2014-2015

HC 1a – Gezondheidseconomie en keuzen in de zorg

Volgens de WHO heeft gezondheid niet alleen een fysieke waarde, maar heeft het ook zijn bijdrage aan de welvaart en de economie. Gezondheid leidt tot hogere productiviteit en hogere welvaart leidt tot een betere gezondheid in de samenleving. Deze termen hangen dus samen. De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg stijgen elk jaar. De totale Nederlandse gezondheidszorg kost 92 miljard. Als je dit deelt door alle mensen in ons land is dat 5 tot 6 duizend per persoon. De stijging is de afgelopen jaren wel een beetje afgevlakt, maar het blijft stijgen.

Het regeerakkoord zegt dat de overheid 5 miljard moet bezuinigingen in de zorg. In de miljoenennota is dit nog een beetje aangescherpt door nog 1,5 miljard extra te bezuinigen in de zorg. Als je de totale kostenstijging van bijna 7% bekijkt tussen 2001 en 2010, zie je dat deze opgebouwd is uit een prijsstijging in de zorg, de demografie (veroudering van de samenleving) en de inhoud van de zorg (nieuwe zorg & nieuwe patiënten).

Prijsstijging in de zorg

De prijzen stijgen overal (inflatie) en een Amerikaanse econoom stelt dat in de gezondheidszorg de prijzen nu eenmaal sneller stijgen dan is alle andere sectoren. In alle andere sectoren kan één persoon meer arbeid verzorgen door een stijgende arbeidsproductiviteit (mechanisering en automatisering). De lonen kunnen hierdoor omhoog, maar om genoeg werknemers in de zorg te houden moeten deze lonen wel mee stijgen. Helaas hebben we in de zorg niet dezelfde stijging in de arbeidsproductiviteit, waardoor de loonstijging niet gecompenseerd wordt door een productiviteitsstijging. Deze theorie gaat echter helaas niet helemaal op omdat de prijsstijgingen in de zorg heel vergelijkbaar zijn met de algemene inflatie, respectievelijk 2,3% en 2,4%.

Demografie

De tweede component van de totale kostenstijging is de demografie. De levensverwachting stijgt met drie maanden per jaar, we kunnen geen voorspellingen doen over de toekomst. Een belangrijke vraag in dit concept is of we langer gezond of juist langer ziek zijn. De levensverwachting is voor vrouwen hoger dan voor mannen. De periode van ziek zijn is de afgelopen jaren toegenomen. Dit komt deels door het feit dat de ziektes van vroeger niet gediagnostiseerd werden en diagnosticeren ook eerder tegenwoordig. Als je kijkt of we ook daadwerkelijk last hebben van de langere ziekteduur zien we dat dit meevalt. De gezondheid stijgt mee met de levensverwachting.

Deze stijging heeft ook consequenties voor hoe je de kosten bekijkt. Naar mate we ouder worden, kost het ook allemaal meer geld. In plaats van dat we gemiddeld 60 worden, worden we nu 100 en hierdoor zullen de kosten gaan stijgen. Maar, omdat de levensverwachting stijgt en je de ziekte als het ware uitstelt, worden de kosten niet per se hoger, maar verschuiven ze. Daarnaast speelt de dubbele vergrijzing ook nog mee. Kort na de oorlog werden er heel veel kinderen geboren en kwamen er ook ouderdomsvoorzieningen. De mensen die in die tijd geboren zijn, zijn nu met pension. De kans om überhaupt 65 te worden is gestegen van 80% naar 90%. Er worden meer mensen 65, waardoor de kosten voor ouderdomsvoorzieningen dus hoger zullen zijn. Het feit dat er na de oorlog veel kinderen werden geboren, betekent ook nog eens dat er op dit moment gewoon heel veel ouderen in ons land zijn.

Niet alleen ouderen kosten geld, maar ook de kinderen. Omdat een gezin tegenwoordig niet zoveel kinderen meer krijgt, is het aantal kinderen in ons land afgenomen. Op de kinderen kunnen we dus besparen, maar vanwege het grote aantal ouderen wordt dit weer gecompenseerd. Als we nu de pensioenleeftijd mee zouden laten stijgen met de levensverwachting, zullen de kosten weinig stijgen. Je stelt de kosten voor ouderdomsvoorzieningen (zoals pensioen) uit, maar mensen worden ook ouder, dus de duur zal niet veranderen. Vergrijzing mag dus niet meer worden gebruikt als excuus voor het stijgen van de kosten in de zorg.

De inhoud van de zorg

De belangrijkste rede waarom de kosten stijgen, is de inhoud van de zorg. We zijn de afgelopen decennia steeds welvarender geworden en je ziet dat de gezondheidszorg een luxe product is. Naarmate een land welvarender wordt, zal een groter deel van deze welvaart besteedt worden aan de gezondheidszorg. Als je aan mensen vraagt wat het belangrijkste is in het leven, zeggen ze vaak gezondheid. Daarnaast zijn er allerlei vormen van innovatie. Nieuwe zorg is vaak beter, maar zelden goedkoper. Er komen nieuwe behandeling voor nieuwe ziektes, sommige ziektes worden chronisch, lichte zorgvragen worden behandeld met medicatie en diagnoses worden ten onrechte gesteld. We kunnen steeds meer en dit kost geld. Ten derde zijn er allerlei prikkels in ons systeem. Als de vergoedingen voor specialisten worden veranderd, gaan sommigen er op vooruit en sommigen op achteruit. Artsen staan niet graag met lege handen, je wilt graag iets doen. Daarnaast zijn patiënten tegenwoordig mondiger, waardoor ze zich minder snel laten afschepen zonder behandeling.

Marktwerking is een van de redenen waarom we meer zijn gaan doen. In de zorg heeft de marktwerking verschillende betekenissen: meer keuzevrijheid voor patiënten, meer vrijheid/verantwoordelijkheid bij zorgaanbieders, terugdringen van de overheid, privatisering en commercialisering, meer concurrentie tussen verzekeraar/zorgaanbieders en meer kostenbewustzijn. Marktwerking definiëren we als de ordening waarbij, zonder sturing van e overheid, het evenwicht tussen vraag en aanbod tot stand komt door het vrije initiatief van de partijen.

Zowel de consumenten als de producenten reageren op een prijsstijging. Naar mate een prijs hoger is, zal er in de maatschappij minder van een bepaald product worden gekocht. Maar hoe hoger de prijs, hoe hoger het aanbod. Het evenwicht wat vervolgens tot stand komt, is het punt waar de vraag en aanbod curves elkaar kruisen. Als er sprake is van een perfect competitie tussen vraag en aanbod, komt dit evenwicht tot stand. Op de lange termijn zal het ook een evenwicht worden met acceptabele prijzen. Deze redenering klopt echter alleen onder bepaalde omstandigheden/voorwaarden:

• De markt moet open zijn voor toetreders.

• Er moeten veel vragers en aanbieders zijn

• Vragers en aanbieders moeten onafhankelijk zijn, er mogen geen onderlinge afspraken worden gemaakt

• Er moet sprake zijn van transparantie. De informatie moet voor iedereen beschikbaar zijn en het moet duidelijk zijn wat de kwaliteit van het product is, waarde de prijs het laagste is enzovoorts.

Helaas voldoet de zorgmarkt niet aan deze aannames. Allereerst is hij niet open voor toetreders. Wij als studenten zijn jaren bezig om arts te worden en dus te mogen toetreden tot de zorg. Bovendien zijn er in verhouding maar weinig zorgaanbieders. Een dorp kent bijvoorbeeld huisartsen, maar dit zijn er eigenlijk te weinig voor het aantal inwoners. In de zorg is er weinig concurrentie, omdat iedereen verzekerd is. Daarnaast is er geen onafhankelijkheid omdat de zorg goed gereguleerd wordt, er moet een goede kwaliteit van zorg worden geleverd. Als laatste is er ook geen sprake van transparantie, omdat de mate van informatie voor patiënt en arts niet hetzelfde zijn. De patiënt weet zelf niet wat hij nodig heeft, terwijl de arts dit wel weet.

De kosten voor de zorgondernemer en de maatschappij kunnen via onderstaande formules worden berekend:

Winst zorgondernemer = (verkoopprijs – kostprijs) x aantal

Kosten maatschappij (patiënten) = verkoopprijs x aantal

De zorgondernemer heeft er belang bij als er veel patiënten worden geholpen en dit kan worden gedaan met een lage verkoopprijs. Echter, de ondernemer heeft ook belang bij een grote verkoopprijs en een lage kostprijs om de winst te verhogen. Voor de maatschappij geldt dat zij baat hebben bij een laag aantal en een lage verkoopprijs met behoudt van de kwaliteit. Marktwerking is dus goed voor het reduceren van de prijzen, maar als de aantallen vervolgens meer toenemen is dit geen goed middel om de kosten in de hand te houden.

HC 1b – Gezondheidseconomie in de zorg

Er zijn verschillende oplossingen voor de kostenstijging in de zorg. Zo kunnen we de productiekosten verlagen, door de zorg goedkoper aan te bieden. Hierdoor kunnen de kosten worden gereduceerd. Dit kan worden gedaan aan de hand van:

• Efficiënter werken: we willen dezelfde zorg blijven verlenen, maar wel met minder inspanning. Dit kan gedaan worden door zorginhoudelijk beter te organiseren en bijvoorbeeld ook minder koffie te drinken en te vergaderen. Daarnaast moet men proberen verspilling tegen te gaan.

• Reduceren van de prijzen: dit verandert niet wat er gebeurd, maar het verandert wel de vergoeding. We kunnen de inkomens van huisartsen, artsen in opleiding, apothekers enzovoorts verlagen. Farmaceutische bedrijven moeten onderhandelen over prijzen en er moet worden uitbetaald voor wat er is bereikt.

Een andere oplossing is misschien wel te vinden bij de verzekeringen:

• Eigen risico en eigen bijdragen: het verandert primair niet wat er gebeurt, maar wel wie er voor moet betalen. Als we de patiënten meer zelf laten betalen, zullen ze minder snel gebruik maken van de zorg. Het is maar de vraag of dit daadwerkelijk zo werkt, maar verwacht wordt dat mensen toch liever niet naar de dokter gaan voor een klacht die niet heel invaliderend is als ze het zelf moeten betalen. Het probleem hiervan is echter wel dat dit ook zal gelden voor de mensen die de zorg wel echt nodig hebben. Als ze het niet kunnen betalen, zullen ze het waarschijnlijk niet vragen.

• Zorg verwijderen uit het basispakket: dit is waarschijnlijk een gerichte maatregel voor specifieke zorg. Hierdoor zullen veel minder mensen er voor kiezen hun vader/moeder op te laten nemen in een verzorgingstehuis, maar gaan ze de ouders zelf verzorgen. Op dit moment wordt er al veel verschoven in de basispakketten. Heel veel vergoedingen staan ter discussie, zoals de rollator, de anticonceptiepil, fysiotherapie en ga zo maar door.

Verder kunnen we misschien ingrijpen op het gedrag van de zorgverleners:

• Standaarden en richtlijnen: je zou willen dat de standaarden en richtlijnen die er al zijn voor specialisten meer invloed hebben. De richtlijnen worden tegenwoordig volstrekt op medische effectiviteit opgesteld, ongeacht wat het kost. Dit legt de verantwoordelijkheid bij de artsen. Artsen zouden op het moment dat zij met een patiënt in de spreekkamer zitten, niet aan de kosten moeten denken. Maar, ze kunnen hier uiteraard wel aan denken tijdens het maken van de richtlijnen. Vervolgens is er kosten effectief kader waarmee je met de patiënt aan de gang gaat en kunnen de kosten gereduceerd worden.

• Prikkels om minder te behandelen: een manier is bijvoorbeeld de specialisten in loondienst te nemen. Als een arts per patiënt verdient, is er een belang bij het verhogen van de kosten. Maar, als je deze prikkel er nu uit haalt, zal dit een effectieve maatregel zijn om rationeler met behandelkeuzes om te gaan. In 2012 hebben specialisten met de minister afgesproken dat ze de patiënten groei in de hand zouden houden. Er zou maximaal 2.5% volumegroei mogen zijn. Uiteindelijk hebben ze 1% volume groei bereikt. Daarnaast is het misschien ook goed om de patiënten meer zeggenschap te geven over de behandeling. Het is vaak zo dat patiënten naar het levenseinde toe minder willen. Dit zou dus onnodige zorg voorkomen.

Als laatste kunnen we nog kijken naar nieuwe vormen van zorg:

• Betere zorg is goedkopere zorg: Als iemand niet ziek is kan deze beter werken en heb je dus welvaart van de maatschappij. Maar, daarnaast verdient goede zorg zich terug door het voorkomen van andere onnodige zorg. Het is heel belangrijk dat patiënten therapietrouw zijn, omdat dit andere zorg voorkomt. Dit is deels de verantwoordelijkheid van de patiënten zelf, maar ook van de artsen.

• Innovatie: het is goed om de verpleging en de artsen arbeidsproductiever te krijgen. Daarnaast zal het misschien kosten besparen als ziekten vroeg gedetecteerd worden en preventieve maatregelen worden getroffen. Door genetisch onderzoek kunnen we misschien ingrijpen voor dat mensen ziek worden en is zelfmanagement een goed aandachtspunt. Deze oplossing is echter een beetje tegenstrijdig, omdat juist de innovatie (op technisch gebied) een van de oorzaken is van de kostenstijging.

HC 1c – Gezondheidseconomie en keuzen in de zorg

Binnen de gezondheidszorg kennen we twee belangen. De een wil juist de beste zorg die er is en de ander baalt ervan dat de premie weer omhoog is gegaan. Je wilt dus eigenlijk weten of bepaalde kosten de behandeling wel waard zijn.

Voorbeeld

De ziekte van Pompe is een zeldzame, erfelijke progressieve spierziekte. Er is een deficiëntie in een bepaald enzym, waardoor glycogeen zich opstapelt in de spieren. We onderscheiden de klassieke en de niet-klassieke vorm. Bij de klassieke vorm is er helemaal geen enzym activiteit en zijn er eet, hart en ademhalingsproblemen. Onbehandeld overlijden deze kindjes in het eerste levensjaar. De niet-klassieke vorm heeft weinig enzym activiteit. De diagnose wordt rond het 38e jaar gesteld en de mediane levensduur van zo’n patiënt is 55 jaar. Op den duur zullen ook deze patiënten in een rolstoel belanden en worden ze beademingsbehoeftig. Twee jaar gelden wilde de verzekeraars besluiten om de behandeling deels niet meer te vergoeden.

Op het moment dat een geneesmiddel op de markt komt, wordt het vergoed onder de voorwaarde dat er onderzoek wordt gedaan naar de effectiviteit. Vervolgens wordt er een beslissing genomen of het wel of niet zinvol is om het in het pakket te stoppen. Het college van zorgverzekeringen adviseert de minister en deze besluit of iets wel op niet vergoed wordt. Deze procedure gold ook voor myozyme, het middel voor de ziekte van Pompe.

Myozyme is vergeleken met best ondersteunde zorg en het kost minimaal 4 ton per jaar om dit middel te krijgen. Voor de klassieke vorm is de overlevingsduur 3 jaar in plaats van 1. Voor de niet-klassieke vorm werd geschat dat als je het middel 15 jaar zal gebruiken, je een extra overleving van 0.25 jaar kreeg. Bij een gebruikers periode van 40 jaar is de extra overleving 2 jaar. Het conceptadvies van het college voor zorgverzekeringen was om alleen klassieke vorm op dit moment te vergoeden.

Economische evaluatie: economie onderzoek hoe schaarse middelen worden (horen te worden) gebruikt om behoeften te bevredigen. Hoe kunnen we nu het nut van gezondheidszorg meten? Bij een specifieke ziekte – bijvoorbeeld de ziekte van Pompe – heb je allerlei intermediaire uitkomstmaten. Daarnaast kunnen we kijken naar de levensverwachting, maar ook naar de gezonde levensverwachting (HLY) of de QALY’s.

We kunnen al beter kijken naar de levensverwachting dan naar intermediaire uitkomstmaten, omdat dit een generieke uitkomst maat is. Wat hier helaas niet in is meegenomen is de kwaliteit van leve. Een manier om deze twee te combineren is door te kijken naar de gezonde levensverwachting. Dus, “hoeveel van mijn 80 jaar brengt ik door zonder ziekte”. Dit kan worden bepaald op basis van prevalenties. Het nadeel van de gezonde levensverwachting is dat alle ziektes even zwaar worden gewogen.

Voorbeeld gezonde levensverwachting

Als we kijken naar iemand die overlijdt op 80 jarige leeftijd. Van zijn 20e tot zijn 40e heeft een depressie gehad, waarbij hij de kwaliteit van leven 80% vond. Van zijn 70e tot zijn 80e heeft hij Parkinson gekregen, tot dat hij overleed. Hier was zijn kwaliteit van leven van 100% naar 40% gedaald. De gezonde levensverwachting wordt dan bepaald door de jaren dat er ziekte is geweest af te trekken van de leeftijd. In dit geval zal de gezonde levensverwachting dus 50 jaar zijn.

Zoals net genoemd wordt bij de gezonde levensverwachting elke ziekte even zwaar gewogen. Als je dit niet wilt, kun je beter naar de QALY’s kijken. Hierbij is de levensverwachting gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven. In het geval van bovenstaand voorbeeld zullen er tijdens de depressie 20 x 0.2 = 4 QALY’s verdwenen zijn. Tijdens de Parkinson zijn er 10 x 0.3 QALY’s verdwenen zijn. Dit betekent dat deze man uiteindelijk 73 QALY’s overhield.

Als we gaan disconteren betekent dit dat we minder waarde hechten aan de toekomst. Ieder jaar wordt bijvoorbeeld 4% minder waard. Dit betekent dus dat over 20 jaar half zo belangrijk is al nu. Deze methode is echter ongunstig voor de preventie, omdat de kosten nu worden gemaakt en de baten pas later duidelijk zullen worden. Er is een duidelijk verschil tussen normale QALY’s en verdisconteerde QALY’s. In het voorbeeld houdt de man na disconteren namelijk maar 22.6 QALY’s over. Als we een grafiek maken waarin we de tijd uitzetten utiliteit kunnen we de QALY’s bepalen door het oppervlak onder de curve.

Er zijn een aantal goede en slechte dingen te benoemen voor de QALY. Allereerst is het goed dat dit de gezondheidsuitkomst voor patiënt meet, het is generiek toepasbaar en ook vergelijkbaar. Daarnaast is het een geschikte maat voor een economisch toetsingskader. Dit neemt niet weg dat er wel haken en ogen aan zitten. Het zou discriminatie voor ouderen tot gevolg hebben, omdat zij korter leven. Dus bij een bepaalde behandeling zouden zij minder baat hebben als het én minder waard is én ook nog voor een kortere tijd.

Naast de QALY’s kennen we ook de DALY’s. De maten gaan beide over lengte en kwaliteit van leven, maar waar QALY’s vaak worden gebruikt als indicator voor specifieke behandeling en patiënten, gebruikt men DALY’s veelal als indicator voor de gezondheidszorg van landen. Daarnaast wordt het vaak gedefinieerd als verlies ten opzichte van de norm. Dus in dit geval heb je geen 73 QALY’s, maar 90-73=17 DALY’s.

Als we de kosten bekijken onderscheiden we twee perspectieven

• Medisch perspectief: hierin onderscheiden we allereerst de directe kosten. Dit zijn de kosten die worden gemaakt tijdens de primaire en latere behandelingen. De indirecte kosten worden gevormd door de kosten die worden gemaakt gedurende de gewonnen levensjaren.

• Maatschappelijk perspectief: ook hier kennen we de directe kosten. Dit zijn onder andere reis- en tijdskosten van de patiënt, out-of-pocket uitgaven en mantelzorg. De indirecte kosten bevatten arbeidsongeschiktheid, absenties, presentie, onbetaalde arbeid en consumptie.

Psychische ziektes kosten relatief veel en dit komt voornamelijk omdat ze chronisch zijn. Mensen spreken vaak over kosten in de zin van wat een behandeling kost. Echter, dit is heel erg afhankelijk vanuit welk perspectief je het bekijkt. Iets kan namelijk medisch heel duur zijn, maar zo dusdanig veel gezondheidswinst met zich meebrengen dat het maatschappelijk heel goedkoop is.

De kosten kunnen worden geanalyseerd aan de hand van verschillende economische analyses:

• Kosten van de ziekte studies: hierbij kijk je naar alle kosten van een bepaalde ziekte per jaar.

• Kosten-minimalisatie studies: hierbij wil je weten welk beleid nu eigenlijk het goedkoopst is. Dit kan interessant zijn als je weet dat de inhoud van de zorg in principe niet anders is. Je hebt twee vormen van beleid, allebei hebben de kosten en in principe zal je dan voor de goedkopere gaan.

• Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA): dit bekijkt wel beleid het best waar geeft voor z’n geld. Je kunt bij borstkanker screening kijken hoeveel het kost om een vrouw met borstkanker te vinden. Stel dit kost je €10,-, dan kun je dit er wel voor over hebben. Echter, het is lastig dat je dit kan vergelijken met andere ziekten. Een bepaalde handeling kan slecht of beter, duurder of goedkoper zijn. Als het nu beter is en duurder, wat is dan het beste om te doen? Je gaat dan kijken of de extra effectiviteit in verhouding staat met de extra kosten. Je bekijkt de kosten-effectiviteitsratio.

• Kosten-utiliteitsanalyse (KUA): dit is in feite het zelfde als de effectiviteitsanalyse, alleen gebruik je hierbij de QALY’s als uitkomstmaat. Je deelt de kosten voor een bepaalde behandeling door het aantal QALY’s. Deze is hoger voor de oudere groep dan voor de jongere groep en dit heeft te maken met de levensjaren. Als je bijvoorbeeld borstkanker vindt bij iemand van 60 kun je de winst in termen van levensjaren ongunstiger vinden dan bij iemand van 45.

Iets is volgens de WHO erg kosten effectief als het minder kost dan een keer het bruto binnenlands product per persoon. In Nederland is dit bedrag €36.000, maar bijvoorbeeld in Gambia ligt dit bedrag veel lager (€1800,-). Het is afhankelijk van de maatschappij of mensen de kosten acceptabel vindt of niet.

HC 1d – Gezondheidseconomie en keuzen in de zorg

Als gezondheid onze hoogste prioriteit is, moet je dan wel rekening houden met de kosten ervan? In Nederland hebben we een gemengd stelsel. Er zijn basispakketen en aanvullende verzekeringen. Het is zinvol om te kijken of het het waard is om een bepaalde ziekte ten includeren in het basispakket. Het mooie aan het basispakket is dat het verplicht is voor iedereen, waarna je besluit of iets wel of niet in het pakket komt. Het is een geschikt instrument voor kostenbeheersing.

Utilitarisme stelt dat iets goed is als het resulteert in de grootste hoeveelheid nut voor het grootste aantal mensen. Evidence based medicine is een klassiek voorbeeld van dit concept. Je bekijkt twee middelen, waarna het ene middel een betere uitkomst zal hebben en dit gekozen wordt. Ook de kosten per QALY benadering gaat uit van dit concept, omdat het de QALY uitkomst maximaliseert bij een beperkt budget. Daarnaast is het doel waarde maximalisatie en niet per se de kosten minimalisatie.

Plichtethiek zegt dat iets goed is als het tegemoet komt aan een bepaalde norm. Hierbij kunnen we denken aan niet schaden, respect, menselijke waardigheid enzovoorts. Het gaat erover hoe een arts hoort te handelen. Deugdethiek stelt dat iets goed is als het de handeling is die een deugdzaam persoon zou verrichten. Hierbij gaat het om eerlijkheid, rechtvaardigheid, wijsheid enzovoorts. Hier gaat het dus niet om hoe een arts moet handelen om goed te zijn, maar wat een goede arts is.

Utilitarisme kan de aard van dingen veranderen. Bijvoorbeeld: er wordt een boete opgelegd voor het te laat ophalen van kinderen bij de BSO. Je zou denken dat hierdoor de ouders op tijd zullen komen, maar dit is precies niet wat er gebeurd. Door de boete op te leggen, zien ouders het als een vrijwaarding om maar te laat te komen. Ze vinden het minder erg om de boete te betalen, omdat ze dan langer op hun werk kunnen blijven. De norm om op tijd te zijn (plichtethiek) is hier vervangen door betaling voor een dienstverlening (utilitarisme).

Het egalitarisme is de gedachte dat een bepaalde vorm van gelijkheid van mensen moet domineren. Het vraagt aandacht voor specifieke groepen zoals met een lage SES of patiënten met ernstigere aandoeningen. Als je dit vergelijkt met het utilitarisme is dit juist verdelingsneutraal. Ieder leven telt hier even zwaar en het verhogen van de QALY’s gaat niet automatisch gepaard met minder ongelijkheid.

HC 2 – Kwaliteit van de zorg

Dokters zijn in charge wat betreft de kwaliteit van de zorg, we moeten zorgen dat het geheel aan zorg deugt. De discussie over of iets een complicatie is of een fout, is een flinke discussie. Fouten zijn een onderdeel van de kwaliteit van de zorg, als er veel fouten worden gemaakt is de kwaliteit minder goed. Daarnaast kennen we patiënttevredenheid, toegankelijkheid en doelmatigheid/effectiviteit. Er zijn een aantal definities voor de kwaliteit van zorg:

• Het geheel van kenmerken en eigenschappen van de zorg dat bijdraagt tot het vermogen ervan om bepaalde behoeften te bevredigen.

• De mate van overeenkomst tussen criteria van goed zorg en de praktijk van die zorg. Het verschil hiertussen laat de kwaliteit van de zorg zien.

• Kwaliteit van zorg is de mate waarin de gezondheidszorg voor individuen en populaties de kans op gewenste gezondheidszorg verhoogd en welke in overeenstemming is met de huidige professionele kennis.

In de jaren zeventig ging het vooral om de effectiviteit, waarna ook de continuïteit en de toegankelijkheid van de zorg erbij kwamen. Vanaf 2000 kijkt men ook heel erg naar de veiligheid, patiënt op de goede plek, medicatiefouten enzovoorts. Het ministerie is degene die de regels bepaald in ons land. Het ministerie heeft de definitie van de kwaliteit van de zorg heel mooi samengevat in effectief, veilig en tijdig. We hebben het over evidence based medicine; helpt dit wat ik ga doen voor de klachten van de patiënt? Het moet veilig zijn, er mogen geen fouten worden gemaakt, de medicatielijst moet kloppen en we moeten op tijd zijn. Bij deze laatste speelt de organisatie van de zorg een heel grote rol. Dit gebeurd zowel op macro als microniveau. Vooral op microniveau spelen de zorgpaden een grote rol. De wenselijke zorg moet worden gedefinieerd, zodat er een bepaalde norm is.

Als we het hebben over meten, gaat het natuurlijk meteen over lijstjes. Elk ziekenhuis meet hoeveel patiënten er dood gaan, hoeveel medicatiefouten er worden gemaakt enzovoorts. Echter elk lijstje meet net iets anders, waardoor elk lijstje ook weer anders zal zijn. Er zijn vijf dimensies van de kwaliteit van de zorg: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid/toegankelijkheid en effectiviteit (hoe het in het ziekenhuis is geregeld). Voor al deze dimensies kunnen normen worden gedefinieerd.

Voor als deze dimensies kun je normen definiëren. Sommigen vinden dat er 8 dimensies zijn, hierbij horen ook nog moreel verantwoord, transparant en competente zorgverleners. Het is echter goed dat je rondom die norm beweegt, en de normen steeds iets hoger legt. Behandelingen worden steeds een beetje beter en de effectiviteit wordt daardoor ook steeds een beetje hoger. Je moet het systeem continu zo aanpassen, dat de standaard ook weer wordt aangepast. Er is een systeem gekomen waardoor het aantal medicatiefouten met 5% is verminderd en dan moet je daarna dus veranderen dat de manier van medicatie geven wordt veranderd, zodat de medicatiefouten blijven afnemen.

Kwaliteit is niet iets wat alleen maar in ziekenhuizen speelt, dan hebben we het over kwaliteitszorg. Vliegtuigmaatschappijen zijn ontzettend goed in het stukje veiligheid door het afvinken van een checklist. Ondanks dat ze het al 1000 keer hebben gedaan, doen ze het elke keer weer. Dokters zijn daar niet zo goed in, als ze iets al 1000 keer negatief hebben gezien denken we snel “oh dat zal wel goed zijn”. Zo kun je van elk bedrijf wel iets leren over bijvoorbeeld de logistiek of juist de continue verbetering.

HC 3 – Zorgpaden

Een van de instrumenten voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg is het zorgpad.

Een zorgpad is multidisciplinair en een belangrijke management tool, het gaat om hoe een organisatie wordt geleid. Daarnaast zijn zorgpaden gebaseerd op evidence based practice, in een specifieke groep, met een specifiek probleem. Iedere zorgverlener heeft zijn eigen taken. Verder wordt een norm voor de tijd opgelegd. Niet iedere patiënt past in een zorgpad, er kan dus maar op bepaalde hoogte worden gestandaardiseerd. Zorgpaden worden voornamelijk gemaakt voor grote patiëntengroepen, zoals astma of COPD.

Zorgpaden zijn bedoeld om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het is van belang dat iedereen van elkaar weet wie welke zorg uit moet voeren. Daarnaast moet er geen tegengestelde informatie aan patiënten worden verteld.

• Six sigma: er mogen niet meer dan 3.4 fouten/miljoen acties plaatsvinden.

Er moet nagedacht worden over hoe iets wordt uitgevoerd, over hoe het proces eruit ziet en over hoe dit verbeterd kan worden. Er moet één ding tegelijk worden gedaan en het aanbod moet aangepast worden aan de zorgvraag. Een zorgpad is aandoeningsgericht, het beschrijft het pad wat een patiënt doorloopt. Dat wat er gedaan wordt is evidence based en gestandaardiseerd. Daarnaast is een zorgpad expliciet wat betreft taken en tijden en het beschrijft wanneer een patiënt wat moet doen. Daarnaast zit er ook een evaluatie factor in het zorgpad.

Het standaardiseren leidt altijd tot kritiek, maar standaardiseren betekent niet altijd dat er maar een oplossing is. In een zorgpad staat heel expliciet beschreven binnen welke tijd er bepaalde taken moeten worden uitgevoerd. Tot slot staat er hoe er geëvalueerd moet worden en hoe dit wordt gecontroleerd.

Voordelen van een zorgpad

• Verkorting doorlooptijd: standaardisatie, parallel, planning. Het verkort en versneld het proces waardoor je minder fouten maakt.

• Explicitering taak: minder fouten

• Explicitering samenwerking: minder fouten

• Kostenbesparing: standaardisatie

Een patiënt is ook gebaad bij een snellere doorloop, geen dubbele onderzoeken, minder fouten en dingen die tegelijk kunnen gebeuren. Er zijn echter ook wel wat nadelen. Mensen zijn geen koekjes, ze zijn niet standaard (dehumanisering). Daarnaast wordt er gedacht dat de kosten toenemen door alle controles en evaluaties. Er is een verlaging van de arbeidssatisfactie. Daarnaast is er ook veel routine en dit kan misschien wel eens te veel zijn. De dokters kunnen nonchalant zijn en ze tonen misschien minder empathie.

Als je zorgpaden wilt gebruiken, moet je veranderen in je organisatie. Als er een nieuw systeem wordt ontwikkeld en de implementatie daarvan faalt, denkt iedereen dat het een slecht product was. Daarnaast zijn mensen niet zo veranderingsgezind. Daarom moet je als ziekenhuis een systeem ontwikkelen om dit soort dingen te kunnen implementeren. Je moet er van overtuigd zijn dat het daadwerkelijk helpt, de betrokken professionals moeten voordeel ervaren, er moet externe druk zijn en het moet logistiek goed geregeld worden.

Op het moment dat je het zorgpad hebt geïmplementeerd moet je het weer gaan evalueren. Het gaat hierbij om drie soorten kwaliteit; is het ziekenhuis genoeg is staat om het te faciliteren, wordt het pad goed gevolgd en is de klinische uitkomst beter? Al deze drie evaluatiemanieren zitten in de evaluatie van een zorgpad.

In de praktijk

De zorgafdeling heeft een idee, ze willen een zorgpad ontwikkelen. Op de afdeling wordt geëvalueerd. Op zich loopt het allemaal al, er is een patiënten aanvoer en er is een organisatiestructuur. Stap 1 is het organiseren van een gezamenlijk idee van hoe we het nu eigenlijk doen. In de praktijk merkt men eigenlijk dat je helemaal niet zo goed weet wat iedereen nu precies doet. De bewustwording hiervan is heel belangrijk, zodat men kan zien waar de knelpunten liggen en dit te kunnen veranderen.

Stap 2 houdt in dat men gaat kijken wat er dan beter of anders kan. Er moeten verbeterpunten worden geformuleerd en er moet worden getoetst of er genoeg draagvlak is voor de verbeterinitiatieven. In stap 3 wordt het nieuwe zorgpad op gesteld. Bij het maken van een zorgpad moet je stil staan bij de recente richtlijnen/protocollen/patiëntervaringen, de nieuwe technieken, manieren van patiëntparticipatie en het organiseren van goede patiënten informatievoorzieningen.

Het nieuwe zorgpad moet grafisch weergegeven worden, omdat je het anders niet duidelijk kunt maken naar de achterban. Je beschrijft wat de taken en de rollen zijn, wie heeft de verantwoordelijkheid waarvoor en wat zijn de doorlooptijden. Het zorgpad is nooit af, er is elke keer een nieuwe ontwikkeling en je moet je zorgpad hier op aanpassen.

HC 4 – Organisatie geboortezorg

In de organisatie van de geboortezorg is een echte paradigma shift aan de hand. We gaan van een reactieve geboortezorg (oh, er is een probleem, wat zal ik eens doen om het probleem om te lossen) naar de proactieve geboortezorg (voorkomen dat er een probleem is of komt). Een proactieve houding moet zowel gelden voor de patiënt (de zwangere) en de arts. In de paradigma shift zit heel erg dat we in het verleden de focus heel erg hadden op de eindfase van de zwangerschap. In de eindfase van de zwangerschap zijn de problemen allang aanwezig en is er allang gevaar voor moeder of kind. We moeten tegenwoordig in de vroege fase van de zwangerschap de problemen herkennen (hier moet men de intensiteit van de zorg leggen), zodat je aan het einde niet meer zoveel hoeft te doen. Dit was een gigantische verandering in de verloskundige zorg.

Als je een verandering in een organisatie tot stand wil brengen, zeker in de gezondheidszorg, moet hier wel een paar jaar voor uit getrokken worden. Nederland heeft ongeveer 180.000 bevallingen per jaar, dit is wat gedaald ten opzichte van 10 jaar geleden en dit heeft allemaal te maken met de baby-boom generatie. We hebben een publiek georganiseerd systeem, er is bijna geen privé zorg meer. Er gaat zo’n 80 biljoen in rond en iedereen heeft een basisverzekering. Er is gedecentraliseerde zorg, wat betekent dat je de zogenaamde eerste lijn en de ziekenhuis zorg hebt. Daarnaast is er nog de public health, dit zijn de GGD’s. We hebben heel veel gegevens in Nederland. In de verloskunde gaat er heel veel goed, zo’n 20% levert geen problemen op. Maar af en toe zijn er wel degelijk problemen. Het idee van de verandering is dat je vroeg in de zwangerschap moet kijken, op basis van risicoanalyses, of de zwangerschap zonder problemen zal gaan verlopen.

De verloskundige is in Nederland onafhankelijk. Ze doet alles zelf, bepaalt zelf hoe ze de bevalling begeleidt, stelt samen met de vrouw een plan op voor de bevalling en bepaalt zelf wat het risico voor een zwangere vrouw is, de dokters hebben hier bijna niets mee te maken. Ontstaat er toch een probleem in de loop van de zwangerschap, of is er toch een probleem, zorgt de verloskundige dat de zwangere vrouw doorgestuurd wordt naar de gynaecoloog. Dit is in feite de gedachte van de eerste lijn, het systeem is betaalbaal omdat een huisarts veel goedkoper is dan een eerste hulp consultatie. 95% Van de mensen die bij de huisarts komen, blijven bij de huisarts. Bij de verloskunde is dit wel een beetje anders.

De verloskundige dichtheid: per 1500 vrouwen in de fertiele fase is er 1 verloskundige beschikbaar, dit is een relatief hoog getal. Als er nou vrouwen in het hoge risico vallen, moeten ze naar het ziekenhuis in de buurt. Wordt het ingewikkelder komt de vrouw in de derdelijnszorg terecht (academische ziekenhuizen), 10 in Nederland. De beschikbaarheid is in Nederland heel groot, 96% van alle mensen in Nederland kan binnen 20 minuten in het ziekenhuis zijn.

In Nederland hebben we de perinatale registratie: de gegevens val alle zwangeren en alle pasgeborenen worden genoteerd. Men heeft hierdoor heel veel inzicht in wat er gebeurd, hoe dat gebeurd en hoe vaak het gebeurd. 84% van de vrouwen begint bij de verloskundige, 38% gaat uiteindelijk naar de gynaecoloog toe. 86% Ziet zowel de gynaecoloog als de verloskundige, anders als de huisarts dus. De huisarts wordt als poortwachter genoemd, maar dit is niet het geval voor de verloskundige. Daarnaast wordt 1 op de 5 kinderen gezien door de kinderarts. Doen wij veel in de zwangerschap? Pijnstilling tijdens de baring wordt in ongeveer 10% van de gevallen gegeven, vrouwen kunnen wel prima zeggen dat ze het wil en dan krijgen ze het. We doen ongeveer 14% keizersneden in Nederland.

In de jaren 2003 en 2004 werd gekeken hoe elk land het deed met de verloskundige zorg en Nederland kwam hier redelijk beroerd uit. In eerste instantie werden hier verklaringen voor gezocht als: de getallen kloppen niet, in Nederland zijn vrouwen gemiddeld veel ouder als ze zwanger worden (29) waardoor de problemen tijdens zwangerschap iets groter zijn. In 1970 was het zo dat Nederland het eigenlijk heel goed deed, maar men werd ingehaald door andere Europese landen. Toch gaan er nog steeds veel minder kinderen dood per jaar rondom de baring in Nederland. Dit had vooral te maken met het feit dat iedere zorgverlener vond dat hij/zij zijn werk prima deed en dat er in de betreffende beroepsgroep geen probleem was. Echter, er werd totaal geen rekening gehouden met de wat het beste was voor de moeder en het kind en wat de moeder zelf wilde.

In Nederland is de sterfte aan hoge bloeddruk voor een zwangere relatief hoog ten opzichte van andere landen. Het verschil was dat er in de andere landen meteen werd ingegrepen, terwijl Nederland een afwachtend beleid voerde. Als je kijkt naar de sterfte van kinderen doordeweeks en in het weekend en in de dag en in de nacht, blijkt dat er meer kinderen dood gaan in de nacht en in het weekend. Overdag loopt er iemand rond die veel ervaring heeft en ’s avonds is alleen de jongste bediende aanwezig.

Met al de kennis die is opgedaan aan de hand van de gegevens, zijn er uiteindelijk 7 pijlers uitgekomen waaraan moet worden voldaan in de nieuwe verloskundige zorg:

• Moeder en kind staan in de hoofdrol: het gaat dus niet om hoe goed de verloskundige of de gynaecoloog het doet, maar om de gezondheid van de moeder en het kind.

• Gezond oud worden begint in de baarmoeder: de risicofactoren moeten al voor de zwangerschap bepaald worden en zo goed mogelijk begeleid worden.

• De zwangere moet goed geïnformeerd zijn

• Speciale aandacht voor lage SES

• Gezamenlijke verantwoording

• Een barende vrouw mag niet meer alleen gelaten worden: voorheen gebeurde het nog wel eens dat de verloskundige de barende vrouw in het begin van de weeën alleen niet, dit is niet de bedoeling. Hetzelfde geldt voor de gynaecologen, deze moeten veel meer op de zaal aanwezig zijn.

• 24-uur beschikbaarheid

Men moet de lage sociaal economische klasse in acht nemen als je je focust op betere begeleiding van zwangeren. We weten dat levensstijl een belangrijke invloed heeft op de uitkomst van de zwangerschap. In Nederland rookt 14-20% van de zwangeren en foliumzuur wordt in Nederland niet zo goed gebruikt. Het wordt gebruikt voor het sluiten van de neurale buis, om een open ruggetje te voorkomen. 11-12% van de zwangeren heeft iets te maken met (huiselijk) geweld, een zwangerschap is een belangrijk moment om te herkennen dat er problemen zijn. Als je met deze problematiek zit, heeft het ook gevolgen voor het kind. Obesitas is een groot probleem, soms moet er een spoed keizersnede worden gedaan bij iemand van 150 kilo, dit is een lastige ingreep maar het levert ook grote risico’s op. De helft van de zwangere vrouwen drinkt nog alcohol, echter 1 glaasje wijn heeft een direct effect op het gedrag van het kind. Op het moment dat er een glaasje wijn werd gedronken, sliepen de kinderen in de buik veel langer. Relatief heeft Nederland nogal wat allochtonen en ook hier valt winst te boeken.

Opleiding en leefstijl

Als je kijkt naar foliumzuurgebruik bij hoogopgeleiden is dit redelijk gestegen en ze doen het veel beter dan de laagopgeleiden. Je moet dus gericht de laagopgeleiden gaan benaderen. De laagopgeleiden vinden dit meestal een stuk minder interessant, omdat ze veel meer andere problematiek hebben, waardoor de voorbereiding op zwangerschap niet goed verloopt. Daarnaast roken hoogopgeleiden veel minder dan laagopgeleiden. De autochtone Nederlander verschilt duidelijk met de allochtoon. Deels heeft het te maken met de etniciteit, donkere mensen in Amerika hebben veel meer vroeggeboortes. Aan de andere kant, een donker kindje van 24 weken zal het veel beter doen dan een blank kindje van dezelfde leeftijd.

Je kunt zeker wat doen aan leefstijl en dat heeft zeker effect. Als je stopt met roken zie je dat er 14% afname is in vroeggeboorte en te kleine kinderen. Dit geldt ook voor andere parameters/risicofactoren.

De gezamenlijke verantwoordelijkheid

Tegenwoordig zijn de verloskundige en gynaecoloog (en alle andere specialisten die er bij betrokken zijn) gezamenlijk verantwoordelijk voor de zwangere vrouw. Het begint bij de verloskundige en deze bepaalt of er risico’s zijn die maken dat een vrouw moet worden doorgestuurd naar de tweede lijn. Van alle kinderen die te klein zijn, wordt 40% geboren onder de zorg van de verloskundige. Terwijl dit de grootste risicofactor is om dood te gaan of een handicap te krijgen. De verloskundige doet het helemaal niet slecht, maar we zijn gewoon niet zo goed in het inschatten van de risico’s. Het verkeer tussen de gynaecoloog en de verloskundige is een zooitje aan het worden, waardoor de zwangeren een beetje van het kastje naar de muur worden gestuurd. Hierdoor zijn er problemen in de informatie en de communicatie. Dit komt bijvoorbeeld voor bij het bepalen van de Rhesus factor, de gynaecoloog heeft de informatie te laat. Hetzelfde geldt voor de communicatie, de gynaecoloog begrijpt in een spoed situatie best vaak de verloskundige verkeerd.

De gynaecologen en de verloskundigen hebben bepaald dat er meer samen gewerkt moet worden, aan de hand van het integreren van de aparte zorgsystemen. Er moet worden gewerkt in het team verband en de dokter is ook een onderdeel van dit team.

HC 5 – Ouderen in het ziekenhuis

Ouderdom komt met gebreken, er is een vermindering van de reservecapaciteit en dit gaat gepaard met meer ziekten. Ouderen gaan hierdoor minder goed functioneren en ziekenhuisopnamen gaan vaak gepaard met afname van het functioneren. Ouderen hebben in het ziekenhuis meer risico op complicaties. Als een patiënt in een delier belandt door een somatische ziekte, zal deze door bed liggen decubitus ontwikkelen. Daarnaast eet de patiënt minder en is er een verhoogde risico op vallen. Veel ziektehuiskosten komen door onbedoelde complicaties en een te lange opname.

Een delier is een hoge risicofactor voor de mortaliteit bij oudere mensen. Een delier wordt heel slecht herkend, meestal wordt het door een verpleegkundige makkelijker herkend. Een delier wordt gekarakteriseerd door een wisselvallig beloop. Soms kan de patiënt normaal ogen, soms hyperactief of juist hypoactief. De dokter ziet de patiënt eenmalig, waardoor een delier snel wordt gemist. Om het missen te voorkomen zijn er richtlijnen gekomen. Wanneer oudere mensen in het ziekenhuis komen, moet er een screening worden toegepast. Er moet een screening zijn van kwetsbaarheid (polyfarmacie, vallen, verwardheid, ondervoeding en immobilisatie). De aanpak van screening kost geld en tijd, maar het brengt ook tijd en geld terug omdat het waarschijnlijk complicaties voorkomt.

Een geriatrische interventie tijdens een ziekenhuisopname is alleen effectief als:

• Het vanaf vroeg stadium wordt toegepast.

• Als het op of door de afdelingen met voldoende geriatrische kennis en inrichting gebeurd.

• Na het uitsluiten van kwetsbare ouderen

• Als het niet beperkt wordt tot een eenmalige beoordeling en advisering

• Als er een targetgerichte en multidisciplinaire gecoördineerde aanpak is.

De verpleegkundige screent de patiënt op de zaal. De zaalarts start in samenwerking met de verpleegkundige enkelvoudige protocollen (delierprofylaxe, extra eten, extra hulp bij mobilisatie etc.). Mocht het zo zijn dat de patiënt meerdere problemen heeft of heel erg oud is, wordt de CDO (consultatieve dienst ouderengeneeskunde) gevraagd. Dit is in eerste instantie de CDO verpleegkundige in samenwerking met een CDO arts. Er wordt dan een advies gegeven aan de zaalarts. Als het CDO gevraagd wordt, wordt er een nauwkeurige onderhoudende oorzaak vastgesteld. Het kan zijn dat het ligt aan de medicatie of dat er sprake is van een anemie.

• Deze aanpak zou de opnameduur verkorten, er zijn minder bijwerkingen en het zou geen negatief effect op de gezondheid van de patiënten hebben.

Binnen het ziekenhuis zijn er belangen voor de patiënten (goede zorg, bereiken van doelen), specialist (inkomen, goede zorg, carrière, goede naam), Raad van Bestuur (financieel, goede zorg, goede naam), zorgverzekeraar (financieel, goede zorg, goede naam), inspectie (kwaliteit, goede naam) en de overheid (betaalbaarheid en de kwaliteit).

Patiënten worden vanaf de huisarts doorverwezen naar de tweede lijn. De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, maar zij nemen niet de beslissingen in de spreekkamer. Deze beslissingen liggen bij de specialist. De beslissingen van de RvB gaan meestal over het geld. Naast de RvB heb je het management (zowel bedrijfsmatig als medisch). De positie van de medisch specialisten is ten opzichte van de RvB in de loop van de jaren kleiner geworden.

Kwetsbare ouderen bewegen zich niet langs ziektekundige grenzen. Ze hebben meerdere problemen, waarbij ze eigenlijk langs tien specialisten moeten. Ketenzorgprogramma’s zijn vaak ziekte georganiseerd (houdt geen rekening met bijkomende ziektes) en een generalistische blik is nodig voor een goede behandeling. Het dagonderzoekscentrum geriatrie: oudere patiënten beoordelen op verschillende domeinen in één dag. Er worden vier assen bekeken: somatisch, psychisch, sociaal en functioneel.

Een patiënt met een heupfractuur

Problemen die mee spelen zijn immobilisatie, decubitus, revalidatie, dementie, depressie (somberheidsklachten), angst en een risico op delier. Verder ook ADL afhankelijkheid, grote kans op verslikken, lange opnameduur etc. Er zijn veel disciplines bij betrokken (orthopeed, traumachirurg, klinisch geriater, verpleegkundige, OK planner, cardioloog, intensivist, SEH verpleegkundige, fysiotherapeut en zorgbemiddelaar. De grote winst voor dit soort patiënten zit in het voorkomen van complicaties. Dit wordt gedaan door kritisch kijken naar medicatie, lijnen er snel uit halen, proactieve zorg en veel preventieve maatregelen. Verder moeten patiënten snel gemobiliseerd worden.

HC 6 – Organisatie van eerstelijns ouderenzorg: help het verandert

Ouderengeneeskunde is een samen voegsel van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. De huisarts heeft heel veel te maken met zorg voor ouderen, de huisarts is vaak de regie persoon. De ouderenzorg bestaat uit verschillende componenten: de verzorging, paramedische zorg, de medische zorg (specialist, huisarts en verpleeghuisarts), het welzijn en de zelfzorg en mantelzorg. De langdurige zorg is hervormd en per 1 januari 2015 is de AWBZ (algemene wet bijzondere ziektekosten) verdeeld over vier wetten:

• De Wet Langdurige Zorg: dit is voor de mensen die 24 uur per dag zorg nodig hebben. Het zijn met name de mensen die in een verpleeghuis of een verzorgingstehuis wonen. In de langdurige zorg wordt iemand eerst aangemeld bij het CIZ (centrum indicatiestelling zorg) en op basis hiervan wordt een indicatiebesluit opgesteld. Het zorgkantoor wordt dan bezocht en deze zal samen met de patiënt overleggen wat de mogelijkheden zijn (thuis wonen, zorgaanbieders in de regio). Op basis hiervan wordt uiteindelijk de passende zorg geboden.

• De Wmo (wet maatschappelijke ondersteuning): hierin is de ondersteuning van de zelfredzaamheid, de participatie en de mantelzorg geregeld. Deze wet valt onder de gemeente, deze is verantwoordelijk. De cliënt meldt zich bij de gemeente met een vraag voor ondersteuning. Er wordt een gesprek met de gemeente aangegaan, waarin het vooral gaat over de mogelijkheden die de mantelzorgers hebben. Het doel van het gesprek is dan ook het aanspreken van de mantelzorgers, zodat men uit de professionele zorg blijft. Op basis van het gesprek komt er een voorstel en een besluit van de gemeente.

• Zorgverzekeringswet: hier zit de zorg in die wat meer richting de medische kant gaat, zoals de wijkverpleging, de persoonlijke verzorging, de extramurale behandeling, extramurale palliatieve zorg en de intensieve kindzorg.

• Jeugdhulp: dit valt tegenwoordig ook onder de gemeente.

In dit nieuwe systeem zijn de gemeentes heel belangrijk geworden, zij hebben een sleutelrol gekregen. Het probleem hiervan is wel dat het lokaal wordt geregeld, waardoor iemand in de ene gemeente niet dezelfde rechten heeft op zorg als in een andere gemeente.

HC 7 – Palliatieve zorg

ACP (advance care planning): je spreekt met elkaar vroegtijdig de wensen van de medische zorg voor de toekomst. Dit kan wat verder weg zijn, maar ook in de nabije toekomst voor patiënten in de palliatieve fase. Het is belangrijk dat de patiënt hierin centraal staat.

Het KNMG heeft een handleiding gemaakt: “Tijdig praten over het overlijden”. Dit heeft te maken met het feit dat mensen niet graag praten over hun eigen overlijden en veel artsen vinden het vaak ook moeilijk om erover te praten. Artsen blijven vaak maar doorbehandelen, tegen beter weten in. Patiënten willen dit vaak hoop en leiden hieruit af dat er nog hoop is. Als de patiënt te horen krijgt dat er geen behandelopties meer zijn, is dit vaak nog een grotere klap dan het slechte nieuwe aanvankelijk. Een open en goed contact met de patiënt is heel belangrijk om beslissingen en afspraken goed tot zijn recht te laten komen.

ACP wordt toegepast wanneer:

• Er sprake is van overplaatsing na een zorginstelling.

• Bij verandering in het ziektebeloop van de patiënt en de conditie van de patiënt.

• Surprise question; hierbij vraagt de arts zich af of hij verbaasd zou zijn wanneer een patiënt het komende jaar zou overlijden. Wanneer de arts de vraag met ‘nee’ beantwoordt, kan dit een signaal zijn om anticiperende besluitvorming te initiëren.

Er worden vier tijdsperiodes onderscheiden waarin ACP kan worden toegepast:

1. De persoon zonder een ernstige aandoening.

2. Personen met één of meerdere chronische progressieve aandoeningen.

3. Vanaf het kritische keerpunt van de behandeling waarbij de behandeldoelen gaan wijzigen van levensverlengend naar comfortzorg.

4. Terminale of stervensfase

Heel veel mensen (75%) willen graag thuis sterven, maar dit lukt slechts in 30% van de gevallen. Slechts 1 op de 5 mensen praat wel eens over doodgaan en 1 op de 3 mensen vindt het belangrijk om de wensen voor het overlijden vast te leggen. Op het sterfbed willen mensen zoveel mogelijk tijd doorbrengen met dierbaren, in een rustige omgeving sterven en vooral zo lang mogelijk thuis blijven.

Het palliatieve advies team kan in verschillende situaties in beeld komen: bij patiënten die al langdurig lastige symptomen hebben (bijvoorbeeld bij patiënten die langer dan een week zijn opgenomen, of herhaaldelijk worden opgenomen), patiënten met complexe problemen (ook psychosociale problematiek) of patiënten met complexe behandelbeslissingen. Het palliatieve advies team is er primair voor het ondersteunen van de behandelteams. Het team zet ook samen met de patiënt een stappenplan op, met name voor panieksituaties, zodat patiënten in de palliatieve fase naar huis kunnen. Als patiënten naar huis gaan, wordt de zorg verschoven naar de huisarts.

HC 8 – Wie betaalt de zorg?

Bij een standaard eigen risico van €375,- betaald men een premie van €1.094 per jaar en met een hoger eigen risico van €875,- een premie van €818,- per jaar. Dus als er nu niets gebeurd en je bent helemaal gezond, bespaar je €275,- op jaarbasis. Echter, wanneer je een been breekt lopen de kosten al snel op en is de kans groot dat je je volledige eigen risico moet betalen. €1.469,- voor een laag eigen risico en €1.693 voor een hoog eigen risico. Wat betekent dat je met zorgkosten €225,- goedkoper uit bent met een laag eigen risico. Je bent alleen geen €500,- duurder uit bij een hoger eigen risico, omdat je netto ook minder betaald op jaar basis aan de premie. Dit komt neer op €225,- duurder bij een hogere premie met zorgkosten.

Er is een stijging van de zorgkosten in Nederland. De zorgkosten als percentage van het BNP nemen ook steeds meer toe. Dit leidt er ook toe dat er minder geld over is om andere kosten van de overheid te financieren. Dit is ook de reden van het ingrijpen van de overheid. De stijging vlakt wel af, ook al is er nog steeds een toename. Er is op dit moment een hervorming van de langdurige zorg gaande en dit is gestart met de gedachte de kosten te beperken. Er is een wijzing van de wet maatschappelijke ondersteuning en de zorgverzekeringswet, maar er is ook een nieuwe wet langdurige zorg en deze vervangt bijna de hele AWBZ. Dit is een enorme stelselwijziging die vanaf 1 januari 2015 is ingezet. De AWBZ is nu onderverdeeld in vier wetten, waardoor het budget van deze hele wet moest worden verdeeld over vier nieuwe wetten. Tegelijkertijd is er ook een besparing van 2 miljard per jaar doorgevoerd.

Zorgverzekeringswet

Er is een verplichte zorgverzekering in Nederland, men mag wel zelf de zorgverzekeraar kiezen. Wat is hier nu allemaal in geregeld? Als eerste de medisch specialistische zorg, dus alles wat in het ziekenhuis gebeurd wordt geregeld vanuit deze wet. Verder bevat deze wet ook de huisartsenzorg, de farmaceutische zorg, het ziekenvervoer en de revalidatie zorg. In 2015 is hierbij ook de wijkverpleging en de persoonlijk verzorging (thuiszorg) bijgekomen. De premie bestaat ut ongeveer €100,- per maand + 7% over het inkomen. De toegang tot deze verschillende zorgvormen is afhankelijk van het specialisme. Voor het ziekenhuis is er een verwijzing nodig van de huisarts, voordat dit door de zorgverzekering wordt betaald. De wijkverpleegkundige stelt tegenwoordig de indicatie, zij/hij bepaalt zelf hoeveel uur zorg er nodig is.

De totale kosten in de zorgverzekeringswet liggen rond de €37,5 miljard. DOT = DBC’s op weg naar transparantie. De ziekenhuiszorg wordt met ingang van 2012 geregeld middels de DOT. DBC staat voor diagnose behandel combinatie. Dit is een manier om behandelingen te declareren bij de zorgverzekeraar. Op een gegeven moment waren er zoveel DBC’s, dat er teveel codes ontstonden. De opbrengst van de ziekenhuizen wordt tegenwoordig bepaald door de geleverde prestaties. Er zijn nu 4.400 zorgproducten, waarin alle zorg in het ziekenhuis zou moeten zitten. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt een maximum tarief vast (bijvoorbeeld over transplantaties), maar er is ook een vrij groot vrij segment. Dit betekent dat het ziekenhuis zelf kan onderhandelen met zorgverzekeraars. De minister heeft op dit vrije segment echter wel gemaximeerd tot 1% groei op jaarbasis.

Wet langdurige zorg

Dit is ook een verplichte verzekering en deze wordt uitgevoerd door zorgkantoren. Je bent automatisch verzekert bij het dichtstbijzijnde zorgkantoor. Het is een beperkt pakket, eigenlijk bevat het alleen nog maar de verpleeghuiszorg en langdurige gehandicaptenzorg. We betalen een kleine 10% aan premie over het inkomen (tot €33.589). De eigen bijdrage is tegenwoordig afhankelijk van het inkomen en het vermogen en de wet is toegankelijk op indicatie van het CIZ.

Wet maatschappelijke ondersteuning

Dit is een voorziening en geen verzekering. Het is meer een faciliteit en er kan geen recht aan worden ontleend. Het wordt uitgevoerd door de gemeente, waardoor zij ook bepaald waar iemand recht op heeft. Een belangrijke uitgangspunt van deze wet is dat mensen eerst meer voor elkaar moeten zorgen en meer eigen verantwoordelijkheid moeten hebben. Vanaf 2015 gaat de ondersteuning en begeleiding ook naar de gemeente toe en ook hier wordt er enorm bezuinigd. Verder valt de huishoudelijk hulp, het vervoer, hulpmiddelen en aanpassingen in huis ook onder deze wet.

Wat betekent dit voor de patiënt:

• Door multimorbiditeit is er een grote zorgvraag aan verschillende zorgaanbieders

• Versnipperende bekostiging van zorg

• Groter beroep op de mantelzorg

2013-2014.

HC 1 – Het stelsel van de Nederlandse Gezondheidszorg

De Nederlandse gezondheidszorg is best heel goed vergeleken met andere landen. Hoe weet je of de gezondheidszorg goed of slecht is? Op basis waarvan wordt dit gemeten? De rijken betalen in Nederland veel meer dan de armen. Een groot stuk van het geld dat de overheid binnenkrijgt, gaat naar de zorg. Dat geld is bijna allemaal inkomensafhankelijk, waardoor de rijken dus veel meer betalen dan de armen. Het percentage onverzekerde mensen is niet heel hoog. Het percentage daalt en de meerderheid is man. 60% valt tussen de 20 en 40 jaar. Er is een wet opsporing onverzekerden.

Het doel van het ‘stelsel’ is het verbeteren van de volksgezondheid. Het gaat dus niet om het verbeteren van de individuele gezondheid, maar om de gemiddelde gezondheidszorg. Het gaat dan om een rechtvaardige verdeling van de zorg, billijkheid van financiële bijdrage, toegankelijkheid (financieel en geografisch), effectieve en veilige behandelingen en doelmatigheid (goedkoop het grootste resultaat bereiken). Toegankelijkheid kan ook gericht zijn op de cultuur, want misschien is de zorg voor vrouwen wel minder goed dan voor mannen.

Als het over zorg gaat, dan gaat het om een soort plein/markt van mensen die er een rol spelen: burgers en zorgaanbieders. Deze twee groepen vormen de markt van de zorgverlening. Vroeger was het in Nederland zo dat de rijken de dokter zelf betaalden. Armen werden ondersteund door de liefdadigheid van de kerk. De overheid speelde dus geen enkele rol. De weg naar een samenhangend stelsel was lang.

Er zijn drie verschillende stelsels:

1. Genationaliseerd/planmatig stelsel: Beveridge. De overheid beheerst de markt en de overheid bepaalt hierbij alles. Alles wordt door de overheid gefinancieerd en bekostigd. De voordelen zijn dat het gezondheidszorg stelsel voor iedereen hetzelfde is, er is vrije toegang en het is goed gereguleerd. Nadelen zijn dat het alleen gefinancieerd wordt op basis van belastinggeld (de burger heeft geen idee wat de zorg kost), wachtlijsten en de kwaliteit van de zorg (hoe goed is de overheid in staat om te bepalen wat goede en wat geen goede zorg is).

2. Gereguleerde markt: Enthoven. De markt waarin iedereen reclame maakt en geld probeert te verdienen. Burgers en verzekeraars staan samen en die staan tegenover de zorgaanbieders. De burgers verzekeren zich tegen de kosten voor zorg en betalen daarvoor premie. De verzekeraar betaalt de zorgaanbieder (= een natura stelsel) of de burger declareert bij de verzekeraar (= restitutie stelsel). De overheid staat hier vrijwel buiten. Voordelen zijn bijvoorbeeld dat er geen wachtlijsten zijn, omdat er de prikkel is voor artsen om je best te doen. Als er weinig regels zijn, dan kan iedereen produceren/doen wat hij wil. Er zal daardoor heel veel behandeld worden en er is heel weinig remming. Dit zijn nadelen. Er is geen rem op de inhoud en de prijs op de diensten.

3. Sociaal verzekeringsstelsel: Bismarck. In Nederland is er een gemengd stelsel ontstaan: Bismarck. Het huidige systeem is hybride, met kenmerken van het planmatige stelsel en van het marktstelsel. Dit komt doordat een deel wordt geregeld door premies en een deel doordat de overheid het betaalt. Een ander deel komt vanuit de markt, dus vanuit de premie die de burger aan de zorgverzekeraar betaalt. Hierover kan men onderhandelen. Een deel van het geld zit dus wel in de markt. Hetzelfde geldt voor de dokters. Dokters kunnen zeggen dat ze een galblaas verwijderen voor 600 euro, terwijl een ander het voor 550 euro doet. In het nieuwe stelsel is er sprake van solidariteit. Risico solidariteit is gelijke toegang tot de zorg voor mensen met een hoog risico op ziekte ten opzichte van mensen met een laag risico. Inkomenssolidariteit is gelijke toegang voor de zorg voor mensen met een laag inkomen ten opzichte van mensen met een hoog inkomen.

Er zijn beginselen van het ziektekosten verzekeringsstelsel. Er zijn sociale randvoorwaarden:

• Zorgverzekeraars hebben een acceptatie plicht voor de basisverzekering. Burgers hebben de plicht zich te verzekeren.

• Voor iedereen is er een gelijk basispakket, dat voor alle zorgverzekeraars en burgers hetzelfde is. Daarnaast kan men zich bijverzekeren voor alles wat men wil en dat zit dan in het markt stelsel deel.

• Er is een nominale premie voor alle verzekerden, ongeacht leeftijd, ziekterisico en inkomen.

• Er is een zorgtoeslag voor mensen met een laag inkomen, voor wie de nominale premie te hoog is.

• Er is risico-verevening: compensatie van verzekeraars met onevenredig groot aantal ouderen en chronisch zieken (afgeschaft).

• Keuzevrijheid van de verzekerde: ook jaarlijks veranderen.

• Meer concurrentie en invloed van de zorgverzekeraar.

Het idee achter de gereguleerde markt en de zorgverzekeringswet is dat aan de ene kant de regulering niet uit de hand loopt en aan de andere kant de kosten niet uit de hand lopen. Iets wat hierbij heel belangrijk is, is concurrentie. De zorgverzekeraars willen zich onderscheiden van elkaar en het idee is dat het om geld en kwaliteit gaat. De kwaliteit neemt toe en de burger zal proberen om het goedkoper te regelen, dus de kosten nemen af. Concurrentie is een effectief mechanisme om dat te bereiken. De verzekeraar doet hetzelfde met de dokter, want hij probeert de dokter zo goedkoop mogelijk te laten zijn maar wel een zo hoog mogelijke kwaliteit te laten leveren. Concurrentie tussen ziekenhuizen verloopt (ook) via de verzekeraar. Als de organisatie wordt aangepast, dan neemt enerzijds de kwaliteit toe, anderzijds neemt vaak ook de prijs af. De burgers worden ook uitgedaagd om naar zichzelf te kijken: wat wil ik wel en wat wil ik niet. Ze moeten immers een premie betalen van ongeveer 100 euro per maand. De burger moet dan weten waar hij/zij welke behandeling het beste kan laten doen. Het ziekenhuis moet dan aan de burger kunnen laten zien hoe goed ze zijn.

In de markt zijn er verschillende actoren: de patiënt/verzekerde, de verzekeraar/bekostiger en de zorgaanbieder/ondernemer. Er tussenin zit de overheid. Elke actor heeft een dubbele rol. De patiënt speelt een rol in de zorgverleningsmarkt, samen met de zorgaanbieder. De verzekerde en de verzekeraar spelen een rol in de verzekeringsmarkt. De ondernemer en bekostiger spelen een rol op de bekostigingsmarkt.

De zorgverleningsmarkt betreft verschillende vragen, zoals: Hoeveel zorg vraagt de zorgvrager? Hoe toegankelijk is de zorg? Hoe goed is de zorg? Wat is de neiging tot zorggebruik versus de mogelijkheid tot zorggebruik? Wat is de transparantie en wat is de kwaliteit? Deze vragen spelen een rol in deze markt. Elk jaar doen onder andere de Elsevier en het AD een onderzoek naar de kwaliteit van het ziekenhuis. Uit beide onderzoeken blijkt altijd iets compleet anders en daaruit blijkt dat het gaat om wat men weet. De Elsevier en het AD meten de kwaliteit dus op een compleet andere manier. Transparantie over de zorg krijgen is dus niet zo makkelijk. De overheid probeert er ook nog iets in de doen en dan gaat het om zichtbare zorg. Ze meten dan bepaalde items in elk ziekenhuis en op basis daarvan worden de resultaten neergezet.

Bij de verzekeringsmarkt is er een acceptatie plicht en de burger mag jaarlijks wisselen. Op basis waarvan kiest de burger zijn verzekering en waarom wisselt de burger jaarlijks van verzekeraar? Ongeveer 4% wisselt elk jaar van zorgverzekeraar.

Zowel de dokter als de zorgverzekeraar wil winst maken in de bekostigingsmarkt. De aanbieder en de bekostiger zijn dus beiden ondernemer. Hoe betaalt men de dokter? Hoeveel is de dienst die de dokter levert nou waard? Hoeveel kost een bepaalde behandeling? Vroeger stond dit vastgesteld: elke dokter kreeg een bepaald bedrag voor een bepaalde operatie. Tegenwoordig zijn er steeds meer dingen waar over onderhandeld mag worden. Het percentage behandelingen waarover onderhandeld mag worden, dat wordt steeds meer, tot het ongeveer 70% is.

De overheid is ‘de spin in het web’ en de overheid heeft als hoofddoel drie thema’s:

1. Is de (zorg-)dienstverlening van voldoende kwaliteit?

   1. Is het zorgaanbod goed afgestemd op de zorgbehoefte?

   2. Is het zorgaanbod van voldoende kwaliteit?

   3. Draagt de GZ daadwerkelijk bij aan gezondheidswinst?

   4. Is er een goede verhouding preventie-cure-care?

2. Zijn de voorzieningen even toegankelijk voor iedereen?

   1. Tijdige toegankelijkheid: wachttijden.

   2. Financiële toegankelijkheid: lijkt goed geregeld.

   3. Geografische toegankelijkheid: goede spreiding van voorzieningen.

3. Zijn de kosten van zorgsector betaalbaar voor de samenleving?

   1. Hoeveel procent van het BNP mag/kan aan zorg worden besteed?

Ziekenhuizen zijn heel erg bezig met zichzelf in de markt zetten. Dit is ook wat patiënten doen. Patiënten raken bijvoorbeeld de weg kwijt in de diabetes zorg.

15% van de toename in zorguitgaven wordt veroorzaakt door vergrijzing. Andere oorzaken zijn prijsstijgingen en het de overgrote bulk van toename wordt veroorzaakt door toename in indicaties en toename in technologische ontwikkelingen. De toename in het volume is voornamelijk de oorzaak van de stijging van de zorguitgaven.

Afgezien van het geld wat een probleem kan worden, is er nog een probleem: de mensen. In 2025 zou de helft van de bevolking in de zorg moeten werken, om het goed te laten gaan. Dit komt door een groeiende vraag naar zorg en een afname van het aantal potentiële arbeidskrachten.

De zorg kan veel efficiënter volgens het VWS. Er zijn nieuwe zorgconcepten, zoals:

• Zoveel mogelijk zorg dichtbij huis (substitutie)

• Zorg in gestroomlijnde ketens (ook tussen instellingen)

• Ondersteuning door ICT (EPD, interactief)

• Cliënt wordt partner

• Bekostiging van integrale zorg.

Dit alles levert veel voordelen, zoals gezondheidswinst en welbevinden, kostenbeheersing en personeelsbehoefte en arbeidssatisfactie. Om dit voor elkaar te krijgen is er een enorme behoefte aan innovatie en efficiëntie.

HC 2 - Kennismaken met Lean

Organisatie van de gezondheidszorg

Lean gaat over verbeteren, organiseren, effectiever, efficiënter, sneller en goedkoper maken. Elke dag als dokter kijk je om je heen, zie je wat er gebeurt, en zie je wat er sneller en beter kan. Dit zie je niet alleen als dokter maar overal om je heen. Lean is een manier van denken waarmee je organisaties beter maakt.

Praktijkperikel voorbeeld 1: lean is helemaal hip in het verzorgingstehuis door en voor elkaar verbeteren. Bord ophangen waar ergernissen op kunnen worden geschreven.

Praktijkperikel voorbeeld 2: is een 74 jarige vrouw met postmenopauzaal bloedverlies. Na onderzoek bleek een poliep van de baarmoeder de boosdoener. Het onderzoek bestond uit vier bezoeken op de polikliniek, twee uitstrijkjes en drie gynaecologische onderzoeken. Het bleek uiteindelijk geen kanker te zijn. Patiënt vraagt zich af of dit allemaal niet beter en efficiënter kan.

Je moet je afvragen of aannames wel echt kloppen, je bekijkt het van verschillende kanten en dan spreek je van lean.

Amerikanen hebben een woord verzonnen voor de/een manier van werken die ze in Japan ontdekten. Ze wisten vorige eeuw nog niet hoe ze dit in de gezondheidszorg moesten toepassen. Vanaf deze eeuw worden lean principes toegepast in de zorg. De laatste paar jaren begint het in Nederland een bekend fenomeen te worden, beginnend in de bouw en verzekeringen en daarna in zorginstellingen. Het LUMC probeert ook lean toe te passen in de zorg.

Het eerste principe wat centraal staat is waarde voor de patiënt. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt duidelijkheid krijgt door het stellen van een diagnose. Kwaliteit is een belangrijke voorwaarde om waarde te kunnen leveren. Kwantitatief aanpakken omvat: hoeveel patiëntvraag komt er binnen, hoeveel opnames, hoe goot is de klant vraag etc. Kwalitatief daarentegen gaat over wat is de waarde voor de patiënt. NIVEA staat voor “niet invullen voor een ander”. Uiteindelijk moet het leiden tot een tevreden patiënt of klant.

De waarde van de patiënt staat centraal, het wordt altijd geleverd door een heel aantal op een volgende activiteiten. Waarde wordt multidisciplinair geleverd en als je ze wilt aanpakken moet je dat ook multidisciplinair doen.

Een voorbeeld van een waardetoevoegende activiteit is een gesprek waarin wordt verteld wanneer de diagnose wordt gesteld, dit is een essentiële stap in hun zorgproces. Deze activiteiten hebben een toegevoegde waarde als het aan drie eisen voldoet, ten eerste moet de patiënt of klant bereid zijn om ervoor te betalen. De tweede regel: in het proces moet een transformatie plaatsvinden, dat betekent dat er iets veranderd moet zijn. Het is meer een processtuk. De derde regel geeft aan dat het in een keer goed moet zijn; als je iets overdoet is het geen waarde. Een heel aantal andere zijn niet waardetoevoegend, een goed voorbeeld is het wachten in het ziekenhuis. Noodzakelijk niet waardetoevoegend zijn zaken die je wel moet doen maar die geen verandering met elkaar mee brengen, denk aan controles in het proces, bijvoorbeeld checken of het lijstje goed is ingevuld.

Alle niet waardetoevoegende activiteiten worden eruit gehaald en alle waardetoevoegende activiteiten achter elkaar zetten en achter elkaar uitgevoerd. De kosten lopen op deze manier ook erg terug. Daarnaast neemt de kwaliteit toe. Hoe langer een proces duurt hoe groter de kans op fouten. Deze fouten moet je weer herstellen. De kans op fouten en de ingewikkeldheid of grootte van fouten neemt ook toe naarmate de tijd vordert.

Het is niet altijd haalbaar omdat het mensenwerk is. Er zijn veel zaken die je wel volgens een bepaalde standaard uit kunt voeren.

Als je met lean gaat verbeteren wordt de waardetoevoegende tijd veel groter. In ziekenhuizen waarbij wordt gefuseerd, ontstaat er dezelfde cirkel wat dus niet veel toegevoegde waarde heeft. Niet waardetoevoegende activiteiten noemen we ook wel verspillingen. Als je de acht verspillingen erkent, kan je ze ook herkennen. De acht verspillingen zijn: wachten, voorraad, transport, bewegen, overprocessing, overproductie, opnieuw doen en onbenut talent. Transport en bewegen komen een beetje op hetzelfde meer. Transport van patiënten of van patiënt materiaal. Beweging van zorgmedewerkers zelf. Overprocessing is meer doen dan noodzakelijk. Opnieuw doen is precies hetzelfde doen.

Plan do check act: kies een gestructureerde aanpak, die aanpak heeft heel veel link met de aanpak die je ook leert als arts. Dokters zijn meteen geneigd om tot een diagnose en conclusie te komen. Belangrijk is om een goede anamnese te houden en te kijken naar de huidige situatie.

Lean is altijd een combinatie van harde factoren (de tools) en zachte (hardnekkige) factoren. Harde factoren moet je onder de knie krijgen. De harde kant is relatief makkelijk. Het is een gewoonte, een cultuur van continu verbeteren. Belangrijk is het verbeteren van de dagelijkse werkzaamheden. We missen nog iets ertussen, namelijk een verandercurve. Als mensen veranderen moet je altijd door een dipje heen, ook al hebben mensen de verandering zelf bedacht. Het gaat dus niet vanzelf en blijkt in de praktijk lastig te zijn.

HC 3 – Planetree

Lijn samenwerken en organisatie: kennismaken met visie, organisatie en netwerk.

Veel zorgorganisaties hebben de ambitie om patiënten centraal te stellen. In de praktijk blijkt dat het niet eenvoudig is om iedere keer de patiënt centraal te stellen. Bij het begrip planetree gaat niet zo zeer om patiëntgerichte zorg, maar om mensgerichte zorg. Bij het centraal stellen van de mens is het meer dan de patiënt zelf, het gaat ook om het centraal stellen van de naasten van de patiënt en de medewerkers. De volgorde van de drie doelgroepen is belangrijk, ten eerste de patiënt, vervolgens de naasten en als laatste de medewerkers.

Planetree is eind jaren 70 ontstaan naar aanleiding van een aanvaarding met een patiënt. Deze patiënt was ernstig ziek en vervolgens opgenomen in een academisch ziekenhuis. Artsen dachten dat deze patiënt zou overlijden en alle communicatie ging via de echtgenoot van deze patiënt. Verschillende onderzoeken werden gedaan, waarover de patiënt niet werd ingelicht. Kortom, de regie over haar leven was volledig kwijt, ze werd niet geïnformeerd en er werd niet naar haar geluisterd. Conclusie van deze patiënt; ze had technisch goede zorg gekregen maar wat ze als mens had ervaren was traumatisch. Haar omgeving droeg niet bij aan haar herstel, ze sliep in een leeg kamertje in quarantaine waarbij geen communicatie met de buitenwereld mogelijk was.
De naam planetree komt van Plantaan. Dit is gekozen omdat Hippocrates les gaf onder deze boom. Hippocrates zocht naar de dialoog, hij vond dat hij ook kon leren van zijn studenten.

Vanaf de jaren 70 is in Amerika planetree ontstaan. Tot de dag van vandaag is toegang tot de zorg niet voor iedere Amerikaan mogelijk. Onze westerse cultuur is anders dan de Amerikaanse cultuur. Dit Amerikaanse concept moest vertaald worden naar de Nederlandse cultuur. Centraal bij planetree staat het begeleiden van organisaties en faciliteren van een internationaal netwerk om kennis te delen. Zelfs binnen één organisatie blijkt het al moeilijk te zijn om kennis te delen. Planetree probeert het verspreiden van kennis mogelijk te maken tussen verschillende organisaties. Het label van planetree draagt bij aan de herkenning, met dit label wordt aangegeven dat excellente zorg wordt uitgevoerd. Het label voor planetree wordt uitgereikt door patiënten en medewerkers zelf.

Planetree is ontstaan vanuit de visie op zorg en centraal staat het holistisch mensbeeld. De behoeften van de patiënt bestaan niet alleen uit fysieke zorg, ook emotionele, sociale en geestelijke behoeften behoren daartoe. Houding, vriendelijk, compassie en vakbekwame zorg moeten worden bewerkstelligd. Het is essentieel dat de patiënt de regie over zijn of haar eigen leven houdt eenmaal opgenomen in het ziekenhuis en dat patiënt genoeg educatie krijgt. Door educatie te bieden weet de patiënt wat de impact is van keuzes die je voorlegt. Medewerkers moeten de regie over hun werk hebben, alle patiënten zijn erg verschillend, waardoor er ruimte nodig is om met de diversiteit van patiënten om te kunnen gaan. Als we de patiënt centraal willen stellen moet het hele zorgstelsel erbij worden betrokken.

Om visie op zorg beter te ordenen gaat het om betere zorg, een helende omgeving en een gezonde organisatie. Het planetree model bestaat uit twaalf componenten. Het eerste component gaat om menselijke interactie en liefdevolle bejegening. Pas als je weet wat iemand echt belangrijk vindt, kan je die persoon beter begrijpen. In het eerste component zit ook respect, respectvol met mensen omgaan. Je spreekt collega’s aan op gedrag en geeft elkaar feedback.

Hieronder staan de belangrijke punten voor het faciliteren van een betere zorg:

1. Menselijke interactie en liefdevolle bejegening

2. Eigen keuzes en verantwoordelijkheid door informatie en educatie

3. Uitstekende behandeling en zorg

4. Gezond eten, drinken en bewegen. Een van de grootste problemen die we in de zorg tegenkomen is ondervoeding. Voor de langdurige zorg is het belangrijk dat mensen het idee hebben dat eten ook iets sociaals is. Planetree zorgt voor het bieden van smakelijke maaltijden maar ook voor gezonde maaltijden in restaurants.

5. Aanvullende zorg en zingeving. Het is belangrijk dat de patient zich op zijn gemak voelt.

6. Menswaardige technologie, het moet niet mensen angst aanjagen. De technologie moet gebruiksvriendelijk zijn.

7. Architectuur en interieur leveren een bijdrage aan gezondheid en heling. Waar we als mensen heel veel invloed op hebben is geluid. Geluid is de grootste stress maker voor patiënten die in een ziekenhuis liggen. Dit moet daarom zoveel mogelijk worden vermeden.

8. Vrienden, familie en gemeenschap spelen een positieve rol. De therapietrouw en medicatie trouw neemt enorm toe als we de naasten van de patiënt in de zorg betrekken. Ook is het erg nuttig om vrijwilligers te betrekken in de zorg. Het is erg belangrijk dat patiënten die langdurig van de zorg afhankelijk zijn betrokken worden en nog deel uitmaken van de maatschappij.

9. Tevreden cliënten

10. Tevreden en gemotiveerde medewerkers

11. Gezonde financiële resultaten

12. Goede markpositie en relaties met belanghebbenden

Een zorgverlener moet zich continu afvragen hoe al deze componenten iedere keer bij een patiënt worden toepast. Er zit een ordening in de twaalf componenten, dat betekent dat niet alle componenten even belangrijk zijn. De eerste drie componenten zijn; interactie, regie en vakmanschap. In deze drie componenten zit het fundament van de mens gerichte zorg. Regie geven is vaak een hele lastige component. Bij kwetsbare patiënten is er vaak heel weinig regie bij de patiënt. Als de patiënt het patiëntendossier in handen krijgt is hij of zij vooral geïnteresseerd in wat de arts over de patiënt zelf schrijf en of de medicatie erin staat. Tegelijkertijd is een van de remmingen in een open dossier wat de arts zelf schrijft over de patiënt.

De naasten van de patiënt of een zorgpartner kan een actieve rol spelen in het zorgverleningproces. Als de zorgpartner heel actief is, zal de volgende fase in het herstelproces veel soepeler verlopen. Daarnaast blijkt dat de therapietrouw ook toeneemt bij een actieve rol van de zorgpartner. Bij organisaties die goed op weg zijn met mensgerichte zorg, zal de mate van aanbevelen stijgen. Patiënten bevelen deze ziekenhuizen sterk aan. Teleurstellend is dat veel medewerkers die werken in een ziekenhuis, hun eigen ziekenhuis niet aanbevelen.

HC 4 - Gastvrijheid

Bij heb begrip gastvrijheid gaat niet of je jezelf gastvrij noemt, maar om de ervaring en beleving van de gast. Gastvrijheid is een beleving en een emotie die de patient ervaart. Het is belangrijk om te realiseren dat de patient de hele organisatie beleeft als één geheel. Dit begint al bij de parkeergarage/hoofdingang van een ziekenhuis. De beleving van gastvrijheid wordt beïnvloed door drie dingen, namelijk processen, (zoals wachttijden, hoe verlopen dingen), de ambiance (is het een schone omgeving, ruikt het vies, heerste er een goede sfeer), en de mensen (bejegening, hoe gaan mensen met elkaar om).

De meeste klachten die patiënten in een ziekenhuis ervaren gaan over facilitaire zaken, zoals; het ontvangst en wachttijden, bejegening, de sfeer, schoonmaak en eten en drinken. Over het algemeen hebben de meeste patiënten niet veel medische kennis, waardoor ze moeilijk kunnen oordelen hoe de medische zorg het beste geregeld of uitgevoerd zou kunnen worden. De meeste patiënten vertrouwen op de medische zorg. Daarnaast zijn patiënten veel meer bekent met facilitaire zaken. Hierdoor zijn facilitaire zaken makkelijker te oordelen en te vergelijken voor de patient.

Bij vernieuwing van de zorg staan de patient, kwaliteit en veiligheid, de medewerkers en financiën vooraan. Bij vernieuwing van de zorg moet er continu worden verbeterd. Om te kunnen oordelen over de gastvrijheidsbeleving doen een aantal afdelingen in het ziekenhuis mee aan een training. Patiënten krijgen na bezoek of opname aan het ziekenhuis een vragenlijst over hoe gastvrij zij het hebben ervaren.

HC 5 - Samenwerken en organisatie – feedback

Praktijkperikel ter inspiratie
Een jaar geleden was er een coassistent die mee mocht lopen met een professor in het ziekenhuis. De professor toonde geen empathie en had geen oog voor de patiënt. Zulk soort voorbeelden komen nog dagelijks voor. Het is belangrijk dat coassistenten ook leren om feedback te geven.

Feedback geven
Het oefenen met feedback is de kern van samenwerken. De kern van feedback geven is om goed de situatie te bestuderen. In een voorbeeld filmpje voert een medisch student een onderzoek uit bij een patiënt. Als eerste stelt ze zich voor en legt ze duidelijk uit wat ze gaat doen. Bij feedback geven gaat het er niet alleen over wat er beter kan. Feedback is vooral gericht op verbetering en beter worden, maar mensen kunnen alleen maar beter worden als ze ook blijven doen wat ze al goed deden. Bij feedback geven begin je met het vertellen vanuit jezelf. Het is belangrijk om feedback te koppelen aan een waargebeurde situatie.

Feedback kan ook heel destructief zijn, dit wordt learning by humiliation genoemd. Hiermee wordt het leren door vernedering mee bedoeld. Dit is niet de manier waarop mensen leren, het wordt ineffectieve feedback genoemd. Om feedback te geven moet je koppelen aan wat je ziet en is het belangrijk dat degene die feedback geeft een concreet voorbeeld geeft en een verbeter plan opstelt. Het is van essentieel belang om tijdens het geven van feedback de volle concentratie te richten op degene die de feedback ontvangt. Het is niet de bedoeling om feedback te geven over de persoon zelf, er moet feedback gegeven worden over een bepaalde actie die de persoon heeft uitgevoerd. Dus geef geen feedback over de persoon zelf. Als ontvanger van de feedback moet het helemaal duidelijk zijn waarover de feedback precies ging, indien dit niet volledig duidelijk is moet de ontvanger zelf vragen over wat hij of zij de volgende keer kan verbeteren.

Bij het feedback geven begint degene die feedback geeft met vragen aan de ontvanger met vragen wat er goed ging. Dat bedrag moet bestendig blijven. Er moet altijd iets gezocht worden wat er goed ging, er is namelijk altijd wel iets wat goed gaat. Daarna in het gesprek geef je aan wat er goed ging, daarna vraag je of er dingen zijn die beter kunnen. Je geeft concrete voorbeelden en verbeteringen. In de emotie van de feedback is het essentieel dat het niet alleen maar om verbetering gaat.

De kern van het feedback geven gaat over specifieke informatie over een vergelijking tussen een geobserveerd persoon en de representatieve norm. De feedback heeft als doel de prestatie van degene die de feedback ontvangt te verbeteren.

Feedback moet specifiek zijn, iets wat je daadwerkelijk gezien hebt of wat er echt gebeurt is. Daarnaast moet het vergelijkend, geobserveerd en gericht op verbetering zijn. Om te kunnen vergelijken moet de norm bekent zijn. Via de pendleton rules wordt er onderscheid gemaakt tussen effectieve versus ineffectieve feedback. Aan het eind van het feedback geven is het goed om de ontvanger de feedback te laten samenvatten.

Feedback geven volgens de Pendelton rules werkt alleen als:

• Er sprake is van een respectvolle benadering

• Het doel is duidelijk en in overleg overeengekomen

• Sprak van een twee richtingsverkeer

• Niet veroordelen maar gericht op verbetering

• Het is gericht op geobserveerd gedrag en niet op de persoon

• De timing en hoeveelheid is adequaat. Het moeten er niet te veel zijn, kies dan de meest essentiële punten.

Een goede tip bij het geven aan feedback aan een persoon, is er eerst toestemming voor vragen. Hierdoor zal de ontvanger van de feedback er eerder mee instemmen.

HC 6 - Complicaties in de heelkunde

Van probleem naar leren

Het is belangrijk om goed beseffen dat kwaliteitsverbetering een onderdeel zijn van hoe artsen kwaliteit leveren voor zorg aan patiënten. Het gaat er om dat je de kans verhoogd dat de gezondheidszorg uitkomsten consequent zijn met professionele standaarden. De uitkomsten moeten gekoppeld zijn aan wat men verwacht. Het probleem is dat er veel dingen niet goed gaan.

De definitie van kwaliteit is het juist handelen, op het juiste moment en voor de desbetreffende persoon met de beste resultaten.
De euro health consumer index (EHCI) stelt vast hoe de kwaliteit van de gezondheidszorg in Europa is. Uit dit onderzoek blijkt dat de beste kwaliteit van de gezondheidszorg door Nederland wordt geleverd. Nederland scoort op alle niveaus heel erg hoog.

Hoe gaan we om met complicaties?
Bij het omgaan van complicaties bepalen we eerst wat de definitie daarvan is. Bij een complicatie gaat er iets mis in het medisch handelen. Dit is zo nadelig voor de patiënt, dat er iets mee moet worden gedaan. Of er is sprake va onherstelbare schade. De complicatie van de patiënt is geconstateerd gedurende de behandeling of bij de direct daarop volgende poliklinische controle, of door de wetenschappelijke vereniging bepaalde periode vanaf het begin van de behandeling. De complicatie heeft niets met de schuld te maken, het gaat erom wat er met de patiënt aan de hand is.

Hieronder staat de begrippen met betrekking tot de patiëntveiligheid genoemd:

• Een adverse event: is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het handelen of niet handelen van een zorgverlener. De schade aan de patiënt is zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking.

• Een complicatie: is een onherstelbare schade, met een onbedoelde of ongewenste uitkomst.

• Een fout is het niet uitvoeren van een geplande actie of het toepassen van een verkeerd plan.

• Een incident: is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die schade tot de patiënt heeft geleid of nog zou kunnen leiden. De volgende keer zou het wel tot schade kunnen leiden daarom is het van belang.

Complicatie gaat over een ongewenste toestand, of onherstelbare schade. Een incident kan ook ongewenste schade geven, maar bij een incident gaat het meer over het proces zelf. De overlap tussen incident en complicaties, is dat het een vermijdbare complicatie is. Als er geen incident was geweest, dan was er ook geen complicatie opgetreden. Complicaties treden op die ongewenst zijn en die we niet kunnen vermijden. Het incident kan misschien voorkomen worden door een proces anders te laten verlopen. Als er sprake is van een complicatie zonder incident, spreken we erover dat er iets niet goed is gegaan.

Incidenten gaan over het zorgproces, complicatie daarentegen gaan over de zorguitkomst. Er is een richtlijn voor incidenten, zodat kans op incidenten zo klein mogelijk wordt. De uitkomst is dat er complicaties kunnen optreden, dit gaat over de effectiviteit van handelen.

Het voordeel van gradering is dat de lengt van verblijf in het ziekenhuis groter wordt naarmate de ernst van de complicatie optreedt. Het LUMC was een van de eerste ziekenhuizen die het aantal complicaties hebben geregistreerd. Uit deze registratie bleek dat bepaalde operaties veel meer complicaties gaven dan andere operaties. Door dit te weten, kunnen er maatregelen voor worden getroffen. De meest voorkomende complicaties zijn; bloeding, pneumonie of een wondinfectie. Een voordeel van deze aantallen is dat men weet waar extra aandacht aan moet worden besteed. Het blijkt dat een landelijke heelkundige registratie over complicaties, gekoppeld aan meerdere ziekenhuis systemen niet altijd goed verloopt. Een heel klein deel van de ziekenhuizen heeft een automatische koppeling met het patiënt dossier. Hoe kan je leren van complicaties? Via de statistische data-analyses en de casuïstische procesanalyse, ook wel de individuele casus. Bij statistische data-analyses wordt er gemonitord over de kwaliteit van de zorg.

Belasting voor patiënt en zorg?

1. Belangrijkste determinant van complicatie

2. Retrospectief oordeel: was achteraf de kans op deze complicatie te beïnvloeden

3. Prospectief oordeel: moeten we het de volgende keer anders doen, en zo ja hoe?

Bij masterclassificatie is het van belang dat als je registreert, dat de data goed moet zijn ingevuld. Als je alles registreert dat voldoet aan de definitie dan met je gaan groeperen om klinisch zinvolle analyses te kunnen doen. Er zijn problemen bij het goed in kaart brengen van deze groepen.

De masterclassificatie groepeert naar:

1. Aard

2. Lokalisatie

3. Overige kenmerken

4. Ernst. Ernst 3 is blijvende schade en functie verlies. Het blijkt moeilijk te zijn om te bepalen of iets blijvend is. ernst 3a is schade die nog aanwezig is na 30 dagen bij ontslag en is waarschijnlijk blijvend. Ernst 3b is blijvende schade of functieverlies. Ernst 4 is als iemand komt te overlijden. Zo zijn er ook verschillende stadia van vaaatlijden in de benen. Minst erg is etalagebenen.

Kritieke ischemie krijgt een hoge ernst en dit zijn patiënten die ’s nachts niet meer kunnen slapen van pijn in de benen of aan wonden. De doorbloeding is bij deze patiënten zo ernstig dat ze zelfs in rust bij ervaren. Bij deze patiënten wordt er gekeken naar eventuele comorbiditeiten en of ze operaties in het verleden hadden ondergaan. Het is namelijk nog maar de vraag of deze patiënten met elkaar te vergelijken zijn. Het percentage van ernstig vaatlijden verschilt heel erg tussen ziekenhuizen. Belangrijk om te realiseren is dat complicatie registratie een goed beeld geeft van kwaliteit van zorg, maar dat er altijd rekening moet worden gehouden met de voorgeschiedenis, eerdere operaties en comorbiditeiten van de patiënt. Als dit niet wordt gedaan, kunnen de groepen niet met elkaar worden vergeleken. Het is de vraag is of deze rapportages bijwerken aan de veiligheid van de patiënt.

Het voordeel aan een checklist is dat er systematisch gewerkt wordt. Het nadeel van een checklist is dat er rekening moet worden gehouden dat elke patiënt weer anders is en dat de uitzonderingen eerder over het hoofd kunnen worden gezien. Het is belangrijk dat er een veilige omgeving wordt gecreëerd waarin fouten kunnen worden besproken. Om dit te kunnen bespreken is er veel vertrouwen voor nodig. Daarvoor moet men samenwerken in een team die de juiste intentie heeft. Het succes wordt bepaald door het met elkaar samenwerken. Maar naast de teamspirit, is het gedisciplineerd werken ook van essentieel belang om goede kwaliteit te leveren voor de zorg.