Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature - Karver - Universiteit Utrecht

Karver

Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature

Sinds zo’n 25 jaar ligt er steeds meer nadruk op evidence-based behandelen. Meer recent gaat dat ook op voor behandelingen voor jongeren. Dit is op zich een goede zaak, maar de EST movement (Emperically supported treatments) heeft meer universele aspecten van het therapeutische proces genegeerd, die mogelijk nog belangrijker zijn voor de uitkomsten van behandeling. Uit eerder onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat algemene procesfactoren 30% van de variantie in uitkomsten bepaalt, tegenover 15% van specifieke therapeutische technieken. Algemene procesfactoren: o.a. factoren m.b.t. therapeutische relatie. Een taskforce van APA ontdekte dat consensus over het doel en samenwerking, de relatie met de therapeut, de samenhang van de groep en de empathie van de therapeut de belangrijkste variabelen om effectief te werken bij volwassenen. Voor jongeren (Niet APA, ander onderzoek): Mogelijk zijn deze factoren nog belangrijker, omdat zij vaak zichzelf niet aanmelden en een goede relatie kan betekenen dat ze meer verbonden raken en minder weerstand ervaren bij de behandeling. Een meta-analyse laat zien dat de therapeutische relatievariabelen middelsterke voorspellers zijn van behandeluitkomsten bij kinderen en adolescent.
Dat APA onderzoek presenteerde die relatievariabelen in isolatie, maar niet in een conceptueel model of een theoretisch kader. Er is recent een model gemaakt door Karver et al dat allemaal linkjes toont. Deze meta-ananlyse is gedaan om de algehele sterkte van de associaties tussen specifieke therapeutische relatievariabelen en de klinische uitkomsten voor jongeren en het bestaande bewijs voor het therapeutische procesmodel te bepalen.

Method

29 constructen gerelateerd aan de therapeutische relatie.

Inclusion criteria

Studies werden gekozen als:

1. Individuele, familie- of ouderbehandeling, voor cliënten onder de leeftijd van 18 jaar
2. Ze empirisch waren
3. Klinisch waren, liever dan analoog
4. Eén of meer kwantitatieve procesmetingen hadden gedaan, ergens na de eerste sessie
5. Eén of meer metingen hadden over de behandeluitkomsten bij kinderen of adolescenten
6. Gepubliceerd waren
7. In het Engels geschreven waren

Uiteindelijk 49 studies onderzocht.

Construct domains

Sommige constructen hadden in verschillende studies verschillende namen. 44 constructen werden verdeeld in domeinen.

Coding of potential moderators

Leeftijd van de cliënt steekproef, verwijzingsprobleem, behandelingstype, en de tijd van meting in het proces werden onderzocht, omdat ze mogelijk als moderator konden dienen. Geen van het was een significante moderator.

Meta-analytic procedures

Het correlatiecoëfficiënt is omgezet naar het Fishers Z equivalent, zodat er een non-biased effectsize schatting kwam. Als er geen r beschikbaar was, dan werd een r van 0 toegepast. De resultaten van de studie werden gewogen aan de hand van steekproefgrootte. Effectsize werd geïnterpreteerd op basis van Cohens criteria.

Results

De effectsize op alle domeinen was 0.17. Dit lijkt heel laag, maar toen ze verder gingen onderzoeken was één studie heel bepalend voor deze resultaten. Die had namelijk een supergrote steekproef (40% van het totaal), maar een effectsize van 0.03. Zonder die weging was de effectsize 0.28, en als het wel gewogen werd, maar die specifieke studie werd eruit gelaten, kwam het op 0.26. Daarnaast kunnen de effectsizes onderschat worden, omdat de waarde van 0 gegeven werd wanneer er een niet-specifieke relatie gerapporteerd werd, maar de data verder niet beschikbaar was. Dus over het algemeen zijn deze uitkomsten consistent met een meta-analyse van Shirk en Karver. Toen ging het echter alleen over therapy alliance, maar dit gaat meer breder over allerlei therapierelatieconstructen. Hieronder volgen resultaten per domein:

Counselor interpersonal skills

Gaat vooral over warme en empathie. Algehele correlatie: 0.37. Gemiddelde gewogen effectsize: 0.35 à Gemiddeld.

Therapist self-disclosure

Gaat over of de therapeut informatie geeft over hun gedachten, gevoelens, persoonlijke activiteiten/ervaringen. Amper studies over, als het er over ging was het niet significant.

Therapist direct influence skills

Gaat over direct gedrag van de therapeut, zoals actief structureren van de sessie, specifieke instructies geven, etc. Effectsizes gemiddeld 0.40 (gemiddeld-groot). Dit is hoger dan bij volwassenen.

Therapeutic relationship with the youth client
Effectsize: 0.37 (gemiddeld, bijna groot). Dat is groter dan bij volwassenen. In deze studie kan het echter overschat worden, want de ongewogen effectsize was 0.21, dat is niet significant.

Therapeutic alliance with the youth client

Effectsize was 0.21, klein tot gemiddeld. Passend bij bevindingen over volwassenen.

Affect toward therapist

De emotionele band die de cliënt voelt met de therapeut. Correlatie van 0.21 tussen dit en de uitkomsten.

Youth willingness to participate in treatment

De gevoelens van de jongere over dat de behandeling acceptabel is en commitment heeft om deel te nemen aan de therapie. Correlatie van 0.27 tot uitkomsten.

Autonomy

Gaat over het laten zien van de cliënt om zelf te sturen in de relatie met de therapeut. Gemiddelde relatie met uitkomst (r=0.15). (Maar nog wat twijfels hierover, omdat het maar over 1 studie ging, en cliënten zijn simpelweg gevraagd om de intenties van de therapeut van autonomie voor de cliënt te laten zien).

Youth participation in treatment
Moeite, betrokkenheid, samenwerking in therapie en de huiswerktaken. Gemiddelde gewogen effectsize: 0.27 (gemiddeld). Het is om één of andere reden lastig te vergelijken met volwassenen.

Therapeutic relationship with parents

Gemiddelde gewogen effectsize: 0.11. Zonder weging: 0.19. Nog steeds redelijk laag, maar studiekenmerken kunnen effect gehad hebben op de resultaten.

Parent willingness to participate in treatment

0.31, gemiddeld.

Parent participation in treatment

Gewogen gemiddelde effectsize is 0.05, wat suggereert dat dit niet belangrijk is. Echter, zonder weging is de effect size 0.26, want één studie had een supergrote sample. Het lijkt dus wel belangrijk te zijn, alleen die ene studie toonde dat niet aan.

Therapeutic alliance with the family

Een emotionele verbinding met de therapeut. Gewogen gemiddelde effectsize 0.22, klein tot gemiddeld. Dat is niet statistisch significant.

Discussion

Doel was om empirisch bewijs voor de therapeutische relatievariabelen te onderzoeken om te zien welke duidelijk samenhangen met behandeluitkomsten. Daarnaast werd er gekeken naar de empirische validiteit van het therapeutisch procesmodel (Karver). Het meeste kwam overeen met eerdere bevindingen, maar dit liet ook zien dat sommige variabelen sterker gerelateerd waren met uitkomsten dan anderen.
Moderate to large: Therapist direct influence skills, therapeutic relationship with the youth cliënt

Moderate: Counselor interpersonal skills, parent willingness to participate in treatment, youth willingness to participate in treatment, client participation in treatment, parent participation in treatment.

Small to moderate: Therapeutic alliance with the family, therapeutic alliance with the youth client, affect toward the therapist, therapeutic relationship with parents, autonomy.

No relationship: Therapist self-disclosure.

De interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut voorspelde positieve behandeluitkomsten (zoals warmte en empathie). De therapist direct influence skills waren ook belangrijke voorspellers. Maar dat is niet vreemd als je ziet hoe dit gemeten is. Een cliënt zal responsief zijn naar een therapeut ide duidelijk informatie verschaft, en zo zal de cliënt de therapeut zien als competent. Het is vooral onderzocht bij een cognitieve/gedragsoriëntatie, dus er moet meer onderzoek gedaan worden bij therapeuten van andere oriëntaties. Ook moet er meer onderzoek gedaan worden naar de weerstand van de cliënt, want in eerder onderzoek was dat een moderator van het effect van de directheid van de therapeut op uitkomsten.

Ander resultaat: Willingness to participate en participation zijn dus gerelateerd aan behandeluitkomsten. Niet verrassend, want als je helpende taken doet, helpt dat mee aan positieve behandeluitkomsten. Het is niet verrassend dat dat ook zo werkt voor ouders, maar daar is nog niet zoveel onderzoek naar gedaan.

Er was weinig steun voor affect toward the therapist en autonomie. Dit was echter allebei gebaseerd op maar één studie. Er moet daarom meer onderzoek naar gedaan. Autonomie had een ieder geval een gemiddeld sterke relatie met deelname in behandeling, en dat is wel gerelateerd aan behandeluitkomsten. Dat past ook in theorieën over intrinsieke motivatie.

Twee bevindingen zijn lastig. De therapeutische relatie had een gemiddeld tot grote relatie met de behandeluitkomsten, terwijl de therapeutische alliantie (en nog een paar dingen) maar een kleine tot gemiddelde relatie had met uitkomsten. Maar dit kwam door de weging van de effectsizes en bepaalde studies hadden dan een grotere sample. Zonder weging was er geen verschil. Bij nader onderzoek lijkt het juist dat het allemaal hetzelfde construct is, maar anders genoemd. Onderzoekers willen vooral dat duidelijker wordt wat er precies gemeten wordt bij een therapeutische relatie/alliantie.

De resultaten van de meta-analyse laten over het algemeen zien dat de verschillende relatieconstructen op één of andere manier gerelateerd zijn aan behandeluitkomsten. Er is weinig informatie over de relaties tussen constructen. Een aantal relaties was consistent met het voorgestelde model van Karver, over dat de relatieconstructen elkaar beïnvloeden en dat leidt eventueel tot behandeluitkomsten. De interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut waren moderate gerelateerd aan therapeutische alliantie en relatie (client-therapeut). Specifieker: het zou leiden tot behandelopkomst en cliëntparticipatie.

De directe-invloed-vaardigheden van de therapeut waren moderate gerelateerd tot behandelparticipatie, maar negatief gerelateerd met affect toward the therapist. Een beetje gerelateerd aan algemene relatiemetingen. Daarnaast was de wil om deel te nemen aan behandeling (zowel van cliënt als ouders) moderate gerelateerd aan de deelname.

Limitations and future studies

Er is wat bewijs voor het model, maar voor veel aspecten was geen data. Limitatie. Daar moet meer onderzoek naar gedaan worden.

Een andere limitatie: Limitaties vanuit het onderzoek wat in deze meta-analyse bekeken wordt. Bijv: Bijna de helft van de metingen werden gedaan tegelijkertijd met de uitkomstmeting. Dat kan de procesmeting beïnvloeden. Ook zijn 25% van de studies niet gepubliceerd in journals en waren dus niet ge-peerreviewd. Het is dus mogelijk dat studies van een lagere kwaliteit erin zaten. En bij een flink deel van de studies werden de procesmetingen en uitkomstmeting verteld door dezelfde persoon.
Daarnaast zijn er ontwikkelingsverschillen in behandelprocessen. Voor kinderen is ouderlijke betrokkenheid in de behandeling wellicht heel belangrijk, maar voor adolescenten niet. Daar moet dus ook meer onderzoek naar gedaan worden.

Een ander probleem: Hetzelfde moment van meting voor de procesvariabelen. Zo kan er geen mediatie-relatie vastgesteld worden, want daarvoor moet je ze op verschillende tijden meting (om causaliteit vast te stellen).

Een andere limitatie: Veel variabiliteit in hoe de constructen gemeten werden bij de verschillende studie, dit geldt ook voor de uitkomst. En sommige constructen waren niet genoeg studies over om een sterke conclusie over te trekken.
Dit artikel laat dus vooral algemene sterkten en zwakheden zien.