Samenvatting bij Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB) 2 - B2 - Geneeskunde - UU (Sportgeneeskunde)

Bevat aantekeningen bij de stof en de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2014-2015

Deel 3 – Sportletsels

Leerboek orthopedie. Verhaar et al. 3^e druk.

VIII.

XI. MTSS: Medial Tibial Stress Syndrome

MTSS is de meest voorkomende oorzaak van door inspanning geïnduceerde pijn in het been. Het wordt ook wel shin splints genoemd. Het komt met name voor bij sporten waarin gesprongen wordt. Het wordt gekarakteriseerd door een inspanningsgebonden pijn aan de posteromediale zijde van de tibia, meestal van het midden tot het distale einde daarvan. Er is sprake van pijn/discomfort in het been door herhaaldelijk rennen op harde oppervlakken en/of excessief gebruik van de voetflexoren. De beste definitie die ervan bekend is, is de volgende: pijn over de posteromediale grens van de tibia die optreedt tijdens inspanning, met uitsluitsel van pijn met een ischaemische oorzaak of van pijn als het gevolg van een stressfractuur. Bij palpatie is een diffuse pijnlijke zwelling van tenminste 5 cm te voelen. Voordat de diagnose gesteld wordt, moeten een tibiale stressfractuur en een compartimentsyndroom worden uitgesloten.

Etiologie

Er zijn twee theorieën voor het ontstaan van de klachten:

• Het probleem ligt in één of een combinatie van de volgende spieren: de m. soleus, de m. flexor digitorum longus of de m. tibialis posterior. De klachten ontstaan door verhoogde tractie op het periosteum van de vezels van deze spieren.

• De klachten worden veroorzaakt door herhaald bukken of buigen van de tibia. De botinhoud neemt af door MTSS.

Histologie

Er is weinig histologisch bewijs voor periostitis. Patiënten met MTSS hebben soms wel een verdikt periosteum. Vaak worden er echter geen ontstekingscellen gevonden in het periosteum. Ook is er een verhoogde osteoblast activiteit. Het blijkt dat osteocyten worden geactiveerd door mechanotransductie. Deze is sterker wanneer er een botbeschadiging is. Op die manier bevorderen de osteocyten het herstel van het bot, omdat ze vervolgens in apoptose gaan en daarmee de osteoblast formatie bevorderen. Bij patiënten met MTSS wordt lage botdensiteit van het tibia gevonden.

Onderzoek van de patiënt

De symptomen zijn in eerste instantie aanwezig bij het begin van de inspanning en verdwijnen in de loop van de inspanning. Maar later in het ziekteproces blijft de pijn ook aanwezig tijdens inspanning en kan zelfs aan blijven houden na de inspanning. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen drie testen worden verricht: diffusie posteromediale pijn bij palpatie, pijn bij ‘hopping’ en pijn bij percussie. Van deze drie bleek de palpatie de meest sensitieve test. Soms kan er ook een milde zwelling bij de tibia worden gevoeld.

De differentiaal diagnose (DD) van inspanningsafhankelijke onderbeen pijn is: MTSS, tibiale stressfractuur, exertioneel compartimentsyndroom en eventueel een beknelling van een arterie of zenuw.

Het onderscheid met compartimentsyndroom kan worden gemaakt op de aard van de pijn. De pijn bij het compartimentsyndroom is vaak krampend of brandend. Ook hebben de patiënten last van een gevoel van beklemming tijdens inspanning. Deze diagnose kan worden bevestigd met behulp van intracompartimentale drukmetingen.

Het onderscheid met een stressfractuur kan ook worden gemaakt op grond van de aard van de pijn. Bij een stressfractuur is de pijn meestal meer focaal, terwijl de pijn bij MTSS meer diffuus aanwezig is. Ook komt nachtelijke pijn en pijn bij percussie vaak niet voor bij MTSS. Radiografische foto’s van een stressfractuur vertonen vaak in de eerste paar weken geen abnormaliteiten, maar later eeltformatie. Botscintigrafie en MRI worden wereldwijd gebruikt om de diagnose te bevestigen.

• Radiografie. Dit wordt niet vaak gebruikt. Eeltformatie wordt zelden gezien aan de mediale kant van de tibia (bij een stressfractuur).

• Botscan (botscintigrafie). MTSS is een aandoening waarbij het periosteum geïrriteerd is en waarbij er osteoblasten geactiveerd zijn, dit is te zien op de botscan. Er zijn onderzoekers geweest die de bevindingen bij bot scintigrafie onderverdeelden in vier of vijf graden. Hoewel deze schaal werd opgesteld voor stressfracturen, wordt hij nu met name gebruikt om onderscheid te maken tussen een stressfractuur en MTSS.

• MRI. Op een MRI zijn periosteaal oedeem en beenmergoedeem goed zichtbaar. Bij een stressfractuur wordt meer beenmergoedeem gezien in vergelijking met MTSS. Ook kan er bij een stressfractuur soms een fractuurlijn worden waargenomen. Onderzoekers hebben een strategie bedacht om de MRI te laten voorspellen hoe lang het duurt voordat de patiënt weer kan gaan sporten. Dit is onderverdeeld in graden.
  - Graad I: positieve korte T1 inversie herstel, de patiënt kan na 4 weken weer sporten.
  - Graad II: positieve STIR en positieve T2, de patiënt kan weer na 6 weken sporten.
  In stressfracturen is er een signaal zichtbaar over het gehele beenmerg, terwijl die bij patiënten met MTSS niet het geval is. In MTSS is er een lineair, abnormaal hoog signaal te zien over de posteromediale grens van de tibia en het beenmerg.

• CT-scan. Hierbij zijn osteopenische veranderingen in de tibiale cortex en een aantal resorptieholtes te zien.

Kortom: De diagnose MTSS moet klinisch gemaakt worden. Wanneer de diagnose niet duidelijk is, kan de arts gebruik maken van een botscintigrafie of een MRI, die ongeveer dezelfde sensitiviteit en specificiteit hebben. In vergelijking met deze waarden is de sensitiviteit van de CT-scan lager, maar de specificiteit hoger.

Risicofactoren

Er zijn een aantal risicofactoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van MTSS. Er is echter verschil in bewijs hiervoor. Naar sommige risicofactoren zijn goede en betrouwbare studies gedaan, naar andere minder goede en betrouwbare studies. Op grond van deze studies worden aan de betrouwbare risicofactoren een niveau I betrouwbaarheid gegeven en aan de risicofactoren afkomstig van minder goede studies een niveau II.

Onder niveau I vallen de volgende risicofactoren: overmatige pronatie en het vrouwelijk geslacht. De overmatige pronatie kan worden gemeten aan de hand van de naviculaire drop test en de staande voetshoek.

Onder niveau II vallen de volgende risicofactoren: verhoogde interne en externe heupbeweegbaarheid, een hoger BMI, een eerdere geschiedenis van MTSS, een slankere kuitspier en een minder lange sportsgeschiedenis. Dit laatste houdt in dat mensen die al langer sporten een minder grote kans hebben op MTSS dan mensen die er pas later mee begonnen zijn.

Therapie

In de literatuur worden de volgende therapieën genoemd: training van de kuitspier, het gebruik van anti-pronatie voetzolen, massage, het behouden van aërobische fitheid, elektrotherapie en acupunctuur. Deze behandelingen zijn echter nooit goed onderzocht.

Wanneer de klachten na de conservatieve therapie blijven aanhouden, wordt er soms een operatie verricht. Ook hierover zijn weinig wetenschappelijke gegevens bekend. De patiënt kan vaak 3 maanden na de operatie weer beginnen met sporten. 29-93% komt terug op het pre-operatieve niveau. Deze range is heel breed. Dit komt door de onbetrouwbaarheid van de studies die ernaar zijn gedaan.

Preventie

Er zijn veel verschillende studies verricht naar preventie van MTSS. Bijvoorbeeld het dragen van bepaalde voetzolen, het innemen van extra calcium, het doen van strekoefeningen, een extra trainingsprogramma, etc. Het blijkt echter uit deze studies dat alleen het dragen van voetzolen invloed heeft op de preventie van MTSS: hier is een significant verschil te zien, al is het niet groot. Het dragen van semi-rigide zolen of handgemaakte en op maat gemaakte neopreenzolen blijkt de incidentie van MTSS te verminderen.

Discussie

Recentelijk is bekend geworden dat een overmaat aan bot van de mediale tibia een belangrijke ontdekking is ten aanzien van het onderliggende probleem van MTSS. Er zijn vier belangrijke bevindingen die deze theorie (dat deze overmaat aan bot de pathofysiologische basis vormt voor MTSS) ondersteunen:

1. Op ‘triple-phase’ botscans is de laatste fase abnormaal, wat laat zien dat het bot en het periosteum betrokken zijn bij MTSS.

2. Op een CT-scan met een hoge resolutie is te zien dat de tibiale cortex osteopenisch is, wat zowel gezien kan worden bij patiënten maar ook bij asymptomatische atleten als een teken van botremodellering (herstel).

3. Op MRI-beelden wordt zowel beenmergoedeem als een signaal langs het periosteum gezien.

4. Bij patiënten met MTSS is de mineraaldichtheid van het bot afgenomen in vergelijking met controlegroepen. Wanneer de symptomen verbeteren, keert de botdichtheid ook weer terug naar normale waarden.

Ook wordt er gedacht dat MTSS kan overgaan in een stressfractuur, maar dit moet nog nader onderzocht worden.

Deel 4 – Sportgeneeskunde

Sportmedisch formularium 3^e editie. Mosterd et al.

XII. Letsel aan spieren

p. 73-86

Ongeveer 30-50% van het totaal aantal sportletsels zijn spier- of peesletsels (ook wel strain genoemd). Spieren die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een spierletsel zijn:

• Bi- en polyarticulaire spieren. Dit zijn spieren die twee of meer gewrichten overspannen. Ze hebben de mogelijkheid de beweging van een gewricht te beperken, wanneer zij het andere gewricht in een bepaalde stand proberen te houden. Er treedt dan een relatieve toename van de lengte op, waardoor de intrinsieke spierspanning hoger wordt. Hierdoor kan overrekking plaatsvinden.

• Spieren die veel fast twitch vezels bevatten. Deze spiervezels hebben een grote contractiekracht. Ze zijn snel vermoeid.

• Spieren die excentrisch werken. Deze spieren controleren vaak de bewegingen. ze hebben een functie als rem voor één andere spiergroep (voor tegengestelde beweging).

Pijn is de belangrijkste klacht bij een spierruptuur. Daarnaast is er soms een hematoom te zien of te voelen. Iedere spierruptuur gaat echter gepaard met een bloeding. De spier wordt hypertoner en soms is er sprake van oedeem. Er zijn verschillende soorten hematomen:

• intramusculair: gelokaliseerd binnen de spierfascie. Geeft vaak zwelling en pijn door verhoogde druk in de spier. Kan leiden tot een compartimentsyndroom. Een groot hematoom kan door littekenvorming het proces van genezing vertragen.

• Intermusculair: uitgebreid doordat het uitvloeit. Meestal niet echt pijnlijk.

Intramusculaire hematomen kunnen de genezing negatief beïnvloeden door littekenvorming. Daarom dient uitbreiding te worden voorkomen door middel van de ICE-regel.

Er spelen verschillende factoren een rol bij het ontstaan van een ruptuur: eerder doorgemaakte ruptuur, niet voldoende warming-up, uitgebreide littekenvorming in de spier en overbelasting. Vaak ontstaat een spierruptuur tijdens een explosieve actie. Oorzaken van een spierruptuur zijn:

• direct uitwendig. Dit is exogeen. Wordt ook wel compressieruptuur genoemd. Hierbij wordt een gecontraheerde spier bedrukt tussen een uitwendige kracht en het onderliggende bot. Gaat vaak gepaard met een intra- en/of intermusculaire bloeding. Gelokaliseerd op de plek waar het geweld heeft ingewerkt.

• indirect, endogeen. Wordt ook wel distractieruptuur genoemd. Pijnlijke rupturen (acuut en scherp), met meer of minder uitgebreide intra/inter musculaire bloedingen. Wordt veroorzaakt door een overload (overmatige rekking) van de spier, meestal bij excentrische contracties (verlenging). Letsel is gelokaliseerd ter hoogte van de overgang van spier naar pees.

Een spierruptuur kan gedeeltelijk of totaal zijn. Gedeeltelijke rupturen worden onderscheiden in graad 1 (minimaal letsel) en graad 2 (meer dan 5% vezelbeschadiging). Bij een totale ruptuur kan een delle gevoeld worden. Als aanvullend onderzoek kan echografie, CT, MRI of laboratoriumonderzoek worden uitgevoerd.

Skeletspiervezels hebben een relatief groot vermogen tot regeneratie. Meestal zullen na een ruptuur de spiervezels genezen met verkorting en littekenvorming. Littekenweefsel is weinig elastisch en wordt in de loop van de tijd sterker. Na een ruptuur nemen de contraherende eigenschappen van de aangedane spier dus af. Deze nemen echter na een paar dagen al weer toe. Pijnklachten zal de contractiliteit nog wel verminderen. Afhankelijk van de grote van het letsel, duurt het herstel 2 tot 16 weken. Wanneer er echter veel littekenweefsels aanwezig is, zal dit het contractievermogen verminderen. Het vergroot daarnaast de kans op een recidief.

Therapie bestaat uit: immobilisatie, compressie en elevatie (ICE), met daarnaast koelen. Ook kan er medicatie tegen de pijn worden gegeven. Verdere bloeding moet worden voorkomen in de eerste 24-48 uur. Fysiotherapie is belangrijk voor een beter eindresultaat. Actief bewegen binnen de pijngrens wordt aangeraden. Weer beginnen met sporten kan pas als er geen pijn, zwelling en hypertonie meer aanwezig is. Alle testen (rek en weerstand) dienen niet pijnlijk te zijn. De aanliggende gewrichten dienen hun normale functie te kunnen uitvoeren.

XIII. Ruptuur van de achillespees

p. 87-96

Vergeleken met vroeger komen rupturen van de achillespees tegenwoordig vaker voor. Een ruptuur ontstaat meestal tussen het 20^ste en 50^ste levensjaar. Het ontstaat het meest bij sporten waarbij snelle bewegingen worden gemaakt op een relatief harde ondergrond. Het treedt vaker op bij mannen.

De plaats van ruptuur is meestal 2-6 centimeter boven de insertie van de achillespees aan de calcaneus. Een ruptuur kan ook voorkomen op de overgang van spier naar pees. Meestal is deze dan gedeeltelijk.

Bij een totale ruptuur is normaal lopen niet mogelijk. De pijn valt echter meestal mee. Tijdens de eerste uren na de ruptuur treedt zwelling en hematoomkleuring op rondom de achillespees. Bij verse rupturen kan een gat in de pees gevoeld worden. De test van Thompson is diagnostisch: knijpen in de aangedane kuit resulteert niet in een plantairflexie. Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig.

Bij een gedeeltelijke ruptuur is lopen op de tenen met enige moeite nog wel mogelijk. Bij deze ruptuur staat op de voorgrond lokale pijn onder de gastrocnemius-spierbuik bij aanspannen van de kuitspieren. De test van Thompson is negatief: er treedt wel plantairflexie op. Eventueel kan aanvullend onderzoek met echografie of MRI overwogen worden.

Vaak wordt het scheuren als een knap gevoeld. De sporter heeft het gevoel dat er tegen zijn hiel wordt aangeschopt. Het treedt peracuut op, zonder aanwezigheid van voorboden. In veel gevallen ontstaat de ruptuur bij de overgang van een excentrische naar concentrische contractie. Er is dan namelijk maximale rekspanning van de spieren in de kuit. Wanneer er een plotselinge richtingsverandering plaatsvindt, wordt de belasting nog groter. De exacte etiologie is echter nog niet bekend. Mogelijkheden zijn:

• Het distale deel van de achillespees is hypovasculair. Microtrauma tijdens het leven veroorzaken chronische degeneratie. Uiteindelijk leidt het tot een ruptuur

• De spieren kunnen krachtig genoeg samentrekken om de pees te laten ruptureren. Dit kan voornamelijk na een periode van verminderde activiteit.

De behandeling van een gedeelte ruptuur is altijd conservatief. Voor een complete ruptuur bestaan de volgende behandelopties: open operatie, percutane operatie en conservatieve behandeling. Bij het laatste wordt gebruik gemaakt van gips of een brace waardoor de geruptureerde peesuiteinden tegen elkaar aan komen te liggen en kunnen genezen.

XIV. Blessures aan de lies

p. 165-175

Deze term wordt gebruikt voor aandoeningen van verschillende structuren met als gemeenschappelijk kenmerk pijn in de regio inguinalis. In bepaalde sectoren van de sportwereld wordt de term ook gebruikt voor overbelasting van buikspieren en/of adductoren. Deze spieren hechten aan (of in de omgeving) van het os pubis. Er is sprake van een of meerdere pijnpunten. Liesblessures treden meestal op bij teamsporten zoals voetbal, waarbij veel eenbenige bewegingen worden gemaakt. Oorzaak voor pijn in liesstreek (op basis van beschadiging in de spieren) is wanverhouding tussen de belastbaarheid en belasting van de spieren. Deze wanverhouding geeft aanleiding tot microtraumata. Factoren die van invloed zijn: houdingsafwijkingen, verzwakte aanleg van de spieren, gedrag en dysbalans tussen adductoren en de spieren in de buik. Daarnaast spelen de omstandigheden van het terrein, schoenen en de dosering tussen trainings- en wedstrijdbelasting een rol.

Belangrijk is te vragen naar de duur van de klachten, de aard, lokalisatie en mate van functiebeperkingen. Vraag naar chronische microtraumata en lokale zwelling. Vraag naar provocerende momenten.

Bij het lichamelijk onderzoek dient men vooral te letten op houdingsafwijkingen, ontwikkeling van de spieren en de aanwezigheid van een eventuele lokale zwelling en hematoom. Daarnaast is er vaak lokale drukpijn bij de aangetaste structuren. Aanvullend onderzoek bestaat uit röntgenonderzoek, MRI, echografie, herniografie en technetiumscanning. De differentiële diagnose is uitgebreid.

Bij chronische microtraumata is de behandeling primair conservatief: correctie van provocerende factoren en verminderen belasting. Bij langer bestaande klachten wordt fysiotherapie aanbevolen. De nadruk ligt op het herstel van een goede balans tussen de verschillende spiergroepen, verminderen van tonus, en verbeteren van de spierlengte. Wanneer de conservatieve behandeling faalt, bestaat er soms een indicatie tot operatie. Een indicatie bestaat meestal pas na 6 tot 12 maanden bestaande klachten, welke zich ook in het dagelijks leven voordoen.

Voor het herstel zijn geen duidelijke indicaties. Gedacht moet worden een herstelperiode van enkele weken tot maanden.

XV. Het patellofemoraal pijnsyndroom

p. 185-196

Wordt gekenmerkt door pijn in het voorste kniecompartiment, zonder dat het patellofemorale gewrichtskraakbeen duidelijk is aangedaan. Voornamelijk bij vrouwen tussen de 15 en 30 jaar komt patellofemorale pijn vaak voor. Soms komen de klachten aan beide knieën voor.

De patella kan worden gezien als een beschermende en geleidende structuur bij flexie en extensie van de knie. De krachten van de verschillende contraherende quadricepsspieren komen in de patella bijeen. Daarna worden de krachten via het ligamentum patellae op de tibia overgebracht. Hierbij is sprake van enige hefboomwerking.

Klachten zijn vaak diffuse pijn rond en/of achter de knieschijf. De pijn bevindt zich vaak meer mediaal dan lateraal. Tijdens of na inspanning neemt de pijn toe. Ook bij lang zitten met gebogen knieën treedt pijn op (theaterknie). Perioden van veel klachten worden afgewisseld met perioden van minder klachten. Vaak klagen patiënten over het gevoel door de knie te zakken. Soms treden er ook crepitaties en pseudo blokkeringen op. Zwelling is zeldzaam.

Bij het ontstaan spelen hoge compressiedruk in het gewricht en/of tractie aan de omringende structuren een rol. Functionele instabiliteit van de patella staat centraal. De beweging van de patella door de intercondylaire groeve tijdens beweging van de knie is gestoord.

Er zijn veel factoren die een rol spelen. Belangrijk hierbij zijn statiekafwijkingen. Ook onvoldoende bekkenstabiliteit en kracht van spieren speelt een rol. Externe factoren zijn overbelasting, onjuiste belasting en schoenen.

Conservatieve therapie en uitleg voor de patiënt staan op de voorgrond als het gaat om therapie. In het merendeel van de gevallen is dit effectief. Behandeling en training dienen erop gericht te zijn de belastbaarheid te doen toenemen, totdat uiteindelijk volledig herstel wordt bereikt. Rust houden leidt juist tot verminderde belastbaarheid. Oefentherapie wordt vooral gericht op de romp en benen. Door het belastingsprogramma, waarin veel herhalingen voorkomen, zal het kraakbeen zich geleidelijk aanpassen. Er zijn ook braces beschikbaar. Deze kunnen de stabiliteit van de patella ondersteunen. Goede begeleiding is essentieel, ondermeer om de kans op recidieven te verlagen. Daarom vindt de behandeling in fases plaats.

Operatieve therapie wordt slechts toegepast bij patiënten met ernstige klachten, wanneer ondanks conservatieve therapie de situatie niet verbeterd.

XVI. Onderbeen: overbelastingsletsels

p. 204-213

Blessures aan het onderbeen komen vooral bij loopsporten veel voor. De volgende aandoeningen aan de voorzijde van het onderbeen kunnen worden onderscheiden:

• Shin splints (mediaal tibiaal stress syndroom): betreft een ontstekingsreactie (periostitis) van de m. tibialis posterior of het mediale deel van de m. soleus ter hoogte van hun aanhechting aan de tibia. Het moet gezien worden als een syndroom wat bestaat uit verschillende symptomen. Deze kunnen tussen personen verschillen. Het klinisch beeld lijkt op dat van een tendinopathie. De patiënt heeft pijn na inspanning aan de mediale zijde van het distale scheenbeen. Tijdens het lichamelijk onderzoek zijn er drukpijnlijke zwelligen te vinden. Soms is er bij röntgenonderzoek kalkafzetting te zien. Anatomische en biochemische factoren kunnen de oorzaak zijn. Platvoeten, holvoeten en beenlengteverschil vormen predisponerende factoren. Voor de therapie is het belangrijk standsafwijkingen te corrigeren. IJsmassage wordt gebruikt voor pijnbestrijding. Rekoefeningen van de diepe kuitspieren worden aanbevolen. Relatieve rust is geïndiceerd.

• Stressfactuur (vermoeidsheidsfractuur). Kan zowel in de tibia als fibula optreden. Meestal het gevolg van veelvuldige en langdurige lokale overbelasting. Pijnklachten zijn lokaal, constant zeurend en toenemend indien de belasting gehandhaafd blijft. Er zijn geen stoornissen aan de functies van de spieren. Er is een zwelling en zeer lokale drukpijnlijkheid aanwezig. De fractuurlijn is dun: pas na enkele weken toont een röntgenfoto het defect. Rust is de belangrijkste behandeling, waarbij soms krukken gebruikt worden. De rustperiode wordt verlengd indien er na zes weken nog pijnklachten bestaan.

• Compartimentsyndroom (logessyndroom): een spierloge wordt omgeven door bot en stug bindweefsel. Bij het compartimentensyndroom is de weefseldruk in een spierloge verhoogd, waardoor de circulatie en weefselfunctie verstoord wordt. In het onderbeen komt dit vaak voor in het voorste compartiment. Het syndroom kan acuut of chronisch (toename van spiermassa door training) zijn. Acuut: hevige aanhoudende pijn tijdens of binnen 12 uur na inspanning. De pijn wordt niet verlicht door rust. Chronisch: bij een zekere belasting treedt pijn op. Deze is drukkend, stekend of krampend. Bij rust nemen de klachten af.
  Afhankelijk van de ernst van de aandoening kunnen stoornissen in gevoel en motoriek (laat) optreden vanwege de zenuw die ook door het compartiment loopt. Door middel van een provocatie test (de spieren hun beweging herhaaldelijk laten uitvoeren) kan het compartimentensyndroom worden aangetoond. Bij verdenking op een compartimentsyndroom kan drukmeting in rust en tijdens inspanning worden verricht. Operatief ingrijpen bestaat uit het klieven van de fascie. Dit moet bij een acuut compartimentsyndroom altijd gebeuren.

• M. tibialis anteriorsyndroom: deze spier loopt over de laterale zijde van de tibia naar de mediale middenvoet, het zorgt voor dorsaalflexie en suppinatie van de voet. De spier kan ook afzonderlijk zijn aangedaan ten gevolge van overbelasting, dit komt vaak voor bij heuvellopen of druk van buitenaf. Er is sprake van passieve rekkingspijn bij plantairflexie en weerstandpijn bij dorsale flexie. Crepitaties zijn vaak te voelen. Ter plekke is de pees drukpijnlijk. Bij de behandeling staat correctie van oorzaken op de voorgrond. Aanpassen van schoeisel.

In de dagelijkse praktijk blijkt het niet altijd gemakkelijk om onderscheid te maken tussen de hierboven genoemde aandoeningen.

Bij de preventie spelen training, materiaal en persoonsgebonden factoren, zoals loopstijl en voeding, een rol.

XVII. Achillespeestendinopathieen

p. 214-232

Verschillende achillespeesaandoeningen lopen nogal eens door elkaar heen. De achillespees is essentieel voor een normale looppas, wandelgang en plantairflexie. Het is belangrijk bij springen en sprinten. Klachten zijn vaak chronisch.

Bij een tendinose (degeneratieproces) van de achillespees is er sprake van oedeem in de pees zelf. Ook is de golvende richting van de collageenvezels verstoort. Aanwezig littekenweefsel vermindert de trekkracht van de pees. Ontstekingscellen ontbreken, maar een deel van de pees wordt ingenomen door vetcellen en kalkneerslagen. Ook treedt er (neo)vascularisatie op. Vaak heeft deze aandoening een chronisch karakter.

Wanneer een patiënt pijn bij de achillespees heeft, geldt de volgende differentiaal diagnose:

• Tendinose

• Partiële ruptuur

• Peritendinitis
  Een peritendinitis is een ontsteking van het paratenon (bindweefsel rond de pees) met oedeemvorming. Dit kan zowel acuut als chronisch zijn.

• Bursitis
  Een bursitis is een ontsteking van de bursa, met oedeem en verdikking. Het gaat hierbij om de bursa die bij de achillespees is gelegen (bursa calcaneus).

Bij langer bestaande klachten zullen peritendinitis en tendinose vaak samen aanwezig zijn: mengvormen. Bij een bursitis is er ook sprake van een ontstekingsreactie met oedeem en verdikking van de bursa. Een bursitis is geen aandoening van de achillespees zelf, maar van een in de buurt gelegen structuur.

De klachten van achillespeesblessures kunnen in verschillende stadia worden ingedeeld:

• Stadium 1: stijf, pijn en lokale vermoeidheid na belasting. Na enige uren rust verdwijnen de klachten vanzelf

• Stadium 2: startpijn. Na afloop is de pijnlijke stijfheid langer aanwezig. Er is ook ochtendstijfheid.

• Stadium 3: pijn tijdens en na belasting. Ook pijn ’s nachts, welke na langdurige rust verdwijnt.

• Stadium 4: net als bij stadium 3, maar ook met beperking van de prestatie

• Stadium 5: continue pijn. Deze verdwijnt niet na langdurige rust.

Achillespeesblessures hebben een multifactoriële oorzaak: herhaalde microtraumata bij overbelasting of door acute overbelasting. Tendinose is een zelfstandig degeneratief proces, wat op verschillende plaatsen kan voorkomen. De symptomen worden door (over)belasting uitgelokt. Factoren hierbij zijn:

• Intern: leeftijd (toename doorbloeding en flexibiliteit en afname stijfheid), geslacht (vaker bij mannen), gewicht, algemene gezondheid, standsafwijkingen, enkelstabiliteit, disbalans van de kuitspieren en een beperkte gewrichtsmobiliteit.

• Extern: trainingsfouten (onvoldoende fysiologisch herstel tussen twee trainingen en slechte warming-up), ondergrond (hard) en schoenen.

Collageenweefsel van pezen kan zich aanpassen aan verschillende belastingen. Eigenschappen van de pees worden beïnvloed door de mate van belasting. De pees heeft een laag metabolisme, om belastingen te kunnen verdragen en/of lange tijd zonder weefselbeschadiging te kunnen blijven tijdens spanning. Verandert het weefsel echter wel, dan is het herstel/genezingsproces langzaam door het lage metabolisme. Inactiviteit leidt tot atrofie van de achillespees.

Diagnostiek

• Peritendinitis: diffuse of lokale verdikking van het subcutane weefsel. Drukgevoeligheid op 2-6 centimeter boven de insertie op de calcaneus, oedeem rond de pees en voelbare crepitaties van het paratenon. Vaak is passieve dorsale flexie wat beperkt. Onderscheid met tendinose kan moeilijk zijn. Deze kunnen ook samen voorkomen. Onderscheid kan gemaakt worden met behulp van een painful-arc: bij een peritendinitis blijft het gebied van pijn en zwelling gefixeerd.

• Tendinose: drukpijnlijkheid over de pees, zwelling en eventueel roodheid. Diffuse verdikking over de pees, welke minder uitgesproken is als bij peritendinitis. Maximaal aanspannen van de pees tegen weerstand is pijnlijk.

• Bursitis: pijnlijke zwelling en vaak hyperemie van de huid.

Aanvullend onderzoek kan door middel van röntgen (dikte van de pees en een ruptuur kunnen herkend worden), echografie (kan een ruptuur in beeld brengen), MRI (verschil tussen degeneratie en ontsteking) en CT.

Bij pijnklachten ter hoogte van de achillespees moet men in de differentiële diagnose een groot aantal mogelijkheden in het achterhoofd houden: systemische ziekten, posttraumatisch, bovenste en/of onderste spronggewricht, calcaneus en spier-/pees-/zenuwaandoeningen.

Achillespeesblessures zijn een gevolg van structurele en/of dynamische stoornissen. De conservatieve behandeling moet hierop gericht zijn. Ook worden de pijn, zwelling en functiebeperking bestreden. Dempen van de ontstekingsreactie bij peritendinitis kan door middel van NSAIDs (vooral in de acute fase, wanneer de doorbloeding is toegenomen), fysiotherapie, gedoseerde rust en cryotherapie. Verder is verbetering van de biomechanische parameters, zoals schoenen, en correctie van trainingsfouten van belang. Rekoefeningen (excentrische krachtoefeningen) moeten worden verricht: training van de pees zal indirect plaatsvinden door training van de spieren (m. soleus en m. gastrocnemius). Bij uitzondering wordt voor een operatie gekozen.

Hervatting van de oorspronkelijke sportvorm is pas mogelijk wanneer de patiënt geen pijn, functionele beperkingen en ochtendstijfheid meer heeft. Hij moet voldoende kuitspierkracht en conditie hebben herwonnen. De basis van preventie wordt gevormd door een goede warming-up. Een goede trainingsopbouw is van noodzaak. Zachte ondergrond, demping, goede schoenen en inlegzolen kunnen eveneens van belang zijn.