Wat werkt: Motiverende gespreksvoering - Bartelink - Artikel

Met motiverende gespreksvoering willen hulpverleners cliënten in beweging brengen om hun levenswijze te veranderen. De kern van deze benadering is dat mensen gaan inzien dat ze een probleem hebben en dat ze gemotiveerd raken om dit aan te pakken.

Motivatie: de innerlijke gesteldheid die een persoon aanzet tot het verrichten of nalaten van bepaalde gedragingen. Het is geen vaststaande eigenschap van iemand.

Motiverende gespreksvoering (Miller en Rollnick): een cliëntgerichte maar directieve methode. Hiermee versterkt de hulpverlener de intrinsieke motivatie om te veranderen door ambivalentie van de cliënt te onderzoeken en op te lossen. Motiverende gespreksvoering is een stijl of filosofie waarmee de hulpverlener de motivatie van cliënten om te veranderen kan vergroten en hun ambivalentie kan verminderen.

Uitgangspunten van motiverende gespreksvoering

Het belangrijkste uitgangspunt is dat bereidheid tot verandering niet gezien wordt als een kenmerk van een cliënt dat vast staat, maar als een variërend resultaat van interpersoonlijke interactie. Door de reactie van de cliënt op de hulpverlener laat de cliënt zien waarom hij aarzelt in de aanpak van zijn problemen. De hulpverlener moet de aarzelingen herkennen en richting geven aan de cliënt om ze te onderzoeken en op te lossen. Het is belangrijk dat hulpverlener en cliënt samenwerken, maar wel zo dat ieder een eigen inbreng heeft.

Miller en Rollnick zeggen dat motiverende gespreksvoering is gebaseerd op de principes: empathie uitdrukken, ontwikkelen van discrepantie, vermijden van discussie, omgaan met weerstand en self efficacy ondersteunen.

Een empathische stijl is erg belangrijk bij motiverende gespreksvoering. Vanuit een accepterende houding helpt de hulpverlener de cliënt om over zijn ambivalentie heen te komen en te veranderen. De cliënt moet zelf bedenken waarom het belangrijk is om te veranderen. Weerstand van de cliënt moet gezien worden als een signaal om van strategie te veranderen.

De hulpverlener moet self-efficacy kunnen ondersteunen.

Self- efficacy: de overtuiging van de cliënt dat hij beschikt over de mogelijkheden die hij nodig heeft voor een gedragsverandering.

Wanneer de hulpverlener vertrouwen heeft in de mogelijkheden van de cliënt en dat laat merken, werkt dit als een selffulfilling prophecy. De cliënt raakt overtuigd van zijn capaciteiten.

Technieken voor motiverende gespreksvoering

Technieken die kenmerkend zijn voor gespreksvoering: reflectief luisteren, omgaan met weerstand, agenda bepalen en toestemming vragen en uitlokken van verandertaal.

Toepassen van motiverende gespreksvoering

In justitiële jeugdinrichtingen is er sprake van drang en dwang. Dit lijkt niet samen te kunnen gaan met motiverende gespreksvoering. Maar, in deze situatie treedt de hulpverlener duidelijk op en legt een sanctie op wanneer de jeugdige de regels ven de inrichting overtreedt. Vervolgens is het mogelijk om met motiverende technieken te onderzoeken wat er aan de hand was en hoe de jongere er zelf over denkt.

Bereidheid tot verandering

Voordat iemand verandert zijn er belangrijke aspecten van zijn motivatie voor verandering nodig: bereidheid om te veranderen en gereedheid om te veranderen. Bereidheid: de persoon ziet het belang van de verandering in en moet ook overtuigd zijn dat hij de capaciteiten heeft om de verandering te realiseren. Door interpersoonlijke interactie vergroot de kans dat een persoon verandert. De empathische houding van de hulpverlener bevordert verandering.

Stadia in het veranderingsproces

Zes stadia die mensen doorlopen voordat ze bereid zijn hun gedrag aan te passen.

• Voorbeschouwing (precontemplatie): cliënt heeft geen intentie om te veranderen. Cliënt is zich vaak niet bewust van het probleem of ontkent het. Vaak ervaart de omgeving wel een probleem. Cliënt biedt weerstand tegen de geboden hulp.

• Overpeinzing (contemplatie): cliënt is bewust van het probleem en kijkt wat het hem oplevert als zijn gedrag verandert. Motivatie is aanwezig, maar actie wordt niet ondernomen.

• Besluitvorming (voorbereiding): als de cliënt zich bewust is van het probleem, het erkent en voldoende vertrouwen heeft in zijn mogelijkheden om te veranderen, neemt hij pas een besluit. De cliënt maakt een plan waarmee hij zijn gedrag kan veranderen.

• Actie: actie ondernemen om gedrag te veranderen. In dit stadium vindt behandeling plaats.

• Onderhoud (consolidatie): het moment waarop de cliënt probeert om nieuw gedrag in het dagelijks leven te integreren. Dit is de enige manier om de bereikte verandering vast te houden.

• Terugval: vaak is de cliënt niet in staat om bereikt resultaat helemaal te handhaven en krijgt hij een terugval. Het is niet zo dat een cliënt bij een terugval elke keer opnieuw moet beginnen.

Interventies voor gedragsveranderingen moeten afgestemd zijn op het motivatiestadium waarin een persoon zit, dit vergroot de effectiviteit.

Kritiek op motivatiestadia

Er wordt een vraag gesteld bij validiteit. Het blijkt uit sommige studies dat motivatiestadia elkaar kunnen overlappen. Het model houdt geen rekening met gevoelens en emoties die een persoon heeft bij het probleem, oplossing of het veranderingsproces, terwijl deze gevoelens er voor kunnen zorgen dat een persoon minder bereid is om te veranderen.

Zelfdeterminatietheorie

Dit is een theorie voor de verklaring van de werkzaamheid van motiverende gespreksvoering. Het gaat om de manier waarop persoonlijkheidsontwikkeling en gedragsverandering geïnitieerd wordt door de motivatie van een persoon zelf. De theorie gaat ervan uit dat mensen een aangeboren neiging hebben om te groeien en om verschillende aspecten van zichzelf te integreren tot een samenhangend geheel. Ze proberen hierbij psychische conflicten op te lossen die zijn ontstaan door tegenstrijdigheden tussen hun gedrag, wil, gedachten en gevoelens. Elk gedrag kan volgens de zelfdeterminatietheorie geplaatst worden op een continuüm dat begint bij volledige afhankelijkheid of externe regulatie en eindigt bij autonomie of echte zelfregulatie.

Het continuüm van autonomie

• Externe regulatie: gedrag wordt gecontroleerd door straf en beloning. De persoon zelf doet haast geen poging om te veranderen.

• Deels geïnternaliseerde regulatie: persoon wordt gemotiveerd door geïnternaliseerde, aan zelfwaardering gerelateerde vorm van beloning. Motivatie is onstabiel, maar kans op handhaving van nieuw gedrag is groter dan bij externe regulatie.

• Identificatie: persoon accepteert bewust dat bepaalde gedragingen belangrijk zijn om uitkomsten te bereiken.

• Geïntegreerde regulatie: het gedrag is door de persoon in samenhang gebracht met zijn andere waarden en overtuigingen.

Hoe autonomer de motivatie van een persoon om te veranderen is, des te groter is zijn deelname aan de behandeling en des te groter is de kans dat de cliënt op lange termijn de gedragsverandering weet te handhaven.

Wanneer een persoon drie psychologische behoeften heeft kan hij vanuit zichzelf motivatie ontwikkelen en tot een geïntegreerde persoonlijkheid komen.

• Behoefte aan competentie.

• Behoefte aan autonomie.

• Behoefte aan verbondenheid.

Een stimulerende omgeving helpt mensen in te zien dat ze keuzemogelijkheden in hun gedrag hebben en het helpt om duidelijke en realistische doelen te stellen etc. Betrokken omgeving: de mensen zijn oprecht bereid te investeren in een individu en zijn welzijn, ze begrijpen de mogelijkheden in het veranderingsproces en zijn bereid een individu emotioneel te steunen. Motiverende gespreksvoering en de zelfdeterminatietheorie sluiten goed op elkaar aan.

Conclusies voor onderbouwing van motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op het model van veranderingsstadia van Prochaska en DiClemente, maar er is nog veel kritiek op dit model. De zelfdeterminatietheorie (Markland) gaat ervan uit dat een persoon om te veranderen een gevoel van competentie, autonomie en verbondenheid nodig heeft en motiverende gespreksvoering beantwoordt aan deze behoefte. Hierdoor zijn mensen in staat om in beweging te komen en kunnen ze een verandering in hun leven maken.

Verschillen tussen motiverende gespreksvoering en oplossingsgerichte therapie

Oplossingsgerichte therapie is gericht op het versterken van de autonomie van cliënten. De aandacht gaat dan uit naar de oplossing en niet naar het probleem. Er wordt gebruik gemaakt van de sterke kanten en hulpbronnen van de cliënt. De oplossingsgerichte therapie is kortdurend en resultaatgericht.

Overeenkomsten tussen de twee vormen van gesprekvoering zijn:

• Focus ligt op gezondheidsbevordering. De nadruk ligt op wat werkt voor de cliënt.

• Sociaal constructivistische insteek. Samen met de cliënt geeft de hulpverlener mogelijke oplossingen vorm.

• Verankering in verandering. De hulpverlener gaat uit van de overtuiging dat cliënt in staat is te veranderen en dat de verbetering sneller en gemakkelijker plaatsvindt als die aansluit bij de mate van betrokkenheid en de wil om te veranderen van de cliënt.

• Andere kijk op weerstand. Ze beschouwen weerstand als fenomeen dat veranderd wordt door een goede relatie met hulpverlener en inzet van specifieke technieken.

• Samenwerking is de sleutel tot verandering.

• Er wordt gebruik gemaakt van sterke kanten en hulpbronnen van de cliënt.

Verschillen tussen oplossingsgerichte therapie en motiverende gespreksvoering:

• Wel/niet gezamenlijke constructie van oplossingen. Bij de oplossingsgerichte therapie wordt er van uit gegaan dat de werkelijkheid geconstrueerd wordt door interactie tussen hulpverlener en cliënt. Bij motiverende gespreksvoering neemt de hulpverlener het perspectief van de cliënt over.

• Veranderingsmodel. Bij motiverende gespreksvoering wordt er gebruik gemaakt van een expliciet gedefinieerd veranderingsmodel. Oplossingsgerichte therapie volgt geen veranderingsmodel.

• Methoden om voor verandering te zorgen. Bij motiverende gespreksvoering wordt er gefocust op het motivatiestadium waarin de cliënt verkeert terwijl oplossingsgerichte therapie zich richt op het vinden van mogelijke uitzonderingen.

• Motiverende gespreksvoering is gericht op het heden, oplossingsgerichte therapie op heden en toekomst.

• Bij oplossingsgerichte therapie wordt er gebruik gemaakt van reflectie, zonder vooraf bepaald doel, bestemming of eindresultaat. Cliënt moet zelf ook reflecteren. Motiverende gespreksvoering legt de verantwoordelijkheid van reflectie bij hulpverlener.

Wanneer iemand besloten heeft te veranderen en de eerste stap zet (voorbereidingsfase) is het belangrijk dat de hulpverlener en cliënt samen zoeken naar competenties, vaardigheden en hulpbronnen van de cliënt.

Hierna helpt de hulpverlener door te kijken naar wat er verbeterd is sinds het vorige gesprek. Dit biedt aanknopingspunten voor het uitbouwen van vaardigheden en hulpbronnen. De hulpverlener kan gebruik maken van reflectie op verandering en schaalvragen om zo te zorgen dat de cliënt in staat is de verandering vast te houden. De hulpverlener gaat dan na wat een cliënt doet om terugval te voorkomen of welke stappen hij tijdens terugval onderneemt om er weer bovenop te komen.

Effectiviteit

Motiverende gespreksvoering werkt bij het behandelen van drugsverslaving en alcoholmisbruik en het stimuleren van gezondere voedingspatronen en lichaamsbeweging. Hulpverleners zetten het in als een op zichzelf staande behandelvorm, waarbij de behandeling alleen bestaat uit motiverende gespreksvoering. Motiverende gespreksvoering kan ook worden gebruikt als voorbereiding op andere vormen van behandeling, zodat de cliënt klaar is om te veranderen.

De kracht van kortdurende motiverende gespreksvoering ligt in het vermogen om vertrouwen in verandering en self-efficacy te versterken. Over het effect bij het stoppen met roken zijn de resultaten tegenstrijdig.

Eetstoornissen

Mensen met anorexia nervosa en boulimia nervosa hebben ambivalentie tegenover de behandeling. Motiverende gespreksvoering is effectief in het verminderen van symptomen van eetstoornissen (anorexia Boulimia en Binge eating disorder).

Depressie en angststoornissen

Er is niet veel bekend over het effect van motiverende gespreksvoering in de behandeling van mensen met depressies of angststoornissen. Maar gespreksvoering kan wel positief bijdragen aan het welzijn van mensen, zoals het verminderen van stress of depressieve klachten.

Dubbeldiagnoses

Motiverende gespreksvoering lijkt een bruikbaar middel in de behandeling van cliënten die zowel een psychiatrische stoornis als een verslaving hebben (dubbeldiagnose patiënten). Hun opkomst bij de therapie neemt toe. Het kan er ook voor zorgen dat psychotische cliënten hun medicatie beter innemen. Hierdoor functioneren ze beter en zijn ze sociaal stabieler over een periode van een half jaar. De effecten van motiverende gespreksvoering op het gebruik van alcohol en drugs zijn middelmatig. Daarom is het beter ze met intensievere motiverende technieken te behandelen dan een niet-psychiatrische populatie.

Therapietrouw

Motiverende gesprekstherapie levert een belangrijke bijdrage aan de therapietrouw van cliënten. Therapietrouw leidt tot betere resultaten van de behandeling.

Specifieke effecten bij verschillende groepen cliënten

Sekse: voor alcoholmisbruik blijkt motiverende gespreksvoering voor mannen net zo effectief als voor vrouwen.

Leeftijd: bij jongeren bleek motiverende gespreksvoering in tegenstelling tot bij volwassenen ook te werken om roken te verminderen. De effecten bij adolescenten en jongeren die motiverende gespreksvoering kregen vanwege overmatig drankgebruik bleken dubbel zo groot als de groep die alleen feedback kreeg.

Motiverende gespreksvoering bij gezinnen: de Family Check up

Family Check Up is een korte interventie van drie sessies en is gebaseerd op motiverende gespreksvoering.

• In de eerste sessie wordt er onderzocht wat de zorgen van de ouders zijn en in welk veranderingsstadium ze zitten.

• Sessie twee bestaat uit diagnostiek, waaronder een video- opname bij het gezin thuis van de interactie.

• In de derde sessie krijgen de ouders feedback over de opvoeding.

De resultaten worden samengevat door middel van motiverende gesprekstechnieken. Het resultaat van Family Check Up is een gezamenlijke beslissing van ouders en hulpverlener over de hulp die het meest geschikt is voor het gezin. Het resultaat van de Family Check Up lijkt positief te zijn.

Het is wel opvallend dat het agressieve gedrag van peuters niet verminderde na deelname aan de Family Check Up. Door de interventie jaarlijks te herhalen houden verbeteringen in het gedrag van het kind en het opvoedingsgedrag langer stand.

De Family Check Up zorgt er indirect voor dat jonge kinderen die risico lopen gedragsproblemen te ontwikkelen beter voorbereid zijn op school doordat hun zelfregulatie en taalvaardigheden verbeteren. Dit wordt bereikt door een toename van het positief ondersteunende gedrag van de ouders. Als het functioneren van ouders verbetert, kan dat ervoor zorgen dat vroege symptomen van angst en depressie bij kinderen verminderen.

Bij kinderen die alleen externaliserende problemen hadden, zorgde de Family Check Up niet voor verbetering terwijl de interventie wel voor deze kinderen bedoeld is. Positieve resultaten eerder bij deze groep zijn waarschijnlijk behaald doordat ze comorbide problemen hadden. Het programma heeft ook effect op depressieve symptomen van de moeder.

Motiverende gespreksvoering kan zelfstandig of in combinatie met een andere werkwijze worden gebruikt. Hier is niet veel over bekend, alleen dat motiverende gespreksvoering bij middelenmisbruik het meest effectief is in combinatie met een meer intensieve behandeling. In dit geval kan de hulpverlener de intensieve behandeling versterken met motiverende gesprekstechnieken.

Hettema zegt dat effecten van motiverende gespreksvoering als op zichzelf staande interventies versterkt kunnen worden door ‘booster’ sessies. Dit zijn herhalingssessies waarin de hulpverlener aandacht schenkt aan het voorkomen van terugval en vasthouden van nieuw aangeleerd gedrag.

Als de motiverende gespreksvoering een voorbereiding is op een andere vorm van behandeling, dan is het effect pas na een tijd zichtbaar en versterkt het de effecten van de andere behandeling.

Duur van de behandeling

Motiverende gesprekvoering heeft een sterker effect als personen langer behandeld worden. Het is niet waarschijnlijk dat motiverende gespreksvoering voor blijvend effect zorgt als het vrij kort wordt toegepast.

De effecten op alcohol- en drugsgebruik zijn bij patiënten met een dubbeldiagnose middelmatig. Ze hebben meer baat bij een intensievere behandeling met motiverende technieken dan mensen uit een niet psychiatrische populatie, doordat problemen al lang bestaan en hardnekkig zijn.

Combinatie met andere behandelvormen

Motiverende gespreksvoering is het meest effectief als voorbereiding op een andere behandelvorm. De combinatie motiverende gespreksvoering met cognitieve gedragstherapie blijkt bij middelenmisbruik een kleine toegevoegde waarde te hebben.

Motiverende gespreksvoering met PMT, waarbij de motiverende gespreksvoering bedoeld was om de motivatie van de ouders om deel te nemen te versterken. Ouders die de combinatie kregen, bleken meer klaar te zijn voor verandering, zich beter in staat te voelen om met hulp van PMT het probleemgedrag van het kind te verminderen en zijn over het geheel meer gemotiveerd. Deze ouders kwamen ook vaker opdagen.

Individuele of groepsbehandeling

Groepsbehandeling met motiverende gespreksvoering is waarschijnlijk niet effectief. Waarschijnlijk is de reden hiervoor dat groepsbehandeling minder goed aansluit bij de uitgangspunten van motiverende gespreksvoering, namelijk de nadruk op de therapeutische relatie en cliëntgerichte vaardigheden.

Geprotocolleerd werken

Een gestandaardiseerde geprotocolleerde vorm van motiverende gespreksvoering leidt niet tot betere resultaten. Verklaring hiervoor kan zijn dat een protocol voorbij gaat aan het motivationele stadium waarin de cliënt verkeert. Een protocol dwingt hulpverleners om ongeacht de motivatie van de cliënt het gesprek af te sluiten met het opzetten van een plan voor gedragsverandering. Dit kan weerstand bij de cliënt oproepen als hij nog niet zo ver is.

Training in motiverende gespreksvoering

De duur van de training ligt tussen de 9 en 16 uur. De methode die het meest gebruikt wordt om professionals vaardigheden in motiverende gespreksvoering bij te brengen is een combinatie van didactische instructie en ervaringsgerichte oefeningen. De resultaten waren positief. Na afloop hadden deelnemers er meer vertrouwen in dat ze beschikken over de capaciteiten om motiverende gespreksvoering toe te passen. Maar definitieve conclusies zijn nog niet te trekken.