Bevat aantekeningen bij de colleges van het blok, werkgroepen e.d. gebaseerd op 2015-2016

Thema 1: Anatomie en pathofysiologie van het oog

Hoorcollege 1 – Oogheelkunde

De oogbol is ingebed in de oogkas met daaromheen spierweefsel, vetweefsel, zenuwen, bloedvaten etc. De zenuwen stammen uit de n. trigeminus. De a. ciliaris en de v. ciliaris voorzien het netvlies van bloed. In de choroïdea maken de arteriën en venen contact met elkaar. Er zijn 6 inwendige en 6 uitwendige oogspieren. De traanklier bevindt zich temporaal in de oogkas en houdt het oog vochtig. De traanfilm bestaat uit 3 lagen, het grootste deel is een waterlaag. Verder is er een vetlaag en een mucinelaag. Functies van het traanvocht zijn bescherming, hygiëne, helderheid, etc. Aan de binnenkant van het oog kun je van voor naar achter verschillende structuren onderscheiden. Eerst zie je de cornea (hoornvlies), dan de voorste oogkamer, dan de lens en dan de achterste oogkamer. De lens is opgehangen aan zolavezels. In het corpus ciliaire bevindt zich een spier die voor de fijne accommodatie zorgt. De sclera is de harde oogrok, dit is de beschermende laag van het oog. Dan kom je bij het vaatvlies (choroïdea) en dan bij het netvlies.
Het glasvlocht zorgt dat het netvlies op zijn plaats blijft en dat het oog tegen een stootje kan. Het trabekelsysteem is belangrijk om het vocht in het oog dat in het corpus ciliare gemaakt wordt, weg te kunnen voeren. Zo is er een balans die voorkomt dat er een te hoge of een te lage oogdruk heerst.

De gezichtsscherpte (= visus) is gestandaardiseerd door meneer Snellen tot 1,0, dat normaal is voor volwassenen. Maar bij jongeren is 1,0 tot 2,5 als visus heel normaal doordat de kegeltjes en staafjes dan nog veel beter zijn. De grens voor een rijbewijs ligt op een visus van minimaal 0,5 op het beste oog en 0,2 op het slechtste oog bij een visus met 2 ogen. Wanneer iemand alleen visus heeft in 1 oog moet de visus minimaal 0,6 zijn. Iemand is slechtziend bij een visus van <0,3 op het beste oog. Iemand is blind bij een visus van <0,02 op het beste oog (= <3/60). Iemand is absoluut blind als er geen sprake is van lichtperceptie.

Refractie (brilsterkten)

• Refractie: breking van het oog die nodig is om het beeld scherp te krijgen op het netvlies. Deze breking wordt veroorzaakt door de traanfilm, hoornvlies, lens en het glasvocht. Afhankelijk van de brekingsindex van deze media, maar ook van de aslengte van het oog bepaal je de brilsterkte.
  Refractie is niet hetzelfde als visus! De visus meten we met de optimale refractie.

• Emmetropie = normaal: brandpunt precies op netvlies. Het perfecte oog, geen bril nodig.

• Myopie = bijziend: aslengte van oog is te lang waardoor brandpunt voor netvlies valt. Wordt vaak opgemerkt rond het begin van de middelbare schooltijd (14 jaar). Meestal vind er dan een enorme groeispurt plaats die het oog ook doormaakt. Mensen die in aanleg al bijziend zijn, en waarbij het oog ineens enorm gaat groeien kunnen dan myoop worden. Een oplossing hiervoor is een bril met – glazen.

• Hypermetropie = verziend: aslengte van oog is te kort waardoor brandpunt achter netvlies valt. Een oplossing hiervoor is een bril met + glazen.

• Presbyopie = slechtzien nabij: accommodatie van lens is minder. Wordt vaak opgemerkt rond het 40e levensjaar. Op jonge leeftijd kan de gelei-achtige lens heel goed dikker en dunner worden (accommoderen). Maar als je ouder wordt zal de lens harder worden en gaat het accommoderen lastiger waardoor scherpstellen moeilijk is. Een oplossing hiervoor is een leesbril.

• Astigmatisme = cylinderafwijking: Het oog is ovaal waardoor meerdere brandpunten ontstaan. Het hoornvlies is normaal rond (sferisch) maar kan ook ovaal zijn. Een oplossing hiervoor is en bril met zowel een sferisch component als een asferisch (astigmatisch) component.

Onderzoek van het oog

1. Spleetlamponderzoek: microscoop waarbij we met een spleetvormige lamp een lichtbundel uitzenden waardoor we echt een doorsnede maken door het oog. Je kan dan ontzettend veel waarnemen:
   Pupil: de normale pupil is rond en beweegt vlot op licht. Als er géén pupilreactie is kan er sprake zijn van hersendood, blindheid of druppels atropine (= bella donna waardoor pupil verwijdt). De pupil kan ovaal worden door trauma (verklevingen), iritis. De pupil kan wit worden door een retinoblastoom. Je kan het Marcus-Gunn pupilreactie = RAPD = Relatief Afferent Pupil Defect (opticus laesi) onderzoek doen voor het zoeken naar een defect in de optische zenuwbanen achter het oog.
   Oogdruk: de normale oogdruk is tussen de 11 en 21 mm kwikdruk. De opticien kan de oogdruk meten met een luchtstoot, de non-contact tonometer. Een student zou het kunnen meten met de vingers. Een oogarts meet de oogdruk met de applanatie tonometer.
   Lens: controleren op staar = troebele lens.
   Het rode oog: veel voorkomende aandoening zijn conjunctivitis (ontsteking van conjunctivae), bloeding (heftige vlakke bloeding van conjunctivae), keratitis (ontsteking van hoornvlies) en een zwelling achter het oog (allergie of maligniteit).

2. Fundusscopie: met oogdruppels verwijd je de pupil en vervolgens bekijk je met een fundusscoop alle aspecten van de achterkant van het oog (netvlies, vaten, oogzenuwen, enz). Retinoblastoom: maligne tumor uit netvlies, vaak bij jonge kinderen tussen de 0-6 jaar. Kenmerkend is de vreemde verkleuring (wit) van het oog op foto’s. Diabetes: de vasculaire afwijkingen die hierbij voorkomen zorgen voor oogafwijkingen die bij iedereen leiden tot slechtziendheid.

3. Fluorescentie-angiografie: contrast inspuiten in arm, dan foto van netvlies, dan kijken naar vaatlekkage.

4. Optical coherence tomography, OCT: met behulp van geluidsgolven breng je verschillende lagen van de achteroogpool in beeld.

5. Echografie: grovere geluidsgolven om verschillende grote afwijkingen in beeld te brengen, ook te gebruiken als media troebel zijn waardoor je er niet goed doorheen kan kijken. Dit is niet invasief waardoor je hiermee kinderen heel goed kan onderzoeken.

6. Gezichtsveldonderzoek: meting van gevoeligheid hele netvlies m.b.v. perimeter of ruitjespatroon van Amsler.
   Gezichtsveldafwijkingen:

   • Kokerzien (retinitis pigmentosa): visus is goed (> 80%) maar vrijwel geen gezichtsveld.

   • Vezelbundelscotoom: begin van glaucoom.

   • Centraal scotoom: vooral bij zenuwontstekingen (=neuritis, bv MS).

   • Hemianopsie boven/onder: vaak gepaard met ablatio retinae (= netvliesloslating).

   • Homonieme hemianopsie: vaak te maken met hersenafwijking, bv. CVA

   • Bitemporale hemianopsie: vaak te maken met hersenafwijking, bv. hypofysetumor

   • Metamorfopsie: vaak te maken met maculadegeneratie, klachten dat beelden kronkelen

Het rode oog

• Bacteriële conjunctivitis komt veel bij kinderen voor. Meestal ontstaat het in aansluiting op een verkoudheid. Vaak gaat het vanzelf over, maar een antibioticum wordt vaak voorgeschreven. De verwekker is vaak de stafylokok.

• Virale conjunctivitis, tranen, roodheid. Er is geen behandeling, het is heel besmettelijk en wordt veroorzaakt door een adenovirus. Het is self-limiting.

• Corpus alienum, bijvoorbeeld een splintertje, een zandkorrel etc. Het kan ook een kindernagel zijn. Het is heel pijnlijk en rood. De behandeling bestaat uit het corpus alienum verwijderen en een zalf om het hoornvlies te laten helen.

• Uveïtis. Hierbij is er ontsteking. Dit geeft een auto-immuunaandoening die chronisch kan verlopen en kan zorgen voor visusdaling. Het wordt behandeld met corticosteroïddruppels. Met behulp van een punctie wordt vocht uit de oogkamer gehaald. Zo kan gekeken worden of het inderdaad om een auto-immuunaandoening gaat.

• Ulcus. Dit kan komen door slechte hygiëne door bijvoorbeeld zachte contactlenzen. Mensen kunnen slechtziend worden.

• Herpes keratitis. Deze aandoening kan recidiveren en slechtziendheid kan optreden, omdat de plekken kunnen verlittekenen.

• Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (AMD) is een typische aandoening van ouderen. Het centrum van het zien wordt aangetast. Mensen zien daar waar ze op fixeren niet scherp, maar het gezichtsveld is wel intact. Als er vocht onder het netvlies komt zie je ook vervormingen (metamorfosie). 20-30% van de mensen boven de 55 jaar heeft deze aandoening Er zijn twee vormen van AMD. De droge vorm is de minst ernstige vorm als deze droog blijft. Er zijn dan geen neovascularisaties. Alleen wat deposities, waardoor het netvlies niet heel goed functioneert, maar de visus is nog wel aardig. Op het moment dat er vocht onder het netvlies komt (nat) treden er ook neovascularisaties op. AMD is een multifactoriële ziekte. Genen, voeding en roken kunnen een rol spelen.

Tot 10 jaar terug was er geen behandeling, soms was laser mogelijk om de neovascularisaties te dichten. Tegenwoordig zijn er anti-VEGF-intravitreale injecties tegen de neovascularisaties. Voor de patiënt is het echter wel belastend, omdat de patiënt iedere keer moet komen op de poli om een injectie te krijgen. Daarnaast worden er altijd voedingssupplementen (luteïne, zink) voorgeschreven. Daar is geen evidence voor.

Diabetes Mellitus

Op dit moment zijn er ontzettend veel diabetici in Nederland. Verwacht wordt dat in 2025 het aantal diabetici verdubbeld is en dat er zo’n 7000 diabetici per jaar bijkomen. Mensen met DM ontwikkelen diabetische retinopathie. Daar ken je twee vormen van, namelijk een proliferatieve diabetische retinopathie en een niet-proliferatieve diabetische retinopathie. De laatste vorm bestaat uit uitgezette vaten, micro-aneurysmata, bloedinkjes, exsudaten, oedeem. Dit kan een voorstadium zijn van de proliferatieve retinopathie. Daarbij ontstaan wel neovascularisaties, bloedingen en een fibrovasculaire reactie kan optreden. Bovendien kan het leiden tot blindheid.

Risicofactoren zijn hypertensie, hypercholesterolemie en de duur van de diabetes. Met een focale laser kan de ischemie die ontstaat behandeld worden. De zuurstofbehoefte van het netvlies wordt verminderd en zo wordt de prikkel die vaatnieuwvorming geeft verminderd. Bij ernstige ischemie kun je een panlaser gebruiken, maar bij neovascularisaties kun je ook de intravitreale injectie met anti-VEGF geven. Als het zeer ernstig is kun je het een vitrectomie doen. Het glasvocht dat aan het netvlies ligt wordt dan verwijderd door middel van operatie.

Oorzaken acute visusdaling

• Ablatio retinae, dus acute netvliesloslating. Er is vaak tractie (gaatje in het netvlies) en dan komt er vocht in. Risicofactoren zijn hoge myopie, trauma, intra-oculaire operatie en familiair.
  De klachten die optreden zijn lichtflitsen (symptoom van tractie van het netvlies), acute mouches volantes (vliegjes), een donkere gordijn/vlek en daling van de centrale visus. De behandeling moet binnen 72 uur gebeuren. Als de gele vlek er al af ligt, ligt het netvlies centraal los en heb je minder haast, omdat er weinig nog aan te doen is. Als de macula nog aanligt is er meer spoed. De behandeling gebeurt middels operatie. Bij de externe benadering wordt er een bandje om het oog geplaatst en door irritatie van de buitenkant wordt het netvlies tegen de wand aangeduwd. Een andere manier is de pars plana vitrectomie waarbij met dunne instrumenten de wand van het oog wordt binnengegaan. Het glasvocht wordt los gehapt waardoor het netvlies op z’n plek komt.

• Glasvochtbloeding bij diabetici, anti-coagulantia, cv tractie

• Vaatafsluiting

  • Arteriële vaatafsluiting. Het is belangrijk om de bezinking te prikken, omdat het in combinatie kan voorkomen met arteritis temporalis. Risicofactoren zijn hypertensie, vasculaire afwijkingen. Het komt vaker voor bij ouderen. In de acute fase is oogdrukdaling belangrijk. Verder is er geen behandeling. Wel kun je een hoge dosis prednison geven tegen de arteritis temporalis. Dit doe je om het andere oog te beschermen.

  • Veneuze vaatafsluiting. Dit geeft ook acute visusdaling, maar geeft een ander beeld. Het wordt vaak veroorzaakt door een trombus. Je ziet vaak bloedingen, exsudaten, De behandeling is expectatief en bij jongere mensen zie je de visus vaak opknappen, bij oudere mensen moet je anti-VEGF-middelen geven als er sprake is van vaatnieuwvorming. Er is namelijk ischemie die daar voor zorgt.

• Acute visusdaling. Dit is niet pijnlijk en er is geen roodheid. Vaak is men er te laat bij. Je moet acuut de druk verlagen.

• Acuut glaucoom. Er is sprake van een acute afsluiting van de kamerhoek. Het vocht dat aangemaakt wordt kan niet meer weggevangen worden ,waardoor de druk oploopt. Dit kan in de acute fase gebeuren. Het is enorm pijnlijk, mensen zijn ziek, braken, hebben een heel rood oog en een midwijde, lichtstijve pupil. Onmiddellijke behandeling is nodig met drukverlagende middelen. Meestal intraveneus, maar kan ook oraal.

Glaucoom

• Verhoogde oogdruk. Dit kan gezichtsvelduitval geven.

• Beschadiging van de oogzenuw.

• Gezichtsvelduitval.

De oogdruk hoort normaal tussen de 11-21 mmHg te zijn. Bij een glaucoom is deze verhoogd. Het kan in bepaalde families voorkomen, bij oudere leeftijd, bij sterke bij- of verziendheid, bij negroïde mensen en bij afwijkingen van de bloedvaten bij of in het oog. Sommige druppels zorgen ervoor dat de productie van kamervocht verminderd wordt, sommige druppels zorgen dat de afvoer van het vocht verbetert. Meestal wordt begonnen met een bèta-blokker (vermindert de productie van kamervocht), soms met een prostaglandine-analoog (bevordert de afvoer van vocht).

Chirurgische behandeling van glaucoom: trabeculectomie, laser, implant

Bij congenitaal glaucoom worden kinderen geboren met glaucoom. De cornea is groot, waardoor de druk oploopt. Het is een ernstige oorzaak van slechtziendheid.
Bij glaucoom is het ook belangrijk dat je het gezichtsveld vaststelt. Dit kan met behulp van een computer met lichtjes. Een boogscotoom past bij beginnend glaucoom. Behandeling is belangrijk om toename van glaucoom te voorkomen. De oogzenuw wordt ook getest. Bepaalde gezichtsvelduitval past bij bepaalde afwijkingen. De optische banen kruisen in het chiasma optica. Het temporale gezichtsveld kruist niet en blijft aan dezelfde kant (hersenhelft).

Scheelzien

• Esotropie. Dit is scheelzien waarbij één oog naar binnen staat. Met de pupilreflex is het te testen.

• Exotropie. Hierbij staat één oog naar buiten gericht.

• Hypertropie. Hierbij staat één hoog omhoog gericht.

• Hypotropie. Hierbij staat één oog naar beneden gericht.

Het is belangrijk te kunnen herleiden welke oogspier wel of niet werkt. Het orthopsisch onderzoek bestaat uit inspectie (nystagmus), visus, reflexbeeldjes, lumenafdekproef (instelbeweging van het afgedekte oog onderzoeken), volgbewegingen, prismatest, stereotest (diepte zien met twee ogen), pupilreactie en skiascopie (op een objectieve manier de brilafwijking bepalen).

Orbita en oogleden

• M. Graves: de ziekte van Graves is een auto-immuunaandoening waarbij de oogspieren zwellen. De ogen worden naar buiten geduwd en gaan uitpuilen. Het wordt ingedeeld in verschillende stadia van EUGOGO. De behandeling bestaat uit verzachten en als de oogzenuw ook bedreigd wordt ook uit een stootkuur methylprednison.

• Hordeolum, dit is een ontstoken talgklier. Het wordt met compressie en antibioticazalf behandeld.

• Chalazion is een chronische ophoping van talg. Dit geeft bultjes op de oogleden. Deze kun je met compressie ontlasten. Verder kun je met antibiotica het aanpakken.

• Ptosis. Gevaar op amblyopie.

• Blephalitis. Chronische ontsteking van de talgkliertjes, waarbij S. Aureus zorgt voor een allergische reactie. De talgafzetting hoopt zich op tussen de wimpers. Er is een chronische irritatie en jeuk. Het is niet echt weg te krijgen, maar het wordt behandeld met een antibioticumkuur als het erg is. Er moet gepoetst worden tussen de wimperharen.

• Strabismus

Hoorcollege 2 – Patiëntbespreking

Man, 60 jaar.
Vanaf geboorte reageerde hij niet op licht. Aanvankelijk is meneer meer gaan zien, hij kon zich redelijk goed oriënteren op straat zonder taststok. De laatste jaren is het zich minder geworden. De andere zintuigen kan meneer beter gebruiken. Hij ruikt bijvoorbeeld of hij bij de bakker is. Door zijn gehoor weet hij ook goed waar hij is. Aan de hand van de echolocatie kan hij zich oriënteren.

Bijvoorbeeld bij keukenapparatuur moet meneer goed vooraf bedenken of het voor hem te gebruiken is. Vaak wordt een bepaalde stand weergegeven op een scherm. Meneer heeft bij de gemeente gewerkt (beleidsfuncties). Meneer had gestudeerd en geleerd aan het Blindinstituut in Zeist. De overgang van dat instituut naar een normale omgeving was wel groot. Je leert wel goed om te gaan met de blindheid. Via de oogarts kwam meneer bij een erfelijkheidsdeskundige. Hij vertelde dat het niet erfelijk was.
Meneer heeft geen blindengeleidehond. Nadelen voor meneer zijn dat een hond maar zo'n 7 jaar meegaat, andere mensen kunnen er last van hebben, de eigen oriëntatie wordt minder. Meneer ziet dat het niet donker is en dat het theaterachtig is.

Hoorcollege 3 – Anatomie oog

1. Orbita = Oogkas

Vormt een piramidevormige ruimte met punt naar achter. Dit benige gedeelte wordt opgebouwd uit een aantal botstukken: Os frontale (bovenzijde), Os zygomaticum (lateraal, stevigste), Os lacrimale (mediaal), Os sphenoidale (lateraal diep), Maxilla (onderzijde) en Os ethmoidale (mediaal diep).

2. Oogleden

Bestaat uit een tarsus, een half maanvormig bindweefselplaatje voor versteviging van het ooglid. In het bovenste ooglid is de tarsus wat groter dan in het onderste ooglid. Het bindweefsel strekt zich uit naar de orbita. Bekleding van bot heet periost. In dit geval is het peri-orbita. De lig. palpebrale laterale en mediale verbinden een tarsus met de orbitawand. Het septum orbitale is een vlies vanaf de tarsus richting het schedel. De m. levator palpebrae superior (NIII = n. oculomotorius) met als onderdeel de m. tarsalis trekt de oogleden op. Terwijl de m. orbicularis oculi (N VII = N facialis) als kringspieren de oogleden sluiten.

3. Oogbol van ventraal naar dorsaal:

• Tunica fibrosa: cornea = hoornvlies (epitheel, stroma): doorzichtig en werkt als lens door breking van lichtstralen (40 Dp); sclera = harde oogrok: buitenste witte laag die stevigheid geeft aan het oog.

• Conjunctiva = bindvlies: slijmvliesbekleding van binnenzijde oogleden (Conjunctiva palpebralis) en buitenzijde oogbol (Conjunctiva bulbi).

• Oogkamers: De voorste oogkamer ligt tussen het hoornvlies en de iris en de achterste oogkamer ligt tussen de iris en de ooglens. In deze ruimten zit het oogkamervocht. Het corpus cilaire = straallichaam produceert het oogkamervocht onder invloed van beta-adrenerge receptoren en geeft dit af via de humor aquosus aan de achterste oogkamer. Vervolgens stroomt het vocht langs de achterkant van de iris door de pupil heen naar de voorste oogkamer.

Vervolgens wordt het vocht in de iridocorneale hoek via het trabekelsysteem weggevangen in de sinus venosus sclerae en afgevoerd via het kanaal van Schlemm naar de bloedbaan. De circulatie van dit oogkamervocht is een continue proces en zorgt voor aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof. Het oogkamervocht zorgt ook voor de oogdruk.

• Iris = regenboogvlies: bepaalt kleur van het oog. Hierin zitten kringspieren die de iris verbreden waardoor de pupil vernauwt. Daarnaast zitten er radiaire spieren die de iris versmallen waardoor de pupil groter wordt.

• Pupil: ronde opening in de iris waardoor lichtstralen heen komen.

• Ooglens: breking van lichtstralen (20 Dp). De ooglens kan boller en platter worden (accommodatie = scherpstellend vermogen van de lens) waardoor de lenssterkte verandert. Door veroudering zal de lens stugger worden waardoor je niet meer voldoende kan accommoderen om te lezen.

• Corpus ciliaire = straallichaam: zonulavezels die lenszakje op zijn plaats houden.
  Glasvocht = corpus vitreum: gelei-achtige substantie die het oog op spanning houdt en beschermt.

• Tunica nervosa: netvlies = retina: rode binnenbekleding van het oog met allerlei zenuwuitlopers die samenbundelen tot de n. opticus richting de hersenen. Gele vlek = macula: centrum zonder bloedvaten voor scherp zien en waarnemen van kleuren. Papil = blinde vlek; begin van de oogzenuw zonder kegeltjes en staafjes

• Tunica vasculosa: choroidea = vaatvlies: bloedvaten die zorgen voor zuurstofaanvoer naar buitenkant van netvlies.

• Oogzenuw = nervus Opticus: van papil in oogbol naar achteren in de oogkas.

• Traanfilm

De traanfilm zorgt voor bescherming van het oog tegen vuil, stof en bacteriën van buitenaf en helderheid voor een optimale gezichtssterkte. De tranen worden geproduceerd in de traanklier (temporaal boven het oog in de orbita) en bestaat uit 3 lagen. De buitenste laag is een lipide-/vetlaag (0,1 μm) en wordt geproduceerd in klieren van Meibom. De middenste laag is een water-laag (7 μm) geproduceerd in de traanklier. Liggend op het cornea-epitheel heb je de mucine-laag (0,2 μm) geproduceerd in slijmbekercellen van de conjunctiva. Aandoeningen als reuma en de ziekte van Sjögren kunnen aanleiding geven tot een instabiele traanfilm wat leidt tot droge ogen. Traanwegen: de glandula lacrimalis zorgt voor productie van traanvocht lateraal boven het oog. Bij elke ooglidslag verplaatst de traan over het oog richting in het punctum lacrimale. Dit is een klein puntje in de mediale ooghoek die over gaat in het canaliculus lacrimalis. Het traanvocht stroomt vervolgens door naar de saccus lacrimalis en ductus nasolacrimalis die eindigt in de meatus nasi inferior (neusholte). Hierdoor ga je ook snotteren als je huilt.

5. Oogspieren

De oogbol wordt bewogen door 6 spieren:

4 rechte oogspieren:

1. M. Rectus superior (N III): aan de bovenzijde, zorgt voor elevatie, adductie en intorsie;

2. M. Rectus inferior (N III) aan de onderzijde, zorgt voor depressie, adductie en extorsie;

3. M. Rectus medialis (N III) aan de mediale zijde, zorgt voor adductie;

4. M. Rectus lateralis (N VI) aan de laterale zijde, zorgt voor abductie.

Deze 4 rechte spieren komen bij elkaar aan een peesring (verdikking van periorbita): de anulus tendineus communis en er is een spleet in de openingwand waar de ring overheen gaat. Dit is de fissura (spleet) orbitalis superior.

2 schuine oogspieren:

1. M. obliquus superior (N IV) aan de bovenzijde lateraal, schuin naar katrol mediaal, zorgt voor depressie, abductie en intorsie;

2. M. obliquus inferior (N III) aan de onderzijde lateraal, schuin naar maxilla, zorgt voor elevatie, abductie en extorsie.

De oogspieren hebben een schuine aanhechting waardoor bij aanspanning het oog niet over 1 oogas, maar vaak wel over 3 oogassen beweegt.

• Door het oog naar de neus te draaien spreek je van adductie.

• Door het oog naar buiten te draaien spreek je van abductie.

• Bij intorsie draait de bovenkant van de iris naar mediaal

• Bij extorsie draait de bovenkant van de iris naar lateraal.

• Vascularisatie

• Arterieel: de a. carotis interna geeft naar het oog de a. ophthalmica af die weer allemaal andere takjes afgeeft. Er zijn arteriële takjes in de orbita zelf: a. lacrimalis, a. ethmoidalis, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis. En er is één takje naar de retina: a. centrale retinea.

• Veneus: je hebt de v. ophtalmica superior (boven oogbol, draineert in sinus cavernosus) en de v. ophtalmica inferior (onder oogbol, draineert in v. Facialis). Het bloed kan twee kanten op omdat er geen kleppen zitten in de venen van het hoofd-hals-gebied. Het hangt van de druk af welke kant het bloed op stroomt. Zo kunnen nare abscessen vanuit de v. facialis via de v. ophtalmica inferior naar de sinus cavernosus opstijgen.

Bloedretinabarrière: Hierdoor kunnen niet alle stoffen uit het lichaam in het oog terecht komen en andersom. Een maligniteit primair in het oog zal zich niet direct door het lichaam heen verspreiden.

7. Oogzenuwen

De conus wordt gevormd door de vier rechte spieren die dorsaal aanhechten aan de annulus tendineus communis. De locatie van de zenuwen wordt verdeeld aan de hand van binnen en buiten de conus.

• Buiten de conus (zenuwen die orbita uit willen): n. frontalis naar het voorhoofd; n. lacrimalis naar zijkant ooghoek (sensibel); n. trochlearis naar m. obliquus superior.

• Binnen de conus (zenuwen die te maken hebben met rechte oogspieren): n. nasociliairis naar neus en richting oogbol (sensibel); n. oculomotorius met ganglion ciliare naar meerdere oogspieren; n. abducens naar M. rectus lateralis.

De neus

Het benige deel van de neus vormt de nasus externus (klein uitwendig deel), cavitas nasi ( 2 neusholten met ertussen het septum nasi), vestibulum nasi (halletje van de neus met neusharen) en septum nasi (deels kraakbenig).

• Neusschelpen

Vormen de laterale wanden van neus, als oppervlaktevergroting voor luchtopwarming en luchtzuivering. Er zijn 3 neusschelpen: concha nasalis superior (helemaal achterin), concha nasalis media (midden), concha nasalis inferior (meest vooraan).

• Neusslijmvlies

De sensibele innervatie van het neusslijmvlies wordt gedaan door de takken van de NV1 en NV2.
De reuk wordt verzorgd door de fila olfactoria (NI) heel hoog boven in de neus. Als je verkouden bent, zwelt het neusslijmvlies op en kan reukinformatie niet meer helemaal tot boven in de neus komen, waardoor je minder goed ruikt. De vascularisatie wordt verzorgd door takken van de a. facialis (neusgat in),a. maxillaris (midden en achter) en a. ophthalmica (bovenste gedeelte). Het neusslijmvlies krijgt dus van 3 kanten bloed waardoor je enorme neusbloedingen kan krijgen.

• Sinus paranasales = neusbijholten

De sinussen ontstaan tijdens de ontwikkeling en groeien door tot jong volwassen leeftijd. De sinussen zijn bekleed met slijmvliesepitheel en draineren in de neusbijholten. Je hebt de sinus sphenoidalis (rondom Turkse zadel), cellulae ethmoidales (weerszijde van orbita), sinus frontalis (voorzijde naar boven toe) en sinus maxillaris (kaakholte).

• Meatus = ruimte achter de concha met een uitmonding van een neusbijholte.

• Recessus spheno-ethmoidalis: uitmonding van sinus sphenoidalis, kleine holte achter concha nasalis superior

• Meatus nasi superior: uitmonding van cellulae ethmoidales posteriores

• Meatus nasi medius: uitmonding van sinus maxillairs, cellulae ethmoidales anteriores en sinus frontalis

• Meatus nasi inferior: uitmonding ductus nasolacrimalis, geen uitmonding neusbijholte

Aandoeningen neus

• Sinusitis = ontsteking van neusbijholte

Endocraniële complicaties: subperiostaal abces, epiduraal abces. Orbita complicaties: ontsteking van sinus ethmoidales of sinus maxillaris

• Blow out-fractuur

Druk op oogbol waardoor de oogbol geen kant op kan en door de zwakste wand, de maxilla, heen drukt. Dan duikt het oog de sinus maxillaris in.

• Odontogene infecties

De sinus maxillaris heeft een nauwe relatie met de kiezen (molaar 1). M1 steekt soms met zijn wortel in de sinus maxillaris. Dit is een beruchte kies bij de tandarts als hij getrokken moet worden want dat kan voor een behoorlijke infectie zorgen richting de sinus maxillaris.

• Sinusitus maxillaris: Ontsteking van sinus maxillaris. De afvoergang van de sinus maxillaris staat omhoog naar de meatus nasi medius die de afvoer belemmert.

Interactief college 1: cataract

I. Anatomisch indeling cataract:

1. Subcapsulair cataract: de lens zit in een kapsel waaronder de vertroebeling zit

2. Anterior = voorkant: constitioneel eczeem & congenitaal subcapsularis anterior

3. Posterior = achterkant: prednisongebruik (transplantatie, immuunziekte)

2. Nucleair cataract: pit is troebel, komt het meest voor bij ouderdomscataract

3. Corticaal cataract: vertroebeling van cortex, tussen kapsel en de kern
   Dit geeft een soort spaken in het oog waar de patiënt eerst weinig last van kan hebben. Pas als een spaak in het centrum komt, gaat ook echt het gezichtsvermogen achteruit.

4. Cataract na trauma: contusio (klap op oog waardoor oog niet open gaat) zorgt voor luxatie van de lens doordat het corpus ciliare knapt.

5. Star-shaped cataract/blunt trauma (posterior pole): contusio

6. Sutural cataract: congenitaal, X-linked.

II. Maturiteit indeling cataract: als je geboren wordt, heb je een ronde lens die volkomen elastisch en helder is. Vanaf je twintigste zal met de leeftijd de lens veranderen waardoor met het leven ouderdomsstaar zich ontwikkelt. Bij de één gaat dit heel snel, bij de andere niet, maar het is een normale ontwikkeling in het leven. In Nederland komen alleen de incipiens en matuur cataract (beginstadia) veel voor en zelden nog de hypermatuur. De morgagni cataract en cataracta reducta komen vrijwel alleen in de tropen voor.

1. Incipiens – immatuur: heeft minimale invloed op het zien

2. Meest voorkomend in de praktijk

3. Meestal nucleair +/- corticaal cataract

4. Eisen gesteld aan de visus hoger dan in het verleden, b.v. door PC-gebruik

5. Visual acuity 0.5 – 0.8, soms 1.0

2. Matuur: zie je eigenlijk al slecht

3. Lens helemaal wit geworden met spleten waarin water blijft staan (waterclefts)

4. Verstandelijk gehandicapten, psychiatrische patienten

5. Trauma (snelle ontwikkeling): klap à kapselzakje scheuren à kamerwater aanzuigen à witte lens

6. Als men lang wacht

7. Visual acuity vaak < 1/60 (vingers lezen op 1 meter afstand) of Hand Movement

3. Hypermatuur:

4. Gekenmerkt door geschrompeld Voorste Lens Kapsel (VLK)

4. Morgagni cataract:

5. Gekenmerkt door liquificatie van de cortex (om de kern)

6. “Zinken” van de lens in de kapselzak

5. Cataracta reducta:

6. Gekenmerkt door absorptie van de waterige cortex

7. Gecalcificeerd restant van de nucleus

III. Tijd van ontstaan indeling cataract

1. Congenitaal: sutural cataract

2. Verworven: leeftijdgebonden cataract: veroudering, meest voorkomend. Opvallender door hogere eisen aan visus, klachten als afgenomen gezichtsscherpte (0,7-0,6), glare, afgenomen contrastsensitiviteit, myopic shift, monoculaire diplopie.

3. Verworven: cataract bij systemische aandoeningen: diabetes mellitus, atopische dermatitis, myotone dystofie, neurofobromatosis type 2, galactosemie, m. Wilson

4. Verworven: secundair cataract: chronische uveitis (anterior), medicatie gerelateerd (o.a. corticosteroiden), acuut glaucoom, trauma, myopia gavrior, erfelijke fundusdystrofieën.

Indicaties voor chirurgie: is eigenlijk afhankelijk van de wens van patiënt. Soms is er wel eens een medische indicatie als phakolytisch glaucoom, uveïtis of dislocatie van de lens. Zelden is er een cosmetische indicatie, dit kan bv. bij blinden een behandeling zijn.

De lenzen die ingezet kunnen worden zijn. Intra-oculaire lenzen IOL. De sterkte van de IOL is afhankelijk van:

• K-waarde cornea: kromming hoornvlies

• Aslengte tot de retina: biometrie

• A-constante: afhankelijk van type IOL (materiaal) en chirurg

Soorten IOL

• Rigide IOL of flexibele IOL (Silicone, Acrylic, Hydrogel)

• Monofocale IOL (acrysof, AMO technis) of multifocale IOL (ReZoom, CrystaLens, AMO)

• Torische IOL: cilinder in kunstlens

Complicaties

• Pre-OK: ruptuur van de achterste lenskapsel (ALK), droppede nucleus waarbij de hele lensinhoud naar achteren valt, dislocatie van de IOL, suprachoroïdale bloeding.

• Post-OK: bij iedere oogoperatie komt er vocht in het netvlies, maar dat is vaak na enkele dagen verdwenen. Dit gebeurt niet bij diabetes en uveitispatiënten dus die krijgen daar ook medicijnen voor. Verder kan er nog nastaar (Achterste kapsel wordt troebel), endophthalmitis (bacteriële ontsteking van het hele oog, slechte prognose), cornea-oedeem, (sub-)luxatie IOL, ablatio retinae en CME (cystoid macula oedeem) ontstaan.

• Anaesthesie:

  • Retrobulbair block: injectie in oogkas achter bulbus, binnen conus van de spieren, vervelende prik door ooglid. Complicaties: aanprikken van bulbus (perforatie)

  • Peribulbair block: maak conjunctivae open, en spuit anesthesie naar achteren, niet door ooglid, voelt patiënt matig

  • Subtenon anesthesie: meest gebruikt, oog staat hier stil, voelt patiënt niet ivm druppelanesthesie om conjunctivae open te prikken.

  • Topicaal – intracamerale anesthesie: zgn. druppelanesthesie

  • Algehele anesthesie: alleen als mensen heel erg bang zijn of geretardeerd zijn.

Casus Oom Abraham

Oom Abraham kan de laatste tijd slechter zien op zijn computer en heeft moeite met het lezen van de verkeersborden op de snelweg. Hij is bij de oogarts geweest die zei dat hij ouderdomsstaar heeft, waaraan hij geopereerd kan worden. De oogarts vertelt hem ook van allerlei complicaties omdat hij daar volgens een nieuwe wet toe verplicht is. Oom Abraham is daar een beetje van geschrokken. Hij heeft op zijn computer naar cataract gezocht en vond vele websites.

Hij komt met een lijstje met de volgende vragen:

1. Is er een kans dat mijn oog verloren gaat door de staaroperatie?
   Aantal complicaties:

   1. Ruptuur van de achterste lenskapsel.

   2. Dropped nucleus.

   3. Dislocatie van IOL in het CV.

   4. Suprachoroïdale bloeding.

   5. Endophtalmitis.

   6. Diversen:

      1. Cornea-oedeem.

      2. (Sub)luxatie IOL.

      3. Ablatio retinae.

      4. CME (cystoid macular edema).

2. Mag ik mijn medicijnen voor hoge bloeddruk en de aspirine tegen de TIA blijven gebruiken?
   Dat mag maar er moet wel gecontroleerd worden (blijvend). Vroeger moest dat gestopt worden, vandaag de dag hoeft dat niet meer. Er is geen risico voor de ingreep zelf. Mensen mogen hun medicatie blijven gebruiken.

3. Is er een kans dat de staar weer terugkomt, en zo ja, wat dan?
   Er is kans op nastaar. Dan groeit het achterste kapsel dicht. Dan kan gebruik worden gemaakt van de YAG-laser, deze kan hem dan open maken en er wordt een gat van 3 à 4 mm gemaakt, de visus herstelt dan goed. In 2% van de gevallen is er meer kans op cysteus macula oedeem vanwege vochtophopingen op het netvlies, maar dit verdwijnt vaak weer.

4. Kan ik gewoon mijn eigen bril blijven gebruiken?
   Er zijn aangepaste brillenglazen nodig want de refractieafwijking verandert. Er moet een emmetrope refractie nagestreefd worden. Iemand kan dan zonder bril van veraf goed zien, maar er is daarna wel een leesbril nodig omdat het accommodatievermogen na de staaroperatie verdwijnt vanwege de kunstlens. Veel mensen worden aan beide ogen geopereerd.

5. Kan ik zonder prik geopereerd worden?
   Ja, met behulp van druppels kan ook verdoving gegeven worden.

Interactief college 2: visus

• Slechtziend is een visus van < 0,3 (beste oog) of een gezichtsveld < 30 graden.

• Blind is een visus <0,05 of gezichtsveld < 10 graden
  Je kan dus een visus hebben van 1,2 en toch blind zijn (kokerzien)

Oorzaken van reversibele geleidelijke slechtziendheid zijn cataract en maculadegeneratie.
Oorzaken van irreversibele geleidelijke slechtziendheid zijn glaucoom = hoge oogdruk, diabetische retinopathie, opticus atrofie = zwakke oogzenuwen en hersenafwijkingen.

Glaucoom

Glaucoom is een chronische progressieve opticusneuropathie met een karakteristieke excavatie van de oogzenuw en een daarbij behorende uitval van het gezichtsveld.
Opvallend is dat hierin de verhoogde oogdruk niet wordt genoemd. Dit komt doordat dit niet per se een karakteristiek van glaucoom is. Bij sommige vormen is de oogdruk gewoon normaal: normal tension glaucoom.

Soorten glaucoom:

• Primair: vaak al aanleg voor of aangeboren.
  Kan je nog onderverdelen in de chronisch, acuut en congenitaal glaucoom.

• Open kamerhoek glaucomen: vaakst voorkomend en vooral bij myopen. Uitvloedbelemmering van trabekelsysteem waardoor het oogvocht wel makkelijk het trabekelsysteem kan bereiken (kamerhoek open), maar in het trabecelsysteem ontstaat een verhoogde weerstand waardoor het vocht niet makkelijk afgevoerd kan worden uit het oog.

• Nauwe kamerhoek glaucomen: kamerhoek (tussen iris en cornea, waar trabekelsysteem zit) wordt dichtgedrukt door de iris waardoor het vocht het trabekelsysteem niet kan bereiken.

• Secundair: oogaandoening aan voorafgegaan, bv na trauma, operatie, infectie, tumor e.d. Afwijking aan kamerhoek of corpus ciliaire waardoor aanmaak en afvoer oogvocht verstoord raakt.

Risicofactoren glaucoom

• Leeftijd: 1% kans na het 40e jaar, 3% kans na het 70e jaar

• Oogdruk: meer risico boven de 21 mm Hg

• Ras: vaker bij Afrikanen en Aziaten

• Familie: 10% meer risico bij positieve familieanamnese, is dus sterke risicofactor

• Papilexcavatie: meer risico bij excavatie > 0,5 cup/disc ratio (uitholling groot)
  Papil: blinde vlek (zitten geen staafjes en kegeltjes); Disc: hele oogzenuw; Cup: uitholling (verlies van zenuwvezels dat leidt tot gezichtsveldverlies)

• Myopie: n. opticus meer gevoelig voor hogere druk

• Verlaagde perfusiedruk (RR min IOD): oogzenuw niet goed doorbloed

Stadia gezichtsveld uitval:
0. Vergroting van de blinde vlek
I. Vezelbundelscotoom: zenuwvezels hebben bepaald boogpatroon
II. Vezelbundelscotoom breidt zich uit naar centraal en nasaal
III. Halfzijdige uitval: bovenhelft/benedenhelft valt uit + nieuw vezelbundelscotoom
IV. Concentrische rest (koker): invaliderend, visus kan normaal zijn
V. Temporale rest: visus van 1/60, of alleen lichtperceptie
VI. Blind

Klachten glaucoom
Klachten primair chronisch glaucoom: dit wordt vaak bij toeval ontdekt omdat er aanvankelijk geen klachten zijn. Het leidt tot een geleidelijke beperking van het gezichtsveld maar dan heeft de patiënt al behoorlijk wat schade. Het eindigt met een geleidelijke visusdaling.
Klachten acuut glaucoom: dit wordt gekenmerkt door hevige oogpijn (rond 1 oog) en hoofdpijn (aan 1 kant), misselijkheid en braken, een rood oog, corneaoedeem, lichtstijve pupil (beweegt niet meer), harde oogbol en hypermetropie (> +5).

Behandelingen voor glaucoom

• Oogdruppels: 1e keus, afwijkend bij allergie of als oogdruk niet onder controle komt.
  Bv bèta-blokkerende middelen, alpha2-agonisten, prostaglandine-analogen of miotica

• Laserbehandeling: laser trabeculoplastiek LTP : bij open kamerhoek glaucoom, laser iridectomie: bij gesloten kamerhoek glaucoom

• Acetazolamide. Dit is een oogdrukverlagend tabletje.

• 1e operatie: trabeculectomie

• Heroperatie: trabeculectomie met fibroseremmers (lokaal cytostaticum);ciliconenbuisje of filter implant

• Cyclodestructie (pijnbestrijding)

• Enucleatie = oog verwijderen

Casus Tante Sara

Tante Sara vindt dat ze prima kan TV kijken en autorijden, maar met borduren heeft ze moeite om de draad door de naald te krijgen. Ze gaat naar de opticien voor een leesbril. Ze krijgt een bril van S+ 2.00 waarmee ze prima dichtbij kan zien. Bij de oogdrukmeting wordt een waarde van 26 mm kwikdruk gevonden. De opticien verwijst haar naar de oogarts omdat ze glaucoom kan hebben en het risico loopt om blind te worden. Tante Sara komt bij haar huisarts, omdat de oogarts een wachttijd heeft van 4 maanden. Ze is hevig bezorgd. Ze heeft de volgende vragen:

1. Wanneer stel je de diagnose glaucoom?
   Er moet schade zijn van de hoge oogdruk, maar dit weten we nog niet. De huisarts kan met behulp van anamnese risicofactoren proberen te achterhalen. De mate van gezichtsvelduitval is bepalend voor het stellen van de diagnose glaucoom. Glaucoom suggereert ook altijd dat er een geëxcaveerde papil is (een vissenkomachtig kuiltje), dit is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose. Op grond daarvan kan eigenlijk meteen het onderscheid worden gemaakt tussen een nauwe kamerhoek glaucoom of een open kamerhoek glaucoom, het afvoersysteem van het oog is dan niet genoeg doorlaatbaar voor het vocht van het oog. Dit onderscheid is voor de huisarts best lastig.

2. Loop ik een verhoogd risico om glaucoom te krijgen?
   Als zij Afrikaans zou zijn heeft zij misschien wel een verhoogd risico op glaucoom. Bij een verhoogde oogdruk heeft ze statistisch gezien wel een verhoogde kans, maar nog niet een heel sterk verhoogde kans. We weten niks over de familiegeschiedenis. Dit moet worden uitgevraagd. Verder is ook niet bekend of ze bijziend is of niet en of haar papilexcavatie groter is dan 50%.

3. Kan de huisarts nagaan of mijn ogen ernstig zijn aangetast door glaucoom?
   Er zijn huisartsen die een oogspiegel hebben. Wat een huisarts wel kan doen is het gezichtsveld proberen te bepalen. Dit is een hele grove methode waarbij de huisarts met zijn vingers in het gezichtsveld van de patiënt beweegt en deze moet aangeven wanneer hij of zij ze ziet. Dit wordt voor elk oog apart gedaan (confrontatief gezichtsveld). Zo kan heel globaal worden bekeken of er sprake is van kokerzien. De huisarts kan ook de visus meten, als deze goed is, heeft ze ook geen eindstadium glaucoom. Verder kan de huisarts niet veel doen.

4. Moet ik echt naar de oogarts?
   Ja, dat moet ze eigenlijk wel. De oogarts of een optometrist kunnen netjes de oogdruk meten en naar de oogzenuw kijken. Ook wordt er een gezichtsveldonderzoek gedaan, dus ze moet echt worden doorverwezen.

5. Betekent een verhoogde oogdruk altijd dat je glaucoom hebt?
   Een verhoogde oogdruk kan ook best normaal zijn voor het oog, deze hoeft hier niet altijd last van te hebben. Het hoornvlies van patiënten kan heel wisselend van dikte zijn. Wanneer de oogdruk gemeten wordt tegen een dikke wand, wordt hij te hoog gemeten (hoger dan hij in werkelijkheid is binnen het oog).

6. Stel dat ik oogdrukverlagende druppels moet gebruiken, wat is dan het middel van 1e en 2e keuze?
   Tegenwoordig zijn zowel β-blokkers als prostaglandine-analogen 1e keuze. Met prostaglandine-analogen kunnen de wimpers langer worden en ook kunnen er meer haren op de neus groeien.

WG 1 – Visus en refractie

De lichtstralen passeren van binnen naar buiten de volgende lagen: Cornea (epitheel van de cornea, membraan van Bowman, stroma, membraan van Descemet, endotheel van de cornea), voorste oogkamer, pupil (is een opening in de iris), lens, camera vitrea gevuld met corpus vitreum (=glasvocht), retina (neurale laag, retinaal pigmentmembraan, kegeltjes en staafjes), amacriene en bipolaire cellen, ganglioncellen, papilla n. optici, n. opticus, punt van de orbita, canalis opticus, schedelholte, chiasma opticum, tractus opticus, corpus geniculatum laterale (colliculus superior, prectum), overschakeling op andere neuronen, radiatio optica, visuele/optische schors in de occipitale cortex. De gele vlek is het gebied in het netvlies waar zich de fovea centralis bevindt. Hier bevinden zich de meeste kegeltjes (6 miljoen). De staafjes (120 miljoen) bevinden zich vooral in de periferie. De verdeling van de zenuwvezels geeft een sleutel voor de lokalisatie van bepaalde aandoeningen in de hersenen, indien deze gepaard gaan met beschadiging van een visuele baan.

Visus is de gezichtsscherpte ofwel vermogen van het oog om twee dichtbij elkaar liggende punten afzonderlijk waar te nemen.

• V = d / D

V = visus, d = afstand tussen persoon en letterkaart, D = wat een normaal persoon voor afstand zou hebben om de letterkaart goed te kunnen lezen. Deze laatste waarde staat altijd op de letterkaart aangegeven. Stel dat iemand dus op 7 meter afstand optotypen van 21 meter herkent, dan is de visus 7/21.

Refractie is het lichtbrekende vermogen van een medium, in dit geval de lens, waardoor invallende lichtstralen tijdens het passeren van dit medium van richting veranderen. Refractie wordt uitgedrukt in dioptrieën (D). Dit is het brekend vermogen van een lens die in staat is parallel invallende lichtstralen één meter achter de lens te focusseren (f = 1 meter). Als een lens parallele lichtstralen op 0.5 meter focusseert is het brekend vermogen 1/f = twee dioptrieën. De totale refractie kan beschouwd worden de optelling van de breking in de verschillende optische structuren van het oog. De breking is afhankelijk van de corneakromming, de lenssterkte en de aslengte van het oog.

• D = 1 / f

Emmetropie betekent het normale scherpe zien zonder accommodatie en correctie. Emmetropie berust op een goede onderlinge afstemming van de optische componenten van het niet-accomoderende oog, deze kunnen van individu tot individu verschillen.

Ametropie is een term die aanduidt dat de beeldvorming bij evenwijdig invallende lichtstralen niet in het vlak van het netvlies plaatsvindt. Dit kan liggen aan een afwijking in de brekende kracht van de lens of aan de lengte van de as. Er zijn twee soorten:

• Myopie. Dit betekent bijziendheid. Hiervan is sprake wanneer het brandpunt van het optische systeem voor het netvlies komt te liggen. Dit kan het gevolg zijn van een te sterk brekend optisch systeem of een te lange aslengte van het oog. De refractie wordt in negatieve dioptrieën aangegeven.

• Hypermetropie. Dit betekent verziendheid. Hierbij ligt het brandpunt van het optische systeem achter het netvlies. Dit kan komen door een te zwak brekend optisch systeem of een te korte aslengte van het oog. De refractie wordt hierbij altijd in positieve dioptrieën aangegeven.

Accommodatie wordt veroorzaakt door contractie van de m. ciliaris. De diameter van de ring wordt hierdoor kleiner, de ophangvezels van het lenskapsel worden slap en de lens wordt boller. Hierdoor wordt het brekend vermogen van de lens vergroot. Het accommodatievermogen is dus het vermogen van de lens om boller of platter te worden. Het accommodatievermogen neemt met de leeftijd af. Dit komt omdat de lensmassa ouders wordt en daardoor minder plastisch waardoor de bolvorming steeds moeilijker wordt. Het punctum proximum (meest nabij gelegen punt dat we nog kunnen zien) komt steeds verder van ons af te liggen.

Presbiopsie is oudersdomsverziendheid. Mensen kunnen veraf nog wel goed zien maar dichtbij kunnen ze niet goed meer accommoderen.

WHO-criteria voor slechtziendheid: <0.3 op het beste oog. Blindheid: <0.02 op het beste oog. Bij absolute blindheid is er helemaal geen lichtperceptie meer.

Er zijn verschillende soorten brillenglazen:

• Enkelvoudig. Deze zijn voor verte- of tussenafstand.

• Bifocaal. Hierbij is er een gedeelte verte-afstand en een gedeelte leesafstand.

• Trifocaal. Hierbij is er een gedeelte verte-afstand met in het midden een klein gebiedje tussenafstand en een klein gebiedje leesafstand.

• Multifocaal of graduaal. Hierbij is er verte- en tussenafstand, leesafstand en aan beide zijden een gebiedje vertekening. De verte-, tussen- en leesafstand lopen in elkaar over waardoor het brandpunt geleidelijk aan kleiner wordt. Het nadeel is dat er vertekening plaatsvindt.

Verder kunnen de brillenglazen nog worden ingedeeld in positief, negatief en cilinders.

Er zijn ook verschillende soorten lenzen:

• De harde zuurstofdoorlatende lenzen. De moderne zijn van zuurstofdoorlatend kunststof gemaakt, hebben een kleine diameter en drijven min of meer op het hoornvlies.

• De zachte lenzen. Deze bedekken de cornea en gedeeltelijk ook de sclerae rond de limbusovergang. Deze worden meestal gedragen om een refractieafwijking te corrigeren.

• Siliconen-hydrogellens. Deze laat tot vijfmaal meer zuurstof door en heeft een constante zuurstofdoorlatendheid omdat het zuurstof door het silicone zelf wordt getransporteerd. Dit is een vorm van een zachte lens.

• Implantlenzen. Hierbij is beeldgrootteverschil afwezig en ontbreekt een prismatisch effect. Ook het ringscotoom ontbreekt. Ringscotoom is het verschijnsel dat de rand van de contactlens aan de rand van de iris gezien kan worden. Men spreekt van een prismatisch effect wanneer het oog als het ware even verplaatst, een contactlens kan verschuiven.

• Therapeutische lenzen. Zachte lenzen kunnen worden gebruikt bij dystrofieën van het hoornvlies, bij keratoconjunctivitis sicca, recidiverende cornea-erosies en bij onvolledige ooglidsluiting (keratitis e lagophalmo). De sclerale lens past over de cornea op de sclera en maakt daarbij geen contact met de cornea, hierdoor ontstaat een vochtreservoir tussen contactlens en cornea. Deze lens heeft een diameter van 20.5 cm, is zuurstofdoorlatend en biedt bescherming met visuele rehabilitatie. Hij wordt gebruikt bij een onregelmatig gevormd hoornvlies bij gevorderde keratoconus, corneale littekens en na een hoornvliestransplantatie of ernstige keratoconjunctivitis sicca.
  Er zijn verschillende refractieoperaties mogelijk:

• Excimerlaserbehandeling. Hierbij wordt met ultraviolet licht zeer nauwkeurig een laagje van het hoornvliesweefsel verwijderd. Bij PRK-LASEK wordt na verwijdering van het cornea-epitheel aan het oppervlak van het hoornvlies met de laser weefsel verwijderd waardoor het hoornvlies van vorm veranderd. Bij de behandeling van myopie wordt het hoornvlies afgevlakt, terwijl het bij de behandeling van hypermetropie juist puntiger wordt gemaakt. Bij de LASIK wordt voorafgaande aan de laserbehandeling een dun flapje weefsel van het hoornvlies gedeeltelijk losgesneden en opengeklapt. Na de lasercorrectie wordt het flapje weer teruggelegd op zijn plaats.

• Kunstlensimplantatie.

• Corneale ringsegmenten. Hiermee wordt geprobeerd het hoornvlies te corrigeren waardoor het ronder wordt.

• Verwijderen van de heldere lens bij oudere patiënten en bij een hoge myopie of hypermetropie.

Met deze methoden wordt de sterkte van het optisch stelsel veranderd. Er zijn dus hoornvliesbehandelingen en lensbehandelingen.

Casus Dennis

Dennis zit na school MTV te kijken tot zijn geliefde zangeres Shakira verschijnt. ‘Zooo, zegt Chantal, ‘wat een gaaf T-shirt heeft zij aan. Zie je wel wat erop staat?’
Ja, zegt Dennis, When kan ik wel lezen, maar de rest is echt te klein. Chantal: ‘Kun je dat niet lezen? Dan moet je toch echt naar de oogarts! Kun je eigenlijk wel autorijles blijven nemen? Dennis doet een stap naar voren. O wacht, zo zie ik het wel, geintje!

1. Is het waar dat je de letterkaart beter kunt lezen als je dichterbij staat?
   Je ziet het wel beter, maar er is niet echt sprake van een betere visus omdat de afstand waarop je staat korter wordt (zie formule).

Als Chantal weg is, vraagt Dennis zich toch af waarom hij het niet kon lezen en Chantal wel. Dat zit hem niet lekker en de volgende dag belt hij een oogarts op voor een afspraak. ‘U moet eerst naar de huisarts’. ‘Kan ik niet gewoon langskomen?’ vraagt Dennis. ‘Nee, als u iets ernstigs heeft, moet u ook eerst langs de huisarts voor een spoedverwijzing’.

2. Klopt het wat de oogarts-assistente tegen Dennis zegt?
   Ja, je kan ook langs de opticien voor een verwijzing naar de oogarts, maar er is wel verwijzing nodig.

Wat nu? Och natuurlijk, op de hoek bij de school zit een opticien die gratis een ogentest doet als je een bril nodig hebt. In de winkel wordt hij uitgenodigd voor een computertest. Uit de computer rolt een papiertje dat verdacht veel op een bonnetje lijkt. ‘Dit kost me toch geen geld?’ ‘Nee, nee, kom maar hier op de stoel zitten, dan gaan we eens even kijken’. Hij krijgt in rap tempo allerlei glazen voorgezet en denkt dat het wel meevalt tot de opticien zegt: ‘Ik zal je uitleggen wat er aan de hand is. Je ziet zonder bril rechts 80% en links 25%, omdat je rechts astigmaat bent en links myoop.’

3. Mag Dennis nog wel autorijles blijven nemen?
   Om auto te mogen rijden moet Dennis minstens 0,6 zien, of met het beste oog minimaal 0,5 en met zijn slechtste oog minimaal 0,2. Dennis mag dus autorijles blijven nemen (na optimale correctie).

De opticien gaat verder: ‘Je hebt een bril nodig, als je veel sport, kun je beter contactlenzen nemen. Dat kost ongeveer 300 euro. Verder moet je wel de goede spoelvloeistoffen kopen, anders loop je het risico van een keratitis.’

4. Wat is een keratitis? Noem de symptomen en mogelijke oorzaken.
   Een keratitis is een ontsteking van het hoornvlies. Oorzaken kunnen liggen bij een virus (herpes simplex is de meest voorkomende oorzaak in de westerse wereld), een bacterie en veel zeldzamer ook door schimmels of amoeben. De klachten zijn pijn (in het hoornvlies liggen immers veel sensibele zenuwen), een daling in de gezichtsscherpte, lichtschuwheid, halo’s (ringen van licht om gezichtsveld) en tranen. Het oog is meestal ook rood. Diagnostiek bestaat uit een fluoresceïneproef, dit kleurt epitheeldefecten van het hoornvlies wanneer het met blauw licht wordt onderzocht. Meestal wordt een boomtakvormig epitheeldefect aangetoond bij herpes simplex (altijd eenzijdig). De gevoeligheid van het hoornvlies kan worden getest met een uitgeplozen watje. Bij een virale keratoconjunctivitis (adenovirus) kunnen conjunctivale verschijnselen op de voorgrond staan (dus roodheid en tranen). De patiënt is dan lichtschuw en na enkele dagen ontstaan dan ronde, oppervlakkige, subepitheliale hoornvliestroebelingen waardoor de gezichtsscherpte verminderd.
   Het kan ook ontstaan door dragen van contactlenzen, hieronder kan dan een wondje ontstaan en daarna een ontsteking.

‘Tot slot moet je onder controle blijven want dit kan het begin zijn van een keratoconus, waarvoor soms een cornea-transplantatie nodig is.’

5. Wat is een keratoconus en hoe wordt dit standaard behandeld?
   Dit is een aandoening waarbij de regelmatige kromming van het hoornvlies vervormd wordt door een verdunning van het centrum. Het hoornvlies wordt puntiger van vorm. De aandoening begint vaak al in de puberteit en is langzaam progressief. Het ene oog is vaak sterker aangedaan dan het andere. Het komt vaker voor bij allergische patiënten en patiënten met het syndroom van Down. De eerste symptomen zijn een verminderde gezichtsscherpte en soms ook lichtschuwheid. Met harde contactlenzen kan soms nog een goede gezichtsscherpte worden bereikt, mogelijk kan dan door ‘crosslinking’ de progressie worden gestopt. Wanneer door sterke kromming geen contactlens meer kan worden gedragen, kan er een intracorneale ringsegment geïmplanteerd worden of een corneatransplantatie verricht worden. De prognose na een corneatransplantatie is heel goed, na vijf jaar is bij meer dan 95% van de patiënten het zicht nog helder.

6. Crosslinking is het toedienen van een vitamine B-druppel en UV-A licht. De collageenvezels in het stroma worden dan sterker waardoor het stugger wordt (ze maken extra kruisverbindingen tussen de collageenvezels). Hierdoor wordt de cornea minder puntig, dit proces kan dus afgeremd worden. Het wordt maar in een paar specialistische centra toegepast, waaronder Utrecht. Het doel van de behandeling is het verkleinen van de kans dat een jong persoon een hoornvliestransplantatie nodig heeft, het hoornvlies wordt vroegtijdig versterkt.

7. Een keratoconus komt met name bij jonge mensen voor en uit zich met een toenemende cilinderwaarde in het hoornvlies.

Het duizelt Dennis een beetje. Hij dacht dat hij goed kon zien en nu zit die man een heel verhaal over zijn ogen te houden. Hij vraagt hem de resultaten van het onderzoek op een briefje te schrijven zodat hij er eens over na kan denken en met de huisarts kan bespreken. Het briefje van de opticien: OD: S-1.00 C-0.75 x 1800 OS: S-2.50, visus = 1.0, PD (pupildistantie) = 65 mm.

Vragen over visus

1. Wat betekenen de getallen op het recept? Eventueel meegenomen brilrecepten kunnen ook worden besproken.
   OD: oculus dexter
   OS: oculus sinister.
   - 1.00 refractieafwijking (S=sferisch), 180o is cilinderafwijking (C=cilinder). Dit is een horizontale cilinder. Het minst steile vlak ligt dus in de horizontale lijn.
   Het hoornvlies is ten opzichte van een referentie vlakker of steiler.
   PD: afstand tussen pupillen, dit is van belang voor de brilafmeting.
   Deze man is dus myoop en astigmaat.

2. Waarom heb ik links een bril nodig als ik zonder bril met het linker oog op 40 cm afstand goed kan lezen? Klopt die afstand? Bedenk ook andere voorbeelden.
   D=1/f. D=-2.5 à f = -0.4m = 40 cm. Hij kan wel goed accommoderen zodat hij van dichtbij wel iets kan zien, maar van veraf komt het te ver voor de retina. Zijn brandpunt zit op dat punt. Dichterbij kan hij wel accommoderen maar voor veraf kan hij dat niet bijstellen omdat de lens niet kan afplatten, dat is buiten de limiet van het oog om.

3. Heb ik multifocale glazen nodig? Zo ja, waarom en zo nee, waarom niet?
   Nee, hij is alleen bijziend dus heeft aan een enkelvoudig glas voldoende.

4. Kan ik ook last krijgen van het verschil tussen mijn linker en mijn rechter oog?
   Nee, dat kan pas vanaf een verschil van 4 dioptrie. Bij groter dan 4 ontstaat er verschil in beeldgrootte. Hier horen wazigheidsklachten bij, hoofdpijn en een soort van dubbelzien. Tot 4 kunnen de hersenen het beeld verwerken, vanaf een verschil van 4 kunnen ze dat niet.

5. Wat zijn de voor- en nadelen van een bril en van contactlenzen? (Vul de tabel in).

6. Als ik geen bril of contactlenzen wil, kan ik dan een laserbehandeling krijgen?
   Hiervoor is gedurende twee jaar een stabiele refractie nodig. Dit mag nu dus nog niet, hij moet nog minimaal 2 jaar wachten. Dan kan hij hier misschien wel voor in aanmerking komen.

7. Als ik ook geen laserbehandeling wil, kan ik dan een negatieve implantlens krijgen?
   Dit wordt meer gedaan bij hoge myopen, hoewel daar tegenwoordig wel anders tegenaan wordt gekeken. Het kan gewoon gedaan worden, het wordt aangeraden dit te doen wanneer het hoornvlies niet in orde is. Er wordt dan vooronderzoek gedaan naar de status van het hoornvlies. Als het hoornvlies normaal is kan er gelaserd worden en anders wordt er liever een implantlens gebruikt. Tot -10 dioptrie moet de patiënt deze zelf betalen.

8. Ben ik nu slechtziend?
   Nee.

9. Als er sprake is van een keratoconus, wanneer komt dan een hoornvlies transplantatie in aanmerking?
   Pas al de contactlenzen, de crosslinking en de ringsegmenten niet meer werken wordt er een transplantatie in overweging genomen. Dit wordt pas gedaan als lenzen en brillen geen verbetering van de visus geven, als het hoornvlies abnormaal vervormd is maar niet meer achteruitgaat of bij littekens bij toenemende verdunning of vervanging.

10. Hoe kan de oogarts een herpetische keratitis herkennen?
    Aan het boomtakvormig epitheeldefect, dit kan worden gekleurd met behulp van fluoresceïne.

Contactlenzen

Contactlenzen geven een optisch beter beeld omdat ze dichter bij het optisch centrum van het oog liggen. Ook zijn ze nuttig in de behandeling van medische afwijkingen.

Voordelen van harde lenzen zijn onder andere:

• Een goede visus.

• Een cornea-astigmatisme kan gecorrigeerd worden.

• Weinig vloeistofallergie.

• Traanpomp bij knipperen.

• Minder kans op infecties.

• Geringe kans op reuscelconjunctivitis.

• Goedkoper.

Voordelen van zachte lenzen zijn onder andere:

• Snelle gewenning.

• Behoud van corneagevoeligheid.

• Makkelijk af te wisselen met bril.

• Minder last van fotofobie.

• Minder last van vuiltjes.

• Sporten gaat makkelijker.

• Het is makkelijk te gebruiken in combinatie met een bril.

De push-uptest is een test waarbij spontane beweging optreedt bij druk op de oogleden.

Medische indicaties voor gebruik van contactlenzen zijn:

• Keratoconus. Dit is een centrale verdunning cornea. Er kan contactlensintolerantie optreden door:

  • Pathologie van het cornea epitheel.

  • Niet optimale contactlenspassing door corneaoppervlak.

Er kan een harde contactlens op een zachte lens worden gelegd, dit wordt piggy back genoemd. Bandagelenzen verminderen de pijn of het corpus alienumgevoel en bespoedigen het genezingsproces (dit zijn lenzen met een diameter van 22 mm). Deze lenzen worden o.a. gebruikt bij recidiverende erosies of bulleuze keratopathie en bieden beschadigd epitheel bescherming. Ook kunnen ze gebruikt worden voor het bevochtigen van de cornea, eventueel in combinatie met bevochtigingsdruppels.

• Corneatransplantatie.

• Bulleuze keratopathie.

• Recidiverende erosies.

• Keratitis sicca.

• Lekkende filtratieblaas. Hierbij moet een zo groot mogelijke bandagelens worden gebruikt.

• Leucoma cornea.

Complicaties

• Neovascularisatie. Er groeien bloedvaatjes door in de cornea, dit gebeurt met name bij gebruik van zachte contactlenzen. Oorzaken zijn hypoxie, mechanische effecten, ontstekingsreacties of een overgevoeligheidsreactie op de lensvloeistof.

• Overgevoeligheidsreacties: reuscelconjunctivitis. Dit is een papillaire ontstekingsreactie die vooral voorkomt bij het dragen van zachte contactlenzen. De volgende factoren spelen een rol:

  • Mechanisch trauma door lensdeposities.

  • Overgevoeligheidsreactie op proteindeposities.

  • Overgevoeligheidsreactie op contactlensvloeistof.

• Cornea-erosie. Hierbij is het epitheel beschadigd, de lokalisatie kan zichtbaar worden gemaakt met behulp van fluorescentie. Het kan worden veroorzaakt door:

  • Mechanisch trauma contactlens.

  • Mechanisch trauma door foreign body onder de lens.

  • Hypoxie verhoogt het risico.

• Infiltratiteve keratitis. Hierbij is sprake van perifere infiltratie. Symptomen zijn een pijnlijk rood oog en contactlensintolerantie. Dit kan worden veroorzaakt door:

  • Foreign body onder contactlens.

  • Mechanisch trauma.

  • Bacterieel endotoxine.

  • Contactlensvloeistof.

WC 1 – Scheelzien (Strabismus) en orbita

Oogspieren:

De meest voorkomende klacht van scheelzien is dat de ogen niet helemaal recht staan. Op de jonge leeftijd gaat dit vaak gepaard met een lui oog (waarbij ook amblyopie = visusdaling aan één oog), bij volwassenen gaat het vaak alleen gepaard met hinderlijke dubbelbeelden. De patiënt kan ook klagen over wazig zien, beelden die door elkaar heen lopen of moeite met focusseren dichtbij of veraf.

De verschillende soorten scheelzien zijn:

• Primair versus secundair.

  • Bij primair is er geen organische oorzaak aantoonbaar. Vaak aangeboren.

  • Bij secundair is er een organische oorzaak aanwezig. Dus in het kader van een andere ziekte.

• Concomitant versus niet-concomitant.

  • Concomitant. Het scheelzien is in alle kijkrichtingen aanwezig en gelijk.

  • Niet-concomitant. Het scheelzien is afhankelijk van de stand van de ogen, komt met name voor bij een paralytische strabismus.

• Exotropie (naar buiten) versus esotropie (naar binnen).

• Exoforie versus esoforie. Dit is een latente vorm van scheelzien die optreedt wanneer het oog afgedekt wordt.

  • Exoforie is naar buiten.

  • Esoforie is naar binnen.

• Divergent versus convergent.

  • Divergent scheelzien is dat het oog naar buiten staat, is hetzelfde als exotropie eigenlijk.

  • Convergent staat het oog naar binnen, is hetzelfde als esotropie.

Kinderen die scheel kijken ontwikkelen vaak amblyopie omdat de hersenen het beeld niet meer kunnen samenvoegen tot 1 beeld en hierdoor wordt één oog uitgeschakeld. Amblyopie kan ook ontstaan bij een groot verschil in refractieafwijking tussen beide ogen (bij kinderen). Dan schakelen de hersenen ook één oog uit. Volwassenen kunnen geen lui oog krijgen en gaan dus wel vaak dubbelzien. Bij kinderen vaak naar binnen. Het kan ook zijn dat je een lui oog niet ziet, dat het gewoon recht staat. Dan gaat het vaak om een anisometropie, dan komt het niet door het scheelzien maar door een verschil in sterkte. Dan kan er met een bril volstaan worden, dan kan het oog weer geprikkeld worden.

Amblyopie is dat één oog wordt uitgeschakeld. Dat kan komen omdat een oog scheel staat of omdat er een verschil is in refractie, dat kunnen de hersenen niet verwerken tot één beeld. Dan wordt er één oog uitgeschakeld. Bij anisometropie helpt een operatie niet echt. Bij een scheel oog zou je een operatie kunnen doen (spier verkorten of verlengen).

Amblyopie is een visusdaling aan één oog die niet te corrigeren is met een bril en waar ook geen organische oorzaak aan ten grondslag ligt. Dit wordt ook wel een lui oog genoemd. Er zijn twee vormen:

• Deprivatieamblyopie. Deze wordt veroorzaakt door congenitale mediatroebelingen en anisometropie.

• Suppressieamblyopie. Dit gaat om een strabismus. Het beeld wordt gesupprimeerd waardoor de fovea zijn functie verliest en het oog lui wordt.

• Afdekproef

Dit is een belangrijke methode om scheelzien aan te tonen. Het kind fixeert het lichtje (eventueel met een aandacht trekken voorwerp erbij). Eerst wordt het rechteroog voor korte tijd afgedekt en wordt er gekeken naar een eventuele instelbeweging van het linkeroog. Daarna wordt het linkeroog afgedekt en wordt er gekeken naar de instelbeweging van het rechter oog. Met afdekproef kun je zien of iemand scheel ziet. Er moet één oog worden afgedekt waardoor gezien kan worden of dit oog scheel gaat staan (dit schiet bij het weghalen van de hand dan weer terug). Hiermee kan dus een eso- of exotropie worden gezien. Als dit alternerend wordt gedaan voor beide ogen wordt het bi-oculaire zien verbroken, hiermee kan een eso- of exoforie worden aangetoond. Soms kan het bij kinderen voorkomen dat ze de tropie nog corrigeren omdat de hersenen een goed beeld willen vormen. Vaak merken ouders dan dat het oog bij moeheid naar binnen of naar buiten trekt.

• Prismatest

Je laat de patiënt fixeren waarna je een prisma met de basis temporaal voor het oog laat zakken. Hiermee wordt de mogelijkheid tot bi-oculair zien aangetoond. Als het oog lui is wordt er geen instelbeweging van het luie oog geïnduceerd.

Casus Floortje

Floortje, 2 jaar oud, komt met haar moeder op uw spreekuur. De arts op het consultatiebureau vraagt zich af of er sprake is van scheelzien bij Floortje en adviseert een verwijzing naar de orthoptiste.

1. Welke vragen stelt u aan moeder over Floortje?

2. Wat heeft u aan de ogen van Floortje gemerkt en wanneer voor het eerst?

3. Heeft u de indruk dat uw kind slecht ziet?

4. Bij scheelzien: welk oog wijkt af en in welke richting?

5. Is het altijd hetzelfde oog dat scheelziet? Wanneer dit niet zo is kan het zijn dat het kind met beide ogen goed kijkt maar toch behoorlijk scheel ziet. Dan schakelt het kind om en om het ene en andere oog uit. Dit wordt alternerend dominant genoemd. In principe heeft het kind dan wel een goede gezichtsscherpte. Er moet dan altijd geprobeerd worden de refractie goed te corrigeren, als het kind last blijft houden kan er een operatie verricht worden.

6. Speelt vermoeidheid een rol?

7. Komt scheelzien of een lui oog in de familie voor? 60% van deze gevallen is namelijk erfelijk bepaald.

8. Is het kind te vroeg geboren of zijn er hersenafwijkingen bekend?

9. Verliepen zwangerschap en bevalling normaal?

U besluit Floortje door te verwijzen. Enige weken later krijgt u een brief van de orthoptist met de volgende gegevens: Er is sprake van een esotropie OD van ongeveer 15o. Het rechter oog kan het lampje niet goed fixeren. De refractie waarde bedraagt S +5.0 voor OD en S +2.0 voor OS. Er zijn geen afwijkingen aan media en fundi (=’van hoornvlies tot retina’).

2. Hoe kunt u een esotropie van 15o diagnosticeren met behulp van de Hirschbergtest?
   Maak een tekening.
   Hiermee wordt met een fixatielampje in het oog geschenen en wordt bekeken of de corneareflexbeeldjes symmetrisch en ongeveer centraal in de pupil staan. Wanneer de reflexbeeldjes binnen op de pupilrand liggen bedraagt de afwijking 15o, liggen ze halverwege tussen pupilrand en limbus (rand van de iris), dan bedraagt de afwijking ongeveer 30o en ligt het op de limbus dan ongeveer 450. Bij een esotropie valt het lichtje dan op de temporale kant van haar gezichtsveld. De limbus is de plek waar het hoornvlies en de conjunctiva samenkomen (rand van de iris).

3. Welke oogheelkundige diagnose kunt u nog meer stellen op basis van het gegeven dat Floortje niet kan fixeren met het rechteroog?
   Hoe kan dit behandeld worden? En wanneer doe je dat?
   Een luioog/amblyopie of anisometropie. Bij dit laatste verschilt de sterkte van de ogen. Amblyopie kan behandeld worden met occlusietherapie (afdekken van het oog) en de anisometropie kan behandeld worden met een bril. Als het goede oog te lang wordt afgedekt kan dit amblyant worden. Occlusietherapie wordt zo snel mogelijk gedaan en in principe ook altijd. Het is ook een beetje afhankelijk van de gezichtsscherpte.

4. Bij het onderzoek van Floortje zijn 2 mogelijke oorzaken voor deze diagnose (vraag 3) gevonden. Geef aan welke oorzaken en in welke categorie zij thuis horen.
   Een lui oog kan ontstaan door scheelzien of door een verschil in sterkte. Een deprivatieamblyopie komt door een verschil in sterkte (anisometropie) en een supressieamblyopie door strabisme.

5. Wat vind je van de stelling: het eerste jaar mag een kind nog scheel kijken – als het dan nog niet over is, is doorverwijzing naar de 2e lijn noodzakelijk? Geef een motivatie.
   Het visuele systeem moet zich nog ontwikkelen, maar het scheelkijken gaat niet uit zichzelf over dus er kan beter niet gewacht worden. Tot het 7e jaar hebben kinderen het vermogen visuele banen te ontwikkelen, doorverwijzing is dus nodig. Het is belangrijk te realiseren dat scheelzien zichzelf niet kan corrigeren.

Na enige maanden spreekt u de moeder van Floortje weer. U vraagt hoe het met haar gaat. Moeder zegt dat ze blij is dat u daar naar vraagt want ze maakt zich eigenlijk nogal zorgen. Eerst keek Floortje alleen met haar rechteroog scheel maar de laatste weken ziet ze het linkeroog vrijwel net zo vaak scheel kijken als het rechteroog.

6. Kunt u de moeder geruststellen, of verwijst U haar met spoed terug naar de orthoptiste? Motiveer uw antwoord.
   Scheelkijken met beide ogen is een goed teken omdat beide ogen dan in ieder geval gebruikt worden om te kijken. Het is wel belangrijk onder controle te blijven omdat er een risico is dat het goede oog ook lui wordt. Je gaat ervan uit dat beide ogen op een gegeven moment goed gaan zien en dat dit een soort tussenfase is. Natuurlijk gaat het niet altijd zo, maar het kan voorkomen.

De orthoptiste heeft moeder voorgesteld om Floortje op de wachtlijst te plaatsen voor een scheelziensoperatie.

7. Maak een operatievoorstel: welke rechte oogspieren van welk oog opereer je? Kan je ook beide ogen opereren? Maak een tekening.

   Het oog staat naar binnen dus de m. rectus lateralis of de m. rectus medialis kunnen geopereerd worden. De m. rectus lateralis kan sterker worden gemaakt en de m. rectus medialis kan zwakker worden gemaakt. Het nadeel van het sterker maken van een spier is dat er dan een stukje tussenuit moet worden genomen en vervolgens vastgemaakt op de oorspronkelijke insertie. Je wilt liever geen weefsel opofferen waardoor er vrijwel altijd gekozen wordt de m. rectus medialis los te maken van zijn oorspronkelijk insertie en dan iets daarachter op de sclerae weer vast te hechten.

Orbitopathieën

Een Gravesorbitopathie ontstaat door auto-antilichamen tegen vetcellen en eigenlijk ook de spieren in de orbita. Het aantal adipocyten neemt toe en er ontstaat atrofie van de oogspieren met als gevolg pijn achter de ogen, veel tranen, verminderde visus, verminderd kleuren zien en roodheid. De ogen gaan naar voren staan door de toename van adipocyten. Je krijgt een exopthalmus (oog naar voren). Ooglidretractie komt omdat de m. levator palpebrae ook wordt aangedaan en deze trekt het bovenooglid omhoog. Daardoor kan de patiënt minder goed knipperen waardoor ook uitdroging van het oog optreedt. De n. opticus kan ook in verdrukking komen.

Tumoren:

• Dermoïdcyste. Deze komt relatief veel voor, is goedaardig en komt met name voor bij kinderen. Ze hebben altijd verbinding met de structuur van het bot.

• Vaatgezwellen.

  • Capillair hemangioom.

  • Caverneus hemangioom.

  • Orbitavarix.

  • Lymfangioom.

  • Arterioveneuze malformatie.

• Rhabdomyosarcoom.

• Neurogene tumoren.

  • Glioom. Dit is een astrocytoom van de n. opticus en komt als onderdeel van de ziekte van Von Recklinghausen voor.

  • Meningeoom.

  • Neurofibromatose. Wordt gekenmerkt door café-au-lait vlekken.

• Non-Hodgkinlymfoom. Typisch is een niet-bilaterale, zalmkleurige zwelling in de fornix conjunctivae.

• Traankliertumoren.

  • Menggezwel. Een weefselbiopsie mag niet worden verricht omdat de tumor bij beschadiging van het kapsel niet meer volledig te verwijderen is.

  • Adenocysteus traankliercarcinoom.

• Metastasen. Uitzaaiingen van de mamma- en longcarcinomen worden regelmatig in de oogkas aangetroffen.

Een ontsteking die veel voorkomt is de cellulitis orbitae. Dit is een bacteriële infectie van de orbita. Het onderscheid tussen preseptaal en retroseptaal is belangrijk. Wanneer de nervus opticus aangedaan wordt zie je niks meer.

Casus van Mevrouw Spierbuik

Mevrouw Spierbuik is een blanke vrouw van 50 jaar die sinds 4 maanden last heeft van dubbelbeelden, vooral in de ochtend en bij omhoogkijken, maar bij kijken rechtuit heeft zij geen last. Een vriendin die zij een jaar niet meer had gezien zei: ‘Gut kind, wat ben jij veranderd’. Mevrouw Spierbuik durft het huis bijna niet meer uit. Haar man meent dat haar linkeroog uitpuilt en denkt aan een tumor achter het oog.

1. Welke vragen stelt u aan de patiënte?

   1. Bent u ziek geweest? Dit wijst op een ontsteking. Je verwacht echter wel dat een ontsteking zich sneller uitbreidt dan het tijdsbestek waar hier over gesproken wordt.

   2. Bent u onlangs afgevallen, wat meer gejaagd of heeft u een toegenomen eetlust? Dit kan wijzen op de ziekte van Graves.

   3. Zweet u veel? Dit kan wijzen op de ziekte van Graves.

   4. Komen er aandoeningen van de ogen in de familie voor? Of komt er Graves in de familie voor/auto-immuunaandoeningen?

   5. Rookt u? Roken kan een Graves heftiger maken.

   6. Heeft u ooit een tumor gehad?

   7. Bent u bekend met varices?

   8. Graves is ook vaak pijnlijk, dus er kan gevraagd worden naar pijn.

      Een pseudotumor of myositis orbitae is een soort auto-immuunaandoening die de oogspieren aantast. Het beeld kan erg lijken op dat van Graves maar het heeft hier niks mee te maken. Ook kan het erg lijken op een Hogdkin lymfoom dus er moet verder onderzoek worden gedaan (biopt).

2. Welk oogheelkundig onderzoek is hier nodig?
   Veelvoorkomende oogaandoeningen zijn: Graves-orbitopathie, (sub)acute idiopathische ontsteking, caverneus haemangioom, metastasen, non-Hodgkin lymfoom, meningeoom, traankliertumor, varix (spataders).
   Er moet algemeen oogheelkundig onderzoek worden verricht, zoals het testen van de visus, refractie, pupilreacties, oogbewegingen, fundoscopie, oogdrukmeting en een gezichtsveldonderzoek. Soms wordt een CT gemaakt om processen achter de oogbol zichtbaar te maken. Verder kan de lidspleet gemeten worden, de proptosis bepaald en de oogvolgbewegingen (motiliteit) getest (omdat de oogspieren ook aangedaan kunnen zijn).

3. U vindt Hertelwaarden van 17/20 mm (OD/OS). Is dit normaal of abnormaal?
   De spreiding van de referentiewaarden is groot, bij volwassenen ligt deze tussen de 10 en de 20. Bij mannen staan de ogen gemiddeld iets meer naar voren dan bij vrouwen, en bij zwarte mensen meer dan bij blanken en bij blanken weer meer dan bij Aziaten. Als er sprake is van een duidelijk links-rechts verschil (groter dan 2 mm), is er nader onderzoek geïndiceerd. Ook symmetrisch hogere waarden dan 25 wijzen op pathologie. Hier is het verschil groter dan 2 mm en dus zijn de Hertelwaarden abnormaal.

4. Suggereert het feit dat het linkeroog zoveel boller is dan het rechter dat er links waarschijnlijk sprake is van een orbitale tumor?
   Het zou kunnen maar ook bij de ziekte van Graves kan het ene oog meer uitpuilen dan het andere (beide ogen zijn vaak aangedaan maar het ene oog staat vaak meer op de voorgrond dan het andere). Er moet goed naar de ooglidretractie worden gekeken (dit past meer bij Graves dan bij een tumor). Verder moet er een CT worden gemaakt om het onderscheid te maken.

5. Bij onderzoek van de volgbewegingen van de ogen, maar ook bij het opnemen van de visus, valt het u op dat patiënte haar kin iets omhoog houdt. Waarom doet zij dat? Hoe noem je dit verschijnsel?
   Ze heeft waarschijnlijk een beperking van één van de oogspieren waardoor ze niet goed naar boven kan kijken. Dit compenseert ze door haar hoofd mee te bewegen, dit wordt vaker gezien bij strabismes en voorkomt dat de patiënt dubbel gaat zien. Het wordt een dwangstand, ook wel torticolis, genoemd.

6. Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan om de diagnose te stellen? Leg uit wat de betekenis van deze onderzoeken kan zijn.

   BSE (in verband met ontsteking), TSH, T3, T4 en auto-antistoffen passend bij Graves (dit alle vier voor Graves). Er kan ook een CT worden aangevraagd om achter het oog te kunnen kijken naar een eventuele tumor of een beeld passend bij Graves. Eventueel kan ook nog een echo worden gemaakt en bij verdenking op bepaalde tumoren kan het nuttig zijn een MRI te maken.

7. U stelt, samen met de internist, de diagnose Graves-orbitopathie. Vertelt u mevrouw Spierbuik dat het vanzelf weer goed komt, omdat zij aan een ‘self-limiting disease’ lijdt?
   Een Graves-orbitopathie is in principe wel self-limiting als het los staat van de schildklier. Vaak kan hier echter niet op gewacht worden omdat ander door de compressie in de orbita de oogzenuw of oogspieren kunnen worden aangetast. Het kan dus vanzelf over gaan, maar dit betekent niet dat de schade ook vanzelf over gaan. Er moet worden gewacht tot de schildklier helemaal normaal is voordat er met definitieve behandeling wordt gestart. Bij een dreigende situatie kan wel eerder worden ingegrepen. Definitieve behandeling bestaat uit thyreostatica voor de schildklier (40% van de patiënten gaat in remissie), wanneer dit niet helpt (60%) kan worden begonnen met radioactief jodium. Hierbij is er wel een risico op een recidief (bij te weinig bestraling) of permanente hypothyreoïdie.

8. Welke behandelingsmogelijkheden bestaan er om bij een patiënt met Graves orbitopathie, met forse uitpuiling, ooglidzwelling en dubbelzien, de functie en het uiterlijk te herstellen?

Practicum 1 – orbita en oog

• Benoem de schedelbotten die de wanden van de orbita vormen. Lokaliseer deze botten in de schedel.

• Dygomaticum, maxilla, os lacrimale, os palatinum ta vormen. Lokaliseer deze botten in de schedel.

Welke wanden van de beide orbitae verlopen parallel aan elkaar?

De mediale wanden

• Bij de dissectie wordt het orbitadak verwijderd. Welke spier/spieren verwacht je vlak onder het orbitadak aan te treffen?
  De m. rectus superior, de m. levator palpebrae superiores en de m. obliquus superior.

• Welke spieren hebben hun aanhechting aan de orbita wand door middel van deze anulus tendineus communis?
  De 4 rechte spieren.

• Lokaliseer de canalis opticus.
  Mediaal van de fissura orbitalis superior.

• Lokaliseer het os lacrimale. In dit botje is een opening. Welke structuur heeft hier doorheen gelopen?
  De ductus nasolacrimalis. Deze eindigt onder de conchae inferior. Dit is de reden dat als je moet huilen je neus ook volloopt.

• Als de mediale wand beschadigd wordt, ontstaat een opening in de wand van een van de neusbijholten. Welke?
  Sinus ethmoidale.

• Bij een trauma van de orbitabodem kan een andere neusbijholte bereikt worden. Welke?
  Sinus maxillaris

• Welke 6 extrinsieke oogspieren zijn er? Door welke zenuwen worden deze spieren geïnnerveerd?
  De m. obliquus superior, m. rectus inferior en m. rectus medius worden geïnnerveerd door de n. oculomotorius (n. III). M. obliquus superior, deze wordt geïnnerveerd door de n. trochlearis (n.IV). M. rectus lateralis, deze wordt geïnnerveerd door de n. abducens (n.VI).

• Van welke hersenzenuw takt de n. frontalis af?
  Van de n. ophtalmicus

• Wat is de functie van de n. frontalis?
  Sensibiliteit van het voorhoofd, de huid van het bovenste ooglid, de mediale ooghoek, en van de mucosa.

• De n. oculomotorius innerveert de m. levator palpebrae superioris: deze spier trekt het ooglid willekeurig omhoog. Welke andere oorzaak dan uitval van de n. oculomotirus kan er bestaan voor een neerhangend ooglid?
  Uitval van het spiertje van Muller (de m. tarsus). Deze trekt het ooglid onwillekeurig omhoog en wordt geïnnerveerd door sympathische vezels, hierdoor staan de ogen ook open bij schrikt.

• Welke oogzenuw zal beschadigd zijn wanneer het oog naar lateraal/onder afwijkt?
  De m. rectus superior, deze wordt geïnnerveerd door de n. oculomotorius.

• Welke oogzenuw zal beschadigd zijn wanneer behalve dat er oogspierstoornissen zijn, ook de pupil niet op licht reageert en de accommodatie gestoord is?
  De n. oculomotorius.

• De tunica fibrosa bestaat uit 2 delen, welke?
  De sclera en de cornea.

• Welke anatomische structuur ligt in de camera vitrea?
  Het corpus vitreum

• Hoe heet de ruimte ventraal van de iris?
  De voorste oogkamer, ook wel camera anterior bulbi.

• Hoe heet de ruimte tussen iris en lens?

  De achterste oogkamer, ook wel camera posterior bulbi.

• Wat is het functionele belang van de iridocorneale hoek?
  Door het kanaal van Schlemm (sinus venosus sclerae) kan vocht afgevoerd worden uit de voorste oogkamer en naar de bloedcirculatie gaan. Dit kanaal bevindt zich in de iridocorneale hoek.

Practicum 2 – Neus en Neusbijholten, Schedel

• Lokaliseer in de losse schedel de onderstaande botten. Ga na of het bot deel uit maakt van het viscerocranium, het neurocranium of beiden.

• Lokaliseer de volgende sutura

• Lokaliseer de openingen

• In het os lacrimale zie je een opening. Welke structuur loopt door deze opening? Waar gaat deze structuur naartoe?
  Ductus nasolacrimalis (traanbuis)

• Soms is er een scheefstand van het septum nasi: deviatio septi. Verklaar waarom dit verschijnselen van de bijholten kan geven (sinusitis).

  • Heel veel uitmondingen van de bijholten liggen in de ruimten onder de conchae. Als deze dichtgedrukt wordt is er dus geen afvoer meer van de sinussen waardoor hier een ontsteking kan ontstaan.

• Wat is het nut van de conchae?
  De conchae bevatten een vaatrijke tunica mucosa en zorgen voor vergroting van het inwendige oppervlak.

• In de nasopharynx zie je een verhevenheid rond een opening. Welke buis mondt hier uit? De buis van Eustachius.

Thema 2: Anatomie van het oor

Hoorcollege 4 – Anatomie van het oor

Het oor bestaat uit 3 delen:

1. Auris externa = uitwendige oor: receptieve deel
   Bestaat uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang. Dit deel vangt de geluidsprikkels op.

2. Auris media = middenoor: conductieve deel
   Deel achter het trommelvlies. De trillingen die bij het trommelvlies worden opgevangen, worden door de gehoorsbeentjes doorgegeven aan de auris interna.

3. Auris interna = binnenoor: perceptieve deel
   Receptorcellen die de informatie doorgeven aan de hersenen

Bij mensen ontstaan er tijdens de embryonale ontwikkeling kieuwbogen (= pharyngeale bogen). Na 31 dagen komen er bij de mensen 5 kieuwbogen tot ontwikkeling. We noemen deze kieuwbogen de 1e t/m 4e en 6e kieuwboog. Wij hebben dus geen 5e kieuwboog. De kieuwbogen bevinden zich aan weerszijde van de pharynx.

• Kieuwspleet: de instulping van het ectoderm tussen 2 kieuwbogen

• Pharyngeaal membraan: tussen kieuwspleet en kieuwzakje zit een membraan dat ervoor zorgt dat er geen verbinding is tussen buiten en binnen.

• Kieuwzakje: aan de pharynxzijde stulpt het endoderm naar binnen (binnenkant) tussen 2 kieuwbogen

Uit de 1e en 2e kieuwboog ontstaat de oorschelp.

• 1e en 2e kieuwboog => oorschelp (uitwendig oor)
  Kraakbenige oorschelp ontstaat uit zwellingen op 1e en 2e kieuwboog.

• 1e kieuwspleet => uitwendige gehoorgang (uitwendig oor)
  De uitwendige gehoorgang ontstaat dus uit ectoderm. Het is bekleed met epitheel.

• 1e pharyngeale membraan => trommelvlies
  Kom je als eerst tegen wanneer je de uitwendige gehoorgang (1e kieuwspleet) binnen gaat. Het trommelvlies bestaat uit 3 kiembladen van het embryo, het ectoderm (buitenzijde), het mesoderm (dun laagje tussenin) en het endoderm (binnenzijde, kant trommelholte).

• 1e kieuwzakje => middenoor, tuba auditiva (buis van Eustachius) en mastoïdcellen. De tuba auditiva gaat richting de nasopharynx en zorgt voor beluchting van de trommelholte. Deze tuba is ontstaan uit een instulping van het endoderm, en wordt dus bekleed met slijmvlies. Vanuit het middenoor verloopt deze holte verder door naar de mastoidcellen.

• Mesoderm 1e en 2e kieuwboog => gehoorbeentjes (malleus en incus; hamer en aambeeld) worden gevormd uit de 1e kieuwboog. De stapes (stijgbeugel) uit de 2e kieuwboog.

De zintuigcellen voor evenwicht en geluid zijn ectodermaal van oorsprong. Een eind van de kieuwbogen vandaan ontwikkelt een ectodermale verdikking (= oorplacode). Deze verdikking zal instulpen en uiteindelijk een blaasje vormen. Zo gauw de wanden van dit blaasje fuseren laat het oorblaasje los van het ectoderm en migreert het naar binnen toe. Het migreert naar het zich ontwikkelende rotsbeen, wat om het blaasje heen gaat zitten. Vervolgens ontwikkelt zich uit het oorblaasje het vliezige labyrint en uit het rotsbeen het benige labyrint.

• Oorblaasje => vliezige labyrint: gehoor en evenwichtsorgaan

• Rotsbeen => benige labyrint: mesenchym (losmazig mesoderm) rotsbeen

Auris externa = uitwendige oor: receptieve deel

• Auricula = oorschelp. Deze is bedoeld om geluid op te vangen.

• Meatus acusticus externus = uitwendige gehoorgang: ±2.5 cm lang, buitenste 1/3 deel kraakbenig, binnenste 2/3 deel benig, aan het eind staat het trommelvlies. Het trommelvlies is de grens tussen het buitenoor en het middenoor.

Membrana tympani = trommelvlies

Het trommelvlies is 3-lagig: huidepitheel = ectoderm, bindweefsel = mesoderm, slijmvlies = endoderm. Het heeft de vorm van een trechter. Het midden van het trommelvlies ligt namelijk dieper dan de randen. Wanneer je vanaf buiten tegen het trommelvlies aankijkt moet je de volgende onderdelen kunnen onderscheiden:

• Manubrium mallei: steel van de hamer (malleus), zie je duidelijk door het trommelvlies heen.

• Pars tensa: grootste en stevigste gedeelte, de middenlaag (mesoderm) is heel goed ontwikkeld door circulair en radiair verlopende vezels. Dit deel bevindt zich caudaal en lateraal van hamersteel.

• Pars flaccida (=membraan van Shrapnell): kleinste en veel dunner gedeelte, de middenlaag is heel dun en niet goed georganiseerd, geen radiaire en circulaire vezels. Het bevindt zich craniaal van de hamersteel.

• Plica mallearis posterior: achterste plooi op grens pars flaccida en pars tensa.

• Plica mallearis anterior: voorste plooi op grens pars flaccida en pars tensa.

• Umbo = navel: diepste punt van het trechtervormige trommelvlies, precies aan uiteinde van hamersteel.

• Als je met een lichtje in de uitwendige gehoorgang schijnt zie je altijd een lichtreflex door de trechtervorm, gewoonlijk in het vooronder kwadrant. Dat is geen anatomische structuur.

Auris media = middenoor: conductieve deel

Hierin bevindt zich de gehoorbeenketen, wat de geluidstrillingen van het trommelvlies overbrengt naar het binnenoor. Het bestaat uit de volgende onderdelen, die met gewrichtjes aan elkaar vast zitten:

• Malleus = hamer. Met steel van de hamer tegen het trommelvlies (membrana tympani) aan.

• Incus = aambeeld.

• Stapes = stijgbeugel. De voetplaat van de stapes is ovaalvormig en past precies in het ovale venster. Het ovale venster wordt ook wel fenestra vestibuli genoemd. De stapes geeft trillingen hieraan door, waardoor deze in het binnenoor terecht komen. Hier is een overdracht van luchttrillingen op vloeistoftrillingen. Doordat het trommelvlies een groot trillend oppervlak is en de trilling overdraagt op een klein trillend oppervlak (voet van de stapes) worden de trillingen iets versterkt.

• Er zijn in het binnenoor twee spieren aanwezig die kunnen zorgen voor demping van geluidstrillingen: m. tensor tympani (N V3 = N. trigeminus, takje n. Mandibularis) zit vast aan de malleus.

• Als deze spier samentrekt, spant hij het membrana tympani strak. Hierdoor zullen er minder geluidstrillingen doorgegeven worden waardoor het geluid dus juist afneemt (demping). Deze spier verloopt vlak boven het kanaal van Eustachius.

• M. stapedius (N VII = N. facialis): als deze spier samentrekt, trekt hij de stapes iets van ovale venster af. Hierdoor zullen er minder trillingen doorgeven worden aan het binnenoor. De spier zit verstopt in het bot. In het middenoor is alleen de pees van de spier zichtbaar. De m. stapedius zorgt maar voor een beperkte demping.

• Bij heel harde geluiden (>80 dB) treedt er een stapediusreflex op. Hierdoor spannen de spiertjes samen waardoor minder geluid wordt doorgegeven aan het binnenoor. Dit is dus bescherming.

Het cavum tympani (= trommelholte) zou kunnen worden voorgesteld als een doosje:

Mediale wand: benige wand met uitstekende structuren

1. Promontorium: De trommelholte wordt hier iets ingedeukt door de cochlea die hier achter ligt = 1e winding van slakkenhuis

2. Prominentia canalis semicircularis lateralis: De trommelholte wordt hier iets ingedeukt door een deel van de halfcirkelvormige kanalen (deel van het evenwichtsorgaan).

3. Prominentia canalis facialis: kanaalvormige uitstulping waar de n. facialis doorheen loopt.

4. Fenestra vestibuli (ovale venster): eindigt de stapes op.

5. Fenestra cochleae (ronde venster).

Dit zijn twee vensters en geen foramina omdat ze afgesloten zijn. Dat moet omdat in het middenoor lucht zit terwijl in het binnenoor vloeistof zit. Ander stroomt het vloeistof vanuit het binnenoor het middenoor in.

Achterwand:
6. Aditus ad antrum mastoideum: gat met toegang tot ruimtes in het mastoid. Het mastoid wordt groter en er komen holtes in die bekleed zijn met slijmvliesepitheel. Het slijmvliesepitheel moet draineren, dus de ruimtes in het mastoïd hebben verbinding met het middenoor. Zo kan het slijm via de tuba auditiva naar de pharynx..

7. M. stapedius: trekt stapes iets van ovale venster af.

Voorwand:
8. Tuba auditiva
9. M. tensor tympani: spant membrana tympani strak

Laterale wand: bestaat uit trommelvlies
10. Membrana tympani: trommevlies met erop de malleus
11. Malleus
12. Chorda tympani: tak van N. facialis. Deze zenuw doet de smaak van de voorste 2/3 deel van de tong en de innervatie van 2 speekselklieren (glandula sublingualis, en glandula submandibularis).

Het middenoor kan worden onderverdeel in drie delen. Het bovenste stuk wordt de recessus epitympanicus (epitympanum) genoemd. Hier bevindt zich het antrum naar de mastoïdcellen. Onderin ligt de recessus hypotympanicus (hypotympanum). Hier bevindt zich de tuba auditiva.

Auris interna = binnenoor: perceptieve deel

Het rotsbeen (os petrosus) is onderdeel van het os temporale en wordt daarom ook wel eens het pars petrosa genoemd. De zenuwen van de n. vestibulocochlearis (N. VIII) komen uit in het vliezige labyrint.

• Benig labyrint (ontstaan uit mesoderm): gevuld met perilymfe

• Vliezig labyrint (ontstaan uit ectoderm): gevuld met endolymfe

Het labyrint bevindt zich dus in het pars petrosa van het os temporale.

Gehoororgaan:

• Benig labyrint: vormt de cochlea met het scala vestibuli en het scala tympani. Deze hebben een lengte van 2,5 winding in de cochlea. Hierin bevindt zich de perilymfe.

• Vliezig labyrint: vormt ductus cochlearis (scala media). Dit is een driehoekige buis van 2,5 winding door de cochlea, die endolymfe bevat. Het bevindt zich tussen de scala vestibula en de scala tympani in. Het bevat de volgende onderdelen:

  • Membrana basilaris: onderste membraan van scala media (scala tympani zijde) waar de haarcellen op rusten. De basilaire membraan ligt over de hele lengte, maar is niet overal gelijk in dikte. Aan de basis is hij heel stijf en smal en naarmate je meer naar de top komt is hij slapper en breder. Zo is deze membraan op elk punt gevoelig voor een bepaalde frequentie. Aan de basis (stijf en smal) is hij gevoelig voor hoge tonen, terwijl hij bij de top (slap en breed) meer gevoelig is voor lage tonen.

  • Orgaan van Corti: ligt op membrana basilaris, bestaat uit receptorcellen (haarcellen).

  • Membrana tectoria: dekmembraan op receptorcellen (orgaan van Corti).  Als de basiliaire membraan in beweging komt zullen de haarcellen tegen de dekmantel aan komen en vervolgens afbuigen. Het afbuigen is de adequate prikkel voor het zenuwstelsel dat er sprake is van geluid.

Als het trommelvlies in beweging komt, komt eerst de gehoorbeenketen in beweging. Die zorgt ervoor dat de perilymfe in beweging komt. De drukgolf gaat het scala vestibuli in en kan daar het passende stukje membrana basilaris (afhankelijk van de frequentie) in trilling brengen. Deze trilling wordt uiteindelijk verwerkt door het orgaan van Corti. De drukgolf verplaatst zich helemaal naar de top van de cochlea en gaat daarna weer via het scala basilare naar beneden. Aan het eind is een rond venster (fenestra cochlea) met een membraan, waaraan de trillingsenergie kan worden afgegeven.
Op de haarcellen rust een dekmembraan. Dus

Evenwichtsorgaan

Het evenwichtsorgaan is belangrijk, omdat het laat weten wat de stand is van het lichaam en het laat weten welke bewegingen er gemaakt worden. Het bestaat ook weer uit een deel benig labyrint met perilymfe en een deel vliezig labyrint met endolymfe.
Vliezig labyrint heeft de volgende onderdelen:

• Sacculus: bevat haarcelvelden, gevoelig voor bewegingen in verticale richting (bv. lift)

• Utriculus: bevat haarcelvelden, gevoelig voor bewegingen in horizontale richting (bv. optrekken auto)

• 3 ducti semicirculares = halfcirkelvormige kanalen: haarcellen in verdikkingen, gevoelig voor versnellingen in alle richtingen (x-, y- en z-as).

Utriculus en sacculus: otolietenmembraan (met calciumcarbonaatkristallen)

De haarcellen steken uit in een gelatinelaagje dat verzwaard is met calciumcarbonaatkristallen. Als je je hoofd beweegt zullen de haren ombuigen. Maar dit gebeurt ook als je bijvoorbeeld in de auto zit en optrekt of juist remt.

Ductus semicircularis: ampulla met de crista ampularis en cupula.
Min of meer hetzelfde principe als bij de sacculus en utriculus. In een ampulla (verwijding) zie je ook weer haarcellen zitten. Maar hier steken de haarcellen in een kapje, de crista ampularis. Als je je hoofd beweegt komt het vloeistof dat zich in het vliezige labyrint bevindt in beweging. Hierdoor zal het kapje afbuigen waardoor de haarcellen ook afbuigen. Dat is de adequate prikkel voor de hersenen die dan weten dat je in beweging bent.

Het evenwichtsorgaan en het gehoororgaan ontstaan uit hetzelfde blaasje (voorloper). Toch vormen zij een reactie op verschillende prikkels. Het evenwichtsorgaan reageert als het endolymfe in beweging komt waardoor de haarcellen afbuigen. Het gehoororgaan reageert als het perilymfe in beweging komt waardoor de basilaire membraan in beweging komt en de haarcellen afbuigen.

Hoorcollege 5 – Binnenoor

De luchttrillingen van buiten het oor moeten worden omgezet in vloeistoftrillingen binnen het oor. De trilling van vloeistof is veel kleiner, maar de vloeistof is ook moeilijker in beweging te brengen. Daarom zijn de trommelvlies en gehoorbeentjes in staat de luchttrillingen te versterken tot vloeistoftrillingen. In het slakkenhuis worden aan de basis (begin) vooral hoge tonen opgevangen, terwijl op de punt (einde) vooral lage tonen worden opgevangen.

Het oorgaan van Corti kent verschillende soorten haarcellen (30 000 stuks) om het geluid scherp te horen.

• 1 rij binnenste haarcellen: registeren het signaal en geven het door aan de hersenen. Dit zijn dus sensorische zenuwcellen.

• 3 rijen buitenste haarcellen: Deze haarcellen liggen in een v-vorm. Zij spelen rol in het versterken of dempen van geluid. De buitenste haarcellen verhogen de sensitiviteit en selectiviteit. Het zijn efferente zenuwen, waardoor de stereocilia in staat zijn actief te contraheren. Naast het moduleren van geluid spelen de buitenste haarcellen ook een rol bij de lineaire versterking van de amplitude en de productie van een oto-akoustische emissie OAE.

Doordat het ovale venster trilt gaat het perilymfe bewegen. Vervolgens gaat het orgaan van Corti vervormen waardoor de stereocilia afbuigen en een mechano-reactie optreedt. Een gezond oor zal door trilling zelf ook geluid maken dat waargenomen kan worden. Dit betekent over het algemeen dat het oor niet aangedaan is. De functie van de haarcellen bij jonge kinderen kan worden gecontroleerd door een klikgeluid in het oor te maken. Het slakkenhuis zal als een spierreflex terugtrekken, waardoor het geluid een aantal milliseconden later terugkomt uit het oor. Dit wordt auto-akoestische emissie genoemd.

Gehoororgaan werkt tussen de 0 en 130 dB

• >80 dB: kans op gehoorbeschadiging

• 130 dB: pijngrens

Thema 3: KNO

Soorten gehoorverlies

Er zijn twee soorten gehoorverlies:

1. Geleidingsgehoorverlies = conductief verlies: defect in het buiten-/middenoor zoals in de tuba auditiva, in het trommelvlies of bij de gehoorsbeentjes. Er is niets mis met slakkenhuis (binnenoor). Voorbeelden: vocht achter trommelvlies door OME, trommelvliesperforatie, otosclerose. Gevolg: gehoordrempel omhoog.
   Therapie: gehoorapparaat.

2. Perceptief gehoorverlies: defect in slakkenhuis. Oorzaken liggen meestal in het orgaan van Corti, bv. ouderdomsslechthorendheid (presbyacusis)met slijtage van het systeem, schade door lawaai-expositie, medicatie en in combinatie met bepaalde syndromen. Gevolg is dat de gehoordrempel omhoog gaat en de selectiviteit afneemt. Geluiden zullen hierdoor vertroebelen.

In de spreekkamer kunnen de volgende testen worden uitgevoerd: fluisterproef, Barany-trommel , stemvorkproeven met een stemvork van 512 Hz (Rinne, Weber). Deze testen zijn echter niet heel nauwkeurig. Doormiddel van een audiologie kan een nauwkeuriger beeld worden verkregen. Er kunnen hierbij toonaudiometrie, spraakaudiometrie en elektrofysiologische testen (BERA, OAE) worden uitgevoerd.

Bij audiometrie wordt de patiënt met een koptelefoon in een geluidsgeïsoleerde ruimte gezet. Via de koptelefoon worden geluiden van verschillende toonhoogtes en sterktes aan de patiënt laten horen. Wanneer de patiënt het geluid hoort, drukt hij op een knopje, waarna dit geregistreerd wordt. Van de uitslagen wordt een grafiek gemaakt met op de Y-as het aantal dB gehoorverlies en op de X-as de frequentie. Wanneer de lijn rond de 0-lijn loopt is er geen sprake van gehoorverlies. Wanneer de lijn verder onder de 0-lijn daalt, is er sprake van gehoorverlies. Binnen deze test kan onderscheid worden gemaakt tussen perceptief en geleidingsverlies door de metingen zowel voor het oor als achter het oor uit te voeren. Op deze manier ontstaan er twee lijnen in de grafiek. Bij een goed oor, lopen deze lijn op elkaar en over de 0-lijn. Bij een oor met geleidingsverlies loopt de lijn van de metingen voor het oor lager dan de 0-lijn en loopt de lijn met de metingen achter het oor wel over de 0-lijn. Bij een perceptief gehoorverlies zullen beide lijnen lager liggen.

Incidentie gehoorverlies

• 1,4 miljoen slechthorenden (ca. 30% hoortoestel)

• vanaf 65e levensjaar ongeveer 25% gehoorproblemen

• voorspelling aanzienlijke toename t.g.v. MP3-spelers

• 16.000-20.000 ernstig gehoorverlies

Presbyacusis is een fysiologisch perceptieve achteruitgang van het gehoor, die optreedt naarmate men ouder wordt. Typisch is dat men steeds minder goed de hoge frequenties gaat horen.

Classificatie perceptief gehoorverlies

• normaal 0-15 dB

• licht slechthorend: 15-40 dB

• matig slechthorend: 40-60 dB

• ernstig slechthorend: 60-80 dB. Een hoorapparaat voldoet matig.

• Doof/zeer ernstig slechthorend: >85 dB

Behandeling van doofheid, ziekte van binnenoor (slakkenhuis)

• Gehoorapparaat: zorgt voor versterking van het geluid, maar doet niks met de zuiverheid. Het gehoorapparaat kan achter het oor, in het oor of in het kanaal worden geplaatst.

• BAHA (Bone Anchored Hearing Aid): dit apparaatje wordt via een schroef in de schedel achter het oor aan het hoofd bevestigd. Het kan vervolgens geluiden via botgeleiding naar de slakkenhuizen doorgeven. Dit kan onder andere worden toegepast bij mensen die geen hoortoestel kunnen verdragen, bij gemengde gehoorverliezen, bij geleidingsverlies door malformaties en bij éénzijdige slechthorendheid.

• Cochleair implantaat: elektrode in de scala tympani van het slakkenhuis. Tussen de plaatjes kan je stroompjes maken die de hersenen stimuleren. Er is dus sprake van een elektrische stimulatie van de gehoorzenuw. Dit wordt pas toegepast bij een ernstig dubbelzijdig gehoorverlies met een cochleaire oorzaak.

Problemen hoortoestel: audiometrisch: onvoldoende versterking, vervorming van het geluid (cochlea), afname van het dynamisch bereik, een ontevreden patiënt. Anatomisch: infectie gehoorgang, allergie, pijn.

Hoorcollege 6 – Pediatrische KNO-heelkunde

Otitis media is een ontsteking van het middenoor. Er kunnen drie vormen worden onderscheiden:

1. Otitis media met effusie

2. Otitis media acuta (OMA)

3. Chronische otitis media: de ontsteking van het slijmvlies in het middenoor leidt tot oorpijn (slijmvlies bestaat uit veel sensibele cellen) en vaak algemene ziekteverschijnselen (buikpijn, koorts). Otitis media heeft een zeer hoge incidentie, met name bij kinderen.

Over het algemeen is er niet één oorzaak voor het krijgen van een middenoorontsteking, maar is het een samenspel van factoren. Factoren die een rol kunnen spelen zijn: de microbiële load (BLWI), seizoen (wintertijd), immuunrespons, dysfunctie van de tuba Eustachii, leeftijd, genetische predispositie, atopie, het hebben van oudere broers/zussen en het gaan naar kinderopvangcentra.

Otitis media komt onder andere zoveel op jonge leeftijd voor, omdat de anatomie nog anders is dan bij volwassenen. Deze anatomie verandert met de leeftijd. Daarnaast zijn er bepaalde syndromen waarbij de anatomie anders is:

• Schizis: geen sluiting van de midline. De spierfunctie zal anders werken. De relatieve opening van de buis van Eustachius is ook anders, waardoor er vaker middenoorontsteking optreedt.

• Syndroom van Down: spieractiviteit achterin de mond-keelholte werkt anders, waardoor er vaker middenoorontsteking optreedt.

De verwekkers van otitis media komen voor een groot deel overeen met de verwekkers van de bovenste luchtweginfecties. Veel voorkomende virale verwekkers zijn: RSV en rhinovirus. Veel voorkomende bacteriële verwekkers zijn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Mracella catarrhalis.

Definitie otitis media acuta: een acute infectie (ontsteking) van het middenoormucosa (slijmvlies) met symptomen van oorpijn (intens stekende pijn) en algehele malaise met koorts. Bij inspectie is een rood bomberend trommelvlies te zien. De mobiliteit is afgenomen en er is een toegenomen vochtspiegel. De patiënt heeft hierdoor vaak last van gehoorverlies. Er kan een loopoor aanwezig zijn.

Epidemiologie otitis media acuta:

• Bijna alle kinderen maken een episode door

• Voornamelijk kinderleeftijd (> 50% jonger dan 5 jaar)

• 50-75% kinderen > 1 episode, 10-20% > 3 episodes in 1e levensjaar

• Piekincidentie 6-11 maanden

• Na zesde levensjaar daalt incidentie

Klinische verschijnselen otitis media acuta:

• Pijn (grijpen naar het oor)

• Koorts

• Algehele malaise

• Loopoor

Bij 80% van de patiënten treedt er spontane genezing op binnen 2-14 dagen. Jongere kinderen zijn vaak iets langer ziek.

De therapie van otitis media acuta bestaat in principe alleen uit pijnstilling en decongestia. De congestiva zijn neusdruppels die het neusslijmvlies doen slinken. Hierdoor kan het pus makkelijker naar buiten. Aanvullende behandeling is nodig wanneer het kind een erg zieke indruk maakt, wanneer er na 3 dagen geen verbetering optreedt, wanneer het kind jonger is dan 2 jaar, wanneer het bilateraal voorkomt of wanneer er sprake is van ottorrhoa (loopoor).

Er is een verhoogde kans op complicaties bij kinderen jonger dan 6 maanden, kinderen met het syndroom van Down, kinderen met schizis en immuungecompromitteerden.

Complicaties die kunnen optreden zijn mastoïditis en otogene meningitis. Men moet daarom alert zijn op:

• Afstaand oor, roodheid retro-auriculair en fluctuerende zwelling: pus hoopt zich op achteroor naar mastoidholte (achter middenoor) en zorgt door voor ontsteking.

• Nekstijf en sufheid (otogene meningitis)

Definitie otitis media met effusie:

• Vocht in middenoor

• Intact trommelvlies

• Geen symptomen van acute infectie

Het vocht achter het trommelvlies is zeker niet steriel, maar de infectieuze component staat hier niet op de voorgrond.

Epidemiologie otitis media met effusie:

• 90% kinderen >1 episode in eerste 4 levensjaren

• Piekincidentie rond 1 jaar

• Incidentie daalt na 6e levensjaar

Klinische verschijnselen die kunnen optreden bij otitis media met effusie:

• Slechthorendheid

• Spraak-/taalontwikkeling vertraagd

• Gedrag veranderd (dromerigheid)

• Concentratieproblemen en achteruitgang van schoolprestaties

Het verloopt echter vaak symptoomloos, waardoor het niet wordt opgemerkt. Als aanvullend onderzoek kan tympanometrie worden uitgevoerd. Hierbij wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies bij drukveranderingen gemeten. Een normaal trommelvlies kan goed meebewegen. Dit wordt in de grafiek weergeven als een hoge piek: bij druk beweegt het trommelvlies naar binnen en daarna weer naar buiten. Bij vocht achter het trommelvlies gebeurt dit niet. Er is dan een vlakke lijn zichtbaar. Naast tympanometrie wordt er vaak een audiogram gemaakt om het effect op het gehoor te meten. Er wordt dan een geleidingsverlies gemeten van gemiddeld 30 dB.

Natuurlijk beloop otitis media met effusie:

• 50% geneest na 3 maanden

• 75% na 6 maanden

• 90% binnen 1 jaar

De mate en duur van het gehoorverlies bepalen het beleid. Meestal wordt een afwachtend beleid gevoerd. Wanneer de klachten langer dan 3-6 maanden aanhouden of het gehoorverlies groter is dan 25 dB kan een behandeling worden overwogen.

• Plaatsen trommelvliesbuisje: verbeteren gehoor op korte termijn, geen effect op langere termijn, plaatsen in vooronderkwadrant: verste weg van stijgbeugel en ronde venster, gemiddeld 4-6 maanden in situ, perforatie sluit meestal spontaan, zwemmen mag met oordoppen, loopoor is bij 25% van de kinderen aanwezig, adenotomie: vermindert de zwelling, maar heeft beperkt effect op het gehoor.

Onder de bovenste luchtweginfecties vallen de rhinitis, rhinosinusitis, tonsilitis en de faryngitis. Infectie kan veroorzaakt worden door een virale of een bacteriële verwekker. Veel voorkomende verwekker zijn:

• Viraal: Rhinovirus, coronavirus, para-influenza, RS, adenovirus, enterovirus.

• Bacterieel: Streptococcus pneumonia, Heamophilus influenza, Moraxella catarhalis, Staphylococcus aureus, groep A streptokokken

De behandeling van een BLWI is in eerste instantie symptomatisch. Er kunnen pijnstillers en neusdruppels worden voorgeschreven. Bij ernstigere vormen kan een antibiotica worden voorgeschreven. Bij veel recidieven kan een chirurgische behandeling worden overwogen: adenectomie.tonsilectomie.

Chronische otitis media is een purulente infectie zonder genezingstekens. Geeft een permanente trommelvliesperforatie. Ontstaat vaak vanuit een OMA. De klachten zijn recidiverend otorrhoe via het pars tensa met een karakteristieke geur. Het geeft ook gehoorverlies en door onder andere verkleving van de gehoorbeentjes en uitbreiding van de ontsteking naar de cochlea. Verder is er slijmvlieshyperplasie, weinig pijn en vrijwel geen ziekteverschijnsel. Je behandelt het met antibioticadruppels en je voegt eventueel een corticosteroïd toe. Voorkom dat water in het oor loopt. Als dit allemaal niet werkt, kan je een chirurgische sanerende behandeling doen. Vanuit een chronische otitis media kan een cholesteatoom ontstaan. Huidcellen gaan door een gat in het trommelvlies naar het middenoor. Dit vormt een cyste in het middenoor en is inflammatoir en destructief; het drukt bijvoorbeeld de gehoorbeentjes opzij. Gevaarlijk is de pseudomonasbacterie, die goed groeit in een cholesteatoom. Deze aandoening geeft geleidelijk steeds meer klachten, zoals een loopoor, gehoorverlies. Je ziet bij otoscopie een pocket en perforatie in het trommelvlies. Er kunnen ernstige complicaties ontstaan door expansieve groei: N. facialisuitval, hersenabces, meningitis, duizeligheid, doofheid. Je behandelt dit op de chirurgische manier via een sanerende behandeling. Er is onderscheid te maken in een open of gesloten behandeling. Bij de open behandeling bestaat er een conservatieve en radicale behandeling.

Bij otosclerosedeze aandoening vinden er botwoekeringen plaats, vooral in de stapes. Deze werkt daardoor minder goed wat zorgt voor geleidingsgehoorverlies. Deze aandoening is genetisch bepaald en ontstaat na een bepaalde prikkel. Je behandelt dit als eerste door een hoortoestel te geven. Als dat niet het gewenste resultaat geeft, ga je opereren. Je haalt de stapes eruit en plaatst een prothese. Dit geeft erg goede resultaten.

Hoorcollege 7 – Evenwicht

Door onze 2-benigheid zijn wij niet stabiel en afhankelijk van meerdere systemen die ons in balans moeten houden. Daarvoor gebruiken wij niet alleen het vestibulaire apparaat maar ook gravitoreceptors, foot sole pressure, somatosensory, visie en gehoor. Deze zijn tezamen betrokken bij o.a. 3 belangrijke taken:

• Beeldstabilisatie: stabiliseren van het beeld dat je op het netvlies krijgt

• Balanscontrole

• Oriëntatie in de ruimte

Het perifere vestibulaire systeem wordt ook wel het labyrint genoemd. Het bestaat uit 5 afzonderlijke suborgaantjes. Deze kunnen in twee groepen verdeeld worden: de sacculus en utriculus en de halvemaanvormige kanalen. Het vestibulaire eindorgaan ligt ingebed in de mediale wand van de bulla.

Sacculus (verticaal georiënteerd) en utriculus (horizontaal georiënteerd): deze onderdelen bestaan beide uit zintuigepitheel (een cellaag dik) met haarcellen. Haarcellen worden gekarakteriseerd door een bundel haarvormige uitsteeksels (stereocilia) aan de apicale zijde. Deze haarbundels zijn ingebed in een gelatineuze laag. Deze laag wordt bekroont met een laag steentjes: de otolieten. Deze zijn zwaarder dan de omringende vloeistoffen. Massa betekent traagheid. Bij een versnelling van het hoofd naar voren zullen deze steentjes dus achterblijven ten opzichte van het zenuwepitheel. Hierdoor buigen de stereocilia af. Dit leidt tot een reactie in de zintuigcel. Dit wordt doorgegeven via een verminderding/vermeerdering van afgifte van neurontransmitter aan de zenuwvezels (afhankelijk van de kant dat deze haartjes (stereocilia) worden afgebogen). Dit wordt vervolgens geregistreerd door snelle synapsen en via zenuwvezels aan de hersenen doorgegeven. De sacculus is vanwege de verticale oriëntatie met name gevoelig voor de zwaartekrachtvector. De utriculus is vanwege de horizontale oriëntatie meer gevoelig voor horizontale versnellingen.

Op cellulair niveau zie je hoe de haarbundels op een bepaalde manier georganiseerd zijn volgens oplopende grote. Daartussen zitten draadjes van de flank van hogere stereocilia naar de top van lagere stereocilia. Afhankelijk van welke kant de haarbundel op beweegt zal dat bundeltje meer of minder uitgerekt worden en gaan er meer of minder ionkanalen open. Dit zorgt ervoor dat meer of minder ionen de cellen binnen stromen waardoor de cellen wel of niet zullen depolariseren en er meer of minder neurotransmitter vrijkomt en de activiteit in de afferente zenuw toeneemt of afneemt.

Belangrijk is te weten dat er ook activiteit is in de afferente zenuwvezel in rusttoestand. De spontane activiteit is zelfs vrij hoog in het vestibulaire systeem (100 actiepotentialen per seconde). Dit geeft het systeem de mogelijkheid om afbuigingen in 2 richtingen te coderen. Afbuiging richting de langste stereocilia zorgt voor meer rek en excitatie waardoor de activiteit stijgt. Afbuiging richting de kortste stereocilia zorgt voor minder rek en inhibitie waardoor de activiteit daalt. De richtingen waarin de bundels van haarcellen in de utriculus en sacculus liggen is in tegenovergestelde richting met daartussen een denkbeeldige lijn, de striola. Hierdoor zullen sommige haarcellen gestimuleerd worden terwijl andere juist geïnhibeerd worden. Dit is belangrijk voor de nauwkeurigheid van het systeem, een dubbel gecodeerd systeem.

Er zijn 2 typen haarcellen die beiden voorkomen in de sacculus en utriculus

1. Geïnnerveerd door kalex-synaps

2. Geïnnerveerd door cylindervormige synaps

ampullen = half cirkelvormige organen = booggangen

Er zijn drie halvecirkelvormige kanalen: het horizontale kanaal, het anterieure kanaal en het posterieure kanaal. Deze kanalen staan in precies 90 graden ten opzichte van elkaar. Hierdoor kunnen zij draaiingen van het hoofd in alle dimensies waarnemen. Elk kanaal bevat een verdikking: de ampulla. Hierin bevindt zich een crista met haarcellen. Deze liggen ingebed in slijm. De cupula (flap in de ampulla) sluit de vloeistof in beide kanten van de ampulla van elkaar af. Bij beweging ontstaat er een drukgolf van het endolymfe in het halvecirkelvormige kanaal, die deze flap zal afbuigen. Deze afbuiging wordt doorgegeven aan de haarcellen, die hieronder liggen. Er ontstaat daardoor een verandering in de actiepotentaal, die zal worden doorgegeven aan de hersenen. Bij draaiing van het hoofd naar voren zal de vloeistof in de booggang achter blijven. Door de vloeistofstroming t.o.v. de wand treedt er een afbuiging op van de cupula waardoor de activiteit in de haarcellen verandert. Alle haarcellen in 1 booggang liggen precies hetzelfde georiënteerd. Maar je hebt telkens 2 booggangen want je hebt 2 oren. Hoofd horizontaal naar links draaien: activiteit linker posterieure booggang stijgt, activiteit rechter posterieure booggang daalt. Dit is de aanwijzing voor het brein in welke richting het hoofd aan het bewegen is.

Evenwichtsstoornissen

We misbruiken de activiteit van het horizontale kanaal om diagnostiek te bedrijven aan het hele systeem. Daarvoor gebruiken we de weg van het labyrint naar oogbewegingen die bedoeld zijn om het beeld op het netvlies te stabiliseren (VOR).

Vestibulo-oculairereflex (VOR)

• Past op grond van signalen uit evenwichtsorgaan de oogpositie aan. Beweging hoofd naar links, linkerkantactiviteit↑, rechterkantactiviteit↓ à ogen naar rechts. Zeer snel, doordat er maar weinig (3) neuronen bij betrokken zijn: de haarcellen geven hun activiteit door aan Scarpa’s ganglion. Deze neuronen zullen overschakelen in de mediale vestibulaire nucleus. Vervolgens schakelen deze neuronen over op zowel de linker abducens nucleus en de rechter oculomotorius nucleus. de betrokken synapsen zijn zeer snel.

• VOR zorgt voor een oogbeweging als reactie op beweging van je hoofd (biologisch adequate respons). Maar je kunt je hoofd verder naar links bewegen dan dat je ogen naar rechts kunnen bewegen. Daarom is er regelmatig een soort reset van je oog nodig. Dit is een snelle terugslag waarna de beweging van het oog weer verder kan. De oogbeweging wordt een nystagmus genoemd. Eigenschappen hiervan zijn:

  • onwillekeurig

  • regelmatig

  • afwisselend langzame en snelle fase

  • richting nystagmus is richting snelle fase (internationale afspraak)

Het zorgt voor een compensatie van de hoofdbeweging en stabiliseert daarbij het beeld op de retina.

Er zijn meerdere manieren om de oogbewegingen te bestuderen:

• Door ernaar te kijken, evt. met een Frenzelbril: bril vergroot heel sterkt waardoor patiënt niet kan fixeren waardoor oogbewegingen worden onderdrukt. Door de vergroting kan de arts juist goed naar de ogen van de patiënt kijken.

• Met electronystagmografie(ENG): elektroden rondom het oog. De voorkant van oogbol is positief geladen waardoor beweging van het oog zorgt voor verandering in het elektrische veld rondom de oogbol. De nystagmus wordt opgewekt door de patiënt in een draaistoel te plaatsen in een kamer met verschillende visueel prikkelende projecties. Hierbij kunnen ook stoornissen buiten het vestibulaire systeem (meer centraal) worden geregistreerd.

• Met infra-rood camera’s: patiënt kijkt door een half doorlatende spiegel naar bewegende beelden. De camera ziet dus het gespiegelde oog. Iedere oogbeweging kan vertaald worden in de computer.

• Met spoeltjes op contact lenzen: oogbeweging leidt tot verandering in stroom in spoeltje, invasief. Deze methode wordt eigenlijk alleen maar toegepast voor wetenschappelijk onderzoek.

Om onderscheid te maken tussen problemen in beide systemen wordt gebruik gemaakt van de calorische stimulatie. Het bed is gekanteld, waardoor het horizontale kanaal precies verticaal staat. Er wordt in 13 sec 250 ml warm water door de gehoorgang gepompt. Het warme water zorgt voor een warmtegolf door rotsbeen. Die golf bereikt de ene kant van het halfcirkelvormige kanaal eerder dan andere kant en verwarmt daar de endolymfe. Het verwarmde endolymfe is lichter, en er treedt vloeistofstroming op wat leidt tot afbuiging van de cupula. Dit wordt door de patiënt geregistreerd als een zeer heftige draaibeweging. Er treedt nystagmus op en daarnaast kunnen ook vegetatieve verschijnselen optreden. Dit wordt ook gedaan met koud water, waardoor de drukgolf de andere kant op zal verlopen. De nystagmus bereikt na een bepaalde tijd een hoogtepunt. De tijd waarna dit optreedt en de hoogte is afhankelijk van de anatomie van de patiënt. Met de absolute waarde kun je dus niet zoveel. Je bent geïnteresseerd in de totale activiteit van warm + koud van de linkerkant en de totale activiteit van warm + koud van het rechteroor. Het verschil mag maximaal 18% zijn. Je gaat er hierbij vanuit dat de anatomie in beide oren gelijk is.

Beperkingen van calorische stimulatie: calorische stimulatie stimuleert alleen horizontale kanaal. Wanneer er dus geen afwijking is bij de calorische meting, wil dat dus niet zeggen dat er geen afwijking is in de andere subsystemen. Daarnaast is horizontale kanaal bedoeld om vrij snelle beweging van het hoofd (horizontaal) te registeren vanlinks naar rechts. Bij calorische meting wordt dit nagebootst over een periode van 10 sec. Normaal is dit veel sneller. Er is dus sprake van een extreem onnatuurlijk stimulatie.

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD)

Dit is een kortdurende draaiduizeligheid die ontstaat bij plotselinge verandering van de stand van het hoofd. Het treedt op bij typisch luxerende momenten: omdraaien in bed, overeind komen, etc. Dit wordt veroorzaakt doordat een aantal otolieten (zitten aan kleine bindweefselsliertjes vast aan gelatineachtige massa) los zijn geraakt en bij het naar achteren leggen van het hoofd in het posterieure kanaal zijn gezakt. Als het hoofd dan beweegt heeft, gaan deze steentjes rollen, wat effect heeft op de ervaring van beweging. Er zijn ook testen voor:

• De Dix-Hallpiketest. Je zet de patiënt rechtop op de onderzoeksbank en draait zijn hoofd 45o. Dan staat het posterieure kanaal helemaal recht naar achter. Vervolgens begeleid je de patiënt van zittend naar liggend, waarbij je het hoofd in 45 graden gefixeerd houdt. Na enige tijd zal er dan een rotatoire nystagmus optreden. Dit bevestigt de diagnose.

• Epley-manoevre: de patiënt wordt geheel om zijn as gedraaid om de steentjes uit het halvecirkelvormige kanaal te bevrijden, waardoor de klachten niet meer op zullen treden.

• Semont-manoevre

• Brandt-Daroff-oefeningen

• Barbecuemanoeuvre. Je draait iemand om zijn as met iedere keer een pauze op bepaalde momenten.

Neuritis vestibularis

• Hevige plotseling optredende draaiduizeligheid

• Virale etiologie : vaak kort ervoor keelpijn

• Geen gehoorklachten

• Spontane horizontale nystagmus, gericht naar de gezonde kant

• Symptomen nemen af over dagen of weken (compensatie + spontaan herstel)

• Calorigram: je ziet dat de totale reactie aan het ene oor minder is dan aan het andere oor, dus is er sprake van verminderde prikkeling.

Plasticiteit vestibulaire systeem bij neuritis vestibularis

• Plotselinge uitval zenuw aan een kant: omdat beide cochlea elkaar inhiberen treedt er een enorm verschil op in activiteit tussen de ene en andere kant. Dat interpreteer je als een continue enorme draaiing.

• Cerebellaire suppressie (1 dag): door het centrale vestibulaire systeem kan het cerebellum de activiteit aan beide kanten onderdrukken wat na ongeveer 1 dag gebeurt. Je kan nu niet beschikken over informatie uit het vestibulaire systeem, waardoor de mensen zich erg onstabiel voelen. De heftige activiteit is nu niet meer aanwezig, waardoor de draaiduizeligheid is verdwenen.

• Compensatie (4 weken +): na een loop van weken/maanden treedt er een soort compensatie op. De activiteit aan de aangedane zijde wordt opnieuw ingevuld (spontane activiteit). Dit is een voorbeeld van plasticiteit van het centrale zenuwstelsel. Uiteindelijk ben je qua activiteit in rust terug op beginsituatie maar het vermogen van het systeem op verandering van de positie van het hoofd is verdwenen. De aangedane kant vuurt namelijk constant op een ‘verzonnen’ waarde, die niet afhankelijk is van de vestibulaire activiteit.

Ziekte van Ménière

• Aanvalsgewijs optredende draaiduizeligheid (>20 minuten, < 1dag)

• Aanvalsgewijs optredende gehoorverliezen, vaak laag frequent

• Tinnitus (=oorsuizen) of een ‘vol’ gevoel in het oor

• Aanvankelijk volledig reversibel, later ook permanente verliezen

• Het calorigram is zeker in het begin van ziekte normaal, als we het vaak tussen 2 aanvallen door meten. Pas in later stadium treden permanente verliezen op.

Slakkenhuis bestaat uit aan aantal compartimenten: scala tympani, scala media, scala vestibuli. Bij de ziekte van Menière zie je dat de endolymfatische ruimte enorm uitgedijd is. Dat heeft effecten op kaliumgevoeligheid. Let op afwijkende stand membraan van Reissner.

Hoorcollege 8 – Anatomie mond

In de regio parotidea-masseterica liggen de glandula parotidea en de m. masseter (de kauwspier). De m. masseter wordt geïnnerveerd door de nervus mandibularis (n. V3). De glandula parotis ligt in een gebied waar ook zenuwvezels liggen die de spieren van het aangezicht (mimische musculatuur) innerveren. Dit zijn allemaal takjes van de n. facilialis (n. VII). Deze lopen voor een deel door de glandula parotis heen. De takken van de n. facialis zijn:

• Rami temporales. Deze gaan naar de slaap.

• Rami zygomatici. Deze lopen over het os zygomaticum.

• Rami buccales. Deze lopen naar de wang.

• Ramus marginalis mandibulae. Deze lopen naar de onderkaak.

• Ramus cervicalis. Deze lopen naar de hals.

De glandula parotidea ligt ventraal van de meatus acusticus externus. Het geproduceerde secreet wordt afgevoerd via de ductus parotidea. Deze afvoerbuis komt uit bij de tweede molaar in de bovenkaak. Onder de glandula parotidea ligt de m. masseter. De ductus loopt over het oppervlak van deze spier heen. In een preparaat kun je de ductus het beste zoeken in de driehoek die je kunt trekken tussen oorlel, bovenlip en neusvleugel. In het gebied rond de glandula parotidea lopen veel structuren. Net achter de mandibula verloopt de v. retromandiubularis. Daarnaast verlopen in dit gebied ook de a. carotis externa en de nervus facialis met zijn aftakkingen. Achter de m. masseter verloopt de m. buccinator (wangspier). Bij tumor/operatie bij de glandula parotidea is er dus een behoorlijke kans op verlammingen.

Het spatium parapharyngeum is een gebied naast de pharynx waar een bundel van structuren verloopt. Het ligt in het verlengde van de canalis caroticus, het foramen jugulare en het canalis hypoglossi. Ook ligt het ongeveer achter/mediaal van de fossa infratemporalis. Het bestaat uit:

• De a. carotis interna. Dit is logisch aangezien hij in het verlengde van de canalis caroticus ligt.

• De v. jugularis interna. Dit is ook verklaarbaar aangezien deze vene door het foramen jugulare loopt.

• De nn. IX, X, XI en XII. De nn. IX, XI en IX lopen door het foramen jugulare en de n. XII door de canalis hypoglossi.

• De truncus sympathicus (grensstreng).

• Losmazig bindweefsel.

De fossa temporalis is een ruimte aan de laterale zijde van de schedel die omgeven wordt door benige wanden waardoor deze makkelijk aan te wijzen als begrenzing. Het ligt craniaal van de arcus zygomaticus. Het bevat onder andere de m. temporalis. De fossa infratemporalis ligt dorsaal van de maxilla, caudaal van de arcus zyogomaticum,lateraal van het os sphenoidale en de processus pterygoideus en mediaal van de ramus mandibulae. Door deze fossa verloopt de a. maxillaris (tak van de a. carotis interna). Deze geeft hier verschillende takken af. Daarna verloopt hij verder naar de fossa pterygopalatina. Een van de takjes gaat via het foramen spinosum de schedel in: de a. menignea media. Een ander takje van de a. maxillaris is de a. alveolaris inferior, die naar de onderkaak verloopt en daar de tanden en kiezen van bloed voorziet. De andere twee takken zijn de aa. temporalis en de a. buccinalis. In dit gebied verloopt ook de veneuze plexus (plexus pterygoideus). Door het foramen ovale komt de n. mandibularis ook in de fossa infratemporalis terecht. Hier geeft het verschillende takken af: de n. auriculotemporalis naar het oor, de n. alveolaris inferior naar de tanden en kiezen van de onderkaak, de n. lingualis naar de tong en de n. buccalis naar wang. De n. mandibularis is niet alleen sensorisch, maar ook een beetje motorisch. Het innerveert namelijk de kauwspieren: m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus lateralis en medialis. Daarnaast innerveert het de m. mylohyoideus en de m. digastricus (venter anterior). In de fossa infratemporalis bevinden zich ook twee spieren die vastzitten aan de processus ptyrgoideus en aan de andere kant aan de manibula. Deze spieren worden gebruikt bij kauwen: m. pterygoideus lateralis en de m. pterygoideus medialis.

De chorda tympani is een aftakking van de van NVII, die vanuit het middenoor naar de tong verloopt. Deze vezels sluiten aan bij de n. lingualis. De chorda tympani heeft vezels voor de smaak van het voorste 2/3 deel van de tong en bevat ook parasympatische vezels voor twee speekselklieren (submandibularis en sublingualis). De parasympatische vezels zijn overgeschakeld in het ganglion submandibulare. Er bevindt zich ook een klein ganglion (ganglion oticum) in de fossa infratemporalis. Dit is een parasympatisch ganglion die vezels krijgt van de n. petrosus minor: een tak van de n. glossopharyngeus (n. IX). Deze takken synapteren in het ganglion oticum en lopen daarna mee met de n. auriculotemporalis. De parasympatische vezel innerveren de glandula parotidea.

De fossa pterygopalatina ligt tussen de maxilla en de processus pterygoideus van het os sphenoidale, lateraal van de lamina perpendicularis ossis palatini. Deze fossa is een heel belangrijk kruispunt van allerlei vaatjes en zenuwen die vervolgens naar orbita, neusholte en gehemelte lopen. Dit kruispunt wordt zo genoemd, vanwege het os palatinum (gehemelte), omdat dit bijdraagt aan de wanden van deze fossa, en vanwege de proccessus pterygoideus. De a. maxillaris loopt de fossa in en geeft vervolgens takken af naar de orbita, neus en de mondholte (met name het palatum): a. infraorbitalis, a. sphenopalatina en a. palatina descendens. Ook de tweede tak van de n. trigeminus, de n. mandibularis, loopt door de fossa pterygopalatina en splitst vervolgens in drie takken naar orbita neus en mondholte: n. infraorbitalis, rami nasalis en nn. palatini.

Ook lopen er vezels van het autonome zenuwstelsel door de fossa pterygopalatina:

• De n. petrosus major, dit is een parasympathische vezel die met de n. facialis meeloopt en overschakelt in het ganglion pterygopalatinum. Via deze overschakeling lopen de parasympathische vezels naar klieren.

• De n. petrosus profundus, dit is een orthosympathische vezel die overschakelt in de truncus sympathicus. Via de overschakeling lopen er vezels naar de truncus sympathicus.

Pharynx

De pharynx is een spierbuis die vasthangt aan de schedelbasis. Hij bevindt zich achter de neusholte, de mondholte en de larynx. Ook ligt hij pal voor de wervelkolom. Achter de neusholte begint de pharynx al (nasopharynx), daarachter ligt de oropharynx en daarachter weer de laryngopharynx. Helemaal in de top van de pharynx ligt de neusamandel, deze ligt in de nasopharynx en wordt de tonsilla pharyngea genoemd. Bij het gehemelte ligt ook een amandel: de tonsilla palatina (keelamandel). Ook achter de tong ligt nog tonsilweefsel: de tonsilla lingualis. Verder kan er een gat worden gezien op de plek waar de buis van Eustachius uitkomt in de pharynx. De verschillende tonsillen liggen gerangschikt rond de openingen voor voeding en lucht, dat is het idee van de ring van Waldeyer. Tonsilweefsel is afwerend weefsel (lymfoïd weefsel).

De mondholte wordt begrensd door het palatum (durum en molle), de mondbodem en de wangen en bevat onder andere de tong en het gebit. De mondbodem is eigenlijk geen echte bodem, maar wordt gevormd door een spier, de m. mylohyoideus. Bij inspectie van de mondholte kunnen het palatum durum, het palatum molle, de uvula, de voorste gehemelteboog (met de m. palatoglossus), de achterste gehemelteboog (met de m. palatopharyngeus) en de tonsilla palatina worden gezien. De m. palatoglossus loopt vanaf het gehemelte naar de tong. De beweging van de tong wordt geïnduceerd door intrinsieke tongspieren en extrinsieke tongspieren. De intrinsieke tongspieren hoeven niet gekend te worden, de extrinsieke wel:

• De m. genioglossus. Deze spier loopt vanaf de kin naar de glossus en wordt geïnnerveerd door de n. XII. Hij wordt gebruikt om de tong uit te steken (protrusie). Door verlamming kan het voorkomen dat één helft niet meer gebruikt kan worden waardoor de gezonde kant de tongpunt naar de zieke kant duwt. Een andere functie is depressie van het middendeel van de tong.

• De m. hyoglossus. Deze spier zorgt voor depressie en wordt geïnnerveerd door de n. XII.

• De m. styloglossus. Deze spier zorgt voor retractie en wordt geïnnerveerd door de n. XII.

• De m. palatoglossus. Deze spier ligt in de achterste gehemeltebogen en wordt geïnnerveerd door de n. vagus. Hij zorgt voor elevatie van de achterzijde van de tong en depressie van het zachte gehemelte.

Op de tong is er sensibiliteit en ook smaak. De tong kan worden verdeeld in een voorste 2/3 en een achterste 1/3. De sensibiliteit in het voorste 2/3 deel wordt verzorgd door de n. lingualis (tak van de n. V3) en in het achterste 1/3 deel door de n. glossopharyngeus. De smaak wordt in het voorste 2/3 deel van de tong verzorgd door de chorda tympani (tak van de n. VII) en in het achterste 1/3 deel van de tong door de n. glossopharyngeus. De sensibiliteit van de epiglottis en het deel van de tong anterior van de epiglottis wordt voorzien door de n. vagus. De smaak in dit gebied wordt ook verzorgd door de n. vagus. De bedoeling van slikken is dat iemand zich niet verslikt. Bij slikken gaat de larynx even omhoog. Dit komt omdat deze wordt opgehesen door de suprahyoidale spieren. Hierdoor wordt de larynx afgesloten en de pharynx open getrokken. De verhemeltespieren trekken het palatum molle omhoog, waardoor de nasopharynx ook wordt afgesloten. De tong zal vervolgens het voedsel naar het keelgat duwen. De pharynx spieren zullen daarna contraheren, waardoor het voedsel de slokdarm in wordt geduwd. De mondbodem kan verdeeld worden in twee driehoeken die begrensd worden door de m. digastricus, de mandibula en het os hyoideum. In deze gebieden zijn verschillende oppervlakkige structuren te onderscheiden:

• Glandula submandibularis

• A. en v. facialis

• A. submentalis

• N. mylohyoideus

• Lymfeklieren

• M. digastricus

• M. mylohyoideus

• M. hyoglossus

• M. stylohyoideus

Na het doornemen van de m. mylohyoideus worden nog wat diepere structuren zichtbaar:

• Ductus glandula submandibularis

• Ganglion submandibularis (ligt deels oppervlakkig en deels craniaal van de m. mylohyoideus)

• Glandula sublingualis (ligt diep van de m. mylohyoideus)

• N. lingualis

Werkcollege 2 – Uitwendig oor, middenoor en hoortoestelaanpassing

Casus 1

Meneer Pietersen, 67 jaar, die zijn gehele leven buiten heeft gewerkt voor de plantsoenendienst, bezoekt uw spreekuur in verband met het gevoel dat zijn oor dicht zit. Hij denkt zelf dat het oor moet worden uitgespoten. Voor zover bekend is hij verder goed gezond en van eerdere bezoeken weet u dat zijn trommelvlies intact is. U neemt de patiënt mee voor onderzoek van zijn oor. U begint met de inspectie van de oorschelp.

• Welke onderdelen zijn daaraan te onderscheiden?

  Helix aan de buitenkant met daarbinnen de antihelix. Daarbinnen zitten de concha en de opening naar de meatus externus. Uit de antihelix steken de tragus en antitragus richting de concha. Aan de onderkant hangt de lobulus: het oorlelletje.

• Wat is het belangrijkste onderscheid tussen het lelletje en de rest van het uitwendig oor?

Het uitwendig oor bestaat uit kraakbeen, het lelletje niet. Deze bestaat slechts uit vetweefsel en huid. Bij een ontsteking van het kraakbeen van de oorschelp doet het lelletje dan ook niet mee. Er zijn alleen rudimentaire spieren in het oor aanwezig. Het oor wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus en een stukje van de n. auriculus magnus (tak van plexus cervicalis).

U ziet een afwijking op de helix. Bij navraag is dit knobbeltje zeer pijnlijk, meneer Pietersen kan er nauwelijks op liggen.

• Wat is uw differentiaal diagnose?

  • Chondrodermatitis nodularis helicis. Het is een nodulaire steriele ontsteking van het kraakbeen. Er is een klein ovaal knobbeltje op de helixrand of antihelix. Er zit vaak een korst bovenop die een klein ulcus bedekt. Het komt vaak unilateraal voor en vooral bij mannen vanaf middelbare leeftijd. Mogelijk speelt chronisch trauma (bijvoorbeeld een drukplek door slapen of het gebruik van een koptelefoon) een rol. Pijn is een dominant symptoom en komt zeker voor bij aanraken en druk.

  • Actinische keratose (voorloper stadium van plaveiselcelcarcinoom).

  • Basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom.

• Welke diagnostiek verricht u om onderscheid te maken tussen de mogelijkheden van uw d.d.?
  Er wordt een excisiebiopt verricht waarna histologische controle moet worden uitgevoerd.

• Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor de door u genoemde ziektebeelden?

  • Bij chondrodermatitis nodularis helicis kan de afwijking worden verwijderd met behulp van een wigexcisie. De afwijking kan echter weer terugkomen. Meestal wordt eerst geprobeerd de plek te ontlasten en de pijn te verminderen met pijnstilling.

    Een basaalcelcarcinoom of een plaveiselcelcarcinoom wordt chirurgisch verwijderd met een bepaalde marge en vervolgens wordt gecontroleerd of de snijranden vrij zijn. Een plaveiselcelcarcinoom heeft meer kans op uitzaaiingen, waardoor de marge groter moet zijn dan bij een basaalcelcarcinoom.

• Vervolgens kijkt u in de introïtus van de gehoorgang. Deze is wat smaller geworden. Wat is daar de oorzaak van?

  Bij oudere mensen treedt er vaak groei van kraakbeen op, wat ook iets slapper van structuur wordt. De gehoorgang wordt hierdoor nauwer en kan sneller verstopt raken door oorsmeer.

• Kan dat met de klacht te maken hebben en is het te verhelpen?
  Door vernauwing van de gehoorgang en ophoping van debris kan gehoorverlies optreden. Wanneer de vernauwing wordt veroorzaakt door een oorsmeerprop, kan dit door de huisarts worden verwijderd door de oren uit te spuiten en door de KNO-arts met een haakje of een zuiger.

• Hoe is de normale vorm van de gehoorgang en waarom zou dat erg praktisch kunnen zijn?
  De uitwendige gehoorgang is ongeveer 2.5-3 cm lang en de diameter varieert sterk. Lateraal bestaat de gehoorgang uit kraakbeen en mediaal uit bot. Het eerste 2/3 deel bestaat uit kraakbeen. Het kraakbenig deel staat in een hoek ten opzichte van het benig deel, het maakt een soort van S-bocht. Ter plaatse van het benig deel vernauwt de gehoorgang zich. Dit is praktisch omdat het een beschermende functie heeft. Corpora aliena zullen blijven haken, waardoor het trommelvlies minder snel beschadigd raakt. Daarnaast zorgt de vorm van de gehoorgang voor een resonantie bij 2000-3000 Hz. Dit is ongeveer de sterkte van het praten van mensen, waardoor dit versterkt wordt doorgegeven.

• Wat doet u om beter zicht in de meatus acusticus externus te krijgen?

De arts trekt het oor naar boven en een beetje naar achter waardoor hij er recht in kan kijken.

Als u dat gedaan heeft ziet u inderdaad veel cerumen in het oor. Het trommelvlies is daardoor niet te zien.

• Wat is de samenstelling/functie van het cerumen?
  Het is een wasachtige substantie met een zeer complexe samenstelling (lipiden, aminozuren, mineralen) met een lage pH en daardoor een bactericide werking. Het wordt uitgescheiden met dode huidcellen en haartjes. Cerumen beschermt tegen infecties en tegen het indringen van water. Het wordt geproduceerd door de cerumenkliertjes in het kraakbenige gedeelte van de gehoorgang.

• Wat kunt u doen om het cerumen te verwijderen (denk hierbij ook aan het verschil tussen huisarts en KNO-arts)?
  De huisarts kan de oren uitspuiten. Er moet dan wel zekerheid zijn, dat het trommelvlies intact is. Dit dient bij de patiënt nagevraagd te worden. Bij twijfel mag niet worden uitgespoten. Vaak wordt gevraagd om de patiënt eerst een aantal dagen te laten druppelen met een olie, zodat de prop wat losser wordt. De KNO-arts haalt het cerumen weg door een haakje of lusje achter de prop te brengen, waarna de prop kan worden vastgehaakt en kan worden verwijderd. Wanneer de prop dicht tegen het trommelvlies aanligt wordt de prop verwijderd met een oorzuiger.

• Als u bezig bent om het vastzittende cerumen te verwijderen, is zeker nog een vraag naar het schoonmaken van de oren door de patiënt zelf op zijn plaats. Welke is dat en welk advies hoort daar –indien nodig- bij?

• Gebruikt u wattenstaafjes? Dit kan hij beter stoppen, omdat hiermee het oorsmeer juist verder de gehoorgang in wordt geduwd.

Als u het cerumen verwijderd heeft, inspecteert u het trommelvlies. Voor het trommelvlies ziet u een paar gladde, ronde bobbels. In het verleden heeft u die al vaker gezien en destijds hebt u er met een wattenstokje aan gevoeld. Het leek hier om een beenharde afwijking te gaan?

• Hoe heten deze knobbels officieel?
  Exostosen. Dit zijn gladde, ronde bobbels voor het trommelvlies. Het zijn benige verhevenheden die meestal in meervoud en bilateraal voorkomen. Ze worden het meest gevonden bij mannen boven de 20 jaar. Deze verwacht je mediaal in het benige deel. In principe wordt hier niks aan gedaan. Wanneer de gehoorgang te ver wordt afgesloten kan er gehoorverlies optreden. De bobbels kunnen dan chirurgisch verwijderd worden.

• Waardoor worden ze veroorzaakt?
  Het ontstaan is gerelateerd aan chronische prikkeling van het periost waardoor botproliferatie optreedt. Dit kan komen door veel zwemmen in koud water (zwemmers, surfers).

• Wat is daarom de naam van dit ziektebeeld in de ‘volksmond’? ‘Surfers-ear’.

Bij navraag vertelt meneer Pietersen u dat hij vroeger veel gesurft heeft. Hij had in die tijd veel last van oorontstekingen. Eén vakantie in Spanje herinnert hij zich goed. Hij had 2 weken alleen maar op de surfplank gestaan. Het was begonnen met jeuk en na 2 dagen had hij last van hevige oorpijn en viezigheid/vocht uit zijn oor. Pijnstillers hielpen niet.

• Wat zijn stemvorkproeven van Weber en Rinne?

  • Stemvorkproef van Weber: hierbij wordt een trillende stemvork in de mediaanlijn stevig op de schedel geplaatst. Dit kan zowel boven op het hoofd als tegen het voorhoofd of de (eigen) boventanden gebeuren. Plaatsing tegen de tanden klinkt ongeveer 20 dB luider dan plaatsing tegen het voorhoofd. De patiënt wordt gevraagd of hij de toon hoort in het rechter of linker oor, dan wel in het midden van het hoofd. Bij een perceptieverlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies daarentegen in het slechtste oor (doordat de geleiding het niet goed doet, is ook de ‘weg’geleiding naar buiten ook niet goed. Het geluid blijft dus langer hangen). Men spreekt van lateralisatie van de toon. Bij een normaal persoon zal je het geluid in het midden van het hoofd horen. Er dan dus geen lateralisatie. (bron: Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie, E.H. Huizing).

  • Stemvorkproef van Rinne: hierbij wordt vergeleken hoe het geluid van een stemvork wordt gehoord via lucht- en beengeleiding.

    De stemvork wordt aangeslagen en de steel wordt stevig op de mastoïd gedrukt. Zodra de patiënt aangeeft dat hij het geluid niet meer hoort, worden de benen van de stemvork enkele centimeters naast het oor gehouden. Bij een normaal oor of een oor met een perceptieslechthorendheid wordt de uittrillende stemvork via luchtgeleiding langer gehoord dan via de beengeleiding. Dat wordt een positieve Rinne genoemd. Bij een geleidingslechthorendheid wordt de stemvork juist langer gehoord via de beengeleiding dan via de luchtgeleiding, dit is een negatieve Rinne (bron: Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie, E.H. Huizing).

• Welke 2 vormen van otitis externa kent u?

  • Infectieuze vorm (natte vorm): De ontsteking wordt veroorzaakt door een ziekteverwekker. De gehoorgang zwelt dan helemaal op en is rood. Er treedt pijn op ten gevolge van de infectie en vaak ook jeuk. Het oor moet goed worden gereinigd. Daarnaast wordt een zure druppel voorgeschreven die bestaat uit acetylsalicylzuur in oplossing. Deze zuurt het milieu aan en dit werkt remmend op de bacteriën. Bij veel zwelling wordt er ook wel een natte tampon in de gehoorgang gebracht, om de zwelling af te laten nemen.

  • Eczemateuze vorm: de ontsteking wordt veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie van de huid. De klachten bestaan voornamelijk uit jeuk. Vaak is reiniging van het oor voldoende om de otitis te verhelpen.

• Beschrijf het verschil in presentatie. Naar welke exogene factoren vraagt u specifiek?
  Zie ook de voorgaande vraag. Er moet gevraagd worden of de patiënt bekend is met psoriasis of eczeem. Ook kan er naar diabetes worden gevraagd (geeft meer kans op droge vorm). De infectieuze vorm komt veel voor bij mensen die veel in een warm en vochtig milieu zijn (zwemmen, sauna, kassen, tropen). De belangrijkste verwekker van infecties is de pseudomonas. Deze infectie is te herkennen aan het stinkende oorsmeer.

• Wat is de belangrijkste behandeling die u bij deze aandoeningen moet doen alvorens medicatie uit te schrijven? En indien u medicatie voorschrijft, welke zijn dit (oraal of topicaal) en waarom?
  Goede reiniging van de gehoorgang is heel belangrijk bij beide vormen. Dit omdat de inspectie daardoor beter verloopt, maar ook omdat een lokale behandeling niet effectief is als de gehoorgang vol zit met debris. Bij de eczemateuze vorm is dit vaak voldoende. Bij een infectieuze vorm worden nog zure oordruppels voorgeschreven. Bij een ernstigere vorm, die niet overgaat kan een behandeling met een antibiotica worden gestart passend bij de vermoede verwekker. Ook kunnen dan oordruppels met corticosteroïden worden voorgeschreven, om de ontsteking te remmen.

• Wanneer verwijst u patiënt door naar een KNO-arts en waarom?

  • Het is belangrijk het oor goed schoon te maken en niet uit te spuiten. Wanneer dit niet goed lukt moet er doorgestuurd worden naar de KNO-arts. De huisarts kan ook zure druppels etc. voorschrijven, in principe wordt er altijd gestart zonder antibiotica.

    Het nadeel van antibiotica is immers resistentie en het optreden van een schimmelinfectie.

  • Klachten die langer bestaan dan 5 tot 6 weken.

  • Frequente recidieven.

  • Otitis externa met een zwelling van de gehoorschelp, koorts en algemeen ziek zijn bij een diabeet of een patiënt met een verminderde weerstand. Hier kan er sprake zijn van een maligne otitis externa. Dit betekent dat het proces zich uitbreidt naar het bot. Deze mensen dienen altijd systemisch een antibioticakuur te krijgen.

  • Otitis externa met koorts die na 48 uur niet verbetert.

Terug naar de huidige situatie. Uiteindelijk lukt het u om het trommelvlies te zien.

• Beschrijf/teken het trommelvlies en de onderdelen daarvan.

Het trommelvlies is een dun, glanzend, parelgrijs membraan. Doordat de holte achter het trommelvlies luchthoudend is, is er een doorschemering te zien. Het wordt verdeeld in een stevig deel: pars tensa en een dunner deel: pars flaccida (membraan van Shrapnell). Het pars tensa wordt omgeven door een fibreuze ring: anullus fibrosus. Het midden wordt gevormd door het uiteinde van de hamersteel (mallels). Deze is verankerd in de bindweefsellaag van het trommelvlies. Dit deel van het trommelvlies is de umbo = het diepste punt van het trommelvlies. Daarnaast is bij inspectie ook altijd een lichtreflex aanwezig. Deze is van belang om te bepalen in welk oor gekeken wordt. Daarnaast helpt het beoordelen of het trommelvlies goed strak gespannen staat. Het buitenste deel van het trommelvlies (ectoderm) wordt geïnnerveerd door een stukje n. trigeminus en een stukje n. vagus. Door de innervatie door de n. vagus kan bij stimulatie een hoestreflex worden opgewekt. Het binnenste deel van het trommelvlies (endoderm) wordt geïnnerveerd door de n. glossopharyngeus.

Stel dat er bij onderzoek van het trommelvlies sprake is van een intrekking in het membraan van Shrapnell – de intrekking is opgevuld met wittig debris:

• Wat is dan de waarschijnlijkheidsdiagnose?
  Cholesteatoom. Meestal heeft iemand hierbij gehoorverlies en een chronisch loopoor.

• Wat is de pathogenese van deze aandoening?
  Vaak werkt de buis van Eustachius niet goed, waardoor het binnenoor niet goed wordt belucht. Er ontstaat daardoor onderdruk in het middenoor. Als gevolg hiervan zuigt het pars flaccida naar binnen (omdat dit deel slapper is). Dit wordt een soort van zakje, waar zich huidschilfers en cerumen kan opstapelen. Dit vormt een cholesteatoom. Het proces kan zo groot worden dat het in het bot trekt of de gehoorbeentjes beschadigt.

  In het ingetrokken deel van het trommelvlies kan gemakkelijk een ontsteking ontstaan.

• Wat is de behandeling?
  Het cholesteatoom wordt weggehaald via een operatie. Dit kan op verschillende manieren. Er kan gekozen worden voor een sanerende operatie of voor een radicale operatie. Een voorbeeld van een sanerende operatie is mastoïdectomie. Hierbij wordt via een retro-auriculaire incisie het mastoïd en het antrum geopend, waarna pus, necrotisch bot, cholesteatoom en granulaties worden verwijderd. Het gat wordt daarna weer verwijderd. Een radicale operatie kan worden overwogen wanneer er veel recidieven zijn. Er wordt dan een radicale mastoïdectomie uitgevoerd. Hierbij wordt het mastoïd, het middenoor en de gehoorgang samengevoegd tot één ruimte. De holte kan beter worden geïnspecteerd maar moet één keer in de 4-12 maanden door een KNO-arts gereinigd worden. Deze operatie leidt echter wel tot geleidingsgehoorverlies. Omdat er nooit met zekerheid gezegd kan worden dat het probleem helemaal weg is moet er altijd jaarlijks gecontroleerd worden. Dit wordt gedaan met behulp van MRI-scans.

• Noem enkele complicaties van deze aandoening. Doorgroei kan optreden naar het mastoïd, de gehoorbeentjes (deze beschadigen dan, waardoor doofheid optreedt), de cochlea (doofheid), richting de hersenen (waardoor een hersenabces of meningitis), de n. facialis (n. facialis parese), naar het evenwichtsorgaan (labyrinthitis) of naar de chorda tympani (chorda tympani parese (uitval van smaak)).

Casus 2

De 40-jarige mevrouw van Hoorn komt bij u met klachten van langzaam progressieve gehoorvermindering in beide oren, rechts meer dan links. Zij heeft nooit oorontstekingen of andere oorproblemen gehad. Ze vertelt dat het gehoor tijdens haar laatste zwangerschap snel slechter is geworden. Er zijn geen klachten van duizeligheid of oorsuizen. Haar moeder is ook op jongere leeftijd minder gaan horen en heeft een ooroperatie ondergaan. Bij onderzoek ziet u een normaal trommelvlies. Met de proef van Siegle vindt u geen afwijkingen. U maakt een toonaudiogram en ziet dat er in het rechteroor een geleidingsverlies bestaat van 40 dB over alle frequenties. In het linkeroor is er ook een geleidingsverlies, maar van slechts 20 dB.

• Wat vindt u bij de stemvorkproeven van mevrouw Van Hoorn?
  Er is sprake van een geleidingsverlies. Bij de stemvorkproef volgens Rinne zal de stemvork langer worden gehoord via beengeleiding dan via luchtgeleiding. De proef van Weber lateraliseert waarschijnlijk naar rechts omdat daar meer geleidingsverlies is (bij geleidingsverlies wordt het geluid langer in het slechtste oor gehoord).

• Wat is de Fletcher-index?
  Hiermee wordt de mate van gehoorverlies weergegeven. De patiënt moet verschillende woordjes nazeggen onder omstandigheden van geluidsruis. Hier wordt een score aan toegekend. Hoe dichter bij de 1.0 (100%), hoe meer iemand nog kan verstaan. Het wordt gemeten bij 500, 1.000 en 2.000 Hz. Het gemiddelde verlies hiervan is de Fletcher-index.

• Beschrijf de proef van de Siegle. Bij welke ooraandoening verwacht je duizeligheid?
  Met de proef van Siegle wordt een tympanogram gemaakt. Bij deze proef wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies getest door de druk in de uitwendige gehoorgang te laten variëren. Bij een ontsteking of vocht in het middenoor, is het trommelvlies veel minder beweeglijk. Bij de proef kan duizeligheid optreden wanneer er sprake is van dehiscentie van de semi-circulaire kanalen. In principe liggen deze kanalen niet in het middenoor. Bij deze aandoening ligt het bot niet goed om deze kanalen heen, waardoor de trilling op de kanalen wordt overgebracht. Dit leidt tot duizeligheid.

• Welke spiertjes zijn er in het middenoor aanwezig? Hoe is de werking ervan?
  De m. stapedius en de m. tensor tympani. De m. stapedius wordt geïnnerveerd door de n. facialis en spant aan bij een geluid dat sterker is dan 85 dB. Het zit vast aan de stijgbeugel. De m. tensor tympani wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus en zit vast aan de incus. Ze zijn allebei nodig om het geluid te dempen als het te hard is. De m. stapedius is het meest relevant, deze geeft de grootste demping.

• Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
  Otosclerose. Er is sprake van gehoorverlies, zonder duizeligheid. Dit begint typisch tijdens de zwangerschap. Vaak is de aandoening bi-auriculair.

• Wat is dit voor een ziekte? Beschrijf de pathofysiologie ervan.
  Otosclerose is een aandoening die alleen het bot van het labyrintkapsel aantast. Door een veranderd botmetabolisme verandert het bot in spongieus bot. Bij de meeste mensen geeft dit geen klachten. Het geeft alleen klachten als er botomvormingshaarden rond de stijgbeugelvoet ontstaan waardoor deze gefixeerd wordt aan het ovale venster. De incidentie is bij vrouwen ongeveer 2 keer zo hoog als bij mannen. Er ontstaat een geleidelijk beginnende en langzaam progressieve slechthorendheid die meestal van het geleidingstype is en vanaf een leeftijd van 20 jaar op gang komt. Er kan ook perceptief of gemengd gehoorverlies optreden. bij 80% van alle patiënten zijn beide oren aangetast, ongeveer 2/3 van de patiënten klaag over oorsuizen. Bij 25-30% van de patiënten hebben last van lichte duizeligheid bij houdingsveranderingen en hoofdbewegingen.

• Welke extra audiometrische test wilt u doen om uw diagnose te staven?
  Een audiogram. Hierop wordt een geleidingsslechthorendheid gevonden. Een kenmerkend verschijnsel is ee dip bij 2000 Hz. Dit wordt een Carhart-notch genoemd. Daarnaast kan de stapediusreflex worden getest. De m. stapedius spant aan bij frequenties hoger dan 85 dB, dan wordt de stijfheid van het trommelvlies gemeten, dit wordt de stapediusreflex genoemd. Er treedt dan een demping op. Bij otosclerose werkt deze reflex niet omdat de stijgbeugel verstijft is.

• Hoe heet het beengeleidingsverlies bij 2000 Hz dat wel eens wordt gemeten?
  De Carhart-notch.

• Hoe ontstaat dit?
  Otosclerose is waarschijnlijk een genetische aandoening. Je ziet het vaak bij vrouwen tijdens de zwangerschap. Men denkt dus dat deze afwijking hormonaal en genetisch geïnduceerd wordt.

• Welke 2 therapeutische mogelijkheden zijn er?

  • Operatie.

  • Gehoortoestel.

• Beschrijf in het kort de chirurgische behandeling.
  Er kan een stapedotomie worden verricht, de voetplaat blijft dan staan, of een stapedectomie, waarbij de gehele stapes wordt verwijderd. Er wordt vervolgens een (partiële) prothese geplaatst die wordt vastgezet aan de lange zijde van het aambeeld en met de andere kant in het binnenoor.

• Welke risico’s zijn er verbonden aan deze chirurgische behandeling? Er kan lekkage optreden van perilymfe waardoor de patiënt doof kan worden. Daarnaast treden dan ook evenwichtsproblemen op. Ook kan er sprake zijn van smaakverandering door beschadiging van de chorda tympani (aftakking van de n. facilias). Op langer termijn kan de prothese losraken.

Casus 3

Mevrouw Visser, 72 jaar oud, heeft het gevoel niet alles meer goed te horen. Vooral haar kleinkinderen zijn moeilijk te verstaan. Bij audiometrie blijkt er sprake te zijn van presbyacusis.

Een presbyacusis is een ouderdomsslechthorendheid. Dit wordt veroorzaakt door een fysiologische veroudering van het hoorzintuig. Het gaat meestal om een perceptieverlies van vooral de hoge frequenties.

• Hoe ziet haar (toon en spraak) audiogram eruit? Er wordt een tweezijdig perceptief gehoorverlies met een aflopende curve gemeten. De hoge frequenties zijn dus het meest aangedaan. Later zullen ook de midden frequenties worden aangedaan.

Mevrouw Visser blijkt in aanmerking te komen voor een hoortoestel. Zij is dolgelukkig met het idee dat zij weer net zo gaat horen als vroeger.

• Wat kunt u zeggen over dit verwachtingspatroon?
  Het gehoor zal anders zijn dan mevrouw gewend was. Een gehoortoestel is geen vervanging, maar een hulpmiddel. Het geluid wordt versterkt, maar er zal altijd een ruis aanwezig blijven.

• Wat zijn de belangrijkste voorwaarden om voor vergoeding van een hoortoestel in aanmerking te komen?

  • Het beste oor moet een gehoorverlies hebben van ten minste 35 dB gemiddeld bij 1, 2 en 4 kHz. Eén hoortoestel wordt dan (gedeeltelijk) vergoed.

  • Een tweede toestel wordt vergoed (contralateraal) als het richtinghoren voldoende verbetert of als het spraakverstaan met ten minste 10% toeneemt. Bij 1 hoortoestel moet het spraakverstaan met 20% toenemen.

  • Een infraroodgeleiding of kinbeugel wordt voor ongeveer 75% vergoed als het beste oor een gehoorverlies heeft van minstens 40 dB gemiddeld bij 500 Hz, 1 en 2 kHz of 50 dB gemiddeld bij 1, 2 en 4 kHz.

  • Wek- en waarschuwingsapparatuur, teksttelefoon, fax- en soloapparatuur worden alleen onder strikte voorwaarden vergoed op voorschrift van audiologische centra.

• Welke vijf essentiële onderdelen zijn er te onderscheiden aan een hoortoestel?
  Een microfoon om het geluid op te vangen, een versterker om het geluid te versterken en een koptelefoon die het geluid versterkt doorgeeft. Verder zijn een processor en een computer ingebouwd. Het hoortoestel kan op verschillende standen worden gebruikt. Daarnaast is er een batterij en een oorstukje aanwezig.

• Wat is de ‘bandbreedte’ van een hoortoestel?
  De hoeveelheid frequenties die iemand kan horen. Het probleem is dat een patiënt niet over alle frequenties slecht hoort. Het hoortoestel moet zo worden ingesteld dat er bij bepaalde frequenties meer versterking is dan bij andere frequenties.

• Waarom zit er een ‘begrenzingsysteem’ aan een toestel?
  Zodat bepaalde frequenties en luidheid niet versterkt worden. Dit werkt als een bescherming van het oor.

• Wat is het occlusie--effect? De vervorming van het geluid van de eigen stem van de patiënt. De patiënten horen hun stem dan van binnen en van buiten. Als de gehoorgang helemaal dicht zit wordt de stem met name van binnen gehoord. Dit komt omdat de gehoorgang is afgesloten en er dan geen luchtgeleiding meer is. De geleiding loopt nu via de kaak.

Mevrouw Visser ziet er nog jong uit voor haar leeftijd. Zij wil dit graag zo houden. Het liefst wil ze dan ook ‘zo’n klein toestel van de reclame’.

• Welke type toestellen kent u?

  • Analoog.

  • Digitaal.

    • Toestel in het oor

    • Toestel achter het oor

    • Cochleair implantaat (CI)

    • Beengeleider (BAHA)

• Waarom is een klein toestel niet altijd aangewezen?
  Het is het beste om een aparte microfoon en versterker te hebben. Bij een klein toestel word je beperkt in de gehoorversterking. Bij een licht gehoorverlies kan dit wel, maar wanneer er meer versterking nodig is, is dit niet handig. Bovendien is een klein hoortoestel minder hanteerbaar.

• Kunt u een situatie bedenken waarbij een te grote gevoeligheid van de microfoon nadelig werkt?
  In grote gezelschappen, op plekken met veel bijgeluiden (wind), etc. Dit is wel allemaal erg individueel verschillend. Het is dan moeilijk te discrimineren tussen geluiden.

• Waarom krijgt mevrouw Visser het advies goed gebruik te maken van de proefperiode van haar toestel?

Omdat het gebruik van een hoortoestel heel individueel bepaald is. Ze moet eraan kunnen wennen voor ze een beslissing neemt of het bij haar past. Daarnaast moet je het hoortoestel gedurende 5 jaar gebruiken, alvorens je in aanmerking komt voor een nieuw toestel van de verzekering.

Practicum 3 – Regio parotidea-masseterica, fossa infratemporalis, spatium parapharyngeum

• Door welke opening verlaat de n. facialis aan de craniale zijde de schedelholte?
  De nervus facialis ontspringt uit de hersenstam en betreedt de schedelbasis via de opening van de van de meatus acusticus internus.

• Behalve de n. facialis is er nog een zenuw in deze opening te vinden. Welke? De n. vestibulocochlearis.

• Welke zintuig/zintuigen zijn in dit schedelbot gelegen? Het gehoor- en evenwichtsorgaan.

• Door welke opening verlaat de n. facialis aan de caudale zijde de schedelholte?
  Het foramen stylomastoideum.

• Lokaliseer het botuitsteeksel waar de m. stylohyoideus aan vast hecht. Hoe heet dit uitsteeksel? Origo: processus stylohyoideus.
  Insertie: os hyoideum.

• Door welke schedelopening betreedt de n. mandibularis de fossa infratemporalis? De n. mandibularis komt vanuit de fossa cranii media de fossa infratemporalis binnen door het foramen ovale.

• De takken van de nervus facialis bij de glandula parotideus: temporaal, zygoma, buccaal, mandibulair, cervicaal.

• Welke verschijnselen kunnen optreden na een parotisletsel of operatietrauma?
  Uitval van de mimische gezichtsmusculatuur. (door uitval van de n. facialis die door de glandula parotis heen loopt)

• Sensibele innervatie .
  Ductus paroticus, de locatie van de opening in de mondholte: in de wang tegenover de 2e bovenste molaar.

• Welke zenuw die door de glandula parotidea heen loopt raakt bekneld? De n. facialis loopt door de glandula parotis heen. Wanneer deze dus opzwelt kan dit volume nergens heen vanwege het kapsel en komt de n. facialis in verdrukking.

• Welke symptomen ontstaan door beknelling van deze zenuw? Verlamming van het gezicht.

Practicum 4 – Pharynx, mondholte, mondbodem en speekselklieren

• Heeft het os hyoideum directe verbindingen met andere skeletdelen? Nee.

• Welke twee schedelbeenderen vormen samen het palatum durum? Het os palatinum en het os maxillaris.

• Bij uitval van de n. hypoglossus (N. XII) ervaart de patiënt problemen bij spreken en slikken. Naar welke zijde wordt bij eenzijdige uitval van de n. XII de tong uitgestoken? Naar de contralaterale zijde.Bedenk welke spieren je tegenkomt als je van caudaal door de mondbodem steeds verder naar craniaal gaat.
  Platysma – m. digastricus – m. mylohyoideus – m. geniohyoideus – m. genioglossus.

• Bedenk of de glandula submandibularis in deze serie coronale doorsneden meer naar ventraal of naar dorsaal ligt. Dorsaal

• Vlakbij de mandibula liggen twee speekselklieren, welke? De glandula sublingualis en de glandula submandibularis.

• Als je meer caudale doorsneden bekijkt, dan kom je onder het niveau van de m. mylohyoideus uit. Welke spier kom je dan tegen? M. digastricus.

Hoorcollege 9 – Anatomie autonoom zenuwstelsel

Het AZS controleert onwillekeurige functies: innervatie van de gladde spieren, de hartspier en de klieren. Het bevat afferente vezels (viscerosensibel) en efferente vezels (visceromotorisch). Het AZS bestaat uit een sympathisch, parasympathisch en enterisch deel. De efferente innervatie van het doelorgaan gaat niet rechtstreeks, er vindt eerst overschakeling plaats op neuronen in de autonome ganglia. De overschakeling gaat via een synaps. Het neuron voor het ganglion wordt het preganglionair neuron genoemd. Het neuron na het ganglion wordt het postganglionair neuron genoemd. Er vindt centrale controle plaats door onder andere de hypothalamus en reticulaire formatie.

Het verschil tussen parasympathisch en sympathisch: sympathicus voor stress en parasympathicus voor rust.

Het sympathisch zenuwstelsel zorgt voor activatie van organen in het kader van fight/flight responsen, o.a.:

• Verwijding van de bloedvaten in skeletspieën.

• Constrictie van de bloedvaten in de huid.

• Een toename van de hartfrequentie.

• Verwijding van de bronchiën.

• Stimulatie van de bijnier tot uitscheiding van adrenaline.

• Bevordering van het energiemetabolisme door inhibitie van de secretie van insuline en activatie van de glycogenolyse en gluconeogenese.

• Pupilverwijding en verwijden van de ogen.

Van Th1 tot L2 liggen in de grijze stof van het ruggenmerg de cellichamen van de sympathische zenuwcellen. Deze liggen in de laterale hoorn. Daar komt een uitloper op uit (preganglionaire vezels) die vervolgens zal overschakelen in een ganglion. Hier zijn verschillende mogelijkheden voor. Zij kunnen overschakelen in de paravertebrale ganglia van de truncus sympathicus. Dit is een ketting van ganglia naast het ruggenmerg. Het wordt ook wel de grensstreng genoemd. Dit kan op het niveau van het preganglionair neuron, maar ook hoger of lager. Een andere mogelijkheid is overschakeling in een pre-vertebraal ganglia. Dit is een ketting van ganglia die voor het ruggenmerg liggen. Ook schakelen sommige axonen direct over op het bijniermerg.

Het hoofd-/halsgebied wordt sympathisch geïnnerveerd door preganglionaire neuronen vanuit de laterale hoorn uit het thoracale ruggenmerg. Vervolgens schakelen deze axonen over in het ganglion cervicale superius van de grensstreng. De postganglionaire vezels lopen daarna mee naar het hoofd met takken van de a. carotis. Voor de parasympathische kant van het AZS geldt dat de functie is dat het organen instelt op rust, opbouw en herstel. Hieronder vallen:

• Toename van de doorbloeding van ingewanden.

• Toename van de darmperistaltiek.

• Toename van de kliersecretie.

• Afname van de hartfrequentie.

• Constrictie van de bronchiën en secretie in de bronchiën.

• Bevordering van energie opslag.

• Pupilconstrictie en accommodatie.

Vanwege de ligging wordt het parasympatische zenuwstelsel ook wel het bulbosacrale deel van het autonome zenuwstelsel genoemd. De preganglionaire neuronen van het parasympatische zenuwstelsel beginnen namelijk in de hersenstam en in de ruggenmergsegmenten S2-S4. De axonen zullen vervolgens pas vlak bij het doelorgaan overschakelen in een ganglion. Er zijn 4 hersenzenuwen die bij hun oorsprong uit de hersenstam meeliftende parasympathische vezels bevatten:

1. De n. III. (n. oculomotorius) Deze vezels innerveren de m. sfincter pupillae en de m. ciliaris.

2. De n. VII. (n. facialis) Deze innerveren de glandula lacrimalis en de glandula submandibularis.

3. De  n. IX (n. glossopharyngeus). Deze innerveren de glandula parotidea.

4. De n. X (n. vagus). Deze innerveren de organen van thorax en abdomen.

Om het doelorgaan te bereiken kunnen de parasympatische vezels onder andere meeliften met takken van de n. trigeminus.

Het ganglion ciliaire is één van de 4 parasympathische ganglia in het hoofd. Preganglionaire neuronen die meelopen met de n. III, schakelen hierin over. Vervolgens zullen de postganglionaire neuronen meelopen met de nn. ciliaris brevis naar de m. constrictor pupillae. Dit is een onderdeel van de uvea of tunica vasculosa. Het is een soort kringspier die rondom de pupil zit, bij aanspannen wordt de pupil nauwer.In een situatie van stress is het handiger als pupil wijder wordt (OS). Dit gebeurt door de m. dilator pupillae. Deze spier wordt geïnnerveerd door sympathische vezels. De preganglionaire neuronen zijn afkomstig uit het thoracale ruggenmerg en schakelen over in het ganglion cervicalis superius. Vervolgens liften de postganglionaire neuronen mee met de a. carotis en met zenuwtakken van de trigeminus naar de m. dilator pupillae.  De pupilreflex bestaat uit een afferent (nervus opticus) en een efferent deel (parasympatische vezels in n. oculomotorius). Licht komt binnen en valt op de retina. Informatie uit de retina wordt verder geleid via de n. opticus. Deze kruist in het chiasma opticum en gaat verder in de tractus opticus. De meeste vezels zullen doorlopen naar de occipitaalkwab. Onderweg zullen er echter wat vezels overgeschakeld zijn in de hersenstam op de linker- en rechterkern van Edinger-Westphal. Dit is een parasympathische kern. De parasympathische vezels (preganglionair) lopen mee met de n. oculomotorius (gemengde zenuw) en gaan uiteindelijk hun eigen weg naar het ganglion ciliaire, naar de oogbol en naar de iris waar de m. constrictor puppilae zit. De m. ciliaris die een rol speelt bij de accommodatie wordt ook geïnnerveerd door parasympatische vezel die worden aangevoerd via de nervus oculomotorius, die overschakelen in de gll. ciliare en daarna in de nn. ciliaris brevis naar het oog lopen. Stimulatie via deze route zorgt voor aanspanning van de m. ciliaris, waardoor het corpus ciliaris zal ontspannen. De ophangbandjes van de lens komen dus minder strak te staan, waardoor de lens zal opbollen. Sympathische vezels uit de truncus sympathicus lopen via arteriën en zenuwen naar de m. tarsalis in de orbita. Door stimulatie zal de lidspleet verwijden. Bij uitval van deze vezels treedt ptosis op. Een voorbeeld waarbij dit optreedt, is het syndroom van Horner. Sympathische vezels uit de truncus sympathicus schakelen over in het ganglion in de nek (ganglion cervicalis superius). De postganglionaire vezels liften mee met de a. carotis en bereiken uiteindelijk de m. tarsalis (opensperren ogen) en de m. dilatator pupillae (pupil verwijden). Daarnaast innerveren zij zweetkliertjes in het gezicht. Als de sympathicus uitvalt kan de m. tarsalis de lidspleet niet meer verwijden, waardoor er een hangend ooglid (ptosis) optreedt, zal de pupil vernauwd zijn (miosis) en er treedt anhidrosis op (niet meer zweten).In de orbita ligt ook de traanklier. Hier lopen ook parasympathische en sympatische vezels naartoe. De sympathische vezels verlopen na overschakeling in de ggl. cervicale superius in de n. petrosus profundus door de fossa pterygopalatina en bereiken orbita via de fissura orbitalis inferior. Daarna liften zij mee met takken van de n. trigeminus naar de traanklier. De parasympathische vezels lopen mee met de n. facialis en daarna met de n. petrosis major. Deze verloopt ook door de fossa pterygopalatina waar zij zullen overschakelen in de ggl. pterygopalatina. Daarna liften de vezels mee met de takken van de n. facialis naar de traanklier.  De glandula submandibularis en de glandula sublingualis worden parasympatisch geïnnerveerd door parasympatische vezels die vanuit de hersenstam meeliften met de n. facialis. Deze vezels verlopen vervolgens mee met de chorda tympani en daarna met de n. lingualis. In de fossa infratemporalis schakelen de vezels over in het ganglion submandibulare, dat vlak voor de klieren ligt. Deze klieren worden natuurlijk ook sympathisch geïnnerveerd. Deze sympathische vezels verlopen na overschakeling in de ggl. cervicale superius mee met de a. carotis interna en de takken van de n. trigeminus. De parasympatische innervatie van de glandula parotidea is iets anders. De parasympatische vezels lopen mee met de n. glossopharyngeus, die overschakelen in het ganglion oticum. Deze ligt vlak bij de n. mandibularis. De parasympatische vezels liften vervolgens mee met een takje van de n. mandibularis waardoor ze uiteindelijk terecht komen bij de glandula parotis. Vanuit het ganglion in de nek lopen er postganglionaire sympathische vezels naar de bloedvaten en liften mee. Daarna liften ze ook mee met takken van de n. trigeminus. Met de eerste tak (n. opthalmicus) lopen sympathische vezels mee door het ganglion ciliaire heen. De parasympathische vezels in het ganglion ciliaire komen van de n. oculomotorius. In het ganglion pterygopalatina schakelen parasympathische vezels over afkomstig van de n. facialis. Bij het ganglion submandibulare schakelen ook parasympathische vezels van de n. facialis over. In het ganglion oticum schakelen vezels meeliftend met de n. glossopharyngeus over.

Interactief college 3 – Middenooraandoeningen

Aandoeningen van het middenoor geven over het algemeen klachten van oorpijn en van een loopoor. Daarnaast kan gehoorvermindering, duizeligheid en facialisverlamming optreden.

Otitis media

Otitis media is een ontsteking van het slijmvlies van het middenoor. Er is sprake van oorpijn en vaak algemene ziekteverschijnselen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen otitis media acuta, otitis media met effusie en chronische otitis media (met of zonder cholesteatoom). Het heeft een zeer hoge incidentie met name bij kinderen. Dit is een natuurlijk verschijnsel te aanzien van de graduele rijping van het immuunsysteem en de anatomie bij het kind. Bij kinderen is de buis van Eustachius namelijk korter dan bij volwassenen. Daarnaast verloopt deze meer horizontaal, waardoor er makkelijker infectie van het middenoor optreedt. Bij de pathogenese spelen de microbiële load (BLWI, broers/zussen, crèchebezoek, wintertijd) en de immuunrespons van het kind (borstvoeding, leeftijd, predispositie, inhalatieallergieën) een rol. Afwijkingen die een verhoogde kans op otitis media geven: schizis, afwijkingen aan de nasopharynx, adenoïd, nasopharynxcarcinoom en het syndroom van Down.

• Otitis media acuta

Kenmerken zijn: acuut ontstaan van klachten (oorpijn, grijpen naar het oor, geleidingsgehoorverlies, koorts, ziek zijn en een loopoor). Een ander kenmerk is dat je een rood bomberend trommelvlies ziet. De verwekkers van een middenoorontsteking zijn vaak hetzelfde als die van een verkoudheid omdat het vaak secundair aan een BLWI optreedt. Meestal viraal: RSV, rhinovirus. Bacteriën vaak die we van nature meedragen zijn: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis.
Otitis media acuta treedt voornamelijk op bij kinderen (>50% is jonger dan 5 jaar). Bijna alle kinderen maken wel een keer een oorontsteking door (80-90%), 50-75% maakt meer dan één episode door en 10-20% van de kinderen maakt zelfs meer dan 3 episodes mee in het 1e levensjaar. De piekincidentie ligt bij 6-11 maanden en de incidentie daalt na het zesde levensjaar. 80% geneest spontaan binnen 2-14 dagen, jonge kinderen kunnen wat langer ziek zijn. Dit is wanneer er niks aan gedaan wordt (dus geen antibiotica). Er is een lage incidentie aan complicaties. Men moet wel alert zijn op tekenen van een afstaand oor, nekstijfheid en sufheid. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit pijnstilling en onderdrukken van de koorts (analgetica, antipyretica en decongestiva). Antibiotica worden alleen gegeven als er na 2 tot 3 dagen geen verbetering is of als het kind juist zieker is geworden, als het kind jonger is dan 2 jaar en een dubbelzijdige infectie heeft, bij otorroe of bij een verhoogd risico op complicaties (jonger dan 6 maanden, syndroom van Down, schizis of immuungecompromitteerde patiënten). Antibiotica worden niet zomaar voorgeschreven omdat het de ziekteduur nauwelijks bekort, het onthouden niet leidt tot meer complicaties en dat het veel voorschrijven van antibiotica kan leiden tot resistentie. Bij recidiverende episoden kan overwogen worden om buisjes te plaatsen of een adenotomie uit te voeren. Het middenoor is gelegen in de buurt van vrij cruciale structuren, waardoor complicaties kunnen ontstaan, waaronder:

• Een mastoïditis.

• Een meningitis.

• Een intracranieel abces.

• Een veneuze trombose.

De bloedvaten achter het oor tromboseren vanwege een ontsteking.

• Otitis media met effusie

Kenmerken zijn:

• Vocht achter het trommelvlies.

• Een trommelvlies dat intact is.

• Er zijn geen symptomen van een acute infectie.

OME komt heel veel voor, 80% van de kinderen heeft meer dan één episode in de eerste 4 levensjaren. De piekincidentie bevindt zich rond het eerste levensjaar. Vanaf de leeftijd van 6 jaar neemt de incidentie af. Het komt zelden voor bij volwassenen. 50% van de kinderen geneest spontaan binnen 3 maanden, 75% geneest binnen 6 maanden en 90% geneest binnen een jaar. Er is wel een hoge recidiefkans. In de praktijk hebben de kinderen er heel vaak geen klachten van. Vaak komen ouders omdat ze vinden dat hun kinderen veel ziek zijn of koorts hebben. Het kan klachten geven van gehoorverlies van het geleidingstype. Soms is er ook oorpijn aanwezig. Het kan voorkomen dat door het slechte gehoor en lange tijd vocht achter het trommelvlies kinderen minder goed in staat zijn taal en spraak te reproduceren waardoor ze achterblijven in hun taalontwikkeling. Later trekt dit vaak bij. Bij oudere kinderen uit zich dat nog wel eens in de klas: in gedrag, concentratie en schoolprestaties. Het trommelvlies is geel/rozig van kleur maar het staat niet bol. Er zit wel duidelijk vocht achter. Met een pneumatische otoscoop en tympanometrie kan de beweeglijkheid van het trommelvlies bepaald worden. Er wordt lucht in de gehoorgang geblazen. Als het trommelvlies vrij kan bewegen omdat er geen vocht achter zit kan de beweeglijkheid met de otoscoop of tympanometer gemeten worden. Als er vocht achter zit gebeurt er niks met het trommelvlies waardoor er een vlakke lijn ontstaat. Bij audiometrie krijgt het kind tonen te horen en wanneer hij deze hoort moet hij dit aangeven door blokken in de doos te leggen. Als er vocht achter het trommelvlies zit hebben kinderen gemiddeld een gehoorverlies van 30 dB. Het verschil tussen de beengeleiding en luchtgeleiding is het gehoorverlies als gevolg van vocht in het middenoor. Hierdoor kunnen nuances in de spraak missen en kunnen kinderen dus minder goed reproduceren. De mate en duur van het gehoorverlies bepalen het beleid. Het gehoorverlies varieert en als het maar weinig is en het kind heeft er maar weinig last van betekent dit dat er in de meeste gevallen gewoon afgewacht wordt. Er worden trommelvliesbuisjes geplaatst als het vocht er 3 tot 6 maanden zit, het kind er echt last van heeft en er een duidelijk gehoorverlies wordt gemeten (>25 dB). Het buisje wordt geplaatst in het vooronderkwadrant van het trommelvlies. Belangrijk is wel dat de buisjes er vanzelf weer uitvallen. Het blijft gemiddeld 10 maanden in situ. De perforatie sluit meestal spontaan. Het probleem kan zich dan weer herhalen, doordat het oor niet meer goed belucht wordt. Ook de neusamandel kan geknipt worden, deze zit in de nasopharynx en is vaak een bron van bacteriën en virussen die weer aanleiding geven tot verkoudheden waardoor er vocht en snot in het middenoor terecht komt. Als ze verwijderd worden is de kans dat daarna het vocht nog terugkomt kleiner. Dit doe je vooral wanneer er vaak recidieven optreden en wanneer gedacht wordt dat het adenoïd een belangrijke etiologische factor is.

• Chronische otitis media

Dit is een purulente infectie van het middenoor zonder tekenen van genezing en waarbij irreversibele weefselletsels zijn opgetreden. Het trommelvlies is geperforeerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een vorm met en zonder cholesteatoom. De incidentie is 0,3-0,5%. Het ontstaat meestal na een recidief van een otitis media acuta. Er is sprake van een intermitterende otorrhoe via de perforatie in het trommelvlies. Er is sprake van geledingsgehoorverlies. Er is vaak geen sprake van pijn en ook zijn er geen algemene ziekteverschijnselen aanwezig. Het slijmvlies in het oor is hyperplastisch en is sprake van erosie van de gehoorbeenketen. De therapie bestaat in eerste instantie uit regelmatige reiniging van de gehoorgang en het middenoor middels onder de operatiemicroscoop (microscopisch oortoilet). Re-infectie van de gehoorgang moet worden voorkomen door te voorkomen dat water en zeepresten in het oor komen. Daarnaast kan plaatselijk antibiotica en corticosteroïden worden toegediend of kan een systemisch antibioticum worden toegediend. Soms is dit niet voldoende en moet een chirurgische sanering worden uitgevoerd. Een cholesteatoom is een cystische laesie uitgaande van verhoornend epitheel matrix, perimatrix, keratinedebris omgeven door een inflammatoire reactie en destructief gedrag. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een congenitaal en een verworven (primair/secundair) cholesteatoom. De pathogenese is nog niet volledig opgehelderd. Een congenitaal cholesteatoom wordt waarschijnlijk veroorzaakt door embryologische epitheelresten. Een verworven cholesteatoom ontstaat  door retractie van het trommelvlies (bijvoorbeeld door dysfunctie van de buis van Eustachius), waardoor een blaasje ontstaat waar zich debris in kan ophopen. Dit is een primaire oorzaak. Bij de secundaire oorzaak zijn er waarschijnlijk door perforatie of operatie keratinocyten in het middenoor terecht gekomen. Klinische verschijnselen: er is een intrekking of een perforatie van het pars flaccida van het trommelvlies. Daarnaast kunnen er poliepen zichtbaar zijn. Verder heeft de patiënt last van otorroe, gehoorverlies. Door de expansieve groei kunnen complicaties optreden (facialisuitval, hersenabces, meningitis, doofheid, duizeligheid). Het dient daarom chirurgisch te worden verwijderd. Er kan gekozen worden voor een open of gesloten sanerende operatie. Bij de gesloten operatie blijft de uitwendige gehoorgang intact. Bij de open operatie wordt de uitwendige gehoorgang een deel van een grote holte verwijderd.

• Otosclerose

Otosclerose is een lokale aandoening van het bot rondom het binnenoor. Het wordt gekenmerkt door verschillende fasen van botresorptie en botvorming. Bij het ontstaan speelt een genetische factor een belangrijke rol. Het erft autosomaal dominant over met een wisselende expressie. In het audiogram is een duidelijk geleidingsverlies waar te nemen. Een kenmerkend verschijnsel is de Carhard notch: een duidelijke  dip bij 2000 Hz. Het kan behandeld worden met een hoortoestel of door middel van een operatie waarbij de stapes wordt vervangen door een prothese.

Interactief college 4 - N. facialis

Er gaat informatie van de motorische cortex naar de nucleus facialis posterior en anterior. Vanuit hier wordt de mimische musculatuur aangestuurd. De bovenkant van het gezicht wordt bilateraal en de onderkant contralateraal geïnnerveerd. De n. facialis voert ook parasympathische takjes mee die belangrijk zijn voor de productie van traanvocht en speekselvocht. Deze gaan via de bovenste kern van de nucleus olfactorius en lopen met de n. facialis mee en sturen zo de klieren (glandula lacrimalis, submandibularis en sublingualis) aan. Er zijn ook afferente vezels die de smaaksensatie van het voorste 2/3 deel van de tong innerveren (via de chorda tympani).

Traject van de nervus facialis:

1. Nucleus facialis (pons).

2. Inwendige gehoorgang.

3. Ganglion geniculi. Hier maakt hij een bocht naar achteren om door het middenoor te lopen.

4. Middenoor. Gaat achter gehoorbeentjes keten takken afgeven:

5. N. petrosus major.

6. N. stapedius.

7. Chorda tympani.

Foramen stylomastoideum.

• N. auricularis posterior.

Glandula parotidea.

• Ramus temporalis.

• Ramus zygomaticus.

• Ramus buccalis.

• Ramus marginalis.

• Ramus cervicalis.

In het middenoor loopt de n. facialis door een benig kanaal. Dit is veilig maar hij kan daardoor ook geen kant op bij een infectieus proces of tumor. Daardoor kan snel functieverlies optreden als daar problemen zijn. Er splitsen op verschillende momenten takjes af, hieruit kan de pathologie worden afgeleid. De n. facialis treedt vlakbij processus styloideus naar buiten en gaat daarna naar glandula parotidea lopen. De manier waarop hij zich vertakt in de glandula is nogal variabel.

De functie van de n. facialis is als volgt:

• Mimiek (oog sluiten/knipperen, drinken).

• Tranen (cornea vochtig houden).

• Speekselproductie.

• Proeven.

Dysfunctie kan optreden bij paralyse en parese (ook bij partiële parese).

Uitval kan gedefinieerd worden met behulp van de schaal van House-Brackman:

• I. normaal.

• II. In rust symmetrie.

• III. Milde asymmetrie.

• IV. Duidelijke asymmetrie.

• V. Asymmetrie.

• VI. Geen beweging.

Dit is wereldwijd de meest gebruikte classificatie. In Utrecht wordt de MoReSS-classificatie gebruikt. Dit staat voor Movement, Rest, Synkinesis en Subjective. Met behulp van topografische evaluatie kan het niveau worden aangegeven waarop de functie van de n. facialis gestoord is. Dit kan met behulp van de test van Schirmer, gustometrie en de stapediusreflex. In de praktijk is dit bijna niet uitvoerbaar. Vaak zitten de problemen toch niet precies in het middenoor of iets dergelijks en ze zijn niet zo goed uit te voeren dat er een hard oordeel over gevormd kan worden. Er kan ook EMG (elektromyografie) worden gedaan.

Als het axon intact is, kan vanuit het axon nieuwe groei plaatsvinden (regeneratie). Dan is er wel kans op foute verbindingen, maar zolang het axon intact is, is er regeneratie mogelijk.

Classificatie:

1. Uitwendige druk op de zenuw.

2. Neuropraxie.

3. Axonale continuïteit gehandhaafd.

2. Walleriaanse degeneratie.

3. Volledig herstel: 1 mm/dag.

3. Axonregeneratie: kan de verkeerde endoneuriumbuis ingaan.

4. Incompleet herstel.

5. Synkinesis.

6. Intraneurale littekenvorming. 

4. Endoneurium beschadiging.

5. Perineurium beschadiging.

5. Complete transectie van de zenuw. Volledige doorsnijding.

Oorzaken voor facialis dysfunctie:

1. Trauma

2. Centraal: schedelbasisfractuur. Breuk door benige kanaal en daar de facialis ergens beschadigd. Bij disruptie is het herstel op dat niveau heel onwaarschijnlijk en als het alleen gaat om een fractuur met zwelling daaromheen maar continuïteit intact kans op herstel.

3. Perifeer: schietverwonding, steekverwonding, kaakfractuur, stomp trauma.

2. Chirurgie

3. Middenoor- en binnenoorchirurgie.

4. Parotischirurgie.

5. Aangezichtschirurgie. Voor een huidtumor bijvoorbeeld.

3. Infectie: neurotroof virus (herpes viridae)

4. Bacterieel: OMC (cholesteatoom), Meningitis

5. Viraal: Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Ramsay hunt syndroom (reactivatie (vanuit ganglion geniculi), vochtblaasjes oorschelp/retroauriculair, ander hersenzenuwletsel: VIII

4. Tumor

5. Wanneer er facialisuitval plaatsvindt van een tumor in de parotis is dit bijna altijd maligne.

6. Huidcarcinoom. (vaak zijn hierbij specifieke facialistakken aangedaan)

7. Brughoektumor (een brughoektumor vanuit n. VIII geeft zelden facialisuitval)

5. Congenitaal/Syndromaal

6. Melkersson Rosenthal

7. Moebius

8. VeloCardioFaciaal syndroom

6. ECI: Bell’s parese. Als de oorzaak onbekend is. Er wordt gedacht dat er een virale oorzaak is uit de herpesfamilie maar dat is soms moeilijk te bewijzen.

Als er facialisuitval is wordt er beeldvorming aangevraagd: een echo voor de glandula parotis, een MRI vanwege de cortex, brughoek en glandula parotis en een CT vanwege het middenoor en de schedelbasis. Voor benige structuren is een CT beter dan een MRI.

Therapie:

1. Expectatief

2. Medicamenteus (corticosteroïden, antibiotica, antivirale medicatie).

3. Chirurgisch:

4. Natuurlijk herstel van de n. facialis bevorderen (decompressie)

5. Reconstructie: passief (goudgewicht, tarsorafie, lift), actief (continuïteitsherstel, transpositie). Bij continuïteitsherstel wordt er een stukje zenuw tussen gezet. Bij transpositie wordt het perineurium aan elkaar gezet en gehoopt dat het endoneurium dat spontaan doet.

Werkgroep 2 – Het binnenoor en evenwicht

Casus 4

Majoor Hendriks is beroepsmilitair. Hij is 48 jaar oud. Hij komt op uw spreekuur met klachten van oorsuizen sinds enkele maanden. Hij vertelt dat hij graag op de schietbaan vertoeft. Gehoorbeschermers draagt hij niet, omdat hij dat veel te lastig vindt. De verdere otologische anamnese is blanco. U doet een otoscopisch onderzoek en een gehoortest.

• Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

Perceptieslechthorendheid door lawaaiexpositie. Het beschadigingspatroon hang af van de frequentie (hoogfrequent schadelijker), de geluidsintensiteit, de expositieduur (cumulatief proces) en de gevoeligheid voor beschadiging.  De buitenste haarcellen zijn het meest gevoelig voor geluidsbeschadiging.  Symptomen van lawaaischade kunnen zijn: perceptief gehoorverlies (met name voor hoge tonen) en tinnitus (oorsuizen). Lawaaibeschadiging is de belangrijkste oorzaak van perceptieslechthorendheid, naast natuurlijk oudersdomsslechthorendheid (presbyacusis).

• Hoe ziet het trommelvlies eruit?

Het trommelvlies ziet er verder normaal uit omdat er verder niks mis is met het trommelvlies, het probleem zit in het slakkenhuis. Bij echt grote explosies kan het voorkomen dat het trommelvlies scheurt, dan komt iemand op dat moment binnen met hevige pijn, acuut gehoorverlies en misschien wat bloed uit het oor.

• Teken een voor deze afwijking typisch toonaudiogram.

Een hoogfrequent perceptief gehoorverlies. In het beginstadia is er vaak een dip aanwezig tussen de 4000 en 6000 Hz. Later worden ook de midden en laagfrequenties aangedaan.

• Is er discriminatieverlies in het spraakaudiogram?

Ja. Een discriminatieverlies houdt in dat de patiënt de klanken niet meer goed kan onderscheiden. Het discriminerend vermogen tussen de verschillende klanken en woorden wordt kleiner. Bij een verlies van de hoge tonen is er een groter discriminatieverlies dan bij verlies van de lage tonen. Blijkbaar zijn hoge tonen voor het verstaan van spraak dus erg belangrijk, hoewel spraak qua frequentie ongeveer in het midden ligt.

• Zijn er behandelingsmogelijkheden?

Korte tijd na een acute geluidsbeschadiging kan rust in een geluidsarme omgeving tot een zekere mate van spontaan herstel leiden. Bij chronische gehoorbeschadiging  kan een gehoortoestel worden aangemeten om het gehoor te verbeteren. Dit is wel van beperkt nut bij discriminatieverlies. Er zijn geen medicijnen voor lawaaibeschadiging. In principe is de behandeling voornamelijk gericht op preventie van verder gehoorverlies.

• Hoe is de prognose?

Op de korte termijn kan het nog iets verbeteren, maar er zal altijd een bepaalde mate van gehoorverlies aanwezig blijven dat daarna een progressief beloop zal hebben. Deze mensen krijgen sneller ouderdomsslechthorendheid dan een ander die het niet heeft gehad, dit komt er dan dus bovenop. Op de lange termijn gaan de lage tonen ook mee doen.

• Wat adviseert u de patiënt?

Niet meer schieten of hele goede gehoorbeschermers dragen. De lawaaischade dus beperken. Verder kan het ook helpen om tussendoor rust te nemen en dus niet uren achter elkaar te gaan schieten.

• Welke andere vormen van lawaaitrauma kunt u bedenken? En specifiek bij jongeren?

Concerten en MP3. 70% van de muzikanten heeft een gehoorbeschadiging omdat deze geen oordoppen willen gebruiken. Ook bouwvakkers, mensen in de metaalbewerking, tandarts assistenten en motorrijders zijn groepen die een hoger risico hebben. Bij motorrijders maakt de wind zoveel lawaai (van een hoogfrequent karakter) dat men daar ook schade van kan oplopen.

Casus 5

Mevrouw Jansen is 35 jaar en klaagt over een verminderd gehoor en oorsuizen aan de linkerkant. Dit is langzaam ontstaan en lijkt de laatste tijd erger te worden. Soms heeft zij een onzeker gevoel bij het lopen, vooral als zij het hoofd snel draait. Zij heeft nooit oorontstekingen gehad. De laatste tijd heeft zij gevoelsstoornissen op de linker wang opgemerkt. U maakt een toonaudiogram. Dit vertoont een perceptieverlies van 50 dB bij de frequenties hoger dan 1000Hz. Het spraakaudiogram vertoont een groot discriminatieverlies en is veel sterker gestoord dan op grond van het toon-audiogram verwacht wordt.

• Wat is discriminatieverlies? Hoe sterk had u het spraakaudiogram gestoord verwacht?

Bij een spraakaudiogram worden woordjes met verschillende fonemen (klanken) aangeboden, de patiënt moet deze woordjes nazeggen. Voor elk goed nagezegd woord, wordt de score met 3% verhoogd.  Het percentage woorden dat correct wordt verstaan wordt ook wel de spraakdiscriminatie genoemd. Wanneer de patiënt niet in staat is deze worden goed na te zeggen, is er sprake van een discriminatieverlies. Samen met het toon-audiogram geeft het enig idee van wat een slechthorende met zijn gehoor kan doen in sociale contacten en daarnaast zegt het iets over het nut van een gehoortoestel. Het perceptieverlies van deze patiënt is gering. Je zou dus verwachten dat de patiënt een niet al te groot perceptieverlies heeft. Dit heeft zij echter wel. Een klein perceptieverlies in combinatie met een groot discriminatieverlies duidt op een mogelijk retrocochleaire aandoening.

• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Wat is uw differentiaal diagnose?

Een brughoektumor. De hoek tussen hersenstam (pons) en  het cerebellum wordt ook wel de brughoek of cerebellopontiene hoek genoemd. Deze hoek wordt aan de voorzijde begrensd door het os petrosum. Hier bevindt zich de inwendige gehoorgang met de n. vestibularis superior, n. vestibularis inferior, n. facialis en n. cochlearis. In de meeste gevallen wordt dit veroorzaakt door een Schwannoom van de n. vestibularis superior of inferior. Typische symptomen zijn: unilateraal gehoorverlies met een sterk verminderde spraakdiscriminatie en een tinnitus. Evenwichtsklachten staan meestal niet op de voorgrond (door de langzame uitval treedt er vaak al een redelijke centrale compensatie op). Wel hebben de patiënten vaak moeite met het bewaren van hun evenwicht bij snelle hoofdbewegingen in de richting van het uitgevallen evenwichtsorgaan, In zeldzame gevallen treedt er ook aangezichtsverlamming op de verdrukking van de n. facialis. Een uitval van de sensibele vezels komt vaker voor, waardoor er een verminderde sensibiliteit in een deel van de concha is. Dit verschijnsel wordt het teken van Hitselberger genoemd. Bij grote tumoren kan ook de n. trigeminus worden aangetast, waardoor gevoelsstoornissen van het gelaat en neuralgiforme pijn kunnen optreden. Andere symptomen die kunnen optreden bij een grote tumor zijn: ataxie door verdrukking van het cerebellum, hydrocephalus door liquorobstructie en loopstoornissen door compressie van de hersenstam. In de DD staan: de ziekte van Ménière, meningeoom, arachnoïdale cyste (dit kan precies druk geven op de brughoek), een congenitale oorzaak of een cholesteatoom. Een acusticus neuronoom is hetzelfde als een brughoektumor of Schwannoom.

• Hoe is de pathogenese van deze afwijking?

Het is een goedaardige afwijking maar gedraagt zich maligne vanwege de mogelijke progressieve groei. Het Schwannoom groeit vanuit de myelineschede van de zenuw en drukt dus op de zenuwen en zorgt ervoor dat de prikkels gestoord of maar deels door worden gegeven naar de hersenen. Hierdoor is de informatie die je de hersenen aanbiedt over het geluid slechter van kwaliteit dan je zou verwachten. De pieptoontjes komen nog redelijk door, maar als er verschillende impulsen gecombineerd moeten worden (zoals bij een woord) mist er informatie en daardoor gaat het spraak verstaan dus minder goed dan op basis van het toon-audiogram verwacht zou worden. Dit wordt retrochocleaire pathologie genoemd.

• Welke testen heeft u ter beschikking om de diagnose zekerder te maken?

BERA. Dit is een hersenaudiometrie, hierbij worden actiepotentialen van buitenaf aan de cochlea aangeboden. Er kan gekeken worden of het signaal dan goed doorloopt naar de hersenen. Er wordt dan een verlengde tijdsinterval tussen de eerste en de vijfde top gemeten. Verder kan er een toon- en spraak-audiogram worden verricht. Er wordt daarbij een relatief groot discriminatieverlies gevonden ten opzichte van het gehoorverlies gemeten bij toon-audimetrie. Verder wordt er een MRI gemaakt met contrast

• Met welke beeldvormende techniek stelt me uiteindelijk de diagnose?

MRI met contrast.

• Hoe zal het beleid zijn?

In principe eerst wait en scan: er wordt gescand en gewacht tot de tumor groter wordt. Niet alle Schwannomen groeien namelijk. Wanneer er duidelijke groei optreedt of er veel klachten zijn moet er gedacht worden aan operatie of stereotactische bestraling. Met bestraling kan de groei lokaal tot stilstand worden gebracht. Meestal krimpt de tumor zelfs iets. De omgevende structuren blijven hierbij over het algemeen gespaard. De tumor kan echter nog wel gaan groeien dus hij moet nog steeds goed in de gaten worden gehouden met MRI’s. De chirurgische behandeling bestaat uit excisie van de tumor.  Dit kan op drie manieren, afhankelijk van de grootte en plaats van de tumor. Bij kleine intracanaliculaire tumoren, waarbij het gehoor nog niet erg is aangetast, kan men de tumor proberen te verwijderen via middelste schedelgroeve verwijderen. Door deze methode lukt het om in 50% van de gevallen het restgehoor te sparen. Bij patiënten met grotere tumoren en die al veel gehoorverlies hebben wordt gekozen voor een translabyrintaire benadering. Er wordt een mastoidectomie uitgevoerd, waarbij het evenwichtsorgaan wordt verwijderd. Bij zeer grote tumoren is het van belang om de hersenstam goed te kunnen visualiseren. Hierbij wordt gekozen voor een benadering via de suboccipitale weg.

• Welke patiëntinformatie geeft u aan mevrouw Jansen? (Het is de bedoeling dat u hierbij zo uitgebreid mogelijk aangeeft welke behandelingsmogelijkheden er zijn. Als u bijvoorbeeld kiest voor operatief ingrijpen, leg dan ook uit hoe de operatie gaat en wat de risico’s zijn).

Als de tumor groter is dan 40 mm kan deze vaak niet meer volledig verwijderd worden en wanneer hij groter is dan 25 mm kan de n. facialis vaak niet meer gespaard worden.

Casus 6

Hoeksema, 45 jaar, is een relatief gezonde maar enigszins hypochondere jurist. Hij is gepromoveerd en geeft les aan de UU, faculteit rechtsgeleerdheid. Onder de studenten staat hij bekend als een uiterst precies mannetje dat altijd op tijd begint. Zijn baardje en zijn kledij zijn beide keurig verzorgd. Hij heeft het altijd druk, want hij heeft ook nog een veeleisende vrouw die veel dingen regelt voor de golfclub te Bosch en Duin. Het afgelopen jaar kreeg hij (op de golfbaan) drukklachten aan het linkeroor en ook een lichte ruis. De huisarts heeft het oor uitgespoten en een weekje Otrivin gegeven. Hoeksema had niet het idee dat het hielp, sterker nog, de klacht leek te verergeren.

Van de zomer waren hij en zijn vrouw op vakantie in Frankrijk. Ze gaan altijd naar het zuiden voor de zon. Ditmaal motregende het, maar toch waren ze allebei redelijk ontspannen. Misschien kwam het wel door het wijn proeven. Na een warm, maar niet eens zo inspannend wandelingetje van de cave naar de chambres d’hote kreeg Hoeksema een aanval van draaiduizeligheid en gehoorverlies links. Hij moest ook hevig braken en kon alleen op bed liggen. Zij vrouw maakte zich zorgen. Ze regelde per mobiele telefoon een ambulance naar Montpellier. Daar dachten ze aan een acuut cerebellair infarct, maar op de scan werd niets gezien. Misschien was het dan een TIA of zelfs wel een labyrintitis. Voor de zekerheid werd hij behandeld met acetylsalicylzuur, simvastatine, valacyclovir, hoge doses corticosteroïden en natuurlijk een flinke antibioticumkuur. Ze waren gelukkig goed verzekerd via de universiteit.

De duizeligheid heeft 2 dagen geduurd. Het gehoor is hersteld, maar zijn linkeroor lijkt net een machinekamer op een stoomboot. Inmiddels is hij terug. Zijn vrouw heeft u gevonden op Google als zijnde duizeligheidsexpert. Samen bezoeken ze uw spreekuur. Hoeksema ziet er vermoeid uit. Zijn vrouw niet. Ze heeft een brief van de Franse artsen bij zich.

• Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Wat is uw differentiaal diagnose?

De waarschijnlijkheidsdiagnose is de ziekte van Ménière. Dit begint meestal op een leeftijd van 30 jaar en komt meer voor bij personen met een zorgzaam en nauwgezet karakter. Er treedt een één- of tweezijdig fluctuerend progressief perceptief gehoorverlies op en er is sprake van tinnitus en vaak van een drukgevoel in het aangedane oor. Daarnaast zijn er aanvalsgewijze aanvallen van draaiduizeligheid, die vaak gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen. Het gaat vaak om hypochondrische, nerveuze mensen met veel stress. Het opleidingsniveau ligt hoog en ze hebben een druk bestaan. Verder staan in de DD:

•   Brughoektumor. Hierbij is er geen sprake van een aanval, maar er is wel vertigo en er zijn ook gehoorklachten.

•   Labyrintitis. Hierbij treedt er wel uitval van het evenwichtsorgaan op en dus duizeligheid, maar geen herstel. Dit is bij meneer wel het geval.

•   Neuritis vestibularis. Dan is er geen gehoorverlies en geen vol gevoel in het oor maar wel acute duizeligheid.

•   MS zou ook nog kunnen: een MS-exacerbatie geconcentreerd op het evenwichtsorgaan. Hierbij is er alleen vertigo en geen duidelijke gehoorklachten.

•   Vestibulaire migraine. Migraine die zich met name vestibulair uit met duizeligheidsklachten, soms met hoofdpijn erbij (geen gehoorverlies).

•   Eventueel BPPD. Dit geeft ook aanvallen van vertigo maar nooit gehoorverlies en oorsuizen.

• Wat is u bekend over de pathogenese van dit beeld?

De pathogenese van deze aandoening is niet geheel bekend. Wel is bekend dat voornamelijk in de beginstadia endolymfatische hydrops optreedt. In het binnenoor neemt de hoeveelheid vloeistof in het endolymfatische compartiment toe. Hierdoor kan er schade ontstaan aan het membraan van Reissner waardoor er onbedoeld vermenging van endolymfe en perilymfe plaatsvindt. Normaal is de kaliumconcentratie van het endolymfe veel hoger dan de kaliumconcentratie in het perilymfe. De  veranderingen in de kaliumconcentratie  leidt tot intoxicatie van de haarcellen en dit lokt een aanval uit.

• Wat zijn de criteria voor het stellen van de diagnose?

De ziekte van Ménière is een uitsluitingsdiagnose. De volgende kenmerken dienen aanwezig te zijn:

•   Minimaal twee duidelijke episoden van draaiduizeligheid met vegetatieve verschijnselen (hoort bij vertigo).

•   Gedocumenteerd fluctuerend perceptief gehoorverlies.

•   Een tinnitus of een vol gevoel in het oor (één oor).

•   Uitsluiten van andere oorzaken, zoals een brughoektumor. Eigenlijk moet er dus altijd een MRI gemaakt worden om andere pathologie uit te sluiten.  

• Wat voor aanvullend onderzoek zou u verrichten en wat verwacht u van de uitkomsten?

Met een MRI en laboratoriumonderzoek worden een aantal andere onderliggende ziektebeelden uitgesloten. Met een MRI kan een brughoektumor of een labyrintitis worden uitgesloten. Tevens wordt er standaard een toonaudiometrie en een evenwichtsonderzoek (ENG) verricht. Het evenwichtsonderzoek hoeft niet afwijkend te zijn. Bij het laboratoriumonderzoek wordt kalium bepaald (internistisch probleem?) en serologie gedaan (Lyme, lues).

• Wat is het natuurlijk beloop?

De ziekte van Ménière treft mannen en vrouwen in gelijke mate en begint vaak op een leeftijd van 20 tot 50 jaar. Na verloop van jaren kunnen de duizeligheidsaanvallen uitdoven. Bij patiënten met een erg lang ziektebeloop (meer dan 20 jaar) kan de vertigo echter ook toenemen. Bij een uitgebluste Ménière is iemand niet meer duizelig maar is het gehoor wel heel slecht. De duizeligheid verdwijnt doordat het evenwichtsorgaan kapot gaat.

• Welke behandelingen zijn er mogelijk?

Een echt afdoende behandeling is nog niet beschikbaar. De aanpak is dan ook uitsluitend symptomatisch en zo nodig stapsgewijs. Naast de algemene behandelingsaspecten van duizeligheid kunnen in de acute fase bij de ziekte van Ménière anti-emetica, vestibulosedatieve antihistaminica en centraal sedatieve medicijnen met vestibulosuppressieve of anti-emetische werking overwogen worden, zo nodig via rectale of parenterale toediening. Vaak geef je β-histine, dit voorkomt de meeste aanvallen (antihistaminicum). De lange termijn behandeling van de ziekte van Ménière berust enerzijds op genuanceerde adviezen betreffende zoutrestrictie (kalium-intake verminderen), vermijden van cafeïne, alcohol en nicotine en het omgaan met stress om aanvallen te voorkomen (uitlokkende factoren verminderen). Ook kan er bètahistine worden voorgeschreven (centrale compensatie labyrintaire dysfunctie versnellen). Bij patiënten met het laagste niveau van functioneren en met onvoldoende respons op de conservatieve aanpak kan een uitschakeling van het getroffen labyrint worden overwogen. Dit kan met behulp van gentamicine (in het oor spuiten). Dit is een ototoxisch anitbioticum voor het labyrint. Hiermee wordt het evenwichtsorgaan gewoon helemaal kapot gemaakt zodat de duizeligheid daarmee ophoudt.

Werkcollege 3 – Pediatrische KNO

Casus 7

Thijs van 3 jaar oud bezoekt met zijn moeder uw spreekuur. Zij vertelt u dat hij in de wintermaanden soms verkouden is geweest met een snotneus en hoesten. Hij lijkt ook keelpijn te hebben gehad en at toen slecht. Hij kon vanwege koorts een paar keer niet naar het kinderdagverblijf. Zijn moeder vraagt hem te verwijzen naar de KNO-arts voor het verwijderen van zijn amandelen. Bij zijn oudere broer heeft dit immers goed geholpen.
U onderzoekt de keel van Thijs en ziet het volgende: matig forse, niet ontstoken amandelen.

• Wat is uw beleid?

Adenoïtis en hyperplasie van het adenoïd (neusamandelen) komen frequent voor bij jonge kinderen en maken deel uit van de normale ontwikkeling van het immuunsysteem. Het maakt deel uit van een bovenste luchtweginfectie. Een frequentie van zes BLWI’s per jaar wordt bij jonge kinderen als normaal beschouwd. Met het ouder worden en uitrijpen van de afweer neemt de frequentie van BLWI’s af en involueert het adenoïd. Bij kinderen ouder dan 12 jaar is meestal nog maar weinig adenoïdweefsel aanwezig. Men moet zich realiseren dat adenoïde klachten in zekere mate horen bij de normale ontwikkeling van kinderen en op den duur spontaan zullen verdwijnen.

• Wat is het natuurlijk beloop van deze klachten?

Ze verdwijnen meestal spontaan. De verwekker is meestal een virus (het gaat meestal om virale bovenste luchtweginfecties).

• Welke ondersteunende therapie kunt u geven?

Bij keelpijn wordt paracetamol voorgeschreven, nu lijkt hij daar echter geen last van de hebben. Ook kan er tijdens de klachtenperiode gebruik worden gemaakt van neusdruppels met fysiologisch zout om de klachten te verminderen. Ook de vochtinname moet gecontroleerd worden omdat dit anders een reden voor opname zou kunnen zijn.

• Is een kuur antibiotica noodzakelijk?

Nee, deze wordt in principe alleen gegeven bij groep A streptokokken maar meestal gaat het om een virale infectie. Wanneer er sprake is van chronische recidiverende verschijnselen en in het bijzonder wanneer deze gepaard gaan met een otitis media kan een breed spectrum antibioticum worden voorgeschreven.

• Is een doorverwijzing naar de KNO-arts met het verzoek hem te beoordelen voor adenotonsillectomie noodzakelijk?

De enige absolute indicatie hiervoor is de aanwezigheid van obstructieve slaapapneu als gevolg van adenoïdhyperplasie.

• In welke situatie(s) kan uw beleid afwijken van de door u bovengenoemde antwoorden?

Bij comorbiditeit of bij complicaties (Down-syndroom).

Casus 8

Marieke van 5 jaar bezoekt met haar moeder uw spreekuur. Haar moeder vertelt u dat Marieke fors snurkt. Als ze ’s avonds bij haar gaat kijken lijkt het wel of de ademhaling stokt, ze maakt adembewegingen maar er komt ‘niets’ in. Als ze haar dan even omdraait op haar zij gaat het beter. ’s Morgens moet ze Marieke echt aansporen om uit bed te komen en ze is dan vaak knorrig. De leerkracht heeft gemeld dat Marieke de laatste tijd zo ongeconcentreerd is. Ze ademt wat rumoerig door de mond. Haar tonsillen zijn zeer fors, ze raken elkaar bijna in de middenlijn.

• Wat is uw beleid?

Het gaat om het slaapapneusyndroom. Haar ademhaling stokt en ze heeft weinig energie (slaapt slechter). Het beleid is een tonsillectomie. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een chronische recidiverende ontsteking waardoor de tonsillen gegroeid zijn.

Casus 9

Fay van 1 jaar komt met haar vader op uw spreekuur. Ze heeft de hele nacht gespookt, ze is jengelig, heeft koorts, de temperatuur was vanochtend 38,9 graad Celsius en ze grijpt naar haar rechteroor. Ze was de afgelopen dagen wat verkouden. Bij inspectie van het oor ziet u rechts een rood trommelvlies. Links ziet u vooral cerumen. U stelt de waarschijnlijkheidsdiagnose acute otitis media.

• Welke informatie geeft u ten aanzien van het natuurlijke beloop van otitis media acuta?

Acute otitis media is een veelvoorkomende kinderziekte met een incidentie in de eerste zes jaar van ongeveer 70% en een recidiefpercentage van 20%. Na het zesde jaar daalt de incidentie en op volwassen leeftijd is het een vrij zeldzame aandoening. De ontsteking treedt altijd op in het beloop van een virale bovenste luchtweginfectie. Het slijmvlies van het middenoor wordt sterk oedemateus, de trilhaarbeweging neemt af en het middenoor vult zich met secreet. Hierdoor ontstaan geleidingsgehoorverlies, hevige kloppende oorpijn en een rood, bomberend trommelvlies. Het kind voelt zich ziek en heeft koorts, soms zelfs tot 40 graden. Jonge kinderen grijpen naar het hoofd of de oren of rollen met het hoofd. Het gehoor wordt geleidelijk beter in de loop van 4 tot 6 weken. Vaak perforeert het trommelvlies spontaan waarna de pijn en de algemene ziekteverschijnselen sterk afnemen. Het oor blijft dan nog meestal enkele dagen afscheiding vertonen. Het gehoor wordt geleidelijk beter in de loop van 4 tot 6 weken.

• Wat is uw behandeling?

Bij kinderen ouder dan twee jaar wordt in de eerste 24 uur alleen paracetamol gegeven om de koorts en de pijn te bestrijden. Bij een persisterend klinisch beeld, bij (dreigende) complicaties en algemeen ernstig ziek zijn en bij kinderen onder de twee jaar met bilaterale infectie of bij kinderen jonger dan 6 maanden is een therapie met een antibioticum geïndiceerd. Paracentese (doorprikken van het trommelvlies) verkort de ziekteduur niet. Er zijn wel indicaties voor:

•   Hevige pijn, niet reagerend op medicamenteuze behandeling (langer dan 2 tot 3 dagen).

•   Koortsstuipen.

•   Verminderde immuniteit.

•   Nemen van kweek voor bacteriologie.

•   Wit bomberend trommelvlies (bij OME).

•   Steeds weer recidiverende otitis media (met plaatsen van een buisje).

•   Complicaties (bijvoorbeeld facialisparese).

•   Hyperbare zuurstofbehandeling bij kleine kinderen (bijvoorbeeld bij een CO-intoxicatie).

• Is het geven van antibiotica hier noodzakelijk?

Nee, dit geeft geen verbetering of verslechtering na 3 dagen. Het wordt wel gegeven bij een bilaterale otitis of wanneer het kind jonger is dan 6 maanden. Ook wordt het gegeven bij comorbiditeit of bij complicaties zoals een mastoïditis, meningitis (eventueel een hersenabces van tevoren) of een labyrintitis.

• Is het verrichten van een paracentese of het plaatsen van een trommelvliesbuisje noodzakelijk?

Nee. Dit wordt alleen gedaan bij een chronische otitis media. Het is een chirurgische ingreep en bovendien is het een porte d’entree waardoor er juist een groter risico is op looporen.

• Zijn er casus te bedenken waarin u zou afwijken van uw bij Fay ingestelde behandeling?

Ja, wanneer er complicaties optreden als mastoïditis, meningitis en congenitaal cholesteatoom.

Casus 10

Steven van 3,5 jaar oud, een vrolijk en druk kind komt met zijn moeder op uw spreekuur. Zij meldt dat Steven slecht spreekt ten opzichte van zijn vriendjes. Hij maakt nog weinig goede zinnen en de uitspraak van woorden is slecht, hij zegt bijvoorbeeld ‘kaan’ in plaats van kraan en ‘jepel’ in plaats van lepel. Hij wordt boos als anderen hem niet begrijpen. Hij begrijpt wel alles wat gezegd wordt. Zijn vader maakt zich niet zoveel zorgen want hij zou ook laat zijn gaan praten. Een half jaar geleden heeft Steven trommelvliesbuisjes gekregen in verband met langdurige otitis media met effusie en reeds klachten van gehoorverlies. Hij is wel wat beter gaan reageren maar zijn spraak is niet beter geworden. U probeert Steven wat woordjes te laten zeggen, maar hij werkt niet mee. Bij otoscopie ziet u in beide trommelvliezen een buisje.

• Wat is uw diagnose en beleid?

Chronische otitis media met effusie. Hierdoor maakt de patiënt periodes door waarin hij slecht hoort en daardoor treedt er een taal-spraakachterstand op. Hij krijgt telkens OME’s omdat er een disfunctie is van de buis van Eustachius. Hierdoor is er geen goede beluchting van het middenoor waardoor er een onderdruk ontstaat en dit trekt vocht aan.

• Wat is de verwachting voor de toekomst?

Door de buisjes verwacht je dat de achterstand zich zal herstellen.

• Wat is de plaats van aanvullende paramedische behandeling?

Er kan een logopedist bij de behandeling worden betrokken zodat het sneller herstelt.

Casus 11

Mijnheer van Dam is 62 jaar. Sinds enkele dagen heeft hij blaasjes op zijn oorschelp. Sinds gisteren heeft hij pijn in zijn linker gelaatshelft, vooral in en om het linkeroor. Hij wordt naar de dermatoloog gestuurd door zijn huisarts. De dermatoloog onderzoekt hem en ziet behalve de blaasjes ook dat er in rust een lichte asymmetrie aanwezig is in het gelaat. De oogleden gaan niet tegelijkertijd dicht: het linkeroog kan actief zelfs niet meer volledig worden gesloten. Hij besluit de patiënt naar de KNO-arts te sturen. De KNO-arts stelt vast dat er een facialisparese is.

• Wat zijn de kenmerken van een verlamming van de n. facialis?

Kenmerken zijn:

•   Voorhoofd: lage wenkbrauwstand, ptosis.

•   Oor: hyperacusis (overgevoeligheid voor geluid).

•   Oog: conjunctivitis, keratitis, ectropion, tranenvloed.

•   Mond: speeksel- en smaakverlies, voedings- en articulatieproblemen, prothese kantelt.

•   Psychosociaal: gezichtsasymmetrie, gestoorde non-verbale communicatie, sociale isolatie, depressie.

De onderkant van het gezicht wordt bilateraal aangestuurd, de bovenkant wordt unilateraal aangestuurd. Bij een centrale facialisparese doet het voorhoofd niet mee en bij een perifere facialisparese wel.

• Wat doet u om te kijken naar de ernst van uitval?

Hiervoor is het belangrijk de uitval op verschillende momenten in de tijd te kunnen vergelijken. Dit kan met behulp van de gradering volgens House-Brackmannclassificatie. Wanneer men zich strikt aan de criteria houdt is dit een in hoge mate reproductief gradatiesysteem. Ook kan de Sunnybrookschaal gebruikt worden om de uitval in kaart te brengen. Hierbij wordt ook de mate en ernst van onwillekeurige bewegingen (synkinesen) beoordeeld en opgenomen in de puntschaal.

• Aan welke diagnose denkt u?

Waarschijnlijk is hier sprake van herpes zoster oticus. Normaal blijft het virus, na besmetting in de kinderleeftijd (waterpokken) latent aanwezig, o.a. in de non-neurale satellietcellen. Reactivatie van het virus kan leiden tot een uitval van de n. facialis en daarnaast van alle zenuwen die op enigerlei met de n. facialis in verbinding staan (V, VIII, IX, X) en ook de cervicale plexustakken van C2, C3 en C4. Vaak begint de aandoening met peri-auriculaire pijn, dofheid in het gezicht en smaakverlies. Daarnaast ontstaan er blaasjes (vesiculae) rond het oor en in het gelaat en na uitdrogen vormen deze korstjes. De klachten gaan meestal gepaard met algehele malaise. Een week na aanvang van de bovengenoemde klachten treden uitvalsverschijnselen van de n. facialis op. Dit vertoont gedurende 2-3 weken een progressief verloop.

• Beschrijf de pathogenese van de ziekte van mijnheer van Dam.

Het virus zit in de ganglia en kan bij stress en een verminderde weerstand weer komen opzetten. De eerste manifestatie van het virus zijn de waterpokken.

• Waar zou u nog meer blaasjes kunnen vinden?

De blaasjes bevinden zich meestal rond het oor en op het gelaat. Zij kunnen echter ook voorkomen in de hals of in de mucosa van de mondholte.

• Hoe is het beloop van deze ziekte?

De klachten gaan meestal gepaard met algehele malaise. In de eerste week ontstaat peri-auriculaire pijn en soms ook met doofheid in het gezicht en smaakverlies. Na de eerste week ontstaat een parese van de n. facialis. Er treedt een progressief beeld op in de navolgende twee tot drie weken. Er kunnen duidelijke vertigoklachten aanwezig zijn (75% van de gevallen) en soms ook een perceptief gehoorverlies (10%).

• Hoe is de prognose?

Bij slechts 10-20% van de patiënten herstelt de uitval compleet. Ongeveer 40% heeft een redelijk goede uitkomst, maar in de overige 40% resteert een matig tot ernstige facialisuitval. Een aantal patiënten houdt langdurig pijnklachten (postherpetische pijn).

• Welke behandelingsmogelijkheden heeft u?

Het grootste probleem bij een parese van de n. facialis zijn de droge ogen. Dit komt omdat er niet meer geknipperd kan worden (de ogen kunnen niet meer sluiten). Ter bescherming kunnen dan oogdruppels worden voorgeschreven of een horlogeglaslens. Eventueel kan ook een zalf worden gebruikt. Daarnaast is vaak pijnbestrijding nodig. Wanneer de patiënt zich presenteert binnen een week na aanvang van de klachten kan een medicamenteuze behandeling met corticosteroïden (prednisolon) worden voorgeschreven. Daarnaast kan binnen 48 na het ontstaan van de blaasjes, gestart worden met een famciclovir zalf.

• Als meneer van Dam ook gehoorsverlies en duizeligheidsklachten zou hebben, wat zou dan de waarschijnlijkheidsdiagnose zijn?

Syndroom van Ramsay Hunt, hierbij zijn meerdere zenuwen aangedaan als gevolg van herpes zoster.

Als meneer van Dam geen blaasjes zou hebben en geen pijn:

• Wat zou dan uw waarschijnlijkheidsdiagnose zijn?

Bellse parese. Dit is de restgroep van facialisverlammingen waarbij er geen oorzaak gevonden kon worden en we denken dat er iets van een virusinfectie aan ten grondslag ligt. Het wordt daarom ook wel idiopathische facialisverlamming genoemd. Het treedt bijna altijd enkelzijdig op en komt evenveel voor bij mannen als vrouwen. Er is sprake van een (sub)acute perifere uitval van alle takken van de n. facialis met snelle progressie in maximaal één week. Na 3-6 weken na het ontstaan van de uitval treedt spontaan herstel op. Ook hierbij treedt vaak peri-auriculaire pijn en een dof gevoel aan het gelaat aan dezelfde zijde op. Er kan ook smaakverlies en hyperacusis optreden.

• Wat zou dan uw behandeling zijn?

Er kan eventueel binnen één week na aanvang van de klachten gestart met een behandeling met prednison en antiviraal middel.  Het is voornamelijk van belang om het oog goed te beschermen tegen uitdroging met oogdruppels en zalven.  

• Waarom kan het belangrijk zijn om een patiënt met een aangezichtsverlamming enkele dagen later nogmaals te zien?

Het is belangrijk om een patiënt met een aangezichtsverlamming enkele dagen later nogmaals te zien om te kijken of er toch blaasjes zijn opgekomen, of de behandeling werkt en als niet behandeld is om te kijken of de House Brackmann classificatie hoger is geworden en of er dan toch behandeld moet worden.

Als meneer van Dam een aangezichtsverlamming zou hebben de niet in enkele dagen maar in enkele maanden is ontstaan, verandert dat uw differentiaal diagnose.

• Welk onderzoek (lichamelijk of aanvullend) gaat u doen of afspreken?

Er is kans op een tumor (brughoektumor, parotistumor, neurinoom, cholesteatoom). Daarom maken we een MRI van de n. facialis. Als het cholesteatoom al te zien is kan ook een CT-mastoïd gemaakt worden.

Casus 12

Jan is schilder en is van een ladder gevallen. Hij is buiten bewustzijn en er komt bloed uit zijn rechteroor. Hij wordt per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Hij wordt geïntubeerd en er worden CT scans van zijn hoofd gemaakt. Daarop is een fractuur te zien van de schedelbasis, lopend door het linker rotsbeen. Het mastoïd is gesluierd. Er zijn geen intracraniële hematomen te zien. hij wordt naar de intensive care gebracht. Als hij weer bij bewustzijn is wordt er een n. facialisparese opgemerkt. U wordt in consult geroepen om naar het oor te kijken en de parese te beoordelen. U ziet dat het gelaat symmetrisch is in rust, maar als u vraagt het gelaat te bewegen ziet u dat het linker oog niet volledig sluit en dat de linker mondhoek achter blijft in beweging. Er zit bloed achter het trommelvlies.

•   Met welke 3 tests kunt u de lokalisatie van een n. facialisbeschadiging bepalen?

1. Schirmertest (lakmoespapier bij de ogen, traanproductie meten).

2. Stapediusreflex.

3. Smaakonderzoek

4. Waarom kan het ook bij een comateuze patiënt toch erg belangrijk zijn om de corneareflex te testen?

De corneareflex houdt in dat wanneer de cornea wordt aangeraakt, dat het oog zich automatisch sluit. Bij een comateuze patiënt kan een facialisbeschadiging slecht in kaart worden gebracht, maar een afwezige corneareflex wijst wel op een facialisparese.

• Wat zou u bij de stemvorkproeven kunnen vinden?

Als het binnenoor is aangedaan is er een perceptief verlies, dit komt vaker voor bij een dwarsfractuur. De Weber lateraliseert naar het goede oor, de Rinne kan eigenlijk niet gedaan worden omdat hij helemaal doof is aan het aangedane oor. Bij een geleidingsverlies lateraliseert Weber naar het aangedane oor en is de Rinne negatief aan die kant.

• Wat kan de behandeling zijn?

Acuut kan geopereerd worden: decompressie.

• Welke maatregelen treft u om corneabeschadiging door uitdroging te voorkomen?

Druppels, zalf, horlogeglas lens.

Thema 4: Dermatologie

Hoorcollege - Efflorescenties

Dermatologie is het specialisme wat gaat over het grootste orgaan van het lichaam: de huid. Echter is er maar een kleine vakgroep: er zijn ongeveer 300 tot 400 dermatologen. Binnen het werkgebied van de dermatoloog valt de klassieke dermatologie (huidziekten), allergologie (huid/andere organen), flebologie (spataderen), venereologie (SOA-zorg), dermatochirurgie (cold steel, cryotherapie, electrocoagulatie en laser) en ook een beetje dermatopathologie. Venereologie behoort tot de dermatologie omdat SOA’s vaak huidafwijkingen geven. De betrokkenheid van de dermatoloog bij de SOA-zorg is wel iets veranderd ten opzichte van vroeger. Vroeger werd iemand met een SOA doorverwezen naar de dermatoloog. Tegenwoordig wordt 70% door de huisarts behandeld. De overige patiënten worden doorverwezen naar SOA-klinieken (GGD), waaraan de dermatoloog is verbonden. De SOA-zorg maakt dus een verschuiving naar ‘public health’.

Van de bezoeken aan de huisarts is 10% met een klacht van dermatologische aard. De top drie bij de huisarts is: eczeem, schimmelinfecties en wratten. Van al die dermatologische problemen worden 93% gewoon door de huisarts behandeld. Ze verwijzen ongeveer één patiënt per week door naar de dermatoloog. Efflorescenties van de huid zijn als het ware het alfabet van de dermatoloog. Het is een heel belangrijke factor voor de communicatie. Het waarborgt goede patiëntenzorg, duidelijkheid in tekstboeken en tijdschriften.

PROVOKE is het systeem waarmee de aandoening van de huid in de dermatologie wordt beschreven. Het staat voor Plaats, Rangschikking (groepering en uitbreiding) , Omvang (aantal en grootte), Vorm (verheven/niet verheven), Omtrek (begrenzing), Kleur en Efflorescenties.

Hieronder volgt een overzicht van mogelijke efflorescenties. Er wordt een omschrijving gegeven en een voorbeeld.

• Macula (vlek)

  • Definitie: niet-verheven kleurverandering (diffuus of omschreven) bv. hyperpigmentatie, depigmentatie

  • Voorbeeld: vitiligo (depigmentatie, scherp begrensd)

• Erytheem

  • Definitie: tijdelijke, wegdrukbare roodheid door vaatverwijding, al dan niet ten gevolge van een ontsteking

  • Voorbeeld: zonnebrand, blozen

• Purpura (petechia)

  • Definitie: niet-wegdrukbare roodheid ten gevolge van extravasatie van bloed

  • Wanneer er een doorzichtig object op wordt gedrukt blijft de roodheid aanwezig. Dit komt doordat het bloed uit de vaten is gelekt.

  • Voorbeeld: vasculitis (ontsteking van de vaten met beschadiging).

  • Wanneer de plek groter is dan 2 mm is er sprake van een ecchymose (blauwe plek)

• Papel

  • Definitie: kleine solide circumscripte verhevenheid van de huid die genezen kan zonder littekenvorming (< 0,5 cm)

  • Mogelijk in dermis of epidermis

  • Vaak erythemateus

  • Voorbeeld: muggenbult

• Plaque

  • Definitie: persisterende, vlakke verhevenheid doorgaans groter dan 1 cm doorsnede

  • Er is goed verschil te voelen tussen de plaque en de gewone huid. Je voelt verschil consistentie en niveauverschil

  • Voorbeeld: cutaan B-cel lymfoom

• Urtica (kwaddel)

  • Definitie: vluchtige verhevenheid van de huid die berust op oedeem

  • Kan binnen enkele uren verdwijnen.

  • Voorbeeld: netelroos door aanraking met brandnetel

• Nodulus/Nodus

  • Definitie nodulus: klein (<1cm) solide circumscript knobbeltje in de huid (dermis of subcutis).

  • Definitie nodus: groot (>1 cm) solide circumscript knobbeltje in de huid (dermis of subcutis).

  • Harder dan een cyste

  • Voorbeeld: basaalcelcarcinoom

• Cyste

  • Definitie: afgesloten holte gevuld met vocht en cellen of celproductie

  • Verschil met nodus op basis van de consistentie. Een cyste is zachter, je kunt het indrukken doordat er vocht in zit.

  • Voorbeeld: atheroomcysten

• Vesicula (blaasje)

  • Definitie: kleine holte in de huid, gevuld met helder vocht

  • Minder geïnfiltreerd in de huid dan cyste

  • Voorbeeld: dyshydrotische eczeem (jeukt ontzettend)

• Bulla

  • Definitie: grote holte in de huid, gevuld met helder vocht

  • Superlatief van een vesicula

  • In epidermis (intra-epidermaal) of onder de epidermis (subepidermaal)

  • Voorbeeld: aangeboren/verworven blaarziekte, hemidesmosomen en desmosomen zorgen dat huid bij elkaar krijgt, bij deze ziekten is er een aangeboren defect van of een immunologische reacties tegen de hechtproteïnen, waardoor de lagen van de huid loslaten en tussen de lagen vocht ophoopt. Zelfs aangeboren varianten, hechtproteïnen niet aangelegd (genetische dermatosen).

• Pustula

  • Definitie: holte in de huid, gevuld met purulent vocht

  • Er is sprake van een ophoping van neutrofielen in de huid, vaak door een bacterie. Het pus kan echter ook steriel zijn. Er hoeft dus geen sprake te zijn van een infectie.

  • Vesicula kan een pustula worden

  • Voorbeeld: handpalm met pustels, pustolosis palmaplantaris (op voeten en handpalmen)

• Erosie/excorriatie

  • Definitie: oppervlakkig defect van de huid, wat met name de epidermis en eventueel het meest oppervlakkige deel van de dermis betreft

  • Erosie: de schaafwond

  • Excorriatie: krabeffect

  • Voorbeeld: lineaire excorriatie, verder helemaal niets aan de hand op de huid. Geen onderliggende huidziekte? Automutilatie: dermatitis artefacta. Deze patiënten geven niet toe dat het niet vanzelf komt maar dat zij het zelf doen.

• Ulcus (zweer)

  • Definitie: defect van de epidermis en dermis (eventueel reikend tot subcutis)

  • Een ulcus reikt dus dieper dan een erosie.

  • voorbeeld: ulcus genitalis (bijvoorbeeld door syfillis)

• Squamae

  • Definitie: abnormale schilfering van de huid

  • Schilfering is een continu fysiologisch proces, in normale situatie merk je dat niet

  • Voorbeeld: psoriasis

• Crusta (korst)

Definitie: korst die is samengesteld uit vuil, ingedroogd exsudaat, bloed, necrose of pus

Vier typen: exsudaat (sereuze korst), bloed (hemorraghische korst), necrose (necrotische korst), pus (purulente korst)

• Lichenificatie

  • Definitie: vergroving van het huidreliëf

  • Olifantenhuid

  • Komt bijna altijd door veelvuldig krabben, bijvoorbeeld bij chronisch eczeem

• Keratosis

  • Definitie: abnormale verhoorning van de huid

  • Meestal is er sprake van hyperkeratose (te veel eeltvorming)

• Fissuur en ragade

  • Definitie: verbreking van de continuïteit van de epidermis, waarbij de kloofvorming soms tot in het stratum basale kan lopen

  • Voorbeeld: eeltkloven, open wond

• Teleangiëctasia

  • Definitie: blijvende verwijding van kleine bloed of lymfevaten van de huid

  • Voorbeeld: in de wang (couperose)

• Papillomatosis

  • Definitie: verlenging en verbreding der papillen tot verhevenheden met onregelmatig oppervlak, al dan niet bedekt door pathologisch veranderde dermis

  • Bloemkool

  • Voorbeeld: genitale wrat

• Dyschromie

  • Definitie: verandering van de huidkleur ten gevolge van endogeen of exogeen pigment

  • Hypo- of hyperpigmentatie

  • Voorbeeld: onderbeen met problemen met aderen, kleppen niet goed > bloed hangen > bloed lekt uit de vaten > in begin rood maar ijzer erin > roesten > bruin pigment in de benen.

• Atrofie

  • Definitie: versmalling van de epidermis en dermis, waarbij de normale huidtekening verdwijnt en de adnexen in aantal afnemen

  • Plaque – dik, macula in niveau, atrofie – dun

  • Fysiologisch proces

  • Voorbeeld: oude patiënt, dit is natuurlijke atrofie, huid wordt dunner met de leeftijd

• Sclerose

  • Definitie: verharding van de bestanddelen van de huid, waardoor het betreffende huidgebied strak aanvoelt

  • Soort littekenvorming

  • Voel je beter dan je ziet

  • Voorbeeld: sclerose op de vingers/handen

Hoorcollege - Erythemato-squameuze dermatosen en eczemen

Erythemato-squameuze dermatosen zijn huidaandoeningen die een monomorf beeld geven van roodheid en schilferen. Hieronder vallen onder andere: psoriasis, seborroisch eczeem, dermatomycosen en pityriasis rosea.

Psoriasis

Psoriasis is een chronische ontsteking van de huid met onbekende oorzaak. Het beloop is met remissies en exacerbaties. Het is niet te genezen. Het komt voor bij 2-3% van bevolking. Het kan in principe op elke leeftijd ontstaan. Meestal zijn de eerste manifestaties op jongvolwassen leeftijd. Er is daarnaast een kleinere piek bij 50-60 jaar. Het manifesteert zich zelden op kinderleeftijd. De oorzaak is aanleg (psoriasis kan in families voorkomen door bepaalde HLA-typering) in combinatie met andere factoren.

Je ziet in de kliniek scherp begrensde erythemato-squameuze laesies. Deze zijn variërend in grootte, jeuken soms en vertonen een kaarsvetfenomeen. Dit houdt in dat wanneer je er met je nagel overheen strijkt de laesie witter uitslaat. Voorkeurslocaties zijn de strekzijde van knie en elleboog, stuit en behaarde hoofdhuid. Ook zien we bij psoriasis nagelafwijkingen: het olievlekfenomeen, putjes en/of groeven, distale onycolyse (loslating nagelplaat) en subunguale keratose (eeltvorming onder de nagel). Daarnaast is het Koebnerfenomeen aanwezig. Een wond op de normale huid is een trigger voor psoriasis om daar te ontstaan. Dit komt echter ook bij andere dermatosen voor.

Psoriasis kan ingedeeld worden op de morfologie (uiterlijk):

• Psoriasis guttata (druppelvormig)

• Psoriasis annularis (laesies groeien aan elkaar tot cirkels en ringen)

• Psoriasis nummularis (muntgrootte plekken, scherp begrensd)

• Psoriasis en plaques (grote plaques)

Topografische varianten:

• Psoriasis vulgaris (klassieke vorm met de laesies op de klassieke plaatsen dus strekzijde knieën en ellenbogen, sacrum en behaarde hoofdhuid)

• Psoriasis inversa (laesies bevinden zich in de lichaamsplooien)

• Psoriasis palmoplantaris (laesies op de handpalmen en voetenzolen)

• Psoriasis universalis = psoriasis erythrodermie (laesies over de gehele huid, minimaal 90% van het lichaamsoppervlak aangedaan)

• Psoriasis capitis (laesies op de behaarde hoofdhuid)

• Psoriasis unguium (laesies op de nagels)

De diagnose psoriasis kan meestal gesteld worden op klinisch beeld. Als er twijfel is kan histopathologisch onderzoek plaatsvinden. Zoals vele dermatologische aandoeningen kan psoriasis slechts symptomatisch behandeld worden. Er is geen genezing mogelijk. Er is daarom veel uitleg aan de patiënt nodig. De behandeling kan bestaan uit:

• Lokale behandeling: lokale behandeling omvat corticosteroïden zalf (klasse III of IV) of vitamine D-derivaten. Vitamine D remt proliferatie dus zal de schilfering verminderen.

• Lichttherapie: wanneer dit niet voldoende werkzaam is, kan overgegaan worden op lichttherapie. Er worden kuren smalspectrum UV-B of UV-A (PUVA) gegeven. Een kuur duurt 2-3 maanden, waarbij twee keer per week de therapie gegeven wordt. Het kan niet vaker dan eens per jaar gegeven worden vanwege het risico op het ontstaan van huidkanker. Met psoralene wordt de huid gevoeliger gemaakt, waardoor de UV-A beter werkzaam is.

• Systemische behandeling: indien de ernst van psoriasis hoog is, kan ook systemische therapie gegeven worden: acitretine (vitamine A-zuurderivaat), fumuaraten, methotrexaat (in lage dosis!), ciclosporine A (een immunosuppressivum) of biologicals (immunoglobulines in subcutane injecties tegen TNF-alfa). Dit zijn chronische behandelingen die meestal het immuunsysteem onderdrukken. Het wordt daarom alleen gegeven bij ernstige varianten.

Seborroïsch eczeem

Seborroïsch eczeem is een veelvoorkomende erythemato-squameuze aandoening. De voorkeurslocaties zijn: gebieden met veel talgkliergebieden, nasolabiale plooien, wenkbrauwen, behaarde hoofd, het V-gebied van de romp en plooien (vooral op babyleeftijd). De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De laesies zijn minder scherp begrensd en minder rood dan psoriasis. Soms wordt pathologie gebruikt om andere differentiaal diagnostische overwegingen uit te sluiten. Er wordt geen gebruik gemaakt van histopathologie omdat seborrhoisch eczeem onder de microscoop moeilijk te herkennen is. Ook hiervan is de behandeling slechts symptomatisch. In eerste instantie wordt indifferente crème gegeven. Hierdoor wordt de huid minder droog en is er minder schilfering. Vervolgens kan overgegaan worden op milde corticosteroïden (klassen I of II zoals 1% hydrocortisoncrème). Imidazolderivaten zijn de volgende stap. Dit is gebaseerd op de hypothese dat overgroei van het gist pittorosforum ovale het eczeem kan veroorzaken. Maar dit middel is ook anti-inflammatoir, dus de werking tegen de gist kan een toevalsbevinding zijn. Vaak wordt echter een combinatie van bovenstaande middelen gegeven. Er moet ook gelet worden op het type middel dat wordt gegeven: voor de hoofdhuid kiest men liever een gel of shampoo met ketoconazol of een lotion/gel/emulsie met lokale corticosteroïden, omdat een indifferente crème moeilijk op de behaarde hoofdhuid kan worden aangebracht.

Dermatomycosen

Dermatomycose is een oppervlakkige schimmelinfectie van de huid, haren en/of nagels veroorzaakt door dermatofyten. Er worden veel verschillende naamgevingen gebruikt: dermatomycosen, mycosen, epidermomycosen, tinea en schimmelinfecties. Het is allemaal hetzelfde. Vaak wordt een indeling gemaakt naar plaats: manum/pedes (handen voeten), capitis (hoofd), corporis (op het gehele lichaam), cruris (liesplooi). Het klinisch beeld vertoont erytheem en squamae. Vooral de randactiviteit, waarbij het centrum geneest is onderscheidend. Dermatomycosen komen asymmetrisch voor. Wanneer de infectie de behaarde hoofdhuid betreft, ontstaan er kale plekken. De haarzakjes raken beschadigd, waardoor het haar niet terugkomt.

Diagnostiek gebeurt op basis van anamnese en klinisch beeld. Er kan een KOH-preparaat gemaakt worden. Er worden wat huidschilfers van de huid gekrabd en op een voorwerpglaasje gedaan. Hieraan wordt kaliloog toegevoegd. Dit zal de keratinocyten oplossen waardoor slechts de schimmeldraden overblijven. Deze kunnen daarna onder de microscoop worden bekeken. Ook wordt soms een kweek gedaan.

Deze huidaandoening is wel te genezen met:

• antimycotica – lokaal

  • bijv. imidacolderivaten

• antimycotica – systemisch

  • itraconazol of terbinafine

De keuze is afhankelijk van de grootte en plaats van de laesie. Bij oppervlakkige mycosen wordt gekozen lokaal antimycoticum, gedurende 4-6 weken. Bij uitgebreide infectie wordt orale therapie gestart. Dit wordt ook gedaan bij mycose op behaarde delen, diepe mycosen en onychopmycosen

Eczeem

Hét kenmerk van eczeem is de jeuk. De definitie van eczeem is dan ook: polymorfe jeukende dermatose. Polymorf houdt in dat het voor kan komen in vele efflorescenties. Het kan acuut en chronisch voorkomen. Onderscheid is hierbij vrij makkelijk: acuut is bijna altijd nattig, chronisch eczeem vertoont meer lichenficaties en droogheid. Eczeem betreft een ontsteking zonder bacterie! Er is dus sprake van een steriele ontstekingsreactie van de huid. Zowel interne (aanleg) als externe (contactallergie) factoren kunnen een rol spelen. Histologisch kunnen we spongiose zien. Er zit dan vocht tussen de keratinocyten in. Er zijn verschillende indelingen van eczeem, waarvan er nog geen voldoet. Een groot deel van de consulten bij een dermatoloog zijn voor eczemen. 15% van de kinderen heeft last van eczeem.

Indeling van eczeem geschiedt op basis van pathogenese (oorzaak). We onderscheiden dan constitutioneel (atopisch) eczeem, allergisch contacteczeem en ortho-ergisch contacteczeem (irritatie). Ook kan ingedeeld worden op grond van morfologie: acrovesiculeus eczeem (blaasjes op handen) of nummulair eczeem. Het klinisch beeld van eczeem kan dus heel verschillend zijn.

Constitutioneel eczeem kenmerkt zich als volgt:

• Chronisch jeukende familiair voorkomende huidaandoening met een recidiverend verloop;

• Oorzaak onbekend;

• Er komen comorbide atopieën en allergieën voor (dit is niet de oorzaak van het eczeem!);

• In de kliniek zien we bij zuigelingen het typische dauwworm beeld waarbij het “narcosekapje” uitgespaard blijft. Later verschijnt het eczeem vooral in nek, lichaamsplooien, het gelaat en de handen.

Voor allergisch contacteczeem geldt:

• Er moet sprake zijn geweest van sensibilisatie, allergie;

• Uitslag ontstaat op plaats van contact;

• Te testen met plakproeven, waarbij een provocatie wordt opgewekt met verschillende stoffen.

• Voorbeeld is een allergisch contacteczeem voor nikkel. 10% van de bevolking is allergisch voor nikkel.

Ortho-ergisch contacteczeem:

• Komt vaker voor dan allergisch contacteczeem

• Irritatie-eczeem: op een gegeven moment is een plek op de huid zodanig geïrriteerd dat er ineens eczeem ontstaat

• Vaak door water en sappen

• Komt voornamelijk voor op handen en in luiergebied

Acrovesiculeus (dyshydroïsch) eczeem:

• Sterk jeukende blaasjes;

• Met name aan laterale zijde van vingers, op handpalmen en voetzolen;

• Heel voorspelbaar en zeer chronisch.

Nummulair eczeem:

• Muntgrote eczeemplekken verspreid over het lichaam;

• Komt vooral voor op volwassen leeftijd;

• Zeer chronisch en therapieresistent;

• Soms moeilijk te onderscheiden van psoriasis. Uitsluitsel door middel van biopsie.

De behandeling van eczeem bestaat is vaak symptomatisch. Uiteraard geldt dat waar het mogelijk is, de oorzaak weggenomen dient te worden. Er moet goede uitleg gegeven aan de patiënt over het type eczeem, de oorzaak en de behandeling. Vooral de chronische eczemen waar braaf elke dag een paar keer gesmeerd dient te worden zijn moeilijk te behandelen. Zeker als het eczeem even weg is, is de therapietrouw laag.

Eczeem kan lokaal, met lichttherapie en systemisch behandeld worden. Lokaal worden corticosteroïden (klasse II of III), tacrolimus en pimecrolimus, teer en emoliens/vet gegeven. Het laatste is meer om de huid vettig te houden. Lichttherapie omvat hetzelfde als bij psoriasis: UVB of PUVA. Het eczeem recidiveert vaak snel na staken van de therapie. Systemisch (in ernstige gevallen en bij problemen met therapietrouw) kunnen antibiotica, immunosuppressiva, prednison, antihistaminica en ciclosporine gegeven worden.

Werkgroepen

Vragen

1. Beschrijf de huidafwijkingen die u ziet in termen van efflorescenties. Lokalisatie, uitbreiding en vorm zijn ook belangrijk.

2. Maak een lijst met differentiële diagnosen.

3. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

4. Is een klinische diagnose voldoende of is verder onderzoek nodig?

Casus 1

Jongen is 15 jaar oud en heeft sinds enkele maanden last van puistjes in zijn gelaat. De puisten nemen steeds meer toe en hij krijgt opmerkingen van zijn klasgenoten hierover. Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Gelaat, symmetrisch, folliculair, regionaal (omdat het met name op het gelaat is), 10-tallen, milliair-lenticulair (1-2 en 3-10 mm), verheven, bolrond, matig scherp – onscherp begrensd, rood – paars, papels, pustels, comedonen, erytheem. Waarschijnlijkheidsdiagnose: acne vulgaris.
DD: rosacea (bacteriële infectie) het verschil is te maken door het wel/niet aanwezig zijn van comedonen. Als die er zijn is het automatisch acne vulgaris.

De diagnose wordt op basis van het klinisch beeld gesteld. De aandoening kan behandeld worden met medicijnen, waaronder benzoylperoxide en retinoïden. Daarnaast kan aan de patiënt algemene adviezen worden gegeven.

Casus 2

Moeder komt met haar 3 jaar oude dochtertje Annet op uw spreekuur. Ze vertelt dat haar dochter sinds enkele dagen wondjes heeft in haar gezicht. Het beeld breidt zich langzaam uit. Annet zit op de peuterspeelzaal en daar was een kindje met hetzelfde huidprobleem. Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Gelaat en hals, symmetrisch, deels confluerend en regionaal, 10-tallen lenticulair, rond-ovaal, matig scherp begrensd, rood – lichtbruin, crustae, erytheem, erosie, squamae.
Waarschijnlijkheidsdiagnose: impetigo vulgaris (meestal door Staphylococcus aureus). De diagnose word gesteld op basis van het klinisch beeld. De behandeling is afhankelijk van de uitbreiding van de aandoening. Wanneer de aandoening vrij lokaal is, wordt behandeld met fusidinezuurcrème (antimicrobiële zalf). Wanneer de patiënt hier niet op reageert of de aandoening ernstig uitgebreid is, kan een orale behandeling met flucloxaciline (antibiotica) worden gestart. Onbehandeld geneest het binnen 2-4 weken, maar vanwege de kans op complicaties wordt eigenlijk altijd behandeld. DD: herpes simplexinfectie, eczeem met secundaire infectie (geïmpegnitiseerd eczeem).

Casus 3

Man, 46 jaar, heeft meer dan 5 jaar last van zijn huid. In het begin waren het kleine, rood-schilferende laesies verspreid over het gehele lichaam. Later werden het grotere laesies gelokaliseerd op de strekzijde van de ellenbogen en knieën en op het behaarde hoofd. Verder heeft Hendrik last van 'kalknagels' op acht van de tien vingers en van alle teennagels. Opvallend is dat de huidafwijkingen nagenoeg verdwijnen tijdens de zomermaanden. De laatste tijd zijn de huidafwijkingen erger geworden en Hendrik heeft nu voor het eerst last van jeuk. Hij besloot naar de dermatoloog te komen voor hulp. Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Op de strekzijde van knieën en ellenbogen en op de behaarde hoofdhuid, symmetrisch, gegroepeerd, regionaal, lenticulair (1-3 mm), nummulair (1-3 cm) en handpalmgrootte (5-10 cm), rond-ovaal, 20-tal, scherp begrensd, wit, squamae, plaques
Diagnose: psoriasis vulgaris. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De behandeling bestaat uit topicale zalf met corticosteroïden.

DD: schimmelinfectie, nummulair eczeem

Casus 4

Vrouw heeft ongeveer 2 keer per jaar last van pijnlijke blaasjes op haar lip. Deze blaasjes treden met name op in de zomer of net nadat zij ziek is geweest.

Op de bovenlip, asymmetrisch, en bouquet gegroepeerd, lenticulair (1-2 mm), 2-tal, rond, verheven, matig-scherp begrensd, rood, erythema, vesiculae.
Diagnose: herpes simplexvirus (koortslip). Diagnose wordt vaak gesteld op basis van het klinisch beeld. Eventueel kan een Tzank-test of een PCR worden gedaan. Als behandeling kan er een zinkzalf worden voorgeschreven om de blaasjes sneller te laten uitdrogen. Bij vroege presentatie kan een lokale antivriale therapie worden gestart. Bij ernstige gevallen of wanneer het vaak recidiveert, kan een orale antivirale therapie worden voorgeschreven.
Tzanktest: onder de microscoop worden er dan multinucleaire reuscellen gezien.

Casus 5

Man is 32 jaar oud en heeft sinds 2 weken een rode plek op zijn onderbeen. Deze plek geeft lichte jeuk. Bij navraag vertelt hij ook enkele open plekjes tussen zijn tenen te hebben.

Op het onderbeen en tussen de tenen, confluerend, solitair, handpalmgroot (5-10 cm), concentrisch en polycyclisch, , matig-scherp begrensd, rood met witte schilfer, erythema en squama.
Diagnose: dermatomycosa.
DD: contactallergisch eczeem, psoriasis, nummulair eczeem.
Je test dit door de schimmel te onderzoeken met een KOH-preparaat.
Als je alleen maar draden ziet zijn het schimmeldraden (hyfen).

Casus 6

Jongetje, 5 jaar, heeft last van jeuk. Vanaf zijn derde jaar heeft hij schilferende huidafwijkingen in zijn gelaat, aan polsen en handen en in de ellenboogplooien. De moeder van het jongetje heeft hier vroeger ook last van gehad.

Op de romp, het gelaat, de polsen, de handen en de ellenboogplooien, gedissemineerd, , regionaal, nummulair, lenticulair, 10-tallen, rond-ovaal, matig-onscherp begrensd, rood, erytheem, crusta, squama en excoriaties. Lichenificatie: kan je alleen van heel dichtbij zien.

Diagnose: constitutioneel eczeem
Je mag nog niet spreken van atopisch eczeem bij kinderen.
DD: omdat het op het hoofd, gelaat en plooien zit kun je ook denken aan seborroïsch eczeem. De oorzaak is dat er een infectie aan ten grondslag ligt. Malassezia furfur. Seborroïsch eczeem jeukt niet in principe. De behandeling bestaat uit een vettige zalf voor over het gehele lichaam, corticosteroïdzalf tegen de jeuk en eventueel lichttherapie.

Casus 7

Man is 23 jaar. Van de zomer viel het zijn vriendin ineens op dat hij lichte vlekjes op zijn schouders, rug en romp had. Hij heeft er weinig last van, maar vraagt zich wel af wat het is.

Op de schouders, rug en romp, gedissemineerd en deels confluerend, regionaal, 50-100-tal, lenticulair-nummulair, onregelmatig van vorm (rond-ovaal), scherp begrensd, wit (hypopigmentatie), macula (in de werkelijkheid zijn er ook fijne squamae te zien).
Diagnose: pityriasis versicolor.
DD: vitiligo, als er geen schilfering is.

De diagnose wordt gesteld met KOH. Het geeft een typisch beeld van slierten en bolletjes (spaghetti and meatballs). Het komt relatief vaak voor. Als behandeling kan een anti-schimmelcrème worden voorgeschreven.

Casus 8

Mirthe van 12 jaar heeft plotseling rode vlekken op haar romp gekregen. De vlekken jeuken heel erg.

Op de romp/rug en op de armen, symmetrisch, gegeneraliseerd, confluerende, 10-tallen, nummulaire tot handpalmgrootte, polycyclisch, hemisferisch, matig tot scherp begrensd, rood, erythema, urticaria.

Diagnose: overgevoeligheidsreactie (urticaria) door warmte, kou, medicatie, voedsel, etc. Diagnose gesteld op basis van het klinisch beeld. Op basis van de anamnese wordt geprobeerd de uitlokkende factor te achterhalen. De behandeling bestaat uit het vermijden van deze factor. Er zijn nog niet veel andere behandelingsmogelijkheden.

DD: infectieus.

Casus 9

Femke, 15 jaar, heeft sinds enkele maanden witte plekken op haar knieën en onderbenen. Zij heeft hier geen last van, maar de plekken worden steeds groter.

Op de onderbenen (onderkant knie), symmetrisch, regionaal, 4-tal, nummulaire tot handpalmgrootte, grillig/polycyclisch, scherp begrensde, gedepigmenteerd/wit, macula.
Diagnose: vitiligo (auto-immuunziekte tegen eigen pigmentcellen). Als behandeling kan een corticosteroïdencrème worden voorgeschreven. Daarnaast kan een behandeling met lichttherapie en lasertherapie worden gestart.

Casus 10

Emma is 36 jaar. Het lijkt wel of ze opnieuw last heeft van jeugdpuistjes in haar gezicht.

Op het gezicht symmetrisch, regionale, gegroepeerdfolliculair, 10-tallen, milliair tot lenticulair, bolrond, scherp tot onscherp begrensde, rood/paarse/geel, papels, pustels, erytheem, teleangiectasia.
Diagnose: acne rosacae (antibioticacrème). De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Er is geen onderzoek dat rosacae kan aantonen. De behandeling bestaat uit een antibioticacrème of lichttherapie.

DD: acne vulgaris.

Casus 11

Tom, 42 jaar, heeft sinds een paar maanden last van een rood gezicht. Af en toe ontstaan er ook rode bultjes en puistjes op zijn wangen. Hij heeft een representatieve functie binnen zijn bedrijf en vindt het vervelend om met zo’n rood hoofd klanten te woord te staan. Tom snapt er niks van: “Ik ben de pubertijd nu toch wel voorbij?”. De huidafwijkingen geven soms wat klachten van branderigheid. Hij heeft van de huisarts hydrocortison gekregen, maar dit leek eerder verergering te geven dan verbetering.

1. Wat is uw differentiaal diagnose en wat is uw werkdiagnose?

De differentiaal diagnose:

1. Rosacea (verergert door gebruik van hydrocortison)

2. Acne vulgaris (er zouden dan comedonen aanwezig zijn en de leeftijd van de patiënt pas hier niet bij)

3. Dermatitis perioralis/periorbitalis (papels en pustels rond de mond of rond de ogen, dit ontstaat soms als reactie op hydrocortison)

4. Seborrhoisch eczeem (jeukende roodheid en schilfering voornamelijk bij de wenkbrauwen en nasolabiaalplooi)

5. Lupus erythematodes

6. Chronisch actinische schade

Werkdiagnose: rosacae

2. Wat is de pathofysiologie van deze aandoening?

Rosacea komt vooral voor bij vrouwen met een leeftijd tussen de 30 en 50 jaar met een licht huidtype. Er is waarschijnlijk een erfelijke factor aanwezig. De pathogenese is niet bekend. Vaak treedt er verergering van de klachten op, wanneer de patiënt in aanraking komt met bepaalde triggers. Voorbeelden van triggers zijn: inspanning, koude, warmte, zon, psychische stress, irriterende lokale producten, bepaalde voedingsmiddelen (alcohol en sterk gekruid eten) en medicijnen. Er is waarschijnlijk een associatie met Demodex folliculorum (een mijt).

3. Wat zijn de voorkeurslocaties?

De aandoening is voornamelijk gelokaliseerd op de wangen, de neus, de kin en het voorhoofd. De aandoening is symmetrisch.

4. Dient deze diagnose histopathologisch bevestigd te worden?

Nee. De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld. Huidbiopsie met histologisch onderzoek kan eventueel worden gedaan om andere diagnosen uit te sluiten.

5. Welke behandelingsopties kent u voor dit ziektebeeld?

De patiënt moet geadviseerd worden om provocerende factoren, waaronder zonlicht, zoveel mogelijk te vermijden en om dagelijks een breedspectrum zonnebrandcrème te gebruiken. Bij een milde vorm van rosacea wordt een lokale therapie met metronidazol gestart. Dit wordt ook gebruikt om de aandoening in remissie te houden. Het verbetert met name de papels, de pustels en het erytheem. Wanneer de patiënt alleen teleangiëctastieën heeft, zou je eerder lasertherapie toepassen. Een alternatief voor metronidazol is azelaïnezuur worden voorgeschreven. Dit heeft een antimicrobiële werking. Bij een matige of ernstige vorm van rosacea wordt een combinatietherapie van lokaal metronidazol met systemisch antibiotica uit de groep van de tetracyclinen (doxycycline 40-100 mg 1dd1) gestart gedurende enkele maanden.

6. Welke behandeling stelt u voor aan Tom? Gebruik het 6-step plan.

7. Probleem van de patiënt

De patiënt heeft last van roodheid, bultjes en puistjes op zijn gezicht. Hij wil hier vanaf. Werkdiagnose: rosacae.

Evaluatie bestaande therapie: hydrocortison, gaf verergering van de klachten.

• Doel behandeling: symptomatisch

• Behandelingsmogelijkheden

Niet medicamenteus: provocerende factoren dienen zo veel mogelijk vermeden te worden. Dagelijks moet een breed spectrum zonnebrandcrème met hoge factor worden aangebracht. Medicamenteus: bij een milde vorm wordt een lokale therapie met metronidazol 0,75% crème of gel of azelaïnezuurcrème 20% FNA. Bij een matige of ernstige vorm wordt een combinatietherapie van lokaal metronidazol met een tetracycline (doxycycline, 100 mg) worden gestart.

• Selecteer de geschikte behandeling voor de patiënt

Niet medicamenteus: provocerende factoren dienen zo veel mogelijk vermeden te worden. Dagelijks moet een breed spectrum zonnebrandcrème met hoge factor worden aangebracht. Medicamenteus: lokale therapie met metronidazol 0,75% crème. Er zijn geen contra-indicaties (geen allergieën).

• Definitieve behandeling en patiëntinformatie

Niet medicamenteus: provocerende factoren dienen zo veel mogelijk vermeden te worden (zonlicht, gekruid eten, alcohol, hete dranken). Dagelijks moet een breed spectrum zonnebrandcrème met hoge factor worden aangebracht.

Medicamenteus:

R/ metronidazol 0,75% crème of gel

Dtd 15 gram

S. 1-2 daags dunne laag op gehele behandelingsgebied aanbrengen gedurende 6 weken tot 4 maanden.

Informeer de patiënt: de crème niet te dicht bij de ogen aanbrengen. Gedurende de therapie moet blootstelling aan zonlicht (UV-straling) worden vermeden. De crème kan klachten van de huid veroorzaken (branderig gevoel, pijn, roodheid, droogheid, etc.)

• Plan controle en vervolg

Controle na 6 weken. Wat controleren: werking, bijwerkingen en therapietrouw.

Casus 12

Hilde is 16 jaar oud. Sinds haar 14^ejaar heeft zij steeds meer last van puistjes gekregen. In het begin zaten ze alleen op haar wangen, maar nu breiden ze zich ook uit naar haar neus, kin en voorhoofd. Soms vindt ze het moeilijk om van haar gezicht af te blijven en krabt ze de puisten open of knijpt ze de mee-eters (comedonen) uit. Hilde is bang dat ze ermee gepest zal worden. Nu ze sinds kort een vriendje heeft, schaamt ze zich er ook meer voor. Zij gebruikt Clearasil wasgel, maar deze helpt onvoldoende. Verder is ze gezond en gebruikt ze als medicatie cetirizinetabletten wegens hooikoortsklachten in de zomer.

1. Welke efflorescenties zijn zichtbaar?

Comedonen, papels, pustels en erytheem.

2. Wat is uw differentiaal diagnose en wat is uw werkdiagnose?

3. Acne vulgaris

4. Dermatitis perioralis

5. Rosacea

3. Wat is de pathofysiologie van deze aandoening?

Acne is een chronische ontsteking van de talgklierfollikels. Er is een verhoogde talgproductie in de talgklieren. De talgklieren raken verstopt onder andere door een verhoorningstoornis. Vervolgens treedt er kolonisatie met een commensale bacterie (propioni-bacterium acnes) op. De talgproductie wordt in de puberteit gestimuleerd door verhoogde uitscheiding van androgenen door de geslachtsorganen, de bijnieren en de talgklierfollikel zelf.

4. Wat zijn de voorkeurslokalisaties van deze aandoening?

Het gezicht, de borst, de rug en de schouders

5. Dient deze diagnose histopathologisch bevestigd te worden?

Histopathologische bevestiging is niet noodzakelijk. Als er acnebeelden zijn die je kunt verwarren met andere diagnosen, kun je wel PA-onderzoek doen.

Practicum: Microscopie van de huid

Acanthose: toename van aantal cellagen epidermis
Orthokeratose: geen kernen in de hoornlaag (stratum corneum)
Spongiose: oedeem in het stratum spinosum
Parakeratose: er zijn kernresten in de hoornlaag te vinden

Station 1

1. A. plaveiselepitheel van haarfollikel.

2. B. Haar

3. C. Talgklier

4. D. Spierweefsel

5. E. Zweetklier

6. F. Infiltraat

7. G. Bloedvat

Wat is het meest opvallende verschil tussen de twee coupes van de normale huid?

Het stratum corneum is veel dikker in coupe 2.

Hoe zou je dit verschil verklaren?

Andere locatie van biopt, bijvoorbeeld de voet.

Bespreking

Coupe 2 heeft een dikkere hoornlaag (stratum corneum) en vervolgens zie je het stratum granulosum, stratum spinosum en daarna het stratum basale. Dit zijn lagen van de epidermis. De dermis ligt daaronder en bestaat vooral uit vezels (collageen en elastisch). Verder zie je bloedvaten met daaromheen soms enkele ontstekingscellen (lymfocyten en histiocyten). Onder de dermis ligt het subcutaan vetweefsel. Dit bestaat uit vetcellen die in lobjes zijn gerangschikt. De lobjes worden gescheiden door dunne bindweefselschotten. Er zijn verder ook kleine bloedvaten te vinden.

Station 2

1. A. Spongiose

2. B. Infiltraat van lymfocyten, neutrofiele en eosinofiele granulocyten in de dermis

3. C. Bloedvat

4. D. Parakeratose

1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?

Eczeem

2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?

Psoriasis, mycosen (schimmelinfectie)

3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

Acanthose, parakeratose, spongiose, infiltraat in de dermis met lymfocyten, histiocyten en eosinofiele (roze) granulocyten.

4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose: chronisch eczeem.

Bespreking

In het epitheel is parakeratose (snelle verhoorning) te zien, waarbij de kernen nog tot in het stratum corneum zichtbaar zijn. Daarnaast is het epitheel verbreed (acanthose). Ook is er spongiose te zien (oedeem tussen de keratocyten).

Station 3

1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?

Schimmelinfectie

2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?

Psoriasis, eczeem

3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

Parakeratose, acanthose, verlengde retelijsten, erytrocyten in het corneum (niet specifiek, maar door nemen van het biopt), ontstekingscellen in het epitheel en schimmeldraden.

4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose schimmelinfectie.

Bespreking

Er zijn in de hoornlaag kernen aanwezig, door de snelle verhoorning (parakeratose). Verder zijn er erytrocyten te zien, maar die zijn te zien door het nemen van het biopt. De acanthose is niet heel erg uitgesproken, verder zijn er verlengde retelijsten te zien. Er is geen spongiose.

Station 4

1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?

Psoriasis

2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?

Eczeem, mycosen

3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

Acanthose, parakeratose, infiltraten in de dermis van lymfocyten en histiocyten, verlengde retelijsten en spongiose.

4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose psoriasis.

Zelfstudie: interactief college

Beantwoord de volgende algemene vragen:

1. Uit welke bestanddelen bestaan:

2. Een crème: half-vast smeerbaar preparaat dat bestaat uit een mengsel van water en vet. Het bestaat voor 60-80% uit water. Het is een emulsie van twee niet of slechts gedeeltelijk met elkaar mengbare stoffen. Met behulp van emulgatoren blijft de ene stof in zeer fijne druppeltjes verdeelt in de andere stof.

3. Een zalf: half-vast smeerbaar preparaat dat bestaat uit een mengsel van vetten. Sommige crèmes bevatten wel een emulgator, waardoor deze afwasbaar zijn.

4. Een lotion: een dun-vloeibaar en daardoor gemakkelijk smeerbaar middel. Het bestaat voornamelijk uit water. Er kan sprake zijn van een oplossing, een emulsie of een suspensie.

5. Een emulsie: een mengsel bestaat uit twee niet mengbare stoffen, die door toevoeging van een emulgator een stabiel mengsel vormen.

2. Geef twee indicaties voor het gebruik van:

3. Een crème: werkt verzachtend en beschermend. Kan worden gebruikt bij een licht nattende huid, een normale huid en een licht droge huid.

4. Een zalf: werkt beschermend en afdekkend. Kan worden gebruikt bij een erg droge huid.

3. Noem een voor- en nadeel van een:

4. Een crème: voordeel: zijn cosmetisch erg aantrekkelijk omdat zij een nauwelijks zichtbare laag achterlaten en zij smeren makkelijk. Nadeel: kan uitdrogend werken.

5. Een zalf: voordeel: gaat droogheid van de huid tegen en vermindert over het algemeen de jeuk. Nadeel: een zalf dringt niet gemakkelijk door in de huid en voelt vet aan. Dit kan ook vervelende vlekken achterlaten op de kleding.

4. Welke vehicula kun je voorschrijven aan een patiënt met een aandoening van de hoofdhuid?

Voor de behaarde hoofdhuid gebruik je liever een lotion. Voor het gelaat gebruik je liever een crème.

5. Hoeveel zalf moet je voorschrijven aan een patiënt die gedurende een week tweemaal daags zijn beide benen moet insmeren?

Er moet 60 gram worden voorgeschreven

Casus jongetje van 5 jaar

Jongetje, 5 jaar, heeft last van jeuk. Vanaf zijn derde jaar heeft hij rode, droge schilferende huidafwijkingen in zijn gelaat, aan polsen en handen en in de ellenboogplooien. De moeder van Bram heeft hier vroeger ook last van gehad. Bram is verder gezond en gebruikt geen medicatie. De huisarts heeft hormoonzalf voorgeschreven, maar deze durft Brams moeder niet te gebruiken omdat ze bang is dat zijn huid daar dun van wordt.

1. Maak een 6 step behandelplan:

1. Probleem van de patiënt

2. De patiënt heeft last van een huidaandoening met de volgende efflorescenties: erytheem, crusta, squama, excoriaties en lichenificatie.

3. De volgende differentiaal diagnose wordt opgesteld

4. Constitutioneel eczeem

5. Seborroïsch eczeem

6. De werkdiagnose is constitutioneel eczeem.

Pathofysiologie: constitutioneel eczeem is een multifactoriële aandoening. Vooral erfelijke aanleg speelt een belangrijk rol. Bij een groot deel van de patiënten is er sprake van een mutatie in het filaggrinegen. Dit eiwit speelt normaal een belangrijke rol bij de integriteit en de functionaliteit van de epidermale barrière. Door de mutatie is deze functie verloren gegaan. Er is daardoor een toegenomen waterverdamping en irriterende stoffen, allergenen en micro-organismen kunnen de huid makkelijker binnendringen. Daarnaast heeft de patiënt vaak immunologische afwijkingen, die aanleiding geven tot ontstekingsreacties. Constitutioneel eczeem is samen met hooikoorts en astma onderdeel van het atopisch syndroom. Atopie is de aanleg van een patiënt om IgE te produceren tegen allergenen die in de omgeving voorkomen.
De voorkeurslocatie van het eczeem verschilt met de leeftijd. Bij kinderen van 0-2 jaar bevindt het eczeem zich eerst voornamelijk op het gezicht (wangen en voorhoofd). Daarna bereidt het zich uit naar de behaarde hoofdhuid, de strekzijde van armen en benen en de romp. Vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar bevindt het eczeem zich voornamelijk in de ellenboogplooien, de knieholtes, de zijkanten van de hals, de polsen en de enkels. De diagnose constitutioneel eczeem wordt meestal op basis van het klinisch beeld gesteld. Hier is geen histopathologisch onderzoek voor nodig. De patiënt heeft op dit moment een hormoonzalf voorgeschreven gekregen, maar de moeder van de patiënt durft dit niet te gebruiken omdat zij bang is dat zijn huid er dun van wordt. Deze angst wordt ook wel corticofobie genoemd.

2. Doel van de behandeling

Symptomatisch

3. Behandelingsmogelijkheden

Niet medicamenteus: warmte, wol, zeep en badschuim kunnen de huid uitdrogen en/of prikkelen en blootstelling hieraan dient dus beperkt gehouden te worden. Daarnaast dient de patiënt verteld te worden dat infectieziekten en stress de aandoening kan verergeren.

Medicamenteus: het medicamenteuze behandelplan is als volgt:

Door het gebruik van een indifferente crème wordt geprobeerd het vochtgehalte van de huid op peil te houden. De klasse 1 corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire en vasoconstrictieve werking. De klasse 2 en 3 corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. Bij nachtelijke slapeloosheid door jeuk, kunnen antihistaminica worden voorgeschreven.

4. Selecteer de geschikte behandeling voor de patiënt

Indifferente crèmes: geven nauwelijks bijwerkingen. Zeer zelden treedt overgevoeligheid of irritatie op door één van de bestanddelen van de crème. Het middel heeft geen contra-indicaties en interacties. Lokale corticosteroïden: bijwerkingen die kunnen optreden zijn: huidatrofie, peri-orale dermatitis, striae atropicae, teleangiectasieën, purpura, neiging tot bloeden, huidirritatie en branderigheid. Zelden geeft het meer kans op cataract en een verhoging van de intrap-oculaire druk. Contra-indicaties zijn huidaandoeningen veroorzaakt door een bacterie, virus, schimmel, gist of parasiet, wonden, overgevoeligheid voor corticosteroïden en bij ernstige bijwerkingen. Er zijn geen interacties.

5. Definitieve behandeling en patiënten informatie

Niet medicamenteus: warmte, wol, zeep en badschuim kunnen de huid uitdrogen en/of prikkelen en blootstelling hieraan dient dus beperkt gehouden te worden. Daarnaast dient de patiënt verteld te worden dat infectieziekten en stress de aandoening kan verergeren.

Medicamenteus: vasalinelanettecrème de eerste week in combinatie met een klasse 1 corticosteroïd (hydrocortinsonacetaat).

R/ vaslinelanettecrème

Dtd 100 gram

S/ minstens 2 maal daags een dunne laag op de huid aanbrengen

R/ hydrocortisonacetaat 1% crème

Dtd 100 gram

S/ 2 maal daags dunne laag op aangedane huid aanbrengen gedurende 1 week

Informatie patiënt: gebruik de corticosteroïdencrème spaarzaam in het gelaat en in de huidplooien.

6. Plan controle en vervolg

Na 1-2 weken controle, waarbij gelet wordt op de werking, de bijwerkingen en de therapietrouw.

Interactief college – Dermatotherapie

Vormen van dermatotherapie

De meest gebruikte vorm van dermatotherapie is lokale/uitwendige medicatie. Verder worden ook orale medicatie, lichttherapie, radiotherapie, chirurgie, lasertherapie, intralesionale therapie, etc. toegepast. Het voordeel van lokale therapie is dat het geneesmiddel alleen op die plek komt waar je dat wilt. Er is weinig tot geen opname in de circulatie waardoor er veel minder bijwerkingen zijn. Lokale/uitwendige medicatie bestaat uit een drager (vehiculum) met daarin opgelost de actieve stof.
De basis kan een zalf, crème of lotion zijn. Een zalf (unguentum) bevat voor het grootste deel vet. Een crème (cremor) bestaat voor 60-80% uit water en voor de rest uit olie of vet. Een lotion bestaat voornamelijk uit vloeistof. De keuze van het vehiculum is afhankelijk van:

• Aard van de aandoening:

  • Bij een droge huid gebruik je een zalf

  • Bij een nattende huid gebruik je een lotion of crème

• Lokalisatie van de aandoening

  • Op behaarde gebieden gebruik je liever een lotion

  • Op het gelaat gebruik je bij voorkeur een crème

• Wens/acceptatie van de patiënt

Aan keuze van het vehiculum moet veel tijd en aandacht besteed worden om de therapietrouw te optimaliseren.
Het voordeel van een zalf is dat het droogheid van de huid tegengaat en over het algemeen de jeuk vermindert. Nadelen zijn echter dat het cosmetisch storend (glimmend) is, vette kleding kan veroorzaken en bij sommige patiënten irritaties en toename van de jeuk oplevert.
Crème smeert prettig, is cosmetisch aanvaardbaar, maar kan uitdrogend zijn.

Veel gebruikte zalven:

• Ung cetomacrogolis FNA

• Ung lanette FNA

• Ung zinci oxidi FNA

• Eucerine cum aqua

• Vasaline/paraffine

Veel gebruikte crèmes:

• Cremor lanette

• Cremor cetomacrogolis

De hoeveelheid geneesmiddel dat moet worden voorgeschreven bij 2 weken 2 dd smeren is afhankelijk van de plek waar gesmeerd moet worden. Er geldt:

• 30 g op de behaarde hoofd

• 5 g op de oren

• 15 g op het gelaat

• 30 g op de armen

• 15 g op de handen

• 60 g op de benen

• 15 g op de voeten

• 100 g op de romp.

Dit komt neer op zo'n 270 g in totaal (voor het hele lichaam). Het is dus belangrijk dat je grote hoeveelheden voorschrijft als je een groot oppervlak moet zalven.

Actieve stoffen

Corticosteroïden: anti-inflammatoire werking: remming van de ontstekingsreactie.
Er zijn 4 klassen te onderscheiden op basis van de sterkte. De klasse I corticosteroïden zijn het minst sterk en de klasse IV corticosteroïden zijn het sterkst werkend. Voorbeelden van middelen zijn:

• Klasse I corticosteroïd: hydrocortison

• Klasse II corticosteroïd: triamcinolon acetonide

• Klasse III corticosteroïd: Betnelan®, Cutivate®

• Klasse IV corticosteroïd: Dermovate®

Lokale corticosteroïden worden toegepast bij inflammatoire huidziekten, zoals psoriasis en eczeem.

Het effect is afhankelijk van de sterkte van het middel (klasse) en de penetratie in de huid (toestand van de huid), lokalisatie (rond oog beter dan bij de voet), occlusie (plooien), penetratie bevorderende middelen toegevoegd (salicylzuur zorgt voor betere penetratie). Over het algemeen start je met een hoge klasse en als het goed werkt ga je afbouwen. Dit kun je doen door minder vaak te smeren, of door een klasse lager voor te schrijven. Meestal wordt minder vaak smeren gehanteerd. Er wordt een onderhoudsschema opgesteld.

5 dagen smeren, 2 dagen niet – 4 dagen wel, 3 dagen niet – 3 dagen wel, 4 dagen niet etc.

Lokale bijwerkingen:

• atrofie huid: o.a. striae, en teleangiëctasieën (verwijde bloedvaatjes)

• gestoorde wondgenezing

• acne, rosacea, dermatitits perioralis

• een versterkte haargroei in het gelaat

• verhoogde infectiegevoeligheid

Systemische bijwerkingen:

• onderdrukking van de hypofyse-bijnierschorsas, vanwege opname van corticosteroïden in de bloedbaan (prednison effect)
  risicofactoren hiervoor:

  • applicatie grote hoeveelheden (>50 g/week)

  • gebruik zeer sterk werkende corticosteroïden (met name klasse IV)

  • kinderen (relatief groot huidoppervlak)

  • toegenomen resorptie bij lage huidbarrière (acute eczemen) en toepassing in plooien

Zowel lokale als systemische bijwerkingen treden met name bij langdurig/continue behandeling van grote lichaamsoppervlakten met hoge klasse corticosteroïden. 80-90% van de patiënten smeert inadequaat, vanwege corticofobie. 10% smeert teveel. Je moet de bijwerkingen bespreken, maar je moet wel genoeg over de praktische toepassing vertellen. Op deze manier moet worden geprobeerd een juiste balans te vinden, waardoor de aandoening goed behandeld wordt en er geen bijwerkingen optreden.

Antimycotica

Bij infecties met schimmels (dermatofyten) en gisten (pityriasis versicolor, candida, dermatomycose):

Voorbeelden van schimmels en gisten zijn:

• In de bilplooi, vanwege het vochtige milieu (dermatomycose)

• Tussen de tenen (zwemmerseczeem)

• Onder de borsten: candida

• Gedepigmenteerde plekken, die als je eraan trekt gaan schilferen en de schilfers bevatten schimmeldraden. Dit komt vaak 's zomers voor (pityriasis versicolor)

Veel gebruikte voorbeelden van antimycotica:

• Ketaconazol (Nizoral crème ®)

• Miconazol (Dakarin crème ®)

• Terbinafine (Lamisol crème ®)

Antibiotica

Indicaties voor behandeling met lokale antibiotica zijn:

• huidinfecties van beperkte omvang

• acne vulgaris

Voorbeelden van gebruikte middelen zijn: fusidinezuur (stafylokokkeninfectie), mupirocine, tetracycline HCL (breed spectrum) erythromycine en clindamycine (acne).

Voorbeelden van toepassingen van lokale antibiotica:

• Impetigo (krentenbaard): bacteriële huidinfectie met S. aureus.

• Folliculitis: ontsteking van de haarwortel.

• Acne vulgaris wordt vaak behandeld met lotion en antibiotica.

Antivirale medicatie

Enige echte indicatie is de koortslip (herpes simplex). Er moet bij het ontstaan van de klachten snel worden begonnen met smeren, want anders heeft de behandeling geen effect. Een voorbeeld van een antiviraal middel is Aciclovir.

Keratolytica

Keratolytica zijn middelen die de hoorn-/eeltvorming verminderen. Het wordt onder andere veel toegepast bij acne vulgaris. Middelen die hierbij worden voorgeschreven zijn: benzoylperoxide, vitamine A-zuur, adapalene. Een andere indicatie voor keratolytica zijn wratten. Er worden hierbij aanstiplotions gebruikt met hoge concentraties van salicylzuur of melkzuur (acidum salicylicum, of acidum lacticum). Door het zuur lost het eelt op en kun je beter behandelen. Keratolytica worden ook wel eens toegevoegd aan preparaten om de penetratie door de huis te bevorderen. Als je een droge huid hebt, krijg je corticosteroïden er bijna niet doorheen. Door 5% keratolytica toe te voegen, gaat penetratie veel beter. Dit wordt onder andere toegepast bij hyperkeratotisch eczeem.

Systemische therapie

Als de huidaandoeningen zo uitgebreid zijn dat lokale therapie niet meer voldoet of als de aandoeningen onvoldoende reageren op lokale therapie, kun je systemische therapie toepassen. Zo worden orale immunosuppressieve middelen toegepast bij uitgebreid eczeem of psoriasis. Kan orale antibiotica worden toegepast bij een uitgebreide huidinfectie of uitgebreide acne vulgaris. Ook oraal vitamine-A-zuur kan worden toegepast bij uitgebreide acne vulgaris. Bij uitgebreide herpes simplexinfecties als herpes simplex genitalis of herpes zoster kunnen orale antivirale middelen worden voorgeschreven. Ook antimycotica kunnen oraal worden voorgeschreven bij uitgebreide schimmelinfecties.

Thema 5: Psychiatrie

Inleidend college - Psychiatrie

Dit inleidend college voor het thema psychiatrie (met name kinder- en jeugdpsychiatrie) heeft als doelstellingen het duidelijk maken van het aandeel van psychiatrie in Nederland, de relatie tussen ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen en de relatie tussen as I en II van de DSM-IV.

In het UMC Utrecht is psychiatrie ingedeeld in 4 zorglijnen. In deze zorglijnen worden patiënten van alle leeftijden behandeld:

• Acute en intensieve psychiatrie: hieronder valt de BOPZ-afdeling, waar mensen tegen hun wil in kunnen worden opgenomen wanneer zij een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen.

• Stemmingsstoornissen en psychose.

• Risico en preventie: alles wat komt kijken bij een eerste psychose.

• Ontwikkelingsstoornissen: aandachtspunten zijn onder andere autisme en ADHD.

Er is in Utrecht dus geen duidelijke grens tussen de kinder- en volwassenenpsychiatrie. Deze was er vroeger wel. De reden hiervoor is, dat het brein geen statisch orgaan is. Het brein ontwikkelt zich tenminste door tot het 23^ste levensjaar. Maar ook daarna is het plastisch: medicijnen en omgevingsfactoren hebben invloed op de ontwikkeling van het brein.

Psychiatrie in Nederland

In Nederland zijn 2500 volwassen psychiaters werkzaam. Hiervan zijn 350 gespecialiseerd in kinderen en jeugd.

De prevalentie van KJP is 2-10%. Bij volwassenen is dat 25%.

Neurowetenschappen en het brein

Alle onderdelen van het lichaam heeft (zo ongeveer) het eigen specialisme gekregen: ogen, keel, neus, oren, huid, genitaliën, etc. Het specialisme van het brein bestaat uit lagere en hogere corticale functies. Ben je bezig met reflexen en motoriek, dan kom je op het gebied van de neuroloog. Komen er impulsen en emoties bij kijken, dan wordt het al wat lastiger. Grove uitval van hogere functies liggen ergens in een grijs gebied. En de complexe samenhang tussen denken, voelen en handelen? Dan ben je bezig met psychiatrie.

Diagnostiek in de psychiatrie ligt wat gevoelig bij sommige medici. Er zijn geen harde maten, geen labwaarden of scans voor de diagnostiek van psychiatrische aandoeningen. Althans, niet op individuele schaal. In grote onderzoeken zijn wel degelijk MRIveranderingen aangetoond bij bijvoorbeeld ADHD. Echter kunnen deze bevindingen nog niet op de individuele patiënt toe worden gepast. De diagnostiek gebeurt daarom op basis van observeren. Er wordt een tractus anamnese afgenomen, waarbij wordt ingegaan op het waarnemen, denken (vorm en inhoud) en het gedrag (aandacht, concentratie en sociale interactie). Aanvullende diagnostiek is wel steeds meer aan het ontwikkelen (lab, genetica en MRI).

Psychosociaal of klinisch

De vraag in de psychiatrie is vaak of de oorzaak van bepaalde beelden psychosociaal of klinisch is. Genetische informatie bepaalt waar je kwetsbaar voor bent, maar stressfactoren bepalen of bepaalde genen aan of uit worden gezet. Een combinatie bepaalt dus of je een stoornis krijgt of niet. Bij de grote beelden als psychose, schizofrenie, bipolair, vitale depressie (engere zin: slaapstoornis, katatonie), OCD, autisme, ADHD en paniekstoornissen is de genetische factor dominant. Er zijn echter ook beelden waarbij de omgevingsinvloeden van veel grotere invloed zijn, zoals bij gedragsproblemen.

Classificatie volgens de DSM

Diagnostic statistic manual is de afkorting waarvoor DSM staat. In de DSM worden symptomen clusters beschreven met een cutoff bij een aantal symptomen waarbij een bepaalde aandoening gediagnosticeerd mag worden. Dit is echter niet geheel toereikend, omdat er nog een heleboel subklinische gevallen overblijven, die wel zorg behoeven. De nieuwe DSM zal zich dan ook meer gaan richten op factor analyse. Ook wel: van dichotoom naar dimensioneel. Dichotoom is: je hebt het wel of je hebt het niet. Dimensioneel richt zich meer op de mate waarin symptomen voorkomen. Je scoort de patiënten dan op mate van ernst, waarna er een diagnose aan de symptomen verbonden kunnen worden.

De huidige DSM (IV) is ingedeeld in vijf assen, namelijk:

1. Klinische stoornissen en andere aandoeningen en problemen die reden tot zorg kunnen zijn.

2. Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid

3. Somatische stoornissen als invloed op het psychiatrisch beeld, bijvoorbeeld hypothyreoïdie en depressie/somberheid.

4. Psychosociale en omgevingsproblemen

5. Het niveau van functioneren (schaal 0-100), hoe goed doet iemand het nog in de maatschappij, waarbij 0 gehele dysfunctie betreft?

Door de DSM-classificaties toe te passen is (internationaal) onderzoek en communicatie mogelijk.

Relatie van ontwikkelingsstoornissen met andere psychopathologie

Het onderzoek met betrekking tot dit onderwerp staat nog in de kinderschoenen. We weten er nog vrij weinig van. Wel zien we in grote lijnen al samenhang tussen enkele ontwikkelingsstoornissen en psychopathologie op de volwassen leeftijd.

ADHD lijkt zo een groter risico te geven voor bipolaire stoornissen, psychose en verslaving. Bij ADHD gaat er iets mis in de informatieverwerking: er is sprake van een concentratieprobleem, geen tot nauwelijks impulscontrolebeheersing en hypermotoriek. Als zo’n persoon dan onder hogere druk komt te staan kan de controle (wederom) verloren worden. En dan dus overgaan in een bipolaire stoornis, een psychose of verslaving.

ODD en CD lijken een predispositie voor antisociale persoonlijkheidsstoornissen. Psychopathie laat op jonge leeftijd zien dat de kinderen in mindere mate empathie hebben. Ze zijn minder goed in staat om angst en woede te herkennen. Hierdoor worden ze vaak zelf juist meer agressief. Deze kinderen kunnen op de volwassen leeftijd een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen.

Bij autisme is de sociale interactie verstoord. Deze interactie is erg belangrijk voor onze ontwikkeling, omdat het ons feedback geeft op ons gedrag. Wanneer deze afstemming wordt gemist, kan er in ons brein ook sneller wat mis gaan. Men ziet dat autistische kinderen een groter risico hebben op het later ontwikkelen van een schizotypische of schizoïde persoonlijkheidsstoornis.

Psychiatrie: vak in ontwikkeling

Tegenwoordig wordt steeds meer gewerkt met Evidence based protocollen. De psychiatrie ontwikkelt zich constant, hierdoor is het ook nodig om de DMS regelmatig te herschrijven. Gedrag, voelen en denken is vanaf de geboorte tot aan de dood in ontwikkeling en bepaald het werk van de psychiater. Het moment waarop iemand je spreekkamer binnenkomt, bepaalt hoe je te werk gaat.

Psychiatrie: ontwikkeling van het brein

Patronen van gedrag en denken ontwikkel je in de loop van je jeugd. Vanaf 18 jaar is je karakter zodanig ontwikkeld, dat de essentie, de kern, niet meer verandert. Daarvoor treedt nog wel veel verandering op. Eigenlijk gaat de ontwikkeling door tot je 23^ste, maar op dit moment wordt 18 nog als grens gebruikt. Het is daarom niet mogelijk voor je achttiende levensjaar te spreken van een stoornis in identiteit en karakter, ofwel een persoonlijkheidsstoornis. Over de gewetensontwikkeling is nog vrij weinig bekend. Wanneer er iets fout gaat, ontstaat vaak een inlevingsprobleem. De gewetensontwikkeling speelt onder andere een rol bij de conduct disorder. Cognitieve ontwikkeling is gestoord bij kinderen met ADHD. De ontwikkeling van taal en communicatie is gestoord bij kinderen met autisme. De problemen hierin kunnen heel groot zijn. Soms gaan deze kinderen totaal niet praten, of vertonen ze echolalie (papegaaien). Bij autisme zijn er stoornissen op drie vlakken: non-verbale communicatie, verbale communicatie en stereotypisch gedrag.

De erfelijkheid van enkele stoornissen:

• Autisme >90%

• Schizofrenie 80-85%

• Bipolaire stoornis 80-85%

• ADHD 80%

• Anorexie nervosa (presentatie op kinderleeftijd) 33-84%

• Persoonlijkheidsstoornissen 50%

• Alcohol verslaving 25-50%

• Angststoornissen 25-50%

Ontwikkelingsaspecten

Er wordt veel onderzoek gedaan binnen de psychiatrie. Zo blijkt uit onderzoek dat een verlaagd IQ een verhoogd risico geeft op psychopathologie (behalve manie). Daarnaast blijkt het beloop van een psychiatrische aandoening afhankelijk te zijn van de leeftijd en het geslacht van de patiënt.

Hoorcollege – Persoonlijkheidsstoornissen

Iedereen heeft een persoonlijkheid maar de persoonlijkheidsstoornissen komen wat minder voor: 10% (90% heeft dit dus niet). Stel je bent huisarts en je hebt een praktijk van 2500 patiënten. Hiervan hebben er dan 250 een persoonlijkheidsstoornis. Maar ze nemen wel 80% van je tijd in beslag.

Persoonlijkheid: hoe een mens gebruikelijk in elkaar zit. Hoe je iemand herkent: gebaren, lopen, stem. Twee aspecten zijn belangrijk: een structureel onderdeel, het temperament, en het karakter.

Temperament is de kracht of de heftigheid van je gevoel, verlangens en emoties.

Karakter is het aspect dat gevormd wordt door ervaring. Door wat je in je omgeving meekrijgt. Je bent een open en/of gesloten persoon afhankelijk van wat je hebt meegemaakt en meemaakt. Er is dus sprake van een erfelijk constitutioneel aspect en het karakter, wat er in de loop van het leven bij komt. Dat karakter kan zich door ontwikkelen. Dit gebeurt het sterkst in de jonge jaren. Maar ook op de oude dag staat het nog onder invloed van de omgeving. Ondanks al die factoren heeft iemand (in de “normale” situatie) een stabiele persoonlijkheid. Er zit dus wel degelijk continuïteit in.

Zo rond je 20e ben je gevormd en ben je stabiel. Een persoonlijkheidsstoornis heb je dan ook niet voor je 20e, omdat je dan nog geen stabiele persoonlijkheid hebt. Het begin van een persoonlijkheidsstoornis is wel degelijk terug te vinden in de kinderjaren, maar de diagnose mag dan niet gesteld worden.

Een persoonlijkheidsstoornis is een chronisch verkeerde manier van denken, doen en handelen. Er is hierdoor een permanente disfunctie in sociale contacten, waaronder de persoon zelf of de mensen in de omgeving lijden. Er is dus sprake van een vast patroon in iemands leven. De sociale dysfunctie is in drie groepen (clusters) onder te verdelen:

• Cluster A: mensen maken geen contact, zijn geïsoleerd, op zichzelf gekeerd, toetsen niet wat er in de omgeving gebeurd en passen zich niet aan in hun omgeving.

• Cluster B: mensen maak conflictueus contact, waardoor constant botsingen ontstaan.

• Cluster C: mensen die chronisch onzeker en angstig zijn om contacten te leggen, maar dit wel graag willen.

Binnen deze groepen zijn verschillende varianten te onderscheiden, die hieronder per cluster behandeld zullen worden.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn anders dan andere psychiatrische stoornissen zoals depressie en manie. Deze kun je zien als ziekten die komen en gaan. Een persoonlijkheidsstoornis hoort bij je. Je weet niet anders. De criteria die varianten van een normale persoonlijkheid en een persoonlijkheidsstoornis van elkaar onderscheiden zijn:

• Lijden

• Disfunctioneren

Iemand is bijvoorbeeld een beetje op zijn hoede: is dit achterdocht binnen de normale grenzen of een persoonlijkheidsstoornis. Het antwoord ligt in de vraag of er sprake is van disfunctioneren of lijden. Anders spreek je van varianten van een normale persoonlijkheid.

Cluster A (het vreemde of bizarre cluster)

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornissen

Dit zijn de extreem achterdochtige mensen. Ze vertrouwen niemand, ook jou als arts niet. Het zijn eenzame mensen die niet met anderen samenleven. Ze geloven dat iedereen altijd het slechtste met ze voor heeft. Dit zijn de patiënten die jou als dokter drie tot zes keer voor het tuchtcollege zetten. Het zijn de mensen die de hele dag boze brieven sturen naar allerlei instanties omdat ze vinden dat ze hun recht niet hebben gehad. Iedereen is natuurlijk wel een beetje achterdochtig, maar deze achterdochtigheid is in grote mate aanwezig en is niet corrigeerbaar. Ze blijven dus constant in deze achterdochtigheid hangen. Miskennen van de werkelijkheid is het niet. De werkelijkheid is hen namelijk niet totaal uit de vingers gegleden. Ze zijn dus niet psychotisch. Personen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn moeilijk te behandelen. Ze vertrouwen immers hun behandelaar niet. Je krijgt geen band met deze patiënten. Ze doen dan ook nooit wat je wilt. Het beste is, om niet te veel met deze mensen om te gaan en op te passen.

Je moet de dingen die deze patiënten zeggen niet persoonlijk aantrekken en niet in de verdediging schieten. Dit zullen zij namelijk als een bevestiging zien.

• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Dit moet niet verward worden met schizofrenie. Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis betreft mensen met een contactstoornis. Ze trekken zich terug in zichzelf, want ze vinden contact met anderen onaangenaam. Deze patiënt leidt het liefst een geïsoleerd leven (kluizenaar). Deze mensen hebben in de regel geen partner, sluiten zich op en onttrekken zich aan alles (waaronder de zorg). Het is niet duidelijk dat deze lijden, wanneer zij zich gedragen zoals zij willen. Zij lijden pas als zij contact moeten maken. Het is wel duidelijk dat deze mensen disfunctioneren: je kunt niet leven zonder anderen. Het zijn personen met een intacte intelligentie. Zolang ze geen contact hoeven te leggen met anderen, functioneren ze goed. Deze mensen zijn dan ook niet volledig arbeidsongeschikt. De perfecte baan: beveiligingswerk op een opslagplaats voor containers. Zolang hij maar alleen in een hokje mag zitten en vooral niet hoeft te communiceren. Deze patiënt is moeilijk te behandelen omdat hij/zij gewoon niet op komt dagen. Dit kan lastig zijn als de persoon in kwestie bijvoorbeeld ook diabetes mellitus heeft en zijn suiker gecontroleerd moet worden. Er moet iemand langsgaan, maar dan doet de patiënt gewoon niet open. Je komt er als arts niet mee weg als je het houdt op: “die vent komt gewoon niet opdagen”. Het is jouw verantwoording dat hij doet wat goed is voor zijn gezondheid. Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis heeft een zekere overlap met autisme. Autisme begint echter op veel jongere leeftijd. Daarnaast is er bij autisme naast de contactstoornis ook nog sprake van een stoornis in sociale interactie en vertonen deze kinderen een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesse en activiteiten.

• Schizotypische stoornis

Deze mensen herken je meestal makkelijk: het zijn rare types. Ze gedragen zich raar en zien er ook raar uit (kleding en uiterlijk). Je kunt ze niet rekenen tot een bepaalde groep als bijvoorbeeld gothics. Deze mensen zijn niet psychotisch (on-corrigeerbare dwaling en miskenning van de realiteit), maar verkeren wel op het randje. Er niet direct sprake van lijden, maar deze menen disfunctioneren wel. Deze mensen geloven vaak in alternatieve geneeswijzen. Zij hebben heel specifieke eigen ideeën. Hierdoor zijn er vaak problemen met de therapietrouw. Je kunt beter niet met deze mensen in discussie gaan.

Conclusie cluster A: je loopt er niet spontaan tegenaan, want ze komen over het algemeen niet zelf op je af. Maar als ze komen loopt het contact niet soepel. Duidelijk is dat mensen met een schizoïde of schizotypische persoonlijkheidsstoornis niet direct lijden, maar wel disfunctioneren. Met name de persoon met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis lijdt: hij voelt zich altijd benadeeld. Het cluster is moeilijk behandelbaar, omdat deze mensen geen goed behandelcontact aangaan.

Cluster B (lastig)

• Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Vroeger werd dit ook wel de hysterische persoonlijkheidsstoornis genoemd. Deze mensen eisen constant aandacht. De behoefte aan aandacht is onbevredigbaar. Dit hebben ze ook nodig. Want als ze niet in de schijnwerpers staan hebben ze het gevoel dat ze niet bestaan. Er is een constante angst om over het hoofd gezien te worden.

Krijgen ze niet genoeg aandacht, dan worden ze somber en depressief. Ze grijpen dan snel naar verslavingen. Het verschil met een beroepsacteur, die natuurlijk ook van aandacht houdt, met deze persoon zit in het verschil van de bevrediging van de behoefte. De acteur is na een show bevredigd: hij voelt zicht prettig en tevreden. Nadat het doek is gevallen stapt hij weer uit zijn rol. Hij hoeft even niet meer te “schitteren”. Tot de volgende dag, tot de volgende show. Patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn nooit tevreden. Je kunt hen oneindig veel aandacht geven, maar ze blijven om meer vragen. Ze zijn een bodemloze put. Zeker als ze de patiëntenrol hebben: deze mensen kunnen in de spreekkamer een mooi theater opvoeren. Zij doen er constant schepjes bovenop en overdrijven veel (echt alles doet gigantisch veel pijn). Het kan zich ook uitten in theatrale bescheidenheid. Denk hierbij aan een verjaardag waar tante Jo stil in een hoekje zit. De opmerking “tante Jo wat ben je stil” valt geheid. Tante Jo: “ach, let maar niet op mij”. “Wat is er nou toch?” Tante Jo: “Hebben jullie nou maar plezier”. Met resultaat dat niemand meer plezier heeft. Als dokter word je er doodmoe en geïrriteerd van. Ook al probeer je je irritatie te verbergen: ze zullen het merken. Ze gooien er gerust nog een schepje bovenop. De theatrale persoonlijkheidsstoornis is een diagnose die weinig wordt gesteld. Ten onrechte. De behandeling van deze patiënten omvat (psychodynamische) psychotherapie. Het gaat erom dat ze leren opgeven waarnaar ze altijd hunkeren. Dit heeft vaak iets met het verleden te maken. Het gaat om iets wat ze missen, waar ze continu achteraan blijven rennen.

• Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Dit is doorgeschoten ijdelheid. Het gaat hier niet om aandacht in het algemeen, maar specifieke aandacht, namelijk positieve waardering. De nadruk ligt op het IK: ‘zie MIJ staan’. Deze mensen hebben een groot minderwaardigheidscomplex. Zij zijn constant bang dat zij te klein zijn en dat zij niet serieus worden genomen. Om dit te maskeren gaan zij over zichzelf opscheppen en proberen zij dit zelf te geloven. Zij zoeken ook constant naar bevestiging van anderen. Mensen met een dergelijke stoornis zijn erg op zichzelf gericht, egocentrisch en overdrijven veel. Zij vinden het prettig om met iemand te praten, als deze persoon maar luistert of over de patiënt praat. Zij verdragen niet dat andere mensen hoger/beter zijn en proberen door overdrijven en opscheppen boven iedereen uit te komen. Als dit niet lukt, proberen zij de ander naar beneden te halen door te gaan kleineren. Ook zij zijn een bodemloze put. Deze patiënten hebben het gevoel dat ze overal recht op hebben, dat ze alles mogen: narcisistic entitlement. Narcistische krenking (krenking in het zelfgevoel) leidt vaak tot een overmatige agressieve reactie. Deze is nauwelijks behandelbaar, omdat deze mensen moeilijk een behandelrelatie aankunnen gaan.

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis (psychopathie)

Dit zijn mensen zonder geweten. Psychopathie is het onvermogen om je gevoelsmatig in een ander te kunnen verplaatsen (empathie) en om te leren van beloning of straffen (negatieve feedback heeft totaal geen effect). Deze mensen gaan andere mensen misbruiken en wetten overtreden en laten zichzelf daarin niet afremmen. Het zijn dus potentieel gevaarlijke mensen. Het is te testen door een aantal gezichtsuitdrukkingen (foto’s) te laten. In de “normale” situatie roepen deze emoties op. Dit is terug te zien in subtiele veranderingen in hartslag, vochtigheid van de huid, etc.

Het is dus fysiologisch te meten. Bij deze stoornis missen alle vormen van empathie. Deze mensen herkennen geen angst. Het raakt ze niet. Wij remmen de agressie van anderen door onze angst. Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis werkt dit dus niet. Dit zijn de mensen die bij een overval gewoon iemand dood zullen schieten. Wat doen we ermee: ze gaan de TBS-kliniek in. Ze krijgen groepstherapie waarbij ze de rol van hun slachtoffer moeten naspelen. Of leven onder een streng regime met veel en strenge straffen. Maar deze mensen gaan nooit naar een veilige strategie. Ze nemen altijd de riskante optie en zullen deze ook altijd blijven nemen, omdat ze de negatieve ervaring van straf niet voelen. Stel je hebt zo’n patiënt: prijzen. Stel je spreekt af dat deze een bepaalde therapie probeert, maar hij komt al snel terug met de boodschap dat het helemaal niets was. Je reactie moet positief zijn: “wat goed dat u het zo heeft geprobeerd, dat zelfs u er niet mee geholpen kan worden, ja u bent ook wel een bijzonder geval”. Zo probeer je deze mensen aan je kant te krijgen.

• Borderline persoonlijkheidsstoornis

Het kenmerk van deze stoornis is instabiliteit. Deze kan zich uiten op verschillende manieren: in emoties, relaties en gedrag. De instabiliteit in emoties uit zich in plotselinge stemmingswisselingen. Zomaar, voor een periode die minuten tot halve uren kan duren, wisselt de emotie. Vooral boosheid staat op de voorgrond. Je kunt niet op deze stemmingswisseling anticiperen, omdat er geen duidelijke reden achter zit. Dit zijn mensen waarmee je ineens ruzie kan krijgen. De instabiliteit in gedrag uit zich in impulsief gedrag. Onder stress kan hun gedrag destructief worden. Ze vertonen zelfschadend impulsief gedrag: automutilatie, misbruik van alcohol en/of drugs, suïcidepogingen. Niet bedoeld om dood te gaan, maar als uitdrukking van de niet te hanteren onrust die zomaar plotseling opkomt. Ook is er instabiliteit in relaties. Hij kan niet alleen zijn (wordt hij ongelukkig, wanhopig, suïcidaal), maar ook niet samen zijn (onderdrukt, benauwd, behoefte aan lucht en vrijheid). Met als resultaat eindeloze knipperlichtrelaties. Ook het zelfbeeld is buitengewoon instabiel. Zij leven in een wereld waar niets voorspelbaar is. Zij gaan secundair proberen te manipuleren. Situaties kunnen daardoor enorm escaleren. Wat je moet doen wanneer je met een dergelijke patiënt te maken krijgt: herken het patroon en vervolg het. Laat je niet verlijden tot mee-escaleren. Probeer de dingen terug te brengen naar normale proporties. Probeer dus zo normaal mogelijk te doen (zakelijk, vriendelijk en duidelijk). Het is niet te genezen, maar vaak kan het wel milder worden (meestal na 40 tot 50 levensjaar). Er wordt psychotherapie gegeven. Medicatie kan ondersteund gebruikt worden. Er moeten geen benzodiazepinen worden voorgeschreven. Opnemen doe je bij deze patiënten liever niet: ze zetten je afdeling op zijn kop. Ze zijn meesters in het laten escaleren van zaken. Ze maken afspraken met de verpleging en zetten ze allemaal tegen elkaar op. Op verlof willen ze niet gaan. Het is zaak om de verantwoordelijkheid altijd terug te leggen bij deze personen.

Conclusie cluster B: deze mensen zoeken jou op. Als je het niet zou willen, zorgen zij wel dat je het gaat willen. Het zijn hele andere types in je praktijk dan A en C. In psychiatrisch jargon wordt er wel gesproken over “cluster B”. Daar blijf je liever bij uit de buurt. Ze zoeken jou op voor iets wat bij hun mis is.

Cluster C: angstige mensen

• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen durven nooit iets alleen. Ze zullen nooit zonder hulp van anderen een besluit nemen. Ze vragen überhaupt gewoon altijd om hulp. De vraag om hulp is onbevredigbaar. Waarom is dit vervelend? Je bent toch ook een soort van hulpgevende. Tot op zekere zin wel. Maar op de ene hulpvraag volgt de volgende. Je kunt dus hulp blijven geven en dit gaat op een gegeven moment irriteren.

Deze patiënten lijden duidelijk. Ze hebben in principe een hulpvraag, maar je krijgt hem niet duidelijk. Het gaat uiteindelijk niet om een lichamelijke klacht. Het gaat meer om een algemeen gevoel. De arts raakt na een aantal consulten geïrriteerd: waar gáát dit nou eigenlijk echt over? Het is geen angststoornis, dus helaas: medicijnen werken niet. Het risico bij deze patiënten is dat ze zelf medicatie gaan zoeken: waardoor verslavingen kunnen optreden. Cognitieve gedragstherapie is voor deze groep effectief gebleken.

• Vermijdende of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen zijn altijd bang dat ze afgewezen worden, dat mensen ze niet aardig vinden. Ze vermijden en ontwijken daarom contact dat niet op voorhand bevestigend is. Zij raken hierdoor geïsoleerd en lijden hieronder. Zij zouden het namelijk wel graag willen. Zo is solliciteren niet mogelijk, of examen doen. Zo iemand zal nooit arts kunnen worden, want kritiek is te moeilijk. Er is bij deze stoornis een overlap met een sociale fobie. Echter de sociale fobie is alleen aanwezig in specifieke sociale contacten.

Deze patiënten lijken in hun gedrag op die met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis, maar het verschil is dat de patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis ervoor kiest. Deze mensen hunkeren juist naar contact, maar durven het niet. Ze lijden hier zeker onder. Deze patiënten merk je als arts op doordat je voelt dat iemand jou constant uitlokt op empathie. Je voelt dat deze mensen constant bevestiging nodig hebben. Deze behoefte aan bevestiging is onbevredigbaar. Als arts zijn deze patiënten lastig, omdat ze bijvoorbeeld je niet zullen zeggen dat ze bijwerkingen van de medicijnen hebben gehad. Behandeling met (psychoactieve) medicijnen zal niet werken. Cognitieve gedragstherapie is voor deze patiënten de enige optie.

• Obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Let op! Dit is niet hetzelfde als OCD! Patiënten met OCD hebben dwanggedachten: als ik niet drie keer klop dan gaat moeder dood. Misschien wil ik wel dat moeder dood gaat, maar durf ik dat niet aan. Dus ik klopt drie keer. Mensen met een OCPS zijn echter rigide en willen alles onder controle houden. Er is weinig flexibiliteit bij deze mensen. Alles moet symmetrisch en ordelijk en alles wordt dwangmatige gecontroleerd. Hun bureau is altijd super schoon en ordelijk. En als er dan al wat op ligt dan met de randen evenwijdig aan de randen van het bureaublad. Ze vinden dit bij zichzelf horen en vinden het vreemd dat andere mensen het niet doen. Zij lijden hier dus niet direct onder, maar lijden juist aan invloeden van buiten die zij niet kunnen controleren. Zij kunnen niet tegen verandering, waardoor zij gaan disfunctioneren. De obsessies zijn vaak overdrijvingen van deugden (netheid, zuinigheid, etc.). De behoefte aan controle is onbevredigbaar. Een patiënt wil alles van te voren weten. Dit is in het behandelingsproces vaak een probleem omdat er in de geneeskunde weinig van te voren duidelijk is.

Conclusie: dit zijn angstige mensen. Ze hebben een chronisch gevoel dat ze het leven niet aan kunnen. Onderscheid met de angststoornissen is te maken met herkenning. Is de stoornis “ich fremd” (het is je vreemd, passend bij een angststoornis) of “ich nah” (hoort bij me, nooit anders gekend). “Ich nah” is karakteristiek voor de persoonlijkheidsstoornissen. Er is misschien wel sprake van lijden of disfunctioneren, maar het hoort bij ze. Ze proberen er mee om te gaan.

Zelfstudie 11

Vragen in de zelfstudies komen uit het blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, cursusjaar 2012-2013, CRU 2006, Jaar 2 blok 5

Ontwikkelingsstoornissen

1. Geef de karakteristieke symptomen die nodig zijn om de diagnose autisme te kunnen stellen.

Bij autismespectrum stoornissen is er een combinatie van stoornissen op het gebied van sociale interactie, communicatie en verbeelding. Voor dit laatste geldt dat er sprake is van een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesses en activiteiten. Vaak zijn er hiernaast ook ongewone reacties op bepaalde geluiden, visuele stimuli en tactiele stimuli.

In de DSM IV zijn enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan. Er moet sprake zijn van ten minste zes van de volgende items:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste 2 items)

   1. Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag

   2. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

   3. Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen

   4. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid

2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (ten minste 1 item)

   1. Achterstand of afwezigheid van gesproken taal

   2. Duidelijke tekortkomingen in het vermogen een gesprek te beginnen of te onderhouden

   3. Stereotiep of vreemd taalgebruik

   4. Geen gevarieerd, spontaan fantasiespel

3. Beperkte, repetitieve, stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (ten minste 1 item)

   1. Zeer beperkte onderwerpen, abnormaal van intensiteit of onderwerp (overdreven occupatie)

   2. Rigide vastzitten aan niet-functionele routines

   3. Stereotiepe en herhaalde bewegingen (zoals fladderen en bepaalde voorwerpen die je niet weg kan gooien/geven)

Daarnaast is er een achterstand of abnormaal functioneren binnen een van deze gebieden met het begin voor het 3^e jaar: sociale interactie, taal of fantasiespel.

4. Wat zijn de overeenkomsten en welke zijn de verschillen tussen het autistisch syndroom en het syndroom van Asperger?

Het syndroom van Asperger en het klassiek autistisch syndroom lijken erg op elkaar. Vooral de autismekenmerken op het vlak van sociale interactie en repetitief gedrag zijn bij het syndroom van Asperger duidelijk terug te vinden. Kinderen met het syndroom van Asperger zijn echter normaal begaafd. Daarnaast hebben zij een goede technische taalbeheersing, maar is de manier waarop zij dit sociaal communicatief toepassen (taalpragmatiek) vaak gestoord.

Hieronder de diagnostische criteria voor het syndroom van Asperger op een rij:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste twee van de volgenden):

   1. duidelijke beperkingen in non-verbaal gedrag

   2. tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

   3. onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen

   4. gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid

2. Beperkte, repetitieve stereotype patronen in gedrag, belangstelling en activiteit (ten minste een van de volgenden)

   1. beperkte onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp

   2. rigide vastzitten aan niet-functionele routines

   3. stereotype en herhaalde bewegingen

   4. preoccupatie met delen van voorwerpen

3. Klinische beperkingen op belangrijke gebieden van het functioneren

   1. geen achterstand in de taalontwikkeling

   2. geen belangrijke achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van leeftijdsadequate handelingen om zichzelf te helpen, aanpassingsgedrag en nieuwsgierigheid.

   3. Wat is het beloop en de prognose van het autistisch syndroom? Welke beloopspredictoren kent u?

Goede beloopspredictoren zijn het IQ van het kind en de mate van taalontwikkeling. Hoe hoger het IQ van het kind, hoe beter de prognose. Hoe eerder de taalontwikkeling tot stand komt, hoe beter de prognose.

4. Welke psychofarmaca zijn gangbaar bij de behandeling van autisme en welk effect sorteren zij?

In principe wordt er niet medicamenteus behandeld bij autisme. Er wordt echter wel medicamenteus behandeld, wanneer er comorbiditeit is. Zo wordt bij ernstige agressie het antipsychoticum respiridon voorgeschreven. Angsten en dwanggedachten worden behandeld met een SSRI: prozac of feverin. Hier moet mee worden opgepast vanwege de mogelijke suïcidale gedachten als bijwerking. Als er ook sprake is van ADHD wordt methylfenidaat voorgeschreven.

5. De erfelijkheid bij autisme bedraagt negentig procent. Op grond van welke gegevens is men tot deze conclusie gekomen?

In 90% van de gevallen is autisme erfelijk bepaald. De overige 10% wordt bepaald door omgevingsfactoren. De sterke genetische factor bij autisme blijkt uit tweelingonderzoek.

6. Wat is de differentiaal diagnose van autisme?

Symptomen van autisme komen ook voor bij andere stoornissen, met name bij verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen (op zichzelf staand of door bijvoorbeeld een gehoorprobleem), zintuiglijke beperkingen, reactieve hechtingsstoornissen, ADHD, obsessieve-compulsieve stoornissen en sociale angststoornissen. Het verschil kan worden gemaakt doordat bij autisme op elk van de drie domeinen (sociale interactie, communicatie, verbeelding en gedrag) problemen ontstaan.

7. Volgens DSM-IV onderscheidt men 3 subgroepen van ADHD. Geef aan welke dat zijn en welke hun kenmerken zijn

   1. Het overwegend onoplettende type, waarbij de aandacht gestoord is, ook wel ADD genoemd. Hierbij ontbreekt de hyperactiviteit.

   2. Het overwegend hyperactief-impulsieve type. Hierbij ontbreken de concentratieproblemen

   3. Het gecombineerde type. Dit kenmerkt zich door concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit.

8. Welke neurobiologische factoren zijn geassocieerd met ADHD?
   Genetische aanleg, alcohol, stress en roken tijdens de zwangerschap. Daarnaast kunnen prematuriteit en een laag geboortegewicht een rol spelen.
   Uit onderzoek is gebleken dat de hersenen van patiënten met ADHD een kleiner volume hebben en dat er functieverschillen in bepaalde regio's zijn.

9. Welke psychosociale factoren beïnvloeden hyperactiviteit?

In gezinnen met kinderen met ADHD delen de ouders vaak meer bevelen uit. Ze leveren vaker negatieve kritiek, oefenen veel controle uit op het gedrag, reageren minder responsief op vragen van de kinderen, geven minder positieve opmerkingen en lossen problemen vaan niet bevredigend op. Daarnaast hebben zij zelf vaak echtelijke conflicten en discussies over de opvoedingsaanpak. Ook tussen broers en zussen zijn vaak meer conflicten aanwezig. Het is niet duidelijk of deze bevindingen het gevolg of de oorzaak zijn van de ADHD.

10. Bij ADHD wordt met succes methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Op welke neurotransmittersystemen heeft methylfenidaat zijn aangrijpingspunt?

Methylfenidaat is een indirect werkend sympathicomimeticum. Het heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Het heeft effect op het dopaminesysteem: het stimuleert de afgifte en remt de afbraak. Het heeft ook een effect op het noradrenerge systeem.

11. Welke psychosociale variabelen spelen een rol bij het ontstaan van CD en ODD?

Vooral opvoedkundige kenmerken spelen een rol: de ouders gaan niet consequent om met ongewenst gedrag en straffen hard. Er worden dus geen duidelijke grenzen aangegeven. Er wordt daarnaast vaak niet gereageerd op positief gedrag. Herhaaldelijke ervaringen van afwijzing kunnen ook bijdragen bij het ontstaan van CD en ODD. Hiermee wordt bijvoorbeeld mishandeling, uitstoting door leeftijdsgenoten en pesten bedoeld. Als gevolg van zwakbegaafdheid en achterstand in de taalontwikkeling (waardoor moeite met uitdrukken van gevoelens, wensen en belangen in taal ontstaat) ontstaat onbegrip in ingewikkelde sociale situaties met hoogoplopende conflicten en woede-uitbarstingen tot gevolg. Andere factoren zijn: afstoting door leeftijdsgenoten, psychiatrische problemen van de ouders en ouders die niet op één lijn zitten.

12. Wat is het verschil en wat is de overeenkomst tussen CD en ODD?

Vaak wordt een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) gezien als een voorloper of milde vorm van CD, de antisociale gedragsstoornis. Dit is echter lang niet altijd zo. De diagnostische criteria worden hieronder weergegeven. Overeenkomst is de agressie en moeite met gezag. Maar bij CD gaat dit veel verder: er is duidelijk agressief gedrag en deze is van ernstiger mate. ODD omvat negatief, opstandig gedrag. Bij CD wordt de grens van veiligheid en grondrechten van anderen overschreden. De kans op ontwikkeling naar een antisociale stoornis is bij CD dan ook hoog (30%).

Diagnostische criteria voor ODD:

• Vaak driftig

• Vaak boos en gepikeerd

• Vaak hatelijk en wraakzuchtig

• Is snel geprikkeld, ergert zich snel aan anderen

• Ergert anderen met opzet

• Opstandig jegens volwassenen: weigert zich te voegen naar vragen of regels

• Maakt vaak ruzie met volwassen

• Legt de schuld van zijn eigen fouten en wangedrag buiten zichzelf

Diagnostische criteria voor CD:

• Agressie naar mensen en dieren: pest, dreigt of intimideert vaak anderen; geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen; heeft een wapen gebruikt dat aan anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen; heeft mensen mishandeld; heeft dieren mishandeld; heeft in direct contact met slachtoffer gestolen; heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

• Vernieling van eigendom: heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken; heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield.

• Onbetrouwbaarheid of diefstal: heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto; liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen van anderen uit de weg te gaan; heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen

• Ernstige schendingen van regels: blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts van huis weg beginnend voor het 13e jaar; is ten minste tweemaal ’s nachts van huis of andere gezinsvervangende woonvorm weggebleven; spijbelt vaak, beginnend voor het 13e jaar.

13. Wat is de prognose bij CD en ODD?

Bij ODD hebben kinderen een verhoogde kans op het ontwikkelen van CD, angst- of depressieve stoornissen. Op volwassen leeftijd is er een verhoogde kans op verslaving aan drugs, alcohol of andere middelen. Bij kinderen met een disruptieve gedragsstoornis (CD) is het risico op delinquentie (criminaliteit) in de adolescentie en volwassenheid verhoogd. Ook hebben zij verhoogd risico op het ontwikkeling van antisociale persoonlijkheidsstoornis en ook op verslavingen.

14. Welke factoren beïnvloeden het beloop van CD en ODD negatief?

Predictoren voor een ongunstige ontwikkeling zijn: comorbiditeit met ADHD, (verbale) zwakbegaafdheid, aanwezigheid van fysieke agressie, vroege manifestatie van de stoornis, laag niveau van activiteit in het autonome zenuwstelsel.

15. Op welk systeemniveau dienen CD en ODD behandeld te worden? Is dit op het niveau van het individuele kind, op het niveau van het gezin, of op gemeenschapsniveau?

Bij kinderen is parent management training erg effectief gebleken. Hierbij worden ouders getraind in opvoedingsvaardigheden, die het leerproces naar sociaal adequaat gedrag bevorderen. Het kind kan bovendien getraind worden in probleemoplossende sociale vaardigheden. Dit is cognitieve gedragstherapie gericht op het veranderen van het denkpatroon en emotieregulatie. Bij adolescenten wordt vaker functionele gezinstherapie of multisysteemtherapie toegepast. De laatste richt zich niet alleen op de adolescent. Ook zijn ouders, het gezin, een groep leeftijdsgenoten, de school en de buurt worden betrokken. Als er sprake is van comorbiditeit met ADHD en bovendien van een duidelijke belemmering van het functioneren wordt gestart met farmacotherapie. Hiervoor wordt meestal methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Naast medicatie maakt gedragstherapie of een vorm van gezinstherapie ook een belangrijk deel uit van de behandeling. Bij onvoldoende effect wordt wel eens korte tijd risperidon gegeven.

Casus 1 – Rodney

Onderstaande huisartsenbrief werd opgesteld na kinderpsychiatrisch onderzoek van een achtjarig jongetje.

Aanmeldingsklachten

Vijandig en verbaal agressief gedrag thuis, soms ook fysiek agressief gedrag. Er is weinig aansluiting bij leeftijdsgenoten in de buurt en op school. In nieuwe en onverwachte situaties voelt hij zich erg onzeker. Relevante gegevens uit de ontwikkelingsanamnese en de speciële anamnese.

Vanwege maag- en darmafwijkingen, waarvoor operatief ingrijpen nodig was, verbleef Rodney de eerste levensmaanden veel in het ziekenhuis. Hij ontwikkelde zich voorspoedig op het gebied van motoriek, taal en zindelijkheid. Als peuter was hij fel in zijn reacties en vasthoudend; hij maakte dingen vaak stuk maar was naar andere kinderen toe niet agressief; hij kon geconcentreerd met een activiteit bezig zijn. Rodney heeft altijd een hoge pijngrens gehad. In groep 1 en 2 deed hij het goed. In groep 3 kwam zijn behoefte aan competitie naar voren, evenals zijn angstigheid. De aanpassing aan de nieuwe school na de verhuizing in groep 4 lukte niet. Zijn jonge leeftijd (vroege leerling) en de samenstelling van de klas speelden hierbij een rol. Het aanpassingsprobleem uitte zich in driftbuien en opstandig gedrag. Hij liet zich negatief beïnvloeden door een klasgenoot. Het overdoen van groep 4 heeft Rodney goed gedaan: hij zat beter in de groep. Maar in groep 5 waar hij nu zit vindt hij nauwelijks aansluiting en wordt geplaagd.

Thans vertoont Rodney thuis uitgesproken opstandig en verbaal agressief gedrag. Ook fysiek agressief gedrag in het contact met zijn moeder en zijn zusje komen voor. Hij stelt zich eisend, claimend, tiranniserend op. Conflicten met zijn zusje lokt hij uit. De relatie tussen hen is thans ernstig verstoord. Rodney steelt snoep en klein speelgoed; hij heeft één keer een groot bedrag gestolen. Hij vertoont ook driftbuien. In het contact met andere kinderen stelt hij zich bepalend op. Hierdoor is hij een weinig aantrekkelijk speelkameraadje. Met kinderen in de buurt speelt hij nauwelijks, door zijn klasgenoten wordt hij niet gevraagd om te spelen of voor feestjes.

Hieronder lijdt Rodney. Hij verlangt wel naar speelcontact maar voelt zich onzeker en blijft aan de kant staan. Als hij eens me een ander kind speelt laat hij zien zich ook adequaat te kunnen gedragen. Dat blijkt ook op school. Grote problemen in contact met andere kinderen doen zich niet voor. Hij is er erg op gericht om aardig te worden bevonden. Hij loopt vaak met de groep mee. De leiding van de leerkracht accepteert hij; gezagsproblemen doen zich niet voor. Het leren gaat goed. Rodney is erg uit op excelleren. Hij overschreeuwt zich vaak, denkt dat hij de beste is. Nieuwe en onverwachte situaties roepen grote onzekerheid bij hem op. Hij maakt zich over van alles zorgen. Hij is vaak gespannen en ziet er vermoeid uit. Hij laat zien mee te kunnen voelen met anderen.

Familiale anamnese

Vader heeft goed geprofiteerd van psychotherapie voor problemen op het werk die samenhingen met narcistische persoonlijkheidskenmerken.

Psychiatrisch onderzoek

Het oogcontact is goed, evenzo de wederkerigheid in het contact en de communicatie. De stemming is normofoor. De aandacht is goed, er is geen motorische onrust, wel wordt er duidelijke gespannenheid gezien. Er is een grote behoefte om de sterke kanten van zichzelf te laten zien, zoals zijn schoolprestaties. Gezagsconflicten thuis worden gepresenteerd als overwinningen van hemzelf op zijn ouders. Hij verdraagt slecht dat anderen iets over hem te zeggen hebben. Impliciet eigent hij zich het recht toe de baas over anderen te zijn. Schuld wordt bij de ander gelegd. Hij geeft aan niets te hebben gevoeld nadat hij recent zijn moeder heeft geschopt. Wel erkent hij dat dit eigenlijk niet kan, nadat dit hem werd voorgelegd.

Vragen over de casus

1. Wat voor psychiatrische stoornissen kunnen vastgesteld worden?

Bovenin de DD staat ODD (opstandig karakter, driftbuien, maakt ruzie met volwassen, legt de schuld bij anderen, vaak boos en gepikeerd) en kenmerken van CD (mensen mishandelen, pesten, bedreigen en intimideren, conflicten uitlokken, vernielen, stelen). Verder heeft de jongen narcistische trekjes en kenmerken van een antisociale persoonlijkheidsstoornis (erkent geen emoties en leert weinig van negatieve feedback). Hij is echter te jong om deze kaartjes om zijn nek te hangen, daar het persoonlijkheidsstoornissen zijn (diagnose mogelijk vanaf 18 jaar). Je kunt differentiaal diagnostisch denken aan autisme, reactieve hechtingsstoornis (minder waarschijnlijk), ADHD (minder waarschijnlijk).

2. Is er behalve op As I ook sprake van een As II-problematiek, zo ja, bespreek die.

As 1 is de psychologische diagnose en andere aandoeningen die een reden van zorg zijn, bijvoorbeeld leerstoornissen. As II betreft persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen kunnen pas vanaf het 18^de jaar gediagnosticeerd worden. Er kan dus nog geen sprake zijn van As II-problematiek. Er zijn echter wel kenmerken aanwezig van een narcistische persoonlijkheidsstoornis en een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis. Er wordt dan vaak gezegd dat er een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling is. De diagnose mag alleen niet wordt gesteld.

3. Welke behandeling is aangewezen?

Als eerste moet veel uitleg worden gegeven aan de ouders. Daarnaast wordt er gedragstherapie (individuele training in probleemoplossende sociale vaardigheden) en gezinstherapie (parent managing training) gegeven. Er zijn geen duidelijke comorbiditeiten, dus wordt er nog geen medicamenteuze behandeling voorgeschreven.

Werkgroep - Stoornissen

Opdracht autisme spectrum stoornissen

Jongetje, 3 jaar & 4 maanden

1. Wat waren signalen voor ouders om hulp te gaan zoeken?

Via de peuterspeelzaal. Hij maakte weinig contact met leeftijdsgenootjes. Verder gebruikte hij haast geen taal (duidelijke achterstand taalontwikkeling).

2. Wat is de kwaliteit van het contact tussen kind en psycholoog? En tussen kind en ouders?

Jongetje maakt weinig contact. De onderzoeker moet hem constant benaderen om samen te spelen, maar jongetje reageert hier weinig op. Het was daarnaast niet echt contact waar hij plezier aan had, het ging meer om het spel (zeer instrumenteel/functioneel contact). Hij had weinig contact met de ouders, terwijl die er wel bij waren. Hij wilde zelfs naar buiten op een gegeven moment. Daarnaast gebruikt hij af en toe de hand van de onderzoeker om een bepaalde handeling uit te voeren.

3. Wat vindt u van het taalgebruik van dit kind: leeftijdsadequaat of niet? Zijn er opvallendheden op te merken?

Jongetje spreekt haast niet en brabbelt af en toe een woordje. Hij gebruikt geen volle zinnen. Daarnaast maakt hij klikgeluidjes en slaat hij kreetjes uit.

4. Noem concrete voorbeelden van stereotypieën, en/of rigide en/of repetitief gedrag die u waarneemt.

Jongetje vertoont repetitief gedrag met het speelgoed. Hij doet elke keer op eenzelfde manier de klepjes open en weer dicht. Daarnaast heeft hij meerdere keren zijn aandacht bij één ding en het is moeilijk om hem daarvan af te leiden. Hij moet de dingen altijd herhalen. Hij maakt ook af en toe dezelfde handbewegingen voor zijn gezicht en maakt klikgeluidjes. Ook loopt hij meerdere keren langs tafels, waarbij hij met zijn arm langs de tafel strijkt.

5. Welke prognose heeft dit kind? Welke behandeling(en) is/zijn aangewezen?

Jongetje is nog jong, dus een goede prognose is nog niet te geven. Hij heeft hoogstwaarschijnlijk autisme en zal dit levenslang behouden. Het is te verwachten dat dit kind niet normaal kan functioneren op een reguliere school. Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie voor de ouders. Ze moeten leren wat autisme is en hoe ze daarmee om moeten gaan in de opvoeding.

Opdracht disruptieve stoornissen

Meisje, 7 jaar, 2 maanden

1. Welke hoofdsymptomen van ADHD zijn zichtbaar/worden genoemd?

Meisje kan niet stilzitten. Ze geeft direct antwoord op vragen en ze praat veel (hyperactief). Daarnaast raakt ze snel afgeleid onder andere door de lichten en de microfoon. Ze kijkt veel om zich heen en draait zich veel om in de stoel.

2. Welke problemen doen zich voor in het 1e, 2e en 3e milieu (thuis, school, vriendenkring/club)?

Het is thuis een drama om 's ochtends aan te kleden en te ontbijten en klaar te maken voor school (1e milieu).
Op school kan ze zich ook niet goed concentreren en zit ze soms in haar eigen wereld. Ook zwemles gaat niet goed (2e milieu). Als ze met vriendinnen speelt, wil ze graag de baas spelen, dingen onder controle houden (3e niveau).

3. Wat kunt u zeggen over het zelfbeeld van dit kind?

Het is een zelfverzekerd kind. Je ziet vaak dat kinderen een negatief zelfbeeld ontwikkelen, omdat ze vaak te horen krijgen dat ze stil moeten zitten, rechtop zitten etc. Dit is bij die meisje niet echt aanwezig.

4. Welke stappen qua behandeling zouden kunnen worden ingezet?

Behandeling: Ritalin en psycho-educatie.

• Stap 1: Ritalin (ADHD één van de weinige psychologische aandoeningen waarbij meteen met medicatie wordt gestart) en psycho-educatie (hoe kun je het gedrag beter begrenzen).

• Stap 2: als Ritalin niet werkt, stop je daar mee en breng je aanpassingen aan in omgeving (school: vooraan zitten, opdrachten in deeltaken, bladspiegelen (deel van het boek afdekken, zodat focus op één deel van het boek wordt gehouden), kleine klas, zo min mogelijk prikkels) en thuis aanpassingen (minder prikkels, meer structuur). Ouders begeleiden in de opvoeding.

5. Wat is in de behandeling belangrijk om te doen met betrekking tot het kind? En wat is in de behandeling belangrijk met betrekking tot de ouders?

Ouders krijgen educatie in de opvoeding en uitleg over wat ADHD is en in groepsverband ervaringen uitwisselen. Kinderen moeten impulsen leren beheersen, dus ‘eerst denken dan doen’. Dit doe je met cognitieve gedragstherapie, vaak op groepsniveau.

6. Welke aanpassingen kunnen op school worden gedaan?

Apart zitten, zodat er minder afleiding is, meer controle of ze werkt. Zoveel mogelijk prikkels weglaten, koptelefoon op etc. Een speelkamer is veel te druk voor kinderen met ADHD.

Zelfstudie 12

Algemene vragen angststoornissen

1. Wat is de prevalentie van klinisch relevantie angststoornissen (in het algemeen) bij kinderen en jongeren?

Angststoornissen komen voor bij 5-10% van alle kinderen. Hierbij gaat het vaker om meiden dan jongens. 50% daarvan heeft bijkomende comorbiditeit.

2. Wat zijn de symptomen van een separatieangststoornis?

Overdreven angst om gescheiden te raken van iemand of het huis waaraan het kind gehecht is. Dit uit zich bij jonge kinderen meestal in nachtmerries met separatie als thema. Bij oudere kinderen uit het zich in specifieke zorgen over wat de ouders of het kind zelf zou kunnen overkomen. De separatiestoornis kan leiden tot schoolweigering, weigering om alleen te gaan slapen of te gaan logeren en steeds terugkerende fysieke klachten als buikpijn en hoofdpijn. Waarom is het zo belangrijk deze symptomen te wegen tegen het licht van de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt? Veel van de symptomen zijn normaal zolang ze in het patroon van ontwikkeling van die leeftijdscategorie passen en er geen lijdenscomponent aanwezig is.

3. Wat is er ten aanzien van farmacotherapie bij angst- en stemmingsstoornissen bij kinderen/jeugdigen bekend?

Er zijn maar van enkele geneesmiddelen, zoals SSRI’s, bekend dat zij invloed hebben op angststoornissen bij kinderen. De werking van deze medicijnen is nog niet geheel opgehelderd. Omdat er nog weinig over bekend is, moet een terughoudende houding worden aangenomen. De eerste keuze van behandeling bij angst- en stemmingsstoornissen bij kinderen is psychotherapie.

4. Waarom is in de behandeling van angststoornissen bij kinderen/jeugdigen de (cognitieve) gedragstherapie over het algemeen de behandeling van eerste keuze?

Bij angststoornissen is niet zozeer de vraag waar de angst vandaan komt van belang, maar eerder de vraag waarom de angst niet is overgegaan. Het accent van de behandeling moet daarom komen te liggen op de tekortschietende copingsmechanismen van het kind. Dit kan worden verbeterd door het kind in oplopende mate te confronteren met de angsten. Dit staat centraal bij de gedragstherapie. Vaak wordt er een cognitief element toegevoegd, waarin aan het kind wordt geleerd om de fysiologische symptomen van de angst te herkennen en deze te reduceren met ontspanningsoefeningen. Het voordeel van cognitieve gedragstherapie is dat er op de lange termijn een blijvend effect op de angst wordt bereikt. Bij de behandeling met medicatie stopt het effect op de angst, wanneer er met de medicatie wordt gestopt. Daarnaast wordt niet behandeld met medicijnen vanwege het risico op afhankelijkheid en suïcide en omdat er nog maar weinig bekend is over de werking en de lange termijn effecten.

5. Bij de gegeneraliseerde angststoornis gaat het om een buitensporige angst en bezorgdheid. Kunt u drie voorbeelden van buitensporige ‘zorgen’ bij een 8-jarig meisje bedenken?

Bezorgdheid over prestaties op school of bij sport, angst om te verdwalen, angst voor oorlog, angst om te laat te komen, etc.

6. Welk doel dienen dwanghandelingen?

Dwanghandelingen dienen om angst te verminderen of om te voorkomen dat een angstveroorzakende situatie of gebeurtenis zich voordoet.

7. Bedenk een voorbeeld van een dwanggedachte en een dwanghandeling bij een 10-jarige jongen.

Een voorbeeld van een dwanggedachte is de constante angst om een fout te maken met een vreselijke afloop. Een voorbeeld van een dwanghandeling is: 10 keer de straat in en uitlopen anders gebeurt er iets ergs met je ouders.

8. Noem een aantal verschillen tussen een depressie en een dysthyme stoornis bij kinderen/jeugdigen.

Van een depressie wordt gesproken, wanneer een kind gedurende ten minste twee weken last heeft van een duidelijke depressieve of prikkelbare stemming. Er is duidelijk verlies van plezier en belangstelling in activiteiten. Het kan gepaard gaan met lichamelijke klachten als moeheid en gebrek aan eetlust en cognitieve gevoelens als gevoelens van waardeloosheid en onterechte schuldgevoelens. Bij een dysthyme stoornis is de stemmingsdaling minder uitgesproken, maar veel langduriger aanwezig. Deze stemmingsdaling is gedurende het grootste gedeelte van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste één jaar aanwezig. Er wordt gesproken van een depressie als de klachten gedurende 2 weken aanwezig zijn. Bij een dysthyme stoornis staan de lichamelijke klachten meer op de voorgrond dan bij een depressie. Er zit ook een verschil tussen de uiting van depressie bij kinderen en volwassenen. Kinderen zullen niet zozeer depressieve gevoelens uiten, maar meer prikkelbaar en geagiteerd reageren.

9. Noem welke differentiële diagnosen uitgesloten dienen te worden wanneer gedacht wordt aan een bipolaire stoornis.

Schizofrenie, borderline, drugs, ADHD, gedragsstoornis, rouw, recidiverende depressie. Verschil bipolaire stoornis en schizofrenie is dat je tussen de periodes heen goed kunt functioneren. Schizofrenie is een chronische stoornis. De klassieke schizofrenie patiënt heeft veel negatieve symptomen, cognitief heel vlak zijn, iedere keer wat IQ inleveren.

Casus 1 – Meisje, 13 jaar – angststoornis

1. Lijdt dit meisje aan een angststoornis, zo ja waarom, zo nee waarom niet?

Ja. Er wordt gesproken van een angststoornis wanneer er een discrepantie bestaat tussen de aanleiding en de omvang van de angst, wanneer de angst blijft voortduren na het verdwijnen van de aanleiding, het normale functioneren door de angst wordt beperkt en het kind duidelijk lijdt onder de angst.

2. Indien er sprake is van een angststoornis, van welke type(n) dan? Waarom?

Tijdens de bijeenkomst was er discussie of het hier ging om een gegeneraliseerde angststoornis of een combinatie van sociale fobie met separatie angst. Voor sociale fobie pleiten de angst om voor gek te staan en de angst dat mensen haar raar vinden (kenmerk DSM IV: bang dat andere mensen denken dat je vreemd bent). Separatieangst wordt aannemelijker door de angst om gescheiden te raken van haar ouders. Echter zijn de angsten van het meisje “van alles een klein beetje”. Het is te vaag, te veel verspreid, om te spreken van een specifieke angst. Onze conclusie is dan ook dat Noëlle lijdt aan een gegeneraliseerde angststoornis.

3. Zijn er nog aanwijzingen voor andere psychiatrische stoornissen?

Er zijn aanwijzingen voor een somatoforme stoornis, depressie, sociale evaluatieangst en selectief mutisme. Een somatoforme stoornis is een psychische aandoening, waarbij de patiënt lichamelijke klachten heeft zonder dat daar een somatische oorzaak voor gevonden kan worden. Een onderdeel hiervan is hypochondrie: de constante angst om een ernstige ziekte te hebben. Daarnaast kan aan een depressie worden gedacht, want Noëlle is thuis prikkelbaar, snel boos, heeft lichamelijke klachten en vertoont terugtrekgedrag. Bovendien heeft ze slaapproblemen. Deze zaken kunnen wijzen op depressie. Omdat het meisje een beetje dwars doet, weigert te praten of spreekt in kleine zinnen staat selectief mutisme ook in de DD (niet bovenaan echter). Dit is een stoornis waarbij het kind hardnekkig zwijgt in bepaalde sociale situaties, terwijl hij/zij dit in andere situaties niet doet.

4. Begrijpt u waarom dit meisje zo ‘onaardig’ doet? Welke psychologische mechanismen zouden hieraan ten grondslag kunnen liggen?

Ze is bang, schaamt zich, is onzeker, is bang om te falen en ook moe (vandaar dat ze knorrig is). Bescherming tegen je angst is dwars doen. Dat wordt ook wel ontkenning genoemd. Er is sprake van afweer: “het gaat toch helemaal niet over mij dit”? Dit zien we vooral in de leeftijdscategorie 12-18 jaar.

Casus 2 – Gymnasiaste 15 jaar – stemmingsstoornis

1. Is er naar uw mening sprake van een stemmingsstoornis? Zo ja, welke? Beargumenteer dit uitgebreid.

Op dit moment is er waarschijnlijk sprake van een depressie. Er is een duidelijke vermindering in interesse en plezier in (bijna) alle activiteiten (paardrijden en met vriendinnen afspreken) en een depressieve stemming, daarnaast heeft zij moeite om in te slapen (insomnia), moeheid en verlies van energie, schuldgevoelens tegenover haar ouders en een suïcidepoging. Het is niet mogelijk te bepalen of gaat om een bipolaire stoornis, daar een manie nog niet is voorgevallen. De erfelijke belasting (broer) pleit wel voor een bipolaire stoornis.

2. Wat vindt u van de vrees van de patiënte dat ze net als haar broer aan een bipolaire stoornis lijdt?

Niet vreemd. Dit meisje is opgegroeid met een patiënt met bipolaire stoornis in hun omgeving. Het is niet raar dat zij hier een angst voor ontwikkelt heeft.

3. Patiënte meldt in dit korte gesprek niets over mogelijke psychosociale factoren die luxerend/onderhoudend voor een stemmingsstoornis kunnen zijn. Waar gaat u in een volgend gesprek naar vragen?

Er moet in een komend gesprek gevraagd worden naar: drugsgebruik, psychosociale factoren (de luxerende factoren), traumatische life-events (bijvoorbeeld het scheiden van ouders, pesten!), trauma (bijvoorbeeld misbruik), systeemfactoren (gezinsconflicten en hoe hiermee wordt omgegaan) en aanwezigheid van manische episodes.

4. Wat vindt u van de behandeling die de patiënte tot nu toe gehad heeft? Sluit deze aan bij gangbare behandelingsstrategieën? Wilt u de behandeling wijzigen? Zo ja, hoe dan? (ze heeft steunende gesprekken gehad)

In eerste instantie wordt bij kinderen geprobeerd te behandelen met cognitieve gedragstherapie. Wanneer dit onvoldoende helpt kan overwogen worden om ook medicatie te geven (na 5-6 sessies geen verbetering). De afwachtende houding bij het voorschrijven van medicatie (SSRI) wordt veroorzaakt door het beperkte nut en de risico’s op suïcide die met het voorschrijven verbonden zijn.

Werkcollege - Stoornissen

Voor de video angststoornis

1. Beschrijf de uiterlijke kenmerken en de manier van contact van de patiënt.

Uiterlijke kenmerken: vrij normaal, de jongen maakt wel oogcontact en praat veel. Toch maakt hij ook een enigszins verlegen indruk, hij friemelt veel aan zijn broek. Hij maakt een vermoeide indruk.

2. Welke klachten beschrijft de patiënt?

Bang voor muggen en in het donker is hij bang voor dingen die er niet zijn. Daarnaast is hij bang om weer angstig te worden. Ook is hij bang over wat andere kinderen van hem vinden.

3. Welke invloed hebben die klachten op zijn dagelijks leven?

Op een gegeven moment als de angst zo groot is, barst hij uit in paniek: zweten, huilen, gillen, trillen. Dan gaat hij heel snel naar moeder toe. Door de angst slaapt hij slecht en is bang om naar bed te gaan. Hij durft soms niet naar een kinderfeestje, omdat hij bang is dat er misschien een mug zal komen. Ook overdag is hij constant bezig met de angst.

4. Wat doet patiënt om zijn klachten te verminderen?

Hij zet de radio aan, lampje, hij gaat lezen. Hij probeert aan andere dingen te denken. Het lampje en de radio werken wel, omdat hij geluid hoort, dus hij hoeft dan niet bang te zijn om bijvoorbeeld een boek van de kast te horen vallen.
Hij neemt sinds kort ook slaappilletjes (melatonine, week geleden). Daarmee was hij begonnen, omdat hij midden in de nacht wakker werd en niet meer kon slapen. Als hij midden in de nacht wakker wordt, wordt hij ook bang. Hij vindt het thuis fijner om op de kamer van iemand anders te slapen (mama, papa, broertjes), dan is hij minder angstig.

5. Hoe zinvol ervaart de patiënt zijn gedachten/handelingen?

Hij kan wel relativeren, hij is zich ervan bewust dat de dingen die hij denkt niet bestaan, maar tegelijkertijd is hij wel bang.

6. Tijdens het gesprek komen enkele zogenaamde 'disfunctionele cognities' ter sprake. Noem er een aantal.

• Hij hoort dingen op de gang of denkt dat er dingen zijn waar hij een angstige voorstelling bij maakt.

• Denken dat kinderen vinden dat hij het slecht doet bij hockey

• Spreekbeurt die niet goed zal gaan

• Andere kinderen die hem niet leuk vinden.

7. Wat zijn je differentiaal-diagnostische overwegingen?

Gegeneraliseerde angststoornis is waarschijnlijk de diagnose.
Daarnaast kan worden gedacht aan: specifieke fobie (angst voor muggen)
Sociale fobie, omdat hij bezig is met wat anderen van hem vinden
Paniekstoornis: paniek staat op de voorgrond en bang om weer de paniek te krijgen. Ze mis-classificeren dan de paniek. Daarnaast moet de vermijding volledig rond de paniek hangen.

8. Welke behandeling is geïndiceerd?

Cognitieve gedragstherapie. Hij heeft een IQ van 120 en dat maakt CGT vaak nog zinvoller.
Tijdens therapie wordt ook gewezen op de fysieke symptomen. Het kind wordt getoond dat het trillen en hartkloppingen niet eng zijn en dat je er niet aan dood gaat.
Daarnaast moet je ook vaak de ouders erbij betrekken, omdat je een patroon krijgt met elkaar. De jongen gedraagt zich al jaren zo, als ouders daar voor een deel in meegegaan zijn, moet ook dit doorbroken worden. Eventueel kan later een medicamenteuze behandeling met SSRI’s worden overwogen. .

Voor de video stemmingsstoornis

1. Welke symptomen zijn te herkennen

Qua uiterlijk: ziet er beetje alternatief uit (donker, zwart doodshoofd), draagt erg verhullende kleding en zit in voorovergebogen houding. Qua contactlegging is opvallend dat ze totaal geen oogcontact maakt. De zinnen die zij spreekt zijn kort en met weinig intonatie. Er is hier duidelijk sprake van een vlak affect. Bij dit soort patiënten krijg je gevoelens van hopeloosheid. Er is erg moeilijk mee in contact te komen.

2. Wat is uw inschatting ten aanzien van de beperking die ontstaat ten gevolge van deze symptomen: op relaties met de peer-group, met gezinsleden, op school, bij vrijetijdsbesteding?

Dit meisje is volledig beperkt: ze gaat niet meer naar school, heeft geen vrijetijdsbesteding meer en het familiecontact is spaarzaam.

Psychiater: “Wat is er de laatste tijd dan zo veranderd?” Patiënte: “Ik sliep niet goed meer. Ik kan niet in slaap komen, dat komt vooral door piekeren. Maar soms probeer ik echt te slapen maar gaat dat niet. Ik denk na over heel veel negatieve dingen nadenken. Heb nergens meer zin in. Eigenlijk is de hele dag moeilijk, vooral als er dan nog een tegenslag komt. Dan zie ik het helemaal niet meer zitten. Ik ben minder gaan eten. Maar dat moet nu weer van die mensen hier. Heb hier veel moeite mee, maar ik doe het maar. Als ik gegeten heb krijg ik wel zo’n rotgevoel. Ik voel me dan dik. Ik vind mezelf te dik. Ik weet wel dat ze dat kunnen uitrekenen en dat ze me te licht vinden. Maar ik vind dat niet.”

3. Tot welke diagnose kunt u komen?

In de differentiaal diagnose staan: depressie, eetstoornis (kan ook een depressie tot gevolg hebben: je lichaam krijgt geen energie meer, alles wordt gespaard, dus krijg je zo’n presentatie), bipolaire stoornis (weet je niet zeker, ze heeft geen manische klachten op dit moment).

4. Zijn er mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van de klachten?

Er moet hierbij gedacht worden aan traumatische life-events, familiaire belasting, drugs of alcohol, een eetstoornis (echt een luxerende factor voor depressie) en de puberteit (hormonale veranderingen zijn ook risicofactoren voor het ontstaan van een depressie).

5. Zijn er sterke kanten te herkennen?

Hierbij moet u denken aan iets waar ze wel goed in is. Op dit moment weten we hier niets over. Dit soort sterke kanten zijn een goed aanknopingspunt voor de start van een gesprek bij zo’n patiënte. Het is erg lastig deze aan het praten te krijgen.

6. Welke behandeling stelt u voor?

Medicamenteus: antidepressiva, vanwege ook de vitale kenmerken (slecht eten). Psychotherapie: CGT. Het is het beste dit op de afdeling te doen. Indicaties voor opname zijn suïcidepogingen of –neigingen en wanneer het thuis gewoon niet meer gaat.

Interactief college - Behandeling in de kinderpsychiatrie

Eerst moet er zorgvuldige diagnostiek verricht worden waarbij wordt gekeken naar de symptomen en de mate van disfunctioneren. Daarbij wordt gekeken op het niveau van het kind, het gezin en de omgeving. Vervolgens wordt er een behandeling volgens internationale richtlijnen opgesteld.

De behandeling is symptoomgericht en ontwikkelingsgericht en heeft als doel bevordering van een normale ontwikkeling op psychologisch, cognitief, relationeel en lichamelijk gebied. De presentatie van symptomen is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau en ook het beloop en de interventie zijn daarvan afhankelijk.

Er wordt stepped care toegepast, beginnend bij niet-medicamenteuze behandeling. Dit bestaat uit psycho-educatie waarbij er advies en uitleg wordt gegeven aan de omgeving en het kind. Daarnaast is er gedragstherapie (parent management therapy) voor de ouders en/of gedragstherapie voor het kind, afhankelijk van de leeftijd. Verder is er ook gezinstherapie. De plaats waarin deze therapie wordt aangeboden kunnen zijn ambulant, dagbehandeling, of 24-uurs-opname. De tweede stap is medicamenteuze therapie. Hierbij zijn criteria de leeftijd, de ernst van de symptomen, het effect van gedragsmatige interventies, (acuut) gevaar, de effectief bewezen werking en veiligheid van het medicament. Een uitzondering vormt de therapie van ADHD en psychosen, daarbij is medicatie wel eerste keuze van behandeling. Het is niet de bedoeling om medicatie toe te schrijven als de diagnostiek nog niet rond is, als de ouders er niet bij betrokken zijn, of als het niet in combinatie met psycho-educatie en gedragstherapie gebeurt.

Veel psychofarmaca zijn niet geregistreerd voor kinderen, offlabel. Bovendien zijn farmacokinetiek (eliminatie, absorptie etc.) en farmacodynamiek (binding aan receptoren) anders bij kinderen dan bij volwassenen. Verschillende vormen van psychofarmaca zijn antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, stimulantia, hypnotica en anxiolytica.

Antipsychotica

Je hebt klassieke (haloperidol), atypische (olanzapine, aripripazol, quetiapine, risperidon) en Clozapine. Clozapine heeft een andere bindingszijde. Indicaties voor het gebruik van antipsychotica zijn psychose, manie, delier en bij autisme en ADHD wanneer er sprake is van ernstige gedragsstoornissen (agressie) niet reagerend op gedragsmatige interventies. Bij dit laatste gaat de voorkeur uit naar risperidon. Een belangrijke bijwerking is het metabole syndroom. Het verzadigingsmechanisme wordt uitgeschakeld, waardoor er geen vol gevoel ontstaat. Dit heeft als gevolg cardiovasculaire en metabole risicofactoren, namelijk obesitas, verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL cholesterol, hypertensie en verhoogde bloedglucose. Er is een risico op cardiovasculaire ziekten en DM type II. Bij chronisch gebruik wordt hierdoor de levensverwachting 10-15 jaar minder.

Antidepressiva

Je hebt tricyclische (TCA: nortryptiline, clomipramine), seretonineheropnameremmers (SSRI's: fluoxetine, sertraline, citalopram) en seretonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI's: venlafaxine). Antidepressiva worden niet vaak gegeven, indicaties zijn depressies en angststoornissen. Vaak is echter bij depressie cognitieve gedragstherapie eerste keus. Anti-depressiva blijken bij kinderen namelijk veel minder effectief te zijn dan bij volwassenen. Bijwerkingen zijn seksuele functiestoornissen, onthoudingsstoornissen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid, malaise, agitatie en angst.

Stemmingsstabilisatoren

Dit zijn lithium en anti-epileptica (carbamazepine, valproinezuur, lamotrigine). Indicaties zijn bipolaire stoornis en (additie bij) depressieve stoornis. Lithium heeft een geringe therapeutische breedte (breedte waarin het effectief is) en op lange termijn is er kans op hyperthyreoïdie, diabetes insipidus en nierfunctiestoornissen.

ADHD en hersenen

Er zijn afwijkingen in hersenfuncties en structuren. Daarbij zijn het dopaminerge (DA) en noradrenerge (NA) systeem van belang. Het dopaminerge systeem is belangrijk bij leren, werkgeheugen, motivatie, doelgericht, vasthouden geleerd gedrag en emotie. Het noradrenerge systeem is van belang bij alertheid en aandacht.

Stimulantia

Stimulantia zijn methylfenidaat en dexamfetamine. Ritalin is een kortwerkend methylfenidaat en Concerta, Equesym en Medikinet zijn langwerkend. Stimulantia zorgen voor afname van de heropname van DA en NA. Behandeling met methylfenidaat is de behandeling van eerste keuze bij ADHD. Deze behandeling is bij 70% effectief. Stimulantia vallen onder de opiumwet. Wanneer een behandeling met stimulantia niet voldoende effect heeft of te veel bijwerkingen geeft kan een behandeling met atomoxetine worden gestart. Atomoxetine heeft als werking de afname van de heropname van NA, het effect is 60-70%. Het nadeel van behandeling met atomoxetine is dat dit niet vergoed wordt. Stimulantia hebben bij 36% geen bijwerkingen, bij 50% milde bijwerkingen, bij 11% matig ernstige bijwerkingen en bij 3% ernstige bijwerkingen door het gebruik van stimulantia. Deze bijwerkingen betreffen afname van de eetlust, inslaapproblemen, stemmingsveranderingen, angst en dwang, tics, hoofdpijn, buikpijn, hartkloppingen en groeivertraging.

Behandeling van ADHD is belangrijk omdat deze kinderen door hun impulsieve gedrag meer kans hebben op problemen. Zo krijgen zij vaker ongelukken, zijn zij gevoeliger voor verslavingen en maken zij vaker hun opleiding niet af.

Indicaties cognitieve gedragstherapie

• Angstproblematiek

• Stemmingsproblematiek

• Gedragsproblemen (ADHD, ODD)

• Tics

• Enuresis nocturna/diurna = incontinentie

• Eetproblemen

• Persoonlijkheidsproblematiek

• Psychose

Vroeger heette cognitieve gedragstherapie (CGT) gedragstherapie met gedragsverandering als doel. Tegenwoordig is men tot de conclusie gekomen dat cognities een belangrijke rol spelen bij emoties en gedrag.

Cognitieve gedragstherapie is dus gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie.

1. Cognitieve techniek: cognitieve herstructurering. Bijvoorbeeld: misschien vindt hij me niet aardig, alweer komt hij te laat. Kortom met gedachten kun je je gevoelens beïnvloeden: verdrietig, angstig, boos. Door het veranderen van de gedachten, kun je dus ook de gevoelens beïnvloeden.

2. Gedragstechniek: exposure (blootstelling aan de gevreesde stimulus)

Belangrijke stappen hierbij zijn:

• Psycho-educatie (uitleg geven)

• Normaliseren

• Stapsgewijze exposure

• Ontspanning

• Oproepen van een goed gevoel

• Nieuwsgierigheid kweken.

Behandeling van kinderen met een psychiatrische stoornis vraagt een intensieve samenwerking met scholen. Vaak gaat er een ambulant begeleider met het kind mee naar school om het kind in de schoolsituatie te observeren. Na deze observatie worden er aan de leerkracht tips gegeven, hoe hij/zij de ontwikkeling van het kind beter kan stimuleren. Wanneer dit onvoldoende werkt kan speciaal onderwijs worden overwogen.

Intelligentieprofiel

• bekeken op verschillende taken: verbaal (verbaal begrip, spraak), performaal (uitvoerende mogelijkheden)

Ouderbegeleiding: doel

• rol opvoeder: relatieproblemen of persoonlijke problemen als deze samen hangen met problemen die voor het kind spelen

• kind helpen meer zelfvertrouwen te krijgen, minder verdriet of boos

• onderscheiden kind of omgevingsfactoren

• acceptatie van (on)mogelijkheden van uw kind

• leren omgaan met de verschillen in opvoeding tussen beide ouders

• ondersteuning bieden

• meegroeien met de verandering van uw kind

• als ouders weer zelfstandig verder kunnen

• tevens ook de invloed van de problematiek van het kind op de ouders