Psychologische interventies bij chronische ziekten

In figuur 19.9 op pagina 616 van het artikel wordt een model weergegeven waarin wordt gepoogd om de variëteit aan psychologische interventies bij chronische ziekte structureel weer te geven. Er wordt gekeken naar verschillen wat betreft:

• Interventiedoelen.

• Interventieniveau.

• Interventiemiddel.

De interventiedoelen: de kwaliteit van leven en zelfmanagement

Elke psychologische interventie is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven en/of het zelfmanagement. Interventies met een primaire focus op de kwaliteit van leven pogen het fysieke, psychologische of sociale welzijn te vergroten. Het doel hierbij is de nadelige gevolgen van de chronische ziekte te minimaliseren. De effecten op de kwaliteit van leven zijn echter gelimiteerd en tijdelijk.

Interventies met een primaire focus op stressmanagement omvatten ontspanningstechnieken en werken met cognitieve herstructurering. De effectiviteit van dit soort interventies is aangetoond voor patiënten met coronaire hartziekten en patiënten met kanker. Nauwkeurige stressmanagementprogramma's kunnen zowel de kwaliteit van leven en de progressie van de chronische ziekte beïnvloeden. Ook de mortaliteit bij kanker en coronaire hartziekten kan met stressmanagement interventies worden beïnvloed.

Bij hypertensie wordt ontspanning als effectieve interventie gezien. Waarom dit zo effectief is, is nog niet bekend. De psychologische en fysieke effecten van stress op het immuunsysteem zijn recent onderwerp geweest van onderzoek.

Sociale vaardigheidstraining en/of assertiviteitstraining hebben als doel sociale angst te verminderen. Ook wordt mensen aangeleerd om disfunctionele reacties in situaties die sociale angst uitlokken te vervangen.

Er bestaan ook palliatieve interventies. Deze interventies zijn erop gericht de kwaliteit van leven te verbeteren middels emotionele ondersteuning. Het doel is stress te verminderen en acceptatie van de ziekte te bespoedigen. Dit soort interventies zijn met name effectief net na de diagnose of wanneer de patiënt terminaal is.

Voorgaande interventietypes hebben betrekking op het verbeteren van de kwaliteit van leven. Daarnaast zijn er ook interventies die zich met name richten op het verbeteren van het zelfmanagement bij patiënten met een chronische ziekte. Het leven met een chronische ziekte vraagt vaak verandering in levensstijl. Daarnaast moet de patiënt medisch advies opvolgen om de ziekteprogressie te verminderen (secundaire preventie) en tevens de consequenties en complicaties terug te dringen (tertiaire preventie).

Ongeveer de helft van de patiënten met een chronische ziekte volgt het medisch advies niet goed op. Het al dan niet opvolgen van medisch advies hangt niet samen met persoonlijke karakteristieken of ziektekarakteristieken. Of mensen medisch advies opvolgen is wel gerelateerd aan de aard van het advies, sociale steun, ziekteperceptie, het begrijpen van het advies en behandelplan en karakteristieken van de relatie tussen de professional en de patiënt.

In interventies met betrekking tot zelfmanagement worden verschillende technieken toegepast:

• Zelfmonitoren en zelfobservatie.

• Doelen stellen.

• Een contract opstellen.

• Shaping (het doel wordt in kleine stapjes uitgeschreven).

• Zelfbeloning.

• Stimuluscontrole.

• Modelling en observationeel leren.

De programma's combineren deze en andere technieken tot een interventie. Voor verschillende chronische ziekten als hypertensie, coronaire hartziekten en astma bestaan dit soort interventies. Dit soort programma's lijken effectiever te zijn dan traditionele gezondheidsprogramma's.

Arborelius (1996) heeft een model opgesteld dat de focus legt op individuele gezondheidsondersteuning bij levensstijlproblematiek. Ze stelde zeven prinicpes op welke hierbij succesvol zijn:

1. Patiëntgecentreerd in plaats van patiëntgericht.

2. Reflectie over het eigen gedrag door de patiënt.

3. Uitvinden wat de readiness to change is van de patiënt.

4. Voorzien in neutrale kennis in plaats van oordelen.

5. De focus ligt op gedrag in plaats van het geven van informatie.

6. De gezondheidsgedachten van de patiënt worden benadrukt.

7. De voor- en nadelen worden besproken.

Het interventieniveau: individuele patiënt, groep of omgeving

Professionals worden vaak opgeleid met het idee dat interventies gericht op het individu het beste zijn. In Nederland is het echter zo dat op elke vijfduizend chronisch zieken één professional beschikbaar is. In de meeste andere landen heeft één professional nog meer chronisch zieken onder zijn of haar hoede. Het is dus belangrijk ook aandacht te besteden aan meer indirecte vormen van interventie gericht op groepen of de grotere omgeving.

De meeste interventies hebben cognitieve gedragstherapie of de sociale leertheorie als basis. Ze maken gebruik van de eerder besproken technieken. Een voorbeeld van zo'n interventie is het 'Hart en gezondheid' programma, gericht op patiënten met coronaire hartziekten. Deze interventie wordt gegeven aan groepen van 8 patiënten met partner. Tijdens elke sessie wordt een specifiek onderwerp behandeld, gebaseerd op de behoeften van de patiënten. Het programma heeft positieve effecten op de patiënttevredenheid, roken, eetgewoonten en gebruik van medische middelen. Interventies op omgevingsniveau worden regelmatig onderschat. Toch is psychologische hulp ook bij dit soort interventies zeer belangrijk.

Het interventiemiddel: directe en indirecte interventies

Veel psychologen hebben de voorkeur voor directe interventies (psychologische interventies die door een psycholoog worden uitgevoerd). Dit soort interventies zijn echter weinig kosteneffectief. Daarnaast hebben niet alle patiënten intensieve directe interventies nodig. Ook zijn directe interventies lang niet altijd beter dan indirecte interventies. Daarnaast hebben indirecte interventies het voordeel dat deze ook door andere professionals, die vaak dichter bij de patiënt staan, kunnen worden uitgevoerd.

Een voorbeeld van een succesvolle indirecte interventie is 'weight watchers'. De meeste van dit soort programma's zijn initieel door een psycholoog ontworpen. Vervolgens zijn er anderen in getraind om de interventie uit te kunnen voeren. Dit lijkt de effectiviteit van de interventie niet te beïnvloeden.

Conclusie en discussie

De eerste conclusie is dat interventieprogramma’s duidelijk veel positieve effecten teweeg kunnen brengen, vooral gecombineerde programma’s.

Ten tweede kan geconcludeerd worden dat het belangrijk is om aandacht te hebben voor de verschillende niveaus van een patiënt. Psychologische interventies richten zich nu voornamelijk op het individuele niveau en negeren de rest. Hier moet rekening mee worden gehouden in de ontwikkeling van nieuwe interventieprogramma’s. Wat verder opgemerkt moet worden is ten eerste dat er vaak een theoretische basis ontbreekt, niet alleen voor de interventie zelf, ook voor de gebruikte meetinstrumenten. Ten tweede dat methodologische tekortkomingen in huidige evaluatieonderzoeken vaak problematisch zijn.

Algemene conclusies en discussie

Vaak wordt de vraag gesteld: is deze interventie effectief? Terwijl beter zou zijn: voor welke subgroep is deze interventie effectief en onder welke condities en ten opzichte van wat?

Interventieontwikkelaars moeten op de hoogte worden gesteld van ontwikkelingen in de gezondheidspsychologie en gezondheidspsychologen moeten bereid zijn deze kennis te delen met velen. Een samenwerking met de World Health Organization om gezondheidspsychologie kennis de wereld in te brengen zou een mogelijke oplossing zijn om gezondheidspsychologie op de kaart te krijgen wereldwijd. Helaas is hier geen belangstelling voor vanuit het veld. Hierdoor is de kosten effectiviteit van veel interventieprogramma’s zeker niet optimaal.

De invloed van de sociale context wordt vaak niet goed vertegenwoordigd in de meeste modellen. Een opvolgend probleem hiervan is: minderheidsgroepen die vaak de meeste baat zouden kunnen hebben bij interventies, worden vaak niet bereikt.

Mensen die meer risico lopen worden steeds een groter probleem om te kunnen behappen. Door medische ontwikkelingen zijn er meer mogelijkheden om risicogroepen vast te kunnen stellen (bijvoorbeeld de aanwezigheid van borstkanker genen). Gezondheidspsychologen kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van screening procedures voor zulke risico’s.

Als laatste wordt opgemerkt dat de psychologische en medische basis meer samen zou moeten gaan. Beide disciplines zouden getraind moeten worden in belangrijke aspecten van elkanders disciplines.