Artikelsamenvatting bij CBT at the Crossroads: The Rise of Transdiagnostic Treatments van Schaeuffele et al. - Chapter

Hoe zijn transdiagnostische behandelingen ontwikkeld?

In de beginfase omvatte cognitieve gedragstherapie (CGT) een verzameling van algemene technieken zoals cognitieve herstructurering die werden toegepast op verschillende stoornissen. In de loop der jaren heeft het onderzoek vooruitgang geboekt en een toenemend aantal kenmerken van specifieke stoornissen geïdentificeerd, gevolgd door steeds nauwere definities van diagnoses. In reactie hierop werden effectieve stoornis-specifieke behandelingen ontwikkeld, wat resulteerde in een opkomst van evidence-based behandelingen voor specifieke diagnoses. De focus op stoornis-specifieke behandelingen vormt echter een scherp contrast met het feit dat 40% van de cliënten meer dan één diagnose heeft. Transdiagnostische behandelingen zijn gericht op de behandelingen van meerdere comorbide stoornissen. Hoewel er geen uniforme definitie is van transdiagnostische behandelingen, zijn ze gedefinieerd als behandelingen die dezelfde onderliggende behandelingsprincipes toepassen op psychische stoornissen, zonder het protocol af te stemmen op specifieke diagnoses. Schaeufelle en collega's (2020) definiëren transdiagnostische behandelingen als behandelingen die gericht zijn op meerdere comorbiditeiten tegelijk, ofwel door een protocol te bieden dat zich richt op gedeelde mechanismen tussen aandoeningen, ofwel door een behandeling te individualiseren voor de specifieke persoon en door die te richten op de unieke combinatie van comorbiditeiten. Tot op de dag van vandaag is er geen alomvattend theoretisch kader dat de afzonderlijke relatie, het samenspel of de hiërarchische organisatie van transdiagnostische processen verklaart. Onderzoek naar transdiagnostische processen staat vooralsnog in de kinderschoenen.

Welke classificaties voor transdiagnostische behandelingen onderscheiden we?

Toen transdiagnostische behandelingsprotocollen voor het eerst werden ontwikkeld, vertegenwoordigde de meerderheid uniforme uitgebreide protocollen die bij meerdere diagnoses zijn toegepast. Sindsdien zijn er alternatieven voor uniforme transdiagnostische benaderingen voorgesteld, in de vorm van meer geïndividualiseerde, op maat gemaakte of modulaire interventies. De tak van transdiagnostische behandelingen is dus heel divers en heterogeen. Transdiagnostische behandelingen omvatten een spectrum van verschillende behandelingen.

Uniforme transdiagnostische benaderingen zijn protocollen die als geheel worden toegepast op een reeks verschillende aandoeningen en die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld met een transdiagnostische focus. Deze behandelingen richten zich vaak op veronderstelde gedeelde mechanismen tussen aandoeningen. Aan de andere kant omvatten geïndividualiseerde transdiagnostische benaderingen een reeks benaderingen waarbij een behandeling op het individu is afgestemd. Transdiagnostische behandelingen kunnen variëren in termen van de setting waarin ze worden aangeboden aan de cliënt.

Welke third wave-therapieën worden toegepast als transdiagnostische behandeling?

Third wave-therapieën worden gekenmerkt door een nadruk op hoe de cliënt omgaat met ervaringen, hoe hij of zij deze interpreteert en verwerkt, en neemt een accepterende houding aan ten opzichte van deze ervaringen. Sommige third wave-therapieën zijn compatibel met het transdiagnostische perspectief en recente publicaties hebben de transdiagnostische toepasbaarheid van deze behandelingen benadrukt. 

• Metacognitieve therapie (MCT) is een transdiagnostische therapiebenadering die zich richt op metacognities; cognities over onbeheersbaarheid, gevaarlijkheid of het belang van gedachten en gevoelens. In plaats van de inhoud van een specifieke gedachte te veranderen, richt metacognitieve therapie zich op metacognities die repetitief negatief denken in stand houden door middel van verschillende technieken zoals mindfulness oefeningen of gedragsexperimenten. MCT is effectief bevonden voor de behandeling van verschillende aandoeningen.
• Acceptatie en toewijding therapie (ACT) is een therapiebenadering die is gericht op het vergroten van psychologische flexibiliteit door zich te richten op verschillende processen die relevant zijn voor verandering: acceptatie, cognitieve defusie, context, waarden en toegewijde actie. De flexibiliteit waarmee ACT-principes worden toegepast op verschillende aandoeningen benadrukt het transdiagnostische karakter van ACT.
• Mindfulness interventies zijn een andere vorm van immens populaire transdiagnostische behandelingen.
• Dialectische gedragsmatige therapie wordt toegepast bij cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Hoewel elementen van DGT waardevol zijn voor transdiagnostische toepassingen, is de volledige grondgedachte mogelijk niet universeel geschikt voor een breed scala van individuen.

Welke third wave-therapieën worden toegepast binnen de tak van cognitieve gedragstherapie?

Third wave-therapieën binnen de tak van cognitieve gedragstherapie (CGT) hebben transdiagnostische principes geïmplementeerd en kunnen dus worden beschouwd als effectieve transdiagnostische behandelingsopties. Hoewel sommige third wave-therapieën van CGT oorspronkelijk werden ontwikkeld voor de behandeling specifieke aandoeningen, zijn ze uitgebreid tot de behandeling van andere aandoeningen. Bij het overwegen van de transdiagnostische toepasbaarheid van een bepaald protocol moet niet alleen worden gekeken naar studies naar symptoomverbetering, maar ook naar patiënttevredenheid, therapietrouw en verbetering van comorbide klachten. 

Since 2000 worden cognitieve gedragstherapieën ontwikkeld met een transdiagnostisch perspectief. Het Uniform Behandelingsprotocol Voor Emotionele Stoornissen is een protocol binnen de cognitieve gedragstherapie. Het protocol is gebaseerd op de veronderstelling dat een verhoogd negatief affect en pogingen om deze emoties te vermijden de kern vormen van emotionele stoornissen. Het protocol omvat drie kernprincipes om overeenkomsten tussen emotionele stoornissen aan te pakken:

• Het eerste kernprincipe gaat over het bewust maken van emoties.
• De tweede kern is het vergroten van de cognitieve flexibiliteit.
• Ten slotte is het doel om het vermijden van emoties te verminderen.

Fairburn en collega's (2003) stellen dat boulimia, anorexia en een grote groep atypische eetstoornissen vier instandhoudingsprocessen gemeen hebben: perfectionisme, een laag zelfbeeld, stemmingsintolerantie en interpersoonlijke problemen. Ze concludeerden dat de eenvoudigere behandeling de standaard behandelingsoptie zou moeten zijn en dat de meer complexe behandeling zou moeten worden voorgeschreven aan patiënten met duidelijke afwijkingen in deze onderliggende mechanismen.

De meeste uniforme benaderingen richten zich op gedeelde mechanismen tussen aandoeningen om verschillende aandoeningen tegelijk te behandelen. Er zijn ook uniforme transdiagnostische benaderingen die zich niet richten op gedeelde processen tussen stoornissen, maar in plaats daarvan op niet-psychopathologische uitkomsten die tussen stoornissen worden gedeeld. Er is al met al een sterke wetenschappelijke basis voor een groot aantal uniforme benaderingen.

Wat houdt de geïndividualiseerde benadering precies in?

Transdiagnostische benaderingen op maat, ook wel geïndividualiseerde benaderingen genoemd, verschillen in de manier waarop ze behandelmodules of interventies voor de individuele patiënt selecteren. Een klassiek voorbeeld van individualisering is het gebruik van klinische casusformulering om interventies uit verschillende behandelpakketten te integreren. In plaats van componenten over behandelingen heen te integreren, zijn modulaire behandelpakketten voorgesteld die een flexibele aanpassing binnen één behandelpakket mogelijk maken. Beslissingen over moduleselectie in modulaire behandelingen kunnen gebaseerd zijn op:

• een klinisch oordeel, rekening houdend met diagnose of indruk in beoordelingsgesprekken;
• gegevens, gebaseerd op baseline beoordelingsgegevens of meer geavanceerde algoritmen;
• of een combinatie van klinisch oordeel en gegevens.

Persons (2012) heeft de casusformuleringsbenadering van CGT ontwikkeld, die een compromis biedt tussen het afstemmen van behandelingen op het individu en het leveren van op bewijs gebaseerde behandelingen en waarmee de kloof tussen wetenschap en praktijk wordt overbrugd. De casusformulering heeft als doel om het nomothetische (algemene) protocol te vertalen naar een idiografisch (geïndividualiseerd) behandelplan. Binnen dit kader formuleert de behandelaar hypothesen over de transdiagnostische mechanismen die alle problemen en aandoeningen van de patiënt veroorzaken en in stand houden. Op basis hiervan wordt een behandeling ontworpen die specifiek gericht is op die veronderstelde mechanismen. Een belangrijke hoeksteen in deze aanpak is het monitoren van de voortgang bij elke sessie om de effectiviteit van de behandeling te evalueren en de hypothesen te testen.

Een andere mogelijkheid ligt in het afstemmen van behandelingen op de beweegredenen van de patiënt. De motieven-georiënteerde therapeutische relatie is een belangrijk onderdeel van de Grawe's Psychologische Therapie. Grawe's Psychologische Therapie biedt een ander perspectief op het leveren van effectieve en geïndividualiseerde therapie door de nadruk te leggen op veranderingsmechanismen in plaats van psychotherapeutische interventies en technieken. Op basis van de klinische casusformulering wordt een individueel therapieplan afgeleid dat optimaal is gericht op deze veranderingsmechanismen en gericht is op de motieven van de patiënt.

Het afstemmen van behandelingen op basis van een klinisch oordeel lijkt erg effectief te zijn. Beslissingen over het individualiseren van de inhoud van therapie kunnen ook gebaseerd zijn op gegevens, hetzij op cut-offs in vragenlijsten of meer geavanceerde algoritmen. De behandeling op maat leverde grote within-effectgroottes op in het onderzoek van Johansson en collega's (2012). Hoewel er geen verschil werd waargenomen tussen gestandaardiseerde therapieën en op maat gemaakte therapie, werken de op maat gemaakte therapieën beter voor deelnemers met meer symptomen  en comorbiditeit.

Geïndividualiseerde benaderingen omvatten een breed scala aan behandelingen, van modulaire face-to-face tot internetgebaseerde interventies, en van casusformuleringsbenaderingen tot evidence-based behandelingen. Over het algemeen zijn de resultaten van geïndividualiseerde therapieën veelbelovend en suggereren ze dat op maat gemaakte behandelingen even effectief kunnen zijn als gestandaardiseerde behandelingen. Hoewel de vraag blijft of behandelingen op maat daadwerkelijk effectiever zijn dan gestandaardiseerde behandelingen, bieden ze mogelijk een betere match tussen patiënt en behandelprogramma, hebben ze voordelen bij de behandeling van hoge symptoomlast/comorbiditeit, lagere behandelkosten, en zijn er minder sessies nodig. Ze kunnen ook leiden tot een hogere tevredenheid over de behandeling vanuit de therapeut.

Welke punten van discussie draagt dit artikel aan?

Transdiagnostische behandelingen zijn even effectief als stoornisspecifieke therapie, maar het blijft vooralsnog onduidelijk of transdiagnostische behandelingen ook hun beoogde doel van het aanpakken van comorbide klachten vervullen. Schaeuffele en collega's (2020) voorzien in dit artikel dat de volgende proposities de huidige staat van transdiagnostische behandelingen verder kunnen brengen in termen van uitvoerbaarheid en effectiviteit:

• We moeten een alternatief diagnostisch systeem gaan hanteren.
• We moeten modularisatie omarmen.
• We moeten behandelmodules matchen aan specifieke processen.
• We moeten technologie integreren in transdiagnostische behandelmethodes.
• We moeten focussen op de krachten als wel de zwakke punten van transdiagnostische behandelingen.

Welke conclusies kunnen we trekken?

Transdiagnostische benaderingen van de conceptualisering en behandeling van psychische stoornissen hebben de afgelopen tien jaar meer aandacht gekregen. Transdiagnostische benaderingen richten zich op een breder scala aan stoornissen en kunnen comorbiditeiten effectief behandelen. Daardoor hebben ze het potentieel om de opleidingskosten voor therapeuten te verlagen en de toegang tot evidence-based behandelingen voor een groot aantal patiënten te vergroten. Modulaire benaderingen of via internet geleverde interventies zijn vooral veelbelovend bij het vergemakkelijken van de verspreiding en het overbruggen van de behandelingskloof in regio's met beperkte toegang tot systemen voor geestelijke gezondheidszorg. De huidige stand van het onderzoek wordt echter beperkt door kleine steekproefomvang, heterogene definities van transdiagnostische benaderingen en heterogene vergelijkingsgroepen. Een veelbelovende toekomstbenadering ligt in het combineren van individualisering en technologie door behandelingen aan te bieden die gebaseerd zijn op ideografische problemen en sterke punten, ongeacht de diagnose, en ondersteund worden door realtime feedback.