HC29 + 30. Buik en bekken: topografie en klinische toepassing

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt ingegaan op de topografie van de weefsels en organen in de buik. Ook worden er een aantal klinische voorbeelden van aandoeningen in de buik gegeven en wordt er verder ingegaan op radiologisch onderzoek. Daarnaast wordt de embryologische ontwikkeling besproken.
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • De aandoeningen die aan de hand van radiologie worden besproken, zijn niet behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • De soorten beeldvormend onderzoek zijn redelijk recente ontwikkelingen in het vakgebied
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke tentamenvragen behandeld tijdens het college

Regio’s van de buik

De buik kan op twee verschillende manieren verdeeld worden:

• In 9 regio’s:
  • Hypochondrium dextrum → rechts bovenin
  • Hypochondrium sinistrum → links bovenin
  • Epigastrium → midden bovenin
  • Lumbaal sinistrum → links middenin
  • Lumbaal dextrum → rechts middenin
  • Umbilicaal → centrum (rondom de navel)
  • Iliac dextrum → rechts onderin
  • Iliac sinistrum → links onderin
  • Hypogastrium → midden onderin
• In 4 kwadranten:
  • Rechter boven kwadrant
  • Linker boven kwadrant
  • Rechter onder kwadrant
  • Linker onder kwadrant

Radiologie in de buik

Voor het vinden van aandoeningen in de buikregio wordt veel gebruik gemaakt van radiologische technieken, waaronder röntgenstraling. Hoe licht/donker iets wordt afgebeeld op een röntgenfoto, is afhankelijk van hoeveel röntgenstraling wordt geabsorbeerd. Bot/kalk wordt heel wit, metaal nog witter. Vloeistoffen worden juist zwart.

Een CT-scan of röntgenfoto wordt bekeken alsof je aan de voeten van de patiënt staat → links en rechts wordt gezien vanuit het perspectief van de patiënt.

Contrastvloeistof:

Bij het maken van röntgenfoto’s en CT-scans wordt veel gebruik gemaakt van contrastvloeistof. Hiervoor zijn verschillende redenen:

• Onderscheid van structuren
• Beoordelen afwijkende aankleuringen
• Beoordelen inhoud en wanden van holle structuren
• Ontplooiing structuren (bijv. darm, urinewegen)

Ontstekingen:

Ontstekingen kunnen op meerdere manieren herkend worden:

• Zwelling
• Toegenomen doorbloeding → extra aankleuring
• Verhoogde permeabiliteit → aanwezigheid vocht
• De omgeving wordt betrokken → vetinfiltratie (kleurt vaak grijzig)

Corpora aliena:

Corpora aliena is de benaming voor vreemde voorwerpen (afkomstig van buiten het lichaam) in het verteringsstelsel. Deze worden vaak bij lichamelijk onderzoek zichtbaar.

Peritoneum

De buikwand heeft verschillende onderdelen:

• Huid
• Een aantal lagen spieren
• Vet

Onder de buikwand ligt het peritoneum: het buikvlies. Het peritoneum bepaalt de belangrijkste oriëntatie van de structuren in de buik.

De buikholte bevat ongeveer alles wat in de buik zit. De buikholte bestaat uit 2 onderdelen:

• Peritoneale holte
  • Voorste helft van de buikholte
  • Zit tegen de binnenkant van de buikwand aan
  • Het peritoneum is het membraan van deze holte
  • Bijbehorende organen:
    • Maag
    • Lever
    • Milt
    • Dunne darm (behalve het duodenum)
    • Colon transversum en sigmoïdum
• Retroperitoneale holte
  • Alles achter het peritoneum
  • Bijbehorende organen:
    • Nieren
    • Bijnieren
    • Duodenum
    • Pancreas
    • Colon ascendens en descendens

Alle structuren zijn opgehangen aan of omgeven door peritoneum, of liggen buiten de peritoneale holte.

Radiologie:

Op een röntgenfoto of CT-scan is de peritoneale holte eigenlijk niet zichtbaar. Wel kan vocht erg goed afgebeeld worden, het kleurt dan zwart. Bij ziektes waarbij veel vocht in de peritoneale holte is, is de zichtbaarheid dus beter. 

Ligging van structuren in de buik

Achter en onder de ribbenkast ligt de lever. Aan de onderkant van de lever ligt de galblaas, met daaronder de maag. Aan de buitenkant van de maag hangt het omentum majus: een grote plooi peritoneum dat alle organen afdekt. Craniaal zit het omentum majus dus vast aan de buik, caudaal aan het colon transversum van de dikke darm.

Tussen de lever en de maag zit nog een peritoneaal vlies: het omentum minus. Achter het omentum minus zit een holte: de bursa omentalis. De opening naar de bursa omentalis heet het foramen omentalis. De pancreas is achter de bursa omentalis gelegen. Aan het einde van de bursa omentalis ligt de milt.

De dunne darm

De dunne darm is een onderdeel van het spijsverteringsstelsel dat tussen de maag en de dikke darm ligt. De dunne darm heeft 3 onderdelen:

• Duodenum
  • Twaalfvingerige darm
  • Het meest craniaal-liggende deel van de dunne darm
  • Halvemaanvormig
  • De pancreas is een uitstulping die hangt aan het duodenum
  • Bovenin het duodenum arriveert de ductus choledochus (galweg)
  • Ligt boven het omentum majus
• Jejunum
  • Nuchtere darm
  • Middelste deel van de dunne darm
  • 2,5 meter lang
  • Ligt onder het omentum majus “opgehangen” aan het mesenterium
• Ileum
  • Kronkeldarm
  • Het meest caudaal liggende deel van de dunne darm
  • 3 meter lang
  • Wordt gevolgd door de dikke darm
    • De blindedarm (caecum) bevindt zich op de overgang van de kronkeldarm naar de dikke darm
  • Ligt onder het omentum majus, “opgehangen” aan het mesenterium

De ziekte van Crohn:

De ziekte van Crohn zit met name in het laatste gedeelte van het ileum, het terminale ileum. Kenmerken zijn:

• Chronische ontstekingen
• Ulcera (maagzweer)
• Vernauwing van de trajecten

Op röntgenfoto’s en CT-scans worden de effecten van de ziekte zichtbaar door middel van contrasttoediening. De ziekte zelf is dan niet afgebeeld. Op MRI-scans is ook de wand zichtbaar, dit is een voordeel.

De dikke darm

De dikke darm (intestinum crassum of het pachyenteron) is het gedeelte van de darmen dat volgt op de dunne darm. De dikke darm heeft verschillende onderdelen:

• Colon ascendens
  • Hier gaat het voedsel vanuit de dunne darm omhoog naar de colon transversus
• Colon transversus
  • Hier gaat het voedsel richting de colon descendens
• Colon descendens
  • Hier daalt het voedsel richting het colon sigmoïdeum
• Colon sigmoideum
  • Komt uit in het rectum
• Rectum (endeldarm)

De dikke darm heeft de vorm van een omgekeerde “U”. Er zijn dus twee bochten:

• Flexura hepatica → bocht van ascendens naar transversus
• Flexura lienalis → bocht van transversus naar descendens

Op een röntgenfoto kunnen de darmen duidelijk worden afgebeeld door er barium (contrastvloeistof) in te spuiten. Ze kleuren dan wit → enkel contrastonderzoek

De structuur kan nog verder verduidelijkt worden door er lucht bij te spuiten → dubbel contrastonderzoek.

Diverticulose:

Diverticulose is een uitstulping van de darmwand die ontstaat door een te weinig vezelrijk dieet. De uitstulpingen lijken op kleine bolletjes buiten de darm. Ze kunnen geïnfecteerd raken, dan ontstaat er een abces (pus in een niet eerder van tevoren bestaande holte).

Op een CT-scan zijn bij diverticulose allemaal zwarte rondjes in de dikke darm zichtbaar àdit zijn de uitstulpingen.

Coloncarcinoom:

Coloncarcinoom is de officiële naam voor dikke darmkanker. Door de aanwezigheid van een tumor ontstaat er een vernauwing in de dikke darm. Op een CT-scan is de tumor zelf niet zichtbaar. Wel is de vernauwing van de dikke darm zelf en het lumen zichtbaar → dit heet apple corlision.

De oesophagus

De oesophagus loopt van de farynx (slokdarmhoofd) richting de maag. De overgang tussen de maag en slokdarm wordt gevormd door de Z-line. Het spierweefsel van de oesophagus bestaat uit 3 delen:

• Dwars spierweefsel → bovenste 1/3^edeel
• Dwars en glad spierweefsel → middelste 1/3^edeel
• Glad spierweefsel → onderste 1/3^edeel

Bloedaanvoer vindt plaats via de arteria gastrica sinistra en bloedafvoer vindt plaats via de vena gastrica sinistra.

De maag

De maag is een intraperitoneaal orgaan. De maag bestaat uit verschillende onderdelen:

• Cardia
• Fundus
• Corpus
• Pylorus

Bloedaanvoer vindt plaats via de:

• Arteria gastrica dextra en sinistra
• Arteria lienalis
• Arteria gastro-omentalis dextra en sinistra

Bloedafvoer vindt plaats via de:

• Vena gastrica dextra en sinistra
• Vena lienalis
• Vena gastro-omentalis dextra en sinistra

Als je de binnenkant van de maag wilt afbeelden kan endoscopie of beeldvormend onderzoek gebruikt worden. Het voordeel van endoscopie is dat er meteen een biopt genomen kan worden.

Ulcus:

Een ulcus (maagzweer) is een wond in de maagwand die slecht geneest. Er gaan plooien richting de ulcus. Op foto’s is een uitstulping van het contrast zichtbaar.

Maagcarcinoom:

Maagcarcinomen nemen veel ruimte in en groeien circulair. Bij het toedienen van contrastvloeistof bij beeldvormend onderzoek worden alleen de effecten van de tumor, niet de tumor zelf, zichtbaar.

De blindedarm en appendix

De blindedarm is een zakje onder de colon ascendens. Onderaan de blindedarm zit een wormvormig aanhangsel: de appendix. De blindedarm is geen onderdeel van de voedselroute en heeft verder geen functie. 

Appendicitis:

Bij appendicitis wordt de appendix groter. Appendicitis is bij beeldvormend onderzoek te herkennen aan:

• Toegenomen diameter
  • Bij een echo niet comprimeerbaar
• Slecht afgrensbare verdikte wand
• Toegenomen aankleuring wand bij een CT
• Geïnfiltreerd (ontstoken) vet rondom de appendix

De lever

De lever heeft een rol bij de vertering en uitscheiding van gal. Uit de onderkant van de lever mondt dan ook de galweg (ductus choledochus). Het grootste deel van de lever zit achter de ribbenboog. De lever bestaat uit 3 kwabben en 8 segmenten.

De lever wordt voorzien van bloed door:

• Arteria hepatitica propria
• Vena portae

De bloedafvoer vindt plaats door:

• 3 vena hepaticae → monden uit in de vena cava

Op een echo is de lever homogeen grijs en worden de bloedvaten worden zwart afgebeeld. Op een CT is de lever homogeen grijs en worden de bloedvaten wit afgebeeld.

Cystes:

Een cyste is een veelvoorkomende afwijking van de lever. Dit zijn goedaardige vochtblaasjes die in veel organen voorkomen en geen verdere klinische consequenties hebben. Cystes zijn bij beeldvormend onderzoek goed te zien:

• Echo: zwart met een dun randje (cyste bestaat uit vloeistof → laat geluid door)
• CT: donkergrijs en scherp begrensd
  • Een cyste kleurt niet bij gebruik van contrastvloeistof

Metastasen:

Een metastase is een uitzaaiing in de lever. Kenmerken bij beeldvormend onderzoek zijn:

• Echo
  • Hypo-echogeen (echo-arm) aan de rand
  • Echorijker in het centrum
• CT
  • Slecht afgrensbaar (grillig)
  • Hypodens → kleurt weinig aan

De galblaas en galwegen

De galweg (ductus choledochus) loopt van de lever en mondt uit in het duodenum van de dunne darm. De galweg zit in de wand van het omentum minus en lijdt gal geproduceerd door de lever naar het duodenum. De galblaas ligt dorsaal en caudaal van de lever en is een onderdeel van de galweg. Het vormt een reservoir voor het gal. 

Vanuit de galblaas gaat het gal via de galweg door de pancreasknop en komt het samen in de ductus pancreaticus (alvleesgang). Vanuit daar komt het in de darm.

Galstenen:

Galsteen is een afwijking in de galblaas. Galstenen zijn bij verschillende vormen van beeldvormend onderzoek te zien:

• Echo
  • Lichte plek in de galblaas → hyper-echogeen
    • De galstenen kleuren grijs
    • De galblaas kleurt zwart (gal = vocht)
  • Slagschaduw
• MRI
  • Een zwart plekje
• CT
  • Gal en cholesterol kunnen niet van elkaar onderscheiden worden → niet handig

Acute cholescystitis:

Acute cholescystitis is een ontstoken galblaas. Vaak is er sprake van drukpijn. Ook dit is bij verschillende vormen van beeldvormend onderzoek zichtbaar:

• Echo
  • Ronde gespannen galblaas met een dikke rand
  • Slecht afgrensbaar
• CT
  • Grote galblaas met een dikke rand
  • Ontstoken vet in de omgeving (lichtgrijs i.p.v. zwart)

ERCP:

Galwegen kunnen ook met een ERCP afgebeeld worden. Via de mond wordt een slang met een camera tot aan het duodenum ingebracht. Er wordt contrastvloeistof ingespoten en een foto gemaakt. Zo kunnen galstenen in de galwegen zichtbaar worden gemaakt. Het voordeel hiervan is dat galstenen er meteen uitgehaald kunnen worden of dat er meteen een biopt gemaakt kan worden.

De pancreas

De pancreas (alvleesklier) is een orgaan met vet eromheen. Het is een orgaan dat retroperitoneaal in het lichaam ligt. De exocriene functie van de pancreas is de aanmaak van amylase. De pancreas heeft 4 onderdelen:

• Kop
• Nek
• Corpus
• Staart

De bloedtoevoer wordt verzorgd door:

• Superior pancreaticoduodenale arteriën
• Inferior pancreaticoduodenale arteriën
• Arteria lienalis

De bloedafvoer wordt verzorgd door:

• Superior pancreaticoduodenale venen
• Inferior pancreaticoduodenale venen
• Vena lienalis

Acute pancreatitis: 

Acute pancreatitis is een ontsteking van de pancreas. Kenmerken bij beeldvormend onderzoek zijn:

• Gezwollen pancreas
• Kleurt slecht aan
• Ontstoken (geïnfiltreerd) vet in de omgeving
• Vaak vochtcollecties/abces
• Meestal wordt het veroorzaakt door galstenen

De milt

De milt ligt intraperitoneaal. Het is het grootste lymfoïde orgaan in het lichaam. De milt wordt voorzien van bloed door de arteria lienalis en bloed vanuit de milt wordt afgevoerd door de vena lienalis, deze komen uit de in de vena portae.

De nieren

De nieren liggen retroperitoneaal en geheel dorsaal. De linkernier ligt hoger dan de rechternier. Boven de nieren liggen de bijnieren, deze zijn nauw gerelateerd aan de nieren. De urine in de nieren wordt gevormd door het parenchym. Dit bestaat uit twee delen:

• Cortex
• Medulla

De afvoer van de nier gaat via de ureter (urineleider) richting de blaas. Bloedaanvoer gaat via de arteria dienalis dextra en sinistra.

Vascularisatie

Arteriën:

Vanuit de aorta monden verschillende arteriën uit in de buikholte. Van craniaal naar caudaal zijn dit de:

• Truncus coeliacus → komt uit bovenin de buik. Vertakt daarna verder:
  • Arteria hepatica communis
    • Voorziet de lever van bloed
  • Arteria gastrica sinistra en dextra
    • Voorziet de maag van bloed
  • Arteria lienalis/splenica
    • Voorziet de milt van bloed
• Arteria mesenterica superior → ontstaat achter de pancreas vanuit de aorta
  • Heeft meerdere vertakkingen die de volgende organen van bloed voorzien:
    • Duodenum
    • Dunne darm
    • Colon transversum
    • Colon ascendens
    • Pancreas
• Arteria mesenterica inferior
  • Loopt voor het grootste deel intraperitoneaal
  • Voorziet de volgende organen van bloed:
    • Colon descendens
    • Colon sigmoïdeum

Er zijn verbindingswegen tussen truncus coeliacus en mesenterica superior. Door hun verbindingen krijgen duodenum en pancreas van beide arteria bloed.

Venen:

Bij de verschillende arteriële vertakkingen horen veneuze vertakkingen die voor de bloedafvoer van dezelfde gebieden zorgen:

• Vena lienalis/splenica
  • Afvoer van:
    • De milt
• Vena mesenterica superior
  • Afvoer van: 
    • Duodenum
    • Dunne darm
    • Pancreas
    • Colon ascendens
    • Colon transversum
• Vena mesenterica inferior
  • Afvoer van:
    • Colon descendens
    • Colon sigmoïdeum

Al het bloed uit de spijsverteringsorganen komt samen uit in de vena portae. Vanuit daar gaat het naar de lever, waar het verwerkt wordt.

Bloed van niet-spijsverteringsorganen (zoals de nieren) of uit de benen, passeert via de vena cava de lever.

Abdominale vaten in de radiologie:

Door het maken van een CT van de buik ontstaat een intraveneus contrast. Hiermee kunnen allerlei reconstructies gemaakt worden. Bij angiografie wordt een sneetje in de lies gemaakt. Via het arteriële systeem wordt door het sneetje een slangetje ingebracht. In het slangetje wordt dan contrastvloeistof gespoten. Vervolgens wordt er een foto gemaakt.

Embryonale ontwikkeling

Peritoneum:

De ligging van de organen wordt tijdens de embryonale ontwikkeling voor een groot deel bepaald door het peritoneum:

• Intra-peritoneale organen → maag, lever, jejunum, ileum, colon transversum, colon sigmoïdeum:
  1. De darmbuis in het embryo (die is ontstaan vanuit de dooierzakholte) ligt achter het peritoneum en de peritoneale holte
  2. Geleidelijk stulpt de darmbuis de peritoneale holte in
     • De darmbuis neemt een aantal bloedvaten mee
  3. De darmbuis blijft in zijn geheel omgeven door een dun laagje peritoneum (net als wanneer je een hand in een opgeblazen ballon steekt → de hand blijft omgeven door een dun laagje ballon)
     • De darmbuis wordt een intra-peritoneaal orgaan → wordt in zijn geheel omgeven door het peritoneum
     • Peritoneum dat op het orgaan zit heet visceraal peritoneum
     • Peritoneum dat op de peritoneale holte ligt heet pariëtaal peritorium
  • Het mesenterium is de dubbele laag peritoneum met bloedvaten en vet die ontstaat doordat het orgaan naar binnen stulpt
    • Het mesenterium vormt dus een verbinding tussen visceraal en pariëtaal peritoneum
    • De enige manier voor de bloedvaten om bij de darmen te komen is door het mesenterium heen 
• Secundair retroperitoneale organen → colon ascendens en descendens, duodenum, pancreas
  1. Secundair retroperitoneale organen ontwikkelen zich eerst als intra-peritoneale organen
  2. De darm klapt naar de zijwand → het mesenterium gaat aan de achterwand liggen
  3. Uiteindelijk komt de darm achter het peritoneum te liggen
  • Het mesenterium zit aan de darmwand vastgekleefd, maar is voor een chirurg makkelijk los te maken
• Primaire retroperitoneale organen → nieren, aorta, vena cava 
  • Hebben altijd retroperitoneaal gelegen

Mesenterium:

Het mesenterium is dus een dubbele laag peritoneum. Er zijn twee mesenteria:

• Ventraal mesenterium
  • Tussen de darm en voorwand
• Dorsaal mesenterium
  • Tussen de darm en achterwand

In de 5^e week van de zwangerschap heeft de buikholte van een embryo een aantal onderdelen:

• Een lange, rechte “buis” die de darm vormt
• De maag is in ontwikkeling
• De milt
• Galweg
• Pancreas

Vervolgens gaat de darm uitstulpen en om zijn as draaien: de dikke darm draait om de dunne darm. Hierbij wordt het dorsale mesenterium meegesleurd. Bij de colon ascendens en descendens gaan stukken mesenterium verkleven aan het dorsale peritoneum → dit zijn de secundaire retroperitoneale delen van de darm. De intra-peritoneale delen van de darm (colon transversum en sigmoïdeum) blijven beweeglijk. 

De stukken mesenterium zijn vernoemd naar de stukken darm waar ze aan vastzitten:

• Mesocolon ascendens
• Mesocolon transversum
• Mesocolon descendens
• Mesocolon sigmoïdeum

In de bovenbuik is ook mesenterium aanwezig:

• Ventraal mesenterium: tussen de maag en lever
• Dorsaal mesenterium: achter de maag (bij de milt)

In de embryologie gaan de maag en duodenum draaien om hun as: ze bochten uit tot een “S”. Het volgende gebeurt:

1. Het dorsale mesenterium gaat naar de linkerkant, het ventrale mesenterium naar de rechterkant 
2. Het dorsale mesenterium, met daaraan de milt, stulpt uit
3. Het ventrale mesenterium blijft een vlies tussen de lever en maag
4. Door de draaiing ontstaat er een holte achter de maag: de bursa omentalis met als opening het foramen omentalis
5. Het ventrale mesenterium wordt het omentum minus, het dorsale mesenterium wordt het omentum majus