Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

WC: Dyspneu (maandag 16 december 2013, 13.30-15.30)

Opdracht 1

Een man van 55 jaar presenteert zich op de eerste hulp met progressieve dyspneu. Hij is bekend met COPD en coronairvaatlijden. Een aantal maanden geleden is een gemetastaseerd longcarcinoom vastgesteld. Patiënt ervaart hierdoor ernstige botpijnen, waarvoor hij morfine neemt. Er is sprake van obstipatie, een opgezette buik, oedemen aan de onderbenen, een slechte eetlust en orthopneu. Bij lichamelijk onderzoek ziet men een normale bloeddruk, een versnelde, regulaire pols, verhoogde CVD en pitting oedeem. De buik is opgezet, maar niet pijnlijk. De harttonen zijn verzwakt. Bij auscultatie van de longen valt linksonder verzwakt vesiculair ademgeruis op.

De oedemen en verhoogde CVD passen bij pulmonale hypertensie. Dit

De DD bestaat uit:

• Pericardeffusie door pericarditis carcinomatosa: verklaring voor de zachte harttonen. Door pericardeffusie kan het hart niet goed pompen, wat stuwingsverschijnselen kan veroorzaken.

• Pleuravocht door pleuritis carcinomatosa: verklaring voor verzwakte ademgeruis.

• Hartfalen: onwaarschijnlijker, gezien de afwezigheid van crepitaties.

• Morfinegebruik kan een rol spelen bij de buikklachten

• Atelectase door progressie van de tumor: onwaarschijnlijk, aangezien patiënt recentelijk bestraald is

• Longembolie: verhoogde kans op longembolie door actieve maligniteit. De verhoogde CVD en de oedemen passen bij pulmonale hypertensie.

• COPD speelt mogelijk een rol, maar is onwaarschijnlijker, gezien de afwezigheid van ronchi. Bloedgassen: pCO2 is normaal, pO2 is verlaagd, pH is normaal. Er is dus een partiële respiratoire insufficiëntie.

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• Lab: verlaagd Hb

• ECG: verlaagde voltages.

• X-thorax. Op de foto voor de radiotherapie is een proces te zien in de linkerlong. Op de foto nu is pleuravocht in de sinus en een vergroting van de hartschaduw te zien. De tumor lijkt niet groter geworden.

De DD wordt bijgesteld. Pericarditis carcinomatosa en pleuritis carcinomatosa zijn het meest waarschijnlijk.

Om pleura- of pericardvocht aan te tonen wordt een echo gemaakt. Op de echo van het hart is een forse pericardeffusie te zien, op de echo van de thorax is een grote hoeveelheid pleuravocht zichtbaar. Bij een pericardeffusie komt de diastolische functie (uitzetten van het hart) in de problemen. De pericardeffusie wordt daarom behandeld door middel van een drain. Ook wordt er een punctie gedaan voor cytologie. Pleuravocht wordt afgenomen voor kweek en cytologie.

In het pericard- en pleuravocht worden maligne cellen gevonden, passend bij het longcarcinoom. Na de drainage van het pericardvocht verbetert de dyspneu.

Nu de dyspneu is verbeterd, worden de behandelopties voor het longcarcinoom besproken. Aangezien er in het verleden palliatieve radiotherapie is gegeven, is er waarschijnlijk sprake van een niet-kleincelling longcarcinoom. Behandeling bestaat dus nu uit chemotherapie, biologicals (indien er sprake is van adenocarcinoom met EGFR-mutatie) en eventueel plaatselijke radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen.

Opdracht 2

Een man van 72, bekend met COPD, krijgt een exacerbatie. De hoestklachten nemen toe, het sputum wordt groen. Na gebruik van antibiotica en inhalatiemedicatie nemen de klachten wat af. Plotseling ontstaat dyspneu. De borst voelt strak en gespannen. De bloeddruk is normaal, de pols is versneld. De harttonen zijn verzwakt. Dit komt door hyperinflatie ten gevolge van COPD. Bij auscultatie van de longen hoort men ronchi en eind-inspiratoire crepitaties. De ronchi passen bij COPD. De crepitaties passen mogelijk bij hartfalen.

Bij dyspneu wordt tijdens het ademen afwisselend een sterk positieve en negatieve druk in de thorax gecreëerd. Het is hierdoor moeilijk om de CVD te kunnen beoordelen.

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• X-thorax

• ECG

• Lab: bloedgassen, hartenzymen (troponine, CK)

Er is een complete respiratoire insufficiëntie (pO2 verlaagd, pCO2 verhoogd). De pH is normaal, wat betekent dat er metabole compensatie is.

Op het ECG is een atriumflutter met een 2:1 block zichtbaar. COPD geeft dilatatie van het rechteratrium, wat kan leiden tot atriumflutter. Deze kortbestaande atriumflutter wordt behandeld met elektrocardioversie. Medicamenteuze cardioversie met amiodaron, flecainide, sotalol of adenosine is ook mogelijk.

Opdracht 3

Zie het blokboek voor de volledige casus.

Casus 1: vrouw van 40 jaar met dyspnoe d’ effort sinds een jaar. Patiënte is bekend met dermatomyositis.  De diagnose is longfibrose. Longfibrose geeft crepitaties, een interstitieel beeld op de X-thorax en een hoogstand van het diafragma door een verminderd longvolume.

Casus 2: een vrouw van 60 jaar wordt 20 minuten na het ondergaan van een longpunctie kortademig. Er is sprake van een pneumothorax. Een pneumothorax kan ontstaan door een longpunctie.

Casus 3: bij een man van 70 jaar is de laatste jaren dyspnoe d’effort ontstaan. Tevens heeft hij oedemen aan de benen. In de voorgeschiedenis heeft hij een groot hartinfarct. De diagnose is chronisch hartfalen. Chronisch hartfalen geeft oedemen en dyspneu d’effort.

Casus 4: een man komt zeer kortademig op de eerste hulp.  Er is sprake van een verlengd experium en uitgebreide eindinspiratoire crepitaties. Er is een galopritme. De diagnose is astma cardiale. Astma cardiale geeft een verlengd experium en eindinspiratoire crepitaties. Bronchiolair oedeem bij astma cardiale veroorzaakt ronchi.

Casus 5: een zwakbegaafde man is een aantal dagen kortademig. Hij heeft verhoging en er is sprake van bronchiaal ademgeruis en crepitaties. De diagnose is pneumonie, vanwege het bronchiaal ademgeruis en de crepitaties. Er kan ook sprake zijn van een corpus alienum.

Casus 6: een adipeuze man van 36 is de laatste maanden kortademig met piepen, met name ’s nachts en bij bukken. Onderzoek van hart is normaal, over de longen is een enkele ronchus te horen. Er is geen oedeem. Dit verhaal is typisch voor refluxoesofagitis.

RC: Dyspneu (dinsdag 17 december 2013, 13.30-15.30)

Radiologie

Een ingevallen long is meestal te zien als een concave schaduw tegen mediastinum of thoraxwand. Wanneer er een soort uitstulping in de concave schaduw ligt, is er verdenking op een centrale tumor. Een atelectase van de bovenkwab of middenkwab heeft meestal geen concave begrenzing.

Bij een pneumothorax is er ook sprake van een ingevallen long (atelectase), maar er is sprake van een evidente oorzaak, namelijk lucht in de thoraxholte. 

Bij ontstaat er redistributie van perfusie. De vaten bovenin zijn even prominent aanwezig als onderin. Door acute stuwing ontstaat een interstitiële tekening rondom de hili. Bij een patiënt met hartfalen is op de X-thorax dus zowel longoedeem onderin en een perihilair infiltraat te zien.

Een pleurazwoerd is een fibrotische verdikking van de pleura. Een pleurazwoerd ontstaat na chronische prikkeling van de pleura na infecties (pleuritis tuberculosa), radiotherapie en auto-immuunziekten (SLE, RA). Door de verdikte pleura ontstaat een restrictieve longfunctie. Therapie bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de fibrose. Een belangrijke complicatie is het ontstaan van parenchymfistels.

Longziekten

Bij COPD spreekt men van een exacerbatie, wanneer er sprake is van een opvlamming van de ziekte met meer klachten, waarbij meer medicatie nodig is. Bij een exacerbatie wordt tijdelijk prednison toegevoegd aan de onderhoudsmedicatie.

Verscherpt ademgeruis is ademgeruis dat scherper klinkt dan vesiculair ademgeruis, maar dat geen verlengd expirium heeft. Bronchiaal ademgeruis wordt gekenmerkt door scherp ademgeruis met verleng expirium.

Ziektes die een interstitieel beeld met cystes kunnen geven zijn:

• EAA

• Langerhans’  cell histiocystosis (zeldzaam)

• Lymfangioleiomyomatose (LAM; zeldzaam)

Indien er een metabole compensatie is van een respiratoire alkalose of acidose, is er sprake van een chronisch probleem.

Bij een therapiekeuze voor longcarcinoom spelen twee factoren een rol:

1. Hoe gaat het met de tumor?

   1. NSCLC: resectabel/niet-resectabel

   2. SCLC: limited of extensive

2. Hoe gaat het met de patiënt?

   1. NSCLC: operabel/niet-operabel

   2. SCLC: fit genoeg voor chemotherapie?

Een mantouxtest wordt uitgevoerd om een TBC in het verleden aan te tonen (bv voor immunosuppressieve therapie) of in contactonderzoek. Een mantoux is dus geschikt voor screening, maar niet voor diagnostiek op dit moment.

Een CO-diffusie test is nuttig om emfyseem aan te tonen.

Hartziekten

Bij stabiele angina pectoris is er sprake van een plaque, bij instabiele angina pectoris is er sprake van een plaque met trombocytenaggregaat en trombusvorming. Acuut coronair syndroom omvat alle instabiele beelden.

Bij een subendocardiaal infarct zijn er alleen ST-depressies, geen elevaties.

Een statine is bij coronair vaatlijden met een hoogrisicoprofiel altijd aangewezen, ongeacht het cholesterolniveau.

De therapie van een hartinfarct:

• Thuis: nitroglycerine, aspirine en eventueel morfine.

• Ziekenhuis: dotterprocedure.

Post-infarct worden beta-blokkers, verapamil, ACE-remmers gegeven. ACE-remmers hebben als belangrijke bijwerking kriebelhoest. Als alternatief kan een angiotensine-antagonist worden voorgeschreven.

De eerste keus voor de behandeling van hypertensie is een ACE-remmer met een diureticum. De volgende stap is een calciumantagonist, meestal amlodipine. Een nadeel is dat men er vaak oedeem van krijgt. De stap hierna is een beta-blocker. Beta-blockers kunnen bij ouderen leiden tot moeheid en depressie.

De aortaklep zit in de buurt van de AV-knoop. Calcificaties van de aortaklep kunnen dus leiden tot een AV-geleidingsstoornis.

Diagnostiek van het hart:

• Echo: veilig, onschuldig onderzoek.

• Catheterisatie: röntgenstraling en kans op schade door de procedure. Een catheterisatie wordt dus alleen uitgevoerd indien er een goede indicatie is.

• Isotopenonderzoek: gebruik van straling.

Het wenkebachpunt is de hartslag waarop de AV-knoop blokkeert. De maximale hartslag bij vrouwen is ongeveer 210-leeftijd en bij mannen ongeveer 230-leeftijd.