Implications of Evidence-Based Practice for Community Health - Hausman - Universiteit Utrecht

Hausman

Implications of Evidence-Based Practice for Community Health

Inleiding

Dit artikel bespreekt de barrières voor het verzamelen van bewijs en voor het gebruik van bewijs voor de besluitvorming op het gebied van de gemeenschapsgezondheid, met behulp van een overzicht van de literatuur en gefundeerde observaties.

Achtergrond van evidence-based behandelen

Consistentie in behandeling wordt bereikt door de ontwikkeling van een model of standaardbehandelingen en door continue interne beoordeling en monitoren van prestaties. Evidence-based behandelingen zijn een standaardmodel geworden voor publieke gezondheid.

• Voordelen: planners van behandeling hebben toegang tot een brede basis van solide, betrouwbare informatie over interventies waarvan ze gebruik kunnen maken om beslissingen te maken. Bovendien zullen gezondheidsuitkomsten op de lange termijn verbeteren doordat er programma’s geselecteerd kunnen worden die bewezen effectief zijn. Verder zullen meer kosteneffectieve behandelingen verder ondersteund worden. Tot slot zal door de nadruk op consistentie van de openbare gezondheidspraktijk, deze gezondheidspraktijk verbeteren en institutionaliseren.
• Nadelen: persoonlijke opvattingen en ervaringen, organisatorische factoren en het gebrek aan relevant onderzoek naar specifieke praktijken om beslissingen te maken, kunnen de richtlijnen belemmeren. Bovendien is er diversiteit van praktijkdoelen onder de gezondheidspraktijken die mogelijk niet consistent zijn met die van de gestandaardiseerde praktijk.

Potentiële barrières om bewijs te gebruiken in openbare gezondheidspraktijken

Gebrek aan passend bewijs

• Er zijn ‘planning tools’ die procedures en formules voorschrijven. Deze zijn echter gebaseerd op bepaalde gemeenschappen > het is lastig om deze data (die dus wel bestaat) ook echt toe te passen op lokale plaatsen. Daarbij zal sommige data over specifieke risicofactoren helemaal niet beschikbaar zijn. Een ander probleem is dat data die het belangrijkst zijn voor een lokale gemeenschap, niet bij de protocollen van het model passen. 

Gebrek aan bewijs van effect

• Vergeleken met klinische interventies, hebben community health interventies een lager bewijs van effect. Dit komt o.a. omdat het duur is om te onderzoeken (zoals verschillende controlegroepen instellen). Bovendien zijn er verschillende lijsten die interventies beoordelen > er is weinig consensus over hoe je niet-experimentele studies moet beoordelen en ze mee moet nemen in systematische reviews.

Gebrek aan informatie over implementatie

• Informatie die belangrijk is voor praktijkmensen mist vaak door de standaarden die academische reviewers aanhouden.
• ‘Compendia’ die meer informatie over programma’s bieden zijn helpend. Deze compendia bevatten een reeks studiedesigns, ongepubliceerde data, contact informatie voor additionele informatie.

Gebrek aan informatie over relevante uitkomsten

• Onderzoekers zien een bepaalde uitkomst als meest belangrijk, waardoor gebruikers het bewijs zullen negeren als het niet aanstipt wat zij belangrijk vinden. Het identificeren van relevante uitkomsten in de gezondheidspraktijk is een uitdaging, maar ook een belangrijk mechanisme om community support voor community health projects te houden.

De sociale en politieke context van beslissingen

Community context

• Implementatie van evidence-based praktijken wordt belemmerd door sociale en politieke factoren die het gedrag van de uitvoerder beïnvloeden. De behoefte om wetenschappelijk bewijs te balanceren met behoeften van de community, is een spanning voor de evidence-based praktijk in community health.

Funding context

• Evaluaties spelen vaak slechts een beperkte rol bij het bepalen van het lot van sociale programma’s. Eerder spelen politieke ideologieën en waarden een meer primaire rol.

Administratieve context

• Wetenschappelijk bewijs kan soms een minimale rol spelen in het plannen van een programma op lokaal niveau (soms beter om niet alle formele stappen te volgen, maar een ad hoc planning procedure aan te houden).

Conflicterende praktijkdoelen

Het doel van geïnstitutionaliseerde praktijk kan in conflict zijn met de community-based health programs. Richtlijnen kunnen zo gezien worden als ‘top-down’ benadering waardoor uitvoerders ze niet goed aannemen. Experiment en diversiteit van benadering van verschillende problemen zijn meer adaptief en strategisch voordelig dan het aannemen van standaardpraktijken. Bovendien moeten richtlijnen toepasbaar zijn op lokale condities, waardoor ze te algemeen blijven. Tot slot zijn de richtlijnen ontwikkeld vanuit het idee dat keuzes rationeel worden gemaakt. In praktijk lijkt het meer gebaseerd te zijn op opinieleiders, flexibele voorstellen en de mogelijkheid om specifieke lokale behoeften tegemoet te komen.

Dit zijn dus twee perspectieven die volgens Forester samen zouden kunnen gaan als rationele planning wordt gedefinieerd als ‘maatschappelijk gesitueerd, politiek contingent, ad hoc, en het beïnvloeden van anderen die in principe bepaalde planningsacties zouden kunnen bekritiseren en accepteren of verwerpen’.

Implicaties voor evaluatie

• Beoordeel het gebruik van informatie: er is weinig bekend over hoe behoeften en evaluatie-informatie gebruikt worden op het niveau van het community health programma > we moeten uitvinden hoe organisaties een goede beslissing maken in hun planning. De sterke en zwakke punten van de verschillende manieren waarop aan de onderzoeksbehoeften van maatschappelijke organisaties wordt voldaan, moeten ook volledig worden beschreven en het effect op de planningsresultaten moet worden beoordeeld.
• Evalueer de modellen van planning: er worden veel verschillende modellen gebruikt. Het is echter nog niet duidelijk of sommige beter zijn dan andere.
• Verbeter de toegang tot relevante informatie: evaluaties moeten uitkomsten aanreiken die meer relevant zijn voor lokale programma planners. Dit is een betere beschrijving van factoren die gerelateerd zijn aan een succesvolle implementatie en ook aan gedefinieerde lokale uitkomsten.
• Regels voor inclusie: richtlijnen laten focussen op hoe je de data moet interpreteren en verschillende praktijken niet rangeren > meer ruimte voor het perspectief van consumenten.
• Verbeter de evaluatiepraktijk: wat willen we precies weten en hoe bepalen we of ze hebben gewerkt? We moeten het geheel van evidence-based praktijken beoordelen > hypothesen van verandering op gemeenschapslevel testen. Theorieën kunnen helpen door onderliggende assumpties van hoe interventies werken uit te leggen. Hierdoor komen we erachter ‘hoe’ interventies werken, i.p.v. alleen ‘of’ ze werken.

Conclusie

Ten eerste moet de reikwijdte van het bewijsmateriaal worden uitgebreid met informatie die door de deelnemers uit de gemeenschap wordt gewaardeerd, zowel wat betreft de definitie van het aan te pakken probleem als wat betreft de selectie van relevante resultaten. Om dit te bereiken, moeten we beter begrijpen wat de waarde is, wat de gemeenschappen en de planners zijn, en moeten we het implementatieproces, de kwalitatieve gegevens en de manier waarop de programma's werken, samen met de effectiviteitsmetingen, evalueren.

Ten tweede moet de manier waarop de programma's worden waargenomen en gebruikt, en de manier waarop ze worden gebruikt, beter worden begrepen.

Ten slotte moet er meer worden nagedacht over het beoogde gebruik van de praktijkrichtlijnen. Wellicht is er een manier om het gebruik van best practices te bevorderen zonder dat er uniformiteit in de praktijk komt. Eerder dan het bewegen van gemeenschapsorganisaties naar gestandaardiseerde praktijk, zouden de richtlijnen misschien meer ‘menu-achtig’ moeten zijn, toestaand voor grotere integratie van volksgezondheidsdoelstellingen en gemeenschapscontext.