Samenvattingen bij de voorgeschreven artikelen van Grondslagen van de Klinische Psychologie (UU) 21/22

Wat is de waarheid achter theorieën?

Theorieën zijn nodig om dingen te kunnen verklaren. Met deze verklaringen kan men voorspellingen maken voor de toekomst. In wetenschap wordt de realiteit geobserveerd. Uit de observaties leidt de wetenschapper een theorie af door middel van inductie. Als een waarneming faalt, kan dit alsnog gebruikt worden voor andere observaties. De eerste theorie blijkt niet juist, maar een andere theorie kan dan wel juist zijn. 

Theorie is onbewijsbaar, maar ook onvermijdelijk. Theorieën worden voortdurend aangepast totdat er een consensus is in de wetenschap. 

Hoe wordt er gespiegeld aan de natuurwetenschappen?

Er wordt gestreefd naar een combinatie van determinisme en reductionisme. Determinisme gaat uit van de werking van causale mechanismen en het reductionisme gaat ervan uit dat de verklaarbaarheid van fenomenen in de onderliggende niveaus ligt. Dit wordt bijvoorbeeld ook bij de biologische benadering gebruikt. Verstoringen worden herleid naar fysiologische mechanismen en ook opgelost door deze fysiologische mechanismen te herstellen of aan te passen. 

De leertheoretische benadering is een sterk deterministisch onderzoeksprogramma. Men gaat er hierbij vanuit dat gedrag aangeleerd is. De bijpassende gedragstherapie is voornamelijk effectief voor het behandelen van fobieën en impulsstoornissen.

De cognitieve benadering gaat uit dat een mix van leerervaringingen en informatieselectie en -verwerking gedrag veroorzaken. De cognitieve benadering is hierdoor minder reductionistisch dan de leertheoretische benadering. 

Wat is de dynamiek voor de psychologie?

Naast de biologische, leertheoretische en cognitieve benadering, is er ook de hermeneutische methode. De hermeneutische methode houdt in dat wordt begrepen wat zich afspeelt in de belevingswereld van de persoon. Het onbewuste, de vrije wil en het holisme. 

Hoe wordt de theorie gebruikt in de praktijk?

Een technisch eclecticisme is een aanpak waarbij verschillende therapeutische technieken ingezet worden zonder theoretische integratie na te streven. Dit is niet de beste oplossing, maar ook niet een slechte optie. Effectstudies spelen een belangrijke rol in de toepassing van onderzoek in de praktijk. Een therapie is beter als het meer problemen oplost, het een snellere behandeling is dan andere opties en wanneer de effecten duurzaam zijn. 

Wat zijn evidence-based psychotherapieën?

Evidence-based psychotherapieën zijn effectieve, bevorderende en kostenefficiënte behandelingen die kunnen worden ingezet bij een grote verscheidenheid aan psychische stoornissen. Vaak wordt psychotherapie geprefereerd boven farmacologische therapieën, omdat deze niet invasie is.

Wat is de geschiedenis van evidence-based therapie?

De wortels van de evidence-based benadering bevinden zich eeuwen terug, maar het werd pas een populaire invalshoek vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw. Sackett (1996) formuleerde voor het eerst een definitie voor evidence-based geneeskunde. Samen met zijn collega's stelde hij dat evidence-based geneeskunde kan worden gedefinieerd als het gewetensvolle, expliciet een oordeelkundige gebruik van het beste bewijsmateriaal dat op dat moment aanwezig is bij het nemen van beslissingen over de zorg voor individuele patiënten. Sackett stelde dat dit een integratie van de klinische expertise van de beoefenaar vereist met de best beschikbare gegevens die zijn verkregen door middel van systematische onderzoeken.

Hoe wordt de evidence-based praktijk toegepast binnen de psychotherapie?

De American Psychological Association (APA) heeft een beleid geformuleerd voor een goede evidence-based uitvoering van psychotherapie. Dit beleid legt de nadruk op het integreren van het best beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van de cultuur, individuele kenmerken en persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Het beste onderzoeksbewijs verwijst naar gegevens van meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, effectiviteitsonderzoeken en procesonderzoeken. Daarnaast kan er informatie worden verkregen uit afzonderlijke casusrapporten, systematische casusstudies, kwalitatief en etnografisch onderzoek en klinische observaties. Volgens het beleid van APA wordt de effectiviteit van elke psychotherapie sterk beïnvloedt door de unieke karaktereigenschappen van de cliënt. Eén van de doelen van evidence-based psychotherapie is het maximaliseren van de invloed van de keuze van de patiënt met betrekking tot de verschillende opties voor behandeling.

Wat zijn de sterke kanten van evidence-based psychotherapie?

Door de toepassing van onderzoek in de klinische praktijk, gebruiken zorgverleners wetenschappelijk bewijs in plaats van alleen te vertrouwen op persoonlijke mening. Evidence-based practice zorgt er daarnaast voor dat zorgverleners de beschikbare gegevens kritisch beoordelen en toepassen op de individuele omstandigheden van een patiënt. Bovendien helpt het gebruik van evidence-based psychotherapie zorgverleners bij het bepalen van behandelplannen, ook in situaties waarin er beperkte gegevens of ervaring zijn.

Een misvatting over het gebruik van evidence-based psychotherapie is dat het bewijs, om bruikbaar te zijn, afkomstig moet zijn van een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Echter, in feite kan het bewijs tal van methodologieën omvatten, zolang het bewijsmateriaal wordt beoordeeld en op de juiste manier wordt toegepast bij klinische besluitvorming. 

Uiteindelijk is het doel van EBP de promotie en implementatie van psychotherapieën die veilig, consistent en kosteneffectief zijn. Hierdoor worden evidence-based psychotherapieën geassocieerd met een hogere kwaliteit, meer verantwoordelijkheid en de verbetering van de volksgezondheid.

Wat zijn de uitdagingen binnen de evidence-based praktijk van psychotherapie?

Ondanks de vele sterke punten van het gebruik van evidence-based psychotherapie, zijn er uitdagingen waarmee rekening moet worden gehouden.

• Ten eerste zijn er zorgen geuit over de generaliseerbaarheid van de bevindingen. De omstandigheden en kenmerken van onderzoek naar gerandomiseerde gecontroleerde behandelresultaten verschillen aanzienlijk van de klinische praktijk. Een voorbeeld hiervan is dat steekproeven in onderzoek vaak minderheden in de populatie en mensen met comorbide stoornissen ondervertegenwoordigen.
• Hiernaast zijn er een aantal duidelijke verschillen tussen de processen van veelgebruikte psychotherapieën en de evidence-based praktijk (EBP). EBP heeft bijvoorbeeld de neiging zich te focussen op het verlichten van symptomen of stoornissen, terwijl veel mensen psychotherapie zoeken om effectiever om te gaan met de uitdagingen van het leven en een groter gevoel van geluk in hun leven te creëren.
• Ten derde is het volledig vertrouwen op wetenschappelijk onderzoek is problematisch, omdat voldoende bewijs ontbreekt. Er zijn geen overeengekomen criteria om te bepalen of een psychotherapie evidence-based of empirisch ondersteund is of wanneer iets statistisch significant is. Professionals zouden tijdig toegang moeten hebben tot informatie voor een optimale implementatie hiervan. Dit is een uitdaging omdat er vaak vertragingen zijn tussen de uitvoering van onderzoek en publicatie, en vervolgens van publicatie tot toepassing in de praktijk of het beleid.
• Ten vierde, een te grote nadruk op het gebruik van evidence-based psychotherapieën zou ten onrechte andere klinische hulpmiddelen kunnen negeren, met name de eigen klinische ervaring van professionals. Aan de andere kant is het ook zo dat wanneer evidence-based psychotherapieën te weinig worden toegepast, het risico bestaat dat hun waarde vermindert, vooral als ze worden toegepast op patiënten voor wie de effectiviteit beperkt zal zijn.
• Ten slotte, de toepassing van evidence-based psychotherapieën kan een last vormen op het gebied van permanente educatie en training. Clinici die evidence-based psychotherapieën gebruiken, moeten up-to-date kennis hebben van het laatste bewijs dat huidige of nieuwe methoden ondersteunt, wat natuurlijk veel tijd kost.

Wat zijn de misvattingen over evidence-based psychotherapie?

Er bestaat een misvatting dat evidence-based psychotherapieën slechts praktijkinstructies zijn die klinische professionals dwingen tot de toepassing van een handleiding met procedures. Echter is het in de praktijk zo dat de meeste richtlijnen klinische expertise en het klinisch oordeel sterk aanraden in de praktijk van psychotherapie. Er bestaat ook een misvatting dat  aangeboden psychotherapie nooit zal kunnen voldoen aan de EBP-criteria omdat de gegevens ontoereikend of gebrekkig zijn. Hoewel al het onderzoek beperkingen heeft, is de sleutel tot evidence-based psychotherapieën het gebruik van het best beschikbare bewijs.

Hoe wordt evidence-based psychotherapie toegepast?

Verschillende factoren zijn belangrijk voor de optimale implementatie van evidence-based psychotherapie: de relatie, betrouwbaarheid, een context van flexibiliteit en aanbieders.

• Hoewel er veel aandacht is besteed aan de waarde van evidence-based psychotherapieën, is er ook aanzienlijk veel bewijs dat de therapeutische relatie een substantiële en consistente bijdrage levert aan de resultaten van psychotherapie. De therapeutische relatie vormt samen met de behandelmethoden, kenmerken van de patiënt en kenmerken van de behandeling de factoren die de effectiviteit van een psychotherapeutische behandeling bepalen. Elementen die waarschijnlijk belangrijk zijn voor een goede therapeutische relatie zijn onder meer consensus over het doel van de therapie, een goede samenwerking en positieve waardering en ondersteuning vanuit de therapeut. Psychotherapeuten moeten prioriteit geven aan het begrijpen van hun patiënten, hen herkennen als aanjagers van verandering binnen sessies, ze ondersteunen als zelfgenezers en hun interventies opzettelijk vormgeven op basis van afstemming op de ervaringen van de patiënten met psychotherapie.
• Naast de aandacht voor een goede therapeutische relatie, moeten evidence-based psychotherapieën een hoge mate van betrouwbaarheid kennen zodat de kerncomponenten van de psychotherapie worden geïmplementeerd. De kerncomponenten worden vaak gedefinieerd door de evidence-based psychotherapie-ontwikkelaars in termen van de kenmerken van de populatie, de inhoud van de psychotherapie, de context of setting van de interventie en volgorde van de behandeling. Betrouwbaarheid binnen een evidence-based psychotherapie is erg belangrijk.
• Hoewel betrouwbaarheid een cruciaal onderdeel is voor een succesvolle evidence-based psychotherapie is de implementatie van flexibiliteit ook noodzakelijk. Flexibiliteit verwijst naar gebieden waar de toepassing van de psychotherapie verschilt van de specifieke EBP, zoals afwijkingen van het handmatige protocol of geïndividualiseerde toepassingen op basis van patiëntkenmerken. Flexibele implementatie moet nog steeds de kerncomponenten van de evidence-based psychotherapie behouden. Het integreren van flexibiliteit in een evidence-based psychotherapeutische behandeling bestaat niet zonder uitdagingen. De uitdaging waarmee psychotherapeuten worden geconfronteerd is de dunne lijn te bewandelen tussen flexibele implementatie van een evidence-based psychotherapie en het in stand houden van de kerncomponenten van de interventie.
• Wat de context betreft worden evidence-based psychotherapieën geïmplementeerd in een groot aantal verschillende settings. 
• Een cruciaal onderdeel van een evidence-based psychotherapie is de aanbieder. Gezien de veelheid aan contexten en settings waarin evidence-based psychotherapieën worden gebruikt, bestaat er ook een even grote verscheidenheid aan aanbieders, waaronder artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, professionele counselors en afgestudeerde studenten. Er moet rekening worden gehouden met variabelen van de therapeut, inclusief individuele kenmerken zoals training, klinische ervaring, theoretische oriëntatie en houding van de therapeut ten opzichte van de evidence-based toepassing.

Welke aanbevelingen voor de toekomst onderscheiden we?

Dit artikel noemt een aantal aanbevelingen voor de toekomst van de evidence-based psychopraktijk.

• Om ervoor te zorgen dat evidence-based psychotherapieën consistenter worden toegepast door beoefenaars in meerdere settings, moet de literatuur over de effectiviteit van behandelingen verder worden uitgediept.
• Daarnaast moeten de mechanismen die verandering in de therapie veroorzaken worden bestudeerd. De klinische richtlijnen met informatie over deze veranderingsmechanismen moeten worden ontwikkeld en verspreid. 
• Maatregelen om de kwaliteit van de interventies te waarborgen moeten worden ontwikkeld en toegepast in de praktijk. 
• Er moet meer waardering komen voor de individuele aanbieder van psychotherapie die flexibel zijn in hun implementatie van protocollen. Zij laten zich leiden door zowel hun klinische expertise als de unieke behoeften en voorkeuren van hun individuele patiënten.
• Training in evidence-based psychotherapie moet in de toekomst meer focussen op het aanleren van specifieke manuele behandelingen en een hoge mate van betrouwbaarheid van deze interventies.

Al met al moet de evidence-based praktijk in de toekomst blijven bijdragen aan de verbetering van de klinische praktijk.

Wat is de context van deze experimenten?

Recente studies die meta-analyses gebruikten, hebben geprobeerd om individuele trajecten in angstverwerving en -uitroeiing te onderzoeken. Eerder onderzoek door Duits et al. (2017) heeft verschillen aangetoond in het verwerven en uitsterven van angst tussen patiënten met angstgerelateerde stoornissen en vergelijkingspersonen. Tot nu toe lag de focus vooral op het vergelijken van angstconditioneringsprocessen op groepsniveau. Hierdoor is er meer onderzoek nodig om individuele trajecten te onderzoeken.

In dit eerste experiment zijn gegevens uit het experiment van Duits et al. (2017) opnieuw geanalyseerd om latente angstconditioneringstrajecten te bestuderen in een steekproef met zowel patiënten met angstgerelateerde stoornissen als gezonde vergelijkingspersonen om angstverwerving en -extinctie te meten. In het tweede experiment wordt de relatie tussen latente angstconditioneringstrajecten en cognitieve gedragstherapie (CGT) in de patiëntengroep onderzocht.

Welke methode is gebruikt voor onderzoek 1?

Aan dit experiment deden 104 patiënten met verschillende angststoornissen en 93 gezonde vergelijkingspersonen mee. De diagnoses van de 104 patiënten werden gesteld volgens de DSM-IV-TR-criteria voor angststoornissen. Ze omvatten sociale angststoornis, paniekstoornis en/of agorafobie, obsessieve-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, hypochondrie en specifieke fobie.

Alle deelnemers voltooiden een angstconditioneringstaak voordat ze met CGT begonnen. CGT omvatte gemiddeld 21 sessies van 45 en 50 minuten die werden toegepast door goed opgeleide gediplomeerde cognitief gedragstherapeuten of psychologiestagiairs onder hun strikt toezicht. De angstconditioneringstaak was dezelfde als in het experiment van Duits et al. (2017) werden twee foto's van gezichten met neutrale uitdrukking tegen een gekleurde achtergrond als stimuli getoond. Een elektrische schok die zeer vervelend maar niet pijnlijk was voor een van de deelnemers, was een ongeconditioneerde stimulus (VS). Eerst werden CS+ (foto's met schok) en CS- (foto's zonder schok) aan de deelnemers getoond. In latere fasen ontvingen de deelnemers expliciete mondelinge en schriftelijke instructies over CS-US-onvoorziene omstandigheden.

Angst en Amerikaanse verwachting werden beoordeeld met behulp van visuele analoge schalen (VAS). Angstclassificaties werden verkregen na de pre-acquisitie, niet-geïnstrueerde acquisitie, geïnstrueerde acquisitie en uitdovingsfasen met een schaal van 0 tot 100.

De gegevensgestuurde exploratieve statistische methode van LCGA werd gebruikt om latente trajectklassen te identificeren. In het beste model dat voor dit experiment kon worden gemaakt, kregen deelnemers een waarschijnlijkheidsscore voor elk traject en werden ze toegewezen aan een specifiek traject op basis van hun hoogste waarschijnlijkheidsscore.

Wat zijn de resultaten van onderzoek 1?

Wat resulteerde in de angstscores voor de CS+?

Resultaten van de LCGA op angstscores voor de CS+ leidden tot de selectie van een 3-klassenmodel met groepen van 'normale conditionering' (50%), 'lage angstconditionering' (32%) en 'slechte uitsterving' (18%). Van de normale conditioneringsgroep was 53% geduldig, van lage angstconditionering 38% en van slechte extinctie 78%.

Wat resulteerde in de angstscores voor de CS-?

Voor de beoordeling van angst voor de CS- waren er twee klassen: 'normaal veiligheidsleren' van 70% van de deelnemers en 'verminderd veiligheidsleren' van 30%. Klinische status bleek hiervan een significante voorspeller te zijn: patiënten met angstgerelateerde stoornissen werden vaker gekenmerkt door verhoogde angstreacties op de CS- dan vergelijkingspersonen die vaker lage angstreacties vertoonden.

Wat resulteerde in de Amerikaanse verwachtingsclassificaties voor de CS+?

Er was een 2-klasse model met betrekking tot de Amerikaanse verwachtingsscores voor de CS+ met een groep van 'normale conditionering' (87%) en 'slechte uitsterving' (13%). Van de eerste groep was 50% patiënt en van de tweede 69%.

Wat resulteerde in de Amerikaanse verwachtingsclassificaties voor de CS-?

Er was ook een 2-klasse model met betrekking tot de Amerikaanse verwachtingscijfers voor de CS-. De grootste groep kreeg een traject 'normaal veiligheidsleren' (89%) en de tweede groep 'gestoord veiligheidsleren' (11%). 51% van de eerste groep waren patiënten, 67% van de tweede groep.

Welke methode is gebruikt voor onderzoek 2?

Treatment outcome was defined as the percentage of change between baseline and post-treatment for each outcome measure. Positive values indicate improvement after treatment. The predictive value of trajectories on treatment outcome (measured with BSI or BDI-II) was studied in patients with the use of linear regression analyses. All regression analyses were conducted separately per trajectory model, measure of treatment outcome and stimulus type (CS+ or CS-).

Wat zijn de resultaten van onderzoek 2?

Er waren geen verschillen in het aantal therapiesessies tussen patiënten uit verschillende trajecten en geen significant verschil in behandeluitkomst tussen patiënten die psychotrope medicatie gebruikten tijdens de therapie en patiënten die geen medicatie gebruikten.

Patiënten met een traject geassocieerd met maladaptief leren van angst (slechte extinctie of verminderd veiligheidsleren) vertoonden gemiddeld minder verbetering na behandeling. Maar er leek geen significant verband te zijn tussen slechte CS+-blussers en een slechter behandelresultaat of tussen deelnemers met verminderde leer- en behandelresultaten op het gebied van CS-veiligheid.

Trajecten op basis van verwachtingscijfers in de VS lieten geen significant verband zien tussen slechte CS+-blussers en een slecht behandelresultaat. Er was echter een significant verband tussen deelnemers met een verminderd leerproces op het gebied van CS-veiligheid en een slechter behandelresultaat.

Hoe kunnen deze experimenten worden afgezet tegen andere relevante experimenten?

In onderzoek 1 toonden resultaten van subjectieve uitkomstmaten onaangepaste angstleertrajecten aan die overeenkomen met de disfunctionele angstleerverschijnselen die eerder werden waargenomen bij patiënten met angstgerelateerde stoornissen door Duits et al. (2017) en Lissek et al. (2005). In lijn met onderzoek van Galatzer-Levy et al. (2017) bleek dat deze onaangepaste trajecten van slechte uitroeiing van angst en van verminderd veiligheidsleren verband lijken te houden met een specifiek tekort aan veiligheidsleren.

Dat de 'normale' conditioneringstrajecten (die adaptieve extinctie en veiligheidsleren vertegenwoordigen) bijna evenveel patiënten als vergelijkende proefpersonen met zich meebrachten, onderstreept de variatie tussen proefpersonen met een angststoornis in veiligheidsleren.

Verschillende trajecten voor angstconditionering konden worden geïdentificeerd op basis van subjectieve beoordelingen, maar nog geen verschillende trajecten op basis van schrikgegevens met behulp van LCGA. Hiervoor is meer onderzoek nodig.

Omdat eerdere gegevens zijn gebruikt, bestaat het risico op herhaling van monsterspecifieke effecten. Dit is de reden waarom de huidige resultaten replicatie en uitbreiding in een grotere onderzoeksgroep nodig hebben. Ook kan een meer gedetailleerde profilering van patiënten worden gebruikt om de associatie tussen patiëntkenmerken en (dis)functionele angstconditioneringstrajecten verder te bestuderen. Toekomstige studies kunnen ook gericht zijn op het onderzoeken of de geïdentificeerde angstconditioneringstrajecten stoornisspecifiek zijn.

Door meer inzicht te krijgen in dit onderwerp, kunnen we uiteindelijk voorspellen wie op CGT zal reageren en voor wie we augmentatiestrategieën moeten ontwerpen die cognitieve, farmacologische of neuromodulatieve technieken omvatten.

Hoe zijn transdiagnostische behandelingen ontwikkeld?

In de beginfase omvatte cognitieve gedragstherapie (CGT) een verzameling van algemene technieken zoals cognitieve herstructurering die werden toegepast op verschillende stoornissen. In de loop der jaren heeft het onderzoek vooruitgang geboekt en een toenemend aantal kenmerken van specifieke stoornissen geïdentificeerd, gevolgd door steeds nauwere definities van diagnoses. In reactie hierop werden effectieve stoornis-specifieke behandelingen ontwikkeld, wat resulteerde in een opkomst van evidence-based behandelingen voor specifieke diagnoses. De focus op stoornis-specifieke behandelingen vormt echter een scherp contrast met het feit dat 40% van de cliënten meer dan één diagnose heeft. Transdiagnostische behandelingen zijn gericht op de behandelingen van meerdere comorbide stoornissen. Hoewel er geen uniforme definitie is van transdiagnostische behandelingen, zijn ze gedefinieerd als behandelingen die dezelfde onderliggende behandelingsprincipes toepassen op psychische stoornissen, zonder het protocol af te stemmen op specifieke diagnoses. Schaeufelle en collega's (2020) definiëren transdiagnostische behandelingen als behandelingen die gericht zijn op meerdere comorbiditeiten tegelijk, ofwel door een protocol te bieden dat zich richt op gedeelde mechanismen tussen aandoeningen, ofwel door een behandeling te individualiseren voor de specifieke persoon en door die te richten op de unieke combinatie van comorbiditeiten. Tot op de dag van vandaag is er geen alomvattend theoretisch kader dat de afzonderlijke relatie, het samenspel of de hiërarchische organisatie van transdiagnostische processen verklaart. Onderzoek naar transdiagnostische processen staat vooralsnog in de kinderschoenen.

Welke classificaties voor transdiagnostische behandelingen onderscheiden we?

Toen transdiagnostische behandelingsprotocollen voor het eerst werden ontwikkeld, vertegenwoordigde de meerderheid uniforme uitgebreide protocollen die bij meerdere diagnoses zijn toegepast. Sindsdien zijn er alternatieven voor uniforme transdiagnostische benaderingen voorgesteld, in de vorm van meer geïndividualiseerde, op maat gemaakte of modulaire interventies. De tak van transdiagnostische behandelingen is dus heel divers en heterogeen. Transdiagnostische behandelingen omvatten een spectrum van verschillende behandelingen.

Uniforme transdiagnostische benaderingen zijn protocollen die als geheel worden toegepast op een reeks verschillende aandoeningen en die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld met een transdiagnostische focus. Deze behandelingen richten zich vaak op veronderstelde gedeelde mechanismen tussen aandoeningen. Aan de andere kant omvatten geïndividualiseerde transdiagnostische benaderingen een reeks benaderingen waarbij een behandeling op het individu is afgestemd. Transdiagnostische behandelingen kunnen variëren in termen van de setting waarin ze worden aangeboden aan de cliënt.

Welke third wave-therapieën worden toegepast als transdiagnostische behandeling?

Third wave-therapieën worden gekenmerkt door een nadruk op hoe de cliënt omgaat met ervaringen, hoe hij of zij deze interpreteert en verwerkt, en neemt een accepterende houding aan ten opzichte van deze ervaringen. Sommige third wave-therapieën zijn compatibel met het transdiagnostische perspectief en recente publicaties hebben de transdiagnostische toepasbaarheid van deze behandelingen benadrukt. 

• Metacognitieve therapie (MCT) is een transdiagnostische therapiebenadering die zich richt op metacognities; cognities over onbeheersbaarheid, gevaarlijkheid of het belang van gedachten en gevoelens. In plaats van de inhoud van een specifieke gedachte te veranderen, richt metacognitieve therapie zich op metacognities die repetitief negatief denken in stand houden door middel van verschillende technieken zoals mindfulness oefeningen of gedragsexperimenten. MCT is effectief bevonden voor de behandeling van verschillende aandoeningen.
• Acceptatie en toewijding therapie (ACT) is een therapiebenadering die is gericht op het vergroten van psychologische flexibiliteit door zich te richten op verschillende processen die relevant zijn voor verandering: acceptatie, cognitieve defusie, context, waarden en toegewijde actie. De flexibiliteit waarmee ACT-principes worden toegepast op verschillende aandoeningen benadrukt het transdiagnostische karakter van ACT.
• Mindfulness interventies zijn een andere vorm van immens populaire transdiagnostische behandelingen.
• Dialectische gedragsmatige therapie wordt toegepast bij cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Hoewel elementen van DGT waardevol zijn voor transdiagnostische toepassingen, is de volledige grondgedachte mogelijk niet universeel geschikt voor een breed scala van individuen.

Welke third wave-therapieën worden toegepast binnen de tak van cognitieve gedragstherapie?

Third wave-therapieën binnen de tak van cognitieve gedragstherapie (CGT) hebben transdiagnostische principes geïmplementeerd en kunnen dus worden beschouwd als effectieve transdiagnostische behandelingsopties. Hoewel sommige third wave-therapieën van CGT oorspronkelijk werden ontwikkeld voor de behandeling specifieke aandoeningen, zijn ze uitgebreid tot de behandeling van andere aandoeningen. Bij het overwegen van de transdiagnostische toepasbaarheid van een bepaald protocol moet niet alleen worden gekeken naar studies naar symptoomverbetering, maar ook naar patiënttevredenheid, therapietrouw en verbetering van comorbide klachten. 

Since 2000 worden cognitieve gedragstherapieën ontwikkeld met een transdiagnostisch perspectief. Het Uniform Behandelingsprotocol Voor Emotionele Stoornissen is een protocol binnen de cognitieve gedragstherapie. Het protocol is gebaseerd op de veronderstelling dat een verhoogd negatief affect en pogingen om deze emoties te vermijden de kern vormen van emotionele stoornissen. Het protocol omvat drie kernprincipes om overeenkomsten tussen emotionele stoornissen aan te pakken:

• Het eerste kernprincipe gaat over het bewust maken van emoties.
• De tweede kern is het vergroten van de cognitieve flexibiliteit.
• Ten slotte is het doel om het vermijden van emoties te verminderen.

Fairburn en collega's (2003) stellen dat boulimia, anorexia en een grote groep atypische eetstoornissen vier instandhoudingsprocessen gemeen hebben: perfectionisme, een laag zelfbeeld, stemmingsintolerantie en interpersoonlijke problemen. Ze concludeerden dat de eenvoudigere behandeling de standaard behandelingsoptie zou moeten zijn en dat de meer complexe behandeling zou moeten worden voorgeschreven aan patiënten met duidelijke afwijkingen in deze onderliggende mechanismen.

De meeste uniforme benaderingen richten zich op gedeelde mechanismen tussen aandoeningen om verschillende aandoeningen tegelijk te behandelen. Er zijn ook uniforme transdiagnostische benaderingen die zich niet richten op gedeelde processen tussen stoornissen, maar in plaats daarvan op niet-psychopathologische uitkomsten die tussen stoornissen worden gedeeld. Er is al met al een sterke wetenschappelijke basis voor een groot aantal uniforme benaderingen.

Wat houdt de geïndividualiseerde benadering precies in?

Transdiagnostische benaderingen op maat, ook wel geïndividualiseerde benaderingen genoemd, verschillen in de manier waarop ze behandelmodules of interventies voor de individuele patiënt selecteren. Een klassiek voorbeeld van individualisering is het gebruik van klinische casusformulering om interventies uit verschillende behandelpakketten te integreren. In plaats van componenten over behandelingen heen te integreren, zijn modulaire behandelpakketten voorgesteld die een flexibele aanpassing binnen één behandelpakket mogelijk maken. Beslissingen over moduleselectie in modulaire behandelingen kunnen gebaseerd zijn op:

• een klinisch oordeel, rekening houdend met diagnose of indruk in beoordelingsgesprekken;
• gegevens, gebaseerd op baseline beoordelingsgegevens of meer geavanceerde algoritmen;
• of een combinatie van klinisch oordeel en gegevens.

Persons (2012) heeft de casusformuleringsbenadering van CGT ontwikkeld, die een compromis biedt tussen het afstemmen van behandelingen op het individu en het leveren van op bewijs gebaseerde behandelingen en waarmee de kloof tussen wetenschap en praktijk wordt overbrugd. De casusformulering heeft als doel om het nomothetische (algemene) protocol te vertalen naar een idiografisch (geïndividualiseerd) behandelplan. Binnen dit kader formuleert de behandelaar hypothesen over de transdiagnostische mechanismen die alle problemen en aandoeningen van de patiënt veroorzaken en in stand houden. Op basis hiervan wordt een behandeling ontworpen die specifiek gericht is op die veronderstelde mechanismen. Een belangrijke hoeksteen in deze aanpak is het monitoren van de voortgang bij elke sessie om de effectiviteit van de behandeling te evalueren en de hypothesen te testen.

Een andere mogelijkheid ligt in het afstemmen van behandelingen op de beweegredenen van de patiënt. De motieven-georiënteerde therapeutische relatie is een belangrijk onderdeel van de Grawe's Psychologische Therapie. Grawe's Psychologische Therapie biedt een ander perspectief op het leveren van effectieve en geïndividualiseerde therapie door de nadruk te leggen op veranderingsmechanismen in plaats van psychotherapeutische interventies en technieken. Op basis van de klinische casusformulering wordt een individueel therapieplan afgeleid dat optimaal is gericht op deze veranderingsmechanismen en gericht is op de motieven van de patiënt.

Het afstemmen van behandelingen op basis van een klinisch oordeel lijkt erg effectief te zijn. Beslissingen over het individualiseren van de inhoud van therapie kunnen ook gebaseerd zijn op gegevens, hetzij op cut-offs in vragenlijsten of meer geavanceerde algoritmen. De behandeling op maat leverde grote within-effectgroottes op in het onderzoek van Johansson en collega's (2012). Hoewel er geen verschil werd waargenomen tussen gestandaardiseerde therapieën en op maat gemaakte therapie, werken de op maat gemaakte therapieën beter voor deelnemers met meer symptomen  en comorbiditeit.

Geïndividualiseerde benaderingen omvatten een breed scala aan behandelingen, van modulaire face-to-face tot internetgebaseerde interventies, en van casusformuleringsbenaderingen tot evidence-based behandelingen. Over het algemeen zijn de resultaten van geïndividualiseerde therapieën veelbelovend en suggereren ze dat op maat gemaakte behandelingen even effectief kunnen zijn als gestandaardiseerde behandelingen. Hoewel de vraag blijft of behandelingen op maat daadwerkelijk effectiever zijn dan gestandaardiseerde behandelingen, bieden ze mogelijk een betere match tussen patiënt en behandelprogramma, hebben ze voordelen bij de behandeling van hoge symptoomlast/comorbiditeit, lagere behandelkosten, en zijn er minder sessies nodig. Ze kunnen ook leiden tot een hogere tevredenheid over de behandeling vanuit de therapeut.

Welke punten van discussie draagt dit artikel aan?

Transdiagnostische behandelingen zijn even effectief als stoornisspecifieke therapie, maar het blijft vooralsnog onduidelijk of transdiagnostische behandelingen ook hun beoogde doel van het aanpakken van comorbide klachten vervullen. Schaeuffele en collega's (2020) voorzien in dit artikel dat de volgende proposities de huidige staat van transdiagnostische behandelingen verder kunnen brengen in termen van uitvoerbaarheid en effectiviteit:

• We moeten een alternatief diagnostisch systeem gaan hanteren.
• We moeten modularisatie omarmen.
• We moeten behandelmodules matchen aan specifieke processen.
• We moeten technologie integreren in transdiagnostische behandelmethodes.
• We moeten focussen op de krachten als wel de zwakke punten van transdiagnostische behandelingen.

Welke conclusies kunnen we trekken?

Transdiagnostische benaderingen van de conceptualisering en behandeling van psychische stoornissen hebben de afgelopen tien jaar meer aandacht gekregen. Transdiagnostische benaderingen richten zich op een breder scala aan stoornissen en kunnen comorbiditeiten effectief behandelen. Daardoor hebben ze het potentieel om de opleidingskosten voor therapeuten te verlagen en de toegang tot evidence-based behandelingen voor een groot aantal patiënten te vergroten. Modulaire benaderingen of via internet geleverde interventies zijn vooral veelbelovend bij het vergemakkelijken van de verspreiding en het overbruggen van de behandelingskloof in regio's met beperkte toegang tot systemen voor geestelijke gezondheidszorg. De huidige stand van het onderzoek wordt echter beperkt door kleine steekproefomvang, heterogene definities van transdiagnostische benaderingen en heterogene vergelijkingsgroepen. Een veelbelovende toekomstbenadering ligt in het combineren van individualisering en technologie door behandelingen aan te bieden die gebaseerd zijn op ideografische problemen en sterke punten, ongeacht de diagnose, en ondersteund worden door realtime feedback.

Wat houdt positieve psychologie in?

In de afgelopen decennia zijn er veel verschillende therapiemethodes ontwikkeld. Voorbeelden van bewezen effectieve therapieën zijn cognitieve gedragstherapie, probleem-oplossende therapie en interpersoonlijke therapie. Het huidige systeem van de geestelijke gezondheidszorg houdt zich voornamelijk bezig met behandeling in plaats van ook preventie, terwijl mentale gezondheid niet slechts gefaciliteerd wordt door de afwezigheid van stoornissen. Volgens de World Health Organization betreft mentale gezondheid "een toestand van welzijn waarin het individu zijn of haar eigen capaciteiten realiseert, de normale stress van het leven aankan, productief kan werken en een bijdrage kan leveren aan zijn of haar gemeenschap."

Seligman en Csikszentmihaly (2000) pionierden in het onderzoek naar positieve psychologie. Zij stelden dat er een negatieve bias heerst in psychologisch onderzoek, waarbij de nadruk ligt op negatieve emoties en de behandeling van psychische problemen en stoornissen. Hoewel de basisconcepten van welzijn, geluk en menselijk floreren al enkele decennia zijn bestudeerd, was er tot op dat moment een gebrek aan evidence-based interventies. Sinds de publicatie van het artikel van Seligman en Csikszentmihaly (2000) is er veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit  van positieve psychologische interventies, zoals het tellen van je zegeningen, het beoefenen van vriendelijkheid, het stellen van persoonlijke doelen, het uiten van dankbaarheid en het gebruiken van persoonlijke sterke punten om het welzijn te verbeteren en, in sommige gevallen, om depressieve symptomen te verlichten. Veel van deze interventies worden geleverd in een zelfhulpvorm.

Wat is het doel van deze meta-analyse?

Sin en Lyubomirsky (2009) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van positieve psychologie interventies (PPI's). Helaas kende deze meta-analyse enkele limitaties. Het doel van dit artikel is het uitvoeren van een meta-analyse over de effecten van specifieke positieve psychologische interventies bij het grote publiek en bij mensen met specifieke psychosociale problemen. Subjectief welzijn, psychisch welzijn en depressieve symptomen zijn de gemeten uitkomstmaten. Ook is gekeken naar mogelijke variabelen die de effectiviteit van de interventies modereren, zoals het type interventie, de duur en de kwaliteit van de onderzoeksopzet.

Welke methode is toegepast in deze meta-analyse?

Een systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd naar relevante artikelen van de periode vanaf 1998 tot 2012. Twee onderzoekers uit het team hebben de relevante onderzoeken geselecteerd. Data extractie en de beoordeling van de kwaliteit van het onderzoek is vervolgens uitgevoerd. 

In de uiteindelijke meta-analyse zijn de effectgroottes van de relevante onderzoeksartikelen omgezet naar gestandaardiseerde effectgroottes. Analyses van subgroepen zijn vervolgens uitgevoerd door de verschillen in de effectgrootte Cohen's d te berekenen. Zes potentiële modererende factoren zijn bepaald op basis van eerder onderzoek. Het is belangrijk om te vermelden dat een meta-analyse gekleurd kan zijn door het gebrek aan publicaties van niet-significante onderzoeken en onderzoeken met een negatief resultaat. Om hiervoor te corrigeren hebben de onderzoekers trechterplots gemaakt.

Wat waren de resultaten van de meta-analyse?

De resultaten van de meta-analyse tonen aan dat de positieve psychologie interventies effectief zijn. Een aanvullende meta-analyse naar de lange termijn effecten van de interventies heeft aangetoond dat tussen de 3 en 12 maanden na het originele onderzoek er nog steeds een klein maar significant positief effect is op het mentale welzijn van de deelnemers. Voor de subgroep depressie werden er hogere effectgroottes werden gevonden voor interventies van langere duur, individuele interventies, onderzoeken met verwijzing van een behandelaar of ziekenhuis, onderzoeken die inclusie toepasten criteria gebaseerd op psychosociale problemen en studies van lagere kwaliteit. Voor subjectief welzijn en psychisch welzijn waren er geen significante verschillen tussen de verschillende subgroepen. Er zijn indicaties gevonden voor een publicatiebias. 

Welke conclusies kunnen worden getrokken op basis van de meta-analyse?

Deze meta-analyse synthetiseerde de effectiviteitsonderzoeken over positieve psychologische interventies. De resultaten tonen aan dat positieve psychologische interventies het subjectieve en psychologische welzijn significant verbeteren en depressieve symptomen verminderen. Effectgroottes waren in het kleine tot matige bereik. De gemiddelde effectgrootte voor subjectief welbevinden was 0.34, 0.20 voor psychisch welbevinden en 0.23 voor depressie. De effectgroottes varieerden sterk tussen de onderzoeken, variërend van minder dan 0, wijzend op een negatief effect, tot 2,4, wijzend op een zeer groot effect. Bovendien werden bij een follow-up van drie tot zes maanden kleine maar nog steeds significante effecten gevonden voor subjectief welbevinden en psychisch welbevinden, wat aangeeft dat effecten gedeeltelijk aanhielden in de tijd. Deze follow-upresultaten moeten met enige voorzichtigheid worden benaderd vanwege het kleine aantal onderzoeken en het hoge uitvalpercentage bij follow-up. 

Effectiviteitsonderzoek binnen de psychotherapie laat zien dat effectgroottes relatief klein zijn in onderzoeken van hoge kwaliteit in vergelijking met onderzoeken van lage kwaliteit. Blijkbaar passen zelfhulp methodes heel goed bij de doelen van positieve psychologie en het zou erg interessant zijn om meer te weten te komen over hoe de effectiviteit van PPI-zelfhulpinterventies kan worden verbeterd.

Wat zijn de limitaties van deze meta-analyse?

Deze studie kent verschillende limitaties.

• Ten eerste was de kwaliteit van de onderzoeken niet erg hoog en voldeed geen enkele studie aan al onze kwaliteitscriteria.
• Daarnaast worden verschillende soorten interventies op één hoop gegooid als positieve psychologische interventies, ondanks de strikte inclusiecriteria die we hanteerden. Zoals verwacht, vonden we een vrij hoge mate van heterogeniteit. In de toekomst kan het verstandig en zinvol zijn om meta-analyses uit te voeren die zich beperken tot bepaalde typen interventies.
• Ten derde kan het uitsluiten van niet-peer-reviewed artikelen en grijze literatuur leiden tot bias, en mogelijk ook tot de publicatiebias die we in ons onderzoek hebben gevonden.
• Ten vierde, hoewel we een relatief groot aantal studies in de meta-analyse hebben opgenomen, was het aantal studies in sommige subgroepen nog steeds klein. Nogmaals, er zijn meer gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken nodig om stevigere conclusies te trekken.
• Ten slotte is de studie van positief onderwijs een opkomend veld in de positieve psychologie, maar onderwijs-gerelateerde interventies werden uitgesloten van onze meta-analyse vanwege de strikte toepassing van de inclusiecriteria.

Welke implicaties voor de praktijk en aanbevelingen voor verder onderzoek kunnen worden geformuleerd op basis van deze meta-analyse?

Deze meta-analyse toont aan dat positieve psychologische interventies effectief kunnen zijn in het verbeteren van subjectief en psychologisch welzijn en kunnen helpen om depressieve symptomen te verminderen. Resultaten geven aan dat de effecten deels aanhouden bij korte termijn follow-up. Hoewel de effectgroottes kleiner zijn in onze meta-analyse, kunnen deze resultaten worden gezien als een bevestiging van de eerdere meta-analyse van Sin en Lyubomirsky (2009). Bij de interpretatie van onze bevindingen moet rekening worden gehouden met de hierboven besproken beperkingen en de indicaties voor publicatiebias.

In de GGZ kunnen PPI's worden ingezet in combinatie met probleemgestuurde preventieve interventies en behandelingen. Deze combinatie van interventies kan geschikt zijn wanneer cliënten in remissie zijn: Positieve psychologische interventies kunnen dan worden gebruikt om psychologische en sociale middelen te versterken, veerkracht op te bouwen en weer voor te bereiden op het normale dagelijks leven. Op basis van de analyse van modererende factoren raden we aan om interventies over een langere periode en op individuele basis uit te voeren. Behandelaars kunnen hun behandelstrategie afstemmen op de behoeften en voorkeuren van een cliënt en kunnen positieve psychologische oefeningen gebruiken in combinatie met andere evidence-based interventies die een positieve benadering hebben en gericht zijn op het verbeteren van het welzijn.

In het kader van de volksgezondheid kunnen positieve psychologische interventies worden ingezet als preventieve, laagdrempelige en niet-stigmatiserende methodes. Ze kunnen potentieel op twee manieren worden gebruikt:

1. De eerste manier is gerelateerd aan de bevordering van de geestelijke gezondheid;
2. De tweede manier functioneert als een eerste stap in een getrapte zorgbenadering. In het getrapte zorgmodel starten cliënten indien mogelijk met een laag-intensieve interventie, bij voorkeur een zelfgestuurde interventie. Deze interventies kunnen al dan niet begeleid worden door een professional en worden steeds vaker via internet aangeboden.

Wat betreft de onderzoeksagenda is er behoefte aan meer kwalitatief hoogwaardige studies, en meer studies in diversere klinische populaties en diverse interventievormen om te weten wat werkt voor wie. Er wordt daarnaast ten zeerste aangeraden om kosteneffectiviteitsstudies uit te voeren om de maatschappelijke en volksgezondheidsimpact van positieve psychologische interventies vast te stellen. Ten derde worden onderzoekers aangemoedigd om te publiceren in peer-reviewed tijdschriften, zelfs wanneer de steekproefomvang klein is of wanneer er een nulbevinding is van geen effect, omdat dit waarschijnlijk de publicatiebias in de positieve psychologie zal verminderen. Ten slotte zijn er replicaties nodig in andere landen en culturen dan Noord-Amerika, waar op dit moment voornamelijk de onderzoeken zijn uitgevoerd, omdat sommige positieve psychologische concepten aanpassing aan andere culturen en opvattingen kunnen vereisen.