Notes bij het vak Vraagstukken Borst en Nier - Geneeskunde - B2 - UL (2014-2015)

Bevat de collegeaantekeningen van het blok 'Vraagstukken Borst en Nier' van 2014-2015.

Thema 1: Hoest, Hemoptoë en Stemveranderingen

07/04/2015 – 10/04/2015

HC-02: Anatomie en Fysiologie van de Long – I (07/04/2015)

Wanneer er gekeken wordt naar de meest voorkomende ziekten/aandoeningen in de Nederlandse gezondheidszorg die mortaliteit veroorzaken komen klachten die gerelateerd zijn aan structuren die zich in de thorax holten (onder andere het hart en de longen) het meest voor. De ziekte die relatief de hoogste mortaliteit met zich meebrengt is longkanker, gevolg door coronaire hartziekten, dementie, beroertes, hartfalen en COPD. In 2011 waren 11.000 patienten gediagnosticeerd met longkanker, in 2014 is dit aantal gestegen naar ruim 13.000. De absolute sterfte van longkanker neemt bij vrouwen de laatste jaren toe, bij mannen blijft die vrijwel stabiel. Dit komt doordat er een aantal jaar geleden steeds meer vrouwen begonnen te roken. Deze aanpassing in gedrag is momenteel zichtbaar.

Anatomie van de longen en bovenste luchtwegen:

De longen bevinden zich in de thoraxholte boven het diafragma en achter de ribbenkast. De longen zijn omgeven door viscerale pleura. De rechter long heeft drie kwabben en de linker long heeft twee kwabben. De kwabben zijn van elkaar gescheiden door fissuren: viscerale pleura. De rechter long heeft 2 fissuren: de fissura horizontalis en de fissura oblique. De linker long heeft alleen de fissura oblique. De kwabben zijn in segmenten verdeeld. Bij bronchoscopie ziet men de segmenten en die zijn van binnenuit makkelijk te benoemen door vertakkingen van bepaalde structuren. De segmenten zijn van elkaar gescheiden door septa (schotten). In principe is er geen lucht- en bloeduitwisseling tussen de segmenten mogelijk. De segmenten hebben een bloedvoorziening middels de a. pulmonalis en dit geeft de functionele eenheden perifeer in de long, die niet 100% met elkaar communiceren. Een bepaald gebied kan niet zondermeer bloed en gas uitwisselen met een ander gebied, want daar zitten anatomische structuren tussen.

De fissura major/obliquus (de schuine fissuur, die in beide longen aanwezig is) loopt niet horizontaal. Aan de achterzijde (dorsaal) van de long bevindt zich voornamelijk de onderkwab en aan de voorzijde (ventraal) voornamelijk de bovenkwab. Bij de rechterlang bevindt ook de middenkwab zich voornamelijk aan de voorzijde (ventraal). Bij standaard condities (dus niet bij maximale in- of expiratie) en een rustige ademhaling is de long aan de ventrale zijde aanwezig tot de 6e rib. De lever begint dus ongeveer bij de 6e rib. De pleura over de leverkoepel heen reikt dieper en daardoor ontstaat er een sinus, waar een pariëtale pleura overgaat in een viscerale pleura. Daar zit een puntje lege ruimte en dit geeft extra ruimte die bij normale ademhaling nog niet helemaal is opgevuld. Het diafragma is koepelvormig en bij percussie kan het verschil gevonden worden tussen de projectie van de lever en de long. Een stukje van de long hangt ventraal over het diafragma heen en daarmee dus ook over de lever. Als er hard of zacht gepercuteerd wordt, kan men een iets andere longlever grens vinden. Bij hard percuteren hoort men de lever achter de long. Bij zacht percuteren hoort men de long over de lever. Dorsaal vinden we de fissura obliquus.

De anatomie is soms heel goed te zien bij thoraxfoto’s. De fissura obliquus is voornamelijk goed te zien vanaf de zijkant (laterale zijde). Bij auscultatie kan er een duidelijk verschil te horen zijn tussen het ademgeluid in de verschillende long kwabben. De long is als het ware een soort ballon, hij moet kunnen uitzetten (de ademhaling) en weer kunnen krimpen (de uitademing). De longen moeten dus continue van volume kunnen veranderen om een goed ventilatie proces te kunnen produceren. Daarvoor moeten niet alleen de longen, maar ook de ribben en de thorax ook in beweging komen. De belangrijkste ademhalingsspier is het diafragma. Het diafragma speelt voornamelijk in de rustademhaling een belangrijke rol. Daarnaast zijn er de tussenribspieren die de ribben actief naar boven of beneden kunnen trekken. Als de ribben naar boven gaan, wordt de diameter van de thorax groter en dus is er meer longvolume. Als het diafragma naar beneden gaat, neem de intramurale druk af en dan zuigt de long lucht naar binnen, het longvolume neemt hierdoor af. De externe tussenribspieren zorgen voor inspiratie en de interne tussenribspieren zorgen voor expiratie.

De externe tussenribspieren zorgen ervoor dat de ribben omhoog gaan, en de thorax daarmee een groter volume krijgt. De interne tussenribspieren zorgen juist voor het omgekeerde proces: de ribben verplaatsen zich omlaag, waardoor de inhoud van de thorax af neemt. Het scharnierpunt van de ribben is aan de achterkant van de wervels. De spieren werken van het verst gelegen punt naar het dichtst bij gelegen punt. Dat verklaart de werking van de tussenribspieren.

De lymfedrainage

De meeste lymfeklieren zijn gelegen in de hilus. BALT is een afkorting die staat voor: bronchus associated lymphoid tissue. Er zijn allerlei lymfeverbindingen bij de longen. Vooral bij nieuwvorming (carcinomen) zijn de lymfebanen van groot belang, omdat tumorcellen via de lymfebanen bij de klieren terecht kunnen komen. De verspreiding is vaak eerst lymfogeen en daarna hematogeen. Met de TNM stagiering wordt er daarom ook gekeken naar de lymfeverspreiding van carcinomen. Wanneer er bijvoorbeeld kankercellen supraclaviculair aanwezig zijn bij longkanker wordt er gesproken van een TNM stagiering 3. De lymfeklieren spelen ook een belangrijke rol bij infecties. Bij lymfoma zijn ook lymfeklieren aangedaan en vaak worden ook de intrathoracale lymfeklieren aangetast.

Structuur-functie

De anatomie en fysiologie van de longen zijn heel goed op elkaar afgestemd. Dit geldt niet alleen voor de mechanica van de long, maar ook voor de gaswisseling. De luchtwegen krijgen van centraal naar perifeer een andere structuur. Centraal hebben de structuren complexere wanden met kraakbeen en submucosale klieren voor de productie van slijm. Onder de centrale structuren vallen de grote en kleine bronchi. De bronchioli (bronchus wordt bronchiolus) hebben geen kraakbeen en slijmkliertjes meer in de wand. Er is een minder complexe opbouw. Er is een bindweefsellaagje en een spierlaagje (spiraalvormig). Als een bronchus spier samentrekt, dan wordt de diameter van de bronchus kleiner. De bronchiolus is een functionele eenheid qua ventilatie en perfusie en heeft geen contact met de naastgelegen bronchiolus. Het is ingebed in het omliggende alveolaire weefsel. De bronchiolus zou kunnen samenvallen, maar hij wordt opengehouden door de samenhang in de anatomie: de elastische vezels zijn verbonden tot de pleura en de bronchiolus wordt opengehouden door de ligging in een elastisch netwerk. Een bronchiolus wordt opengehouden door het parenchym. Naast een bronchiolus loopt een takje van de a. pulmonalis.

Centraal/proximaal zijn er dus kraakbeenhoudende luchtwegen met submucosale kliertjes (bronchi). Daarna komen er luchtwegen omgeven door parenchym zonder kraakbeen en kliertjes. Naarmate de bronchioli een aantal keer vertakt zijn, komen ze in de buurt van de alveoli en daar komt dan ook alveolair weefsel in de bronchiolaire structuur. Dus een bronchiolus die een paar niveaus hoger een rondje is in doorsnede maakt plaats voor steeds meer alveolair weefsel wat in de wand van de bronchiolus is ingebouwd. De proximale bronchioli bevat nog een cilindrisch epitheel: een membraneuze alveolus. Meer distaal, dus dichtbij de aveoli, heeft de bronchiolus geen cilindrisch epitheel meer. Het bestaat vrijwel compleet uit alveoli: een respiratoire alveoli.

De alveoli en de alveolaire septa bevatten veel collageen weefsel en elastische vezels. Deze weefsels vormen als het ware een elastiek, waardoor een alveoli gemakkelijk van volume kan veranderen. Deze elastiekjes zorgen dus voor spanning als de alveoli groter wordt en die trekken de long terug naar de normale stand bij diafragma ontspanning. Een pneumothorax toont de elasticiteit en ruststand van de long en de thorax. De long heeft de neiging om een heel klein volume aan te nemen door de elastische vezels. De ruststand van een long is dus zo klein mogelijk.

Longweefsel staat, als het opgeblazen is, dus constant onder spanning. De thoraxwand daarentegen wil eigenlijk vrij groot zijn. De ruststand van de thorax wand is dus zo groot mogelijk. Bij de normale anatomie zijn de longen en de thoraxwand met elkaar verbonden doormiddel van pleurabladen met ‘olie’ ertussen, dit zorgt voor een soort vacuum-werking. In rust trekt de long even hard naar een klein volume als de thorax naar een groot volume trekt. Als de vacuüm zegel verbroken wordt (pneumothorax) ziet men welke volumes de long en thorax willen aannemen; een kleine long en een uitgezette thoraxwand. Een pneumothorax ziet men vaak maar aan één kant, want de linker en rechter pleura holtes zijn gescheiden door het mediastinum wat ontstaat tijdens de embryologie. Bij een buffalo chest is er wel een verbinding tussen de linker en rechter holte. Dit is congenitaal ontstaan. Als er dan aan één kant een pneumothorax is, dan zal de andere kant ook gaan meedoen. Als iemand constant een pneumothorax heeft, dan kan er een pneumodese gedaan worden, waarbij de twee pleura’s gewoon aan elkaar geplakt worden, waardoor de pleuraholte opgeheven wordt.

HC-03: Inleiding Hoest en Hemoptoë (07/04/2015)

Hoest ontstaat eigenlijk door verschillende prikkels in onder andere de bovenste luchtwegen. Het longweefsel zelf is niet gevoelig voor hoestprikkels en zullen daarom geen hoest veroorzaken. Een tumor in het longweefsel hoeft dus geen hoest te veroorzaken. Hoest kan door verschillende mechanismen opgewekt worden, namelijk mechanisch (slijm, tumor, corpus alienum), chemisch (pH, irritant gas, osmolariteit) en inflammatoir (pneumonie, pleuritis, astma hyper reactiviteit). Er zijn dus stoffen die een chemische prikkeling geven, en dat kan ermee te maken hebben dat ze vrije zenuwuiteinden aanraken of door een verandering in de pH-waarden. Inflammatoir is qua ontstaanswijze heel anders dan chemisch. Een heel bekende ziekte die inflammatoir hoesten kan geven, is astma, want daarbij is er een steriel ontstekingsproces in de luchtwegen. De sensitiviteit op hoestprikkels is terug te vinden in de bovenste luchtwegen, de geleidende luchtwegen tot op een bepaalde hoogte (er is niet precies bekend tot waar de sensitiviteit loopt) en de pleura. Long parenchym/weefsel heeft geen innervatie of zintuigjes die een hoestprikkel kunnen geven.

Een patiënt kan zich met de klacht ‘hoest’ presenteren, maar meestal heeft deze patient (vooral in de tweede lijn) meerdere klachten, zoals een piep of ademgeruis. Dit kan de arts op weg helpen naar de diagnose. Als er koorts bij is, dan is er vrijwel altijd sprake van een infectie, zoals een bronchitis of bovenste luchtweg infectie. Als mensen er flink ziek bij zijn, dan kan het ook een pneumonie zijn. Afhankelijk van de bevindingen bij LO, kan men bepalen of het meer in het parenchym zit, in de geleidende luchtwegen of in de bovenste luchtwegen.

Men spreekt van chronische hoest als de hoest langer dan 6 weken aanhoudt, of als de hoest recidiverend is (als de hoest telkens terugkomt). Bij chronische hoest zijn een frequent B-symptomen aanwezig. Belangrijke B-symptomen die aanwezig kunnen zijn, zijn; malaise, anorexie en niet lekker voelen. Bij chronische hoest met deze B-symptomen moet men heel goed letten op twee belangrijke diagnoses: longcarcinoom en TBC. Deze diagnoses komen niet vaak voor, maar mogen niet gemist worden, aangezien zij een ernstig beloop kunnen hebben.

Frequente oorzaken van kort bestaande hoest zijn virale (bovenste) luchtweginfecties en bacteriële luchtweginfecties. Er kan niet altijd een diagnose gesteld worden. Bij recidiverende/>6 weken hoest zijn de frequente oorzaken postnasal drip (40%), astma (25%), reflux (20%) en COPD/bronchiectasie (10%). Ook hier geldt dat niet altijd een diagnose gesteld kan worden.

Er zijn dus ook aandoeningen/ziekten die niet vaak voorkomen, maar die oorzaken kunnen wel erg belangrijk zijn en mogen dus niet gemist worden. Het gaat dan om een pneumonie, aspiratie, decompensatio cordis, tbc, longcarcinoom, astma en COPD. Bij kinderen en zwakbegaafde mensen moet men denken aan aspiratie.

Hoesten waarbij bloed mee komt wordt hemoptoë genoemd. Het is belangrijk, maar soms ook moeilijk, om te achterhalen waar het bloed precies vandaan komt. Het kan komen door een wondje in de mond en hetzelfde gebeurt bij een neusbloeding. Hemoptoe moet worden onderscheiden van hematemesis (bloed braken). Bij hematemesis ligt de oorzaak namelijk niet in de luchtwegen, maar in de tractus digestivus. In dat geval moet er dus doorverwezen worden naar de MDL-arts.

Frequente oorzaken van hemoptoë zijn longcarcinoom, bronchiëctasieën, hartfalen (in combinatie met luchtweginfectie), vaatanomalie en longembolie. Anticoagulantia kunnen op zichzelf geen hemoptoë veroorzaken. Wel kan er makkelijker een bloeding ontstaan.

Welk aanvullend onderzoek wordt er uitgevoerd bij een patient met hoesten? Een thoraxfoto wordt als eerste gemaakt. Vervolgens wordt een longfunctie gemaakt. Komt daar niets uit, dan gaat men een CT-scan en/of een bronchoscopie doen. Bij hemoptoë schuift de beeldvorming iets verder naar de voorgrond en een longfunctie is in dit geval niet nodig. Men maakt in eerste instantie een thoraxfoto, vervolgens een CT-scan en/of bronchoscopie.

Casus TBC

Jonge man van 16 jaar die oorspronkelijk uit Afghanistan komt. Hij hoest met pijn sinds twee maanden. Er is thoracale pijn rechts en hij rookt niet. Rechtsboven worden er crepitaties gevonden bij de auscultatie. Bij X-thorax wordt er een infiltraat gevonden, met een soort cyste erin. Welke diagnose wordt hier waarschijnlijker? TBC. Om een TBC-infectie diagnosticeren wordt een sputum onderzoek uitgevoerd. Een Mantoux test kan een TBC-infectie eigenlijk niet aantonen, deze test kijkt alleen of een persoon in het verleden in aanraking is gekomen met TBC.

De hoogste prevalentie van TBC bevindt zich in Afrika (met name gebieden in Zuid-Afrika). In Europa komt TBC over het algemeen zeer weinig voor, echter in Nederland worden er nog regelmatig patienten gezien met TBC. Dit komt bijvoorbeeld doordat zij van buitenlandse afkomst zijn, of doordat zij op reis zijn geweest en daar in contact zijn gekomen met TBC. Wereldwijd is het nog steeds een belangrijke doodsoorzaak en hierbij heeft de HIV epidemie ook invloed, want mensen met een immuun stoornis krijgen makkelijker TBC en ze kunnen het dan ook makkelijk aan elkaar doorgeven. MDR is een afkorting die staat voor Multi-drug resistant. XDR staat voor extreme drug resistant. Dit zijn TBC’s die resistent zijn geworden voor de standaard medicijnen en dat komt doordat mensen te kort worden behandeld of met te weinig medicijnen, wereldwijd is dit een steeds groter problem aan het worden. Mensen met TBC moet minstens 6 maanden behandeld worden. De eerste 2 maanden met minstens 3 werkzame middelen en de overige 4 maanden minstens met 2 werkzame middelen.

Als je wordt blootgesteld aan TBC-bacillen, hoeft het niet altijd tot besmetting te komen. Er kan wel een Mantoux omslag zijn en het immuunsysteem zegt daarmee dat het TBC herkent. Als er een Mantoux omslag is, dan eindigt het bij 10-15% met TBC. Bij TBC is er een grote cirkel (een gat) in de long zichtbaar, dit wordt een caverne genoemd. Een vorm van TBC met een caverne is de meest besmettelijke vorm. Soms is er een klein ontstekingshaartje in de long met daarbij vergrote klieren in de hilus: primair complex. Als dat ontstaat, dan zoeken de bacteriën hun weg via het bloed naar allerlei plekken in het lichaam: bacteriëmie. In deze fase is men nog niet ziek, maar naderhand komt het tot een orgaan TBC, bijvoorbeeld op een moment van verlaagde weerstand. De slapende bacillen kunnen dan infecties gaan veroorzaken. Dit gebeurt meestal in de longen. Dit wordt postprimaire TBC genoemd, oftewel orgaan tuberculose. Dit kan een behoorlijke tijd na de besmetting plaatsvinden (maanden tot jaren).

Het sputum van een patient met TBC kan onderzocht worden door middel van een ZN (ziel nielson) kleuring, een auramine kleuring of via PCR. Wanneer het nog niet duidelijk is of de diagnose TBC is, wordt er profylactisch al gestart met antibiotica.

Casus longcarcinoom

Een 51 jarige man, die altijd gezond is geweest, heeft een nare hoest sinds twee maanden. Hij heeft sinds twee dagen bloed bij het sputum. Hij rookt een pakje bij dag. Bij LO vindt men niks bijzonders. Het eerste onderzoek wat er nu gedaan gaat worden is een X-thorax. Het bovenste mediastinum blijkt niet in orde te zijn en er wordt nog een afwijking gezien. Bij een CT-scan ziet men een lymfadenopathie, waarbij de lymfeknopen vergroot zijn. De rechter onderkwab is samengevallen. Er is grote kans dat deze patiënt longkanker heeft.

Longcarcinoom kent 13000 nieuwe gevallen per jaar. De incidentie van longkanker onder vrouwen neemt toe, die van mannen daarentegen af. De mortaliteit is meer dan 11000 per jaar en daarmee is het de nummer 1 mortaliteit van alle maligniteiten. Er zijn twee typen longcarcinomen: een kleincellig en niet kleincellig carcinoom. Kleincellig is zeer agressief en op moment van vaststellen bijna altijd gemetastaseerd. Bij niet kleincellig kan er vaak een lokale behandeling gedaan worden, maar eerst moet er een stadiëring worden gedaan. Bij kleincellig: limited en extensive (gemetastaseerd). Bij niet kleincellig is de TNM classificatie. Bij een niet kleincellig carcinoom kan de tumor in stadium 1 en 2 operatief verwijderd worden.

Als er sprake is van een gelimiteerde kleincellige tumor zijn de volgende gebieden aangedaan: mediastinum, supraclaviculaire lymfe gebied en één long. Is er tumor activiteit daarbuiten, dan is het er sprake van een extensive stadia. De kansen gaan dan al snel naar beneden. De kans op genezing bij limited: 15-20% en bij extensive: 1-2%. NSCLC stadium I: alleen tumor; 2: met hilaire klieren; 3: mediastinale klieren; 4: metastasen op afstand (andere long of andere organen). Bij stadium I en II is de voorkeursbehandeling chirurgie. Bij III is het multimodaal: chemotherapie en radiatie. Bij IV is genezing niet mogelijk, dus de behandeling is palliatief. Meestal wordt er dan gekozen voor een chemotherapie om de pijnklachten te verminderen.

HC-04: Patiëntdemonstratie – Hoest (07/04/2015)

Mevrouw is 63 jaar oud. De klachten begonnen ongeveer 17 jaar geleden. De klachten bestaan uit het krijgen van een plotselinge zeer hevige hoestbui en het ophoesten van slijm. Ze krijgt veel reacties uit haar omgeving wanneer zij een hoestbui krijgt. Vaak wordt er tegen haar gezegd: 'Je blijft in je hoest hangen' en 'Je stikt bijna.' Mensen raken daarnaast angstig wanneer zij zo'n aanval heeft. Mensen zijn bang dat mevrouw geen adem meer krijgt en in het slijm stikt. Mevrouw heeft ongeveer 3 maal daags een hoestaanval. Deze hoestbuien kunnen zowel overdag als s'nachts voorkomen. Echter, mevrouw heeft alleen last van de hoestbuien overdag (in de nacht slaapt zij erdoor heen). Zij was altijd gezond geweest, maar kort na een traumatische ervaring, 17 jaar geleden, zijn haar klachten ontstaan. Mevrouw is vervolgens naar de huisarts geweest. Ze kreeg prednison voorgeschreven. Dit hielp echter onvoldoende. Uiteindelijk is zij in het ziekenhuis opgenomen. Daar kreeg ze een hogere dosis prednison toegediend, haar klachten werden minder. Maar toen zij vervolgens weer thuis kwam, kwamen de hoestbuien opnieuw. Wanneer zij een hoestaanval heeft komt er veel slijm omhoog, het slijm is taai en doorzichtig (het ziet eruit als speeksel) en er zit nooit bloed bij. Daarnaast praat mevrouw nasaal, dit komt doordat haar neus als het ware ook vol slijm zit. Ook heeft ze last van 'postnasale drip'. Dit houdt in dat zij het slijm vanuit de neusholte langzaam, door haar keel, naar beneden voelt zakken. De klachten vinden elk seizoen van het jaar plaats, echter zij gaat regelmatig op vakantie naar een warm-oord. Hier nemen de klachten wel wat af, maar mevrouw denkt dat dit meer komt doordat zij daar minder stress ervaart en minder dagelijkse bezigheden heeft. Mevrouw heeft een negatieve familie anamnese (geen COPD, astma of auto-immuunziekten). Ze heeft nooit gerookt. In haar directe omgeving wordt er ook niet gerookt.

Haar conditie is afgenomen; bij het traplopen of lichte huishoudelijke klusjes wordt zij kortademig. Er zijn geen factoren die een hoestaanval kunnen uitlokken. Wanneer zij een hoestaanval heeft gehad is ze erg moe. Hierop reageert mevrouw door een extra pufje (een luchtwegverwijder) te nemen. Tijdens en na een hoestaanval is mevrouw erg kortademig. Ook hoort zij zichzelf regelmatig ademhalen (een piepademhaling). 
Doordat de klachten van mevrouw nog steeds aanhouden, werd zij doorverwezen naar verschillende specialisten. Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd (onder andere allergie testen), echter de diagnose kon nog niet gesteld worden aan de hand van deze onderzoeken. Ze kreeg verschillende soorten medicatie, maar haar klachten namen niet af en werden ook niet erger. Mevrouw gebruikte 17 jaar geleden geen medicatie, momenteel gebruikt zij bloeddrukverlagers. Deze bloeddrukverlagers moet zij slikken aangezien zij prednison heeft gebruikt. Mevrouw kreeg bijwerkingen van de prednison: een erg droge huid, veel wondjes en schrammetjes op de huid, een dikkere buik, dunne armen en benen (''aardappel met sateprikkers''). 
Er werd bij mevrouw een longfunctie test uitgevoerd. Hierin bleek de 1 seconde waarden te zijn afgenomen en de VC (vitale capaciteit) binnen normaal waarden te zijn. In 2008 is bij mevrouw een bronchusverwijding uitgevoerd. Het resultaat van deze ingreep is zichtbaar wanneer er gekeken wordt naar de longfunctie; in de periode voor 2008 was de longfunctie van mevrouw erg instabiel; met pieken en dalen, sinds 2008 is haar longfunctie stabiel. Mevrouw geeft echter aan geen verschil te merken. 
Wanneer astma goed ingesteld is, is dit zichtbaar wanneer er gekeken wordt naar de longfunctie tijdens een longfunctietest en naar de klachten die een patient ervaart. Bij mevrouw is dit laatst genoemde moeilijk onder controle te krijgen.

Op de X-foto van mevrouw is een wit bandje zichtbaar. Dit witte bandje is gelokaliseerd in de middelste longkwab van de rechter long. De long lijkt samengevallen te zijn; in de middelkwab lijkt sprake te zijn van atelectase. 
Op de CT zijn er weinig afwijkingen zichtbaar; er is geen tumor zichtbaar, maar af en toe zijn er nauwe luchtwegen zichtbaar. Vervolgens is er bij mevrouw nog een bronchoscopie uitgevoerd. Dit vond zij niet prettig. Uit deze bronchoscopie bleek het slijmvlies, met name in de rechter long, erg gezwollen te zijn. De middenkwab van de rechter long is vernauwd bij mevrouw. Dit wordt een middenkwab syndroom genoemd. Dit syndroom ziet men vooral bij astma.

HC-05: Fysiologie van de Larynx (08/04/2015)

Voor het maken van geluid, heb je stembanden nodig. Om duidelijk te kunnen articuleren heb je naast je stembanden nog veel meer andere structuren nodig, denk daatbij aan je longen, je tong, de keel en tanden.

De larynx is een ingewikkelde structuur. In de larynx liggen de stembanden gelokaliseerd. Er bestaan twee soorten stembanden: de valse en de ware stembanden. De valse stembanden liggen boven de echte stembanden gelokaliseerd. De twee typen stembanden zijn gescheiden van elkaar door middel van een membraan. De larynx is opgehangen in het hoofdhalsgebied. Tijdens de ademhaling staat de larynx open, wanneer je gaat slikken is de larynx dicht. Hierdoor gaat het eten de slokdarm in plaats van de luchtweg in.

De larynx bestaat uit verschillende kraakbeenstructuren. Het thyroïd en cricoïd aan de achterzijde (niet voelbaar) met twee arytenoidea. De stembanden worden grotendeels opgebouwd uit spierweefsel. Alleen het mediane gedeelte (dat is het deel wat trilt) en dat is het deel waar de sinusklanken gegenereerd worden. De larynx heeft drie belangrijke functies, namelijk de luchtweg openhouden (eigenlijk de rustpositie van de larynx, tijdens de ademhaling), dichtmaken (tijdens het slikken) en stem geven. De larynx heeft allerlei spieren. Tongbeen: hyoïd. Daaraan zitten de suprahyoïdale spieren deze spieren zijn van belang bij slikken en fixeren van larynx bij het spreken.

De larynx heeft een kraakbeenskelet. Aan de voorzijde is dit skelet gesloten, aan de achterkant is dit kraakbeenskelet eigenlijk verdwenen en staat de larynx als het ware open. Een uitzondering is hierbij het cricoïdkraakbeen want als een cirkel gesloten is. Van boven naar beneden liggen er: hyoïd – membrana thyrohyoïdeus – thyroïd kraakbeen lamina – mediane cricothyroïdale ligament – cricoïd kraakbeen – trachea. Tussen de kraakbeenringen zitten membraneuze stukken om ruimte te geven aan voedsel en de grote vaten. Er zijn twee kraakbeentjes die de stembanden aansturen. Het cricoïd is ventraal veel lager dan dorsaal: zegelringkraakbeen. De belangrijkste functie van het kraakbeenskelet is de aanhechting (insertie) van de spieren. De musculus cricothyroïdeus is er voor het aanspannen van de stemband, waardoor de stem hoger wordt. Deze spier behoort tot de intrinsieke larynx musculatuur. De stemband is dus een spier: musculus thyroarytenoïdeus. Er zijn meerdere spieren die de larynx sluiten en daarmee ook de stembanden. De m. interarytenoïdeus, de m. thyroarytenoïdeus en de m. cricoarytenoïdeus lateralis (LCA) zorgen allemaal voor het dichtgaan van de stembanden. Zij brengen dus de stembanden naar elkaar toe: adductoren. Er is één spiergroep (m. cricoarytenoïdeus posterior/PCA) die de larynx openhoudt. Zij brengen dus de stembanden van elkaar af: abductoren.

De nervus recurrens (tak van de n. vagus) is een zenuw die rond het larynx skelet loopt. De n. recurrens is hetzelfde als de n. laryngeus inferior. Deze zenuw draait links om de aortaboog heen en rechts om de a. subclavia. Dit is van belang bij operaties. Als deze zenuw geraakt wordt, kunnen de stembanden niet meer bewegen. Hierdoor is de spraak/stem dus verdwenen. Ruim 60% van de stembanden zijn membraneus (het ventrale spraakgedeelte) en 40% is van kraakbeen (het dorsale ademhalingsgedeelte). Een mannenstem trilt met 110 Hz., een vrouwenstem met 220 Hz. en een kinderstem met 300 Hz.

Als een stemband trilling een sinus trilling zou zijn en de stemband zou steeds op hetzelfde moment belicht worden, dan krijgt men een stilstaandbeeld. Als het steeds op een ander moment belicht zou worden, dan ontstaat er een samengesteld beeld. Keer op keer wordt er lucht door de stembanden geperst en die stembanden worden dan uit elkaar gezet. Elke keer dat ze bij elkaar komen, ontstaat er een impuls en dat gebeurt dus 110-300 maal per seconde.

De wand van de stemband is een spierwand, dan komt er een ligament (ligamentum vocale, met stuggere collageen en elastine vezels) en ten slotte is er de ruimte van Reinke. Deze ruimte wordt bedekt door 10-12 cellagen epitheel. Dat is van belang in de kliniek.

HC-06: Afwijkingen van de stembanden (08/04/2015)

De geluidsbron zijn de stembanden waarin een basisfrequentie wordt gemaakt met boventonen. Het aanzetstuk is een versterker. De longen moeten een luchtstroom genereren. Het spraakorgaan fungeert als resonator. Stembanden geven de stem. Bij stoornis een in de trilling of de sluiting van de stembanden is er sprake van een stemstoornis. Wanneer de stembanden goed trillen en kunnen sluiten, maar kan de patient niet goed articuleren dan is er sprake van een spraakstoornis. Bij een spraakstoornis ligt het probleem dus niet in de stembanden zelf, maar daarbuiten (bijvoorbeeld bij de tong of de kaakspieren).

Wanneer er sprake is van een stemstoornis, kunnen er verschillende klachten ontstaan:

• Afonie – stemloosheid (fluisteren).

• Dysfonie – afwijkend van de norm (elke vorm van heesheid, schorheid).

• Falsetstem – kopstem (heel hoog).

• Ventriculaire fonatie – vooral de valse stembanden worden hierbij gebruikt.

De prevalentie van stemklachten is niet precies bekend. Dit komt doordat veel mensen zich niet presenteren met stemproblemen. Ook zijn sommige stemklachten van korter duur en zullen dus niet door een huisarts of door de tweede lijn gezien worden. Patienten met stemklachten worden vooral behandeld door KNO-artsen en logopedisten. Deze artsen houden een foniatrisch spreekuur. In dit spreekuur kan er onderscheidt gemaakt worden tussen organisch en niet-organische stem/spraakproblemen. Op basis van anatomie en fysiologie kan men beredeneren wat iemand heeft: is het organisch of niet-organisch?

• Organisch: morfologisch probleem of een neuro-musculaire systeem probleem. Bij een morfologisch systeem trilt er iets niet goed, er is dus iets mis met de stemband zelf, bijvoorbeeld wanneer het epitheel verandert of beschadigd is. Bij een neuro-musculaire systeem probleem is de aansturing van de stembanden of de beweeglijkheid van de stembanden niet goed.

• Niet-organische oorzaken: mutationeel (puberteit: baard in de keel), habitueel (‘onjuist stemgebruik’), psychogeen (psychosociale stressfactoren) of e.c.i. (oorzaak onbekend).

Bij de meeste larynxmaligniteiten is er een hoorbare afwijking, maar wordt bij inspectie geen afwijking gevonden. Bij stem en spraakproblemen is het noodzakelijk om naar de stem te luisteren en de stembanden te inspecteren (kijken). De diagnose moet men dus stellen door luisteren én kijken. Een KNO-arts kan verschillende chirurgische ingrepen uitvoeren om een patient met stembroblemen te behandelen.

• Inwendig: microlarynxchirurgie (MLC)

• Structurele stembandafwijkingen: (sub)epitheliaal = eruit snijden.

• Stilstaande stemband/massa verlies = opspuiten.

• Uitwendig: laryngeal framework surgery (LFS)

• Stands- en/of spanningsprobleem van de stemband.

Benigne stembandafwijkingen:

• Stembandknobbeltjes/poliep/cyste: bolletje op een stemband. Wat voor stemproblemen geeft dit? De stemband kan niet goed sluiten en de poliep interfereert ook met de trilling. Doordat een poliep is gelokaliseerd op 1 stemband ontstaat er een asymetrisch trillingspatroon. Mensen die een poliep op de stemband hebben praten meestal hees. De chirurgie bestond tot 15 jaar geleden uit het afknippen van de poliep, waarbij alleen de epitheellaag wordt geraakt. Wat nu vaak gedaan wordt, is het opensnijden van de epitheellaag en daarna het eruit halen van de poliep/cyste. Hierdoor wordt er niks van de epitheellaag weggeknipt.Reinkes oedeem: voornamelijk bij vrouwen die roken. Bij Reinkens oedeem zijn de stembanden zwaarder. Dit geeft een verlaagde en soms wat schorre stem, door verminderde trilling. Het kan ook een ademhalingsprobleem geven, slikken gaat meestal goed bij deze patienten.

• Leucoplakie: kan in elk slijmvlies voorkomen en het is een witte plek. Een leucoplakie is op zichzelf geen diagnose, maar eigenlijk is het een uiting van een pre-maligne proces. Men wil dan weten wat de histologische reden is van deze afwijking, dus er wordt een biopt genomen. Meestal ontwikkeld zich uit een onbehandelde leucoplakie een carcinoom. Tumoren van de larynx zijn plaveiselcelcarcinomen. Risico’s voor het krijgen van een larynxcarcinoom zijn met name roken en alcohol.

• Stilstaande larynxhelft: kan komen door een maligniteit in de thorax waardoor n. recurrens stilvalt (voornamelijk bij longtumoren). Klachten zijn een hese en zwakke stem, vermoeiende stemgeving, verslikken en minder krachtig ophoesten. Een behandeling is percutane injectie-augmentatie onder fiberscopisch zicht. Dit is een ‘quick-fit’ op de poli.

De stembanden zijn ongeveer 18 millimeter lang. Meestal wordt er onder plaatselijke verdoving aan de stembanden gewerkt. Bij kleine kinderen wordt er meestal gekozen voor een algehele narcose.

HC-07: Anatomie en Fysiologie van de Long – II (09/04/2015)

Een acinus is een functionele eenheid. De acinus is een functionele eenheid die qua gas- en bloedwisseling nauwelijks kan communiceren met omringende structuren. Een aanvoerend vat brengt zuurstof arm bloed naar een alveoli. In de alveoli wordt het koolstofdioxide (CO2) uitgewisseld voor zuurstof (O2), wanneer het bloed dus de alveoli verlaadt is het zuurstofrijk bloed.

De vena pulmonalis loopt naar de hilus. Als er een ventilatie/perfusie verhouding van 1 is (gas- en bloedtoevoer en de uitwisseling zijn), dan is het goed. Er kan ook een slijmprop in de acinus zitten en dan kan de ventilatie 0 worden en de perfusie is dan gewoon nog goed. Het zuurstofarme bloed blijft dan zuurstofarm en het gaat zich dan mengen met het andere zuurstofrijke bloed. Dit noemt men een fysiologische shunt: de anatomie is er, maar de fysiologie is er niet. Een andere extreme is de dode ruimte, waarbij de ventilatie perfect is, maar er is een stop in de perfusie. Een shunt of een dode ruimte kan zowel fysiologisch zijn als anatomisch. Een bekend voorbeeld van een shunt is de shunt van de arteria bronchialis met de vena pulmonalis. De arteria bronchialis takt af van de aorta en dat bloed voorziet alle wandjes van de alveoli en dan wordt het zuurstofarm gemaakt, omdat de spiertjes van de bronchioli de zuurstof opnemen. Daarna mengt dat zuurstofarme bloed zich bij de vena pulmonalis, die eigenlijk zuurstofrijk is. Het is een shunt, waardoor er zuurstofarm bloed gemengd wordt met het zuurstofrijke bloed.

De intrathoracale organen zijn op een thoraxfoto heel goed zichtbaar, zoals de aortaboog, de aorta en het hart. Het mediastinum is het gebied tussen de twee longen (de twee pleura holtes). Wanneer op de thoraxfoto een vergrote hilus zichtbaar is, bekend dat vrijwel altijd dat de lymfeklieren bij de hilus vergroot zijn. Dit wordt bijvoorbeeld gezien bij een longcarcinoom die metastase heeft in de lymfebaan.

Op een CT-scan zijn de structuren over het algemeen duidelijker en makkelijker te herkennen dan op een thoraxfoto. De long-fissuren kunnen erin herkend worden, net als de vertakkingen van de arteria en vena pulmonalis. Witte puntjes zijn voornamelijk bloedvaten.

In het mediastinum zijn belangrijke structuren gelegen zoals de vena pulmonalis, het hart, de vena cava superior en inferior, de aortaboog, de oesofagus, de grote luchtwegen en een restje van de thymus. Het mediastinum staat vooral in de aandacht bij de oncologie. Bij endo-echografie kan men niet alleen in de longen kijken, maar ook tegen de rand van de luchtwegen aanleggen, om ook de omgeving te bekijken (klieren etc.). Er kan dan een naald in een klier gestoken worden, om te zien of die pathologisch is of niet. Het aortapulmonaal venster wordt gevormd door de aorta en de a. pulmonalis.

In de alveoli vinden twee belangrijke processen plaats: de ventilatie en de perfusie. Bij de ventilatie wordt er zuurstof het lichaam als het ware ingepompt en uitgewisseld tegen koolstofdioxide (CO2) wat het lichaam uitgaat. Perfusie is een andere benaming voor doorbloeding. De ventilatie gebeurd voornamelijk door de ademhalingsmusculatuur. De ventilatie is ook afhankelijk van de weerstand en de elasticiteit. De weerstand is omgekeerd evenredig met de 4e macht van de straal. R = 8nl/πr4. Als de vertakkingen waardoor de lucht stroomt (dus van de trachea naar de alveoli) steeds kleiner worden, verhoogd de weerstand (want de straal daalt en dus stijgt de weerstand). Bij elkaar opgeteld is het totale stroomgebied van die kleine bronchioli groot en de totale weerstand van het gebied is daarmee dus heel lag, aangezien zij parallel geschakeld staan. Er is een trompetmodel waarbij het stroomgebied alleen maar groter wordt en de weerstand alleen maar lager wordt. De middelgrote bronchi kennen de grootste weerstand. Bij obstructieve longziekten (bijvoorbeeld COPD en astma) neemt relatief de weerstand van de kleine luchtwegen het meest toe (de basale luchtwegen). Hierdoor neemt de ademarbeid toe, met name in de expiratie (uitademing).

Perifere luchtwegobstructie

Die obstructie komt tot stand door een verdikking van de wand (COPD verlittekening) en er kan spasme bijzitten (astma – spier samentrekkingen). Daarnaast zijn de kleine bronchioli verstoken van kraakbeen en ze hebben dus geen stevigheid van zichzelf. Ze zijn afhankelijk van de alveoli eromheen die met elastische vezels eraan vastgeplakt zitten. De elasticiteit houdt de bronchioli open. Bij een proces zoals longemfyseem, waarbij er destructie is van alveoli, dan gaat het steunend netwerk van vezels kapot en dus gaat de luchtweg samenhangen (toename van weerstand door afname elasticiteit).

De bronchioli zijn dus opgehangen in het alveolaire netwerk. Als er een prikkel in de luchtweg komt, dan hangt het van de prikkel af wat de vernauwing is die optreedt. Wanneer de wand van luchtweg heel dik/stug/stijf is, dan zal het spierspasme die wand niet zo goed kunnen vernauwen. Naar mate de spier zich meer gaat aantrekken kan er uiteindelijk een vernauwing plaatsvinden.

Er zijn meerdere gevolgen van bronchiolaire obstructie:

• Toename van weerstand en flowbelemmering (met name expiratoir/uitademing: verhoogde ademarbeid).

• Air trapping met hyperinflatie: verhoogde ademarbeid. Het volume van de long neemt af en dan komt er een punt waarbij het zo ongeveer dicht zit en dat zal eerder gebeuren als de longwegen vernauwd zijn. Dat betekent dat als je een flow/volume curve maakt, of bij obstructie of bij hoge ademhaling: lucht gaat er makkelijk in en gaat er niet zo makkelijk uit, omdat bij de uitademing de longen op een bepaald punt dichtzitten. Dus bij elke uitademing blijft er een beetje lucht vastzitten: air trapping.

• Verhoogd RV (residuaal volume) en FRC (functionele reciduale capaciteit): er wordt de hele tijd een beetje lucht vastgehouden.

• Alveolaire hypoventilatie: de lucht wordt minder makkelijk ververst en de verversing leidt ertoe dat er alveolaire hypoventilatie is. CO2 wordt niet makkelijk weggehaald en O2 niet makkelijk aangevoerd. Hierdoor stijgt de CO2 concentratie en daalt de O2 concentratie.

• Ventilatie-perfusie mismatch – verdere verstoring van deze mismatch.

Normaal is de meeste weerstand in middelgrote bronchi, maar bij astma/COPD is er voornamelijk perifeer toename van de weerstand.

Pursed lip breathing wordt regelmatig gezien bij patienten met long emfyseem (bijvoorbeeld bij COPD). De patiënt ademt tegen een weerstand uit en dan is er meer druk opbouw in de luchtwegen, waardoor de luchtwegen minder snel gaan samenvallen. Je drukt dus van binnenuit de luchtwegen een beetje open. Hierdoor kunnen deze patiënten gemakkelijker en langer uitademen. Meestal doen patienten dit al uit zichzelf, maar dit wordt ook aangeleerd door bijvoorbeeld een logopedist of een fysiotherapeut.

In een compliantie curve wordt de druk in de luchtweg (gemeten in cm H2O) tegen het volume uitgezet. Er is een compliantie curve van long+borstwand en die kan ook uit elkaar gehaald worden in een borstwand curve en een long curve. Bij druk 0 is er een rust positie/streefvolume; het FRC punt. Dan is te zien dat het streefvolume van de long heel klein is, want de elastische vezels zorgen ervoor dat de long samenvalt. Als de longen uit de thorax gehaald worden, dan is te zien dat de thoraxwand een groot volume nastreeft. Er is dus altijd elastische retractie kracht van de thoraxwand naar buiten en van de longen naar binnen. Bij rustige ademhaling is er een rustpunt, waarbij de thoraxwand even hard groter wil worden als dat de long kleiner wil worden. Ze houden elkaar dan in evenwicht. Om in te ademen is er kracht nodig om het hele systeem wat groter te maken en is voornamelijk energie nodig om de long op te rekken. De compliantie curve heeft een bepaalde vorm. Bij long emfyseem (COPD en astma) is er een heel slappe long en dan wordt de curve steiler. Bij long fibrose is er een heel stugge long, waarbij de curve vlakker wordt. Echter wordt er zowel bij een erg slappe als bij een erg stugge long de ademarbeid verhoogd. Bij een slappe long is vooral de expiratie moeilijker, bij een stugge long de inspiratie (de stugge long moet namelijk extra opgerekt worden).

Ventilatie/perfusie verhouding

Zuurstof wordt in het bloed getransporteerd. Dit transport vindt plaats door de binding van zuurstof aan hemoglobine (Hb). Als zuurstof aan Hb gebonden is, is het Hb gesatureerd. Een Hb saturatie/dissociatie curve is S-vormig, dus hoe meer PO2 er is, hoe hoger de saturatie, hoe lager de PO2 is, hoe minder zuurstof aan hemoglobine is gebonden en dus is de saturatie lager. De verschuivingen die plaatsvinden in de Hb saturatie/dissociatie curve onder verschillende worden het Bohr effect genoemd.

In een V/Q verhouding staat de V voor ventilatie en de Q voor perfusie. Ideaal is een V/Q verhouding van 1. Bij een shunt is de V/Q verhouding kleiner dan 1 aangezien daar wel perfusie plaatsvindt maar geen ventilatie. Een V/Q waarde die groter dan 1 is wordt juist gezien bij een dode ruimte, waar er wel ventilatie plaatsvindt maar geen perfusie.

In werkelijkheid is de V/Q verhouding niet 1. Dit komt door de zwaartekracht. In de apex van de longen (bovenin) heerst een sterker negatieve intrapleurale druk dan beneden in de longen (basis). Dit betekend dat de alveoli bovenin verder worden open gezogen worden dan de alveoli onderin: de alveoli in de apex hebben du seen groter volume dan de basaal gelegen alveoli. Apicaal zijn er dus grote alveoli, maar ze ventileren slecht. De ventilatie neemt van basis naar apex af, want de alveoli zijn stijver. Hetzelfde verschil is er voor de perfusie, maar daar is er een groter verschil: basaal is de perfusie hoger dan apicaal, maar de helling van die curve is steiler. Ergens is er een kruispunt van V en Q en daar is de verhouding 1. In de apex is de V/Q verhouding dus wel hoog, want Q is nóg lager dan V.

Zuurstofspanning

De zuurstofdruk in de atmosfeer is ongeveer 20 kPa. De Alveolaire (A) zuurstofdruk is ongeveer 11-16 kPa. De totale gasdruk wordt even groot in de alveolus, maar het aandeel van zuurstof wordt kleiner omdat in de alveoli ook CO2 en H2O aanwezig zijn, dus de partiële druk neemt af. In gemengd arterieel bloed (a) is de zuurstofdruk ongeveer 10-14 kPa. Die verdere verlaging (van alveolus naar arterie) heeft te maken met VQ mismatch (voor 2/3) en door een kleine shunt van de bronchiale circulatie (voor 1/3). Dit is het A-a verschil en het is normaal gesproken laag (<2 kPa).

Wat kunnen we aan die P(A-a)O2 zien? Hoe is de situatie bij de volgende problemen en wat gebeurt er bij toediening van extra zuurstof?

• Alveolaire hypoventilatie – er is te weinig ventilatie, dus weinig zuurstof komt binnen. De PO2 daalt in de alveolus en dus ook in de arterie. De P(A-a)O2 is normaal, want beide zuurstofdrukken dalen dan. Het effect van zuurstof toedienen is goed.

• Diffusiestoornis – barrière, zoals een te dik of een te klein membraan. Dan is P(A-a)O2 verhoogd, want in de alveolus is de zuurstofdruk het hoger dan in de arterie. Bij zuurstof toedienen wordt de diffusie bevorderd, dus door toediening van extra zuurstof zal men de PO2 vrij eenvoudig verhogen.

• Anatomische shunt en fysiologische shunt: P(A-a)O2 verhoogd, want dan komt er nog zuurstofarm bloed bij het zuurstof rijke bloed, waardoor de PaO2 daalt. Het toevoeren van extra zuurstof bij een shunt geeft maar een beperkte en moeizame correctie van de hypoxemie, want het deel wat goed doorbloed is zit al aan zijn maximale opname van zuurstof.

Ademregulatie – het regelsysteem in de hersenstam maakt een ritme voor de ademhaling en stuurt de ademhalingsspieren aan. In het lichaam zijn er centrale en perifere chemoreceptoren. De perifere chemoreceptoren (die gelokaliseerd zijn in de grote arterien; carotis/aorta etc.) zijn een beetje PCO2 afhankelijk, maar vooral PO2 afhankelijk. De andere chemoreceptoren (centraal; in medulla) meten vooral pH en de PCO2.

Bij een toename in de ventilatie (hyperventilatie) gaat de CO2 omlaag en bij minder ventilatie (hypoventilatie) gaat de CO2 omhoog.

In de kliniek ziet men voorbeelden van wat er fout kan gaan aan ademregulatie: obstructieve en centrale slaapapneu syndromen. Hierbij worden mensen in hun slaap plotseling wakker, doordat zij plotseling adem te kort hebben. Obstructief komt vaak voor bij adipeuze mensen. Bij centraal apneu syndroom heeft het te maken met vertraagde perfusie (door bijvoorbeeld een afwijking of een verzwakt hart), waardoor de circulatie tijd is afgenomen. Dat betekent dat bepaalde waardes van PO2 en PCO2 vertraging in hersencellen hebben. Dus als deze waarden aan het dalen zijn, dan merkt het regelende systeem dat nog niet op en dan is het nog steeds aan het hypoventileren en ineens komt het met delay bij die regelaar, en dan is er even een ademstop. Dan PCO2 oplopen en PO2 dalen en die informatie komt weer te laat binnen en zo is er een systeem wat eigenlijk uit balans komt.

HC-08: Diagnostisch Hulponderzoek (09/04/2015)

De diagnostiek van longziekten bestaat uit anamnese en LO. Het ene probleem wordt meer benaderd vanuit de fysiologische hoek; waarom functioneert een long niet goed? Dan gaat het om een verdenking op astma, COPD of een gastransportstoornis. Er is dan geen beeldvorming nodig. De longfunctie is diagnostisch voor astma en COPD. Er zijn ook aandoeningen of bepaalde ziekten waarbij het meer gaat om hoe de anatomie eruit ziet: pathologie. Daarbij is wel beeldvorming nodig, want men wil weten hoe de long/bronchus eruit ziet. Het gaat dan om een verdenking op tbc, ILD, pneumonie en longcarcinoom. De longfunctie is niet diagnostisch maar kan wel anderszins van nut zijn.

De anamnese bestaat uit het uitvragen van de hoofdklacht (de 7 dimensies), allergie, bronchiale hyperreactiviteit, tractus anamnese, voorgeschiedenis, familie anamnese, woonomstandigheden, werk/hobby’s en huisdieren. Bij patienten met klachten die duidenn op astma en/of COPD is het van belang om goed te kijken of iemand allergie heeft voor bepaalde dier- of plantensoorten etc.

Bij laboratorium onderzoek worden de volgende waarden bepaald:

• een algemeen bloedonderzoek (kijken naar tumormarkers etc.)

• IgE specifieke antilichamen: RAST/huidtesten (zeggen iets over allergie, met name voedingsallergien)

• IgG, precipiterende antilichamen (zeggen iets over alergische alveolitis)

• een soort reuma serologie, ACE/lysozyme (interstitiële beelden en sarcoïdose)

• sputum onderzoeken (banale infecties, TBC, cytologie voor longcarcinoom)

Luchtweb obstructie kan reversibel of irreversibel zijn. Reversibel: spierspasme en ontsteking. Dit is bij astma. Het is reversibel vanwege het spier spasme: een verkrampte spier kan men weer laten ontspannen, door bijvoorbeeld spierverslappende middelen. De ontsteking is ook reversibel, door bijvoorbeeld antibiotica toe te dienen. De obstructie kan ook irreversibel zijn, door bronchiolaire fibrose en bronchiolaire collaps. COPD is irreversibel. Verder kan er fibrosering zijn in de kleine luchtwegen, door chronische ontsteking. Omdat het te maken heeft met vernauwing van kleine luchtwegen zijn obstructieve aandoeningen vooral een probleem bij de uitademing, hierdoor is de FEV1 verlaagd (het maximale volume wat je in 1 seconden kan uitblazen). De TLC (totale longcapaciteit) is daarentegen juist vergroot of normaal.

Restrictieve longfunctie stoornissen zijn de tegenhanger van obstructie. De TLC is hierbij altijd verlaagd, dus de longinhoud is te klein. Waar kan je dit bij voorstellen? Bij een stijve long (interstitiële longziekten en hartfalen), een stijve thoraxwand (long kan niet goed uitzetten), diafragma paralyse (één kant of beiderzijds en dan blijft het diafragma bovenin hangen, waardoor de gemeten longinhoud zal afnemen doordat de ruimte daalt) en kwab- of longresectie, want dan is de longinhoud ook kleiner geworden.

Voorbeelden van interstitiele longaandoeningen zijn sarcoidose, allergische alveolitis, BOOP (bronchiolitis obliterans organiserende pneumonie) en fibrose. De diagnose van een interstitiele longaandoening kan doormiddel een CT scan en een biopt aangetoond worden. De ernst van de aandoening kan vastgesteld worden door bijvoorbeeld labwaarden, biopten, beeldvorming en de anamneses. De oorzaak van een aandoening wordt vooral bepaald door de anamnese, het lab en door een biopt.

De ernst van de oorzaak wordt daarentegen vooral bepaald door de longfunctie. Een biopt is uiteindelijk de gouden standaard om een interstitieel beeld te diagnosticeren.

Op een normale thoraxfoto kun je duidelijk bepaalde structuren herkennen. Bij een interstitieel beeld zijn deze structuren minder goed zichtbaar, er is veel ‘wit’ aanwezig op de foto. Daarnaast kan kunnen er op de foto kleine puntjes (noduli) voorkomen en soms een heel netwerk van allerlei septa (reticulaire septum tekening). Bij een kyfoscoliose is de longinhoud beperkt. Diafragma hoogstand/paralyse leidt tot een hoger staand diafragma en daarmee neemt de longinhoud af.

Bij longfunctie onderzoek (een spirometrie) kan men een onderscheid maken tussen obstructie en restrictie. Spirogram: VC is verschil tussen maximale inademing en maximale uitademing. FEV1: wat je in één seconde uitblaast. Wat gebeurt er bij obstructie? Dan loopt de long minder snel leeg, dus de leegloop lijn gaat vlakker lopen en dan wordt de FEV1 sterk lager en de VC is nog relatief normaal, of net iets verlaagd.

Reversibele obstructie, hierbij is de TLC altijd afgenomen. Een reversibele obstructie wordt behandeld met een bronchusverwijder. De longfunctie wordt zowel voor als na de bronchusverwijder bepaald. De VC is iets verlaagd, en neemt iets toe na bronchusverwijder. De FEV1 is te laag. Er moet ook gekeken worden naar FEV1 als percentage van de VC. Dit hoort rond de 80-85% te zijn en bij obstructie is dit percentage veel lager (>70%: sprake van obstructie). Bij long fibrose is de VC sterk gedaald en FEV1 gedaald, maar ze zijn dan evenveel gedaald. Het herstelt met een bronchusverwijder.

Het kan gebeuren dat er een patiënt komt met een normale longfunctie, maar hierbij kan de diagnose nog steeds astma zijn! Bij toediening van een prikkeling wordt er dan gezocht naar hyperreactiviteit en dit gebeurt bij verdenking op astma maar bij normale longfunctie. Men wil dan de ernst van de astma weten. Naarmate astma erger is en dus een ergere hyperreactiviteit heeft, dan krijgt de patient bij een lage concentratie een allergische reactie.

Restrictieve longfunctie: de VC en FEV1 zijn even sterk afgenomen, en de FEV1/VC zal dus normaal zijn. De curve zakt niet, maar de grafiek loopt wel weer heel snel af.

Een longarts kan ook een bronchoscopie uitvoeren. Een bronchoscopie wordt uitgevoerd bij een infiltraat/pneumonie die niet opknapt of bij een immuungecompromitteerde patiënt of bij een atelectase (samengevallen kwab of long). Er zijn twee verschillende methodes: fiberbronchoscopie of starre bronchoscopie. Het wordt gebruikt voor de diagnostiek van tumoren of infecties. Het werkt als therapie bij sputumplug/-retentie, corpus alienum en bij stenose. De starre scoop is behalve een scoop ook een instrument om te dilateren, stompe resectie te doen en te manipuleren.

Wat kan je doen bij een patiënt met een pleura effusie? Hierbij is er sprake van pleura vocht: vocht naast de long. Als het eenzijdig is, dan wil je ook weten wat de oorzaak is van het ontstaan: infectie, tbc, tumorcellen etc.? Als iemand een mammacarcinoom gehad heeft, is het waarschijnlijk dat er tumorcellen in zitten. De diagnostiek kan gaan via echografie, pleurapunctie en een thoracoscopie. Bij een thorax echografie ziet men de longen niet goed, maar pleurale veranderingen wel.

Bij een pleurapunctie gaat men vaak over een rib heen en dan komt er vaak een diagnose uit het vocht. Als dit niet gebeurt, is er reden voor een thoracoscopie. Dan gaat men met een star kijkertje naar binnen en dan ziet men de oppervlakte van de long van binnen en ook de binnenkant van de thoraxwand. Dan kan men gericht kijken wat er nou zit. Met een happertje kunnen er dan biopten genomen worden en daaruit volgt dan vaak een diagnose.

Bij afwijkingen rond het mediastinum wordt er een endo-echografie uitgevoerd. Hiemee brengt de arts een scoop door de trachea of de oesofagus. Vervolgens kan men met de scoop verschillende lymfestations die om en nabij het mediastinum zijn gelegen zichtbaar maken. Hier kan er worden gekeken of de lymfeklieren gezwollen zijn. Een zeer vergrote lymfeklier duidt meestal op een metastase. Andere hulpmiddelen die worden ingezet bij afwijkingen rond het mediastinum zijn een thoraxfoto en een CT/PET scan.

HC-09: Anatomie en Fysiologie van het Hart – I (09/04/2015)

Met behulp van cardiac imaging kunnen er een heleboel aspecten van de cardiale functie in beeld gebracht worden. Technieken die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn onder andere MRI, contrast en röntgen, angiografie en echografie. De elektrische eigenschappen van het hart zijn vaak betrokken bij ritmestoornissen en deze kan men visualiseren. Er zijn dus veel methodes om het hart goed in kaart te brengen. Het cardiovasculaire systeem heeft meerdere rollen:

• Zorgen voor verdeling van gassen (O2 en CO2) en andere moleculen die nodig zijn voor voeding, reparatie en groei (koolhydraten, vitamines en mineralen).

• Signaaltransductie: het versturen van signalen (Denk hierbij aan hormonen die aan de bloedbaan afgegeven worden).

• Thermoregulatie: warmte wordt afgevoerd en geproduceerd bij metabolisme.

• Mediatie van inflammatoire en gastheer verdedigingsmechanismes binnen het imuunsysteem.

Een gemiddeld persoon heeft per dag ongeveer 2000 kCal nodig. Energie wordt verkregen uit bepaalde substraten denk hierbij aan koolhydraten, eiwitten en vetten. Ze hebben allemaal een andere energie inhoud en die van vetten is het hoogst: 9,4 kcal/gram. Glucose: 4,1 kcal/g. Aminozuren: 4,3 kcal/g. Het hart gebruikt voor 70% vetten en voor de rest voornamelijk koolhydraten. Het hart kan in principe van alles gebruiken, maar indien voorradig worden er vetten gebruikt. De cellen hebben een mechanisme nodig om te zorgen dat de substraten daar terechtkomen, waar ze gebruikt moeten worden. Hier komt de circulatie in beeld. Naast substraten moet er ook zuurstof aanwezig zijn, die nodig is voor de verbranding van de substraten. Voor het verbranden van 1 gram vet is 2 liter zuurstof nodig. Voor de verbranding van 1 gram eiwit is 1 liter zuurstof nodig. Wanneer men de zuurstof verbranding meet meet men dus indirect de mate van het energieverbruik.

Hoeveel zuurstof is er dan per dag nodig om die 2000 kCal te verbranden? Grofweg komt dat dan neer op 400 liter zuurstof per dag. Hoeveel keer moet je dan ademhalen? Lucht bestaat uit 20% uit zuurstof, je zou dus 2000 liter lucht moeten inademen op een dag. Maar dit is niet zo, aangezien je niet al het lucht wat je inademt gebruikt. Wanneer je uitademt bestaat die lucht ongeveer uit 16% zuurstof. Je moet dus 8000 liter lucht per dag inademen om die 2000 kCal te kunnen verbranden. Dit klinkt erg veel, dit komt namelijk uit op 20.000 keer ademhalen op een dag. Maar dit staat gelijk aan 13 keer ademhalen per minuut! In het bloed zit hemoglobine en dat bindt met zuurstof. In het arteriële bloed is een saturatie van ongeveer 100%: al het hemoglobin (Hb) is verzadigd met zuurstof. 1 gram Hb kan 136 ml zuurstof binden. 1 liter bloed bevat bij een saturatie van 100% 200 milliliter zuurstof. In het veneuze systeem is het zuurstof deels verdwenen en als de saturatie daar wordt gemeten, dan blijkt deze ongeveer 80-75% te zijn. Daar is de concentratie dus 150 milliliter zuurstof per liter bloed. Dat betekend dat er 50 milliliter zuurstof per liter bloed in de weefsels aanwezig is. Dit komt erop neer dat per dag 8000 liter bloed de weefsels moeten passeren. Dit komt overeen met een cardiac output (CO) van 5 liter per minuut. Waar wordt het zuurstof voor gebruikt? We beginnen bij zuurstof en substraten. Ze worden gebruikt om ATP te produceren.

ATP is een brandstof voor een cel, wat gebruikt kan worden bij verschillende processen. Bij die omzetting gaat een deel verloren als warmte (ongeveer 30%). De efficiëntie van het proces naar ATP is dus ongeveer 60-70%, dus van de oorspronkelijke energie inhoud van de substraten gaat een gedeelte verdwijnen als warmte, maar ongeveer 60% wordt effectief gebruikt voor de ATP productie.

De normale cardiac output is ongeveer 5L/minuut. In die 5 liter zit ongeveer 1 liter zuurstof per minuut. We hebben ook gezien dat van die zuurstof normaliter ongeveer 20% verbruikt wordt, dus ongeveer 200 ml zuurstof/minuut. Dit is normaal verbruik. 1 milliliter zuurstof komt overeen met 20 joule. Wanneer iemand arbeid verricht, kan je 10 keer zoveel verbruiken als in rust. In maximale arbeid kan men ongeveer 3 liter zuurstof per minuut verbruiken. Dan zijn er zelfs nog atleten die nog twee keer zoveel kunnen gebruiken, ongeveer 80-90 ml zuurstof/kg/min, dit ziet men vooral bij wielrenners.

HC-10: Anatomie en Fysiologie van het Hart – II (09/04/2015)

Het hart heeft een aantal kleppen, namelijk de tricuspidaal, mitraal, pulmonaal en aorta klep. Als we op een dwarsdoorsnede van het hart kijken, dan ligt de aorta klep centraal en de pulmonaal klep ventraal. Rechts om de tricuspidaal klep loopt de rechter coronair arterie. Deze heeft een belangrijk takje, die de AV knoop en de sinus knoop voorziet. Bij een ritme probleem of een probleem aan de rechter coronair heeft dat vaak effect op de doorbloeding van de AV of de SA knoop. Links ligt de ramus circumflexus. We kijken nu naar de rechter coronair arterie. Deze heeft een ramus conus, rechter ventriculaire takken, een ramus marginalis dextra/acutis en een tak naar de sinus knoop. We kunnen de RCA naar achteren vervolgen en daarvandaan loopt de ramus marginalis naar voren. Ook loopt er een ramus descendens posterior. Deze tak bepaalt of er een links of rechts dominant systeem is, in de meeste gevallen is er sprake van een rechts dominant systeem. Vanaf de RCA loopt ook een tak naar de AV knoop en er loopt en ramus posterolateralis dextra.

Nu kijken we naar de linker coronair arterie. Deze heeft een hoofdstam met daarna de ramus marginalis, de ramus circumflexus, de ramus descendens arterior, de septale takken en een diagonale tak. Soms komt de ramus descendens posterior vanuit de LCA en dan is er een links dominant systeem.

De driving pressure van de coronaire perfusie is de aortadruk. De andere kant van de druk wordt gevormd door de druk in het rechter atrium. De weerstand in het coronair systeem wordt beïnvloed doordat de spier (het hart) contraheert. De weerstand wordt vooral beïnvloed in de systolische fase, wanneer de spier samentrekt. Dan is de weerstand relatief hoog en de flow is daardoor lager dan wat men zou verwachten op basis van de perfusie druk die eroverheen staat. De meeste flow die het coronair systeem ingaat, vindt dus plaats tijdens de diastolische fase, want dan is de weerstand relatief laag. Bij een hogere hartfrequentie wordt met name de diastolische fase korter en de systolische periode blijft relatief hetzelfde. Mensen met een hoge hart frequentie hebben hierdoor een relatief korte tijd om het coronair systeem te perfunderen en dat kan een probleem vormen. Wanneer zij vervolgens beta-blokkers gebruikten neemt de diastolische periode weer toe. Hierdoor kan het probleem gecompenseerd worden.

Het hart bestaat van klein naar groot uit myofilamenten (contractiele proteïnes), sarcomeren (contractiele eenheden), myofibrillen, myocyten, myovezels en het myocard (hart). Bij cross-bridge cycling is er overlap tussen actine en myosine. Actine is het dunne filament en myosine het dikke filament. 1 myosine is omgeven door 6 actine eenheden. Crossbridges maken uiteindelijk de verbindingen. Titine is een soort structureel eiwit dat deel uitmaakt van het sarcomeer. Het titine zorgt ervoor dat het hele stuk niet overrekt en het zorgt ervoor dat de structuur netjes blijft. Als het sarcomeer verder en verder uitrekt, dan wordt er aan titine eiwitten getrokken en die zijn heel stijf. Het zorgt er dus voor dat uitrekking steeds moeilijker wordt, waardoor het zorgt voor de handhaving van de structuur van het sarcomeer.

Wat gebeurt er nu bij de cross-bridge cyclus? Interactie tussen actine en myosine vindt plaats via deze crossbridges (kopjes aan myosine). Ze maken verbinding met specifieke bindingsplaatsen op het actine filament. Om de binding daar mogelijk te maken, zijn er twee moleculen nodig: calcium en ATP. Als er geen ATP is, dan ontstaat er een hechte binding tussen actine en myosine, die heel stijf en vast is. ATP is dus nodig om actine en myosine van elkaar los te koppelen. ATP bindt op de bindingsplaats op de myosine kop en dan is er dissociatie van het actine-myosine complex. Vervolgens wordt het ATP gehydrolyseerd tot ADP en een los fosfaat. Dit zorgt ervoor dat de structuur in een andere positie komt: de cocked state. Het is nu gewapend om een volgende bindingsplaats te pakken. De fosfaatgroep gaat loslaten, waardoor de twee eiwitten in elkaar getrokken worden. Er is dan dus een mechanische verschuiving van de twee eiwitten ten opzichte van elkaar. Het ADP gaat eraf en dan is er weer een hecht gebonden toestand.

Wat is nu de rol van calcium? Op het actine zit een troponine complex. Dit complex zorgt ervoor dat de bindingsplaats van actine en myosine als het ware verborgen/geblokkeerd is. Hierdoor kunnen actine en myosine dus niet met elkaar binden.

De binding maken kan alleen als de bindingsplaats vrij is en die bindingsplaats wordt vrijgemaakt onder invloed van calcium. Calcium bindt namelijk aan troponine C. Vervolgens is er een vormverandering van het complex. Hierdoor komt de bindingsplaats vrij, waarna er een binding kan zijn tussen actine en myosine.

Calcium is niet alleen nodig om bindingsplaatsen vrij te maken. Met de calcium concentratie kan namelijk ook de kracht geregeld worden. Als er meer calcium aanwezig is in de cel dan zijn er meer bindingsplaatsen beschikbaar, dus meer crossbridges en dus een grotere kracht. Het extracellulaire calcium is hoger dan het intracellulaire calcium. Als de calcium kanalen opengaan in fase twee van het actiepotentiaal, dan is er een verhoogde intracellulaire concentratie. Het gaat ongeveer een factor tien omhoog. Als de calciumconcentratie extracellulair hoger wordt, dan gaat er bij elk actiepotentiaal meer calcium naar binnen en dat resulteert in een verhoogde kracht. Er kan een curve getekend worden met calcium concentratie tegen de kracht en dit is een S-vormige curve. Bij heel weinig of geen calcium is er geen kracht en bij heel veel calcium is er een maximale kracht van 100%. Vanaf die concentratie kan het effect niet groter worden, want dan zijn alle bindingsplaatsen al vrijgekomen. De kracht kan dus gereguleerd worden door de calcium concentratie.

Calcium stroomt de cel binnen via L-typen calciumkanalen. Maar het calcium wat de cel binnen komt is te weinig om een kracht te genereren. Wanneer er een beetje calcium de cel in komt via de L-typen calciumkanalen, komt er extra calcium vrij uit het sarcoplasmatisch reticulum. Dit is een ruimte in de cel waar een heel hoge concentratie calcium opgeslagen ligt. Dit calcium kan released worden door de ryanodine receptor en deze wordt gestimuleerd door calcium. Dus er gaat weinig calcium de cel in en dan is er stimulatie van de receptoren, waardoor er uitstoot is van calcium uit het SR. Hierdoor ontstaat er een verhoging van de intracellulaire calcium concentratie en dan komt er een effectieve crossbridging op gang. Vervolgens gaat er ook weer calcium terug het SR in via de ATP afhankelijke SERCA pomp, het hart moet zich immers ook weer kunnen relaxeren. Deze pomp staat constant aan en af en toe gaat er iets open, waardoor het SR weer vol kan stromen. Ook gaat er een deel van het calcium de cel uit en daarbij spelen pompen en exchangers een rol. Dit zorgt voor een herstel van de homeostase. Een aantal pompen zijn ATP afhankelijk.

De volgorde is dus actiepotentiaal (elektrisch), verhoging van de calcium concentratie (chemisch) en dan contractie (mechanisch).

Het hart genereert een cardiac output (CO), die afhankelijk is van de hartfrequentie, systolische functie (contractie: contractiliteit en inotropie), diastolische functie (relaxatie: compliantie en lusitropie), de preload en de afterload. Als de CO omhoog gaat, dan moet eerst de hartfrequentie omhoog. De preload is de druk waarmee het hart gevuld wordt en de afterload is de druk waartegen het hart in pompt. De preload is de atrium druk en de afterload de aorta druk.

De starlin relatie is nodig om de pompfunctie van het hart te begrijpen. Als een spiertje contraheert (isometrisch: aan beide kanten gefixeerd), dan ontwikkelt het spiertje een bepaalde kracht. Als de spier van te voren wordt opgerekt (dus hogere preload/voorbelasting), dan is te zien dat een langere spier met een hogere preload een hogere kracht ontwikkelt. Hoe wordt een spiertje in het hart langer? Door het hart verder te vullen. Als ze dan worden geactiveerd, dan zijn ze in staat om een grotere kracht te genereren. Er zijn een aantal redenen redenen waarom een spiertje zich zo gedraagt. Één daarvan is de overlap tussen actine en myosine.

Als het sarcomeer oprekt, dan komt er een punt dat er optimale overlap is tussen het actine en myosine. Bij een kort spiertje is het niet zo optimaal. Bij te ver oprekken is er ook weer minder overlap, dus dan neemt de kracht weer af. Er is dus een optimum met de grootste kracht afhankelijk van de overlap.

In de hartspier zitten de vezels in feite altijd op het optimale stuk van de curve van sarcomeer lengte tegen de relatieve kracht. Het kan dus amper overrekt worden, maar dit kan bijvoorbeeld wel gebeuren bij hartfalen.

Een ander effect is dat als het sarcomeer oprekt, dan wordt hij langer en dunner. Hierdoor komen het myosine en actine dichter bij elkaar te liggen, wat ook een reden kan zijn van de verhoogde kracht. Het belangrijkste mechanisme is dat een grotere preload een grotere kracht geeft.

Bij de cardiale cyclus wordt de preload gevormd door de vullingsdruk (druk in het linker atrium LA) en de afterload door de druk in de aorta. Er is druk opbouw in de LV en dan is er weer relaxatie. Als de aorta opengaat, gaat de aortadruk ook weer omhoog en die lijnen volgen elkaar tot de aortaklep sluit. Er is een relaxeerde hart vulling en dan wordt de ventrikel weer stijver, waardoor de druk gaat stijgen. Bij een hoge druk gaat de aorta openen, er is verkorting van de spiertjes en dan is er ejectie. Aan het eind van de activatie gaat de spier weer relaxeren en de aortaklep sluit.

Als de mitralis klep opent, dan wordt het ventrikel gevuld. Daarna sluit de mitralis klep en is er isovolumische contractie. De aortaklep opent, waarna er ejectie is. Als de aorta klep weer gesloten is, is er isovolumische relaxatie, totdat de mitralis klep weer opent.

Er zijn een aantal belangrijke afkortingen, namelijk EDV (eind diastolisch volume), EDP (eind diastolische druk), ESV (eind systolisch volume), ESP (eind systolische druk), EDV-ESV=SV (slag volume), HR (hartslag in slagen/min), SV x HR = CO en SV/EDV=EF (ejectie fractie).

De systolische relatie bepaalt de contractie van het hart, dus de contractiele toestand. Een verbeterde systolische functie is er als de lijn steiler wordt en naar links verschuift. Diastolisch is het beter als de lijn lager ligt, want dan is hij meer compliant en dus makkelijker te vullen. Een heel stijf hart is heel moeilijk om te vullen en dus zal de diastolische lijn horizontaler komen te liggen.

Bij afgenomen preload is het hart minder gevuld en bij toegenomen afterload wordt de druk hoger in de aorta, dus er is een kleiner slagvolume. Een afname van de systolische functie/afname van de contractiliteit leidt ertoe dat het hart maar tot een lager punt kan samenknijpen, waardoor er een afname is van het slagvolume. Een verlaagde compliantie/diastolische functie zorgt voor een hogere lijn met minder compliantie, waardoor het hart minder gevuld kan worden. Deze factoren hebben allemaal invloed op elkaar.

De afterload is de arteriële druk (MAP). De preload is de centraal veneuze druk (CVP). Een verhoging van de MAP zorgt voor een afname van de CO, omdat de afterload hoger wordt. Een hogere CVP geeft een toename van de CO, want er is meer hart vulling (een verhoogde preload). Doordat het een gesloten systeem is, geldt het omgekeerde voor de veneuze return (VR): een hoog CVP geeft een lager VR en een hogere MAP geeft toename van het VR. Hierdoor kunnen de CO en VR op elkaar afgestemd worden.

Wat gebeurt er nu bij een plotselinge verbetering van de contractiliteit? Initieel geldt CO=VR. Bij een verhoging van de contractiliteit, dan gaat de CO omhoog. De VR is eerst hetzelfde, maar er is een disbalans tussen inflow en outflow. De MAP gaat stijgen, want er komt meer volume. De arteriële druk wordt dus hoger. Bij VR gaat er meer uit dan dat erin komt, dus VR volume gaat omlaag en dus gaat CVP omlaag. De toename in afterload zorgt ervoor dat de CO weer een beetje gaat dalen. De VR gaat juist omhoog. Er ontstaat dus weer een nieuw evenwicht. Er is dus een verschuiving van het volume van de veneuze naar de arteriële component.

Dus: Als de MAP omhoog gaat gaat de CO omlaag en de VR omhoog. Wanneer de MAP omlaag gaat neemt de CO toe (de afterload wordt immers minder) en de VR neemt af. Wanneer de CVP omhoog gaat neemt de CO toe (de preload wordt hoger) en de VR neemt af. Wanneer de CVP omlaag gaat, neemt de CO af en de VR toe. Bij systolisch hartfalen is er steeds meer moeite bij de contractie. Om toch een redelijk slagvolume te houden is er steeds verdere vulling, dus de preload moet steeds hoger worden om een redelijke druk en een redelijk slagvolume te krijgen. Dat is de reden waarom het systeem vocht gaat vasthouden, door bijvoorbeeld het RAAS systeem, zodat de CVP hoger wordt. Het systeem gaat werken bij hoge vullingsdrukken. De patiënt krijgt dan wel perifeer oedeem en longoedeem.

HC-11: Longgeluiden (09/04/2015)

De stroomsnelheid van lucht is het grootst in de trachea. Dit is te verklaren aan de hand van het trompet model: als per tijdseenheid even veel lucht over alle niveaus langsgaat, dan verdeelt de lucht zich over een groter stroomgebied, dan neemt de stroomsnelheid van de lucht af. Dus naarmate de lucht dichterbij de alveoli stroomt, raakt het oppervlakte waarover zich de lucht verspreidt toe, hiermee neemt dus de stroomsnelheid af. Vaste materie is de beste geleider van geluidsgolven. Dit kan je makkelijk aantonen door op je tafel gaan kloppen met je oor op de tafel. Dit geluid klinkt namelijk veel harder dan dat je je hoofd weer rechtop houdt. Na vaste materie is water de beste geleider van geluidsgolven, lucht is eigenlijk een hele slechte geleider. Longgeluiden bestaan uit ademgeruis en bijgeluiden.

Casus 1

Een vrouw van 54 jaar is bekend vanwege coronair lijden. Ze heeft sinds een dag of twee last van hoesten en koorts. Er wordt gepercuteerd en er wordt een demping gevonden bij de rechter onderhelft van de thorax. Bij auscultatie wordt vesiculair ademgeruis gehoord. Er is een iets langere en luidere inspiratie dan expiratie. Vesiculair ademgeruis is niet bij iedereen identiek, want het kan ook scherp klinken. Het klinkt als ‘een briesje bij een boswandeling’. Bij de rechter onderkwab wordt een ander type geluid gehoord, namelijk bronchiaal ademgeruis, en er is een langer en luider exspirium (uitademing). Wat is de diagnose bij deze patiënte? Een pneumonie met een open bronchus. Bij iemand met stuwing in zijn/haar longen (dus longoedeem) wordt er een ander geluid verwacht en dan zou het links en rechts hetzelfde moeten zijn (vocht in beide longen). Dit zijn twee redenen waarom het geen longoedeem kan zijn. Als er een obstructie infiltraat zou zijn, dan zou er (bijna) geen ademgeruis hoorbaar zijn. Op de X-thorax is het silhouet sign zichtbaar en er is een pneumonie te zien van de rechter midden- en onderkwab.

Hoe ontstaat het bronchiale ademgeruis? Lucht komt heel snel en turbulent de luchtweg binnen. Het bronchiale ademgeruis is eigenlijk lucht, dat heel turbulent naar binnen komt en dit is dus normaal hoorbaar in de trachea. Door luchthoudend longweefsel heen gaat de lucht naar de thoraxwand. De bron van wat men over perifere longdelen (vesiculair) hoort, zit in de centrale luchtwegen. Maar intussen is door het tussenliggende longweefsel het geluid veranderd: het wordt zachter en hoogfrequente geluidsgolven hebben de minste energie, dus deze worden er als eerst uitgefilterd. Men houdt dus een lagere en zachtere toon over. Bronchiaal ademgeruis is dus niet per definitie pathologisch, maar over de longvelden hoort men in het algemeen vesiculair ademgeruis. Dus wat gebeurt er bij de vrouw met de consolidatie? Waarom ontstaat daar bronchiaal ademgeruis? Als de long massief is geworden door de pneumonie (vol met slijm en ontstekingsinfiltraat), dan bevatten de alveoli veel slijm. De geleidingskarakteristieken van de long worden ineens veel beter, omdat de lucht voor een groot deel uit die kwab verdwenen is. Als er een zodanig massief karakter is bij een pneumonie, dan ontstaat er dus bronchiaal ademgeruis omdat men het geluid vanuit de trachea onveranderd blijft horen.

Waarom is dan het exspirium verlengd bij bronchiaal ademgeruis? Het exspirium is eigenlijk niet verlengd. Wanneer men kijkt naar een in- en uitademing en die wordt uitgezet met volumeflow over de tijd, dan is te zien dat het bij inademing heel abrupt gaat (stijgt en daalt snel naar maximum en minimum). De uitademing gaat heel gemakkelijk.

Er is een bepaalde luchtflow nodig om iets te horen, dus hoe grotere volumestroom en hoe meer turbulentie, hoe meer men gaat horen. Van de inademing kunnen we een groot deel horen, maar de uitademing heeft een lage volumestroom en daardoor horen we er slechts een klein deel van. Dat heeft te maken met vesiculair ademgeruis over perifeer longweefsel, waarbij een groot deel van het geluid gedempt is. Bij pneumonie wordt er niks gedempt, dus de drempel om geluidsgolven te horen wordt ineens een heel stuk lager, want er wordt veel meer geleid. Bij een pneumonie kan men dus ook een lagere volumeflow horen. Bij bronchiaal ademgeruis hoort men dus simpelweg een groter deel van het exspirium.

Casus 2

We horen bronchiaal ademgeruis rechts bovenin de long. Bij deze patiënte moeten we oppassen. Er zou ook een pneumonie met een open bronchus kunnen zijn, maar waarom moeten we bij deze patiënte oppassen? Dit komt door de anatomie van de rechter bovenkwab. De rechter bovenkwab heeft een nauwe relatie met de trachea en het mediastinum. Dit heeft het gevolg dat als bijvoorbeeld de rechter bovenkwab afgesloten raakt en er een atelectase ontstaat, de rechter bovenkwab samenvalt. Bij het samenvallen houdt hij contact met de trachea. Als men dus in de rechter bovenkwab een verzwakt ademgeruis hoort, dan kan dit een obstructie infiltraat zijn, maar het maakt de conclusie nog niet zeker. Dus rechtsboven bronchiaal ademgeruis en een demping, dan kan het wel een pneumonie met open bronchus zijn, maar het kan op die plek ook betekenen dat er een obstructie infiltraat is. Om dit onderscheidt te maken kan men bijvoorbeeld een X thorax maken. Het is namelijk wel nodig om dit onderscheid te maken om te starten met een therapie: wel of geen antibiotica of misschien een chirurgische ingreep (bij een obstructie). Dit fenomeen is in de linker bovenkwab minder relevant, want de linker bovenkwab ligt niet zo nauw tegen de trachea aan en als de linker bovenkwab een beetje atelactatisch wordt, dan gaat deze tegen de voorwand aan liggen en niet tegen het mediastinum.

Casus 3

Het gaat om een vrouw van 56 jaar, die kortademig is en 2 jaar geleden geopereerd is aan een mammacarcinoom. Er wordt een demping rechtsonder in de long vastgesteld. In de linkerlong wordt vesiculair ademgeruis gehoord. Bij deze patiënte is een pneumonie met open bronchus onwaarschijnlijk. Daarbij verwacht men namelijk geen verzwakking van het ademgeruis, wat bij deze patiënte wel zo is in haar rechter onderkwab. Een pleura effusie en een obstructie infiltraat kunnen een verzwakking geven van het ademgeruis. Als er pleura effusie is, is er pleura vocht om de longkwab. Er is een heel scherp scheidsvlak tussen de lucht in de long en het water. De geluidsgolven komen aan en gaan voor een groot deel weer de andere kant op gekaatst worden, doordat het vocht in de pleura zit. Ondanks dat water/vocht een goede geleider is, hoort men bij pleura effusie dus alsnog vaak een demping van het ademgeruis. Bij pleura vocht is het zo dat de stem fremitus wat verlaagd is. De stem fremitus is sensitiever voor het controleren op pleura vocht, daarnaast is het een makkelijker onderzoek dan het maken van een X-thorax.

Ademgeruis wordt beoordeeld op drie dingen:

• Luidheid: stroomsnelheid, geleiding, weerkaatsing, afstand tot de bron en links/rechts verschil.

• Karakter: vesiculair of bronchiaal.

• In-/exspirium: het exspirium is schijnbaar verlengd bij bronchiaal ademgeruis (je hoort alleen een langer deel van het expirium) en is echt verlengd bij obstructieve longziekten.

Casus 4

Het gaat om een Marokkaanse jonge man van 22 jaar, die nog niet zo lang in Nederland woont. Hij is progressief benauwd. Bij auscultatie wordt een piepend bijgeluid gehoord. Het exspirium is ook verlengd. Bij deze patiënt kan er gedacht worden aan astma. Het kan bijvoorbeeld komen door allergenen zoals de huisstofmijt, dit komt vaker voor bij mensen van buitenlandse afkomst die in Westerse-landen gaan wonen. Er is kinetische energie (stroming/snelheid: bewegingsenergie) en potentiële energie (de druk om de luchtwegwand open te drukken). De som van deze twee energieën blijft constant. Als de stroming dus hoger wordt, zal de druk lager worden, waardoor de wandjes samenvallen. Als dit gebeurt, gaat de kinetische energie weer afnemen en daardoor kan de druk weer groter worden, zodat de wand weer opengaat. Dit heet het effect van Bernouilly en het is in feite het meetrillen van de wandjes van het kanaal als er lucht doorheen gaat. Continu bijgeluid hoort bij obstructieve longaandoeningen. Bij een chronische ontsteking is er een lagere frequentie. Vooral bij de uitademing zullen er rhonchi zijn, want bij de uitademing worden de luchtwegen al nauwer. Rhonchi zijn een muzikaal bijgeluid en het is een uiting van samengevallen bronchioli. Het komt voor bij COPD en astma.

Casus 5

Het gaat om een man van 56 jaar, die bekend is bij de cardioloog. Hij is sinds enkele weken kortademig en ook ’s nachts. Bovenin de longen wordt er een vesiculair ademgeluid gehoord. Onderin de longen is er een discontinu geluid en aan het eind van het inspirium (de inspiratie) hoort men de alveoli open ploppen (‘toktoktok’). In de alveolaire wandjes zit iets, wat de wandjes dikker maakt. Als men dan uitademt, komen de wandjes tegen elkaar aan te liggen en die plakken dan tegen elkaar door alles wat erin zit. Bij de volgende inademing duurt het even voordat er voldoende druk is opgebouwd om de alveoli weer uit elkaar te laten spatten. Dit gebeurt niet precies synchroon en daardoor hoor je de alveoli achter elkaar open springen. Op de X-thorax zijn bloedvaten duidelijk aanwezig. Ook zijn er horizontale streepjes te zien in de basis lateraal: Kerley B lijnen. Een paar alveoli vallen samen doordat ze tegen elkaar aan komen te liggen, omdat ze zo gezwollen zijn en dan ontstaat er een plooi in de omliggende pleura. De Kerley B lijntjes zijn dus op vocht gebaseerde lijntjes in de septa van het long interstitium. De diagnose bij deze patiënt is decompensatio cordis. Bij de crepitaties wordt er gedacht aan longoedeem en dus aan hartfalen. Crepitaties kan men dus horen aan het einde van het inspirium.

Casus 6

Het gaat om een vrouw van 57 jaar, met reuma, die sinds enkele maanden progressief kortademig is. Bovenin de long is er vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden. Onderin de longen worden er crepitaties gehoord. Maar dit zijn andere crepitaties dan die van casus 5. Daar klinken de crepitaties namelijk als ''toktoktok'' hier klinkt het meer als het losmaken van klitteband. Dit duidt op longfibrose. Bij systeemziekten is er vaak long betrokkenheid en er zijn veel patiënten met reuma en met daarbij aantasting van de longen. Met name long fibrose is een aandoening die vaak voorkomt bij systeemaandoeningen. Dit is ook de diagnose bij deze patiënte. Door de verdikking van de alveolaire wandjes geeft dit ook crepitaties. Ook bij een relatief ‘droge aandoening’ (zoals long fibrose) zal er vooral onderin sprake zijn van crepitaties. Dit komt doordat de alveoli onderin kleiner van volume zijn en daardoor is het effect van de wandjes die op elkaar plakken en weer loslaten, groter dan apicaal. Dus crepitaties komen met name in het midden en onderin voor.

Casus 7

Het gaat om een man van 68 jaar die bekend is met longemfyseem. Hij is verhuisd en het is zijn eerste bezoek op uw spreekuur. Bij longemfyseem is er sprake van een sterk verzwakt ademgeruis. De geleiding is dan namelijk minder. Er is een verlengd exspirium en er zijn crepitaties hoorbaar aan het begin van het inspirium. Er is hier slechts sprake van long emfyseem. Wat hier gebeurt (dus bij hele slappe longen), is dat ook de grotere luchtwegen niet helemaal worden opengehouden en dus gaan die bij de uitademing al samenvallen. Bij inademing moet de lucht dan al vrij snel passeren en dan schieten de grotere luchtwegen aan het begin van de inademing weer open. Bij crepitaties aan het begin van de inspiratie is er dus sprake van een slappe long en dit is compleet iets anders dan crepitaties aan het eind van de inspiratie. Crepitaties die aan het begin van het inspirium hoorbaar zijn, zijn dus een uiting van longemfyseem.

Casus 8

Er komt een patiënt met thoracale pijn links. Hij heeft pijn bij het ademen en dit heeft vaak te maken met pleurale irritatie. Het schuren van de pleura bladen kan gehoord worden en het klinkt als een soort cre-pitaties. Wat gehoord wordt, is dat de pleurabladen plakkerig langs elkaar schuren. Het klinkt als lopen in de sneeuw. Dit geluid is hoorbij bij de inspiratie en ook bij de expiratie. Pleurale irritatie (pleuritis) is zowel pijnlijk bij uit- als inademing.

HC-13: Anatomie (10/04/2015)

De thoraxwand bestaat uit een benig deel en een musculeus deel. Het benige deel bestaat dorsaal uit de wervelkolom en ventraal uit de ribbenkast en het sternum. De ondergrens van de thorax is het diafragma. Daardoorheen lopen de aorta, de VCI, de oesofagus en de n. vagus. De bovenste thorax apertuur wordt gevuld door veel vaatstructuren, zenuwen, de oesofagus en de trachea. Tussen de twee pleura holtes (longholtes) ligt het mediastinum. Het mediastinum ligt dus centraal in de thorax. In het mediastinum liggen belangrijke structuren, onder andere de oesofagus, aortaboog, vena cava superior/inferior.

In de thoraxholte liggen de belangrijke organen van het respiratoir en het cardiovasculair systeem. Onder in de thoraxholte zijn liggen ook een deel van de buikorganen. Het skelet is een osteocartilagineuze structuur, dit wilt zeggen dat het uit een benig en kraakbenig deel bestaat. De functies van dit skelet zijn

• het beschermen van organen

• het vormen van een aanhechtingsplek voor spieren van de nek, rug, bovenste ledematen en buik

• het geven van mechanica aan de respiratie. Er zijn twaalf ribben paren, die aan de voorkant met kraakbeen aan het sternum vastzitten. Rib 1-7 zijn ware ribben: met eigen kraakbeen aan sternum. Rib 8-10 gebruiken het kraakbeen van bovengelegen ribben: valse ribben. Rib 11-12 zijn zwevende ribben: ze zitten niet vast aan het sternum. Ook zijn er 12 thoracale wervels en het sternum. Het sternum bestaat uit drie delen: manubrium, corpus en processus xyphoideus. De angulus sterni bevindt zich tussen de eerste twee delen. Deze structuur is palpabel en het vormt de aanhechting van de tweede rib. Vanuit hier kan dus geteld worden welke rib je palpeert.

Er is een axiaal skelet en een appendiculair skelet. Het axiale skelet is dat wat binnen het thoraxskelet zelf valt en dus wat eraan vast hecht (bijvoorbeeld de ribben en het sternum). Het appendiculaire skelet zijn de botten van de bovenste ledematen, deze botten horen eigenlijk niet bij de thorax maar zijn daar wel (deels) gelokaliseerd. De axioappendiculaire spieren zijn spieren met insertie zowel aan appendiculair als axiaal skelet: m. pectoralis major en minor en de m. serratus anterior. De belangrijkste functie is het bewegen van de bovenste ledematen, maar daarbij zijn het ook hulpademhalingsspieren. De m. pectoralis major heeft een brede insertie aan de clavicula, het sternum en de 6e rib. De vezels insereren en lopen uit op de humerus. Als de pectoralis major weg geprepareerd wordt, kan men daaronder de m. pectoralis minor vinden. De m. pectoralis minor loopt van rib 4-6 naar de processus coracoïdeus van het clavicula. De serratus anterior heeft allerlei uitlopers (9 tot 10) en ze ontspringen vanaf de ribben (rib 1-9). Vaak zijn er twee uitlopers vanaf de tweede rib en ze lopen uit naar achterkant, waar ze samenkomen en insereren op verschillende plekken van de scapula. Het zijn dus geen spieren die écht in de thoraxwand zitten. De echte thoraxwand spieren zijn: m. serratus posterior superior en inferior, m. intercostales externa, interna en intimi, m. subcostalis, m. thoracicus transversus en m. levator costarum. De m. serratus posterior superior gaat van de processus spinosus (Th1) naar de ribben en de spier heeft als functie het opheffen van de ribben (inspiratie). De m. serratus posterior inferior gaat van de processus spinosus (Th11) naar de ribben en deze spier helpt bij de geforceerde expiratie, deze laat de ribben dus zakken. Nu kijken we naar de m. intercostales.

De interna en intimi horen eigenlijk bij elkaar. Van buiten naar binnen liggen er de: externa (vezelverloop is van lateraal naar mediaal), interna (vezelverloop omgekeerd aan externa, dus van mediaal naar lateraal) en intimi (zelfde vezelverloop als interna, dus van mediaal naar lateraal). Waarom wordt er dan toch onderscheid gemaakt tussen de intimi en interna? Tussen deze twee spierlagen liggen belangrijke structuren, namelijk de vena, arteria en nervus intercostales. Deze lopen aan de onderrand van de ribben. De externa lopen aan de voorkant en daar houden ze op, waarna ze overgaan in een soort membraan/vlies, terwijl de interna dit aan de achterkant hebben. Dit zijn de externe en interne intercostale membranen. De m. subcostalis zit aan de binnenkant en deze hecht aan op de ribben, maar ze passeren één of twee intercostaal ruimtes. Ze hechten dus over een langer deel aan. De m. levator costarum loopt van de processus transversus naar de ribben.

De m. thoracicus transversus zit in ongeveer drie bundels en ze lopen van ribben naar sternum. Deze spier wordt vaak genoemd in relatie tot de arterie en vena die erachter lopen: de thoracica interna. Ze lopen achter de spier langs en ontspringen beiderzijds uit de a./v. subclavia. Door uitgebreide collaterale bloedvoorziening kan die arterie opgeofferd worden voor een bypass. De meeste functie van al deze spieren is het heffen of dalen van de ribbenkast bij geforceerde respiratie. Expiratie is in feite passief, maar een paar van deze spieren kunnen er wel voor gebruikt worden.

De intercostaal arterie, vena en zenuw lopen dus parallel aan de ribben. De vaat- en zenuwstructuren lopen altijd aan de onderrand van de ribben. Dit is belangrijk, want bij het uitvoeren van een punctie moet men dus met de naald bovenlangs de ribben gaan, anders raakt men een arterie, vene of een zenuw. Van craniaal naar caudaal liggen er de venen, arteriën en zenuwen.

De vaatvoorziening van de thoraxwand loopt parallel aan de ribben. De arteriële voorziening is met name afkomstig van de thoracale aorta, de a. subclavia en de a. axillaris. Uit de a. subclavia ontspringt de thoracica interna. De belangrijkste voorziening is door de anteriore en posteriore intercostale vaten. De anteriore ontspringen uit de thoracica interna en dus uit de a. subclavia. De posteriore intercostale vaten ontspringen uit de aorta descendens. Ze draineren allemaal via een veneus systeem, deels op de v. thoracica interna en deels op de v. azygos systeem.

De innervatie van de thoraxwand gaat via de nervi intercostales. Deze zenuwen komen uit de spinale zenuwen, waarvan men er 12 heeft. De spinale zenuwen treden uit het ruggenmerg, gaan door het interventriculaire foramen en dan komen er een anteriore en posteriore tak die de innervatie verzorgen. De anteriore takken (aan de binnenzijde) vormen de intercostaal zenuwen en deze gaan dus langs de ribbenrand en doen de intercostaal spieren en de longvliezen. De posteriore ramus/tak is een deel van de spinale zenuw, maar deze voorziet de gewrichten, diepe rug spieren en de huid van de rug in de thoracale regio. De posteriore tak ligt dus meer aan het oppervlakte en is daarmee belangrijk voor de pijn sensitiviteit.

In de thoraxholte ligt het diafragma, waarop het hart rust op een asymmetrische wijze. Ventraal liggen namelijk het rechter atrium (RA) en het rechter ventrikel (RV). Dit komt doordat het hart asymmetrisch in de thorax ligt. Het linker atrium (LA) ligt verscholen achter het hart. De linkerkant van het hart wordt vrijwel geheel gevormd door het linkerventrikel, de rechterkant van het hart door het rechteratrium.

De nervus frenicus heeft zijn origine in C3-C5 en het is een perifere zenuw. Hij dient voor de motorische innervatie van het diafragma en de sensorische uitval van: pleura mediastinalis, pleura diafragmatica, fibreus en pariëtaal pericard, peritoneum diafragmatica en deze zenuw is verantwoordelijk voor ‘referred pijn’ (pijn wat je op een andere plek voelt, dan daar waar de oorzaak is).

Er is ook innervatie vanuit het autonome zenuwstelsel en dat is heel belangrijk voor de regulatie van de functie van organen. Dit is verdeeld in sympathisch (n. splanchicus) en parasympathisch (n. vagus). De parasympathicus zorgt voor rust en de sympathicus voor actie. Door de parasympathicus zal het diaframa dus minder prikkels krijgen (de ademhaling neemt af) en via de sympathicus zal het diafragma meer geprikkeld raken (de ademhaling neemt toe).

In de longhilus liggen meerdere structuren: a. pulmonalis (above), bronchus (behind), v. pulmonalis (in vront). Achter de hilus ligt de n. vagus. Voor de hilus loopt de n. frenicus. Over de hilus loopt rechts de v. azygos en links de aortaboog.

Het hart ligt in het pericard. Van belang is dat de pericard holte de ruimte is tussen het pariëtale pericard en het epicard (het vlies op het hart). Dit is een virtuele ruimte, waarin soms een vochtophoping kan zijn.

Het anteriore aangezicht van het hart wordt voornamelijk gevormd door de rechter ventrikel.

Het rechter pulmonale oppervlak (dus de rechter kant van het hart) wordt voornamelijk gevormd door het rechter atrium. Het linker pulmonale oppervlak (dus de linker kant van het hart) voornamelijk door het linker ventrikel.

Er is een verschil in morfologie van het linker en rechter atrium. Het rechter atrium heeft normaal gesproken mm. pectinati, terwijl het linkeratrium een gladde posteriore wand heeft. Het rechter atrium heeft ook crista terminalis (aan de buitenkant: sulcus terminalis) wat vaatplooien zijn tussen gladwandige delen en grote getrabeculariseerde delen. Het heeft een sinus venosus deel: gladwandig, wat uitkomt op VCS en VCI. Het hartoortje van het linker atrium is opgekruld en er is een heel nauwe opening. Het rechteratrium daarentegen heeft een grote opening naar de rechter ventrikel.

Er is ook een verschil in morfologie van het linker en rechter ventrikel. Het rechter ventrikel heeft grove trabecularisatie. In het RV liggen de tricuspidaal klep en de pulmonaal klep, waartussen allemaal spierweefsel zit: musculeus infundibulum. De twee bindweefselkleppen zijn dus van elkaar gescheiden. Het LV heeft een glad septum en het bindweefsel van de mitralis klep gaat over in het bindweefsel van de aorta klep. De wand dikte van de LV is vaak veel dikker dan die van de RV, maar dit mag niet als morfologisch criterium gebruikt worden, aangezien bij mensen die bijvoorbeeld pulmonale hypertensie hebben, de wand van het RV dikker zou zijn (het RV moet immers tegen een hogere druk in persen).

Er zijn meerdere kleppen gelokaliseerd in het hart:

• Tricuspidaalklep: tussen RA en RV; drie slibben.

• Mitraalklep: tussen LA en LV; twee slibben.

• Aortaklep: tussen LV en aorta; semilunair klep; drie slibben.

• Pulmonaalklep: tussen RV en truncus pulmonalis; semilunair klep; drie slibben.

Aan de buitenkant van het hart liggen nog de coronair arterien: de rechter en de linker coronair arterie. De linker coronair bestaat uit twee coronair arteriën, dus in feite zijn er drie coronair arteriën. De coronairen komen vanuit de aorta. De linker heeft een hoofdstam en een tak naar achter. De tak naar achteren is de ramus circumflex (RCx). Ook is er een andere tak: ramus descendens anterior (RDA). De RDA is ook wel de linker anteriore descendens (LAD). Deze loopt anterior naar het niveau van het interventriculaire septum. De rechter coronair arterie gaat via de rechter groeve naar achteren en geeft een takje naar de SA knoop (bij 60%) en naar de AV knoop (bij 80%). De rechter coronair geeft vaak aan de achterkant een equivalent af aan de RDA, namelijk de ramus descendens posterior (RDP). Deze loopt achter in de interventriculaire groeve en deze wordt meestal afgegeven door de rechter coronair. Dan is het hart rechts dominant. Dit is het geval bij 67% van de personen. 15% heeft een links dominant systeem (dus RDP vanuit RCx). De RDP bepaalt dus de dominantie van het hart. 18% heeft codominantie. Hierbij gaan takken van de RCA en de LCA naar de crux en daar geven ze takken af die in of dichtbij de posteriore interventriculaire groeve lopen.

Long anatomie

De longen liggen ieder in een thorax holte, maar de pleura holte is de holte tussen de pleura pariëtalis (tegen lichaamswand) en de pleura visceralis (tegen orgaan zelf).

De linker long bestaat uit twee kwabben. Deze twee kwabben zijn van elkaar gescheiden door de fissura obliquus. De rechter long bestaat uit drie kwabben. Deze kwabben zijn van elkaar gescheiden door de fissura obliquus en de fissura horizontalis. Perifeer liggen alveoli, maar die zijn met het blote oog niet zichtbaar. De alveoli zijn de kleinste structuren van de long, daar vindt daadwerkelijk de gaswisseling plaats. Centraal liggen buizen en vezels. De longen bestaan uit bronchopulmonale segmenten, ongeveer 10 beiderzijds. Het zijn segmenten die worden voorzien door segmentale bronchi. Ze hebben een eigen septa, eigen bloedvoorziening en er is geen alveolair contact over septa, dat maakt dat ze de kleinste units zijn die een chirurg nog kan wegnemen in het geval van een longtumor.

De bronchiale boom ziet er als volgt uit: trachea – hoofdbronchus – lobaire bronchus – segmentale bronchus – terminale bronchus – terminale bronchiolus – respiratoire bronchiolus – ductus alveolus – alveolaire zak – alveolus.

De longen hebben een dubbele circulatie, namelijk vanuit de a. bronchialis en de a. pulmonalis. De a. pulmonalis komt vanuit de truncus pulmonalis en is zuurstofarm. Deze truncus splitst in een linker- en een rechtertak. Ze voorzien de capillairen van het alveolaire septum. De takken van de a. pulmonalis reizen mee met deze van de bronchi en bronchioli. Het uiteindelijke zuurstofrijke bloed gaat vanuit de v. pulmonalis naar het LA en vervolgens de circulatie in. De a. bronchialis is een tak van de aorta en deze arterie voorziet al het longweefsel behalve de alveoli. De kleinste takjes komen ook uit in de pulmonale capillairen. Er zijn anastomoses tussen de bronchiale en pulmonale circulatie. Er gaat dus zuurstofarm bloed naar het zuurstofrijke bloed. Dit is een shunt.

Lymfatische systeem

Naast het veneuze en arteriële systeem, is er een lymfatisch systeem. De lymfoïde organen zijn primair of secundair. Primaire organen zijn betrokken bij de formatie van immuuncellen (beenmerg en thymus). Het beenmerg maakt B-cellen aan en de thymus maakt de T-cellen. Secundaire organen dienen eigenlijk als een opslagplaats van de immuuncellen. De milt is het enige lymfoide-orgaan, dat direct met de bloedbaan in contact staat.

De ductus thoracicus is het belangrijkste afvoer kanaal van het lymfestelsel. Bijna al het lymfe afvoer gaat via de ductus thoracicus. Deze begint op buik-niveau en gaat naar de linker veneuze hoek (hoek tussen subclavia en jugularis) en is helemaal dorsaal gelegen. Het rechter bovenkwadrant van het lichaam draineert via de rechter lymfatische ductus naar de rechter veneuze hoek, de rest van het lichaam dranieert dus op de ductus thoracicus (de linker veneuze hoek).

WC-01: Luchtweginfecties (10/04/2015)

Infecties van de lagere luchtwegen gaan vaak gepaard met hoesten. Lagere luchtwegen zijn de luchtwegen die gelokaliseerd zijn onder de larynx.

Casus 1

Op het spreekuur komt een 17 jarige man, die voorheen gezond was. Hij heeft nu last van verkoudheid, keelpijn en heesheid. Daarna kwam een hoest, met groen sputum. De longen klinken sonoor en er is vesiculair ademgeruis (normaal), zonder bijgeluiden. Hoesten met sputum kan komen door een acute bronchitis of door rhinitis/sinusitis met postnasal drip. De diagnose is een acute bronchitis. Wat kunnen verwekkers zijn van een acute bronchitis? Rhinovirus, adenovirus, influenza virus, para-influenza virus, overige respiratoire virussen of (secundair) bacterieel. Willen we hier nog meer weten of gaan we direct behandelen? Er wordt geen diagnostiek gedaan en de behandeling bestaat uit uitleg en instructie, vooral qua hygiene. Hoesten door een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat over het algemeen vanzelf over.

Casus 2

Het gaat om een 21 jarige vrouw, die altijd gezond is. Ze heeft sinds 1 week last van keelpijn, moeheid en hoofdpijn. Ze heeft last van een hardnekkige, niet-productieve hoest en er is koorts (38-39 graden Celsius). Bij LO ziet u een matig zieke vrouw die dyspnoeïsch is. Er is vesiculair ademgeruis en er zijn geen afwijkingen. De DD bestaat hier uit een pneumonie, bronchitis en longembolie. Er moet bij zulk soort klachten altijd gedacht worden aan een longembolie, ook als er wel of geen koorts is. Bij de aanvullende anamnese wordt er gevraagd naar pijn bij de ademhaling (nee), of andere personen ziek zijn (nee), specifieke exposities (geen contact met vogels, schapen en sauna bezoek) en de reisanamnese (geen recente reizen). Als aanvullend onderzoek wordt er een X-thorax gemaakt. Op een X-thorax is de hart contour normaal gesproken doorlopend te zien, maar bij deze vrouw is dat niet zo: het silhouet sign. Dit duidt op een pneumonie. De meest voorkomende verwekker is de streptococcus pneumoniae. Andere verwekkers zijn de bacteriën Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia (Psittacose), Coxiella (Q-koorts) en Legionella. Deze laatste 3 verwekkers worden ook wel atypische verwekkers genoemd. Bij deze verwekkers is er over de longen weinig te horen, maar bij een X-thorax ziet men wel een infiltraat. Bij de behandeling moet er eerst nagedacht worden over of de patiënt opgenomen moet worden, wat bij deze patiënt niet hoeft te gebeuren. Welk antibioticum kan er voorgeschreven worden? Een penicilline/amoxicilline is niet geschikt voor de behandeling van de atypische verwekkers. Pneumococcen waren gram positieve coccen met celwand en de Mycoplasma heeft geen celwand en die zit intracellulair (net als de andere atypische verwekkers). Penicilline grijpt aan op de celwand, maar dit antibioticum werkt dus niet bij de atypische verwekkers. Macrolide, doxycycline of ciprofloxacine kunnen wel voorgeschreven worden. Doxycycline kan overigens niet voorgeschreven worden bij zwangeren of zeer jonge kinderen.

Casus 3

Het gaat om een 43 jarige vrouw met M. Hodgkin, waarvoor ze chemotherapie gehad heeft. Ze is sinds 10 dagen ziek met oplopende koorts, droge hoest en dyspnoe d’effort. Bij LO hoort men een sonore percussie, vesiculair ademgeruis en inspiratoire crepitaties over alle longvelden (links gelijk aan rechts). Crepitaties klinken een beetje als klittenband dat uit elkaar getrokken wordt. Wat men verder wil weten is hoe de ademfrequentie is, of ze cyanotisch is, etc. Om te kijken of er sprake is van cyanose wordt er gekeken of de tong blauw aangekleurd is. Aan welke verwekkers moet men hier denken? Het cellulaire immuunsysteem (T-cellen) is verstoord bij deze patiënt, ten gevolge van de chemotherapie. Vanwege de cellulaire immuunstoornis is er een verhoogd risico op intracellulaire bacteriën (Legionella pneumophila en Mycobacterium tuberculosis), (herpes)virussen (CMV, HSV, VZV, influenza virus en adenovirus), schimmels (Pneumocystis jirovecii en bijzondere schimmels) en protozoa (Toxoplasma gondii). Bij deze X-thorax is er in beide longen te veel ‘wit’ aanwezig: een dubbelzijdige interstitiële pneumonie.

Men moet zich dan afvragen of het Legionella of tuberculose of iets anders is. Een interstitiële pneumonie wordt voornamelijk veroorzaakt door iets viraals of door Pneumocystis.

Er wordt voor de diagnostiek een broncho-alveolaire lavage gedaan, waarbij de PCR op Pneumocystis positief is. De behandeling bestaat uit co-trimoxazol en prednison, vanwege een te lage PO2 (<9 kPa). Deze patiënten zijn vaak ziek door de immuunrespons.

DD bij lage luchtweginfecties

De DD bestaat uit acute bronchitis, exacerbatie COPD of pneumonie. Het is belangrijk om het verschil te maken, want bij pneumonie kan de situatie van een patiënt in korte tijd sterk verslechteren. Om het onderscheid te maken of het om een pneumonie gaat of niet, daarvoor moet men de ernst beoordelen, de verwekkers vaststellen etc.

Hoe gaat het voorspellen van een pneumonie/verwekker? Dit gaat op basis van de anamnese en LO (incl. sputum aspect, specifieke expositie en specifieke klinische verschijnselen), risicofactoren van de patiënt, de epidemiologie en een X-thorax. Gegeven dat de vooraf kans op pneumonie 5% is, wat is dan de kans op pneumonie bij een typische anamnese en LO? Dan wordt de kans 30-60%. Er is dus een voorafkans (a priori odds) en er wordt dan een diagnostische test gedaan. Deze test kan een LR hebben van 1, >1 of <1. De post-test kans op pneumonie is dan voorafkans * LR. Elke positieve bevinding leidt ertoe dat de diagnose waarschijnlijker wordt, een negatieve bevinding geeft eigenlijk weinig informatie.

Het sputum aspect kan heel verschillend zijn: geen of helder sputum, purulent sputum, roestkleurig sputum of bloederig sputum. De kleur van het sputum kan niet zeggen welke verwekker er is. Alleen bij roestkleurig sputum kan vrijwel meteen geconcludeerd worden dat er sprake is van een pneumokok infectie. Wat zijn specifieke klinische verschijnselen?

1. Plots begin en koude rilling: kenmerkend voor pneumokok (ook bij influenza).

2. Eerst een viraal beeld, waarna verslechtering: secundair bacterieel (pneumokok of S. aureus).

3. Herpes labialis: pneumokok.

4. Bij leverfunctiestoornissen: Q-koorts (Coxiella).

5. Nierfunctiestoornis/thrombopenie: Legionella.

6. Neurologische verschijnselen/CPK/nierinsufficiëntie: Legionella

Specifieke risicofactoren zijn een humorale afweerstoornis (risico op gekapselde bacteriën, zoals S. pneumoniae en H. influenza), cellulaire immuunstoornis (risico op intracellulaire micro-organismen, zoals PCP en L. pneumophila), chronische bronchitis (S. pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarralis), alcoholisme (S. pneumoniae of Klebsiella species) en bewustzijnsverlies (aspiratie pneumonie ontstaan, door anaeroben).

Een streptokok geeft vaak een lobair beeld op een X-thorax. Echter kan de diagnose niet alleen gesteld worden op basis van de thoraxfoto.

In de praktijk is het belangrijk om een pneumonie te diagnosticeren, aangezien het ernstige gevolgen met zich mee kan brengen. Er overlijden elk jaar nog veel mensen aan de gevolgen van een pneumonie. In de praktijk gaat het er dus om: is er pneumonie?, wat is de ernst?, wat is de therapie?, is er opname nodig of niet?, is er risico voor anderen? en is er een meldingsplicht?

Er is een pneumonia severity index (PSI), die de prognose van een patiënt bepaalt door het voorspellen van de 30 dagen mortaliteit. Als iemand een hoge kans heeft op overlijden, dan wordt de patiënt opgenomen. Het gaat in stap 1 om 11 parameters. Het gaat om de leeftijd, de aanwezigheid van co-existente omstandigheden en om de aanwezigheid van abnormaliteiten bij lichamelijk onderzoek. Bij 1 of meer punten gaat men naar stap 2. Daar gaat het bijvoorbeeld om de Ht, de saturatie, de nierfunctie, etc. Wat hebben we er nu aan? Bij klasse 1 is de mortaliteit in 30 dagen 0,1%. Bij klasse 2: 0,6%; klasse 3: 0,9%; klasse 4: 9,3%; klasse 5: 27%. Wie worden er nu opgenomen? Dat zijn in elk geval de patiënten in klasse 4 en 5. Wat is nu het nadeel van deze PSI? Het is een complexe maat, want het is veel rekenwerk. Er is een eenvoudigere manier, namelijk de CURB-65/AMBU-65. Hierbij zijn de parameters de: mentale verwardheid, het ureum, de ademfrequentie, de bloeddruk en de leeftijd van 65+. Men krijgt hier 0-5 punten. Bij 0-1 punt: lage sterftekans. Bij 2 punten: 9% sterfte. Bij 3-5 punten: 15-40% kans op overlijden. Patiënten worden opgenomen bij 3 tot 5 punten.

Therapiebesluit

Er moet gezorgd worden voor het optimaliseren van de oxygenatie: luchtweg verwijden, sputum afzuigen en zuurstof/beademing. Er moet een doel zijn, zoals de ziekteduur bekorten, het verminderen van de morbiditeit, het verminderen van de mortaliteit, het voorkomen van complicaties en het voorkomen van verspreiding.

Er zijn 5 stappen bij het therapiebesluit:

• Is er sprake van een infectie?

• Wat is de verwekker?

• Is er behandeling mogelijk?

• Is behandeling zinvol?

• Wat is het middel van keuze?

  • Werkzaamheid (rekening houden met resistentie patronen).

  • Veiligheid (allergie, bijwerkingen, interacties, breedte spectrum).

  • Geschiktheid (oraal, i.v.).

  • Kosten.

Er zijn verschillende soorten antibiotica die kunnen voorgeschreven worden bij een infectie:

• Pneumokok: penicilline. Bij allergie: clarithromycine of doxycycline.

• Pneumokok met exacerbatie COPD: hier is ook sprake van H. influenza en Moraxella. Behandeling gaat via amoxicilline.

• Chlamydophila psittaci: doxycycline, azitro/clarithromycine.

• Mycoplasma pneumonia: doxycycline, azitro/clarithromycine.

• Legionella spp.: ciprofloxacine, eventueel clarithromycine.

• Influenza virus: oseltamivir, zanamivir.

Bij sommige infecties is het van belang om de patient te isoleren. De patient moet geisoleerd worden bij: influenza (contact en druppel isolatie), overige respiratoire virussen (RSV, para-influenza virus etc.) en tuberculose (aerogene isolatie). Er is geen isolatie voor pneumokok, Haemophilus, Stafylokokken (tenzij MRSA), Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella en Legionella. Bij tuberculose, Q-koorts, Legionella is er zelfs een meldingsplicht.

Oefencasus 1

Het gaat om een 27 jarige man, die altijd goed gezond. Hij wordt plots ziek: koude rilling, hoge koorts en ziek gevoel. ’s Avonds is hij kortademig en hij heeft rechts thoracaal pijn bij de ademhaling. Hij hoest en er is geen sputum. De volgende ochtend is hij matig ziek, met een ademfrequentie van 30/min. Hij heeft 40 graden koorts, er is een koude rilling, een gedempte percussie rechts voor/boven, bronchiaal ademgeruis en een toegenomen stem fremitus. Bij de AMBU65 heeft hij precies 1 punt. Op de X-thorax is een bovenkwabs pneumonie rechts te zien. Er kan gedacht worden aan een Streptococcus pneumoniae. Influenza virus geeft een vlekkerig infiltraat of interstitieel. Pneumokok geeft een lobaire infiltratie. De therapie bestaat uit het behandelen door middel van penicilline G. Als de patiënt niet wordt opgenomen, dan wordt er voor de thuisbehandeling gekozen voor amoxicilline. Ongeveer 10% van de pneumokokken is resistent voor doxycycline.

Oefencasus 2

Het gaat om een 74 jarige man met COPD (FEV1: 1100 ml). Hij heeft sinds drie weken een exacerbatie en de laatste dagen voelt hij zich zieker. Hij heeft een koortsig gevoel, is meer kortademig en er is sprake van purulent taai sputum. U ziet een zieke, angstige man. De ademfrequentie is 35/min en de saturatie is slechts 88%. Hij ademt met behulp van zijn hulpademhalingsspieren, 35/minuut. De bloeddruk is 100/55, er is zacht ademgeruis en er zijn diffuus, deels voortgeleide rhonchi. Deze patiënt heeft drie punten op de AMBU65. Op de foto is een dubbelzijdige pneumonie te zien. Er zijn een aantal verwekkers mogelijk, zoals de H. influenza, de Moraxella catarralis of de Streptococcus pneumoniae. Deze laatste is het meest waarschijnlijk. De therapie bestaat uit amoxicilline.

Oefencasus 3

Het gaat om een 63 jarige man met een recent CVA. Hij heeft afasie en slikstoornissen. Hij is kortademig en heeft koorts. Enkele dagen eerder heeft hij een hoestbui gekregen en hij kreeg het ‘Spaans benauwd’ tijdens het eten. U ziet een weinig zieke man met 38,7 graden koorts. Hij ademt 24 per minuut. Een ademhaling tussen de 12 en 16 maal per minuut is normaal. De saturatie is 93% (desaturatie) en bij onderzoek hoort u een sonore percussie, vesiculair ademgeruis en crepitaties rechtsachter basaal. Op de X-thorax wordt er een onderkwabs pneumonie rechts gezien. De meest waarschijnlijke verwekkers zijn de anaeroben/keelflora, want er is sprake van een aspiratie pneumonie. Op basis van de foto kan het een pneumokokken pneumonie zijn, maar er is iets wat er tegen spreekt, namelijk dat het niet op een specifiek moment begonnen is. Het plotse begin pleit voor pneumokokken, maar dit is niet altijd betrouwbaar. Een aspiratie pneumonie wrdt behandeld met amoxicilline en clavulaanzuur.

HC-14: Inleiding Hartkloppingen (10/04/2015)

Wanneer een patiënt zich presenteert met collaps neigingen wilt men graag weten wat er precies gebeurd is. Hoe is dit ontstaan? Waren er al klachten? Is het plotseling ontstaan? Aan de hand van de anamnese wil men weten wat er is gebeurd. Dit is de speciële anamnese. De speciele anamnese is bij patienten die collapsneigingen hebben erg belangrijk.

Wat is er aan de hand bij hartkloppingen? Hartkloppingen kunnen gepaard gaan met een collaps (omvallen). Het kan veel oorzaken hebben. Eigenlijk zijn er twee belangrijke oorzaken die kunnen leiden tot hartkloppingen en collaps neigingingen, namelijk dat het hart te traag of te snel gaat. Als het hart te traag klopt (bradycardie), dan kan de oorzaak liggen in een defect van de sinusknoop of een AV-block. Als het hart te snel klopt (tachycardie), dan kan de oorzaak supraventriculair zijn (dus niet in de kamer zelf) of ventrikel tachycardie (kamer ritmestoornis).

Bradycardie

Sinusknoop dysfunctie

De sinusknoop bevindt zich bovenin het rechteratrium bij de uitmonding van de vena cava superior. Op de dia zien we drie ECG’s. We kijken eerst naar de bovenste ECG. De P-top laat de boezem activiteit zien en daarmee dus de sinusknoop functie. Het QRS complex is de voortgeleiding naar de kamer. Bij dit ECG is er een heel traag ritme, want pas na drie seconde is er een volgende hartslag. Bij dit ECG is er sinusknoop dysfunctie, aangezien het hart te traag wordt aangestuurd. Dit komt door de sinusknoop, aangezien die de elektrische geleiding over het hart aanstuurt.

Bij de tweede ECG zien we een paar hartslagen, maar daarna duurt het heel lang voordat de volgende ontstaat: sinus arrest. Er wordt van een sinus arrest gesproken wanneer er meer dan 3 seconden pauze tussen beide hartslagen zit.

Bij de 3^e ECG zien we dat de sinusknoop helemaal niet goed functioneert. Er is sprake van boezem fibrilleren: er is een hartritme in de boezem dat continu de boezem activeert, waardoor er stroom is die in de boezem rondloopt zonder dat de sinusknoop specifiek wordt geactiveerd. De kamer vul frequentie is dan heel onregelmatig. Ook heeft de kamer onvoldoende tijd om zich te vullen, waardoor er snel collaps neigingen ontstaan. Als een dergelijke patiënt de trap oploopt, gaat de hartfrequentie enorm omhoog. Bij zitten daalt de hartfrequentie sterk. Men kan hierbij last krijgen van hartkloppingen. Vaak is het zo dat als er in deze situatie medicijnen worden gegeven, dat de patiënten het niet goed kunnen verdragen vanwege een te laag hartritme en dan is er collaps. Het is dus een moeilijk samenspel tussen een snel en traag ritme.

Boezem fibrilleren wat afgewisseld wordt met een normaal sinus ritme wordt het Sick Sinus Syndrome (SSS) genoemd. SSS is dus het hebben van een traag sinusritme dat onvoldoende versnelt bij inspanning. Vaak is het aanwezig in combinatie met tachycardie en boezemritme stoornissen. Wat voor klachten geeft dit? Duizelingen, collapsneiging (Adam Stokes). Normaal voelt men het hart niet, dus het is afwijkend om het hart wel te voelen. SSS is een aandoening die vaak degeneratief is en dus vaak voorkomt bij oudere patiënten. Hierdoor ontstaat de aandoening vaak niet plotseling, maar langzamerhand. Boven de 80 jaar heeft 10% last van boezem fibrilleren. De prevalentie onder ouderen van het SSS is dus erg hoog.

Een SSS kan behandeld worden door middel van een pacemaker.

Pacemakers worden gecodeerd met een drie letter code:

• Pacing: Atrium (A), Ventrikel (V), Dual (beide, D)

• Sensing: Atrium (A), Ventrikel (V), Dual (beide, D)

• Respons Inhibited (I), Triggered (T)

AV blok

Wanneer de elektrische prikkelgeleiding door de sinusknoop wordt afgevoerd gaat deze elektrische geleiding vervolgens naar de AV-knoop. Deze knoop geleidt dus de elektrische prikkel van de boezems naar de kamers. Normaal gesproken genereert de boezem een hartritme en dat ritme wordt normaal gesproken 1 op 1 doorgegeven aan de kamer. Wanneer de AV knoop een elektrische prikkel niet goed meer kan voortgeleiden, ontstaat er een vertraging in het samentrekken van de kamers.

We kunnen ons dit voorstellen als twee mannetjes: mannetje A en V. Mannetje A geeft het hartritme door aan mannetje V. Mannetje V is niet altijd even snel als mannetje A, dus er zijn een aantal mogelijkheden: V kan net iets trager zijn en wel elke slag pakken, V kan bijna net zo snel zijn en af en toe een slag laten vallen of V kan veel trager zijn en hierdoor een eigen hartritme hebben. Dit zijn de drie vormen van een hart blok: 1^e, 2^eof 3^e graads.

1^egraads blok: de mannetjes werken de hele tijd samen. De boezem geeft het hartritme door aan het ventrikel. Het ventrikel is echter te traag, dus de geleidingstijd tussen boezem en kamer is langer dan gebruikelijk. Langer dan gebruikelijk is meer dan 200 milliseconden. Er is hierbij in feite geen blok, maar er is een normaal ritme van boezem naar kamer alleen dit ritme is trager. Het wordt dus vertraagd geleid.

2^egraads: de mannetjes werken niet de hele tijd samen. A geeft het ritme aan V en die pakt het ritme op. Als het volgende ritme komt, pakt V deze iets trager op en dit gaat zo door tot er een hartritme uitvalt. Af en toe valt er dus een ritme uit en soms is dat geleidelijk (de AV tijd wordt steeds langer) en soms is het plots (de kamer volgt niet). Deze graad is in feite alles tussen 1^egraads en 3^egraads.

3^e graads: er is helemaal geen relatie tussen A en V. A geeft het ritme door, maar V doet gewoon zijn eigen ritme.

Wat zien we nu op de ECG’s op de dia’s? In het 1^eECG zien we een P-top, een QRS-complex en een T-top. Daarna volgt er een random P-top die niet wordt gevolgd door een QRS complex. Wat gebeurt er hier? Het is niet 1^e graads, want niet elke P-top wordt gevolgd door een QRS complex (bij een 1e graads blok is de afstand tussen de P-toppen en het QRS-complex namelijk alleen verlengd). Het is ook niet 3^egraads, want er is wel een relatie tussen de P-top en het QRS complex Het is dus een 2^egraads blok.

Bij het 2^eECG is het weer zo dat niet elke P-top naar de kamer gaat. Het verschil is, dat de P-Q tijd steeds langer wordt. Er is dus een progressieve verlenging door een 2^egraads blok.

Bij het 3^eECG is er een regulair sinusritme, maar slechts één op de twee P-toppen wordt voortgeleid naar het ventrikel. Er is dus geleiding van boezem naar kamer, maar niet elke P-top wordt voortgeleid. Het is dus een 2^egraads blok.

Bij het 4^eECG hebben de P-toppen geen relatie met het QRS complex. De P-top is steeds ergens tussen twee QRS complexen. Er is geen relatie tussen de boezems en de kamers en dus is het een 3^egraads blok.

Klachten bij een bradycardie door een AV blokkade zijn duizelingen, collapsneiging (Adam Stokes), moeheid en dyspnoe. De oorzaak is ook weer vaak degeneratief (beschadiging van het AV nodale gebied, door bijvoorbeeld een eerdere hartoperatie. Verder kan het komen door aangeboren afwijkingen of door medicatie.

Tachycardie supraventriculair

Supraventriculair wilt zeggen dat de oorzaak van het ontstaat ligt in de bovenkant van het hart. Dit valt deels onder het boezem fibrilleren. Een onderdeel dat boezem fibrilleren kan inluiden zijn de premature atriale complexen: verstoring van het ritme. Wat ziet men op een ECG? Er is een normaal hartritme met P-toppen, QRS complexen en T-toppen. Dan ineens is er een te vroeg ontstaande P-top. De volgende P-top komt weer op het normale tijdstip na de vorige, dus die tijd is wel weer goed. Dit is een prematuur atriaal complex (PAC): het is iets wat in de boezem ontstaat en het activeert de boezem, maar er is geen sinus activiteit.

We gaan nu kijken naar de ECG’s op de dia.

ECG1laat boezem fibrilleren zien. Er zijn geen P-toppen en er is een onregelmatig basisritme. De QRS complexen zijn volledig irregulair.

ECG2 laat boezem flutter zien. Dit lijkt op fibrilleren, maar bij fibrilleren zijn alle stroompjes in de boezem onregelmatig. Bij flutter is er nog een soort sprake van regelmatige activiteit. Er is dus een soort circuit in de boezem, wat maakt dat het hartritme in de boezem heel snel is. Maar de kamerfrequentie wel regelmatig. De kamer volgt dan soms 2 op 1. Bij een flutter is de verhouding meestal 2:1 (atrium:ventrikel).

ECG3 laat een specifieke supraventriculaire tachycardie (SVT) zien. Al de ritmestoornissen hierboven noemt men SVT en er zijn twee grote ritmestoornissen: 1) boezem fibrilleren en flutter en 2) de small complex tachycardy. De small complex tachycardy zien we op de 3^eECG. De term beschrijft wat er te zien is, want er is een heel smal QRS complex en het ritme is heel hoog.

Wat is het verschil met het boezem fibrilleren en de flutter? De small complex tachycardy is eigenlijk een ritmestoornis, waarbij er een circuit is dat normaal geleidt over de AV knoop, maar ergens in de kleppen ring tussen boezem en kamer zit een extra verbinding. Die extra verbinding zorgt ervoor dat de geleiding in de kamer weer terug kan gaan de boezem in, dan naar de AV knoop en dan weer naar beneden. Dan gaat de stroom weer naar de extra verbinding en weer omhoog. Op deze manier kan het stroompje heen en weer blijven gaan. Dit is alleen mogelijk als men een extra verbinding heeft, wat de meeste mensen niet hebben. De extra verbinding noemt men ook wel een re-entry. Het is een aangeboren afwijking. De geleiding heen is dus normaal en terug gaat het via een extra (abnormale) verbinding. De behandeling is medicamenteus (medicijnen zorgen dat het circuit niet kan ontstaan, door o.a. vertraging van de AV knoop) of door ablatie. Tegenwoordig kiest men vaker voor ablatie therapie. Hierbij brandt de chirurg de extra verbinding die de tachycardie veroorzaakt door. Met een katheter via de lies wordt er gezocht naar de locatie van de extra verbinding. Vervolgens wordt deze verbinding doorgebrand of er wordt een kleine beschadiging ingemaakt waardoor de extra geleiding niet meer mogelijk is. Klachten die kunnen optreden bij een SVT zijn: duizelingen, collaps neiging, polyurie. Meestal ontstaan en verdwijnen de klachten plotseling.

Tachycardie ventriculair

Prematuur ventriculair complex: PVC.Dit is makkelijk te herkennen, want op een ECG ziet men een vroegvallend complex dat bizar en breed van vorm is. Mensen voelen bij deze aandoening ineens het hart, wat men normaal niet voelt. De echte ventriculaire ritmestoornissen zijn meestal breed en boezem stoornissen zijn meestal smal.

We kijken nu naar de ECG’s op de dia.

Bij ECG1zien we een regelmatig ritme, met een breed complex. Dit ontstaat dus in de hartkamer. Hierbij is er sprake van een ventrikel tachycardie. Dit kan meerdere oorzaken hebben, zoals een doorgemaakt MI, idiopatisch gedilateerde cardiomyopathie, hypertrofische cardiomyopathie, aritmogene rechterkamer dysplasie of myocarditis.

Bij ECG2 zien we een hartritme dat chaotisch is en om een as lijkt te draaien: torsades de pointe. Dit kan zich spontaan herstellen en het kan optreden bij bepaald medicijngebruik. Oorzaken van deze aandoeningen zijn het lange QT syndroom en medicatie.

Bij ECG3 zien we ventrikel fibrilleren. Er is een chaotische ritmestoornis, waarbij het hartritme in de kamer volstrekt irregulaire en chaotisch optreedt. Er is hierdoor geen normale contractiliteit. Dit is de essentie van ventrikel fibrilleren: er is geen normale contractiliteit. Het hartritme is niet normaal en er is dus geen normale samentrekking van het hart. Deze patiënt zal omvallen en niet bijkomen, tot er een shock wordt toegediend. Men komt hier niet spontaan uit en dan kan er dus een hartstilstand zijn. Eigenlijk is dit dus helemaal geen stilstand, want het hart gaat juist heel snel en chaotisch. Oorzaken van ventrikel fibrilleren zijn een acuut MI, een doorgemaakt MI en WPW (snel geleidende extra verbinding).

Klachten bij de bovenstaande aandoeningen zijn duizelingen, collapsneiging, een plots begin en eind en het is inspanningsgebonden.

Thema 2: Hartkloppingen, Duizelingen en Collaps

13/04/2015 – 17/04/2015

HC-16: Hartgeluiden – I (15/04/2015)

Je hoort het sluiten van de kleppen. Links is het hoge druksysteem, dus het dichtklappen van de mitralisklep hoor je harder dan het dichtklappen van de tricuspidalisklep. Het sluiten van de AV-kleppen is de eerste toon. Het sluiten van de aortaklep en de pulmonalisklep is de 2^de toon. Tussen deze 2 tonen zit de systole (uitdrijvingsfase). Als het bloed eruit gepompt is sluiten de aortaklep en pulmonalisklep dat is de 2^de toon. De tijd tussen toon 2 en de daarop volgende toon 1 is de diastole (rustfase).

Soms hoor je dat de 2^de toon gespleten is. Dan hoor je de aorta en pulmonalisklep apart sluiten. Dat komt door de ademhaling. Je zet de stethoscoop op de plek waar je de aorta- en pulmonalisklep hoort. Het geluid van de pulmonalisklep is zachter dan die van de aortaklep. Als je diep inademt zuig je bloed de thorax in en komt het in de rechterharthelft. Dan duurt het langer voordat de rechterkant zijn bloed kwijt is en duurt het langer voordat de pulmonalisklep dicht gaat. Als je iemand diep laat inademen ga je dus een splijting horen van de 2^de toon. Je kan ook een wijd gespleten 2^de toon horen. Deze ontstaat als er veel meer bloed door de rechter harthelft moet worden weggepompt dan door de linker harthelft. Bijvoorbeeld bij een atrium septum defect. Hier stroomt bloed van links naar rechts. Het kan een klein defect zijn, dan heb je er niet veel last van maar het kan ook groot zijn en dan krijg je een wijde splijting van de 2^de toon. Omdat heel veel bloed van links naar rechts gaat krijg je een latere sluiting van de pulmonalisklep en dat geeft een wijde splijting van de 2^de toon.

De 3^de toon is vroeg in de diastole en de 4^de toon is laat in de diastole. Dat zijn vullingstonen (laag frequente trillingen van het hart). Als het hart zich vult dan gaan de mitralis en tricuspidalisklep open en valt het bloed van de boezems naar de kamer. Hierdoor zal het hart gaan uitrekken. Als het hart vol is kan er een soort trilling ontstaan. Deze trilling ontstaat op het einde van de vroege vullingsfase en wordt ook wel de 3^de harttoon genoemd. De 3^de harttoon wijst op een gedilateerd hart. De 4^de harttoon ontstaat bij een hypertrofisch hart. Dit is een hart wat heftig moet pompen omdat er veel weerstand is door hypertensie. Op het einde van de diastole is er een boezemcontractie die een trilling geeft en dit noemen we de 4^de harttoon. Dit wijst dus op een hypertrofisch hart.

Mensen met een mitralisklepprolaps hebben een midsystolische klik. De mitralisklep is een soort parachute met allemaal touwtjes die hem tegenhouden zodat die bij het sluiten niet doorklapt. Die touwtjes kunnen uitgerekt worden. Als de mitralisklep dan sluit schiet die een beetje door. Dan hoor je een klik dat is de midsystolische klik. Vaak gaat de klep daarna ook lekken dan krijg je een mitralisklep-insufficientie, hierbij moet er een nieuwe klep komen. Een neochorda is een touwtje wat wij kunnen inbrengen. Dit vervangt de ‘parachute touwtjes’ van de mitralisklep. Als er een vernauwing ontstaat van een klep gaat het bloed sneller stromen en dan krijg je een ruis. Dit noemen we ook wel ejectiegeruis.

Er ontstaat dan 1^ste toon-ruis-2^de toon. Dit ontstaat bij een aortaklep stenose of een pulmonalisklep stenose (aangeboren afwijking). Je hebt ruw en blazend geluid. Rechtszijdige afwijkingen in het hart zijn in het algemeen aangeboren want dit is het lage druksysteem en gaat in principe niet kapot. De linkerkant kan kapot gaan doordat dit het hoge druksysteem is. Sommige mensen hebben een ejectiegeruis zonder dat er een klep stenose is. Dit kan voorkomen bij een anemie, een hyperthyroïdie of koorts. De DD van een ejectiegeruis is: aortastenose, pulmonaal stenose of onschuldig geruis. Bij jonge personen wordt meestal een pulmonaal-stenose gevonden en bij oudere mensen een aorta-stenose. Hoe ruwer het geluid is hoe meer het past bij een stenose en hoe minder waarschijnlijk onschuldig geruis wordt. Onschuldig geruis loopt ook minder ver door dan een stenose. Een aortklepstenose hoor je het sterkst op de 2^de intercostaalruimte rechts en het wordt voort geleid naar de carotiden. Pulmonaalstenose hoor je het sterkst op 2^de intercostaalruimte links.

De mitralisklep hoor je het sterkst aan de achterkant. Als je met de stethoscoop naar de apex van het hart luistert komt men er het dichtste bij. De apex van het hart kan het best gehoord worden als iemand naar de linkerkant gaat hangen zodat de apex van het hart tegen de laterale zijde van de borstkas valt.

Een aortaklep insufficiëntie hoor je op de 4^de intercostaal ruimte links en is vaak moeilijk te horen omdat het zo zacht is. Je kan dit het beste horen als je de patiënt voorover laat hangen zodat het hart tegen de voorkant van de borstkas komt. Bij een aortaklep insufficiëntie hoort men een langgerekt diastolisch geruis. Dit geruis komt dus na de 2^de toon. Bij een hoge hartfrequentie kan het moeilijk zijn om verschil te maken tussen de systole en de diastole. Men kan dan voelen aan de carotiden. Als deze pulseren als het geruis hoorbaar is pleit dit voor een systolisch geruis. Als dit niet geval is denkt men meer aan een diastolisch geluid. Als de aortaklep ernstig insufficiënt is zal er heel veel bloed in eens terug lekken en dit geeft een kort geruis. Hoe korter het geluid hoe ernstiger de aortaklep insufficiëntie.

Hoog frequent geluid beluisteren we met het membraan van de stethoscoop. De klok van de stethoscoop gebruiken we alleen voor mitralisklep-stenose en de 3^de en 4^de toon.

Diastolisch geruis pleit voor een stenotische mitraliklep. Dit is een laagfrequent geruis. Vroeger kwam het heel veel voor omdat een mitralisstenose ontstaat bij acuut reuma. Vroeger kregen veel mensen dit van een streptococcen infectie die niet goed werd behandeld met antibiotica. Mitralisklep insufficiëntie is hoog frequent blazend geruis. Er stroomt dan bloed van het linke ventrikel naar het linker atrium. Dit is goed hoorbaar als men luistert naar de apex van het hart. Dit geruis is gedurende de hele systole (holosystolisch), het bloed blijft namelijk terugstromen.

Lekgeruis vanuit LV: ventrikel septum defect. Hierbij ontstaat een holosystolisch lekgeruis. De kamer vult zich en dan hoort de kamer een beetje mee te rekken. Op een bepaald moment is de kamer vol, dan gaan de kleppen een beetje dicht en dan is er boezemcontractie, waarna de kleppen helemaal dichtgaan. Derde toon: vroege vullingsfase gaat heel snel en wordt abrupt beëindigd. Dit gebeurt als het ventrikel ineens vol is. Dit geeft een trilling. De meest voorkomende klep aandoeningen zijn mitralis klep insufficiëntie en aorta stenose. Septum defect gaat soms vanzelf over en anders wordt het chirurgisch opgelost. Een atrium septum defect kan dichtgemaakt worden met een parapluutje.

HC-17: Hartgeluiden – II (15/04/2015)

90% van de mensen hebben een tricuspidalisklep insufficiëntie. Dit hoor je niet omdat dit in het lage druksysteem zit. Als iemand een pulmonalisklep insufficiëntie heeft dan gaat die op den duur ook een tricuspidalisklep insufficiëntie ontwikkelen. Dit komt veel voor bij mensen met sclerodermie. Men hoort een holosystolisch geluid die van de ademhaling afhankelijk is. Bij inademen wordt het geruis luider. De DD van holosystolisch geluid: mitralisklep insufficiëntie, ventrikelseptum defect en tricuspidalisklep insufficiëntie. Mitralisklep insufficiëntie is de meest voorkomende diagnose.

Casus 1

Een vrouw van 38 jaar is al 4 jaar bekend bij de cardioloog wegens een dilaterende cardiomyopathie. Sinds een half jaar is er een toename van de klachten en is er sprake van decompensatio cordis. Ook wordt er een hoge CVD en crepiteren gevonden. Er is sprake van een hoog frequent blazend en holosystolisch geluid. Het gaat hier dus om een mitralisklep insufficiëntie. Ook is de 3^de toon hoorbaar.

Casus 2

Een man van 68 jaar is sinds 10 jaar bekend met hypertensie, thans dyspnee d’effort. De 2^de toon is vrij luid hoorbaar. Dit typisch bij een hypertensie. Dat komt omdat de aortaklep sluit tegen een hoge druk die erachter zit. Bij hypertensie moet men goed op de 4^de harttoon letten. Als deze hoorbaar is betekend dit dat het hart hypertrofisch is (linker ventrikel hypertrofie)en dat er dus al een langer bestaande hypertensie is.

Casus 3

Een man van 25 jaar komt bij huisarts met een virale bovenluchtweginfectie. Bij auscultatie wordt er niets gehoord, het hart is niet vergroot en er is een normaal postuur en een normale bloeddruk. Wel heeft hij koorts. Men hoort een systolisch ejectiegeruis die niet ver door loopt. De DD is: aoraklepstenose, pulmonaalklep stenose of onschuldig geruis. Deze meneer heeft koorts en de kans op een onschuldig geruis is daarom groot. Om een aortaklepstenose uit te sluiten luister je naar de carotiden. Als het wordt voorgeleid over de carotiden kan het een aorta stenose zijn en anders is het waarschijnlijk onschuldig geruis. Als je bij iemand met een ernstige aortaklepstenose de hand op de borst legt voelt men het hart trillen. Dit komt omdat het hart tegen een hogere weerstand moet pompen. De klachten bij een ernstige aortaklepstenose zijn: collaps en pijn op de borst. De kransslagaders komen uit de aorta net boven de aortaklep. Als er een stenose is van deze klep is de perfusiedruk in de kransslagaders laag terwijl het hart wel veel bloed nodig heeft. Dit geeft pijn op de borst, met name bij inspanning (angina pectoris). Soms worden de kleppen vervangen. Ze komen in het hart via de lies. Dit doet niet bij mensen die zwak zijn en geen lange levensverwachting meer hebben. Een verkalkte klep kan niet goed open en ook niet goed meer dicht. Er is dan een combinatie van een stenose en een insufficiëntie. De harttonen zijn dan ook niet goed herkenbaar.

Een hele lage diastolische waarde pleit voor een ernstige aortaklep insufficiëntie. Dit komt omdat het hart de diastolische druk niet kan vasthouden.

Dubbelgeruis van duroziez: als iemand een ernstige aortaklep insufficiëntie heeft zit die niet alleen te schudden maar in de lies (a. femoralis) hoort men ook het heen als zowel het terugstromen. Ejectiegeruis en een kort diastolisch geruis pleit voor een aortaklep insufficiëntie.

Casus 4

Een man van 45 jaar heeft al enkele dagen koorts, hoesten, spierpijn en een drukkende pijn op de borst, rug en tussen de schouderbladen. Depijn is afhankelijk van de houding en wordt erger bij inspiratie. Deze meneer heeft een normaal gewicht, lengte en bloeddruk. Bij deze man hoort men pericardwrijven. Pericardwrijven is trifasisch. We hebben de uitdrijvingsfase, de vroege vullingsfase en de atriale vullingsfase. In deze fases kan het pericard gaan wrijven. Pericardwrijven ontstaat bij een pericarditis.

Een bicuspide aortaklep bestaat uit 2 slibben i.p.v. 3. Het kanzijn dat er maar 2 zijn aangelegd maar het kan ook zijn dat er 2 aan elkaar zijn gegroeid. Deze heeft de neiging om te gaan vernauwen en wat te lekken. Hij geeft een openingstoon die net na de 1^ste toon zit. Je hoort een klik net na de eerste toon en daarna hoor je een ejectiegeruis. 1/3 van de mensen met deze aandoening heeft er nooit last van 1/3 krijgt een stenose en moet er aan geopereerd worden en 1/3 krijgt een stenose in combinatie met een lekkage die moeten ook geopereerd worden. Dit gaat vaak gepaard met een verwijding van de proximale aorta. Vaak wordt bij het vervangen van de klep ook het eerste gedeelte van de aortaklep vervangen. Ongeveer 1 op de 100 mensen heeft dit. Het komt veel voor bij jonge mensen. Bij deze mensen moet de kunstklep dus nog erg lang mee. We geven vaak een mechanische kunstklep want die gaat erg lang mee, het nadeel hiervan is dat er levenslang bloedverdunners moeten worden gebruikt. Het geeft elk jaar 1% kans op een ernstige bloeding en het kan dus ernstige gevolgen hebben.

HC-18: ECG – I (15/04/2015) & HC-19: ECG – II (15/04/2015)

Normaal vuurt de sinusknoop het snelst. Het punt dat het snelste vuurt, heeft de leiding van het hartritme en dat is dus de sinusknoop. De cellen daar hebben de snelste ontladingsfrequentie. Als de sinusknoop weg zou zijn, dan zou er een andere cel gaan ontladen. Ergens in de boezem gaat de cel het dan overnemen, dus die zal dan het snelste worden. Als in er in het boezem niks gebeurt, dan kan het in de AV knoop overgenomen worden. Hoe dieper je in het hart komt, hoe lager de intrinsieke hartslag is. Sinusknoop is ongeveer 60-80/min. Daarna is er activatie van de boezems: depolarisatie (cel-tot-cel voortgeleiding). Er is een fibreus schot, waardoor het signaal alleen via de AV knoop naar beneden kan.

De AV knoop geleidt heel traag, zodat de boezems de tijd krijgen om eerst het bloed in de kamers te pompen en dat de kamers het daarna gaan wegpompen. Als het te snel gaan, dan zouden boezem en kamer tegen elkaar in gaan pompen. Er zijn situaties waarin dat gebeurt, namelijk bij een pacemaker met alleen een draad in de kamer. Dan kan de kamer pompen terwijl de boezem ook pompt. Het bloed kan dan niet de kamer in, dus dan gaat het bloed de andere kant op en dan ziet men enorme halsvenen. Dus er is vertraging in de AV-knoop. Via de bundel van His gaat het daarna naar de bundeltakken (linker en rechter bundeltak) en via de Purkinjevezels gaat het naar het myocard. Er is snelle geleiding door de bundeltakken en de Purkinjevezels. Dan worden beide harthelften bijna gelijk geactiveerd. Geleiding gaat heel snel en dat zie je op ECG, want het QRS complex is heel smal. Bij een geleidingsstoornis wordt het QRS complex breder. Uiteindelijk leidt de depolarisatie tot contractie van het kamer myocard en dan gaat het hart dus pompen.

Er is in feite één activatie front met een richting, dat door het hart gaat (van boven naar beneden). Al die activatie in de celletjes kunnen bij elkaar opgeteld worden en dan krijg je één amplitude en één richting. Normaal ontstaat het rechtsboven in de boezem en het gaat naar linksonder in de punt van het hart. Dus de vector is normaal naar linksonder gericht. Bij ECG kijkt men van verschillende kanten naar de prikkel. In de afleidingen kijk je steeds naar één activatie front dat van boven naar beneden loopt in het hart. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 precordiale afleidingen.

Driehoek van Einthoven: rechterarm, linkerarm, F (foot) linkerbeen. En dan heb je afleiding I, II en III. Het hart ligt in het midden. Afleiding AVF kijkt dan door de onderkant van het hart. Afleiding I gaat van de rechterarm naar de linkerarm en kijkt naar de linker laterale wand van het hart. Afleiding II gaat van de rechterarm naar de voet en kijkt naar de onderkant van het hart. Afleiding III kijkt van de linkerarm naar de voet en kijkt ook naar de onderkant van het hart. Als je de drie afleidingen met elkaar verbinden, dan kan je een nulpunt maken en vanuit daar kijk je naar elke richting. Bij een MI onderin het hart is er een afwijking in II, III en aVF. Als er een afwijking is aan de linker laterale wand, dan is er afwijking in I en aVL.

Er kan een soort assenstelsel gemaakt worden: richting van de vector. Je kunt kijken welke afleiding het hoogst wordt. Als hij in aVF de grootste uitslag heeft, dan is de vector vooral naar beneden gericht.

De prikkel zit normaal tussen de -30 en 90 graden, want hij loopt van rechtsboven naar linksonder.

Landkaart van het ECG: welke afleiding kijkt naar welk gebied van het hart? 1 en aVL: lateraal. II, III en aVF: inferior. V1 en v2: anteroseptaal. V3 en V4: anterior. V5 en V6: laterale wand. Door alle afleidingen kijk je dus naar een ander gedeelte van het hart. Als een prikkel mee loopt met een bepaalde afleiding geeft dit een positieve uitslag. Als een prikkel in tegengestelde richting loopt met een bepaalde afleiding geeft dit een negatieve uitslag.

V1 t/m V6 worden op een standaardmanier opgeplakt. Als ze op de verkeerde plek zitten, is de uitslag anders. V1: rechts van het sternum in 4^e IC ruimte. V2 aan andere kant van sternum in 4^e IC ruimte. V4 in 5^e IC ruimte midclaviculair. V3 tussen V2 en V4. Daarna van horizontaal naar lateraal V5 en V6 plakken. V6 moet in de mid-axillair lijn en V5 moet tussen V4 en V6 in.

Extremiteit afleidingen zitten vast aan het frontale vlak. De andere afleidingen zitten in het transversale vlak. Bij MI: kransslagader heeft een probleem. Het belangrijkst is dat je een relatie moet vinden tussen vernauwing in coronair die leidt tot afwijking in een bepaald gebied. Bijvoorbeeld: de linker anteriore descenderende vene gaat over de voorwand, dus als daar een stenose zit, zie je dat in V1 t/m V6. De laterale wand is vaak de ramus circumflexus.

De V afleidingen: V1 t/m V6. Wat valt op? In V5 is de uitslag veel hoger dan in V1. Hoe zou dat komen? Deze zit meer in de richting van de hartvector. Hij gaat bijvoorbeeld van V1 af, en daardoor is het vooral negatief complex, met een heel kleine positieve uitslag. R-top: eerste positieve uitslag. Die moet van V1-V4 toenemen en daarna mag hij gaan afnemen. Stel dat hij eerst toeneemt en dan alweer afneemt (bijvoorbeeld in V3 is hij veel lager of zelfs niet positief), dan kan het zijn dat er een oud hartinfarct is omdat er te weinig activiteit naar dat gebied gaat. Het gat geeft aan dat er in dat gebied geen geleiding van de prikkel is. Het kan ook zijn dat de plakker verkeerd geplakt is. Een verminderde R-top progressie is over het algemeen een teken van een doorgemaakt hartinfarct.

Registratie volgorde: ieder ECG wordt op dezelfde manier gemaakt. Eerst afleiding I, II en III. Daarna aVR, aVL en aVF. Daarna V1 – V6. Tegenwoordig wordt dit er vaak bijgedrukt. Er wordt millimeter papier gebruikt en standaard is 25 mm/s. dus 1 mm is 0,04 s of 40 ms. De hoogte in millimeters: 10 mm = 1 mV. De amplitude wordt weergeven in millimeters. Hoe hoger de piek, hoe dikker de spier die eronder ligt of hoe meer hij ligt in de richting van de vector. Bij hele hoge of lage hartslag moet men altijd controleren of de loop snelheid wel klopt.

Pieken en dalen op een ECG zijn allemaal standaard:

• Activatie/depolarisatie boezem: P-top

• Activatie ventrikels: QRS complex

• Eerste negatieve uitslag: Q; daarna positief: R; daarna negatief: S.

• QRS complex eindigt bij het J-punt, en daar komt het ST segment. Dat segment zegt iets over dischemie.

• Repolarisatie: T-top. Soms is er een U-golf te zien

Er zijn meerder metingen, zoals de PQ tijd. Deze loopt van het begin van de P-top tot begin van het QRS complex. Als die te kort is, dan komt de prikkel te snel naar beneden toe, dus te snel in ventrikel. Hoe zou dit kunnen komen? Er kunnen bepaalde verbindingen blijven ontstaan. Dan kan er een cirkel tachycardie gaan ontstaan.

QRS-duur: bij geleidingsstoornis (bundeltak blok) neemt de QRS duur, want dan duurt het langer voor de hele ventrikel geactiveerd zijn.

QT-tijd: hoe lang het geheel duurt van begin van activatie tot het einde. Als deze te lang wordt, dan is het hart extra kwetsbaar voor hartritme stoornissen. Er zijn medicijnen die deze tijd kunnen verlengen. QRS tijd moet gecorrigeerd worden voor hartfrequentie.

Op de ritmestrook loopt afleiding II helemaal door. Waarom is gekozen voor afleiding II? De P-top is het duidelijkst te zien in afleiding II. Ook kan V1 genomen worden, want daar is de P-top bifasisch. Normaal kiest men toch afleiding II, want P-top is daar het best te zien omdat hij goed in de richting van de hart vector loopt. De loopsnelheid is 25 mm/s. Het wordt 10 seconden opgenomen en dan als men het aantal complexen tellen en vermenigvuldigt met 6, dan heb je de hartfrequentie. Dit is een heel handige truc als het onregelmatig is.

Het ECG wordt systematisch beoordeeld in 10 punten:

• Ritme en regulariteit

  • Meestal sinusritme: elk QRS complex wordt voorafgegaan door een P-top die positief is in I, II en III.

  • Als er geen sinusritme is, wat is het dan wel? Veelvoorkomend is atrium fibrilleren (10-15% van de 80 jarigen heeft dit), atriaal ritme en nodaal ritme.

• Frequentie: aantal complexen in 10 seconden x 6.

  • Bradycardie bij frequenties <50/min. Officieel is het onder de 60, maar dit hebben heel veel mensen. Het wordt pas interessant vanaf onder de 50. Dit kan voorkomen bij een sinusbradycardie.

  • Tachycardie bij frequenties >100/min, zoals bij sinustachycardie. Een sinustachycardie ontstaat bij o.a. stress, Hyperthyreoïdie en anemie.

• Hart as: aan de hand van het assenstelsel bepalen wat de vector is van de prikkel die van boven naar beneden gaat. Afleiding I: als het complex hoofdzakelijk positief is, dan is de hartas gelegen in het vlak tussen -90 tot 90 graden waarin de I ligt. Dus je kijkt ernaar of het complex positief of negatief is in elke afleiding. Dan ligt de vector hier in het linker vlak. aVF is naar de voet gericht, als het complex daar positief is, dan ligt de vector in het ondervlak, dus gericht naar aVF. Bij deze twee afleidingen, ligt de hartvector in het linker onder kwadrant. Tussen -30 en 90 is het normaal en dit heeft 80-85% van de gevallen.

  Ventrikel tachycardie: hart wordt van onder naar boven geactiveerd, dus dan is de hartas naar boven gericht. Dus aan de hartas kan je zien dat de hartas van onder naar boven wordt geactiveerd. Als je nogal dik bent, dan gaat het vet het hart optillen, waardoor het hart iets meer naar links draait.

  • 90 tot -30 is normaal; 0 tot -30 is horizontaal; 0 tot 90 is intermediair.

  • -30 tot -90 is linker as

  • -90 tot + of – 180 is extreme as

  • + of – 180 tot 90 is rechter as

• P-top: weerspiegelt de atriumontlading en is het best te beoordelen in afleiding II en V1 (bifasisch). Normaal is de P-top in II lager dan 2,5 mm en smaller dan 0,12 s (3 mm). hoger dan 2,5: boezemhypertrofie. In V1 is het tweede deel van de P-top vaak negatief. Het tweede deel duidt op het linkeratrium. Het negatieve deel mag niet dieper en breder zijn dan het eerste positieve deel (<1 mm en <0,04s). Als het hart stijver wordt: linkeratrium vergroting.

• PR-interval/PQ-interval: maat voor de voortgeleiding van de elektrische impuls van atria naar ventrikels. Wordt gemeten vanaf het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. Normaal: 0,12-0,20 s.

  • Verkort bij kinderen, pre-exitatie (WPW syndroom)en sommige myopathieën.

  • Verlengd bij ischemie en/of beschadiging van geleidingsweefsel: AV blok.

• QRS-complex (duur, amplitude en morfologie): de breedte wordt uitgedrukt in seconden of milliseconden. De hoogte en diepte van de golven in millimeters. Het QRS-complex weerspiegelt de gang van de activatie golf door de ventrikels. Hij is normaal 0,06-0,10 s. Het geleidt ontzettend snel, dus daarom duurt het kort. Te kort kan eigenlijk niet en meer dan 0,10 is te lang. Wat duurt dan te lang? Als het ventrikel veel dikker is (linker ventrikelhypertrofie: 0,11 s) of bij een bundeltak blok (0,12 s of meer). Hoogte en diepte worden gemeten en opzichte van de basislijn. Een positieve uitslag naar boven, is altijd een R-top. De daaraan voorafgaande negatieve uitslag is een Q. De negatieve uitslag na de R-top is een S. Na de S kan er nog een positieve uitslag zijn en dat is een R’. Bij hypertrofie is er een hoge amplitude. Bij onder andere pericard vocht is er een lage amplitude.

• ST-segment: normaal ligt het ST-segment op de iso-elektrische lijn en loopt het glooiend op naar de T-top. Onder pathologische omstandigheden kan het ST-segment veranderen.

  • Elevatie van = of >1mm is pathologisch in afleiding I, II, aVL, aVF en V3-V6. Een elevatie van = of >2 mm is pathologisch in afleiding V1 en V2. Een elevatie kan voorkomen bij mensen, zonder dat het pathologisch is. Er moet dus ook naar de patiënt gekeken worden. Elevatie komt voor bij de acute fase van een MI, een aneurysma cordis (uitpuilen van een oud infarct – komt niet meer zo vaak voor) en een pericarditis. Bij acute fase MI: tijdelijke ST elevaties in een bepaald gebied op het ECG. Aneurysma cordis: blijvende ST elevaties in een bepaald gebied op het ECG. Pericarditis: ST elevaties in alle afleidingen van het ECG.

  • Depressie: abnormaal bij = of >1 mm. Bij horizontaal of aflopend ST segment = of >0,5 mm in I, II, aVL, aVF of V1-V6. Komt voor bij myocard ischemie, intraventriculaire geleidingsstoornissen, LVH, digitalis en tachycardieën. Downsloping is een slecht teken.

• T-top morfologie: wanneer is hij afwijkend? Een T-top moet concordant zijn met het voorafgaande QRS complex: als QRS hoofdzakelijk positief is, moet T-top dat ook zijn. Asymmetrisch verloop, waarbij het opgaande deel minder steil verloopt dan het neergaande deel. T-top mag negatief zijn in III, aVL (als R<5mm), V1 en V2.

• QT-tijd: wordt langer bij bepaalde medicamenten, zoals anti-arytmica. Pro-arytmogeen effect: je hebt boezem fibrilleren en dan geef je een middel zoals bisoprolol (beta blokker met arytmische activiteit). Dat verlengt de QT tijd en dan zet je de weg open voor ventriculaire ritmestoornissen. Die kunnen leiden tot fibrilleren en dan tot overlijden. Dus sommige arytmica kunnen erger zijn dan de kwaal zelf. De QT-tijd representeert de totale duur van de systole van de kamers, derhalve afhankelijk van de hartfrequentie. De QT-tijd is normaal ongeveer 420 ms bij een frequentie van 60/min. QT tijd moet je dus corrigeren voor de hartslag.

• Conclusie: op grond van de voorgaande negen punten worden conclusie en ECG diagnose gesteld.

HC-20: Diagnostiek (16/04/2015)

De ideale test is een test die altijd aangeeft of er wat aan de hand is of niet. Maar deze test bestaat niet. Een test heeft een bepaalde gevoeligheid. We hebben de sensitiviteit, specificitiet, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Afhankelijk van deze waardes doet men een test wel of niet. Ook moet men rekening houden met de vooraf-kans. In de vooraf-kans neemt men verschillende dingen mee:

• Epidemiologische informatie

• Symptomen

• Signalen

• Labaratorium

• Beeldvorming

• Functionele testen

Stel je hebt een test voor urineweginfecties. Van de 100 mensen die een urineweginfectie hebben haalt de test er 55 uit. Bij 45 mensen is de test dus negatief. Van de 100 mensen die geen urineweginfectie hebben worden er 97 negatief getest en 3 positief. Als iemand negatief wordt getest weet je vrij zeker dat diegene geen urineweginfectie heeft maar bij een positieve test weet je eigenlijk nog steeds niks. Als je van te voren acht dat iemand een urineweginfectie heeft is het dus niet slim om deze test te doen. Als je een andere diagnose acht maar je wil een urineweginfectie uitsluiten is deze test wel handig om te gebruiken.

De sensitiviteit zegt wat over de terecht positieve onder de zieken. De sensitiviteit berekend men door (de zieken met een positieve test)/(alle zieken).

De specificiteit zegt wat over de terecht negatieve onder de niet-zieken. De specificiteit berekend men door (de niet-zieken met een negatieve test)/(alle niet-zieken).
De positief-voorspellende zegt wat over de terecht positieve onder alle positieve testen. De positief voorspellende waarde berekend men door (terecht positieven/ alle positieven).
De negatief-voorspellende waarde zegt wat over de terecht negatieve onder alle negatieve testen. De negatief voorspellende waarde berekend men door (terecht negatieven/alle negatieven).

Als iemand komt met pijn op de borst en er wordt gedacht aan een hartprobleem kan je invasieve diagnostiek doen wat risico’s met zich meebrengt. Er zijn een aantal kerntesten in de cardiologie.

De fietsproef: De indicaties van deze test zijn pijn op de borst, ritmestoornissen, klep lijden, screening coronair lijden bij gezonden en de evaluatie van behandeling bij hypertensie.

Bij een man tussen de tussen de 30 en 39 jaar is de kans er sprake is van hartproblemen 2%. Als we hier testen gaan doen en ze zijn positief zullen ze in de meeste gevallen vals-positief zijn. In dit geval hoef je de testen dus niet te doen. Er moet goed gekeken worden naar de vooraf-kans die iemand heeft op iets ernstigs.

De kans dat de fietsproef een afwijking aan het hart ziet ligt tussen de 45 en 50%. De sensitiviteit ligt dus tussen de 45-50%. De specificiteit van deze test is 85-90%. Als je dus vrij zeker bent van dat iemand hartklachten heeft moet men deze test niet doen.

Holter (24-uurs ECG): indicaties voor dit onderzoek zijn hartritmestoornissen, hartkloppingen en controle op de behandeling van hartritmestoornissen. De sensitiviteit van dit onderzoek is 69%. De reden hiervoor is dat het 24uurs-opname is. Het is dus een moment opname en je kunt mensen niet langer volgen. Ook voelen mensen zich vaak heel veilig met de pleisters op en zullen de stoornissen minder snel optreden. Het heeft een specificiteit van 90%.

Echocardiografie: het doel van dit onderzoek is het zien van de anatomie en functie van de kamers, boezems en kleppen. Er zijn enorm veel diagnoses die je met dit onderzoek kunt zien zoals bijvoorbeeld hypertrofie en hypertensie. Het voordeel van dit onderzoek is dat je ook de druk op verschillende plekken in het hart kan bepalen. We gebruiken hiervoor een Doppler echo. Het doppler effect zegt dat als er een hoge frequentie is dan stroomt het naar de probe toe en als er een lage frequentie is stroomt het van de probe af. Hoe sneller iets stroomt hoe hoger de druk is. We kunnen ook een echo via de slokdarm doen waarbij we de achterkant van het hart heel goed kunnen zien.

We hebben ook een stress echocardiografie. Dan gaan we een echo maken van het hart onder inspanning. Tijdens het fietsen wordt er dan een echo van het hart gemaakt. De sensitiviteit van dit onderzoek is 77% en de specificiteit 85%.

Coronaire angiografie: het afbeelden van de kransslagaders. De coronaire angiografie gebruiken we als een van de laatste onderzoeken omdat het met veel complicaties kan samengaan. Men moet door de slagaders om het hart op te zoeken. In de slagaderen kan er atherosclerose zijn. Als men daar langs gaat met de katheter kan er een propje los schieten en dit kan leiden tot een CVA. 30% van de mensen krijgt een herseninfarct en bij 5% van deze mensen is het symptomatisch. De meeste mensen merken er dus niks van.

Indicaties voor een coronaire angiografie: coronarialijden, linker ventrikelfunctie bepalen, hartklepafwijkingen, afwijkingen aan de aorta, congenitale vitiae en bij intratriale structuren en tumoren.. Voor rechterkatheterisatie prik je een ader aan en voor linker katheterisatie prik je een slagader aan. Aan de hand van zuurstofsaturatie kunnen berekeningen worden gemaakt over o.a. de longvaatweerstand de perifere vaatweerstand het slagvolume en eventuele shunts.

Voor rechterhart katheterisatie gebruikt men vaan Swan Ganz metingen. Er wordt dan een ballontje opgepompt aan het begin van de katheter en die laat zich meevoeren met de bloedstroom. Hiermee kan de druk in de rechter harthelft bepaald worden. Met rechterhart katheterisatie kan men de drukken meten in: rechterventrikel en atrium, vena cava, arteria pulmonalis en de pulmonaire wiggedruk. De katheterisatie van de linkerharthelft gaat via de lies hiermee kan men drukken meten in het linker ventrikel en atrium en de coronairarterien.

Cardiale CT: Aderverkalking ontstaat doordat er kalk neerslaag in de aderen. Deze kalk ontstaat door een ontstekingsreactie in de aderen. Bij de herstelprocessen van deze ontstekingen komt er kalk vrij. Dit is een langdurend proces. Pas vanaf 45 jaar kan er sprake zijn van atreosclerose. Met een cardiale CT kan er athreosclerose worden gezien. Onder de 45 jaar heeft deze test dus geen zin. De sensitiviteit van dit onderzoek is 100% en de specificiteit ligt tussen de 28-66%. Dit komt omdat het niet altijd wat hoeft te betekenen als er kalk wordt gevonden. Ook kunnen we met dit onderzoek een beoordeling van de thoracale aorta doen (dissectie, aneurysma). Een pericardverdikking kan ook worden aangetoond met dit onderzoek. Een pericardverdikking wijst op een pericarditis.

HC-21: Zelfmanagement (16/04/2015)

Een 60 jarige mevrouw gaat naar de huisarts met hartkloppingen. Af en toe zijn ze heel erg luid en dat voelt ze dan op de borstkas. Het hart gaat niet snel en ook niet onregelmatig, maar ze is wel ongerust. In de familie komt een hoge bloeddruk voor. Bij LO wordt een bloeddruk gemeten van 165/95 mmHg en een hartslag van 70/min. Er zijn normale harttonen en geen souffles. Wel wordt er wat oedeem gevonden. Om de vrouw gerust te stellen wordt een ECG gemaakt, waarop een regulair sinusritme te zien. Er zijn geen aanwijzingen voor een ritme- of geleidingsstoornis. Wel zijn er tekenen van linker ventrikel hypertrofie, wat past bij hypertensie. In de 24-uurs urine zit 240 mmol natrium, wat te veel is.

Bij deze vrouw met een hoge bloeddruk is er dus al eindorgaan schade (linker ventrikelhypertrofie en proteïnurie), er is een sterk positieve familieanamnese en de zout inname is 240 mmol/24 uur (richtlijn is 100 mmol/24 uur).

Wat is het beleid bij deze vrouw? Zoutbeperking en medicatie. Leefstijl adviezen zijn dingen die de patiënt thuis doet. Dan gaat het ook over de rolverdeling tussen de arts en de patiënt: wat moet de arts doen en wat moet de patiënt doen? Het gaat om een paar vragen:

• Wat kan de patiënt zelf doen?

• Medicijnen goed innemen, voeding (beperking zout), beweging, staken roken, rust inbouwen, monitoren (klachten, zelfmetingen), informatie zoeken en consult voorbereiden.

• Wat wil de patiënt zelf doen?

• Wil de patiënt wel behandeld worden? Hoe staat een patiënt tegenover het behandelvoorstel? Wat is de intrinsieke motivatie?

• De artsen heeft hier technieken voor, namelijk motiverende gespreksvoering en gezamenlijke besluitvorming.

• Wat moet de patiënt zelf doen?

Heeft de patiënt voldoende vaardigheden? Kennis/vaardigheden, communiceren, proactief zijn en self-efficacy (geloven in jezelf). Die vaardigheden zijn allemaal dingen die bij een patiënt spelen. De patiënt staat centraal; meer verantwoordelijkheid/regie; beter geïnformeerd; mogelijkheden voor zelfmanagement. De zorgverlener is meer gericht op coaching. Hierbij gaat het om drie vragen:

• Wat kan de arts doen? Vaardigheid tot coachen (motivational interviewing) en shared decision making.

• Wat wil de arts doen? In het algemeen heeft de arts een goede wil, maar soms is deze ook terughoudend. De arts gaat van een directieve naar een coachende rol (paradigma wisseling). Verder is er soms onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Een arts kan angst hebben voor het verlies van de controle over de behandeling.

• Wat moet de arts doen? Optimale behandeling is alleen mogelijk als partners samenwerken. Dus de arts moet respecteren dat hij andere keuzes maakt dan de patiënt zelf doet.

• Hoe gaat men in de toekomst hier meer mee om? De patiënt gaat aan de slag met zelfmanagement en de zorgverlener speelt hier een belangrijke coachende rol bij.

Wat is zelfmanagement? Zelfmanagement is een ingewikkeld iets. Er is een patiënt en als hij/zij met zelfmanagement bezig is, dan moet hij/zij dat doen en daarbij de resultaten vastleggen. Als dit gecommuniceerd moet worden met een arts, dan moet het ook gekoppeld zijn aan het medisch EPD. Bij zelfmanagement geeft de arts goede adviezen en de patiënt moet hier zelf dan wat mee doen.

HC-22: Therapie Long – I (17/04/2015)

Een vrouw van 25 jaar rookt 12 sigaretten per dag en gebruikt de pil. Ze heeft al lange tijd dyspneu met piepen, wisselend en soms in aanvallen. Dit treedt met name op in stoffige omgevingen maar ook wel eens in de fitness of ’s nachts. De waarschijnlijkheidsdiagnose verifieer je met een spirometrie. De spirometrie uitslagen zijn: VC=3L (normaal 3,2L) FEV1=1.5L (normaal2,5L) FEV1/VC=50% (normaal 83%). Om zeker te zijn van de diagnose moeten we nog een spirometrie doen na het toedienen van een bronchusverwijder. Een bronchusverwijder relaxeert de gladde spiercellen.

Een obstructie kan reversibel en irreversibel zijn. Bij astma heb je 2 reversibele factoren namelijk spierspasme en ontsteking. Bij COPD heb je 2 irreversibele factoren namelijk bronchiolaire fibrose en bronchiolaire collaps. De medicatie die we gebruiken voor astma zorgt voor spierwijding en ontstekingsremming.

Na het toedienen van de bronchusverwijder zien we dat de spirometrie betere uitslagen vertoont. Dit pleit voor astma. Bij een irreversibele obstructie gebeurd er niks na het toevoegen van een bronchusverwijder. De leefstijlinterventies en medicamenteuze behandelingen bij COPD en astma zijn:

• Stoppen met roken

• Vermijden van allergische en aspecifieke prikkels

• Medicatie toedienen

• Toediening van de zuurstof

• Voeding

• Revalidatie

• Operatie

Longmedicatie heeft de voorkeur om toegediend te worden via inhalatie. Dit komt omdat het dan in een lage dosis kan worden toegediend en het snel werkt. Er zijn 2 type medicijnen om te inhaleren namelijk gassen en poeders. Hoe kleiner de deeltjes hoe dieper de deeltjes in de longen komen. In Nederland worden poeders relatief veel gebruikt. Het inhaleren geeft een goede dosis in de longen. Voorzetkamers zorgen ervoor dat er een hogere dosis medicatie in de longen komt. Poeder inhaleer je krachtig en diep. De coördinatie en timing is makkelijk en de long depositie is 10-25%. Aersol inhaleer je rustig en diep. De coördinatie timing is moeilijk en de long depositie is 10-20%. Een aerosol met voorzetkamer inhaleer je rustig en diep. De coördinatie timing is makkelijk en de long depositie is 20-30%. Er worden heel veel fouten gemaakt bij het inhaleren van medicatie.

Bij inhalatiemedicatie hebben we lang en kortwerkende bronchusverwijders (relaxeren de gladde spiercellen) en inhalatiesteroiden (remmen de ontsteking). We hebben verschillende bronchusverwijders:

Beta receptor agonisten:

• Kortwerkende SABA(short acing beta agonist)

• Salbutamol

• Terbutaline

• Langewerkende LABA(long acing beta agonist)

  • Salmeterol

  • Formoterol

  • Indacaterol

Anticholinergica (ontstekingsremmers, muscarine-receptor antagonist):

• Kortwerkende SAMA (short acing muscarine antagonist)

  • Ipratropium

• Langwerkende LAMA(long acing muscarine antagonist)

  • Tiotropium

  • Acclidinium

  • clycoprronium, ook snelwerkend.

Als je twee bronchusverwijders combineert moeten ze een ander werkingsmechanisme hebben. Als je 2 betamimeticum met elkaar combineert heeft het niet zoveel zin. Als je een betareceptor agonist hebt en een muscarine receptor antagonist gebruikt zullen ze samen meer effect hebben.

Theophylline is ook een luchtwegverwijder maar werkt intracellulair en is daarom minder snel. Theophylline komt niet in inhaleerbare vorm worden toegediend en heeft een vrij smal therapeutisch raam. Dit betekend dat de concentratie die nodig is om effectief te zijn is heel dicht ligt bij de dosis die nodig is voor toxiciteit. Het komt systemisch terecht in een vrij hoge dosis en daarom is er vrij snel toxiciteit.

Nu bestaande combinatie preparaten:

• SAMA+SABA

• ICS (inhalatie corticosteroid) +LABA

• LABA+LAMA

Deze combinaties zorgen ervoor dat de bediening van de medicatie makkelijker wordt voor de patiënt. Maar niet op elk moment zijn beide bronchusverwijders gewenst. Soms kunnen mensen ook volstaan met 1 middel. Als je een bronchusverwijder nodig hebt betekend het niet dat je ook het corticosteroïd nodig hebt. We passen het alleen toe bij mensen die min of meer elke dag hetzelfde doen.

Inhalatiecorticosteroïden (ICS) daar hebben we verschillende vormen van die niet allemaal even sterk zijn

• Fluticason

• Budesonide

• Beclometasen (budesonise en beclometasen moeten in dubbele dosis worden gegeven t.o.v. fluticason)

• Extrafijne aerosol: het voordeel van deze ultrafijne partikeltjes is dat het dieper in de longen komt)

• Ciclosenide: wordt pas in de long in de actieve vorm omgezet. Het kan dus niet in de keel neerslaan en daar bijwerkingen geven. Je ziet de lokale bijwerkingen minder vaak optreden.

HC-23: Therapie Long – II (17/04/2015)

We kunnen verschillende vragen stellen om erachter te komen hoe goed de astma onder controle is. Nachtelijke klachten zijn heel belangrijk om naar te vragen. Ook is het belangrijk om te vragen hoe vaak de acute bronchusverwijder nodig was. Er zijn verschillende signalen waarmee je kan vaststellen dat de astma goed het onder controle is. Of het is helemaal onder controle of deels of helemaal niet. wat je concludeert met de controle bepaald hoe de verdere behandeling zal zijn. Als het heel lang onder controle is kunnen we medicatie weghalen. Als het niet onder controle is zullen we medicatie moeten toevoegen. Mensen met hele lichte astma en heel weinig klachten geven we alleen een bronchusverwijder zo nodig. Als het niet onder controle is geven we een onderhoudend inhalatiesteroid. Als het dan nog niet onder controle is geven we meer inhalatiesteroid. We geven dus steeds meer preventieve inhalatiesteroiden. Tegenwoordig zijn er ook alternatieven voor. Als je bij matige controle een langmatige steroid toevoegt geeft het evenveel controle als het verdubbelen van het inhalatiesteroid. Dus hoe slechter de astma gecontroleerd is hoe meer medicatie je moet gaan toevoegen. Wanneer je bij iemand start met de behandeling is het niet vanzelfsprekend dat je onder aan de trap begint. Op het moment van presenteren bepaal je hoe het staat met de astma en dan moet je de behandeling die daarbij past gebruiken. Hierna kun je altijd nog een stapje omhoog of omlaag.

Montelukast is een leukotriene-antagonist. Het werkt in op de celstofwisseling en kan de inflammatie verminderen en de bronchus wat verder open zetten. De werkzaamheid en de voorspelbaarheid of het wat doet ligt veel lager dan bij de inhalatiesteroiden. Maar er zijn sommige oogafwijkingen waar steroiden niet toegediend mogen worden en dan is dit een alternatief. Maar over het algemeen wordt het niet zoveel ingezet. We gebruiken het ook nog wel eens bij inspanningsastma of als toevoeging bij klachttoename. Bij mensen met astma en ene hoge igE spiegel die niet reageren op welke behandeling dan ook kunnen we een anti-IgE xolair geven. Dat wordt alleen voorgeschreven door gespecialiseerde longartsen.

Een meisje van 10 jaar heeft een betamimeticum en wordt steeds kortademiger bij verkoudheid, ook snachts. Je kan hier het beste een prednisonkuur geven. Er is namelijk een constante inflammatie van de luchtwegen. Bij een prednisonkuur zijn de mensen vrij snel beter. Bij een dreigende of lichte exacerbatie kan je de inhalatiesteroiden ophogen en kan je voorkomen dat je een orale steroidkuur moeten geven. Deze orale kuur kan heel veel bijwerkingen geven. We moeten daarom eerst beginnen met het inhalatiesteroid ophogen maar als dit misgaat geven we een orale kuur prednison.

Er zijn verschillende astma fenotypen:

• Atsma met allergie

• Astma met frequentie luchtweginfecties

• Inspanningsastma

• Adult-onset astma

• Astma met gefixeerde obstructie

• Therapieresistente astma

Een man van 63 jaar zit al jaren in de WAO vanwege rugklachten. Hij vraagt een huisbezoek aan omdat die kortademig is en hij komt de deur niet meer uit. Hij hoest elke dag grijs sputum op. Meneer rookt en lust ook wel wat biertjes. De werkdiagnose is COPD. We gaan in eerste instantie een bronchusverwijder geven. Die bronchusverwijder helpt wel wat maar hij heeft ook last gekregen van hartkloppingen en trillingen. Inhalatie steroïden hebben heel veel bijwerkingen want de long is een enorm resorptie orgaan. Alles wat we inhaleren komt in de bloedbaan terecht. Bijwerkingen van anticholinergica: droge mond/keel, accommodatiestoornissen, prostaat/darmklachten. Bijwerkingen van betamimetica: palpaties, tremor, hypokaliemie. Bijwerkingen van theophylline: palpaties, misselijkheid, maagdarmklachten, insulten en interacties met de lever. Bijwerkingen van ICS: schimmelinfectie lokaal, huidatrofie/ecchymosen, verhoogde botombouw, mogelijk meer osteoporose.

We gaan deze man medicatie geven. Welk medicament is het belangrijst na de inhalatiemedicatie? We gaan een inhalatiesteroid toevoegen maar ook prednison. Behandeling exacerbatie COPD: prednison heeft bewezen nut, geleidelijk ook wat bewijs voor ICS, antibiotica niet zonder meer wel bij veel sputum en/ of koorts en bij slechte longfunctie. We kunnen eventueel ook nog een diureticum voorschrijven. Bij COPD is niet medicamenteuze aanpak belangrijker dan een pufje meer of minder. De krachtigste interventie om de COPD minder ernstig te maken is stoppen met roken.

COPD kan je indelen naar ernst van obstructie:

• Licht. FEV1>80% met of zonder chronische klachten.

• Matig. FEV1=50-80% met of zonder chronische klachten.

• Ernstig. FEV1=30-50%

• Zeer ernstig. FEV1<30% of FEV1<50% met respiratoire insufficientie of cor pulmonale.

De bode index voorspeld de overleving bij COPD. De factoren die bij deze index worden meegenomen zijn:

• BMI

• FEV1

• Dyspnoe score

• Loopafstand

Er zijn verschillende comorbiditeiten bij COPD. Deze kunnen de mortaliteit in hospitalisatie beinvloeden. Ze moeten dus behandeld worden. De comorbiditeiten die het meest voorkomen zijn:

• Cardiovasculaire ziekte

• Osteoporose

• respiratoire infecties

• Angst en depressie

• Diabetes

• Longkanker

In het algemeen gebruiken we bij COPD een combinatiepreparaat van ICS en een langwerkende bronchusverwijder. De langwerkende bronchusverwijder wordt gebruikt als het doel van de behandeling met een kortwerkende bronchusverwijder niet wordt behaald. Indicaties om een langwerkende bronchusverwijder voor te schrijven zijn nachtelijke klachten, frequente klachten en toevoeging bij dreigende exacerbatie.

Van ICS is ook bewezen dat ze helpen bij COPD. Indicaties voor ICS zijn: astma component, COPD maar nooit gerookt of nooit blootgesteld geweest aan rook en frequente exacerbaties (meer dan 2 per jaar).

Bij longvolumereductiechirurgie worden de slapste stukken van de long verwijderd. In zijn geheel zal de long dan wat elastischer worden maar het werkt lang niet bij iedereen.

WC-02: Radiologie Thorax (17/04/2015)

Er zijn verschillende manieren om de thorax af te beelden, namelijk: een X-thorax, een CT, MRI en een echo. Wanneer de long beoordeeld moet worden is het maken van een een X-thorax of een CT het meest zinvol. Hierop is de long namelijk goed zichtbaar. Een MRI is voor longweefsel niet erg geschikt, maar wel om afwijkingen te zien in het mediastinum en de thoraxwand. Met een echo kan je de longen niet goed in beeld brengen, wel zie je pleurale afwijkingen en het diafragma goed. Bij het aanvragen van een onderzoek is het essentieel dat je het juiste onderzoek voor de juiste indicatie aanvraagt. Voor een astma en COPD patiënt is het niet zinvol om een thoraxfoto te maken, het is namelijk veel interessanter om te kijken naar de longfunctie. Bij ontstekingsprocessen is een thoraxfoto daarentegen wel zinvol. Na de thoraxfoto volgt meestal een CT scan. Bij de thoraxfoto kijk je vooral naar de techniek; hoe is de foto genomen. Voor de beoordeling van een thoraxfoto kijk je naar wat er afwijkend is en onder welke hoek de foto is genomen.  Het is belangrijk om te kijken naar de kwaliteit van de foto en of alles erop staat. Om een thoraxfoto te beoordelen begin je van buiten naar binnen toe, zodat je niets overslaat. Je beoordeelt dus eerst de thoraxwand, vervolgens kijk je naar het diafragma (naar eventuele standsafwijkingen), naar de longen zelf, de longvaten en tot slot naar het hart. 

Bij het beoordelen van de techniek, kijk je hoe de thoraxfoto precies is genomen. Het maakt uit of de stralenbundel van voor naar achter door de patiënt heen gaat of dat de patiënt door de röntgenstraling van achter naar voor wordt getroffen. De longvelden kunnen goed worden gezien met de röntgenstraling doordat er veel lucht in de longen zit. Een deel van de longen raakt verstopt achter het mediastinum en kan je dus niet zien op een thorax foto. Hierdoor wordt ook altijd standaard een dwarse foto gemaakt. Er zijn namelijk bepaalde afwijkingen die op een AP foto (anterior-posterior) en op een PA foto (posterior-anterior) niet zichtbaar zijn, omdat die net achter het hart geprojecteerd worden.  

Een reguliere thoraxfoto wordt gemaakt als de patiënt met de buik tegen de plaat aan staat, waardoor de straling van achter naar voor door het lichaam van de patiënt gaan (een posterior-anteriore foto). Bij een dwarse foto wordt de staat de met de linkerkant tegen de plaat aan. Dit wordt gedaan omdat het hart meer aan de linkerkant zit, waardoor het hart minder wordt uitvergroot. Het maakt namelijk veel uit, hoe de patiënt voor de röntgenstraal staat. De röntgenstralen divergeren. Iets wat dichtbij het beeld zit wordt nauwelijks vergroot, hoe verder een structuur van de stralenbundel af is, hoe meer het wordt vergroot. Als een persoon met de linkerzijde tegen de plaat aan staat, wordt het hart minder uitvergroot.  Immers is het zo, dat iets wat tegen het beeldscherm aan zit, nauwelijks wordt vergroot. Als een persoon met de linker zijde tegen de plaat staat, wordt de rechter hemithorax uitvergroot, omdat deze kant verder van de plaat is verwijderd. De rechter ribben zijn dus meer lateraal zichtbaar op een X-foto dan de linker ribben. Bij een persoon die niet kan staan wordt een AP foto gemaakt (dit gebeurd bijvoorbeeld bij een patient die ernstig ziek is). Dus: de röntgenstralen bundel is niet evenwijdig, maar divergeert. Dit betekent hoe verder een structuur van de bundel verwijderd is, hoe meer deze structuur wordt uitvergroot.  

Wanneer de foto te veel van onderen is genomen, is er sprake van een lordotische opname. Bij een lordotische opname staan dus de clavicula te hoog boven de ribben en de longtop hangt over de clavicula heen. Bij een liggende foto, kijk je onder de clavicula door. Iemand die ziek is en in bed ligt, kan vaak een beetje roteren. Als je van de zijkant naar de thorax kijkt, spreek je van geroteerd. De belichting is ook van belang bij een thoraxfoto. Thoraxfoto’s zijn niet altijd even contrastrijk en even zwart of wit bij verschillende apparatuur. Een thoraxfoto wordt altijd bij maximale inspiratie genomen, dit is zo aangezien de longen dan een groot volume hebben en de verschillende  structuren beter zichtbaar zijn. Wanneer de foto wordt gemaakt, houdt de patient de schouders uit elkaar, hierdoor projecteren de scapulae niet/nauwelijks over de longen. 

Veel witte structuren op een thoraxfoto wijst op vaten, er zit bloed in en is daardoor contrast rijk. De thoraxwand gaat over in luchthoudend longweefsel. Het verschil tussen de pariëtale en viscerale pleura kan je normaal niet zien op een thoraxfoto.  De pleura is zichtbaar als een wit lijntje om de longcontouren heen. Ook zijn de luchtwegen nauwelijks zichtbaar op een foto, deze zijn echter wel goed zichtbaar bij bronchiëctasieën. Wanneer bij een volwassen patient een X-thorax wordt gemaakt, is de thymus normaal niet zichtbaar. Op kinderleeftijd is de thymus nog wel groot en zou dus zichtbaar kunnen zijn. 

Dicht tegen de pleura aan, kan je geen longvaten meer zien. De longhilus bestaat vooral uit bloedvaten, vertakkingen van de arteria pulmonalis. De longhilus is aan de rechterkant een beetje lager dan aan de linkerkant. De contouren van het hart geven een bepaald deel van het hart weer. De rechter hartcontour geeft het rechter atrium weer. De linker hartcontour geeft de linker ventrikel weer.  De anterieure zijde van het hart wordt vooral gevormd door de rechter ventrikel, de achterkant van het hart vooral door het linker atrium. Het rechter hart contour is zichtbaar in de rechter hemithorax. Bij de meeste mensen staat het diafragma aan de rechter kant een beetje hoger, dit komt doordat de lever het diafragma als het ware omhoog duwt. Aan de linkerkant zit de maag die eenvoudig ingeduwd kan worden. 

Het aortapulmonale venster is het gebied tussen de aortaboog en de arteria pulmonalis. In normale situaties is dit venster zichtbaar als een zwart gebiedje op een X-thorax. Wanneer dit venster echter wit kleurt, is er sprake van lymfopathie. Dit zie je bijvoorbeeld bij gemetastaseerde longkanker. 

Bij verschillende aandoeningen/ziekteprocessen zijn de longen verschillend afgebeeld. In sommig situaties is er meer ‘wit’ aanwezig (een hogere densiteit) en soms is er juist meer ‘zwart’ aanwezig (een afgenomen densiteit). Een toename van densiteit (een toename van weefsel) zie je bij:

• infiltraat (bijvoorbeeld bij een pneumonie)

• interstitieel beeld

• nodi/haard (bijvoorbeeld bij een carcinoom)

• lijnvormige verdichtingen

• soms bij atelectase (het samenvallen van een deel van een long)

Afname van densiteit is te zien bij:

• hyperinflatie (bijvoorbeeld bij astma of emfyseem) 

• pneumothorax (klaplong, de long is voor een deel of zelfs volledig samengevallen).

• emfyseem (bij een ernstige vorm is er ook een tonthorax zichtbaar)

• kyste/ bulla (dit uit zich bij een ernstige vorm van COPD)

Ook kan er een verplaatsing van het mediastinum optreden, het diafragma kan hoger of lager staan of je hebt te maken met een atelectase. Bij een atelectase worden structuren naar elkaar toegetrokken. Als er sprake is van een resectie, wordt de leegte opgevuld door andere structuren. Bij een pneumothorax gaat het mediastinum verschuiven. 

Wanneer er sprake is van pleuravocht is er meer wit zichtbaar op een X-foto in de sinus pleura (aan de onderkant van de long). Verdikking van de pleura is zichtbaar bij bijvoorbeeld mensen die in contact zijn gekomen met asbest. Asbest kan leiden tot longkanker. 

Wanneer er sprake is van een organiserende pneumonie, is er een afwijking zichtbaar op de thoraxfoto. Echter, eigenlijk is er geen afwijking aanwezig. Een organiserende pneumonie laat namelijk een 'overblijfsel' zien van een eerdere infectie. De infectie zelf is dus al weg, alleen het resultaat is nog zichtbaar.

Een patiënt van 66 jaar hoest enkele maanden. Op de thoraxfoto is een longtumor te zien. De rechter long staat erg hoog. Behalve een tumor is er nog meer aan de hand. Het diafragma staat hoger doordat er een soort atelectase bij zit (atelectase van rechter bovenkwab, wat wordt opgevuld door het rechter diafragma). Er kan een parese van rechter hemidiafragma zijn. Als de rechter hilus op gelijk niveau als de linker hilus staat, is dit een vermoeden van atelectase. Bij atelectase is er een verplaatsing van structuren. In de rechter bovenkwab zit bij deze patiënt een tumor, de rest van de structuren wordt door de atelectase omhoog getrokken. Eventueel zou deze patient ook een tumor in het mediastinum kunnen hebben, echter presenteert dit zich meestal niet met de klacht hoest. Wanneer er echter sprake is van een derde harttoon, kan er doorverwezen worden naar de cardioloog voor nader onderzoek.

Een tumor kan diverse uitingen laten zien. Een bolvormige structuur is een nodus. Een nodus wordt een nodulus als het kleiner dan 1 cm is. Om onderscheid te make tussen een primaire tumor of metastasen, kijk je naar het aantal structuren. Een scherpe afgrenzing wordt gekenmerkt door een nodus. Een primaire tumor van de long is niet mooi afgegrensd. De metastase duwt het longweefsel mooi weg, waardoor je een scherpe afgrenzing ziet.

Om een AP of PA thoraxfoto te beoordelen, kijk je altijd alsof de betrokkenen je aankijkt. Je kunt niet aan de positie van het hart zien of het AP of PA foto is gemaakt.

Als er haardvormige verdichtingen te zien zijn, kan het om een tumor gaan. Het hoeft niet altijd maligne te zijn. Haardvormige verdichtingen kunnen ook benigne zijn, maar dit komt veel minder vaak voor. Infecties kunnen ook een haardvormige afwijking nabootsen.

Een organiserende pneumonie, kan eruit zien als een tumor. Iemand met een bolletje op de thoraxfoto kan het duiden op een metastase, tumor of een infectie.

Een organiserende pneumonie hoort bij diffuse interstitiële longaandoeningen. Deze pneumonie heeft diverse verschijningsvormen en is vaak diffuus in de longaanwezig. Een nodus is groter dan 1 cm, een nodulus is kleiner dan 1 cm. De nodus kan maligne, primair of een metastase zijn.

Een man van 72 jaar is een roker en heeft ernstige dyspneu. Op de foto zie je astma cardiale. Er is een enorme hartschaduw en een diffuus beeld te zien. De sinus pleurae is buiten beeld, met waarschijnlijk pleuravocht. Als er op een thoraxfoto een vergroot hart, een pacemaker en een diffuus beeld te zien zijn, wijst dit op astma cardiale. Astma cardiale is acuut hartfalen en te zien aan een vergroot hart. Bij COPD zie je een te zwarte foto met hyperinflatie. Ook is er sprake van redistributie: de vaten craniaal van het hart zijn zeer goed zichtbaar.

Als er Kerley B lijntjes op een thoraxfoto te zien zijn, wijst dit op oedeem. Er zijn plooitjes in het longweefsel te zien, alveoli vallen samen waarbij er crepitaties hoorbaar zijn. Deze lijntjes geven een diffuus interstitieel beeld. Tegelijkertijd is er stuwing te zien, waarbij de bloedvaten zijn gezwollen

Bij een patiënt met langdurige sarcoidose, is er sprake van volumeverkleining waardoor er opgetrokken hili ontstaan door de fibrose. Sarcoidose komt voornamelijk voor in de bovenkwabben van de longen. Ook ziet men regelmatig dat het diafragma om hoog komt te staan, dit komt doordat er boven in de long volume is verdwenen, vervolgens wordt het diafragma als het ware om hoog getrokken. Het interstitieel beeld is nodulair en diffuus. Een heel fijn nodulair beeld met allemaal kleine puntjes kan duiden op sarcoidose of millaire TBC. Een diffuus interstitieel beeld geeft aan dat er veel tekening te zien is maar is verder geen diagnose. Een parenchymziekte kan een ontsteking van de long geven. Een interstitieel beeld geeft aan dat het interstitium duidelijk te zien is op een thoraxfoto. Met een thoraxfoto kan niets over de longfunctie worden gezegd. Dus wanneer er een interstiteel beeld zichtbaar is, hoeft er niet per definitie sprake te zijn van een interstitiele ziekte. De drie meest voorkomende interstitiele ziekten zijn: fibrose, sarcoidose en allergische alveolitis.

Een volgende patiënt is een mevrouw met koorts en toenemende dyspneu. Op de thoraxfoto is een  pneumonie te zien, door de toename van densiteit. Er zijn plekken waar de lucht minder zwart is, doordat er minder lucht is. Het hart is mooi scherp afgegrensd maar het diafragma is niet te herkennen, dit wordt het silhouette fenomeen genoemd. Een longdeel toont een verdichting en als deze verdichting tegen structuren aan zit, ben je de contour kwijt. Wanneer er bijvoorbeeld een pneumonie is in de rechter midden kwab, is de rechter hartcontour niet meer zichtbaar. Wanneer er een pneumonie is in de rechter onderkwab, dan is het rechter diafragma niet meer zichtbaar.

Nu komt er een Patiënt van 72 jaar met hoest en koorts. Ook nu is het diafragma niet goed te zien, we spreken weer van het silhouette fenomeen voor het rechter diafragma. Op de thoraxfoto is te zien dat er iets in de midden en onderkwab zit.

Lijn en ringvormige verdichtingen:

Bronchiëctasieën zijn verwijdingen in de luchtwegen. Patiënten met CF of bijvoorbeeld TBC hebben vaak infecties waardoor er luchtwegschade optreedt. Op een gegeven moment raken de luchtwegen slap en door fibrose open getrokken. Hierdoor ontstaat er een hele wijde bronchus, die chronische is ontstoken en een dikke wand heeft. Hierdoor ga je de luchtwegen ineens zien. Vooral aan de achterkant zijn er veel lijnvormige streepjes te zien. Het zijn evenwijdige lijnen waar lucht tussen zit, dit wordt ook wel tram lines genoemd, waarbij de luchtweg verbreed en verdikt is.

Plaatvormige atelectase zit meestal beneden op de foto. Heeft te maken met een plooi in de pleura dat ontstaat door alveoli die slecht geventileerd worden. Aan plaatvormige atelectase kan je en moet je niets doen. Er moet wel iets gebeuren als het optreedt als een nieuw fenomeen bij een patiënt met acute dyspneu. Een acute plaatvorming kan bijvoorbeeld duiden op een longembolie.

Bullae zijn ringetjes, het is te zien als een soort zwarte bel met een dun wandje eromheen. Als het dikkere wandjes zijn noem je het cysten. Bullae komen voor bij ernstige COPD. Je ziet het op de thoraxfoto als een grote blaar en luchtbel.

HC-24: Hematurie (21/04/2015)

Rode urine wordt in de volksmond geassocieerd met hematurie, terwijl er geen erytrocyten in hoeven te zitten. Dit is dus het eerste wat een arts moet oplossen. Een centrifuge zorgt ervoor dat er al veel te zien is. Na het centrifugeren ziet men of nog steeds een rode oplossing of men ziet urine met onderin een laagje rood. De cellen slaan neer als ze worden afgedraaid dus dan ontstaat er een sediment. Als het supernatant rood is, dan wordt er een dipstick gedaan op heem. Het kan negatief zijn en dan zit er ook geen heem in. Dan moet het om een kleurstof gaan, zoals porfyrie, beeturie, fenazupyridine. Het kan ook zijn dat de dipstick positief is en dan is het óf hemoglobine of myoglobine. Dan moet er naar het plasma gekeken worden en als het plasma helder is, dan is het myoglobine, en als het rood is, dan is het hemoglobine.

Als je een patiënt binnenkrijgt die zegt dat hij rode urine heeft gehad en er kan vastgesteld worden dat ze een bepaald medicijn gebruiken of bepaalde voedingsstof gebruiken, dan kan dat de oplossing zijn. Voorbeelden van medicijnen zijn Doxorubicine, Chloroquine, Deferoxamine, Ibuprofen etc.

Myoglobine is iets wat vrijkomt bij spierafbraak. Spierafbraak ziet men in traumatische situaties en bij bijvoorbeeld brandwonden. Als een patiënt met een dergelijk probleem binnenkomt, dan kan het zijn dat er een nier contusie is (bloed) of dat er myoglobine wordt uitgeplast. Dit is belangrijk, want myoglobine is ook schadelijk voor het nierweefsel, want het geeft toxische en ischemische effecten op relevante onderdelen van de nier. Hierdoor kan er een reversibele nierinsufficiëntie ontstaan. In dat geval is het vaststellen dat de rode urine niet te maken heeft met erytrocyten van grote relevantie voor de patiënt.

Als het wel degelijk hematurie is, dan moet er onderzocht worden of het structureel is of dat het iets is wat relevant is. Ook wil men weten of het van voorbijgaande aard is. Het is niet altijd een pathologisch proces. Als iemand hematurie heeft, is de eerste vraag of het door contaminatie (menstruatie van een vrouw) of infectie (cystitis en prostatitis) kan komen. Deze oorzaken moeten worden uitgesloten. De regel is dat men het onderzoek altijd moet herhalen binnen een paar dagen: 2 of 3 keer en als het drie keer positief is, dan is het heel aannemelijk dat het niet van voorbijgaande aard is. Normale urine mag ongeveer 10.000 rode bloedcellen per milliliter bevatten. Als men een populatie zou nemen, dan zou bij 1 onderzoek bij ongeveer 40% hematurie worden gevonden en bij 2 onderzoeken nog maar bij 16%. Bij de meeste patiënten (ongeveer 60%) kan er geen duidelijke etiologie worden vastgesteld (recente koorts, infectie, inspanning, trauma?). Een belangrijke uitzondering op de typische benigne aandoeningen is bij patiënten boven de 50 jaar, vanwege risico op een maligniteit.

Als er alleen maar rode bloedcellen zijn, dan is de volgende vraag: ‘waar komt het vandaan?’. Komt het dus wel of niet uit de nier. De eerste belangrijke factor is de leeftijd, met een globale scheiding rond de 50 jaar. De belangrijke vraag is wat men eerst moet uitsluiten. Patiënten met macroscopische hematurie of oudere patiënten met microscopische hematurie moeten urologisch onderzocht worden. Bij een oudere patiënt met macroscopische hematurie is er een hogere kans op een maligniteit: urologische analyses nodig. Wat rechtvaardigt de keuze? Het is niet fijn om op 30 jarige leeftijd een cystoscopie te ondergaan. Als er stolsels zijn, dan komt het bijna nooit uit de nier. De nier maakt urokinase en dat voorkomt dat er stolsels ontstaan.

Normale rode bloedcellen zijn niet-glomerulair. Als er dysmorfe rode bloedcellen zijn, dan wijst dit op een glomerulaire oorzaak. De bloedcellen zijn dan in de vorm van cilinders en daaromheen zit het Tamm-Horsfall eiwit, wat alleen in de nieren wordt gemaakt. Er kunnen ook Mickey Mouse cellen zijn (acanthocyten) en deze zijn meer specifiek voor een glomerulaire bloeding.

Nefritisch syndroom: ontsteking met hematurie. Uiting van schade aan glomeruli. In andere gevallen heeft men te maken met een eiwitlek en dus proteïnurie. Dat sluit niet uit dat mensen met een actief sediment (nefritisch syndroom) een bepaalde mate van eiwitlek kunnen hebben. Er kan geïsoleerde hematurie zijn of een ziekte waarin de combinatie een rol speelt. Volgende vraag: beperkt de ziekte zich tot de nier of manifesteert het zich ook buiten de nier? Het kan primair of secundair zijn. Een primaire nierziekte is een primaire glomerulonephritis en een secundaire glomerulonephritis komt voor in combinatie met een systeemziekte (lupus etc.). Ook is het belangrijk of het gaat om een afwijking die erfelijk is, zoals familiaire cystenieren. Er zijn ook andere familiaire aandoeningen die hematurie geven en die een glomerulair beeld in het sediment opleveren (cilinders of acanthocyten) die onderscheiden moeten worden van de primaire glomerulonephritis. Daarbij is het sediment een belangrijke factor. Niet elk sediment met afwijkende rode bloedcellen is afwijkend. 40% van de bloedcellen moet afwijkend of dysmorf zijn en dan mag men ervan uitgaan dat het een glomerulaire aandoening is.

Casus 1

Het gaat om een 7 jarige jongen. Hij heeft rode urine en hij is aan het herstellen van een periode met koorts en een zere keel van twee weken terug. Zijn bloeddruk is 140/90 mmHg, hij heeft pitting oedeem en zijn urine is bruinachtig (Coca-Cola). Een dipstick laat Hb zien en eiwitten. Wat zijn jouw overwegingen? Het meest waarschijnlijk is iets infectieus. De drie meest voorkomende aandoeningen na een bovenste luchtweginfectie, zijn een IgA nefropathie (meest voorkomende primaire nierziekte wereldwijd), een post-streptokokken glomerulonephritis (vooral bij jonge kinderen, twee weken na een bovenste luchtweginfectie) en een niet-specifieke mesangioproliferatieve glomerulonephritis. Bij deze casus is de diagnose een acute post-streptokokken glomerulonephritis na een infectie van de farynx twee weken eerder. Er is proliferatieve glomerulonephritis: een verhoogd aantal epitheliale, endotheliale en mesangiale cellen, net als neutrofielen in en rond de glomerulaire capillair loops. De klinische presentatie is asymptomatische microscopische hematurie of een nefritisch syndroom (hematurie en proteïnurie). Er kan serologie gedaan worden op ASO, anti-DNAse en complement. Het gaat vanzelf over en herstelt volledig in praktisch alle gevallen. Er zijn meerdere oorzaken van persistente geïsoleerde hematurie, waarbij het verhaal vaak minder acuut is. Het is dan chronisch en per toeval worden er dan rode bloedcellen ontdekt in de urine. Wat zijn dan de meest voorkomende aandoeningen? We houden weer de 50 jaar leeftijdsgrens. Bij <50 jaar: IgA nefropathie, dunne basaal membraan ziekte (benigne familiaire hematurie), Alport’s syndroom (erfelijke nefritis) en milde focale glomerulonephritis. Bij <50 jaar zijn de oorzaken hetzelfde, op de dunne basaal membraan ziekte na. IgA nefropathie komt voornamelijk voor bij mensen met een Aziatische afkomst.

Casus 2

Een 16-jarige jongen die sinds drie dagen rood/bruine urine heeft. Hij heeft kortgeleden een bovenste luchtweginfectie gehad. Er zijn geen eiwitten in de urine, maar wel rode bloedcellen. De nieren zijn normaal op echo, dus er zijn geen cystenieren. In het sediment zijn dysmorfe rode bloedcellen en in de familie zitten geen nierziektes, hypertensie of hematurie. Bij deze patiënt is er sprake van IgA nefropathie. De cellen tussen de capillair lisjes hebben ‘voetpaden’ ertussen lopen en dat pad zijn de IgA eiwitten die neergeslagen zijn. Primaire IgA nefropathie (Berger’s ziekte): klassiek begint het 3-5 dagen na een bovenste luchtweg infectie. Voornamelijk bij Aziaten. Bij 40-50% is er grote hematurie en bij 30-40% is het asymptomatisch en microscopisch. Het is niet geheel onschuldig, want er is ook een variatie waarbij er een vasculitis component zit (Henoch Schonlein Purpura). Dit komt met name voor op kinderleeftijd. Er worden dan purpura gezien op de strekzijden van de handen en benen. Er zijn ook deposities die in de nier gevonden worden in de context van een aantal ziektes, zoals coeliakie, lever cirrose en HIV. Dit is secundair. Op de slijmvliezen is een eiwit dat niet voldoende wordt voorzien van suikergroepen. Er worden auto-antilichamen gemaakt en die gaan complexen vormen, die steeds meer gaan vastlopen in de glomerulus. Hierdoor is er een ontstekingsreactie en dat leidt uiteindelijk tot hematurie.

Casus 3

Vrouw van 45 jarige leeftijd komt bij de arts en ze wil een nier aan haar zus geven. De arts gaat dan eerst onderzoeken of de zus een erfelijke ziekte heeft en of deze vrouw het dus ook kan hebben. Het gaat om een gezonde vrouw met een normale bloeddruk. In de urine wordt echter hemoglobine gevonden. Zou deze vrouw als donor moeten worden gezien? Nu wil men weten of het glomerulair, niet glomerulair of persistent is en of er sprake is van proteïnurie. Er is dus sprake van asymptomatische geïsoleerde microscopische hematurie. Er blijkt een subklinische nierziekte te zijn. Er wordt dan gekeken hoe het zit in de familie. Het blijkt dat het basaal membraan niet netjes is aangelegd, door het Syndroom van Alport. Dit gaat via een X-chromosoom, waarbij mannen ziek worden en vrouwen minder vaak. Het kan ook autosomaal recessief of dominant overerven. Bij jonge mannen geeft dit ook doofheid, afwijkingen aan de ooglens etc. Bij deze aandoening zitten er mutaties in de genen voor de alfa-3, alfa-4 en alfa-5 ketens van het type IV collageen. De initiële presentatie is asymptomatische microscopische hematurie. Met de tijd komen hier symptomen bij, zoals hypertensie, proteïnurie en nierfalen. Wat ziet men in een normale glomerulus aan de alfa-4 keten van het collageen? Dat volgt perfect de contouren van de capillair lissen. Bij de patiënte is de aanleg voor collageen alfa-4 keten op enkele plekken zelfs helemaal weg en niet aangelegd. De barrière functie voor erytrocyten is daardoor veel minder groot. Type-4 collageen wordt gemaakt uit een aantal ketens (monomeren). Er zijn een aantal combinaties mogelijk van de alfa-1 t/m alfa-6 ketens. Hieruit worden triple helices gevormd. Alfa-1, -2 en -3 zitten in alle basaal membranen. 3, 4 en 5 zitten in nier, long, oor en oog. 5 en 6 zitten in de huid, nier, gladde spieren en de oesofagus. De klassieke vorm (alfa-5) komt dus ook voor in de huid en daar kan men ook kijken of het collageen wel netjes is aangelegd. Een andere naam voor deze ziekte is dunne basaal membraan nefropathie of benigne familiaire hematurie. Het komt frequent voor in de algemene populatie: 5-9%. De meeste patiënten hebben een goede lange termijn prognose en er is geen specifieke behandeling noodzakelijk. De familiegeschiedenis is bij 50% positief voor hematurie. Het is echter niet altijd een benigne ziekte, want er is wel onderliggende genetica die men nog aan het ontdekken is.

HC-25: Acute Nierinsufficiëntie (21/04/2015)

We hebben een miljoen glomeruli per nier. Die maken van 180 liter filtraat maar 2 liter urine. We hebben een glomerulus met een aanvoerend en afvoerend vat. Het filtratie vindt plaats bij de glomerulus die geeft een ultrafiltraat waar nog heel veel nuttige stoffen inzitten. Dan hebben we de proximale tubulus de lis van Henle en de distale tubulus. Er vindt filtratie, resorptie en secretie plaats. Al deze dingen van de nier kunnen aangetast zijn door een ziektebeeld. Dit bepaald ook wat we zien in de urine. De nierziekten kunnen ingedeeld worden in syndromen en dit zijn samenvattingen van een aantal klinische verschijnselen. Meerdere ziektebeelden kunnen een dergelijk beeld geven. Het gaat vandaag voornamelijk om nefrotische syndromen. De meest voorkomende oorzaak van acute nierschade is niet glomerulair: heel vaak heeft het te maken met de doorbloeding van de nier, schade door toxine en schade door infecties. Het kan acuut zijn of snel-progressief? Er is in ieder geval verlies van nierfunctie maar ook snel-progressief.

Iemand heeft chronisch nierfalen als het aannemelijk gemaakt kan worden dat de persoon al drie maanden of langer een gestoorde nierfunctie heeft. Dit kan zijn doordat het vastgesteld wordt of door een idee te vormen over de GFR. Ook kan het door nadere markers aan te tonen, die schade laten zien, door CT, echo of MRI. Chronisch is ook als de klaring<60ml/min. Er is een aantal criteria voor de classificatie van acuut nierfalen. Deze criteria bekijken een aantal dingen, namelijk de stijging van serum creatinine en de mate van urine output. Bij acuut nierfalen is het aannemelijk dat het binnen uren of dagen ontstaat. Het komt veel vaker voor bij patiënten die in het ziekenhuis liggen en voornamelijk bij ernstig zieken. Er is een sterke associatie met mortaliteit, de duur van het ziekenhuisverblijf, de chronische morbiditeit en de ziekenzorg kosten. Voorbeeld: iemand komt binnen met een maligniteit. De dokter denkt dat er chemotherapie gegeven moet worden. Het kan dan zijn, en dit gebeurt zelfs vaak, dat de chemotherapie per definitie schadelijk is voor de nieren en mensen met beschadigde nieren zullen deze schade ernstiger ervaren. In het ziekenhuis is het meestal prerenaal. De nier is dan niet zo goed meer geperfundeerd. De nierziekte zelf kan daar een rol in gaan spelen dan kan het ischemisch worden en dan hebben we acute tubulus necrose. Dit zijn vaak wel reversibele aandoeningen mits de onderliggende reden aangepakt kan worden. Stel er komt iemand binnen met een creatinine van 1000. Dan kunnen we het indelen in prerenaal, renaal en postrenaal. Prerenaal zegt iets over verlies van intravasculair volume (bloeding, braken diarree) dan krijg je dehydratie en verminderde perfusie van de nier. Het kan ook zijn dat medicijnen hier een rol spelen. Medicijnen kunnen de aan en afvoerende vaten open of dicht zetten. Als het in de urinewegen zit is het een postrenaal probleem. Het kan ook zijn dat het een ongewenste oorzaak is zoals een tumor die de urethra dichtdrukt.

Het paradigma voor analyse van acuut nierfalen is redelijk anatomisch ingericht. Er zijn drie mogelijkheden: er is obstructie van de nier (tumor vrouwelijke geslachtsorganen), er is een echte nierziekte en het kan zijn dat het te maken heeft met de hemodynamica/circulatie. Als het te maken heeft met de nier zelf, dan wordt er gekeken naar de verschillende nier componenten: glomeruli, interstitium, tubulus cellen en bloedvaatjes. In deze vier componenten kan het probleem zitten. Wat moet men doen? 1) Stel altijd vast hoe lang het al bestaat; 2) Wees bewust in welke context het ontstaat; 3) Als je weet welke van de drie paradigma het is, ga je dan afvragen (als het in de nier zit), welke structuur in de nier het is. Onder de drie paradigma, hangt een scala aan oorzaken die allemaal een rol kunnen spelen. Prerenaal indelen: factoren die neerkomen op verminderde bloedflow aan het nierfalen koppelen. Een vasculitis van de bloedvaten is minder gangbaar maar kan dit ook veroorzaken. Het is een hele waslijst aan mogelijkheden. Het focust zich allemaal op een betere doorbloeding van de nier. Het gebied waar de lis van Henle zich bevindt daar zal het als eerst mis gaat omdat de doorbloeding en zuurstofspanning daar het minst is. Er is een kritische zuurstofspanning. De cellen vallen van de basaalmembraan af en dat geeft een ontstekingsreactie. Ze gaan uiteindelijk een obstructie van het vat geven. Dit is reversibel. Waar je de weerstand onvoldoende kan controleren (leeftijd, atherosclerose).

Acuut nierfalen (AKI) kan postrenaal (obstructief), prerenaal/vasculair of intrinsiek renaal zijn. Intrinsiek renaal: acute tubulaire necrose, acute interstitiële nefritis of acute glomerulonephritis. Als het de circulatie betreft: prerenaal/hemodynamica/vasculair. Er is nog niet veel ischemische schade ontstaan in de niercellen, waardoor er tubulus necrose is. Er is geen urine productie en een lage bloeddruk: functionele tubulus necrose. Dit is de meest voorkomende oorzaak van anurie, ook in het ziekenhuis. De bloedvaatjes vertakken steeds nauwer en in het merg is het gebied rijk aan bloedvaten. Dat gebied is ontzettend afhankelijk van de microcirculatie bepalende interacties. Als er zuurstof schade ontstaat, dan zullen daar de eerste problemen optreden (buitenste merg). Dus de zuurstofspanning is een kritische factor voor de nierfunctie in het buitenste merg. Het kan te maken hebben met bloedvaten die afvoeren, of het kunnen ziektes zijn van de grote bloedvaten (nier arterie sclerose) of capillairen zijn vernauwd o.i.d. Bij veel braken of diarree is er volume verlies, dus hypotensie en slechte perfusie van organen. Er kan ook ophoping van vocht zijn op de verkeerde plek: ascites. Datgene wat beschikbaar is om de organen te perfunderen is dan relatief gestoord.

Waar gaat het vaak mis? Daar waar de perfusie factoren kritisch beïnvloed worden. Er is een nierfilter met een aanvoerend en afvoerend vat. De druk op het systeem bepaalt hoeveel filtratie er is. Als er minder weerstand is om de druk te reguleren, dan zou het fout kunnen gaan. Structurele afwijkingen ontstaan door veroudering en factoren die daaraan gerelateerd zijn. NSAID’s zorgen ervoor dat het aanvoerende vat opengaat en een ACE remmer zet het efferente vat open. Efferente vat kan dicht gaan zitten door een anatomische stenose in het systeem. Het risico op acute tubulus necrose is het grootst bij de oudere patiënt met een nierziekte en verkeerde medicijnen.

Acute tubulus necrose: er gaan epitheel cellen afvallen. Ze kunnen niet op het basaal membraan blijven. Er is een lekkage van urine terug het bloed in en dat geeft een ontstekingsreactie in dat gebied. Veel cellen kunnen dan file vorming/obstructie geven. In de urine ziet men epitheelcellen. Dit kan men dus zien als er nog urineproductie is. Het basaal membraan kan heel goed nieuwe cellen maken, dus vaak is het een reversibel proces. Wel moet men op tijd de bloedtoevoer (of andere oorzaak die een rol speelt) herstellen. Wat kan men doen om het verschil te maken tussen wel of geen ATN? Fractionele natrium excretie. Dit draagt in de praktijk echter niet veel bij. Een diureticum werkt niet; alleen bij patiënten die niet een onderliggende nierziekte hebben. Op het moment dat men een heel duidelijke poging van de nier ziet om zout terug te halen, dan is het waarschijnlijk nog geen zieke nier, maar dan is er een gestoorde circulatie. De nier probeert dan zo min mogelijk te verliezen. Er is een formule voor de fractionele excretie van natrium (FE-Na) = ([Na+]urine x [Creat]serum) / ([Na+]serum x [Creat]urine) x 100. FE-Na <1% duidt op een prerenale ziekte en FE-Na >2% wijst op ATN.

Een acute nierinsufficiëntie, die bepaald wordt door een ziektebeeld, kan niet-glomerulair zijn (ischemisch, toxisch, drugs, pigmenten, antibiotica, sepsis) en glomerulair (ontsteking leidt tot activatie van complement systeem en neerslaan van immuuncomplexen in nier). Klassiek is postinfectieuze glomerulonephritis en dit kwam vroeger veel voor. Nu alleen nog in ontwikkelingslanden. Wat een huisarts nooit mag missen, is een patiënt als deze: een oudere patiënt komt binnenlopen met een heel hoog creatinine (740). Hij heeft geen nierfunctie/klaring op dat moment. Er is nog wel urine, maar geen klarende functie. Hij heeft een hoge bloeddruk. Vijf jaar eerder had hij een licht gestoorde nierfunctie, maar dat was acceptabel. Nu heeft hij anemie en een verhoogd BSE. Dit lijkt verklaard door een abnormaal monoklonaal/polyklonaal gevormd eiwit. Omdat het een IgG-lambda is in een veel te hoge concentratie, is er monoklonaal een kwaadaardige aandoening van het beenmerg: multipele myeloom.

De patiënt is toenemend moe, heeft geen koorts en geen specifieke klachten. Hb is te laag. Urine: dipstick eiwit 2+ en Hb+. Sediment: enkel erytrocyten en Bence Jones positief. Geen hydronefrose, beide nieren 11 cm. Als er een circulerend abnormaal eiwit is, dat in het beenmerg wordt gemaakt, dan kan het in het weefsel vastlopen. Het kan gaan neerslaan in nierweefsel en het kan leiden tot chronisch nierfalen, omdat de functie van dat onderdeel van de nier gestoord raakt. Het kan ook zo zijn dat de nier probeert het eiwit te filtreren. Dan probeert de nier het terug te winnen en dan is er dus een overmaat aan terugwinning. Dan is er uiteindelijk dysfunctie en chronisch verlies van nierfunctie. Als het complex vastloopt, ontstaat er cast nefropathie, wat acuut nierfalen kan geven. Als een patiënt met Kahler acuut nierfalen heeft, dan gaat het in 95% van de gevallen om een myeloom nier.

Hoe werkt multipele myeloom? De eiwitten worden opgevangen door het tamm horsfall eiwit en dat verpakt erytrocyten tot cilinders. In dit geval probeert het de eiwitten te verpakken, zodat ze niet meer schadelijk zijn en niet meer teruggenomen kunnen worden. Het lukt echter niet en de combinatie leidt er juist toe dat er depositie is in de tubuli en dat het vastloopt. Dan vallen de tubulus epitheelcellen er af. Als titer van lichte keten in bloed >500 is, dan is er een grote kans dat het fout gaat. Men gaat dan in elk geval proberen de kwaadaardige aandoening te behandelen: de productie aanpakken. De eiwitten kan men met een filtratie techniek proberen weg te krijgen. Als arts geeft men heel veel antibiotica, zoals penicillines en cefalosporines. Daarnaast nog veel dingen die men ook gebruikt, zoals diuretica etc. het leidt in alle gevallen, theoretisch, tot overgevoeligheidsreactie bij de verkeerde patiënt.

Vaak gaat het goed, maar de conclusie kan ook zijn dat men het vaak maar kort geeft: vaak al weg voordat het probleem zichtbaar wordt. Het onzinnig voorschrijven van een medicijn is een no go; zeker wanneer het voor maanden wordt voorgeschreven. Als iemand maanden een medicijn slikt zonder dat het had gemoeten, kan dit orgaan falen geven. Het interstitium is veel te druk met cellen, die eosinofiel verkleuren: acute overgevoeligheidsreactie. Dit kan men aannemelijk maken door de relatie in de tijd. Er zijn ook een aantal infecties die het kunnen geven: infectie met bacterie. Acute interstitiële nefritis: acute non-oligurische renaal falen. Vaak met koorts en niet altijd met huiduitslag. Urine sediment is niet specifiek. Wel eosinofielen en eosinofilurie. Er is geen of alleen milde proteïnurie. Klassiek bij de oudere patiënt: als het met NSAID’s gebeurt, dan zijn er weinig ontstekingscellen en helemaal geen eosinofielen. Wel ziet men met name eiwitlek en nefrotisch syndroom. Andere oorzaken van acute interstitiële nefritis zijn auto-immuun (sarcoïdose en Sjögren) en infecties. Andere meer zeldzame ziektebeelden zijn de snel progressieve glomerulonephritis aandoeningen. Dit ontwikkelt zich in weken tot maanden. Deze patiënten moeten zo snel mogelijk naar het ziekenhuis. Drie vormen:

• Crescent glomerulonephritis vasculitis (auto-immuun): de nierfilters vertonen een crescent. Dit is niets anders dan dat de capillair kluwen kapot gemaakt worden en bloed in de urineruimte komt. De cellen in de urineruimte (pariëtale epitheelcellen) gaan zwellen en dan ontstaan er halve maanvormen (crescents).

• Relatief acuut nierfalen

• Nefritisch syndroom

Casus 1

Vrouw van 41 met vage klachten: gewrichtspijn, moeheid, minder fut, roodgekleurde vlekken, geen koorts, afgevallen, rode sclerae en beiderzijds pitting oedeem. Verder ziet men vlekkerige maculae op de bovenarmen. Deze patiënte blijkt bij lab ANCA positief te zijn. ANCA test is een test die gericht is tegen stofjes die voorkomen in neutrofielen in het cytoplasma. Snel progressieve glomerulonephritis:

1. Anti GBM antilichaam gemedieerd. Dit is klassiek bij de rokende jongeman en het toont zich vaak als een longbloeding. Bij ouderen komt het voornamelijk bij vrouwen voor. Er zijn antistoffen tegen collageen. De behandeling is het oorzakelijke probleem weghalen door middel van plasmaferese. Een voorbeeld is Goodpasture’s syndroom. Dit heeft een onbekende stimulus.

2. Immuun complex gemedieerd. Dit is immuuncomplex gemedieerd en het is een variant op de postinfectieuze vorm, waarbij complement en complexen een rol spelen. Het is een auto-immuunziekte en SLE komt het meest voor. Dit geeft vlindervormig exantheem en dit geeft het uiterlijk van een wolf. Ook op andere plekken op de huid zijn er opvallende afwijkingen. Er zijn antistoffen tegen dsDNA: antinucleaire factoren, waarvan er heel veel zijn. Anti-dsDNA is diagnostisch voor deze ziekte. ANF+ zegt niets. Bij deze aandoening kan elk orgaan betrokken zijn. Het kan nefritis of nefrotisch zijn: het ligt eraan wat de overhand heeft.

3. ANCA geassocieerde crescent GN

4. Dubbele antilichaam (ANCA en anti-GBM) ziekte

Acute nierbeschadiging heeft één uitdaging: wat is de oorzaak? De arts moet over een aantal dingen nadenken: tempo en duur, diagnostisch paradigma (prerenaal kliniek, postrenaal echografie en renaal urine onderzoek/serologie) en de vier compartimenten bij een renale oorzaak. Het is belangrijk om te onderzoeken welke organen/systemen nog meer betrokken zijn. Houd rekening met de context waarin het plaatsvindt: ziekenhuis/thuis etc.

HC-26: Patiëntdemonstratie – Afwijkende Urine (22/04/2015) - ontbreekt

HC-27: Fysiologie van de Nier (22/04/2015)

De nieren spelen een belangrijke rol in de homeostase en een belangrijke functie is de urineproductie. Ze moeten niet alleen water produceren maar ook de afvalstoffen uitscheiden. We hebben het dan over de klaring. De nierfunctie drukken we uit in de creatinine-klaring. Verder spelen de nieren een belangrijke rol in de volumeregulatie, kaliumbalans, osmoregulatie en zuur-base regulatie. Ook produceren de rol hormonen en enzymen (renine, actief vitamine D). Een nefron is een functionele eenheid van de nier. Elke nier heeft ongeveer 1 miljoen nefronen. Het nefron bestaat uit een buizensysteem met aan het begin een kluwen van capillairen: de glomerulus. De glomerulus maakt een ultrafiltraat en dat komt in het kapsel van Bowman. Per dag wordt er 180 liter gefiltreerd, hiervan wordt 99% terug geresorbeerd. De urineproductie is dus 1.8 liter per dag. Hier zit een variatie in omdat de intake en inspanning per dag wisselt. In het buizensysteem zit de proximale tubulus, de lis van Henle, de distale tubulus en de verzamelbuis. Ook kalium en natrium worden geresorbeerd. De nefronen zitten in de schors en in het merg. In het merg zijn de nefronen wat langer. Ze hebben hier langere lissen van Henle. Als je kijkt naar een doorsnede van de glomerulus zien we een capillair. Aan de capillair zijde zien we het endotheel, daarna komt de basaalmembraan. Als men een beschadiging krijgt van het basaalmembraan kan er een lekkage optreden. Bovenop de basaalmembraan liggen de podocyten, deze hebben een functie in het tegenhouden van eiwitten. In principe horen er geen eiwitten in de urine te zitten. In het kapsel van Bowman komt het ultrafiltraat terecht. We hebben dus een filter waar stoffen afhankelijk van de grootte worden tegengehouden. Er zijn processen van filtratie, resorptie, secretie en excretie. Glucose wordt wel ultra-gefiltreerd maar wordt ook weer volledig terug-geresorbeerd. Er hoort dus geen glucose in de urine te zitten. Als dit er wel in zit kan het komen door een hyperglycaemie of een afwijking in de terugresorptie. Hoeveel urine je per dag uitscheidt hangt af van hoeveel osmolen je per dag eet. Door water kan de osmolaliteit van de urine variëren tussen de 50 tot 1200. Het volume van de urine kan variëren tussen 0.5 en 12 liter. We kunnen van elke stof de klaring uitrekenen. We gebruiken in het algemeen de creatinine-klaring. De glomerulus speelt een belangrijke rol. Er zijn drukken die zorgen voor een filtratiedruk. We hebben de hydrostatische druk in de capillair van de glomerulus die zorgt voor een netto uitdrijvende kracht. Maar we hebben ook de hydrostatische druk en de colloid-osmotische druk van de voorurine. We hebben netto een filtratie druk van 10mmHg. We hebben ook een concentratie-coëfficiënt deze hangt af van de hoeveelheid glomeruli en hoe doorgankelijk deze glomeruli zijn. concentratiedruk x concentratie coëfficiënt= GFR.

De GFR is de klaring van alle nefronen bij elkaar. Het is de hoeveelheid plasma die door de nier van een stof ontdaan wordt. We kunnen de exacte klaring berekenen door inuline. Dat moeten we toedienen via een infuus. Inuline wordt alleen gefiltreerd. Op deze manier kunnen we de exacte klaring berekenen. Bij het gebruik van creatinine krijgen we een kleine overschatting want 10% hiervan wordt ook uitgescheiden. De formule die we gebruiken om de klaring te berekenen: (creatinine urine/creatinine serum) x (volume urine (ml)/( time(uur) x60)). Als we het hebben over de nierfunctie meten we vaak het ureum in het bloed. Als de nierfunctie achteruit gaat dan gaat het ureum in het bloed omhoog. Bij het eten van meer eiwitten gaat het ureum omhoog omdat het een afbraakproduct is van eiwitten. Ook bij een bloeding in de tractus digestivus is er een groter aanbod van eiwitten aan de circulatie en dan zal het ureum ook verhogen. als je ondervuld bent en je hebt een verminderd effectief circulerend volume dan zal het meer terug geresorbeerd worden. Creatinine is een afbraakproduct van spierweefsel maar hangt ook af van hoeveel vlees je eet, spiermassa, GFR en je tubulaire secretie. Hoe hoger het creatinine hoe slechter de nierfunctie. Als we normale nieren hebben en een normale spiermassa hoort daar een bepaalde creatinine concentratie bij. Ga je naar de sportschool maar je nieren blijven hetzelfde dan zal het creatinine in het bloed gaan stijgen en zal je dus ook meer uitplassen. Als iemand ziek wordt en de nierfunctie gaat achteruit dan gaat de creatinine in het bloed stijgen maar er wordt niet meer uitgescheiden. Het moet dus altijd aan de spiermassa gerelateerd worden. De autoregulatie is het systeem waar de nieren in staat zijn bij verschillende niveaus van bloeddruk de GFR gelijk te houden. Dit kan door hormonen en regulatiesystemen die effect hebben op de afferente en efferente arteriolen. We hebben de sympathicus, angiotensine 2 en de prostaglandines. Bij een bloeddrukdaling treedt er een vaatverwijding op van de afferente arteriolen op en als het nog verder daalt ook een vasoconstrictie van de efferente arteriolen dit zorgt ervoor dat de perfusiedruk gelijk blijft.

We bestaan voor 60% uit water. 2/3 zit extracellulair en 1/3 is intracellulair. Bij een situatie waar een onder vulling is zullen er compensatiemechanisme van de nier optreden om de perfusie te handhaven. Er zijn baroreceptoren in het veneuze en arteriële systeem. Als je een situatie hebt van een verminderd effectief circulerend volume zijn er 4 compensatie mechanisme. In de nier wordt er renine geproduceerd dit leidt tot afgifte van angiotensine2 en aldosteron. Deze stoffen zorgen ervoor dat er minder natrium wordt uitgescheiden. Daarnaast hebben we receptoren in het vaatbed, lever, long en aorta. Die kunnen prikkels afgeven naar de hersenen wat leidt tot activatie van sympathicus en activatie van ADH. Dit leidt ook tot een verminderde uitscheiding van natrium. In de atria zitten myocyten die AMP kunnen uitscheiden. AMP zorgt ervoor dat je meer natrium uitscheidt. Er wordt nu minder AMP geproduceerd en dus ook minder natrium uitgescheiden. De homeostase van de Ph wordt binnen nauwe grenzen gereguleerd. De PH ligt tussen de 7.35 en 7.45. als de PH verhoogd is, is het een alkalose en als het te laag is, is het een acidose. Als het onder de 6.8 of boven de 8.0 komt dan kunnen we er niet meer leven. De base in het lichaam is bicarbonaat en het zuur is co2. De nier zorgt voor de regulatie van het bicarbonaat en de long zorgt voor de regulatie van het co2. De nier kan zuur en basen uitscheiden. De resorptie van bicarbonaat vindt plaats in de proximale tubulus. H+ wordt uitgescheiden door te binden aan nh3. Respiratoire mechanisme kunnen compenseren binnen minuten tot uren. De renale mechanisme kunnen ook compenseren maar dit duurt uren tot dagen. Met de Henderson Hasselbach vergelijking kunnen we de PH berekenen. kPa moet je vermenigvuldigen met 7.5 om aan mmHg te komen. We gaan een zuur-base stoornis analyseren. Je kijkt eerst naar de PH, hebben we te maken met een acidose of alkalose? We moeten kijken of het metabool of respiratoir is. Bij een primaire respiratoire acidose verwacht je dat de pco2 verhoogd is. Bij een metabole acidose verwachten we dat het bicarbonaat verlaagd is. Dan gaan we na of er compensatie is.

Osmolaliteit is de concentratie osmotisch actieve stoffen per kg water. Als we het hebben over water in liters spreken we van de osmolariteit. De belangrijkste component van de plasma osmolaliteit is natrium met anionen chloor en bicarbonaat. De effectieve osmolaliteit: 2x natrium + de glucose concentratie. Osmolaliteit in de verschillende compartimenten van het lichaam is overal hetzelfde want als er een verschil is vind er waterverplaatsing plaats. Als er een verandering is van de osmolaliteit vind er een enorme verplaatsing van water plaats. Het ADH is een heel belangrijke regulator van de osmolaliteit. Grijpt op de verzamelbuizen aan en kan de waterexcretie reguleren. als de osmolaliteit daalt krijg je waterverplaatsing naar in de cel en dan krijgt men oedeem. Als de osmolaliteit stijgt als je niet drinkt dan zullen de cellen gaan krimpen. Als de osmolaliteit stijgt, zal de ADH stijgen en als die nog verder stijgt wordt het dorstmechanisme in gang gezet. Het lichaam is in staat om de urine te verdunnen of te concentreren met behulp van ADH en het hyperosmolaire niermerg. In een situatie van verdunde urine krijg je hyperosmolaire urine. Bij verdunde urine geen ADH en bij veel ADH hebben we geconcentreerde urine. Osmoregulatie gaat via de waterexcretie en de volumeregulatie gaat via de natriumexcretie. Het RAAS-systeem is heel belangrijk. Renine wordt afgegeven door het juxtaglomerulaire apparaat en zet een cascade van reacties in gang. Het zorgt uiteindelijk voor natriumretentie. Met een ACE-remmer verminderen we het angiotensine-2. Als je nierfunctie achteruit gaat is er ook een verminderde aanmaak van actief vitamine D. In de lever krijgen we een hydroxylgroep bij inactief vitamine D en in de nier de 1-alfa groep en dat maakt het actief. We krijgen dus minder actief vitamine D en dit heeft gevolgen voor de botstofwisseling en de botopbouw. Als je bij patiënten met nierfalen gaat kijken naar de kwaliteit van de botten is die vaak ook erg afwijkend. De mineralisatie en de turnover zijn gestoord. Als je nierpatiënt bent raak je ook de fosfaten niet goed kwijt. Dat kan leiden tot calcificaties in de vaten.

HC-28: Pathologie van de Nier (22/04/2015)

Antilichamen en immuuncomplexen zijn erg belangrijk bij het ontstaan van nierziekten. De glomerulus is een kluwen van vaatjes en normaal gesproken gaan er geen erytrocyten en eiwitten door de vaatwand heen. Door het mesangium wordt de vaatkluwens bij elkaar gehouden, de mesangiumcellen liggen in het midden. Het intact zijn van de vaatwand is heel belangrijk voor de filtratie functie en het binnenhouden van alles wat men niet kwijt wil, zoals eiwitten. De microscopische anatomie van de glomeruli: capillair lus met basaal membraan, endotheel aan binnenkant en gefenestreerd epitheel aan buitenkant. Mesangium heeft een spierfunctie (wandspanning verhogen) en een relaxatie functie (wandspanning verlagen). Er is een bloed compartiment en een urine compartiment. De meeste ziektes zijn ontstekingen en dan gaat het vaak om het humorale afweersysteem waarbij complexen worden geproduceerd, die kunnen gaan ophopen. Men moet dan kijken waar de antilichamen zitten, want dat verklaart wat er met de patiënt aan de hand is en het is belangrijk voor de therapie en de prognose. Er zijn vier compartimenten waar antilichamen kunnen worden aangetroffen. De vraag is dan wat de antilichamen op die plek veroorzaken qua symptomen bij de patiënt.

Compartiment 1

Onder het endotheel, dus tussen gefenestreerd endotheel en basaal membraan. Waar komen de antilichamen dan vandaan? Die komen vanuit de circulatie. In bepaalde omstandigheden kan er meer dan normaal antilichaam in het bloed zitten en dat kan resulteren in een ophoping onder het endotheel. Meestal gaat het niet alleen om antilichamen, maar ook om het eiwit waartegen het antilichaam gericht is. Het complex: antilichaam met eiwit. Die aggregeren en het kunnen twee soorten antilichamen zijn, namelijk auto-antilichamen (gericht tegen iets van jezelf) of antilichamen (gericht tegen iets vreemds). De antilichamen kunnen bijvoorbeeld gericht zijn tegen micro-organismes. Normaal gesproken zullen de antilichamen in het bloed de micro-organismes gaan afbreken en de immuuncomplexen die hieruit voortkomen worden dan opgeruimd. In zeldzame omstandigheden kan het gebeuren dat de immuuncomplexen gaan ophopen onder het endotheel van de glomeruli. De omstandigheden zijn niet precies bekend. Dan vindt men onder het endotheel aggregerende ophopende immuuncomplexen, bestaand uit een vreemd antigeen en een antilichaam. Auto-antilichamen zijn bijvoorbeeld betrokken bij SLE, waarbij er antilichamen gemaakt worden tegen DNA afbraak producten. Die worden onder andere gedumpt in de bloed circulatie. Dan kan men plotseling antilichamen gaan maken. Dan zijn er in de circulatie complexen met DNA afbraak product met een auto-antilichaam.

Wat zijn de gevolgen van de ophoping van de immuuncomplexen onder het endotheel? Van de antistoffen steekt de FC staart in de circulatie. Het complement systeem wordt hierdoor geactiveerd en dit treft men onder het endotheel ook aan. Het geactiveerde complement gaat ontstekingscellen aantrekken en in eerste instantie granulocyten. Als een granulocyt in contact komt met het geactiveerde complement, wordt deze geactiveerd en het gaat degranuleren. Daarbij komen een aantal stoffen vrij. Het hele doel is om de immuuncomplexen op te ruimen. Uit de granula komen verschillende stoffen vrij, zoals proteasen (eiwit afbrekende enzymen). Die gaan alle eiwitten die ze tegenkomen, afbreken. Het basaal membraan is ook eiwit en daarom ontstaan daar ook gaatjes/scheurtjes in bij een acute glomerulonephritis. Hierdoor ontstaat er hematurie met dysmorfe erytrocyten. Behalve protease zit er nog meer in de granulocyten, zoals de groeifactor, want er moet een stimulatie zijn tot nieuwe groei. Wat gaan die doen? Die gaan alle cellen die daar zitten aanzetten tot cel proliferatie en groei. Als epitheel en endotheel gaan prolifereren, dan wordt het steeds moeilijker om er bloed doorheen te persen. Dus de bloedflow door de glomeruli wordt belemmerd en neemt af. Dat wil zeggen dat de hoeveelheid bloed die per tijdseenheid kan worden ontdaan van afvalstoffen, afneemt. De GFR kan men meten en berekenen aan de hand van creatinine en ureum in het bloed. Deze mensen krijgen een nierfunctie verlies. Bij een nefritisch syndroom kan er ook hypertensie ontstaan. Als bloedflow moeilijker door de nieren kan, dan gaat de systemische bloeddruk omhoog door RAAS activatie. Een andere weg is via het veranderen van de zoutbalans. Dus er zijn drie symptomen: hematurie, nierfunctie stoornis en hypertensie.

Compartiment 2

Gebonden in de glomerulaire basaal membraan kunnen ook complexen liggen. Wat zou een oorzaak kunnen zijn van lineaire binding in het basaal membraan? Dan zijn het antilichamen tegen het basaal membraan zelf. Het gaat hier om auto-antilichamen die gericht zijn tegen iets in het GBM. In het GBM zit van alles, collageen, elastine etc. Tegen alle onderdelen kan er een afweerreactie geïnduceerd worden. In de patiënten ontspoort een B-cel kloon en die gaat antilichamen maken tegen iets in het GBM. Hetzelfde kan ook in de B-cel zitten van een ander orgaan, zoals de alveoli. Naast nier problemen zijn er dan ook longproblemen: ziekte van Goodpasture. GBM antilichamen met ziekte van Alport (genetische mutatie voor eiwit dat codeert voor iets in GBM). Hierbij kan iets fout gaan bij transplantatie, want dan kan er een allo-immuunreactie ontstaan.

Wat is hier het gevolg van? Er zijn antilichamen in het basaal membraan en ze steken er met de Fc staart uit. Hierdoor is er complement activatie. Eerst worden granulocyten en groeifactoren aangetrokken en daarna ontstaan er gaatjes in het epitheel. Dan gaat hetzelfde gebeuren als bij het vorige compartiment. Het is klinisch dus precies hetzelfde. Er is een acute proliferatieve glomerulonephritis. Deze mensen komen ook met hypertensie etc. Als men eraan denkt dat het GBM is, dan kan er bloed afgenomen worden en dit kan men testen op antilichamen tegen GBM. Als deze aanwezig zijn, is er een sterke aanwijzing. Behandeling gaat bij compartiment 1 en 2 met cytostatica en immuunsuppressie. Het kan ook met plasmaferese, waarbij men specifiek de vrije antilichamen uit het bloed verwijdert.

Compartiment 3

Immuuncomplexen tussen basaal membraan en epitheel. Hoe zou het kunnen dat daar immuuncomplexen gevonden worden? Twee oorzaken:

1. circulerende immuuncomplexen waarbij de binding tussen antilichaam en antigeen zwak is; het is altijd een evenwicht tussen immuuncomplex en het vrije antilichaam en antigeen (er wordt dus nooit alleen immuuncomplex gevonden, maar ook de vrije stoffen); de kans dat een los antigeen en antilichaam door de poriën kunnen is groter dan dat een immuuncomplex er doorheen gaat. Hoe lager de binding, hoe groter de kans dat de antilichamen en antigenen door het basaal membraan gaan lekken. Een deel wordt uitgeplast en een deel kan reaggregeren onder dat epitheel, tot een immuuncomplex. Dit is membraneuze glomerulonefropathie.

2. Als het auto-antilichamen zijn die niet gericht zijn tegen DNA of GBM, maar tegen een molecuul dat zich normaal gesproken onder dat epitheel bevindt, zoals integrinen (bindingseiwitten). Dan gaat het op die plek binden. De vrije antilichamen gaan dan in situ op die plek immuuncomplexen vormen.

Wat zijn de gevolgen van deze subepitheliale immuuncomplexen? Er is weer een antigeen met een antilichaam aanwezig en het antilichaam is gefixeerd. Er is complement activatie. De complement precursors kunnen meestal door poriën van het GBM gaan en ze binden aan gefixeerde immuunglobuline en dan is er geactiveerd en gefixeerd complement. Dat gaat dan ontstekingscellen aantrekken en de granulocyten komen dan langs. Die zien dan die complexen, maar het zit achter het GBM. De granulocyt kan niet door de basaal membraan heen. Hier krijgt men een ‘gefrustreerde chemotaxis’. Er is geen contact tussen granulocyt en geactiveerd complement en daardoor vindt de gehele cascade van degranulatie etc. niet plaats. Er gebeurt in feite dus helemaal niks. De subepitheliale immuuncomplexen zitten er en de patiënt merkt er helemaal niks van. Wat gebeurt er dan wel? Het is vergelijkbaar met een steentje in je schoen: je kan er heel lang mee doorlopen, maar uiteindelijk kan zelfs een klein steentje heel veel ellende veroorzaken. Het epitheel gaat geïrriteerd raken door de immuuncomplexen en de epitheelcel gaat datgene wat het moet doen, steeds minder doen. Wat is een belangrijke taak? Het is een eiwit fabriek en de informatie om dat te doen haalt het van het DNA. Het produceert voornamelijk eiwitten die in het GBM zitten, wat een gelachtige massa is. Dus het GBM wordt permanent aangemaakt door onder andere de epitheelcel en afgevoerd naar mesangium. Als het epitheel steeds geïrriteerder raakt, dan ontstaan er fouten in de aanmaak van het GBM. Er zijn twee dingen in het GBM van belang: selectie op grootte door poriën en selectie op lading door sulfaatgroepen op proteoglycanen. Wat gebeurt er dus? GBM gaat te veel matrix maken en hoopt zich op tussen immuuncomplexen. Ten tweede: in de productie van collageen (poriën) en sulfaat worden fouten gemaakt, leidend tot toename van porie grootte en afname van de lading. De toegankelijkheid voor eiwitten, die men normaal binnen wil houden, wordt steeds groter. De zeef gaat dus kapot en dan ontstaat er proteïnurie. Iedereen heeft proteïnurie, dus we zouden moeten spreken van hyperproteïnurie. In het begin van de glomerulaire eiwit lekkage zullen de tubuli nog eiwitten terughalen uit de voorurine, maar als de extra capaciteit wordt overschreden, dan ontstaat er proteïnurie en hypoproteïnemie. Dit leidt tot oedeem. Het leidt uiteindelijk tot het nefrotisch syndroom en dit is vaak chronisch, wat anders is dan het nefritisch syndroom.

Compartiment 4

De antilichamen worden aangetroffen in het mesangium. Dit kan twee oorzaken hebben:

1. auto-antilichamen tegen een antigeen dat daar normaal gesproken zit, zoals laminine epitopen;

2. circulerende immuuncomplexen die kunnen vastlopen.

Het meest wordt IgA aangetroffen: IgA nefropathie. Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar waarom IgA hier vastloopt. Wat is daar het gevolg van? Men kan daar complement precursors krijgen. De granulocyten kunnen moeilijk in de buurt komen (lastiger, maar wel mogelijk) en dan is er een heel langzame chronische ontsteking, met een klein beetje hematurie. Het kan heel lang subklinisch verlopen met microscopische hematurie. Het wordt vaak ontdekt bij keuringen. Dit zijn patiënten die vaak al lang rondlopen, want het is wel een ontsteking maar het gaat heel langzaam.

HC-29: Immunologie en Nierziekten (22/04/2015)

Het immuunsysteem is van belang voor een heleboel dingen. Het heeft echter ook twee keerzijdes, namelijk afstoting na een orgaantransplantatie en auto-immuunziekten. We hebben het cellulaire en humorale afweersysteem. Ook kunnen we onderscheid maken tussen het aangeboren en verworven afweersysteem. De factoren in het afweersysteem werken allemaal heel nauw met elkaar samen. Bijvoorbeeld de antilichamen, die worden geproduceerd door B-lymfocyten die in een plasmacel ontwikkelen. Voor de antilichaam productie is ook een T-Helper cel nodig en daarvoor zijn antigeen presenterende cellen nodig. Het is dus ingewikkeld om tot de productie van antilichamen te komen. Eén van de antigenen die erbij gezien kunnen worden, zijn auto-antigenen. Antilichamen kunnen dus ook zorgen voor auto-immuunreacties. Voorbeelden zijn Goodpasture syndroom (IV collageen), SLE (grote variëteit) en Wegener’s granulomatosis (componenten neutrofiel). Antilichamen kunnen in de nier terecht komen, dan wel omdat ze een antigeen in de nier herkennen of doordat ze immuuncomplexen deposities veroorzaken.

Antistoffen hebben twee kanten aan het molecuul: 1 voor antigeen herkenning, dus dit bepaalt de specificiteit voor de antigenen, en 1 is het Fc gedeelte, wat het constante deel is en belangrijk is voor de effector functie. Dit kan men terugzien in een schema, want de Fc staarten van antilichamen kunnen direct interactie hebben met neutrofielen of met macrofagen, maar antilichamen geven ook aanleiding tot complement activatie en dat is belangrijk bij die drie nierziektes. Er zijn verschillende manieren om de complement cascade te activeren. Het is een verzameling van plasmaeiwitten die elkaar kunnen activeren. Drie manieren van activatie:

• Klassieke route

• Alternatieve route

• MBL (Mannose Bindend Lectine) route

Die activators, met name klassiek en lectine route, geven aanleiding via een gezamenlijke route tot C2 en C4 en uiteindelijk tot C3. C3 is dé centrale factor. De alternatieve route is in staat zonder C2 en C4 direct aanleiding te geven tot activatie van C3. Het komt dus altijd uit bij C3. Wat zijn de inductoren van de routes? Alternatief door componenten op celwand van bijvoorbeeld bacteriën en antigenen. Lectine route: getriggerd door suiker componenten en met name gisten. Klassiek: initiatie door antigeen-antistof complexen, dus de immuuncomplexen. Bij klassiek binden de complexen aan C1q, dan C2-C4 en dan C3. Antilichamen komen in verschillende soorten, maten en smaken voor. Activatie van complement systeem via klassieke route gebeurt door IgM antilichamen, door IgG antilichamen (niet alle isotypen: 1 en 3 heel goed, 2 matig en 4 niet). IgE, IgD en IgA geven geen aanleiding tot de klassieke route. Dus er is nuancering voor betrokkenheid van de antilichamen bij activatie van complement.

Als het bij C3 is aangekomen, dan zijn er drie belangrijke effector functies die tevoorschijn komen. Er is C3 activatie en dan gaat het splitsen en dan valt het uiteen in C3a (zorgt voor chemotaxis – inflammatie) en C3b (bindt aan het oppervlakte waardoor er activatie was en dan wordt het complex door fagocyten gefagocyteerd). Ten slotte zorgt het samen met C3b voor activatie van C5 en dan is er via C6 t/m C9 van een membraan attack complex, wat direct lyse van cellen kan geven. Activatie van C3 zorgt dus voor inflammatie, opsonisatie en lyse. De alternatieve route is niet alleen van belang om de cascade te initiëren, maar het is ook extreem van belang voor de amplificatie route van het C3. Er is accumulatie van C3 en dat is nodig om C5 te krijgen. Alles wat geactiveerd wordt en als cascade rondgaat, moet ook geremd worden. Daarvoor zijn factoren in het bloed en allerlei moleculen op de oppervlakte van cellen, zoals factor H. Dat is de meest bekende remmer in serum voor het complement systeem. In het geval van atypische HUS: hemolytisch uremiesyndroom. Karakteristiek zijn trombotische micro-angiopathie (extreme schade aan endotheel), hemolytische anemie en trombocytopenie en acuut nierfalen. Het is een ziekte die niet heel vaak voorkomt, maar het komt in heel veel gevallen voor in een familiaire setting. Mutaties in complement regulatoren zorgen ervoor dat de amplificatie (normaal onder controle) niet onder controle is. Dit is een ernstige ziekte die al kan voorkomen bij hele jonge kinderen en aanleiding geeft tot eindstadium nierfalen bij 50% en grote mortaliteit. Deze vorm van HUS wijkt af van de typische vorm. De typische vorm is de vorm die geassocieerd is met bacteriële infecties. Dit is 90% van HUS.

Er zijn veel nierziekten die gekarakteriseerd worden door excessieve immuun- of auto-immuun respons. Dus antilichamen spelen een belangrijke rol. Het is een interactie tussen het immuunsysteem via productie van antilichamen en de respons zoals die plaatsvindt in de nier. SLE is een systemische auto-immuunziekte en wordt gekarakteriseerd door het ontbreken van tolerantie voor een groot aantal auto-antigenen. De auto-antilichamen zijn gericht tegen verschillende componenten en voornamelijk tegen componenten vanuit de kern van de cel, inclusief DNA. In de meeste gevallen hebben de patiënten meerdere antilichamen. Wat is er typisch voor deze ziekte? In de context van SLE gaat het voornamelijk over immuuncomplexen die op zich in staat zijn om in de circulatie of in andere compartimenten aanleiding te geven tot complement activatie. Die complexen slaan neer in de nier en op dat moment worden ze opnieuw een doelwit voor verdere complement activatie. Het geeft een positieve cascade. Het geeft een full house biopt: IgG, C1q, C4, C3: alle componenten voor de complement routes komen erin voor. Dus het gaat via de klassieke route. Ook typisch voor SLE zijn huiduitslag.

IgA nefropathie wordt gekarakteriseerd door mesangiale IgA deposities. De patiënten ontwikkelen in 30-50% van de gevallen een eind stadium nierfalen. Het probleem ligt niet intrinsiek in de nier, maar in de patiënt zelf. Na een niertransplantatie komt de IgA nefropathie namelijk vaak weer terug. Dus het zit in de immuunrespons van de patiënt. Het meest logische verantwoordelijke stofje is IgA. Er zijn in het biopt IgA deposities in mesangiale plekken. Er wordt niet of nauwelijks C1q of IgG gevonden. In bijna alle gevallen worden er C3 deposities gevonden. In de biopten wordt C4 gevonden en C3. Er is wel activatie van C4, dus het gaat via de lectine route. 25% is MBL positief. 75% wordt via de alternatieve route geactiveerd. Het gaat niet via de klassieke route want er is geen C1q aanwezig.

Membraneuze nefropathie: in een bepaalde vorm van deze ziekte (idiopathische) zijn er antilichamen aantoonbaar tegen receptoren op de podocyt van de nier (PLA2R: fosfolipase A2 receptor). Er zijn C3 deposities aanwezig. Het geeft aanleiding tot complement activatie. De antistoffen zijn bijna allemaal van het IgG4 type. IgG4 zou geen complement activatie geven, maar in deze situatie weet men dus niet hoe de complement activatie plaatsvindt. Er zijn verschillende aspecten van belang. Het eerste wat duidelijk is, is dat er een genetische analyse nodig is van complement factoren en regulatoren. Het analyseren van verschillende complementen op biopt niveau is van belang om te begrijpen wat er lokaal gebeurt. In de rejectie processen zijn er antilichamen tegen HLA van de donor aanwezig en het eerste wat die tegenkomen als ze in de bloedbaan zitten, is endotheel. C4d aankleuring van complement activatie op niveau van peritubulaire capillairen is van steeds groter diagnostisch belang voor het karakteriseren van humorale afstoting. Wat is er systemisch te meten? In de circulatie kan men meten hoe het met de complement activatie of status van de patiënt is. Dan kan men denken aan:

1. meten van activatie producten zoals C3a en C5a, maar dit is lastig want ze zijn heel instabiel;

2. membraan attack complex meten;

3. eiwit componenten zelf meten: hoeveel C3? C4?;

4. hoe zit het met de activiteit van het complement in een bepaald serum?

Dit wordt gedaan via een klassieke manier en die zegt veel: kijkend naar de lyse van erytrocyten. Hoe? Bepalen CH50: er worden schaap erytrocyten genomen en geïntubeerd met antilichamen tegen erytrocyten. Ze worden toegevoegd aan serum van de patiënt met alle componenten van het complement systeem. Als een antilichaam wordt aangeboden gaat C1q eraan binden en dan is er complement activatie. Uiteindelijk ontstaan dan C5b-C9 en daarna lyse. Voor onderzoek naar de alternatieve route maakt men gebruik van konijnen erytrocyten. Die hoeven niet met antilichamen geopsonizeerd te worden. Ze zijn heel gevoelig voor de alternatieve activatie, wat per toeval ontdekt werd. Er is dan ook lyse van de erytrocyten en dan kan men de hemoglobine meten. Bij dezen onderzoeken mist de lectine route. Daarom zijn er op ELISA gebaseerde mogelijkheden. Dan wordt met gist de lectine route geactiveerd en als er dan activatie van complement plaatsvindt dan is er generatie van C5-C9. Nieuwe therapeutische opties:

• Inhiberen of verwijderen van B-cellen: specifieke depletie (rituximab, anti-CD20)

• Verwijderen van antilichamen: plasmaferese/immuun absorptie

• Inhiberen van de effector functie: complement inhibitie.

HC-30: Urinescreening (22/04/2015)

In dit college gaat het erover hoe belangrijk vroege opsporing is voor nierfalen. Bij een vroege opsporing kan je schade voorkomen die irreversibel kan worden. De Nierstichting is in 2006 begonnen met de niercheck. Via internet of telefoon kunnen mensen testen aanvragen om zelf het eiwit te bepalen in de ochtendurine. Bij twee van de drie keer een positief advies worden mensen geadviseerd om de huisarts te bezoeken. Het doel van deze gratis urine check is om patiënten vroeg op te sporen. Als mensen vroeg worden opgespoord, kan je voorkomen dat mensen snel achteruit gaan. De doelgroep van deze screening zijn alle volwassenen Nederlanders. Een positieve test zijn mensen met een verhoogd eiwitgehalte in de urine. Na een jaar hebben meer dan een miljoen mensen de test aangevraagd. Hieronder staan de belangrijke punten om een landelijke screening in te voeren:

1. Het moet een belangrijk probleem zijn.

2. Aanvaarde behandelingswijze.

3. Voorzieningen beschikbaar.

4. Herkenbaar latent stadium, de ziekte moet via een test aantoonbaar zijn, voordat mensen klachten krijgen.

5. Geschikte tests of onderzoekmethode. In dit geval hebben we een geschikte test.

6. Test aanvaardbaar.

7. Bekent natuurlijk beloop.

8. Wie is de patiënt.

9. Kosten/ baten. Het moet niet te duur zijn in verhouding met wat het oplevert.

10. Continu proces. Het is niet zinvol om eenmalig te screenen, maar dit moet een aantal keer herhaald worden.

Uit het onderzoek bleek dat 19% van de testen zwak positief waren en 1% sterk positief. Waarschijnlijk waren heel veel testen vals positief. De fout in de test zat in het aflezen van het eiwitgehalte in de ochtendurine. Het aflezen van de ochtendurine kan namelijk alleen goed gebeuren bij daglicht. Waarschijnlijk hebben veel mensen de ochtendurine afgelezen bij kunstlicht waardoor veel testen eigenlijk negatief hadden moeten zijn.

Chronische nierinsufficiëntie is veelal progressief. Het is mogelijk om de achteruitgang te vertragen door behandeling. Een glomerulaire filtratie snelheid (GFR) onder de 60 is afwijkend. Bij een test is het belangrijk om de number needed to screen uit te rekenen, dit geeft aan hoeveel mensen je moet screenen om er één te vinden. Om de number needed to screen te berekenen tel je alle afwijkende percentages op en deel je 1 door het totale percentage. Als je de risicogroep selecteert wordt een test mogelijk efficiënter. Je kunt dus het aantal number needed to screen omlaag brengen, door de populatie die je gaat screenen selectiever maakt. Een risicogroep voor chronische nierinsufficiëntie zijn bijvoorbeeld mensen met diabetes, hypertensie en een leeftijd boven de vijfenvijftig jaar. Aan het begin van de studie, zit er nog niemand aan de dialyse, waardoor je met 100% begint. Uit de grafiek valt af te lezen dat bij de groep met een GFR onder de 30, 20% afhankelijk van nierdialyse is.

Uit een artikel kwam naar voren dat het screenen op nierinsufficiëntie met dit screeningsprogramma niet zinvol is, omdat er geen gerandomiseerd onderzoek met een controle groep (RCT) is uitgevoerd. Pas als er een RCT is toegepast kan je een vergelijking maken. Het meest zinvol is om mensen te screenen die een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van nierinsufficiëntie, zoals mensen met een hoge bloeddruk en diabetes. Veel van deze mensen worden al behandeld voor diabetes en hypertensie, waardoor het misschien geen effect heeft om deze mensen te behandelen. Hoe effectief een bepaalde behandeling is, is gebaseerd op het aantal behandelde patiënten. Een ander nadeel van deze screening is, dat je door het vroegtijdig opsporen van patiënten niet kan voorkomen dat ze uiteindelijk aan de dialyse raken. Kortom, je kunt geen behandeling geven die de ziekte kan voorkomen. Daarnaast is niet bekend wat precies de normale en afwijkende grenzen van de GFR zijn en hoe de leeftijd hierbij een rol speelt.

Het effect van screenen is vooral te zien bij mensen die langzaam achteruit gaan. Dit fenomeen wordt length time bias genoemd, waarbij het veel waarschijnlijker is dat patiënten met een langzame achteruitgang worden opgepikt met de screening dan mensen die snel achteruit gaan. Je hebt dus een betere prognose met de screening, omdat je met een andere patiëntpopulatie te maken hebt.

Een andere vorm van bias is de lead time bias, waarbij de prognose van patiënten beter lijkt, doordat de diagnose eerder wordt gesteld. De prognose van de patiënten die meedoen aan de screening zal lijkt beter te zijn, omdat ze al behandeld worden. Dus de periode van overleving wordt dus niet verbeterd, alleen krijgt wordt de diagnose eerder gesteld bij de patiënt.

Een van de voorwaarde om te screenen is dat er een behandeling kan worden gegeven, om achteruitgang te voorkomen. De niercheck wordt niet meer uitgevoerd, maar het heeft wel opgeleverd dat er veel aandacht is gekomen voor de preventie. Daarnaast heeft chronisch nierinsufficiëntie een betere plaats gekregen in het reguliere zorgaanbod. Op dit moment staat het screenen van darmkanker ter discussie.

RC-02: Responsie Hartkloppingen (22/04/2015) - vervallen

HC-31: Proteïnurie (23/04/2015)

Man van 53 jaar komt bij de huisarts met dat hij vaak kleine beetjes plast. Dipstick: eiwit positief en hematurie positief. De huisarts denkt hierbij aan een urineweginfectie, waarvoor een antibiotica kuur gegeven wordt. Patiënt kwam niet meer terug. Paar maanden later blijkt de man een hoge bloeddruk te hebben (180/110 mmHg). Er wordt een bloeddruk behandeling gestart en de bloeddruk neemt af tot 140/90 mmHg. Drie maanden later komt de man op de EHBO. Hij is kortademig, heeft hemoptoë en malaise. Hij blijkt een eindstadium nierfalen te hebben, met een creatinine van 900 mmol/l en hemoglobine van 4,5 mmol/l. Dan wordt er onderzoek gedaan naar wat de oorzaak kan zijn en dan let men voornamelijk op de acute presentatie en antistoffen die de nier aanvallen (ANCA’s). Deze patiënt is ANCA positief en heeft de ziekte van Wegener. Er was actief sediment: urine cilinders in het sediment. Er wordt een longfoto gemaakt en dan blijken er vasculitis laesies te zijn in de longen. De patiënt is hemodialyse patiënt geworden en is arbeidsongeschikt geworden. De huisarts had op de hoogte moeten zijn van de mogelijke betekenis van het urine sediment.

Hoe ziet de nier er uit? In de schors zitten glomeruli. Nefronen liggen naast elkaar in de nier. Ingezoomd op glomerulus: efferente en afferente arteriolen, kapsel van Bowman, macula densa (regelt de bloeddruk = bloeddruk sensor van de nier). Er wordt een nier biopt gedaan bij een patiënt, die zich niet goed voelt en gigantische hypertensie heeft. In het nier kapsel blijkt een bloeding te zijn, waardoor er een enorme druk is in de nier en hierdoor wordt het juxtaglomerulaire apparaat samengedrukt. Hierdoor ontstaat er een enorme stimulus voor de bloeddruk regulatie.

Verder zijn er in de glomerulus twee belangrijke cellen: endotheelcellen aan de binnenkant en podocyten aan de buitenkant. Er zitten gaatjes in en dat moet, want er moet 180 liter ultrafiltreren per dag. Dat moet dan in de tubuli terug geresorbeerd worden. De mesangyale cel is de steuncel. De gaatjes zijn vrij groot en ze zijn zo groot dat eiwitten er direct doorheen zouden gaan en dan zouden we de hele dag eiwit lekken. Dat kan niet zo zijn in het echt. Wat over het hoofd gezien is: op de gaatjes zit een gel, glycocalyx. Dit zit in de gaatjes en dat spul is een soort suikerlaagje met water, dat voorkomt dat eiwitten erdoorheen lekken. Dat is best interessant want het zit door het hele bloedvatenstelsel, waar heparine achtige moleculen zitten. Bloed stolt niet, doordat het suikerlaagje trombine activatie voorkomt. Het bindt ook allerlei eiwitten en als we dan teruggaan naar de ontstekingsprocessen, dan moeten witte bloedcellen kleven aan adhesie receptoren maar daar zit die gel voor. Pas als die gel eraf is, dan kan men een ontstekingsreactie krijgen. Als het endotheel ziek wordt, dan wordt de gel afgestoten en dan kunnen allerlei dingen ineens reageren op het oppervlakte van de cel. Dan is er endotheel activatie: endotheel wordt ziek en dan gaan bloedcellen eraan kleven etc. Dit leidt tot een ontstekingsproces wat tot schade leidt. Dat suikerlaagje stoot eiwitten af en als men het heparine laagje weghaalt, dan ziet men dat er gaatjes ontstaan en dan kan het eiwit erdoorheen gaan. Een kenmerkend voorbeeld is suikerziekte. Het bloedsuiker is heel strak geregeld en het endotheel kan er niet goed tegen als er grote fluctuatie is. Bij suikerziekte patiënten is er regelmatig te veel suiker, waardoor het laagje wordt geactiveerd. In de nier ontstaat nierschade door diabetes, want het suikerlaagje verdwijnt. Podocyten nemen de eiwitten dan op en dan worden ze ziek. Hierdoor is ontstaat er een gestoorde anatomie en dan is er diabetische nefropathie. Dit betekent dat als men het eiwit ziet verschijnen in de urine, dat dit proces aan de gang is en dat is nooit goed. Dus de eiwit lekkage correleert sterk met de hoeveelheid schade in de glomerulus. Podocyten vallen van de glomerulus af en daardoor blijven er naakte bloedvaten over. Dan is er een reparatie proces en cellen gaan oversteken. Hierna is er littekenvorming en dat is einde oefening voor die glomerulus, waarna het hele nefron daarna ook uitvalt.

Hoeveel eiwit zit er normaal in urine? Normaal <150 mg eiwit/dag. 60% laag moleculaire eiwitten (albumine <20 mg/dag) en 40% Tamm-Horsfall eiwit = uromoduline, afkomstig van tubulusepitheel (30-50 mg).

Albuminurie is dus nooit normaal en het duidt meestal op een glomerulair defect, al dan niet in combinatie met tubulus epitheel schade. Een uitzondering is functionele proteïnurie: bij inspanning en koorts is er reversibele endotheel schade. Dit is reversibel en de dag daarna weer over.

Kwantificatie: idealiter gebruikt men de 24-uurs urine. Albumine van 24 uur wordt verzameld en dan kijkt men hoeveel er precies in zit. Daarvoor zijn waardes gedefinieerd. Vooral bij patiënt met suikerziekte om die te vervolgen. Het is best wel ingewikkeld om de 24 uurs urine te verzamelen. Mensen hebben ook gekeken of het op andere manieren kan, namelijk door de ochtend portie en dan voornamelijk voor creatinine excretie. Dat wordt vanuit spieren uitgescheiden en dat is redelijk constant. In de huisartsen praktijk doet men een dipstick. Waarbij albustix positief is voor albumine: >100 mg/l. De aanwezigheid van een eiwitlek in de urine voorspelt nierfalen.

Als een podocyt ziek wordt, dan wordt het endotheel ook ziek. Ze communiceren namelijk met elkaar. Dan kijken naar ziektes die optreden: vaatschade of immunologische ziektes. Er kunnen afweerstoffen neerslaan in een glomerulus. Voorbeeld: antistoffen voor glycocalyx en dan gaan afweerstoffen ontwikkelen en neerslaan op de podocyt. Hierdoor wordt het complement systeem ingeschakeld en dan ontstaat er een membraan attack complex. Er worden gaatjes gemaakt in de podocyt en dan gaat deze dood. Antistoffen en complement dat neerslaat, kan gezien worden onder de microscoop als een deposities: afval/celdelen die doodgaan. Er kunnen ook antistoffen tegen de eigen nier zijn, die neerslaan. Bij membraneuze glomerulonephritis lijkt het alsof het een ziekte is, maar het is niets anders dan dat men aantoont dat er afweerstoffen neerslaan in de glomerulus en dat ze schade geven. Als de stoffen neerslaan, is er complement activatie. Hoe meer antistoffen, hoe meer er neerslaan in de nier en hoe groter de kans op eiwit lekkage. Er kunnen afweerremmende middelen gegeven worden, zoals prednison en als het lukt om de afweerstoffen omlaag te krijgen, dan gaat de lekkage helemaal weg. Komen de afweerstoffen terug, dan komt de eiwit lekkage terug.

Een patiënt komt binnen met proteïnurie. Eerst is er een reversibele reactie, maar daarna ontstaat er een irreversibele fibrose. Dit laatste is eindstadium nierfalen en dan kan men alleen nog maar dialyseren. Alkylerende middelen zijn effectief bij membraneuze glomerulonephritis (MBGN). Wat doet rituximab? Dit gaat op de B-cel zitten en als er een antistof op zit, dan wordt het herkend door het complement systeem. Hierdoor wordt de B-cel kapot gemaakt. In plaats van dat het hele beenmerg wordt platgelegd, wordt er één specifieke populatie aangepakt. Dit wordt veel beter verdragen door patiënten. Als de antistoffen omlaag gaan, dan ziet men tegelijkertijd een proteïnurie die verdwijnt.

Normaal gaan cellen dood in het lichaam door apoptose. Als apoptotische cellen dood zijn, dan moeten ze snel opgeruimd worden, want anders komt er DNA/RNA in het bloed. Bij SLE gaat dit niet snel genoeg, dus het blijft achter in onder andere de nieren. De antistoffen slaan tegelijkertijd neer in de nier en dit heeft een slechte prognose, dus men moet er snel bij zijn.

Ondanks een behandeling kan het steeds erger worden. Soms wordt rituximab gegeven om selectief alle B-cellen die de antistoffen maken, weg te halen. Dit kan wel een heel goed respons geven bij patiënten. Rituximab wordt vooral gebruikt bij therapie falen. B-cel depletie wordt sterk geassocieerd met response, maar is variabel.

Glomerulonephritis: antistoffen die in het bloed rondzweven en complexen vormen. Wat je dan krijgt is complexen die door het endotheel gaan en in de ondersteunende cel komen. Het endotheel wordt dan ziek, laagje gaat eraf en interactie raakt gestoord. Dan zijn er complexen neergeslagen. Bekendst is de IgA nefropathie. Het IgA molecuul, normaal gemaakt door darm, slijmvlies en tonsillen, moet eigenlijk niet steeds in het bloed zitten. Het zou er moeten zijn bij bacteriën in de darm. Er zijn mensen die in het molecuul een cel hebben waar ze minder versuikering hebben en dan kan er iets gebeuren. Het is niet heel erg, totdat het ‘per ongeluk’ in het bloed terecht komt. De te lage versuikering wordt herkend en dan ontstaan er antistoffen tegen IgA. Meestal is er dus een erfelijke aanleg en het komt best vaak voor. Bij luchtweg infecties, tonsillitis of darm ontsteking kunnen de stoffen per ongeluk in de bloedbaan komen en dan kan er secundair een auto-immuunreactie ontstaan tegen deze complexen. Ze kunnen niet goed afgebroken worden door het lichaam en dan lopen ze vast in de nier, waardoor er daar een ontsteking ontstaat. Dit komt veel voor. Als er iemand langskomt zonder eiwit lek, maar wel met erytrocyturie, dan heeft het doorgaans een gunstig beloop. Bij 75% van de mensen, voornamelijk bij luchtweg infectie, is er meer bloed in de urine. Soms zit er wat eiwit bij. Doorgaans gaat het goed en er ontstaan nooit nierfunctie stoornissen. Sommige mensen krijgen wel een probleem, namelijk ESRD. Dit zijn mensen met eiwitlekkage en dan heb je een hoog risico dat het verder ontwikkelt. Vaak is er dan een hoge bloeddruk die het gevolg is van nierschade. Klinische risicofactoren zijn hypertensie, proteïnurie >1 gram, mannelijk geslacht, persisterende hematurie en proliferatieve laesies in het biopt. Dan wordt afweerremmende therapie (prednison/rituximab) geven. Dit doet men pas als de nierfunctie achteruit gaat.

Podocytopathieën

Podocyten zitten aan de buitenkant. Ze zitten in een moleculaire ritssluiting en het belangrijkste is nefrine. Cellen kunnen elkaar zonder nefrine niet meer goed vasthouden en dan ontstaan er ontstekingsreacties en sclerose. Kinderen kunnen daardoor al het nefrotisch syndroom ontwikkelen. Virussen en geneesmiddelen kunnen de podocyt direct aanvallen. Hepatitis B kan leiden tot iets waartegen men antistoffen kan ontwikkelen.

De ziekte van Kahler is een plasmacel tumor. Deze tumor maakt veel antistoffen en dat meen men als een heel hoog eiwit. Doordat het bot vervangen wordt door tumor massa, is de calcium concentratie heel hoog. Calcium is voor de nier een prikkel om veel vocht te gaan verliezen. Een hoog calcium kan leiden tot hallucinaties. Hiervoor krijgt men chemotherapie: vat kuren. Ook krijgt men APD om de osteoclasten te remmen en dit geeft direct schade aan de podocyten.

De aanwezigheid van een eiwitlek in de urine voorspelt nierfalen. Dus albuminurie voorspelt nierfalen. Het is een heel sterke voorspeller voor de prognose van de patiënt. Hoe meer albuminurie, hoe erger de schade. De kans dat een patiënt aan de dialyse komt, gaat dus gepaard met de hoeveelheid albuminurie. Er is ook een hoger risico op hart- en vaatziekten.

Casus

Man van 63 jaar is al 15 jaar bekend met DM2. Hij heeft een RR van 160/90 mmHg en Hba1c 8%. Hoe groot is de kans op nierschade? Hba1c is wel hoog, dus er is wel een hoge kans op direct vaatschade vanwege dit suiker. De endotheelschade kan ook te zien zijn in het oog, dus vaak wordt er in het oog gekeken. Dan zie je bloedingen en aneurysmata. De meeste patiënten hebben geen nierschade. Als er reticulopathie is en sediment, dan kan de vaatschade op dat moment ontstaan zijn en dan gaat het meestal via een geleidelijke cascade met micoalbuminurie en dan macroalbuminurie en dan nierfalen. Vaak is er ook sprake van hart- en vaatziekten en dan overlijden patiënten vaak. Als er bloed in de urine zit, dan is de diagnose diabetische nefropathie. Omdat het vooral leidt tot eiwit lekkage (bij diabetes nefropathie vaak geen bloed in de urine), kan men ervan uit gaan dat als er wel bloed in de urine zit, er sprake is van een tweede nierziekte. Dat is bij 30% van de mensen het geval. Op dat moment wordt een biopt genomen. Als er wel eiwit lekkage is, maar geen retinopathie, dan moet er ook gekeken worden naar andere diagnoses dan diabetische nefropathie. Bij diabetische nefropathie is er namelijk eerst retinopathie en daarna nefropathie. Bij diabetische nefropathie zijn patiënten onderweg naar de dialyse. Het is een vicieuze cirkel van endotheel schade – hoge bloeddruk – endotheel schade etc. De klaring is de maat voor de filtratie en dit is dan een rechte lijn omlaag bij de meeste patiënten. Het risico op nierfalen bij diabetes wordt veroorzaakt door: slechte suiker regulatie (grote fluctuaties in suiker), hoge bloeddruk, overgewicht, mannelijk geslacht en roken.

Er is een target bloeddruk: 130/85 mmHg. Druk op kapotte glomerulus zo laag mogelijk houden om verdere schade te voorkomen. Als dit lukt, dan werkt dat heel goed, want dan vlakt de klaring minder snel af en dan kan men dialyse langer uitstellen. Dan moet er wel vroeg begonnen worden, want laat is er weinig te halen. Bij hypertensie patiënten altijd kijken naar albuminurie. Als je vroeg ingrijpt, dan kan de glomerulaire schade tot stilstand gebracht worden door de druk heel laag te houden en het ontstekingsproces te moduleren. Meest gebruikte middel zijn de ACE remmers, die remmen het angiotensine systeem. Juxtaglomerulaire apparaat maakt renine en als je die uitschakelt, gaan de bloeddruk opzwepende effecten stoppen. ACE remmers zorgen ervoor dat er minder angiotensine II is om aldosteron te vormen. Hierdoor wordt constrictie voorkomen. Bloeddruk gaat omlaag door ACE en dan is er minder druk op de zieke filter en aan de achterkant, waar bloeddruk uitgaat, geeft het een extra drukverlagend effect in de nier zelf. Daarmee moet men wel uitkijken, want als de druk in de nier heel erg verlaagd is, dan is er weinig filtratie druk. De druk kan dus ook te laag zijn. In de huisartsenpraktijk gebeurt dat van tijd tot tijd en een voorbeeld is de queensland epidemie. Ineens waren er daar veel dialyse patiënten. Toen hebben alle patiënten ACE remmers gekregen en toen verlaagde de nierdruk verlaagd. Er was op dat moment een epidemie van noro virus. Hierdoor was er uitdroging en daarmee te weinig filtratie druk. ACE remmers moeten dus onder goede controle van de nierfunctie gegeven worden (stijgt de creatinine niet?).

Suiker controle werkt goed als er wordt begonnen, maar de nadelen (hypo’s) zijn groter dan de voordelen bij oudere patiënten of patiënten met hart- en vaatziekten. Bij oudere patiënten (DM2): het risico aan strenge suiker regulatie is dat hypo’s ontstaan en die kunnen leiden tot overlijden. Weten voor examen:

• Albuminurie presentatie vorm van verschillende nierziekten;

• Albuminurie is nooit normaal en het is een uiting van glomerulaire of tubulaire schade;

• Micro-albuminurie is een teken van vroege nierschade bij diabetes;

• Mate van albuminurie voorspelt vaak beloop van nierziekte.

HC-32: Nefrotisch Syndroom (23/04/2015)

Nefrotisch syndroom: oedeem en hoog cholesterol. Ongeacht wat de oorspronkelijke oorzaak was. Als de nier helemaal wegvalt, dan ontstaan er ongeacht de oorzaak problemen met de kalk huishouding, bloed armoede etc.

Casus

Mevrouw van 30 jaar. Na griep infectie voelde ze zich niet lekker: oedeem (pitting). Hogere bloeddruk van 140/90 mmHg. Wat nu? Klinische presentatie is oedeem en dat kan van alles zijn: hartfalen, lever cirrose, renaal oedeem. Dan eerst kijken naar de urine. Positief voor albumine. Dus er was een nierziekte. Geen bloed in de urine, alleen expliciet albuminurie: 15 gram (best wel veel: massale albuminurie). Ze plaste geen zout meer uit (10 mmol natrium). Ze hield dus maximaal zout vast en dat werd gedeponeerd in het interstitium, waardoor er oedeem ontstond. Creatinine in 24 uurs urine is 15 mmol. Vaak wordt er eerst creatinine gemeten om te kijken naar de nierfunctie. Ze heeft een nefrotisch syndroom: veel albuminurie, weinig albumine in bloed, hoog cholesterol gehalte en oedeem. Dit is de definitie van nefrotisch syndroom. Het zegt niks over de oorzaak. Vrij zeldzaam: veel zeldzamer dan presentatie met gestoorde nierfunctie en/of hypertensie. Veel mogelijke onderliggende oorzaken, zoals primaire nierziekte, systeemziekte en infecties. Op biopt ziet men ook alleen maar een littekenrespons. Wat moet ik bij een nefrotisch syndroom bepalen?

• 24 uurs urine op eiwit, creatinine en natrium.

• Urine sediment: dysmorfe ery’s?

• Urinekweek: albuminurie en dan weet men dat er geen bacterie debris is

• Nuchtere bloedsuiker: soms is het heel onwaarschijnlijk dat iemand diabetes heeft. Dat gaat namelijk heel langzaam, dus dan is er niet ineens 15 gram albuminurie.

• Auto-immuun screen: complement, anti-dsDNA etc.

• Stollings screen (ATIII): met albumine verliest men remmers van het stollingssyteem, dus er kan risico op trombose zijn.

• Lipiden profiel

• Immuunglobulines: IgG deficiëntie? Virus partikels?

• Hepatitis/lupus/HIV serologie: is dit een oorzaak?

Ook wordt er een nier biopt genomen, waarin wordt gezocht naar podocyt schade en eventueel glomerulonefrose. Hoe gaat een nier biopt? Onder echo geleiding en dan lokale verdoving. Geen grote ingreep, maar er loopt wel heel veel bloed door de nier en het ligt retroperitoneaal dus een risico op bloeding is er. Als het gaat bloeden, dan gaat het heel hard bloeden en dan moet daar iets mee gebeuren. Als er een echte diabetes patiënt komt met retinopathie en de patiënt is vervolg (micro-albuminurie en daarna macro-albuminurie) en geen erytrocyturie, dan kan men afzien van een biopt. Bij een jonge patiënt bij wie gedacht kan worden aan een auto-immuunziekte, dan heeft het consequenties (prednison) en dan moet er wel een biopt gedaan worden.

Bij deze patiënt: op biopt werd niks gezien, behalve podocyten die vlak geworden waren. Er is dus endotheel schade: glycocalyx eraf. Er werd geen antistof neerslag gezien. Deze patiënt had dus een enorme hoeveelheid vocht in de benen. Hoe komt het dat zo iemand dat heeft bij albuminurie? Dat heeft te maken met klassieke fysiologie. Twee theorieën:

• Ondervullingshypothese: hypoalbuminemie veroorzaakt een verminderde colloïd osmotische druk in het plasma met verschuiving van vocht naar het interstitium

• Natrium retentie: proteïnurie veroorzaakt tubulaire natriumretentie.

Naar capillair bed: starling evenwicht. Er staat bloeddruk op en er wordt netto vocht uit gefilterd door de bloeddruk. Daardoor neemt de eiwit druk in het capillair bed toe en daardoor gaat er vocht terug, waardoor er evenwicht is. Netto gaat er iets uit en dat gaat via een lymfebaan afgevoerd worden. Bloed dikt dan een beetje in en door de eiwitdruk komt er weer een beetje vocht naar binnen: equilibrium. Bij een laag eiwitgehalte zakt het albumine heel hard en de eiwitdruk wordt dan 15 i.p.v. 25 mmHg. Nog steeds gaat er een beetje vocht uit, er is minder bloed om in te dikken en dan is de terugzuigende kracht kleiner, dus vocht loopt makkelijk het interstitium in. Dan zou de patiënt hypovolemisch kunnen worden. Heel lang heeft men gedacht dat dit zorgt voor hypovolemie en dus zout retentie. Soms gebeurt dit ook en het ontstaat soms binnen een dag.

Onze patiënt had RR 140/90 (eerder te hoog dan te laag) mmHg. Wat er meestal aan de hand is, is dat het net iets ingewikkelder is. Er is een eiwit druk, maar in het interstitium zit ook eiwit. Als er netto wordt gefiltreerd, dan is de gradiënt ook verdund (want water gaat naar interstitium). Dus het verschil van de drukken, dus de terug zuigende kracht, blijft dan toch hetzelfde. Ondervulling als oorzaak van oedeem komt zelden voor.

Bij nefrotisch syndroom is dus zelden ondervulling. Primaire zoutretentie zorgt voor oedeem. Waar is zout retentie? Hoeveel zout men uitplast wordt bepaald door het laatste stukje van het nefron: corticale verzamelbuizen. Het wordt bepaald door epitheliale natrium kanaaltjes: natrium wordt teruggehaald en kalium uitgeplast en dit gebeurt door de Na/K-ATPase pomp. Bij aldosteron: elektrisch gradiënt en dan natrium terugpompen. Bij albuminurie: albumine komt tegen de tubulus aan en wordt opgegeten door de tubulus. Respons is dat er heel veel van die kanaaltjes gemaakt worden en dat betekent dat het laatste stukje van de nier op scherp staat om natrium te resorberen. Therapie is het remmen van de natriumkanaaltjes met kalium sparende diuretica. Óf men moet het motortje uitzetten door middel van aldosteron blokkade. Dit is effectiever. Helpt albumine infusie voor oedeem? Je plast het direct uit, want de nier is zo lek als een mandje. Patiënten met nefrotisch syndroom hebben heel veel extracellulair volume vanwege oedeem. Als je dan albumine gaat geven, dan zuig je tijdelijk al het vocht de bloedbaan in (want tijdelijke verhoging), dan induceer je acuut longoedeem en dat is heel gevaarlijk. Hoe behandelen we wel het oedeem? Het zit dus in het distale stuk van de nier. Wat je wilt doen is de kanaaltjes remmen, door amiloride triamtereen of door de pomp uit te zetten door spironolactone. Ook kan men plas tabletten geven. Diuretica werken aan de urine kant van het nefron en daar gaat het aan de pompjes zitten. Lis diuretica zijn het meest effectief want er is bulk transport van zout. De diuretica binden aan een eiwit en dan gaat het eiwit in de urine. Het is dan niet meer beschikbaar om de pompjes te blokkeren. Dus een normale dosis werkt helemaal niet bij albuminurie. Men moet een veel hogere dosis geven om de vrije fractie van diuretica te verhogen. Hoe behandelen we oedeem?

• Strenge natrium beperking

• Hoge dosis lisdiuretica

• Combinatie therapie diuretica

• Bij nierfunctie achteruitgang moet men ultrafiltratie overwegen.

Diuretica resistentie:

• Meeste diuretica zijn albumine gebonden en werken vanaf luminale zijde;

• Soms resorptiestoornis door oedeem van de darmwand;

• Interstitieel oedeem in de nier zelf.

Dieetadvies, ongeacht de oorzaak, wordt gedaan om het symptomen complex beheersbaar te maken. Er is een natrium beperking. Bij een eiwit rijk dieet geeft men de lever brandstof om heel veel dingen te maken (fibrinogeen, etc.), maar de nier is zo lek als een mandje en dan verliest men alles. Omgekeerd: een eiwitarm dieet is ook niet goed, want de mensen verliezen heel veel albumine/eiwit. Dan worden de mensen heel katabool. Dus een beperking werkt ook niet. Er is dus een normaal eiwitdieet met strenge zoutbeperking. De lever raakt ontspoort door een laag albumine, dus een secundair gevolg is dat de lever heel veel eiwitten gaat maken en niet selectief albumine. Ook worden er veel lipoproteïnes gemaakt en het cholesterol gaat dan heel erg omhoog. Bij chronische albuminurie is er een risico op nierschade, maar ook op vaatschade.

Hoe behandelen we proteïnurie? Indien de primaire ziekte hiervoor gevoelig is, gebruikt men immuunsuppressie. Indien dat niet het geval is, dan wordt er symptomatisch behandeld, via bijvoorbeeld ACE remmers of angiotensine receptor blokkers.

Nog één complicatie. De patiënt begint met prednison en hoge concentratie diuretica. Ze begon te reageren en toen kwam ze met enorme pijn in nierstreek. Nierfunctie was ineens gestoord. Kreat gestegen naar 150 umol/l. Risico: een heel groot trombose risico. Deze patiënt had een niervene trombose gekregen. De flow keert dan om, doordat de nier helemaal ‘op slot zit’. Antistolling geven:

• Bij bedrust en nefrotisch syndroom

• Bij heel laag albumine gehalte (<20 gram/liter)

• Bij aanwezigheid lupus anticoagulans

• Bij aanwezigheid van maligniteit

Leerpunten:

• Nefrotisch syndroom is een presentatie vorm van verschillende nierziekten

• Gekenmerkt door oedeem (primaire zoutretentie)

• Gekenmerkt door trombose en infectie risico

• Meestal nierbiopt nodig voor diagnose

• Indien mogelijk onderliggende oorzaak behandelen, anders in ieder geval symptomatisch behandelen (ACE inhibitor, statine, diuretica, dieet, antistolling).

HC-33: Chronische Nierinsufficiëntie – I (24/04/2015)

Bij chronische nierinsufficiëntie gaat het minder om de diagnostiek en meer om de behandeling dan bij acute nierinsufficiëntie. Wat is de definitie? Bestaat uit drie onderdelen. Er is een verminderde nierfunctie (klaring): geschatte klaring <60 ml/min. Het moet langer dan drie maanden aanwezig zijn. Het kan ook zijn dat iemand een normale nierfunctie heeft, maar dat er wel al sprake is van nierschade. Het gaat dan om eiwitverlies en afwijkingen in het urinesediment of radiologische/pathologische afwijkingen. Er moet dus óf nierfunctie verlies zijn óf nierschade en het moet langer dan drie maanden spelen. Dit zijn criteria die niet gebaseerd zijn op de oorzaken van nierschade. Het maakt voor de definitie dus niet uit wat de oorzaak is.

Er zijn heel veel factoren die een chronische nierinsufficiëntie kunnen veroorzaken. Schema van chronische nierinsufficiëntie: diabetes (diabetische nefropathie – grote groep), niet diabetes of chronische transplant dysfunctie. Het gaat voornamelijk om de renale oorzaken. Niet diabetes is verdeeld in componenten in de nier: vasculair (nefrosclerose), glomerulair (primair: IgA nefropathie, of secundair zoals bij SLE), interstitieel (reflux nefropathie: als er vaak recidiverende UWI’s zijn, dan leidt dit tot ontstekingen in het interstitium en dat leidt tot littekenvorming en nierfunctie stoornissen) of cystenieren. De chronische transplant dysfunctie is het langzaam progressief verlies van transplant na transplantatie. Soms is het lastig om onderscheid te maken tussen acuut en chronisch. Met het verhaal van de patiënt kun je vaak al onderscheid maken. Bij acuut is er geen voorgeschiedenis en het bestaat dagen/weken. Chronisch heeft wel een voorgeschiedenis van de nieren en het bestaat maanden. Er is ook verschil in lab, want bij acuut is er meestal geen anemie en geen hyperparathyreoïdie. Bij chronisch is er frequent anemie en meestal hyperparathyreoïdie. Om rode bloedcellen te maken is EPO nodig. EPO wordt aangemaakt in de nieren maar bij chronische nierfalen, wordt het al een hele tijd niet meer aangemaakt en krijg je dus een anemie. Bij een echografie zijn nieren bij een acuut verhaal normaal of vergroot en bij een chronisch verhaal meestal klein.

Er is onderverdeling in ernst van de CNI en deze is aan de hand van de GFR en wel/niet aanwezigheid van albuminurie. 1^e stadium: GFR >90 en wel albuminurie. 2^e stadium: GFR 89-60 en wel albuminurie etc. Als je geen albuminurie hebt, dan heb je in feite ook geen CNI. Stadium 3-5: wel of niet albuminurie maakt niet meer uit, want het gaat daar vooral om de GFR, want die is daar al heel laag. In stadium 5 is de klaring <15ml/min. Hoe vaak komt het voor? Het komt vaak voor. Uit een bevolkingsonderzoek bleek dat 10% van de bevolking CNI heeft. Veel mensen hebben niet eens door dat hun nierfunctie achteruit gaat. Er is een toename van het aantal patiënten met nierfalen (aan dialyse en met functionerende donornier), niet alleen in Nederland maar ook in de wereld. Komt voor een groot deel door diabetes en dat komt weer door de obesitas epidemie. Nierfalen is niet reversibel het doel van de behandeling is dan ook zorgen dat ze niet naar een volgend stadium gaan. Stel dat iemand progressief nierfunctie verlies heeft. Dit heeft ermee te maken dat als de nierfunctie afneemt, mede daardoor en door de metabole effecten, dan hebben patiënten een enorm verhoogd risico om te overlijden. Nierfunctie en mortaliteit hebben dus een relatie. Bij een klaring <15 is er een 14x zo hoge kans om te overlijden. Chronische nierinsufficiëntie geeft ook een hoog risico op overlijden binnen 5 jaar. 45% is 5 jaar later overleden. Cardiovasculaire mortaliteit bij dialyse patiënten is hoger dan in de normale populatie.

Casus

Patiënt van 52 heeft al heel lang hypertensie en daarvoor krijgt hij hydrochloorthiazide (diureticum om water en zout kwijt te raken). 2 jaar later werd er een proteïnurie gevonden. 10 jaar later werd er een creatinine van 160 gevonden (normaal 120). Hij wordt doorverwezen naar de polikliniek Nierziekten. Hij blijkt bekend te zijn met jicht van de grote teen en daarvoor gebruikt hij NSAID’s. Hij heeft veel paracetamol gebruikt voor hoofdpijn en hij rookt. Zijn bloeddruk blijkt 150/100 mmHg, gewicht 98 kg en geen oedeem. Zijn Hb is 9,8 mmol/l, ureum 14 mmol/l en creatinine 156 micromol/l.

Stap 1: herkennen chronische nierinsufficiëntie. Wat gaat er mis? Gezonde nieren: verwijderen van water en zout, verwijderen van afvalstoffen en productie van hormonen. CNI problemen: te veel vocht, te veel afvalstoffen en verstoorde aanmaak van hormonen die bloeddruk, bot opbouw en rode bloedcelaanmaak reguleren. Actieplan voor CNI: eerst patiënten identificeren met een hoog risico (diabetes, hoge bloeddruk, urologische problemen). Bij screening is het van belang om de nierfunctie en de urine vaak te controleren. In het eerste stadium gaat het over diagnose en behandeling. Stadium 2: aanpakken van progressie factoren. Bij stadium 3 beginnen metabole complicaties te ontstaan (metabole acidose etc.) en die moeten met medicamenten gecompenseerd worden. Stadium 4 is het voorbereiden op dialyse en transplantatie. Bij stadium 5 is er nierfalen en dan is het actieplan nierfunctie vervanging.

Vroege behandeling maakt het verschil. Als mensen worden opgespoord als ze relatief goede nieren hebben, dan kan bijna compleet voorkomen worden dat de nierfunctie achteruit zal gaan. Het beloop kan dan heel erg gerekt wordt. Bij een grote groep patiënten kan worden voorkomen dat er uiteindelijk nierfalen wordt ontwikkeld. Voor de screening is het van belang:

1. Behoort de patiënt tot een risicogroep voor CNI? Diabetes, hypertensie, HVZ, auto-immuunziekten, niersteenlijden, UWI, obstructie, geneesmiddelen.

2. Is er sprake van nierschade? Urine onderzoek: albumine, hemoglobine.

3. Wat is de nierfunctie? Klaring: schatten met behulp van de MDRD formule.

In de urine portie kijkt men naar:

• Albumine/creatinine ratio: correctie voor mate van concentratie

• Teststrook hemoglobine/leukocyten: indien positief dan sediment.

24-uurs urine is er om in te schatten hoeveel eiwitverlies er is in deze tijd. Men kijkt naar albumine, totaal eiwit en natrium. Aan natrium gehalte in bloed kan men niet zien hoeveel zout men gebruikt. Bij een steady state is de uitscheiding van natrium in de urine ongeveer gelijk aan de intake die patiënten gemiddeld hebben.

Microalbuminurie

Normaal: albumine <30 mg. Urineportie albumine/creatinine: <3 mg/mmol. Microalbuminurie: albumine 30-300 mg. Urineportie albumine/creatinine: <3-30 mg/mmol. Proteïnurie: albumine >300 mg. Urineportie albumine/creatinine: >30 mg/mmol. Albuminurie voorspelt de sterfte onafhankelijk van de nierfunctie. Ook bij een normale nierfunctie geeft albuminurie een verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte en niet cardiovasculaire sterfte. Dus het is een duidelijke voorspeller voor sterfte. Men heeft er dus iets aan bij het screenen.

Vervolg casus

Urineportie toont albumine 3+ en hemoglobine 1+. Sediment laat enkele erytrocyten zien en geen cilinders. Albumine concentratie is 850 mg/l (>300) en albumine/creatinine ratio is 130 mg/mmol (>30). Er zat 1,744 gram albumine in de 24-uurs urine en daarnaast is er 2,6 gram eiwit in totaal. Een echo van de nieren laat een normale niergrootte zien.

Hoe bepaalt u de nierfunctie/endogene creatinine klaring? Endogeen creatinine is afkomstig uit spierweefsel en het wordt gefiltreerd en gesecreteerd (15-35%). Er is correctie voor spiermassa: creatinine in 24-uurs urine x 700/plasma concentratie. Uiteindelijk doe je mmol/24 uur x 700 / micromol/l = ml/min. Nadeel is dat de 24-uurs urine een lastige, onbetrouwbare verzameling is. Er is een overschatting van de GFR met ongeveer 10%. Twee personen kunnen een heel andere GFR hebben en dit kan te maken hebben met de spiermassa. Nierfunctie kan ook bepaald worden met de MDRD: Modificatie van Dieet in Renale Ziekte (Disease). Dit komt voort uit heel grote studies die gedaan zijn. Het wordt gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Aan de hand van het serum creatinine kan dan de GFR geschat worden. Nodig: serum creatinine, leeftijd van de patiënt, geslacht en ras (correctie voor negroïde mensen). Vroeger gebruikte men de Crockroft, maar nadeel is dat daar ook het gewicht in zit.

Het creatinine is niet gevoelig voor geringe veranderingen in de GFR. Voor vroege opsporing is het dus geen goede maat. Als de nierfunctie nog relatief behouden is, dan gaat de creatinine nog niet stijgen. Pas bij stadium 3 gaat de creatinine echt stijgen. Voor vroege opsporing is de albumine daardoor betrouwbaarder. Verder is het van belang, vooral voor oudere patiënten, dat net als alle organen ook de nier een natuurlijke veroudering heeft. Per jaar wordt er 0,7-0,8 ml/min aan klaring verloren.

Stap 2: wat is de differentiaal diagnose? De DD bestaat uit vasculair (leeftijd, hypertensie, roken, leeg sediment), glomerulair (systeemverschijnselen, diabetes, erytrocyturie, cilinders, proteïnurie) en interstitieel (medicatie: NSAID’s, reflux, obstructie, leukocyturie). In onze casus kan het gaan om nefrosclerose of IgA nefropathie. Nefrosclerose is multifactorieel: oudere leeftijd, hypertensie, roken, atherosclerose en a. renalis stenose. Al deze factoren zorgen ervoor dat er fibrose is van het nierweefsel en de glomeruli te gronde gaan. Als de bloeddruk weer normaliseert zou de nierfunctie bij nefroscelerose moeten verbeteren. Als dit niet het geval is moeten we IgA nefropathie nog eens heroverwegen.

Stap 3: wat is het diagnostisch actieplan? Kunnen we iets doen om de diagnose harder te maken? Vaak is er dan indicatie voor een nierbiopt. Indicaties: progressief nierfunctieverlies, proteïnurie of therapeutische consequenties. Contra-indicaties zijn hypertensie >160/100 en verhoogde bloedingsneiging. Bij een hoge bloeddruk is er een hogere druk en zal de bloeding niet snel stoppen.

Stap 4: wat is het therapeutisch actieplan? Progressie factoren aanpakken. Behandelbare factoren, die verdere achteruitgang van de nierfunctie kan afremmen, moeten behandeld worden. Het belangrijkst is het behandelen van de bloeddruk en daarmee indirect de behandeling van proteïnurie. Wat doen we eraan? De bloeddruk streng behandelen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een te lage bloeddruk niet goed is bij patiënten met deze aandoening. Water- en zoutretentie: RAAS-blokkers, thiazide, calciumblokker, bèta blokker.

CNI wordt gedefinieerd en geclassificeerd op basis van nierschade (urine onderzoek) en nierfunctie (MDRD). De screening van hoog-risico groepen is efficiënt. Het wordt vooral veroorzaakt door diabetische nefropathie en nefrosclerose. Het actieplan voor CNI is verder gericht op het voorkomen van verder nierfunctieverlies en complicaties.

HC-34: Chronische Nierinsufficiëntie – II (24/04/2015)

Hoe komt het dat mensen pas in een laat stadium aan de bel trekken? Dit komt doordat er pas symptomen gaan komen als de nierfunctie ernstig verstoord is, dus in stadium IV en verder. In stadium II en III zijn er meestal nog geen symptomen. Bij ernstige nierinsufficiëntie zijn er niet specifieke symptomen, zoals vermoeidheid, kortademigheid, hypertensie, hoofdpijn, jeuk, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, hyperventilatie en gewichtstoename. Hyperventilatie is vaak een respiratoire compensatie van de metabole acidose. Metabole complicaties zie je niet zo snel, behalve hypertensie. Vanaf stadium III, dus 30-60, is er een snelwerkende bijschildklier, bloedarmoede, hyperfosfatemie en de inspanningstolerantie neemt af.

Casus

Man van 60 jaar. Hij is vermoeid en heeft onrustige benen. RR is 143/85 mmHg en gewicht 85 kg. Hb 7.3, MCV 90 (normocytaire anemie), ureum 26 (sterk verhoogd), creatinine 514 (fors verhoogd), kalium 4.6, bicarbonaat 20, calcium 2.3, fosfaat 1.8 (verhoogd), albumine 42 (normaal) en PTH 16.6 (verhoogd). In het urinesediment ziet men enkele erytrocyten. De 24-uurs urine toont 12,6 creatinine mmol. De klaring is 17 ml/min (12,6x700/514) en eiwit 1,1 g. De eerste belangrijke complicatie is hypertensie. Hypertensie is het gevolg van de steeds meer afnemende nierfunctie. Hoe werkt het nou? Waarom krijg je hypertensie als de nierfunctie vermindert? Onafhankelijk van de soort schade in de nier, leidt het ertoe dat van de miljoen nefronen die de nier normaal heeft, het aantal afneemt door de verlittekening van de glomeruli. Dit leidt tot dysfunctionele nefronen. Die signaleren hypoxie en die stimuleren het RAAS systeem. Ook is er sympathicus activiteit, in een poging de renale doorbloeding te verbeteren, want de beschadigde glomeruli registeren dat er zuurstof tekort is. Dit leidt tot een stijging van de systemische bloeddruk. Dit leidt weer tot een toename van de glomerulaire perfusie druk (RAAS systeem en sympathicus) en dat leidt steeds meer tot littekenvorming van functionele glomeruli. Dit is een negatieve cirkel die moet men doorbreken door bijvoorbeeld ACE remmers, om te voorkomen dat de glomerulaire perfusie druk steeds op blijft lopen. Wat is de behandeling? Zoutbeperking (geen zoutloos dieet, maar maximaal 6 g/dag), lichaamsbeweging (>5 dagen, >30 minuten) en afvallen bij overgewicht. Er kunnen ook medicijnen gegeven worden, zoals ACE remmers, ATII-antagonist, thiazide diureticum, lis diureticum, calcium antagonist, aldosteron antagonist en bètablokkers.

Bloeddruk regulatie en GFR achteruitgang: bij een gemiddelde systolische bloeddruk van 120 mmHg heeft men gemiddeld 12 ml/min/jaar GFR verlies. Inmiddels weet men dat er bij een te lage bloeddruk ook weer een hogere afname van de GFR is, want dan is er bijna een prerenale nier insufficiëntie (te lage perfusie druk). Als je kijkt naar nierpatiënten: streefbloeddruk is 130/85. Veel mensen zitten echter op 140/90 of op hoger. Dit kan komen door verkeerde pillen, gewicht, niet lukken om zout arm te eten etc. Meer dan de helft van de patiënten met chronische nierfalen, lukt het niet om op de streefwaarde van de bloeddruk te komen. Maar de helft van de patiënten neemt de medicijnen precies zo in als de dokter ze heeft voorgeschreven, maar de andere helft dus niet. We laten de patiënten vaak de bloeddruk thuis meten want de bloeddruk die in de spreekkamer wordt gemeten is onbetrouwbaar. Tweede complicatie is anemie. Bij patiënten met GFR <15 heeft 90% een Hb van <8,1. Bij GFR >60 is er bijna geen bloedarmoede, want EPO productie is nog normaal. EPO is ontwikkeld voor patiënten met CNI. Inmiddels is duidelijk dat men overbehandelt als er te veel EPO gegeven wordt. Men is eerder geneigd om over te behandelen dan om te weinig te geven. Er zijn een heleboel verschillende preparaten voor in de omloop en ze hebben allemaal een andere halfwaardetijd en daarmee een verschillende dosering. Van belang is ook, omdat de ijzeropname bij nierinsufficiëntie verstoord is, om extra ijzer en vitamine C te geven. Want als je EPO geeft om nieuwe erytrocyten te bouwen, maar er zijn te weinig bouwstoffen, dan kan er een EPO resistentie gaan ontstaan. In de huidige richtlijnen streeft men naar een Hb 6,8-7,4 mmol/l, ferritine 200-500 ng/l. Gerritine is een medicijn wat er voor zorgt dat er meer ijzer wordt opgenomen in de tractus digestivus

Derde complicatie is hyperparathyreoïdie wat men kan meten aan de hand van het PTH. De bijschildklier gaat harder werken en dat komt door een lage activatie van vitamine D. Dit wordt normaal gedaan door de nier, maar dat wordt nu minder gedaan. Vitamine D is van belang voor de opname van calcium uit darm. Er ontstaat dus een hypocalciëmie. Dat stimuleert de bijschildklier om meer hormoon uit te scheiden. De fosfaat uitscheiding raakt verstoort bij een nierfunctie stoornis en dit is ook een directe stimulus voor verhoging van PTH. Dus: afname actieve vitamine D en verminderde fosfaat uitscheiding leiden tot verhoging PTH.

Vierde complicatie is hyperfosfatemie. Dit met name omdat de uitscheiding lager is, want de filtratie daalt. Dit zie je pas vanaf stadium vier echt optreden. Waarom is dit erg? Van fosfaat krijg je waarschijnlijk jeuk. Daarnaast: er ontstaan vaat calcificaties. De a. femoralis is op een röntgenfoto wit te zien, door calcificaties. Het is dan helemaal verkalkt. Het is iets anders dan atherosclerose. Bij mensen zonder CNI: calcificaties zitten aan de binnenkant, net onder het endotheel in de intima van de bloedvaten. Bij dialyse patiënt treden ze op aan de media kant. Bijna alle dialyse patiënten hebben dit.

Twee factoren van belang bij vasculaire calcificaties: verhoogde circulerende fosfaat met calcium leidt tot neerslag van calciumfosfaat producten in het bloed en slaat neer in bloedvatwand en dan deposities in de vaatwand. Tweede factor: door allerlei toxines die verhoogd aanwezig zijn in het bloed, wordt er gezorgd dat SMC zich anders gaan gedragen en dan worden het een soort osteoblasten die bot vormen in de vaatwand. Er ontstaat een verstijfde vaatwand en weer een verhoogde bloeddruk, dus het is van belang bij progressie van vaatschade en hypertensie.

Complicatie vijf is vitamine D deficiëntie. De nier activeert vitamine D. Bij stadium III is er een deficiëntie van het actief vitamine D. Dit is een prikkel voor het stijgen van het PTH. Het actieve en inactieve vitamine D gaan beide dalen. Waarom de inactieve vitamine D daalt, is niet bekend, maar het is geen sterke daling. Hoe kan men hyperparathyreoïdie behandelen?

• Fosfaat management: fosfaatbeperking (fosfaat beperkt dieet) en fosfaat binders (calcium en niet calcium houdend).

• Vitamine D management: cholecalciferol en alfacalcidol.

• Parathyreodectomie.

Complicatie zes is de metabole acidose. Definitie is bicarbonaat <24 mmol/l. Het wordt veroorzaakt door een afname van de NH4+ excretie. Gevolgen zijn hyperkaliaemie en verminderde efficiëntie enzymfunctie. Behandeling gaat via een eiwitbeperkt dieet (predialyse) en natriumbicarbonaat 3 dd. 1000 mg. Complicatie zeven is hyperkaliaemie: kalium >6 mmol/l. Oorzaken zijn afname renale excretie, acidose, kaliumrijk dieet en medicatie (ACE remmers, NSAID, heparine). Een belangrijk gevolg zijn de ritmestoornissen. Daarnaast kan er parese optreden. Behandeling bestaat uit kaliumbeperking, resonium, natriumbicarbonaat, calcium iv, glucose/insuline en salbutamol. Dialyse patiënten hebben een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit. Er zijn allerlei risicofactoren. Coronair lijden is ook een complicatie. Bij de start van dialyse heeft slechts 16% van de patiënten nog een normale LV functie. De overige 84% heeft of een LV dilatatie, of een systolische dysfunctie of LV hypertrofie. Wat zijn de belangrijkste doodsoorzaken van dialyse patiënten? 40% wordt gevormd door coronaire hartziektes. Daarnaast vormen infecties een grote groep. Complicaties zijn ook overdosering van medicatie:

• Digoxine: anorexie/misselijkheid

• Sotalol: hypotensie en torsade de pointes

• Colchicine: diarree en myopathie

• Methotrexaat: misselijk, leverfunctiestoornis, pancytopenie

• Contrast: nefropathie; Gadolinium geeft systemische fibrose

• Metformine: lactaat acidose.

Wanneer moet een patiënt doorverwezen worden? Er is een consultering of verwijzing naar een internist-nefroloog als:

• Oorzaak CNI is onduidelijk

• Progressie nierfunctieverlies ondanks behandeling

• Behandeling van metabole complicaties (anemie, hyperPO4)

• Stadium 4 en 5 (GFR <30 ml/min) voor een tijdige voorbereiding van dialyse en (preëmptieve) transplantatie.

Thema 4: Nierinsufficiëntie

11/05/2015 – 15/05/2015

HC-35: Nierfunctievervangende Therapie (14/05/2015)

De nier heeft verschillende functies zoals het klaren van afvalstoffen (ureum, creatinine, kalium en zuur), regulatie van water/zout huishouding en de bloeddruk en het produceren van EPO en de actieve vorm van vitamine D. Dit is belangrijk om te weten, wanneer men een nier wil gaan vervangen. Een te hoog kalium veroorzaakt een ritmestoornis, dus dit kan uiteindelijk een dodelijke aandoening worden. Als je je water en zout niet kwijt kunt krijgt men een hoge bloeddruk en uiteindelijk oedeem of zelfs stikken tot vervolg.

Acute nierinsufficiëntie kunnen we verdelen in prerenaal, renaal en postrenaal. Prerenale oorzaken komen voornamelijk voor bij een te lage bloeddruk. De doorbloeding van de nier is dan niet voldoende. Renale oorzaken kun je verdelen in de verschillende structuren van de nier namelijk vasculair, glomeruli, tubuli en interstitium. Veel medicijnen kunnen schade geven van het interstitium dit noemen we ook wel interstitiële nefritis.

Chronische nierinsufficiëntie kunnen we verdelen in suikerziekte en niet-suikerziekte. Niet-suikerziekte kunnen we weer verdelen in afwijkingen in de vaten, interstitiële afwijkingen, afwijkingen in de glomeruli en cystenieren. Ook een hele grote groep heeft chronische nierinsufficiëntie door een transplantatie nier die stopt met werken na een aantal jaar. Een nier gaat gemiddeld 10-15 jaar mee. Mensen met chronische nierinsufficiëntie hebben een verhoogd ureum. Dit verhoogde ureum zorgt voor klachten in bijna alle organen (neurologisch, oogklachten, afwijkingen aan de luchtwegen, metabole acidose, infertiliteit, huidafwijkingen, cardiovasculaire afwijkingen, maag-darmklachten, skeletafwijkingen ect.). Dit is allemaal omdat er teveel afvalstoffen in het bloed zitten.

De nierfunctie kan vervangen worden door hemodialyse, peritoneale dialyse en een transplantatie. Een transplantatie kan van een levende of overledene donor. Er zijn steeds meer patiënten met een functionerende donornier t.o.v. mensen aan de dialyse. Met een dialyse apparaat moet het orgaan nagemaakt worden. De glomeruli, waarvan er heel veel in de nier zitten, moeten nagemaakt worden. De glomeruli zorgt voor filtratie, dus deze functie moet door het dialyse apparaat worden overgenomen. Er gaat per dag ongeveer 200L door de nier om gefilterd te worden, maar er wordt 198L terug gehaald. Dit wordt gedaan met tegenstroomprincipes, concentratiegradiënten en pompen. Dit is een heel slim systeem en het is een uitdaging om het na te maken.

Hemodialyse bestaat nog maar een jaar of 60, dus niet zo gek lang geleden ging je dood als je nieren gingen falen. Naast hemodialyse kan er ook uitwisseling worden gedaan via het peritoneum. Met deze methode hoef je niet 2 a 3 keer per week naar het ziekenhuis. Tegenwoordig is er zelfs een transplantatie mogelijk. Met de dialyse moet de balans gelijk worden gehouden. Er moet regulatie van volume en metabolisme worden gedaan. Daarnaast zullen de hormonen die tekort schieten moeten bijschieten. Dialyse patiënten hebben een streng dieet met vochtbeperking (mogen maar 0.5L vocht per dag).

Mensen die dialyse nodig hebben gaan ongeveer 3 keer per week naar het ziekenhuis om vocht af te tappen. Zo worden de getallen allemaal naar beneden gebracht, waarna de persoon als het ware weer ‘vol kan lopen”. De kunstnier heeft allemaal kleine fibertjes, waardoor je een heel groot oppervlakte van uitwisseling krijgt. Hier gaat een vloeistof in, waarna het wordt uitgewisseld met het bloed. Hemodialyse is feitelijk de combinatie tussen diffusie en osmose. Dit heeft te maken met een membraan dat voor sommige dingen doorlaatbaar is. De diffusie maakt gebruik van het semipermeabele membraan om deeltjes te verplaatsen door het concentratieverschil tussen links en rechts. Dit wordt bijna passief gedaan. Aan de andere kant is er het principe van osmose, waarbij er water wordt verplaatst. Hierdoor krijgt men ook volumeverschuivingen voor elkaar. Deze twee processen vinden normaal gesproken ook plaats in de tubuli. De bloedstroom en de dialyse stroom gaan tegen elkaar in om optimale uitwisseling plaats te laten vinden. Daarnaast kan het dialyse apparaat ook zuigen, zodat er een optimale filtratie plaats vindt. Op deze manier wordt de glomerulus nagebootst. De indicaties voor dialyse zijn voor de hand liggend: mensen die overvuld zijn, mensen die veel afvalstoffen in hun bloed hebben en mensen die klachten hebben van de stoffen die zich in het bloed ophopen. Maar hoe breng je zo’n apparaat nou in contact met de patiënt? Dit wordt gedaan aan de hand van een shunt. Een arterie en een vene worden met elkaar verbonden, normaalgesproken is dit niet het geval. Door de druk in de arterie, wordt de vene ook groter en gereed gemaakt voor dialyse. Je maakt gebruik van 2 naalden die aangebracht worden in de gegroeide vene. Dit wordt meestal gedaan in de pols. Op een gegeven moment lukt dit niet meer op deze plek. Dan maak je soms gebruik van kunststof materiaal in een wat verder weggelegen arterie. Er is een shunt nodig, omdat de mogelijkheden anders heel snel op zijn. Een shunt gaat langer mee, dan de arterie en de vene apart aanprikken.

Een alternatief voor de hemodialyse is de dialyse via de buikholte: de peritoneaaldialyse. Er wordt hier gebruik gemaakt van een natuurlijk vlies, waardoor het volume gereguleerd kan worden. Men gebruikt verschillende concentraties van een natuurlijke stof. Wij gebruiken glucose. Vloeistof kan je kwijt in de organen in de buikholte, waardoor uiteindelijk uitwisselingen zal plaats vinden via het peritoneum. Er wordt een toegang door de buikwand gemaakt en deze toegang is vocht afsluitbaar. Men kan dit zelf dan soms legen of het kan thuis gedaan worden. Dialyse is levensreddend, omdat men anders nog eerder zal overlijden. Na 5 jaar zijn de helft van de dialyse patiënten onder de 65 jaar overleden. Dit is een serieus probleem. Men moet dus realiseren wat de uitzichten zijn voor de patiënten. Naarmate mensen ouder worden is de kans dat men nog in leven is na 5 jaar heel klein. Dit heeft ook te maken met de comorbiditeit op oudere leeftijd. Dialyse is een marginale vorm van nierfunctie vervanging. Dialyse is heel ingrijpend, belastend en er is een hoge morbiditeit. Daarnaast is er een hoge mortaliteit met name cardiovasculair. Dialyse is niets anders dan een overbruggende therapie, die levensreddend is.

Er zijn nadelen van een niertransplantatie, want er kan een rejectie optreden. Het is eigenlijk veel wonderlijker dat je het niet krijgt. Er zijn hele sterke medicijnen om rejectie te voorkomen, maar de bijwerkingen zijn heel hoog. Er is onderdrukking van de afweer waardoor er een hogere kans is op infecties. Ook kunnen er bijwerkingen als hypertensie, diabetes en beenmergdepressie optreden. Daarnaast is er een probleem met nierfunctie en het behoud van nierfunctie. Het komt vaak voor dat er een recidief ontstaat na een transplantatie, dus de ziekte komt weer terug. Mensen die nog maar kort of zelfs niet aan de dialyse zaten en daarna zijn getransplanteerd, hebben een veel grotere kans om te overleven. Dit betekent dus dat de nierfunctie van belang is om te overleven. Niet dialyseren is het beste wat je patiënten te bieden hebt, want na transplantatie is de overleving dus veel beter. De wachttijd voor een transplantatie is ongeveer 4 à 5 jaar. De enige oplossing om de wachttijd te verkorten is donaties te doen door levende patiënten. In Nederland is er al een stijging van levende donoren. Deels door familieleden, maar vooral niet-genetisch gerelateerde orgaandonoren zoals partners en vrienden. Er zijn methoden om patiënten tegenwoordig door bloedgroep heen toch de nier te geven. Dit betekent dat er tijdelijk een situatie moet worden gecreëerd, dat het immuunsysteem even stil ligt. Er is bewezen dat dit werkt als je het 8 weken vol houdt, er ontstaat dan een soort tolerantie. Hierna zal er geen hemolyse van de rode bloedcellen optreden. Dit geldt voor de rode bloedgroepen, maar niet voor de HLA groepen. Echter na het eerste jaar is er gemiddeld 4-5% verlies per jaar van de nierfunctie. Dit komt omdat er veel eerder complicaties en bijwerkingen optreden. Met steeds betere medicatie over de tijd is de afstoting afgenomen van 80% naar 10-20%. Dialyse is belastend en levensreddend als er geen alternatief is. Transplantatie is de beste optie en optimaal rendement wordt behaald indien de dialyse vermeden kan worden. Er is een tekort aan organen van overleden donoren, waardoor er steeds langer wachttijden komen. Verder toename van nier donatie bij leven is belangrijk.

HC-36: Patiëntdemonstratie – Orgaandonatie (14/05/2015)

Meneer kreeg op zijn 19e klachten van vermoeidheid, dikke voeten en bloedend tandvlees. Er werd bloed geprikt. Hieruit bleek dat meneer een ernstige nierziekte had. Hij werd opgenomen in Leiden. Er werd een noodshunt geplaatst om het vocht en afvalstoffen af te voeren. Toen ging meneer aan de dialyse.

Na 10 maanden kwam er een nier ter beschikking. Meneer is in 1978 getransplanteerd na een lang verblijf in het ziekenhuis. In die tijd moest meneer na de transplantatie 8 weken in het ziekenhuis blijven liggen. Met die nier heeft meneer 36 jaar gedaan. Toen werd duidelijk dat de nier ermee ging stoppen.

Een vriend van meneer bood zich aan als donor. Die vriend kende hem al vanaf zijn 7de jaar. Hij wist hoe het was voor hem om met een nierziekte te leven. Hij wilde hem een kans geven op een nieuw leven. Het voortraject aan de niertransplantatie duurde erg lang. De vriend heeft MS waardoor er veel onderzoeken moesten worden gedaan. De patiënt maakt het goed, zijn creatinine zit tussen de 80 en de 90. De conditie van de patiënt is wel enorm afgenomen. Hij hoopt wel dat dit met de tijd zal verbeteren.

De vriend was na de transplantatie heel vermoeid en zijn bloeddruk was verhoogd. De bloeddruk werd behandeld en een paar maanden later voelde meneer zich weer goed. De patiënt merkt dat de medicatie die hij nu krijgt heel anders is dan de medicatie die hij na zijn eerste transplantatie kreeg. 

HC-37: Medische Ethiek (14/05/2015)

Orgaandonatie kan men al heel lang, maar er treden heel vaak nog allemaal complicaties op na de operatie. Het werd pas succesvol wanneer begrepen werd waarom sommige transplantaties wel lukten en de anderen niet. Dit had onder andere te maken met familieleden, waartussen organen werden gewisseld. Het heeft 25 jaar geduurd voordat orgaandonatie wettelijk was toegestaan. Tegenwoordig worden er veel organen gebruikt van mensen die zijn overleden: postmortale donoren. Er zijn geen godsdiensten die postmortale orgaandonatie verbieden, maar er zijn wel marginale groepen in sommige godsdiensten die daar negatief tegenover staan. Er zijn ook medische bezwaren. Organen mogen er pas uitgehaald worden wanneer mensen “hersendood” zijn. Een bezwaar is dat sommige mensen denken dat ze misschien nog niet echt dood zijn, maar dit is natuurlijk wel het geval. Daarnaast waren er nog juridische bezwaren. Juridisch gezien was orgaandonatie niet goed geregeld. Dit omdat men niet helemaal zeker wist of de donorverklaring wel geldig was, dit was een belemmering. Tegenwoordig is dit goed geregeld.

Er zijn 2 donatiesystemen namelijk het toestemmingssysteem en het bezwaarsysteem. In Nederland hebben we het volledig beslissysteem. Iedereen krijgt op zijn 18^e een brief thuis waar op ze aan kunnen geven dat ze donor zijn of niet. Vanaf 12 jaar kunnen we in Nederland de keuze al kenbaar maken. Wel geldt tot je 16^e dat de ouders uiteindelijk beslissen. Als de ouders geen toestemming geven om te donoren gaat de donatie niet door. Donorschap is contra-intuïtief. Als iemand overleden is hebben mensen meer behoefte om te rouwen, dan dat ze ervoor klaar zijn om de persoon naar de OK te brengen om organen uit te nemen. In 1996 is er een wet gekomen, de wet orgaandonatie. Deze wet beschrijft vier doelstellingen:

• Het verhogen van het aanbod van donoren en organen

• Een rechtvaardige verdeling van beschikbare organen

• Voorkoming commerciële praktijken

• Waarborgen ter bescherming van de donor

Alle doelstellingen zijn redelijk goed georganiseerd, zeker binnen Nederland. De enige doelstelling die niet helemaal goed is, is de eerste. Er is nog te weinig aanbod van organen en donoren. Het hersendood begrip is ook geregeld in de wet orgaandonatie. In die wet vindt men terug dat als het gaat om orgaandonatie bij leven, dan is de zelfbeschikking van mensen het doorslaggevende argumenten. Mensen bepalen zelf of ze donor willen zijn of niet. Bij kinderen en wilsonbekwame mensen zijn er nog andere mogelijkheden, maar over het algemeen is het heel strak geregeld.

Bij donatie na overlijden heeft ook de zelfbeschikking van de donor de overhand. Dus je moet zelf laten registreren of je donor wilt zijn of niet. Maar, de mogelijkheid bestaat om de nabestaande een stem te geven wanneer niet bekend is of de overleden persoon donor wil zijn. Als de nabestaande het niet met elkaar eens zijn gaat de orgaandonatie niet door.

Zelfbeschikking als het gaat om postmortale orgaandonatie komt relatief zelden voor. In de praktijk blijken het vooral de nabestaanden te zijn aan wie de beslissing is om al dan niet in te stemmen met orgaandonatie. Er zijn paradoxen:

• De meerderheid van de bevolking zegt dat ze voor postmortale orgaandonatie zijn, maar dit blijkt niet uit de praktijk.

• Nabestaanden weigeren vaak toestemming voor donatie onder verwijzing naar ontbrekende wilsuiting van overledene. Omdat de overledene zelf niet heeft besloten dat de organen gedoneerd mogen worden, wordt dit door de nabestaanden ook niet gedaan.

In de huidige samenleving is niet het correct om openlijk tegen orgaan donatie te zijn, uitgezonderd misschien de religieuze bezwaren.

Er zou een ander systeem op gezet kunnen worden, waarmee dingen worden veranderd. Je zou kunnen zeggen dat toestemming niet meer nodig is en dat bij wet wordt bepaald dat iedereen donor is. Op deze manier hebben de artsen het besluit in wie er geschikt zijn als donor en wie niet. We kunnen ook een milder systeem maken: iedereen is donor, tenzij diegene van te voren zelf heeft aangegeven dat hij/zij dat niet wil. Je zou ook nog kunnen zeggen dat de persoon zelf geen recht heeft om te beslissen over donatie en dat de beslissing alleen bij de nabestaanden zal liggen. Welk gezichtspunt is doorslaggevend?

• We kiezen voor het systeem dat het meeste oplevert (in hoeveelheid organen). Dit is het systeem waarbij iedereen automatisch donor is.

• We kiezen het systeem met de meeste zelfbeschikking, maar hierbij is er minder opbrengst van organen.

• We kunnen het ook privatiseren. Mensen kunnen een nier verkopen, om uit financiële problemen te komen.

WC-03: Ethiek, Recht en Transplantatie (14/05/2015)

In dit college hebben we naar pro’s en contra’s van een aantal stellingen gekeken. Hieronder staat een samenvatting van de argumenten die ter sprake zijn gekomen.

Heeft de arts de voorkeur voor een levende of een postmortale donor.

Artsen willen mensen geen schade aan doen en daarom gaat de voorkeur uit naar een postmortale donor. Omdat de wachtlijst zo lang is zijn levende donoren ook heel belangrijk. Toch willen artsen zo min mogelijk gezonde mensen patiënt maken. De resultaten van levende orgaandonatie zijn beter maar toch staat altijd het niet-schaden-principe bovenaan.

Een patiënt die blijft roken na longtransplantatie heeft geen recht op een longtransplantaat. 

Organen zijn schaars en daarom willen we ze zo eerlijk mogelijk verdelen. We kunnen er op verschillende manieren naar kijken, willen we de wachtlijst afwerken of willen we eerst de mensen behandelen die het langst de long zullen houden. Het is echter ook erg moeilijk om te controleren of mensen gerookt hebben of niet. Dit kan eventueel wel door een bepaalde stof in de urine te meten maar hierdoor wek je wantrouwen op bij de patiënt. Op dit moment is het zo dat actieve rokers wel getransplanteerd worden, ook als ze na de transplantatie nog blijven roken. Dit wordt uiteraard sterk afgeraden.

Actief zelf donoren rekruteren, zoals via Facebook of een bumpersticker, zou door de arts gestimuleerd moeten worden.

Met dit soort acties leg je een bepaalde druk op mensen. Er wordt mensen gevraagd ja of nee te zeggen. Ook lok je hier organen handel mee uit. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat iemand een heel leuk filmpje over zichzelf maakt en hierdoor eerder een orgaandonor vindt dan mensen die niet zo goed zijn in filmpjes maken. Dit principe willen we voorkomen.

Iemand die zich niet als donor heeft geregistreerd zou ook niet in aanmerking moeten komen voor een donor orgaan.

Sommige mensen hebben nog nooit echt over orgaandonatie nagedacht, zouden die dan niet in aanmerking moeten komen voor een orgaan? Er zijn ook mensen die andere belangrijke dingen doen voor de maatschappij. 

Betaling is een goede manier om het levendedonatieprogramma te stimuleren.

Het publiek is gevangen en niet vrij om een beslissing te maken. Ze denken niet goed na over het doneren zelf maar kijken vooral naar de compensatie. Ze doen het niet door de vrije zelfbeschikking maar ze doen het omdat de kinderen niet te eten hebben. Je bent dan niet vrij om te kiezen maar de druk van de omgeving maakt de beslissing.

Thema 5: Pijn op de Borst

18/05/2015 – 22/05/2015

HC-38: Hart- en Longchirurgie – I (19/05/2015)

Cardiothoracale chirurgie houdt zich vooral bezig met hartchirurgie en longchirurgie. Daarnaast voert een cardiothoracale chirurg operaties uit van de grote intrathoracale vaten, het mediastinum en de thoraxwand.

Hartchirurgie is een jong vak. Het heeft lang geduurd voordat er hartoperaties uitgevoerd konden worden, dit komt doordat de hart moeilijk bereikbaar is. Het ligt als het waren verscholen in de thoraxwand. De eerste vorm van hartchirurgie was in Boston en het waren operaties voor mitralisklep stenose. Door een opening te maken in de apex van het hart kan de mitralisklep bereikbaar worden.

Er zijn twee verschillende atriumseptumdefecten: een type 1 en een type 2 defect. Bij een type 2 atriumseptumdefect zit er een gat in de atriumseptum zelf, dit is vrij eenvoudig dicht te maken. Type 1 is een septum wat moeilijk te sluiten is.

Bij een hartoperatie wordt er gebruikt gemaakt van hypothermie (koeling). Hierdoor neemt de hartfrequentie af, dit heeft als gevolg dat het hart minder zuurstof nodig heeft. De hart raakt dus minder snel ischemisch. Een gevaar van hypothermie is dat het hart kan gaan fibrilleren. Tijdens de operatie worden bloedmonstertjes afgenomen. Hiermee kan gekeken worden of het septumdefect goed gesloten is. Tegenwoordig wordt dit gecontroleerd door middel van een echo. Bij de meeste hartoperaties wordt uiteindelijk het pericard open gehouden, hierdoor neemt de kans op het krijgen van een tamponade af.

Cross-circulatie: circulatie en oxygenatie werden overgenomen doordat er twee patiënten werden gebruikt. Dit werd gebruikt bij een ingewikkeldere septumdefect. Meestal werd een bloedverwand (zoals een ouder) gebruikt. Eén patiënt werd hierbij gebruikt als hartlongmachine. Dit is een oude manier van opereren. Hierna kwam de hart-longmachine. Dit is een extracorporele circulatie (ECC) en wordt gebruikt voor cardiopulmonale bypass (CPB). Alle operaties die met een hart-longmachine worden uitgevoerd zijn een openhartoperatie doen.

Wat doet een hart-longmachine? Deze machine neemt de circulatie en gaswisseling over en reguleert temperatuur en metabolisme. Het werkt heel simpel. Er komt veneus bloed uit de rechter harthelft. Dan komt het bloed in een reservoir en daar kan volume status gereguleerd worden. De oxygenator is een heel belangrijk onderdeel en het is een soort kunstlong. Er is een warmtewisselaar om het bloed op temperatuur te houden of om het bloed te koelen. Er is een filter, om lucht en andere deeltjes eruit te filteren voordat het terug naar het lichaam gaat. En daarna gaat het bloed via de aorta ascendens weer het lichaam in. Als men het hart stil wil zetten, spuit men een kaliumvloeistof in het hart, waardoor het hart vanzelf stil gaat staan. Als het hart gaat stilstaan, dan daalt de zuurstofconsumptie van het hart met 90%. Ook wordt er een klem geplaats bij de aorta, hierdoor wordt het hart afgesloten van de circulatie.

Wat voor operaties kan men doen? Bypass operaties worden pas op grote schaal sinds jaren 60 uitgevoerd. Er is dan een vernauwing van een coronair arterie en daar wil je bloed omheen leiden. Dat kan via een bypass van de aorta ascendens naar een coronair voorbij de vernauwing. De bypass wordt aangelegd na de vernauwing in de ader. Dan krijgt dat deel van de hartspier dus weer zuurstof. Bij voorkeur wordt er een bypass gebruikt van de borstvaten (LIMA) en niet van de beenarterien, dit aangezien de LIMA's beter tegen hoge drukken kunnen. De LIMA's voorzien delen van de borst van bloed, echter raken deze gebieden niet ischemisch aangezien deze regio's een dubbele vascularisatie hebben.

Klep chirurgie: eerste kunst kleppen waren gebaseerd op een wijn stopper. Deze werden gebruikt in de eind jaren 50. Tegenwoordig gebruikt men mechanische kleppen en biologische kleppen. Die laatste zijn afkomstig van dieren, voornamelijk van varkens. Met een biologische klep kan ook een deel van de aorta vervangen worden. Wat is het voordeel van iets wat mechanisch iets? Die hebben een heel lange levensduur. Een groot nadeel is dat er titanium in zit en daardoor gaat het bloed sneller stollen. Daarom moeten deze patiënten voor de rest van hun leven antistolling gebruiken. Bij biologische kleppen bestaat dat probleem niet. Echter kunnen deze kleppen sneller beschadigen, de kleppen gaan gemiddeld 12-17 jaar mee. Het is iets belangrijks om mee te nemen als er een keuze gemaakt moet worden welke soort klep er gebruikt gaat worden. Bij jonge patienten zal men bijvoorbeeld eerder kiezen voor biologische kleppen.

Hoe doe je een aorta klep vervanging? Dit gebeurt ook met een hart-longmachine. De aorta wordt geopend in dwarsrichting en dan kijk je op de 3 slibbige aorta klep. De klep wordt in zijn geheel geëxcideerd. Daarna wordt de klep gemeten (er zijn verschillende maten van kleppen) want de klep moet perfect passen. Mitraalkleppen zijn makkelijker te vervangen. De meest voorkomende lekkage is ontstaan door een mitralisklepprolaps. Er wordt een ring om de mitralisklep heen gebracht. Vervolgens sluit de klep weer goed.

Moderner is TRAVI: trans catheter klep. Er wordt een voerdraad gebruikt door de klep heen. De klep wordt dan eerst gedilateerd, zodat er een iets grotere opening is. Vervolgens wordt op de klep een frame aangebracht en die wordt geëxpandeerd. Dit kan transapicaal gedaan worden. Dit wordt samen met een cardioloog uitgevoerd. Deze operatie duurt ongeveer 30 minuten. De complicaties die kunnen ontstaan op langer termijn zijn nog onduidelijk.

Hartfalen is een groot probleem en is een toenemend probleem in Nederland. Dit komt doordat mensen tegenwoordig veel ouder worden, en de mortaliteit van een myocard infarct is gedaald. Hartfalen heeft een hoge mortaliteit. De mortaliteit na 1 jaar is 40-45%. Het heeft invloed op het hele lichaam, namelijk door middel van het RAAS-systeem. Operaties worden alleen bij ernstige hartfalen uitgevoerd. Bij mildere vormen van hartfalen wordt er namelijk gekozen voor een medicamenteuze behandeling.

Bij een acuut voorwand infarct is de voorkant van het hart ischemisch geworden. Doordat de CO nog steeds gelijk moet blijven, wordt het hart hypertrofisch en raakt het gedilateerd. Bij de operatie wordt er een ballon aangelegd, waardoor het hart weer de originele vorm krijgt. De hechting wordt gelegd op de overgang tussen ischemisch en gezond weefsel.

Harttransplantatie is een alternatieve behandeling, deze operatie wordt op drie plaatsen in Nederland uitgevoerd. Er worden ongeveer 40 hart transplantaties per jaar gedaan, dit is al jaren stabiel. Dit komt door een schaarste in donoren. Dit maakt dat de wachtlijst hiervoor heel groot is. De overleving is 50% na ongeveer 10 jaar. Bijwerkingen komen door medicatie. Men ging op zoek naar alternatieven voor een mensenhart. Er kunnen ook kunstharten gegeven worden, vroeger waren deze kunstharten erg groot. Tegenwoordig zijn ze erg klein. Met een kunsthart kan de linkerkamer functie goed vervangen worden, de rechterkamer functie kan nog niet vervangen worden. Een kunsthart kan een definitieve behandeling zijn, of een overbrugging in de periode tot een transplantatie. Er worden allerlei strenge selectie criteria bedacht waardoor mensen niet in aanmerking komen voor harttransplantatie, zoals DM, eindstadium orgaan falen, nier insufficiëntie, lymfomen in het verleden etc. Hiervoor is het aanbrengen van een kunsthart dus ideaal.

HC-39: Hart- en Longchirurgie – II (19/05/2015)

Mevrouw is 56 jaar oud. Haar klachten begonnen in 2012. Ze kreeg het op één dag een paar keer erg benauwd. Zij is vervolgens naar het ziekenhuis gegaan. Hier kreeg zij de diagnose longemfyseem gesteld. Waarschijnlijk is dit ontstaan doordat zij heel lang gerookt heeft, echter zij is in 2005 gestopt met roken. Ook was er op een X-foto die bij haar gemaakt was een klein plekje te zien. Vervolgens is er een longbiopt gemaakt bij mevrouw. Hieruit bleek dat het plekje maligne was. Mevrouw heeft de longpunctie als iets onprettig ervaren. Zij kreeg door de longpunctie een pneumothorax, een klaplong. Het voelde alsof er een vrachtwagen over haar borst was heen gereden. Vervolgens is er bij mevrouw een bronchoscopie gemaakt. Dit was goed verlopen. Ook is er een spirometrie (longfunctietest) bij mevrouw gemaakt.

Een longfunctietest wordt eigenlijk altijd gemaakt bij iemand met longkanker, aangezien er aan de hand van de longfunctie gesteld kan worden of er een gedeelte van de long verwijderd kan worden. Bij mevrouw was de longfunctie dusdanig goed, dat er een lobectomie uitgevoerd kon worden. De definitieve diagnose bij mevrouw was: longadenocarcinoom. Uiteindelijk is er een deel van de long verwijderd, met daarin de tumor. Ook kreeg zij adjuvante chemotherapie. Na de operatie kreeg mevrouw een hoge dosering morfine tegen de pijn. Het herstel van deze operatie duurde erg lang, ongeveer een half jaar. Mevrouw had in dit half jaar veel last van kortademigheid. Daarnaast moest zij regelmatig naar het ziekenhuis komen voor controle. In de periode na de operatie was dit maandelijks, nu moet zij twee keer in de 6 maanden voor controle. Dit zijn altijd spannende momenten voor zowel mevrouw als haar familie. Momenteel voelt mevrouw zich heel erg goed, ze let goed op haar voeding en daarnaast sport zij regelmatig.

Hoe wordt de behandeling van een longcarcinoom eigenlijk bepaald? Dit gebeurd door middel van een MDO. Hierbij zijn een patholoog, longarts, hartchirurg en een internist aanwezig. Gezamenlijk beslissen zij wat de beste behandeling is voor deze patient.
Bij mevrouw was er sprake van een kleine perifeer gelegen tumor. Er is vervolgens een deel van de longkwab verwijderd, dus niet alleen de tumor zelf is verwijderd, maar ook een deel van het gezonde longweefsel. Dit wordt altijd gedaan, aangezien de kans op het krijgen van een recidief in dit omringende weefsel erg hoog is. Ook worden altijd omringende lymfeklieren geïnspecteerd op metastases.

Longkanker heeft de hoogste mortaliteit van alle vormen kanker. Dit komt doordat men pas laat klachten krijgt. De incidentie van mannen met longkanker neemt af, terwijl die van vrouwen de laatste jaren toeneemt. 75% van de carcinomen zijn niet-kleincellige carcinomen, 25% zijn kleincellige-carcinomen.

Bij longkanker kan er chirurgisch behandeld worden. Er kan een kwab verwijderd worden: (lob)ectomie, of een gehele long kan verwijderd worden: pneumectomie. Wanneer een gehele long verwijderd wordt, neemt de belasting van de rechter harthelft toe. Er kan een chirurgische behandeling uitgevoerd worden als de situatie voldoet aan 3 eisen:

• Geen metastases op afstand

• Tumorweefsel moet verwijderd kunnen worden

• Er moet voldoende longfunctie overblijven

Tegenwoordig kan er ook een SLEEVE resectie uitgevoerd worden. Deze vorm van resectie is parenchym sparend. Echter, deze therapie is niet voor elke patiënt mogelijk. Het voordeel van een SLEEVE resectie is dat de mortaliteit lager ligt en het verlies van de FEV1 daalt. Daarnaast is er ook een VATS therapie mogelijk. Dit zorgt voor minder pijn voor de patiënt en een kortere opnameduur. De meest uitgevoerde operatie bij een longcarcinoom is echter een (lob)ectomie.

HC-40: Pijn op de Borst (20/05/2015)

De helft van de consulten bij een cardioloog gaat over pijn op de borst. Als iemand pijn op de borst heeft gehad, dan is het de vraag of het door het hart komt of niet. Als het niet door het hart komt of als dat heel onwaarschijnlijk is, dan gaat het meestal vanzelf over. Er is een lange DD, van spierpijn tot maagklachten. Hartpijn kan men niet goed aanwijzen. Het hart zit van binnen en men kan niet goed voelen waar de pijn vandaan komt. Het voelt als een beklemming.

Een dysfunctie van het endotheel (binnenlaag van de vaten) kan ernstige gevolgen hebben. Endotheel moet bij inspanning NO afgeven, wat een vaatverwijder is. Hierdoor kan er veel meer bloed door de kransslagaders stromen (4-5 keer zo veel). Bij dysfunctie van het endotheel gebeurt dit in mindere mate, dus er is te weinig NO afgifte. Dit kan al voorkomen bij te veel cholesterol in de vaten. NO kan men aanvullen door het spuiten van nitraten onder de tong. Een nitraat geeft NO af. Nadeel van het nitraat is dat het hoofdpijn geeft, omdat het ook de vaten in het hoofd wijder maakt. Als men te veel sprayt, dan kan er een dusdanige bloeding ontstaan dat er een ambulance moet komen.

Casus

Man van 55 jaar krijgt pijn op de borst bij het buitenzetten van een zware vuilnisbak. Als hij naar binnengaat, zakt de pijn na enkele minuten af. Hier zijn er nog te weinig gegevens om te zeggen of er wel of geen coronair vaatlijden is.

Wat is typische angina pectoris? Hier zijn criteria voor: substernale pijn, aanwezig bij inspanning en binnen 15 minuten verdwijnend in rust en/of binnen enkele minuten door inname van nitroglycerine. Als alle symptomen aanwezig zijn, is het typische AP. Als 2 van de 3 symptomen aanwezig zijn, dan is het atypische AP. Aspecifieke thoracale klachten zijn er als er 0 of 1 symptoom aanwezig is. De kans dat er sprake is van coronair vaatlijden is afhankelijk van leeftijd en geslacht.

De zeven dimensies van AP:

• Lokalisatie: diep midden in de borst, in de keel en/of hoog in de buik. Uitstraling naar de armen (vooral linkerarm), de kaken, de rug en tussen de schouderbladen. Soms alleen beklemming of pijn in één van de uitstralingsgebieden.

• Karakter: drukkend, knijpend, beklemmend, omsnoerend; vrijwel nooit scherp of stekend.

• Kwantiteit: wisselend per patiënt. Bij sommigen alleen een moe gevoel, bij anderen een forse pijn.

• Chronologie: meestal steeds bij dezelfde mate van inspanning (bijv. na twee trappen lopen). Bij progressie is er verdenking op instabiele AP, want dan kan er sprake zijn van trombus vorming. Aanvallen duren kort en de pijn verdwijnt snel als de oorzakelijke factor wegvalt.

• Setting: inspanning, opwinding of emotie.

• Uitlokkende factoren: overgang warmte-koude, koude wind of zware maaltijd.

• Begeleidende factoren: misselijkheid, zweten, duizeligheid en wegraking. Dit zijn zogenoemde vegetatieve verschijnselen. Er kunnen ritmestoornissen ontstaan en daardoor zou er een wegraking kunnen ontstaan. Dit is niet vaak aan de orde.

Een slokdarm spasme kan ook uitstralende pijn naar de kaak geven. Hartfrequentie x systolische bloeddruk is het dubbel product. De leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor coronair lijden.

Vervolg casus

Pijn vooral rechts naast het sternum en treedt op bij krachtzetten met de rechterarm. Het is een stekende pijn. Gisteren heeft hij een nieuw pad in de tuin aangelegd en hij heeft zware stenen getild. Sindsdien heeft hij klachten. Deze klachten zijn allemaal heel atypisch. Hoe groot was de kans geweest op coronair vaatlijden als de klachten wél typisch waren? Dan is de kans 90%. De anamnese is dus ontzettend belangrijk bij AP. De kans op belangrijk coronair lijden neemt toe met de leeftijd en de kans is voor mannen hoger dan voor vrouwen. Hoe komt dit verschil tussen man en vrouw? Vroeger was het zo dat vrouwen minder rookten dan mannen, maar dat is niet meer zo. Wat men denkt is dat vrouwen voor de menopauze beschermd worden door hormonen. Hierdoor is het ook zo dat vanaf 70 jaar het verschil tussen man en vrouw veel kleiner is. Vrouwen hebben vaak minder erge vernauwing en relatief meer klachten. Inmiddels is het zo dat er meer vrouwen overlijden aan hart- en vaatlijden dan mannen. Het gaat voornamelijk om jonge mannen die overlijden en bejaarde vrouwen. Het blijft dus nog steeds een mannenziekte, want die zijn ‘eerder aan de beurt’ en hebben ernstigere vernauwingen.

Wat is de DD van pijn op de borst?

• Stap 1: maak onderscheid tussen perifere pijn (is het opwekbaar als er op wordt gedrukt) of centrale pijn.

• Stap 2:

  • Perifeer?

    • Pijn bij beweging en lokale drukpijn (ribben - trauma, metastase).

    • Pijn bij ademen/zuchten (pleura – pleuritis, longinfarct, pneumothorax).

    • Pijn met lokale demping of afwijkende longgeruisen (longen – pneumonie of tumor).

  • Centraal?

    • Grote vaten (aorta dissectie of aneurysma; embolie).

    • Mediastinum (tumoren, metastasen).

    • Tractus digestivus (reflux of oesofagitis; hernia diafragmatica of ulcera; cholelithiasis of cholecystitis).

    • Hart (AP, acuut coronair syndroom, pericarditis of mitralisklep prolaps).

Bij circa 40% van de patiënten die met pijn op de borst bij de cardioloog komen, wordt geen duidelijk vaatlijden gevonden.

Er zijn meerdere stadia van coronair vaatlijden. Eerst is er een atherosclerotische plaque aanwezig. Cholesterol zit in de wand en er is een kap overheen gegroeid. Dit is een stabiele toestand. De plaque kan gaan ruptureren. Hoe komt dit? De korst die eromheen zit, krijgt dan een scheurtje. De rommel die erin zit, maakt dan contact met het bloed. Dat activeert de trombocyten aggregatie. Dit zijn allemaal ‘handgranaatjes’, want daardoor worden er heel veel trombocyten geactiveerd. Waar het om gaat, is dat de kap om de rommel heen zit en die moet dus stevig zijn. Er gaat een acuut coronair syndroom ontstaan als die ruptuur ontstaat.

Als iemand paracetamol slikt, dan is de trombocyten functie geremd. Hierdoor zullen er minder trombocyten geactiveerd worden, waardoor er nog wel bloed kan stromen. Soms ruimt het lichaam de afsluitende trombus zelf weer op. Dan groeit er weer een nieuwe kap omheen en op deze manier groeit de kap, want de plaque is uiteindelijk groter dan voor de ruptuur. Hoe kan voorkomen worden dat er een scheurtje komt in die kap? Als de bloeddruk hoog is, dan is er meer kans dat de kap scheurt (letterlijk ‘dood schrikken’). Er zijn medicijnen die de kap minder sterk maken, zoals NSAID’s. De kans dat het gebeurt, is niet heel groot, maar de kans is er wel. Kortom: er zijn medicijnen die de kap verslappen. Er zijn ook medicijnen die de kap versterken, zoals statines.

Stel je bent huisarts en er komt iemand met pijn op de borst. Wanneer wordt de patiënt dan doorverwezen? Hiervoor zijn meerdere indicaties: als het meer dan 15 minuten aanhoudt in rust of na nitraat; als er instabiele AP is zonder klachten in rust: binnen 24 uur; AP ondanks combinatie behandeling en met aanzienlijke beperkingen in het dagelijks leven; patiënten met een kans tussen de 30-70% op belangrijke coronair schade, bij wie een inspanningstest niet mogelijk is; patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld, zoals een lage maximale inspanningscapaciteit en forse inspanningsgeïnduceerde ischemie; AP patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.

Als iemand typische klachten heeft, is er 90% kans op AP. Er wordt dan een inspanningstest gedaan om te kijken wat die patiënt nog kan. Het is in principe niet diagnostisch, want het is al vrijwel zeker dat er een AP zal zijn en de fietsproef kan ook fout negatief zijn. Men kan wel inschatten hoe acuut het probleem is en hoe snel er gehandeld moet worden. Als iemand 30-70% kans heeft op een AP, dan kan de fietsproef als diagnostisch middel gebruikt worden.

Wat is pathofysiologisch het belangrijkste verschil tussen stabiele AP en acuut coronair syndroom? Bij beide ziektebeelden is er een discrepantie tussen zuurstofvraag en –aanbod. Bij stabiele AP berust dit op een verhoogde vraag bij een gemaximeerd aanbod en bij instabiele AP berust dit op een zuurstof belemmering door intracoronaire trombus vorming. Het al dan niet vormen van een trombus is dus het belangrijkste verschil. Dat maakt het tot een zeer bedreigende situatie, want men weet niet of het vat helemaal dicht zal gaan, of dat het deels dicht zal gaan. Als er een trombus is, wordt het vat geopend en met een draadje gaat men erdoorheen. Het wordt dan gedotterd, dus de rommel wordt weggeblazen met een ballon. Dit lukt meestal wel. Voor een patiënt is het fijner om te dotteren via de arm, maar daar zijn de vaten wel wat dunner. Na dotteren verdwijnt de rommel naar de periferie. Een andere oplossing is het plaatsen van een stent, een soort tunneltje van kippengaas. Biodegradable stents: stents die het lichaam zelf weer afbreekt.

De klassieke stent is de metalen stent en als iemand vroeger een stent kreeg, dan was de kans 50% dat deze binnen één of twee dagen weer dicht zat. Hoe kwam dat? In die tijd waren er nog geen goede stolsel remmers (combinatie van aspirine en clopidogrel – twee remmers van de trombocyten functie). De nieuwe generatie stents geeft medicijnen af, die de woekering van gladde spiercellen in de vaatwand tegengaan: drug eluting stent. Hierdoor kan er geen spiercel woekering zijn van de vaatwand. Dit zorgt ervoor dat de kans dat het opnieuw dicht gaat zitten heel erg klein wordt.

Het nadeel van deze stent is, doordat het hele regeneratie proces wordt tegengegaan, dat er remming is van celvorming en daarmee wordt ook het opnieuw groeien van het endotheel tegengegaan. Hierdoor is er heel langdurig een wondbed in dat vat. Als er dan even gestopt wordt met bloedverdunners, dan kan er weer een stolsel ontstaan. Er zijn dus altijd voor- en nadelen van iets nieuws. Na stent plaatsing is langdurige adequate antistolling aanwezig. Stoppen kan leiden tot instent trombose.

Bij verdenking op MI geeft men in de acute situatie NTG, acetylsalicylzuur en morfine. Progressieve klachten en status na recente cardiale ingreep maken instabiele AP waarschijnlijk.

HC-41: Patiëntdemonstratie – Pijn op de Borst (20/05/2015)

Meneer van 75 had klachten op de borst bij inspanning. Hij dacht op het begin dat het te maken had met een allergie. Het heeft ruim 3 maanden geduurd voordat meneer bij de dokter kwam. Als meneer op tijd rust nam dan ging het wel. Maar toen meneer in de winter buiten ging tennissen werd het wel heel erg. Van de kou werd het erger. De pijn zat midden achter het borstbeen. Hij had wel een beetje uitstraling naar zijn schouders. Meneer had geen last van benauwdheid. In rust zakte de pijn.

Meneer had nog geen nitroglycerine spray gebruikt. Meneer kwam bij de dokter en hij werd doorverwezen naar de cardioloog. Hij kreeg een trombolyse behandeling. De fietsproef werd gedaan en er waren veranderingen te zien in het ST-segment. Dit duidt op ischemie. Als iemand bij geringe inspanning dit al krijgt dan is het veel ernstiger dan dat het pas bij hevige inspanning komt. Als het bij kleine inspanning al optreedt moeten we gaan dotteren. Als we op de echo delen van het hart zien die niet goed mee pompen dan moeten we ook gaan dotteren. Dit was ook niet zo bij meneer. Er zijn dus duidelijke AP klachten en een positieve fietsproef (niet ernstig positief) dit is een indicatie voor behandeling met medicijnen.

We hebben preventieve medicijnen en medicijnen voor de symptoombestrijding. Het cholesterol van meneer werd gemeten en bleek 5.4 te zijn. De richtlijn is dat het onder de 2.5 moet zijn. Het HDL was goed. Over het algemeen begin je met de hoogste dosis statine. Maar oudere mensen kunnen hier meer bijwerkingen van krijgen dus daarom begonnen we met een lage dosis. Meneer was ook sportief en vooral sportieve mensen krijgen last van statine. Statine heeft namelijk als bijwerking ernstige spierpijn. Dit is ook een indicatie om een lagere dosis aan meneer te geven.

Meneer heeft zelf ook heel veel gedaan aan zijn leefstijl. Meneer gebruikt ook veel supplementen uit de alternatieve geneeskunde. Door deze interventies daalde het LDL naar 1.4.

Met medicijnen moeten we zorgen dat de hartfrequentie daalt. We gebruiken hiervoor beta-blokkers. Van beta-blokkers worden mensen moe en kunnen ze minder goed inspanning elveren. We kunnen de hartfrequentie ook verlagen met een calciumantagonist, die heeft effect op de sinusknoop en AV-knoop. Calciumantagonisten zijn over het algemeen vaatverwijdend maar ze verlagen ook de hartfrequentie. We hadden ook nog een langwerkend nitraat kunnen geven maar veel mensen krijgen hier hoofdpijn van. We beginnen met een lage dosis statines. We hebben ook middelen die zuiver op de sinusknoop werken, een voorbeeld hiervan is Ivaradine. Ivaradine vertraagd de hartfrequentie en heeft verder geen andere effecten. Het is een nieuw middel, we mogen dat voorschrijven als iemand een betablokker en dilteasem niet verdraagt.

RC-03: Responsie Urineafwijkingen (21/05/2015)

We hebben nefrotische en nefritische syndromen. Kenmerken voor een nefrotisch syndroom zijn oedeem, proteinurie (meer dan 3.5 milligram), hoog cholesterol en een laag albumine. Een nefrotisch syndroom begint altijd sluimerend. Het oedeem is soms zo erg dat je de enkels niet eens meer kan herkennen. Soms zijn ze 20kg aangekomen. De bloeddruk is meestal normaal. Hematurie kan ook aanwezig zijn maar dat hoeft niet. Er zijn geen erytrocyten cillinders en het serumalbumine is laag. Als iemand met deze kenmerken komt ga je in de DD kijken van het nefrotisch syndroom.

Het nefritisch syndroom is een glomerulonefritis (SLE, ANCA, IgA nefropathie). Deze ziektebeelden beginnen abrupt. Oedeem kan aanwezig zijn maar zit niet in de definitie. De bloeddruk is wel verhoogd. Deze patiënten kunnen wat proteïnurie hebben maar dit zit ook niet in de definitie. Echter hebben ze wel hematurie en erytrocyten cillinders. Albumine kan wat verlaagd zijn maar is meestal normaal.

Er staat een lijstje op blackboard met boedwaarden die je moet kennen. We moeten ook een urinesediment kunnen beoordelen.

Een vrouw heeft microalbuminurie, dat is teveel eiwit in de urine. Dit kan tijdelijk zijn bij koorts, hevige inspanning of hoge bloeddruk. Als we de bloeddruk behandelen verdwijnt de proteinurie. Het kan ook persisterend zijn bijvoorbeeld bij diabetes. Als we schade krijgen aan het endotheel van de cappilair krijgt men eiwit in de urine. Men krijgt ook eiwitten in de urine als er een afwijking zit in de podocyten. Een afwijking in de podocyten kan erfelijk zijn. We spreken van proteinurie als het totale eiwit groter is dan 300mg en het eiwit/creatinine meer is dan 30mg/mmol. Hoe meer eiwit we in de urine hebben hoe slechter de prognose is. Mensen met macroalbuminurie hebben veel vaker een hoge bloeddruk en veel vaker afwijkingen in de ogen.

Het begin van diabetes gaat vaak samen met hyperinfiltratie. De vrouw in de casus heeft endotheel schade en uiteindelijk een diabetische nefropathie. Om microalbuminurie zo snel mogelijk te herkennen bij diabetes patienten hebben we verschillende controles: ze moeten naar de oogarts 1x per jaar, albumine/creatinine ratio en lipiden concentratie vervolgen we ook. De behandeldoelen bij diabetische nefropathie zijn het verlagen van de bloeddruk, de albumine/creat verhouding omlaag brengen en we geven zo nodig een statine. Ook heel belangrijk zijn de leefregels. Bovendien is het van belang de diabetes beter in te stellen. De eerste keus voor het albumine in de urine is een ACE-remmer als dit niet werkt een geven we een thiazide.

Een vrouw van 67 jaar heeft in aansluiting op een vliegreis dikke benen, handen en gezicht gekregen en is aangekomen in gewicht. Ze rookt 10 sigaretten per dag. Haar RR 140/100 en ze weegt 69kg. De CVD is niet verhoogd. Bij LO valt het op dat mevrouw dikke ogen en benen heeft. We willen het cholesterol, het albumine en het creatinine bepalen. We willen ook weten of er proteïnurie is daarvoor gaan we de 24-uurs urine op eiwit aanvragen. Ze heeft een te laag albumine en een te hoog cholesterol. Ze heeft ook proteïnurie. Deze vrouw voldoet aan de kenmerken van het nefrotisch syndroom. De klaring bereken je door: creat in de urine x700/ creat in het plasma.

Proteïnurie een glomerulaire overflow van lichte ketens. We zien een verschil tussen de hoeveelheid eiwit en de hoeveelheid albumine in de urine. Er zit weinig albumine in de urine maar veel eiwit. Deze tegenstrijd zien we bij de ziekte van Kahler. Als er veel schade is aan de tubuli kunnen we ook eiwit verliezen, dit past ook bij een nefrotisch syndroom. We hebben primaire oorzaken van nefrotische oorzaken ( minimal change nefropathie komt vooral voor bij kinderen, we behandelen bij kinderen voor deze ziekte als het dan niet verbeterd moeten we aan een andere diagnose denken), FSGS en membraneuze nefropathie. Ook zijn er secundaire oorzaken zoals suikerziekte, bepaalde vormen van SLE en neerslag van amyloid bij amyloidose.

Bij het nefrotisch syndroom zijn soms de ogen dichtgedrukt en zijn er blaren ontstaan door de hoeveelheid vocht. Door het hoge cholesterol is er soms ook neerslag van vet te zien rondom de ogen. Bij deze casus verwachten we ook vet cillinders in de urine vanwege het hoge cholesterol.

De oorzaak van oedeem is natriumretentie en niet het te lage albumine. Er is een trigger die zorgt voor het vasthouden van natrium en dat zorgt voor oedeem. Als we neerslag zien van m-type fosfolipase bij de glomerulaire basaalmembraan pleit dit voor membraneuze nefropathie. Er is een bepaald antigen waartegen antilichamen worden gemaakt. Deze binden aan elkaar en slaan neer in de nier. Dit zien we bij idiopatische membraneuze nefropathie, dus zonder verdere oorzaak. Ook kunnen er antistoffen gevormd zijn tegen de PLA2R receptor. Deze antistoffen zorgen ervoor dat de podocyten kapot gaan en dat er eiwit in de urine zal gaan lekken. Minimal change is een ziekte die veel voorkomt bij kinderen. De precieze pathologie van deze ziekte is nog niet bekend. Hoe behandelen we deze patienten? Voor het oedeem geven we een diuretica en voor de hoge bloeddruk geven we een ACE-remmer. Een zoutbeperking is voor deze patienten van groot belang. We behandelen dus de primaire ziekte en geven een zoutbeperking.

Een deel van membraneuze nefropathie gaat in remissie, een deel in gedeeltelijke remissie (houden nog wel wat eiwit in de urine) en er is een deel wat moeilijk in remissie gaat. Minimal change behandelen we met prednison, dit zorgt dat het snel in remissie gaat. Helaas komt het vaak weer teurug. Een nefrotisch syndroom geeft direct schade aan de nier dus de nier gaat langzaam kapot.

Als er bij een nefrotisch syndroom een goede prognose is behandelen we alleen de prognostische factoren (oedeem, hypertensie, hyperlipidemie, stolling). Bij een slechte prognose behandelen we met prednisen, cyclofosfamide en retuximab. Retuximab blokkeert het CD20 wat zich bevind op de B-cellen.

Als we geen positieve teststrook vinden (meet alleen het albumine in de urine) maar wel proteïnurie moeten we denken aan de ziekte van Kahler.

Man van 70 is moe en heeft rugpijn. Hij heeft een hoge bezinking, creat, kalk de urine heeft een spoor van eiwit. Je ziet geen positieve teststrook (de teststrook test alleen albumine) maar wel heel veel in de urine: ziekte van Kahler.

Een 26 jarige chinese man plast rode urine. Meneer heeft geen pijn in de flank. Hij geeft aan al een paar keer rode urine te hebben gehad na een luchtweginfectie. Er komen geen nierziekten voor in de familie. We meten een te hoge bloeddruk. Verder vinden we weinig eiwitten in de urine maar wel erytrocyten.

We willen weten of het een nefritisch syndroom is en moeten daarom kijken of de erytrocyten uit de urine komen of niet. We kijken daarom naar dysmorfe erytrocyten. We denken hier aan een IgA nefropathie of een glomerulonefritis. In het algemeen komen igA nefropathie en de post-streptococcen nefropathie het meeste voor na een bovenste luchtweginfectie.

Dysmorfe erytrocyten hebben allemaal een andere vorm en dit noemen we een actief sediment. In de tubuli worden de erytrocyten vervormd.

igA nefropathie is meest voorkomende glomerulonefritis. Er slaag IgA neer in het mesangium. Het mesangium is het ophangskelet van de nier. 30-50% van de mensen met deze ziekte ontwikkelen ESRD. Na transplantatie geeft het vaak geen ziekte meer, dit komt omdat er dan een hoge dosis immunosupressors worden gegeven. Het is waarschijnlijk wel een systeemziekte. In het biopt van iemand met IgA nefropathie vinden we eigenlijk altijd C3. Soms vinden we ook IgG en C1q. Ook bij deze ziekte zijn leefregels van groot belang. We behandelen het met ACE-remmers en doen een jaarlijkse controle van de bloeddruk, de nierfunctie en albuminurie.

RC-04: Responsie Nierinsufficiëntie (21/05/2015)

In de kliniek zien we een man van 68 met een hoge bloeddruk en een te hoog cholesterol. Meneer heeft klachten aan de benen bij het lopen. Hij gebruikt al een calciumantagonist. We behandelen hem met een ACE-remmer waardoor de bloeddruk normaliseert. Echter, een paar dagen later is zijn creatinine uitscheiding verhoogd. We spreken hier van een acute nierinsufficiëntie. We moeten ons bedenken of het prerenaal, renaal of postrenaal is. Prerenaal treedt op bij een te laag circulerend volume. Renaal geeft aan dat de ziekte in de nier zelf zit en postrenaal geeft aan dat er een obstructie is na de nier. De renale oorzaken kunnen we verdelen in 4 groepen: vasculair, tubuli, glomeruli en interstitium. Vasculair kan veroorzaakt worden door een trombose, embolie of een vasculitis.

De nier heeft autoregulatie. De klaring blijft constant bij een verandering in de bloeddruk. Dat komt omdat de nier zelf de vaattonus van het aanvoerende en afvoerende vat kan reguleren. Bij deze man is dat niet intact. Bij een verlaging van de bloeddruk gaat de weerstand van de aanvoerende vaten omlaag, dat komt door de tubuloglomerulaire feedback maar ook door extrinsieke factoren (bijv. prostaglandines). De medicijnen die we gebruiken dat zijn allemaal NSAIDs en die remmen de prostaglandines. Verder zal bij de daling van de bloeddruk de weerstand van de efferente arteriolen omhoog gaan.. Als we de prostaglandines remmen (door NSAIDs) kan de vaatverwijding niet plaatsvinden, we zullen dan een verminderde perfusiedruk krijgen. Als we dan ook nog het angiotensine2 gaan remmen met een ACE-remmer dan zal het vat zich niet meer kunnen vernauwen. Dit is nog nog een factor waardoor de perfusie niet in stand kan worden gehouden. Dit is de reden dat mensen met een nierfunctiestoornis geen NSAIDs mogen gebruiken.

Een nierinsufficiëntie kan verergeren bij het gebruik van een ACE-remmer, sterke bloeddrukdaling, NSAIDs en een stenose van het aanvoerende vat. De GFR is sterk afhankelijk van de hoeveelheid angiotensine1. In principe is een ACE-remmer goed voor de nierinsufficiëntie want het verlaagd de bloeddruk en verminderd de proteïnurie. Daarom accepteren we bij het gebruik van een ACE-remmer een stijging van het creatinine van 15-20%. Indien er een vernauwing is in het efferente vat kan deze stijging van het creatinine veel hoger zijn. Hier moeten we dan ook erg voor oppassen. We moeten bij het gebruik van een ACE-remmer bij iemand met nierinsufficiëntie regelmatig het creatinine meten.

ACE-remmers gebruiken we heel vaak. Een belangrijke bijwerking van een ACE-remmer is kriebelhoest. Verder moeten we uitkijken voor een lage bloeddruk en een verhoogd kalium. Sommige mensen hebben angio-oedeem, dit kan levensgevaarlijk zijn. Een chronische nierinsufficiëntie kunnen we verdelen in diabetes en niet-diabetes. Niet-diabetes kunnen we weer verdelen in vasculair, glomerulair, interstitieel en cystenieren.

Hoe weten we of het acuut of chronisch is? Dit kunnen we vaak al bepalen aan de hand van het verhaal. Bij acuut geen voorgeschiedenis met nierfalen en bij chronisch wel. Bij acuut hebben we geen bloedarmoede of hyperparathyreoïdie maar bij chronische nierinsufficiëntie wel. Bij chronische nierinsufficiëntie hebben we meestal kleine nieren en bij acuut zijn ze vergroot of van normale grote.

Als er een klein beetje nierfunctieverlies hebt na het starten van een ACE-remmer moeten we niet stoppen maar doorgaan want het heeft een gunstige prognose.

Vrouw met DM2 heeft diabetische nefropathie en hypertensie bovendien is haar HB te laag en het creatinine is verhoogd. Ook wordt er een verlaagd calcium en een verhoogd fosfaat gevonden. Er is een hyperparathyreoidie. Dit is dus een chronische nierinsufficiëntie. We kunnen de chronische nierinsufficiëntie verdelen in 5 stadia.

Voor de behandeling van nierfalen is het van belang de oorzaak te achterhalen. Vanaf stadium 2 gaan we de progressiefactoren aanpakken. In stadium 3 gaan we de complicaties behandelen, vanaf stadium 4 gaan we voorbereiden op dialyse en in stadium 5 start de nierfunctievervangende therapie. Progressiefactoren bij nierfalen zijn: hoge bloeddruk, te hoog eiwit, lipidemie, overgewicht, roken en hyperglycemie. Als iemand een anemie heeft geven we EPO en bij een verhoogd fosfaat geven we fosfaatbinders en adviseren we een fosfaatbeperkt dieet.

Bij chronische nierinsufficiëntie is er een hoog risico op overlijden. Hoger dan bij een maligniteit. In een sediment willen we altijd weten of er dysmorfe ery’s of erytrocyten cillinders aanwezig zijn. Vaak spreken we dan van een acute nierinsufficientie. Als we dit vinden gaan we de antistoffen in het bloed bepalen. Bij alle systeemaandoeningen worden er antilichamen gevonden. Ook moeten we een echo uitvoeren om post-renale oorzaken uit te sluiten. Een zadelneus en oogontstekingen passen bij Wegener.

Met fluorisentie kan je zien of de antilichamen in in het cytoplasma zitten of rond de kern. Paucci immuun betekend dat we helemaal geen aankleuring vinden. Dit past bij de ziekte van Wegener. Als we een full house biopt zien past het bij SLE en als we lineaire aankleuring vinden denken we aan een anti-GBM glomerulonefritis.

HC-42: Farmacologie – Pijn op de Borst (21/05/2015)

Het hart wordt voorzien van zuurstof en voedingsstoffen via de coronair arteriën. De bloedtoevoer wordt bepaald door de weerstand in de coronairen. De voorziening van zuurstof vindt alleen plaats tijdens de diastole, want tijdens de systole zijn alle coronairen eigenlijk dicht geknepen. Zodra een hart meer zuurstof nodig heeft, gaat de weerstand in de coronairen verlagen, waardoor de bloedtoevoer toeneemt. Dit is autoregulatie. Het zuurstofgebruik van het hart wordt onder andere bepaald door de contractiliteit. Ook de hartfrequentie speelt een belangrijke rol. Verder bepaalt de wandspanning hoeveel zuurstof er nodig is. De wandspanning is de kracht die op de vezels staat en wordt bepaald door het ventriculair volume en de druk.

Normaal gesproken heeft iedereen een coronaire stroom. Normaal is er een balans tussen behoefte aan en aanbod van zuurstof. Soms is de behoefte groter dan het aanbod en dan ontstaat er ischemie. Dat kan komen door een vermindering van de bloedtoevoer (door obstructie van coronair arterie) of doordat de coronairen onvoldoende kunnen verwijden door endotheel dysfunctie. Hierdoor ontstaat er zuurstoftekort. Ook kan de contractiliteit van het hart sterk zijn toegenomen.

Verschillende aangrijpingspunten voor medicatie zijn:

1. Toename zuurstofaanbod door vasodilatatie: coronaire perfusie neemt toe. Vasodilatatie in venen geeft minder weerstand en daardoor meer perfusie tijdens diastole. Kan door nitraten en calcium antagonisten.

2. Afname van zuurstofbehoefte door verlagen van contractiliteit, HF of wandspanning. Medicatie: β-blokkers, nitraten en calcium antagonisten.

3. Voorkomen van vernauwing door lipide verlagende middelen of trombocyten aggregatie remmers.

Nitraten

Hoe werkt het vasculaire NO systeem? De vaatweerstand wordt onder andere gereguleerd door endotheelcellen en gladde spiercellen. Op het moment dat stoffen zoals bradykinine, acetylcholine en serotonine aan een endotheel cel binden, gaat het calcium in de cel omhoog. Het calcium gaat binden aan calmoduline en dat eiwit complex activeert het enzym NO synthase (NOS). Daardoor wordt arginine omgezet in NO. Dit diffundeert vervolgens naar de gladde spiercel, waar het enzym guanylaat cyclase wordt geactiveerd. Hierdoor wordt GTP omgezet in cGMP. Ten slotte is er relaxatie van de gladde spiercel en dan is er dus vasodilatatie.

Nitraten zorgen ervoor dat er extra NO door de endotheelcel wordt vrijgegeven. Daardoor is er heel snel vasodilatatie (binnen enkele minuten). Dit zorgt voor een verhoogde coronair perfusie. Vasodilatatie van de venen zorgt voor een verlaagde preload, waardoor er tijdens de diastole een betere doorbloeding is. Nitraten induceren binnen enkele minuten vasodilatatie en de meeste van die geneesmiddelen worden vanwege een groot first pass effect sublinguaal toegediend.

Bijwerkingen zijn primair farmacologisch gerelateerd: hoofdpijn, blozen, duizeligheid en hypotensie met reflextachycardie (hartfrequentie kan iets omhoog gaan door verlaagde bloeddruk, want de baroreceptoren registreren dan een lagere bloeddruk en dan ontstaat er een hogere hartfrequentie).

De medicijnen induceren tolerantie dus er zijn steeds hogere concentraties nodig voor hetzelfde effect. Om dit te beperken wordt er vaak een nitraat vrije periode ingelast. Medicatie voorbeelden zijn nitroglycerine of isosorbidemononitraat.

β-blokkers

Normaal gesproken reguleert het autonoom zenuwstelsel de contractiliteit en de hartfrequentie, door noradrenaline af te geven. Noradrenaline bindt aan β-receptoren aan het hart, wat leidt tot een hogere hartfrequentie en contractiliteit. Β-blokkers zullen dit blokkeren. Ze hebben een negatief inotroop effect en het verlaagt de hartfrequentie. Behalve dat ze β-receptoren in het hart remmen, gaan ook β-receptoren in vaten en luchtwegen geblokkeerd worden. Normaal gesproken zorgt β-2 stimulatie voor vasodilatatie of bronchodilatatie. Β-blokkers die aan de β-2 receptor binden, zorgen dus voor remming van vasodilatatie en bronchodilatatie.

Bijwerkingen zijn daardoor koude extremiteiten (door verminderde contractie kracht en verlaging hartfrequentie), nachtmerries (bloed-hersenbarrière kan gepasseerd worden), vermoeidheid en depressie (ook vanwege bloed-hersenbarrière), hypoglycemie (door remming van glycogenolyse), benauwdheid (β-2 in longen) en bradycardie (bij hoge dosering). Om bijwerkingen in vaten en luchtwegen te beperken zijn er selectieve β-blokkers, die in mindere mate op β-2 aangrijpen en wel aangrijpen op β-1. Hierdoor worden de bijwerkingen beperkt. Β-blokkers verschillen in farmacokinetiek. De lipofiliteit is belangrijk, want een hydrofiele stof gaat niet door de bloed-hersenbarrière heen (dus nadeel aan lipofiliteit). Een voordeel van lipofiliteit is echter wel dat ze een gunstig effect hebben op het ontstaan van hartritmestoornissen. Verder verschillen ze vooral in halfwaardetijd (T1/2). Medicijnen zijn propranolol, sotalol, atenolol en metoprolol.

Calcium antagonisten

Wat is de rol van calcium bij de contractie van de hart cel? Wanneer er een actiepotentiaal langs het membraan van de cardiomyocyt komt, worden voltage gevoelige calcium kanalen getriggerd en dan gaat calcium de cel in. Daardoor is er in de cel een verhoging van de calcium concentratie. Dit is een trigger voor calcium kanalen op het SR: de ryanodine receptoren. Die zorgen ervoor dat er calcium vanuit het SR het cytoplasma ingepompt wordt. Het intracellulair calcium neemt dan nog meer toe.

Het calcium bindt onder andere aan het troponine complex in het contractie apparaat en dat zorgt ervoor dat er filament verschuivingen kunnen zijn en dus zorgen ze voor contractie van de cel. Naast deze belangrijke rol in de cardiomyocyt, speelt calcium ook een belangrijke rol in skelet spiercellen en gladde spiercellen. In de skelet spiercellen is calcium instroom minder belangrijk, want het wordt daar meer verhoogd door calcium vanuit het SR. De calcium antagonisten remmen voornamelijk kanalen op het membraan en dus hebben ze voornamelijk effect op hartcellen en gladde spiercellen.

Er zijn drie belangrijke calcium antagonisten, namelijk nifedipine, diltiazem en verapamil. Ze blokkeren de calcium voltage kanalen op het membraan van de cardiomyocyt en de gladde spiercel. Hierdoor is er minder verhoging van de intracellulaire calcium concentratie. De ryanodine receptoren worden dus ook minder/niet getriggerd. Daardoor is er minder calcium beschikbaar voor contractie. Het effect is vooral vaat verwijden en daarnaast negatief inotroop (remmen contractiliteit). De vaatverwijding in coronair vaten zorgt voor een verhoogde coronair perfusie: hoger zuurstofaanbod.

Vermindering van contractiliteit zorgt voor een verlaagde zuurstof behoefte. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid, hypotensie en enkel oedeem. Diltiazem/verapamil zorgen voor bradycardie. Nifedipine geeft reflex tachycardie (de baroreceptoren bemerken de bloeddruk daling en daardoor gaat de hartfrequentie HF omhoog).

Nitraten zijn niet negatief inotroop, zorgen wel voor vaatverwijding en hebben geen invloed op de hartfrequentie. Β-blokkers zorgen niet voor vaatverwijding, maar wel voor een negatief inotroop effect en een verlaagde hartfrequentie. Calcium antagonisten zorgen voor vaatverwijding, een negatief inotroop effect en een verlaagde of gelijke hartfrequentie.

Lipide verlagende middelen

Het derde aangrijpingspunt was het voorkomen van vernauwing, dus het voorkomen van atherosclerotische plaques. Dit kan met behulp van lipide verlagende middelen. Het belangrijkst zijn de statines (meest voorschreven op dit moment). Deze medicijnen remmen de synthese van cholesterol, doordat ze hydroxymethyl-glutarylco-enzym A reduceren. Daardoor is er verminderde synthese/secretie van cholesterol. Ook heeft het effect op de LDL receptoren, waardoor de expressie omhoog gaat. Doordat er meer LDL receptoren op het lever membraan zitten, kan er meer cholesterol uit het bloed binden. Dit leidt uiteindelijk tot een verlaagde plasma waarde. Behalve dat de synthese geremd wordt, zijn er ook andere effecten van statines die gunstig zijn voor het tegenhouden van plaque vorming. De endotheel functie wordt namelijk verbeterd en de inflammatie wordt geremd (minder trombocyten activatie en dus minder vorming trombus). Bijwerkingen zijn hoofdpijn, maag problemen, vermoeidheid en koortsachtige symptomen.

Als statine niet goed verdragen wordt, is er een ander middel: ezetimibe. Dit remt de absorptie van cholesterol vanuit de darmen. Er wordt minder opgenomen en er gaat dus minder van enterocyt naar lever. Het zorgt ervoor dat er minder cholesterol er is. Ook gaat de expressie van LDL receptoren op de levercel omhoog, dus er wordt meer cholesterol gebonden. Belangrijke bijwerkingen zijn buikpijn, diarree en vermoeidheid. Soms wordt het gegeven in combinatie met statines en dan zijn bijwerkingen: hoofdpijn, spierpijn en rabdomyolyse (afbraak van skeletspieren en met name als myoglobine in het bloed komt is er meer kans op nierfunctie stoornissen).

Men moet identificeren wie er voor preventie in aanmerking komt. Dit zijn:

1. Patiënten zonder HVZ, DM of RA, maar met:

   1. SBD > of = 140 mmHg

   2. Totaal cholesterol > of = 6,5 mmol/l

   3. Rokers > of = 50 jaar

   4. Belaste familie anamnese voor HVZ

2. Patiënten met HVZ, DM of RA

Wat zijn risicofactoren? Leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voeding, alcoholgebruik (gunstig voor de vaten), lichamelijke activiteit, systolische bloeddruk en BMI&middelomtrek.

Er is een grote tabel waarin allerlei factoren staan en dan staat er de kans dat er binnen 10 jaar een uiting is van HVZ. Het gaat om morbiditeit en mortaliteit. Wat staat er in? Geslacht, leeftijd, roken, ratio totaal cholesterol/HDL en systolische bloeddruk.

Een laag HDL is een primair probleem, want bij een hoog cholesterol is er dan een heel hoge ratio en dat is een risicofactor. Bij een LDL onder de 2 en HDL boven de 2 zal er geen atherosclerose meer zijn. Leeftijd is heel belangrijk. De groene vakjes worden niet behandeld en deze mensen hebben 0-10% risico op ziekte en sterfte door HVZ. De gele hokjes geven 10-20% risico op ziekte en sterfte door HVZ. Bij deze mensen wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij aanvullende risicofactoren. De rode hokjes geven meer dan 20% risico. Deze patiënten worden meestal medicamenteus behandeld. Als iemand RA of DM heeft, dan moet men bij de actuele leeftijd 15 jaar optellen. Iedere zoveel jaar komt er een nieuwe tabel. In 2006 was er ook een tabel en daar zijn de getallen nog veel lager, want daar ging het om de mortaliteit. Men heeft uiteindelijk gezegd dat ze ook naar de morbiditeit wilden kijken. Overlijden is wel makkelijker om statistiek op te bedrijven, dan ziek worden. Het gaat er uiteindelijk om of er wel of niet behandeld moet worden.

Het cardiale risico bij vrouwen loopt sterk op na het 60^e levensjaar. Wat is een normaal cholesterol? 2,8. Moderne mensen zitten al rond de 5. Loont een nog agressievere LDL reductie? Het is een reversibel proces, dus de plaque kan verminderen. Alleen verdroeg bijna niemand die agressieve LDL reductie. Er zijn heel veel studies gedaan met cholesterol verlagers en uiteindelijk wil men het cholesterol zo laag hebben dat de kans op een event bijna 0 is. Als het gemiddelde cholesterol in een studie laag was, dan waren er minder events en minder risico. Door middel van intravasculaire echo (IVUS) metingen kan de hoeveelheid plaque in de coronairen worden bepaald.

Er zijn ook niet medicamenteuze behandelingen. Aan alle patiënten met HVZ/DM/RA of met een verhoogd 10-jaars risico worden leefstijladviezen gegeven:

• Stoppen met roken.

• Voldoende bewegen: 5 dagen per week/30 minuten per dag.

• Gezond eten: minder verzadigde en transvetten, vette vis, 200 gram groente en 2 stuks fruit, zoutbeperking (6 g per dag).

• Matig met alcohol: vrouwen max. 1 en mannen max. 2 glazen.

• Zorg voor optimaal gewicht: BMI < 25 kg/m2 of middelomtrek van <80 cm voor vrouwen en <94 cm voor mannen.

Waarmee gaat men behandelen?

• Start simvastatine 40 mg (hoogste dosis). Daarmee kan het LDL ongeveer gehalveerd worden.

• Indien niet op streefwaarde (LDL-C < 2,5 mmol/l), kan een hoge dosering atorvastatine of een andere statine worden voorgeschreven.

• Het LDL kan ook worden verlaagd met een cholesterol absorptie remmer: Ezetimibe 1x10 mg. Dit is een duur middel.

Voor alle patiënten met LDL van ten minste 2,5 mmol/l wordt behandeling met een cholesterol verlager (statine) geadviseerd. Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Gezien de beperkte invloed van het aantal bloeddruk- en cholesterol metingen op regulatie, wordt bij een stabiele instelling een jaarlijkse controle voldoende geacht.

Als mensen geen evidente klachten van iets hebben, dan is het moeilijker om ze elke dag medicatie in te laten nemen. Het moet gecontroleerd worden. Heel veel bijwerkingen zijn realistische bijwerkingen. Waar baseert men dit op? De eerste studie werd gedaan in 1994 en daaruit bleek een 34% risico reductie met simvastatine. Ook studies met bravastatine, middel dat eigenlijk heel zwak werkt, werden gedaan en gaven een positieve uitkomst. Dit medicijn heeft vrijwel geen interactie met andere middelen en dat is het grootste voordeel, want simvastatine heeft wel allerlei interacties. Het gaat uiteindelijk om de absolute risico reductie: hoe lang moet men een pil slikken om één event te voorkomen? Óf: hoeveel mensen moet men behandelen om één event te voorkomen?

Bijwerkingen van ACE remmers zijn kriebelhoest, duizeligheid bij eerste gift en zeldzaam angioneurotisch oedeem. ACE remmers kan men naast cholesterolverlaging en trombocyten aggregatie remming geven ter preventie van events bij patiënten met coronair vaatlijden.

HC-43: Farmacologie – Hartfalen (21/05/2015)

Hartfalen ontstaat wanneer het hart niet meer in staat is om genoeg bloed de circulatie in te pompen. De oorzaken van hartfalen kunnen primair cardiaal zijn, bijvoorbeeld bij een mitralis klep insufficiëntie of bij een intoxicatie van bepaalde medicatie. Het kan ook secundair cardiaal zijn ten gevolge van langdurige hypertensie.

Wanneer de pompfunctie verminderd, worden er compensatie mechanismen geactiveerd. Door een daling van de cardiale output, daalt de bloeddruk en dit wordt geregistreerd door baroreceptoren in de vaten. Dit zorgt ervoor dat de sympathicus geactiveerd wordt. Daarnaast zorgt stimulatie van de alfa receptoren in de vaten voor vasoconstrictie. De bèta receptoren in het hart zorgen na stimulatie voor een verbetering van de contractiliteit van het hart en daarnaast wordt ook de hartfrequentie verhoogd. Door een daling van de renale perfusie wordt het RAAS systeem geactiveerd. De belangrijkste consequentie hiervoor is dat er vasoconstrictie optreedt en er wordt water en zout vast gehouden. Hierdoor stijgen de cardiale vullingsdrukken, zodat de pompfunctie op pijl blijft.

Op lange termijn vinden er structurele veranderingen in het hart plaats. Er is hypertrofie van het hart en er zijn meer fibroblasten waardoor het hart steviger wordt. In eerste instantie zullen de compensatie mechanismen een gunstig effect hebben, maar vaak op langere termijn zie je dat het hart overbelast wordt. Je ziet een duidelijke toename van de zuurstof behoefte van het hart, waardoor de compensatie mechanismen niet meer voldoende zijn om de circulatie op pijl te houden.

Het doel van behandeling bij hartfalen is het verminderen van de cardiale overbelasting, het verhogen van de contractiliteit en het remmen van structurele veranderingen. Dit alles kan worden gedaan aan de hand van verschillende medicatie.

• ACE remmers: als gevolg van een verminderde perfusie van de nieren wordt er renine afgegeven. Hierdoor wordt angiotensinogeen omgezet naar anigotensine 1 en 2. Dit laatste wordt gedaan door het angiotensine converting enzyme(ACE). Angiotensine stimuleert ook aldosteron, waardoor er fibrose van het hart ontstaat. Daarom is het systeem een belangrijk aangrijpingspunt voor medicatie. Dit kan dus worden gedaan met ACE remmers, waardoor het enzym wordt geremd. Je kunt ook angiotensine 2 receptor blokkers gebruiken of de werking van aldosteron blokkeren. ACE-remmers worden het meest voorgeschreven en zorgen voor een vermindering van de cardiale overbelasting. Er is vasodilatatie en de sympathicus wordt geremd. Je krijgt meer excretie waardoor er dus meer urine productie is. Het remt ook de cel groei, waardoor er minder fibroblasten worden gestimuleerd en dus minder fibrose in het hart is.

• Bijwerkingen: hypotensie en duizeligheid, prikkelhoest en hyperkaliëmie. De prikkelhoest komt door een overschot van bradykidine. ACE-remmers mogen vaak niet gecombineerd worden met kalium sparende diuretica en NSAID’s. NSAID’s kunnen de werking van de ACE remmers remmen.

• Nitraten: zorgen voor vasodilatatie.

• Diuretica: werken in de nefronen van de nier. Het belangrijkste doel is dat ze de natrium excretie verhogen. Hierdoor zal er ook meer water afgegeven worden via de nieren, dus je gaat meer plassen. Er zal een afname worden gezien van het circulerend volume. Je ziet hierbij dat het hart minder wordt belast en perifeer en long oedeem zal ook verminderen. De lisdiuretica werken in de lis van Henle, de thiazide diuretica werken op de distale tubulus en de kaliumsparende diuretica werken in de distale tubulus en de verzamelbuizen.

• Lisdiurectica: furosemide. Ze remmen de Na-K-Cl co-transporter in de tubulus cel. OP deze manier wordt er geen Na geresorbeerd, waardoor je dus ook meer water gaat uitplassen. Hierdoor wordt het bloed volume verminderd. Deze diuretica werken het steeds diuretisch, omdat het grootste gedeelte van water hier wordt geresorbeerd. Vooral wanneer er dus acuut benauwdheid is wordt lisdiuretica voorgeschreven. Omdat er ook veel natrium en kalium wordt uitgescheiden ontstaat er een elektrolyten balans.

• Thiazide diuretica remmen de Na-Cl transporter, waardoor minder Na wordt geresorbeerd. Ze hebben een minder sterke diuretische functie en worden voorgeschreven bij milde vormen van hartfalen.

• Kaliumsparende diuretica zorgt ervoor dat er dus geen kalium uitgeplast wordt. Een voorbeeld is spironolacton. Het remt de werking van aldosteron. De natirum transporters worden geremd, waardoor je dus weer meer water uit plast.

• Bijwerkingen: dehydratie en onder vulling (dit zie je met name bij ouderen), hypotensie en verstoring van de elektrolytenbalans zoals hyponatriëmie en hypokaliëmie. Bij de kalium sparende diuretica zie je met name een hyperkaliëmie, omdat kalium dus niet wordt uitgescheiden.

• Angiotensine 2 antagonisten: deze hebben hetzelfde effect als ACE-remmers. De bijwerkingen zijn dan ook vergelijkbaar en ze worden meestal voorgeschreven als mensen ACE-remmers niet kunnen verdragen. Een voorbeeld van een angiotensine 2 antagonist is losartan.

Casus

Een mevrouw van 72 jaar heeft een groot onderwand infarct gehad en komt op het spreekuur met klachten van dyspneu. Ze staat onder controle van de cardioloog en sinds die tijd wilde zij geen medicijnen slikken. Ze is kortademig bij inspanning, de trap kan ze nauwelijks op. De klachten zijn in de afgelopen maanden toegenomen. Er geen druk op de borst en de klachten zijn in rust niet aanwezig. ’s Nachts is zij in toenemende mate benauwd. Mensen wordt ’s nachts wakker omdat het vocht uit de benen in de nacht wordt opgenomen en in de bloedbaan en in de longen terecht komt.

Bij LO is zij recent 6 kg in gewicht toegenomen en dit is voornamelijk allemaal vocht. De bloeddruk is 115/70. De ictus is heffend en verbreed in linker zijligging. Er zijn tekenen van overvulling: CVD verhoogd, lever vergroot, longen basaal crepiteren en beiderzijds pitting oedeem aan de enkels. Tijdens de auscultatie hoort men een derde toon met holosystolisch geluid en over de longvelden crepitaties. Een derde toon past bij een gedilateerd hart.

Bij de symptomen onderscheiden we forward failure en backward failure. Forward failure is het onvermogen om het bloed goed weg te pompen. Dit leidt tot klachten als moe, kortademig, futloosheid, duizeligheid bij opstaan, koude blauw acra, bleekheid en concentratie verlies. Backward failure is het ophopen van vocht voordat het het hart in komt. Er komt vocht in de longen omdat het bloed niet goed wordt weg gepompt. Klachten bij backward failure zijn kortademigheid in rust, orthopneu, nachtelijke dyspneu, oedeem, nycturie, vol gevoel in de bovenbuik en een toename van de buikomvang door ascites.

Het ECG wordt standaard gemaakt bij de analyse van hartfalen. Op een ECG ziet men vaak een hoge HF, ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren, een oud MI, geleidingsstoornissen, tekenen van ischemie en tekenen van LVH. Een volledig normaal ECG maakt hartfalen heel onwaarschijnlijk.

Stap 1: probleem van de patiënt
Stap 1 is altijd de conclusie van het onderzoek wat al is gedaan. Het betreft hier een 72 jarige vrouw met hartfalen op basis van verminderde systolische functie na een MI.

Stap 2: doelen van behandeling bij hartfalen
Reduceren van de symptomen, verlengen van het leven en voorkomen van “events” zoals plotse dood.

Stap 3: behandelingsmogelijkheden

• De oorzaak van het hartfalen moet bepaald worden en behandeld worden.

• Niet-medicamenteuze behandeling door middel van zout en vocht beperking. Daarnaast moeten patiënten veel bewegen en alcohol beperken. Therapietrouw is heel belangrijk in de behandeling van hartfalen.

• Medicamenteuze behandeling

• Niet-medicamenteus door middel van een ICD of resynchronisatie therapie

Medicamenteuze behandeling
De eerste stap in de medicamenteuze behandeling is altijd het starten met een diureticum in afwachting van nader onderzoek. Dit wordt gedaan om alvast zoveel mogelijk vocht ter verliezen. Als iemand gedecompenseerd is moet je meer geven aan dosis van plaspillen. Dit komt omdat er ook vocht in de darmen komt, waardoor het dus minder goed wordt opgenomen. Om dit probleem te vermijden kun je het intraveneus geven, waardoor het middel twee keer zo sterk werkt. Furosemide is een lisdiureticum en het werkt heel snel. Bij oudere mensen geeft men dit meestal niet meer, omdat er dan te snel hypotensie ontstaat. Ook bij een verminderde nierfunctie moet er ook hoger gedoseerd worden. Eventuele bijwerking is jicht.

ACE-remmers en bèta-blokkers zijn de hoeksteen van de behandeling van hartfalen. De grootste reden hiervoor is dat bewezen is dat mensen langer leven bij gebruik van deze medicatie. ACE-remmers mag men pas starten 1 dag nadat de diuretica gestopt zijn. Anders bestaat de kan op ernstige ondervulling. Daarnaast moet het de eerste keer voor de nacht worden ingenomen. Als patiënten een ACE-remmer niet verdragen stapt men over op een angiotensie 2 antagonist zoals losartan.

Een bèta-blokker is negatief inotroop, het houdt de kracht van het hart weg. Je eigen lichaam raakt geactiveerd en geeft neuro-humorale activatie, waardoor het hart wordt opgezweept. Met de beta-blokker bescherm je het hart tegen je eigen neuro-humorale activatie. Spironolacton wordt gegeven indien er aanhoudende klachten zijn en dit is een aldosteron antagonist.

Sinds kort is er een nieuw middel: ivabradine. Dit is een middel dat de hartfrequentie traag maakt. Mensen met hartfalen hebben vaak een snellere HF en hoe sneller je HF in rust is, hoe eerder je bent overleden. De hartslag wordt echter niet voor niets hoger, dit komt door het compensatiemechanisme. Daarom is de richtlijn tegenwoordig dat de hartslag onder de 70 moet zijn. Als dit wordt bereikt met alleen een beta-blokker is dit prima, maar als dit niet gebeurd moet er ivabradine bij gegeven worden. Sommige mensen kunnen dit echt niet verdragen en dan moet het gestopt worden.

HC-44: Radiologie Thorax (21/05/2015)

Een MRI is voor longweefsel niet erg geschikt, maar wel om afwijkingen te zien in het mediastinum. Met een echo kan je de longen niet goed in beeld brengen, wel zie je pleurale afwijkingen goed. Bij het aanvragen van een onderzoek is het essentieel dat je het juiste onderzoek voor de juiste indicatie aanvraagt. Voor een astma en COPD patiënt is het niet zinvol om een thoraxfoto te maken, het is namelijk veel interessanter om te kijken naar de longfunctie. Bij ontstekingsprocessen is een thoraxfoto wel zinvol. Na de thoraxfoto volgt meestal een CT scan. Bij de thoraxfoto kijk je vooral naar de techniek; hoe is de foto genomen. Voor de beoordeling van een thoraxfoto kijk je naar wat er afwijkend is en onder welke hoek de foto is genomen. Het is belangrijk om te kijken naar de kwaliteit van de foto en of alles erop staat. Om een thoraxfoto te beoordelen begin je van buiten naar binnen toe, zodat je niets overslaat.

Bij het beoordelen van de techniek, kijk je hoe de thoraxfoto precies is genomen. Het maakt uit of de stralenbundel van voor naar achter door de patiënt heen gaat of dat de patiënt door de röntgenstraling van achter naar voor wordt getroffen. De longvelden kunnen goed worden gezien met de röntgenstraling doordat er veel lucht in de longen zit. Een deel van de longen raakt verstopt achter het mediastinum en kan je dus niet zien op een thorax foto. Hierdoor wordt ook altijd standaard een dwarse foto gemaakt.

Een reguliere thoraxfoto wordt gemaakt als de patiënt met de buik tegen de plaat aan staat, waardoor de straling van achter naar voor door het lichaam van de patiënt gaan. Bij een dwarse foto wordt de patiënt van links naar rechts doorstraalt. Dit wordt gedaan omdat het hart meer aan de linkerkant zit, waardoor het hart minder wordt uitvergroot. Het maakt veel verschil uit, hoe de patiënt voor de röntgenstraal staat. De röntgenstralen divergeren. iets wat meteen tegen het beeldscherm aan zit wordt nauwelijks vergroot. Een voorkeur voor de thoraxfoto is als de patiënt met buikzijde tegen de pilplaat aanstaat en van achter naar voren wordt doorstraalt. De posterior-anterieur (PA) thoraxfoto krijgt de voorkeur. Als een persoon met de linkerzijde tegen de plaat aan staat, wordt het hart minder uitvergroot. Immers is het zo, dat iets wat tegen het beeldscherm aan zit, nauwelijks wordt vergroot. Als een persoon met de linker zijde tegen de plaat staat, wordt de rechter hemithorax uitvergroot, omdat deze kant verder van de plaat is verwijderd. Bij een persoon die niet kan staan wordt een AP foto gemaakt.

De röntgenstralen bundel is niet evenwijdig, maar divergeert. Dit betekent hoe verder je van de bundel met, hoe meer uitvergroting.

Bij een lordotische opname staan de clavicula te hoog boven de ribben en de longtop hangt over de clavicula heen. Bij een liggende foto, kijk je onder de claviculas door. Iemand die ziek is en in bed ligt, kan vaak een beetje roteren. Als je van de zijkant naar de thorax kijkt, spreek je van geroteerd. De belichting is ook van belang bij een thoraxfoto. Thoraxfoto’s zijn niet altijd even contrastrijk en even zwart of wit bij verschillende apparatuur.

Veel witte structuren op een thoraxfoto wijst op vaten, er zit bloed in en is daardoor contrast rijk. De thoraxwand gaat over in luchthoudend longweefsel. De pariëtale en viscerale pleura kan je normaal niet zien op een thoraxfoto. Dicht tegen de pleura aan, kan je geen longvaten meer zien.

De longhilus bestaat vooral uit bloedvaten, vertakkingen van de arteria pulmonalis. De longhilus is aan de rechterkant een beetje lager dan aan de linkerkant. De contouren van het hart geven een bepaald deel van het hart weer. De rechter hartcontour op een voor achterwaartse foto geeft het rechter atrium weer. De linker hartcontour geeft de linker ventrikel weer. Bij de meeste mensen staat het diafragma aan de rechter kant een beetje hoger. Aan de linkerkant zit de maag die eenvoudig ingeduwd kan worden. Pulmonale hypertensie is dilatatie van de rechter ventrikel. Je ziet hypertensie vaak bij linkerventrikel hypertrofie waarbij de hartschaduw uitbocht.

Bij een atelectase, een samengevallen longdeel, is de grijze tekening van de long toegenomen. Bij emfyseem, verdwijnt er longweefsel, de alveolaire wandjes gaan kapot wat een steeds zwartere tekening geeft.

Toename van densiteit zie je bij:

• infiltraat

• interstitieel beeld

• nodi

• lijnvormige verdichtingen

Afname van densiteit is te zien bij:

• hyperinflatie

• pneumothorax

  (klaplong, de long is voor een del samengevallen en zie je een heleboel zwart)

• emfyseem

• kyste/ bulla

Een verplaatsing van het mediastinum kan optreden, het diafragma kan hoger of lager staan of je hebt te maken met een atelectase. Bij een atelectase worden structuren naar elkaar toegetrokken. Als er sprake is van een resectie, wordt de leegte opgevuld door andere structuren. Bij een pneumothorax gaat het mediastinum verschuiven. Iemand die uitgebreide levermetastasen heeft, wordt het rechter hemidiafragma omhoog geduwd. Bij een persoon met veel pleuravocht, ontstaat er een compressie effect.

HC – Radiologie van de thorax deel 2

Een patiënt van 66 jaar hoest enkele maanden. Op de thoraxfoto is een longtumor te zien. De rechter long staat erg hoog. Behalve een tumor is er nog meer aan de hand. Het diafragma staat hoger doordat er een soort atelectase bij zit (atelectase van rechter bovenkwab, wat wordt opgevuld door het rechter diafragma). De nervus phrenicus kan bekneld worden door een tumor. Er kan een parese van rechter hemidiafragma zijn. Als de rechter hilus op gelijk niveau als de linker hilus staat, is dit een vermoeden van atelectase. Bij atelectase is er een verplaatsing van structuren. In de rechter bovenkwab zit bij deze patiënt een tumor, de rest van de structuren wordt door de atelectase omhoog getrokken.

Een tumor kan diverse uitingen laten zien. Een bolvormige structuur is een nodus. Een nodus wordt een nodulus als het kleiner dan 1 cm is. Om onderscheid te make tussen een primaire tumor of metastasen, kijk je naar het aantal structuren. Een scherpe afgrenzing wordt gekenmerkt door een nodus. Een primaire tumor van de long is niet mooi afgegrensd. De metastase duwt het longweefsel mooi weg, waardoor je een scherpe afgrenzing ziet.

Om een AP of PA thoraxfoto te beoordelen, kijk je altijd alsof de betrokkenen je aankijkt. Je kunt niet aan de positie van het hart zien of het AP of PA foto is gemakt.

Als er haardvormige verdichtingen te zien zijn, kan het om een tumor gaan. Het hoeft niet altijd maligne te zijn. Haardvormige verdichtingen kunnen ook benigne zijn, maar dit komt veel minder vaak voor. Infecties kunnen ook een haardvormige afwijking nabootsen. Een organiserende pneumonie, kan eruit zien als een tumor. Iemand met een bolletje op de thoraxfoto kan het duiden op een metastase, tumor of een infectie.

Een organiserende pneumonie hoort bij diffuse interstitiële longaandoeningen. Deze pneumonie heeft diverse verschijningsvormen en is vaak diffuus in de longaanwezig. Een nodus is groter dan 1 cm, een nodulus is kleiner dan 1 cm. De nodus kan maligne, primair of een metastase zijn.

Een man van 72 jaar is een roker en heeft ernstige dyspneu. Op de foto zie je astma cardiale. Er is een enorme hartschaduw en een diffuus beeld te zien. De sinus pleurae is buiten beeld, met waarschijnlijk pleuravocht. Als er op een thoraxfoto een vergroot hart, elektronica en een diffuus beeld te zien zijn, wijst dit op astma cardiale. Astma cardiale is acuut hartfalen en te zien aan een vergroot hart. Bij COPD zie je een te zwarte foto met hyperinflatie.

Als er Kerley B lijntjes op een thoraxfoto te zien zijn, wijst dit op oedeem. Er zijn plooitjes in het lnogweefsel te zien, alveoli vallen samen waarbij er crepitaties hoorbaar zijn. Deze lijntjes geven een diffuus interstitieel beeld. Tegelijkertijd is er stuwing te zien, waarbij de bloedvaten zijn gezwollen.

Bij een patiënt met langdurige sarcoidose, is er sprake van volumeverkleining waardoor er opgetrokken hili ontstaan door de fibrose. Het interstitieel beeld is nodulair en diffuus. Een heel fijn nodulair beeld met allemaal kleine puntjes kan duiden op sarcoidose of millaire TBC.

Een diffuus interstitieel beeld geeft aan dat er veel tekening te zien is maar is verder geen diagnose. Een parenchymziekte kan een ontsteking van de long geven. Een interstitieel beeld geeft aan dat het interstitium duidelijk te zien is op een thoraxfoto. Met een thoraxfoto kan niets over de longfunctie worden gezegd.

Een volgende patiënt is een mevrouw met koorts en toenemende dyspneu. Op de thoraxfoto is een pneumonie te zien, door de toename van densiteit. Er zijn plekken waar de lucht minder zwart is, doordat er minder lucht is. Het hart is mooi scherp afgegrensd maar het diafragma is niet te herkennen, dit wordt het silhouette fenomeen genoemd. Een longdeel toont een verdichting en als deze verdichting tegen structuren aan zit, ben je de contour kwijt.

Nu komt er een Patiënt van 72 jaar met hoest en koorts. In dit geval zit de pneumonie aan de andere kant. Ook nu is het diafragma niet goed te zien, we spreken weer van het silhouette fenomeen voor het rechter diafragma. Op de thoraxfoto is te zien dat er iets in de midden en onderkwab zit.

Lijn en ringvormige verdichtingen:

• Bronchiëctasieën zijn verwijdingen in de luchtwegen. Patiënten met CF of non CF hebben vaak infecties waardoor er luchtwegschade optreedt. Op een gegeven moment raken de luchtwegen slap en door fibrose open getrokken. Hierdoor ontstaat er een hele wijde bronchus, die chronische is ontstoken en een dikke wand heeft. Hierdoor ga je de luchtwegen ineens zien. Vooral aan de achterkant zijn er veel lijnvormige streepjes te zien. Het zijn evenwijdige lijnen waar lucht tussen zit, dit wordt ook wel tram lines genoemd, waarbij de luchtweg verbreed en verdikt is.

• Plaatvormige atelectase zit meestal beneden op de foto. Heeft te maken met een plooi in de pleura dat ontstaat door alveoli die slecht geventileerd worden. Aan plaatvormige atelectase kan je en moet je niets doen. Er moet wel iets gebeuren als het optreedt als een nieuw fenomeen bij een patiënt met acute dyspneu. Als de patiënt er veel pijn bij heeft, zou het kunnen dat een deel slecht geventileerd wordt en duidt het op een longembolie.

• Bullae zijn ringetjes, het is te zien als een soort zwarte bel met een dun wandje eromheen. Als het dikkere wandjes zijn noem je het cysten. Bullae horen bij het ontstaan van longemfyseem. Je ziet het op de thoraxfoto als een grote blaar en luchtbel.

Bij een afname van de longdensiteit, is de verkleuring zwarter in plaats van witter. Een afname van densiteit is onder andere te zien bij een pneumothorax.
Een volgende patiënt betreft een mevrouw van 32 jaar met acute dyspneu. Op de thoraxfoto is een pneumothorax te zien. Je ziet geen longdensiteit en tussen de ribben door is het helemaal zwart gekleurd. Opvallend is dat de rechter hemithorax wijder openstaat. Het rechter diafragma zakt en het mediastinum verschuift. De linker long trekt allemaal structuren naar zich toe, rechts is er geen retractiekracht meer. Bij een pneumothorax zit de lucht vooral apicaal, omdat de lucht naar boven gaat.

Bij longemfyseem zie je hyperinflatie en afname van de long densiteit. Het weefsel dat er is wordt te ver uitgerekt. Het diafragma staat te laat en te plat.

Op de thoraxfoto is lucht te zien buiten de thorax. Er is sprake van mediastinaal en subcutaan emfyseem, doordat er opeens overal lucht zit. Dit is te zien bij een trauma van de thorax, een pneumothorax of bij iemand die een ernstige astma aanval krijgt. De lucht die vrijkomt, vindt niet zijn weg naar de pleuraholte, maar gaat via de bronchus naar het mediastinum en subcutane gebied.

Verplaatsing van structuren vindt plaats bij atelectase. Bij atelectase is er volumeverkleining. Er zijn verschillende soorten van atelectase, namelijk resorptie atelectase, compressie atelectase en ronde atelectase. Bij resorptie atelectase is de ingang van een longdeel afgesloten. Door deze afsluiting komt er geen lucht maar in dat deel van de long. Hierbij zie je vooral verplaatsing van structuren en wordt er getrokken aan overige structuren. Bij verdichtingen en samengevallen longweefsel is er sprake van compressie atelectase. Bij ronde atelectase kunnen er pleurale intrekkingen ontstaan. Als iemand bestraald is wordt het longdeel kleiner en fibrotisch, er is nog discussie over of deze laatste vorm wel atelectase genoemd mag worden.

Als laatste patiënt komt er een 57 jarige man, die al twee maanden aan het hoesten is. Het mediastinum is naar links verschoven en er is sprake van atelectase in de linker onderkwab. Op de thoraxfoto is te zen dat de rechter hartcontour nauwelijks uitsteekt en dat alles naar de andere kant is verschoven. Het linker hemidiafragma heeft dezelfde positie als het rechter hemidiafragma en staat omhoog. Opvallend is dat de linker hoofdbronchus bijna kaarsrecht naar beneden loopt. Hij wordt naar beneden getrokken en onderin is er volume weg. De linker hilus is niet te zien doordat het verstopt zit achter de hartcontour. Onderin de long is het volume weggevallen.

HC-45: Dyspneu (22/05/2015)

De definitie van dyspneu is: een onaangename gewaarwording van de ademhaling. Dyspneu is iets subjectief, het wordt ervaren door een patient. De diagnose kan dus eigenlijk alleen gesteld worden door de patient zelf.

Bij orthopneu is er sprake van kortademigheid in een liggende positie. Wanneer een patient rechtop gaat zitten verdwijnt de dyspneu.

Bij obesitas is er vaak sprake van dyspneu. Dit komt doordat de thoraxwand zwaarder is bij overgewicht. Hierdoor neemt de ademarbeid toe; de patient ervaart dyspneu.

Hoe ontstaat dyspneu precies? Dit is een vrij ingewikkeld proces, waarbij sensorische en affectieve informatie een rol spelen. Sensorische informatie komt in de hersenstam binnen door afferente impulsen van receptoren in de longen. Wanneer hier bijvoorbeeld de O2 daalt of de CO2 stijgt, komt dit binnen in de hersenstam. Vervolgens gaat het gedrag en de emotie van een patient een rol spelen: affectief proces. Hierdoor kan de patient de dyspneu als iets engs of onprettig ervaren.

Er zijn vier verschillende vormen van dyspneu:

• Luchthonger.

• Verhoogde ademarbeid

• Chest thightness (een strak gevoel op de borst)

• Tachypneu bij decompensatie

Luchthonger ontstaat door activatie van de chemoreflex. Luchthonger ontstaat door een te kort aan zuurstof. Hierdoor kan de patient zich erg benauwd voelen. Luchthonger kan opgelost worden door de patient zuurstof te geven, door diep in te ademen of door de longinflatie te bevorderen (door het gebruik van luchtwegverwijders). Daarnaast kan de chemoreflex gedempt worden door het geven van bepaalde medicatie. Een voorbeeld is morfine, dit wordt vaak toegedient in de palliatieve fase.

Een verhoogde ademarbeid ontstaat door een toename in activiteit van de motorische hersenschors. Dit kan bijvoorbeeld komen door een verhoogde luchtwegweerstand (wat ontstaat door bijvoorbeeld COPD en astma), door een stijvere long (fibrose) of door een stijve thoraxwand. Dyspneu die ontstaat door een verhoogde ademarbeid kan behandeld worden door af te vallen (als er sprake is van obesitas) of door de luchtweg te verwijden (door middel van luchtwegverwijders).

Chest thightness is een strak gevoel op de borst en ontstaat door bronchospasmes. Hierdoor krijgt een patient een strak en beklemmend gevoel op de borst. Dit ontstaat doordat muscarine receptoren gestimuleerd worden. Dit kan ook kunstmatig gedaan worden door bijvoorbeeld methacholine toe te dienen. Deze vorm van dyspneu kan behandeld worden door middel van lidocaine, hierdoor verdwijnt de dyspneu en het beklemmende gevoel op de borst. Wanneer er echter alleen behandeld wordt door middel van een non invasieve beademing, neemt de dyspneu af, maar blijft het beklemmende gevoel op de borst bestaan. Een andere behandeling is het toedienen van luchtwegverwijders.

Bij tachypneu bij decompensatie ligt de oorzaak van de dyspneu niet in de long zelf, maar door een afwijking in het hart. De dyspneu ontstaat dus uit decompensatie. Deze tachypneu (een snellere ademhaling) ontstaat door sensisatie van c-vezels in het longparenchym. Deze c-vezels zijn ongemyeliniseerd. Wanneer deze vezels geactiveerd worden neemt de ademfrequentie toe (tachypneu) en ontstaat er hoest. Bij deze vorm van dyspneu is het primair van belang om de achterliggende oorzaak te behandelen. In de acute fase kan er uiteraard wel zuurstof of bronchusverwijders toegediend worden.

Casus

Een man van 70 jaar heeft langdurig hypertensie en komt op het spreekuur wegens kortademig bij inspanning. De hypertensie bestaat sinds 10 jaar. Hij bekend dat hij zijn veramapril (ACE-remmer) is gestopt vanwege klachten van duizeligheid en obstipatie. Tijdens lichamelijk onderzoek: RR 180/110 en een pols van 75. Over de longen hoort men vesicaal ademgeruis, het expirium is niet verlengd. Bij de auscultatie van het hart hoort men een vierde harttoon en dit duidt op een hypertrofisch hart. Dit komt door een langdurige bestaande, onbehandelde hypertensie. Het is voor het hart moeilijk om te ontspannen en dit is dus de diastolische functie. 

Op het ECG valt op dat er hele grote uitslagen van het QRS complex zijn, dit ziet men vaak bij hypertrofie van de hartspier. Er zijn ST depressies, wat kan duiden op een overbelasting van de linkerkamer. Verder wordt er nog een 1e graads AV blok gezien. Om hartfalen aan te tonen of uit te sluiten prikt men NTproBNP.  Als het hart tekort schiet als pomp gaan de vullingsdrukken omhoog. Dit leidt tot een verhoogde waarden van het NTproBNP. Het is een hormoon wat vrijkomt om in noodsituaties van je vocht af te komen. Als je dus hartfalen hebt, dan zal dit stofje chronisch verhoogd zijn. Onder de 125 pg/ml is er maar 2% kans op hartfalen. Bij een NTproBNP van boven de 500 pg/ml is de kans op hartfalen meer dan 80%. 

De patiënt krijgt medicatie: er wordt gekozen voor thiazide diuretica, een ACE remmer (lisinopril) en een hydrochloorthiazide. Daarnaast wordt hem een zoutbeperkt dieet geadviseerd (dit wordt overigens bij alle patienten met hartfalen geadviseerd). De bloeddruk daalt met deze medicatie tot 145/90. De patiënt ontwikkelt helaas hoest door de ACE-remmer en stopt er daarom mee. Hij wil ook geen alternatief. Zijn bloeddruk loopt weer op tot 150/95. 

Enkele maanden later komt de patiënt opnieuw, de kortademigheid is sinds kort toegenomen. Er is een nieuw ECG gemaakt. Er is een onregelmatig ritme, waarbij boezemfibrilleren is ontstaan. Het hart is stijf, waardoor de druk in de boezem toegenomen is. Hierdoor gaat de boezem uitrekken, waardoor er uiteindelijk boezemfibrilleren ontstaat. Hypertensie die slecht behandeld wordt leidt dus uiteindelijk tot boezemfibrilleren. De streefbloeddruk is 140/90. 

Acuut hartfalen wordt gedefinieerd als acuut ontstane of snel progressieve dyspneu als gevolg van een abnormale functie van het hart. Oorzaken van acuut hartfalen zijn: ischemie, MI, hypertensie, ritmestoornissen, infecties, anemie, hyperthyreoïdie of een longembolie. De meest voorkomende oorzaak is echter ischemisch hartfalen. Symptomen: heftige kortademigheid, moeheid, orthopneu, vermoeidheid, een verlaagde en zwakke pols, veel zweten en een angstige patiënt.

Bij een patient met acuut hartfalen met hypotensie is de mortaliteit hoger dan bij een patient met acuut hartfalen met hypertensie. Een patiënt met acuut hartfalen heeft meestal een tachycardie. Soms kan een bradycardie wel een oorzaak zijn van het acute hartfalen. Er is een zwakke pols, omdat er steeds maar kleine beetjes worden uitgepompt. Meestal is er hypotensie wat relatief ongunstig is. Bij acuut hartfalen is er een verhoogde centraal veneuze druk en hoort men tijdens de auscultatie een derde toon. Dilatatie van het hart geeft mitralis insufficiëntie, long oedeem met crepitaties en ronchi. Er is bronchoconstrictie met verleng expirium (astma cardiale, kenmerkend is opgeven van roze schuimend sputum). Als er naar de thorax foto wordt gekeken ziet men bij astma cardiale een hele witte foto en bij astma bronchiale juist een hele zwarte foto. 

Een patiënt met acuut hartfalen moet direct naar de EHBO. De patiënt moet het zo comfortabel mogelijk worden gemaakt door middel van morfine. Er wordt diuretica gegeven, het liefst een lis diuretica omdat dit snel werkt. Ook wordt er in de meeste gevallen zuurstof toegediend. Bij chronische hartfalen kunnen er op den duur geleidingsstoornissen ontstaan. Dit kan verholpen worden door een pacemaker te plaatsen.

HC-46: Patiëntdemonstratie – Dyspneu (22/05/2015)

De eerste klachten die zich presenteerden bij meneer waren lang durende hoestbuien, waarbij hij erg benauwd was. Deze klachten ontstonden in 2006. Tijdens zo'n aanval had hij het gevoel dat hij zuurstof te kort had ook had hij een piepende hoest. Na het hebben van een aantal van deze hoestbuien besloot meneer naar de huisarts te gaan. Meneer gebruikte op dat moment een tabletje voor de bloeddruk en gebruikte hij hoestsiroop maar dit hielp onvoldoende. Hij had geen last van andere klachten (dus geen dikke enkels of iets dergelijks). Voor zover hij wist ontstaan de klachten spontaan, zowel overdag als ‘s nachts had hij last van de klachten.

Er was geen duidelijke aanleiding voor het ontstaan van de klachten. Ook had hij geen pijn, alleen af en toe had hij een onaangenaam gevoel in zijn keel door het vele hoesten. Soms had hij tijdens zo'n aanval een strak gevoel op de borst. Er komen in zijn familie geen hartziekten voor. Meneer gebruikte op dat moment bloeddrukverlagende medicatie. Hij had namelijk last van een hoge bloeddruk een paar jaar geleden. Echter, de controle waarden van zijn bloeddruk waren steeds stabiel en binnen de normaal waarden. Meneer rookte op dat moment niet, hij heeft echter wel 25 jaar lang gerookt. Ook heeft hij geen last van allergieën (hiermee neemt de kans op allergische astma af). Op nummer 1 van de differentiaal diagnose is bij meneer COPD. COPD ontstaat voornamelijk door roken. Maar lang niet alle rokers ontwikkelen COPD, slechts 1 op de 5 rokers ontwikkeld uiteindelijk COPD.

Toen hij naar de huisarts toeging had hij geen idee wat zijn klachten konden veroorzaken. Hij was ook nergens bang voor. Het lichamelijk onderzoek van meneer was niet afwijkend. Vervolgens werd hij doorgestuurd naar de longarts om een longfunctieonderzoek te laten maken. Hierop was een obstructieve longaandoening zichtbaar. Zijn FEV1 waarde was slechts 54%, de ondergrens van de FEV1 waarde is 69%. Hij heeft dus last van mild obstructief longlijden. Meneer zou dus last kunnen hebben van COPD. Vervolgens kreeg hij een bèta-sympaticomimetica voorgeschreven en inhalatie-corticosteroïden. Na een paar weken kreeg meneer last van een afname in zicht. Het beeld wat hij zag was vertekend en kleuren kon hij minder goed waarnemen. Er was vocht achter zijn netvlies gekomen. Dit is een zeldzame complicatie van de corticosteroiden. Dit wordt een sereuze retinopathie genoemd. De inhalatie-corticosteroiden werden dus, door de bijwerkingen, bij meneer gestaakt. Maar ondanks de voorgeschreven medicatie, bleef meneer het erg benauwd hebben. Hij is zelfs een paar keer opgenomen geweest door zijn benauwdheid. Uiteindelijk is er weer opnieuw gestart met corticosteroiden. Dit maal had hij geen last van de sereuze retinopathie.

Uiteindelijk is bij meneer de diagnose eosinofiele astma gesteld. De medicatie die wordt gebruikt bij eosinofiele astma is gericht op het remmen van cytokines. Bij deze vorm van astma is er een eosinofiele infiltraat in de longen wat leidt tot bronchospasme.
Het ging toen een tijdje beter met meneer, maar na een paar maanden voelde hij zicht niet lekker en werd soms onwel. Er is toen een hartfilmpje en een ECG bij hem gemaakt, hierop waren de P-toppen afwezig. Hij had last van atriumfibrilleren. Hiervoor kreeg hij een cardioversie behandeling en daarnaast kreeg hij bloedverdunners voorgeschreven.

WC-04: Pijn op de Borst (22/05/2015)

Casus 1

Een vrouw van 37 jaar heeft al 40 minuten pijn op de borst. Als het langer dan 20 minuten duurt, is er over het algemeen sprake van een infarct. De pijn is zonder duidelijke aanleiding begonnen. Vorige week is de vrouw gedotterd en heeft ze een drug eluting stent gekregen. Ze heeft DM waarvoor ze al 10 jaar wordt behandeld. In verband met bijwerkingen heeft ze alle medicatie gestopt. Het ontstaan van een trombus is het pathofysiologische verschil tussen stabiele AP en acuut coronair syndroom. Trombusvorming kan namelijk voorkomen bij een acuut coronair syndroom. Een acuut coronair syndroom is daarom levensbedreigender dan een stabiele AP. Onder acuut coronair syndroom vallen instabiele AP en een myocard infarct. Bij een infarct is er altijd sprake van een beschadiging in de hartspier. Dit kan zichtbaar gemaakt worden door troponine te prikken. Troponine is een stof die vrijkomt wanneer het hart beschadigd raakt.

U gaat naar de patiënt toe en u begint met het inschatten van de klinische toestand. Ze is goed bij en de pijn is goed te dragen. Het zweet staat op haar voorhoofd en ze voelt klam aan. De bloeddruk is 85/60, (dit is te laag). De pols is 98/min, wat duidelijk te hoog is. Dit komt vaak, in abnormale situaties, bij elkaar voor: een lage bloeddruk en een hoge pols. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Wat is het verschil tussen instabiele AP en acuut infarct? Het verschil is of er restproducten van beschadigde cellen kunnen worden aangetoond. De scheidslijn is heel moeilijk, want vroeger heeft men veel mensen bestempeld met instabiele AP terwijl ze nu bestempeld zouden worden met een acuut infarct. Dit komt doordat men nu veel beter die restproducten kan aantonen met troponine. Iedere vorm van beschadiging duidt op een infarct. Als er 40 minuten continue pijn is geweest, dan is het vat 40 minuten afgesloten, dus dan is het beschadigd en dus is het een infarct.

Wat is op dit moment het primaire doel van de behandeling? Dit is causaal, oftewel de obstructie verwijderen, palliatief (de pijn verminderen) en zuurstof geven. Het is dus een combinatie therapie. Welke medicatie geeft u aan deze patiënt? Als de bloeddruk laag is (zoals hier), dan mag er geen NTG (een nitraat) gegeven worden, want dan daalt de bloeddruk nog meer. Een nitraat zorgt immers voor vasodilatatie. Wat men kan geven is acetylsalicylzuur 160 mg. Aspirine geeft men bij een verdenking op een MI. Meestal wordt er een hoge dosis aspirine gegeven bij een verdenking op een MI. ‘Time is muscle’ betekent dat hoe sneller er gehandeld wordt bij een acuut infarct, hoe meer hartspier er gered kan worden. Het is dus erg belangrijk om snel te handelen bij een patient met pijn op de borst. Wat zijn de preventieve therapeutische mogelijkheden voor een MI?

(Wat zijn de behandelmogelijkheden om een nieuw infarct te voorkomen?)

• Leefregels:

  • Dieet: cholesterolarm, vetarm, veel groente en fruit

  • Bewegen (minimaal een half uur per dag)

• Antistolling: trombocyten aggregatie remmers

• Statines: cholesterol verlagers. Belangrijke bijwerking is spierpijn.

• Bètablokker: bloeddruk en hartslag verlager.

• ACE-remmers: bloeddrukverlagers. De meest voorkomende bijwerking is hoest.

• Nitraten: zijn middelen die men geeft bij pijn op de borst. Het is een vaatverwijder.

Wat zijn behandelmogelijkheden om hartfalen te voorkomen?

• Leefregels: minder zout en minder vocht inname.

• Antistolling: voorkomt geen hartfalen. Men kan alleen bijvoorbeeld voorkomen dat er een embolie ontstaat

• Statines: niet om te voorkomen, maar wel cholesterol deposities waardoor het kan verminderen.

• Bètablokkers

• ACE-remmers

• Diuretica: kunnen van nut zijn bij hartfalen, als iemand vocht vasthoudt, dan moet men een plaspil geven.

Wat is de beste keus bij deze patiënt om een re-infarct te voorkomen? Aspirine en clopidogrel. Deze twee middelen zorgen ervoor dat trombocyten geremd worden, hierdoor ontstaan er minder snel stolsels die kunnen leiden tot een MI. Een belangrijke bijwerking van deze therapie is dat de bloeddingstijd is verhoogd. Medicatielijst bestaat uit leefregels (niet roken, meer bewegen), simvastatine (statine), metoprolol (bloeddruk laag houden) en perindopril (ACE-remmer).

Na drie weken heeft de patiënte een klacht, want ze is licht in haar hoofd bij opstaan. De HF is 60/min en RR 110/60 mmHg. Van welk geneesmiddel is de klacht een bijwerking? Van metoprolol (de betablokker). Metoprolol (bètablokker) heeft veel bijwerkingen: koude extremiteiten, moeheid, depressies en bloeddruk daalt, dus men kan licht in het hoofd worden.

Casus 2

Een man van 61 jaar is een ex-roker. Hij heeft COPD sinds 10 jaar en is toen gestopt met roken. Hij heeft drie jaar geleden een MI gehad en had 3-takslijden waarvoor hij een bypass operatie heeft gekregen. Hij is bekend met AP sinds 7 jaar. De laatste tijd is hij toenemend kortademig en benauwd. De bloeddruk is 145/80 (verhoogd) en pols 64/min (verlaagd. De harttonen zijn niet afwijkend. Bij auscultatie van de longen is er een verlengd exspirium met fors piepen (COPD). Op de ECG ziet men een oud onderwand infarct en een normaal lab.

Stap 1: evalueer de problemen en bestaande behandeling. COPD: gezien auscultatie blijkt bronchospasme meest waarschijnlijke oorzaak van kortademigheid, ondanks behandeling met budesonide/formoterol. Metoprolol (betablokker) veroorzaakt bronchospasme. Status na MI: geen aanwijzingen voor re-infarct. Een preventieve behandeling voor AP zijn: Acetylsalicylzuur, statine en ACE-remmer. Een symptomatische behandeling voor AP zijn: isosorbidedinitraat, bètablokker, calcium antagonist (diltiazem, verapamil of dihydropyridine) en Ivabradine.

Niet-medicamenteuze behandelingen die helpen om AP te voorkomen of de symptomen te verlichten zijn:

• Stoppen met roken

• Voldoende lichaamsbeweging (minimaal 30 minuten per dag)

• Dieetmaatregelen (vet en zout beperking, veel groenten en fruit).

• Beperking alcoholconsumptie (max. 2-3 eenheden per dag).

• 10% gewichtsreductie bij BMI >25 kg/m2.

Wat is de meest geschikte behandeling voor AP met betrekking tot preventie? Diltiazem.

Recept voor deze patient:

• Status na MI: aspirine 80 mg continueren, simvastatine 40 mg continueren.

• COPD: budesonide/formoterol

• AP: metoprolol stoppen, starten diltiazem.

Controle – welke controles voert u uit om de effectiviteit vast te stellen?

• COPD: last van kortademigheid (voornamelijk door een anamnese en door het maken van een longfunctietest).

• Status post MI: last van kortademigheid en oedeem

• AP: frequentie pijn op borst, ernst van pijn, hoe zware inspanning zonder pijn?

Welke controles voor bijwerkingen? Diltiazem: hoofdpijn, duizeligheid, oedeem, palpitaties.

De patiënt klaagt na twee weken over dikke enkels. De patiënt verdraagt dus geen calcium antagonisten. Wat is nu de meest geschikte behandeling voor zijn AP? Ivabradine. Bij de follow-up na drie maanden is de conditie van de patiënt aanzienlijk verbeterd door de medicatie wijziging. Er wordt een fietsproef verricht en deze was negatief, fietsproeven kunnen gebruikt worden bij klepafwijkingen en AP. Er werd ook een echo/doppler gemaakt, waarop een matige LV functie gezien werd, zonder ondervulling.

Wat is nu het actuele probleem van de patiënt? De afname van de LV functie. Daarop gaan we ons nu focussen. Stap 1: evalueer de problemen en bestaande behandeling?

• Hartfalen/status na MI: verslechterde LV functie

• Angina: geen pijn met ivabradine; goed behandeld.

• COPD: geen symptomen onder budesonide/formoterol; goed behandeld.

Behandelmogelijkheden: wat zijn opties om status na MI met hartfalen te behandelen?

• Leefregels: bedrust. De hoeksteen van de behandeling van hartfalen is bedrust. En zo weinig mogelijk zout. Hoe minder zout, hoe makkelijker je het vocht weg krijgt.

• Antistolling

• Diuretica

• Statines

• Bètablokkers

• ACE remmers

Wat is de meest geschikte behandeling van zijn status na MI met hartfalen? Perindopril. Als je geen ACE-remmer verdraagt, dan kan er losartan gegeven worden.

Casus 3

Weduwe van 69 jaar. Bekend met osteoporose. Sinds 3 dagen heeft ze aanvallen van druk op de borst bij traplopen. Na enkele minuten rust zakken de klachten. Gemiddeld 5x per dag een aanval. Verdere anamnese en LO leveren geen nieuwe gezichtspunten op. Gezien leeftijd en typische klachten waarschijnlijk AP.

Is het typisch of niet? Dan moet er zijn: substernale pijn (niet met één vinger aanwijsbaar, indien dat zo is: pijn aan de ribben o.i.d.), aanwezig bij inspanning en binnen 10 minuten verdwijnend in rust of door inname van nitroglycerine. Is er bij deze vrouw sprake van stabiele AP? Nee, aangezien het plotseling en recent is ontstaan. Als ze het al drie maanden heeft, dan is het stabiel. Er is echter recent iets veranderd, dus instabiel.

Er is sprake van instabiele AP indien: AP in rust; recent ontstane AP, die ernstig is (optredend bij normale dagelijkse activiteiten) of frequent optreedt (>3x per dag); progressie van bestaande klachten (van NYHA klasse I naar III of IV); AP binnen twee weken na AMI of PCI.

Hoe is uw verwijsbeleid? Binnen 24 uur naar het ziekenhuis. Bij een instabiele AP kan er overigens ook gekozen worden om de patient gelijk door te sturen. De patient wordt dan vervolgens in het ziekenhuis gezien door een cardioloog. Een instabiele AP moet namelijk wel zo snel mogelijk behandeld worden aangezien het grote gezondheidsrisico’s kan veroorzaken.

Thema 6: Dyspneu

25/05/2015 – 29/05/2015

HC-47: Stridor (27/05/2015)

Normale ademhaling hoor je niet. Onder bepaalde omstandigheden kunnen er wel bijgeluiden ontstaan in de longen en in de hoge luchtwegen. Ze kunnen overal ontstaan: neus en mond, farnx, larynx (supraglottis, glottis, subglottis), trachea, bronchi en in de longen. Stridor is het geluid wat door vernauwing in het strottenhoofd ontstaat. We hebben de valse stembanden daarboven zit de supraglottis. Waar de stembanden zitten is de glottis en daaronder zit de subglottis. Het cricoid is een aaneengesloten vorm en dat is het nauwste deel van de luchtweg. Stembanden zijn nog nauwer maar die kunnen uit elkaar rekken. De subglottis gaat tot het cricoid. Deze indeling is belangrijk voor de indeling van maligniteiten en infectieziekten. In deze verschillende gebieden hebben maligniteiten en infectieziekten verschillende prognose. We hebben verschillende bijgeluiden: snurken, kakelen, sterthor, stridor, hoorbare ademhaling, rhonchi en crepitaties. In de kliniek zien we heel veel mensen die acuut benauwd zijn. Dan hebben we het over stridor (piepend geluid) en in een voorstadium daarvan hebben mensen een hoorbare ademhaling.

Stridor is een abnormaal ademgeluid dat veroorzaakt wordt door een ernstig vernauwde luchtweg. Meestal is dit een hoog piepend of gierend geluid. De fysiologie is gebaseerd op de wet van Bernouilli. Als er een buis is waar gas of vloeistof in zit en de buis wordt nauwer dan wordt de stroomsnelheid hoger en dan vervalt de druk. Dan gaan de wanden collaberen. Dan bouwt de druk weer op een gaat de luchtweg weer open. Dit collaberen en opengaan geeft het geluid. Door het vernauwen van de luchtweg krijgen we turbulentie van de lucht, dit zorgt voor een hoorbare ademhaling maar nog nie voor stridor.

Stridor kan inspiratoir zijn of expiratoir. Inspiratoire stridor hoor je bij een extrathoracale obstructie. Als het een intrathoracale obstructie is dan wordt de stridor erger bij expiratie. Als het vlak onder de stembanden maar nog boven de trachea zit dan spreken we van bifasische stridor.. Bij inademen zet de thorax uit en die trek ook aan alle weefsels in de thorax, dan wordt de vernauwing minder ernstig. Als iemand uitademt dan collabeert alles weer en dan wordt de vernauwing erger en de stridor dus ook. Bij een extrathoracale obstructie is bij het uitademen de druk groter en dan drukt die de wegen uit elkaar. Boven de stembanden spreken we over een inspiratoire stridor. Bij de stembanden over een bifasische stridor. En onder de stembanden een expiratoire stridor.

We hebben een intrinsieke en een extrinsieke vernauwing. Iets in de luchtwegen kan het nauw maken maar ook processen buiten de luchtwegen kunnen de luchtwegen dicht drukken.

Een klein beetje zwelling kan de oppervlakte al meer verminderen dan dat je denkt. Graad 1 is 50% obstructie, graad 2 is 70% obstructie en graad 3 is 99% obstructie. De mate van obstructie heeft te maken met de weerstand volgens de wet van Pouseuille. De weerstand is omgekeerd evenredig met de straal tot de 4^de macht. Door de kleinere luchtwegen is bij kinderen de vernauwing dan ook ernstiger dan bij volwassenen. Als een volwassenen 1mm oedeem krijg dan gaat het oppervlakte 30% omlaag en de weerstand 2x omhoog. Bij een kind geeft het 16x de weerstand en 75% vermindering van het oppervlakte. Kinderen hebben dus veel meer klachten.

We kunnen de ziektebeelden indelen op etiologie (anatomisch, infectie tumoren ect.) kunnen ook kijken naar de leeftijd of acuut vs chronisch.

We hebben 2 manieren om beelden te maken van de larynx. Kunnen kijken met een optiek door de neus in de keel, het beeld is dan gespiegeld. De links-rechts oriëntatie is dus andersom. Kunnen ook direct een scopie doen in een narcose dan is de links-recht oriëntatie hetzelfde.

Corpus alienum: het komt eigenlijk heel weinig voor. Vooral bij kinderen 1-3 jaar. Vaak is het subacuut en kunnen ze nog wel zelf ademhalen. Vaak zit het in de trachea, carina of in de hoofdbronchus. Bij volwassenen zit het corpus alienum vaker rechts omdat de rechter hoofdbronchus stijler is, bij kinderen is dat verschil er niet en dus even vaak rechts als links. Typische klachten zijn kokhalzen, hoesten en stridor. De klachten hangen af van het niveau waar het corpus alienum zit.

Er moet een scopie worden gedaan. Inspiratie van een corpus alienum is meestal niet waargenomen belangrijk voor het stellen van een diagnose is hoge suspectie. We moeten een x thorax doen als er tijd is. De foto moet van 2 kanten worden gemaakt. We moeten ook altijd een scopie doen, dit kan star of flexibel. Een starre scopie gaat via een holle buis die we gebruiken als werkkanaal. Via deze starre buis kunnen we ook beademen. We kunnen ook een flexiebele scopie uitvoeren waar we ook een tangetje in kunnen opvoeren om het corpus alienum eruit te halen.

Laryngitis subglottica en epiglottitis: zijn infectieuze aandoeningen van de larynx. Zien we met name bij kinderen. Bij laryngitis subglottica is er oedeem onder de stembanden. En bij epiglottis is het boven de stembanden. Larngitis subglottica is een ziekte die voorkomt bij iets jongere kinderen (18 maanden) de verwekker is viraal en het is seizoensgebonden verder komt het vaker bij jongetjes voor. Komt vaak voor bij kinderen die eigenlijk al een bovenste luchtweginfectie hadden. Snachts krijgen ze een bifasische stridor. Heel specifiek voor deze aandoening is de blafhoest.

Epiglottitis: tot voor kort met name bij kinderen rond de 3 jaar. Dit is verminderd door vaccinatie. Het wordt veroorzaakt door influenza type B. Het kent geen seizoen en het komt net zo vaak voor bij jongetjes als bij meisjes. Het verloopt heel heftig. De kinderen zijn overdag helemaal niet ziek en dan kunnen ze ineens heel ziek worden en een septische indruk geven. Ze zijn heel hevig benauwd. Doordat de epiglottis zo gezwollen is kunnen ze niet meer goed slikken en dat zorgt ervoor dat ze gaan kwijlen. Opmerkend is dat ze rechtop zitten en een beetje voorover gebogen. Dit is de enige manier waarop de ademweg goed open blijft. Belangrijk is om deze houding te handhaven en de kinderen niet te laten liggen. Verder hebben ze een hele snelle ademhaling en gebruiken ze de hulpademhalingsspieren. We doen geen aanvullend onderzoek want we willen alles wat kan zorgen voor het dichtklappen van de luchtweg voorkomen. We brengen ze zittend in slaap op de OK, infuus inbrengen en dan pas plat laten liggen. We gaan ze intuberen. Als we het nu zien is het vaker bij volwassenen. Bij volwassenen verloopt het niet zo heftig omdat de luchtweg groter is.

Diep halsabces: Komt veel voor. Alles is zo gezwollen dat ze geen luchtweg meer hebben. Het is een diepe uitbreiding en abcedering van een infectie vanuit focus op hoofd hals gebied. Het begint in het gebid, tonsil, lymfeklier of speekselklier. Doordat er ruimte zit tussen de fascies in het hoofd-halsgebied kan de bacterie zich gaan verspreiden. Dit zorgt voor uitgebreide roodheid, zwelling en fluctuatie. Het eerste wat we gaan doen is de luchtweg beoordelen en zo nodig zekeren. We moeten voorbereid zijn op een moeilijke intubatie. We moeten het pus eruit puncteren of met een snede laten draineren. Ook moeten we antibiotica geven om de bacterie te doden.

Angioodeem: zwelling van diepe laag dermis, subcutis of van de submucosa door een tijdelijk extravasaat uit vaten. Door een trigger worden de vaten ineens helemaal lek en treedt er veel vloeistof uit en gaat het in het weefsels zitten. Dit kan overal in het lichaam voorkomen maar in het hoofd-hals gebied kan het leiden tot levensbedreigende luchtwegobstructie. De oorzaken hiervan zijn: igE gemedieerde allergie, medicamenteus (ACE-remmer, NSAIDs), erfelijk, fysieke prikkels (kou, inspanning, pijn), ect. Bradykine (sterke vasodilatator) is een belangrijke oorzaak van angiooedeem. C1 esterase inhibitor remt de vorming van bradykine. Sommige mensen hebben een mutatie waardoor ze c1 esterase deficient zijn. Er wordt teveel bradykine gevormd en dit zorgt voor aanvallen van angiooedeem. Acetylcholineesterase bevordert de afbraak van bradykine. Als je een ACE-remmer of NSAID gebruikt dan rem je het acetylcholineesterase en dan wordt bradykine niet meer afgebroken. Dit geeft ook weer het risico op angiooedeem. Bij een allergie behandelen we met antihistaminica. We reduceren de zwelling door het vernevelen met adrenaline en door corticosteroiden. Bij een dreigende luchtwegobstructie zekeren we de luchtweg. We moeten de luxerende medicatie stoppen en bij herhaling doorverwijzen voor genetisch onderzoek.

Larynxtrauma: hebben stomp larynxtrauma (zien we vaker, verkeersongelukken, sporten of bij wurgen). Bij een stomp trauma zien we met name inwendige schade je ziet verkleuring en zwelling aan de buitenkant. Een relatief licht trauma kan al veel schade geven omdat de larynx op de wervelkolom wordt geklemd. Moeten altijd denken aan avulsie van de trachea. Het kan zijn dat de hele trachea eraf is gescheurd terwijl mensen nog gewoon in leven zijn. Scherp en penetrerend trauma zien wij minder in Nederland. Anamnese bij larynxtrauma: veranderde stem, slikproblemen, dyspnoe, pijn in de hals en odynophagia (pijn bij het slikken). Bij het lichamelijk onderzoek zie je verkleuring van de huid, je hoort een stridor en heesheid en je voelt subcutaan emfyseem. Subcutaan emfseem ontstaat doordat er lucht onder de onder de huid is gekomen. Dit voelt als een soort bubbeltjesplastic. Vaak hoesten deze patiënten bloed op en hebben ze een pijnlijke hals. Ook verdwijnt de adamsappel vaak.

Het eerste wat we doen bij een larynxtrauma is de luchtweg beoordelen en vervolgens laagdrempelig zekeren van de luchtweg (zwelling en oedeem kan snel verergeren). Moeten voorbereid zijn op een moeilijke intubatie. Na het zekeren van de luchtweg gaan we pas aanvullend onderzoek doen. We doen we een CT en behandelen we met antibiotica en corticosteroïden. En we doen zo nodig een chirurgische reconstructie. We moeten wel letten op overige structuren daar kan ook schade aan zijn.

Hoofdhals carcinoom: Verzamelnaam voor tumoren uitgaande van de slijmvliezen van het HH-gebied. 90% zijn plaveisellcarcinomen. Een tumor kan de luchtweg van buiten of van binnen dichtdrukken. Voorbeelden zijn een schildklier of oesophaguscarcinoom. Mensen kunnen een larynxweb hebben is een zwemvlies tussen de stembanden. Een subglottisch hemangioom is een goedaardige aandoening van de aderen die bij de stembanden lopen. Verder hebben we nog een stilstaande stemband, vaat anomalieën en subglottische stenose.

HC-48: Patiëntdemonstratie – Stridor (27/05/2015)

Als we een patient evalueren met dysnoe en stridor kijken we naar: houding, ademfrequentie (de aller slechtste mensen ademhalen het langzaamst), hulpademhalingsspieren, intrekkingen, neusvleugelen, bijgeluiden en zuurstof saturatie. De zuurstof saturatie is hoeveel zuurstof die de patiënt in zijn bloed heeft. Dit kunnen we heel makkelijk meten. Normaal is de zuurstof saturatie 98-100%. Als het lager wordt hebben we een probleem. Het meest van belang is hoe snel het omlaag gaat. Bij een longprobleem wordt de zuurstof saturatie niet heel snel minder, dat kabbelt wat door. Bij een KNO patiënt kan het heel snel slechter gaan met de zuurstof saturatie. De zuurstof saturatie kan dus in een paar minuten anders zijn.

Ook moeten we de algehele toestand evalueren. Kijken naar een tachycardie, cyanose en verlaagd bewustzijn. We moeten altijd bedenken waar we in het proces zitten. Soms kabbelt het langzaam achteruit dat is vaak bij een pulmonaal probleem maar bij de bovenste luchtweginfectie gaat het vaak heel lang goed en dan ineens gaat het heel slecht.

Een gezond meisje van 2 jaar wordt door de huisarts verwezen naar de EHBO met dyspnoe. Sinds een paar dagen is ze verkouden. Sinds een paar uur is ze toenemend dyspnoeisch. We zien een matig ziek meisje met een temperatuur van 38.5. Algemeen: angstig, transpireren, cyanose bij opwinding. Houding: ze ligt. Ademfrequentie: 50 per minuut dus verhoogd. AH spieren: ernstige intrekking sternum. De zuurstof saturatie is 99%. Ademgeluid: inspiratoire stridor met tussendoor blafhoest.

DD: infectie, corpus alienum. Vanwege de koorts en de verkoudheid staat een infectie voorop. Door de blafhoest, matige ziekte en niet heel erg verhoogde temperatuur is een laryngitis subglottica het meest waarschijnlijk. Ze zit in een ernstige categorie. We moeten adrenaline vernevelen, corticosteroïden geven en een intubatie overwegen. We gaan eerst adrenaline en corticosteroïden geven. Na 30 minuten is de score nog steeds hetzelfde. Gezien er sprake is van een vernauwde luchtweg kan er sprake zijn van een moeilijke intubatie. De kinderarts en anesthesist vragen de KNO-arts erbij voor beoordeling. Samen wordt er ondanks de vernauwing van de luchtweg gekozen voor een routine orotracheale intubatie. Dit omdat de zwelling subglottisch gelegen is. De ingang van de larynx is nog steeds goed herkenbaar. Wel zal 1 maat kleinere tube gebruikt worden. Want hij moet door het cricoid. Het cricoid kan niet wijken.

Intubatie kan oraal of nasaal. Door de neus kunnen we de tube in slaap inbrengen of als de patiënt wakker is. We kunnen ook een chirurgische luchtweg maken door een coniotomie of een tracheotomie. We maken altijd een plan A ( wat hierboven staat uitgelegd ).

Maar het kan zijn dat het niet lukt, daarom moet er altijd van te voren een plan B en C gemaakt worden. Van te voeren moeten we checken of alle instrumenten klaarliggen. We moeten goed afspreken wie wat doet en het is belangrijk om rust te bewaren. Vaak is de spierspanning bij een moeilijke luchtweg het enige wat de luchtweg nog open houd. Heel vaak gebruiken we dus geen spierverslapping. Plan A is de gewone intubatie. Plan B dan gaan we het doen met een starre buis doen. Als we er niet doorheen komen kunnen we er meer kracht op zetten. Door een starre scoop kunnen we ook beademen. Plan C is een coliotomie. Dat is een spoedingreep als alle andere dingen mislukken, maken een incisie in de membrana cricothyroidea en brengen daar een beademingsbuis in. Hier hebben we speciale instrumenten voor.

De intubatie verloopt gelukkig ongecompliceerd. Na 24 uur is de zwelling verdwenen en ze kan weer naar huis. Als dit meisje een epiglottitis had dan konden we van te voren niet goed de stembanden zien. Het plan was waarschijnlijk hetzelfde geweest maar de kans dat plan A zou mislukken was veel groter.

Man van 60 jaar op EHBO met dyspnoe. Paar uur geleden kreeg hij tinteling en zwelling van de lippen. Sinds 1 uur ook dik gevoel in de keel. Hij is niet ziek en er is geen trauma geweest. Meneer is bekend met hypertensie waarvoor hij enalalpril gebruikt. De internist heeft de eerste opvang gedaan de KNO arts wordt gebeld. Algemeen: rustig, geen cyanose. Houding: zittend, dikke lippen en tong. AH frequentie 20 min. AH spieren: gebruikt de halsspieren. Ademgeluid: inspiratoire stridor en aardappelspraak. Zijn zuurstof saturatie is 98%.

We zien een heel verdikte epiglottis. Het verhaal lijkt niet op een infectie. Het verhaal is typisch voor angiooedeem. Dit kan komen door de ACE-remmer die meneer gebruikt. KNO- arts besluit tot intubatie en belt de anesthesist. Samen beoordelen zij dat een routine orotracheale intubatie een verhoogd risico op problemen zal geven. Dit doen we niet omdat we weinig overzicht hebt. We kiezen voor een wakkere fiberscopische intubatie en als dat niet lukt doen we een wakkere tracheotomie. Plan c is bij nood een coniotomie. Wakkere fiberscopische intubatie gaat door de neus. We kunnen de scoop helemaal opvoeren door de neus door de keel en stembanden tot in de trachea. De patiënt zit recht op dus je hebt nog een goede spanning en de eigen anatomie. En de scoop is flexibel dus je kan om de zwelling heen tot in de trachea. Voor de patiënt is het niet heel fijn en het kost ook meer tijd. Dit gebruiken we alleen bij patiënten waar we een moeilijke intubatie verwachten.

Voordelen zijn : anatomische structuren zijn zichtbaar, flexibel om het oedeem heen, patiënt ventileert zichzelf en heeft nog spierspanning. Voor alle afwijkingen die boven de stembanden zit daar is een wakkere intubatie heel geschikt voor.

Coliotomie doen we tussen het thyroid en cricoid en tracheotomie doen we op de hoogte van de trachea. Gaan allebei een buis inbrengen. We maken een snede en scheiden de spieren en bloedvaten die er zitten, vervolgens voeren we de canule in. De schildklier komen we niet tegen bij een coliotomie, wel bij een tracheotomie. Bij spoed doen we liever de coliotomie.

HC-49: Voorspellende Waarde van Longpercussie (27/05/2015)

Er warden 402 patienten onderzocht. Hiervan bleken 20 mensen een pneumonie te hebben. Van deze 20 hadden er 3 een lokale demping bij percussie. Van de niet-zieken hadden er 15 een lokale demping bij percussie.

We kunnen berekenen de sensitiviteit, specificiteit, prevalentie van de ziekte, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, de kans op een pneumonie na positieve percussie en de kans op pneumonie na negatieve percussie.

De sensitiviteit en specificiteit zijn karakteristieken van een test. Als de prevalentie veranderd blijven deze waarden hetzelfde. De positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarden veranderen wel als de prevalentie veranderd.

RC-05: Responsie Zelfmanagement (29/05/2015)

Patiënten staan meer centraal hebben meer verantwoordelijkheid en regie, zijn beter geinformeerd en er zijn meer mogelijkheden tot zelfmanagement. Een actieve rol van de patiënt draagt bij aan een goede behandeling. eHealth is een goed middel om zelfmanagement te ondersteunen.

Leefstijlverandering is een van de aspecten van zelfmanagement. Is een belangrijk onderdeel bij veel aandoeningen. De patiënt is de bepalende factor en het blijkt vaak erg moeilijk te zijn. We hebben een risico - motivatie - monitoren - belemmeringen - oplossingen. Sterke kanten, zelfvertrouwen, doelen stellen, oudersteuning en verander plan zijn belangrijke factoren bij het veranderen van het gedrag.

Meneer van 61 jaar is in 1966 gediagnostiseerd met diabetes. Meneer was erg moe en had heel veel dorst. Zijn moeder had ook diabetes en zijn zusje had precies dezelfde klachten. In 2008 is meneer een nier-pancreas transplantatie ondergaan. Toen meneer nog jong was waren de richtlijnen heel anders dan nu. Hij kreeg een hele lijst producten met wat hij niet mocht eten. Het glucose kon men nog niet dagelijks meten. Het suiker werd 1x in het half jaar gemeten bij de arts. Tussendoor spoot hij regelmatig insuline en mocht hij heel veel dingen niet eten. Maar hij wist dus nooit hoe hoog zijn suiker precies was. Meneer is gelaserd op het netvlies. Er werd preventief gelaserd. De kleinste haarvaatjes werden dicht gebrand waardoor de grote vaatjes meer bloed kregen. Het zicht van meneer is wel achteruit gegaan. Meneer kreeg ook last van gevoelloze en dikkere voeten. Ook is de nierfunctie achteruit gegaan. Uiteindelijk kwamen er middelen die meneer zelf in kon zetten en dat ze zelf ook de controle kregen voer de bloedsuikerspiegel. De nieren van meneer waren zo erg achteruit gegaan dat hij een nier-pancreas transplantatie moest ondergaan.

RC-06: Responsie Pijn op de Borst (29/05/2015)

Beta2 receptoren zitten in de longen en in de baarmoeder. Als je die gaat blokkeren krijg je een bronchospasme. We hebben ouderwetse bèta-blokkers (niet-selectief) en deze hebben veel pulmonale bijwerkingen. Selectieve bèta-blokkers werken veel meer op beta1-receptoren dan op de beta2-receptoren. De meest voorgeschreven selectieve bètablokker is metoprolol. Dat is een lipofiele bètablokker en dat introduceert bepaalde bijwerkingen: nachtmerries. Gaven eerst vaak atenolol dat is een hydrofiele bètablokker. Uit een grote meta-analyse is gebleken dat mensen met metoprolol langer leefde dan mensen die atenolol gebruikte. De nieuwere bètablokkers hebben ook vaatverwijdende eigenschappen. Een voorbeeld hiervan is Nebivolol. Celiprolol doet helemaal niks op de beta2 receptor. En we hebben bètablokkers met anti aritmische activiteit. Pro-aritmogenischetieid dan geeft het meer ritmestoornissen dan waar je het voor gebruikt. Hebben dus lipofiele, hydrofiele, selectieve en niet-selectieve bètablokkers.

NSAIDs geven we niet met ACEremmers omdat het nadelig is voor de perfusie van de nier. NSAIDs kunnen de kap om de plak zwakker maken. Hierdoor heb je meer kans op een plakruptuur en als gevolg daarvan een hartinfarct.

RAAS zorgt voor het activeren van fibroblasten. Hierdoor krijgen we fibrose in de hartspier.

Als we een middel geven wat zorgt voor vaatverwijding zakt de bloeddruk. Dit gaat het hart merken en dan gaat de hartslag omhoog. We gaven vroeger kortwerkende calciumantagonisten. Dit bleek niet bevorderlijk voor de overleving te zijn. Dit werd toegeschreven aan de reflextachycardie dat werd gerelateerd aan een plak ruptuur. Hierdoor gingen mensen eerder dood. Nu geven we langwerkende calciumantagonisten. Als er een constant level is van een vaatverwijder treedt de reflextachycardie niet op. Schommelingen van de spiegel van een medicijn leiden tot meer bijwerkingen. Langwerkende middelen hebben daarom voordeel.

Bij onschuldig ejectiegeruis is er geen stenose van de klep. Er wordt alleen meer bloed rondgepompt en het hart-minuutvolume is dus groter.

Mensen die overspannen zijn geven we een bètablokker. Bejaarden kunnen we in ieder geval een diuretica geven. Vaak een kalium sparend diuretica want anders kan de kaliumspiegel dalen. Kalium wat je verliest met een thiazidediuretica kun je met een ACE-remmer en angiotensine2 antagonisten oplossen. Van ACE-remmers krijgen we een kriebelhoeset dus dat geven we liever niet. als het kalium hoger is dan is de bloeddruk beter behandelbaar.

Spironolacton is een alfablokker. Lijkt op een vrouwelijk hormoon en vrouwen reageren er dan ook goed op. Mannen kunnen er gevoelige borsten van krijgen.

Als je nitraten geeft bij een lage bloeddruk zal het gebied van een hartinfarct groter worden. De randgebieden van het infarct die normaal ook nog bloed krijgen, krijgen nu ook geen bloed meer en het infarctgebied wordt dus groter.

Pulsus altenans betekend dat het hart niet elke keer evenveel wegpompt. Dit zien we bij hartritmestoornissen en als het hart niet goed kan vullen.

Pulsus paradoxes is dat de bloeddruk wisselt bij de ademhaling. Als pericardvocht langzaam ontstaat kan het hart zich aanpassen, maar als het pericardvocht snel ontstaat komt er druk op het hart en dan kan de rechter harthelft zich niet goed meer vullen. We kunnen de bloeddruk meten en diep inademen om te kijken of dit aan de hand is. Hierbij wordt een patiënt ook kortademig.

Forward failure betekend dat je te weinig bloed kan wegpompen. Er komt dan te weinig bloed in je spieren, hersenen ect. Backward failure betekend dat het bloed uit de longen niet goed in het hart kan komen dan wordt je kortademig omdat er teveel bloed in de longen blijft dan krijgen we oedeem. Diastolisch hartfalen is falen met een normale ejectiefractie.

Een vrouw van 65 heeft acuut pijn op de borst. Er komt een ambulance en wordt een ECG gemaakt. Er werd een acuut infarct gezien. We houden altijd bedden vrij om mensen acuut te kunnen dotteren. Als de klachten al heel lang bestaan hoef je niet te gaan dotteren maar als ze acuut zijn ontstaan wel. Het is van belang als iemand ontslagen is om te kijken of er restischemie is. Het vat wat het infarct veroorzaakt behandelen we, maar het kan goed zijn dat in de andere vaten ook stenose is. We moeten kijken of er nog zuurstofgebrek is en dan moet in een 2^de sessie de reststenose worden opgelost. Als er een slechte ejectiefractie hebt is dit een indicatie voor een ICD (defibrilator).

Ze heeft sinds 1,5 uur drukkend gevoeld op de borst en is begonnen tijdens stofzuigen ze heeft een lage bloeddruk en rookt een pakje per dag. De patiënten die wij vaak met deze klachten zien hebben een gemiddelde leeftijd 60 jaar en 77% zijn mannen. Het zit vaak in de familie. En de incidentie van risicofactoren is hoog in deze groep. We zien op het ECG een groot voorwandinfarct waarschijnlijk ten gevolge van proximale RDA stenose of hoofdstamstenose.

Zo snel mogelijk naar het ziekenhuis daar krijgt ze een primaire dotterbehandeling met stent. De anatomie van de kransslagaders wisselt heel veel.

Als de hartspier kapot gaat komen er stoffen vrij. Als er een infarct is en een heel gebied wordt niet meer geperfundeert dan duurt het heel lang voordat de stoffen in het bloed komen. Dit duurt minstens 6 uur. Tegenwoordig hebben we high sensitivity troponine en dat is na 3 uur al verhoogd. Het moet wel minstens 3 uur na het ontstaan van de klachten worden gemeten. Als het niet verhoogd is kan de patiënt naar huis want dan is het wat anders.

ASAT zit in de lever maar ook in het hart dat verhoogd, ook het CPK en troponine verhogen. Als iemand een paar dagen geleden klachten heeft gehad en je wil het toch nog aantonen of het een infarct was kan je het aantonen met enzymen die langer verhoogd blijven.