HC25: Complicaties van diabetes mellitus

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden de complicaties van diabetes mellitus type I en II besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Lange termijn complicaties

Lange termijn complicaties zijn een belangrijke reden tot angst bij patiënten. In het algemeen treden ze meerdere jaren na het ontstaan van hyperglykemie op. Bij diabetes mellitus type 2 zijn er al regelmatig complicaties bij de diagnose aanwezig. Het verhoogde glucoseniveau is vaak slechts één van de risicofactoren voor het optreden van complicaties.

Complicaties zijn:

• Vaatschade
  • Microvasculair
  • Macrovasculair
• Verminderde levensverwachting

Vaatschade

• Microvasculaire complicaties
  • Retinopathie
    • Diabetes is de belangrijkste reden van blindheid in de westerse wereld
    • Meer dan 90% van de diabetespatiënten ontwikkelt (een milde vorm van) retinopathie
    • Vanaf 5 jaar na de diagnose wordt de controle van het netvlies verloren
    • Kleine bloedingen in het netvlies zijn zichtbaar
  • Nefropathie
    • Op termijn > 30% enige vorm van nierschade
    • Diabetes is een belangrijke reden van dialyse in de westerse wereld
    • Verminderde nierfunctie is een belangrijke risicofactor van overlijden
    • Versterkend verloop: een verstoorde nierfunctie zorgt voor een nog hoger risico op vasculaire complicaties
    • Controleerbaar door eiwitten in de urine
  • Neuropathie
    • Perifere neuropathie
      • Aantasting van de lange zenuwvezels → als de lange vezels worden uitgeschakeld, ontstaat gevoelloosheid
      • Ulcera aan de voeten
        • Vaak in combinatie met vaatafwijkingen → diabetische voet
      • Diabetes is de belangrijkste oorzaak voor niet-traumatische amputaties
    • Autonome neuropathie
      • De autonome vezels zijn aangedaan
      • Cardiovasculair: bloedvezels passen zich tijdens verandering van positie niet meer aan → posturale hypotensie
      • Gastro-intestinaal:
        • Gestoorde maagrelaxatie: bij een normale maaltijd ontstaat een vol gevoel
        • Gestoorde motiliteit: afwisselend obstipatie en diarree
      • Urogenitaal: blaasdysfunctie
      • Impotentie: erectiele dyfunctie
        • Ontstaat door een combinatie van microvasculair en schade aan de zenuwen
• Macrovasculaire complicaties
  • Hartinfarct
  • Coronairlijden
  • Beroerte
  • Perifeer vaatlijden
  • 8/10 patiënten met diabetes gaat dood aan een cardiovasculaire aandoening
  • Met name bij diabetes type 2 is er veel atherosclerose

Risicofactoren:

Risicofactoren voor vasculaire complicaties zijn onder te verdelen in twee categorieën:

• Niet modificeerbaar
  • Leeftijd
  • Familiegeschiedenis (genetische predispositie)
• Modificeerbaar
  • Hyperglykemie (diabetes): hoe beter diabetes behandeld wordt, hoe lager het risico wordt
  • Hypertensie
  • Dyslipidemie: laag HDL cholesterol en hoog LDL cholesterol
  • Roken: de belangrijkste modificeerbare risicofactor

De diagnose voor diabetes wordt gesteld bij een glucosegehalte van 7 mmol/L, omdat hierbij het risico op retinopathie toeneemt. Hoe hoger de glucosewaarden, hoe groter het risico op complicaties. Het risico op complicaties kan verlaagd worden door intensieve insulinetherapie. Diabetes kan ook gediagnosticeerd worden met het HbA1c: een soort geglyceerd hemoglobine dat de hoeveelheid glucose van de afgelopen 3 maanden weergeeft. Een HbA1c van boven de 6,5 geeft de diagnose diabetes mellitus.

Mortaliteit

De verminderde levensverwachting is afhankelijk van de leeftijd waarop de diagnose is gesteld. Iemand van 40 jaar die de diagnose krijgt, leeft gemiddeld 7-8 jaar minder lang.

Diabetes type I:

Mensen met diabetes type I, zelfs als ze goed zijn ingesteld, hebben een verhoogd risico op overlijden:

• Als de HbA1c van de patiënt goed is ingesteld, is het risico op overlijden 2x zo groot
• Als de HbA1c van de patiënt slecht is ingesteld, is het risico op overlijden 8,5x zo groot
• Als er stadium 5 van een chronische nierziekte is, is het risico op overlijden 28x zo groot
• Als er nierschade is, is het risico 10x zo groot

Risicofactoren

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontstaan van complicaties:

• Glucose: bij intensieve glucoseregulatie is het risico op complicaties lager
  • Met name effect op vermindering van microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie, neuropathie)
  • Relatief minder effect op macrovasculaire complicaties (hartinfarct, beroertes)
  • Indien mogelijk vroege intensieve glucoseregulatie om complicaties te voorkomen (met name bij jonge patiënten zonder co-morbiditeit)
• Bloeddruk: een verhoogde bloeddruk is een voorspeller van vaatschade
  • > 80% van de patiënten met diabetes heeft een hoge bloeddruk
  • Hoe hoger de bloeddruk, hoe hoger het risico op myocardinfarct en microvasculair lijden
    • Met name de systolische bloeddruk moet omlaag → dit is de belangrijkste factor van de systolische of diastolische druk
  • Patiënten hebben veel bloeddrukverlagende middelen → er is sprake van polyfarmacie
    • De diastolische streefwaarde is makkelijk te halen
    • De systolische streefwaarde is moeilijk te halen
  • Bloedregulatie is lastig, maar wel belangrijk
  • Scherpere streefwaarden zijn nodig van systolische en diastolische bloeddruk
• Lipiden
  • Soorten
    • Cholesterol
      • LDL cholesterol: slecht cholesterol → er zijn streefwaarden voor patiënten met diabetes
      • HDL cholesterol: goed cholesterol
    • Triglyceriden
  • LDL cholesterol en diabetes
    • Bij type 2 diabetes is er een andere samenstelling van de cholesteroldeeltjes
      • LDL cholesterol is bij diabetes niet veel hoger dan normaal, maar zijn de deeltjes kleiner → ze zijn atherogeen en gaan makkelijk de vaatwand in → gaan ophopen
      • Hoe hoger het aantal LDL deeltjes, hoe hoger het risico op hart- en vaatziekten
    • Een lager LDL-cholesterol door medicatie (statine) reduceert het cardiovasculaire risico (en niet de microvasculaire complicaties)
      • Primaire preventie: het risico is lager
      • Secundaire preventie: mensen hebben al een vaatprobleem gehad → er is een hoger risico op een volgend event
        • Patiënten met type II diabetes worden beschouwd als een secundaire preventiegroep → type II diabetes patiënten krijgen cholesterolverlagende medicatie
      • Streefwaarden LDL cholesterol: < 2,5 mmol/L

Onderzoek

Er zijn verschillende studies gedaan naar complicaties bij diabetes. Eén hiervan is STENO-2 studie, een multifactoriële interventie die verschillende factoren aanpakt:

• • Stoppen met roken
  • Bloeddruk van maximaal 130/80
  • HbA1c < 7%
  • LDL < 2,6

Mensen die niet op al deze risicofactoren behandeld worden, hebben een groter risico op cardiovasculaire events. Dit heet multifactoriële interventie.