Boeksamenvatting bij de 5e druk van Culture, Health and Illness van Helman

Gezondheidszorg in multiculturele context: Inleiding - Chapter 1

Medische antropologie is onderzoek naar hoe mensen van verschillende culturen en sociale achtergronden tegen ziekte, gezondheid en behandeling aankijken.

Antropologie zelf is de studie van mensen, hun oorsprong, organisatie, religie, enzovoort.

• Fysieke antropologie richt zich op de evolutie van de menselijke soort en de hedendaagse diversiteit van populaties.

• Materiële antropologie richt zich op de kunst en producten van de mens. Het bestudeert alle aspecten waarmee mensen hun sociale of natuurlijke omgeving controleren, vormgeven of gebruiken.

• Sociale en culturele antropologie richt zich op de menselijke sociale groepen en de culturele systemen.

Een definitie van een maatschappij is een totaal sociaal systeem waarvan de leden eenzelfde taal en cultuur hebben. De meeste maatschappijen worden door immigratie steeds diverser.

Antropologen bestuderen de organisatie van maatschappijen en de daaraan gerelateerde culturele aspecten.

Het concept cultuur

Cultuur is een complex geheel van kennis, geloof, kunst, moraal, wetten, gewoontes en andere dingen die bij een maatschappij horen. Het is een systeem van gedeelde ideeën, concepten en regels en betekenissen die onderliggen aan de manier waarop mensen leven. Het is dus een set van richtlijnen, impliciet en expliciet, die leden van een maatschappij erven, waarmee ze de wereld ervaren en zich erin gedragen. Door middel van symbolen, taal, kunst en rituelen geven ze deze richtlijnen door aan de volgende generatie. Een kind dat opgroeit in een maatschappij ondergaat enculturation: het aannemen van de cultuur. Zonder een gezamenlijke cultuur zouden maatschappijen niet samen kunnen leven, omdat er geen cohesie is.

Edward T. Hall gaf aan cultuur drie niveaus:

• Tertiair niveau:: manifesteert zich expliciet en is zichtbaar voor de buitenstaander.

• Secundair niveau: de onderliggende regels en aannames die bekend zijn voor leden van de maatschappij.

• Primair niveau: alle regels zijn bekend bij iedereen, worden door iedereen gehoorzaamd, maar worden zelden uitgesproken.

Het tertiaire niveau is makkelijk te observeren en te manipuleren, maar de secundaire en primaire niveaus zijn verborgen, stabiel en kunnen niet veranderd worden.

In een cultuur worden de leden ook in verschillende sociale categorieën ingedeeld, zoals man/vrouw, arm/rijk. Een lid die in een bepaalde categorie valt kan er zo uit worden geplaatst en een andere categorie aangewezen krijgen.

Bijna alle maatschappijen hebben meer dan één cultuur, omdat de mensen in verschillende categorieën vallen, met elk hun eigen distinctieve culturele attributen. Ook deze culturele perspectieven kunnen worden overgeërfd.

Tegenwoordig krijgen maatschappijen steeds meer te maken met religieuze en etnische minderheden, die ook allemaal een eigen cultuur hebben. Vaak treedt er dan acculturation op: de minderheden nemen culturele attributen van de meerderheid op in hun eigen cultuur.

In elke cultuur bestaan ook subculturen. Deze vormen een aparte groep met grotendeels dezelfde culturele aspecten, maar toch eigen regels en organisatie, bijvoorbeeld het leger. Studenten die in deze professies willen, ondergaan enculturation. Hierdoor krijgen ze een ander perspectief op het leven. Door al deze veranderingen zijn maatschappijen heterogeen geworden en is cultuur een vloeibaar concept.

Context van cultuur

Cultuur heeft invloed op vele aspecten van het leven, zoals opvattingen en gedrag ten opzichte van ziekte. Cultuur is echter niet de enige invloed op deze opvattingen.

• Individuele factoren: zoals leeftijd en geslacht.

• Educatieve factoren: zowel formeel als informeel.

• Socio-economische factoren: zoals armoede en sociale klasse.

• Omgevingsfactoren: zoals het weer en de bevolkingsdichtheid.

In elke situatie spelen al deze factoren een rol, maar de ene factor weegt soms zwaarder dan de andere.

Misbruik van het concept cultuur

Cultuur kan misbruikt worden door iemands opvattingen en gedragingen te generaliseren. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen hoe mensen in hun cultuur zich zouden moeten gedragen en hoe mensen zich daadwerkelijk gedragen. Generalisaties leiden vaak tot stereotypering en vandaar tot discriminatie.

Culturen zijn ook niet statisch, ze worden constant beïnvloed door andere culturen en ondergaan een constant proces van aanpassing en verandering. Dit komt door globalisatie, massatoerisme en migratie.

Het is belangrijk om een cultuur in zijn context te zien. Elke cultuur is altijd onder invloed van vele verschillende factoren, zoals economie en politiek. Sommige eigenschappen van een groep mensen met een bepaalde cultuur zijn dan niet toe te schrijven aan de cultuur, maar aan de andere factoren.

In de gezondheidszorg kan cultuur verstorend werken, symptoompresentatie kan dan geïnterpreteerd worden als cultuur. De symptomen worden dan toegeschreven aan de cultuur in plaats van aan de ziekte. Culturele camouflage is een vorm, waarbij het antisociale, gevaarlijke gedrag van een persoon wordt toegeschreven aan zijn cultuur, terwijl ditniet opgaat.

Socio-economische factoren

Een ongelijke verdeling van rijkdom en middelen, een verschil tussen arm en rijk, laat zien dat overal ter wereld de mensen die het beter hebben ook gezonder zijn en een langere levensverwachting hebben. Bij minderheden is de prevalentie van ziektes ook hoger, zoals hart- en vaatziekten, dan bij meerderheden. Dit komt door de armoede, maar ook door het gebrek aan flexibiliteit in het gezondheidszorgsysteem. Armere mensen kunnen bijvoorbeeld de zorg niet betalen, of geen vrij nemen van hun werk. Het tekort aan geld leidt ook tot een tekort aan eten/ongezond eten, kleding, enzovoort.

Ongelijke verdeling kan ook relatief zijn, binnen één subcultuur.

Het status syndroom wil zeggen dat mensen die boven een bepaalde welvaartsgrens leven andere factoren nodig hebben voor gezondheid, bijvoorbeeld autonomie en controle over het eigen leven.

De sociale gradiënt van gezondheid is een fenomeen waarbij binnen een sociale hiërarchie geldt dat, hoe hoger iemand op de sociale ladder staat, hoe gezonder deze is en hoe langer de levensverwachting is. Dit komt voor in alle maatschappijen met een hiërarchie.

De factoren die bijdragen zijn het inkomen en de mate van scholing, maar voornamelijk het gevoel van controle. Dit is een psychologische factor. De subjectieve ervaringen van ongelijkheid, stress en gebrek aan controle zorgen voor fysiologische veranderingen en een slechtere gezondheid.

Mensen met sterke sociale banden zijn ook gezonder dan mensen met weinig en zwakke sociale banden. Als onderontwikkelde maatschappijen zich opeens gaan ontwikkelen zie je leefstijl transitie ontstaan. De mensen die het beter krijgen, krijgen meer toegang tot ongezond eten en ze hebben vaker een inactief bestaan. Hierdoor worden deze mensen juist ongezonder. De mensen die het niet beter krijgen blijven dan juist gezond. In zich ontwikkelende maatschappijen zie je dus dat de rijkere mensen ongezonder zijn, terwijl in ontwikkelde landen de rijkere mensen gezonder zijn.

Medische antropologie

Medische antropologie ligt op de grens tussen sociale en natuurwetenschappen. Het is een wetenschap die zich bezighoudt met zowel de biologische als de socioculturele aspecten van menselijk gedrag, die te maken hebben met gezondheid en ziekte.

De antropologen die zich aan de socioculturele kant van het spectrum bevinden, onderzoeken één van de hoofdtaken van de medische antropologie. Dit is het in kaart brengen van de culturele en sociale attributen van een maatschappij. Zowel de culturele als de sociale aspecten worden onderzocht, omdat beide factoren grote invloed hebben op hoe men tegen gezondheid en ziekte aankijkt.

In elke cultuur zijn opvattingen en gedragingen ten opzichte van een slechte gezondheid een centraal punt. Deze opvattingen en gedragingen zijn vaak verbonden aan opvattingen over algehele tegenslag.

Het is dus belangrijk om de sociale organisatie van gezondheid en ziekte in een maatschappij te kennen, het gezondheidszorgsysteem. Hieronder valt bijvoorbeeld wanneer iemand als ziek wordt gezien.

“Genezers” zijn in elke maatschappij te vinden, hoewel in verschillende vormen. Antropologen zijn geïnteresseerd in bijvoorbeeld hun waarden en hoe ze in de maatschappij staan (status). In sommige maatschappijen hebben ze bijvoorbeeld meer functies dan alleen genezen.

Aan het biologische einde van het spectrum zijn er dingen als microbiologie en genetica. Deze technieken kunnen veranderingen vinden die te verbinden zijn aan culturele factoren in een maatschappij.

Voorbeeld: een erfelijke ziekte die door een recessief gen wordt overgedragen komt veel voor in een bepaalde groep (genetica). Dit is het gevolg van de culturele voorkeur om te trouwen binnen de eigen familie (sociocultureel).

Medische antropologie en de menselijke levenscirkel

Eén van de belangrijke onderzoeksvelden van de medische antropologie is de menselijke levenscirkel en zijn stages.

Leeftijdsgradering is een cultureel bepaalde leeftijdscategorie waar mensen in vallen, zoals kind, volwassene of oudere. Het begin en eind van zo een age-grade is niet alleen biologisch bepaald, maar ook cultureel. Cultuur bepaalt ook hoe mensen in een age-grade zich moeten gedragen en hoe anderen zich ten opzichte van deze mensen moeten gedragen.

Kinderen en ouderen kunnen als een subcultuur beschouwd worden, omdat ze een andere kijk op de wereld hebben en zich anders gedragen.

Kindertijd

De kindertijd is geen gezette biologische tijd, maar (deels) bepaald door de cultuur. Niet alleen het begin en eind van de kindertijd, maar ook de gedragingen van de kinderen en de leeftijden waarop ze bepaalde taken kunnen uitvoeren worden cultureel bepaald. In sommige culturen bestonden er kinderhuwelijken, of moeten kinderen meevechten in oorlog, of fulltime werken om geld te verdienen.

De kindertijd als zorgeloze tijd is een opvatting die bestaat in de economisch welvarende landen, in armere landen zijn kinderen ‘volwassenen-in-wording’ en moeten ze dus zo vroeg mogelijk alle taken van een volwassene kunnen uitvoeren.

In het ontstaan van de kindertijd cultuur zijn de kinderen niet passief, maar ze ontwikkelen hun eigen taal, traditionele kennis en identiteit. Kinderen leven in een wereld waarin betekenissen door henzelf en de interactie met volwassenen wordt gevormd.

De medische antropologie die zich richt op de kindertijd, richt zich op de behoeften en percepties van het zieke kind en hun opvattingen over gezondheid en ziekte en medische behandeling.

De verslechtering van de gezondheid van kinderen door kinderarbeid, kinderprostitutie, straatkind zijn en dergelijke is ook één van de aspecten waarop de medische antropologie zich richt.

Ouderen

Cross-culturele gerontologie is de studie naar veroudering en sociale houdingen naar het ouder worden in verschillende culturen.

Over de hele wereld is er sprake van een toename in het aantal ouderen. Deze vergrijzing zal grote gevolgen hebben voor de maatschappij. Ook door de vermindering van familiebanden worden ouderen steeds meer alleen en op zichzelf aangewezen.

Biologisch ouder worden hoeft niet hetzelfde te zijn als psychisch of sociaal verouderen. Oud in de ene cultuur is niet hetzelfde als oud in een andere cultuur. Ook gedrag dat gepast is voor ouderen verschilt per cultuur.

Culturen verschillen ook in de status die ze aan ouderen geven. In het Westen verliezen de ouderen productiviteit en dus nut, dus ze krijgen een lagere sociale status. In de meer traditionele culturen belichamen ouderen juist wijsheid en kennis en krijgen ze een hogere sociale status.

In het Westen wordt er waarde gehecht aan jeugd, productiviteit en goede cognitieve functies, waardoor de normale gevolgen van het ouder worden als pathologisch worden gezien. Dit is vooral het geval in de achteruitgang van de cognitieve functies.

In vele andere landen wordt deze cognitieve en lichamelijke achteruitgang juist gezien als normaal, accepteert men het en gaat men er geduldig mee om. De ouderen worden goed verzorgd door hun familie. In India wordt de cognitieve achteruitgang gezien als een gevolg van het verminderen van de familiebanden.

Er zijn ook culturen die bij veroudering en cognitieve achteruitgang de mensen uitsluiten of zelfs vermoorden, uit angst voor hekserij. Dus er wordt overal anders tegen het ouder worden aangekeken. Door de vergrijzing ontstaat er ook een verschuiving van de medische oriëntatie: van acute behandeling naar long-term behandeling, van cure naar care.

Medicalisering van de oudere leeftijd

Mensen hebben altijd al geprobeerd om het ouder worden tegen te gaan. In het Westen is ouder worden gemedicaliseerd: de symptomen van het ouder worden, worden als medische problemen gezien. Het ouder worden is een chronische ziekte geworden. Hiermee is ook de anti-aging industrie opgekomen. Dit zijn zowel allerlei middeltjes, als ook de geneeskunde.

Biogerontologie onderzoekt “levensverlenging”, waardoor ouder worden kan worden ‘genezen’. Het doel is om de onderliggende moleculaire processen van het ouder worden aan te pakken. Dit soort onderzoek gebeurt echter alleen in de ontwikkelde landen, waardoor de kloof tussen arm en rijk en de levensverwachting nog groter wordt. Deze levensverlenging brengt ook geen morele verbetering van de rede of spirituele wijsheid met zich mee.

Klinische toegepaste medische antropologie

Sommige medisch antropologen onderzoeken hoe aspecten toegepast kunnen worden in de gezondheidszorg. Dit heet klinisch toegepaste medische antropologie. Ze richten zich op het verbeteren van de gezondheid en de gezondheidszorg.

Sommigen zijn zelfs zo ver gekomen dat ze klinische antropologen zijn. Ze staan in contact met patiënten, trainen hun collega’s over cultuur in gezondheidszorg en ziekte en zijn soms gezondheidsprofessionals.

Anderen richten zich tot nog een breder aspect: Kritische medische antropologie richt zich op de politieke en economische ongelijkheden in de wereld en de relatie tussen armoede en ziekte.

Deze antropologen werken voor organisaties als WHO en UNICEF, waarbij ze helpen met gezondheidsproblemen in de ongeïndustrialiseerde wereld, als ook de organisatie zelf onder de loep nemen.

Een voorbeeld zijn ziektes waarbij diarree voorkomt. Deze diarree is onschadelijk als de kinderen oral rehydration therapy (ORT) krijgen, maar veel moeders in Pakistan wilden het niet aan hun kinderen geven. Antropologen onderzochten waarom. Hier kwam uit dat de moeders andere (culturele) gedachten hadden over de oorzaak en de behandeling van de diarree, en vonden de ORT dus niet goed.

Dit laat zien dat gezondheidszorgprogramma’s de gemeenschap erbij moeten betrekken en rekening moeten houden met specifieke culturele opvattingen.

Culturele competentie

Culturele competentie is de mogelijkheid om andere culturen te begrijpen en de kennen. Dit is nodig, zeker nu er zulke grote culturele diversiteit is. De medische professies kunnen dan betere zorg leveren.

Culturele competentie heeft drie dimensies:

• De sensitiviteit voor de cultuur van de patiënt verhogen, bijvoorbeeld opvattingen over ziekte.

• Structurele barrières verwijderen, bijvoorbeeld een tolk regelen.

• Organisatorische barrières verwijderen, bijvoorbeeld meer buitenlandse beleidsmakers zodat het beleid ook de minderheden dient.

Ook de informed consent kwestie is sterk aanwezig. Mensen uit andere culturen kunnen bijvoorbeeld geen verklaring willen/kunnen tekenen omdat ze analfabeet zijn, geschreven contracten afwijzen of niet in autonomie geloven en dus beslissingen niet alleen voor zichzelf maken.

De voordelen van culturele competenties zijn: een verbeterde arts-patiënt relatie; verbeterde patiënt tevredenheid en compliantie (medewerking); betere diagnose, behandeling en therapietrouw; en uiteindelijk een verkleining van de gezondheidsverschillen tussen minderheden en meerderheden.

Culturele competentie is geen vervanging voor klinische competentie, maar een extra vaardigheid. Er komen tegenwoordig ook steeds meer artsen uit het buitenland, voor hen zijn culturele competenties ook belangrijk. Culturele competentie is helaas niet dé oplossing voor de gezondheidsverschillen in de maatschappij, omdat vele andere factoren ook een rol spelen. Culturele competentie vraagt ook de reflexiviteit van medisch professionals, omdat ze hun eigen culturele opvattingen over zowel de eigen als andere culturen onder de loep moeten nemen.

Verplegingsantropologie

Antropologie is beter geïntegreerd bij de verpleging, omdat zij eerder de diversiteit van de gemeenschap doorhadden. Verplegers kregen dan ook opleidingen hierin.

Transculturele verpleging is een studie waarbij de verpleging meer multicultureel en socialer wordt gemaakt.

Onderzoeksmethoden in de antropologie

De etnografische benadering, ofwel observatie door participatie, houdt in dat een kleine groep mensen wordt onderzocht door meestal enkele jaren met hen samen te leven. Er wordt geprobeerd om de wereld door hun culturele bril te zien, en tegelijkertijd objectief te observeren.

De vergelijkende benadering is het begrijpen van de belangrijkste kenmerken van een samenleving en deze met andere samenlevingen te vergelijken. Hiermee kunnen conclusies getrokken worden over de universele natuur van de mens.

Vroeger hield antropologie zich alleen bezig met kleine stamsamenlevingen, nu ook met de complexe westerse samenlevingen. Antropologen hebben naast de twee bovengenoemde technieken, nu ook meerdere technieken ter beschikking, zoals enquêtes.

Nieuw zijn de rapid ethnographic assessment techniques. Deze zijn handig voor international aid organisations (bijvoorbeeld WHO) om één specifiek probleem te beoordelen en er iets aan te doen. Een team van antropologen onderzoekt de gemeenschap met een probleem gedurende enkele weken of maanden.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Culturele definities van anatomie en fysiologie (het lichaam) - Chapter 2

Culturele opvattingen over het lichaam

De manier waarop mensen tegen hun lichaam aankijken, verschilt sterk per cultuur en is sterk afhankelijk van de opvoeding en het opvoedingsklimaat. Het beeld dat iemand heeft van diens lichaam is op te delen in vier categorieën:

1. Geloof over wat de optimale vorm en maat van je lichaam is (inclusief kleding en decoratie)
2. Geloof over hoe je met je lichaam om moet gaan
3. Geloof over de hoe het binnenste van het lichaam er uit ziet
4. Geloof over hoe het lichaam functioneert.

Vorm en maat van het lichaam

Het uiterlijk van je lichaam heeft naast een fysieke, ook een sociale functie: het dient als communicatiemiddel. Het geeft informatie over de positie van de persoon in de maatschappij, zegt iets over de leeftijd, geslacht, sociale status, behoren bij een groep of bij een bepaald beroep wanneer je een uniform draagt. Dit kan gedaan worden aan de hand van houding en lichaamstaal, maar ook door middel van kleding. Daarnaast kan kleding gebruikt worden om lichaamsdelen, die als kwetsbaar worden gezien te beschermen. Naast het uiterlijk van het lichaam, is ook lichaamsbeweging een indicator voor je sociale positie. Een soldaat beweegt zich namelijk anders dan een danseres. Lichaamsmutatie kan er voor zorgen dat iemand als mooier of minder mooi wordt gezien door de anderen. Dit verschilt sterk tussen culturen; tatoeages, voorwerpen in de lip, verlittekeningen e.d. De meest voorkomende mutatie in de wereld is de besnijdenis bij de man, die naast culturele ook medische voordelen lijkt op te leveren. Dit is echter niet altijd het geval. Zo bestaat er ook vrouwenbesnijdenis. Dit is tegenwoordig illegaal wegens de vele complicaties die ontstaan door toedoen van de behandeling. Toch komt dit nog altijd voor. In het Westen zijn chirurgische ingrepen (op dit moment zelfs ook van de externe genitaliën) en diëten een veel gebruikt middel om er mooier uit te zien. De drang naar het “mooi zijn” kan ook nadelen hebben, zoals het bestaan van anorexia nervosa. In Afrika worden dikke vrouwen het mooist bevonden, waardoor dunne meisjes vaak naar “fatting houses” worden gestuurd om aan te komen. Het ideaalbeeld is vaak wat de grote populatie niet is. Dit blijkt ook uit studies waaruit blijkt dat het gewicht van de gemiddelde vrouw is gestegen, terwijl het gemiddelde model in de playboy dunner is geworden. Dit alles geldt echter niet alleen voor vrouwen, maar in zekere mate ook voor mannen.

Door verwestelijking komen eetstoornissen niet alleen meer voor in westerse landen, maar stijgt de prevalentie ook in landen in Afrika, het Midden-Oosten, Latijns Amerika en Oost-Europa.

Elk mens heeft naast een individueel lichaam, ook een sociaal lichaam. Het individuele lichaam is nodig om te leven en het sociale lichaam vertelt de omgeving over jouw persoonlijkheid. Het sociale lichaam is onlosmakelijk verbonden met het individuele lichaam, omdat het sociale lichaam bepaalt hoe het individuele lichaam gezien wordt en hoe hiermee omgegaan wordt. Per cultuur kan zowel het beeld van het individuele lichaam (hoe werkt het lichaam), als het sociale lichaam (wat is mooi?) verschillend zijn.

Regels

Mensen hebben volgens de onderzoeker Hall verschillende symbolische huiden. Symbolische huiden geven verschillende afstanden aan. Hierin begeven zich verschillende personen. De afstanden voor Amerikanen zijn: de individuele afstand (0-45 cm) voor mensen met een intieme fysieke relatie tot de persoon, de persoonlijke afstand (45-120 cm) is voor mensen met minder intiem contact, de sociale afstand (1.2-306m) is voor onpersoonlijke en zakelijke overdrachten en de publieke afstand (3.6-7.5m is de afstand waarbij er helemaal geen sociale interacties meer plaatsvinden. Ook deze afstanden verschillen per cultuur enorm. Auto’s, cosmetica en kleding kunnen ook voor mensen denkbeeldige symbolische huiden zijn. Deze huiden kunnen echter ook meerdere mensen bevatten (vooral in culturen met hechte groepen) of de ‘status van zelf’ kan zelfs buiten de persoon zelf liggen, waarbij de symbolische huid eigenlijk belangrijker is dan de eigen huid. De grenzen van het individuele lichaamsbeeld zijn niet statisch. Deze wisselen afhankelijk van de gezondheid, leeftijd, etc.

De manier waarop je met je lichaam om moet gaan verschilt per cultuur. Een aantal situaties: wat men doet met een lichaam na het overlijden en tot wie het lichaam toebehoort, het doen van amputaties, radiotherapie, IVF, het schrijven van teksten in het lichaam door middel van tatoeages en het leven met een verminkt lichaam. Voor dit soort situaties bestaan er ongeschreven regels en die verschillen per cultuur.

Veel mensen hebben geen accurate kennis over de anatomie van het lichaam. Zij hebben wel ideeën over waar organen liggen en hoe hun lichaam in elkaar zit. Dit zie je terug in de manier waarop zij klachten ervaren. De presentatie van de klachten en het omgaan met de klachten is onderhevig aan de ideeën van de patiënt over het lichaam. De naleving van adviezen van de arts is afhankelijk van hoe goed de arts en patiënt op één lijn liggen. Hiervoor is het van belang dat de arts weet wat de ideeën van de patiënt zijn.

Belangrijker is wat de ideeën over de anatomie van het lichaam zijn en de ideeën over de functie van lichaamsstructuren. Deze hebben vaak te maken met de volgende aspecten:

1. De werking van het lichaam (interne structuren)

2. Effecten van buitenaf (zoals een dieet, milieu)

3. De herkomst van de afvalproducten van het lichaam, zoals feces, urine en menstrueel bloed.

Er bestaan meerdere theorieën over de functie van het lichaam. Deze zijn op te delen in verschillende categorieën:

1. Balans en disbalans: In deze theorieën wordt ervan uitgegaan dat de gezondheid van het lichaam afhankelijk is van de balans van twee of meerdere elementen of krachten.

   1. Volgens de humorale theorie (Hippocratus), ben je gezond wanneer de 4 vloeistoffen in de juiste balans zijn met elkaar: bloed, slijm, geel gal en zwart gal. Door dieet of de omgeving kan hier een disbalans in ontstaan, waardoor je ziek wordt. Een behandeling zou zijn: laten bloeden, braken, uithongeren of het dieet vervangen/aanpassen.

   2. Ook bestaat er de “heet-koud” theorie (vooral toegepast in Latijns-Amerika), waarbij het lichaam ziek wordt wanneer de interne temperatuur van het lichaam ontregeld is. Heet en koud heeft in dit geval niet per se met temperatuur te maken, maar is een symbolische kracht, die gegeven is aan dingen als eten, kruiden, medicijnen en ziekten.
      Sommigen daarvan zijn “heet”, sommigen “koud”. In Marokko bestaat deze theorie ook. Hier is echter een teveel aan bloed “heet” (rood hoofd, blozen etc.)en een te veel aan slijm “koud”. Deze kan dan weer met de juiste tegenhanger in balans gebracht worden of door bijvoorbeeld het overmaat aan bloed weg te nemen.

   3. In India gelooft men in 5 basis elementen: ether, wind, water, aarde en vuur. Deze elementen zitten in voeding. In je lichaam wordt voeding “gekookt” en vervolgens omgezet in zeven lichaamssappen, voedsel sappen, bloed, vlees, vet, bot, merg en zaad. Ook wordt wind omgezet in flatus, vuur in gal en water in slijm. Deze basis elementen moeten in balans zijn. Bij een disbalans kan bijgesteld worden door het juiste (“koude”en “hete”-) voedsel te eten.

   4. In China moet er een balans zijn tussen yin (donker, waterig, vrouwelijk) en yan (heet, droog, mannelijk). Sommige organen zijn yin, anderen yan. Een disbalans binnen een orgaan kan zorgen voor problemen in dat orgaan. Dit orgaan moet dan door middel van acupunctuur of kruiden behandeld worden.

2. Symbolische anatomie: vaak sprake van een balans, maar er is ook een eigen model van het lichaam die vaak niet vergelijkbaar is met de modellen in het medisch anatomieboek:

   1. Chi in China: een soort levenssap. De stromen via bepaalde gangen van orgaan naar orgaan.

   2. Chakras: bij de Hindoes en Boeddhisten zijn er chakras, wielen van energie langs de axis van het lichaam, verantwoordelijk voor de levering van energie aan het lichaam.

3. Volgens het Plumbing model of loodgieters model liggen organen in verschillende holle holtes, verbonden met elkaar met buizen. In dit model is gezondheid afhankelijk van de doorstroom van bepaalde vloeistoffen, zoals bloed, lucht, voedsel, faeces, urine en menstrueel bloed. Bij blokkade zal ziekte ontstaan.

4. Lichaam als een machine: Hierbij wordt het lichaam gezien als de machine, die brandstof nodig heeft in de vorm van voedsel. De hersenen zijn dan de software. Deze gedachte is in zwang ook door het opkomen van de computers. Organen worden gezien als onderdelen, net als een auto onderdelen heeft. Deze kunnen kapot gaan en vervangen worden. Deze gedachte kan soms voor onrealistische verwachtingen van de gezondheidszorg leiden.

Culturele begrippen voor “tijd”

Er bestaan verschillende culturele begrippen voor “tijd”:

1. Monochrome tijd: monochrome tijd is de tijd, zoals die op de klok te zien is en is lineair. Wanneer gebruik gemaakt wordt van monochrome tijd gaat het vaak om schema’s.

2. Polychrome tijd is de tijd waarin gebeurtenissen met familie en relaties zich afspelen. Dit is niet lineair, maar puntsgewijs. Dit is terug te zien in opmerkingen als “wanneer de tijd daar is”.

3. Kalender tijd: het denken in periodes, als dagen, maanden, jaren, seizoenen, etc. De (geestelijke) gezondheid kan hierdoor negatief beïnvloed worden: tentamenperiode, moeite om deadlines te halen, eind van het belastingsjaar, etc.

4. Nationale tijd: De tijd specifiek voor het land en de feestdagen specifiek voor een land.

5. Religieuze tijd: de verhouding tussen werkdagen en rustdagen, maar ook feestdagen behorend bij de religie en de tijd die iemand kwijt is voor de religieuze rituelen.

6. Bureaucratische tijd: de werktijden, die zijn afgesproken, inclusief vakantiedagen en wanneer iemand met pensioen moet.

7. Tijd voor sociale relaties: verjaardagen, persoonlijke netwerken bijhouden, etc.

8. Symbolisch-herboren worden tijd: Wanneer iemand een grote levensgebeurtenis heeft meegemaakt, kan deze de tijd die daarna komt ervaren als een tweede leven.

Culturele opvattingen over handicap en beperking

Handicap betekent het missen of een defect van één lichaamsdeel. Een beperking is de vermindering in functie, zowel fysiek als sociaal gezien. Iemand met een handicap hoeft niet altijd beperkingen te hebben. Dit is zeer afhankelijk van het stigma dat heerst rondom de handicap van de persoon en de voorzieningen en behandelingsmogelijkheden die voor handen zijn. Dit is afhankelijk van de cultuur waarin de persoon opgroeit.

Wanneer er een negatief stigma heerst, kan dit de socio-economische positie van de persoon in gevaar brengen of de huwelijkskansen van deze persoon bemoeilijken. Een stigma kan echter ook positief zijn, wat het leven van iemand met een handicap juist een stuk gemakkelijker kan maken. Of het stigma rondom de handicap positief of negatief is wordt bepaald door de ontstaanstheorieën die worden gehandhaafd binnen de cultuur. Deze oorzaken kunnen op verschillende gebieden gezocht worden, maar worden ook vaak gezocht in het bovennatuurlijke. (Een straf of beloning van een bovennatuurlijke kracht of macht). De zorg voor individuen met een handicap is in kleine etnische groepen vaak beter, dan in de westerse landen, maar wisselt ook sterk per handicap. Dit is wederom afhankelijk van de oorzaak die is toegekend aan de aandoening. Bovennatuurlijke oorzaken worden vaker toegekend aan handicaps, die congenitaal ontstaan zijn, dan aandoeningen die zich ontwikkelen later in het leven.

Nieuwe technologie en nieuwe mogelijkheden zorgen voor veranderingen in de ideeën over het lichaam. Voorbeelden hiervan zijn:

1. Donororganen: het is tegenwoordig mogelijk om organen te vervangen en de samenstelling van je lichaam daarmee aan te passen. Dit zorgt voor nieuwe mogelijkheden, maar ook voor nieuwe situaties. Donororganen zijn zeldzaam, waardoor dit ook zorgt voor een nieuwe handel. Sommige mensen zien donororganen als een middel om geld mee te verdienen. Voor de ontvanger is dit zeer anders. Donor (dood of levend) en ontvanger zijn met elkaar verbonden en je lichaam bestaat niet meer geheel uit de eigen onderdelen. Dit moet verwerkt worden door de ontvanger en dit fenomeen moet een plekje gegeven worden. Voor naasten van de ontvanger is dit ook moeilijk. Deze willen vaak de donor leren kennen, omdat ook zij een band hebben met de donor, omdat deze één van hun geliefden heeft gered.

2. Cyborg: De cyborg is half mens en half machine. Door moderne technologie kunnen delen van het lichaam van de mens worden overgenomen door machines/kunstmatige onderdelen. Denk hierbij aan kunstheupen, mechanische armen, etc. Dit kan gebruikt worden om een gehandicapt persoon op gezond niveau te laten leven, maar ook om gezonde mensen op een hoger niveau te laten leven.

3. Virtueel lichaam: onder virtueel lichaam kan worden verstaan de afbeeldingen van een lichaam op foto’s, gemaakt door bijvoorbeeld een CT-scan. Ook kan met virtueel lichaam naar de “identiteiten” van mensen op het internet worden gerefereerd. De computer wordt voor de mens steeds belangrijker. De hersenen zijn door meer onderzoek steeds belangrijker geworden voor het zelfbeeld. Dit is in de lijn van de frenologie, die ervan uit gaat dat het hoofd en de hersenen de fysieke representatie zijn van het morele karakter daaronder. Dit zie je ook terug komen in het idee rond de dood in de westerse cultuur. Het is tegenwoordig mogelijk een comateus iemand dood te verklaren op basis van diens EEG, ondanks dat het hart en andere organen nog werken. Dit is in andere landen als Japan een stuk lastiger, waar ervan uit gegaan wordt dat de ziel zich in meerdere delen van het lichaam bevindt en eerst vele rituelen uitgevoerd moeten worden door de familie, voordat iemand echt dood verklaard mag worden.

In de moderne geneeskunde wordt naar steeds kleinere onderdelen van het lichaam gekeken. Eerst werd er gekeken naar de globale anatomie, maar nu is het al mogelijk processen te onderzoeken op cel niveau en eventueel kleiner. Dit zorgt ervoor dat een nieuwe groep patiënten ontstaat: “de grensgevallen”. Hieronder worden onder andere de comateuze patiënten verstaan zonder EEG, maar met vitale organen, maar ook stamcellen, DNA samples, foetaal weefsel, etc. Ook dingen als in vitro fertilisatie (IVF) hebben de kijk of zelf en lichaamsgrenzen veranderd. Het is nu mogelijk om een zwangerschap te laten ontstaan buiten de baarmoeder of zelfs door een andere vrouw voort te laten zetten.

Zwangerschap in culturele context

Zwangere vrouwen worden in alle culturen als kwetsbaar gezien. Het gedrag van de moeder tijdens de zwangerschap beïnvloedt de ontwikkeling van het kind. Sommige culturen denken dat de emoties van de moeder ook invloed hebben. Een zwangere vrouw heeft ook een sociale kwetsbaarheid, omdat ze zowel de rol van moeder als van vrouw moet spelen.

Bloed

Veranderingen van het volume van het bloed, de consistentie, temperatuur, kwaliteit en vervuiling kunnen ziekten veroorzaken. In verschillende culturen heeft bloed een andere betekenis. Zo zou bloed iets over de emotionele status van iemand, de persoonlijkheid, mate van ziek zijn, sociale relaties, fysieke wonden, geslacht, gevaar en dieet kunnen vertellen. Doordat verschillende mensen anders over bloed denken, kan dit problemen opleveren wanneer iemand een bloedtest of een bloedtransfusie moet ondergaan.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Verzorging en genezing - Chapter 4

In de meeste samenlevingen zullen mensen die lijden verschillende manieren hebben om zichzelf te helpen. Ze kunnen al deze manieren gebruiken, misschien één of enkele, en in verschillende volgorden.

In de meeste stedelijke samenlevingen is er sprake van gezondheidszorgpluralisme. Dit betekent dat er veel verschillende mensen zijn waar patiënten zich tot kunnen richten als ze lijden, en al deze mensen hebben verschillende manieren om de ziekte uit te leggen, te diagnosticeren en te behandelen. Voor de patiënten zijn deze manieren echter ondergeschikt aan het resultaat van de behandelingen.

Gezondheidszorgpluralisme: sociale en culturele aspecten

Geen enkel gezondheidszorg systeem kan onderzocht worden zonder andere aspecten van de samenleving erbij te betrekken. Het gezondheidszorg systeem is namelijk gebaseerd op dezelfde opvattingen en waarden als de rest van de samenleving. Het culturele aspect bestaat uit bepaalde basisconcepten, gedeelde opvattingen en kijk op de wereld. Het sociale aspect zijn de organisatie in bepaalde rollen en regels over de relatie tussen deze rollen in een speciale setting.

In de meeste samenlevingen is er één vorm van gezondheidszorg die boven de anderen uitsteekt. Daarnaast zijn er vaak gezondheiszorg-subculturen: kleinere, alternatieve manieren van gezondheidszorg. Elke gezondheidszorg-subcultuur heeft zijn eigen manier van uitleg en behandeling van ziekte, en de genezers zijn georganiseerd in professionele verenigingen. De subculturen kunnen hun oorsprong vinden in de samenleving, maar ook geïmporteerd zijn uit andere samenlevingen. Als er gezondheidszorgpluralisme aanwezig is, is het belangrijk om zowel de culturele, als de sociale aspecten te onderzoeken van de verschillende types gezondheidszorg.

Drie sectoren van gezondheidszorg

Er zijn drie sectoren van gezondheidszorg: de popular sector (informeel, familie), de folk sector (genezers die niet hebben gestudeerd) en de professional sector (afgestudeerde medisch professionals). Zieke mensen bewegen zich vaak makkelijk tussen de verschillende sectoren, vaak worden alle drie de sectoren tegelijk gebruikt.

Popular sector

Dit is de lekensector van de samenleving, hier wordt de ziekte als eerste opgemerkt en worden gezondheidszorg activiteiten begonnen. Dit zijn alle behandelingsopties waar geen folk genezers of medici aan te pas komen. De behandelingsopties kunnen zelf-behandeling of zelf-medicatie zijn, of advies vragen aan bekenden. Ook een zelf-hulpgroep of een cult of kerk, of mensen met ervaring over het probleem kunnen om advies worden gevraagd.

De grootste zorgverlener in deze sector is de familie. De familie merkt het grootste deel van slechte gezondheid op en behandelt het dan. Het zijn voornamelijk de vrouwen van de familie die diagnosticeren en behandelen. Zij weten vaak alle behandelingsopties en geven deze door aan hun dochters.

Zieke mensen volgen een ‘hiërarchie van toevlucht:het begint met zelf-medicatie en uiteindelijk zullen ook anderen geconsulteerd worden. Zelfbehandeling is gebaseerd op lekenopvattingen over ziekte en de werking van het lichaam. Patiënten kunnen dan verschillende substanties innemen, zoals specifiek eten, of hun gedrag veranderen, zoals gebeden, rituelen, of op bed gaan liggen.

Er zijn vele manieren om gezondheid te behouden, dit zijn richtlijnen die aangeven hoe iemand zich moet gedragen om gezond te blijven. Dit is gebaseerd op opvattingen over het gezonde functioneren van het lichaam. Soms worden er ook talismannen, amuletten en dergelijke gebruikt voor het behoud van de gezondheid.

De gezondheidszorg in deze sector vindt plaats tussen mensen die elkaar al kennen, dus ze hebben dezelfde opvattingen over gezondheid en ziekte. Dit betekent dat er nauwelijks misverstanden ontstaan tussen arts en patiënt. De behandelingen vinden informeel plaats, zonder specifieke regels over gedrag of setting.

Er zijn soms individuen die vaker om advies worden gevraagd door hun familie en vrienden, omdat ze ervaring hebben. Dit kunnen mensen zijn die een ziekte lang hebben meegemaakt, die ervaring hebben met zwangerschap, paramedische professionals, partners van artsen, organisatoren van zelfhulp groepen, enzovoort.

In een zelfhulp groep kunnen zieken hulp vragen en ervaringen delen. Zelfhulp groepen zijn in de geïndustrialiseerde wereld steeds groter geworden en belangrijker in de popular sector.

Zieken kunnen zich ook wenden naar een genezing cult, een kerk of andere religieuze groepen. De zelfhulp groepen hebben vaak een religieuze basis. Spirituele groepen kunnen gebaseerd zijn op de New Age beweging, die nadruk legt op mind, body and soul. Er zijn echter ook nadelen verbonden aan de popular sector. Het kan negatieve effecten hebben op het geestelijke en lichamelijke welzijn van de patiënt als de familie juist gezondheidszorg niet geeft.

Folk sector

In de folk sector werken mensen die gespecialiseerd zijn in genezing, geheiligd of seculier, of beide. Dit komt vooral voor in de ongeïndustrialiseerde wereld. De sector neemt een plek in tussen de popular en professional sectoren.

De typen folk genezers verschillen erg. Ze zijn een heterogene groep, die individueel veel verschillen. Soms zijn ze georganiseerd in verenigingen.

De meeste samenlevingen hebben zowel geheiligde als seculiere genezers. De afro-amerikaanse gemeenschap in Amerika hebben bijvoorbeeld spiritualisten, kruidendokters, ‘granny women’, en nog meer. De spirituele genezers houden zich bezig met tovenarij, terwijl de seculaire ziekten worden aangepakt door bijvoorbeeld granny women.

Er is vaak overlap tussen de aanpak en techniek van seculiere en geheiligde genezers.

Bij de Zulu in Zuid-Afrika zijn er vrouwelijke isangomas die geheiligde genezing uitvoeren, en mannelijke inyangas die seculiere genezing uitvoeren. Beiden zullen echter eerst informatie uitzoeken over de sociale achtergrond van de patiënt en details van de ziekte voor ze een diagnose stellen.

Een nieuwe opkomst zijn de injectionisten, zoals de sahi in Jemen. Dit zijn onbekwame ‘genezers’ die injecties geven met Westerse medicijnen. Ze zien de kern van de Westerse geneeskunst als genezing door injecties.

De meeste folk genezers hebben dezelfde kijk op de wereld als hun samenleving, inclusief de kijk op gezondheid en ziekte. Geheiligde genezers zijn veelal te vinden in samenlevingen waarbij tegenslagen worden toegekend aan sociale of bovennatuurlijke oorzaken. Alle aspecten van het leven en de balans daartussen zorgen voor gezondheid.

Als de balans wordt verstoord wordt de persoon ziek. De genezer onderzoekt daarom alle aspecten van het leven van de patiënt (gedrag, sociale contacten) en behandelt deze dan.

De behandeling gaat vaak via een ritueel van divinatie. Dit kan op vele verschillende manieren gebeuren, maar het doel is via bovennatuurlijke technieken de bovennatuurlijke oorzaak van de ziekte te vinden.

Een Shaman is een soort profeet die in vele culturen in verschillende vormen te vinden is. Hij of zij heeft de geesten onder controle en kan daardoor tussen de materiële en spirituele wereld bemiddelen. Hij of zij laat de geest in zijn lichaam komen tijdens een séance en vertelt zo de diagnose en de behandeling. Een séance vindt soms plaats in het bijzijn van andere mensen, zodat spanningen tussen deze mensen naar het oppervlak gebracht worden en opgelost kunnen worden. Ook kunnen de shamanen gevoelens als schuld of schaamte genezen, bijvoorbeeld door het voorschrijven van gebeden.

Trance divinatie wordt ook steeds meer gezien in het Westen, zoals door een medium.

Voor- en nadelen van folk genezing zijn alom aanwezig.

Voordelen van folk genezing over de medische professie zijn de betrokkenheid van de familie in de diagnose en behandeling. Er is een gedeelde kijk op de wereld, warmte en informaliteit waarin de genezing plaatsvindt. Soms zijn de genezers ook een centraal figuur in de samenleving die zowel voor de patiënt en de samenleving goed zijn, maar ook voor de goden. Ze kunnen de samenleving beïnvloeden en het toekomstige gedrag van de patiënt.

De genezers genezenniet alleen de slechte gezondheid, maar de ziekte: ze behandelen alle dimensies van de ziekte tegelijk, zoals de emotionele, sociale en spirituele dimensies. Ze linken alle dimensies aan elkaar in één causale verklaring die in lijn is met de cultuur.

Vaak worden de folk genezers tegelijk geconsulteerd met de professionele sector. De medische professionals vertellen de patiënt wát er aan de hand is, terwijl de folk genezer vertelt wáárom hij ziek is. De arts geeft vaak een specifieke diagnose, de folk genezer niet. De patiënt is vaak tevreden met de uitleg van de folk genezer, omdat dit overeenkomt met zijn opvattingen.

Er zijn ook overeenkomsten tussen de sectoren, beiden hebben een dualistische kijk op de patiënt. Doktoren hebben de mind and body benadering, de folk genezers de spirit and body benadering. De therapeutische settings zijn echter erg verschillend. De folk genezing vindt vaak plaats in een tempel met familie en de gemeenschap, terwijl de medische setting vaak alleen met de arts of met andere onbekenden is.

Er zijn ook nadelen verbonden aan folk genezing. De genezers kunnen serieuze problemen negeren, verkeerd diagnosticeren of verkeerd behandelen. Ook kan de manier waarop behandeld wordt fysieke en emotionele schade veroorzaken. De folk genezers kunnen ook hun positie misbruiken en de patiënt emotioneel, financieel of seksueel uitbuiten of misbruiken.

Het onderwijs van folk genezers is erg informeel. De vaardigheden leren ze van oudere genezers, door ervaring, of door aangeboren kwaliteiten. Folk genezer worden kan door erfelijkheid (geboren worden in een familie van genezers), door de positie in de familie, door signalen bij de geboorte, door een openbaring, een leertijd bij een andere genezer of het zichzelf aanleren van vaardigheden. Vaak is er een overlap tussen deze verschillende manieren.

Folk genezers werken vaak individueel, maar er zijn ook (informele) verenigingen van genezers. Hiermee kunnen ze technieken en informatie uitwisselen en elkaars gedrag in de gaten houden.

Het is wel belangrijk om te beseffen dat, net als in alle andere sectoren, er folk genezers zijn die niet competent zijn, egoïstisch zijn of andere negatieve eigenschappen hebben. Sommige technieken kunnen gevaarlijk zijn, zoals met ongesteriliseerde naalden en gevaarlijke kruiden. Je zou dus aan de ene kant naar de genezers moeten kijken als in harmonie met de natuur, maar aan de andere kant ook als primitief en inaccuraat. De waarheid ligt tussen deze twee uitersten in.

Er is de afgelopen 30 jaar een professionalisatie van de folk genezers ontstaan, op initiatief van de WHO. Er was altijd een wederzijds wantrouwen en achterdocht tussen folk genezers en de medische professie. De WHO kwam met een plan om voor iedereen een goede gezondheidszorg te realiseren. Ze zagen dat de folk genezers toch wel voordelen hadden, voornamelijk in de psychologische problemen, daarom wilden ze deze promoten en opnemen in het nationale medische systeem.

Sommige verenigingen van folk genezers zijn erkend door de overheid. Dit is belangrijk voor de verenigingen vanwege de oneerlijke competitie met het medische systeem. Hiermee kunnen ze hun prestige en macht vergroten.

Er is echter wel een afname van het aantal traditionele genezers in de wereld. Ook zijn de genezers een te diverse groep om ze te kunnen standaardiseren. Ze hebben ook een eigen legitimiteit die ze niet ontlenen van de overheid. De legitimiteit is voor de cliënten minder belangrijk dan de betrouwbaarheid en moraliteit van de genezer.

Volgens sommigen is de professionalisatie van de folk genezers goed bedoeld maar misplaatst. Zo heeft het in eerste instantie niks geholpen. Verder is het ineffectief voor vele ziekten. Ook is het vaak zo dat de behandelingen van de folk genezers juist bijdragen aan de slechte gezondheid. De patiënten gaan ook het liever naar dokters met een Westerse stijl dan naar de folk genezers.

Er zijn echter ook wel succesvolle samenwerkingen ontstaan.

Traditionele geneeskunde in China en India

Traditionele geneeskunde in China en India is grotendeels geprofessionaliseerd. In China is de traditionele geneeskunde een groot aanvullend systeem. In India zijn er verschillende universiteiten voor de traditionele geneeskunde, zoals Ayuverdic, Unani en homeopathie. De populariteit van de traditionele geneeskunde wordt wel weggedrukt door de Westerse (allopathische) geneeskunde. In Sri Lanka wordt de traditionele geneeskunde juist aangemoedigd door de overheid en zijn er veel meer Ayuverdic professionals.

In de Westerse wereld worden alternatieven van complementaire geneeskunst (alternative of complementary medicine CAM) als speciale vorm van geneeskunst gezien. Hieronder vallen bijvoorbeeld acupuncturisten en homeopaten.

In Europa is de CAM sector sterk aan het groeien. Een groot deel van de bevolking heeft eens in zijn leven een vorm van CAM geprobeerd. Er bestaan wel verschillen tussen de Europese landen in welke vorm van CAM het populairst is. Ook in Azië wordt frequent gebruik gemaakt van CAM.

Ook in de Verenigde Staten wordt CAM vaak gebruikt. Aan de cijfers te zien bezoeken de Amerikanen bijna net zo vaak een CAM beoefenaar als de conventionele gezondheidszorg. Er is een gestage toename in het gebruik van CAM. Medisch pluralisme is een feit geworden in de VS, en er wordt nu dus geprobeerd samen te werken met de conventionele gezondheidszorg. Er zijn zelfs alternatieve medische opleidingen ontstaan.

Er zijn verschillende soorten alternatieve geneeskunsten:

• Professionele medische systemen, zoals chiropractie, acupunctuur en homeopathie

• Alternatieve dieet en levensstijl systemen

• New Age genezing, die vaak is afgeleid van oosterse geloven

• Psychologische interventies, mind-body geneeskunst, zoals psychotherapie of meditatie

• Non-normative scientific Enterprises: dit zijn behandelingen die niet door de wetenschap zijn erkend. Patiënten met ernstige ziektes ondergaan zulke behandelingen vaker.

• Parochial unconventional medicine zijn specifieke folk praktijken die culturele wortels hebben, zoals spiritualisme.

Professionele Sector

De professionele sector is de georganiseerde, wetenschappelijke geneeskunst, ook wel allopathie van biomedicine. Dit zijn zowel artsen als paramedici. Dit is de ethnomedicine van het Westen, die ook zijn cultuur bevat. Het is over de hele wereld verspreid geraakt. Het is echter niet overal de meest toegepaste sector, omdat er te weinig mankracht is.

Er bestaan grote variaties in de hoeveelheid artsen en paramedici die beschikbaar zijn voor de bevolking. Er bestaan ook grote variaties in waar de artsen zich bevinden. In de ongeïndustrialiseerde wereld zijn de artsen voornamelijk werkzaam in de grote steden en vaak ook in de privé sector. Dit betekent dat mensen op het platteland en de armere mensen alsnog voornamelijk zijn aangewezen op de popular en folk sector.

In de meeste landen hebben de artsen ook grote macht, een hoge status en steun van de overheid. Ze kunnen patiënten vasthouden tegen hun wil en labels op de patiënten plakken, zelfs als de patiënt het er niet mee eens is.

Het medische systeem kan niet onderzocht worden zonder andere aspecten van de samenleving erbij te betrekken. Het type systeem is afhankelijk van de ideologie van de samenleving, maar zorgt er ook voor dat de ideologie behouden wordt. Het is een soort miniatuur model van de samenleving.

Kritiek op het Westerse medische systeem is dat er een sociale hiërarchie is, met blanke mannen bovenaan. Vooroordelen ten opzichte van bepaalde minderheden worden toegepast in de behandeling en diagnose en de farmaceutische industrie heeft een grote invloed die niet altijd het beste voor de patiënt is. Moderne geneeskunde houdt de bevolking onder controle door medicalisering en de menselijke levenscirkel te beïnvloeden. De focus ligt ook op de individuele patiënt, maar pakt andere oorzaken van de ziekte niet aan, zoals armoede of milieuvervuiling.

Vergelijking van medische systemen

Als de medische systemen van verschillende Westerse landen worden vergeleken, zijn er duidelijke verschillen zichtbaar. De landen verschillen in privé en publieke sector en verdeling van middelen, maar de wortels van de professionele sector liggen allemaal in de Westerse wetenschappelijke geneeskunde. Ze zouden dus allemaal hetzelfde moeten zijn.

Toch zijn er verschillen gevonden tussen de verschillende landen, in diagnose en behandeling. Dit kan komen door verschil in morbiditeit, maar ook door verschillen in naamgeving, criteria voor diagnoses en culturele houdingen ten opzichte van gedrag. Als er goed gekeken wordt naar de verschillen in perceptie, diagnose, benoeming en behandeling komt naar voren dat er culturele waarden aan ten grondslag liggen. Artsen uit de Verenigde Staten bijvoorbeeld hebben een agressievere en ‘can-do’ aanpak, waar hun frontier spirit aan ten grondslag ligt. Ze willen iets dóen en ze willen het snel.

In het medische systeem is de medische professie een aparte groep. Dit zijn degenen die de geneeskunst beoefenen. Ze hebben hun eigen cultuur en sociale aspecten. Een professie is gebaseerd op gespecialiseerde informatie die niet gemakkelijk verworven kan worden en die de behoeften van cliënten dient. Het heeft een collegiale organisatie, om de controle over hun gebied van expertise te behouden.

Ook in een professie is er hiërarchie aanwezig. Onder de medische professie is de paramedische professie. In de medische professie is er een verdeling in subprofessies (specialismen). Deze hebben allemaal een eigen perspectief op ziekte, een eigen gebied van kennis en een eigen interne hiërarchie. De subprofessies staan ook weer in een hiërarchie, degenen die te maken hebben met acute behandeling staan hoger in de rang, en hoe ingewikkelder het gedeelte van het lichaam hoe hoger de status.

Huisartsen hebben sterke wortels in de samenleving. Overeenkomsten tussen huisartsen en folk genezers zijn dat de huisartsen vaak veel kennis hebben van de lokale opvattingen over ziekte, ook al is de geneeskunst gebaseerd op totaal andere gronden.

Het ziekenhuis is de hoofdstructuur van de wetenschappelijke geneeskunde. De patiënt wordt verwijderd van zijn familie tijdens een persoonlijke crisis. Hij wordt gedepersonaliseerd en de nadruk komt te liggen op zijn ziekte. Hij wordt gecategoriseerd op basis van leeftijd, geslacht, conditie, orgaan(systeem) en ernst. De controle over de patiënt wordt overgenomen door het ziekenhuis. De relatie met de professionals wordt gekarakteriseerd door afstand en formaliteit.

Ziekenhuizen kunnen worden gezien als kleine gemeenschappen met een eigen cultuur. Het bestaat niet in isolatie, maar is ook afhankelijk van andere factoren, zoals economie. De ziekenhuis cultuur verschilt sterk per land. In Noord-Europa en de Verenigde Staten mogen de familie en vrienden van de patiënt nauwelijks bij hen zijn, alleen tijdens bezoekuren. In andere landen hebben de familie en vrienden veel meer vrijheden en mogen ze voor de patiënt zorgen.

Het ziekenhuis wordt gezien in verschillende rollen in verschillende landen. Het kan een toevluchtsoord zijn voor mensen die niet meer kunnen omgaan met de buitenwereld; een fabriek waarin zieke mensen gezonde mensen worden gemaakt; een bedrijf waaruit maximale winst gehaald moet worden; een tempel voor geneestradities; een universiteit voor studenten en patiënten; een gevangenis om gevaarlijke mensen vast te houden; een stad op zichzelf.

Wat voor variaties er ook zijn, een ziekenhuis is dé plaats voor biomedicine, een “tempen van wetenschap”. De meeste moderne ziekenhuizen zijn ontzettend duur en liggen centraal in een stad. Er wordt nu geprobeerd om kleinere ziekenhuizen voor de lokale gemeenschap te maken, en de grote ziekenhuizen in grote steden als specialistische centra te behouden.

De ontwikkeling van de medische technologie heeft ervoor gezorgd dat er nieuwe manieren zijn om te kijken naar het menselijk lichaam en naar de processen die zich erin afspelen. Genezers hebben altijd al gebruik gemaakt van hulpmiddelen, maar tegenwoordig speelt het een steeds grotere rol, zowel in de diagnose als in de behandeling.

Medische technologieën zijn niet alleen fysieke objecten die gebruikt worden voor een bepaald doel, maar het zijn ook culturele producten. Deze vertellen iets over de waarden, de tijd en de plaats waarin ze ontwikkeld zijn. De betekenissen lopen uiteen van artsen die het professioneel gebruiken en patiënten die erop vertrouwen. De manier waarop deze technologieën gebruikt worden verschillen erg per land.

De medische blik is vanaf de achttiende eeuw van buiten naar binnen het lichaam verplaatst. Door middel van de diagnostische hulpmiddelen werd het steeds meer mogelijk om de binnenkant van het lichaam te zien, zonder dat de barrière van de huid doorbroken hoefde te worden. Het maakt het mogelijk om precies vast te stellen waar de ziekte in het lichaam zat. Het heeft er echter ook voor gezorgd dat de medische blik verkleind werd naar reductionisme.

De medische technologie heeft ook gezorgd dat de grens tussen binnen het lichaam en buiten het lichaam, tussen zelf en niet-zelf is veranderd. Het lichaam is transparant geworden, de huid is niet meer de grens van het lichaam. Het gebruik van apparaten als dialyse hebben ervoor gezorgd dat er eigenlijk externe organen zijn ontstaan. Het lichaam wordt gezien als een machine.

In de verloskundige ziekenhuizen lijkt het alsof het fabrieken zijn die perfecte baby’s produceren. Het signaal dat de zwangere vrouw krijgt is dat haar lichaam een defecte machine is, en dit kan zware emotionele gevolgen hebben.

Sommige technologieën veranderen de grenzen tussen sociale en biologische geboorte en overlijdens tijden. Door middel van echo krijgt een ongeboren kind al een sociale geboorte, die vroeger pas ontstond na de biologische geboorte. Machines die mensen in leven houden zorgen ervoor dat het biologische overlijden vóór het sociale overlijden komt. Dit laatste verlengt de kwantiteit van het leven, ten koste van de kwaliteit.

De moderne medische technologie kost ook erg veel. De machines zijn duur om te kopen, te onderhouden en te repareren. De artsen worden steeds afhankelijker van degenen die de apparaten beheren.

De nieuwe diagnostische technieken hebben geleid tot een nieuw soort patiënt, de zogenaamde ‘patiënt op papier’. Ze zijn producten van technologie, zoals röntgenfoto’s, en vaak interessanter dan de patiënt zelf. Deze houding is echter ook opgedrongen aan de arts, uit angst om beschuldigd te worden van slechte behandeling.

Een paradoxaal effect van de diagnostische technologie is dat het soms de diagnose en behandeling van de patiënt moeilijker maakt. Voor alle technologieën werd een diagnose gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Eventueel werd er informatie over de persoonlijke omstandigheden van de patiënt verzameld. Tegenwoordig wordt de informatie over de patiënt verzameld door middel van machines. Als de machines geen afwijkingen laten zien, is er ook niks aan de hand met de patiënt. Er is zo een kloof ontstaan tussen de medische definitie van ziekte (disease) en de subjectieve perceptie van een patiënt op ziekte (illness).

Een gevolg hiervan is ook dat jonge artsen niet meer de klinische symptomen kunnen koppelen aan de uitkomsten van technologisch onderzoek, omdat deze niet altijd hetzelfde zijn.

De vraag is of de machine de arts is geworden, en dit lijkt langzaamaan zo te worden. De patiënt ontvangt de boodschap dat geneeskunde een onpersoonlijk technologisch systeem is. De machine is een deel geworden van de arts-patiënt relatie. De machine is het symbool geworden van de Westerse geneeskunde.

De grenzen tussen arts en machine, maar ook tussen patiënt en machine zijn vervaagd. De arts ziet de patiënt als een machine, en de machine als een patiënt. De arts besteedt vaak meer aandacht aan de monitor naast het bed van de patiënt, dan aan de patiënt zelf en ziet op die manier de machine als patiënt.

Sommigen zeggen dat er een crisis aan de gang is in de Westerse geneeskunde. Er is een steeds groter ongenoegen onder de bevolking. Dit is te zien aan de vele klachten over artsen en aan de steeds groter wordende populariteit van alternatieve geneeswijzen.

Argument hiervoor is onder andere het succes van de geneeskunde zelf. Door de overwinning op infectieziekten krijgt de bevolking steeds meer chronische ziekten. Hierdoor moet de patiënt deels zichzelf behandelen, bijvoorbeeld injecties bij diabetes mellitus, in samenwerking met de professional. Voor een geslaagde samenwerking moet de arts meer weten over de behoeften en opvattingen van de patiënt. Een ander argument zijn de steeds hoger wordende kosten van de gezondheidszorg. Hierdoor ontstaat er een steeds grotere kloof tussen diegenen die zorg kunnen betalen en degenen die het geld niet hebben. De nadruk op genezing in plaats van preventie draagt ook bij aan de steeds hoger wordende kosten.

Nog een ander argument is de bijwerkingen die medicijnen kunnen hebben. Het bekendste voorbeeld is thalidomide. De steeds complexere operaties en procedures geven een steeds groter wordend risico op complicaties en bijwerkingen.

Er zijn tegenwoordig steeds meer resistente bacteriën, virussen en parasieten. Dit komt door te veel gebruik van antibiotica en massatoerisme. Deze ziekten kunnen daardoor alleen nog echt behandeld worden door verandering van gedrag. In de multiculturele samenlevingen is een flexibel gezondheidsscholing nodig, omdat er veel verschillende culturen met verschillende opvattingen zijn. Artsen staan ook onder grote druk. Ze krijgen steeds meer verschillende rollen toebedeelt en er is sprake van een informatieovervloed.

Therapeutische netwerken

Een patiënt maakt keuzes over wie hij/zij moet consulteren. Deze keuzes worden gemaakt in een context: welke hulp er voor handen is, of er voor betaald moet worden en of er betaald kan worden, en het Explanatory Model. Het Explanatory Model is de uitleg van een patiënt over de oorzaak van de ziekte.

Op basis van al het voorgaande kiest de patiënt wat de gepaste bron voor hulp is. Hier komen alle drie de sectoren van gezondheidszorg bij kijken (popular, folk en professional). Een patiënt gebruikt vaak verschillende typen genezers en behandeling tegelijk, of achter elkaar. Dit wordt steeds gebruikelijker in de meeste samenlevingen, vooral als de patiënt ernstig ziek is.

Zieken zijn het centrum van een therapeutisch netwerk, dat verbonden is met alle drie de gezondheidszorg sectoren. Advies en behandeling komt langs dit netwerk, beginnend bij familie en vrienden, en verdergaand naar folk genezers of artsen. Na het gekregen advies evalueert de patiënt dit met delen van zijn netwerk. De evaluatie van een arts is vaak op basis van voorgaande prestaties, ervaringen van anderen en wat de patiënt verwacht van de arts.

Patiënten kiezen tussen verschillende soorten genezers, maar ook tussen diagnoses die logisch en onlogisch zijn voor de patiënt. Als de diagnose onlogisch is leidt dit vaak tot non-compliantie of een nieuw deel van het therapeutische netwerk.

Het laatste deel van dit hoofdstuk gaat specifiek over gezondheidszorgpluralisme in Engeland.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Interacties tussen arts en patiënt - Chapter 5

Artsen en patiënten zien ziekte onafhankelijk van sociale en culturele achtergrond heel anders. Belangrijk is om jezelf als arts hiervan bewust te zijn, omdat dit problemen kan geven in de communicatie.

Doktersperspectief van ziekte

Het doktersperspectief van ziekte kan onderverdeelt worden in:

• Humanitaire opvatting: het gaat vooral om het behandelen van ziekte, welvaart verbeteren en mensen van hun pijn verlossen

• Wetenschappelijke benadering: alle medicijnen die gebruikt worden, moeten zijn getest

• De nadruk op objectieve, gemeten gegevens: klachten en afwijkingen bestaan pas, wanneer ze objectief gemeten kunnen worden

• Nadruk op fysische/ chemische gegevens: alle ziekten/ verschijnselen hebben een aantoonbaar fysisch of chemisch proces

• Mind-body dualism: de achtergrond en personaliteit van de patiënt wordt meestal vergeten. Deze zijn namelijk niet objectief meetbaar. Er wordt gekeken naar fysische/ chemische verklaringen.

• Ziekten worden gezien als entiteiten: de natuur van complexe entiteiten kunnen allemaal herleidt worden tot fundamentele entiteiten. Mentale eigenschappen van de mens worden volledig toegeschreven aan fysische eigenschappen. Dit betekent dus dat alles wat een mens denkt en handelt terug te koppelen is aan fysisch-biologische processen.

• Reductionisme: er komen steeds meer specialismen die slechts een klein deel van het lichaam behandelen.

• De nadruk ligt bij de individuele patiënt, waarbij familie of gemeenschap geen rol spelt.

Idiopathisch betekent dat er nog geen oorzaak gevonden is, maar deze moet nog ontdekt worden. Dit is geheel gelijk aan de opvatting dat alle ziekten/ verschijnselen terug te koppelen zijn aan een fysisch-biologisch proces.

Reductionisme

Moderne geneeskunde is erg reductionistisch. Het focust zich op de individuele patiënt en laat de familie en gemeenschap erbuiten. In de individuele patiënt wordt er ook steeds meer gefocust op alleen het zieke deel van de patiënt. Dit wordt mogelijk gemaakt door de diagnostische technologieën die de precieze lokalisatie van de ziekte kunnen vinden. De patiënten worden door deze technologieën enkel ‘patiënten op papier: producten van de technologie.

Het doel van specialisten is om steeds meer te weten over steeds minder, waardoor ze uiteindelijk steeds minder weten van steeds meer. Specialisten hebben een hogere status dan generalisten. Diegenen die cure bieden in een zo kort mogelijke tijd hebben een hogere status dan diegenen die care bieden over langere tijd. Ook binnen specialismen is hiërarchie op basis van de culturele waarde die wordt gegeven aan bepaalde delen van het lichaam.

Medische modellen

De Westerse geneeskunst is erg van de wetenschap, waardoor een ziekte/ verschijnsel altijd toe te schrijven is aan één mogelijke oorzaak. Op andere plekken in de wereld kijkt men vanuit verschillende perspectieven naar een ziekte. In de Westerse geneeskunde kennen we dit ook in de psychiatrie, waarbij meerdere modellen worden gebruikt:

• Het organische model waarin het vooral gaat om fysische en biochemische veranderingen in de hersenen

• Het psychodynamische model waarin het vooral gaat om de ontwikkeling en ervaringen

• Het gedragsmodel waarin een bijvoorbeeld een psychose wordt onderhouden door de omgeving

• Het sociale model waarin het vooral gaat om afwijkingen in het rollengedrag

Er is echter ook sprake van culturele counter-transference: Een arts is ook opgegroeid in een andere cultuur en leeft ook in een andere cultuur dan de medische cultuur. Hier heeft de arts ook waarden en normen meegekregen die hij kan overdragen aan de patiënt. Alle soorten medische modellen veranderen omdat er nieuwe concepten worden ontwikkeld en nieuwe ontdekkingen worden gedaan. De verschillende modellen kunnen er zelfs voor zorgen dat twee verschillende artsen ook twee verschillende diagnoses stellen bij dezelfde patiënt.

Geneeskunde als een systeem van moraliteit

Morele zaken worden tegenwoordig steeds meer in geneeskundige termen uitgelegd dan in religieuze termen. Religieuze termen van zonden en onsterfelijkheid worden nu gezien als gezondheid en ziekte. Sommige gedragingen als alcoholisme worden niet meer gezien als zonde maar als ziekte. Het verzekeringssysteem heeft in de geïndustrialiseerde wereld de taak overgenomen van het religieuze systeem in termen van bestraffing van slecht gedrag en beloning van goed gedrag. Beide bovenstaande zaken hebben eraan bijgedragen dat de morele verantwoordelijkheid minder bij de patiënt ligt.

Illness en disease

Illness verwijst naar het gevoel van onwelbevinden dat een patiënt ervaart en dat hij interpreteert als ziekte. Bij illness gaat het om een antropologisch perspectief van de patiënt. Een subjectief gevoel van onwelbevinden. Disease is de vertaling van de ziekte door de arts aan de hand van professionele diagnostische criteria. Psychiatrie op de ouderwetse manier dacht alleen maar vanuit diseases; een causaal analytisch gezichtspunt. De nieuwe psychiatrie maakt gebruik van Eisenbergs onderscheid tussen illness en disease en richt zich op hetgeen wat de ziekte/ symptomen voor de patiënt betekenen. Op deze manier speel je in op het welbevinden van de patiënt.

‘Illness’: in het perspectief van de patiënt

Illness is wat de patiënt voelt als hij naar de dokter gaat, en disease is wat hij weer mee naar huis neemt. Disease is de feitelijke ziekte op orgaanniveau, illness is wat een patiënt voelt. Illness is de subjectieve reactie van de patiënt op slechte gezondheid en de betekenis die hij eraan geeft. De reactie wordt beïnvloed door de achtergrond en persoonlijkheid van de patiënt, maar ook door culturele, sociale en economische context. De betekenis die aan de ziekte wordt gegeven is vaak deel van een model waarmee tegenslag in het algemeen wordt verklaard.

Ziek worden en definities van gezondheid

Gezondheid is een staat van compleet fysiek, mentaal en sociaal welzijn, niet alleen de afwezigheid van ziekte. Het is een multidimensionaal en wijd concept, fysieke, psychologische, sociale en spirituele gezondheid zijn allemaal belangrijk. Als één van deze aspecten verstoord is, wordt dat gezien als illness, zeker als het problemen geeft in het dagelijks leven. Gezondheid is een balans tussen mensen onderling, tussen mensen en natuur, tussen mensen en het bovennatuurlijke en in een mens zelf (fysiek en emotioneel).

In de Westerse biomedicine is gezondheid niet zo een overkoepelende term, maar de afwezigheid van abnormaliteiten in het lichaam. Er zijn echter wel een aantal psychologische en gedragsaspecten bij. De definitie van gezondheid verschilt ook tussen sociale klassen. Armere sociale klassen zien gezondheid als functioneel: als ze niet verstoord worden in hun dagelijkse activiteiten is er niks aan de hand. Dit heeft te maken met het feit dat ze moeten blijven werken om genoeg geld binnen te halen.

Op individueel niveau ziet iemand zichzelf als “ill” door zijn eigen perceptie, de perceptie van anderen of van beiden. Er zijn subjectieve ervaringen waardoor iemand zichzelf als ziek ziet. Dit zijn: veranderingen in het uiterlijk; veranderingen in lichaamsfuncties; abnormale zaken die uit het lichaam komen; veranderingen in de functie van ledematen; veranderingen in de functie van zintuigen; abnormale emotionele staat; verandering in gedrag in relatie met anderen; spirituele ervaringen.

Vaak heeft een mens vele van dit soort subjectieve ervaringen, maar er wordt niet altijd mee naar de dokter gegaan. Er is meer nodig om zichzelf als ziek te zien. Symptomen geven alleen ziekte aan als ze problemen geven in de dagelijkse activiteiten, plotseling ontstaan en moeilijk te begrijpen zijn. Andere mensen kunnen iemand als ziek bestempelen op basis van het uiterlijk of gedrag, ook al voelt die persoon zich niet ziek. Dit is cultuurgebonden.

Ziek worden is altijd een sociaal proces, omdat er andere mensen bij betrokken zijn. Dit is nodig om de ‘ziekenrol’ op zich te mogen nemen en de rechten en voordelen ervan te mogen genieten. Zieken mogen hun verantwoordelijkheden laten liggen en de familie moet zorgen voor de zieke. Dit is een voorbeeld van ziekte in de popular sector, waar de familie zorgt voor de zieke, de symptomen bediscussieert en bepaalt hoe er behandeld moet worden.

Ziek worden is dus afhankelijk van de subjectieve ervaringen en bevestiging van deze symptomen door anderen. Voor deze bevestiging is het belangrijk dat er een consensus is over gezondheid en ziekte tussen alle betrokkenen. Ook is er een standaard manier nodig waarop de zieke aandacht vraagt voor zijn ziekte en zo verzorging en steun kan verkrijgen.

De presentatie en reactie van anderen op ziekte is sociocultureel bepaald. Elke cultuur heeft een language of distress, deze taal brengt de subjectieve ervaringen van de zieke over en geeft de sociale bevestiging van de ziekte.

Explanatory Model

Het Explanatory Model (EM) is ontwikkeld door Kleinman. Het is een denkbeeld over een voorval van ziekte en de behandeling ervan door alle betrokkenen. Het geeft dus uitleg over de ziekte en de behandeling en het geeft een richtlijn over hoe er gehandeld moet worden als de zieke keuzes krijgt voorgelegd. Ook geeft het persoonlijke en sociale betekenis aan de ervaring van de ziekte.

Een EM geeft uitleg over: de oorzaak van de ziekte; de timing en waarom het begon; de pathofysiologische processen; de ernst van de ziekte; gepaste behandelingen. Op deze manier geeft het uitleg, organisatie en regie. De EM van een leek wordt gekarakteriseerd door veranderbaarheid, invloed van persoonlijke en culturele factoren en ervaringen, vaagheid en meerdere betekenissen. De EM van een arts is een enkel causaal gevolg van wetenschappelijke logica.

Een andere manier om te kijken naar de uitleg van leken over ziekte is door te kijken naar de soort vragen die ze zichzelf kunnen stellen. Dit zijn: wat is er gebeurd; waarom is dit gebeurd; waarom is het bij mij gebeurd; waarom nu; wat gebeurt er als ik niks doe; wat is het effect op anderen als ik niks doe; wat zou ik eraan kunnen doen?

Voordat deze vragen beantwoord kunnen worden moet iemand zijn symptomen als abnormaal beschouwen. Dit is persoonlijk en cultureel bepaald. Er zijn bijvoorbeeld bepaalde ‘volksziektes’ die alleen in een bepaalde groep mensen voorkomen, zij zijn het eens op het patroon van symptomen, significantie van de symptomen en de behandeling.

De context van Explanatory Models

EMs zijn geen concrete dingen, maar veranderen voortdurend. Het zijn reflecties van hoe iemand op dat moment uitlegt wat er aan de hand is en hoe ermee omgegaan moet worden. De specifieke context is erg belangrijk, dezelfde ziekte kan anders uitgelegd worden, afhankelijk van wanneer, waar, hoe en door wie de uitleg wordt gegeven. Ook de sociale en economische context en de ideologie van de samenleving zijn belangrijk. De sociale en economische context van het individu zelf is ook van belang. De economische context bepaald wat voor hulp de patiënt zoekt, en of hij überhaupt hulp kan zoeken. Persoonlijke aspecten, zoals leeftijd en geslacht hebben ook invloed.

Bij een consult is er interactie tussen de EMs van de leek en de arts. Dit wordt beïnvloed door de fysieke omgeving, maar ook door sociale klasse, geslacht en leeftijd. De arts zal proberen de EM van de patiënt zo te veranderen dat het voldoet aan de medische opvatting van ziekte.

Volksziektes

Volksziektes kunnen gezien worden als EMs die gedeeld worden door een groep mensen. Het is een syndroom waar leden van een groep aan lijden waarvoor de cultuur een etiologie, een diagnose, preventie en een behandeling heeft. Het kan ook een ‘cultuurgebonden syndroom’ genoemd worden als het een ziekte is die uniek is in een cultuur, die alleen door de leden van die cultuur wordt herkend en die door hen op een bepaalde manier wordt behandeld. De cultuurgebonden syndromen hebben ook een symbolische betekenis voor degenen die eraan lijden. Deze symbolische betekenis kan bovennatuurlijk zijn of uitdrukken dat er sociale conflicten zijn.

Betekenis van gezondheid

De betekenis van gezondheid volgens de World health organization is: een staat van complete fysieke, mentale en sociaal welbevinden en niet alleen het afwezig zijn van ziekten.

Patiënten ervaren ziekten op een andere manier. Ze ervaren ziekten als ze:

• Veranderingen in hun lichaam ondervinden

• Verandering in een lichaamsfunctie ondervinden

• Als er ongebruikelijke dingen gebeuren, zoals bloed bij het slijm

• Veranderingen ondervinden in hun zintuiglijke waarneming

• Als mensen vervelende fysieke symptomen ondervinden

• Als mensen abnormale of extreme emoties hebben

• Als mensen veranderd gedrag vertonen

• Als mensen bepaalde spirituele waarnemingen hebben, bijvoorbeeld dromen

Niet alleen denken mensen en artsen verschillend over wanneer ze ziek zijn. Er zijn ook verschillende opvattingen over hoe ziekten ontstaan. Zo kan ziekte in het individu ontstaan, ontstaan door de natuur, ontstaan door de sociale omgeving en ontstaan door bovennatuurlijke krachten. Bij ziekte door het individu zelf kun je denken aan alcohol, obesitas en seksueel overdraagbare ziekten. Mensen voelen zich hierbij erg verantwoordelijk voor de ziekte. Ziekten ontstaan door de natuur koppelen mensen terug op het weer: een koudje oplopen, maar ook door volle maan en infecties door micro-organismen etc. Tot de sociale omgeving behoort vooral dat het individu de ziekte toeschrijft aan de omgeving. Hierbij kun je denken aan voedsel, maar ook hekserij en een evil eye etc. Bij ziekten die mensen toeschrijven aan bovennatuurlijke krachten kun je denken aan god. De oorzaken waar mensen ziekten aan toeschrijven zijn de volgende:

• Door het individu zelf

• Zwakte van het lichaam

• Degeneratie

• Invasie

• Een ongebalanceerde situatie

• Stress

• Mechanische oorzaak

• Erfelijkheid

• Door de natuurlijke wereld

• Omgeving

• Door de sociale wereld

• Hekserij

• Door de bovennatuurlijke wereld

• God, geesten of overleden voorouders

Somatisatie

Wanneer lichamelijke symptomen veroorzaakt worden door psychische of emotionele factoren heet dit somatisatie. Dit komt vaak voor, omdat onplezierige emotionele gevoelens zich vaak ook lichamelijk uiten, bijvoorbeeld stress en hoofdpijn. Somatisatie is voor een deel aangeleerd. Stress en andere psychische problemen kunnen veel verschillende lichamelijke klachten veroorzaken.

Metaforen voor illness

Vele ernstige (volks)ziektes zijn veranderd in metaforen voor de meer algemene problemen en bezorgdheden die mensen hebben. Dit komt veel voor in de geïndustrialiseerde wereld, waarbij ernstige ziektes als kanker volksziektes zijn geworden. Deze worden dan gekoppeld aan opvattingen over moraliteit in gezondheid en ziekte.

Metaforen met kanker zijn die dingen die als onnatuurlijk, sociaal of moreel verkeerd wordt gezien. Kanker is een chaotische kwade kracht die iemand binnendringt en alles kapotmaakt. Zulke kwade krachten die bijvoorbeeld de maatschappij kapotmaken zijn criminaliteit, terrorisme of drugsgebruik.

Metaforen laten creativiteit zien, ze laten nieuwe manieren zien waarop we de wereld zien. De metaforen hebben ook symbolische associaties die serieuze effecten kunnen hebben voor de lijders aan een ziekte. Andere mensen kunnen de zieke ontwijken of stoppen met steun geven. Als men kanker ziet als iets wat van buiten het lichaam het lichaam binnendringt, geeft dit meteen associaties dat het gevaarlijk of besmettelijk is als ze met de zieke omgaan.

Mensen kunnen moeite hebben om te accepteren dat kanker willekeurig is. Ze begrijpen het niet en willen orde houden in hun leven, dus zeggen ze dat het komt doordat ze dingen hebben gedaan in hun leven. De ziekte ontstond niet zomaar, maar met een reden. Dit impliceert een moreel oordeel, als iemand goed leeft krijgt hij geen kanker. De metaforen voor kanker zijn niet statisch, maar veranderen in de loop van de tijd. Verschillende vormen van kanker roepen ook verschillende soorten metaforen aan.

Vergelijking van metaforen voor illness

Een metafoor voor kanker is een vreemd ding dat het lichaam binnendringt en het verslind, maar op één of andere manier toch uit het lichaam zelf afkomstig is. Een metafoor voor AIDS is iets dat het hele lichaam besmet maar dat compleet buiten het individu ontstaat. Het is een verontreiniging van de omgeving die een persoon en de gemeenschap kapot maakt. Metaforen voor hartziekten zijn veel minder dramatisch, maar meer mechanische en bekende termen.

Metaforen hebben effect op de persoon die ze gebruikt. Ze zijn deel van de ervaring die de persoon met de ziekte heeft en geven er betekenis aan. Metaforen zijn vaak een deel van een verstoord leven, ze ontstaan als de persoon kwetsbaar is.

Lekentheorieën over oorzaken van illness

Leken theorieën over ziekte zijn onderdeel van de theorieën over tegenslag in het algemeen. Ze zijn gebaseerd op opvattingen over de bouw en functie van het lichaam en afwijkingen hierin. Hoewel ze vaak niet kloppen, hebben ze een eigen logica en consistentie. De zieke kan hiermee bevatten wat en waarom iets gebeurd is. Het is grotendeels cultureel bepaald, met invloeden van de media.

De oorzaak van ziekte ligt voor leken voornamelijk in de persoon zelf, in de natuur, in de sociale wereld of in het bovennatuurlijke. Vaak is er een combinatie van meerdere oorzakelijke locaties, de oorzaak is multi causaal.

Als de oorzaak in de persoon zelf ligt, is dit vaak door defecten van het lichaam. De verantwoordelijkheid voor de ziekte ligt dan grotendeels bij de zieke en hij moet er ook zelf mee omgaan. Ziekte is het gevolg van nalatigheid, dus de zieke zou zich schuldig moeten voelen. Voorbeelden zijn trauma, emotie, verkeerde dingen eten, uit balans zijn of mechanische defecten van het lichaam.

Of iemand zichzelf als schuldige ziet is afhankelijk van verschillende factoren. Iemand die voelt dat hij (economische) controle heeft, zal sneller verantwoording nemen voor zijn ziekte. Soms ligt de oorzaak in het lichaam van de patiënt, maar buiten zijn/haar controle, door kwetsbaarheid, lage weerstand en zwakte. Deze factoren zijn vaak geërfd. Ook degeneratie van het lichaam en invasie door ziekteverwekkers liggen buiten de controle van de patiënt.

Oorzaken van ziekte in de natuur zijn voornamelijk het klimaat of natuurrampen. Soms wordt astrologie ook als oorzaak van ziekte gezien. Ook trauma door dieren en infecties door levende ziektekiemen behoren hiertoe. Omgevingsirritantia (hooikoorts), vieze lucht en de seizoenen zijn oorzaken van ziekte. Andere mensen als de oorzaak van ziekte zien, gebeurt vaak bij interpersoonlijke conflicten. Voorbeelden zijn hekserij, tovenarij en het boze oog. Het kan zowel bewust als onbewust toegepast worden.

Bij hekserij geloven de mensen dat iemand bepaalde krachten heeft die andere kwaad kunnen doen. Beschuldigingen van hekserij komen vaker voor als er spanningen zijn is de gemeenschap. Tovenarij is het bewust toepassen van magische kennis. Tovenarij komt vaker voor binnen een sociale groep van vrienden of familie en komt voort uit jaloezie. Het kan iemands gedrag beheersen of maag-darm problemen veroorzaken. Het boze oog is de jaloezie in de ogen van een ander die ziekte of schade veroorzaakt. Het is vaak onbedoeld en oncontroleerbaar.

Verder zijn er ook de oorzaken van ziekte die direct door iemand anders worden veroorzaakt, bijvoorbeeld een steekwond. Stress veroorzaakt door een ander persoon of bacteriën gekregen van iemand anders kunnen de oorzaak zijn van ziekte.

Wanneer er sprake is van ziekte veroorzaakt door bovennatuurlijke krachten is dit meestal een straf voor zonden. De ziekte wordt behandeld door de zonde toe te geven, berouw te tonen en beloven het gedrag te veranderen.

Het kan ook zijn dat slechte geesten zich in het lichaam nestelen. Dit is onafhankelijk van het gedrag van de zieke en geeft dus recht op hulp van anderen. Het is behandelbaar door de geest uit het lichaam te laten drijven door een geestelijke.

Het kan voorkomen dat de geest van een voorouder beledigd wordt, door woorden of gedrag, en dat de geest zich vervolgens in het lichaam van de nakomeling nestelt. Het is dan een straf voor immorele praktijken.

Classificatie van illness etiologie

Illness kan worden ingedeeld in een personalistisch en een naturalistisch systeem.

• Het personalistische systeem is een bovennatuurlijk wezen (god), een niet-menselijk wezen (geest) of een menselijk wezen (heks).

• Het naturalistische systeem is onpersoonlijk, door natuurkrachten en dergelijke, of door onbalans met de sociale omgeving.

Er zijn verschillende “beliefs” over ziekte

1. Externalizing: de oorzaak van de ziekte ligt buiten het lichaam van de zieke

2. Internalizing: de oorzaak van de ziekte ligt binnen het lichaam van de zieke

Verhalen over illness en tegenslag

Externalisatie van ziekte brengt vaak een verhaal over de ziekte met zich mee. Deze wordt verteld in de language of distress, verbaal of non-verbaal. Zo een verhaal is een manier om betekenis te geven aan de ervaring van ziekte en het in de context van zijn leven te plaatsen. Het is een manier om ziekte te begrijpen. De verhalen zijn vaak erg persoonlijk en worden op een manier verteld die overeenkomt met de cultuur.

De verhalen worden samen gemaakt met andere mensen: familie, vrienden, genezers. De genezer probeert orde te scheppen in de chaos van symptomen en gevoelens die de patiënt heeft. Het verhaal wordt bediscussieerd tijdens een consult. Het is voor patiënten vaak belangrijker dat de genezer hen symbolisch geneest, namelijk door uitleg te geven wat er gebeurd is en waarom het gebeurd is, dan de fysieke genezing met behandeling.

In de Westerse geneeskunde is het verhaal lineair of chronologisch. De patiënt praat het meeste en de arts luistert en stelt enkele vragen. In andere traditionele geneeskunsten geeft de patiënt de genezer een kleine hoeveelheid informatie. Vervolgens praat de genezer erg veel, legt uit wat er aan de hand is.

Non-verbale verhalen over illness

De meeste verhalen zijn non-verbaal, het is een gedragspatroon. Bijvoorbeeld erg stil worden, terugtrekken. In sommige samenlevingen zijn de non-verbale verhalen gestandaardiseerd, zoals in cultuurgebonden syndromen. De betekenis van het gedragspatroon is voor iedereen duidelijk. Bij somatisatie ontstaan er specifieke patronen van symptomen. Een arts moet de somatische taal ontcijferen en de persoonlijke en culturele betekenis van dit gedrag begrijpen. Het begrijpen van verhalen, zowel verbaal als non-verbaal, is belangrijk om de aard van menselijk lijden en de verschillende dimensies van illness te kunnen begrijpen.

Non-fysiologische oorzaken voor medische hulp

• Beschikbaarheid van gezondheidszorg

• Het kunnen veroorloven van gezondheidszorg

• De mate van succes van behandelingen in de algemene- en volksgemeenschap

• Hoe de patiënt tegenover het probleem staat

• Hoe anderen om hem heen tegenover het probleem staan

Non-fysiologische “triggers” voor de patiënt om medische hulp te zoeken

• Interpersoonlijke crisis

• Wanneer ziektegevoel persoonlijke relaties belemmert

• Sanctie opleggen: als een partner zijn vrouw/ man meeneemt naar de arts, of bijvoorbeeld wanneer de moeder een kind meeneemt naar de arts

• Wanneer ziektegevoel werk belemmert of wanneer het fysieke belemmeringen geeft

• Mensen zetten vaak een tijd criterium voor het ziektegevoel: “als het over drie dagen niet over is, dan ga ik naar de dokter”

Ziekte en kinderen

Kinderen hebben ook hun eigen idee over ziekte, hoe ze eraan komen en de medische zorg. Kinderen leggen de oorzaak van hun ziekte vaak bij henzelf, en niet bij het bovennatuurlijke of geloof. Ook het klimaat en weer zijn vaak de oorzaak. Kinderen kunnen ziekten ook koppelen aan iets dat ze fout gedaan hebben/ straf voor gekregen hebben.

De Explanatory Modellen van kinderen zijn vaak ontstaan uit persoonlijke ervaringen en invloed van de familie, media en school. Kinderen zien vaak symptomen als koorts, hoofdpijn, duizeligheid en uitslag. Ze zien zichzelf als een centraal figuur in het drama en zijn omgeven door bekende personen of objecten. Dit kan zowel duiden op een gevoel van isolatie of eenzaamheid, als op verveling, ongerustheid of verdriet. Ze wachten passief tot iets hun ziekte veranderd.

Ziekte wordt beschreven in negatieve sensaties zoals pijn, maar ook in positieve ervaringen, zoals aandacht en verzorging. De moeder speelt de hoofdrol in de verzorging en de dokter is ook belangrijk. De vader komt niet vaak voor. Ziekte wordt gezien als iets plotselings en onverwacht, het ontstaat zonder reden. De herkomst van de ziekte werd vaak uitgelegd in dezelfde manier als de cultuur waarin ze waren opgegroeid. In tegenstelling tot hun ouders zagen kinderen echter niet bovennatuurlijke zaken als oorzaak van ziekte. De oorzaak was vaak het klimaat of het weer, vooral nadat ze iets verkeerd hadden gedaan. Besmetting met ‘iets’ was ook vaak een oorzaak.

Kinderen zien ziekte in functionele termen: het niet kunnen doen van dingen. Hun kijk op gezondheid is multidimensionaal, met fysieke, psychologische en sociale factoren. Kinderen kijken op verschillende manieren tegen medicijnen aan, vaak wel positief. De ervaring van een ziekte was vaak afhankelijk van de medicijnen die ze kregen; bij een positieve ervaring was er een zoete smaak.

Rust en aandacht zijn belangrijker dan medicijnen, ziekte wordt gezien als iets sociaals. Medicatie geeft voor de kinderen aan wat voor macht een volwassene over het kind heeft. De thermometer is een ritueel symbolisch object, dat het verschil maakt tussen gezondheid en ziekte.

De perceptie van tijd tijdens ziekte is erg verschillend tussen volwassenen en kinderen. De kinderen zien de ziekte als een moment in de tijd zonder enige tijdslimiet, het feit dat ze ziek zijn is belangrijk. Volwassenen zien de duur van de ziekte als een maat voor de ernstigheid.

De ziekte heeft een onmiddellijk effect, dus de kinderen willen ook onmiddellijk verbetering. Het is een model van polychronische tijd: tijd is geen lineaire monochronische entiteit, maar een speciaal punt waarop gebeurtenissen en relaties samenkomen.

Hoe een kind de dokter ziet is afhankelijk van persoonlijke criteria, bijvoorbeeld de manier waarop de arts zich kleedt. Kinderen hebben wel degelijk een logische uitleg voor ziekte, ze zijn in staat om abnormale symptomen te begrijpen en ze begrijpen ook vaak wat een arts aan hen vertelt. Het is daarom belangrijk om de kijk op ziekte van een kind te erkennen en te respecteren, en waar nodig uitleg te geven die voor het kind logisch is.

Het arts-patiënt consult

Waarom wordt een arts geconsulteerd?

Iemand met een klacht kan naar een arts gaan, terwijl iemand anders met dezelfde klacht niet gaat. Hier zijn vele verschillende redenen voor.

• Niet-fysiologische redenen zijn: de beschikbaarheid van gezondheidszorg; of de gezondheidszorg betaald kan worden; of zorg in de popular of folk sector succesvol zijn; hoe de patiënt het probleem ziet; hoe anderen het probleem zien.

• Fysiologische redenen zijn veelal of de patiënt zichzelf als ziek of als gezond ziet, of dat het symptoom hoort bij het leven. Ook de opvattingen van de samenleving over ziekte en gezondheid zijn van belang of de patiënt ziek is en dus aandacht en behandeling verdient.

Er zijn twee manieren om klachten waar te nemen en te communiceren, namelijk beperken of generaliseren. Bij beperken wordt alleen de fysieke klacht verteld, terwijl bij generaliseren er meer fysieke symptomen zijn dan alleen de fysieke klacht. De fysieke klacht zorgt voor een algemeen disfunctioneren in zowel het lichaam als sociaal.

Er zijn vijf niet-fysiologische uitlokkende factoren om naar een consult te gaan.

1. Een inter-persoonlijke crisis.

2. De ziekte gaat zich in persoonlijke relaties mengen. Dit trekt aandacht naar het symptoom, omdat het problemen veroorzaakt in het dagelijkse leven.

3. Sanctionering: iemand anders neemt de verantwoordelijkheid om hulp te zoeken voor de patiënt. Dit heeft te maken met de sociale dimensies van de ziekte.

4. Beïnvloeding van de ziekte in het werk of fysieke functioneren. Dit is een functionele benadering.

5. Een tijd-criterium instellen. Dit heeft te maken met het beeld van tijd dat volwassenen hebben, die de ernst van de ziekte aangeeft.

Het besluit om naar een arts te gaan kan veel meer te maken hebben met de socioculturele factoren dan de ernst van de ziekte. Het gevaar dat mensen niet naar de arts gaan als ze symptomen hebben is dat ernstige ziektes niet als abnormaal worden gezien, omdat ze geen problemen geven in het dagelijks leven.

Het uitstellen van een consult kan ook te maken hebben met de emotionele factoren: als iemand zich veel zorgen maakt is de kans kleiner dat hij naar de arts gaat, omdat hij bang is om een slechte diagnose te horen. Aan de andere kant, als er een label aan geplakt word (bijvoorbeeld kanker) gaat iemand sneller naar een consult. Mensen met een hogere socio-economische status stellen ook minder uit.

De presentatie van illness

Symptomen worden in allerlei verschillende languages of distress gepresenteerd aan de arts. Het is aan de arts om deze taal te ontcijferen. Als dit niet lukt kan er een verkeerde diagnose en verkeerde behandeling worden ingesteld. Het kan ook gebeuren, voornamelijk bij patiënten met chronische ziektes, dat ze leren hoe ze een illness moeten presenteren aan de arts. Door veel ervaring weten ze precies wat de arts wil horen om een bepaalde diagnose of behandeling te geven.

Problemen in het arts-patiënt consult

Het consult is een overdracht van EMs. Er is echter een verschil in macht tussen de twee partijen, en dit heeft een cruciale invloed op het gesprek. Een consult verloopt altijd volgens drie vaste stappen. Als eerste presenteert de patiënt zijn illness. Vervolgens wordt de illness door de arts omgezet in een disease. Als laatste is er het voorschrijven van een behandeling waar zowel arts als patiënt het mee eens zijn.

Voor een succesvol consult moet er een consensus zijn tussen arts en patiënt over de oorzaken, de diagnose, de prognose en behandeling. Voor deze overeenkomst wordt er onderhandeld, waarbij beide partijen elkaar proberen te beïnvloeden. Een consensus bereiken is echter geen garantie dat de juiste diagnose is gesteld en dat de juiste behandeling is begonnen.

In de Westerse geneeskunde is de focus op de individuele patiënt, terwijl het soms de familie of gemeenschap is die pathologisch is. Als de focus verkeerd is, kan een consensus soms moeilijk zijn. Als het probleem buiten de patiënt ligt, moet soms de hele familie in behandeling.

Verkeerde interpretatie van de language of distress van de patiënt kan voorkomen. Dit gebeurt vaak bij cultuurgebonden syndromen, als de arts en de patiënt uit een verschillende cultuur komen, als er sprake is van somatisatie of hypochondrie, of als de arts geen psychologisch inzicht heeft.

De verschillen tussen de EMs van een leek en van een arts zijn groot. Dit komt voornamelijk door verschillende opvattingen over ziekte en de werking van het menselijk lichaam. Als de arts de EM van een leek niet begrijpt, kan hij de vele dimensies van betekenis die de patiënt aan de ziekte geeft missen.

Soms wordt er door de medische professie een afwijking gevonden (wel disease), terwijl de patiënt helemaal nergens last van heeft (geen illness). Dit kan leiden tot het weigeren van behandeling of non-compliance.

Tegenovergesteld kan er wel illness zijn aan de kant van de patiënt, maar kan de medische professie geen disease vinden. Dit kan komen doordat iemand zich geestelijk niet goed voelt en gaat somatiseren, doordat iemand hypochondrisch is of omdat het gaat om een volksziekte. De ziekte speelt dan een grote rol in het leven van de patiënt, en het feit dat er gezegd wordt dat er niks aan de hand is, is niet genoeg voor de patiënt.

Problemen kunnen ook ontstaan door miscommunicatie die te maken heeft met woorden. In een consult wordt er vaak medisch jargon gebruikt door zowel arts als patiënt. Dit betekent echter niet dat beiden dezelfde betekenis geven aan de woorden. Het kan ook andersom gebeuren dat de patiënt volkstaal gebruikt voor volksziektes, waar de arts helemaal niks van weet en niet begrijpt. Ook de betekenissen van patiënten over emoties kunnen verschillen met die van artsen.

Patiënten zullen behandeling alleen aanvaarden als het logisch past in hun EM. Er moet dus consensus zijn over de behandeling tussen arts en patiënt, vooral bij behandelingen die vervelende bijwerkingen hebben. Medicatie die leidt tot een ziek gevoel, of medicatie die voorgeschreven wordt zonder een ziek gevoel, kunnen beide tot non-compliance leiden. Ook de invloed van anderen is hier van belang, als anderen nare bijwerkingen hebben gehad van dezelfde middelen is er minder compliance.

Ook het succes van een behandeling kan door arts en patiënt verschillend opgevat worden. Als een arts een behandeling als succesvol ziet, kan het zijn dat de patiënt een verminderde quality of life heeft en het dus niet als een succes ziet. Andersom, als de arts een behandeling als mislukt ziet, kan de patiënt het door het verminderen van symptomen juist als een succes zien.

De context waarin een consult plaatsvindt is erg belangrijk.

• De interne context zijn de ervaringen die beide partijen meenemen naar het consult.

• De externe context is de setting van het consult, dus bijvoorbeeld een ziekenhuis, en de sociale invloeden op beide partijen. Deze sociale invloeden kunnen bijvoorbeeld de ideologie van de gemeenschap zijn. De externe context bepaald wie de macht heeft in het gesprek.

Strategieën voor de verbetering van de arts-patiënt relatie

De arts moet proberen om te ontdekken hoe de patiënt tegen zijn ziekte aankijkt, maar ook hoe de omgeving van de patiënt tegen de ziekte aankijkt. Er moet rekening gehouden worden met de emotionele reacties van de patiënt in reactie op de ziekte. Ook is het belangrijk om de EM van de patiënt te ontcijferen. Verder moet zoveel mogelijk informatie verzameld worden over de culturele, economische en sociale achtergrond van de patiënt.

Het is van belang dat de arts de taal van de patiënt begrijpt, de language of distress, maar ook de terminologie. De diagnose moet logisch zijn voor de patiënt en de arts moet dus rekening houden met de ervaring van de patiënt en zijn eigen interpretatie van de ziekte.

De arts moet reflexiviteit hebben. Om te kunnen begrijpen hoe een ander denkt, moet de arts los zijn van vooroordelen en een vernauwde blik. Hiervoor moet hij veel zelfkennis hebben, zich bewust zijn van zijn eigen opvattingen, gedachten, culturele achtergrond, enzovoort. Dit voorkomt ook culturele counter-transference. De arts zou niet alleen de disease moeten behandelen, maar ook de illness. Dat wil zeggen dat hij niet alleen een oplossing moet geven voor de fysieke problemen, maar ook de patiënt moet laten begrijpen wat er aan de hand is en alle dimensies van zijn illness behandelen.

Het is belangrijk dat de arts zich beseft dat Westerse geneeskunde niet de enige manier is om iemand te genezen. Andere geneeswijzen hebben andere interpretaties en behandelingen. De arts moet dit respecteren, beseffen dat de biomedicine een deel is van pluralistische gezondheidszorg. Als laatste is het belangrijk dat de arts de rol van de context begrijpt. De context speelt een belangrijke rol in de oorzaak, presentatie en prognose van de ziekte. Ook kan de arts dan beter begrijpen wie de echte zieke is: de patiënt, zijn familie of gemeenschap?

Gezondheidszorg in multiculturele context: Geslacht en reproductie - Chapter 6

Nature versus nurture

Het nature versus nurture debat beschrijft of menselijk gedrag en het denken van mensen (intelligentie en personaliteit) en de verschillen tussen groepen ontstaan door nature of door nurture. Nature is een universeel aspect dat voortkomt uit de biologie. Nurture is een aspect dat voortkomt uit de omgeving en kan hierdoor verschillende invloeden hebben op individuen. Tegenwoordig is men het er wel over eens dat menselijk gedrag niet verklaard kan worden door één van beide aspecten. Hedendaags wordt gedrag vooral verklaard door een interactie tussen cultuur, ecologie, de sociale structuur en psychobiologische aspecten van mensen.

Geslacht

In de hele wereld wordt er onder de mens een tweescheiding gemaakt tussen mannen en vrouwen. Hierbij is het aannemelijk dat zowel biologische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen in de definitie van het geslacht van iemand. Er zijn biologische verschillen tussen vrouwen en mannen, maar een groot deel van de definitie wordt ook zeker bepaald door de culturele betekenis van deze fysiologische en psychologische verschillen. De fysiologische en psychologische verschillen bepalen het gedrag dat bij het geslacht hoort, maar worden uiteindelijk waargenomen en getoond door de culturele betekenis die het individu zelf heeft.

Het geslacht wordt bepaald door een complexe interactie tussen verschillende elementen:

• Het genetische geslacht

• Het lichamelijke geslacht: gebaseerd op het fenotype (primaire en secundaire geslachtskenmerken)

• Het psychologische geslacht of genderidentiteit: voelt het individu zich een man of een vrouw

• Het sociale geslacht. Hieronder valt bijvoorbeeld de klederdracht en het gedrag dat past bij het geslacht voorgeschreven door een bepaalde cultuur

Bepaalde omstandigheden maken bovenstaande indeling lastig. Dit is bijvoorbeeld het geval op genetisch gebied bij het Turner syndroom, Klinefelter, Y polysomy of hermafroditisme. Daarnaast zijn er ook abnormaliteiten op het somatische gebied die bovenstaande indeling lastig maken, bijvoorbeeld door een abnormale reactie op hormonen, waardoor afwijkende secundaire geslachtskenmerken ontstaan. Op psychologisch gebied kan de indeling lastig zijn als dit het somatische gebied tegenspreekt. Hierbij heeft het individu het gevoel alsof hij/ zij zich in een ander lichaam bevindt.

Gender cultures en gezondheidszorg

De scheiding tussen man en vrouw wordt kinderen al vroeg geleerd. Kinderen worden opgevoed naar hun eigen geslacht en de hierbij gepaard gaande normen en waarden. Kinderen wordt dus geleerd hoe ze zich als man of vrouw moeten gedragen. De regels die men stelt voor beide geslachten noemt men “gender cultures”. In ontwikkelingslanden zijn gender cultures voor mannen en vrouwen zo verschillend dat het ook wel omschreven wordt als “two nations under one flag”.

De gender cultures omschrijven geen vaststaande regels. De rollen van vrouwen en mannen kunnen door urbanisatie en industrialisatie beïnvloed worden. Dit zie je terug in verschillende culturen, waar de rollen/ posities tussen mannen en vrouwen erg verschillend zijn. Een goed voorbeeld hiervan is seksueel gedrag. In culturen waar seks buiten het huwelijk normaal is, is de kans groter om een SOA te krijgen. In andere culturen zie je dat men de maagdelijkheid van de vrouw wil bewaren tot na het huwelijk, waardoor veel aan anale seks wordt gedaan. Dit verhoogd de kans op HIV besmetting. Je kunt hierbij concluderen dat gender cultures ook iets zeggen over de transmissie van aandoeningen. In culturen waarbij seks bedoelt is voor voortplanting wordt homoseksualiteit niet getolereerd. In deze culturen zie je ook dat het geslacht bepaald wordt door biologische aspecten en psychologische aspecten worden onderdrukt. In culturen waarbij seks vooral genot als doel heeft, worden seksuele activiteiten die niet kunnen leiden tot zwangerschap meer getolereerd. Hierbij valt op te merken dat het geslacht meer door de omgeving wordt bepaald en dus ook door psychologische aspecten. Tevens beweert men dat in gemeenschappen met een hoge populatiedruk, waarbij er teveel mensen zijn en te weinig bronnen van voedsel en water, homoseksualiteit meer getolereerd wordt.

In veel culturen vindt de primaire gezondheidszorg plaats binnen de familie. Deze zorg wordt vaak uitgevoerd door vrouwen, vaak moeders en oma’s, waarbij de zorg dus in de particuliere sector blijft. In de volk sector spelen vrouwen ook meestal een centrale rol, vaak spiritueel. In de professionele sector ziet men vooral dat de verzorgende beroepen, zoals verpleegkundigen en verzorgenden, uitgevoerd worden en dat artsen vaak man zijn.

Echter vervaagd deze indeling steeds meer. De verhouding van verpleegkundigen en artsen tot de bevolking varieert sterk over de wereld. In armere landen voorzien vooral verpleegkundigen de gezondheidszorg, terwijl in rijkere landen dit vooral de artsen zijn. De relatie: arts-verpleegkundige-patiënt lijkt sterk op de rolverdeling in Victoriaanse families, waarbij de vader de arts lijkt, de moeder een verpleegkundige en het kind de patiënt.

Ook de taken van de verpleegkundigen veranderen in de tijd. Zo was in de 18^de en 19^de eeuw de verpleegkundige vooral aan het waken over de patiënt en deed hierbij veel huishoudelijk werk en verzorging. Vanaf de 19^de eeuw vindt er een verschuiving plaats, waarbij de verpleegkunde echt een vak werd, alhoewel het nog steeds onderhevig aan een arts is. Verpleegkundigen moesten naar school en werden geregistreerd in een speciaal register. Daarnaast konden verpleegkundigen specialisaties en bijscholingen gaan volgen. De taken behorende bij chronisch zieken en gehandicapten werd een belangrijke rol van de verpleegkundigen. Deze ontwikkeling in de verpleegkunde noemt men de nursing culture shift.

Gender cultures van het manlijke geslacht

De gender cultures van het manlijke geslacht kunnen schadelijk zijn voor de gezondheid van mannen. Zo wordt bijvoorbeeld in veel culturen van mannen verwacht dat zij meer risico’s nemen, veel alcohol drinken, roken en geen pijn laten zien, waardoor zij overbelasten. Daarnaast is het voor de arts vaak moeilijk in te schatten hoe ernstig de situatie is. Mannen hebben vaak het type A gedragspatroon: competitief, ambitieus en tijdsdruk. Het type A gedragspatroon geeft een verhoogd risico op coronaire hartziekten.

Gender cultures van het vrouwelijke geslacht

Gender cultures eisen ook bepaalde verwachtingen van vrouwen die schadelijk kunnen zijn voor de vrouw haar gezondheid. Zo is er een toename in plastisch chirurgische ingrepen, wat gepaard gaat met risico’s van de operatie en de narcose. Daarnaast heb je culturen waarbij men voeten inbindt, littekens aanbrengt of lippiercings aanbrengt. Het ideaalbeeld van de vrouw veroorzaakt tevens een toename van anorexia nervosa met een verlaagd zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen. Van vrouwen wordt verwacht dat zij emoties laten zien en hiermee is de drempel om een arts te bezoeken verlaagd. Hierdoor kun je als arts overdiagnosticeren.

Menstruatie

Menstruatie gaat veelal gepaard met verschillende taboes en rituelen om de vrouw te beschermen in deze kwetsbare periode, maar tegelijkertijd de omgeving te beschermen tegen haar vervuilende bloed. In ontwikkelingslanden komt de menstruatie maar zelden voor, terwijl in de westerse wereld de menstruatie vaak voorkomt. Een eeuw geleden was de menstruatie in de westerse wereld ook een uitzondering, maar omdat vrouwen in de westerse wereld minder zwanger zijn, komt de menstruatie vaker voor. Daarnaast geven ze in ontwikkelingslanden langer borstvoeding, waardoor de menstruatie uitblijft. PMS wordt tegenwoordig steeds vaker als pathologisch proces/ hormonale deficiëntie gezien (progesteron deficiëntie). PMS wordt vaak gezien als een cultureel gebonden syndroom, waarbij van vrouwen verwacht wordt dat zij een slecht humeur hebben.

Menopauze

Vroeger kwam de menopauze niet voor, omdat vrouwen voor de menopauze al overleden. Toen vrouwen voor het eerst in de menopauze kwamen, werd het als ziekte gezien: een oestrogeen deficiëntie.

Zwangerschap en geboorte

Iedere cultuur vat zwangerschap en geboorte anders op. Het begint al bij de reproductie, waarbij men in de ene cultuur denkt dat de vruchtbare periode van de vrouw tijdens de menstruatie is en in een andere cultuur denkt men dat men het vruchtbaarste is wanneer de baarmoeder open staat (tot 14 dagen na de geboorte van het kind). In de westerse wereld worden alle vrouwen tijdens de bevalling geholpen door familie en gynaecoloog. In de 19^de eeuw werd vroedvrouw dan ook een vak. Sinds de 20^ste eeuw worden steeds meer bevallingen in het ziekenhuis gedaan. Er is hierbij een grote verlaging van sterfgevallen van moeder en kind gerealiseerd. Kritiekpunten zijn dat de zwangerschap wordt gemedicaliseerd: de moeder wordt als patiënt gezien. Daarnaast zou er niet genoeg aandacht zijn voor psychosociale aspecten tijdens de bevalling.

Vroeger vond men de vrouw een defecte machine, omdat het vrouwenlichaam meer onder invloed was van de natuur. De man was een goed werkende machine. Het ziekenhuis werd gezien als een fabriek waar baby’s gemaakt werden en de moeder was slechts een bijproduct. Deze gedachtegang is bedacht door Davis-Floyd.

Niet-westerse zwangerschapsculturen

In traditionele Chinese culturen worden de lichaamsproducten van de vrouw na de bevalling als gevaarlijk en vervuild gezien, waardoor mannen de eerste maand geen contact met hun vrouw hebben. In sommige culturen is het gebruikelijk dat de vrouw zittend bevalt. In Azië knipt men de navelstreng pas na de geboorte van de placenta door. Medicalisering vindt ook in Zuid India plaats. Hierbij wordt medicatie gebruikt om de bevalling te versnellen, ondanks de toenemende pijn die hierdoor ontstaat. Deze pijn wordt gezien als een kracht die de vrouw moet kunnen doorstaan.

Post-partum

In de meeste culturen bestaan er ook voorschriften over hoe een vrouw zich post-partum moet gedragen. Deze periode bestaat vaak uit een periode van rust: 20-24 dagen. Soms moeten bepaalde diëten of rituelen gevolgd worden. Vaak mogen de vader en moeder geen geslachtsgemeenschap hebben in deze periode.

Traditionele geboorte verzorgers

Traditionele geboorte verzorgers (traditional birth attendants) zorgen ervoor dat wereldwijd 60-80% van de baby’s geboren wordt. Deze TBA’s komen voor in Afrika, Azië, Latijns Amerika en de Caribbean. Ze helpen bij de geboorte en de postnatale zorg. In Egypte noem je deze mensen dayas. Deze verzorgers zijn te vergelijken met de vroedvrouwen die wij in Nederland hebben.

Onvruchtbaarheid

Wereldwijd verschillen de opvattingen over onvruchtbaarheid. Veelal bestaan er rituelen om de vrouw vruchtbaarheid te geven. De oorzaak voor onvruchtbaarheid kan bij de vrouw gelegd worden, bijvoorbeeld omdat haar baarmoeder te koud zou zijn om zaadcellen op te vangen of de oorzaak kan bij god liggen. Manlijke onvruchtbaarheid tast vaak het zelfbeeld, de manlijkheid, aan.

Reproductie technologieën

Hoewel door nieuwe technologieën veel koppels met vruchtbaarheidsproblemen al zijn geholpen, blijft het een controversiële techniek. Dit komt omdat de fysiologische functies en grenzen van vooral het vrouwelijke lichaam overschreden worden. Technologieën, zoals: IVF, draagmoederschap, ICSI (intracytoplasmic sperm injection), klonen en het gebruik van embryonale stamcellen maakt onderscheid tussen het biologische en sociale ouderschap. Methoden als zaaddonorschap verhoogt tevens de kans op incest, omdat de vader anoniem blijft.

Contraceptie, abortus en infanticide

Contraceptie, abortus en infanticide zijn allemaal vormen van controle over de populatie. Een reden hiervoor is controle over de grootte van de populatie, de hoeveelheid voedsel die beschikbaar is en de ecologische toestand waarin men verkeert. Soms worden hierbij kinderen van een bepaald geslacht gedood, omdat er bepaalde regels of rituelen zijn. Dit zie je in China, waarbij bij de één kinds regel, ouders het liefste een jongen willen als zij op het platte land wonen. In sommige Indiaanse stammen mogen vrouwen 3 kinderen krijgen, maar niet van hetzelfde geslacht. Hoe zwaar ouders abortus beleven, hangt af van de waarde die de ouders aan een foetus hechten.

Bij de westerse contraceptie gaat het vooral om het voorkomen van fertilisatie. Hierbij wordt vaak de menstruatie geïnduceerd. In de westerse wereld is er ook steeds meer aandacht gekomen voor methodes die toegepast worden na de fertilisatie: abortus of de morning after pil.

In ontwikkelingslanden is borstvoeding geven vooral een methode van het voorkomen van fertilisatie. Dit noem je lactatie amenorroe. Daarnaast is er in ontwikkelingslanden vaak sprake van post-partum seksuele onthouding, waarbij de partners enkele weken tot jaren geen seksueel contact met elkaar hebben. Hierbij kun je verschillende vormen onderscheiden:

• Algehele onthouding: zowel voor als na het huwelijk

• Coïtus interruptus: de man haalt vlak voor de ejaculatie zijn penis uit de vagina

• Ritme en kalender methodes

• “Outercourse”: hierbij komt de penis niet in de vagina en is er sprake van anale of orale seks. Dit wordt vaak toegepast om de maagdelijkheid van het meisje te behouden.

• Orale anticonceptie: in ontwikkelingslanden vaak met kruiden

• Barrière methoden: deze methoden hebben een zaaddodend effect

• Primitieve condooms: deze zijn vaak gemaakt van dierlijke ingewanden

• Abortus: wordt in ontwikkelingslanden vaak gedaan door het geven van gevaarlijke kruiden, waarmee tevens andere organen van de vrouw aangetast kunnen worden

• Infanticide: kinderdoding

• Magische en rituele methodes

• Birth spacing: hierbij zit er een minimale tijd tussen twee opvolgende zwangerschappen

In de westerse cultuur hebben mannen slechts een beperkte rol tijdens de zwangerschap. Dit is echter anders in ontwikkelingslanden, waarbij mannen vaak ook rituelen moeten uitvoeren tijdens de zwangerschap van hun vrouw en de periode post partum. In veel culturen zijn de mannen niet aanwezig bij de geboorte om niet in contact te komen met het onreine. Als de man er wel bij is, moet hij vaak rituelen uitvoeren om de bevalling gemakkelijker/ draaglijker te maken: ritual couade. Deze mannen krijgen nog wel eens te maken met het couvade syndroom: fysieke of psychische symptomen tijdens de zwangerschap, de geboorte en post partum.

Medicalisering

Er zijn vele verschillende definities voor medicalisering, maar medisch sociologen geven vooral aan dat de huidige geneeskunde gebruikt wordt voor sociale controle, waardoor mensen afhankelijk gemaakt worden van artsen en de farmaceutische industrie. Hierbij functioneert de mens als een machine. De machine kan gemaakt worden indien deze stuk gaat. De geneeskunst maakt het oncontroleerbare van de natuur te beïnvloeden.

Een onderdeel van de medicalisering wordt gevormd door de propaganda van de farmaceutische industrie. Zo promoten zij bijvoorbeeld medicijnen als oplossing voor stress van vrouwen. Je ziet hierbij dat vrouwen 2 keer zo vaak psychotrope medicatie voorgeschreven krijgen dan mannen in de westerse wereld. Alcohol en tabak wordt vooral op mannen gericht. Vrouwen lijken de medicalisering te omarmen, met name de behandelingen voor premenstruele syndromen (PMS), dysmenorroe, symptomen van de menopauze en pijn rond de bevalling en zwangerschap.

Medicalisering van zwangerschap

In de geneeskunde is er steeds vaker sprake van gezondheid of ziekte in termen van fysiologische dysfunctie. Door de medische benadering van de zwangerschap komt deze los te staan van de algehele levenservaringen van de vrouw. De zwangerschap wordt als een aparte medische gebeurtenis gezien en niet als een onderdeel van het leven van de vrouw. Veel medische handelingen hebben hierbij een doel, maar er zijn ook medische handelingen in de verloskunde die meer gezien kunnen worden als rituelen. Door de zwangerschap ondervindt de vrouw een transitie naar moeder.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Pijnbeleving - Chapter 7

De manier waarop mensen pijn beleven hangt af van hun sociale of culturele omgeving. Pijn reacties kunnen onvrijwillig, zoals het terugtrekken bij aanraking van een hete pan, of vrijwillig zijn, zoals het nemen van een aspirientje. Er zijn twee soorten van pijngedrag: private pain en public pain.

Definities van "pijn"

Bij private pain zal de desbetreffende persoon niemand anders over zijn pijn vertellen en de pijn verdragen. Dit komt vaak voor mij mensen die stoer willen overkomen op hun sociale omgeving. Public pain is vrijwillig, hierbij vertel je iemand anders over je pijn. De manier waarop je dat doet verschilt per cultuur, aan de hand van verwachtingen en acceptatie van de pijn. Wanneer iemand besluit om van private pain, public pain te maken, hangt af van de ernst van de pijn. Deze ernst wordt bepaald door wat als normale of abnormale pijn wordt ervaren. Dit kan afhankelijk zijn van de socio-economische status. Ook kan iemand zijn public pain erger voordoen dan dat het is, om bijvoorbeeld meer aandacht en hulp te krijgen van de persoon die hem zal verzorgen. Iemand die de public pain enorm overdrijft, is een hypochonder.

Wanneer iemand veel respons krijgt uit de omgeving voor zijn pijngedrag, zal deze persoon nóg meer pijngedrag gaan vertonen. Dit is vooral het geval bij kinderen. Child-rearing practices zijn het gedrag wat de ouders van een kind vertonen, wanneer een kind pijn heeft. Wanneer ouders overbezorgd zijn, zal dat de manier waarop dat kind later in zijn leven als volwassene op pijn zal reageren, beïnvloeden.

In India gelooft men dat de pijn die ontstaat bij het baren van een kind, spirituele regeneratie geeft voor de barende vrouw. Pijn kan ook gezien worden als het herstellen van een ziek lichaamsdeel. Ook kan pijn gezien worden als een ervaring waarbij je meer over het leven leert en e daardoor dichter bij God brengt. Anderen geloven dat pijn een goed teken is: het is een teken dat je leeft. Zelfkastijding is het vrijwillig toebrengen van pijn. Vaak liggen hier ook religieuze gedachtes achter.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Rituelen en omgaan met ongeluk - Chapter 9

Wat is een ritueel?

Een ritueel is een soort (patroon) van gedrag dat zich steeds herhaalt en geen technisch effect heeft. Het heeft belangrijke sociale, psychologische en symbolische dimensies. Een privé ritueel is een ritueel waar alleen een individu waarde aan hecht. Een publiek ritueel is voor een hele gemeenschap relevant.

Het gedrag is voorgeschreven, zich herhalend en formeel. Het heeft geen technologische consequenties. Het gedrag is symbolisch. Het heeft een sociaal effect: het zegt iets over de relaties tussen de mensen. Rituelen drukken ook de waarden van de gemeenschap uit. De leden van de gemeenschap worden aan de waarden herinnerd.

Ritueel heeft een expressief aspect, namelijk dat het waarden en cultuur uitdrukt op een symbolische en dramatische manier, en deze communiceert met de leden van de gemeenschap. Dit is het belangrijkste aspect. Ritueel heeft namelijk ook een creatief aspect. Het creëert of hercreëert de manier waarop men naar de wereld kijkt. Het drukt de waarden en normen van de gemeenschap nog eens uit en laat zien hoe de mensen met elkaar behoren om te gaan.

Symbolen van rituelen

De functies van rituelen worden mogelijk gemaakt door middel van symbolen. Dit zijn gestandaardiseerde objecten en bepaalde speciale dingen, materieel en immaterieel. Deze symbolen zelf zijn belangrijk in het ritueel, maar ook de volgorde waarin ze verschijnen. Symbolen zijn de opslagplaatsen van traditionele informatie. Ze zijn multifocaal: ze bevatten meerdere informatie tegelijk. Elk symbool heeft een hele reeks van associaties. Deze associaties zijn de waarden van de gemeenschap, de organisatie van de gemeenschap en de kijk op de wereld.

Hoeveelheid van symbolen

Kleding, kleuren, lichaamsdecoraties, geuren, smaken, eten, geluiden, woorden, stiltes, ritmes, bewegingen en gebaren zijn allemaal symbolen van rituelen. Ook de specifieke tijd en plaats waar het ritueel plaatsvindt zijn belangrijke symbolen.

De witte doktersjas

Symbolen hebben vaak alleen betekenis als ze in een bepaalde context verschijnen. Het symbool van de witte jas geldt alleen in een specifieke genezingscontext. Het brengt allemaal associaties met zich mee, zoals de eigenschappen van artsen. De witte jas symboliseert deskundigheid, wetenschap en betrouwbaarheid.

Voor paramedici symboliseert de witte jas dat ze lid zijn van de medische professie. Doordat de witte jas steeds vaker door paramedici gedragen wordt, zijn andere symbolen nu ook belangrijker geworden (zoals een stethoscoop). De witte jas communiceert bepaalde informatie over de drager en versterkt de ideeën over hoe een dokter zich moet gedragen. Door de jas wordt er niet een individu gezien, maar iemand die de medische professie representeert.

De recente trend naar een meer informele kledingstijl van artsen blijkt dat patiënten toch liever een witte jas zien en zo formeel blijven.

De polarisatie van betekenis van symbolen, is dat het rituele symbool de fysiologische verandering kan linken met de sociale verandering. Dit is voornamelijk het geval in de verandering van een levensfase. Het integreert de fysiologische veranderingen met de waarden die de gemeenschap bij elkaar houdt. In de Westerse wereld zijn zulke rituele van overgangsfases nauwelijks meer aanwezig.

Kalender rituelen

Kalender rituelen vieren de veranderingen in de kosmische cyclus. De identiteit en kijk op de wereld van een gemeenschap is symbolisch gelinkt aan gebeurtenissen in de kosmische cyclus. De symbolen die gebruikt worden linken de sociale en kosmologische dimensies aan elkaar. Ook worden de sociale organisatie en waarden van de gemeenschap versterkt.

Sociale overgangsrituelen

Sociale overgangsrituelen markeren de verandering in de levenscyclus door de fysiologische verandering te koppelen aan de sociale aspecten. Het signaleert de verandering van status. Dit soort rituelen zijn het gevolg van de menselijke neiging om dingen in categorieën te verdelen. Als iets buiten een categorie ligt krijgt men een onbehaaglijk gevoel. Als iemand overgaat van de ene status naar de andere, komt hij terecht in een moment van statusloosheid, wat een gevaarlijke positie is. Daarom worden rituelen gebruikt om de sociale overgang aan te geven en te beschermen tegen taboe. Een ritueel heeft dus de functies van het aankondigen van de overgang in status, als ook er voor zorgen dat de overgang tot stand komt.

Er zijn drie stadia in een overgangsritueel. Als eerste wordt het individu uit zijn sociale status gehaald en in een periode van taboe gezet. Na deze overgang wordt het individu teruggehaald naar de gemeenschap en krijgt zijn nieuwe sociale status toebedeeld . Deze laatste stap gaat vaak gepaard met symbolische zuivering.

Het symbolische getal 40

In de geschiedenis komt het getal 40 erg veel voor. Het staat voor een tijd van wachten, voorbereiden, zuivering en overgang. Het komt erg veel voor in rituelen, voor of na de zwangerschap en na de dood.

Rituelen voor tegenslag

Een ritueel dat plaatsvindt na tegenslag heeft twee functies, namelijk de oplossing voor het probleem en de verstoorde relaties tussen mensen weer herstellen. Een ziekte is namelijk niet alleen iets wat een individu overkomt, maar dat iedereen in de gemeenschap aantast. Ziekte is in dit opzicht dus een sociale gebeurtenis. De ziekte van een individu bedreigt de samenhang van de gemeenschap. De hele gemeenschap gaat dus op zoek naar de oorzaak van de ziekte en de behandeling ervoor. De rituelen van genezing vinden dan ook plaats in het openbaar, om de relaties te herstellen.

Er zijn twee fases in deze rituelen voor tegenslag.

1. De eerste fase is die van de diagnose. Het concept van de oorzaak van de ziekte, de geschiedenis en prognose zijn van belang. Deze opvattingen moeten allemaal gedeeld worden door de patiënt, genezer en gemeenschap.

2. De tweede fase is die van de behandeling en verwijdering van de oorzaak. Dit is het openbare ritueel dat uitgevoerd wordt om de ziekte te verwijderen.

Er is een overeenkomst tussen rituelen van tegenslag en overgang. Beide hebben namelijk een verandering van sociale status, bij tegenslag van ‘ziekte’ naar ‘genezen’.

Technische aspecten van rituelen

Elk ritueel heeft toch wel ergens een technisch aspect. De twee zijn echter sterk met elkaar verweven. Zelfs in de Westerse geneeskunde is er een ritueel in de diagnose en behandeling, namelijk de tijd, locatie en dergelijke.

Psychologische functies van rituelen

Rituelen zijn een gestandaardiseerde manier om het onbekende uit te leggen en te controleren. Het geeft uitleg in termen die de patiënt cultureel begrijpt, met een naam en oorzaak, behandeling en prognose. Dit alleen al geeft een heleboel verlichting van de onrust en angsten van de patiënt. Rituelen verminderen de ongerustheid tijdens fysiologische veranderingen. Het helpt om de gevoelens onder controle te houden.

Tijdens extreme crises geven rituelen een standaard model van gedrag, waardoor ze het gevoel van onzekerheid en verlies kunnen verlichten. Het geeft een nieuwe orde en continuïteit in het leven, die zo ruw verscheurd was. In de Westerse wereld zijn deze rituelen grotendeels verdwenen, waardoor het moeilijker is om om te gaan met extreme crises en de genezing nog langer duurt.

Rituelen helpen ook om ongewenste emoties kwijt te kunnen raken. Soms kan een slachtoffer van zulke emoties opgenomen worden in een nieuwe sociale klasse van lijders. Rituelen kunnen ook de onrust en onzekerheid in de genezers zelf verminderen.

Sociale functies van rituelen

Een sociale functie van rituelen is het opnieuw naar elkaar brengen van leden van de gemeenschap die conflicten hebben. Door het ziek worden, worden deze conflicten tijdelijk vergeten en ontstaat er een zorgzame gemeenschap. Het laat ook de kwetsbaarheid van de gemeenschap zien, waardoor de sociale banden weer als erg belangrijk worden gezien voor overleving. Een andere sociale functie is de waarden weer onder de gemeenschap brengen. Het sociale gedrag van de gemeenschap wordt weer beter.

Beschermende functies van rituelen

Er zijn twee beschermende functies van rituelen: psychologisch en fysiologisch. Fysiologische bescherming is voornamelijk tegen fysieke gevaren als infecties. Door een ziek persoon uit te sluiten uit de gemeenschap zorgt dit dat de ziekte zich niet verspreidt, of het zorgt dat kwetsbare personen geen ziektes oplopen van anderen.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Culturele aspecten van stress en lijden - Chapter 11

Stress

Stress is één van de meest gebruikte woorden voor lijden. Selye beschreef stress in een model. Seyle’s concept omschrijft dat stress een gegeneraliseerde reactie van het organisme is op de omgeving. Het is een psychologisch mechanisme die het organisme voorbereid op actie. De omgeving kan in dit geval stressor genoemd worden. Stress kan zowel goed als kwaad doen. Een stressor is een omgevingsfactor die stress veroorzaakt bij een organisme. Ook een positieve gebeurtenis, zoals het krijgen van een baby, kan een stressor vormen.

Selye’s concept

Selye’s concept beschrijft de reactie op een stressor in 3 fasen. Dit wordt ook wel het general adaptation syndrome (GAS) genoemd. De 3 fasen zijn:

• Alarm reactie: het organisme wordt zich bewust van een specifieke schadelijke stimulus

• Adaptatie: het organisme gaat terug naar een functioneel niveau superieur aan het niveau voordat het gestrest was

• Uitputting: de herstelprocessen kunnen niet langer behaald worden en homeostase kan niet normaal bereikt worden

Een langdurig verblijf in fase 3: de uitputting, kun je als pathologisch beschouwen. Hierbij wordt homeostase niet meer bereikt en dit leidt tot ziekte of zelfs de dood.

De relatie tussen stressor en stressreactie

Volgens Selye is een stressor een omgevingsfactor die een stressreactie opwekt. Er zijn dus vele vormen van stressoren, maar de relatie tussen stressor en stressreactie is ingewikkelder dan het lijkt. Dezelfde stressor kan in de ene persoon wel een stressreactie opwekken, terwijl er geen reactie ontstaat in een ander persoon. Stress kan zelfs ontstaan ten gevolge van positieve zaken, zoals een promotie.

Individuen verschillen in de manier waarop ze omgaan met en zich aanpassen aan veranderingen in hun leven. Stress is een onsuccesvolle poging van het lichaam op het omgaan met de verandering. Er zijn vele redenen voor het niet slagen van de aanpassing. Specifieke stressoren zijn pas bedreigend als de persoon het zelf zo ervaart, de dreiging is niet een karakteristiek van de stressor zelf. Er zijn dan sociale en culturele factoren die een persoon vatbaarder of minder vatbaar maken voor stress.

Volgens Selye is de stressreactie op een bepaalde stressor niet specifiek. Er kan dus niet bepaald worden welke stressor welke ziekte opwekt. In de psychosomatische studies heet dit het probleem van orgaankeuze: waarom wordt het ene orgaan gekozen en het andere niet.

Stress kan naast de oorzaak van ziekte ook een bijdrage leveren aan de ziekte. Iemand die al ziek is kan door stress een terugval krijgen, of de stress van de ziekte kan genezing vertragen.

Stress en veranderingen in het leven

Vele stressoren zijn grote veranderingen in de patronen van het leven van de persoon, die lang aanhouden. Stress is de (inadequate) aanpassing aan de verandering. Dit worden psychosociale overgangen genoemd. De verandering vindt meestal plaats in de ’levensruimte’: die delen van de omgeving van de persoon waarmee hij/zij omgaat en zijn/haar gedrag aan ontleent. Ook zijn het die dingen die een persoon over of in zijn wereld altijd voor lief heeft genomen. De grootste stress ontstaat door verandering die blijvend is, plotseling ontstaat en effect heeft op de veronderstellingen over het leven.

‘Life events’ kunnen voorafgaan aan ziekte, vooral als deze als negatief ervaren worden. De precieze relatie is nog steeds niet duidelijk. Als ziekte na een life event ontstaat is dit meestal het gevolg van een psychiatrische stoornis. Dus eerst ontstaat er een life event, gevolgd door een psychiatrische stoornis, waarna een ziekte ontstaat. De psychiatrische stoornissen ontstaan vooral na veranderingen die optreden in de levensruimte.

De psychosociale overgangen, life events en het giving-up-given-up complex geven allemaal een manier om te kijken naar veranderingen in de levensruimte.

Factoren die de stressreactie beïnvloeden

• De reacties op stress worden bepaald door de individuele persoonlijkheid, opleiding, sociale omgeving, economische situatie en culturele achtergrond (Weinman)

• Stressoren worden als abstracte dingen gezien

• Het wordt teveel als psychologisch benadrukt, terwijl het fysiologisch tot stand komt (Pollock)

• Het individu wordt als een passief slachtoffer van de omgeving gezien, terwijl veel oorzaken van stress in het individu beginnen

• Stress wordt altijd als iets negatiefs gezien, terwijl in veel culturen het als bepaalde rituelen wordt beschouwd

Het is niet te voorspellen hoe het lichaam reageert op een bepaalde stressor, dit verschilt per individu. Stress komt vaak tot stand door veranderingen in de omgeving: geboorte van een kind, andere baan, overlijden van een partner, etc. Factoren die de reactie van het individu op stress beïnvloeden zijn:

• Karakteristieken van het individu

• Hun fysieke omgeving: koud, weefselbeschadiging, wind etc.

• Sociale steun

• Economische status

• Culturele achtergrond: deze kan pathogeen of beschermend zijn

Om stress op te wekken, moet een verandering aan bepaalde voorwaarden voldoen, namelijk: veranderingen moeten snel zijn, aanhoudend zijn in hun effecten en invloed hebben op de aannames die mensen hebben over hun werelden. Mensen met een psychiatrische stoornis hebben een grotere kans om organische problemen te krijgen bij stress.

Kritiek op Selye’s model

In Selye’s model is stress een pathologisch fysiologische reactie op eisen van de omgeving. Er zijn echter vele factoren die hieraan bijdragen.

De karakteristieken van een individu die de stressreactie beïnvloeden zijn zowel fysiek (leeftijd, geslacht) als psychologisch. Psychologische karakteristieken zijn het karakter, ervaringen in de kindertijd, het gevoel van controle over het eigen leven, de kijk op het leven, socioculturele achtergrond en de opvoeding.

De fysieke bronnen van stress zijn onder andere extreme kou of hitte. De aard en mate van de stressor bepaald dan de intensiteit van de stressreactie.

Als een persoon sociale steun tot zijn beschikking heeft, is hij relatief beschermd tegen stress. Slechte steun in de vroege opvoeding geeft problemen in de volwassenheid. Paradoxaal geldt dat als iemand sociale steun heeft hij beschermd is tegen stress, maar als hij veel verantwoordelijkheid voor zijn sociale kring heeft maakt dit hem juist gevoeliger voor stress. Een hoge werkdruk, onzekerheid en veranderingen in psychosociale omgevingen dragen bij aan de stressreactie.

De economische status is erg belangrijk. Werkeloosheid, verlies van inkomen, armoede, enzovoort zijn stressoren. Maar ook grote werkdruk en lange werkdagen zijn stressoren.

De culturele achtergrond heeft een complexe rol. Het kan zowel beschermend als pathogeen zijn. De cultuur geeft ook vorm aan de stressreactie: verschillende culturen hebben verschillende stressreacties op dezelfde stressor.

Door een goede sociale samenhang en steun kan iemand beter omgaan met de stress. Dit kan door de stress van onzekerheid te verminderen. Ook de kijk op de wereld van een cultuur kan helpen beter om te gaan met stress. Culturen waarin meditatie voorkomt en geen competitie zijn meestal minder stressvol.

Culturen waarin de opvoeding van kinderen wordt gedeeld door vele verschillende mensen geven ook een beschermende functie tegen stress.

Giving-up-giving-up complex

Gebeurtenissen/ veranderingen die lange termijn gevolgen hebben, hebben over het algemeen de meeste impact op het individu. Echter kunnen kortdurende gebeurtenissen ook erg heftig zijn, waarna bijna geen één individu meer coping kan gebruiken. Men omschrijft dit in het giving-up-given-up complex:

• Gebeurtenissen die onmogelijk zijn om te negeren voor het slachtoffer

• Het individu ervaart of wordt bedreigd met overweldigende emotionele prikkeling

• Het idee hebben niet langer controle te hebben over de situatie

Het giving-up-giving-up complex wordt gekenmerkt door het gevoel van hulpeloosheid, een laag zelfbeeld en het niet langer kunnen controleren van de situatie. In deze staat kan een situatie die normaal gesproken geen aanleiding geeft tot een probleem van coping, nu wel leiden tot een probleem in coping.

Het nocebo fenomeen

Het nocebo fenomeen wordt omschreven als het negatieve effect op de gezondheid van “beliefs”, verwachtingen en ervaringen. Dit fenomeen is dus het omgekeerde van het placebo effect. Iedereen heeft een andere definitie van goed gedrag, prestatie en goed nieuws. Een aantal voorbeelden van culturogene stress zijn:

Socio-cultural death

Hierbij is er vaak sprake van hekserij, voodoo dood of magische dood. Dit wordt ook wel socio-culturele dood genoemd. Door kenmerkende gebruiken of gedachten in een cultuur raken mensen zo gestrest dat ze hierdoor snel overlijden aan een natuurlijke oorzaak. Dit is ook een voorbeeld van giving-up-giving-up complex. Een individu wordt blootgesteld aan een “event” dat onmogelijk genegeerd kan worden. Vervolgens wordt het individu bedolven met emotionele excitatie vanuit de omgeving, waarna de persoon niet langer controle heeft over de situatie. Er zijn verschillende verklaringen voor deze plotselinge culturele dood, zoals overstimulering van het sympathische zenuwstelsel, waardoor cardiale aritmieën ontstaan.

Diagnostic labels

Hierbij wordt een diagnose gesteld, waardoor mensen gestrest raken. Hier treedt ook het nocebo-effect op. Of de diagnose zorgt voor stress bij een individu is afhankelijk van de omgeving en van het individu zelf.

De omgeving

De omgeving/ de setting bepaalt ook in welke mate een fysieke respons kan optreden. Een setting, zoals een ziekenhuis kan bepaalde diagnosen geven die eigenlijk niet kloppen. Een voorbeeld is hypertensie door het “white coat” effect. Hierdoor kan een individu gaan leven naar de ziekte.

Persoonlijkheid type A

Studies hebben ook uitgewezen dat naast bijvoorbeeld alle risicofactoren voor hartziekten de type persoonlijkheid ook uitmaakt. Type-A-persoonlijkheid zijn mensen die omschreven kunnen worden als “workaholics” en hun persoonlijke leven is vaak incompleet. Zowel familie als vrije tijd zijn minder belangrijk voor deze mensen. Werk en ambitie zijn alles. Deze mensen zijn vaak ook erg competitief. Voorbeelden zijn vaak succesvolle zakenmensen, technische experts etc. Doordat alles perfect moet zijn, raken zij snel het gevoel van controle kwijt, wat met veel stress gepaard gaat.

Collectieve stress en sociaal lijden

Een collectief genezingsproces bevat bijna altijd een open gesprek van mensen over hun pijn en lijden. Zo kunnen mensen een betekenis geven aan hun ervaring en is het mogelijk om hun verleden achter hun te laten. Vaak wordt na een stressvolle gebeurtenis meteen een stilte door de maatschappij opgelegd, waarna mensen niet de tijd krijgen om betekenis aan de gebeurtenis te geven. Hierdoor blijft de gebeurtenis onverwerkt. De meeste collectieve stress vinden we onder vluchtelingen.

Metaforen voor stress

Stress is één van de meest gebruikte metaforen voor lijden. Vaak wordt stress ook wel gebruikt om de oorzaak aan te geven van iemands fysieke ziekte. Enkele metaforen voor stress zijn:

• Stress als een zwaar gewicht dat op het individu drukt

• Stress als een draad of lijn: de zenuwen zijn draden/lijnen

• Stress als interne chaos

• Stress als fragmentatie: een object valt in stukjes uiteen onder invloed van stress

• Stress als het disfunctioneren van een machine

• Stress als depletie van een vitale vloeistof

• Stress als een interne explosie

• Stress als een interpersoonlijke kracht

Voorbeelden van cultuurgerelateerde stress

Socioculturele dood is bijvoorbeeld voodoo dood. Iemand in een gemeenschap wordt vervloekt en de hele gemeenschap is ervan overtuigd dat die persoon gaat sterven. Hij wordt verstoten uit de gemeenschap en kort daarna overlijdt de persoon. Dit is een voorbeeld van het giving-up-given-up complex. Iemand wordt geconfronteerd met gebeurtenissen die onmogelijk zijn te negeren, de gebeurtenis roept hele sterke gevoelens op. De persoon heeft geen gevoel van controle meer over de gebeurtenis.

Er zijn verschillende theorieën over ontstaan, het zou een overactieve sympathische of parasympathische reactie kunnen zijn of hartfalen.

Bij socioculturele dood is het sociale overlijden voor het eigenlijke biologische overlijden. Dit werd veel gezien bij de eerste slachtoffers van AIDS, ze moesten omgaan met de ziekte zelf, schuldgevoelens, afwijzing, vooroordelen, enzovoort.

Het effect van diagnostische labels brengt ook veel stress met zich mee. Iemand die een bepaalde diagnose hoort kan alles beïnvloeden; gedrag, sociale status, symptomen. Deze veranderingen ontstaan door de lekenopvattingen over de ziekte. Een diagnose kan een self-fulfilling prophecy worden: er wordt gezegd dat er iets gaat gebeuren en omdat de persoon zich zo gedraagt gebeurt het ook.

Sommige settings of omgevingen kunnen ook stress veroorzaken, een voorbeeld is het white coat effect bij hypertensie. Als iemand zijn bloeddruk laat meten door een arts in een ziekenhuis, is die hoger dan wanneer hij het zelf thuis meet.

Het Type-A gedrag is een soort standaard karakter die erg stressverwekkend is. Mensen met Type A persoonlijkheden zijn erg competitief, ambitieus en agressief. Het zijn workaholics die zoveel mogelijk willen bereiken in een zo kort mogelijke tijd. Het hebben van dit karakter is een risicofactor voor hart- en vaatziekten.

De Westerse cultuur beloont dit karakter met promoties en dergelijke, maar tegelijkertijd straffen ze het ook af door het asociaal te noemen. Het is een cultuurgebonden syndroom. Mannen hebben het vaker dan vrouwen omdat het past bij de traditionele mannelijke rol.

Collectieve stress en sociaal lijden

Soms gebeuren er dingen in een land waardoor een hele populatie onder stress komt te zitten. Dit kan migratie zijn, oorlog of extreme armoede. In conflicten is er vaak het doel om controle te krijgen over een bevolking. Hierdoor is er vaak ook geweld tegen de bevolking. Mensen krijgen dan het post-traumatisch stress syndroom(PTSS), ze lijden aan depressie, sociale disfunctie en flashbacks.

Wat is het effect van collectieve stress op een individu? Een collectief genezingsproces voor de hele bevolking houdt in dat mensen openlijk kunnen praten over het lijden. Door erover te kunnen praten kunnen mensen het verleden achter zich laten en genezen.

Een voorbeeld is de apartheid in Zuid Afrika. Meer dan 50 jaar lang werd de bevolking onderdrukt door de blanken. Ze werden gediscrimineerd, sociaal achtergesteld, zonder reden gearresteerd enzovoort. Na de apartheid zette de overheid een nationaal genezingsproces in. Het was een model gebaseerd op de psychoanalytische benadering van individuele psychotherapie. Hoewel het een goed initiatief is voor de nationale genezing, hoeft het niet per se goed te zijn voor individuele genezing. Het kan mensen herinneren aan de gebeurtenissen en daardoor een slecht gevoel geven.

Vluchtelingen en stress

Veel vluchtelingen hebben extreem geweld meegemaakt, hun huis verloren, armoede meegemaakt en dierbaren verloren. Ze hebben dus een grote psychosociale overgang meegemaakt en dit gaat gepaard met veel stress. Ze krijgen te maken met culturele sterfte: rouwen over alle bekende culturele zaken die hun leven bepaalden. Ze kunnen te maken krijgen met vijandigheid van het land waar ze naartoe vluchten, onbekende ziektes, middelen misbruik en PTSD. Als ze sociale steun hebben of religieuze figuren om zich naar te wenden helpt dit om te gaan met de stress. Vaak is genezing echter alleen mogelijk als ze terug kunnen keren naar hun eigen huis of zich kunnen verzoenen met een nieuwe cultuur.

Nerves

De term nerves wordt in veel verschillende landen en culturen gebruikt, voornamelijk onder vrouwen in de Westerse cultuur. Het is een erg diffuus concept. De nerves zijn een vaag deel van het lichaam dat niet goed werkt. In tegenstelling tot het voorgaande wordt de oorzaak van de stress hier intern gezocht, het emotionele lijden of ziekte en de kwetsbaarheid voor de stress van het dagelijks leven. Soms worden de nerves geërfd, soms verworven tijdens het leven, maar in alle gevallen worden ze gezien als risicofactor voor ziekte.

Het concept van nerves kan alleen begrepen worden in de context waarin het gebruikt wordt. De context is vaak ook de traditionele uitleg van tegenslag in het algemeen. Artsen hebben vaak aannames over de nerves en daarom misinterpreteren ze het en de symptomen die erbij komen kijken. Ze richten zich op de disease in plaats van de illness van de patiënt.

Gezondheidszorg in multiculturele context: Culturele factoren in de epidemiologie - Chapter 15

Epidemiologie is de studie van de spreiding en determinanten van verschillende vormen van ziekte onder de bevolking. Het richt zich op zieke en gezonde groepen mensen, niet de individuele persoon. Om de etiologie van een ziekte te bepalen zoekt een epidemioloog verbanden tussen risicofactoren en ziekten.

Antropologen kijken naar groepen om toe te passen op individuen. Epidemiologen kijken naar groepen in het algemeen. Toch zijn er veel overeenkomsten tussen de twee. Beide hebben te maken met populaties en niet met individuen. Beide kijken naar het effect van variabelen op individuen. Beide geven een beeld van de gezondheid van de populatie en de redenen van ziekte. De meeste epidemiologische verslagen gebruiken één of beide benaderingen.

Een case-control methode bekijkt een groep mensen die aan een ziekte leiden. Als er een verband gevonden kan worden met risicofactoren waar deze mensen aan blootgesteld zijn, kan aangenomen worden dat dit er is. Bij een cohort studie worden gezonde mensen (waarvan een deel blootgesteld is aan een mogelijke risicofactor) gevolgd om te kijken of ze een bepaalde ziekte ontwikkelen. Als de mensen die blootgesteld zijn aan de risicofactor beduidend meer de ziekte ontwikkelen kan het verband aangenomen worden. De oorzaak van dit verband is niet altijd duidelijk.

Op individueel niveau heeft het verband tussen een risicofactor en een ziekte weinig voorspellende waarde. Niet iedereen die blootgesteld is, zal de ziekte ontwikkelen. Het wordt bepaald door meerdere factoren die onderling ook een relatie hebben en elkaar kunnen versterken of opheffen (‘confounding’).

Antropologen en sociologen hebben een belangrijke rol gespeeld hoe deze verschillende factoren een rol spelen bij ziekte, vooral de sociale en culturele context. Vooral variabelen als sociale status, economische positie, geslacht, etc. hebben een invloed op de incidentie en verdeling van ziekte. Vooral in arme gebieden komen meer ziekten voor die veroorzaakt worden door slechte hygiëne. Vaak wordt er in epidemiologische studies weinig aandacht besteed aan culturele invloeden.

Culturele invloeden zijn moeilijk te kwantificeren waardoor het minder aantrekkelijk is voor epidemiologen om deze te onderzoeken. Ook is er geen duidelijke ‘dose-response’ relatie tussen culturele factoren en het ontwikkelen van een ziekte. Toch hebben culturele factoren veel invloed en is het belangrijk om hier rekening mee te houden. Culturele invloeden kunnen ook beschermend zijn tegen ziekten.

Soms worden bij etnische minderheden de invloeden van hun cultuur als te sterk opgevat. Dit kan een slecht beeld geven over de populatie waar deze minderheden in leven. Wel kan racisme de lichamelijke en mentale gezondheid van deze minderheden beïnvloeden.

Cultuur en de identificatie van ziekte

De culturele en sociale achtergrond van de epidemioloog en de populatie die deze bestudeert, kan de validiteit van de epidemiologische resultaten beïnvloeden. Epidemiologie kan op zichzelf ook opgevat worden als een cultuur. Bij epidemiologisch onderzoek kan een culturele bias optreden doordat in verschillende culturen en landen andere definities van bepaalde begrippen gebruikt worden. Het anders definiëren van een ziekte bijvoorbeeld kan leiden tot een onnauwkeurige meting van incidentie. De incidentie van een ziekte in een bepaald land hangt af van de werkelijke ziekte en van de mate van herkenning van de artsen en patiënten. Dit kan verschillen per cultuur en sociale context. Definities en opvattingen over het begrip abnormaal en ziekte bepalen wanneer een patiënt naar de dokter zal gaan.

Epidemiologie houd zich meer bezig met ‘disease’ dan met ‘illness’. Er wordt gebruik gemaakt van objectieve data. In verschillende culturen is dit niet objectief. De ziekte moet ook gerelateerd worden aan sociale, culturele en psychologische variabelen.

Culturele epidemiologie

Epidemiologen zijn meer geïnteresseerd naar harde data die DALY berekenen (disability-adjusted life years). Er kunnen moeilijkheden zijn bij het vergelijken van epidemiologische resultaten uit verschillende culturen. Dit is vooral het geval bij psychiatrische ziekten. Op met dit probleem te kunnen omgaan is er een nieuwe stroom van epidemiologie ontstaan: culturele epidemiologie. Deze stroom richt zich meer op de lokale opvattingen van ‘illness’ dan op ‘disease’. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de EMIC vragenlijst (Explanatory Model Interview Catalogue).

De epidemiologie van depressie

In de psychiatrie is het probleem van cross-culturele vergelijkingen al helemaal belangrijk. Het is onmogelijk om een objectieve meting van prevalentie te maken door het ontbreken van een eenduidige opvatting over depressies. Om dit te voorkomen zijn vragenlijsten ontwikkeld die in de plaatselijke taal zijn en rekening houden met lokale opvattingen. Dit geeft een sensitievere manier om een depressie te identificeren.

Culturele factoren in de epidemiologie van ziekte

Zoals eerder vermeld kunnen culturele factoren ook veroorzakend en beschermend zijn tegen ziekte. In het boek staan een aantal culturele factoren die van invloed zijn op de gezondheid van de populatie opgesomd (blz. 378-382).

Migratie en gezondheid

Migratie heeft ook een belangrijke invloed op de gezondheid van de maatschappij. Er zijn studies die suggereren dat migratie een hoger risico geeft op lichamelijke en mentale ziekten. Toch is de link tussen migratie en gezondheid niet helemaal duidelijk. De leefstijl van de immigrant, de bevolking van het land waar ze naar toe gaan en de mate waarin deze twee leefstijlen bij elkaar passen, gekoppeld aan economische status en hun houding tegenover immigranten heeft invloed op de incidentie van stress gerelateerde condities.

Variatie in diagnose en behandeling

Epidemiologische technieken kunnen ook gebruikt worden om het verschil in diagnose en behandeling tussen culturen duidelijk te maken. In sommige culturen wordt een bepaalde diagnose bijvoorbeeld veel vaker gesteld. Om de mate van behandeling te vergelijken kan de mate van behandeling in een land vergeleken worden met de prevalentie van de ziekte waarvoor de behandeling gegeven wordt. Als er in een land vaker behandeld wordt dan in een ander land terwijl de prevalentie niet hoger ligt, betekent het dat in dit eerste land sneller behandeld wordt bij die ziekte. Hierbij spelen economische en technologische factoren een belangrijke rol. Om die reden is de studie meer valide wanneer deze uitgevoerd worden tussen landen met dezelfde niveaus van sociale en industriële ontwikkeling.

Lay epidemiologie en risico

Omdat epidemiologie zicht richt op groepen en risicofactoren op populatieniveau, is het moeilijk om de resultaten toe te passen op individuelen. Het is al helemaal moeilijk om de resultaten toe te passen wanneer het de gevoelens en ervaringen van het individu tegenspreekt. De manier waarop personen hun eigen risico van ziekte opvatten wordt ‘lay epidemiologie’ genoemd. Om uit te leggen waarom sommige hoog-risico patiënten niet ziek worden en sommige laag-risico patiënten wel een ziekte ontwikkelen worden de termen geluk, kans en het lot gebruikt.

De opvattingen van individuen over hun eigen risico worden ook bepaald door cultuur en sociale context. Healthism zet de oorzaak van gezondheidsproblemen bij het individu zelf. Ieder persoon is zelf verantwoordelijke om gezond te blijven. Healthism laat grotere sociale oorzaken (zoals armoede, ongelijkheid, overbevolking en vervuiling) buiten beschouwing.

Ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg beïnvloeden ook de opvatting over het individuele risico. Een aspect hiervan is de stijgende nadruk op de individuele risicofactoren die tot ziekte leiden. Hierdoor kwam er veel vraag naar screening. Dit kan ook negatieve effecten hebben. Bijvoorbeeld wanneer patiënten bang worden gemaakt door een licht afwijkende testuitslag. Dit is een voorbeeld van disease without illness.

De belangstelling voor risicofactoren stijgt. Er worden steeds meer artikelen over geschreven. Het wordt niet alleen geassocieerd met ernstige ziekten maar ook met minder ernstige condities. Mensen krijgen meer het gevoel dat ze controle hebben over hun gezondheid door het aanpassen van de leefstijl.

Omgaan met risico

De opvatting van mensen op risico is afhankelijk van de sociale omgeving. Douglas heeft vier verschillende gedragingen van mensen geïdentificeerd die beïnvloedt worden door de sociale omgeving. Deze classificatie is gebaseerd op twee assen: groep (hoe dicht staan de mensen bij elkaar en hoe verbonden zijn te met elkaar) en rekbaarheid (de mate waarin het gedrag van de mensen wordt beïnvloed door de regels en gewoonten van de groep).

1. Hechte groep-hoge rekbaarheid – Mensen in de groep hebben respect voor autoriteit en hun gedrag wordt bepaald door de regels van de groep. Ze zijn conservatief en traditioneel. Volgens hen word je ziek als je je niet aan de regel houdt, het wordt bepaald door hogere sferen.

2. Hechte groep- lage rekbaarheid – mensen die deel zijn van een kleinere groep. Ze houden niet van hiërarchie. Ze blijven graag in de groep en luisteren niet naar andere mensen. Mensen zien ziekte als gevolg van factoren buiten de groep.

3. Onhechte groep-hoge rekbaarheid – Geïsoleerde mensen die vaak arm zijn en een baan hebben waar de weinig autonomie hebben. Ze hebben weinig sociale connecties. Ze hebben weinig controle over hun eigen leven. Ze denken dat ze niks kunnen doen aan het feit dat je ziek wordt. Het komt wanneer het komt.

4. Onhechte groep-lage rekbaarheid – Mensen die onafhankelijk en individueel hun leven leiden. Ze zijn heen competitief en horen niet bij een groep. Ze voelen weinig sociale druk. Ze willen de laatste ontwikkelingen van medische zorg en mode pakken. Ze hebben weinig respect voor hiërarchie.