Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2011-2012. Bekijk hier ons huidige aanbod.

COPD

COPD staat voor ‘chronic obstructive pulmonary disease’, oftewel chronisch obstructief longlijden. De definitie hiervan is (volgens de WHO): een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Deze luchtwegobstructie is over het algemeen van progressieve aard en wordt geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie op schadelijke deeltjes en gassen (vooral tabaksrook). In de term COPD zijn twee ziektebeelden samengevoegd: chronische bronchitis en emfyseem. Bij chronische bronchitis zijn er verschijnselen van hoesten en slijm opgeven gedurende twee maanden per jaar in twee opeenvolgende jaren (en daarvan is geen andere oorzaak). Er zijn verschillende pathofysiologische afwijkingen bij COPD. Men ziet afwijkingen van de luchtwegen: er is luchtwegobstructie door afname van de diameter door ophoping van slijm, een verdikte wand en spierweefsel. Ook contraheert het spierweefsel te snel. Daarnaast ziet men inflammatie: er zijn meer macrofagen (met deeltjes van tabaksrook). Er is een verhoogde mucusproductie, die niet goed weggevoerd kan worden doordat het trilhaardragende epitheel is beschadigd. Er is een verhoogd risico op bacteriële kolonisatie. Verder is er anatomische schade aan het longparenchym bij emfyseem. Hierdoor is er minder steun en klappen de luchtwegen dicht. Vernietiging van de alveoli komt het meest voor. Kenmerkend is het vergrote residuale volume, een te hoge totale longcapaciteit en een verlaagde diffusiecapaciteit. De ademhalingsspieren hebben minder kracht, wat negatief wordt beïnvloed door de ongunstige lengte-krachtverhouding door de hyperinflatie van de thorax. Tenslotte treedt er gewichtsverlies op, door de lage voedselinname en energievretende ademhaling.

De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD is het roken van sigaretten. Passief roken, luchtverontreiniging binnen, virusinfecties en bronchiale hyperreactiviteit zijn ook risico’s. De oorzaak is waarschijnlijk een verstoring van het evenwicht tussen oxiderende en anti-oxiderende moleculen. COPD op basis van emfyseem wordt in 1-5% van de gevallen veroorzaakt door alfa-1-antiproteasedeficiëntie. Een alfa-1-antitrypsinedeficiëntie kan tot COPD worden gerekend. Dit is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening, die al op jonge leeftijd ernstig emfyseem geeft.

De symptomen waarmee patiënten zich meestal presenteren bij de huisarts zijn periodes van luchtweginfecties; en kortademigheid bij (geringe) inspanning. De klachten zijn constant aanwezig, maar wisselen in intensiteit. Doorgaans is het ´s middags erger dan ´s ochtends, en bij vochtig en/of koud weer verergeren de klachten vaak ook.
 

Bij inspectie van de patiënt moet men letten op de mate van dysnoe, de ademhalingsfrequentie, de inspiratiestand van de thorax, en het gebruik van hulpademhalingsspieren. Bij uitgesproken emfyseem ziet men verschijnselen van hyperinflatie van de longen: er is een vergrote diameter van de thorax, zachte harttonen, een klein hart bij percussie, laagstaande longgrenzen, en een palpabele lever. Er is een hoge ademfrequentie en men gebruikt hulpademhalingsspieren. Ook is er vaak sprake van ‘pursed lip’-ademhaling. Het ademgeruis is te zacht en er is een verlengd expirium. Bij vergevorderd COPD zijn er verschijnselen van een toegenomen belasting van het rechterhart te vinden.

Bij nader onderzoek vindt men een te klein FEV₁ ten opzichte van de vitale capaciteit. De diagnose COPD wordt gesteld bij FEV₁/VC < 70% (als de FEV₁ na inhalatie van een luchtwegverwijder tot het normale gebied stijgt is er echter sprake van astma!). Karakteristieke afwijkingen bij emfyseem op een X-thorax zijn: laagstaande longgrenzen, bullae, een grote retrosternale ruimte; grote pulmonale vaten en een klein slank hart. Men maakt een ECG om rechtsbelasting te beoordelen. Verder doet men een arteriële bloedgasanalyse (hypoxemie, alveolaire ventilatie, en eventuele metabole compensatie van een eventuele respiratoire insufficiëntie).

Bij patiënten met COPD kan het FEV₁ tot wel 200 mL per jaar dalen. Er zijn een aantal belangrijke complicaties van COPD. Allereerst zijn er vaak exacerbaties. Hierbij is er een toename van kortademigheidsklachten en sputumproductie (‘acute on chronic’). Veel patiënten slapen slecht, en kunnen niet meer plat liggen. Hoesten is ineffectief en vermoeiend. Het kan onder andere veroorzaakt worden door infecties, irritantia, aspiratie, longembolie of een cardiale complicatie. Een exacerbatie kan snel leiden tot een andere complicatie: respiratoire insufficiëntie. Het taaie sputum kan niet meer opgehoest worden, en er is een toename van de kortademigheid en er ontstaat een respiratoire insufficiëntie.

Alarmerende verschijnselen zijn: cyanose, vol zitten; sufheid; uitputting; rode ogen; tremoren; perifere vasodilatatie; en tekenen van rechtsdecompensatie. Men moet vooral letten op de uitputting en de staat van het bewustzijn. De bloedgassen vertonen een hypoxie en hypercapnie. Er is een renaal gecompenseerde respiratoire acidose. Andere complicaties zijn pulmonale hypertensie (door verlies van longvaatbed) en een pneumothorax (bij emfyseem).

De eerste stap in de therapie is stoppen met roken. De patiënt moet hierbij begeleid worden. Dit is het enige wat achteruitgang van de longfunctie remt. Aan medicinale therapie geeft men inhalers. Bij patiënten met een zeer slecht longfunctie helpen corticosteroïden het aantal exacerbaties te verminderen. Men geeft anticholinergica om de contractie van het bronchiale gladde spierweefsel tegen te gaan. Het wordt gegeven met een poederinhalator of aërosol. Dit vermindert de klachten en reduceert het aantal exacerbaties.

Ook bèta-agonisten werken bij veel COPD-patiënten. Ze kunnen acute klachten verminderen of preventief gebruikt worden tegen hyperreactieve prikkels. Er worden vooral langwerkende bèta-agonisten gebruikt. Theofylline heeft een kleine therapeutische breedte. Daarom wordt het alleen gebruikt als bronchusverwijder bij ernstig zieke COPD-patiënten. Bij heel taai sputum kan men mucolytica (bijvoorbeeld acetylcysteïne of carbocisteïne) geven. Ook het geven van een griepprik is van belang voor COPD-patiënten.

Er zijn ook andere dingen die kunnen helpen. Allereerst is er de longrevalidatie. COPD-patiënten worden steeds minder actief door hun kortademigheid bij geringe inspanning. Hierdoor ontstaat atrofie van de spieren. Ook eten patiënten vaak minder dan ze nodig hebben om aan hun energiebehoefte voldoen. Ze raken door hun inactiviteit ook in sociaal isolement. Er zijn dus programma’s ontwikkeld om hun situatie te verbeteren, met training, verbetering van de voedingstoestand en het aanleren van strategieën om kortademigheid te voorkomen (‘coping’). Bij patiënten met ernstig emfyseem kan resectie van de aangetaste longdelen een functionele verbetering geven. Een enkele keer wordt een longtransplantatie uitgevoerd.

Bij een exacerbatie moet men zo snel mogelijk beginnen met een korte prednis(ol)onstoot. Hierdoor wordt de verslechtering van de longfunctie en de symptomen sneller verbeterd. De kuur duurt twee weken. Omdat bacteriën vaak bijdragen, wordt er vaak ook antibiotica gegeven. De bronchusverwijdende behandeling gaat ook door.

Fysiotherapie is ook van belang. Deze is gericht op sputummobilisatie en expectoratie. Hier is een goede hoesttechniek voor nodig, maar de meeste patiënten krijgen het sputum er niet uit door het obstructieve longlijden. Men leert hen ‘huffen’: hierbij hoest men als het ware maar met een open glottis, zodat er minder intrapulmonale druk wordt opgebouwd. Verder probeert men de ademhalingsmusculatuur te versterken.

Zuurstoftoediening thuis verlengt het leven, verbetert het inspanningsvermogen en vermindert het aantal ziekenhuisopnames. De patiënt moet het dan wel minimaal 15 uur per dag gebruiken. Daarnaast is het duur, en mag er absoluut niet gerookt worden. Er zijn verschillende vormen: zuurstof in een fles, vloeibare zuurstof en een zuurstofconcentrator. Een gevaar van zuurstof is dat patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie hypercapnie hebben door alveolaire hyperventilatie. Hun ventilatoire drive is vooral afhankelijk van de zuurstofdruk. Als er veel zuurstof wordt toegediend, zal dit dus ten nadele van de respiratoire drive werken. Bij hen moeten de arteriële bloedgassen dus ook goed worden gecontroleerd.

Lichamelijk onderzoek en anamnese

De thoraxholte wordt begrensd door het sternum aan de voorkant, de ribben en de thoracale wervelkolom. De eerste zeven ribben zijn met kraakbeen verbonden aan het sternum, de ribben 8, 9 en 10 zijn met kraakbeen aan de andere ribben verbonden, en 11 en 12 zijn meestal ‘zwevende’ ribben. Bij het manubrium sterni kan men de trachea goed palperen (vaak ook de schildklier). De 2^e rib hecht ter hoogte van het manubriosternale gewricht aan het sternum (zo’n 5 à 6 cm onder het jugulum). Als men de palperende vinger nu naar caudaal verplaatst, komt deze in de intercostale ruimte terecht. Als men nu palperend met de 2^e en 3^e vinger naar beneden zakt kan men de ribben en intercostale ruimtes tellen. De epigastrische oftewel subfrenische hoek is de scherpe hoek die gemaakt wordt door de mediale rand van beide randen van de ribbenkast.

De eerste thoracale wervel kan men vinden door de patiënt het hoofd te laten buigen. De 7^e cervicale wervel komt dan prominent naar voren, en de wervel daaronder is de 1^e thoracale wervel. De top van de longen ligt enkele centimeters boven het mediale deel van de claviculae. De ondergrens ligt ongeveer op de hoogte van de 10^e thoracale wervel. De rechterlong heeft drie kwabben: een boven-, midden-, en onderkwab. De linkerlong heeft een boven- en onderkwab.

De longkwab is opgebouwd uit verschillende segmenten. Het hart ligt centraal, met de rechterkamer naar voren gericht en de linkerkamer naar achter, enigszins naar links. De linkerkamer vormt de linkerhartgrens, die bij percussie informatie geeft over de grootte van het hart. Lateraal ligt de punt van het hart, die daar tegen de borstwand aanstoot: de ictus cordis. Men gebruikt een aantal denkbeeldige lijnen bij het onderzoek, zoals de medioclaviculaire lijn (vanaf vanuit het midden van de clavicula loodrecht naar beneden). Men moet opletten of een patiënt geen aangeboren afwijkingen van de thoraxvorm heeft, zoals een pectus carinatum (hoog en spits sternum en een kleine subfrenische hoek) of een pectus excavatum (bij inspiratie een inwaartse beweging van het sternum).

In de wervelkolom kan bijvoorbeeld kyfose (voorwaartse bocht) of scoliose (zijwaartse bocht) zijn. Bij scoliose treedt vaak compensatie op, wat een S-vorm geeft. Bij patiënten met ernstige astma of COPD ziet men vaak een vergrote voor-achterwaartse diameter.

Bij het onderzoek bekijkt men systematische de voor- en achterzijde van de thorax. Bij het onderzoeken van de achterzijde zit de patiënt rechtop. Bij het onderzoek van de voorzijde kan de patiënt het beste ontspannen liggen. Het onderzoek verloopt in een vaste volgorde, namelijk:

1. inspectie

2. palpatie

3. percussie

4. auscultatie

Bij inspectie let men op vormafwijkingen. Men observeert de ademhaling en de excursies van de thorax. De thoraxwand hoort symmetrisch omhoog te bewegen en naar lateraal uit te zetten. Het diafragma beweegt hierbij naar beneden. Als de patiënt moeite heeft om goed te ventileren worden er hulpademhalingsspieren gebruikt (m. sternocleidomastoïdeus, m. scalenus en m. pectoralis). Als de inspiratie geforceerd is ziet men intercostale intrekkingen. Hierbij wordt vaak een typische houding aangenomen: voorovergebogen op tafel leunend met de armen gespreid en de schouders opgetrokken. Men moet ook letten op de symmetrie van de ademhaling, omdat bij ziekteprocessen de aangedane helft het vaak minder goed doet. Men kan beide helften goed vergelijken door beide handen met gespreide vingers (duimtoppen tegen elkaar aan, ter hoogte van het xyfoïd) op het onderste deel van de thorax te leggen en de patiënt dan in en uit te laten ademen. Verder kijkt men naar de frequentie (normaal is 14 tot 20 ademhalingen per minuut) en diepte van de ademhaling. Een versnelde ademhaling (hyperventilatie) ziet men bijvoorbeeld bij een diabetische ketoacidose; en oppervlakkige ademhaling ziet men bijvoorbeeld bij ontstekingen in de long of pleura. Bij patiënten met astma of COPD hoort men vaak op afstand een verlengd en piepend expirium (expiratoire stridor). Een inspiratoire stridor duidt op een vernauwing hoog in de luchtwegen. Verder let men op abnormale venentekening op de thoraxwand (longcarcinoom, vena-cava-superiorsyndroom) en op zichtbare pulsaties (hyperthyreoïdie, aneurysma, aorta-insufficiëntie). Tot slot kan men ook pulsaties zien bij de ictus cordis (hypertrofie van de linkerkamer).

Daarna gaat men over tot palpatie. Eerst palpeert men de trachea in de hals. Deze moet in de mediaanlijn liggen (kan verschuiven door struma of pathologische processen). Bij pijn op de borst moet men kijken of deze gelokaliseerd kan worden tot pijnpunten. Bij ribbeschadiging kan men met beide handen op elkaar het sternum licht indrukken en de patiënt precies laten aangeven waar de pijn zit. Van belang voor diagnostiek van longaandoeningen is onder andere de stemfremitus van belang. Hierbij wordt de ulnaire zijde van beide handen op de thoraxwand geplaatst, en de patiënt wordt gevraagd een lage toon te produceren. Bij bijvoorbeeld een longinfiltraat met open bronchus kan men deze sterker voelen aan de buitenkant. Het kan ook verminderd zijn, bijvoorbeeld bij een infiltraat met dichte bronchus of een pneumothorax.

De ictus cordis geeft de hartgrens aan, en kan normaliter in de 4^e of 5^e intercostaalruimte gepalpeerd worden, net binnen de medioclaviculaire lijn. Als de ictus daarbuiten voelbaar is, is er hartvergroting of verplaatsing naar links.

Als er turbulentie in het hart is (klepgebreken, VSD) kunnen de trillingen daarvan met de vlakke hand op het sternum gevoeld worden. De hand wordt eerst over het sternum gelegd, dan links ernaast, en tenslotte overdwars over de hartfiguur.

De derde stap in het onderzoek is percussie. Dit geeft inzicht in de luchthoudendheid van de longvelden, de verschuifbaarheid van de longgrenzen en de grootte van het hart.

De percussie van de longen bij een gezond persoon geeft een toon die sonoor wordt genoemd. Als er een meer dan normale hoeveelheid lucht is (emfyseem, pneumothorax) ontstaat een hypersonore toon. Bij een spanningspneumothorax kan het nog hoger worden: tympanisch. Als de lucht vervangen is door ontstekingsweefsel of vocht is de toon gedempt, mat of verkort. Er is een vaste volgorde voor de percussie. Men begint met de achterzijde van de thorax en werkt van boven naar beneden. Het percuteren gebeurt in een rustig tempo, waarbij men links en rechts vergelijkt. Onder het niveau van de scapulae percuteert men ook meer naar lateraal en in de flanken. Als het diafragma bereikt is onderzoekt men of deze verschuifbaar is door te percuteren bij volledige in- en expiratie. Het normale verschil is 4 à 5 cm. Aan de voorkant percuteert men volgens hetzelfde systeem. De longtoppen kan men direct op de claviculae percuteren.

In de rechter medioclaviculaire lijn percuteert men de long-levergrens. Men moet hierbij oppassen dat men deze grens bij vrouwen niet te hoog inschat door mammaeweefsel. De ruimte van Traube (begrensd door de lever, milt, ribbenboog en linkerdiafragma) wordt ook gepercuteerd. Hier hoort men normaliter een tympanische toon door de maag. De percussie van het hart wordt begonnen in de linkerflank boven de long-miltgrens. De plessimetervinger verplaatst men dan langzaam in de richting van het sternum tot men de hartdemping bereikt (normaal iets binnen de medioclaviculaire lijn). Op dezelfde wijze vindt men vanzelf de rechterhartgrens (meestal op het midden van het sternum). Bij emfyseem is het hart moeilijk op de juiste grootte te schatten door de extra lucht.

Men sluit het lichamelijk onderzoek af met auscultatie. Het ademgeruis ontstaat voornamelijk in de grotere luchtwegen, door turbulentie in de luchtstroom. Onderweg wordt het grootste deel van het geluid geabsorbeerd door het longweefsel en de thoraxwand. Op de thorax is met de stethoscoop vesiculair ademgeruis te horen. Bij de auscultatie volgt men hetzelfde systeem als bij de percussie, meestal met het membraan van de stethoscoop. Men vraagt de patiënt een aantal keer met open mond diep in en uit te ademen (storing door borsthaar kan men voorkomen door het haar nat te maken). Men moet bij het onderzoek letten op het karakter en luidheid van het ademgeruis, de verhouding inspirium/exspirium en eventueel bijgeluiden. Bronchiaal ademgeruis is luider en hoger dan vesiculair ademgeruis. Het exspirium is luider en duurt iets langer dan het inspirium. Amforisch ademgeruis is bronchiale ademhaling met een muzikale bijklank. Dit komt door resonantie boven grote holten in de long, bijvoorbeeld bij abcessen of tuberculeuze holten, en ook wel bij patiënten met een pneumothorax. Het ademgeruis klinkt verzwakt als de stroomsnelheid of de geluidsgeleiding verminderd zijn. Het eerste ziet men bij een bronchusafsluiting of astma-aanval; het tweede onder andere bij emfyseem, pleuravocht. Er is een versterking van het ademgeruis bij een ontstekingsinfiltraat. Als dit aan de thoraxwand grenst hoort men bronchiaal ademgeruis.

Verder kan men nog de spreekstem (hoge frequenties) en de fluisterstem (lage frequenties) testen. Het normale hoorbare inspirium duurt ongeveer 2 tot 3 keer zo lang als het exspirium en is luider. Bij bronchiaal ademgeluid is het exspirium echter langer, hoger en luider dan het inspirium. Het hoorbare exspirium is verlengd bij vernauwde luchtwegen of afgenomen elasticiteit. Tot slot let men nog op eventuele bijgeluiden. Dit kunnen bijvoorbeeld rhonchi (astma, COPD), crepitaties (emfyseem) en pleurawrijven (pleuritis) zijn.

Er zijn veel verschillende longaandoeningen mogelijk. Bij en lobaire pneumonie ziet men algemene ziekteverschijnselen (malaise, koorts, dyspnoe). Bij onderzoek kan men verschillende aanwijzingen vinden, zoals: oppervlakkige tachypnoe, achterblijven aangedane thoraxhelft (inspectie); stemfremitus versterkt (palpatie); demping over aangedane kwab (percussie) en bronchiaal ademgeruis over de aangedane kwab, en inspiratoire crepitaties (auscultatie).

Bij een longinfiltraat met een gesloten bronchus vindt men: een matige tachypnoe, minder beweging in de aangedane thoraxhelft; stemfremitus verminderd; demping; verminderd ademgeruis; moeilijk vast te stellen verhouding inspirium/exspirium; geen bijgeluiden. Bij patiënten met een pleura-exsudaat (pleuravocht met een hoog eiwitgehalte) vindt men: achterblijvende aangedane thoraxhelft; afwezige stemfremitus; gedempt/mat percussiegeluid; afwezig ademgeruis; afwezige fluister- en spreekstem; geen bijgeluiden. Bij patiënten met een pneumothorax vindt men tachypnoe, pijn en eventueel cyanose; een minder bewegende aangedane thoraxhelft; afwezige stemfremitus; verplaatsing van de trachea; sonoor tot hypersonoor percussiegeluid; opgeheven ademgeruis; afwezige spreek- en fluisterstem; geen bijgeluiden.

Bij patiënten met longemfyseem vindt men: een hoorbaar piepend verlengd exspirium; toegenomen voor-achterwaartse diameter van de thorax; thorax in inspiratiestand; stompe epigastrische hoek; geringe beweeglijkheid van de thorax; verzwakte stemfremitus; hypersonoor percussiegeluid; laagstaande, onbeweeglijke longgrenzen; zacht ademgeruis; expiratoire hoogfrequente piepende rhonchi; soms vroeg-inspiratoire crepitaties. Bij patiënten met een pleurazwoerd (bindweefselplaat) ziet men tot slot: minder beweeglijke, kleinere en ingevallen aangedane thoraxhelft; verplaatsing mediastinum naar de aangedane kant; afwezige stemfremitus; gedempte percussietoon over het zwoerd; verzwakt vesiculair ademgeruis; verzwakte spreek- en fluisterstem; inspirium/exspiriumverhouding moeilijk te bepalen aan aangedane zijde; en geen bijgeluiden.

Ziekten van de bronchiën en de bronchiolen

Van de irriterende gassen in de atmosfeer zijn oxidanten en zwaveldioxide het belangrijkst. Oxidanten, zoals ozon en stikstofoxidanten, zijn gerelateerd aan het effect van zonlicht op uitlaatgassen. Men vindt deze dan ook vooral in stedelijke gebieden die fluctuerende temperaturen hebben. Zwaveldioxide ontstaat voornamelijk door het verbranden van fossiele brandstoffen. Bij kinderen in vervuilde gebieden ziet men meer luchtweginfecties, en over de hele bevolking in zo’n gebied is de longfunctie ook slechter dan gemiddeld. Stikstofioxide wordt vooral industrieel gevormd, maar ook door rottend graan in silo’s.

Het is zwaarder dan lucht en zakt dus naar beneden, waardoor iemand die een silo met rottend graan instapt direct de volle lading krijgt. Het begin van de respiratoire problemen laat tot wel 30 uur op zich wachten, waarna de patiënt last krijgt van hoesten en dyspnoe.

De meeste herstellen, maar er zijn ook mensen aan overleden. Zwaveldioxide geeft in hoge concentraties ernstige ontsteking en bronchiolitis. Chloor en ammonia komen wel eens vrij bij industriële ongelukken. Ze geven ernstige schade aan de bronchiale en bronchiolaire mucosa. Ook ziet men secundaire ontstekingen.

Bronchocentrische granulomatosis is een non-specifieke granulomateuze ontsteking van de bronchiën of bronchiolen. Men ziet dit in een grote variëteit van klinische settings. Het kan onderverdeeld worden in twee groepen. De eerste is die met astmatische patiënten. Deze hebben meestal een bronchopulmonaire aspergillose. Niet-astmatische patiënten hbben meestal een infectie, en dan vooral tuberculose of een fungus.

Constrictieve bronchiolitis is een zeldzame afwijking waarbij een aanvankelijke inflammatoire bronchiolitis gevolgd wordt door verlittekening en fibrose. Dit veroorzaakt een constrictieve vernauwing en uiteindelijk een totale verstopping van het lumen van de luchtweg. Als symptomen kan men dyspnoe en piepen waarnemen. Een röntgenfoto of CT-scan kan normaal zijn, maar ook afwijkingen als overinflatie vertonen. De afwijking komt idiopathisch voor, maar men ziet het ook gerelateerd aan beenmergtransplantaties, longtransplantaties, collageen vaatziekten, post-infectieus, na inhalatie van toxinen, en na gebruik van sommige medicijnen.

Een obstructie van de bronchie (bij kinderen vaak door objecten, bij volwassenen ook door mucus plugs) veroorzaakt atelectase. Dit is de instorting van longweefsel. Meestal gebeurt dit asymptomatisch, maar het kan hypoxemie geven en het mediastinum kan naar de aangedane zijde verschuiven. Als de atelectase lang duurt wordt de long fibrotisch en de bronchiën gedilateerd. Rechtermiddenkwabsyndroom is atelectase na obstructie van de bronchus naar de rechtermiddenkwab. Dit komt meestal door externe compressie door lymfeklieren in de hilus.

Bronchiëctase wordt veroorzaakt door destructie van musculaire en elastische elementen van de wanden van de bronchus.

Dit kan obstructief (gelokaliseerd in één segment) of nonobstructief zijn. Nonobstructief kan lokale of gegeneraliseerde bronchiëctase geven. Lokaal wordt meestal veroorzaakt door een infectie, gegeneraliseerd wordt meestal veroorzaakt door een erfelijke defect in verdedigingsmechanismen of door verworven aandoeningen die infectieuze organismen in de luchtweg toelaten. Gegeneraliseerd is meestal bilateraal en komt het meest voor in de onderkwabben. Bij het syndroom van Kartagener zijn de cilia onbeweeglijk. Hierbij ziet men dit ook. Er zijn verschillende classificaties: sacculair zit in de proximale derde tot vierde tak (verwijden en eindigen in blinde zakken); cylindricaal zit in de zesde tot negende vertakking (verwijding); en varicosaal geeft bronchiën die op varicose vaten lijken.

Men ziet een verwijding van de bronchieën en de wanden zijn verdikt en geel of wit. Vaak ziet men mucopurulente secreties in het lumen. Microscopisch ziet men destructie van alle componenten van de bronchuswand. Het distale longparenchym ondervindt hierdoor een collaps. Door inflammatie is er extra mucusproductie, men een stijging van de hoeveelheid slijmbekercellen. Qua symptomen ziet men een chronische productieve hoest, waarbij mucopurulent sputum wordt geproduceerd. Ook ziet men vaak hemoptysis.

Dyspnoe en piepen komen ook veel voor, in wisselende ernst. Een veel voorkomende complicatie is een pneumonie, en verder loopt men risico op chronische hypoxie en pulmonaire hypertensie. Men kan het na het stellen van de diagnose (met behulp van een CT-scan) behandelen met chirurgische resectie. In geval van de gegeneraliseerde variant is dit echter voornamelijk palliatief.

Obstructieve longziekten

Het begrip chronische obstructieve pulmonaire disease (COPD) bevat chronische bronchitis, emfyseem.

Chronische bronchitis wordt klinisch gedefinieerd als de aanwezigheid van een chronische, productieve hoes zonder aanwijsbare reden gedurende meer dan de helft van de tijd over een periode van twee jaar.

Het wordt voornamelijk veroorzaakt door roken: 90% van de patiënten zijn rokers. De belangrijkste morfologische afwijking is de hyperplasie en hypertrofie van de slijmbekercellen en een vergrote verhouding van deze slijmbekercellen ten opzichte van de sereuze cellen. De Reid-index is een maat voor de vergroting van de slijmbekercellen, waarbij het gebied van de slijmbekercel wordt afgezet tegen de dikte van de hele bronchuswand. De normaalwaarde is 0,4 of kleiner; maar bij chronische bronchitis is deze 0,5 of hoger. Verder ziet men een overmatige hoeveelheid mucus; ‘pits’ op het oppervlak van het bronchusepitheel; verdikking van de bronchuswand; verhoogde hoeveelheden glad spierweefsel; en squameuze metaplasie van het bronchusepitheel. Klinisch gaat het vaak samen met emfyseem. De patiënten hoesten veel en produceren daarbij veel slijm.

Later ziet men inspanningsdyspnoe, cyanosis supervene en cor pulmonale. Bij patiënten met gevorderde chronische bronchitis kan acuut respiratoir falen optreden (progressieve hypoxemie en hypercapnie), wat voorafgegaan kan worden door luchtweginfecties, een thrombo-embolie, linkerkamerfalen of extreme luchtvervuiling.

Emfyseem is een chronische longziekte waarbij men vergroting van de luchtruimten distaal van de terminale bronchiolen ziet. Hierbij is destructie van de wand, maar geen fibrose. Er is een classificatie voor, maar klinisch is de ernst veel belangrijker dan het type. Ook bij deze ziekte is roken de belangrijkste oorzaak. Men denkt dat er een evenwicht is tussen de synthese en het catabolisme van elastine in de long. Als dit evenwicht verschuift (vermindering van de synthese en/of verhoging van het catabolisme) ontstaat emfyseem. Roken vermindert ook de activiteit van α₁-antitrypsine wat normaal elastase inhibeert. Er is ook een recessieve erfelijke afwijking waarbij dit enzym deficiënt is. Bij mensen die hier homozygoot voor zijn ziet men regelmatig ernstig emfyseem op relatief jonge leeftijd (45-50 voor niet-rokers, rond de 35 voor rokers). Tweederde van de (niet-rokende) homozygoten ontwikkelt echter geen emfyseem.

De classificatie voor emfyseem is morfologisch. Centrilobulair emfyseem komt het meest voor. Hierbij is er destructie van de cluster van terminale bronchiolen vlakbij het einde van de bronchiolaire boom. De verwijde respiratoire bronchiolen vormen vergrote luchtholten die zijn afgescheiden van elkaar en de rest van de long. De bronchiolen proximaal van de emfysemateuze ruimtes zijn ontstoken en vernauwd. Deze vorm is het ernstigs in het bovenste gedeelte van de long, de bovenkwab en de bovenste segment van de onderkwab. Panacinair emfyseem zit in de acinus. De alveolaire septa zijn vernietigd. Gelokaliseerd emfyseem wordt gekarakteriseerd door destructie van de alveoli of maar één of enkele locaties.

Meestal zit de laesie in de apex van een bovenkwab, maar het kan overal voorkomen. Op zichzelf heeft het geen klinische significantie, maar een ruptuur geeft een spontane pneumothorax. Progressie van gelokaliseerd emfyseem kan een groot gebied van vernietiging geven, een bullae, die enorm groot kan worden. De meeste patiënten met symptomatisch emfyseem zijn boven de 60, hebben een voorgeschiedenis van inspanningsdyspnoe, maar nauwelijks hoesten. Ze hebben gewichtsverlies en gebruiken hulpademhalingsspieren. Typisch zijn een tachypneu en een verlengde expiratoire fase. Radiologisch zijn vooral de overinflatie (vergrote longen, verlaagd diafragma) en een vergrote voor-achterwaartse diameter opvallend. De bronchovasculaire longvelden strekken zich niet uit naar de periferie.

COPD = chronic obstructive pulmonary disease / chronisch obstructief longlijden.

COPD = een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is.

De luchtwegobstructie is doorgaans progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen (vnl. tabaksrook).

COPD is een samenvoeging van twee ziektebeelden:

• chronische bronchitis met luchtwegobstructie: hoesten en slijm opgeven gedurende twee maanden per jaar in twee opvolgende jaren.

• emfyseem met luchtwegobstructie: anatomische veranderingen van het longweefsel; vergroting van de luchthoudendheid distaal van de terminale bronchioli met destructie van de wanden.

Pathofysiologie

• afwijkingen in de luchtwegen (zowel centrale luchtwegen als perifere bronchioli)

Luchtwegobstructie bij COPD is het gevolg van afname van de luchtwegdiameter door slijmophoping, verdikte luchtwegwand en door verdikking van het spierweefsel rondom de luchtwegen. Het spierweefsel contraheert daarbij snel bij externe prikkels (hyperreactiviteit). Daarnaast is de cholinerge tonus verhoogd. Ten slotte is bij emfyseem het ongparenchym aangetast  vernauwing.

• inflammatie in luchtwegen en longweefsel

Bij de sterke inflammatie zijn vooral neutrofiele cellen en CD8-lymfocyten aanwezig. Er is een toegenomen aanwezigheid van macrofagen in het longweefsel. Bij COPD is de mucusproductie verhoogd en kan de mucus slecht worden verwijderd uit de lagere luchtwegen door gestoorde longfunctie en beschadigingen van het trilhaardragende epitheel. Disbalans tussen productie en klaring kan leiden tot sputumretentie. Hierdoor kan in de luchwegen kolonisatie van bacteriën plaatsvinden, hetgeen de inflammatie versterkt.

• anatomische schade aan het longparenchym

Door verlies van de normale structuur van het longparenchym (emfyseem) verliezen de luchtwegen steun van het omliggende longweefsel en vallen daardoor tijdens de uitademing samen als gevolg van de positieve druk in de pleura. Vooral bij inspanning neemt de dynamische collaps toe, wat leidt tot daling van de luchtstroomsnelheid  dyspnée d’effort. Bij een deel van de patiënten staat destructie van de alveoli op de voorgrond en ontstaan bullae of blazen in de long. Door de anatomische schade ontstaan veranderingen in de longfunctie, gekenmerkt door:

• vergroot residuaal volume

• te hoge totale longcapaciteit

• verlaagde diffusiecapaciteit

• verminderde kracht van de ademhalingsspieren

Het verlies van pompkracht en uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren wordt negatief beïnvloed door de ongunstige kracht-lengteverhouding van deze spieren door de hyperinflatie van de borstkas.

• systemische effecten van COPD

Op den duur zal verlies van lichaamsgewicht optreden door chronische inflammatie en recidiverende exacerbaties.

Pathogenese

80 tot 90% van de gevallen van COPD zijn geassocieerd met het roken van sigaretten. 15 tot 20% van de rokers zal COPD ontwikkelen. Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van COPD:

• passief roken

• luchtverontreiniging

• lage sociale status

• virusinfecties

• aanwezigheid bronchiale hyperreactiviteit

• allergie in de jeugd

Epidemiologie

In Nederland is 2,4% van de mannen en 1,7% van de vrouwen bekend met de diagnose COPD. De prevalentie neemt toe met de leeftijd: van 1,3% bij mannen van 40-44 jaar, tot 5,7% bij mannen van 60-64 jaar. Door vergrijzing van de bevolking neemt het aantal patiënten met COPD toe. De prevalentie neemt vooral bij vrouwen toe (met 0,4% per jaar) terwijl die bij mannen stabiliseert.

Klachten

Klachten worden meestal veroorzaakt door afwijkingen in de luchtwegen, het longparenchym en de ademhalingsspieren.

Veel patiënten komen bij de huisarts met klachten over ogenschijnlijke kortdurende periodes van infectieuze aandoeningen van de luchtwegen, zoals acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties. Bij patiënten met COPD is de kortademigheid in de meeste gevallen continu aanwezig en neemt veelal toe bij inspanning. Veel patiënten met emfyseem hebben ’s morgens meer klachten dan ’s middags. De klachten kunnen toenemen bij veranderingen van het weer en door externe prikkels zoals parfumluchtjes. In het algemeen neemt de ernst van de klachten toe met de progressie van de aandoening.

Klinische kenmerken

Bij inspectie van de patiënt wordt gelet op:

• dyspnoe

• ademhalingsfrequentie

• gebruik van hulpademhalingsspieren

• inspiratiestand van de thorax

• voedingstoestand

Patiënten met emfyseem hebben verschijnselen die passen bij hyperinflatie van de longen:

• vergrote voor-achterwaartse diameter van de thorax

• klein hart bij percussie

• zachte harttonen

• laagstaande longgrenzen

• palpabele lever

• te hoge ademfrequentie

• gebruik hulpademhalingsspieren

• vertonen vaak ‘pursed lip’ ademhaling

• ausculatie: te zacht ademgeruis met verlengd experium

Normale bevindingen bij LO sluiten de diagnose COPD geenszins uit. Een ver voortgeschreden COPD zijn verschijnselen van een toegenomen belasting van de rechter harthelft te vinden:

• vergroting rechter hartimpuls vlak onder het sternum

• verhoogde centrale veneuze druk

• vergrote lever

• perifere oedemen

Diagnostiek

Longfunctie

Bij alle patiënten met COPD wordt een luchtwegobstructie gevonden. FEV1 is te klein t.o.v. de vitale capaciteit. De diagnose COPD wordt gesteld met een FEV1/VC-ratio <70%. Stijgt de FEV1 tot in het normale gebied na inhalatie van een luchtwegverwijder, dan is er per definitie sprake van astma en niet van COPD.

Voedingsstatus

Ondergewicht is een uiting van COPD. De prognose van een COPD-patiënt met ondergewicht is ongunstiger.

Röntgenonderzoek

Er is geen relatie tussen de afwijkingen op een thoraxfoto en de ernst van de lonfunctiestoornissen. Kenmerken bij emfyseem:

• laagstaande longgrenzen

• bullae

• grote retrosternale ruimte

• klein slang hart

• grote pulmonale vaten

ECG

Een ECG wordt gemaakt ter beoordeling van de rechtsbelasting als gevolg van COPD. Beoordeling van het ECG is van belang in de differentiële diagnose van kortademigheidklachten.

Arteriële bloedgasanalyse

Geeft informatie over mate van hypoxemie (PO2), alveolaire ventilatie (PCO2) en de metabole compensatie van een eventuele respiratoire insufficiëntie.

Een hoog Hb en een verhoogde hematocriet is bij een aantal patiënten aantoonbaar als uiting van een reeds lang bestaande hypoxemie.

Fietsergometrie

Hiermee kan een indruk worden verkregen van de ernst van de beperkingen door de kortademigheid tijdens de inspanning te scoren.

Complicaties

Exacerbaties

Wordt gekenmerkt door toename van kortademigheidsklachten en sputumretentie.

Mogelijk oorzaken zijn:

• virale infecties van bovenste en onderste luchtwegen, gevolgd door een bacteriële infectie.

• Bacteriële infectie

• Expositie aan irritantia

• (micro)aspiratie

• Cardiale complicatie

• Longembolie

Bij een ernstige COPD leidt een exacerbatie gemakkelijk tot een respiratoire insufficiëntie.

Respiratoire insufficiëntie

Taai, etterig sputum kan niet meer opgehoest worden, toename kortademigheid. De volgende verschijnselen zijn alarmerend:

• cyanose

• vol zitten

• sufheid

• tekenen van uitputting, vermoeidheid

• perifere vasodilatatie

• rode ogen

• tremoren

• tekenen van (toegenomen) rechtsdecompensatie

Pulmonale hypertensie

Door chronische respiratoire insufficiëntie en verlies van longvaatbed ontstaat op den duur pulmonale hypertensie, met als gevolg een rechtsbelasting, gevolgd door rechtshypertrofie en nadien rechtsdecompensatie.

Pneumothorax

Bij patiënten met (bulleus) emfyseem als onderdeel van COPD wordt vaker dan bij gezonden een pneumothoraax gezien.

Therapie

Onderhoudstherapie

De behandeling is gericht op het verlichten van de klachten, verbeteren van het

inspanningsvermogen, voorkomen en behandelen van exacerbaties, verbeteren van de

kwaliteit van leven en afremmen van toekomstige achteruitgang van de longfunctie.

Behandelingsprincipes bij COPD

Stadium 1 – lichte COPD

(FEV1 < 80%)

• stoppen met roken

• influenzavaccinatie

• voeg indien nodig luchtwegverwijder toe

Stadium 2 – matig ernstige COPD

(FEV1 50-80%)

• voeg dagelijks gebruik van een of meer langwerkende luchtwegverwijders toe

• start revalidatie/reactivering

Stadium 3 – ernstige COPD

(FEV 30-50%)

• voeg inhalatiecorticosteroïden toe bij recidiverende exacerbaties

Stadium 4 – zeer ernstige COPD

(FEV1 <30%)

• overweeg zuurstof / bullectomie

Lichamelijk Onderzoek

De thoraxholte wordt anatomische begrensd door de thoracale wervelkolom, de ribben en aan de voorzijde van het sternum.

Rib 1-7: aan voorzijde verbonden met het sternum d.m.v. ribkraakbeen

Rib 8-10: direct verbonden met ribkraakbeen van de erboven liggende rib.

Rib 11-12: hebben meestal geen ribkraakbeenverbinding met de andere ribben en worden dan ook wel zwevende ribben genoemd.

De overgang van rib naar ribkraakbeen heet de costochondrale overgang. Bij ontsteking van deze overgangen is er sprake van het syndroom van Tietze of costochondritis.

In de thoraxholte liggen de volgende structuren en organen:

• longen

• hart mediastinum

• grote aanvoerende en afvoerende vaten naar en van het hart.

De benige structuur van de thorax biedt ook bescherming aan lever en milt.

Onderzoek van de thorax

De volgorde waarin het onderzoek van hart en longen verloopt is:

1. inspectie

Het is van belang op te letten op de symmetrie van de ademhaling. Bij ziekteprocessen van long of pleura beweegt de aangedane zijde vaak niet of minder in vergelijking met de gezonde zijde.

Achterblijven van een thoraxhelft bij expiratie:

• pleuritis sicca

• pleuravocht

• pleurazwoerd

• pneumothorax

Verlengd exspirium wijst op vernauwing van de lagere luchtwegen bij:

• astma bronchiale

• chronisch obstructieve longaandoening

• astma cardiale

Inspiratoire stridor betekent hoge luchtwegobstructie = spoedgeval!

2. palpatie

Stemfremitus = naar het lichaamsoppervlak voortgeleide trillingen van de stem

Stemfremitus vermindert bij:

• pleuravocht

• pleurazwoerd

• pneumothorax

• resorptieatelectase

• adipositas

• longinfiltraat met gesloten bronchus

Stemfremitus versterkt bij longinfiltraat met open bronchus.

3. percussie

Hypersonoor

• dubbelzijdig: longemfyseem

• enkelzijdig: pneumothorax

Gedempt tot mat, ademgeruis verzwakt tot opgeheven

• pleuravocht

• resorptieatelectase

• pleurazwoerd

• hoogstand diafragma

• longinfiltraat met gesloten bronchus

• auscultatie

Bronchiaal ademgeruis: exspirium blazend en minstens even lang en luid als inspirium.

Bronchiaal ademgeruis:

• longinfiltraat met open bronchus

• compressieatelectase

Verlengd exspirium

• piepend: bronchusobstructie

• blazend: bronchiaal ademgeruis

Literatuur zoeken en selecteren

Tegenwoordig is er een constante informatiestroom uit veel verschillende hoeken. Medische informatie veroudert ook steeds sneller. Het is belangrijk dat een behandelaar op een efficiënte en gerichte manier met informatie om kan gaan. Bij het evidence-based zoeken en selecteren moet men planmatig en stapsgewijs werken. Er zijn drie situaties waarbij behandelaars behoefte hebben aan informatie. Ten eerste kan er bij een individuele patiënt een vraag ontstaan.

Daarnaast is het belangrijk om bij te blijven op verschillende terreinen, zonder dat daar direct een vraag aan vooraf gaat. Ten derde kan er informatie nodig zijn om werkafspraken of richtlijnen te onderbouwen. Om succesvol evidence-based te zoeken moet aan enkele voorwaarden worden voldaan. Om te beginnen moet men léren zoeken, en niet te snel moet opgeven.

In een bibliografische database worden vaak vele duizenden tijdschriften geïndexeerd. Men kan zoeken op onder andere trefwoorden, auteur, en tekstwoorden. De bekendste database is MEDLINE. Hierin kan men door middel van verschillende zoekmachines zoeken. De gebruiksvriendelijkste hiervan is PubMed. Bij een zoekactie gebruikt men een combinatie van trefwoorden (Medical Subject Headings (MESH) genoemd) en vrije tekstwoorden (free text words). Hierbij gebruikt men ook de woorden AND en OR. Om woorden van dezelfde stam terug te vinden gebruikt men het begin en dan een zogenaamd ‘jokerteken’: *. Bij sensitief zoeken probeert men zoveel mogelijk publicaties te vinden. Men vindt dan veel artikelen, maar deze zijn niet allemaal even relevant: het is weinig specifiek. Bij specifiek zoeken daarentegen, zijn er minder overbodige artikelen, maar men mist misschien nuttige informatie. De beste manier om te zoeken is het hanteren van methodologische filters. Dit zijn combinaties van methodologische termen waarmee men per domein (diagnose, prognose, therapie, etiologie, bijwerkingen) naar de onderzoeken zoekt die kwalitatief het beste zijn. De meest efficiënte zoekfilter is het filter voor systematische reviews. Hierbij wordt de informatie uit oorspronkelijke onderzoeken gezocht en geselecteerd op een transparante, valide en reproduceerbare wijze. Ze zijn daardoor een efficiënte en betrouwbare bron van informatie. Methodologische zoekfilters kunnen specifiek of sensitief zijn. Er zijn verschillende filters opgenomen in PubMed.

Men kan ook op andere manieren zoeken dan alleen in PubMed. SUMsearch is een gratis programma dat zowel in PubMed als in de richtlijnen van het National Institute of Health, de Cochrane Database of Systematic Reviews en DARE zoekt. De richtlijnen, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken worden hierbij apart gepresenteerd.

Een zoekactie gaat niet altijd goed: er kunnen veel te veel of juist veel te weinig treffers zijn. Als er te weinig zijn kan men beginnen met meer vrije tekstwoorden toe te voegen aan de zoekactie. Daarnaast moet men stilstaan bij het feit dat Amerikaans-Engels anders wordt gespeld dan Brits-Engels (denk aan verschillen in het gebruik van een ‘s’ of een ‘z’). Ook de optie ‘see related articles’ kan behulpzaam zijn. Verder kan het dat men niet de goede MESH-termen heeft gebruikt. Het kan dan helpen om in bekende, geschikte artikelen te kijken welke termen daar gebruikt worden. Men kan ook de thesaurus – de ordening van MESH-termen – raadplegen. Eventueel kan men nog andere medische databases raadplegen. Bij een te grote opbrengst kijkt men eerst of er systematische reviews tussen de treffers zitten. Men kan hiervoor de zoekfilter gebruiken, of sumsearch. Daarnaast is er de optie ‘limits’, waarmee men zich kan beperken (tot bijvoorbeeld artikelen in het Engels, of artikelen die over onderzoeken bij mensen gaan). Ook kan men specificeren tot subheadings: bij ‘tennis elbow/di’ staat de uitgang /di voor ‘diagnostiek’.

Om een individueel patiëntenprobleem op te lossen moet men eerst de vraag identificeren en formuleren. Het handigst is een evidence-based tekstboek, maar hiervan zijn er momenteel echter niet zoveel (er komen er wel steeds meer). Een probleem hierbij is dat ze niet allemaal even regelmatig worden geactualiseerd. Als men het antwoord niet in zo’n boek kan vinden, gaat men op zoek naar systematische reviews. Tenslotte kan men in Best Evidence zoeken. Dit is een cd-romuitgave met samenvattingen van hoogwaardige onderzoeken uit de beste medische tijdschriften; voorzien van commentaar door een expert. Als er geen systematische review beschikbaar is, moet men zoeken naar primaire onderzoeken. Dit gaat het makkelijkste via Clinical Queries in PubMed.

Onderzoeksartikelen worden ook vaak gelezen om bij te blijven. Ook dit kan op een evidence-based manier gebeuren. Dit kan men onder andere doen door het lezen van bladen, zoals Evidence-Based Medicine, waarin onderzoeken worden samengevat en van commentaar voorzien. Veel tijdschriften hebben ook speciale evidence-based rubrieken. Daarnaast zijn er een aantal websites die regelmatig met nieuw materiaal komen. Verder kan men bijvoorbeeld elke twee maanden MEDLINE doorzoeken, en als limit de invoerdatum gebruiken.

Voor een nieuwe richtlijn gemaakt wordt, is het zinvol om bestaande richtlijnen te zoeken. Een belangrijke bron hiervoor is de National Guidelines Clearing House. Voor een richtlijn moet men erg uitgebreid zoeken, en de gevolgde zoekactie goed documenteren.

Longziekten door beroep

Als iemand met astmatische klachten komt waarvan vermoed wordt dat ze gerelateerd zijn aan het werk, is een goede anamnese van belang. Men dient onder andere te vragen of er ook collega’s met klachten zijn; of de klachten in werkvrije perioden (vakantie, weekend) minder zijn; of er in het verleden allergieën en/of eczeem zijn geweest; en welk soort werk men doet met welke specifieke blootstelling. Qua onderzoek kan men een peak flow-meter meegeven, waarin men gedurende twee weken vier keer per dag moet blazen. Daarna moet de patiënt twee weken thuisblijven, en ook dan vier keer per dag blazen. Daarnaast wordt er verder laboratoriumonderzoek gedaan. Dit bestaat uit een specifieke huidtest, RAST en een inhalatie-provocatietest.

Het beslissingsschema beroepsziekte bestaat uit vijf onderdelen. Onderdeel één is het aantonen van de ziekte (als voorbeeld nemen we astma). De tweede stap is de relatie met het werk (blootstelling aan een sterk allergeen). Het derde onderdeel is het bepalen van de hoogte en duur van de blootstelling (klachten treden gemiddeld een half jaar tot drie jaar na indiensttreding op). De vierde stap is kijken of er geen andere oorzaken aantoonbaar zijn. De vijfde en laatste stap is het vormen van een afgewogen oordeel: de astma is veroorzaakt door allergenen waaraan de patiënt op het werk is blootgesteld. Het is belangrijk om de diagnose beroepsziekte te stellen. Allereerst is dit vanuit therapeutisch opzicht van belang, omdat de klachten meestal verdwijnen als de blootstelling wordt gestaakt. Ten tweede moet men de patiënt goed begeleiden, omdat veranderen van werk een ingrijpende beslissing is. Het derde punt is dat het signaleren van een beroepsziekte kan helpen preventieve maatregelen te ontwikkelen.

In geval van beroepsastma is het dus zeer aan te raden van werk te veranderen, maar niet in alle gevallen is dit het beste. Soms is er namelijk geen alternatief werk voorhanden, wat kan leiden tot een forse inkomensdaling.

Het kan ook zijn dat iemand zodanig gemotiveerd is dat hij of zij ondanks de klachten toch door wil werken.

Er worden per jaar zo’n 30 gevallen van beroepsziekten gemeld. Waarschijnlijk is het echte aantal meer richting de 500 gevallen. Er is een hoge dosis-responsrelatie bij beroepsastma: hoe langer de werknemer is blootgesteld en hoe hoger de concentratie van het allergeen is, hoe groter het risico op klachten is. De klachten kunnen dus ook verminderd worden door een lagere concentratie, dus bijvoorbeeld door een betere hygiëne of persoonlijke beschermingsmiddelen.

Ook extrinsieke allergische alveolitis (EAA) kan een beroepsziekte zijn. Dit is een immunologisch gemedieerde ontsteking, veroorzaakt door blootstelling aan deeltjes of chemicaliën (bijvoorbeeld schimmels, bacteriën of isocyanaten).

Men ziet griepachtige symptomen met koorts, spierpijn, hoesten, en kortademigheid die volgen op blootstelling aan het allergeen. In tegenstelling tot bij beroepsastma geeft EAA restrictieve veranderingen van de longfunctie: de FEV₁ en de VC dalen evenredig. In het serum van de patiënten treft men antilichamen tegen specifieke antigenen aan. Verder is er een leukcytose en een verhoogde bezinking. Men kijkt ook na een blootstellingsvrije periode: men stelt de diagnose op basis van de combinatie van de symptomen en blootstelling. Het is belangrijk de diagnose vroeg te stellen, omdat de symptomen snel (enkele dagen tot maanden) kunnen verdwijnen waarna het ziektebeeld chronisch wordt. Hierbij is er geen koorts meer, maar wel vermagering en kortademigheid (waarbij de diagnostiek dus moeilijker is).

Andere beroepsgeïnduceerde longaandoeningen zijn bijvoorbeeld pneumoconiosen. Dit is een verzamelnaam voor aandoeningen aan de long, veroorzaakt door het inademen en depositie van stofdeeltjes in de longen.

Dit kwam vooral vroeger voor, en kwam dan meestal door werk in kolenmijnen. Men stond hier bloot aan kolenstof, waar onder andere kwarts in zit. Bij langdurige hoge blootstelling gaf dat vaak een geleidelijke progressieve fibrose, wat uiteindelijk cor pulmonale en ernstige dyspnoe gaf, met alle gevolgen van dien.

Andere pneumoconiosen zijn bijvoorbeeld silicose, wat veroorzaakt wordt door blootstelling aan stof bij steenbewerking. Daarnaast kent men asbestose, wat ook een progressieve fibrose geeft.

Chronische ziekte

De studenten die tegenwoordig geneeskunde studeren, zullen waarschijnlijk met een patiëntenpopulatie in aanraking komen die vooral lijdt aan een chronische ziekte, en dan me name uit deze top drie: hart- en vaatziekten; kanker; en chronische luchtwegobstructie. Vroeger vormden acute ziekten de belangrijkste oorzaken voor overlijden, en dan met name tuberculose, pneumonie en gastro-enteritis. Toen deze sterk in prevalentie afname – door betere gezondheidszorg en maatschappelijke ontwikkelingen – steeg de levensduur van de bevolking. Dit had echter tot gevolg dat chronische ziekten de kop op staken. Ook tegenwoordig ziet men binnen deze chronische ziekten een verschuiving: doordat de medische zorg en gedragsverandering mensen met hart- en vaatziekten betere overlevingskansen bieden, stijgt kanker naar de hoogste prevalentie.

Een patiënt met een chronische ziekte komt gemiddeld vier keer per jaar naar de polikliniek voor controle, waarbij hij de arts zo’n tien minuten ziet. De rest van het jaar moet de patiënt dus min of meer zichzelf zien te redden.

Dit houdt onder andere het omgaan met de ziekte, het omgaan met de verstoringen van het dagelijks leven die deze met zich meebrengt, en het omgaan met de functionele, psychische en sociale gevolgen die zowel de ziekte als de behandeling veroorzaken. Als een patiënt met een chronische ziekte na de controle op de polikliniek weer naar huis gaat, is het belangrijk dat hij in de tijd tot het volgende consult goede zelfzorg (‘self-management’) vertoont. De arts moet de patiënt hierin stimuleren. Deze zelfzorg is de mogelijkheid van de patiënt om de symptomen en behandelingen te kunnen managen, en de fysieke en sociale consequenties en leefstijlveranderingen aan te kunnen. Om dit te kunnen moet de patiënt informatie krijgen en/of vergaren; zijn medicatie gebruiken; de symptomen in de gaten houden (bijvoorbeeld met behulp van een dagboek); de psychologische gevolgen managen; zijn leefstijl afstemmen op zijn ziekte; de sociale steun die hij krijgt gebruiken; en effectief communiceren met werkers in de gezondheidszorg en naasten over zijn ziekte.

Kenmerkend bij mensen met een chronische ziekte is de aanwezigheid van comorbiditeit: veel patiënten hebben meer dan één chronische ziekte. Het is dus uitermate belangrijk om niet alleen biomedische zorg te bieden, maar een biopsychosociale benadering te gebruiken. Een belangrijk aspect hiervan is het leren aanvaarden van de chronische ziekte door de patiënt.

Bij patiënten met COPD proberen zelfmanagementprogramma’s vooral een gezondere leefstijl en lichamelijke activiteit te bevorderen. Ook stimuleert men de patiënten om te stoppen met roken. Men doet ademhalingsoefeningen en helpt de patiënten om geleidelijk lichamelijk actiever te worden. Daarnaast besteed men aandacht aan het omgaan met gevoelens van depressie en sociaal isolement, en deze waar mogelijk te reduceren. De partner wordt hier vaak bij betrokken, om zo thuis ook een klimaat van zelfmanagement te creëren.

In het Westen is een verschuiving gaande van de traditionele medische zorg tot een manier van gezondheidszorg waarbij verschillende disciplines samenwerken (‘collaborative care’) en de patiënt in het midden staat. Dit houdt in dat de arts-patiëntrelatie verandert naar een meer gelijkwaardige relatie; zij delen dan ook de eindverantwoordelijkheid (in plaats van dat alleen de arts die heeft). Daarnaast bepaalt de patiënt het einddoel. De arts leert de patiënt probleemoplossend gedrag, in plaats van dat de arts zelf mogelijke problemen oplost.

Hoe bespreekt men therapietrouw tijdens het consult?

Een arts wil graag dat een patiënt de medicijnen die hij voorschrijft correct inneemt: de goede hoeveelheid, op de goede manier en op het juiste moment. Men noemt het voldoen aan deze voorwaarden ‘therapietrouw’. Om dit te bereiken moet de arts goed uitleggen hoe hij dit alles moet doen. De meeste patiënten doen dit keurig, maar bij sommige patiënten kan de arts vermoeden dat zij dit alles niet helemaal correct doen. Aanleiding hiervoor kan zijn dat de klachten niet verbeteren, de recepten niet worden opgehaald bij de apotheek, of dat de patiënt zelf aangeeft moeite te hebben met het voorschrift.

Er zijn drie niveaus waarop de mogelijke oorzaak kan liggen. Allereerst kan het dat de patiënt niet over voldoende kennis beschikt om het medische advies op te volgen: weten.

Ten tweede kan het dat de patiënt niet in staat is het advies op te volgen: kunnen. Ten derde kan de patiënt onvoldoende gemotiveerd zijn: willen. Bij het nagaan waarop het gebrek aan therapietrouw gebaseerd is, moet de arts zich realiseren dat er bij de patiënt gêne kan bestaan over de reden van het onvoldoende opvolgen van het medisch advies, vooral bij het ‘kunnen’ en ‘willen’. Als blijkt dat deze twee aspecten in orde zijn, moet de arts zich afvragen of de motivatie van de patiënt wellicht onvoldoende is. Men kan dan overgaan tot zogeheten ‘motiverende gespreksvoering’.

Dit is voor de arts vaak een lastig gesprek, omdat hij een andere houding ten opzichte van de patiënt en zijn eigen doelstellingen moet innemen dan hij normaal gewend is. Het werkt frustrerend als ene patiënt niet gemotiveerd kan worden om zich aan gedragsveranderingen te houden. De arts heeft het gevoel te weten wat goed is voor deze patiënt, en wat de lichamelijke consequenties kunnen zijn als deze zo doorgaat. Hij heeft het al vaak uitgelegd, maar hij heeft het gevoel dat er simpelweg niet geluisterd wordt. Deze frustratie wordt versterkt doordat de arts een aantal impliciete veronderstellingen gebruikt om te beoordelen of het consult geslaagd is. De arts heeft namelijk de neiging om er vanuit te gaan dat: de patiënt moet én wil veranderen; de lichamelijke gezondheid hier voldoende motivatie voor is; de patiënt óf wel, óf niet wil veranderen (er is geen tussenweg); en dat de harde aanpak hierbij nog wel eens wil helpen; en daarnaast dat een consult mislukt is als er geen verandering optreedt. Hierdoor loopt de arts het risico om steeds opnieuw in dezelfde gesprekstechnische valkuilen te lopen. Dit zijn overtuigen, ongevraagd informatie geven, in discussie gaan, en dreigen. Deze strategieën roepen juist weerstand op bij de patiënt, omdat de autonomie van de patiënt wordt ondermijnd. Patiënten kunnen de arts gaan corrigeren, of stellen dat dit misschien voor anderen geldt maar niet voor hen, of dat het misschien ook wel anders kan.

De motiverende gespreksvoering berust op het aanzetten van de patiënt tot therapietrouw, door hen de problemen die ze hebben met therapietrouw te laten uitspreken, en hen zelf oplossingen voor deze problemen aan te laten dragen. De grondhouding van de arts is hierbij van groot belang. Men moet zich een empathische, respectvolle houding aanmeten, waarbij men niet moraliserend is en de discussie vermijdt.

Men moet de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukken, en het vertrouwen in het eigen kunnen vergroten: de zelf-effectiviteit. Het accent moet gelegd worden op de keuzevrijheid en autonomie van de patiënt. Als de patiënt blijft tegensputteren moet de arts met de weerstand van de patiënt meegaan en een zogenaamde ‘judohouding’ aannemen. Er zijn vijf fasen in de motiverende gespreksvoering. Allereerst agendeert men het gespreksonderwerp. Men geeft aan expliciet te willen spreken over het gebrek aan therapietrouw, en dat het gespreksdoel is om de patiënt een weloverwogen keuze te laten maken om dat al dan niet alsnog te gaan doen. Men vraagt de patiënt toestemming om het hierover te hebben. Als de patiënt dat niet wil, accepteert de arts dat, maar vraagt wel naar de redenen daarvoor.

In de tweede fase vraagt men naar de redenen van het huidige gedrag. De centrale vraag is wat het medisch gezien niet-optimale gedrag de patiënt oplevert. De derde fase is het nagaan van de motivatie voor gedragsverandering en het vertrouwen in het slagen daarvan. Men gebruikt hiervoor meestal de schaalmethode om de motivatie van de patiënt om zijn gedrag te veranderen te expliciteren. Men laat de patiënt zijn eigen motivatie een cijfer geven op een schaal van 0 (helemaal geen motivatie) tot 10 (zeer gemotiveerd). Vervolgens bespreekt men waarom de patiënt deze score kiest, en geen lagere. Het antwoord zal dan gaan over dingen die de patiënt wel motiveren. Dezelfde methode past men toe bij het bespreken van het vertouwen in het slagen van een eventuele poging om zich aan het medisch advies te houden. Men moet hierbij proberen eerdere pogingen te achterhalen, en na te gaan hoe het komt dat deze mislukt zijn. In de vierde fase wisselt men informatie uit. Meestal gaat dit over gebrekkige kennis of onjuiste ideeën over de ziekte en/of de behandeling bij de patiënt. Er kan bijvoorbeeld een angst voor bijwerkingen bestaan. Het is het verstandigst eerst de behoefte aan informatie te peilen, voor men deze daadwerkelijk geeft. De patiënt dient aangemoedigd te worden op de informatie te reageren. De vijfde fase behandelt mogelijke oplossingen voor het probleem van de patiënt. Men vraagt eerst aan de patiënt welke ideeën deze heeft voor oplossingen. Dit past meestal beter bij de persoon van de patiënt, en vergroot de betrokkenheid. De arts kan eventueel aanvullende suggesties doen. Tenslotte probeert men een haalbaar doel te formuleren.

Het moeilijke aan motiveren is vooral het weerstand bieden aan de eigen overtuigingsdrang. De patiënt bepaalt namelijk of hij wil spreken over zijn gebrekkige therapietrouw. Niet elke patiënt wil veranderen, en voor niet iedereen is de lichamelijke gezondheid voldoende motivatie hiervoor. Een consult is niet per definitie mislukt als er geen therapietrouw wordt bereikt. Het kan best dat de patiënt er namelijk wel over na gaat denken.

Pneumoconioses

Pneumoconioses zijn longziekten die ontstaan door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes. Veel materialen accumuleren slechts in de longen, en veroorzaken verder weinig problemen. Een aantal doet dit wel, en de ziekte die daaruit voortkomt wordt doorgaans genoemd naar de veroorzaker. Berucht zijn onder andere silicose en asbest. De belangrijkste factor hierin, is in welke mate de deeltjes fibrose stimuleren. De ernst van de laesies is afhankelijk van de dosis en de grootte van de deeltjes. De meest gevaarlijke deeltjes zijn degenen die de perifere zones (acini en kleinste bronchiolen) bereiken. De grotere gaan voornamelijk in de bronchiën en grote bronchiolen zitten, en worden verwijderd door de mucociliaire verdedigingsmechanismen. De allerkleinste deeltjes gedragen zich als een gas, en worden weer uitgeademd. In de alveoli worden de deeltjes ofwel gefagocyteerd door macrofagen of worden weer weggewerkt door de mucociliaire verdedigingsmechanismen, en sommige migreren naar het interstitium.

Silicosis kwam altijd veel voor bij onder andere mijnwerkers en metaalslijpers. De biologische effecten hangen af van verschillende factoren. Het deeltje zelf heeft bijvoorbeeld invloed (gekristalliseerd silicium is giftiger dan amorfe vormen), maar ook de reactie van de gastheer. Deeltjes van 0,2 tot 2,0 micrometer zijn het gevaarlijkst.

Deze deeltjes worden opgenomen door macrofagen in de alveoli. Via verschillende interacties gaan de macrofagen vervolgens dood, waardoor ze de siliciumdeeltjes weer vrij laten, en zo wordt het proces steeds versterkt herhaald.

Bij simpele nodulaire silicosis – de vorm die het meest voorkomt – ziet men meestal laesies van 2 tot 4 mm. Meestal is er geen significante respiratoire disfunctie. Progressieve massieve fibrose geeft laesies van meer dan 2 cm – vaak wel 5 à 10 cm – en deze zitten meestal boven in de long. Er ontstaan ademklachten door het vernietigde longweefsel in de laesies. Acute silicosis komt door hevige blootstelling en wordt geassocieerd met diffuse fibrose, maar worden geen nodules gevonden. Het geeft een ernstige restrictieve afwijking. Overigens ziet men bij mensen met silicosis veel vaker tuberculose dan bij de gemiddelde populatie.

Men ziet ook pneumoconioses door inhalatie van koolstof. Dit bestaat uit amorf carbon en andere stoffen, waaronder silicium. Men verdeelt de ziekte in simpel CWP (coal worker’s pneumoconiose) en gecompliceerd CWP. Bij simpel CWP ziet men macules en nodules over de longen verspreid. Er is een milde dilatatie van de respiratoire bronchiën door atrofie van de gladde spieren. Nodules ontstaan als de koolstof gemixt wordt met fibrogene stofdeeltjes als silicium. In tegenstelling tot bij gecompliceerde CWP zijn er nauwelijks significante ademhalingsproblemen.

Asbest is een term die verschillende fibreuze silicaatmineralen omvat. Er zijn zes natuurlijke types, die in twee mineralogische groepen onderverdeeld worden: chrysotile en amphiboles. Blootstelling aan asbest geeft een aantal thoracale complicaties, zoals asbestosis, benigne pleurale effusie, diffuse pleurase fibrose, pleurale plaques, geronde atelectase en mesethelioom. Asbestose is diffuse interstitiële fibrose door inhalatie van asbestvezels. De asbestvezels komen in de distale luchtwegen en alveoli terecht. De kleinste deeltjes worden opgenomen door macrofagen, de grotere gaan in de interstitiële ruimte zitten.

De eerste laesie is een alveolitis die direct gerelateerd is aan de blootstelling. Door afgifte van ontstekingsmediatoren wordt interstitiële pulmonaire fibrose gestimuleerd. Het kan zowel obstructieve als restrictieve afwijkingen geven. Het eindstadium wordt wel de ‘honingraatlong’ genoemd. Men vindt asbestlichamen in de long. Bij lichtmicroscopie zijn deze goudbruin. Benigne pleurale effusie wordt gediagnosticeerd op basis van vier criteria: een geschiedenis van blootstelling aan asbest; identificatie van pleurale effusie op radiografische basis of thoracentese;

geen andere ziekten die effusie kunnen veroorzaken; en geen maligne tumor binnen 3 jaar van de follow-up. Pleurale plaques zitten meestal op de pariëtale en diafragmatische pleura. Ze zijn parelachtig wit met een glad of nodulair oppervlak.

Meestal zijn ze bilateraal. Ze kunnen groot worden en gecalcificeerd raken. Diffuse pleurale fibrose ziet men meestal langer dan 10 jaar na de blootstelling. Geronde atelectase is benigne. Radiologisch ziet men ronde schaduwen van zo’n 2,5 tot 5 cm, meestal langs het posteriore oppervlak van de onderkwab. Mesotheliomen zijn ook sterk gerelateerd aan asbestblootstelling. Een verband tussen longcarcinomen en asbestblootstelling is nog niet onomstotelijk aangetoond.

Berylliosis ontstaat door inhalatie van beryllium. Het presenteert zich als een acute chemisce pneumonitis of een chronische pneumoconiose. Bij de acute vorm ontstaan de symptomen binnen enkele uren of dagen na de blootstelling. Bij zo’n 10% van de mensen met de acute vorm vindt een progressie plaats naar de chronische vorm. Chronische berylliose is anders dan andere pneumoconiosen, doordat de hoeveelheid en duur van de blootstelling maar klein kan zijn, en het waarschijnlijk een hyperreactiviteitsreactie is. Pathologisch zijn er verschillende granulomen die over de pleura, septa en bronchovasculaire bundels verspreid zijn. Progressie veroorzaakt een honingraatlong en eindstadium fibrose. Ook lijkt er een verhoogd risico op longkanker te zijn.

Talkosis ontstaat door hevige en lange blootstelling aan talkstof. Talk bestaat uit magnesiumsilicaten die in verschillende industrieën worden gebruikt. Pathologisch ziet men laesies variërend van minuscule nodules tot ernstige fibrose.

Er is een groot aantal longafwijkingen die onderscheiden worden als interstitiële, infiltrerende of restrictieve ziekten, omdat ze gekarakteriseerd worden door ontstekingsinfiltraten in de interstitiële ruimte en ze zich klinisch en radiologisch op vergelijkbare manier presenteren. Hypersensitiviteit pneumonitis is een reactie op geïnhaleerde antigenen. Dit kunnen veel verschillende antigenen zijn. Een berucht voorbeeld zijn de duivenmelkerslongen, door inhalatie van eiwitten van de veren, faeces en bloed. Het kan bijvoorbeeld ook komen door fungi in stilstaand water, zoals airconditioners en zwembaden. Karakteristiek voor deze afwijkingen zijn neutrofiele infiltraten in de alveoli en respiratoire bronchiolen. In chronische laesies ziet men mononucleaire cellen en granulomen. Daarnaast vindt men specifiek IgG. Afhankelijk van de blootstelling ziet men een acuut, subactuur of chronische longziekte. Men ziet een restrictief patroon, met een verminderde compliantie, verminderde diffusiecapaciteit en hypoxemie. Bronchoalveolaire lavage laat T-lymphocytose zien, met voornamelijk CD8⁺-cellen. Therapie met steroïden kan bij acute en in sommige chronische gevallen zinvol zijn.

Sarcoïdose is een granulomateuze ziekte met een onbekende etiologie. Meestal ziet men de long als aangetast orgaan, maar de lymfklieren, huid en ogen worden ook vaak aangedaan. Het komt wereldwijd voor bij beide seksen, maar er zijn wel grote verschillen in prevalentie tussen de rassen.

Hoewel de exacte oorzaak dus onduidelijk is, is er wel een consensus dat het komt door een overdreven immuunrespons van de helper-T-cellen op exogene antigenen of autoantigenen. Deze cellen stapelen in de aangedane organen, waar ze lymfokinen afgeven en macrofagen rekruteren, die meehelpen aan de vorming van niet-cascerende granulomen. De distributie is karakteristiek: langs de pleura en interlobulaire septa en rond de bronchovasculaire bundels. Granuloma’s in de luchtwegen kunnen zo groot worden dat ze tot luchtwegobstructie leiden. De granulomateuze fase van sarcoïdose kan zich voortzetten tot een fibrotische fase. Dit begint meestal in de periferie van een granuloom en laat een ui-achtig patroon van lamellaire fibrose rond de reuscellen zien.

Er zijn vaak ook kleine foci van necrose te zien. Daarnaast ziet men ook vaak vasculitis. In de granulomen zijn asteroïdelichamen en Schaumann lichamen te zien. Acute sarcoïdose gaat na de abrupte start binnen twee jaar in remissie, en reageert goed op steroïden. Chronische sarcoïdose begint geleidelijk, en hierbij ziet men vaak persisterende of progressieve ziekte. Het meest klassieke radiologische beeld is bilaterale hilaire adenopathie. De ziekte kan dus ook de huid aantasten (erythema nodosum en lupus pernio). Donkere patiënten hebben vaak ernstigere uveïtis, huidziekte en lacrimale klierziekte. De belangrijkste respiratoire klachten zijn dyspneu en hoesten. Er is geen specifieke laboratoriumtest. Een transbronchiale longbioptie laat vaak granulomen zien. De diagnose is daar momenteel op gebaseerd. De prognose is meestal goed, en de meeste patiënten hebben geen klinisch relevante klachten. In zo’n 20% van de gevallen wordt de afwijking niet minder, en zo’n 10% van de mensen overlijdt eraan.

Gebruikelijke interstitiële pneumonie (UIP) laat een histologisch patroon zien dat in verschillende klinische settings terugkomt, onder andere bij collageen vaatziekte, chronische hypersensitiviteits pneumonitis, medicijntoxiciteit en asbestose. Meestal is de oorzaak onbekend. Waarschijnlijk spelen virale, genetische en immunologische factoren een rol. Men ziet het ook in de context van andere auto-immuunafwijkingen. Daarnaast circuleren er vaak autoantilichamen. In de circulatie, de alveoliwanden en bronchoalveolaire-lavage specimen vindt men immuuncomplexen, maar het antigeen is nog niet geïdentificeerd. Pathologisch ziet men kleine longen, en de fibrose is meestal erger in de onderkwabben. Doordat de littekens samentrekken hebben de longen een raar oppervlak.

Men ziet gebieden met veel littekens, en een honingraatachtig uiterlijk. Men ziet de ontsteking en fibrose naast gebieden met normaal longweefsel. Door alveolitis en fibrose krimpt het distale deel van de acinus, en verwijdt de proximale bronchiole. In de gebieden met veel verlittekening ziet men cystische ruimten. Deze zijn meestal bedekt met bronchiolair of kubisch eptiheel, en bevatten mucus, macrofagen of neutrofielen. Er is milde tot matige interstitiële chronische ontsteking.

Het begint geleidelijk met dyspneu bij inspanning en een droge hoest, over een periode van zo’n 5 tot 10 jaar. Klinisch ziet men een restrictieve longziekte. Een X-thorax laat bilaterale longinfiltraten zien; voornamelijk in de onderkwabben en in een reticulair patroon. Vooral in de latere stadia van de ziekte ziet men vaak clubbing van de vingers. Men hoort laat-respiratoire reutels bij de longbasen. Uiteindelijk volgen tachypneu in rust, cyanose en cor pulmonale. De prognose is slecht, met een overleving van 4 tot 6 jaar. Men behandelt patiënten met corticosteroïden, maar de enige echte hoop is een longtransplantatie.

Desquamatieve interstitiële pneumonie (DIP) is een chronische, fibroserende interstitiële pneumonie met een onbekende etiologie. De macrofagen bevatten een fijn goudbruin pigment. De alveoliwanden kunnen verdikt zijn door chronische ontsteking en interstitiële fibrose. Men ziet vaak een hyperplasie van type-II-pneumocyten. Men ziet het vaker bij mannen, en bijna altijd bij rokers. De meeste patiënten reageren goed op steroïdentherapie en stoppen met roken.

Respiratoire bronchiolitis (RB) is een histologische laesie die voorkomt bij rokers. Men ziet een proces met gepigmenteerde macrofagen, gecentreerd op de bronchiolen. De wanden van de bronchiolen laten een milde chronische ontsteking en fibrose zien, maar de interstitiële fibrose verspreidt zich niet tot in de omringende long. De patiënten hebben meestal een milde respiratoire disfunctie. Radiologisch ziet men een dominantie in de bovenste kwab met een verdikking van de perifere bronchiolen. De prognose is prima: de symptomen verdwijnen meestal als de patiënt stopt met roken.

Bij organiserend pneumoniepatroon zijn er polypoïde plugs van weefsel die het bronchiolaire lumen verstoppen. Men ziet het in verschillende settings, zoals luchtweginfecties, inhalatie van toxische materialen, bij verschillende medicijnen, verschillende ontstekingsprocessen. Veel gevallen blijven echter idiopathisch. Het presenteert zich acuut met koorts, hoesten en dyspneu. Veel patiënten hebben een griepachtige aanval, zo’n 4 tot 6 weken voordat de acute symptomen optreden. Op een X-thorax ziet men gelokaliseerde opaciteiten of bilaterale interstitiële infiltraten. Longfunctieonderzoeken laten een restrictief ventilatiepatroon zien. Corticosteroïdentherapie is effectief.

Lymfoïde interstitiële therapie is een zeldzame pneumonitis waarbij lymfoïde infiltraten diffuus gedistribueerd zijn in de interstitiële ruimten. De infiltraten bestaan uit lymfocyten, plasmacellen en macrofagen. Er vindt geen verlittekening of remodellering van de longen plaats. Men ziet vaak sarcoïdachtige granulomen. Het kan idiopathisch zijn, maar treedt vaak op in een klinische setting, en dan vooral bij patiënten met dysproteïnemie, collageenvaatziekte, en bij HIV-infectie. Patiënten hoesten en hebben een progressieve dyspneu. Het verloop varieert van een indolente aandoening tot één die progressie kent tot eindstadium longfalen. Corticosteroïden en cytotoxische middelen kunnen iets helpen.

Langerhanscel histiocytose bestaat uit een spectrum van gelokaliseerde en systemische celproliferaties. Vrijwel alle patiënten roken sigaretten. Histologisch ziet men verspreide nodulaire infiltraten, vaak op bronchiolen of subpleuraal. De laesies bestaan uit Langerhanscellen (in verschillende verhoudingen), gemixt met lymfocyten, eosinofielen en macrofagen. Als de ziekte zich voortzet, caviteren de laesies en kunnen ze fibrotisch worden.

Uiteindelijk kan dit leiden tot honingraatfibrose. De symptomen waarmee patiënten zich meestal presenteren zijn een nonproductieve hoest, inspanningsdyspneu, en spontane pneumothorax. Op een X-thorax ziet men diffuse bilaterale reticulonodulaire laesies, meestal in de bovenkwabben. Meestal hebben de patiënten een goede prognose, maar bij sommige ontstaat chronische pulmonaire disfunctie. Bij een enkeling leidt progressieve longfibrose tot de dood.

Lymfangioleiomyomatose is een zeldzame ziekte die bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd voorkomt, en wordt gekarakteriseerd door een wijdverspreide abnormale proliferatie van gladde spier in de long-, retroperitoneale en mediastinale lymfeklieren en de grote lymfevaten.

Waarschijnlijk komt het door hormonale activiteit. Pathologisch ziet men bilaterale diffuse vergroting van de longen, met uitgebreide cystische verandering die op emfyseem lijken. De cystische ruimten zijn bedekt met focale nodules of bundels abnormale gladde spiercellen. Klinisch ziet men patiënten die kortademig zijn, een spontane pneumothorax hebben, met hemoptysis, hoesten en chyleuze effusies. De TLC is vergroot, en de diffusiecapaciteit verminderd. Veel patiënten overlijden door progressief respiratoir falen.

Patiënten die een longtransplantatie ondergaan kunnen acute en chronische afstoting krijgen en infecties. Bij acute afstoting ziet men perivasculaire infiltraten van kleine, ronde lymfocyten; plasmacytoïde lymfocyten; macrofagen en eosinofielen. Bij mensen met een longtransplantaat die lange tijd overleven, ziet men vaak bronchiëctase.

Veel longaandoeningen resulteren in vasculitis, wat meestal secundair aan een ander ontstekingsproces ontstaat, zoals een necrotizerende granulomateze infectie. Er zijn maar een paar primaire idiopathische vasculitis syndromen die de long aandoen. De belangrijkste hiervan zijn Wegener granulomatose (WG), Churg-Strauss granulomatose, en necrotiserende sarcoïde granulomatose. WG heeft een onbekende oorzaak en wordt gekarakteriseerd door aseptische, necrotiserende, granulomateuze ontsteking en vasculitis die de bovenste en onderste luchtwegen en de nieren aantasten. Als respiratoire symptomen ziet men voornamelijk hoesten, hemoptysis en pleuritis.

Een belangrijke complicatie is diffuse pulmonaire hemorraghie, wat gepaard gaat met ernstig respiratoir falen, en meestal ook met nierfalen. Behandeling met corticosteroïden en cyclofosfamide is meestal effectief.

Bij het Churg-Strausssyndroom ziet men veranderingen zoals astmatische bronchitis of bronchiolitis. Histologisch ziet men vasculitis en eosinofiele pneumonie, parenchymale necrose, en granulomateuze ontsteking. Er zijn drie klinische fasen.

In het prodrome hebben de patiënten één of meer van de volgende verschijnselen: allergische rhinitis, astma, perifere eosinofilie, en eosinofiele infiltratieve ziekte. In de systemische vascultische fase ziet men extrapulmonaire vasculitische manifestaties (zoals perifere neuropathie of cutane leukocytoclastische vasculitis). In de postvasculitische fase kunnen de patiënten astma en allergische rhinitis blijven hebben, en kunnen er complicaties van neuropathie en hypertensie blijven bestaan. Ook zijn er vaak cardiovascularie manifestaties. De meeste patiënten reageren goed op corticosteroïden.

Necrotiserende sarcoïde granulomatose is een zeldzame aandoening waarbij men nodulaire confluerende sarcoïdale granulomen krijgt. Dit blijft doorgaans beperkt tot de long. De prognose is uitstekend.

Zeldzame alveolaire ziektes

Alveolaire proteïnosis is een zeldzame aandoening waarbij de alveoli gevuld zijn met granulair eosinofiel materiaal, dat periodiek zuur-Schiff (PAS)-positief is en rijk in lipiden. Er is een associatie met een gehinderde immuniteit; verschillende kankersoorten (vooral leukemie en lymfoma); luchtweginfecties; en blootstelling aan anorganische stoffen uit de omgeving. Pathologisch ziet men zware en viscide longen. Er zijn geelwitte nodules te zien. In de alveoli, respiratoire bronchiole en de alveolaire ducten vindt men het granulaire materiaal.

Het komt vrijwel alleen bij volwassenen voor.

De patiënten hebben koorts, een productieve hoest en dyspneu. Op een X-thorax ziet men diffuse, bilaterale, symmetrische alveolaire infiltraten.

Een veelvoorkomende complicatie zijn recidiverende luchtweginfecties, vooral met fungi en Nocardia. Men behandelt het tegenwoordig met bronchoalveolaire lavages.

Diffuse pulmonaire hemorrhagie syndromen zijn voornamelijk immuunstoornissen. Er is acute of chronische hemorrhagie. Bij vrijwel alle ziekten is er een neutrofiel infiltraat in de alveoluswand. De diffuse pulmonaire hemorrhagie syndromen kunnen geclassificeerd worden aan de hand van de geassocieerde immunofluorescentiepatronen.

Het Goodpasturesyndroom is een triade van diffuse alveolaire hemorrhagie, glomerulonefritis en een circulerend cytotoxisch autoantilichaam dat reageert op een component in de basaalmembranen. Patiënten hebben extensieve intra-alveolaire bloedingen. Meestal zijn het jonge mannen. De klinische presentatie bestaat doorgaans uit hemoptysis, dyspneu, zwakte en milde anemie. Zo’n drie maanden na de pulmonaire manifestaties ontstaan symptomen van glomerulonefritis. Men behandelt het met corticosteroïde en cytotoxische medicatie. De tweejaarsoverleving is echter maar 50%. Idiopathische pulmonaire hemorrhagie heeft eenzelfde soort bloedingen als het Goodpasturesyndroom, maar de nieren zijn niet aangedaan en er zijn geen autoantilichamen tegen de basaalmembranen. Microscopisch is het niet te onderscheiden van Goodpasturesyndroom. Men ziet het vooral bij kinderen, en meer bij jongens dan bij meisjes. De patiënten beginnen met hoesten (met of zonder hemoptysis), dyspneu, substernale pijn op de borst, vermoeidheid en anemie met ijzertekort. De reactie op corticosteroïden is wisselend, maar de overleving is zo’n drie tot vijf jaar. Een kwart van de patiënten herstelt echter volledig.

Eosinofiele pneumonie is de stapeling van eosinofielen in de alveolaire ruimte. Het is idiopathisch of secundair aan een onderliggende ziekte. Idiopathisch wordt onderverdeeld in drie soorten. Eenvoudige eosinofiele pneumonie wordt gekarakteriseerd door voorbijgaande pulmonaire infiltraten, die meestal binnen een maand voorbijgaan. Bij acute eosinofiele pneumonie hebben patiënten minder dan zeven dagen symptomen (bijvoorbeeld koorts, hypoxemie). Waarschijnlijk is het een overgevoeligheidsreactie. Patiënten reageren erg goed op corticosteroïden. Men kent ook chronische eosinofiele pneumonie.

Secundaire eosinofiele pneumonie ziet men in verschillende settings, zoals parasitaire en fungale infecties, medicinale toxiciteit en systemische afwijkingen zoals het Churg-Strausssyndroom. De klassieke vorm van eosinofiele pneumonie die wordt geassocieerd met een parasitaire infectie is tropische eosinofiele pneumonie. In gematigde gebieden is dit meestal Ascaris lumbricoides, en in tropische gebieden is het doorgaans Wuchereria bancrofti of Brugia malayi.

Endogene lipidepneumonie is een gelokaliseerde aandoening, die distaal van een geobstrueerde luchtweg zit en gekarakteriseerd wordt door lipiderijke macrofagen in de alveolaire ruimtes.

Bij de pathologie ziet men een karakteristieke goudgele kleur door de accumulatie van de lipidedruppeltjes. Daarnaast ziet men een milde chronische ontsteking en fibrose. Als de obstructie verdwijnt kan het parenchym weer naar de oude staat terugkeren, als er tenminste geen permanente schade is ontstaan door bronchiëctase of chronische recidiverende bronchopneumonie.

Exogene lipidepneumonie komt door geïnhaleerde oliën, bijvoorbeeld door het nemen van neusdruppels of laxeermiddelen rond bedtijd (die dan geaspireerd worden tijdens de slaap).

Longtransplantatie

Er zijn een aantal ziekten waarbij een longtransplantatie overwogen kan worden als het eindstadium bereikt is. Deze ziekten zijn longemfyseem, longfibrose, cystische fibrose, en aandoeningen die hebben geleid tot pulmonaire hypertensie (zoals primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie op basis van multipele longembolieën). Bij het Eisenmengersyndroom kan men een hart-longtransplantatie overwegen. Er is echter een beperkt aantal donororganen. Na een transplantatie wordt de patiënt met immunosuppressiva behandeld, waardoor men afstoting probeert te voorkomen. Er komen toch nog vaak afstotingen voor.

Sarcoïdose

Sarcoïdose kan in alle weefsels en organen voorkomen, en is een systeemziekte. Het wordt gekarakteriseerd door niet-verkazende granulomen met een verhoogde T-celactiviteit. Deze granulomen kunnen fibroseren of jarenlang aanwezig blijven, maar ze kunnen ook verdwijnen.

Waarschijnlijk ontstaat de ziekte door expositie aan een antigeen. Het komt vooral voor bij jonge mensen. Onder negroïde mensen is de prevalentie hoger en het verloop vaak ernstiger. Bij de acute vorm presenteert de patiënt zich meestal met extreme vermoeidheid, temperatuurverhoging, gewrichtspijn (vooral in de enkels) en huidafwijkingen (rode, pijnlijke verhevenheden op de onderbenen) die men erythema nodosum noemt. Op een X-thorax zijn paratracheaal vaak hilusklieren en vergrote lymfeklieren te zien. Ook zijn er rechts (en in mindere mate ook links) subclaviculair vergrote lymfeklieren te vinden. Bij de acute vorm is de belangrijkste klacht vermoeidheid. Daarnaast is de patiënt vaak kortademig door restrictieve longfunctiestoornissen door de longfibrose. Soms is er ook een stoornis in het uitademen. Op de X-thorax ziet men diffuse afwijkingen. Om de diagnose te stellen moet men de granulomen aantonen. De meest kenmerkende granulomen bij sarcoïdose bestaan uit mononucleaire epitheloïdcellen die kunnen samensmelten tot reuscellen. Ook kunnen er lymfocyten, plasmacellen en fibroblasten bij zitten.

De cellulaire immuniteit verandert bij patiënten met sarcoïdose. De klinische presentatie wisselt sterk, en is waarschijnlijk afhankelijk van het ras en geslacht van de patiënt. Om de uitgebreidheid van de sarcoïdose te bepalen gebruikt men tegenwoordig vooral CT-scans, waarmee men de afwijkingen veel beter kan bekijken dan met een X-thorax. Bij de acute vorm zijn de bloedbezinkingssnelheid en het immuunglobulinegehalte verhoogd. In het perifere bloed meet men het angiotensine-converting enzym, om zo de activiteit te meten. Men kan een indruk krijgen van de ernst van de ziekte door middel van een bronchoalveolaire lavage. In het materiaal dat men hiermee krijgt, onderzoekt men de ontstekingsparameters.

Bij de acute vorm is de longfunctie meestal maar weinig gestoord. Er zijn restrictieve afwijkingen, waarbij een verlaging van de TLC is, en een daling van de diffusiecapaciteit voor CO. Bij de chronische vorm ziet men daarnaast ook tekenen van een bronchusobstructie. Er is dan een lagere FEV₁ ten opzichte van de VC.

Voordat men met de therapie begint moet men kijken of de ziekte actief is, of dat het restverschijnselen zijn van een ‘oude’ ziekte. In een vroeg stadium treedt in 80 tot 90% van de gevallen spontane genezing op, hoewel dit wel 2,5 jaar kan duren: men voert in het begin dus een afwachtend beleid.

Als er progressieve longafwijkingen zijn of extrapulmonale afwijkingen gaat men echter over op een therapie van orale corticosteroïden. Bij extrapulmonale afwijkingen moet men denken aan zaken als hypercalciëmie en afwijkingen aan de lever, milt, nieren of ogen. Meestal begint men met een hoge dosis corticosteroïden, die men vervolgens langzaam afbouwt. Negroïde patiënten hebben vaak een ernstigere vorm van sarcoïdose.

Longaandoeningen bij vasculitis en diffuse interstitiële longaandoeningen

Bij deze aandoeningen ziet men een diffuse toegenomen tekening van één of verschillende delen van de secundaire lobulus, bijvoorbeeld het interstitium, terminale luchtwegen, lymfebanen en terminale vaten. Het geeft een restrictieve longfunctiestoornis, met een verminderde compliantie en een verstoorde diffusiecapaciteit.

Longfibrose zonder duidelijke oorzaak noemt men idiopathische pulmonale fibrose (IPF). Dit wordt veroorzaakt door een immuunreactie op een onbekend antigeen. De gemiddelde overlevingsduur is 4 tot 5 jaar, maar wisselt sterk. Hij is namelijk sterk afhankelijk van de mate van fibrose. Sommige cytostatica, vooral bleomycine, kunnen ook longfibrose veroorzaken. Ook nitrofurantoïne heeft longfibrose als complicatie. Expositie aan stof kan ook longfibrose geven: een berucht voorbeeld is silicose. De eerste klacht die patiënten krijgen is doorgaans kortademigheid bij inspanning.

Verder is er algehele malaise, gewichtsverlies, en soms gewrichtsklachten. In het eindstadium zijn eindexpiratoir crepitaties te horen. Als de fibrose vergevorderd is, ontstaat er een ernstige hypoxemie. Er zijn restrictieve stoornissen aan de longfunctie, met lage longvolumes en een gestoorde diffusiecapaciteit. Veel patiënten hebben trommelstokvingers en horlogeglasnagels. Om de diagnose te stellen voert men een transbronchiale biopsie uit, op drie plaatsen (macroscopisch normaal, macroscopisch sterk afwijkend, en een tussengebied). Op basis hiervan kan men ‘usual interstitial pneumonia’ (UIP) en ‘non-specific interstitial pneumonia’ (NSIP) onderscheiden. Op de X-thorax ziet men nodulaire en reticulonodulaire verdichtingen, vooral in de onderkwabben. Later ziet men de honingraatlong. Een vroeg verschijnsel van longfibrose is een daling van de zuurstofdruk bij inspanning. Ook bronchoalveolaire lavages worden gebruikt bij de diagnostiek.

De vijfjaarsoverleving is zo’n 50%. De prognose van een patiënt met een NISP is beter dan die van een patiënt met een UIP. In het eindstadium van de zieke overlijden de patiënten aan ernstige respiratoire insufficiënties. Mogelijke complicaties zijn een pneumothorax (die niet meer terugvouwt door de verminderde compliantie) en een rechtsdecompensatie.

Als therapie probeert men voornamelijk de fibrose te voorkomen door inflammatoire en immunologische reacties in een vroeg stadium te onderdrukken. Men geeft 60 mg prednison per dag, gedurende één tot twee maanden. Daarnaast geeft men azathioprine. Als deze twee middelen geen respons geven, kan men cyclofosfamide toevoegen.

Het effect van de behandeling wordt vastgelegd met longfunctieonderzoeken en röntenfoto’s, om de behandeling zo goed mogelijk in te kunnen stellen. In het eindstadium van de ziekte moet men continue zuurstof geven, om de kwaliteit van leven te verbeteren. Een enkele keer is een longtransplantatie mogelijk.

Bij collageenzieken zijn de longen vaak aangetast, doordat ze zo uitgebreid gevasculariseerd zijn. De meest voorkomende collageenziekten zijn SLE, reumatoïde artritis, mixed connective tissue disease en sclerodermie. Reumatoïde artritis kan longafwijkingen als pleuritis, bronchiolitis obliterans, vasculitis en fibrose veroorzaken. Men ziet vooral vaak een pleuritis met pleuravocht. Dit ziektebeeld reageert totaal niet op corticosteroïden en luchtwegverwijders. SLE geeft afwijkingen als acute lupuspneumonitis en chronische diffuse interstitiële fibrose. Verder ziet men vaak dubbelzijdige afwijkingen aan de pleura, vasculitis en veel pulmonale infecties. Sclerodermie geeft een verharding van de huid, maar geeft daarnaast verschillende ander afwijkingen, waaronder vasculaire, wat pulmonale hypertensie geeft. De therapie bij collageenziekten bestaat voornamelijk uit het voorkomen van fibrose door het toedienen van corticosteroïden en immunosuppressiva.

Extrinsieke allergische alveolitis ontstaat door het inademen van organisch materiaal. Berucht zijn de boerenlong (door Micropolyspora faeni), duivenmelkerslong en champignonkwekerslong. Het klinisch beeld lijkt erg op griep, en wordt er dan ook vaak mee verward.

Bij de diagnostiek gebruikt men een bepaling van IgG tegen het verdachte antigeen, en men kan een bronchoscopie doen. De therapie bestaat uit het vermijden van het bewuste antigeen en het beïnvloeden van het ziekteproces door middel van corticosteroïden. De prognose is wisselend: het kan leiden tot een ernstige respiratoire insufficiëntie, en het klinisch beeld lijkt dan sterk op longfibrose.

De longen zijn vaak betrokken bij ziektebeelden die het gevolg zijn van vasculitis. De ziekte van Wegener is hierbij de bekendste. Dit berust op een necrotiserende, granulomateuze arteriitis die afwijkingen in de bovenste luchtwegen veroorzaakt. De klachten beginnen met kortademigheid en hoesten, neus- en oogklachten. Later ziet men ook koorts en gewichtsverlies, en soms hemoptoë. De diagnose wordt gesteld door histologie van een long- of nierbiopt.

Verder bepaalt men antineutrofiele cytoplasmatische autoantistoffen (ANCA). De c-ANCA is doorgaans positief, en is zeer specifiek voor de ziekte van Wegener. De therapie bestaat uit orale corticosteroïden en cyclofosfamide. De prognose is goed: meer dan 80% overleeft de ziekte na langdurige behandeling, maar er ontstaat bij 80% een recidief.

De ziekte van Churg-Strauss is verwant met Wegener. Het is een vasculitis waarbij de necrotizerende granulomateuze ontsteking ontbreekt. Bij het bloedonderzoek ziet men een extreme eosinofilie. Men geeft corticosteroïden in een hoge dosering.

Er is een aantal zeldzame longziekten waarbij er eosinofilie in het perifere bloed of longparenchym, of allebei. Dit kan idiopathisch zijn (meestal self-limiting), ‘drug-induced’, parasitair (schistosomiase, Ascariasis-infecties), schimmels (Aspergillus fumigatus), auto-immuunziekten, en vasculitis.

Statische eigenschappen van de long

De wetenschap van het pulmonale mechanisme kijkt hoe het lichaam lucht in en uit het lichaam beweegt. De statische eigenschappen bestudeert men als er geen lucht in de longen zit. Het longvolume wordt bepaald door interacties van de longen met de ribbenkast. De longen willen graag samenkrimpen: de elastische recoil.

De borstwand heeft ook een elastische recoil, precies gelijk aan die van de long, waardoor de long niet kan samenkrimpen en de borstkas niet uit kan zetten.

De interactie vindt plaats via de intrapleurale ruimte, waarin de intrapleurale druk (P_IP) heerst. Deze P_IP is een relatief vacuüm. De P_IP kan beschouwd worden als de intrathoracale druk.

Er is echter wel een gradiënt van de apex tot de basis, veroorzaakt door zwaartekracht en houding. Als iemand verticaal staat, trekt de zwaartekracht de longen naar beneden, waardoor de P_IP daalt. Als het evenwicht tussen de elastic recoil van de longen en de borstkas verandert, verandert de houding van de longen en het longvolume. De inademingsspieren laten de borstkas uitzetten, waardoor de P_IP negatiever wordt. Hierdoor zetten de longen uit. De stijging in longvolume (V_L) is vrijwel gelijk aan de stijging van het thoraxvolume. De twee spiergroepen die een stille inspiratie produceren noemt men de primaire inademingsspieren: het diafragma en veel externe intercostaalspieren.

Het diafragma wordt gestimuleerd door de n. phrenicus. De externe intercostaalspieren worden geïnnerveerd door segmentale spinale zenuwen. Bij een geforceerde inademing gaan ook de hulpinademingsspieren meewerken. Dit zijn de mm. scalenes (tillen bovenste twee ribben op); mm. sternocleidomastoïdeus (trekken het sternum naar buiten); spieren in de rug en nek (tillen de pectoraalgordel op en verlengen de rug); en de bovenste luchtwegspieren (verminderen de weerstand van de luchtewegen). Als de inademingsspieren ontspannen worden, ontstaat een stille uitademing: er zijn geen primaire uitademingsspieren. Een geforceerde uitademing vereist activiteit van de hulpuitademingsspieren: de buikspieren (verhogen de intra-abdominale druk en duwen zo het diafragma naar boven); de interne intercostaalspieren (trekken borstkas naar binnen); en de nek- en rugspieren (verlagen de pectoraalgordel en verminderen de doorsnede van de thorax).

Als de P_IP op gelijke hoogte komt als de P_B, krimpt de long ineen: een pneumothorax. Zonder vacuüm om de elastic recoil tegen te gaan vallen de alveoli samen: atelectase. Ook terwijl de longen zijn samen gekrompen zit er nog wat lucht in; zo’n 10% van de TLC. Dit komt doordat proximale luchtwegen samenvallen voordat de kleinere dat doen, waardoor de lucht opgesloten raakt.

De transmurale druk (P_TM) is het radiale drukverschil over de wand van de luchtweg: P_TM = P_AW + P_IP. (P_AW is de druk in de luchtweg.) Deze P_TM zorgt voor het uitzetten van de luchtwegen. De P_TM over de alveolaire wand wordt de transpulmonaire druk P_TP genoemd: P_TP = P_A + P_IP. (P_A is de alveolaire druk.) Onder statische condities (open glottis, geen stromende lucht) moet de P_A 0 cm H₂O zijn. Een pneumothorax wordt behandeld door een tube in de borstkas in te brengen, waardoor de lucht eruit gaat wanneer de patiënt ademt, en de long zich zo weer ontvouwt terwijl de druk daalt.

De statische compliantie (C) is gelijk aan: C = ΔV_L \ ΔP_TP. Bij longfibrose wordt de long stijver, en bij een zelfde P_TP daalt de ΔV_L, waardoor de C kleiner wordt. Bij emfyseem is het precies andersom: de extracellulaire matrix – waaronder elastine – wordt vernietigd. Er is een vergrote V_L, waardoor de C stijgt.

De oppervlaktespanning meet de kracht die de oppervlaktemoleculen van een vloeistof samentrekt bij een lucht-vloeistof interface.

Er is een nettospanning die de vloeistofmoleculen van de lucht naar de andere vloeistofmoleculen trekt. De oppervlaktespanning (T) is de kracht (F) die nodig is om de rest van de vloeistof naar het oppervlak te krijgen, gedeeld door de lengte (l) van het vloeistoflichaam: T = F \ l.

Kleine alveoli willen graag in een grotere alveolus collapsen. Dit mag niet gebeuren, omdat het diffusieoppervlak dan kleiner wordt. Het wordt voorkomen door de aanwezigheid van surfactant. Surfactant verlaagt de oppervlaktespanning. Het heeft een hydrofiele en een hydrofoob gedeelte, en gaat dus aan het oppervlak van een lucht-water interface zitten. De hydrofiele kopjes trekken hard aan de moleculen op het wateroppervlak, waardoor de spanning tussen de watermoleculen sterk wordt verlaagd. De pulmonale surfactant wordt gevormd door type-II-pneumocyten. Het is een mix van lipiden (vooral dipalmitoylphosphatidylcholine, en phosphatidylcholinemoleculen met onverzadigde vetzuurketens) en apoproteïnen. Van de apoproteïnen zijn SP-A en SP-D wateroplosbaar; deze hebben collageenachtige domeinen. Zij leggen een laagje rond bacteriën en virussen, en stimuleren zo de opname hiervan door macrofagen. SP-B en SP-C zijn intrinsieke membraaneiwitten die de snelheid waarmee surfactant het lucht-water interface binnentreedt verhoogt.

De lipidecomponenten gaan de type-II-cellen in via de bloedstroom. De apoproteïnen synthetiseren ze zelf. Uiteindelijk wordt de surfactant in geassembleerd in lamellaire lichamen. De surfactant wordt afgegeven door middel van exocytose. Tot vlak voor de geboorte zijn zowel de synthese als de afgifte heel laag. Bij prematuren kan dit dus voor grote problemen zorgen, en het respiratory distress syndrome veroorzaken. Na de geboorte zijn er verschillende zaken die de afgifte van surfactant stimuleren, zoals hyperinflatie van de longen, inspanning en sommige farmacologische agentia. Na de afgifte verandert surfactant sterk van structuur: het wordt tubulair myeline. Surfactant wordt opgeruimd door macrofagen, en door type-II-cellen (die het vernietigen of recyclen).

Het surfactant heeft drie belangrijke effecten. Allereerst verlaagt het de oppervlaktespanning, waardoor het veel makkelijker is om de longen op te blazen. Daarnaast vermindert vloeistofaccumulatie in de alveoli (ook weer door de verlaagde oppervlaktespanning). Ten derde zorgt het ervoor dat de grootte van de alveoli relatief constant blijft tijdens de ademhaling. Dit zorgt ervoor dat de ventilatie zo gelijk mogelijk is, waardoor de gasuitwisseling zo effectief mogelijk is.

Onder dynamische condities – dus als er lucht stroomt – moeten zowel de longen en borstwand op een bepaald volume te houden, en extra druk uitoefenen om de inertie en weerstand van de weefsels en luchtmoleculen te trotseren. De luchtstroom is in verhouding tot het verschil tussen de alveolaire en atmosferische druk, en omgekeerd evenredig aan de luchtwegweerstand.

De luchtstroom is extreem gevoelig voor veranderingen in de straal van de luchtweg. De luchtstroom kan rechtstreeks gemeten worden met behulp van een flowmeter (pneumotachometer). De luchtwegweerstand beslaat zo’n 80% van de totale longweerstand, de andere 20% is de weefselweerstand (de frictie van de pulmonale en thoracale weefsels die langs elkaar heen glijden).

Als de gemiddelde snelheid van de luchtstroom een kritieke waarde overstijgt, wordt de luchtstroom turbulent. Dit vergroot de weerstand tegen de flow enorm. De luchtstroom blijft laminair als het getal van Reynolds (Re) onder de 2000 blijft. Re = (2 x r x v x ρ) \ η. Hierbij is r de straal, v de gemiddelde snelheid, ρ de dichtheid van het gas, en η de viscositeit ervan.

Boven de 3000 wordt de flow turbulent, tussen de 2000 en 3000 is de flow instabiel, en wisselt tussen laminair en turbulentie. Transitionele luchtstroom is de flow langs de bifurcaties, waar draaikolken ontstaan.

De kleinste luchtwegen dragen maar een klein beetje bij aan de totale weerstand in de longen. Elke kleine luchtweg heeft wel een hoge individuele weerstand, maar doordat ze parallel geschakeld zijn is de totale weerstand erg laag. Eenzelfde patroon ziet men ook in de vaatweerstand.