Samenvatting artikel Carol, K. (2014) Lost in translation

Voor sommige verslavingsmiddelen zoals marihuana en cocaïne, is nog geen breed effect gevonden voor de juiste medicatie. Effectieve gedragsmatige therapieën bevatten korte motivatiebenaderingen, gestructureerde familiebenaderingen en twee waar in dit artikel op wordt ingezoomd:

• contigency management (CM): gedragstherapeutische methode die gericht is op systematische contigente bekrachtiging van vooraf vastgelegd doelgedrag. Positieve bekrachtiging, het toevoegen van een beloning, is het centrale element van CM. Het laten volgen van een beloning op gedrag zorgt voor een toename van dat bepaalde gedrag.
• cognitieve gedragsmatige therapie (CBT)

Het verslavingsbehandelsysteem opereert onafhankelijk van het algemene gezondheidssysteem. Het speciale verslavingsbehandelsysteem wordt gesteund door publieke financiering en is al jarenlang ondergefinancieerd. Dit leidt tot verschillende problemen binnen de verslavingszorg: lange wachtlijsten, individuele behandelingen worden gelimiteerd, gebrek aan medisch personeel.

Motivationeel interviewen (MI) wordt omarmd binnen de klinische setting en wordt breed aangenomen in vergelijking met andere behandelmethoden. Rogers heeft deze spreiding mogelijk gemaakt met zijn innovatiemodel. Echter wanneer Rogers S-curve wordt toegepast, zou er een plafondeffect verwacht moeten worden, waarbij MI minder toegepast wordt onder clinici.

CM en CBT hebben minder spreiding binnen de klinische praktijk. Zij blijven hangen in de vroege vlakke sectie van de S curve.

Deze review richt zich op belemmeringen voor verspreiding van CM en CBT en andere factoren die aan deze relatief trage vooruitgang ten grondslag liggen.

Stage model (fasemodel)

Het stage model van ontwikkeling en gedragsmatige interventies heeft voor versnelling en bevordering gezorgd voor zowel contigency management (CM), als cognitieve gedragstherapie (CBT).

Dit model formuleert een aantal fases (stages) die parallel zijn aan medicatie-ontwikkelingsprocessen voor nieuwe farmacotherapieën. Ook formuleert het model nieuwe herhaalde processen voor het aanpakken van verschillende punten waar nieuwe interventies kans hadden om van de figuurlijke implementatieklif te vallen. Bijvoorbeeld acceptaties bij clinici en patiënten. Het model is bewezen als effectief kader voor interventie ontwikkeling omdat verschillende onderzoeksvragen expliciet aan bod komen in verschillende fases.

Fase 1: initiele ontwikkeling en herhaalbaarheidstests van nieuwe of niet geteste behandelingen.

Fase 2: gerandomiseerde gecontroleerde trials.

Fase 3: vraagstukken over draagbaarheid van behandelingen die effectief bleken in de eerste twee fases.

Latere fases benadrukken externe validiteit, effectiviteit in onderzoek en de laatste fase is het implementeren verspreiden van onderzoek.

Fase 1 bij Contigentie management (CM)

CM bestaat uit twee leerdoelen:

1. gedrag dat versterkt wordt, zal sneller herhaald worden
2. drugs en alcohol kan gevoelig zijn voor gevolgen van de omgeving.

In een opeenvolgende serie van onderzoeken naar CM van gecontroleerde trials, tonen onderzoekers het volgende aan:

1. relatieve voordelen van positieve voorwaarden (belonen van gewenst gedrag) in vergelijking met negatieve voorwaarden (straffen van ongewenst gedrag)
2. de aantrekkelijkheid van take home privileges ten opzichte van andere stimulansen die beschikbaar zijn in een methadon kliniek
3. relatieve effect van het belonen van drug-vrije urine samples.

Fase 2 bij CM

CM behandelingen waren tot ’80 gelimiteerd tot het onderhouden van methadon klinische programma’s. Higgins heeft een nieuw systeem ontwikkeld van gedragsstimulansen voor cocaine onthouding dat bestaat uit vier organiserende kenmerken, gegrond op gedragsfarmacologische principes:

 (1) drugsgebruik en onthouding moeten snel en nauwkeurig worden opgespoord

(2) onthouding moet positief worden versterkt

(3) drugsgebruik moet leiden tot verminderde bekrachtiging

(4) nadruk wordt gelegd op de ontwikkeling van bekrachtiging om om te gaan met drugsgebruik

Onthouding wordt beloond met een vouchersysteem waarin mensen die een langere periode geen drugs hebben gebruikt, vouchers krijgen voor bijvoorbeeld film, theater et cetera. Hoewel de sterke effecten binnen de behandeling van CM enigszins afnemen nadat de voorwaardelijke verplichtingen zijn beëindigd, heeft het vouchersysteem bewezen duurzame effecten te hebben. Personen die langere aanhoudende perioden van onthouding binnen de behandeling vertonen, hebben over het algemeen betere resultaten op de lange termijn na beëindiging van de behandeling.

In een reeks goed gecontroleerde klinische onderzoeken liet Higgins een hoge acceptatie zien, retentie en onthoudingssnelheden voor patiënten die deze benadering krijgen, vergeleken met resultaten van standaard counseling gericht op Twaalf Stap-programma's.

Samengevat benadrukt deze manier van onderzoek de consistentie en robuustheid van de effecten van CM.

Fase 3 en verder van CM
Een groeiend aantal meta-analyses laat effect zien op verschillende gedragsinterventies dus de relatieve schaarste van CM interventies in klinische praktijken is opvallend. De grootste obstakels hiervoor zijn de kosten en ideologische vraagstukken (het geven van geld aan drugsgebruikers om juist gedrag te vertonen).

In fase 3 proberen onderzoekers om de nieuwe behandelingen daadwerkelijk naar de kliniek te plaatsen en de implementatieklif te raken door deze verplaatsing. De obstakels die hierbij komen kijken gaan over generaliseerbaarheid, implementaties, kosten en acceptatie.

Uit onderzoek is gebleken dat lagere prijzen in bekrachtiging voor hetzelfde effect zorgen als hogere beloningen. Daarnaast wordt aangetoond dat het geven van groepssessies effectief is.

Cognitieve gedragsinterventies

Fase 1 en 2

CBT is effectief aangetoond op verschillende gebieden van substantiemisbruik.

Twee sleutelkenmerken voor CBT zijn:

1. nadruk op de functionele analyse van drugsgebruik. Het begrijpen van de gevolgen
2. nadruk op techniektraining. Deze technieken bevatten:

• het begrijpen van patronen die drugsgebruik in stand houden en het ontwikkelen van strategieen die deze patronen doorbreken
• het begrijpen van craving en het ontwikkelen van technieken om om te gaan met craving
• het herkennen en aanpassen van cognities die patronen in stand houden
• het vergroten van bewustzijn over de consequenties van zelfs kleine beslissingen
• ontwikkeling van probleemoplossend vermogen en het toepassen hiervan op substantiegerelateerde en algemene problemen
• het ontwikkelen van technieken om aangeboden drugs af te wijzen

deze technieken zijn nuttig om patienten te helpen in hun drugsgebruik. 

Fase 2 richt zich op effectiviteit onderzoek.

Implementatie en betrouwbaarheid komen naar voor als kernpunten voor de verspreiding van CGT in klinisch praktijk.

Fase 3 heeft gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedaan bestaande uit drie gerandomiseerde trainingscondities. CBT, website en een driedaagse didactisch congres in CBT met supervisie na sessies.

Alle vraagstukken die naar boven komen leiden tot digitale CBT waarbij gebruik gemaakt wordt van de computer. Dit wordt gebruikt met een minimale klinische leiding. CBT4CBT wordt ingezet als cognitive coping skills training machine.

De CBT4CBT programma blijkt in twee gerandomiseerde gecontroleerde studies effectiever te zijn dan een gewone CBT. Deze vorm van therapie is goedkoper en makkelijker toegankelijk.

Zoals beschreven in de bovenstaande secties, heeft systematisch onderzoek naar CM en CBT, geleid door het fasemodel, geresulteerd in de ontwikkeling en validatie van aangepaste versies van deze behandelingen die meer 'community friendly' zijn dan hun originele versies. Meerdere obstakels voor hun verspreiding zijn aangepakt. Zowel CM als CBT zijn aangepast voor efficiëntere levering tegen lagere kosten, met behoud van de werkzaamheid in community-instellingen. Beide zijn uitvoerbaar gebleken om in een verscheidenheid van specialiteit te implementeren in instellingen voor verslavingszorg. Trainingsstudies hebben aangetoond dat clinici kunnen worden opgeleid om deze behandelingen effectief te implementeren. Beiden bleken verenigbaar te zijn met effectieve farmacotherapieën. Beide worden goed geaccepteerd door een reeks patiëntsamples.

Hoewel sommige artsen mogelijk al vroeg in hun ontwikkeling op hun hoede waren voor beide benaderingen, had blootstelling aan deze vormen van behandeling in de praktijk geleid tot grotere aannemelijkheid. 

Een van de meer verontrustende obstakels voor het implementeren van CM in klinische settings is het gebrek aan routinegebruik van urinemonitoring in klinische zorg. Er kan pas verbetering in de zorg geboden worden wanneer effectiviteit gemeten wordt. Er komen aanwijzingen dat de nadruk op resultaten de zorg en daarmee de acceptatie van op bewijsmateriaal gebaseerde behandelingen en praktijken verbetert. Echter zullen grote veranderingen nodig zijn om de verslavingsbehandeling te veranderen naar een routinesysteem waarbij uitkomsten gerapporteerd worden naar de patiënt.