NVOG richtlijn - Geneeskunde - Anovulatie

Volgens de WHO bestaat een ovulatoire cyclus tussen de zesentwintig en zesendertig dagen. Bij oligomenorroe is er sprake van vaginale bloedingen met meer dan vijfendertig dagen en minder dan zes maanden. Bij amenorroe is er sprake van vaginale bloedingen die langer dan zes maanden aanhouden. Hierbij is er sprake van een anovulatie. Anovulatie betekent dat een eisprong in de vruchtbare levensfase niet plaatsvindt. Met behulp van ovulatie-inductie wordt er geprobeerd om een ovulatie en zwangerschap te bewerkstelligen. Dit wordt via een medicamenteuze behandeling bewerkstelligd. Het doel van deze behandeling heeft het verkrijgen van mono-ovulatie. Met mono-ovulatie wordt een normale corpus, luteum en endometriumfunctie bedoeld. Ovulatie-inductie gaat gepaard met een kinderwens.

Oligomenorroe en amenorroe kan worden onderverdeeld op grond van tijdstip van ontstaan, de lokalisatie in de hypothalamus-hypofyse-ovarium as en het type afwijking. Daarnaast is het mogelijk om een onderverdeling te maken via de WHO criteria. Hierbij wordt het serum FSH en oestradiol bepaald waarna de patient geclassificeerd kan worden. Hieronder zal de classificatie worden besproken:

WHO classificatie - categorie 1

Centrale oorzaak. Het hormonaal profiel bestaat uit hypogonadotroop, hypooestrogeen. De oorzaken hiervan kunnen stress, gewichtsdaling of overmatige fysieke inspanning zijn. In de meeste gevallen is er sprake van amenorroe. Als er sprake is van ondergewicht kan herstel van het normale lichaamsgewicht er toe leiden dat de cyclusstoornis zich hersteld. Als dit niet het geval is, kan er pulsatiel GnRH worden afgegeven. Als GnRH niet zinvol is, kunnen gonadotrofinen worden gegeven.

WHO classificatie - categorie 2

Disbalans tussen de hypofyse-ovarium as. Het hormoon profiel bestaat uit normogonadotroop, normooestrogeen. Hierbij kan er sprake zijn van oligomenorroe en amenorroe. Hieronder vallen ook patiënten met het polycysteus-ovarium-syndroom (PCOS). Voor deze categorie is aanvullend hormonaal onderzoek geïndiceerd. Bij deze patiënten is er sprake van anovulatie, kenmerken van hyperandrogonisme en echoscopische polycysteuze ovaria. De meest voorkomende oorzaken zijn overgewicht, overmatige beharing (hirsutisme), verlaagde insulinegevoeligheid en polycysteuze ovaria. Bij deze groep patiënten geeft de ovulatie-inductie therapie een minder hoge succeskans en een verhoogd risico op complicaties zoals OHSS en meerlingzwangerschap.

De behandeling bestaat uit het toedienen van anti-oestrogenen (waaronder clomifeencitraat). De werking hiervan lijkt te berusten op het feit dat het leidt tot verhoogde endogene gonadotrofineafgifte.

Als gevolg hiervan treedt er remming op van oestrogeenterugkoppeling op de hypothalamus-hypofyse as. Er zijn insulinesensitiviteit-bevorderende middelen, metformine, die volgens sommige studies een correctie van hyperinsulinemie cyclus kan geven. Het resultaat hiervan zou een regelmatige menstruele cyclus zijn en tot spontane ovulatie leiden. Hier is nog niet genoeg evidence voor.

WHO classificatie - categorie 3

Ovariële oorzaak. Het hormoon profiel bestaat uit hypergonadotroop, hypooestrogeen. Bij deze patiënten wordt er gesproken van prematuur ovarieel falen (POF). Bij POF is er sprake van een vervroegde overgang. POF kan ontstaan door chromosomale of genetische factoren of door bestraling en chemotherapie.

De WHO classificatie categorie 2 komt het vaakst voor. In 5-10 % van de gevallen is er sprake van anovulatie door een verhoging van prolactine. Bij verhoogde prolactine spiegels kan het FSH als E2 gehalte verlaagd zijn of normale waarden hebben. Hyperprolactinemie kan ontstaan door medicatie of door gevolg van primaire hypothyreoïdie. De behandeling van categorie is erg effectief en heeft een kleine kans op het krijgen van complicaties. Een medicamenteuze behandeling voor categorie 2 blijkt ook effectief te zijn. Alleen een medicamenteuze behandeling voor WHO categorie 3 blijkt niet zinvol te zijn.

De behandeling van oligomenorroe en amenorroe kan een verhoging geven van meerlingzwangerschap en ovariële hyperstimulatie. Doordat er tijdens de behandeling de ovariumrespons goed in de gaten wordt gehouden, worden deze complicaties en risico’s verkleind.

Diagnostiek

Het diagnostisch onderzoek begint met het doorlopen van een oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) indien dit van toepassing is. Hierbij wordt er gekeken naar de leeftijd van de vrouw, de cyclus, familieanamnese, BMI, hirsutisme, gewichtsverandering, medicatie en operatieve ingrepen. Ook moet er een recente semenanalyse van de man beschikbaar zijn. Eventueel kan er nog een Chlamydia-antistofserologie worden uitgevoerd.

Bloedonderzoek

Bij het hormonaal bloedonderzoek wordt onder andere het FSH, E2 en prolactine in het serum gemeten. Als aanvullend onderzoek kan er eventueel het vrije testosteron worden gemeten. Bepaling van TSH is nuttig als er wordt gedacht aan een schildklierfunctie afwijking. Een progesteron bepaling kan van belang zijn bij de opsporing van ovulaties en voor de interpretatie van het LH gehalte. Eventueel kunnen er nog specifieke orgaan functietesten worden uitgevoerd. Een voorbeeld hiervan is de dexamethasonsupressie en ACTH stimulatietest. Deze kunnen worden uitgevoerd wanneer androgene hormonen sterk verhoogd zijn. Eventueel kan er nog echoscopische diagnostiek worden uitgevoerd. Hierbij wordt er gekeken naar de ovariummorfologie. Er kan sprake zijn van polycysteuze ovaria als uiting van het polycysteus ovarium-syndroom (PCOS).

De helft van de patiënten in WHO-II classificatie hebben overgewicht. Bij de WHO-I staat juist ondergewicht op de voorgrond. Patiënten in de WHO-II met overgewicht moeten eerst proberen om af te vallen door middel van lifestyle veranderingen. Bij vrouwen met een BMI hoger dan 32, waarbij er sprake is van morbide obesitas, wordt ovulatie-inductie afgeraden. Er is hierbij namelijk weinig kans op succes en geeft verhoogde risico’s op complicaties.