HC24. Topografische anatomie

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt de ligging en werking van verschillende onderdelen van de thorax besproken 
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen uit dit hoorcollege worden besproken in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • De leerdoelen voor dit tentamen worden uitgebreid beschreven in het blokboek van Mens tot Cel blz 109
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Belangrijk om te onthouden is dat voor het snijpunt van pariëtale pleura steeds ene verschil zit van twee ribben

Benige borstkas

De ribben zijn een belangrijk onderdeel van de borstkas. De 12 paren ribben vormen de voor- en zijkant. Van achteren zijn zij bevestigd aan 12 wervels, van voren aan het sternum. 

De 12 paren ribben zitten op verschillende manieren vast aan het sternum:

• Rib 1-7: ware ribben → zitten vast met een direct kraakbenige verbinding
• Rib 8-10: valse ribben → zitten indirect vast aan het ribkraakbeen van de 7^e rib
• Rib 11-12: zwevende ribben → hebben geen verbinding met het sternum

Het sternum is onder te verdelen in 3 delen:

• Manubrium sterni: het bovenste gedeelte

→ Angulus sterni: overgang tussen manubrium en corpus sterni

• Corpus sterni: het middendeel
• Processus xiphoideus: de onderkant
  • Bestaat bij kinderen vooral uit kraakbeen

Onderdelen van de ribbenkast die van belang zijn:

• Apertura thoracis superior
  • Gat aan de bovenkant van de ribbenkast
  • Bij wervel T1
  • Laat structuren van en naar het hoofd-hals gebied door
• Apertura thoracis inferior
  • Gat aan de onderkant van de ribbenkast
  • Bij wervel L1
  • Wordt afgesloten door het diafragma
  • Vormt grens tussen thorax en abdomen
• Arcus costales
  • De ribbenboog

De borst wordt afgesloten door het diaphragma. Deze zit niet overal op gelijke hoogte → aan de rechterkant zit het diafragma hoger omdat daar de lever onder ligt.

Palpabele structuren

De 1^e rib is niet goed palpeerbaar omdat de clavicula in de weg zit. De 2^e rib wel, dankzij de angulus sterni → deze zit aan de overgang van de 2^e rib vast. Hierdoor kan de 2^e rib gevonden worden tijdens lichamelijk onderzoek. Tussen de ribben zitten intercostale ruimtes. De intercostale ruimte onder de 2^e rib wordt gebruikt om de stethoscoop op te plaatsen en te luisteren naar het hart.

Musculatuur van de thorax

Spieren in de intercostale ruimtes:

De borstkast bezit meerdere spieren in meerdere gebieden. Hierbij zijn vooral de intercostale spieren van belang. Deze bevinden zich in de intercostale ruimtes (tussenribruimtes). De musculi intercostales zijn te onderscheiden op basis van vezelrichting:

• Musculus intercostales externus
  • Vezelrichting: lateraal → mediaal
  • Lopen van de wervelkolom naar het sternum
  • Buitenste laag gaat over naar een heel dun membraan → de musculi intercostales interni zijn zichtbaar
  • Functie:
    • Bij diepe ademhaling: vergroten het thoracale volume door de ribben op te heven
    • Bij normale ademhaling: isometrische contractie
• Musculus intercostales internus
  • Vezelrichting: mediaal → lateraal
  • Bestaat twee lagen → binnenste laag heet ook wel de musculus intercostales intimus
  • Functie:
    • Bij diepe ademhaling: vergroten het thoracale volume door druk van de ribben weg te nemen
    • Bij normale ademhaling: isometrische contractie

Isometrische contractie: er is contractie, maar zonder verkorting of verlenging → wordt gebruikt om de spieren stijf te houden. Dit is nodig om het diaphragma, de belangrijkste ademhalingsspier, optimaal te laten functioneren tijdens diepe ademhaling.

Tussen de twee lagen van de binnenste musculus intercostales ligt de innervatie van de spieren → hier bevinden zich de bloedvaten en zenuwen:

• Arterieel:
  • Posterieur: aorta thoracica
  • Anterieur: arteria thoracica interna (ontspringt uit de arteria subclavia)
• Veneus:
  • Posterieur: azygos systeem
  • Anterieur: vena thoracica interna

De intercostale zenuwen sturen de spieren aan. Deze zenuwen zijn voortzettingen van de ventrale tak spinale zenuwen op dat niveau. 

Andere spieren in de borstkas:

Andere spieren in de borstkas zijn vooral dorsaal gelegen:

• Serratus posterior superior
• Serratus posterior inferior
• Levator costarum
• Musculus subcostales (aan de binnenkant)
• Musculus transversus thoracis

De longen

De pleuraholte:

In de thorax bevinden zich een linker- en rechterlong die door de pleuraholte omgeven wordt. De longen liggen niet in de pleuraholte maar zijn er uitgestulpt. Hierdoor is een dubbele wand ontstaan:

• Pariëtale pleura → borstvlies
  • Buitenkant van de pleuraholte
• Viscerale pleura → longvlies
  • Binnenkant van de pleuraholte
  • Bedekt het longweefsel

In de pleuraholte zit in plaats van lucht een dun capillair laagje vloeistof. Hierdoor kunnen de longen goed bewegen en is er adhesie tussen de pariëtale en viscerale pleura. 

De pleuraholte is veel groter dan de long → er zijn ruimtes:

• Recessus costodiaphragmaticus: ligt bij de lever
  • Hier vindt vaak vochtophoping plaats
• Recessus costomediadiastinalis: ligt aan de zijkant van het sternum

Beide ruimtes vergroten de longcapaciteit.

Hulplijnen:

De grenzen van het longweefsel kunnen beschreven worden met hulplijnen. Deze zijn erg handig voor chirurgische ingrepen:

• Ventraal:
  • (Para)sternale lijn → ligt anterior-mediaal
  • Midclaviculaire lijnen → gaan door het midden van beide sleutelbeenderen
• Lateraal:
  • Midaxiallaire lijn → begint onder de okselholte
    • Axilla = oksel, axis = wervelkolom → dit wordt vaak door elkaar gehaald
• (Para)vertebrale lijn → ligt posterior-mediaal

Systematiek bij snijden bij het snijpunt van pariëtale pleura zit steeds een verschil van 2 ribben. 

De longkwabben:

Er zijn twee longen: een linker- en een rechterlong. Deze zijn verschillend van elkaar:

• Rechterlong → heeft 3 kwabben:
  • Bovenste kwab (superior)
    • Scheiding: fissura horizontalis (in de radiologie fissura minor)
  • Middelste kwab
    • Scheiding: fissura oblique (in de radiologie fissura major)
  • Onderste kwab (inferior)
• Linkerlong → heeft 2 kwabben:
  • Bovenste kwab
    • Scheiding: fissura oblique
  • Onderste kwab

Bij het aanmaken van pleuravocht wordt dit als eerste zichtbaar in de fissura horizontalis. De apex is het topje van de long.

Andere onderdelen van de longen:

Andere belangrijke onderdelen van de longen zijn:

• Mediastinum: het centrale compartiment in de borstholte
• Hilus: toegangspoort voor de bloedvaten, zenuwen, lymfevaten, etc.
• Pleurale omslagplooi: de omslag van de viscerale naar de pariëtale pleura
  • Loopt door in het ligament pulmonale àzorgt voor ruimte voor de hilus om in te bewegen

De longen bevatten vooral veel lucht → normaal is er op een röntgenfoto weinig van de longen zichtbaar. Bij aandoeningen kan dit anders zijn.

Longsegmenten:

Longsegmenten zijn de kleinste diffusie-eenheden van de longen. Elke long bestaat uit 10 segmenten. De verdeling van deze segmenten verschilt per long:

• Rechterlong:
  • Bovenste kwab: 3 segmenten
  • Middelste kwab: 2 segmenten
  • Onderste kwab: 5 segmenten
• Linkerlong:
  • Bovenste kwab: 5 segmenten
  • Onderste kwab: 5 segmenten

Tijdens de ontwikkeling fuseren 1-2 segmenten aan de linkerkant, waardoor soms wordt aangegeven dat er bij volwassenen minder segmenten aanwezig zijn. Voor dit blok wordt aangehouden dat beide longen 10 segmenten bezitten. 

Het mediastinum

Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de longen. Hierin zijn verschillende structuren te vinden:

• Het vatensysteem
• De thymus (zwezerik, één van de primaire lymfatische organen)
• Het pericardium (hartzakje) met het hart
  • Ligt onder de thymus
•  Doorgaande structuren zoals de slokdarm, etc.

Compartimenten van het mediastinum:

Het mediastinum is onderverdeeld in twee subcompartimenten, die gescheiden worden door de angulus sterni:

• Bovenste mediastium (superior)
  • Ligt boven het vlak van de angulus sterni
  • Eindigt tussen T4 en T5
• Onderste mediastium
  • Ligt onder de angulus sterni
  • Wordt verder onderverdeeld in:
    • Anterior
    • Posterior
    • Mediaal

Zenuwweefsel in het mediastinum:

In het mediastinum ligt veel zenuwweefsel:

• Nervus phrenicus
  • Komt uit de hals door de thoraxholte en loopt over het hartzakje richting het diaphragma
  • Sensibele en motorische aansturing van het diaphragma
  • Sensibele aansturing van het hartzakje
  • Sensibele aansturing van de mediastinale pleura
• Nervus vagus
  • Parasympatische innervatie van hals tot abdomen
• Grensstreng (truncus sympaticus)
  • Sympatische innervatie van het autonome zenuwstelsel
• Laryngeale zenuw → zenuw voor de thorax

Vaten in het mediastinum:

In sagittale secties van het mediastinum zijn verschillende vaten duidelijk zichtbaar:

• Linkerkant → vooral veel arteriën
  • Aortaboog
  • Vena hemiazygos
  • Vena hemiazygos acessoria
  • Een middelste slokdarmvernauwing heeft een constrictiepunt ter hoogte van de T4/T5 → hier lopen ook vertakkingen van de aorta en bronchiën
• Rechterkant → vooral veel venen
  •  Veneuze boog
    • Gevormd door de vena azygos
    • Hier is er maar één van
    • Draineert de intercostale ruimte aan de rechterkant
    • Draineert in de vena cava superior

Lymfe in het mediastinum:

De ductus thoracicus (borstbuis) ligt tussen de hemiazygos en de azygos en is het belangrijkste lymfe-draineervat. De ductus thoracicus draineert lymfe uit de onderkant van het lichaam tot de bovenkant van het abdomen en de linkerkant van de thorax. Hij mondt uiteindelijk uit in de angulus venosus, waar de vena subclavia en de vena jugularis samen de brachiocephalicus vormen.

Het hart in het mediastinum:

Het hart wordt omgeven door de pericardholte:

• Pariëtaal pericard
  • Fibreus pericard
• Visceraal pericard
  • Epicard
  • Ligt direct om het hart heen (is met het blote oog niet te zien)

Net als de longen is het hart uitgestulpt uit het hartzakje → ook hier is een omslagplooi aanwezig. Deze zit bij de uit- en instroom van het hart. Tijdens de ontwikkeling is het hart schuin naar voren gevallen. Daarom ligt de apex (onderste punt van het hart) midclaviculair in de vijfde intercostale ruimte. 

Op het vooraanzicht van het hart zijn het rechteratrium met vena cavae en de linker- en rechterventrikel goed zichtbaar. De rechterventrikel wordt door de coronaire gescheiden van de linkerventrikel. Bij een vooraanzicht is de het linkeratrium nauwelijks zichtbaar. Op een achteraanzicht is deze juist goed zichtbaar.