Sheetnotes 19/20

Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege? 
In dit college wordt het onderwerp verslaving behandeld vanuit het klinische en biologische perspectief. De bijbehorende literatuur is H11 van Abnormal Psychology: An integrative approach (8th edition).

Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur? 
In het college vanuit het klinische perspectief worden er drie vormen van behandeling besproken: motivatiecirkel, motiverende gespreksvoering en community reinforcement approach. Dit komt niet terug in de literatuur. NB: het college vanuit klinische perspectief wordt gegeven door een gastspreker en is daardoor meer verteld uit eigen ervaring dan vanuit de literatuur. 
In het college vanuit het biologisch perspectief wordt ingegaan op het belonings- en dwangsysteem waardoor je verslaafd raakt. Daarnaast worden er bepaalde methoden genoemd hoe je van een verslaving af kan komen.

Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
De behandelmethode bij verslaving wordt besproken zoals ze deze uitvoeren in de verslavingskliniek waarin de gastspreker werkt. 

Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
Er worden geen opmerkingen over het tentamen gemaakt. 

Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen? 
Er worden geen tentamenvragen behandeld. 

Hoorcollege aantekeningen 19/20

Klinisch perspectief

Drie verschillende typen

• Stimulerend: cocaïne, XTC, speed, nicotine, cafeïne. 
• Verdovend: alcohol, cannabis, heroïne, GHB.
• Veranderende waarneming: paddo’s, LSD, (cannabis, XTC).

Cannabis

Verzamelnaam is hasj en wiet. Wordt gerookt, gegeten of gedronken. Werkingsduur is niet lang, 2 tot 3 uur (eten 8 uur). Werking is ontspannen, geluid klinkt anders, fantasie sterker, concentratie minder, rode ogen, lach en vreetkick. Kan leiden tot angst/verwarring, nadelig voor luchtwegen, slecht reactievermogen, wanneer je kwetsbaar bent voor psychose is cannabis erg gevaarlijk en verminderde vruchtbaarheid. 

XTC

Ook in de vorm van MDMA. Gebruikt door slikken (soms snuiven). Werkingsduur 4 tot 6 uur. Werking: geen vermoeidheid, behoefte contact, stemming verzwakt, verminderde eetlust, hartslag en bloeddruk hoog, pupillen groot. Kan leiden tot angst/verwarring, oververhitting/uitdroging, hersenschade, hart-e en bloedvaten. 

Cocaïne

Bladeren van cocaplant. Wordt gesnoven. Werkingsduur is een half uur. Werking: geen vermoeidheid, betere concentratie, zelfvertrouwen, stemming versterkt, verminderde eetlust, hartslag en bloeddruk hoog. Kan leiden tot angst/verwarring, psychose, beschadiging neus en luchtwegen.

GHB

Doorzichtige vloeistof. Wordt gedronken. Werkingsduur is drie uur. Werking: ontspannen, sloom/slaperig, seksueel stimulerend. Kan leiden tot duizeligheid, bewusteloosheid, ademhalingsdepressie. 

Paddo's/LSD

Paddenstoelen, bedrukte vloeipapiertjes. Eten of thee trekken. Werkingsduur 4 tot 6 uur/8 tot 12 uur. Werking: veranderende waarneming, stemming versterkt. Bad trip leidt tot misselijkheid en psychose. 

Wanneer wordt iets problematisch?

Beperkte controle 

1. Het middel wordt vaak gebruikt in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling was 

2. Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen om het middelengebruik te verminderen of in de hand te houden 

3. Veel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, te gebruiken of te herstellen van de effecten ervan 

4. Hunkering, sterke wens of drang te gebruiken 

Sociale beperkingen 

5. Recidiverend middelgebruik met als gevolg dat de belangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen op het werk, op school of thuis 

6. Aanhoudend middelgebruik ondanks persisterende of recidiverende sociale of interpersoonlijke problemen, veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel 

7. Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten zijn opgegeven of verminderd 

Risicogebruik

8. Recidiverend middelgebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert 

9. Het middelgebruik wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een persisterend of recidiverend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door het middel 

Farmacologische criteria

10. Tolerantie, zoals gedefinieerd door één van de volgende kenmerken
a. Behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid van het middel om een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken
b. Een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid 

11. Onttrekkingssymptomen, zoals blijkt uit minstens één van de volgende kenmerken a. Het kenmerkende onthoudingssyndroom van het middel
b. Het middel wordt gebruikt om het onttrekkingssyndroom te verlichten of voorkomen 

Aanvullende specificaties DSM

Ernst: beperkt 2 criteria, matig 4-5 criteria, ernstig >6 criteria. 
Remissie = is het gebruik nu actief of niet. Vroeg is 3-12 maanden. Langdurig is meer dan 12 maanden.
Context: in een gecontroleerde omgeving of met onderhoudsbehandeling.

Onthouding

Morfine of heroïne: rust, nauwe pupillen, trage werking darmen, remming seksuele functies. Onrust, wijde pupillen, versnelde werking darmen/krampen, diarree, seksuele ontremming.
Diazepam (benzodiazepine): rustgevend, spierverslappend. Epileptisch insult.
Speed: energie, geen slaap voor dagen (of weken). Drie keer 24 uur slaap, agressiedoorbraken.

Waarom verslaving?

Normaal zullen dingen als eten, seks en succes je beloningssysteem stimuleren. Echter doet drugs dit sterker, waardoor drugs belangrijker wordt. Drugs tast je zelfcontrole aan, je handelt vanuit je driften. Je brein heeft tot 23 jaar nodig om uit te rijpen en prefrontale cortex tot 28 jaar, gebruik van middelen hiervoor kan de rijping verslechteren. 

Hoe wordt verslaving gezien?

Vroeger kenden we vooral het moreel model = iemand die verslaafd is, is zwak. Je hebt heropvoeding nodig. Het farmacologisch model = middel is de baas, als middel weg wordt genomen is probleem ook weg. Psychoanalytisch model = de verslaving is een uiting van onderliggende ziekte of trauma’s. Tegenwoordig zien we een verslaving als ziekte. Om van je verslaving af te komen, is heel veel moeite nodig vanwege een aangetast beloningscentrum, slechte zelfcontrole en vaak uitzichtloze situaties. Eén fles/shot/blow kan al het leed verzachten, waardoor een verslaafde zich in een vicieuze cirkel bevindt. 

Cirkels van Van Dijk

Context is heeft een hele sterke invloed op het ontwikkelen van een verslaving. Verslaving is geen losstaand onderdeel. Er zijn meerdere aspecten: farmacologisch, psychisch, lichamelijk en sociaal. Lichamelijke afhankelijkheid is snel voorbij. Echter is psychische afhankelijkheid erg lastig te verminderen, doordat je brein een pad heeft ontwikkeld die telkens gestimuleerd wilt worden. Verslaving is nooit geïsoleerd tot het gebruik van een middel. 

Co-morbiditeit

Er is bijna nooit geïsoleerde verslaving te zien, altijd samen met andere problematiek. Middelen worden gebruikt bij angst en stemmingsstoornissen. Of bij psychose, PTSS of ADHD. Met persoonlijkheidsproblematiek (borderline, anti-sociaal). Met lichamelijke klachten (hepatitis, polyneuropathie, dementie). Volledige abstinentie = stoppen met gebruik en niet meer beginnen (nooit meer gebruiken). Gecontroleerd gebruik = terugbrengen naar één middel, alleen ’s avonds of in het weekend. Onderhoudsdosis = substitutie voor gebruik. 

Motivatiecirkel (Prochaska & Diclemente)

Hoe je om moet gaan met gedragsverandering. Zes stadia nodig voor gedragsverandering. 

1. Voorstadium: informatie geven. Relatie leggen tussen klachten en gedrag. Bezorgdheid vergroten. 

2. Overwegen: afwegen van voor- en nadelen. Persoonlijke effectiviteit versterken (motiveren en complimenteren). Beslissing niet forceren.

3. Beslissen: hulp bij het nemen van een weloverwogen besluit. Eigenlijk niet echt een fase, overgang naar actie of terug naar overweging.

4. Uitvoeren: hulp bij het uitvoeren van verandering. Zelfcontroletechnieken. Aanleren nieuw gedrag en afleren oud gedrag. Dit wordt niet alleen gedaan door te praten, maar ook door middel van dramatherapie en training in uitstellen van behoefte. Een groot deel van de therapie vindt buiten de spreekkamer plaats. 

5. Volhouden: terugvalpreventie. Herkennen van hoog risico situaties. Vaardigheidstraining.

6. Terugval: hulp bij overwegen opnieuw het proces te doorlopen. Maak er een leerervaring van. Analyseer, evalueer en stel strategie bij. Opwaartse spiraal zoeken om terugval te beperken. 

Motiverende gespreksvoering

Een cliëntgerichte, directieve methode om te bevorderen dat de patiënt intrinsiek gemotiveerd wordt tot verandering door ambivalentie te verkennen en deze op te lossen. Reparatiereflex = je mag als behandelaar niet voor de cliënt uitlopen. Verdaag ambivalentie. Discrepantie verder ontwikkelen (vragen hoe de cliënt iets ziet). Als therapeut kun je iets groter maken of iets kleiner maken, waardoor je de cliënt een bepaalde kant op kan sturen. Er wordt ook gebruik gemaakt van een belangen-lineaal, hoe belangrijk is stoppen voor jou op een schaal van 1 tot 10. Waarom niet een lager/hoger cijfer? Er wordt gevraagd naar hoe de cliënt zijn toekomst ziet, terug en vooruitkijken. Denken in extremen is ook een fijne interventie, wat zou het slechtste/beste resultaat kunnen zijn? 

Community reinforcement approach

Meest wetenschappelijk bewezen efficiënte behandeling. Er is pas sprake van bekrachtiging als de persoon voor wie het bedoelt is deze bekrachtiging wenst. Je vangt meer vliegen met een druppel honing, dan met een vat azijn (positieve bekrachtiging). Er wordt een alternatief gesteld wat het gebruik minder aantrekkelijk maakt (geen oude schoenen weg voordat je nieuwe hebt). CRA is gebaseerd op operante leerprincipes. Er wordt vooral gezocht naar interne bekrachtigers (gedachten en zelfevaluaties die de eigenwaarde of zelfcompetentie verhogen). Extern is complimentjes. Materieel geven ze vouchers om in te wisselen voor een cadeau. Daarnaast worden plezierige activiteiten georganiseerd. Je begint bij de wensen van een patiënt. 

Interventies

• Regie overnemen: gedwongen abstinentie, evt. met externe dwangtoepassing
• Self-management: aanpak van stimuli die kunnen leiden tot middelengebruik
• Token economy: bekrachtigingsprocedure op grond van objectiveerbare gegevens
• Betrekken belangrijke anderen (contactherstel, hulp bij positief toekomstplan)
• Medicatie (aversie, tegen craving, bij depressie/angst, voor slaap...maar let op misbruik!) 
• Arbeidsre-integratie (structuur, inkomen, sociale controle, identiteit)
• Sociale en vrijetijdsbesteding 
• Ontspanningstechnieken
• Middelen weigeren (o.a. rollenspel en oefenen in praktijk)
• Probleemoplossende & sociale vaardigheden (ipv gebruik en gebruikerscontact)
• Ego-versterking! (muziek, creatief)
• Sport (afzien, volhouden, overwinnen) 
• Onderliggende en/of bijkomende problematiek behandelen 

Biologisch perspectief

Wanneer ben je verslaafd?

Het geheel van gedragingen dat voortkomt uit afhankelijkheid van de stof. Dit kan zich uiten door zuchten of steunen, actieve verwerving van de stof en bijvoorbeeld liegen, bedriegen en stelen. Tolerantie = meer nodig hebben van de stof voor hetzelfde effect. Onthoudingsverschijnselen = stof nodig hebben voor het herstellen van de oorspronkelijke toestand. Receptoren worden minder gevoelig met herhaald gebruik. Tolerantie + onthoudingsverschijnselen = afhankelijkheid. Je bent verslaafd wanneer je tolerantie en fysieke afhankelijkheid hebt. Echter is bij cocaïne geen sprake van fysieke afhankelijkheid, maar is wel verslavend. Er is nog een ander soort afhankelijkheid wat gebeurt in het brein, namelijk geestelijke afhankelijkheid. Voorbeelden van criteria van substantie gebruik stoornis zijn bijvoorbeeld herhalend gebruik en verplichtingen niet kunnen nakomen. Craving = essentiële expressie van dwangmatige gebruik van substantie, de sterke wens om het te gebruiken. 

Hoe word je verslaafd?

Er zijn twee systemen: beloningssysteem (‘liking’) en dwangsysteem (‘wanting’).

Beloningssysteem

De nucleus accumbens (NA) en ventraal tegmentale gebied (VTA) zijn twee gebieden die betrokken zijn bij dit systeem. De VTA stimuleert de NA met actiepotentialen, waardoor het gedrag bekrachtigd wordt en herhaald wordt. In de NA zitten dopaminereceptoren. Cocaïne remt de heropname receptoren op het presynaptische membraan, waardoor dopamine de receptoren blijft stimuleren. Alle verslaafde stoffen activeren het beloningssysteem, maar verschillen stoffen reageren primair met verschillende chemische systemen in het brein. Bijvoorbeeld alcohol heeft invloed op GABA. In VTA zitten ook verbindingen die door andere neurotransmitters juist versterkt kunnen worden, wat indirect een versterking is op het stimuleren van dopamine in de NA. NB. Nucleus accumbens wordt ook aangeduid als ventraal striatum.

Dwangsysteem

Het willen bemachtigen en innemen van de drug, zelfs wanneer liking in hoge mate is verminderd. Berust op overmatige activiteit van hersencircuits die verschillen van die waarop liking berust. Dwangsysteem kun je vergelijken met OCD. De kernen van de basale ganglia zijn betrokken bij het dwangsysteem (caudate nucleus, putamen en globus pallidus). 

Samenwerken van belonings- en dwangsysteem

Wanneer neuronen in NA actief worden, bevorderen ze de ‘liking’ responsen op de substantie. Neuronen in de basale ganglia bevorderen ‘wanting’ responsen, zonder ‘liking’. ‘Liking’ wordt minder naarmate je de drug langer gebruikt en ‘wanting’ neemt juist toe. De overgang van ‘liking’ naar ‘wanting’ gaat gepaard met een afnemende waardering voor de drug (US) en toenemende gevoeligheid voor conditionele stimuli (sterke activatie van basale ganglia). In plaats van de verbinding tussen de VTA en NA, ontstaat er een directe verbinding tussen de VTA en de BG. De basale ganglia reageert direct op de context wanneer de drug wordt genomen. Het is nog niet duidelijk hoeveel tijd er nodig is om van liking naar wanting te gaan. Dit verschilt ook sterk per persoon. De overgang is te zien wanneer het gedrag problematisch wordt. Uit onderzoek blijkt dat bij likers de NA  en iets in de PFC actief wordt en bij wanters de dorsale basale ganglia. 

Je wordt verslaafd doordat de stof het beloningssysteem activeert en doordat in een later stadium de stof-context het dwangsysteem activeert. Hierbij treedt er een verschuiving in het breinsysteem van de NA naar de basale ganglia. 

Hoe kom je eraf?

Het belangrijkste obstakel om ervan af te komen, zijn de cravings. Deze worden opgewekt door contact met dingen die geassocieerd zijn met de drugs. Conditioneren is hierbij dus een factor. Een mogelijkheid om eraf te komen, kan door punishment = operante conditionering om wanting-gedrag uit te laten doven. Bijvoorbeeld een medicijn waardoor je drugs omzet in een niet plezierige toestand. Of varenicline = dezelfde receptoren stimuleren als de drug zelf doet waardoor je craving en lichamelijke onthoudingsverschijnselen vermindert. Er zijn voor verschillende drugs een heel aantal mogelijkheden. Het verschilt per individu welke behandeling werkt, dit is lastig om van tevoren te weten. Ritalin bezit dezelfde plekken als waar cocaïne zich wil binden, waardoor de cocaïne zich moeilijker kan uiten. Echter is dit niet toepasbaar in de praktijk. 

Nicotine

Je komt niet van verslaving af, omdat pas in een later stadium de stof het dwangsysteem wordt geactiveerd. Bij nicotine is er daarnaast ook sprake van angst en nicotine heeft het beloningssysteem gekaapt (alleen nicotine werkt belonend). De primaire receptor (acetylcholine) van nicotine wordt bij chronisch gebruik van nicotine overgevoelig, waardoor de cravings extra in stand gehouden worden. Mensen die stoppen met roken kunnen meer depressieve symptomen ervaren, waardoor het gebruikelijk is om een antidepressiva voor te schrijven. Varenicline werkt hetzelfde bij nicotine als bij cocaïne, alleen minder sterk. Het bezet de bindingsplekken van nicotine.