Deze aantekeningen zijn gebaseerd op 2014-2015.

Week 1

HC 1: Bouwplan: van mens tot cel (20 oktober 2014)

We houden ons dit blok bezig met het aanleren van de algemene lichaamsbouw op verschillende niveaus:

• Macroscopisch niveau: met het blote oog zichtbaar.

• Microscopisch niveau: te zien met de microscoop: histologie (weefselleer) en cytologie (celleer).

Hierbij staat de relatie tussen een normale en afwijkende bouw en de betekenis hiervan voor het wel of niet juist functioneren van de organen en orgaansystemen centraal. Het doel van het bestuderen van de anatomie is om delen van het menselijk lichaam te leren herkennen, en om op die manier het geheel te kunnen begrijpen.

Thema’s

We werken dit blok aan de hand van verschillende thema’s. De eerste drie thema’s zijn bouwplan en ontwikkeling, de huid en het bewegingsstelsel. Bij het eerste thema gaan we in op de systematische anatomie, waarbij het lichaam is ingedeeld in orgaansystemen. We behandelen onder andere het ademhalingssysteem, bewegingssysteem, zenuwstelsel en circulatiestelsel. Bij de ontwikkeling gaan we in op het tot stand komen van de bouw. We gaan het er ook over hebben dat er veel mis kan gaan tijdens de ontwikkeling en over wat de sensitieve perioden zijn.

Vanaf thema 4 houden we ons bezig met de topografische anatomie: het deel van de anatomie dat het lichaam opdeelt in regio’s. De thema’s zijn borst, buik en bekken, en hoofd en hals. We gaan in op de medische beeldvormende technieken waardoor we organen leren herkennen. De oppervlakte anatomie is de ‘projectie op de lichaamswand’: je moet aan kunnen wijzen welke organen er op welke plek onder de huid zitten. Dit is later van belang voor het uitvoeren van lichamelijk onderzoek.

Onderwijsvormen

Een KVC is een Klinisch Verdiepings College. Hierin wordt aangegeven hoe we in de kliniek gebruik kunnen maken van onze anatomische kennis.

Er zijn veel hoorcolleges waarin de stof aangeboden wordt die niet duidelijk in de kernboeken verwoord wordt, of waarin klinische verdieping wordt geboden. Ook is er elke week een Responsie College. Het is belangrijk dat je goed voorbereid naar een hoorcollege komt. Van tevoren kun je je vraag posten op het discussion board op blackboard.

Naast de colleges zijn er opdrachten die je moet maken en is er elke week een werkgroep. Daarbij zijn er deze periode practica: die zijn verplicht en mag je niet missen. Ook zijn er een aantal COO: Computer Ondersteunend Onderwijs. Als er op blackboard in het themamapje een COO staat, is dit verplicht om te maken. De COO die niet in het blokboek staan zijn de quizzen. Onder het mapje ‘overige COO’ vind je de niet-verplichte COO waar je door middel van spelletjes de anatomische kennis kunt testen.

Preclass toetsen zijn toetsen waarin je vragen krijgt over bepaalde onderwerpen waar we colleges over hebben gehad. Als dit goed is afgerond heb je toegang tot het bijbehorende practicum of werkgroep.

Hoe moet je dit leren?

Het is goed te leren, maar je moet er echt op tijd mee beginnen want het is heel veel. Bereid de werkgroepen en practica voor, anders heb je er zelf ook niet veel aan. Maak gebruik van de geboden hulpmiddelen en vergeet niet te herhalen! Het is essentieel om de gebruikte termen niet geïsoleerd te leren, maar in verband. De begrippenlijst op Blackboard kan ook helpen bij het leren en begrijpen van de anatomische vaktaal.

Het bekijken van de anatomie

Er zijn bestaan verschillende vlakken waarin men de organen kan bekijken.

Vlakken:

• Median section: je scheidt de linker en rechterhelft van het lichaam. De mediaan bevindt zich exact in het midden.

• Sagittal plane: een doorsnede van het lichaam in de lengterichting. Een sagittaal vlak loopt parallel aan de mediaan.

• Transverse (horizontal) section: een horizontale doorsnede.

• Coronal (frontal) section: je scheidt de voor- en achterkant van het lichaam.

De vlakken worden gemaakt vanuit de anatomische positie, waarbij de voeten en de handpalmen naar voren gericht zijn.

Men maakt ook gebruik van richtingsaanduidingen:

• Boven: superior, onder: inferior
  Voor: anterior, achter: posterior.

Ook de volgende aanduidingen mogen gebruikt worden:

• Boven: craniaal, onder: caudaal
  Voor: ventraal, achter: dorsaal.

Tot slot

Vergeet niet op tijd te beginnen met leren, veel te herhalen en bij problemen de blokcoördinatoren aan te spreken: zij zijn er om je te helpen.

HC 1.2: Bouwplan: algemeen (20 oktober 2014)

De anatomie van het menselijk lichaam

Er zijn verschillende manieren waarop men de anatomie kan benaderen. Dit kan bijvoorbeeld systematisch (waarbij men de orgaansystemen bestudeert) of topografisch (waarbij men het lichaam in regio’s opdeelt).

Kennis van de anatomie is belangrijk voor: de algemene bouw van organen in relatie tot hun functie, de samenhang van organen en orgaansystemen, lichamelijk onderzoek (waarbij vooral de projectie van organen van belang is) en voor de interpretatie van MRI, röntgen, CT opnamen, en andere medisch beeldvormende technieken. Bij de kennis van de anatomie hoef je niet alle 206 botten en 640 spieren uit je hoofd te kennen. Ieder deel van de anatomie van de mens zal integraal bestudeerd worden, waarbij termen nooit geïsoleerd geleerd zullen worden.

Onderscheiden van verschillende delen van het lichaam

Het indelen van het menselijk lichaam in “delen” kan niet zomaar in één oogopslag. Daarvoor moet je precies weten wat zich onder de huid bevindt. Om dit te illustreren de volgende vraag: welke delen van het lichaam behoren tot de romp, en welke tot de extremiteiten? De m. pectoralis major is bijvoorbeeld geen rompspier. De schuine buikspier (m. obliquus externus abdominis) is dat echter wel.

Thorax en abdomen

De romp bestaat uit de thorax en de abdomen. De grens tussen die twee is niet zomaar te bepalen; het is geen rechte lijn, en hij loopt ook niet mee met de ribbenboog. Ook het diafragma, dat als een parachute tussen de bovengrens van de lever (ligt in de abdomen) en de ondergrens van de longen (liggen in de thorax) ligt, vormt niet de volledige grens tussen het abdomen en de thorax. Want hoe zit het met de bloedvaten die door het diafragma heen gaan?

Eén van deze vaten is de aorta. De aorta loopt eerst een stuk omhoog (aorta ascendens), maakt vervolgens een bocht (arcus aortae, aortaboog), en gaat daarna naar beneden. Het deel van de aorta dat naar beneden loopt, bevindt zich voor een deel in de thorax (aorta descendens thoracalis) en voor een deel in de abdomen (aorta descendens abdominalis). Ergens in die overgang passeert de aorta het diafragma. Hetzelfde geldt voor de onderste holle ader (vena cava inferior). Ook de slokdarm (esophagus) gaat door het diafragma heen naar de buikholte.

In het diafragma, dat bestaat uit twee spieren aan de randen en een centrale peesplaat in het midden, zitten dus drie grote gaten voor de aorta, de slokdarm en de onderste holle ader. Het gat voor de aorta loopt door het spiergedeelte, want de aorta kan tegen druk. Als de spieren van het diafragma aanspannen, kan de aorta die druk opvangen. De gaten voor de slokdarm en de vena cava inferior lopen door de peesplaat. Als op de vena cava druk uitgeoefend zou worden door de diafragmaspier, zou deze dichtklappen. Dat zou dan gebeuren bij iedere ademhaling.

Tot slot

Het is belangrijk om je te realiseren dat organen op allerlei plekken overlappen. Veel mensen weten bijvoorbeeld niet dat de longen voor een deel zelfs boven de sleutelbeenderen (claviculae) uitsteken. Vooral bij operaties is het zeer belangrijk de ligging van organen te kennen.

HC 3 Bouwplan: de rompwand’ (20 oktober 2014)

Een algemeen principe van het leven is ‘segmentatie’. Een regenworm is bijvoorbeeld gesegmenteerd: hij bestaat uit vele ringetjes die allemaal exact hetzelfde zijn, aan elk ringetje zit bijvoorbeeld een nier. Dus: de bouwelementen van een lichaam bevatten dezelfde onderdelen. In het menselijk lichaam zijn dit bijvoorbeeld de ruggenwervels. Toch is het niet helemaal vergelijkbaar, want de segmenten lijken allemaal erg op elkaar, maar ze zijn niet allemaal hetzelfde: we hebben niet op ieder niveau een nier. Maar als we naar het embryo kijken, heeft wel elke wervel een nierbuisje. Dit heet dus segmentatie.

Als je van voren tegen de wervelkolom aankijkt zijn de wervels niet allemaal even groot. Aan de onderkant zijn ze groter omdat er naarmate je naar beneden de wervels afgaat er steeds meer druk op ligt. Bij dieren zijn alle wervels gelijk, omdat ze op 4 poten lopen en dus overal gelijke druk is.

Bij de wervelkolom spreken we van verschillende niveaus: halswervels (7 stuks), thoracawervels (12) en de lumbale wervels (5). Dan hebben we in het bekken met het heiligbeen: dit is een groot bot bestaande uit gefuseerde werveltjes (bij de aanleg waren het wél losse wervels). Daaronder zit nog het stuitbeentje bestaande uit 4 kleine werveltjes. Deze laatste behoren tot de sacrale wervels.

Als we van de zijkant kijken is de ronding van de wervelkolom zichtbaar. Die hollingen en bollingen hebben een naam die we moeten leren.

Normaal:

• Lordose (fysiologische voorwaartse kromming): op nekniveau en lumbaal niveau. Dit zijn de hollingen.

• Kyfose (fysiologische achterwaartse kromming): op thoracaniveau. Dit is de grote bolling.

Er kunnen ook afwijkingen zijn:

• Versterke/hyper lordose: versterkte voorwaartse verkromming

• Hyperkyfose/gibbus/bochel: versterkte achterwaartse verkromming. Bijvoorbeeld de hele bolle rug bij oude mensen. Deze twee afwijkingen zijn in het achterwaartse vlak.

• Scoliosis: een verkeerde zijwaartse kromming.

Wervels vergelijken

Op ieder niveau wordt een rib aangelegd. Op ieder niveau zijn ze hetzelfde begonnen, maar op elk niveau gaat de rib wat anders doen. Bij de ene vergroeit de rib en bij de ander niet. We bekijken de verschillende niveaus:

• Cervicaal: De ribben zijn erg klein want ze vergroeien met de rest van de wervel.

• Thoracaal: de uitsteeksels van de thoracale wervels zijn de ribben. Hij groeit mooi uit en vormt de borstkas.

• Lumbaal: hij groeit mooi uit, alleen groeit opzij uit: we hebben hier hele kleine ribjes. De vele spieren in de rug hebben deze ribjes nodig als steun.

De standaard wervel bestaat uit de vertebral body. Hieraan zit een boog, de pediculus arcus vertebrae. Daarbij heeft een wervel nog processi. Deze komen later nog aan bod.

Rompbewegingen:

Je kunt naar voren (flexie) en naar achter (extensie) buigen.

Opzij buigen heet lateroflexie en we kunnen de romp ook draaien: rotatie. Dit zijn allen bewegingen van de wervelkolom.

Tussen de wervellichamen zit een kussentje. Dit is zacht weefsel. Hierdoor kun je alle bewegingen uitvoeren. Dit verschilt per niveau. Op cervicaal niveau kun je (met je hoofd) erg goed alle kanten opbuigen en draaien, maar op thoracaal niveau kan dit veel slechter. Op lumbaal niveau kun je weer erg goed voorover buigen. Dit wordt bepaald door de gewrichtsvlakjes achter de wervels. Tussen de wervels in zitten de foramen (lege holtes). Door die gaten lopen de spinale zenuwen.

Aan de achterzijde kunnen de ribben bewegen ten opzichte van de wervelkolom door kleine gewrichtjes. De bovenste zeven ribben beginnen aan de achterkant en hechten individueel aan de voorkant vast op het borstbeen (dit zijnde echte ribben). De valse/zwevende ribben zijn er 3 die een gezamenlijke kraakbeenachtige structuur waarmee ze aan het sternum (borstbeen) hechten. Daaronder zijn nog de twee zwevende ribben.

De ribben moeten bewegen om in te ademen: om ze te vergroten zijn spieren nodig.

In de borstwand vinden we de tussenribspieren: mm. intercostales externi (uiterste) en de mm. intercostales interni (binnenste). Mm staat voor musculi: het meervoud van musculus. De externi zorgen voor het inademen. Het uitademen gaat vanzelf door de zwaartekracht, maar als we willen uitademen terwijl we liggen komen de interni in actie.

In de hals/nekwand vinden we de mm. Scalenus die helpen met het ademhalen. We hebben er 3 aan weerszijden: de achterste, middelste en voorste. Deze hecht aan de eerste rib zodat deze omhoog getrokken wordt.

Buikwand

In de buikwand zitten de buikspieren. De rechterbuikspier loopt van boven naar beneden en heet de m. rectus abdominis. Als je deze aanspant krijg je een sixpack. Dit komt doordat er pezen tussen de spier zitten. Dit heeft alles te maken met de segmentatie: deze pezen zijn de oorspronkelijke ribben. Dit worden bij de ontwikkeling peesachtige structuren.

Ook de schuine buikspieren zijn er. Dit zijn drie lagen. Van buiten naar binnen:

• De schuine buikspieren zijn m. obliquus (dit betekent schuin) abdominis externus en

• m. obliquus abdominis internus.

Dit is hetzelfde als bij de thoraxspieren. De buitenste (externus) gaan van boven schuin naar beneden richting het schaambeen en de binnenste gaat schuin omhoog, zij staan er loodrecht op.

• De m. abdominis transversus is de dwarse buikspier. Deze begint aan de rugzijde en gaat richting de abdominis, dus dwars.

Als iemand op de grond ligt en met zijn linkerschouder richting zijn rechterknie beweegt, worden de linkerbuitenste spier en de rechterbinnenste spier getraind.

HC 4 ‘Bouwplan: circulatiestelsel’ (21 oktober 2014)

Het lichaam bevat drie vasculaire systemen: een arterieel systeem, een veneus systeem en een lymfatisch systeem.

Het cardiovasculaire systeem bestaat uit twee in serie geschakelde systemen: longcirculatie en systeemcirculatie. Nadat het zuurstofrijke bloed door het lichaam is gepompt, komt het via de vena cava inferior (onderste holle ader) en de vena cava superior (bovenste holle ader) in het rechteratrium. Via het rechterventrikel gaat het door de arteria pulmonalis (sin. en dex.) naar de longen. Via de vena pulmonalis (superior dex. en sin., inferior dex. en sin.) stroomt het bloed na het passeren van de longen naar het linkeratrium, waarna het via het linkerventrikel door de aorta naar het lichaam stroomt.

Het hart

Het hart is een asymmetrisch orgaan. Het vooraanzicht wordt vooral bepaald door het rechterventrikel. Het linkerventrikel en de beide atria liggen minder duidelijk in het zicht. De aorta, vena cava superior en truncus pulmonalis zijn duidelijk aan te wijzen.

Hartkleppen

Tussen het rechteratrium en het rechterventrikel bevindt zich de tricuspidalisklep. Deze bestaat uit drie (“tri”) klepbladen. De pulmonalisklep en de aortaklep bestaan uit drie halvemaanvormige blaadjes en worden ook wel de halvemaanvormigekleppen genoemd. De mitralisklep, die zich bevindt tussen de linkerboezem en de linkerkamer, bestaat uit twee klepbladen.

In de fase waarin het hart zich ontspant, de diastole, zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep geopend. Het bloed moet van de boezems naar de kamers, dus zijn de kleppen tussen de boezems en de kamers geopend. Het bloed mag echter nog niet uit de ventrikels stromen, dus zijn de halvemaanvormige kleppen dicht.

Tijdens de samentrekkingsfase van het hart, de systole, zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep gesloten, en zijn de aortaklep en de pulmonalisklep geopend, waardoor het bloed het lichaam in gepompt kan worden.

Bloedvaten

Er zijn drie typen bloedvaten: arteriën, venen en capillairen. Het capillairbed is de plek waar daadwerkelijk de uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de extracellulaire vloeistof.

• Het poortadersysteem

Het poortadersysteem is bijzonder, en werkt anders dan de capillaire uitwisselingsystemen in de rest van het lichaam. Er is in dit systeem namelijk niet sprake van één capillairbed, maar twee. Veneus bloed van de capillairen van de ongepaarde buikorganen (maag, darmen, pancreas, milt) gaat via de poortader naar het capillairbed van de lever, en daarna pas naar de onderste holle ader. Hierdoor kunnen de voedingsstoffen uit het bloed van de verteringsorganen gebruikt worden voor allerlei processen in de lever.

In de kliniek wordt daarvan gebruik gemaakt. Alle medicijnen die ingenomen worden, worden via het poortadersysteem naar de lever geleid, behalve de medicijnen die in het begin van de mond of aan het eind van het darmstelsel opgenomen worden. Een effectieve opname van werkzame stoffen kan dus via de mond of het distale deel van het rectum. De stoffen worden dan niet gedraineerd via het poortadersysteem, maar gaan direct naar de onderste holle ader.

• Arteriën en venen

Het arteriële systeem heeft te maken met een hoge bloeddruk: 100mmHg. Het heeft tevens een zogenaamde “toevoerfunctie”. Het veneuze systeem daarentegen is een systeem waarin een lage bloeddruk heerst: 20 mmHg. Dit systeem heeft een reservoirfunctie.

Vaatwanden

De vaatwanden van de arteriën en de venen zijn zeer verschillend. De arteriën dicht bij het hart zijn elastisch om bloeddrukschommeling op te kunnen vangen. Naarmate de arteriën verder van het hart liggen zijn ze meer van het musculaire type, en wordt de diameter steeds kleiner. De arteriolen bestaan voornamelijk uit glad spierweefsel. De wand van de capillairen bestaat uit één cellaag.

Na de capillairen komt het bloed terecht in venulen, kleine venen en dan grote venen. De diameter van deze vaten neemt steeds meer toe.

Vaatwanden bestaan over het algemeen uit drie lagen:

• Tunica intima: binnenkant van het vat bestaande uit endotheelcellen

• Tunica media: voornamelijk glad spierweefsel

• Tunica adventitia: zorgt ervoor dat het vat goed in de omgeving vastligt

In werkelijkheid liggen er tussen de drie hoofdlagen nog meer lagen. Tussen de tunica intima en de tunica media ligt de lamina elastica interna. Tussen de tunica media en de tunica adventitia ligt de lamina elastica externa. De tunica media is het meest variabel in de verschillende soorten vaten.

Arteriën

Hebben een toevoerfunctie. Ze voorzien het lichaam van zuurstof en voedingsstoffen. Een uitzondering daarop is de truncus pulmonalis. Er heerst een hoge druk en de diameter neemt af.

• Grote elastische arteriën

Moeten de grootste schok opvangen van het pompen van het hart. Het vat moet uit kunnen rekken, maar ook weer terug in de normale stand kunnen komen. Ze handhaven de bloeddruk tussen de contracties van het hart. De grote elastische arteriën duwen het bloed naar de middelgrote arteriën.

• Musculaire arteriën

De vaatwand van deze arteriën bestaat uit zeer veel glad spierweefsel. Ze kunnen heel goed samentrekken: dit heet vasoconstrictie, waarbij de lumen wordt vernauwd.
De bloedstroom en de distributie van het bloed door het lichaam kunnen zo heel goed gereguleerd worden. De musculaire arteriën zijn de meest benoemde arteriën perifeer in het lichaam.

• Kleine musculaire arteriën en arteriolen

Deze vaten hebben een relatief kleine lumen en een wand met veel spierweefsel, omdat ze het bloed onder hoge druk het capillairbed in moeten krijgen. Mate van “tonus” van de gladde spiercellen bepaalt de mate waarin het capillairbed gevuld wordt met bloed, en de bloeddruk in de arteriën. Een hoge tonus resulteert in hypertensie. De arteriolen zijn niet goed zichtbaar en hebben vaak geen eigen naam.

Anastomose

Anastomose is de ‘communicatie’ tussen verschillende takken van arteriën. Eigenlijk kan het gezien worden als een bypass van een arterie. Bij een afsluiting van een vat verwijdt de verbinding, waardoor voor collaterale circulatie gezorgd wordt. Voor plotselinge, acute verstopping van een vat werkt dit niet.

Zogenaamde ‘eindarteriën’ anastomoseren niet met nabijgelegen arteriën, waardoor het bloed bij verstopping van het vat geen uitwijkmogelijkheid heeft. Functionele eindarteriën zijn arteriën die wel anastomoseren, maar die verbindingen blijken ineffectief bij verstopping van het vat. Dit is bijvoorbeeld het geval in de hersenen.

Capillairen

Capillairen zijn belangrijk voor de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. Het zijn endotheliale buisjes die de arteriële en de veneuze kant van het lichaam verbinden. Ze liggen samen in capillairbedden, waar de uitwisseling van stoffen plaatsvindt. Deze uitwisseling wordt vergemakkelijkt door de dunne vaatwand. De aanvoer van bloed vindt plaats door de arteriolen, de afvoer door venulen.

Er zijn verschillende soorten capillairen:

• Continue capillairen: grote eiwitten kunnen niet door de vaatwand heen.

• Gefenestreerde capillairen: bevat kleine “venstertjes” in de vaatwand.

Ook op capillair niveau vindt anastomose plaats, in de vorm van arterio-veneuze shunts. Deze bypasses vormen een directe verbinding tussen arteriolen en venulen. Als het bloed door deze shunts gaat, gaat het niet door het capillairbed.

Venen

Venen hebben een reservoirfunctie. In het geheel hebben venen een groter volume dan de arteriën. Hun functie is het vervoeren van zuurstofarm bloed van de capillairen naar het hart. Een uitzondering daarop zijn de pulmonaire venen.

In venen heerst een lage bloeddruk. De vaatwand is dunner dan de vaatwand van arteriën, en de diameter neemt toe naarmate de venen dichter naar het hart toe leiden.

• Venulen

Vanuit het capillairbed stroomt het bloed naar de venulen. Dit zijn de kleinste venen die het capillairbed drainen. Venen verenigen zich in een veneuze plexus, zoals die bijvoorbeeld op de handen en voeten zichtbaar zijn. Net als de meeste arteriolen hebben ook de venulen geen naam.

• Medium veins

Deze venen draineren de veneuze plexus. Het bijzondere aan deze bloedvaten is dat ze kleppen (valves) hebben, die voorkomen dat het bloed terugstroomt op de plaatsen waar de venen bloed tegen de zwaartekracht in vervoeren. Daarbij worden ze actief ondersteund door spieren die de venen dichtdrukken en zo het bloed terug omhoog stuwen. Ook de stroming van het bloed richting het hart helpt passief mee. Bij incompetente kleppen ontstaan varices: spataderen.

• Grote venen

Grote venen hebben brede bundels van longitudinale, gladde spiercellen. De tunica adventitia in de vaatwand van deze venen is zeer goed ontwikkeld.

Veneuze trombose

Bij veneuze trombose ontstaat een stolsel in de vene, achter één van de kleppen. Dit komt vooral voor bij patiënten die lang bedlegerig zijn, of een lange tijd inactief. Het grote gevaar bij veneuze trombose is dat het stolsel losschiet en op een andere plek in het lichaam resulteert in een embolie. Dit zien we bijvoorbeeld in de vorm van een longembolie. Als de patiënt een gaatje in het hart (opening/shunt tussen longcirculatie en systeemcirculatie) heeft en het stolsel komt zo terecht in de linkerharthelft, kan het stolsel naar andere organen dan de longen gepompt worden. Hierbij kan het stolsel dus de oorzaak zijn van ischemie van verschillende organen.

Lymfatisch systeem

Het lymfatisch systeem heeft verschillende functies en bestaat uit verschillende componenten. Het loopt nauw samen met het vasculaire systeem.

Componenten van het lymfatisch systeem:

• Lymfatische capillairen en plexussen

• Lymfevaten

• Lymfeknopen

• Grote verzamelkanalen: de ductus thoracicus (grote borstbuis) en de ductus lymphaticus dexter.

In de lymfe bevinden zich onder andere witte bloedcellen: lymfocyten.

Lymfoïde organen

De primaire lymfoïde organen zijn de thymus (bij volwassenen niet meer herkenbaar) en het beenmerg. Deze organen zijn van invloed op de vorming, rijping en ontwikkeling van immuuncellen.

De secundaire organen zijn de milt, lymfeklieren en de lymfatische weefsels in de slijmvliezen, in de tonsillen, in de bronchiën en in de darmen. In deze organen bevinden zich de lymfocyten.
Daar vinden dus ook antigeenpresentatie, vermenigvuldiging van de lymfocyten en formatie van de antilichamen plaats.
 

De milt staat als enige van deze organen in direct contact met de bloedstroom. Bij afwezigheid van milt is de mens veel gevoeliger voor infecties. Soms geeft men patiënten zonder milt zelfs preventief antibiotica.

De functie van het lymfatisch systeem:

Exces vloeistof uit de interstitiële ruimten dat niet door het capillairbed wordt geresorbeerd, wordt opgenomen in het lymfestelsel. Hiertoe behoort ook “afval” van cellulaire afbraak en van infecties. Verder zorgt het lymfatisch systeem voor de drainage van vetten die door de darmen zijn opgenomen, en is het een verdedigingssysteem voor het lichaam.

Het grootste deel van de lymfe komt terecht in de ductus thoracicus. Echter, de lymfevaten van het rechter bovenste lichaamskwadrant worden gedraineerd door de ductus lymphaticus dexter, die uitmondt in de rechter veneuze hoek.

HC zenuwstelsel I & II (21 oktober 2014)

Neuronen

Een neuron (zenuwcel) bestaat uit het cellichaam (soma) met uitlopers. De dendrieten gaan naar het cellichaam toe (afferent) en de axonen gaan ervan af (efferent). Er zijn verschillende soorten neuronen.

Een neuron heeft een prikkelbaar membraan. Als je deze prikkelt boven de prikkeldrempel uitkomt, dan krijg je een actiepotentiaal. Een actiepotentiaal is uniek voor een neuron. Het actiepotentiaal blijft steeds even groot terwijl het impuls doorgegeven wordt. Het actiepotentiaal ontstaat in het begin van het axon: de axonheuvel.

De impuls reist langs het membraan. Het membraan heeft wel weerstand, dus de snelheid is niet groot (2 m/s). Er zijn een aantal dingen die de snelheid verhogen: Het axon is erg dik: het heeft dan minder weerstand. Ook zijn sommige axonen geïsoleerd met de myelineschede. Het stuk van het celmembraan onder de schede is passief, dus het impuls springt van de ene naar de andere insnoering tussen de cellen. De myelineschede wordt gemaakt door andere cellen die zich om het axon winden. In het perifere zenuwstelsel wordt dit gedaan door de schwann cellen en in het centrale zenuwstelsel door de oligodendroglia. De insnoeringen waar de actiepotentiaal optreedt, heet de knoop van Ranvier. Uiteindelijk komt het actiepotentiaal bij de synaps: de contactplaats waar het signaal overspringt van de ene naar de andere cel. De neurotransmitter komt vrij vanuit het presynaptische membraan in de synapsspleet. De neurotransmitter verandert iets in het postsynaptische membraan: ionen gaan stromen en het membraanpotentiaal verandert: dit heet het PSP (postsynaptische membraan potentiaal). Dit is iets anders dan het actiepotentiaal: het is heel klein, blijft zich verkleinen (dooft uit) en kan van grootte verschillen. 1 PSP kan het volgende neuron niet genoeg stimuleren om het membraanpotentiaal boven de drempelwaarde te laten komen. Alle PSP worden opgeteld: er wordt gekeken of ze samen voldoende zijn om een actiepotentiaal te creëren.

Andere cellen

Er zijn ook andere cellen in het CNS.
Astrocyten: vormen de bloed-hersenbarrière.

Oligodendrocytes verzorgen myelinescheden in het CNS
Schwann cellen verzorgen myelinescheden in het PNS

Ongemyeliniseerde axonen zijn dus veel trager. Om ze wel te isoleren zijn ze verpakt in een cel. Deze axonen lopen als bundels door schwanncellen heen, alleen zonder myelinevet eromheen. Een axon is dus altijd bedekt door iets. Dit heet een remak bundel.

Microgliale cellen: opruimcellen van het CNS.

Ependymale cellen: vormen de grenzen van het zenuwstelsel.

Het autonome zenuwstelsel
Het autonome zenuwstelsel kun je onderverdelen in sympatisch en parasympatisch. Deze zijn tegengesteld. De een zet dingen aan, de andere zet dingen uit. Dit wordt geregeld in de hypothalamus. Ook regelt de hypothalamus de hypofyse (die het endocriene systeem regelt).

Het sympatische zenuwstelsel is verantwoordelijk voor stresssituaties: reageert op stress. Je zorgt dat je je spieren kunt gebruiken, je darmen ‘uitzet’ en kunt vluchten. FFF: fright, fight, flight.
Sudomotoriek: zweten
Vasomotoriek: het uitzetten van de vaten.
Pilomotoriek: het overeindzetten van de haren.
 

Het parasympatische zenuwstelsel laat de spierspanning zakken en zet de peristaltiek weer aan. Regelt de R&R: Rest & Relaxation

Overeenkomsten:

Er zit steeds 1 neuron in het centrale zenuwstelsel: het preganglionaire neuron. Die gaat de periferie in en het axon komt het tweede neuron tegen (buiten het CNS). Daar zit een synaps en het wordt doorgegeven aan het postganglion. Deze heeft ook weer een axon. Dit komt bij de doelcellen terecht (gladde spiercellen en klieren). Het eerste axon is gemyeliniseerd, het tweede is ongemyeliniseerd.

Het sympatische zenuwstelsel

Bij het sympatische zenuwstelsel zitten de preganglionaire neuronen in het thoracale of lumbale ruggenmerg. De neurotransmitter bij het preganglionaire neuron is acetylcholine (net zoals bij het parasympatische zenuwstelsel) en bij het postganglionaire neuron is dit noradrenaline. De postganglionaire neuronen zitten in de grensstreng naast de wervelkolom. Deze liggen vlakbij het ruggenmerg dus het eerste axon is kort en het tweede is lang.

Preganglionaire neuronen zijn viscera-motorneuronen. Postganglionaire neuronen liggen in paravertebrale ganglia langs het ruggenmerg (grensstrengen). De viscera-motorneuronen moeten vanuit de spinale zenuw naar de grensstreng via een verbinding. Het postsynaptische axon moet weer terug naar de spinale zenuw, omdat hij naar, bijvoorbeeld, de huid toe moet.

Hoe komt het nou naar het hoofd toe? De sympatische vezels onderweg naar het hoofd lopen mee met de grote halsslagader. Deze splitst zich. In het hoofd bevinden zich parasympatische ganglia. Alle sympatische vezels gaan hiernaartoe. Vanaf daar stappen ze over op een zenuw.

Het parasympatische zenuwstelsel

Bij het parasympatische zenuwstelsel zitten de preganglionaire neuronen in de hersenen. De neurotransmitter bij het preganglionaire neuron is acetylcholine (net zoals bij het sympatische zenuwstelsel) en bij het postganglionaire ook. Het postganglionaire neuron ligt in het orgaan zelf. Daardoor is het eerste axon is lang en is het tweede kort.
 

Reffered pain
Er zijn neuronen die zowel somatische als viscerale sensiviteit opvangen en die dus ook allebei in de achterhoorn terecht komen. In die achterhoorn komt dus conflicterende pijninformatie binnen. Die twee informaties worden makkelijk met elkaar verward (referred pain). Daarom hebben mensen met een hartaanval pijn in de schouder/arm.

Hersenzenuwen
Er zijn 12 hersenzenuwen, hiervan moet je alleen de naam kennen. De hersenzenuw ‘Vagus’ verlaat als enige hersenzenuw de hersenen.
 

HC 7 ‘bevruchting en vroege ontwikkeling’ (21 oktober 2014)

De Preclass toets doe je voorafgaand aan de werkgroep en is een verplicht onderdeel van het blok. Probeer de termen zo veel mogelijk te gebruiken zodat je ze kunt leren.

We kijken met verschillende redenen naar de embryonale ontwikkeling.
Er worden veel kinderen geboren met aangeboren afwijkingen. Deze komen voor uit de ontwikkeling. Ook kijken we ernaar omdat je vanuit de ontwikkeling anatomische begrippen kunt leren. Fysiologische navelbreuk: de darm is nog buiten de buik van de embryo omdat de darm er te groot voor is. Dit herstelt zich vanzelf. Als een kind hiermee geboren wordt, is het niet meer fysiologisch maar pathologisch en moet het kind geopereerd worden.

Geschiedenis

Het duurde lang voordat men door had hoe de bevruchting plaats vond. Vroeger had je de ovisten en de spermisten. De ovisten zeiden dat het eitje de embryo vormde en spermacellen parasieten zijn. De spermisten zeiden dat de foetus al in de spermacel zat en de eicel geen functie had.

Gametogenese

Gameten zijn geslachtscellen. In de ontwikkeling van de gameten zitten verschillen tussen mannen en vrouwen.

Een normale cel heeft 2x elk chromosoom (t/m paar 22): ze zijn diploïd (2n). De geslachtscellen zijn haploïd (1 chromosoom) en maken een speciale deling door: de meiose.

Zowel jongetjes als meisjes worden geboren met diploïde geslachtscellen. Zij kunnen dus geen kinderen krijgen, want dan zou de nakomeling 4n chromosomen hebben en dat is niet levensvatbaar.

Het proces van bevruchting en innesteling:

De eicel is veel groter dan de zaadcel. Een eicel kan bevrucht worden door éen zaadcel: als een zaadcel door het schilletje (de zona pellucida) van de eicel is gegaan, vindt er een reactie plaats aan de buitenkant van de zona pellucida: de corticale reactie. Dan kunnen er geen andere zaadcellen meer naar binnen.

Eenmaal binnen verliest de zaadcel zijn staart en de kernen versmelten tot een cel: 1n (vader)+ 1n (moeder)= 2n (zygote: bevruchte eicel). Dus stapsgewijs:

• penetratie zona pellucida,

• corticale reactie,

• versmelting 2 pronuclei ,

• herstel diploïde.
   

De zygote gaat zich snel verdelen in twee cellen. De embryo neemt wel toe in het aantal cellen, maar niet in formaat (klievingsdeling). Hij blijft van hetzelfde formaat omdat de zona pellucida er nog 5 dagen na de bevruchting omheen zit. Dit heet dan een blastocyst.

Na 5 dagen kruipt het embryo uit zijn schilletje. De eileider verwijdt aan het einde (tuba) en heeft vertakkingen. De ovaria liggen in de buikholte en de eileider en baarmoeder liggen eronder. De zaadcel zwemt via de uterus (baarmoeder) naar de eierstok, daar vindt hij een eicel. De zygote gaat door de eileiders terug naar de uterus.

Na 5 dagen maakt het embryo enzymen aan die het schilletje opeten. Er zit nu een grote holte in: de blastocystholte, ookwel coel genoemd (spreek uit: SUL). Nu wurmt het embryo zich uit het schilletje en kan zich ‘implanteren’: hij eet zich een weg in de wand van de baarmoeder.

Dit is handig omdat hij zich anders al nestelt in de eileider: dit heet een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

De cellen die aan de binnenkant liggen heten de inner cell mass ofwel de embryoblast. De cellen die aan de buitenkant liggen (dus als eerste laag binnen de schil) is de trophoblast, of de ‘outer cell mass’.

• Deze cellen van de trophoblast vormen later de placenta (moederkoek): dit heet ook wel extra-embryonaal weefsel aangezien het niets bijdraagt aan de embryo zelf.

• De inner cell mass (embryoblast) vormt het embryo, later gaan we nog kijken hoe dat precies gebeurt.

Bekijk op blackboard de filmpjes van de implantatie. Het embryo nestelt zich in de wand van de baarmoeder. De wand heeft zich daarna gesloten dus vanuit de binnenkant van de baarmoeder is niks van de innesteling te zien.

De amnionholte: een holte die in het embryonale weefsel komt.

De embryoblast (inner cell mass) bestaat uit twee cellagen: het epiblast en hypoblast. Deze lagen ontstaan op het moment van het innestelen in de uterus. In de epiblast (blauwe laag op het plaatje) komt een holte: de amniomholte, gevuld met amniomvocht: vruchtwater. Hier komt de embryo dan in te liggen.

Je hebt ook nog steeds de blastocoel (holte).

De omliggendecellen vormen een basaal membraan, de extracellulaire matrix, bestaande uit een aantal grote moleculen. Het is een hele dikke laag. Dezelfde cellen die deze laag hebben gemaakt, gaan nu enzymen maken om die stof weer op te lossen. Dit vormt nóg een holte.
Die holte heet de chorionholte, ookwel de extraembryonale coeloomholte. Chorionvlokken zijn stukjes weefsel in de wand van die holte. Dit zijn de vlokken waar de vlokkentest op wordt gedaan.

We zijn nu al 2 weken verder in de ontwikkeling.

Dan is er nog een proces dat we niet in detail hoeven te leren: een stuk van de blastocystholte snoert zich af.

We hebben nu dus de holte in het epiblast (amniomholte), daaromheen het hypoblast. De holte buiten hele embryo om is chorionholte. Van de blastocystholte wordt een stukje afgesnoerd. Dit wordt een dooierzakholte.

Nu hebben we een epiblastholte, amniomholte en een dooierzakholte. Dit heeft te maken met de drie kiemlagen van het embryo: ectoderm, mesoderm en endoderm. Dat proces van de vorming van de kiembladeren heet gastrulatie: kiembladvorming. In het epiblast (wat het embryo zal gaan worden) zitten twee deukjes en een geultje (de primitiefstreep). De deukjes gaan later openbreken en vormen een verbinding tussen de amniomholte en de dooierzakholte. Het deukje aan de voorkant heet het oropharyngeale membraan (oro=mond, pharyn= keel): die zal het craniale deel vormen. Het achterste deukje heet het cloacale membraan en vormt later het caudale gedeelte.

In het deel van de primitiefstreep vindt de gastrulatie plaats: de vorming van de kiemlagen.

Implantatie: innestelen van de zygote.

We hebben nu dus de dooierzakholte, aan de binnenkant bekleed met hypoblastcellen

Amniomholte: aan de binnenkant bekleed met epiblastcellen.

Gastrulatie: vorming van ecto- meso- en endodermcellen. Uit het geultje zakken cellen (dit proces heet ingressie) die de hypoblastcellen naar de zijkant duwen en zelf op die plek gaan liggen. Deze cellen heten endoderm, dit is de eerste kiemlaag. De hypoblastcellen die weggeduwd zijn komen in de dooierzak terecht. Vanaf dag 16 zakken er nog steeds cellen naar beneden. Dit keer gaan ze alleen niet IN de hypoblastlaag liggen, maar TUSSEN de hypoblast- en epiblastlaag. Tussen betekent meso: deze mesodermcellen vormen de tweede laag. Als dit proces klaar is, zakken er geen cellen meer uit de primitieve streep naar beneden. De overblijvende bovenste epiblastlaag wordt nu het ectoderm genoemd. De cellen zakken dus weg bij de primitiefstreep, maar verdelen zich als een grote laag over heel het embryo. De primitiefstreep verplaatst nu aan het einde ook mee naar achter.

• Epiblast

• Ectoderm

• Mesoderm

• Mesoderm

• Embryoblast

• Endoderm

• Endoderm

• Hypoblast

Wat worden die cellen nou?

Uit ectoderm: De opperhuid (meerlagig verhoornd plabeiselepitheel)

De klieren (meerlagig kubisch epitheel)

Zenuwweefsel

Mesoderm: spierweefsel (skelet/hart),

bindweefsel (incl botweefsel),

bloedcellen,

mesotheel (buikvlies)

Endoderm: eenlagig cilindrisch epitheel (darm),

meerlagig cilindrischepitheel

vervangcellen (trachea)

overgangsepitheel (blaas)

HC 8 Gastrulatie en neurulatie (22 oktober 2014)

Overal ligt mesoderm tussen het endoderm en het ectoderm, behalve op de plek van de twee deukjes: het oropharyngeale (carniale deel) membraan en het cloacale membraan (caudale deel).

Recht onder de primitiefstreep gaat zich een strengetje ontwikkelen, wat zich naar achteren toe gaat ontwikkelen aangezien de primitiefstreep ook naar achteren groeit. Dat strengetje gaat je wervelkolom vormen. Als deze af is, verdwijnt je primitiefstreep. Deze chorda corsalis (notochord) heet ook wel het axiale mesoderm is dus het eerste wat wordt gevormd. Wij hebben deze chorda nodig om wervels te maken.

Naast het axiale mesoderm komt het paraxiale mesoderm (par=naast). Dat zijn somieten. Dit zijn balletjes van weefsel die aan weerszijden van de chorda liggen. Als het ene setje balletje ontwikkeld is, vormt zich caudaal daarvan weer een nieuw setje balletjes. We ontwikkelen ons richting de onderkant van het lichaam. Deze somieten vallen later uiteen in drie lagen: dermatoom (wordt het onderhuidse bindweefsel), myotoom (spierweefsel) en het sclerotoom (dit worden botten die gesegmenteerd zijn aangelegd: dus de ribben). Naast het paraxiale mesoderm ligt het intermediaire mesoderm, dit vormt later het urogenitaal stelsel. De laag die het meest naar de zijkant ligt heet het laterale mesoderm (zijplaat mesoderm), dit bestaat uit twee delen, die later de holtes in je lichaam gaan vormen.

Dus:

• Het axiale mesoderm: inductie neurale plaat en vorming chorda (notochord).

Tussenwervelschijven: functie demping wervelschokken. Klinisch belang: hernia nucleus pulposus, beklemde zenuwen.

• Paraxiale mesoderm: segmenteert zich aan de craniale zijde tot somieten.

• Intermediaire mesoderm: ligt tussen de somiet en de zijplaat in en wordt het urogenitale stelsel

• Zijplaatmesoderm is lateraal gelegen.

Neurulatie: ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel.

De kop is het oudst en de embryo wordt aangebouwd naar achteren toe. Op de primitief knoop zitten trilharen die zorgen voor de nodal-flow: ze zorgen voor de determinatie van de rechter- en de linkerkant.

In het midden van het embryo ontwikkelt zich een buis, die vormt zich dorsaal van de chorda. De chorda produceert groeifactoren. De cellen die erboven liggen en genoeg van die stof krijgen gaan zich differentiëren tot zenuwweefsel. Dit heet eerst de neurale plaat. Die gaat een soort van groeve vormen en die gaat zich een buis vormen. De chorda is hier dus verantwoordelijk voor!! Die zorgt voor de inductie van het neuroectoderm. Als je twee chorda hebt krijg je dus een neurale buis op twee plekken: twee hoofden. De chorda is dan in tweeën gesplitst en twee neurale buizen met setjes aanliggend weefsel worden gevormd.

De dooierzak zit vast aan de ventrale kant van de embryo.

De amniomzak zit aan de dorsale kant van het embryo.

Het embryo groeit naar achteren en kromt zich om de dooierzak heen.

Hersenblaasjes

De hersenen ontstaan uit het craniale deel van de neurale buis, het ruggenmerg uit het caudale deel. Het ruggenmerg zit dan nog vast aan de hersenen. De sluiting van de neurale buis begint in je nek en gaat tegelijkertijd naar craniaal en naar caudaal. Neuroporus is de opening van de neurale buis, die dus gesloten wordt.

Het is essentieel dat dit gebeurt, anders wordt iemand geboren met een open ruggetje. De somieten vormen de wervels en moeten om de gesloten buis heen groeien. Als de buis nog steeds een groeve is, kunnen de wervels er niet omheen groeien. Dan vormt er een blaas van ruggenmergvlies gevuld met vocht, dat komt dan naar buiten.

Neurale lijst cellen:

Het oppervlakte ectoderm (wat opperhuid wordt) is aan de dorsale kant met elkaar versmolten. Die buis heeft zich daarvan afgesplitst. Hiervoor moet de buis sluiten en het ectoderm dat erop ligt aan elkaar smelten.

Als je je handen op elkaar doet, smelten ze niet aan elkaar. Dit gebeurt wel als je eerst je handen open haalt: dan groeien ze aan elkaar.

Om dus twee stukken weefsel aan elkaar te krijgen heb je een verwonding nodig (dus om de neurale buis te sluiten en de ectodermlagen aan elkaar te maken). Dit kan omdat er cellen ‘weg gaan’ en dus een wond achter laten: dan kan alles samensmelten. De cellen die er weg gaan, heten neurale lijst cellen. Die gaan bijvoorbeeld je hele perifere zenuwcellen maken. Ook worden deze cellen de cellen van je bijniermerg, myelineschede en de pigmentcellen en nog veel meer.

Leerdoelen:

• Beschrijven processen week 2-4

• Beschrijven gasturulatie

• Beschrijven neurulatie

• Bijdrage kiembladen aan organen/orgaansysteem.

HC 9 ‘segmentatie en vroege organogenese (22 oktober 2014)

Korte herhaling van de stof:

Tussen de dooierzakholte (caudiaal) en de amniomholte (rostraal) zit het embryo als een ‘platte pannenkoek’. De enige structuur is de primitiefstreep en hier gaat de gastrulatie (wegzakken van cellen) plaatsvinden. Zo krijgt de embryo drie lagen. Het ontstane mesoderm loopt door naar buiten. De amniomholte bestaat uit de binnenkant uit het ectoderm en mesoderm, de dooierzak uit endoderm en mesoderm.

Segmentatie

Ieder somietenpaar geeft een segment aan. Iedere somiet is verbonden met de neurale buis inclusief omliggend weefsel zoals het intermediair en de zijplaat mesoderm. Metameer = segment.

De neurale buis in het ectoderm vormt craniaal de hersenen en caudaal het ruggenmerg. De sluiting van de neurale buis begint vanuit het midden. Tijdens die sluiting komen de neurale lijstcellen vrij zodat het weefsel aan elkaar kan groeien en dus kan sluiten. Het embryo kromt zich om de dooierzak heen. Doordat de neurale buis zo uitgroeit krijg je dus een verplaatsing van het weefsel dat eerst craniaal lag, naar de caudale kant. De dorsale kant verplaatst naar de ventrale kant.

We hebben nu dus de 3 holten:

• Amniomholte

• Dooierzakholte

• Extraembryonale coeloom

De laatste wordt nu gevormd: het interacellulairecoeloom.

In het mesoderme weefsel komen allemaal kleine holtes, een soort blaasjes. Die lopen aan de craniale kant van het embryo en sluiten aaneen in een hoefijzervorm: dit vormt het intraembryonale coeloom. Dit vormt later 3 holtes (oa buikholte, hartholte en pleurale holte). De craniale kant van de neurale buis gaat krommen en vormt de bocht van het hoefijzer. Dit gaat later het hartzakje vormen. De embryo kromt zich verder.

De craniale kant van het hoefijzer wordt het diafragma en de onderkant wordt het hart. Nu buigt het hoefijzer zich naar voren met het embryo mee. Nu hebben we een holte die om het hart heen ligt en het hart afscheidt van het diafragma. Als de linker- en rechter ontstane holtes zich nu afsluiten hebben we in het midden een holte voor het hart (pericard) en aan weerszijden holtes voor de longen. Om dit goed te begrijpen is het handig om de filmpjes te kijken die bij de powerpoint zijn gezet op blackboard.

Het diafragma komt aan de ventrale kant tegen zijn eigen coeloom aan te liggen. De twee ‘pootjes van het hoefijzer’ vormen samen de 2 buikholtes (hier hebben we het later nog over).

Septum transversum: toekomstige diafragma.

In de intraembryonale coeloomholte zit aan de zijkant mesoderm weefsel. De septum transversum duwt nu de holten dicht. Dit vormt de scheiding tussen de thorax en buikholte. Er zijn 3 doorgaande structuren: vena cava inferior (onderste holle ader), de aorta en de eusofagus.

Bij de kromming van het embryo wordt ook de darm gevormd. Door de kromming vormt zich een klein buisje. De voorkant heet de voordarm, het midden de middendarm en de achterkant de achterdarm. Het gele buisje dat je ziet onder het kopje ‘pleuraholten’ in de powerpoint heeft een uitgroeisel van de voordarm, die zich ook nog eens in twee delen gaat splitsen. Dit worden later de longen. Het binnenste van het buisje is endoderm maar de buitenkant is mesoderm. Het epitheel van al je luchtwegen is endodermaal van oorsprong. Aan de zijkanten zitten de pleuraholten. Alleen de gevormde longen gaan dit helemaal vullen en dus houden we bijna niks van deze holten over. Het enige wat erin zit is nog een beetje vocht. Het viscerale deel van de holte ligt tegen de longen aan en het deel van de holte die tegen de rompwand aan ligt heet pariëtaal. De fixatie is dus dat de long bij 1 punt vast zit, de mobiliteit is dat de long zich door de pleura kan bewegen.

HC 10 ‘Bevorderen van een gezonde embryonale / foetale ontwikkeling’ (22 oktober 2014)

Centrale vragen

Welke risicofactoren bedreigen een gezonde foetale ontwikkeling?

Wat kunnen we doen om een gezonde foetale ontwikkeling te bevorderen?

Wie kunnen daarin een rol spelen?

Situatie in Nederland

Moeten we ons in Nederland druk maken over een gezonde foetale ontwikkeling? De foetale sterfte (sterfte voor of tijdens de geboorte per 1000 geborenen met een zwangerschapsduur van minimaal 22 weken) is sinds 1999 nog steeds aan het dalen. Ook de vroeg-neonatale sterfte (sterfte gedurende 0 tot 7 dagen na de geboorte per 1000 levend geborenen) is aan het dalen.

Echter, vergeleken met Finland is de perinatale sterfte (foetale + vroeg-neonatale sterfte) en de neonatale sterfte (sterfte gedurende 0 tot 28 dagen na de geboorte per 1000 levend geborenen) behoorlijk hoog. In de grote steden in Nederland, en dan specifiek in de achterstandswijken, is het probleem nog vele malen groter. De perinatale sterfte bedroeg daar in sommige gevallen bijna 2%.

Daarbij moeten we er ook rekening mee houden dat de perinatale sterfte een zogenaamd “topje van de ijsberg” vormt: als de perinatale sterfte hoog is, zal de perinatale morbiditeit ook hoog zijn.

Factoren van invloed op de foetale ontwikkeling
 

1. Leeftijd van de moeder
   Een hogere leeftijd van de moeder leidt tot een kleinere kans op zwangerschap, een grote kans op complicaties en een grotere kans op chromosomale afwijkingen, zoals trisomie 21. Ter illustratie: een 45-jarige moeder heeft een tien keer zo grote kans op een kind met het syndroom van Down, dan een moeder van 36.

Vanaf 1985 wordt er gescreend op Down middels vruchtwaterpunctie of een vlokkentest. Een vruchtwaterpunctie kan bij 16 tot 18 weken. Nadeel is dat een zuigcurettage niet meer mogelijk is, mocht de vrouw een abortus willen. Bij een vlokkentest is de kans op een miskraam twee keer zo groot als bij een vruchtwaterpunctie. Die kans is 1%. Ter vergelijking: de kans op Down bij een moeder van 36 jaar is 0,4%.

Sinds 2007 wordt aan alle zwangeren een bloedtest aangeboden. Tegenwoordig kan men ook met een echo de nekplooi meten, wat ook een indicatie voor Down is.

2. Erfelijkheid
   Voorbeelden van erfelijke ziekten zijn sikkelcelziekte of thalassemie. Dit zijn recessieve ziekten, wat betekent dat als beiden ouders drager zijn, er slechts 25% kans is dat het kind de ziekte krijgt. Ideaal hierbij is pre-conceptionele couseling: vóór de conceptie al met de ouders praten. De moeder wordt dan getest. Als de moeder drager is, dan kan men ook de vader testen.
    

Overigens hebben patiënten met hemoglobinopathieën een betere overlevingskans in gebieden waar malaria veel voorkomt. Mensen met sikkelcelziekte, en zelfs dragers hebben een betere kans op overleving.

3. Arbeidsomstandigheden

Bij een zwangerschapswens dienen zowel de vrouw als de man een bezoek te brengen aan de bedrijfsarts. Deze weet precies welke arbeidsomstandigheden eventueel van slechte invloed zouden kunnen zijn. Hierbij kun je denken aan bijvoorbeeld toxische stoffen, straling of stress (bv. ploegendienst). Bijzonder is hierbij het risico op de Vijfde Ziekte bij vrouwen die werken in de gezondheidszorg of werken met kleine kinderen. Het onderzoek naar deze ziekte vindt plaats middels een serologietest.

4. BMI

Een te hoog BMI, dus overgewicht, leidt tot een kleinere kans op zwangerschap en grotere kans op perinatale sterfte.

5. Ziekte van de moeder

Voorbeelden hiervan zijn: SOA’s (chlamydia kan leiden tot onvruchtbaarheid of een ectopische zwangerschap), toxoplasmose (parasiet die voorkomt in de ontlasting van katten), de vijfde ziekte, rubella, hypertensie (verhoogde kans op vroeggeboorte, groeivertraging van de foetus, placentaloslating, foetale sterfte en pre-eclampsie, ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd) en diabetes mellitus (hogere kans op miskraam, pre-eclampsie, vroeggeboorte, foetale sterfte en aangeboren afwijkingen.

6. Leefstijlfactoren

Roken door de vrouw en/of de man vermindert de kans op zwangerschap, geeft een hogere kans op groeivertraging van de foetus, vroeggeboorte en foetale sterfte. Alcohol dient absoluut vermeden te worden tijdens de zwangerschap.

7. Geneesmiddelen
   De meeste geneesmiddelen hebben invloed op de zwangerschap. Het meest bekende voorbeeld van een geneesmiddel met een slechte invloed is thalidomide. Dit werd vaak voorgeschreven tegen ochtendmisselijkheid en werd dus veel gebruikt. Ook DES en anti-epileptica hebben een slechte invloed. Foliumzuur daarentegen staat juist bekend om een goede werking.

Wat kunnen we doen?

De beste manier om een gezonde embryonale en foetale ontwikkeling te stimuleren, is gezondheidsbevordering.

Een voorbeeld: het rubellavirus. Rubellabesmetting heeft verstrekkende gevolgen voor de zwangerschap. Een effectieve strategie is vaccinatie. Het uitroeien van het rubellavirus zou in theorie kunnen, want de mens is het enige reservoir voor het virus. Het zou echter heel duur zijn. Daarnaast is de transmissie van het virus heel snel. Die transmissie onmogelijk maken kan in theorie, maar in de praktijk is dat niet wenselijk. Een nadeel van de vaccinatie is dat het risico wordt verhoogd voor ongevaccineerde vrouwen. Voor hen is de kans hoger dat ze besmet worden tijdens de zwangerschap.

Een ander voorbeeld: het slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap, om neurale buisdefecten te voorkomen. Voedselverrijking zou een oplossing kunnen zijn, maar dan bestaat het risico dat kinderen te veel foliumzuur binnen krijgen, wat schadelijk is. Een betere oplossing is voorlichting vóór de conceptie.

HC 12 ‘foetale echografie’ (22 oktober 2014)

Zwangerschapsduur is de periode van amennorhoe. Dit wordt geteld vanaf de eerste dag na de laatste menstruatie. Dus het is altijd de amennorhoeduur min twee weken. Zwangerschapsduur is 3 weken? Dan is de embryonale ontwikkeling 1 week.

Als de conceptie heeft plaatsgevonden zie je in de echo het endometrium dikker worden. Vanaf 5 weken is hartactie zichtbaar bij het embryo. Dit begint laag, stijgt dan tot 180 slagen per minuut en daalt dan weer geleidelijk. Na zes weken is het echobeeld al flink veranderd. Er is embryonaal weefsel te zien met de dooierzak eraan vast. Aan de rugzijde ontwikkelt zich het amnion.

Na 7 weken beginnen zich armpjes en beentjes te vormen. Na 10 weken is het echt als een menselijk embryo zichtbaar.

Als je met de echo gaat kijken moet je zeker kijken naar:

EUG

Zit de zwangerschap in de baarmoeder (intra-uterien)? EUG: Extra uteriene graviditeit: buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dit is levensgevaarlijk voor de zwangere. Een EUG kan plaatsvinden in bijvoorbeeld de eileider. Dan is de zona pellucida niet goed gesloten of ontbreekt, waardoor in de eileider al innesteling plaats vindt.

Eenling of meerling

Gaat het om een eenling of meerling? Dit is belangrijk om te weten aangezien een meerling meer zorg geeft bij de zwangerschap. De vruchtzak waarin het kind zit wordt uit twee lagen opgebouwd. Het eerste vlies heet het chorion. Aan de rugzijde zit het amnion. Je hebt verschillende typen meerlingzwangerschap.

Bij een vroege splitsing zijn er 2 chorions: er zit een dik tussenschot tussen de embryo’s in. Dit is een di-choriaal di-amniotische zwangerschap, kan eeneiig of tweeiig zijn.

Soms is er een iets latere splitsing, zoals bijvoorbeeld het rechterplaatje op de powerpoint. Je ziet nog niet wat voor type tweeling het wordt. Ze hadden 1 choriaalmembraan en 1 placenta, maar wel twee vruchtzakjes. Dit heet dus een mono-choriaal di-amniotische zwangerschap.

Als ze na een late splitsing allebei ook nog eens in 1 vruchtzak zitten heet dit mono-choriaal mono-amniotisch: dit geeft veel complicaties omdat de navelstrengen om elkaar heen kunnen draaien.
Als de splitsing nóg later is, zijn ze ‘conjoined’: een siamese tweeling.

CRL: voorspelt de zwangerschapsduur.

Aanwijzing voor afwijkingen

Nuchal translucency (nekplooitest): de echolucente ruimte in de nekregio wordt gecontroleerd. Hoe dikker, hoe groter de kans op het Down syndroom.

Prenatale diagnostiek:

• Vlokkentest: na 12 weken. Kan transvaginaal of abdominaal. Dit is niet zonder risico op miskraam. Komt voor bij 1 op de 200 vrouwen.

• Vruchtwaterpunctie kun je veilig doen vanaf 16 weken (daarvoor is er te weinig vruchtwater). Dit wordt altijd door de buik gedaan (abdominaal). In het vruchtwater zitten cellen van het kind. Het risico is iets lager omdat je buiten de termijn van spontante miskramen zit.

2^e trimester: 12-14 weken. Het embryo is voltooid: we spreken van een foetus.

Vanaf nu zijn de orgaansystemen te herkennen. Er is structueel echoscopisch onderzoek na 20 weken om te controleren op spina bifida (open bruggetje). Anatomische vlakken:

• Coronaal = frontaal

• Sagittaal = longitudinaal

• Transversaal = horizontaal. Bij foetussen is dit anders, namelijk

Hart

De ductus arteriosus is specifiek bij de foetus en loopt vanuit de arteria pulmonaris naar de aorta. Dit komt doordat de foetus nog niet zelf gebruik maakt van de longen en er dus extra zuurstofrijk bloed de aorta in wordt gebracht door deze ductus.

Extremiteiten

Belangrijk is om te kijken naar de stand van de vingers. Tijden het onderzoek beweegt de foetus een aantal keren zijn vingers.

Week 2

HC 13 Epitheel (27 oktober 2014)

Epitheel is een weefsel dat ons lichaam, lichaamsholten en aan- en afvoerwegen bekleedt. Weefsels bestaan uit groepen cellen die een of meerdere functies vervullen. Er zijn 4 verschillende typen:

• Epitheelweefsel

• Spierweefsel

• Zenuwweefsel

• Bindweefsel. Het kenmerk van bindweefsel is dat het bestaat uit cellen en extracellulaire matrix.

Organen zijn opgebouwd uit verschillende typen weefsels. Door de organen lopen bloedvaten die worden omgeven door bedekkend epitheel (ook wel endotheel). Verder zien we bindweefsel en in sommige gevallen, zoals bij de pancreas, ook klierepitheel

Bedekkend epitheel: vormt een afgrenzende laag aan het inwendige (darm) of uitwendige (huid) oppervlakken. Denk ook aan bloedvaten, holtes, ga zo maar door.

Klierepitheel bestaat uit een in weefselverband gegroepeerd aantal cellen dat tot secretie in staat is.

N.B.: De bovenstaande indeling is echter niet consistent: in sommige gevallen zijn er ook bedekkende epithelia waarin kliercellen verspreid voorkomen.

Kenmerken van het epitheel

Polariteit: heeft een boven- en een onderkant. Namelijk de apicale kant (bovenkant) en de basale kant (onderkant). In veel gevallen is het zo dat de basale kant onverstoord doorloopt tot aan de zijkant van de cel en spreekt men van de basolaterale zijde. De apicale zijde en basolaterale zijde hebben zo hun eigen functie ten opzichte van de ligging.

De basale kant maakt contact met het basaal membraan. Aan de apicale zijde zie je vaak een specialisatie. Denk bijvoorbeeld aan cellen die aan de apicale kant contact met het darmlumen maken en over microvili beschikken of trilharen op de apicale kant op tracheacellen

De polariteit van de cellen is functioneel. Eiwitstructuren aan de apicale zijde verschillen van die van de basolaterale zijde. De tight junctions houden dit verschil in stand. De eiwitstructuren kunnen door die tight junctions niet van de ene naar de andere kant bewegen.

Aaneengesloten: cellen staan erg dicht tegen elkaar aan doormiddel van celverbindingsstructuren.

Basaal membraan: Het epitheel maakt contact met het basale membraan en staat hier als het ware op. Het is een weefsellaag, dat zowel door het epitheel als het onderliggende weefsel wordt gemaakt, waarop alle epithelia dus staan. SPier en zenuwweefsel hebben ook een basaal membraan. Bij meerlagig epitheel gedragen cellen dichter bij het basaal membraan gelegen zich anders dan de cellen die er verder vandaan liggen

Functies basaal membraan:

- Stevige verbinding epitheel en bindweefsel

-Comparimentalisatie: Zo blijft het epitheel gescheiden van bloedvaten. Ook bij spier en zenuwen is dit een functie die optreedt

-Filtratie

- Structuur (mal) voor cellen tijdens de regeneratie. Bij een wond in het weefsel zal eerst het basaal membraan regeneren zodat verdere genezing aan de hand van deze structuur kan optreden

- Regulatie van signaaloverdracht

Niet doorbloed: Deze eigenschap levert een bijdrage aan de stevigheid. De bloedvaten in het onderliggende bindweefsel zorgen voor de aan-en afvoer van voedingsstoffen. De voedingsstoffen zullen door het basaal membraan de cellen bereiken.

Op dit plaatje zien we twee grote cellen. Tussen de cellen zitten een aantal verbindingen.

Afsluitende verbindingen:

Voorbeeld: tight junction (zonula occludens): voorkomt lekkage

Hechtende verbindingen:

• adhesion belt (zonula adherens): : Verbind de cellen met elkaar door het cytoskelet, bestaande uit actine filamenten, van de cellen aan elkaar te verbinden. Deze actine filamenten zitten rondom in de cel op een bepaalde hoogte. De adhesion belt bestaat zelf uit cadherines.

• desmosomen (macula adherens): Verspreid langs de cel en bestaan ook uit cadherines. Maken contact met intermediaire elementen van de cellen om zo verbindingen tot stand te brengen. Vaak gelegen net onder de zonula adherens.

• hemidesmosomen: Contact van cel met basaal membraan. Bestaan uit integrines. Geeft echte stevigheid

• focal adhesions: Contact van cel met basal lamina. Geeft juist beweeglijkheid van cel t.a.v. basaal membraan

• Communicerende verbindingen:

• Gap junctions. Zorgen dat hele kleine structuren van de ene naar de andere cel kunnen.

Trilharen zijn een oppervlaktespecialisatie. Trilharen zijn uitstulpingen. De trilharen ontstaan uit basale lichaampjes. Een andere oppervlaktespecialisatie is de microvilli.

Classificatie van bedekkend epitheel gebeurt op grond van:

1. Het aantal cellagen

Eenlagig, meerlagig, pseudomeerlagig (dit laatste lijkt alsof het meerlagig is doordat de kernen om en om liggen, maar alle cellen maken contact met de basaal membraan. Te vinden in bijv. blaas.)

2. De vorm van de cellen aan het oppervlak

• Plaveisel (plat), kubisch (vierkant), cilinder (lang), of overgangsepitheel (kan van vorm veranderen).

Het type epitheel dat je op een bepaalde plek aantreft past bij de functie die het uit moet oefenen. Er is dus correlatie vorm en functie

Voorbeelden:

• Eenlagig plaveiselepitheel (capillairen, longblaasjes). Functie: uitwisseling van gassen, vloeistoffen en voedingstoffen. Dit gebeurt via diffusie, en dus passief transport

• Eenlagig cilinderepitheel (darm). Functie: absorptie van voedingsstoffen door actief transport met kanalen en pompen. Vaak hebben deze cellen een grote basolaterale zijde om veel van die kanalen en pompen kwijt te kunnen.

• Meerlagig onverhoornd plaveiselepitheel (slokdarm). Functie: bescherming door het meerlagige karakter.

• Meerlagig verhoornd plaveiselepitheel (huid). Functie: barrière, bescherming door een verhoornd meerlagig karakter. Verhoorning in de huid treedt op na de stratum granulosum.

• Pseudomeerlagig cilinderepitheel met vervangcellen en trilharen. Functie: transport langs het epitheel-oppervlak door trilharen.

• Meerlagig overgangsepitheel (blaas). Functie: rekbaar en bescherming. Rekken is mogelijk door dekcellen die van vorm veranderen.

Epitheel vernieuwt zich, de vernieuwingssnelheid is variabel. Bij de darm duurt dit zo’n 1-4 dagen en bij de huid 6-8 weken.

Klierepitheel: cellen die veel eiwitten produceren

• Veel rER: ruw endoplasmatisch reticulum.

• Een groot Golgi apparaat

• Apicaal veel ruimte voor granula, daardoor is de kern basaal gelegen.

Er zijn twee typen klieren:

Exocriene klieren geven hun product af aan afvoergang (zweet- en talgklieren).

Endocriene klieren geven hun product af aan het bloed

Er zijn er twee zonder afvoergang:

Autocriene klieren: reageren op het product dat ze zelf uitscheiden.

Paracriene klieren: de factoren die de cel produceert werken op de buurcel.

Verschillende manieren voor de indeling van de exocriene klieren.

Op grond van secretie:

• Merocriene klier: afscheiden van stoffen. De vesicles met het door de cel geproduceerde stof fuseren met de apicaal membraan en komen zo in de afvoergang terecht. Bijv. in de pancreas

• Apocriene klier: In dit type cel worden stukken cel, met daarin het product, van de apicale membraan afgesnoerd.

• Holocriene klier: Hier laten de hele kliercellen los en komen in de afvoergang terecht. Daar desintegreren de cellen en blijft zo het product in de afvoergang over, waarna het verder wordt vervoerd. Omdat de hele cel wordt afgescheiden is er bij dit soort klierepitheel vaak een snellere vernieuwingstijd.

Het kan ook op basis van vorm

• Tubulair (hoefijzervorm) (dikke darm)

• Acinair : Afhankelijk van sereuze of muceuze klieren zien we een verschil in lumen. Sereuze klieren maken waterig product en hebben dus kleiner lumen nodig. Muceus is slijmerig en dus groter lumen

• Alveolair (hebben een groot lumen)

Het kan ook op grond van product

• Sereuze klieren: kernen zijn rond en groot, klein lumen, waterig product, PAS negatief, product is niet geglycoseerd, granula vaak goed zichtbaar.

• Muceuze klieren: kernen zijn plat, grote lumen, slijmerig product (want er zit suiker in/sterk geglycoseerd) PAS positief, granula lijken leeggelopen (gebeurt tijdens de bewerking).

HC 14 Bindweefsel

Voorbeelden van bindweefsel zijn kraakbeen, bot, bloed en vetweefsel.

Bindweefsel bestaat uit cellen en een extracellulaire matrix (dit is alles buiten de cellen en bestaat uit vezels en grondsubstantie). De classificatie gaat niet over de vorm, maar over de samenstelling van cellen en extracellulaire matrix:

Mesenchym: embryonic connective tissue.

Ross figuur 6.2. Dit weefsel bestaat uit spoelcellen. Tussen de cellen zitten vezels en grondsubstantie. Ze zijn verbonden via gap junctions. Dit wordt bindweefsel en spierweefesl. Het komt alleen voor in een embryo, daarom zul je het niet vaak zien.

Losmazig bindweefsel: loose connective tissue.

Ook wel de papillaire laag genoemd.Dit vind je altijd direct onder de basaal membraan waar het epidermis op staat. Het zijn heel veel verschillende soorten cellen, dit komt doordat de huid de barrière vormt tussen de binnen- en buitenwereld. Het bevat ook veel bloedvaatjes deze voeden de epidermis.

Ter duidelijkheid: de cellen die voorkomen in losmazig bindweefsel zijn in 2 soorten opgedeeld:

bewoners (resident) Deze cellen zitten vast in het weefsel en blijven daar.

fibroblasten: produceren vezels en grondsubstantie.

mestcellen: komen oorspronkelijk uit het bloed en zijn niet van mesenchymale oorsprong. Spelen een rol bij infecties en allergie. Ze hebben korrels. Hierin zit histamine (verhoogt permeabiliteit van de vaatjes en zorgt voor bloedvatverwijding). Daarom liggen ze in de buurt van bloedvaten. Ook bevat het heparine. Heparine is een antistollingsmiddel. Bij de verhoogde permeabiliteit kunnen bijv. bloedplaatjes in contact komen met collageen buiten de bloedbaan: deze gaan dan stollen. Dit wil je niet bij de afweer tegen een infectie en daar zorgt heparine voor.
ECF: scheiden een stof uit met een negatieve terugkoppeling. Ook bevat het leukotriënen. De mestcellen reageren ook mechanisch dit zie je als je over je huid krast, dan wordt het rood.

Macrofagen: kan jaren blijven zitten en is daarom een bewoner. Deze fagocyteert. Komen oorspronkelijk uit het bloed, dus ook niet van mesenchymale oorsprong

Vetcel: zorgt voor isolatie en de opslag van energie.

Mesenchymale stamcel: speelt een rol bij de wondgenezing

• passanten (wandering, transient): komen naar buiten na een infectie.

• Neutrofiele granulocyten: zijn als eerste aanwezig bij een ontsteking en kunnen bacteriën fagocyteren waarbij ze gewoonlijk de dood vinden. (witte bloedcel)

• Monocyten: differentieren tot macrofaag.

• Basofiele granulocyten: spelen ook een rol bij infecties en allergie.

• Eosinofiele granuocyten: parasietinfectie, chronische ontsteking, onderdrukking, allergische reactie. Een van de stoffen die in de korrels zit is histaminase. Dit breekt de histamine af.

• Lymfocyten (T en B cellen): spelen een rol bij de immunologische afweer. Ontwikkelen memorycellen die allergische stoffen snel herkennen.

• Plasmacellen: produceren antilichamen.

Straf bindweefsel: dense connective tussue

Geordend: regular. Veel fibroblasten die grote collagene vezels maken. Je treft dit aan in pezen (tendens, verbinden spieren) en banden (ligamenten verbinden botten). Door de goede ordening is dit bindweefsel steviger en kan het meer trekkracht verdragen.

• Ongeordend: Kan trekkracht hebben in alle richtingen. Dit tref je in de dermis aan, maar lager: onder het losmazige bindweefsel. Ook wel reticulaire laag van de dermis.

De huidlagen:

• Epidermis

• Dermis: losmazig bindweefsel (papillaire laag) en straf ongeordend bindweefsel (reticulaire laag)

• Hypodermis: vetweefsel (subcutis)

Extracellulaire matrix: vezels

Collagene vezels: zijn opgebouwd uit een triple helix (van 3 polypeptideketens). Elk derde aminozuur van zo’n keten is glycine en ligt aan de binnenkant van de helix.. Dit is het kleinste aminozuur wat er is en heeft geen zijketens: zo kunnen de helixen goed in elkaar wikkelen. Ook proline’s en lysine’s komen vaak voor. Door deze opbouw van triple helices en het feit dat meerdere van die triple helix collageen moleculen op elkaar worden gestapeld, zorgt voor een stevige stuctuur, genaamd de fibrillen. Die maken het collageen vezel op

De collageen synthese: Na aflezing van mRNA krijg je de synthese van de pro-alfaketens in het ER. Er zitten proline’s en lysine’s op en die worden gehydroxyleerd. Deze vormen waterstofbruggen bij het vormen van de helix dus dit is van essentieel belang. Er zijn aandoeningen waarbij de enzymen (hydroxylases) aangedaan zijn. Ook een gebrek aan vitamine C (co-enzym voor de hydroxylases) zorgt ervoor dat er geen hydroxylering plaatsvindt dus collageen wordt dan afgebroken. Dan heb je scheurbuik.

Het Procollageen gaat door middel van secrectie buiten de cel. Procollageen peptidase knipt buiten de cel de uiteindes (propeptide) er vanaf (anders vindt de assemblage te snel plaats: dan worden de collageenfibrillen al in de cel gevormd, dit kan niet omdat de vezels veel groter zijn dan de cel zelf). De collageen moleculen vormen dan samen een collageenfibril. De collageenfibrillen vormen samen een collagene vezel.

Er zijn 28 collageen typen. Ze zorgen voor stevigheid in een bepaalde richting: je kunt ze niet uitrekken.

Elastische vezels: bestaan uit een matrix van elastine en fibrilline microfibrillen, die de elastine bij elkaar houdt. Deze kunnen heel ver uitrekken en terugveren. Dit vind je rondom bloedvaten, bij het strottenhoofd en de longen.

Reticulaire vezels: vind je op plekken waar steun gegeven moet worden aan cellen. (ross 6.12). Ze bestaan uit type III collageen en geven steun aan cellen in bijvoorbeeld lymfe en de milt en het beenmerg. Dit is nodig omdat de cellen in een bepaalde volgorde en patroon moeten liggen: collageen III zorgt dat er een netwerk is waar de cellen in kunnen liggen.

Lagen van een arterie:

Aan de luminale (binnenste kant) zit de tunica intima: bestaat uit endotheelcellen,de basaal membraan en losmazig bindweefsel

Vervolgens heb je eronder de lamina elastica interna: dunne laag, die voornamelijk is opgemaakt uit elastine

Daarna komt de tunica media: bestaat uit gladde spiercellen en bindweefsel

De laag eromheen heet de tunica adventitia, die bestaat uit bindweefsel: collagene vezels en de elastische vezels. De onderlinge verhouding van die vezels maakt of een vat gemakkelijk of moeilijk uit kan rekken.

Grondsubstantie
Grondsubstantie is de stof die tussen de cellen en de vezels zit. Daarin zitten:

Glycosaminoglycanen (GAG’s). Dit zijn repeterende, negatief geladen, disachariden. Het heeft COO^- en SO₄^- groepen: hierdoor zijn ze negatief geladen. Ze trekken hierdoor veel water aan en daardoor krijg je een gehydrateerde cel. Dit zorgt ook voor de diffusie van in water oplosbare voedingsstoffen door het bindweefsel heen. Negatieve stoffen kleuren paars met hematoxiline (want deze stof is positief) het DNA in is ook negatief dus kleurt de celkern ook paars.

Proteoglycanen: As-eiwit met GAG’s eraan. Er kunnen allemaal verschillende types GAG aan zitten. De proteoglycanen zelf kunnen via een link eiwit aan hyaluron verbinden waardoor het een aggregaat vormt. Een hyaluronan is een zeer grote GAG. Deze vormen samen met de collagene vezels (met eromheen gevlochten de proteoglycanenaggregaten) een grote matrix in het bindweefsel wat als barrière dient voor moleculen, cellen en bacteriën.

Multiadhesive glycoproteins: eiwitten met verschillende bindingsplaatsen. Voorbeeden: fibronectine, laminine. Stabilisering van de extracellulaire matrix, aanhechting van cellen verder zitten er nog water ionen en zouten in.

Diapedese: cellen komen uit de bloedbaan, de ECM in.

HC 15 Bouw en functie integument

De huid is het grootste orgaan het is een meerlagig verhoornd plaveisel epitheel. In de huid zitten 3 lagen:

Epidermis: afkomstig van ectoderm

• Dermis: voornamelijk bindweefsel, afkomstig uit endoderm. Hierin ook epidermale adnexstructren. Epidermale adnexstructuren zij haar follikels en haren, zweetklieren, talkgklieren (sebaceous glands), nagels, borstklierweefsel. Borstklierweefsel komt ook voor bij de man, en kan bij bepaalde ziektebeelden meer tot expressie komen. Ook mannen kunnen dus borstkanker krijgen

• Hypodermis: vetweefsel, subcutaan. Afkomstig van mesoderm

Het epitheel bestaat weer uit de volgende lagen:

Stratum corneum (hoornlaag)

1. Startum granulosum

2. Stratum spinosum

3. Stratum basalis

4. (Bij handpalmen en voetzolen is er nog het stratum licidum, gelegen tussen het corneum en granulosum)

Hoornlaag bestaat uit een dode laag epitheelcellen die de huid beschermt tegen uitdroging. De verhoornde cellen zitten aan elkaar vast met desmosomen. In het stratum granulosum zitten keratinocyten die hun celkern verliezen keratina aanmaken waardoor ze zo de dode epitheelcellen in het corneum worden. In het stratum spinosum rijpen de cellen. In de stratum basalis zitten de cellen die potentie hebben om te delen en differentieren zo omhoog. Die deling vindt alleen plaats aan de basale laag. In die onderste laag zijn ook Langerhans cellen, melanocyten en Merkel cellen te vinden. Tussen de stratum basalis en de dermis zit het basale membraan.

Onder het basale membraan bevindt zich het papillaire membraan met de huidpapillen.

Desmosomen houden cellen bij elkaar, door de celmembranen te verbinden.

Functies van de huid:

• Bescherming van invloeden van buitenaf. De huid heeft een stevige hoornlaag die zich aanpast aan de plekken waar je meer of minder bescherming nodig hebt, denk maar aan eelt, ‘barrier’.

  • fyschische, chemische en biologische agentia

• Immunologische informatie (Langerhanscellen), dit kan bijvoorbeeld allergische reactie veroorzaken

• Bijdrage aan de homeostasis, dit houdt de in bijdrage in het regelen van de temperatuur en het verlies van vocht

• Sensorische informatie, dit wordt gereguleerd door de tastlichaampjes die zich bevinden in de papillaire dermis.

• Endocriene functies, vitamine D

• Exocriene functies, hieronder vallen de kliertjes (zweet en talgklieren)

• Absorptie van vetoplosbare substanties (zoals nicotinepleisters)

Gestoorde huidfunctie

Huidaandoening kunnen worden onderverdeeld in twee grote groepen:

• Ontstekingsprocessen (eczeem (meest voorkomend, soms contact allergisch), psoriasis (chronische autoimmuun ziekte), lichen ruben planus, lupus erythematosus, geneesmiddelexantheem, enzovoort) dit wordt behandeld met een ontstekingsremmer een prednison, deze dempen de symptomen, maar genezen niet.

• Huidtumoren

• Basaalcelcarcinoom; lijken op de basaalcellen in het epidermis. Onderscheid wordt gemaakt in de manier van groeien: oppervlakkig, nodulair of sprieterig

• Plaveiselcelcarcinomen, het ziet eruit als plaveiselepitheel van het stratum spinosus. Beginfase: keratosis actinica of morbus Bowen. Dit is herkenbaar afwijkend maar niet aggresief kan een carnicoom worden.

• Melanomen ontstaan door afwijkingen in de melanocyten (pigmentcellen). Er bestaan goed- en kwaadaardige tumoren. De moedervlek is een goedaardige kleine tumor. Kwaadaardige tumoren groeien, jeuken, bloeden en/of worden donkerder.

• adnextumoren

• een wrat is een goedaardige tumor

Ontstaan kankergezwel

Een kankergezwel ontstaat uit een cel die in principe normaal is, maar waarin een ontregelde celgroei ontstaan is door genetische schade van een aantal genen in je DNA. Hierdoor gaan deze ‘foute’ cellen delen. Die kunnen zich gaan verspreiden door het lichaam en zelfs in de vaten terecht komen. Zo kunnen de kankercellen uiteindelijk overal in het lichaam terechtkomen.

HC 16 Gestoorde huidfunctie

 

In dit college werd aan de hand van voorbeelden aangetoond wat er mis kan gaan in de huidlaag. Het is bedoeling inzicht te krijgen en relaties te kunnen leggen met normale huidvorming.

Casus Patiënt T

Mevrouw heeft een asymptomatische plek op haar voorhoofd dat makkelijk gaat bloeden.

Eerste gedachte gaat uit naar een tumor. Door een klein stukje weefsel af te nemen en dit te laten onderzoeken wordt dit vermoeden bevestigd. De tumor wordt verwijderd en verder onderzocht.

Uit onderzoek blijkt dat ze een tumor heeft op haar hoofd. Hij groeit invasief. Dit is heel duidelijk te zien aan de invasieve verhoorning. Het DNA heeft genetische schade opgelopen. De cellen zijn vaak wat groter in zo’n tumor en ze hebben een onregelmatigere structuur. Cellen zijn ook meerkernig. De diagnose is een plaveiselcarcinoom. Vervolgens wordt er een echo van de hals gemaakt om te controleren op uitzaaiingen in de lymfen. De tumor wordt uitgesneden en wond herstelt zonder verdere bijzonderheden.

Casus Patiënt G

Meneer heeft een niet genezend wondje op de wang na een insectenbeet. Hij heeft in zijn gezicht een scherp afgrensbare tumor met een glazend aspect, iets verwijde vaatjes en centraal gaat hij kapot. Een tweede biopt wordt afgenomen.

We spreken van laesie; de huid wordt verheven en er is sprake van lokaal destructieve groei. Basaalcarcinoom. Bij deze carcinoom zijn de groeipatronen belangrijk. Dit maakt namelijk het verschil tussen een verspreide ligging van de kankercellen of juist de opeenhoping die voor een scherpe begrenzing zorgt. De excisie is ongecompliceerd verlopen.

Als een biopt een goedaardige uitslag geeft maar je vermoed iets anders, is de kans groot dat het biopt verkeerd is geprikt.

Casus patiënt T

Een vrouw van 76 jaar heeft een wondje op haar linker voet. Er werd gedacht aan een schimmel infectie maar de behandeling met terbinafine tabletten heeft niet geholpen.

Voor het zicht is het een klein wondje op haar grote teen. Maar tussen de tenen en aan de onderkant van de teen bevindt zich een ulcus: een chronische wond met weinig vooruitzicht op genezing. Hierbij denkt men al snel naar een infectie en moet men weten welke bacteriën dit veroorzaken. Dit kan men bijvoorbeeld uitzoeken met behulp van een kweek. Het is positief voor een Staf Aureus. Ook is er nog een getest op een schimmel, maar dat werd uitgesloten.

Men wil dit toch niet meteen behandelen met antibiotica, maar eerst een biopt (monster) afnemen.

Dit doet men omdat het niet zo langdurig alleen een ontsteking kan zijn, er zit waarschijnlijk een onderliggend probleem achter.

Met een test kleurt men met behulp van eiwitten de melanosomen. De melansomen liggen in de melanocyten en maken melanine aan. Op het microscopisch beeld is zichtbaar dat de melanosomen zich delen en door de epidermis en het basale membraan naar boven gaan. Dit duidt op een maligne melanoom. Dit is echter een moeilijk herkenbaar melanoom omdat het niet donker is, aangezien het geen pigment produceert. De teen heeft uiteindelijk geamputeerd moeten worden. Bij een maligne melanoom is het belangrijk dat men weet hoe dik het melanoom is want er is een grote kans op uitzaaiingen.

Om een melanoom te herkennen bestaat de ABCDE regel.

• Asymmetrie: een melanoom is meestal niet symmetrisch een moedervlek wel.

• Boord: een melanoom is meestal onregelmatig afgegrensd.

• Kleur: een melanoom kan veel verschillende kleuren aannemen en een moedervlek maar een kleur.

• Diameter: is het kleiner dan 6 mm dan is de kans klein dat het een melanoom is.

• Evolutie: hoe is het beloop van het plekje. Wordt hij groter, pijnlijker, veranderd hij van kleur of wordt hij dikker, dan is er een grotere kans op een melanoom.

Signaaltransductie pathway

Bij melanomen staat de pathway (signaal om te delen) continue aan omdat het BRAF gen gemuteerd is. Er zijn geneesmiddelen die deze pathway blokkeren. Het blokkeert de receptor doordat er geen signaal kan worden doorgegeven. De signaaltransductie wordt zo voor een deel uitgeschakeld.

De teen is succesvol geamputeerd, hierna moet je je afvragen of er nog aanvullende radiotherapie of na controles nodig zijn. Maligne melanomen lijden vaak tot metastasering. Amputatie is dus geen genezing.

Casus Patient E

Man 50 jaar. De patiënt heeft last van een witte plak op de huid, net onder de knie. Deze is rood in het midden, korrelig, diameter 3 cm, en is scherp afgegrensd. Er is ook een afwijking herkenbaar op de onderarm en de ellenboog. Scherpe afgrenzing, normaal aangedaan, rood, ook een plak. Ten derde is er ook lineare wond te vinden, eigenlijk een streepje. In de snee is ook een laesie ontstaan. Aan de microscopische foto is te zien dat de hoornlaag abnormaal is, deze is op sommige plekken namelijk veel dikker (hyperkeratose). Nog meer afwijkend is dat er ontstekingscellen in de epidermis zitten. Ook laten de epitheelcellen van elkaar los. Daarnaast ziet men dat de turnover te snel is, daardoor krijgen de kernen niet genoeg tijd om weg te gaan (parakeratose). Dit is altijd zichtbaar bij een ontsteking.

Er is hier sprake van psoriasis. Men geeft een crème met corticosteroïden. Ook geeft men fumaarzuurtabletten, dit stuurt de ontstekingsreactie aan.

Casus Patient S

Man 48 jaar. Heeft sinds zes maanden droge en schilferende pijnlijke huidafwijkingen aan de vingertoppen. Zichtbaar is een gebarsten hoornlaag, roodheid, droge huid en fijne schilfering. Men heeft een biopt afgenomen. Er is een verhoogde turnover van de huid zichtbaar. De diagnose is eczeem. Dit komt door het vele contact met water en zeep van de handen. Behandeling met zalf met corticosteroiden, emmoliens (wat de huid beschermt) en advies om minder vaak handen te wassen of eventueel handschoenen te dragen.

Redelijk goede diagnose, echter voor deze man die automonteur is kan het grote impact hebben. Wellicht raakt die werkloos bij langdurig aanblijven probleem. Behandeling dus erg serieus nemen.

Andere casus die niet in college powerpoint staan

Jongen 9 jaar

Gingiva hypertrofie= te veel tandvlees

Uit labonderzoek komt niets. Erg grote differentiaal diagnose. Na navragen eetpatroon, blijkt de jongen nooit groenten en fruit te eten. Jongen heeft scheurbuik (aan de hand van eetpatroon af te lijden)Heel laag vitamine C

Vitamine C is belangrijke cofactor bij collageen synthese

Scheurbuik weinig voorkomend. Bij slechte intake van voedsel maar ook bij alcoholisten zie je het wel

Man 28 jaar

Komt met klachten over onvruchtbaarheid.

Aanvullend onderzoek: situs inversus gepaard met ciliaire dyskinesie.

Diagnose: ciliaire dyskinesie. Die cilia hebben een gecoördineerde beweging omhoog om slijm stof etc weg te voeren uit de longen. Bij deze man blijft die rotzooi dus aanwezig en daardoor meer infecties

Cilia ook aan spermatocyt: de zweepstaart. Daardoor zwemt het sperma alle kanten op en niet richting eicel: infertiliteit

HC17 Functie gewrichten en spieren

Het bewegingsstelsel

Een mens heeft 206 botten en 640 spieren, deze vormen het bewegingsstelsel. Problemen met het bewegingsapparaat zijn heel groot. Een derde deel van de klachten bij de huisarts heeft hiermee te maken en 7% van de totale kosten in de gezondheidszorgkosten is afkomstig van problemen met het bewegingsapparaat.

Gewrichten is in het Engels een ‘joint’. ‘Joint’ heeft echter een uitgebreidere definitie: skeletverbinding. Dit zijn alle verbindingen tussen botten, hieronder vallen dus ook tanden in de kaak of de schedelplaten. De echte gewrichten noemt men ook wel articulatio of synoviale gewrichten.

Het synoviaal gewricht

Bij een synoviaal gewricht zit aan beide kanten een bot en aan het uiteinde van het bot zit kraakbeen, dit is iets minder hard en niet te zien op röntgenfoto's. Om het gewricht te smeren zit er synoviale vloeistof in het gewricht, dit wordt geproduceerd in het synoviaal membraan dit sluit aan op het kraakbeen.. Aan de buitenkant, om het gewricht heen, zit steviger bindweefsel, dat noemt men het kapsel. Grote strengen in het kapsel noemt men ligamenten. Zie ook de dia.

Het aantal bewegingsmogelijkheden van het gewricht hangt af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Wanneer het gewricht uit twee plaatjes bestaat kan men alleen naar links en rechts bewegen. Bij een gewricht met kapsel en een kogel kan men alle kanten op bewegen.

Het is van belang dat de gewrichtsvlakken goed op elkaar aansluiten. Wanneer de gewrichtsvlakken niet meer op elkaar aansluiten noemt men dit luxatie. Luxatie wordt voorkomen door spieren, ligamenten (bindweefsel wat van bot naar bot loopt) en vloeistof. Door synoviale vloeistof ontstaat oppervlakte spanning waardoor de gewrichtsvlakken alleen kunnen schuiven over elkaar, maar niet los komen van elkaar. Dit kun je vergelijken met de spanning tussen twee glazen platen met een beetje water ertussen.

Er zijn verschillende typen gewrichten op de dia zie je:

• een scharniergewricht kan alleen buigen en strekken, 1 as (vingerkootjes)

• een rolgewricht botten rollen langs elkaar 1 as (onderarm)

• een zadelgewricht 2 assen (vingerknokkel)

• een elipsoïd/condyle gewricht lijkt op een kogelgewricht, maar platter 1 as

• een kogelgewricht kan alle bewegingen slechts beperkt door de kom in de 3 assen (dus alle kanten op) (heup en schouder)

• Vlak gewricht. Twee platten plaatjes die over elkaar bewegen 1 as

Kogelgewrichten vind je in het lichaam in de schouder en de heup. Over het algemeen geldt de regel: hoe verder distaal (van het hart af) hoe minder assige gewrichten je zult vinden. Dit heeft te maken met spiermassa die veel ruimte inneemt en daardoor op sommige plekken in de weg zit zoals in de hand.

Om een kogelgewricht zitten veel spieren en ligamenten om het gewricht stabiel te maken. Bij een een-assige gewricht zijn veel minder spieren en ligamenten te vinden. Deze gewrichten zijn namelijk van zichzelf meer stabiel.

Bewegingen kunnen alleen plaatsvinden als er een spier zit tussen twee botten. Antagonisten zijn spieren die een tegengestelde beweging mogelijk maken. Je gebruikt altijd meerdere spieren tegelijk, zodat je soepelere bewegingen maakt.

Afspraken bewegen

Bewegen van naar de buikzijde (ventrale zijde) noemt men flexie (buigen). Bijvoorbeeld kin naar de borst, arm naar de borst. Bewegen naar de rugzijde (dorsale zijde) noemt men extensie (strekken). Bij de benen is dit andersom: als men de knie buigt heet dit flexie en als men de knie strekt heet dit extensie. Dit heeft te maken met de embryonale ontwikkeling,waar ten tijde van aanleg je beenachterkant zich aan de ventrale zijde bevond. Je voet strekken is dus bijvoorbeeld flexie, de hoek naar de beenachterkant wordt kleiner.

Abductie is het bewegen (van je arm) van je zij af (naar boven en de zijkant), adductie is het bewegen naar je zij toe.

Endorotatie is naar binnen draaien, exorotatie is naar buiten draaien.

Voor het omhoog brengen van de arm is bijvoorbeeld het volgende nodig:

Abductie schoudergewricht 90%.

Lateroflexie scapula 60%.

Lateroflexie wervelkolom 30 %.

Eventuele abductie van het heupgewricht.

HC 18 Bewegingstelsel bouw bot en kraakbeen

De belangrijkste functies zijn het ondersteunen van het lichaam en beweging. Er bestaan twee soorten steunweefsel:

• Kraakbeen

• Botweefsel

Axiale skelet (Schedel, ruggengraat, ribben) en het appendiculaire skelet, extremiteiten.

Kraakbeen zit in gewrichten. Het is het meest eenvoudige/primitieve weefsel.

• Veel extracellulaire matrix, weinig cellen (dit vormt een stevige gel)

• Cellen liggen in uitsparingen in de matrix: lacunen

• Geen bloedvaten in het kraakbeen. Voeding door diffusie en daardoor langzamer herstel

• Geen zenuwen

• Kraakbeen vaak omgeven door perichondrium, vlies om het kraakbeen heen. Dit zit niet om gewrichtskraakbeen.

Functies kraakbeen:

• Steun en drukopvang, zorgt voor een glad glijvlak in gewrichten.

• Groei organisme, deling van kraakbeencellen in de epifysair schijf (groeischijf) bepaalt de lengte groei bij kinderen.

Groei van kraakbeen:

• Vanuit de mesenchymcellen: interstitiële groei, vorming van chondrionen en het aanleggen van de matrix, dit is embryonaal. De kraakbeen cellen delen en er komt steeds meer extracellulaire matrix tussen de twee dochtercellen. De ruimte/ het interstitium tussen de twee wordt dus groter en zo ook het totale kraakbeen.

• Vanuit perichondrium (bindweefsel) appositionele groei. Dit is bij volwassenen, het breder worden.

• Lage zuurtstofspanning bevordert de groei.

Eerst individuele kraakbeencellen in de matrix. Deze gaan delen hierdoor ontstaat er een koppel van cellen ook wel isogene groep genoemd. Tussen deze cellen komt weer nieuwe matrix en het kraakbeen groeit.

Soorten kraakbeen:

Hyalien kraakbeen zit in de meeste gewrichten, maar niet tussen de wervels en niet in de knie.

• Lacune met daarin chondrocyten

• Peri-cellulaire matrix: proteoglycanen

• Territoriale matrix: type II collagenen. Typisch voor kraakbeen

• Interterritoriale matrix

Extracellulaire matrix: amorfe gel: GAG’s, proteoglycanen Deze zuigen veel water aan, door hun negatieve lading zorgen voor het diffunderen van stoffen. Ook zorgen ze voor een soort ‘kussen’ door het vele water. Adhesieve glycoproteïnen (fibronextine, tenascine) verzorgen de aanhechtingen.

Fijne gladde collageen type II vezels zitten in de territoriale matrix tussen de cellen.

Articulair kraakbeen is het kraakbeen bij de gewrichten. Duidt dus locatie aan. Hyalien kraakbeen kan dus ook articulair zijn.

• Vezelig kraakbeen (fibrocartilages). Overgang naar pees, veel type I collageen. Overal waar heel veel trek- en rekkrachten op komen te staan. Dat is in de knie en tussen de wervels.

• Elastisch kraakbeen (denk aan je oorschelp), veel elastisch vezels. ‘Elastiekjes”, niet grote bundels.

Botweefsel:

1. Mechanische steun

2. Beweging mogelijk, aanhechtingplaats spieren

3. Bescherming (van longen en zenuwen)

4. Reservoir van minerale zouten (calcium en fosfaat)

Kraakbeen: Chondroblast (voorloper chondrocyt), chondrocyt (maakt kraakbeenweefsel), lacune, 80% water, type II collageen, geen bloedvaten, slecht herstel

Bot: Osteoblast (maken botweefsel),, osteoclast, osteocyt (omsloten door bot, communiceert met andere botcellen), lacune, 25% water, type I collageen, wel bloedvaten, goed herstel

Bot bestaat uit een kalkmatrix (een mineraal) en collageen (organisch materiaal)

Kenmerken botweefsel;

• Continue afgebroken en weer aangemaakt, evenwicht (te maken met mineralen, herstel)

• Sterke doorbloeding

• Relatief snelle genezing

• Ontwikkelt ‘’onder druk’’, dus wanneer de spieren gebruikt worden wordt er meer bot ontwikkeld om je botten steviger te maken. Je lichaam merkt dat er druk uitgevoerd wordt. Als mensen lang in bed liggen kan er dus botontkalking optreden.

Soorten:

• Spongieus of trabeculair bot. Opgebouwd uit botbalkjes of spiculae (ziet eruit als spons).

• Compact of corticaal bot. Opgebouwd uit osteonen. (massief)

Celtypen:

• Osteoblasten bouwen de cel op

• Vanuit mesenchymcellen

• Tegen bot aan

• grote ronde basofiele cel (eiwitproductie)

• Secretoire cel: zet botmatrix af naar buiten toe. (appositie)

• Eerst vorming osteoid, later is er verkalking (hydroxyapatiet)

• Osteocyten zijn het kleinere eindstadium van osteoblasten, ze liggen dan omgeven door hun eigen gevormde bot. Liggend in een lacune. Ze zijn onderling verbonden via canaliculi. Ook scheiden ze stoffen af via gap junctions en onderhouden zo het bot (communiceren waar meer gemaakt moet worden)

• Osteoclasten zorgen ervoor dat bot afgebroken kan worden. Ze zijn afkomstig van monocyten. Grote meerkernige cellen. Ze zijn mobiel en bewegen dus over het bot.. Breekt bot af door middel van zure hydrolasen en collagenase. Actief aan de hand van mechanische belasting. Je bot groei namelijk onder druk. Osteoclasten gaan die continue groei tegen

Osteoblasten bouwen en osteoclasten kauwen

Botvorming:

• Desmale verbening, bij de platte beenderen van de schedel. Tijdens de ontwikkeling heb je mesenchymcellen tussen twee lagen bindweefsel die gaan differentiëren tot osteoprogenitorcel (osteogene cel). De osteogene cellen differentiëren tot osteoblasten. De osteoblasten vormen botbalkjes. Die botbalkjes fuseren uiteindelijk tot spongieus bot. Later wordt dit vervangen door compact bot. Zo ontstaat primair botweefsel, waarin ook al osteocyten zitten. Het gaat dus niet via kraakbeen. Dit proces is foetaal en postnataal.

• Enchondrale verbening. Dit gaat via het kraakbeen. Het kraakbeen vormt het model voor het uiteindelijk bot. Eerst wordt botweefsel rondom het kraakbeen gevormd. Vervolgens dringen de bloedvaten naar binnen in de mergholte. Op het kraakbeen wordt spongieus bot afgezet en de epifysairschijf ontstaat. De epifysair schijf bestaat uit een rustzone, proliferatiezone (hier worden continu nieuwe cellen gevormd), de hypertrofe zone (de cellen ‘blazen’ zichzelf als het ware op), de verkalkingszone (de cellen verkalken) en de resorptie zone (hier zetten osteoblasten bot af op het kraakbeen en worden de verkalkte cellen door de osteoclasten weggevreten). Hierdoor ontstaat lengtegroei. De pijpbeenderen zijn ontstaan via endochondrale verbening. De groeischijf verdwijnt uiteindelijk aan het eind van de puberteit

Lamillair (volwassen) bot is omgebouwd primair bot. Lamillair bot bestaat uit een structuur van osteonen. In het midden van de osteon loopt een bloedvat. Het bestaat uit kleinere, afgeplatte osteocyten die regelmatig zijn verdeeld om het bloedvat. Er heerst een regelmatige oriëntatie van de collageenvezels. Er is tragere mineralisatie en langzame botvorming. Bloedvaten in de lengte zijn kanalen van Havers en in de breedte zijn kanalen van Volkmann.

Plexiform (immature, woven) bot bestaat uit grote ronde osteocyten die onregelmatig zijn verdeeld. Er heerst een willekeurige oriëntatie van de collageenvezels. Er is een snelle mineralisatie van het matrix en een snelle botvorming.

Veel gebruikte kleuringen zijn:

• Hematoxyline (H); dit is een basische kleurstof die bindt aan zuren zoals DNA, RNA en zure eiwitten. Kraakbeen bevat veel zure proteoglycanen (GAG’s). Dit is een blauwe kleuring.

• Eosine (E): dit is een zure kleurstof die bindt aan de basische componenten van de cel. Bot bevat relatief veel collageen type I en minder GAG’s. Dit is een rode kleuring.

HC 19 Botziekten

Er is altijd sprake van botombouw door de osteoclasten en osteoblasten. Dit is omdat bot slijt en verslapt door minifracturen. De osteocyten geven signalen af zodat de osteoclasten het kapotte weefsel wegvreten en de osteoblasten nieuwe weefsel vormen. Normaal is er een balans tussen de botaanmaak en de botafbraak, maar bij ziekten of bij ouderdom is deze balans verstoord en krijg je dus ofwel minder, slapper bot ofwel je hebt teveel bot. Je botmassa is redelijk constant tot je 30e en neemt daarna af met je leeftijd.

Osteoporose

Osteoporose is een vorm van botontkalking. Hierbij is de osteoclast eigenlijk overactief en worden er meer botbalkjes afgebroken dan aangemaakt. Zowel mannen als vrouwen hebben hier last van, maar de gevolgen voor vrouwen zijn meestal ernstiger, omdat vrouwen sowieso een lagere botmassa hebben. Bovendien wordt na de menopauze het hormoon oestrogeen niet of veel minder aangemaakt en dit hormoon is nodig voor de botvorming. Door de verminderde botmassa krijg je eerst osteopenia en dit kan erger worden tot osteoporose. De wervels gaan dan ook inzakken en je gaat voorovergebogen lopen en wordt korter.

Osteogenesis impercta

Bindweefsel, het collageen type I is aangetast, hierdoor is er geen goede verkalking. Dit veroorzaakt broze botten maar ook bot op de verkeerde plaatsen. Is een genetische aandoening.

Osteoartritis

Hierbij is het articulair kraakbeen en de proteoglycanen daarin aangetast waardoor het minder water bevat, dit veroorzaakt pijn en het eerder slijten van kraakbeen en uiteindelijk ook het bot. Het veroorzaakt zwellingen om het gewricht en stijfheid.

FOP (Fibrodysplasie ossificans progressiva)

Bij deze ziekte gaat bindweefsel verkalken en wordt uiteindelijk omgezet tot bot. . Zeldzame aandoening. Mutatie in groeifactor receptor die normaal in osteoblasten actief is. Geen genezing mogelijk

Ziekte van Paget

Hierbij wordt er te veel bot vernieuwd, zowel de aanmaak als afbraak is verhoogd. Netto is er evenveel bot maar het is ongecontroleerd en misvormd en rafelig. Dit kan behandeld worden met botafbraakremming (bisfosfaat), hierdoor wordt ook de groei verminderd.

Osteosarcoom

Er komt een woekering van osteoblasten, hierdoor wordt er te veel bot gemaakt. Komt veel voor bij jongeren aan het eind van hun groei. 65% kan genezen worden, vaak door middel van een amputatie.

Botmetastasen

De tumor ontstaat vanuit het beenmerg of de tumorcellen zijn uitgezaaid naar het beenmerg, vanuit daar kan de botombouw veranderd worden. Er worden twee vormen onderscheiden:

• Osteoblastisch: hierbij ontstaan er verdikkingen in het bot door de remming van de voorlopercellen van de osteoclasten en de stimulering van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt vaak voor bij prostaatkanker.

• Osteolytisch: hierbij ontstaat verdunningen in het bot door de stimulering van de voorlopers van de osteoclasten en de remming van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt voor bij meerdere vormen van kanker, onder andere borstkanker en multiple myeloom.

Sclerosteosis

Een overgroei van botweefsel. Er heerst een toegenomen activiteit van osteoblasten. Door de overgroei van botweefsel ontstaat compressie op de hersenen, op de organen en de zenuwen. Uiteindelijk worden deze patiënten ook doof doordat hun gehoorbeentjes verkalken. Het is een ziekte die autosomaal recessief overerft. Het blijkt dat osteocyten en het door hun gemaakte sclerostin hierbij betrokken is. Daar zit een mutatie in en maakte slechte of geen sclerostin, wat normaliter de botaanmaak remt

Van Buchem Disease

Eenzelfde soort ziekte maar deze variant is minder ernstig.

Patiënten van beide ziekten hebben problemen met de botremmers. De botremmer is sclerostin. Sclerostin wordt gemaakt door de osteocyten. In dit eiwit zit een mutatie.

HC 20 Bouw en Functie Spierstelsel

Spierceltypes:

• Dwarsgestreepte spiercellen

  • Skeletspiercellen (spiervezels)

    • veelkernig/ multinucleair

    • perifeer gelegen kernen (aan de zijkant van de cel)

    • postmitotisch (geen celdeling)

    • behoorlijk regeneratievermogen (kan schade herstellen)

    • somatisch zenuwstelsel (vrijwillig)

    • snelle samentrekking/contractie

    • lang, cilindrisch, stompe uiteinden

  • Hartspiercellen (cardiomyocyten)

    • een- of tweekernig/mono- of binucleair

    • centraal gelegen kernen

    • postmitotisch (geen celdeling)

    • minimaal regeneratievermogen (schade haast niet herstellen)

    • autonoom zenuwstelsel (niet vrijwillig)

    • variabele contractiesnelheid

    • kort, cilindrisch, vertakkingen (soor net)

• Vasculaire en viscerale

  • Gladde spiercellen

    • eenkernig/mononucleair

    • centraal gelegen kernen

    • mitose mogelijk (celdeling mogelijk)

    • groot regeneratievermogen (schade goed herstellen)

    • autonoom zenuwstelsel (niet vrijwillig)

    • langzame samentrekking/contractie

    • spoelvormig, spitse uiteinden

Spieren zijn door middel van pezen aan botten verbonden. Beweging is alleen mogelijk wanneer een spier twee botten verbind.

Spieren (omringt door bindweefsel: epimysium) bestaan uit spierbundels/fasciculus (omringt door perimysium) die bestaan uit spiervezels/myofibers (dit is een spiercel omringd door endomysium) die bestaan uit myofibrillen (een heleboel sarcomeren naast elkaar) die op hun beurt weer bestaan uit myofilamenten. Dit zijn de actieve elementen actine en myosine die in elkaar kunnen schuiven.

Een sarcomeer (2 micrometer) bestaat uit 2 myofilamenten.

• Dik filament: myosine II (kop + staart)

• Dun filament: actine, tropomyosine + troponine complex

Dun filament zit vast aan de Z-lijn (zwarte lijn in wit), het dikke filament aan M-lijn (witte lijnen (dubbel) in zwart).

Spiercontractie

• Zenuwimpuls.

• Acetylcholine (neurotransmitter) komt vrij en bindt aan receptoren, dit zorgt voor de depolarisatie membraan en het membraan wordt positief

• Activatie voltage sensoren in T tubuli

• Openen van calcium release kanalen

• Binding calcium aan troponine, dit start de contractiecyclus

• Transport calcium, terug naar het sarcoplasmatisch reticulum (dit houdt het calcium vast), einde cyclus

Myosine kan aan actine binden. Dit heet het rigor complex bij afwezigheid van ATP. Dit veroorzaakt Rigor Mortis (lijkstijfheid).

Bij aanwezigheid van ATP kan ATP aan de myosinekop binden. Myosine laat los. Vervolgens wordt ATP gesplitst in ADP, Pi. Door die splitsing richt de myosinekop zich weer op en hecht zich aan het volgende actinemolecuul. ADP, Pi laten los, de myosinekop klapt hierdoor om (powerstroke) en het actine molecuul schuift naar achter. Myosinekoppen trekken zo het actinefilament naar binnen. De dikke en dunne filamenten schuiven over elkaar heen en dit zorgt voor de contractie.

I band wordt korter (alleen dun filament), de A band blijft hetzelfde (lengte dikke filament), de H-lijn wordt korter (alleen dik filament).

De calcium ionen binden aan troponine C waardoor tropomyosine loskomt van myosine en myosine vrij kan binden aan actine.

Er zijn drie verschillende soorten skeletspiervezels.

Type I: langzaam samentrekkende spiervezel (dun)

• Rode kleur door aanwezigheid myoglobine eiwitten die zuurstof binden

• Veel mitochondria (oxidatief)

• Myosine ATPase activiteit laag

• Contractiesnelheid laag

• Uithoudingsvermogen hoog

• Veel aanwezig bij marathonlopers en vogels die ver vliegen

Type IIa: deze zit er tussenin

• rode kleur (myoglobine)

• Veel mitochondria (oxidatief) + glycogeen (anaerobe glycolyse)

• Myosine ATPase activiteit hoog

• Contractiesnelheid relatief hoog

• Uithoudingsvermogen relatief hoog

• Hockeyers

Type IIb: snel krachtige samentrekkende spiervezel (dik)

• Lichtroze/witte kleur

• Weinig mitochondria maar veel glycogeen (anaerobe glycolyse)

• Myosine ATPase activiteit hoog

• Contractiesnelheid hoog

• Uithoudingsvermogen laag (minder ATP + door de ophoping van melkzuur)

• Sprinter, gewichtheffers, jachtluipaarden

Skeletspiervorming

Embryonale myogenese:

• Primaire myoblasten

• Beperkte deling

• Niet zelfvernieuwend

• Afkomstig van myotoom

• Vormen spontaan primaire spiervezels (myofibers), kleine spiervezels door samensmelting myoblasten

• aanvankelijk dikker dan secundaire fibers

• rode/langzame – aerobe/oxidatieve spieren (vooral type I)

Naast de neurale buis bevinden zich de somieten. In een deel hiervan vindt de identificatie van myoblasten plaats. Die gaan vervolgens migreren vanuit de somiet naar het myotoom. Daar vindt dan differentiatie plaats.

Foetale myogenese:

• Secundaire myoblasten

• Proliferatie beperkt

• Niet zelfvernieuwend

• Afkomstig van een myotoom

• De primaire myofibers worden gebruikt als matrijs voor secundaire fibers

• Aanvankelijk dunner dan primaire fibers

• Witte/snelle - anaerobe/glycolytische spieren (vooral type IIB)

Postnatale myogenese:

1. Satellietcellen als reservoir voor myoblasten

2. Groot proliferatievermorgen

3. Zelf vernieuwend

4. Oorspronkelijk afkomstig van de myotoom

5. Verzorgen spiergroei en spierregeneratie in een volwassen lichaam

Satellietcellen liggen op en om de spiercellen. Ze zijn onmisbaar voor postnatale skeletspiergroei (spiervezelgroei) en skeletspier regeneratie na schade. De hartspieren hebben geen satellietcellen en hebben dus geen regeneratievermogen. Met het pax7 eiwit kun je de satellietcellen zichtbaar maken.

De spiergroei die na de geboorte vindt plaats door hypertrofie (toename van spiervezelgrootte, meer kernen en meer genexpressie, dit kost veel energie) en hyperplasie (toename van het aantal spiervezels). Een skeletspiervezelkern verzorgt genexpressie van een deel van het sarcoplasma (cytoplasma van myofiber) dit deel heet ‘DNA eenheid’ of ‘myonucleaire domein’.

Spierafbraak

Sarcopenia: door ouderdom worden je spieren kleiner. Dit komt ook voor bij kanker of AIDS patiënten (cachexie) of door langdurig onbruik spieren (disuse atrofie) of bij spierziekten zoals Duchenne Musculaire Dystrofie.

Je hebt minder spiervezels door:

• afbraak spiereiwitten

• minder satellietcellen

• meer vet en bindweefsel.

HC 21 Spierziekten en behandelingsmethoden

Herstel spierschade

Als er een scheurtje in je spiervezel komt, herstelt je spier het zelf. Dysferlin maakt membraanblaasjes die fuseren en zo herstellen ze het scheurtje in het sarcolemma.

Als je een groter gat hebt, worden de satellietcellen geactiveerd en gaan naar de plek van de schade toe. De satellietcellen gaan delen en worden myoblasten. Een deel van de satellietcellen gaan weer terug. De myoblasten smelten samen met de spiervezel en herstellen zo de schade.

Als de schade nog groter wordt zullen de satelietcellen samensmelten met elkaar en ze vormen nieuwe primaire myotubes (vergelijkbaar met die in het embryo), deze kunnen samensmelten met de spiervezel.

Als een groot gebied is beschadigd worden de dode cellen eerst opgeruimd door macrofagen waarna de fibroblasten een laagje bindweefsel als een matrijs maken om de spiervezel. Als dit ontregeld is vormen de fibroblasten littekenweefsel dit vormt een blokkade en het weefsel is permanent beschadigd.

Onderzoek naar spierregeneratie

• Skeletsspierregeneratie naar chemische schade (zoals door slangengif), dit herstel verloopt snel (ongeveer 10 dagen).

• Bij meer schade ontstaat er een litteken van bindweefsel (fibrose treedt op).

• Bij spierziekten worden de satellietcellen uitgeput en wordt spierweefsel vervangen door littekenweefsel.

• Isolatie van satellietcellen. Je kunt onderzoek doen naar hoe zo’n cel differentieert. Die differentiatie is eigenlijk de vorming van primaire myotubes. Er worden eiwitten toegevoegd die ook voorkomen in een milieu waarin beschadigde spiercellen zijn. Hierdoor gaan de satellietcellen ook nieuw spierweefsel maken.

Myostatine eiwit

• Klein eiwit

• Remt spiergroei en remt spierregeneratie

• Wordt door de spieren zelf aangemaakt.

• Zwerft inactief in het bloed en wordt in de spier geactiveerd

• Werkt alleen in de spier

Als je geen myostatine hebt, wordt je hypermusculair. Dit is het geval bij dikbil koeien.

Spierziekte van Duchenne

• tot nog toe ongeneselijke ziekte

• recessief x-chromosomaal en daardoor bijna alleen bij jongens voorkomend

• langzame afbraak van dwarsgestreepte spieren

• tussen 8 en 14 in rolstoel; meestal overleden tussen 20 en 35

Dystrofine zorgt dat de spierencellen aan de extracellulaire matrix zijn verbonden. Bij Duchenne patiënten mist dit eiwit en hierdoor krijgen de spieren meer schade. Aanvankelijk kunnen de satelliet cellen dit nog compenseren, maar deze raken uitgeput en dan stopt het herstel. In plaats wordt dan vet en bindweefsel gevormd.

Becker is een spierziekte waarbij het dystrofine eiwit korter is. Deze ziekte verloopt trager dan Duchenne, maar heeft dezelfde uitkomst.

Bij Duchenne patiënten is het TGF-β1 chronisch verhoogd (dit is een eiwit wat de regeneratie remt).

Behandelingsmogelijkheden

Cel therapie (herstelt dystrofine expressie)

Hierbij neem je satellietcellen van een gezonde persoon die je opkweekt. Vervolgens injecteer je deze bij een zieke persoon. Problemen hierbij zijn dat:

• satellietcellen niet migreren naar de spier (blijven waar je ze injecteert)

• satellietcellen niet migreren in de spier (verdelen zich niet over de spier)

• slecht overleven

• het immuun systeem onderdrukt moet worden

Zelfs bij 250 injecties per vierkante centimeter bedekt het niet de hele spier. Dit is dus niet haalbaar.

Andere stamcellen kunnen wel migreren maar hiervan is de efficiëntie heel laag. Het is ook moeilijk om genoeg autonome stamcellen te verkrijgen. Van een donor kan dit wel, maar het onderdrukken van het immuunsysteem is eigenlijk te gevaarlijk voor deze patiënten. Mesangioblasten zijn het meest veelbelovend, maar omdat ze niet de goede signalen krijgen vormen ze vet en bindweefsel in plaats van spierweefsel. Ook vormden ze soms al spieren in de bloedbaan, wat voor gevaarlijke gevolgen kan zorgen

Een andere behandelmethode is het remmen van myostatine.

Hierdoor krijg je meer spiergroei, en dit zou kunnen compenseren voor het verlies van spieren bij de patiënten. Bij de proeven op muizen en proefpersonen leek dit heel veelbelovend, alleen kregen de patiënten onderhuidse bloedingen en deze trial is toen beëindigd. Men doet nu onderzoek om specifiekere myostatine remmers te ontwikkelen. Ook wordt een manier gezocht om het TGF-β1 eiwit te remmen.

Momenteel wordt ook gegeken naar anti fibrosis oxidant. Dat reduceert in muizen de fibrose. Trial III bezig.

Week 3

Hoorcollege 21 -24 Buikorganen, topografie en klinische toepassing

10 november 2014

Om problemen in de buik in kaart te brengen wordt onder meer gebruikt gemaakt van foto’s, en scans.

Om foto’s te verlichten wordt vaak gebruik gemaakt van fluoroscopie. Bij fluoroscopie wordt gebruik gemaakt van contrasten om organen beter zichtbaar te maken.

Op een röntgen foto zijn weefsels altijd te herkennen aan deze kleuren:

• Lucht : zwart

• Vet: donker

• Weke delen/vocht: licht grijs

• Bot, verkalkingen: wit

• Metaal, contrast: heel wit

CT

Bij een CT scan worden eigenlijk allemaal dunne plakjes bekeken en die worden achter elkaar gezet. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van contrastvloeistof. Je kunt CT scans in alle richtingen bekijken. Tijdens het maken van de scan ligt de patiënt met de voeten naar je toe.

MRI

Hierbij wordt gebruik van magneetstralen. Het voordeel is dat de straling niet gevaarlijk. Ook hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van contrastvloeistof.

Echografie:

Hierbij wordt gebruik gemaakt van ultrageluid. Plaatjes worden gevormd aan de hand van of de stralen worden teruggekaatst. Dit is vrijwel ongevaarlijk. Vocht is zwart op een echo en harde voorwerpen zijn lichter van kleur, zo zijn galstenen goed zichtbaar.

Lever

De lever heeft een rol bij de vertering door de uitscheiding van gal. Het grootste deel van de lever zit achter de ribbenboog. Daarom moet men bij lichamelijk onderzoek vragen of mensen inademen, zo kan men een groter deel van de lever onderzoeken. Het bestaat uit 2 delen. De lever is bijna volledig intraperitoneaal, dus bijna geheel omgeven door het peritoneum (buikvlies). De lever wordt voorzien van bloed door de arteria hepatitica propria (20%) en vena portae (80%). De afvoer van bloed gaat door vv. hepaticae, dit zijn drie grote vaten.

Anatomisch heeft de lever drie kwabben maar chirurgisch acht segmenten. Deze verdeling is gemaakt aan de hand van de voorziening van dat segment (ieder segment heeft eigen arteriën en venen). Bij chirurgische verwijdering van een segment is er geen invloed op andere segmenten.

Op een echo zijn de bloedvaten zwart en de lever is verder homogeen van kleur. Op de CT zijn de aderen wit, maar de rest van de lever kleurt homogeen aan.

Een afwijking die je kunt zien op CT en echo is een cyste. Dit is een goedaardige vochtblaas die in veel organen voorkomt en het heeft meestal geen verdere klinische consequenties. Dit is zichtbaar als een scherp afgrensbare afwijking. Op de echo is dit te zien als een zwarte vlek en op de CT als een lichtgrijze plek. Een cyste kleurt niet aan door contrastvloeistof.

Metastasen zijn zichtbaar als zwarte plekken op de echo. Ze zien eruit als schietschijven en zijn minder goed afgrensbaar. Op de CT zijn metastasen zichtbaar als donkerdere vlekken en als hypodense gebieden ten opzichte van omliggende structuren (deze plekken kleuren minder aan dan de omliggende structuren).

Galblaas en galwegen.

De galblaas zit dorso-caudaal ten opzichte van de lever. De lever produceert gal, dit komt via de galwegen in het duodendum terecht.

Na het galblaas reservoir komt het gal via de ductus choledochus door de pancreaskop en hierna komt dit samen met de ductus pancreaticus. Zo stroomt het in de darm.

Een afwijking die je kunt zien in de galblaas is een galsteen. Op de echo is een lichte plek in de galblaas zichtbaar. Het is hyper-echogeen en er is een slagschaduw zichtbaar. Bij een MRI T2 is de galsteen zichtbaar als een zwart plekje. Met de CT kan men de galsteen vaak niet zien omdat de meeste galstenen uit cholesterol bestaan. De beste manier om galstenen te diagnosticeren is via een echo.

Een andere afwijking is een acute cholescystitis. Dit is een ontstoken galblaas. Op de echo zie je een ronde gespannen galblaas (hydropisch) met een dikke rand. De galblaas is slecht afgrensbaar. Op de CT zie je ook een vrij grote galblaas met een verdikte rand. Ook zie je ontstoken vet erom heen (zichtbaar als lichtgrijs in plaats van zwart). Vaak is er sprake van drukpijn.

Verwijde galwegen is ook een vaak voorkomende afwijking. Dit zie je op de echo als een zijbuisjes aan de porta takken die zwart gekleurd zijn. Op de CT zie je allerlei donkere gangetjes langs de vaten.

Men kan de galwegen ook zichtbaar maken met ERCP. Met gaat dan met een slang met daaraan een kameraatje via de mond het lichaam in richting de galwegen. Dan spuit je contrast in en maak je er een foto van. Het voordeel hiervan is dat je meteen problemen kunt aanpakken, of meteen een biopt kunt maken.

Pancreas en milt

De pancreas ligt retroperitoneaal in het lichaam. De exocriene functie van de pancreas is de aanmaak van amylase. Dit gaat via de ductus pancreaticus en de ampulla richting het duodendum. De indocriene functie is de aanmaak van insuline.

De pancreas heeft vier onderdelen: kop, nek, corpus en staart. De bloedtoevoer wordt verzorgd door de superior pancreaticoduodenaal arteriën, de inferior pancreaticoduodenaal arterien en de arteria lienalis.

De afvoer van bloed wordt verzorgd door de superior pancreaticoduodenaal venen, de inferior pancreaticoduodenaal venen en de vena lienalis.

De milt ligt intraperitoneaal. Het is het grootste lymfoïde orgaan in het lichaam. De milt wordt van bloed voorzien door arteria lienalis en veneus wordt bloed afgevoerd door de vena lienalis (deze komt uit in vena portae).

Een voorbeeld van een afwijking aan de pancreas is acute pancreatitis. Daarbij is de pancreas gezwollen en hij kleurt slecht aan. Er omheen is geïnfiltreerd (ontstoken) vet zichtbaar. Vaak zijn ook vochtcollecties of abcessen zichtbaar. Het is agressieve ontsteking die zich gemakkelijk kan verspreiden.

Een andere afwijking is een pancreaskopcarcinoom. Door een pancreascarcinoom kunnen er problemen ontstaan met de vaten. Het is zichtbaar als een grillige massa in pancreaskop. Het ‘double duct sign’ is zichtbaar, de ductus choledochus en de ductus pancreatitis zijn verwijd.

Nieren

De nieren liggen retroperitoneaal en helemaal dorsaal. De linker nier ligt iets hoger. Ze hebben een nauwe relatie met de bijnieren die erboven op liggen. De aanvoer gaat via de arteria dienalis dextra en de arteria dienalis sinistra.

Het parenchym bestaat uit twee delen, namelijk de cortex en de medula. De urine wordt hier gevormd en komt uit in de calyces en de pyelum (het verzamelsysteem). De afvoer van de nier gaat via de ureter richting de blaas.

Een voorbeeld afwijking is een niersteen. Op een CT is deze zichtbaar als witte plekjes.

Een andere vaak voorkomende afwijking is een cyste. Dit is een zwarte plek op de echo en donkerdere plek op de CT.

Oesophagus

De oesophagus heeft een lengte van 25 centimeter. Deze loopt via de farynx (slokdarmhoofd) richting de maag. De overgang tussen de maag en de slokdarm wordt gevormd door de Z-line.

Het spierweefsel van de oesophagus bestaat uit drie delen. Het bovenste 1/3 deel bestaat uit dwars spierweefsel, het middelste 1/3 deel bestaat dwars en glad spierweefsel en het onderste 1/3 deel bestaat uit glad spierweefsel. De aanvoer wordt gedaan door de arteria gastrica sin (tr. coeliacus) en de veneuze afvoer via de vena gastrica sin (vena portae).

Bij dubbel contrast voeg je contrastvloeistof toe, dit gaat op de randen zitten. Daarna blaas je lucht in de oesophagus waardoor je goed de randen kunt zien. Dit doe je vaak om slijmvliesontsteking te diagnosticeren. Een voorbeeld van een afwijking is een oesophaguscarcinoom, dit zie je als een ‘apple core lesion’, een bolletje aan de slokdarm vast.

Maag

Het is een intraperitoneaal orgaan. Het is verdeeld in verschillende delen, namelijk de cardia, fundus, corpus en pylorus.

Vasculatuur wordt de maag verzorgd door de arteria gastrica dextra en sinistra, de arteria lienalis en de arteria gastro-omentalis dextra en sinistra. Veneus wordt het bloed afgevoerd via de vena gastrica dextra en sinistra, de vena lienalis en de vena gastro-omentalis dextra en sinistra.

Een voorbeeld van een afwijkingen van de maag is een carcinoom. Hierbij is een hap uit het contrast zichtbaar. Bij een ulcus is een uitstulping van het contrast zichtbaar. Toch wordt dit weinig gebruikt van scans en foto’s, want men gebruikt tegenwoordig endoscopie. Het voordeel is dat je dan bijvoorbeeld meteen een biopt kan nemen.

Duodenum

Dit bestaat uit vier delen, namelijk: superior, descenderend, horizontaal en ascenderend. Het duodenum ligt voornamelijk extraperionaal, behalve de eerste paar centimeters, dit ligt intraperionaal. De ductus choledochus en pancreaticus monden in bij het descenderende deel.

Het arteriële deel bestaat uit het arteria pancreatico-duodenale superior (tr. coeliacus) en de arteria pancreatico-duodenale inferior (arteria mesenterica superior). Veneus gaat het bloed via de vena meseterica superior en de vena portae.

De dunne darm bestaat uit het jejunum (3 meter) en het ileum (4 meter). De diameter is 2 tot 4 centimeter. De vasculatuur wordt arterieel aangevoerd via de arteria mesenterica superior en veneus afgevoerd via de vena mesenterica superior.

Bij de afwijking ileus (een obstructie van de darm) is zichtbaar dat de dunne darm sterk verwijdt is en dat de darm erg stil ligt. Dit bekijkt met vaak via een X-BOZ, een buikoverzicht. Hierbij is ook vrij lucht zichtbaar. Lucht gaat altijd naar het hoogste punt. Het verzameld zich tegen het diafragma.

Colon en appendix

• Coecum en appendix: intraperitonaal.

• Het ascenderende colon: retroperitoneaal.

• Het colon transversum: intraperitoneaal.

• Het descenderende colon: retroperitoneaal.

• Het sigmoïdeum: intraperitoneaal.

• Het rectum bovenste deel retroperitoneaal, onderste deel intraperitoneaal.

De vasculatuur van het colon en appendix bestaat arterieel uit de arteria mesenterica superior, arteria mesenterica inferior, arteria pudenta int. en arteria marginalis. Veneus bestaat het uit de vena mesenterica superior, de vena mesenterica inferior en de vena pudenta int. (zie sheet 65 op presentatie).

Een voorbeeld van een afwijking is appendicitis. Bij appendicitis wordt de appendix onscherp en krijgt een grotere diameter (>6 millimeter). Tevens zie je ontstoken vet. De wand is dik en slecht afgrensbaar. Op de CT is de wand aangekleurd.

Een ander voorbeeld is diverticulose. Daarbij zijn de divertikels ontstoken. Divertikels zijn goedaardige uitstulpingen van de dikke darm. Bij diverticulose zie je witte rondjes op de dikke darm. Er is geïnfiltreerd (ontstoken) vet om de darm zichtbaar, en de wand is verdikt.

Bij een colon carcinoom is de colon versmald. In toenemende mate wordt colonscopie gedaan om dit te onderzoeken.

Hoorcollege 25-26 en 29 Borst: Hart, long en vaatontwikkeling en ontwikkeling buikorganen

10 november 2014

Als we over de buik spreken hebben we het eigenlijk over buik en bekken. Het strekt zich uit vanaf het diafragma tot aan de bekkenbodem. De buik en bekken worden gescheiden door de bekkeningang. In de buik liggen alle organen tractus digestivus, het grootste gedeelte van de tractus urogenitalis en de milt.

Ontwikkeling peritoneaalholte

Ruimte tussen visceraal en parietaal peritoneum. Er zit alleen een dun laagje vocht in. Het bevat drie compartimenten

• Supracolisch

• Bursa omentalis

• Infracolis (roze)

Intraperioneaal betekent dat het orgaan volledig bekleedt is door visceraal peritoneum en het ligt niet in de peritoneaalholte.

Extraperioneaal betekent dat het orgaan gedeeltelijk bekleed is door visceraal peritoneum.

• Retroperitoneaal, deze steken deels in de buikholte

• Subperitoneaal, ook deze steken deels in de buikholte.

Ontwikkeling holtes

Op de 19^e dag ontstaan er allemaal kleine holtes in mesoderm (intraembryonale coelom holtels). Deze versmelten samen en worden 1 holte. Uit het craniale gedeelte ontstaat pericard holte, halverwege pleuraholte en caudaal de peritoneale holte (navelstreng).

De intraembryonale holte is aan weerszijden open. Er vind een kromming plaats en de uiteinden komen naar elkaar toe. Het gele splangisch mesoderm wordt het visceraal peritoneum. Bij 26 dagen treedt een kromming op waardoor de navelstreng wordt gevormd. Uiteindelijk maken deze kanten verbinding en wordt de dooierzak darm. De periotonaal holte vormt zich.

Mesenterium

• Dubbele laag visceraal peritoneum

• Verbindt organen met de wanden

• Via mesenterium bloedvaten en zenuwen

• Grootste deel ventraal mesenterium verdwijnt

In de vijfde week gaan de holtes zich ontwikkelen, zoals het septum transversum. Er ontstaat langzaam aan een scheiding tussen pleura en peritoneaal holte.

Soms gaat de ontwikkeling niet goed en komt deze scheiding niet tot stand. Dan kunnen buikorganen in de thoraxholte zitten. Dan kan het hart naar rechts verplaatsen en daardoor kunnen de longen niet volledig ontwikkelen. Dit kan voor grote problemen met de ademhaling zorgen. Of het kind levensvatbaar is hangt af van de ernst van de situatie.

Ontwikkeling organen

De primitieve darm is in drie delen te verdelen: voordarm (truncus coeliacus), midden darm a.mesenterica superior) en einddarm (a.mesenterica inferior).

Uit de voordarm ontstaat: oesophagus, maag en het duodendum tot de inmonding van de verder nog de ductus choledochus, lever, galblaas, galwegen en het pancreas. Alles hier wordt gevoedt door de truncus coeliacus.

Maag

In de vierde week gaat de maag zich verwijden. In eerste instantie is het een buis. De buis gaat zich verwijden en de dorsale kant gaat groeien. Zo ontstaat curvatura major en de curvatura minor doordat de dorsale kant harder groeit dan de ventrale kant. De maag gaat 90 graden draaien. Daardoor komt de curvatura minor aan de onderzijde en curvatura major aan de bovenzijde. Vervolgens komt er een kanteling. Het dorsale deel gaat naar beneden hangen, hier ontwikkelt zich het omentum majus uit.

Pancreas

De maag gaat verwijden. Pancreas ontstaat uit een ventraal en een dorsaal deel. Tijdens de draaiing gaat de ventrale pancreaskop naar dorsaal en het fuseert. De ductus choledochus loopt door kop van de pancreas.

Bursa omentalis (peritoneale ruimte tussen maag en pancreas)

Er komt een draaiing. De lever komt rechts, de mild links en de maag draait om z’n as. Maar de verbindingen blijven bestaan, zo ontstaat de ruimte tussen de maag en de pancreas

Uit de middendarm ontstaat het duodenum vanaf de inmonding van de ductus choledochus, rest van de dunne darm (jejenum en ilium) en een deel van de dikke darm ( van de appendix tot de colon transversum). Voorzien van bloed door de a. superior mesenterica.

Dikke darm

In de zesde week: de lever en de nieren zijn erg groot en er is weinig ruimte. De dunne darm gaat heel hard groeien en uitpuilen in de navelstreng: hernia umbicalis, draaiing van 90 graden. Doordat het coelum verwijdt en de dunne darm sneller groeit. Zo komt het craniale deel rechts te liggen en het caudale deel links te liggen. 10^e week is er genoeg ruimte dan draait de middendarm nog 180 graden.

Tijdens de draaiing kan er vanalles fout gaan, malrotatie en non-rotatie

Einddarm

Hieruit ontstaat de rest van de dikke darm en de blaas en urethra. Ze worden van bloed voorzien door de a.mesenterica inferior. In de vierde week is er al sprake van een cloaca. In de zesde week wordt het urogentale septum (deze zit tussen het allantois en uitgebreid en er ontstaat een anaal kanaal en een urogenitale sinus. Dit is afgerond in de zevende week.

De processen bij de vaatontwikkeling vinden tegelijkertijd plaats. Het hart ligt in eerste instantie op zijn kop en draait later van craniaal naar caudaal. De uitstroom van bloed moet contact maken met de aorta. De aorta is gesplitst. De aorta zak sluit aan op de dorsale aorta met een aantal arteriën, dit noemt men de kieuwboogarteriën. Er sluiten zich steeds meer kiewboogarteriën aan. Tijdens de ontwikkeling verwijderen er een aantal kieuwboogarteriën, uiteindelijk houdt je de 3^e, 4^e en 6^e over.

Nu moet je je voorstellen dat het hele hart zich gaat verplaatsen van craniaal naar caudaal. Het hart ligt in het splanchisch mesoderm. Het klapt om naar achter.

Tegelijkertijd heeft ook de vorming van de darm plaatsgevonden. Na de kromming ligt het hart ventraal ten opzichte van de darm. De aorta ligt nog steeds dorsaal van de darm.

Uiteindelijk verdwijnen er een aantal kieuwboogarterien behalve de 3^e, 4^e en 6^e, deze zitten tussen de twee dorsale aorta buizen.

Als eerste verdwijnt aan beide kanten het stukje aorta tussen de 3^e en de 4^e kieuwboogarteriën. Daarna laat het 6^e kieuwboogarterie aan de rechter kant los van de aorta. Vervolgens laat de rechter aorta los van de andere aorta.

De derde kieuwboog wordt de carotis communis . De 4^e kiewboog rechts is het begin arteria subclavia dextra, links wordt het een deel van de aorta boog. Het 6^e kieuwboogarterie vormt de verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aortaboog, deze zal bij de geboorte verdwijnen.

3^e kieuwboogarterie (rood), 4^e kieuwboogarterie (groen) , 6^e kieuwboogarterie (paars) dit is goed duidelijk in het filmpje op de presentatie

Het veneuze systeem bestaat uit vier onderdelen.

• Crainiaal systeem: hier houdt je de vena cava aan over (blauw op het plaatje)

• Umilicaal systeem: dit is het systeem wat van de placenta komt. Na de geboorte houdt je hier weinig aan over.

• Vitelline systeem: dit vormt het portale systeem, namelijk de vena portae.

• Pulmonale systeem: dit ontwikkelt zich los van de andere venen en prikken zich later in, in het rechter atrium. Dit vormt later de longen.

Aan het begin van de 4e week heeft het intra-embryonale coeloom zich gevormd tot een hoefijzervormige ruimte waaraan een middengedeelte (de toekomstige pericardholte, waarin de hartaanleg) en twee laterale delen zijn te onderscheiden. De laterale delen van het ‘hoefijzer’ bevinden zich aan weerszijden van de voordarm en staan distaal nog in open verbinding met het extra-embryonale coeloom. Proximaal vormen zij de pericardio-peritoneale kanalen die de pericardholte en de (nog open) peritoneale holte met elkaar verbinden. Uit de voordarm ontstaan twee longknoppen die naar lateraal uitgroeien in de pericardio-peritoneale kanalen en waaruit zich door uitgebreide vertakkingen de longen ontwikkelen. Na van de pericardholte te zijn gescheiden door de pleurocardiale membranen, ontstaan uit de pericardio-peritoneale kanalen de beide pleuraholten. Het coeloomepitheel van de pericardio-peritoneale kanalen dat tegen de long aanligt wordt de viscerale pleura (longvlies) genoemd en het coeloomepitheel dat tegen de thoraxwand aanligt de parietale pleura. Ook de hartaanleg wordt omgeven door een eigen coeloom, de pericardholte, waarvan de epitheliale bekleding wordt gevormd door het pericardium viscerale ofwel epicard (het binnenblad, dat tegen de hartspier aanligt) en het pericardium parietale (het buitenblad).

Uiteindelijk zal het diaphragma (middenrif) de thoraxholte(n) en de peritoneale holte van elkaar scheiden. Deze afgrenzing komt tot stand door de lengtekromming van het embryo, waarbij de craniaal liggende hartaanleg naar ventraal en caudaal wordt verplaatst. Daarbij wordt ook een craniaal mesodermgebied meegenomen dat zich caudaal van de hartaanleg tegen de voordarm aan legt. Uit dit mesoderm ontstaat het septum transversum dat het centrale pezige gedeelte (centrum tendineum) van het diaphragma vormt. Het weefsel dat het perifere spiergedeelte van het diaphragma vormt ontstaat uit de rompwand, terwijl ook de pleuroperitoneale membranen en het dorsale mesenterium van de slokdarm bijdragen aan de vorming van het diaphragma.

Het resultaat van deze ontwikkelingsprocessen is dat binnen de thorax een linker en een rechter long in hun eigen pleuraholte liggen die rondom worden begrensd door de thoraxwand en caudaal door het diaphragma. De centrale ruimte tussen de pleuraholten wordt het mediastinum genoemd. Daarin bevindt zich, naast de trachea en slokdarm, het pericard (hartzakje) met het (zich ontwikkelende) hart.

Het eerste teken van hartontwikkeling is al terug te vinden in de 3e week van de ontwikkeling. Het begint als een enkelvoudig vrijwel rechte endocardbuis die ontstaat uit het cardiogene mesoderm. Deze hartbuis is aan de ene kant verbonden met het veneuze deel van het vaatsysteem (sinus venosus) en aan de andere kant met het arteriële deel (ventrale aorta). De vaatontwikkeling wordt in het volgende college besproken. De hartbuis neemt al snel een ‘S’ vorm aan via een proces dat ‘looping’ wordt genoemd. De buitenkant van de hartbuis, die al klopt in dit stadium, bestaat uit het myocard: een spiermantel die wordt gevormd uit het omringende mesoderm. Aan de binnenkant ontstaan twee paar endocard kussens die een rol spelen bij zowel de klepvorming als de septatie. De hartbuis wordt gesepteerd in een linker en een rechter helft en in een atrium en ventrikel: een ingewikkeld proces omdat de bloedstroom continu door moet kunnen gaan. Bij de contractie van het hart is het van groot belang dat de bloedstroom slecht één kant uit kan. De endocard kussens vervullen daarbij de rol van kleppen, terwijl later in de ontwikkeling de kussens omgebouwd worden tot vier klepsystemen. De aorta en de truncus pulmonalis bevatten dan een drie-slippige semilunair klep, terwijl op de overgang van atrium naar ventrikel de atrioventriculaire kleppen ontstaan (links de mitralisklep, rechts de tricuspidalisklep). Het geleidingssysteem, dat de contractie van de hartspier verzorgt, ontstaat uit het myocard.

Week 4

HC Hersenzenuwen en schedelbasis 1

Het zenuwstelsel kan gesplitst worden in het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel. Bij het centrale zenuwstelsel behoren het brein (grote, kleine, tussen hersenen en de hersenstam) en het ruggenmerg. Dit deel van het zenuwstelsel heeft een benige omhulling. Zo is de bouw van de wervelkolom op het ruggenmerg aangepast. De wervelkolom beschermt het ruggenmerg. De wervelkolom bestaat uit wervels en tussenwervelschijven. Het gat in de wervel zelf heet foramen vertebrale. Dit is het foramen waar het ruggenmerg doorheen loopt. De uittredende zenuwen lopen door, de ruimte tussen de wervels onderling, het foramen intervertebralis.

Onder het perifere zenuwstelsel valt eigenlijk alles wat niet bij het CZS hoort. Dat zijn de de ganglia, ruggenmergzenuwen, grensstrengen, de zenuwen van het vegetatieve zenuwstelsel en ook de hersenzenuwen.

De schedel is hetgeen wat bescherming biedt aan zowel het brein als de hersenzenuwen. De indeling in schedeldelen hoef je niet te kennen. Een andere indeling is de opbouw van de schedel, namelijk desmocranium en chondracranium. Het merendeel is desmocranium (desmale verbening), enkele delen chondrocranium (enchondrale verbening). De schedel kan men ook onderverdelen in het neurocranium en het viscerocranium. Het viscerocranium , het aangezichtsschedel, staat in verband met de zintuigen en het neurocranium (wat overheerst) met het brein, die daarin is gelegen.

Wanneer men de schedel van onderaf bekijkt ziet men 6 ingangen/gaten. (zie dia 10). Het grootste gat heet foramen magnum. Hierdoor loopt het verlengde merg continu met het ruggenmerg. De andere kleinere gaten heten foramen jugulare, hierdoor loopt vena jugulare die belangrijk is voor de hals. Foramen ovale, die vooral ruimte biedt aan uittredende hersenzenuwen. Het foramen spinosum, biedt ruimte aan bloedvaten die de hersenvliezen van bloed voorzien. Het foramen stylomastoïdeum, gelegen tussen proc. stylus en proc. mastoïdeum. En het canalis caroticus die ruimte biedt aan de arteria carotis interna.

Wanneer we de schedel van binnen gaan bekijken (inwendige schedelbasis), is de schedel te verdelen in 3 delen: anterior (voor), midden en posterior (achter).
In het anterior deel bevinden zich de voorhersenen (prosencephalon). De voorhersenen bestaan uit het telencephalon en het diencephalon.
In het middengedeelte bevindt  zich de hersenstam bestaande uit middenhersenen (mesencephalon), pons, en medulla oblongata.
In het posteriore deel bevindt zich het cerebellum.

HC Hersenzenuwen en schedelbasis 2

De hersenen hebben bijzondere vezeleigenschappen. De hersenen bevatten de volgende vezels;

• Algemene visceraal afferente

• Algemene somatisch afferente

• Algemene visceraal efferente

• Algemene somatisch efferente

• Speciale somatische afferente (oog, gehoor en evenwicht)

• Speciale viscerale afferente (smaak, tong en reuk)

• Speciale viscerale efferente (dwarsgestreepte spieren die van de kieuwbogen afstammen)

Alle hersenzenuwen bevatten alleen parasympatische innervatie.

In de hersenen bevinden zich 12 hersenzenuwen (waarvan de 11e hersenzenuw eigenlijk geen hersenzenuw is).

1. Olfactorius (reuk)
   Olfactorius bevat speciaal viscerale afferente vezels. Begint als olfactory bulb, volgt het olfactory tract en komt via een gaatje in de voorste schedelgroeve in de schedelplaat bij het olfactory epitheel in de neus.

2. Opticus (zicht)
   Opticus bevat speciaal somatische afferente vezels. Loopt door het canalis opticus

3. Oculomotorius (oog bewegen). Gaat door de fissura orbitalis superior. Van de 6 spieren die voor de oogbeweging zorgen, zorgt de Oculomotorius voor 4 van deze spieren: rectus superior, rectus inferior, rectus medius  en inferior obliqus muscle. Ook het levator palpebrae superior, de spier die je ooglid omhoog trekt, wordt hierdoor geïnnerveerd. Dit wordt gedaan door algemene somatische efferente vezels.
   Generaal viscerale efferente van deze nervus sturen de sphinter pupilae musclus (vergroting/verkleining pupil) en ciliairy muscle aan. De functies van de hierboven genoemde spieren hoef je niet te kennen.

4. Trochlearis (oog bewegen, zorgt voor de overige 2 oogspieren o.a. superior oblique muscle)
   Trochlearis bevat algemene somatische efferente vezels. Ook door fissura orbitalis superior.

5. Trigeminus. Een andere naam voor Trigeminus is de drielingszenuw. Trigeminus heeft namelijk 3 kleinere zenuwen: Nervus ophtalmicus (V1), Nervus maxillaris(V2) en de Nervus mandibularis (V3).v Nervus ophtalmicus gaat door fissura oribitalis superior en verzorgt innervatie midden neus tot  en met voorhoofd. Nervus maxillaris, gaat door foramen rotundum, en zorgt voor het gebied van de slaap, zijkant van de neus tot en met de bovenlip. Nervus mandibularis, door foramen ovale, doet het grootste gebied namelijk zijkant voorhoofd, deel van de kaak tot en met onderlip. Deze ramus mandibularis bevat als enige van de drie ook motorische zenuwen omdat het geïnnerveerde gebied ook veel kauwspieren bevat. Samen vormen deze zenuwen dus het aangezicht en de sensibele functie daarvan.
   Trigeminus bevat algemene somatische afferente vezels en een klein gedeelte speciaal visceraal efferente vezels (bij nervus mandibularis dus)

6. Abducens (oog bewegen).
   Abducens bevat algemene somatische efferente vezels.

7. Facialis (ook een aangezichtszenuw). Verlaat interna schedel via internal acoustic meatus. Komt bij het foramen stylomastoïdum naar buiten en vertakt verder middenin de oorspeekselklier.
   Facialis bevat speciaal visceraal afferente voor inwendige gehoorschelp en smaakzin voorste en tweede deel tong. Speciaal visceraal efferente vezels innerveert spieren in het gezicht. Facialis bevat ook algemene somatische afferente. Ook algemene viscerale efferente vezels zijn aanwezig en geven parasypatische innervatie van een aantal klieren

8. Vestibulocochlearis (gehoor en evenwicht)
   Vestibulocochlearis bevat speciaal somatische afferente vezels. Onder te verdelen in nervus vestibulus (=voor evenwicht) en nervus cochlearis (=voor gehoor)

9. Glossopharyngeus (tong-keelzenuw). Ontspringt uit het verlengde merg en gaat door het foramen jugulare naar buiten
   Glossopharyngeus bevat special viscerale efferente en afferente vezels (deze laatste voor smaakzin laatste deel tong). Verder bevat Glossopharyngeus algemene somatisch afferente vezels en algemene viscerale efferente vezels, die de paratis klier/oorspeekselklier innerveert.

10. Vagus, een andere benaming voor de N. Vagus is de zwevende zenuw. De Vagus is namelijk de enige hersenzenuw die ook buiten het hoofd-hals gebied innerveert.
    Vagus bevat speciale viscerale efferente, die veel spieren in de pharynx en larynx innerveren.  En  speciaal afferente vezels. Algemene viscerale afferente en efferente vezels innerveren ongeveer alle organen tot 2/3e van de colon. De N. Vagus bevat ook algemene somatische afferente vezels.

11. Accessorius (hulpzenuw, aangezien dit eigenlijk geen echte hersenzenuw is). Deze zenuw komt eigenlijk uit het ruggenmerg, namelijk C1-C5. Gaat toch de schedel binnen via het foramen magnum en gaat via het foramen jugulare weer de hals in
    Accessorius stuurt twee halsspieren aan, de  sternocleistomastoïd spier en de m. trapezius.
    Accessorius bevat algemene somatische efferente vezels.

12. Hypoglossus (ondertongzenuw). Gaat via het canalis hypoglossi naar biten
    Hypoglossus bevat algemene somatische efferente vezels. Innerveert intrinsieke tongspieren en alle extrinsieke tongspieren op 1 na, de platoglossus. Die wordt door n.Vagus geïnnerveerd.

Hersenzenuwen 3, 7, 9 en 10 zorgen voor de parasympatische innervatie van het hoofd-hals gebied. De sympatische innervatie van het hoofd-hals gebied wordt geregeld door het ruggenmerg en de grensstreng.

RC Buik en bekken

Darmontwikkeling

Tijdens de embryonale-ontwikkeling draait de middendarm 270 graden in totaal. Eerst vindt er een draaiing van 90 graden plaats en vervolgens nog eens 180 graden. Je kunt deze draaiing makkelijk voor je zien als je deze ‘truc’ toepast: Steek je rechterarm uit met je duim naar beneden. Draai je arm 90 graden, waardoor je duim aan de linkerkant komt te liggen. Draai vervolgens nog 180 graden met je arm, waardoor je handpalm naar boven komt te liggen.
Hieruit blijkt dat wat eerst ventraal van de darm was, links is komen te liggen. Wat eerst dorsaal was is rechts te komen liggen. Wat dorsaal van de duim (en dus de darm) ligt vormt het omentum majus. Wat ventraal ligt (aan de kant van de pink) wordt onder andere de lever. De rechter peritoneaal holte is nu achter de maag komen te liggen.

De voordarm draait 90 graden en hij kantelt nog een beetje. Uit de dooierzak ontstaat de voordarm en de einddarm. De middendarm was verbonden met de dooierzak. Het epitheel van de darm is dus endoderm, aangezien de darm continu loopt met de dooierzak.

Peritoneaal

Intraperitoneaal is zichtbaar en bewegelijk. Het orgaan is helemaal omgeven door peritoneum. De dunne darm en het colon transversum zijn intraperitoneaal.
Retroperitoneaal is niet zichtbaar. De nieren zijn retroperitoneaal.

Secundair retroperitoneaal is zichtbaar, maar niet bewegelijk. Colon ascendens, colon descendens, het duodenum en het cecum zijn secundair retroperitoneaal.

Bij een blindedarmontsteking is niet het cecum ontstoken, maar het wormvormig aanhangsel, de appendix.

Beeldvorming

Op een CT kan je gemakkelijk een appendicitis waarnemen. De appendix is vergroot (groter dan 6 mm), de wand van de appendix is meer aangekleurd en het vet rondom de appendix is donkergrijs in plaats van zwart. Dit ontstoken vet noemt men geïnfiltreerd vet.

Door middel van een contrastmiddel kan men een duidelijker beeld creëren. Contrastmiddelen die vaak gebruikt worden zijn barium en jodium. Deze contrastmiddelen kunnen ‘gewoon’ geslikt worden, toegediend worden in het bloed en rectaal worden toegediend.

RC Borst

Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de twee longen. Het mediastinum is grofweg onder te verdelen in een superior en een inferior deel. De overgang van deze twee delen ligt bij de wervel T4.

De intercostaalruimtes zijn de ruimtes tussen de ribben. De mens heeft 11 intercostaalruimtes. In de vijfde midclavicula (denkbeeldige lijn over de sleutelbeenderen naar beneden) ligt de apex van het hart.

De longen vullen niet de hele pleuraholten. Het gedeelte waar de longen zich niet bevinden heet de costodiafragmatische reces. Deze ligt anterior rond de 8e rib en posterior rond de 10e rib.

De ligamenten van de pulmonalis is niets anders dan een vergroting van de omslagplooi van de longen. Hierdoor neemt de bewegelijkheid van de long toe.

Kieuwbogen

De kieuwboogarteriën ontwikkelen zich vanuit het halsgebied. Doordat het hart boven het hoofd lag en het hart door de kromming in het lichaam terecht is gekomen, heeft er ook een kromming in de aorta plaatsgevonden. Uit de aorta zijn 5 kieuwbogen ontstaan; 1, 2, 3, 4 en 6. Aanvankelijk waren deze kieuwbogen symmetrisch en kwamen zij dus in paren voor. (5 kieuwbogen links en 5 rechts).

De 1e en 2e kieuwbogen verliezen hun verbinding met het hart. Uit de 3e, 4e en 6e kieuwbogen ontwikkelen grote vaten.

Van de zesde kieuwboog komt een gedeelte in de arteria pulmonalis te liggen.

De linker vierde kieuwboog wordt een deel van de aortaboog en de rechter vierde kieuwboog wordt het begin van de subclavia.

De linker en rechter kant van de derde kieuwboog gaan de arterie carotis communis (halsslagader) vormen.

HC Hals: bouw hals

De hals is het gebied tussen de thorax en het hoofd.

Dwarsdoorsnede hals

De trachea loopt recht naar beneden, aan weerszijden daarvan loopt de schildklier en achter de trachea loopt de oesophagus. Daarachter loopt de wervelkolom met veel spieren eromheen.  

Fascia is bindweefsel, dit zit vaak om spieren, maar ook om organen. Organen worden omgeven door veel fascia bladen. Deze fasciabladen vormen een aaneengesloten geheel. Tussen de fasciabladen zitten ruimtes met losmazig bindweefsel. Deze ruimtes staan in verbinding met het mediastinum inferior en het mediastinum posterior. Daarom kunnen infecties in de hals helemaal doorlopen naar het mediastinum.

De hals is goed te palperen. De bovenste begrenzing loopt van de kin naar boven tot de knobbel achter het oor en tot de schedelkam. Ook de onderkant is goed te palperen. Het begint bij sternum, over de clavicula naar het scapula. Op de rug loopt het tot het prominente processus spinosus.

Bij de schedel ligt het tongbeen. Dit ligt caudaal ten opzichte van de kin. Het tongbeen is een opzichzelfstaand botje.

Posterior driehoek/achterste halsdriehoek

De posterior driehoek wordt afgesneden door de trapezius spier (achter begrenzing) en de sternocleidomastoïd spier (voor begrenzing).

In deze driehoek loopt de vena jugularis externa. Deze komt uit op de vena subclavia. Er lopen ook een paar belangrijke zenuwen. De belangrijkste is de nervus accessorius. Deze ligt erg oppervlakkig in de hals, daarom is het gevaarlijk om iets in de hals te opereren.

Meer naar onder ligt de plexus cervicale. Het punctum nervosum is hier gelegen vanwaar allemaal oppervlakkige huidtakjes lopen. Belangrijke spieren zijn onder meer de levator scapulae en de m. scalenus posterior, anterior en medius. Deze zijn belang voor de ademhaling.

 De plexus brachiale komt er in uit. Er lopen ook een aantal grote bloedvaten in de hals namelijk de arteria subclavia (deze loopt in het halsgebied tot de eerste rib). Er zit ook een vena subclavia (deze loopt ook in het halsgebied tot de eerste rib). De begrenzing van de hals is de clavicula. Deze posterior driehoek is onder te verdelen in 2 gebieden, het grootste gedeelte de trigonum cervicale posterius en het kleine driehoekje onder het m. omohyoid namelijk het trigonum omoclaviculare

Anterior driehoek/voorste halsdriehoek

Deze is erg belangrijk want hier zitten de spieren voor het slikproces. Deze driehoek is weer onderverdeeld in een musculare driehoek en 3 kleine driehoeken de: carotis, submentale en de submandibulaire driehoek. De submentale zit recht onder de kin en de trigonum muscularis daaronder. Hier heb je er 1 van. Submentale wordt aan beide kanten geflankeerd door  trigonum submandibulare en de muscularis aan beide kanten door trigonum caroticum.

Deze hebben een verschillende oorsprong, daarom worden ze ook door andere zenuwen geïnnerveerd. Het achterste deel van de spier wordt geïnnerveerd door de nervus facialis en het voorste deel door de nervus trigeminus.

De suprahyoïdale spieren liggen boven het tongbeen liggen en duwen het tongbeen naar voren, dit is nodig voor slikken. Ze lopen vanaf het tongbeen naar de schedel. Deze spiergroep bestaat uit vier spieren, namelijk de sylohyoïde spier, de geniohyoïde spier, de mylohyoïde spier, de anterior buik van de musculus digastricus en de posteriore buik van de musculus digastricus.

Onder het tongbeen lopen ook spieren, namelijk de infrahyodinale spieren. Deze duwt het tongbeen weer op zijn plek. De spieren liggen om de schildklier heen.

Submandibulaire driehoek

Dit is gebied voor klieren, het ligt tussen de inferior wand van de mandibula (onderkaak) en de anterior en posteriore buiken van de digastrische spier. Deze driehoek is bijna gevuld met de submandibulaire klier. De nervus hypoglossus (XII), verzorgt de motorische innervatie van interne en externe spieren van de tong en komt dus binnen in deze driehoek. Verder loopt hier de arteria en vena facialis doorheen. Er is ook een lymfekliergroep te vinden: de nodi lymphoidei submandibulares

Carotus driehoek

Dit is een belangrijk deel van de hals omdat er veel zenuwen lopen en ook de arteria carotis communis. Links ontspringt deze rechtstreeks uit de aortaboog en rechts uit de truncus brachiocephalicus. Hij splits daarna weer in tweeën, de arteria carotis interna (geen zijtakken) en de arteria carotis externa. Een van die zijtakken is de arteria facialis, deze gaat naar het aangezicht.

Er lopen ook een aantal zenuwen, de nervus glossopharyngeus. Deze zorgt voor de smaak. Deze zenuw loop best diep in de hals. Ook de nervus vagus loopt in de hals, deze geeft ook zijtakken af.

Driehoek muscularis

Deze wordt begrensd door de superior buik van de omohyoïd, de anterior wand van de sternocleidomastoid en middelste plaat in de nek. Deze driehoek bevat de infrahyoïde spieren: m. omohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus. Deze worden geïnnerveerd door cervicale (C1-C3) plexus

Halsfasciën

Scheiden structuren in de hals af waardoor je de hals kan compartimentiseren.

Fascia cervicales profunda. Diep gelegen halsfascie. Kan onderverdeeld worden in verschillende bladen:

-Lamina superficialis: dit is de buitenste laag

-Lamina pretrachialis: Voor de trachea, om de schildklier gelegen.

-Lamina prevertebralis. Ligt om alle spieren rondom de vertebrale kolom.

-Vagina carotica. Ligt om de halsvaten heen (a. carotis communis en vena jugularis interna)

Spatium retroviscerale colli = bindweefselruimte tussen de fasciebladen. Is achter de oesaphagus en voor het lamina prevertebralis gelegen. Kan ook worden gezien als de peripharyngeale ruimte

HC Hals: ontwikkeling hals

Er zijn 5 kieuwbogen, de eerste, tweede, derde, vierde en zesde kieuwboog.

Elke kieuwboog bevat de volgende elementen:

• Kraakbeen

• Arterie

• Hersenzenuw

• Spier

Kraakbeen

Uit de eerste kieuwboog wordt het kraakbeen van de boven en onderkaak gevormd. Ook worden de hamer en het aambeeld gevormd vanuit de eerste kieuwboog.

Uit de tweede kieuwboog ontstaat de stijgbeugel en een klein deel van het hyoïd.

Uit de derde kieuwboog ontstaat het grootste gedeelte van het hyoïd.

Uit de vierde (fuseert met 5 en 6e kieuwboog) kieuwboog ontstaat het kraakbeen van de larynx m.u.v strottenklepje

Arterie

Uit de derde, vierde en zesde kieuwbogen ontstaan grotere arteriën. Van de zesde kieuwboog komt een gedeelte in de arteria pulmonalis te liggen.

De linker vierde kieuwboog wordt een deel van de aortaboog en de rechter vierde kieuwboog wordt het begin van de subclavia.
De linker en rechter kant van de derde kieuwboog gaan de arterie carotis communis (halsslagader) vormen.

Spieren

De spieren die uit de kieuwbogen ontwikkelen zijn speciaal visceraal efferent.

Uit de eerste kieuwboog ontstaan de spieren die nodig zijn voor het kauwen.

Uit de tweede kieuwboog ontstaan de aangezichtspieren.

Uit de derde kieuwboog ontstaat de stylofaryngeus.

Uit de vierde kieuwboog ontstaan de spieren van de larynx en de keel spieren.

Zenuwen

In de eerste kieuwboog innerveert de Nervus Trigeminus (nummer 5).

In de tweede kieuwboog innerveert de Nervus Facialis (nummer 7).

In de derde kieuwboog innerveert de Nervus Glossopharyngeus (nummer 9).

In de vierde kieuwboog innerveert de Nervus Vagus (nummer 10).

In week 32 groeit de tweede kieuwboog erg hard. Deze boog komt over de derde en vierde kieuwboog te liggen. Er ontstaat een ruimte, de hypopharyngeale ruimte. Deze ruimte moet weer gedicht worden, wanneer dat niet gebeurd ontstaan er laterale halscysten. Door de hevige groei van de tweede kieuwboog groeien de kieuwgroeven dicht, behalve de eerste kieuwgroef waaruit de uitwendige gehoorgang wordt ontwikkeld.

Uit het tweede kieuwzakje wordt de keelamandel gevormd.

Uit het derde kieuwzakje wordt de onderste bijschildklier gevormd.

Uit het vierde kieuwzakje wordt de bovenste bijschildklier gevormd.

Uit het zesde kieuwzakje worden de ultimobrachiale lichaampjes gevormd. Deze lichamen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van de schildklier.

Ontwikkeling van de schildklier

De schildklier ontwikkelt vanaf de vierde week. De schildklier ontwikkelt zich niet vanuit een kieuwzakje, maar vanuit de ruimte ertussen. Uit de schildklier hangt de ductus thyroglossus. Deze ductus laat uiteindelijk los van de schildklier. Wanneer deze ductus thyroglossus niet verdwijnt, ontstaan er mediane halscysten. Vervolgens zakt de schildklier naar caudaal, wanneer dit niet gebeurt en dus de schildklier hoger ligt dan normaal spreekt men van een ectopische schildklier.

HC Hals: bouw en functie keel

Farynx is de keel. De larynx is het strottenhoofd. De keel heeft een paar functies:

• Openhouden van de luchtweg

• Slikken

• Het fungeert als klankkast voor de spraak

De farynx bestaat uit 3 delen: de nasopharynx, de orofarynx en de laryngopharynx. De neus is het eerste deel van de tractus respiratorius en mond het eerste deel van de tractus digestivus. Deze twee tracti kruisen elkaar in de keel. Als je een van de twee systemen gebruikt moet je het andere systeem afsluiten.
Bij het ademhalen staan de isthmus, pharynx en additus laryngeus open.

Bij slikken zijn isthmus pharyngis en additus laryngis gesloten.

De keelholte/cavitas pharyngis heeft verschillende verbindigen (choanar, isthmus faucium en aditus laryngis)

Nasopharynx: De neusholte is verbonden met de nasopharynx via de choanae. Aan de voorkant ligt de neusamandel/tonsilla pharyngea. Bij zwelling hiervan kunnen ademhalingsproblemen onstaan.  In de nasopharynx komt ook de buis van Eustachius uit. Hierdoor wordt het middenoor belucht zodat daarin de juiste druk blijft. De plaats in de neus waar die uitkomt heet torus tubarius

Oropharynx: De mondholte is verbonden met de oropharynx via het isthmus faucium

Laryngopharynx: Het strottenhoofd is verbonden met de laryngopharynx via het aditus laryngis

In de keelholte bevindt zich een voorste verhemelteboog (arcus palatoglossus) en daarachter ligt de achterste verhemelteboog (arcus platopharyngeus) Deze bogen kunnen de verbinding tussen oro- en nasopharynx afsluiten. Verwar deze structuren niet met het zachte gehemelte (de structuur die over de mondholte heen ligt gebogen, zie ook dia 10)..

In de wand van de pharynx zit veel lymfatisch weefsel, bijvoorbeeld in de vorm van de neusamandelen en keelamandelen (tonsilla palatina). De keelamandelen bevinden zich op de fossa tonsillaris, dit is tussen de achterste en voorste verhemelteboog. Op de tong zitten kleine bobbeltjes, tonsilla lingualis, ook dit zijn lymfen. De tonsilla pharyngea, tonsilla palatina en tonsilla lingualis samen wordt de Ring van Waldeyer-Hartz genoemd. Ook MALT (mucosa assosiated lymphatic tissue) is lymfatisch weefsel De naso- en orofarynx zijn met elkaar verbonden via de faryngeale isthmus.

De keel bestaat uit verschillende spieren, keelvernauwers en keelverwijders. De keelvernauwers zijn drie spieren. De keelvernauwers zijn de constrictors pharyngis superior, medius en inferior. Hiermee verplaats je het voedsel richting de slokdarm. Deze 3 spieren overlappen elkaar een beetje. Het onderste deel van de constrictor inferior, pars cricopharyngeus, is van klinisch belang. Dit is een zwak deel waardoor deze wel eens uitstulpingen heeft, waardoor voedsel vast kan komen te zitten.

 Er zijn ook drie keelheffers. Deze verwijden de keel zodat het gemakkelijk in de slokdarm terecht komt. Stylopharyngeus, de enige pharynxspier geinnerveerd door nervus glossopharyngeus. De palatopharyngeus die aan beide kanten loopt en de achterste hemelboog vormt. En de salpingopharyngeus, die aan de bovenkant verbonden is met de buis van Eustachius om daar de werking goed  van te laten verlopen

Er zijn ook delen van de keel die geen spieren om zich heen hebben. Hier zitten wel bindweefsel lagen omheen, keelfascie. De fascia buccopharyngeus zit aan de buitenkant en de fascia pharyngobasilaris aan de binnenkant. Dit bestaat uit meerlagig niet verhoord plaveiselepitheel.

Vascularisatie

Het boven en het middendeel wordt van bloed voorzien door de a. pharyngea ascendens, die afkomstig is van a. carotis externa. De onderkant van de pharynx wordt gevasculariseerd door de a. thyroidea inferior, die afkomstig is van truncus thyrocervicalis.   Een tak van de a.faciales, de r. tonsillaris voorziet de tonsil regio van bloed.

De veneuze situatie gaat voor het grootste deel via de plexus pharyngeus en uiteindelijke de vena jugularis interna. De tonsilregio via vena palatina interna

Sensibele innervatie keelslijmvlies

Dit wordt ingedeeld naar verschillende regio’s.

• Nasopharynx: gaat via de nervus trigeminus (r. maxillaris) (N V2)

• Orofarynx/laropharynx boven: gaat via de nervus glossopharyngeus (N IX)

• Laryngopharynx onder:  gaat via de nervus vagus (nX)

Tonsilregio via n.V2 en n.IX.

Motorische innervatie keelspieren

Alle spieren worden motorisch geïnnerveerd door de nervus vagus, behalve de m. stylopharyngeus die door n. glossopharyngeus (n. IX) wordt geïnnerveerd.

HC Hals: bouw en functie larynx

Larynx (strottenhoofd)

De larynx bestaat uit een kraakbeenskelet en verschillende ligamenten, zie ook dia 4. Het tongbeen behoort niet tot het strottenhoofd maar is ook al goed palpabel

• Het schildbeen: cartilago thyroïdea. Dit is het grootste been, hieraan zit ook de adamsappel die je kunt voelen. Die ontstaat door de insnoering bij superior thyroid notch ontstaat de promina laryngea, oftwel de adamsappel. Die is bij mannen beter zichbaar door een kleinere hoek van de erboven gelegen lamina.

• Kraakbeenring: cartilago cricodea.

• Cartilago arytaenoidea: dit zijn kleine driehoekjes. Hier zitten de stembanden aan en verschillende spieren. De laatste twee kraakbenen zijn de cartilagines corniculata en cuneformi.

• Carilago epiglotta: dit is het strotklepje, het bestaat uit elastisch kraakbeen, wat bij de functie past

Er zijn drie extrinsieke ligamenten die deze kraakbeenstructuren als het ware bij elkaar houden:

• Ligamentum hyo-epiglotitcum: op het epiglottis(boven)

• Membrana thyrohyoidea: tussen het tongbeen en het schildbeen (midden)

• Ligamentum circothrachilae: tussen de kraakbeenringen (onder)

Er zijn twee intrinsieke ligamenten

• Ligament cryothyroideum. Heeft een vrije bovenrand die verstevigt is. Die randen vormen de ware stembanden/lig.vocale. De ware stemspleet heet de rima glottidis

• Membrana quadrangulairs, heeft vrije rand aan de onderkant, het ligamentum vestibulare. Dit zijn de valse stembanden. De valse stemspleet heet de rima vestibuli

Larynxholte

Dit wordt onderverdeeld in drie gebieden

• Supraglottische ruimte (tot de valse stembanden). Pseudo-meerlagig trilhaardragend cilinderepitheel

• Transglottische ruimten (tussen valse en ware stembanden). Meerlagig niet verhoornend plaveiselepitheel

• Subglottische ruimte (ware stemband tot de trachea). Pseudo-meerlagig trilhaardragend cilinderepitheel

Larynx musculatuur

Men heeft extrinsieke spieren (deze zitten aan de buitenkant), maar er zijn ook inwendige spieren. Deze zijn van belang voor de stemspleet.
Aan de voorkant zit de m. cricothyroideus (tensor). Door deze spier kun je het schildbeen over het ringkraakbeen bewegen, zo komt er meer spanning op de stembanden te staan en verander je de toonhoogte.

De musculus crico-arytaenoideus posterior (enige abductor), hierdoor gaat de processus muscularis naar de buitenkant, daardoor wordt de ruimte veel groter. Zo kan men diep ademhalen omdat de stemspleet verwijd wordt (abductie). Het tegenovergestelde effect komt van de musculus crico-arytaenoideus lateralis (adductie). Dit zorgt ervoor dat de stemspleet versmald wordt. Andere adductors zijn de m. aryntaenoideus transversus, en de m. arytaenoideus obliquus. Ook de m. thryo-arytaenoideus werkt als sphincter van het vestibulum (adductor)

Vascularisatie

Arteriële bloedvoorziening larynx gaat supraglottisch via de a. thyroïdea superior (afkomstig van a.carotis externa) en subglottisch via de a. thyroïdea inferior (afkomstig truncus thyrocervicalis/a.subclavia)

De veneuze drainage gaat supraglottisch via de vena thyroïdea superior (komt uit in v. jugularis interna) en subglottischde vena thyroïdea inferior. (v. brachiocephalica sinistra)

De sensibele innervatie

Dit gaat via de nervus vagus. Supraglottisch gaat dit via de nervus laryngeus superior en subglottisch gaat dit via de nervus laryngeus recurrens. Die n. laryng recurrens heeft links en rechts een andere beloop. Aande linkerkant heeft die een lage beloop en ligt die in het mediastinum. Bij defecten aan aorta waar de linker bij loopt kan dat dus doorwerken op larynx.  en rechts ligt die meer in de nek en draait om de a. subclavia.

Motorische innervatie

Dit gaat via de nervus vagus. De m. cricothyroideus gaat via de n. laryngeus superior (aftakking n. vagus) en de overige intrinsieke spieren via  n. vagus aftakking, de n. laryngeus recurrens.

HC Beeldvorming Debat

Met de total body scan kan men allerlei ziektes en aandoeningen opsporen. Dus dit preventieve onderzoek kan inderdaad levens redden. Maar er zijn ook genoeg nadelen voor deze total body scan:

• De total body scan levert slechts schijnzekerheid

• Foute uitslagen kunnen zorgen voor veel vervolgschade, zowel lichamelijk als psychisch

• Gezondheidscertificaatgedrag kan gaan optreden, dit is gevaarlijk

• Eerder weten dat men een ziekte heeft is niet gelijk aan langer leven

• Niet elke ziekte heeft effectieve behandelingsmogelijkheden

• Wat niet weet, wat niet deert

• Niet elke aandoening heeft een behandeling nodig, sommige ziektes/aandoeningen genezen spontaan

• Alle (onnodige) vervolgonderzoeken kosten geld

• Er is geen gouden standaard, dat wil zeggen dat het geen zekere diagnose is.

Bij een total body scan heeft met 4 groepen: Terecht postitieve, terecht negatieve, fout postitieve en fout negatieve. Hieraan zijn de begrippen specificiteit, sensitiviteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde aan verbonden.

Bij een total body scan moet men dus de voordelen en de nadelen tegen elkaar wegstrepen. De patiënt moet ook goed kijken naar de mogelijke gevolgen die deze scan met zich meebrengt.

HC Hals: zwelling in de hals

Diagnosticeren is ook een functie van de anatomie. Omdat je weet op welke plekken bepaalde weefsels zitten kun je daardoor diagnoses stellen.

Anatomie is ook van belang voor opereren. Omdat je moet weten waar weefsels in het lichaam zitten zodat je geen onnodige schade toebrengt.

Verder is anatomie belangrijk om de hals in bijvoorbeeld lymfklierstations te kunnen indelen.

Voor een differentiaal diagnose van de hals is van belang:

• Kennis van de anatomie

• Kennis van klinische beelden

• Zorgvuldige anamnese en onderzoek

• Aanvullend onderzoek

Palpabele structuren van de hals

• Mandibula: kaakbeen

• Sternum en claviculae: borstbeen en sleutelbeen

• Hyoïd: tongbeen

• Larynx: strottenhoofd

• M. sternocleidomastoïdeus: grote halsspier

• M. trapezius: monnikskapspier

• Schildklier

• Arteria carotis communis

Een zwelling in de hals kan door veel aandoeningen worden veroorzaakt, een tumor (neoplasma), een opgezet orgaan (sialoadenose is een speekselklier vergroting), een cyste, een vet gezwel (lipoom), chronische ontsteking of een bloeding kunnen een zwelling veroorzaken.

Lymfeklieren en halsregio’s

Lymfeklieren zijn van belang voor de indeling van halsregio’s. Het drainage gebied van lymfeklieren heeft een vast patroon. Daarom kun je aan de hand van abnormale vorm van lymfeklieren al zien waar het probleem in het lichaam zich bevindt. Doormiddel van deze indeling kan men sema klierenhalsselectie toepassen, dit houdt in dat bij een aandoening niet alle lymfeklieren verwijdert hoeven te worden, maar deze klieren worden verwijderd naar regio.

Regio I:

Deze regio is de submandibulaire regio, de regio die zich net onder de kaak aan de voorzijde van het gezicht bevindt. De onderkaakse speekselklier (glandula submandibularis) zit in regio 1.

Regio II-IV

Regio 2 bevindt zich boven regio 3 en 4. Regio 3 bevindt zich tussen regio 2 en 4 in. Aan de voorzijde dus onder regio 1 bevindt zich regio 6.

Regio V

Deze regio bevindt zich aan de achterzijde van de hals. Hierin loopt de zenuw Accessorius.

Om bij een zwelling in de hals te bekijken waarvan deze afkomstig is gebruikt men vaak een cytologische punctie. Deze punctie is het snelst en het meest specifiek.

HC Hals: slikproblemen

Problemen met slikken komen vaak voor. Bij mensen boven de vijftig jaar heeft 10% van de mensen problemen met slikken.

Gevolgen slikproblemen

• Dehydratie

• Ondervoeding

• Verslikken

• Aspiratie

• Pneumonie

• dood

Veel verschillende arts disciplines krijgen te maken met deze problemen.

Spiergroepen nodig voor slikken

• Aangezichtsmusculatuur (n.VII). Lipsluiting en controle bolus. Houdt voedsel in de mond tijdens kauwen.

• kauwmusculatuur (n.V). Bewegen de mandibula, kauwen voedsel

• Tong (n. XII) en mondholte/ mondbodemmusculatuur (n.V en n.VII). Ondersteunt elevatie tong, en helpt bij transport bolus naar achter

• Palatum (n.X en n.V). Depressie palatum: afsluiten mondholte tijdens kauwen. Elevatie palatum: afsluiten nasopharynx tijdens doorslikken

• Farynxmusculatuur (n.X). Peristaltiek farynx door constrictie.

• Larynxmusculatuur (n.V, n. VII en n.X) elevatie en depressie larynx tijdens slikken. Afsluiten luchtweg tijdens slikken

• Oesophagus (spieren)

Slikken is een samenspel van veel spieren waarbij timing, coördinatie, spierkracht en sensibiliteit van belang zijn. Bij het slikken zijn de 5e, 7e, 9e ,10e  en 12^e hersenzenuw betrokken.

Slikken

• Orale fase

Deze staat onder willekeurige regulatie (je kunt dit bewust beïnvloeden).

Voorbereidende fase: het voedsel wordt afgehapt of er wordt een slok genomen. Men gaat kauwen en het voedsel wordt in de mond vastgehouden. Anterior sluiten de lippen, posterior sluit de tongbasis de toegang tot de pharynx. De tong vormt een bolus

Orale transportfase: hierin werkt de tong het voedsel naar achter. De tong zet anterieur en lateraal af tegen de tandenrij en beweegt sequentieel omhoog in voor achterwaartse beweging, dus soort golf, waardoor de bolus bij pharynx uitkomt. Palatum sluit nasopharynx af. Bij de voorste pharynxboog wordt de pharyngeale slikreflex ingezet

• Faryngeale fase (reflex)

Het voedsel bereikt de epiglottis, de ademhaling wordt afgesloten, de glottis sluit, de larynx gaat omhoog en naar voren, de epiglottis kantelt naar achteren en sluit de luchtweg af. Dan gaat het voedsel in twee delen langs de epiglottis en wordt het bovenste deel van de oesophagus ontspannen. Adem wordt reflectoir vastgehouden

• Oesofagiale fase

De slokdarm sluit zich boven het voedsel en het voedsel wordt getransporteerd door de peristaltische beweging en de zwaartekracht.

Dit hele proces duurt minder dan 2 seconden.

Deze fases zijn van belang omdat men zo slikproblemen kan classificeren.

Als patiënten met slikproblemen komen wordt er onderzoek gedaan naar het slikproces. Hierbij wordt gebruik gemaakt van contrasten.

Vaak wordt er een slikvideo gemaakt om het proces te bekijken.

Dysfagie: klachten samenhangend met slikken. Er zijn verschillende klachten:

• Passage problemen

• Verslik problemen

• Regurgitatie problemen (voedsel dat weer omhoog komt)

Dit kan ontstaan door mechanische obstructie (denk aan tumor, divertikel,stenose), verstoorde aansturing (neurologische oorzaak centraal CVA of perifeer Myastenia gravis) of door een combinatie van die twee (HH-chirurgie)

Als een patiënt met slikproblemen komt wordt eerst de anamnese afgenomen. Daarna begint het lichamelijk onderzoek. Meestal doet men een KNO onderzoek (kijken in mond en keel), later doet men ook nog een neurologisch onderzoek om te kijken of er sprake is van gestoorde aansturing.

Verder onderzoek kan worden gedaan door een FEES. Hierbij kun je in de keel kijken en de patiënt wat te eten geven. Ander onderzoek kan worden gedaan door een röntgenfoto, dit gebruikt men vaak als er gedacht wordt aan een mechanische obstructie. Ten slotte wordt er soms gebruik gemaakt van een slikvideo, dit wordt meestal gebruikt als er gedacht wordt aan een neurologisch probleem. Zo kan men precies kijken in welke fase van het slikproces problemen zitten.

Slikproblemen kunnen bijvoorbeeld zitten in divertikels (uitstulpingen) van de slokdarm. Vaak stulpt dit uit boven de musculus cricopharyngeus. Als men dit opereert klieft men de bovenkant van het divertikel door. Zo wordt de obstructie opgeheven.