Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: Handboek voor theorie en praktijk
Hoofdstuk 9
Taxatie van aangrijpingspunten: de functieanalyse

Inleiding

De verklarende diagnose is in de vorm van functie- en betekenisanalyses (FA’s en BA’s). Dit zorgt ervoor dat individu-specifieke variaties kunnen worden aangebracht op gestandaardiseerde behandelingen. Vaak omvat dit meerdere FA’s en/of BA’s. Deze analyses beschrijven de dynamiek achter de problemen.

FA en BA zijn bedoelt om problematiek te verklaren. Interventies op basis van FA en BA worden gekozen vanwege vermoedens omtrent aangrijpingspunten en werkingsmechanismen. Door de FA en BA worden onderliggende mechanismen zo blootgesteld dat ze door therapie kunnen worden beïnvloed.

FA en BA zijn gebaseerd op klassieke en operante conditionering. Je moet uitgaan van de associaties die de cliënt meent waar te nemen. Het gaat om verklaringen achteraf. Er wordt veronderstelt dat de cliënt zodanig is blootgesteld aan een bepaalde samenhang tussen gedrag en consequenties (of tussen andere gebeurtenissen) dat er klachten zijn ontstaan. Je maakt hypotheses over de samenhang door verklaringen die de cliënt achteraf geeft.

De analyses zijn per definitie achteraf geformuleerde hypotheses over samenhang. De therapeut dient de hypotheses over samenhang zo goed mogelijk te toetsen (bv met gedachtenexperminenten). Wanneer een hypothese na voldoende gedachte-experimenten overeind is blijven staan, kan een interventie worden geselecteerd die de theoretische samenhang wijzigt.

FA en BA moeten interventies dienen.

Twee hulpmiddelen worden gebruikt om te kijken of iets nog klinisch relevant is: 1) de DSM-classificatie, Verwijst vaak naar een evidence based behandeling 2) de klachten van de cliënt zijn het vertrekpunt.

Vertrekpunt van de functieanalyse

De klachten van de cliënt zijn het vertrekpunt van de FA’s. Meestal wordt het in de eerste instantie aan de cliënt overgelaten om te bepalen welke problemen zich het eerste voor nadere analyse lenen.

Bij elke FA gaat de therapeut over naar een BA en andersom. Het gedrag is de FA, de emotionele aspecten de BA.

Het schema van de functieanalyse

Het zoekschema van de FA bestaat uit vijf elementen: 1) R, de respons die het te verklaren gedrag symboliseert 2) Sr-representatie, de vermeende bekrachtiger van het gedrag 3) -->, de associatie waarmee de door de cliënt veronderstelde relatie wordt aangegeven 4) Sd, de door de cliënt gepercipieerde discriminatieve stimulus waarmee de context wordt aangegeven waarin de associatie geld 5) de negatieve consequenties die het gedrag problematisch maken.

Iemand doet R in context Sd in de verwachting dat Sr zal volgen. Dit lijdt tot één of meer negatieve consequenties.

De R

Operanten en respondenten

Operant gedrag is gedrag dat inwerkt op de omgeving. Het is bedoelt om iets te bewerkstelligen . Het heeft een relatie met de consequenties van gedrag.

Respondent gedrag is een reactie op een gebeurtenis en niet bedoelt om specifieke consequenties tot stand te brengen. Als dit gedrag ergens tot leidt kan het operant worden. Indien de persoon deze functionaliteit waarneemt (hoeft niet bewust) kan hij de respondenten als functioneel gedrag inzetten.

Enkel operant gedrag is geschikt om te analyseren in een FA.

Vermijden en ontbreken van een adequate R

FA’s kunnen gaan over het ontbreken van gedrag of over het nalaten van gedrag. Vermijden van gedrag kan worden gezien als gedrag. Dit kan als R worden opgenomen in het schema. Er kan worden onderzocht met welke positieve consequenties vermijding wordt geassocieerd.

Het achterwege blijven van gedrag dat adequaat is maar waarover de cliënt niet beschikt komt naar boven als de reïnforcers van ongewenst gedrag worden onderzocht. Hier staan twee vragen centraal: 1) Zijn de consequenties die met het gedrag worden nagestreefd werkelijk positief? 2) Is het onderzochte gedrag wel de meest geëigende manier om deze consequenties na te streven?

R als specifieke gedraging en R als gedragspatroon

Een FA start met een concreet en specifiek gedrag in een concrete specifieke situatie. Indien therapie verder gaat ka niemand geneigd zijn om meerdere, functioneel identieke gedragingen als eenheid te zien.

FA’s worden nauwkeuriger als men geregeld analyses maakt van concrete gedragingen die kunnen worden beschouwd als manifestaties van het problematische gedragspatroon.

De Sr-representatie en de feitelijke negatieve consequenties

De Sr is de rïnforcerende stimulus of bekrachtiger. Dit is de gunstige gebeurtenis die komt door R.

Positieve waarden of beloningen ontstaan door: 1) het optreden of toename van een plezierige situatie (+S+) 2) het wegblijven van een onplezierige situatie (-S-) 3) het wegblijven van een onplezierige situatie die wel werd verwacht (~S-).

Negatieve waarde of straffen dien zich voor bij: 1) het verdwijnen of afnemen van een plezierige situatie (-S+) 2) het optreden of versterken van een onplezierige situatie (+S-) 3) het wegblijven van een plezierige situatie die wel werd verwacht (~S-).

Indien deze uitkomsten voor de cliënt worden geassocieerd met een bepaalde gedraging of klasse gedragingen worden positieve uitkomsten worden gezien als bekrachtigers en negatieve uitkomsten als bestraffing.

Gedragsconsequenties worden binnen FA op twee manieren gebruikt: 1) het verklaren van habitueel (ongewenst) gedrag gaat het om de verwachte consequentie. De cognitieve representatie van de bekrachtiger 2) de feitelijke consequenties.

Bij het ontwikkelen van FA’s zoekt de therapeut naar de belangrijkste ggepercipieerde bekrachtiger van het gedrag. De therapeut moet met deze bekrachtiger 1) falsificeren van de verwachting 2) herevaluatie van een consequentie 3) aanleren betere coping 4) combinatie.

Naast de bekrachtiger zoekt de therapeut ook zo veel mogelijk negatieve consequenties van het gedrag. Dit zijn argumenten voor gedragsverandering.

De Sd

Voor de cliënt hoeft de waargenomen relatie tussen gedrag en consequentie niet overal op te gaan. Het gedrag is functioneel binnen een bepaalde context.

Bij het vaststellen van de Sd gaat het om de door de cliënt waargenomen Sd en om de feitelijke Sd. Er zijn verschildende contexten aanwezig (bijvoorbeeld emoties, plaats, gedachten). Het is niet altijd duidelijk wat hiervan de essentiële Sd is.

Identificatie van de Sd is belangrijk: 1) tijdens de diagnose, het kan in de richting wijzen van de functionaliteit van het gedrag 2) tijdens de interventie, interventies moeten werken binnen de juist context.

De à, de associatie tussen gedrag en (waargenomen) consequenties

De pijl geeft de relatie aan tussen gedrag en het doel. De cliënt doet iets omdat hij (soms onbewust) verwacht voordeel te ondervinden. Het gaat om een oorzaak-gevolgrelatie.

Negatieve consequenties zijn belangrijke motivatoren voor gedragsverandering.

Therapeutische maatregelen die uit de functie-analyse kunnen voortvloeien

Vanuit een FAa kunnen diverse interventies worden afgeleid: 1) Coping aanleren, verander de vorm van het probleemgedrag op zo’n manier dat de positieve consequenties blijven behouden, maar de negatieve verminderen 2) Herevaluatie van de vermeden consequentie, ontneem problematisch gedrag zijn functie door de cliënt te leren de negatieve consequenties van het nalaten ervan beter te verdragen 3) Herevaluatie van feitelijke negatieve consequentie, behoud problematisch gedrag en leer de cliënt de consequenties beter te hanteren.

Er is meer mogelijk.

Stappenplan bij het opstellen van functieanalyses

Operanten kunnen zowel overt (openlijk) als covert (interne gedragingen) zijn.

Afronding van een FA heeft altijd de status van een werkhypothese.

Stap 1: identificeren van het problematische gedrag

De eerste stap is het identificeren van het probleemgedrag. Dit worden afgeleid uit: 1) de cliënt of de omgeving van de cliënt brengt het gedrag naar voren 2) observanties van de cliënt door de therapeut 3) registraties en vragenlijsten die de cliënt invult.

Vaak wordt er begonnen met één specifieke gedraging, en pas na doorvragen wordt er naar een patroon gegaan. Eerst worden specifieke gedragingen geanalyseerd, en vanuit daar kom je tot een omvattende gedragscategorie.

Stap 2: vaststellen of het inderdaad gaat om een operant

Zodra een mogelijk relevant probleemgedrag is geïdentificeerd, moet worden nagegaan of er sprake is van een operant of een respondent. Alleen een operant kan worden opgenomen in het FA-schema.

Op een gedraging een operant is wordt voor een deel bepaald door de vraag of een zinvolle FA kan worden geformuleerd rond het gedrag. Je kunt je afvragen of de cliënt zich in principe anders had kunnen gedragen en of dat iets zou hebben uitgemaakt voor de problemen.

Stap 3 en 4: bepalen van de reinforcers (Sr) en het toetsen hiervan

De reïnforcers zijn de belangrijkste elementen uit de FA. Deze houden immers het gedrag in stand. Verandering aan het reïnforcers is een belangrijke interventie.

Vaststellen van de Sr kan vanuit 1) de cliënt is zich bewust van de problematische kanten van R. Hier kan direct worden gevraagd waarom hij het gedrag toch uitvoert. Het antwoord is een hypothese. Deze kan worden gegenereerd: a) de interoceptieve vermogens van de cliënt of diens partner b) topografische analyse, stap voor stap de gebeurtenissen in kaart brengen rond het probleemgedrag c) de ideeën van de therapeut 2) De cliënt realiseert zich niet waarom gedrag problematisch is. Vaak is de cliënt ambivalent over dit gedrag. Dit ontstaat indien deze cliënten ook last ondervinden van hun gedrag. Hier moet eerst een relatie worden gelegd met de hulpvraag. De therapeut richt zich op het benadrukken van de negatieve consequenties van gedrag.

Bij het formuleren van FA wordt in de eerste instantie gezocht naar factoren die het problematische gedrag instand houden.

Stap 5: is de reïnforcer een CS of een UCS?

Als het verwijst naar iets anders is het een CS, indien iets intrinsiek betekenisvol is is het een UCS.

In de FAs kan de Sr en de Sd een CS of een UCS zijn. Als het een CS is, moet de betekenisstructuur beter worden onderzocht. Nadere analyse van een CS vindt altijd plaats in een BA.

Het is de vraag of een bepaalde situatie, gebeurtenis, gedachte of gevoel problematisch is omdat het naar iets anders verwijst of dat het op zichzelf staat. Doorvragen is hierbij de meest gebruikelijke methode.

Stap 6: kan al worden geïntervenieerd?

Diagnostiek is de kortste weg naar de meest doeltreffende interventie. De behandelaar moet steeds bij zichzelf nagaan of dit genoeg is om te kunnen interveniëren. Dit is over het algemeen omtrent een UCS.

Stap 7: bepalen van de context (Sd)

Vaak is problematisch gedrag alleen functioneel in een bepaalde context. Dan komt het gedrag niet voor buiten de context.

Bepaling van Sd is van belang omdat: 1) het meer zicht geeft op de dynamiek achter het probleemgedrag 2) het van belang is voor het afleren van probleemgedrag, dit is contextafhankelijk.