Bevat aantekeningen van de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2014-2015

Verplichte stof ‘Anatomie van de tractus digestivus’

In deze samenvatting zijn afkortingen gebruikt om te verwijzen naar de verschillende leerboeken.
G: Gray’s Anatomy, door Richard L. Drake, A. Wayne Vogl en Adam W.M. Mitchell, 3rd edition.
BB: Medical Physiology, door Walter F. Boron en Emile L. Boulpaep, updated 2nd edition.

De speekselklieren (uit G)

Speekselklieren scheiden speeksel uit in de mondholte via kleine kanaaltjes. De meeste zijn kleine klieren in de submucosa of het slijmvlies van het orale epitheel langs de tong, het gehemelte, de wangen en de lippen. Naast deze kleine klieren zijn er drie grote klieren aanwezig:

• De glandula parotis

• De glandula submandibularis

• De glandula sublinguale.

De glandula parotis is de grootste speekselklier. Deze is onder het oor gelegen en voor de kauwspier. Via een kanaaltje mondt de klier uit in de wang.

De glandula submandibularis is een haakvormige klier, die om de mylohyoïd spier is gelegen. Het submandibulaire kanaal komt uit in het diepe gedeelte van de mondholte, net naast het frenulum van de tong op de sublinguale papilla

De glandulae sublinguales zijn de kleinste speekselklieren van de drie. Het zijn amandelvormige klieren, die direct aan de mediale zijde van de onderkaak gelegen zijn. De klier mondt uit via vele kleine kanalen onder de tong. De superieure grens van de glandula sublinguale vormt een vouw van mucosa die de sublinguale vouw wordt genoemd.

Aderen die de glandula parotis van bloed voorzien, zijn afkomstig van de externe halsslagader. De glandula submandibularis en sublinguale worden van bloed voorzien door aftakkingen van de gezichts- en linguale slagaders. Bloed wordt afgevoerd via de halsader en gezichtsaderen.

De speekselklieren worden aangestuurd door parasympatische innervatie door taken van de nervus facialis.

De buik (uit G)

Belangrijke organen in de buik zijn onder andere de slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, lever, alvleesklier, galblaas, milt, nieren, urineleiders, en bijnieren. Verder bevinden zich in de buik allerlei neurovasculaire structuren.

De buikholte

De algemene oriëntatie van de buikholte bestaat uit de centrale darmbuis die is opgehangen aan de achterste buikwand en gedeeltelijk aan de voorste buikwand door middel van dunne laagjes weefsels: de mesenteria. Het ventrale mesenterium is verbonden met de proximale regio’s van de darmbuis. Het dorsale mesenterium is verbonden met de gehele darmbuis.

De verschillende delen van de mesenteria worden genoemd naar de organen met welke zij verbonden zijn. De grotere ingewanden die niet verbonden zijn door het mesenteria, worden verbonden met de buikwand.

De buikholte is omgeven door het peritoneum, dat bestaat uit een epitheelachtige eencellige cellaag (mesothelium) en een bindweefsellaagje.

Het peritoneum is onder te verdelen in een pariëtaal en visceraal peritoneum:

• Het pariëtale peritoneum omgeeft de buikwand;

• Het viscerale peritoneum bedekt de opgehangen organen.

De ruimte tussen het pariëtale peritoneum en het viscerale peritoneum zorgt ervoor dat organen en buikwand vrij langs elkaar heen kunnen bewegen. Deze ruimte is gevuld met vocht.

De buikorganen kunnen ingedeeld worden in intraperitoneale en retroperitoneale organen:

• Intraperitoneale structuren, zoals spijsverteringsorganen, zijn via mesenteria met de buikwand verbonden. Deze organen zijn bedekt met visceraal peritoneum.

• Retroperitoneale structuren, zoals de nieren en de urinebuis, zijn niet via mesenteria aan de buikwand verbonden. Zij liggen tussen het pariëtale peritoneum en de buikwand in.

Sommige organen, zoals delen van de dunne en dikke darm, zijn verbonden door mesenteria, maar worden later retroperitoneaal doordat zij fuseren met de buikwand. Deze organen noemen we secundair retroperitoneaal.

Grote bloedvaten, zenuwen en lymfevaten zijn verbonden met de achterste buikwand langs de mediaan van het lichaam. Vanuit dit gedeelte weerkaatst het peritoneum tijdens de ontwikkeling vanuit het dorsale mesenterium, wat leidt tot de ontwikkeling van de darmbuis. Hierdoor zijn takken van neurovasculaire structuren die naar delen van het maagdarmkanaal gaan, ongepaard, en verplaatsen zich door mesenteria of passeren retroperitoneaal in gebieden waar de mesenteria zorgen voor een secundaire fusie met de wand van het lichaam. Vaten, zenuwen en lymfevaten die naar de buikwand of organen die van oorsprong retroperitoneaal zijn gaan, vertakken lateraal vanuit centrale neurovasculaire structuren en zijn in principe gepaard, met aan elke zijde één tak.

Organen van de buikholte

Het peritoneum omgeeft dus de wanden van de buikholte (pariëtaal peritoneum) en bedekt de meeste organen (visceraal peritoneum). Tussen het pariëtaal peritoneum en het visceraal peritoneum is een zekere ruimte, de peritoneaalholte. Organen in de buikholte zijn opgehangen in de buikholte door vouwingen van het peritoneum (de eerder genoemde mesenteria). Daarnaast kunnen organen dus ook buiten het peritoneum gelegen zijn (intraperitoneale en retraperitoneale structuren).

De buikholte is in te delen in de grote holte (greater sac) en een omentale bursa:

• De omentale bursa is een smal onderdeel van de peritoneaalholte achter de maag en lever. Deze is verbonden met de ‘greater sac’ door middel van het omentale foramen.

• De greater sac omvat eigenlijk de volledige overgebleven holte, beginnend bij het diafragma, tot aan het bekken.

Vele peritoneale vouwingen (mesenteria) verbinden de verschillende organen met elkaar en met de buikwand. Deze ontwikkelen zich uit de oorspronkelijke dorsale en ventrale mesenteria, welke het ontwikkelende maagdarmstelsel in de embryonale periode ophingen. Sommige mesenteria bevatten aders, lymfe en zenuwen voor de organen. De hoofdfunctie is echter het positiebehoud van organen.

OmentaeDe omentae zijn een plooien van het peritoneum, die de maag en darm bedekken. De omentae bestaan uit twee lagen peritoneum en in het lichaam zijn twee soorten omentae te onderscheiden:

• Het grotere omentum (greater omentum) is een schortachtige peritoneale vouw, die die gebonden is aan de curvatura major van de maag en het colon transversum. Verder bekleedt deze vouw het jejunum en ileum. Dit grotere omentum bevat altijd veel geaccumuleerd vet. Daarnaast zijn er een rechter- en linkergastro-omentale ader en slagader aanwezig.

• Het kleinere omentum (lesser omentum) breidt zich uit vanaf de curvatura minor van de maag naar het eerste deel van het duodenum en onderste deel van de lever. Dit omentum is verdeeld in het hepatogastrische ligament tussen tever en maag, en het hepatoduodenale ligament tussen leven en duodenum. Het hepatoduodenale ligament bevat een vrije rand die dient als de grens van het omentale foramen. In deze grens zijn de leverslagader, poortader en galbuis ingesloten. Daarnaast zijn de linker- en rechtermaagaderen aanwezig.

Portaalsysteem

Bloed vanuit abdominale verteringsorganen en de milt vloeit door een secundair vasculair netwerk in de lever, voordat het terugkeert naar het hart. Veneus bloed van het verteringsstelsel, de pancreas, galblaas en milt komt de lever binnen via de venus portae. Deze vene vertakt vervolgens sterk zodat het bloed verdeeld wordt over de sinusoïden. Vervolgens wordt het bloed weer verzameld in een aantal veni hepaticae, welke overgaan in de venus cava inferior (onderste holle ader). Deze vene gaat door het diafragma en mondt uit in het rechteratrium van het hart.

De belangrijkste regio’s waarbij het portaalsysteem en cavaalsysteem elkaar overlappen zijn rond de oesophagus en rectum. Daarnaast is deze overlapping ook aanwezig bij de smalle aderen die rond het ligamentum teretis (ontstaan uit navelstreng) liggen (bij de navel dus). Deze zorgen voor een belangrijke portacavale verbinding. Het ligament van de lever verbindt de umbilicus van de voorste buikwand met de linkertak van de venus portae, voordat deze de lever ingaat. Andere regio’s waar portale en cavale systemen door elkaar lopen, zijn:

• Waar de lever tegen het diafragma ligt;

• Waar het darmstelsel direct tegen de buikwand ligt (met andere woorden: in retroperitoneale gebieden);

• De achterkant van de pancreas.

De innervatie van buikorganen met zuurstofrijk bloed gebeurt door middel van aftakkingen van de aorta.

Veneuze bloedvoorziening

Venus portae

de veneuze bloedvoorziening van de milt, pancreas, galblaas en de het abdominale gedeelte van het maag-darmkanaal (behalve het onderste gedeelte van het rectum) is door middel van het portale systeem. De venen vervoeren het bloed vanuit deze structuren naar de lever. De venus portae is de gemeenschappelijke vene voor bloedafvoer uit milt, pancreas, galblaas en het abdominale gedeelte van het maag-darmkanaal. Deze wordt gevormd door het samenkomen van de miltader en de venus mesentrica superior.

Meer naar de lever toe passeert de venus portae de duodenum en gaat het door het kleinere omentum heen. Hierdoor komt de venus portae voor het omental foramen en achter de ductus choledochus (de galgang) te liggen. Dichtbij de lever splitst de venus portae in een linker- en rechtertak. De aftakkingen van de venus portae betreffen:

• De linker- en rechteraderen van de maag (vanuit de curvatura minor en de oesophagus);

• De cystische aderen (vanuit de galblaas);

• De para-umbilicale aderen,) Die de aderen van de voorste buikwand verbinden.

Venus mesentrica superior

De venus mesentrica superior vervoert bloed vanaf de dunne darm, het ceacum, de colon ascendens en het colon transversum. Dichtbij de pancreas komen de venus mesentrica superior en de miltader samen, zodat zij de venus portae vormen. Aftakkingen zijn:

• De rechter gastro-omentale ader;

• De anterieure en posterieure inferieure pancreaticoduodenale ader.

Venus mesentrica inferior

De venus mesentrica inferior voert bloed af vanuit het rectum, het sigmoïde colon, de colon descendens en de miltkromming. Het begint als de venus rectum superior en ontvangt vertakkingen van de sigmoïde aderen en de linker colische ader. De venus mesentrica inferior mondt uit in de milt ader.

De slokdarm

De slokdarm verbindt de keelholte (pharynx) met de maag (gaster). Het is een 25 cm lange, spierachtige buis die in de middenlijn ligt van de thorax, voor de wervelkolom en achter de luchtpijp. Nadat de oesophagus het diafragma is gepasseerd door de oesophageale hiatus, buigt hij af naar voren en naar links.

De oesophagus heeft niet echt een specifieke verteringsfunctie, maar transporteert slechts het ingenomen voedsel.

De oesophagus bevat twee lichte voor-achter krommingen, die parallel lopen met de wervelkolom. Dit wordt veroorzaakt doordat de oesophagus is gehecht aan de keelholte en het diafragma.

Zie afbeelding 1 in de bijlage.

De oesophagus is een flexibele spierachtige buis, die kan worden bedrukt of vernauwt door omliggende structuren. Dit gebeurt op vier locaties:

• Bij de verbinding van de oesophagus met de keelholte in de nek; In het bovenste gedeelte tussen de longen, waar de oesophagus wordt gekruist door de aortaboog;

• In het onderste gedeelte tussen de longen, waar de oesophagus wordt gekruist door de hoofdbronchus;

• Bij de oesofagiale hiatus in het diafragma.

Deze vernauwde gebieden hebben belangrijke klinische gevolgen. Ten eerste blijft een ingeslikt voorwerp blijft meestal steken in een van deze vernauwde gebieden. Ten tweede veroorzaken ingeslikte irriterende vloeistoffen meer schade in deze gebieden, omdat de vloeistof hier langzamer langsheen stroomt. Tenslotte veroorzaken deze gebieden problemen bij het inbrengen van instrumenten in de slokdarm.

In de ruimte tussen beide longen (het mediastinum) is de oesophagus gerelateerd aan een aantal belangrijke structuren. De rechterkant is bedenkt met het mediastinale gedeelte van het borstvlies (de parietale pleura). Aan de achterkant van de oesophagus loopt de borstbuis. Daarnaast is aan de linkerzijde de aorta aanwezig. Na de splitsing van de luchtpijp bevinden de linkerbronchus en de longslagader zich voor de oesophagus. Vervolgens passeert de slokdarm het rechteratrium. Daarna gaat de oesophagus door het diafragma via de oesofagiale hiatus.

De abdominale oesophagus is het korte gedeelte van de slokdarm dat in de buikholte is gelegen (voorbij het diafragma). Samen met de slokdarm komen de anterieure en posterieure delen van de zwervende zenuw de buikholte binnen. De oesophagus wordt van bloed voorzien door aftakkingen van de linkermaagslagader en van de linker-diafragmaslagader.

De maag

De maag is het meest verwijde deel van het maagdarmkanaal en heeft een J-vorm. De maag wordt onderverdeeld in vier gebieden:

• Het cardia, dat de overgang van de slokdarm in de maag omringt;.

• De fundus, die het gedeelte van de maag vormt boven het niveau van de cardia;

• Het corpus, dat de grootste regio van de maag betreft;

• De pylorus, die de overgang van maag naar duodenum betreft. De pylorus bevat een verdikte maagkringspier, de sfincter pylorus.

Andere kenmerken van de maag zijn de eerder genoemde curvatura major, die een bevestigingspunt is voor het ligament gastrosplenicum. De tevens eerder genoemde curvatura minor is een bevestigingspunt voor het kleine omentum (omentum minor). In deze kromming is een kleine inkeping aanwezig: de incisura angularis.

De maag wordt van bloed voorzien door de linker- en rechtermaagarterie en de linker- en rechtergastro-omentale slagader.

De lever

De lever heeft twee oppervlakken:

• Het middenrifoppervlak:
  Een deel van de lever ligt tegen het diafragma en is glad en gewelfd. Tussen het middenrif en de lever is een ruimte aanwezig, de recessus subphrenicus. Deze ruimte en de lever worden beide door het ligamentum falciforme in een linker- en rechterdeel gesplitst. Dit ligament is afgeleid van het ventrale mesenterium in het embryo.

• Het visceraal oppervlak:
  dit deel van de lever is bedekt met visceraal peritoneum. Verschillende organen liggen hiertegenaan: een deel van de maag en het duodenum, het omentum minor, de galblaas, het colon transversum en de rechternier.

De lever is dus aan de buikwand bevestigd door het ligamentum falciforme. Behalve bij de area nuda, wordt de hele lever omgeven door visceraal peritoneum. In de porta hepatis komen de arteria hepatica propria en de vena portae de lever binnen, en verlaat de ductus choledochus de lever.

De lever is verdeeld in de rechter- en linkerlob door de impressies van de galblaas en de vena cava inferior in de lever. Het rechterdeel is de grootste leverkwab. Deze rechterkwab bevat de quadrate en caudate kwab (lobus quadratus en lobus caudatus). De lobus quadratus wordt begrensd door het ligamentum teres en de galblaas. De lobus caudatus wordt begrensd door het ligamentum venosum en de vena cava inferior.

De arteriële bloedtoevoer naar de lever wordt gereguleerd door de arteria hepatica propria.

Segmentatie van de lever

De lever wordt verdeeld door een sagittaal vlak door de impressies van de galblaas en de vena cava inferior. Hierdoor ontstaat een ongeveer gelijke linker- en rechterhelft. Deze verdeling is anders dan de traditionele achtsegmentenanatomie, die betrekking heeft op de arteria hepatica propria, vena portae en ductus choledochus. De lobus caudatus wordt gedefinieerd als segment I. Vanaf hier wordt genummerd met de klok mee tot segment VIII.

De galblaas

De galblaas is een peervormig zakje, dat aanwezig is op de rechterleverkwab. Het ontvangt gal uit de lever, slaat dit op en voert het af. De galblaas bestaat uit de volgende onderdelen;

• De fundus, het afgeronde uiteinde aan de onderkant van de lever;

• Het corpus, het grootste gedeelte van de galblaas;

• De nek/hals van de galblaas, een smal gedeelte met mucosale plooien.

De bloedtoevoer van de galblaas wordt gereguleerd door aftakkingen van de rechter-arteria hepatica.

Zie afbeelding 2 in de bijlage.

Het kanaalsysteem voor gal strekt zich uit vanaf de lever, verbindt de galblaas en mondt uit in het duodenum. Twee leverkanalen vormen samen de ductus hepatica. Dit kanaaltje daalt langs de leverslagader en poortader in in het omentum minor. Het cystische kanaal vanuit de galblaas sluit aan op de ductus hepatica en zij vormen dan de ductus choledochus. Deze blijft dalen en smelt samen met de ductus pancreaticus. Uiteindelijk monden zij uit in de papil van Vater.

De pancreas

De pancreas bevindt zich achter de maag en tegen de achterwand van het duodenum. Het grootste gedeelte ligt retroperitoneaal (een klein deel van de staart van de pancreas is niet retroperitoneaal gelegen). De pancreas is als volgt op te delen:

• Het caput: het ‘hoofd’ van de pancreas, gelegen in de holte van het duodenum;

• Het corpus: het ‘lichaam’ van de pancreas, met langwerpige vorm en zich uitstrekkend van corpus tot cauda;

• De cauda: de ‘staart’ van de pancreas, gelegen tussen de lagen van het splenorenale ligament.

De ductus pancreaticus begint in de cauda van de pancreas, gaat dwars door het corpus en daalt vervolgens in in het corpus. In het onderste deel van het corpus gaat de ductus pancreaticus samen met de galwegen. Samen vormen zij uiteindelijk de pupil van Vater, die de uitmonding in het duodenum betreft. Rondom deze pupil ligt de sfincter van Oddi.

Net boven de pupil van Vater is een andere uitmonding van een tak van de ductus pancreaticus. Deze uitmonding wordt de pupil duodenalis minor genoemd.

Zie afbeelding 3 in de bijlage.

Dunne darm

De dunne darm is het langste deel van het maagdarmkanaal (6-7 meter lang). Deze bestaat uit het duodenum, jejunum en ileum.

Duodenum

Het eerste deel van de dunne darm is de twaalfvingerige darm of duodenum. Deze C-vormige structuur (20-25 cm lang) ligt grotendeels retroperitoneaal. Het duodenum wordt ingedeeld in vier delen:

• Het pars superior; het bovenste deel vanaf de pylorus wordt ook wel ampulla genoemd;

• Het pars descendens: het dalende deel van de duodenum. Het doorkruist het colon transversum. Dit deel bevat de pupil van Vater;

• Het pars horizontalis: het onderste deel van de duodenum;

• Het pars ascendens: het stijgende deel van de duodenum.

De buiging van de duodenum is omgeven door een plooi van het peritoneum: het ligament van Treitz.

Jejunum

Het jejunum is ongeveer 2/5 deel van de dunne darm. Het binnenste slijmvlies wordt gekenmerkt door vele significante plooien rond het lumen: de plicae circulares. Daarnaast bevat het jejunum minder arteriële aftakkingen, maar langere rechte slagaders.

Ileum

Het ileum is ongeveer 3/5 deel van de dikke darm. In vergelijking met het jejunum heeft het ileum dunnere wanden, minder en kleinere plicae circulares, meer mesenteriaal vet en meer arteriële vertakkingen.

Het ileum mondt uit in de dikke darm (in het caecum). Twee flappen steken uit rond de opening in het lumen van de dikke darm (de ileocecale vouw). Spierstelsels die zich in de ileocecale vouw begeven vormen samen een sfincter. De mogelijke functies van de ileocecale vouw zijn het voorkomen van reflux van het cecum naar het ileum en reguleren van de inhoud van ileum naar colon.

Dikke darm

De dikke darm is ongeveer 1,5 meter lang en strekt zich uit van ileum tot anus. De voornaamste functie is het absorberen van vocht en zouten uit de darminhoud. De dikke darm bestaat uit deblindedarm (caecum) met de appendix, het colon, het rectum en de canalis analis.

Vanaf het caecum stijgt de colon (colon ascendens). Net onder de lever buigt deze naar links en kruist de buik (colon transversum). Net onder de milt buigt het colon af naar beneden, waardoor de colon daalt (colon descendens). In de bekkenholte vervolgt het colon sigmoïd, dat uiteindelijk eindigt in het rectum.

De dikke darm heeft een aantal karakteristieke kenmerken:

• Het bevat een grote inwendige diameter;

• Het bevat de zogenaamde appendices omentales: dit zijn peritoneaal bedekte vetophopingen.

• Het bevat taeniae: dit zijn geconcentreerde lengtespierlagen die eigenlijk iets te kort zijn voor de colon. Hierdoor trekken de taeniae de colon wat in elkaar.

• Het bevat haustra (enkelvoud: haustrum): dit zijn de welbekende ‘zakjes’ die ontstaan door de samentrekkende krachten van de taeniae.

Caecum en appendix
Het caecum bevat de ingang vanuit het ileum. De appendix is een smal, wormvormig aanhangsel, dat aan het caecum is verbonden.

Colon

Het colon bestaat uit een eerder genoemde colon ascendens, colon transversum,colon descendens en een sigmoïd deel. De stijgende en dalende delen liggen (secundair) retroperitoneaal. Het colon transversum en colon sigmoïd liggen intraperitoneaal.

Rectum en canalis analis

Het rectum is een retroperitoneale structuur. Het canalis analis is een voortzetting naar onderen toe vanuit het rectum.

Diafragma

• het diafragma is een dunne spierachtige structuur, die de borstholte van de buikholte scheidt. Het is gehecht aan verschillende delen van het lichaam.

Vanaf deze aanhechtingspunten lopen verschillende spiervezels, die samen een centrale pees vormen. Het hartzakje is aan het midden van deze pees gehecht. Structuren die zowel in de borst- als buikholte liggen, doorkruisen het diafragma. Deze structuren betreffen:

• De aorta

• De borstbuis

• De vena cava (holle ader)

• De oesophagus

• Verschillende zenuwen.

De organisatie van het maagdarmstelsel (uit BB)

Overzicht van het verteringsproces

Het maagdarmkanaal is een lange buis, die over zijn gehele lengte gespecialiseerd is in de stapsgewijze verwerking en opname van voedsel. Het stelsel bestaat zowel uit een reeks holle organen (van mond tot anus) als klieren en organen die bepaalde stoffen afscheiden. Elke van de holtes wordt van elkaar gescheiden door sluitspieren (sfincters). De mond is verantwoordelijk voor het kauwen van voedsel in kleinere stukjes, het toevoegen van speeksel en de beginnende vertering van koolhydraten. Door te slikken wordt het voedsel in de slokdarm gebracht. De slokdarm werkt als een leiding naar de maag, waar het voedsel vervolgens tijdelijk wordt opgeslagen. In de maag vindt ook vertering plaats door de afscheiding van proteasen en zuur. In de dunne darm vervolgt de vertering. De dunne darm absorbeert daarnaast veel voedingsstoffen en vocht. De dikke darm neemt ook vocht en zouten op. De klieren en afscheidende organen zijn de speekselklieren, de pancreas en de lever. De pancreas scheidt enzymen uit in het duodenum om het maagzuur te neutraliseren en de vertering voort te zetten. De lever produceert gal. Gal bevat galzuren, die belangrijk zijn bij de vertering van vetten. Ook het gal wordt in het duodenum toegevoegd.

Hoewel de anatomie van de verschillende verteringsorganen verschilt, zijn zij meestal opgebouwd uit een vast aantal segmenten:

• Mucosa
  De mucosa bestaat uit een epitheellaag, een onderliggende laag van los bindweefsel (lamina propria) en een dunne gladde spierlaag (lamina muscularis mucosa). Vaak is er in deze laag sprake van oppervlaktevergroting door het vormen van plooien en crypten, of door aanwezigheid van microvilli op de epitheelcellen.

• Submucosa
  De submucosa bestaat uit los bindweefsel en bloedvaten. Deze laag bevat ook vaak kliercellen, die materiaal in het lumen van het maagdarmkanaal uitscheiden.

• Spieren
  De muscularis externa bevat twee lagen van glad spierweefsel. De binnenlaag is circulair spierweefsel en de buitenlaag is longitudinaal spierweefsel. In beide spierlagen zijn neuronen aanwezig.

• Serosa
  De serosa is een omhullende laag van bindweefsel die bedenkt is met plaveiselepitheelcellen.

Om voedingstoffen op te kunnen nemen moet het voedsel eerst worden verteerd en opgenomen. Een mens eet gemiddeld 30 Kcal per kg lichaamsgewicht per dag. Zowel de dunne als dikke darm absorberen water en elektrolyten, maar de dunne darm neemt daarnaast ook lipiden, koolhydraten en aminozuren op. Om de absorptie mogelijk te kunnen maken, verteert het maagdarmstelsel het voedsel door zowel mechanische als chemische processen.

Mechanische vertering is belangrijk omdat de voedingsstoffen zo beter het maagdarmstelsel kunnen passeren en enzymen beter op het verkleinde oppervlak kunnen inwerken. De mechanische vertering begint met het kauwen in de mond.

De vorm waarin de voedingsstoffen uiteindelijk worden opgenomen, is verschillend. De meeste lipiden worden vooral als monoglyceriden en vetzuren geabsorbeerd in de dunne darm. Aminozuren worden meestal als dipeptiden of tripeptiden opgenomen, en koolhydraten als monosachariden.

De spijsvertering heeft betrekking op de omzetting van ingenomen voeding naar een vorm van stoffen die in de dunne darm kan worden geabsorbeerd. In de mond wordt speeksel toegevoegd, dat amylase en linguaal lipase (een heel klein beetje) bevat. Eiwitvertering begint in de maag door proteasen. Amylase is echter niet werkzaam in dit zure milieu, waardoor de koolhydraatvertering stopt. De vertering wordt voltooid in de dunne darm door de werking van pancreasenzymen en enzymen in de villi van de dunne darm. Pancreassappen bevatten lipase, chymotrypsine en amylase. De enzymen op het oppervlak van de dunne darm (in de brush border) voltooien de vertering.

De belasting van de dunne darm is vele malen groter dan het aantal opgenomen voedsel en vocht. Voedingsvochtopname bedraagt gemiddeld 1,5 tot 2,5 liter per dag, terwijl de vloeistofbelasting in de dunne darm gemiddeld 8 tot 9 L per dag is. Deze toename is het gevolg van een aanzienlijke productie van speeksel, maagsap, gal, pancreassappen en sappen uit de dunne darm.

Vertering van voedsel bestaat uit meerdere secretaire, enzymatische en motorische processen, die nauw op elkaar zijn afgestemd. Deze processen worden voornamelijk aangestuurd door neuronen en hormonen.

Endocriene, neurale en paracriene mechanismen dragen bij aan de spijsvertering. Het endocriene mechanisme heeft betrekking op het uitscheiden van hormonen in het bloed. Het neurale mechanisme omvat de activering van zenuwcellen en neurotransmitters, die uiteindelijk secretaire of motorische activiteit beïnvloeden. Bij het paracriene mechanisme zendt een bepaalde cel signaalstoffen uit naar aangrenzende cellen.

Gastro-intestinale beweeglijkheid

Contracties van het gladde spierweefsel zijn verantwoordelijk voor de knedende en peristaltische bewegingen. Het maagdarmstelsel heeft de volgende bewegingsmogelijkheden:

• Het kan segmentale contracties veroorzaken die zorgen voor een niet- voortstuwende beweging in de buisonderdelen. Het resultaat van deze beweging is het mixen van voedingscomponenten met verteringssappen. Dit bevordert de vertering en absorptie.

• Het kan voortstuwende (peristaltische) bewegingen in de buisonderdelen veroorzaken. Dit is een voortbewegende golf van relaxatie gevolgd door contractie. Hierdoor wordt de voedselbrij vervoerd in de caudale richting.

• Als laatste kunnen sommige holle organen (zoals de maag en dikke darm) door contractie van bepaalde spieren functioneren als reservoirs. Deze functie wordt mogelijk gemaakt door sfincters.

De elektrische en mechanische eigenschappen van de gladde spiercellen zijn nodig voor het mogelijk maken van de contracties. Het effect van actiepotentialen in de spiercellen bepalen de contracties. Meerdere actiepotentialen in verschillende cellen, versterken de contractie. De bewegingsactiviteit van het maagdarmstelsel wordt dus door neurale stimuli gereguleerd, maar ook door hormonale stimuli. Verschillende agonisten werken in op de calciumionkanalen, waardoor deze zich kunnen openen. Er kunnen ook receptoren worden geactiveerd. Hierdoor worden G-eiwit-gekoppelde receptoren geactiveerd, wat resulteert in de vorming van inositol 1,4,5-trifosfaat (IP3) en de afgifte van calciumionen uit de intracellulaire opslag, of het openen van in het plasmamembraan gelegen calciumionkanalen.

Een unieke factor in het regulatiemechanisme van de contracties is de invloed van voedsel. De aanwezigheid van voedsel in het maagdarmstelsel activeert chemische en mechanische receptoren in de mucosa. Dit leidt tot de afgifte van hormonen of stimulatie van het neurale stelsel.

Longitudinale en circulaire spierlagen

De spierlagen van het maagdarmkanaal bestaan bijna volledig uit glad spierweefsel (met uitzondering van de dwarsgestreepte bovenste slokdarmsfincter, het bovenste deel van de slokdarm en de externe anale sfincter). De twee gladde spierlagen zijn gerangschikt als een binnenste circulaire laag en een buitenste longitudinale laag.

Sfincter

De onderdelen van het maagdarmkanaal waardoorheen voedsel passeert, zijn hol. Lage druk organen (met een aanzuigende werking) worden gescheiden door gespecialiseerde sluitspieren. Deze kringspieren functioneren als barrières die de twee organen scheiden, zodat voedsel niet ongeremd erdoorheen kan stromen. Als algemene regel geldt: stimuli proximaal van een sluitspier veroorzaken sfincterale ontspanning, terwijl stimuli distaal van een sluitspier sfincterale contractie veroorzaken. De sfincters dienen dus als kleppen die slechts eenrichtingsverkeer mogelijk maken.

Er zijn zes sluitspieren in het maagdarmkanaal aanwezig. Een extra sluitspier, de sfincter van Oddi, reguleert de afgifte van gal in het duodenum.

De bovenste slokdarm sfincter (UES) scheidt de keelholte en het bovenste gedeelte van de slokdarm. Deze sfincter bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. De UES is gesloten tijdens inademing, maar open tijdens slikken. Door relaxatie van de sfincter kan voedsel de slokdarm instromen.

De onderste slokdarmsfincter (LES) scheidt de slokdarm van de maag en bestaat uit glad spierweefsel. De belangrijkste functies van deze sfincter zijn het reguleren van het transport van ingeslikt voedsel van de slokdarm naar de maag, en het voorkomen van reflux. Slikken veroorzaakt ontspanning van de UES, terwijl de LES samengetrokken blijft. Wanneer de UES samentrekt, ontspant de LES. Hierdoor kan ingeslikt voedsel in principe maar één kant op: richting de maag.

De pylorussfincter scheidt de maag van het duodenum. Deze sfincter reguleert maaglediging en voorkomt duodenum-maagreflux.

De sfincter van Bauhin scheidt het ileum van de blinde darm. Uitzetting van het ileum resulteert in ontspanning van de sfincter, terwijl uitzetting van de dikke darm samentrekking van de sfincter veroorzaakt.

De anale sluitspier is in te delen in de interne en externe sfincter. De interne sfincter bestaat uit glas spierweefsel en staat onder onwillekeurige controle. De externe sfincter die het rectum omgeeft, bevat dwarsgestreept spierweefsel en wordt gereguleerd door willekeurige controle. Uitzetting van het rectum leidt tot het ontspannen van de interne sfincter. Pas als de ontlasting gewenst is wordt bewust de externe sfincter ontspannen.

Beweeglijkheid van de dikke darm

De menselijke dikke darm heeft vier primaire functies:

• Het zorgt voor absorptie van water en elektrolyten;

• Het zorgt voor absorptie van korte vetzuurketens door afbraak van koolhydraten die niet in de dunne darm zijn geabsorbeerd. Deze afbraak gebeurt door middel van gisting door microflora in de dikke darm.

• Het waarborgt opslag van de coloninhoud.

• Het zorgt voor uitscheiding van de inhoud door gereguleerde spiercontracties.

In het proximale gedeelte van de darm (de colon ascendens en transversum) vindt vooral absorptie van vocht en elektrolyten plaats. Het distale gedeelte (descendens, sigmoïd en rectum) vervult de reservoir- en uitscheidingsfunctie.

De contracties in de dikke darm worden gereguleerd door myogene, neurogene en hormonale factoren. Het proximale gedeelte heeft twee soorten motorische activiteit:

• De nonpropulsieve segmentale contracties: deze worden veroorzaakt door een trage golfactiviteit van circulaire spiersamentrekkingen. De darminhoud wordt hierdoor richting de blinde darm gestuwd.

• De peristaltische beweging.

In de distale colon komt alleen nonpropulsieve segmentale contractie voor. Dit wordt veroorzaakt door ringcontracties of segmentale contracties.

De speekselklier (uit BB)

De opslag van speeksel in de speekselklieren verandert de samenstelling van de secretievloeistof. Speekselkliercellen absorberen Na⁺ en Cl^- uit het lumen en scheiden in mindere mate K⁺ uit. Omdat de epitheellaag niet erg waterdoorlatend is, is het lumen van de speekselklier erg hypertoon. De reabsorptie van Na⁺ door kanalen gebeurt door twee handelingen. Na⁺ wordt eerst uit het speekselklierlumen in de speekselkliercel opgenomen door natriumionkanalen. Vervolgens pompt de natrium-kaliumpomp de natriumionen de extracellulaire ruimte in.

Daarnaast wordt Cl^- geresorbeerd uit het lumen en ingewisseld voor HCO₃^- door een Cl^-/HCO₃^--wisselaar.

Afhankelijk van de eiwitsamenstelling van het speeksel kan het sereus, seromuceus of muceuss zijn. Het meeste speeksel wordt geproduceerd door de drie soorten grote speekselklieren: de glandula parotis, submandibularis en sublinguale. Het resterende speeksel is afkomstig van kleine speekselkliertjes. De glandula parotis produceert sereus speeksel. Dit is vloeibaar met een lage glycoproteïne-inhoud. De submandibularis en sublinguale produceren seromuceus speeksel. Dit is dikker en bevat meer glycoproteïnen. De kleinere speekselklieren produceren voornamelijk muceus speeksel.

Sereus speeksel bevat α-amylase en muceus speeksel bevat mucine. De meest voorkomende eiwitten in speeksel zijn echter de prolinerijke eiwitten. Deze eiwitten bestaan in zure, basische en geglycosyleerde vormen en hebben antibacteriële eigenschappen. Daarnaast helpen deze speekseleiwitten bij het ‘smeren’ van het voedsel.

Speeksel fungeert voornamelijk om uitdroging van de orale mucosa te voorkomen en om voedsel te ‘smeren’ voor het doorslikken. Daarnaast is smaak en (in mindere mate) reuk afhankelijk van voldoende aanbod van speeksel. Als laatste speelt speeksel een belangrijke rol bij de mondhygiëne. Hoewel speeksel ook amylase bevat, is dit niet noodzakelijk voor de koolhydraatvertering, mits de pancreas goed functioneert.

Zoals hierboven beschreven verschilt de samenstelling van speeksel van klier tot klier. De primaire uitscheiding van speekselklieren betreft speeksel met een plasma-achtige samenstelling. Deze samenstelling wordt vervolgens gewijzigd door een aantal transport- processen; Na⁺ en Cl^- worden geabsorbeerd en K⁺ wordt uitgescheiden. Hierdoor ontstaat K⁺-rijk en hypertoon speeksel. Wanneer er snel speeksel moet worden afgegeven, lijkt het speeksel meer op het primaire speeksel.

Parasympatische stimulatie verhoogt de speekselresectie. Mensen produceren gemiddeld 1,5 L speeksel per dag. De parasympatische innervatie vindt zijn oorsprong in de hersenstam. Door uitlopers worden de signalen overgedragen naar de klieren. De geur en aanblik van voedsel veroorzaken prikkels, die resulteren in een hogere speekselproductie.

De maag (uit BB)

De maag heeft een aantal specifieke secretieproducten: maagzuur (HCl), pepsinogeen, slijm, bicarbonaat, intrinsieke factor en water. De maag mengt de maagsecreten met de voedselbrij en vermindert de deeltjesgrootte door samentrekkende bewegingen. Bovendien produceert de maag twee belangrijke hormonen: gastrine en somatostatine. Deze hormonen zijn voornamelijk van belang voor de regulatie van maagzuursecretie.

De basisstructuur van de maagwand is vergelijkbaar met die van andere organen in het maagdarmkanaal, bestaande uit een mucosale laag en een spierlaag. De maag kan worden verdeeld in drie segmenten:

• De cardia is distaal van de oesophgus-gasterovergang gelegen. Dit gedeelte bevat geen zoutuitscheidende pariëtale cellen;

• Het fundus is het bovenste topje van de maag;

• Het corpus is het grootste gedeelte van de maag;

• Het pylorus is het laatste stuk van de maag.

Het oppervlak van het maagslijmvlies wordt aanzienlijk vergroot door de aanwezige maagklieren, die bestaan uit een putje, een nek en een base. Deze klieren bevatten verschillende celtypen: slijmcellen, pariëtale cellen, chiefcellen en endocriene cellen. De endocriene cellen zijn zowel in het corpus als in de pylorus aanwezig.

De klieren van de maag scheiden ongeveer 2L vloeistof per dag af. Deze vloeistof is ongeveer isotoon met het plasma. De maagzuursecretie bestaat uit twee componenten:

Pariëtale secretieHierdoor wordt een H⁺-rijke, zure vloeistof afgegeven;

Non-pariëtale secretieHierdoor wordt een Na⁺-rijke, basische vloeistof afgescheiden.

Bij grote hoeveelheden maagzuurafscheiding door stimulatie door gastrine, neemt de H⁺- concentratie toe, maar blijft de non-pariëtale secretie (Na⁺) gelijk.

Het proximale gedeelte van de maag scheidt zuur, pepsinogeen, intrinsieke factor, bicarbonaat en slijm af. Pariëtale cellen zorgen voor de secretie van zuur en intrinsieke factor. De intrinsieke factor is een glycoproteïne die nodig is voor de opname van vitamine B₁₂ in het ileum. Chiefcellen scheiden pepsinogeen af. Pepsine is een endopeptidase dat eiwitten kan afbreken door hydrolyse van specifieke peptidebindingen. Bij een pH- waarde van minder dan 3 wordt pepsinogeen geactiveerd tot pepsine. De lage pH voorkomt daarnaast ook bacteriële kolonisaties. Naast pariëtale en chiefcellen bevat het corpus tevens slijmproducerende cellen.

Het distale deel scheidt gastrine en somatostatine af. Hier zijn geen pariëtale cellen, maar wel endocriene cellen aanwezig. Deze zorgen voor de secretie van het gastrine en somatostatine. Deze twee hormonen reguleren de zuursecretie van de maag. Gastrine stimuleert de maagzuursecretie; somatostatine remt het effect van gastrine.

Als laatst bevat de maag ook epitheelcellen die HCO₃^- uitscheiden.

Naast de secretieve eigenschappen heeft de maag ook een mechanische verteringsfunctie. Dit is het resultaat van de gladde spieractiviteit, die zowel neuraal als hormonaal wordt aangestuurd. De maagbewegingen zijn zowel voortstuwend als teruggaand, waardoor het voedsel gemixt wordt. Het gehele proces van vullen en legen van de maag gaat als volgt:

1. De voedselbrij wordt ontvangen en tijdelijk opgeslagen;

2. Het voedsel wordt gemengd met water en maagsecreten;

3. Het voedsel wordt gemalen, zodat de deeltjesgrootte wordt verkleind en de voedselbrij geschikt is om door de pylorus te gaan;

4. De maaginhoud wordt geleegd in de richting van het duodenum als reactie op verschillende stimuli.

De lever en galblaas (uit BB)

Na de huid en de hersenen is de lever het grootste orgaan van het menselijk lichaam. De belangrijkste functie van de lever is het metaboliseren, ontgiften en inactiveren van endogene en exogene verbindingen. Bovendien heeft de lever dankzij zijn grote bloedvoorziening en de aanwezige fagocyten (Kupffer-cellen) een belangrijke filtrerende functie.

De lever kan belangrijke vitamines en hormonen omzetten in actieve vorm. Voorbeelden hiervan zijn vitamine D en het schildklierhormoon T₄. Daarnaast zetten leverenzymen lipide stoffen om in meer polaire metabolieten, die gemakkelijk in de gal kunnen worden uitgescheiden.

Gal is een complex product van de lever. Het heeft twee belangrijke functies:

• Eliminatie van de vele endogene en exogene afvalstoffen uit het lichaam, zoals bilirubine en cholesterol;

• Bevordering van de spijsvertering en absorptie van vetten uit de darm.

De samenstelling van gal wordt aanzienlijk veranderd doordat epitheelcellen in de galwegen stoffen absorberen of uitscheiden. Het gal wordt vervolgens geconcentreerd opgeslagen in de galblaas.

De lever slaat koolhydraten, vetten, vitamines en mineralen op. De producten van verteerd voedsel worden via de poortader naar de lever vervoerd. Afhankelijk van de metabolische behoefte van het lichaam worden zij in de hepatocyten opgeslagen of in de bloedbaan gelaten.

Daarnaast synthetiseert de lever plasmaeitwitten, glucose, cholesterol, vetzuren, triglyceriden en fosfolipiden. De lever regelt de brandstoftoevoer naar andere organen, waardoor het een belangrijke rol heeft in de energiestofwisseling.

Een lobulus van de lever is een zeshoekachtige structuur met in het midden een tak van de leverader. Elke hoek bevat drie vaatjes, bestaande uit takjes van de leverslagader, poortader en galgang. Hepatocyten vormen een epithelium dat een barrière vormt tussen twee vochtcompartimenten: het kanaalachtige lumen met gal en de sinusoïden met bloed. Ondertussen zorgen de hepatocyten voor veranderingen in de samenstelling van deze vloeistoffen door stoffen te transporteren.

De galproductie
De galepitheelcellen (cholangiocyten) produceren de vloeistof van hepatisch gal. Deze cellen hebben een groot aantal transporters en aquaporiën. De galproductie wordt gereguleerd via een complex netwerk van hormonen (zoals secretine). Deze hormonen verhogen de cAMP-concentratie en stimuleren zo de transporters. Er zijn ook hormonen die de concentratie cAMP verlagen en zo de galproductie verminderen. Deze vermindering wordt veroorzaakt door vochtheropname of remming van secretie.

In de galblaas wordt gal tijdelijk opgeslagen. Deze structuur is echter niet essentieel voor de galproductie. Overdruk in de ductus choledochus, veroorzaakt door de sfincter van Oddi, zorgt ervoor dat de galblaas zich vult. De galzouten en andere componenten van gal worden tot 20 maal geconcentreerd in de galblaas, omdat zij achterblijven tijdens de reabsorptie van NaCl en NaHCO₃ door het galblaasepitheel. Zij worden van het lumen naar het bloed getransporteerd. Water kan ook door de cel diffunderen. Hierdoor stijgt de galzoutconcentratie in de galblaas. Daarnaast wordt er H⁺ het lumen ingepompt, waardoor de zuurgraad van gal stijgt. In het zure milieu lossen calciumzouten, bilirubine, fosfaat en vetzuren beter op en ontstaan er minder snel galstenen. Galblaasepitheelcellen scheiden slijm af om zichzelf te beschermen tegen de toxische effecten van gal.

De sfincter van Oddi bepaalt of er uiteindelijk gal en alvleessappen worden uitgescheiden in het duodenum, de contractie van de sfincter voorkomt reflux van de duodenuminhoud in de galbuis. Zowel hormonen en neuronen hebben invloed op het legen van de galblaas. Vetten in de voedselbrij stimuleren de afgifte van van cholecystokinine (CCK) uit duodenale I-cellen. Het zorgt niet alleen voor pancreassecretie, maar ook voor contractie van de gladde spiercellen van de galblaas. De sfincter van Oddi ontspant, waardoor de verteringssappen worden afgegeven.

Enterohepatische kringloop

De enterohepatische circulatie is een kringloop die bestaat uit secretie van galzouten door de lever, reabsorptie door de darm en terugkeer naar de lever via portaalbloed.
Galzuren zijn belangrijk voor de bevordering van de absorptie van vetten in de darmen. De hoeveelheid galzuren die de lever maakt varieert tussen de 12 en 36 gram per dag. Daarnaast bevat het darmstelsel een zeer efficiënt mechanisme om ongeveer 95% van de galzuren terug te winnen. Dit gebeurt door zowel actief als passief transport.

Passief transport via diffusie van galzuren vindt plaats langs de gehelde dunne darm en colon. Actief transport vindt alleen in het ileum plaats via Na⁺-afhankelijke receptoren (Na⁺/galzoutreceptoren).

Collegeverslagen

Hoorcollege 4

De tractus digestivus is een 9 meter lange buis die loopt van mond tot anus. De buis bestaat uit de mondholte, de pharynx (keelholte), de oesophagus (slokdarm), de maag, de dunne darm (ca. 6 m) en de dikke darm (colon). Daarnaast is er een aantal klieren die hun product afgeven aan het lumen van de buis. Zo heb je speekselklieren, de lever/galblaas, de pancreas (exocriene secretie pancreassappen) en verder vele kleine klieren (bijvoorbeeld in de wand van de maag en dunne darm).

Oesophagus

De oesophagus heeft een transportfunctie en verbindt de pharynx met de maag. Qua spijsvertering gebeurt er vrij weinig. De belangrijkste functie van de slokdarm is het passeren van de thorax. Door zijn verloop door de thorax worden er specifieke eisen gesteld aan de bouw van de slokdarm. De druk in de thorax is lager dan de druk in het abdomen. Dit heeft te maken met de ademhaling, longen zijn namelijk elastisch en hebben de neiging om in elkaar te klappen. Om dit te voorkomen moet er rond de longen een lage druk heersen. In de thorax heerst dus een sub-atmosferische druk. Benige componenten zoals de ribben maken deze lage druk mogelijk. Zij geven stevigheid en zorgen ervoor dat er geen hoge druk op de longen komt te staan.

In het abdomen is een hoge druk nodig om alle organen die zich hier bevinden op de juiste plaats te houden. Om deze hoge druk mogelijk te maken bestaat het abdomen voornamelijk uit spieren. De spieren drukken de organen stevig op hun plek.

De oesophagus heeft aan het begin en aan het eind een kringspier. Deze kringspieren kunnen de oesophagus afsluiten van de mondholte en van de maag. Een dergelijke kringspier wordt een sfincter genoemd. De sfincter die de mondholte kan afsluiten van het begin van de oesophagus wordt de upper esophageal sfincter genoemd, ofwel UES. De sfincter die het eind van de oesophagus kan afsluiten van de maag wordt de lower esophageal sfincter genoemd, ofwel LES. Er heerst een lage druk in de thorax. Dankzij de UES en de LES wordt nu voorkomen dat de slokdarm slijm en lucht aanzuigt vanuit de pharynx en maaginhoud aanzuigt vanuit de maag. De LES is in staat om een hoge druk te genereren en is een functionele sfincter. Deze sfincter is moeilijk waar te nemen of te voelen. Het wordt daarom een fysiologische sfincter genoemd. Naast de LES zorgt ook het diafragma voor het voorkomen van reflux.Het diafragma vormt een spierlusje om de slokdarm heen, op dezelfde plek als de LES. Dit spierlusje vormt een externe sfincter. De oesophagus bestaat uit twee spierlagen: een circulaire spierlaag aan de binnenkant en een longitudinale spierlaag aan de buitenkant. Deze opbouw van spierlagen is ook aanwezig in de maag, de dunne darm en de dikke darm. In de oesophagus zijn de spieren verantwoordelijk voor de peristaltische bewegingen, die het voedsel richting de maag duwen.

Maag

De maag is zeer beweeglijk en variabel van grootte. Dit heeft consequenties voor de manier waarop de maag is bevestigd en voor de ligging in de buik. De maag geeft zijn zure maaginhoud zeer geleidelijk door aan de dunne darm, omdat aldaar het zure milieu weer geneutraliseerd moet worden . Op de overgang van de maag naar de dunne darm bevindt zich een sfincter zodat de zure maaginhoud geleidelijk doorgegeven kan worden. Deze sfincter wordt de pylorussfincter genoemd. De pylorussfincter is een anatomische sfincter die het doorgeven van de maaginhoud reguleert. De sfincter is zichtbaar als een duidelijke verdikking en is ook voelbaar.

Dunne darm

De lengte van de dunne darm is variabel, gemiddeld 5 à 6 meter met een spreiding van 3 tot 9 meter. De dunne darm kan ingedeeld worden in drie delen. Het eerste stuk is het duodenum, ook wel twaalfvingerige darm, die 25 cm lang is. Het duodenum volgt op de maag en heeft een typische C-vorm. De belangrijkste structuur in het duodenum is een verhevenheid (papil = pukkel). Deze heet de papil van Vater (papilla duodeni major). Hierin monden de ductus choledochus (galafvoerbuis) en ductus pancreaticus (afvoerbuis van de pancreas) uit. Deze twee afvoerbuizen zijn eerder al samengekomen en monden als één buis uit in de papil. De uitmonding wordt omgeven door een kringspier, de sfincter van Oddi. Door deze sfincter is het opslaan van gal in de galblaas mogelijk. De kringspier kan een druk creëren die ervoor zorgt dat gal in de galblaas terecht komt. Als er iets mis is bij deze uitmonding heb je zowel problemen bij de afvoer van gal als bij de afvoer van de pancreassappen. Een voorbeeld van een dergelijk probleem is het hebben van galstenen. Deze kunnen de gemeenschappelijke uitgang van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus afsluiten, waardoor stuwing van gal en pancreassappen optreedt.

De overige twee delen zijn het jejunum (2/5 deel) en het ileum (3/5 deel). Het jejunum is sterk geplooid. Deze plooien worden de plooien van Kerckring/plicae circulares genoemd. De plooien zijn bedoeld voor oppervlaktevergroting, omdat in het jejunum veel vertering plaatsvindt en de meeste absorptie van voedingsstoffen. In het ileum vindt minder absorptie plaats. Hierdoor heeft het ileum een minder groot belang bij oppervlaktevergroting. Het is dus ook veel minder geplooid. De overgang van jejunum naar ileum verloopt geleidelijk. Het ileum heeft meer een reservefunctie qua absorptie, maar is ook zeer belangrijk voor absorptie van bepaalde voedingsstoffen, waaronder vitamine B₁₂ en galzouten. Deze kunnen alleen in de ileum worden opgenomen.

Dikke darm
De dikke darm/colon begint bij de appendix en loopt door tot het canalis analis. Er zijn drie belangrijke karakteristieken van de dikke darm: de taeniae, haustra en appendices omentales. De lengtespierlaag van de dikke darm is niet overal even dik. Deze lengtespierlaag is enigszins geconcentreerd in drie bundels. Deze drie bundels van lengtespieren worden de taeniae genoemd. De totale lengte van deze lengtespieren is iets korter dan de werkelijke lengte van de dikke darm. Hierdoor trekken zij de dikke darm een klein beetje in elkaar waardoor zakvormige uitstulpingen ontstaan. Dit zijn de haustra. Verder zijn er typische vetaanhangsels; dit zijn de appendices omentales.

Lever

De lever ligt voornamelijk rechtsboven in de buik. Het leveroppervlak is aan de voor -en bovenkant glad, omdat de lever tegen het diafragma en tegen spieren van de buikwand aanligt. De achterkant is echter veel onregelmatiger, omdat andere organen tegen de lever aanliggen. Hierdoor zijn er in de achterkant impressies (indeukingen) te vinden. De porta hepatis is de leverpoort en is de toegang tot de lever. Bij vele andere organen wordt de term hilus of hilum gebruikt om een toegangspoort aan te duiden. Deze toegangspoort vormt voor de lever de toegangspoort voor de slagader en de uitgang voor de galbuis en de leverader.

Organen zijn te verdelen in segmenten. Dit is vaak gebaseerd op een vertakkingspatroon van bloedvaten. Na 3 vertakkingen heb je 8 takken in totaal. Dit zorgt voor 8 leversegmenten. Kennis over de verschillende segmenten van de lever en de vertakking van bloedvaten is van belang wanneer er een deel van de lever wordt verwijderd.

Pancreas

De pancreas is een langgerekt orgaan. De pancreas ligt achter de maag en de kop ervan ligt in de C-bocht van het duodenum en de staart reikt tot aan de milt. De pancreas is 12-15 cm lang.

Werkgroep 3

Tractus digestivus

In de mond kauw je op het voedsel en wordt speeksel uitgescheiden. Dit speeksel bevat enzymen die vertering ondersteunen. Vervolgens leidt de oesophagus het voedsel door de thorax heen. De druk in de thorax is lager dan in het abdomen. De oesophagus bevat twee sfincters/kringspieren: de UES ter voorkoming van aanzuiging van slijm en lucht uit de pharynx en de LES ter voorkoming van reflux uit de maag.

In de maag wordt het voedsel gekneed en komt het met zuur maagsap in aanraking. Dit zuur zorgt voor het denatureren van eiwitten en het doden van aanwezige bacteriën. De pylorus (maagpoort) zorgt voor geleidelijke afgifte van de zure maaginhoud in het duodenum. De pylorus is namelijk ook een kringspier.

Het duodenum, het jejunum en het ileum vormen samen de dunne darm. Het duodenum speelt een belangrijke functie bij de vertering. Daarnaast wordt in het duodenum de zure voedselbrij geneutraliseerd. In het duodenum zit de papil van Vater. De ductus choledochus en ductus pancreaticus monden hier gezamenlijk uit. Deze gezamenlijke afvoer wordt gereguleerd door de sfincter van Oddi. Het jejunum speelt een belangrijke rol bij de vertering en opname van voedingstoffen. Het ileum vervult een rol bij de opname van overige voedingstoffen en van vitamine B12, B3 en galzouten.

Achtereenvolgens het caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum en het rectum vormen de dikke darm (colon). De dikke darm dient als reservoir en het opnemen van vocht en zouten. Het laatste deel van de tractus digestivus is de anus, ook wel canalis analis genoemd.

De lever maakt ook deel uit van de tractus digestivus en produceert gal, filtert het bloed, reguleert de glucosespiegel, vetzuren en aminozuren en maakt bloedeiwitten aan. Het geproduceerde gal komt in de galblaas (vesica fellea). Deze maakt het gal dikker, geeft het gal af aan het duodenum via de papil van Vater of slaat het gal op.

Ook de alvleesklier (pancreas) mondt uit in het duodenum en geeft pancreassap af.

Wanneer een persoon organen van het verteringsstelsel mist, gaan functies van die organen (gedeeltelijk) verloren. Als uit een patiënt de dikke darm wordt weggehaald, zullen er meer water, kaliumionen en natriumionen in de ontlasting zitten. Normaalgesproken neemt de dikke darm deze stoffen op. Door een verminderde opname van zouten (die water aantrekken) en water, verliest zo'n patiënt gewicht. Ook door de ontstekingen in de dikke darm en het algemeen ziektebeeld verliest de patiënt gewicht. Andere mogelijke consequenties van het verwijderen van de dikke darm zijn: uitdroging, moeheid en psychosociale gevolgen. De dunne darm gaat over in de dikke darm via het ileum. Onder de verbinding ileum-dikke darm zit nog een stukje darm. Dit stukje darm heet de blinde darm (caecum). De blinde darm heeft een wormvormig aanhangsel genaamd appendix. Bij een blindedarmoperatie wordt alleen de appendix weggehaald, niet de hele blinde darm.

Een voorbeeld van een ziekte van de tractus digestivus is de ziekte van Crohn, waarbij de tractus over de gehele lengte ontstoken kan zijn. Er kunnen ontstekingen in de darmwand voorkomen. Deze ontstekingen kunnen uiteindelijk zelfs zorgen voor gaten in de darmwand. Verder komen vaak stenosen (verdikkingen) voor evenals aften (zweertjes) in de mond. Wanneer de ontstekingen erge vormen aannemen, kan ervoor worden gekozen om delen van de tractus digestivus te verwijderen. Bij een ileo-cecaecale resectie worden bijvoorbeeld het laatste deel van de ileum en de gehele caecum verwijderd. Het overige deel ileum wordt dan direct op de colon ascendens aangesloten. Ook de dikke darm kan (geheel) verwijderd worden. Deze ingreep wordt een (totale) colectomie genoemd. Zonder je dikke darm neem je veel minder water en zouten op uit de voedselbrij. Het gevolg hiervan is diarree. Zonder ileum neem je minder vitamine B12 op. Deze vitamine speelt normaalgesproken een belangrijke rol bij de opbouw van DNA bij snel delende cellen zoals rode bloedcellen. Met minder B12 in je lichaam, zullen rode bloedcellen dus minder snel aangemaakt kunnen worden. Dit kan leiden tot anemie.

Bij mensen met de ziekte van Crohn komt het dus voor dat een deel van hun tractus digestivus verwijderd is, bijvoorbeeld de dikke darm. Zonder dikke darm kan de ontlasting niet meer via de natuurlijke weg het lichaam verlaten. Nu moet een stoma worden aangelegd. Het uiteinde van het ‘’nieuwe’’ darmkanaal wordt aangesloten op een gat dat in de huid gemaakt is. Aan de buitenkant wordt een zakje gehangen. De ontlasting zal nu in het zakje terecht komen en zo het lichaam alsnog verlaten.

In de buikholte en bekkenholte bevinden zich ook organen die niet tot de tractus digestivus behoren. Dit zijn:

• nieren en bijnieren: in buikholte

• milt: in buikholte

• blaas: in bekkenholte

• geslachtsorganen: eierstokken en baarmoeder bij vrouwen, prostaat bij mannen

Er zijn verschillende manieren om het lichaam in op te delen. Zo kun je het lichaam opdelen in vier regio's/kwadranten. Deze opdeling wordt gemaakt door middel van twee vlakken, genaamd de mediale plaat en de transumbilicale plaat. De vier gebieden die hierdoor ontstaan, heten:

• rechtsbovenkwadrant (right upper quadrant = RUQ)

• linksbovenkwadrant (left upper quadrant = LUQ)

• rechtsonderkwadrant (right lower quadrant = RLQ)

• linksonderkwadrant (left lower quadrant = LLQ)

Zie afbeelding 4

Twee sagittale platen (midclavicular planes) en twee transversale platen (subcostal plane = bovenste as en transtubercular plane = onderste as) verdelen het lichaam in negen regio's. Deze regio's heten:

• rechterhypochondrium (RH) – rechternier

• rechterflank/lumbalis

• rechteringuinaal (lies) (RI)

• epigastrium (E) – maag, pancreas

• umbilicus (U)

• schaamstreek (pubic = P) – rectum, blaas

• linkerhypochondrium (LH) – linkernier

• linkerflank/lumbalis

• linkeringuinaal (lies) (LL) – colon sigmoïdum

Soms wordt in plaats van het subcostale vlak het transpylorische vlak gebruikt. Het transpylorische vlak ligt iets hoger dan het subcostale vlak. Dit vlak ligt ter hoogte van de eerste lumbale wervel (L1) in liggende positie en doorkruist de pylorus sfincter (maagportier). Wanneer er ter hoogte van het transpylorische vlak een CT-scan zal worden gemaakt, zullen de volgende organen zichtbaar zijn:

• Het begin van de galblaas

• Het begin van de bovenste slagader van het mesenterium en van de hepatische poortader

• Een deel van de nieren

• Een deel van de lever

• Een deel van de milt

De colon transversum is het orgaan waar de variabiliteit in organen het meest tot uiting komt. De lengte verschilt per persoon, maar ook de ligging in het abdomen is per persoon sterk verschillend.

Bron afbeelding: www.free-ed.net

Bron tekst: collegeaantekeningen en Clinically Oriented Anatomy 6th edition, Moore K.L., Dalley A.F., Agur A.M.R., 2010. Dit boek heet in het vervolg 'Moore'.

Hoorcollege 5

Peritoneum en buikholte

De buikholte heeft een spierige wand. De binnenzijde van de wand wordt bekleed door een sereus vlies: het peritoneum, of ook wel pariëtale peritoneum genoemd(buikvlies tegen buikwand aan). De ruimte binnen het pariëtale peritoneum heet de cavitas peritonealis. Tussen het pariëtale peritoneum en de buikwand is nog wat ruimte over, bestaande uit vet en bindweefsel. Dit wordt het extraperitoneale weefsel genoemd. Aan de dorsale kant is er vooral veel ruimte over. Het vormt hier een apart compartiment: het retroperitoneum. Alle genoemde compartimenten samen vormen de cavitas abdominis. Organen kunnen in het retroperitoneum of in de cavitas peritonealis (intraperitoneaal) liggen.

Retroperitoneale organen liggen goed ingebed in vet en spierweefsel. Verder is er niks nodig om deze organen op hun plek te houden. De intraperitoneale organen zijn op een andere manier bevestigd. Deze organen worden op hun plek gehouden doordat zij door een tweelagig peritoneum omgeven worden. Dit tweelagig peritoneum is deel van het pariëtaal peritoneum. Deze peritoneale dubbelbladen worden ook wel meso’s genoemd. Deze dubbelbladen hebben naast bevestiging nog een andere functie. Zij dienen namelijk ook voor voeding. Door de dubbelbladen lopen lymfevaten, bloedvaten en zenuwen naar de organen. Het stuk peritoneum dat om de organen heen ligt wordt het visceraal peritoneum genoemd.

Tussen de organen in de peritoneale holte is weinig ruimte over. De enige overgebleven ruimte ligt in de capillaire spleten, die zijn gevuld met vocht. Het vocht wordt afgescheiden door het peritoneum zelf. Het vocht zorgt ervoor dat de organen kunnen bewegen ten opzichte van elkaar. Het zorgt namelijk voor een glijvlak. Dit is van groot belang tijdens bijvoorbeeld ademhalen, houdingsveranderingen en peristaltiek.

De peritoneale holte bestaat nog uit twee compartimenten/holtes: de greater sac en de lesser sac. De laatstgenoemde wordt de bursa omentalis genoemd, gelegen achter de maag. Er is een verbinding tussen de twee holten, namelijk het foramen (=gat) omentale. Via deze verbinding vindt communicatie tussen de twee holten plaats plaats.

In de embryonale ontwikkeling zie je dat alle organen aan de dorsale kant omgeven zijn door het dubbellagige meso. Aan de ventrale zijde gaat het meso tot aan de onderrand van de lever. Het ventrale meso, ook wel het mesogastrium ventrale genoemd, heeft dus een vrije onderrand. De lever, maag, milt en pancreas zijn omgeven door een visceraal peritoneum. De lever is door middel van het ligamentum falciforme aan de buikwand bevestigd. Dit ligament behoort tot het ventrale meso en heeft een vrije onderrand. Tussen de organen zijn ook verbindingen aanwezig. Het omentum minus is de verbinding tussen de lever en de maag. Ook deze heeft een vrije onderrand. Tussen de maag en de milt ligt het ligamentum gastrosplenicum. Dit kan beschouwd worden als een onderdeel van het mesogastrium dorsale.

Sommige delen van de organen groeien harder dan andere delen. Dit wordt differentiële groei genoemd. Dit zorgt ervoor dat organen van positie veranderen. Tijdens het groeien duwen de organen elkaar als het ware een andere richting in. Door de differentiële groei ondergaat de maag twee draaiingen. De 1^e draaiing is een draaiing van 90 graden om de longitudinale as. De linkerzijde draait naar de ventrale kant, de rechterzijde naar de dorsale kant. De lever en de milt worden door de verbindingen met de maag gedwongen om mee te draaien. De lever komt nu rechts te liggen en de milt links. De omentum minus staat nu in een frontaal vlak. De vrije onderrand is nog steeds aanwezig. Door de maagdraaiing ontstaat er een ruimte achter de maag en omentum minus. Deze ruimte wordt de bursa omentalis genoemd. De pancreas is door de draaiing van de maag naar achteren geslingerd. De pancreas wordt als het ware uit zijn dubbellagig peritoneum gegooid en komt zo retroperitoneaal te liggen. Omdat de pancreas eerst wel intraperitoneaal lag, wordt dit nu secundair retroperitoneaal genoemd. De verbinding van milt naar pancreas wordt een verbinding van milt naar het retroperitoneum bij de nieren, dus dit heet ligamentum splenorenale.

De 2^e maagdraaiing vindt plaats om de sagittale as. De maag komt in een meer liggende positie terecht. Er ontstaat door verschil in groeisnelheid een curvatura minor en een curvatura major. De vrije onderrand van het omentum minus verandert in een vrije rechte rand. Achter de maag en de omentum minus ligt nu de bursa omentalis.

Het mesogastrum dorsale liep aanvankelijk van de curvatura major direct naar het retroperitoneum. In de embryonale ontwikkeling gaat het mesogastrium dorsale uitzakken naar beneden en gaat voor het colon transversum langs. De lagen peritoneum die zijn uitgezakt verkleven. De uitzakking vormt een vetschort: het omentum majus. Er is sprake van nog een verkleving. Het mesocolon transversum verbindt colon transversum met achterste buikwand. Het bovenste stuk van het omentum majus verkleeft en loopt nu van de maag naar het colon transversum. Het heet het ligamentum gastrocolicum.

Om in het bursa omentalis te kijken kun je een snede maken in het omentum minus. Een andere manier is het ligamentum gastrocolicum in te snijden, zodat de maag opgetild kan worden. Een derde mogelijkheid is het klieven van het mesocolon transversum. De pancreas ligt in de achterwand van de bursa omentalis. De bursa omentalis is wel omgeven door peritoneum en gevuld met vocht. Deze verschaft de maag bewegingsvrijheid, waardoor het van grootte (tijdens eten) en positie (tijdens ademhaling) kan veranderen. Naast de pancreas liggen ook de linker nier/bijnier, aorta en v. cava inferior in de achterwand van de bursa omentalis.

Het omentum majus bedekt de dunne darm en geeft door het vet ook enige bescherming. Het is tijdens de embryonale ontwikkeling ontstaan uit vier lagen peritoneum. Het hangt als een schort voor de buikingewanden. Het heeft de eigenschap zich te bewegen in de richting van een ontstekingsproces. Het doel is dat het omentum majus het ontstekingsproces kan inkapselen en zo verspreiding ervan kan voorkomen. Bij de meeste mensen ligt het omentum majus hierdoor niet mooi als een schort over de darmen heen. Het komt geregeld voor dat het omentum majus zich al rond één plek geconcentreerd heeft.

Hoorcollege 6

Maagklachten is een verzamelnaam voor bovenbuikklachten (maag en het distale deel van de oesphagus). Er zijn verschillende ‘maag’klachten.

• Refluxklachten (retrosternaal branden/pijn). Refluxklachten zijn zuur gerelateerde klachten.

  • regurgitatie: terugkomen van maaginhoud tot hoog in de slokdarm

  • zuurbranden: prikkeling van distale slokdarm opkomend maagzuur

• Maagklachten (bovenbuik, epigastrum). Mensen met maagklachten klagen vaak over:

  • pijn in de bovenbuik

  • vol gevoel

  • misselijkheid

  • braken

Voorbeelden van maagklachten zijn:

1. Peptisch ulcuslijden (maagzweer) Dit is een zuurgerelateerde klacht. Er is sprake van een organische afwijking.

2. ulcus ventriculli: zweer in de maag

3. ulcus duodeni: zweer in het duodenum

 bij een ulcus gaat de mucosa weg, in sommige gevallen ook de submucosa en soms zelfs de spierlaag (perforatie). De oorzaak is vaak de bacterie helicobacter pylori.

2. Functionele dyspepsie. De naam voor de klachten wanneer er geen organische afwijking te vinden is.

Gastro-oesofageale refluxziekten

Symptomen: zuurbranden en regurgitatie. Dit komt doordat het maagzuur terugstroomt in de oesophagus. Hierdoor kunnen slokdarmontstekingen ontstaan, ook wel oesophagitis genoemd. Deze ontsteking hoeft echter niet aanwezig te zijn. Oesophagitus komt in 40% van de gevallen wel voor, in 60% niet.

Bij mensen met een refluxziekte stroomt er meer maaginhoud dan normaal terug in de slokdarm. De onderste slokdarm sfincter (LES) werkt dan niet goed. De LES en het diafragma vormen samen een anti-reflex barrière. Ze drukken namelijk de onderkant van de oesophagus dicht. In principe relaxeert de LES bij slikken. De LES kan soms ook spontaan opengaan. Deze worden voorbijgaande LES relaxaties genoemd. Wanneer de LES in zo’n geval ontspannen is, kan maagzuur omhoog komen.

Mensen met reflux-ziekten hebben vaak last van een middenrifsbreuk: hernia diaphragmatica. Het gat in de diafragma waar normaal gesproken de oesophagus doorheen gaat, is verwijdt. Hierdoor komt een stuk van de maag boven het diafragma te liggen. De LES en diafragma vallen nu dus niet meer samen. De antirefluxbarrière is verstoord, waardoor er een grotere kans bestaat op refluxziekten.

Refluxziekten vaststellen

Door middel van gastroscopie kan worden vastgesteld of er oesophagitis aanwezig is. Daarnaast kunnen refluxziekten ook worden vastgesteld aan de hand van een 24-uurs pH meting. Er is een kleine katheter via de neus in de slokdarm gebracht, die de pH onderin de slokdarm gedurende 24 uur meet. Bij mensen zonder refluxziekten is de pH onderin de slokdarm voor het grootste gedeelte van de tijd boven pH 4. Het percentage van de tijd met pH<4 is kleiner dan 6%. Deze mensen hebben fysiologische reflux. Dit is dus normaal. Bij mensen waar het percentage van de tijd met pH<4 meer dan 6% is, is er sprake van pathofysiologische reflux Er is nu dus wel iets mis.

Peptisch ulcuslijden

Een ulcus (zweer) is te zien als een witte plek. Hier is het maagslijmvlies verdwenen. Je kijkt als het ware op het submucosa met veel granulatieweefsel en ontstekingsinfiltraat. Aan de zijkant is het mucosa rood door ontsteking. Wanneer de ulcus te diep gaat is er sprake van een maagperforatie. Het maagzuur loopt de ulcus in en vreet zo steeds meer van de maagwand weg. Uiteindelijk ontstaat dan een perforatie, een gat in de maag. Sommige mensen hebben in hun maag de bacterie helicobacter pylori. Deze bacterie geeft een lage vorm van ontsteking van de maag. De aanwezigheid van Hp is een bevorderende factor voor het ontstaan van peptisch ulcuslijden.

De behandeling is medicamenteuze zuursecretieremming. Dit wordt gedaan door de pariëtale cellen te remmen. Op het oppervlak van deze cellen zit een protonpomp die H+ uit de cel naar het lumen van de maag transporteert. Dit wisselt hij in voor K+. De pomp wordt gestimuleerd door acetylcholine, histamine en gastrine.

Vroeger werd deze protonpomp geremd door H2-receptor antagonisten. Histamine kan hierdoor niet meer aan de protonpomp binden en deze ook niet meer activeren. Op deze manier wordt de protonpomp dus deels geremd. Acetylcholine en gastrine kunnen echter de protonpomp nog wel activeren.

Tegenwoordig werken medicijnen als gehele protonpompremmer. Daarnaast krijgen de patiënten antibiotica en moeten zij stoppen met pijnstillers. Deze kunnen namelijk de mucuslaag van de maag aantasten.

Een andere behandeloptie is een operatie waarbij de fundus van de maag om het onderste deel van de slokdarm wordt gewikkeld. Hierdoor wordt een verhoogde druk gecreëerd. Er wordt een extra barrière gemaakt, waardoor de kans op reflux wordt verkleind. Deze operatie wordt Nissen fundoplicatie genoemd.

Mensen die enorme hoeveelheid maagzuur maken hebben vaak een tumor in de alvleesklier. Dit gastrinoom maakt grote hoeveelheden gastrine in het bloed. Dit leidt tot een hypersecretie van maagzuur. Dit leidt tot ulcera en refluxziekten. Deze situatie wordt ook wel het Zollinger-Ellisonsyndroom genoemd.

Practicum 2: Macroscopische bouw van de tractus digestivus

Oesophagus en maag

Een longitudinale gladde spierlaag vormt de typische longitudinale plooiing aan de buitenkant van de slokdarm. De algemene wandopbouw van de tractus digestivus bestaat uit longitudinale spieren aan de buitenkant en circulaire spieren aan de binnenkant. In de slokdarm is dit ook het geval. De plooien in de oesophagus lopen van boven naar beneden en bestaan uit geplooid mucosa (slijmvlies).

De maag kan worden onderverdeeld worden in vier delen. Het eerste gedeelte is het pars cardiaca. Dit is het deel van de maag waar de slokdarm uitmondt. Boven het pars cardiaca ligt het fundus gastricus. Dit ligt dus in de bovenste boog van de maag en is een soort bolling. Het middelste gedeelte van de maag wordt het corpus gastricum genoemd. Dit is verreweg het grootste gedeelte. Het laatste gedeelte van de maag is het pars pylorica. In dit deel ligt ook de maagpoort: de pylorys. Deze leidt naar de duodenum, het eerste deel van de dunne darm.

De maag bestaat heeft twee krommingen. De kleine kromming (curvatura minor) ligt bovenin de maag tussen het cardiaca en pylorus. De overgang van het corpus gasticum naar het pars pylorica is te herkennen aan een inkeping genaamd incisura angularis. Deze inkeping bevindt zich in de curvata minor. Je zult hem bij een maag met hogere druk (hypertoon) minder goed zien dan bij een maag met een lage druk (hypotoon). De buitenzijde is een grote kromming: de curvatura major.

De longidutinale laag spieren in de wand van de maag (voortzetting van de longitudinale spieren van de buitenkant van de slokdarm) heten het stratum longitudinale. De circulaire laag spieren daaronder heet het stratum circulare. De onderste spierlaag van de maag heet de fibrae obliquae. Deze laag heeft een lus om de incisura cardiaca en helpt de cardia van de oesophagus af te sluiten. Op het preparaat is vooral het stratum longitudinale goed te zien. Aan de binnenkant lopen plooien bij de curvatura minor regelmatig lineair. Dit heet canalis gastricus of Magenstrasse.

Lever en galblaas

De lever weegt ongeveer 1500 tot 2000 gram. De lever heeft twee kanten:

De diafragmakant (facies diafragmatica) zit aan de voor-, boven- en een deels achterkant van de lever. Het is glad, eivormig en deels bedekt met peritoneum. De andere kant heet het facies viscerale. Deze kant is veel onregelmatiger van vorm. Ook zijn er verschillende impressies (indeukingen) waar te nemen. Deze worden veroorzaakt doordat andere organen daar in de lever drukken.. Deze kant wordt ook gekenmerkt door een aantal groeven die een verdere onderverdeling van de lever maken. Achteraan het facies diafragmatica ligt de area nuda, dat niet bedekt is met peritoneum. Het ligt tussen twee bladen van het ligament coronarium hepatis.

Het ligament falciforme hepatis verdeelt de lever in een linker- en rechterlob (lobus sinister en lobus dexter). Dit ligament loopt vanaf de sulcus ligamenti teretis aan de onderrand (margo inferior) naar het facies diafragmatica aan de bovenkant van de lever. Dit ligament vormt de anatomische tweedeling van de lever. Het verdeelt de lever in de lobus dexter en lobus sinister.

De viscerale kant van de lever is ruw en heeft impressies van andere organen in zijn wand. Zo kun je het impressio gastrica zien (de impressie door de maag, aan de onderkant van de linkerkwab) en de impressio oesophagea (de impressie van de slokdarm, boven de impressio gastrica). Rechts van het impressio gastrica ligt een spleet die bestaat uit de fissura ligamenti teretis (aan de voorkant) en de fissura ligamenti venosi (aan de achterkant). De gevormde spleet scheidt de lever in de lobus dextra en lobus sinister. Deze spleet wordt ook wel de fissura accessoria genoemd. De fissura ligamenti teretis is een restant van de navelstrengader (ubicale) die zuurstofrijk en voedingsstofrijk bloed van de placenta naar de foetus bracht. De fissura ligamenti venosi is een restant van de ductus venosus, die het bloed vanuit de umbicale ader direct in de onderste holle ader liet stromen. Waar deze bij elkaar komen vormt zich het ligament falciforme.

Tussen het fissura ligamenti venosi en de impressario gastrica ligt het tuber omentale.

Rechts van de spleet liggen de lobus quadratus (vooronder) en lobus caudatus (bovenachter). Deze twee lobben worden van elkaar gescheiden door een groeve, genaamd de porta hepatis. Dit is de groeve waardoor verschillende structuren de lever binnengaan en verlaten. Deze structuren zijn de a.hepatica propria, v.portae hepatis en ductus hepaticus. De ductus choledochus is zichtbaar.

De groeve waarin de galblaas ligt heet het fossa vesicae felleae (fossa vesicae biliaris). De groeve van de onderste holle ader wordt de sulcus venae cava inferioris genoemd. Deze groeven sluiten niet geheel op elkaar aan, maar kunnen toch worden beschouwd als één groeve. Deze groeve wordt met een klinische term de fissura principalis genoemd. Deze groeve vormt de klinische links-rechtsverhouding van de lever.

In de facies visceralis van de rechterleverkwab zijn drie impressies waar te nemen. Vooronder bevindt zich de impressio colcia. Dit is een impressie van de rechterbuiging van de dikke darm (de overgang van colon ascendens naar colon transversum). In het midden bevindt zich de impressio duodeni. Dit is de afdruk van het duodenum. Meer naar achter-boven bevindt zich de impressio renalis. Dit is een afdruk van de rechternier. Soms is er op de overgang van het facies visceralis en het facies diafragmatica nog een afdruk waar te nemen. Dit is de impressio suprarenalis. Deze is afkomstig van de rechterbijnier.

De galblaas, ook wel de vesica fellae of vesica biliaris, ligt in de sulcus (groeve) rechts van de lobus quadratus. De galblaas heeft een peervorm. De ronde basis van de peer wordt gevormd door de fundus, die aan de onderkant van de lever (margo inferior hepatis) uitsteekt. De galblaas bestaat uit een corpus en collum. Het collum gaat over in de ductus cysticus. Tussen het collum vesicae fellae en de ductus cysticus bevindt zich een klep: de plica spiralis.

In de lever is een H-vorm waar te nemen. Deze H wordt gevormd door drie groeven. De fissura accessoria vormen het linker lange been, de porta hepatis het dwarse been en de fissura principalis het rechter lange been.

Duodenum en pancreas

De dunne darm bestaat uit het duodenum, jejunum en het ileum. Het duodenum bestaat uit vier delen. Deze delen heten:

• pars superior (= boven).

• pars descendens (= afdalend).

• pars horizontalis (of pars inferior(= onder)).

• pars ascendens (= stijgend).

Er zitten twee bochten in het duodenum: de flexura duodeni superior en de flexura duodeni inferior. Dit zijn dus de bochten aan de boven- en onderkant van het duodenum. De overgang van duodenum naar jejunum heet flexura duodenojejunalis. Het duodenum is op deze plaats verbonden met het diafragma door het ligament van Treitz.

De plooien (plicae circulares) in het duodenum beginnen vanaf twee centimeter na de pylorus. De klinische term bulbus duodeni wordt gebruikt voor het eerste gedeelte van het duodenum, zonder plicae. Aan de achterkant van het pars descendens loopt een longitudinale plooi in de mucosa. Deze plooi wordt het plica longitudinalis duodeni genoemd. Verder naar onderen loopt deze uit in de papilla duodeni major (papil van Vater). In deze papil komen de ductus choledochus en de ductus pancreaticus gezamenlijk uit via één afvoergang in het duodenum. Als een galsteen in die gemeenschappelijke afvoergang vastzit, kan er geen pancreassap én geen gal meer in het duodenum komen. Het pancreassap en het gal wordt gestuwd, waardoor de pancreas kan gaan ontsteken (= pancreatitis). In het bovenste gedeelte van de plica longitudinalis duodeni kun je soms een papilla duodeni minor vinden. Deze voert alleen alvleessap aan vanuit de ductus pancreatus accessorius.

De pancreas is een langgerekt orgaan en is gelegen tegen de achterwand van de buikwand. De pancreas bestaat uit verschillende delen:

• caput pancreatis (kop): ligt ingeklemd in de C-bocht van het duodenum.

• cauda pancreatis (staart): reikt vaak tot de hilus (=indeuking) van de milt

• collum pancreatis (nek)

• corpus pancreatis (lichaam)

De pancreas heeft de vorm van een uitgerekte driehoek. Het bestaat uit de facies anterior, facies posterior en facies inferior. Daarnaast zijn de margo inferior, superior en anterior aan te wijzen. De margo anterior ligt op dezelfde lijn als de aanhechting van het mesocolon transversum. Aan de achterkant van de pancreas ligt het ductus choledochus.

Dunne darm

Plooien in het jejunum en ileum heten plicae circulares, ook wel plooien van Kerckring genoemd. Deze gaan niet weg als je de darmwand uitrekt. Op de plooien liggen villi intestinales. Noduli lymphoidei aggregati (plaques van Peyer) zijn in de lengterichting gelegen, ovale structuren, die in de wand tegenover de aanhechting van het mesenterium in het laatste deel van het ileum liggen. Hun aantal neemt bij de iliocoecale overgang toe. Er is geen abrupte overgang tussen jejunum en ileum. Het jejunum gaat geleidelijk aan over in het ileum.

Verschillen tussen het jejunum en het illeum zijn in de onderstaande tabel weergeven.

Dikke darm (colon)

De dikke darm bestaat uit verschillende delen:

• Appendix vermiforis = wormvormig aanhangsel

• Caecum = stuk van de dikke darm waarin het ileum uitmond. Hier bevindt zich ook de ileocecale overgang.

• Colon ascendens

• Colon transversum

• Colon descendens

• Colon sigmoideum

De diameter van de dikke darm is niet overal even groot. Distaal is de diameter groter dan proximaal. Het caecum heeft een grote diameter. De flexura coli dextra is de rechterbuiging van de dikke darm, waarna het colon ascendens overgaat in het colon transversum. Het heeft als alternatieve naam flexura coli hepatica, omdat deze bocht onder je lever loopt. De flexura coli sinistra is de linkerbuiging van de dikke darm, waarna het colon transversum overgaat in het colon descendens. De bocht bevindt zich onder de milt. De alternatieve naam van de linkerbocht is dan ook flexura coli splenica.

De colononderdelen hebben drie typische uitwendige kenmerken:

• Haustra coli: de bolvormige zakken, plooien. Deze verdwijnen bij het rekken van de darm.

• Teniae coli: de drie longitudinale spierbundels die samen komen bij de aanhechting van de appendix vermiformis. Deze spierbundels zijn korter dan de lengte van de dikke darm. De dikke darm wordt daardoor een beetje samengetrokken, waardoor de bovengenoemde plooien (haustra) ontstaan.

• Appendices omentales: vetuitstulpingen die verspreid zijn over het darmoppervlak aan de buitenkant.

In de darm liggen:

• papilla ilealis met hun ostium ileale (ileocaecale overgang). In vivo is dit een echte papil. Onder het ostium ligt het nauwe ostrium appendices vermiformis.

• Distaler van het lichaam kun je halvemaanvormige plooien (plicae semilunares) zien die bij het rekken van de dikke darm verdwijnen.

Practicum 3: Ligging van de buikorganen

Pariëtaal peritoneum voelt glad aan en bekleedt de voorste buikwand. Het omentum majus hangt vanaf de maag als een vetschort over de buik en bekkenholte en is aan de achterkant vergroeid met het colon transversum. Het colon transversum en het mesocolon transversum verdelen de buikholte in een supracolisch (voorboven) en infracolisch (achteronder) gedeelte.

Supracolisch deel

De spleetvormige ruimte tussen de bovenkant van de leverkwabben en de onderkant van het diafragma heet het recessus subphrenicus. De plooi die vanaf de onderkant van het diafragma en de voorste buikwand naar de voorkant en bovenkant van de lever loopt, heet het ligamentum falciforme. De vrije onderrand van dit ligament heeft een ronde structuur en loopt vanaf de navel tussen de leverkwabben door (ligamentum teres hepatis). Als je het ligamentum falciforme volgt in de recessus subphrenicus voel je de achterkant van het ligamentum coronarium hepatis. Hier gaat het pariëtaal peritoneum over in het visceraal peritoneum. Het gedeelte van de lever zonder peritoneum heet area nuda.

De vesica fellea (galblaas) komt een stukje onder de lever uit. Hij ligt posterior. Het is zeven tot tien centimeter lang en voelt zacht aan. De fundus gastricus is het bovenste, ronde deel van de maag en past ongeveer in de linker diafragmakoepel. De oesophagus komt aan de rechterkant onder de fundus in de maag terecht. De pylorus van de maag (voelt als een verdikking) vormt de overgang tussen maag en duodenum. Het is een erg dikke en stevige kringspier.

Het omentum minus is een dubbelplooi vanaf de porta hepatis naar de curvatura minor en het pars superior duodeni. Het is dun en doorschijnend en wordt op zijn plaats gehouden door het ligamentum hepatogastricum omenti minoris (van lever naar maag) en het smallere, dikkere ligamentum hepatoduodenale (van lever naar duodenum). In dit ligament zijn drie structuren te onderscheiden. De ligging van de drie structuren in het omentum minus is te onthouden met het ezelsbruggetje: Dr. Alva

d r = ductus choledochus rechts, a l = arteria hepatica links, v a = vene achter (=vena porta)

Bursa omentalis

Het foramen epiploicum (of foramen omentale of foramen van Winslow) is een opening achter het ligamentum hepatoduodenale die de eigenlijke peritoneaalholte verbindt met de bursa omentale. De recessus hepatorenalis ligt tussen de voorkant van de rechternier en de onder-achterkant van de rechter leverlob. De bursa omentale vind je door een hand in de recessus hepatorenalis te steken en je vingers door het foramen epiploicum te steken. Het bursa omentale is een nauwe holte tussen de maag, omentum minus en pancreas. Het recessus superior is een nauwe voortzetting van en boven de bursa omentale en loopt tussen de vena cava inferior en de slokdarm. De pancreas is gelegen in de achterwand van de bursa omentale.

De curvata major is ook met dubbelbladen van het peritoneum met omringende structuren verbonden. Vanuit de fundus van de maag loopt het ligamentum gastrophrenicum naar het diafragma (middenrif). Dit ligament loopt continu met het ligamentum gastrosplenicum (of ligamentum gastrolienale) tussen de curvatura major van de maag en de milt en vervolgens met het ligamentum gastrocolicum, dat tussen de maag en het colon transversum loopt. Al deze ligamenten van de maag zijn ontstaan uit het mesogastricum dorsale.

Infracolische deel

Onder het omentum majus liggen de kronkels van de dunne darm centraal. De dikke darm ligt als het ware om de dunne darm heen. Als je de dunne darm vastpakt en heen en weer beweegt, worden het mesenterium en de radix mesenterii zichtbaar. De radix mesenterii bevestigt het mesenterium aan de achterste buikwand. De radix mesenterii loopt in een schuine lijn vanaf de flexura duodeno jejunalis (overgang duodenumum naar dunne darm) naar de ileocaecale overgang.

Het divertikel van Meckel is een restant van de embryonale ductus omphalo-entericus, wat niet iedereen meer heeft.

Het caecum (blinde darm) en de appendix vermiformis (wormvormig aanhangsel) liggen in het fossa iliaca dextra. De appendix vermiformis is met het caecum verbonden en heeft een eigen ophangband, het mesoappendix. Achter het caecum ligt een holte genaamd recessus retrocaecalis.

Het colon ascendens is tot aan de flexura coli dextra onbeweeglijk verbonden met de achterste buikwand, met aan de rechterkant de sulcus paracolicus dexter. Het colon transversum loopt van de flexura coli dextra tot het flexura coli sinistra (de twee bochten van de dikke darm). De linkerbocht ligt hoger dan de rechterbocht. Het colon transversum is vrij beweeglijk door zijn mesocolon transversum. Het colon descendens loopt vanaf het flexura coli sinistra naar beneden en is onbeweeglijk verbonden met de achterste buikwand. Aan de laterale zijde ervan ligt de sulcus paracolicus sinister.

Vervolgens komen we in het colon sigmoideum. Deze heeft een S-vorm en een mesocolon sigmoideum. Soms zie je links van de hechtingslijn van het mesosigmoideum aan de achterste buikwand een kleine recessus, genaamd recessus intersigmoideus. In de kleine bekken gaat het colon sigmoideum over in het rectum. Het rectum ligt retroperitoneaal tegen de voorkant van het sacrum ter hoogte van de derde sacraalwervel.

Wanneer je de lissen van de dunne darm naar links trekt, zie je een driehoekig gebied aan de achterste buikwand. Links ligt het radix mesenterii, rechts ligt het colon ascendens en boven het radix mesocoloni transversi. Tijdens de embryonale ontwikkeling is hier het colon ascendens secundair retroperitoneaal komen te liggen. Dit heet de verklevingsfascie.

Als je de lissen naar rechts trekt, zie je een vierhoek. Hier ligt de radix mesenterii rechts, het radix mesocoli transversi boven, het colon descendens links en het radix mesocoli sigmoidei onder. Hier is het mesocolon descendens tijdens de embryonale ontwikkeling vergroeid met de achterste buikwand. Langs de radix mesocoli transversi kun je het pars descendens duodeni, caput pancreatis, de onderrand van het corpus pancreatis en de voorkant van de onderpool van de nier voelen. De radix loopt van rechts onder naar links boven. Het mesocolon transversum scheidt de bursa omentalis van de rest van de peritoneale holte.

Mannelijk bekken: het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand gaat over de top (apex) en de bovenachterwand van het corpus vesicae urinarae. Vervolgens gaat het de bekken in en komt langs de voorwand van het bovenste 2/3 deel van het rectum weer omhoog. De diepe peritoneale nis die hierdoor ontstaat, heet excavatio rectovasicalis en vormt bij de man de laagste punt van de buikholte. In de nis liggen de lissen van de dunne darm en het colon sigmoideum. Een peritoneale plooi met de ureter loopt van boven naar vooronder naar de bovenzijhoek van de fundus vesicae urinariae.

Vrouwelijk bekken: Het pariëtale peritoneum gaat van de fundus vesicae urinarae naar de uterus ter hoogte van de overgang van corpus uteri naar cervix uteri. Het pariëtale peritoneum bekleedt de facies vesicalis (anterior), de fundus en de facies intestinalis (posterior) van de uterus tot het dak van de fornix vaginae. Het steekt dan over naar de voorwand van het bovenste deel 2/3 deel van het rectum. Er ontstaan twee holtes: excavatio vesico-uterina en excavatio recto-uterina (cavum Douglasi). Aan beide kanten van de uterus ligt een ligament dat loopt van de zijkant van uterus naar de bekkenwand (ligamentum latum uteri). In de vrije boven(voor)rand van dit ligament ligt het ronde tuba uterina, dat zich lateraal verwijdt tot de ampulla tubae. Deze ligt vrij in de buikholte en eindigt in een trompetachtige opening (infundibulum) met rafelige randen, genaamd fimbriae tubae (eileider). Het ovarium (baarmoeder) ligt achter de eileider. Zie Moore bladzijde 344 tabel 3.3.

Benaderingsmogelijkheden pancreas

Om bij de pancreas te komen, dient men een toegang tot het bursa omentalis te maken. De pancreas ligt hier namelijk in de achterwand. Hiervoor zijn drie mogelijkheden. Je kunt een snede maken in het omentum minus. Dit is echter maar een kleine opening tot het bursa omentalis. Een andere manier is het ligamentum gastrocolicum in te snijden, zodat de maag opgetild kan worden. De derde mogelijkheid is het klieven van het mesocolon transversum.

Antwoorden zelfstudie 3

De tractus digestivus heeft vier hoofdfuncties namelijk:

• Digestie (vertering)

• Absorptie (opnemen)

• Secretie (afscheiding)

• Motiliteit (peristaltische bewegingen)

In de mondholte liggen speekselklieren. Er zijn drie grote speekselklieren zijn. De eerste is de glandula poratis. De afvoergang van deze klier mondt uit in een papil tegenover de bovenste tweede molaar. De tweede grote klier is de glandula submandibularis. De afvoergang van deze klier mondt uit in een papil aan weerszijden van het frenulum. De derde grote speekselklier is de glandula sublingualis. Deze klier heeft vele afvoergangen die uitmonden onder de tong.

Speeksel heeft verschillende functies. De functies zijn:

• Bevochtigen mondslijmvliezen

• Smering van het voedsel, zodat het gemakkelijk door de oesophagus getransporteerd kan worden.

• Eerste vertering van het voedsel door aanwezige amylases en lipases.

• Mondspoeling. Door het speeksel wordt de mond gereinigd.

• Gebitsbescherming

• Oplosmiddel voor smaakstoffen zodat smaak mogelijk wordt.

• Bescherming doordat het speeksel bactericide substanties bevat.

De slokdarm heeft van boven naar beneden vier vernauwingen. De eerste is de UES (upper esophagal sfincter). De laatste is de LES (lower esophagal sfincter). Daartussen zitten twee vernauwingen die worden veroorzaakt door de linker hoofdbronchus en de aortaboog.

De druk in de thorax is lager dan in de maag. Hierdoor heeft de slokdarm een aanzuigende werking. Wanneer de LES niet goed werkt, zuigt de slokdarm maagzuur vanuit de maag aan. Dit zorgt voor refluxklachten.

De maag ontstaat uit het endoderm. Het heeft een J-vorm. De maag bestaat uit vier delen: het pars cardica, fundus gastricus, corpus gastricus en pars pylorica. De overgang van slokdarm naar maag wordt gekarakteriseerd door de de incisura cardiaca. De LES is niet zichtbaar. De overgang van maag naar duodenum wordt gekarakteriseerd door de pylorus.

De hoofdfuncties van de maag zijn vertering, bescherming tegen bacteriën en denaturatie van eiwitten.

De lever kan worden opgedeeld in een linker en een rechter deel. De anatomische links rechts verdeling wordt veroorzaakt door het ligamentum falciforne. De functionele links recht verhouding wordt gemaakt op basis van de vertakkingen van bloedvaten in de lever.

De porta hepatis, de leverpoort, zit onderaan de lever en fungeert als toegangspoort voor de vena portae (poortader) en arteria hepatica propria (leverslagader), en als afvoerpoort voor de ductus hepatis (gal-afvoerbuis).

De lever heeft verschillende functies. De functies van de lever zijn:

• Katabolisme van heem (zorgt voor stijging bilirubine);

• Koolwaterstof metabolisme (stijging van glucose);

• Ewitsynthese;

• Eiwit katabolisme (vorming ammonia en urea);

• Vet metabolisme (vorming cholesterol en triglyceriden);

• Detoxificatie

• Gal vorming (voor emulgatie van vetten, opslag in galblaas, afgifte na CCK wat voor opening sfincter van Oddi opent).

• Opslag van glycogeen, vitaminen en metalen.

Het galafvoersysteem bestaat uit een galgangen gelegen in de lever, de intrahepatische galgangen, vanwaar het in ofwel de rechter ductus hepaticus ofwel de linker ductus hepaticus stroomt. Deze twee ducti komen van de twee grote lever lobben. De twee ducti verenigen zich tot de ductus hepaticus. Deze loopt richting het duodenum, met aan het eind een aansluiting van de ductus cysticus die naar de galblaas leidt. Na deze aansluiting heet deze afvoerbuis de ductus choledochus en voert naar het duodenum waar het uitmond in de papil van Vater. Dit is te verklaren omdat zowel de lever als de galblaas ontstaat uit een uitstulping van de darmen en hierdoor een gezamenlijke ductus hebben.

Tussen de darm en lever bestaat een kringloop. Deze kringloop wordt de enterohepatische kringloop genoemd. Hiermee wordt bedoeld dat de uitgescheiden stoffen via gal door de lever in de darm worden geresorbeerd. Via bloedvaten komen deze stoffen weer terug in de lever.

De pancreas ligt achter de maag met zijn kop in de C van het duodenum. De ductus pancreaticus in de pancreas begint in de staart en loopt door naar het caput pancreatis. Zowel de ductus pancreaticus als de ductus choledoches monden via de papil van Vater (papilla duodeni major) gezamenlijk uit in het duodenum (in de pars descendens duodeni). Rond de papil van Vater bevindt zich een sfincter (sfincter van Oddi). Dit is een kringspier die de hoeveelheid van de afgifte van gal en pancreassappen regelt en zorgt er bovendien voor dat gal, geproduceerd in de lever, de galblaas ingaat voor opslag. Net boven de papil van Vater bevindt zich de papilla duodeni minor, waar de ductus pancreaticus accesorius in uitmondt.

De dunne darm bestaat uit het duodenum, het jejunum en het ileum. In het duodenum monden de ductus choledochus en de ductus pancreaticus uit. Ook de ductus pancreaticus accessorius mondt hier uit, indien deze aanwezig is. Het dorsaal mesenterium ontstaat uit het mesoderm. Door de laterale kromming van het embryo wordt de oerdarm in het embryo opgenomen. Het laterale plaat mesoderm komt vervolgens om de oerdarm heen te liggen. Verschillen tussen het jejunum en het ileum zijn weergeven in onderstaande tabel:

De dikke darm bestaat uit de appendix vermiformis, het ceacum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum, rectum en het canalis analis. De dikke darm wordt gekenmerkt door teniae coli, haustra en vetaanhangsels die apendices epiploicae worden genoemd. De colon stuwt het voedsel voort door één tot drie keer per dag massaal samen te trekken vanuit het pars ascendens.

Antwoorden zelfstudie 4

De meeste bovenbuikstructuren (maag, lever, galblaas en pancreas) ontstaan uit het endoderm. De ontwikkeling van de bovenbuik-structuren kan men beschrijven via de maagdraaiingen:

• eerste maagdraaiing: de maag draait 90 graden om een longitudinale as.

  • De linkerkant wordt ventraal en de rechterkant wordt dorsaal.

  • De lever komt rechts te liggen.

  • De milt komt links te liggen.

  • De pancreas komt (secundair) retroperitonaal te liggen.

  • De bursa omentalis ontstaat achter de maag en het omentum minus.

• tweede maagdraaiing: draaiing om de sagittale as:

  • De maag krijgt een liggende positie

De buikholte kun je enerzijds verdelen in negen regio's door middel van de midclaviculaire vlakken en de subcostale en transtuberculaire vlakken. Anderzijds kun je de buikholte verdelen in vier regio's via het transumbicale vlak en het mediane vlak. In werkgroep 3 staat dit verder uitgelegd.

De peritoneale holte kun je onderverdelen in de greater sac en de lesser sac ofwel de bursa omentalis. De bursa omentalis is weer te verdelen in een superior recess, dat gaat tot aan het diafragma, en een inferior recess ,dat ligt tussen de delen van het omentum majus. De pancreas ligt in de achterwand van de bursa omentalis (lesser sac).

De mesocolon transversum en het colon transversum verdelen de peritoneale holte in een supracolisch compartiment en een infracolisch compartiment. Het supracolische compartiment bevat de maag, lever en milt. Het infracolische compartiment is op te delen in een rechter infracolische en een linker infracolische ruimte.

Depancreas bevindt zich in de wand achter de bursa omentalis. Om de pancreas operatief te benaderen zouden het omentum minus of het ligamentum gastrocolica ingesneden moeten worden.

De vena porta vervoert bloed uit de maag, dikke en dunne darm, pancreas, milt en galblaas naar de lever. Wanneer de poortader wordt geblokkeerd stijgt de bloeddruk in de vena porta. Deze bloeddruk heet portale hypertensie. Het bloed kan niet via de vena porta naar de aders in het lichaam en zoekt daarom naar andere mogelijkheden:

• het bloed gaat naar de venen van het onderste deel van de slokdarm. Vanuit de slokdarm gaat het bloed naar de bovenste holle ader. Doordat er een grote hoeveelheid bloed door die aderen stroomt, verwijden ze en kunnen bloedingen ontstaan. Bloedingen aan de slokdarm zijn ernstig, zelfs dodelijk.

• het bloed gaat naar venen rond het rectum. Vanaf daar gaat het bloed de onderste holle ader in. Ook deze venen verwijden zich door de grote hoeveelheid bloed.

• het bloed gaat naar vaten in de buikwand (venen paraumbicalis) via het ligamentum teres hepatis. Ook hier verwijden de vaten zich. Het lijkt alsof er allemaal kronkelende slangen uit de navel komen. Dit heet caput medusa.