Cultuur, trauma en PTSS - van Dijk

In dit artikel staan twee vragen centraal. De eerste betreft de vraag of posttraumatische stress stoornis (ptss) een cultuurgebonden syndroom is of dat het een universeel verschijnsel is. De tweede vraag gaat over de manier waarop mensen uit niet-westerse samenlevingen omgaan met de gevolgen van georganiseerd gewerd en wat wij hiervan kunnen leren.
Het zal voornamelijk gaan over vluchtelingen omdat in deze maatschappij over hen voornamelijk in termen van trauma’s gepraat wordt.

Er is sinds de opkomst van de term ptss veel kritiek geweest die zich laat categoriseren aan de hand van drie termen: individualisatie, medicalisatie en reїficatie. Vaak heeft georganiseerd geweld gevolgen voor de hele samenleving en kampt de gehele samenleving met trauma’s. Wanneer iemand de diagnose ptss krijgt, worden de trauma’s iets individueels in plaats van iets dat door de gehele samenleving gedeeld wordt, dit wordt de individualiserende werking genoemd van de term ptss. De medicaliserende uitwerking houdt in dat ervaringen, het geweld, schending van de mensenrechten etc. die mensen hebben meegemaakt verworden tot een psychiatrische stoornis. De laatste term, reїficatie doet vermoeden dat ptss een tijdloos universeel iets is, terwijl het een tijdgebonden sociaal construct is. Kleinman (1987) waarschuwt in dit kader voor een catergory fallacy: betrouwbaarheid (meten met dezelfde maten) wordt verward met validiteit (waarde of betekenis van vergelijkbare verschijnselen). Ondanks dat dezelfde symptomen in verschillende culturen gevonden kunnen worden, hoeven deze niet dezelfde impact te hebben. Een tweede punt van kritiek is dat niet altijd uit alle drie de categorieën symptomen aanwezig zijn. Van deze drie categorieën (herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid) lijken vermijdingssymptomen veel minder vaak voor te komen bij niet- westerse mensen. Een derde kritiekpunt is dat de symptomen van ptss tijdgebonden zijn. Het bleek namelijk dat door de jaren heen in de dossiers de psychopathologie van trauma verandert met de tijd. Een vierde punt is dat ptss vaak niet geschikt is om de reacties van (niet-westerse) mensen op georganiseerd geweld onder te brengen. De term ‘cultural bereavement’ wordt geopperd door Eisenbruch (1991). Deze term verwijst naar mensen die ontwortelt zijn door een verlies van de zelfidentiteit, culturele waarden en sociale structuren, maar wel normaal lijken te functioneren. Geconcludeerd kan worden op basis van deze kritiek dat de diagnose ptss de ervaring en het lijden van vluchtelingen vervormd.

Elk van de brandpunten van de traumatheorie heeft een blinde vlek:

meervoudig verlies wordt meestal gezien als kenmerkend voor vluchtelingen, maar hierbij wordt genegeerd dat reacties op traumatische ervaringen ook groei en veerkracht kunnen inhouden. Het meemaken van traumatische gebeurtenissen kan ook een persoonlijke groei veroorzaken. Stressoren uit het verleden overstemmen vaak de actuele stressoren terwijl deze door vluchtelingen soms belangrijker gevonden worden. Het brandpunt slachtoffers van geweld negeert dat de meerderheid van de vluchtelingen helemaal geen stoornissen ontwikkelt, de verborgen meerderheid. De sterke cognitieve oriëntatie zorgt ervoor dat het accent meer ligt op het verwerken van informatie, in plaats van op embodiment. Deze term wordt veel gebruikt door antropologen en houdt in dat mensen niet alleen lichamen hebben maar ook lichamen zijn. Een eerste stap in herstel zou dan zijn het herstellen van een gevoel van lichamelijke continuïteit. Het laatste brandpunt is de individuele traumatisering met als blinde vlek collectieve traumatisering. De gemeenschap wordt in de traumatheorie genegeerd terwijl vaak een hele gemeenschap getraumatiseerd is als gevolg van structureel geweld. Traumatische ervaringen van vluchtelingen gaan gepaard met een ontwrichting van mensen en gemeenschappen en van gemeenschappelijke mechanismen tot herstel en veerkracht.

Is ptss cultuurgebonden of universeel?

Het concept ptss wordt wel over de grenzen heen gebruikt maar dit kan moeilijke situaties veroorzaken omdat reacties op gebeurtenissen in andere samenlevingen anders kunnen zijn en omdat de mogelijkheden om met deze gebeurtenissen om te gaan onderschat worden.

Chemtob (1996) ziet de reactie van mensen als een samenspel van drie interactieve clusters van factoren. Deze factoren zijn universele aspecten van reacties op schokkende gebeurtenissen, culturele invloeden en persoonlijke geschiedenis.

Volgens Chemtob zijn er vijf stappen in universele reacties op traumatische ervaringen zoals te zien in de figuur. Elk van deze stappen wordt hierbij beïnvloedt door culturele referentie kaders, die de impact van schokkende gebeurtenissen op iemands leven en zijn omgeving bepalen. De derde factor die van belang is, zoals te zien in de figuur, is iemands persoonlijke omgeving. Deze drie factoren tezamen bepalen de specifieke reactie van iemand op een bepaalde schokkende gebeurtenis. Migratie maakt dit nog complexer.

Young (2002) geeft een tweezijdig antwoord op de vraag of ptss cultuurgebonden is of universeel: enerzijds ja want ptss is gebaseerd op veronderstellingen en concepten die typerend zijn voor de moderne westerse samenleving, anderzijds nee want ptss wordt wereldwijd in veel niet-westerse landen onthaald als het beste wat de psychiatrie op dit moment heeft. Ptss heeft een belangrijke functie gespeeld in de erkenning van de ervaringen van vluchtelingen, daarnaast geeft het aangrijpingspunten voor hulpverleners om een behandeling te starten. Men moet echter waakzaam zijn voor de vertekend werking die ptss op ervaringen kan hebben.

De omgang en benadering van geweldservaringen in een niet-westerse context

In veel niet-westerse samenlevingen vinden na afloop van een oorlog allerlei rituelen plaats. Op deze manier is er ruimte voor collectieve rouw en afsluiting van de oorlogsperiode, waarna de dagelijkse routine weer opgepakt kan worden. Klachten en problemen worden in deze periode benoemd en erkent door de gemeenschap (sociale steun). Het sociale weefsel wordt weer hersteld en de sociale cohesie wordt zelfs vergroot. Er vind niet alleen mental engineering plaats maar ook social engineering. Antropologen noemen dit proces vaak een rite de passage.

Afsluiting

Individueel herstel en herstel van de sociale leefwereld zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden. Een contextuele benadering van klachten van vluchtelingen, die rekening houdt met de vertekeningen die het westerse begrippenkader met zich mee brengt, is noodzakelijk. De noodzaak van sociale verwerking lijkt van alle tijden te zijn.