Praktische gynaecologie

Dr. F.B. Lammes, zesde herziene druk

Gynaecologische anamnese

• Naam

• Leeftijd

• Burgelijke staat

• Beroep

• Gynaecologische voorgeschiedenis

• Verloskundige voorgeschiedenis

• Menstruele cyclus (ante-/postponerende cyclus, oligo-/polymenorroe, hypo-/hypermenorroe, menorragie, metrorragie, menarche, menopauze, contactbloedingen, dysmenorroe)

• Fluor (kleur, aspect, reuk, jeuk, tijdsrelatie, geneesmiddelen

• Anticonceptie

• Mictieklachten

• Defecatieklachten

• Algemeen welbevinden

• Familie-anamnese

• Sociale problematiek

• Seksuele anamnese

Gynaecologisch onderzoek

• algemeen lichamelijk onderzoek

• abdomen

• genitalia externa (een volle blaas maakt een adequaat onderzoek onmogelijk)

• genitalia interna (speculum), blauw-paarse verkleuring van portio kan wijzen op een zwangerschap

• vaginaal toucher (uterus; grootte, ligging, consistentie, vorm, oppervlak, mobiliteit, slingerpijn of opdrukpijn/adnexa; meestal niet te voelen, een normaal groot ovarium in postmenopauze is abnormaal)

• rectaal toucher (voorkeur bij virgo en kinderen)

Vulva

Bestaat uit :

• mons veneris

• labia majora

• labia minora

• clitoris

• vestibulum

Ontwikkeling:

De ontwikkeling gaat altijd in vrouwelijke richting, tenzij er functionerende testes zijn met SRY en MIF (= anti-Müllarian hormoon). De MIF remt de buizen van Müller die de tubae, de uterus en 2/3 deel van de vagina zouden vormen. Het MIF wordt gevormd uit de Sertoli-cellen, de Leydig-cellen vormen testosteron dat de vorming van mannelijke uitwendige genitalia stimuleert.

Congenitale afwijkingen:

• vrouwelijk pseudohermafroditisme: discrepantie vrouwelijke genitalia interna en mannelijke genitalia externa (zowel ovaria als testes)

• congenitale bijnierhyperplasie: enzymstoornis die zorgt voor overproductie endogene androgenen die bij vrouwen vermannelijking geeft van de genitalia externa.

• Testiculaire feminisatie (of androgeen insensitiviteitssyndroom/mannelijk pseudohermafroditisme): bij mannelijke foetus ontbreken receptoren voor testosteron.

Vulvitis:

• bacterieel (ulceratief, bartholinitis, folliculitis)

• viraal (papillomavirus, herpesvirus, molluscum contagiosum, hiv-aids)

• schimmels (candida)

• parasitair (schaamluis/pediculosis pubis)

• hormonale oorzaken (voor de puberteit, na de menopauze (atrofie))

Dystrofische afwijkingen:

= chronische, jeukende huidafwijking met witte verkleuring

- lichen sclerosus (witte, gladde huid, labia minora verdwenen, introitus vernauwd, uitbreiding rond anus.

R/ hydrocortisoncreme)

- squameuze hyperplasie (verdikking huid met hyperkeratosen, jeuk, Vulvaire Intra-epitheliale Neoplasie(VIN))

- andere dermatosen (lichen simplex, lichen planus, psoriasis)

Pruritus:

Jeuk zonder huidaandoening, anders prurigo. Jeuk krabreactie irritatie ontstekingsreactie jeuk

Vulvoperineale dysesthesie:

Oudere vrouwen, pijnklachten, op één bil moeten zitten, “het krioelt daarbinnen”

Tumoren:

- cysten (Bartholini-cyste, retentiecysten, lipoom, fibroom, myoom, peritoneale cyste van Nuck)

- benigne tumoren (condylomata acuminata (HPV type 6 of 11), condylomata lata (lues II), hidradenoom (uit apocriene zweetklieren), endometriosis, naevus/lentigo, caruncula urethrae (ectropion van urethraslijmvlies op 6 uur van ostium urethrae))

- maligne tumoren (plaveiselcelcarcinoom (meestal door HPV type 16), VIN (voorstadium/carcinoma in situ), basaalcelcarcinoom (geen lymfkliermetastasen), adenocarcinoom (vanuit glandula Bartholini), M. Paget (intra-epitheliale adenocarcinoom), melanosarcoom (snelle metastasering))

De tumoren zitten meestal op het labium majus. Bij metastasering gaat dit door het kruisen van de lymfklierbanen meestal naar de contralaterale kant/lies. Grote tumoren worden verwijderd met een radicale vulvectomie, waarna steunkousen gedragen moeten worden.

Klassieke patiënt met vulvacarcinoom: ouder dan 70 jaar, adipositas, hypertensie, diabetes.

Vaak chirurgische behandeling in gespecialiseerd centrum.

Vagina

12 cm diep richting het sacrum. Door oestrogenen tijdens ovulatie komt bovenste slijmvlieslaag tot verhoorning (pycnose). Luteale fase cytolyse. Lactobacillus van Döderlein zetten glycogeen in melkzuur om, pH is daardoor 4-4,5.

Congenitale afwijkingen:

Ontstaan uit versmelting van de buizen van Müller, waarna er een verbinding ontstaat met de sinus urogenitalis. Wanneer dit proces niet geheel goed gaat kunnen de volgende afwijkingen ontstaan:

- hymenale atresie, ontdekt als menstruatie zich ophoopt.

- aplasia vaginae, altijd gecombineerd met het ook niet aangelegd zijn van een uterus (= Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster), komt bij 1:5000 voor. Methode van Frank: vrouw kan met speciale pelotes een kuiltje uitdiepen tot vagina. Hierdoor ontstaat in 70% van de gevallen een functionele vagina.

- agglutinatio labiorum, verkleving van labia minora bij kleuters die spontaan verdwijnt.

- septa in de vagina (meestal in de lengterichting)

Colpitis of vaginitis:

• fluor vaginalis (maar kan ook van hogerop komen)

  • S/

    • jeuk

    • pijn

    • dyspareunie

  • B/

    • altijd een kweek doen.

• infectieuze vaginitis

  • candida (bij verhoogd glycogeen)

    • R/

      1. locale applicatie met antimycotica

  • trichomonas (o.a. kleine luchtbelletjes)

    • R/

      1. metronidazol

  • haemophilus vaginalis (Gardnerella) is aspecifiek, wel geur van rotte vis via “snuiftest”,

  • gonorroe

  • chlamydia

  • mycoplasma

  • bacteroides

  • virus

  • banale bacteriën

• hormonaal

  • postmenopauzaal R/

    • oestrogeenhoudende creme

• mechanisch (pessaria)

• oncologisch

• onbegrepen (bij veel staafjes van Döderlein is vaginitis uitgesloten)

Tumoren:

• benigne tumoren

  • cysten van Gartner

  • endometriosis externa cysten

• maligne tumoren

  • vaginacarcinoom (zeer zeldzaam)

  • primair plaveiselcelcarcinoom (bij >60 jaar)

• DES-dochter gerelateerde tumoren

  • diëthylstilbestrol verhoogt het voorkomen van adenocarcinomen van de vagina, meestal rond het 19^de jaar ontdekt

  • 80-90% van de DES-dochters heeft adenosis van de vagina, dit zijn eilandjes van slijmvormend cilinderepitheel. Gaat op latere leeftijd in regressie.

  • bij zonen van moeders die DES hebben geslikt komen afwijkingen in de spermatogenese voor.

Cervix

= hals van baarmoeder, 3-4 cm lang. 1,5 cm mondt als portio uit in vagina.

Bij nullipara is het ostium rond, bij multipara spleetvormig.

Fysiologie:

In de zwangerschap wordt het bindweefsel weker, en spreekt men van succulentie.

Wanneer men draden kan trekken van het cervixslijmvlies bevat dit veel oestrogenen. Ook kan men dan een positieve varentest zien. Het cervixslijmvlies heeft naast de mogelijkheid om spermatozoa door te voeren ook een duidelijke bactericide eigenschap.

Op de portio ligt een grens tussen plaveisel- en endocervixepitheel, dit is de squamo-columnar junction (SCJ) die grillig verloopt. Binnen een bepaald gebied rondom dit SCJ kunnen de twee verschillende epitheelsoorten in elkaar overgaan. Dit gebied noemt met de transformatiezone. De SCJ ligt bij kinderen naar binnen in de cervix, op de geslachtsrijpe leeftijd naar buiten en daarna weer naar binnen. De transformatiezone is van belang omdat hier de atypische metaplasie ontwikkelt die aanleiding kan geven tot maligne veranderingen.

Onderzoeksmethoden:

• cytologisch onderzoek

  • uitstrijkje van transformatiezone

  • KOPAC-B classificatie: kwaliteit, ontstekingsverschijnselen, plaveiselepitheel, andere afwijkingen, cilinderepitheel, beoordeelbaarheid.

  • Classificatie van Papanicolaou:

    • Pap 1 geen afwijkingen

    • Pap 2 prikkeling

    • Pap 3 afwijking in de kernen

      1. • Pap 3A minder erge dysplasie

         • Pap 3B ergere dysplasie

    • Pap 4 carcinoma in situ

    • Pap 5 invasief carcinoom

• Schiller-test

  • aankleuren van glycogeen in plaveiselepitheel met jodium macroscopische indruk van afwijkingen die niet aankleuren

• colposcopie

  • heeft de schiller-test vervangen

  • loepvergroting van 6-12 x

  • door een groen filter kunnen vaatpatronen gezien worden

  • azijnzuur 3% geeft betere contouren

• biopsie

  • kwadrantenbiopsie op 3,6,9 en 12 uur

  • zonder anesthesie

• endocervixcurettage

  • als de grens van de transformatiezone niet zichtbaar is

  • weefsel uit endocervix verkrijgen

Goedaardige aandoeningen:

• cervicitis (alleen ontsteking als er sprake is van celverval)

  • acute cervicitis

    • S/

      1. hyperemische portio

      2. gemakkelijk bloedend

      3. mucopurulent beslag)

  • chronische cervicitis

    • B/

      1. portio amputatie als er geen kinderwens meer is

  • cervicitis gonorrhoica

    • ook vaginitis

    • S/

      1. 70% vage klachten

      2. vage fluor

      3. geel-groene purulente fluor

  • chlamydia-infectie

    • gelokaliseerd in adeno-epitheel

    • S/

      1. geelgrijze mucopurolente fluor

    • R/

      1. langdurig tetracycline

• cervixpoliepen

  • S/

    • fluor

    • onregelmatig vaginaal bloedverlies

  • B/

    • steel stranguleren

    • meestal niet maligne, wel onderzoeken

• cervixcondylomen

  • papillomavirus

  • HPV 6 of 11

Kwaadaardige aandoeningen :

• cervixcarcinoom

  • stond altijd op nummer 1, nu meer endometriumcarcinoom

  • kans op mammacarcinoom te krijgen 10 keer zo groot

  • op jongere leeftijd toename van premaligne afwijkingen

  • relatie cervixcarcinoom met seksuele contacten

  • HPV 16, 18

  • ook co-factoren nodig zoals roken of herpesinfectie

  • 90% is plaveiselcarcinoom

  • 10% adenocarcinoom (ook bij virgo’s)

• premaligne afwijkingen

  • dysplasie (polymorfie, hyperchromasie, anisokaryosis)

    • CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie)1 : lichte dysplasie

    • CIN 2 ; matige dysplasie

    • CIN 3 ernstige dysplasie of CIS

  • carcinoma in situ (alle tekenen van maligniteit maar basaalmembraan nog intact)

  • 8-10 jaar nodig om tot geheel kwaadaardig proces te ontwikkelen.

  • S/

    • onregelmatig bloedverlies

    • afwijkende portio

  • D/

    • cytologische uitstrijk (30-60 jaar, iedere 5 jaar)

    • colposcopie

    • eventueel biopsie of conisatie

  • T/

    • observatie (soms spontane regressie), controle

    • lokale destructie (elektrodiathermie, bevriezing, laserverdamping)

    • lisexcisie (Large Loop Excision of the Transformation Zone, LLETZ)

    • conisatie (diagnostisch en therapeutisch, eventueel later cerclage bij zwangerschap)

    • uterusextirpatie (als er geen kinderwens meer is, of bij andere indicatie zoals uterus myomatosus). Direct het parametrium mee verwijderen, anders niet goed meer mogelijk.

• infiltrerend cervixcarcinoom

  • lokale uitbreiding (alleen in stroma: endofytisch carcinoom)

  • lymfogene uitbreiding

  • hematogene uitbreiding

  • S/

    • fluor

    • onregelmatig vaginaal bloedverlies

    • pijn in het been of onder in de rug

  • T/

    • chirurgie

    • radiotherapie

    • in centrum

    • chemotherapie alleen cisplatinum!!!

  • zwangerschap beïnvloedt de prognose van cervixcarcinoom niet

Corpus uteri

Endometrium is binnenbekleding, myometrium is het gladde spierweefsel hierom heen.

De wanden van het cavum uteri liggen tegen elkaar aan.

• flexie: ligging uterus tov cervix

• versie: ligging uterus tov vagina

80% anteversieflexie (AVF), 20% retroversieflexie)

Onderzoeksmethoden:

• curettage (histologisch onderzoek)

• hysteroscopie (vervangt curettage, wel visceuze dextraanvloeistof nodig om wanden van elkaar af te houden, poliepen en (sub)mukeuze myomen kunnen zo verwijderd worden)

• echoscopie (abdominaal met gevulde blaas, vaginaal met lege blaas, endometrium meten via ‘dubbele dikte’, voor menopauze is een dubbele dikte van 10 mm normaal, na menopauze mag dit nog maar maximaal 6 mm zijn)

• radiologie (HSG)

Congenitale afwijkingen:

• aplasie (meestal dan ook aplasie van vagina)

• fusiestoornis van de buizen van Müller (vaak ook afwijkingen in de ureter of nieren)

Verworven afwijkingen:

• afwijkingen na curettage

  • syndroom van Asherman = aan elkaar kleven wanden na vnl curettage in kraambed

  • B/

    • opheffen met hysteroscoop à vue

• afwijkingen na sectio

  • zwakke plekken in uteruswand, kans op ruptuur, minder bij Pfannenstiel, bij sectio altijd kans op blaasbeschadiging

Ontstekingen

• endometritis (secundair aan intra-uteriene aandoening)

  • post-abortum (= endometritis decidualis)

    • S/

      1. voortdurend onregelmatig bloedverlies

    • B/

      1. curettage

  • in kraambed van buitenaf (= endometritis puerperalis) tgv placentarest

  • submukeus myoom

  • poliep

  • atrofische endometritis na menopauze

  • bij IUD

    • S/

      1. verlengde menstruatie

      2. intermenstrueel bloedverlies

      3. chronische fluor

      4. buikpijn.

Niet bij een Mirena

• • endometritis tuberculosa, tgv hematogene verspreiding.

    • B/

      1. microcurettage met grote kans op infertiliteit

• pyometra

  • ophoping van pus in het cavum als de cervix afgesloten is bij endometritis

  • verdenking bij in post-menopauze vergrote, weke uterus

Goedaardige tumoren:

• endometriumpoliep

  • gesteeld

  • vlak voor de menopauze

  • S/

    • onregelmatig bloedverlies

    • sanguinolente fluor

  • DD/

    • cervixpoliep

    • gesteeld myoom

    • sacromateus menggezwel

  • duidelijke relatie met endometriumcarcinoom

  • B/

    • curettage

    • hysteroscopie

    • uterus-extirpatie

• myomen

  • leiomyomen/fibromyoom (glad spierweefsel)

  • knolvormig, kalkafzetting, hyaliene fibrosering

  • groei afhankelijk van oestrogenen (dus regressie in postmenopauze)

  • lokatie:

    • intramuraal (in wand)

    • subsereus (aan buitenkant)

    • submukeus (in cavum)

    • cervicaal (zeldzaam)

  • complicaties

    • mechanische druk

    • verstoring functie

      1. menstruatie (groei myoom groter cavum meer vascularisatie en veneuze stuwing afstoting vertraagd door het slechte contraheren van de spierwand

         • menstruatie versterkt

         • meer bloedverlies

         • langer menstruatie

      2. infertiliteit

         • eventueel negatieve beïnvloeding van fertiliteit

      3. zwangerschap

         • ischemische necrose tgv dyscrepantie uterusgroei en myoom

         • abortus

         • partus immaturus

         • liggingsafwijkingen

         • langdurige ontsluiting tgv weinig contractiliteit

    • secundaire veranderingen in het myoom

      1. hyaliene degeneratie

      2. kalkafzetting

      3. myxomateuze of vettige degeneratie

    • maligne degeneratie

      1. 0,1% kans op ontstaan leiomyosarcoom

  • S/

    • geen

    • pijn

    • menorragie

    • hypermenorroe

    • fluor (vleesnatachtig aspect)

  • DD/

    • ovariumtumor

    • zwangerschap

    • adenomyosis (endometriosis interna)

    • congenitale afwijkingen uterus

    • adnexconglomeraat (ontsteking)

  • T/

    • conservatief (driemaandelijkse controle)

    • enucleatie (bij klachten en zwangerschapswens)

    • uterusextirpatie (geen kinderwens, AUE), wanneer ook de ovaria verwijderd worden voor de menopauze, zal er oestrogeensubstitutie gegeven moeten worden

    • hormonaal (kunstmatige menopauze, GnRH analoog, nadeel: kleine myomen worden zo klein dat ze tijdens operatie niet te zien zijn)

Kwaadaardige tumoren:

• endometriumcarcinoom

  • nu meest voorkomende gynaecologische maligne tumor

  • meestal adenocarcinoom

  • 1:60 vrouwen

  • 75% postmenopauzaal

  • ook vaker een mammacarcinoom of uterus myomatosus aangetroffen

  • eerst uitbreiding naar cervix, later naar myometrium en peritoneum

  • lymfogeen (meer bij cervixcarcinoom)

    • para-aortaal

    • bekkenlymfklieren

  • hematogeen (meer bij endometriumcarcinoom)

    • longen

    • cerebrum

  • S/

    • postmenopauzaal bloedverlies

    • metrorragie

    • fluor

  • DD/

    • endometriumcarcinoom

    • atrofische endometritis

    • occult endocervicaal cervixcarcinoom

    • poliepen van endometrium of cervix

    • sarcoom van endo- of myometrium

    • vaginacarcinoom

    • ovariumtumor

    • metastase van elders

    • tubacarcinoom

    • iatrogene oorzaak

    • oorzaak elders

  • B/

    • gefractioneerde curettage cervix en uterus

    • 3 maanden evalueren

    • uterusextirpatie

  • T/

    • chirurgie

    • radiotherapie

    • chemotherapie (adriamycine en cisplatinum)

• mesodermaal menggezwel (= Mixed Müllarian Tumor)

  • carcinomateuze en sarcomateuze gedeelten, met kraakbeen en dwarsgestreept spierweefsel.

  • vergelijkbaar aan endometriumcarcinoom maar slechtere prognose

• stromacelsarcoom

  • maligne degeneratie van de bindweefselcomponent van het endometrium

  • bepaalde vorm van endometriosis = stromatosis wel endometriumstroma buiten uterus, maar geen endometriumkliertjes

• leiomyosarcoom

• choriocarcinoom

  • uitgaande van trofoblast na mola hydatidosa

  • vnl na lege vruchtzak (‘windei’)

  • beloop volgen met ß-HCG

Endometriosis

Functionerend endometrium op een andere plaats dan de uterus. Twee soorten:

1. endometriosis externa

2. endometriosis interna (= adenomyosis)

Frequentie:

Komt bij ongeveer 10% van de vruchtbare vrouwen voor in de leeftijd van 25-40 jaar.

Lokalisatie:

Voornamelijk in het kleine bekken, maar er zijn ook lokaties hierbuiten bekend.

Etiologie:

Drie etiologische verklaringen:

1. transplantatietheorie; retrograde menstruatie zorgt dat endometriumpartikels in de vrije buikholte komen. Wanneer de afvloed van menstruatiebloed beperkt is, treedt er vaker endometriosis op.

2. metaplasietheorie; uit embryonaal weefsel, voornamelijk verklaring voor lokaties buiten het kleine bekken.

3. metastaseringstheorie; lymfogene en hematogene verplaatsing.

Pathologie:

• Er ontstaan recidiverende ectopische menstruaties, met zichtbare cysten gevuld met oud bloed (= chocolade- of teercysten).

• De diagnose is te stellen op de aanwezigheid van het typische stroma.

• DD/

  • endometriose

  • corpus luteumcyste

  • oud EUG

  • oud hemato-salpinx

  • maar eigenlijk moeten alle oorzaken van onderbuikspijn in de DD staan.

• Op latere leeftijd kan in een endometriose haard een endometrioidcarcinoom ontstaan.

Kliniek:

• Snel opeenvolgende zwangerschappen lijken te beschermen tegen endometriose.

• De typische patiënte is een jonge vrouw tegen de dertig jaar zonder kinderen en pijn- of infertiliteitsklachten.

• Waarschijnlijk heeft 25% van de patiënten geen last.

• S/

  • pijn tijdens menstruatie (bij langer bestaan pijn gedurende de gehele cyclus)

  • infertiliteit (o.a. luteinized unruptured follicle syndroom, dus een luteinisatie van een follikel zonder ovulatie)

• D/

  • laparoscopie waarbij blauw doorschemerende knobbeltjes worden gevonden.

• T/

  • endometriose is hormoonafhankelijk en kan dan ook behandeld worden met langdurige progestativa of GnRH-analogen (=pseudozwangerschap). Men moet de laagste dosis vaststellen waarbij amenorroe wordt bereikt.

  • chirurgie pas bij de oudere patiënte of als er zeer veel klachten zijn. Wanneer de uterus en adnexa eruit worden gehaald, blijken andere haarden vaak tot rust te komen. Jonge vrouwen zullen na een totale uterusextirpatie wel met oestrogenen behandeld moeten worden tegen osteoporose.

Adenomyosis:

= endometriosis interna, kleine eilandjes endometriose over de wand van de uterus.

• Dit juist bij de wat oudere vrouw die al meerdere kinderen gekregen heeft.

• S/

  • Er treden vaak langdurige menstruaties (menorragie) op.

Stromatosis:

= woekering van endometriumstroma zonder duidelijke klierbuiscomponenten in de wand van de uterus en ook daarbuiten. Dit is moeilijk te differentieren van sarcoom.

Endosalpingiosis:

= op peritoneum haardjes van sereus epitheel met daartussen trilhaarcellen. Er wordt gedacht aan een multifocale ontstaanswijze.

Tuba

= salpinx, in de bovenrand van het ligamentum latum.

Onderdelen tuba:

• intramuraal deel

• isthmus

• ampulla

• infundibulum

• fimbriae

Functie tuba:

• transport spermatozoa en ovum

• rijping ovum/blastocyste

Congenitale afwijkingen:

• uterus unicornis

• embryonale resten die aanleiding geven tot cysten

  • • parovariële cyste

    • hydatide van Morgagni (druiventros)

Ontstekingen:

• salpingitis

  • ernstige, langdurige complicaties. Meestal onderdeel van grote ontsteking kleine bekken (Pelvic Inflammatory Disease, PID)

  • Door:

    • opstijgende infectie; normaal voorkomen door slijmprop in cervix. Bij de menstruatie, het kraambed en post abortum is deze preventieve slijmprop weg. Een IUD geeft ook een goede toegangsweg voor infecties. Spermatozoa kunnen bacterien hogerop voeren. Een salpingitis met adhesies ontstaat vaak door chlamydia (= stille salpingitis).

    • infectie per continuitatem; vanuit een appendiculair infiltraat of vanuit peridiverticulitis.

    • hematogene infectie; bij tuberculose

    • transvaginale/percutane punctie; bij IVF punctie kan een darm worden geperforeerd die infectie geeft.

  • Meestal dubbelzijdig.

• pyosalpinx

  • tuba afgesloten

  • adhesies

  • lumen vult zich

• hydrosalpinx

  • tuba uitgezet en gevuld met sereus vocht

• salpingitis isthmica nodasa

  • kleine cysteuze verwijdingen tussen verkleefde plooien van de isthmus.

• S/

  • ziek

  • hoge koorts

  • buikpijn

  • enige misselijkheid (geen braken)

  • verminderde peristaltiek

  • druk- en loslaatpijn

  • portio pijnlijk

  • slingerpijn

  • verhoogde bezinking

  • leukocytose

• DD/

  • appendicitis acuta (sneller, korter, rond navel, met vinger aangegeven, misselijkheid, braken, beslagen tong)

  • EUG

  • acute urineweginfectie

  • andere oorzaken (pelveoperitonitis, diverticulitis, enteritis regionalis)

• R/

  • combinatie tetracycline en metronidazol

Bij recidiverende salpingitis moet men een extirpatie van de adnexen doen na 3-6 mnd in een rustige fase. Wanneer er ovariumschilletjes blijven zitten kunnen deze nog aanleiding geven tot een remnant ovary syndrome.

• complicaties

  • tubo-ovarieel abces (spontaan beloop afwachten)

  • chronische salpingitis (geen dubbelzijdigheid meer, AB combinaties)

  • infertiliteit (ook kans op EUG vergroot)

  • tubazwangerschap (dus ook EUG)

Overige benigne afwijkingen:

• endometriosis

• hydrosalpinx (resttoestand salpingitis)

• haematosalpinx (chron. Salpingitis of oude EUG)

• torsie (o.a. bij sterilisatie via coagulatie)

Kwaadaardige tumoren:

Zeldzaam. Adenocarcinoom manifesteert zich als ovariumcarcinoom. Na menopauze aan denken bij voelbare ovaria of bij onverklaarde gele fluor of plotseling vochtverlies. Meestal totale extirpatie.

Ovarium

Mobiel aan achterzijde ligamentum latum. Littekens van doorgemaakte ovulaties.

Bloedvoorziening:

• a. ovarica (lig. Infundibulo-pelvicum/suspensorium ovarii)

Functies:

• bergplaats eicellen

• stroma dat oestrogen en progesteron produceert

Functionele vergrotingen; retentiecysten:

• follikelcyste (rijp of atretisch), cyste van 8 cm moet binnen 2 maanden verdwenen zijn, anders geen retentiecyste. Bij de pil kunnen er geen retentiecysten optreden.

• polycysteus ovarium (PCO), als

  • onderdeel Stein-Leventhal Syndroom:

    • infertiliteit

    • amenorroe

    • hirsutisme

    • obesitas

    • vergrote, cysteuze ovaria

• na adhesies

• na uterus extirpatie (“remnant ovary-syndroom”)

• luteinecysten, gevuld met bloed, corpus luteum bloeding, LH en FSH stijgen bij luteinisatie in gehele ovarium bij:

  • mola zwangerschap

  • iatrogene overstimulatie van ovulatie

• endometriosecysten, retentiecysten gevuld met oud bloed in ectopisch endometrium

Proliferatieve vergrotingen; echte tumoren:

• epitheliale tumoren, 2/3 van alle ovariumtumoren

  • sereuze tumor (= endosalpingeosis), 60%, uniloculair, lichtgele vloeistof, cilinderepitheelbekleding, opbouw in lagen (psammoomlichaampjes)

  • mucineuze tumor, 20%, multiloculair, slijmvormend cilinderepitheel, benigne cysteus mucineus adenoom of mucineus cystadenocarcinoom. Als een benigne mucineuze cysteadenoom barst onstaan er uitzaaiingen die aanleiding geven tot pseudomyxoma peritonei (reusachtige slijmmassa’s in buikholte.

    • B/ regelmatig buikholte ledigen)

  • endometrioide tumor, uit endometriosehaard ontstaan, plaveiselcelmetaplasie, heet ook wel Mixed Mullarian Tumor.

  • Clear cell-adenocarcinoom, differentiatievorm van endometroidcarcinoom.

  • Brenner-tumor, epitheliale celnestjes

  • Ongedifferentieerd carcinoom, 8%

• gonadale stromaceltumoren (schors ovarium), Sex Cord Stromacell Tumor:

1. epitheliaal (granulosa- of Sertoli-cellen)

2. mesenchymaal (theca- of Leydigcellen)

• • granulosaceltumor, na de menopauze, hoog lipidegehalte, hoge oestrogeenproductie hyperplasie endometrium doorbraakbloedingen

  • thecaceltumor, vaak worden oestrogenen gevormd en soms progesteron

  • androblastoom, mannelijke epitheliale richting, ontvrouwelijking (amenorroe, mamma-atrofie, hirsutisme, clitorishypertrofie, stemverlaging, gedragsverandering)

  • fibroom, grote keiharde gesteelde tumoren, Syndroom van Meigs: benigne tumor die aanleiding geeft tot ascites en hydrothorax rechts.

• kiemceltumoren

  • dysgerminoom, identiek aan seminoom van de testes, jonge vrouwen, hoge radiosensitiviteit, verhoogd LDH-gehalte

  • entodermale sinustumor en embryonale-celcarcinoom, lijkt op blastocyste, alpha-foetoproteine is goede tumormarker

  • teratoom (=dermoidcyste), huid met haar, talg en tanden, benigne, vnl. op jonge leeftijd.

• embryologisch verdwaalde celnesten, oernierrestanten

• metastasen, hematogeen, lymfogeen, tuba, peritoneale holte, voorkeur voor mamma, maag en colon, bij maagcarcinoom Krukenberg-tumor van het ovarium. Veel metastasen komen uit een endometriumcarcinoom en weinig uit een cervixcarcinoom.

Kliniek van ovariumtumoren:

• hoge mortaliteit bij het ovariumcarcinoom.

• 1:70 vrouwen zal ooit een maligne ovariumtumor krijgen

• langdurig gebruik van de pil als ovulatieremmer geeft een beschermende invloed op het ontstaan van ovariumcarcinomen

• er lijkt een erfelijke trend aanwezig te zijn.

• S/

  • dyspepsie

  • drukgevoel

  • pijn

  • postmenopauzaal bloedverlies

• geen proefpunctie verrichten!!!!

• vijf valkuilen voor diagnostiek dikke buik:

  • • 1. vetweefsel

      2. faecesmassa

      3. volle blaas

      4. flatus

      5. foetus

• tumormarkers

  • alpha-foetoproteine

  • CA-125

  • ß-HCG

fout-positieve uitslagen kunnen gevonden worden bij endometriosis en alle irritaties van het peritoneum

• DD/

  • functionele cysten

  • ontstekingsconglomeraat

  • volle blaas

  • obesitas

  • graviditeit

  • ascites

  • uterus myomatosus!!!!

  • hydrosalpinx

  • endometriumcarcinoom

  • diverticulitis

  • mesenteriale cysten

  • retroperitoneale processen

• complicaties

  • torsie

  • ruptuur (peritonitis of pseudomyxoma peritonei)

  • bloeding (wijst op maligniteit)

  • inklemming (urineretentie ontstaat)

  • carcinomateuze degeneratie (borderline tumoren kunnen overgaan in maligne tumoren)

  • ontstekingen

  • zwangerschap

    • operatieve behandeling > 16 weken wachten:

      1. corpus luteum gaat spontaan in regressie

      2. laparoscopie minder risico in 2^e trimester

Tussen 8^e en 10^de week vindt luteo-placentaire schift plaats voor de productie van progesteron. Als er voor 16 weken geopereerd moet worden zal er tot de 10^de week substitutie van progesteron moeten plaatsvinden.

Therapie van het ovariumcarcinoom:

• laparoscopie

• uitpellen of ooforectomie bij benigne tumoren

• stagering, extirpatie en verwijdering van omentum en para-aortale en –iliacale klieren. Aansluitend chemotherapie (cisplatinum), hormoontherapie (progestagenen of anti-oestrogenen, Tamoxifen), radiotherapie (alleen bij dysgerminoom)

Profylactische ovariectomie:

Bij vrouwen met mammacarcinoom of BRCA-1 gen draagsters.

De menstruele cyclus

Fysiologie:

FSH en LH piek bij ovulatie. Voor ovulatie oestrogenen hoger. Na ovulatie progesteron hoger. Allen dalen weer bij de menstruatie. Hypofyse geeft LH en FSH. FSH stimuleert follikel en deze produceert oestrogenen. LH stimuleert de ovulatie en het corpus luteum produceert progesteron.

Afgifte van GnRH pulsatiel door inwerking van dopamine en endorfinen.

FSH stimuleert follikels van De Graaf in de ovaria primordiale follikels (gerijpt ovum met granulosa- en thecacellen) deze cellen vormen o.i.v. FSH vloeistof blaasje (ß-oestradiol)  dit stimuleert de LH-afgifte op de 13^de dag ovulatie nu lege follikel die gestimuleerd wordt door LH tot corpus luteum productie progesteron en oestrogenen.

• zonder conceptie na 12 dgn degeneratie (luteolyse), oestrogenen en progesteron verlagen endometrium laat los (=menstruatie)

• met conceptie trofoblast produceert HCG dat het corpus luteum stimuleert

Bij lactatie: prolactine remt de cyclus in de HF-voorkwab (=dopamine-antagonist)

Ovariele cyclus:

• folliculaire fase: LH stimuleert thecacellen androgenen naar granulosacellen

FSH stimuleert granulosacellen tot omzetting van androgenen in oestrogenen

• luteale fase: de geluteiniseerde granulosa- en thecacellen produceren progesteron. Dit duurt 12-14 dagen, anders luteale insufficientie

• in dominante follikel meer FSH-receptoren gevormd waardoor deze meer uitgroeit. Ovulatie vindt 13 dagen daarna plaats (10-12 uur na LH-piek, 24-36 uur na de oestradiolpiek)

Tijdens menstruatie contracties van uterus o.i.v. prostaglandinen. Bevorderen de afstoting en beperken het bloedverlies, maar zijn nogal eens pijnlijk.

De temperatuur is 0,5 graden hoger 12-24 uur na de ovulatie en houdt aan tot de menstruatie.

Menarche:

= eerste menstruatie. Gemiddeld bij 13 ½ jaar. Rond 8 jaar; nachtelijke GnRH pieken waardoor er al wel follikelgroei optreedt, maar nog geen menstruatie. Puberteitsontwikkeling rond 8^e-10^e jaar.

Thelarche; rond 10^e jaar wordt areola groter en verhevener. Sesambeentje van duim ontstaat. De menarche ontstaat 2 jaar hierna.

Pubarche; pubisbeharing axilla beharing (adrenarche)

• Pubertas preacox: als de menarche optreedt voor het 10^de jaar.

• Pubertas tarda: als er op 13^e jaar nog geen enkel teken van secundaire geslachtskenmerken aanwezig is (= verlate puberteit). Als op 16^e jaar nog geen menarche is opgetreden spreekt men van primaire amenorroe (meestal door congenitale afwijking).

De groeispurt treedt vlak voor de menarche op. De eerste twee jaar na de menarche zijn de cycli meestal anovulair. Bij teveel bloedverlies in eerste instantie combinatiepil geven.

Wanneer de mammae te klein zijn kan dit liggen aan een verminderde gevoeligheid in het eindorgaan waarbij plastische chirurgie nogal eens overwogen wordt.

Menopauze:

1. premenopauze

2. climacterium

3. postmenopauze

Normaal tussen 45 en 57 jaar, met een piek rond het 51^ste jaar.

Voor 45 jaar = premature menopauze

De voorafgaande fase van onregelmatige menstruaties duurt ongeveer vier tot vijf jaar. Met een FSH bepaling kan men kijken of iemand door de overgang heen is. Doordat er weinig oestrogenen meer zijn zal dit FSH sterk stijgen.

• S/

  • 15% zonder duidelijke klachten

  • dysfunctionele bloedingen

  • verminderde fertiliteit

  • opstijgingen/opvliegers

  • emotionele instabiliteit

  • onbegrepen moeheid

  • slaapstoornissen

  • seksuele verlangens minder

  • vaginale droogheid

  • toegenomen blaasinstabiliteit en urethritisklachten

  • enkele jaren na menopauze osteoporose

  • verhoogd risico op myocardinfarct (vergelijkbaar met man)

Meer dan 10 jaar na de menopauze kunnen nog ‘opvliegers’ voorkomen. Bij dikkere vrouwen zit er meer oestrogeen in het vet opgeslagen, zij zullen hierdoor minder klachten ervaren.

• T/

  • oestrogenen (nadeel: endometriumcarcinoom, mammacarcinoom)

  • altijd combineren met progestativum, zodat een rijping van het slijmvlies plaatsvindt (nadeel: vochtretentie, opgeblazen gevoel, mammaestuwing, stemmingsveranderingen)

  • mammogram (voor oestrogeentherapie en daarna elke twee jaar)

• Drie groepen oestrogenen:

  • natuurlijk humane oestrogenen

  • geconjugeerde oestrogenen

  • synthetische oestrogenen

Tibolon heeft zowel oestrogene als progestagene werking zodat er geen overstimulatie van endometrium optreedt.

• toedieningsvormen:

  • oraal (1 dd 1)

  • transdermaal (pleisters 2 keer per week)

  • subcutaan (enkele maanden), kan alleen als uterus verwijderd is.

  • vaginaal (cremes, geen progestativum nodig)

Amenorroe:

• Soorten:

  • fysiologisch

  • primair of secundair (sec. = uitblijven menstruatie gedurende 3 cycli of 6 mnd)

  • hypo- of hypergonadotroop

    • hypogonadotrope hypo-oestrogene stoornis (5%) FSH/LH laag, E2 laag

    • normogonadotrope normo-oestrogene stoornis (75%)

    • hypergonadotrope hypo-oestrogenen stoornis (20%) FSH/LH hoog, E2 laag

  • centraal of perifeer (HT, HF of ovaria)

    • centraal

      1. HT; o.a. Syndroom van Kallman, ook reukstoornis

      2. HF; ontbreken van HF bij Syndroom van Sheehan

      3. dysregulatie van de HF door andere hormonen

         • lactatie

         • micro-adenoom

         • neuroleptica

         • anti-hypertensiva

         • wisselwerking met andere endocrinologische problemen

      4. medicamenten

         • psychofarmaca

         • staken van ovulatieremmers (3%)

         • staken van gnm bij endometriose

      5. psychogeen secundair (komt het meest voor)

         • anorexia nervosa

         • intensief sporten

         • schijnzwangerschap (pseudocyesis)

    • perifeer

      1. ovarieel

         • congenitaal (S v. Turner, S. v. Swyer, testiculaire feminisatie

         • vroegtijdig functieverlies (climacterium praecox (=POF)

           • te weinig eicellen

           • eicellen in regressie tgv auto-immuunproces

           • chemotherapie

         • ovariumtumoren (alleen stromaceltumoren ontregelen cyclus)

         • polycysteus ovariumsyndroom (PCO), onderdeel van Stein-Leventhal syndroom.  LH verhoogd stimuleert ovarium androgenen verhoogd (hirsutisme) via vetweefsel (adipositas) omgezet in oestrogenen stimuleren LH en remmen FSH hierdoor ontstaat verstoorde LH/FSH-ratio die follikelrijping verstoort. Dus eigenlijk ‘chronisch hyperandrogene anovulatie. Oorzaak en gevolg zijn niet duidelijk. B/ wigexcisie of coagulatie, clomifeen (E2 antagonist), vermagering

      2. uterien

         • aplasie uterus (testiculaire feminisatie, Turner, Swyer)

         • syndroom van Asherman (wanden uterus aan elkaar, o.a. na curettage in kraambed). Als er niet een volledige amenorroe is spreekt men van ‘cryptomenorroe’.

         • stenose cervix (complicatie conisatie)

      3. vaginaal

         • atresie hymen (haematocolpos)

• onderzoek:

  • algemeen onderzoek

  • specieel; Tanner, echo, speculum, draden trekkend slijm

  • lab onderzoek; gonadotropinen, oestrogeen, progesteron, testosteron, cortisol, prolactine, schildklierfunctie (testosteron verhoogd ovariumstoornis, DHA verhoogd bijnierstoornis)

  • cytologisch onderzoek; uitstrijk laterale vaginawand

  • progesterontest; na gebruik progestativum treedt dervingsbloeding op als er endometrium aanwezig is

  • oestrogeentest; als er geen dervingsbloeding bij P optreedt, kijken of er nu een dervingsbloeding ontstaat. Is dit niet het geval dan is er geen uterus.

  • GnRH-stimulatietest; onderscheid HT of HF oorzaak

  • chromosomaal onderzoek; leukocytenkweek uit perifeer bloed of huidbiopt bij mozaïken

  • röntgenonderzoek

  • bepaling skeletleeftijd

  • laparoscopie

  • laparotomie

• T/

  • ovulatie-inductie bij duidelijke kinderwens

  • bromocriptine bij hyperprolactinemie

Virilisatie = vermannelijking

Hypertrichosis = algemeen beharingspatroon vermeerderd

Hirsutisme = vermannelijking van het beharingspatroon.

• door:

  • idiopathisch (familiair)

  • PCO-syndroom

  • bijniertumoren (DHEA sterk verhoogd, dexamethason-suppressietest)

  • hyperplasie bijnier (M. Cushing)

  • congenitale bijnierhyperplasie

  • 21-OH lase deficiëntie

• B/

  • epileren

  • scheren

  • anti-androgene hormonen

  • lage dosering cortison

Meno- en metrorragie en overige cyclusstoornissen:

• Soorten

  • > 6 wkn geen menstruatie = oligomenorroe

  • <21 dgn weer menstruatie = polymenorroe

  • stolsels = hypermenorroe

  • >7 dgn menstruatie = menorragie

  • onregelmatige menstruatie = metrorragie

  • tussenbloedingen (bij ovulatieremmers heet dit spotting)

• oorzaken

  • tempowisselingen van de endocriene regulatie (lichte ritme-anomalieën zijn fysiologisch)

  • anovulatie (uitblijven luteale fase waardoor geen rijping van endometrium, persisterende follikel)

    • R/ progestativum geven, waardoor na 10 dagen dervingsbloeding ontstaat

  • luteale insufficiëntie (verminderde rijping endometrium

    • R/ progestativum)

  • organische afwijkingen (uterus myomatosus  meer en langer bloedverlies)

Dysmenorroe:

• Alleen als pijn bij de menstruatie als echte klacht wordt beschreven.

  • primair

    • prostaglandines stimuleren uteruscontracties en ischemie waardoor pijn ontstaat.

      1. R/prostaglandineremmers

    • rudimentaire uterushoorn

  • secundair

    • endometriosis externa

    • cervixstenose

    • syndroom van Asherman

    • cavum uteri afwijkingen

    • chronische salpingitis

    • IUD

    • endometriosis interna (adenomyosis)???

• DD/

  • Bekkenpijnsyndroom (hierbij meer last van dyspareunie)

Premenstruele spanning (PMS):

• S/

  • psychische klachten (emotioneel labiel, snelle irritaties, depressieve gevoelens)

  • pijnlijke diffuse zwelling van mammae

  • hinderlijk opgeblazen gevoel in buik

• oorzaak

  • gestoorde ballans oestrogenen-progesteron (oestrogenen>progesteron). Het syndroom blijft ook bestaan na een uterusextirpatie

• T/

  • progestativum

  • vochtretentie

  • sedativum

Menstruatieverschuiving:

Alleen een monofasische combinatiepil kan doorgeslikt worden om de menstruatie te verschuiven.

Infertiliteit

• 10% van de huwelijken met kinderwens

• soorten

  • steriliteit; pas als het duidelijk is dat één van beide partners niet in staat is om kinderen voort te brengen.

  • subfertiel: zwangerschap minder waarschijnlijk, maar niet onmogelijk

  • kinderloosheid: wel zwanger kunnen worden, maar niet kunnen blijven

  • infertiliteit: als na één jaar regelmatige onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap is opgetreden.

• normaal is na 3 maanden 60% zwanger, na 1 jaar is dit 80%. Vruchtbaarheidshoogtepunt van vrouw tussen haar 20^ste en 24^ste jaar.

• de fertiliteit verminderd na het dertigste jaar.

Oorzaken:

• vrouw

  • ovarieel (cyclusstoornissen)

  • tubair (adhesies tgv Chlamydia salpingitis)

  • corporeel (cavum uteri)

  • cervicaal (slecht cervixslijm)

  • vaginaal (aplasie, dyspareunie, vaginisme)

  • psychogeen

• man

  • sperma-afwijkingen (aantal, motiliteit, chemische samenstelling_

    • aspermie; geen ejaculaat

    • azoöspermie; geen zaad in ejaculaat

    • oligozoöspermie; weinig zaad in ejaculaat

    • asthenozoöspermie; slechte motiliteit

    • teratozoöspermie; > 40% heeft afwijkende vorm

Het rijpingsproces duurt 70 dagen en is afhankelijk van FSH.

Een te hoge coïtus-frequentie kan subfertiliteit veroorzaken.

In het cervixslijm kunnen zaadcellen 5-7 dagen overleven.

Antispermatozoa antilichamen (ASA) zorgen voor immobilisatie door een kop-kopklontering of staart-staartklontering.

• • testiculaire oorzaken

    • alleen Sertoli-cellen

  • stoornissen in transport en opslag

  • potentiestoornissen

    • geen erectie

    • geen ejaculatie

    • te vroege ejaculatie

• onverklaarbaar

Drie jaar lang uitblijven van zwangerschap zonder dat er duidelijke oorzaken voor gevonden kunnen worden. De kans op zwangerschap wordt na iedere cyclus kleiner.

Analyse:

Niet zelden ziet men een spontane zwangerschap na een medisch anamnestisch gesprek ontstaan. Wanneer dit niet het geval is zal met in een vaste volgorde specifiek onderzoek verrichten:

• sperma (drie dagen abstinentie, masturbatie, binnen 2 uur onderzoeken, bij afwijkende bevindingen altijd herhaling na 3 maanden). Ook Kremertest om motiliteit te bepalen en MAR-test om sperma-antistoffen aan te tonen.

• ovariële functies

  • basale temperatuurcurve (BTC) retrospectief zeggen wanneer ovulatie was.

  • observatie cervixslijm spinnbarkeit, draden trekken betekent veel E2, dus folliculaire fase

  • cytologisch uitstrijkje na ovulatie verdwijnen pycnotische cellen

  • progesteronbepaling bewijzend voor de luteïnisatie van de follikel

  • echo volgen van rijping follikel

  • micro-curettagekwaliteit van luteale fase bepalen ahv secretie klierbuisjes en de deciduale veranderingen van het stroma

  • functiestimulatie clomidtest, FSH-test, GnRH-test

• cervixfactor

  • post-coitum test (PCT) hoeveel zaadcellen en beweeglijkheid

  • Kurzrock-Miller-test druppel sperma en cervixslijm op enige afstand van elkaar op objectglas, kijken of er een grensvlak ontstaat dat beoordeeld kan worden

  • Sperma-cervix-mucus-contacttest (SCMC-test) opzettelijke menging van bovenstaande twee

• tubafunctie

  • chlamydia-antistoffentest

  • hysterosalpingogram (HSG); tot 6 maanden hierna geen andere diagnostiek)

  • laparoscopie (methyleenblauw-test)

• cavum uteri

  • HSG

  • hysteroscopie

• laboratoriumonderzoek

  • oestradiol

  • progesteron

  • testosteron

  • gonadotropine

  • prolactine

  • thyroxine

  • cortisol

Behandeling:

Altijd uitkijken voor hyperstimulatiesyndroom: (acute buikpijn, misselijkheid, braken, diarree)

• ovulatiestoornissen:

  • GnRH pulsatiel afgeven om ovulatie te induceren

  • Humaan Menopausaal Gonadotropine (HMG) met FSH en LH activiteit

  • Humane Chorio-gonadotropine (HCG) met LH activiteit

  • clomifeen als oestrogeenantagonist (vnl bij PCO)

  • bromocriptine stimuleert ovulatie door prolactine tegen te werken

  • corticosteroïden remmen de androgenen die teveel worden gemaakt bij hyperandrogenisme en zo de ovulatie remden.

• tuba-afwijkingen:

  • tubachirurgie (wel grotere kans op EUG)

  • IVF

    • 1. ovulatie inductie meerdere follikels

      2. lab en echo tot follikel rijp is

      3. follikelinhoud uitzuigen

      4. naar broedstoof

      5. sperma centrifugeren + capacitatie medium

      6. samenvoeging petrischaal

      7. in 4-8 cellig stadium overplaatsing in uterus (= ongeveer na 8 uur)

      8. 25% slaagt omdat de ovulatie inductie ervoor heeft gezorgd dat de luteale fase niet fysiologisch verloop en het endometrium dus niet altijd in de meest gunstige condities verkeerd.

• cavum afwijkingen

  • o.a. uterus myomatosus enuncleatie

• cervixafwijkingen

  • de kwaliteit van het cervixslijm wordt duidelijk gunstig beïnvloed door preovulatoire toediening van oestrogenen

• testisafwijkingen

  • varicokèle opheffen

  • intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI)

  • microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (MESA) of testiculaire sperma-extractie (TESE) kunnen ook gebruikt worden voor ICSI.

• kunstmatige inseminatie

  • KIH; kunstmatige inseminatie husband

  • KID; kunstmatige inseminatie donor

  • IUI: voor de te verwachten ovulatie wordt het semen verkregen bij KIH of KID tegen de portio gespoten.

• adoptie (duurt lang, dus vroeg ermee beginnen)

Abortus en extra-uteriene graviditeit

• abortus: voor 16 weken of geboortegewicht van 500 gram

• partus immaturus: 16-28 weken

10% van alle zwangerschappen eindigt in een spontane abortus meestal tussen de 8^e en 13^e week.

Bloedverlies in de vroege zwangerschap heeft vier oorzaken:

• abortus

• extra-uteriene zwangerschap

• trofoblast-aandoening

• laesie van vagina of cervix

Oorzaken van abortus:

• aanlegstoornissen (chromosomaal, of ‘windei”)

• maternale oorzaken (ziekten e.d.)

• uterusafwijkingen (septa, syndroom van Asherman)

• luteale insufficiëntie (corpus luteum produceert progesteron dat groei van de vrucht beschermd, pas bij de 9^e week treedt de luteo-placentaire shift op waarbij de placenta de productie van progesteron overneemt)

• immunologische oorzaken (trofoblast is immunologische barrière tussen moeder en kind)

• iatrogene oorzaken (softenon, DES, amniocentese, vruchtwaterpunctie)

• traumatische oorzaken (jonge vrucht goed beschermd tegen stompe buiktraumata)

• psychische oorzaken

Klinisch beloop:

• abortus imminens; dreigende miskraam, licht, gering, slijmerig bloedverlies en krampachtige onderbuikspijnen. Bloedverlies in de vroege zwangerschap 50% abortus, meestal binnen 1 week er zelf uit.

Na een AD van 5 weken kan men echografisch vastleggen:

• • zwangerschapsring

  • dooierzakje

  • foetale hartactie

  • foetale pool (Crown-Rump length vastleggen)

• abortus incipiens; abortus in gang, het ostium is duidelijk geopend, men kan een spontaan beloop afwachten.

• abortus completus; gehele vruchtzak is in toto uitgestoten

• abortus incompletus; gedeelte van zwangerschapsproduct is eruit, duidelijk bloedverlies, <12 wekenstompe curettage, >12 weken

  • R/ ergometrine i.m. of oxytocine i.v. voor normale uitdrijving.

• septische abortus; spontane abortus infectie van het cavum uteri, komt niet vaak meer voor.

  • R/antibiotica bij curettage

• missed abortion; als het afsterven van de vrucht niet gevolgd wordt door een spontane uitstoting.

  • B/curettage

• habituele abortus; bij drie maal achter elkaar een abortus. De kans op een volgende abortus is dan erg groot.

Beleid bij spontane abortus:

• curettage bij:

  • zekerheid van niet-vitale zwangeschap

  • ernstig vaginaal bloedverlies

  • incomplete abortus (dan nog bloedverlies na het verwijderen van de vruchtzak)

Na tien dagen controle.

Abortus provocatus lege artis (APLA; vrijwillige abortus):

Tussen vraag aan huisarts en uitvoering van abortus curettage moeten 5 dagen liggen.

• tot 14 dagen ‘over-tijd-behandeling’. Hierbij is geen dilatatie van het ostium nodig. Toch mislukt deze curettage nogal eens, dus na drie weken herhalen van zwangerschapstest.

• tot 13 weken in abortuskliniek. In wet staat niet vast vanaf wanneer de zwangerschap geteld wordt, dus eigenlijk tot 17 weken gedaan in abortuskliniek.

• tweede trimester; embryotomie + curettage, of opwekken met prostaglandines en daarna curettage. Vindt alleen in ziekenhuis plaats.

• na 16 weken; amnionholte uitzuigen en opvullen met 20% zoutoplossing foetus gaat dood en na 24 uur volgt een uitdrijving

• na 20 weken; eigenlijk nooit beëindiging, behalve bij o.a. anencefalie.

Mola hydatidosa:

= druiventroszwangerschap. Kans op maligne degeneratie. Bij de mola hydatidosa dringt de trofoblast diep in de uteruswand (= mola destruens) en leidt tot embolieën in de longen.

Een persisterende trofoblast gaat over in een choriocarcinoom die invadeert en hematogeen metastaseert.

Het blijkt dat een mola hydatidosa altijd een vrouwelijk XX-patroon heeft, maar dat de beide X-chromosomen van paternale herkomst zijn.

• S/

  • positieve dyscrepantie met AD

  • hoge HCG spiegel

• B/

  • ontledigen uterus (vaccuümcurettage met oxytocinestimulatie)

  • beloop trofoblastactiviteit vervolgen met HCG

Extra-uteriene graviditeit:

Implantatie blastocyste 6-7 dagen nadat de eicel is bevrucht. Op dat moment begint de trofoblast, waar hij ook is, in het moederlijk weefsel te groeien.

• oorzaken:

  • vergroeiingen of verklevingen tuba

  • endometriosehaardjes

  • IUD

• 1:300 zwangerschappen is een EUG

• S/

  • atypisch beloop is juist typisch voor EUG

  • buikpijn

  • onregelmatig bloedverlies

  • shock

  • flauwvallen

  • loze defecatie-drang

• onderzoek:

  • inwendig onderzoek:

    • duidelijke peritoneale prikkeling, défense musculaire

    • zeer sterke slingerpijn

    • pijnlijk cavum Douglasi

  • laboratoriumonderzoek:

    • HCG verhoogd

    • Hb nog niet gedaald

    • leukocytose

    • BSE verhoogd

  • echografisch onderzoek:

    • oppassen voor bedrieglijke pseudoring in cavum uteri

  • vroegdiagnostiek:

    • differentiëren tussen abortus imminens en EUG door vaginale echoscopie vervolging en serum-HCG spiegel controle >1500 IE ß-HCG en geen intra-uteriene zwangerschapsring = EUG

Als blijkt dat het serum HCG wel daalt, maar men weet niet of de zwangerschapsring zich nu binnen of buiten het cavum bevindt, spreekt men van een trofoblast in regressie (TIR).

• verhoogde kans op EUG:

  • eerder een EUG

  • adnexitis in verleden

  • infertiliteitschirurgie aan tuba

  • zwangerschap na sterilisatie

  • zwanger met IUD

  • DES-dochter

• DD/

  • salpingitis

  • bloeding uit corpus luteum graviditatis

  • ovulatiebloeding

  • appendicitis acuta

  • torsie adnextumor

  • rudimentaire-bijhoornzwangerschap

  • abortus imminens of incompletes

• T/

  • salpingo-/tubotomie (klieven van tuba)

  • laparoscopisch leegzuigen (na twee weken HCG spiegel controleren)

  • methotrexaat remt trofoblast, alternerend met foliumzuur om toxische bijwerkingen tegen te gaan.

• Een implantatie op het intramurale gedeelte van de tuba (= interstitiële zwangerschap) geeft dezelfde symptomen als een tubaire EUG. B/ cornuale resectie van de fundus uteri en methotrexaat (MTX) behandeling.

• Een cervicale zwangerschap eindigt al snel in een dreigende abortus met opvallend veel bloedverlies.

• Bij een abdominale zwangerschap voelt men opvallend pijnlijke kindsbewegingen.

Prolaps, incontinentie en fistels

Genitale prolaps ;

• door :

  • geboorte

  • congenitale bindweefselstoornis

  • ouderdom

  • wegvallen oestrogenen

• S/

  • verzakkingsgevoel

  • balgevoel

  • mictieklachten

  • defecatieproblematiek

  • decubitus

  • pijnklachten laag in het sacrum, anders een orthopedische achtergrond

  • dyspareunie

  • vaginale flatus

• soorten

  • prolaps uterus

  • prolaps vagina

    • urethrokèle

    • cystokèle

    • rectokèle

    • enterokèle

  • combinatie uterus- en vaginaprolaps

    • klasse 1; binnen introitus

    • klasse 2; rand introitus

    • klasse 3; buiten introitus

• onderzoek:

  • speculum + persen

  • anale manometrie

  • defecogram

  • elektromyografie

  • VT

  • RT

• T/

  • fysiotherapie, bekkenbodemgymnasiek

  • pessarium (kans op fluor, chron. Ontstekingsreactie, decubitus, bloedverlies, stuwing bij verzakking portio door ring).

    • Soorten:

      1. ronde ring (meestal)

      2. zeefpessarium (als er geen bekkenbodem meer bestaat)

      3. Hodge-pessarium (vroeger: repositie uterus in retroflexie, nu: matige gevallen van stressincontinentie)

      4. rubberknoppessarium (matige stressincontinentie)

      5. kubuspessarium (in Nederland niet meer gebruikt)

  • chirurgie

    • voor-/ achterwandplastiek

    • matje

    • VUE

    • colpocleisis (aan elkaar hechten van voor en achterwand vagina, alleen als er geen seksueel contact meer bestaat)

Incontinentia urninae;

• echte incontinentie

  • vesicovaginale fistel

  • ureterovaginale fistel

    • B/

      1. operatief verwijderen fistel

• overloopincontinentie

  • afvloed via urethra belemmerd waardoor urine ophoopt, als de druk van urine hoger wordt dan de druk van de afsluiting zal men gaan druppelen. Meestal neurologische oorzaak.

    • B/

      1. meestal spontaan herstel, soms zelfcatheterisatie aanleren.

• urge-incontinentie

  • niet in staat mictiereflex te beheersen, dus al bij geringe vulling van de blaas mictiedrang, snelle blaascontractie zodat toilet niet altijd bereikt kan worden. Grote ladingen per keer.

  • door detrusor-instabiliteit

  • urodynamisch onderzoek (UDO)

    • 1. cystometrie: registreren intravesicale en intra-abdominale druk bij geleidelijk vullen blaas.

      2. uroflowmetrie: stroomsnelheid in relatie tot volume gemeten

      3. urethra-drukprofiel: bepalen functionele lengte urethra

      4. electromyografie: aandeel van de bekkenbodemmusculatuur aan de continentie

Normaal onstaat bij 200 ml mictiedrang die onderdrukt kan worden tot 500 ml is bereikt.

• • • T/

      1. R/ anticholinergische spasmolytica

      2. oprekken urethra

• stressincontinentie

  • onwillekeurig urineverlies bij intra-abdominale drukverhoging (hoesten, persen)

  • normaal urethradruk > blaasdruk, als de sfincter onder het diafragma pelvis ligt = sfincter-incontinentie urethradruk < blaasdruk + intra-abdominale druk.

  • kleine hoeveelheden per keer

  • onderzoek

    • hoesten

    • Marshall-test (para-urethraal opdrukken patiënte droog

    • Graad 1; alleen bij hoesten, lachen, niezen, tillen

    • Graad 2: ook bij lopen, bewegen en gaan staan

    • Graad 3: al in liggende houding bij draaien

Combinatie van urge- en stressincontinentie komt vaak voor.

• • T/

    • stoppen met roken

    • afvallen

    • obstipatie behandelen

    • bekkenbodemgymnastiek

    • oestrogenen

    • rubberknoppessarium, omgekeerd ingebracht Hodge-pessarium

    • operatie

Incontinentia alvi:

Onwillekeurig verlies van faeces.

• door:

  • defect sphincter ani (na partus)

  • fistel (na ontsteking, radiatie, chirurgie, carcinoom)

  • congenitale afwijking

• D/

  • speculum met rectal toucher

  • vaginografie

  • coloninloopfoto

  • fistulogram

  • anale manometrie

  • dynamische defecografie

  • recto/vaginale echografie

  • sensibiliteitsonderzoek van nervus pudendus

Anticonceptie

Pearl-index geeft de betrouwbaarheid van de anticonceptieve middelen aan. Het is het aantal zwangerschappen dat ontstaat bij 100 vrouwen dit het middel gedurende een jaar gebruiken.

Reversibele methoden te gebruiken door de man:

• coitus interruptus; ejaculatie buiten de vagina

• coitus condomatosus; ook bescherming tegen SOA. ‘Double Dutch’ is combinatie van pil en condoom.

Reversibele methoden te gebruiken door de vrouw:

• periodieke onthouding

• pessarium occlusivum en spermicide stoffen (in Nederland niet meer verkrijgbaar)

• orale anticonceptiva (Pearl index: 0,1-0,2)

  • monofasische combinatiepil

    • remt productie FSH, hierdoor blijft ook de LH piek uit

      1. remmen ovulatie

      2. verandering cervixslijmvlies

      3. endometriumverandering

    • oppassen in combinatie met antibiotica en anti-epileptica

    • nadelen:

      1. verhoogde kans trombo-embolische complicaties

      2. verhoogde kans hypertensie

      3. vochtretentie

      4. glucosetolerantie veranderingen

      5. leverfunctiestoornissen

      6. hoofdpijn

      7. gewichtstoename

      8. stemmingsstoornissen

      9. spanning in borsten

      10. libidoverlies

    • voordelen:

      1. minder endometriumcarcinoom

      2. minder ovariumcarcinoom

    • contra-indicaties:

      1. roken na 40^e jaar

      2. hypertensie

      3. doorgemaakte trombose

      4. mammacarcinoom

    • controle na 3 maanden voor eerste bijwerkingen en daarna ieder jaar de tensie

    • in pilvrije week ontstaat een dervings-/onttrekkingsbloeding

    • de pil kan direct achter elkaar doorgeslikt worden

  • multifasische pil

  • progestativa continu

    • verandering van cervixslijmvlies

    • ‘minipil’

    • matige betrouwbaarheid

    • alleen gebruiken als oestrogenen gecontraïndiceerd zijn

    • ‘prikpil’ = minipil in depot van 3 maanden

    • eerste drie maanden vaak onregelmatige doorbraakbloedingen

    • na 1 jaar amenorroe

    • ook subcutane implantaten beschikbaar voor 3 jaar

  • postcoïtale anticonceptie

    • na coitus hoge dosering oestrogenen gedurende 5 dagen met anti-emeticum

    • 2x2 tabletten hooggedoseerde combinatiepil met 12 uur ertussen

    • progesteronantagonist

    • plaatsing IUD tot 5 dagen na coitus + doxycycline

  • intrauterine device (IUD of spiraaltje) (Pearl-index = 3)

    • geringe ontstekingsreactie maakt innesteling onmogelijk

    • direct effectief na plaatsing

    • kans op infecties en SOA

    • meerdere soorten:

      1. multiload (met koper) kunnen jaren blijven zitten

      2. Mirena (met levonorgestrel): betere anticonceptieve werking, minder bloedverlies moeten na 5 jaar verwijderd worden

    • gemakkelijkst te plaatsen tijdens menstruatie

    • pas na 6 weken post partum

    • plaats checken met echo

    • complicaties:

      1. pijnklachten

      2. dysmenorroe

      3. metrorragie

      4. menorragie

      5. salpingitis

Na 3 maanden worden de klachten minder, bij Mirena bijna geen klachten

• • • contra-indicaties:

      1. doorgemaakte salpingitis

      2. afwijkende cervixcytologie

      3. uterus myomatosus

      4. uterus bicornis

      5. nullipara

Permanente methoden:

• sterilisatie man:

  • 2 cm van vas deferens verwijderd.

  • 50% gaat auto-immuunantistoffen vormen tegen spermatozoa.

  • complicaties:

    • hematoom

    • spermagranuloom

  • pas steriel na 2 x “leeg” ejaculaat  bereikt na 8-10 ejaculaties

• sterilisatie vrouw:

  • operatieve afsluiting tubae

    • laparoscopie

      1. coagulatie

      2. ring

      3. clip meestal

    • laparotomie

      1. ligatuur en excisie vlgs Pomeroy

    • vaginale sterilisatie

      1. via fornix posterior tubae afbinden bij adipeuze vrouwen

    • hysteroscopische sterilisatie

      1. snel hardende kunststof (Ovabloc) inspuiten in tubae, bij adipeuze vrouwen

    • uterusextirpatie

      1. nooit eerste keus

      2. bij reeds bestaande prolapsklachten

  • complicaties:

    • mortaliteit laparoscopie 2:100.000

    • aanprikken darm of vat

    • brandwond (nu veel minder omdat er weinig gecoaguleerd wordt)

    • zwangerschap als sterilisatie plaatsvindt in tweede helft zwangerschap

    • cyclusanomalie (vaker dysfunctionele bloedingen)

    • pijn

  • 80% is reversibel bij hersteloperatie na clip

Gynaecologische operaties

Vulva:

• biopsie (lokaal lidocaïne)

• marsupialisatie (open houden van cyste van Bartholini)

• vulvectomie (bij Lichen Sclerosus, totale verwijdering)

• verwijdingsplastiek (na een litteken, niet bij vaginisme!!)

• radicale vulvectomie (vulvectomie met verwijderen van lymfklierstations)

Vagina:

• colporraphia anterior (= voorwandplastiek)

• colporraphia posterior (= achterwandplastiek)

Cervix:

• curettage (sondage is aanhaken cervix): histologisch onderzoeksmateriaal

• vacuümcurettage: APLA

• portiobiopsie : bij verdenking op maligniteit

• conisatie; transformatiezone excideren, soms te uitgebreid, dan portioamputatie

• cervixplastiek volgens Emmet: herstellen diepe laceratie

• Shirodkar-cerclage: mercileenbandje om cervix tussen de 12^e en 16^e week zwangerschap bij cervix-insufficiëntie

• lisexcisie en cryocoagulatie: verwijderen transformatiezone, wegschillen, bevriezen

Adnexoperaties (tuba en/of ovarium):

• cystectomie: cyste uit omringende ovariumstroma wegpellen

• oöforectomie: ovaria in toto verwijderen, soms als palliatieve ingreep bij gemetastaseerd mammacarcinoom

• tuba-operaties;

  • salpingo- en fimbiolysis: adhesies verwijderen

  • salpingo(neo)stomie: afgesloten tuba openen

  • tuba-implantatie; bij afsluiting van pars intramuralis

  • salpingectomie: tuba in toto verwijderd

  • salpingotomie: tuba geïncideerd

• salpingo-oöforectomie: adnexextirpatie (dus tuba en ovarium)

Uterusextirpatie (hysterectomie):

• uiteindelijk bij 20% van de vrouwen

• indicaties:

  • maligne en benigne tumoren uterus

  • endometriosis die niet reageert op hormonale therapie

  • chronische persisterende ontstekingsprocessen

  • uterusruptuur bij bevalling

  • ernstige dysfunctionele metrorragieën

• AUE

• VUE

• meerdere soorten

• verandering van beleving seksualiteit

Stressincontinentie-operaties:

• oorzaak behandelen

Laparoscopie:

• buikholte vullen met CO2

• via navel en andere snee aantal operaties uit te voeren

Seksuele dysfuncties

• verlangen en initiatief; libidoverlies

• immissio; goede uitwisseling van affectiviteit en intimiteit tussen partners

• orgasme; bij vrouw niet altijd noodzakelijkerwijs aanwezig

Oorzaken:

• gebrek aan kennis

• negatieve attitude

• relatiestoornissen

• organische afwijkingen

• medicamenteuze afwijkingen

• psychiatrische oorzaken

Vormen van seksuele dysfunctie:

• afkerigheid en verlies aan seksueel verlangen

• problemen bij de immissio

  • vaginisme (= adductorenspanning)

  • dyspareunie (geen afweerreactie, maar wel pijn)

    • vulvaire oorzaak

    • vaginale oorzaak

    • overige

      1. bekkenpijnsyndroom/bandenpijnsyndroom

• anorgasmie

Stagering van gynaecologische maligne tumoren volgens de International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) –1994 (Montreal)

Carcinoom van de vulva:

Stadium 0 carcinoma in situ

Stadium 1 tumor beperkt tot vulva, 2 cm of minder

Stadium 1A infiltratie tot 1 mm

Stadium 1B infiltratie meer dan 1 mm

Stadium 2 tumor beperkt tot vulva, groter dan 2 cm

Stadium 3 tumor van elke grootte met uitbreiding

Stadium 4 tumor van elke grootte infiltrerend of met metastasen

Carcinoom van de vagina:

• Pre-invasief carcinoom

Stadium 0 carcinoma in situ, intra-epitheliaal carcinoom

• Invasief carcinoom

Stadium 1 beperkt tot vaginawand

Stadium 2 uitbreiding in subvaginale weefsel

Stadium 3 uitbreiding tot op de bekkenwand

Stadium 4 uitbreiding tot kleine bekken

Stadium 4A uitbreiding naar aangrenzende organen

Stadium 4B uitbreiding buiten kleine bekken

Carcinoom van de cervix:

• Pre-invasief carcinoom

Stadium 0 carcinoma in situ, intra-epitheliaal carcinoom

• Invasief carcinoom

Stadium 1 beperkt tot cervix

Stadium 1A diagnose alleen per microscoop gesteld

Stadium 1B klinisch zichtbaar

Stadium 1B1 tot 4 cm

Stadium 1B2 groter dan 4 cm

Stadium 2 buiten de cervix

Stadium 2A alleen uitbreiding vagina

Stadium 2B parametrane uitbreiding

Stadium 3 uitbreiding tot op bekkenwand

Stadium 3A tot onderste gedeelte vagina

Stadium 3B tot op bekkenwand

Stadium 4 buiten het kleine bekken

Stadium 4A tot aangrenzende organen

Stadium 4B organen op afstand

Endometriumcarcinoom van het corpus uteri:

Stadium 1 beperkt tot endometrium

Stadium 1A minder dan de helft invasie in myometrium

Stadium 1B meer dan de helft invasie in myometrium

Stadium 2 uitbreiding naar cervix

Stadium 2A alleen endocervicale klierepitheel

Stadium 2B cervicale stroma

Stadium 3 uitbreiding buiten de uterus

Stadium 3A naar serosa, peritoneale cytologie

Stadium 3B vaginale metastasen

Stadium 3C bekken metastasen

Stadium 4 uitbreiding buiten kleine bekken

Stadium 4A invasie blaas of darm

Stadium 4B metastasen op afstand

Ovariumcarcinoom:

Stadium 1 beperkt tot ovaria

Stadium 1A één ovarium

Stadium 1B beide ovaria, geen ascites

Stadium 1C één of beide ovaria, met met tumor op kapsel of ascites

Stadium 2 uitbreiding in bekken

Stadium 2A uitbreiding uterus, tubae

Stadium 2B uitbreiding bekkenweefsels

Stadium 2C A of B met kapseltumor of ascites

Stadium 3 peritoneale implantaties buiten het bekken

Stadium 3A macroscopisch beperkt tot kleine bekken

Stadium 3B histologische uitzaaiingen abdominale peritoneale oppervlak

Stadium 3C B maar dan met tumorgrootte van meer dan 2 cm

Stadium 4 metastasen buiten de buikholte

Tubacarcinoom:

Stadium 0 carcinoma in situ

Stadium 1 beperkt tot tuba

Stadium 1A één tuba

Stadium 1B beide tubae

Stadium 1C A of B met uitbreiding serosa, ascites met maligne cellen

Stadium 2 uitbreiding kleine bekken

Stadium 2A uitbreiding uterus, ovaria

Stadium 2B uitbreiding naar andere organen van kleine bekken

Stadium 3 peritoneale implantaties buiten het kleine bekken

Stadium 3A macroscopisch beperkt tot kleine bekken

Stadium 3B histologisch peritoneale metastasen kleiner dan 2 cm

Stadium 3C B maar dan groter dan 2 cm

Stadium 4 metastasen buiten de buikholte

Trofoblasttumoren:

Stadium 1 beperkt tot uterus

Stadium 1A geen risicofactoren

Stadium 1B een risicofactor

Stadium 1C twee risicofactoren

Stadium 2 uitbreiding tot genitalia

Stadium 2A,B of C

Stadium 3 uitbreiding naar longen

Stadium 3A,B of C

Stadium 4 andere metastasen

Stadium 4A,B of C

Risicofactoren zijn:

1. HCG > 100.000 mlU/l

2. meer dan 6 maanden na voorgaande zwangerschap