NHG-standaarden - Geneeskunde - Thema: Urinewegen

Tot acute bacteriële infecties van de urinewegen worden cystitis, pyelonefritis en acute prostatitis gerekend.

Gecompliceerde urineweginfecties

Gaan gepaard met koorts, bij patiënten met afwijkingen aan nieren/urinewegen, bij verminderde weerstand, een verblijfskatheter, mannen, zwangeren en kinderen. Voor de gecompliceerde urineweginfectie bestaat een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de infectie, hetgeen gevolgen heeft voor de diagnostiek, behandeling en follow-up.

Ongecompliceerde urineweginfecties

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw.

• Urineweginfectie: klinische verschijnselen in combinatie met bacteriurie.

• Asymptomatische bacteriurie: geen klinische verschijnselen.

• Urethraalsyndroom: wel typische mictieklachten, geen bacteriurie of andere oorzaak.

• Cystitis: oppervlakkige ontsteking van blaasmucosa met strangurie (pijnlijk), pollakisurie (frequent), soms dysurie (pijnlijke aandrang), pijn in onderbuik, hematurie.

• Pyelonefritis: uitbreiding naar nier.

• Acute prostatitis: uitbreiding naar prostaat. Tekenen van weefselinvasie zijn hoge koorts, koude rillingen, misselijkheid en pijn in flank of perineum. Mictieklachten kunnen hierbij ontbreken.

Urineweginfecties ontstaan door fecale micro-organismen die via het epitheel de blaas koloniseren en verder kunnen opstijgen. Meestal gaat het op E. coli, maar ook Proteus of Klebsiella en (zelden) Stafylokokken en Enterokokken. Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen wordt verklaard door de anatomie, onder andere kortere urethra en omdat deze dichter bij de anus en vulva uitmondt. Coïtus speelt ook een rol bij vrouwen.

Onderliggende oorzaken urineweginfecties: prostaathyperplasie (afvloedbelemmering en onvolledige blaaslediging), zwangerschap (dilateren urethra, verminderde blaastonus), vesico-ureterale reflux en anatomische afwijkingen bij kinderen, postmenopauzale atrofie van tractus urogenitalis met onvolledige blaaslediging als gevolg van descensus uteri of cystokèle, neurologische blaasstoornissen, blaas-/nierstenen, verblijfskatheters, verminderde weerstand.

Anamnese

De anamnese bij een verdenking op urineweginfectie kan wijzen op een cystitis, wanneer mictieklachten aanwezig zijn, een toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang en hematurie. Pyelonefritis of acute prostatitis wordt gekenmerkt door koorts, rillingen, flank- of perineumpijn, delier en algemene malaise. De ernst moet uitgevraagd worden, evenals de voorgeschiedenis, vaginale afscheiding, pijn in de onderrug of buik en recent invasief onderzoek van de blaas of prostaat. Bij vrouwen die meer dan drie urineweginfecties per jaar hebben moet naar de seksuele activiteit gevraagd worden, het gebruik van condooms en de relatie met de geslachtsgemeenschap.

Als vrouwen zwanger zijn moet de zwangerschapstermijn uitgevraagd worden, ook voortijdige weeën en toename van de harde buiken. Bij vrouwen met drie of meer infecties per jaar moet het seksueel actief zijn uitgevraagd worden, of er een relatie bestaat met de geslachtsgemeenschap en of er condooms of spermadodende middelen worden gebruikt. Tenslotte bij kinderen jonger dan twaalf jaar moet gevraagd worden naar de aanwezigheid van koorts, braken, sufheid, verminderde groei, urineweginfecties in de voorgeschiedenis en aanwijzingen voor obstructies.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek bestaat uit een vaginaal toucher en inspectie van de genitale regio bij drie of meer urineweginfecties per jaar, inspectie en palpatie van de genitale regio en buikonderzoek bij mannen. Wanneer tekenen van invasie zijn opgetreden als gevolg van pyelonefritis of acute prostatitis moet de mate van ziek zijn worden nagegaan, de temperatuur moet gemeten worden, de bloeddruk en de pols. Verder moet buikonderzoek plaatsvinden. Bij kinderen moet ook buikonderzoek plaatsvinden en bij kinderen jonger dan vijf jaar moet de genitale regio worden geïnspecteerd.

Beleid

Wanneer sprake is van een urineweginfectie moet uitgelegd worden dat blaasontsteking veel voorkomt, niet besmettelijk is en vanzelf kan genezen en terugkomen. Verder moeten de mogelijkheden qua behandeling besproken worden, zoals expectatief, of antibiotica. De medicamenteuze behandeling bestaat uit nitrofurantoïne, fosfomycine en trimethoprim. Wanneer recidiverende cystitis plaatsvindt, kan zelfbehandeling plaatsvinden in de vorm van vijfdaagse nitrofurantoïne, eenmalige fosfomycine, of profylaxe in de vorm van cranberrytabletten. Wanneer tekenen van weefselinvasie aanwezig zijn, kan ciprofloxacine gegeven worden, amoxicilline, of penicilline.

Behandeling

Er moet voorlichting gegeven worden en ook niet-medicamenteuze behandeling. Er kan gesproken worden over een expectatief beleid, of antibiotica. De medicamenteuze behandeling bestaat uit nitrofurantoïne gedurende vijf dagen, of fosfomycine eenmalig, of trimethroprim gedurende drie dagen. Als de cystitis steeds terugkomt moet een zelfbehandeling plaatsvinden met nitrofurantoïne, of eenmalige fosfomycine. Profylaxe kunnen ook gestart worden zoals cranberrytabletten, continue antibiotica gedurende zes tot twaalf maanden, post-coitumprofylaxe gedurende zes tot twaalf maanden en bij postmenopauzale vrouwen kan vaginaal estriol ovules of crème toegediend worden met een maximum van zes maanden. Bij risicogroepen is antibiotica altijd geïndiceerd. Wanneer iemand zwanger is moet nitrofurantoïne gedurende zeven dagen genomen, of amoxicilline/clavulaanzuur gedurende vijf dagen. Als er tekenen zijn van weefselinvasie moet gestart worden met ciprofloxacine gedurende zeven dagen, anders met amoxicilline/clavulaanzuur gedurende tien dagen, of bij overgevoeligheid voor penicilline moet cotrimoxazol gebruikt worden.

Anamnese bij incontinentie voor urine (bij vrouwen)

Er moet gevraagd worden naar het type incontinentie, zoals tijdens het hoesten, niezen, springen, tillen of rennen, of continu verlies zonder aandrang. Ook moet gevraagd worden naar de onderliggende aandoening, zoals een toegenomen mictiefrequentie, pijnlijke of moeilijke mictie, hematurie.

Andere factoren zoals het medicijngebruik, alcoholgebruik, vochtinname, cafeïnehoudende dranken en cognitieve, visuele of motorische beperkingen moeten uitgevraagd worden. Tenslotte moet de pariteit, chronisch hoesten en operaties in de voorgeschiedenis moeten worden uitgevraagd.

Lichamelijk onderzoek

Het abdomen kan onderzocht worden op littekens als gevolg van een operatie, tumoren en urineretentie. Verder kan vaginaal of rectaal toucher plaatsvinden om de bekkenbodemspieren te beoordelen, prolaps en tumoren.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij incontinentie voor urine bestaat uit het bijhouden van een mictiedagboek gedurende drie dagen en een urineonderzoek op erytrocyten en tekenen van een urineweginfectie.

Beleid

Wanneer sprake is van stressincontinentie tijdens het niezen en hoesten bijvoorbeeld kan gestart worden met bekkenbodemoefeningen en eventueel fysiotherapie. Ook kan een pessarium gebruikt worden, of een grote tampon tijdens het sporten. Wanneer sprake is van urge-incontinentie kan gestart worden met blaastraining en eventueel fysiotherapie. Als de blaastraining onvoldoende effect heeft, kan gestart worden met anticholinergicum.