Indiceren in dialoog - Bartelink - Universiteit Utrecht

Bartelink

H4 Indiceren in dialoog

Indicatiestelling in dialoog: cliënt en hulpverlener gaan met elkaar in gesprek over wat de mogelijkheden zijn om de problemen van de cliënt aan te pakken, zodat zij tot overeenstemming komen over wat de beste hulp is (zowel vraagverheldering als diagnostiek). Dit zou bij evidence based werken passen (omdat het de ervaring van de cliënt in de besluitvorming meeneemt). Redenen voor indicatiestelling in dialoog:

• Uitkomsten van behandeling zijn beter (58% kans op betere resultaten) als cliënten bij de besluitvorming betrokken zijn en de behandeling van hun voorkeur krijgen. Cliënten die niet de behandeling van voorkeur krijgen, lopen een groter risico voortijdig de behandeling te beëindigen. Overeenstemming over wat cliënt heeft is van belang.
• De werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt heeft invloed op uitkomsten van de behandeling > betrokken en gemotiveerd > betere behandelingsuitkomsten + zitten behandeling wel uit.

Werkrelatie met ouders heeft invloed op de mate waarin kind naar behandeling komt.

Werkrelatie met kind heeft invloed op de mate waarin kind actief meedoet tijdens behandeling, nieuwe vaardigheden aanleert en toepast buiten behandeling.

Maar: hulpverleners voeren besluitvorming vrijwel nooit in overleg met hun cliënten uit. Hulpverleners in de jeugdzorg hebben effectieve middelen nodig om hun cliënten bij het besluitvormingsproces te betrekken en hen te motiveren voor een effectief hulpaanbod. Willumsen en Skivenes stelden vier criteria op voor beoordeling van goede samenwerking:

1. Alle partijen waarop de beslissing invloed heeft, moeten betrokken zijn;
2. De ontmoeting moet zodanig zijn vormgegeven dat zorgvuldige afwegingen gemaakt kunnen worden;
3. De onbalans in macht tussen partijen moet verminderd worden: informatie voor iedereen beschikbaar en begrijpelijk, iedereen mag mening verhelderen;
4. Het moet mogelijk zijn om te controleren of de beslissingen gegrond zijn op relevante argumenten en acceptabele waarden en normen.

Wat is indicatiestelling in dialoog met de cliënt (shared decision making)?

• Vraagverheldering: tot overeenstemming komen over wat de vraag van de cliënt is.
• Diagnostiek: de probleemanalyse
• Wat zijn de doelen en hoe kunnen deze bereikt worden?
• Kenmerken:
  
  • Tenminste twee gesprekspartners
  • Beide gesprekspartners nemen stappen in het delen van behandelbeslissing
  • Gesprekspartners delen informatie over verschillende behandelmogelijkheden
    
    • Voordat overeenstemming bereikt wordt
• Veronderstellingen:
  
  • Vraaggericht: wat is het probleem, hulp daarop laten aansluiten. Cliënt neemt beslissingen o.b.v. informatie hulpverlener.
    
    • Basishouding van hulpverlener: respect, bescheidenheid en oprechtheid. Methoden en instrumenten gebruiken die aansluiten bij behoeften en mogelijkheden cliënt.
    • Vraaggerichte hulpverleningsorganisatie: hulpverleners krijgen ruimte en flexibiliteit om om te gaan met vraag cliënt.
  • Motiverend: expliciete aandacht voor motivatie cliënt + motivatie cliënt vergroten
    
    • Bereidheid om te veranderen (belang inzien), overtuiging in staat te zijn om te veranderen (capaciteiten) en gereedheid om te veranderen (prioriteit).
    • Fasen (blz. 64): voorbeschouwing, overpeinzing, besluitvorming, actie, onderhoud, terugval.
    • Motiverende gespreksvoering: cliëntgerichte benadering die gedragsverandering uitlokt door cliënten te helpen hun ambivalentie om te veranderen te onderzoeken en op te lossen, zodat zij bereid zijn tot verandering.  
  • Oplossingsgericht: versterken van positieve krachten in gezin en sociale netwerk
    
    • “Stel dat er vannacht een wonder gebeurt, terwijl u slaapt. Zonder dat u het weet zijn uw problemen opgelost. Waaraan zou u dat in de ochtend merken?” > zicht op gewenste situatie > hoop voor toekomst > aanknopingspunten voor mogelijke veranderingen in eigen benaderingswijze van probleem.
    • Stellen van schaalvragen: inzicht krijgen in ernst van problemen en vooruitgang behandeling.
    • Signs of Safety: ontwikkeld om hulpverleners te helpen een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen met gezinnen waar (vermoedelijk) kindermishandeling speelt.
  • Activerend: voorop stellen wat ouders zelf kunnen doen (of sociale netwerk, welke professionals zijn nog nodig?)
    
    • Eigen Kracht-conferentie: bijeenkomst waarin gezin samen met sociaal netwerk een plan opstelt om problemen op te lossen.

Mogelijkheden om samen te werken

• Participatieladder

1. Informeren: hulpverlener informeert ouders en kind wat zijn beslissing is.
2. Raadplegen: ouders en kind worden als informatiebron gebruikt.
3. Adviseren: hulpverlener maakt beslissing, maar ondervraagt wel ouders en kind
4. Coproduceren: hulpverlener moet rekening houden met inbreng ouders. Alleen afwijken wanneer daar een argumentering voor is.
5. Meebeslissen: ouders en kinderen bepalen, hulpverlener stemt in met besluitvorming.

• Voorwaardes participatie ouders
  • Hulpverleners moeten in staat zijn informatie op zo’n manier met hun cliënten te delen dat cliënten zich een oordeel kunnen vormen over wat de beste behandelmogelijkheid is.
    • Toetsbaar en transparant werken
    • > machtsongelijkheid wordt kleiner
    • Door inzichten over mogelijke effect van behandeling te geven, geeft de hulpverlener ouders en kinderen realistische verwachtingen.
    • Door gelijkere machtsverdeling zijn ouders mogelijk meer geneigd kind te ondersteunen in besluitvormingsproces.
• Participatie kinderen en jongeren
  
  • Belangrijkste factoren die participatie in de weg staan: communicatiestijl en gedrag hulpverleners. Ook ouders spelen een rol: hoe gaan zij met de informatie om?
  • Gevolgen participatie: zelfwaardering, zelfvertrouwen, relationele vaardigheden, socialisatie (later moeten kinderen ook beslissingen kunnen nemen), als kinderen inspraak krijgen, sluit de geboden hulp vermoedelijk beter aan bij de problemen en accepteert het kind de hulp gemakkelijker.
• Vijf niveaus waarop kinderen kunnen participeren:

• • Kinderen moeten ook toegang hebben tot relevante informatie om tot een weloverwogen beslissing te komen > vermindert ook machtsongelijkheid.
• Hulpverleners hebben vaardigheden nodig in het leiden van besluitvormingsprocessen met ouders en kinderen en gespreksvaardigheden met kinderen.

Effectiviteit

Er is weinig bekend over wat het effect is van een indicatiestelling die in dialoog tussen de hulpverlener en de cliënt plaatsvindt.

• Review Joosten: indicatiestelling is bruikbaar en effectief > cliënten meer tevreden over behandeling, betere ervaring van fysiek en psychologisch welzijn, betere medicatie-inname en meer inzicht hebben in behandeling.
• Uitkomsten van behandeling zijn beter (58% kans op betere resultaten) als cliënten bij de besluitvorming betrokken zijn en de behandeling van hun voorkeur krijgen.
• Effecten vraaggericht werken

• Effecten oplossingsgericht werken

Onderzoek hiernaar is beperkt. Uitkomsten zijn positief: betere resultaten bij internaliserende en externaliserende problemen dan wanneer cliënt niet behandeld wordt of standaardbehandeling krijgt.

• Effecten motiverende gespreksvoering
  • Alcohol- en drugsverslaving: goede uitkomsten, resultaten houden lang stand.
  • Eetstoornissen en dubbeldiagnose: ook goede uitkomsten
  • Motiverende gesprekvoering blijkt net zo effectief te zijn bij volwassenen als bij jongeren.
  • Het lijkt erop dat de resultaten van motiverende gespreksvoering vooral zo positief zijn doordat het de therapietrouw versterkt en cliënten ervan overtuigd raken dat zij in staat zijn om te veranderen.
• Effecten van activerende benadering

Onderzoek: problemen in gezinnen nemen af, een grotere verbetering v/d veiligheid van het kind dan bij de reguliere jeugdbescherming is niet aangetoond. De inzet van een Eigen Kracht-conferentie lijkt dus net zo effectief te zijn als de reguliere werkwijze van jeugdbescherming.

Veiligheid van kinderen

Het primaire doel van hulpverlening gebaseerd op samenwerking blijft de veiligheid van het kind. De tweeledige focus (veiligheid en participatie) vraagt een bepaalde houding en specifieke vaardigheden van hulpverleners.

• Houding

Hulpverleners hebben een houding nodig die samenwerking bevordert, zodat angst van ouders afneemt en hoop toeneemt.

• Vaardigheden
  • Beoordelen of ouders hun kinderen veilig kunnen en willen grootbrengen.
  • Samenwerken
    
    • Verhelderen van hun rol als kinderbeschermer;
    • Gebruik maken van processen om met samenwerkingsproblemen op te lossen;
    • Vaardigheden om ouders te confronteren en pro-sociale handelingen en opmerkingen te belonen;
    • Relationele vaardigheden, waaronder empathie, zelfonthulling, humor en optimisme.

Deltamethode: werkwijze voor de gezinsvoogdij

• Gezinsvoogdij bij uitvoering van ondertoezichtstelling (OTS): ontwikkelingsbedreiging van kind opheffen. Vierstappenmodel:

Overeenkomsten en verschillen tussen methoden

• Overeenkomsten:
  • De hulpverlener laat respect zien voor de hulpvrager.
  • De hulpvrager krijgt de mogelijkheid zelf naar oplossingen te zoeken.
  • De methoden dragen bij aan self-efficacy van de hulpvrager.
• Verschillen:
  
  • De manier waarop ouders en jeugdigen worden gemotiveerd (waarom?)en geactiveerd (hoe?).

Discussie

Factoren van invloed op goede resultaten:

• Therapeutische relatie: betrokkenheid en verbondenheid
• Verwachtingen van de cliënt: hoop op en dromen over verandering die een positieve en hoopvolle hulpverlener weet aan te wakkeren
• Therapeutische techniek: vooral de verwachting van de hulpverlener dat een cliënt zijn problemen kan aanpakken en veranderen’
• Cliëntfactoren: motivatie en sterke kanten, mogelijke hulpbronnen