Planmatige bevordering van gezond gedrag - Brug - Universiteit Utrecht

H1 Planmatige bevordering van gezond gedrag

Inleiding

Gezondheidsvoorlichting: ‘de combinatie van leerervaringen ontwikkeld en ontworpen om mensen en gemeenschappen te helpen om hun gezondheid te bevorderen.’ Breeds scala aan activiteiten waarbij sprake is van een vorm van educatie/informatieoverdracht om te stimuleren dat mensen zich ‘gezonder’ willen en kunnen gedragen.

Gezondheidsbevordering: een combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die gezond gedrag en gezonde leefomstandigheden stimuleert. Planmatige gezondheidsvoorlichting is een multidisciplinair vakgebied: maatschappelijke en gezondheidsproblemen identificeren en begrijpen, gezond en ongezond gedrag verklaren en voorspellen, gedrag d.m.v. voorlichting beïnvloeden, dergelijke voorlichtingsinterventies evalueren. Gezondheidsbevordering is ook gericht op het begrijpen en veranderen van de fysieke, sociaal-culturele, economische en politieke omgeving.

Gezondheidsbevordering: doelen, doelgroepen, middelen en begrippen

Doelen van gezondheidsbevordering:

1. Primaire preventie: voorkomen van een gezondheidsprobleem of categorie van aandoeningen. Primaire preventie richt zich op het wegnemen van oorzaken of risicofactoren voor aandoeningen.
2. Secundaire preventie/vroege opsporing: mensen met een voorstadium/vroeg stadium van een aandoening identificeren zodat gerichte vroegbehandeling mogelijk is om erger te voorkomen. Alleen nuttig wanneer er goede tests beschikbaar zijn en wanneer voorstadium effectief behandeld kan worden.
3. Tertiaire preventie: gericht op mensen met een ziekte/handicap. Doel: zo goed mogelijk te leven met en het beheersen van de handicap/ziekte om een verdergaande invalidering te voorkomen, om kwaliteit van leven te behouden of te vergroten.

Bij een populatiebenadering wordt de hele bevolking of een grote deelgroep daaruit benaderd. Een hoogrisicobenadering is vooral aangewezen als het relatieve risico op het probleem waar de interventie opgericht hoog is, maar er betrekkelijk weinig mensen zijn bij wie het risico sterk verhoogd is.

Soorten preventie:

• Universele preventie: gericht op totale bevolking of grote groepen daarbinnen. Gericht op mensen die geen speciaal verhoogd risico hebben.
• Selectieve preventie: gericht op groepen met verhoogd risico > gezondheid specifieke risicogroepen verbeteren.
• Geïndiceerde preventie: gericht op individuen die nog geen diagnose hebben, maar wel beginnende klachten/symptomen > voorkomen van ontstaan ziekte/verdere gezondheidsschade.
• Zorggerelateerde preventie: gericht op individuen met een ziekte > ziektelast reduceren en complicaties/comorbiditeit voorkomen.

Middelen om gezondheidsbevordering te bereiken:

• Gezondheidsvoorlichting: mensen motiveren tot, trainen in, en te helpen bij gezond gedrag.
• Voorzieningen: proberen om gezond gedrag gemakkelijker te maken.
• Regelgeving, controle en sancties: proberen gezond gedrag af te dwingen.

In kader van bevordering van gezond gedrag spreken we nu van een ecologische benadering van voorlichting naast een educatieve benadering: rol van omgeving wordt meegenomen.

Vijf niveaus van doelgroepen:

1. Individueel niveau
2. Interpersoonlijk/groepsniveau
3. Organisatieniveau
4. Lokaal niveau
5. Samenlevingsniveau

Uiteindelijk gaat het om die eerste doelgroep. In veel gevallen zijn het echter anderen die daar invloed op hebben.

GVO: gezondheidsvoorlichting- en opvoeding (tegenwoordig: GVO/Preventie). Functionarissen voor wie gezondheidsvoorlichting een hoofdtaak is, worden gezondheidsbevorderaar (GB’er) genoemd.

Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering:

1. Analyse van gezondheidsproblemen

Wat zijn de belangrijke gezondheidsproblemen waarmee een doelgroep wordt geconfronteerd? Breder: kwaliteit van leven (veiligheid, discriminatie, armoede etc.).

2. Analyse van gedrag

Analyse van mogelijke gedragsoorzaken van gezondheidsproblemen en gedragsoplossingen om die problemen het hoofd te bieden. Het gaat zowel om individueel gedrag als om gedrag van mensen die niet zelf direct risico lopen, maar wiens gedrag wel het risico van andere mensen beïnvloedt.

3. Analyse van determinanten van gedrag

Persoonlijke determinanten zoals kennis, risicoperceptie, attitude en eigen-effectiviteitsverwachtingen. Omgevingsdeterminanten zoals beschikbaarheid en bereikbaarheid van gezonde keuzes, sociale steun of druk en onvoorziene barrières.

4. Interventieontwikkeling

Interventies om determinanten van gedrag en het gedrag zelf te veranderen. Gericht op gedragsdeterminanten van risicogedrag of op gedrag van ‘beslissers’ die de omgevingsdeterminanten beïnvloeden. Intervention Mapping-protocol staat centraal: analyse van theorieën en methodieken voor gedragsverandering die bij gezondheidsvoorlichting kunnen worden toegepast.

5. Interventie-implementatie en -disseminatie

Implementatie (uitvoering) en disseminatie (planmatige verspreiding of invoering) van de interventie. Hoe kan je implementatie verbeteren? Vormen van een verbindingsgroep (linkage group), een groep waarin zowel de programmaontwikkelaars als degenen die het programma gaan uitvoeren, vertegenwoordigd zijn. Daarnaast is het verstandig om een goed inzicht te hebben in de determinanten van implementatiegedrag van potentiële gebruikers.

6. Evaluatie

Effectevaluatie: gewenste resultaten? Procesevaluatie: uitgevoerd zoals gepland?

Valkuilen voor gezondheidsvoorlichting

De essentie van het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering schuilt in het stellen van de juiste vragen, en het stapsgewijs komen tot de juiste beslissingen. Het planningsmodel helpt om die vragen in de juiste volgorde en op het juiste moment te stellen. Het is een richtlijn en checklist.

Veelvoorkomende valkuilen:

• Een niet bestaand probleem

Voorlichtingsprogramma ontwikkeld voor een probleem dat niet/nauwelijks bestaat.

• Het verkeerde gedrag

Interventies gericht op gedrag waarvan de relatie met het probleem onbekend/onzeker is.

• De verkeerde gedragsdeterminanten

Interventies gericht op determinanten die voor de doelgroep niet relevant zijn. De determinanten die voor de voorlichter belangrijk zijn, zoals risico, veiligheid en gezondheid, zijn voor de doelgroep zelden het belangrijst.

• De verkeerde interventie

De soort interventie is niet adequaat voor het onderliggende probleem en determinanten.

• De verkeerde implementatie

Ontwikkeling van een interventie met onvoldoende aandacht voor implementatie.

• Evaluatie

Het onjuist kiezen van het ‘evaluatieniveau’. Evaluatiematen moeten op het juiste niveau worden gekozen, aansluitend bij de doelstellingen.

Gereedschappen voor planmatige gezondheidsvoorlichting en het belang van theorie

Planningsmodel:

1. Definieer zorgvuldig de vraagstelling
2. Inventariseer de direct beschikbare kennis; brainstorm over mogelijke voorlopige antwoorden

Experts kunnen geconsulteerd worden om de werkelijke ernst of omvang van een vermeend volksgezondheidsprobleem in kaart te brengen, maar kan ook een brainstorm worden georganiseerd om een voorlopige inventarisatie van gedragsdeterminanten of interventiemogelijkheden te maken. Belangrijk: steeds duidelijk maken waarom dit antwoord een goed antwoord zou kunnen zijn > voorlopige antwoorden moeten in vervolgstappen gecheckt worden.

3. Desk research: zoek literatuur, statistieken of andere documentatie die direct of indirect de vraag kan beantwoorden

Meta-analyses: de resultaten uit verschillende gepubliceerde studies die opnieuw gezamenlijk geanalyseerd zijn. Systematische reviews: systematische inventarisatie van de wetenschappelijke literatuur over een bepaald onderwerp, waarbij een duidelijke, liefst gestandaardiseerde, gestructureerde methode van literatuur zoeken, selecteren, analyseren en rapporteren wordt gehanteerd. Beschrijvende (narrative) reviews: samenvattingen van literatuur, maar hoe de literatuur is gezocht en geselecteerd blijft soms onduidelijk of is niet systematisch.

4. Zoek empirisch ondersteunde theorieën die direct of indirect de vraag kunnen beantwoorden

Een wetenschappelijk theorie/model is net als een systematische review gebaseerd op integratie van wetenschappelijk bewijs, maar is ook vaak een interpretatie en generalisatie van dat bewijs en daarmee subjectiever.

5. Doe aanvullend onderzoek

Welke vragen zijn wel/niet beantwoord? Welke antwoorden hebben aanvullende ondersteuning nodig?

6. Leid antwoorden af en pas deze toe

Ethiek van gezondheidsvoorlichting

Ethiek is het systematisch denken over normen en waarden m.b.t. menselijk handelen. Ethiek bij gezondheidsvoorlichting:

• Gezondheidsvoorlichting kan onbedoelde en negatieve ‘neveneffecten’ hebben: gevoelens van schuld en angst, stigmatisering, vergroten van gezondheidsverschillen.
• Autonomie: de individuele vrijheid om te leven zoals men dat wil. GB’ers worden beoordeeld of zij succesvol zijn geweest in termen van promotie van gezondheid, niet in termen van promotie van autonomie > paternalistische gezondheidsvoorlichting > medische model van gezondheidsvoorlichting > evidence based medicine: medische interventies worden eerst streng getoetst en alleen als ze effectief zijn in termen van gezondheidswinst worden ze toegelaten en op grotere schaal toegepast. Dit denken wordt ook toegepast bij gezondheidsvoorlichting: interventies ter bevordering van gezond gedrag moeten zijn gericht op gedragsbeïnvloeding, en alleen als die beïnvloeding succesvol is, is bredere toepassing aangewezen. Buchanan: geïnformeerde-keuzemodel: gezondheidsvoorlichting moet gericht zijn op het stimuleren van optimaal geïnformeerde autonome keuzen over gezond en ongezond gedrag.

Wanneer is beperking van autonomie acceptabel?

• Autonomie mag worden beperkt wanneer mensen niet meer goed kunnen functioneren.
• Autonomie mag worden beperkt wanneer het gedrag van de een de gezondheid van anderen schaadt of kan schaden.

Box 1.1: de wettelijke richtlijnen rondom onderzoek en ethiek

H4 Determinanten van gedrag

Inleiding

Gedragsdeterminantenanalyse > ideeën genereren over hoe gedragsverandering bereikt kan worden.

• Inzicht nodig in welke determinanten het belangrijkste zijn (sterkst gerelateerd aan gedrag).
• Inzicht in welke determinanten het gemakkelijkst veranderbaar zijn (via voorlichting).

Identificatie van het te onderzoeken gedrag is lastig:

• Gedrag dat als oorzaak van een probleem wordt genoemd, bestaat vaak uit meerdere gedragingen.
• Het is de vraag of men moet zoeken naar determinanten voor gewenst gedrag, ongewenst gedrag of determinanten van gedragsverandering.
• Het is de vraag wiens gedrag we willen verklaren.
• Het is van belang dat men zich afvraagt of mensen wel weten dat ze zich gezond/ongezond gedragen.

Hoe ontstaat gedrag?

              Leren, automatische processen en gewoontegedrag

Klassieke Conditioneringstheorie: gedrag is aangeleerd en ontstaat door de koppeling van een ongeconditioneerde stimulus aan een geconditioneerde stimulus. Operante Conditioneringstheorie: gedrag ontstaat door het belonen van gewenste responsen. Sociaal-Cognitieve Theorie: gedrag ontstaat niet alleen door directe beloningsmechanismen, maar kan ook ontstaan door indirecte beloningsmechanismen zoals het waarnemen van gedrag van anderen dat beloond wordt, en het imiteren van dit gedrag. Aangeleerd gedrag is vaak een automatische reactie: onbewust en niet-intentioneel.

Automatisch gedrag is vaak een reactie op een externe stimulus, mensen komen in een context/situatie en reageren daar automatisch op, zonder daar bewust over na te denken. Gewoonten zijn niets anders dan automatisch geactiveerde gedragingen.

              Duale systemen

Duale Systemen Modellen, zoals Reflectieve Impulsieve Model: ons gedrag wordt bepaald door zowel impulsief als reflectief systeem. Reflectief: beredeneer, bewust, intentioneel. Impulsief: onbewust, impliciet en affectief. De twee systemen interacteren en sturen gezamenlijk ons gedrag.

              Eerder gedrag versus gewoonte

In studies naar determinanten wordt vaak gerefereerd aan eerder gedrag als determinant van toekomstig gedrag. Dit eerdere gedrag hoeft niet per se een gewoonte te zijn.

              Biopsychologische determinanten

Biopsychologische factoren dat gedrag bepaalt: genetische, biologische aanleg, geslacht, persoonlijkheid. Ook zijn er evolutionaire factoren (zoals de menselijke ‘luiheid’).

              Proximale, distale en ultieme determinanten

• Proximale determinant: heel dicht verbonden aan het onderzochte gedrag;
• Distale determinant: staat verder van het gedrag af en hebben een meer indirecte invloed;
• Ultieme determinant: nog verdere afstand van het individu, maar indirect via tussenliggende processen het gedrag beïnvloeden;

Interventies zijn vaak gericht op proximale determinanten omdat deze het meest onder de directe controle van een persoon liggen. Distale factoren zijn veel moeilijker te veranderen.

De centrale gedragsdeterminanten

Box 4.1 Persoonlijke en omgevingsdeterminanten↓

              Gedragsintentie, motivatie

Gedragsintentie: de mate waarin iemand van plan is om bepaald gedrag uit te voeren. Deze mate is een resultaat van proximale en distale determinanten. Pas wanneer voldoende determinanten aanwezig zijn die positief gerelateerd zijn aan een gedrag, zullen mensen de intentie hebben dat gedrag uit te voeren.

Motivatie: hoe sterk iemand gedreven is om dat gedrag uit te voeren. Intentie verwijst vooral naar de sterkte (kwantiteit) van de motivatie, terwijl motivatie vooral verwijs naar de aard (kwaliteit) ervan. Intrinsieke motivatie: drive komt uit persoon zelf. Extrinsieke motivatie: drive heeft een oorzaak buiten de persoon zelf.

              Attitude, uitkomstverwachtingen

Attitude: de houding t.a.v. onderwerpen/gedrag. Attitude geven een richting aan gedrag. Ze zijn gevormd door eerdere leerervaringen. Attitudes zijn gebaseerd op logische redeneringen en op gewoonten/irrationele overtuigingen. Attitudestructuur kan worden bepaald door de specifieke opvattingen/beliefs die iemand aan bepaald gedrag verbindt. Deze beliefs kunnen worden onderverdeeld in specifieke verwachte voor- en nadelen > uitkomstverwachtingen. Er zijn onderverdelingen in beliefs:

• Driedeling in cognitieve (kennis), affectieve (gevoel) en conatieve (gedrag, neiging tot actie te komen) beliefs;
• Onderscheid in instrumentele (gedrag als middel) en experientiële (gedrag als ervaring) beliefs;
• Onderscheid tussen gevolgen op korte en lange termijn: korte termijn weegt zwaarder.

Multiplicatieve functie: attitudes worden gereconstrueerd door de mate waarin men de verschillende overwegingen van toepassing acht op het attitudeobject, te vermeningvuldigen met de respectievelijke evaluaties van die overwegingen.

              Subjectieve norm en ervaren sociale invloed

Subjectieve norm: gepercipieerde verwachtingen van belangrijke anderen. Wanneer een persoon geen gehoor geeft aan verwachtingen van eigen omgeving, kan de persoon (sociale) sancties verwachten. Onderliggende structuur: normatieve verwachtingen + motivation to comply. Invloed van de sociale omgeving kan ook gemeten worden met sociale steun of druk. Sociale steun: positieve invloed op gewenst gedrag. Sociale druk: negatieve invloed op gewenst gedrag. Sociale steun kan emotioneel, praktisch, informatief of materieel zijn. Modelling: leren door het observeren van andermans gedrag.

              Eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole

Eigen-effectiviteitsverwachting: verwachting die mensen hebben over hun eigen vermogen om bepaald gedrag uit te kunnen voeren. Drie dimensies:

• Magnitude: inschatting van moeilijkheid van vaardigheden die nodig zijn;
• Generality: inschatting van problemen die hetzelfde gedrag in verschillende situaties met zich mee kan brengen;
• Strength: mate waarin men het vertrouwen heeft gedrag zelf te kunnen uitvoeren;

Oorzaken van gebrek aan succes (attributies) kunnen stabiel en onstabiel zijn. Met waargenomen gedragscontrole wordt verwezen naar de controle die de persoon denkt te hebben over de uitvoering van het desbetreffende gedrag. Twee factoren: control beliefs (mate waarin mensen denken capaciteiten te hebben) en power of control (mate waarin deze factoren het gedrag kunnen beïnvloeden).

              Geanticipeerde spijt en morele verplichting

Geanticipeerde spijt: gevoelens van spijt of schuld die mensen verwachten te ervaren als ze nalaten een bepaald gezondheidsgedrag uit te voeren. Morele norm: de perceptie van een individu over de morele correctheid van een gedrag. Meer positieve psychologiebenadering: geanticipeerde trots voor het wel doen van gewenst gedrag.

              Risico-inschatting

Besluit van mensen om bepaald gezond gedrag te vertonen wordt mede bepaald door de ervaren gezondheidsdreiging en de inschatting die mensen maken van hun eigen kans op dat risico. Binnen risicoperceptie kan een onderscheid gemaakt worden tussen rationele en gevoelsmatige aspecten. Daarnaast lijkt het belangrijk dat een risico-inschatting expliciet gekoppeld wordt aan risicogedrag (conditionele risico-inschatting). Tot slot kan er onderscheid gemaakt worden tussen relatieve risico-inschatting (vergelijken van eigen risico en risico van vergelijkbare individuen) en absolute risico-inschattingen (geen vergelijking met vergelijkbare individuen).

Twee processen die gevolg kunnen zijn van ervaring van bedreiging gezondheid:

• Primaire appraisal: het inschatten van de dreiging > secundaire appraisal: proces dat gericht is op het inschatten van de mogelijkheden om met de dreiging om te gaan. Ook angst speelt een rol. Veel angst kan juist averechts werken: men is dan gericht op angstreductie i.p.v. op gevaarreductie.

Kennis

• Kennis die mensen bewust maakt van relatie tussen gedrag en risico;
• Kennis over hoe je zou kunnen veranderen;
• Theoretische diepgaande kennis zoals wetenschappelijke kennis;

Bewustzijn

Bewustzijn van gedrag: voldoende kennis en inzicht hebben in eigen ongezonde gedrag. Gebrek aan bewustzijn kan verschillende oorzaken hebben: geen precieze scheidslijn tussen gezond en ongezond gedrag; het niet kunnen toepassen van kennis op eigen situatie. Een goede inschatting van het eigen risicogedrag kan een voorwaarde zijn voor gedragsverandering, maar is zelden voldoende voor een gedragsverandering.

              Persoonlijkheidskenmerken

Big Five:

• Extraversion: dominant-extravert versus ondergeschikt-introvert;
• Agreeableness: warm-vertrouwend versus koel-achterdochtig;
• Neuroticism: gelijkmatig-zelfverzekerd versus nerveus-temperamentvol;
• Openness to experience: open-nieuwsgierig versus gesloten-ongeïnteresseerd;
• Conscientiousness: betrouwbaar-georganiseerd versus onbetrouwbaar-chaotisch;

Via bepaalde specifieke gedragstendensen lopen persoonlijkheidskenmerken naar specifieke gedragsdisposities.

              Omgevingsdeterminanten

Ecologische gedragsmodellen definiëren meerdere niveaus en typen van omgevingsfactoren.

• Typen
  • Fysieke omgeving: beschikbaarheid van middelen en mogelijkheden om gezond of ongezond gedrag te vertonen.
  • Sociaal-culturele omgeving: sociale en culturele context waarin het gedrag wordt uitgevoerd.
  • Economische omgeving: kosten die gerelateerd zijn aan gezond en ongezond gedrag.
  • Politieke omgeving: regels en wetgeving die het gezondheidsgedrag beïnvloeden.
• Niveaus
  
  • Microniveau: meest proximale omgevingsfactor (behavioral setting). Het gedrag van de directe omgeving en de aan- of afwezigheid van faciliteiten in die directe omgeving spelen een belangrijke rol.
  • Mesoniveau: bredere familie en nabije omgeving. Invloeden op mesoniveau zijn vaak niet direct gericht op het gedrag, maar bieden eerder een context waarin het gedrag gemakkelijker/minder gemakkelijker kan plaatsvinden.
  • Macroniveau: bredere systeem dat gedrag kan beïnvloeden via economische ingrepen, culturele normen en waarden en politieke of industriële acties.

De meest gebruikte modellen en theorieën

Sociaal-cognitieve gedragsverklaringsmodellen

              Sociaal-Cognitieve Theorie

Ontwikkeld door Bandura. Menselijk gedrag wordt bepaald door verwachtingen die men van gedrag heeft. Verschillende verwachtingen:

• Consequenties van gebeurtenissen in sociale en fysieke omgeving zonder dat er sprake is van een persoonlijke actie of een gedragsverandering.
• Verwachtingen over consequenties van persoonlijke acties of gedragsverandering.
• Verwachtingen over of men in staat is een bepaald gedrag uit te voeren.

Gedrag is dynamisch, het gevolg van continue interacties en beïnvloeding tussen aspecten van de omgeving, de persoon en het gedrag van de persoon. Verschillende aspecten zijn dus elkaars determinanten: wederzijds determinisme.

Mensen kunnen ook leren door anderen te observeren (modelling). Ook benadrukt Bandura het belang van de menselijke capaciteit om symbolen te gebruiken voor het menselijk leren en gedrag. Tot slot acht Bandura het van belang dat eigen controle/self-control centraal is in het menselijk functioneren.

              Het Beredeneerd Gedrag Model

Opvolger van de Theorie van Gepland Gedrag. Gedragsintentie wordt bepaald door drie determinanten:

1. Eigen opvattingen : attitude
2. Opvattingen van anderen: ervaren norm (subjectieve en descriptieve norm)
3. Inschatting van eigen mogelijkheden het gedrag uit te voeren: waargenomen gedragscontrole

Er zijn ook achtergrondvariabelen: individueel, sociaal en informationeel > beïnvloed gedrag indirect via de drie hoofddeterminanten en gedragsintentie. In de meest recente versie van het model is er nog een extra determinant toegevoegd: de daadwerkelijke controle die een persoon heeft over zijn gedrag, die wordt bepaald door vaardigheden van een persoon en door omgevingsfactoren. Deze factor kan het gedrag direct beïnvloeden.

Het model gaat uit van een feedbackloop van gedrag naar de drie hoofddeterminanten > daadwerkelijke uitvoering van gedrag leidt tot feedback over de overwegingen die men van het gedrag heeft. Het Beredeneerd Gedrag Model voorspelt en verklaart beter naarmate gespecificeerd is naar: actie, doel van actie, context waarin gedrag plaatsvindt, tijdstip van actie.

Kritiek op model: weinig plaats voor emotionele factoren die gedrag beïnvloeden.

              Het I-Change Model

Attitude Sociale invloed Eigen-effectiviteitsverwachting (ASE) model > sociale invloed is breder geformuleerd dan subjectieve norm, en eigen-effectiviteit is meer gelinkt aan Bandura’s concept van eigen-effectiviteitsverwachting. ASE model is doorontwikkeld naar I-Change model: verschillende theorieën en modellen geïntegreerd > verschillende fasen: premotivationele fase, motivationele fase, postmotivationele fase.

              Het Health Belief Model

Centrale gedachte: het besluit van mensen om bepaald gezond gedrag te vertonen, wordt bepaald door de ervaren gezondheidsdreiging (waargenomen dreiging en ernst) en de evaluatie van het aanbevolen gedrag (waargenomen voordelen versus waargenomen barrières).

Cue to action: duwtje in de rug nodig om daadwerkelijk over te gaan tot een preventieve actie.

Kritiek op model: het is meer een verzameling van variabelen die mogelijk gezondheidsgedrag verklaren, dan een model. Bovendien is er een gebrek aan duidelijkheid over hoe men de variabelen in het model moet meten.

              De Protectie Motivatie Theorie

Oorspronkelijke vraag: bij welk angstniveau zijn mensen het meest geneigd tot preventieve acties? Onderscheid tussen adaptieve respons en maladaptieve respons. Twee processen die gevolg kunnen zijn van ervaring van bedreiging gezondheid:

• Proces gericht op inschatting van dreiging;
• Proces gericht op inschatting van mogelijkheden om met de dreiging om te gaan;

Twee aspecten bij evalueren eigen mogelijkheden:

• Verwachting van individu dat aanbevolen respons leidt tot vermindering van dreiging (responseffectiviteit);
• Verwachting van individu dat hij in staat is aanbevolen respons uit te voeren (eigen-effectiviteitsverwachting);

              Self-determination Theory

Combinatie van een aantal deeltheorieën die gezamenlijk een metatheorie vormen over menselijke motivatie. Doel: beschrijven van relatie tussen motivatie en gedrag, met inachtneming van invloed van factoren. Verschillende vormen van motivatie: van autonome motivatie naar meer gecontroleerde vormen van motivatie, tot zelfs een situatie van afwezige motivatie (a-motivation).

• Intrinsieke en extrinsieke motivatie (gedrag zelf is fijn versus uitkomsten die buiten het gedrag liggen zijn fijn).
• Vier vormen extrinsieke motivatie:
  
  • Externe regulatie: gedrag uitvoeren om beloningen te krijgen/straf te vermijden;
  • Geïntrojecteerde regulatie: mensen koppelen eigenwaarde aan uitvoeren van bepaald gedrag;
  • Geïdentificeerde regulatie: mensen identificeren zich met de reden voor het gedrag.
  • Gedrag wordt uitgevoerd omdat het onderdeel is van dagelijkse gedragspatroon en waardensysteem.

Gedrag uitvoeren zal makkelijker zijn naarmate men meer autonoom gemotiveerd is: intrinsieke motivatie is beter dan extrinsiek.

Drie psychologische basisbehoeften bij ontwikkelen motivatie:

• Behoefte aan autonomie;
• Behoefte aan competentie;
• Behoefte aan verbondenheid;

Stagetheorieën, gedragsveranderingsmodellen

Modellen/theorieën die met name ontwikkeld zijn om handreikingen te geven om gedrag te kunnen veranderen, waarbij het uitgangspunt is dat deze veranderingen plaatsvinden in verschillende fasen (stages), de zogenoemde gedragsveranderingsfasen.

Ecologische modellen

1. Meerdere typen van omgevingsinvloeden op gedrag: sociaal-culturele, fysieke, economische en politieke omgeving.
2. Meerdere niveaus van omgevingsinvloeden op gedrag
3. Interacties tussen typen en niveaus van omgevingsinvloeden
4. Directe invloed van omgeving op gedrag: omgevingsinvloeden kunnen gedrag zowel direct als indirect beïnvloeden.

Analyses Grid for Environments Linked to Obesity (ANGELO)

Specifiek om zogenaamde obesogene omgevingen in kaart te brengen: determinanten van gedrag dat leidt tot een hoge energie-inname en/of tot een laag energiegebruik. Combineren van de vier omgevingsfactoren met twee niveaus van omgevingsinvloeden: micro- en macroniveau. ANGELO is expliciet in het definiëren en categoriseren van omgevingsdeterminanten, maar ontbeert veronderstellingen omtrent de relaties tussen de omgevingsfactoren enerzijds en tussen de omgeving en gedrag anderzijds. Het definiëren van verschillende factoren is belangrijk, maar het wordt pas informatief wanneer uitspraken gedaan kunnen worden over causale, oorzakelijke, verbanden tussen de belangrijkste omgevingsfactoren, de persoon en het gedrag.

              Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG)

EnRG is een dual systems-raamwerk: gedrag dat leidt tot gewichtsstijging is zowel op een cognitieve of beredeneerde manier tot stand gekomen, alsook een direct gevolg van de omgeving. De directe relatie tussen omgeving en gedrag betreft de ‘spontane’, ‘emotionele’,  of ‘automatische’ reactie op de omgeving.

Mate waarin omgeving gedrag beïnvloedt is afhankelijk van de moderatoren.

              Ecologische systeemtheorie

Een systeem kan gedefinieerd worden als een complex van interacterende elementen. Hypothese: de impact van een systeem is meer dan de som van de individuele onderdelen. Dat betekent dat kleine veranderingen in een van de elementen van een systeem, kunnen leiden tot grotere veranderingen in gedrag. Dit is dus in groot contrast met de lineaire benadering van sociaal-cognitieve modellen.

Operationalisatie van modellen

De wijze van meten kan van invloed zijn op de uitkomsten die je krijgt en daarmee op de validiteit of geldigheid van het concept.

              Hoe kunnen de modellen worden toegepast in determinantenonderzoek?

1. Ken de plek van determinantenonderzoek binnen de planmatige aanpak.
2. Maak een weloverwogen keuze voor het beste theoretische kader.
3. Integratie van theorieën en modellen: weeg de voor- en nadelen tegen elkaar af.
4. Houd de veranderbaarheid van potentiële determinanten in het oog.

H5 Interventieontwikkeling

Inleiding

Intervention Mapping helpt bij de ontwikkeling van programma’s om gezond gedrag te bevorderen, en doet dat op verschillende ecologische niveaus. Het is een protocol dat helpt om adequaat gebruik te maken van empirische gegevens en theoretische inzichten. Ook stimuleert het samenwerking tussen GB’ers, doelgroepen, belanghebbenden en programmamakers tijdens het ontwikkelingsproces.

Intervention Mapping in zes stappen (figuur 5.1):

1. Probleemanalyse
2. Programmadoelen
3. Programmaontwerp
4. Programmaproductie
5. Implementatieplan
6. Evaluatieplan

Waar mogelijk moeten de beslissingen in de zes stappen gemaakt worden o.b.v. empirische gegevens of theoretische inzichten. Intervention Mapping is een iteratief (repeterend) beslissingsproces dat ten grondslag ligt aan programmaontwikkeling.

Intervention mapping stap 2: programmadoelen

In stap 2 worden algemene programmadoelen gespecificeerd in specifieke doelen die expliciet maken wie en wat als gevolg van de interventie zal veranderen:

1. Kies einddoelen voor gedrag en omgeving: perspectief wisselt van probleem naar oplossing.
2. Kies specifieke gedragsdoelen: wat moet de doelgroep als gevolg van de interventie doen om gezondheidsbevorderend gedrag te realiseren? Wat zal er als gevolg van de interventie veranderen in de gezondheidsbevorderende omgevingscondities, wie zal deze veranderingen realiseren en wat moet deze beslisser doen om de gezondheidsbevorderende omgeving te realiseren?

Belangrijk om gewenst gedrag te specificeren in subgedragingen. Ook kan het nodig zijn voor verschillende subgroepen in de doelgroep andere gedragsdoelen of gedragsdeterminanten vast te stellen (doelgroepsegmentatie) > duur (dus niet doen als het niet noodzakelijk is). Door ontwikkelingen in informatietechnologie zijn er vergaande mogelijkheden om de voorlichting binnen één programma te differentiëren (geautomatiseerde voorlichting op maat en gebruik van internet en sociale-mediaplatforms > voorlichting geïndividualiseerd).

3. Kies veranderbare en belangrijke determinanten: het gaat hier om de determinanten van de gedragingen die in de specifieke gedragsdoelen zijn gespecificeerd.
4. Maak een matrix van specifieke veranderdoelen. Een veranderingsdoel is het antwoord op de vraag: wat moet de doelgroep/beslisser in de omgeving leren of veranderen m.b.t. een determinant om het specifieke gedragsdoel te realiseren? Tabel 5.1 geeft goede voorbeelden.
5. Maak een ‘logisch model’ van verandering.

Intervention Mapping stap 3: programmaontwerp

Zicht krijgen op gedragsveranderingsinstrumenten die worden ingezet om de veranderdoelen te verwezenlijken. Dit worden methodieken en toepassingen genoemd. Methodiek: aan een theorie ontleend proces van verandering. Toepassing: praktische vorm waarin methodiek wordt gegoten.

1. Ontwikkel met de planningsgroep ideeën over het programma: thema’s, onderdelen, scope en volgorde. Goed als ook vertegenwoordigers van de doelgroep hierbij betrokken zijn. Thema: een herkenbaar idee > positieve insteek van het programma wordt duidelijk. De onderdelen van het programma zijn de eenheden of modules waaruit het programma bestaat. De scope geeft aan waar het programma over gaat, en waarover het niet gaat.
2. Leidt theoretische methodieken bij de veranderdoelen af uit een brainstorm, de literatuur en theorieën. Centrale vraag: hoe kan verandering in een determinant op een zodanige wijze worden bereikt dat veranderdoelen worden verwezenlijkt? > per determinant een inventarisatie van methodieken maken. Vervolgens geef je die inventarisatie een sterkere basis (wetenschappelijke theorie en empirie). In deze taak is het belangrijk om in de gaten te houden wat de condities zijn waaronder een bepaalde methodiek bruikbaar is, en of deze condities overeenkomen met de doelen en de doelgroep van het voorlichtingsprogramma. Tabel 5.2 geeft duidelijke voorbeelden.
3. Vertaal de methodieken in praktische toepassingen. Hoe gaan we de voorlichting precies vormgeven en uitvoeren? Er moet rekening worden gehouden met de condities waaronder methodieken effectief geacht worden te zijn. Eén methodiek kan vaak ook in verschillende toepassingen vertaald worden. Bij het vertalen van methodieken in praktische toepassingen kan dezelfde procedure worden gevolgd als bij het genereren van methodieken, dus door gebruik te maken van eerder empirisch onderzoek, theorieën en onderzoek.

Intervention Mapping stap 4: programmaproductie

Losse toepassingen samenvoegen tot één geheel.

1. Maak de structuur en de organisatie van het programma definitief. Structuur: mensen moeten aandacht voor de voorlichting hebben en het begrijpen. Ze moeten gemotiveerd zijn om gedrag te veranderen. Ook moeten ze het idee hebben dat de voorlichting het gezondheidsrisico reduceert. De laatste stap is het behoud van gedragsverandering. Dus: het bewerkstelligen van aandacht, het overbrengen van kennis en het bijbrengen van een zeker risicobesef.

Naast beslissingen over structuur moet er ook beslist worden over de wijze waarop het programma uiteindelijk moet worden geïmplementeerd. Wie zegt wat, hoe, tegen wie?

2. Beschrijf in detail hoe de materialen worden ontwikkeld.
3. Ontwikkel programmamaterialen. Soms kunnen bestaande materialen gebruikt worden/aangepast. Belangrijk om na te gaan of bestaande materialen:
   
   1. Aansluiten bij de gekozen programmadoelen;
   2. In overeenstemming zijn met de gekozen methoden en technieken;
   3. Geschikt zijn voor de doelgroep;
4. Test de materialen uit bij de doelgroep en produceer het definitieve programma. Formatieve evaluatie: evaluatie tijdens de interventieontwikkeling, die de ontwikkeling moet informeren en bijsturen. Voor deze formatieve evaluatie, het uittesten van voorlichtingsmateriaal onder leden van de doelgroep en intermediairs, bestaan diverse richtlijnen: nagaan of materialen begrijpelijk en attractief zijn, of condities voor effectiviteit nog aanwezig zijn. Dit kan bijvoorbeeld getest worden bij een focusgroep, interviews, consultatieteams en groepsbijeenkomsten. In veel gevallen draagt het uittesten van programmacomponenten ook bij tot de verdere selectie van de toepassingen die uiteindelijk in het programma worden opgenomen.

Toepassing van Intervention Mapping voor het verbeteren van bestaande programma’s

Bestaande effectieve programma’s kunnen niet zonder meer overgeplaatst worden naar een andere situatie, maar ze kunnen eventueel wel planmatig aangepast worden: de zes stappen van Intervention Mapping worden doorlopen, maar dan in de vorm van vragen over het bestaande programma.

Ervaringen met Intervention Mapping

Uit projecten blijkt dat Intervention Mapping een bruikbaar instrument is voor de planning van projecten en ontwikkeling van gedragsveranderingsprogramma’s. Het zorgt voor transparantie, maakt duidelijk waar GB’ers over moeten nadenken, welke beslissingen zij moeten nemen en wat voor gevolgen dat heeft. Een tweede voordeel is dat het protocol ontwikkelaars dwingt om het ontwikkelingsproces zorgvuldig in kaar te brengen en vast te leggen > gedetailleerde beschrijvingen met zorgvuldige onderbouwing van alle keuzen.

Intervention Mapping en de weerbarstige voorlichtingspraktijk

Intervention Mapping biedt ook onder lastige omstandigheden een waardevol houvast voor GB’ers; het protocol is ook dan een handige routeplanner.

H6 Theorieën en methodieken van verandering

Theoretische methodieken en praktische toepassingen voor beïnvloeding van determinanten: begripsverheldering

Een theoretische methodiek beschrijft een algemeen proces voor de beïnvloeding van de determinanten van gedrags- en omgevingscondities. In de terminologie van Intervention Mapping is een methodiek een op theorie gebaseerd idee over hoe een verandering in gedrags- en omgevingscondities tot stand zou kunnen komen. Theoretische methodieken moeten uiteindelijk vertaald worden in concrete materialen en activiteiten, in termen van Intervention Mapping: praktische toepassingen > afgestemd op doelgroep en context.

Om methodieken te kunnen begrijpen en toepassen moet de GB’er voldoende kennis hebben van de theorie achter de methodiek en vooral van de condities waaronder de methodiek effectief is.

Gedragsveranderingsmodellen

              Stagetheorieën

Stages of Change-concept / Transtheoretisch Model:

• Dit is een construct dat een beschrijving geeft van het proces van gedragsverandering. 
• De verandering van gezondheidsgedrag is in vijf fasen te onderscheiden: 

1. Precontemplatie > in deze fase overwegen mensen nog niet om hun gedrag te gaan veranderen.
2. Contemplatie > mensen overwegen hun gedrag te gaan veranderen, maar hebben hiervoor nog geen concrete plannen gemaakt. Om over te stappen naar deze fase moeten mensen overtuigd zijn, dat de voordelen opwegen tegen de nadelen. 
3. Voorbereiding/preparation > als de plannen voor gedragsverandering zijn gemaakt. Om naar deze fase en actie over te stappen, moeten mensen overtuigd zijn, dat zij in staat zijn het bewuste gedrag te veranderen. 
4. Actie > deze fase treedt op wanneer mensen echte pogingen doen om hun gedrag te veranderen.
5. Gedragsbehoud/maintenance > deze fase begint wanneer de gedragsverandering langere tijd is volgehouden (meestal zes maanden) en het veranderde gedrag een gewoonte is geworden. 
   
   • Naast de stages, verschaft het model ook voor elke overgang naar de volgende fase zogenaamde processes of change.
   • De Stages of Changes wordt vaak gebruikt om gezondheidsbevorderende boodschappen te tailoren: het op maat maken voor verschillende individuen uit de doelgroep. Het wordt ook gebruikt als basis voor doelgroepsegmentatie bij gezondheidspsychologische interventies. 
   • Een kritiekpunt is, dat het model slechts beperkt door empirische data ondersteund word. 

Precaution Adoption Process Model: 

• Dit model is ontwerpen door Weinstein. Hij heeft het bewust zijn van risicogedrag gespecificeerd als een eerste stap in het proces van gedragsverandering van precontemplatie naar contemplatie. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen drie stadia van bewustzijn: 

1. Mensen zijn zich niet bewust van het gezondheidsissue. 
2. Men is zich bewust van het risicogedrag als zodanig, maar men betrekt deze kennis nog niet op zichzelf. 
3. Men is zich er ook van bewust zelf het risicogedrag te vertonen. In deze fase wordt beslist of men wel of niet het gedrag wil veranderen. 
   
   • Alleen mensen die het derde stadium bereiken, kunnen in staat zijn om hun gedrag te veranderen. Pas hierna zullen factoren als attitude, sociale invloeden en eigen-effectiviteitsverwachtingen relevant worden om te bepalen of men het gedrag ook werkelijk zal veranderen. 

• Net als Stage-of-Change-concept is het model slechts beperkt door empirische data ondersteund.
• Vormen van risicocommunicatie:
  
  • Geef aan wat het risico is van de groep waarmee wordt gecommuniceerd.
  • Maak het risico persoonlijk door het te koppelen aan individueel gedrag.
  • Zorg ervoor dat het waargenomen risico van mensen meer overeenkomt met hun werkelijke risico.
  • Wees duidelijk over consequenties van het risico.
  • Risicocommunicatie moet samengaan met informatie over hoe het risico te verminderen.

Overtuiging: het Communication Persuasion Model en het Elaboration Likelihood Model

Communication Persuasion Model: 

• Persuasieve communicatie om mensen te bewegen tot gedragsverandering.
• McGuire onderscheidt in zijn model vier communicatievariabelen: bron, bericht, kanaal en ontvanger. 
• Deze combineert hij met de communicatie-effecten: aandacht, begrip en acceptatie, waardoor er een voorlichtingsmatrix ontstaat. 
• Acceptatie is weer onder te verdelen in attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteitsverwachting. 
• Het model wordt gebruikt om boodschappen te ontwerpen die goed binnen een cultuur passen. Een bron uit dezelfde cultuur als de ontvangers leidt tot een meer positieve attitude en beter onthouden van de boodschap.

Elaboration Likelihood Model: 

• Persuasieve communicatie om mensen te bewegen tot gedragsverandering.
• Petty maakt onderscheid tussen ontvangers die wel of niet gemotiveerd zijn, dan wel in staat zijn, om de boodschap te verwerken. 
• Mensen verschillen in de neiging om nieuwe informatie serieus te verwerken. Dit kan leiden tot centrale, diepgaande verwerking, maar ook tot perifere, oppervlakkige verwerking. Wanneer er attitudeverandering optreedt na centrale verwerking, zal die verandering meer blijvend zijn, dan bij perifere verwerking. 
• Om centrale verwerking te behalen, zullen GB’ers de boodschap verrassend moeten maken, persoonlijk relevant en een aantal keer herhalen. Argumenten zijn alleen effectief, wanneer ze nieuw zijn. Bovendien helpt het om ontvangers de boodschap in hun eigen tempo te laten verwerken, zonder afleiding en gepresenteerd in heldere en begrijpelijke taal.

Theorieën over doelgericht gedrag en zelfregulatie

Volgens de Goal Setting Theorie leidt het stellen van doelen tot betere prestaties, omdat mensen met doelen zich meer inspannen, het langer volhouden en betere strategieën ontwikkelen om de doelen te bereiken. Een doel is stimulerend, wanneer het uitdagend is, maar wel haalbaar. Hiertussen moet een evenwicht gevonden worden.

In de theorie Goal-Directed Gedrag van Gollwitzer legt hij uit, dat mensen altijd persoonlijke doelen nastreven, maar dat deze ook conflicterend kunnen zijn. De ideeën van Gollwitzer komen terug in zelfregulatie en zelfmanagement. Dit is een actief proces waarbij mensen eerst hun eigen gedrag observeren, daarna hun observaties evalueren en een doel stellen, vervolgens strategieën bedenken om dat doel te bereiken en tot slot hun strategieën zo nodig te herzien.

Theorieën over omgevingsveranderingen

Systeemtheorie: 

• Deze theorie stelt dat alle mogelijke omgevingsinvloeden met elkaar samenhangen in sociale systemen en dat verandering van één klein onderdeel van zo’n samenhangend systeem niet veel effect zal hebben. Interventies gebaseerd op de Systeemtheorie zullen altijd proberen brede sociale veranderingen teweeg te brengen.

Empowerment theorieën: 

• Deze beschrijven de processen waarmee mensen controle krijgen over hun eigen leven en het leven van hun community. Het staat zowel voor het proces als voor de uitkomst daarvan.
• Op omgevingsniveau wordt het ook wel beschreven als collectieve eigeneffectiviteit. 

Interpersoonlijke omgeving: 

• Hier worden theorieën toegepast over sociale netwerken en sociale steun.  
• Sociale netwerken beschrijven de onderlinge relaties tussen mensen; hoe het individu zich verhoudt tot andere individuen. Belangrijk element is sociale steun: positief en kan de vorm krijgen van empathie en zorg, praktische hulp, informatie of persoonlijke feedback. 

Organisatieverandering: 

• De doelgroep is vaak onderdeel van een organisatie, de implementatie van interventies vraagt vaak om organisatieverandering en de GB’er is zelf ook onderdeel van een organisatie.
• Theorieën over organisatieverandering zijn vaak te herleiden tot het oorspronkelijke model van Lewin, die drie fasen onderscheidt in organisatieverandering: 

1. Ontdooien van de status quo.
2. Veranderen.
3. Opnieuw invriezen: het nieuwe evenwicht consolideren.

• In de fasentheorie van organisatieverandering wordt dat uitgewerkt in vier fasen die gelijkenis vertonen met de fasen in diffusie van innovatie: bewustwording, adoptie, implementatie en institutionalisering. 
• Het is belangrijk om vast te stellen wie in welke fase een grote rol speelt. 
• Een relevant aspect van organisatieverandering betreft stakeholders. Dit zijn personen, groepen, organisaties, overheden enz. die van buiten af invloed hebben op een organisatie. Een GB’er die een organisatie wil beïnvloeden via stakeholders moet eerst uitvinden welke stakeholder invloedrijk is binnen de organisatie.

Communities: 

• Een setting- of communitybenadering richt zich op alle niveaus van het ecologische systeem van de setting. Concepten als empowerment, versterking van communitycapaciteit (bundeling van menselijke expertise en de materiële, sociale en machtsmiddelen die een gemeenschap in staat stelt problemen op te lossen) en versterking van sociaal kapitaal (normen en sociale netwerken in gemeenschap).
• Social Capital theorie definieert social capital als de mate waarin het sociale netwerk of de sociale organisatie er toe leidt dat mensen samenwerken ten behoeve van gezamenlijke belangen. Een sterke mate van social capital hangt aantoonbaar samen met een goede gezondheid. 
• Interventies om social capital te versterken zijn gericht op community development en community organisation. 
• Interventies gericht op community-ontwikkeling en organisatie maken gebruik van participatie, pleitbezorging/advocacy, het beïnvloeden van sociale normen en het vormen van coalities.
• De mensen in de community moeten beseffen, dat ze hun omstandigheden moeten en kunnen verbeteren. 

Politiek: 

• GB’ers willen ook beleidswijzingen, dus ze moeten politici enz. beïnvloeden. 
• Het politieke proces wordt onderscheiden in drie fasen:

1. Formatie, waar het gaat om agenda setting (bijv. wetgeving over drugsbeleid). 
2. Implementatie, waar het gaat om de manier waarop beleid uitgevoerd word. 
3. Modificering, waar het bestaande beleid wordt aangepast op grond van feedback van betrokkenen en GB-organisaties moeten dan van zich laten horen. 

• Hoe een GB-organisatie iets op de politieke agenda krijgt wordt onderscheiden in drie stromen door Kingdon: de politieke, de problemen- en de beleidsstroom (policy), die bijna onafhankelijk van elkaar opereren. Veranderingen treden op wanneer de stromen bij elkaar komen.

Algemene methodieken en uitgangspunten bij voorlichting en gezondheidsbevordering

Effectiviteit van voorlichting is afhankelijk van de mate waarin GB’ers erin slagen om de voorlichting onder de aandacht van de beoogde doelgroep te brengen en de mate waarin zij erin slagen om hun voorlichtingsboodschap op een begrijpelijke wijze over te brengen. Daarnaast is het effectiever wanneer rekening wordt gehouden met individuele wensen, behoeften en problemen, en naarmate er de mogelijkheid is gewenst gedrag te faciliteren en te belonen en ongewenst gedrag van negatieve feedback te voorzien. Ook helpt het wanneer mensen controle krijgen over zichzelf en hun gedrag.

Succesvolle communicatie: aandacht en begrip

Mensen die betrokken zijn bij een bepaald onderwerp, zullen actief op zoek gaan naar informatie en gemotiveerd zijn om deze informatie tot zich te nemen: actieve informatieverwerking. Als mensen niet betrokken zijn, geldt een passieve, oppervlakkige informatieverwerking. Zij zullen de informatie meer globaal opnemen. Volgens Parrot moet je de boodschap op een nieuwe manier presenteren, een afwijkende of onverwachte boodschap presenteren en persoonlijke verzoeken gebruiken om aandacht aan de boodschap te besteden. De begrijpelijkheid van schriftelijke voorlichtingsteksten is ook erg belangrijk. 

Relevantie en voorlichting-op-maat

Voorlichting zal het beste werken, wanneer de boodschap specifiek is gericht op individuele problemen. Het is echter niet mogelijk om iedereen met een gezondheidsprobleem via individuele voorlichting te bereiken. Tailoring is een methodiek om voorlichting-op-maat te bewerkstelligen zonder dat de voorlichting verwordt tot individuele hulpverlening. De voorlichting wordt afgestemd op de ideeën, wensen en behoeften van de verschillende individuen in de doelgroep. Door bijv. vragenlijsten worden karakteristieken van de individuen gevonden, zoals motivatie, kennis enz. Tailoring is alleen effectief wanneer er een duidelijke relatie is tussen bepaalde individuele karakteristieken en de effectiviteit van de voorlichtingsboodschap. Mensen nemen beter informatie op, als de boodschap is afgestemd op overwegingen die voor hen relevant zijn. 

Feedback en bekrachtiging

Feedback maakt mensen bewust van de gezondheidsbevorderende effecten van hun gedrag. Straffen en belonen (bekrachtiging/reinforcement) is een methodiek gebaseerd op de inzichten afkomstig van ‘operant conditioneren’. Het kan positief of negatief zijn. Positieve bekrachtiging is het toevoegen of versterken van positieve consequenties van het gewenste gedrag. Negatieve bekrachtiging is het wegnemen van een negatieve consequentie van het gewenste gedrag. Bandura maakt onderscheid tussen directe bekrachtiging, overdrachtelijke bekrachtiging en zelfbekrachtiging. In voorlichting wordt weinig gebruik gemaakt van straffen, omdat belonen bijna altijd effectiever is. Dit benadrukt namelijk het gewenste gedrag. 

Zelfregulering

Voorlichting zal effectiever zijn wanneer mensen meer controle hebben over eigen gedrag en situatie. De methodieken zijn vrijwel allemaal gericht aan de gedragstherapie: 1) het stellen van doelen, 2) zelfobservatie en 3) evaluatie. Het is belangrijk dat mensen uitgaan van hun eigen motivatie en mogelijkheden. Vervolgens moeten zij het verloop van hun acties en de gevolgen ervan in kaart brengen. De laatste fase in zelfregulatie is zelfevaluatie: mensen gaan na wat het resultaat is van hun acties en waarom hun acties wel/niet succesvol zijn > acties continueren of een nieuw actieplan bedenken. Voorlichters kunnen mensen meer controle geven over zichzelf, hun gedrag en omgeving door hen inzicht te geven in het proces van zelfregulatie en door hen vaardigheden te leren die zij nodig hebben om dit proces goed te doorlopen, zoals motivational interviewing.  Deze techniek is een klantgerichte, niet-directieve manier van counseling, die tot doel heeft om mensen zelf hun eigen ambivalentie te laten onderzoeken, om hen verder te helpen in het proces van gedragsverandering > motivatie om te veranderen moet vanuit cliënt zelf komen (intrinsieke motivatie).

Facilitatie door omgevingsveranderingen

Als we mensen willen leren hoe zij hun gedrag kunnen veranderen, moeten we mensen uitrusten met de middelen om dit te bewerkstelligen en barrières wegnemen (facilitatie), dus omgevingscondities veranderen. Elke methodiek is meer effectief als de omgeving optimaliseert.  

Methodieken voor gedragsdeterminanten 

Kennis

Een relevante theorie voor kennis- en informatieoverdracht is de Elaboration Likelihood. Volgens deze theorie zijn sommige mensen meer geneigd om over een voorlichtingsbericht na te denken dan anderen. Die worden dan meer beïnvloed door perifere aspecten, zoals de boodschapper en de vorm. Veelgebruikte methodieken in voorlichtingsprogramma’s om centrale informatieverwerking te stimuleren zijn actief leren, participatie en persoonlijke relevantie. Vaak worden in combinatie met elkaar gebruikt.

Risicoperceptie

Risico wordt gekenmerkt door twee dingen: de kans op negatieve gevolgen en de ernst van negatieve gevolgen. Hierdoor zijn er twee benaderingen binnen het communiceren van gezondheidsrisico’s.

• Communicatie van kansen is de eerste. Dit kan op allerlei verschillende manieren, zoals kansinformatie geven in frequenties, in de vorm van verbale informatie, grafische informatie of door de kans op het risico waar het om gaat te vergelijken met andere, meer bekende risico’s. Alle vormen hebben voor- en nadelen. Mensen willen graag numerieke informatie, maar onthouden dit nauwelijks. Verbale informatie is makkelijk te begrijpen, maar het nadeel is, dat mensen zich verschillende dingen voor kunnen stellen bij ‘een grote kans’. Grafische informatie kunnen verhelderend werken, maar moeten wel eenvoudig zijn en afgestemd worden op het doel van de communicatie en de doelgroep. Vergelijking van een risico met andere risico’s werken ook verhelderend, maar hierbij ontbreekt hoeveel kans een persoon zelf loopt op het krijgen van een ziekte. Het geeft namelijk de kans die mensen in het algemeen lopen. Een probleem bij communiceren over kansen is, dat mensen gevoelig zijn voor de wijze waarop de kansen worden gepresenteerd. Je kan het presenteren in termen van overlevingskansen; dit heet gain frame, maar ook in termen van sterftekansen en dit heet loss frame.
• De tweede benadering is de risicocommunicatie over oorzaken en gevolgen van het risico. Deze benadering is gebaseerd op het idee, dat mensen zich kunnen voorstellen, dat zij zelf met een gezondheidsprobleem te maken kunnen krijgen. Eén vorm van deze risicocommunicatie benadrukt vooral de oorzaken van het probleem. Soms hebben mensen niet door dat hun gedrag risico’s inhoudt. Je kan hiervoor bijv. specifieke feedback geven over mensen hun gedrag. Hiervoor moet wel eerst specifieke informatie worden verzameld over de persoon. Een tweede vorm van risicocommunicatie over oorzaken en gevolgen benadrukt vooral hoe oorzaken en gevolgen aan elkaar gekoppeld zijn. Deze methode kan toegepast worden in de vorm van ervaringsverhalen of er kunnen patiënten of ervaringsdeskundigen actief bij de voorlichting ingeschakeld worden. Mensen realiseren zich hun eigen risico beter wanneer er verschillende risicoscenario’s worden gepresenteerd of wanneer ze zelf hun eigen scenario’s bedenken. Een derde vorm benadrukt de ernst van de gevolgen. Dit wordt ook wel angstaanjagende voorlichting genoemd. De negatieve consequenties worden zo echt mogelijk in beeld gebracht. Iemand die angst voelt, zal gemotiveerd zijn om iets te ondernemen waardoor hij minder angstig hoeft te zijn of minder angstig is. Uit onderzoek blijkt echter, dat angst meestal niet aanzet tot de gewenste gedragsverandering. Om defensieve reacties te voorkomen, kunnen GB’ers eerst het zelfbeeld van mensen versterken voordat ze risico communiceren, bijvoorbeeld door ze een lijstje te laten maken van hun goede eigenschappen.

Attitudes en uitkomstverwachtingen

De vraag is hoe mensen zich een mening over iets of iemand vormen en hoe bestaande meningen zijn te veranderen. Er zijn een aantal methodieken voor attitudeverandering: 

1. Specifieke overwegingen. Een methodiek om attitudes te veranderen is de voorlichtingsboodschap te richten op specifieke voor- en nadelen, dat de balans hiertussen in gunstige richting verandert. De voorlichter kan zich richten op het corrigeren van foute veronderstellingen over voor- en nadelen, het versterken van bestaande veronderstellingen over voor- en nadelen, het verstrekken van informatie over ‘nieuwe’ voor- en nadelen (die nog niet bekend waren bij de doelgroep) en het beïnvloeden van de mate waarin nadelen als nadeel en voordelen als voordeel worden beoordeeld. 
2. Overtuigen. Bij het beïnvloeden van veronderstellingen over voor- en nadelen is het van belang dat dit op een overtuigende manier gebeurt. De overtuigingskracht van argumenten is afhankelijk van vijf factoren: 
   
   1. De mate waarin argumenten refereren aan positieve uitkomsten van het gewenste gedrag en aan negatieve uitkomsten van het ongewenste gedrag. 
   2. De mate waarin argumenten zijn gebaseerd op duidelijke, causale verbanden tussen het gedrag en de voor- en nadelen. 
   3. De mate waarin argumenten aansluiten bij de leefstijl, waarden en normen van mensen. 
   4. De mate waarin argumenten refereren aan belangrijke, relevante korte termijn uitkomsten. 
   5. De mate waarin argumenten nieuw zijn. 
3. Emoties. Bij attitudevorming en –verandering zijn emotionele of affectieve boodschappen van belang. Een voorlichtingsboodschap kan bijv. geassocieerd worden met een positieve emotionele reactie. In reclame wordt gebruik gemaakt van feel good adds. Er kan ook in de voorlichting vermeld worden, dat het volgen van het advies leidt tot positieve emotionele gevolgen. Het idee hierachter is, dat een voorlichting die positieve emoties opwekt, ook leidt tot een positieve attitude ten aanzien van het voorlichtingsadvies. Een andere methodiek die inspeelt op de affectieve aspecten van attitude, is geanticipeerde spijt. De voorlichter kan attitudes veranderen/versterken door mensen te laten anticiperen op de mogelijke negatieve emotionele gevolgen van het ongewenste gedrag, zoals gevoelens van spijt en berouw. Mensen vinden het prettig als de attitudes die zij hebben met elkaar in overeenstemming zijn en ook met hun waarden en normen.
4. Inoculatie. Hier zal de nadruk liggen op het versterken van bestaande attitudes. Een methodiek hierbij is psychologische of gedrags-inoculatie. Dit omvat twee componenten: 1) er is een dreiging en 2) op voorhand worden argumenten tegen het gezonde gedrag weerlegd (refutational preemption). De dreiginscomponent (forewarning) is een waarschuwing voor het feit dat er een attitudeverandering zal worden ondernomen. Als het belangrijke attitudes zijn, worden mensen door een waarschuwing gemotiveerd om hun attitudes te versterken (bolstering). Hierna kan worden gewerkt aan het weerleggen van tegenargumenten.
5. Weerstand overwinnen.  GB’ers lopen vaak tegen weerstanden op in hun doelgroep. Deze worden onderscheiden in reactance, scepsis en inertie. Reactance is de weerstand van mensen tegen de poging hen te beïnvloeden, scepsis is de weerstand tegen de gewenste gedragsverandering en inertie is de weerstand tegen verandering van de status quo. Reactance kan verminderd worden door minder dwingend te zijn, scepsis kan verminderd worden door op de inhoud in te gaan en inertie kan verminderd worden door verrassende berichten en door het versterken van zelfvertrouwen en eigen-effectiviteit. 

Sociale invloed

De invloed uit de sociale omgeving is een belangrijke determinant. Het kan op verschillende manieren beïnvloed worden.

• Corrigeren van misverstanden is er één. Mensen hebben vaak de verkeerde ideeën over de opvattingen en het gedrag van anderen. Mensen die zelf gezondheidsrisico’s nemen, overschatten de mate waarin anderen dit doen. Dit heet false consensus. Mensen kunnen ook ten onrechte denken, dat zij de enige zijn die zich op een bepaalde manier gedragen. Dit heet false uniqueness. GB’ers kunnen hierop inspelen door mensen een juist beeld te geven van de opvattingen en het gedrag van anderen. Voordat er interventies ontwikkeld worden, moet er worden gekeken of er: 1) mistanden bestaan over het gedrag in kwestie, 2) het gaat om een overschatting of een onderschatting, 3) er bij een meerderheid van de doelgroep sprake is van de misverstanden, 4) bestaande misverstanden als ‘norm’ van invloed zijn op het gedrag van individuen en 5) welk effect er te verwachten valt van het corrigeren van de misverstanden die er leven.
• Een tweede manier om de invloed van sociale normen op gedrag te beïnvloeden is het reduceren van de neiging tot conformeren. Dit is het verhogen van de weerbaarheid tegen ongewenste sociale invloed. Methodieken om sociale invloed te veranderen lijken op die om de eigen-effectiviteitsverwachting te verhogen. Het gaat bij beide om vaardigheden. Het weerstaan van sociale druk kan bevorderd worden door een vaardigheidstraining. Dit kan op vier manieren: 

1. Het nabootsen, model-leren van weerstand bieden. 
2. Het verhogen van de persoonlijke binding (commitment) aan bestaande intenties en gedrag. 
3. Het relateren van het gewenste gedrag aan belangrijke waarden. 
4. Psychologische inoculatie. 

• Een andere manier is het mobiliseren van sociale steun. Er is samenhang tussen de mate waarin mensen steun ontvangen uit hun directe sociale omgeving en hun gezondheid. GB’ers doen er vaak goed aan om het sociale vangnet van mensen te verbeteren, door bijv. sociale netwerken te mobiliseren of te organiseren. GB’ers kunnen mensen er ook van bewust maken, dat een ondersteunde omgeving belangrijk is en hen leren hoe zij sociale steun kunnen organiseren. Ze kunnen ook proberen mensen te motiveren om anderen te steunen, die proberen gezonder te gaan leven. 

Vaardigheden en eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole

Methodieken hiervoor gaan vaak samen met methodieken om vaardigheden te vergroten.

• De eerste manier is vaardigheidstraining. Bandura suggereert dat modelling with guided enactment de beste methodiek is om de eigen-effectiviteitsverwachting te verhogen. Dit proces omvat de volgende methodieken: het opdelen van vaardigheden in subvaardigheden, observatie van modellen, het onder begeleiding (met feedback) oefenen in eenvoudige situaties en het onder begeleiding (met feedback) oefenen in lastige situaties. Mensen leren vaardigheden en ze ervaren dat ze iets kunnen. Er moet feedback worden gegeven en het gewenste gedrag moet beloond worden. Leren d.m.v. observeren kan bijv. in rollenspellen, in brochures of op video.
• Ook kan er gebruik gemaakt worden van (her)attributietrainingen en het voorkomen van terugval. Directe ervaringen met het gezondheidsbevorderende gedrag zijn belangrijk voor de eigen-effectiviteitsverwachting. De effecten van de directe ervaringen zijn afhankelijk van de verklaringen die mensen hebben voor hun eigen succes of falen; deze verklaringen heten attributies. Weiner vindt dat alle oorzaken die mensen kunnen geven voor hun eigen succes of falen, in te delen zijn op drie dimensies: stabiel vs. instabiel, controleerbaar vs. oncontroleerbaar en intern vs. extern. Als de oorzaken voor falen als stabieler worden beoordeeld, daalt de succesverwachting, wat weer gevolgen heeft voor toekomstig gedrag. Herattributietrainingen worden veel gebruikt in relapse prevention, waarbij mensen voorbereid worden op moeilijke situaties waarin het volhouden van het gezonde gedrag lastig is. GB’ers kunnen terugval voorkomen bij mensen door het identificeren van moeilijke situaties, het bedenken van reacties en het oefenen van deze reacties totdat ze automatisch verlopen. 

Impulsieve reacties, gewoonte en behoud van gedragsverandering

Er wordt vaak gedacht, dat gedrag van mensen bewust is en dat mensen informatie systematisch verwerken. Veel gedrag is juist onbewust of wordt onbewust.

• Dit zijn impulsieve reacties. Ze zijn onbewust, gebaseerd op eerder aangeleerd associaties en gericht op het zoeken van genot en het vermijden van pijn. Reflectieve reacties zijn bewust, gebaseerd op oordelen, beslissingen en intenties. Ze treden alleen op als mensen daartoe besluiten. Gedragsverandering kan betekenen dat mensen proberen hun impulsieve reacties onder controle te krijgen en te houden. GB’ers helpen hierbij door het versterken van zelfregulatie en het bevorderen van eigen-effectiviteit. Bij adolescenten is de verhouding impulsieve vs. reflectieve reacties uit balans, omdat het controlesysteem in de hersenen nog onvoldoende is uitontwikkeld.
• Veel van ons gedrag dat te maken heeft is een gewoonte geworden. Het is niet makkelijk om gewoonten te veranderen, maar er zijn methodieken voor. Een eerste mogelijkheid om gewoonten te veranderen of te ontwikkelen is om aan te sluiten bij een ingrijpende verandering in iemands leven in welk geval een verandering in de context waarin een gewoonte zich doorgaans manifesteert. Mensen zouden dan weer over hun gedrag gaan nadenken. Een tweede mogelijkheid is het kiezen van een interventiemethodiek die geschikt is om mensen te dwingen zich bewust te worden van hun gewoontegedrag. Dit zou bijv. kunnen d.m.v. reminders. Een derde methodiek is het regelmatig geven van feedback over het gedrag of over de consequenties van het gedrag. Een vierde methodiek is het belonen van het gewenste gedrag. Een vijfde methodiek om gewoonten te doorbreken is het maken van implementatie-intenties. Intenties zijn voorspellers van ons gedrag. Als we ons dingen voornemen, komt het er vaak niet van. Ten slotte is er aandacht voor ‘nudging’: duwtje in de rug. Bij nudging wordt het gedrag gemakkelijk en automatisch gemaakt.
• Het formeren van actieplannen en implementatie-intenties kunnen de relatie tussen goede voornemens en het gedrag versterken. Volgens Gollwitzer moeten we een onderscheid maken tussen principes die zijn gerelateerd aan het formeren van een intentie en principes die zijn gerelateerd aan het uitvoeren van intenties. Bij deliberate mind-set gaat het om nadenken over doelen en consequenties en bij implemental mind-set gaat het om nadenken over procedures en acties die nodig zijn om goede voornemens in praktijk te brengen. Wanneer een persoon meer ervaring heeft met specifiek gedrag, zal het makkelijker zijn om dit opnieuw uit te voeren. Doelen stellen en feedback zorgen ervoor dat mensen bij de les blijven. Feedback is vooral een goede methodiek in combinatie met het stellen van een hoog doel. Wanneer mensen een hoog, maar realistisch doel hebben gesteld blijken zij zich meer in te spannen en dit langer vol te houden. Feedback is hierbij belangrijk, doordat het individu daarmee duidelijk wordt in hoeverre het doel genaderd is. Bij doelen die een ingewikkelde strategie vereisen, lijken subdoelen een betere keuze.

Methodieken voor omgevingsdeterminanten

Er worden door Batholomew vier omgevingsniveaus onderscheiden: de sociale of interpersoonlijke omgeving, de omgeving op het niveau van organisaties, de omgeving op het niveau van de wijk/buurt en de omgeving op het niveau van de politiek.

• Een algemene methodiek voor omgevingsverandering is bijv. participatie. Dit zorgt ervoor dat de doelgroepen zich betrokken voelen bij een probleem en bij acties om het probleem te verminderen. Het vergroot de kans, dat gezondheidsbevorderende activiteiten goed zijn afgestemd op de behoeften en mogelijkheden binnen een doelgroep.
• Ook advocacy kan ervoor zorgen dat mensen zich bewust worden van de noodzaak tot verandering. Dit is een verzamelnaam voor activiteiten die erop gericht zijn onderwerpen op de agenda te krijgen van media, publiek en politiek. Er zijn twee verschillende soorten advocacy. Policy advocacy is elke poging om wet- en regelgeving te veranderen. Media advocacy staat voor het verspreiden van informatie via de media met als doel om wet- en regelgeving te beïnvloeden. Politici en besluitvormers zijn bij beide de doelgroep. Bij lobbyen moet je zo onvoorspelbaar mogelijk zijn en je concentreren op de zwakke punten van de ander.
• Het leren van een model, trainen en technische ondersteuning is ook belangrijk. Pogingen om omgevingsverandering te behalen zullen effectiever zijn naarmate GB’ers groepen mensen of organisaties voorbeelden kunnen laten zien van de veranderingen die anderen hebben weten te bereiken, en naarmate zij erin slagen om mensen te trainen in het veranderen van hun omgeving of organisatie.
• Facilitatie is de laatste. Hoe makkelijker we het mensen maken om omgevingsveranderingen te realiseren, des te groter is de kans dat dit lukt. Integraal gezondheidsbeleid is erop gericht gezondheid of determinanten hiervan in samenhang aan te pakken, dus meerdere sectoren werken samen. 

Sociale omgeving

• Als eerste kan het gebruik van massamedia sociale normen veranderen. Het idee hier is, dat mensen gaan denken dat het gewenste gedrag normaal is. Een tweede vorm hiervan is, dat voorlichting wordt gecombineerd met amusement om informatie en normen over te dragen. Een derde vorm is behavioral journalism, waarbij de voorlichter gebruik maakt van interviewuitspraken van mensen uit de doelgroep in een voorlichtingsprogramma in de vorm van geschreven verhaaltjes of korte filmbeelden. De interviewfragmenten moeten het goede voorbeeld geven. Bij massa mediale voorlichting wordt gebruik gemaakt van modelling. De voorlichter doet er goed aan om de voorlichtingsactiviteiten eerst kleinschalig uit te testen.
• Het mobiliseren en versterken van sociale netwerken kan ook sociale normen beïnvloeden. Er kunnen ook netwerken opgebouwd worden. Ze kunnen positieve sociale steun bieden. Overheidsbeleid kan ook sociale normen veranderen.

Organisaties

Dit zijn belangrijke settings voor gezondheidsvoorlichting. Het is belangrijk organisaties te motiveren zich in te zetten voor het bevorderen van de gezondheid. Het proces van organisatieverandering wordt beschreven in fasen: bewustwording, adoptie, implementatie en institutionalisering. Het kan belangrijk zijn, dat een voorlichter kan aantonen dat het voor een bedrijf winstgevend is om te investeren in de gezondheid van werknemers. De tweede fase is gericht op het identificeren van mogelijkheden om in het bedrijf acties te ondernemen die ten goede komen aan de gezondheid. De derde en vierde fase zijn gericht op het langdurig invoeren van de activiteiten die zijn geselecteerd. Een probleem is het bestaan van formele en informele normen die vooral betrekking hebben op het werk zelf. Methodieken die toegepast worden, zijn bijv. het werken met modellen en beloningen, in combinatie met veranderingen in het beleid van de organisatie.

Communitybenadering voor gezondheidsbevordering

Hierbij vormt de gemeenschap niet alleen een setting voor de voorlichting, maar ook het doel en het middel. Veel methodieken die kunnen worden toegepast zijn erop gericht, dat mensen meer controle krijgen over hun eigen leven en over hun omgeving; dit heet empowerment. 

Wetgeving en politiek

Gezondheidsbevordering zal altijd direct of indirect baat hebben bij goede wet- en regelgeving. Een GB’er kan dit proberen te veranderen als de bestaande wetgeving in strijd is met individuele gedragsverandering. Methodieken die gebruikt kunnen worden, zijn bijv. het advocacy en het lobbyen. GB’ers moeten een goed inzicht hebben in de bestaande wet- en regelgeving en de effecten van verandering hierin op de volksgezondheid. 

H9 Evaluatie van interventies ter bevordering van gezond gedrag

Inleiding

Evaluatie: nagaan of de gezondheidsvoorlichtingsinterventie goed is uitgevoerd en effectief is.

Waarom en wanneer evalueren? 

Waarom evalueren?

• Leren voor de toekomst

Evaluatie leert wat er wel en niet effectief is en kan informatie opleveren over hoe een interventie effectiever kan worden. Uit effectevaluatieonderzoek kan blijken of een interventie effect heeft, waardoor deze in de toekomst op grote schaal kan worden ingezet. Een interventie wordt eerst getest en daarna op beperkte schaal toegepast, bij voorkeur onder streng gecontroleerde omstandigheden. Bij positief resultaat kan het op grote schaal worden toegepast onder meer echte omstandigheden, zoals bij een veldonderzoek. Als deze resultaten ook gunstig zijn, zou het op grote schaal moeten worden ingevoerd. De verspreiding hiervan moet ook uitgebreid geëvalueerd worden. Procesevaluatie is belangrijk om te leren waarom interventies wel of niet effectief zijn en wat bevorderende en belemmerende factoren zijn om interventies te verspreiden en op grotere schaal in te zetten.

• Verantwoording

Gezondheidsvoorlichtingsinterventies kosten geld en mankracht en een evaluatieonderzoek vertelt ons of die middelen effectief zijn ingezet. Er moet worden nagegaan of het geld wel goed besteed is en of een verdere investering gewenst is. Verantwoording is steeds vaker een economische evaluatie. Ethische verantwoording is ook van belang, doordat gezondheidsvoorlichtingsinterventies bedoeld zijn om gedrag van mensen te beïnvloeden. Evaluatieonderzoek toont aan of deze mensen niet onnodig belast worden en of een interventie ongewenste neveneffecten heeft. 

• Verbetering van interventietheorie

Het doel van de evaluatie is ook om meer algemene interventiekennis te krijgen. Interventies ter bevordering van gezond gedrag zijn vaak doelgroep- en setting specifiek, waardoor het niet toepasbaar is in ander doelgroepen. De onderliggende interventiemethodieken of –technieken kunnen vaak wel ergens anders worden toegepast. Evaluaties moeten dus ook gericht zijn op het verder ontwikkelen van de interventietheorie, dus op de ontwikkeling van algemene inzichten in wat voor interventiemethodieken en – technieken waar en wanneer effectief zijn om bepaald gedrag te bereiken. Ook kijken waarom interventies effectief zijn, is belangrijk. Zo kan er gekeken worden of de gedragsverandering ook echt via de gedragsdeterminanten is gerealiseerd. 

Wanneer evalueren? 

Evaluatie hoort bij alle fasen van de planning, uitvoering en effecten en begint al vanaf het moment van interventieontwikkeling. De evaluatieonderzoeker moet al voor implementatie van de interventie betrokken worden, zodat hij kan kijken of er haalbare en meetbare doelen worden gesteld en hij een voormeting kan voorbereiden en uitvoeren. Tijdens de uitvoering wordt vaak een procesevaluatie gedaan om te kijken of de interventie wordt uitgevoerd zoals gepland, of de juiste mensen worden bereikt of om de interventie tussentijds bij te stellen. Na afloop van de interventie, of jaren later, kan het uiteindelijke effect van de interventie geëvalueerd worden (effectevaluatie). 

Evalueren van proces en effect

De resultaten van een effectevaluatie kunnen alleen goed geïnterpreteerd worden als er procesevaluatie heeft plaatsgevonden (onderzoek naar de noodzakelijke voorwaarden voor effect).

RE-AIM:  aandacht voor effect en de randvoorwaarden voor effect

Dit is een raamwerk waarin verschillende belangrijke evaluatiedoelen worden erkend. RE-AIM staat voor: 

• Reach: het bereik van de interventie. 
• Efficacy: effectiviteit onder ideale omstandigheden. 
• Adoption: adoptie.
• Implementation: uitvoering. 
• Maintenance: bestendiging/continuering. 

Een combinatie van effect- en procesonderzoek is noodzakelijk om de effectiviteit en de redenen voor effect te evalueren. Het is gericht op de evaluatie van al ontwikkelde en uitgewerkte interventies, interventies die al in ‘het veld’ getoetst kunnen gaan worden. Het gaat dus niet om evaluatie die plaatsvindt tijdens het proces van interventieontwikkeling. Evaluatie t.b.v. interventieontwikkeling wordt ook wel formatieve evaluatie genoemd.

Op blz. 251 staat een handige tabel met verdere betekenissen van RE-AIM.

              Het doel van de interventie

Evaluatie kan alleen plaatsvinden wanneer duidelijk is wat het doel is van de evaluatie én van de interventie zelf. Op welk niveau geëvalueerd moet worden, hangt af van de aard, de duur van de follow-up en het ontwikkelingsniveau van de interventie. Bij een effectevaluatie wordt bekeken wat de uitkomsten en kosten zijn van een interventie. Bij interventies gericht op de gezondheid is dit meestal een tusseneffectevaluatie, dat wil zeggen: er wordt bekeken in hoeverre de interventie heeft geleid tot gezondheidsbevorderend gedrag en of het effect heeft op gezondheids(risico)gedrag. De sterkte van de relaties tussen gezondheidsprobleem, gedrag en omgeving en de determinanten van gedrag en omgeving zijn bij evaluatie van groot belang. Evaluatie bij gezondheidsuitkomsten duren lang, en zijn dus vaak duur. Om toch voorspellingen te kunnen doen over langetermjin-gezondheidsuitkomsten zonder mensen daadwerkelijk lang te volgen, worden vaak epidemiologische modellen gebruikt: ziektelast ten gevolge van risicofactoren waaronder risicogedrag op een wetenschappelijk onderbouwde manier inschatten.

Bij een economische evaluatie zijn we geïnteresseerd in de effectiviteit in relatie tot de kosten die met de interventie verbonden zijn. Soms is een evaluatieonderzoek alleen gericht op evaluatie van het proces. Met name als het effect van de interventie al is aangetoond, zal vervolgonderzoek beperkt kunnen blijven tot bereik, adoptie, uitvoering en/of continuering. 

Dan is er een onderscheid tussen kwantitatief onderzoek (statistieken en aantallen) en kwalitatief onderzoek (beschrijving van de interventie met oog voor details in de uitvoering). Bij kwalitatief onderzoek wordt geprobeerd de onderzoeksgegevens niet in getallen te geven. Een bepaald fenomeen wordt beschreven. Effectevaluatie is vaak kwantitatief: we willen een statistisch significant en (klinisch) relevant effect vaststellen. Kwalitatief onderzoek is voor procesevaluaties vaak van groot belang.

SMART-doelen

Specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdsgebonden. Om de doelstelling ook echt te kunnen toetsen, is een kwantificering en dus verdere specificatie belangrijk. Wanneer interventies zijn gebaseerd op deze doelstellingen worden de evaluaties ook daarop gericht.

              Tijdsgebonden: afname van zoveel dit binnen drie maanden.

              Meetbaar: niet te vaag > een afname van 20%.

              De gemiddelde scores zijn significant afgenomen met een effectgrootte van x (0.2/0.3)

De drie centrale vragen bij effectevaluatie

Drie soorten fouten:

• Type I fout: treedt op als de interventie in werkelijkheid geen effect heeft, maar wel als effectief wordt bestempeld. 
• Type II fout: als het effectonderzoek uitwijst dat de interventie niet effectief is, terwijl die dat eigenlijk wel is. 
• Type III fout: treedt op als een effectieve interventie ineffectief wordt bestempeld, omdat de interventie niet volgens plan is uitgevoerd.

Drie centrale evaluatievragen om deze fouten te voorkomen: 

1. Hoe kan een werkelijk interventie-effect zichtbaar gemaakt worden?  Dit heeft te maken met de grootte van het effect en heeft betrekking op statische aspecten van evaluatieonderzoek. 
2. In welke mate wordt het geobserveerde effect ook echt door de interventie veroorzaakt en niet door andere factoren?  Dit gaat over causaliteit. De onderzoeker zal het evaluatieonderzoek zo proberen op te zetten dat het onderzoek ook echt bewijs levert voor een oorzaak-gevolg relatie tussen interventie en effect. 
3. In welke mate zal een nieuwe implementatie van de interventie opnieuw de eerder vastgestelde effecten oproepen?  Dit gaat over de mate waarin de antwoorden die op de eerste twee vragen zijn gevonden, gegeneraliseerd mogen worden naar andere omstandigheden en andere populaties. Hierbij gaat het om externe validiteit. 

Het opzetten van een effectevaluatieonderzoek voor interventies ter bevordering van gezond gedrag waarmee deze drie vragen kunnen worden beantwoord, is vaak lastig. Effectevaluatie van interventies ter bevordering van gezond gedrag is wel mogelijk als men zich maar bewust is van centrale problemen die zich bij het onderzoek kunnen voordoen. 

Stapsgewijze evaluatie van complexe interventies

Complexe interventies: interventies met meerdere doelen, bestaande uit combinaties van gedragsveranderingsmethodieken en -toepassingen, vertaald in verschillende interventieonderdelen en materialen. De MRC definieert complexe interventies aan de hand van vijf criteria: 

1. Het aantal interventiecomponenten. 
2. Het aantal en de complexiteit van de gedragingen en handelingen, dat gevraagd wordt van degenen die de interventie uitvoeren en ontvangen. 
3. Het aantal groepen/organisaties waarop de interventie gericht is. 
4. Het aantal en de variabiliteit van de uitkomsten/resultaten van de interventie. 
5. De mate van flexibiliteit waarmee de interventie geïmplementeerd kan en mag worden.

Gedragsveranderingsinterventies moeten stapsgewijs worden ontwikkeld en geëvalueerd, met in iedere stap een nadruk op andere onderdelen van de evaluatiedoelen, zoals onderscheiden in de RE-AIM. Er kunnen vier onderzoeksfasen worden onderscheiden gebaseerd op stapsgewijze evaluatie:

1) Het ontwikkelonderzoek: een verkenning van al bestaand onderzoek naar soortgelijke interventies en een verkenning van de theorie. 

2) Haalbaarheids- en pilotonderzoek: het uittesten van onderdelen van de interventie en van de metingen en gegevensverzamelingsprocedures. Ook de waardering voor en gebruik van de interventie wordt verkend. 

3) Evaluatieonderzoek naar de waardering, blootstelling en effecten van de interventie, onderzoek om effecten te kunnen verklaren en eventueel naar de verhouding tussen kosten en effecten (economische evaluatie). Bij evaluatieonderzoek kan onderscheid gemaakt worden tussen:

• Onderzoek naar efficacy, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie onder goed gecontroleerde omstandigheden. 
• Veldonderzoek naar de effectiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie onder omstandigheden die de alledaagse realiteit zo goed mogelijk benaderen. 

4) Implementatieonderzoek naar de adoptie, uitvoering, verspreiding en continuering van de interventie. 

Literatuur- en theorieverkenning en de drie centrale evaluatievragen

• Hoe kan een potentieel effect zichtbaar gemaakt worden? Literatuur- en theorieverkenning kan voorlopig inzicht geven in welke interventies of interventiemethodieken en –technieken sterk genoeg moeten zijn om een verschil tussen interventie- en controlegroep op de effectmaat teweeg te brengen, welke effectmaten het meest relevant zijn om het effect van de interventie zichtbaar te maken en welke procedures gevolgd moeten worden. 
• In welke mate wordt een geobserveerd effect ook echt door de interventie veroorzaakt? De verkenning kan inzicht geven in de werkingsmechanismen die verantwoordelijk zijn geweest voor het effect. 
• In welke mate zal een nieuwe implementatie van de interventie opnieuw het eerder gevonden effect oproepen? Theoretische kennis helpt bij het generaliseren van eerder vastgestelde interventie-effecten. Op basis van die theoretische kennis is het gemakkelijker te voorspellen hoe verschillende soorten ingrepen, metingen enz. invloed hebben op het optreden van effecten in omstandigheden. 

Het gecontroleerde experiment voor onderzoek naar efficacy

              Randomisatie en manipulatie

Voor het meten van causale verbanden worden laboratoriumexperimenten gedaan. Methoden die hiervoor gebruikt worden zijn randomisatie (mate van toeval in de causaliteit wordt gemeten) en experimentele manipulatie (verschillen tussen een ‘behandelde’ groep en een controlegroep worden gemeten). Hierbij worden vooral de interne validiteit en het effect van de interventie gemeten. De externe validiteit kan slechts zeer beperkt getoetst worden in laboratoria, omdat dit een speciale/afgesloten situatie is. Daarom is veldonderzoek ook van belang.

              Experimentele controle en validiteit van metingen

Het laboratoriumexperiment heeft twee kenmerken die het mogelijk maken om een geobserveerde verandering op de effectmaat met grote zekerheid toe te kunnen schrijven aan de interventie. Experimentele controle, doordat de onderzoeker controle heeft over het verloop van het experiment dat de interventie volgens plan en op gelijkwaardige wijze kan worden uitgevoerd en dat de interventie ontbreekt in de controlegroep. Er is ook een betrouwbare en precieze wijze van meten, doordat de onderzoeker in een laboratoriumexperiment het effect van de interventie onder overeenkomstige omstandigheden kan meten. Dit draagt bij aan de betrouwbaarheid, omdat zelfs kleine verschillen zichtbaar kunnen worden. 

              Laboratoriumexperiment en externe validiteit

Een laboratoriumexperiment heeft een kleine externe validiteit, doordat voorlichtingsprogramma’s in het dagelijkse leven via allerlei omwegen bij de doelgroep terecht komen. De mate waarin men kan aangeven van welke omstandigheden het effect afhankelijk is geweest is wel precies, waardoor de externe validiteit op dit punt wel gunstig is. 

Procesevaluatie is ook belangrijk in laboratoriumonderzoek. Er kan namelijk goed onderzocht worden wat de waardering van het interventiemateriaal is, in welke mate de ‘proefpersonen’ ook werkelijk aan het interventiemateriaal zijn blootgesteld en welke onderdelen van de interventie met name de aandacht trekken.

Het veldonderzoek naar effectiviteit

Naast het meten van externe validiteit (1) is veldonderzoek van belang voor het meten van de grootte van het effect (2), de tijd die zit tussen interventie en effect (3), en de duur en mate van complexiteit van de interventie (4). 

Power:  De kans dat een evaluatieonderzoek een in werkelijk bestaand verschil tussen interventie- en controlegroep aan het licht brengt. Er zijn vijf stappen om een zo hoog mogelijke power van een evaluatieonderzoek te realiseren:  1) Zorg dat de onderzoekgroep voldoende groot is.  2) Kies een geschikt significantieniveau.  3) Kies de juiste effectmaat.  4) Kies een adequate statische toets.  5) Probeer de effectgrootte optimaal te maken. 

Het vinden van een goede controlegroep is bij veldwerk veel moeilijker dan bij laboratoriumonderzoek. Het meten van interne validiteit is zonder een goede controlegroep problematisch. Als onderzoeksdesign kan – in plaats van het werken met een controlegroep –de situatie voor en na de interventie genomen worden als meting. Hierbij moet rekening worden gehouden met de volgende elementen die een risico vormen voor een goed onderzoek:

• Rijping: er wordt voor of tijdens de campagne een trend ingezet die los staat van de campagne. 
• Geschiedenis: tijdens de interventie kunnen zich gebeurtenissen voordoen die invloed hebben op de effectmaat.
• Meting (testing): gevonden effecten kunnen afhankelijk zijn van het feit dat de deelnemers aan het onderzoek zich bewust zijn van deelname aan een onderzoek, waardoor anders op de effectmeting wordt gereageerd.
• Selectie: er wordt voldaan aan de eis dat de interventiegroep en de controlegroep gelijkwaardig zijn.  Een oplossing kan randomisatie zijn: community intervention trial. Als dit op de één of andere manier niet kan, dan wordt de procesevaluatie van groter belang. Een tweede oplossing is het rekening houden met verschil in uitgangssituatie in de statische analyse van de resultaten bij niet-random controlegroepen. 
• Uitval/attrition: het is onmogelijk om iedereen die bij het vooronderzoek betrokken was, ook echt in het onderzoek te blijven betrekken. Er zijn altijd mensen die niet mee willen doen met het onderzoek of die tijdens het onderzoek niet langer mee willen doen. De uitval kan van invloed zijn op de uitkomsten van het evaluatieonderzoek. Op grond van gegevens uit een voormeting kan worden nagegaan of de uitval tussen de interventiegroep en de controlegroep vergelijkbaar was. Als dit niet zo was, wordt gekozen voor de intention to treatanalyse. Hierin worden alle oorspronkelijke onderzoekseenheden meegenomen in het evaluatieonderzoek, ook als ze tijdens het onderzoek zijn uitgevallen.

Implementatieonderzoek: 

• Is de interventie volgens plan uitgevoerd? Zijn de interventieonderdelen door de intermediairs verspreid en onder de aandacht gebracht? Hebben de mensen in de doelgroep deze materialen ook gebruikt zoals bedoeld? 
• Het richt zich ook op onderzoek naar de uitrol van een interventie. 
• Het wordt gedaan om te kijken of de minimale niveaus wel worden bereikt en of bijstelling van de implementatiestrategie nodig is. 

Economische evaluatie: 

• Staat de effectiviteit in verhouding tot de investering? 
• Er moet berekend worden hoeveel de kosten per ‘eenheid effect’ zijn geweest of wat het effect per eenheid investering is geweest. 
• Er moet onderscheid gemaakt worden in directe en indirecte kosten.
• Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg moet een behandeling niet meer in het basispakket worden opgenomen als het meer kost dan 80.000 euro per jaar en maar één extra levensjaar van goede kwaliteit oplevert (QALY). 

Procesevaluatie is mogelijk op vele niveaus: het niveau van de doelgroep, de intermediairs en organisatie. Het gevaar van een uitvoerige evaluatie zit in het mogelijk overvragen van de participanten. Het is zaak om de evaluatie zelf ook zo effectief mogelijk te maken. Een procesevaluatie kan gegevens opleveren waarmee de kwaliteit van de interventie kan worden verbeterd. Het levert informatie over het bereik, de adoptie, de uitvoering, de continuering en eventueel over de kosten van de interventie.