Hoorcollege 3 Psychopathologie 23 Universiteit Utrecht

Hoorcollege 3: Depressie

Criteria voor Depressie

• Symptomen veroorzaken lijden/beperkingen in het dagelijks leven
• Symptomen niet toegeschreven aan een middle/somatische aandoening
• Symptomen niet verklaard door psychotische stoornis
• Geen manie/hypomanie

Lastige zaken omtrent depressie

• heterogeniteit: verschillende neurologische paden, uitingsvormen, symptomen, onder/overdiagnose. Studie die keek naar 3703 patienten ondervonden hierbinnen 1030 unieke symptoom profielen. Grote mate van heterogeniteit dus
• Hoge comorbiditeit: er is een hoge overlap tussen depressie en oa angststoornissen (65%), persoonlijkheidsstoornissen (45%), alcoholmisbruik (12 tot 30%), somatische stoornissen (20 tot 60%)
• Vaak is er een slechtere prognose (behandeluitkomst), mede door deze comorbiditeit. Comorbiditeit bij persoonlijkheidsstoornissen heeft dit geen negatief effect op het behandelresultaat

Multifactoriële ontstaan Depressie

• Biologische factoren: genetische factoren, hersenen, HPA-as, immunologie
• Sociale factoren: Life events, stress. Jeugdtrauma: met name emotionele verwaarlozing en mishandeling is geassocieerd met depressie, maar dit leidt niet tot slechtere behandeluitkomsten
• Psychologische factoren: theorie van Lewinsohn, cognitieve theorie over depressie van beck, aangeleerde hulpeloosheid theorie/attributie

Behandeling Depressie (op basis van lichte naar zware vormen van depressie)

1. interventies zoals, activatie, runningtherapie, e-interventies
2. PST/ kortdurende interventies
3. psychotherapie en/of farmacotherapie
4. elektroconvulsietherapie

Verschillende therapiemethodes

• Cognitieve gedragstherapie (CGT): relatie tussen gevoel, gedrag en gedachten
• Interpersoonlijke psychotherapie (IPT): werken aan 1 van de 4 foci die in relatie staan tot interpersoonlijk functioneren
• Kortdurende psychodynamische therapie: ondersteunende en inzichtgevende technieken om de depressie beter te begrijpen in de context van huidige relaties, relaties in het verleden en interpersoonlijke patronen
• Problem-solving therapie: aanleren van vaardigheden om met stressvolle situaties om te gaan
• Gedragsactivatie (BA): activeren van belonend gedrag, deactiveren van niet belonend gedrag
• Mindfulness-based cognitieve therapie: Een meer accepterende houding aan te nemen ten aanzien van gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties

Wat werkt?

• alle psychotherapieen zijn even effectief
• CGT is net zo effectief als antidepressieve medicatie (ADM), maar alleen op korte termijn.
• CGT is effectiever op lange termijn
• Combinatietherapie werkt beter dan alleen ADM, maar niet beter als alleen CGT

Cognitieve Gedragstherapie (CGT)

• Sessies verlopen gestructureerd (agenda setting en er is huiswerk)
• 12-20 sessies
• Vaak eerst BA en vervolgens cognitieve therapie (gedachten identificeren en evalueren)
• CBT skills aanleren: de patiënt wordt zijn eigen therapeut. Leert zelf zijn negatieve gedachtepatronen te herkennen, te vinden en aant te pakken

Voorbeelden van gedragsactivatie (BA)

• Activiteiten registreren
• Activiteiten Plannen of veranderen
• Lijst maken van plezierige activiteiten

→ Hierbij noteert de patiënt zijn gemoedsstemming

lagen van negatieve cognities

• automatische gedachten: “hij vind mij niet aard”
• assumpties: “als ik alles perfect doe ben ik oke, anders faal ik”
• schema’s: “ik faal in alles wat ik doe”

Omgaan met negatieve gedachten “ik faal altijd”

• vasthouden aan de gedachten → altijd om hulp vragen
• het tegendeel proberen te bewijzen → nooit om hulp vragen
• de gedachte proberen te vermijden → geen dingen ondernemen waar er een kans op falen is

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)

• Beginfase: interpersoonlijke situatie in kaart brengen. Er wordt een kaart gemaakt waarbij de patiënt in het midden staat en de mensen die belangrijk voor hem zijn eromheen. Er wordt een tijdlijn gemaakt en gekoppeld aan wat voor gemoedstoestanden hieraan gecorreleerd zijn
• Behandelfase: Er wordt een focus gekozen bv rolverandering, rouw, interpersoonlijk conflict, interpersoonlijk tekort
• Eindfase: consolideren en relapspreventie

Kanttekening van behandelen van depressie

• maar voor 41% is het effectief
• ⅓ deel valt weer terug
• Grotendeels van de patiënten reageren niet op therapie of beginnen niet opnieuw

Psychotherapie optimaliseren

• sessie frequentie: een hogere sessie frequentie leidt tot een sterke afname, minder uitval en een snellere en betere response. Gebleken uit de FreqMech studie (200 patiënten en 76 therapeuten. 4 condities: CBT wekelijks, CBT 2x per week, IBT werkelijks, IBT 2x per week)
• kwaliteit van therapie (behandelprotocollen):  voor een goede behandeling is een werkende therapie, actieve patiënt en goede therapeut van belang
• personalisatie: behandeling aanpassen op de patiënt
• werking therapie: effectief gebleken uit onderzoek

zaken die kunnen leiden tot dwaling van de behandelprotocollen

• attitude ten opzichte van handboeken
• niet de nieuwste kennis paraat
• visie op alliantie: verbondenheid tussen patiënt en therapeut
• eigen emoties en veiligheidsgedrag van therapeut gaan een rol spelen
• generaliseerbaarheid: veel protocollen worden opgesteld in de VS en transleren dus anders wanneer deze in een ander land worden toegepast

verschillende mogelijke afwijking van protocol

• werken volgen intuïtie
• combineren protocol vanaf start
• overgaan op een ander protocol
• elementen weglaten of toevoegen
• flexibel gebruik binn het protocol

Redenen om af te wijken van een protocol

• Discipline van de therapeut
• Patiënt karakteristieken: cognitieve capaciteiten, acceptatie behandeling, problematiek, crisis, comorbiditeit eitc
• Factoren in de organisatie: mate van supervisie, eenheid in visie en evaluatie, E-health

Het algoritme versus de therapeut: 

• Bij het toeschrijven van CGT zie je niet veel verschil tussen de computer en de therapeut. Echter bij het toeschrijven IPT zat de therapeut er wel eens naast. 
• Gepersonaliseerd te werk gaan bij het toeschrijven van therapieën is lastig, voor ongeveer 60% van de patiënten is een voorspelling te maken welke therapie het meest effectief is. 
• Individuele verschillen: sommigen patiënten verbeteren ondanks het protocol wel/niet goed wordt uitgevoerd, voor anderen maakt dit wel uit en andere verbeteren hoe dan ook niet