NVOG richtlijn - Geneeskunde - Chronische hypertensie tijdens de zwangerschap

Chronische hypertensie kan bijna altijd in verband gebracht worden met een cardiovasculaire aandoening, een nierziekte en gesuperponeerde pre-eclampsie. Dit kan leiden tot een verhoogde mortaliteit en morbiditeit voor zowel de moeder als het kind.

Classificatie van hypertensie

Hypertensie wordt volgens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie gedefinieerd als een systolische bloeddruk van 140 millimeter kwikdruk of hoger en een diastolische bloeddruk van 90 millimeter kwikdruk of hoger. Deze bloeddruk moet gemeten worden op twee of meer afzonderlijke gelegenheden. Chronische hypertensie in de zwangerschap wordt volgens The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure gedefinieerd als een gediagnosticeerde hypertensie voorafgaand aan de eerste helft van de graviditeit, of de graviditeit zelf. Bovendien moet de hypertensie drie maanden na de bevalling nog steeds aanwezig zijn.

Een gesuperponeerde pre-eclampsie wordt gedefinieerd als het optreden van symptomen van pre-eclampsie in de tweede helft van de zwangerschap. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen matige hypertensie met een systolische bloeddruk van 140 tot 159 millimeter kwikdruk en een diastolische bloeddruk van 90 tot 109 millimeter kwikdruk en ernstige hypertensie met een systolische bloeddruk van 160 millimeter kwikdruk of hoger en een diastolische bloeddruk van 110 millimeter kwikdruk of hoger.

Volgens The Seventh Report of tje Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure worden er leefstijlaanpassingen geïnduceerd wanneer de bloeddruk hoger is dan 120 millimeter kwikdruk. Wanneer alleen hypertensie aanwezig is en geen orgaanstoornis, is het doel van de behandeling om de systolische bloeddruk onder de 140 millimeter kwikdruk te krijgen en de diastolische bloeddruk onder de 90 millimeter kwikdruk te krijgen. Dit wordt in eerste instantie gedaan door aanbevelingen voor de leefstijlaanpassing en later wanneer dit nodig blijkt te zijn aangevuld met medicatie.

Wanneer zowel hypertensie als een orgaanstoornis aanwezig zijn, is het doel van de behandeling om de systolische bloeddruk onder de 120 millimeter kwikdruk te krijgen en de diastolische bloeddruk onder de 80 millimeter kwikdruk te krijgen. Dit wordt gedaan door medicatie.

Epidemiologie van hypertensie

De prevalentie van hypertensie bij blanke vrouwen tussen de 18 en 29 jaar oud is 0,5 tot één procent. De prevalentie van hypertensie bij blanke vrouwen tussen de 30 en 39 jaar oud is vijf keer zo hoog als bij blanke vrouwen tussen de 18 en 29 jaar oud. De prevalentie van hypertensie bij sub-Sahara-Afrikaanse vrouwen is twee tot drie keer zo groot als bij blanke vrouwen.

Etiologie van hypertensie

Primaire, ook wel essentiële hypertensie genoemd, wordt gezien van 92 tot 94 procent van de patiënten. Bij de overige 6 tot 8 procent van de patiënten met hypertensie is het secundair. De secundaire hypertensie kan veroorzaakt worden door adipositas, intoxicatie, medicijn- of drugsgebruik, een chronische nierziekte, een chronische renovasculaire aandoening, primair aldosteronisme, feochromocytoom, de ziekte van Cushing, chronisch gebruik van corticosteroïden, een schildklier- of bijschildklieraandoening, of een coarctatio aortae.

Diagnostiek van hypertensie

De diagnose hypertensie kan gesteld worden aan de hand van het meten van de bloeddruk. De bloeddruk moet minstens twee keer gemeten worden in een zittende positie met de bovenarm op harthoogte en steeds aan dezelfde arm. De eerste meting moet pas plaatsvinden wanneer de vrouw al twee tot drie minuten rechtop zit. De intra-arteriële druk wordt gemeten aan de hand van het verdwijnen van de Korotkovtoon vijf en niet door het meten van het zachter worden van Korotkovtoon vier. De manchet moet met een snelheid van twee millimeter per hartslag ontlucht worden. De bloeddruk kan overschat worden door de onderzoekssituatie, de zogenaamde wittejas-hypertensie, en door het gebruik van een te smalle manchet. Een goede manchet moet 80 procent van de bovenarm omvatten. De validiteit van automatische bloeddrukmeters is niet betrouwbaar genoeg om voor zwangere vrouwen gebruikt te worden.

Risico's

Maternale risico’s als gevolg van hypertensie

Hypertensie kan zorgen voor een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties later in het leven. Behandeling van de hypertensie kan de kans hierop verlagen. De behandeling kan gezondheidswinst opleveren wanneer een chronische nierziekte aanwezig is, of wanneer obesitas, dyslipidemie, diabetes mellitus, roken, of vroeg optredende cardiovasculaire aandoeningen in de familie aanwezig zijn. De belangrijkste voorspellende parameters op het optreden van pre-eclampsie zijn de bloeddruk, de nierfunctie, pariteit en de noodzaak tot gebruik van antihypertensiva

Perinatale risisco’s als gevolg van hypertensie

Vrouwen die geen pre-eclampsie hebben, maar wel matige hypertensie hebben een twee keer zo hoge kans op foetale groeiretardatie. Vrouwen die pre-eclampsie ontwikkelen, hebben een vier keer zo hoge kans op vroeggeboorte of neonatale morbiditeit en een twee keer zo hoge kans op perinatale sterfte. Vrouwen met ernstige hypertensie, hebben een vier keer zo hoge kans op vroeggeboorte of neonatale morbiditeit en een twee keer zo hoge kans op perinatale sterfte.

Preconceptionele counseling bij hypertensie

Patiënten met additionele risicofactoren of patiënten die behandeld worden voor ernstige hypertensie komen in aanmerking voor preconceptionele counseling. De huidige behandeling, ernst en duur van de hypertensie worden besproken, net als eerder onderzoek en eerdere therapieën.

Behandeling van hypertensie

De behandeling van hypertensie bestaat deels uit niet-farmacologische therapie en deels uit farmacologische therapie. Het beperken van keukenzout, reductie van het gewicht bij obesitas, dieetaanpassingen met veel groenten en fruit en weinig vetten, reduceren van overmatig alcoholgebruik en roken en het stimuleren van lichamelijke activiteit behoren tot de niet-farmacologische behandeling. Het gebruik van calcium, magnesium, foliumzuur, of zink behoort tot de farmacologische behandeling. Acetylsalicylzuur kan gebruikt worden bij hypertensie. Een combinatie van antihypertensiva in lage dosering bij behandeling van chronische hypertensie vergroot de effectiviteit en vermindert de bijwerkingen in vergelijking met één therapie. Diuretica worden afgeraden bij zwangere vrouwen met hypertensie.

Aanbevelingen voor zorg aan zwangeren met hypertensie

Een preconceptioneel consult bij een gynaecoloog wordt geadviseerd wanneer ernstige hypertensie aanwezig is, antihypertensiva gebruikt worden, of additionele risicofactoren aanwezig zijn. Obstetrische zorg in de tweede lijn wordt geadviseerd wanneer chronische hypertensie aanwezig is. Methyldopa is een antihypertensivum dat de voorkeur heeft boven andere antihypertensiva bij zwangeren met hypertensie. De behandeling van hypertensie in de eerste helft van de zwangerschap staat gelijk aan de behandeling van hypertensie zonder zwangerschap. Tijdens de tweede helft van de zwangerschap wordt een apart beleid gevolgd voor de behandeling.