Zwangerschap van meerlingen

Meerlingenzwangerschappen geven een verhoogde kans op het krijgen van maternale complicaties en een verhoogde kans op morbiditeit en mortaliteit van de kinderen. De risico´s bestaan uit het krijgen van pre-eclampsie, vroeggeboorte en groeivertraging. Er is ongeveer 1 procent kans op het krijgen van een spontane tweelingzwangerschap. Bij ovariële stimulatie en IVF en ICSI is de kans op een tweelingzwangerschap verhoogd.

Maternale complicaties

De maternale complicaties van meerlingenzwangerschap bestaat onder andere een verhoogde kans op hyperemesis, anemie, zwangerschapsdiabetes en hypertensie, bloeding door abruptio placentae en verhoogde complicaties die gepaard gaan met een verhoogde kans op een sectio caesarea.

Diagnostiek

Een meerlingzwangerschap wordt bijna altijd echoscopisch gesteld. Een echo geeft een hoge sensitiviteit en specificiteit. Er wordt geadviseerd om ook voor tweelingzwangerschappen een eerste trimester combinatietest te verrichten. Tevens worden de nekplooimeting (NT) gemeten en wordt er gekeken naar de maternale leeftijd.

Bij dichoriale tweelingzwangerschappen is vroeggeboorte het meest voorkomende probleem. Het bleek dat profylactische cervixcerclage, klinische opname en/of weeënremming niet effectief zijn bij vroeggeboorte. Door uteroplacentaire factoren is de kans op groeirestrictie vergroot in vergelijking met eenlingzwangerschappen. Vanaf zevenendertig weken neemt de kans op intra-uteriene vruchtdood bij tweelingen sterk toe. Toch zijn er onvoldoende data om een beleid van routinematig inleiden bij zevenendertig weken in geval van ongecompliceerde dichoriale tweelingzwangerschap uit te voeren. Bij de bevalling van een tweeling moet er een gynaecoloog aanwezig zijn.

Actief beleid

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een actief beleid de voorkeur verdient. Een interval van langer dan dertig minuten wordt geassocieerd met een grotere kans op asfyxie. Daarom wordt het aangeraden om een actief beleid te voeren na de geboorte van het kind. Dit actieve beleid bestaat uit een oxytocine-infuus en te overwegen om bij een kind in stuitligging een stuitextractie te verrichten. Rond de zesendertig à zevenendertig weken is het zinvol om een ongecompliceerde monochoriale diamniotische tweelingzwangerschap routinematig in te leiden.

Opsporing van aangeboren of erfelijke afwijkingen

Een aantal invasieve en non-invasieve prenatale diagnostiek vallen onder het vergunningenstelsel van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. Van alle kinderen die worden geboren, wordt er ongeveer drie tot vijf procent geboren met een aangeboren en/of erfelijke aandoening. Prenatale diagnostiek heeft twee doelen namelijk de ouders met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met aangeboren afwijking informeren. De ouders krijgen dus de keuze om de zwangerschap wel of niet voor te zetten. Ten tweede kunnen de ouders al vroeg in de zwangerschap geïnformeerd worden over de eventuele risico’s, behandelingsmogelijkheden en volledige informatie over de te verwachten aard. Invasieve prenatale diagnostiek kan uitsluitend in centra plaatsvinden die hiervoor een vergunning hebben.

Indicaties prenatale diagnostiek

Er bestaan verschillende indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek. Samengevat zijn dit vrouwen ouder dan 36 jaar, in verband met een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Daarnaast wordt het uitgevoerd bij zwangeren waarvoor een indicatie is op een verhoogd risico op een chromosomale afwijking. Ook als een van de partners drager is van een chromosoomafwijking, die in de voorgeschiedenis al eerder een vrucht hebben gehad met een chromosomale afwijking en ten slotte, zwangeren met een verhoogd risico op een chromosomale aandoening.

Uitsluiten neurale buis defect

Via het alfafoetoproteïnegehalte (AFP) in het vruchtwater kan de kans worden bepaald op een neurale buis defect. Als er in de familie anamnese een neurale buis defect ter sprake is, wordt tevens ultrageluidonderzoek geadviseerd.

Indicaties voor ultrageluidonderzoek

Deze indicaties zijn de volgende; eerder bevallen van een kind met aangeboren afwijking, het hebben van diabetes mellitus, gebruik van bepaalde medicatie (anti-epileptische middelen) en zwanger zijn geworden na een ICSI-procedure. Het ultrageluidonderzoek wordt uitgevoerd door een gynaecoloog.

Screening zonder indicatie

De screening van zwangere vrouwen zonder dat hierbij een verhoogd risico is op een aangeboren afwijking bestaat uit het structureel echoscopisch onderzoek (SEO), de nekplooimeting (NT) en vervolgens de eerste- en tweedetrimester serum screening.

Voorlichting

Bij de voorlichting over prenatale screening zijn de wetten op het bevolkingsonderzoek (WBO) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Als er geen preventie of behandeling mogelijk is op een ernstige ziekte of afwijking, wordt in de WGBO genoemd dat dit vergunningplichtig is.

Verschillende onderzoeken

De onderzoeksmogelijkheden bestaan uit echoscopie en serumonderzoek. Eerste trimester echoscopie betreft een zwangerschapsduur van tien tot veertien weken. Hierbij wordt er gekeken naar intra-uterien aanwezig zijn van de vrucht, de hartactie, eenling- of meerlingzwangerschap en naar de zwangerschapsduur. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) vindt plaats bij een zwangerschapsduur vanaf achttien tot tweeëntwintig weken. Voor het uitvoeren van het SEO is een WBO vergunning vereist. Als er tijdens het SEO afwijkingen worden gevonden, wordt de zwangere verwezen naar een centrum voor prenatale diagnostiek. Bij het SEO wordt er op de volgende dingen gelet; aantal foetus, aanwezigheid van de hartactie, lokalisatie van de placenta, de hoeveelheid vruchtwater, het aantal van van de navelstreng en de bewegingen van het kind. Daarnaast wordt de foetus beoordeeld op de volgende structuren; het centraal zenuwstelsel, de wervelkolom, het gelaat, de thorax en hart, het abdomen en de extremiteiten. De gegevens van elk onderzoek dient te worden vast gelegd in een verslag.

Via de nekplooimeting wordt er vooral getest op het syndroom van Down. Ook via de serum screening wordt er gekeken naar de kans op het syndroom van Down. Hierbij worden bepaalde merkstoffen in het maternale serum gemeten. Bij een tweedetrimester serumtest kan er via een AFP-meting gekeken naar de aanwezigheid van een neurale buis defect.

Een van de kernbevelingen is dat e zwangeren bewust moet worden van hun baby’s individuele bewegingspatroon. Kindsbewegingen is al vroeg in de zwangerschap een levensteken van het ongeboren kind. Als de kindsbewegingen afnemen, is dit een signaal dat de conditie van het ongeboren kind minder goed wordt. De kindsbewegingen zijn het hevigst rond de tweeëndertig weken zwangerschapsduur.

Het is niet normaal als de bewegingen in de tweede helft van het derde trimester afnemen. Kindsbewegingen kunnen door de moeder als schoppen, trillen en draaien worden gevoeld. Normaal is dat de foetus actieve periodes afwisselt met rustperiodes. Vanaf achttien à twintig weken zijn de meeste zwangere vrouwen zich bewust van de bewegingen van de foetus. Het aantal spontane bewegingen stijgt tot ongeveer tweeëndertig weken. Hierna blijft het aantal bewegingen ongeveer hetzelfde en is het niet normaal naarmate dit afneemt.

Door iedere zorgverlener moet er aandacht worden besteed aan de melding van verminderde kindsbewegingen. Een placenta insufficiëntie of een aangeboren afwijking zijn geassocieerd met een afname van de kindsbewegingen. Als er afgenomen kindsbewegingen zijn, maar er wel normale harttonen worden gehoord en de zwangerschap verder ongecompliceerd verloopt, kan er geruststelling volgen. De foetale ligging is niet van invloed op de perceptie van de beweeglijkheid.

Bij het eerste onderzoek moet de bloeddruk worden gemeten en geluisterd worden naar de harttonen. Het is van belang dat de bloeddruk wordt gemeten, aangezien hypertensieve aandoeningen geassocieerd zijn met placenta insufficiëntie. Als er verminderde kindsbewegingen na achtentwintig weken worden gevoeld, moet een CTG worden verricht. Als de verminderde kindsbewegingen aanhouden moet de zwangere geadviseerd worden om opnieuw contact op te nemen met haar zorgverlener.

Corticosteroïden

De toediening van corticosteroïden is van belang voor de foetale longrijping. Daarentegen kunnen corticosteroïden de kindsbewegingen iets verminderen. Uit studies blijkt dat een foetus met ernstige chromosomale en/of aangeboren afwijkingen minder kindsbewegingen tonen.

Risicofactoren

Hieronder staan de risicofactoren voor foetale sterfte genoemd; een gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis, maternale leeftijd boven de vijfendertig jaar, obesitas en gebruik van intoxicaties. Als er sprake is van placenta insufficiëntie kan dit worden geuit in verminderde groei van de foetus en/of de aanwezigheid van hypertensie.

Advies

Zwangeren die verminderde kindsbewegingen waarnemen, wordt geadviseerd om via een formele methode de kindsbewegingen te tellen. Het nut hiervan is nog niet aangetoond. De meerderheid van de zwangere vrouwen die verminderde kindsbewegingen waarnemen, heeft een normale uitkomst op de zwangerschap. Geadviseerd wordt om de risico bepaling en het echoscopisch onderzoek een keer te herhalen.

Afbreking van de zwangerschap vindt plaats op sociale of medische indicatie. Een zwangerschapsafbreking vindt bijna altijd in het ziekenhuis plaats door middel van een medicamenteuze behandeling. Momenteel ligt de grens voor een zwangerschapsafbreking bij vierentwintig weken. De Wet afbreking zwangerschap (WAZ) beschrijft de voorwaarden voor het verrichten van abortus. De intake bestaat uit drie onderdelen; de anamnese met een gesprek over de besluitvorming, informatie over de procedure en bespreking van de nazorg. Het is belangrijk om tijdens de anamense te achterhalen wat het motief van de vrouw is en of zij er helemaal achter staat en niet onder druk wordt gezet. De meest gebruikelijke procedure in het begin van het trimester is een vacuümcurettage.

Procedure

Voorafgaand aan een abortus provocatus vindt er algemene anamnese, echoscopisch onderzoek, laboratorium onderzoek en onderzoek naar seksueel overdraagbare aandoeningen plaats. Het doel van het echoscopisch onderzoek is het aantonen van intra-uteriene graviditeit of om EUG uit te sluiten. Voor het laboratoriumonderzoek moet de rhesusfactor bekend te zijn. Dit is nodig om rhesus D-negatieve vrouwen anti-D te kunnen geven. Voor screening naar seksueel overdraagbare aandoeningen wordt er vooral gescreend op Chlamydia trachomatis (CT).

Voor de behandeling moet er een keuze worden gemaakt tussen de instrumentele en medicamenteuze methode. Bij beide dient er rekening gehouden te worden met de voorkeur van de vrouw. Bij instrumentele abortus is antibiotische profylaxe noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een ontsteking na de ingreep.

Fertiliteitsbehandelingen

Er is sprake van subfertiliteit wanneer de zwangerschap meer dan twaalf maanden uitblijft, bij onbeschermde geslachtsgemeenschap. Hierbij kan er onderscheid worden gemaakt tussen primaire- en secundaire subfertiliteit. Bij primaire subfertiliteit is er nog nooit eerder een zwangerschap geweest. Bij secundaire subfertiliteit daarentegen, is er wel een eerdere zwangerschap geweest. Via het Oriënterend Fertiliteit Onderzoek (OFO), wordt er onderzocht of er een verklaring voor het uitblijven van de zwangerschap kan worden gevonden. Daarnaast kan de prognose bepaald worden en kan er worden gekeken of er een indicatie is voor een vruchtbaarheidsbehandeling.

Behandeling

Hieronder worden in het kort de veel voorkomende behandelingen besproken om de kans op zwangerschap te verhogen.
Vrouwen die in de WHO I en II anovulatie vallen kunnen behandeld worden middels ovulatie stimulatie (OVS). Bij WHO II anovulatie kan ook gestart worden met clomifeencitraat, een anti-oestrogeen. Onder OVS vallen GnRH-pomp, FSH/LH-toediening en clomifeencitraat.

• Bij een intra-uteriene inseminatie (IUI) wordt het bewerkte zaad ingebracht in de baarmoederholte. De meest beweeglijke zaadcellen worden hierbij geselecteerd.

• In vitro fertilisatie (IVF) bestaat uit een aantal fasen. In eerste instantie worden de ovaria door middel van hormoontherapie gestimuleerd om meerdere follikels te laten uitrijpen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van een GnRH agonist/antagonist waarmee de eisprong plat mee wordt gelegd. Vervolgens zal er een punctie plaatsvinden. In het laboratorium zal er bevruchting worden bewerkstelligd. Uiteindelijk zal het embryo in de baarmoederholte worden teruggeplaatst en kan er innesteling plaatsvinden.

• Intra cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) lijkt erg op een IVF behandeling. In het geval van ICSI wordt één zaadcel in de eicel geïnjecteerd. Zo’n behandeling wordt uitgevoerd als de zaadkwaliteit te slecht is om IVF behandeling uit te voeren.

• Eiceldonatie, hierbij gaat een eiceldonor een IVF procedure aan. Indicaties hiervoor zijn; prematuur ovarieel falen of een zeer slechte kwaliteit van de embryo’s.

• Draagmoederschap is voor paren die geen goed functionerende baarmoeder hebben. Hierbij wordt er een onderverdeling gemaakt tussen laagtechnologisch en hoogtechnologisch draagmoederschap. Bij het laagtechnologisch draagmoederschap, wordt de eicel van de draagmoeder gebruikt voor de zwangerschap. Bij hoogtechnologisch draagmoederschap daarentegen, is de eicel niet afkomstig van de draagmoeder.

Vruchtbaarheidsbedreigende behandeling

Voorafgaand aan een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling, kan het zaad worden ingevroren, waarna het daarna bewerkt kan worden via IUI, IVF of ICSI behandeling. Tevens kan het testisweefsel worden ingevroren waarna later een ICSI behandeling zal worden uitgevoerd. Ook kunnen eicellen worden ingevroren, via vitrificatie. Hierbij kunnen alleen rijpe eicellen worden ingevroren. Zelfs kunnen er embryo’s worden ingevroren, waarbij alleen de goede kwaliteit embryo’s worden ingevroren. Als laatste kan er ook ovariumweefsel worden ingevroren, wat vervolgens later wordt teruggeplaatst.

[toc]

In Nederland stijgt het percentage keizersnedes. Vooral voor de stuitligging, meerlingzwangerschappen en extreme vroeggeboorte nam dit aantal toe. Er wordt onderscheid gemaakt tussen geplande en ongeplande sectio caesarea. De geplande sectio wordt al voorafgaand aan de weeën besloten. Alle andere sectio’s zijn ongeplande sectio’s. De zwangere wordt geïnformeerd over de sectio en daarnaast wordt er toestemming gevraagd voor de sectio caesarea. De toestemming voor deze sectio moet worden vastgelegd in een medisch dossier.

Een geplande sectio caesarea wordt uigevoerd voor een zwangerschapsduur van 39 weken. Een sectio caesarea geeft een verhoogd risico op; respiratoire morbiditeit, sepsis, hypoglykemie, opname op de intensive care en neonatale sterfte voor het kind.

Het is geen indicatie om een zwangere zonder littekenuterus en zonder medische indicatie een geplande sectio caesarea uit te laten voeren. Bij een verzoek op een geplande sectio caesarea waarvoor geen medische indicatie is, dan is het van belang om achter de beweegredenen van de zwangere te komen. Een reden voor een sectio kan zijn dat vrouwen angstig zijn om te bevallen. Counseling met eventueel behandeling met een psycholoog kan hierbij nuttig zijn.

Volgens de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is dat voor het uitvoeren verrichtingen de toestemming van de patient noodzakelijk is. De is vereist dat de arts informatie verstrekt (informed consent).

Een ongeplande sectio caesarea was niet voorgenomen voor het begin van de partus. De meeste ongeplande sectio’s worden uitgevoerd door dat de baring niet vordert of als er sprake is van foetale nood.

Hemorrhagia Postpartum

Pluxus post partum wordt ook wel hemorrhagia Postpartum (HHP) genoemd. Het is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van maternale sterfte. De definitie volgens WHO, bloedverlies van meer dan 500 ml in de eerste 24 uur na de bevalling. In Nederland wordt er meer dan 1000 ml aangehouden.

Oorzaken HHP

• Atonie van de uterus is de meest voorkomende oorzaak

• Laceraties van de tractus genitalis

• Inversio uteri

• Retentio placentae

• Placentaresten

• Maternale stollingsstoornissen

Risicofactoren HHP

• Grote uterusuitzetting

• Macrosomie

• Polyhydramnion

• Meerlingzwangerschappen

• Langdurige baring

• Kunstverlossing

• Inleiding

• Infectie

• Vastzittende placenta

Een grote uterusuitzetting bij macrosomie, polyhydramnion of meerlingzwangerschappen, langdurige baring, kunstverlossing, inleiding en een infectie verhogen de kans op atonie.

Uterotonica

Het wordt aanbevolen om alle vrouwen na het nageboortetijdperk actief te leiden. Hierbij wordt oxytocine gegeven en dient de tonus van de uterus regelmatig te worden gecontroleerd. Het identificeren van hoog risico vrouwen heeft vooral de voorkeur voor de preventieve maatregelen. Het middel van de eerste keus is een uterotonicum, oxytocine genoemd. Er moet zeker geen atonie zijn voordat er word behandeld met uterotonica. Als bloedverlies na een behandeling met oxytocine en uterusmassage aanhoudt, moet de dosis van oxytocine worden opgehoogd. Bij onvoldoende effect van de tweede gift oxytocine, wordt sulproston of methylergometrine gegeven. Bij sulproston moet er worden gelet om eventuele cardio vasculaire bijwerkingen.

Als het geven van uterotonica met een intra-uteriene ballon niet voldoende effectief is, zijn er aanvullende maatregelen nodig. Als er sprake is van ruim bloedverlies, dient de hoeveelheid bloedverlies gewogen te worden.

De aanleiding voor het maken van de richtlijn voor vrouwen met hypertensie in combinatie met een zwangerschap was om het zorgproces van zwangere vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap te optimaliseren. Deze richtlijn werd aan de hand van een multidisciplinair team opgezet om een uniform beleid te creëren.

Algemene richtlijn

Een richtlijn wordt gedefinieerd als een bestand met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusie van een richtlijn bestaat uit het wetenschappelijke bewijs voor de praktijkvoering. De aanbevelingen van een richtlijn bestaan uit conclusies uit resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep om het medisch handelen te optimaliseren. Patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, organisatorische aspecten en kosten zijn van belang bij de aanbevelingen voor een bepaalde behandeling in de richtlijn. Eisen die aan een richtlijn gesteld worden, zijn transparantie, bruikbaarheid, inbreng door patiënten, autorisatie van de richtlijn door de verschillende betrokken beroepsgroepen en wetenschappelijke onderbouwing. In de richtlijn voor hypertensieve, zwangere vrouwen wordt de medicamenteuze behandeling besproken.

De inbreng door patiënten is bij deze richtlijn aan de hand van interviews gedaan met een groep hypertensieve, zwangere vrouwen zonder vroeggeboorte en een groep hypertensieve, zwangere vrouwen met vroeggeboorte. Een richtlijn bevat een aanbeveling in plaats van een wettelijk voorschrift dat zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd is. Dit betekent dan dus ook dat er afgeweken kan worden van de richtlijn, omdat het een algemeen bewijs voor optimale zorg is en niet individueel.

Definities en achtergrond richtlijn

Hypertensie die door zwangerschap wordt geïnduceerd en pre-eclampsie kunnen gepaard gaan met abruptio placentae, vroeggeboorte, eclampsie, HELLP-syndroom, maternale, of neonatale sterfte en komt voor bij tien procent van de zwangerschappen. Het is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland.

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap

Perinatale morbiditeit en perinatale mortaliteit kunnen maternale morbiditeit veroorzaken en kunnen worden veroorzaakt door hypertensieve complicaties in de zwangerschap. Wanneer de hypertensie al gediagnosticeerd is voor de twintig weken zwangerschap, wordt gesproken van chronische hypertensie. Protocollering van de behandeling van hypertensieve complicaties is essentieel. Zwangerschapshypertensie wordt gediagnosticeerd wanneer de systolische bloeddruk hoger of gelijk aan 140 millimeter kwikdruk is en wanneer de diastolische bloeddruk hoger of gelijk aan 90 millimeter kwikdruk is en wanneer de bloeddruk tweemaal gemeten is na twintig weken zwangerschap bij een vrouw met een normaal gesproken normale bloeddruk. Wanneer de verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap gepaard gaat met proteïnurie van minstens 300 milligram per 24 uur, wordt gesproken van pre-eclampsie. Symptomen die kunnen horen bij pre-eclampsie zijn een nierfunctiestoornis, een leverstoornis, hematologische afwijkingen en neurologische afwijkingen.

Het Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelets syndroom, ook wel HELPP syndroom genoemd, bestaat uit hemolyse, verhoogde leverenzymen en verlaagde trombocyten. Wanneer hemolyse ontbreekt, wordt het het Elevated Liver Enzymes and Low Platelets syndroom, ook wel ELPP syndroom genoemd. Pre-eclampsie is matig wanneer de klinische symptomen niet aanwezig zijn en de diastolische bloeddruk lager of gelijk aan 110 millimeter kwikdruk is. Pre-eclampsie is ernstig wanneer de klinische symptomen wel aanwezig zijn en de diastolische bloeddruk hoger of gelijk aan 110 millimeter kwikdruk is.

Etiologie van zwangerschapshypertensie

Immunologische, genetische en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van zwangerschapshypertensie. De zwangerschapshypertensie treedt op als gevolg van aanwezigheid van een trofoblast. Er bestaat een deficiëntie in de aanleg en vascularisatie van de placenta en de normale maternale circulatoire adaptatie aan de graviditeit blijft uit. Hierdoor kan activatie van de trombocyten plaatsvinden, net als disfunctie van het vasculaire endotheel, waardoor vasoconstrictie, verhoogde vasculaire doorlaatbaarheid en hypertensie optreden. Doordat dit optreedt, ontstaat oedeem en proteïnurie en soms zelfs orgaanbeschadiging en stollingsactivatie plaatsvinden.

Predisponerende factoren van zwangerschapshypertensie

Chromosomale afwijkingen, meerlingzwangerschap en molazwangerschap kunnen zorgen voor een extra grote trofoblastmassa. Chronische hypertensie, chronische vaataandoeningen, chronische nieraandoeningen, SLE, antifosfolipidensyndroom, dislipidemie, diabetes, adipositas en een leeftijd ouder dan 40 jaar kunnen zorgen voor afwijkingen op cardiovasculair gebied. Blanke vrouwen hebben een minder groot risico op pre-eclampsie dan vrouwen van sub-Sahara-Afrikaanse afkomst.

Preventie van zwangerschapshypertensie

Pre-eclampsie kan vroegtijdig gediagnosticeerd worden aan de hand van de aanwezigheid van trombocytenactivatie, verminderde vasculaire synthese van prostacycline en een overmatige productie van tromboxaan. Het zou zo kunnen zijn dat acetylsalicylzuur een gering preventief effect heeft op het ontwikkelen van pre-eclampsie bij de hoog risicogroep. Het perinatale effect wordt niet beïnvloed door acetylsalicylzuur. Zwangere vrouwen met een dieettekort aan calcium hebben baat bij calciumsuppletie. Een behandeling met heparine wordt alleen geadviseerd aan vrouwen met een verhoogd risico op pre-eclampsie en in een onderzoeksverband. Antioxidanten hebben geen bewezen werking tegen het ontstaan van pre-eclampsie, de zwangerschapsduur, de perinatale uitkomst of het geboortegewicht. Ook de toediening van visolie heeft geen significant effect op de preventie van pre-eclampsie. Bovendien heeft een beperking op natrium ook geen significant effect op de preventie van pre-eclampsie.

Diagnostiek van zwangerschapshypertensie

De bloeddruk wordt routinematig gemeten gedurende de prenatale zorg in zittende positie met de bovenarm ter hoogte van het hart en de bloeddruk wordt steeds aan dezelfde arm gemeten. Bovendien wordt deze pas gemeten nadat de vrouw minstens twee tot drie minuten zit. Bij zwangeren wordt een variabel verschil tussen een auscultatoire meting en een automatische meting van minstens tien millimeter kwikdruk gevonden, terwijl dit verschil bij vrouwen met pre-eclampsie nog drie keer zo groot is.

De urine wordt onderzocht aan de hand van een teststrook en een eiwit/creatinine ratio. 1+ als uitkomst van de teststrook duidt op een afwijking, 30 milligram per millimol eiwit/creatinine ratio of meer duidt ook op een afwijking in eiwitconcentratie in de urine. De gouden standaard voor urine testen bij zwangerschapshypertensie is de 24-uurs urine. Aanvullend onderzoek in het laboratorium kan hemoglobine meten om te kijken hoe de hemoconcentratie is, creatinine en proteïnurie meten om te kijken of er een nierfunctiestoornis aanwezig is, ALAT kan gemeten worden om een leverenzymstoornis aan te tonen, trombocyten kunnen gemeten worden om intravasale stolling aan te tonen en LDH kan gemeen worden om hemolyse aan te tonen. Hemostase kan aangetoond worden door de cefalinetijd (APTT, PTT) te meten en hemolyse kan ook worden aangetoond door haptoglobine te meten. De conditie van de foetus kan worden gemonitord aan de hand van een echo en CTG.

Perinatale risico bij zwangerschapshypertensie

De zwangerschapsduur waarop de aandoening zich manifesteert, de bijkomende foetale groeivertraging en de ernst van de hypertensie bepalen de ernst van de neonatale morbiditeit en het risico op perinatale sterfte.

Maternale risico bij zwangerschapshypertensie

Hypertensie kan bijdragen aan de sterfte van de moeder tijdens de zwangerschap en moet dus goed in kaart gebracht en behandeld worden.

Behandeling bij zwangerschapshypertensie

De behandeling van matige hypertensie tijdens de zwangerschap bestaat allereerst uit het geven van informatie aan de vrouw over pre-eclampsie die zich gedurende de zwangerschap of net na de zwangerschap kan manifesteren en het nemen van rust. De hypertensie kan medicamenteus behandeld worden, alleen heeft deze behandeling geen bewezen effect op de pre-eclampsie, de perinatale sterfte, de vroeggeboorte, de foetale groeivertraging, de sectio Caesarea of een abruptio placentae. Zowel bij matige als ernstige hypertensie is een klinische.

De behandeling dient gestart te worden met magnesiumsulfaat en/of medicamenteuze verlaging van de bloeddruk ter preventie van eclampsie en een hersenbloeding. Het risico op maternale morbiditeit of mortaliteit is groter wanneer een sectio Caesarea wordt uitgevoerd, net zoals de kans op stollingsafwijkingen en andere complicaties. Wanneer het kind voor 34 weken al geboren wordt, wordt vaak gestart met corticosteroïden en wanneer ernstige maternale morbiditeit optreedt vanaf week 34 of 35, beslist men vaak om het kind geboren te laten worden.

Wanneer de zwangerschap reeds heeft plaatsgevonden, kan gestart worden met antihypertensiva wanneer de pre-eclampsie aanhoudt of verergert. De behandeling van de zwangerschapshypertensie richt zich op de circulatie, preventie van pre-eclampsie, preventie van HELLP syndroom, eclampsie, cerebrale afwijkingen, pijnbestrijding bij pre-eclampsie en HELLP syndroom klachten, stollingsstoornis, leverenzymverhoging, leverhematoom, acute leververvetting, nierfunctiestoornis, zoutbeperkt dieet foetale conditie. Het herstellen van de bloeddruk kan soms een half jaar duren, terwijl de proteïnurie nog langer aan kan houden. Vrouwen die een ernstige pre-eclampsie hebben doorgemaakt, kunnen nog lange tijd last hebben van concentratiestoornissen, geheugenproblemen, vermoeidheid en een gestoorde visus.

Wanneer een vrouw weer zwanger wordt na een doorgemaakte pre-eclampsie, is de kans op zwangerschapshypertensie 25 procent en de kans op foetale groeivertraging is groot. Wanneer een vrouw voor de tweede of derde keer zwanger wordt, is de recidiverende kans op pre-eclampsie twee keer zo hoog.

Aanbevelingen ten behoeve van zwangerschapshypertensie

Wanneer de systolische bloeddruk van de moeder hoger of gelijk is aan 170 millimeter kwikdruk en de diastolische bloeddruk van de moeder hoger of gelijk is aan 110 millimeter kwikdruk wordt een behandeling geadviseerd. Wanneer pre-eclampsie aanwezig is, worden lagere afkapwaarden voor behandeling aangehouden. Preventie van eclampsie is effectief gebleken wanneer magnesiumsulfaat ingenomen wordt. Wanneer patiënten een ernstige pre-eclampsie doormaken, moeten zij eerst behandeld worden met magnesiumsulfaat alvorens zij een chirurgische ingreep of transport ondergaan. De foetus moet bewaakt worden met cardiotocografie wanneer een acute verandering van het klinisch beeld opspeelt. Corticosteroïden verminderen de kans op neonatale complicaties wanneer de geboorte plaatsvindt voor de 34^e week van de zwangerschap. De neonatale uitkomst verandert niet wanneer de plasmavolume-expansie verbetert.

Verwijzing naar een perinatologisch centrum en een geprotocolleerde behandeling is ten zeerste aangeraden bij patiënten met vroege pre-eclampsie, of met ernstige ziekteverschijnselen ten gevolge van pre-eclampsie. Wanneer een vrouw lichamelijke klachten heeft die mogelijk te wijten zijn aan pre-eclampsie, moet zij direct contact opnemen met de verloskundige. Klinische parameters kunnen de ernst van pre-eclampsie beter inschatten dan laboratoriumparameters. De perinatale uitkomst verbetert niet wanneer matig ernstige zwangerschapshypertensie medicamenteus behandeld wordt.

Behandeling met antihypertensiva

Een aantal wetenschappelijke studies heeft uitgewezen dat er geen verbetering van de zwangerschapsuitkomst is wanneer matige zwangerschapshypertensie of matige chronische hypertensie behandeld worden met antihypertensiva.

Er is consensus dat ernstige zwangerschapshypertensie behandeld moet worden ter voorkoming van maternale morbiditeit en mortaliteit, als gevolg van een verhoogd risico op een cerebrale bloeding.

Een aantal wetenschappelijke studies heeft uitgewezen dat er geen verbetering van de zwangerschapsuitkomst is wanneer matige pre-eclampsie behandeld wordt, maar onvoldoende om een uitspraak te doen over het maternale effect van behandelen. Een bijwerking van medicijnen die gebruikt worden bij zwangere, hypertensieve vrouwen kan hypotensie zijn. Er is geen significant verschil aanwezig tussen groepen die behandeld zijn met medicijnen gericht op de hypertensie ten opzichte van groepen die niet behandeld zijn met medicijnen gericht op de hypertensie op het reduceren van complicaties van de foetus of neonaat.

Er bestaat discussie over het feit of bijwerkingen van de behandeling van hypertensie in de zwangerschap op het kind van invloed zijn. Er wordt behandeld bij ernstige zwangerschapshypertensie (160/110 millimeter kwikdruk), maar er bestaat nog discussie over of er behandeld moet worden bij vrouwen met een bloeddruk van 140-159/90-109 millimeter kwikdruk. De richtlijn maakt onderscheid tussen chronische, ook wel vroege hypertensie genoemd, waarbij behandeling geïnduceerd is, omdat de hypertensie ook buiten de zwangerschap optreedt en latere, matige hypertensie, waarbij behandeling niet geïnduceerd is, omdat het nadelige effecten op het kind kan hebben. Een afkappunt van de bloeddruk voor instelling van de behandeling is niet te bepalen.

Methyldopa zorgt niet voor teratogene effecten, terwijl de atenolol en labetalol zorgen voor een verminderd geboortegewicht. Nicardipine wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige pre-eclampsie. Angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers), angiotensine-receptorblokkers (ARBs) en diuretica worden afgeraden als behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap. Een beperking in zoutinname verlaagd de bloeddruk, maar niet het risico op pre-eclampsie. Het verlagen van de werkdruk of geheel stoppen met werken is een algemeen aangenomen advies, evenals stressmanagement en ziekenhuisopname, maar het kan niet wetenschappelijk bewezen worden dat dit helpt bij het verlagen van de bloeddruk.

Behandeling met antenatale corticosteroïden

Een indicatie tot behandeling met corticosteroïden ter bevordering van foetale longrijping kan niet bewezen worden op basis van een formeel predictiemodel bij zwangere vrouwen met een hypertensieve aandoening en een verwachting van iatrogene preterme partus. Een significant lager risico op neonatale sterfte, intraventriculaire bloeding en RDS bestaat voor kinderen van hypertensieve moeders die behandeld zijn met één gerichte herhaalde kuur met antenatale corticosteroïden bij kinderen die voor 34 weken geboren verwachten te worden.

Echter is het wel zo dat routinematig herhaalde giften met corticosteroïden worden afgeraden vanwege de mogelijke nadelen voor het kind, zoals bijvoorbeeld een lager geboortegewicht, cerebrale parese, een kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek.

De antenale kuur van twee giften kan alleen herhaald worden wanneer er voor de drieëndertigste zwangerschapsweek zich een tweede periode van dreigende vroeggeboorte voordoet, mits het tijdsinterval tussen de twee kuren twee tot veertien dagen is en de eerste kuur voor de dertigste zwangerschapsweek toegediend is.

Behandeling met magnesiumsulfaat

Een behandeling met magnesiumsulfaat gedurende 24 uur kan bij vrouwen met eclampsie zorgen voor een halvering van het risico op een eclamptisch insult recidief. Het number needed to treat voor het voorkomen van één eclamptisch insult door behandeling met magnesiumsulfaat is 50 bij ernstige pre-eclampsie en 118 bij matige pre-eclampsie. Bijwerkingen van magnesiumsulfaat voor de moeder zijn misselijkheid, braken, dorst, hoofdpijn, hypotensie, palpitaties, tachycardie, duizeligheid, slaperigheid, spierzwakte, respiratoire nood, jeuk, tintelingen, branderigheid en pijn bij de injectieplaats en verwarring. Bijwerkingen van magnesiumsulfaat voor het kind zijn soms respiratoire depressie die voorbijgaat, voedingsproblemen en spierzwakte. Vanwege de aanwezigheid van deze bijwerkingen, moeten moeders geprotocolleerd gecontroleerd worden.

Neonatale prognose counselen

Er bestaat een algemene consensus binnen de werkgroep over het informeren van de toekomstige ouders over de prognose en het beloop van het kind wanneer een vroeggeboorte dreigt. Het informeren van beide ouders moet plaatsvinden zodra een vroeggeboorte waarschijnlijk is en er moet voldoende tijd voor vrijgemaakt worden om de informatie begrijpelijk te houden. De kinderarts-neonatoloog voorziet de ouders van adequate informatie wanneer de zwangerschapsduur korter is dan 32 weken en/of het geboortegewicht op 1200 gram of lichter wordt geschat. De kinderarts of gynaecoloog voorziet de ouders van adequate informatie wanneer de zwangerschapsduur tussen de 32 en 35 weken is.

De gynaecoloog voorziet de ouders van adequate informatie wanneer de zwangerschapsduur langer is dan 35 weken. Binnen de regio zouden er volgens de werkgroep afspraken gemaakt moeten worden over de informatievoorziening aan ouders door verschillende zorgverleners in het geval van een dreigende vroeggeboorte.

Het antifosfolipidensyndroom (APS) is een auto-immuunziekte die vaak voorkomt bij vrouwen die pre-eclampsie, foetale groeivertraging, of vruchtdood hebben meegemaakt. Het kan zonder samenhang van een andere systeemziekte voorkomen, ook wel primaire antifosfolipidensyndroom genoemd, of met samenhang van een ander systeemziekte, ook wel secundaire antifosfolipidensyndroom.

Diagnostiek van antifosfolipidensyndroom

Patiënten met aanwezigheid van ernstige pre-eclampsie, placenta-insufficiëntie, onverklaarde foetale sterfte, habituele abortus, veneuze of arteriële trombose en een bevalling onder de 34 weken kunnen positief getest zijn op antifosfolipide-antistoffen. De antistoffen moeten op twee onafhankelijke tijdstippen worden getest met een tijdsinterval van tenminste zes weken en niet binnen tien weken na de zwangerschap. Het antifosfolipidensyndroom kan zorgen voor trombocytopenie, nierafwijkingen, huidafwijkingen, afwijkingen van het centraal zenuwstelsel, hartafwijkingen, bloedafwijkingen, longafwijkingen en multiorgaanfalen.

Antifosfolipidensyndroom is aanwezig wanneer minstens één van de volgende klinische criteria aanwezig zijn, namelijk drie of meer opeenvolgende spontane abortussen in minder dan tien weken aanwezig zijn, wanneer één of meerdere keren onverklaarde foetale sterfte in meer dan tien weken aanwezig zijn, wanneer ernstige pre-eclampsie of ernstige placental-insufficiëntie aanwezig is met een vroeggeboorte van 34 weken of jonger, wanneer onverklaarde veneuze of arteriële trombose aanwezig is, of wanneer trombose in de kleine bloedvaten in elk weefsel of orgaan zonder duidelijke ontsteking van de vaatwand aanwezig is.

Antifosfolipidensyndroom is ook aanwezig wanneer minstens één van de volgende laboratorium criteria aanwezig zijn, namelijk aanwezigheid van anticardiolipine-antistoffen van het type IgG, of IgM in matig tot hoge titer gemeten op twee verschillende tijdstippen, aanwezigheid van lulusanticoagulans gemeten op twee verschillende tijdstippen, een verlengde fosfolipide afhankelijke stollingsscreeningstest, onmogelijkheid tot correctie van de test door toevoeging normaal tromboctyenarm plasma, verkorting of correctie van de verlengde stollingsscreeningstest door toevoeging van een overmaat fosfolipiden en exclusie van andere coagulaopathieën. De prevalentie van het antifosfolipidensyndroom is onbekend.

De invloed van antifosfolipide antistoffen op zwangerschap

Er bestaat geen relatie tussen de antistoffen van antifosfolipiden en het optreden van een eenmalige spontane abortus. Er bestaat wel een relatie tussen de antistoffen van antifosfolipiden en het optreden van pre-eclampsie en foetale groeivertraging. Het zou kunnen dat de antistoffen van antifosfolipiden een trombotisch effect in de placenta hebben door tegenwerking van stollingsremmers. Dit zijn fosfolipidebindende proteïnes met sterke antistollingscapaciteiten die zich op de oppervlakte van trofoblastcellen en endotheelcellen bevinden.

Behandeling van zwangeren met positieve antifosfolipide antistoffen

Wanneer alleen de antifosfolipide antistoffen aanwezig zijn in afwezigheid van het antifosfolipidensyndroom is een behandeling tijdens de zwangerschap niet effectief gebleken. Er kan overwogen worden om gedurende zes weken postpartum antistolling te geven. Wanneer het antifosfolipidensyndroom aanwezig is met habituele abortus in de voorgeschiedenis wordt behandeling met laagmoleculair heparine in profylactische dosering in combinatie met een lage dosis aspirine geadviseerd.

Bovendien kunnen in het kraambed zes weken antistolling met laagmoleculair heparine in profylactische dosering of coumarinederivaten gegeven worden. Wanneer het antifosfolipidensyndroom aanwezig is met eenmaal trombose in de voorgeschiedenis wordt behandeling met laagmoleculair heparine in profylatische dosering tijdens de zwangerschap geadviseerd. Bovendien moet er minstens zes weken met antistolling gecontinueerd worden na de zwangerschap.

Wanneer het antifosfolipidensyndroom aanwezig is met recidiverende trombose in de voorgeschiedenis wordt behandeling met laagmoleculair heparine in therapeutische dosering in combinatie met een lage dosis aspirine geadviseerd. Bovendien moet er minstens zes weken met antistolling gecontinueerd worden en vaak is levenslange antistolling geïndiceerd.

Aanbevelingen voor zorg aan zwangeren met het antifosfolipidensyndroom

Stollingspreventie wordt aanbevolen bij patiënten met positieve antifosfolipide-antistoffen en trombose in de voorgeschiedenis. Het controleren van het trombocytenaantal wordt aanbevolen bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom. Het behandelen met aspirine en heparine wordt aanbevolen bij patiënten met antifosfolipide-antistoffen en habituele abortus om de kans op herhaling van abortus te halveren. Het gebruiken van laagmoleculair heparine wordt aanbevolen wanneer heparine geïndiceerd is.

Schildklierproblemen en zwangerschap

Hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie kunnen zorgen voor een verhoogde kans op maternale en perinatale morbiditeit wanneer het niet goed behandeld wordt. De kans op neonatale hyperthyreoïdie bij moeders met de ziekte van Graves is één tot twee procent. De behoefte aan jodium is groter bij zwangere vrouwen dan bij niet zwangere vrouwen, omdat de baby ook moet worden voorzien van jodium. De gemiddelde inname is 250 microgram per dag wanneer een vrouw zwanger is. De gemiddelde concentratie thyroïdbindend globuline (TBG) is twee tot 2,5 keer zo groot tot de eerste twaalf weken van de zwangerschap als normaal als gevolg van een toenemende oestrogeenconcentratie.

De afbraak van thyroïdbindend globuline door de lever is vertraagd en de aanmaak door de lever is verhoogd. Een stijging van thyroïdbindend globuline zorgt voor een stijging in thyroxine drie (T3)en thyroxine vier (T4) spiegels. Humaan choriongonadotrofine (HCG) zorgt voor een verdere stijging van het vrije thyroxine drie en thyroxine vier gedurende het eerste trimester van de zwangerschap en voor een daling van thyreoïdstimulerend hormoon. Tijdens het tweede gedeelte van de zwangerschap dalen de concentraties vrije thyroxine drie en thyroxine vier weer. De foetus verbruikt gedurende het eerste trimester van de zwangerschap de schildklierhormonen van de moeder, terwijl vanaf de twaalfde week van de zwangerschap de hypofyse-schildklieras van de foetus zelf op gang komt. Hyperthyreoïdie bij zwangeren wordt vaak veroorzaakt door een onderliggende auto-immuunziekte, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Graves. Hypothyreoïdie bij zwangeren wordt vaak veroorzaakt door de ziekte van Hashimoto, jodiumdeficiëntie, schildkliercarcinoom of een reeds behandelde hyperthyreoïdie.

Hyperthyreoïdie

De diagnose hyperthyreoïdie gedurende de zwangerschap kan gesteld worden aan de hand van de TSH en T4 spiegels. Wanneer een verlaagde TSH-spiegel en een verhoogde T4-spiegel aanwezig zijn, spreekt men van hyperthyreoïdie. In het eerste trimester van de zwangerschap kan zogenaamde zwangerschapsthyreotoxicose voorkomen, dat ontstaat door de functie van humaan choriongonadotrofine die deels gelijk is met thyroïdstimulerend hormoon. Chorioncarcinoom en mola hydatidosa kunnen ook voor zwangerschapsthyreotoxicose zorgen. Symptomen die horen bij hyperthyreoïdie zijn emotionele labiliteit, warmte-intolerantie, tachycardie, misselijkheid, excessief gewichtsverlies, proximale spierzwakte, struma, diarree en exofthalmus.

Hyperthyreoïdie bij de foetus of neonaat

Foetale neonatale hyperthyreoïdie kan veroorzaakt zijn door een moeder met de ziekte van Graves of een moeder die in de voorgeschiedenis hyperthyreoïdie heeft gehad die behandeld is met radioactief jodium of door een chirurgische ingreep. De antistoffen die door de moeder bij de ziekte van Graves worden geproduceerd, kunnen de placenta passeren en hierdoor de functie van de foetale schildklier beïnvloeden vanaf het derde trimester van de zwangerschap. Het is zeldzaam dat foetale neonatale hyperthyreoïdie voorkomt bij de foetus, maar het kan zorgen voor een intra-uteriene vruchtdood. Symptomen die horen bij foetale neonatale hyperthyreoïdie zijn foetale tachycardie, decompensatio cordis, struma en een groeiachterstand. Soms wordt de diagnose hyperthyreoïdie pas post partum gesteld, de zogenaamde neonatale Graves’ hyperthyreoïdie die tijdelijk is. Behandeling van de hyperthyreoïdie bestaat uit schildklier remmende medicijnen voor de moeder. Moeders met de ziekte van Graves in het verleden worden geadviseerd om de titer voor de antistoffen te bepalen gedurende het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap, vanwege een verhoogd risico op hyperthyreoïdie bij de foetus of de neonaat.

Therapie bij hyperthyreoïdie

Wanneer een vrouw met de ziekte van Graves een kinderwens heeft, zal zij in overweging moeten nemen om een behandeling met radioactief jodium te ondergaan om de hyperthyreoidie definitief te bestrijden. Echter is het wel zo dat zes maanden na de behandeling een zwangerschap gecontra-indiceerd is. Een andere behandelingsoptie voor vooral oudere vrouwen die snel zwanger willen worden is medicamenteus. Wanneer hyperthyreoïdie gediagnosticeerd wordt tijdens de zwangerschap is een operatieve behandeling minder aantrekkelijk, waardoor dan vaker voor een medicamenteuze behandeling met PTU wordt gekozen. De dosis PTU moet zo laag mogelijk zijn om neonatale hypothyreoïdie te voorkomen. Wanneer moeders medicamenteus behandeld worden, moeten zij regelmatig gezien worden door zowel de internist als de gynaecoloog.

Hypothyreoïdie

De diagnose hypothyreoïdie gedurende de zwangerschap kan gesteld worden aan de hand van de TSH en T4 spiegels. Wanneer een verhoogde TSH-spiegel en een verlaagde T4-spiegel aanwezig zijn, spreekt men van hypothyreoïdie. Symptomen die horen bij hypothyreoïdie zijn lethargie, obstipatie, kouwelijkheid, brokkelige nagels en haaruitval. Risicofactoren voor hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap zijn diabetes mellitus type één en auto-immuunziekten. Behandeling van de hypothyreoïdie bestaat uit thyroxine suppletie voor de moeder. Moeders met een chirurgisch behandelde ziekte van Graves, of iatrogene hypothyreoïdie als gevolg van een behandeling met radioactief jodium in het verleden worden geadviseerd om de titer voor de antistoffen te bepalen gedurende het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap, vanwege een verhoogd risico op hypothyreoïdie bij de foetus of de neonaat.

Hypothyreoïdie bij de foetus of neonaat

Een abnormale ontwikkeling van de schildklier en/of de schildklierhormoonsynthese bij de foetus kan leiden tot hypothyreoïdie bij de foetus of neonaat. Symptomen die horen bij foetale-neonatale hypothyreoïdie zijn doofheid, spasticiteit, mentale retardatie, strabismus en abnormale seksuele maturatie. Moeders die behandeld zijn met thyreostatica of maternale TSH-receptorblokkerende antistoffen in het verleden vergroten het risico op het zogenoemde passagère hypothyreoïdie bij de foetus of neonaat. Screening op congenitale hypothyreoïdie vindt plaats door middel van de hielprik bij neonaten van vijf tot zeven dagen oud.

Therapie bij hypothyreoïdie

Wanneer een vrouw bekend is met hypothyreoïdie hoeft de vrouw niet behandeld te worden, aangezien de concentratie van T4 toeneemt tijdens de zwangerschap als gevolg van de verhoogde oestrogeenproductie. Wanneer een vrouw met hypothyreoïdie eenmaal zwanger is, is een medicamenteuze behandeling met 30% meer levothyroxine aan te raden in het eerste trimester van de zwangerschap. Gedurende de zwangerschap kunnen er aanpassingen gedaan worden aan de dosis. Wanneer behandeld wordt met PTU en carbimazol, wordt dit deels doorgegeven in de moedermelk. Wanneer de dosis PTU hoger wordt dan 300 milligram en de dosis methimazol hoger wordt dan twintig milligram per dag, wordt het afgeraden om borstvoeding te geven.

Aanbevelingen voor zwangerschap in combinatie met hyper- of hypothyreoïdie

Wanneer schildklierpathologie aanwezig is bij de moeder, is een bepaling van het TSH en T4 aanbevolen. Wanneer de ziekte van Graves in het heden of verleden aanwezig is bij de moeder, is een bepaling van TSH-receptorantistoffen aanbevolen. Wanneer thyreostatica en/of verhoogde TSH-receptorantistoffen aanwezig zijn bij de moeder, is een medische behandeling aanbevolen. Wanneer de TSH-antistoffen hoger zijn dan vijf U/liter, bestaat er een verhoogde kans op foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie en wordt er aanbevolen om de foetale hartfrequentie vast te leggen tijdens het derde trimester van de zwangerschap. Wanneer hypothyreoïdie aanwezig is bij de moeder, is een behandeling met levothyroxine aanbevolen in het eerste trimester van de zwangerschap.

Er bestaat een verhoogd risico op gestoorde ontwikkeling, diabetes en hypertensie in het latere leven van het kind wanneer een verminderde foetale groei bestaat. Bovendien vergroot een verminderde foetale groei de kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit. Er bestaat een verschil tussen foetale groeivertraging en foetale groeibeperking. Wanneer een longitudinale groeicurve ontbreekt en te kleine foetale maten of een te laag geboortegewicht aanwezig is, wordt gesproken van een foetale groeibeperking. Het foetale gewicht en geboortegewicht worden geschat met een afkapwaarde van het tiende percentiel van de referentiepopulatie. Echo biometrie kan gebruikt worden in de preterme periode om de intra-uteriene groei te bepalen. De intra-uteriene groei kan ook gemeten worden met behulp van een customized growth chart waarbij de lengte, het gewicht en het ras van de moeder bijgehouden worden, maar ook het geslacht van de foetus en de zwangerschapsduur.

Incidentie van foetale groeibeperking

Er bestaat een incidentie van drie tot tien procent foetale groeibeperking.

Etiologie van foetale groeiebeperking

De aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof en de uitscheiding van afvalstoffen en de individuele groeipotentie bepalen de groei van de foetus. Er bestaat een kans op utero-placentaire circulatoire insufficiëntie wanneer de placentaire voedingscapaciteit afneemt. Er bestaat een associatie tussen utero-placentaire insufficiëntie en zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie, maar dit hoeft niet per definitie zo te zijn. Foetale groeibeperking kan veroorzaakt worden door chronische hypertensie bij de moeder. Ook wanneer de moeder bekend is met een nieraandoening, is de kans op een verminderde uteroplacentaire circulatie verhoogd. Er bestaat ook een associatie tussen de aanwezigheid van fosfolipiden antistoffen en een foetale groeibeperking, net als een chronische restrictieve longaandoening. Wanneer een ernstige functiestoornis van het hart aanwezig is, is de kans op een foetale groeibeperking ook groter.

Vroeggeboorte staat in verband met anemie. Afhankelijk van de dosis van roken bestaat er een verband tussen roken en een laag geboortegewicht, foetale groeibeperking, perinatale sterfte en abruptio placentae, maar het beschermt tegen pre-eclampsie. Er bestaat een verband tussen alcohol en een gestoorde mentale ontwikkeling van het kind. Er bestaat een verband tussen het gebruik van meerdere drugs en beperking van de foetale groei. Er bestaat mogelijk een verband tussen de mate van bloeddrukverlaging en een lager geboortegewicht. Anticonvulsiva kunnen zorgen voor een twee keer zo grote kans op foetale groeibeperking.

Een lage sociaaleconomische status vergroot vaak ook de kans op een foetale groeibeperking, vanwege een groter gebruik van bovenstaande middelen.

Wanneer zwangeren jonger zijn dan veertien hebben zij een grotere kans op een vroeggeboorte of een foetale groeivertraging. Ook het leven op grote hoogte zorgt voor een lager geboortegewicht.

Wanneer er zes maanden of minder tussen twee opeenvolgende zwangerschappen zit, is de kans op foetale groeibeperking ook groter. De kans op congenitale afwijkingen is groter bij kinderen met een laag geboortegewicht dan bij kinderen met een normaal geboortegewicht. Een congenitale infectie, zoals toxoplasma gondii, rubella, herpes, cytomegalie, parvo B19 en coxsackie kunnen eveneens zorgen voor een foetale groeibeperking. Risico indicatoren voor foetale groeibeperking zijn medische ziekten, roken en complicaties tijdens een eerdere zwangerschap.

Diagnostiek van foetale groeibeperking

Wanneer de zwangerschap 37 weken of langer duurt, is een schatting van het foetale gewicht of palpatie voldoende. De berekening van het geboortegewicht kan ook gedaan worden aan de hand van de hoofdomtrek (HC), distantia biparietalis (DBP), abdominale omtrek (AC) en femur lengte (FL). In een hoog risicopopulatie is een driewekelijkse echo effectiever dan palpatie om de diagnose foetale groeibeperking te stellen. Doppler onderzoek van de arteria umbilicalis in een hoog risicopopulatie kan zorgen voor een verhoogd risico op perinatale sterfte en interventies dat vermindert. Het perinataal risico is gerelateerd aan de ernst van de groeibeperking en de duur van de zwangerschap waarbij geboorte noodzakelijk wordt vanwege de foetale conditie.

Lange termijn gevolgen van foetale groeibeperking

Kinderen die te vroeg geboren zijn met een laag gewicht hebben een vergrote kans op handicaps en cognitieve stoornissen. Kinderen die op tijd geboren zijn met een laag gewicht hebben geen vergrote kans op handicaps en cognitieve stoornissen.

Behandeling

Preventieve maatregelen voor het voorkomen van een foetale groeibeperking zijn het stoppen met roken en innemen van toxische stoffen. Corticosteroïden worden eenmalig geadviseerd wanneer het kindje voor de 34^e week van de zwangerschap verwacht geboren te worden om de longrijping te bevorderen.

Aanbevelingen met betrekking tot foetale groeibeperking

Het stoppen met roken wordt sterk aangeraden gedurende de zwangerschap om een foetale groeibeperking te voorkomen. Echo biometrie of Doppler onderzoek kan niet bijdragen aan een verbeterde perinatale uitkomst bij een laag risicopopulatie, maar wel bij een hoog risicopopulatie. De behandeling van foetale groeibeperking bestaat uit bewaking en bepaling van de foetale conditie en het optimale geboortemoment.