Artikelsamenvatting bij Evidence-based psychotherapy: Advantages and challenges van Cook et al. - Chapter

Wat zijn evidence-based psychotherapieën?

Evidence-based psychotherapieën zijn effectieve, bevorderende en kostenefficiënte behandelingen die kunnen worden ingezet bij een grote verscheidenheid aan psychische stoornissen. Vaak wordt psychotherapie geprefereerd boven farmacologische therapieën, omdat deze niet invasie is.

Wat is de geschiedenis van evidence-based therapie?

De wortels van de evidence-based benadering bevinden zich eeuwen terug, maar het werd pas een populaire invalshoek vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw. Sackett (1996) formuleerde voor het eerst een definitie voor evidence-based geneeskunde. Samen met zijn collega's stelde hij dat evidence-based geneeskunde kan worden gedefinieerd als het gewetensvolle, expliciet een oordeelkundige gebruik van het beste bewijsmateriaal dat op dat moment aanwezig is bij het nemen van beslissingen over de zorg voor individuele patiënten. Sackett stelde dat dit een integratie van de klinische expertise van de beoefenaar vereist met de best beschikbare gegevens die zijn verkregen door middel van systematische onderzoeken.

Hoe wordt de evidence-based praktijk toegepast binnen de psychotherapie?

De American Psychological Association (APA) heeft een beleid geformuleerd voor een goede evidence-based uitvoering van psychotherapie. Dit beleid legt de nadruk op het integreren van het best beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van de cultuur, individuele kenmerken en persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Het beste onderzoeksbewijs verwijst naar gegevens van meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, effectiviteitsonderzoeken en procesonderzoeken. Daarnaast kan er informatie worden verkregen uit afzonderlijke casusrapporten, systematische casusstudies, kwalitatief en etnografisch onderzoek en klinische observaties. Volgens het beleid van APA wordt de effectiviteit van elke psychotherapie sterk beïnvloedt door de unieke karaktereigenschappen van de cliënt. Eén van de doelen van evidence-based psychotherapie is het maximaliseren van de invloed van de keuze van de patiënt met betrekking tot de verschillende opties voor behandeling.

Wat zijn de sterke kanten van evidence-based psychotherapie?

Door de toepassing van onderzoek in de klinische praktijk, gebruiken zorgverleners wetenschappelijk bewijs in plaats van alleen te vertrouwen op persoonlijke mening. Evidence-based practice zorgt er daarnaast voor dat zorgverleners de beschikbare gegevens kritisch beoordelen en toepassen op de individuele omstandigheden van een patiënt. Bovendien helpt het gebruik van evidence-based psychotherapie zorgverleners bij het bepalen van behandelplannen, ook in situaties waarin er beperkte gegevens of ervaring zijn.

Een misvatting over het gebruik van evidence-based psychotherapie is dat het bewijs, om bruikbaar te zijn, afkomstig moet zijn van een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Echter, in feite kan het bewijs tal van methodologieën omvatten, zolang het bewijsmateriaal wordt beoordeeld en op de juiste manier wordt toegepast bij klinische besluitvorming. 

Uiteindelijk is het doel van EBP de promotie en implementatie van psychotherapieën die veilig, consistent en kosteneffectief zijn. Hierdoor worden evidence-based psychotherapieën geassocieerd met een hogere kwaliteit, meer verantwoordelijkheid en de verbetering van de volksgezondheid.

Wat zijn de uitdagingen binnen de evidence-based praktijk van psychotherapie?

Ondanks de vele sterke punten van het gebruik van evidence-based psychotherapie, zijn er uitdagingen waarmee rekening moet worden gehouden.

• Ten eerste zijn er zorgen geuit over de generaliseerbaarheid van de bevindingen. De omstandigheden en kenmerken van onderzoek naar gerandomiseerde gecontroleerde behandelresultaten verschillen aanzienlijk van de klinische praktijk. Een voorbeeld hiervan is dat steekproeven in onderzoek vaak minderheden in de populatie en mensen met comorbide stoornissen ondervertegenwoordigen.
• Hiernaast zijn er een aantal duidelijke verschillen tussen de processen van veelgebruikte psychotherapieën en de evidence-based praktijk (EBP). EBP heeft bijvoorbeeld de neiging zich te focussen op het verlichten van symptomen of stoornissen, terwijl veel mensen psychotherapie zoeken om effectiever om te gaan met de uitdagingen van het leven en een groter gevoel van geluk in hun leven te creëren.
• Ten derde is het volledig vertrouwen op wetenschappelijk onderzoek is problematisch, omdat voldoende bewijs ontbreekt. Er zijn geen overeengekomen criteria om te bepalen of een psychotherapie evidence-based of empirisch ondersteund is of wanneer iets statistisch significant is. Professionals zouden tijdig toegang moeten hebben tot informatie voor een optimale implementatie hiervan. Dit is een uitdaging omdat er vaak vertragingen zijn tussen de uitvoering van onderzoek en publicatie, en vervolgens van publicatie tot toepassing in de praktijk of het beleid.
• Ten vierde, een te grote nadruk op het gebruik van evidence-based psychotherapieën zou ten onrechte andere klinische hulpmiddelen kunnen negeren, met name de eigen klinische ervaring van professionals. Aan de andere kant is het ook zo dat wanneer evidence-based psychotherapieën te weinig worden toegepast, het risico bestaat dat hun waarde vermindert, vooral als ze worden toegepast op patiënten voor wie de effectiviteit beperkt zal zijn.
• Ten slotte, de toepassing van evidence-based psychotherapieën kan een last vormen op het gebied van permanente educatie en training. Clinici die evidence-based psychotherapieën gebruiken, moeten up-to-date kennis hebben van het laatste bewijs dat huidige of nieuwe methoden ondersteunt, wat natuurlijk veel tijd kost.

Wat zijn de misvattingen over evidence-based psychotherapie?

Er bestaat een misvatting dat evidence-based psychotherapieën slechts praktijkinstructies zijn die klinische professionals dwingen tot de toepassing van een handleiding met procedures. Echter is het in de praktijk zo dat de meeste richtlijnen klinische expertise en het klinisch oordeel sterk aanraden in de praktijk van psychotherapie. Er bestaat ook een misvatting dat  aangeboden psychotherapie nooit zal kunnen voldoen aan de EBP-criteria omdat de gegevens ontoereikend of gebrekkig zijn. Hoewel al het onderzoek beperkingen heeft, is de sleutel tot evidence-based psychotherapieën het gebruik van het best beschikbare bewijs.

Hoe wordt evidence-based psychotherapie toegepast?

Verschillende factoren zijn belangrijk voor de optimale implementatie van evidence-based psychotherapie: de relatie, betrouwbaarheid, een context van flexibiliteit en aanbieders.

• Hoewel er veel aandacht is besteed aan de waarde van evidence-based psychotherapieën, is er ook aanzienlijk veel bewijs dat de therapeutische relatie een substantiële en consistente bijdrage levert aan de resultaten van psychotherapie. De therapeutische relatie vormt samen met de behandelmethoden, kenmerken van de patiënt en kenmerken van de behandeling de factoren die de effectiviteit van een psychotherapeutische behandeling bepalen. Elementen die waarschijnlijk belangrijk zijn voor een goede therapeutische relatie zijn onder meer consensus over het doel van de therapie, een goede samenwerking en positieve waardering en ondersteuning vanuit de therapeut. Psychotherapeuten moeten prioriteit geven aan het begrijpen van hun patiënten, hen herkennen als aanjagers van verandering binnen sessies, ze ondersteunen als zelfgenezers en hun interventies opzettelijk vormgeven op basis van afstemming op de ervaringen van de patiënten met psychotherapie.
• Naast de aandacht voor een goede therapeutische relatie, moeten evidence-based psychotherapieën een hoge mate van betrouwbaarheid kennen zodat de kerncomponenten van de psychotherapie worden geïmplementeerd. De kerncomponenten worden vaak gedefinieerd door de evidence-based psychotherapie-ontwikkelaars in termen van de kenmerken van de populatie, de inhoud van de psychotherapie, de context of setting van de interventie en volgorde van de behandeling. Betrouwbaarheid binnen een evidence-based psychotherapie is erg belangrijk.
• Hoewel betrouwbaarheid een cruciaal onderdeel is voor een succesvolle evidence-based psychotherapie is de implementatie van flexibiliteit ook noodzakelijk. Flexibiliteit verwijst naar gebieden waar de toepassing van de psychotherapie verschilt van de specifieke EBP, zoals afwijkingen van het handmatige protocol of geïndividualiseerde toepassingen op basis van patiëntkenmerken. Flexibele implementatie moet nog steeds de kerncomponenten van de evidence-based psychotherapie behouden. Het integreren van flexibiliteit in een evidence-based psychotherapeutische behandeling bestaat niet zonder uitdagingen. De uitdaging waarmee psychotherapeuten worden geconfronteerd is de dunne lijn te bewandelen tussen flexibele implementatie van een evidence-based psychotherapie en het in stand houden van de kerncomponenten van de interventie.
• Wat de context betreft worden evidence-based psychotherapieën geïmplementeerd in een groot aantal verschillende settings. 
• Een cruciaal onderdeel van een evidence-based psychotherapie is de aanbieder. Gezien de veelheid aan contexten en settings waarin evidence-based psychotherapieën worden gebruikt, bestaat er ook een even grote verscheidenheid aan aanbieders, waaronder artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, professionele counselors en afgestudeerde studenten. Er moet rekening worden gehouden met variabelen van de therapeut, inclusief individuele kenmerken zoals training, klinische ervaring, theoretische oriëntatie en houding van de therapeut ten opzichte van de evidence-based toepassing.

Welke aanbevelingen voor de toekomst onderscheiden we?

Dit artikel noemt een aantal aanbevelingen voor de toekomst van de evidence-based psychopraktijk.

• Om ervoor te zorgen dat evidence-based psychotherapieën consistenter worden toegepast door beoefenaars in meerdere settings, moet de literatuur over de effectiviteit van behandelingen verder worden uitgediept.
• Daarnaast moeten de mechanismen die verandering in de therapie veroorzaken worden bestudeerd. De klinische richtlijnen met informatie over deze veranderingsmechanismen moeten worden ontwikkeld en verspreid. 
• Maatregelen om de kwaliteit van de interventies te waarborgen moeten worden ontwikkeld en toegepast in de praktijk. 
• Er moet meer waardering komen voor de individuele aanbieder van psychotherapie die flexibel zijn in hun implementatie van protocollen. Zij laten zich leiden door zowel hun klinische expertise als de unieke behoeften en voorkeuren van hun individuele patiënten.
• Training in evidence-based psychotherapie moet in de toekomst meer focussen op het aanleren van specifieke manuele behandelingen en een hoge mate van betrouwbaarheid van deze interventies.

Al met al moet de evidence-based praktijk in de toekomst blijven bijdragen aan de verbetering van de klinische praktijk.