TRC - Pharmacology - Gynecology: Zwangerschap en teratogeniteit

<

p>Blootstelling aan medicijnen bij een foetus kan defecten veroorzaken in het ongeboren kind. De placenta is permeabel voor de meeste medicijnen (moleculen

Absorptie gedurende de zwangerschap kan veranderd zijn door:

• verlaging van maagzuur (verhoogde pH)

• vermindering van gastro-intestinale motiliteit

Klaring gedurende de zwangerschap zal ook veranderen. Een verhoogde renale flow zorgt voor stijging in GFR. Dit is noodzakelijk om het extra afval van de foetus te verwijderen. Het lichaam past zich dan ook aan door de renale bloedflow met 50% te verhogen en de glomerulaire filtratie ratio met 60%. Ook is er een verhoogde reabsorptie naar de bloedstroom (20%) en een veranderd metabolisme van medicijnen in de lever (hoger, lager, gelijk). De veranderingen treden al vanaf het moment van de bevruchting op, maar komen meer naar voren in het derde trimester van de zwangerschap.

De meeste medicatie die de foetus kan bereiken en hier schade kan berokkenen wordt uitgescheiden door middel van het metabolisme. Bij elk medicijn zal een andere verandering optreden tijdens de zwangerschap (hoger, lager, gelijk) waardoor dit voor elk medicijn apart moet worden onderzocht. De oorzaak hiervoor is dat bepaalde enzymactiviteiten (bv. CYP3A4) veranderingen.

Teratogeniciteit

Congenitale malformaties zijn niet reversibele functionele en morfologische defecten die al aanwezig zijn bij de geboorte. Natuurlijk worden niet al deze malformaties veroorzaakt door medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Omgevingsfactoren (zoals ziekte/infectie, chemicaliën en medicijnen) zorgen voor 5-9% van de malformaties, slechts een klein deel hiervan wordt veroorzaakt door teratogenen. Stoffen worden als teratogeen geclassificeerd, als ze een misvorming kunnen veroorzaken bij de foetus.

Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op het effect van teratogenen op het kind.

• De dosis medicatie: de meeste medicijnen gaan door de placenta via diffusie en bereiken 50-100% van hun oorspronkelijke dosis in de moeder. De snelheid waarmee het medicijn over de placenta wordt getransporteerd hangt af van de eigenschappen van het medicijn, de bloedstroom door de uterus en de kinetiek van de moeder.

• Tijdstip van ontwikkeling. In het eerste trimester (week 4-10) is het kind zeer vatbaar voor het ontwikkelen van orgaanmalformaties (maar in de eerste twee weken vanaf de bevruchting juist niet). Lastig is dat dit ook de tijd is dat vrouwen nog niet op de hoogte zijn van de zwangerschap.

Medicijnen die het embryo bereiken kunnen geen effect hebben op de foetus, abortus induceren, anatomische defecten (teratogeniciteit) veroorzaken of subtiele metabolische of functionele defecten die pas later in het leven naar voren komen. In het tweede en derde trimester is medicatiegebruik niet geassocieerd met teratogeniciteit maar met andere afwijkingen in neurologische ontwikkeling, groei, fysiologische en biochemische functies, mentale ontwikkeling en voortplanting.

Effecten van teratogenen: spontane abortus, defecten in de ontwikkeling, afwijkingen (groot of klein), intra-uteriene groei vertraging, mentale retardatie, carcinogenese, mutagenese (gevolg: genetische mutatie).

Enkele effecten kunnen toegekend worden aan één bekende teratogeen. Het syndroom wat ontstaat wordt dan genoemd naar dat teratogeen.

• Foetale alcoholsyndroom is gedefinieerd als de aanwezigheid van een aantal van de volgende kenmerken: prenatale en postnatale groeiretardatie, mentale retardatie, verminderde coördinatie, hypotoon, hyperactiviteit, enz. Deze defecten worden gezien bij pasgeborenen van zwangere vrouwen die veel alcohol drinken gedurende de zwangerschap

• Foetale warfarine syndroom: komt voor bij 25% van de foetussen met eerste trimester blootstelling aan coumarinederivaten. Er zijn afwijkingen als neushypoplasie en verlaagde neusbrug. Wanneer het toegediend wordt tijdens het 2^e en 3^e trimester is er een ander patroon te zien, namelijk optische atrofie, cataract, mentale retardatie, macrocefalie, micro-oftalmie, doofheid, verminderde groei, scoliose, toevallen en bloedingen.

Classificatie van teratogenen

Het is lastig een oorzaak-gevolg relatie te bewijzen, al bestaan er veel case-reports.

De volgende categorieën van teratogenen wordt aangehouden:

• A: geen foetale risico gevonden in gecontroleerde mensenonderzoeken

• B: Geen data mensenstudies bekend, maar dierenstudies laten geen foetaal risico zien. Of dierenstudies laten een risico zien, maar mensenstudies niet

• C: geen gecontroleerde studies op foetaal risico voor mensen en dieren, of dierenstudie wijst wel op foetaal risico, maar is er geen mensenstudie (het voordeel van het gebruik van het medicijn moet duidelijk groter zijn dan het eventuele nadeel dat kan ontstaan bij gebruik)

• D: studies wijzen op foetaal risico in mensen (echter, bij levensgevaarlijke situaties en geen andere mogelijkheden kan het gebruik van deze medicatie wel acceptabel zijn.)

• X: risico van foetus staat boven de voordelen van gebruik van deze medicijnen

Behandeling van zwangere patiënt

Maternale gezondheid is erg belangrijk. Het is daarom belangrijk om de moeder te behandelen tegen ziekten die gevolgen kunnen hebben voor de zwangerschap. Voor elk medicijn moeten de voordelen afgewogen worden tegen de nadelen. Wanneer een vrouw medicatie gebruikt, moet ze idealiter vóór het zwanger worden informatie inwinnen over het gebruik van de medicatie en zwanger worden en vrouwen van reproductieve leeftijd waarvan bekend is dat ze teratogene medicatie gebruiken moeten hierover ingelicht/geadviseerd worden. Chronische maternale ziekten, zoals diabetes, hypertensie, epilepsie en astma moeten behandeld worden om de moeder te beschermen en voor de integriteit van de ontwikkeling van het kind. Ook infecties moeten zorgvuldig worden behandeld.

NSAID’s worden afgeraden gedurende het derde trimester, paracetamol is daarvoor een goed alternatief.