Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Week 9: Diabetes type I en II en obesitas

Hoorcollege 1: Een typische type I en typische type II diabetes patiënt

Zie bij deze week de casussen op blackboard.

Naslagwerk: Kumar & Clark, clinical medicine, seventh edition, hfd 19, 'Diabetes mellitus and other disorders of metabolism', pp 1026-1061

Insuline is geen remedie. Het heeft van een acute fatale ziekte een chronische ziekte gemaakt.

Gevolgen diabetes:

cardiovasculaire ziekte

cerebrovasculaire ziekte

diabetische neuropathie

diabetische nefropathie

diabetische retionpathie

Diabetes is de meest voorkomende chronische ziekte van de 21^e eeuw.

Het heeft een aantal vaste symptomen, zoals moeheid, afvallen, polyurie en polydipsie, ongeacht om welk type diabetes het gaat.

Diabetes is op te delen in twee soorten:

Type I diabetes:

Absolute insulinedeficiëntie: geen insuline productie, doordat bèta-cellen van eilandjes van Langerhans kapot worden gemaakt. In dit geval zijn autoantistoffen in het bloed positief.

Type II diabetes:

relatieve insulinedeficiëntie: insuline resistentie (hoog insulinespiegel in bloed). Diabetes type II geeft relatief milde klachten en de auto-antistoffen zijn negatief.

Ontregeling van de glucosespiegel in het bloed is op te delen in twee soorten:

Hypo.

• zweten

• trillen

• duizeligheid

• plotseling wisselend humeur (opeens boos worden bijvoorbeeld)

• ongeconcentreerd zijn

• hoofdpijn

• moe

• hongerig

Hypo.

• zweten

• trillen

• duizeligheid

• plotseling wisselend humeur (opeens boos worden bijvoorbeeld)

• ongeconcentreerd zijn

• hoofdpijn

• moe

• hongerig

Hoorcollege 2: Incretinen bij behandeling type II diabetes.

Incretinen worden afgegeven door de darm in reactie op een maaltijd, ze zorgen ervoor dat er extra insuline wordt afgegeven bij een gezond persoon. Als je glucose inspuit zie je dat de insulineafgifte minder sterk is dan bij orale toediening. Het incretine-effect is de oorzaak van het verschil in afgifte.

Als je iets eet komt de glucose in de darm. Het wordt door de bètacellen in de pancreas gevoeld door de verhoogde bloedglucosespiegels, maar incretinen, kleine hormooneiwitten hebben ook een functie bij de insulinesecretie.

Er zijn twee hoofdsoorten:

GLP-1 en GIP

L cellen zitten in de dunne darm en vormen uit Proglucagon een GLP-1-voorloper en het actieve GLP-1. Door dipeptidyl peptidase 1 wordt het afgebroken tot inactief. Binnen een minuut wordt zo ongeveer 50% omgevormd. GIP wordt gemaakt door de K-cellen in het eerste deel van de dunne darm. Het wordt door DPP-4 afgebroken tot GIP 3-42inactief.

Welke rol spelen de incretinen GLP-1 en GIP?

Mensen met normale glucose tolerantie hebben veel meer glp-1 dan type II diabeten, er is echter geen verschil in de GIP-levels.

Bij type twee diabetes neemt het lichaamsgewicht toe, daarbij neemt de resistentie met bijna een even grote vaart toe. Het lichaam is in staat extra insuline af te geven. De hoeveelheid insuline die max gemaakt kan worden gaat echter weer terug lopen. De GLP 1 secretie neemt ook terug.

In feite leiden er dus drie factoren tot diabetes type II:

Insuline resistentie, relatieve insuline deficientie, incretine defect -> Diabetes type 2.

Wat is het effect van eeen glp-1 behandeling bij type?

Onder invloed van GLP-1 infusie gaat glucosespiegel omlaag. Insulinesecretie gaat omhoog bij GLP-1 infusie. Onder invloed van GLP-1 gaat glucagonsecretie omlaag. Het effect van glp-1 is ongeveer acht uur. Het lichaam blijft in tegenstelling tot insuline gevoelig voor GLP-1.

Onder invloed van GLP-1 wordt de insulinegevoeligheid beter. Onder invloed van GLP-1 vallen proefpersonen bovendien af. De secretie van insuline blijft afhankelijk van glucose, er kunnen dus geen hypoglycemieën ontstaan.

De werking van GLP-1 berust op het feit dat door GLP-1 het kalium kanaal wordt geremd.

Voorts werkt GLP-1 antiapoptotisch in eilandjes van Langerhans, wat de eilandjes eventueel zou sparen.

Het enzym DDP IV breekt meer dan 50% van het natuurlijke GLP-1 af in een minuut.

GLP-1 agonisten met een langere halfwaardeitjd

Exenatide

liratlutide

exenatide LAR.

Blokkeren DPP-4

Sitagliptin en een aantal andere gliptines (vildagliptin, alogliptin, saxagliptin)

Normale mensen laten afvallen: gewicht krijg je omlaag, maar is maar tijdelijk. Voor langdurige afname van het lichaamsgewicht dient bariatrische chirurgie te worden toegepast. Na enkele dagen valt op dat het hongerstillende hormoon PYY en GLP-1 zijn toegenomen. Chirurgie zorgt voor remissie diabetes en meer secretie van insuline.

Hoorcollege 3: Diagnosestelling type I en type II diabetes mellitus

De symptomen van diabetes mellitus in het algemeen zijn de volgende:

polyurie

polydipsie

polyphagie

hyperglycemie

ketoacidose

hyperlipidemie

spierafbraak

electrolytstoornissen

balanitis / pruritus vulvae/huidinfecties

Diagnose diabetes mellitus:

De diagnose van diabetes kan gesteld worden bij symptomen én een niet nuchtere bloedsuiker >11.1 mmol/L.

of:

nuchtere glucose >7 mmol/L, wat wordt herbevestigd met een 2e bepaling die op een andere dag plaatsvindt. Nuchter is gedefinieerd als 8 uur geen calorie-intake. Deze waarde is genomen omdat boven de 7 (6.9) mM de kans op diabetische retinopathie fors is toegenomen.

Volgens de WHO is één afwijkende waarde diagnostisch van belang voor mensen met symptomen, maar dienen er twee te worden afgenomen bij mensen zonder symptomen.

Het HbA1c weerspiegelt de gemiddelde bloedglucose-concentratie in de 6-8 weken voorafgaand aan de bloedafname (mits leeftijd rode bloedcel normaal is, 120 dagen).

• HbA1c wordt beschouwd als de gouden standaard om het effect van de behandeling voor diabetes te beoordelen. Het HbA_1c ,oftewel geglyceerd hemoglobine, ontstaat door de versuikering van hemoglobine A.

Vorming HbA1c:

In het bloed bindt een glucosemolecuul (niet-enzymatisch) met het N-eindstandige aminozuur van de β-keten van hemoglobine in de rode bloedcellen. Dit proces is onomkeerbaar. Stijgt de concentratie glucose in het bloed voor langere tijd, dan

wordt er meer HbA_1c gevormd. De normale concentratie is 20-42 millimol per mol, voorheen werd de schaal in procenten gehanteerd en was dit 2-6% (boven de 6.5%/48mmol/mol wordt de kans op retinopathie hoger).Het wordt niet gebruikt om de diagnose diabetes mellitus te stellen.

Typen diabetes mellitus:

• Type 1 diabetes mellitus: (absolute insuline deficientie)

• Type 2 diabetes mellitus: (relatieve) insuline deficientie en insuline resistentie )

• Overige typen

• Zwangerschapsdiabetes

Insuline deficiëntie:

Combinatie van verhoogde spiegel van ketonen in bloed en urine en een lage PH in het bloed en hyperglycemie wijst op een absolute insuline deficiëntie. De combinatie van deze laboratoriumafwijkingen is typisch voor een diabetische ketoacidose. Dit is levensgevaarlijk!

Pathogenese van diabetische ketoacidose:

Normale omstandigheden → insuline stimuleert activiteit LPL → zorgt ervoor dat niet essentiële vetzuren als triglyceriden in het vetweefsel worden opgeslagen.

Insuline deficiëntie → verlaagde LPL activiteit → niet essentiële vetzuren komen vrij en gaan met het bloed naar de lever waar ze worden opgenomen en omgezet in ketonen.

Absolute insuline deficiëntie → leidt tot DKA (diabetische ketoacidose).

Retinopathie is een gevolg van diabetes. Diabetische proliferatieve retinopathie is de belangrijkste oorzaak voor blindheid in de westerse wereld.

Na vijf jaar diabetes stijgt de kans op microalbuminurie bij diabetes type I patiënten. Urine sedimentonderzoek is te ongevoelig om vroege stadia van diabetische nefropathie op te sporen! Microalbuminurie is bij type 1 diabetes doorgaans een uiting van een beginnende diabetische nephropathie. Electronenmicroscopische afbeelding toont verdikking van de basaal membraan in de glomeruli van patiënten met lang-bestaande diabetes mellitus

Nierinsufficiëntie:

20-40% van alle diabetes Type I patiënten ontwikkelt uiteindelijk terminale nierinsufficiënte waardoor er nierdialyse nodig is. Diabetische nefropathie is een van de de belangrijkste oorzaken van terminale nierinsufficiëntie in de westerse wereld. Voorafgaand aan nefropathie ontstaat meestal eerst retinopathie.

Niet alle patiënten met diabetes krijgen chronische complicaties.

Bij diabetes mellitus spelen te hoge bloedsuikers een ethiologische rol bij het ontstaan van de chronische (=lange termijn) complicaties. Het exacte mechanisme voor het ontstaan van deze chronische (=lange termijn) complicaties is echter op dit moment niet bekend.

Hoorcollege 4: Behandelingsmogelijkheden type I en type II diabetes

Behandelingdoelen diabetes mellitus:

• normaliseren bloedsuikerspiegel tussen de 4 en de 8 mmol/L. En daardoor voorkomen van symptomen behandelen zoals dorst, uitdroging, moeheid en vermagering

• voorkomen chronische complicaties diabetes

• voorkomen dat er hyper- en hypoglycemieën optreden

• patiënt zo normaal mogelijk leven laten leiden

Bij een diabeet geldt altijd het advies tot een diabetesdieet+ advies + voldoende beweging en bij type I altijd insuline.

Wat zijn insuline analogen?

– Insuline wat sneller wordt opgenomen dan gewoon menselijk insuline → direct effect

– of minder snel worden opgenomen → gelijkmatiger

3 soorten insuline preparaten

kort/ultrawerkend (bolus)

(aspart, lispro, glulisine)

middellangwerkend (basaal)

(NPH insuline)

langwerkend (basaal)

(glargine, insuline determir)

Terminologie: (ultra)kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende insuline is in feite misplaatst. De werkingsduur wordt verkregen door de snelheid van afgifte uit de subcutis. Insuline hexameren moeten worden afgebroken in dimeren en monomeren om in het bloed te kunnen worden opgenomen. Niet door een verschil in werking insulinemolecuul in bloed. T ½ voor insuline in de bloedbaan = 9 minuten. Er is een grote intra-individuele en inter-individuele variatie in de werking van de verschillende preparaten.

Tegenwoordig starten met:

0,5-0,6 units/kg/dag = totale dagelijkse insuline dosis (TDD)

hogere dosis insuline zijn nodig voor patiënten met insuline resistentie 91-2 units/kg/dag)

• Om een maximale controle van de bloed glucose spiegel te bereiken, moet insuline gedoseerd worden in een “basal-bolus fashion”:

Basaal insuline: zorgt voor basale insuline behoefte van het lichaam.

Bolus insuline: wordt vlak voor maaltijden toegediend en zorgt voor controle van 'postprandiale bloed-glucose spiegel)

Intensieve insuline behandeling:

4 insuline injecties per dag.

Gaat gepaard met:

-lage gemiddelde bloedsuikerspiegels

-minder complicaties diabetes

maar:

– treedt 3x zo vaak hypoglycemie op.

Conventionele insuline therapie:

2 insuline injecties per dag.

2/3 voor ontbijt

1/3 voor avondeten

Insuline moet subcutaan ingespoten worden.

Intensieve insuline therapie gaat gepaard met:

- lagere gemiddelde bloedsuikerspiegels

- minder complicaties van de diabetes

Maar ook:

- Enige gewichtstoename

Type II diabetes

Progressieve ziekte

Relatieve insuline deficiëntie

Insuline resistent

80% patiënten hebben overgewicht

hoge risico voor:

• hart en vaatziekten

• myocardinfarct

• beroerte

• ingrijpen door amputatie

• nierfalen

• blindheid

Een patiënt met diabetes type II heeft dezelfde kans om te overlijden als iemand die een hartinfarct heeft gehad zonder diabetes.

levensverwachting is soms slechter dan sommige vormen van kanker.

Behandeling:

• altijd dieet

• altijd advies lichamelijk actief te zijn

• als er onvoldoende resultaat of te hoge bloedsuiker is → medicatie

3 farmacologische targets bij behandeling:

pancreas → verminderde insuline secretie

lever → toegenomen gluconeogenese

skeletspieren → verminderde glucose opname

Initiële behandeling type II diabetes patiënten:

1/3 alleen dieet

1/3 dieet en tabletten

1/3 dieet en insuline (en tabletten)

Tabletten wil zeggen een biguanide zoals metformin, dat de insulinesensitiviteit verhoogt en geen gewichtstoename veroorzaakt, wel is er een risico op lactaatacidose. Sulfonylureas werken op de betacellen en zorgen dat deze meer insuline maken. Dit medicijn kan hypoglycemieen en gewichtstoename veroorzaken. Thiazolidinedionen zorgen voor een hogere sensitiviteit maar vergroten mogelijk het risico op hart- en vaatziekten.

Nieuwe veelbelovende behandelingsoptie voor de toekomst:

Glucagon-like Peptide-1 analoga (GLP-1 analoga)

Hoorcollege 5: verschijnselen hypo- en hyperglycemie

Behandeling hypertensie en diabetes:

• gewichtsreductie

• reductie zout-intake

• stoppen met roken

• reduceer alcohol gebruik

• Bij onvoldoende resultaat → starten anti-hypertensiva

Therapie bij hypoglycemie:

indien aanspreekbaar:

10—25 gram glucose per os (bijv.5 suikerklontjes)

indien niet aanspreekbaar:

50 mL van 50% glucoseoplossing intraveneus

of 1 mg glucagon subcutaan of intramusculair

Glucagon toediening is alleen zinvol als de hypoglycemie korter dan 45 minuten bestaat en er geen sprake is van leverziekte of leverinsufficiëntie.

Oorzaken hypoglycemie:

fout bij voedsel inname of insuline

alcoholgebruik

exercise-induced hypglycemie

Er staan een aantal uitstekende casus in de ZO's

Hoorcollege 6: complicaties diabetes type I en type II

Type I en type II diabetes.

Acuut: dorst en frequent plassen.

Lange termijneffecten zijn echter erger. Diabeten gaan vooral dood aan hart en vaatproblemen, nierfalen en infecties. Bij diabetes mellitus spelen te hoge bloedsuikers een etiologische rol bij het ontstaan van chronische complicaties.Het exacte mechanisme voor het ontstaan is niet helemaal duidelijk.

Mogelijke pathways zijn (dia's, niet uit het hoofd leren)

• Versterkt sorbitol maken,

• Polyol pathway.

• Hexosamine pathway

• protein kinase c pathway

• AGE pathway.

Iemand met een hoog HbA1c krijgt eerder retinopathie.

Type 1 diabetes en complicaties.

Bij type I diabetes staan microvasculaire complicaties op de voorgrond. Er is een onderscheid in retinopathie tussen niet proliferatieve en proliferatieve

Niet proliferatieve wil zeggen: microaneurysmata, dot and blot, exudaat.

Proliferatief wil zeggen: vorming nieuwe bloedvaten, leiden tot blindheid.

Na 20 jaar type I diabetes heeft nagenoeg iedereen background retinopathie. Niet iedereen

krijgt echter proliferatieve retinopathie. Men kan tegenwoordig lasertherapie toepassen. Het is echter nog steeds de belangrijkste oorzaak van blindheid in de westerse wereld.

Nefropathie

De glomerulus van de nier wordt beschadigd, de basaalmembraan is verdikt geraakt. De afferente en efferente vaten zijn gehypertrofieerd. Het kan zich ook ontwikkelen door het opstijgen van bacteriele infecties naar de nieren. 20-40% ontwikkelt een diabetische nefropathie. Een belangrijke oorzaak van terminale nierinsufficientie.

DM nefropathie neemt progressief toe. Het duurt ongeveer 10 jaar totdat het erin sluipt. Rond 20 jaar lijkt de prevalentie een piek te hebben, want daarna overlijdt een groot deel. Microalbuminurie is bij type I diabetes doorgaans een uiting van een beginnende diabetische

nefropathie. Normaal wordt 30 mg uitgescheiden, bij microalbuminurie 30-300 mg. Nog hoger duidt op nefrotisch syndroom

Microalbuminurie dient gecontroleerd te worden. Scherpe bloedsuikercontrole en vroege

agressieve antihypertensieve therapie kan de achteruitgang van de nier voorkomen of

vertragen.Meestal eerst ontstaan diabetische retinopathie voordat diabetische nefropathie ontstaat.

Neuropathie.

Diabetes kan het perifeer zenuwstelsel op verschillende manieren beschadigen.

De vasculaire hypothese postuleert dat afsluiting van de vasa nervorum de oorzaak is. De metabole zegt dat de hogere bloedsuikers de neuropathie veroorzaken.

Andere complicaties van type I diabetes zijn bijvoorbeeld impotentie.

Wat zijn de risicofactoren voor complicaties:

1. duur

2. hoge bloedsuikers

3. bloeddruk

4. roken

5. microalbuminurie

6. leeftijd

7. genen.

Wat is het effect op het optreden van complicaties van een goede bloedsuikerspiegel?

Treatment that normalizes levels will prevent or delay the long term aldus de DCCT-studie (type 1 diabetes).

Bij intensieve bloedglucoseregulatie nam de retinopathie, nefropathie en de neuropathie af. Uit het primaire preventie cohort bleek dat mensen direct van het begin intensief behandelen veel beter werkt. Bij het secundaire preventiecohort deden de intensief behandelden het op lange termijn ook beter.Als nadeel kwam wel naar voren dat bij intensieve behandeling mensen dikker werden en meer last hadden van hypoglycemieën.

Daarna werden de groepen niet zo streng behandeld, maar het effect werkt nog jarenlang door. De kans op hart en vaatziekten was veel hoger bij minder intensief. Op lange termijn heeft intensieve insulinetherapie bij type I diabetes dus een gunstig effect.

Type II diabetes en complicaties.

Bij type II DM ontwikkelen zich meer en vaker macrovasculaire dan microvasculaire

complicaties. Zo hebben type 2 diabeten een twee keer zo grote kans op beroerte en hartinfarct. Amputatie voor gangreen gebeurt zelfs vijftig maal zo vaak. De kans op dood door hartinfarct stijgt 4-5x ten opzichte van normaal bij vrouwen, bij mannen is dit 2x.

Diabetische risk factoren.

1. Duur diabetes.

2. Toename leeftijd

3. systolische hypertensie

4. Hyperinsulinaemie door insuline resistentie

5. Hyperlipidaemie

6. Proteinurie7. Roken, LDL, BMI.

Wat is het effect van verlaging van de bloedsuikers bij diabeten?

Wanneer type twee diabeten intensief behandeld, ziet men eerst daling en daarna parallelle stijging met minder intensief behandelde lotgenoten op het gebied van complicaties.

Er is minder kans microvasculaire complicaties en een miet significante afname van hartinfarcten, maar geen verbetering op algemene sterfte. Bij tien jaar vervolgonderzoek zijn MI en all cause mortality wel significant afgenomen. Ook is er 13% reductie van mortaliteit en zijn er 15% minder hart en vaatziekten. De studie leert dat dm type 2 zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd moet worden.

HC 7: obesitas bij kinderen

Behandeling van het kind met obesitas.

De prevalentie van obesitas onder kinderen is ongeveer 5%. Overgewicht komt bij 20% van de kinderen voor.

Oorzaken zijn

• Medische pathologie

• Genen

• Leefstijl Voeding, beweging, omgevingsfactoren.

• Voeding met hoog energiegehalte overal beschikbaar.

• Toenemende sedentaire levensstijl.

• Ontbreken speelmogelijkheden, tvtijd computertijd.

Er zijn programma's zoals de Dikke Vrienden Club die proberen kinderen te stimuleren gezonder te leven. Het doel is hetzelfde gewicht behouden tijdens de lengtegroei.

De effecten van zo'n behandeling zijn heel aardig, door SMS-contact wordt het aantal dropouts nog eens gereduceerd.

HC 8: Het metabolisch syndroom

Definitie: een cluster van een aantal factoren met andere oorzaak die vaak tegelijk optreden.

Insulineresistentie heeft iets te maken met de volgende factoren van het metabolisch syndroom:

1. Blood pressure

2. Hdl cholesterol

3. triglycerides

4. glucose tolerantiegebrek.

Hyperinsulinemie geeft al verhoogde kans op diabetes. Alles lijkt volledig normaal.

Intermezzo

Insuline resistentie is te definieren als onvoldoende reactie op endogene of exogene insuline.

Het gouden standaardonderzoek is. Hyperinsulinemische euglycemische clamp studie.

Men geeft een insulineinfuus waardoor het bloedglucose daalt. Op tijdstip nul geeft men echter ook een glucose-infuus. Dit regel je voortdurend bij, zodat de glucosespiegel blijft wat hij was en er evenveel glucose onder invloed van insuline door de weefsels wordt opgenomen als je aanbiedt.

Bij Impaired Glucose Tolerance en DM type twee zorgt dezelfde insulinespiegel voor veel minder opname. Ook bij 25% van de niet zieke personen werkt insuline niet zo goed.

Insuline heeft effecten op het metabolisme van glucose maar ook op de mitose-activiteit.

Resistentie kan volgens de volgende mechanismen optreden:

• Prereceptor (abnormaal insuline of antilichamen)

• Receptor (minder of verminderde affiniteit)

• Postreceptor (abnormale signaaltransductie en fosforylatie)->Meest frequente oorzaak

• Glucose transporter (minder glut 4 molecuul).

Er zijn een aantal factoren die in verband worden gebracht met het afnemen glucosetolerantie. Bij een stijgend BMI boven de 27 lijkt de insulinegevoeligheid lineair af te nemen. Ook is er een verband met de hoeveelheid abdominaal vet.

Recent heeft de WHO een aantal criteria in gebruik genomen.

Citeria voor metabolic syndrome:

• Heup omtrek verhoogd (verschilt per ras wat dat is)

• verhoogde triglyceriden of in behandeling ervoor.

• verlaagd hdl of in behandeling ervoor.

• verhoogde bloeddruk of in behandeling ervoor.

• verhoogde bloedsuiker of in behandeling ervoor.

Bij minstens 3 spreekt men van een metabool syndroom.

Mensen met type II diabetes voldoen altijd aan criteria metabool syndroom.

Wat zijn de mogelijke consequenties wanneer iemand de kenmerken heeft?

Mensen met een metabool syndroom hebben twee keer verhoogde kans om hart en

vaatziekten te ontwikkelen de volgende 5-10 jaar. Dat risico is levenslang nog veel hoger. Mensen met een metabool syndroom hebben een 5 maal hogere kans diabetes te ontwikkelen. Ook zorgen insulineresistentie en hyperglycemie voor meer kans op ontwikkelen van hypertensie. De stoornissen in de lipidenstofwisseling zorgen allemaal voor een hogere kans op atherosclerose. Door de hoge bloeddruk en lipideafwijking heb je ook meer prothrombotisch en proinstekings effect, wat ook de kans op atherosclerose vergroot.

Hoe kun je het metabole syndroom behandelen?

Het metabole syndroom is te bestrijden door de onderliggende oorzaken te behandelen. Overgewicht en fysieke activiteit moeten respectievelijk worden bestreden en geintensiveerd. Mensen dienen 7-10% van hun gewicht te verliezen en uiteindelijk met een BMI kleiner dan 25 te eindigen. Ook moeten ze zich aan een cholesterol, transvet en verzadigd vetbeperkt dieet houden.

Is er een rol voor medicatie bij de behandeling van metabool syndroom?

Theoretisch kan men de insulinegevoeligheid verbeteren. Er zijn onvoldoende argumenten dat, dat zinvol is.

Wat is de kritiek op concept metabool syndroom?

Er is niet één onderliggend pathofysiologisch mechanisme. De te meten factoren zijn niet gestandaardiseerd en het is niet helemaal bekend wat de prognostische waarde is.

Wat is de rol van metabool syndroom op het moment?

1. Framework for research exploring a possible unifying pathophysiological basis for the

observed cluster of riskfactors

2. it quantifies chronic disease risks within populations

3. It can guide relative risk prediction and clinical management decisions

4. It provides an easily comprehensible public health message and reminds doctors to

asses related risk factors when one risk factor is detected.

Dit zijn alle argumenten om in ieder geval met lifestyle-adviezen te behandelen.

Vaardigheidsonderwijs

VO1 Zelfcontrole bij diabetes mellitus

Criteria voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus: symptomen (polyurie, polydipsie en vermoeidheid), een hoge nuchtere glucosespiegel en een hoge niet-nuchtere glucosespiegel.

Waarden van glucose:

Normaal nuchter glucose: <6,1

Normaal niet nuchter glucose: <7.8

Gestoord nuchter glucose: 6,1-6,9

DM nuchter: > 6.9

DM niet nuchter: >11.0

Goede waarden van een diabeet: nuchter glucose 4-7 mmol/L, glucose 2 uur postprandiaal < 9 mmol/L en HbA1c <53 mmol/mol.

Acceptabele waarden van een diabeet: nuchter glucose 7-8 mmol/L, glucose 2 uur postprandiaal 9-10 en HbA1c 53-70 mmol/mol

Slechte waarden van een diabeet: nuchter glucose > 8 mmol/L, glucose 2 uur postprandiaal >10 mmol/L en HbA1c >70 mmol/mol.

De HbA1c geeft alleen de gemiddelde waarde van de glucose weer. Bij een goede waarde wil dat nog niet zeggen dat de glucose goed gereguleerd is. Het geeft informatie over de waarde van de 120 dagen voor de meting.

Het advies voordat je aan medicatie begint is:

• Gewichtsverlies: het verbetert de insuline gevoeligheid van het lichaam. Volgens de richtlijnen zouden daarom alle personen met overgewicht en/of obesitas, waarbij diabetes wordt gediagnosticeerd moeten proberen te vermageren.

• Voldoende lichamelijke activiteit: het is een belangrijke component van een succesvolle 'lifestyle'-verandering en is in het bijzonder van belang om een eenmaal bereikt gewichtsverlies te consolideren.

Richtlijnen American Diabetes Association, ADA: tenminste 150 minuten per week matig intensief bewegen en 3 maal per week 30 minuten krachttraining. Het geeft een betere glucose controle, handhaving huidig lichaamsgewicht en risico op hart- en vaatziekten verminderen.

Je stuurt een DM type 2 patiënt naar een diëtiste om de leefstijl aan te passen. Hij moet ook naar de oogarts, omdat hij 20% kans heeft op diabetische retinopathie. Als de patiënt last heeft van zijn voeten moet je heb doorsturen naar de podotherapeut. De diabetesverpleegkundige heeft pas zin bij orale medicatie gebruik en bij het spuiten van insuline. De patiënt gaat pas naar de cardioloog als hij duidelijke klachten heeft.

Bij een te hoog BMI (>25) moet de patiënt afvallen. 10% gewichtsverlies is een reële doelstelling die binnen een behandelperiode van 6-12 maanden behaald kan worden en kan leiden tot een duidelijke gezondheidswinst. Door gewichtsvermindering bij overgewicht neemt de gevoeligheid voor insuline toe, waardoor de bloedglucoseregulatie verbetert. Het meest voorgeschreven energie beperkte dieet is het vetbeperkte dieet, aangezien vet de hoogste energiedichtheid heeft (vergelijk: 1 gram vet = 9 kcal, 1 gram eiwit/koolhydraten = 4 kcal). Het gaat hierbij om een vermindering van de totale hoeveelheid energie, waarbij het belangrijkste deel door verlaging van de vetinname wordt geleverd. Dit dieet blijkt op langere termijn het meest effectief ten aanzien van gewichtsreductie. Het effect is echter nog steeds matig door terugval op de lange termijn. Het dieet bevat max. 10% verzadigd vet. Verder is het bereiken van een BMI kleiner dan 27 realistischer dan BMI kleiner dan 25. Afhankelijk van het huidige gewicht en de motivatie van de patiënt moet een reëel doel gesteld worden. Wanneer een (niet reëel) doel niet behaald wordt kan de patiënt ongemotiveerd raken en terugvallen in oude gewoontes, waardoor het jo-jo effect optreedt.

De gevolgen van gewichtsverlies zijn:

Door gewichtsvermindering bij overgewicht neemt de gevoeligheid voor insuline toe, waardoor de bloedglucoseregulatie verbetert.

Bij gewichtsvermindering daalt de bloeddruk bij mensen met obesitas. 1 kg gewichtsreductie leidt tot ca. 1 mm Hg daling van de bloeddruk. Voor de behandeling van hypertensie wordt er eerst naar gewichtsverlies gestreefd en daarna pas medicatie. Het effect van hypertensieve therapie valt tegen t.o.v. afvallen.

Gewichtsreductie leidt tot een daling van het LDL-cholesterol en Triglyceriden -gehalte en een stijging van het HDL-cholesterol bij mensen met obesitas. Het resultaat is echter afhankelijk van de samenstelling van het dieet in combinatie met voldoende lichaamsbeweging.

Gewichtsreductie kan leiden tot een verbeterde vruchtbaarheid bij vrouwen met obesitas

Het totaal vet wordt onderverdeeld in twee soorten: verzadigd vet en onverzadigd vet. Overmatige consumptie van verzadigd vet leidt tot een verhoging van het (ongunstige) LDL-cholesterol, een verlaging van het (gunstige) HDL-cholesterol en een vermindering van de insulinegevoeligheid.

De beperking van het verzadigd vet is voor mensen met diabetes de belangrijkste en meteen ook de moeilijkst uitvoerbare maatregel. Veel producten die voorkomen in de alledaagse Nederlandse voeding bevatten grote hoeveelheden verzadigd vet. Denk hierbij aan gewone (volvette) kaas en volle melkproducten, vette vleeswaren, vlees, snacks en koekjes. De gemiddelde inname aan verzadigd vet ligt volgens de voedsel consumptie peiling in 2003 van het RIVM te hoog (zie: Voedsel Consumptie Peiling 2003 in de Samenvatting), slechts 11% van de mannen en 6% van de vrouwen haalt de gestelde norm van minder dan 10%. In de richtlijnen goede voeding (schijf van vijf) staan aanbevelingen voor hoeveelheden die per leeftijdscategorie van de basis voedingsmiddelen per dag gebruikt zouden moeten worden om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Daarnaast wordt een beperking van (verzadigd) vet geadviseerd die ook gehanteerd wordt voor mensen met diabetes. De combinatie van basis hoeveelheden en vetbeperking vormt de basis van een energiebeperkt dieet van ca 1500 kcal/dag. Het volgen van deze richtlijnen kan dus leiden tot gewichtsreductie, afhankelijk van de energiebehoefte van de patiënt (gemiddeld 2500 kcal voor mannen en 2000 kcal voor vrouwen). Bij een persoon die niet hoeft af te vallen is er naast het gebruik van de basisvoeding nog ruimte voor extra's.

Bij een gezond gewicht moet het totale vet in de voeding tussen de 20-40% zijn en daarvan mat er maximaal 10% verzadigd zijn. Bij overgewicht geldt een maximum van 20-30% waarvan 10% verzadigd. Sowieso moeten omega-3 vetzuren minimaal 0,2 g/dag in de voeding zitten.

In tegenstelling tot vis is vlees een bron van verzadigd vet. Zowel magere (witte) als vette vis zijn goede alternatieven voor vlees. Vette vis zoals makreel, haring, sardines bevatten vooral onverzadigd vet en dragen voor een groot deel bij aan de inname van voldoende omega-3 vetzuren. (de patiënt moet dus vaker vis eten i.p.v. vlees). Producten met het logo 'ik kies bewust' hebben een beperkte hoeveelheid verzadigd vet, trans-vet, toegevoegd suiker en zout. Hiermee is het een handig hulpmiddel voor mensen met diabetes om een gezonde voeding samen te stellen.

Begin medicatie: Een langwerkende insuline (bijvoorbeeld glargine) die ca. 24 uur werkt kan gecombineerd met tabletten of in combinatie met kortwerkende maaltijdinsuline, de bloedglucoseregulatie verbeteren. Dit geldt met name bij patiënten met type 2 diabetes met mild verhoogde nuchtere bloedsuiker spiegels (7.0-11.1 mmol/L). Deze injectie zorgt voor de basale insuline spiegel en wordt meestal 's avonds voor het naar bed gaan gespoten. Alternatief: 2 dd lang + kort: Voor patiënten met type 2 diabetes met nuchtere bloedsuikers spiegels > 11.1 mmol/l is niet alleen het aanvullen van de basale insuline voldoende maar moet een kortwerkende of ultrakortwerkende insuline aan de therapie worden toegevoegd om een goede bloedsuikercontrole te bereiken.

Met de medicatie moet nog steeds op dieet gelet worden: Om pieken in de bloedglucosewaarde (met name na de maaltijd) en hypo's te voorkomen is het belangrijk om de koolhydraatinname te spreiden over de dag, zodat de toevoer van glucose in het bloed redelijk constant blijft.

Bij lichaamsbeweging daalt het glucose en na het spuiten van de insuline worden de gluconeogenese en de glycogenolyse geremd. Bovendien doorbloedt de huid beter en wordt er meer insuline afgegeven. Als je gaat sporten als diabeet kun je minder insuline spuiten of meer eten.

Behandelen Diabetes Mellitus type 1

Leefstijadviezen: Gewichtsverlies is weliswaar niet zo belangrijk als bij type 2 diabetes maar ook voor type 1 diabetes zijn gezond gewicht en beperking van verzadigd vet van belang. Daarnaast verbetert de insulinegevoeligheid wanneer een patiënt met DM type 1 en overgewicht afvalt en/of meer gaat bewegen.

Langwerkende insuline analogen: Langwerkende insuline analoga zorgen voor een vlakke insulinespiegel gedurende een etmaal. De basaalbehoefte aan insuline kan hiermee meestal voldoende worden gedekt. Kanttekening is dat het niet altijd noodzakelijk is om te kiezen voor analoga, een NPH insuline kan vaak ook afdoende zijn voor het dekken van de basaal behoefte.

Ultrakortwerkende insuline analogica: Ultrakortwerkende insuline analoga zorgen voor het couperen van glucose excursies postprandiaal. Kanttekening is dat het niet altijd noodzakelijk is om te kiezen voor analoga, een kortwerkende insuline kan vaak ook afdoende zijn om glucosepieken na de maaltijden op te vangen.

Dieetadviezen: Dieetadviezen zijn van belang om de koolhydraat inname en insuline dosis op elkaar af te stemmen.

Flexibel insuline regime:

Een behandeling van viermaal per dag spuiten, wat in het algemeen grote flexibiliteit geeft. Insuline analogica: Met name bij de nieuwe langwerkende insulines treden in vergelijking tot NPH insulines minder nachtelijke hypo's op doordat deze insulines meer gelijkmatig uit de subcutis naar het bloed worden opgenomen. Ultrakortwerkende insuline analoga hebben ten opzichte van de kortwerkende insulines het voordeel dat ultrakortwerkende insuline analoga sneller uit de subcutis naar het bloed worden opgenomen dan de kortwerkende insulines. Dit is met name bij maaltijden gemakkelijker. Een patiënt hoeft niet meer een half uur te wachten na het insuline spuiten, voordat hij/zij kan gaan eten.

Insulinepomp (continue subcutane insuline infusie, CSII): Met een subcutane insuline-pomp kan een patiënt kort voor het gebruik van de maaltijd aan zichzelf een insuline bolus toedienen. De basale insulinebehoefte wordt geregeld doordat de pomp continu een specifieke hoeveelheid geeft (in pulsen).

Symptomen hypoglykemie: wisselend humeur, hoofdpijn, bleekheid, honger, zweten, duizeligheid, slecht zien en beven.

Symptomen hyperglykemie: moeheid, slaperigheid, dorge mond, vaak plassen en dorst.

Reactie op hypoglykemie: iets eten wat rijk is aan koolhydraten. Hypoglycaemie-opvang is heel belangrijk en de patiënt moet weten wat hij onder deze omstandigheden moet doen. De instructie ontvangt hij dan ook van het diabetesteam. Aangeraden wordt om bij een hypoglycemie 15-25 gram koolhydraten te gebruiken in de vorm van glucose, zoals 6 tabletten druivensuiker (Dextro Pur) of 1 glas limonade.

Oorzaken frequent optredende hypo’s

Dieet/leefstijlveranderingen die invloed hebben op het dieet: Door spuitplaatsdefecten kan er een wisselende en onvoorspelbare opname zijn van insuline uit de subcutis naar het bloed waardoor er hypoglycemieën kunnen optreden.

Actieve levensstijl, waardoor het glucose sneller verbruikt wordt, na bijvoorbeeld sporten

Een verkeerd insuline schema, die aangepast zou moeten worden naar de omstandigheden

Regelmatig inspuiten van het verkeerde preparaat op een bepaald tijdstip, Bijvoorbeeld spuiten van een kortwerkende insuline voor het slapen i.p.v. een langwerkend preparaat.

Spuitplaatsdefecten: Door spuitplaatsdefecten kan er een wisselende en onvoorspelbare opname zijn van insuline uit de subcutis naar het bloed waardoor er hypoglycemieën kunnen optreden.

Lipohypertrofie is een bekende complicatie van subcutane insuline injecties en treedt op op de plaats van injectie. Het is een onderhuidse vetophoping waarvan de grootte kan variëren van een knikker tot een sinaasappel. Het wordt veroorzaakt door herhaalde injecties op dezelfde plaats. Het kan voorkomen worden door regelmatig te wisselen van de insuline injectieplaatsen.

Met de patiënt bespreek je frequente hypoglykemiën:

Herhaling van de informatie over de hypoglycemie-opvang (volgende pagina) en Glucagon instructie met de partner.

Om hypoglycemieën te voorkomen kan het wenselijk zijn op vaste tijdstippen (bijvoorbeeld een tussendoortje) te eten. Echter bij een flexibel insulineschema heeft de patiënt meer vrijheden. Er wordt alleen een rigide dagpatroon geadviseerd indien het echt niet anders kan. Bij een flexibel insulineschema dient meer aandacht besteed worden aan de zelfregulatie: instructie hoe een patiënt zijn kortwerkende insuline dosis kan aanpassen bij zijn maaltijden en na sporten/zware lichamelijke activiteit.

Regelmatig controleren van glucosewaarden geeft een goed inzicht in glucoseverloop en is een goede hulp bij zelfregulatie van de bloedglucosespiegels door de patiënt.

Insulineschema en insulinesoort dient afgestemd te worden op het leef- en voedingspatroon van de patiënt. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld geen tijd heeft om tussendoortjes te gebruiken en hij regelmatig een hypoglycaemie krijgt, kan het verstandig zijn te proberen hem van kortwerkende insulines over te zetten op ultrakortwerkende insulines bij de maaltijden om zo een betere bloedsuikerregulatie na te streven.

Het Somogyi effect is een hoge bloedsuikerwaarde in reactie op een te lage bloedsuikerwaarde. De oorzaak hiervan kan zijn een teveel aan insuline in de avond, bij een goede glucosewaarde voor het slapengaan en daarna verder blijven doorzakken van de glucoseconcentratie in het bloed tot een hypo. Waarna de lever in actie schiet, glucose vrijgeeft, hetgeen vaak resulteert in een overschot en te hoge bloedglucose concentraties.

Als een patiënt regelmatig wakker wordt met verhoogde ochtendwaarden, kan het waardevol zijn 's nachts de bloedglucose eens te meten. Door deze waarden kan nagegaan worden of het verstandig is meer insuline toe te dienen om een hyperglykemie tegen te gaan of dat het juist beter is minder insuline toe te dienen.

Hypoglycemie opvang, volg in het geval van een hypo de volgende stappen:

1. Controleer (indien mogelijk) de bloedglucosewaarde.

2. Bij een waarde onder de 4 mmol/l neemt u 5-6 dextrotabletten of 1 glas (200 ml) aangelengde limonade of 1 glas (200 ml) suikerhoudende frisdrank of ½ flesje (150 ml) energiedrank.

3. Ga even rustig zitten.

4. Controleer na 10-15 minuten nogmaals de bloedglucosewaarde. Wanneer deze nog steeds lager is dan 4 mmol/l, vanaf stap 2 herhalen tot de bloedglucosewaarde boven de 4 mmol/l is.

5. Wanneer het langer dan 1.5 uur duurt voordat u weer gaat eten, neemt u dan nog een snee brood, plakje ontbijtkoek, stuk fruit of 3 biscuitjes.

Insuline werking, van snel naar langzaam:

Aspartat/lispro/glulisine, regular, NPH en glargine/detemir

Een kortwerkende insuline kan het beste in de buik gespoten worden. Insuline wordt sneller geabsorbeerd bij injectie in de buik. Noot: in sommige gevallen is er een reden om een bepaalde plaats te kiezen, zoals bij spuitplaatsdefecten, ok-wond, oedeem. Langwerkende insuline wordt bij voorkeur in het bovenbeen gespoten.

Maatregelen bij een hypoglykemische unawareness:

Insuline dosering minderen is verstandig om te voorkomen dat hypoglycemieën frequent blijven optreden. Bij meerdere hypoglycemieën op een dag worden de opeenvolgende hypoglycemieën minder goed aangevoeld en zal de reservevoorraad glucose in het lichaam (glycogeen) steeds weer worden aangesproken en uitgeput raken.

Wanneer bij een patiënt gedurende een aantal weken/maanden gemiddeld iets hogere glucosewaarden worden geaccepteerd, dan zie je vaak dat de hypoglycemia unawareness verdwijnt en dat een patiënt weer beter het optreden van een hypoglycemie opmerkt.

Matig alcoholgebruik: Alcohol kan met name tijdens de slaap het bewustzijn verlagen en door remming van de gluconeogenese een bloedglucoseverlagend effect hebben. Echter het matigen van het alcoholgebruik is niet de eerste en enige interventie, de moet worden toegepast bij hypoglyceamie-unawareness.

Scherp de zelfcontrole aan: Extra controle op strategische momenten van de dag kan een beter inzicht verschaffen aan een patiënt waarom een hypoglycemie optreedt en zo een uitgangspunt vormen voor aanpassingen . B.v. eerst glucose in het bloed meten voorat een patiënt gaat sporten of autorijden.

Je spreekt van een hypoglycemie unawareness wanneer een persoon de waarschuwingssymptomen niet meer voelt aankomen. Dit komt vaker voor als je vaak een hypo hebt gehad. Dit is vervelend omdat een patiënt dan niets meer kan doen tegen een hypo. Als iemand een hypo heeft gehad en binnen 48 h nog een keer, voelt hij dat minder goed aankomen. Hoe lager het HbA1c, des te groter dan kans op de unawareness.

Als de patiënt iets minder strikt insuline wil spuiten, wordt het HbA1c verhoogd. Dit verhoogt echter het aantal complicaties: bij intensieve therapie, in tegenstelling tot conventionele therapie, wordt het aantal complicaties verlaagd van 9 naar 7.2%

De insuline-koolhydraatratio (kortweg koolhydraatratio) geeft aan hoeveel koolhydraten de patiënt kan eten per eenheid (ultra) kortwerkende insuline. Is de koolhydraatratio bijvoorbeeld 1:10, dan moet er per 10 gram gegeten koolhydraten 1 eenheid insuline gespoten worden. Deze ratio verschilt per persoon en per maaltijd.

Indicaties CSII:

Het Dawn-fenomeen: Dawn fenomeen: Onder het Dawn fenomeen (Nederlands: dageraad fenomeen) verstaan we de toename van de insuline-resistentie zoals die optreedt in de vroege ochtend (4-10 uur) door de stijging van de groeihormoonsecretie en de stijging van de cortisol-spiegels in het bloed, zoals die normaal bij iedereen optreden (NB er is een dag- en nacht- ritme voor groeihormoon en cortisol !). Het lichaam heeft door deze (tijdelijke) toename in de insuline-resistentie in de vroege ochtend (4-10 uur) dus meer insuline nodig om de bloedglucose concentratie binnen de normale range te houden.

Met een insulinepomp kan in de loop van de nacht de insuline afgifte van de pomp verhoogd worden, zodat de glucoseconcentraties in de vroege ochtend niet gaan stijgen. Wanneer subcutane insuline injecties worden toegepast, zal de laatste injectie voor het slapen meestal om ongeveer 22 uur gegeven worden, en zal de insulinespiegel in het bloed in de loop van de vroege ochtend kunnen tekortschieten waardoor een patiënt al met relatief hoge bloedglucose concentraties 's ochtends zal opstaan.

Zwangerschap: Bij zwangerschap moet een lage bloedglucose controle nagestreefd worden (HbA1C kleiner dan 7%; beginnend 6 weken voor de conceptie en gedurende de zwangerschap). Een laag glucose bevordert de vruchtbaarheid. Bovendien vergroot diabetes de kans op congenitale afwijkingen. In een aantal gevallen kan dit beter met een insulinepomp bereikt worden.

Pijnlijke neuropathie: Een (soms tijdelijk) betere bloedglucoseregulatie kan de klachten van een pijnlijke neuropathie bevorderen.

Brittle diabetes: Brittle diabetes is een vorm van suikerziekte die gekenmerkt wordt door frequente ziekenhuisopnames met diabetische ketoacidotische ontregelingen en hypoglycemieën, en sterk wisselende hoge en lage bloedsuikerspiegels.

Een insulinepomp therapie kan dan in een aantal gevallen toch voor een betere bloedglucose controle zorgen.

Diabetische voet: Een betere bloedglucoseregulatie kan de wondgenezing bij een diabetische voet ten goede komen.

Contra-indicaties:

Wisselende bloedglucosewaarden: Wanneer de wisselende bloedglucosewaarden veroorzaakt worden door het onvoldoende afstemmen van de insuline op het voedings- en bewegingspatroon, kan dat een contra-indicatie zijn voor het starten met een insulinepomp. Als de zelfregulatie niet verbetert, is het namelijk niet te verwachten dat het gebruik een insulinepomp een verbetering in de bloedglucosewaarden zal geven. Daarbij is het risico van forse ontregeling bij een insulinepomp veel groter door het ontbreken van een insulinedepot. Echter wanneer de wisselende bloedglucosewaarden niet verklaard kunnen worden door een gebrek aan zelfregulatie, dan kan een insulinepomp verbetering geven doordat de mogelijkheid bestaat om de basale insuline door de dag heen aan te passen op de insulinebehoefte.

Niet kunnen rekenen met koolhydraten: Een insulinepomp heeft weinig meerwaarde ten opzichte van een 4x daags insulineschema wanneer de patiënt zijn insulinedosering niet aanpast op zijn voedings- en bewegingspatroon. Voordat een patiënt over wordt gezet op CSII wordt daarom zijn kennis van koolhydraten op peil gebracht bij de diëtist.

Onvoldoende zelfcontrole van de bloedglucosewaarden: De kans op forse ontregeling is bij behandeling met een insulinepomp veel groter door het ontbreken van een insulinedepot. Wanneer de bloedglucosewaarde onvoldoende gecontroleerd wordt kan de bloedglucosewaarde ongemerkt snel stijgen, bijvoorbeeld bij een defect aan de pomp. Dit kan een keto-acidotisch coma tot gevolg hebben.

Een bloedglucosewaarde gemeten met een bloedglucosemeter heeft een fout van 10% en zijn vooral onbetrouwbaar in de hoge glucosewaarden. Een diabeet moet zijn glucosemeter eens per jaar laten ijken. Bij een suiker hoger dan 30 kan de meter het vaak niet meten. De opname snelheid van insuline (na subcutane injectie) kan binnen 1 persoon van dag tot dag variëren met wel 25%.

Zelfstudieopdrachten

ZO 1: Type 2 DM en insuline resistentie

Casus:

Een 48-jarige Hindoestaanse man wordt met spoed op de afdeling Intensieve Zorg opgenomen in verband met een myocardinfarct. Nadat de situatie gestabiliseerd kon worden bleek dat hij niet nuchtere bloedsuikers had van 10.9 – 14.5. Hij wordt ingesteld op cardiale medicatie in afwachting op een Dotterprocedure. De hoge bloedsuikers worden behandeld met metformine. Hij wordt na een week ontslagen met een kort briefje aan de huisarts, die enkele van zijn familieleden al kende vanwege suikerziekte.

De pathogenese waardoor iemand van een situatie met een normale bloedsuikerregulatie terecht komt in een situatie die type II diabetes mellitus wordt genoemd: Als eerste treedt er insuline resistentie op van de spieren. Dit wordt gevolgd door een verhoogde insuline afgifte van de alvleesklier. Dit laatste fenomeen blust echter uit, waarna er frequent hyperglycemiëen ontstaan, met name na maaltijden. Ook zal de lever, bij gebrek aan insulinewerking zelf glucose gaan produceren, hetgeen ook nuchtere bloedsuikers doet stijgen. Dit te hoge glucosegehalte geeft zogenaamde glucotoxiciteit. Ook het vetweefsel zal insuline resistent worden, alhoewel minder uitgesproken dan de spieren. Hierdoor zal de concentratie aan vrije vetzuren stijgen, hetgeen weer een verdere negatieve invloed heeft op de insuline gevoeligheid van de spier.

Om tot de diagnose DM type 2 te komen, moet er bloedglucose bepaald worden. Verder moet gekeken worden naar bloeddruk, familie anamnese, gewicht en lengte en naar problemen met de visus van de ogen. Bij een te hoge bloedglucose waarde moet er enkele dagen later nog een controlebepaling uitgevoerd worden, in nuchtere toestand.

Elementen die van belang zijn bij een risico-inventarisatie:

• Het in kaart brengen van aan diabetes gerelateerde problematiek bij de patiënt en zijn familieleden.

• Het inschatten van de voedings- en leefgewoontes

• Het controleren op reeds aanwezige schade aan netvlies, zenuwen en nieren.

De hoeksteen van de behandeling van type 2 DM bestaat uit bewegen en afvallen. Vaak zal het afvallen een probleem zijn wanneer tevens patiënten behandeld zullen gaan worden met orale middelen, omdat deze het gewicht van de patiënt alleen nog maar verder doen toenemen. Dit geldt overigens niet voor de biguanide groep binnen de geneesmiddelen.

Een arts moet een patiënt vertellen dat de patiënt niet moet roken, veel moet sporten/bewegen en gezonde voeding moet gebruiken. Standaard controles die uitgevoerd moeten worden bij DM patiënten zijn de bloeddrukmeting, controle op afwijkingen van het netvlies en van het zenuwstelsel. Een aantal bepalingen in het bloed moeten regelmatig herhaald worden, dit zijn de nierfunctie, lipidenspectrum en het glycoHb. Er zijn verschillende soorten medicamenten: sulfonyl-ureum derivaten, biguanides, alpha-glucosidase remmers en thiazolidineidonen.

Bij een obese type 2 DM patiënt is metformine het middel van eerste keus. Dit is het enige middel dat de insuline gevoeligheid doet toenemen en de insuline spiegels niet verder doet stijgen. Daarom zal het gewicht van de patiënt niet verder toenemen, of zelfs dalen.

Richtlijnen diagnostiek type 2 diabetes; NHG standaard

Bloedglucose bepaling

• Bij klachten als dorst, polyurie, vermagering, pruritis vulvae op oudere leeftijd

• Drie-jaarlijks bij spreekuurbezoekers >45 jaar met

DM type 2 bij ouders, broers of zussen

hypertensie en/of manifeste hart- en vaatziekten (HVZ)

vetstofwisselingsstoornissen en/of obesitas (Quetelet index >27)

etnische belasting zoals Hindoestanen

zwangerschapsdiabetes in verleden of kinderen met geboortegewicht >4000 gr am

Risico-inventarisatie

• Vraag naar cardiovasculaire pathologie bij patiënt zelf of cardiovasculaire ziekten bij ouders, broers of zussen < 60 jaar

• Voedingsgewoontes, roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging

• Quetelet index (QI of BMI), bloeddruk; <50 jaar albumineconcentratie of albumine/kreatinine ratio in eerste ochtend-urine

• GlyHb, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, kreatinine.

• Voetonderzoek; binnen 6 maanden onderzoek naar diabetische retinopathie

Behandeling met insuline (facultatief)

Start met insuline bij onvoldoende regulatie met orale middelen. Leer patiënt vooraf zelfcontroles. Geef instructies over beleid bij hypoglycemie. Verwijs zo nodig naar diëtist Insuline plus orale antidiabetica

• maak 4-puntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden)

• voeg aan orale medicatie 8-12E middellang werkend NPH-insuline toe, toe te dienen voor het slapen gaan

• controleer na 2-3 dagen; pas dosering met 2-4E aan op grond van nuchtere glucose

• ga over op 2 dd NPH-insuline bij >40E insuline per dag om nuchtere waarde <7,0 mmol/l te krijgen of bij aanzienlijke postprandiale hyperglycemie op 4-puntsdagcurve. Stop tabletten, vervroeg avondinjectie naar vóór het avondeten en voeg 8-12 E vóór ontbijt toe

• pas ochtenddosering verder aan op geleide van postprandiale glucose

• bij onvoldoende correctie van de postprandiale waarden ander insulineregime

Uitsluitend insuline

- stop orale medicatie. Gebruik middellang werkend NPH-insuline of mengsel van kort- /middellangwerkend (30/70) insuline

- begin met 12 E insuline vóór ontbijt, 6 E insuline vóór avondeten

- pas beide doseringen per 2-3 dagen met 2-4 E aan op grond van het nuchtere glucose en postprandiale waarden tot bereiken streefwaarden

Behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten

• Adviseer bij roken te stoppen

• Streef naar bloeddruk van 150/85 of lager. Stap 1: thiazide in lage dosis zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon 12,5 mg. Stap 2: voeg zo nodig ACE-remmer of bètablokker toe. Stap 3: combinatie van thiazide, ACE-remmer en bètablokker.

• Geef bij vetstofwisselingsstoornis cholesterolsyntheseremmer bij levensverwachting

• >5 jr en kans op CHZ >25% in 10 jaar; dit zijn bijvoorbeeld alle patiënten met totaalcholesterol >5,0 mmol/l en manifest HVZ

Start laag, hoog dosis op tot bereiken streefwaarde totaalcholesterol (5 mmol/l) of maximumdosis.

Behandel patiënten <50 jaar met micro-albuminurie ongeacht hun tensie met ACE-remmer. Hoog dosering geleidelijk op tot bereiken tensie van 140/80 of maximum dosis ACE-remmer

Beleid bij intercurrente ziekten:

Bij koorts, braken of diarree extra vochtinname (bouillon), tijdelijke verhoging van bloedglucose verlagende therapie op basis van de bloedglucose. Insuline nooit staken, ook niet bij minder eten

Beleid bij hypoglycemisch coma:

20-40 ml 50% glucoseoplossing iv of 1 mg glucagon sc of im. Bij terugkeer bewustzijn koolhydraatrijke voeding, ga oorzaak hypoglycemie na

Consultatie en verwijzen

• Eventueel voor instelling op insuline

• Te hoge postprandiale waarden ondanks twee dd insuline

• Diabetisch ulcus dat niet binnen 2 weken geneest

• Serumkreatinine >200 micromol/l of klaring < 30 ml/min

• Bij ernstige hyperglycemie (sufheid, dehydratie of braken): overleg met tweede lijn. Bij hyperglycemisch coma: opname

• Bij onvoldoende herstel bij hypoglycemisch coma na 1/2 uur

Verwijs naar podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening bij drukplekken, eeltvorming.

ZO2: wat is de betekenis van microalbuminurie?

Een eerste teken van beginnende diabetische nephropathie kan een verhoogde eiwituitscheiding in de urine zijn. Eiwit in de urine kan worden aangetoond door middel van de urine-dipstick methode. Deze methode is wel kwalitatief maar relatief ongevoelig: hij is pas positief wanneer de eiwituitscheiding in de urine meer dan 300-500 mg per 24 uur bedraagt. Een gevoeligere methode is het meten van albumine in de urine. De normale excretie van albumine in de urine is minder dan 20 mg/dag. Er is sprake van microalbuminurie wanneer er een blijvende waarde van albumine uitscheiding tussen de 30 en 300 mg/dag bij een patiënt met DM vindt. Wel moet dan een urineweginfectie en/of andere nierziekte bij die patiënt uitgesloten zijn. Bij een waarde boven de 300 mg/dag spreek je van proteïnurie of macroalbuminurie.

Bij het stellen van de diagnose microalbuminurie is een eenmalige 24-uurs urine verzameling niet voldoende. Er is namelijk een sterke dag tot dag variatie in de dagelijkse albumine uitscheiding in de urine (40-50%) Daarom moet je 2 tot 3 onderzoeken van de urine doen in een periode van 3 tot 6 maanden. Deze moeten persisterend een te grote albumine uitscheiding in de urine laten zien, wil je kunnen spreken van microalbuminurie. Bovendien moet dan een urineweginfectie zijn uitgesloten. Koorts, hoge bloedglucose concentraties, zware lichamelijke inspanningen en hartfalen kunnen andere voorbijgaande oorzaken van een te hoge uitscheiding van albumine zijn, maar vallen dus niet onder de definitie microalbuminurie.

Microalbuminurie kan naast nierschade ook wijzen op andere nierziekten en op ernstige gegeneraliseerde vaatschade, met name bij type 2 DM. Het ontstaan van duidelijke microalbuminurie gaat bij diabeten dan ook gepaard met een verhoogde kans op het krijgen van hart- en vaatziekten en op het overlijden aan hart- en vaatziekten.

Bij een bepaald gedeelte van de bevolking (6-7%) zonder diabetes en/of hypertensie en/of andere manifeste nierziekten komt ook microalbuminurie voor. De aanwezigheid van microalbuminurie gaat gepaard met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten.

Ontstaan van diabetische nefropathie (casus 1 en 2)

Microalbuminurie treedt bij DM type 1 patiënten meestal pas na 5 jaar op. Vaak wordt dit dan vooraf gegaan door diabetische retinopathie. In het algemeen wordt het pas zinvol geacht te screenen op type 1 diabetes als de DM 5 jaar bestaat.

Bij DM type 2 kan het interval tussen het diagnosticeren van type 2 DM en het ontstaan van microalbuminurie veel korter zijn. Het komt zelfs voor dat microalbuminurie reeds op het moment van het diagnosticeren van de type 2 DM aanwezig is. Microalbuminurie bij een patiënt met DM type 2 geeft echter minder kans op het ontstaan van diabetische nefropahtie. Na het ontstaan van type 1 DM ontwikkelt ongeveer 35% diabetische nefropathie, terwijl dit percentage na het ontstaan van type 2 maar 10 tot 20% is. Bij DM type 2 kan microalbuminurie ook een uiting zijn van een andere nierziekte, die niets met DM te maken heeft. Bij iemand met DM type 2 sinds 5 jaar, die bang is diabetische nefropathie te hebben, wordt eerst 2 maal de albunine/kreatine ratio in de ochtend urine bepaald en wordt het urinesediment onderzocht. Als de ratio persistent gestoord is moet de 24-uurs albumine-uitscheiding in de urine gemeten worden.

Casus 3

33-jarige patiënt met DM type 1 sinds zijn 15^e levensjaar, wordt met insuline behandeld. Vijf jaar geleden is hij gelaserd aan beide ogen vanwege diabetische retinopathie. Bloeddruk is 155/90 mm Hg. HbA1c: 9%, serumkreatinine: 200 micromol/L, uitscheiding albumine in de urine (3 x gemeten): 150 mg/dag. Geen afwijkingen in urinesediment.

Bij deze patiënt is sprake van microalbuminurie. De patiënt heeft dus een beginnende diabetische nefropathie. Gezien zijn serum kreatinine is de glomerulaire filtratiesnelheid niet toe maar juist afgenomen, er is dus geen hyperfiltratie. De patiËnt heeft nu minstens 80% kans om een diabetische nefropathie te ontwikkelen en aan de nierfunctievervangende therapie te komen wanneer er geen verdere therapeutische maatregelen genomen worden. Maatregelen die je nu nog kunt nemen zijn: bloeddruk behandelen met streefwaarde van 130/80 mmHg en de bloedsuikerinstelling zo scherp mogelijk houden, eventueel met eiwitbeperking in het dieet.

Casus 4

45-jarige patiënt met DM type 2 heeft microalbuminurie, met een albumine uitscheiding van 50 mg/24 uur. Bloeddruk is 150/90 mmHg; HbA1c: 9.0%. Patiënt krijgt al een ACE-remmer. Bij deze patiënt moet geprobeerd worden de bloeddruk nog verder te verlagen en ook moet de bloedsuikercontrole scherper.

De verschillende typen DM ten aanzien van een aantal aspecten van microalbuminurie

Bij DM type 1 is het interval na diagnose DM 10 tot 15 jaar voor een incidentie microalbuminurie. Dit is bij type 2 minder dan een jaar.

Complicaties bij DM type 1 zijn: diabetische nefropathie bij 35% en hart- en vaatziekten.

Complicaties bij DM type 1 zijn: diabetische nefropathie bij 10-20%, hart- en vaatziekten en andere nierziekten.

Behandeling van type 1 DM: scherpe bloedsuikkerregulatie, antihypertensiva, met name ACE remmers (ook zonder aanwezigheid hypertensie is behandeling met een ACE remmer zinvol), eiwitbeperkt dieet.

Behandeling van type 2 DM: scherpe bloedsuikkerregulatie, antihypertensiva, eiwitbeperkt dieet, behandeling van hyperlipidemie.

ZO3: oorzaken en behandeling van hypoglycemie

De glucoseconcentratie wordt via tal van regelmechanismen binnen optimale en nauwe fysiologische grenzen gehouden. Dit is belangrijk want glucose is belangrijk voor alle cellen van het lichaam, en met name voor de neuronen van het centrale en perifere zenuwstelsel, deze zijn volledig op glucose aangewezen. Te weinig suiker, hypoglycemie is dan ook erg gevaarlijk en kan de dood tot gevolg hebben. Hypoglycemie kan niet alleen in het kader van DM voorkomen.

10 mmol/l glucose komt overeen met 180 mg/dl. Normale bloedglucose concentratie is 3,5 tot 7 mmol/l. Monotherapie met een biguaniden (metformine) geeft geen kans op het optreden van een hypoglycemie.

Je spreekt van hypoglycemie wanneer de bloedsuiker concentratie daalt beneden een arbitraire grens (2,6-2,8 mmol/l). Dit is de biochemische definitie. Er is ook een klinische definitie: wanneer iemand symptomen van een hypoglycemie ontwikkeld heeft en een daarbij passende bloedsuikerspiegel heeft.

Klachten van een hypoglycemie kunnen zijn:

• Autonomie symptomen: zweten, trillen, hartkloppingen, angst- en hongergevoel

• Neuroglycopene symptomen: Verwardheid, vreemd gedrag, soms agressief, onvermogen om zich te concentreren, slaperigheid, wazig zien, tintelen rond de mond

• (ochtend) hoofdpijn

• Soms geheel geen symptomen: hypoglycemia unawereness.

Hypoglycemia unawareness is het ontbreken van de typische klachten (met name de autonome symptomen) van een hypoglycemie, terwijl er in het bloed wel duidelijk biochemisch sprake is van een hypoglycemie. Hypoglycemia unawareness wordt vooral gezien bij patiënten die scherp zijn ingesteld, die dus lage bloedsuikers hebben, en die zogenaamde intensieve insuline therapie krijgen.

Casus 1

Man 65 jaar heeft DM, is daarvoor op dieet en wordt behandeld met subcutane insuline injecties. Nu (’s ochtends) is de man bewusteloos, hij heeft de avond ervoor 3 biertjes op.

De diagnose hypoglycemie is bij deze patiënt te bevestigen door het meten van de bloedsuikerspiegel. Deze bleek 1,8 mmol/L te zijn. Je kunt deze patiënt als behandeling glucose intraveneus geven (bijvoorbeeld 50 ml van een glucose 50% oplossing), 1 mg glucagon intramusculair geven of subcutaan. Bij een hypoglycemie moet niet gewacht worden met handelen. De bloedsuikerspiegel moet zo snel mogelijk genormaliseerd worden.

Als deze patiënt in plaats van een insuline behandeling alleen met een sulfonylureum-derivaat (bijv. glimepide) zou zijn behandeld, zou het verstandig zijn geweest de patiënt op te laten nemen in een ziekenhuis. Dit omdat de werking van een sulphonylureum-derivaat meestal langer is dan 24 uur. In het ziekenhuis kan een patiënt met ernstige hypoglycemie dan een glucoe infuus krijgeno m de bloedsuikerspiegel normala te houden. Bovendien is de patiënt dan onder toezicht en kunnen de bloedsuikerspiegesl frequent gecontroleerd worden. Bij een nieuwe daling van de bloedsuikerspiegel kunnen dan adequate maatregelen genomen worden.

Alcoholgebruik is een van de mest voorkomende oorzaken van een hypoglycemie. Alcohol vermindert het bewustzijn voor de symptomen zoals die bij een hypoglycemie kunnen optreden, en voorkomt dus daarmee dat iemand adequaat handelt (iets eet) om de hypoglycemie te voorkomen. Bovendien remt alcohol de gluconeogenese in de lever, waardoor het lichaam de hypoglycemie niet goed kan compenseren.

Andere diagnosen die je bij een bewusteloze patiënt dient te overwegen, waarvan de oorzaak van de bewusteloosheid onbekend is: status na epileptisch insult, intoxicatie, intracerebrale of subdurale bloeding, hoofdtrauma.

Casus 2

Man van 25 jaar die DM heeft, wordt behandeld met een dieet en subcutane insuline. Patiënt is niet bewusteloos en is goed aanspreekbaar. Hij heeft nu last van hartkloppingen, wazig zien, hoofdpijn en een hongergevoel. Bloedsuikerspiegel is 2,2 mmol/l. Vanwege de symptomen die passen bij een hypoglycemie en de waarde van de bloedsuikerspiegel kunnen we stellen dat deze patiënt een hypoglycemie heeft. Deze hypoglycemie kan verschillende oorzaken hebben:

• Een fout met spuiten, bijvoorbeeld intramusculair spuiten van insuline in plaats van subcutaan waardoor er snellere insuline opname in het bloed dan normaal zal zijn opgetreden.

• Het overslaan van een maaltijd, of minder gegeten dan normaal

• Alcohol gebruik

• Verhoogde lichamelijke activiteit enige tijd ervoor, bijvoorbeeld in de vorm van sporten, joggen, wandelen en fietsen.

Behandeling bij deze patiënt: oraal glucose innemen want hij is nog aanspreekbaar. Advies is om ongeveer 10-25 gram suiker per os, of 2 dextropur of een glas cola te consumeren.

Casus 3

Patiënt in ziekenhuis die niet aanspreekbaar is, niet bekend is met DM en bloedglucosewaarde blijkt te hebben lager dan 0,5 mmol/l. Er is hier dus duidelijk sprake van een hypoglycemie. Als eerste neem je snel een buis bloed af om te kijken hoe hoog de insuline spiegel bij deze patiënt is. Daarna ga je de patiënt intraveneus behandelen met glucose of glucagon. Bij een gezond persoon moet bij een dergelijk ernstige hypoglycemie de insuline spiegel 0 of zeer laag zijn, en bijna niet aantoonbaar. Wanneer je desalniettemin op het moment van de hypoglycemie wel een hoge insuline spiegel vindt, dan kan dat het gevolg zijn van een te hoge endogene insuline spiegel (insuline gemaakt door de pancreas) of van een te hoge exogene insuline spiegel (insuline die van buiten het lichaam is toegediend). Het onderscheid tussen exogene insuline toediening en endogene insuline productie kun je maken door ook het C-peptide in het bloed te meten. Het C-peptide is het eiwit dat van het proinsuline wordt afgescheiden voordat het insuline aan het bloed wordt afgegeven. Wanneer op het moment van een hypoglycemie het C-peptide aantoonbaar is, terwijl de insuline spiegel ook verhoogd is, is er dus een endogene productie van de insuline. Dit kan zijn een insulinoma, een tumor die teveel insuline maakt of een intoxicatie met een sulphonylureumderivaat. Dit laatste kan komen door de patiënt zelf of door zijn omgeving, een poging van zelfmoord, hierbij moet je kijken naar psychiatrie. Wanneer op het moment van het hypoglycemie het C-peptide niet aantoonbaar is, terwijl de insuline spiegel wel verhoogd is, is er dus een exogene oorzaak van de hoge insuline (door de patiënt zelf of door iemand uit zijn omgeving).

ZO4: Gezondheidsrisico’s en behandelingsmogelijkheden van overgewicht en obesitas

De frequentie van overgewicht en obesitas lijkt met name in de Westerse landen toe te nemen. Dit met alle gevolgen van dien. De stijging in de frequentie van overgewicht en obesitas gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit. Ook is er een verband tussen het toenemen in lichaamsgewicht en het hebben van verschillende chronische ziektes. Overgewicht en obesitas zijn dus risicofactoren die behandeld moeten worden. De laatste tijd is er ook meer inzicht ontstaan in de (moleculaire) mechanismen die betrokken zijn bij het controleren van het lichaamsgewicht. Mede als gevolg van dit toegenomen inzicht zijn en worden er medicijnen ontwikkeld, waarmee je overgewicht en obesitas zou kunnen bestrijden.

Een voorbeeld van een chronische aandoening die meer voorkomt bij obese mensen is DM type 2. Hoe meer obees iemand is, hoe groter de kans op DM type 2. De reden is dat obesitas de insuline sensitiviteit vermindert. Vooral abdominale adipositas gaat gepaard met insuline resistentie.

Obese mensen hebben een verhoogde lean body mass en een verhoogde vetmassa. Dit samen verhoogt de zuurstofbehoefte van het lichaam. Deze toegenomen zuurstofbehoefte gaat gepaard met een vergrote cardiac output. Verder is het bloedvolume bij obese mensen toegenomen, waardoor het vaatstelsel enigszins overvuld is. Deze overvulling van het vaatstelsel zorgt voor een toegenomen diastolische vulling van het hart, wat een toegenomen slagvolume tot gevolg heeft, dus een verhoogde cardiac output. Zowel het toegenomen bloedvolume als de toename van de cardiac output induceert op de lange termijn structurele veranderingen. Voorbeeld van een nadelig gevolg is een eccentrische hypertrofie van het hart. Uiteindelijk kan door de combinatie van diastolische en systolische disfunctie op de lange termijn een decompensatio cordis ontstaan. Behalve decompensatio cordis, kan hypertrofie van de linker kamer tot ziekten van de kransslagaderen leiden en plotselinge dood als gevolg van een arrhytmie.

Van het totale dagelijkse energieverbruik is 70% nodig voor de basale stofwisseling, 20% is nodig voor de lichamelijke activiteit en 10% gaat verloren bij de verwerking van voedsel, het thermische effect.

Niet alle mensen met obesitas hebben hypertensie. Dit doordat de bloeddruk een afgeleide is van de cardiac output en de vasculaire weerstand. Hypertensie treedt bij obesitas met name op wanneer de vasculaire weerstand verhoogd is. Dit is niet het geval bij alle patiënten met obesitas, bij sommigen is het juist verlaagd, dus ook niet alle obese mensen hebben hypertensie.

De meest voorkomende afwijking aan de lever bij adipeuze personen is de zogenaamde (non-alcoholische) steatohepatitis, die een gevolg is van een vettige infiltratie van de lever. Levercirrose en/of leverfibrose is zeldzaam.

Bepaalde kankers zijn geassocieerd met adipositas: colon-, prostaat-, mamma-, endometrium- (baarmoederkanker) en galblaaskanker. Het is niet duidelijk waarom obese mensen juist een verhoogd risico op deze kankers hebben.

Indicaties voor behandeling van obesitas met een geneesmiddel:

1. Als na 3-6 maanden behandeling met dieet en adviezen voor meer lichamelijke activiteit en gedrag, de BMI nog steeds boven de 30 is.

2. Als het gewichtsverlies na 3-6 maanden minder dan 10% is van het gewicht waarmee de patiënt zich presenteerde.

Potentiële werkingsmechanismen van vermageringsmiddelen:

1. Afremmen en/of onderdrukken van eetlust, deze middelen grijpen meestal aan op het centraal zenuwstelsel

2. Afremmen van de vetabsorptie in de darm, dit is een perifere werking

3. Stimuleren van energieverbruik en de warmteproductie zonder dat dit een gevolg is van toegenomen lichamelijke activiteit

4. Stimuleren van de vetafbraak en/of de triglyceridensynthese remmen, zonder dat dit een gevolg is van een toegenomen lichamelijke activiteit en/of een verminderde vet-inname.

Het maximale effect dat je van een huidige medicamenteuze therapie mag verwachten is 10% reductie van het lichaamsgewicht. Om op dat gereduceerde gewicht te blijven, moeten de medicijnen vaak chronisch gebruikt blijven worden.

Belangrijk bij de behandeling van overgewicht en obesitas is het dieet. Ook met toegenomen lichamelijke activiteit kan het gewicht verlaagd worden, dit is echter maar matig: zo’n 2 tot 3 kg.

Bij het afvallen zal zowel de vetmassa als fat-free mass (lean body mass) afnemen. Het verlies van vetmassa is gunstiger dan het verlies van vetvrije massa. Deze laatste bepaalt voor ene groot deel de basale stofwisseling in rust, die normaalgesproken de grootste bijdrage (70%) levert aan het dagelijkse energieverbruik van het lichaam. Als deze vetvrije massa meer afneemt dan de vetmassa, zal dus ook de basale stofwisseling in rust afnemen, waardoor het nog moeilijker is om af te vallen.

Er bestaat 1 indicatie voor een chirurgische behandeling. Deze behandeling wordt alleen toegepast bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met zeer ernstige obesitas, met zeer ernstige co-morbiditeit, wanneer minder invasieve behandelingen niet hebben geholpen en deze patiënt tegelijkertijd als gevolg van de obesitas ook een sterk verhoogd risico hebben op morbiditeit en mortaliteit.