De controverse ‘klinische versus statistische predictie’ opnieuw bekeken: The state of the art - samenvatting van het artikel van Ter Laak, J. J. F., & De Goede, M. P. M uit Diagnostiek-wijzer: Tijdschrift voor de geestelijke gezondheidszorg

Diagnostiek-wijzer: Tijdschrift voor de geestelijke gezondheidszorg, 7, 18-34
Ter Laak, J. J. F., & De Goede, M. P. M (2004)
De controverse ‘klinische versus statistische predictie’ opnieuw bekeken: The state of the art

Inleiding

Componenten van de diagnostiek waaruit het diagnostische proces is opgebouwd

• Theorievorming en constructen
• Afbeelding in Testtheoretisch een statistische modellen
• Psychologische meetinstrumenten

Het diagnostisch proces: het formuleren van hypothesen over oorzaken van probleemgedragingen en de toetsing daarvan.

De wijze waarop gegevens worden geïntegreerd door de diagnosticus is een strijdpunt tussen de klinische intuïtieve en de statistisch mechanische benadering.

Achtergrond, inhoud en het verloop van de controverse tussen klinische en statistische predictie

Waarin verschillen klinisch en statistisch georiënteerde diagnostici?

• Een klinisch georiënteerd diagnosticus beschouwd zijn cliënt als een uniek persoon.
  Een voorspelling beschrijft en verklaart zij vanuit de individuele dynamiek van die persoon.
• De statistisch georiënteerde diagnosticus geeft de voorkeur aan om het bij voorspellingen van gedragingen formules te gebruiken die berusten op empirisch onderzoek.

Beide diagnostici streven hetzelfde doel na.
Het aantal foutieve predicties zo veel mogelijk beperken.

De tegenstelling valt terug te voeren op twee benaderingen van de persoon

• Idiografisch
  Probeert een theorie te ontwikkeling voor elke cliënt en op grond daarvan zijn gedragingen te beschrijven, begrijpen en voorspellen
• Nomothetisch
  Een persoon wordt beschouwd al een element in een steekproef en daarbij wordt gebruik gemaakt van statische grootheden die zijn bepaald in representatieve samples.
  Deze worden gebruikt om gedragingen van die persoon te voorspellen.
  Wetenschap gaat niet over individuen maar over een representatieve steekproef van subjecten.

Wat is de (historische) achtergrond van de controverse?

Persoon: uniciteit versus inwisselbaarheid

De basis van de controverse is een verschil in opvatting over de aard van een persoon

• Statische benadering
  Een persoon is een willekeurig element uit een populatie, gekenmerkt door scores op een aantal tests en door andere data op basis van een waarneming
  Op grond hiervan wordt een kansuitspraak gedaan
  De statisch georiënteerde diagnosticus geeft de voorkeur aan ‘objectieve’ tests en vragenlijsten
  Hij maakt op basis van de scores een profiel van de cliënt en interpreteert de gegevens met behulp van normen of een criterium
  Integratie van de informatie vind plaats via een formule
• Klinische benadering
  De persoon is drager van unieke eigenschappen
  Er wordt gekeken naar de combinatie van unieke eigenschappen, ervaringen en omgevingen.
  De diagnosticus vorm een unieke ‘theorie’ over die persoon en komt vandaar tot een persoonsbeschrijving, die tot een advies leidt.
  De klinisch georiënteerde diagnosticus treed in dialoog met de cliënt en wil de persoon en zijn specifieke sociale context kennen. Daarnaast benut zij objectieve gegevens uit tests en vragenlijsten en het dossier
  De clinicus volgt de eigen dynamiek van elke dialoog
  De clinicus komt tot de diagnose door gebruik te maken van de opgebouwde ervaringskennis en van zijn theorieën over gedragingen van mensen

Deterministisch versus probabilistisch

• Klinisch georiënteerde diagnostici kunnen getypeerd worden als deterministen
  Ze zien gedragingen, gevoelens en cognities als uitingen van onderliggende causale processen
  Ze zijn uit op perfecte voorspelbaarheid
• Statistisch georiënteerde diagnostici accepteren fouten en houden daar rekening mee bij de ontwikkeling van modellen
  Kennis is nooit volledig
  Elke formule is een benadering van de complexiteit van een gedragsverschijnsel en bevat slechts enkele, belangrijke elementen van die werkelijkheid

Natuurwetenschappelijk versus geesteswetenschappelijk

De idiografische werkwijze is de geesteswetenschappelijk en richt zich op het beschrijven van complexe eenheden.
Zo’n beschrijving moet concreet en volledig zijn en de eenheid als uniek verschijnsel in tact laten.

De nomothetische werkwijze is gericht op het vinden van wetten die voor alle eenheden en personen gelden.

Wetenschappers hebben lange tijd de statische predictie als winnaar aangewezen.

Hoe is het verloop van de controverse door de tijd heen?

Er is een verschil tussen klinische en statistische predictie.
Alport

• Het is niet zinvol om te zeggen dat iemand 55% kans heeft op recidive omdat hij tot een bepaalde diagnostische categorie behoord.
• Klinische predictie is veel flexibeler
  Er kan rekening gehouden worden met de specifieke persoon en zijn context

Sarbin

• Statistische predictie berust op empirische observaties
  Uit onderzoek blijkt welke variabelen het beste een gedraging voorspellen
  Aan deze variabelen wordt een gewicht toegekend, zodanig dat ze samen de beste voorspelling opleveren.
  Dit kan worden gebruikt voor voorspellingen bij andere individuen.
• De klinisch georiënteerde diagnosticus heeft de vrijheid om zijn ervaring te gebruiken en informele ‘niet bewuste’ statistische methoden te benutten.
• Klinische en statistische predictie zijn vergelijkbaar omdat aan beide dezelfde frequentieopvatting over kans ten grondslag ligt.
  • Werkwijzen verschillen niet kwalitatief omdat het bij beide gaat om gevolgtrekkingen uit empirische onderzoeks- of ervaringsgegevens
  • Het gebruik van de statistische methode garandeert dat gebruik wordt gemaakt van de optimale combinatie van een aantal variabelen.
    Elke formule weerspiegeld en minimaliseert een bepaald type fout.

Meehl

• Op grond van objectieve gegevens kunnen we iemand toewijzen aan een pathologische categorie met behulp van een actuarische tabel.
  Op basis van hetzelfde materiaal kunnen we een hypothese formuleren over de structuur en de dynamiek van dit specifieke individu en daarop een voorspelling baseren.
• De klinisch diagnosticus maakt gebruik van beide werkwijzen
• Er bestaat een kwalitatief verschil tussen de statistische en de klinische predictie
  het zijn twee verschillende procedures om door het combineren van een reeks gegevens tot een voorspelling te komen.
  • De resultaten van deze twee zijn niet gelijk

Welk type predictie verdient de voorkeur?

Meehl

• Statisch is 19 van de 20 keer beter

Holt

• Een klinisch oordeel is altijd nodig
  Er moet een beslissing worden genomen, ook nadat de formules zijn gebruikt
• De clinicus benut ook het kansbegrip en hij doet geen deterministische uitspraken
• Een vergelijking tussen werkwijzen is niet zinvol

Sawyer

• De combinatie van klinische gegevens met behulp van een formule verslaat het klinisch combineren in het hoofd
• De statistische manier van prediceren leidt tot minder fouten
• De clinicus kan een bijdrage leveren door hypothesen te formuleren over de oorzaken van probleemgedragingen.

Holt

• Kruisvalidatie ontbreekt
  • Daardoor kwam de statistische predictie in vergelijking met de klinische predictie positief naar voren
• De ‘beste formule’ werd vergeleken met het resultaat van de gemiddelde clinicus

Statistische voorspellingen zijn nooit perfect, omdat gedragingen, belevingen en cognities worden bepaald door meer factoren dan ooit in een model zijn opgenomen of kunnen worden opgenomen.
Sommige factoren zijn nog niet eens aanwezig op het moment van de voorspelling.
Andere factoren kunnen tijdelijk van belang zijn en weer andere zijn nu nog onbekend.
Toch zijn de resultaten van de formule beter dan die van het klinisch model.
Dit is echter niet supergroot. Het is wel handig een formule te gebruiken als deze aanwezig is.

Hoe denken klinisch en statistisch georiënteerde diagnostici over elkaar?

Welke bezwaren bestaan er tegen statistische predictie bij klinisch georiënteerde diagnostici?

De statisticus heeft goede argumenten voor zijn werkwijze en zijn diagnoses bevatten minder valse positieve en valse negatieven.

Bezwaren van clinici hebben te maken met de

• Beperkte geldigheid van onderzoeksgegevens
  Onderzoeksgegevens waarop de statistische predictie berust zijn nooit definitief
• Versimpeling van het probleem of hulpvraag van cliënten
  Het doet geen recht aan de complexe structuur van de klinische situatie
• Kosten
• Beperkte waarde van modellen als weergave van de werkelijkheid
  Modellen maken fouten.

Wat is het beeld van statistisch georiënteerde diagnostici over klinisch georiënteerde diagnostici?

Statistici zeggen over ‘psychosociale’ weerstanden bij clinici

• De klinisch georiënteerde diagnosticus is onbekend met de statistiek en met de aard van controverse
• Hij is bang voor verlies van werk, want een formule kan het voorspellende werk overnemen en hem van zijn werk beroven
• Hij vertoont onwil om te veranderen en houdt vast aan een bepaalde theoretische stroming
• Hij vind voorspellen met behulp van formules onmenselijk en ethisch onaanvaardbaar
• Hij weigert in te zien dat de computer beter menselijke problemen kan oplossen dan invoelend luisteren
• Hij kan niet accepteren dat hij hij belangrijke zaken nauwelijks goed kan voorspellen

Oordeelsfouten van clinici, leken en statistici

In het algemeen laten mensen positieve evidentie voor hun hypothesen zwaarder wegen dan negatieve evidentie.

Hoe staan de klinisch georiënteerde diagnostici tegenover afbeelding van klinische diagnostiek met behulp van statistische modellen?

Het lineaire-regressiemodel

Het klinisch oordeel leent zich voor het lineaire-regressiemodel.
De diagnosticus heeft informatie over numerieke en of kwalitatieve variabelen, die in enige combinatie moeten leiden tot predictie.

Het bezwaar van klinisch georiënteerde diagnostici tegen regressiemodellen is dat zij zichzelf niet zien als simpele optellers van waarden op variabelen.
Ze pretenderen ingewikkelde combinaties van de gegevens te maken alvorens tot een oordeel te komen.
Maar de verbetering door niet-linear is nog spectaculair.

Welke alternatieven zijn er voor het statistisch afbeelden van het diagnostische proces met lineaire modellen.

Process-tracingmodelen: modellen ontworpen door ervaren clinici hardop te laten denken bij het vormen van hun klinisch oordeel.
Hieraan worden regels ontleend die andere diagnostici kunnen helpen.

Aan multiple-regressiemodellen wordt de voorkeur gegeven.

Er zijn alternatieven voor het regressiemodel om informatie over een cliënt te integreren en te komen tot een advies.

Het hypothesen toetsend model: algemeen geaccepteerd, maar ook gepraktiseerd?

Hoe staan diagnostici tegenover het hypothesen toetsend model?

In Nederland en België is het HTM algemeen aanvaard om het diagnostisch proces vorm te geven.
Het berust op de cyclus voor empirisch onderzoek.
De hypothese wordt getoetst tegen een criterium.

In de praktijk lijkt het HTM minder populair te zijn dan algemeen wordt aangenomen, vanwege de omslachtige werkwijze.

Welke alternatieven zijn er voor het afbeelden van het diagnostische proces met het HTM?

Toulmins argumentatiemodel

Over het bevestigen, uitstellen of ontkennen van een uitspraak over gedragingen van een cliënt
Heeft een algemeen stappenmodel
Gaat er vanuit dat er een uitspraak is over een gedraging van een persoon of stand van zaken
De argumentatie verloopt als volgt:

1. Er is een claim
2. Er is data nodig om de bewerking te funderen.
   Vanuit de data kan de bewering met recht worden gedaan
3. Er moet worden gerechtvaardigd dat de aanwezigheid van data een reële basis is voor de claim
   1. Als dit niet lukt is de claim van tafel
   2. Als dit wel lukt moet andere onafhankelijke data worden ingewonnen, die opnieuw tot de vaststelling van de data leiden
4. Als dit weer lukt, wordt nagegaan of de claim kan worden genuanceerd of weerlegt.

Het behandelingsgericht diagnostisch model

Niet zozeer een vervanging van het HTM als een aanvulling.
De unieke persoon van de cliënt staat centraal.
Traditioneel diagnostisch onderzoek schenkt teveel aandacht aan kenmerken ‘in’ een persoon.
Een vorming van een idiografische theorie staat centraal.
In de aanpak wordt ervan uitgegaan dat een probleem ontstaan is door een ‘mislukte’ interactie tussen een persoon en omgevingsfactoren.

De verhaalstructuur

Een representatie van het denken van en diagnosticus maken in de vorm van een verhaal, als een speciaal geval van ene mentaal causaal model.
Daarin wordt de klacht of het probleem gezien als het resultaat van causaal temporeel verbonden interne en externe gebeurtenissen.
Het is dan voor betrokkenen geen normatief model meer, maar een middel om gemakkelijker de kennis te gebruiken die nodig is voor het nemen van beslissingen.

Deze modellen staan minder ver af van de dagelijkse praktijk.