NVOG richtlijn - Geneeskunde - Schildklier en de zwangerschap

Schildklierproblemen en zwangerschap

Hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie kunnen zorgen voor een verhoogde kans op maternale en perinatale morbiditeit wanneer het niet goed behandeld wordt. De kans op neonatale hyperthyreoïdie bij moeders met de ziekte van Graves is één tot twee procent. De behoefte aan jodium is groter bij zwangere vrouwen dan bij niet zwangere vrouwen, omdat de baby ook moet worden voorzien van jodium. De gemiddelde inname is 250 microgram per dag wanneer een vrouw zwanger is. De gemiddelde concentratie thyroïdbindend globuline (TBG) is twee tot 2,5 keer zo groot tot de eerste twaalf weken van de zwangerschap als normaal als gevolg van een toenemende oestrogeenconcentratie.

De afbraak van thyroïdbindend globuline door de lever is vertraagd en de aanmaak door de lever is verhoogd. Een stijging van thyroïdbindend globuline zorgt voor een stijging in thyroxine drie (T3)en thyroxine vier (T4) spiegels. Humaan choriongonadotrofine (HCG) zorgt voor een verdere stijging van het vrije thyroxine drie en thyroxine vier gedurende het eerste trimester van de zwangerschap en voor een daling van thyreoïdstimulerend hormoon. Tijdens het tweede gedeelte van de zwangerschap dalen de concentraties vrije thyroxine drie en thyroxine vier weer. De foetus verbruikt gedurende het eerste trimester van de zwangerschap de schildklierhormonen van de moeder, terwijl vanaf de twaalfde week van de zwangerschap de hypofyse-schildklieras van de foetus zelf op gang komt. Hyperthyreoïdie bij zwangeren wordt vaak veroorzaakt door een onderliggende auto-immuunziekte, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Graves. Hypothyreoïdie bij zwangeren wordt vaak veroorzaakt door de ziekte van Hashimoto, jodiumdeficiëntie, schildkliercarcinoom of een reeds behandelde hyperthyreoïdie.

Hyperthyreoïdie

De diagnose hyperthyreoïdie gedurende de zwangerschap kan gesteld worden aan de hand van de TSH en T4 spiegels. Wanneer een verlaagde TSH-spiegel en een verhoogde T4-spiegel aanwezig zijn, spreekt men van hyperthyreoïdie. In het eerste trimester van de zwangerschap kan zogenaamde zwangerschapsthyreotoxicose voorkomen, dat ontstaat door de functie van humaan choriongonadotrofine die deels gelijk is met thyroïdstimulerend hormoon. Chorioncarcinoom en mola hydatidosa kunnen ook voor zwangerschapsthyreotoxicose zorgen. Symptomen die horen bij hyperthyreoïdie zijn emotionele labiliteit, warmte-intolerantie, tachycardie, misselijkheid, excessief gewichtsverlies, proximale spierzwakte, struma, diarree en exofthalmus.

Hyperthyreoïdie bij de foetus of neonaat

Foetale neonatale hyperthyreoïdie kan veroorzaakt zijn door een moeder met de ziekte van Graves of een moeder die in de voorgeschiedenis hyperthyreoïdie heeft gehad die behandeld is met radioactief jodium of door een chirurgische ingreep. De antistoffen die door de moeder bij de ziekte van Graves worden geproduceerd, kunnen de placenta passeren en hierdoor de functie van de foetale schildklier beïnvloeden vanaf het derde trimester van de zwangerschap. Het is zeldzaam dat foetale neonatale hyperthyreoïdie voorkomt bij de foetus, maar het kan zorgen voor een intra-uteriene vruchtdood. Symptomen die horen bij foetale neonatale hyperthyreoïdie zijn foetale tachycardie, decompensatio cordis, struma en een groeiachterstand. Soms wordt de diagnose hyperthyreoïdie pas post partum gesteld, de zogenaamde neonatale Graves’ hyperthyreoïdie die tijdelijk is. Behandeling van de hyperthyreoïdie bestaat uit schildklier remmende medicijnen voor de moeder. Moeders met de ziekte van Graves in het verleden worden geadviseerd om de titer voor de antistoffen te bepalen gedurende het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap, vanwege een verhoogd risico op hyperthyreoïdie bij de foetus of de neonaat.

Therapie bij hyperthyreoïdie

Wanneer een vrouw met de ziekte van Graves een kinderwens heeft, zal zij in overweging moeten nemen om een behandeling met radioactief jodium te ondergaan om de hyperthyreoidie definitief te bestrijden. Echter is het wel zo dat zes maanden na de behandeling een zwangerschap gecontra-indiceerd is. Een andere behandelingsoptie voor vooral oudere vrouwen die snel zwanger willen worden is medicamenteus. Wanneer hyperthyreoïdie gediagnosticeerd wordt tijdens de zwangerschap is een operatieve behandeling minder aantrekkelijk, waardoor dan vaker voor een medicamenteuze behandeling met PTU wordt gekozen. De dosis PTU moet zo laag mogelijk zijn om neonatale hypothyreoïdie te voorkomen. Wanneer moeders medicamenteus behandeld worden, moeten zij regelmatig gezien worden door zowel de internist als de gynaecoloog.

Hypothyreoïdie

De diagnose hypothyreoïdie gedurende de zwangerschap kan gesteld worden aan de hand van de TSH en T4 spiegels. Wanneer een verhoogde TSH-spiegel en een verlaagde T4-spiegel aanwezig zijn, spreekt men van hypothyreoïdie. Symptomen die horen bij hypothyreoïdie zijn lethargie, obstipatie, kouwelijkheid, brokkelige nagels en haaruitval. Risicofactoren voor hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap zijn diabetes mellitus type één en auto-immuunziekten. Behandeling van de hypothyreoïdie bestaat uit thyroxine suppletie voor de moeder. Moeders met een chirurgisch behandelde ziekte van Graves, of iatrogene hypothyreoïdie als gevolg van een behandeling met radioactief jodium in het verleden worden geadviseerd om de titer voor de antistoffen te bepalen gedurende het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap, vanwege een verhoogd risico op hypothyreoïdie bij de foetus of de neonaat.

Hypothyreoïdie bij de foetus of neonaat

Een abnormale ontwikkeling van de schildklier en/of de schildklierhormoonsynthese bij de foetus kan leiden tot hypothyreoïdie bij de foetus of neonaat. Symptomen die horen bij foetale-neonatale hypothyreoïdie zijn doofheid, spasticiteit, mentale retardatie, strabismus en abnormale seksuele maturatie. Moeders die behandeld zijn met thyreostatica of maternale TSH-receptorblokkerende antistoffen in het verleden vergroten het risico op het zogenoemde passagère hypothyreoïdie bij de foetus of neonaat. Screening op congenitale hypothyreoïdie vindt plaats door middel van de hielprik bij neonaten van vijf tot zeven dagen oud.

Therapie bij hypothyreoïdie

Wanneer een vrouw bekend is met hypothyreoïdie hoeft de vrouw niet behandeld te worden, aangezien de concentratie van T4 toeneemt tijdens de zwangerschap als gevolg van de verhoogde oestrogeenproductie. Wanneer een vrouw met hypothyreoïdie eenmaal zwanger is, is een medicamenteuze behandeling met 30% meer levothyroxine aan te raden in het eerste trimester van de zwangerschap. Gedurende de zwangerschap kunnen er aanpassingen gedaan worden aan de dosis. Wanneer behandeld wordt met PTU en carbimazol, wordt dit deels doorgegeven in de moedermelk. Wanneer de dosis PTU hoger wordt dan 300 milligram en de dosis methimazol hoger wordt dan twintig milligram per dag, wordt het afgeraden om borstvoeding te geven.

Aanbevelingen voor zwangerschap in combinatie met hyper- of hypothyreoïdie

Wanneer schildklierpathologie aanwezig is bij de moeder, is een bepaling van het TSH en T4 aanbevolen. Wanneer de ziekte van Graves in het heden of verleden aanwezig is bij de moeder, is een bepaling van TSH-receptorantistoffen aanbevolen. Wanneer thyreostatica en/of verhoogde TSH-receptorantistoffen aanwezig zijn bij de moeder, is een medische behandeling aanbevolen. Wanneer de TSH-antistoffen hoger zijn dan vijf U/liter, bestaat er een verhoogde kans op foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie en wordt er aanbevolen om de foetale hartfrequentie vast te leggen tijdens het derde trimester van de zwangerschap. Wanneer hypothyreoïdie aanwezig is bij de moeder, is een behandeling met levothyroxine aanbevolen in het eerste trimester van de zwangerschap.