Hoofdstuk 1 Psychotherapie voor kind en adolescent

Dit boek richt zich op psychotherapie, een onderdeel van de gezondheidszorg waarin niet medicinale interventies gebruikt worden om psychologische distress en mal-adaptief gedrag te verminderen of adaptief functioneren te verbeteren door middel van gesprekken, interacties, trainingsprogramma’s of specifieke omgevingsveranderingen.

Socrates kwam met de ‘midwife thesis’ en zag de rol van de filosoof als brenger van de waarheid. Dit is te vergelijken met moderne therapeuten, zij vragen wat iemand denkt in plaats van te zeggen wat iemand moet denken. Door dit te doen, beoogde Socrates de rationele ziel, de psyche, te bereiken.

Sigmund Freud kan gezien worden als 'founding father' van psychotherapie. Onderzoek naar psychotherapie ontwikkelde zich later dan de psychotherapie zelf. Onderzoek naar de effectiviteit leverde verschillende inzichten op: Eysenick was van mening dat psychotherapie niet effectief was en Levitt stelde dat een behandeling niet veel meer verbetering oplevert dan geen behandeling. Deze vroege reviews waren invloedrijk, maar methodologisch gezien erg zwak. Steeds meer ontwikkelde zich onderzoek met de standaard van randomized klinische trials (RCT). Tevens richtte onderzoek zich meer van ongespecificeerde behandeling naar goed gedefinieerde therapieën met specifieke behandeling procedures, beschreven in een handleiding. Dit zorgt ervoor dat men meer precies kon gaan onderzoeken welke specifieke interventie methode werkt en welke niet.

Tegenwoordig worden er door therapeuten verschillende behandelingen door elkaar heen gebruikt, dit wordt gebaseerd op eerdere klinische supervisie en geleerde ervaringen. Dit resulteert in een groot aantal verschillende therapieën, welke allemaal net een ander vlak bestrijken. Psychotherapie wordt gebruikt voor diverse problemen en stoornissen die zorgen voor emotionele distress, die interfereren met het dagelijks leven, die de ontwikkeling van adaptieve vaardigheden ondermijnen of het welzijn van anderen bedreigen. Problemen zijn in te delen in twee groepen of syndromen:

• internaliserende problemen: verdrietigheid, angst en verlegenheid.

• externaliserende problemen: temperament wisselingen, vechten en stelen.
   

Een andere indeling van problematiek is via de focus op de categorische diagnoses binnen de DSM. Er zijn 4 clusters van symptomen die vaak voorkomen bij jongeren:

• Angststoornissen: o.a. sociale fobie, scheidingsangst en gegeneraliseerde angststoornis.

• Depressieve stoornissen: dysthyme stoornis en major depressieve stoornis.

• Aandacht-impulsiviteit stoornis: ADHD.

• Gedrags-gerelateerde stoornissen: Oppostional defiant disorder (ODD) en gedragsstoornis (CD).
   

Dit boek zal zich richten op behandeling voor stoornissen binnen deze clusters.

Er zijn overeenkomsten en verschillen tussen behandelingen voor kinderen en adolescenten. Ten eerste bestaat er een verschil tussen de leeftijdscategorieën wat betreft de aanmelding. Bij kinderen wordt de vaak door de ouders gedaan, terwijl dit bij adolescenten minder vaak het geval is. Kinderen zien zichzelf vaak niet als verstoord of kandidaten voor therapie, waardoor verwijzing vaak plaatsvindt door middel van de ouders, in tegenstelling tot adolescenten. Ten tweede is de manier van informatie vergaring anders. Bij kinderen moet de therapeut vaker vertrouwen op informatie vanuit de ouders of andere informanten, omdat het zelfbewustzijn en uitingsvermogen van kinderen nog onderontwikkeld is. Hoe een volwassene het gedrag van het kind rapporteert, hangt af van zijn eigen waarden, geloven, ervaring en de sociale ideeën van de volwassene zijn culturele referentiegroep. De mate van objectiviteit is daardoor in het geding, daarnaast zijn overeenkomsten tussen verschillende informanten over hetzelfde kind vaak gering. Tot slot neigen kinderen, veel meer dan adolescenten, naar gevangene zijn van de externe aangelegde omgeving.
 

De te behandelden jeugd is de belangrijkste focus van een interventie. Tevens zijn ook ouders en andere familieleden die therapie zoeken voor het kind van belang. Ook leraren kunnen betrokken zijn. Degene die de behandeling financieren, zoals familieleden, de verzekering en de regering hebben een duidelijk belang. Tot slot hebben de therapeuten zelf ook interesse in de uitkomsten van de zorg waarin zij investeren.
 

Het effect van psychotherapie wordt beantwoord door verschillende methoden. De meest geaccepteerde benadering is een groep-vergelijking design: uitkomsten van een groep die behandeling krijgen worden vergeleken met uitkomsten van een groep met een alternatieve behandeling of geen behandeling. Een sterke vorm hiervan is de randomized klinische trial: hierbij worden deelnemers random toegewezen aan een groep. Ook zijn er within group of within subject designs, waarbij behandelingen gegeven en gestopt worden of gewisseld (van de ene behandeling naar de andere behandeling). Belangrijk bij al dit onderzoek is de effectgrootte, een index voor de sterkte en richting van het behandelingseffect. Bij een groepsvergelijking wordt dit vastgesteld door op de post meting de verschillen tussen de behandelingsgroep en de controle groep te meten, gedeeld door de standaard deviatie van de meting.

Een positieve effectgrootte indiceert een voordeel van de behandeling, geen effectgrootte indiceert geen effect en een negatieve effectgrootte indiceert een nadeel van de behandeling. Elke effectgrootte correspondeert met een percentielscore, zie figuur 1.1 in het boek. Effectgroottes zijn van belang in meta-analyses, deze analyses trekken alle resultaten van studies samen om een gemiddeld effect te krijgen van een behandeling. Dit zorgt ervoor dat er een algemene effectgrootte gemiddelde voor de gehele collectie van onderzoeken kan worden berekend. Tevens kunnen subgroepen van onderzoeken die op belangrijke manieren verschillen, kunnen worden vergeleken.

De vraag hoe goed psychotherapie werkt voor kinderen en adolescenten is te breed om op een degelijke manier te beantwoorden. Toch lijkt het handig om af en toe te kijken naar de gemiddelde invloed van psychotherapie, om te bepalen of de behandeling helpt of niet.

Er zijn meer dan 500 behandelingen beschikbaar, die een aantal dingen gemeen hebben:

• praten of spelen met het kind en praten met de ouder.

• het tot stand brengen van een warme, accepterende relatie, waarin het kind aangemoedigd wordt zijn gedachten en gevoelens te uiten.

• reflecterend luisteren en empatisch zijn.

• reageren op de onderwerpen die het kind elke sessie naar voren brengt.
   

Een gemeenschappelijke factor van procedures in de klinische zorg is dat deze worden verzorgd door individuele therapeuten gebaseerd op klinische training, supervisie, ervaring, beoordeling en de bevindingen van onderzoek. De vraag is echter of klinisch geleide benaderingen met een gemeten voordeel gegeneraliseerd kunnen worden door de verscheidenheid aan therapeuten over verschillende praktische settingen.

Het effect van psychotherapie: onderzoeken van klinisch geleide zorg in de praktijk

Voor deze analyse werden een aantal verschillende onderzoeken gebruikt, de gevonden gemiddelde effectgrootte was 0, wat geen effect indiceert. Door de vraag of gewone zorg verbetert door meerdere behandelingen samen te trekken, ontstonden er systemen van zorg. Het Fort Bragg program is zo’n programma dat wel geïntegreerde diensten biedt. Er is onderzocht of dit meer effect heeft dan meer typische, gefragmenteerde zorg. Het bleek dat het programma duur was, maar betere toegankelijkheid naar behandeling en hogere mate van cliënt tevredenheid bood. Toch bleek de mentale gezondheid en het functioneren van kinderen niet meer te verbeteren dan in de typische zorg. De conclusie is dat het meeste bewijs aantoont dat behandelingen in de zorg geen voordelig effect tonen en dat het effect van het integreren van gewoonlijke zorg in een systeem ook weinig voordeel biedt. Toch zou het ook kunnen zijn dat het integreren van verschillende behandelingen wel effectief is, maar alleen wanneer behandelingen die voordeel bieden geïntegreerd worden.

Het effect van psychotherapie: breed gebaseerde meta-analyses

Behandelingen getest in deze analyse betreffen niet de gewone procedures in de klinische praktijk setting. Het gaat hier om gestructureerde procedures met een specifieke agenda voor het proces van de therapie: therapeuten worden geleid door een handleiding die de acties sturen. De behandelingen bestaan vaak uit het trainen van kinderen in specifieke vaardigheden voor het omgaan met problemen zoals probleemoplossen, relaxtraining of gedachten monitoren. Er wordt vaak huiswerk meegegeven aan de kinderen en/of de ouders. In het boek wordt dieper ingegaan op vier brede meta analyses waaruit blijkt dat de gemiddelde effectgrootte van de meta analyses redelijk consistent is en positief. De range van de effectgroottes komt overeen met die gevonden in volwassenen onderzoeken, waaruit blijkt dat effecten van behandeling voor kinderen en volwassenen niet verschillen.

Behandelingseffecten blijken daarnaast uit een meta analyse van lange duur. Tevens wordt er bewijs gevonden voor het feit dat algemene, niet specifieke effecten (zoals helpen van anderen met diverse problemen op een uiteenlopende manier) effectief zijn en de meer specifieke effecten van therapie van invloed zijn op specifieke problemen. Uit de meta analyse kwam namelijk naar voren dat de effectgrootte van specifieke problemen twee keer zo groot is als de effectgrootte voor algemene problemen.

Er zijn drie kanttekeningen bij de onderzochte meta analyses:

• klein aantal empirische onderzoeken: resultaat kan alleen als grove schatting worden gezien.

• condities verschillen: condities binnen gebruikelijke zorg en binnen klinische trials is verschillend, waardoor generalisatieproblemen kunnen ontstaan.

• bias gevoelig: positieve effecten van bovenstaande meta analyses kunnen de ware populatie effecten overschatten, d.m.v. publicatie bias (onderzoeken met positieve uitkomst worden eerder geaccepteerd voor publicatie).
   

Er kan geconcludeerd worden dat gewone klinische zorg voor kinderen en adolescenten, in de onderzoeken tot nu toe, niet echt werkt. Meta analyses van breder onderzoek suggereren dat psychotherapie voor jongeren in relatief gestructureerde vorm voordeel kan bieden.

Meta analyses zijn nuttig voor het karakteriseren van behandelingseffecten gemiddeld over groepen of onderzoeken, maar zeggen niets over de individuele behandelingen die zorgen voor het gemiddelde effect. Dit kan opgelost worden door te kijken naar review onderzoek van specifieke behandelingen.

Criteria hiervoor zijn geclassificeerd als well-established (goed gevestigd) wanneer twee onafhankelijke onderzoeken: effectiviteit bewijzen, het beter is dan een placebo of actieve conditie, even effectief als een andere well-established conditie, er 9 N=1 studies zijn uitgevoerd, er een interventieprotocol is en de onderzoeksgroep duidelijk gespecificeerd is. Criteria hiervoor zijn probably efficacious (waarschijnlijk effectief), wanneer twee groepsvergelijkingen aantonen dat de behandeling effectiever is dan een wachtlijst controle groep, ten minste één onderzoek tegemoetkomt aan de well-established criteria, of minimaal drie een within-group design of single case design hebben.

Wel is het zo dat review studies evalueren over tijd, net als de meeste wetenschappelijke methoden.

Dit boek focust zich op evidence-based onderzoek, onderzoek dat empirisch is getest en positieve effecten toont. Onderzoek in dit boek is geselecteerd wanneer het: (1) aangewezen is als goed gevestigd of waarschijnlijk effectief, (2) het gaat om psychologische disfunctie dat al gevormd is (geen preventie), (3) eerder gaat over behandelen van specifieke problemen dan blootstelling aan trauma, (4) focust op primaire gedrag en mentale gezondheidsproblemen, en (5) gesteund is door minimaal twee replicaties van het onderzoek.

Behandelingen voor vrees en angst

Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychiatrische stoornissen onder kinderen en adolescenten. Een review geeft een geschatte prevalentie van 6 tot 18%. Doordat angst van invloed kan zijn op sociale relaties, leren en de ontwikkeling zijn er goede behandelingen nodig. In dit hoofdstuk wordt gefocust op de behandelingen die gesteund worden door experimentele onderzoeken. De meeste onderzoeken vinden hun oorsprong in de behavioristische traditie, herleidbaar naar het werk van Watson, Rayner en Jones. Jones bijvoorbeeld verminderde de angst voor een konijn door exposure, dat nu een gemeenschappelijk deel is van een behavioristische behandeling voor angst. Ook verminderde hij angst door een kind te laten kijken naar kinderen die met het konijn speelden, dit heet ook wel modeling of observationeel leren.

In het eerste hoofdstuk wordt gekeken naar de vier klassieke behandelingen van angst:

• Modeling of observationeel leren: hierbij worden niet angstige responsen
  gemodeleerd voor het angstige kind door anderen.

• Systematische desensitisatie: hierbij worden jongeren blootgesteld aan angst opwekkende objecten of situaties, terwijl zij erg ontspannen zijn.

• Reinforced exposure: hierbij worden jongeren beloond voor het tonen van niet angstig gedrag.

• Cognitieve gedragstherapie: hierbij worden verschillende manieren om gedrag te koppelen aan gedachten gebruikt om angst af te laten nemen voor het object.

Hoofdstuk 2 Vier klassieke behandelingen voor angst

Voor vele kinderen en adolescenten lijkt angst zich te ontwikkelen op een specifiek moment. Bijvoorbeeld: een kind is geschrokken van het blaffen van een hond en is daarna angstig voor honden. Door een combinatie van biologische kwetsbaarheid en geleerde ervaringen, leert het kind dat door het uitvoeren van verschillende acties (benaderen van een hond) of het blootgesteld worden aan verschillende situaties (alleen zijn in het donker) zal leiden tot angstige gevolgen (gebeten worden door de hond of gepakt worden door een monster in het donker). Het vooruitzicht aan deze situatie stimuleert aversieve fysiologische arousal in het kind, zoals verhoogde hartslag, spieraanspanning of een naar gevoel in de maag. Het vermijden van het angstopwekkende gedrag of situatie vermindert deze fysiologische arousal en zorgt voor opluchting, doordat het lijkt alsof de voorgestelde gevolgen worden voorkomen. Vermijding wordt dus dubbel beloond, door zowel het verminderen van arousal als door de waargenomen preventie van angstige uitkomsten. Deze dubbele beloning verhoogt de kans dat deze cyclus herhaald zal worden in de toekomst met als hoogtepunt het vermijden van het angstopwekkende object of situatie.

De vraag hoe deze cirkel opengebroken kan worden wordt beantwoord door vier benaderingen:

• modeling: gebouwd op de potentie en efficiëntie van observationeel leren. Blootstellen van kinderen aan een model dat zich in de angstige activiteit bevindt, maar geen van de negatieve gevolgen ervaart waar het kind bang voor is.

• systematische desensitisatie: kinderen worden eerst getraind zich te ontspannen, waarna zij zich in dienen te leven in de angstige situatie.

• reinforced exposure (onderdeel operant conditioneren): kinderen worden geïnduceerd om succesvolle benaderingen te proberen naar de activiteiten die zij vrezen, waarvoor zij worden beloond. Het doel is de kinderen over te laten stappen naar het gewenste gedrag en dit gedrag te belonen om zo te zorgen voor herhaling van het gedrag.

• self-talk (onderdeel cognitieve gedragstraditie): kinderen worden onderwezen in cognities in de vorm van zelf-statements (ik ben dapper, ik kan het), om ze te helpen de confrontatie aan te gaan met dat waar ze bang voor zijn. Succesvolle confrontaties worden vervolgens beloond.

Modeling behandelingen: conceptuele basis en procedureel overzicht

Een manier waarop de gevolgen van angst kunnen worden doorbroken is door het blootstellen van angstige kinderen aan een model die de assumpties die de angst onderliggen, verbreekt. Het model betrekt zich in het angstopwekkend gedrag en laat dus zien wat gedaan kan worden en hoe; en het model ervaart niet de negatieve gevolgen waar het kind bang voor is. Bandura stelt dat het leren van niet angstig gedrag wordt gemedieerd, tenminste deels, door de ontwikkeling van waargenomen self-efficacy, het oordeel van een persoon over de eigen mate van controle over een situatie. Tot nu toe zijn drie algemene vormen van modeling gesteund in de resultaten van onderzoek:

• live modeling: dit betrekt persoonlijke observaties van het model van zijn/haar niet angstige gedrag.

• symbolische modeling: hierbij wordt gebruik gemaakt van video of andere representaties van modellen die niet angstig gedrag vertonen.

• participant modeling: hierbij wordt het angstige kind gekoppeld aan een model dat gezamenlijke betrekking in de angstige activiteit aanmoedigt.

Tegenwoordig wordt modeling niet vaak meer gebruikt bij de behandeling van angst, ondanks dat bewijs suggereert dat het nuttig kan zijn en ondanks de focus en beknoptheid in lijn zijn met de huidige druk van efficiëntie en kosten effectiviteit.

Live modeling

In live modeling observeert het angstige kind een model, die het angstige gedrag tentoonstelt, terwijl hij zichzelf bloot te stelt aan het object of situatie waar het kind bang voor is. Het model kan angstvrij zijn of in het begin angst ervaren, maar door succesvolle trials de intensiteit van het gedrag verhogen. Bij beiden ervaart het model geen negatieve gevolgen. Nadat het kind het gedrag van het model heeft geobserveerd, wordt het kind uitgenodigd het model na te doen. Vaak wordt begonnen met een laag level van intensiteit (met een afstand zitten voor het object waar het kind bang voor is), waarbij stappen worden toegevoegd, elk gevolgd door succesvolle blootstelling.

Onderzoek met behulp van live modeling laat zien dat de angst voor dieren inderdaad verminderd kan worden (Murphy & Bootzin, 1973; Bandudera et al., 1967).

Symbolische modeling

Symbolische modeling is een bijzonder efficiënte benadering waarbij video of andere media wordt gebruikt om modellen te laten zien aan de angstige kinderen. Handig is dat een effectief bevonden video vaker gebruikt kan worden, zonder de kans dat het gedrag van het model verandert. Ook de toegankelijkheid van video’s die al effectief blijken, verminderen het werk van de therapeut. Om generalisatie te verwezenlijken kan progressieve blootstelling getoond worden: een opbouwend traject van verschillende modellen die verschillende exemplaren van hetzelfde soort angstopwekkend object vrezen.

Ook deze techniek blijkt effectief, het effect wordt versterkt als het beeldmateriaal een groep bevat die progressieve blootstelling ondergaat (Bandura &nMenlove, 1968; Lewis, 1974)

Participant modeling

Bij participant modeling voert het model activiteiten uit samen met het angstige kind. Vaak staat graduele blootstelling hierbij centraal. De therapeut dient vaak als model en als partner van het kind. De therapeut voert de angstige activiteit uit, leidt het kind in de gezamenlijke actie en zorgt voor een comfortabele aanwezigheid.

Onderzoek laat zien dat participant modeling in combinatie met beeldmateriaal een sterke combinatie is (Lewis, 1974). Participant modeling lijkt beter te werken dan bovenstaande passieve vormen (Ritter, 1986).

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is lage geloofwaardigheid van het model, dit kan komen doordat het model niet genoeg lijkt op het kind. De uitdaging is dan om gelijkwaardigheid te vergroten. Ook kan het komen doordat het model het gedrag te makkelijk uitvoert, waardoor het kind denkt: ‘ik kan dat nooit’. Dit kan tegengegaan worden door het model eerst angstig te laten zijn, maar deze angst te laten overwinnen.

Een tweede probleem is dat het kind het gedrag van het model niet na doet. Dit kan komen doordat, ondanks een goed model, het kind zijn zenuwen niet de baas kan zijn. Om dit tegen te gaan, kan de intensiteit van het gedrag van het model verminderd worden, een minder bedreigende activiteit kan makkelijker worden nagedaan. Ook kan een vooruitstelling worden toegevoegd om motivatie te verhogen (als je dit gedaan hebt halen we een ijsje). Tot slot kan de psychische connectie tussen het model en het kind worden vergroot tijdens de activiteit (kind kan eerst achter het model staan, dan ernaast en dan ervoor).

Een laatste probleem is wanneer het kind van het model afhankelijk wordt en het gedrag bijvoorbeeld alleen nadoet in de aanwezigheid van het model. Dit kan opgelost worden door vervaging, eerst wordt het gedrag door het kind aangevoerd in aanwezigheid van het model en dan steeds meer zonder de aanwezigheid van het model. Ook kan het zijn dat het kind alleen het exacte gedrag van het model na kan doen, hiervoor kan de novelty game een oplossing zijn, er wordt afgesproken dat het kind steeds iets anders doet dan het model.

Systematische desensitisatie: conceptuele basis en een procedureel overzicht

Het concept steunt op de notie dat angst zich ontwikkelt door klassiek conditioneren (een angst opwekkende stimulus samen met een neutrale stimulus kan ervoor zorgen dat de neutrale stimulus ook angst opwekkend wordt). Volgend op deze assumptie is dat angst ongedaan kan worden gemaakt door middel van counterconditionering of wederkerige inhibitie. Angst opwekkende stimuli worden gekoppeld aan niet angst opwekkende stimuli, vaak ontspanning en dit moet sterk genoeg worden om uiteindelijk de angst opwekkende stimuli over te nemen. Hiervoor wordt eerst een angst hiërarchie gemaakt, waarbij specifieke angststimuli geordend worden van minst tot meest angstig. Vervolgens wordt het kind getraind in ontspanningstechnieken, vaak gaat het om spannen en ontspannen van spieren. Tot slot worden items van de angst hiërarchie gradueel gepresenteerd terwijl het kind de ontspannen toestand moet blijven handhaven. Wanneer het hoogste item wordt bereikt in een ontspannen toestand is het doel bereikt.

Specifieke procedures kunnen verschillen tussen therapieën, maar het maken van een angst hiërarchie en ontspanningstechnieken leren aan het kind zijn algemene factoren. Ontspanningstraining kan verschillen, maar gemeenschappelijke kenmerken zijn: een ontspannen houding aannemen, langzaam ademen en je aandacht richten op je ademhaling en spannen en ontspannen van spieren. Vervolgens is het de taak van de therapeut om gradueel items te introduceren, van minst naar meest angstopwekkend, terwijl hij er zeker van is dat het kind ontspannen blijft.

Onderzoek laat zien dat alleen ontspanningstraining al zorgt voor vermindering van angst, maar dat deze vermindering niet langdurig is. Wanneer echter een combinatie wordt gemaakt met desensitisatie, is het effect wel van lange duur (Kondas, 1967).

Mann en Rosenthal (1969) lieten zien dat de vermindering van angst optreedt in zowel groeps-, als individuele training, zolang er actief aan de training wordt deelgenomen.

Er werd nog geen superieur effect boven meer traditionele behandelingen (psychodynamisch) gevonden (Miller et al., 1972).

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is dat een therapeut moeite kan hebben met een goed beeld te vormen tijdens de imaginaire blootstelling. Een beschrijving hoeft niet altijd te zorgen voor echte angstgevoelens. Een therapeut moet dan werken aan het imaginaire script, allereerst met woorden, maar wanneer dat niet helpt kunnen plaatjes eventueel handig zijn.

Een tweede probleem is dat kinderen moeite kunnen hebben met verbeelden en de mentale uitwerking die daarmee gepaard gaat. Een therapeut kan een kind met gebrek aan verbeelding helpen deze vaardigheden te verbeteren door het leiden van een plezierige verbeelding en vervolgens zich richten op meer onplezierige beelden.

Reinforced exposure: conceptuele bases en een procedureel overzicht

Reinforced exposure focust zich op de gevolgen dat gedrag heeft. In de basisprocedure ontwerpt de therapeut graduele stappen van blootstelling en wordt het kind beloond bij het volbrengen van iedere stap. De procedure wordt gezien als het toevoegen van gedrag door het veranderen van zijn gevolgen, bijvoorbeeld gevolgen toevoegen, zodat het benaderen van een angstopwekkend object of situatie leidt tot een beloning in wat voor vorm dan ook. Op deze manier wordt het effect van de behandeling deels verklaard door referentie aan de ‘law of effect’. Eerst moet het onderwerp van angst vastgesteld worden, daarna moet de therapeut graduele stappen van blootstelling opstellen. Beloningen worden toegevoegd wanneer de stappen worden doorlopen en het kind is op de hoogte van de gebeurtenissen. Elke nieuwe stap van zelf exposure wordt gevolgd door een beloning, frequent met feedback en met het prijzen van het kind. Dit proces wordt herhaald totdat het uiteindelijke doel is behaald.

Onderzoek laat positieve resultaten zien bij het verminderen van angst met behulp van reinforces exposure (Obler & Terwilliger, 1970; Leitenberg & Callahan, 1973). Opnieuw is het effect wel aanwezig als de persoon zelf de angst ondergaat en niet wanneer er een model werd getoond (Menzies & Clarke, 1993).

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Een eerste probleem is dat de exposure taken te makkelijk of te moeilijk zijn. Hierbij is het van belang dat de angst hiërarchie duidelijk is. Wanneer het kind exposure weigert, kunnen sociale beloningen (prijzen van kleine stappen) of het verrijken van materiele beloningen die gewonnen kunnen worden door exposure helpen.

Een tweede probleem is dat beloningen soms niet belonend genoeg werken. Om uit te vinden wat het kind belonend vindt, kan dit gevraagd worden aan het kind zelf of aan de ouders. Ook kunnen observaties thuis nuttig zijn. Vaak zijn de activiteiten die het kind spontaan kiest het meest belonend (zoals tv kijken, een computergame spelen). Door deze als beloning te stellen, wordt coöperatie vaak verhoogd.

Self-talk: conceptuele basis en een procedureel overzicht

Deze behandeling brengt aanpassing aan de manieren hoe kinderen denken over het angstaanjagende object of situatie. Therapeuten hebben manieren bedacht om kinderen te helpen met hun oude cognities. Eén zo’n benadering heeft betrekking op het leren van zelf-statements aan kinderen. Deze statements gaan over constructieve coping, positieve zelf evaluatie of het positief omlijsten van een angstige situatie. Ten grondslag hieraan ligt het idee dat het wijzigen van cognities kan zorgen voor een verandering in gedrag.

Het gebruik van self-talk procedures begint en eindigt met de beoordeling van de mogelijkheden van het kind om de beangstigende situatie te tolereren. Vaak begint een self-talk procedure met het identificeren van angstige cognities. Kind en onderzoeker zoeken samen naar de gedachte van het kind die de situatie zo eng maakt (zoals er zijn monsters in het donker). Vervolgens wordt de mal-adaptieve gedachte vervangen door positieve coping gedachten. In andere versies wordt de indicatie van de huidige cognities achterwege gelaten en begint de therapeut direct met het aanleren van coping vaardigheden. In beide versies is het van belang dat de therapeut speciale woorden identificeert, die het kind inspireren om zich op het angstige territorium te wagen. Ouders kunnen een actieve rol spelen door het kind zijn speciale woorden te leren, het gedrag thuis aan te moedigen, het bijhouden van de veranderingen van het kind zijn exposure level en het prijzen van succes.

Onderzoek laat zien dat een actieve behandeling met self-talk dat gericht is op coping de beste werking heeft voor het verminderen van angst (Kanfer et al., 1975; Graziano & Mooney, 1980).

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is het ‘ik weet het niet’ probleem, wanneer kinderen gevraagd wordt te vertellen wat in hun hoofd omgaat wanneer ze bang zijn. De therapeut kan regels stellen dat ik weet het niet geen goed antwoord is en dat gokken mag. Ook kunnen kinderen hardop denken oefenen, waarbij kinderen tijdens handelingen zeggen wat ze doen en denken. Ook kan het helpen dat aan kinderen gevraagd wordt wat andere kinderen in zo’n situatie zullen denken.

Een tweede probleem is dat gedachten verward kunnen worden met gevoelens. Het verschil kan kinderen duidelijk gemaakt worden door het concept gokken. Hierbij worden gedachten voorgesteld als gokken. Dit kan geoefend worden met cartoons, waarbij kinderen moeten gokken wat het is, waarbij de therapeut uitlegt dat gokken dus gedachtes zijn.

Een laatste probleem is dat self-talk niet altijd wordt gegeneraliseerd. De therapeut moet dan hardop self-talk over alles aanmoedigen en vervolgens (bij oudere kinderen) erop wijzen dat dit uiteindelijk geautomatiseerd plaats moet vinden.

Samenvatting van de bewijzen van de vier klassieke behandelingen

Live modeling, video modeling, systematische desensibilisatie en self-talk zijn probaby efficacious. Participant modeling en reinforced exposure zijn well esthablished. Ook blijkt dat alle plaatsvervangende behandelingen (behalve de plaatsvervangende exposure in Menzies & Clarke) beter zijn dan geen behandeling en wachtlijst condities. Tevens moet opgemerkt worden dat niet alle behandelingen duidelijk te onderscheiden zijn in de artikelen.

Wetenschappelijke issues

De positieve vindingen zijn bemoedigend, maar er zijn een paar kanttekeningen te plaatsen. Op de eerste plaats hebben sommige studies een mix gebruikt van conceptueel onderscheiden behandelingselementen (zoals modeling, onstpanningstraining, self-talk of beloning voor exposure) in dezelfde interventie, waardoor het lastig is positieve uitkomsten helder te interpreteren. Ook heeft deze wat oudere data niet de demografische en klinische grenzen duidelijk gemaakt, wanneer de interventie werkzaam is of niet. Vaak werd geslacht, leeftijd of etnische groep niet vermeld. Tot slot heeft de wat oudere data niet helder gemaakt waarom effecten die geproduceerd zijn, zijn geproduceerd. Als laatste beweren experts in het veld voor toekomstig verder onderzoek, dat multicomponente hoge potentiteit interventies ontwikkeld moeten worden en dat onderzoek naar welke specifieke componenten kritisch zijn in het verminderen van angst verminderd moet worden. Voor beide kunnen argumenten genoemd worden, maar door gelimiteerde bronnen kan onderzoek zich het beste richten op precieze behandelingen, zodat deze gekoppeld kunnen worden aan een meer multi elementen benadering.

Praktische issues

Een groot voordeel van deze behandelingen is dat ze simpel zijn (modeling, reinforced exposure en self-talk) en meestal kortdurend. Systematische desensitisatie duurt langer, is complexer, maar ook ondersteund door veel bewijs. Opgemerkt moet worden dat deze niet perse meer voordelen biedt dan een andere behandeling. Een praktijk gerelateerd issue is de mate waarin de gebruikte samples van kinderen representatief zijn voor de klinische praktijk. De kinderen zijn gescreend op basis van educationele settings en zijn nooit verwezen naar een kliniek voor behandeling. Ook focust een aantal studies zich op de behandeling van angsten die zich waarschijnlijk normatief ontwikkelen in kinderen en geen angsten die atypisch zijn voor leeftijd van de kinderen. Tevens zijn de meeste behandelingen uitgevoerd door onderzoeksassistentes, die vaak weinig of geen klinische ervaring hadden. Vooral systematische desensitisatie, door zijn complexe procedure, lijkt gebaad bij het geven door therapeuten met ervaring.

Hoofdstuk 3 Therapieën voor angststoornissen

Sommige kinderen ontwikkelen complexe en pervasieve clusters van angsten en patronen van vermijding, wat overeenkomt met de diagnostische criteria van de DSM angststoornis. Bijvoorbeeld: bij sociale fobie vrezen kinderen schaamte en vernedering en vermijden ze sociale situaties, waarbij ze verwachten geëvalueerd te worden door anderen. Scheidingsangst heeft betrekking op angst van het gescheiden worden van huis of van mensen waaraan kinderen gehecht zijn. Bij een gegeneraliseerde angststoornis ervaren kinderen excessieve angst en hebben ze meer dagen wel dan niet zorgen over verschillende gebeurtenissen en activiteiten, vaak gerelateerd aan zorgen over hun eigen competentie.
Er is een multifactoriale kijk op de etiologie van angststoornissen, met biologische, cognitieve en gedragselementen. Aan de biologische kant tonen individuen met angststoornissen hypersensitiviteit voor stress en uitdaging en een verstrooide stress respons, waarbij waarschijnlijk meerdere neurobiologische systemen betrokken zijn. Deze biologische stress respons is gelinkt aan angst evalueerde cognities, self-talk (ik kan het niet) en vermijdingsgedrag richting de stressoren. Het vermijdingsgedrag produceert weer zijn eigen beloning, namelijk vermindering van het stress respons door het wegblijven van de angstige situatie. Om deze cirkel te doorbreken zijn meerdere cognitieve gedragstechnieken ontwikkeld.

Het coping-kat programma

Het coping-kat programma is ontworpen dor Philip Kendall voor kinderen die voldoen aan de criteria voor scheidingsangst, sociale fobie of een gegeneraliseerde angststoornis. Coping-kat spreekt direct het samenspel van biologische arousal, angstige gedachten en gedragsvermijding aan. Biologische arousal is een probleem, omdat kinderen het vaak niet herkennen en wanneer zij het wel herkennen, weten ze niet hoe ze ermee om moeten gaan. Tevens hebben jonge kinderen vaak gebrekkige vaardigheden in het herkennen van angstige gedachten en deze te veranderen. Vermijdingsgedrag is schadelijk, omdat zo voorkomen wordt dat kinderen kunnen leren dat de situaties eigenlijk niet zo beangstigend zijn.

Het coping-kat programma leert jonge kinderen een aantal vaardigheden: lichamelijke reacties van angstige arousal leren herkennen, het lichaam ontspannen maken wanneer angstige gevoelens opkomen, het identificeren en veranderen van angstige cognities, het plannen en uitvoeren van exposure van de beangstigende situatie en het evalueren van iemand zijn inspanningen en zichzelf belonen. Het eerste deel van de behandeling leert het kind dus over de somatische, cognitieve en gedragscomponenten van angst, met nadruk op het kind zijn individuele patroon. Het tweede deel heeft betrekking op het in de echte wereld uitvoeren van wat er geleerd is, door persoonlijke in vivo oefeningen die betrekking hebben op directe exposure aan de beangstigende situatie.

Tijdens de behandeling leren kinderen FEAR in stappen:

• Feeling frightened: eerste stap in het omgaan met angst is het herkennen wanneer er coping plaats moet vinden. Het kind leert de situaties te identificeren en zijn eigen lichaamssignalen lezen. Elk kind heeft een eigen angstpatroon. Het proces wordt aangemoedigd door de therapeut die aan self disclosure doet, door te vertellen wat zijn angst is en zijn eigen lichamelijke kenmerken daarbij. Wanneer een kind zijn lichamelijke arousal is geïdentificeerd, wordt ontspanningstraining geïntroduceerd. Het ontspannen van dat deel van het lichaam dat gespannen wordt van angst is de eerste stap richting omgaan met angst.

• Expecting bad things to happen: door het gebruik van cartoons met lege gedachte ballonnen wordt aan kinderen gevraagd gedachten te genereren en gedachten te noemen die verschillende ambigue situaties verbinden. Het doel is om het kind te richten op effectieve kritiek op angstig denken. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door de vraag: ‘Is mijn angstige gedachte realistisch?’ te stellen.

• Attitudes and actions that will help: het kind gaat van het beschrijven van angsten naar het bedenken en uitvoeren van manieren om ermee om te gaan. De therapeut benadrukt dat het signaleren van arousal patronen gebruikt kan worden om ontspanningsvaardigheden toe te passen. Angstig makende cognities kunnen gebruikt worden als aanmoediging om self-talk te ontwikkelen. Het idee hierbij is om irrationele ideeën uit te dagen. Het basis idee van deze stap is dat kinderen leren de situatie te reconstrueren als minder risicovol en beangstigend. Wanneer bij het kind cognitieve herframing plaatsvindt en angst verminderende attitudes zijn ontwikkeld, is het de bedoeling dat er manieren gevonden worden om de stress van angstopwekkende situaties te verminderen, door voorbeelden toe te voegen. Nu wordt bijvoorbeeld gezegd: ‘je hebt je schoen ergens in je huis verloren’. Door met voorbeelden te werken van dagelijkse stressoren, oefenen de therapeut en het kind probleem oplossen en deze vaardigheden worden toegepast op gradueel angstiger wordende situaties.

• Results and rewards: bij de laatste stap leert het kind zijn inspanningen om met angstige situaties om te gaan te evalueren. Kinderen kunnen een gevoelens barometer gebruiken om hun gevoelens over hun prestatie aan te duiden. Ook leren ze zichzelf te belonen op basis van de gevoelens barometer.

STIC (show-that-I-can) taken zijn huiswerk taken die betrekking hebben op zelfevaluatie en zelfbeloning. Het doel is dat taken uitgekozen worden die uitdagend zijn en groei promoten, maar ze moeten ook realistisch zijn om succes te waarborgen. Ervaring van succes, niet van perfectie, worden beloond, eerst door de therapeut en later door het kind zijn eigen waardering van prestatie.

Het gebruik van FEAR stappen in het echte leven: rollenspellen, in vivo en exposure aan persoonlijke angsten

Het tweede gedeelte van het behandelingsprogramma wordt gewijd aan het personaliseren van exposure taken, waarbij het kind probeert echte angsten te verminderen door de FEAR stappen te implementeren. De therapeut begint met lage stressoren uit de angst hiërarchie en bij succesvolle sessies wordt toegewerkt naar hogere angsten. Exposure bevat een combinatie van rollenspellen in sessies, in vivo (waarbij het kind omgaat met een echte stressor geholpen door de therapeut) en huiswerk waarbij het kind zonder de therapeut omgaat met stressoren en de ervaringen verteld in de volgende sessie. Een hoofdtaak van de therapeut is dat deze het kind helpt de ervaringen op een positieve manier te zien, zodat motivatie en zelfvertrouwen gewaarborgd blijven.

Een voorbeeld van een in vivo oefening, met behulp van de FEAR stappen: Leslie is bang voor het praten met volwassenen, vooral met degene die een hogere autoriteit hebben. Haar opdracht is naar de hotdog kar lopen, een bestelling plaatsen en halverwege de bestelling veranderen. Als eerst wordt Leslie haar angstige arousal geïdentificeerd (waarschijnlijk een kloppende sensatie in haar keel wanneer ze de hotdog kar nadert) en worden ontspanningstechnieken geoefend (schouders los houden, diep in en uitademen). Vervolgens moet zij haar negatieve cognities over de gebeurtenis veranderen (de verkoper zal me haten en denken dat ik dom ben naar de verkoper verkoopt vaak aan kinderen en vindt ze vast leuk). Daarna worden acties gepland die Leslie kunnen helpen, zoals wat zal ze bestellen en hoe zal ze het veranderen. In sommige gevallen wordt in vivo koud gedaan, dat wil zeggen dat degene die er bij wordt betrokken (de verkoper) van niets weet. Soms echter wordt degene die er bij wordt betrokken wel ingelicht, om de kans te vergroten dat de oefening goed verloopt. Uiteindelijk krijgt Leslie een beloning voor haar goede inzet (zoals een video game spelen in de spelletjeshal).

Coping-kat: conceptuele bases en een procedureel overzicht

Studies tonen de effectiviteit van coping-kat aan bij de behandeling van angststoornissen onder kinderen, ook op langer termijn (Kendall, 1994: Kendall et al., 1997). Individuele therapie bleek meer werkzaam dan een groepsbehandeling, maar beiden zijn beter dan geen behandeling (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000). De uitkomsten van deze onderzoeken zijn bemoedigend, al moet de follow-up data wel voorzichtig geïnterpreteerd worden. Het is namelijk zo dat in de wachtlijst conditie de meting na 16-18 weken na het onderzoek plaats vond en niet pas na een jaar, omdat men bang was dat proefpersonen dan uit zouden vallen omdat ze dan al hulp gezocht zouden hebben voor hun angst. Het gevaar is dat angstige symptomen bij kinderen een natuurlijke tijdkoers volgen, waarbij de intensiteit van de angst afneemt over tijd. Dit is nu niet meegenomen in de follow-up data. De studies tonen positieve effecten van de behandeling in vergelijking met een wachtlijst conditie. Tevens toont een studie aan dat een groepsgerichte vorm van coping-kat ook voordelen heeft, al zijn deze wel minder dan van het individuele programma. Tevens laten follow-up metingen zien dat de voordelen blijvend zijn over tijd.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is dat in-vivo en STIC taken te makkelijk zijn, waardoor de taken geen groei en verandering van de cliënten waarborgen. Dit komt vooral voor wanneer de therapeut getrokken wordt in de rol van beschermer en trooster. De therapeut moet gewillig zijn het kind angstig te laten worden en zijn natuurlijke drang om te beschermen remmen.

Een tweede probleem ontstaat wanneer kinderen exposure weigeren. Een oplossing kan zijn om exposure eerst in verbeelding te oefenen. Wanneer dat faalt kan de therapeut de taak afbreken in componenten, waarbij het kind bij elk component moet vertellen wat er nou zo lastig is. Die informatie kan gebruikt worden om de exposure oefening anders te ontwerpen. Ook kan er een leuke draai gegeven worden aan de oefening, om deze lichter te maken. Bijvoorbeeld iemand die een sociale angststoornis heeft een spreekbeurt te laten geven op de manier van zijn favoriete komiek.

Een derde probleem kan zijn dat het kind alleen maar kan denken aan de angstige cognities, of deze geloofwaardiger vindt dan de niet angstige cognities. Sommige kinderen vinden het moeilijk om cognities te identificeren in de angstige situatie die niet angstig zijn. Ook kan het zijn dat wanneer alternatieve cognities samen met de therapeut worden bedacht, het kind nog steeds de angstige cognities geloofwaardiger vindt. Een oplossing is dat het kind een held bedenkt, eentje die niet bang is en dat kinderen cognities van die held moeten identificeren in de angstige situaties.

Het kan zijn dat de therapeut zich te erg vasthoudt aan de handleiding. Dit kan ervoor zorgen dat de sessies schoolachtig worden en de therapeutische relatie wordt ondermijnd. Tot slot kan de drang van de therapeut om de behandeling aan te laten sluiten bij de stijl en de omstandigheden van het kind het proces bemoeilijken.

Het familie angst management programma: conceptuele basis en procedureel overzicht

Ouders van angstige kinderen zijn vaak zelf ook angstig en kunnen zorgen en angst vermijding modelleren. Zo kunnen ouders helpen, intentioneel of onbewust, angsten en angstig gedrag van hun kinderen in stand te houden. Door de eventuele invloed van ouders kan er overwogen worden ze betrekken bij het behandelingsproces. Dit kan ervoor zorgen dat de mate waarin ouders de zorgen van hun kind aansporen, voeden of vergroten of het vermijdingsgedrag belonen, worden verkleind.

Het familie angst management programma (FAM) bestaat uit 12 sessies, waarbij de focus het meest ligt op het geven van informatie en vaardigheden gerelateerd aan effectief omgaan met angst door zowel het kind als de ouders. De laatste sessies zijn alleen met de ouders en bestaan uit ouderlijke steun. Deze sessies hebben drie thema’s. Als eerst wordt aan ouders de gedragsprincipes geleerd met als doel een veilige omgeving te creëren, waarin angst uitingen van het kind niet beloond worden en uitingen van moed wel. Een tweede thema is hoe ouders om kunnen gaan met hun eigen angst. Ouders moeten hun angstige responsen die ze modelleren aan hun kind identificeren en vervangen door proactieve en coping responsen. Als derde thema wordt een korte training gegeven in communicatie en probleemoplossingsvaardigheden om de ouders beter samen te laten werken als een team. Ouders moeten hun eigen conflicten, vooral die betrekking hebben op hun kind, verminderen en gewone discussies worden aangemoedigd.

Alle sessies bestaan uit een mix van didactische context, discussies en interactieve activiteiten met huiswerk. In het begin richten de sessies zich op verschillende emoties, hoe ze geuit worden en wat in bepaalde situaties leidt tot positieve en negatieve gedachten en gevoelens. Vervolgens wordt een FEAR plan opgesteld, gebaseerd op coping-kat, maar dan op een meer positieve wijze.
Feeling good heeft betrekking op drie stappen die het kind kan volgen wanneer het nerveus wordt. Namelijk (1) positief denken, (2) het uitvoeren van een plezierige activiteit en (3) ontspannen. Net als bij coping-kat worden lichamelijke signalen van angst genoteerd en als cues gebruikt die aangeven dat de drie stappen doorlopen moeten worden. Expecting good things to happen is de cognitieve focus, die de angstopwekkende gedachten moeten verminderen. A is voor minder angstig zijn. Rewards zijn dingen die kinderen kunnen doen of tegen zichzelf kunnen zeggen om hun coping inspanningen te belonen.

Ouders leren FEAR met hun kinderen en zij leren drie toevoegende vaardigheden. Een van deze vaardigheden is beloning. Ouders leren hun kinderen belonen voor moed door middel van prijzen, speciale privileges en tastbare beloningen. Ouders moeten de eerste keer empatisch reageren op de angst van hun kind, maar vervolgens ook streng zijn. Deze vaardigheden worden geoefend tijdens rollenspellen. Een tweede vaardigheid is het modelleren van effectieve coping door de ouders aan hun kinderen. Ouders leren specifieke strategieën om hun eigen angsten te managen en oefenen manieren om deze strategieën voor te doen. Een derde focus is dat ouders getraind worden in hun probleemoplossing en communicatie vaardigheden om hun mogelijkheid als een team te werken te vergroten. Het is belangrijk dat beide ouders dezelfde instructies geven en ook doorgaan met hun instructies, anders leert het kind op één ouder te leunen en wanneer die niet aanwezig is niet te luisteren. Andere problemen die naar voren komen zijn meningsverschillen over huisregels en het verbreken ervan, argumenteren waar de kinderen bij zijn en het falen in het delen van taken gerelateerd aan verzorging van het kind. Er zijn zes dingen die gedaan kunnen worden wanneer er problemen ontstaan:

• Blijf kalm spreek kalm.

• Probeer je partner niet te onderbreken wanneer die aan het onderhandelen is met jullie kind. De ouder die instructies geeft, is degene die moet doorzetten.

• Help je partner wanneer die dat nodig heeft, als je partner zich richt op het ene kind en het andere kind zich begint te misdragen, moet jij je op het andere kind richten.

• Steun elkaar, geef geen tegenovergestelde instructies.

• Geef geen commentaar op elkaars gedrag, totdat het probleem is opgelost en jullie meer ontspannen zijn.

• Wanneer het probleem over is, ga het dan bediscussiëren als dit nodig is. Doe dit op een probleem oplossingsgerichte manier.
   

Ouderlijke sessies benadrukken ook de waarde van causale discussies, waarin een ouder samen met de ander de gebeurtenissen van de dag doorlopen, in het speciaal die gebeurtenissen waarbij hun kind betrokken is. Belangrijk is dat ouders luisteren naar elkaar, interesse tonen en elkaar steunen. Serieuze problemen moeten niet aan het einde van een drukke dag worden opgelost, maar eerder op een voor beide goed uitkomend tijdstip. Voor zulke probleem-oplossing discussies zijn er specifieke instructies. Namelijk: kom met elkaar een tijd en plek overeen om het probleem te bediscussiëren (agree), identificeer het probleem in het kind zijn gedrag zo specifiek mogelijk (identify), brainstorm samen over mogelijke oplossingen (brainstorm), bediscussieer elke mogelijke oplossing (discuss), kies de beste oplossing waar men het beide over eens is (choose), bedenk een strategie om de oplossing te gebruiken (plan) en bekijk hoe de oplossing werkt (review). Om de kans op een oplossing te vergroten, worden ouders ook onderwezen hoe ze het beste feedback kunnen geven aan elkaar en ontvangen van elkaar. Belangrijk hierbij is: wees positief, specifiek en beschrijf zonder te oordelen en luister goed naar elkaar. Goed teamwerk verlangt effectief gebruik van gedragsmanagement principes, overeenstemming in ouders hun stijl en interactie met het kind en helderde, ondersteunende communicatie door de ouders met elkaar om zo de mogelijkheid een gezamenlijk front te vormen te vergroten.

Onderzoek over familie georiënteerde behandeling heeft zich alleen gericht op de toegevoegde waarde van het familie component. Het bleek een goed component , maar is afhankelijk van de staat van de ouders (wel of niet angstig) en het psychologisch functioneren (Barret et al., 1996; Cobham et al.,1998).

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is dat ouders zich zorgen maken over dat zij het doel worden van de behandeling, terwijl ze die voor hun kind hebben aangevraagd. Ook kunnen ze een schuldgevoel opbouwen, vooral wanneer de focus gelegd wordt op hoe de ouders reageren op de angst van hun kind. Om dit te voorkomen kan de therapeut een top 10 lijst maken van hoe ouders reageren op de angst van hun kind, om vervolgens de voor-, en nadelen van elke reactie te bediscussiëren.

Een tweede probleem is tegenzin van de ouders om onafhankelijkheid van hun kind toe te staan. Sommige ouders zijn te beschermend en te betrokken bij hun kind, wat de onafhankelijkheid dat het kind nodig heeft voor effectieve coping kan ondermijnen. Wanneer ouders hun kind niet willen loslaten, moet de reden hiervoor geïdentificeerd worden. Ouders kunnen angstige gedachten hebben over wat er met hun kind kan gebeuren. Als dit zo is moet de therapeut de ouders helpen deze cognities te identificeren, bewijs te zoeken hoe waar deze cognities zijn en deze cognities helpen vervangen. Ook kan aan ouders graduele exposure taken, gefocust op de onafhankelijkheid van het kind, worden gegeven. Het kan ook zijn dat ouders zelf behoefte hebben aan gezelschap, waardoor het moeilijk is hun kind los te laten. Als dit het geval is, kan de therapeut benadrukken wat dit voor kosten met zich mee brengt voor het kind. In extreme gevallen is individuele therapie voor de ouders nodig.

Een derde probleem kan ontstaan wanneer ouders een conflict hebben dat de progressie van het kind in de weg staat. Stress gerelateerd aan het probleem van het kind kan zorgen voor conflict tussen de ouders. Wanneer dit de mogelijkheid van de ouders om hun kind te steunen ondermijnt, moet de therapeut actie ondernemen.

Tot slot kan het zijn dat de ouders geen exposure kunnen modelleren, omdat ze denken dat ze geen bijpassende angstopwekkende situatie kennen. Een slimme therapeut bedenkt alternatieve manieren om de ouders exposure te laten modelleren. Zo kan bijvoorbeeld het repareren van een lekkende douche gebruikt worden door in stapjes de benadering om de taak te volbrengen uit te werken en te implementeren. Dit zorgt ervoor dat de ouders voor kunnen doen hoe een graduele benadering van het overwinnen van problemen uitgevoerd moet worden.

Wetenschappelijke issues

De structuur van de cognitieve gedragsprogramma’s komen voort uit eerder werk van onder andere modificatie van een kind zijn cognities, wederkerige inhibitie en systematische desensitisatie, exposure gelinkt aan modeling en in het geval van familie interventie ouderlijke gedragstraining.

De onderzoeken laten voordelen zien van individuele behandeling en behandeling met FAM. Er is alleen vergeleken met een wachtlijst controle groep, waardoor er 2 problemen ontstaan. Er is namelijk nog niet bewezen dat coping-kat effectiever is dan een andere behandeling. Tevens is er alleen een vergelijking gemaakt met de controle groep direct na de behandeling en niet bij de follow-up. Tevens blijkt dat metingen aan het eind van het onderzoek volgden na 16 tot 20 weken na de intake in de behandelingsconditie en 8 tot 9 weken na de intake in de wachtlijst conditie. Dit was om uitval van de wachtlijst conditie te voorkomen. Echter door het ongelijk timen van de uitkomst metingen wordt de natuurlijke tijdskoers van angst ongecontroleerd. Dit maakt de interpretatie van de behandeling conditie en controle conditie gecompliceerd, doordat er onderzoek is dat suggereert dat soms spontaan herstel optreedt van kinderlijke vrees en angst.

Een ander onderwerp is de moderatie van de behandelingseffecten, omdat niet één behandeling gelijk is voor alle jongeren. Ras en etniciteit zijn belangrijke moderatoren die nog verder onderzocht moeten worden. Een positief aspect van coping-kat is dat het mechanismes kan identificeren die ten grondslag liggen aan de behandelingseffecten. Zo blijkt dat deelnemers aan het programma zich herinnerden dat ze met angsten leerden omgaan (53%), ze FEAR stappen hadden geleerd (25%) en/of in vivo exposure hadden gedaan (25%). Wanneer gevraagd werd wat nou het meest belangrijke was van de behandeling werd geantwoord de relatie met de therapeut (44%), het leren omgaan met angsten en problemen (39%) en spelletjes en activiteiten (19%).

Klinisch praktische issues

Een belangrijk hoofdaspect van alle cognitieve behandelingen besproken in dit hoofdstuk is individualisatie. Dit houdt in of de behandeling aansluit bij de onderscheidende karakteristieken van het kind zijn patronen van angst en vermijding. Binnen deze benadering wordt aan kinderen gevraagd hun specifieke situatie dat angst oproept te identificeren, hun eigen fysiologische arousal in kaart te brengen en hun eigen cognities die angst verergeren te noteren. Vervolgens worden individuele exposure taken en coping plannen opgesteld. De programma ontwikkelaars zorgen voor een discussie van ‘het leven brengen aan een handleiding’. Een ander sterk punt is dat bewijs voor de behandeling komt uit onderzoeken die deelnemers uit de klinische populatie hebben gebruikt.

Er zijn echter ook drie klinische issues. Ten eerste zijn de gebruikte plaatjes en taal die gebruikt worden in de handleiding, gericht op pre-adolescenten en minder op adolescenten. Om te werken met ouderen zullen sommige dingen aangepast moeten worden, maar hier zijn geen richtlijnen voor. Ten tweede is het zo dat in veel studies co-morbide gevallen zijn meegenomen, wat de externe validiteit van de onderzoeken verhoogt. Echter er is weinig gelet op comorbiditeit met externaliserende problematiek, waardoor niet vastgesteld kan worden hoe goed de behandeling werkt bij sterk afgeleide kinderen die moeilijk hun aandacht erbij kunnen houden. Tot slot is de lengte van de behandeling een factor dat zowel positief als negatief gezien kan worden. Het is positief dat deze CBT benaderingen een relatief vaste duur hebben, die korter is dan traditionele langdurige behandelingen. Aan de negatieve kant echter zijn de 12 tot 20 sessies van 50-90 minuten nog redelijk lang.

Behandelingen voor depressie

Voor ouders is depressie bij hun kind vaak mysterieus en beangstigend. Depressieve jongeren zijn vaak stil, teruggetrokken of vijandig en vaak willen ze niet geholpen worden. Ongeveer 2% van de pre-adolescenten voldoet aan de criteria voor een major depressieve stoornis of een dysthyme stoornis. De prevalentie stijgt tot 6% in de adolescentie. Tijdens de adolescentie ontstaan sekse verschillen, waarbij meiden het dubbel zo vaak hebben als jongens. Ook verandert het gedragscomponent van depressie tijdens de adolescentie, hypersomnie neemt toe, gevoelens van hopeloosheid, afname van lichaamsgewicht, middelenmisbruik en zelf verwonding neemt toe. Depressie zorgt voor distress, het kan sociale ontwikkeling ondermijnen net als het leren op school en andere vormen van vaardigheden opbouwen, die van belang zijn bij de rijping van zelfwaarde.

Hoofdstuk 4 Cognitieve gedragstherapie voor depressie bij kinderen

De negatieve stemming is een symptoom van depressie dat vaak wordt gezien bij kinderen en gekenmerkt wordt door prikkelbaarheid of woede. Naast de emotionele staat wordt depressie vaak gekenmerkt door negatieve denkstijlen en gedrag, zoals passief gedrag.

In cognitieve gedragstherapie werken therapeuten met depressieve kinderen om ze te leren omgaan met de problemen van verdrietig zijn en prikkelbaarheid, door te focussen op hoe kinderen denken en het wijzen op tekortkomingen in gedragsvaardigheden.

Eén van de beter bekende cognitieve gedragstherapieën is die van Stark. Het model focust zich op patronen van denken en patronen van gedrag. Het doel is het identificeren en veranderen van mal-adaptieve patronen binnen deze domeinen. Depressie wordt door Stark gedefinieerd als symptomen die het syndroom definiëren (zoals moeheid, negatieve stemming, schuldgevoelens), cognitieve verstoringen die een negatieve mal leggen op ervaringen, gebeurtenissen en tekortkomingen van kinderen in hun basisvaardigheden om zich aan te passen en om te gaan met dingen.

De procedures van de behandeling vormen een reeks van didactische presentaties, oefeningen in de sessies en huiswerkopdrachten, allemaal ontworpen om specifieke vaardigheden op te bouwen. Het programma wordt vaak gebruikt in groepsbehandelingen, maar kan ook individueel worden toegepast. De hoofdvaardigheden zijn het bijhouden en verhogen van leuke activiteiten en positieve zelf statements, oplossen van dagelijkse problemen door te anticiperen op de gevolgen van verschillende oplossingen, het vervangen van negatieve cognities door meer positieve, realistische cognities, het zetten van realistische standaarden voor zelf-evaluatie en het belonen van zichzelf door het behalen en proberen te behalen van doelen.

De meest recente versie van Stark zijn programma heeft het therapeut-kind contact met 50% verhoogd en heeft familie sessies toegevoegd. Deze versie richt zich op het helpen van kinderen met het begrijpen en beïnvloeden van hun emotionele staat, het leren van probleem oplossingsvaardigheden en het oefenen ervan, het helpen met identificeren en veranderen van negatieve gedachten en het eindigt met de nadruk op zelfverbetering. Het behandelingsprogramma werkt met een recursieve benadering, waarbij onderwerpen één voor één worden geïntroduceerd en dan herzien in latere sessies.

Affectieve educatie

Het Stark programma leert kinderen om hun eigen emotionele staat te identificeren. Het idee is dat wanneer kinderen kunnen herkennen wanneer ze depressief zijn, ze weten wanneer zij coping vaardigheden moeten toepassen die zij later leren in het programma. De eerste taak is dan groepsleden te vertellen hoe hij zich voelt. Later worden emoties gekoppeld aan cognities.

Identificeren en plannen van plezierige gebeurtenissen

Het Stark programma richt zich op het identificeren en plannen van plezierige of doeldirecte activiteiten. Een eerste stap is het benadrukken van de connectie tussen plezierige activiteiten en stemming. Hierna krijgt het kind de taak de tijd zo te structureren dat het twee typen activiteiten bevat: de activiteiten die het kind leuk vind en activiteiten die nodig zijn voor succesvolle adaptatie.

Het leren problemen oplossen aan kinderen

Probleem oplossingstraining is ontwikkeld om kinderen zowel functioneel als cognitief te helpen. Functioneel gezien draagt probleem oplossen bij aan het verminderen van faalervaringen, die een depressie kunnen verergeren. Cognitief gezien draagt probleem oplossen bij aan het tegengaan van gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. Er zijn zeven stappen:

• Stap 1: definieer het probleem.

• Stap 2: brainstorm om mogelijke oplossingen te genereren.

• Stap 3: focus aandacht en energie op de taak.

• Stap 4: verbeeld de uitkomsten van elke potentiele actie.

• Stap 5: weeg de gevolgen van elk af en kies een actie.

• Stap 6: evalueer de uitkomst van de actie na deze te hebben geprobeerd.

• Stap 7: beloon jezelf voor succes of herhaal stap 2 tot 7.

In eerste instantie is de therapeut directief en leidt hij het kind door de stappen, later moet de kind het onafhankelijk gaan uitvoeren.

Verbeteren van sociale vaardigheden en probleem oplossen tussen personen

Depressieve kinderen blijken minder bevredigende relaties te hebben met leeftijdsgenoten, wat kan leiden tot minder zelfwaarde en gevoelens van isolatie en eenzaamheid. Door gebruik te maken van interacties met het kind in de sessies en observaties van het kind en zijn interacties met leeftijdsgenoten, kan de therapeut een gedragspatroon vaststellen. Vervolgens kunnen de therapeut en het kind sociale rollenspellen doen, waarbij de therapeut eerst het gewenste gedrag voordoet en daarna wordt nagedaan door het kind. Sociaal gewenst gedrag wordt verfijnd door coaching en feedback. De training richt zich zowel op het beginnen en handhaven van interacties als op het oplossen van conflicten.

Verwijderen van mal-adaptieve gedachten door cognitieve herstructurering

Meerdere componenten in de behandeling verminderen mal-adaptieve, depressieve gedachten. Een eerste stap is het identificeren van deze gedachten, met actieve hulp van de therapeut. Vervolgens moeten kinderen leren het zelf te identificeren. In de ‘wat is het bewijs’ benadering oefenen kinderen met het gebruik maken van bewijs of een gedachte inaccuraat is of niet. Dit gebeurt eerst op een hypothetisch persoon en daarna op zichzelf. In de alternatieve interpretatie en ‘wat als’ benadering worden onrealistische perspectieven of gebeurtenissen geïdentificeerd en vervangen. Ook worden actie georiënteerde benaderingen gebruikt, zoals het model correctieve cognities, waarbij kinderen negatieve cognities hardop moeten verwoorden en vervangen door adaptieve, coping georiënteerde gedachten. Zo kunnen therapeuten laten zien wat voor cognities ze willen voor de kinderen. Ook geven de therapeuten gedragsopdrachten om cognitieve veranderingen te stimuleren. Bijvoorbeeld wanneer een kind denkt dat hij te dom is om huiswerk te maken, het huiswerk mee te laten nemen naar de sessie en te laten maken, zodat het kind inziet dat hij het wel kan. Er zijn twee punten bij het modificeren van mal-adaptieve cognities. Als eerste moeten niet de oppervlakkige cognities geïdentificeerd en veranderd worden (ik kan mijn huiswerk niet maken), maar de meer achterliggende cognitieve structuren (ik ben dom). Ten tweede moet het doel zijn dat kinderen hun eigen mal-adaptieve cognities kunnen identificeren en onafhankelijk cognitieve veranderingsprocedures kunnen toepassen aan de manier waarop ze zichzelf, de wereld en hun ervaringen construeren.

Zelf instructietraining: gebruik coping zelf-statements

Zelf instructietraining is ontwikkeld om kinderen te helpen hun eigen therapeut te worden, door het gebruik van geïnternaliseerde zelf-statements om hun gedrag te leiden. De training betreft een demonstratie van self-talk (hardop) door de therapeut wanneer die een taak uitvoert. Vervolgens voert het kind de taak uit en doet de self-talk na. Vervolgens wordt self-talk gefluisterd en daarna geïnternaliseerd. Tot slot vindt generalisatie plaats naar de alledaagse context.

Zelfcontrole procedures

Het leiden van iemands gedrag door self-talk wordt gevolgd door evaluatie en beloning van het gedrag. Er zijn meerdere procedures:

Zelfmonitoring: depressieve mensen geven meer aandacht aan negatieve gebeurtenissen en minder aan positieve. Stark gebruikt zelfmonitoring oefeningen om kinderen bewust te laten worden van deze monitoring bias en het corrigeren ervan. Kinderen leren ook zelfmonitoring te gebruiken om het in levende lijve gebruik van vaardigheden die ze hebben opgedaan bij te houden, dit wordt gedaan door het bijhouden van een dagboek met alle leuke activiteiten. Dit zorgt ervoor dat kinderen zich minder bewust worden van hun negatieve ervaringen en de leuke ervaringen niet vergeten. Tevens herkennen kinderen zo de relatie tussen wat ze doen en hoe ze voelen. Dit vergroot wat self-efficacy.

Zelfevaluatie: een tweede element van zelfcontrole is het leren aan kinderen hoe ze hun eigen prestaties eerlijk en accuraat kunnen evalueren. Het moedigt ook realistische identificatie van tekortkomingen in vaardigheden aan en realistisch doelen zetten. Het gaat dus om het ontwikkelen van eerlijke standaarden voor zelfbeoordeling en toevoegen van vaardigheden om het kind te helpen die standaarden te bereiken.

Zelf beloningstraining: kinderen leren zichzelf beloningen te geven voor acties die ervoor zorgen dat vaardigheden worden opgebouwd. Wel is het van belang dat de therapeut weet wat de kinderen belonend vinden. Kinderen moeten hiervoor een lijst opstellen met mensen waarmee ze graag meer tijd willen doorbrengen, plaatsen waar ze vaker zouden willen zijn, dingen die ze graag willen hebben, eten en drinken wat ze lekker vinden en activiteiten die ze vaker zouden willen doen. Een doel van zelfbeloningstraining is dat kinderen meer gevoel van zelfcontrole krijgen over hun eigen ervaringen, vooral ervaringen die direct van invloed zijn op hun stemming.

Werken met de familie

Familiesessies thuis kunnen ouderlijk gedrag onthullen (het weigeren van een knuffel) of verbalisaties (je kan niemand vertrouwen), die negatieve, potentieel depressieve boodschappen uitzenden naar het kind. Tevens kan het familieprocessen naar boven brengen die het kind gevoelig maken voor depressie, zoals onvoorspelbaar straffen. Familie ontmoetingen tijdens het begin van de behandeling kunnen de therapeut helpen bij het formuleren van een behandelingsplan, familie ontmoetingen later kunnen helpen dit plan te verfijnen. Tevens kunnen ouders helpen door erop toe te zien dat het kind het huiswerk maakt. Wanneer ouders zelf mentale problemen hebben kan de therapeut ze aanmoedigen hulp te zoeken. Wanneer patronen van familie functionering lijken de ontwikkeling van het kind te ondermijnen kan de therapeut direct ingrijpen. Door de familie erbij te betrekken wordt familiare steun voor het kind zijn behandeling vergroot en negatieve effecten van familie disfunctie geminimaliseerd.

Uit de vergelijking van CBT en andere vormen van behandelingen blijkt dat verschillende actieve behandelingen redelijk gelijke effecten tonen, met weinig significante verschillen tussen de metingen. Tevens bleek dat de ouderlijke rapportage metingen geen significante behandelingseffecten laten zien, terwijl die wel naar voren kwamen op de zelfrapportage vragenlijst bij kinderen. Het is dus zo dat CBT wel beter werkt dan een wachtlijst of geen behandelingsconditie, maar het is niet perse beter dan een ander gestructureerde, begeleidende behandelingen voor kind depressie.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen
Het eerste probleem is dat huiswerk niet gedaan wordt. Stark stelt therapeuten voor om kinderen iets leuks uit te laten kiezen uit twee tassen, één ‘leukere’ tas voor als huiswerk is gemaakt en één ‘eenvoudigere’ tas voor wanneer huiswerk niet is gemaakt. Ook kan een aparte sessie met de ouders plaatsvinden, waarbij wordt benadrukt dat het van belang is dat het kind zijn huiswerk maakt.
Een tweede probleem ontstaat wanneer het kind de cognitieve focus ziet als kritiek. Therapeuten moeten hier direct op ingaan door aan de kinderen te vertellen dat negatieve gedachten veroorzaakt worden door depressie en niet door het kind zelf en de therapeut en het kind moeten samenwerken als partners om die gedachten te identificeren en te veranderen. Een derde probleem is de ontwikkeling van het kind, therapeuten kunnen coping vaardigheden selecteren om mee te werken die niet bij het ontwikkelingsniveau van het kind passen. Door overleg met collega’s en ervaring wordt dit tegen gegaan.
Tot slot kunnen kinderen pessimistisch en hopeloos zijn, wat hun inspanning om om te gaan met depressie vermindert. Om dit tegen te gaan, kan de therapeut samenwerken met de ouders en een beloningssysteem opzetten, dat de vasthoudendheid van het kind ondersteunt.

Wetenschappelijke issues
Het werk van Stark en collega’s heeft een weg vrijgemaakt voor een secundaire generatie van onderzoek van kinder depressie en behandeling. Een aantal punten van de secundaire generatie zijn replicatie van het onderzoek, het verminderen van de limitaties van de eerdere onderzoeken zoals een kleine steekproef dat het lastiger maakt significante effecten te vinden. Tevens is het tweede onderzoek van Stark opgenomen in een verkorte boekversie, wat te weinig details geeft voor een precies begrip en interpretatie van de uitkomsten. Een ander mogelijke richting van onderzoek is ontmantelingsonderzoek, door de vele componenten die gebruikt worden in het CBT programma van Stark is de vraag of ze wel allemaal wat toevoegen. Dit kan tevens onderzocht worden door te kijken naar de eventueel mediërende effecten van het veranderen van componenten. Bijvoorbeeld medieert een verandering in een kind zijn emotiebegrip daadwerkelijk depressie vermindering.

Klinisch praktische issues
Een voordeel van het programma is dat het is ontworpen om kindvriendelijk te zijn. Tevens is het programma goed georganiseerd en heeft het een gedetailleerde handleiding. Een uitdaging van het programma is dat bepaalde delen afgestemd moeten worden op het kind zijn individuele stijl, omstandigheden en situatie, terwijl de behandeling voornamelijk gegeven wordt in groepsformaat, waarbij ook de interesse en investering van de groep als geheel gewaarborgd moet worden.
Een potentiele limitatie is dat bewijs voor het Stark programma komt van studies die samples gescreend hebben uit een schoolpopulatie, niet uit kinderen die klinische zorg hebben aangevraagd. Een andere zorg is de duur van het programma en ouderlijke betrokkenheid, de meest recente versie bestaat uit meer dan 24 sessies en een maandelijkse bijeenkomst met de ouders. Tot slot is het zo dat het programma uitgaat van begrip door de therapeuten van het programma en de achterliggende theorie. Aan zo’n begrip gaat veel pretraining vooraf en ook tijdens het geven van de behandeling is in het begin strenge supervisie nodig. Er is dus uren werk vooraf nodig om het Stark programma goed te kunnen uitvoeren.

Hoofdstuk 5 Cognitieve gedragstherapie voor depressie bij adolescenten

De prevalentie van depressieve symptomen en stoornissen verhogen scherp tijdens de adolescentie. Tevens wordt de adolescentie gekenmerkt door de verschijning van sekse verschillen, waarbij het bij meisjes twee keer zoveel voorkomt als bij jongens. Ook veranderen de uiterlijke kenmerken van depressie: verhoogde hypersomnie, anhedonie, hopeloosheid gevoelens, gewichtsverlies, middelengebruik en zelfmoordpogingen.

 Depressie cursus voor adolescenten: conceptuele basis en procedureel overzicht
Het adolescenten programma vindt zijn oorsprong in het programma voor volwassenen, het Coping with Depression (CWD) cursus. Depressie wordt hierin voornamelijk gezien als een stoornis met tekortkomingen van vaardigheden, op cognitief (pessimistisch of irrationele gedachten), gedrag (arme sociale vaardigheden, insufficiënte planning van plezierige activiteiten) of affectief (onbewust zijn over iemand stemming) gebied. Alle methoden van het behandelen van depressie hebben een gezamenlijk hoofdelement: ‘de depressieve patiënt heeft een aangeleerd mal-adaptief reactiepatroon dat ongeleerd kan worden’. De symptomen van depressie worden op zichzelf gezien als de hoofddoelen voor verbetering, in tegenstelling tot de onderliggende conflicten of een generale persoonlijkheidsdisfunctie. De behandeling behandelt de symptomen van depressie door het leren van toepasbare copingvaardigheden.
De CWD-A cursus is net zoals de CWD een cursus met affectieve educatie en vaardigheden training in een groepsomgeving. Huiswerk duurt vijf tot tien minuten en betreft geen leesopdrachten (in tegenstelling tot de cursus voor volwassenen). Het gaat om het generaliseren van vaardigheden die geleerd zijn tijdens de cursus, door deze te oefenen in openbare situaties. Humoristische cartoons worden gebruikt om mal-adaptief gedrag te illustreren. De cursus is ontworpen om een klas gevoel op te roepen, in plaats van een klinisch gevoel.
De onderwijzende methodes bevatten lezingen, discussies, rollenspellen en huiswerkopdrachten. De meeste onderwerpen hebben betrekking op het verbeteren van sociale vaardigheden, verminderen van angst, veranderen van onplezierige cognities, oplossen van conflicten en het plannen van de toekomst. Ook is er een ouders component, deze heeft twee doelen: de ouders bekend maken met wat hun kinderen leren zodat ze de adolescenten hun nieuwe vaardigheden kunnen ondersteunen en de ouders dezelfde vaardigheden leren.

Depressiecursus voor adolescenten: behandeling procedures
Het CWD-A programma wordt een cursus genoemd en gepresenteerd als een interactief college. De deelnemers worden studenten genoemd en de therapeut de groepsleider. De hoofdpunten worden herhaaldelijk bekeken in geïntegreerd nieuw materiaal.

Vergroten van sociale vaardigheden
Door de opvatting dat verminderde sociale vaardigheden gemeenschappelijk zijn in depressie bij adolescenten hebben de auteurs zich in de eerste acht sessies vooral gericht op de training van sociale vaardigheden. ‘Vriendelijke vaardigheden’, conversatie technieken en manieren om cues te lezen en nieuwe mensen te ontmoeten zijn verweven met andere materialen in de eerste drie sessies. Bij latere sessies gaat het om het behouden van sociale relaties door het plannen van gezamenlijke activiteiten en het verminderen van problematisch gedrag zoals klagen en kritisch zijn. Deze basislessen bouwen een fundament voor meer uitdagend materiaal later in de cursus, zoals communicatie en sociale problemen oplossen.

Stemming monitoring

Ook het onvermogen om iemand zijn eigen affectieve staat de observeren en te controleren is een frequente correlatie van adolescenten met depressie. De studenten van de cursus moeten een stemmingsvragenlijst invullen, oefenen met het identificeren van positieve en negatieve (depressieve) gedachten en leren dat hun acties en gedachten kunnen veranderen hoe ze zich voelen door het creëren van ‘opwaartse’ of ‘neerwaartse’ spiralen die gedachten, gedrag en stemming met elkaar verbinden. Uiteindelijk leren de studenten hoe ze het stemmingsdagboek in moeten vullen, dat ze tijdens de cursus bijhouden.

Het plannen van plezierige activiteiten

Bewijs suggereert dat het niet lukken van plezierige activiteiten uit te voeren een voorspeller is van depressie en dat het doen van leuke dingen kan helpen de stemming te verbeteren. Er wordt gefocust op het plannen van activiteiten aan de hand van een plezierige gebeurtenissen schema (PES). Voorbeelden zijn het ontmoeten van een nieuw persoon, het gaan naar een sportgebeurtenis, het gaan naar een leuk feest, het kijken van tv en het maken van lekkere hapjes. Deelnemers beoordelen de gebeurtenissen op twee manieren, namelijk hoe vaak ze het doen en hoe leuk ze het vinden. Huiswerk bestaat uit het bijhouden van de plezierige activiteiten en een stemmingsdagboek. Studenten leren doelen te stellen om plezierige activiteiten te vergoten en ze maken grafieken die hun eigen activiteiten verbinden met hun bijgehouden stemming. Ze worden eraan herinnerd dat veranderingen langzaam kunnen zijn en dat de doelen realistisch moeten zijn en over kleine veranderingen moeten gaan.

Ontspanningstraining

Ontspanningstraining technieken hebben betrekking op het verminderen van spanning en angst. In de Jacobson procedure, de derde sessie, worden grote basis spiergroepen gespannen en ontspannen. In de Benson methode, tijdens latere sessies, wordt de persoon kalm door zich te focussen op ademhaling. Een voordeel van deze methode is dat het minder opvallend is en daardoor een meer overdraagbare manier om spanning te verminderen. De snelle Benson is een methode waarbij de student een ontspanningswoord heeft, zoals rustig of kalm en een klaar-voor-gebruik beeld van een favoriete kalmerende plaats of situatie.

Constructief denken

Dit zijn cognitieve sessies die gebaseerd zijn op de notie dat negatieve of irrationele cognities zowel kunnen zorgen voor het ontstaan als het in stand houden van depressie.

Negatieve gedachten: een eerste stap is het identificeren van negatieve gedachten, dit wordt makkelijker gemaakt door ze te contrasteren met positieve gedachten. Vervolgens worden de negatieve gedachten vervangen door positieve gedachten. Studenten leren later op drie manieren de negatieve gedachten te onderbreken. De eerste manier is het meest direct, hierbij moeten zij ‘stop’ zeggen wanneer ze vinden dat ze negatief denken. Omdat dit in het openbaar niet altijd gepast is, mogen studenten de schreeuw wisselen voor een dwingende gedachte. Een tweede techniek is het dragen van een rubberen band om de pols en eraan trekken wanneer een negatieve gedachte ontstaat. Een derde techniek is het inlassen van een zorg pauze, waaraan alle negatieve gedachten worden toegewezen.
Irrationele gedachten: een belangrijke stap is het versmallen van de focus van alle negatieve gedachten naar specifieke negatieve gedachten die onrealistisch of irrationeel zijn. Irrationele gedachten worden onderverdeeld in overreacties, overdrijving, onredelijke verwachtingen en het te snel conclusies trekken. Studenten leren te reageren op negatieve gedachten. Zo leren zij bijvoorbeeld dat verborgen persoonlijke geloven waarin een niet persoonlijke negatieve gedachte zit (school is stom) vaak een persoonlijk geloof bezitten (ik haal lage cijfers daarom ben ik vast stom). Tevens leren studenten de C-A-B methode, waarbij de consequentie (depressie) leidt tot een beoordeling van de geactiveerde gebeurtenis (slecht cijfer) dat weer leidt tot een herbeoordeling van het geloof (een verschuiving van school is stom naar ik ben een sukkel).

Communicatie, onderhandeling en probleem oplossen

Training in communicatie begint halverwege de cursus en gaat verder in op eerdere lessen over vriendschappelijke vaardigheden, gesprekken voeren en positieve dingen zeggen tegen elkaar. Het gaat hierbij om actief luisteren en positieve interacties.
Communicatie: het eerste wat studenten leren is dat communicatie geen passieve ervaring is, maar dat er juist een actieve luisteraar nodig is. Er zijn drie regels voor actief luisteren:

• Herhaal de boodschap van de zender in eigen woorden.

• Begin je verklaring met zinnen zoals: “jij voelt…”, “jij denkt…”.

• Toon geen goedkeuring of afkeuring over de boodschap van de zender.

Studenten leren de gepaste respons te kiezen in verschillende conversationele situaties. Ook de concepten nonverbale communicatie en communicatie afbreking (wanneer de boodschap van de zender niet wordt begrepen) worden geïntroduceerd. Door middel van rollenspellen en team activiteiten wordt er onderscheid gemaakt tussen gedeeltelijk luisteren, het maken van irrelevante responsen en beoordelend luisteren. Ook leren studenten hun positieve gevoelens te uiten naar anderen en hun negatieve gevoelens te uiten op een opbouwende manier. Ook leren studenten dat het goed uiten van gevoelens op zijn minst twee positieve effecten heeft: het kan ervoor zorgen dat anderen hun gedrag veranderen en het kan de studenten zelf helpen om te gaan met hun gevoelens door zich er bewust van te zijn.
Onderhandeling en probleem oplossen: studenten leren hun communicatie vaardigheden te gebruiken bij het oplossen van directe, issue geladen conflicten met anderen. Als eerste moeten studenten verbeelding gebruiken, waarbij ze hun eigen zelf disclosure voorstellen en de reactie van anderen erop. Vervolgens wordt het conflict verschoven naar een familiare omgeving en leren studenten strategieën om constructief om te gaan met conflicten tussen zichzelf en hun ouders.
Vervolgens presenteert de leider een aantal basisregels om meningsverschillen op te lossen: als eerste heeft de persoon met de klacht het recht gehoord te worden en ten tweede moet degene die luistert het niet meteen ermee eens zijn of er niet mee eens, maar het proberen te begrijpen.
Belangrijk is het definiëren van het probleem, waarvoor 8 regels zijn:

• Begin met iets positiefs.

• Beschrijf wat de andere persoon doet of zegt.

• Wees specifiek.

• Doe niet aan namen noemen.

• Uit je gevoelens.

• Geef je aandeel in het probleem toe.

• Beschuldig niet.

• Wees kort.

Latere sessies focussen zich op nieuw aangeleerde probleemoplossingsvaardigheden om onderhandelde oplossingen te bereiken. Studenten leren eerst meerdere oplossingen te generaliseren door de vier regels van brainstormen:

• Noem zo veel mogelijk oplossingen als je kunt.

• Bekritiseer niet, alle oplossingen zijn goed.

• Wees creatief.

• Begin met het aanbieden van het veranderen van je eigen gedrag.

Aan het eind van de training kunnen de studenten verschillende stappen combineren om problemen op te lossen en te onderhandelen:

• Definieer het probleem.

• Brainstorm oplossingen.

• Evalueer de oplossingen.

• Schrijf een contract.

• Kies een oplossing waarbij beide het mee eens zijn (vaak een compromis).

Behouden van de overwinning

De laatste sessies van het programma focussen zich op het bevestigen van de geleerde vaardigheden, zodat deze met vertrouwen gebruikt kunnen worden in de echte wereld, nadat men geslaagd is voor het programma. Tevens ontwikkelen studenten een levensplan, met lange termijn doelen die betrekking hebben op o.a. vrienden, school, werkplannen, recreatie en familie.

Ouderlijke participatie

Er is ook een parallelle cursus ontwikkeld voor ouders van adolescenten met depressie. Ouders worden op de hoogte gebracht van de basis vaardigheden die hun kinderen leren en tevens leren ze ook de meer uitdagende vaardigheden, zoals communicatie en probleem oplossen. Dit ouder programma is optioneel en gebaseerd op de notie dat ouder-adolescent relaties centraal staan in niet alleen de ontwikkeling van de adolescent zijn identiteit, maar ook aan de ontwikkeling, voortbestaan en verbeteren van depressie.

Booster sessies

Booster sessies zijn ontworpen om het risico van terugval van adolescenten te verminderen. Literatuur suggereert dat er drie factoren zijn die van invloed zijn op het behouden van de voordelen van de behandeling:

• Het continue zelf monitoren van gedrag en van situaties die van invloed kunnen zijn op deze voordelen.

• Relatief pervasieve en persistentie levensstijl veranderingen die zorgen voor het beter omgaan met stress.

• Mate van sociale steun.

Boosters worden eens per vier maanden aangeboden, twee jaar lang, waarbij elke booster bestaat uit een twee wekelijkse sessie van twee uur. Voor de sessies vullen deelnemers stemmingsvragenlijsten in. De meeste sessies bestaan uit een review van de huidige probleem gebieden en een focus op welke geleerde vaardigheden van de cursus kunnen bijdragen aan het omgaan met deze problemen.

Lewinsonh et al. (1990) onderzochten het CDW-A programma met en zonder ouder component. Vergeleken met de wachtlijstconditie waren beide behandelingscondities minder depressief op de nameting. Voordelen van de behandeling blijken bij de follow-up nog te bestaan. De waarde van het toevoegen van een ouder component wordt gesuggereerd door bepaalde trends, maar wordt niet helder vastgesteld.
Clarke et al. (1999) onderzochten het CDW-A programma met en zonder ouder component en met en zonder booster sessies. Het is een replicatie van de eerste studie, waarbij booster sessies zijn toegevoegd. Het blijkt dat jongeren die meer sessies gevolgd hadden minder symptomen van depressie lieten zien op de nameting. Het toevoegen van een ouder component leidt niet tot significant betere uitkomsten dan behandeling zonder een ouder component. Tot slot blijkt dat booster sessies effectief zijn voor de jongeren die geen verbetering lieten zien tijdens de standaard behandeling.

Samenvatting van de uitkomsten van CBT voor adolescenten depressie
CBT bleek steeds beter te werken dan een wachtlijst conditie, maar bevindingen zijn variabeler wanneer CBT vergeleken wordt met actieve alternatieve behandelingen. Een sterk punt van CBT is dat het verbetering en herstel versnelt in kinderen, die eventueel ook goed reageren op andere vormen van behandeling. Het blijkt dat er goede alternatieven zijn voor CBT (zoals ontspanningstraining), maar CBT heeft wel de meeste steun van alle mogelijke psychotherapieën voor het verminderen van depressie. Het creëren van een ondersteunende relatie met de therapeut zorgt tot slot ook al voor een therapeutisch effect (Vostanis et al., 1996).

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen
Het eerste probleem is dat adolescenten vaak, vooral in het begin, niet op komen dagen voor sessies. Wanneer dit gebeurt moet de groepsleider direct contact opnemen met de student om te kijken wat er was. Idealiter wordt dit gevolgd door probleem oplossing, bijvoorbeeld wanneer er een transport probleem of sociale angst is. Ook moet de leider benadrukken dat het CWD-A programma niet hetzelfde is als een behandeling die gezien wordt op tv. Wanneer een adolescent na vier sessies nog steeds wil uitvallen, accepteert de therapeut dat. Het tweede probleem is dat vele adolescenten meerdere stoornissen hebben, meerdere problemen, levensgebeurtenissen of familie pathologie. Niet één van deze belangrijke problemen is opgenomen in het CWD-A programma. Therapeuten hebben twee mogelijkheden, ze kunnen empirisch geteste procedures van andere behandelingen toepassen of ze kunnen de standaard CWD-A inhoud toepassen op niet depressie gerelateerde problemen.
Het derde probleem is dat er weinig tijd is voor het opbouwen van een relatie, omdat het CWD-A protocol zich erg richt op het verbeteren van vaardigheden en minder op vertrouwen en een relatie opbouwen. Voor sommige adolescenten (bijvoorbeeld de perfectionisten) is dit geen probleem, maar voor vijandige, sombere en kwade adolescenten kan een relatie tussen cliënt en therapeut cruciaal zijn. Dit is lastig in het traditionele CWD-A formaat, maar wanneer het individueel wordt toegepast is een relatie opbouwen wel te doen.

Ook komt het voor dat deelnemers zichzelf als uniek zien en het idee hebben dat de therapie voor hen niet werkt. Therapeuten doen er dan goed aan de zorgen van de deelnemers te herkennen en ze aan te moedigen het programma te zien als een experiment. Tevens kan de therapeut benadrukken dat niet elke vaardigheid voor elke depressieve adolescent bruikbaar is, maar dat meestal iedereen wel iets uit het programma nuttig vindt.

Tot slot kan het voorkomen dat huiswerk niet gemaakt wordt. De therapeut kan beloningen koppelen aan het maken van huiswerk. Tevens kan de therapeut achterhalen waarom het huiswerk niet gemaakt is, voor elk probleem is een oplossing. Ook kan de therapeut duidelijk maken aan groepsleden dat ze vaak hun huiswerk doen zonder zich dit te realiseren. Het laten zien van groepsleden dat hun eigen gedrag in het dagelijks leven aantoont hoe goed coping vaardigheden werken, is belangrijker dan het technisch invullen van een specifieke huiswerk opdracht.

Wetenschappelijke issues

Het werk is methodologisch sterk, met veeleisende deelnemers criteria en een strenge methodologie, inclusief hoge standaarden voor therapeuten training, het houden aan het protocol en uitkomsten van de beoordeling. Studies kunnen verschillen in karakteristieken van deelnemers, familiepatronen, de kunde van de therapeut en verschillende andere factoren die moeilijk te controleren zijn. Dit zorgt ervoor dat meer replicatie nodig is.

Moderatoren van de behandelingsuitkomst

Een positieve behandeling uitkomst werd voorspeld door een mindere mate van depressie, een grotere frequentie en plezier in leuke activiteiten en het frequenter voorkomen van rationele gedachten (Lewinsohn et al. 1996). Ook werd gevonden dat adolescenten met een hogere mate van hopeloosheid of gediagnosticeerd met comorbiditeit slechter reageerden op de behandeling (Brent et al. 1998). Ook werd gevonden dat depressieve adolescenten die opgeroepen werden via advertenties beter reageerden op de behandeling dan adolescenten die doorverwezen waren vanuit een klinische setting (Brent et al. 1998). Tevens werd gevonden dat behandeling uitkomsten gemodereerd worden door psychosociale tegenspoed: hoe meer tegenspoed de adolescenten waarnamen, hoe slechter de behandelingsuitkomsten (And Wood et al. 1996). De moderator bevindingen zijn niet consistent over meerdere studies, wat aantoont dat meer onderzoek nodig is.

Mediatoren van verandering

Een aantal onderzoekers hebben geprobeerd te achterhalen welke veranderingsprocessen zorgen voor de verbeteringen bij depressieve adolescenten door CBT. Er is aangetoond dat het CWD-A programma zorgt voor het verminderen van angst en depressieve cognities en het vergroten van plezierige activiteiten (Lewinsohn et al. 1990). Echter ook is gebleken dat het verminderen van depressie niet geassocieerd is met een vermindering van depressieve cognities (Brent et al. 1997).

Impact van behandelingstoevoegingen: ouderlijke betrokkenheid en booster sessies

Uit onderzoek kwam naar voren dat het toevoegen van een ouder component niet leidt tot significant verbeterde uitkomsten dan alleen een adolescenten behandeling. Tevens bleek dat booster sessies zorgden voor verbetering van degenen die geen baad hadden bij de directe behandeling, maar ze zorgden niet voor een vermindering in terugval zoals voorspeld. Dit kan komen doordat de opkomst op de CWD-A booster sessies laag was. Dit kan verklaard worden doordat er weinig contact was tussen leeftijdsgenoten, terwijl contact juist ervoor zorgt dat de deelnemers gemotiveerd blijven.

CBT versus andere actieve behandelingen

Het is duidelijk dat CBT beter werkt dan een wachtlijstconditie, maar wanneer CBT vergeleken wordt met actieve condities zijn de vindingen verschillend. Sommige studies tonen aan dat CBT beter is dan alternatieve behandelingen, maar vaak verdwijnt dit verschil over tijd. Het voordeel van CBT lijkt dat het snel depressie verminderd, maar het effect duurt niet langer dan dat van alternatieve behandelingen.

Complexe interventies zoals CBT programma’s richten zich op meerdere aspecten van de stoornis. Maar het kan voor sommige deelnemers lastig zijn te leren en zich te herinneren wanneer ze zich depressief of gestresst voelen buiten de behandelingssessies. Meer gerichte interventies zoals ontspanningstraining missen de conceptuele rijkheid van de CBT. Maar het voordeel is dat ze simpel zijn wat het leren generaliseren naar het werkelijke leven makkelijker maakt. Het is van belang hierbij te noteren dat conceptueel simpele behandelingen, zoals het leren ontspannen, net zo effectief zijn, bijna net zo effectief of eventueel even effectief zijn als een multi-componenten benadering.

Het is mogelijk dat een complexe behandeling het risico van overload bij kinderen met zich meebrengt, door het leren van meer feiten en vaardigheden dan zij aankunnen. Behandelingen waarbij het echter gaat om het herhalen van simpele oefeningen totdat de vaardigheid beheerst wordt, werken goed. Dit kan komen doordat simpele behandelingen relatief hoge levels van actuele competentie van het gewenste doel genereren, en dit vertaald zich in de waarschijnlijkheid dat de vaardigheden gebruikt worden in het echte leven.

Klinisch praktische issues

De deelnemers die de onderzoekers gebruikt hebben variëren van tieners die gescreend zijn op school tot tieners die zich aangemeld hebben voor behandeling via klinische kanalen. Ook de mate van depressie verschilt tussen de onderzoeken, van jongeren met depressieve symptomen tot jongeren die gekwalificeerd zijn verschillende vormen van depressie, tot jongeren die alleen aan de criteria van major depressie voldoen.
 

Uitvoerbaarheid van de behandeling programma’s

Het herhaaldelijk empirische bewijs voor de werking van CBT bij adolescenten roept de aandacht van therapeuten die evidence based willen werken in de praktijk. De verbintenis van de conceptuele inhoud met het visueel aantrekkelijke, georganiseerde geschreven materiaal dat beschikbaar is voor sommige CBT programma’s, heeft aantrekking op sommige adolescenten en hun ouders. Mensen in de praktijk moeten de potentiele kosten van een behandeling afwegen. De gebruikte CBT programma’s zijn bijvoorbeeld vaak van lange duur (16 keer een twee uur durende sessie), vergen veel training van de therapeut en vaak is supervisie nodig. Dit is niet altijd haalbaar. Tevens is training van de therapeut niet altijd goed omschreven, waardoor de vraag opkomt hoe dit het beste gedaan kan worden.

Behandelingen voor ADHD

Aanhoudende zelfcontrole is een kritische vaardigheid voor schoolgaande kinderen en tekortkomingen hierin zorgen voor grote problemen. De schatting van de prevalentie van ADHD is 3-5% van alle schoolgaande kinderen, waarbij de diagnose drie keer zo vaak voorkomt bij jongens als bij meisjes. ADHD is één van de meest gestelde diagnoses geassocieerd met een klinische doorverwijzing. Hyperactiviteit en impulsiviteit uiten zich als eerst rond een leeftijd van 3 of 4 jaar. Aandachtsproblemen ontstaan tijdens de vroege schooljaren, tussen 5 en 7 jaar. Terwijl de hyperactiviteit en impulsiviteit vervagen met de leeftijd tijdens de middelbare schoolperiode, blijft de slechte aandachtscontrole stabiel tot de adolescentie. Ondanks dat 25-50% de diagnose verliest tijdens de adolescentie of er goed mee om leren te gaan, behouden de meeste kinderen met ADHD gerelateerde problemen hieraan tijdens hun leven, zelfs als volwassene.

Op school is een combinatie van slechte aandacht en impulsiviteit een probleem, het ondermijnt de relatie met de leerkracht, de academische prestatie van het kind en het kan leiden tot gedragsproblemen. Tevens worden kinderen met ADHD vaak gezien als buitenbeentjes.

Uit onderzoek blijkt dat stimulantia positieve effecten hebben op de symptomen van ADHD voor in ieder geval een korte periode. Echter 20-30% van de kinderen met ADHD reageert er niet op en sommige ouders willen ook niet dat hun kind afhankelijk wordt van drugs om sociaal te kunnen functioneren. Daarom is een alternatieve behandeling nodig.

Omdat de diagnostische categorie en criteria van ADHD veranderd zijn over tijd, voldoen de deelnemers van de meeste relevante onderzoeken niet meer aan de huidige criteria van ADHD van de DSM-IV. Daarom refereert ADHD naar de problemen die behandeld worden door de behandelingen. De onderzochte behandelingen naar ADHD waren of succesvol of een fiasco. Een etiologisch model die stelt dat: ‘ADHD een ontwikkelingsstoornis is met waarschijnlijk een neurogenetische basis, waarin bepaalde unieke omgevingsfactoren een rol spelen in de uiting van de stoornis, maar wel een kleinere rol dan dat de genen hebben’ kan dit verklaren. Dit model stelt dat ADHD niet resulteert uit tekortkomingen in vaardigheden, kennis of informatie waardoor interventies die vaardigheden of kennis willen overbrengen weinig effectief zijn. Een geaccepteerd idee is dat ADHD een stoornis is van prestatie. Dit houdt in dat individuen met ADHD wel weten wat ze moeten doen, maar dit vaak niet doen wanneer dit nodig is. Behandelingen die het meest effectief zijn, zijn behandelingen die de jongeren helpen gepast gedrag uit te voeren op de precieze tijd dat het gedrag nodig is. Interventies moeten ten uitvoer gebracht worden tijdens punten van prestatie, dit houdt in dat ze uitgevoerd worden op die tijden en in die situaties waarbij succes afhangt van het overwinnen van de tekortkomingen, bijvoorbeeld door de aandacht ergens op te vestigen of gedrag te handhaven. Er zijn twee well-astablished studies beschikbaar van op de omgeving gerichte interventies van ADHD: behavioral parent training en behavioral interventions in the classroom.

Hoofdstuk 6 Het gebruik van ouderlijke gedragstraining om ADHD te behandelen

Omdat kinderen met ADHD moeite hebben met regelen en handhaven van hun gedrag, hebben één uur durende sessies weinig zin. Inzicht dat verkregen is tijdens training met de therapeut wordt vergeten zodra het kind terugkeert naar het echte leven. Wat nodig is, is een interventie dat gelokaliseerd is in een levenssetting, gegeven met een dagelijkse basis en geregeld en gehandhaafd door anderen in deze setting. In één van de meest onderzochte benaderingen zijn de anderen de ouders. De meeste benaderingen gericht op ouderlijke training hebben betrekking op het leren ontwerpen en implementeren van management programma’s. Een gemeenschappelijke volgorde hierbij is dat ouders lezen over gedragsprincipes, vervolgens leren en oefenen ze in groepssessies standaard gedragsprocedures en vervolgens passen ze deze procedures toe op hun kind en ontvangen ze feedback, totdat het kind het gewenste gedrag laat zien.

Ouderlijke gedragstraining voor ADHD: een conceptuele basis en een procedureel overzicht

De meeste ouder trainingsprogramma’s zijn niet exclusief ontwikkeld voor ADHD, maar voor kinderen met een gedragsstoornis of oppositioneel gedrag. Eén van de belangrijkste redenen om ouderlijke training te gebruiken bij ADHD is het punt van prestatie notie. Wanneer kinderen met ADHD last hebben van prestatie tekortkomingen in plaats van tekortkomingen in begrip, dan moeten de meest effectieve interventies plaatsvinden precies in de prestatie context waar de tekortkomingen zich uiten en zorgen voor problemen. Wat nodig is, is een set van omgevingen waarbij adaptieve gedragingen die het kind moeilijk vindt alleen te presteren, beloond worden. Om dit voor elkaar te krijgen, zijn mensen in de wereld van het kind nodig die de gedragingen handhaven door gepast gedrag systematisch te belonen en niet gepast gedrag niet te belonen.

Het bewijs suggereert dat ouderlijke training nuttig is voor kinderen met ADHD, maar dit zegt niet dat ADHD veroorzaakt wordt door slecht ouderschap. Het blijkt namelijk dat slechte beheersing van het kind meer geassocieerd is met het kind zijn gedragsproblemen in ODD dan met ADHD zelf. Tevens blijkt dat negatief en controlerend gedrag van de ouders eerder een reactie is op ADHD dan een oorzaak van ADHD. Tot slot blijkt ouderlijke training kinderen met ADHD niet te normaliseren en ook blijken kinderen gedrag niet te generaliseren naar andere omgevingen. Ouderlijke training kan dus het best gezien worden als een natuurlijke manier om kinderen te helpen om te gaan met zelfregulatie tekortkomingen die genetisch beïnvloed zijn, neurologisch bepaald en lang duren.

Barkeley (1997) geeft twee redenen voor ouder training voor kinderen met ADHD. De eerste reden is dat kinderen met ADHD een biologische abnormaliteit hebben dat een specifieke tekortkoming in regel gericht gedrag veroorzaakt. Dit houdt in dat kinderen met ADHD een verminderde capaciteit hebben om zich te schikken naar regels, te reageren op commando’s en het gebruik maken van zelfgerichte spraak. Ouderlijke training richt zich op deze verminderde responsiviteit van het kind, doordat er gebruik gemaakt wordt van een expliciete, systematische en dwingende methode voor het aanbieden van regels en instructies. Tevens geeft de training heldere, consistente en krachtige gevolgen voor het gehoorzamen en ongehoorzamen van deze regels en instructies. De tweede reden is het feit dat ADHD vaak vergezeld wordt door gedragsproblemen en dat kinderen met deze combinatie vaak slechte adolescenten en volwassenen uitkomsten hebben.

De sessies van ouderlijke gedragstraining bestaan vaak uit 8 tot 20 wekelijkse groepstraining, waarbij de focus ligt op het leren en toepassen van gedrag principes en methoden waarbij de individuele kinderen betrokken worden. Belangrijke aspecten zijn het maximaliseren van ouderlijke aandacht (en belonen) als reactie op gepast gedrag van het kind, onthouden van aandacht (en belonen) wanneer gedrag niet gepast is, het ontwikkelen van beloningssystemen om het gewenste gedrag aan te moedigen en het effectief gebruiken van time-outs voor ongehoorzaamheid.

Barkeley’s opstandige kinderen programma: behandeling procedures

Het doel van het opstandige kinderen programma (DCP) is ouders de vaardigheden te leren die ze nodig hebben om hun kinderen te helpen om te gaan met biologisch gebaseerde tekortkomingen in zelfcontrole en aandacht. De DCP compenseert voor het kind zijn tekortkomingen van interne controle door de externe controle te vergroten. Therapeuten leren ouders de oorzaken van ADHD, ongehoorzaamheid en verzet, vervolgens leren ze de ouders gebruik te maken van hoofdprincipes voor het leiden van het kind zijn gedrag in huis en vervolgens worden manieren gezocht om deze principes ook toe te passen in andere omgevingen zoals school. Vaak wordt dit programma in groepssessies aangeboden, omdat dat net zo effectief blijkt als individueel en het is een stuk goedkoper.

Een socratische benadering

Het DCP programma bevat 9 stappen, die soms (maar niet altijd) in 9 sessies uitgevoerd kunnen worden en een booster sessie. De therapeut probeert het geven van lezingen te voorkomen en richt zich daarom op een socratische houding, waarbij ouders het gevoel krijgen een actieve rol te spelen in het maken van plannen en trekken van conclusies. Een voordeel hiervan is dat dit het risico verkleint dat ouders te veel gaan leunen en afhankelijk worden van de therapeut. Het doel is namelijk dat ouders onafhankelijk kunnen beredeneren wat ze moeten doen tijdens uitdagingen die voortkomen uit het gedrag van het kind.

Hoofdaspecten van kind management training

Er worden vier hoofdaspecten genoemd waarvan het belangrijk is dat de ouders deze begrijpen:

• Gevolgen moeten onmiddellijk, specifiek en consistent zijn: om dit bereiken moeten de consequenties direct volgen op het (on)gewenst gedrag van het kind, expliciete informatie bevatten over welk gedrag beloond of gestraft wordt en consistent worden toegepast. Consistent gedrag moet gelden over tijd, settings en tussen ouders.

• Het vaststellen van beloningen boven straf: ouders leren dat straf voor ongewenst gedrag niet ingevoerd mag worden voordat er een specifiek plan is opgesteld om gepast en gewild gedrag te belonen. Zo wordt de focus op het negatieve, en het straffende gedrag van de ouders om dit te stoppen verminderd. Ouders moeten hun klachten over hun kind omzetten in positieve termen die gewenst en gepast gedrag beschrijven.

• Herkennen dat het gedrag van het kind meerdere oorzaken heeft en dat familie interacties wederkerig zijn: ouders van kinderen met ADHD hebben vaak een unidirectioneel causaal model van ADHD in hun hoofd en zien zichzelf als de oorzaak van de problemen van het kind. Een therapeut verreikt dit idee door te benadrukken causale processen in ADHD complex zijn, dat biologie een belangrijke rol speelt en door uit te leggen dat familie interacties wederkerig zijn. Dit houdt in dat het gedrag van het kind het gedrag van de ouders beïnvloedt en dat het gedrag van de ouders het gedrag van het kind weer beïnvloedt.

De stappen van het DCP programma bevatten:

• Informatie over de aard en oorzaken van ADHD en wangedrag.

• Procedures voor het behouden van gepast gedrag van het kind, zoals ouderlijke aandacht en belonen.

• Procedures voor het reageren op wangedrag, zoals een time-out.

• Manieren om wangedrag te voorkomen.

• Manieren om gedrag management toe te passen in andere situaties buitenshuis.
   

De intensiteit van de interventie kan aangepast worden aan de mate van het probleemgedrag van het kind, echter de volgorde van de stappen ligt vast.

Alle sessies hebben een vaste opmaak. Als eerst wordt het huiswerk besproken van de vorige sessie, samen met informatie die ouders willen delen over gebeurtenissen. Wanneer ouders het huiswerk niet hebben gemaakt, vindt met hen een aparte sessie plaats om te bepalen waarom niet en of het eventuele probleem opgelost kan worden. Wanneer ouders persistent huiswerk niet maken worden ze uitgesloten van deelname aan het programma. Vervolgens introduceert de therapeut een redenering voor een vaardigheid die in de sessie aan bod zal komen, er vindt een discussie over deze vaardigheid plaats en er wordt een hand-out over deze vaardigheid uitgedeeld. Vervolgens doet de therapeut de vaardigheid voor en in een alleenstaande familietherapie oefenen de ouders de vaardigheid direct op het kind, met feedback van de therapeut. In de groepstherapie vindt in plaats van het uitoefenen van de vaardigheid een discussie plaats en worden ouders aangemoedigd problemen te identificeren die ze eventueel thuis kunnen tegenkomen. Aan het einde van de sessie wordt huiswerk gegeven en vragen besproken.

De behandelingsstappen

• Stap 1: leren waarom kinderen zich misdragen.

Therapeuten vertellen meerdere oorzaken van wangedrag van kinderen en moeten ouders oorzaken identificeren die voor hun familie kunnen gelden. Vervolgens richt men zich op een oplossing. Mogelijke causale componenten zijn: (1) kindkarakteristieken, (2) ouderlijke karakteristieken, (3) situationele en omgevingsfactoren en (4) familie stressoren.

Ouders moeten de risicofactoren van hun kind identificeren, hun eigen risicofactoren herkennen en manieren bedenken hoe ze ermee om kunnen gaan en tot slot situationele factoren identificeren die opstandig gedrag van het kind steunen, behouden of verergeren. Tevens wordt ouders verteld dat motivatie belangrijk is voor succes. Dit staat tegenover de Jiffy Lube benadering, die stelt dat ouders hun kinderen afleveren om ‘gerepareerd’ te worden door de therapeut, terwijl zij zelf wachten in de wachtkamer.

• Stap 2: ouders leren aandacht schenken.

Het idee is dat de manier waarop ouders hun aandacht richten tijdens interactie met hun kind een grote invloed heeft op het kind zijn gedrag. Ouders moeten een lijst opstellen van karakteristieken van een goede en een slechte baas en deze lijsten vervolgens op zichzelf in interactie met hun kind toepassen. Een doel van de sessie is de relatie tussen ouder en kind te verbeteren door ouders een manier van interacteren met hun kind aan te leren die lijkt op kind gerichte interactie van de Parent-Child Interaction Therapy. Het wordt ouders aangeraden om per dag 15-20 minuten opzij te zetten voor ‘special time’, waarbij zij alleen met het kind zijn en deze aan te moedigen een activiteit te doen die hij zelf kiest. Ouders moeten kijken, waarderen en lof geven terwijl ze vragen, bevelen en kritiek vermijden. Huiswerk is dit elke dag te doen, bij te houden wat gedaan wordt en hoe het kind reageert.

• Stap 3: het vergroten van overeenkomst en gepast onafhankelijk spelen door het gebruiken van ouderlijke aandacht en monitoring.

Er wordt gewerkt aan het gebruiken van aandacht vaardigheden van ouders om het kind zijn overeenstemming met ouderlijke instructies te vergroten. Het idee is dat ouders leren te zien wanneer het kind iets goed doet, ‘catch the child being good’ en daarop reageren. Deze lof moet wel gelabeld zijn, zoals ‘ik vind het erg fijn als je je speelgoed opruimt!’. Er zijn bepaalde richtlijnen:

• Wees zeker dat je het meent en wil wachten tot de taak volbracht is.

• Presenteer het commando als een directe statement en niet als een vraag.

• Hou het commando simpel, anders kan het kind moeite hebben het te onthouden.

• Maak oogcontact met het kind wanneer je het commando zegt.

• Verminder afleidingen, zet bijvoorbeeld de tv uit.

• Bij twijfel laat je het kind het commando herhalen, zodat je zeker weet dat hij het heeft
  begrepen.

• Bij meer uitgebreidere taken kan een tijdslimiet gezet worden en de stappen in goede
  volgorde worden uitgeschreven.

Ouders moeten hun kind meer commando’s geven en het goede voorbeeld geven, zoals: ‘kom hier zodat ik je shirt goed kan doen’, en ‘geef me het zout’. Dit vergroot kansen voor het kind om aandacht en lof te krijgen. Tevens leren ouders in deze stap waarom kinderen verstorend gedrag vertonen en hoe ze daarop kunnen reageren. Ook leren ouders het begeleiden van hun kind zijn gedrag te vergroten en hun eigen bezigheden af en toe te onderbreken om aandacht te geven aan hun kind, vooral wanneer deze het niet verwacht.

• Stap 4: een token economy.

De meeste veranderingen in het kind zijn gedrag zullen in deze stap plaatsvinden. Het systeem heeft betrekking op het prijzen van het kind zijn goede gedrag met behulp van tokens (beloningen). Dit zijn kleine prijzen, zoals muntjes of streepjes op een blaadje, die ingewisseld kunnen worden voor concrete beloningen. Er is bewijs dat kinderen met ADHD minder gevoelig zijn dan hun leeftijdsgenoten voor aandacht en lof en dat sterkere, tastbare consequenties nodig zijn om hen deel te laten nemen aan gedragsverandering. Token (beloningen) hebben het voordeel dat ze een langere invloed hebben, in tegenstelling tot specifieke beloningen zoals voedsel, wat de interesse van het kind kan verliezen. Een ander voordeel is dat dit systeem systematisch en eerlijk gemaakt kan worden, met duidelijke regels, waardoor het kind zelf controle heeft over de consequenties. Tot slot dwingt het token systeem de ouders op te letten op het goede gedrag van het kind en het leert de kinderen een fundamenteel gemeenschapsconcept, namelijk dat de gewenste dingen in het leven verdiend worden door goed gedrag. Er zijn meerdere stappen in het token systeem:

• Selecteer het token: bij kinderen jonger dan 8 jaar zijn concrete tokens zoals muntjes het beste. Bij oudere kinderen kunnen punten bijgehouden worden in een notieblok.

• Leg het programma uit aan het kind: dit moet een positieve toon hebben, benadrukt moet worden dat goed gedrag wordt beloond.

• Ontwerp een manier om tokens te verdienen: succes van het systeem hangt deels af van hoe duidelijk optelling of verlies, van de tokens is voor het kind.

• Selecteer grote beloningen en privileges: de daadwerkelijke waarde van de tokens hangt af van waarvoor ze kunnen worden ingeruild. Een lijst van maximaal tien aantrekkelijke beloningen, zowel korte termijn items (tv kijken) als lange termijn items (een visuitje), moet worden opgesteld.

• Selecteer gedrag waarmee tokens verdiend kunnen worden: de lijst moet bestaan uit gedrag dat de familie steunt (zoals tafeldekken), zelfverzorgend gedrag dat het kind nog niet goed kan (zichzelf aankleden) en gepast sociaal gedrag dat de ouders graag willen zien (iets aardigs zeggen tegen een gezinslid). Ook kan besloten worden dat tokens verdiend worden wanneer ongewenst gedrag voor een bepaalde periode uitblijft.

• Bonus tokens: wanneer kinderen het systeem niet leuk vinden kunnen ouders ervoor kiezen bonus tokens te geven wanneer het kind een positieve houding laat zien.

• Het vaststellen van de uitwisseling van waarden: gehandhaafd wordt het idee dat op een gemiddelde dag wanneer de meeste routine klussen zijn voltooid het aantal verdiende tokens ingewisseld moeten kunnen worden voor een beloning of privilege dat het kind graag wilt, waarbij 1/3 van de dag inkomsten overblijft als ‘spaar tokens’.

Het huiswerk van de ouders is het beoordelen van het token systeem. Boetes kunnen eventueel ook ingevoerd worden, maar dit moet niet meteen in het begin, omdat kinderen dan hun interesse in het systeem kunnen verliezen. Tevens moeten ouders de tokens pas geven nadat de opdracht voldaan is door het kind en niet van tevoren. Tot slot moeten tokens op een blije manier met lof gegeven worden en het moet duidelijk zijn wat voor gedrag precies beloond wordt.

• Stap 5: Time-out en andere vormen van discipline

Deze stap focust zich op twee gevolgen van storend gedrag: het terug nemen van tokens en een time-out. Ouders worden gewaarschuwd dat dit de moeilijkste week is, omdat het zich richt op negatieve reacties van het kind en ouders moeten erg consistent zijn in het toepassen van deze nieuwe procedures als ze willen dat het werkt. Bij de token economy wordt nu ingevoerd dat wanneer een taak niet voldaan wordt hetzelfde aantal tokens dat verdiend kan worden, weggenomen. Hierbij moeten ouders zich wel bewust zijn van het straf spiraal. Dit houdt in dat negatief gedrag leidt tot het wegnemen van tokens, wat leidt tot nog meer negatief gedrag en het nog meer wegnemen van tokens. Om dit te voorkomen leren de ouders dat nadat het wegnemen van tokens niet werkt een time-out moet worden ingesteld.

Eerst wordt ouders geleerd dat ze geen commando moeten geven wanneer ze geen tijd hebben om een time-out toe te passen. Een time-out wordt toegepast wanneer het kind weigert een commando uit te voeren, de ouder heeft afgeteld, gewaarschuwd en nog een keer afgeteld. Het kind wordt dan bij zijn arm gepakt en in een stoel gezet. De stoel moet staan op een plek waar de ouder het kind kan zien, maar tegelijkertijd ook door kan gaan met de dagelijkse bezigheden. De time-out moet zodanig zijn dat het kind 30 seconden stil moet zijn, voordat hij uit de stoel mag. Als het kind voortijdig de stoel verlaat, wordt hem verteld dat hij terug moet gaan. Wanneer dit niet lukt, wordt hij naar zijn kamer gestuurd en worden de ‘leuke’ dingen daar weggehaald of tokens afgenomen. Daarnaast kan het zijn dat het kind weigert uit de stoel te komen, dit om controle over de situatie te krijgen. De ouder stelt vervolgens een nieuwe time-out in. Het is mogelijk dat het kind zegt dat hij niet meer van zijn ouders houdt, dit dient genegeerd te worden. Wanneer er gevreesd wordt voor lichamelijk geweld is het verstandig om alleen time-outs in te stellen wanneer beide ouders thuis zijn.

Om er zeker van de te zijn dat ouders de procedure snappen, wordt deze geoefend in de sessie. Ook kan er in vivo oefening plaatsvinden, waarbij de therapeut toekijkt en achteraf feedback geeft. Huiswerk is het toepassen van de time-out, bijhouden wat het kind probeert om eronder uit te komen, hoelang de time-out duurt en hoe de ouders het vonden. Voordat de sessie afgesloten wordt, moeten ouders vaststellen waar een time-out stoel komt te staan en voor welk specifiek probleem gedrag time-out wordt gebruikt.

• Stap 6: verbeteren en vaker toepassen van een time-out.

In deze sessie wordt gekeken naar hoe elke time-out episode verliep. Problemen en gevoelens van de ouders worden besproken. Tevens worden twee nieuwe probleemgedragingen bedacht waarbij time-out wordt toegepast.
 

• Stap 7: managen van het gedrag van het kind in openbare ruimten

Openbare plaatsen geven kinderen een mogelijkheid grenzen te testen die thuis niet getest kunnen worden. Ouders hebben daarom speciale coping vaardigheden nodig. Zij leren de vier stappen van denk hardop – denk vooruit. Als eerste moeten zij voordat ze naar een openbare ruimte gaan de regels vaststellen waaraan het kind moet voldoen, zoals niets aanraken. Het kind moet deze regels herhalen om er zeker van te zijn dat hij ze begrijpt. Vervolgens worden beloningen vastgesteld voor goed gedrag en een duidelijke consequentie voor ongewenst gedrag. Tot slot moet het kind speciale verantwoordelijkheden krijgen tijdens het uitje, zoals help mama drie boodschappen te vinden in de supermarkt. Dit dient ervoor om opstandig gedrag door verveling te voorkomen.

Tijdens het uitje moeten ouders het kind belonen wanneer het zich aan de regels houdt en af en toe tokens geven om zo het goede gedrag voort te laten duren. Wanneer het kind een regel breekt moet een time-out van 30 seconden in een mogelijke hoek plaatsvinden. Is dit niet mogelijk in de winkel kan men uit de winkel gaan en desnoods terug naar de auto. Het uitstellen van een time-out is niet gewenst. De vier stappen van denk hardop – denk vooruit kunnen gegeneraliseerd worden naar andere situaties waarbij het risico van opstandig gedrag vergroot wordt. Huiswerk is het bezoeken van twee openbare plekken.

• Stap 8: het gebruiken van een dagelijkse school gedrag kaart

Door middel van een dagelijkse school gedrag kaart kunnen ouders zich richten op het gedrag van hun kind op school. De leraren moeten deze kaarten invullen, er zijn standaard kaarten uit DCP handleiding, maar deze kunnen ook aangepast worden aan het kind zijn gedrag. Leraren beoordelen verschillende gedragingen met een 1 (uitstekend) tot een 7 (heel slecht). Na school bekijken ouders de kaarten met het kind. Goed gedrag wordt eerst geprezen en daarna moet het kind zijn slechte gedrag beschrijven en oplossingen bedenken om dat gedrag de volgende dag te voorkomen. Voordat de nieuwe schooldag begint worden de oplossingen nog even herhaald. De kaarten worden in het token systeem ingevoegd, waarbij tokens toegekend worden aan goed gedrag en weggenomen bij slecht gedrag. Tot slot nemen de ouders de kaarten mee naar de volgende sessie.

• Stap 9: omgaan met toekomstige problemen.

Hier wordt de nadruk gelegd op coping strategieën voor nieuw probleemgedrag dat zich kan ontwikkelen. Ouders moeten bijhouden wat het kind fout doet en hoe zij reageren, om te voorkomen dat ze terugvallen op vroegere, minder effectieve manieren van reageren. Tevens kunnen zij een procedure opstellen voor nieuw probleemgedrag, waarbij vaardigheden toegevoegd worden die zij tijdens de sessies hebben geleerd. Het doel van deze sessie is de afhankelijkheid van ouders van de therapeut te verminderen door hun eigen problemen te laten oplossen. De therapeut stelt hypothetische uitdagingen op waarbij de ouders moeten uitleggen hoe ze zouden reageren.

• Stap 10: booster sessies en follow-up

In de booster sessie bekijken de ouders samen met de therapeut de algemene principes die geleerd zijn in het DCP programma, vertellen ouders hun ervaringen en kunnen ze vragen stellen. Vervolgens begint het proces van het verminderen van het token systeem en de dagelijkse rapportage kaarten van school. Ook kan in de laatste sessie de voor en nadelen van medicatie worden besproken. Sommige therapeuten houden nog een follow-up meeting 3 tot 6 maanden later om te kijken of het kind zijn ‘nieuwe’ gedrag volhoudt.

Samenvatting van uitkomsten uit onderzoek

De studie van O’Leary et al. (1976) helpt de uitvoerbaarheid van het behandelen van kinderen met ADHD door de training van ouders en ouderlijke training te koppelen aan leraren door middel van het gedrag rapportagekaart vast te stellen. De studie van Barkley (1981) en Forehand (1981) leggen de nadruk op de aandacht van de ouders voor het spel van het kind en het gebruik van een time-out. De overige studies hebben geleid tot de meest recente versie van het DCP programma.

De vindingen suggereren dat ouderlijke training nuttig kan zijn voor het verbeteren van ouderlijk gedrag, verminderen van ouderlijke stress, vergoten van de zelfwaarde van ouders, vergroten van kind zijn toestemming en een afname van het probleemgedrag van het kind volgens de ouderlijke rapportage. De visie van het DCP programma is dat ouderlijke training gegeven wordt om hen te leren omgaan met de problemen van ADHD, niet het genezen van deze problemen. Kinderen die ouder zijn dan 12 of erg agressief zijn, moeten niet gezien worden als kandidaten voor het programma. Tevens zijn de meeste positieve bevindingen gerapporteerd door ouders of leraren, in plaats van direct geobserveerd door een onderzoeker en deze bevindingen moeten soms ook door de afwezigheid van een controleconditie voorzichtig geïnterpreteerd worden. Toch blijkt training sterkere effecten te hebben dan andere benaderingen om families te behandelen.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Al eerder genoemd is het missen van sessies door de ouders een groot probleem. Om dit te voorkomen, benadrukt de therapeut dat motivatie en openheid voor verandering belangrijke voorwaardes zijn en dat effectiviteit afhangt van hoeveel de ouders oefenen, opletten en de procedures thuis implementeren. De therapeut moet standvastig zijn, een sessie missen wordt toegestaan mits deze wordt ingehaald, maar bij het missen van twee sessies of meer worden ouders uitgesloten van groepsdeelname. Wel kunnen zij dan individuele training krijgen.

Een tweede probleem is dat sommige ouders wel opletten, maar het huiswerk niet uitvoeren. Dit kan duiden op lage motivatie en openheid voor veranderingen, maar er kunnen ook andere dingen spelen. De therapeut moet hierachter zien te komen en vervolgens een oplossing bedenken. Barkley biedt het ‘breakage fee’ aan, waarbij ouders geld moeten achterlaten bij de therapeut, waarvan een deel zal worden verzonden aan de meest gehate organisatie van de ouders wanneer ze hun huiswerk niet hebben gemaakt.

Tot slot kan het zijn dat ouders wel hun huiswerk maken, maar dit niet zorgvuldig doen. Dit kan bijvoorbeeld komen, doordat ouders aannemen dat ze het begrijpen en belangrijke details daardoor over het hoofd zien. Een rollenspel met de therapeut kan deze details benadrukken. Ook komen problemen boven drijven wanneer ouders de achterliggende gedachte van een procedure niet begrijpen. Sommige ouders zien bijvoorbeeld het token systeem als omkoping. Voor een aantal van dit soort zorgen heeft Barkley oplossingen bedacht en deze staan in de handleiding. Hij stelt bijvoorbeeld dat omkoping in werkelijkheid een aanbieding is van een prikkeling van slecht gedrag en niet van gewenst gedrag dat in dit programma door ouders juist wordt aangemoedigd.

Wetenschappelijke issues

De specifieke combinaties van behandelingselementen verschillen tussen de studies. Vaak werden de hoofdaspecten van het DCP programma getest, maar auteurs hebben vaak een eigen combinatie van handleidingen en behandelcomponenten gemaakt. Dit zorgt ervoor dat voornamelijk het generale idee van ouderlijke training wordt ondersteund, in plaats van een specifiek trainingsprogramma.

Het aantal proefpersonen in de studies was vaak klein, wat de kans op onbetrouwbaarheid vergroot. Tevens blijkt dat uitkomsten metingen vaak niet gekeken hebben naar de hoofdaspecten van ADHD zoals aandachtproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Verder onderzoek is nodig om te achterhalen of het verminderen van die elementen plaatsvindt door het gebruik van medicatie en waar oudertraining toegevoegd kan worden aan de effecten van medicatie om dit te versterken.

Moderatoren van uitkomsten

Onderzoek van gedragstraining voor ouders heeft zich nog niet echt gericht op moderatoren. Omdat onderzoek aantoont dat de helft van de kinderen faalt in klinisch significante veranderingen, is het belangrijk factoren te identificeren die bijdragen aan een goede of slechte uitkomst. Een potentiële moderator is leeftijd, het blijkt namelijk dat training zich vooral richt op ouders van kinderen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar en Barkeley suggereert dat de training van ouders van adolescenten minder goed werkt. Ook zou sekse een mogelijke moderator kunnen zijn, net als etnische minderheid. Tevens suggereert Barkeley dat een aantal ouderlijke karakteristieken, zoals temperament, SES, educatie en intelligentie de mate van assimilatie en implementatie van het DCP programma beïnvloeden. Tot slot benadrukt de vinding van de multimodale behandeling studie (MTA) dat comorbiditeit meegenomen moet worden in vervolg onderzoek.

Mediatoren van veranderingen

Er is nog niet veel ADHD onderzoek dat zich richt op mediatoren. Het lijkt logisch dat men wil weten of veranderingen in ouderlijk gedrag die ervoor moeten zorgen dat het gedrag van kinderen verbetert, ook daadwerkelijk geassocieerd zijn met de verbeteringen. Chamberlain (1999) vond bewijs dat verbeteringen in het gedrag van kinderen geassocieerd zijn met de verbeterde management vaardigheden van de ouders. Verder onderzoek over de bemiddelende rol van ouderlijke vaardigheden is nog nodig.

Verbeterde uitkomsten: directe observatie is nodig

Zoals eerder genoemd, richten de uitkomsten van onderzoeken zich op de rapportage van ouders en/of leraren, die niet blind zijn voor behandelingseffecten. Omdat zij zo betrokken zijn bij de behandeling, kan het moeilijk zijn om geen verandering in het gedrag van hun kind te rapporteren. Er zijn meer onderzoeken nodig waarbij ouder-kind interacties gecodeerd en geobserveerd worden door getrainde observanten. Tevens is er meer onderzoek nodig naar de langdurige effecten van de behandelingen. Ook komt het vaak voor dat de wachtlijst controle conditie al aan een behandeling begint voordat de follow-up heeft plaatsgevonden, waardoor niet gecontroleerd wordt voor spontane verbeteringseffecten over tijd.

Klinisch praktische issues

Een belangrijke zorg is dat het DCP programma voor kinderen van 2 tot 12 jaar is ontwikkeld en ook alleen bij kinderen binnen deze leeftijdsrange gebruikt moet worden.

Klinische representativiteit

Vaak worden deelnemers gezocht met een daadwerkelijke diagnose die doorverwezen zijn door klinische specialisten. Echter, het blijven onderzoekgerichte klinische praktijken, waardoor de therapeut meer onderzoeksgericht is en bekend met een handleiding, en de condities waaronder behandeling wordt aangeboden zijn strikter. Toch is de praktijk relevantie groter dan in typische onderzoeken naar de werkzaamheid en zijn de uitkomsten dus relevanter voor de klinische praktijk.

Toegankelijkheid en gebruiksvriendelijkheid van de behandeling procedures

Een sterk punt van het DCP programma is de handleiding, die vol met praktisch advies staat over hoe men moet reageren op problemen en haperingen. De handleiding is compleet met vragenlijsten, scoreformulieren, scoretabellen, andere metingen en de hand-outs. De hand-outs dienen soms als leidraad en soms als samenvatting en het voordeel is dat ze de gelijkheid tussen families en therapeuten vergroten, doordat steeds dezelfde consistente mededeling wordt gepresenteerd. Een nadeel is dat het niet duidelijk is hoeveel training de therapeuten nodig hebben, maar Barkeley geeft trainingen en er zijn ondersteunende materialen zoals videobanden.

Kosten

Omdat het hier gaat om een negen wekelijkse sessies, een mogelijke booster en optionele follow-up wordt de DCP weergegeven als één van de hoger geclassificeerde interventies op focus en efficiëntie. Tevens blijkt dat groepssessies net zo goed werken als individuele sessies, ouders zijn tevreden en de mate van voordeel van de behandeling blijft gelijk, waardoor de behandeling zes maal goedkoper is dan wanneer het individueel wordt toegepast.

Hoofdstuk 7 Gedragsprogramma’s voor ADHD in de klas en kamp setting

Gedragsprogramma’s zijn ook ontworpen voor settings waarbij kinderen nieuwe vaardigheden leren in het gezelschap van leeftijdsgenoten. Voorbeelden van deze settings zijn klaslokalen, zomerkamp en weekendprogramma’s. Doelen zijn het verbeteren van de aandacht voor een taak, het verminderen van overactief en impulsief gedrag, het verminderen van ongehoorzaamheid en gedragsproblemen op school en het verbeteren van leren. De programma’s maken vooral gebruik van beloningsprincipes. Specifieke doelen worden opgesteld voor het kind, een procedure wordt bedacht om het doel gedrag te monitoren, beloningen voor het gewenste gedrag worden bepaald net als onaantrekkelijke gevolgen voor ongewenst gedrag. Deze gevolgen kunnen bestaan uit het verliezen van tokens, het weghalen van privileges of korte time-outs. De behandeling van ADHD is geclassificeerd als ‘well established’.

Pelham’s zomer behandeling programma voor klas en kamp settings: een conceptuele basis en een procedureel overzicht

De conceptuele basis voor de klas en kamp interventie van ADHD is gerelateerd aan het punt van prestatie notie, uitgelegd in het vorige hoofdstuk. Het idee is dat jongeren met ADHD tekortkomingen hebben in prestatie en niet in begrip. Ze weten wel wat ze moeten doen, maar kunnen zichzelf er vaak niet toe zetten. Interventies moeten zich dan ook richten op de context waarin de problemen van het kind zich voordoen. ADHD wordt vaak vergezeld door gedragsproblemen en moeilijkheden met relaties met leeftijdsgenoten. Een tweede punt waarom interventies gericht worden op de context waarin problemen voorkomen, is dat ADHD vaak samengaat met gedragsproblemen en moeilijkheden met relaties met leeftijdsgenoten, wat vaak in deze situaties naar voren komt. Tevens zijn ze geassocieerd met slechte lange termijn uitkomsten. Ook blijkt dat kantoorbezoeken aan een therapeut niet effectief zijn bij het verminderen van gedrags- en sociale problemen, waardoor interventies nu gericht worden op de sociale settings waarin de problemen zich voordoen.

Om adaptief en gepast gedrag mogelijk te maken voor kinderen met ADHD zijn beloningen en herinneringen aan goed gedrag nodig. Tevens blijkt dat gevolgen voor negatief gedrag, respons kosten genaamd, het gedrag van het kind sterker verbeteren dan alleen het belonen van goed gedrag. Deze factoren, beloningen, herinneringen en respons kosten kunnen opgenomen worden in klas en kamp settings. Door verschillende settings met elkaar te verbinden, zoals gedrag op school en oudertraining wordt de sterkte van de interventie vergroot.

Pelhalm’s zomer behandelingsprogramma voor ADHD: behandelingsprocedure

Het STP is ontworpen voor kinderen van 5 tot 15 jaar, voor jongens en meiden. De kampleiding bestaat uit studenten en afgestudeerden die gecontroleerd worden door een klein aantal vaste stafleden, sommige met een doctorale titel. Ontwikkelings- en educationele specialisten onderwijzen academische vaardigheden en medische specialisten schrijven stimulerende medicatie voor. Het STP huurt scholen in die een zomervakantie hebben om daar zijn activiteiten uit te voeren.

Het STP programma wordt gezien als een intensief begin van wat een lange termijn interventie zou moeten zijn voor ADHD. Doelen van dit programma zijn het verbeteren van het kind zijn relaties met leeftijdsgenoten, het verbeteren van het kind zijn interacties met leraren, het verbeteren van hun academische prestaties en de zelfredzaamheid. Om deze doelen te behalen, gebruikt STP meerdere specifieke interventies die nuttig zijn gebleken over tijd. De structurele training van een kind wordt uitgebreid met oudertraining en herhaaldelijk contact met de ouders en soms met medicatie als dit nodig wordt geacht. Aan het eind van het kamp wordt een follow-up behandeling aangeboden in de vorm van zaterdag behandelingsprogramma’s voor kinderen, interventies in het klaslokaal wanneer de zomervakantie voorbij is en ouderlijk gedrag booster training.

Het dagelijkse programma

Het is lastig de aandacht van het kind negen uur lang vast te houden, gedurende vijf dagen. Om dit te bereiken, bestaat STP uit een gevarieerde mix van activiteiten zoals fysieke inspanning door teamsport en academische vaardigheden en kunst in de klaslokalen. Elke activiteit heeft een meer zelfstandig doel, die specifieke problemen behandelen die geassocieerd zijn met ADHD en die de kans op succes voor het kind maximaliseren.

Om negatieve gedachten door eerdere ervaringen van het kind met kampen weg te nemen, worden stafleden getraind enthousiast, aardig en energiek de kinderen welkom te heten wanneer zij naar het kamp komen.

Rol van de leiders

Het kamp is ontworpen om kansen voor de kinderen op succes te maximaliseren door het volgen van instructies, het leren van nieuwe vaardigheden en het overvloedig beloond worden voor hun inzet. De leiders krijgen daarom intensieve training in hoe ze een relatie aan moeten gaan met de kinderen, instructies moeten geven en moeten reageren op gepast en ongepast gedrag. Om de kans te vergroten dat de gegeven instructies worden opgevolgd, leert de leiding commando’s te geven die specifiek en kort zijn en het kind zijn begrip en overeenstemming vergroten. Tevens moeten de stafleden onmiddellijke consequenties stellen aan gepast en ongepast gedrag. Positieve consequenties zijn bijvoorbeeld punten of muntjes die gebruikt worden in het kamp token economie systeem en positieve dagelijkse rapportagekaarten. Negatieve consequenties zijn bijvoorbeeld het verlies van punten of muntjes en ongunstige rapportage kaarten. Een aantal consequenties behoeven verdere uitleg:

• Het verdienen (en verliezen) van punten in het kamp zijn token economie.

Kinderen krijgen punten, of wanneer zij jonger zijn dan 7 jaar muntjes, voor goed gedrag en verliezen deze bij ongepast gedrag. Elk groepje van 12 kinderen heeft 5 begeleiders, waarvan bij elke activiteit één begeleider aan de kant staat die voor elk kind de punten bijhoudt. Van tijd tot tijd bekijkt de begeleider samen met het kind zijn puntentotaal, om hem op de hoogte te houden van opgetelde gevolgen van zijn gedrag. Punten die verdiend zijn kunnen worden ingeruild voor privileges (een uitje), publieke eer (een kind met de status veel punten) en beloningen van de ouders thuis.

• Dagelijkse rapportagekaarten.

Alle kinderen ontvangen dagelijkse rapportagekaarten. Drie tot zes specifieke doelgedragingen worden voor elk kind individueel geïdentificeerd. Aan het einde van de dag worden de ingevulde kaarten mee naar huis gegeven, waarbij de ouders de beoordelingen kunnen bekijken met hun kinderen en gepaste consequenties kunnen opstellen. Deze kaarten dienen drie doelen, namelijk: (1) ze voorzien de kinderen van beknopte dagelijkse feedback over hun prestaties in het STP kamp, (2) het zorgt voor dagelijkse communicatie met de ouders van het kind over zijn gedrag en vooruitgang en tot slot (3) het biedt de ouders de mogelijkheid hun kind systematisch te belonen voor vooruitgaand gedrag.

• Time-out.

Time-out wordt gebruikt voor drie categorieën van gedrag, namelijk opzettelijke agressie, onopzettelijke vernieling van eigendom en herhaaldijk tegendraads gedrag. De time-outs zijn relatief lang, zo’n 20 minuten, maar er wordt kinderen verteld dat ze dit kunnen verkorten door middel van goed gedrag. Het idee is om kinderen in een belonende situatie te zetten zelfs als ze gestraft worden en het blijkt dat dit overeenstemming van het kind met de time-out vergroot.

• Betaaldag vrijdag.

Vrijdagen zijn speciale dagen in het programma. Op vrijdagmorgen bepalen de leiders de consequenties van het kind zijn verdiende punten en dagelijkse rapportagekaarten. Level I en II kinderen zijn kinderen die voor 75% positieve dagelijkse rapportagekaarten hadden de afgelopen week en een opgeteld puntentotaal (van de afgelopen week) groter dan 0. Zij winnen speciale vrijdagmiddag activiteiten, zoals naar bioscoop of dierentuin gaan. Level III en IV kinderen hebben een meer gemiddelde prestatie op de kaarten en verdienen daarmee gemiddelde vrijdagmiddag activiteiten. Dit zijn dezelfde activiteiten als die op andere dagen worden uitgevoerd. Level V en VI kinderen scoren lager dan verwacht en moeten klusjes doen of andere verbeterende activiteiten. Het idee is dat kinderen inzicht krijgen in dat hun gedrag cumulatieve consequenties heeft en dat goed gedrag leidt tot heldere, gewenste gevolgen.

Honor lijst programma

Het doel van STP is gedragsverandering te produceren dat gegeneraliseerd wordt naar nieuwe situaties en stand houdt over tijd. Met dit doel in gedachten is het honor lijst programma ontwikkeld, dat een verschuiving aanmoedigt naar zelfbehoud van verbeterd gedrag.

Jongeren kwalificeren zich voor het programma wanneer ze een hoge mate van gepast gedrag vertonen binnen het standaard punten systeem. In het programma krijgen kinderen speciale privileges, zoals publieke herkenning, het gebruik van een persoonlijke kluis, het automatisch toekennen van 20% bonus aan wat ze aan punten verdiend hebben, privé feedback op het overtreden van regels en de kans leeftijdsgenoten helpen punten te verdienen. Wanneer de rapportagekaarten voor 80% van alle activiteiten perioden overeenkomen met de beoordeling van de leiders, voor twee aansluitende dagen, krijgt het kind de status van honor lijst ster. De intentie hiervan is om de afhankelijkheid van externe, omgevingsgeboden structuur te verminderen en het kind zijn accurate gebruik van zelf-monitoring en zelfcontrole te vergroten.

Sociale vaardigheden training

De sociale vaardigheden training focust op vier hoofdvaardigheden:

• Communicatie: zoals praten met anderen over iets interessants en luisteren naar anderen.

• Samenwerken: zoals delen en beurt nemen.

• Bevestiging: zoals bied hulp en wees vriendelijk.

• Deelname: zoals betrek je bij groepsactiviteiten en let op.

Elke ochtend worden 10 tot 15 minuten besteed aan sociale vaardigheden training, waarbij één van de hierboven genoemde vaardigheden het hoofddoel is van de week. Leiders introduceren de hoofdvaardigheid van de week, leggen het uit, leiden een discussie over waarom het belangrijk is en geven positieve en negatieve voorbeelden van de vaardigheid. Vervolgens oefenen kinderen deze vaardigheid tijdens rollenspellen en worden ze eraan herinnerd dat ze punten verdienen als ze deze vaardigheid tijdens de activiteiten laten zien. Leiders stimuleren zelfevaluatie door aan kinderen te vragen: ‘liet je nou goede samenwerking zien?’. Ook moedigen leiders sociale beloning door leeftijdsgenoten aan, door individuen of de groep als geheel uit te nodigen een ander kind te prijzen wanneer deze één van de vaardigheden laat zien.

Dagelijkse coöperatieve groepstaak

Er zijn ook dagelijkse coöperatieve groepstaken ontworpen om kinderen te leren samenwerken om gezamenlijke doelen te behalen en de groep te trainen in probleem-oplossende vaardigheden. Kinderen werken samen om het probleem te identificeren, oplossingen te bedenken, wat de specifieke consequenties zullen zijn voor kinderen die meewerken en kinderen die dit niet doen en een datum en tijdstip vastleggen waarin de oplossing wordt geëvalueerd.

Het trainen van de basis van vriendschapsvaardigheden

Om kinderen te laten oefenen met een wederkerige relatie worden zij toegewezen aan een buddy. Het doel is om een nauwe vriendschap met de buddy te ontwikkelen. Het idee is om kinderen die moeite hebben met het behouden van vriendschappen, te leren hoe een echte vriendschap eruit ziet, hoe het op en neer gaat, hoe interpersoonlijke problemen opgelost kunnen worden in plaats van de vriendschap te beëindigen en hoe leuk het is iemand goed te leren kennen. Men hoopt dat door het verbeteren van het koesteren van vriendschap kinderen met ADHD problemen van onpopulariteit op kunnen lossen.

Geïndividualiseerde training

Sociale vaardigheidstraining kan geïndividualiseerd worden om deze aan te laten sluiten op specifieke kwetsbaarheden van het kind. Sommige kinderen vinden het bijvoorbeeld moeilijk plagerijen te negeren. Zij leren dan de signalen te identificeren die aangeven dat ze boos gaan worden, vervolgens leren zij deze cues als signalen te gebruiken om zichzelf tot rede te roepen en een zelfcontrole plan op te stellen voordat ze zo boos zijn dat ze zichzelf niet meer in de hand kunnen houden. Leiders moeten letten op mogelijkheden de kinderen te belonen wanneer zij zelfcontrole vaardigheden laten zien in alledaagse interacties.

Klaslokaal en academische vaardigheden training

Drie uur van elke kamp dag zitten kinderen in een klaslokaal. Dit wordt geleid door speciale educatie leraren en het doel is kinderen hun ervaring van school na te bootsen. Binnen de klaslokalen wordt gebruik gemaakt van een simpel programma, waarbij punten toegekend worden voor het volbrengen van taken en accuraat werken. Punten worden afgetrokken wanneer het kind een regel doorbreekt. Regels zijn standaard schoolregels zoals werk stil, steek je hand op voordat je praat of wanneer je iets wilt vragen, blijf je concentreren op je taak en blijf zitten op je stoel. Voor adolescenten wordt een middelbare school nagebootst en de specifieke academische onderwerpen en trainingen richten zich hierop.

Sportvaardigheden training

ADHD is geassocieerd met drie soorten tekortkomingen in sport, namelijk met: slechte motorische vaardigheden, slecht begrip van de regels en het slecht gehoorzamen aan de regels. Deze tekortkomingen ondermijnen het kind zijn mogelijkheid om vrienden te maken, wat weer zorgt voor een vermindering van zelfwaarde. Omdat sportvaardigheden complex zijn, vraagt hun ontwikkeling om intensieve coaching en oefening. De oriëntatie vervaagt van een professioneel model waarbij het hoofddoel winnen is en richt zich meer op een ontwikkelingsmodel waarbij sport een middel is om kinderen belangrijke levenswaarden te leren zoals zelfvertrouwen, discipline en coöperatie. Het komt er op neer dat sportactiviteiten een context vormen waarin niet alleen sportvaardigheden geleerd worden, maar ook belangrijke sociale en zelfregulatie vaardigheden.

Medicatie behandeling

Er is bewijs dat medicatie effectief is bij kinderen met ADHD, maar vaak wordt de alledaagse voorgeschreven dosis niet gecontroleerd op de behoefte of op de reactie erop. Het STP probeert het gat tussen de behandeling met medicatie en het monitoren ervan te dichten. Medicatie protocollen worden geprobeerd bij kinderen wanneer ouders, leiders en dokters er erover eens zijn dat de problemen erg genoeg zijn en er geen contra-indicaties zijn.

De eerste twee weken worden gebruikt om de kinderen te laten wennen aan het programma, om een baseline van gedrag vast te stellen van het kind en ze eventueel pillen te leren slikken. In de laatste zes weken krijgen kinderen waarover overeenstemming is dat ze in aanmerking komen voor medicatie, sommige dagen medicatie en sommige dagen placebo pillen. De leiding weet niet wie wat krijgt. Data wordt routinematig verzameld door het puntensysteem, de rapportagekaarten en prestaties in de klaslokalen. Vervolgens wordt het gedrag van het kind vergeleken wanneer hij aan de medicatie zit en wanneer niet. Wanneer blijkt dat het kind beter gedrag vertoont met medicatie en er geen bijeffecten zijn dan kan de leiding aanbevelen medicatie toe te voegen aan de verdere behandeling van het kind. Uit resultaten blijkt dat 88% van de kinderen door de leiding in eerste instantie als kandidaat gezien worden voor medicatie en bij 70% wordt bevolen door te gaan met medicatie als behandeling.

Oudertraining

Ouders worden op meerdere manieren betrokken bij STP programma. Zo zien zij de dagelijkse rapportagekaarten en kunnen beloningen toekennen thuis. Tevens praten zij elke dag met een staflid voordat de kamp dag begint. Tevens krijgen ouders een wekelijkse training over hoe ze gedrag modificatie programma’s thuis kunnen toepassen.

Follow-up opties

De meeste experts zien ADHD als een chronische, lange termijn conditie die niet genezen wordt door een kortdurende interventie. Het STP moet dan ook gezien worden als een intensief begin van wat een lange termijn koers van behandeling moet zijn. Wanneer ouders niet doorgaan met behandeling, zullen de veranderingen behaald met het programma langzaam wegslippen. Er zijn meerdere opties voor ouders: ze kunnen doorgaan met oudertraining, er zijn interventies voor in de klas die na de zomervakantie gegeven worden, medicatie kan gegeven worden en het programma gaat verder via zaterdag training programma’s.

In de oudertraining ligt de focus op het doorgaan met en verfijnen van de vaardigheden die ze geleerd hebben.

Samenvatting van vele onderzoeken

De deelnemers van de onderzoekers waren tussen de 5 en 12 jaar, waarbij er meer jongens waren dan meisjes. De onderzoeken geven bewijs van zowel de effecten van verschillende componenten als van het STP en klas en thuis gedragsinterventies in zijn geheel. Hierbij is gekeken naar het gebruik van een token systeem/punten systeem, respons kosten procedures, verbale berispingen, sociale vaardigheden training, dagelijkse rapportagekaarten en het leren van accurate zelfevaluatie door middel van match-the-teacher/counselor (leider) task. De onderzoeken leveren bewijs voor de onmiddellijke effecten van verschillende specifieke procedures, geassocieerd met klas en kamp gerichte gedragsinterventies. Het onderzoek van Pelhem et al. (1988) suggereert de hypothese dat effecten sterker worden wanneer multicomponente programma’s voor een langere duur worden uitgevoerd. Uit het onderzoek van Pelhem et al. (2000) blijkt dat het STP programma zulke sterke effecten geeft dat zelfs een zware dosis medicatie deze effecten niet verbeterd. Toch is er weinig bewijs dat de effecten stand houden na de interventie of generaliseren naar andere settings die verschillen van de setting waarin het onderzoek is uitgevoerd.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Elk kind zijn reactie op een gestructureerd kamp gebaseerd gedragsprogramma is te onderscheiden en sommige problemen zijn daarom ook onvermijdelijk. Een eerste probleem is comorbiditeit en ernst van de klachten bij een kind. Vele kinderen met ADHD hebben ook nog andere stoornissen en problemen. Kinderen met ADHD en serieuze gedragsproblemen hebben een andere interventie nodig dan kinderen met ADHD die voornamelijk last hebben van een aandachtstekort, depressie of angst. De handleiding van het STP programma benadrukt dat de interventie geïndividualiseerd moet worden gebaseerd op een functie analyse van het kind. De dagelijkse rapportagekaarten vormen bijvoorbeeld een flexibele manier om de behandeling te richten op het kind zijn individuele probleemgebieden. Tevens noemt het STP programma de mogelijkheid om empirisch ondersteunde behandelingscomponenten toe te voegen voor kinderen met comorbiditeit die niet reageren op het gewone programma.

Een tweede probleem ontstaat wanneer ouders en leerkrachten de procedures om het gedrag te behouden of te generaliseren niet uitvoeren. Het STP programma bevat meerdere procedures die ontwikkeld zijn om kinderen te helpen hun gedrag ook te handhaven buiten het kamp. Wanneer ouders en leraren deze procedures niet implementeren, zal de vooruitgang die behaald is in het kamp afnemen.

Een laatste probleem is dat het STP programma een gelimiteerd bereik heeft. Dit komt, omdat dit programma veel bronnen vergt, duur is, een groot oppervlakte nodig heeft, getraind personeel en veel energie en inspanning vergt op organisatorisch niveau. Het gevolg is dat de meeste regio’s geen STP programma hebben. Om dit probleem te verkleinen, werken STP experts samen met klinische dienstencentra om hen te helpen het programma te implementeren binnen hun eigen diensten configuraties.

Wetenschappelijke issues

De onderzoeken tonen bewijs dat klas en kamp gebaseerde gedragsprogramma’s het gedrag van kinderen met aandachtsproblemen en hyperactiviteit kunnen verbeteren. Recent bewijs van het effect van het totale STP programma toont aan dat de veranderingen in het kind zijn gedrag sterk zijn en dat deze niet nog meer verbeterd door het geven van een grote dosis medicatie.

Aan de andere kant heeft ADHD onderzoek dat gericht is op klas en kamp settings voornamelijk gebruikt gemaakt van een single subject design, een klein aantal deelnemers, en van within group designs die minder sterk zijn, omdat er geen random toewijzing plaats vond of gebruik gemaakt werd van een controle conditie.

Het bewijs toont de voordelen van de onmiddellijke effecten van gedragsinterventies voor ADHD, maar er is geen effect dat lang voortduurde nadat de interventie was afgelopen en er is ook geen bewijs voor generalisatie naar andere settings. De onderzoeken hebben weinig power. De uitdaging is nu dan ook om te zorgen dat effecten langer duren en generaliseren naar andere settings.

Moderatoren van uitkomsten

Het meeste onderzoek van ADHD heeft zich gericht op het demonstreren van effecten van verschillende interventies en het testen van hun relatieve invloed. Er is weinig aandacht voor welke karakteristieken van het kind en de familie de behandelingseffecten modereren. Er zijn onderzoeken die weinig verschillen hebben aangetoond voor leeftijd, aanwezigheid van externaliserende problemen of familiestructuur. Toch lijkt het onwaarschijnlijk dat gedragsinterventies voor elk kind hetzelfde effect hebben. Karakteristieken zoals sekse, ras of etniciteit en intelligentie zouden van invloed kunnen zijn, net als het symptomen patroon of subtype van ADHD. Een uitdaging voor verder onderzoek is het identificeren van voorspellers voor de reactie op medicatie in relatie met gedragsbehandeling. Zelfs wanneer medicatie de effecten van gedragsbehandeling niet verbetert, kan het zo zijn dat kinderen verschillen in hun reactie op medicatie, waarbij sommigen er geen baad bij hebben en anderen wel.

Mediatoren van verandering

Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar causale processen die verandering bemiddelen. Toch is er voor elke gedragsmethode een impliciet veranderingsmodel te bedenken. Zo kan het beloning en kosten systeem zo goed werken, doordat kinderen hun motivatie voor zelfcontrole en goed gedrag wordt vergroot. Ook kan het zijn dat het opbouwen van bepaalde vaardigheden werkt, doordat kinderen hun kennis wordt vergroot door wat zij moeten doen en hoe zij dit moeten doen. Het is belangrijk dat door verder onderzoek deze impliciete modellen expliciet worden gemaakt.

Onderzoek over het gehele STP programma zou zich verder kunnen gaan richten op de beoordeling van de bemiddelde rollen van specifieke vaardigheden in relatie met specifieke behandelingsuitkomsten.

Het verbeteren van onderzoek naar uitkomsten

Een ander gebied dat de aandacht vraagt, is het meten van de uitkomsten. Relevante domeinen waarop metingen worden verricht zijn aandachtstekortkomingen, impulsiviteit, hyperactiviteit, maar men zou ook kunnen gaan kijken naar ongehoorzaamheid op school en thuis, agressie gericht op leeftijdgenoten en gezinsleden, afwijzing door leeftijdsgenoten en het niet kunnen maken van vriendschappen. Om het grootst mogelijke begrip van welke tekortkomingen reageren op welke behandeling te promoten, is het ontstaan van onderzoek nodig dat uitkomsten vaststelt op verschillende domeinen. Dit vergroot het zicht op welke behandeling wel en welke niet een invloed heeft.

Er is weinig bewijs voor power van verschillende gedragsbehandelingen voor ADHD. Ouders moeten zich bewust zijn van het feit dat het STP programma een begin is van een langdurige interventie, ze moeten het proces ingaan met gepaste verwachtingen. Hierdoor is het relevant meer informatie te verzamelen over het verloop van ADHD onder invloed van verschillende behandelingen. Longitudinaal vergelijkend onderzoek van kinderen waarvan hun ‘behandelingscarrière’ verschilt op significante manieren, zoals veel versus weinig medicatie gekruist met veel en weinig gedragsbehandeling, kan zorgen voor het opstellen van relevante hypothesen.

Klinisch praktische issues

De klas setting is van belang, omdat kinderen in de klas een basis training krijgen gericht op opletten, het volgen van instructies, leren en omgaan met leeftijdsgenoten. Interventies die deze vaardigheden steunen en verbeteren zijn voor waarde van kinderen met ADHD. Het plaatsen van deze interventies in de klas heeft een bewezen ecologische validiteit. De kamp setting creëert de kans om de meest drukkende tekortkomingen die geassocieerd zijn met ADHD te behandelen in een enkelvoudige interventie.

Klinische representativiteit van het bewijs

De deelnemers in de onderzoeken variëren van klinisch doorverwezen, tot deelnemers die speciaal geselecteerd waren voor interventie onderzoek, tot deelnemers die niet klinisch zijn doorverwezen, maar wel relevante kandidaten zijn doordat ze al in speciale klassen zitten of eerdere programma’s hebben gevolgd. Alle kinderen hadden problemen die significant voldoende waren om eerlijk doorverwezen kinderen te representeren. Het is echter niet zeker dat deelnemers uit de onderzoeken van de jaren 1970 en 1980 voldoen aan de hedendaagse beschrijving van de DSM-IV van AHDH, maar de meeste jongeren hadden aandachtsproblemen en/of impulsiviteit, vaak gecombineerd met verstoren gedrag. Dit suggereert dat op zijn een minst een aantal hoofdproblemen van ADHD aanwezig waren bij deze deelnemers.

Een belangrijk doel van STP was het creëren van een nieuwe behandelingssetting, waarin een combinatie van interventies kon worden toegepast. Hierdoor is het issue van representatieve setting voor de klinische praktijk niet echt relevant voor het STP programma. De andere gebruikte settings, zoals klaslokaal situaties, een laboratorium school voor hyperactieve kinderen en een regulier klaslokaal in een privé school lijken representatieve contexten waarin echte wereld interventies plaats kunnen vinden, onafhankelijk van onderzoek.

De vraag van klinische representativiteit komt wel boven wanneer gekeken wordt naar wie de interventie heeft uitgevoerd bij klas settings. Vaak is de interventie ontwikkeld door afgestudeerden en wordt deze geïmplementeerd door studenten of afgestudeerden en de leerkrachten, waarbij zij vaak samen werken. Idealiter echter werkt de therapeut samen de ouders, waarbij een aantal gesprekken plaatsvinden met de desbetreffende leraar om zo een gedragsprocedure op te stellen. De ouders zijn uiteindelijk verantwoordelijk voor het uitwerken van implementatie met de leraar. Dit model is echter nog niet getest.

Kosten en herhaalbaarheid van STP en klas interventies

Bij het STP programma zijn grote teams en extensieve persoonlijke krachten nodig. De kosten zijn $2500 per kind, wat neerkomt op minder dan $6 per uur, maar evengoed ligt dit bedrag hoger dan wat de meeste gemeenschappen over hebben voor onderzoek. Uit onderzoek blijkt wel dat wanneer het programma is ingevoerd de vraag van de gemeenschap stijgt, waardoor de kosten onderdrukt worden en minder voor een probleem zorgen. Het programma is verder erg complex, wanneer een nieuw programma moet worden opgezet, is dit een enorm grote organisatorische taak.

Het ontwikkelen van specifieke klas interventies voor kinderen met ADHD lijkt een minder grote uitdaging. Dit zouden klinische specialisten kunnen opnemen als deel van hun gebruikelijke klinische praktijk uitvoering. Een uitdaging hierbij is wel om leraren te vinden die trouw het gedragsprogramma willen implementeren en betalen voor individuele kinderen. Dit moeten zij toevoegen aan hun arbeidslast en geeft hun weinig externe beloning.

Toegankelijkheid van procedurele informatie

Ondanks dat aparte handleidingen niet beschikbaar zijn voor de specifieke klas interventies onderzocht in de jaren 1970 en 1980 zijn deze wel terug te vinden in de gepubliceerde artikelen. De procedures zijn voor het grootste gedeelte ontwikkeld met simpelheid als doel, zodat drukke leraren ze evengoed kunnen uitvoeren naast hun andere activiteiten en kinderen de betrokken eventualiteiten kunnen ontdekken. Doordat ze zo simpel zijn, kunnen ze ook nu nog worden toegevoegd in de klas, mits leraren dit willen.

De handleiding leidt lezers door de specifieke procedures die gebruikt worden in elk behandelingscomponent, het geeft manieren om programma’s te individualiseren zodat ze passen bij specifieke kinderen, geeft stappen weer voor het gebruiken van medicatie, er staan methodes in voor het trainen vast medewerkers en geeft administratieve procedures die gebruikt kunnen worden.

Behandelingen voor gedragsproblemen en gedragsstoornissen

Gedragsproblemen zoals agressie gericht op leeftijdsgenoten, ongehoorzaamheid en storend gedrag, zijn een grote bron van zorg in de westerse landen en de prevalentie ervan neemt toe. Diagnoses van een gedragsstoornis komt bij 2-6% van de schoolgaande jongeren voor, terwijl de prevalentie van ODD 10-22% is in de normale populatie.

Een consistente vinding is dat gedragsproblemen persistent zijn tijdens de ontwikkeling. Kinderen van 2-3 jaar die hoog scoren op gedragsproblemen, lopen een groot risico voor het voortzetten van gedragsproblemen. Tevens voorspellen gedragsproblemen tijdens de vroege ontwikkeling latere delinquentie en crimineel gedrag.

De uitdaging om gedragsproblemen te begrijpen en te behandelen is gecompliceerd door de heterogeniteit van de problemen en de jeugd die deze problemen uiten. Tot slot is de ontwikkelingsprogressie van gedragsproblemen van kindertijd naar adolescentie een zorgelijke trend. Vroeg opstandig gedrag voorspelt later meer sinistere vormen. Verschillende behandelingsbenaderingen kunnen verschillen in hun invloed op verschillende jeugdigen, wat deels afhangt van welke factoren samenkomen en zo zorgen voor het voortduren van de gedragsproblemen. In de categoriale benadering van de DSM-IV worden gedragsproblemen georganiseerd in diagnostische categorieën zoals ODD; een patroon van persistent negatief, vijandig en uitdagend gedrag en CD; een persistent patroon van gedrag dat tegen de regels ingaat van andere of leeftijdsadequate normen van de maatschappij.

De behandelingen variëren van erg gerichte inspanningen om bijvoorbeeld controle over woede aan te leren, tot brede inspanningen om de familie en sociale ecologie te herstructureren.

Hoofdstuk 8 Het behandelen van gedragsproblemen door het leren van woede controle

Gedragsproblemen hebben vele oorzaken, maar het is vaak mogelijk ‘start’ punten te vinden waarbij controle over het gedrag verloren wordt. Een van de meest voorkomende is de uitbarsting van woede, waarbij rationeel probleem oplossen en zelfcontrole worden onderdrukt. Uit onderzoek blijkt dat woede uitbarstingen werken als een mediator van agressief gedrag. Tevens blijkt dat slechte verbale vaardigheden om om te gaan met stress en onvoldoende cognitieve verwerking van stressvolle gebeurtenissen kunnen leiden tot woede en agressie.

Woede controle training met stress inenting: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Woede controle training met stress inenting bouwt voort op een belangrijke tweedelige assumptie, namelijk dat een explosieve stijl zich kan ontwikkelen deels door een tekortkoming van het begrip bij jongeren van de factoren die de woede uitbarstingen ontketenen en deels door een tekortkoming in het leren van coping vaardigheden. De coping vaardigheden zijn in ieder geval niet genoeg ontwikkeld om adequaat om te kunnen gaan met de kracht van de uitdagingen van het echte leven.

Therapeuten proberen eerst de jongeren te helpen met het begrijpen van het verloop, de oorzaak en gevolgen van woede, vooral van hun eigen woede. Vervolgens bouwt de therapie voort op de notie van stress inenting. Jongeren worden blootgesteld aan een steeds grotere mate van provocatie. Het programma is ontwikkeld om woede en explosief gedrag te verminderen, door het begrip ervan te verhogen en door oefeningen aan te bieden met het gebruik van op maat gemaakte coping vaardigheden. Er zijn drie fasen, ontwikkeld om tekortkomingen te onderzoeken: (1) een educationele fase leert de cliënten over de oorzaken en gevolgen van woede en over alternatieve methoden voor het behouden van controle. Dit wordt gevolgd door (2) een training van specifieke coping vaardigheden en vervolgens (3) vinden rollenspellen plaats, zodat deze vaardigheden geoefend kunnen worden.

In de eerste variant van dit programma, opgezet door Schlichter en Horan (1981) worden jongeren individueel gezien. De eerste sessies richten zich op het leren van het verloop van woede door het analyseren van actuele recente episodes. De jongeren praten over wanneer ze boos werden, hoe dat kwam, hoe zij reageerden en wat de gevolgen hiervan waren. Deze persoonlijke ervaringen worden afgemaakt door een constructie van een woede hiërarchie, die later gebruikt wordt bij rollenspellen.

Vervolgens leren deelnemers meerdere coping vaardigheden om woede arousal te verminderen, zoals het terugtellen wanneer ze uitgedaagd worden. Tevens leren zij hoe ze assertief kunnen reageren zonder gebruik te maken van agressie. Ook leren zij zichzelf te belonen wanneer ze gebruik maken van elementen van het programma.

Hierna doen therapeuten de technieken voor, leren wordt versterkt door rollenspellen, die deels dienen als stress inenting. Cliënten spelen eerst de rol als uitdager, waarbij de therapeut voordoet hoe je verschillende coping methodes kunt gebruiken om goed om te gaan met deze provocaties. Daarna worden de rollen omgedraaid en progressief worden steeds stressvollere gebeurtenissen uit de hiërarchie toegevoegd.

Fiedler et al. (1981) ontwikkelden een groepsvorm van dit programma, ontwikkeld voor een groep van 6 studenten geleid door twee co-therapeuten. De studenten leren algemene zelfcontrole strategieën en ze ontwikkelen specifieke strategieën om hun eigen woede te ontmoedigen. De aanvangsfase focust zich op onmiddellijke onderdrukking van verbale en nonverbale agressie reacties op provocaties. Deelnemers wordt geleerd zelfmonitoring uit te voeren waarbij ze componenten identificeren van de provocatie cyclus. Dit zijn de tekenen van woede, de agressieve reactie en de gevolgen ervan. Elke deelnemer houdt een logboek bij van provocatie episodes en zijn componenten, om zo veranderingen in hun eigen manier van reageren te ontdekken.

Om verbeteringen te produceren, leren therapeuten twee simpele time-out reacties op provocaties, namelijk het toevoegen van een tijdsvertraging tussen de provocerende stimulus en de reactie erop en het negeren gedurende een paar seconden van de provocerende stimulus. Vervolgens leren jongeren een korte vorm van ontspanning en diepe ademhaling om uit te voeren tijdens de vertragingstijd. Ook wordt aandacht gericht op het vervangen van agressie reacties, zoals staren en bedreigende gebaren, door gepaste non-verbale en verbale assertieve reacties, zoals niet bedreigend direct oogcontact en gepaste gebaren.

Ook training van probleem oplossingsvaardigheden vindt plaats. Hierbij leert men het probleem specificeren, het gebruik maken van alternatieve oplossingen, het opnoemen van de mogelijke gevolgen wanneer gebruik gemaakt wordt van de alternatieven, het proberen van de alternatieven en het evalueren van de werking van de alternatieven.

Een derde cluster van vaardigheden bevat cognitieve controle, waarbij vier technieken worden betrokken:

• Zelfinstructie: gericht op hoe iemand zich moet gedragen, zoals: ‘ik ga deze jongen negeren’.

• Bedekkende verandering van cognities: ontworpen om situaties die woede arousal oproepen te herzien, zoals: ‘deze jongen is gewoon jaloers, omdat ik de test goed deed’.

• Zelfevaluatie van prestatie tijdens conflict situaties: zoals: ‘hoe handelde ik?’.

• Denk vooruit, anticiperen op opkomende situaties die woede arousal kunnen oproepen en het plannen van gepast zelf gecontroleerd gedrag.
   

Therapeuten gebruiken soms de barb (weerhaak) techniek, waarbij gradueel de intensiteit van specifieke provocaties wordt verhoogd, waardoor de jongeren zich voor kunnen bereiden op deze verschillende situaties.

Schlizhter en Horan (1981) onderzochten het individuele programma met opgepakte delinquente jongeren. 38 Jongeren werden random verdeeld over drie condities, een stress injecterend behandelingsprogramma, een verschraald behandeling elementen versie en een geen behandelingsconditie. De jongeren die de totale behandeling hadden gevolgd, scoorden beter dan onbehandelde jongeren op zelfrapportage van woede en verbale agressie en een observatie meting van een rollenspel in het laboratorium. Jongeren in de verschraalde versie van de behandelingen scoorden ook beter op zelfrapportage in vergelijking met onbehandelde jongeren, maar niet op het rollenspel. Het nadeel is dat de behandelingseffecten niet te zien waren in gedragsrapportage van de institutionele begeleiders. Schlichter en Horan verklaarden dit door het milieu van de institutie, waar de begeleiding weinig coöperatief was, tegenovergestelde beoordelingen maakten en woede reacties aanmoedigden en voordeden.
 

Feindler et al. (1984) onderzochten een groepsversie van het programma met delinquente middelbare school scholieren. De 36 jongeren zaten al in een gespecialiseerd schoolprogramma voor ontwrichtende jongeren en werden random verdeeld over een behandelingsconditie en een controle conditie. Er waren echter al verschillen tussen de condities op de voorhand, op probleem oplossende mogelijkheden en op leraar gerapporteerde zelfcontrole. Dit zorgde voor groepsvermindering over tijd in agressief en storend gedrag. Ondanks dat niet op alle metingen de behandelingsconditie beter scoorde dan de controle conditie, suggereert het bewijs dat de interventie voordelige effecten had op actueel schoolgedrag, op leraren hun perceptie van zelfcontrole en op probleem oplossingsvaardigheden.
 

Feindler et al. (1986) onderzochten een groepsversie van het programma met psychiatrische adolescenten. 22 Deelnemers kwamen uit een psychiatrische instituut voor gedrag en emotioneel gestoorde jongeren. Zij werden niet random toegewezen aan een behandelingsconditie en wachtlijstconditie. De behandelingsconditie toonde op sommige metingen meer verbetering dan de wachtlijstconditie. De vindingen ondersteunen de werkzaamheid van het behandelingsprogramma, echter doordat de groepen niet random verdeeld zijn worden de interpretaties beperkt.

De onderzoeken hebben zich gefocust op delinquente jongeren. Niet één onderzoek toonde verbetering op alle uitkomst metingen, maar dit is niet ongebruikelijk. Alle drie de studies toonden voordelige effecten van het behandelingsprogramma, niet alleen op rapportage metingen, maar ook op metingen van prestatie.
 

Het woede coping programma: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Het woede coping programma, ontwikkeld door Lochem et al. (1981, 1984, 1989) richt zich net als de woede controle training met stress inenting op het leren van zelfcontrole en probleem oplossingsvaardigheden. De programma’s verschillen echter in hun theoretische onderbouwing en het woede coping programma richt zich meer op echte en video modeling, probleem oplossingsvaardigheden en een wekelijkse ervaring in het zetten van doelen en het monitoren van het behalen ervan. Tevens richt dit programma zich op kinderen van 9-13 jaar, in tegenstelling tot middelbare scholieren de behandeld worden in de stress injecterende behandelingen.

Het woede coping programma is gericht op een sociaal-cognitief model van woede arousal en agressief gedrag. In figuur 8.1 komt het individu in een potentieel woede arousal opwekkende gebeurtenis terecht, maar de emotionele en fysiologische reactie van het individu hangen af van zijn perceptie van de gebeurtenis in plaats van de daadwerkelijke gebeurtenis. De perceptie kan inaccuraat of accuraat zijn en hangt af van verschillende bronnen, zoals het kind zijn geleerde geschiedenis en selectieve aandacht voor bepaalde aspecten. De manieren waarop deze factoren samenkomen, zetten de reactie van de jongere in scene.

Het sociaal-cognitieve model stelt meerdere tekortkomingen op die ervoor zorgen dat agressieve jongeren vatbaar zijn voor mal-adaptieve gedragsreacties:

• Attributie bias: agressieve jongeren zien intenties van anderen vaak als vijandig.

• Verstoorde percepties van interpersoonlijke interacties: wanneer conflicten plaats vinden, onderschatten agressieve jongeren hun eigen agressieve gedrag en overschatten ze het agressieve gedrag van anderen.

• Foutieve emotie identificatie: agressieve jongeren zien affectieve arousal als woede.

• Beperkte mate van sociale probleem oplossingsstrategieën: agressieve jongeren maken vaak gebruik van directe non-verbale acties en hebben vaak geen goed ontwikkelde verbale vaardigheden om problemen op te lossen.

• Mal-adaptieve verwachtingen: agressieve jongeren hebben lage verwachtingen van het oplossen van problemen door niet agressief gedrag.

Het programma is ontwikkeld om jongeren met deze 5 tekortkomingen te confronteren, waarbij sociale probleem oplossingsvaardigheden extra worden benadrukt. Drie stappen zijn belangrijk, namelijk: (1) Kinderen moeten hun initiële boze en agressieve reactie inhiberen, (2) zij moeten cognitieve stimuli die als bedreigend worden ervaren herlabelen en tot slot moeten ze (3) problemen oplossen door alternatieve coping reacties te produceren en adaptieve niet agressieve alternatieven te kiezen. Het doel is om kinderen hun cognitieve verwerking van de stressvolle gebeurtenis te veranderen en hun mogelijkheid om effectieve en adaptieve reacties te plannen te versterken.

Het originele woede coping programma bevat 12 tweewekelijkse groepssessies. Er wordt allereerst aandacht besteed aan het kennismaken met de groep, gevolgd door probleem indentificatie, waarbij deelnemers korte verhalen lezen en rollen spellen spelen. Het doel hierbij is uit te vinden welke specifieke aspecten van de situatie problemen creëren en leiden tot woede en agressie. Daarna wordt er aangeleerd om alternatieve oplossingen te bedenken voor probleemsituaties. En wordt er aandacht besteed aan de evaluatie van de bedachte oplossingen. Ook beeldmateriaal wordt gebruikt; kinderen leren woede arousal te indentificeren, hoe ze arousal moeten gebruiken als een teken voor probleem oplossing en hoe ze positieve zelfstatements kunnen gebruiken wanneer ze geprovoceerd worden.

Daarna wordt er nadruk gelegd op de integratie van fysiologisch bewustzijn, zelftalk en constructief probleem oplossen, samen met het gebruik van korte inhiberende taal, zoals ‘Stop! Denk! Wat moet ik doen?’. Tot slot bediscussiëren de deelnemers het gebruik van woede controle technieken thuis en op school, kijken ze naar de toekomst en anticiperen ze op nieuwe problemen die kunnen ontstaan door te bedenken hoe ze hun vaardigheden kunnen toepassen op de problemen.

In een latere versie van het woede coping programma wordt doelen zetten toegevoegd door Lochman (1985). In de doelen zetten interventie, ontwikkelen kinderen in de groepen specifieke, wekelijkse doelen voor zichzelf in termen van observeer gedrag. Wanneer het kind een doel bereikt wordt een beloning gegeven, samen met lof over het succes. Andere leden van de groep spelen een rol tijdens het proces; ze helpen elkaar met het stellen van adequate, haalbare doelen die gelijk zijn in moeilijkheidsgraad van de doelen van andere leden, helpen het succes te monitoren en vieren het wanneer anderen hun doelen hebben bereikt en beloningen winnen.

Samenvatting van besproken onderzoeken

Lochman heeft in de loop der jaren veel verschillende onderzoeken gedaan naar de werkzaamheid van het woede coping programma. De besproken onderzoeken late zien dat: één onderzoek de effectiviteit van het oorspronkelijke woede coping programma ondersteunt en twee onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van het woede coping programma met daarbij het zetten van doelen. Tevens blijkt dat het verlengen van het programma de voordelige effecten vergroot en dat het programma het best werkt voor kinderen die het meest storende, agressieve niet taak-gerelateerde gedrag vertoonden en de zwakste sociale probleem oplossingsvaardigheden hadden. Tot slot blijkt follow-up onderzoek langdurige effecten van het programma te ondersteunen.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is dat deelnemers van woede management programma’s daar zitten, omdat anderen last van deze mensen hebben. Sommigen zijn dan ook niet gemotiveerd. De therapeut moet niet direct deze hoofdgedachte aanvallen, maar zich focussen op gebeurtenissen waarbij de voordelen van de agressieve reacties niet opwogen tegen de nadelen. De meeste jongeren zien dan in dat woede management in ieder geval soms nuttig kan zijn.

Een tweede probleem is dat rollenspellen soms zo realistisch worden dat ze uit de hand lopen. Daarom zijn er een aantal beschermende procedures ontwikkeld. Therapeuten beginnen de rollenspellen vaak met het voordoen van iemand belachelijk maken, de zelfcontrole strategieën en de gepaste reacties. Een therapeut of leeftijdsgenoot kan tijdens een rollenspel dienen als coach om de jongeren te herinneren tijdens het spel wat hij moet doen. Tot slot kunnen de jongeren weggehaald worden bij de spottende situatie om zo de gevoelens van directe bedreiging te verminderen.

Het derde probleem kan het zijn dat de probleem oplossingsvaardigheden als abstract gezien worden door jongeren en daardoor niet relevant voor hun leven. De therapeut moet manieren bedenken om de jongeren bij het leerproces te betrekken en de persoonlijke relevantie van de vaardigheden laten zien. De persoonlijke relevantie kan vergroot worden door te kijken naar echte gebeurtenissen in het leven van de jongeren. Wanneer de groep gefrustreerd wordt door een bepaalde gebeurtenis van iemand, kan de gehele groep betrokken worden bij het bedenken van wat er is gebeurd en wat alternatieve oplossingen zijn. Het proces verbindt probleem oplossen aan werkelijke gebeurtenissen en zorgt zo ook voor het opbouwen van groepssolidariteit.

Wetenschappelijke issues

Het woede controle met stress inenting programma wordt maar gesteund door twee onderzoeken, maar doordat het door twee verschillende onderzoeksteams is uitgevoerd, worden de robuuste effecten wel gesteund. Het gelimiteerde onderzoek geeft echter geen informatie over moderatoren en mediatoren, het effect van power over tijd of de invloed van variaties van de methode van de behandeling.

Het woede coping programma is vaker onderzocht door hetzelfde onderzoeksteam waarbij verschillende factoren constant werden gehouden en factoren van interesse veranderd werden. Hieruit kwam naar voren dat meer dan 12 sessies beter zijn, er lange termijn effecten zijn van de behandeling en welke kinderen het meeste baad hadden bij de behandeling.

Bij beide onderzoeken kan nog meer gekeken worden naar moderatoren. Tevens hebben beide onderzoeken zich vooral gericht op jongens, waardoor het niet zeker is dat de behandeling ook werkt voor meisjes. Het kan bijvoorbeeld zijn dat meisjes andere triggers voor agressie hebben. Tot slot is de gebruikte leeftijdsrange erg smal, waardoor niet zeker is dat de behandeling ook werkt bij pre-adolescenten of adolescenten. Een speculatie is dat de programma’s werken, doordat zorgen voor cognitieve veranderingen.

Klinisch praktische issues

Beide onderzoeken maken gebruik van kritieke punten van het uit de hand lopen van incidenten en doen dit op een manier waarbij de jongeren geïnteresseerd lijken. Beide programma’s hebben gezorgd voor een leidraad van het klinische gebruik van de behandelingen. Echter, het gelimiteerde onderzoek naar moderatoren en de smalle leeftijdsrange zorgen voor onduidelijkheid van wat het effectieve bereik is van de behandeling, zowel demografisch als klinisch. Tevens richt het woede coping programma zich vooral op interacties binnen de groep en het is niet duidelijk wat de essentie is van het programma bij een individuele behandeling, terwijl dat de meest voorkomende behandeling is.

Een ander issue betreft het feit dat onderdelen van de behandeling niet voor elke therapeut beschikbaar zijn. Het woede coping programma maakt bijvoorbeeld veel gebruik van video’s, de vraag is of het afwezig zijn van deze video’s het effect van de behandeling ondermijnt in de klinische praktijk.

Tot slot verschillen de deelnemers die gebruikt zijn in de onderzoeken van de klinische populatie. Screening van de deelnemers vond namelijk plaats in schoolsettings en waren niet klinisch doorverwezen. Het plaatsen van woede management in een schoolsetting is logisch, ook buiten een onderzoeksetting en er is een gedetailleerde handleiding over hoe de behandeling in zo’n setting uitgevoerd moet worden. Echter dit zorgt er wel voor dat het niet duidelijk is hoe goed de behandeling werkt in een context waarbij kinderen zijn doorverwezen door ouders en behandeld worden door een klinische leiding. Het kan zijn dat de leiding niet constant is en het contact is voornamelijk de thuissituatie, niet school. Hieraan verbonden kan het zijn dat de lage mate van ouderlijke betrokkenheid een nadeel is van beide programma’s. Aan de andere kant, omdat ouderlijke betrokkenheid niet altijd behaald wordt, is het ook van waarde om te zien wat jongeren individueel kunnen bereiken.

Hoofdstuk 9 Ouderlijke gedragstraining en familie behandeling voor gedragsproblemen

Het viel Gerald Patterson (psycholoog) op dat bij vele jongeren het gedrag verbeterde in een gestructureerde institutionele setting, maar dat jongeren weer terug vielen in oudere gedragspatronen, zodra zij weer thuis waren. Om te achterhalen hoe dit kwam, besloot hij ouders en kinderen in hun dagelijkse interacties thuis te observeren. Hieruit komt de algemene ouderlijke gedragstraining voort, waarbij de interventie zich vooral richt op het herstructureren van de familie. Dit vindt plaats door het leren van ouders hoe ze een sociale omgeving moeten ontwikkelen en in standhouden, die goed gedrag van het kind ondersteund en ongepast gedrag ontmoedigd.

Het dwang model van Patterson et al. (1970) beschrijft familiepatronen die zowel mal-adaptief als belonend zijn voor zowel ouders als kinderen, wat ervoor zorgt dat patronen moeilijk te doorbreken zijn. Het ouder trainingsprogramma is ontworpen om consequenties te veranderen, zodat beloningen (zoals aandacht van de ouders) verkregen worden door goed gedrag.

Ouderlijke gedragstraining voor jongeren met gedragsproblemen: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Patterson et al. hebben beargumenteerd dat veel van het kind zijn gedrag verklaard kan worden in termen van consequenties van het gedrag. Een basis idee is dat zowel ouders als kinderen beiden ontwikkelaars en slachtoffers zijn van hun relatie.

Dwangmatige processen Dwangmatige processen zijn processen die betrekking hebben op dwangmatig gedrag van het kind en dwangmatig gedrag van de ouders. Er zijn een aantal patronen:

• Negatieve beloning: beloning in de vorm van verminderen/ontsnappen aan aversieve conditie. Het kind bereikt dit door door te drammen en ouders door middel van het toegeven, zodat het drammen stopt. De beloning van de ouders is hierbij kortdurend, het kind zal zijn gedrag in de toekomst namelijk vaker gaan herhalen.

• Negatieve wederkerigheid: hierbij doet één persoon iets kwaads of agressiefs, waarop de ander reageert, waardoor een cirkel van reacties in gang wordt gezet.

• Escalatie: een uitkomst van negatieve wederkerigheid. De beloning van escalatie is terugtrekking van de andere partij en is een signaal van een ongelukkige relatie.

Binnen de context van de familie zijn er verschillende manieren waardoor ouders in dwangmatige processen terechtkomen. Er zijn bijvoorbeeld verwarde ouders, die onoplettend zijn op de stappen van de dwangmatige processen en contraproductieve management methoden gebruiken. Hierdoor neemt aversief gedrag van het kind toe in plaats van af.

Er zijn ook selectieve verwarde ouders, die onregelmatig gedrag toepassen dat gebaseerd is op bepaalde geloven. Bijvoorbeeld ouders kunnen mal-adaptief gedrag tolereren wanneer het kind ernstig ziek is. Tot slot zijn er ouders die de sadomasochistische Arabesque uitvoeren, waarbij één ouder effectief de controle heeft over het kind en de andere ouder probeert te compenseren voor het strenge gedrag van de effectieve ouder. Het kind toont goed gedrag wanneer de disciplinaire ouder aanwezig is, maar in andere situaties is het kind buiten controle.

Matching principe

Het matching principe beoogt de rol van negatieve beloningen in sociale veranderingen vast te stellen. Het principe stelt dat een groot aantal gedragingen zowel dwangmatig zijn (zoals schamen en bedreigen), als constructief (zoals luisteren en vragen stellen). Het wordt gebruikt om te reageren op aversief gedrag van een ander persoon. De waarschijnlijkheid dat één van deze gedragingen door een persoon in een conflictsituatie wordt gebruikt, hangt af van de mate waarin het gedrag, geassocieerd wordt met het beëindigen van een conflict in het verleden. Dit wordt gesteund door de bevinding dat succesvol gedrag dat gebruikt is in het verleden om een conflict tussen ouder en kind te stoppen toekomstig gedrag voorspelt.

Ouderlijke gedragstraining voor jongeren met gedragsproblemen: behandelingsprocedures

Patterson et al. ontwikkelden methoden om ouders te trainen in het managen van het probleemgedrag van hun kind door het identificeren en afbreken van dwingende patronen. Dit gebeurt door goed gedrag meer belonend te maken dan ongepast gedrag en door ouders samen te laten werken. Er zijn een aantal verschillen in de specifieke trainingsprocedures die ontwikkeld zijn, maar ze maken allemaal gebruik van een combinatie van drie elementen, namelijk: (1) het leren van basis gedragsprincipes aan ouders, (2) het leren van ouders om het doelgedrag van hun kind te definiëren, aan te duiden en te tellen., zowel pro-sociaal als antisociaal en tot slot (3) het helpen van ouders met het implementeren van gedrag-veranderingsprogramma’s.

Bestuderen van de principes van gedragsmanagement

Om ouders voor te bereiden op de veranderingen die thuis moeten plaatsvinden, leren de therapeuten de ouders eerst iets over de basis van gedragsprincipes die relevant zijn voor het opvoeden van hun kind. Het idee is dat kinderen zo reageren deels doordat ze het zo geleerd hebben. Het leren van gedrag heeft betrekking op het identificeren van welk gedrag beloond wordt door de omgeving en zo dit gedrag vaker te uiten. Vaak wordt ongewenst gedrag beloond door aandacht.

Aangeven, observeren en tellen van gedrag

De therapeut probeert ouders goed oplettend te maken en gedrag van het kind goed te observeren. Ouders moeten specifieke gedragingen van het kind identificeren dat ze willen veranderen en vervolgens dit gedrag thuis bijhouden. Er zijn 5 richtlijnen voor het identificeren van probleemgedrag:

• Wees specifiek: ‘het kind heeft geen respect’ moet veranderd worden in veranderbaar gedrag zoals: ‘het kind rolt met zijn ogen en grijnst’.

• Begint met neutraal gedrag: wanneer ouders door problemen erg boos worden of wanneer problemen emotioneel zijn voor het kind, kan dit interfereren met goed gedragsmanagement.

• Begin met problemen die je kunt zien: het heeft alleen zin je te richten op direct observeerbaar gedrag.

• Selecteer gedrag dat op zijn minst 2 à 3 keer per dag voorkomt, dit vergroot de kans op daadwerkelijke waarneming.

• Kies gedrag waarvoor heldere alternatieven kunnen worden bedacht: voor elk probleem moeten ouders kunnen aanduiden wat het kind eigenlijk zou moeten doen.

Wanneer één of twee doelgedragingen zijn geïdentificeerd, wordt aan ouders gevraagd of ze de frequentie van het gedrag willen bijhouden voor een baselinemeting, vaak 3 tot 5 dagen.

De ouders worden af en toe gebeld tijdens deze data verzameling, het helpt ouders herinneren dat ze het moeten doen en geven de mogelijkheid om ouders hun kennis van de details die zo belangrijk zijn te verfijnen. Na de meting vraagt de therapeut naar informatie over de situaties die voorafgingen aan het probleem en de consequenties die het gedrag van het kind volgden.

De verandering bij een jongere door het gedrag van de ouders te veranderen

Nadat de baselinemetingen zijn voltooid, wordt het gedrag van de ouders zodanig veranderd dat het zorgt voor gedragsveranderingen bij hun kind. Dit kan zowel individueel, per ouderpaar of in een groep plaatsvinden. Bij beide vormen worden twee procedures ontwikkeld: eentje om de mate van ongewenst gedrag te verminderen en eentje om de mate van gewenst gedrag te vergroten.

Het verminderen van ongewenst gedrag vindt plaats door middel van het gebruiken van een time-out. Ouders oefenen rollenspellen met de therapeut om de vaardigheden kalm te blijven te vergroten, zonder discussies aan te gaan. Het vergroten van gewenst gedrag vindt plaats door ouders te leren belonende consequenties na goed gedrag te vergroten. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van het token systeem dat leidt tot concrete beloningen. Hierbij ontwerpen de ouders samen het kind een contract waarin staat welk gedrag wordt beloond, voor hoeveel punten en hoeveel punten nodig zijn voor elke beloning. Het contract moet op een zichtbare plek worden opgehangen zodat het kind zijn progressie richting een beloning kan zien en het contract kan checken wanneer hij twijfelt. Wanneer de oorspronkelijke 1 à 2 problemen verminderd zijn, kunnen er meer gedragsproblemen van het kind toegevoegd worden.

Het verminderen van dwingende uitwisselingen

Meer recente versies van het programma hebben zich ook gericht op het identificeren en verminderen van dwingende uitwisselingen tussen ouders en kinderen. Het patroon wederkerigheid kan bijvoorbeeld verminderd worden door ouders te helpen de dwingende technieken die zorgen voor wraakgevoelens bij het kind te identificeren en te vermijden. Het patroon escalatie wordt verminderd door ouders te leren daadkrachtig, maar kalm, te reageren op het aversieve gedrag van hun kind.

Het voortzetten van gedragsmanagement buiten het huis

Vaak komt probleemgedrag ook voor buitenshuis, daarom werken de therapeut en de ouders samen om de interventie uit te breiden naar andere settings. Dit kan op school, de leraar moet dan dagelijks rapportagekaarten invullen met onderwerpen die de ouders het meest belangrijk vinden. Idealiter wordt het duidelijk voor de ouders en de therapeut dat de ouders het probleemgedrag in de hand hebben en dat de meeste nieuwe problemen kunnen worden opgelost door de nieuwe vaardigheden die de ouders hebben ontwikkeld. Vaak is 8 tot 12 sessies genoeg om dit te bereiken.

De ontwikkeling van Functionele Familie Therapie

Chamberlain (1996) focuste zich op jongeren die uit hun huis geplaatst waren vanwege delinquent gedrag. Vaak worden zij geplaatst in een groepstehuis, dat geleid wordt door een combinatie van leiders dat daar woont en mentale gezondheidswetenschappers. Chamberlain heeft het zogenoemde Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) ontwikkeld. In dit programma worden pleegouders getraind goed om te gaan met de moeilijkheden die ontstaan wanneer zij het gedrag proberen te leiden van uit-huis geplaatsten, vaak ernstig antisociale jongeren.

In de meest recente versie van het programma:

• ontvangt elke jongere wekelijkse individuele therapie die gefocust is op het opbouwen van vaardigheden zoals probleem oplossen, perspectief nemen van anderen en niet agressieve methoden van zelfexpressie.

• ontvangt de biologische familie van de jongere wekelijkse familiesessies gericht op het gebruiken van gedragsmanagement principes zoals aanmoediging en discipline.

• participeert de school van de jongere in het gedragsmanagement programma. Rapportagekaarten worden gebruikt om aanwezigheid, gemaakt huiswerk en attitude op te scoren. Deze feedback heeft consequenties voor het krijgen of verliezen van punten of privileges.

• wordt de jongere iedere dag in de gaten gehouden, hoe een moment wordt doorgebracht en met wie. Contact met andere delinquente jongeren is verboden.

• zijn de case managers 24 uur per dag beschikbaar om raad te geven.

Het programma duurt gemiddeld 6 maanden. Een uitdaging van het programma is het trainen en certificeren van genoeg pleegouders voor de jongeren die zorg nodig hebben.

Vier studies hebben onderzoek gedaan naar het effect van het MTFC programma, het meest recente onderzoek zal worden besproken. Chamberlain en Reid (1998) vergeleken uitkomsten van het MTFC programma met uitkomsten van het plaatsen in een groepstehuis. De jongeren in het MTFC programma renden minder vaak weg (31% vs. 58%), voltooiden vaker het programma (73% vs. 36%) en zaten minder dagen in de gevangenis (53 vs. 129 dagen, dat is 60% minder). Bij een follow-up meting bleek dat jongeren in het MTFC programma vaker bij hun ouders woonden, minder in aanmerking waren gekomen met de kinderrechter en hadden minder zelfrapportage van delinquent gedrag. Dit toont aan dat het MTFC programma voordelen biedt die uitstijgen boven de effecten van gemeente gebaseerde groepsverzorging programma’s.

Samenvatting van besproken onderzoeken

Uitkomsten van de verschillende studies (met o.a. een within group, between group design) zijn tot stand gekomen met behulp van informanten rapportage, voornamelijk ouders, directe observaties van gedrag en uitkomsten in het echte leven zoals weglopen, arrestaties en contact met de rechtbank. In het algemeen zorgde ouderlijke gedragstraining voor meer vermindering van probleemgedrag bij kinderen dan geen behandeling, wachtlijstcondities en zelfs alternatieve behandelingen (zoals psychodynamische familiebehandeling). Follow-up metingen hebben power van de effecten over tijd aangetoond.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Ouderlijke gedragstraining maakt een verschil, maar lang niet alle ouders zijn zich even bewust en zelfs hoog gemotiveerde ouders kunnen sommige procedures moeilijk vinden. Er kunnen zich dan ook een aantal problemen voordoen.

Het eerste probleem is de ‘ik kan het niet’ ouder. Dit zeggen bijvoorbeeld ouders die depressief zijn, er alleen voor staan of overspannen zijn. Zij kunnen de procedures zien als te moeilijk of als te inspannend. Een therapeut probeert vaak te bewijzen dat dit niet zo is, wat ertoe leidt dat de ouder probeert te bewijzen dat dit wel zo is. Een therapeut kan zich beter interesseren in de problemen van de ouders en het met ze eens zijn. Wanneer er totale overeenstemming is, kan er namelijk een gesprek ontstaan over de onmogelijke taak en hoe deze mogelijk gemaakt kan worden. Een aantal oplossingen zijn bijvoorbeeld dat de therapeut de taken opdeelt in kleinere stappen en bedenkt hoe de eerste stap genomen kan worden. Hij kan steun bieden aan de ouders door bijvoorbeeld te bellen en zo op het moment adviezen te geven. Tevens kunnen de ouders ‘vakantie’ krijgen, een week waarin geen huiswerk gemaakt hoeft te worden.

Het tweede probleem is de ‘ik wil het niet’ ouder. Ouders van storende kinderen hebben soms moeilijkheden met het aannemen van wat ze moeten doen. Een observerende therapeut heeft dit snel door, hij stelt dingen voor en de ouders verwerpen het vervolgens. Sommige therapeuten proberen verschillende plannen voor te stellen, maar vaak worden ze allemaal verworpen. Een therapeut kan beter van rol wisselen en de ouders met een doel laten komen en laten nadenken over hoe dat doel behaald kan worden. De therapeut krijgt dan een rol als bemiddelaar, hij schrijft de ideeën op, verfijnt ze en bedenkt samen met de ouders voor en nadelen.

Een ander probleem ontstaat wanneer ouders hun huiswerk niet maken. Zelfs wanneer de reden gegrond is, zorgt het niet maken voor huiswerk voor problemen, omdat ouders dan minder vaardigheden ontwikkelen. De therapeut moet door gezamenlijk probleem oplossen met de ouders het niet maken van huiswerk proberen te voorkomen.

Wetenschappelijke issues

De wetenschap van ouderlijke gedragstraining is erg sterk, het bewijs ondersteunt de aanname dat wanneer ouders de consequenties van het gedrag van hun kinderen veranderen, ook het gedrag van hun kind verandert. Een uitdaging is het objectief vaststellen van de invloed van een behandeling. Vaak wordt ouderrapportage gebruikt, terwijl directe rapportage objectiever is. Tevens is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de factoren die het effect van de behandeling modereren. Het kan zijn dat leeftijd een moderator is en hoewel onderzoeken deelnemers hebben gebruikt van 3 tot 17 jaar, is de training vooral gericht op basisschool leerlingen. Bij adolescenten, die vaak ook ernstigere en chronische klachten hebben, blijken de effecten milder. Ook is er weinig onderzoek gedaan naar sekse en etniciteit verschillen en naar het feit of variaties van behandelingsmethoden zorgen voor het versterken van de effecten.

Een andere uitdaging van onderzoek van ouderlijke gedragstraining is de identificatie van de processen die de veranderingen bemiddelen. Er zijn twee mediatoren geïdentificeerd van het MTFC programma, namelijk vaardigheden van de pleegouders en de associatie van jongeren met deviante leeftijdsgenoten.

Tot slot zijn er een aantal studies de het behoud van de effecten over tijd hebben aangetoond, maar een review laat zien dat het bewijs van lange termijn behoudt van de voordelen gelimiteerd is en ook verschilt in uitkomsten.

Klinische praktische issues

Een ongebruikelijk groot aantal van wetenschappelijke bevindingen toont aan dat ouderlijke gedragstraining werkt bij een verscheidenheid van jongeren met externaliserende problemen. Tevens is het zo dat wanneer therapeuten expertise ontwikkelen in het geven ouderlijke gedragstraining, zij een potentiele vaardigheid toevoegen aan hun repertoire. Een ander voordeel is dat de procedure goed beschreven is en er materialen beschikbaar zijn die gebruikt kunnen worden met ouders, zoals het boek Living with children. Tevens is er gezichtsvaliditeit, wat slaat op de mate waarin de behandeling op het eerste gezicht iets relevants lijkt te veranderen. Dit komt door de acceptatie van sommige basismethoden door de ouders, zoals de time-out en consequenties verbinden aan gedrag, terwijl zij soms de details niet helemaal begrijpen.

Deze behandeling heeft echter ook uitdagingen. Zo is de workload voor ouders soms zwaar, zij moeten de basis gedragsprincipes leren en een groot deel van energie moet gestopt worden in de waakzaamheid en consistentheid van het uitvoeren van gedragsmanagement. Ook moeten ouders samen met de school een procedure bedenken. De tijd en inspanning die dit vereist kan de motivatie of capaciteit van sommige ouders overtreffen.

Tevens moeten therapeuten die dit programma willen uitvoeren rekening houden met de tijd die het programma in beslag neemt en de mogelijkheid om de uitvoering van dit programma te leren. Handleidingen over training zijn niet direct beschikbaar in de meeste locaties, maar er zijn verschillende boeken en handleidingen die therapeuten van gedetailleerde beschrijvingen kunnen voorzien.

Tot slot blijkt dat ouderlijke gedragstraining beter werkt dan alternatieve zorg welke jongeren met gedragsproblemen normaal gesproken ontvangen.

Hoofdstuk 10 Ouder-kind interactie behandelingen voor ongehoorzame kinderen

De meeste behandelingen voor gedragsstoornissen richten zich op de dwingende acties die de gericht zijn op het aanstootgevende gedrag. Vaak werken therapeuten samen met ouders aan discipline vaardigheden om de consequenties van ongewenst gedrag te veranderen. Hanf (1970) heeft een twee stage model ontwikkeld met traditionele elementen. Het is oorspronkelijk ontwikkeld voor fysiek gehandicapte kinderen, maar werd al snel toegepast op kinderen die ongehoorzaam waren. Een onderliggende assumptie is dat de inspanning van ouders om het gedrag van hun kind te veranderen alleen kan werken in de context van een positieve ouder-kind interactie. Dit komt deels doordat een positieve relatie zorgt voor interesse van een kind in zijn ouder en motivatie stimuleert om samen te werken met de ouder.

In het Hanf model werkt de therapeut direct met de ouder en heeft de rol van zowel leraar als coach wanneer de ouders meedoen aan een aantal spelachtige interacties met het kind. In de eerste fase, ‘child’s game’, kiest het kind de activiteiten, speelt en neemt de leiding en de ouders leren op te letten, te beschrijven en het kind onbevooroordeeld te belonen en te prijzen. In de tweede fase, ‘parent’s game’, nemen de ouders de leiding in de activiteiten en de training richt zich op het opwekken van gehoorzaamheid van het kind, het omgaan met deze ongehoorzaamheid en het vaststellen van effectief gedragsmanagement. Het model voegt dus componenten van ouderlijke gedragstraining samen met een aantal relatie opbouwende doelen en methoden die gebruikt worden in speltherapie.

In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen twee verschillende vormen van behandeling gebaseerd op het Hanf model, namelijk het helpen van het ongehoorzame kind programma (helping the noncompliant child program, HNCP) en de ouder-kind interactie therapie.

Helpen van het ongehoorzame kind programma: een conceptuele basis en een procedureel overzicht

Het HNCP bevat de oorspronkelijke twee fasen van Hanf, maar de eerste fase wordt nu de beloningsfase genoemd of de verspreide aandachtfase, wat betrekking heeft op het vrij spelen van het kind. Hierbij heeft het kind de controle over de interactie en de ouders oefenen met opletten en belonen. De tweede fase wordt nu de gehoorzaamheidstraining genoemd, waarbij de ouders directe, bondige commando’s geven om gehoorzaamheid te belonen een time-out gebruiken om ongehoorzaam gedrag te verminderen. Tijdens de twee fasen staat de therapeut achter een geblindeerd raam, met een oortje om de ouders gepast gedrag te laten gebruiken. Tevens oefenen ouders de interacties thuis met hun kind.

Bij HNCP is het idee dat ongehoorzaamheid de bouwsteen is van gedragsproblemen, waardoor hier vroeg aandacht aan besteed moet worden. Uit onderzoek blijkt dat wanneer ongehoorzaamheid succesvol wordt behandeld, andere gedragsproblemen worden verminderd, zonder dat zij direct behandeld zijn. Tot slot wortelt HNCP zich in de sociale leertheorie. De verspreide aandacht interacties, in de eerste fase, hebben als doel ouder-kind relaties te verbeteren door de gewoonte van de dwingende cycli van de interacties te doorbreken en een warme en positieve context te creëren. De tweede fase van de behandeling, gehoorzaamheidstraining, bouwt voort op de verbeterde ouder-kind interacties door het trainen van de ouder. De conceptuele basis van de behandeling haalt dus zowel concepten uit operant als uit observationeel leren.

Helpen van het ongehoorzame kind programma: behandelingsprocedures

De specifieke procedure gebruikt door HNCP therapeuten bestaat o.a. uit een gestructureerde setting, demonstraties geven en gevolgen van de gebeurtenis behandelen. De behandeling is ontworpen om plaats te vinden in een spelkamer waar de voorkeur uitgaat naar observatie van buitenaf. De spelkamer bestaat uit een tafel, stoelen en bij de leeftijd passend speelgoed. Een sessie duurt 60-90 minuten en een behandeling bestaat uit ongeveer 10 sessies. Elke sessie, bij beide fasen, bestaat uit 6 stappen:

1. Ouder speelt 5 minuten met het kind, terwijl de therapeut observeert en data verzamelt.

2. Therapeut en ouder bespreken het gedrag van de ouder tijdens de observatie en thuis.

3. De therapeut doet een specifieke vaardigheid voor aan de ouder.

4. De vaardigheid wordt geoefend in een rollenspel, waarbij de therapeut het kind speelt.

5. Therapeut en ouder leggen de nieuwe vaardigheid uit aan het kind, doen het voor en ouder en kind oefenen de nieuwe vaardigheid in een rollenspel.

6. Ouder oefent de nieuwe vaardigheid met het kind terwijl de therapeut (vaak buiten het zicht) de ouder van feedback voorziet.

Het aanleren van nieuwe vaardigheden aan ouders vindt pas plaats wanneer eerdere vaardigheden beheerd worden.

Fase 1: verspreide aandacht

Deze fase is ontworpen om de effectiviteit van ouders als beloners te vergroten. Drie ouderlijke vaardigheden zijn het doel in deze fase, namelijk: opletten, belonen en negeren. Bij opletten is het nauwkeurig observeren van groot belang, het verhogen van positieve opmerkingen naar het kind toe en het negeren van verbaal ongehoorzaam gedrag. Beloningen worden gebruikt om het gewenste gedrag van een kind te laten toenemen. Dit kan fysiek (knuffelen), ongericht verbaal (‘wat knap!’) en gericht verbaal (‘wat goed dat jij je auto hebt opgeruimd!’). Het derde type is het prettigst, omdat kinderen nu weten wat ze goed hebben gedaan en dat dit gedrag blijkbaar een beloning oplevert. De meeste ouders gebruiken echter de eerste twee vormen van belonen. Forehand en McMahon (1981) benoemen vier algemene richtlijnen voor het effectieve gebruik van alle drie de vormen van beloning in het HNCP:

• Beloningen moeten onmiddellijk volgen op het gewenste gedrag.

• Beloningen moeten specifiek zijn en duidelijk herkend worden door het kind als een consequentie van zijn bijzondere actie.

• Wanneer het kind voor het eerst bijzonder gedrag leert, moet er consistent een beloning voor dat gedrag worden gegeven. Zo kan het gedrag door het kind waargenomen als gedrag dat leidt tot iets goeds.

• Beloningen mogen afgewisseld worden, nadat het gewenste gedrag is geleerd.

Tevens worden de ouders aangemoedigd enthousiast en oprecht te zijn wanneer zij beloningen geven aan hun kinderen. Ook moeten de beloningen daadwerkelijk belonend zijn voor de kinderen. Tot slot is belonen geen vervanging van opletten, zij moeten juist gezamenlijk worden toepast. Opletten wordt als de HNCP theoristen meer gezien als een veelzijdige techniek die in vele situaties gebruikt kan worden, zelfs in de situaties waarbij belonen ongepast lijkt.

De derde ouderlijke vaardigheid betreft het negeren. Negeren is een effectief alternatief voor straf, maar wordt vaak niet goed gebruikt door ouders. Negeren wordt goed uitgevoerd wanneer ouders zich fysiek afkeren van het kind (90-180 graden), al het oogcontact vermijden, al het verbale contact vermijden en al het fysiek contact vermijden, zelfs wanneer zij hiervoor de kamer uit moeten gaan. Om negeren effectief te laten zijn, moet ermee gestopt worden zodra het kind gestopt is met het ongewenste gedrag. Een nadeel is dat dit niet gebruikt kan worden wanneer het kind zijn gedrag fysiek beschadigend is voor bezittingen of gevaarlijk is voor anderen.

Huiswerk voor de ouders: aan de ouders wordt gevraagd of zij elke dag 10-15 minuten een child’s game type interactie willen hebben met hun kind en de reacties van hun kind willen bijhouden. Dit stelt ‘quality time’ vast met het kind, zorgt voor het oefenen van vaardigheden en het zorgt voor een bijgehouden verslag wat samen met de therapeut besproken kan worden. Ander huiswerk is het vaststellen van drie soorten gedrag dat ouders graag vaker zouden willen zien. De uitdaging is het vergroten van deze drie gedragingen door de vaardigheden die in fase 1 zijn geleerd.

Fase 2: gehoorzaamheidstraining

In deze fase spelen ouder en kind samen en stuurt de ouder de interacties. De therapeut gebruikt tijdens fase instructie, rollenspellen en modeling om de ouders twee vaardigheden te leren, namelijk het geven van duidelijke instructies en commando’s en ouders voorzien van consequenties voor goed gedrag en ongehoorzaamheid.

Het leren geven van effectieve richtlijnen: alpha versus beta commando. De meeste oudertrainingen richten zich op het veranderen van de consequenties van niet gewild gedrag zoals ongehoorzaamheid. Hierbij wordt echter weinig aandacht geschonken aan het antecedent van het gedrag. Een vaak voorkomend antecedent van een kind zijn ongehoorzame gedrag is het commando van de ouder. Aandacht aan de manieren waarop ouders hun commando’s geven, kunnen problemen doen verminderen.

Het HNCP richt zich vooral op beta commando’s, dit zijn onduidelijke, te complexe of op een andere manier gestructureerde commando’s die zorgen voor ongehoorzaamheid. Er zijn 5 verschillende typen:

• Serie commando: dit is een serie verweven instructies, die vaak gaan over gedragingen die niet logisch gerelateerd zijn, waardoor een informatie overload wordt geproduceerd. Bijvoorbeeld: ‘pak je blokken, doe ze in de doos, raap je vieze kleding op en stop ze in de wasmand’. Zelfs een kind dat wel wil gehoorzamen, kan moeite hebben met het onthouden van de hele serie instructies.

• Vaag commando: dit commando vertelt niet precies welk specifiek gedrag het kind moet vertonen. Bijvoorbeeld: ‘wees een goede jongen’.

• Vragend commando: dit commando maakt niet duidelijk of het kind iets moet doen of een vraag moet beantwoorden. Bijvoorbeeld: ‘wil jij deze bomen bruin kleuren?’.

• Laten we… commando: dit impliceert dat een actie samen met een ouder wordt volbracht, waardoor het kind op de ouder gaat wachten. Bijvoorbeeld: ‘laten we de troep opruimen’.

• Commando’s gevolgd door een uitleg: hierdoor wordt het kind afgeleid van het oorspronkelijke gedrag dat hij moet uitvoeren. Bijvoorbeeld: ‘ruim je kamer op, er komt namelijk visite vanavond en ik wil niet dat het huis eruit ziet als een zooitje’. Daarom moet uitleg altijd eerst gegeven worden.

In het HNCP worden beta commando’s gecontrasteerd met alpha commando’s, dit zijn heldere instructies die de mogelijkheid van het kind vergroten om te gehoorzamen. Er zijn 3 typen:

• Specificiteit en directheid: de ouder moet de aandacht van het kind krijgen, bij de naam noemen, oogcontact maken en dan met verhoogd volume en in een taal die het kind begrijpt, zeggen wat het kind moet doen.

• Richten op één gedraging per keer: wanneer het kind meerdere taken moet uitvoeren, moet elke taak gezien worden als een apart commando.

• Gevolgd door een 5 seconden wachttijd: na het geven van een commando moet 5 seconden gewacht worden waarbij het kind al dan niet kan gehoorzamen. Het HNCP voorziet van procedures die de ouders moeten volgen bij gehoorzaam en ongehoorzaam gedrag.

Het trainen van consequenties van gehoorzaamheid en ongehoorzaamheid: wanneer een kind binnen de 5 seconden wachttijd gehoorzaamt of zelfs na een waarschuwing, moeten de ouders hun beloningsvaardigheden toepassen, met name gerichte verbale beloning. Toekijken en opletten is vooral van belang wanneer een taak uitgevoerd moet worden met een langere tijdsduur, zoals het opruimen van de kamer. Gerichte verbale beloningen kunnen gegeven worden wanneer het kind gehoorzaamt en wanneer het kind klaar is.

Wanneer een kind niet gehoorzaamt binnen 5 seconden, volgt een waarschuwing-time-out procedure, beschreven door Forehand en King (1974).

1. Het kind wordt gewaarschuwd dat het volhouden van ongehoorzaamheid zal leiden tot een time-out.

2. Wanneer het kind 5 seconden na de waarschuwing niet gehoorzaamt, wordt hij geplaatst in de time-out stoel.

3. Wanneer het kind de stoel verlaat, wordt hij teruggeplaatst door de ouder en gewaarschuwd dat bij de volgende keer het kind straf krijgt.

4. Als het kind weer de stoel verlaat volgt straf (slaan), daarna wordt het kind weer in de stoel geplaatst.

5. Deze cyclus wordt herhaald totdat het kind 3 minuten stil in de stoel zit.

6. Het kind keert terug naar de onvolbrachte taak en het commando wordt herhaald.

7. Gehoorzaamheid leidt tot aandacht van de ouders.

8. Ongehoorzaamheid leidt tot een herhaling van de time-out procedure.

De een na laatste stap is belangrijk, omdat het doel van de time-out procedure is dat het kind uiteindelijk overeenstemt met het gegeven commando. Tevens is het gebruik van slaan in stap vier een goed voorbeeld van hoe het behandelingsprogramma verandert over tijd, meegaand met de culturele perspectieven. In de meest recente versie van het HNCP wordt slaan niet meer genoemd.

Het leren van de time-out stappen is een uitdaging voor ouders en vergt veel oefening. Tevens moeten de stappen vaak aangepast worden aan de situatie. Daarom bespreekt de therapeut met de ouders niet klinische situaties waarbij het kind zich frequent misdraagt en wordt de time-out procedure voor die situaties besproken.

Beslissen wanneer commando’s gegeven moeten worden: ouders moeten weten wanneer zij commando’s moeten geven. Het willekeurig geven van commando’s leidt tot een autoritaire stijl die de positieve ouder-kind relatie ondermijnt. Ouders moeten alleen commando’s geven op gebieden die belangrijk genoeg zijn en wanneer ze het commando door kunnen zetten.

Het vaststellen van regels: wanneer ongewenst gedrag niet genegeerd kan worden omdat het schade toebrengt aan objecten of aan anderen, dan moeten regels gesteld worden. De therapeut werkt samen met de ouders om deze staande regels vast te stellen. Het gaat voornamelijk om als.. dan statements, die worden uitgelegd aan het kind en vervolgens worden gehanteerd. Bijvoorbeeld: ‘als je je broertje schopt, dan moet in de time-out stoel’.

Hoofdstuk 11 Oudertraining door video modeling en gestructureerde groepsdiscussie

Voor sommige therapeuten is het worden van een gedragsexpert en het vinden van tijd voor individuele familie interventies een ontmoedigend idee om gedragsbehandelingen te proberen. Een oplossing hiervoor is het gebruiken van gefilmde voorbeelden om gedragsprincipes aan te reiken via observationeel leren. Dit blijkt één van de meest werkzame manieren om vaardigheden op te bouwen. Het meeste gebruikt is de Incredible Years Training Series, ontwikkeld door Webster-Stratton (1981).

Het BASIC oudertrainingsprogramma: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Naast de gewone voordelen om ouders te leren hoe ze gedrag van hun kind kunnen leiden, bieden video’s nog meer voordelen. Een video benadering gebruikt bijvoorbeeld modeling, wat een zeer efficiënte manier van leren is. Het werkt voor ouders vaak meer aanmoedigend dan didactische sessies in een klas formaat. Voordelen zijn nog groter wanneer ouders moeite hebben met lezen. Tevens is het video materiaal hetzelfde in elke presentatie en deze uniformiteit helpt de invloed van variaties tussen therapeuten zoals training, oriëntatie, stijl en vaardigheden, te verminderen. Tot slot is het gebruik van video’s kosten effectief, het vermindert de dure training en interventietijd van therapeuten.

Het gebruik van video’s richt zich niet alleen op observationeel leren, maar ook op Bandura’s theorie van zelfwerkzaamheid. Therapeuten moeten volgens Webster-Straton een samenwerkingshouding aannemen met de ouders, waardoor de verwachtingen over werkzaamheid van de ouders toenemen. Dit is het idee dat zij succesvol hun eigen gedrag en dat van hun kinderen kunnen veranderen. Ook is de cognitieve-gedragstheorie relevant, omdat ouders onproductieve gedachten moeten identificeren en veranderen.

De doelen zijn hetzelfde als van gewone ouderlijke gedragstraining, namelijk het verminderen van ongepast gedrag van het kind en het vergroten van gepast, pro-sociaal gedrag.

Webster-Stratton Incredible Years BASIC Parent Training Series bestaat uit 10 video’s, met 250 korte fragmenten. In het basis programma komen groepen van 10-14 ouders samen voor 13-14 wekelijkse twee uur durende sessies. Ouders kijken een aantal series met korte fragmenten waarbij andere ouders omgaan met het kind in verschillende situaties, soms succesvol en soms niet. Deze video’s worden gebruikt om discussie over basis gedragsprincipes te stimuleren. De ouders oefenen deze principes thuis, als huiswerk. Soms moeten zij hierbij gedrag van hun kind volgen om te kijken of het is verbeterd door de nieuwe methodes die de ouders gebruiken.

Het BASIC programma richt zich op kinderen in de basisschool, omdat ‘vroege starters’ het meeste risico lopen voor serieuze lange termijn gedragsproblemen. De video’s gaan over vier thema’s: (1) het constructieve gebruik van spel, (2) het gebruiken van lof en effectief belonen, (3) het zetten en handhaven van regels en (4) het omgaan met probleemgedrag.

Het BASIC oudertrainingsprogramma: behandelingsprocedures

Na elk fragment van 1 à 2 minuten vraagt de therapeut om reacties van de ouders op de gebeurtenis en om de oplossing die ouders zouden gebruiken. De therapeut zijn rol bestaat uit direct leren, herdefiniëren en verfijnen van de ideeën die ouders voorstellen en het gebruik van rollenspellen om de punten en procedures te illustreren.

Een belangrijk doel is dat de ouders zich identificeren met de personen uit de videofragmenten, zo worden de beelden persoonlijk relevant. Dit wordt vergroot doordat bij de video’s kinderen van verschillende leeftijden, culturen, SES en temperament worden gebruikt. Verder kan de therapeut persoonlijke relevantie vergroten door aan het begin aan de ouders te vragen om persoonlijke doelen op te schrijven. De therapeut helpt de ouders met vooruitgang richting deze doelen en het monitoren ervan.

Ook neemt de therapeut een aantal stappen om communicatie met de individuele ouder te vergroten. Elke ouder krijgt een folder, waarin de therapeut persoonlijke notities schrijft, zoals feedback over het huiswerk en lof. Elke ouder voltooid een evaluatie over elke sessie, waardoor de therapeut inzicht krijgt in hoe de ouder reageert op de sessies en of er problemen zijn. Tot slot probeert de therapeut elke ouder één keer in de week te bellen.

Therapeuten worden getraind om de rol van samenwerkingspartner aan te nemen, in plaats van de rol van expert waarin de ouder verteld wordt wat hij moet doen. Na elk fragment wordt een discussie aangemoedigd en ouders die het niet met de therapeut eens zijn, worden aangemoedigd hun idee te uiten. Doordat ouders zelf hun doelen zetten, wordt zelfwerkzaamheid vergroot en het afhankelijk zijn van de therapeut vermindert. Dit omdat de therapeut na de behandeling ook niet meer beschikbaar is voor de ouders.

Belangrijk is dat in de fragmenten zowel ouders te zien zijn die het goed doen als die het fout doen. De ‘foute’ ouders moeten probleem oplossen stimuleren en discussie losmaken bij de ouders in de sessie. Dit blijkt veel effectiever dan wanneer alleen het goede model getoond wordt. Wat ouders wel en niet moeten doen wordt getoond door de video’s. Vervolgens worden de hoofdpunten benadrukt door rollenspellen, drie of vier per sessie. Hierbij is humor van belang.

Er zijn vier hoofdvaardigheden die aan bod komen in het programma.

• Spel interactie

Hierbij wordt de nadruk gelegd op het belang van aandacht van de ouders tijdens het spel van een kind. Ouders kunnen kind gericht spel gebruiken om kinderen te helpen verbeelding en creativiteit te ontwikkelen, eigenwaarde op te bouwen, omgaan met verveling en strijd met leeftijdsgenoten te vermijden. Een tweede set fragmenten illustreert manieren om zo te praten en spelen met het kind dat taalontwikkeling bevorderd wordt, probleem oplossingsvaardigheden vergroot en leren maakt d.m.v. spel.

• Het gebruik maken van lof en beloningen

Als tweede leren ouders effectieve manieren van prijzen en geschikte beloningen te gebruiken de groei van het kind te vergroten. Ouders moeten specifiek gedrag van hun kind identificeren dat ze vaker zouden willen zien en dit gedrag prijzen als huiswerk. Ook worden valkuilen genoemd zoals het alleen prijzen van perfect gedrag en vage boodschappen uitzenden naar het kind. Er wordt benadrukt dat het prijzen direct moet volgen op het gedrag, gericht moet zijn en met enthousiasme gedaan moet worden. Daarna worden verschillende manieren getoond van het belonen van gewenst gedrag.

• Effectief grenzen stellen

Als eerst worden regels getoond over hoe grenzen gesteld moeten worden, zo mogen er niet teveel regels worden gesteld. Fragmenten illustreren de noodzaak van bepaalde regels en dat ze bondig en duidelijk gegeven moeten worden. Tevens moeten de regels passen bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Ook moeten alternatieven aan de kinderen gegeven worden voor ongewilde en verboden acties in plaats van alleen ‘nee’ te zeggen. Bij het tweede gedeelte worden ouders bewust gemaakt van hun toon bij het zetten van regels. Sommige regels kunnen impliciet kritiek geven, wat negatieve reacties bij het kind uit kan lokken. Ook worden fragmenten getoond die manieren laten zien die helpen kinderen de regels te accepteren. Een derde set fragmenten laat zien hoe ouders om moeten gaan met ongehoorzaamheid.

• Omgaan met ongepast gedrag

Als eerste wordt het negeren en vermijden van ongepast gedrag getoond. Een tweede serie fragmenten gaat over het gebruik van een time-out en andere straffen. De laatste serie gaat over het omgaan met ongepast gedrag door het te voorkomen.

De fragmenten en de discussies van elk worden afgesloten met hand-outs voor de ouders. Ook moeten ouders sommige procedures thuis oefenen en de resultaten bijhouden. Ouders bespreken het huiswerk en de problemen die zij tegenkwamen. Zo wordt het leren verfijnd en wordt een ondersteunend groepsklimaat gepromoot.

Andere video programma’s ontwikkeld door de Webster-Stratton groep

Het BASIC programma richt zich op de hoofdvaardigheden van opvoeden, waarvan gedacht wordt dat ze een grote invloed hebben op kind uitkomsten en vooral op het al dan niet ontwikkelen van serieuze gedragsproblemen. Het Additional Incredible Years programma is ontwikkeld om zich te richten op andere factoren die geassocieerd zijn met problemen bij kinderen. ADVANCE is een programma voor ouders dat zich richt op vaardigheden zoals zelfcontrole, communicatie, probleem oplossen en ouderlijke steun vragen aan anderen. SCHOOL is een programma voor ouders dat zich richt op hoe ouders academische vaardigheden bij hun kinderen kunnen vergroten. Een Teacher Training Series is ontwikkeld voor leraren om leidinggevende vaardigheden te vergroten, een student zijn sociale competentie te promoten, agressie in de klas te verminderen en het opbouwen van relaties met ouders. Tot slot wordt het Years Child Training Series genoemd en is ontwikkeld voor kinderen en gebruikt video’s om hen sociale vaardigheden te leren en adaptief klas gedrag te ontwikkelen.

Uitkomsten onderzoeken

Het BASIC programma is met op zijn minst 7 random toegewezen onderzoeken één van de best onderzochte behandelingen. Alle onderzoeken tonen een positief effect aan van het BASIC programma. Het programma wordt geassocieerd met verbeterde ouder-kind interacties, verminderd gebruik van agressieve en kritische discipline door ouders en verminderde gedragsproblemen bij kinderen. Het volle programma voorziet van de meeste voordelen, maar er is bewijs dat alleen video kijken ook werkt. Daarnaast blijkt het programma ook daadwerkelijk toepasbaar in de klinische praktijk. Tot slot blijkt dat het kinderprogramma en het lerarenprogramma de invloed van oudertraining significant vergroot.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Een veel voorkomend probleem is ouders die het niet eens lijken met de therapeut. Ouders kunnen weinig interesse tonen in de behandeling, sceptisch zijn over het programma (waarom zou dit werken bij mijn kind), over de therapeut (jij begrijpt niet hoe het is want jij bent geen vluchteling zoals ik) of claimen dat de behandeling niets nieuws is (dat probeer ik al jaren). De therapeut moet een positieve relatie opbouwen met elke ouder, onderkennen dat er iets van waarheid inzit en zich hierop richten.

Een ander probleem dat zich voordoet komt door de groepssetting en omvat dan ook groepsprocessen. Het kan zijn dat een aantal ouders de discussies domineren, het gesprek richten op hun eigen problemen of dingen zeggen waardoor anderen hen niet meer aardig vinden. De therapeut moet zelfverzekerd genoeg zijn in zijn leidinggevende vaardigheden om duidelijke regels te stellen en deze te handhaven.

Tot slot kan het zijn dat de therapeut zich niet comfortabel voelt in rollenspellen, terwijl hier veel gebruik van gemaakt wordt in de behandeling. Voor de therapeut kan dan supervisie en consultatie helpen, waarbij de therapeut tijdens rollenspellen wordt gefilmd en dit vervolgens wordt besproken. Voor problemen kunnen samen met de supervisor oplossingen worden bedacht.

Wetenschappelijke issues

Onderzoeken hebben consistent aangetoond dat de BASIC procedures zorgen voor verbeterd gedrag van de ouders en het kind, zowel door ouderrapportage als door observaties. Tevens hebben onderzoeken klinische significantie aangetoond, het blijkt namelijk dat BASIC: (1) zorgt voor ouderrapportage van functioneren van het kind binnen de normale range en minder klinische range probleem scores en (2) zorgt voor minder vraag van de ouders na behandeling bij de follow-up. Tevens blijkt gedrag verbeterd over tijd. Sterke punten zijn dat onderzoeken met verschillende controle groepen zijn gedaan, variërend van wachtlijstcondities tot alternatieve behandelingen. Ook is een breed scala aan deelnemers onderzocht, zodat men er zeker van kan zijn dat de behandeling werkt bij verschillende cliënten. Er is onderzoek gedaan naar het toevoegen van elementen (zoals het ADVANCE programma), maar ook naar het weglaten van elementen. Uit dit laatste blijkt dat alleen video ook goed werkt, waardoor de rol van de therapeut nog verder onderzocht kan worden.

Een groot aantal kind en ouder karakteristieken zijn onderzocht, zoals SES, scholingsniveau van de ouders, af en aanwezigheid van kindermishandeling en verschillende mate van kinderproblemen. Hierdoor is een systematisch onderzoek van de voorspellers van de invloed van de behandeling mogelijk. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die het slechtst reageren op behandeling komen uit families met de meeste moederlijke stress, een ouder families, ouderlijke depressie, lage SES en hoge mate van levensstress. Echter interpretatie hiervan is moeilijk, omdat dit ook zorgt voor slechte uitkomsten bij onbehandelde families.

Verder onderzoek zou zich nog kunnen richten op de mediatoren van de uitkomst en op generalisatie. Dit laatste punt is volgens de Webster-Stratton groep niet haalbaar. Wanneer gedragsbehandeling effectief moet zijn buiten de setting waarin het getraind is, is training van de individuen in die specifieke settings nodig.

Klinisch praktische issues

Uit onderzoek blijkt dat het programma klaar is voor klinisch gebruik. Het doet een natuurlijk beroep op ouders en heeft een lage uitvalratio. Een ander voordeel is dat het programma zelf onderwijzend is, er is zeer weinig training van de therapeut voor nodig. Tevens blijken de ouders zeer tevreden met het programma. Door de video’s en groepsdiscussies worden ouders meer aangemoedigd mee te doen. Ouders lijken meer gemotiveerd en ouders die gemiddeld motiveert zijn, lijken deze behandeling langer vol te houden dan dat anders het geval zou zijn geweest.

Een zorg is dat de kinderen die in de klinische praktijk worden behandeld, verschillen van de kinderen die gebruikt zijn in de onderzoeken. Wel zijn de families gebruikt in de onderzoeken verschillend op veel karakteristieken, waardoor de sessies voor een relatief grote groep ouders werkzaam lijkt. Tot slot blijkt dat wanneer therapeuten weinig tijd hebben de ouders alleen de video’s kunnen bekijken en de therapeuten een kort aantal uren consultatie kunnen geven voor een voordelig effect van de behandeling. Ook zorgt het gebruik van video’s en handleidingen voor meer consistentie en standaardisatie. Een bindende conditie is dat het programma alleen ontwikkeld is voor ouders van kinderen onder de 10 jaar.

Hoofdstuk 12 Probleem oplossingsvaardigheden training en ouderlijke management training voor kinderen met een gedragsstoornis

Agressie en antisociaal gedrag kunnen gezien worden als ineffectieve manieren om problemen op te lossen. Probleem oplossingsvaardigheden training (Problem Solving Skills Training, PSST) is een behandelingsbenadering ontworpen om agressieve jongeren te leren eerst hun hoofd te gebruiken, voor hun vuisten te gebruiken. Kinderen leren de basis stappen van probleem oplossen eerst in de context van herkenbare spellen. Vervolgens passen ze de stappen toe op interpersoonlijke problemen.

PSST is afhankelijk van de capaciteit van een kind te leren hoe ze hun pro-sociale oplossingen kunnen toepassen op problemen. Tevens worden ouders ook getraind om hun kinderen te helpen de stappen van het probleem oplossen te gebruiken. PSST kan ook gecombineerd worden met ouderlijke gedragstraining, waarbij het doel zowel interne als externe controle over het gedrag van het kind is.

Probleem oplossingsvaardigheden training: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Het PSST model (Kazdin, 1993) is gegroeid uit een model dat zich focust op risicofactoren (biologisch, sociaal-omgeving en cognitief), die gecombineerd kunnen worden om zo giftig gedrag te produceren dat kan verergeren over tijd. Door de verscheidenheid aan manieren waardoor gedragsproblemen ontstaan, is het onmogelijk een behandelingsprogramma op te zetten die alle manieren kan behandelen.

Een belangrijk component van het model van Kazdin is de cognitie van het kind. Het idee is dat agressie niet veroorzaakt wordt door een situationele factor, maar door de interpretatie en verwerking van die situatie door het kind. Het blijkt dat agressieve kinderen onduidelijke sociale situaties eerder als vijandig interpreteren dan niet agressieve kinderen. Tevens kan agressie ook tekortkoming in informatie verwerking reflecteren. Agressieve kinderen hebben vaak een gebrek aan interpersoonlijke probleem oplossingsvaardigheden. Deze vaardigheden bestaan uit: (1) herkennen dat er een interpersoonlijk probleem is, (2) het bedenken van alternatieve oplossingen, (3) het bedenken welke stappen nodig zijn en (4) het anticiperen van de gevolgen van de oplossingen, zowel voor zichzelf als voor anderen. Het agressieve kind kan weinig alternatieve oplossingen bedenken, anticipeert niet en selecteert niet systematisch het beste alternatief. PSST is ontworpen om deze tekortkomingen in probleem oplossingsvaardigheden te verhelpen.

Kazdin heeft het oorspronkelijke model veranderd, de therapeut maakt nu tijdens de sessies veelvoudig gebruik van toegepaste gedragsanalyses. De therapeuten moedigen gepast gedrag aan, vormen het, geven uiteenlopende vormen van verbale en nonverbale beloningen voor gepast gedrag en vernietigen ongepast gedrag. De twee centrale doelen van PSST zijn: (1) het redeneer proces verbeteren van kinderen wanneer zij geconfronteerd worden met interpersoonlijke problemen en (2) het aantal pro-sociale oplossingen die kinderen kunnen bedenken en kiezen vergroten.

PSST is voor kinderen van 7 tot 13 jaar, zij krijgen 20 wekelijkse sessie van 40 tot 50 minuten. In de sessies leren ze 5 stappen die ze op vele problemen kunnen toepassen. Ouders leren vaardigheden zodat ze hun kinderen kunnen helpen buiten de sessies. Soms wordt PSST gecombineerd met ouderlijke gedragstraining, ook wel ouderlijke management training (Parent Management Training, PMT) genoemd. PMT bestaat uit 16 wekelijkse sessies van één uur. Ouders leren gedragsconcepten en procedures, relevante vaardigheden, hoe deze toe te passen, rollenspellen en oefeningen met de therapeut.

Probleem oplossingsvaardigheden training: behandelingsprocedure

PSST is ontwikkeld om vaardigheden om interpersoonlijke problemen op te lossen en het gebruik van pro-sociaal gedrag te vergroten. Het probleem oplossingsproces wordt geleid door self talk. Kinderen leren tegen zichzelf te praten door middel van voorgeschreven richtlijnen over probleem oplossen. De therapeut speelt een actieve rol door het onderwijzen van de cognitieve vaardigheden die geleerd moeten worden, het aanmoedigen, leiden en het spelen van rollenspellen welke beloond worden bij goed gedrag. Ook kan de therapeut ongepast gedrag ontmoedigen via milde straffen. De 5 stappen zijn:

• Wat word ik verondersteld te doen? Het probleem te identificeren, dit vergroot de kans dat de daadwerkelijke stimulus van agressie wordt geïdentificeerd. Zo kunnen de stappen gericht worden op waar ze het meest nodig zijn.

• Ik moet naar al mijn mogelijkheden kijken. Daarna moeten een aantal mogelijke oplossingen bedacht worden. Een agressief kind bedenkt vaak maar één (impulsieve) oplossing.

• Ik kan me maar beter concentreren en focussen. Dit is de evaluatiefase, waarbij het kind de voor en nadelen van de verschillende oplossingen moet bedenken. Een deel van denken in consequenties wordt geleid door hypothetisch redeneren over wat er gebeurt wanneer er gekozen wordt voor oplossing a, wat er gebeurt bij oplossing b enzovoorts.

• Ik moet een keuze maken. Resultaten uit vorige stap leiden de keuze van de oplossing.

• Ik deed het goed of ik deed het fout. In de vijfde stap gaat het om kritische zelfevaluatie.

De therapeut presenteert het kind een probleem waarbij het kind de stappen moet toepassen. De therapeut doet deze stappen eerst voor d.m.v. modeling en speelt vervolgens rollenspellen met het kind. De spellen zorgen voor betrokkenheid, geven een context om niet impulsief te reageren en voor het leren van de vaardigheid in een beloning en kosten systeem. De therapeut gebruikt een token systeem om leren te bevorderen. Aan het begin van elke sessie krijgt elk kind een aantal muntjes. Vervolgens kunnen muntjes verdiend en verloren worden door (on)gepast gedrag. De muntjes kunnen ingewisseld worden na elke sessie voor speciale prijzen. Compactheid is belangrijk en moet veranderen tijdens de loop van de cursus. Dit houdt in dat het geven en weghalen van munten gelijk blijft totdat een vaardigheid goed is geleerd, maar moeten worden afgewisseld wanneer het doel is het geleerde gedrag te handhaven. Een PSST therapeut moet dus getraind zijn in het toepassen van gedragsprincipes. Nadat eerst zeer bekende problemen zijn behandeld, wordt de focus gelegd op problemen in het echte leven, binnen het interpersoonlijke domein. Een specifiek probleem wordt geïdentificeerd, een oplossing wordt bedacht die het kind en de therapeut vervolgens gaan oefenen. Zo kan het kind het toepassen van de juiste oplossing oefenen in een veilige context. Daarna vindt een kritisch aspect van de behandeling plaats: in vivo oefening. Deze oefeningen worden supersolvers genoemd, waarbij de probleem oplossingsvaardigheden worden toegepast op specifieke alledaagse situaties. In het begin wordt het kind nog geleid door de therapeut, vervolgens worden ouders aan het proces toegevoegd en moeten zij hun kind begeleiden. Bij het laatste deel worden kinderen beloond voor het toepassen van de probleem oplossingsvaardigheden.

Ouders leren om hun kind te kunnen dezelfde probleem oplossingsvaardigheden te ontwikkelen. Ook wordt er aandacht besteed aan effectief belonen.

PSST kan gecombineerd worden met gedragstraining van ouders, wat ouderlijke management training (PMT) wordt genoemd. Dit is van belang, omdat slecht management thuis en dwingende interactiepatronen tussen ouder en kind kunnen werken als beloning voor ongepast gedrag van het kind. Ouders leren de voorwaarden waaronder pro-sociaal gedrag leidt tot gewenste uitkomsten en agressief gedrag tot de tegenovergestelde consequenties. Bovendien leren ouders welke probleemgedrag de meeste zorgen baart en hoe dit gedrag veranderd dient te worden. In sessies leren de ouders deze vaardigheden, oefenen ze deze en worden ze aangemoedigd gedrag veranderingsprogramma’s thuis te implementeren bij hun kind. Het format van de sessies is:

1. uitleg van gedragsconcepten of procedures, zoals een time-out.

2. het leren van de relevante vaardigheden.

3. het plannen van hoe deze vaardigheden thuis geïmplementeerd kunnen worden.

Opnamen van problematische interacties tussen ouders en kinderen kan gebruikt worden om discussie te stimuleren. Het voorziet van oefening in het ontwikkelen van gedragsprogramma’s voor thuis en het stimuleert rollenspellen. Het wisselen van personages in rollenspellen is van belang, omdat ouders zowel moeten observeren als oefenen voordat ze daadwerkelijk een vaardigheid beheersen. PMT bevat ook een token systeem dat thuis ingevoerd moet worden, zodat ouders op een gestructureerde manier het kind zijn gewenste gedrag kunnen belonen. Het zorgt niet alleen voor behoud en ontwikkelen van het gewenste gedrag bij het kind, ook de vooruitgang kan goed gemonitord worden.

Een hoofdelement van PMT is dat het zich richt op het kind zijn gedrag op school. Het kind zijn gedrag wordt bijgehouden op school en doorgegeven aan de ouders, zodat thuis gepaste consequenties kunnen worden gesteld. Leraren zouden ook bepaalde doelen kunnen ontwikkelen en die belonen, maar niet elke leraar wil/kan dit.

Tot slot bevatten sommige sessies van PMT betrokkenheid van het kind, zo weet men zeker dat het kind het programma begrijpt. Ook kunnen zo contracten over het gedrag getekend worden waar elke partij het mee eens is.

Wanneer PSST en PMT gecombineerd worden, heeft een familie twee therapeuten, zodat ze maar één keer per weer naar de kliniek hoeven. Beide behandelingen verschillen qua focus. PSST focust zich op hoe het kind zich gedraagt in interpersoonlijke situaties en PMT focust zich op ouder-kind interacties, met de nadruk op hoe ouders gewenst gedrag van het kind kunnen vergroten. Beiden geven echter trainingen in specifieke vormen van gedrag en het toepassen van dat gedrag in situaties buiten de kliniek.

Uitkomsten onderzoeken

De vier groep designs van klinische trials besproken in het boek geven bewijs dat PSST, zowel alleen als gecombineerd met PMT, zorgt voor verminderde rapportage van agressief en antisociaal gedrag en verbetering van pro-sociaal gedrag. Er is gekeken naar kinderen hun gedrag thuis, op school en in de gemeenschap, zowel direct na de behandeling als na 1 jaar bij follow-up.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is gerelateerd aan de complexiteit en levensomstandigheden van de jongeren die PSST ontvangen. Vaak is er een hoge mate van comorbiditeit en emotionele problemen, waardoor jongeren zich in een moeilijke levenssituatie bevinden. De therapeut moet klein beginnen met specifieke, gemiddelde vaardigheden en zich daarop focussen. Deze moeten bijgeschaafd worden en opgebouwd door veel te oefenen, vervolgens ontstaat de mogelijkheid om de vaardigheden uit te breiden naar situaties buiten de therapeutische context.

Een ander probleem is dat de ouders van gedragsgestoorde kinderen vaak ook bepaalde levensomstandigheden hebben die het hen moeilijk maakt in zijn totaliteit van PMT te profiteren. Vele moeilijkheden die het kind ervaart, ervaren de ouders ook (zoals conflict en instabiliteit van de familie). De therapeut wordt aangemoedigd twee dingen te doen. Als eerste moet hij voorkomen dat de ouders overspoeld worden met complexe vaardigheden. Ten tweede moet de therapeut de behandeling richten op de bronnen van stress die de ouders ervaren en helpen ouders in te spannen voor meer tijd voor zichzelf.

Wetenschappelijke issues

De onderzoeken hebben aangetoond dat PSST alleen en in combinatie met PMT een werkzame behandeling is. Er zijn echter nog een aantal issues relevant voor verder onderzoek.

Moderatoren van uitkomst

Kazdin (1995) heeft de eerste stap al gezet door onderzoek te doen naar voorspellers. Kazdin en Crowley (1997) vonden dat uitkomsten voorspeld werden door: (1) een lage mate van leer- en academische prestatie, (2) een grote ernst van symptomatologie van het kind, (3) lage inkomsten en het vragen om assistentie en (4) een ouderlijke geschiedenis van antisociaal gedrag en tegenstrijdige opvoeding. In de toekomst kan er verder onderzoek verricht worden naar demografische karakteristieken zoals leeftijd, geslacht, ras en etniciteit. Het zou kunnen dat leeftijd van belang is, doordat er in de behandeling gebruik gemaakt wordt van hypothetisch beredeneren, wat kinderen van 11-13 jaar beter kunnen dan kinderen van 7-11. Tevens is het zo dat oudertraining bij ouders van jongere kinderen meer effect kan hebben doordat zij meer dagelijks contact hebben met hun kinderen. Tot slot, omdat de therapie zich richt op het gezin, kan familiestructuur een rol spelen.

Mediatoren van verandering

Vragen die bij de mediatoren van verandering een rol spelen zijn:

• Bemiddelt het vergroten van het begrijpen van probleem oplossingsvaardigheden en dit kunnen toepassen de gedragsverbeteringen in PSST?

• Bemiddelt ouders hun toename in gedragsmanagement de gedragsverbeteringen van hun kinderen?

Het is van belang dat: (1) de veranderingen in het probleem oplossen van het kind in PSST worden vastgesteld, (2) de veranderingen in ouders hun gedragsmanagement in PMT worden vastgesteld en (3) de mate getest wordt waarin beide veranderingen zorgen voor verbeterd gedrag van het kind.

Uit onderzoek blijkt dat veranderingen van probleem oplossingsvaardigheden niet correleren met veranderingen van het gedrag van het kind. Ook veranderingen in de cognitieve processen van het kind zijn niet gerelateerd aan het gedrag van het kind. Het is dan ook zo dat PSST allerlei toegevoegde componenten bevat, zoals een beloningssysteem, waardoor het belangrijk is vast te stellen in welke mate de probleem oplossingsvaardigheden de actieve elementen zijn van de behandeling die zorgen voor veranderingen in gedrag.

Directe observatie

De meeste uitkomsten van onderzoeken zijn vastgesteld door ouder- en lerarenrapportage. In een aantal onderzoeken zijn zij echter niet blind voor behandeling, wat kan leiden tot vertekende uitkomsten. Daarom is meer directe observatie nodig, waarbij de observanten niet weten welk kind welke behandeling krijgt. Geuvrement en Foster (1993) onderzochten dit en vonden meer ‘gemiddelde’ uitkomsten dan Kazdin en zijn collega’s.

Klinisch praktische issues

De deelnemers uit latere onderzoeken waren doorverwezen door de zorgkliniek Yale Child Conduct Clinic en zijn daardoor representatief voor de vele jeugdigen en hun families die behandeld worden in de alledaagse praktijk.

Implementeerbaarheid van de behandeling

De behandeling is vrij lang. Het zou in 9 maanden gegeven kunnen worden, maar doordat vaak toch wel één of meerdere sessies wordt gemist, duurt de behandeling gemiddeld 10-12 maanden. Tevens hebben therapeuten veel training nodig. Doordat PSST en PMT langdurige behandelingen zijn, extensieve training vergen van de therapeut en zich exclusief richten op een gedragsstoornis, is het niet uitvoerbaar in elke kliniek. Toch kan de behandeling (deels) geïmplementeerd worden in de praktijk en dit zou de effectiviteit van de zorg verbeteren. De procedures representeren wat nodig is om voordelige effecten te produceren. Toch kunnen PSST en PMT, onhaalbaar zijn voor praktijken met een gebonden budget en bindende productiviteitsregels. Het blijkt namelijk uit de onderzoeken dat de meeste behandelde kinderen niet verschuiven naar de normale range. Tot slot zijn de beschikbare handleidingen verouderd.

Hoofdstuk 13 MST voor antisociale en delinquente jongeren

Kinderen met problemen zijn, net zoals iedereen, ingebed in complexe sociale systemen. De multisysteemtherapie (MST) doet een poging de sociale systemen die antisociale en delinquenten jongeren omhullen, te bereiken en te beïnvloeden. Het gaat om de jeugdige zelf, zijn familie, school, buurt, vrienden en in veel gevallen ook de voorwaardelijke officier en jeugdrechter. De therapeut werkt in de setting waar de jongere leeft en de therapeut werkt met de mensen die het leven van de jongere beïnvloeden. De interventie procedures die gebruikt worden bij een individuele casus komen uit verschillende empirisch onderzochte technieken. De behandeling is complex, de therapeut moet vele vaardigheden hebben, vindingrijk zijn en vaak is een getrainde supervisor nodig.

Multisysteemtherapie: een conceptuele basis en procedureel overzicht

MST gaat ervan uit het antisociale gedrag van een jongere door meerdere vlakken bepaald is. Dit houdt in dat het gevormd en gehandhaafd wordt door meerdere elementen van de jongere en zijn sociale wereld. De verschillende individuen en systemen waarmee de jongere en zijn familie zijn verbonden, interacteren met mekaar. Wanneer de therapeut grip heeft op hoe de systemen en individuen samen zijn gekomen en zo het ongewenste gedrag hebben geproduceerd, is de taak de omgeving te hervormen.

De theoretische onderbouwing van MST is een combinatie van de algemene systeemtheorie en Bronfenbrenners theorie van sociale ecologie. De systeemtheorie beschrijft causaliteit in termen van wederkerige invloed van verschillende interacterende krachten. In plaats van dat A de oorzaak is van B en B de oorzaak van C, stelt de systeemtheorie dat A, B en C elkaar allemaal beïnvloeden en dat elk specifiek gedrag dus meerdere oorzaken heeft. In Bronfenbrenners theorie is het ecosysteem een set van ingebedde structuren, waarbij elke ingebed is in de volgende. Binnenin bevindt zich de jongere, die steeds beïnvloed wordt door lagen van het ecosysteem. Deze perspectieven kijken dus niet alleen naar het gezin, maar ook naar de omgeving die verder van het kind afstaat. Een ander principe van Bronfenbrenners sociale ecologie is dat een individu zijn ontwikkeling en gedrag alleen begrepen kan worden wanneer deze bekeken wordt in zijn natuurlijke omgeving.
 

Multisysteemtherapie: behandelingsprocedure

De specifieke procedures die gebruikt worden bij MST verschillen per casus en hangen af van de inbreng van de therapeut, de supervisor en de sociale omgeving van de jongere. Daarom wordt MST ook niet geleid door een gedetailleerde handleiding. Een centraal kenmerk van MST is dat het de nadruk legt op het veranderen van de sociale ecologie van de jongere en hun families, zodat probleemgedrag ontmoedigd wordt en positieve instelling gepromoot.
 

Technieken en principes van het MST programma

De bedoeling van MST is dat de omgeving veranderd wordt. De specifieke technieken en procedures die gebruikt worden om te zorgen voor deze verandering moeten gesteund worden door wetenschappelijke, empirische bevindingen uit onderzoek. Vaak woont de jongere thuis ten tijde van de behandeling, waardoor de behandeling intensief en familiegericht is. Het model voor een therapeut is als volgt:

• Werk met niet meer dan 3-6 families tegelijkertijd.

• Plaats interventies binnen de natuurlijke omgeving van een familie (thuis, school, buurt).

• Stel een tijdslimiet, vaak 3 tot 6 maanden per familie.

• Wees onderdeel van een team, met 3 tot 4 praktijktherapeuten per team.

• Maak een planning van bezoeken wanneer het de familie uitkomt, met zowel avonden als weekenden.

• Zorg voor meerdere contacten elke week (kan ook met de telefoon).

• Wees 24 uur, 7 dagen per week beschikbaar.

De intensiteit lijkt erg hoog, maar Henggeler en collega’s (1998) benadrukken dat de kosten lager zijn dan de alternatieve behandelingen die worden geboden. Doordat de therapeut zijn werk uitoefent in het huis van de jongere, zorgt dit niet alleen voor een betere relatie tussen de therapeut en de familie, maar zijn de metingen van de behandeling (observaties) ook erg betrouwbaar.

Door de flexibiliteit en casus specifieke natuur van MST, wordt behandeling uitgelegd aan de hand van 9 algemene principes.

1. Gebruik behandeling om de fit tussen de jongere zijn problemen en zijn sociale context te gebruiken

Er wordt aandacht besteed aan het verzamelen van informatie over de situatie van de jongere, zijn sterke kanten en behoeften. Dit wordt vervolgens afgezet tegen zijn sociale omgeving, zodat men ziet hoe de jongere en zijn gedrag binnen de context past. Er wordt vaak geen gebruik gemaakt van psychologische testen, in plaats daarvan voert de therapeut discussies en doet hij directe observaties in de natuurlijke setting. Vervolgens integreert de therapeut de informatie en ontwerpt hij (samen met de familie) de interventie procedures die zullen zorgen voor een mismatch tussen het ongewenste gedrag van de jongere en zijn sociale milieu.

2. Benadrukken van het positieve en bouwen op de sterke kanten

Doordat de therapeut werkt met multi problematische jongeren en families, kan hij snel geheel in beslag genomen worden door het negatieve. Om dit tegen te gaan en positieve samenwerking met de familie te bekrachtigen, moet de MST therapeut positieve dingen identificeren alsmede sterke punten. De therapeut moet de familie van hoop voorzien, door een positieve en optimistische attitude te hanteren, die kan zorgen voor energie om te veranderen.

3. Interventies ontwerpen die verantwoordelijk gedrag promoten en onverantwoordelijk gedrag ontmoedigen

MST benadrukt meer dan andere behandelingen de aanmoediging van verantwoordelijk gedrag. De therapeut helpt de ouders om aan hun verantwoordelijkheden als rolmodel te voldoen en grenzen te stellen in het leven van hun kind. De therapeut werkt met volwassenen in de omgeving van de jongere om zo voorwaarden te structureren die verantwoordelijk gedrag van de jongere aanmoedigen. De oudertraining die hierbij gebruikt wordt, komt overeen met de oudertraining eerder besproken in hoofdstuk I. MST benadrukt echter dat de jongere zelf ook input heeft bij de regels en het achterliggende idee achter de regels moet begrijpen.

4. Interventies moeten nu gericht, actie georiënteerd en specifiek doel gericht zijn

MST legt de nadruk op het hier en nu. Eerdere gebeurtenissen krijgen alleen de aandacht wanneer de effecten ervan centraal staan bij het begrip van de jongere zijn huidige functioneren of wanneer zij de behandeling ondermijnen. MST is ook actie georiënteerd. Het bevat herhaaldelijke oefeningen van: (a) hypothesen stellen, (b) stel een veranderingsplan op, (c) probeer het plan en (d) evalueer de uitkomst. Passiviteit wordt dus ontmoedigd, probleem oplossingsstrategieën worden altijd geprobeerd en de resultaten worden continue vastgelegd. MST werkt ook met de familieleden om twee doelen na te streven:
 

• Overspannende doelen: dit zijn doelen die de familie aan het eind van de behandeling moet hebben behaald, bijvoorbeeld: Julius haalt zijn eindexamen.

• Tussendoelen: reflecteren de details die nodig zijn om het overspannende doel te behalen, bijvoorbeeld: maak elke dag het huiswerk, leer voor een examen, elke maan overleg met de leraar.
   

1. Het opstellen van gevolgen van gedrag binnen en tussen de lagen van het ecosysteem die het probleemgedrag in stand houden

Omdat serieuze problemen vaak het samenspel tussen verschillende lagen van het ecosysteem reflecteren, is de oplossing interventie te richten binnen en tussen en deze lagen. Interpersoonlijke handelingen worden door het MST model gezien als het hoofdmechanisme waardoor behandelingsdoelen bereikt kunnen worden.
 

2. Maak interventies ontwikkelingsgevoelig

MST therapeuten benadrukken dat de interventies rekening moeten houden met het ontwikkelingsniveau en de functionele capaciteiten van de deelnemers. Het gaat hierbij zowel om de jongere als om de mensen om hem heen die een rol spelen. Ontwikkelingsoverwegingen zijn ook belangrijk voor de volwassenen in de jongere zijn behandelingsplan. Bijvoorbeeld grootouders, zelfs als zij goede grootouders zijn, kunnen zij een gebrek aan energie hebben om voor de jongere te zorgen. Wanneer de ouders van de jongere het zelf even niet meer aan kunnen, kan een behandelingsplan opvoedersrollen toewijzen aan de oom en tante, waarbij de grootouders dan kunnen helpen.

3. Structureer interventies zodat ze dagelijkse of wekelijkse inspanning van familieleden vergen

Familie van de MST cliënt is geen passieve ontvanger. Familieleden moeten helpen het veranderingsproces te ontwikkelen en uit te voeren, door zich in te spannen, het liefst elke dag. Wanneer zij de jongere bijvoorbeeld dagelijks monitoren en problemen proberen op te lossen, blijven zij op één lijn met de therapeut, kunnen ze informatie uitwisselen en wordt het snel ontdekt wanneer er wordt afgeweken van het behandelplan. Tevens zorgt dagelijks contact voor het steeds meten van bepaalde uitkomsten en zorgt het voor mogelijkheid tot positieve feedback tussen familieleden. De boodschap die MST hierbij geeft, is dat familieleden de hoofdleiders zijn van verandering.
 

4. Bekijk steeds de interventie effecten, vanuit verschillende perspectieven

Door het frequente, vaak dagelijkse contact tussen de deelnemers van de behandeling, wordt er continue geëvalueerd over de werkzaamheid. Validiteit van de evaluatie wordt vergroot, doordat er gekeken wordt naar meerdere perspectieven.
 

5. Bevorder generalisatie en behoud van de effecten van de behandeling door het vaststellen van de behoeften van de verzorgers en de familieleden

Om effecten van de behandeling voort te laten duren tot lang na de beëindiging van de behandeling, richt MST zich later op de problemen van de verzorgers. De therapeut moet hierbij samenwerken met de verzorgers.

Supervisie van de MST therapeut

In de handleiding van MST wordt benadrukt dat supervisie van de therapeut nodig is. Ideaal gezien komt een team van 3-4 therapeuten wekelijks samen met een ervaren MST supervisor. Dit proces met casus specifieke voordrachten is ontwikkeld om de uitkomsten voor elke familie te maximaliseren. Ook kan bijgehouden worden hoe goed een therapeut zich houdt aan de principes van MST. Het helpt de therapeut groeien in het gebruik van conceptuele en gedragsvaardigheden die nodig zijn om MST effectief toe te passen.

Individuele delen van de MST interventies, geworteld in de empirische literatuur

Als een algemene regel werkt de MST therapeut met de ‘hoofdspelers’ van een casus om doelen te identificeren en de behandelingsmethoden die deze doelen helpen te behalen. Hierbij wordt gekeken naar de empirische literatuur die suggesties doet over welke behandelingsmethoden effectief zullen zijn.

In de praktijk legt MST vaak de nadruk op een aantal onderdelen van onderzochte behandelingsmethoden. Vaak wordt een jongere zijn probleem voor een deel verbonden aan relatie problemen tussen de ouders. Een MST therapeut kan dan technieken toepassen uit de empirisch ondersteunde relatietherapie. Vaak wordt er gewerkt aan communicatie en probleem oplossen, waardoor de relatie verbetert. De manier waarop de technieken worden toegepast, wordt afgestemd op de MST principes. Technieken worden zo gestructureerd dat de doelen bestaan uit helder gedefinieerd observeerbare problemen, zijn in het nu gefocust, kunnen toegepast worden binnen en tussen lagen van het sociale systeem, ze vragen om dagelijkse of wekelijkse inspanning en ze worden bijgehouden door dagelijks contact met de therapeut.

Uitkomsten onderzoeken

Henggeler en haar collega’s hebben voordelige uitkomsten effecten gevonden voor MST, bij jongeren met verschillende soorten problemen. Er zijn drie criteria voor succes bij jongeren: thuis, school en uit problemen. Er zijn veel onderzoeken die voordelige effecten aantonen voor MST, bij diverse problemen (o.a. afgenomen terugval in criminaliteit en als alternatief voor psychiatrische opname). Sterk is het bewijs dat MST zorgt voor een vermindering van arrestaties, door lange termijn follow-up onderzoek. Ook is het sterk dat MST vaak vergeleken is met andere behandelingen, in plaats van wachtlijstcondities.

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Omdat MST therapeuten vaak werken met families waarbij het kind al herhaaldelijk in problemen is gekomen, zijn ouders vaak uitgeput en moedeloos. Een therapeut moet dan empathie tonen en bevestiging, zoals: ‘het is logisch dat je je zo voelt, veel ouders zouden dat hebben’. Verder moet de therapeut hoop geven en energie bij de ouders vinden, zodat zij door kunnen gaan met coping. Ook morele steun kan helpen, bijvoorbeeld door een briefje te schrijven met de tekst: ‘ik denk aan jullie, een hoop ouders zouden het al opgegeven hebben, jullie dochter boft maar’.

Een ander probleem doet zich voor wanneer ouders een gebrek hebben aan gedragsmanagement vaardigheden. Ze kunnen te lui zijn, te straffend, te onregelmatig of simpelweg niet weten hoe ze regels moeten opstellen. Er kan dan ouderlijke gedragstraining gegeven worden of een gedragscontract worden opgesteld. In dat proces worden specifieke management problemen benoemd en specifieke oplossingen bedacht. Het contract moet zich richten op het positieve en dat belonend maken.

Een derde probleem is dat sommige ouders geen support systeem om zich heen hebben. Een therapeut kan kijken naar informele bronnen, waar de ouders nog niet direct aan gedacht hadden, zoals een aangetrouwd familielid of een goede vriend van het werk. Ook kan de therapeut achterhalen waarom het contact met sommige familieleden minder is en een plan opstellen met de ouders om dit te verbeteren. Tot slot kan een therapeut kijken naar meer formele netwerken waarin acceptatie groot is, zoals gemeenschap gebaseerde ouder ondersteunende groepen.

Een laatste probleem is dat de therapeut zich overweldigd kan voelen. Zij moeten namelijk 24 uur, 7 dagen per week beschikbaar zijn, waardoor slaaptekort kan ontstaan. Ook kan het werken met een niet reagerende familie zorgen voor gevoelens van onkunde. Om dit te verhelpen, werken supervisors ook als therapeut voor de therapeut. Supervisors kunnen zich focussen op angst management vaardigheden, identificeren en veranderen van mal-adaptieve gedachten en probleem oplossingsvaardigheden leren aan de therapeut.

Wetenschappelijke issues

Een issue is de repliceerbaarheid van de behandeling door verschillende settings en therapeuten. Er is namelijk geen strakke handleiding waar de therapeuten zich aan houden. Specifieke procedures zijn lastig in MST, waarbij: (a) de therapeut en supervisor verantwoordelijk zijn voor het kiezen van methoden van evidence-based behandelingen, (b) de therapeut de behandeling aan moet passen aan de individu zijn sociale ecologie en (c) de therapeut de nadruk moet leggen op het steeds bijhouden van de uitkomsten en de behandeling aan moeten passen wanneer huidige procedures niet werken.

Als een alternatief voor een handleiding heeft Piercy (1986) de behandelingsprincipes voorgeschreven. Het onderzoek moet zich dan ook richten op het feit of voorgeschreven behandelingsprincipes gestructureerd genoeg zijn om gerepliceerd te kunnen worden.

Ook is het zo dat het individueel gerichte, flexibele MST veel betrokkenheid verlangt van zeer goed getrainde therapeuten. Er zijn handleidingen voor de supervisors en hoe supervisor procedures geïmplementeerd kunnen worden. Wat ook lastig te repliceren is, zijn de methoden die een therapeut kiest uit empirisch onderzochte behandelingen. Het komt vaak voor dat een therapeut kiest voor minder goed onderzochte methoden, die niet in de buurt komen van de onderzochte interventies hier genoemd.

Verder onderzoek zou zich kunnen richten op het identificeren van moderatoren. Voorspellers als leeftijd, geslacht, ras, sociale klasse en geschiedenis van arrestaties zijn onderzocht en blijken geen voorspellende uitkomsten op te leveren. Hieruit kan aangenomen worden dat MST voordelige effecten kan hebben bij een brede range van karakteristieken van de jeugd. Een voorbeeld voor vervolgonderzoek kan zijn of het uitmaakt wanneer een therapeut en cliënt dezelfde etniciteit hebben of ouders hoogopgeleid zijn en uit hoeveel kinderen een familie bestaat.

Tot slot kunnen mediatoren van verandering gerelateerd aan de uitkomsten geïdentificeerd worden. Er is genoeg ruwe data verzameld om een aantal uitspraken te kunnen doen. Heuy et al. (2000) vonden dat uitkomsten van MST geassocieerd waren met verbeterde familierelaties en verminderd contact tussen de jongere en delinquente leeftijdsgenoten, wat weer geassocieerd is met verminderd delinquent gedrag op de uitkomsten meting. Een formeel onderzoek ondersteunt het idee dat veranderingen in familierelaties en omgaan met delinquenten leeftijdsgenoten de relatie bemiddelden tussen aanhouden en verminderen van delinquent gedrag.

Klinisch praktische issues

Aan de ene kant voelen veel therapeuten opluchting dat er een programma is voor de moeilijkste jongeren. Echter de meeste onderzoeken over MST hebben zich gericht op een enkel element van het systeem (of de jongere of de ouders), terwijl deze simplificatie niet opgaat voor de praktijk.

Therapeuten in de praktijk hebben de zorg dat de behandelingsprocedures te specifiek zijn en de flexibiliteit zo beperkend werkt, dat de voordelen alleen terug te zien zijn bij een beperkt aantal jongeren. Doordat onderzoek veel is uitgevoerd bij meerderheidsgroepen is de vraag bijvoorbeeld of het ook werkt bij minderheidsgroepen. Echter, MST is ontwikkeld om flexibiliteit van de therapeut toe te staan, deels door het doel dat behandeling aangepast moet worden aan de cliënt en zijn familie hun karakteristieken. Ook blijkt uit onderzoek dat de effectiviteit geldt voor een redelijke brede range.

Men kan zich afvragen of MST niet erg duur is, door de gevallen die behandeld worden en de tijd die de therapeut erin steekt. Toch blijkt MST goedkoper dan alternatieve behandelingen die gegeven worden aan delinquente jongeren ($250000 versus $280000).

Wat MST vergt van de therapeut is wel een grote zorg, MST kan na een jaar leiden tot een burn-out. Het kan echter ook zo zijn dat persoonlijkheid van de therapeut hierbij een rol speelt. Mensen die zich veel zorgen maken en die zich goed exclusief kunnen focussen op wat op dat moment aan de orde is, passen misschien beter MST dan mensen die zich snel zorgen maken en moeite hebben met het verdelen van hun tijd. Ook is het zo dat een therapeut die MST wil leren, maar geen toegang heeft tot training en supervisie, het erg lastig heeft. Het blijkt dat voordelen van MST erg afnemen wanneer de therapeut niet geleid wordt door een expert in MST.