Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen - Prins - Universiteit Utrecht

Prins H1 Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen

Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen

De echte doorbraak van de gedragstherapie vond pas in de jaren zestig plaats, vooral behandeling van kinderen met een ernstige gedrags- of ontwikkelingsstoornis > gebaseerd op operante conditioneringsprincipes van Skinner.

              Drie generaties gedragstherapie

De ontwikkeling van de kindergedragstherapie in de afgelopen vijftig jaar:

1. De eerste generatie: jaren ‘60 tot ’80, uiterlijk waarneembaar gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes waren de basis voor interventies, en introspectie werd afgekeurd. Gedrag dat waarneembaar was in combinatie met omgevingskenmerken stonden centraal in de analyse en behandeling van probleemgedrag. Men benadrukte leermodellen van symptoomontwikkeling en symptoomverandering, evidence based behandeling. Bandura voegde hier een belangrijke dimensie aan toe met zijn sociale leertheorie en het principe van modeling > opkomst van de cognitieve stroming.
2. De tweede generatie: jaren ‘80 en ’90, cognities (gedachten of zelfspraak) zijn geen bijverschijnselen van gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Ze worden betrokken in de analyse en aanpak van probleemgedrag. Het opsporen van denkfouten, het veranderen van denken en het aanleren van specifieke gedachten en gevoelens kwam centraal te staan in de gedragstherapie. Er was toenemende aandacht voor informatieverwerkingsprocessen. Vormen van cognitief leren: sociaal leren, regelgestuurd gedrag, instructieleren en probleemoplossen.
3. De derde generatie: eind jaren ‘90 tot nu, nieuwe therapiestromingen (bijv. acceptance and commitment therapy,  mindfulness based cognitive therapy en dialectische gedragstherapie) Zij richten zich minder op het direct veranderen van gedachten en gevoelens, maar meer op de functie en de context ervan.

Kenmerken (cognitieve) gedragstherapie

• Ontwikkelingsperspectief: kennis van ontwikkelingsfasen is van belang
• Samenwerking met de ouders en de context: het is voor ouders belangrijk welke interactiepatronen kunnen bijdragen aan het in stand houden van het probleemgedrag en de verbetering ervan. Ook van belang om het kind of de jongere te kunnen ondersteunen bij het uitvoeren van adviezen. Ook cognities van ouders zijn vaak onderdeel van de interventie.
• Het probleemoplossende proces: kind wordt steeds geconfronteerd met weer nieuwe problemen die een goede oplossing vereisen
• Niet praten, maar doen: kinderen leren meer door te doen dan door te praten. Ook leren ze meer als ze plezier hebben in wat ze moeten doen. Therapiesessies hebben vaak een speels karakter, de therapeut moet hiervoor zowel in werkwijze, als in houding flexibel zijn.
• De therapeut heeft een coachende rol: persoon die iemands vaardigheden versterkt en zijn ontwikkeling stuurt op basis van ervaring, zegt niet hoe het moet, maar leert het kind om zelf na te denken en oplossingen te zoeken, hij heeft dus een rol van ‘collaborator’.

Indicatie: gedragstherapie of niet?

Men kiest dikwijls voor gedragstherapie, omdat men evidence-based wil werken. Naast de keuze voor evidence-based behandelen en de keuze voor een cognitieve, gedragsmatige en/of emotionele invalshoek, is het echter vooral het proces dat eraan voorafgaat. Ook hangt het af van de doelstelling van therapie (gaat het om uitbreiding gedragsmogelijkheden of om informatieverwerking, emotieverwerking etc.?). Gedragstherapie levert ook de middelen om complexe problematiek uiteen te rafelen tot meer hanteerbare deelproblemen.

Overwegingen bij gedragstherapeutische proces

              Op wie richten?

Afhankelijk van de problematiek, ligt het accent op de behandeling van het kind, van de ouders of andere opvoeders, of van het hele gezin.

              Het uitwaaieringsschema

Het gedragstherapeutische proces: verzameling van keuzemomenten:

• Kennismaking: aanmelding, uitnodiging, eerste gesprek, keuze voor gedragstherapie en uitleg van de werkwijze (Wie uitnodigen?, hoe kind betrekken?, ouders betrekken?). Hoe de ouders bij het veranderingsproces betrokken worden hangt af van: probleem, leeftijdsfase en betrokkenheid.
• Probleeminventarisatie: aard, ernst, ontstaan > holistische theorie (HT), ook wel casusconceptualisatie (CC): geeft op basis van gesprekken, metingen en observaties de probleemsamenhang weer, voordelen:
  
  1. Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt.
  2. Een duidelijkere beschrijving van en meer inzicht in de problematiek.
  3. Geïndividualiseerde behandelprotocollen die hier op aansluiten.
  4. Een goed omschreven therapeutische werkrelatie.
  5. Concrete behandelresultaten.

Soms zijn er meer problemen aanwezig > praktische overwegingen bij de keuze van het probleemgedrag:  

- de mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt.

- de mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is.

- gevolgen van de beoogde gedragsverandering (neveneffecten).

- de mogelijkheden van de cliënt.

• Probleemdefiniëring: topografische analyse, functieanalyse en betekenisanalyse  (H2).
• Behandelingskeuzes:
  
  1. Formuleren van behandeldoelen: de resultaten van de functieanalyse en verdere kenmerken van het kind spelen een cruciale rol. Bovendien zullen pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van ouders in overweging genomen worden ten slotte worden ook effectiviteit van beschikbare methoden, ervaring en specifieke bekwaamheden van therapeut in overweging genomen. Fasering in behandeldoelen is mogelijk (bijv. eerst korte termijn doel > daarna ontstaat ruimte om problematiek uitgebreider te analyseren).
  2. Overwegingen bij de keuze van behandeldoelen:
     
     • Eerst crisis oplossen.
     • Begin met toegankelijke problematiek.
     • Vertaal een probleem in leerdoelen.
     • Focus op het aanleren van nieuw gedrag.
     • Faseer de behandeldoelen: wat eerst? Wat later?
     • Taxeer de pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van het cliëntsysteem.
  3. mediatieve behandeling, gezinsbehandeling, individuele behandeling of groepsbehandeling (zie uitwaaieringsschema).

Proctocolmatig behandelen > one-size-fits-all benadering: diagnose-behandelcombinaties (DBC’s): DBC’s, behandelrichtlijnen en behandelprotocollen zijn een uitvloeisel van het evidence-based denken in de klinische psychologie en psychotherapie. Men kan individu-specifieke elementen in protocollen opnemen. Ook kan men i.p.v. zich op werkzaam gebleken protocollen te richten ook focussen op de specifieke werkzame technieken die in deze empirisch ondersteunde protocollen zijn opgenomen.

Modulair behandelen: door van specifieke methoden en technieken uit te gaan, kan men op een meer flexibele manier gepersonaliseerde behandelingen vormgeven. De modulaire behandeling is flexibel inzetbaar en kan door de mogelijkheid om losse behandelmodules met elkaar te combineren beter tegemoetkomen aan de samengestelde aard van veel jeugdproblematiek.

Transdiagnostische behandelen: de sterke overlap in symptomen tussen verschillende diagnostische classificaties en de substantiële comorbiditeit zijn volgens de transdiagnostische opvatting het gevolg van gedeelde onderliggende processen. Deze onderliggende processen aanpakken i.p.v. de stoornis-specifieke symptomen maakt de therapie efficiënter en klinisch relevanter.

• Behandeling

Er zijn verschillende basisvaardigheden die een kindergedragstherapeut moet hebben:

1. 1. Het goed kunnen opbouwen van werkrelaties. Een therapeut moet goed om kunnen gaan met verschillende culturele en gezinsachtergronden.
   2. Werken met ouders die nauwelijks met elkaar communiceren.
   3. De therapeut moet doelgericht werken met ouders die door eigen problematiek de ouderrol niet goed kunnen vervullen, maar moet daarmee wel voorzichtig zijn.
   4. De therapeut moet een goede werkrelatie kunnen opbouwen met andere professionals.

Er zijn ook een aantal basisvaardigheden die een therapeut speciaal nodig heeft voor het werken met kinderen:

1. 5. Het hebben van een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding, empathie en echtheid.
   6. Het bekrachtigen en modelleren van een open en directe manier van communiceren.
   7. Directiviteit: een speelse, didactische, stimulerende en concrete opstelling.
   8. Structurering: de therapeut moet grenzen aangeven in regels, tijd en ruimte.
   1. De therapeut moet aansluiten bij de leeftijd, ontwikkelingsfase en mogelijkheden van de cliënt.

Wat er in de therapiesessies gebeurt, moet zijn afgestemd op wat thuis mogelijk is. Er kunnen problemen ontstaan wanneer kind of ouders ambivalente gevoelens over de therapiesituatie of de therapievorderingen maken.

Stagnatie moet goed geanalyseerd worden (bijv. a.d.h.v. functieanalyse):

• • Gebrek aan motivatie bij de cliënt. De behandeling aangaan is niet altijd de makkelijkste weg en het vooruitzicht op het resultaat lijkt niet op te wegen tegen de moeite die gepaard gaat met de behandeling. Ook kunnen de vaardigheden om dingen uit te voeren ontbreken. De ouders liggen bijvoorbeeld niet op een lijn, het lukt hen niet te observeren of te belonen in plaats van te straffen.
  • Therapie. De technieken kunnen te confronterend zijn of het effect gaat juist te langzaam. Een bepaalde techniek kan ook angst-verhogend werken.
  • Therapeut. Gebrek aan specifieke vaardigheden, maar ook persoonlijke problematiek waardoor de therapeut niet optimaal zijn werk kan doen. Het kan zijn dat de communicatie tussen de therapeut en de cliënt niet soepel verloopt. De cliënt kan moeite hebben met bepaalde gedragingen of kenmerken van de therapeut. Het kan ook zijn dat de therapeut niet goed reageert op de cliënt.
• Evaluatie en afronding

Routine process monitoring: cliënt wordt gevraagd om na iedere sessie zijn/haar mening te geven over bepaalde aspecten van het behandelproces. Het is dan de bedoeling dat de therapeut dit direct met de cliënt bespreekt en eventueel zijn aanpak aanpast.

• Boostersessies en follow-up

H2 Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en jeugdigen: een getrapte benadering

Inleiding

Categoriale diagnosiek: DSM > betere onderlinge communicatie en afstemming. Deze wijze van diagnostiek ondersteunt min of meer de topografische analyse.

Voor veel cliënten biedt het werken aan de hand van protocollen goede uitkomsten, maar toch moet een gedragstherapeut wel individu-gerichte gedragsanalyse uit kunnen voeren:

• Een professional moet qua kennis en vaardigheid boven een protocol kunnen staan en zelfs individuele aanpassingen kunnen uitvoeren binnen het protocol. Optimale behandelresultaten worden pas bereikt wanneer een protocol flexibel en met kennis van zaken wordt toegepast.
• Bij het grootste gedeelte van de stoornissen is slecht 50% van de cliënten na het doorlopen van het protocol klachtenvrij.

Getrapte psychodiagnostiek en gedragsassessment

Getrapte psychodiagnostiek: drie verschillende diagnostische trajecten

1. Minimale diagnostiek: korte papieren screening, waarna problemen snel en oplossingsgericht worden geanalyseerd en behandeld.
2. Kortdurende diagnostiek: klachtanamnese met de ouders en klinisch interview met het kind/de jongere. Na één of twee gesprekken wordt een diagnose gesteld en de DMS-classificatie bepaald. De behandeling vindt plaats via een specifiek behandelprotocol.
3. Waar nodig uitgebreidere diagnostiek:  uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en gedragsassessment, welke is afgestemd op de individuele cliënt. Er worden meerdere hypothesen opgesteld en getoetst > leiden tot een geïndividualiseerd behandelplan.

Diagnostisch traject: (figuur blz. 34&35)

1. Aanmelding en acceptatie voor onderzoek

O.b.v. eerste informatie omtrent de aard en ernst van de klachten wordt besloten om de cliënt al dan niet voor onderzoek te accepteren.

2. Gebruik (screenings)vragenlijsten

Deze lijsten worden vaak tegelijkertijd bij uitnodiging voor kennismakingsgesprek gestuurd.

3. Keuze voor een diagnostisch traject:
   1. Is het problematiek die na minimale screening via oplossingsgerichte interventies te behandelen is?
   2. Gaat het om enkelvoudige problematiek waarvoor een protocollaire behandeling beschikbaar is?
   3. Is de problematiek dusdanig complex van aard dat een geïndividualiseerd onderzoekstraject vereist is?

Oplossingsgerichte interventies na minimale diagnostiek

Als er voldoende informatie is, wordt samen met de betrokkenen een doelinventarisatie gemaakt (cliënt wordt uitgenodigd tot het formuleren van doelen die haalbaar, concreet en in positieve toekomstgerichte termen gesteld kunnen worden) > commitmentfase: overeenstemming bereiken tussen de hulpverlener en de cliënt over de doelen en de werkwijze. Deze overeenstemming wordt opgenomen in het behandelplan.

Protocollaire behandeling na kortdurende diagnostiek

Klachtenanamnese met ouders en/of alleen met de jongere. Het doel is het verkrijgen van informatie over het probleemgedrag en de sterke en zwakke kanten van het huidige functioneren van het kind en het gezin. Enkele thema’s van de klachtenanamnese zijn: (tabel 2.1)

• Aanleiding van het probleemgedrag
• Omschrijving van de klachten
• Antecedente en consequente factoren
• Frequentie, duur en intensiteit van het probleemgedrag
• Invloed van het probleemgedrag op alle gezinsleden
• Omgang met de klachten in het gezin
• Hypothesen van de gezinsleden over de oorzaak van het gedrag
• Eerdere hulpverlening
• Verwachting van huidige hulpverlening

De invloed van negatieve factoren kan verminderd worden door beschermende factoren:

1. intra-persoonlijke niveau (zelfvertrouwen)
2. organische niveau (gezondheid)
3. interpersoonlijke niveau (steun van familie)
4. hogere-ordeniveau (voldoende inkomen)

Er zijn enkele aanknopingspunten om de ernst van het probleemgedrag vast te stellen:

• Is het probleemgedrag leeftijdsadequaat?
• De specificiteit van het probleemgedrag: sommige problemen (bijvoorbeeld wanen) zijn specifiek voor een ernstige stoornis (bijvoorbeeld schizofrenie).
• De situatiespecificiteit van probleemgedrag: als problemen in verschillende situaties optreden, zijn ze vaak ernstiger.
• Is het enkelvoudig of meervoudig probleemgedrag?

Ten Broeke en Korrelboom (2004): interessante aanvulling op het korte onderzoek. Na het zoeken van een protocollaire behandeling > derde, extra stap: het uitvoeren van betekenis- en functieanalyse > stap 4: uitkomsten van stap 2 en 3 met elkaar vergelijken. Bij een eenduidige conclusie: standaardbehandeling, anders geïndividualiseerd onderzoekstraject

Geïndividualiseerde behandeling na uitgebreide diagnostiek

Het eerste anamnesegesprek wordt uitgebreid met een extra gesprek over klachtanamnese en/of een klinisch interview met ouders/kind. Hierin wordt doorgevraagd over zaken die tot nu toe onvoldoende of helemaal niet aan de orde zijn gekomen. Deze informatie kan eventueel nog worden aangevuld met specifieke vragenlijsten/directe observatiemethoden. Vanuit deze informatie kunnen hypothesen opgesteld worden.

Naast het interview is de directe gedragsobservatie in de kindergedragstherapie de tweede belangrijkste methode >: belangrijkste voordelen zijn:

• Metingen in de natuurlijke omgeving van het kind zijn objectief.
• In vergelijking met beoordelingsschalen, heeft observatie een grote externe of ecologische validiteit.
• Er kan informatie verworven worden over de functie van gedragingen.
• Het heeft een positieve invloed op de samenwerking met cliënten.

Stappen observatie:

1. Wat wordt er geobserveerd? > Operationaliseren: doelgedragingen vaststellen > ernst van die gedragingen kan dan getaxeerd worden in frequentie en duur. Observatiecategorieën zijn zo opgesteld dat ze elkaar niet overlappen en ze eenduidig geïnterpreteerd kunnen worden.

Hypothesen kunnen worden opgesteld over de functies van probleemgedrag. Deze hypothesen kunnen weer uitgewerkt worden tot observatiecategorieën.

2. Wie observeert in welke situatie? Hoe ingewikkelder de gekozen observatiemethode is, des te groter de inzet die daarbij van de professional vereist is. ABC (Antecedent-Behavior-Consequent) schema’s: drie kolommen. Deze sequenties lopen alsmaar door, dus de consequentie van het ene gedrag is de antecedent voor het volgende gedrag. Dit moet genoeg informatie opleveren om de determinerende, discriminatieve en bekrachtigende stimuli te bepalen en hier vervolgens interventiemaatregelen uit te kiezen.
3. Hoe wordt geobserveerd? Time sampling: als probleemgedrag vaak voorkomt en een duidelijk begin en einde heeft, kan gekeken worden hoe vaak het voorkomt tijdens een korte observatieperiode van bijvoorbeeld 30 minuten. Event sampling: als probleemgedrag weinig voorkomt, maar wel heel heftig is, kan ook specifiek geobserveerd worden wanneer het gedrag plaatsvindt en hoe lang het duurt. Interval sampling: als bepaald gedrag soms veel en soms weinig voorkomt en ook geen duidelijk begin en einde heeft, kan er in een hele korte tijd, bijvoorbeeld 30 seconden, gekeken worden hoe vaak het daarin voorkomt.

Manieren om de klachtenanamnese uit te breiden:

1. Ontwikkelingsanamnese: extra gesprek dat zich richt op de ontwikkeling die het kind doorloopt naar de volwassenheid. Maar, voor ouders soms lastig om zich bepaalde fasen te herinneren, omdat die heel geleidelijk verliepen + sociale wenselijkheid. Door systematisch de ontwikkelingsgeschiedenis van een kind door te nemen, kunnen die problemen ondervangen worden.
2. Gezin functioneren en culturele factoren: dieper ingaan op hoe het gezin functioneert, op het pedagogische en affectieve klimaat, stressfactoren, steunbronnen en het functioneren van andere kinderen d.m.v. gesprek of (creatieve) opdrachten.
3. Biografische anamnese: voorgeschiedenis van de ouders zelf. Hoe zijn zij zelf opgegroeid en hoe zijn zij de opvoeder geworden die ze zijn? Dit kan informatie geven over de mogelijkheden van de ouders in het hulpverleningsproces > vooral nodig wanneer er sprake is van ingewikkelde gezinsproblematiek waarbij eigen pathologie en/of normen en waarden van ouders een rol spelen. Zo worden hun opvoedingsvaardigheden mede bepaald door hun eigen verleden.

Psychodiagnostisch onderzoek

• Intelligentieonderzoek: belangrijk om het klachtgedrag te kunnen interpreteren. Voorwaarden voor de diagnostische middelen moeten zijn dat de sterke en zwakke kanten van het cognitief functioneren gemeten worden en de betrouwbaarheidsintervallen benoemd worden. Soms ook expliciet aandacht besteed aan de mogelijke oorzaken voor onderpresteren.
• Neuropsychologisch onderzoek en orthodidactisch onderzoek: als je wilt weten of leer- en gedragsproblemen het gevolg zijn van functiestoornissen van de hersenen. Verschillende functiegebieden kunnen daarbij worden onderzocht, zoals: cognitieve functies, aandacht en concentratie, geheugen, taal, motoriek, perceptie en executieve functies.
• Sociaal-emotioneel onderzoek: bijvoorbeeld competentiebeleving, depressieve gevoelens, angsten en gezinsbeleving. Het gaat om klacht-specifieke vragenlijsten, naast de meer algemene instrumenten. Een nieuwe ontwikkeling is dat er gericht onderzoek gedaan wordt naar persoonlijkheidsstoornissen. Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten en gestructureerde interviews is noodzakelijk.
• Ander specialistisch onderzoek: soms noodzakelijk om onderzoek te doen naar mogelijke (psycho)somatische aandoeningen of taalstoornissen. Dit levert conclusies over de sterke en zwakke kanten van het functioneren van het kind en diens leefsituatie.

Gedragstherapeutische assessmentmethoden

Holistische theorie (HT): verklarend model dat de verschillende probleemgebieden en hun onderlinge verbanden bevat. Het doel is om te komen tot een verantwoorde probleemkeuze. Het beste is om vanuit de HT de te bewerken problemen te formuleren (soms anders). Collaboratieve casusconceptualisatie: therapeut en cliënt werken samen in het beschrijven en verklaren van alle onderwerpen die een cliënt inbrengt. Het doel hiervan is de behandeling in goede banen te leiden, de stress bij de cliënt te verlichten en het vergroten van de weerbaarheid van een cliënt (aandacht voor problematisch functioneren + veerkracht). Er zijn zes criteria bij het kiezen van probleem:

1. Centraliteit: In welke mate heeft het probleem een kernpositie en hoe sterk beïnvloedt het andere problemen?
2. Waarschijnlijksheidswaarde: Hoe sterk zijn de therapeut, de ouders en het kind overtuigd van het bestaan van het probleem?
3. Problematische waarde: Hoe belastend is het probleem voor het kind zelf en voor de ouders, en wil het kind er ook aan werken?
4. Concretiseerbaarheid: Hoe concreet kan men het probleem formuleren? Hoe concreter, hoe meer aanknopingspunten.
5. Behandelbaarheid: Hoe haalbaar is de nagestreefde gedragsverandering en zijn er voldoende middelen om dit op redelijke termijn te bereiken?
6. Leeftijd van het kind: Als een kind jonger is dan 12, beslissen uiteindelijk de ouders. Is het kind 16, dan mag het helemaal zelf beslissen. Een kind tussen de 12 en 15 heeft geen toestemming van de ouders nodig, maar het is wel gewenst om die toestemming te hebben.

Topografische analyse (TA): gedetailleerde beschrijving van het probleemgedrag maken en kijken in welke situaties dit gedrag zich voordoet > chronologisch uitgeschreven in concrete formuleringen, interpretaties van probleemgedragingen worden geoperationaliseerd in objectieve gedragsbeschrijvingen. Het gaat om samenvattende informatie van concrete en objectieve gedragsbeschrijvingen. De onderdelen van een TA zijn: fysieke omgeving, activiteit, overt gedrag, covert gedrag en de personen.

Functieanalyse (FA): hypothese over mogelijke (waargenomen) samenhang tussen gedrag en consequenties op basis van het operante leerparadigma. De omgeving wordt zo meer beheersbaar, doordat er inzicht is in het doen en laten en de consequenties ervan. Post hoc karakter: er wordt gezocht naar verklaringen voor gedrag, waarom het in frequentie toeneemt en gehandhaafd blijft. Een geschematiseerde FA bestaat uit vijf onderdelen:

1. De respons (R), het doelgedrag.
2. De Sr-representatie van de verwachte bekrachtigende stimuli.
3. De associatie van het door de cliënt veronderstelde verband tussen R en Sr.
4. De door de cliënt waargenomen discriminatieve stimulus (de Sd). Hiermee wordt de context begrensd waarbinnen het bovenstaande geldt 
5. De feitelijke consequenties die ervoor zorgen dat het gedrag problematisch is.

Establishing operations (EO): nieuwe term voor setting events, concrete contextuele stimuli die de waarde en effectiviteit van een bekrachtiger in een FA kunnen beïnvloeden. Faciliterende factor: waarom is iemand gemotiveerd voor bepaalde consequenties?

Betekenisanalyse (BA): als problemen samenhangen met emoties die uitgelokt worden door bepaalde gebeurtenissen, is dit vaak ontstaan door klassieke conditionering. De uitlokkende stimuli moeten dan opgespoord worden. Aannames over ontlokkende stimuli en vooral de betekenis die aan de uitlokkende stimuli wordt toegekend staan centraal.

Referentiële associaties: waarbij iemand terugdenkt aan het verleden

Sequentiële associaties: verwachtingen over de toekomst (als … dan …) BA bestaat uit vier onderdelen:

1. De voorwaardelijke/uitlokkende stimulus (CS).
2. De cognitieve representatie van de onvoorwaardelijke stimulus en respons (de UCS/ UCR-representatie).
3. De associatie tussen de CS en de UCS/UCR-representatie.
4. De emotionele reactie zelf als representatie van die associatie

Occasion setters:  stimuli die de context vormen waarbinnen de CS via de UCS/ÚCR-representatie een bepaalde betekenis krijgt. Er is een combinatie mogelijk van de BA met een uitwerking van de FA. Beide vormen kunnen naast elkaar gezet worden en men kan van daaruit de interventiemethoden kiezen.

Nabeschouwing

Eerste generatie gedragstherapie: kloof tussen psychodiagnostiek en gedragsassessment> Gedragstherapeuten richtten zich op states; welk gedrag is nu observeerbaar in deze situatie? En niet op traits; dit zijn onveranderlijke persoonskenmerken.

Tweede generatie gedragstherapie: leertheorie en cognitieve theorieën werden geïntegreerd. Korrelboom en Ten Broeke (2004) introduceerden de betekenisanalyse.

Derde generatie gedragstherapie: nieuwe diagnostische methoden voor nieuwe domeinen. Kenmerkend is dat er meer waarde wordt gehecht aan acceptatie van de eigen persoon en de situatie, ook meer aandacht voor het therapieproces en de therapeutische relatie als instrument van verandering. Dit komt ook in de assessmentmethoden naar voren:

1. Er werden specifieke lijsten ontwikkeld, bijvoorbeeld voor experientiële vermijding.
2. Er werden instrumenten gepubliceerd waarmee het therapieproces op metaniveau nader onderzocht kon worden.

Getrapte benadering: assessment wordt stapsgewijs uitgebreid van zo kort mogelijk tot zo lang als nodig is. In de derde stap van de uitgebreidere gedragsdiagnostiek wordt vooral hypothese-toetsend gewerkt. Dilemma tussen het willen uitvoeren van gedragsassessment en de tijdsdruk in de praktijk van alle dag.

Vierde generatie gedragstherapie: kennis uit de neurowetenschappen gaan toepassen.

H3 Operante technieken en mediatietherapie

Inleiding

De belangrijkste operante principes zijn:

1. Al het gedrag is voorspelbaar.
2. Instrumenteel gedrag (gedrag dat invloed heeft op de omgeving) kan bestudeerd worden door situaties op zo’n manier in te richten en te veranderen, dat het doelgerichte resultaten tot gevolg heeft.
3. Er is in de klinische praktijk altijd sprake van een wisselwerking tussen het “probleemkind” en zijn directe omgeving.

De belangrijke toepassingen binnen het operante leermodel in de kindergedragstherapie

Skinner: (kinder)gedragsproblemen kunnen niet los worden gezien van omgevingsinvloeden. Dat betekent ook dat dat de grootste kans van slagen in de kindergedragstherapie bereikt kan worden met de medewerking van ouders of andere belangrijke opvoeders.

Operante gedragsveranderingstechnieken

Klassieke leerparadigma: respondent gedrag wordt ontlokt door antecedente stimuli.

Operante leerparadigma: operant gedrag heeft invloed op de consequenties van dat gedrag, dus willekeurig gedrag kan in duur, frequentie en vorm veranderd worden > Voorafgaand aan operante technieken in de behandeling moeten er functionele gedragsanalyses plaatsvinden. De simpelste benadering is de ABC-benadering. De meeste operante technieken zijn geformuleerd in bekrachtigingsprocedures of strafmaatregelen.

Complex gedrag: gedrag kan in stapjes worden verdeeld (gedragsschakels), om het vervolgens in omgekeerde volgorde aan te leren (chaining). Of shaping: bij het aanleren van taal bij autistische kinderen, worden klanken stapgewijs en geleidelijk aan meer lijkend op de beoogde uitspraak van woordjes.

              Operante technieken om gedrag te doen toenemen

Bekrachtiging (reinforcement): sleutelelement van alle operante technieken in gedragsveranderingsprogramma’s

• Positieve bekrachtiging: proces waarbij gedrag toeneemt wanneer het onmiddellijke gevolg van het gedrag prettig of aangenaam is, bijv. geven van een beloning of door te prijzen.
• Negatieve bekrachtiging: onmiddellijke gevolg wordt als prettig gezien, omdat er iets onaangenaams wordt weggehaald.

Het stimuleren via bekrachtiging van sociaal gewenste gedragsveranderingen gaat dikwijls gepaard met het afnemen van ongewenste gedragingen. Pas als dit neveneffect achterwege blijft, wordt de basisstrategie via gedragsbekrachtigende technieken aangepast door ze te combineren met gedragsverzwakkende technieken.

Tocken economy procedure (TE/puntensysteem): belangrijk dat het kind dan precies weet voor welk gedrag het punten kan verdienen. De behaalde punten (secundaire bekrachtigers) kunnen worden ingewisseld voor iets materieels (back-up-versterkers). Het moet voor het kind dus ook duidelijk zijn hoeveel punten hij/zij met bepaald gedrag verdient. Vooraf moeten de waarde en het aantal punten worden vastgesteld voor het vertonen van het beoogde gewenste gedrag.

Differentiële bekrachtiging: nauw onderscheid maken tussen wat wel en niet bekrachtigd moet worden. Dat kan door:

• Shaping (successieve approximatie van doelgedrag): stapsgewijs nieuw gedrag aanleren. Gedragingen die het doelgedrag benaderen (approximatie), worden bekrachtigd en gedragingen die er helemaal niet op lijken, worden genegeerd (uitdoving).
• Chaining: gedrag opsplitsen in kleine stukjes (gedragsschakels). Deze schakels worden aangeleerd tot het gedrag uiteindelijk ineens in zijn geheel kan worden vertoond. Hierbij gaat het om complexe gedragingen die alleen via alle voorafgaande schakels opnieuw kunnen worden vertoond. Beginnen met het aanleren van de laatste schakel, omdat die een onmiddellijk bekrachtigende waarde heeft. Schakel voor schakel wordt er teruggewerkt naar het begin > kind heeft meer voldoening bij het leren ervan.
• Bekrachtiging van onverenigbaar gedrag: bekrachtiging van alternatief gedrag dat niet tegelijk met ongewenst kan optreden. Er vindt herformulering plaats van het probleemgedrag in tegengesteld, gewenst doelgedrag. Onverenigbaar is dus de fysieke onmogelijkheid om tegelijkertijd gewenst en ongewenst gedrag te vertonen.
• Stimuluscontrole/discriminatieleren: gedrag kan aan heel specifieke situaties gerelateerd zijn. Als het kind sociaal passend gedrag vertoont in een situatie, moet er bekrachtiging plaatsvinden (via differentiële bekrachtiging). Aan de andere kant moet datzelfde gedrag in een andere context genegeerd worden, waarbij tegelijk gepast gedrag in die situatie gestimuleerd moet worden. Het duidelijk geven van instructies aan kinderen is ook een vorm van stimuluscontrole. Als helder en concreet wordt aangegeven wat er verwacht wordt, zal een kind eerder gewenst gedrag vertonen.

Operante technieken om de gedragsfrequentie te doen afnemen

Positieve straf: aversieve stimulus wordt toegevoegd

Negatieve straf: iets aangenaams wordt weggenomen

Uitdoving/negeren/extinctie: ongewenste gedrag wordt volledig genegeerd om op die manier het gedrag te laten afzwakken > werkt het beste als daarbij bekrachtiging van het gewenste gedrag plaatsvindt. Opvoeders moeten dit heel consequent leren toepassen. Negeren is de meest kindvriendelijke strafmaatregel en verdient daarom voorkeur. Door intermittent (af en toe) bekrachtigen, wordt het af te leren gedrag resistenter voor uitdoving. Negeren is geen geschikte methode wanneer er sprake is van gevaarlijk gedrag.

Over-correctie: kind wordt, wanneer het ongewenst gedrag vertoond, meteen geleerd om dat te herstellen en gewenst gedrag te gaan vertonen. Ook deze maatregel werkt het beste als er tegelijkertijd wordt gewerkt met positieve bekrachtiging. Voordeel: kind leert om gewenst gedrag van ongewenst gedrag te onderscheiden.

Response cost (RC): beloningen of privileges inhouden. Vaak gebruiken de ouders dit al als dreiging. Daardoor kan problematische gedrag verergeren, omdat ouders geen grenzen kunnen stellen.

Time-out (afzondering): zowel negeren als afzondering (TO) kan een negatief effect hebben als de onderlinge relatie tussen ouder en kind is aangetast. Als die relatie echter wel goed is, zal het kind meer moeite doen om het de opvoeder naar de zin te maken door te willen voldoen aan de verwachtingen. TO maatregelen:

• De ruimte moet stimulansarm zijn, zonder enige bekrachtiging;
• De straf dient snel te volgen op de regelovertreding;
• De straf moet consistent worden toegepast;
• De straf moet zo kort mogelijk zijn;

Onderhandelen en vastleggen in een contract

Contingency contracting: gedragsmanagementtechniek waarin via onderhandeling contractuele afspraken tussen opvoeder en kind kunnen worden vastgelegd.

• Het specificeren van doelen voor elkaar
• De bereidheid van beide kanten tot compromissen
• Positief reageren op gewenst gedrag
• Genuanceerd feedback geven wanneer het doel niet meteen is behaald

Het mediatiemodel

Mediatietherapie: indirecte interventiemethode in de kindergedragstherapie, gebruikmakend van een intermediair, waarmee de gedragsproblematiek van het kind wordt aangepakt. De binnen dit model gebruikte technieken zijn de beschreven operante technieken. Stappen:

1. Erkennen en omschrijven van hulpvraag
2. Functie bepalen van de klacht in de context: de mediatietherapeut zal eerst de functie van het probleemgedrag van het kind analyseren, met inbegrip van de manier waarop verzorgers hiermee omgaan.
3. Het triadische werkmodel: een deskundige (therapeut) biedt hulp via een mediator (ouder) om het gedragsprobleem van een kind (derde partij) zelf als opvoeder tot een oplossing te brengen.
   
   1. Consultatieve triade: consultgever (C), mediator (M) en kind (K). De mediator ontvangt instructies om het gedrag van het kind in de gewenste richting te veranderen.
   2. Het triadische werkmodel binnen de school: nu zijn leerkrachten eerder consultvragers en kan men ze meer als cotherapeuten beschouwen (ze maken niet zo sterk deel uit van het cliëntsysteem als een mediator binnen een gezinscontext).
   3. Opbouw van een goede werkrelatie binnen een triadisch werkmodel. De relatie tussen therapeut en mediator moet coöperatief van aard zijn > therapeut moet aangeven waarom hij verzorgers actief wil betrekken en dat ze met een andere aanpak het gedrag van het kind beter kunnen beïnvloeden en sturen.

Toepassingen via de ouders: de gezinscontext

Kernelement: doorbreking van het proces van wederzijds afdwingen (coercion)

1. De ouder wil dat het kind iets doet.
2. Het kind doet het niet.
3. De ouder moppert, zeurt, dreigt.
4. Het kind gaat in de tegenaanval met een grote mond, dreigement of andere uiting van boosheid.
5. De ouder trekt zich terug.
6. Het kind stopt met zijn tegenaanval en blijft doen wat het deed.

• De negatieve bekrachtiging van het gedrag van het kind leert het kind dat het zijn doel beter kan bereiken door te schreeuwen/gillen. Anderzijds resulteert het gedrag van de ouder (terugtrekken) in het einde van een negatieve interactie, waardoor de ouder leert dat alleen op die manier de rust hersteld kan worden.

Volgorde van programmaonderdelen

Ouders leren eerst om gewenst gedrag te benoemen en uit te lokken. Hierna wordt aangeleerd gewenst gedrag consequent te bekrachtigen, waarna er wordt overgegaan op het consequent afzwakken van ongewenst gedrag. Omdat er eerst nadruk wordt gelegd op het gewenste gedrag, ontstaat er een positief klimaat. Dit zorgt voor een goede basis om grenzen te stellen als effectieve ingreep bij ongewenst gedrag. Consequent gedrag kan afgezwakt worden, maar tegelijk kunnen ouders positief en stimulerend blijven naar het kind. Door het opbouwen van constructieve contingenties leert het kind dat het loont om prosociaal gedrag te vertonen. Dit stimuleert uitbreiding van het vaardigheidsrepertoire van het kind in de sociale omgang en versterkt de zelfcontrole. Het kind vindt aansluiting bij prosociale elementen in zijn omgeving en wordt hierdoor verder versterkt. Ouders krijgen door hun groter geworden competentie toegang tot meer pro-sociale elementen in hun omgeving en dit contact zal ook verder versterken. Hierdoor ontstaat een opwaartse spiraal.

Belang van rollenspel

Een goed uitgevoerd rollenspel biedt ouders de mogelijkheid om in een veilige omgeving op verschillende manieren te leren.

• Leren via observatie: gedrag zien uitvoeren door een ander;
• Leren via mondelinge instructie: gezamenlijke analyse van het gedrag;
• Leren door doen: zelf uitproberen van gedrag;
• Leren van feedback en herhaald oefenen: gedrag aanscherpen op basis van feedback;

Toepassingen via de leerkrachten: de schoolsituatie

Het belangrijkste doel van behandeling op school, is om van de klas een gunstige leeromgeving te maken waar de leerkracht goed les kan geven. Classroom management: zorgen dat leerlingen zich houden aan de regels in de klas en daarnaast zorgen voor een veilig en voorspelbaar schoolklimaat, waarin kinderen zoveel mogelijk aan leren toekomen en gedragsproblemen worden voorkomen.

Classroom behavior management: alternatieven zoeken voor straf > selectieve aandacht, differentiële bekrachtiging en het werken met token economies/puntensystemen. Bij zeer ernstige gedragsproblematiek wordt operante gedragstherapie op school gecombineerd met home-based contingency interventiestrategieën.

Schoolwide positive behavior support (SWPBS): schoolbrede aanpak, waarbij er uit gedeelde waarden concrete gedragsverwachtingen worden geformuleerd voor de kinderen, die systematisch worden geoefend en bekrachtigd. Er wordt hierbij een puntensysteem gebruikt, kinderen kunnen punten verdienen die zij in kunnen wisselen voor een beloning. SWPBS is sterk gericht op preventie: ongewenst gedrag zo veel mogelijk voorkomen door als leerkrachten proactief gewenst gedrag uit te lokken en dit structureel voor alle leerlingen te doen > positief pedagogisch klimaat > duidelijk voor leerling wat er van hem verwacht wordt.

Als er regels overtreden worden of er storend gedrag plaatsvindt, dan worden er differentiële bekrachtigingen en boetes toegepast, waarbij er zo min mogelijk aandacht is voor het gedrag. Zowel bekrachtiging als de frequentie van gedragsincidenten wordt geregistreerd.

1. Universele aanpak voor alle leerlingen
2. Selectieve interventies voor kinderen met een risico
3. Specialistische interventies (geïndiceerde preventieprogramma’s)l voor kinderen die ernstige problemen hebben Van alle interventies wordt het effect bijgehouden en ze worden alleen doorgezet als het aantal gedragsincidenten afneemt. Nadeel: vereist grote investering.

De primaire verantwoordelijkheid van mediatietherapie ligt bij de mediatoren, zij bepalen tenslotte of instructie wordt opgevolgd. Ouders zijn hoofdverantwoordelijk voor het slagen van een behandeling. Voorwaarden hiervoor zijn dat:

• Ouders bereid moeten zijn om tijd voor de behandeling vrij te maken.
• Ouders niet al te extreem verstrengeld zijn met de problematiek van het kind.

Een te grote betrokkenheid kan echter ook voor problemen zorgen. Als ouders te weinig betrokken zijn, schuiven zij de verantwoordelijkheid soms heel gemakkelijk door naar de gedragstherapeut. In de klas zou individuele externaliserende gedragsproblematiek behandeld moeten kunnen worden volgens operante leertechnieken. De klassengroottes belemmeren echter de leerkracht om dit consequent en consistent te doen. De mediatiebenadering zou daarom misschien ook meer van toepassing zijn in het speciaal onderwijs. Er is nog maar weinig veranderd in het toepassen van mediatietherapie in de residentiële setting. Kennis van analysetechnieken en gedragsinterventies is geen garantie dat het in de praktijk ook echt uitgevoerd wordt. Waarschijnlijk is de belemmerende factor dat de cliënt niet alleen woont, maar in een leefgroep, zodat antecedenten en consequenties versterkt worden door groepsgenoten.

Hoofdstuk 4 Technieken tegen angst

Leertheoretische opvattingen over het ontstaan van angst

De twee-factoren visie (Mowrer): overmatige angst is het gevolg van 2 vormen van conditionering:

• Klassieke conditionering: stimulus die eerst neutraal was, is door een of meer gebeurtenissen geassocieerd geraakt met een emotionele reactie.
• Operante conditionering: doordat het kind een beangstigende situatie vermijdt, vermindert de angst of blijft deze zelfs weg > kind leert zo niet dat situatie niet zo bedreigend is als hij lijkt.

Onderzoek heeft wel steun geboden voor het operante principe, meer (te) weinig voor het klassieke. Zo hebben niet alle mensen met een angststoornis een traumatische gebeurtenis meegemaakt, terwijl niet iedereen die een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt een angststoornis heeft.

Driefasen model (Rachman): eerste fase, het aanleren van angst, kan gebeuren door (1) een traumatische ervaring met de gevreesde stimulus, (2) modeling/vicarious learning, ofwel door te zien dat anderen voor dezelfde stimulus bang zijn, en (3) informatie van anderen horen dat de stimulus gevaarlijk is

Klassieke conditionering wordt tegenwoordig gezien als een proces waarin betekenissen worden geleerd (S-S-leren): het optreden van de ene stimulus wordt door de ander voorspeld. Er wordt verondersteld dat een eenmaal aangeleerd verband niet kan verdwijnen, maar dat een ander verband aangeleerd kan worden en belangrijker kan worden.

Rol van informatieverwerkingsprocessen:

• Aandachtsbias: angstige mensen zijn geneigd hun aandacht te richten op mogelijk bedreigende stimuli.
• Interpretatiebias: angstige mensen zullen ambigue situaties eerder negatief interpreteren.
• Geheugenbias: selectief herinneren.

Diagnostiek

              Angst volgens DSM 5.0

Drie hoofdgroepen voor stoornissen met angst:

• Angststoornissen
• Obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen
• Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen

Normaal of afwijkend?

Jonge kinderen zijn vaak bang voor concrete stimuli in de directe omgeving, zoals duisternis. Oudere kinderen zijn vaker bang voor globale of abstracte stimuli, zoals falen. Als de angst min of meer normaal is, wil dit niet zeggen dat behandeling niet nodig is. Bepalend is dan of de angst de normale ontwikkeling van het kind bedreigt.

Het gesprek

In de diagnostische fase krijgen de volgende zaken aandacht:

• De aard en de ernst van de angst
  • De cognities, het gedrag en lichamelijke reacties van het kind worden vastgesteld. Ook moet gekeken worden wat de vaardigheden van het kind zijn om om te kunnen gaan met de gevreesde situatie en vooral hun eigen vertrouwen hierin.
• De situaties die angst oproepen  (CS en Sd)
  
  • Er kunnen externe stimuli zijn: dieren, duisternis, alleen zijn, school, etc. Belangrijker zijn de cognitieve representaties van deze stimuli, dus de betekenis die ze voor het kind hebben gekregen. Dit is van belang voor het kiezen van de juiste situaties bij de behandeling.
• Het angstige gevoel( CR)
  
  • Nagaan wat het kind precies voelt als het angstig is.
• Het gedrag (R)
  
  • Weglopen/vermijden/dwangmatig gedrag
• De betekenis van de situaties en negatieve verwachtingen (US/UR-representatie)
  
  • Vaststellen welke betekenis de situaties of stimuli voor het kind hebben gekregen en welke angstige verwachtingen het heeft.
• De manier waarop de angst is ontstaan.
  
  • Het is belangrijk om te weten hoe en wanneer de angst is ontstaan, alleen al om beter uit te kunnen leggen hoe de angst verminderd kan worden. Belangrijke punten zijn of er nare gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in aanwezigheid van de gevreesde stimulus, hoe het verloop van de angst is en of er opvallende gebeurtenissen waren bij het ontstaan van de angst.
• Nare beelden en herbelevingen van akelige gebeurtenissen
  
  • Het kind vermijdt zoveel mogelijk datgene wat aan de nare ervaring doet denken. Belangrijk is dus alle stimuli in kaart te brengen die de nare herinneringen en beelden oproepen.
• De gevolgen van de angst en het gedrag van het kind (SR)
  
  • Er wordt onderscheid gemaakt tussen de gevolgen voor het kind en voor de omgeving, zowel op de korte als op de lange termijn. Het gedrag van het kind kan versterkt worden door het gedrag van de ouders, omdat dit soms belonend is.
• Strategieën die eerder wel of niet geholpen hebben.
  
  • Het is van belang om te weten welke oplossingen de ouders en het kind zelf al bedacht hadden en hoe dit zich uitgewerkt heeft. Ook kan eerdere hulpverlening, de inhoud hiervan en het oordeel van ouders en kind over de effecten besproken worden.

Meetinstrumenten bij angst

Zelfrapportagelijsten:

• Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS),
• Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS),
• Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) en
• Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC).
• Algemene vragenlijsten: Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK), de Zelf Beoordelings Vragenlijst voor Kinderen (ZBV-K) en de Ideosyncratische angstlijst.

Behandeling

              Individuele behandeling van het kind versus behandeling via ouders

Bij jonge kinderen krijgen ouders goede uitleg over klachten, de in standhoudende factoren, en over principes van behandeling > ze kunnen meedenken over situaties die geoefend kunnen worden + leren positief en trots te reageren op dapper gedrag kind, negeren van angstig gedrag. Vanaf 8 jaar werkt individuele therapie even goed als mediatietherapie.

Behandeling op basis van klassieke conditionering

Er is uit onderzoek gebleken dat veelvuldige en langdurige confrontatie met de geconditioneerde stimulus (exposure in vivo), zonder dat daarbij de ongeconditioneerde stimulus optreedt, zeer effectief is om de koppeling te verbreken.

‘Emotional processing theory’: bij een exposureoefening zoekt het kind de beangstigende situatie op en laat het de angst oplopen. Angst neemt na verloop van tijd af (binnensessie habituatie). Als het kind vaker oefent, zullen het aanvangsniveau en de piek van angst steeds lager worden (tussensessie habituatie). Uitgaande van dit habituatiemodel is het logisch dat exposure vaak gradueel wordt gedaan: beginnend bij minst beangstigende situatie.

Alternatief verklaringsmodel: werking van exposure is gebaseerd op inzichten over verwachtingsleren, waarin ook context een belangrijke rol speelt. Naast de nieuwe associatie (veilig) blijft de oude associatie (gevaar) wel bestaan; deze wordt geactiveerd, afhankelijk van de context. Daarom is het belangrijk dat de nieuwe associatie wordt geoefend in verschillende contexten.

Bij angstige kinderen wordt vooral ‘graduele exposure in vivo’ toegepast, en in mindere mate ‘imaginaire exposure of flooding’. Bij PTSS wordt wel imaginaire exposure gebruikt, omdat blootstelling aan de oorspronkelijke stressor vaak praktisch niet mogelijk of niet ethisch is.

Er wordt ook veel gebruik gemaakt van het oproepen van een tegengesteld gevoel (trots) tijdens de exposure. Voordat de therapeut met exposure begint, wordt nog eens besproken hoe de angst zich ontwikkeld heeft. Ook wordt uitgelegd wat angst nu precies is en hoe de behandeling zal verlopen. Bij behandeling wordt de ‘weg terug’ bewandeld; langzaam worden stukjes van de fobie weggehaald. Tijdens de uitleg moet het kind actief betrokken worden. Bovendien moeten principes tijdens behandeling regelmatig worden herhaald.

Na psycho-educatie over angst en uitleg over de behandeling, maken behandelaar en kind een angstladder (stappenplan of angstshiërarchie). Dagboek- of registratieformulieren zijn onmisbaar bij behandeling. De angst uitlokkende situaties worden op kaartjes opgeschreven. Met de angstthermometer, met een schaal van 1 (gemakkelijk) tot 10 (moeilijk), worden de situaties beoordeeld. Dan moet er een stappenplan gemaakt worden met een goede spreiding van de moeilijkheidsgraad. Vervolgens moet er geoefend worden. Drie redenen waarom dit belangrijk is:

1. Het opdoen van succeservaringen en een doorbraak van de angst + ontdekken of er wel blootstelling aan de juiste situatie plaatsvindt; roept de situatie niet te weinig of juist te veel angst op?
2. Meer te weten komen over de specifieke aard en inhoud van de angst.
3. Versterking therapeutische relatie.

Wel of geen graduele exposure?

• Voordeel:
  • Ouders en kinderen zijn makkelijk te motiveren voor kleine stappen.
• Nadelen:
  
  • Uit onderzoek bij volwassenen blijkt dat niet-gradueel opgebouwde exposure op langere termijn effectiever was.
    
    • Deepened extinction: therapeut kan twee aspecten eerst apart, en daarna in één exposure oefenen.
  • Mensen leren optimaal als er een maximale mismatch is tussen wat ze verwachten en wat er echt gebeurt.

Er is geen overeenstemming over hoe lang de exposure moet duren. Het advies is om niet te sturen op angstdaling in de sessie maar op vermindering van de geloofwaardigheid van de angstige verwachting. Uiteraard is de verwachting dat deze vermindering op de langere termijn ook leidt tot minder angst. De therapeut moet erop letten dat het kind de eerder geleerde hulpmiddelen gebruikt. Bij exposure wordt vaak gebruik gemaakt van een rollenspel. In één therapiesessie kunnen snel achter elkaar oefeningen van oplopende moeilijkheidsgraad plaatsvinden. Het kind moet eerst steeds goed voorbereid worden, maar in een later stadium van de behandeling wordt de reactie van de ander onvoorspelbaar.

Belangrijk bij exposure:

• Kind leert dat de gevreesde ramp niet optreedt in de situatie
• Kind maakt geen gebruik maakt van veiligheidsgedrag; voorzorgsmaatregelen waardoor het kind erop vertrouwt dat de angst niet te erg wordt
  
  • Kind leert juist dat er onder deze omstandigheden geen ramp zal plaatsvinden in plaats van dat er in het algemeen geen ramp optreedt. De verwachting van de ramp blijft dan aanwezig.
• Relatie met de therapeut: tijdens de zitting moet er, naast de thuisopdrachten, met de therapeut geoefend worden: dan is het exposure het meest effectief.
• Bij de thuisopdrachten wordt aan het kind gevraagd om kort op te schrijven hoe het oefenen verlopen is. Belangrijk is dat opdrachten meerdere keren en in verschillende contexten geoefend worden.

Imaginaire exposure: de traumatische ervaring wordt juist expliciet, zo levendig mogelijk en herhaaldelijk in gedachten opgeroepen, met daarbij alle gevoelens, gedachten en gedrag van het kind tijdens die gebeurtenis. Doel is dat deze blootstelling ertoe leidt dat de herinneringen en beelden hun lading en negatieve verwachting verliezen en daardoor niet meer in de vorm van intrusies, herbelevingen en nachtmerries terugkomen.

Modeling: gebaseerd op technieken van sociaal leren: een kind leert een nieuwe betekenis als het ziet dat (belangrijke) anderen niet bang zijn. Ook krijgt het kind suggesties voor ander gedrag. Het model moet het liefst in leeftijd en gedrag gelijkenis vertonen, het moet wat meer prestige en competentie hebben en het moet sympathiek zijn. Een coping-model (iemand die wel angst voelt en rapporteert, maar er goed mee omgaat) is doorgaans effectiever dan een mastery-model (iemand die zonder vrees alles als vanzelf goed doet).

Angstbeheersingstechnieken: alleen afdoende als ze gebruikt worden in combinatie met exposure. Hoe meer tijd een therapeut besteedt aan angstbeheersing, hoe minder tijd er is voor exposure-oefeningen. Dit hangt weer samen met minder goed functioneren na de behandeling. Het aanleren van coping moet dus niet ten koste gaan van exposureoefeningen. Coping wordt ingezet om de angst en de exposure aan te kunnen en is niet gericht op vermijding of ontspanning. Voorbeelden zijn probleem oplossen, zelfspraak, het uitdagen van gedachten en voorbereiden.

Cognitieve strategieën: belangrijke onderdelen zijn het opsporen van automatische negatieve gedachten, het opsporen van denkfouten, het uitdagen van deze gedachten en het formuleren van ‘helpende’ of functionele gedachten. Deze gedachten moeten vaak worden opgeschreven en geoefend voordat kinderen ze kunnen bedenken als ze bang zijn

Emotive imagery: plezierige emoties worden opgeroepen d.m.v. het introduceren van een held (bijv. een stripheld) in een denkbeeldige angstige situatie. Allereerst worden de gevreesde situaties nauwkeurig geïnventariseerd en geordend in moeilijkheid. Daarna wordt een geschikte held gekozen; dit moet het favoriete figuur van het kind zijn. De eigenschappen van deze held moeten concreet worden vastgesteld. Vervolgens wordt het kind gevraagd de ogen te sluiten en allerlei gebeurtenissen uit zijn/haar dagelijks leven te vertellen waarbij de held wordt geïntroduceerd. Hierna wordt nagegaan of het kind de plezierige emoties inderdaad ervaart. Tenslotte worden er vanuit die situatie de beangstigende scènes in het verhaal geïntroduceerd, waarbij wordt begonnen met de gemakkelijkste. Bij het remmen van angst wordt gebruik gemaakt van een goed gevoel uit het verleden van een kind.

Het overbrengen van nieuwe informatie heeft niet altijd nut, omdat dat niet of nauwelijks tot het kind doordringt of de informatie niet aansluit bij de angstige verwachting van het kind. Wat wel een effectieve methode is, is het houden van een enquête onder mensen die geen last hebben van de angst. Ook is het belangrijk dat het kind niet te veel tegenstrijdige informatie krijgt uit de omgeving.

Technieken op basis van operante conditionering

Angst blijft bestaan doordat het angstige gedrag prettige gevolgen voor het kind heeft. Het kind kan zich angstig voelen of alleen angstig gedrag vertonen. Bij een angstig gevoel moet aandacht worden besteed aan het veranderen van de betekenis van de beangstigende situatie, maar vooral ook aan het aantrekkelijker maken van dapper gedrag. Bij angstig gedrag moeten de positieve gevolgen weggenomen worden door dit te negeren. Contigency management: bestaat uit een combinatie van beide (dus aantrekkelijker maken van dapper gedrag, en positieve gevolgen van angstig gedrag negeren).

Dapper gedrag: al het gedrag waarbij het kind toenadering zoekt tot beangstigende situaties. Belangrijk is dat het kind geprezen wordt voor pogingen tot dapper gedrag en niet voor het uitblijven van de angst of behalen van resultaat.

• Positieve bekrachtiging: gewenst gedrag wordt gevolgd door positieve gevolgen
• Negatieve bekrachtiging: negatieve gevolgen worden bij gewenst gedrag verminderd
• Intrinsieke bekrachtiging: het nieuwe gedrag zelf is belonend
• Extrinsieke bekrachtiging: beloning die niets met het nieuwe gedrag te maken heeft
• Interne bekrachtiging: belonen van eigen gedrag
• Externe bekrachtiging: beloond worden door een ander

Intrinsieke beloning heeft de voorkeur.

Enkele richtlijnen voor bekrachtiging:

• Een nauwkeurige omschrijving van het gewenste gedrag, zodat duidelijk is wanneer de beloning verdiend is.
• Nagaan wat voor het kind belonend is en het streven naar een groot aantal verschillende beloningen.
• De beloning moet zo snel mogelijk volgen op het gewenste gedrag.
• Aanvankelijk wordt iedere poging beloond, later worden er meer eisen gesteld = shaping
• In het begin wordt gewenst gedrag steeds bekrachtigd (continu), later zo nu en dan (intermittent).
• Natuurlijke (intrinsieke) beloningen worden verkozen boven kunstmatige (extrinsieke) beloningen.
• Verschillende personen leveren op consistente wijze de beloning.

Bekrachtiging van gewenst gedrag is het belangrijkst, maar dit kan samengaan met het negeren van angstig gedrag. Dit wordt vooral gedaan als blijkt dat angstig gedrag wordt beloond. Het kind moet weten wat er wordt verwacht en ouders moeten dat gedrag goed herkennen en bekrachtigen. Pas als negeren niet werkt, kan er gekozen worden om negatieve consequenties aan het gedrag te verbinden. Dit gebeurt echter pas wanneer het kind wel in staat is tot ander gedrag, maar uit gemakzucht toch in het oude gedrag vervalt. Straf heeft dan het liefst het karakter van ‘nuttige straf’. In de meeste protocollen wordt voorafgaand aan exposure veel aandacht besteed aan cognitieve interventies, vooral het ontwikkelen van copingsstrategieën. Daarnaast wordt er bijna altijd een beloningsprogramma gehanteerd waarin dapper gedrag bekrachtigd wordt door de therapeut en de ouders.

Responspreventie bij de behandeling van een dwangstoornis: opdrachten bestaan uit het opzoeken van moeilijke situaties (exposure), met de afspraak om daarin of daarna niet te dwangen (responspreventie).

              Angstbeheersingstechnieken (anxiety management, copinggedrag)

Literatuur geeft aanwijzingen dat angstbeheersingstechnieken vooral moeten worden gebruikt in combinatie met exposure en dat ze alleen niet afdoende zijn.

• Ontspanningsoefeningen: eerst oefenen in situatie waarin kind al ontspannen is, daarna oefenen in een beangstigende situatie.
• Cognitieve interventie: het formuleren van helpende of functionelere gedachten en bijbehorend gedrag kan het kind leren om zichzelf een aantal vragen te stellen en om actief terug te praten tegen ‘bange stemmetjes’ in zijn hoofd.

Protocollair of modulair werken

Protocollen zijn bruikbaar voor alle angststoornissen bij kinderen. Combinatie van klassieke en operante strategieën: maken van angsthiërarchie, exposureoefeningen, copingsstrategieën (ontspanning, angstige gedachten uitdagen, helpende gedachten inprenten, jezelf belonen voor dapper gedrag). De protocollen zijn bruikbaar voor alle angststoornissen bij kinderen: er zijn weinig specifieke modellen voor het ontstaan en voortbestaan van verschillende angststoornissen + angststoornissen komen zo vaak voor dat het logischer lijkt hiervoor één interventie te hebben die zich op alle angststoornissen richt.

Indicaties voor behandeling:

• Kinderen zijn snel afgeleid
• Kinderen zijn snel geneigd zwart-wit te denken
• Kinderen zijn slecht in staat om over nare gevoelens heen te kijken en te denken dat het straks weer voorbij is
• De therapeut moet therapieopdrachten zo aantrekkelijk mogelijk maken, omdat kinderen het liefst hebben dat de omgeving zich aanpast zodat ze geen angst hebben i.p.v. dat ze zichzelf aanpassen > opdrachten moeten ook leiden tot winst
• Kinderen kunnen hun angstige gedachten soms niet benoemen, ze weten alleen dat ze zich naar voelen. Dan moet worden uitgezocht hoe het kind het beste gemotiveerd kan worden om het dappere gedrag te vertonen

De meest voorkomende conclusie uit onderzoek is dat individuele cognitieve gedragstherapie heel effectief is, meer dan geen interventie en ook meer dan een interventie met alleen praten. Resultaten bleken ook op langere termijn stabiel. Individuele behandeling heeft als voordeel dat het meer invloed heeft op andersoortige symptomen, zoals depressie. Ouderinterventies blijken niet direct toegevoegde waarde te hebben op de individuele behandeling. De interacties tussen ouder en kind veranderen echter wel.

Hoofdstuk 5 Trainen van sociale vaardigheden bij kinderen

Definitie en doel(groep) van een behandeling om sociale vaardigheden te verbeteren

              Definitie en doel

SOVA-trainingen: sociale vaardigheidstrainingen, met behulp van instructie, feedback, modeling, gedragsoefening, bekrachtiging en het aanleren van sociale vaardigheden, wordt geprobeerd het

kind over angsten en remmingen heen te helpen. Het sociaal functioneren moet daardoor verbeteren. Ook wordt geprobeerd om het zelfvertrouwen te vergroten.

              Doelgroep

Wordt o.a. gebruikt om faalangst, agressief gedrag en sociale angst te behandelen, in Nederland zijn er SOVA-trainingen die zich specifiek richten op kinderen met ASS.

Stand van zaken wetenschappelijk onderzoek

• ASS: bevindingen uit onderzoeken lopen uiteen. Meta-analyse: slechts een klein en kortdurend effect van SOVA-training. Bovendien is onduidelijk welke factoren bijdragen aan een eventueel gevonden effect.
• ADHD: kleine en kortdurende effecten.
• Sociale angst: cognitief-gedragstherapeutische behandeling mét SOVA-training had iets meer effect dan zonder SOVA-training. Inhoud van die training bestaat uit 2 componenten: rollenspel en activiteiten.
• Conclusie: geringe evidentie voor significante verbeteringen op het gebied van sociale vaardigheden als gevolg van specifieke trainingen. Er is onvoldoende bekend over werkende factoren om te kunnen besluiten dat het trainen van sociale vaardigheden voor iedereen zinloos is.

Theoretische achtergrond van het trainen van sociale vaardigheden

Oorzaken sociaal onhandig gedrag:

• Kind heeft geen sociaal adequaat gedrag beschikbaar;
• Kind vertoont sociaal onhandig gedrag omdat het een bepaalde verwachting heeft van de omgeving (bijv. angst voor pesten);
• Kind beschikt wel over vaardigheden, er zijn geen belangrijke redenen om het niet uit te voeren, maar het komt er simpelweg niet van;

Sociaal onhandig gedrag met wisselende bekrachtiging of als respondent gedrag

• Kinderen met ASS vertonen vaak sociaal onhandig gedrag, omdat ze niet goed kunnen onderscheiden wanneer welk gedrag passend is. Ook krijgen ze hier wisselende bekrachtigers op, waardoor het kind maar blijft doorgaan tot er een duidelijk gevolg op het gedrag komt. Zij kunnen geen onderscheid maken tussen verschillende situaties. In de behandeling zal er dus aandacht moeten zijn voor wanneer welk gedrag gepast is.
• Respondent gedrag: gedrag als reactie op een situatie waarin het kind zich niet anders weet te gedragen. Uit analyse blijkt dat er nauwelijks positieve consequenties volgen op dit gedrag. Ander gedrag is simpelweg ‘niet beschikbaar’.
• Een andere verklaring is dat bij kinderen met ASS de informatieverwerking onder druk staat; ze kunnen complexe informatie niet goed verwerken, doordat ze op (neuro)biologisch gebied niet goed toegerust zijn. Ze kunnen de juiste prikkels uit de omgeving niet selecteren en hun gedrag niet goed aanpassen. In de training moet veel aandacht zijn voor het selecteren van de juiste prikkels als startpunt van sociaal vaardig gedrag.
• Sociaal onhandig gedrag als operant gedrag: wanneer kinderen sociaal onhandig gedrag vertonen/adequaat sociaal gedrag vermijden omdat ze negatieve reacties uit de omgeving verwachten.
• Respondent gedrag kan ook operant worden: zo kan een kind dat niets zegt als een onbekende hem iets vraagt, merken dat mensen je dan met rust laten als je niets zegt. Het respondente gedrag ‘stilvallen’ is operant geworden.

Analyses en behandeldoelen resulteren in een behandelplan

Functieanalyses (operant leerparadigma): hypothesen over de factoren die het problematische sociaal onhandige gedrag in stand houden.

Betekenisanalyse (klassiek leerparadigma): hypothesen over de problematische betekenissen die iemand toekent aan sociale situaties.

Bij respondent gedrag is het belangrijk om ervoor te zorgen dat kinderen alerter worden op informatie uit de sociale omgeving. Sociale situaties moeten worden verduidelijkt en uitgelegd. Dan wordt er gewenst gedrag geformuleerd dat bekrachtigd moet worden. Wanneer het om operant gedrag gaat, moet gekeken worden hoe de positieve consequenties weggenomen kunnen worden en hoe gewenst gedrag positieve consequenties kan krijgen.

3 casussen + betekenis- en functieanalyse op blz. 129

Methode voor het trainen van sociale vaardigheden

              Context van de training

In SOVA-trainingen worden door middel van bekrachtiging vaardigheden aangeleerd (of verbeterd). Via exposure worden deze vaardigheden vervolgens in steeds moeilijkere situaties geoefend.

Hoe groter het tekort aan sociale vaardigheden, hoe groter het risico dat het kind zijn school niet op het juiste niveau afmaakt of later onder zijn niveau werkt. Ook is het een risicofactor voor het ontwikkelen van comorbide angst- of stemmingsproblemen. Wat zijn de voordelen van groepsgewijze sociale vaardigheidstraining?

• Meerdere kinderen kunnen tegelijk worden behandeld; dit werkt tijdbesparend. Ook is er een gunstigere kosten-batenverhouding.
• Er zijn verschillende modellen aanwezig in de groep. Men kan naar het gedrag van groepsgenoten kijken en het eigen gedrag vormgeven.
• Er zijn ook meer bekrachtigingsmogelijkheden. Dit wordt wel sociaal leren genoemd: leren door interactie met anderen.
• In een groep komt de te behandelen problematiek vaak direct naar voren, zodat het effectief behandeld kan worden.
• Personen die zich in de groep geaccepteerd voelen, zich bij de groep voelen horen en steun van hun groep ervaren, rapporteren meer verbetering na de behandeling.
• Hoog sociaal angstige kinderen profiteren meer van een individuele behandeling, mogelijk omdat ze te angstig zijn in een groep en daardoor onvoldoende opnemen van de aangeboden vaardigheden.

Schoolse context: interventies aangeboden op verschillende niveaus > 1) schoolbrede interventies; 2) interventies voor een specifieke klas; 3) geselecteerde kinderen volgen een groepsgewijze/individuele training; 4) mix van de voorgenoemde interventies.

              Behandelplan, behandeldoelen en fasering

Behandelplan en de doelen worden zo opgesteld dat duidelijk wordt welke vaardigheden versterkt dienen te worden, of aangeleerd. Er moet een duidelijke fasering zijn: wanneer wordt begonnen met het trainen van de sociale vaardigheden en wanneer met andere interventies. Tevens moet aan alle betrokkenen een duidelijke rationale geboden worden, zodat helder wordt waarom de interventie er op een bepaalde manier uitziet en wat het doel ervan is. In alle gevallen is er eerst aandacht voor psycho-educatie.

Blz. 136 box 5.4 Illustratie globale opzet van een SOVA-training

Het faciliteren van sociaal leren

              Therapeutkenmerken

Therapeuten: warm, open en empathisch, in het begin is het belangrijk dat er goed contact wordt opgebouwd met de kinderen (> kind is dan gevoeliger voor straf en beloning), kinderen serieus nemen (door op hun eigen niveau met hen te praten en door positieve bekrachtiging te geven op inhoud en inzet), het moet duidelijk zijn wat de taakverdeling is van de therapeuten (één legt uit, ander observeert). Daarnaast moet de therapeut een rolmodel zijn in het tonen van sociale vaardigheden.

              Ouder- of leerkrachtkenmerken

Ouders: moeten betrokken worden > vergroten van generalisatie van de geleerde vaardigheden, vaak vijf of zes groepsgewijze ouderbegeleidingen. Eerst psycho-educatie over sociale tekorten, dan worden de thuisopdrachten besproken. Ook krijgen ouders videofragmenten te zien van de trainingen (therapeuten staan dan model voor hoe je kinderen sociale vaardigheden kunt leren). Ouders leren hoe negatief gedrag omgebogen kan worden, hoe ze kunnen anticiperen op probleemsituaties en het gewenste sociale gedrag te formuleren en waar nodig dit gedrag positief te bekrachtigen.

Leerkrachten: er kunnen leerkrachtbijeenkomsten georganiseerd worden, met dezelfde inhoud als de ouderbegeleiding en leerkrachten kunnen iedere week de opdrachten van de kinderen te zien krijgen, zodat ze het kind kunnen helpen. Ook moeten ouders en leerkrachten model staan door gepast sociale vaardigheden te laten zien.

              Groepsleden

Groepsleden: kinderen die moeite hebben met sociale situaties, leeftijd van 6 tot 18 jaar (effect: bij kinderen tussen 8 en 12 jaar), IQ-grens van 70 of hoger (soms 80), in elke groep zou ieder kind een maatje moeten hebben van dezelfde sekse en leeftijd, maximum van 3 jaar leeftijdsverschil zijn tussen de kinderen (let op: ontwikkelingsniveau), uiting problemen van de kinderen in de groep moet niet totaal verschillend zijn (ook niet helemaal hetzelfde).

Schoolkenmerken

• Zowel de directie als leerkrachten committeren zich aan de trainingen.
• Taak leerkracht: sociale vaardigheden instrueren, maken van pedagogische keuzes en aanpassingen in het curriculum.
• Algemeen klassenmanagement: aandacht voor structuur, regels en het geven van feedback.

Specifieke gedragstherapeutische interventies

              Antecedente technieken

Het kan gaan om gedrag dat niet beschikbaar is, dan wel te weinig gebruikt wordt. Wanneer gedrag niet beschikbaar is, weet het kind niet hoe het op bepaalde sociale situaties moet reageren. Daarom moeten sociale situaties eerst verduidelijkt worden en moet het kind getraind worden om de juiste prikkels te zien waarop het kan reageren. Dit gebeurt d.m.v. antecedente technieken:

1. Structuur: gestructureerde en passende omgeving (tijd, ruimte en therapeut) wordt gezien als een van de belangrijkste voorwaarden voor een succesvolle behandeling.
   1. Tijd
      1. Continuïteit in dag en tijd
      2. Opbouw van zitting
   2. Ruimte
      
      1. Continuïteit in ruimte
      2. Voldoende ruimte
      3. Duidelijke scheiding oefen- en uitleggedeelte om juiste werkhouding uit te lokken
      4. Continuïteit zitplaats deelnemers
   3. Therapeuten
      
      1. Continuïteit in therapeuten
      2. Bieden van gedoseerde structuur:
         1. Strakke structuur tijdens uitleg en oefenen
         2. Minder strakke structuur tijdens ‘spelletjestijd’
         3. Structuur in uitleg van sociale vaardigheid
2. Regels: moeten voorkómen dat er gedragsproblemen of ordeproblemen in de groep ontstaan, zorgen voor veiligheid in de groep en bieden therapeuten de mogelijkheid om een positieve bekrachtiging te geven wanneer de regels nageleefd worden.
3. Communicatie: soms weten kinderen niet op welke prikkel ze moeten letten > heldere communicatie kan het kind helpen om de belangrijkste prikkel te selecteren en gemakkelijker sociaal gewenst gedrag te laten zien. Een instructie kan beter stellend dan vragend gebracht worden. Verder moet het taalgebruik heel concreet zijn, kinderen moet vooral horen wat ze wél moeten doen. Het gebruik van uitdrukkingen en overdrachtelijke taal is niet aan te bevelen. Het kan goed zijn om open vragen aan het kind te stellen om er zo achter te komen of het kind het begrepen heeft. Als het kind een nieuwe vaardigheid aangereikt krijgt, moet steeds goed uitgelegd worden wat het belang hiervan is. De kans wordt dan groter dat het kind zichzelf dezelfde instructies gaat geven.
4. Cues en prompts: een cue is een hint uit de omgeving waar het kind op moet reageren (‘bij rood moet je stoppen’). Kinderen met ASS moeten op deze cues gewezen worden, geïnstrueerd worden en ze moeten extra visuele informatie krijgen. Prompts zijn ook hints om gewenst gedrag te ontlokken (eerst past men een prompt toe (nu moeten we stil zijn) en ondertussen houdt men een vinger tegen de lippen). Fading wil zeggen dat de verbale instructie geleidelijk afneemt, zodat alleen een visuele prompt voldoende is.

Gedragsoefeningen

• Registratie en bezinning: het kind gaat registreren hoe hij zich heeft gedragen in een bepaalde situatie. Wanneer duidelijk is waar het kind moeite mee heeft, is het tijd voor bezinning en observatie: bijv. wat doen andere kinderen in de pauze?
• Zelfinstructietraining: interne zelfspraak dient uitgebreid en verbeterd te worden. Kinderen kunnen leren hun interne zelfspraak te versterken door eerst te leren hardop te denken en zo meer tijd te nemen voor bezinning.
• Observeren van gedrag in groepstraining: observationeel leren door leeftijdsgenoten in het echt gewenst gedrag te zien vertonen/in een filmpje. Therapeut dient concreet en met herhaling feedback te geven over wat er precies gebeurt, zodat de kinderen de juiste sociale stimuli herkennen. Bovendien wordt bijv. een duidelijke instructie gegeven welke stimuli het kind moet observeren wanneer andere kinderen een rollenspel uitvoeren.
• Videomodeling: kinderen kijken naar een video waarop een kind in kleine stapjes een bepaalde vaardigheid voordoet en de kinderen dit nadoen. Twee fundamentele processen: modeling en imitatie. Ook kan het kind kijken naar een video van het eigen gedrag, waarbij hij feedback krijgt op hoe hij zich gedraagt.
• Social scripts: standaardvragen of opmerkingen die geschikt zijn voor specifieke situaties. Deze bieden kinderen houvast en zekerheid. Dit kan geoefend worden in een rollenspel of social story (kind schrijft precies uit hoe hij een sociale situatie gaat aanpakken) > geeft een duidelijke leidraad om het geleerde gedrag toe te passen.
• Gevoelsinstructies: leren herkennen van de eigen emoties. Dit kan ook voor meer inzicht in andere kinderen zorgen. Kinderen leren ook wat zij het best kunnen doen bij bepaalde emoties. D.m.v. smileys leren kinderen de basisemoties. Ook leren ze welke fysieke en mentale cues geassocieerd zijn met dit gevoel, zodat dit herkend wordt. Vervolgens leren kinderen bedenken wat zij het beste kunnen doen bij bepaald gevoel.
• Rollenspel: heel effectieve manier om nieuw gedrag te leren, aanwezig gedrag te vergroten of ongewenst gedrag bij te sturen. Goede instructies zijn wel belangrijk, net als een goede voorbereiding. In eerste instantie wordt het kind voorbereid op de reactie van anderen, maar daarna wordt geoefend zonder deze voorbereiding. Bij feedback gaat de therapeut eerst in op wat goed ging, de dingen die slechter gingen worden ook positief benaderd. Daarna wordt het rollenspel vaak nog een keer herhaald, waardoor het kind zijn gedrag verder kan aanscherpen na concrete instructie ter verbetering van het gedrag. Rolomdraaiing helpt kind ervaren hoe een bepaalde benadering aanvoelt.
• Incidenteel leren: sociale situaties die in de groep voorkomen, worden besproken. Hierbij leggen therapeuten uit hoe ermee omgegaan kan worden. Een dergelijke bespreking volgt direct op de situatie, waardoor kinderen er veel van kunnen leren.
• Imaginair ‘intrainen’ van sociaal vaardig gedrag: wanneer iemand bij de bezinning denkt dat hij de sociale vaardigheid beter had kunnen toepassen. Men kan dan de sociale situatie als een soort film in zijn hoofd afspelen. Wanneer iemand dit regelmatig doet, zou dat de kans vergroten dat men dat in het dagelijks leven gaat oefenen.
• Thuisopdrachten: aan de kinderen wordt ook huiswerk gegeven, wat belangrijk is om het geleerde gedrag te gaan generaliseren (i.p.v. alleen in een geïsoleerde setting oefenen). Naast opdrachten wordt er als ondersteuning een verslag meegegeven van de belangrijkste punten die aan bod zijn geweest. Ervaringen worden besproken in de groep. Het nabespreken van huiswerk is belangrijk om het maken daarvan te stimuleren.

Operante technieken voor het aanleren van sociale vaardigheden

Operante technieken richten zich op bekrachtigen van gewenst gedrag en het uitdoven van ongewenst gedrag. De training leidt tot meer self-efficacy, de mate waarin het kind gelooft dat hij kan reageren in en op sociale situaties.

• Bekrachtigen van gewenst gedrag: eerst moet er bepaalt worden wat gewenste sociaal gedrag precies is. Vervolgens kan benoemd worden wat het kind allemaal goed doet in de uitvoering van de sociale vaardigheid (transparantie). Kinderen met ASS leggen minder snel verbanden, daarom is deze uitleg zo van belang. Er zal eerst een positieve relatie tussen kind en therapeut moeten zijn. Wanneer positieve bekrachtiging niet genoeg is, kan gebruik gemaakt worden van extrinsieke bekrachtiging (bijv. een sticker). De bekrachtiging moet opgebouwd worden door shaping en chaining (omdat kinderen niet direct elke gedraging in één keer goed kunnen uitvoeren). Het nieuwe gedrag moet eerst steeds bekrachtigd worden, zonder onderbreking. Na geruime tijd kan worden overgegaan op af en toe belonen (intermittent reinforcement).
• Ombuigen en negeren van ongewenst gedrag: cruciaal dit te combineren met het bekrachtigen van gewenst gedrag.
  
  • Differential reinforcement of incompatible behaviour (DRI): gedrag kiezen dat niet samen kan gaan met het probleemgedrag > onverenigbare gedrag wordt bekrachtigd, zodat het probleemgedrag niet plaats kan vinden.
  • Differential reinforcement of other behaviour (DRO): elk gedrag dat anders is dan het probleemgedrag, wordt bekrachtigd.
  • Bekrachtigen van andere kinderen die het gewenste gedrag al wel laten zien kan helpen. Echter, kinderen met ASS begrijpen hints uit de omgeving minder goed en het is dus de vraag of dit bij hen werkt. Bij negeren neemt het gedrag vaak juist eerst toe, voordat het afneemt. Het moet daarom wel consequent volgehouden worden en meteen volgen op het ongewenste gedrag. Andere kinderen in de groep moeten hierbij ook betrokken worden; zij moeten ook leren om niet te reageren op het gedrag.
• Corrigeren van nog niet gewenst sociaal gedrag: de therapeut kan het kind bekrachtigen voor het gewenste gedrag en instructies geven over het gedrag dat nog niet voldoend adequaat wordt uitgevoerd.
• Straffen van ongewenst gedrag: op ongewenst gedrag van het kind volgt een onaangename reactie of wordt iets prettigs weggenomen, wanneer negeren niet toereikend is. Doel is dat het ongewenste gedrag onmiddellijk stopt. Als straffen op de goede manier plaatsvindt, heeft het een aantal kenmerken:
  
  • Het volgt direct na het ongewenste gedrag. Het kind moet voorbereid worden, zodat de straf voorspelbaar is. Er moet goed uitgelegd welk gedrag dan wel gewenst is en dit moet dan ook bekrachtigd worden.
  • Straf werkt alleen als het samengaat met het bekrachtigen van gewenst (onverenigbaar) gedrag, omdat kinderen anders alleen leren wat niet mag. Alleen straffen heeft dus geen direct effect op toename van gewenst gedrag.
  • Het is van belang dat de straf duidelijk en kort is.
  • Als straf steeds intenser wordt, is het minder effectief. Het beste is om de straf direct in de volle intensiteit toe te passen.

Straffen die nuttig kunnen zijn in groepstraining zijn:

• • Sociale straf: standje geven
  • Overcorrectie; naast het herstellen van de ongewenste situatie ook iets extra’s doen (bijv. een kind dat iets gemeens zegt, moet 2 complimenten geven).
  • Iets positiefs wegnemen
  • Activiteitenstraf: bijv. een vervelend klusje doen
  • Boete of response cost: kind moet een token inleveren, waardoor het langer duurt voordat het zijn beloning heeft verdiend.
  • Isolatie/time-out; iemand uit de bekrachtigende situatie weghalen
• Beloningssystemen
  
  • Token-economy: vooraf afgesproken gewenst gedrag wordt beloond met een token, wordt pas ingezet als al het andere niet werkt. Het kan gecombineerd worden met straffen; dan neem je een token weg wanneer er ongewenst gedrag vertoond wordt. Later kunnen de tokens worden ingewisseld voor kleine beloningen. Bij het geven van een token krijgt het kind een compliment om de sociale bekrachtiging te versterken. Bij het wegnemen wordt een kort standje gegeven, zodat op een gegeven moment alleen het standje geven afdoende is. De beloningen worden afgestemd op de functieanalyse van het probleemgedrag.

Tot besluit

Tegenwoordig blijkt dat dit geen grote effecten heeft op psychopathologie. Over de effecten op sociale vaardigheden valt niet veel te zeggen, omdat de onderzoeken heel verschillende resultaten laten zien en niet altijd even goed uitgevoerd worden. Onderzoek naar de effectiviteit bij kinderen met ASS vindt pas sinds een aantal jaren plaats. De uitkomsten zijn niet eenduidig. Bij de meeste kinderen en jongeren verbeteren de sociale vaardigheden. Over het algemeen wordt de training gezien als evidence-based practice. Video modeling wordt als veelbelovend gezien. Kritiek is er vooral op dat het geleerde niet goed gegeneraliseerd wordt naar sociale situaties buiten de groep. Ook moet er onderzocht worden welke interventies van SOVA-trainingen nu echt resultaat hebben.

Conclusie: soms wordt SOVA-training uitgevoerd als een soort plenair lesprogramma. Therapeuten moeten per kind wel een individueel plan maken, met doelen die steeds worden geëvalueerd en bijgesteld.

Hoofdstuk 6 Zelfregulatie en cognitieve gedragstherapie

Inleiding

Cognitieve gedragstherapie is erop gericht een verandering te bewerken in het denken, voelen en het gedrag van een persoon door het aanwenden van gedragsmatige procedures enerzijds en door het gebruik van cognitieve interventies anderzijds. Basisaanname cognitieve gedragstherapie: onze gedragingen en gevoelens worden gemedieerd door cognitieve processen, die bij verandering ook tot ander gedrag en emotionele beleving zullen leiden.

Cognitieve structuren: manier waarop informatie wordt georganiseerd en opgeslagen

• Cognitieve schemata: informatie over gebeurtenissen, gedragingen en emoties die met elkaar verbonden zijn wordt samengebracht, nieuwe informatie wordt daarmee geselecteerd, waargenomen en geïnterpreteerd
• Cognitieve inhoud: informatie die is opgeslagen
• Cognitieve operaties: alle bewerkingen die plaatsvinden op alle informatie die bij ons binnenkomt, zoals aandacht schenken, waarnemen, opslaan, classificeren en evalueren
• Cognitieve producten: resultaat van de verwerking > de bewuste gedachten en beelden

Er zijn drie verschillende benaderingen binnen de CGT:

1. Structuur en inhoud van de cognitieve schemata en de invloed van attributies, automatische gedachten, opvattingen over jezelf en de omgeving op emoties en gedrag. In de praktijk worden methoden gebruikt die de inhoud en structuur van cognitieve schemata willen veranderen.
2. Informatieverwerkingsparadigma staat centraal. Er wordt gekeken naar informatieverwerkingsprocessen en de verschillen daartussen, vooral aandachts- en geheugenprocessen. Methoden in de praktijk willen cognitieve processen beïnvloeden.
3. Manier waarop we ons verhouden tot onze gedachtenwereld. Wij zien de werkelijkheid vervormd, gekleurd door onze eigen bril. In deze visie kunnen we de inhoud van onze gedachten relativeren en is verandering mogelijk. Deze visie is gebaseerd op de filosofie. Theoretische benaderingen zijn de mindfulnesstheorie en de acceptance and commitment theory (nadruk op het aannemen van een andere, meer observerende en accepterende houding tegenover onze binnenwereld).

Assessment

Cognitief assessment: kan gericht zijn op de inhoud van cognities, op hoe cognitieve processen verlopen of op hoe het kind tegenover zijn gedachten staat. Vaak wordt er gebruik gemaakt van zelfrapportage. Wel moet daar voorzichtig mee worden omgegaan, omdat de betrouwbaarheid en validiteit daarvan nog niet helemaal duidelijk zijn. Daarom zijn er ook andere methoden:

• Gesprek met het kind: een van de meest betrouwbare bronnen om een beeld te vormen van de zelfspraak van een kind. Dat kan vanaf ongeveer drie jaar, al is het de vraag of het voor vijf jaar wel echt betrouwbaar is. Gedachten worden niet vanzelf door het kind naar voren gebracht. Dit vraagt gesprekstechnische vaardigheden.
• Gestructureerde methoden: kind een taak laten doen en het daar achteraf vragen over stellen, thought listening (kind moet gedurende een korte tijd al zijn gedachten op papier zetten, terwijl hij een opdracht uitvoert), dagboekopdrachten, semigestructureerde gesprekken (bijv. neerwaartse pijltechniek: therapeut vertelt aan het kind dat gedachten net als bloemblaadjes zijn, maar dat elke bloem ook wortels heeft. Door op zoek te gaan naar die onderliggende gedachte, kom je bij de kerngedachte. Bij elke gedachte kan een nederwaartse pijl getekend worden). Naast inhoud van gedachten speelt frequentie ervan ook een belangrijke rol, alsook het subjectieve belang dat eraan gehecht wordt. Intensiteit kan gemeten worden met ladders/thermometers.
• Vragenlijsten: toenemend aantal gestandaardiseerde cognitievragenlijsten voor kinderen. Klassieke klachtgerichte lijsten kunnen op itemniveau ook geschikt zijn om gedachten bij kinderen screenen. Soms worden vragenlijsten digitaal afgenomen.
• Cognitieve processen meten: bij kinderen worden vaak probleemoplossende vaardigheden, selectieve aandacht, geheugenprocessen gemeten. Ook voor het meten van cognitieve informatieverwerkingsprocessen wordt getracht om deze langs gedragsmatige weg of via taakjes in kaart te brengen. Zo kan worden nagegaan of er bij kinderen vertekeningen optreden bij het verwerken van informatie.
  
  • MEPS (Means-Ends-Problem-Solving-Inventory) & PIPS (Preschool Interpersonal Problem Solving Inventory): gericht op het opsporen van (dis)functionele probleemoplossende vaardigheden (vooral in sociale situaties) van het kind. De MEPS heeft een open midden. Er is een begin en eind van het verhaal. Het stuk ertussen moet het kind bedenken.
  • MFF (Matching familiar figures Test): meet zelfcontrolevaardigheden, via de gedragsmatige weg of taakjes kan de therapeut proberen om cognitieve informatieverwerkingsprocessen in kaart te brengen > kijken of er bij het kind vertekeningen zijn bij het verwerken van informatie
  • Emotionele stroopparadigma & dot probe-taak: meten selectieve aandacht, vanuit cognitief standpunt zijn methodieken die selectieve interpretaties blootleggen heel interessant > onderzoek hiernaar richt zich op het beoordelen en interpreteren van ambigue informatie. De interpretatie van feedback wordt ook veel onderzocht. Tot slot wordt er onderzoek gedaan naar geheugenprocessen. Depressieve kinderen hebben een negatieve geheugenbias.

Het behandelingsmodel introduceren: de rationale en de motivatie voor CGT

In de eerste sessie van CGT wordt verteld wat het kind van de therapie kan verwachten, doel van behandeling bepalen. Ook van belang de concrete voor- en nadelen van het vooropgestelde doel te inventariseren, zodat jongere zicht krijgt op motivatie voor therapie.

Zelfregulatie

              Indicaties voor het aanleren van zelfregulatie

Motivatie en vermogen om eigen handelen te sturen met het oog op een doel dat men zelf gekozen heeft. Het stellen van een doel, handelingen uitvoeren om dit doel te realiseren, doorzetten bij frustraties, zich niet laten afleiden, en kunnen wachten op de uiteindelijke beloning zijn belangrijke zelfregulatievaardigheden.

Methode

• Zelfobservatie van gevoelens, gedachten en gedrag

Om het eigen gedrag te kunnen sturen, moet men eerst heel concreet weten over welk gedrag het gaat en hoe vaak en/of hoe intens dit gedrag zich voordoet. Vereisten bij zelfobservatie: concrete, ondubbelzinnige omschrijving van het gewenste doelgedrag en regelmatig registreren. Tips:      

• • Steeds zowel het gewenste als het ongewenste gedrag opschrijven.
  • Time sampling bij hoogfrequent gedrag: op vaste momenten het probleemgedrag registreren. 
  • Kinderen: een ‘bieptoon’ om te herinneren aan registreren.

Betrouwbaarheid zelfobservatie:

• • Reactiviteit: tijdelijke vermindering frequentie/intensiteit door bewustwording > voldoende lange periode van observatie instellen.
  • Kind kan registratie willekeurig beïnvloeden/onjuist noteren > zelfobservatie op maat van kind maken.
• Zelfevaluatie

Na het aanleren van nieuw gedrag zullen genuanceerde zelfevaluatie en zelfbekrachtiging versterken wat nieuw geleerd is en waar nog verbetering mogelijk is. Zelfevaluatie houdt in dat het kind de eigen geobserveerde gedragingen vergelijkt met een vooraf bepaald criterium.

• Zelfbekrachtiging en zelfbestraffing

Kind en therapeut bepalen samen welke aantrekkelijke consequenties verbonden kunnen worden aan het uitvoeren van een actie. Naarmate de behandeling vordert, worden meer eisen gesteld aan de criteria voor kwaliteit, frequentie, situatie en tijdsduur van uitvoering waaraan het gewenste gedrag moet voldoen. Zelfbestraffing wordt bij voorkeur niet gebruikt omdat het een negatieve emotionele sfeer oproept die de motivatie kan aantasten.

• Hulpmiddelen bij zelfregulatie: stimuluscontrole en oefenen van nieuw gedrag

Als men antecedenten kent op grond waarvan probleemgedrag of gewenst gedrag zich ontwikkelt, kan men ook proberen de leerfase te vergemakkelijken door de situatie te veranderen. Echte zelfregulatie verwerft men door ander gedrag ter beschikking te hebben. Dit wordt verkregen door parallel aan de stimuluscontrole te oefenen met het aanleren van alternatief gedrag.

Zelfinstructiemethoden

              Indicaties voor het aanleren van zelfinstructies

Trainen van zelfspraak is aan de orde als: 1) de specifieke manier van zichzelf toespreken van een kind zijn gedrag en gevoelens onvoldoende beïnvloed; 2) de zelfspraak een negatieve invloed heeft op gedrag en gevoelens. Het proces van zelfspraak vereist taalbeheersing en geheugencapaciteit om verbale labels op te slaan.

              Methode

Zelfinstructietraining verloopt in vijf stappen:

1. Er wordt gekeken hoe het kind normaal gesproken te werk gaat. Hiervoor kan de radioreporttechniek gebruikt worden waarbij het kind een reporter speelt die tijdens het werken aan de luisteraars vertelt wat hij aan het doen is (Thinking aloud-methode). Bij het terugluisteren kunnen nuttige en onhandige zelfinstructies gevonden worden.
2. In de tweede fase bedenken de therapeut en het kind samen meer helpende instructies.
3. Daarna doet de therapeut een taak waarbij hij hardop handelingen toelicht met de nieuwe zelfinstructies.
4. Vervolgens doet het kind de taak nog een keer, waarbij hij geleid wordt door zelfinstructies die de therapeut geeft.
5. Tot slot doet het kind de taak met eerst hardop uitgesproken zelfinstructies en later instrueert het kind zichzelf binnensmonds.

Stressinoculatietraining: wanneer er als gevolg van negatieve zelfspraak overmatige emotionele arousal is (geassocieerd met lichamelijke verschijnselen), kan een stressinoculatietraining werken. Drie fasen waarin het kind gedachten, gedragingen en gevoelens die disfunctioneel zijn: (1) leert herkennen, (2) andere zelfspraak en gedrag ontwikkelt, en (3) dit toepast.

Verantwoordelijkheidstaart: als het kind stressvolle gedachten heeft waarbij hij zichzelf te verantwoordelijk voelt voor bepaalde gebeurtenissen, punten van de taart stellen andere factoren voor wat meegespeeld heeft bij een bepaalde gebeurtenis en de grootte van de punt laat het belang zien.

Tegenspreekspel: therapeut spreekt de spanningsverhogende gedachten hardop uit, kind moet gedachten tegenspreken en spier-/ademhalingsontspannende gedachten bedenken.

1. Onderzoeken hoe het kind zichzelf toespreekt. Het kind moet daarbij leren dat emotionele processen je niet overkomen maar dat deze samenhangen met wat je zelf doet, denkt en voelt. Het kind leert dat het iets kan doen om het verloop van gebeurtenissen te veranderen.
2. Kind leert andere dingen tegen zichzelf te zeggen, hoe het anders kan reageren op lichamelijke sensaties, enz. Het kind moet daarbij zoveel mogelijk alternatieven leren. Die alternatieven worden geleerd via rollenspel
3. Kind krijgt concrete opdrachten waaruit moet blijken of het kind het geleerde gedrag kan generaliseren. Door middel van een contract wordt afgesproken wanneer, waar en hoe het geleerde in de praktijk getest zal worden. De huiswerkopdrachten beginnen eenvoudig en worden steeds complexer.

Probleemoplossingsmethodiek

              Indicaties voor het aanleren van de probleemoplossingsmethodiek

Problem solving theorie (D’Zurilla en Goldfried): probleemoplossing als methodiek voor gestuurde gedragsverandering, die méér inhoudt dan zelfregulatie en die verloopt in vijf opeenvolgende stappen:

1. Observatie van de probleemsituatie.
2. Probleemdefinitie op grond van een doel
3. Het bedenken van alternatieven
4. Besluitvorming en uitvoering
5. Verificatie en evaluatie

Kinderen leren verschillende alternatieve oplossingen te bedenken voor een probleem en de gevolgen van verschillende handelingen te overzien. Basisvaardigheden voor het oplossen van problemen – zoals luisteren, leren herhalen wat anderen zeggen, oog hebben voor kleine verschillen, enz. – moeten worden bijgewerkt.

              Methode

Aanleren kan het beste door zelfinstructie of het trainingsbeertje Fozzy > leert kinderen in elke situatie te vragen:

1. Wat is het probleem?
2. Hoe los ik het op?
3. Volg ik mijn plan nog?
4. Hoe heb ik het gedaan?

Kendall en Braswell bouwden hierop voort, maar voegden wel een extra stap toe.

1. Oriënteren op het probleem (wat is er aan de hand, wat is het probleem?).
2. Doelbepaling en probleemdefinitie; alle mogelijkheden bekijken om het op te lossen (hoe los ik het op?).
3. Oplossingen; de aandacht richten op wat er bij elke oplossing zou kunnen gebeuren (wat is een goed plan?).
4. Uitvoering (volg ik mijn plan nog?).
5. Evaluatie (hoe heb ik het gedaan?).

Problem focused en emotion focused PS > sommige problemen zijn moeilijk oplosbaar. Onderscheid tussen problem-focused probleemoplossend denken en emotion-focused. Hiermee wordt bedoeld dat sommige problemen moeilijk oplosbaar zijn en dat je dan beter de stappen kunt gebruiken om het negatieve gevoel te hanteren in plaats van een probleem te willen veranderen dat niet oplosbaar is.

Cognitieve herstructurering

Het informatiemodel als theoretisch kader voor cognitief herstructureren en indicaties voor toepassingen bij kinderen

Cognitieve schema’s hebben invloed op waar de aandacht naar toe gaat, hoe informatie geïnterpreteerd wordt en op welke manier gedrag wordt gestuurd. Een maladaptief schema kan voor een verstoorde verwerking van de realiteit zorgen. Een schema is moeilijk te veranderen. Tevens zijn mensen zich er niet altijd bewust van, omdat schema’s geautomatiseerd zijn. Alleen de gerelateerde bijproducten, zoals gevoelen of gedachten, zijn observeerbaar.

              Methode

Het driefasemodel: bij cognitieve herstructurering zijn er drie stadia:

1. Huidige gedachten, negatieve gevoelens, onaangepaste gedragingen en onderliggende aannames en schema’s identificeren.
2. Cognitieve uitdaging: disfunctionele gedachte identificeren, en deze samen met het kind analyseren en ter discussie stellen.
3. Andere cognities leren die niet tot negatieve gevoelens leiden, maar het kind beter met de problemen om leren gaan.

Bij kinderen met cognitieve tekorten verloopt de identificatiefase moeizaam. Er zijn enkele hulpmiddelen om achter de gedachten te kunnen komen. De W-vragen van Stark kunnen helpen: wanneer krijg ik een negatief gevoel, waar krijg ik een negatief gevoel, etc. Ook kan het kind kansberekeningen maken; hoe groot is de kans dat iets gebeurt? Een gedragsexperiment kan ook helpen.

Er zijn dus twee manieren om correcties te bewerkstellingen; de weg van inzicht en de weg van ervaring. Onze ervaring zorgt ervoor dat de twee wegen elkaar aanvullen en dat ze beide noodzakelijk zijn. Schema’s kunnen indirect afgeleid worden uit de conditionele of instrumentele assumpties die iemand heeft. Met de Young Schema Questionnaire kunnen de schema’s in kaart gebracht worden. Omdat schema’s vaak een zware emotionele lading hebben, zijn experimentele verwerkingstechnieken het beste.

Volgens de schematheorie zijn disfunctionele cognities gekoppeld aan diepgewortelde kernovertuigingen (schema’s), zoals:  ik ben een mislukkeling. Deze scripts hebben invloed op hoe je relaties tot anderen waarneemt en beleeft. Kenmerkend aan schema’s is dat ze moeilijk toegankelijk zijn en vaak ‘slapend’, totdat zich er een stresssituatie voordoet die het schema activeert. Aangezien schema’s zich vaak in een interpersoonlijke context ontwikkelen, wordt de therapie ook systemische schematherapie genoemd, waarbij ouders en school betrokken zijn. Reparenting is een techniek waarbij de therapeut de taak van de ouder op zich neemt, zodat de jongere in staat is ook functionele schema’s op te bouwen.

De rol van ouders

Ouders betrekken bij de interventie > therapeutische vooruitgang groter.

Tot besluit

Conclusie: CGT geeft veel mogelijkheden voor kinderen. Maar bij kinderen is gedragsoefening ook erg van belang. Het is belangrijk voor een kind dat het niet alleen een praattherapie is, maar ook een doeltherapie. Als ouders bij dit alles betrokken worden, is dit effect groter doordat ze thuis dan ook goed kunnen inspelen op het gedrag van hun kind. Cognitie is een deel van het functioneren van het kind, dat naar mate het kind ouder wordt een steeds groter onderdeel wordt. Cognitieve technieken blijven beter hangen als er zo veel mogelijk zintuigen van het kind geprikkeld worden.

Hoofdstuk 7 Non-specifieke therapeutische factoren

Het opbouwen van een therapeutische relatie

Intakegesprek: eerste stap in therapeutisch proces. Doel: verzamelen van informatie waarvoor hulp gevraagd wordt en toelating tot geestelijke gezondheidsvoorziening. Nodig: algemeen sociale vaardigheden.

De eerste contacten met ouders

Begin: heteroanamnese > niet het probleemkind wordt geïnterviewd maar zijn verzorgers. Bij adolescenten kan zo’n heteroanamnese alleen op indicatie afgenomen worden. Inhoud:

• Relevante informatie betreffende gedragsproblematiek kind;
• Relevante informatie betreffende functioneren op verschillende terreinen;
• Eventueel voorgaande hulpverleningsgeschiedenis;
• Ouderlijke visie op en houding t.a.v. problematiek;
• Gezinsgeschiedenis als context van problematiek;

>Vertrouwensband moet hiervoor eerst aanwezig zijn. Ook moet de hulpverlener parafraseren etc. om zo duidelijk mogelijke informatie te krijgen en aandacht geven aan signalen van emotionaliteit.

              De eerste contacten met jonge kinderen

Hoe jonger het kind, des te specifieker zijn de vorm en inhoud van het gesprek. Daarnaast moet de interviewer zijn stijl aanpassen aan de leeftijd van het kind. Belang van kind: belangrijkste informant van interne problematiek en beter vast te stellen wat ernst problematiek is. Moeilijk: kind kan verbaal noodzakelijke expressiemogelijkheden missen.

              De eerste contacten met adolescenten

Specifieke kenmerken leeftijdsgroep: afzetten tegen volwassenen > bemoeilijkt ook relatie met therapeut > extra communicatieve vaardigheden nodig. Motivatieproblemen vormen veelvuldig een obstakel in de intake met adolescenten. Ook bij adolescenten is het van belang na te gaan dat de functie van de eerste gesprekken puur dient als verzameling van informatie, niet als interventie!  Hierbij is het belangrijk dat de adolescent de ruimte krijgt te zeggen wat hij wil, dat er een minimaal bedreigende sfeer wordt gecreëerd en dat er meta-communicatie is. Naast de empathische houding moet de hulpverlener eerlijk kunnen zijn over eigen gevoelens.

              Afsluiting van intakefase

Bij het afsluiten van de eerste contacten met kinderen moet hun ook de verdere gang van zaken worden uitgelegd. Bij adolescenten is het arsenaal aan onderzoeksmiddelen minder uitgebreid dan bij kinderen. Als behandeling geïndiceerd is, kan er al snel worden ingegaan op behandeldoelen en afspraken voor de vervolgprocedure.

Therapeutkenmerken en motiverende gesprekstechnieken

Therapeutkarakteristieken: flexibel, ervaren, eerlijk, respectvol, betrouwbaar, geïnteresseerd, alert, vriendelijk, warm en open > bouwt zowel een samenwerkings- als affectieve relatie uit.

              De complexiteit van gedragsbeïnvloeding

Gedragstherapeutische interventies zijn gericht op het afleren van oud gedrag en het aanleren van nieuw gedrag. Gedragspatronen zijn aangeleerd en automatisch > mentale kracht nodig: cliënten moeten een situatie kunnen herkennen als een situatie waarin het nieuwe gedrag ingeoefend kan worden.

Naast dat gedrag geautomatiseerde acties zijn, is gedrag ook deels aangestuurd door een ‘nature’ component: persoonlijkheidstrekken (hersenmechanismen) sturen onze reacties aan > bij behandeling executieve functies (werkgeheugen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit) stimuleren en ondersteunen.

Ten slotte zullen stressbronnen de mentale kracht van cliënten om gedragsverandering te realiseren tenietdoen. Stress gerelateerd aan specifieke psychopathologie + stress die bij gedragsverandering komt kijken + stressbronnen in het leven van cliënt.

              Motiverende gesprekstechnieken

                            Algemene motiverende gesprekstechnieken

Uitgangspunten motivationele gespreksvoering:

1. Ambivalentie omtrent gedragsverandering is normaal (oud gedrag heeft voordelen, anders zou het niet bestaan).
2. De kans op verandering wordt groter in een interpersoonlijke interactie.

Drie basisgesprektechnieken bij motivationele invalshoek:

1. Luisteren > perspectief en beleving cliënt begrijpen
   • Selectieve luistervaardigheden: parafraseren, reflecteren > essentie vatten en structuur aanbrengen.
   • Luisteren naar 'verandertaal’: ambivalentie doorbreken en zelfvertrouwen cliënt versterken.
2. Vragen stellen > gezamenlijk denken aanwakkeren
   
   • Vooral vragen stellen die die aan een besluit tot verandering voorafgaan.
   • Self-efficacy: belangrijk voor cliënt om te realiseren en ervaren dat hij de situatie onder controle heeft > in staat om hindernissen bij gedragsverandering weg te nemen.
3. Informatie/advies geven > verklaringen en samenhangende behandelingen voor probleemgedrag bieden
   
   • Voor cliënt: inzicht in en mogelijke attributiewijziging voor de klachten. Het bevordert controle bij cliënt en het maken van eigen keuzes. Tegelijkertijd activeert de hulpverlener de cliënt.
   • Twee manieren om informatie aan te bieden:
     
     1. ‘brok-begrepen?-brok’-strategie: in een directieve stijl geeft de therapeut informatie, checkt of cliënt alles begrepen heeft en gaat dan door met een volgende brok.
     2. ‘uitlokken-aanbieden-uitlokken’-strategie: informatie-uitwisseling begint met een open vraag: ‘Wat weet je al over..?’> je kan als therapeut aansluiten bij wat er al bekend is maar je hebt ook kans misverstanden op te sporen en recht te zetten. Het tweede deel ‘aanbieden’ bestaat dan uit het geven van enige educatie.
4. Non-verbale aspecten in communiceren
   
   • Verbaliseringsmogelijkheden zijn (zeker bij jonge kinderen) beperkt.
   • Therapeut moet vragen zo formuleren, dat ze de informant helpen bij de beantwoording ervan > therapeut moet in eerste gesprek verbale en cognitieve mogelijkheden van informant taxeren.

Aandachtspunten bij verschillende doelgroepen

• Adolescenten: snel afhaken, gedemotiveerd, weerstand tegen bemoeienis.
  • Dialectische gedragstherapie (DGT): ontwikkeld voor suïcidale patiënten die weerstand bieden tegen enigerlei vorm van behandeling. Kan je hiermee omgaan, kan je ook met adolescenten in het algemeen omgaan.
  • Binnen DGT staan de hulpverlener naast de geëigende cognitieve interventies ook een aantal specifieke gedragsmaatregelen ter beschikking: irreverente communicatiestrategieën (onorthodox heretiketteren), op zeer directe wijze doorvragen en schommelingen in spelen met stilten en juiste intensiviteit. Hierbij gaat het erom de adolescent uit zijn evenwicht te brengen, zodat een nieuw evenwicht kan ontstaan.
  • Cognitieve gedragstherapie vooral basis voor veranderingsstrategieën, DGT meer gericht op acceptatie.
  • Samengevat: DGT is een aandachtstraining gericht op het ontwikkelen van een levensstijl van ‘volledig deelnemen met open aandacht’> snel oordelen over andermans gedrag verbreken, maar ook zelfveroordeling van eigen gedachten, gevoelens en gedrag.
• Ouders: vragen zelf ook impliciet om hulp hoe om te gaan met kind
  
  1. Obstakel: ouders kunnen probleem bagatelliseren/ontkennen/bij zijn partner leggen. Ook kan het zijn dat één van de ouders een zwijgzame houding aanneemt > hulpverlener moet hem actief bij gesprek betrekken.
  2. Er kan weerstand komen tegen manier van aanpakken. Deze weerstand kan zowel rationeel als emotioneel van aard zijn > goed luisteren, respectvol vragen, persoonlijke voorgeschiedenis doorvragen (biografische anamnese).
• Cliënten met een etnisch-cultureel verschillende achtergrond
  
  1. Kennis van omstandigheden en culturen van andere groepen
     
     1. Conventieverschillen (bijv. wel/geen hand geven, wel/niet oogcontact)
     2. Connotatiestijl (bijv. vreemde en onverwachte antwoorden van cliënt kunnen wijzen op misinterpretatie of ongeschiktheid van vraag)
     3. Individualistische vs. collectivistische beleving.

Antropologisch georiënteerde interview: gericht op culturele identiteit cliënt, cultuurgebonden verklaringen rondom ziekte/handig, culture factoren in psychosociale omgeving.

1. 2. Een cultuur relativistische houding
      1. Hulpverlener moet bewust zijn van eigen percepties en vooroordelen.
      2. Universalistische visie: hulpverlener verwacht in grote lijn dezelfde idealen, waarden, normen en opvoedingsdoelen.
         1. Absoluut universalisme: nauwelijks discussie mogelijk
         2. Absoluut relativisme: mensen verschillen, maar meningsverschillen o.b.v. cultuurverschillen zijn in principe nauwelijks te overbruggen.
         3. Communicatief universalisme: geen enkel individu kan claimen dat zijn eigen denkbeelden universeel zijn. Communicatief universalistische uitspraken zijn aldus gebaseerd op overeenstemming > goed om mee te werken met mensen met een etnisch-cultuur verschillende achtergrond.

Methoden die de samenwerkingsrelatie verder ondersteunen

Goede structuur bieden in sessie, opstellen van doelstellingen en werken met opdrachten.

              Socratisch motiveren

1. Vaststelling probleem: cliënt laten verwoorden wat zijn/haar probleem is. Cliënt mag probleem ontkennen, maar moet dan noemen welke consequenties hieraan verbonden zijn.
2. Hypothesevorming van het probleem: interviewer vervolgt met nadere kennismaking/uitdieping van cliënt.
3. Voor- en nadelen probleem: zowel lange als korte termijn op een rij zetten = probleem-doelanalyse/kosten-batenanalyse.
4. Vragen of de cliënt wel/niet wil veranderen, of twijfelt.
5. Twijfel? > opties formuleren, waaruit de cliënt zelf moet kiezen.
   
   1. Deze stap is bepalend om wel/niet door te gaan met de cliënt.

Wanneer er onenigheid is over belang van behandeling: belang hechten aan betrekkingsniveau (werkrelatie) en niet zozeer aan inhoudsniveau.

              Transfer of generalisatie

Voldoende aandacht hebben voor transfer van het aangeleerde naar de dagelijkse thuissituatie. Een belangrijke factor hierbij is het ervaren van sociale steun (supporters voor nieuw aangeleerd gedrag). Deze sociale supporters kunnen instrumentele en emotionele steun bieden: op de hoogte zijn van opdrachten/doelstellingen en helpen herinneren + positieve betrokkenheid.

              ROM

Routine Outcome Monitoring: het herhaald meten tijdens een behandeling zou altijd onderdeel moeten zijn van het gestructureerd gedragstherapeutisch handelen. Bijkomende dynamiek: zowel therapeut als cliënt krijgt feedback over therapeutisch verloop. Vier mogelijk te meten concepten: 1) ernst van symptomen; 2) het niveau van functioneren; 3) kwaliteit van leven; 4) procesevaluatie;

H8 Spel en verbeelding: het communicatiemiddel in gedragstherapie en schematherapie

Inleiding

Bij kinderen die veel moeite hebben over zichzelf te praten of een nog onbekende volwassene absoluut niet vertrouwen, biedt het kijken naar hun verbeeldend spel de therapeut soms meer diagnostische gegevens dan een stroef gesprek. Ook kunnen gedragstherapeutische interventies gericht op verandering van cognities, mentale representaties, herbelevingen, gevoelens en gedrag bij zeer gesloten en beschadigde kinderen vaak beter binnen spel, verhalen en metaforen plaatsvinden.

De gedragstherapeut in de spelkamer

In een spelkamer spelen in een ontspannen sfeer, kan helpen de angst voor een nieuw contact met een volwassene te overwinnen. Voorwaarden: duidelijke communicatie, overzicht, tijd en ruimte krijgen om te wennen.

              Gebruik van spel om indirect en direct in gesprek te komen over grote zorgen

 Indirect werken houdt rekening met angst en ontoegankelijke opstelling van kinderen.

• Verbeeldend spel: doe-alsof karakter > veilige verhulling > onder woorden brengen wat spelfiguren beleven, hoe ze zich voelen en mogelijk denken. Scene mag acuut veranderd worden wanneer kind niet meer wil > later zal deze vermijding besproken worden
• Gardners verhalentechniek: Er was eens..
• Tekenen, kleinen, verven, knutselen etc.
• Therapeutische prenten- en voorleesboeken
• Kaartjesseries: vrolijke, helpende, wijze gedachten als belonende afsluiters van een sessie, waarmee woorden worden gevonden voor probleemoplossingen.

Therapieboekje

Het therapieboekje is een dagboek van het therapieproces:

• Therapiedoel
• Verloop van het therapieproces: wat heeft het kind ontdekt en bijgeleerd?
• Gespreks- en spelthema’s
• Creatieve brouwsels (+ betekenis ervan)

Als evaluatie wordt de therapiegeschiedenis tot zover regelmatig samen teruggelezen > herkenning en plezier over de geboekte vooruitgang.

              Structuur van een sessie, afspraken en inrichting spelkamer

Veiligheid en overzicht zijn van groot belang: afspraken plannen op vaste tijd, vaste elementen in de sessie, afgestemde houding van therapeut, grenzen en regels in spelkamer, vertrouwelijkheid, regelmatig contact met ouders en hun toestemming voor therapie.

Klassieke spelkamer: lage meubels, open ruimte, verschillende themahoeken met spelmateriaal op vaste plaatsen.

              Uitgangspunten, indicatiestelling, betekenisanalyse en woorden geven aan spel

Box 8.2 blz. 213: technieken naar leeftijd

Het is van belang dat ouders hun klachten, zorgen en vragen kunnen bespreken en hun doelen kunnen formuleren met de therapeut. De indicatiestelling voor individuele kindertherapie wordt duidelijker door te starten met ouders (mediatie- en/of schematherapie) en hun mogelijkheden te onderzoeken om zelf bij hun kind veranderingen te bewerkstelligen.

Exploratiefase: als het probleemgedrag een emotionele reactie is, moet ouders duidelijk worden wat hun kind daarbij voelt en denkt. Dit wordt bepaald door: gebeurtenissen in (leer)geschiedenis, genetische basis, gevoeligheden, geaardheid.  Hierbij kan het G+G=G+G+G model uitgebreid worden (gebeurtenis + gedachte = gevoel + gedrag + gevolg).

Bij de indicatie cognitieve gedragsspeltherapie is de betekenisanalyse van groot belang. In schematherapie wordt het oorspronkelijke, nu opnieuw oplaaiende gevoel een modus genoemd, terwijl de gedachtegang een schema wordt genoemd. Copingstrategieën spelen een centrale rol in schematherapie en zijn nu ook ondergebracht in het modusmodel. Een persoonlijke invulling van de belangrijkste schemamodi, modi, copingstrategieën, de oorsprong daarvan in de vroege jeugd en de samenhangt daartussen vormt de casusconceptualisatie.

Bij verbeeldend spel kan de therapeut benomen wat er in het spel opvalt en kan navraag doen bij de dialogen van spelfiguren en zo woorden geven aan het kind voor hoe je je soms voelt en dan wilt doen wat er als eerste in je opkomt, los van de gevolgen. Een kind leert in de speltherapie dat de therapeut hem snapt en hoort. Hierdoor neemt de heftigheid van spelthema’s geleidelijk af.

              Gedragsspeltherapie in de spelkamer: de bijna tweejarige Marike met trichotillomanie

Casus over Marike die speltherapie volgt + functie- en betekenisanalyse

Spel en verbeelding als gedrags- en schematherapeutische methodiek

Spel als gedragstherapeutische techniek: flexibel inspelen op spel kind > aansluiten met een vervolg- of tegenspel waarin een angst-reducerende handelswijze/meer rationele visie/herinterpretatie traumatisch moment wordt opgevoerd. Box 8.4 blz. 219: methodieken voor spel als gedrags- en schematherapie.

Spel en verbeelding in schematherapie

              Opkomst van schematherapie en verdere ontwikkelingen

Young ontwikkelde schematherapie. Hij stelde dat schema’s in de vroege kindertijd ontstaan en disfunctioneel kunnen worden, als niet voldoende wordt voldaan aan de vijf basisbehoeften van kinderen:

• Veiligheid en verbondenheid
  • Domein: onverbondenheid en afwijzing
• Autonomie, competentie en identiteitsgevoel
  
  • Domein: verzwakte autonomie en functioneren
• Realistische grenzen
  
  • Domein: verzwakte grenzen
• Zelfexpressie
  
  • Domein: gerichtheid op anderen
• Spontaniteit en spel
  
  • Domein: overmatige waakzaamheid en inhibitie

Wanneer niet voldaan wordt aan de basisbehoeften, ontstaan negatieve schema’s (Box 8.5 blz. 220). Copingstijlen kunnen manieren zijn waarop wordt omgegaan met eigen (dis)functionele schema’s: eraan overgeven, vermijden of overcompenseren.

              Schematherapie bij kleuters en jonge kinderen met communicatie via spel

Bij kinderen is er ruimte om binnen verbeeldend spel een imaginaire herschikking te realiseren, om niet levenslang in dezelfde valkuilen te vallen. Disfunctionele schema’s worden uitgespeeld, waarbij therapeut aansluit bij de dialoog van de spelfiguren. Analyse van spelthema’s levert schema’s op, geactiveerd door iets wat gebeurt en herinnerend aan eerdere ervaringen; daarop wordt emotioneel gereageerd vanuit een oude, pijnlijke gevoelstoestand (modus). Het herkennen van destructieve, hardnekkige patronen in het spel helpt de therapeut te bepalen welke tegenrol vooruitgang zal geven en welke stagnatie.

De therapie kan zich zo richten op gewenste veranderingen. Dit vereist wel zorgvuldigheid en gelijktijdige oudertherapie vanwege de afhankelijk van het kind van ouders en om loyaliteitsconflicten te voorkomen.

Het grote spel van buien en valkuilen, leer ze snappen en overwinnen

              Modi zichtbaar maken met plaatjes, poppen en kaartjes

Het grote spel van buien en valkuilen: kinderen moeten poppen, dieren en andere voorwerpen op tafel leggen die bij hen passen > modi wordt zichtbaar. Hierdoor komen schema’s, modi en copingstrategieën goed in beeld. Modi worden benoemd als ‘verschillende kanten van jezelf’. Die kanten kunnen met elkaar ‘in gesprek’ gaan.

              Schematherapeutische ouderbegeleiding

Ook bij ouderbegeleiding kan gebruik worden gemaakt van kaartjes > modikaarten aan elkaar laten zien kan verheldering geven. Ouders kunnen elkaar daarin steunen en bekrachtigen

              Schematherapie met gezinnen of met ouders en hun kind

Door overzicht te maken van karakteriseringen van elkaar en een verdeling te maken in positief en negatief, komt er herkenning, discussie en leerpunten voor ieder van de gezinsleden.

              Schematherapie met gevluchte kinderen en ouders uit andere culturen;

Door de modikaartjes worden culturele en religieuze waarden en normen makkelijker bespreekbaar zonder dat de Nederlandse taal daarvoor goed beheerst hoeft te worden.

H9 Gedragstherapie bij adolescenten

Inleiding

Bijna geen gedragstherapeutische technieken die speciaal voor adolescenten zijn: óf gebruik maken van techniek voor kinderen, óf voor volwassenen. Toch kunnen deze technieken niet zomaar toegepast worden. Problemen daarbij kunnen te maken hebben met de keuze van technieken, therapeutische relatie, rol van ouders en met therapietrouw of motivatieproblemen. Ook de geringe bereidheid tot praten, veranderen of slechte informatie geven, zich niet houden aan afspreken en problemen met ouders zijn veelvoorkomende problemen bij adolescenten.

Er is/was dus weinig aandacht voor adolescenten in onderzoek, en dat terwijl psychopathologie veel vaker bij adolescenten voorkomt dan bij kinderen.

Algemene principes bij de behandeling van adolescenten

Bij adolescenten is de mate van vrijwilligheid bij behandeling niet altijd duidelijk, terwijl autonomie, zelf kunnen beslissen een steeds belangrijker issue wordt in hun leven. Behandelaars moeten hierbij rekening houden dat ze niet een verlengstuk van ouders of andere autoriteiten worden, maar ook geen positie als vriend/vriendin innemen.

Zelfdeterminatietheorie (ZDT): theorie hoe mensen gemotiveerd kunnen zijn om activiteiten uit te voeren of gedrag te veranderen. De theorie gaat er vanuit dat er drie basisnoden zijn om intrinsiek gemotiveerd gedrag uit te voeren:

• Competentie

Er moeten realistische, aantrekkelijke en uitdagende doelstellingen geformuleerd worden en de adolescent moet copingvaardigheden leren. Therapeut moet geloof en vertrouwen uitstralen. Regels (volgens Verstuyf en Vansteenkiste):

• • Duidelijke en consistente regels en verwachtingen opstellen;
  • Deze regels en verwachtingen helder communiceren;
  • Consequent optreden bij het overtreden van gemaakte afspreken;
• Autonomie

Adolescent wordt betrokken bij beslissingen.

• Verbondenheid

Een empathische, respectvolle houding van de therapeut.

Specifieke kenmerken en de behandeling van adolescenten

              Therapiedoelen

De therapeut moet geen verlengstuk van ouders/leerkrachten worden. Het uitgangspunt bij behandeling is daarom dat er niets gebeurt zonder de expliciete toestemming van de adolescent. Dit kan vergemakkelijkt worden door de adolescent verschillende mogelijkheden voor te leggen.

              Therapietrouw

Het is verleidelijk om als de therapie niet vlot, of als de adolescent zich niet aan de therapieafspraken houdt, te vragen of hij eigenlijk wel wil veranderen. Toch ligt het vaak niet aan gebrek aan motivatie. In voorbeelden uit de praktijk wordt het belang van een ervaren en goed op elkaar ingespeelde staf benadrukt. Een duidelijk therapieprogramma waaraan ondanks alle moeilijkheden wordt vastgehouden en een onvoorwaardelijke welwillende en begripvolle houding tegenover de cliënt. Hoe pas je dit toe in de praktijk? Bijv. door een metaregel: ‘wat we hier afspreken, doe je ook.’ Deze regel kan met de cliënt besproken worden, maar moet ook in het gedrag van de therapeut duidelijk worden. De metaregel is gemakkelijker aan te leren met afspraken die uit te voeren zijn, dan met afspraken die daarvoor eigenlijk nog te moeilijk zijn. Mogelijke redenen waarom afspraken niet zijn nagekomen:

• De stap is te groot geweest.
• De opdracht was niet gemakkelijk in het dagelijks leven in te passen.
• De omgeving reageert negatief.
• De opdrachten waren vergeten of zonder reden niet uitgevoerd.

Therapeutische relatie

Mogelijk de belangrijkste voorwaarde voor therapietrouw en motivatie om te veranderen. Aanvaard de adolescent zoals hij is en maak hem dat ook duidelijk.

Therapeutische technieken

              Keuze van technieken

Sommige adolescenten kunnen een cognitieve behandeling aan, anderen zijn nog niet zo ver in hun ontwikkeling dat ze dat aankunnen. De vraag is alleen of dit een kwestie van ver of minder ver in ontwikkeling zijn is, of dat het een persoonlijke keuze is om te reflecteren op eigen gedachten en gevoelens.

              Straffen en belonen

Straffen en beloningen worden door de adolescent zelf, samen met therapeut/ouders, bedacht. Hierdoor leert de adolescent onderhandelen i.p.v. koste wat kost zijn zin door te drijven. Toepassing van straffen en beloningen is meestal niet genoeg om tot gedragsverandering te komen. Meestal zijn meer interventies nodig, zoals het leren van vaardigheden, alternatief gedrag, het overwinnen van angsten, cognitieve veranderingen etc. Beloningen en straffen kunnen wel ingezet worden wanneer er wel/niet wordt gehouden aan therapieafspraken.

              Het puntenprogramma

Aan verschillende exposureopdrachten (vaak in hiërarchische volgorde) worden punten toegekend naargelang de graad van moeilijkheid. Met de cliënt worden nu slechts afspraken gemaakt over het aantal punten dat per week gehaald moet worden. De cliënt kan dan zelf bepalen of hij dit gaat doen met veel makkelijke opdrachten, of met weinig moeilijke.

              Nieuwe ontwikkelingen

• E-health: variërend van een volledige internetbehandeling zonder tussenkomst van een therapeut tot een face-to-facebehandeling. Uit meta-analyse blijkt dat er een klein tot matig effect is voor depressie en matig tot grote effecten voor angststoornissen.
• Cognitive interpretation bias modification (CBM-I): nieuwe vorm van e-health. De client leert niet d.m.v. logisch redeneren op een andere gedachte te komen, maar traint die andere gedachten met behulp van een computerprogramma.

De rol van ouders

Mate en wijze waarin ouders betrokken zijn bij behandeling zijn afhankelijk van aard van het probleem en de wensen van de adolescent. Belangrijke punten:

• De ouders krijgen informatie over de stoornis van hun kind, de behandelmogelijkheden en over de aard van de voorgestelde behandeling.
• Verhaal en opvattingen van ouders moet serieus genomen worden.
• Ouders zijn onmisbaar voor informatie over de voortgang thuis tijdens het therapieproces.
• Vaak zijn er gedragsveranderingen van ouders nodig.

H10 Behandeling van kinderen in de context van ouders en gezin

Aanmelding, indicatie en taxatie

Taxatie is breder dan diagnostiek. Taxatie omvat naast tests, zelfrapportage- of beoordelingsschalen ook het beoordelen van wat er tijdens sessies gebeurt. Zowel gericht op individu als op manier waarop ouders (en kinderen) onderling met elkaar omgaan

              Aanmelding en indicatie voor een systeemgerichte behandeling

Systeemtherapie: naast aangemelde persoon worden gezinsleden betrokken > informatie verzamelen over zowel klacht als over aard van interacties binnen gezin. Dit kan extra informatie opleveren over het ontstaan en in stand houden van problemen.

Contra-indicaties systeemtherapie: als adolescent hulp zoekt zonder dat ouders hiervan op de hoogte zijn, als er geen perspectief is dat kind in gezin terug geplaatst kan worden, als er in geval van crisis veel haast is.

              Motiveren van gezinsleden voor deelname aan behandeling kind

• Visie van anderen geeft nuttige informatie en hulp bij behandeling.
• Het gaat er niet om schuldigen aan te wijzen.
• Het is beter om eerst de anderen te leren kennen dan ze later erbij te vragen.
• Het gaat in eerste instantie om één gesprek.

Verder taxeren en begin van de behandeling

Taxeren in rondes: eerst informeert de therapeut de cliënten over het doel van de zitting (nl een globaal beeld krijgen van de verschillende gezinsleden en van de gezinsstructuur). Vervolgens vraagt hij bij elk probleemgebied dat aan bod komt dóór, laat anderen zo nodig reageren en vat het probleemgebied samen. Daarna gaat hij over op een daaraan gekoppeld ander probleem of vraagt of er nog andere, niet-genoemde, probleemgebieden zijn. Aan het eind van elk onderwerp wordt telkens een samenvatting gegeven om te controleren (+ positieve herstructurering mogelijk).

              De gebieden die tijdens de eerste gesprekken aan bod kunnen komen

Naast individuele kenmerken van het kind:

• Hoe anderen in het gezin met het aangemelde kind omgaan;
• Affectieve betrokkenheid tussen de ouders en t.o.v. het kind;
• Individuele achtergrond van relevante anderen in het gezin;
• Hoe de andere gezinsleden met elkaar en met het kind omgaan;
• Functies van het probleemgedrag;
• Fase in de levenscyclus van het gezin (bijv. het rolgedrag van moeder sluit niet aan bij levensfase kind);
• Manier van praten;

Overeenstemming over inhoud van behandeling

Na eerste gezinsgesprek en bestuderen van test en vragenlijsten worden ouders alleen op gesprek gevraagd om met hen een voorlopig behandelplan op te stellen. De volgende zitting kan het kind hier commentaar op geven en kan de therapeut ouders en kind gezamenlijk motiveren.

Specifieke behandeltechnieken

In gezinsbehandelingen staat vaak centraal dat sommige gezinsleden leren om elkaar op een constructieve wijze te laten weten wat zij van elkaar nodig hebben. Gangbare gedragstherapeutische technieken laten zich combineren met gezinstherapie: gericht doorvragen, uitdagen en herformuleren van disfunctionele cognities, registreren van gevoelens en gedachten, gedragsoefening, gedragscontracten tussen ouder en kind, schrijfopdrachten, veranderen van gedragspatronen.

Non-specifieke technieken tijdens gezinsbehandelingen: motiveren

Doordat niet alle gezinsleden op dezelfde manier tegenover gezinstherapie staan, is het des te belangrijker dat er een goede relatie is tussen therapeut en cliënten. De houding van de gezinstherapeut dient ondubbelzinnig uit te stralen dat steun aan de één niet duidt op veroordeling van de ander, en dat confrontatie van de één geen coalitie inhoudt met de ander.

Hiërarchie versus autoritair optreden

Richtlijnen voor het handhaven van hiërarchie zonder autoritair optreden:

• Geef uitleg;
• Toon respect;
• Voorkom gezichtsverlies;
• Wees bereid te onderhandelen;
• Vergeet niet dat belonen van positief gedrag meer effect heeft dan straffen van negatief gedrag;
• Probeer niet alles tegelijk te veranderen;
• Ouderlijk eigen gedrag mag ook ter discussie staan;

Onderzoek

              Gedragsstoornissen, verslavingen en delinquentie

De belangrijkste behandelprogramma’s zijn regelmatig onderzocht, merendeels in vergelijkende gerandomiseerde studies: Multisystemic Therapy (MST), Multidimensional Family Therapy (MFT), Functional Family Therapy (FFT) en Brief Strategic Family Therapy (BSFT). Deze stromingen zijn gebaseerd op een flexibele combinatie van systeemtherapie en cognitief-gedragstherapeutische principes en, zo nodig, het inschakelen van het wijdere systeem. Behandelingen richten zich vaak op: sociale vaardigheden; de ouders; de omgang tussen ouders en kinderen; conflicten in het gezin; de omgang met de wijdere omgeving, zoals instanties en omgeving.

              Eetstoornissen

Weinig onderzoek naar gedaan. Effecten van interventies in groepstherapieën voor gezinnen varieerden van medium tot groot.

              Angststoornissen

Vergelijkend onderzoek laat niet zien dat het betrekken van ouders bij de behandeling van kinderen een overtuigende meerwaarde heeft boven individuele CGT, al zijn er wel aanwijzingen.

H11 Ontwikkelingen binnen de cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten

Inleiding

Ontwikkelingen cognitieve gedragstherapie:

• Er zijn steeds meer toepassingsgebieden waarin methodieken uit de cognitieve gedragstherapie voor kinderen en adolescenten bruikbaar lijken.
• Zoektocht naar de ‘best passende therapie’: het klassieke stramien gaat uit van één uur ambulante hulp per week. Er is nu ook aandacht voor meer/minder intensieve hulp. Ook is er onderzoek naar het al dan niet betrekken van de ouders/klas/school bij CGT.
• Het inschakelen van digitale ondersteuning/deelbehandeling.

Acceptance and Commitment Therapy

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een derdegeneratie gedragstherapeutische stroming die zowel bij volwassenen als bij kinderen wordt geëvalueerd. Focus op experiëntiële: psychopathologie ontwikkelt zich als gevolg van problematische pogingen om controle te krijgen over ongewenste ervaringen en gevoelens (angst, woede, etc.). ACT zal proberen de cliënt een meer accepterende houding aan te laten nemen t.o.v. ongewenste ervaringen om dan gedrag voor te stellen dat meer in overeenstemming is met diens eigenlijke levensdoelen en waarden. Dit gebeurt door paradoxale interventies, technieken ontwikkeld binnen mindfulness, metaforen.

              Fase 1 binnen ACT: Creatieve Hopeloosheid

In fase 1 bekijken therapeut en kind de aard van de worstelingen en de inspanningen die het kind al deed om deze worstelingen op te lossen. Samen met het kind wordt vervolgens gekeken wat de gevolgen op korte en lange termijn zijn van deze inspanningen. Ook wordt er besproken wat belangrijke doelen zouden zijn in het leven > tot besef komen dat inspanningen kunnen interfereren met waarden en doelen.

              Fase 2 binnen ACT: Controle is het probleem

In fase 2 wordt stilgestaan bij de worstelingen en hoe die samenhangen met de inspanningen om niet geconfronteerd te worden met onaangename ervaringen. Vervolgens kan onderzocht zijn in welke mate deze inspanningen wel effectieve vormen van controle zijn om een probleem te vermijden. Paar voorbeelden > de meest logische reactie op je worsteling werkt juist niet.

              Fase 3 binnen ACT: Defusie

In ACT staat het idee centraal dat mensen reageren op gedachten en gevoelens alsof ze letterlijk waar zijn. ACT zal dan ook proberen te laten ervaren dat de letterlijke taal en de gevoelens die door de in taal uitgedrukte gedachten worden opgeroepen, los van elkaar staan (bijv. door heel vaak een woord achter elkaar te zeggen > betekenis gaat weg).

              Verdere fasen binnen ACT

In verdere fasen wordt aan cliënt geleerd om eigen gedachten en worstelingen vanuit een ‘observatorperspectief’ te zien.

              Evaluatie

Uit onderzoek blijkt dat ACT bij kinderen zorgt voor therapeutische winst. Bij adolescenten lijkt het ook zeer geschikt, mogelijk doordat de metaforen en paradoxale interventies minder het karakter van een opdracht hebben.

Op mindfulness gebaseerde cognitieve gedragstherapie (MBCT)

Door mindfulness minder reactief op stresssituaties zijn. Belangrijke basiscomponenten zijn yoga- en mediatievarianten die zowel individueel als in een groep uitgevoerd kunnen worden. Cliënten in MBCT leren bewuster om te gaan met hun gedachten, gevoelens en lichaamsgewaarwordingen. Hierdoor worden ze zich bewust van hun automatische neiging tot oordelen of wegdromen > ‘gedecentreerde’ houding: een verschuiving van aandacht, een vorm van afstand nemen.

              Evaluatie

Uit onderzoek blijkt MCBT effectief te zijn.

Compassion-Focused Therapy (CFT)

CFT gaat ervan uit dat zolang de voorgeschiedenis van een persoon niet te bespreken is, deze een negatieve impact heeft op de mogelijkheden van cliënten om voordeel te halen uit de potentieel positieve effecten van de klassieke cognitieve en gedragsopdrachten. Ook gaat CFT ervan uit dat mededogen voor jezelf en de ander je gelukkig maken. De rol van de therapeut is een zorgende en sensitieve figuur zijn in het leven van de cliënt. Het doel van CFT is zo om de cliënt te helpen met meer mededogen naar zichzelf te kijken.

Attachment Based Family Therapy (ABFT)

Ontwikkeld vanuit een systeemtheoretisch therapeutisch kader.

              Achtergronden van ABFT

ABFT gaat in op relationele processen binnen een gezin, gebaseerd op de gehechtheidstheorie. Ervaringen van kinderen tijdens interacties met ouders worden opgeslagen in gehechtheidsschema’s. Die gehechtheid kan veilig of onveilig zijn > gedrag. ABFT tracht de veilige gehechtheidsbasis maximaal te herstellen en ouderlijke controle en liefde te reactiveren, omdat dit de grootste invloed heeft op de ontwikkeling van de adolescent.

              Indicaties en therapeutische doelen van ABFT

ABFT gaat ervan uit dat de mogelijkheid om in stresserende omstandigheden steun te zoeken bij de ouders hersteld moet worden en dat de kans om psychopathologie te ontwikkelen hierdoor vermindert. De behandeling bestaat uit verschillende behandeltaken: relationele herformulering, werkalliantie met de adolescent, werkalliantie met de ouder, re-attachment taak, en het bevorderen van competentie. ABFT neemt aan dat de crisis pas effectief aangepakt wordt wanneer de adolescent in staat is zijn gehechtheidsgerelateerde gevoelens en behoeften op een directe en gereguleerde wijze aan de ouders duidelijk te maken, waarbij de ouders op hun beurt met zorg, respect en autoriteit reageren.

              Taken binnen ABFT

1. Relationele herformulering: uitleggen dat het probleem niet meer als probleem van de adolescent gezien zal worden maar als een probleem dat pas opgelost zal worden als de relatie tussen ouders en adolescent verbeterd is.
2. Werkrelatie met de adolescent: elkaar serieus nemen, bespreekbaar maken van relationele teleurstellingen.
3. Werkrelatie met de ouders: naar de ouders luisteren, hen uitleggen wat voor rol ze hebben en voorbereiden op heftige emoties die ze in het gesprek
4. Herstellen van gehechtheidsschema’s: adolescent vertelt waardoor in het verleden de hechting geschaad is. Ouders luisteren hiernaar op een ondersteunende manier. Ten slotte wordt er gewerkt aan het zelfbeeld van de adolescent.

Evaluatie

Effectief. Duidelijke parallellen tussen ABFT en schematherapie (cognitieve schema’s).

Dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT)

Voor jongeren met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). Tijdens therapie staan oplettendheidsoefeningen centraal om een minder oordelende attitude te ontwikkelen. Vervolgens wordt aangeleerd hoe men op een efficiënte manier kan communiceren in interactie met andere mensen, hoe aan adequate emotionele zelfzorg te doen, en hoe crisissituaties te verdragen.

              Evaluatie

DGT wordt vooral toegepast bij patiënten met eetstoornissen, zelfverwondend gedrag, in forensische setting en met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis.

Eye Movement Desentization and Reprocessing (EMDR)

Doel van EMDR is desensitisatie van emotioneel belastende herinneringen aan schokkende gebeurtenissen. Door herinneringen op te roepen tijdens de EMDR-procedure wordt opgeslagen informatie tijdelijk toegankelijke en activeert het natuurlijk verwerkingssysteem, waardoor de disfunctioneel opgeslagen informatie alsnog getransformeerd wordt in een adaptieve vorm en versneld wordt opgeslagen in het langetermijngeheugen.

Cognitive Bias Modification (CBM)

Vertekende (automatische) informatieverwerking heeft een causaal effect op maladaptieve gedachten en gevoelens. Experimentele procedures zijn ontwikkeld om die vertekeningen in de informatieverwerking te veranderen, waarbij een aandachts- of een interpretatiebias hertraind wordt om vervolgens het effect daarvan na te gaan op een gevoel of gedachte.

Twee voorbeelden van digitale deelbehandelingen: Braingame Brian en Schateiland

Braingame Brian voor kinderen met ADHD, Schateiland voor angstige en depressieve kinderen.

Gedragstherapeutische technieken voor klinische groepen binnen een transdiagnostisch protocol

Opmerkelijk is dat auteurs van modulair werken naast de klassieke cognitieve en gedragsmatige technieken meer dan vroeger aandacht besteden aan emoties en emotieregulatieprocessen. Kerngedachte hierbij is dat de stoornissen een cluster kunnen vormen onder de noemer ‘emotionele disregulatie’.

Discussie

Er is nog onvoldoende bekend over de effectiviteit van de meeste besproken behandelingen in dit hoofdstuk. Ze zijn voornamelijk niet sterk genoeg ingebed in een theoretisch kader (wat zijn de verklarende mechanismen?). Is het niet gewoon oude wijn in nieuwe zakken?

H12 Evidence-based behandeling voor kinderen en adolescenten: aandachtspunten en commentaar

Definitie van evidence-based behandeling

In 1995 verscheen het eerste officiële rapport over de evidence-based praktijk en het onderscheidde drie empirisch gevalideerde behandelingen: goed onderbouwde behandeling, vermoedelijke werkzame behandeling en experimentele behandeling. Bij een goed design kan men concluderen dat de waargenomen vooruitgang is toe te schrijven aan de effecten van behandeling en niet aan het toeval of aan storende factoren.

• De goed onderbouwde behandeling:
  • Er moet aangetoond zijn dat het beter werkt dan placebo, pil of andere behandeling.
  • Moet ondersteund worden door minimaal twee onderzoeksteams.
  • Duidelijke specificering van cliëntkenmerken
  • Uitvoering klinische trials in behandelprotocol
  • Resultaat is uitkomst van studies met groepsdesign of gecontroleerde studies met single-care desing.
• De vermoedelijk werkzame behandeling:
  
  • Het moet duidelijk zijn dat het beter is dan een wachtlijst- of controleconditie zonder behandeling.
  • Er is maar één onderzoeksteam.
  • Duidelijke specificering van cliëntkenmerken
  • Uitvoering klinische trials in behandelprotocol
  • Resultaat is uitkomst van studies met groepsdesign of gecontroleerde studies met single-care desing.
• De experimentele behandeling: er is nog niet aangetoond dat de behandeling vermoedelijk werkzaam is. Deze worden wel al toegepast in praktijk.

Conclusie van een goed design: de waargenomen verandering is niet o.b.v. toeval (verstrijken van tijd, effecten van psychodiagnostiek, aanwezigheid verschillende soorten cliënten) maar als gevolg van de behandeling.

Evidence-based behandeling: belangrijke aandachtspunten

Er zijn 3 belangrijke aandachtspunten in verband met het streven naar evidence-based behandeling:

1. Het ‘dodo-effect’ (alle behandelingen zijn gelijk) is niet meer goed te verdedigen, omdat sommige behandelmethoden effectiever blijken.
2. Gebruik van behandelprotocol kan leiden tot mechanische, inflexibele interventies die zorgen voor minder vernieuwing en creativiteit in het therapeutisch proces.
3. Behandelingen in klinische setting zijn mogelijk niet overdraagbaar naar echte klinische praktijk.

Differentiële effectiviteit van psychosociale behandeling

Verontrustende zaken:

• Vaak gebruik gemaakt van behandelmethoden die niet goed onderbouwd of vermoedelijk werkzaam genoemd kunnen worden.
• Bij veel therapieën is niet vastgesteld of ze ook bij andere specifieke behandelingen werken.

Hieronder volgt een overzicht van de goed onderbouwde behandeling(en) voor verschillende stoornissen bij kinderen en jongeren:

• Angststoornissen: cognitieve gedragstherapie.
• Specifieke fobieën: participantmodeling en reinforced practice.
• Depressie: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie.
• Eetstoornissen: Maudsley-model gezinstherapie.
• ADHD: gedragstraining voor ouders en operant leiding geven aan de klas.
• Oppositionele en gedragsproblemen: oudertraining sociaal leren en oudertraining met videomodeling.
• Alcohol- en drugsproblemen: cognitieve gedragstherapie, functionele gezinstherapie en multi-systematische gezinstherapie.
• Autisme: toegepaste gedragsanalyse.

Globaal blijkt uit studies dat het belangrijk is om een effectieve behandeling te ontwikkelen en te toetsen en naar school en klinische praktijk over te zetten. Treatment as usual blijkt niet erg effectief wanneer die wordt vergeleken met een alternatief zonder therapie.

Ethisch dilemma: enerzijds lijkt het onethisch om een behandeling toe te passen die niet evidence-based is, anderzijds lijkt het onethisch, gezien het feit dat er betrekkelijk weinig evidence-based behandelingen zijn ontwikkeld, om de praktijk te beperken tot probleemgebieden en stoornissen waarvoor een werkzame behandeling is vastgesteld.

Evidence- based beslissingsmodel (Chorpita en Daleida): gegevens uit individuele behandelingen worden als leidraad gebruikt bij klinische beslissingen over de behandeling. De klinische vooruitgang bij cliënten wordt gebruikt voor de beslissing. Ondanks empirische ondersteuning toch doorzetten vanwege klinische ondersteuning in het individuele geval.

              Protocollisering van psychosociale behandeling

Drie kanten van een behandelprotocol:

1. Andere therapeuten krijgen hierdoor inzicht in de onderdelen van de behandeling die bij de toetsing van hun werkzaamheid worden ondersteund.
2. Het geeft een duidelijke beschrijving van de behandeling zodat kan worden nagegaan of de behandeling ook werkelijk is gegeven zoals bedoeld (behandeltrouw) en hoe goed dat is gebeurd (behandelcompetentie).
3. Er kan worden vastgesteld welke vorm van de behandeling nu precies gebruikt is.

Kritische punten over het gebruik van behandelprotocollen (Chorpita, Daleiden en Weisz):

• Bij al een kleine wijziging van het protocol is er nieuwe empirische ondersteuning nodig.
• Voor veel verschillende probleemgebieden is geen protocol beschikbaar.
• Weinig richtlijnen voor het maken van keuzes tussen meerdere behandelingen en wat de therapeut moet doen in het geval dat er meerdere protocollen bestaan voor een stoornis.

Het model van Chorpita en collega’s gaat over het zoeken en selecteren van gemeenschappelijke elementen of basisprincipes van evidence-based protocollen. Deze praktijkelementen (bijv. time-out, exposure, cognitieve herstructurering) kunnen betrouwbaar gecodeerd worden in empirische factoren. Deze factoren representeren een bepaalde benadering. Elke factor leverde een profiel op van praktijkelementen, dat de relatieve frequentie aangaf waarmee verschillende praktijkelementen bij een bepaald probleem voorkwamen.

Het model lost de kritische punten van Chorpita et. al op door:

• Profiel maken waarin vergelijkbare probleemgebieden gemiddeld worden.
• ‘masterprofiel’ maken dat de totaalfrequentie van methoden weergeeft.

Flexibiliteit: mate waarin de therapeut zich aanpast aan de specifieke situatie van dat moment en zich tegelijkertijd in het algemeen houdt aan aanwijzingen en suggesties in het protocol.

Kendall en collega’s hebben zich beziggehouden met onjuiste ideeën rondom gebruik behandelprotocollen:

1. Hoe flexibel is het?
2. Komt het in de plaats van het klinische oordeel?
3. Doet een protocol afbreuk aan het creatieve proces van de therapie?
4. Wordt de therapie door een behandelprotocol op een starre, stagnerende manier vastgelegd, zodat verbetering en verandering gesmoord worden?
5. Is een geprotocolleerde behandeling effectief bij patiënten die meerdere diagnoses of klinische problemen vertonen?
6. Is een protocol primair bedoeld voor onderzoeksprogramma’s, met weinig of geen toepassingsmogelijkheden in de klinische praktijk?

• Nog geen antwoorden op. Uit onderzoek met angstinterventie bleek dit alles mee te vallen en hield flexibiliteit geen verband met behandeluitkomst of aanwezigheid van comorbide stoornissen bij het kind.

Prescriptief matchen: de geprotocolleerde behandeling is op een flexibele manier individueel aangepast door bepaalde kenmerken of profielen van de behandelde personen te matchen met specifieke elementen of onderdelen van een behandeling die eerder effectief bleek te zijn = idiografische aanpak.

Modulaire interventie: systematische aanpassing van protocol aan cliëntkenmerken. In deze modulaire benadering wordt elke praktische techniek gedefinieerd als een zelfstandige module, die met andere technieken geïntegreerd kan worden via een stroomdiagram dat de keuze van modules stuurde.

              Werkzaamheid en doeltreffendheid: de overdraagbaarheid van een behandeling

Een studie naar de werkzaamheid van een behandeling laat zien dat de winst die bereikt wordt met een standaard gegeven behandeling (met behandelprotocol) aan die behandeling kan worden toegeschreven en niet aan het toeval of aan andere factoren die de interne validiteit van aangetoonde effecten bedreigen.

Een studie naar de doeltreffendheid van een behandeling onderzoekt zowel interne als externe validiteit. Het is de empirische vraag of de effecten die in RCT’s en in onderzoekssettings worden gevonden, gegeneraliseerd kunnen worden naar de realiteit van de klinische setting.

Onderzoek-therapie: therapie in onderzoekscentrum à geschikt voor homogene groepen die minder ernstige vormen van psychopathologie vertonen en voor enkelvoudige problemen in behandeling komen. Klinische therapie: heterogene groepen die regelmatig worden doorverwezen voor behandeling en die een breed, uiteenlopend scala aan klinische problemen vertonen.

4 verschillende soorten onderzoek:

1. Werkzaamheidsonderzoek: kijken naar het verband tussen het behandelresultaat en therapeutische methode.
2. Overdraagbaarheidsonderzoek (doeltreffendheidsonderzoek): kijken of een interventie ook in de klinische praktijk toegepast kan worden.
3. Verspreidingsonderzoek: kijken naar het functioneren van het protocol dat ooit in werd gevoerd in het systeem.
4. Systeem-evaluerend onderzoek: hierin zijn het te beoordelen systeem, de praktijkinstelling en het onderzoeksteam volledig onafhankelijk. Deze strategie maakt het mogelijk om de beslissende conclusie te trekken of behandelactiviteiten tot positieve uitkomsten kunnen leiden wanneer een systeem geheel op zichzelf staat.