Stationstoets Farmacologie - Geneeskunde - VU (2013-2014)

Recept schrijven

Voorbeeld: zie bijlage (rechter kolom)

Let op:

Opiaatrecept:

• met onuitwisbare inkt schrijven, dus geen potlood

• geen paraaf, maar handtekening

• getallen vol uit schrijven (2mg noteer je als: twee milligram)

Preventief voorschijven maagbescherming

Geef omeprazol 1dd 20 mg bij niet-selectief NSIAD (diclofenac, ibuprofen of naproxen) in geval van:

• ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis

• leeftijd ≥ 70 jaar

• twee of meer van de volgende factoren:

• leeftijd 60-70 jaar

• ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes

• gebruik van een hoge dosering van een niet-selectief NSAID

• gebruik van een cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuurderivaat, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton

Geef omeprazol 1dd 20 mg bij gebruik van acetylsalicylzuur als plaatjesremmer in geval van:

• leeftijd ≥ 80 jaar

• leeftijd ≥ 70 jaar en gebruik van cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton

• leeftijd ≥ 60 jaar en ulcus of complicatie daarvan in voorgeschiedenis

NB! Bij gebruik van clopidogrel wordt pantoprazol 1dd 40 mg voorgeschreven

Recept:

R/ omeprazol tablet 20mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet zonder te kauwen innemen met een glas water

Omeprazol:

Werking: remt H+/K+ATPase, waardoor maagzuurproductie geremd wordt.

Contra ind: -

Interacties: -

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree

Zw/lact: geen bezwaar

NB: omeprazol kan de symptomen van een maagcarcinoom maskeren!

Preventief voorschrijven laxantia

Het is een kunstfout om bij het voorschrijven van opiaten geen recept te geven voor een laxeermiddel. Opiaten, zoals morfine of fentanyl, zijn werkzaam op de opiaatreceptoren van de darmen. Opiaten remmen de snelheid van lediging van de maag en remmen de peristaltiek van de darmen, waardoor de darminhoud zich minder snel verplaatst. Hierdoor wordt er meer vocht uit de darminhoud geabsorbeerd, waardoor de inhoud dikker wordt en obstipatie als gevolg heeft.
 

Laxtra:

R/ Laxtra poeder voor drank, in sachet 13,7 gram

Da 14 sachets

S. 1-2 dd 1 sachet oplossen in een glas water

Werking: door osmotische werking wordt water aangetrokken en neemt de feces in volume toe en wordt zachter, waardoor passage gemakkelijker gaat. Daarnaast neemt de mobiliteit van het colon toe.

Contra ind: ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa, acute buik

Interacties: werking anti-epileptica verminderd (door snellere gastrointestinale passagetijd een afgenomen absorptie).

Bijwerkingen: diarree, flatulentie, misselijkheid, braken, fecale incontinentie, pijn

Zw/lact: geen bezwaren

Cardiovasculair risicomanagement

Cardiovasculair risicomanagement dient voornamelijk toegepast te worden bij de volgende patiënten:

• Diabetes Mellitus

• Reumatoïde artritis

• Doorgemaakte hart- en vaatziekten

• Chronische nierschade

• Belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten (eerste-graad familielid met HVZ <65 jaar)

• Systolische bloedruk > 140mmHg of gebruik van antihypertensiva

• Totaal cholesterol >6,5mml/l of gebruik van statines

• Roken en >50jaar

Schat het risico op een cardiovasculaire aandoening in:

• doorgemaakte hart- en vaatziekten: Hoog risico

• geen hart- en vaatziekten: schat de kans in aan de hand van de risicotabel

• DM of reumatoïde artritis: schat de kans in aan de hand van de risicotabel en tel bij de actuele leeftijd 15 jaar op.

Risicotabel: zie bijlage

Acetylsalicylzuur:

Werking: remt trombocytenaggregatie

Contra ind: hemorragisch CVA in anamnese, actief ulcus pepticum

Interacties: versterkt werking andere stollingsremmende middelen, versterkt werking glucoseverlagende middelen (cave hypoglykemie), methotrexaat: verhoogde kans bijwerkingen

Bijwerkingen: urticaria, maag-/darmklachten

Zw/lact: alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens zwangerschap. Lage doseringen kunnen tijdens lactatie gebruikt worden.

Simvastatine:

Werking: verlaagt het cholesterolgehalte doordat de biosynthese van cholesterol geremd wordt.

Contra ind: actieve leverziekte, onverklaarbare persisterende verhoging van serumtransaminasen. Zie interacties!

Interacties: I.c.m. ciclosporine/claritromycine/HIV-remmers; Rabdomyolyse

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, hoofdpijn, paresthesie, duizeligheid

Zw/lact: gebruik tijdens zwangerschap of lactatie is gecontra-indiceerd.

Antibiotica allergie

Wanneer een patiënt allergisch is voor een antibiotica uit een bepaalde groep, dient een ander antibioticum uit een andere groep voorgeschreven te worden.

We onderscheiden de volgende groepen op manier van aangrijpen dat leidt tot het antibiotische effect op de bacterie:

1. Remming celwandsynthese

2. Remming eiwitsynthese (messenger/transport RNA)

3. Remming DNA synthese

4. Remming foliumzuursynthese

Medicatie consult

1. Geef uitleg van de diagnose

Vertel kort wat de patiënt heeft, wat deze ziekte of aandoening inhoudt.

2. Geef uitleg over het beleid

   1. niet medicamenteus

   2. medicamenteus

3. Vertel hoe het medicijn werkt, wat het doet

4. Vertel wat voor effect er verwacht wordt en op welke termijn

5. Vertel wat de mogelijke bijwerkingen kunnen zijn

6. Leg uit wat de patiënt moet doen indien bijwerkingen optreden

7. Leg uit hoe de patiënt de medicatie in moet nemen

   1. Hoe vaak?

   2. Hoe veel?

   3. Wanneer?

   4. Hoe? (met water, zonder te kauwen, oplossen, met voorzetkamer, etc)

8. Schrijf het recept

9. Maak een vervolgafspraak

In principe na twee weken ter evaluatie van de bijwerkingen

10. Heeft de patiënt nog vragen?

1. Diabetes Mellitus

Beschrijving ziektebeeld:

De eilandjes van Langerhans spelen een hoofdrol in de koolhydraatstofwisseling. Deze eilandjes bestaan uit drie typen cellen:

• α-cellen: produceren glucagon, 25% van de cellen

• β-cellen: produceren insuline, 60% van de cellen

• δ-cellen: produceren somatostatine en gastrine, 10% van de cellen

Wanneer de glucosespiegel in het plasma hoog is, geeft dit een trigger die leidt tot insulineafgifte: de glucosespiegel verhoogt, waardoor de oxidering van glucose verhoogt, hierdoor verhoogt de productie van ATP in de cel en sluiten de kaliumkanalen. Dit leidt tot depolarisatie van de celmembraan, waardoor de hoeveelheid calcium in de cel verhoogt. Dit leidt tot exocytose van insuline.

Insuline zorgt ervoor dat de glucosespiegel in het plasma verlaagd wordt.

Insulinesecretie wordt gestimuleerd door:

• nervus Vagus

• Secretine

• Spijsvertering

Insulinesecretie wordt geremd door:

• (nor)adrenaline

• Lichamelijke inspanning

• Vasten

Bij Diabetes Mellitus is er sprake van een absoluut of relatief tekort aan insuline, wat een stoornis in de stofwisseling veroorzaakt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen Diabetes Mellitus type 1 en Diabetes Mellitus type 2:

• Diabetes Mellitus type 1: Absoluut insulinetekort door β-cel destructie. Deze

destructie is een genetische immunologische reactie.

• Diabetes Mellitus type 2: Relatief insulinetekort door insulineongevoeligheid,

defect in de insulinesecretie of een toename in glucoseproductie door de lever. Dit wordt veroorzaakt door obesitas. Er is sprake van een genetische component.

In Nederland waren in Nederland ongeveer 600.000 mensen met Diabetes Mellitus type 2. Bij vrouwen komt Diabetes Mellitus iets vaker voor dan bij mannen (39/1000 tegen 36/1000). Bij mensen van Marokkaanse, Surinaamse, Turkse of Hindoestaanse afkomst komt Diabetes Mellitus twee tot vier keer vaker voor.

Symptomen van Diabetes Mellitus zijn dorst, polydypsie, polyurie, visusstoornissen, impotentie, amennorroe, pruritis vulvae, balanitis, vermagering, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

De diagnose Diabetes Mellitus kan gesteld worden wanneer er bij herhaling (op verschillende dagen)een verhoogd bloedglucose gehalte gemeten wordt. Hierbij worden glucosewaarden gemeten van:

≥ 6,9 mmol/L nuchter (normaal: < 6,1 mmol/L)

> 11 mmol/L niet nuchter (normaal: <7,8 mmol/L)

Wanneer Diabetes Mellitus type 2 gediagnosticeerd wordt heeft 20% van de patiënten retinopathie, 8% heeft nefropathie en 9% heeft neuropathie. Ongeveer 50% heeft een hartaandoening!

Behandeling:

De eerste stap in de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 is niet medicamenteuze therapie:

• Streven naar een BMI < 25.

• Gezonde voeding

• Lichaamsbeweging

• Stoppen met roken

Standaardtherapie:

Er wordt gestart met een lage dosering, deze dosering wordt per 2 tot 4 weken verhoogd, tot de streefwaarde van bloedglucose bereikt is. Indien de streefwaarde niet gehaald wordt bij de maximale dosering wordt er overgegaan op de volgende stap, evenals wanneer er sprake is van bijwerkingen of contra-indicaties.

Metformine:

R/ Metformine 500mg tabletten

Da 28 tabletten

S. 1dd innemen tijdens of na maaltijd

= biguanide

Werking:

• vermindert de resorptie van glucose

• verhoogt de insuline gevoeligheid

• remt de gluconeogenese in de lever

• remt glycogenolyse in de spieren

Hoe metformine dit veroorzaakt is niet goed bekend.

Contra ind: leverinsufficiëntie (lactaatacidose), PCOS, Nierfunctie <60 ml/min

Interacties: β-blokker (hypounawareness), ACE remmers (versterken werking metformine), ritonavir (remt metabolisme metformine).

Bijwerkingen: gewichtsreductie, vermindering eetlust, misselijkheid, diarree. Afname vitamine B12 resorptie met als gevolg megaloblastische anemie.

Zw/lact: tijdens zwangerschap overgaan op insuline om glucose zo optimaal mogelijk te reguleren om misvormingen bij de foetus te voorkomen. Over lactatie is onvoldoende bekend, gebruikt van Metformine tijdens borstvoeding wordt ontraden.

Gliclazide:

R/ Gliclazide 80mg tabletten mga

Da 14 tabletten

S. 1dd innemen kort voor of tijdens het ontbijt

= sulfoneumderivaat

Werking: verhoogt de afgifte van insuline door verhoogde gevoeligheid voor glucose

Contra ind: ernstige nier- en leveraandoeningen, insuline-afhankelijke DM

Interacties: veel alcohol (versterkt effect), anabole steroïden(versterkt effect), Vit-K-antagonisten (werking versterkt), corticosteroïden (werking verminderd). Niet combineren met miconazol.

Bijwerkingen: visusstoornissen (in begin), maag-/darmstoornissen, huiduitslag, verlaging bloeddruk

Zw/lact: teratogeen, niet gebruiken tijdens zwangerschap/lactatie. Bij zwangerschap moet worden overgeschakeld op insuline.

Insuline:

We kunnen vier soorten insulinepreparaten onderscheiden:

• • ultrakortwerkend insuline:

Ultrakortwerkend insuline werkt direct na de subcutane toediening, werkt maximaal na een uur en de werking houd ongeveer vier uur aan. Deze preparaten dienen kort voor de maaltijd of direct na de maaltijd ingespoten te worden.

• • kortwerkend insuline:

Kortwerkend insuline werkt 5 à 10 tot 30 minuten na toediening en piekt ongeveer twee uur na toediening. De werking houdt ongeveer zes tot acht uur aan. Kortwerkend insuline dient 10 tot 20 minuten voor de maaltijd in te worden gespoten.

• • insuline met verlengde werking (halflang of lang):

NPH-insuline is insuline waarin een klein beetje zink ingebouwd zit. Deze soort insuline begint te werken na 1 à 2 uur, piekt na 4 uur en blijft zo’n 16 uur werkzaam. Door zinkinsuline wordt insuline vertraagd geabsorbeerd.

De werkzaamheid van insulineanaloga bedraagt zo’n 20 uur.

• • combinatiepreparaten van (ultra)kort- en halflangwerkende insulines:

Combinatiepreparaten van insuline bestaan uit kortwerkende en NPH-insulines. Deze preparaten zijn er in de verhoudingen van 10/90 tot 50/50. De werking van deze middelen is zeer snel, waardoor zij vlak voor de maaltijd toegediend moeten worden.

Werking: Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel

Contra ind: -

Interacties: anabole steroïden, ACE-remmers, alcohol en MAO-remmers verlagen de insulinebehoefte. OAC, corticosteroïden, thiazidediuretica, sympathicomimetica, atypische antipsychotica en schildklierhormonen verhogen de insulinebehoefte. β-blokker kunnen zorgen voor hypounawareness.

Bijwerkingen: hypoglycaemie, lokale of systemische allergische reacties. Veranderingen van de subcutis op de plaats van toedienen van de injectie (lipodystrofie)

Zw/lact: kan voor zover bekend zonder gevaar voor de vrucht gebruikt worden. Nauwgezette controle van bloedsuiker is noodzakelijk, daar de insulinebehoefte tijdens de zwangerschap kan veranderen.

Informatie aan de patiënt:

1. Meer bewegen, afvallen, stoppen met roken

2. Verwijzing oogarts

3. Contact opnemen bij complicaties (wondje aan benen/voeten)

4. Wanneer patiënte zwanger is/wil worden dient gestopt te worden met orale bloedglucose verlagende middelen en dient te worden over gegaan op insuline om de bloedsuikerspiegel zo stabiel mogelijk te houden. Wanneer het glucosegehalte niet stabiel ingesteld is kan dit lijden tot misvormingen bij de foetus.

Doel van de behandeling:

Er wordt gestreefd naar normale glucosewaarden. Hiermee wordt getracht lange termijn complicaties te voorkomen of het ontstaan hiervan te vertragen. Deze complicaties zijn hart en vaatziekten, nefropathie, neuropathie en retinopathie.

Streven:

• normale glucosewaarden (<7 mmol/L)

• 5-10% afvallen

• HbA1c <7%

• Bloeddruk < 130 mmHg systolisch

Wanneer de creatinineklaring onder de 60 ml/min komt dient de patiënt verwezen te worden naar een nefroloog.

De patiënt dient op te passen met gebruik van NSAID’s

Controle:

Na twee weken.

Bij de controle wordt de glucoseregulering besproken en gecontroleerd op het ontstaan van bijwerkingen of complicaties.

Indien na deze twee weken de streefwaarde van het bloedglucosegehalte niet bereikt is wordt de dosering opgehoogd. Hierna vindt weer controle plaats na twee weken, totdat de streefwaarde bereikt is.

Bij hyperlipidemie dient ook een statine voorgeschreven te worden (simvastatine 1 dd 40 mg).

Hypertensie wordt behandeld met een ACE-remmer (enalapril 1 dd 10-20 mg)

Hierna vind elke 3 maanden controle plaats van:

• welbevinden

• hypo-/hyperglykemieën

• therapietrouw

• HbA1C

• nuchtere bloedglucose en bloeddruk

• lichaamsgewicht

En jaarlijks controle van:

• zelfde als 3-maandelijkse controle en:

• visus (door oogarts)

• claudicatio intermittens

• hartfalen

• sensibiliteit in de benen

• HbA1C, creatinine, albumine, lipidengehalte

2. Luchtweginfecties

Beschrijving ziektebeeld:

Bij acuut hoesten kan sprake zijn van een ongecompliceerde luchtweginfectie of een gecompliceerde luchtweginfectie. Bij een ongecompliceerde luchtweginfectie zijn er geen aanwijzingen voor een gecompliceerde luchtweginfectie (zie later) en zijn er geen risicofactoren voor een gecompliceerd beloop (zie later). Bij een gecompliceerde luchtweginfectie is er waarschijnlijk sprake van een pneumonie. Deze patiënten hebben last van acuut hoesten en:

• Kenmerken van ernstig ziek zijn: tachypnoe, tachycardie, hypotensie of verwardheid

• Matig ziek zijn en:

  • • Eenzijdige auscultatoire afwijkingen

    • CRP >100 mg/l. CRP <20 mg/l sluit een pneumonie vrijwel uit.

    • Een infiltraat op X-thorax

    • Beloop > 7 dagen met koorts en hoesten

Risicofactoren voor een gecompliceerd beloop zijn:

• Leeftijd <3 maanden of >75 jaar

• Comorbiditeit: hart- en longaandoeningen bij kinderen (behalve astma); hartfalen, ernstigere COPD, diabetes mellitus, neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie en gestoorde afweer bij volwassenen

• Kinderen met een matig-ernstige of ernstige pseudokroep

• Zuigelingen met bronchiolitis en één of meer alarmsymptomen

• Kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet-gevaccineerde kinderen <1 jaar of met een vrouw die >34 weken zwanger is.

Behandeling:

Allereerst worden er niet medicamenteuze adviezen gegeven. Het is belangrijk te benadrukken dat een ongecompliceerde luchtweginfectie meestal vanzelf overgaat, maar dat het hoesten wel lang (2-6 weken) kan aanhouden. Roken en het veelvuldig schrapen van de keel moeten worden vermeden.

Een gecompliceerde luchtweginfectie (pneumonie) wordt meestal wel medicamenteus behandeld.

Standaardtherapie:

Amoxicilline:

R/ Amoxicilline capsule 500mg

Da 15 capsules

S. 3dd 1 capsule, kuur afmaken

= aminopenicilline, breedspectrum

Werking: remt celwandsynthese, bactericide

Contra ind: overgevoeligheid voor β-lactam antibiotica, mononucleosis infectiosia of lymfatische leukemie vanwege sterktoegenomen kans op exantheem

Interacties: i.c.m. methotrexaat: toxische waarden MTX

Bijwerkingen: Maag-/darmklachten, candidiasis slijmvliezen, huiduitslag

Zw/lact: geen aanwijzingen voor schadelijkheid, kan worden gebruikt. Niet bij zwangere vrouwen met fenylketonurie

NB: in geval van allergie voor penicilline kan als alternatief erytromycine of azitromycine voorgeschreven worden.

Azitromycine:

R/ Azitromycine poeder voor suspensie 40mg/ml

Da afhankelijk van gewicht

S. poeder oplossen in water, 1dd 3 dagen lang. Kuur afmaken

= macrolide. Bacteriostatisch

Werking: remt RNA-afhankelijke eiwitsynthese.

Contra ind: overgevoeligheid voor macroliden, ernstige leverfunctiestoornissen

Interacties: i.c.m ergotamine verhoogde toxiciteit. Voorzichtig bij geneesmiddelen die QT tijd verlengen

Bijwerkingen: maag-/darmklachten

Zw/lact: tijdens zwangerschap alleen op strikte indicatie. Niet gebruiken bij lactatie.

Doxycycline:

R/ Doxycycline tabletten 100mg

Da 8 stuks

S. dag 1: 2 tabletten in een keer innemen, daarna 1dd 1 tablet, kuur afmaken

= tetracycline, breedspectrum

Werking: remt eiwitsynthese van RNA, remt neutrofiele werking

Contra ind: <8 jaar, overgevoeligheid voor tetracyclinen

Interacties: antistolling: verhoogde bloedingstijd, verminderde betrouwbaarheid OAC.

Bijwerkingen: Maag-/darmklachten

Zw/lact: teratogeen, niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie.

Erytromycine:

R/ Erytromycine tablet 500mg

Da 28 tabletten

S. 4dd 1 tablet, kuur afmaken

= macroliden

Werking: bacteriostatisch, remt de eiwitsynthese

Contra ind: overgevoeligheid voor macrolieden, ernstige leverinsufficiëntie

Interacties: stijging digoxinespiegel

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, pancreatitis, pseudomembraneuze colitis

Zw/lact: geen aanwijzingen voor schadelijk effect op kind, kan gebruikt worden tijdens zwangerschap en lactatie.

Informatie aan de patiënt:

Antiobioticakuur afmaken!

Informatie over gebruik tijdens zwangerschap/lactatie.

Antibiotica beïnvloed vaak de werking van orale anticonceptiva, patiënt moet dus condooms gebruiken bij gemeenschap

Controle:

Wanneer de hoestklachten niet over zijn na 6 weken, moet een X-thorax gemaakt worden.

3. IJzergebreksanemie

Beschrijving ziektebeeld:

Bij anemie is er sprake van een tekort aan hemoglobine en/of erytrocyten in het perifere bloed.

Bij mannen kan de diagnose anemie worden gesteld bij een Hb <8.5 mmol/L

Bij vrouwen kan de diagnose anemie worden gesteld bij een Hb <7.5 mmol/L

Er kunnen drie soorten anemie worden onderscheiden:

Symptomen van anemie zijn: (aspecifieke) vermoeidheid, lusteloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, zwakte, angina pectoris en decompensatio cordis.

Behandeling:

in NL is gebrekkige voeding meestal niet de oorzaak van een anemie. Van een niet-medicamenteuze behandeling is dan ook vaak geen sprake.

Standaardtherapie:

Ferrofumeraat:

R/ Ferrofumeraat tabletten 200mg

Da 21 tabletten

S. 3dd ½ tablet innemen op lege maag

R/ Ferrofumeraat suspensie 20mg/ml flacon 200ml

Da 1 flacon 200ml

S. afhankelijk van leeftijd, zie boven

Werking: IJzer verhoogt de synthese van hemoglobine

Contra ind: hemochromatose

Interacties: tetracycline moet 3 uur na ferrofumeraat worden ingenomen

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, verkleuring tanden

Zw/lact: geen aanwijzingen voor schadelijkheid, kan voor zover bekend zonder gevaar gebruikt worden tijdens zwangerschap en lactatie.

Foliumzuur:

R/ Foliumzuur tablet 0,5mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet

Werking: suppletie foliumzuur bij tekort

Contra ind: pernicieuze anemie door vitamine B12 deficiëntie

Interacties: in deze dosering geen interactie met anti-epileptica, kan wel effect van methotrexaat en trimethoprim verminderen.

Bijwerkingen: huiduitslag

Zw/lact: kan zonder gevaar worden gebruikt tijdens zwangerschap en lactatie.

Informatie aan de patiënt:

Patiënt dient de medicatie op lege maag in te nemen, zonder melk. De ontlasting kan donker of zwart worden van het gebruik van ijzersupplementen.

Soms dient de medicatie ingenomen te worden met vitamine C.

Wanneer de patiënt misselijk wordt of moet braken na het gebruik van ijzersupplementen dient de huisarts gebeld te worden

Doel van de behandeling:

Eerst wordt gestreefd de oorzaak van de anemie weg te nemen, hierna wordt geprobeerd het Hb-gehalte te herstellen.

Wanneer het streef-Hb weer bereikt is dient orale ijzertherapie 8 tot 12 weken voortgezet te worden om de ijzerreserves aan te vullen.

Controle:

Na twee weken wordt er gecontroleerd of de patiënt de medicatie inneemt en of er sprake is van bijwerkingen (obstipatie!).

Na vier weken vindt de eerste controle van het Hb plaats. Hierna vindt een tweede controle van het Hb plaats op het moment dat verwacht mag worden dat het Hb weer op een normaal niveau is.

Wanneer het Hb na vier weken niet gestegen is wordt gekeken of de medicatie adequaat ingenomen wordt, of de oorzaak van de anemie opgeheven is, of er sprake is van een resorptie stoornis of dat er misschien een foute diagnose gesteld is.

Bij adequate therapie om het Hb te laten stijgen mag uitgegaan worden van een minimaal stijging van het Hb van 0,5 mmol/L per week.

4. Essentiële hypertensie

Beschrijving ziektebeeld:

Hypertensie is een ander woord voor hoge bloeddruk. Hypertensie wordt als volgt ingedeeld:

Voor de definitie hypertensie moeten er minimaal drie afwijkende metingen in drie maanden gedaan zijn.

Hypertensie kan veel oorzaken hebben. 95% van de hypertensie is ‘Essentiële hypertensie’.

Essentiële hypertensie wordt veroorzaakt door:

• toename angiotensine II activiteit

• toename sympathische neuronale activiteit

• afname van het aantal nefronen

De overige 5% van de hypertensie wordt veroorzaakt door: Syndroom van Cushing, endocriene aandoeningen (hyperthyreoïdie, hyperparathyreoïdie), renovasculaire aandoeningen, hyperaldosteronisme, feochromocytoom of door het eten van veel drop. Deze hypertensie wordt ‘secundaire hypertensie’ genoemd en voor behandeling dient de patiënt naar een specialist verwezen te worden.

Complicaties die op kunnen treden bij hypertensie zijn hartfalen, linker ventrikel hypertrofie (hartfalen, myocardinfarct, acute hartdood, ventriculaire aritmie), ontstaan van cerebrovasculaire accidenten (bloedig of ischemisch) en nierinsufficiëntie.

Behandeling:

De eerste stap in de behandeling van hypertensie is niet-medicamenteuze therapie. Dit bestaat uit:

• gewichtsreductie: geeft een bloeddrukreductie van 5-20 mmHg per 10 kg

• zout-arm dieet: geeft een bloeddrukreductie van 2-8 mmHg

• lichaamsbeweging: geeft een bloeddrukreductie van 4-9 mmHg

• beperking alcohol: geeft een bloeddrukreductie van 2-4 mmHg

• gezonde voeding: geeft een bloeddrukreductie van 8-14 mmHg

Standaardtherapie ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patienten, >50 jaar:

Verder moet in de standaard behandeling van essentiële hypertensie meegenomen worden dat patiënten verschillend reageren op de therapie naarmate zij jong of oud, blank of negroïde en dik of dun zijn:

Hydrochloorthiazide:

R/ Hydrochloorthiazide tablet 12,5mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet ’s ochtends innemen

Werking: remt de NaCl terugresorptie in de distale tubulus

Contra ind: ernstige nierinsufficiëntie, leverstoornissen

Interacties: lithium (versterkt werking), medicatie bij DM (verminderd werking)

Bijwerkingen: hypokaliëmie, verhoging LDL gehalte, orthostatische hypotensie

Zw/lact: kan vooral in het tweede en derde trimester schadelijk zijn voor de zwangerschap door verstoring van de foetoplacentaire perfusie. Ook kan dit diureticum zorgen voor trombocytopenie, verstoring van de electrocytenbalans en icterus bij de neonaat. Hiervoor alleen gebruiken wanneer er strikte indicatie is voor hydrochloorthiazide. Gebruikt van hydrochloorthiazide tijdens lactatie wordt ontraden.

Lisinopril:

R/ Lisinopril tabletten 10mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet innemen

Werking: remt angiotensin-converting enzyme, vermindert de aldosteronsecretie en vermindert het hartminuutvolume en de hartfrequentie

Contra ind: angio-oedeem

Interacties: NSAID’s verminderen de werking van lisinopril, bij DM medicatie: kans op een hypoglycaemie.

Bijwerkingen: duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische hypotensie

Zw/lact: neonatale toxiciteit, niet gebruiken. Over lactatie niet veel bekend; gebruik ontraden.

Amlodipine:

R/ Amlodipine tabletten 5mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet innemen

Werking: remt de calciuminstroom in het celmembraan, verhoogt de coronaire doorbloeding en verminderd de perifere weerstand.

Contra ind: ernstige hypotensie, instabiele hartfrequentie

Interacties: na myocardinfarct niet i.c.m. β-blokker, niet i.c.m. grapefruitsap. Sint Janskruid kan de werking van amlodipine verminderen.

Bijwerkingen: oedeem, vermoeidheid, rood gezicht, buikpijn, hartkloppingen, kan bij mannen leiden tot (tijdelijke) vermindering van de fertiliteit, dit herstelt zich weer bij staken calciumantagonist.

Zw/lact: onvoldoende over gebruik in zwangerschap/bij lactatie bekend; alleen gebruiken als er geen veiliger alternatief voor handen is.

Metroprolol:

R/ Metoprolol tabletten 100mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet innemen

Werking: vermindert sympathicomimetische e, vermindert hartminuutvolume

Contra ind: sicksinussyndroom, AV-blok. Hartfalen, myocardinfarct in voorgeschiedenis bij hartfrequentie <45/min.

Interacties: niet i.c.m. calciumantagonist

Bijwerkingen: vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische hypotensie

Zw/lact: gebruik tijdens zwangerschap ontraden: kan leiden tot vermindering van de uterusdoorbloeding, intra-uteriene groeivertraging en intra-uteriene vruchtdood. Bij de neonaat kan metoprolol zorgen voor hypotensie, hypoglycemie en bradycardie. Metoprolol kan tijdens lactatie gebruikt worden; de zuigeling dient wel gecontroleerd te worden op symptomen van β-blokkade.

Informatie aan de patiënt:

Oppassen voor orthostatische hypotensie.

ACE-remmer: elke dag op hetzelfde tijdstip innemen

Doel van de behandeling:

Doel van de behandeling is het bereiken van een normale bloeddruk met een systolische druk ≤140 mmHg en een diastolische druk ≤90 mmHg. Hiermee wordt orgaanschade verminderd/voorkomen en wordt de mortaliteit verlaagd.

Controle:

De patiënt zijn/haar bloeddruk dient gecontroleerd te worden tot de medicatie goed is ingesteld. Bij goede instelling volstaat bloeddrukcontrole van eenmaal per drie tot zes maanden. Patiënten die niet in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling dienen eenmaal per jaar gecontroleerd te worden.

Is de bloeddruk bij medicamenteuze behandeling gedurende een jaar lager dan 140/90 mmHg, dan kan desgewenst de dosering van de medicatie verlaagd of gestaakt worden.

Na 2 tot 4 weken controle, hierbij bloeddruk controle, bespreking bijwerkingen en therapietrouw en eventuele ophoging medicatie.

5. Angina pectoris

Beschrijving ziektebeeld:

Angina pectoris is een syndroom dat zich kenmerkt door een drukkende/beklemmende pijn of een ander onaangenaam gevoel op de borst. Dit gevoel wordt veroorzaakt doordat er sprake is van ischemie van het myocard.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen drie vormen van angina pectoris:

• stabiele angina pectoris

• instabiele angina pectoris

• variant-angina pectoris/Prinz-metal-angina

Stabiele angina pectoris is de reguliere vorm van angina pectoris die veroorzaakt wordt door een disbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofbehoefte.

Instabiele angina pectoris houdt het volgende in:

• angina pectoris in rust

• ernstige en frequente angina pectoris die korter dan twee maanden duurt

• angina pectoris binnen twee weken na een myocardinfarct

• angina pectoris binnen twee weken na een percutane coronaire interventie

Variant-angina pectoris is angina pectoris die veroorzaakt wordt door een spasme van een van de coronair arteriën.

Angina Pectoris wordt ingedeeld in klassen volgens de New York Heart Association (NYHA):

Klasse 1: Patiënt heeft geen klachten of klachten bij zeer zware inspanning.

Klasse 2: In het dagelijks leven heeft de patiënt geen klachten, bij zware inspanning wel.

Klasse 3: Bij normale dagelijkse bezigheden heeft de patiënt klachten.

Klasse 4: Bij geringe inspanning of in rust heeft de patiënt al klachten.

De pijn op de borst wordt uitgelokt door emotie, inspanning, kou of postprandiaal. De pijn straalt soms uit naar armen, schouderbladen, kaken, nek en rug en gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen. De klachten verdwijnen in rust en wanneer nitraten toegediend worden verdwijnen de klachten binnen een kwartier.

De pijn op de borst wordt veroorzaakt doordat er sprake is van ischemie van het myocard, doordat de verhouding tussen vraag en aanbod van zuurstof aan het hart verstoord is. Dit kan komen doordat de vraag naar zuurstof verhoogd is, zoals bij inspanning, kou en emoties. Ook kan het komen doordat er een verminderd aanbod van zuurstof is, zoals bij coronair spasme of coronairsclerose, klepgebreken, anemie of postprandiaal.

De klachten worden veroorzaakt door atherosclerose van de coronairvaten. Het hart kan niet ontlast worden door vaatverwijders toe te dienen omdat door ischemie de vaten al maximaal zijn verwijd. Wanneer vaatverwijders wel toegediend worden zal de werking vooral te zien zijn in de niet-ischemische gebieden, waardoor de coronaire bloedstroom ongunstig verdeeld wordt, dit wordt het ‘steal phenomenon’ genoemd.

Doel van de behandeling van angina pectoris is het wegnemen van de klachten binnen een kwartier. Hiernaast wordt gestreefd progressie tegen te gaan en hart en vaatziekten te voorkomen en daarmee de mortaliteit te verminderen.

Behandeling:

De eerste stap in de behandeling van angina pectoris zijn niet medicamenteuze maatregelen. Deze maatregelen zijn als volgt:

• vermijden van uitlokkende factoren

• beperkt alcohol drinken (maximaal 2 eenheden per dag)

• stoppen met roken

• bewegen

• gezonde voeding

• 10% afvallen bij een BMI > 25.

Standaardtherapie:

Acetylsalicylzuur:

R/ acetylsalicylzuur 80mg tablet

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet innemen met ruime hoeveelheid water

NB. Let op indicatie maagbescherming!

Werking: remt trombocytenaggregatie

Contra ind: ulcus pepticum, maag-darmbloedingen

Interacties: versterkt werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen, i.c.m. alcohol wordt kans op maagbloeding vergroot

Bijwerkingen: Maag-/darmstoornissen, maagperforaties, bloedbeeldafwijkingen, longoedeem, beïnvloed de vruchtbaarheid van vrouwen nadelig

Zw/lact: kan afwijkingen geven bij gebruik in eerste trimester, tijdens derde trimester kunnen er problemen rondom bevalling ontstaan: gebruik ontraden ook tijdens lactatie.

Isosorbidedinitraat:

R/ Tablet voor sublinguaal gebruik 5mg

Da 14 tabletten

S. Bij aanval 1 tablet onder de tong laten smelten, zo nodig na ongeveer 5 minuten herhalen.

Werking: vaatverwijdend; voornamelijk veneuze vaatbed, hierdoor neemt veneuze terugvloed naar hart toe, waardoor de arteriële weerstand verminder en er minder zuurstof nodig is.

Contra ind: verhoogde intracraniële druk, ernstige anemie, ernstige hypotensie, acute circulatiestoornissen, hartfalen door obstructie.

Interacties: i.c.m. viagra: vaatverwijding wordt versterkt kan tot levensbedreigende cardiovasculaire complicaties leiden. I.c.m. alcohol: hypotensie.

Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, tachycardie, hypotensie

Zw/lact: tijdens de zwangerschap allen op strikte indicatie en onder continue controle van een arts. Tijdens lactatie het kind controleren op eventuele symptomen van methemoglobinemie. Afwegen.

Isosorbidemononitraat:

R/ Isosorbidemononitraat ‘gereguleerde afgifte’ capsules 25mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 25mg

Werking: vaatverwijdend; voornamelijk veneuze vaatbed, hierdoor neemt veneuze terugvloed naar hart toe, waardoor de arteriële weerstand verminder en er minder zuurstof nodig is.

Contra ind: verhoogde intracraniële druk, ernstige anemie, ernstige hypotensie

Interacties: i.c.m. viagra: vaatverwijding wordt versterkt kan tot levensbedreigende cardiovasculaire complicaties leiden. I.c.m. alcohol: hypotensie.

Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, tachycardie

Zw/lact: gebruik ontraden

Diltiazem:

R/ Diltiazem capsule 60mg

Da 42 tabletten

S. 3dd 1 tablet met water innemen tijdens of na de maaltijd

Werking: remt influx van calcium in de celmembraan, verminderd de contractie en remt de sinusknoop.

Contra ind: 2^e/3^e graads AV-blok, sick sinussyndroom, ernstige bradycardie

Interacties: digoxine versterkt werking, evenals B-blokker

Bijwerkingen: oedeem, duizeligheid, hoofdpijn

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap of lactatie

Simvastatine:

R/ Simvastatine tabletten 10 mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet ’s avonds innemen

Werking: verlaagt lipidengehalte

Contra ind: actieve leverziekte, onverklaarde persisterende verhoging van serumtransaminasen, ketoconazol/ciclosporine/erytromycine i.v.m. rhabdomyolyse

Interacties: ketoconazol/ciclosporine/erytromycine i.v.m. rhabdomyolyse, gebruik van grapefruitsap vermijden

Bijwerkingen: maag-/darmstoornissen, hoofdpijn, paresthesie, duizeligheid

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap of lactatie

Informatie aan de patiënt:

Wanneer de patiënt klachten van pijn op de borst krijgt, dient hij of zij zittend de nitraten onder de tong (sublinguaal) te leggen. De patiënt mag dit 3 keer doen en er moet binnen 15 minuten verbetering optreden. Wanneer de klachten aanhouden moet de patiënt de huisarts bellen of naar het ziekenhuis gaan.

Doel van de behandeling:

Ontlasten van het hart en eventueel preventie van verdere hartinfarcten, trombose en CVA’s door toediening van trombocytenaggregatieremmers.

Controle:

1 week na start van de medicatie dient een vervolgafspraak gemaakt te worden, waarbij de bloeddruk gecontroleerd wordt. Controleren op hypercholesterolemie en dit eventueel behandelen met een statine. Ook dient het glucosegehalte gecontroleerd te worden.

6. Urineweginfectie

Beschrijving ziektebeeld:

Een acute cystitis komt voor bij 7% van de vrouwen en bij 1% van de mannen.

Pyelonefritis komt voor bij 0,2% van de vrouwen en 0,1% van de mannen. Prostatitis komt voor bij 0,2% van de mannen.

Urineweginfecties komen voornamelijk voor bij jonge vrouwen. Risicofactoren om een urineweginfectie te ontwikkelen zijn voor hen een eerste UWI onder de 15 jaar, een moeder met UWI’s in de voorgeschiedenis, een nieuwe bedpartner en gebruik van spermiciden.

Urineweginfecties worden meestal veroorzaakt door een infectie met Escherichia coli (77%). Doordat er sprake is van een verminderde lokale weerstand of door bijzondere virulente factoren kunnen bacteriën aan het urotheel hechten, waardoor er een ontstekingsreactie ontstaat.

Ongecompliceerde UWI:

Blaasontsteking bij een behoudens de UWI, gezonde, volwassen vrouw die niet zwanger is.

Gecompliceerde UWI:

Een gecompliceerde urineweginfectie is:

• pyelonefritis

• acute prostatitis

• UWI bij risicogroepen:

  • Mannen

  • Zwangere vrouwen

  • Kinderen < 12 jaar

  • Afwijkingen aan urinewegen

  • Diabetes Mellitus

  • Gebruik immunosuppressiva

  • Neurologische blaasstoornis

  • Verblijfscatheter

Kweek:

Wanneer er sprake is van een gecompliceerde UWI dient een kweek ingezet te worden en een resistentiebepaling gedaan te worden. Ook dient een kweek ingezet te worden bij een ongecompliceerde UWI waar twee antibioticakuren niet afdoende zijn.

Wanneer moet de urinekweek ingezet worden:

- vooraf start antibiotica

- 2 dagen na beëindigen antibiotica

Tekenen van weefselinvasie:

• Koorts

• Algemeen ziek zijn

• Koude rillingen

• Flankpijn

• Perineumpijn

Wanneer er sprake is van weefselinvasie dient een andere behandeling gekozen te worden dan bij een gecompliceerde urineweginfectie zonder weefselinvasie.

Bij patiënten met een katheter is de urine altijd enigszins vervuild. Het heeft bij hen dan ook geen zin om de urine te testen, tenzij er tekenen zijn van weefselinvasie.

Standaardtherapie:

Nitrofurantoïne:

R/ Nitrofurantoine capsule 100mg

Da 10 stuks (ongecompliceerd), 14 stuks (gecompliceerd)

S. 2dd 1 capsule innemen tijdens of vlak na de maaltijd. Kuur afmaken

Werking: interactie krebscyclus, dit zorgt voor een bactericide werking

Contra ind: creat <60, G6PD deficiëntie, jonger dan 1 maand oud

Interacties: -

Bijwerkingen: kan urine donker kleuren, maag-/darmklachten, hoofdpijn, perifere neuropathie

Zw/lact: niet tijdens derde trimester van de zwangerschap gebruiken. Verder geen probleem bij zwangerschap en lactatie.

Trimetroprim:

R/ Trimetoprim tablet 300mg

Da 3 stuks (ongecompliceerd), 7 stuks (gecompliceerd)

S. 1dd 1tablet. Kuur afmaken

Werking: blokkering enzym waardoor er geen reductie van foliumzuur plaatsvind

Contra ind: lever- en nierfunctiestoornissen

Interacties: i.c.m. acetylsalicylzuur: versterkt trombocyten remmende werking

Bijwerkingen: jeuk, roodheid, maag-/darmklachten

Zw/lact: Geen middel in de standaard behandeling van UWI bij zwangere, maar kan zonder gevaar gebruikt worden indien andere antibiotica niet werken. Kan zonder problemen tijdens lactatie gebruikt worden

Amoxicilline/Clavulaanzuur:

R/ Amoxicilline/Clavulaanzuur tablet 500/125mg

Da 21 stuks (zwangere), 30 stuks (weefselinvasie)

S. 3dd 1 tablet innemen bij de maaltijd. Kuur afmaken

Werking: remt opbouw van de celwand. Clavulaanzuur remt de β-lactamase.

Contra ind: overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen

Interacties: vermindering renale klaring van methotrexaat, versterking werking vitamine-K-antagonisten.

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, cadidiasis, dyspepsie, huiduitslag, jeuk, hoofdpijn

Zw/lact: kan zonder gevaar bij zwangerschap en lactatie gebruikt worden.

Cotrimoxazol:

R/ Cotrimoxazol tablet 960mg

Da 20 stuks

S. 2dd 1 tablet innemen bij voorkeur na de maaltijd. Kuur afmaken

Dit is een combinatie van trimetoprim en sulfametoxazol

Werking: remt de foliumzuursynthese

Contra ind: G6PD deficiëntie

Interacties: Kaliumsparend diureticum (cave hyperkaliëmie)

Bijwerkingen: Maag-/darmklachten, huiduistlag, verhoging bloedingsneiging

Zw/lact: Geen onderdeel van standaard behandeling van UWI bij zwangere, kan zonder gevaar worden toegepast bij zwangerschap en lactatie, behoudens het derde trimester in verband met de kans op hyperbilirubinemie met kernicterus bij de neonaat.

Ciprofloxacine:

R/ Ciprofloxacine tablet 500mg

Da 20 stuks

S. 2dd 1 tablet innemen zonder kauwen met ruime hoeveelheid water bij voorkeur kort na de maaltijd. Kuur afmaken

Werking: remt de DNA synthese van de bacterie

Contra ind: Jonger dan 16 jaar

Interacties: -

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, huiduitslag

Zw/lact: bij dieren effecten op vrucht aangetoond, gebruikt tijdens zowel zwangerschap als lactatie afgeraden.

Informatie aan de patiënt:

Kuur afmaken!

Veel drinken, mictie niet uitstellen, goed uitplassen

Klachten moeten binnen twee dagen verminderen, anders dient de patiënt contact op te nemen met de huisarts. De patiënt dient ook contact op te nemen wanneer hij of zij toenemend ziek wordt of koorts krijgt.

Doel van de behandeling:

• Opheffen van de infectie

• Verbetering binnen twee dagen

• Voorkomen van recidieven

Controle:

Bij een ongecompliceerde UWI dient de patiënt alleen retour te komen in het geval er koorts of algemeen ziekzijn optreedt. Persisteert de UWI dan wordt een kweek ingezet. Bij kinderen en zwangeren wordt na 2 weken een controleafspraak gemaakt om middels dipstick de urine te controleren. Ook wordt eventueel na twee weken de uitslag van de kweek en resistentie besproken.

7. Niersteenkoliek

Beschrijving ziektebeeld:

Patiënten met niersteenkoliek presenteren zich met acute aanvallen van enkelzijdige pijn in de flank. De pijn straalt uit naar de geslachtsorganen en patiënten hebben de neiging om te bewegen. Bij 70 tot 90% van de patiënten is er sprake van hematurie.

In het beloop van een niersteenaanval kunnen we twee fases onderscheiden:

• Acute fase: fase met extreme pijn. Deze fase duurt totdat de pijn

beheersbaar wordt of totdat de patiënt de steen loost.

• Post-acute fase: Dit is de fase na het lozen van de steen, de diagnose

wordt getoetst en er wordt een lange termijnbeleid bepaald.

Oorzaken van nierstenen zijn een dusdanige hoeveelheid van vrije ionen (calcium, oxalaat) dat de oplosbaarheid overschreden wordt. Hierdoor treedt oververzadiging en kristallisatie op en zal door aggregatie van de kristallen steenvorming ontstaan.

Dit wordt veroorzaakt door weinig drinken, veel urinezuur in de urine (jicht), veel calcium in de urine, verhoging van de oxalaat absorptie, metabole oorzaken of te weinig citraat en magnesium, wat normaal de kristallisatie tegengaat.

85 tot 95% van de nierstenen wordt spontaan geloosd. Patiënten hebben na een aanval grote kans om ooit weer een niersteenaanval te krijgen. In de eerste 10 jaar na een aanval krijgt 50% van de patiënten weer een aanval. Na 25 jaar is dat percentage 75%.

De incidentie van niersteenaanvallen is 3 op de 1000 per jaar. De prevalentie is zo’n 40 op de 1000 per jaar.

Behandeling:

Niet medicamenteuze therapie tijdens een niersteenkoliek bestaat in de eerste plaats uit vochtbeperking. Wanneer de patiënt vocht blijft innemen kan dit leiden tot extra stuwing en dus verergering van de pijn.

Wanneer de steen niet spontaan geloosd wordt kan overgegaan worden op het vergruizen of operatief verwijderen van de steen.

Standaardtherapie:

Diclofenac:

R/ Diclofenac zetpil 100mg

Da 6 tabletten

S. 1dd 1 zetpil, maximaal 2 per 24 uur.

R/ Diclofenac injectievloeistof 25 mg/ml, ampul 3ml

Da 1 ampul, met injectienaald

S. injectie I.M. diep intragluteaal toedienen

Werking: prostaglandinesynthetaseremmer,

Contra ind: ulcus pepticum, maag-/darmbloedingen

Interacties: i.c.m. anticoagulantia: verlenging protrombinetijd.

Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, maag-/darmklachten, verhoging transaminasen

Zw/lact: niet gebruiken in derde trimester. In eerste en tweede trimester alleen gebruiken indien strikte indicatie, kan worden gebruikt bij lactatie.

NB: Diclofenac is een NSAID, maar omdat het in het geval van niersteenkoliek niet chronisch gebruikt wordt, is voorschrijven van een maagbeschermer niet geïndiceerd.

Morfine

R/ Morfine injectievloeistof tien mg/ml, ampul één ml

Da een ampul, met injectiespuit en -naald

S. één milliliter subcutaan of intramusculair toedienen

Let op! Opiaatrecept, getallen voluit schrijven, pen, handtekening

= opiaat!

Werking: analgetische werking door blokkade opiumreceptoren

Contra ind: acute ademhalingsdepressie, astma, COPD, cyanose, verhoogde intracraniële druk, delirium tremens, coma, ileusverschijnselen.

Interacties: alcohol/anesthetica/antipsychotica/anxiolytica kunnen depressieve werking op centrale zenuwstelsel versterken.

Bijwerkingen: obstipatie, maag-/darmklachten, droge mond, verwardheid, duizeligheid

Zw/lact: kan leiden tot onthoudingsverschijnselen bij neonaat. Gebruik tijdens lactatie wordt ontraden.

NB: morfine is een opiaat, maar omdat het in het geval van niersteenkoliek niet chronisch gebruikt wordt, is voorschrijven van een laxans niet geïndiceerd.

Informatie aan de patiënt:

Weinig vocht innemen tijdens een aanval!

Wanneer er tijdens de kolieken koorts of mictieklachten optreden dient de patiënt contact op te nemen met de huisarts.

Bij intramusculaire toediening van diclofenac of morfine dient binnen 15 minuten effect op te treden. Bij rectale toediening dient na 30 minuten effect op te treden.

Wanneer de patiënt recidieven van niersteenkoliek heeft dient de patiënt diclofenac zetpillen thuis te hebben om de pijn bij een recidief zo snel mogelijk te bestrijden

In de post-acute aanval dient de patiënt wel veel te drinken (meer dan twee liter per dag). De patiënt dient te zorgen voor een normale calciuminname en de oxalaatinname te verminderen (minder thee, spinazie en rabarber)

Doel van de behandeling:

• Zo spoedig mogelijk verminderen van de pijn

• Bevorderen van uitdrijving van de steen

• Voorkomen van complicaties

Controle:

Bij veranderen/verergeren van de symptomen (contact met huisarts)

Anders na 5 tot 7 dagen controle in verband met het uitplassen van stenen en eventuele verdere diagnostiek.

8. Astma/COPD

Beschrijving ziektebeeld:

Astma is een reversibele chronische ontsteking van de luchtwegen door hyperreactiviteit. Hierdoor ontstaat een toename van slijmproductie en oedeem. Er is sprake van een spasme van de bronchiale musculatuur.

COPD staat voor: chronic obstructive pulmonary disease. Hierbij is sprake van twee ziektebeelden:

• chronische bronchitis (niet reversibel!)

• longemfyseem (niet reversibel!)

Specifieke symptomen voor zowel astma als COPD is de volgende trias:

• kortademigheid (35%)

• hoesten (29%)

• expiratoir piepende ademhaling (24%)

Indeling astma/COPD:

Zonder behandeling zal de longfunctie verslechteren doordat er destructie van de alveolaire vaatwand optreedt en er irreversibele fibrose ontstaat.

Behandeling:

Niet medicamenteuze therapie in de behandeling van astma en COPD bestaat voornamelijk uit het vermijden van factoren die aanvallen uitlokken. Dit kan door: allergenen of irriterende stoffen te vermijden (eventueel een allergietest doen), huisstofmijt te vermijden (schoonmaken van het huis), griep voorkomen (influenzavaccin) en de patiënt ademhalingsoefeningen geven.

Standaardtherapie astma:

Standaardtherapie COPD:

Salbutamol:

R/ Salbutamol (<6jr ) dosisaerosol 100 μg/200 doses, (>6jr) inhalatiepoeder 100 μg/200 doses.

Da 100μg/200 doses met voorzetkamer en masker(<4jr)/mondstuk(4-6jr)

S. maximaal 4dd 1 of 2 puffs

Werking: selectieve werking op β2-adrenerge receptoren: LW verwijdend effect

Contra ind: -

Interacties: β-blokkers: antagonerende werking, i.c.m. corticosteroïden cave hyperglykemie.

Bijwerkingen: irritatie mond/keel, hoesten, smaakveranderingen, misselijkheid, tremor

Zw/lact: onvoldoende gegevens bekend over gebruik tijdens zwangerschap, gaat over in moedermelk

Terbutaline:

R/ Terbutaline inhalatiepoeder 500μg/dosis 200 doses

Da 500μg/dosis 200 doses

S. max 4dd 1-2 puffs

Werking: sympathicomimeticum met selectieve β2 werking

Contra ind: hypertrofische cardiomyopathie

Interacties: β blokkers. Systemische corticosteroïden: meer kans op hyperglykemie

Bijwerkingen: tremoren, hoofdpijn, tonische spierkrampen, tachycardie, hypokaliëmie

Zw/lact: onvoldoende gegevens tijdens de zwangerschap. Kan gebruikt worden tijdens de lactatie.

Ipratropium:

R/ Ipratropium dosisaerosol 20μg/dosis 200doses

Da 20μg/dosis 200doses

S. 4dd 2 inhalaties

Werking: parasympathicolyticum

Contra ind: overgevoeligheid voor atropine

Interacties: -

Bijwerkingen: droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, hoesten, misselijkheid

Zw/lact: tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie. Kan worden gebruikt tijdens lactatie.

Beclomethason:

R/ Beclomethason (<6jr) dosisaerosol 100 μg/200 doses, (>6jr) inhalatiepoeder 100 μg/200 doses.

Da 100 μg/200 doses met voorzetkamer en masker(<4jr)/mondstuk(4-6jr)

S. 2dd 1 puff, na afloop mond spoelen met water

Werking: lokaal corticosteroïd

Contra ind: infecties van de luchtwegen, status asthmaticus, TBC

Interacties: -

Bijwerkingen: orofaryngeale candidasis, heesheid, droge mond, jeuk

Zw/lact: kan zonder gevaar worden gebruikt tijdens zwangerschap en lactatie

NB. Beclomethason werkt pas na 5-7 dagen, soms pas na 10.

Montelukast:

R/ Montelukast tabletten 10mg

Da 14 stuks

S. 1dd 1 tablet

Werking: selectieve leukotrieenantagonist

Contra ind: -

Interacties: cave gelijktijdig gebruik van fenytoïne, fenobarbital of rifampicine: verminderde blootstelling montellukast

Bijwerkingen: buikpijn, hoofdpijn

Zw/lact: alleen op strikte indicatie

Formoterol:

R/ Formoterol inhalatiepoeder in capsule 12 μg met inhalator

Da 1 inhalator

S. 2dd inhalaties

Werking: selectief langwerkend β2 sympaticomimeticum

Contra ind: hypokaliëmie

Interacties: β-blokkers: antagonerende werking formoterol, i.c.m. corticosteroïden: hyperglykemie

Bijwerkingen: tremor, hoofdpijn, palpitaties, hoesten, tachycardie, tachyaritmie

Zw/lact: weinig bekend over gebruik tijdens zwangerschap; alleen op strikte indicatie gebruiken, kan tijdens lactatie gebruikt worden: zuigeling dient geobserveerd te worden voor tachycardie en hyperglykemie

Tiotropium:

R/ Tiotropium inhalatiepoeder in capsule 18μg

Da 1 inhalator

S. 1dd 1 inhalatie, dagelijks op hetzelfde tijdstip innemen

Werking: langwerkend parasympathicolyticum

Contra ind: overgevoeligheid voor parasympathicolytica

Interacties: -

Bijwerkingen: droge mond, duizeligheid, hartkloppingen, hoofdpijn, candidiasis

Zw/lact: tijdens zwangerschap alleen op strikte indicatie. Niet gebruiken tijdens borstvoeding

Informatie aan de patiënt:

Patiënt moet geïnformeerd worden dat hij of zij niet moet roken dan wel moet stoppen met roken. Contact met harige huisdieren moet vermeden worden. Het huis moet gesaneerd worden (huisstofmijt)

Gebruik inhalers:

• na iedere inhalatie mond spoelen met water; water uitspugen, niet inslikken

• Patiënten moeten opletten of zij geen schimmelinfecties in de mond krijgen

• Kind: 10x in en uit ademen

• Volwassene: 5x in en uit ademen

• 2x puffen = 1 puff, 10x in en uit ademen, nog een puff, nogmaals 10x in en uitademen

• 1x per week masker/mondstuk/voorzetkamer in een sopje, uit laten druipen, niet afspoelen (er ontstaan een filmpje op de spullen wat zorgt dat stof niet vast hecht)

• Bij gebruik discus: inademen en 5 seconde adem vasthouden

Doel van de behandeling:

Doel van de behandeling is in de eerste plaats het wegnemen van de oorzaak.

Hiernaast wordt getracht de chronische ontsteking te verminderen, exacerbaties te voorkomen, een normaal leefpatroon (zowel overdag als in de nacht) en een normaal inspanningspatroon te genereren.

Controle:

Na twee weken. Bij proefbehandeling blijft de patiënt om de 2 tot 4 weken op controle komen totdat de patiënt goed ingesteld is.

Hierna komt de patiënt om de 3 maanden op controle. Hierbij wordt gekeken hoe het met de ernst en duur van de klachten is, of er beperkingen zijn, hoe het staat met uitlokkende factoren, inhalatietechniek, therapietrouw en er wordt gesproken over school- en beroepskeuze. Ook wordt er een longfunctieonderzoek gedaan (jaarlijks).

9. Migraine

Beschrijving ziektebeeld:

Migraine komt voor bij ongeveer 10 tot 12% van de populatie. Migraine komt vaker voor bij vrouwen (prevalentie 17%) dan bij mannen (6%). Migraine treft voornamelijk vrouwen tussen de 30 en 39 jaar.

Migraine kan onderverdeeld worden in een aantal fases:

• Voorfase: duur: 1 tot 2 dagen

er is sprake van prodromen; stemmingsstoornissen, verminderde eetlust, gapen.

In deze fase is er een dysfunctie van natriumkanalen in de hersenstamkernen.

• Aurafase: duur: 0 tot 1 uur

Er is sprake van visuele verschijnselen, spraakstoornissen.

In deze fase is er een golf van kortdurende neuronale hyperreactiviteit.

• Hoofdpijnfase: duur: 1 tot 2 dagen

Er is sprake van erge hoofdpijn, misselijkheid en/of braken

In deze fase is er sprake van vasodilatatie van vaten in de dura mater (in 70% van de gevallen is dit eenzijdig en bonzend), er is extravasatie van vasoactieve neuropeptiden en er is sensitisatie: de pijndrempel van het trigeminale systeem is verstoord.

• Herstelfase duur: 1 tot 2 dagen

Diepe slaap, verminderde eetlust

Factoren die een migraine-aanval uitlokken zijn stress, onregelmatig slaappatroon, geneesmiddelen als orale anticonceptiva, bepaalde voedingsstoffen (kaas, chocolade, rode wijn) en de menstruele cyclus.

Behandeling:

Niet medicamenteus kan de patiënt proberen aanvallen van migraine te voorkomen door de lifestyle te veranderen. De patiënt kan bijvoorbeeld proberen stress te voorkomen of andere uitlokkende factoren te vermijden.

Standaardtherapie:

Metoclopramide:

R/ Metoclopramide tablet 10mg/zetpil 20mg

Da 12 tabletten/9 zetpillen

S. max 4dd(tabletten)/max 3dd (zetpillen), bij voorkeur in leeg rectum

Werking: dopamine antagonist. Dopamine is neurotransmitter van het braakcentrum in de hersenen, dit rem je.

Contra ind: feochromocytoom. GI-bloeding, darmobstructie,<18 jaar

Interacties: levodopa

Bijwerkingen: slaperigheid, asthenie, extrapiramidale bijwerkingen (parkinson, dystonie)

Zw/lact: valleen op stikte indicatie gebruiken in zwangerschap, niet gebruiken tijdens lactatie.

Domperidon:

R/ Domperidon tabletten 10mg/ zetpillen 60mg

Da 12 tabletten/6 zetpillen

S. max 4dd(tabletten)/max 2dd (zetpillen), bij voorkeur in leeg rectum

Werking: dopamine antagonist. Dopamine is neurotransmitter van het braakcentrum in de hersenen, dit rem je.

Contra ind: feochromocytoom. GI-bloeding, darmobstructie,<18 jaar

Interacties: erytromycine: verlenging QT interval

Bijwerkingen: verhoging prolactinespiegels, Maag-/darmklachten

Zw/lact: alleen op stikte indicatie gebruiken in zwangerschap, niet gebruiken tijdens lactatie.

Ibuprofen:

R/ Ibuprofen tablet 600mg/zetpil 500mg

Da 14 pillen

S. max1200mg/dag

Werking: Prostaglandinesynthetaseremmer. Analgetische, antiflogistische en antipyretische werking

Contra ind: ulcus pepticum en maag-darmbloedingen, colitis ulcerosa, cerebrovasculaire bloedingen

Interacties: i.c.m anticoagulantia kan de protrombinetijd verlengd worden i.c.m prostaglandinesynthetaseremmers, SSRI’s en corticosteroïden geven een verhoogd risico op gastro-intestinale complicaties.

Bijwerkingen: maag-darmstoornissen, obstipatie, allergische huidreacties

Zw/lact: tijdens de eeste twee trimesters alleen op strikte indicatie. Tijdens derde trimester is gebruik gecontra-indiceerd. Kan worden gebruikt tijdens lactatie.

Sumatriptan:

R/ Sumatriptan tabletten 50mg

Da 9 tabletten

S. Indien nodig 1 tablet in geheel innemen met water. Maximaal 3 per dag

R/ Sumatriptan zetpillen 25mg

Da 6 zetpillen

S. zo nodig innemen, maximaal 2 per 24 uur

Werking: vasoconstrictieve werking craniale bloedvaten, remming n.trigeminus

Contra ind: MI, perifere vaataandoening, CVA/TIA in voorgeschiedenis

Interacties: andere 5HT-receptorantagonisten (ergotamine) = gecontraindiceerd!

Bijwerkingen: vieze smaak, duizeligheid, slaperigheid, sensibele stoornissen, opvliegers

Zw/lact: lijkt geen invloed te hebben op de ongeboren vrucht. Bij lactatie 12 uur wachten met voeding.

NB. Bij totaal geen reactie 1^e injectie sumatriptan heeft een 2^e injectie geen zin.

Metoprolol:

R/ Metoprolol tablet mga 200mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet

Werking: lipofiele selectie β-blokker.

Contra ind: sick-sinus syndroom, AV-blok, hypotensie, feochromocytoom, MI

Interacties: vermijd combinatie met calciumantagonisten (verapamil en diltiazem): hypotensie.

Bijwerkingen: vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, bradycardie, orthostatische hypotensie, fenomeen van Raynaud.

Zw/lact: tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie. Kan worden gebruikt tijdens lactatie

Topiramaat:

R/ Topiramaat tabletten 25 mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet

Werking: anti-epilepticum. Werkingsmechanisme is nog onduidelijk

Contra ind: vruchtbare vrouw die geen anticonceptie gebruikt

Interacties: levodopa

Bijwerkingen: gewichtsverlies, duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie, misselijkheid, diarree, depressie

Zw/lact: tijdens zwangerschap en lactatie wordt het gebruik ontraden

Valproïnezuur:

R/ Valproïnezuur tabletten mga 500mg

Da 14 tabletten

S. 1-2 dd 1 tablet

Werking: anti-epilepticum met onbekend werkingsmechanisme

Contra ind: lever- of pancreasfunctiestoornissen en hemorragische diathese, porfyrie.

Interacties: remming van CYP2C9. Werking van barbituraten, antipsychotica, MAO-remmers, benzodiazepinen en antidepressiva wordt versterkt. Plasmaspiegel van fenytoïne kan worden verlaagd.

Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, toename of afname van eetlust, trombocytopenie.

Zw/lact: Tijdens de zwangerschap liever niet gebruiken. Nadelen en voordelen van doorbehandeling afwegen. Tijdens lactatie moet het kind gecontroleerd worden op bijwerkingen.

Amitriptyline:

R/ Amitriptyline tablet 10/25mg

Da 14 tabletten

S. 1 dd 10-25 mg

Werking: tricyclisch antidepressivum. Remt de heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen

Contra ind: herstelfase van MI, cave gebruik bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie

Interacties: de werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. Het bloeddrukverlagend effect van antihypertensiva kan afnemen

Bijwerkingen: anticholinerge effecten zoals droge mond, tachycardie, verminderde maag-darmmotiliteit. Hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie

Zw/lact: tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie. Niet gebruiken tijdens lactatie.

Informatie aan de patiënt:

Triptanen moeten bij voorkeur ingenomen worden aan het begin van de hoofdpijnfase.

Onderhoudsbehandeling is voldoende effectief wanneer de aanvallen met 50% gereduceerd kunnen worden. Is de onderhoudsbehandeling niet effectief dan wordt alleen aanvalsbehandeling toegepast.

NB! Bij bepaalde middelen kan concentratie-/reactievermogen beïnvloed worden!

Doel van de behandeling:

Het belangrijkste doel is couperen van de aanval.

Daarnaast wordt preventie van nieuwe aanvallen geprobeerd te bewerkstelligen.

Controle:

Na een volgende migraine aanval.

10. Depressie

Beschrijving ziektebeeld:

Klachten, symptomen

DSM-IV classificatie: (bijna) dagelijks 2 weken lang, waarvan minimaal 1 kernsymptoom + 4 andere symptomen aanwezig waarbij de ernst van de symptomen dusdanig ernstig is dat ze in belangrijke mate het dagelijks functioneren verhinderen of beperken:

Kernsymptomen:

• depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag;

• duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten;

overige symptomen:

• verandering van eetlust of gewicht;

• slapeloosheid of overmatig slapen (met name doorslaapstoornissen);

• psychomotorische agitatie of remming;

• moeheid of verlies van energie;

• gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens;

• concentratieproblemen of besluiteloosheid;

• gedachten aan de dood, suïcidegedachten of -plannen.

Epidemiologie

Life-timeprevalentie is 10% waarbij vrouwen tweemaal zo veel kans hebben op het ontwikkelen van een depressie. Na eerste episode is er 50% kans op recidief, na 2 episodes is dit 70% en na 3 episodes is dit 90%.

50% van de behandelde depressies herstelt binnen 3-4 maanden. Zonder behandeling herstelt 80% binnen een jaar, het grootste deel binnen 6 maanden.

Behandeling:

De niet medicamenteuze behandeling van depressie bestaat uit intensief (twee)wekelijks contact met de huisarts, waarbij het beloop van de depressie geëvalueerd wordt. Belangrijke personen uit de omgeving van de patiënt worden ingelicht en er wordt geprobeerd tegenslagen en teleurstellingen te vermijden. Verder kan er gebruik gemaakt worden van psychotherapie, lichttherapie of electroconvulsietherapie.

Standaardtherapie:

Citalopram:

R/ Citalopram tabletten 20mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1, nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: SSRI; remt heropname van serotonine in de hersenen. Remt ook de heropname van noradrenaline en dopamine.

Contra ind: verlengd QT interval

Interacties: i.c.m. andere antidepressiva: serotoninesyndroom, gelijktijdig gebruik met middelen die het QT interval verlengen

Bijwerkingen: misselijkheid, slaperigheid, slapeloosheid, hoofdpijn

Zw/lact: tijdens zwangerschap alleen op strikte indicatie. Afwegen tijdens lactatie.

NB. Werkt pas na 2 weken, bijwerkingen kunnen al eerder optreden

Fluoxetine:

R/ Fluoxetine tabletten 20mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1, nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: SSRI; remt heropname van serotonine in de hersenen. Remt ook de heropname van noradrenaline en dopamine.

Contra ind: -

Interacties: i.c.m. andere antidepressiva: serotoninesyndroom

Bijwerkingen: misselijkheid, diarree, slapeloosheid, hoofdpijn, vermoeidheid, libidovermindering

Zw/lact: tijdens zwangerschap alleen op strikte indicatie. Niet gebruiken tijdens borstvoeding.

NB. Werkt pas na 2 weken, bijwerkingen kunnen al eerder optreden

Paroxetine:

R/ Paroxetine tabletten 20mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 bij voorkeur ‘s morgens innemen, nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: SSRI; remt heropname van serotonine in de hersenen. Remt ook de heropname van noradrenaline en dopamine.

Contra ind: NSAID gebruik

Interacties: i.c.m. andere antidepressiva: serotoninesyndroom

Bijwerkingen: misselijkheid, seksuele stoornissen

Zw/lact: liever niet gebruiken in zwangerschap, kan gebruikt worden tijdens lactatie.

NB. Werkt pas na 2 weken, bijwerkingen kunnen al eerder optreden

Sertraline:

R/ Sertraline tabletten 50mg

Da 14 tabletten

S. 1dd1, nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: SSRI; remt heropname van serotonine in de hersenen. Remt ook de heropname van noradrenaline en dopamine.

Contra ind: NSAID-gebruik

Interacties: i.c.m. andere antidepressiva: serotoninesyndroom, MAO-remmer/sumatriptan/Lithium: werking wordt door sertraline versterkt.

Bijwerkingen: slapeloosheid, duizeligheid, moeheid, misselijkheid, diarree

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap/lactatie

NB. Werkt pas na 1-2 weken, bijwerkingen kunnen al eerder optreden

Amitriptyline:

R/ Amitriptyline tabletten 25mg

Da 42 tabletten

S. 3dd 1 tablet in geheel doorslikken met ruime hoeveelheid water. Nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: TCA; centraal stimulerende werking, remt de synaptische heropname van norepinefrine en ook in geringe mate de opname van serotonine.

Contra ind: epilepsie, urineretentie, prostaathypertrofie

Interacties: versterkt werking van alcohol en centraal dempende stoffen

Bijwerkingen: anticholinerge effecten, tachycardie, sufheid

Zw/lact: niet gebruiken tijdens lactatie en zwangerschap

NB. Werkt pas na 1-2 weken, bijwerkingen kunnen al eerder optreden

Imipramine:

R/ Imipramine tabletten 25mg/50mg

Da 28-42 tabletten

S. 2-3 dd 1 tablet. Nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: TCA; centraal stimulerende werking, remt de synaptische heropname van norepinefrine en ook in geringe mate de opname van serotonine.

Contra ind: epilepsie

Interacties: versterkt werking van alcohol en centraal dempende stoffen

Bijwerkingen: anticholinerge effecten, tachycardie, sufheid

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap/lactatie

Nortryptiline:

R/ Nortryptiline tabletten 25mg

Da 28-42 tabletten

S. 2-3dd 1 tablet. Nooit acuut stoppen met medicatie, altijd uitsluipen!

Werking: TCA; centraal stimulerende werking, remt de synaptische heropname van norepinefrine en ook in geringe mate de opname van serotonine.

Contra ind: hartproblemen, MAO-remmers

Interacties: i.c.m. MAO-remmer: serotoninesyndroom, versterkt werking van alcohol en centraal dempende stoffen

Bijwerkingen: anticholinerge effecten, tachycardie, sufheid

Zw/lact: Alleen indien strikt noodzakelijk. Lactatie: gaat over in moedermelk, borstvoeding afwegen.

Bij goed effect na 6 weken, therapie voor 6 maanden continueren.

Bij voorschrijven van medicamenteuze therapie voorlichting geven over de bijwerkingen (verminderen na 2 weken) en de duur tot de antidepressieve werking (2-4wkn).

Bij depressie met ernstige agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid kan, in afwachting van het effect van een antidepressivum, 2-6 weken een anxiolyticum of hypnoticum worden toegevoegd.

Informatie aan de patiënt:

Nooit zomaar stoppen met medicatie, medicatie moet altijd uitgeslopen worden.

Na voorschrijven van medicatie kunnen bijwerkingen direct optreden, deze verminderen vaak na 2 weken. De antidepressieve werking treedt pas op na 2 tot 4 weken.

2/3 van de patiënten heeft baat bij cognitieve gedragstherapie en 2/3 bij medicamenteuze therapie.

Doel van de behandeling:

Het belangrijkste doel in de behandeling van depressie is het verminderen van het lijden van de patiënt door de symptomen van depressie te bestrijden, herstel van het dagelijks functioneren van de patiënt. Er wordt gestreefd naar vermindering van de symptomen binnen zes weken. Dit herstel wordt gecontroleerd en bepaald aan de hand van de Hamilton Depressie Schaal, hierbij wordt gestreefd naar een afname van 50% in zes weken.

Controle:

In ieder geval een week na het begin van de behandeling om bijwerkingen te bespreken.

Er blijft (twee) wekelijks contact, totdat het beter gaat met de klachten, dan het contact langzaam afbouwen. De patiënt dient doorgestuurd te worden naar een psychiater wanneer er sprake is van:

• ernstig risico op suïcide

• een bipolaire of psychotische depressie

• onvoldoende effect van de normale behandeling

• onacceptabele bijwerkingen

• ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks ingestelde behandeling

Medicatie wordt de eerste keer voor twee weken voorgeschreven, daarna wordt geëvalueerd met de arts. Wordt de medicatie gecontinueerd, dan wordt de medicatie telkens voor één maand meegegeven aan de patiënt.

11. Ulcus pepticum

Algemene informatie

Dyspepsie is de naam voor klachten van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Er is sprake van een onaangenaam gevoel, dan wel pijn in de bovenbuik. Overige klachten kunnen bestaan uit een opgezette buik, misselijkheid, braken, zuurbranden en een verzadigd gevoel. Bij de helft van de mensen met dergelijke maagklachten kan geen oorzaak worden gevonden.

Wanneer de klachten langer duren dan twee maanden spreekt men van persisterende maagklachten. Als de klachten geen twee maanden aanhouden, maar wel steeds terugkeren is er sprake van recidiverende maagklachten. Dit verdelen we als volgt onder:

• Refluxklachten

• Overige klachten (niet met reflux geassocieerde klachten)

Wanneer er geen klachten van reflux zijn en bij een endoscopie geen afwijkingen worden gevonden spreken we van functionele maagklachten.

Een zeldzame aandoening met klachten van de tractus digestivus is het Zollinger-Ellisonsyndroom, waarbij er sprake is van een enorme zuurproductie, welke de mucosa van de maag beschadigd.

Alarmsymptomen van de tractus digestivus zijn:

• Maagbloeding

• Melena

• Passageklachten

• Hematemesis

• Ongewild gewichtsverlies

• IJzergebreksanemie

• Leeftijd boven de 55 jaar.

Aanwezigheid van alarmsymptomen is een indicatie voor een gastroscopie.

Pariëtale cellen in de maag produceren zoutzuur (HCl). Deze productie wordt gestimuleerd door histamine wat onder invloed van de nervus vagus vrijkomt bij het ruiken of zien van voedsel. Productie van zoutzuur zorgt ervoor dat inactief pepsinogeen omgezet wordt in actief pepsine.

Prostaglandinen zijn beschermfactoren van de maag (NSAID remmen het effect van prostaglandinen). Andere beschermende factoren zijn de mate van doorbloeding van de mucosa, aanwezige mucuslaag en vorming van natriumwaterstofcarbonaat. Wanneer het bedekkende slijmvies wordt beschadigd en/of doorbroken kan er een slijmvliesdefect ontstaan. Een dergelijk defect noemen we een ulcus wanneer het slijmvlies tot en met de muscularis mucosae beschadigd is. Beschadigingen van de mucosa wordt ingedeeld volgens de Los Angeles gradering:

Graad A: Korte laesie die kleiner is dan 5 centimeter

Graad B: In de plooien gecentreerde benigne laesie

Graad C: Tussen de plooien uitbreidende erosie

Graad D: Slijmvliesbeschadiging die bijna circumferent is

Dyspeptische klachten komen in de huisartsenpraktijk voor bij ongeveer 3,4% van de patiënten. Het gaat hierbij voornamelijk om functionele dyspeptische klachten. Bij 20-30% bestaat dit uit refluxziekte, bij 5% een peptisch ulcus. 2-5% van de patiënten met dergelijke klachten heeft galstenen en minder dan 1 % van de patiënten heeft een maligniteit.

Predisponerende factoren voor het ontwikkelen van dyspeptische klachten zijn:

• NSAID-gebruik

• Roken

• Coeliakie

• Psychische factoren

Incidentie Helicobacter Pylori:

Gastritis: 100%

Ulcus Duodeni: 98-100%

Ulcus Ventriculi: 80%

Functionele dyspepsie: 40%

Geen klachten: 20-40%

Productie van maagzuur:

Ruiken/zien voedsel geeft o.i.v. nervus vagus een verhoogde histamine productie. Dit leidt tot een hogere productie HCl, wat de omzetting van pepsinogeen naar pepsine stimuleert.

Een H2 receptorantagonist remt de productie van HCl.

Een protonpompremmer remt het maagzuurproducerende enzym H+/K+-ATPase in de pariëtale cel.

Antacida binden het pepsine in de maag.

Standaarttherapie:

Algedraat/magnesiumhydroxide:

R/ Algedraat/magnesiumhydroxide kauwtabletten 200/400mg

Da 56 stuks

S. 1 kauwtablet 1 uur na iedere maaltijd en 1 voor de nacht.

Werking: antacidum: neutraliseert zuur, verhoogt pH. Vermindert werking van pepsine

Contra ind: ernstige nierfunctiestoornissen

Interacties: verminderde werking tetracyclinen, antipsychotica. IJzer, thyrax (gaviscon 2 uur later innemen!)

Bijwerkingen: encepfalopathie bij chronische nierinsufficiëntie, maag-/darmklachten, nierstenen.

Zw/lact: kan voor zover bekend zonder gevaar worden gebruikt.

Ranitidine:

R/ Ranitidine tablet 150mg

Da 28 stuks

S. 1dd 2 tabletten voor het slapen of 2dd 1 tablet.

Werking: H2-receptorantagonist. Remt de maagzuursecretie.

Contra ind: acute intermitterende porfyrie in de anamnese. overgevoeligheid

Interacties: resorptie van andere geneesmiddelen kan veranderen door de verhoogde pH in de maag. Ranitidine twee uur voor antacida innemen.

Bijwerkingen: buikpijn, obstipatie, misselijkheid

Zw/lact: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Omeprazol:

R/ Omeprazol tablet maagsapresistent 20-40mg

Da 14 stuks

S. 1dd zonder kauwen innemen met een glas water

Werking: remt H+/K+ATPase, waardoor maagzuurproductie geremd wordt.

Contra ind: -

Interacties: de pH in de maag wordt verhoogd, waardoor absorptie en werkzaamheid van een aantal stoffen kan afnemen of toenemen.

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree

Zw/lact: geen bezwaar

NB: omeprazol kan de symptomen van een maagcarcinoom maskeren!

Triple therapie H/ Pylori

R/ Omeprazol tablet maagsapresistent 40mg

Da 28 stuks

S. 2dd zonder kauwen innemen met een glas water

R/ Amoxicilline capsule 500mg

Da 28 stuks

S. 2dd 2 capsules innemen zonder kauwen, met water. Kuur afmaken!

R/ Claritromycine tablet 500mg

Da 14 stuks

S. 2dd 1 tablet ’s ochtends en ’s avonds voor of na maaltijd innemen. Kuur afmaken!

In geval van allergie:

R/ Metronidazol ovule 500mg

Da 14 stuks

S. 2dd 1 tablet tijdens of na maaltijd. Kuur afmaken!

Amoxicilline:

= aminopenicilline, breedspectrum

Werking: remt celwandsynthese

Contra ind: overgevoeligheid voor penicillinen, leukemie

Interacties: i.c.m. metrothrexaat: toxische waarden MTX

Bijwerkingen: Maag-/darmklachten, schimmels slijmvliezen, huiduitslag

Zw/lact: geen aanwijzingen voor schadelijkheid, kan worden gebruikt.

NB: in geval van allergie voor penicilline kan als alternatief erytromycine of azitromycine voorgeschreven worden.

Claritromycine:

= macrolide antibiotica

Werking: remt eiwitsynthese

Contra ind: overgevoeligheid voor macroliden, hypokaliëmie, creatinineklaring <30ml/min

Interacties: vermindering werking β-lactam antibiotica. Niet gelijktijdig gebruiken met ergotamine

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, smaakverandering, orale/vaginale candidiasis, anemie, pyodermie, rhinitis.

Zw/lact: gebruik ontraden

Metronidazol:

Werking: weefsel- en contactamoebicide werking

Contra ind: organische neurologische aandoeningen. Overgevoeligheid voor nitro-imidazoolderivaten.

Interacties: versterkt werking anticoagulantia, verhoging plasmaspiegels lithium

Bijwerkingen: metaalsmaak, beslag tong, maag-/darmklachten, angio-oedeem, urticaria, jeuk

Zw/lact: gebruik in eerste trimester wordt ontraden. Metronidazol geeft moedermelk een metaalsmaak. Borstvoeding na dosis 24-48uur staken.

Informatie aan de patiënt:

Afvallen, stoppen met roken en het aanpassen van eetgewoontes kan al een grote verlichting van symptomen geven.

Leg aan de patiënt uit dat NSAID’s zoals ibuprofen klachten uitlokken en dat deze middelen beter vervangen kunnen worden door bijvoorbeeld paracetamol.

Doel van de behandeling:

• Verminderen pijn

• Genezing ulcus

• Preventie recidief

• Preventie complicaties

Controle:

Schrijf steeds voor 2 tot 4 weken medicatie voor en bespreek regelmatig de symptomen en de behandeling met de patiënt. Na 8 weken medicatiegebruik is het raadzaam om de medicatie geleidelijk (in 2 tot 3 weken) te staken. Wanneer de patiënt in zo’n periode klachten ervaart kan hij of zij een antacidum gebruiken.

Een endoscopie is geïndiceerd wanneer er sprake is van alarmsymptomen!

12. Pilwens

Beschrijving ziektebeeld:

Van alle anticonceptiemethoden is de combinatiepil ('de pil'), die oestrogenen en progestagenen bevat, de meest toegepaste anticonceptiemethode in Nederland indien er nog kinderwens bestaat. Bij juist gebruik is de kans op zwangerschap minder dan 0,1%. Bij de minipil is dit 0,5%.

De anticonceptieve werking van de combinatiepil wordt overwegend bepaald door de progestagene component; de oestrogenen dienen voor de cycluscontrole.

• Onderdrukking van de hypofysehormonen FSH en LH, waardoor eicelrijping en ovulatie worden geremd.

• Remming van de uitrijping van het endometrium, waardoor de condities voor innesteling van een embryo verslechteren.

• Beïnvloeding van het cervixslijm, waardoor de doorgankelijkheid voor spermatozoa vermindert.

Er bestaat geen minimumleeftijd voor pilgebruik; het risico op cardiovasculaire complicaties of veneuze trombo-embolieën door de pil is bij jonge vrouwen verwaarloosbaar klein. Evenmin is er bezwaar tegen gebruik tot de menopauze, althans bij niet-rokers. Voor het voorschrijven van anticonceptie aan 12- tot 16-jarigen is in principe toestemming van de ouders nodig; bij patiënten ouder dan 16 jaar is volgens de WGBO geen toestemming vereist.

Combinatiepillen kunnen op twee manieren worden ingedeeld:

• op grond van aantal fasen: de éénfasepil bevat een vaste dosis oestrogeen en progestageen, de tweefase- en driefasepil hebben een wisselende dosis.

• tussen generaties van pillen: eerstegeneratiepillen ('50 pillen'), die alle 50 microgram oestrogeen bevatten, staan tegenover tweede- en derdegeneratiepillen ('sub-50 pillen'), die minder dan 50 microgram oestrogeen bevatten. De tweede- en derdegeneratiepillen hebben minder bijwerkingen door deze lagere doseringen.

In het algemeen wordt de pil goed verdragen. Tussentijds bloedverlies ('spotting') komt vooral in de eerste maanden van het pilgebruik voor. Dit wijst niet op een verminderde betrouwbaarheid, mits de pil niet is vergeten. Sommige vrouwen krijgen last van gevoelige borsten. Een eventuele gewichtstoename is meestal het gevolg van vochtretentie. Een prettige bijkomstigheid van de pil is een voorspelbare cyclus en minder menstruatiepijn. Wanneer het optreden van een menstruatie als ongewenst wordt ervaren, bijvoorbeeld tijdens een vakantie, is het mogelijk de pil door te slikken. Bij de driefasepil kunnen dan alleen de laatste zeven (of tien) pillen van een (nieuwe) strip worden gebruikt, of de vrouw moet aan het einde van de strip met een eenfasepreparaat doorgaan. In medisch opzicht is er geen bezwaar de pil zonder stopweek langere tijd door te slikken. Naarmate de pil langer wordt ingenomen, neemt de kans op doorbraakbloedingen echter toe. Bij een doorbraakbloeding kan dan een stopweek worden ingelast. Medische controles zijn niet nodig bij het gebruik van de pil.

De vrouw krijgt het advies na drie maanden gebruik een afspraak te maken als zij vragen heeft of bijwerkingen ervaart. Zo niet, dan kan worden volstaan met het aanvragen van een herhaalrecept.

Behandeling:

Voordat een oraal anticonceptivum voorgeschreven word dienen bepaalde zaken besproken te worden; werking en bijwerking van het middel, overige methoden van anticonceptie en het feit dat orale anticonceptie de gebruikster niet beschermt tegen seksueel overdraagbare aandoeningen.

Standaardtherapie:

Microgynon:

R/ Microgynon ’30 tabletten 30/150μg

Da 63 tabletten/3 strips

S. 1dd 1 tablet op vaste tijd innemen gedurende 21 dagen. Dan stopweek van 7 dgn. Liefst starten op 1^e dag menstruatie

Werking: progestageen/oestrogeen remt eisprong

Contra ind: doorgemaakte veneuze trombose, CVA, hartinfarct

Interacties: verminderde betrouwbaarheid: Sint janskruid, rifampicine, fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine (4 weken condoom gebruiken)

Bijwerkingen: veneuze trombose, gevoelige borsten, afscheiding uit borsten, hoofdpijn, verandering in libido, depressieve stemming

Zw/lact: gebruik staken tijdens zwangerschap,

Desogestrel:

R/ Desogestrel tabletten 75μg

Da 84 tabletten/3 strips

S. 1dd 1 tablet zonder onderbreking steeds op zelfde tijdstip van de dag innemen. Starten op 1^e dag menstruatie. (tot 5^e dag aanvullende anticonceptiva gebruiken)

Werking: bevat alleen progestageen en remt ovulatie. Veranderd ook de samenstelling van cervixslijm waardoor zaadcellen minder makkelijk in de uterus terecht komen.

Contra ind: ernstige leveraandoeningen (afwijkende leverwaarden), progestageenafhankelijke tumoren, actieve trombose of longembolie.

Interacties: verminderde betrouwbaarheid: Sint janskruid, rifampicine, fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine (4 weken condoom gebruiken)

Bijwerkingen: onregelmatig bloedverlies, frequenter bloedverlies of juist uitblijven van bloedverlies, misselijkheid, pijnlijke borsten, acne, stemmingswisselingen, gewichtstoename.

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap. Geen risico voor de zuigeling tijdens lactatie.

Morning after pil/mirenaspiraal:

R/ Levenorgestrel tablet 1,5mg

Da 1 stuk

S. zo snel mogelijk na onbeschermde coïtus innemen. Bij voorkeur <12 uur en niet later dan 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap

R/ Mirena levenorgestrel 53mg

Da 1 stuk

S. binnen 7 dagen na aanvang menstruatie door arts laten plaatsen.

Werking: intra uterine device bevat progestageen levenorgestrel; dit voorkomt proliferatie van het endometrium en verdikt de mucus van de cervix. Soms wordt ook de ovulatie onderdrukt.

Contra ind: maligniteit of misvorming van cervix/uterus, mammacarcinoom, geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoening, acute leverziekten, levertumoren, SOA

Interacties: -

Bijwerkingen: vaginale bloedingen, oligomenorroe/amenorroe, benigne ovariumcysten, buikpijn, misselijkheid, gewichtstoename, depressieve stemming, acne, vermindering libido.

Zw/lact: virilisatie van de vrucht; niet gebruiken tijdens zwangerschap. Kan zonder gevaar worden gebruikt tijdens lactatie.

Pil vergeten

Een pil geldt pas als vergeten als een vrouw meer dan 12 uur te laat is met de inname. Zie tabel voor het beleid.

Informatie aan de patiënt:

Starten met de pil op de eerste dag van de menstruatie, anders is de pil niet volledig betrouwbaar. De pil dient routinematig op eenzelfde moment op de dag genomen te worden. Gebruik dient 3 weken gecontinueerd te worden, waarna er een pauze volgt van 7 dagen waarin de pil niet gebruikt wordt en er een onttrekkingsbloeding optreedt.

De pil beschermd niet tegen seksueel overdraagbare aandoeningen, hiervoor dient men condooms te gebruiken.

Er moet opgepast worden wanneer de pil wordt gebruikt in combinatie met antibiotica. Doordat antibiotica de darmbacteriën beïnvloeden verandert de concentratie van de pil die via de enterohepatische kringloop heropgenomen wordt. Tevens is de pil minder betrouwbaar wanneer de gebruiker heeft overgegeven <12 uur na inname van de pil.

Bij wisselen van het ene type anticonceptiepil naar het andere type geen stopweek inlassen, maar in een keer door gaan met de volgende strip.

Doel van de behandeling:

• Risico op zwangerschap minimaliseren

• Angst patiënt verminderen

• Patiënt informeren wat te doen bij vergeten pil

• Oorzaak vergeten pil achterhalen

Controle:

Altijd van te voren checken of er sprake kan zijn van zwangerschap!

De eerste keer wordt er een recept voor 3 maanden meegegeven, hierna voor zes maanden. Bij vragen of bijwerkingen dient de gebruiker zich te melden op het spreekuur van de arts.
 

13. Dysmenorroe

Beschrijving ziektebeeld:

Primaire dysmenorroe: geen aantoonbare organische oorzaak voor de klachten

• spasmen uterus

• klachten verminderen met het ouder worden

• pijn ontstaat alleen na ovulatie

• hogere prostaglandineconcentraties in het uterusslijmvlies en menstrueel bloed

• te weinig lichaamsbeweging en stress kunnen de pijn verergeren.

Secundaire dysmenorroe: wel aantoonbare organische oorzaak voor de klachten

• endometriose, uterusmyomen, pelvic inflammatory disease (PID), nauwe cervix, gekantelde uterus, koperhoudend spiraaltje

Behandeling:

Adviezen ter bestrijding van de symptomen van dysmenorroe zijn het geruststellen van de patiënt, gezonde levenswijze en voldoende lichaamsbeweging en ontspanning adviseren. Eventueel kan de patiënt een warme kruik gebruiken of in een warm bad gaan.

Standaardtherapie:

Ibuprofen:

R/ Ibuprofen tabletten 400mg

Da 28 tabletten

S. 3-4dd 1 tablet innemen met ruime hoeveelheid water, bij maagklachten innemen na de maaltijd

Werking: NSAID, remt COX1/2, remt de prostaglandinesynthese

Contra ind: ulcus pepticum, colitis ulcerosa, CVA, nier-/leverfunctiestoornissen

Interacties: i.c.m. orale anticoagulatie: verlenging INR, i.c.m. ander NSAID/corticosteroïden/SSRI’s: vergroten risico ulcus pepticum

Bijwerkingen: maag-/darmklachten

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap, wel tijdens lactatie.

Diclofenac:

R/ Diclofenac tablet 50mg

Da 18 tabletten

S. 2-3dd 1-2 tabletten

Werking: prostaglandinesynthetaseremmer,

Contra ind: ulcus pepticum, maag-/darmbloedingen

Interacties: i.c.m. anticoagulantia: verlenging protrombinetijd.

Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, maag-/darmklachten, verhoging transaminasen

Zw/lact: niet gebruiken in derde trimester. In eerste en tweede trimester alleen gebruiken indien strikte indicatie, kan worden gebruikt bij lactatie.

Microgynon:

R/ Microgynon ’30 tabletten 30/150μg

Da 63 tabletten/3 strips

S. 1dd 1 tablet op vaste tijd innemen gedurende 21 dagen. Dan stopweek van 7 dgn. Liefst starten op 1^e dag menstruatie

Werking: progestageen/oestrogeen remt eisprong

Contra ind: doorgemaakte veneuze trombose, CVA, hartinfarct

Interacties: verminderde betrouwbaarheid: Sint janskruid, rifampicine, fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine (4 weken condoom gebruiken)

Bijwerkingen: veneuze trombose, gevoelige borsten, afscheiding uit borsten, hoofdpijn, verandering in libido, depressieve stemming

Zw/lact: gebruik staken tijdens zwangerschap

Informatie aan de patiënt:

Wanneer de patiënt mycrogynon voorgeschreven krijgt dient de patiënt deze 3 weken dagelijks in te nemen, waarna een pauze week volgt waarin de pil niet ingenomen wordt. Microgynon beschermd tegen zwangerschap, maar niet tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Wanneer de dysmenorroe aanhoudt kan de pil zonder stopweek worden gebruikt.

Doel van de behandeling:

Doel van de behandeling is:

1. normaal leefpatroon binnen 2 maanden

2. oorzaak wegnemen (in geval van secundaire dysmenorroe)

3. verminderen/opheffen klachten binnen 2 maanden

Controle:

4 weken na start behandeling evaluatie van de klachten.

14. Artrosis Deformans

Beschrijving ziektebeeld:

Artrosis Deformans is een chronische aandoening van het gewrichtskraakbeen en het omliggende weefsel. Het valt als volgt onder te verdelen:

1. Primaire artrose:

• Oorzaak onbekend

• Lokaal

• Gegeneraliseerd ( >3 gewrichten)

2. Secundaire artrose:

• Aangeboren afwijking

• Als gevolg van een trauma

Klachten en symptomen passend bij artrosis deformans zijn: pijn (verergert door activiteiten), ochtendstijfheid (< 30 min), gevoelig gewricht (ontsteking), crepitatie en Noduli van Heberden

Op een röntgenfoto is een versmalling te zien van de gewrichtsspleet, verder kunnen er osteofyten en subchondrale cysten worden aangetroffen.

Behandeling:

Niet medicamenteuze behandeling bestaan uit fysiotherapie, gewichtsreductie, lichaamsbeweging en toediening van voedingssupplementen (glucosamine/chondroitine).

Standaardtherapie:

Ibuprofen:

R/ Ibuprofen tabletten 400mg

Da 28 tabletten

S. 3-4dd 1 tablet innemen met ruime hoeveelheid water, bij maagklachten innemen na de maaltijd

Werking: NSAID, remt COX1/2, remt de prostaglandinesynthese

Contra ind: ulcus pepticum, colitis ulcerosa, CVA, nier-/leverfunctiestoornissen

Interacties: i.c.m. orale anticoagulatie: verlenging INR, i.c.m. ander NSAID/corticosteroïden/SSRI’s: vergroten risico ulcus pepticum

Bijwerkingen: maag-/darmklachten

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap, wel tijdens lactatie.

Omeprazol:

R/ omeprazol tablet 20mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet zonder te kauwen innemen met een glas water

Werking: remt H+/K+ATPase, waardoor maagzuurproductie geremd wordt.

Contra ind: -

Interacties: verhoogt de pH in de maag waardoor de absorptie en werkzaamheid van bepaalde stoffen kan toenemen of afnemen

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree

Zw/lact: geen bezwaar

NB: omeprazol kan de symptomen van een maagcarcinoom maskeren!

Tramadol:

R/ Tramadol capsule vijftig miligram

Da zesenvijftig stuks

S. drie tot vier maal daags een capsule in geheel innemen met voldoende water

NB. Let op Opiaatrecept!

Werking: stimuleren opioïdreceptoren op membraan zenuwcellen. Dit leidt door toename van uitstroom Kaliumionen tot verminderde prikkelbaarheid cellen en tot vermindering in aanmaak van cyclisch AMP, waardoor pijn verminderd.

Contra ind: ernstige lever/nierinsufficiëntie, overgevoeligheid voor opioïden, epilepsie, verhoogde intracraniale druk

Interacties: werking van alcohol/antipsychotica/sedativa wordt versterkt

Bijwerkingen: misselijkheid, obstipatie, droge mond, verwardheid, zweten

Zw/lact: gebruik ontraden

Morfine:

R/ Morfinedrank vijf miligram/mililiter, honderd mililiter

Da één flacon

S. zo nodig vier milliliter per keer opdrinken, zo nodig elke vier uur herhalen. Bij innemen voldoende water drinken

NB. Let op Opiaatrecept!

Werking: stimuleren opioïdreceptoren op membraan zenuwcellen. Dit leidt door toename van uitstroom Kaliumionen tot verminderde prikkelbaarheid cellen en tot vermindering in aanmaak van cylisch AMP, waardoor pijn verminderd.

Contra ind: acute ademdepressie, astma, COPD, cyanose, hersentrauma, delirium tremens, coma

Interacties: werking van alcohol/antipsychotica/sedativa wordt versterkt

Bijwerkingen: misselijkhied, obstipatie, sedering, duizeligheid, hypotensie

Zw/lact: alleen op strikte indicatie zo kort mogelijk gebruiken.

Laxtra:

R/ Laxtra poeder voor drank, in sachet 13,7 gram

Da 14 sachets

S. 1-2dd 1 sachet oplossen in een glas water

Werking: door osmotische werking wordt water aangetrokken en neemt de feces in volume toe en wordt zachter, waardoor passage gemakkelijker gaat.

Contra ind: Ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa, acute buik

Interacties: werking anti-epileptica verminderd (door verlengde gastrointestinale passagetijd).

Bijwerkingen: diarree, flatulentie, misselijkheid, braken, fecale incontinentie, pijn

Zw/lact: geen bezwaren

Informatie aan de patiënt:

Medicatie op vaste tijden innemen!

Opioïden geven een grote kans op obstipatie, en bij gebruik van opioïden moet opgepast worden met autorijden en met het gebruik van alcohol.

Artrose geneest niet. Eventueel is vervanging van het gewricht een mogelijke behandeling; hiervoor verwijzen naar orthopeed.

Doel van de behandeling:

Doel van behandeling is het controleren van de pijn, beperkingen minimaliseren, levenskwaliteit verbeteren en progressie voorkomen.

Controle:

Na twee weken evaluatie van therapie en bijwerkingen

Bij toename klachten: röntgenfoto

15. Otitis Media Acuta

Beschrijving ziektebeeld:

We kunnen twee soorten otitis media onderscheiden:

• OMA (otitis media acuta): Infectieuze ontsteking van het middenoor met een duur korter dan 3 weken

• OME (otitis media met effusie): Een conditie van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van een acute infectie

Een acute oorontsteking kenmerkt zich door de volgende symptomen: Oorpijn, algemeen ziekzijn, koorts, loopoor (soms), rood en/of bomberend of niet doorschijnend trommelvlies

Voorafgaand aan een OMA is er vaak sprake van een bovenste luchtweginfectie. Een acute otitis wordt dan ook vaak veroorzaakt door respiratoire virussen. (Pneumokokken (30-40%), Haemophilus influenza(20-30%), 40% kweken geen bacteriële verwekker) Er vindt een ontstekingsreactie plaats, welke een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële invasie veroorzaakt.

Epidemiologie:

• OMA is veel voorkomend

  • 50-75% gehele bevolking minimaal 1 keer OMA

  • Meestal op vroege kinderleeftijd

  • Bij < 5 jr, incidentie 175 op de 1000 patiënten

• OMA is vaak recidiverend

  • 10-20% kinderen 1e levensjaar minimaal 3 keer OMA

  • Kans op recidieven groter bij OMA <1 jaar

• OMA heeft meestal gunstig natuurlijk beloop

  • 80% ergste klachten binnen 2-3 dgn over

Risicofactoren voor krijgen van OMA zijn: jonge leeftijd, mannelijk geslacht, winterseizoen, gebruik spenen , kinderdagverblijf , passief roken, adenoïd hypertrofie.

Complicaties van een OMA kunnen zijn:

• • 4-8% trommelvlies perforatie met otorroe

  • Na 4-6 wkn 50% kinderen OMA wordt een OME

  • Na 3 mnd 25% nog steeds OME

  • Zelden ernstige complicaties (mastoïditis, meningitis)

Behandeling:

Meestal gaat een OMA vanzelf over (self-limiting). Meestal heeft antibiotica geen invloed op de duur en de ernst van de klachten. Bij 80% van de kinderen boven de twee jaar met een OMA zijn de ergste klachten na 2 tot 3 dagen over. Van de kinderen jonger dan 2 jaar heeft 50% klachten die meer dan 8 dagen aanhouden.

Standaardtherapie:

Amoxicilline:

R/ Amoxicilline capsule 500mg

Da 21 capsules

S. 3dd 1 capsule, kuur afmaken

= aminopenicilline, breedspectrum

Werking: remt celwandsynthese

Contra ind: overgevoeligheid voor penicillinen, leukemie

Interacties: i.c.m. metrothrexaat: toxische waarden MTX

Bijwerkingen: Maag-/darmklachten, schimmels slijmvliezen, huiduitslag

Zw/lact: geen aanwijzingen voor schadelijkheid, kan worden gebruikt.

NB! in geval van allergie voor penicilline kan als alternatief erytromycine of azitromycine voorgeschreven worden.

Xylometazolinespray

R/ Xylometazolinespray /neusdruppels 0,5mg/ml; 10ml

Da 1 spray

S. na snuiten van de neus in beide neusgaten spuiten. Niet langer gebruiken dan 7 dagen.

Werking: plaatselijke vasoconstrictie; decongestie van neusslijmvlies.

Contra ind: onbehandeld nauwkamerhoekglaucoom, ernstige cardiovasculaire aandoeningen.

Interacties: effect kan versterkt worden door gelijktijdig gebruik met MAO-remmers of tricyclische antidepressiva. Effect van β-blokkers kan beïnvloed worden.

Bijwerkingen: branderig gevoel in neus/keel, niezen, hoofdpijn, misselijkheid

Zw/lact: tijdens zwangerschap niet langer dan een week gebruiken.

Informatie aan de patiënt:

Wanneer het trommelvlies geperforeerd is mag er niet met het hoofd onder water gezwommen worden. Ook is het mogelijk dat het kind tijdelijk (weken tot maanden) slechter hoort.

Oordruppels verslechteren de beoordeling van het trommelvlies, maar mogen überhaupt niet toegepast worden wanneer er sprake is van een perforatie of een loopoor. De werking van oordruppels is daarbij ook nog eens niet voldoende bewezen

Doel van de behandeling:

• Voorlichting

• Pijnstilling

• Verhelpen verstopte neus

• Begeleiden natuurlijk beloop

Controle:

Controle is alleen geïndiceerd wanneer er sprake is van otorroe. Als er na 1 week nog steeds sprake is van otorroe dient er antimicrobiële therapie gestart te worden. Een maand na het stoppen van de otorroe dient het trommelvlies beoordeeld te worden. Er wordt gekeken of de perforatie van het trommelvlies gesloten is.

16. Bacteriële Conjuctivitis

Beschrijving ziektebeeld:

Symptomen van bacteriële conjunctivitis zijn:

• Roodheid (conjunctivale vaatinjectie), tranen en irritatie

• (muco)- purulente afscheiding

• Oogleden vooral ’s morgens aan elkaar geplakt zitten

• Geen uitgesproken jeuk

Alarmsymptomen van bacteriële conjunctivitis zijn: pijn aan het oog (differentiaaldiagnose: keratitis of acuut glaucoom), ontbreken van visusklachten (differentiaaldiagnose: acuut glaucoom, iritis of keratitis), fotofobie (differentiaaldiagnose: iritis of keratitis).

Keratitis of glaucoom: doorverwijzen

Wanneer er sprake is van hyposphagma dient de patiënt alleen gerustgesteld te worden, er is geen behandeling nodig en mogelijk. Conjunctivitis is in principe self limiting.

Het verschil tussen een bacteriële en virale conjunctivitis is als volgt:

Bacterieel : roodheid, pus, ‘plakkende oogleden’, geen uitgesproken jeuk

Viraal: Adenovirus, verergeren 4-7 dagen, verdwijnen na 10 dagen spontaan

Behandeling:

De patiënt dient contactlenzen uit te laten zolang hij of zij last heeft van klachten of er behandeling plaatsvindt. Doorgaans geneest een conjunctivitis vanzelf, maar het is wel besmettelijk, daarom moeten hygiëneregels in acht genomen worden.

Medicamenteuze behandeling bij een bacteriële conjunctivitis vindt plaats bij veel kinder, klachten >3 dagen, preëxistente cornea-afwijking.

Standaardtherapie:

Chlooramfenicol:

R/ Chlooramfenicoloogzalf 1% 5mg/ml, 0,5ml

Da 1 tube 0,5ml

S. 2-4dd in conjunctivazak tot 48uur na herstel

Werking: antibacteriële werking

Contra ind: allergie voor paraffine of vaseline (gebruik dan oogdruppels ipv oogzalf)

Interacties: -

Bijwerkingen: branderig gevoel, bittere smaak, jeuk

Zw/lact: niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie

Fusidinezuur:

R/ Fusidinezuur ooggel 10mg/g

Da 1 tube 5gram

S. 2dd in conjunctivazak tot 48uur na herstel

Werking: antibacteriële werking

Contra ind: -

Interacties: -

Bijwerkingen: branderig gevoel, voorbijgaand troebel zicht

Zw/lact: kan worden gebruikt

Informatie aan de patiënt:

De patiënt dient contactlenzen uit te laten zolang hij of zij last heeft van klachten of er behandeling plaatsvindt. Doorgaans geneest een conjunctivitis vanzelf, maar het is wel besmettelijk, daarom moeten hygiëneregels in acht genomen worden.

Doel van de behandeling:

• Voorlichting

• Symptoombestrijding

• Minimaal binnen 3 dagen verbetering van klachten

Controle:

Wanneer de symptomen niet binnen twee weken overgaan dient de patiënt terug te komen voor controle en eventuele verwijzing naar een oogarts.

17.Constitutioneel eczeem

Beschrijving ziektebeeld:

1. Jeukende, niet besmettelijke, veel voorkomende huidaandoening, met wisselend, vaak chronisch verloop

2. Acuut: onscherp begrensde erythemateuze plekken (papels/vesiculae)

3. Bij losmazig onderhuids weefsel: oedeem (gelaat rond ogen, genitalia)

4. Chronisch: verbreding lagen epidermis, vergroving huidreliëf (lichenificatie)

We onderscheiden vier vormen van eczeem:

1. (Allergisch) Contacteczeem (contactdermatitis)

2. Seborroisch eczeem

3. Dyshydrotisch eczeem

4. Constitutioneel (endogeen) eczeem (atopische dermatitis)

Prevalentie in NL: 2,5% bij kinderen 15-20%

Klinische manifestaties:

Jonge leeftijd: dauwworm: heftig jeukend nattend eczeem in gelaat; gebied rond de mond blijft vrij (‘narcosekapje’). Later: op ledematen, romp: numulair, erythematosquameus

Adolescenten: Lichaamsplooien: ellebogen, knieholten, nek, handen. Kenmerkend: jeuk, krabeffecten. 90% huidkolonisatie met Stafylococcus Aureus (normaal 5%).

De diagnose constitutioneel eczeem wordt gesteld wanneer er sprake is van een jeukende huidafwijking (hoofdkenmerk) en minimaal 3 nevenkenmerken, afhankelijk van de leeftijd:

Behandeling:

De niet medicamenteuze therapie in de behandeling van constitutioneel eczeem is uitgebreid:

• Geen gebruik van wol, zeep, badschuim: deze drogen de huid uit of prikkelen deze.

• Niet te vaak en/of te lang in een warm bad

• Huid vet houden

• Krabben vermijden of voorkomen, dit verergerd de klachten

NB: eliminatiediëten en huisstofwerende maatregelen hebben weinig nut.

Standaardtherapie:

Hydrocortisonacetaat:

R/ Hydrocortisonacetaat 1% zalf/creme

Da 1 tube

S. 2dd dun aanbrengen 1-2 weken gebruiken, daarna afbouwen

Werking: anti-inflammatoire werking

Contra ind: -

Interacties: -

Bijwerkingen: branderig gevoel, atrofie van de huid

Zw/lact: onvoldoende gegevens bekend

Triamcinolonacetonide:

R/ Triamcinolonacetonide 0,1% zalf/creme

Da 1 tube 30gram

S. 2dd dun aanbrengen 1-2 weken gebruiken, daarna afbouwen

Werking: anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking

Contra ind: -

Interacties: -

Bijwerkingen: huidatrofie, depigmentatie

Zw/lact: kan kortdurend op kleine huidoppervlakken worden toegepast

Betamethasonvaleraat:

R/ Betamethasonvaleraat 0,1% zalf/creme

Da 1 tube 30gram

S. 2dd dun aanbrengen

Werking: anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking

Contra ind: -

Interacties: -

Bijwerkingen: huidatrofie, depigmentatie

Zw/lact: alleen op strikte indicatie gebruiken.

Informatie aan de patiënt:

Meer dan de helft van de patiënten heeft als jongvolwassene geen klachten meer. Prognose is slechter bij samengaan met allergische klachten/astma of wanneer de ouders constitutioneel eczeem hebben.

Informeer de patiënt over niet medicamenteuze behandeling

Doel van de behandeling:

Vermindering van klachten en vermijding van uitlokkende factoren

Controle:

Controleer de behandelstappen na één of twee weken. Verwijs bij onvoldoende reactie naar een dermatoloog of kinderarts.

18. Huidwond

Beschrijving ziektebeeld:

Een wond is een verstoring in de continuïteit van het weefsel, veroorzaakt door:

• scherp trauma

• stomp trauma

• toxisch / chemisch / ioniserend trauma

We onderscheiden drie fases van wondheling:

Fase 1: Ontstekingsfase

• dag 1-4

• klassieke kenmerken ontsteking: rubor (roodheid), calor (warmte), dolor (pijn), tumor (zwelling), functio laesa

• vasculaire reactie (vasoconstrictie, gevolgd door vasodilatatie), hemostase (trombocytenaggregatie / in- en extrinsieke stolling), cellulaire reactie (mestcellen / granulocyten / macrofagen)

Fase 2. Proliferatiefase leidend tot granulatieweefsel

• dag 5-20

• Angiogenese, Fibroplasie (fibroblasten à matrix), Collageen

Fase 3. Remodellatiefase

• vanaf dag 21 en kan maanden duren

• afname fibroblasten / vascularisatie

• formatie extracellulaire matrix, contractie wond

• Huid en fascie bereiken max. 80% van normale sterkte

Voorwaarde voor een optimale genezing zijn: geen necrose, maximale doorbloeding, minimale mechanische spanning wondgebied

Lokale stoornissen: zuurstofgebrek, infectie, bestraling

Systemische stoornissen: ondervoeding, diabetes, ouderdom, immuunstoornissen

Behandeling:

Als eerst dient kleding weggenomen te worden, waarna de wond schoongemaakt kan worden. De wond dient steriel afgedekt te worden en dood materiaal dient verwijderd te worden.

Het afdekken van de wond met verband kan op twee manieren:

• Nat verband: Voordeel: voorkomt uitdroging, beschermt epithelisatie

Nadeel: geen drainage, pus blijft in de wond

• Droog verband: Voordeel: goede absorptie, drainage

Nadeel: uitdroging, verband wisselen: beschadiging

Standaardtherapie:

R/ Chloorhexidine (0,5%) oplossing 5mg/ml

Da 1 flacon

S. D.i.m.m.

R/ lidocaine injectievloeistof (1%) 10mg/ml zonder conserveringsmiddel

Da 1 ampul 10ml

S. d.i.m.m.

R/ lidocaïne/epinefrine (2%) injectievloeistof 10mg/ml lidocaïne, 5 μg/ml epinefrine

Da 1 flacon 20ml

S. d.i.m.m. niet in vingers/tenen!

Tetanusvaccin:

R/ Tetanusvaccin ampul 0,5ml (40IE)

Da 1 dosis

S. D.i.m.m.

Werking: vorming van antistoffen tegen tetanus

Contra ind: acute infectieziekte met koorts

Interacties: -

Bijwerkingen: locale reacties, koorts, malaisegevoel, hoofdpijn, spierpijn

Zw/lact: kan zonder gevaar worden gebruikt.

Tetaquin, tetanusimmunoglobuline:

R/ Tetaquin injectievloeistog flacon 250IE (2ml)

Da 1 flacon 250IE (2ml)

S. D.i.m.m.

Werking: passieve immuniserende werking. Tetanustoxinen worden geneutraliseerd

Contra ind: -

Interacties: immuunrespons van BMR-vaccin wordt verzwakt. Na BMR 4 weken geen immunoglobuline toedienen. Indien niet te vermijden na 3 maanden revaccineren.

Bijwerkingen: pijn injectieplaats, koorts, exantheem, misselijkheid, braken

Zw/lact: geen schadelijke effecten.

Fluxloxacilline:

R/ Flucloxacilline capsule 500mg

Da 42 capsules

S. gedurende 7dgn, 6dd 2 capsules bij voorkeur op lege maag innemen. Kuur afmaken

Werking: smal spectrum penicilline, β-lactam antibioticum, remt opbouw celwand

Contra ind: overgevoeligheid β-lactam antibiotica

Interacties: synergistisch effect i.c.m. aminoglycosiden

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, huiduitslag, koorts, gewrichtspijn

Zw/lact: alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens zwangerschap. Kan gebruikt worden tijdens lactatie.

Clindamycine:

R/ Clindamycine capsule 3200mg

Da 42 capsules

S. gedurende 7dgn 5dd 2 capsules. Kuur afmaken

Werking: macrolide antibioticum, bacteriostatisch of bactericide

Contra ind: overgevoeligheid voor macroliden. Gebruik bij prematuren

Interacties: i.c.m. erytromycine: antagonerend effect. Niet i.c.m. neuromusculair blokkerende stoffen gebruiken.

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, stijging ASAT, pruritus, vaginitis.

Zw/lact: tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Amoxicilline/Clavulaanzuur = augmentin:

R/ Amoxicilline/Clavulaanzuur tablet 500/125mg

Da 21 stuks (zwangere), 30 stuks (weefselinvasie)

S. 3dd 1 tablet innemen bij de maaltijd. Kuur afmaken

Werking: remt opbouw van de celwand. Clavulaanzuur remt de β-lactamase.

Contra ind: overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen

Interacties: vermindering renale klaring van methotrexaat, versterking werking vitamine-K-antagonisten.

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, cadidiasis, dyspepsie, huiduitslag, jeuk, hoofdpijn

Zw/lact: kan zonder gevaar bij zwangerschap en lactatie gebruikt worden.

Doxycycline:

R/ Doxycycline tabletten 100mg

Da 8 stuks

S. dag 1: 2 tabletten in een keer innemen, daarna 1dd 1 tablet, kuur afmaken

= tetracycline, breedspectrum

Werking: remt eiwitsynthese van RNA, remt neutrofiele werking

Contra ind: <8 jaar, overgevoeligheid voor tetracyclinen

Interacties: antistolling: verhoogde bloedingstijd, verminderde betrouwbaarheid OAC.

Bijwerkingen: Maag-/darmklachten

Zw/lact: teratogeen, niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie.

19. Polyfarmacie

Polyfarmacie is het gebruik van ≥5 geneesmiddelen tegelijk. Polyfarmacie komt veel voor bij ouderen omdat zij vaak meerdere aandoeningen tegelijk hebben en hier meerdere soorten medicatie voor gebruiken. Hoe meer geneesmiddelen er gebruikt worden, hoe groter de kans is dat er bijwerkingen optreden en hoe groter de kans is dat de therapietrouw minder wordt, voornamelijk wanneer patiënten veel soorten medicatie op verschillende manieren (tabletten, oplossen, vernevelen) en tijdstippen in moeten nemen.

Saneren van medicatie:

Vraag jezelf het volgende af:

• is er medicatie zonder actuele indicatie?

Deze medicatie dient geschrapt te worden

• Ontbreekt er medicatie die wel geïndiceerd is?

Kijk in hoeverre deze medicatie toegevoegd dient te worden. Stel prioriteiten, kijk wat het belangrijkste geneesmiddel is om voor te schrijven.

• Hoe zit het met de bijwerkingen van de medicatie?

Wordt er medicatie voorgeschreven als symptoombehandeling voor bijwerkingen die veroorzaakt worden door andere geneesmiddelen?

• Is er sprake van interactie tussen verschillende middelen?

zie onder.

• In hoeverre is de voorgeschreven therapie haalbaar?

Stel hierbij prioriteiten, het is niet haalbaar dat iemand van 80 jaar 20 pillen op 5 momenten per dag neemt)

Interacties:

Let op de volgende interacties: