Artikelsamenvatting bij Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for externalizing behavior problems van Van Zeijl e.a. - 2006

Interventies gebaseerd op gehechtheid om de sensitieve discipline bij moeders te verhogen

Externaliserende problematiek bij peuters voorspellen verschillende problemen later in de kindertijd. Er is weinig bekend over de rol van ouders bij het ontstaan van externaliserende problematiek bij zeer jonge kinderen. Ook weten we weinig over de mogelijkheden tot preventie in de eerste paar levensjaren. Onderzoek heeft zich voorheen voornamelijk op twee domeinen gericht: de gehechtheidstheorie (attachment theory) en de dwangtheorie (coercion theory).

Volgens de gehechtheidstheorie hebben kinderen een biologische aanleg om hun ouder(s) te zien als een veilige haven waar ze comfort en bescherming kunnen zoeken. De gehechtheidstheorie richt zich op de kwaliteit van de ouderlijke zorg (sensitiviteit en responsiviteit). Een veilige gehechtheidsrelatie voorspelt positieve uitkomsten in het verdere leven, terwijl een onveilige gehechtheidsrelatie leidt tot een minder goede ontwikkeling van het kind. Externaliserende problemen in de kindertijd en later in het leven kunnen volgens eerder onderzoek veroorzaakt worden door een onveilige gehechtheid en te weinig ouderlijke warmte in de vroege kindertijd.

De dwangtheorie is gebaseerd op het sociale leren en gaat over het niet-effectief ouderlijk disciplineren. Externaliserende problemen komen vaker voor wanneer het kind is aangeleerd om op een negatieve manier te reageren op ouderlijke vragen of eisen. Het kind wil de ouder dwingen de vraag of eis niet meer te stellen, waarna de poging van de ouder het kind te laten gehoorzamen, resulteert in steeds moeilijker gedrag. Wanneer de ouder hierdoor uiteindelijk de vraag of de eis opgeeft, wordt het gedrag van het kind beloond en versterkt (negative reinforcement) voor een volgende keer. Deze processen zijn belangrijk in de ontwikkeling van externaliserend probleemgedrag bij kinderen in de schoolleeftijd.

De overeenkomst tussen bovengenoemde theorieën is het belang van niet-tegenwerkende interacties en onvoorziene dingen in het socialisatieproces. Daarnaast bestaat er volgens beide theorieën een transactioneel ontwikkelingsproces dat zich richt op de reacties van de ouders richting het gedrag van hun kinderen.

Vanuit het ontwikkelingsperspectief wordt de manier waarop ouders hun kind disciplineren steeds belangrijker om het gedrag van de kinderen in de hand te houden tijdens de kleuterjaren. Na het eerste levensjaar maken kinderen een zeer snelle ontwikkeling door op cognitieve, taal- en motorische vaardigheden. Dit vraagt in de peuterjaren heel wat ouderschapsvaardigheden.

Eerder onderzoek laat zien dat externaliserend probleemgedrag vaak al begint voor de eerste verjaardag en redelijk stabiel blijft over de eerste jaren. Bij de meeste kinderen neemt externaliserende problematiek af wanneer ze naar school gaan. Bij de groep kinderen waar dit niet gebeurt, zorgen de externaliserende problemen voor heftige klinische problematiek en levenslange zorgen.

Gehechtheidsgebaseerde interventies

Deze interventies zijn gericht op positief ouderschap (positive parenting). De interventies willen meestal de sensitiviteit verhogen. Sensitiviteit is het juist kunnen oppikken van de gehechtheidssignalen van kinderen en om hier op een snelle en adequate manier op te reageren.

Uit een meta-analyse (88 verschillende interventies) blijkt dat interventies die zich expliciet op positief ouderschap focussen de sensitiviteit van de ouders verhogen. Ook veranderen deze interventies een onveilige gehechtheidsrelatie in een veilige. Hierop gebaseerd is de volgende interventie ontwikkeld: VIPP (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting). Gedurende dagelijkse situaties worden de ouder-kind interacties thuis op de video gezet.

Met video-feedback kun je de moeder leren bewust te worden van de interacties en van de signalen die het kind afgeeft. Hierdoor worden zowel de observatievaardigheden als empathische gevoelens voor het kind bij de moeder verhoogd. Ook wordt positief gedrag van de ouders bekrachtigd. Onderzoek heeft aangetoond dat deze interventie positieve effecten heeft op de ouderlijke sensitiviteit en op de gehechtheidsrelatie. Het probleem met de VIPP is het ontbreken van een focus op ouderlijk disciplineren, terwijl er een groep kinderen is die dat nodig heeft. Hiervoor is de VIPP uitgebreid naar de VIPP-SD (SD staat voor Sensitive Discipline). Met de VIPP-SD wordt niet alleen de sensitiviteit en gehechtheidsrelatie aangepakt, maar ook het disciplineren van het kind.

Differentiële effectiviteit

Eén interventiestudie heeft aangetoond dat de VIPP grotere resultaten boekt in gezinnen met een kind met een moeilijk temperament. Dit ondersteunt de theorie van Belsky wat betreft differentiële gevoeligheid: afhankelijk van het temperament van het kind is het kind meer of minder gevoelig voor de opvoeding die de ouders hanteren.

In deze studie wordt daarom onderzoek gedaan of het temperament van het kind de effectiviteit van de interventie modereert op ouder- of kinduitkomsten. Ook het effect van de leeftijd van het kind wordt onderzocht. Bij jongere kinderen wordt een groter interventiesucces verwacht. Ook gezinsomstandigheden worden meegenomen in het onderzoek.

Hypothesen

De VIPP-SD wordt onderzocht binnen een grote groep gezinnen met kinderen die hoog scoren op de dimensie externaliserend probleemgedrag. Het is een randomized controlled trial. De hypothesen zijn:

1. Er wordt verwacht dat de interventie moederlijke houdingen verandert: er is meer acceptatie voor sensitiviteit en sensitief disciplineren.

2. Er wordt verwacht dat de sensitiviteit en de sensitive disciplinering bij de moeder wordt verbeterd wat betreft alledaagse bezigheden.

3. Er wordt verwacht dat de VIPP-SD het externaliserend probleemgedrag bij kinderen vermindert (voornamelijk de meest voorkomende en minst heftige gedragingen).

4. Er wordt verwacht dat de interventie effecten op het gedrag van het kind worden gemodereerd door de houding en het gedrag van de ouders.

5. Er wordt verwacht dat de invloed van gezins- en kindkarakteristieken het grootst is bij jonge kinderen en kinderen met een moeilijk temperament.

6. Er wordt verwacht dat gezinnen die veel ondersteuning nodig hebben het meeste profiteren van de interventie.

Methode

Steekproefselectie. Deelnemers zijn geworven uit het bevolkingsregister van verschillende westerse Nederlandse steden. Kinderen geboren tussen mei 2001 en december 2002 werden geselecteerd om groepen van één, twee en drie jaar oud te creëren. De culturele achtergrond van de kinderen was Nederlands. Ruim 4600 ouders ontvingen een mail met vragenlijsten. Van de primaire verzorgers kwamen ruim 2400 vragenlijsten terug (response rate is 52%). Er bleek geen verschil te zitten tussen de kinderleeftijd en de kindersekse wat betreft de gezinnen die wel en niet meededen.

Alleen kinderen die leefden met de biologische moeder en de biologische of stiefvader namen deel aan het onderzoek. Hierdoor kwam het dataverzamelingssample uit op zo’n 1950 kinderen. Kinderen die boven het 75^e percentiel scoorden op de CBCL externaliserende probleemschaal deden mee aan de interventiestudie. De ouders werd verteld dat de studie ging over moeilijk kindgedrag en hoe ouders hiermee omgaan bij verschillende vormen van ondersteuning. Bijna 440 gezinnen werden geselecteerd voor de interventie. Hiervan deden 246 gezinnen mee met de uiteindelijke interventie (respons rate is 56%).

Na uitval gedurende de interventie hebben 237 kinderen en hun moeders deelgenomen aan de gehele interventie. 56% Van de deelnemende kinderen was jongen en bijna zestig procent had een broer(tje) of zus(je). De gemiddelde leeftijd van de moeders was 33 en er was een oververtegenwoordiging van een hoge opleiding bij één of beide ouders.

Procedure. Eerst was er een laboratorium pretest (anderhalf uur). Er zaten bijna vier maanden tussen de hierboven beschreven screening en de pretest en de gemiddelde leeftijd van de kinderen op de pretest was 27 maanden. Tijdens de pretest voerden moeder en kind een aantal taken uit die werden opgenomen op video en moesten de moeders vragenlijsten invullen. Hierna maakte de computer geheel willekeurig (alleen ingedeeld op leeftijd) controle- en interventiegroepen. Gezinnen in de interventiegroep kregen zes huisbezoeken en gezinnen in de controlegroep kregen zes telefoontjes. Ongeveer één jaar na de pretest namen de moeders en kinderen deel aan de posttest (dezelfde procedure als de pretest).

Interventieprogramma. Een vrouwelijke onderzoeker bracht huisbezoeken aan de gezinnen om het opgenomen materiaal persoonlijk te feedbacken. Hiervoor waren tien vrouwen uitputtend getraind. Elk huisbezoek duurde ongeveer anderhalf uur. De eerste vier maanden was er een maandelijkse interventiesessie, de laatste twee sessies vonden plaats om de twee maanden. Er is een gedetailleerde handleiding gebruikt.

Vanuit het opgenomen materiaal voorziet de onderzoeker de moeder van feedback en tips. De eerste vier interventies gebeurde dat in thema’s: exploratie versus gehechtheid (en het belang van inductie en niet-dwangmatige reacties), spreken voor het kind (en beloning), adequate en snelle reacties op de signalen van het kind (en een sensitieve time-out) en het belang van delen en empathie laten zien (en consistente en adequate disciplinering en het stellen van limieten). De twee laatste sessies richtten zich op het consolideren van de interventie-effecten door alle voorgaande sessies in de feedback en tips te integreren. Bij deze twee laatste sessies werden ook de vaders uitgenodigd.

Controle conditie. De zes telefoontjes die de moeders kregen fungeerden als dummy-interventie. Tijdens de telefoontjes werden de moeders gestimuleerd te praten over de ontwikkeling van hun kind in een semigestructureerd interview. Er werd geen advies of informatie gegeven over de ontwikkeling van het kind of over probleemgedrag.

Instrumenten. Er werden vragenlijsten gebruikt om de volgende domeinen te kunnen scoren: dagelijks problematiek, huwelijksproblemen, welzijn, temperament, externaliserende problemen, moederlijke houding ten opzichte van sensitiviteit en sensitief disciplineren, moederlijke sensitiviteit en moederlijke discipline.

Statistische analyses. Om de interventie-effecten te meten werd er gebruik gemaakt van MANOVA’s.

Resultaten

Vooranalyses. Middels een onafhankelijke t-toets is gevonden dat er geen significante verschillen bestaan tussen de interventie- en controle groepen en de screening en de pretest variabelen. De pre- en posttest waren significant gecorreleerd bij zowel de interventie- als de controlegroep. Er zijn in beide groepen geen sterke relaties gevonden tussen moeder- en kindgedrag.

Interventie-effecten. Univariate testen toonden aan dat moeders na de interventie positievere houdingen hadden tegenover sensitiviteit en sensitief disciplineren dan moeders uit de controlegroep. De effectiviteit van de behandeling bleek niet te zijn gerelateerd aan de kindkarakteristieken sekse, leeftijd en temperament en ook niet aan de familiekarakteristieken dagelijkse problemen, huwelijksproblemen en welzijn. Ook het trainingsniveau van de onderzoeker had geen invloed.

Univariate testen lieten zien dat moeders in de interventiegroep over de tijd steeds meer positieve disciplinering lieten zien in vergelijking met de moeders uit de controlegroep. Met covariantieanalyse toonde aan dat de interventie effectief was in het verminderen van overactief kindgedrag.

Discussie

De VIPP-SD heeft bewezen effectief te zijn. Moederlijke houdingen ten opzichte van sensitiviteit en sensitieve disciplineren bleken te zijn verbeterd. Daarnaast was er een vermindering te zien in overactief kindgedrag bij gezinnen met meer dagelijkse problemen en met meer huwelijksproblemen. Toch is ook gebleken dat een verandering in de houding van de moeder geen verandering in het gedrag naar het kind toe hoeft te betekenen. De VIPP-SB heeft wel het gebruik van positieve disciplineringsstrategieën verbeterd. Het aantal negatieve disciplineringsstrategieën werd niet heel effectief verminderd.

Het VIPP-SD programma bleek het meest effectief te werken bij gezinnen die veel ondersteuning nodig hadden. Het overactieve probleemgedrag bij kinderen verminderde, maar dit gebeurde niet bij oppositionele of agressieve problematiek. Dit kan komen doordat de gegeven interventie uit slechts zes sessies bestond, waardoor de heftigere problemen niet genoeg konden worden aangepakt. Dit zou verder moeten worden onderzocht. Het is niet duidelijk wat er precies heeft gezorgd voor een vermindering in overactief kindgedrag.

De effectiviteit van de interventie varieerde niet significant voor kindkarakteristieken zoals leeftijd, sekse en temperament. Een belangrijke opmerking hierbij is dat de steekproef bestond uit een redelijk homogene leeftijdsgroep (één tot drie jaar) waardoor het zou kunnen dat er geen leeftijdsgerelateerde effecten zijn gevonden.

Een grote tekortkoming in dit onderzoek wordt veroorzaakt door het sample. De hoger opgeleide ouders zijn oververtegenwoordigd en er hebben alleen gezinnen met een Nederlandse achtergrond deelgenomen aan het onderzoek. Hierdoor kunnen de gevonden resultaten niet zomaar worden gegeneraliseerd naar gezinnen met een lagere sociaaleconomische status en naar gezinnen met een andere culturele achtergrond.

Om ouders en kinderen niet teveel te belasten, is er een scheiding gemaakt in het testen van verschillende domeinen uit het onderzoek. Zo is het temperament alleen tijdens de screening gemeten en zijn de ouderlijke houdingen alleen tijdens de posttest gemeten. Dit is een tweede limitatie aan het onderzoek. Een ander belangrijk punt is dat de pretest in het laboratorium plaatshad en er dus geen thuisobservatie was.

De mogelijkheden de VIPP-SD te gebruiken zijn goed door de relatief korte duur, de gedetailleerde handleiding en de relatief gezien simpele training van de onderzoekers om de interventie uit te voeren.