Samenvatting

1. Introductie in de Psychotherapie

Algemeen

Dit boek beschrijft de theorie en de toepassing van psychotherapieën in de huidige klinische praktijk. Er bestaan twee duidelijk te onderscheiden categorieën binnen de psychotherapie:

• De benaderingen afkomstig uit de vroege geschiedenis van psychotherapie, afgeleid van de freudiaanse theorieën. Voorbeelden hiervan zijn existentiële humanistische- en ervaringsgerichte modellen, gedrags- en groepstherapie.

• De benaderingen die wat meer recent zijn ontwikkeld en een sterke invloed hebben op de praktijk, training en onderzoek. Voorbeelden hiervan zijn relationele-, cognitieve-, familie- of integratieve therapieën.

De evolutie

Gestalt therapie en transactionele analyses hebben huidige modellen beïnvloedt. Hoewel dit vroeger populaire en vooraanstaande therapieën waren, zijn er geen aparte hoofdstukken aan gewijd in dit boek. Wel is er een hoofdstuk gewijd aan de “derde golf” van gedragstherapie (hoofdstuk 6). Dit zijn de afsplitsingen binnen deze therapie zoals dialectische gedragstherapie, acceptatie- en betrokkenheid (‘acceptance and commitment’) therapie, meditatie en mindfulness enzovoorts.

Verder is er geen apart hoofdstuk gewijd aan postmoderne benaderingen, gezien ze nog niet diep genoeg zijn doorgedrongen tot de algemene praktijk van individuele psychotherapie. De invloed van deze benaderingen neemt wel steeds meer toe. Gezien de hoge invloed op relatie- en familietherapie (hoofdstuk 9) worden ze wel in dat hoofdstuk besproken.

De verschillende modellen binnen de psychotherapie komen voort uit de verschillende visies over de menselijke aard. Psychotherapie werk vanuit alternatieve epistemologische zienswijzen, wat er voor zorgt dat men op veel verschillende manier de cliënt leert kennen.

Geschiedenis

Psychotherapie refereert niet alleen naar een ervaring, maar naar een bepaald proces dat leidt tot gewenste psychologische processen. Het ontwikkelen van begrip en waardering voor de historische context van psychotherapeutische modellen is hierbij een belangrijk aspect.

Het vermogen van de therapeut om de cliënt te helpen is niet alleen te wijten aan zijn/haar geloof in de technische aspecten. Het is namelijk maar ook zeker te wijten aan het wereldbeeld dat relevant is voor de gekozen benadering.

Tot kort geleden waren bijna alle invloedrijke en dominante modellen binnen de psychotherapie afgeleid van 3 brede zienswijzen: psychoanalyse, humanisme en behaviorisme. Vooral de laatste twee decennia zijn er twee belangrijke modellen bij gekomen: de systeem georiënteerde relatie- en familie therapie en de integratieve- en bondige psychotherapeutische benaderingen.

Persoonlijkheid

Alle benaderingen binnen de psychotherapie proberen aspecten van de persoonlijkheid of het problematische gedrag te veranderen of te verbeteren. Niet alle theorieën gerelateerd aan therapie zijn echter gekoppeld aan een specifieke theorie over persoonlijkheid.

Hoewel er veel verschillende definities zijn voor het concept persoonlijkheid, zijn er drie elementen die bijna altijd zijn inbegrepen:

1. Persoonlijkheid is niet alleen een verzameling van individuele kenmerken (’traits’) of losgekoppelde gedragingen. Het is gestructureerd, georganiseerd en geïntegreerd.

2. Dit structurele criterium impliceert een mate van consistentie en stabiliteit in het functioneren van de persoonlijkheid. Gedragsmanifestaties van deze structuur kunnen variëren, afhankelijk van de situationele context. Dit komt doordat gedrag een functie is van de interactie tussen persoonlijkheid en situationele factoren.

3. Persoonlijkheid heeft een ontwikkelingsaspect waarbij rekening wordt gehouden met de ervaring van kinderen en adolescenten. Persoonlijkheid ontstaat na verloop van tijd uit een matrix van biologische en sociale invloeden.

Psychologische gezondheid en pathologie

Alle theorieën bevatten duidelijke ideeën over hoe onaangepast gedrag is gevormd. Hierbij wordt er rekening gehouden met biologische en psychosociale factoren. Er bestaan therapieën die geen formele beoordeling geven van de gezondheid van een persoon gebaseerd op externe criteria. Deze therapieën schenken echter wel aandacht aan consequenties van gedrag in termen van welzijn van de persoon. Verder is het van belang dat manieren om de persoonlijkheid en pathologie te beoordelen nauw verbonden zijn met de onderliggende theorie.

Klinisch assessment

De uitvoerbaarheid van een goede psychotherapie theorie (waaronder ideeën over persoonlijkheidsontwikkeling en psychologisch disfunctioneren) wordt duidelijk als de therapeut zowel probleemstabiliteit als probleemverandering probeert te begrijpen. Probleemstabiliteit gaat over hoe problemen aanhouden en probleemverandering gaat over hoe problemen kunnen worden aangepast. Hierbij is de culturele context ook van belang.

Klinisch assessment bestaat altijd uit ‘face to face’ klinische interviews. Therapeuten met gespecialiseerde klinische ervaringen maken daarbij soms ook gebruik van zelfrapportage vragenlijsten. De meerderheid van de psychotherapeuten gebruikt de huidige editie van de DSM voor het diagnosticeren van cliënten. Nieuwere benaderingen binnen de psychotherapie stellen echter dat het gebruik van diagnostische labels voor ongelukkige en onrechtvaardige aannames zorgt over de rolverdeling tussen therapeut en cliënt.

Klinisch assessment kan variëren langs de dimensie intrapersoonlijk-interpersoonlijk. Er is sprake van een continu samenspel tussen het “binnen” en het “buiten” leven.

Therapie

Psychotherapie is niet enkel een wetenschappelijke en waardevolle onderneming, maar ook een onderdeel van de omringende cultuur.

De verspreiding en toename van het biologische begrip van psychopathologie heeft gezorgd voor een toename in de psychofarmacologie. Men moet hier echter voorzichtig mee om gaan en niet te snel conclusies trekken. Dit is van belang om de waardevolle (niet-biologische) therapieën in stand te houden.

De therapeutische relatie

De therapeut beïnvloedt als zijnde een persoon minstens middelmatig het resultaat van de psychotherapie. Deze effecten wegen vaak op tegen effecten die kunnen worden toegeschreven aan behandelingstechnieken op zichzelf.

De soort therapeutische relatie dat nodig is bij elke benadering van psychotherapie beïnvloedt de gehele houding die de therapeut inneemt ten opzichte van de ervaring. Verschillende therapeutische benaderingen zorgen dus voor verschillende karakteristieken en interpersoonlijke neigingen van de therapeut. Verder kunnen therapeutische technieken de therapeut-patiënt relatie beïnvloeden. Assimilatie integratie is het proces waarbij de technieken van een ‘home theory’ vaak als het ware worden geëxporteerd voor gebruik binnen een ander kader.

Mechanismes van verandering

In de huidige literatuur over onderzoek naar psychotherapie komt een belangrijke tegenstelling veel naar voren. Dit is de vraag of verandering teweeg wordt gebracht door specifieke ingrediënten van de therapie of door factoren die in alle therapieën thuis horen. De benadering waarbij de nadruk ligt op specifieke ingrediënten is in bepaalde mate in overeenstemming met het medische model. Een bepaalde stoornis wordt namelijk behandeld met een bepaalde interventie techniek (bijvoorbeeld in vivo blootstelling, interpretatie of biofeedback). Overeenkomstige factoren zijn echter de kenmerken van therapie die niet specifiek zijn voor een bepaalde benadering. Dit zijn de cliënt factoren, de therapeut kwaliteiten, de strategische processen en de structurele kenmerken van de behandeling.

Onderzoeksresultaten tonen aan dat er vier brede factoren zijn die bijdragen therapeutische effectiviteit: therapeut factoren, patiënt of cliënt factoren, relatie factoren en technieken (en de interactie daarvan). Er is steun gevonden voor zowel de specifieke technieken als voor de overeenkomstige factoren van therapie. Er is echter meer steun gevonden voor de factoren die in alle therapieën thuis horen.

Ethische overwegingen

Er zijn algemene ethische overwegingen waar therapeuten binnen alle benaderingen rekening mee moeten houden zoals vertrouwelijkheid en het respecteren van persoonlijke grenzen qua seksualiteit. Verder zijn er ook overwegingen die betrekking hebben op de meer recente benaderingen (zoals relatie- en familie therapie). Een voorbeeld van een ethische overweging binnen deze benaderingen is het belang van het in evenwicht houden van de interesses en behoeftes van beide cliënten. Verder moet er rekening gehouden worden met de spiritualiteit en culturele factoren van de cliënten, gezien de belangrijke rol hiervan binnen de psychotherapie.

Onderzoek

Binnen het onderzoek naar psychotherapie wordt er vooral gebruikt van meta-analyse of proces onderzoek. Deze laatste methode bestudeert wat er gebeurt tijdens de therapie. Men bestudeert hiermee onder andere de aard van de gebruikte technieken. Een onderdeel van deze methode is het proces tot uitkomst onderzoek. Deze sub methode relateert procesvariabelen aan verandering binnen een sessie of aan therapie uitkomsten (resultaten).

Er zijn twee belangrijke bevindingen voortgekomen uit onderzoek. De eerste is dat behandeling met psychotherapie effectiever blijkt dan geen behandeling. De tweede is dat er weinig verschil is qua effectiviteit tussen de therapieën die in dit boek worden besproken.

2. Moderne freudiaanse psychotherapie

Psychoanalyse verwijst naar:

• Een theorie betreffende persoonlijkheid, psychopathologie en behandeling.

• Een methode om de geest/het verstand (‘the mind’) te onderzoeken.

Geschiedenis

Sigmund Freud is de grondlegger van psychoanalyse en daarmee ook van de moderne psychotherapie. Psychoanalytische theorieën richten zich op het begrijpen en het verklaren van de aard van psychopathologie. Verder richten ze zich op het bredere domein van het normaal functioneren van de persoonlijkheid en de ontwikkeling van de persoonlijkheid. De theorieën variëren van neurobiologische verklaringen tot kernaspecten van het mentale leven (bijvoorbeeld cognitie, affect en motivatie). Freud’s benadering was psychodynamisch, waarbij de verdedigingsmechanismes van de mens een belangrijke rol speelden.

Persoonlijkheid

Voor Freud was het intrapsychische leven van een individu het belangrijkste onderzoeksonderwerp. Hij maakte een onderscheid tussen twee belangrijke categorieën van instinctieve drijfveren (‘drives’). Freud noemde dit de twee basis bronnen menselijke motivatie:

• Libidinale/seksuele drijfveer.

• Zelfbehoudende of ego drijfveer. Later verving Freud deze drijfveer door de agressieve drijfveer.

Een drijfveer is de psychische representatie van het instinct, bestaande uit vier componenten:

• Bron (‘source’): lichamelijke spanning.

• Impuls (‘impetus’): Een mate van intensiteit.

• Doel (‘aim’): Om de spanning te verminderen.

• Object: De middelen waarmee de spanning wordt verminderd. ‘Internalized objects’ zijn de mentale representaties van de ander.

Drijfveren worden niet direct waargenomen maar worden afgeleid op basis van drijfveer derivaten (wensen).

Freud geloofde in twee basisneigingen die de regie hebben over het mentale leven:

• Plezierprincipe: de basisneiging is om zo snel en zo automatisch mogelijk plezier te maximaliseren en pijn te minimaliseren.

• Realiteitsprincipe: dit zorgt ervoor dat we niet enkel een beroep doen op het plezierprincipe.

Een ander belangrijk onderdeel van de theorie van Freud zijn de fases van psychoseksuele ontwikkeling: de orale, anale, fallische en genitale fase. Hierbij spelen onder andere castratie angst, penisnijd, het Oedipus complex en fixatie en regressie een belangrijke rol.

Psychologische gezondheid en pathologie

Het aanwezig zijn van symptomen of de ontwikkeling van ego inhibities is een indicatie van niet effectieve coping met innerlijke conflicten. De formatie van deze symptomen is gebaseerd op wensen die worden gezien als gevaarlijk of onacceptabel en/of als verdedigingsmechanismes (‘defenses’) die te zwak zijn. Het behouden van de symptomen is het gevolg van primaire en secundaire winst (van de aanwezigheid van deze symptomen). De primaire winst is de relatieve vrijheid van angst en andere ongelukkige (‘dysphoric’) effecten die wordt bereikt doordat er deels aan een andere wens wordt voldaan. De secundaire winst zijn de marginale voordelen van de symptomen.

De stelling is ontstaan dat het behandelen van symptomen minder effectief is als men zich niet ook op de betreffende persoonlijkheid richt. Maladaptieve patronen in het omgaan met conflicten neigen te zorgen voor het rigide worden in het herhalen van vicieuze cirkels.

Klinisch assessment

De problematische aspecten van het functioneren van de persoonlijkheid van een individu is het belangrijkste onderzoeksonderwerp. Het belangrijkste doel is dan ook het begrijpen van de intrapsychische wereld van het individu. Hiervoor wordt er vooral gebruik gemaakt van klinische interviews. Zowel de motivatie voor verandering als de egobronnen en de vaardigheden om fantasierijk te zijn worden geëvalueerd door de therapeut.

Er bestaat geen universeel geaccepteerde, formeel psychoanalytisch systeem voor het diagnosticeren van verschillende vormen van disfunctioneren. Freud richtte zich oorspronkelijk op hysterie, obsessie en fobie. In recente jaren is men meer geïnteresseerd in vormen van narcisme en borderline.

Psychoanalyse heeft tegenwoordig weinig nut voor het diagnosticeren volgens het officiële diagnostische systeem aan de hand van de Diagnostische en Statische Handboek (‘Manual’) van Mentale Stoornissen (DSM-IV).

Men heeft het Psychodynamische Diagnostische Handboek (‘Psychodynamic Diagnostic Manual’) bedacht om te zorgen voor een meer alomvattend assessment van persoonlijkheid. Hierbij ligt de focus meer op het innerlijke leven van de patiënt. De S-as is voor assessment van gemanifesteerde symptoom patronen. De P-as is voor gemanifesteerde persoonlijkheidspatronen. Verder is de M-as voor assessment van het mentaal functioneren van de patiënt.

De therapeutische relatie

Het is belangrijk voor de therapeut om een analytische houding die analytische werk mogelijk maakt door het creëren en onderhouden van een positief samenwerkingsverband met de cliënt. Een analytische houding is de oprechte interesse van de therapeut in de patiënt om hem/haar te helpen. Hiervoor is een veilige, zorgzame en niet-oordelende therapeutische sfeer van groot belang.

Er is sprake van analytische neutraliteit wanneer de therapeut geen kant kiest bij conflicten van de patiënt. Een concept dat een belangrijke rol speelt bij de therapeutische relatie is empathie. Dit omvat een gedeeltelijke en kortstondige identificatie met de patiënt. De therapeut probeert op een cognitieve en affectieve manier der ervaring van de patiënt te begrijpen.

Specifieke tegenoverdracht (‘countertransference’) is de reactie van een analist/therapeut die enkel op een bepaalde patiënt. Er is sprake van gegeneraliseerde tegenoverdracht (‘countertransference’) wanneer de patiënt wordt beïnvloed door onbewuste, onopgeloste conflicten en houdingen of vooroordelen van de therapeut. Er is dan namelijk geen sprake van objectiviteit. Zelfanalyse kan tegenoverdracht voorkomen.

Mechanismes van verandering

Er zijn een aantal voorwaarden nodig om verandering te bewerkstelligen:

• Er is sprake van emotioneel lijden (bij het individu).

• Het individu is gemotiveerd om te veranderen.

• Het individu laat een mate van ‘psychological mindedness’ zien.

• Het individu heeft genoeg ego kracht en tolerantie voor frustratie om de moeilijkheden van de therapie te doorstaan.

• Het individu heeft een achtergrond/geschiedenis met voldoende bevredigende en betrouwbare inter-persoonlijke relaties om een therapeutische alliantie te kunnen vormen en onderhouden.

• De therapeut is in staat te zorgen voor een veilige sfeer en kan de patiënt voldoende stimuleren tot zelfontdekking.

• De therapeut kan de alliantie faciliteren en onderhouden tijdens fases van onoverkomelijk spanningen en breuken.

• De therapeut is relatief vrij van ongecontroleerde tegenoverdracht reacties.

• De therapeut zorgt voor accurate interpretaties die op empathie zijn gebaseerd die zorgen voor inzicht van de patiënt in de eigen symptomen en maladaptieve gedragspatronen.

3. Relationele Psychoanalyse

Geschiedenis

In de negentiende eeuw bestond de wetenschap voornamelijk uit objectieve observatie. In de eerste helft van de twintigste eeuw waren vooral het essentialisme en het positivisme van belang. Rond 1940 kwam Harry Stack Sullivan met zijn benadering waarbij de therapeut zowel de rol heeft van observeerder als onbewuste deelnemer. Hiermee werd de interpersoonlijke psychiatrie ontwikkeld.

Naast Sullivan had Ferenczi een belangrijke invloed op de relationele psychoanalyse. De rol van Ferenzci was meer indirect door zijn invloed op het werk van Thompson, Klein en Balint. Zij benadrukten allemaal het belang van onbewuste en bewuste interactie binnen de therapeutische relatie.

Fairbairn ontwikkelde in Groot Brittannië rond dezelfde tijd als Sullivan (Verenigde Staten) de object relatie theorie van psychoanalyse. Hij stelde dat mensen primair zijn gemotiveerd om anderen te zoeken. De term “object” refereert hierbij naar de internalisatie van ervaringen met anderen.

Levenson legde nadruk op de interpersoonlijke verwikkelingen waar de therapeut/analist in getrokken kan worden door de patiënt. Greenberg en Mitchell vonden dat de interpersoonlijke benadering en de object relatie benadering elkaar aanvullen.

Relationele benaderingen zijn in de twintigste eeuw beïnvloedt door vele trends zoals postmodernisme, constructivisme, relativisme en perspectivisme.

Persoonlijkheid

Er is geen uniform concept van persoonlijkheid, omdat relationele benaderingen gebruik maken van verschillende theoretische kaders. In het algemeen wordt er gedacht dat individuen redelijk stabiele patronen van “zijn” ontwikkelen. Deze patronen zijn nauw verbonden met de (vaak onbewuste) internalisatie van identificatie met significante verzorgers.

De benadering van Sullivan draaide om het zelf systeem, de organisatie van ervaring binnen de persoonlijkheid die voornamelijk bestaat uit ervaringen met anderen. De persoonlijkheid is hierbij het gehele functioneren van een persoon. De niet-ik ervaringen zijn volgens Sullivan traumatische ervaringen die niet geïntegreerd kunnen worden.

De meeste relationele analisten zien de zelf als een sociale constructie. Mensen hebben verschillende gedachtes, gevoelens en manieren van gedragen in het bijzijn van anderen en wanneer men alleen is in verschillende contexten. Het individu wordt binnen de relationele psychotherapie nooit gezien als een geïsoleerd wezen.

De relationele psychotherapie wordt gezien als twee personen psychologie, omdat er altijd rekening moet worden gehouden met de kenmerken van relaties tussen twee mensen als het gaat om het begrijpen van het individu.

Onbewuste ervaringen zijn van groot belang voor relationele psychoanalisten. Recentelijk is dit uitgebreid met het belang van vergeten of verwaarloosde (‘unattended’) ervaringen die bedreigend (kunnen) zijn.

Sullivan ontwikkelde een vervanging voor de seksuele en agressieve motivaties (‘drives’). Dit waren de behoeftes naar veiligheid, genegenheid (intimiteit) en lust. Als deze behoeftes niet vervuld kunnen worden is er sprake van een boosaardige transformatie die lijdt tot agressie en wreedheid. Agressie wordt niet gezien als instinctief, maar als aangeleerd.

Een belangrijk motivatie systeem is dat van Lichtenberg, Lachmann en Foshage (1992). Dit systeem bestaat uit vijf behoeftes aan:

1. Fysiologische benodigdheden

2. Hechting en affiliatie

3. Verkenning en aansluiting

4. Aversief reageren door afkering en vijandigheid

5. Sensueel genot en seksuele opwinding

Relationele analisten spreken liever over wensen (‘desires’) dan over drijfveren (‘drives’). Verder worden zij grotendeels beïnvloedt door onderzoek naar kinderen en de effecten van non-verbale processen op de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Hiermee wordt afgeweken van de traditionele freudiaanse ideeën.

Psychologische gezondheid en pathologie

Sullivan noemde psychiatrische stoornissen ‘problems in living’. Relationele analisten beoordelen patiënten op het niveau van functioneren en schrijven soms medicatie voor. Ook verwijzen ze de patiënt door voor medische evaluatie als er gedacht wordt dat enkel psychotherapie niet voldoende is.

Persoonlijkheidspatronen worden grotendeels gezien als aangeleerd in sociale situaties. En ze worden gezien als redelijke adaptieve manieren om met deze situaties om te gaan. Als er verstoorde manieren (van coping) zijn aangeleerd kunnen deze worden vervangen door nieuwe manieren. De nadruk ligt dus op persoonlijkheid als een functie van onderzoekend leren in plaats van iets wat biologisch gedreven is.

Relationele analisten leggen verder nadruk op de sterke punten van de patiënt en de hiaten in de middelen die zij ter beschikking hebben. Er wordt geprobeerd het bewustzijn hiervan te verhogen bij de patiënt. Een kernfocus ligt uiteraard vaak op de relatie met anderen. Hierbij zijn rigide manieren van omgang een teken van inhibitie en angst. Symptomen worden gezien als communicatiemiddelen in plaats van slechts een reflectie van ziekte of psychopathologie.

Gezond betekent naast tolerantie voor gewenste en opwindende ervaringen ook een grotere tolerantie voor provocerende en bedreigende ervaringen. Psychische gezondheid refereert naar de mogelijkheid om nieuwe ervaringen te assimileren met het doel identificaties en beperkingen uit het verleden te overstijgen.

Klinisch assessment

Assessment wordt gedaan op interpersoonlijk en intrapsychisch niveau. Interactiestijlen zijn hierbij ook van groot belang. Verder wordt het gedaan op individueel-, diadisch- en systematisch niveau. Er wordt ook serieuze aandacht besteed aan de gebeurtenissen en gevoelens die vooraf gaan aan problemen, aan de gehele context waarin problemen plaatsvinden en aan de secundaire winsten die volgen.

Therapie

Relationele analisten richten zich op de algemene kenmerken van patiënten met een bepaalde psychiatrische stoornis. Ze passen een standaard techniek toe die relevant is voor iedereen.

Relationele therapeuten spreken meestal vaker dan één keer per week met een patiënt af en maken hierbij geen gebruik van een tijdslimiet. De sessies zijn meestal ongestructureerd, behalve als er sprake is van levensbedreigende zaken.

Het doel van psychoanalyse is het verhogen van het bewustzijn om een patiënt minder rigide te maken. Uiteindelijk bepaalt de patiënt zelf de doelen van de therapie, hierbij zal het in eerste instantie vaak gaan om symptoomreductie. De therapeut gaat na wat de symptomen communiceren, hoe adaptief ze zijn, wat ze symboliseren en waar ze mee samenvallen.

Belangrijke soorten interventie zijn: vrije associatie, interpretatie, empathie, observatie, analyse van dromen en analyse van verdediging en overdracht (‘defense and transference’). Technieken zoals geruststelling en suggestie worden zoveel mogelijk vermeden.

De therapeutische relatie

Een intense therapeutische relatie wordt gezien als essentieel om verandering teweeg te brengen. Deze kan ontstaan door empathie, steun, reflectie een erkenning van de patiënt. Door ‘trial en error’ moet de therapeut een balans vinden tussen veiligheid van het oude en gevaar van het nieuwe.

Wederkerigheid is niet hetzelfde als gelijkheid binnen de relationele psychoanalyse. De therapeutische relatie blijft asymmetrisch gezien de therapeut zelf nooit bewust persoonlijke informatie zal delen zoals de patiënt dat doet. Tegenoverdracht (‘countertransferance’) is voor de therapeut de belangrijkste bron van data om de patiënt te begrijpen.

Mechanismes van verandering

Volgens de relationele benadering leiden nieuwe ervaringen en de ontwikkeling van nieuwe betekenissen van ervaringen tot verandering. Nieuwe ervaringen zorgen voor een bewustwording van wat eerder onbewust was. Ook zorgen ze voor nieuwe relationele configuratie met de therapeut. Een bepaalde mate van empathie is belangrijk om hier-en-nu interacties te onderzoeken.

Verandering is niet het resultaat van inzicht in “de waarheid”, maar van uitbreiding van het bewustzijn van een bredere set van interactiepatronen en ervaringen. Deze uitbreiding van bewustzijn, openheid voor nieuwe ervaringen, nieuwe betekenissen van ervaringen en nieuwe zelforganisatie vinden plaats in een veilige situatie die ook wel “regressie” wordt genoemd.

Ethische overwegingen

Psychoanalytische therapeuten passen hun interventies aan aan het soort patiënt. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijd, culturele achtergrond en verbale vaardigheden van de patiënt.

Een patiënt die enkel voor een specifiek gedragsprobleem komt kan worden doorverwezen naar een gedragsbehandeling gericht op dit specifieke probleem. Verder kan een therapeut een kind individuele behandeling weigeren als behandeling met de familie erbij beter is voor het kind.

Ook hebben relationele therapeuten te maken met ethische overwegingen gelijk aan die van iedere therapeut. Denk hierbij bijvoorbeeld aan gebrek aan kennis van technieken van andere theoretische benaderingen die mogelijk meer effectief kunnen zijn voor specifieke problemen.

Er is aanzienlijk recent bewijs voor de effectiviteit van psychoanalytische behandelingen. Helaas behelzen deze studies vaak niet onderzoek naar relationele psychoanalyse.

Trends

Er zijn veel overeenkomsten gevonden tussen relationele psychoanalyse en meditatie technieken (vooral het Boeddhisme). Beide benaderingen houden zich bijvoorbeeld bezig met bewustzijn en de realiteit van het menselijk lijden en manieren om dit te doorstaan en/of te overwinnen.

De ervaringen van mensen met homoseksuele, lesbische en biseksuele oriëntaties zijn opgenomen in het begrip van “normale” ontwikkelingen. Ze worden in de psychoanalytische literatuur tegenwoordig gezien als gezonde seksuele keuzes.

4. Gedragstherapie

Gedragstherapie is geen uniforme benadering van psychotherapie. Het bestaat uit een breed scala aan technieken. Voorbeelden hiervan zijn: technieken gebaseerd op blootstelling (‘exposure’) voor angststoornissen, ontspanningstrainingen, biofeedback, assertiviteitstrainingen etc.

Ondanks alle inhoudelijke en theoretische verschillen binnen de gedragstherapie zijn er enkele aspecten die kenmerkend zijn voor deze benadering. Zo ligt de nadruk op het op een directe manier veranderen van factoren die de problemen in stand houden, versterken of oproepen. Verder is gedragstherapie meestal een korte vorm van therapie.

Geschiedenis

Rond 1950-1960 groeide de populariteit van gedragstherapie. Deze populariteit ontstond door de groeiende ontevredenheid met psychoanalyse in combinatie met de toename van interesse in leertheorieën. De term gedragsverandering (‘behavior modification’) wordt meestal gebruikt voor behandelingsprocedures gebaseerd op operante conditionering.

Door de jaren heen is het scala aan behandelingen binnen de gedragstherapie flink toegenomen. Een belangrijk kenmerk blijft de strikt wetenschappelijke basis.

Persoonlijkheid

De rol van de context of situationele factoren wordt benadrukt als het gaat om het bepalen van iemands gedrag. Binnen de gedragstherapie stelt men dus dat het de situatie is die het gedrag bepaalt en niet de aan- of afwezigheid van persoonlijke kenmerken (‘traits’).

De genetische compositie, het temperament en andere biologisch bepaalde factoren hebben een belangrijk invloed op de manier waarop we leren (en daarmee op onze persoonlijkheid).

Klassieke conditionering draagt bij aan het ontwikkelen van de persoonlijkheid, maar operante conditionering speelt hierbij een nog belangrijkere rol. Volgens Skinner wordt gedrag bepaald door de patronen van ‘reinforcement’ en ‘punishment’ van de omgeving.

Vanuit het gedragsperspectief stelt men verder dat andere vormen van leren ook bijdragen aan de persoonlijkheid, bijvoorbeeld sociaal leren (onder andere ‘modeling’). Volgens cognitieve gedragstheorieën bemiddelen cognities de relatie tussen leren en gedrag. Radicale behavioristen zien cognities echter als een vorm van gedrag die wordt beïnvloedt door de leergeschiedenis.

Psychologische gezondheid en pathologie

Behavioristen zien gedrag niet als gezond/ongezond maar als adaptief/maladaptief in een bepaalde culturele of sociale context. Adaptief en maladaptief gedrag wordt veroorzaakt door het zelfde basis leerproces. Verschillen tussen klinische en niet klinische manifestaties worden bepaald door kwantitatieve in plaats van kwalitatieve verschillen.

De definitie van een mentale stoornis is hiermee gelijk aan die van de DSM-IV-TR. Of een gedragspatroon als pathologisch wordt gezien is afhankelijk van de consequenties van het gedrag en dus niet van de inhoud of de vorm van het gedrag.

Klinisch assessment

Assessment kent drie doelen: het begrijpen van het probleem van het individu, het plannen van de behandeling en het meten van verandering. Bij traditionele gedragstherapie wordt het begrijpen van het probleem gedaan door middel van een functionele analyse. Hierbij spelen vier gebieden een belangrijke rol (SORC):

1. Stimulus: Dit refereert naar de antecedenten van het probleemgedrag, de controlerende variabelen die het gedrag oproepen (‘triggers’).

2. Organisme: Dit refereert naar variabelen die uniek zijn voor het individu. Bijvoorbeeld psychologische factoren, temperament, leergeschiedenis, verwachtingen en andere cognitieve factoren.

3. Respons: Het beschrijven van de reacties van het individu wordt gedaan door middel van een gedetailleerde analyse van het gedrag. Deze analyse moet problematisch doelgedrag (gedragsuitspattingen en -tekortkomingen) en alternatief gedrag bevatten.

4. Consequentie: Het onderzoeken van de consequenties van het gedrag is van belang om de patronen van ‘reinforcement’ en ‘punishment’ te bestuderen die het problemen kunnen beïnvloeden.

De laatste jaren maakt men meer gebruik van assessment gefocust op symptomen in plaats van functionele analyse. Hiermee wordt de aanwezigheid, afwezigheid en ernst van bepaalde symptomen gemeten. Ook probeert men de ‘triggers’ van deze symptomen te begrijpen en een diagnose te stellen op basis van de DSM-IV-TR criteria.

Volgens behavioristen is een grondig assessment essentieel voor het plannen van een behandeling. Verder is het meten van het resultaat van de behandeling van groot belang, gezien de therapie gebaseerd is op empirische steun.

Informatie die wordt verzameld tijdens assessment is vaak inconsistent als gevolg van verschil in de manier waarop informatie wordt verzameld. Daarom wordt vaak een multimodale benadering van assessment aangeraden. Hierbij worden verschillende methodes en bronnen (onder andere cliënten, familieleden en leraren) gebruikt voor verzameling van informatie. Voorbeelden van deze methodes zijn: gedragsobservatie, dagboeken, klinische interviews, zelfrapportage schalen en psychofysiologische metingen.

Therapie

Traditionele gedragstherapie benadrukt een idiografische benadering van gedragsverandering. Er vindt echter steeds meer een verschuiving plaats naar de ontwikkeling van gestandaardiseerde behandelingsprotocollen. Deze protocollen zijn ontworpen om een bepaalde diagnostische categorie te behandelen met behulp van bepaalde valide gedrags- en cognitieve technieken.

Er zijn een aantal veelgebruikte strategieën binnen de gedragstherapie: psychoeducatie, strategieën gebaseerd op blootstelling (‘exposure-based’), responspreventie, operante strategieën, gedrag activering, sociale- en communicatie vaardigheidstraining, ‘modeling’, probleemoplossingtraining, strategieën gebaseerd op ontspanning, strategieën gebaseerd op mindfulness en acceptatie en emotieregulatie vaardigheidstraining.

De therapeutische relatie

Gedurende een lange tijd werd er te weinig nadruk gelegd op de therapeutische relatie in vergelijking met andere vormen van psychotherapie. De nadruk lag meer op het aantonen van effectiviteit. De laatste jaren wordt de invloed van therapeutische relatie op de effectiviteit van gedragstherapie steeds meer onderzocht. Men stelt dat de therapeut een mogelijke krachtige bron van sociale ‘reinforcement’ is en de therapeutische relatie ene belangrijke rol speelt.

5. Cognitieve therapie

Ondanks dat cognitieve therapie en gedragstherapie sterk aan elkaar zijn gerelateerd, bestaan er ook een aantal belangrijke verschillen. Gedragstherapie richt zich namelijk op geleerd gedrag dat is ontstaan door reacties op de omgeving van het individu. Het doel is het afleren van dit problematische gedrag. Cognitieve therapie focust zich echter op de overtuiging van het individu over de zelf, de wereld en de toekomst. Het doel is het veranderen van de maladaptieve cognities, die automatisch, frequent en diepgeworteld zijn.

Geschiedenis

De cognitieve theorie is gebaseerd op intellectuele tradities van Stoïsche filosofen. Huidige cognitieve psychotherapie is echter gebaseerd op het concept van psychologisch constructivisme. Dit concept veronderstelt dat individuen proactief zijn en systemen ontwikkelen van persoonlijke betekenis om hun interacties met de wereld te organiseren.

Cognitieve therapie wordt gekenmerkt door de nauwe identificatie met Aaron Beck. Zijn stelling is dat klinisch significante moeilijkheden een representatie zijn van extreme vormen van normaal emotioneel en gedragsmatig functioneren. Verder maakte hij gebruik van een informatie verwerking paradigma. Dit omvat twee belangrijke elementen: cognitieve structuren en cognitieve mechanismes.

De derde golf cognitieve gedragstherapieën zijn nieuwere modellen van therapie die mindfulness en contextualisme benadrukken. Veel van deze therapieën benadrukken gedragsmechanismes, maar ze houden ook rekening met cognitieve processen. Voorbeelden van deze therapieën zijn: ‘acceptance’ en ‘commitment’ therapie, cognitieve mindfulness therapie en schema therapie.

Assumpties van cognitieve therapie:

1. De manier waar op individuen gebeurtenissen en situaties construeren en interpreteren beïnvloedt hoe ze zich vervolgens gedragen.

2. Interpretatie van gebeurtenissen is een voortdurend en actief proces.

3. Individuen ontwikkelen een idiosyncratisch overtuigingssysteem dat hun gedrag gidst.

4. Stressoren dragen bij aan een functionele verslechtering van de cognitieve processen van een individu en activeren malapdatieve geleerde coping reacties.

5. De “cognitieve specificiteit hypothese”stelt dat klinische syndromen en emotionele toestanden kunnen worden onderscheiden door de specifieke content van het overtuigingssysteem en de cognitieve processen die worden geactiveerd.

Persoonlijkheid

Het fundament van cognitieve therapie is het overtuigingssysteem dat de identiteit of persoonlijkheid van een individu vormt. Cognities zijn niet enkel onze automatische gedachtes, maar ook onze percepties, herinneringen, verwachtingen, normen, representaties, attributies, plannen, doelen en stilzwijgende overtuigingen.

Schema’s spelen een centrale rol in het vormen van de persoonlijkheid van een individu. Schema’s zijn generalisaties van specifieke ervaringen opgeslagen in het geheugen. Ze zorgen voor focus en betekenisgeving van inkomende informatie en geven onbewust richting aan onze aandacht. Recent onderzoek heeft aangetoond dat er bepaalde representatieve schema’s zijn die de basis vormen van psychopathologie voor elke stoornis.

Psychologische gezondheid en pathologie

Schema’s vormen de reacties op dagelijkse gebeurtenissen en lange termijn uitdagingen. Ze vormen dan ook de basis van gezonde persoonlijkheden en van individuen met psychopathologie. Het standaard cognitieve model veronderstelt dat er drie variabelen zijn die een belangrijke rol spelen mij het vormen en behouden van gebruikelijke psychologische stoornissen: de cognitieve triade, schema’s en cognitieve verstoringen.

Voorbeelden van cognitieve verstoringen zijn: dichotoom denken, gedachtes lezen, emotioneel beredeneren, personaliseren, overgeneraliseren, catastroferen, ‘moet (‘should’)’ uitspraken, selectieve abstractie.

Klinisch assessment

Essentiële onderdelen van cognitieve psychotherapie zijn het identificeren van specifieke problemen en het objectief evalueren van de effectiviteit van de interventie.

Bepaalde omstandigheden, situaties of gebreken zorgen ervoor dat het vermogen van de cliënt om effectief om te gaan met de uitdagingen van het leven afneemt. Deze factoren verlagen de tolerantie voor stress en kunnen zorgen voor een toename van suïcidaal denken. Verder verlagen ze de drempel voor angst stimuli en/of verhogen ze de kwetsbaarheid voor depressieve gedachtes en situaties:

• Acute of chronische ziekte.

• Honger.

• Vermoeidheid.

• Grote of kleine stressvolle gebeurtenissen.

• Verlies van sociale steun of van een belangrijke relatie.

• Chronische pijn.

• Nieuwe levensomstandigheden.

Een essentieel onderdeel van cognitieve therapie is dan ook het beoordelen van deze kwetsbaarheid factoren met behulp van een (on)gestructureerd interview. Ze kunnen namelijk de diathese zijn die de cliënt in gevaar brengt voor psychopathologie. Dit komt doordat negatieve schema’s en automatische gedachtes geactiveerd worden.

Conclusie

Het nut van cognitieve therapie voor het behandelen van een scala aan gedrags- en emotionele problemen is op een grondige manier vastgesteld. De processen die onderliggend zijn aan verandering tijdens therapie worden echter nog niet goed begrepen. Hoewel belangrijke praktische en conceptuele problemen blijven ontstaan is cognitieve therapie een nuttig paradigma voor het begrijpen van menselijke aanpassing en het verbeteren van de kwaliteit van het leven van de cliënten.

7. Psychotherapie gericht op de persoon

De focus van dit hoofdstuk ligt op ‘person-centered’ psychotherapie en twee gerelateerde therapieën: ‘focus-oriented’ psychotherapie en ‘emotion-focused’ therapie, samen ook wel de ‘process-experiental’ benadering (PE-EFT) genoemd. Gezien PE-EFT grotendeels gebaseerd is op de Gestalt psychotherapie wordt deze ook besproken.

Person-centered therapie is een theoretische zienswijze gericht op de aard van mensen en hun interacties, ontwikkeld door Carl Rogers rond 1945.

Geschiedenis

• Carl Rogers:

Rogers is beïnvloed door de ideeën van Otto Rank over de creativiteit en mogelijkheden van het individu. De meest vormende invloeden kwamen van ervaringen met cliënten. In de jaren veertig formuleerde Rogers een vroege versie van person-centered therapie, waar de nadruk lag op een open sfeer. Deze sfeer moest niet gedreven zijn door de technieken van de therapeut.

• Eugene Gendlin:

Gendlin ontwikkelde als student een methode om met mensen te kunnen communiceren vanuit beide kanten van verschillende problemen. Het symboliseren van ervaring werd één van Gendlin’s voornaamste interesses. Hij kreeg in 1958 een PhD in Filosofie en werd later een van Rogers beste studenten.

• Laura Rice en Leslie Greenberg:

Rice was ook een belangrijk persoon in de person-centered therapie. Ze studeerde samen met Rogers en werkte aan het begrijpen en bevorderen van de ervaring van cliënten tijdens sessies. Één van haar leerlingen werd later ook haar collega: Greenberg. Hiermee vestigde ze een onderzoeksparadigma genaamd ‘taak analyse’. Met als doel hulp te bieden bij het belichten van verschillende cliëntprocessen tijdens de therapie.

• Gestalt Psychotherapie:

Gestalt therapie is een belangrijke humanistisch-ervaringsgerichte benadering. Hoewel deze therapie onafhankelijk van person-centered therapie is ontwikkeld lijken beide filosofisch gezien veel op elkaar, terwijl ze in uitvoering aanzienlijk van elkaar verschillen. Gestalt therapie benadrukt bewustzijn, contact en, net als person-centered therapie, groei.

Persoonlijkheid

De kern van het person-centered concept van persoonlijkheid is dat mensen groeiende en steeds veranderende organismen zijn. Het is daarom belangrijk om de processen die betrokken zijn bij het functioneren van persoonlijkheid te begrijpen. Volgens de person-centered opvatting hebben personen de capaciteit voor aanhoudende groei. Gedrag is een toepassing van opgeslagen kennis of persoonlijke aanleg om in overeenstemming met de situatie te handelen. Dit resulteert altijd in enigszins nieuw en verschillend gedrag.

Om het proces effectief te laten verlopen, moet men in staat zijn om ‘aanwezig te zijn in het moment’. Voor Rogers kan de essentie van effectief functioneren worden beschreven in één woord, namelijk: openheid.

Carl Rogers beschreef een ‘actualiserende neiging’ in levende wezens. Op het niveau van een individueel persoon is dit de tendens/neiging van individuen om zich te ontwikkelen door zich meer te onderscheiden en geïntegreerde persoonlijke levensstructuren te vormen. Deze neiging zorgt ervoor dat individuen een geïntegreerde capaciteit/mogelijkheid (‘potential’) hebben voor veerkracht (‘resilience’).

De opvatting dat personen evoluerende processen zijn, impliceert dat ze van nature interactief zijn. Ze zijn voortdurend in dialoog met zichzelf en hun omgeving. Het concept ‘zelf’ is de sleutel van de person-centered theorie. ‘Zelf’ is echter geen ding binnen een persoon maar een concept dat de persoon ontwikkeld om te helpen met het navigeren in de wereld.

Psychologische gezondheid en pathologie

Abnormaal gedrag ontstaat wanneer het individu niet kan functioneren op een zich ontwikkelende, groeiende manier. Wanneer men geconfronteerd wordt met uitdagingen in het leven is er sprake van tijdelijk verkeerde waarneming. We functioneren dan op basis van verkeerde overtuigingen, ervaren angst of depressie en gedragen ons niet adequaat.

Disfunctionaliteit vindt plaats wanneer we falen in het open staan voor informatie om te kunnen leren van feedback. Het is dus het resultaat van blokkeringen om te leren. Volgens Rogers is disfunctionaliteit incongruentie tussen aspecten van het zelfconcept en ervaring. Vol functioneren (‘full functioning’) refereert naar een manier van zijn, naar het functioneren als een zich ontwikkelend proces.

Klinisch assessment

Traditionele diagnostische procedures worden vaak niet als nuttig beschouwd. In plaats van op assessment of diagnosticeren ligt de focus op de van moment tot moment ervaring. Het doel is om dat proces te faciliteren wanneer het ontstaat en vordert. Kernwaarden binnen deze benadering zijn dan ook: empathie, respect, congruentie en acceptatie.

Therapie

De kern van therapie gericht op de persoon is de focus op wat er gebeurt in het moment tussen de therapeut en de cliënt. Momenteel is er veel discussie binnen deze benadering of de therapeut openbaringen mag doen over zichzelf, of hij/zij suggesties mag doen over technieken en of de ervaring systematisch mag worden gefaciliteerd.

Er wordt gedacht dat de cliënt zichzelf uiteindelijk “geneest” en zijn/haar eigen groei zelf kan creëren. Verder wordt er gedacht dat de cliënt op en bepaald niveau zelf weet wat er pijn doet en wat er veranderd moet worden. Het verkrijgen van deze kennis kan echter lange tijd duren (veel sessies). De therapeut is erg flexibel in het bepalen van de structuur van de sessie.

Het therapeutische proces bestaat uit het dicht bij de “flow” blijven van wat er gebeurt in de sessie. Therapeuten focussen zich op waar de cliënten over beginnen te praten en proberen het gesprek niet een bepaalde richting op te leiden. Alle fouten die een therapeut kan maken ontstaan door het falen in het warm, empatisch en oprecht zijn tegenover de cliënt.

De therapeutische relatie

Er zijn drie primaire voorwaarden waar een goede therapeutische relatie aan moet voldoen: onvoorwaardelijk positief aanzien of warmte, empatisch begrip, oprechtheid of congruentie.

Zowel de therapeut als de cliënt neemt deel aan een proces waarmee ze allebei leren wat uniek en anders is aan de andere persoon en aan de situatie. Dit proces is cruciaal voor effectieve coping in het leven. Dit proces moet de therapeut ontwikkelen voor zichzelf en de cliënt door nadruk te leggen op acceptatie en open verkenning.

Mechanismes van verandering

Het grootste mechanisme van verandering is de capaciteit van de cliënt om productief en creatief te zorgen voor zelforganisatie en voor groei. Therapeuten bevorderen dit door de manier waarop ze zich verhouden tot de cliënt. Ze zorgen voor een conflict vrije zone die de creatieve en kritische intelligentie van cliënten in gang zet.

Toepassing en ethische overwegingen

Psychotherapie gericht op de persoon wordt toegepast bij een breed scala aan problemen. Denk hierbij aan alcoholisme, schizofrenie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Ook wordt het toegepast bij personen met een geestelijke handicap en bij ouderen.

Proces-experiental therapie blijkt succesvol bij de behandeling van depressie. Focusing-oriented therapie blijkt succesvol te zijn bij een breed scala aan problemen, waaronder borderline persoonlijkheidsstoornis en kanker. Emotional focused therapie is een empirisch ondersteunde benadering voor liefdesrelaties (‘couples’).

Psychotherapie gericht op de persoon is oorspronkelijk ontwikkeld in een kliniek voor de begeleiding van kinderen en is dan ook succes vol gebleken bij de behandeling van kinderen.

Er zijn geen ethische overwegingen die specifiek zijn voor psychotherapie gericht op de persoon. Er bestaan echter discrepanties met de overtuiging van andere professionals. Dit komt voort uit het feit dat de therapeut binnen deze benadering niet de rol van expert aanneemt. Er wordt geen behandeling voorgeschreven en de therapeut deelt zijn expertise op een samenwerkende niet autoritaire manier. De focus van de therapie wordt niet bepaald door de therapeut, maar door de cliënt. Deze ideeën botsen met de overtuigingen van andere professionals.

De therapeut gaat echter niet akkoord met alle beslissingen die de cliënt maakt. Ook kan de therapeut soms keuzes maken waar de cliënt niet achter staat, bijvoorbeeld een ziekenhuisopname bij een acute suïcidale cliënt.

Het belangrijkste criterium voor succes is de eigen beoordeling van de cliënt dat er vooruitgang wordt geboekt.

9. Familie therapie

Geschiedenis

In de vroege psychiatrie is familie therapie ontstaan. Men begon familieleden te betrekken bij het behandelen van een individu. Vele huidige therapie modellen zijn systematisch en benadrukken de invloed van relaties en reciprociteit van de individuele-, familie- en grotere sociale systemen. De eerste golf van onderzoek werd voornamelijk uitgevoerd onder volwassenen met schizofrenie en hun families.

Het concept familie

Algemene systeem theorieën vormen de onderbouwing van familie therapie modellen. Een systeem is een groep van elementen die samenwerken met elkaar. Familie systemen wisselen informatie uit via feedback loops, circulaire patronen van reacties waarbij er een terugkeer stroom van informatie is binnen het systeem. Familie is ook een subsysteem omdat het samenwerkt met bijvoorbeeld de gemeenschap en de buitenwereld. Familie rituelen markeren transities van families, zoals het begin of het einde ergens van, het uit elkaar gaan of nader tot elkaar komen, ze zorgen voor een context waarin deze veranderingen opgemerkt en geëerd kunnen worden.

Familie ontwikkeling refereert onder andere naar de groei van individuele leden en veranderingen in de structuur. Gebruikelijke levensfases van families zijn:

1. Het verlaten van het huis: alleenstaande jongvolwassenen.

2. Het samengaan van families door een huwelijk: het nieuwe koppel.

3. Families met jonge kinderen.

4. Families met adolescenten.

5. Het krijgen van kinderen en het verder gaan.

6. Families in het latere leven.

Deze fases passen niet bij elke familie en er bestaan zeker andere volgordes in andere families en andere sociaal-culturele contexten. Normale families kunnen asymptotisch functioneren; optimaal functioneren; gemiddeld functioneren; en/of transactionele familieprocessen laten zien.

Onderzoekers hebben moeite met de vraag waarom alleen bepaalde familieleden symptomatisch zijn. Dit wordt grotendeels verklaard doordat symptomen afhankelijk zijn van karakteristieken van het individu.

Klinisch assessment

Ideaal gezien wordt assessment geïntegreerd in het therapeutische proces. Het is nuttig bij probleem identificatie, behandeling keuze, evaluatie van de therapie en het bepalen van de effectiviteit van de behandeling.

Formeel assessment bestaat uit een multisysteem, multimethode benadering. Het individueel, de relaties en het familie systeem worden geëvalueerd. Assessment methodes bestaan uit zelfrapportage metingen, data door observatie en interactie coderingsschema’s.

Therapie modellen

De toepassing van familie therapie is niet homogeen. De belangrijkste benaderingen die van grote invloed zijn op familie therapie zijn:

• Psychodynamische familie therapie

• Intergenerationele-contextuele familie therapie

• Ervaringsgerichte (‘experiental’) en humanistische familie therapie

• Strategische familie therapie

• Systemische familie therapie

• Structurele familie therapie

• Cognitieve- en gedragsfamilie therapie

• Psycho-educationele familie therapie

• Postmoderne familie therapie

• Integratieve modellen (integratieve probleemgerichte therapie; multisystemische therapie; multidimensionele familie therapie; functionele familie therapie; korte strategische familie therapie)

Conclusie

De evolutie van familie therapie is het product (geweest) van historische trends, waarbij er een focus lag op familie- en interpersoonlijke processen, structuur en interactie. Er bestaat een grote verscheidenheid aan modellen dankzij de bijdrage van verschillende stromingen. Hierdoor is er een breed concept van familie interventie ontstaan. Hoewel familie therapie modellen in sommige gevallen meer afwijkend zijn geworden is er in de praktijk en in het onderzoek sprake van een grote beweging richting integratieve benaderingen.

Het grote en verbindende concept van familie therapie blijft de algemene systeem theorie. Een familie therapeut houdt bij probleem gedrag namelijk niet alleen rekening met de krachten van het systeem, maar betrekt deze krachten ook om verandering te bewerkstelligen. Verschillen tussen de modellen hebben niet alleen betrekking op de conceptualisatie van probleem gedrag maar ook op de verschillende interactiemethodes die leiden tot therapeutische verandering. Familie therapie zal zich blijven ontwikkelen door de integratie van verschillende perspectieven.

10. Relatie therapie

Geschiedenis

Het belang van de “gezondheid”van relaties is toegenomen door veranderingen in de verwachtingen van vaste relaties en de duurzaamheid daarvan. Scheidingen en chronische conflicten zorgen voor hoge kosten voor de maatschappij en een diversiteit aan problematiek bij volwassen en kinderen.

Binnen de relatie therapie bestaan vier chronologisch overlappende fases:

1. Huwelijkstherapie (1930-1963).

2. Psychoanalytische experimenteren (1931-1966).

3. Familie therapie integratie (1963-1985).

4. Verfijning, uitbreiding, diversificatie en integratie (1986-heden).

Huidige relatie therapie is significant beïnvloedt door psychodynamische, cognitieve en de sociaal leren theorie. Meer recente perspectieven worden geboden door feminisme, multiculturalisme en postmodernisme. Er bestaan een aantal basiskarakteristieken van relatie therapie:

1. Klinische spaarzaamheid en efficiëntie, met een nadruk op wat huidige moeilijkheden in stand houdt.

2. Het gebruik maken van een ontwikkelingsperspectief bij het onderzoeken van de bron van de problematiek, samen met aandacht voor huidige problemen.

3. Een gebalanceerd bewustzijn van de sterke en zwakke punten van de cliënt.

4. Benadrukken dat de interactie in het echte leven belangrijker is dan de behandeling en de therapeut.

De toepassingen van relatie therapie

De belangrijkste benaderingen die van invloed zijn op relatie therapie zijn:

• Trangsenerationele benaderingen

• Structurele- en strategische benaderingen

• Ervaringsgerichte- (‘experiental) en humanistische benaderingen

• Gedragsbenaderingen

• Integratieve benaderingen

• Postmoderne benaderingen

Huidige en toekomstige trends

Relatietherapie heeft tegenwoordig een meer dominante klinische toepassing binnen het brede veld van familie therapie. Het wordt beoefend door clinici binnen alle mentale gezondheid velden en het wordt breed toegepast bij zowel behandeling van individuele stoornissen als bij relatieproblemen.

Het veld van relatietherapie toont veel interesse in de organisatie en het functioneren van interpersoonlijke systemen, hierdoor zal het de integratieve nadruk uitbreiden. Er bestaan nog steeds conceptuele en technische verschillen binnen het veld van relatie therapie. Er is echter een duidelijk trend aanwezig richting de assimilatie van niet gelijksoortige methodes en interventies en het benadrukken van therapeut factoren en de therapeutische alliantie.

Relatie therapie begint zich dus te ontwikkelen tot een robuuste en gerespecteerde verzameling van klinische methodes die steeds meer integratief en mutisystemisch zijn.

BulletPoints

Hoofdstuk 1 - Introductie in de Psychotherapie

• Er bestaan twee belangrijke categorieën binnen de psychotherapie: benaderingen afkomstig uit de vroege geschiedenis van (freudiaanse) psychotherapie e n meer recent ontwikkelde benaderingen die de praktijk sterk beïnvloeden.

• Twee belangrijke modellen zijn onderdeel geworden van psychotherapie: de systeemgeoriënteerde relatie- en familie therapie en de integratieve- en bondige benaderingen.

• Persoonlijkheid is gestructureerd, georganiseerd en geïntegreerd en dus niet enkel een verzameling van individuele kenmerken. Gedragsmanifestaties kunnen variëren, afhankelijk van de situationele context. Verder is het ontwikkelingsaspect van persoonlijk van belang.

• De uitvoerbaarheid van een goede psychotherapie theorie (waaronder ideeën over persoonlijkheidsontwikkeling en psychologisch disfunctioneren) wordt duidelijk als de therapeut zowel probleemstabiliteit als probleemverandering probeert te begrijpen.

• Er zijn twee belangrijke bevindingen voortgekomen uit onderzoek. De eerste bevinding is dat behandeling met psychotherapie effectiever blijkt dan geen behandeling. De tweede is dat er weinig verschil is qua effectiviteit tussen de verschillende benaderingen van psychotherapie die in dit boek worden besproken.

Hoofdstuk 2 - Moderne freudiaanse Psychotherapie

• Psychoanalyse verwijst naar: een theorie betreffende persoonlijkheid, psychopathologie en behandeling; een methode om de geest/het verstand (‘the mind’) te onderzoeken.

• Sigmund Freud is de grondlegger van psychoanalyse en daarmee ook van de moderne psychotherapie. Psychoanalytische theorieën richten zich op het begrijpen en het verklaren van de aard van psychopathologie. Freud geloofde in twee basisneigingen die de regie hebben over het mentale leven: het plezierprincipe en het realiteitsprincipe.

• Een drijfveer is de psychische representatie van het instinct, bestaande uit vier componenten: bron (‘source’), impuls (‘impetus’), doel (‘aim’) en object. Drijfveren worden niet direct waargenomen maar worden afgeleid op basis van drijfveer derivaten (wensen).

• Het aanwezig zijn van symptomen of de ontwikkeling van ego inhibities is een indicatie van niet effectieve coping met innerlijke conflicten. Het behouden van de symptomen is het gevolg van primaire en secundaire winst (van de aanwezigheid van deze symptomen).

• Het belangrijkste doel is het begrijpen van de intrapsychische wereld van het individu. Hiervoor wordt er vooral gebruik gemaakt van klinische interviews. Men heeft het Psychodynamische Diagnostische Handboek (‘Psychodynamic Diagnostic Manual’) bedacht om te zorgen voor een meer alomvattend assessment van persoonlijkheid. Hierbij ligt de focus meer op het innerlijke leven van de patiënt

Hoofdstuk 3 - Relationele Psychotherapie

• Naast Sullivan had Ferenczi een belangrijke invloed op de relationele psychoanalyse. De rol van Ferenzci was meer indirect door zijn invloed op het werk van Thompson, Klein en Balint. Zij benadrukten allemaal het belang van onbewuste en bewuste interactie binnen de therapeutische relatie. Verder hadden Fairbairm, Levenson, Greenberg en Mitchell een belangrijke invloed.

• De meeste relationele analisten zien ‘de zelf’ als een sociale constructie. Mensen hebben verschillende gedachtes, gevoelens en manieren van gedragen in het bijzijn van anderen en wanneer men alleen is in verschillende contexten. Het individu wordt binnen de relationele psychotherapie nooit gezien als een geïsoleerd wezen.

• De relationele psychotherapie wordt gezien als twee personen psychologie, omdat er altijd rekening moet worden gehouden met de kenmerken van relaties tussen twee mensen als het gaat om het begrijpen van het individu.

• Onbewuste ervaringen zijn van groot belang voor relationele psychoanalisten. Recentelijk is dit uitgebreid met het belang van vergeten of verwaarloosde (‘unattended’) ervaringen die bedreigend (kunnen) zijn.

• Het motivatie systeem van Lichtenberg, Lachmann en Foshage bestaat uit vijf behoeftes: fysiologische behoeftes, hechting en affiliatie, verkenning en aansluiting, aversief reageren door afkering en vijandigheid en als laatste sensueel genot en seksuele opwinding.

• Het doel van psychoanalyse is het verhogen van het bewustzijn om een patiënt minder rigide te maken. Uiteindelijk bepaalt de patiënt zelf de doelen van de therapie, hierbij zal het in eerste instantie vaak gaan om symptoomreductie. De therapeut gaat na wat de symptomen communiceren, hoe adaptief ze zijn, wat ze symboliseren en waar ze mee samenvallen.

• Er zijn veel overeenkomsten gevonden tussen relationele psychoanalyse en meditatie technieken (vooral het Boeddhisme). Beide benaderingen houden zich bijvoorbeeld bezig met bewustzijn en de realiteit van het menselijk lijden en manieren om dit te doorstaan en/of te overwinnen.

Hoofdstuk 4 - Gedragstherapie

• Ondanks alle inhoudelijke en theoretische verschillen binnen de gedragstherapie zijn er enkele aspecten die kenmerkend zijn voor deze benadering. Zo ligt de nadruk op het op een directe manier veranderen van factoren die de problemen in stand houden, versterken of oproepen. Verder is gedragstherapie meestal een korte (bondige) vorm van therapie.

• Door de jaren heen is het scala aan behandelingen binnen de gedragstherapie flink toegenomen. Een belangrijk kenmerk blijft de strikt wetenschappelijke basis.

• Binnen de gedragstherapie stelt men dat het de situatie is die het gedrag bepaalt en niet de aan- of afwezigheid van persoonlijke kenmerken (‘traits’). De genetische compositie, het temperament en andere biologisch bepaalde factoren hebben een belangrijk invloed op de manier waarop we leren (en daarmee op onze persoonlijkheid).

• Behavioristen zien gedrag niet als gezond/ongezond maar als adaptief/maladaptief in een bepaalde culturele of sociale context. Adaptief en maladaptief gedrag wordt veroorzaakt door het zelfde basis leerproces.

• Assessment kent drie doelen: het begrijpen van het probleem van het individu, het plannen van de behandeling en het meten van verandering. Bij traditionele gedragstherapie wordt het begrijpen van het probleem gedaan door middel van een functionele analyse. Hierbij spelen vier gebieden een belangrijke rol (SORC): stimulus, organisme, respons en consequentie. Volgens behavioristen is een grondig assessment essentieel voor het plannen van een behandeling.

• Traditionele gedragstherapie benadrukt een idiografische benadering van gedragsverandering. Er vindt echter steeds meer een verschuiving plaats naar de ontwikkeling van gestandaardiseerde behandelingsprotocollen.

Hoofdstuk 5 - Cognitieve therapie

• Cognitieve therapie en gedragstherapie zijn sterk aan elkaar zijn gerelateerd, maar er bestaan ook een aantal belangrijke verschillen. Gedragstherapie richt zich namelijk op het afleren van geleerd problematisch gedrag dat geleerd gedrag dat is ontstaan door reacties op de omgeving van het individu. Cognitieve therapie focust zich op de overtuiging van het individu over de zelf, de wereld en de toekomst. Het doel is het veranderen van de maladaptieve cognities, die automatisch, frequent en diepgeworteld zijn.

• Cognitieve therapie wordt gekenmerkt door de nauwe identificatie met Aaron Beck. Zijn stelling is dat klinisch significante moeilijkheden een representatie zijn van extreme vormen van normaal emotioneel en gedragsmatig functioneren. Hij maakte gebruik van een informatie verwerking paradigma, bestaande uit: cognitieve structuren en cognitieve mechanismes.

• Het fundament van cognitieve therapie is het overtuigingssysteem dat de identiteit of persoonlijkheid van een individu vormt. Cognities zijn niet alleen onze automatische gedachtes, maar ook onze percepties, herinneringen, verwachtingen, normen, representaties, attributies, plannen, doelen en stilzwijgende overtuigingen.

• Het standaard cognitieve model veronderstelt dat er drie variabelen zijn die een belangrijke rol spelen mij het vormen en behouden van gebruikelijke psychologische stoornissen: de cognitieve triade, schema’s en cognitieve verstoringen. Schema’s zijn generalisaties van specifieke ervaringen opgeslagen in het geheugen.

• Het nut van cognitieve therapie voor het behandelen van een breed scala aan gedrags- en emotionele problemen is op een grondige manier vastgesteld. De processen die onderliggend zijn aan verandering tijdens therapie worden echter nog niet goed begrepen.

• Cognitieve therapie is een nuttig paradigma voor het begrijpen van menselijke aanpassing en het verbeteren van de kwaliteit van het leven van de cliënten.

Hoofdstuk 7 - Psychotherapie gericht op de persoon

• De focus van dit hoofdstuk ligt op ‘person-centered’ psychotherapie en twee gerelateerde therapieën: ‘focus-oriented’ psychotherapie en ‘emotion-focused’ therapie, samen ook wel de ‘process-experiental’ benadering (PE-EFT) genoemd.

• Person-centered therapie is een theoretische zienswijze gericht op de aard van mensen en hun interacties, ontwikkeld door Carl Rogers rond 1945. Het is beïnvloed door onder andere: Eugene Gendlin, Laura Rice, Leslie Greenberg en de Gestalt psychotherapie.

• De opvatting dat personen evoluerende processen zijn, impliceert dat ze van nature interactief zijn. Ze zijn voortdurend in dialoog met zichzelf en hun omgeving. Het concept ‘zelf’ is de sleutel van de person-centered theorie. ‘Zelf’ is echter geen ding binnen een persoon maar een concept dat de persoon ontwikkeld om te helpen met het navigeren in de wereld.

• Er zijn drie primaire voorwaarden waar een goede therapeutische relatie aan moet voldoen: onvoorwaardelijk positief aanzien of warmte, empatisch begrip, oprechtheid of congruentie.

• Psychotherapie gericht op de persoon wordt toegepast bij een breed scala aan problemen. Denk hierbij aan alcoholisme, schizofrenie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Ook wordt het toegepast bij personen met een geestelijke handicap en bij ouderen.

• Er bestaan discrepanties met de overtuiging van andere professionals. Dit komt voort uit het feit dat de therapeut niet de rol van expert aanneemt. Er wordt geen behandeling voorgeschreven en de therapeut deelt zijn expertise op een samenwerkende niet autoritaire manier. De focus van de therapie wordt niet bepaald door de therapeut, maar door de cliënt.

Hoofdstuk 9 - Familie therapie

• Algemene systeem theorieën vormen de basis van familie therapie modellen. Een systeem is een groep van elementen die samenwerken met elkaar. Familie is ook een subsysteem omdat het samenwerkt met bijvoorbeeld de gemeenschap en de buitenwereld.

• Een familie therapeut houdt bij probleemgedrag niet alleen rekening met de krachten van het systeem, maar betrekt deze krachten ook om verandering te bewerkstelligen.

• De evolutie van familie therapie is het product van historische trends, waarbij er een focus lag op familie- en interpersoonlijke processen, structuur en interactie. Er bestaat een grote verscheidenheid aan modellen dankzij de bijdrage van verschillende stromingen.

• Verschillen tussen de modellen hebben niet alleen betrekking op de conceptualisatie van probleemgedrag maar ook op de verschillende interactiemethodes die leiden tot therapeutische verandering. Familie therapie zal zich blijven ontwikkelen door de integratie van verschillende perspectieven.

• Hoewel familie therapie modellen in sommige gevallen meer afwijkend zijn geworden, is er in de praktijk en in het onderzoek sprake van een grote beweging richting integratieve benaderingen.

Hoofdstuk 10 - Relatie therapie

• Het belang van de “gezondheid” van relaties is toegenomen door veranderingen in de verwachtingen van vaste relaties en de duurzaamheid daarvan. Scheidingen en chronische conflicten zorgen voor hoge kosten voor de maatschappij en een diversiteit aan problemen voor volwassen en kinderen.

• De huidige benadering van relatie therapie is significant beïnvloedt door psychodynamische-, cognitieve- en de sociaal leren theorie. Recente perspectieven worden geboden door feminisme, multiculturalisme en postmodernisme.

• Basiskarakteristieken van relatietherapie zijn: klinische spaarzaamheid en efficiëntie; het gebruik van een ontwikkelingsperspectief; gebalanceerd bewustzijn van sterke en zwakke punten (van de cliënt); en nadruk op het belang van interactie in het echte leven versus interactie tijdens de sessie.

• Relatietherapie heeft tegenwoordig een meer dominante klinische toepassing binnen het brede veld van familie therapie. Het wordt breed toegepast bij zowel behandeling van individuele stoornissen als bij relatieproblemen.

• Relatie therapie begint zich te ontwikkelen tot een robuuste en gerespecteerde verzameling van klinische methodes die steeds meer integratief en mutisystemisch zijn. Therapeut factoren en de therapeutische alliantie worden hierbij benadrukt.

Stampvragen

Hoofdstuk 1 Introductie in de Psychotherapie

• Uit welke twee belangrijke categorieën bestaat de psychotherapie? Oftewel, welke twee stromingen van benaderingen spelen een belangrijke rol binnen de psychotherapie?

• Welke twee modellen zijn meer recent een belangrijk onderdeel geworden van psychotherapie?

• Wat is de algemene beschrijving van persoonlijkheid vanuit de psychotherapie?

• Welke twee concepten moet de therapeut goed proberen te begrijpen om de uitvoerbaarheid van een goede psychotherapie theorie duidelijk te maken?

• Welke twee belangrijke bevindingen over de effectiviteit van psychotherapie zijn voortgekomen uit onderzoek?

Hoofdstuk 2 - Moderne freudiaanse Psychotherapie

• Naar welke twee definities verwijst het begrip psychoanalyse?

• Wie is de grondlegger van psychoanalyse en waar richten psychoanalytische theorieën zich op? In welke twee basisneigingen geloofde deze grondlegger?

• Wat is een drijfveer, uit welke componenten bestaat het en op basis waarvan worden het afgeleid?

• Waarvan is de aanwezigheid van symptomen een indicatie? En waarvan is het behouden van symptomen het gevolg?

• Wat is het belangrijkste doel van psychotherapie? Welk diagnostisch middel legt hier de focus op om te zorgen voor een alomvattend assessment van persoonlijkheid?

Hoofdstuk 3 - Relationele Psychotherapie

• Wie hadden er een belangrijke invloed op de relationele psychoanalyse?

• Hoe wordt ‘de zelf’ gezien/omschreven door relationele analisten?

• Waarom wordt relationele psychotherapie gezien als twee personen psychologie?

• Wat voor ervaringen zijn van belang voor relationele psychoanalisten?

• Uit welke vijf componenten bestaat het motivatie systeem van Lichtenberg, Lachmann en Foshage?

• Wat is het doel van relationele psychoanalyse?

• Met welke benaderingen zijn veel overeenkomsten gevonden?

Hoofdstuk 4 - Gedragstherapie

• Welke aspecten zijn kenmerkend voor gedragstherapie? Oftewel, waar ligt de nadruk op bij gedragstherapie?

• Wat is één van de belangrijkste kenmerken van gedragstherapie?

• Wat bepaalt volgens de gedragstherapie ons gedrag?Welke factoren hebben een belangrijke invloed op de manier waarop we leren en daarmee op onze persoonlijkheid?

• Hoe zien behavioristen gedrag en hoe wordt het veroorzaakt?

• Welke drie doelen kent assessment en welke vier gebeiden spelen een belangrijke rol bij functionele analyse?

• Wat is de benadering van gedragsverandering binnen de gedragstherapie?

Hoofdstuk 5 - Cognitieve therapie

• Wat zijn de belangrijke verschillen tussen gedragstherapie en cognitieve therapie?

• Met wie bestaat er een nauwe identificatie? Oftewel wie heeft een belangrijke rol gespeeld bij het vormen van cognitieve theorie? Wat is zijn stelling en waar bestond zijn informatie verwerking paradigma uit?

• Wat is het fundament van cognitieve therapie en wat zijn cognities?

• Welke drie variabelen spelen een belangrijke rol bij het vormen en behouden van gebruikelijke psychologische stoornissen?

• Wat is gebleken uit onderzoek naar cognitieve therapie?

Hoofdstuk 7 - Psychotherapie gericht op de persoon

• Op welke therapieën ligt de focus in dit hoofdstuk?

• Wat is person-centered therapie en door wie is het beïnvloed?

• Wat houdt de opvatting dat mensen evoluerende processen zijn in?

• Aan welke drie primaire voorwaarden moet een goede therapeutische relatie voldoen?

• Wat zijn voorbeelden van problematiek waarbij deze vorm van psychotherapie wordt toegepast?

• Waarom botsen de ideeën van de therapeut binnen psychotherapie gericht op de persoon met andere professionals/therapeuten?

Hoofdstuk 9 - Familie therapie

• Welke theorie vormt de basis van familie therapie modellen?

• Waarmee houdt de therapeut rekening bij probleemgedrag?

• Waarop lag de focus bij de evolutie van familie therapie?

• Waarin verschillen de verschillende modellen binnen de familie therapie?

• Richting welk soort benaderingen is er een grote beweging gaande?

Hoofdstuk 10 - Relatie therapie

• Waardoor is het belang van de “gezondheid” van (liefdes)relatie toegenomen?

• Door welke theorieën en perspectieven is relatie therapie significant beïnvloed?

• Wat zijn de basiskarakteristieken van relatie therapie?

• Wat voor toepassing heeft relatie therapie tegenwoordig?

• Tot wat ontwikkelt deze benadering zich en welke twee concepten worden hierbij benadrukt?