel bijwerkingen zijn realistische bijwerkingen. Waar baseert men dit op? De eerste studie werd gedaan in 1994 en daaruit bleek een 34% risico reductie met simvastatine. Ook studies met bravastatine, middel dat eigenlijk heel zwak werkt, werden gedaan en gaven een positieve uitkomst. Dit medicijn heeft vrijwel geen interactie met andere middelen en dat is het grootste voordeel, want simvastatine heeft wel allerlei interacties. Het gaat uiteindelijk om de absolute risico reductie: hoe lang moet men een pil slikken om één event te voorkomen? Óf: hoeveel mensen moet men behandelen om één event te voorkomen?

Bijwerkingen van ACE remmers zijn kriebelhoest, duizeligheid bij eerste gift en zeldzaam angioneurotisch oedeem. ACE remmers kan men naast cholesterolverlaging en trombocyten aggregatie remming geven ter preventie van events bij patiënten met coronair vaatlijden.

HC 22 – Screenen voor chronisch nierfalen

In dit college gaat het erover hoe belangrijk vroege opsporing is voor nierfalen. Bij een vroege opsporing kan je het voorkomen. De nierstichting is in 2006 begonnen met de niercheck. Via internet of telefoon kunnen mensen testen aanvragen om zelf het eiwit te bepalen in de ochtendurine. Bij twee van de drie keer een positief advies worden mensen geadviseerd om de huisarts te bezoeken. Het doel van deze gratis urine check is om patiënten vroeg op te sporen. Als mensen vroeg worden opgespoord, kan je voorkomen dat mensen snel achteruit gaan. De doelgroep van deze screening zijn alle volwassenen Nederlanders. Een positieve test zijn mensen met een verhoogd eiwitgehalte in de urine.

Hieronder staan de belangrijke punten om een landelijke screening in te voeren:
1. Het moet een belangrijk probleem zijn.
2. Aanvaarde behandelingswijze.
3. Voorzieningen beschikbaar.
4. Herkenbaar latent stadium, de ziekte moet via een test aantoonbaar zijn, voordat mensen klachten krijgen.
5. Geschikte tests of onderzoekmethode.
6. Test aanvaardbaar.
7. Bekent natuurlijk beloop.
8. Wie is de patiënt.
9. Kosten/ baten. Het moet niet te duur zijn in verhouding met wat het oplevert.
10. Continu proces. Het is niet zinvol om eenmalig te screenen, maar dit moet een aantal keer herhaald worden.

Uit het onderzoek bleek dat 19% van de testen zwak positief waren en 1% sterk positief. Waarschijnlijk waren heel veel testen vals positief. De fout in de test zat in het aflezen van het eiwitgehalte in de ochtendurine. Het aflezen van de ochtendurine kan namelijk alleen goed gebeuren bij daglicht. Waarschijnlijk hebben veel mensen de ochtendurine afgelezen bij kunstlicht waardoor veel testen eigenlijk negatief hadden moeten zijn.

Chronische nierinsufficiëntie is veelal progressief. Het is mogelijk om de achteruitgang te vertragen door behandeling. Een glomerulaire filtratie snelheid (GFR) onder de 60 is afwijkend. Bij een test is het belangrijk om de number needed to screen uit te rekenen, dit geeft aan hoeveel mensen je moet screenen om er één te vinden. Om de number needed to screen te berekenen tel je alle afwijkende percentages op en deel je 1 door het totale percentage. Als je de risicogroep selecteert wordt een test mogelijk efficiënter. Je kunt dus het aantal number needed to screen omlaag brengen, door de populatie die je gaat screenen selectiever maakt. Een risicogroep voor chronische nierinsufficiëntie zijn bijvoorbeeld mensen met diabetes, hypertensie en een leeftijd boven de vijfenvijftig jaar.

Aan het begin van de studie, zit er nog niemand aan de dialyse, waardoor je met 100% begint. Uit de grafiek valt af te lezen dat bij de groep met een GFR onder de 30, 20% afhankelijk van nierdialyse is.

Uit een artikel kwam naar voren dat het screenen op nierinsufficiëntie met dit screeningsprogramma niet zinvol is, omdat er geen gerandomiseerd onderzoek met een controle groep (RCT) is uitgevoerd. Pas als er een RCT is toegepast kan je een vergelijking maken.

Het meest zinvol is om mensen te screenen die een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van nierinsufficiëntie, zoals mensen met een hoge bloeddruk en diabetes. Veel van deze mensen worden al behandeld voor diabetes en hypertensie, waardoor het misschien geen effect heeft om deze mensen te behandelen. Hoe effectief een bepaalde behandeling is, is gebaseerd op het aantal behandelde patiënten. Een ander nadeel van deze screening is, dat je door het vroegtijdig opsporen van patiënten niet kan voorkomen dat ze uiteindelijk aan de dialyse raken. Kortom, je kunt geen behandeling geven die de ziekte kan voorkomen. Daarnaast is niet bekend wat precies de normale en afwijkende grenzen van de GFR zijn en hoe de leeftijd hierbij een rol speelt.

Het effect van screenen is vooral te zien bij mensen die langzaam achteruit gaan. Dit fenomeen wordt length time bias genoemd, waarbij het veel waarschijnlijker is dat patiënten met een langzame achteruitgang worden opgepikt met de screening dan mensen die snel achteruit gaan. Je hebt dus een betere prognose met de screening, omdat je met een andere patiëntpopulatie te maken hebt.

Een andere vorm van bias is de lead time bias, waarbij de prognose van patiënten beter lijkt, doordat de diagnose eerder wordt gesteld. De prognose van de patiënten die meedoen aan de screening zal lijkt beter te zijn, omdat ze al behandeld worden. Dus de periode van overleving wordt dus niet verbeterd, alleen krijgt wordt de diagnose eerder gesteld bij de patiënt.

Een van de voorwaarde om te screenen is dat er een behandeling kan worden gegeven, om achteruitgang te voorkomen.

De niercheck wordt niet meer uitgevoerd, maar het heeft wel opgeleverd dat er veel aandacht is gekomen voor de preventie. Daarnaast heeft chronisch nierinsufficiëntie een betere plaats gekregen in het reguliere zorgaanbod. Op dit moment staat het screenen van darmkanker ter discussie.

WC 2 – Radiologie van de thorax

Een MRI is voor longweefsel niet erg geschikt, maar wel om afwijkingen te zien in het mediastinum. Met een echo kan je de longen niet goed in beeld brengen, wel zie je pleurale afwijkingen goed. Bij het aanvragen van een onderzoek is het essentieel dat je het juiste onderzoek voor de juiste indicatie aanvraagt. Voor een astma en COPD patiënt is het niet zinvol om een thoraxfoto te maken, het is namelijk veel interessanter om te kijken naar de longfunctie. Bij ontstekingsprocessen is een thoraxfoto wel zinvol. Na de thoraxfoto volgt meestal een CT scan. Bij de thoraxfoto kijk je vooral naar de techniek; hoe is de foto genomen. Voor de beoordeling van een thoraxfoto kijk je naar wat er afwijkend is en onder welke hoek de foto is genomen.  Het is belangrijk om te kijken naar de kwaliteit van de foto en of alles erop staat. Om een thoraxfoto te beoordelen begin je van buiten naar binnen toe, zodat je niets overslaat.

Bij het beoordelen van de techniek, kijk je hoe de thoraxfoto precies is genomen. Het maakt uit of de stralenbundel van voor naar achter door de patiënt heen gaat of dat de patiënt door de röntgenstraling van achter naar voor wordt getroffen. De longvelden kunnen goed worden gezien met de röntgenstraling doordat er veel lucht in de longen zit. Een deel van de longen raakt verstopt achter het mediastinum en kan je dus niet zien op een thorax foto. Hierdoor wordt ook altijd standaard een dwarse foto gemaakt.

Een reguliere thoraxfoto wordt gemaakt als de patiënt met de buik tegen de plaat aan staat, waardoor de straling van achter naar voor door het lichaam van de patiënt gaan. Bij een dwarse foto wordt de patiënt van links naar rechts doorstraalt. Dit wordt gedaan omdat het hart meer aan de linkerkant zit, waardoor het hart minder wordt uitvergroot. Het maakt veel verschil uit, hoe de patiënt voor de röntgenstraal staat. De röntgenstralen divergeren. iets wat meteen tegen het beeldscherm aan zit wordt nauwelijks vergroot. Een voorkeur voor de thoraxfoto is als de patiënt met buikzijde tegen de pilplaat aanstaat en van achter naar voren wordt doorstraalt. De posterior-anterieur (PA) thoraxfoto krijgt de voorkeur. Als een persoon met de linkerzijde tegen de plaat aan staat, wordt het hart minder uitvergroot. Immers is het zo, dat iets wat tegen het beeldscherm aan zit, nauwelijks wordt vergroot. Als een persoon met de linker zijde tegen de plaat staat, wordt de rechter hemithorax uitvergroot, omdat deze kant verder van de plaat is verwijderd. Bij een persoon die niet kan staan wordt een AP foto gemaakt.

De röntgenstralen bundel is niet evenwijdig, maar divergeert. Dit betekent hoe verder je van de bundel met, hoe meer uitvergroting.

Bij een lordotische opname staan de clavicula te hoog boven de ribben en de longtop hangt over de clavicula heen. Bij een liggende foto, kijk je onder de claviculas door. Iemand die ziek is en in bed ligt, kan vaak een beetje roteren. Als je van de zijkant naar de thorax kijkt, spreek je van geroteerd. De belichting is ook van belang bij een thoraxfoto. Thoraxfoto’s zijn niet altijd even contrastrijk en even zwart of wit bij verschillende apparatuur.

Veel witte structuren op een thoraxfoto wijst op vaten, er zit bloed in en is daardoor contrast rijk. De thoraxwand gaat over in luchthoudend longweefsel. De pariëtale en viscerale pleura kan je normaal niet zien op een thoraxfoto. Dicht tegen de pleura aan, kan je geen longvaten meer zien. De longhilus bestaat vooral uit bloedvaten, vertakkingen van de arteria pulmonalis. De longhilus is aan de rechterkant een beetje lager dan aan de linkerkant. De contouren van het hart geven een bepaald deel van het hart weer. De rechter hartcontour op een voor achterwaartse foto geeft het rechter atrium weer. De linker hartcontour geeft de linker ventrikel weer. Bij de meeste mensen staat het diafragma aan de rechter kant een beetje hoger. Aan de linkerkant zit de maag die eenvoudig ingeduwd kan worden. Pulmonale hypertensie is dilatatie van de rechter ventrikel. Je ziet hypertensie vaak bij linkerventrikel hypertrofie waarbij de hartschaduw uitbocht.

Bij een atelectase, een samengevallen longdeel, is de grijze tekening van de long toegenomen. Bij emfyseem, verdwijnt er longweefsel, de alveolaire wandjes gaan kapot wat een steeds zwartere tekening geeft.

Toename van densiteit zie je bij:
- infiltraat
- interstitieel beeld
- nodi
- lijnvormige verdichtingen

Afname van densiteit is te zien bij:
-hyperinflatie
- pneumothorax (klaplong, de long is voor een del samengevallen en zie je een heleboel zwart).
- emfyseem
- kyste/ bulla

Een verplaatsing van het mediastinum kan optreden, het diafragma kan hoger of lager staan of je hebt te maken met een atelectase. Bij een atelectase worden structuren naar elkaar toegetrokken. Als er sprake is van een resectie, wordt de leegte opgevuld door andere structuren. Bij een pneumothorax gaat het mediastinum verschuiven. Iemand die uitgebreide levermetastasen heeft, wordt het rechter hemidiafragma omhoog geduwd. Bij een persoon met veel pleuravocht, ontstaat er een compressie effect.

WC 2 – Radiologie van de thorax deel 2

Een patiënt van 66 jaar hoest enkele maanden. Op de thoraxfoto is een longtumor te zien. De rechter long staat erg hoog. Behalve een tumor is er nog meer aan de hand. Het diafragma staat hoger doordat er een soort atelectase bij zit (atelectase van rechter bovenkwab, wat wordt opgevuld door het rechter diafragma). De nervus phrenicus kan bekneld worden door een tumor. Er kan een parese van rechter hemidiafragma zijn. Als de rechter hilus op gelijk niveau als de linker hilus staat, is dit een vermoeden van atelectase. Bij atelectase is er een verplaatsing van structuren. In de rechter bovenkwab zit bij deze patiënt een tumor, de rest van de structuren wordt door de atelectase omhoog getrokken.

Een tumor kan diverse uitingen laten zien. Een bolvormige structuur is een nodus. Een nodus wordt een nodulus als het kleiner dan 1 cm is. Om onderscheid te make tussen een primaire tumor of metastasen, kijk je naar het aantal structuren. Een scherpe afgrenzing wordt gekenmerkt door een nodus. Een primaire tumor van de long is niet mooi afgegrensd. De metastase duwt het longweefsel mooi weg, waardoor je een scherpe afgrenzing ziet.

Om een AP of PA thoraxfoto te beoordelen, kijk je altijd alsof de betrokkenen je aankijkt. Je kunt niet aan de positie van het hart zien of het AP of PA foto is gemakt.

Als er haardvormige verdichtingen te zien zijn, kan het om een tumor gaan. Het hoeft niet altijd maligne te zijn. Haardvormige verdichtingen kunnen ook benigne zijn, maar dit komt veel minder vaak voor. Infecties kunnen ook een haardvormige afwijking nabootsen. Een organiserende pneumonie, kan eruit zien als een tumor. Iemand met een bolletje op de thoraxfoto kan het duiden op een metastase, tumor of een infectie.

Een organiserende pneumonie hoort bij diffuse interstitiële longaandoeningen. Deze pneumonie heeft diverse verschijningsvormen en is vaak diffuus in de longaanwezig. Een nodus is groter dan 1 cm, een nodulus is kleiner dan 1 cm. De nodus kan maligne, primair of een metastase zijn.

Een man van 72 jaar is een roker en heeft ernstige dyspneu. Op de foto zie je astma cardiale. Er is een enorme hartschaduw en een diffuus beeld te zien. De sinus pleurae is buiten beeld, met waarschijnlijk pleuravocht. Als er op een thoraxfoto een vergroot hart, elektronica en een diffuus beeld te zien zijn, wijst dit op astma cardiale. Astma cardiale is acuut hartfalen en te zien aan een vergroot hart. Bij COPD zie je een te zwarte foto met hyperinflatie. 

Als er Kerley B lijntjes op een thoraxfoto te zien zijn, wijst dit op oedeem. Er zijn plooitjes in het lnogweefsel te zien, alveoli vallen samen waarbij er crepitaties hoorbaar zijn. Deze lijntjes geven een diffuus interstitieel beeld. Tegelijkertijd is er stuwing te zien, waarbij de bloedvaten zijn gezwollen.

Bij een patiënt met langdurige sarcoidose, is er sprake van volumeverkleining waardoor er opgetrokken hili ontstaan door de fibrose. Het interstitieel beeld is nodulair en diffuus. Een heel fijn nodulair beeld met allemaal kleine puntjes kan duiden op sarcoidose of millaire TBC. Een diffuus interstitieel beeld geeft aan dat er veel tekening te zien is maar is verder geen diagnose. Een parenchymziekte kan een ontsteking van de long geven. Een interstitieel beeld geeft aan dat het interstitium duidelijk te zien is op een thoraxfoto. Met een thoraxfoto kan niets over de longfunctie worden gezegd.

Een volgende patiënt is een mevrouw met koorts en toenemende dyspneu. Op de thoraxfoto is een  pneumonie te zien, door de toename van densiteit. Er zijn plekken waar de lucht minder zwart is, doordat er minder lucht is. Het hart is mooi scherp afgegrensd maar het diafragma is niet te herkennen, dit wordt het silhouette fenomeen genoemd. Een longdeel toont een verdichting en als deze verdichting tegen structuren aan zit, ben je de contour kwijt.

Nu komt er een Patiënt van 72 jaar met hoest en koorts. In dit geval zit de pneumonie aan de andere kant. Ook nu is het diafragma niet goed te zien, we spreken weer van het silhouette fenomeen voor het rechter diafragma. Op de thoraxfoto is te zien dat er iets in de midden en onderkwab zit.

Lijn en ringvormige verdichtingen:
- bronchiëctasieën zijn verwijdingen in de luchtwegen. Patiënten met CF of non CF hebben vaak infecties waardoor er luchtwegschade optreedt. Op een gegeven moment raken de luchtwegen slap en door fibrose open getrokken. Hierdoor ontstaat er een hele wijde bronchus, die chronische is ontstoken en een dikke wand heeft. Hierdoor ga je de luchtwegen ineens zien. Vooral aan de achterkant zijn er veel lijnvormige streepjes te zien. Het zijn evenwijdige lijnen waar lucht tussen zit, dit wordt ook wel tram lines genoemd, waarbij de luchtweg verbreed en verdikt is.

-plaatvormige atelectase zit meestal beneden op de foto. Heeft te maken met een plooi in de pleura dat ontstaat door alveoli die slecht geventileerd worden. Aan plaatvormige atelectase kan je en moet je niets doen. Er moet wel iets gebeuren als het optreedt als een nieuw fenomeen bij een patiënt met acute dyspneu. Als de patiënt er veel pijn bij heeft, zou het kunnen dat een deel slecht geventileerd wordt en duidt het op een longembolie.

-Bullae zijn ringetjes, het is te zien als een soort zwarte bel met een dun wandje eromheen. Als het dikkere wandjes zijn noem je het cysten. Bullae horen bij het ontstaan van longemfyseem. Je ziet het op de thoraxfoto als een grote blaar en luchtbel. 

Bij een afname van de longdensiteit, is de verkleuring zwarter in plaats van witter. Een afname van densiteit is onder andere te zien bij een pneumothorax.
Een volgende patiënt betreft een mevrouw van 32 jaar met acute dyspneu. Op de thoraxfoto is een pneumothorax te zien. Je ziet geen longdensiteit en tussen de ribben door is het helemaal zwart gekleurd. Opvallend is dat de rechter hemithorax wijder openstaat. Het rechter diafragma zakt en het mediastinum verschuift. De linker long trekt allemaal structuren naar zich toe, rechts is er geen retractiekracht meer. Bij een pneumothorax zit de lucht vooral apicaal, omdat de lucht naar boven gaat.

Bij longemfyseem zie je hyperinflatie en afname van de long densiteit. Het weefsel dat er is wordt te ver uitgerekt. Het diafragma staat te laat en te plat.

Op de thoraxfoto is lucht te zien buiten de thorax. Er is sprake van mediastinaal en subcutaan emfyseem, doordat er opeens overal lucht zit. Dit is te zien bij een trauma van de thorax, een pneumothorax of bij iemand die een ernstige astma aanval krijgt. De lucht die vrijkomt, vindt niet zijn weg naar de pleuraholte, maar gaat via de bronchus naar het mediastinum en subcutane gebied.

Verplaatsing van structuren vindt plaats bij atelectase. Bij atelectase is er volumeverkleining. Er zijn verschillende soorten van atelectase, namelijk resorptie atelectase, compressie atelectase en ronde atelectase. Bij resorptie atelectase is de ingang van een longdeel afgesloten. Door deze afsluiting komt er geen lucht maar in dat deel van de long. Hierbij zie je vooral verplaatsing van structuren en wordt er getrokken aan overige structuren. Bij verdichtingen en samengevallen longweefsel is er sprake van compressie atelectase. Bij ronde atelectase kunnen er pleurale intrekkingen ontstaan. Als iemand bestraald is wordt het longdeel kleiner en fibrotisch, er is nog discussie over of deze laatste vorm wel atelectase genoemd mag worden.

Als laatste patiënt komt er een 57 jarige man, die al twee maanden aan het hoesten is. Het mediastinum is naar links verschoven en er is sprake van atelectase in de linker onderkwab. Op de thoraxfoto is te zen dat de rechter hartcontour nauwelijks uitsteekt en dat alles naar de andere kant is verschoven. Het linker hemidiafragma heeft dezelfde positie als het rechter hemidiafragma en staat omhoog. Opvallend is dat de linker hoofdbronchus bijna kaarsrecht naar beneden loopt. Hij wordt naar beneden getrokken en onderin is er volume weg. De linker hilus is niet te zien doordat het verstopt zit achter de hartcontour. Onderin de long is het volume weggevallen.

PD – Nierinsufficiëntie

Het gaat om een vrouw die acuut is opgenomen, want haar nieren werkten niet meer. Ze was heel moe en het bleek dat het creatinine heel hoog was. In het verleden heeft ze een tumor gehad in de buik, die de nier verdrukte. De nierfunctie is na deze tumor wel weer hersteld. Ze heeft lang hypertensie gehad, waarvoor ze medicijnen kreeg. Nu heeft ze sinds 1 tot 2 weken oranje, schuimende urine. Er zijn geen systemische klachten, zoals gewichtsverlies en koorts. Wel is ze erg moe. De bloeddruk is normaal: 130/80 mmHg. Er was geen sprake van oedeem en er werden geen afwijkingen gehoord over de longen. Ze had een kreatinine van 300 mmol/l.

Om te achterhalen wat de reden is van de nierinsufficiëntie, kan men een aantal dingen doen bij aanvullend onderzoek:

• Serum en urine kreatinine. Klaring is 25 ml/min.

• Serum albumine: 39 g/l.

• Lipiden normaal.

• Kalium 5,8 mmol/l.

• Bicarbonaat 16 mmol/l.

• Hb 4,5 mmol/l.

• Urinestick: 3+ erytrocyten en 3+ eiwit.

• Urine sediment: dysmorfe erytrocyten en erytrocyt cilinders.

• 4 gram proteïnurie/dag.

• Echo nieren: normaal aspect nieren.

De conclusie is dat er sprake is van een acute nierinsufficiëntie met glomerulaire hematurie en proteïnurie. Er is een hyperkaliëmie en metabole acidose. Verder is er een normocytaire anemie. Een normocytaire anemie ziet men normaalgesproken bij chronische nierinsufficiëntie. Er moet nu gekeken worden in het schema van de acute nierinsufficiëntie. Het is renaal en het is een ziekte aan de glomeruli (glomerulonefritis). Er is sprake van een snel progressieve glomerulonefritis (RPGN). De DD hierbij bestaat uit:

• ANCA vasculitis (50%)

• Immuun complex ziekte (30%), zoals postinfectieuze glomerulonefritis (zou na een infectie zijn), lupus nefritis (vaak heel veel andere klachten), IgA nefropathie (kan een dergelijke presentatie hebben) of membranoproliferatieve glomerulonefritis.

• Anti-GBM glomerulonefritis (20%): Goodpasture’s syndroom of anti-GBM glomerulonefritis.

ANCA vasculitis kan men aantonen/uitsluiten door ANCA te zoeken. Postinfectieuze glomerulonefritis kan aangetoond worden doordat er in het bloed een aantal testen weergeven dat er recent een streptokokken infectie is geweest. Lupus nefritis kan worden aangetoond door ANF en ANA antistoffen. Bij IgA nefropathie kan het IgA in het bloed gemeten worden, maar dit is geen heel goede test. Membranoproliferatieve glomerulonefritis kan men aantonen/uitsluiten door te testen op complement en eventuele virale infecties. Bij anti-GBM glomerulonefritis kan men het anti-GBM aantonen. Er zijn inmiddels sneltesten om allerlei stoffen aan te tonen.

Deze patiënte is: ANCA negatief, anti-GBM 112 u/mL, ANA negatief en complement: licht verlaagd C3. Er is een thoraxfoto gemaakt en daarop lijkt het interstitieel iets witter dan normaal. De conclusie is anti-GBM glomerulonefritis.

Goodpasture pathogenese: er is een antilichaam tegen een antigeen van de GBM. Het antilichaam is al aantoonbaar weken tot maanden voor de klinische presentatie; meestal IgG1 of IgG3. Het is gericht tegen het NC1 domein van type IV collageen in het GBM. Het gaat reageren in de alveoli van de long (leidt tot hemoptoë en kortademigheid) en in de glomeruli. Wat is de behandeling van Goodpasture of anti-GBM nefritis? Het is een intensieve behandeling, omdat het zonder behandeling een letale aandoening is. Er wordt zo snel mogelijk gestart met plasmaferese, om de circulerende antistoffen uit de circulatie te halen. Er moet ook iets gedaan worden aan de productie van antistoffen en dat doet men door hoge concentratie prednison en cyclofosfamide. Daarmee kan bij 40-45% van de patiënten dialyse worden voorkomen. Meestal presenteren mensen zich wat later, dus als de nierfunctie al sterk verstoord is, en dan komt er toch een groot deel aan de dialyse. De prognose is ook afhankelijk van de renale schade bij presentatie. Dit kan men het best zien in een biopt: welk deel van de glomeruli is al fibrotisch geworden? Deze aandoening is zelden recidiverend, in tegenstelling tot ANCA vasculitis.

HC 23 – Acute nierbeschadiging

De nierziekten kunnen ingedeeld worden in syndromen en dit zijn samenvattingen van een aantal klinische verschijnselen. Meerdere ziektebeelden kunnen een dergelijk beeld geven. Het gaat vandaag voornamelijk om nefritische syndromen. De meest voorkomende oorzaak van acute nierschade is niet glomerulair: heel vaak heeft het te maken met de doorbloeding van de nier, schade door toxine en schade door infecties.

Iemand heeft chronisch nierfalen als het aannemelijk gemaakt kan worden dat de persoon al drie maanden of langer een gestoorde nierfunctie heeft. Dit kan zijn doordat het vastgesteld wordt of door een idee te vormen over de GFR. Ook kan het door nadere markers aan te tonen, die schade laten zien, door CT, echo of MRI.

Er zijn een aantal criteria voor de classificatie van acuut nierfalen. Deze criteria bekijken een aantal dingen, namelijk de stijging van serum creatinine en de mate van urine output. Bij acuut nierfalen is het aannemelijk dat het binnen uren of deken ontstaat. Het komt veel vaker voor bij patiënten die in het ziekenhuis liggen en voornamelijk bij ernstig zieken. Er is een sterke associatie met mortaliteit, de duur van het ziekenhuisverblijf, de chronische morbiditeit en de ziekenzorg kosten. Voorbeeld: iemand komt binnen met een maligniteit. De dokter denkt dat er chemotherapie gegeven moet worden. Het kan dan zijn, en dit gebeurt zelfs vaak, dat de chemotherapie per definitie schadelijk is voor de nieren en mensen met beschadigde nieren zullen deze schade ernstiger ervaren.

Het paradigma voor analyse van acuut nierfalen is redelijk anatomisch ingericht. Er zijn drie mogelijkheden: er is obstructie van de nier (tumor vrouwelijke geslachtsorganen), er is een echte nierziekte en het kan zijn dat het te maken heeft met de hemodynamiek/circulatie. Als het te maken heeft met de nier zelf, dan wordt er gekeken naar de verschillende nier componenten: glomeruli, interstitium, tubulus cellen en bloedvaatjes. In deze vier componenten kan het probleem zitten. Wat moet men doen? 1) Stel altijd vast hoe lang het al bestaat; 2) Wees bewust in welke context het ontstaat; 3) Als je weet welke van de drie paradigma het is, ga je dan afvragen (als het in de nier zit), welke structuur in de nier het is. Onder de drie paradigma, hangt een scala aan oorzaken die allemaal een rol kunnen spelen.

Acuut nierfalen (AKI) kan postrenaal (obstructief), prerenaal/vasculair of intrinsiek renaal zijn. Intrinsiek renaal: acute tubulaire necrose, acute interstitiële nefritis of acute glomerulonefritis. Als het de circulatie betreft: prerenaal/hemodynamiek/vasculair. Er is nog niet veel ischemische schade ontstaan in de niercellen, waardoor er tubulus necrose is. Er is geen urine productie en een lage bloeddruk: functionele tubulus necrose. Dit is de meest voorkomende oorzaak van anurie, ook in het ziekenhuis. De bloedvaatjes vertakken steeds nauwer en in het merg is het gebied rijk aan bloedvaten. Dat gebied is ontzettend afhankelijk van de microcirculatie bepalende interacties. Als er zuurstof schade ontstaat, dan zullen daar de eerste problemen optreden (buitenste merg). Dus de zuurstofspanning is een kritische factor voor de nierfunctie in het buitenste merg. Het kan te maken hebben met bloedvaten die afvoeren, of het kunnen ziektes zijn van de grote bloedvaten (nier arterie sclerose) of capillairen zijn vernauwd o.i.d.. Bij veel braken of diarree is er volume verlies, dus hypotensie en slechte perfusie van organen. Er kan ook ophoping van vocht zijn op de verkeerde plek: ascites. Datgene wat beschikbaar is om de organen te perfunderen is dan relatief gestoord.

Waar gaat het vaak mis? Daar waar de perfusie factoren kritisch beïnvloed worden. Er is een nierfilter met een aanvoerend en afvoerend vat. De druk op het systeem bepaalt hoeveel filtratie er is. Als er minder weerstand is om de druk te reguleren, dan zou het fout kunnen gaan. Structurele afwijkingen ontstaan door veroudering en factoren die daaraan gerelateerd zijn. NSAID’s zorgen ervoor dat het aanvoerende vat opengaat en een ACE remmer zet het efferente vat open. Efferente vat kan dicht gaan zitten door een anatomische stenose in het systeem. Het risico op acute tubulus necrose is het grootst bij de oudere patiënt met een nierziekte en verkeerde medicijnen. Acute tubulus necrose: er gaan epitheel cellen afvallen. Ze kunnen niet op het basaal membraan blijven. Er is een lekkage van urine terug het bloed in en dat geeft een ontstekingsreactie in dat gebied. Veel cellen kunnen dan file vorming/obstructie geven. In de urine ziet men epitheelcellen. Dit kan men dus zien als er nog urineproductie is. Het basaal membraan kan heel goed nieuwe cellen maken, dus vaak is het een reversibel proces. Wel moet men op tijd de bloedtoevoer (of andere oorzaak die een rol speelt) herstellen. Wat kan men doen om het verschil te maken tussen wel of geen ATN? Fractionele natrium excretie. Dit draagt in de praktijk echter niet veel bij. Een diureticum werkt niet; alleen bij patiënten die niet een onderliggende nierziekte hebben. Op het moment dat men een heel duidelijke poging van de nier ziet om zout terug te halen, dan is het waarschijnlijk nog geen zieke nier, maar dan is er een gestoorde circulatie. De nier probeert dan zo min mogelijk te verliezen. Er is een formule voor de fractionele excretie van natrium (FE-Na) = ([Na+]urine x [Creat]serum)/([Na+]serum x [Creat]urine) x 100. FE-Na <1% duidt op een prerenale ziekte en FE-Na >2% wijst op ATN.

Een acute nierinsufficiëntie, die bepaald wordt door een ziektebeeld, kan niet-glomerulair zijn (ischemisch, toxisch, drugs, pigmenten, antibiotica, sepsis) en glomerulair (ontsteking leidt tot activatie van complement systeem en neerslaan van immuuncomplexen in nier). Klassiek is postinfectieuze glomerulonefritis en dit kwam vroeger veel voor. Nu alleen nog in ontwikkelingslanden.

Wat een huisarts nooit mag missen, is een patiënt als deze: een oudere patiënt komt binnenlopen met een heel hoog creatinine (740). Hij heeft geen nierfunctie/klaring op dat moment. Er is nog wel urine, maar geen klarende functie. Hij heeft een hoge bloeddruk. Vijf jaar eerder had hij een licht gestoorde nierfunctie, maar dat was acceptabel. Nu heeft hij anemie en een verhoogd BSE. Dit lijkt verklaard door een abnormaal monoklonaal/polyklonaal gevormd eiwit. Omdat het een IgG-labda is in een veel te hoge concentratie, is er monoklonaal een kwaadaardige aandoening van het beenmerg: multipele myeloom. De patiënt is toenemend moe, heeft geen koorts en geen specifieke klachten. Hb is te laag. Urine: dipstick eiwit 2+ en Hb+. Sediment: enkel erytrocyten en Bence Jones positief. Geen hydronefrose, beide nieren 11 cm. Als er een circulerend abnormaal eiwit is, dat in het beenmerg wordt gemaakt, dan kan het in het weefsel vastlopen. Het kan gaan neerslaan in nierweefsel en het kan leiden tot chronisch nierfalen, omdat de functie van dat onderdeel van de nier gestoord raakt. Het kan ook zo zijn dat de nier probeert het eiwit te filtreren. Dan probeert de nier het terug te winnen en dan is er dus een overmaat aan terugwinning. Dan is er uiteindelijk dysfunctie en chronisch verlies van nierfunctie. Als het complex vastloopt, ontstaat er cast nefropathie, wat acuut nierfalen kan geven. Als een patiënt met Kahler acuut nierfalen heeft, dan gaat het in 95% van de gevallen om een myeloom nier.

Hoe werkt multipele myeloma? De eiwitten worden opgevangen door het tamm horsfall eiwit en dat verpakt erytrocyten tot cilinders. In dit geval probeert het de eiwitten te verpakken, zodat ze niet meer schadelijk zijn en niet meer teruggenomen kunnen worden. Het lukt echter niet en de combinatie leidt er juist toe dat er depositie is in de tubuli en dat het vastloopt. Dan vallen de tubulus epitheelcellen er af. Als titer van lichte keten in bloed >500 is, dan is er een grote kans dat het fout gaat. Men gaat dan in elk geval proberen de kwaadaardige aandoening te behandelen: de productie aanpakken. De eiwitten kan men met een filtratie techniek proberen weg te krijgen. Als arts geeft men heel veel antibiotica, zoals penicillines en cefalosporines. Daarnaast nog veel dingen die men ook gebruikt, zoals diuretica etc. het leidt in alle gevallen, theoretisch, tot overgevoeligheidsreactie bij de verkeerde patiënt. Vaak gaat het goed, maar de conclusie kan ook zijn dat men het vaak maar kort geeft: vaak al weg voordat het probleem zichtbaar wordt. Het onzinnig voorschrijven van een medicijn is een no go; zeker wanneer het voor maanden wordt voorgeschreven. Als iemand maanden een medicijn slikt zonder dat het had gemoeten, kan dit orgaan falen geven. Het interstitium is veel te druk met cellen, die eosinofiel verkleuren: acute overgevoeligheidsreactie. Dit kan men aannemelijk maken door de relatie in de tijd. Er zijn ook een aantal infecties die het kunnen geven: infectie met bacterie. Acute interstitiële nefritis: acute non-oligurische renaal falen. Vaak met koorts en niet altijd met skin rash. Urine sediment is niet specifiek. Wel eosinofielen en eosinofilurie. Er is geen of alleen milde proteïnurie. Klassiek bij de oudere patiënt: als het met NSAID’s gebeurt, dan zijn er weinig ontstekingscellen en helemaal geen eosinofielen. Wel ziet men met name eiwitlek en nefrotisch syndroom. Andere oorzaken van acute interstitiële nefritis zijn auto-immuun (sarcoïdose en Sjögren) en infecties.

Andere meer zeldzame ziektebeelden zijn de snel progressieve glomerulonefritis aandoeningen. Dit ontwikkelt zich in weken tot maanden. Deze patiënten moeten zo snel mogelijk naar het ziekenhuis. Drie vormen:

• Crescent glomerulonefritis vasculitis (auto-immuun): de nierfilters vertonen een crescent. Dit is niets anders dan dat de capillair kluwen kapot gemaakt worden en bloed in de urineruimte komt. De cellen in de urineruimte (pariëtale epitheelcellen) gaan zwellen en dan ontstaan er halve maanvormen (crescents).

• Relatief acuut nierfalen

• Nefritisch syndroom

Casus

Vrouw van 41 met vage klachten: gewrichtspijn, moeheid, minder fut, roodverkleurde vlekken, geen koorts, afgevallen, rode sclerae en beiderzijds pitting oedeem. Verder ziet men vlekkerige maculae op de bovenarmen. Deze patiënte blijkt bij lab ANCA positief te zijn. ANCA test is een test die gericht is tegen stofjes die voorkomen in neutrofielen in het cytoplasma.

Snel progressieve glomerulonefritis:

4. Type 1: Anti GBM antilichaam gemedieerd. Dit is klassiek bij de rokende jongeman en het toont zich vaak als een longbloeding. Bij ouderen komt het voornamelijk bij vrouwen voor. Er zijn antistoffen tegen collageen. De behandeling is het oorzakelijke probleem weghalen door middel van plasmaferese. Een voorbeeld is Goodpasture’s syndroom. Dit heeft een onbekende stimulus.

5. Type 2: Immuun complex gemedieerd. Dit is immuuncomplex gemedieerd en het is een variant op de postinfectieuze vorm, waarbij complement en complexen een rol spelen. Het is een auto-immuunziekte en SLE komt het meest voor. Dit geeft vlindervormig exantheem en dit geeft het uiterlijk van een wolf. Ook op andere plekken op de huid zijn er opvallende afwijkingen. Er zijn antistoffen tegen dsDNA: antinucleaire factoren, waarvan er heel veel zijn. Anti-dsDNA is diagnostisch voor deze ziekte. ANF+ zegt niets. Bij deze aandoening kan elk orgaan betrokken zijn. Het kan nefritis of nefrotisch zijn: het ligt eraan wat de overhand heeft.

6. Type 3: ANCA geassocieerde crescent GN

7. Type 4: dubbele antilichaam (ANCA en anti-GBM) ziekte

Acute nierbeschadiging heeft één uitdaging: wat is de oorzaak? De arts moet over een aantal dingen nadenken: tempo en duur, diagnostisch paradigma (prerenaal kliniek, postrenaal echografie en renaal urine onderzoek/serologie) en de vier compartimenten bij een renale oorzaak. Het is belangrijk om te onderzoeken welke organen/systemen nog meer betrokken zijn. Houd rekening met de context waarin het plaatsvindt: ziekenhuis/thuis etc.

HC 24a – Chronische nierinsufficiëntie

Bij chronische nierinsufficiëntie gaat het minder om de diagnostiek en meer om de behandeling dan bij acute nierinsufficiëntie.

Wat is de definitie? Bestaat uit drie onderdelen. Er is een verminderde nierfunctie (klaring): geschatte klaring <60 ml/min. Het moet langer dan drie maanden aanwezig zijn. Het kan ook zijn dat iemand een normale nierfunctie heeft, maar dat er wel al sprake is van nierschade. Het gaat dan om eiwitverlies en afwijkingen in het urinesediment of radiologische/pathologische afwijkingen. Er moet dus óf nierfunctie verlies zijn óf nierschade en het moet langer dan drie maanden spelen. Dit zijn criteria die niet gebaseerd zijn op de oorzaken van nierschade. Het maakt voor de definitie dus niet uit wat de oorzaak is.

Schema van chronische nierinsufficiëntie: diabetes (diabetische nefropathie – grote groep), niet diabetes of chronische transplant dysfunctie. Het gaat voornamelijk om de renale oorzaken. Niet diabetes is verdeeld in componenten in de nier: vasculair (nefrosclerose), glomerulair (primair: IgA nefropathie, of secundair zoals bij SLE), interstitieel (reflux nefropathie: als er vaak recidiverende UWI’s zijn, dan leidt dit tot ontstekingen in het interstitium en dat leidt tot littekenvorming en nierfunctie stoornissen) of cystenieren. De chronische transplant dysfunctie is het langzaam progressief verlies van transplant na transplantatie.

Soms is het lastig om onderscheid te maken tussen acuut en chronisch. Bij acuut is er geen voorgeschiedenis en het bestaat dagen/weken. Chronisch heeft wel een voorgeschiedenis van de nieren en het bestaat maanden. Er is ook verschil in lab, want bij acuut is er meestal geen anemie en geen hyperparathyreoïdie. Bij chronisch is er frequent anemie en meestal hyperparathyreoïdie. Bij een echografie zijn nieren bij een acuut verhaal normaal of vergroot en bij een chronisch verhaal meestal klein.

Er is onderverdeling in ernst van de CNI en deze is aan de hand van de GFR en wel/niet aanwezigheid van albuminurie. 1^e stadium: GFR >90 en wel albuminurie. 2^e stadium: GFR 89-60 en wel albuminurie etc. Als je geen albuminurie hebt, dan heb je in feite ook geen CNI. Stadium 3-5: wel of niet albuminurie maakt niet meer uit, want het gaat daar vooral om de GFR, want die is daar al heel laag. Hoe vaak komt het voor? Het komt vaak voor. Uit een bevolkingsonderzoek bleek dat 10% van de bevolking CNI heeft. Er is een toename van het aantal patiënten met nierfalen (aan dialyse en met functionerende donornier), niet alleen in Nederland maar ook in de wereld. Komt voor een groot deel door diabetes en dat komt weer door de obesitas epidemie.

Stel dat iemand progressief nierfunctie verlies heeft. Dit heeft ermee te maken dat als de nierfunctie afneemt, mede daardoor en door de metabole effecten, dan hebben patiënten een enorm verhoogd risico om te overlijden. Nierfunctie en mortaliteit hebben dus een relatie. Bij een klaring <15 is er een 14x zo hoge kans om te overlijden. Chronische nierinsufficiëntie geeft ook een hoog risico op overlijden binnen 5 jaar. 45% is 5 jaar later overleden. Cardiovasculaire mortaliteit bij dialyse patiënten is hoger dan in de normale populatie.

Casus

Patiënt van 74 die vroeger op zee werkte. Hij heeft al heel lang hypertensie en daarvoor krijgt hij hydrochloorthiazide (diureticum om water en zout kwijt te raken). Ook is al lang geleden vastgesteld dat er enige mate van proteïnurie was. In 2000 wordt hij doorgestuurd naar de poli nierziekte en zijn kreatinine blijkt gestegen van 110 naar 160 micromol/l. Hij blijkt bekend te zijn met jicht van de grote teen en daarvoor gebruikt hij NSAID’s. Hij heeft veel paracetamol gebruikt voor hoofdpijn en hij rookt. Zijn bloeddruk blijkt 150/100 mmHg, gewicht 98 kg en geen oedeem. Zijn Hb is 9,8 mmol/l, ureum 14 mmol/l en kreatinine 156 micromol/l.

Stap 1: herkennen chronische nierinsufficiëntie. Wat gaat er mis? Gezonde nieren: verwijderen van water en zout, verwijderen van afvalstoffen en productie van hormonen. CNI problemen: te veel vocht, te veel afvalstoffen en verstoorde aanmaak van hormonen die bloeddruk, bot opbouw en rode bloedcelaanmaak reguleren.

Actieplan voor CNI: eerst patiënten identificeren met een hoog risico (diabetes, hoge bloeddruk, urologische problemen). Bij screening is het van belang om de nierfunctie en de urine vaak te controleren. In het eerste stadium gaat het over diagnose en behandeling. Stadium 2: aanpakken van progressie factoren. Bij stadium 3 beginnen metabole complicaties te ontstaan (metabole acidose etc.) en die moeten met medicamenten gecompenseerd worden. Stadium 4 is het voorbereiden op dialyse en transplantatie. Bij stadium 5 is er nierfalen en dan is het actieplan nierfunctie vervanging.

Vroege behandeling maakt het verschil. Als mensen worden opgespoord als ze relatief goede nieren hebben, dan kan bijna compleet voorkomen worden dat de nierfunctie achteruit zal gaan. Het beloop kan dan heel erg gerekt wordt. Bij een grote groep patiënten kan worden voorkomen dat er uiteindelijk nierfalen wordt ontwikkeld.

Voor de screening is het van belang:

3. Behoort de patiënt tot een risicogroep voor CNI? Diabetes, hypertensie, HVZ, auto-immuunziekten, niersteenlijden, UWI, obstructie, geneesmiddelen.

4. Is er sprake van nierschade? Urine onderzoek: albumine, hemoglobine.

5. Wat is de nierfunctie? Klaring: schatten met behulp van de MDRD formule.

In de urine portie kijkt men naar:

• Albumine/creatinine ratio: correctie voor mate van concentratie

• Teststrook hemoglobine/leukocyten: indien positief dan sediment.

24-uurs urine is er om in te schatten hoeveel eiwitverlies er is in deze tijd. Men kijkt naar albumine, totaal eiwit en natrium. Aan natrium gehalte in bloed kan men niet zien hoeveel zout men gebruikt. Bij een steady state is de uitscheiding van natrium in de urine ongeveer gelijk aan de intake die patiënten gemiddeld hebben.

Microalbuminurie

Normaal: albumine <30 mg. Urineportie albumine/creatinine: <3 mg/mmol.

Microalbuminurie: albumine 30-300 mg. Urineportie albumine/creatinine: <3-30 mg/mmol.

Proteïnurie: albumin >300 mg. Urineportie albumine/creatinine: >30 mg/mmol.

Albuminurie voorspelt de sterfte onafhankelijk van de nierfunctie. Ook bij een normale nierfunctie geeft albuminurie een verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte en niet cardiovasculaire sterfte. Dus het is een duidelijke voorspeller voor sterfte. Men heeft er dus iets aan bij het screenen.

Vervolg casus

Urineportie toont albumine 3+ en hemoglobine 1+. Sediment laat enkele erytrocyten zien en geen cilinders. Albumine concentratie is 850 mg/l (>300) en albumine/creatinine ratio is 130 mg/mmol (>30). Er zat 1,744 gram albumine in de 24-uurs urine en daarnaast is er 2,6 gram eiwit in totaal. Een echo van de nieren laat een normale niergrootte zien.

Hoe bepaalt u de nierfunctie/endogene creatinine klaring? Endogeen creatinine is afkomstig uit spierweefsel en het wordt gefiltreerd en gesecreteerd (15-35%). Er is correctie voor spiermassa: creatinine in 24-uurs urine x 700/plasma concentratie. Uiteindelijk doe je mmol/24 uur x 700 / micromol/l = ml/min. Nadeel is dat de 24-uurs urine een lastige, onbetrouwbare verzameling is. Er is een overschatting van de GFR met ongeveer 10%. Twee personen kunnen een heel andere GFR hebben en dit kan te maken hebben met de spiermassa.

Nierfunctie kan ook bepaald worden met de MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. Dit komt voort uit heel grote studies die gedaan zijn. Het wordt gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Aan de hand van het serum kreatinine kan dan de GFR geschat worden. Nodig: serum creatinine, leeftijd van de patiënt, geslacht en ras (correctie voor negroïde mensen). Vroeger gebruikte men de Crockroft, maar nadeel is dat daar ook het gewicht in zit. De MDRD geeft een onderschatting bij hoge spiermassa/normale GFR en een overschatting bij lage spiermassa.

Het kreatinine is niet gevoelig voor geringe veranderingen in de GFR. Voor vroege opsporing is het dus geen goede maat. Als de nierfunctie nog relatief behouden is, dan gaat de creatinine nog niet stijgen. Pas bij stadium 3 gaat de creatinine echt stijgen. Voor vroege opsporing is de albumine daardoor betrouwbaarder.

Verder is het van belang, vooral voor oudere patiënten, dat net als alle organen ook de nier een natuurlijke veroudering heeft. Per jaar wordt er 0,7-0,8 ml/min aan klaring verloren.

Stap 2: wat is de differentiaal diagnose? De DD bestaat uit vasculair (leeftijd, hypertensie, roken, leeg sediment), glomerulair (systeemverschijnselen, diabetes, erytrocyturie, cilinders, proteïnurie) en interstitieel (medicatie: NSAID’s, reflux, obstructie, leukocyturie). In onze casus kan het gaan om nefrosclerose of IgA nefropathie. Nefrosclerose is multifactorieel: oudere leeftijd, hypertensie, roken, atherosclerose en a. renalis stenose.

Stap 3: wat is het diagnostisch actieplan? Kunnen we iets doen om de diagnose harder te maken? Vaak is er dan indicatie voor een nierbiopt. Indicaties: progressief nierfunctieverlies, proteïnurie of therapeutische consequenties. Contra-indicaties zijn hypertensie >160/100 en verhoogde bloedingsneiging.

Stap 4: wat is het therapeutisch actieplan? Progressie factoren aanpakken. Behandelbare factoren, die verdere achteruitgang van de nierfunctie kan afremmen, moeten behandeld worden. Het belangrijkst is het behandelen van de bloeddruk en daarmee indirect de behandeling van proteïnurie. Wat doen we eraan? De bloeddruk streng behandelen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een te lage bloeddruk niet goed is bij patiënten met deze aandoening. Water- en zoutretentie: RAAS-blokkers, thiazide, calciumblokker, bèta blokker.

CNI wordt gedefinieerd en geclassificeerd op basis van nierschade (urine onderzoek) en nierfunctie (MDRD). De screening van hoog-risico groepen is efficiënt. Het wordt vooral veroorzaakt door diabetische nefropathie en nefrosclerose. Het actieplan voor CNI is verder gericht op het voorkomen van verder nierfunctieverlies en complicaties.

HC 24b – Complicaties van chronische nierinsufficiëntie

Hoe komt het dat mensen pas in een laat stadium aan de bel trekken? Dit komt doordat er pas symptomen gaan komen als de nierfunctie ernstig verstoord is, dus in stadium IV en verder. In stadium II en III zijn er meestal nog geen symptomen. Bij ernstige nierinsufficiëntie zijn er niet specifieke symptomen, zoals vermoeidheid, kortademigheid, hypertensie, hoofdpijn, jeuk, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, hyperventilatie en gewichtstoename. Hyperventilatie is vaak een respiratoire compensatie van de metabole acidose. Metabole complicaties zie je niet zo snel, behalve hypertensie. Vanaf stadium III, dus 30-60, is er een snelwerkende bijschildklier, bloedarmoede, hyperfosfatemie en de inspanningstolerantie neemt af.

Casus

Man van 60 jaar. Hij is vermoeid en heeft onrustige benen. RR is 143/85 mmHg en gewicht 85 kg. Hb 7.3, MCV 90 (normocytaire anemie), ureum 26 (sterk verhoogd), creatinine 514 (fors verhoogd), kalium 4.6, bicarbonaat 20, calcium 2.3, fosfaat 1.8 (verhoogd), albumine 42 (normaal) en PTH 16.6 (verhoogd). In het urinesediment ziet men enkele erytrocyten. De 24-uurs urine toont 12,6 creatinine mmol. De klaring is 17 ml/min (12,6x700/514) en eiwit 1,1 g.

De eerste belangrijke complicatie is hypertensie. Hypertensie is het gevolg van de steeds meer afnemende nierfunctie. Hoe werkt het nou? Waarom krijg je hypertensie als de nierfunctie vermindert? Onafhankelijk van de soort schade in de nier, leidt het ertoe dat van de miljoen nefronen die de nier normaal heeft, het aantal afneemt door de verlittekening van de glomeruli. Dit leidt tot dysfunctionele nefronen. Die signaleren hypoxie en die stimuleren het RAAS systeem. Ook is er sympathicus activiteit, in een poging de renale doorbloeding te verbeteren, want de beschadigde glomeruli registeren dat er zuurstof tekort is. Dit leidt tot een stijging van de systemische bloeddruk. Dit leidt weer tot een toename van de glomerulaire perfusie druk (RAAS systeem en sympathicus) en dat leidt steeds meer tot littekenvorming van functionele glomeruli. Dit is een negatieve cirkel die moet men doorbreken door bijvoorbeeld ACE remmers, om te voorkomen dat de glomerulaire perfusie druk steeds op blijft lopen.

Wat is de behandeling? Zoutbeperking (geen zoutloos dieet, maar maximaal 6 g/dag), lichaamsbeweging (>5 dagen, >30 minuten) en afvallen bij overgewicht. Er kunnen ook medicijnen gegeven worden, zoals ACE remmers, ATII-antagonist, thiazide diureticum, lis diureticum, calcium antagonist, aldosteron antagonist en bètablokkers.

Bloeddruk regulatie en GFR achteruitgang: bij een gemiddelde systolische bloeddruk van 120 mmHg heeft men gemiddeld 12 ml/min/jaar GFR verlies. Inmiddels weet men dat er bij een te lage bloeddruk ook weer een hogere afname van de GFR is, want dan is er bijna een prerenale nier insufficiëntie (te lage perfusie druk). Als je kijkt naar nierpatiënten: streefbloeddruk is 130/85. Veel mensen zitten echter op 140/90 of op hoger. Dit kan komen door verkeerde pillen, gewicht, niet lukken om zout arm te eten etc.

Tweede complicatie is anemie. Bij patiënten met GFR <15 heeft 90% een Hb van <8,1. Bij GFR >60 is er bijna geen bloedarmoede, want EPO productie is nog normaal. EPO is ontwikkeld voor patiënten met CNI. Inmiddels is duidelijk dat men overbehandelt als er te veel EPO gegeven wordt. Men is eerder geneigd om over te behandelen dan om te weinig te geven. Er zijn een heleboel verschillende preparaten voor in de omloop en ze hebben allemaal een andere halfwaardetijd en daarmee een verschillende dosering. Van belang is ook, omdat de ijzeropname bij nierinsufficiëntie verstoord is, om extra ijzer en vitamine C te geven. Want als je EPO geeft om nieuwe erytrocyten te bouwen, maar er zijn te weinig bouwstoffen, dan kan er een EPO resistentie gaan ontstaan. In de huidige richtlijnen streeft men naar een Hb 6,8-7,4 mmol/l, ferritine 200-500 ng/l.

Derde complicatie is hyperparathyreoïdie wat men kan meten aan de hand van het PTH. De bijschildklier gaat harder werken en dat komt door een lage activatie van vitamine D. Dit wordt normaal gedaan door de nier, maar dat wordt nu minder gedaan. Vitamine D is van belang voor de opname van calcium uit darm. Er ontstaat dus een hypocalciëmie. Dat stimuleert de bijschildklier om meer hormoon uit te scheiden. De fosfaat uitscheiding raakt verstoort bij een nierfunctie stoornis en dit is ook een directe stimulus voor verhoging van PTH. Dus: afname actieve vitamine D en verminderde fosfaat uitscheiding leiden tot verhoging PTH.

Vierde complicatie is hyperfosfatemie. Dit met name omdat de uitscheiding lager is, want de filtratie daalt. Dit zie je pas vanaf stadium vier echt optreden. Waarom is dit erg? Van fosfaat krijg je waarschijnlijk jeuk. Daarnaast: er ontstaan vaat calcificaties. De a. femoralis is op een röntgenfoto wit te zien, door calcificaties. Het is dan helemaal verkalkt. Het is iets anders dan atherosclerose. Bij mensen zonder CNI: calcificaties zitten aan de binnenkant, net onder het endotheel in de intima van de bloedvaten. Bij dialyse patiënt treden ze op aan de media kant. Bijna alle dialyse patiënten hebben dit. Twee factoren van belang bij vasculaire calcificaties: verhoogde circulerende fosfaat met calcium leidt tot neerslag van calciumfosfaat producten in het bloed en slaat neer in bloedvatwand en dan deposities in de vaatwand. Tweede factor: door allerlei toxines die verhoogd aanwezig zijn in het bloed, wordt er gezorgd dat SMC zich anders gaan gedragen en dan worden het een soort osteoblasten die bot vormen in de vaatwand. Er ontstaat een verstijfde vaatwand en weer een verhoogde bloeddruk, dus het is van belang bij progressie van vaatschade en hypertensie.

Complicatie vijf is vitamine D deficiëntie. De nier activeert vitamine D. Bij stadium III is er een deficiëntie van het actief vitamine D. Dit is een prikkel voor het stijgen van het PTH. Het actieve en inactieve vitamine D gaan beide dalen. Waarom de inactieve vitamine D daalt is niet bekend, maar het is geen sterke daling.

Hoe kan men hyperparathyreoïdie behandelen?

• Fosfaat management: fosfaatbeperking (fosfaat beperkt dieet) en fosfaat binders (calcium en niet calcium houdend).

• Vitamine D management: cholecalciferol en alfacalcidol.

• Parathyreodectomie.

Complicatie zes is de metabole acidose. Definitie is bicarbonaat <24 mmol/l. Het wordt veroorzaakt door een afname van de NH4+ excretie. Gevolgen zijn hyperkaliëmie en verminderde efficiëntie enzymfunctie. Behandeling gaat via een eiwitbeperkt dieet (predialyse) en natriumbicarbonaat 3 dd 1000 mg.

Complicatie zeven is hyperkaliëmie: kalium >6 mmol/l. Oorzaken zijn afname renale excretie, acidose, kaliumrijk dieet en medicatie (ACE remmers, NSAID, heparine). Een belangrijk gevolg zijn de ritmestoornissen. Daarnaast kan er parese optreden. Behandeling bestaat uit kaliumbeperking, resonium, natriumbicarbonaat, calcium iv, glucose/insuline en salbutamol.

Dialyse patiënten hebben een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit. Er zijn allerlei risicofactoren. Coronair lijden is ook een complicatie. Bij de start van dialyse heeft slechts 16% van de patiënten nog een normale LV functie. De overige 84% heeft of een LV dilatatie, of een systolische dysfunctie of LV hypertrofie.

Wat zijn de belangrijkste doodsoorzaken van dialyse patiënten? 40% wordt gevormd door coronaire hartziektes. Daarnaast vormen infecties een grote groep.

Complicaties zijn ook overdosering van medicatie:

• Digoxine: anorexie/misselijkheid

• Sotalol: hypotensie en torsade de pointes

• Colchicine: diarree en myopathie

• Methotrexaat: misselijk, leverfunctiestoornis, pancytopenie

• Contrast: nefropathie; Gadolinium geeft systemische fibrose

• Metformine: lactaat acidose.

Wanneer moet een patiënt doorverwezen worden? Er is een consultering of verwijzing naar een internist-nefroloog als:

• Oorzaak CNI is onduidelijk

• Progressie nierfunctieverlies ondanks behandeling

• Behandeling van metabole complicaties (anemie, hyperPO4)

• Stadium 4 en 5 (GFR <30 ml/min) voor een tijdige voorbereiding van dialyse en (preëmptieve) transplantatie.

HC 25 – Long chirurgie

Long chirurgie is voor een groot deel oncologische chirurgie. Er is nog veel meer, want er zijn ook ingrijpen om diagnostische redenen. Verder zijn er ingrepen op longtumoren (lobectomie of pneumonectomie), behandeling van pneumothorax, behandeling empyeem (pus) of hematothorax, emfyseem (longvolume reductie chirurgie), traumata en longtransplantatie. Bij longemfyseem moeten de slechtste delen van de long weggenomen worden, want dan krijgen de betere delen meer ruimte. Dit verbetert de longfunctie.

Maligniteiten zijn steeds meer in opkomst, waardoor HVZ niet langer de nummer 1 oorzaak is van sterfte. Een kwart van alle mensen die overlijden aan kanker, overlijdt aan longkanker. De incidentie in Nederland neemt langzaam toe. Bij mannen is er al jaren een geleidelijke afname, maar bij vrouwen is er een langzame toename. De overleving van mensen na het stellen van de diagnose longkanker is een curve die heel steil naar beneden loopt. Na 1 jaar is nog ongeveer 30% in leven en dit is ook niet veranderd in de loop der jaren. Dus betere behandelingen hebben niet geleid tot een betere overleving. De sterfte is afhankelijk van het type: niet-kleincellig (75%) en kleincellig (25%). Niet-kleincellig heeft een relatief gunstig beloop. Ook is het afhankelijk van stadium: lokaal 40% en gemetastaseerd 60%. Er zijn verschillen in overleving bij de verschillende stadia.

Een operatie is de beste behandeling, maar het moet wel kunnen. Wat doet men? De kwab waarin het gezwel zit, wordt in zijn geheel verwijderd. Dus het maakt niet uit hoe groot de tumor is, de hele kwab wordt altijd weggehaald. De kans op recidief is anders namelijk heel groot in die kwab. Dus standaardbehandeling is weghalen van gehele kwab. Als het in twee kwabben zit van de linkerlong, dan gaat de hele long eruit. Als het in de rechterlong zit in twee kwabben: bilobectomie. Op basis van de anatomie worden de kwabben weggehaald.

Chirurgie is alleen zinnig als er geen metastasen op afstand (M1) of kliermetastasen (N2, N3) zijn. Al het tumorweefsel moet verwijderd worden en er moet een voldoende resterende longfunctie overblijven. Van te voren moet men dus inschatten of er een redelijke kans is om de gehele tumor te verwijderen. Op basis van de beeldvorming schat men dit in. Er zijn soms twijfelgevallen, want op CT kan je niet altijd zien of het is ingegroeid in mediastinum of thoraxwand. Een dergelijke patiënt zal niet afgewezen worden op basis van de CT, maar dan wordt het peroperatief bekeken. Men moet ook van te voren weten dat de patiënt met alleen de andere long een volwaardig leven kan leiden.

De work-up is natuurlijk gericht op de tumor zelf. Ze willen van te voren een diagnose hebben. Er wordt gekeken naar de uitbreiding lokaal en op afstand. Er wordt een functioneel onderzoek gedaan naar de longfunctie. Ten slotte doet men een stadiëring via de PET-CT en mediastinale stadiëring. Bij een longtumor kijkt men vooral naar metastasen op afstand. Mediastinale stadiëring: op vaste plaatsen zitten een aantal klierpakketten en de klieren waarin men geïnteresseerd is, dat zijn de klieren onder de 10 (zie plaatje op dia 14). Als er iets wordt gezien op de PET, dan gaat men daar gericht op af. Dit deed men vroeger chirurgisch, nu niet meer. Men kan via de luchtpijp of via de slokdarm een groot deel van die klieren bereiken en dan kan men een punctie doen om cellen te verkrijgen. Dit is veel minder belastend dan de chirurgische stadiëring. Chirurgisch moet men nog wel doen als bepaalde klieren niet bereikt kunnen worden. Dan gaat men een mediastinoscopie doen. Longchirurgie gaat gepaard met sterfte, maar die is relatief laag.

Casus

Als een thoraxfoto afwijkend is, dan wordt er daarna een CT-scan gemaakt. Op deze thoraxfoto wordt een afwijking gezien in de rechter longhilus. Er is een tumor. Wat is nu de volgende stap? Er wordt een PET-CT scan gemaakt, want die laat zien of er een verhoogde activiteit is. Ook kan men iets zeggen over metastasen op afstand. Er is dus een centrale tumor van de rechter bovenkwab en er blijken geen afstandmetastasen te zijn. De diagnose kan verkregen worden door endo-echo onderzoek. Dit gaat via de bronchoscoop met echokopje. Het blijkt te gaan om kwaadaardige cellen en men kijkt direct naar de mediastinale klieren. Daarbij werd niks gevonden. Er wordt gestadieerd en het blijkt dat een pneumonectomie haalbaar is. Er werd ook een mediastinoscopie gedaan en die was ook negatief. Er wordt parenchym sparende chirurgie gedaan: sleeve resecties. Tumor lijkt ingegroeid in a. pulmonalis en in long bronchus. Dan kan men beide longvenen doornemen, de bronchus en de arterie. Men kan echter ook een parenchym sparende operatie doen. Als de twee gezonde longkwabben gespaard kunnen worden, zou dat gunstig zijn voor de patiënt. De luchtpijp wordt voor en na de tumor doorgenomen (zorgen dat de snijvlakken tumorvrij zijn) en dan maakt men de twee uiteinden weer aan elkaar. Dan is er hetzelfde principe, alleen met behoud van twee longkwabben. Functioneel is dit enorme winst voor de patiënt. Bij deze vorm van opereren overlijdt slechts 2% en op de lange termijn is dit een beduidend betere behandeling dan pneumonectomie.

VATS: video-assisted thoracoscopic surgery. Men wil steeds minder invasief opereren. Dit doet men meestal met een drietal poorten: 1 voor camera en 2 voor werkinstrumenten. Het bestaat al heel lang, maar werd meestal gebruikt voor diagnostiek. Tegenwoordig worden er ook lobectomieën mee gedaan. VATS lobectomie kan niet via een klein poortje, want er is wel een incisie van 4 centimeter nodig (tumor etc.). Met VATS is het heel anders dan open opereren. Open werkt met klemmen, scharen en hechtingen. VATS techniek werkt met stapers: apparaten waarmee een dubbele rij nietjes wordt afgevoerd en tussendoor gaat een mesje heen en weer. Men neemt dan een vat door en men houdt twee dicht geniete uiteinden over. Dit doe je arterieel, veneus en met de bronchus. Wat zijn voordelen? Belangrijkst is dat de patiënt veel minder pijn heeft en sneller naar huis kan. Het is cosmetisch fraaier en er is een kortere opnameduur. Oncologisch is het vergelijkbaar. De mediastinale klieren zijn met VATS echter moeilijker te bereiken.

HC 26 – Hartchirurgie

De grote aandachtsgebieden zijn coronaire revascularisatie (grootste deel: 40% ongeveer), klepchirurgie, hartfalen, congenitale hartchirurgie, hartritme chirurgie, tumoren, trauma etc. De eerste vorm van hartchirurgie was in Boston en het waren operaties voor Mitraalklep stenose.

Cross-circulation: circulatie en oxygenatie werden overgenomen doordat er twee patiënten werden gebruikt. Één patiënt werd hierbij gebruikt als hartlong machine. Dit is een oude manier van opereren. Hierna kwam de hart-longmachine. Dit is een extracorporele circulatie (ECC) en wordt gebruikt voor cardio-pulmonale bypass (CPB). Op deze manier kan men een openhartoperatie doen.

Wat doet een hart-longmachine? Deze machine neemt de circulatie en gaswisseling over en reguleert temperatuur en metabolisme. Het werkt heel simpel. Er komt veneus bloed uit de rechter harthelft (RA, daar wordt het afgenomen, soms de VC). Dan komt het bloed in een reservoir en daar kan volume status gereguleerd worden. De oxygenator is een heel belangrijk onderdeel en het is een soort kunstlong. Er is een warmtewisselaar om het bloed op temperatuur te houden of om het bloed te koelen. Er is een filter, om lucht en andere partikels eruit te filteren voordat het terug naar het lichaam gaat. En daarna gaat het bloed via de aorta ascendens weer het lichaam in. Als men het hart stil wil zetten, spuit men een kaliumvloeistof in het hart, waardoor het hart vanzelf stil gaat staan. Als het hart gaat stilstaan, dan daalt de zuurstofconsumptie van het hart met 90%.

Wat voor operaties kan men doen? Bypass operaties: grote geschiedenis. Pas op grote schaal sinds jaren 60. Er is dan een vernauwing van een coronair arterie en daar wil je bloed omheen leiden. Dat kan via een bypass van de aorta ascendens naar een coronair voorbij de vernauwing. Dan krijgt dat deel van de hartspier dus weer zuurstof. De kransslagader bevindt zich epicardiaal en kan in vet liggen. Het zijn vaten van 1-2,5 mm en het vat wordt geopend.

Klep chirurgie: eerste kunst kleppen waren gebaseerd op een wijn stopper. Tegenwoordig gebruikt men mechanische kleppen en biologische kleppen. Die laatste zijn afkomstig van dieren, zoals van varkens. Wat is het voordeel van iets wat mechanisch iets? Die hebben een heel lange levensduur. Een groot nadeel is dat er titanium in zit en daardoor gaat het bloed sneller stollen. Daarom moeten deze patiënten voor de rest van hun leven marcoumar/antistolling gebruiken. Bij biologische kleppen bestaat dat probleem niet. Het is iets belangrijks om mee te nemen als er een keuze gemaakt moet worden welke soort klep er gebruikt gaat worden. Bij jonge vrouwen, die nog zwanger willen worden, zal men bijvoorbeeld eerder kiezen voor biologische kleppen. Hoe doe je een aorta klep vervanging? De aorta wordt geopend in dwarsrichting en dan kijk je op de 3 slibbige aorta klep. Het kan zijn dat deze stenotisch is; met kalk. De klep wordt in zijn geheel geëxcideerd. Daarna wordt gemeten (er zijn verschillende maten van kleppen) want de klep moet perfect passen. Moderner is TRAVI: trans catheter klep. Er wordt een voerdraad gebruikt door de klep heen. De klep wordt dan eerst gedilateerd, zodat er een iets grotere opening is. Vervolgens wordt op de klep een frame aangebracht en die wordt geëxpandeerd. Dit kan transapicaal gedaan worden.

Hartfalen is een groot probleem en is een toenemend probleem in Nederland. Het is een typische welvaartziekte. Een MI overleeft men ook steeds vaker en dan is er blijvende schade: iatrogene complicaties. De mortaliteit na 1 jaar is 40-45%. Wat kan je doen als chirurg? Men kan iets doen met de hartkamer zelf. Hoe behandel je patiënt met hartfalen? Het begint met risicofactoren en dan via ACE remmers naar steeds ingewikkeldere vormen van behandeling. Hartfalen: met een ballon kan gemeten worden wat het oorspronkelijke volume van de kamer was en dan kan er een patch ingebracht worden. Dan houdt men het oorspronkelijke hartvolume over. Hartfalen kent een multidisciplinaire aanpak. De hoeksteen is een restrictieve mitraalklep annuloplastiek.

Harttransplantatie is een alternatieve behandeling. Er worden ongeveer 30 hart transplantaties per jaar gedaan. Dit maakt dat de wachtlijst hiervoor heel groot is. Het interessante is dat de wachtlijst beïnvloed kan worden. Er worden allerlei strenge selectie criteria bedacht waardoor mensen niet in aanmerking komen voor harttransplantatie, zoals DM, eindstadium orgaan falen, nier insufficiëntie, lymfomen in het verleden etc. De overleving is 50% na ongeveer 10 jaar. Bijwerkingen komen door medicatie. Men ging op zoek naar alternatieven voor een mensenhart. Er kunnen ook kunstharten gegeven worden. Er kan een pomp zijn die in- of uitwendig werkt. Inwendige pompen zijn wel groot: 1200 gram, dus te groot om in borstkas te implanteren. Er is aanvoer via de apex van het hart. Tegenwoordig zijn er kleinere apparaatjes. VAD: ventricular assist device. Dit is echt een kunsthart. Mensen met eindstadium hartfalen krijgen dit en dan wordt de pompfunctie overgenomen. Het wordt in de apex geplaatst en dat zuigt bloed op en geeft het terug via de aorta.

WC 3 – Casuïstiek en behandeling rond pijn op de borst

Casus 1

Een vrouw van 37 jaar heeft al 40 minuten pijn op de borst. Als het langer dan 20 minuten duurt, is er over het algemeen sprake van een infarct. De pijn is zonder duidelijke aanleiding begonnen. Vorige week is de vrouw gedotterd en heeft ze een drug eluting stent gekregen. Ze heeft DM waarvoor ze al 10 jaar wordt behandeld. In verband met bijwerkingen heeft ze alle medicatie gestopt.

In een drug eluting stent zit een medicijn dat zorgt dat de gladde spiercellen niet kunnen gaan woekeren, maar het zorgt er ook voor dat het epitheel niet kan gaan herstellen waardoor er een wondbed blijft bestaan.

Pathofysiologisch is het verschil tussen stabiele AP en acuut coronair syndroom, dat bij instabiel trombus vorming optreedt en bij stabiel niet. Onder acuut coronair syndroom vallen instabiele AP en een myocard infarct (dus totale afsluiting van een bloedvat).

U gaat naar de patiënt toe en u begint met het inschatten van de klinische toestand. Ze is goed bij en de pijn is goed te dragen. Het zweet staat op haar voorhoofd en ze voelt klam aan. De bloeddruk is 85/60, dus laag, maar dit kan voorkomen bij jonge vrouwen. In dit geval komt het door het ziektebeeld. De pols is 98/min, wat duidelijk te hoog is. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Wat is het verschil tussen instabiele AP en acuut infarct? Het verschil is of er restproducten van beschadigde cellen kunnen worden aangetoond. De scheidslijn is heel moeilijk, want vroeger heeft men veel mensen bestempeld met instabiele AP terwijl ze nu bestempeld zouden worden met een acuut infarct. Dit komt doordat men nu veel beter die restproducten kan aantonen met troponine. Iedere vorm van beschadiging duidt op een infarct. Als er 40 minuten continue pijn is geweest, dan is het vat 40 minuten afgesloten, dus dan is het beschadigd en dus is het een infarct. Mensen met een hartinfarct zitten over het algemeen niet lachend in bed grappen te maken, meestal zijn ze echt ziek. De een ervaart het echter als veel traumatischer dan de ander.

Wat is op dit moment het primaire doel van de behandeling? Dit is causaal, oftewel de obstructie verwijderen. Welke medicatie geeft u aan deze patiënt? Als de bloeddruk laag is (zoals hier), dan mag er geen NTG gegeven worden, want dan raakt de patiënt in shock. Wat men kan geven is acetylsalicylzuur 160 mg. Dit is het beste. Waarom is dit? NTG dus niet bij lage bloeddruk i.v.m. shock. Aspirine geeft men bij een verdenking op een MI. ‘Time is muscle’ betekent dat hoe sneller er gehandeld wordt bij een acuut infarct, hoe meer hartspier er gered kan worden. Zodra de huisarts belt naar het ziekenhuis en men ziet dat het een acuut infarct is, dan wordt de catheterisatie ploeg opgebeld en de patiënt wordt meteen gekatheteriseerd. Bij deze patiënte blijkt er trombose in de stent te bestaan. Het vat wordt opnieuw gedilateerd en er wordt een nieuwe stent geplaatst. De troponine spiegel is iets verhoogd en dus is er wel myocard beschadiging.

Wat zijn de behandelmogelijkheden om een nieuw infarct te voorkomen? Dus: preventief.

• Leefregels:

  • Dieet: cholesterolarm; wel groente en fruit;

  • Bewegen:

• Antistolling: trombocyten aggregatie remmers

• Statines: cholesterol verlagers. Belangrijke bijwerking is spierpijn en dan voornamelijk in spieren die vaak worden gebruikt: kuiten en bovenbenen.

• Bètablokker: bloeddruk en hartslag lager. Energie die het hart gebruikt is hartfrequentie x systolische bloeddruk = dubbel product.

• ACE-remmers: bloeddruk verlagers. Kans dat iemand een event krijgt, wordt belangrijk verlaagd. Dus wordt preventief gegeven.

• Nitraten: zijn middelen die men geeft bij pijn op de borst. Het is een vaatverwijder. Het zijn echter geen preventieve middelen.

Wat zijn behandelmogelijkheden om hartfalen te voorkomen?

• Leefregels: minder zout en minder vocht inname.

• Antistolling: voorkomt geen hartfalen. Men kan alleen bijvoorbeeld voorkomen dat er een embolie ontstaat

• Statines: niet om te voorkomen, maar wel cholesterol deposities waardoor het kan verminderen.

• Bètablokkers: men dacht dat dit ongunstig werkt bij hartfalen. Het blijkt dat als dit geleidelijk wordt gegeven en wordt verhoogd, dat de patiënt langer leeft. Als het hart het niet goed doet, gaat het lichaam allerlei hormonen maken, dus het eigen hart wordt opgepompt. Met bètablokker beschermt men het hart tegen de eigen neurohormonale circulatie.

• ACE-remmers: blijken heel goed te werken bij hartfalen.

• Nitraten: geeft men niet bij hartfalen. Vroeger dacht men dat vaat verwijden de oplossing was, maar uiteindelijk geeft men het niet meer.

• Diuretica: kunnen van nut zijn bij hartfalen, als iemand vocht vasthoudt, dan moet men een plaspil geven. Je leeft er in principe niet langer van.

Wat is de beste keus bij deze patiënt om een re-infarct te voorkomen? Aspirine en clopidogrel. Medicatielijst bestaat uit leefregels (niet roken, meer bewegen), simvastatine (statine), metoprolol (bloeddruk laag houden) en perindopril (ACE-remmer).

Na drie weken heeft de patiënte een klacht, want ze is licht in haar hoofd bij opstaan. De HF is 60/min en RR 110/60 mmHg. Van welk geneesmiddel is de klacht een bijwerking? Van metoprolol. 50% verdraagt aspirine niet, vanwege maagpijnen (maagbloedingen). Clopidogrel heeft over het algemeen weinig bijwerkingen. Metoprolol (bètablokker) heeft veel bijwerkingen: koude extremiteiten, moeheid, depressies en bloeddruk daalt, dus men kan licht in het hoofd worden. Perindopril kan ook een licht gevoel in het hoofd krijgen. Er zijn ook mensen die van statines licht in het hoofd worden.

De therapietrouw is heel belangrijk. Als iemand een stent heeft en men stopt de antistolling, dan loopt het vaak verkeerd af. De antistolling mag dus zeker niet gestopt worden, ook niet als een patiënt naar de tandarts moet o.i.d.

Casus 2

Een man van 61 jaar is een ex-roker. Hij heeft COPD sinds 10 jaar en is toen gestopt met roken. Hij heeft drie jaar geleden een MI gehad en had 3-takslijden waarvoor hij een bypass operatie heeft gekregen. Hij is bekend met AP sinds 7 jaar. De laatste tijd is hij toenemend kortademig en benauwd. De bloeddruk is 145/80 en pols 64/min. Er zijn normaal harttonen. Bij auscultatie van de longen is er een verlengd exspirium met fors piepen (COPD). Op de ECG ziet men een oud onderwand infarct en een normaal lab.

Stap 1: evalueer de problemen en bestaande behandeling. COPD: gezien auscultatie blijkt bronchospasme meest waarschijnlijke oorzaak van kortademigheid, ondanks behandeling met budesonide/formoterol. Metoprolol veroorzaakt bronchospasme. Status na MI: geen aanwijzingen voor re-infarct.

Stap 2: behandeldoelen bij AP

8. Preventieve behandeling gericht op verbetering prognose

9. Symptomatische behandeling ter verlichting klachten.

Stap 3: behandelmogelijkheden. Wat zijn de opties om AP te behandelen voor beide doelen?

6. Preventief: Acetylsalicylzuur, statine en ACE-remmer.

7. Symptomatisch: isosorbidedinitraat, bètablokker, calcium antagonist (diltiazem, verapamil of dihydropyridine) en Ivabradine.

Stap 4a: niet-medicamenteuze behandeling.

• Stoppen met roken: kans op nieuwe uiting HVZ is ongeveer 50% bij niet roken in vergelijking met wel roken. Hoe hoger het risico, hoe meer nut het heeft om te stoppen.

• Voldoende lichaamsbeweging.

• Dieetmaatregelen (hypertensie/hypercholesterolemie).

• Beperking alcoholconsumptie (max. 2-3 eenheden per dag).

• Adequate regulatie DM/RR/cholesterol.

• 10% gewichtsreductie bij BMI >25 kg/m2.

Stap 4b: individualiseer de behandeling:

Wat is de meest geschikte behandeling voor AP met betrekking tot preventie? Diltiazem.

Stap 5: recept voor deze patiënt

• Status na MI: aspirine 80 mg continueren, simvastatine 40 mg continueren.

• COPD: budesonide/formoterol

• AP: metoprolol stoppen, starten diltiazem.

Stap 6: Controle – welke controles voert u uit om de effectiviteit vast te stellen?

• COPD: last van kortademigheid

• Status post MI: last van kortademigheid en oedeem

• AP: frequentie pijn op borst, ernst van pijn, hoe zware inspanning zonder pijn?

Welke controles voor bijwerkingen?

• Diltiazem: hoofdpijn, duizeligheid, oedeem, palpitaties.

De patiënt klaagt na twee weken over dikke enkels. De patiënt verdraagt dus geen calcium antagonisten. Wat is nu de meest geschikte behandeling voor zijn AP? Ivabradine.

Bij de follow-up na drie maanden is de conditie van de patiënt aanzienlijk verbeterd door de medicatie wijziging. Er wordt een fietsproef verricht en deze was negatief. Men kan zien of er nog ischemie is bij een fietsproef, want dan verandert het ECG. Er zijn verschillende criteria waaraan iemand dan voldoet. Er werd ook een echo/doppler gemaakt, waarop een matige LV functie gezien werd, zonder ondervulling.

Wat is nu het actuele probleem van de patiënt? De afname van de LV functie. Daarop gaan we ons nu focussen. Stap 1: evalueer de problemen en bestaande behandeling?

1. Hartfalen/status na MI: verslechterde LV functie

2. Angina: geen pijn met ivabradine; goed behandeld.

3. COPD: geen symptomen onder budesonide/formoterol; goed behandeld.

Behandelmogelijkheden: wat zijn opties om status na MI met hartfalen te behandelen?

• Leefregels: bedrust. De hoeksteen van de behandeling van hartfalen is bedrust. En zo weinig mogelijk zout. Zoutarm is te doen. Hoe minder zout, hoe makkelijker je het vocht weg krijgt.

• Niet medicamenteus

• Antistolling

• Diuretica

• Statines

• Bètablokkers

• ACE remmers

Wat is de meest geschikte behandeling van zijn status na MI met hartfalen? Perindopril. Als je geen ACE-remmer verdraagt, dan kan er losartan gegeven worden.

Casus 3

Weduwe van 69 jaar. Bekend met osteoporose. Sinds 3 dagen heeft ze aanvallen van druk op de borst bij traplopen. Na enkele minuten rust zakken de klachten. Gemiddeld 5x per dag een aanval. Verdere anamnese en LO leveren geen nieuwe gezichtspunten op. Gezien leeftijd en typische klachten waarschijnlijk AP. Is het typisch of niet? Dan moet er zijn: substernale pijn (niet met één vinger aanwijsbaar, indien dat zo is: pijn aan de ribben o.i.d.), aanwezig bij inspanning en binnen 10 minuten verdwijnend in rust of door inname nitroglycerine. Is er bij deze vrouw sprake van stabiele AP? Nee. Hoezo niet? Het is recent ontstaan en het is veel (veel klachten) en daarom is het instabiel. Als ze het al drie maanden heeft, dan is het stabiel. Er is echter recent iets veranderd, dus instabiel.

Er is sprake van instabiele AP indien: AP in rust; recent ontstane AP, die ernstig is (optredend bij normale dagelijkse activiteiten) of frequent optreedt (>3x per dag); progressie van bestaande klachten (van NYHA klasse I naar III of IV); AP binnen twee weken na AMI of PCI.

Hoe is uw verwijsbeleid? Binnen 24 uur naar het ziekenhuis. Het is instabiel, dus direct naar het ziekenhuis kan ook. Het is niet heel dramatisch.

HC 27 – Dialyse en transplantatie

De nier heeft verschillende functies zoals het klaren van afvalstoffen (ureum, creatinine, kalium en zuur), regulatie van water/zout huishouding en de bloeddruk en het produceren van EPO en de actieve vorm van vitamine D. Dit is belangrijk om te weten, wanneer men een nier wil gaan vervangen. Een te hoog kalium veroorzaakt een ritmestoornis, dus dit kan uiteindelijk een dodelijke aandoening worden. Als je je water en zout niet kwijt kunt krijgt men een hoge bloeddruk en uiteindelijk oedeem of zelfs stikken tot vervolg.

Met een dialyse apparaat moet het orgaan nagemaakt worden. De glomeruli, waarvan er heel veel in de nier zitten, moeten nagemaakt worden. De glomeruli zorgt voor filtratie, dus deze functie moet door het dialyse apparaat worden overgenomen. Er gaat per dag ongeveer 200L door de nier om gefilterd te worden, maar er wordt 198L terug gehaald. Dit wordt gedaan met tegenstroomprincipes, concentratiegradiënten en pompen. Dit is een heel slim systeem en het is een uitdaging om het na te maken.

Hemodialyse bestaat nog maar een jaar of 60, dus niet zo gek lang geleden ging je dood als je nieren gingen falen. Naast hemodialyse kan er ook uitwisseling worden gedaan via het peritoneum. Met deze methode hoef je niet 2 a 3 keer per week naar het ziekenhuis. Tegenwoordig is er zelfs een transplantatie mogelijk. Met de dialyse moet de balans gelijk worden gehouden. Er moet regulatie van volume en metabolisme worden gedaan. Daarnaast zullen de hormonen die tekort schieten moeten bijschieten. Dialyse patiënten hebben een streng dieet met vochtbeperking.

Mensen die dialyse nodig hebben gaan ongeveer 3 keer per week naar het ziekenhuis om vocht af te tappen. Zo worden de getallen allemaal naar beneden gebracht, waarna de persoon als het ware weer ‘vol kan lopen”. De kunstnier heeft allemaal kleine fibertjes, waardoor je een heel groot oppervlakte van uitwisseling krijgt. Hier gaat een vloeistof in, waarna het wordt uitgewisseld met het bloed. Hemodialyse is feitelijk de combinatie tussen diffusie en osmose. Dit heeft te maken met een membraan dat voor sommige dingen doorlaatbaar is. De diffusie maakt gebruik van de semipermeabele membraan om deeltjes te verplaatsen door het concentratieverschil tussen links en rechts. Dit wordt bijna passief gedaan. Aan de andere kant is er het principe van osmose, waarbij er water wordt verplaatst. Hierdoor krijgt men ook volumeverschuivingen voor elkaar. Deze twee processen vinden normaal gesproken ook plaats in de tubuli. De bloedstroom en de dialyse stroom gaan tegen elkaar in om optimale uitwisseling plaats te laten vinden. Daarnaast kan het dialyse apparaat ook zuigen, zodat er een optimale filtratie plaats vindt. Op deze manier wordt de glomerulus nagebootst.

De indicaties voor dialyse zijn voor de hand liggend: mensen die overvuld zijn, mensen die veel afvalstoffen in hun bloed hebben en mensen die klachten hebben van de stoffen die zich in het bloed ophopen. Maar hoe breng je zo’n apparaat nou in contact met de patiënt? Dit wordt gedaan aan de hand van een shunt. Een arterie en een vene worden met elkaar verbonden, normaalgesproken is dit niet het geval. Door de druk in de arterie, wordt de vene ook groter en gereed gemaakt voor dialyse. Je maakt gebruik van 2 naalden die aangebracht worden in de gegroeide vene. Dit wordt meestal gedaan in de pols. Op een gegeven moment lukt dit niet meer op deze plek. Dan maak je soms gebruik van kunststof materiaal in een wat verder weggelegen arterie. Er is een shunt nodig, omdat de mogelijkheden anders heel snel op zijn. Een shunt gaat langer mee, dan de arterie en de vene apart aanprikken.

Een alternatief voor de hemodialyse is de dialyse via de buikholte: de peritoneaaldialyse. Er wordt hier gebruik gemaakt van een natuurlijk vlies, waardoor het volume gereguleerd kan worden. Men gebruikt verschillende concentraties van een natuurlijke stof. Wij gebruiken glucose. Vloeistof kan je kwijt in de organen in de buikholte, waardoor uiteindelijk uitwisselingen zal plaats vinden via het peritoneum. Er wordt een toegang door de buikwand gemaakt en deze toegang is vocht afsluitbaar. Men kan dit zelf dan soms legen of het kan thuis gedaan worden.

Dialyse is levensreddend, omdat men anders nog eerder zal overlijden. Na 5 jaar zijn de helft van de dialyse patiënten onder de 65 jaar overleden. Dit is een serieus probleem. Men moet dus realiseren wat de uitzichten zijn voor de patiënten. Naarmate mensen ouder worden is de kans dat men nog in leven is na 5 jaar heel klein. Dit heeft ook te maken met de co-morbiditeit op oudere leeftijd. Dialyse is een marginale vorm van nierfunctie vervanging. Dialyse is heel ingrijpend, belastend en er is een hoge morbiditeit. Daarnaast is er een hoge mortaliteit met name cardiovasculair. Dialyse is niets anders dan een overbruggende therapie, die levensreddend is.

Er zijn nadelen van een niertransplantatie, want er kan een rejectie optreden. Het is eigenlijk veel wonderlijker dat je het niet krijgt. Er zijn hele sterke medicijnen om rejectie te voorkomen, maar de bijwerkingen zijn heel hoog. Er is onderdrukking van de afweer waardoor er een hogere kans is op infecties. Ook kunnen er bijwerkingen als hypertensie, diabetes en beenmergdepressie optreden. Daarnaast is er een probleem met nierfunctie en het behoud van nierfunctie. Het komt vaak voor dat er een recidief ontstaat na een transplantatie, dus de ziekte komt weer terug. Mensen die nog maar kort of zelfs niet aan de dialyse zaten en daarna zijn getransplanteerd, hebben een veel grotere kans om te overleven. Dit betekent dus dat de nierfunctie van belang is om te overleven. Niet dialyseren is het beste wat je patiënten te bieden hebt, want na transplantatie is de overleving dus veel beter. De wachttijd voor een transplantatie is ongeveer 4 à 5 jaar. De enige oplossing om de wachttijd te verkorten is donaties te doen door levende patiënten. In Nederland is er al een stijging van levende donoren. Deels door familieleden, maar vooral niet-genetisch gerelateerde orgaandonoren zoals partners en vrienden. Er zijn methoden om patiënten tegenwoordig door bloedgroep heen toch de nier te geven. Dit betekent dat er tijdelijk een situatie moet worden gecreëerd, dat het immuunsysteem even stil ligt. Er is bewezen dat dit werkt als je het 8 weken vol houdt, er ontstaat dan een soort tolerantie. Hierna zal er geen hemolyse van de rode bloedcellen optreden. Dit geldt voor de rode bloedgroepen, maar niet voor de HLA groepen. Echter na het eerste jaar is er gemiddeld 4-5% verlies per jaar van de nierfunctie. Dit komt omdat er veel eerder complicaties en bijwerkingen optreden. Met steeds betere medicatie over de tijd is de afstoting afgenomen van 80% naar 10-20%.

Dialyse is belastend en levensreddend als er geen alternatief is. Transplantatie is de beste optie en optimaal rendement wordt behaald indien de dialyse vermeden kan worden. Er is een tekort aan organen van overleden donoren, waardoor er steeds langer wachttijden komen. Verder toename van nier donatie bij leven is belangrijk.

PD – Transplantatie symposium

We hebben twee personen, donor en ontvanger. Bij de patiënt was de ziekte van Bechterew vastgesteld. Tijdens bloedonderzoek was het creatinine opeens veel te hoog, waarna zij doorgestuurd werd naar de internist. Hier bleek dat haar bloeddruk ook heel erg hoog was. Ze was al langere tijd moe en had hoofdpijn. Uit het nier biopt bleek IgA nefropathie. Men dacht toen die tijd dat het getriggerd werd door een andere auto-immuunziekte. Na de diagnose is zij doorverwezen naar de pre-dialyse afdeling, waar zij is voorbereid op de dialyse. Toen werd haar verteld dat zij ook kon denken aan levende nier donatie, omdat de wachtlijst nog heel lang was. Er was iemand in haar omgeving die haar aanbood om een nier te doneren.

De donor is een traject in gegaan om te kijken of ze geschikt was. Dit is heel vroeg gebeurd, omdat men had verwacht dat de ziekte bij de patiënt heel progressief zou ontwikkelen. Dit was echter niet het geval, het duurde allemaal wat langer. De donor bleek een goede match, maar de patiënt bleef stabiel qua nierfunctie. Dus de donor was eigenlijk niet nodig op dat moment. Afgelopen jaar was het moment om na te gaan denken over transplantatie, omdat haar creatinine inmiddels was gestegen naar boven de 400. Ze slikte veel medicijnen en voelde zich niet heel lekker.

De donor was geen familie, maar een collega/vriendin. Allereerst wordt er bloed en urine afgenomen, om te kijken naar bloedgroepen enzovoorts. Hierna ga je verder het traject in, om allerlei specialisten te bezoeken en daarnaast ook veel verschillende onderzoeken. De testen waren positief en de onderzoeken waren niet belastend. Daarna was het afwachten tot de patiënt de nier nodig zou hebben. Er is een speciaal programma in alle academische ziekenhuizen, omdat de donor helemaal gezond moet zijn. Ze moeten kunnen functioneren op één nier. Daarnaast moet er ook nog een gesprek met een maatschappelijk werkster plaatsvinden, zodat zeker is dat de donor zeker is van de keuze.

Doordat de donor al bekend was, is de patiënte nooit aan de dialyse gekomen. De transplantatie van de patiënte is helemaal goed gegaan en zij mocht snel naar huis. Het herstel ging best snel. Zij merkte wel dat ze de eerste 3 maanden heel snel moe was. Nu werkt de patiënte weer fulltime, maar zij moet alles goed doseren. In het begin kom je na de transplantatie elke week in het ziekenhuis voor bloed en urine controles. Als het goed gaat wordt de frequentie van bezoeken verlaagd. In het begin had zij heel veel last van de immuunsuppressiva. Eén van de medicijnen die zij slikt was cyclosporine.

Ook voor de donor was de operatie goed gegaan. Zij ging snel weer aan het werk, maar 6 weken na de operatie werd zij niet zo lekker. Ze had pijn op haar rug, ter hoogte van haar nier die ze nog wel had. De huisarts heeft urine controle gedaan, waaruit bleek dat er sprake was van proteïnurie en hematurie. Echter werd het niet beter. Uiteindelijk bleek in het ziekenhuis dat zij een nierbekkenontsteking had. Dit kan een complicatie zijn van het doneren van een nier.

HC 28 – Ethiek

Orgaandonatie kan men al heel lang, maar er treden heel vaak nog allemaal complicaties op na de operatie. Het werd pas succesvol wanneer begrepen werd waarom sommige transplantaties wel lukten en de anderen niet. Dit had onder andere te maken met familieleden, waartussen organen werden gewisseld.

Tegenwoordig worden er veel organen gebruikt van mensen die zijn overleden: post-mortale donoren. Er zijn geen godsdiensten die post-mortale orgaandonatie verbieden, maar er zijn wel marginale groepen in sommige godsdiensten die daar negatief tegenover staan. Er zijn ook medische bezwaren. Organen mogen er pas uitgehaald worden wanneer mensen “hersendood” zijn. Een bezwaar is dat deze mensen misschien nog niet echt dood zijn, maar dit is natuurlijk wel het geval. Daarnaast waren er nog juridische bezwaren. Juridisch gezien was orgaandonatie niet goed geregeld. Dit omdat men niet helemaal zeker wist of de donorverklaring wel geldig was, dit was een belemmering. Tegenwoordig bestaat deze discussie niet meer en is dit goed geregeld.

Donorschap is contra-intuïtief. Als iemand overleden is hebben mensen meer behoefte om te rouwen, dan dat ze ervoor klaar zijn om de persoon naar de OK te brengen om organen uit te nemen.

In 1996 is er een wet gekomen, de wet orgaandonatie. Deze wet beschrijft vier doelstellingen:

• Het verhogen van het aanbod van donoren en organen

• Een rechtvaardige verdeling van beschikbare organen

• Voorkoming commerciële praktijken

• Waarborgen ter bescherming van de donor

Alle doelstellingen zijn redelijk goed georganiseerd, zeker binnen Nederland. De enige doelstelling die niet helemaal goed is, is de eerste. Er is nog te weinig aanbod van organen en donoren. Het hersendood begrip is ook geregeld in de wet orgaandonatie. In die wet vindt men terug dat als het gaat om orgaandonatie bij leven, dan is de zelfbeschikking van mensen het doorslaggevende argumenten. Mensen bepalen zelf of ze donor willen zijn of niet. Bij kinderen en wilsonbekwame mensen zijn er nog andere mogelijkheden, maar over het algemeen is het heel strak geregeld.

Bij donatie na overlijden heeft ook de zelfbeschikking van de donor de overhand. Dus je moet zelf laten registreren of je donor wilt zijn of niet. Maar, de mogelijkheid bestaat om de nabestaande een stem te geven wanneer niet bekend is of de overleden persoon donor wil zijn.

Zelfbeschikking als het gaat om post-mortale orgaandonatie komt relatief zelden voor. In de praktijk blijken het vooral de nabestaanden te zijn aan wie de beslissing is om al dan niet in te stemmen met orgaandonatie. Er zijn paradoxen:

• De meerderheid van de bevolking zegt dat ze voor post-mortale orgaandonatie zijn, maar dit blijkt niet uit de praktijk.

• Nabestaanden weigeren vaak toestemming voor donatie onder verwijzing naar ontbrekende wilsuiting van overledene. Omdat de overledene zelf niet heeft besloten dat de organen gedoneerd mogen worden, wordt dit door de nabestaanden ook niet gedaan.

In de huidige samenleving is niet het correct  om openlijk tegen orgaan donatie te zijn, uitgezonderd misschien de religieuze bezwaren.

Er zou een ander systeem op gezet kunnen worden, waarmee dingen worden veranderd. Je zou kunnen zeggen dat toestemming niet meer nodig is en dat bij wet wordt bepaald dat iedereen donor is. Op deze manier hebben de artsen het besluit in wie er geschikt zijn als donor en wie niet. We kunnen ook een milder systeem maken: iedereen is donor, tenzij diegene van te voren zelf heeft aangegeven dat hij/zij dat niet wil. Je zou ook nog kunnen zeggen dat de persoon zelf geen recht heeft om te beslissen over donatie en dat de beslissing alleen bij de nabestaanden zal liggen.

Welk gezichtspunt is doorslaggevend?

• We kiezen voor het systeem dat het meeste oplevert (in hoeveelheid organen). Dit is het systeem waarbij iedereen automatisch donor is.

• We kiezen het systeem met de meeste zelfbeschikking, maar hierbij is er minder opbrengst van organen.

• We kunnen het ook privatiseren. Mensen kunnen een nier verkopen, om uit financiële problemen te komen.

HC 29 – Inleiding Dyspneu

Dyspneu komt in verschillende vormen voor:

• Dyspnée déffort: kortademigheid tijdens lichamelijke inspanning.

• Dyspnée de repos: kortademigheid in rust.

• Orthopneu: kortademig wordt als iemand gaat liggen en dit neemt af of gaat juist weg als iemand gaat staan of zitten.

• Platypneu: dit is het omgekeerde van orthopneu. De kortademigheid neemt juist af als iemand gaat liggen.

De dyspneu kan afhankelijk zijn van de positie. Dit komt door de V/Q verhouding. Als iemand met ernstig longoedeem gaat liggen, zal het vocht ook naar boven in de long zakken, waardoor iemand benauwd wordt. Als iemand dan rechtop gaat staan, zakt het vocht naar beneden en is er minder last van de dyspneu. Verder zijn er nog abnormale ademhalingsfrequenties:

• Tachypneu: de ademhalingsfrequentie is boven de 20/min

• Hyperpneu: toename van het ademminuutvolume door diepere en/of snellere ademhaling

• Hyperventilatie: is het zelfde als tachypneu maar hierbij is er ook nog een daling van de PCO2.

• Hyperventilatiesyndroom: hyperventilatie zonder somatische noodzaak. Er is vaak niet te vinden waardoor de hyperventilatie wordt veroorzaakt. Om deze reden wordt het vaak toegeschreven aan paniekstoornissen.

Wat bepaalt nu eigenlijk of iemand zich kortademig voelt? Dit is een complexe situatie, want er zijn heel veel dingen die ons brein informatie geven. Het kan zijn dat er een toegenomen ventilatoire behoefte is, er moet meer zuurstof naar binnen en meer CO2 weg. Dit komt voor bij inspanning, hypoxie en hypercapnie. Het kan ook zijn dat er een toegenomen ademweerstand is, waardoor je kortademig wordt. Dit is het geval bij obstructieve en restrictieve longaandoeningen. Ademmusculatuur is ook heel belangrijk, dit is een niet te onderschatten fenomeen. Zeker in de terminale fase van het leven, wanneer mensen flink ziek zijn, dan is er minder beweging en dus ontstaat er myopathie. Mensen krijgen dan prednison, waardoor er verbetering is van symptomen (zoals eetlust en energie). Dit geeft echter ook weer aantasting van de spierwerking (myopathie), waardoor uiteindelijk de ademmusculatuur het niet meer zo goed doet. Het diafragma gaat niet meer zo goed omlaag en de ribben komen niet goed meer omhoog. Er moet dus veel energie in worden gestoken om te ademhalen, waardoor mensen kortademig worden.

Op de een of andere manier moeten we informatie krijgen over de toestand van de longen en de spieren. We hebben de centrale en de perifere chemoreceptoren en deze kijken naar de bloedgassen. In de thoraxwand zitten receptoren die informatie krijgen over de spanning en rekstand van de thorax spieren. Er zitten strekreceptoren in de geleidende luchtwegen en het parenchym. Dit merk je vaak niet, maar het komt wel eens voor dat je rustig op de bank zit en je opeens heel diep moet ademhalen. Door het rustig zitten is er weinig ventilatie en dan komt er een punt waarop de receptoren worden geprikkeld.  Je ademt dan heel diep in en rekt de luchtwegen als het ware weer een beetje op. Verder zijn er nog receptoren in het hart en de bloedvaten, welke ook de bloedgassen registreren.

Het gevoel van kortademigheid komt uit ons brein, en dit brein wordt gevoerd door de verschillende bovenstaande receptoren, maar natuurlijk ook vanuit het ademhalingscentrum. Het ademhalingscentrum stuurt de motorische cortex aan, waarna er beweging zal zijn van de ademhalingsspieren. Zolang de receptoren en het ademhalingscentrum hetzelfde doen, gaat het allemaal goed. Maar wanneer de receptoren niet hetzelfde waarnemen als het ademhalingscentrum aanstuurt, kan men kortademig worden.

Dyspneu kan ontstaan via verschillende mechanismen. Het kan zo zijn dat er meer dode ruimte ontstaat of dat de ademweerstand te hoog wordt. Er is dan verminderde gasuitwisseling, waardoor er dyspneu ontstaat. Ook kan het zo zijn dat er een verminderde compliantie van de long is of dat er afwijkingen zijn in de hemodynamica, het metabolisme of het long parenchym. Dit leidt tot een abnormale mechanica van de long en borstwand, waardoor er onvoldoende mogelijkheid is om te reageren op wat de receptoren registreren. Dit geeft dus uiteindelijk ook klachten van dyspneu.

Als er iemand komt met dyspneu, dan wordt er de anamnese gedaan. De 7 dimensies moeten altijd uitgevraagd worden, omdat vaak de oorzaak al kan worden ontdekt met alleen de anamnese. Verder moet je aandacht besteden aan de oorzaken astma en COPD, dus moet je vragen naar allergische factoren en factoren van hyperreactiviteit (klachten nemen toe in een bepaalde omgeving). Verder moet er gevraagd worden naar hartfalen, omdat dit ook de oorzaak zou kunnen zijn van de kortademigheid. De voorgeschiedenis is belangrijk, want het kan zijn dat iemand in het verleden een resectie heeft gehad. Het kan ook zijn dat er tuberculose is geweest, radiotherapie enzovoorts. Bij deze dingen ontstaat er in een deel van de long fibrose, wat kan samenhangen met dyspneu. Medicatie en intoxicaties zijn belangrijk, er zijn geneesmiddelen waar je kortademig van kan worden. Bijvoorbeeld bèta-blokkers kunnen leiden tot een spasme van de luchtwegen. Ook zijn er  geneesmiddelen die een soort longreactie teweeg kunnen brengen. Een reactie van de long op diverse prikkels, waaruit een bolvorming of interstitieel beeld kan worden gezien op de thoraxfoto. Dit noemt men een organiserende pneumonie. De familieanamnese vertelt ons veel over het risico op bepaalde ziekte vanuit genetisch oogpunt. Astma en COPD zijn ziekten die vaak familiair voorkomen. Verder moet er gevraagd worden daar de psychosociale factoren.

Bij LO ligt de focus op respiratie en circulatie en worden de hart- en longgeluiden geluisterd. Bij acute dyspneu is er niet zo’n hele brede DD. Met aanvullende gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek, kan men vaak een diagnose stellen. Zo zal de combinatie van koorts in de anamnese en een lokale afwijking tijdens de auscultatie lijken op een pneumonie. Wanneer de diagnose toch nog niet duidelijk is, of wanneer men de diagnose met zekerheid wil stellen kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Men doet een ECG,  X-thorax, saturatie/bloedgassen, Pro-BNP meting, D-Dimeer en hartenzymen (bij een recent MI).

Bij chronische dyspneu kan je ook op basis van anamnese en LO een diagnose stellen. Een thorax foto kan aanvullende informatie geven, bijvoorbeeld een versterkte tekening bij interstitiële longziekten en hartfalen. Aanvullend onderzoek bij chronische dyspneu is meer. Er wordt bijvoorbeeld ook gekeken naar longfunctie, omdat deze bij chronische dyspneu van belang kan zijn. Verder doet men een fietstest en wordt er een thorax foto en een CT scan gemaakt. Om te kijken of de oorzaak van het hart afkomstig is doet men een ECG, echo, MRI/Ct, catheterisatie of inspanningstesten.

Dyspneu kent vele oorzaken en het beste om iemand van zijn dyspneu af te helpen is de oorzaak behandelen. Dit is echter niet altijd mogelijk, dus er moet ook palliatie zijn van dyspneu. Iemand die kortademig is kan men zuurstof toedienen of morfine geven. Met morfine wordt het ademhalingscentrum minder geprikkeld, waardoor er minder dyspneu sensatie is. Er is nog steeds dezelfde toestand, maar men voelt het gewoon niet meer. Dit is een ideale behandeling bij mensen in terminale toestand bij longkanker. Wanneer iemand geen hypoxemie heeft zal zuurstoftoediening niet helpen. Het is dus zo dat niet iedereen met dyspneu hypoxemie heeft.

Dyspneu van het hart
Dit kan simpelweg onderverdeeld worden in chronisch of acuut hartfalen. Chronisch hartfalen kan op zijn beurt weer onderverdeeld worden in systolisch en diastolisch hartfalen. Bij systolisch hartfalen kan het hart het bloed niet goed wegpompen. De contractiefunctie van het hart is afgenomen. Dit kan komen door een doorgemaakt hartinfarct. Bij diastolisch hartfalen is het zo dat het ontspannen van het hart niet meer goed gaat. De compliantie is afgenomen. Bij ieder hartslag hoort het hart zich te ontspannen om te vullen. Als dit bemoeilijkt wordt gaan de drukken omhoog in het linker atrium en de longen.

Casus
Een man van 70 jaar heeft langdurig hypertensie en komt op het spreekuur wegens kortademig bij inspanning. De hypertensie bestaat sinds 10 jaar. Hij bekend dat hij zijn veramapril (ACE-remmer) is gestopt vanwege klachten van duizeligheid en obstipatie. Tijdens lichamelijk onderzoek: RR 180/110 en een pols van 75. Over de longen hoort men vesicaal ademgeruis, het expirium is niet verlengd. Bij de auscultatie van het hart hoort men een vierde harttoon en dit duidt op stijve, dikwandige ventrikel. Dit komt door een langdurige bestaande, onbehandelde hypertensie. Het is voor het hart moeilijk om te ontspannen en dit is dus de diastolische functie.

Op het ECG valt op dat er hele grote uitslagen van het QRS complex zijn en dit ziet men bij een dikkere wand. Het is een teken van hypertrofie. Er zijn ST depressies, wat kan duiden op een overbelasting van de linkerkamer. Verder wordt er nog een 1^e graads AV blok gezien. Dit is opzich niet erg, maar er moet wel voorzichter worden gedaan met frequentie vertragende medicijnen. Om hartfalen aan te tonen of uit te sluiten prikt men NTproBNP.

Als het hart tekort schiet als pomp gaan de vullingsdrukken omhoog. Dit leidt tot een verhoogde waarden van het NTproBNP. Het is een hormoon wat vrijkomt om in noodsituaties van je vocht af te komen. Als je dus hartfalen hebt, dan zal dit stofje chronisch verhoogd zijn. Onder de 125 pg/ml is er maar 2% kans op hartfalen. Bij een NTproBNP van boven de 500 pg/ml is de kans op hartfalen meer dan 80%.

De patiënt krijgt medicatie: er wordt gekozen voor thiazide diuretica, een ACE remmer (lisinopril) en een hydrochloorthiazide. Daarnaast wordt hem een zoutbeperkt dieet geadviseerd. De bloeddruk daalt met deze medicatie tot 145/90. De patiënt ontwikkelt helaas hoest door de ACE-remmer en stopt er daarom mee. Hij wil ook geen alternatief. Zijn bloeddruk loopt weer op tot 150/95.

Enkele maanden later komt de patiënt opnieuw, de kortademigheid is sinds kort toegenomen. Er is een nieuw ECG gemaakt. Er is een onregelmatig ritme, waarbij boezemfibrilleren is ontstaan. Het hart is stijf, waardoor de druk in de boezem toegenomen is. Hierdoor gaat de boezem uitrekken, waardoor er uiteindelijk boezemfibrilleren ontstaat. Dit is uiteraard niet handig, omdat er extra kracht nodig is van de boezem om het bloed de kamer in te pompen. Echter, de boezem staat stil. Hypertensie die slecht behandeld wordt leidt dus uiteindelijk tot boezemfibrilleren. Het probleem van hypertensie is dat je het over het algemeen niet voelt. Vaak zijn er geen klachten van en ontstaan deze pas bij complicaties van hypertensie. Epidemiologisch gezien is het dan ook zo dat mensen met een lage bloeddruk ouder worden dan mensen met een hoge bloeddruk. Een patiënt met boezemfibrilleren als gevolg van hartfalen dient streng medicamenteus behandeld te worden. De streefbloeddruk is 140/90.

Acuut hartfalen wordt gedefinieerd als acuut ontstane of snel progressieve dyspneu als gevolg van een abnormale functie van het hart. Oorzaken van acuut hartfalen zijn: ischemie, MI, hypertensie, ritmestoornissen, infecties, anemie, hyperthyreoïdie of een longembolie. De meest voorkomende oorzaak is echter ischemisch hartfalen. Symptomen: heftige kortademigheid, moeheid, orthopneu, veel zweten en een angstige patiënt.

Een patiënt met acuut hartfalen heeft meestal een tachycardie. Soms kan een bradycardie wel een oorzaak zijn van het acute hartfalen. Er is een zwakke pols, omdat er steeds maar kleine beetjes worden uitgepompt. Meestal is er hypotensie wat relatief ongunstig is. Bij acuut hartfalen is er een verhoogde centraal veneuze druk en hoort men tijdens de auscultatie een derde toon. Dilatatie van het hart geeft mitralis insufficiëntie, long oedeem met crepitaties en ronchi. Er is bronchoconstrictie met verleng expirium (astma cardiale, kenmerkend is opgeven van roze schuimend sputum). Als er naar de thorax foto wordt gekeken ziet men bij astma cardiale een hele witte foto en bij astma bronchiale juist een hele zwarte foto.

Zo’n patiënt met acuut hartfalen moet direct naar de EHBO. De patiënt moet het zo comfortabel mogelijk worden gemaakt door middel van morfine. Er wordt diuretica gegeven, het liefst een lis diuretica omdat dit snel werkt. Daarnaast wordt er zuurstof toegediend en bij verdenking op acute ischemie geeft met nitroglycerine. Dit wordt alleen gedaan als er geen hypotensie is.

Resynchronisatie therapie bij hartfalen
Er treden heel vaak geleidingsstoornissen op bij hartfalen. Het septum en de laterale wand raken uit fase, waardoor de pompfunctie verminderd. Dit kan worden opgelost door een draag aan te leggen in het septum en de laterale wand. Deze draad kan gesenst worden, waardoor het septum en de laterale wand weer synchroon zullen samentrekken. Via de sinus coronarius wordt een draad in een vene van het hart geplaatst, waarmee je het septum en de laterale wand kan bereiken. Met deze methode kan men de pompfunctie van het hart van 20 naar 50% brengen. Vaak overlijden mensen aan een acute hartdood. Mensen krijgen om deze reden een ICD, waardoor er bij ventrikel fibrilleren een shock aan het hart kan worden gegeven.

PD – Dyspneu

We zien een mevrouw van 75 jaar. Zij was vroeger orthopedagoog en gaf les op de hoge school en de lerarenopleiding (PABO). Mevrouw heeft klachten van kortademigheid sinds ongeveer 10 jaar. Zij denkt zelf dat de klachten al langer bestonden, maar dit heeft zij genegeerd. Zij had ieder voor- en najaar last van hoesten en kortademigheid. De klachten van kortademigheid zijn er niet altijd. Tijdens de ademhaling hoort zij een piep en na een stukje lopen is zij wel kortademig. Zij doet er nog wel alles mee: lopen, fietsen, zwemmen. De klachten merkt zij bij inspanning en er zijn goede en slechte periodes. De klachten worden nog steeds ieder voor- en najaar slechter. Zij is allergisch voor berken en bepaalde stoffen (sulfa). Zo’n allergische reactie geeft een uitslag over haar hele lichaam. Zij dacht dat zij niets merkte aan de longen bij zo’n reactie.

Wanneer zij kortademig is, merkt zij dat ze hoger ademt. Ze hoort dan piepende geluiden, maar dit is ook ’s nachts. Sinds een week zijn de klachten weer erger geworden. Ze weet niet of ze hierbij koorts had, maar zij is wel verkouden. Ze hoort het piepende geluid de hele dag door, dus het zijn geen aanvallen van kortademigheid. Zij had naast de longklachten ook dikke enkels (oedeem). Niet opvallend, maar soms was dit wel aanwezig.

Ze slikt medicatie tegen een hoge bloeddruk, omeprazol, seretide, levocetirizine en soms azitromycine en prednisolon als er een aanval is. Een hoge luchtvochtigheid vindt zij vervelend, ze wordt hier moe van. Dit geldt niet alleen als er klachten zijn, maar eigenlijk altijd. Zij heeft nooit gerookt. 

Sinds 1999 heeft zij een hoge bloeddruk en slikt zij hier medicijnen voor. We noemen astma pas chronisch als mensen geen klachtenvrije perioden meer hebben. Er zijn hierbij dus geen echte goede periodes meer. Ook in de familie van mevrouw zijn er dezelfde klachten en deze ontstaan vaak op middelbare leeftijd. Toch heeft zij elke keer weer slechtere periodes, dus moet er worden afgevraagd of de medicijnen wel werken en of de diagnose wel goed gesteld is. Je moet eraan denken of het toch geen COPD is, maar dan de genetische component. Gezien zij ook een hoge bloeddruk heeft, kan de oorzaak worden gezocht in hartfalen.

Aanvullend onderzoek: longfunctie, bloedonderzoek, thorax foto. Tijdens longfunctie onderzoek wordt er eigenlijk een goede longfunctie gezien. De vitale capaciteit ligt boven de waarden van voorspeld en de FEV1 is 95% van voorspeld. Verder verbetert de FEV1 niet na een bronchusverwijder, het blijft hetzelfde, dus er is geen reversibiliteit. Dit sluit astma echter niet uit. Om toch de kijken of er sprake is van astma kan er een histamine provocatie test worden gedaan. Deze is in het verleden al gedaan en hieruit bleek ook een positiviteit.

Er is een thorax foto gemaakt. Hierop worden niet echt bijzonderheden gezien. Geen acute longstuwing. Het enige wat je zou kunnen zeggen is dat het linker ventrikel iets is uitgebocht, dit komt waarschijnlijk door de hypertensie. Op de laterale foto ziet men dat je er een gekke bocht zit in de aorta en er is een hernia diafragmatica te zien. Dit zou een verklaring kunnen zijn, waardoor de astma af en toe erger wordt. Reflux zorgt er namelijk voor dat er astma kan worden veroorzaakt. Reflux kan er voor zorgen dat de astma minder goed hanteerbaar wordt. Mevrouw slikt voor de reflux dus de omeprazol. Als ze dit stopt worden de klachten alleen maar erger.

Op de foto wordt geen aanwijzing gevonden voor een andere diagnose, dus er is toch sprake van late-onset astma. Deze is soms wat moeilijk te behandelen door de reflux. Nu er een moeilijkere periode is, is zij weer met een kuur begonnen. Op dit moment heeft zij het idee dat het weer wat beter gaat.

HC 30 – Farmacotherapie hartfalen

Hartfalen ontstaat wanneer het hart niet meer in staat is om genoeg bloed de circulatie in te pompen. De oorzaken van hartfalen kunnen primair cardiaal zijn, bijvoorbeeld bij een mitralis klep insufficiëntie of bij een intoxicatie van bepaalde medicatie. Het kan ook secundair cardiaal zijn ten gevolge van langdurige hypertensie.

Wanneer de pompfunctie verminderd, worden er compensatie mechanismen geactiveerd. Door een daling van de cardiale output, daalt de bloeddruk en dit wordt geregistreerd door baroreceptoren in de vaten. Dit zorgt ervoor dat de sympathicus geactiveerd wordt. Daarnaast zorgt stimulatie van de alfa receptoren in de vaten voor vasoconstrictie. De bèta receptoren in het hart zorgen na stimulatie voor een verbetering van de contractiliteit van het hart en daarnaast wordt ook de hartfrequentie verhoogd. Door een daling van de renale perfusie wordt het RAAS systeem geactiveerd. De belangrijkste consequentie hiervoor is dat er vasoconstrictie optreedt en er wordt water en zout vast gehouden. Hierdoor stijgen de cardiale vullingsdrukken, zodat de pompfunctie op pijl blijft.

Op lange termijn vinden er structurele veranderingen in het hart plaats. Er is hypertrofie van het hart en er zijn meer fibroblasten waardoor het hart steviger wordt. In eerste instantie zullen de compensatie mechanismen een gunstig effect hebben, maar vaak op langere termijn zie je dat het hart overbelast wordt. Je ziet een duidelijke toename van de zuurstof behoefte van het hart, waardoor de compensatie mechanismen niet meer voldoende zijn om de circulatie op pijl te houden.

Het doel van behandeling bij hartfalen is het verminderen van de cardiale overbelasting, het verhogen van de contractiliteit en het remmen van structurele veranderingen. Dit alles kan worden gedaan aan de hand van verschillende medicatie.

• ACE remmers: als gevolg van een verminderde perfusie van de nieren wordt er renine afgegeven. Hierdoor wordt angiotensinogeen omgezet naar anigotensine 1 en 2. Dit laatste wordt gedaan door het angiotensine converting enzyme(ACE). Angiotensine stimuleert ook aldosteron, waardoor er fibrose van het hart ontstaat. Daarom is het systeem een belangrijk aangrijpingspunt voor medicatie. Dit kan dus worden gedaan met ACE remmers, waardoor het enzym wordt geremd. Je kunt ook angiotensine 2 receptor blokkers gebruiken of de werking van aldosteron blokkeren. ACE-remmers worden het meest voorgeschreven en zorgen voor een vermindering van de cardiale overbelasting. Er is vasodilatatie en de sympathicus wordt geremd. Je krijgt meer excretie waardoor er dus meer urine productie is. Het remt ook de cel groei, waardoor er minder fibroblasten worden gestimuleerd en dus minder fibrose in het hart is. 

• Bijwerkingen: hypotensie en duizeligheid, prikkelhoest en hyperkaliëmie. De prikkelhoest komt door een overschot van bradykidine. ACE-remmers mogen vaak niet gecombineerd worden met kalium sparende diuretica en NSAID’s. NSAID’s kunnen de werking van de ACE remmers remmen.

• Nitraten: zorgen voor vasodilatatie.

• Diuretica: werken in de nefronen van de nier. Het belangrijkste doel is dat ze de natrium excretie verhogen. Hierdoor zal er ook meer water afgegeven worden via de nieren, dus je gaat meer plassen. Er zal een afname worden gezien van het circulerend volume. Je ziet hierbij dat het hart minder wordt belast en perifeer en long oedeem zal ook verminderen. De lisdiuretica werken in de lis van Henle, de thiazide diuretica werken op de distale tubulus en de kaliumsparende diuretica werken in de distale tubulus en de verzamelbuizen.

• Lisdiurectica: furosemide. Ze remmen de Na-K-Cl co-transporter in de tubulus cel. OP deze manier wordt er geen Na geresorbeerd, waardoor je dus ook meer water gaat uitplassen. Hierdoor wordt het bloed volume verminderd. Deze diuretica werken het steeds diuretisch, omdat het grootste gedeelte van water hier wordt geresorbeerd. Vooral wanneer er dus acuut benauwdheid is wordt lisdiuretica voorgeschreven. Omdat er ook veel natrium en kalium wordt uitgescheiden ontstaat er een elektrolyten balans.

• Thiazide diuretica remmen de Na-Cl transporter, waardoor minder Na wordt geresorbeerd. Ze hebben een minder sterke diuretische functie en worden voorgeschreven bij milde vormen van hartfalen.

• Kaliumsparende diuretica zorgt ervoor dat er dus geen kalium uitgeplast wordt. Een voorbeeld is spironolacton. Het remt de werking van aldosteron. De natirum transporters worden geremd, waardoor je dus weer meer water uit plast.

• Bijwerkingen: dehydratie en onder vulling (dit zie je met name bij ouderen), hypotensie en verstoring van de elektrolytenbalans  zoals hyponatriëmie en hypokaliëmie. Bij de kalium sparende diuretica zie je met name een hyperkaliëmie, omdat kalium dus niet wordt uitgescheiden.

• Angiotensine 2 antagonisten: deze hebben hetzelfde effect als ACE-remmers. De bijwerkingen zijn dan ook vergelijkbaar en ze worden meestal voorgeschreven als mensen ACE-remmers niet kunnen verdragen. Een voorbeeld van een angiotensine 2 antagonist is losartan.

Casus

Een mevrouw van 72 jaar heeft een groot onderwand infarct gehad en komt op het spreekuur met klachten van dyspneu. Ze staat onder controle van de cardioloog en sinds die tijd wilde zij geen medicijnen slikken. Ze is kortademig bij inspanning, de trap kan ze nauwelijks op. De klachten zijn in de afgelopen maanden toegenomen. Er geen druk op de borst en de klachten zijn in rust niet aanwezig. ’s Nachts is zij in toenemende mate benauwd.  Mensen wordt ’s nachts wakker omdat het vocht uit de benen in de nacht wordt opgenomen en in de bloedbaan en in de longen terecht komt.

Bij LO is zij recent 6 kg in gewicht toegenomen en dit is voornamelijk allemaal vocht. De bloeddruk is 115/70. De ictus is heffend en verbreed in linker zijligging. Er zijn tekenen van overvulling: CVD verhoogd, lever vergroot, longen basaal crepiteren en beiderzijds pitting oedeem aan de enkels. Tijdens de auscultatie hoort men een derde toon met holosystolisch geluid en over de longvelden crepitaties. Een derde toon past bij een gedilateerd hart.

Bij de symptomen onderscheiden we forward failure en backward failure. Forward failure is het onvermogen om het bloed goed weg te pompen. Dit leidt tot klachten als moe, kortademig, futloosheid, duizeligheid bij opstaan, koude blauw acra, bleekheid en concentratie verlies. Backward failure is het ophopen van vocht voordat het het hart in komt. Er komt vocht in de longen omdat het bloed niet goed wordt weg gepompt. Klachten bij backward failure zijn kortademigheid in rust, orthopneu, nachtelijke dyspneu, oedeem, nycturie, vol gevoel in de bovenbuik en een toename van de buikomvang door ascites.

Het ECG wordt standaard gemaakt bij de analyse van hartfalen. Op een ECG ziet men vaak een hoge HF, ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren, een oud MI, geleidingsstoornissen, tekenen van ischemie en tekenen van LVH. Een volledig normaal ECG maakt hartfalen heel onwaarschijnlijk.

Stap 1: probleem van de patiënt
Stap 1 is altijd de conclusie van het onderzoek wat al is gedaan. Het betreft hier een 72 jarige vrouw met hartfalen op basis van verminderde systolische functie na een MI.

Stap 2: doelen van behandeling bij hartfalen
Reduceren van de symptomen, verlengen van het leven en voorkomen van “events” zoals plotse dood.

Stap 3: behandelingsmogelijkheden

• De oorzaak van het hartfalen moet bepaald worden en behandeld worden.

• Niet-medicamenteuze behandeling door middel van zout en vocht beperking. Daarnaast moeten patiënten veel bewegen en alcohol beperken. Therapietrouw is heel belangrijk in de behandeling van hartfalen.

• Medicamenteuze behandeling

• Niet-medicamenteus door middel van een ICD of resynchronisatie therapie

Medicamenteuze behandeling
De eerste stap in de medicamenteuze behandeling is altijd het starten met een diureticum in afwachting van nader onderzoek. Dit wordt gedaan om alvast zoveel mogelijk vocht ter verliezen. Als iemand gedecompenseerd is moet je meer geven aan dosis van plaspillen. Dit komt omdat er ook vocht in de darmen komt, waardoor het dus minder goed wordt opgenomen. Om dit probleem te vermijden kun je het intraveneus geven, waardoor het middel twee keer zo sterk werkt. Furosemide is een lisdiureticum en het werkt heel snel. Bij oudere mensen geeft men dit meestal niet meer, omdat er dan te snel hypotensie ontstaat. Ook bij een verminderde nierfunctie moet er ook hoger gedoseerd worden. Eventuele bijwerking is jicht.

ACE-remmers en bèta-blokkers zijn de hoeksteen van de behandeling van hartfalen. De grootste reden hiervoor is dat bewezen is dat mensen langer leven bij gebruik van deze medicatie. ACE-remmers mag men pas starten 1 dag nadat de diuretica gestopt zijn. Anders bestaat de kan op ernstige ondervulling. Daarnaast moet het de eerste keer voor de nacht worden ingenomen. Als patiënten een ACE-remmer niet verdragen stapt men over op een angiotensie 2 antagonist zoals losartan.

Een bèta-blokker is negatief inotroop, het houdt de kracht van het hart weg. Je eigen lichaam raakt geactiveerd en geeft neuro-humorale activatie, waardoor het hart wordt opgezweept. Met de beta-blokker bescherm je het hart tegen je eigen neuro-humorale activatie. Spironolacton wordt gegeven indien er aanhoudende klachten zijn en dit is een aldosteron antagonist.

Sinds kort is er een nieuw middel: ivabradine. Dit is een middel dat de hartfrequentie traag maakt. Mensen met hartfalen hebben vaak een snellere HF en hoe sneller je HF in rust is, hoe eerder je bent overleden. De hartslag wordt echter niet voor niets hoger, dit komt door het compensatiemechanisme. Daarom is de richtlijn tegenwoordig dat de hartslag onder de 70 moet zijn. Als dit wordt bereikt met alleen een beta-blokker is dit prima, maar als dit niet gebeurd moet er ivabradine bij gegeven worden. Sommige mensen kunnen dit echt niet verdragen en dan moet het gestopt worden. 

HC 31a – Long medicamenteus

Casus
We zien een vrouw van 25 jaar, zij rookt 12 sigaretten per dag. Ze gebruikt de pil. Ze is al langere tijd kortademig, met piepen en wisselend in aanvallen. Met name in een stoffige omgeving of tijdens de fitness. De kortademigheid komt soms ook ’s nachts. De waarschijnlijkheidsdiagnose kan worden vastgesteld met een spirometrie. Dit omdat mevrouw kenmerkende symptomen van astma heeft. Het is belangrijk om te vragen naar het pilgebruik, omdat dit het risico op trombose kan verhogen.

Uit de spirometrie komen de volgende waarden: VC = 3.0L (3.2L), FEV1 = 1,5L (2,5L), FEV1/VC = 50% (83%). Hieruit kunnen we echter niets opmaken, omdat er nog geen reversibiliteit is getest. Er moet dus eerst een bronchusverwijder worden gegeven. Meestal geeft men salbutanol, dit is een bètamimeticum. Het effect van een acute bronchusverwijder is het zorgen voor relaxatie van de gladde spiercellen. Bij astma is er ook sprake van een ontsteking, maar dit wordt niet zomaar opgeheven met een acute bronchusverwijder. Ontstekingsremming is dus wel een onderhoudstherapie bij astma.

Patiënten met astma en COPD moeten niet alleen behandeld worden met medicamenteuze middelen, maar de leefstijl moet ook worden aangepast. Daarnaast moeten allergische en aspecifieke prikkels vermeden worden. Hieronder vallen het huis stof vrij maken, geen huisdieren houden waar allergieën voor bestaan en stoppen met roken. Bij astma is medicatie soms zelfs levensreddend, maar dit is bij COPD niet het geval. Voor mensen met COPD gelden dus vooral de leefstijl factoren.

Medicatie per inhalatie heeft snel effect, omdat het meteen in de longen terecht komt. Het inhaleren van medicatie is echter niet eenvoudig en moet in lage dosis worden gegeven. Er zijn verschillende methodes om medicatie te inhaleren. In grote lijn zijn er twee inhalatiemiddelen: poeder inhalatie en druk inhalatie. Als iemand op een juiste manier de medicatie inhaleert komt ongeveer 20-30% maar in de long terecht. Dit betekent dus dat een heel groot deel van het medicament ergens anders terecht komt. Zeker bij inhalatiesteroïden kunnen er schimmels optreden in de keel. Bij een poederinhalator geldt dat men krachtig en diep moet inhaleren. De adem moet 5 tot 10 seconde vast worden gehouden, waarna rustig kan worden uitgeademd.  Bij druk inhalatoren moet je eerst even schudden en vervolgens moet je tijdens het inademen het apparaatje “afvuren”. Het is het beste om dit te laten gebeuren bij het begin van de inademing. Hierdoor is dit wat lastiger. Hier is het volgende op bedacht: de tussenkamer.  Op deze manier kun je dus eerst het pufje in de kamer blazen, waarna je het rustig kan inhaleren. Dit is de beste manier voor een optimale longdepositie. Door de tussenkamer blijft het restant ook in de kamer achter en niet in de keel, dit is een voordeel.

Onder inhalatiemedicatie vallen de lang- en kortwerkende bronchusverwijders en de inhalatie steroïden. Bronchusverwijding kan worden gedaan door middel van bètamimetica, parasympaticolytica (anticholinergica) en theophylline. De kortwerkende SABA zijn salbutamol en terbutaline en de langwerkende LABA zijn salmeterol, formoterol en indacaterol. Dit zijn allemaal bètamimetica. De kortwerkende zijn snel werkend en heel nuttig, maar ze zijn ook snel weer uitgewerkt. De langwerkende werken helemaal niet snel, dus dit kan je niet acuut toedienen. Het werkt echter wel  voor langere tijd, je hoeft het maar 1 à 2 keer per dag innemen.

Er is eigenlijk alleen maar één kortwerkend SAMA en dit is een ipatropium. Er zijn een aantal langwerkende LAMA zoals tiotropium, acclidinium bromide en glycopyrronium. Dit zijn allemaal anticholinergica. Je ziet wel eens dat patiënten verschillende bronchusverwijders tegelijk gebruiken. Dit is alleen zinvol als je twee verschillende bronchusverwijders combineert met een ander werkingsmechanisme. Je kunt bijvoorbeeld wel een bètamimeticum en een anticholinergicum combineren, omdat dit waarschijnlijk een sterker effect zal hebben.

Parasympaticolytica grijpen aan op de receptoren die op de zenuwcellen zitten. Wanneer acetylcholine bindt aan de receptor zorgt dit ervoor dat de gladde spiercellen gaan contraheren. Dit betekent dus dat je een remmer van dit systeem moet geven om bronchusverwijding en spierrelaxatie te krijgen. Deze remmers zorgen ervoor dat acetylcholine niet meer kan binden, waardoor de gladde spiercellen relaxeren. De bèta agonisten hebben een ander aangrijpingspunt, de receptoren zitten namelijk op het celmembraan. In het sympatische systeem zorgt activatie van de receptor voor een relaxatie van de spieren. Theophylline is nog steeds niet in inhaleerbare vorm beschikbaar. Op een gegeven moment wordt cAMP weggehaald in de sympathische cascade door phosfodiesterase. Dit betekent dus dat je phosphodiesterase moet remmen, zodat cAMP niet wordt weggehaald. Dit is precies wat theophylline doet. Het werkt goed, maar het heeft heel veel bijwerkingen. De bijwerkingen beginnen ook al heel snel.

HC 31b – Long medicamenteus

In plaats van twee verschillende medicamenten te gebruiken, zijn er tegenwoordig ook steeds vaker medicamenten die twee vormen combineren. Zo worden kortwerkende middelen gecombineerd (SAMA + SABA) of een langwerkend middel met een inhalatie steroïd. Dit is niet altijd even handig, omdat er interacties kunnen zijn tussen de middelen. Vaak heeft een patiënt al baat bij één verschillend middel en dan heeft een extra middel dus eigenlijk weinig effect.

Naast de bronchusverwijders zijn er dus ook de inhalatie steroïden. We kennen fluticason, budesonide en beclometason. Fluticason is wat krachtiger dan de andere twee middelen, maar verder is er weinig verschil. Beclometason is ook beschikbaar met extra fijne druppeltjes en dit kan er voor zorgen dat het beter in de longen terecht komt. Er is ook nog een vrij nieuw middel: ciclosenide. Het voordeel hiervan is dat het metaboliet pas geactiveerd wordt in de long. Het voordeel hier van is dat er minder lokale bijwerkingen van schimmel infecties ontstaan in de keelholte.

Bij astma behandeling moet men kijken hoe de astma op dat moment onder controle is. Men kijkt naar de klachten, de beperkingen en de nachtelijke klachten, hoe vaak is een acute bronchusverwijder nodig en er kan een longfunctiemeting worden gedaan. Als astma helemaal onder controle is zou iemand dus geen last moeten hebben. Dit is waar we naar streven. Minder dan 2 keer per week last geldt ook nog onder controle. Als er meer klachten komen en iemand heeft dagelijks salbutamol nodig, dan is de astma dus niet meer onder controle of deels onder controle. Voor de langere termijn moet nog uitgezocht worden hoe vaak er exacerbaties zijn.

Als dit in kaart is gebracht moet je actie ondernemen. Bij astma die helemaal onder controle is moet men de dosering langzaam afnemen en de laagst mogelijke dosering moet gevonden worden. Wanneer het deels onder controle is moet er dus meer medicatie worden gegeven, om het onder controle te krijgen. Dit geldt dus ook voor volledig ongecontroleerde astma. De behandeling wordt gedaan aan de hand van stappen. Bij stap 1 heb je alleen af en toe een kortwerkend middel nodig. Bij stap 2 komt er een lage dosering onderhoudstherapie bij. Zo gaat men steeds een stap hoger.

Naast de steroïden en de bronchusverwijders zijn er nog leukotriëne antagonisten. Deze antagonisten gaan een inflammatie bij astma tegen. Deze zijn in Nederland echter niet heel populair, omdat ze maar bij de helft van alle astma patiënten werken. Ze zijn wel nuttig bij inspanning gebonden klachten. Verder wordt dit ook eventueel toegevoegd wanneer de behandeling niet helemaal optimaal werkt. Als laatste is er nog een anti-IgE Xolair. Dit wordt alleen gedaan bij patiënten met ernstig astma, die eigenlijk niet toekomen aan een goede manier van leven.

De onderhoudsbehandeling bij ernstig astma bestaat uit hoge dosis inhalatie steroïden en langwerkende bètamimetica. Eventueel kan theophylline en anti-IgE Xolair toegepast worden. Soms worden er nog immuunsuppressiva gegeven zoals methotrexaat. Ernstige astma houdt niet in dat de astma moeilijk te behandelen is.

Casus 2
Meisje van 10 jaar gebruikt een bètamimeticum en ze wordt steeds kortademiger bij een verkoudheid. Ze heeft dit ook ’s nachts. Bij zo’n situatie moet er iets gegeven worden wat snel werkt. Dit is niet het geval bij inhalatie steroïden. Dus bij zo’n ernstige exacerbatie geeft je prednison per os. Antibiotica blijken bij een exacerbatie niet van aanvullende waarde.

Er zijn verschillende fenotypen van astma. Zo is astma wat veroorzaakt wordt door een allergie, maar het gaan ook gepaard gaan met frequente luchtweginfecties. Daarnaast is er nog inspanningsastma, adult-onset astma, astma met gefixeerde obstructie en therapieresistente astma. Al deze verschillende fenotypen leiden in de praktijk tot variaties in de behandeling.

Casus 3
Man van 63 jaar zit als een tijd in de WAO. Er wordt een huisbezoek gevraagd omdat hij heel kortademig is en bijna de deur niet uit kan. Hij rookt en vindt bier ook lekker. Hij hoest zoals hij zelf zegt grijs sputum op. Bij auscultatie worden er rhonchi gehoord. Je denkt bij deze man aan COPD. Deze man heeft meer kans op een betere overleving door te stoppen met roken dan met enig medicament. De man moet dus worden overtuigd om te stoppen met roken, maar er moet ook een behandeling worden gestart. Bij COPD is het niet zo vanzelfsprekend om een inhalatie steroïd te geven. Indicaties voor inhalatie steroïden bij COPD zijn frequente exacerbaties of een astma component. Dit heeft deze man niet, dus hij krijgt een bronchus verwijder.

Dit lijkt in eerste instantie te helpen, maar hij heeft last van hartkloppingen en trillingen. Anticholinergica kunnen een droge mond en keel geven, daarnaast kunnen er accommodatie stoornissen en prostaat/darmklachten optreden. De bijwerkingen van bètamimetica zijn palpitaties, tremor en een hypokaliëmie. Theophylline heeft veel bijwerkingen; palpitaties, misselijkheid, maagdarmkanaal insulten en er zijn leverinteracties.

Inhalatiesteroïden geven vooral schimmelinfecties in de mond en keelholte. Dit kun je voorkomen door de patiënt een goede instructie te geven. Na het inhaleren van het middel moet de mond en keel goed gespoeld worden. Verder komt huidatrofie, een verhoogde botombouw en mogelijk meer osteoporose voor.

Vervolg casus 3
De man is nu toenemend kortademig en hij heeft een luchtweginfectie. Hij hoest meer en is ook in rust kortademig. Het is duidelijk dat hij een COPD exacerbatie heeft. Dit wordt behandeld met prednison. Antibiotica hebben niet heel veel nut, maar zijn wel wat vaker nodig dan bij astma. Het is gebleken dat het herstel dan wat sneller verloopt. Als mensen ook een probleem van hartfalen erbij krijgen, zoals stuwing, kan het nuttig zijn om een diureticum toe te voegen.

Er is een indeling voor COPD op basis van de ernst van de obstructie. Het is ingedeeld in stadium 1, 2, 3 en 4. In deze stadia wordt er gekeken naar de FEV1 en moet de FEV1/VC <70%.  Dit is niet alleen alles, want de longfunctie is maar 1 kenmerk. Daarom heeft men de BODE-index bedacht: BMI, FEV1 (obstructie), dyspneu en de loopafstand (exercise).  In de COPD richtlijn wordt hier naar gekeken. Er wordt ook gekeken hoe vaak er exacerbaties zijn, waarna alles wordt gecombineerd. Patiënten worden ingedeeld in categorie A, B, C of D. In categorie D is er een slechte longfunctie en veel exacerbaties. Op basis van deze categorieën wordt er behandeld. In dit geval betekent het dat men steeds meer symptoomgericht gaat behandelen. Er worden meer bronchusverwijders gecombineerd en in het geval van frequente exacerbaties worden er inhalatie steroïden toegevoegd.

Indicaties voor langwerkende bronchusverwijders zijn er bij aanwezigheid van nachtelijke klachten, frequente klachten, toevoeging bij dreigende exacerbatie en wanneer je met kortwerkende middelen niet aan de goede behandeling toekomt. Inhalatie steroïden zorgen ervoor dat het aantal exacerbaties wordt verminderd. Dit geldt vooral bij patiënten met een ernstige COPD. Daarnaast mogen inhalatie steroïden worden voorgeschreven bij COPD patiënten met een astma component en COPD patiënten die nooit hebben gerookt. In de lichtste categorie geeft men alleen een kortwerkende bronchusverwijder. In de hoogste categorie geeft men langwerkende bronchusverwijders en bij patiënten met frequente exacerbaties geeft men dus ook nog inhalatie steroïden.

Al met al, voor de behandeling van astma en COPD gebruik je dezelfde spullen/middelen, maar er is een totaal andere strategie. Bij astma wil je iemand klachtenvrij krijgen en bij COPD is het juist zo dat je symptomen behandelt.

HC 31c – Long niet-medicamenteuze therapie

Bij astma gaat de behandeling om optimaal functioneren en klachten voorkomen bij exacerbaties. Bij COPD is de behandeling vooral symptoom gericht. Inhalatie steroïden zijn bij astma veel efficiënter en veel effectiever dan bij COPD, wat komt door een verschillend ontstekingsprofiel. Bij COPD exacerbaties lijkt het ontstekingsprofiel juist weer meer op astma en daardoor werken steroïden bij een COPD exacerbatie wel.

Naast medicatie kan men ook een operatie doen. Bij COPD kan men long volume reductie chirurgie toepassen. Bij COPD kan de patiënt een ton thorax ontwikkelen en hiervan kan men last hebben. De long bestaat dan ook uit kwalitatief slecht longweefsel. Vaak is het niet gelijkmatig over de long verdeeld en zijn er gebieden die veel ernstiger zijn aangetast dan andere gebieden. Met behulp van chirurgie kan men de ziekste delen van de long eruit halen. Er is dus een slechte longfunctie en toch haalt men een stuk long weg. Doordat men de slechtste en slapste longdelen eruit haalt, maakt dat de long in het geheel weer elastischer. Ook haalt men de overmaat aan volume eruit, waardoor het diafragma weer op de normale hoogte komt te staan. Nier iedereen heeft baat bij een dergelijke operatie. Men mag bijvoorbeeld geen pulmonale hypotensie hebben of exacerbaties. Bij patiënten die goed geselecteerd zijn, kan het een aantal jaar verbetering geven. De longfunctie (FEV1) kan na de operatie echt verbeterd zijn, maar na een aantal jaar is het weer ongeveer terug bij af. Toch is het winst voor de patiënt, want zonder operatie zou het 3-4 jaar later nog slechter geweest zijn. Het geeft dus een verbetering voor beperkte tijd. De achteruitgang gaat wel door, maar de winst blijft. Tegenwoordig gebruikt men ook minder invasieve hulpmiddelen om een deel van de long uit te schakelen of atelactatisch te maken. Dit kan namelijk ook door klepjes te plaatsen in segmenten, waarachter het meeste emfyseem gevormd is. Ook kan men veren inbrengen in de bronchiaal boom, die zullen samen krullen in de patiënt. Op deze manier wordt het volume van de afwijkingen kleiner. Dit zijn heel adequate alternatieve methodes, want chirurgie is ingrijpend en gaat gepaard met complicaties. Wel heeft men er minder ervaring mee, dus het is nog de vraag of deze nieuwe methodes chirurgie gaan vervangen.

Voeding en COPD

Over voeding en COPD is een richtlijn. De vraag is of het help om bij een te laag BMI het BMI omhoog te halen. De prognose van COPD bij iemand met ondergewicht blijkt slechter te zijn dan de prognose van COPD bij iemand met een normaal gewicht. Het idee is echter niet om iemand per definitie dikker te laten worden, want er hoort ook een anabole stimulus bij, zodat de patiënt ook spieren vormt. In enkele studies bleek dat voedingsinterventie beter is dan alleen long revalidatie. De lange termijn effecten van voedingsinterventie zijn echter onbekend. Voedingsinterventie zonder fysiek programma of anabole stimulus is zinloos. Het is belangrijk om te weten dat voedingsinterventie niet hetzelfde is als voedingssuppletie. Met goed voedingsadvies kan men al veel bereiken, maar het moet wel aan de gehele leefstijl gekoppeld worden (beweging etc.).

Bij COPD kan men zuurstoftherapie toepassen. Er zijn harde indicaties om non stop zuurstof te gebruiken bij een pO2 van <7,3 kPa. Dan is er namelijk kans op pulmonale hypotensie. Als mensen per dag 15 uur of meer zuurstof gebruiken, dan is dat positief. Er is ook een tussengroep, waarbij 7,3 < pO2 < 8,0 kPa en tekenen van pulmonale hypertensie, en ook dan moet men meer dan 15 uur per dag zuurstof gebruiken. Wel moet men voorzichtig zijn bij hypercapnie, want dan ademt men met een prikkel van een te lage zuurstofspanning. Mensen kunnen er echt van opknappen en om dat in de gaten te houden, moet men een re-evaluatie doen.

Roken speelt een belangrijke rol bij het ontstaan en het beloop van COPD. Het interfereert met andere incides, zoals voeding. Stoppen met roken is een interventie die het beloop en de prognose van COPD gunstig beïnvloedt.

RC – Nierinsufficiëntie

Bij het nefrotisch syndroom past: hypercholestremie, oedeem, proteïnurie en een verlaagd serum albumine. Deze mensen kunnen soms wel eens wat hematurie in de urine hebben, maar dit past niet bij het syndroom. De endogene creatinine klaring wordt uitgerekend door: creatinine in de urine x 700 / serum creatinine. Wanneer het serum creatinine twee keer zo hoog wordt, dan wordt de klaring twee keer zo klein, maar de creatinine uitscheiding wordt ook twee keer zo hoog anders klopt de balans niet meer.

Belangrijk bij een nierinsufficiëntie is de differentiatie tussen een nefrotisch en een nefritisch syndroom. Een nefritisch syndroom begint vaak abrupt, waarbij de bloeddruk verhoogd is, door activatie van het RAAS systeem. Mensen komen vaak met klachten van hoofdpijn, door de hoge bloeddruk. Daarnaast kan het zo zijn dat mensen opeens nog maar heel weinig plassen. Oedeem een proteïnurie staan minder op de voorgrond. Het nefrotisch syndroom wordt vaak veroorzaakt door ziektes die wat langzamer beginnen. Patiënten klagen over oedeem en een verminderde conditie. Er is sprake van proteïnurie, meer dan 3,5g eiwit in de urine. Daarnaast is er een laag serum albumine. Bij het nefrotisch syndroom kan het prima zijn dat de bloeddruk normaal is.

Casus
Een man van 68 met een hoge bloeddruk en hoge cholesterol en claudicatio klachten. Voor de hoge bloeddruk krijgt hij amlodipine en thiazide diuretica. De bloeddruk blijft echter nog steeds hoog en dan wordt er enalapril voorgeschreven en dit werkt voor de bloeddruk verlaging. Zijn bloeddruk zakt naar 100/60. In het lab wordt opeens een creatinine stijging gezien, van 140 naar 280 en een kalium van 5.2 mmol/L.

De oorzaak van het acute nierfunctieverlies bij deze man is waarschijnlijk het voorschrijven van enalapril. Er speelt wel al een chronisch probleem doorheen, omdat een creatinine van 140 ook al niet normaal is. Deze man had waarschijnlijk al nefrosclerose. Als je kijkt naar het schema van de acute nierinsufficiëntie zou er een pre renaal probleem kunnen zijn, gezien de bloeddruk. Post renaal is niet waarschijnlijk, maar er wordt toch een echo gedaan omdat het een oudere man is. Renaal probleem ligt voor de hand. In de urine kan worden gekeken naar dysmorfe ery’s om te kijken of er een glomerulair probleem is. Interstitiële nefritis zou kunnen door medicatie.

Bij een verandering in de bloeddruk blijft de GFR normaal gesproken constant. Als je een daling hebt in de bloeddruk gaat de weerstand in de aanvoerende arteriole omlaag. Dit wordt gedaan door onder andere prostaglandines. NSAID’s zijn prostaglandine synthese remmers, waardoor de glomerulaire druk dus niet gehandhaafd kan worden. Vasoconstrictie van de efferente arteriole wordt gedaan door het angiotensine 2. Enalapril is een ACE-remmer, waardoor het angiotensine 2 wordt geremd. Hierdoor kom je ook hiermee in de problemen. Als er verminderde perfusie druk is krijg je dilatatie van je aanvoerende vat en vasoconstrictie van het afvoerende vat. Dit houdt de glomerulaire druk in stand.

Het is erg om een ACE-remmer te gebruiken als er ook een laag effectief circulerend volume is. Als mensen dus op de eerste hulp komen met een hele lage bloeddruk, moet er dus meteen gestopt worden met de ACE-remmers en andere antihypertensiva.

Er is een hele grote range van autoregulatie. Als de bloeddruk omhoog gaat houden de glomeruli de klaring heel lang op hetzelfde niveau. Wanneer er sprake is van een nierziekte, dan is de range veel kleiner waardoor je een stoornis in je klaring krijgt, bij schommelingen in de bloeddruk.

Naast de hypotensie zijn er nog meer bijwerkingen van ACE-remmers, zoals kriebelhoest, hyperkaliëmie, nierinsufficiëntie, angioedeem en congenitale afwijkingen (dus niet geven tijdens de zwangerschap). Er ontstaat een hyperkaliëmie omdat ook de vorming van aldosteron wordt geremd. Hierdoor worden de Na/K pompen minder gestimuleerd en wordt er minder kalium uitgescheiden. Wanneer men een angiotensine 2 antagonist geeft zal dit effect veel minder zijn. Wat je extra kunt geven bij een ACE remmer is een diureticum. Dit zorgt er dan alsnog voor dat er excretie van kalium is.

Wanneer de bloeddruk heel erg daalt bij een ACE-remmer kunnen er problemen komen met de nieren, waardoor uiteindelijk de klaring achteruit zal gaan. Echter, we accepteren een marge van 20% achteruitgang. Het is namelijk fysiologisch dat het creatinine een beetje omhoog gaat door de medicatie. Wanneer de waarde van 20% dus niet overschreden wordt, zal de medicatie niet gestopt worden.

De man in de casus had naast een acute ook al een chronische nierinsufficiëntie. Bij een ANI is er opeens een stijging van het creatinine. Er is geen sprake van anemie en hyperparathyreoïdie. Daarbij hebben de nieren op de echo een normale grote. Bij een CNI zijn de nieren daarentegen altijd kleiner, verschrompeld. Er is een anemie met een verhoogd PTH. Een anemie hoeft er echter niet altijd te zijn. Bij mensen met cyste nieren is bijvoorbeeld geen anemie. De cystes produceren zelf ook EPO, waardoor er geen anemie zal zijn.

Mensen gaan naar de nefroloog bij een klaring van onder de 30 en patiënten worden soms al getransplanteerd bij een klaring van onder de 20. Er zijn verschillende complicaties die kunnen ontstaan bij een chronische nierinsufficiëntie:

• Anemie: behandelen met EPO en eventuele toediening van vitamine C en ijzer.

• Hypocalciëmie: toedieningen van calcium (alfacalcidol)

• Hyperfosfatemie: fosfaatbeperking en fosfaatbinders

• Hyperparathyreoïdie: behandeling met alfacalcidol

• Metabole acidose: eiwitbeperking en toediening van natriumbicarbonaat

• Hyperkaliëmie: kalium beperkt dieet

• HVZ: statines, aspirine en foliumzuur

Bij patiënten met stadium 2 pakt men de progressiefactoren aan en vanaf stadium 3 worden de complicaties behandeld. Bij stadium 4 is de nierfunctie zo dusdanig slecht dat mensen worden voorbereid op dialyse of transplantatie. De mortaliteit in stadium 4 is heel groot, 46% van de patiënten overlijdt binnen 5 jaar.

Een pre renaal probleem bij iemand met een hele hoge bloeddruk is praktisch niet mogelijk. Wanneer er een acute nierinsufficiëntie is en men denkt aan een glomerulair probleem wordt er een serum met antistoffen bekeken. Je kunt kijken naar ANCA, ANA en anti-GBM in het bloed. Bij Wegener (ANCA) ziet men vaak een zadelneus, dit wordt veroorzaakt door inzakking van het kraakbeen. Daarnaast zijn er huidafwijkingen en afwijkingen aan de slijmvliezen. Bij de ziekte van Wegener heb je antilichamen die gericht zijn tegen PR3 en je krijgt neerslag van immuuncomplexen in de vaatjes van de nier. In het nierbiopt zie je een pauci-immuun beeld. Dit betekent dat er niets aan kleurt bij immunofluorescentie. In het nier biopt is er een crescent, dit komt door activatie van ontstekingscellen. Dit kan echter ook worden gevonden bij andere glomerulonefritische aandoeningen.

Het onderscheid tussen een pre renaal probleem (verminderd ECV) of een acute tubulus necrose wordt gemaakt aan de hand van het natrium in de urine. Bij pre renaal is er een urine natrium lager dan 20. Dit komt omdat mensen met een pre renaal probleem proberen al hun zout vast te houden. Bij ATN wordt zout en water niet goed vast gehouden, dus wanneer mensen weer gaan plassen is de urine osmolaliteit heel laag. Wanneer er een goede respons is op NaCl dan zal er sprake zijn van een verminderd ECV, want mensen met een ATN reageren hier niet op.

Bij cystenieren heb je als complicatie dat er vasculaire aneurysmatische afwijkingen kunnen ontstaan. Hierdoor zal men vroeg kunnen overlijden aan een aneurysma. Bij eerste graads familieleden met eenzelfde verhaal van cyste nieren, wordt er een MRI gedaan om te screenen op cyste nieren. Mensen met cystenieren hebben vaak een heel hoog Hb, door de EPO productie van de cystes. Bloedverlies bij cyste nieren zijn monomorfe erytrocyten.

HC 32 – Oefenvragen

Tuberculose kan niet worden bewezen met een Mantoux, want deze geeft alleen maar aan dat iemand contact heeft gehad met tuberculose. Minder geschikt voor diagnose stellen. Het kan wel gedaan worden met een sputum ZN/auramine en mycobacteriële kweek.

Een operatie is de voorkeursbehandeling bij een niet-kleincellig carcinoom in het algemeen. Maar, bij een hele slechte longfunctie kan er niet geopereerd worden. Dit omdat de hele kwab er uit moet worden gehaald en dit is niet de beste optie bij een slechte longfunctie. Radiotherapie bij een perifeer gelegen tumor is een curatieve optie. Hierbij doen de resultaten op de lange termijn nauwelijks onder voor operatieve behandeling. Chemotherapie heeft bij long kanker geen curatieve intentie.

De meest voorkomende oorzaak voor bronchiëcstasieën in de westerse wereld op dit moment is cystic fibrosis. Tuberculose wordt behandeld met 2 maanden 3 middelen en daarna nog 4 maanden met tenminste 2 middelen. Hoeveel middelen er moeten worden gebruikt in de eerste twee maanden hangt af van de hoeveelheid resistentie die er aanwezig kan zijn. Als iemand tuberculose heeft opgelopen in Afrika, is de kans groot dat er resistentie is voor bepaalde middelen, dus wordt er vaak zelfs met 4 middelen behandeld.

Wanneer er op 20-jarige leeftijd hemoptoë optreedt is het weinig waarschijnlijk dat er sprake is van CF. Meestal moet hier een ziektegeschiedenis aan vooraf zijn gegaan, anders denkt men eerder aan een vaatanomalie.

Wanneer er auscultatie en percussie wordt gedaan bij iemand met een pneumothorax hoort men waarschijnlijk een opgeheven ademgeruis en een hypersonore percussie. Dit vanwege het feit dat de long is samengevallen en er alleen nog maar lucht zit onder de ribbenkast.

Een patiënt met emfyseem meldt zich met blauwe lippen en tong en perifeer oedeem aan de benen. Er wordt een bloedgasanalyse gedaan. Een verhoogd bicarbonaat is een aanduiding voor een chronisch probleem. Dit is het geval bij emfyseem, waarbij er ook een chronische hypercapnie is. Wanneer er niets wordt gezegd over het bicarbonaat, kun je dus geen onderscheid maken tussen chronisch of acuut. Wanneer er alleen een pH en een CO2 wordt gegeven, geeft dit alleen het acute moment weer.

Wanneer er op een foto een diffuus interstitieel longbeeld blijkt, moet er een specifieke oorzaak worden aangetoond. Dit kan worden gedaan aan de hand van een biopt. Soms kan tegenwoordig gekozen worden voor een CT scan, omdat het beeld op de CT scan soms zo kenmerkend is. Dit kan voor de clinicus voldoende zijn, om een bepaalde diagnose te stellen.

Wanneer er uiteindelijk toch geen specifieke oorzaak wordt gevonden zal er idiopathische pulmonale fibrose worden gesteld als diagnose. De beste behandeling bij deze diagnose is zuurstof toediening. Bleomycine is een cytostatica, wat juist een interstitieel beeld kan geven als bijwerking. Salbutamol en theophylline werken vooral bij obstructieve aandoeningen en niet bij een interstitieel beeld.

HC 33 – Voorspellende waarde longpercussie

Het doel van diagnostiek is heel belangrijk. Een anamnestische vraag valt ook onder diagnostiek. Dit is een test, omdat je op basis van het antwoord kan bekijken of je diagnose waarschijnlijker of juist minder waarschijnlijk wordt. In ons hoofd is diagnostiek altijd een test doen: bloedprikken, röntgenfoto’s enzovoorts. Deze test zijn echter niet 100% betrouwbaar, ze leiden wel eens tot fouten. Testen zijn soms positief terwijl iemand helemaal niet ziek is.

Voor een test kan men de bekende 2x2 tabellen maken. Hieruit kan men de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarde berekenen.

Het is belangrijk dat men zich goed realiseert in welke populatie een test wordt gedaan. Het verschilt of je een test doet in de normale populatie, of een test in een ziekenhuis.

Wanneer bij iemand een pneumonie aanwezig is kan dit worden vastgesteld aan de hand van informatie van percussie en auscultatie. Een gouden standaard is een referentie test. Bij een pneumonie is dat bijvoorbeeld een radiologie foto. Als er op een foto een pneumonie wordt gezien, is er een pneumonie. Dit geldt echter niet voor bijvoorbeeld de percussie. Wanneer er tijdens de percussie een demping wordt gehoord, betekent dit niet meteen dat er dan sprake is van een pneumonie. De kans is er, maar het is niet met zekerheid vast te stellen.

De sensitiviteit en de specificiteit veranderen niet wanneer een percussie wordt uitgevoerd door een huisarts of door een internist. Echter is de positieve voorspellende waarde bij een internist veel hoger en een negatief voorspellende waarde ook. Het is niet zo dat ze in het ziekenhuis beter zijn in het percuteren, maar omdat mensen in het ziekenhuis veel vaker een pneumonie hebben. Dus een internist komt dit veel vaker tegen, dus zal zijn test vaker positief zijn dan bij een huisarts.

Als er een hogere vooraf kans is, zoals in het ziekenhuis, is een percussie wel zinvol. Omdat je de diagnose een stuk zekerder maakt met percuteren. Echter is percussie niet de enige test die kan worden uitgevoerd, dus percussie op zich zelf staand is niet betrouwbaar om de diagnose pneumonie te stellen. Omdat de positief voorspellende waarde van percussie in de huisartsenpraktijk heel laag is, zou je kunnen zeggen dat het niet nuttig is om het te doen. Dit is echter niet het geval. Je moet het wel blijven doen, omdat als het negatief is betekent dit niet meteen dat er geen pneumonie is. Er kunnen gevallen gemist worden. Daarbij, bij een positieve bevinding verdrievoudigt de kans op pneumonie (van 5 naar 16.7%). Dit is alleen nog maar het geval bij percussie.

Handig ezelsbruggetje: spPIn en SnNOut. Hiermee kun je weten of je een specifieke of juist een sensitieve test moet doen. Als je een positieve test of een heel specifieke test hebt, dan mag je er van uitgaan dat dit een goede uitkomst is. Als je hier positief op test, dan is de ziekte aanwezig. Dus een specifieke test gebruik je om iets aan te tonen. Als je op een hele sensitieve test heel negatief scoort, dan kun je er van uit gaan dat je de ziekte niet hebt. Dus je hebt een heel sensitieve test nodig om een ziekte uit te sluiten.

Er is een onderzoek gedaan naar de diagnostische middelen bij een pneumonie. Er werden 308 patiënten meegenomen in het onderzoek, bij wie de EHBO arts dacht aan een pneumonie. De anamnese en lichamelijk onderzoek waren positief voor een pneumonie, waarna de mensen door werden gestuurd naar de radioloog. Alle gegevens werden ook meegestuurd naar de radioloog. Deze moest de foto’s van de patiënten beoordelen. Echter, hier treedt bias op. De radioloog heeft de gegevens en daarom zullen de foto’s niet onafhankelijk beoordeeld worden. Hij had de foto’s zonder aanvullende informatie moeten bekijken, om een goed oordeel te kunnen geven.

HC 34 – Dyspneu met stridor: benauwdheid bij hoge luchtwegobstructie

De normale ademhaling in de rustige situatie is vrijwel geluidloos. Onder bepaalde omstandigheden kunnen er bijgeluiden ontstaan in neus, mond, farynx en larynx. De larynx is verdeeld in de supraglottis (valse stembanden epiglottis), glottis (ware stembanden) en subglottis (tot onderrand van cricoïd). Daarna komen trachea, bronchi en longen. De indeling is belangrijk in de kliniek, want een supraglottisch larynx carcinoom heeft een andere prognose dan een subglottis larynx carcinoom. Er kan een supraglottitis zijn, of een epiglottitis of een laryngitis subglottica. Het cricoïd is de enige ronde, afgesloten structuur. Het thyroïd bijvoorbeeld, is open aan de achterkant. In het cricoïd zit dus ook weinig rek, als er een zwelling zit aan de binnenzijde van de luchtweg.

Er kunnen verschillende bijgeluiden zijn, zoals snurken, kakelen, sterthor, stridor, hoorbare ademhaling, rhonchi en crepitaties.

Stridor is een abnormaal ademgeluid dat wordt veroorzaakt door een ernstig vernauwde luchtweg. Meestal is het een hoog piepend of gierend geluid. Er zijn discrepanties wanneer men in de literatuur leest. Soms staat er dat het in het hele traject tussen neus en trachea kan ontstaan. In andere literatuur staat dat het alleen in de larynx/trachea kan ontstaan en als het ergens anders ontstaat, dan is het sterthor/snurken. Dit houdt men in de kliniek ook min of meer aan. In de kliniek is er onderscheid tussen stridor en hoorbare ademhaling. Dit laatste is een teken van een hoge luchtweg obstructie, maar in een vroeg stadium. Eigenlijk is het een teken dat er al een obstructie is, maar minder ernstig dan bij stridor. Stridor ontstaat pas in een heel laat stadium.

Zie voor de fysiologie en de pathofysiologie het document op blackboard.

Kliniek

De ziektebeelden kan men op verschillende manieren indelen: naar etiologie (anatomisch, infecties, tumoren of trauma), leeftijd (kinderen of volwassenen) of duur (acuut of chronisch). Geen van deze indelingen is sluitend en meestal lopen ze door elkaar heen. Oriëntatie van het larynxbeeld: bij een wakkere patiënt doet men een endoscopisch onderzoek vaak terwijl men voor de patiënt staat, dus het beeld is dan gespiegeld. De voorste commissuur is dan onderin beeld. Bij mensen in narcose is het beeld ongespiegeld en de voorste commissuur bevindt zich bovenaan in beeld.

Een klassiek beeld bij een hoge luchtweg obstructie is het corpus alienum. De hele acute dyspneu met volledige obstructie van de luchtweg, waarbij de Heimlich greep moet worden gedaan is heel zeldzaam. Het presenteert zich vaak subacuut en de risicogroep zijn kinderen van 1-3 jaar. Vaak gaat het om organisch materiaal en dit kan terechtkomen in trachea, carina (splitsing van hoofdbronchus) of de hoofdbronchus. Bij volwassenen komt het vaker terecht in de rechter bronchus, want die is steiler en rechter. Dit verschil tussen links en rechts is er bij kinderen niet. Het kan zich wisselend presenteren: kokhalzen, hoesten, stridor of dysfonie (voorwerp tussen stembanden). Belangrijk is dat de klachten subacuut kunnen zijn en minder specifiek, wanneer het dieper in de bronchi zit. Op dat moment kan de diagnose gemist worden. Inspiratie van een corpus alienum wordt vaak niet waargenomen, dus er moet een heel hoge suspectie op zijn als een kind met benauwdheid wordt binnengebracht. Behandeling gaat via een scopie (star of flexibel) en als er tijd is, dan kan het zinvol zijn om een X-hals of X-thorax te maken in twee richtingen. Daarmee kan men lokaliseren waar het zit en of het om één of meerdere voorwerpen gaat. Als men het niet ziet op X-thorax, dan sluit dit niet uit dat er iets is. Scopie is de gouden standaard voor onderzoek en behandeling. Flexibele techniek bij hele kleine kinderen gaat niet goed, dus dan doet men liever een scopie met een starre scoop onder narcose.

Er zijn twee klassieke infectie beelden, namelijk laryngitis subglottica en epiglottitis. Laryngitis subglottica is een beeld dat zich uit in oedeem van de subglottis, dus onder de stembanden, waardoor er een vernauwing optreedt. Dit komt vaak voor, namelijk ongeveer 2-6/100 kinderen ervaren dit. Het komt ook uitsluitend voor bij kinderen. Het kan leiden tot een ernstige luchtweg obstructie, maar dat is zelden. De verwekker is viraal, dus het is een reactie op een virale luchtweg infectie. Het komt vaker voor in de herfst en de winter en bij jongens. Typisch is een kind dat al een paar dagen verkouden is en aan het kwakkelen is. ’s Avonds of ’s nachts wordt het dan plotseling benauwd. De kinderen zijn matig ziek en er is geen hoge koorts (38-38,5), ze blijven rustig liggen en heel typisch is een ernstige stridor, met daarbij een typische blaf hoest. Aangezien het veel voorkomt, zijn er ook score lijsten ontwikkeld om te helpen om de ernst van de aanval vast te stellen. Veel gebruikt is de Westley Croup score. Afhankelijk van de ernst van bepaalde symptomen moet men punten optellen en aan de hand van hoe hoog men zit, kan men bepalen hoe erg de obstructie is. Met de punten kan men ook een behandelschema maken. Bij lage score (0-3) is er een expectatief beleid, bij 3-9 punten geeft men corticosteroïden om de zwelling te reduceren en bij 9 of meer punten gaat men eerst vernevelen met adrenaline en geeft men daarna corticosteroïden. Bij een hoge score moet men ook overwegen om de luchtweg te zekeren met behulp van intubatie. Dit is bij kinderen vaak niet moeilijk, want de larynx is goed te zien, dus men ziet goed waar de tube heen moet.

Een epiglottitis is een infectie, die zich boven de stembanden bevindt. Dit kan leiden tot zeer ernstige luchtweg obstructies. Het beeld is anders en het is heel zeldzaam geworden. Dit komt door de H. influenza type B vaccinatie. Het komt voor bij 0,8/100.000. Men ziet dit eerder bij volwassenen en de ziekte verloopt minder acuut en ernstig dan bij kinderen. De verwekker is dus bacterieel, namelijk H. influenza type B. Er is een gelijke verdeling over geslachten. Typisch zijn kinderen die heel snel ziek worden (overdag niks aan de hand en ’s avonds ineens ernstig ziek), hoge koorts hebben (40 graden) en een typische houding hebben (rechtop zitten en voorovergebogen). Met deze houding laten ze de luchtweg zoveel mogelijk naar voren vallen, om de luchtweg maximaal open te houden. Ook is er last bij slikken, waardoor het kind gaat kwijlen. Ze hebben een snelle en oppervlakkige ademhaling. Het kan heel snel erger worden (binnen 0,5-1 uur). Wat is de behandeling? Het belangrijkst is het houden van een veilige luchtweg, dus men moet de houding handhaven. Het laatste stukje lucht mag niet verspeeld worden, dus kinderen moeten vanaf EHBO naar OK gebracht worden in zittende houding. Ze moeten zo min mogelijk opwinding krijgen, dus er wordt geen aanvullend onderzoek gedaan op de EHBO en er wordt geen infuus aangebracht. Epiglottitis werkt met de zwaartekracht mee. De kinderen worden zittend in slaap gebracht, er wordt een infuus aangebracht, er wordt evt. onderzoek gedaan en pas dan worden ze neergelegd. Vervolgens wordt het kind geïntubeerd. Men moet bedacht zijn op een moeilijke intubatie, want het is lastig om langs de dikke epiglottis te komen. Om deze reden is er altijd een plan B en C.

Een diep hals abces komt voor bij volwassenen. Dit kan zoveel zwelling geven, dat de structuren in de hele keel dichtgedrukt worden. Wat is een diep hals abces? Het is een diepe uitbreiding en abcedering van een infectie vanuit de focus op het hoofdhals gebied. Boosdoeners zijn het gebit, tonsillen, lymfeklieren of speekselklieren. Het beeld is een uitbreidende roodheid, zwelling van de hals, vaak fluctuatie (vanwege pus) en een zwelling aan de buitenkant die zich ook naar binnen kan uitbreiden. Ook in de luchtweg is er dus veel zwelling, wat leidt tot een risico op luchtweg obstructie. Waarom breidt de infectie zich zo uit? Structuren (spieren, larynx en vaten) zijn omgeven door fascie bladeren, die kunnen functioneren als snelweg waarlangs infecties kunnen afdalen. Er zit ruimte tussen die bladeren. Uiteindelijk kunnen infecties verspreiden tot in het mediastinum. Patiënten zijn benauwd en moeten hard hun best doen om nog te ademen. Het kan parafaryngeaal zijn (naast de farynx) of retrofaryngeaal (achter de farynx). De luchtweg kan gezekerd worden met een beademingsbuis. Hoeveel zwelling er ook ontstaat, er is dan altijd een luchtweg. De behandeling bestaat uit beoordelen en het eventueel zekeren van de luchtweg. Men moet bedacht zijn op een moeilijke intubatie. Het abces kan men behandelen met drainage (punctie/chirurgisch), antibiotica en het identificeren en behandelen van de focus (bijv. een rotte kies).

Angiooedeem is het hebben van een zeer gezwollen tong en deze zwelt naar voor en naar achter. Er kan hierdoor een luchtwegobstructie ontstaan. Wat is angiooedeem? Het is een zwelling van de diepe laag van de dermis, subcutis, submucosa door tijdelijk extravasaat uit vaten. Er gaat snel vocht uit de vaten, wat zich ophoopt in het extravasale weefsel. Het treedt vaak snel op (minuten) en is in principe self-limiting (uren tot dagen). Als het in de huid zit, dan is het minder erg. Als het op het hoofdhals gebied (tong, farynx en larynx) optreedt, dan kan het leiden tot een levensbedreigende luchtwegobstructie. Het kan verder zitten in oogleden, gelaat, tong, larynx, lip, etc. De gemeenschappelijke oorzaak is een toename van bradykine (vasodilator) en belangrijke mediatoren in het ontstaan daarvan. Oorzaken zijn een IgE gemedieerde allergie, medicamenteus (ACE-remmer, NSAID’s), erfelijk (C1-esterase deficiëntie) en fysieke prikkels (kou, inspanning, pijn). Soms weet men gewoon niet wat de oorzaak is. Het complement systeem produceert uiteindelijk bradykine. Behandeling bestaat uit het behandelen van de allergische component op de EHBO met antihistaminica. Daarna gaat men de zwelling reduceren, door middel van adrenaline verneveling en corticosteroïden. Bij dreigende luchtwegobstructie gaat men de luchtweg zekeren. Bij een medicamenteuze oorzaak moet er gestopt worden met de luxerende medicatie. Als het zich herhaalt, moet men onderzocht worden op een erfelijke component.

Larynx trauma kan stomp of scherp/penetrerend zijn. Wat men het vaakst ziet is stomp trauma. Oorzaken daarvan zijn een verkeersongeluk, sport en wurgen. Er is dan met name inwendige schade, dus aan de buitenkant valt het vaak mee. Vaak zijn het fracturen die ontstaan doordat farynx op de wervelkolom beklemd raakt. Men moet zich altijd bewust zijn van avulsie van de trachea: trachea gescheiden van farynx. Voorbeelden van scherp trauma zijn een verkeersongeluk, messen en vuurwapens. Wat gebeurt er? Er kunnen meerdere symptomen optreden, zoals stemverandering, slikproblemen, pijn in de hals, pijn bij het slikken en dyspneu. Vaak is er sprake van stridor, heesheid, subcutaan emfyseem, hemoptoë, pijnlijke hals/larynx, oedeem, echymosis en verlies van de contour van het larynx skelet. Inwendig ziet men vaak hematoom en zwelling; soms is de hele anatomie veranderd. Het is belangrijk om direct de luchtweg te beoordelen en de luchtweg laagdrempelig te zekeren. Dit laatste is belangrijk, want zwelling en oedeem kunnen snel verergeren. Men moet bedacht zijn op een moeilijke intubatie, want men weer niet wat gebroken is en tijdens intubatie kan men van alles verschuiven. Daarom doet men altijd een laagdrempelige wakkere tracheotomie. Pas na het zekeren van de luchtweg gaat men aanvullend onderzoek doen (CT). Behandeling bestaat uit antibiotica voor infecties, corticosteroïden om de zwelling te reduceren en chirurgische reconstructie bij breuken. Ook moet men letten op overige schade, aan bijvoorbeeld wervelkolom, oesofagus en trachea.

Een HH-carcinoom is een verzamelnaam voor tumoren die uitgaan van het slijmvlies van het hoofdhals gebied. 90% is een plaveisel carcinoom, wat voorkomt in mondholte, farynx en larynx. Er kan iets in de larynx zitten (exofytische groei) of er kan compressie zijn, waardoor er obstructie van de luchtweg is. Niet alleen een HH carcinoom geeft luchtweg problemen, maar ook een schildklier carcinoom en een oesofagus carcinoom. Deze tumoren kunnen zo groot worden dat ze compressie geven op de luchtweg. Een oesofagus carcinoom kan ook ingroeien in de luchtweg.

Er zijn nog allerlei overige ziektebeelden, zoals larynxweb (adhesies tussen stembanden; congenitaal of door trauma), subglottisch hemangioom/stenose (rode zwelling onder stembanden bij kleine kinderen), stilstaande larynx helft (parese; te weinig ruimte tussen stembanden; gaat goed bij 1 stilstaande helft), vaat anomalieën (rondom trachea; geven druk op trachea), subglottische stenose (kan ontstaan door trauma of infecties en dan met name immunologische processen zoals Wegener).

Patiëntendemonstratie

Als er een patiënt komt met dyspnoe en stridor, dan doet men eerst een evaluatie van de ademarbeid: hoe benauwd is de patiënt? Dit leidt men af uit: houding, ademfrequentie, hulpademhalingsspieren, intrekkingen, neusvleugelen (bij kinderen een teken van benauwdheid), bijgeluiden en O2 saturatie. Bij een hoge luchtweg obstructie is de O2 saturatie heel onbetrouwbaar, want deze kan bij een ernstig probleem nog steeds normaal zijn. Dan is er wel een enorme ademarbeid. Ook moet men letten op de algehele toestand, dus tachycardie, cyanose en het bewustzijn. Men moet erachter komen in welk deel van het ‘proces’ de patiënt zit: zwelling, oedeem, uitputting? Het kan zeer snel toenemen. De progressie van een hoge luchtweg obstructie geeft geen kabbelend verloop. Het is vaak langzaam progressief, dus dan kan men ook rustig kijken naar bloedgas etc. Bij hogere luchtweg infecties is het vaak zo dat het allemaal redelijk gaat en dan ineens gaat het veel slechter met de patiënt. Men moet dus snel ingrijpen om dit moment voor te zijn.

Casus 1

Een meisje van 2 jaar is sinds een paar dagen verkouden. Sinds een paar uur is ze toenemend dyspnoeïsch. Ze is matig ziek, met een temperatuur van 38,5. Ze is angstig, transpireert en is cyanotisch bij opwinding. De houding is liggend. Ze heeft een verhoogde ademfrequentie (50/min) en ernstige intrekking van het sternum. Er is sprake van een inspiratoire stridor met blafhoest. Bij auscultatie is een sterk verminderd ademgeruis. De O2 saturatie is 99%. Bij deze patiënte is sprake van laryngitis subglottica. Op de Westley Croup score heeft ze 11 punten en dus is het een ernstige aanval. Er worden corticosteroïden gegeven en er wordt verneveld met adrenaline. Na eenmalig dexamethason en vernevelen is de score nog steeds 11. De patiënt maakt een uitgeputte indruk. Op dat moment wordt de luchtweg gezekerd, want er is een ernstige obstructie, geen verbetering met conservatieve behandeling en er dreigt uitputting en respiratoir falen. Er is een vernauwde luchtweg, dus de intubatie kan moeilijk zijn. De zwelling blijkt subglottisch gelegen en de ingang van de larynx is goed herkenbaar. Er wordt dus gekozen voor een ‘routine’ orotracheale intubatie. Er wordt wel een plan B en C gemaakt. Plan B is een intubatie met een starre bronchus buis. Plan C is een coniotomie.

Er zijn meerdere opties voor het zekeren van de luchtweg. Er kan gekozen worden voor intubatie met beademingsbuis, die oraal of nasaal wordt gedaan. Nasaal gaat wakker fiberscopisch. Daarnaast kan het chirurgisch gebeuren, waarbij men een coniotomie of een tracheotomie kan doen. De hartlong machine speelt geen rol bij hogere luchtweg obstructies. Wat belangrijk is, is dat men moet checken of alle instrumenten aanwezig zijn en wie wat doet. Het is moeilijk om de rust in het team te bewaren. Men wil dat de patiënt zo lang mogelijk spontaan ademhaalt. Dan heeft de patiënt zijn eigen spiertonus en kan de luchtweg zo lang mogelijk opengehouden worden. Coniotomie doet men in een spoed situatie, want dan is de patiënt aan het desatureren. Bij coniotomie wordt er iets geplaatst tussen het cricoïd en het thyroïd, in het membrana cricothyroïdea. Daar plaatst men een canule en dan is er een veilige luchtweg. Men gebruikt een quicktrach: naald die men in de trachea plaatst en dan zet men de beademingsbuis op de naald. In spoed wordt dus een snelle luchtweg gemaakt. Waarom wordt er bij spoed gekozen voor coniotomie boven tracheotomie? Voor de trachea ligt veel meer weefsel dan voor het membrana cricothyroïdea, zoals de schildklier. Een tracheotomie duurt tien minuten en dat is te lang voor een ernstig gedesatureerde patiënt. Het risico is verder bloedingen uit de schildklier. Bij een epiglottitis is er hetzelfde ABC plan, maar er is een grotere kans dat A niet zal slagen.

De intubatie verloopt ongecompliceerd en binnen 24 uur is de zwelling verdwenen.

Casus 2

Een man van 60 jaar presenteert zich met dyspnoe. Hij heeft tinteling en zwelling van de lippen. Sinds 1 uur een dik gevoel in keel. Hij is niet ziek en er was geen trauma. Hij is bekend met hypertensie, waarvoor hij enalapril gebruikt. U ziet een rustige man, zonder cyanose. Hij zit, heeft dikke lippen en een dikke tong. De ademfrequentie is 20/min (verhoogd). U ziet aanspannen van de halsspieren, dus de hulpademhalingsspieren. U hoort een inspiratoire stridor en een ‘hete aardappelspraak’. De zuurstof saturatie is goed. Waarschijnlijk is hier sprake van angiooedeem vanwege de ACE-remmer. Er worden antihistaminica en corticosteroïden gegeven en heeft hij gereageerd? Dit is al gegeven en er was geen reactie, dus het is belangrijk om de luchtweg te zekeren, want men weet niet of het erger gaat worden. De epiglottis is heel erg dik.

De KNO-arts besluit tot intubatie en belt de anesthesist. Samen beoordelen ze dat een routine orotracheale intubatie een verhoogd risico op problemen zal geven. Mogelijkheden bij een ingeschatte moeilijke orotracheale intubatie zijn een wakkere fiberscopische intubatie of een wakkere tracheotomie (dit is geen nood procedure). Plan A: wakker fiberscopische intubatie, plan B: wakkere tracheotomie, plan C: coniotomie (bij nood). Wat zijn voordelen van een wakkere fiberscopische intubatie? De patiënt ventileert zelf en heeft nog spierspanning. Bij narcose is er een verhoogd risico op verlies van de spierspanning en acute collaps van de luchtwegen. De anatomische structuren zijn verder beter te herkennen. Er kan ten slotte om de zwelling en het oedeem worden heen gewerkt, omdat het optiek flexibel is. Daarom is het geschikt als methode bij supraglottische obstructie, waar de larynx ingang niet goed in beeld is.

De enalapril wordt bij deze patiënt uiteindelijk gestopt.

PD – Spreekuurcollege

Casus 1

Het gaat om een patiënte van 72 jaar. Een van de grootste problemen waarvoor ze behandeld wordt, is kortademigheid. Vanaf 2000 is ze hartpatiënt en ze heeft al heel lang sarcoïdose. Ze heeft weinig last gehad van de sarcoïdose tot eind jaren 90. Toen heeft ze verschillende ontstekingen gehad in de neusholte en dit heeft invloed gehad op haar ziekte. De kortademigheid is erger geworden door het hartfalen. Vanaf 2012 is ze gaan afvallen, van ongeveer 80 tot 60 kg. Ze is daardoor terecht gekomen bij de MDL-arts. Door de MDL-arts werd echter niks gevonden. Bij een andere arts werd duidelijk dat ze heel moe was en al uitgeput was na kleine stukjes lopen. Er is een PET-scan gemaakt en daaruit bleek dat de sarcoïdose actief was. Vervolgens werd ze erg ziek (koorts) en daarvoor kreeg ze penicilline. Het ging maar niet over, waarna ze is opgenomen. Toen is er een bronchoscopie gedaan, waaruit bleek dat er een schimmel infectie in haar longen was. Op dit moment heeft ze dus twee problemen, namelijk de schimmel infectie en de actieve sarcoïdose. Als ze let op wat ze doet (niet praten tijdens het lopen en rustig lopen), dan gaat het goed. Ze voelt een ‘band onder haar borst’ en dat voelt ze heel vaak. Met iedere inspanning heeft ze moeite. Ze slaapt wel goed en heeft er ’s nachts geen last van.

Echo geeft heel veel informatie en is niet invasief. Restrictie is een afname van de totale long capaciteit. Een restrictie moet men bewijzen door een TLC meting te doen. Bij MRI-scan worden er fibrotische delen gezien in de longen.

Casus 2

Deze patiënt (48 jaar) is geboren met een aangeboren afwijking: pulmonaal atresie. De pulmonalis is niet goed aangelegd, dus er is geen verbinding tussen de rechterkamer en de longen. Er is toen een shunt aangelegd, om verbinding te maken van de grote circulatie naar de kleine circulatie. De subclavia is op de pulmonalis vastgehecht, zodat een deel van het arteriële bloed naar de longen stroomt. De saturatie komt dus van extreem laag naar iets hoger. Deze patiënt heeft echter altijd een te lage zuurstof saturatie. Later is er een centrale shunt gemaakt, tussen de aorta en de pulmonalis. Het bloed steekt dan makkelijker over naar de longen. Het is echter moeilijk te controleren, waardoor er gemakkelijk pulmonale hypertensie ontstaat. Men houdt het nu met medicijnen onder controle. Er is een chronische neiging om te veel rode bloedcellen aan te maken, want er is chronische hypoxie. Dit is dus een compensatie mechanisme van het lichaam. Er zijn heel vaak aderlatingen gedaan en een gevolg daarvan is een ijzertekort. Een ijzertekort leidt weer tot kleinere cellen en die zijn veel stijver en hebben een grotere neiging om vast te gaan lopen. Hierdoor is er een grotere kans op een herseninfarct. Dit is ook gebeurd bij deze patiënt. De patiënt heeft een MCV van 57 gehad, wat normaal ongeveer 80-100 is. Er zijn manieren om het beter te maken, maar het Hb zou dan zo hard gaan stijgen dat er weer kans is op een herseninfarct. Nu is het MCV al een tijd 66, stabiel.

PD – Cystenieren

Een patiënt kwam met 18 jaar bij de arts, omdat zijn moeder cystenieren had. Op dat moment had hij geen enkele klacht. Hij bleek ook cystenieren te hebben. Op 32 jaar kreeg hij zijn eerste klachten en had hij bloed in de urine. Hij had pijn gehad in zijn zij. De huisarts verwees hem door naar het ziekenhuis. Vanaf toen is hij in het ziekenhuis steeds gecontroleerd.

Bij cystenieren is het heel belangrijk om de bloeddruk heel goed te reguleren. Er is een klaring van ongeveer 30, er is geen transplantatie gedaan en de patiënt is nog niet aan de dialyse. Wat doet men voor routine bloed en urine onderzoek? Creatinine, ureum, kalium, PTH, fosfaat, calcium, natrium, bicarbonaat, etc.

Cystenieren worden veroorzaakt door een autosomaal dominante aandoening. Er is een positieve familie anamnese. 90% heeft een afwijking in chromosoom 16. De nieren kunnen heel erg groot worden. Na een nier transplantatie moet men immuunsuppressieve slikken. Bij een nier transplantatie laat men de ‘oude’ nieren vaak zitten. Als de nieren in de weg zitten, dus als ze bijvoorbeeld heel groot zijn en ze klachten geven, dan worden ze er wel uitgehaald.

WG 4 – Nierinsufficiëntie

Casus 1

Een 73 jarige man is bekend met hypertensie en benigne prostaat hyperplasie. Zijn laatst bekende serum creatinine is 95 micromol/l. Sinds drie maanden is hij toenemend moe met spierpijn, nachtzweten en gewichtsverlies. Hij heeft last van een ontsteking in zijn rechteroog. Sinds een paar dagen is hij toenemend kortademig. Ook hoest hij wat bloed op. Temperatuur is 38,3 graden Celsius. Bloeddruk is 200/100 mmHg en pols 105/min. Oogwit rechts laat een ontstekingsgebied zien. Over de longen zijn beiderzijds crepitaties. Er is geen oedeem. De patiënt zegt minder te plassen. Lab toont BSE 55, Hb 6,9 mmol/l, leukocyten 12,2x10⁹/l, trombocyten 621x10⁹/l, kalium 5,2 mmol/l, ureum 23 mmol/l, creatinine 4822 micromol/l. Urine onderzoek is eiwit 3+ en hemoglobine 3+. Op X-thorax ziet men witte bolletjes in de longen.

Wat roept vragen bij je op?

1. Longarts vragen naar bloed ophoesten en crepitaties.

2. Nefroloog vragen naar weinig plassen en creatinine.

De specifieke klachten zijn er pas een paar dagen, maar de patiënt heeft al langere tijd last van klachten. Het is hier lastig te zeggen of er sprake is van acute of chronische nierinsufficiëntie. Vanwege het laatst bekende creatinine dat normaal was, gaan we er hier vanuit dat het acuut is ontstaan. Er is hier waarschijnlijk sprake van een systeemziekte (meerdere organen betrokken) en die hebben vaak een acute presentatie. Gekeken naar het schema van acute nierinsufficiëntie, is de oorzaak hier renaal (vanwege bloed en eiwit in de urine). Vanwege erytrocyten in de urine is de oorzaak glomerulair. Door veranderende osmolaliteit ontstaan er dysmorfe erytrocyten bij een glomerulair probleem. Er zijn drie ziektes die een glomerulair beeld veroorzaken, namelijk Goodpasture, SLE en granulomateuze polyangiitis/GPA (ANCA vasculitis; alle orgaan systemen kunnen aangedaan zijn). Bij deze casus is granulomateuze polyangiitis het meest waarschijnlijk, omdat longen, nier en oog zijn aangedaan. Er is sprake van een ontsteking van de kleine vaatjes en in die gebieden zijn heel veel kleine vaatjes. Bij deze aandoening spelen acute/chronische inflammatie en een verstoorde immuniteit een rol.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? Er wordt nog aanvullend onderzoek gedaan, zoals een ANCA test (er worden antistoffen gemeten tegen de ANCA antigenen) en immunofluorescentie. Het is een levensbedreigende aandoening en daarom is er een ANCA sneltest, zodat er snel gestart kan worden met behandelen. cANCA en pANCA zijn twee vormen ANCA antistoffen en er wordt bepaald om welk van de twee het gaat. In principe maakt het voor de behandeling niets uit. Er kunnen ook anti-GBM antistoffen in het bloed aangetoond worden en ook hier is een sneltest voor (negatief bij GPA). Omdat er veel overlap is tussen Goodpasture en GPA, worden de ANCA test en de anti-GBM test vaak tegelijk gedaan. Beide aandoeningen worden initieel op dezelfde manier behandeld en dan kan men uiteindelijk met behulp van een nier biopt de definitieve diagnose stellen.

Wat is het therapeutisch beleid? Het ontstekingsproces moet gestopt worden door het immuunsysteem te onderdrukken. Initiële behandeling gaat via cyclofosfamide en een hoge concentratie prednison en co-trimoxazol tegen bacteriële infecties. Men wil proberen om de antistoffen uit het bloed kwijt te raken en dat probeert men met behulp van deze medicijnen. Nadeel is dat het een tijdje duurt voordat de antistof productie wordt geremd. Wat kan men in de tussentijd doen om de antistoffen toch kwijt te raken? Plasmaferese, want daarmee wordt het bloed gefilterd. Wat is dus het doel van de behandeling? Antistoffen uit het bloed krijgen, zodat de vasculitis op weefsel niveau tot rust komt: remissie. De hoogte van de antistof titer zegt iets over de effectiviteit van het behandelplan. Dus het kan gebruikt worden als maat om te zien of de behandeling al aanslaat. Een nierbiopt wordt ook gedaan om te bedenken of het voor de patiënt nog wel nut heeft om een dergelijke zware behandeling voort te zetten.

Casus 2

Een 78 jarige man komt op de eerste hulp met buikpijn en shock. Hij heeft een gebarsten aorta aneurysma. Hij wordt geopereerd en krijgt een aortaprothese. Samen met ruime toediening van bloed, plasma en zout wordt hij hemodynamisch stabiel. Postoperatief valt op dat de urineproductie slechts 10 ml/uur bedraagt. Lab toont een Hb van 5,8 mmol/l (te laag), ureum van 11 mmol/l (te hoog) en creatinine stijgt van 140 preoperatief naar 220 micromol/l postoperatief (te hoog).

Wat roept deze casus bij je op?

• Spelen er andere aandoeningen?

• Was de patiënt al bekend met een hoge bloeddruk?

• Gebruikt de patiënt medicatie?

Deze casus valt onder de acute nierinsufficiëntie, het is prerenaal en de oorzaak is een verminderd ECV. Verminderd ECV zorgt voor een daling van de hydrostatische druk in de glomeruli, waardoor de klaring daalt. Hierdoor gaat het kreatinine stijgen, met afname van de urine productie. Het verminderde ECV kan uiteindelijk leiden tot acute tubulaire necrose en dat is bij deze patiënt gebeurd. De situatie werd namelijk niet beter nadat de patiënt hemodynamisch stabiel gemaakt was.

Is er nog informatie nodig voor een therapeutisch plan? Men moet kijken naar de waardes van de urine en daarmee de fractionele excretie van natrium (Fe-Na %) uitrekenen. Voor die formule zijn de concentraties natrium in urine en serum nodig, net als de concentraties creatinine in urine en serum. Bij ATN zijn de tubulus epitheel cellen beschadigd geraakt. De tubulus epitheel cellen zorgen voor de terugresorptie van natrium. Als de tubulus epitheel cellen nog in tact zijn, dan verwacht men weinig natrium in de urine. Als het echter kapot is, dan wordt er steeds minder natrium teruggeresorbeerd, dus er is dan een hogere natrium concentratie in de urine. Men kan ook alleen naar het urine natrium kijken en bij prerenaal is het <20 en bij ATN is het >20. Bij ATN zijn er ook resten van het tubulus epitheel in de urine. Bij ATN werkt het niet om heel veel extra vocht te geven, want de nier heeft tijd nodig om te herstellen. Bij een prerenale oorzaak moet men juist wel vocht toedienen. Een ATN patiënt plast niet, vanwege de tubulo-glomerulaire feedback. Als er heel veel natrium langs het tubulaire systeem komt, dan gaat de nier vasoconstrictie in de glomeruli geven. Dit voorkomt dat men al het natrium verliest. Er ontstaat anurie secundair aan de tubulo-glomerulaire feedback, die ervoor zorgt dat de glomeruli helemaal dichtgeknepen worden. ATN is één van de meest voorkomende aandoeningen in het ziekenhuis.

Wat is het therapeutisch beleid? Er is geen oorzakelijke behandeling die het beloop kan bespoedigen. Wel kan er gezorgd worden dat er geen nieuwe hits komen, dus de bloeddruk moet op peil gehouden worden. Verder moet het beloop van het herstel afgewacht worden. In de tussentijd moet een patiënt soms wel gedialyseerd worden, omdat er geen nierfunctie is. Het is dus geen behandeling om het beloop te bespoedigen, maar het is om tijd te winnen voor het herstel van de nierfunctie. Uiteindelijk kan het vaak (bijna) helemaal herstellen.

Casus 3

Een 55 jarige man is regelmatig bloeddonor. Tijdens een bezoek wordt een Hb van 7,6 mmol/l gemeten (lager dan voorheen). Bij spreekuur blijkt dat hij vermoeid is. Zijn bloeddruk is 180/105 mmHg (verhoogd) en Hb is 6,7 mmol/l (te laag). De nierfunctie blijkt sterk verstoord. Ureumgehalte is 26 mmol/l (te hoog) en creatinine 494 micromol/l (te hoog). De patiënt wordt met spoed doorverwezen naar de internist-nefroloog. De bloeddruk is opnieuw verhoogd, verder zijn er geen veranderingen. Het serum kalium is 5,4 mmol/l, bicarbonaat 18 mmol/l (te laag; duidt op metabole acidose), serum calcium 2,21 mmol/l, normaal albuminegehalte, serum fosfaat 1,9 mmol/l (te hoog) en PTH 42 micromol/l (te hoog). Het urine sediment laat veel erytrocyten zien en enkele cilinders. De 24-uurs urine bevat 12,3 mmol creatinine en 3,2 g eiwit.

Er is hier sprake van chronische nierinsufficiëntie, want het PTH is verhoogd en Hb is verlaagd. Het PTH reageert op een te laag calcium gehalte of te weinig vitamine D. Als de nier geen vitamine D kan omzetten, dan is er feedback naar de bijschildklier, waarna er PTH productie is. Bij een acute nierinsufficiëntie is er nog geen verhoogd PTH. Waarom is er anemie bij chronische nierinsufficiëntie? Dit komt door een verminderde aanmaak van EPO. In het schema gaat het om een niet diabetische oorzaak. Meest waarschijnlijk is een IgA nefropathie (komt het meest voor; glomerulair). Het zou ook een systeemziekte kunnen zijn, maar dat is minder waarschijnlijk, net als bijvoorbeeld Alport en dunne basaal membraan nefropathie.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? De vraag waar het hierbij om draait, is of een aanvullend onderzoek consequenties zal hebben voor het behandelplan. Er wordt geen nier biopt gedaan, vanwege deze reden. Wat er wel gedaan kan worden, is een echografie, want bij een chronische aandoening zijn de nieren kleiner geworden. Wat is het therapeutisch beleid? De bloeddruk moet omlaag, dus er worden bloeddruk verlagende middelen gegeven (ACE-remmers, want die remmen het RAAS systeem; eerste keus bij proteïnurie) en een zout beperking. Daarnaast cholesterol verlagend middel, zoals statine. Anemie kan behandeld worden met EPO, maar er wordt hier nog mee gewacht, want het Hb is nog niet extreem laag. Wat zijn hier progressie factoren die men kan remmen of beïnvloeden? Vitamine D (toediening van actief vitamine D), roken (stoppen indien nodig), BMI checken (afvallen indien nodig) en controleren op diabetes.

Waarom is fosfaat in het bloed slecht? Dit slaat neer met calcium en dat leidt tot calcificaties van de bloedvaten. Het is dus heel slecht voor HVZ. Dit is de reden dat het fosfaat verlaagd moet worden, door middel van fosfaat binders en fosfaat remmers. Fosfaat binders zorgen ervoor dat het niet meer opgenomen kan worden, zodat het via de ontlasting verdwijnt.

Casus 4

Een 75 jarige man is al lang onder controle vanwege hypertensie. Hij krijgt een behandeling met een ACE-remmer (enalapril) en een calcium-entry blokker (amlodipine). Enige jaren geleden heeft hij een hartinfarct doorgemaakt en heeft hij een arteriële bypass gekregen, vanwege claudicatio klachten van het linkerbeen. Als secundaire preventie gebruikt hij aspirine en simvastatine. Hij rookt nog steeds 10 sigaretten per dag. De bloeddruk is 200/110 mmHg (hoger dan normaal) en hij weegt 80 kg. Lab toont Hb 8,2 mmol/l, creatinine is gestegen van 140 naar 210 micromol/l (te hoog), kalium 4,9 mmol/l (licht verhoogd). Urine onderzoek is eiwit+ en hemoglobine negatief.

In deze casus is er sprake van chronische nierinsufficiëntie. De patiënt heeft geen diabetes, dus is het waarschijnlijk vasculair. Het kan ook een a. renalis stenose zijn, want hij heeft in het verleden al vasculaire beschadigingen gehad. Bij een a. renalis stenose kan een MRA gemaakt worden en dan ziet men de blokkade. Door de blokkade krijgt één nier bijna geen bloed meer. Renaal vasculair lijden kan de oorzaak zijn van nefrosclerose. Als er slechts een kleine stenose is, dan zal er nog geen nefrosclerose ontstaan. Behandeling is het verhogen van de bloeddruk en eventueel een nier transplantatie.

WG 5 – Dyspneu

Casus 1

Man van 55 komt op de EHBO vanwege toenemende dyspneu. Drie maanden terug is longkanker vastgesteld met lever- en botmetastasen. Dit uitte zich door hemoptoë die na radiotherapie is verdwenen. Hij heeft altijd gerookt. Verleden jaar is COPD vastgesteld en een ½ jaar terug heeft hij een PTCA ondergaan vanwege ACS. Dyspnée d’effort is constant aanwezig geweest. Sinds twee dagen heeft hij dyspneu die constant aanwezig is. Bij inspanning neemt het toe, maar de patiënt kan nauwelijks iets doen vanwege toenemende botpijnen (twee weken aanwezig). Hij heeft morfine gekregen. Er is geen pijn op de borst, hij piept niet en hij heeft geen koorts. Hij heeft erge obstipatie gekregen en heeft dikke onderbenen/oedeem (diureticum gekregen). Oedemen zijn verminderd en dyspneu is onveranderd. Hij slaapt matig en moet half rechtop zitten (orthopneu; typisch voor vocht, zoals bij hartfalen). Eetlust is al maanden slecht. Bij LO ziet u een vermoeide man met een matige voedingstoestand. Tensie 120/70 mmHg, pols 120/minuut regulair en aequaal. Verhoogde CVD, uitgebreid pitting oedeem van beide onderbenen. Buik opgezet met hypertympane percussie en geen pijn. Spaarzame peristaltiek. Lever lijkt percutoir fors, maar is moeilijk te palperen. Zachte cortonen zonder extra tonen of souffles. Bij de longen is linksonder een verzwakt vesiculair ademgeruis, verder normaal vesiculair.

Er kan verminderd longgeruis zijn door aanwezigheid van pleura vocht links. Bij LO wordt er bij percussie dan een gedempte toon gevonden. Er kan pleura vocht aanwezig zijn ten gevolge van hartfalen. De differentiaal diagnose bij deze casus bestaat uit hartfalen, longembolie (kanker is een zeer trombogene factor; orthopneu is minder waarschijnlijk hierbij) en pneumonie/COPD (minder waarschijnlijk).

Stelt u nu al een behandeling in? Nee, we gaan eerst een X-thorax maken. We willen weten of er pleuravocht te zien is, wat de grootte van het hart is, of de tumor gegroeid is, of er een versterkte tekening is, etc. Wat voor onderzoek gaan we verder doen om te differentiëren? Een CT-thorax (longembolie) en een ECG (hartfalen). Voor een longembolie kan men een D-dimeer doen, maar deze zal waarschijnlijk al verhoogd zijn door de metastases van de tumor. Verder doet men bloedonderzoek en men onderzoekt: troponine (alleen bij verdenking op ACS), leverenzymen (vergrote lever) en calcium (botpijnen).

Bloedgas: PCO2 4,7 kPa, pO2 8,0 kPa en pH 7,42. Het gammaGT is laag en AF hoog (past bij botmetastasen); er zijn lage voltages op ECG (past bij pericard effusie). Op de X-thorax ziet men dat de rechterlong minder zwart is, de hart contour is vergroot en vaag doordat er vocht zit (het kan ook nog een atelectase zijn).

Wat is nu de DD? Hartfalen blijft op één staan en een longembolie kan uitgesloten worden door een CT-thorax. We gaan nu uit van hartfalen. Om te onderzoeken of er pericard effusie is, wordt er een echo gemaakt. Er blijkt forse pericard effusie te zijn en er is circa 1,5 liter pleura vocht. Waarom is er pericard effusie? Dit is er door kanker in het pericard: pericarditis carcinomatosa. De tumorcellen gaan infectie geven en ontsteking, waardoor er vocht gaat ophopen. Het hart kan normaal gesproken contraheren en uitzetten binnen het pericard, maar in dit geval zit de ruimte vol met vocht. Het slagvolume wordt kleiner: er is een instroom beperking (kost meer druk om bloed in RA te krijgen) en uitstroom uit LV wordt kleiner (volumina worden kleiner). Wat is het beleid? Nu wil men het pericard vocht draineren, maar vaak komt het vocht daarna terug. Vanwege de pericarditis carcinomatosa, de vergrote lever en de botpijnen gaat men nu palliatieve chemotherapie geven, als de patiënt dit wil.

Casus 2

Een man van 72 jaar is bekend vanwege COPD. Hij rookt een half pakje shag per dag. Een week geleden kreeg hij een exacerbatie. Hij moet veel meer hoesten en het sputum wordt groen, geel en bruin. Hij wordt ’s ochtends heel vroeg wakker en verstoort de nachtrust in zijn omgeving met zijn pogingen het slijm kwijt te raken. Hij krijgt een AB voorgeschreven en gebruikt zijn inhalatie medicatie ijverig. Langzaam gaat het beter, maar ’s avonds wordt hij ernstig benauwd. Hij geeft weinig slijm op bij hoesten, maar hij heeft het gevoel dat zijn hele borst strak en gespannen is, net als zijn bovenbuik. De arts komt: pols is snel, tensie 120/80 mmHg en CVD (waarschijnlijk door dyspneu) verhoogd. Hart is nauwelijks te horen (zachte harttonen). Gewicht is 75 kg. Longauscultatie: zacht vesiculair ademgeruis, verlengd exspirium, in- en expiratoire rhonchi en enkele inspiratoire crepitaties.

COPD geeft verlengd exspirium en rhonchi. Zachte harttonen kunnen komen door een vergrote afstand tussen hart en thoraxwand (ton thorax). Inspiratoire crepitaties kunnen komen door interstitieel oedeem van de long. Zacht ademgeruis komt vaak voor bij COPD en emfyseem: de wandjes gaan kapot bij emfyseem, dus er is geen normale luchtstroom meer in de longen.

Wat heeft dyspneu met de beoordeling van de CVD te maken? Als er een verhoogd CVD is, dan duidt dit op een oorzaak aan het hart. Als een hart goed functioneert, dan blijft er geen bloed achter. Als het hart niet goed functioneert, dan kan niet al het bloed uit de veneuze circulatie doorgepompt worden naar de longen. Hierdoor ontstaat er een verhoogde CVD. Bij deze patiënt is er een verhoogd CVD en dat doet denken aan iets aan de rechter harthelft of iets aan de longen.

Waaruit bestaat aanvullende diagnostiek? X-thorax, ECG en lab. Wat willen we weten van de thorax foto? Longoedeem, pneumonie, ondervulling, pleura vocht, hart vergroot.

Uit het lab blijkt: Hb normaal, BSE normaal, leuko’s normaal, trombo’s normaal, glucose normaal, ureum hoog, creatinine hoog, natrium licht verlaagd, kalium licht verlaagd, calcium normaal, fosfaat normaal, albumine normaal en CRP normaal. In het urine sediment zijn geen afwijkingen en urine natrium is laag (past bij water- en zoutretentie). X-thorax: er kan een atelectase zijn die het diafragma iets optilt. Het hart is relatief vergroot en er zijn Kerley-B lijnen in de longen. Er is rechts bovenin een verminderde vaattekening, wat het gevolg kan zijn van bullae. Op de ECG is een zaagtand fenomeen te zien, wat duidt op atrium flutter. Er is een verminderd circulerend volume. Vanwege de urine natrium is er prerenale nierinsufficiëntie. Met behulp van de Cockcroft-Gault formule kunnen we de klaring uitrekenen: (140-leeftijd) x gewicht / serum kreatinine. We komen dan uit op een klaring van 18 (heel laag).

Wat kijkt men na bij een patiënt met een atrium flutter? Of er een verminderde schildklier functie is en of er een longembolie is. Dit onderzoekt men met een CT-scan. We willen deze man helpen, want hij heeft backward failure en forward failure. Hoe ga je de atriumflutter aanpakken? Met behulp van cardioversie: flecaïnide, amiodaron en sotalol. Sotalol werkt negatief inotroop, dus het vermindert de hart kracht. Als iemand al gedecompenseerd is, dan is dit een contra-indicatie. Men kan ook elektrische cardioversie doen: een shock toedienen.

Casus 3

Een 33 jarige man presenteert zich in verband met sinds 5 weken bestaande droge hoest, kortademigheid bij inspanning en 5 kg gewichtsverlies. Hij heeft nooit gerookt. Normaal legt hij vloeren van plavuizen en natuursteen. Bij LO is RR 130/70 mmHg, AF 20/min en BMI 29. Geen afwijkingen over longen en hart. Lab: normale leverfuncties, normaal bloedbeeld, kreatinine 150 mmol/l (verhoogd), ACE 145 mmol/min/ml (verhoogd), lysozyme 438 mmol/l (verhoogd). Urine toont een milde proteïnurie en hematurie.

Wat willen we nog weten?

• Of er sprake is van B-symptomen

• Wat de herkomst is van de patiënt

• Of de patiënt heeft gereisd

• Of de patiënt medicijnen gebruikt

• Of er andere klachten zijn (erythema nodosum)

• Bloed ophoesten, sputum, koorts

Wat is uw beoordeling van het laboratorium en longfunctieonderzoek en de X-thorax? Het lab laat een sterk verhoogd creatinine zien, een verhoogd ACE (ACE komt uit de longen en duidt op ontsteking van lymfeklieren in de longen) en een verhoogd lysozyme (heel aspecifiek). Verhoogd creatinine, proteïnurie en hematurie duiden op een nierstoornis. De TLC blijkt iets verlaagd en dat kan passen bij een restrictieve longfunctie stoornis. Op de X-thorax lijken de linker en rechter longhilus fors. In de longen is verder een interstitieel longbeeld te zien: er zijn spikkeltjes te zien. De DD bestaat uit tbc, non-hodgin lymfoom, sarcoïdose, Goodpasture en GPA/Wegener.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? Nee. Uit onderzoek blijken ANCA en anti-GBM negatief te zijn, dus er is geen sprake van Goodpasture en GPA. Verder doet men een long biopt en een nierbiopt (the tissue is the issue). Bij sarcoïdose past een secundaire nefritis met granulomen. Men wil tbc uitsluiten, door bijvoorbeeld zuurvaste staven te kleuren op een biopt of Ziehl-Neelsen kleuring te doen. Het blijkt uiteindelijk om sarcoïdose te gaan. Wat is het therapeutische beleid voor sarcoïdose? Corticosteroïden, zoals prednison.

WG 2 – Hartkloppingen

Een patiënte van 85 jaar is sinds een halve dag licht in het hoofd. Ze heeft minder energie. Voorgeschiedenis is cardiaal blanco, vorig jaar TIA gehad. Ze gebruikt Salbutamol in verband met COPD en ze rookt nog steeds. Ze heeft een onregelmatige pols van 30/min. Aangezien ze licht in haar hoofd is (duidt op verminderde perfusie van de hersenen), wordt ze doorverwezen naar de cardioloog. Hart frequentie is 120/min en de pols volstrekt irregulair. Welke differentiaal diagnose past hierbij, oftewel: wat geeft een irregulair ritme? Atrium fibrilleren (totaal irregulair), prematuur atriaal complex (PAC; atrium activatie van een bepaalde slag lijkt op een andere plek in het atrium gevormd te worden; voelt irregulair maar is niet pathologisch) en prematuur ventriculair complex (PVC; QRS complex is breed, in tegenstelling tot PAC; voelt ‘regulair irregulair’). Bij ventrikel fibrilleren is er over het algemeen geen pols en het kan heel snel leiden tot overlijden. Dit ziet men voornamelijk bij mensen die aan het sterven zijn door een hartinfarct. Atrium flutter is meestal regulair aan het hart, dus wat is er nodig om het irregulair te laten overkomen? De geleiding kan wisselen bij atrium flutter. Het sick sinus syndroom: waarbij sinus activatie soms uitvalt, waardoor er een hele trage hartslag is. Dit is meestal regulair.

Hoe wordt de definitieve diagnose gesteld? Door een ECG te maken. Er is een volstrekt onregelmatige volgorde van QRS-complexen. Er is geen P-top activiteit, wel af en toe complexen die eruit zien als een P-top, maar ze zijn klein en onregelmatig. Een normaal hartritme tijdens ECG sluit atrium fibrilleren niet uit, want er kan paroxysmaal atrium fibrilleren zijn. Het komt dan in aanvallen en die aanvallen wisselen af met ‘normale periodes’. Als een patiënt steeds vaker paroxysmaal atrium fibrilleren heeft, dan is dit vaak een voorbode voor een hartritmestoornis. Als er een ECG gemaakt is en deze blijkt normaal te zijn, dan kan men een Holter gebruiken (twee dagen het hartritme registreren d.m.v. Holter onderzoek). Een derde stap is een ‘device’, wat continu het hartritme registreert. De meeste mensen voelen niks van atrium fibrilleren. Als iemand symptomatisch atrium fibrilleren heeft, dan kan hij/zij een speciaal apparaatje mee krijgen, wat aangezet kan worden bij symptomen.

Is het zinvol om de patiënte grondig na te kijken op souffles aan het hart? Ja, het is zinvol. Van atrium fibrilleren zelf krijgt men geen souffles. Souffles duiden op turbulentie van de bloedstroom, zoals bij aortaklep stenose en aangeboren afwijkingen. Bij een 85 jarige vrouw zal het dan gaan om klep gebreken. Welk klep gebrek is geassocieerd met atrium fibrilleren? De mitralis klep.

Welk laboratorium onderzoek vraagt u aan en waarom? Welke hart markers worden er normaal geprikt? Creatinine kinase fractie MB (spiercel marker) en troponine. Als iemand geen infarct gehad heeft, is het nutteloos om deze markers te meten. Als een jonge vrouw gaat atrium fibrilleren, dan moet er gedacht worden aan de schildklier (hypothyreoïdie). Daarom wordt het TSH geprikt, net als het vrij T4. Ook wordt het Hb geprikt. Bij een heel extreme hypokaliëmie kan er atrium fibrilleren ontstaan en bij digoxine geeft een laag kalium een verhoogde kans op bijwerkingen, dus er wordt kalium geprikt.

Welke complicaties kunnen er optreden bij het atrium fibrilleren? Een herseninfarct (nummer één probleem bij atrium fibrilleren), lagere bloeddruk en decompensatio cordis (doordat de ventrikels niet genoeg vullen). Atrium contractie levert 15% van de cardiac output en atrium fibrilleren is zinloos fladderen, waardoor dit niks bijdraagt aan de cardiac output. Die 15% bijdrage van normaal verliest men dus en bij mensen (ouderen) met een hart probleem, kan dit een groot probleem geven.

CHADSVASc score bestaat uit: congestief hartfalen (1 punt), hypertensie (1 punt), >75 jaar (age; 2 punten), diabetes mellitus (1 punt), systemische embolie, beroerte of TIA (2 punten), vasculaire ziekte (1), 65-74 jaar (age; 1 punt) en vrouwelijk geslacht (sexual category; 1 punt). Bij 2 of meer punten is het risico op beroertes dusdanig verhoogd, dat men door antistolling een zinvolle reductie van het risico krijgt. Dan is er de HAS-BLED score: bij 3 punten of meer zijn er zoveel contra-indicaties tegen antistolling, dat er moet gedacht worden of deze score omlaag gebracht moet worden. Hypertensie (1), abnormale nier/leverfunctie (1-2 punten), beroerte (stroke, 1), bloeding (1), labiele INR waardes (1), >65 jaar (elderly; 1), medicijn/alcohol gebruik (drugs/1). Deze score helpt om het risico op een bloeding in te schatten.

Ondanks instelling op digoxine blijft de hartfrequentie boven de 100/min. Welk geneesmiddel schrijft u voor om de hartfrequentie te verlagen? Salbutamol is een beta2 sympathicomimeticum. Een beta-blokker is een beta2 sympathicolyticum, dus dat is niet handig. Er kan een andere klasse medicijnen gegeven worden, namelijk calcium antagonisten zoals non-dihydropyridine antagonisten.

Bespreek de invasieve behandelingsmogelijkheden bij atrium fibrilleren. Catheter ablatie: circuits die ontstaan, die komen uit de longvenen (overgang longvenen naar linker atrium) en dan kan men daar een catheter plaatsen en dan kan er een soort ring ablatie gedaan worden: elektrische ring in de venen en dan is er een circulair stroompje, dat alles doorbrandt. Hierdoor stopt het atrium fibrilleren. Het kan ook chirurgisch als er bijvoorbeeld ook een klep gebrek is en er daarvoor al geopereerd wordt. Dan wirdeb ook vaak de hart oren verwijderd want daar zitten vaak de stolsels die ontstaan bij atrium fibrilleren. Elektrische cardioversie: resynchronisatie van alle elektrische dingen door een ‘klap’. Is vaak alleen succesvol bij jonge mensen zonder een verwijd linker atrium.

ECG-casus

ECG van een 64 jarige man die al jaren bekend is met een verminderde nierfunctie en hypertensie. Hij gebruikt als anti-hypertensiva atenolol en perindopril. De patiënt zegt de laatste tijd klachten van benauwdheid te hebben. Beoordeling ECG:

1. Ritme: regelmatig, zaagtand fenomeen. Er is wel regelmatige boezem activiteit en dat herken je aan het zaagtand fenomeen.

2. Frequentie: bij ieder ECG met een frequentie van rond de 150 moet er gedacht worden aan een atrium flutter. Dan gaat men zoeken naar een zaagtand. De frequentie is hier ongeveer 144/min.

3. Hartas: intermediaire hartas. Meest gebruikelijk: intermediair en horizontaal (positief in 1 en aVF of 1 en 2). Links: negatief in 2. Rechts: negatief in 1.

4. P-top: wordt niet beoordeeld bij supraventriculaire tachycardie.

5. PQ- of PR-tijd: zie 4.

6. QRS-complex: niet in elke afleiding zie je een Q (in V2 bijvoorbeeld niet). Hoe bepaal je de tijd van het QRS complex? Daar waar het door de iso-elektrische lijn heen gaat, eindigt het QRS-complex. Hoe lang duurt het bij ons? 2 hokjes: 0,08 ms. Dat is normaal.

7. ST-segment: niet afwijkend, want vertoont geen elevatie. In V3 is er altijd een ‘schijnbare’ elevatie.

8. T-top: in aVR moet de T-top negatief zijn en in V1 en 3 mag de T-top negatief zijn. In de andere afleidingen moet de T-top positief zijn. Bij onze ECG is de T-top in I, V6 en V5 negatief. Dit kan duiden op ischemie, want daar passen negatieve T-toppen bij. De T-top moet positief zijn als het QRS-complex ook positief is: concordant. Als de T-top positief is en het QRS-complex negatief: discordant. Bij heel hoge hart activiteit kan het ook zo zijn dat er negatieve T-toppen zijn.

9. QT-tijd: 300 ms bij onze patiënt. Wordt gecorrigeerd voor de hartfrequentie. Er komt 80 ms uit en dat is normaal.

10. Conclusie: abnormaal; atrium flutter met een geleiding van 2 op 1; mogelijke aanwijzing op ischemie.

Is er bij een paroxysmale atrium flutter een indicatie voor orale anticoagulantia of kan worden volstaan met aspirine? Bij atrium flutter is indicatie voor antistolling minder hard dan bij fibrilleren. Het is afhankelijk van de uiteindelijke inschatting. Het risico op trombose is bij fibrilleren drie keer zo hoog als bij flutter. Meestal behandeling door anti-arytmicum.

ECG-casus 2

ECG van een 72 jarige man die een uur lang hevige pijn op de borst heeft. De man maakt een zieke indruk. Hij is dyspnoeïsch, klam en bezweet. De bloeddruk is 130/90 mmHg. Beoordeling:

1. Ritme: sinus ritme, want elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex. Het ritme is regulair.

2. Frequentie: ongeveer 80/min.

3. Hartas: in I positief en in aVF negatief. De hartas is 0 tot -30: horizontaal.

4. P-top: normaal.

5. PQ- of PR-tijd: 0,14 sec. en lijkt iedere keer hetzelfde (dus geen aanwijzing voor een blok).

6. QRS-complex: 0,08 seconde, dus normaal. Pathologische Q is groter dan een kwart van de volgende R-top en mogen niet langer duren dan 3 ms. Normaal.

7. ST-segment: elevatie in I, aVR, V2, V3, V4, V5 en V6; depressie in II, III en aVF. Deze depressies noemt men reciproke depressies: acuut myocard infarct. ST elevaties in een bepaald deel van het hart die gepaard gaan met reciproke depressies duiden op een acuut antero-ventraal infarct. Onderwand: II, III en aVF. Voorwand: V1 t/m V6.

8. T-top: de eerste dagen na een infarct zijn er negatieve T-toppen waar er eerst ST-elevaties waren en daarna zie je Q’s ontstaan en dan is het reversibel.

9. QT-tijd: 7,5 hokje = 0,30 seconden. Normaal.

10. Conclusie: sinus ritme van 80/min met normale geleidingstijden maar een groot MI van de laterale voorwand.

Wat gaan we doen met deze patiënt? Dotteren. Wat kan de huisarts nog doen in deze setting? Ascal en plavix geven. Geeft 10% revascularisatie dus 1/10 mensen overleeft daardoor het infarct.

WG 3 – Afwijkende urine

Casus 1

Een vrouw van 41 jaar is sinds enkele jaren bekend met SLE. Ze had tot recent vooral pijnlijke gewrichten aan handen en voeten en pijn in de spieren. Daarnaast had zij de typische rash in het gelaat, alsook enigszins op de onderarmen. Een huid-spierfascie biopt gaf 5 jaar geleden de diagnose. De ziekte had een mild beloop en ze kon zich goed helpen met alleen NSAID’s. Sinds twee weken is ze toenemend kortademig en de afgelopen twee dagen is de urine rood gekleurd. Bij LO: rash. Over de longen is er rechts wat crepiteren en pleura wrijven. De harttonen zijn wat zacht hoorbaar, maar normaal. Lab: BSE 95 mm, Hb 61, trombocyten 112 x10⁹, leuko’s 3,1x10⁹, creatinine 160, calcium 2,2, albumine 39, 24-uurs urine: creatinine 6,1 mmol, eiwit 0,9 gram. Urine sediment met erytrocyten cilinders en acanthocyten.

Welke twee aspecten in de casus roepen vragen bij je op? De urine afwijkingen en de afwijkingen aan de longen. Hierbij wordt gedacht aan een glomerulonefritis. Er zijn immuuncomplexen die vastlopen in de glomeruli en dit geeft nierafwijkingen. Daarmee ontstaat er hematurie. SLE is een systeemziekte en daarbij kan pleura effusie ontstaan, wat het pleura wrijven en crepiteren kan geven. Er zijn erytrocyten cilinders en dysmorfe erytrocyten, wat duidt op een probleem in de glomeruli. Hierbij kan gedacht worden aan nefritis syndroom. Er is geen geïsoleerde IgA nefropathie, omdat er niet alleen erytrocyten in de urine zitten. Als we kijken naar de proteïnurie, dan zien we dat het een glomerulair probleem is. Er is dan een niet nefrotisch syndroom, want deze patiënte haalt de norm van het nefrotisch syndroom niet: >3 gram eiwit per dag in de urine.

Er slaan immuuncomplexen neer in de glomeruli. Dan is er minder filtratie en de nierfunctie gaat achteruit. Er ontstaat ook schade aan de vaatjes van de glomeruli, waardoor er erytrocyten vrijkomen.

Wat is de pathofysiologie van deze casus? SLE is een diagnose die men per definitie stelt als er meer dan 4 criteria zijn uit een bepaalde lijst van criteria (SOAP BRAIN MD). Er is ook een groep mensen die deze afwijkingen heeft door een andere ziekte en er zijn mensen die SLE hebben, maar geen vier criteria halen. Dat is heel iets anders dan een pathofysiologische classificatie. Wat is pathofysiologisch? Waar begint het? Er is een verstoorde opruimreactie van het lichaam. Er zijn continu allerlei DNA replicaties en celdeling mechanismes actief. Daarbij gaat wel eens wat fout en dan wordt de cel opgeruimd. Soms is er een probleem in het apoptotisch systeem. Dit leidt tot celstructuren/antigenen die aan de oppervlakte komen van het immuunsysteem. Er worden dan antilichamen gemaakt tegen dat antigeen. De antilichamen kunnen dan bijvoorbeeld in de glomeruli een ontsteking gaan veroorzaken. Daar dalen de immuuncomplexen neer, ze leiden tot schade aan het endotheel en dan ontstaat er eiwitlekkage, erytrocyt lekkage en nier insufficiëntie. Het kan ook in alle andere organen voorkomen.

Wat is de werkdiagnose en de DD? Werkdiagnose is SLE nefritis. De patiënte heeft een acute nierinsufficiëntie. Er is een DD van aandoeningen die snel progressieve nier insufficiëntie geven: ANCA geassocieerde nefritis, Goodpasture’s syndroom, SLE, IgA nefropathie en postinfectieuze glomerulonefritis.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? De DD is voldoende om te starten met prednison. Er is wel iets wat men doet voordat er wordt begonnen met prednison. Er worden bloedbepalingen gedaan op anti-dsDNA en ANA. Met een nier biopt kan er ten slotte een definitieve bevestiging van de diagnose gegeven worden en men kan zien wat de schade is. Wat ziet men in het biopt? De immunofluorescentie is full-house en er is crescent te zien. Wat is het therapeutisch beleid en wat zijn de doelen? Er wordt met prednison gestart en er wordt endoxan gegeven, een chemotherapeuticum dat wordt gegeven bij de behandeling van SLE. Het doel is het stoppen van de beschadigingen aan nieren en andere organen.

Er wordt een CT-scan gemaakt vanwege de verdenking op long embolieën. De long embolieën blijken er niet te zijn. Wel ziet men pleura vocht achter de longen en men ziet pericard vocht, wat de zachtere harttonen verklaart.

Casus 2

Een 67 jarige man klaagt sinds een maand over moeheid en persisterende pijn in de rug. Verder blanco voorgeschiedenis en nooit gerookt. Hij weegt 85 kg en is 1,83 meter lang. De bloeddruk is 150/90 mmHg. Hij heeft kloppijn op de lumbale wervelkolom. De benen zijn slank. Lab: BSE 105 mm, Hb 7,1 mmol/l, trombocyten 124 x 10⁹/l, creatinine 254 micromol/liter, calcium 2,74 mmol/l, albumine 39 g/l. Urine teststrook geeft een eiwit spoor en hemoglobine negatief. 24-uurs urine: creatinine 12,1 mmol en eiwit 3,2 gram.

Welke vragen over deze casus willen we nog weten?

1. Tractus urogenitalis, vanwege verdenking op prostaatkanker met bot metastases.

2. Blaasdemping, vanwege een post-renaal probleem.

3. Echo maken.

4. Of de patiënt afgevallen is.

Wat zijn de activerende gegevens? Eiwit spoor; eiwit 3,2 gram in urine; kloppijn in de rug; creatinine verhoogd; bezinking hoog; Hb en trombocyten te laag (verdrukking beenmerg); calcium te hoog. Het eiwit spoor duidt er op dat van het 3,2 gram eiwit in de urine, slechts een miniem deel albumine is. Het grootste deel zullen Bence Jones eiwitten zijn, die duiden op de ziekte van Kahler (multipele myeloma). Bij deze ziekte zijn er plasmacel maligniteiten in het beenmerg en ze infiltreren in het bot. Daarbij komt er calcium vrij (dus calcium verhoogd). Door verdrukking van het beenmerg zijn het Hb en de trombocyten te laag. Een hoog eiwit gehalte geeft een verhoogd BSE en bij deze ziekte komt dit door het M-proteïne. De nier tubuli gaan stuwen, waardoor er minder tubulaire flow is. Uiteindelijk leidt dit tot een verlaagde GFR en dus een verhoogd creatinine. Er kan nog een beenmerg en bot biopsie gedaan worden en daarin zal men een tumor zien van monoklonale plasmacellen. CRAB criteria: calcium, renale laesies, anemie of bumps (lytische haarden). Deze vier criteria geven reden tot behandeling. Verder alleen behandeling als er symptomen zijn. Wat is het therapeutisch beleid? Er wordt behandeld met bestraling en chemotherapie. Er worden bisfosfaten gegeven vanwege de osteoporose. Deze ziekte is eigenlijk ongeneeslijk.

Casus 3

Een vrouw van 65 rookt al haar hele leven. Ze is bekend met hartfalen, waarvoor ze medicatie en een ICD heeft. Ze hoest al jaren wit sputum op. Sinds twee maanden hoest ze veel meer en zit er af en toe bloed bij. Ze is 8 kg afgevallen. Ze is moe en heeft dikke onderbenen sinds een week. Bij LO is er een RR van 140/90 mmHg en de halsvenen zijn niet gestuwd. Hartfrequentie 70/minuut en er zijn geen crepitaties. Beide onderbenen tonen fors pitting oedeem tot aan de enkels. Lab: BSE 65 mm, Hb 6,8 mmol/l, trombocyten 160x10⁹/l, creatinine 105 micromol/liter, calcium 2,25 mmol/l, albumine 16 g/l. In de urine is de teststrook eiwit positief en hemoglobine negatief. In de 24-uurs urine is het creatinine 10,9 mmol en eiwit 8 gram. Op thoraxfoto is er een forse rechter hilus met enkele noduli rechtsonder. Er is pathologisch slijmvlies in de rechter bovenkwab: adenocarcinoom.

Welke drie vragen wil je nog weten?

1. PET-scan: metastases en stadiëring.

2. CT-scan Hersenen, vanwege metastases.

3. Verklaring nierziekte (nefrotisch syndroom).

Welke activerende gegevens zijn er omtrent de nierziekte? Oedeem, hypertensie en proteïnurie. Dit duidt op nefrotisch syndroom. Normaal gesproken is ook het cholesterol nodig om deze diagnose te stellen. Nefritis syndroom is met ontsteking en hematurie. Wat is de DD van nefrotisch syndroom bij een vrouw van 65 met longkanker? Diabetische nefropathie, ‘minimal change’ nefropathie (vooral bij kinderen en geeft een nefrotisch syndroom; men ziet niks in biopt; bij EM ziet men afwijking aan de podocyten), FSGS, membraneuze nefropathie en amyloidose. Membraneuze nefropathie is hier het meest waarschijnlijk, op grond van de maligniteit. Deze ziekte wordt gekenmerkt door depositie van antigenen in de glomerulus. De antigenen worden opgepikt door het immuunsysteem. Dan is er immuuncomplex vorming in de glomerulus en dat leidt tot het nefrotisch syndroom. Er is geen hematurie, maar wel proteïnurie. Klassieke associatie van membraneuze nefropathie is hepatitis B. Daarna komen longkanker en maagkanker, die vaak samengaan met deze ziekte. Tumorantigenen deponeren zich daar en daardoor ontstaat er membraneuze nefropathie.